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Volumen 15 Número 1<br />
Enero-Abril 2012<br />
ISSN: 1575-4847<br />
• Reeducación <strong>de</strong>l control postural en bipe<strong>de</strong>stación a través <strong>de</strong>l pie.<br />
Reducacion of the control postural in standing across to the foot.<br />
Beatriz María Mula Melenchón y María José Macías Cruces<br />
• Fisioterapia en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenida quirúrgicamente en el anciano. Revisión<br />
bibliográfica.<br />
Physiotherapy in hip fracture surgery in the el<strong>de</strong>rly. Literature review.<br />
E. Marqués Sulé y Emilia Andrea Medina Higuera<br />
• Ejercicio físico en la Esclerosis <strong>La</strong>teral Amiotrófica.<br />
Exercise in Amyotrophic <strong>La</strong>teral Sclerosis.<br />
Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-Jaén<br />
• Evi<strong>de</strong>ncias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis <strong>de</strong>l Manguito Rotador y<br />
Sindrome <strong>de</strong> Rozamiento Subacromial.<br />
Cientific evi<strong>de</strong>nces about Fisiotherapy in Rotator cuff Tendonitis and Inpingement<br />
Syndrome.<br />
Isabel Vilar Gálvez
LA NUEVA GENERACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA<br />
El perfil <strong>de</strong> los fisioterapeutas que trabajan en la administración pública ha cambiado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que comenzaran<br />
su andadura los primeros fisioterapeutas, que se iniciaron como una especialidad <strong>de</strong> enfermería. Quizás hayamos<br />
perdido mucho al <strong>de</strong>sligarnos <strong>de</strong> la enfermería y emanciparnos como una carrera propia, ya que nuestra<br />
representación en todas las negociaciones es escasa o nula, por no <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> las controversias en el uso <strong>de</strong> agujas<br />
<strong>de</strong> acupuntura para diferentes técnicas como punción seca, EPI, acupuntura, etc.<br />
El caso es que, aquellos fisioterapeutas, pudieron tener una estabilidad laboral a corto-medio plazo (en su<br />
mayoría), ya que, al ser pocos, la lucha en las oposiciones era menor y la bolsa <strong>de</strong> trabajo se movía mucho. <strong>La</strong><br />
mayoría tenían, y tienen, clínicas propias don<strong>de</strong> continúan <strong>de</strong>sarrollando su labor profesional en el ámbito privado;<br />
ya que la <strong>de</strong>manda al inicio iba creciendo y los fisioterapeutas no eran muchos.<br />
En la actualidad la mayoría <strong>de</strong> los fisioterapeutas que trabajan en la administración pública no obtienen<br />
estabilidad laboral a corto-medio plazo, la mayoría enca<strong>de</strong>nan contratos eventuales que, en muchas ocasiones, la<br />
administración se resiste a convertir en interinida<strong>de</strong>s. A<strong>de</strong>más estos fisioterapeutas <strong>de</strong>ben luchar muy duro por<br />
intentar sacar una plaza en oposición, puesto que la competencia es amplia y fuerte. Un <strong>de</strong>talle a tener en cuenta<br />
es que, en su mayoría, sólo trabajan para la administración pública, lo que disipa cualquier conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
que sí tienen (o pue<strong>de</strong>n tener) los profesionales sanitarios que tienen empresa propia y que <strong>de</strong>sarrollan su labor<br />
como sanitarios también en el ámbito privado. Pero esta generación, que <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> apostar sus cartas a una incierta<br />
sanidad pública, no <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> formarse, aunque sólo pueda <strong>de</strong>sarrollar lo nuevo aprendido en un ámbito en el que<br />
no van a sacar un rendimiento económico <strong>de</strong>l nuevo conocimiento adquirido.<br />
En este momento en el que tantos fisioterapeutas <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n cursar otras carreras para intentar tener un porvenir<br />
profesional, o para mejorar su presente, sigue existiendo una vocación por hacer las cosas bien hechas aún no<br />
obteniendo ningún beneficio económico a <strong>de</strong>terminados esfuerzos.<br />
Precisamente ahora el sistema público tien<strong>de</strong> a naufragar porque no le <strong>de</strong>jan otra opción, porque, me atrevo a<br />
<strong>de</strong>cir, que los trabajadores <strong>de</strong>l mismo no son el problema, ya que la ten<strong>de</strong>ncia es a trabajar en exclusividad para<br />
la administración, con más precariedad en los contratos y con mejor formación. Pero los intereses económicos<br />
<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> las posibles privatizaciones harán sombra al esfuerzo <strong>de</strong> tanta gente que día a día da lo mejor en su<br />
trabajo, aunque los llamen, a veces con <strong>de</strong>sprecio: funcionarios.<br />
2 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Editorial<br />
Esther García Delgado
Vol.15 Núm.1 2012<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
3
D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).<br />
D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).<br />
Dª. Mª Eulalia Martínez Fernán<strong>de</strong>z. Murcia (España).<br />
D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).<br />
D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).<br />
D. César Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> las Peñas. Madrid (España).<br />
D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).<br />
D. Ángel Martínez Carrasco. Murcia (España).<br />
D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).<br />
Dª. Antonia Jiménez Conesa. Murcia (España).<br />
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).<br />
Dª. Cristina Aramburu <strong>de</strong> Vega. Valencia (España).<br />
D. David G. Simons. Covington (EEUU).<br />
D. Diego Albala<strong>de</strong>jo Monreal. Murcia (España).<br />
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).<br />
D. Francisco Javier Jimeno Serrano. Murcia (España).<br />
D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).<br />
D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).<br />
D. José Luis García Madrid. Murcia (España).<br />
D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).<br />
D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).<br />
D. Juan Antonio Montaño Munuera. Murcia (España).<br />
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).<br />
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).<br />
Revista <strong>de</strong> Fisioterapia y Calidad <strong>de</strong> Vida<br />
DIRECCIÓN EDITORIAL<br />
Dña. Esther García Delgado Murcia (España)<br />
SUBDIRECCIÓN<br />
D. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España)<br />
COORDINADOR<br />
D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)<br />
Comité <strong>de</strong> Redacción<br />
Comité <strong>de</strong> Científico<br />
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).<br />
D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).<br />
D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).<br />
D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).<br />
D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).<br />
Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).<br />
FE DE ERRATAS: Por error no se habían incluido entre los nombres <strong>de</strong>l Comité Científico a: D. Ángel Martínez Carrasco, D. Mariano Martínez González,<br />
D. Francisco Javier Jimeno Serrano, D. Víctor Zamora Conesa, Dña. Antonia Gómez Conesa y D. Juan Antonio Montaño Munuera.<br />
4 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).<br />
D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).<br />
D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).<br />
D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).<br />
D. Mariano Martínez González. Murcia (España).<br />
Dª. Michèle Esnault. (Francia).<br />
D. Orlando Mayoral <strong>de</strong>l Moral. Toledo. (España).<br />
D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).<br />
D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).<br />
D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).<br />
D. Víctor Zamora Conesa. Murcia (España).<br />
D. Victorino <strong>de</strong> la Fuente Crespo. Madrid (España).<br />
D. José Luis <strong>de</strong> la Hoz Aizpurua. Madrid (España).<br />
D. Andrzej Pilat. (Venezuela).<br />
D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago <strong>de</strong> Chile (Chile)<br />
D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)<br />
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)<br />
D. Nils Ove An<strong>de</strong>rsson Silva. (España)
• Reeducación <strong>de</strong>l control postural en bipe<strong>de</strong>stación a través <strong>de</strong>l pie.<br />
Reducacion of the control postural in standing across to the foot . --------------------------------6<br />
Beatriz María Mula Melenchón y María José Macias Cruces<br />
• Fisioterapia en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenida quirúrgicamente en el anciano.<br />
Revisión bibliográfica.<br />
Physiotherapy in hip fracture surgery in the el<strong>de</strong>rly. Literature review.--------------------------14<br />
Elena Marqués Sulé y Emilia Andrea Medina Higuera<br />
• Ejercicio físico en la Esclerosis <strong>La</strong>teral Amiotrófica.<br />
Exercise in Amyotrophic <strong>La</strong>teral Sclerosis. --------------------------------------------------------------20<br />
Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-Jaén<br />
• Evi<strong>de</strong>ncias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis <strong>de</strong>l Manguito Rotador y<br />
Sindrome <strong>de</strong> Rozamiento Subacromial.<br />
Cientific evi<strong>de</strong>nces about Fisiotherapy in Rotator cuff Tendonitis and Inpingement<br />
Syndrome ----------------------------------------------------------------------------------------------------28<br />
Isabel Vilar Gálvez<br />
Sumario<br />
• Normas generales para la presentación <strong>de</strong> artículos científicos originales. --------------38<br />
EDITAN: <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Fisioterapeutas</strong> <strong>de</strong> la Región <strong>de</strong> Murcia, <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Fisioterapeutas</strong> <strong>de</strong> la Comunidad Valenciana, <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Fisioterapeutas</strong> <strong>de</strong>l País Vasco<br />
y <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Fisioterapeutas</strong> <strong>de</strong> <strong>Castilla</strong> <strong>La</strong> Mancha. © Copyright 2008. <strong>Colegio</strong>s <strong>de</strong> <strong>Fisioterapeutas</strong>.<br />
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los <strong>de</strong>rechos. Ninguna parte <strong>de</strong> esta publicación pue<strong>de</strong> ser reproducida, transmitida<br />
<strong>de</strong> ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong> almacenaje <strong>de</strong><br />
información, sin la autorización por escrito <strong>de</strong>l titular <strong>de</strong>l Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
5
Reeducación <strong>de</strong>l control postural en bipe<strong>de</strong>stación a través <strong>de</strong>l pie.<br />
RESUMEN<br />
Reducacion of the control postural in standing across to the foot.<br />
Beatriz María Mula Melenchón.<br />
Fisioterapeuta <strong>de</strong>l Hospital Virgen <strong>de</strong>l Alcázar en Lorca.<br />
María José Macías Cruces<br />
Fisioterapeuta <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Fisioterapia y Rehabilitación Physios en Estepona (Málaga).<br />
Dirección para correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Beatriz María Mula Melenchón.<br />
C/ Eulogio Periago nº 11 - 30800 Lorca (Murcia)<br />
Teléfono: 669 58 48 91 - E-mail:beatrizmula@gmail.com<br />
Normalmente concebimos el cuerpo humano y sus<br />
estructuras <strong>de</strong> modo aislado, error que no se <strong>de</strong>be<br />
cometer en el análisis <strong>de</strong>l control postural <strong>de</strong> la<br />
bipe<strong>de</strong>stación, don<strong>de</strong> vemos que intervienen musculatura<br />
como: abductor <strong>de</strong>l V <strong>de</strong>do, interóseos plantares y<br />
dorsales, tríceps sural, isquiosurales, multífidos,<br />
isquiococcigeos y elevador <strong>de</strong>l ano. Observamos tras la<br />
revisión bibliográfica realizada en las bases <strong>de</strong> datos<br />
Pubmed, Souchard, Sutherland, Busquet y GDS,<br />
diferencias que muestran los diferentes autores en cuanto<br />
a la responsabilidad <strong>de</strong> dichos músculos en el control<br />
postural. Pero es clara la importancia <strong>de</strong>l pie y sus<br />
estrechas relaciones con el sistema vestibular que<br />
transfiere el estimulo a la musculatura estática que busca<br />
la extensión <strong>de</strong> nuestro cuerpo.<br />
Objetivos: Evaluar si existen cambios morfológicos <strong>de</strong>l<br />
apoyo plantar y <strong>de</strong> la estática tras la realización <strong>de</strong>l<br />
tratamiento propuesto.<br />
6 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Material y método: En una muestra <strong>de</strong> 15 personas se<br />
realizará los siguientes procedimientos: 1) firma <strong>de</strong>l<br />
consentimiento informado, 2) formalización <strong>de</strong> la historia<br />
clínica basada en el ICF, 3) marcación <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong><br />
referencia cineantropométricos para la posterior<br />
medición, 4) realización <strong>de</strong> la fotografía en el plano<br />
sagital, 5) toma <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong>l apoyo plantar, 6)<br />
realización <strong>de</strong>l tratamiento, 7) repetición <strong>de</strong> los pasos 4 y<br />
5. Todas las imágenes serán tratadas a través <strong>de</strong>l<br />
programa <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> imagen Image J v.1.36. y se<br />
realizara una comparativa <strong>de</strong> los datos obtenidos previa y<br />
posteriormente a la intervención terapéutica.<br />
Conclusiones: El tratamiento fisioterápico <strong>de</strong>l pie, según<br />
el concepto Bobath, mejora el equilibrio. Po<strong>de</strong>mos intuir<br />
la eficacia <strong>de</strong> dicho tratamiento sobre todo en persona<br />
con el pie cavo.<br />
Palabras claves: Equilibrio postural, extremidad inferior,<br />
pie, fisioterapia, fotografía.
Reeducación <strong>de</strong>l control postural en bipe<strong>de</strong>stación a través <strong>de</strong>l pie<br />
ABSTRACT<br />
Normally we conceived the human body and its structures<br />
of isolated way, error that is not due to commit in the<br />
analysis of the postural control of the bipe<strong>de</strong>stación,<br />
where we see that they take part musculature like:<br />
abductor of the V plantar and dorsal, triceps sural,<br />
isquiosurales finger, interóeos, multífidos, isquiococcigeos<br />
and elevating of the anus. We observed after the<br />
bibliography revision ma<strong>de</strong> in the data bases Pubmed,<br />
Souchard, Sutherland, Busquet and GDS, differences that<br />
show the different authors as far as the responsibility from<br />
these muscles in the postural control. But importance of<br />
the foot and its narrow relations with the system of<br />
vestibular that it transfers I stimulate to the static muscle<br />
that looks for the extension of our body. OBJECTIVE: To<br />
evaluate if morphologic changes of the plantar support<br />
and statics exist after the accomplishment of the proposed<br />
treatment. MATERIALS And METHODS: In a sample of 15<br />
people it will be ma<strong>de</strong> the following procedures: 1)<br />
company/signature of the informed consent, 2)<br />
formalization of the clinical history based on the ICF, 3)<br />
bearing of the cineantropometricos datum points for the<br />
later measurement, 4) accomplishment of the photograph<br />
in the saggital plane, 5) taking of sample of the plantar<br />
support, 6) accomplishment of the treatment, 7) repetition<br />
of steps 4 and 5. All the images will be treated through<br />
proceeds of image analysis image J v.1.36. and a<br />
comparative one of the data collected previously and to<br />
the therapeutic intervention was ma<strong>de</strong> later.<br />
Key words: Postural balance, Lower extremity, foot,<br />
physical therapy, photography.<br />
Conclusions: The treatment of Physical therapy of the foot,<br />
according to the concept Bobath, improves the balance.<br />
We can feel the efficiency of the above mentioned<br />
treatment especially in person with the high instep.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Beatriz María Mula Melenchón y María José Macías Cruces<br />
El cuerpo humano y su postura, se interrelaciona a través <strong>de</strong><br />
las ca<strong>de</strong>nas musculares y su funcionalidad viene <strong>de</strong>scrita<br />
por el tipo <strong>de</strong> fibras que las compone. Nos vamos a centrar<br />
en la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> los músculos, que en las referencias<br />
bibliográficas consultadas nos marcan una importancia<br />
clara en el control postural y sobre los que aplicaremos la<br />
propuesta terapéutica: abductor <strong>de</strong>l V <strong>de</strong>do, interóseos<br />
plantares y dorsales, tríceps sural, sóleo, bíceps femoral,<br />
semitendinoso, semimembranoso, multífidos, coccígeo,<br />
elevador <strong>de</strong>l ano, pubococcigeo, iliococcigeo (1).<br />
Po<strong>de</strong>mos mencionar que hay discrepancias entre la teoría<br />
propuesta por diferentes autores. Bousquet nos divi<strong>de</strong> entre<br />
ca<strong>de</strong>na anterior dinámica don<strong>de</strong> nos incluye el<br />
semimembranoso y ca<strong>de</strong>na anterior estática <strong>de</strong> flexión<br />
don<strong>de</strong> nos incluye el suelo pélvico, y en ca<strong>de</strong>na posterior<br />
estática <strong>de</strong> extensión a los multífidos y en la dinámica<br />
interóseos y sóleo. En las ca<strong>de</strong>nas cruzadas nos incluye al<br />
suelo pélvico y en la lateral estática la fascia plantar (2).<br />
Souchard lo divi<strong>de</strong> en ca<strong>de</strong>na anterior estática: soleogemelos,<br />
semimembranos, semitendinoso y multifidos,<br />
mientras que en ca<strong>de</strong>na posterior estática incluye a soleo,<br />
gemelos, semimembranoso, semitendinoso y multífidos (3).<br />
Es importante conocer el tipo <strong>de</strong> fibra que poseen los<br />
músculos, atendiendo a que po<strong>de</strong>mos diferenciar fibras<br />
blancas tipo I (gruesas y rápidas), también <strong>de</strong>nominadas FT,<br />
que actúan en los casos en que se exige un rendimiento<br />
rápido e intenso <strong>de</strong>l músculo, don<strong>de</strong> incluimos a los<br />
gemelos ó fibras rojas o tipo II (finas y lentas), que actúan<br />
cuando el músculo trabaja con poca intensidad como por<br />
ejemplo el soleo, los isquiosurales y multífidos.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>bemos mencionar que el en<strong>de</strong>rezamiento <strong>de</strong> la<br />
columna dorsal se realiza a través <strong>de</strong>l diafragma que se<br />
encarga <strong>de</strong> la extensión <strong>de</strong> las tres primeras vértebras<br />
lumbares mientras que el epiespinoso tien<strong>de</strong> a cifosar<br />
dichas vértebras.<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
7
<strong>La</strong> estática posterior <strong>de</strong>l tronco va a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l:<br />
esqueleto, fascia posterior, presión intra-torácica e intraabdominal.<br />
El en<strong>de</strong>rezamiento <strong>de</strong> la columna lumbar lo<br />
realizan las fibras oblicuas <strong>de</strong>l cuadrado lumbar a partir <strong>de</strong><br />
sus puntos fijos <strong>de</strong> insercción (torácico e iliaco). El<br />
autocrecimiento provoca una disminución <strong>de</strong> las curvas<br />
cervicales y lumbares, y un en<strong>de</strong>rezamiento <strong>de</strong> la zona<br />
dorsal. El sistema <strong>de</strong> autocrecimiento se organiza a partir <strong>de</strong><br />
los ligamentos cervicales posteriores, aponeurosis dorsal y<br />
lumbar. El cráneo, tórax y pelvis se convierten en zonas <strong>de</strong><br />
fijación. Cuanto más erguidos estemos más precario será el<br />
equilibrio (4).<br />
Para enten<strong>de</strong>r la transmisión <strong>de</strong> la información <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
receptores al sistema nervioso central <strong>de</strong>bemos a<strong>de</strong>más<br />
conocer qué sistemas controlan la postura:<br />
Si aten<strong>de</strong>mos a los sistemas <strong>de</strong>scendientes po<strong>de</strong>mos dividir<br />
los mismos en ventromediales y dorsolaterales. Dentro <strong>de</strong><br />
los ventromediales que son los que controlan la postura,<br />
nos encontramos con el sistema vestíbulo-espinal,<br />
especialmente conectado con los estímulos llegados <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el pie, a través <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> tacto y <strong>de</strong> presión, que<br />
interrelacionan las gran<strong>de</strong>s articulaciones <strong>de</strong>l miembro<br />
inferior y dan un estímulo <strong>de</strong> extensión anti-gravitatoria al<br />
tronco, vehiculizado por receptores como los<br />
graviceptores, presentes en las vísceras <strong>de</strong>l abdomen.<br />
También encontramos el tracto retículoespinal<br />
protuberancial y así como el tectoespinal. Dentro <strong>de</strong> los<br />
sistemas dorso laterales encontramos el rubroespinal,<br />
corticoespinal y tracto retículoespinal bulbar.<br />
El sistema vestibular recibe aferencias <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
propioceptores, visión y cerebelo, que envían la<br />
información a los núcleos vestibulares que la integran para<br />
producir una adaptación postural automática.<br />
Emite <strong>de</strong>l mismo modo eferencias a través <strong>de</strong>l tracto medial,<br />
excitando motoneuronas <strong>de</strong>l cuello y <strong>de</strong>l tronco superior, y<br />
<strong>de</strong>l tracto lateral, excitando motoneuronas <strong>de</strong> músculos<br />
8 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
extensores e inhibiendo las <strong>de</strong> los músculos flexores (5).<br />
En función <strong>de</strong>l predominio <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>na muscular<br />
encontrada en el paciente observaremos diferentes huellas<br />
plantares como pue<strong>de</strong> ser la normal, cavo (en sus tres<br />
grados) y plano (6).<br />
En nuestro estudio hemos utilizado el fotopodograma para<br />
obtener la huella plantar estática, que nos va a proporcionar<br />
una imagen con contornos bien marcados, que nos dará la<br />
posibilidad <strong>de</strong> hacer una medición precisa a la hora <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminar los datos a valorar en cuanto a morfología,<br />
modificación <strong>de</strong> áreas, etc.<br />
OBJETIVOS:<br />
-Mejorar el equilibrio utilizando el tratamiento fisioterápico<br />
<strong>de</strong>l pie propuesto por el concepto Bobath.<br />
- Verificar la eficacia <strong>de</strong> dicho tratamiento en personas con<br />
el pie cavo.<br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
El material empleado en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> este estudio fue el<br />
siguiente:<br />
- Báscula para pesar a los participantes.<br />
- Cinta métrica.<br />
- Liquido fijador y revelador.<br />
- Agua.<br />
- Papel fotográfico <strong>de</strong> fibra mate.<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
Tomamos una muestra <strong>de</strong> 15 adultos (9 mujeres y 6<br />
hombres), todos ellos estudiantes universitarios, con un<br />
rango <strong>de</strong> edad entre los 20 y 32 años.<br />
Hemos realizado una toma <strong>de</strong> datos cumplimentando la<br />
historia clínica <strong>de</strong>l participante utilizando el cuestionario
Reeducación <strong>de</strong>l control postural en bipe<strong>de</strong>stación a través <strong>de</strong>l pie<br />
CIF (clasificación internacional <strong>de</strong> la funcionalidad), con<br />
firma previa <strong>de</strong>l consentimiento informado.<br />
Para calcular el IMC (índice <strong>de</strong> masa corporal) pesamos a<br />
*Figura 1: Test <strong>de</strong> equilibrio<br />
monopodal sin visión.<br />
*Figura 2: Test <strong>de</strong> equilibrio<br />
monopodal sin visión.<br />
cada uno <strong>de</strong> los participantes y seguidamente lo medimos.<br />
A continuación realizamos el test <strong>de</strong> equilibrio monopodal<br />
sin visión para la cual colocamos inicialmente a cada<br />
participante sobre suelo firme colocando la pierna sin<br />
apoyo en flexión <strong>de</strong> 90º <strong>de</strong> rodilla, las piernas en ligera<br />
abducción y los brazos a lo largo <strong>de</strong>l cuerpo (Figura 1 y 2).<br />
Valoramos durante 30 segundos cada pie parando el<br />
cronómetro en cada fallo para pedirle al participante que se<br />
coloque nuevamente en la posición <strong>de</strong> partida.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos como fallos el contacto entre ambas pierna,<br />
separación <strong>de</strong> los brazos así como tocar el suelo con el<br />
miembro inferior levantado. Después realizamos la misma<br />
secuencia sobre una espuma <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsidad media para<br />
limitar así el componente propioceptivo.<br />
Seguidamente realizamos el fotopodograma <strong>de</strong>l pie que<br />
hubiera tenido más fallos durante el test <strong>de</strong> equilibrio<br />
monopodal sin visión sobre suelo firme (7). El pie indicado<br />
Beatriz María Mula Melenchón y María José Macías Cruces<br />
se impregna con líquido revelador mediante una gasa,<br />
colocamos una hoja <strong>de</strong> papel fotográfico sobre el suelo<br />
firme y a continuación situamos el pie <strong>de</strong>l participante<br />
sobre la misma con un apoyo monopodal y flexión <strong>de</strong> 90º<br />
<strong>de</strong> rodilla <strong>de</strong> la pierna que no apoya, permitiéndole apoyar<br />
los miembros superiores sobre una superficie estable.<br />
Mantenemos la posición durante un minuto, y a<br />
continuación se sienta apoyando el miembro inferior que se<br />
encontraba en flexión y sin <strong>de</strong>spegar el que esta apoyado<br />
sobre el papel fotográfico (8). Una vez sentado ayudamos a<br />
retirar el pie <strong>de</strong>l papel. Acto seguido introducimos el papel<br />
en una cubeta con líquido fijador durante 30 segundos y<br />
posteriormente en otra cubeta con agua para neutralizar la<br />
imagen. Una vez obtenida el dibujo <strong>de</strong> la huella plantar,<br />
<strong>de</strong>jamos secar en un lugar oscuro.<br />
Seguidamente proce<strong>de</strong>mos al tratamiento <strong>de</strong>l pie valorado<br />
para lo cuál utilizamos el tratamiento <strong>de</strong>l pie propuesto por<br />
el concepto Bobath, insistiendo en dar una buena longitud<br />
al tríceps sural (Figura 3) que es el encargado <strong>de</strong><br />
proporcionar una buena flexión dorsal. Elongamos la fascia<br />
plantar llevando el pie a la máxima eversión que nos<br />
ayudará a la aparición <strong>de</strong> los extensores <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos y a<br />
mejorar la alineación <strong>de</strong> todas las gran<strong>de</strong>s articulaciones<br />
*Figura 3: Colocación <strong>de</strong>l liquido revelador.<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
9
*Figura 4: Realización <strong>de</strong>l<br />
fotopodograma <strong>de</strong>l pie a tratar.<br />
<strong>de</strong>l miembro inferior, inhibiendo a los flexores <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos<br />
y la musculatura que acorta el arco longitudinal <strong>de</strong> la<br />
bóveda plantar (9). (Figura 4 y 5).<br />
Realizamos una facilitación específica <strong>de</strong>l abductor <strong>de</strong>l V<br />
<strong>de</strong>do, buscando una eversión y un aumento <strong>de</strong>l arco<br />
transversal <strong>de</strong>l arco <strong>de</strong> la bóveda (Figura 6).<br />
Por último realizamos una facilitación <strong>de</strong> los músculos<br />
intrínsecos antes <strong>de</strong>scritos y la movilización <strong>de</strong> los<br />
metatarsianos y <strong>de</strong>dos (Figura 7).<br />
Buscamos aumentar la receptividad <strong>de</strong> las estructuras y<br />
receptores que nos muestran cómo está nuestro pie en todo<br />
momento.<br />
*Figura 6: Tratamiento <strong>de</strong>l pie<br />
según el concepto Bobath.<br />
10 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
*Figura 5: Obtención <strong>de</strong> la<br />
huella plantar.<br />
*Figura 7: Elongación <strong>de</strong>l Triceps<br />
sural.<br />
Después <strong>de</strong>l tratamiento se realiza nuevamente el<br />
fotopodograma y el test <strong>de</strong> equilibrio monopodal sin visión<br />
<strong>de</strong>l pie tratado. <strong>La</strong>s valoraciones así como el tratamiento<br />
fueron realizados cada uno <strong>de</strong> ellos por la misma persona,<br />
intentando minimizar los sesgos interobservador.<br />
Una vez finalizadas todas las exploraciones los<br />
fotopodogramas fueron escaneados, a 600 puntos por<br />
pulgada y tratados posteriormente con programas <strong>de</strong><br />
edición <strong>de</strong> imagen para <strong>de</strong>terminar las líneas que nos<br />
permitirán el cálculo <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong>l arco (Arch In<strong>de</strong>x), así<br />
como las áreas <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos y <strong>de</strong> la huella plantar, para lo<br />
cuál empleamos el programa Image J.<br />
Para el posterior análisis<br />
estadístico empleamos el<br />
programa<br />
12.01.<br />
SPSS versión<br />
El índice <strong>de</strong> arco lo hallamos<br />
marcando dos líneas<br />
paralelas; una en el punto<br />
más posterior <strong>de</strong>l talón y otra<br />
en la parte más anterior <strong>de</strong>l *Figura 8: Elongación <strong>de</strong> la fascia<br />
antepié. Después dividimos<br />
la distancia en tres partes<br />
plantar.<br />
iguales, lo cuál <strong>de</strong>terminó el antepié (A), mediopié (B) y<br />
retropié (C) (10). (Figura 8).<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
Calculamos el área <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> estas partes con el<br />
programa Image J y realizamos el cálculo <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong><br />
arco, para <strong>de</strong>terminar el tipo <strong>de</strong> pie que poseen los<br />
participantes.<br />
Hemos realizado una búsqueda <strong>de</strong> información en las bases<br />
<strong>de</strong> datos <strong>de</strong> Pubmed , EBSCO, artículos científicos y varias<br />
revistas electrónicas a través <strong>de</strong> DOYMA, con las palabras<br />
claves y con los <strong>de</strong>scriptores: Postural balance, Lower<br />
extremity, foot, physical therapy, photography.
Reeducación <strong>de</strong>l control postural en bipe<strong>de</strong>stación a través <strong>de</strong>l pie<br />
RESULTADOS<br />
Los resultados obtenidos se basan en los siguientes datos:<br />
<strong>La</strong> muestra es <strong>de</strong> 15 participantes, <strong>de</strong> edad comprendida<br />
entre 20 y 32 años, talla media (m) <strong>de</strong> 1,68, peso medio<br />
(Kg) <strong>de</strong> 61,86 e IMC medio <strong>de</strong> 21,72.<br />
Aplicamos un test no paramétrico porque el valor<br />
muestral es pequeño, cuyos cálculos no se basan en<br />
valores medios sino en or<strong>de</strong>naciones (mediana).<br />
Empleamos la prueba <strong>de</strong> Wilcoxon para dos muestras<br />
Tabla 1: Resultado <strong>de</strong> las pruebas <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> equilibrio monopodal sin<br />
visión antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
Gráfico 1: Resultado <strong>de</strong> las pruebas <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> equilibrio monopodal<br />
sin visión antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
*Figura 9: Eversión <strong>de</strong>l pie.<br />
relacionadas (esto quiere <strong>de</strong>cir que la prueba compara en<br />
cada individuo el valor antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento).<br />
Beatriz María Mula Melenchón y María José Macías Cruces<br />
Tanto para el test en suelo como el test en espuma, como<br />
po<strong>de</strong>mos observar en la tabla 1 y gráfico 1.<br />
Observamos que existen diferencias en el test <strong>de</strong><br />
equilibrio monopodal sin visión realizado antes <strong>de</strong>l<br />
tratamiento y <strong>de</strong>spués, obteniendo mejores resultados<br />
tras el mismo.<br />
En la tabla 2 mostramos los datos estadísticos<br />
<strong>de</strong> contraste.<br />
Como se observa en la última fila, no existen diferencias<br />
significativas para ninguna <strong>de</strong> las parejas estudiadas, ya<br />
que el valor <strong>de</strong> p≥0.05, al igual que hemos visto en la<br />
tabla anterior.<br />
No existen diferencias significativas ya que p=0.715<br />
Tabla 2: Resultados comparativos <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> equilibrio monopodal<br />
antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento sobre suelo firme y espuma.<br />
Tabla 3: Resultados estadísticos <strong>de</strong> contraste <strong>de</strong> los diferentes <strong>de</strong>dos<br />
<strong>de</strong>l pie tratado.<br />
Tabla 4: Estadísticos <strong>de</strong> contraste <strong>de</strong>l índice plantar.<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
11
antes y <strong>de</strong>spués en el índice plantar.<br />
Cuando comparamos las áreas tanto <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos como<br />
<strong>de</strong>l antepié, mediopié y retropié antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
tratamiento y con los datos obtenidos po<strong>de</strong>mos afirmar<br />
que no existen diferencias significativas.<br />
Tabla 5<br />
*Figura 10: Facilitación <strong>de</strong>l Abductor <strong>de</strong> V <strong>de</strong>do.<br />
Gráfico 2: Tipos <strong>de</strong> pie.<br />
Tabla 6: Resultados estadísticos <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> equilibrio monopodal sin<br />
visión antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento sobre suelo y espuma según el<br />
tipo <strong>de</strong> pie.<br />
12 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Por ello cuando calculamos<br />
el índice <strong>de</strong> arco, no existen<br />
igualmente diferencias<br />
significativas en el pie<br />
tratado antes y <strong>de</strong>spués.<br />
<strong>La</strong> variable <strong>de</strong>l índice<br />
plantar es igual al área <strong>de</strong>l<br />
medio pie (B), dividido por<br />
*Figura 11: Facilitación <strong>de</strong> la<br />
la suma <strong>de</strong> las áreas <strong>de</strong>l musculatura intrínseca <strong>de</strong>l pie y<br />
antepie (A), mediopie (B) y<br />
retropié (C), y la hemos<br />
movilización <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos y<br />
metatarsianos.<br />
categorizado en tres tipos <strong>de</strong> pie para comparar por<br />
último si existen diferencias en los test <strong>de</strong> equilibrio según<br />
el tipo <strong>de</strong> pie, obteniendo los siguientes resultados.<br />
Realizamos la prueba <strong>de</strong> Wilcoxon relacionando el tipo<br />
<strong>de</strong> pie, y comprobamos que para los pies planos (5<br />
sujetos) no hubo diferencias significativas para los pies<br />
normales (4 sujetos) no hubo diferencias significativas,<br />
pero para los pies cavos (6 sujetos) hubo diferencias en la<br />
primera pareja (en la variable test equilibrio en suelo<br />
antes y <strong>de</strong>spués) (11).<br />
DISCUSIÓN<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
Figura 12: Fotopodograma. Figura 13: Índice <strong>de</strong>l arco plantar.<br />
Es cierto que nuestros datos no po<strong>de</strong>mos compararlos con<br />
ningún otro autor, ya que no hemos obtenido en la<br />
búsqueda bibliográfica ningún artículo científico, ni<br />
monografía que hayan empleado ni el mismo método ni
Reeducación <strong>de</strong>l control postural en bipe<strong>de</strong>stación a través <strong>de</strong>l pie<br />
la estrategia terapéutica empleada.<br />
Sólo en algunas referencias observamos como algunos<br />
autores relacionan la mejora <strong>de</strong>l equilibrio tras el<br />
tratamiento fisioterápico a nivel <strong>de</strong>l pie, aun sólo<br />
habiendo observado que éstos realizan estudios respecto<br />
a los estiramientos <strong>de</strong>l tríceps sural (Avela, 2004) (12).<br />
Si existen publicaciones que ponen en relación la<br />
arquitectura plantar con la diferencia en la orientación y<br />
en el movimiento <strong>de</strong>l centro <strong>de</strong> masas (Wounds, 2000), el<br />
cuál no es uno <strong>de</strong> los propósitos <strong>de</strong> nuestro estudio.<br />
Kavounoudias (2001) muestra la importancia en el control<br />
postural <strong>de</strong>l tibial anterior y el sóleo, pero olvida<br />
categóricamente la musculatura intrínseca <strong>de</strong>l pie, que<br />
tiene una importancia clave, en el control postural (13).<br />
Por último reseñar la existencia <strong>de</strong> gran cantidad <strong>de</strong><br />
sistemas <strong>de</strong> valoración, por lo general <strong>de</strong> alto coste, que<br />
tien<strong>de</strong>n a objetivar tanto los apoyos, áreas y que observan<br />
al pie en movimiento, pero olvidando qué es lo que está<br />
sucediendo <strong>de</strong> los pies hacia arriba.<br />
CONCLUSIONES<br />
Tras el estudio llevado acabo durante estos últimos meses<br />
y su puesta en práctica, po<strong>de</strong>mos concluir que se pue<strong>de</strong><br />
mejorar el equilibrio aplicando el tratamiento<br />
fisioterápico <strong>de</strong>l pie según el concepto Bobath, sobre todo<br />
en aquellas personas que poseen un pie cavo, mientras<br />
que en pies planos y normales no obtenemos diferencias<br />
significativas.<br />
Este estudio lo hemos realizados en personas que no<br />
poseían ningún tipo <strong>de</strong> patologías en los miembros<br />
inferiores y observando los resultados, nos anima a seguir<br />
por este camino <strong>de</strong> trabajo, siendo una <strong>de</strong> nuestras metas<br />
realizar dicho estudio en personas con patologías.<br />
AGRADECIMIENTOS.<br />
Beatriz María Mula Melenchón y María José Macías Cruces<br />
A Juan Carlos Bonita Ga<strong>de</strong>lla, profesor <strong>de</strong> la Universidad<br />
Católica <strong>de</strong> San Antonio <strong>de</strong> Murcia, por su colaboración<br />
y apoyo en la realización <strong>de</strong> este trabajo.<br />
BIBLIOGRAFÍA.<br />
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Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
13
RESUMEN<br />
Fisioterapia en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenida<br />
quirúrgicamente en el anciano. Revisión bibliográfica.<br />
Physiotherapy in hip fracture surgery in the el<strong>de</strong>rly.<br />
Literature review.<br />
Elena Marqués Sulé.<br />
Fisioterapeuta.<br />
Emilia Andrea Medina Figuera.<br />
Fisioterapeuta.<br />
Dirección para correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Elena Marqués Sulé<br />
C/ En Sanz, 4. Valencia. 46001<br />
Teléfono: 961 14 25 84<br />
E-mail: marqueselena@hotmail.com<br />
Introducción. <strong>La</strong>s fracturas <strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra<br />
en la tercera edad pue<strong>de</strong>n conllevar un importante <strong>de</strong>clive<br />
en la capacidad funcional, autonomía, calidad <strong>de</strong> vida,<br />
pérdida <strong>de</strong> movilidad e incapacidad en activida<strong>de</strong>s<br />
cotidianas. El tipo <strong>de</strong> cirugía <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l estado físico,<br />
estado mental y la existencia <strong>de</strong> patología ósea o articular<br />
previa, si bien las técnicas y objetivos fisioterápicos son<br />
similares en todas ellas. <strong>La</strong> edad tiene un efecto crítico en<br />
los programas fisioterapéuticos en fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en<br />
ancianos, la cirugía se relaciona con menor tiempo <strong>de</strong><br />
hospitalización y <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad.<br />
Objetivos. Determinar los objetivos <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> la<br />
fisioterapia en estos pacientes, las técnicas empleadas y la<br />
frecuencia y duración total <strong>de</strong> las sesiones <strong>de</strong> fisioterapia.<br />
Resultados. El principal objetivo es la prevención <strong>de</strong> la<br />
progresión <strong>de</strong> la incapacidad y recuperación <strong>de</strong> la<br />
capacidad funcional previa a la fractura. A<strong>de</strong>más se<br />
preten<strong>de</strong> conseguir una movilidad in<strong>de</strong>pendiente,<br />
14 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
bipe<strong>de</strong>stación y marcha segura, mejoría en función física,<br />
fortalecimiento muscular y movilidad articular. <strong>La</strong>s técnicas<br />
fisioterapéuticas varían en función <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> intervención<br />
quirúrgica y el momento temporal. Deben estructurarse en:<br />
fisioterapia pre y post quirúrgica. <strong>La</strong>s sesiones <strong>de</strong><br />
fisioterapia <strong>de</strong>ben realizarse 5 días semanales, a razón <strong>de</strong><br />
una hora diaria, durante 6 meses. Conclusiones. El objetivo<br />
principal es la prevención <strong>de</strong> la progresión <strong>de</strong> la<br />
incapacidad y recuperación <strong>de</strong> la capacidad funcional<br />
previa a la fractura. <strong>La</strong>s técnicas empleadas en fisioterapia<br />
pre y post quirúrgica varían en función <strong>de</strong> tipo <strong>de</strong> cirugía y<br />
el momento temporal, si bien <strong>de</strong>ben realizarse una hora<br />
diaria 5 días a la semana durante 6 meses.<br />
Palabras clave. Fisioterapia, rehabilitación, anciano,<br />
fractura, ca<strong>de</strong>ra.<br />
ABSTRACT.<br />
Introduction. Hip fractures in el<strong>de</strong>rly patients can lead to a<br />
significant <strong>de</strong>crease in functional capacity, quality of life,<br />
autonomy, mobility <strong>de</strong>crease and disability in daily life
Fisioterapia en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenida quirúrgicamente en el anciano. Revisión bibliográfica.<br />
activities. The type of surgery <strong>de</strong>pends on the physical state,<br />
mental state and the existence of prior bone or articular<br />
pathology, while techniques and physiotherapeutic<br />
objectives are similar in all of them. Age has a critical effect<br />
on physiotherapeutic programs in hip fracture in el<strong>de</strong>rly<br />
people, surgery is associated with shorter hospitalization<br />
and with a reduction of morbidity and mortality. Objective.<br />
Determine the objectives of physiotherapeutic programs in<br />
these patients, which techniques are used and the<br />
frequency and total duration of the sessions. Results. The<br />
main objective is to prevent the progression of disability,<br />
and to recover functional capacity there was prior to<br />
fracture. It is also wanted to get in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt mobility, safe<br />
standing, improvement in physical function, muscle<br />
strengthening and articular mobility. Physiotherapeutic<br />
techniques vary <strong>de</strong>pending on the type of surgical<br />
intervention and the temporary moment. They must be<br />
structured in: physiotherapy pre and post-surgical<br />
intervention. Physiotherapeutic sessions must be done 5<br />
days per week, one hour a day, for 6 months. Conclusions.<br />
The main objective to prevent the progression of disability<br />
and to recover functional capacity there was prior to<br />
fracture. Techniques used in physical therapy pre and postsurgical<br />
intervention vary according to the type of surgery<br />
and the temporary time, but physiotherapy must be done<br />
one hour a day, 5 days a week for 6 months.<br />
Key words. Physiotherapy, rehabilitation, el<strong>de</strong>rly, old,<br />
fracture, hip, thigh.<br />
especially in person with the high instep.<br />
INTRODUCCIÓN.<br />
<strong>La</strong>s fracturas <strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra son lesiones<br />
comunes y con gran impacto en la tercera edad (1-3). En<br />
España, el 90% <strong>de</strong> fracturas <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra ocurren en ancianos<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 64 años <strong>de</strong> edad (4), la mayoría se producen en<br />
Elena Marqués Sulé y Emilia Andrea Medina Higuera<br />
ancianos <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 80 años(5), constituyen la primera<br />
causa <strong>de</strong> ingresos y la mayor permanencia en hospitales en<br />
la población anciana (5,6) y tienen un elevado coste<br />
económico (7,8). Entre la población <strong>de</strong> la tercera edad, una<br />
<strong>de</strong> cada tres mujeres y uno <strong>de</strong> cada seis hombres pa<strong>de</strong>cerán<br />
una fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra (9) y un 20-30% <strong>de</strong> las personas<br />
mayores con fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra muere en un año (10). <strong>La</strong><br />
fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en el anciano pue<strong>de</strong> conllevar un<br />
importante <strong>de</strong>clive en la capacidad funcional y autonomía<br />
(11,12), pérdida <strong>de</strong> gran parte <strong>de</strong> la movilidad o incluso la<br />
incapacidad <strong>de</strong> realizar tareas <strong>de</strong> la vida cotidiana (9,13) y<br />
afectar <strong>de</strong> forma clara a su calidad <strong>de</strong> vida (2,14). Varios<br />
estudios muestran que tras la fractura, la mayoría <strong>de</strong><br />
pacientes con fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra no recuperará la función<br />
que tenía antes <strong>de</strong> la lesión y un 38-50% necesitará ayudas<br />
para andar o no podrá caminar (3,14,15). Dos años tras la<br />
fractura, los supervivientes tienen una probabilidad <strong>de</strong> tener<br />
limitación <strong>de</strong> movilidad cuatro veces mayor que los <strong>de</strong> su<br />
misma edad que no han sufrido fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, y una<br />
probabilidad más <strong>de</strong> dos veces mayor <strong>de</strong> ser<br />
funcionalmente <strong>de</strong>pendientes (10,16). Por todo ello cabe<br />
resaltar la importancia relativa a un a<strong>de</strong>cuado tratamiento<br />
<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> lesiones en la vejez.<br />
<strong>La</strong>s fracturas <strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra pue<strong>de</strong>n<br />
clasificarse en intracapsulares y extracapsulares,<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> la fractura y en relación a la<br />
inserción <strong>de</strong> la cápsula en la articulación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra y la<br />
parte proximal <strong>de</strong>l fémur. <strong>La</strong> consi<strong>de</strong>ración quirúrgica<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l estado físico <strong>de</strong>l paciente anciano, estado<br />
mental y la existencia <strong>de</strong> patología ósea o articular previa<br />
(11). <strong>La</strong> técnica quirúrgica empleada por el cirujano<br />
influirá, respecto a la fisioterapia, sobre todo en los tiempos<br />
e intensida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamiento (tiempo <strong>de</strong> hospitalización,<br />
inicio <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ambulación, etc.), ya que las técnicas y<br />
objetivos fisioterápicos son similares en todas ellas.<br />
Actualmente, la mayoría <strong>de</strong> fracturas <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra se tratan<br />
mediante cirugía, que implica fijación interna don<strong>de</strong> se<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
15
encuentra la fractura mediante diversos implantes que<br />
permiten conservar la cabeza <strong>de</strong>l fémur o mediante el<br />
reemplazo <strong>de</strong> ésta con una prótesis (5).<br />
<strong>La</strong> fisioterapia adquiere gran importancia en el cuidado <strong>de</strong><br />
los pacientes <strong>de</strong> edad avanzada con fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, no<br />
obstante, la pluripatología que normalmente afecta a este<br />
tipo <strong>de</strong> pacientes condiciona en algunos casos<br />
complicaciones y problemas asociados a la edad (5,16) <strong>de</strong><br />
forma que los pacientes con comorbilida<strong>de</strong>s, función física<br />
<strong>de</strong>teriorada y bajas puntuaciones en las escalas mentales<br />
previas a la lesión, obtienen resultados inferiores en el<br />
programa <strong>de</strong> fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en geriatría (7,12). <strong>La</strong><br />
morbilidad, movilidad, condiciones clínicas y capacidad<br />
funcional son predictores <strong>de</strong>l logro <strong>de</strong> la rehabilitación y<br />
pue<strong>de</strong>n ser usados como herramientas útiles para la<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l potencial, las necesida<strong>de</strong>s y el programa<br />
rehabilitador <strong>de</strong>l paciente (9). <strong>La</strong> edad tiene un efecto<br />
crítico en la planificación <strong>de</strong> patrones <strong>de</strong> rehabilitación <strong>de</strong><br />
fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en pacientes <strong>de</strong> edad avanzada (12,17),<br />
la operación realizada en pacientes mayores <strong>de</strong> 65 años se<br />
relaciona con un menor tiempo <strong>de</strong> hospitalización y<br />
<strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> la morbilidad y mortalidad (10) y las<br />
complicaciones y readmisión hospitalaria no aumentan <strong>de</strong><br />
forma significativa(18).<br />
Objetivos. En esta revisión se establecen como objetivos:<br />
1. Determinar los objetivos <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> la<br />
fisioterapia en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenida<br />
quirúrgicamente en el anciano.<br />
2. Determinar las técnicas fisioterápicas empleadas,<br />
frecuencia <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> las sesiones y duración total<br />
<strong>de</strong>l programa.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS.<br />
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases <strong>de</strong> datos<br />
Medline, Cochrane, PEDro-Physiotherapy evi<strong>de</strong>nce<br />
16 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
database y Cochrane plus, así como en las revistas Free<br />
Medical Journals (Age and ageing, The Gerontologist, The<br />
journals of gerontology series A, Geriatrics y Physical<br />
Therapy). Se emplearon las palabras clave: physiotherapy,<br />
rehabilitation, el<strong>de</strong>rly, old, fracture, hip, thigh, mediante el<br />
uso <strong>de</strong> operadores booleanos. Se obtuvieron 18 artículos<br />
que investigaran acerca <strong>de</strong> la fisioterapia en la fractura <strong>de</strong><br />
ca<strong>de</strong>ra intervenida quirúrgicamente en el anciano.<br />
RESULTADOS.<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
<strong>La</strong> rehabilitación tras una fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra preten<strong>de</strong><br />
restaurar y mejorar la movilidad articular (5) y ayuda a la<br />
recuperación funcional, implica mejoría a nivel <strong>de</strong><br />
fortalecimiento muscular y función física (3). El principal<br />
objetivo <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra es la<br />
prevención <strong>de</strong> la progresión <strong>de</strong> la incapacidad y<br />
recuperación <strong>de</strong> la capacidad funcional previa a la fractura<br />
(1,13) y tras cirugía por fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra el objetivo es<br />
conseguir que los pacientes se mantengan en pie <strong>de</strong> forma<br />
segura y caminen (5).<br />
Una vez el anciano ha sufrido una fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra,<br />
correspon<strong>de</strong> tanto al hospital como al servicio <strong>de</strong> atención<br />
primaria, servicios sociales y cuidadores proporcionar los<br />
medios necesarios <strong>de</strong> cuidados y rehabilitación (6). Los<br />
hospitales con mayores <strong>de</strong> 65 años ingresados por fractura<br />
<strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>ben proporcionar programas formales <strong>de</strong><br />
fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en ancianos que sean llevados a cabo<br />
con un enfoque multidisciplinar y supervisados por un<br />
equipo geriátrico (6,7,18). Se recomienda la aplicación <strong>de</strong><br />
un programa <strong>de</strong> rehabilitación especializada supervisada<br />
por un geriatra, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un equipo interdisciplinar e<br />
incluyendo el tratamiento geriátrico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ingreso (5). El<br />
tratamiento <strong>de</strong>be iniciarse cuando así lo indique el cirujano<br />
y el médico rehabilitador, para coordinar el inicio <strong>de</strong>l<br />
tratamiento y la evolución (18).<br />
Deben prevenirse las secuelas <strong>de</strong>l encamamiento como
Fisioterapia en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenida quirúrgicamente en el anciano. Revisión bibliográfica.<br />
úlceras por <strong>de</strong>cúbito, problemas venosos, complicaciones<br />
respiratorias, infecciones urinarias, etc. por lo que es<br />
necesaria la fisioterapia temprana en este tipo <strong>de</strong> pacientes,<br />
que se asocia con un mayor porcentaje <strong>de</strong> retorno al estatus<br />
resi<strong>de</strong>ncial previo a la fractura (18). <strong>La</strong> movilización precoz<br />
y la fisioterapia pre y post cirugía pue<strong>de</strong> prevenir problemas<br />
y complicaciones <strong>de</strong> tipo tensional, y trombótico venoso,<br />
reducen complicaciones pulmonares y úlceras por<br />
<strong>de</strong>cúbito. Por tanto, está <strong>de</strong>mostrado que el tratamiento<br />
multidisciplinar en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>be ser lo más<br />
temprana posible (12,18) y si las condiciones médicas <strong>de</strong>l<br />
paciente lo permiten <strong>de</strong>be comenzarse a las 24 horas post<br />
cirugía.<br />
Los ejercicios <strong>de</strong>ben ir encaminados a conseguir una<br />
a<strong>de</strong>cuada marcha y realización <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida<br />
diaria (lavarse, vestirse, etc.), con el objetivo <strong>de</strong> conseguir<br />
una movilidad in<strong>de</strong>pendiente y la consiguiente<br />
funcionalidad (2,11). El equilibrio y el modo <strong>de</strong> andar son<br />
componentes esenciales <strong>de</strong> la movilidad y predictores útiles<br />
en la consecución <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia funcional (9).<br />
Asimismo, es importante trabajar la reeducación funcional<br />
y el reentrenamiento al esfuerzo, así como conseguir que el<br />
anciano genere confianza en su ca<strong>de</strong>ra y logre un<br />
a<strong>de</strong>cuado equilibrio que le permita realizar las activida<strong>de</strong>s<br />
cotidianas. Resulta útil la aplicación <strong>de</strong> escalas <strong>de</strong><br />
valoración <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria en los pacientes<br />
con fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra para comprobar los cambios <strong>de</strong>bidos<br />
al tratamiento aplicado (7).<br />
FISIOTERAPIA PRE QUIRÚRGICA:<br />
Cabe tener en cuenta que es recomendable realizar una<br />
fisioterapia pre-quirúrgica que incluya fisioterapia<br />
respiratoria y <strong>de</strong>sobstrucción bronquial (estimulación <strong>de</strong> la<br />
actividad respiratoria normal para evitar complicaciones),<br />
ejercicios para prevención <strong>de</strong> úlceras por <strong>de</strong>cúbito (evitar la<br />
inmovilidad), ejercicios preventivos <strong>de</strong> tromboflebitis y<br />
embolia pulmonar (flexión <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra y rodilla <strong>de</strong>l lado<br />
Elena Marqués Sulé y Emilia Andrea Medina Higuera<br />
sano, isométricos <strong>de</strong> cuádriceps y glúteos, movilización<br />
activa <strong>de</strong> tobillo y pie <strong>de</strong>l lado lesionado), mantenimiento<br />
<strong>de</strong> la fuerza muscular <strong>de</strong>l lado sano mediante ejercicios<br />
globales <strong>de</strong>l miembro sano activos o contra resistencia con<br />
repeticiones frecuentes y vigilancia <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s viciosas (5).<br />
FISIOTERAPIA POST QUIRÚRGICA:<br />
En líneas generales, en el tratamiento post-quirúrgico <strong>de</strong><br />
fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en ancianos se preten<strong>de</strong> restaurar el arco<br />
articular (movilizaciones activo-asistidas suaves, evitando<br />
actitu<strong>de</strong>s viciosas y movimientos bruscos), restablecer el<br />
tono muscular (movilización global <strong>de</strong>l miembro inferior<br />
sano, isométricos <strong>de</strong> cuádriceps y glúteos, movilizaciones<br />
activas <strong>de</strong> rodilla), evitar el éstasis venoso (movilizaciones<br />
activas <strong>de</strong> tobillo y <strong>de</strong>dos, ejercicios isométricos) y<br />
estimular la actividad respiratoria. En las diferentes fases <strong>de</strong><br />
la rehabilitación tras cirugía se emplean movilizaciones,<br />
reentrenamiento <strong>de</strong> la marcha y ejercicios,<br />
recomendándose en un primer momento el reposo en cama<br />
y limitación <strong>de</strong> levantamiento <strong>de</strong> pesos y activida<strong>de</strong>s como<br />
caminar, correr, para emplear más a<strong>de</strong>lante diversas<br />
estrategias <strong>de</strong> movilización en el hospital y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
alta, como el reentrenamiento <strong>de</strong> la marcha y programas <strong>de</strong><br />
ejercicios controlados (5).<br />
Diferentes estudios especifican la necesidad <strong>de</strong> realizar<br />
diferentes ejercicios, sin señalar el momento en que <strong>de</strong>ben<br />
ser aplicados. En ellos varían el grado y el tiempo según la<br />
técnica quirúrgica realizada. Algunos estudios (5) aconsejan<br />
al paciente caminar con muletas, sentarse, subir escaleras,<br />
reentrenamiento <strong>de</strong> la marcha con tapiz rodante, ejercicios<br />
<strong>de</strong> fortalecimiento, entrenamiento progresivo <strong>de</strong><br />
resistencia, ejercicios <strong>de</strong> amplitud <strong>de</strong> movimiento (como<br />
flexión y extensión <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, rodilla y tobillo), ejercicios<br />
<strong>de</strong> equilibrio, entrenamiento funcional y ejercicios en<br />
domicilio. Otros trabajos (14) recomiendan realizar<br />
ejercicios activos asistidos, asistidos y resistidos,<br />
entrenamiento <strong>de</strong> las transferencias, adiestramiento sobre la<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
17
carga en la ca<strong>de</strong>ra intervenida, limitaciones y precauciones,<br />
fortalecimiento <strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s inferiores y entrenamiento<br />
<strong>de</strong> la flexibilidad. En el fortalecimiento muscular pue<strong>de</strong>n<br />
emplearse 3 series <strong>de</strong> 8 repeticiones cada una <strong>de</strong> ellas, a un<br />
80% <strong>de</strong> la repetición máxima. Debe dirigirse a extensores <strong>de</strong><br />
ca<strong>de</strong>ra (bilateral), extensores <strong>de</strong> rodilla, flexores plantares. Se<br />
ha comprobado que el fortalecimiento <strong>de</strong> cuádriceps y su<br />
estimulación neuromuscular mejoran la movilidad <strong>de</strong> la<br />
articulación <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra y disminuyen la pérdida <strong>de</strong> fuerza.<br />
Por ejemplo se recomienda una frecuencia <strong>de</strong> 2 días a la<br />
semana con series <strong>de</strong> 12 repeticiones <strong>de</strong> extensión <strong>de</strong> rodilla<br />
con cada pierna (5).<br />
Se pue<strong>de</strong> establecer el siguiente protocolo en pacientes con<br />
fracturas <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenidas:<br />
1. En el primer día post-cirugía se recomienda control <strong>de</strong><br />
las posiciones, aplicación <strong>de</strong> fisioterapia respiratoria<br />
(estimulación <strong>de</strong> la actividad respiratoria mediante<br />
ejercicios inspiratorios y espiratorios), movilización activaasistida<br />
suave (abducción-aducción <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra y flexoextensión<br />
<strong>de</strong> rodilla y tobillo, prestando atención a la<br />
aproximación <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en <strong>de</strong>terminadas intervenciones).<br />
También se recomienda la realización <strong>de</strong> isométricos <strong>de</strong><br />
glúteos y cuádriceps, ejercicios activos <strong>de</strong> anteversión y<br />
retroversión <strong>de</strong> pelvis (con la extremidad intervenida<br />
inmóvil) y ejercicios activos <strong>de</strong> miembros superiores y<br />
pierna sana) (17).<br />
2. En el segundo día post-cirugía se aplicará la misma pauta<br />
que en el primer día y a<strong>de</strong>más inicio <strong>de</strong> la se<strong>de</strong>stación<br />
(intentar que las rodillas <strong>de</strong>l paciente se sitúen más bajas<br />
que las ca<strong>de</strong>ras).<br />
3. En el tercer día post-cirugía, si no existe<br />
contraindicación médica, es conveniente realizar también<br />
la misma pauta que el segundo día, y a<strong>de</strong>más bipe<strong>de</strong>stación<br />
e inicio <strong>de</strong> la marcha (asistida con andador). No obstante,<br />
algunos autores <strong>de</strong>fien<strong>de</strong>n que la rehabilitación <strong>de</strong>be<br />
comenzar el tercer día post-operación en la habitación <strong>de</strong>l<br />
18 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
paciente, con fortalecimiento muscular y amplitud <strong>de</strong>l<br />
movimiento articular (17).<br />
4. A partir <strong>de</strong>l cuarto día el paciente normalmente<br />
dispondrá <strong>de</strong>l alta hospitalaria, y pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>ambular con<br />
andador si es necesario. Otros autores explican que se <strong>de</strong>be<br />
caminar con apoyo y carga parcial <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el séptimo día (17).<br />
De modo general, la carga <strong>de</strong>l propio peso sobre la pierna<br />
lesionada <strong>de</strong>be ser permitida, a menos que no haya certeza<br />
<strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> reparación <strong>de</strong> la fractura (9). <strong>La</strong><br />
<strong>de</strong>ambulación precoz <strong>de</strong>be llevarse a cabo incluso en los<br />
pacientes <strong>de</strong> mayor edad, con el objetivo <strong>de</strong> obtener<br />
resultados satisfactorios a nivel funcional (17). Por otra<br />
parte, los ejercicios con levantamiento <strong>de</strong> peso se inician,<br />
en general, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los primeros días <strong>de</strong> la cirugía,<br />
mejoran la movilidad y el equilibrio (5). Concretamente se<br />
recomienda el entrenamiento analítico <strong>de</strong> la musculatura<br />
abductora <strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra, dado que se ha <strong>de</strong>mostrado su<br />
importancia en la marcha (7). En cualquier caso, siempre<br />
que sea necesario, es importante aplicar técnicas para el<br />
alivio <strong>de</strong>l dolor (7).<br />
Adunsky et al (6) refieren que la rehabilitación <strong>de</strong>be<br />
realizarse durante cinco días a la semana, una hora diaria.<br />
A<strong>de</strong>más también <strong>de</strong>be realizarse una hora diaria <strong>de</strong> terapia<br />
ocupacional. Si los pacientes requieren tratamientos<br />
rehabilitadores adicionales <strong>de</strong>ben llevarse a cabo en caso<br />
<strong>de</strong> necesidad. Otros autores recomiendan una duración <strong>de</strong><br />
las sesiones <strong>de</strong> 15 a 30 minutos, incluso 1 hora diaria (5).<br />
Diversos estudios muestran una mejoría en el resultado<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 12 semanas o bien tras 6 meses <strong>de</strong><br />
entrenamiento físico y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un programa<br />
domiciliario <strong>de</strong> fisioterapia (5). A los seis meses <strong>de</strong><br />
rehabilitación los pacientes alcanzan un 80-90% <strong>de</strong> la<br />
capacidad funcional que tenían previamente a la fractura. (1).<br />
Así, los procedimientos fisioterápicos contribuyen a<br />
mejorar la situación clínica <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> edad avanzada<br />
con fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra. (6,17)
Fisioterapia en la fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra intervenida quirúrgicamente en el anciano. Revisión bibliográfica.<br />
CONCLUSIONES.<br />
1. El principal objetivo es la prevención <strong>de</strong> la progresión <strong>de</strong><br />
la incapacidad y recuperación <strong>de</strong> la capacidad funcional<br />
previa a la fractura. A<strong>de</strong>más se preten<strong>de</strong> conseguir una<br />
movilidad in<strong>de</strong>pendiente, bipe<strong>de</strong>stación forma segura,<br />
marcha y mejoría en función física, fortalecimiento<br />
muscular y movilidad articular.<br />
2. <strong>La</strong>s técnicas fisioterapéuticas varían en función <strong>de</strong>l tipo<br />
<strong>de</strong> intervención quirúrgica y el momento temporal. Deben<br />
estructurarse en: fisioterapia pre y post quirúrgica.<br />
3. <strong>La</strong>s sesiones <strong>de</strong> fisioterapia <strong>de</strong>ben realizarse 5 días a la<br />
semana, a razón <strong>de</strong> una hora diaria, durante 6 meses.<br />
Se recomienda la realización <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong><br />
rehabilitación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la intervención quirúrgica <strong>de</strong><br />
fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en la tercera edad dado que los<br />
beneficios experimentados por los pacientes rehabilitados<br />
aconsejan, salvo contraindicación médica, la realización<br />
<strong>de</strong> este programa a todos los ancianos en esta situación.<br />
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Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
19
EJERCICIO FÍSICO EN LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA.<br />
EXERCISE IN AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS.<br />
Ana Isabel Macías-Jiménez<br />
Fisioterapeuta. Unidad <strong>de</strong> ELA. Hospital Carlos III, Madrid<br />
Profesora asociada. Universidad Rey Juan Carlos. Facultad <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la Salud – Dpto. <strong>de</strong><br />
Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física – Área <strong>de</strong> Fisioterapia.<br />
Miguel Avenza-Jaén<br />
Fisioterapeuta. Unidad <strong>de</strong> ELA. Hospital Carlos III, Madrid<br />
Dirección para correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Ana Isabel Macías Jiménez<br />
HOSPITAL CARLOS III. C/ Sinesio Delgado, 10<br />
28029 Madrid<br />
Teléfono: 91 453 25 13<br />
E-mail: aimacias@gmail.com<br />
RESUMEN<br />
<strong>La</strong> ELA es una enfermedad neuro<strong>de</strong>generativa progresiva <strong>de</strong><br />
etiología <strong>de</strong>sconocida con una evolución <strong>de</strong> 3 a 5 años hasta<br />
la muerte. Hoy en día no existe tratamiento curativo, siendo<br />
el Riluzole el único fármaco aprobado como tratamiento<br />
patogénico capaz <strong>de</strong> aumentar levemente la supervivencia.<br />
Son muchos los estudios que tratan <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar los efectos<br />
<strong>de</strong>l ejercicio físico en los pacientes con ELA, concluyendo en<br />
su mayoría que el ejercicio mo<strong>de</strong>rado permite retrasar la<br />
progresión <strong>de</strong> la discapacidad, así como mejorar algunos <strong>de</strong><br />
los síntomas y evitar las complicaciones que aparecen<br />
frecuentemente en estos pacientes. Sin embargo, son<br />
necesarios nuevos estudios que permitan establecer la pauta<br />
concreta <strong>de</strong> ejercicio en el momento concreto <strong>de</strong> progresión<br />
<strong>de</strong>l paciente con ELA que permita obtener los mayores<br />
beneficios.<br />
20 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Palabras clave: Esclerosis <strong>La</strong>teral Amiotrófica, Ejercicio,<br />
Enfermedad Neuromuscular, Fisioterapia, Actividad física.<br />
ABSTRACT<br />
ALS is a progressive neuro<strong>de</strong>generative disease of unknown<br />
etiology with an evolution from 3 to 5 years until <strong>de</strong>ath.<br />
Today there is no cure, and Riluzole remains the only drug<br />
approved for pathogen treatment that can slightly increase<br />
survival. There are many studies that attempt to <strong>de</strong>termine<br />
the effects of physical exercise in ALS patients, mostly<br />
concluding that mo<strong>de</strong>rate exercise can <strong>de</strong>lay the<br />
progression of disability and to improve some symptoms<br />
and prevent complications that appear frequently in these<br />
patients. However, further studies are nee<strong>de</strong>d to establish<br />
the specific pattern of exercise in the particular time of
Ejercicio físico en la Esclerosis <strong>La</strong>teral Amiotrófica.<br />
progression of ALS patient to obtain the greatest benefits.<br />
Keywords: Amyotrophic <strong>La</strong>teral Sclerosis, Exercise,<br />
Neuromuscular Disease, Physiotherapy, Physical Activity.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
<strong>La</strong> Esclerosis <strong>La</strong>teral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad<br />
neuro<strong>de</strong>generativa rápidamente progresiva y <strong>de</strong> <strong>de</strong>senlace<br />
fatal, <strong>de</strong> etiología <strong>de</strong>sconocida, que provoca la pérdida <strong>de</strong><br />
motoneuronas superiores e inferiores en el cortex cerebral,<br />
sistema nervioso y médula espinal (1,2). Es la enfermedad<br />
<strong>de</strong> motoneurona más común en la población adulta, con<br />
inci<strong>de</strong>ncia estimada en la población europea <strong>de</strong> 2,16<br />
personas por cada 100.000 habitantes, siendo mayor en<br />
hombres (3,0 por 100000 habitantes) que en mujeres (2,4<br />
por cada 100000 habitantes) (3), mientras que la<br />
prevalencia se sitúa en 4-6 personas por cada 100.000 (4).<br />
<strong>La</strong> media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> comienzo <strong>de</strong> la enfermedad en su<br />
forma esporádica varía entre 55 y 65 años, con una media<br />
<strong>de</strong> 64 años (5). En la mayor parte <strong>de</strong> los casos se trata <strong>de</strong><br />
una ELA esporádica, siendo sólo un 5% los casos en los que<br />
se i<strong>de</strong>ntifica una historia <strong>de</strong> ELA familiar (6).<br />
<strong>La</strong> ELA se caracteriza por la presencia variable <strong>de</strong> <strong>de</strong>bilidad<br />
muscular progresiva, atrofia, fatiga, espasticidad, disartria,<br />
disfagia y compromiso respiratorio, provocando una<br />
limitación funcional progresiva, discapacitante y,<br />
finalmente, <strong>de</strong>sembocando en fallo respiratorio y muerte (7).<br />
Actualmente no existen tratamientos curativos, siendo el<br />
Riluzole el único fármaco aprobado como tratamiento<br />
patogénico <strong>de</strong> la enfermedad, el cual ha <strong>de</strong>mostrado un<br />
ligero aumento <strong>de</strong> la supervivencia en 2 ensayos clínicos<br />
internacionales (8). Por lo tanto, en ausencia <strong>de</strong> un<br />
tratamiento curativo, el ejercicio físico y la fisioterapia se<br />
plantean como una <strong>de</strong> las estrategias más apropiadas para<br />
retrasar la pérdida <strong>de</strong> fuerza, resistencia e in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia (1).<br />
A la espera <strong>de</strong> un tratamiento curativo o <strong>de</strong> <strong>de</strong>tención <strong>de</strong> la<br />
Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-Jaén<br />
progresión, son muchas las estrategias que pue<strong>de</strong>n<br />
adoptarse para el manejo los pacientes con ELA. El<br />
tratamiento no pue<strong>de</strong> limitarse al riluzol, la única molécula<br />
que ha <strong>de</strong>mostrado modificar la evolución <strong>de</strong> la<br />
enfermedad. Los tratamientos sintomáticos tienen un papel<br />
importante en el control <strong>de</strong> los principales síntomas y<br />
signos <strong>de</strong> la enfermedad, tales como astenia, fatiga,<br />
<strong>de</strong>presión, ansiedad, secreciones, dolor, estreñimiento,<br />
prevención <strong>de</strong> escaras, calambres, espasmos musculares,<br />
trastornos <strong>de</strong>l sueño, espasticidad, inestabilidad emocional<br />
y trastornos digestivos.<br />
<strong>La</strong>s dificulta<strong>de</strong>s en la <strong>de</strong>glución y la aparición <strong>de</strong> disfunción<br />
diafragmática provocan la <strong>de</strong>snutrición e insuficiencia<br />
respiratoria. Diversos estudios sugieren que la gastrostomía<br />
y la ventilación mecánica no invasiva mejoran la calidad <strong>de</strong><br />
vida y la supervivencia en los pacientes con ELA (9-11).<br />
El objetivo <strong>de</strong> esta revisión es <strong>de</strong>terminar el efecto que el<br />
ejercicio físico tiene sobre la progresión <strong>de</strong> la ELA, sobre la<br />
discapacidad y sobre la sintomatología que<br />
progresivamente aparece en estos pacientes, tratando <strong>de</strong><br />
establecer qué pauta <strong>de</strong> ejercicio es la más apropiada para<br />
retrasar el avance <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
Se realizó una búsqueda sistemática <strong>de</strong> la literatura en las<br />
principales bases <strong>de</strong> datos bibliográficas, Pubmed, Cinahl,<br />
ISI web of knowledge, PEDro, Cochrane y Aca<strong>de</strong>mic Search<br />
Premier, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 1950 hasta la actualidad. <strong>La</strong>s palabras<br />
clave utilizadas fueron: exercise, physical activity,<br />
physiotherapy, occupational therapy, acuatic therapy,<br />
amyotrophic lateral sclerosis, neuromuscular disease. Los<br />
resúmenes <strong>de</strong> los artículos publicados i<strong>de</strong>ntificados fueron<br />
revisados para <strong>de</strong>terminar la relevancia <strong>de</strong> los mismos.<br />
Como resultado <strong>de</strong> esta búsqueda, un total <strong>de</strong> 50<br />
referencias bibliográficas han sido incluidas en esta<br />
revisión.<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
21
RESULTADOS<br />
Es ampliamente aceptado que el ejercicio físico aporta<br />
gran<strong>de</strong>s beneficios al organismo, contribuyendo<br />
positivamente a mantener un peso saludable, y<br />
favoreciendo el funcionamiento muscular, cardiovascular e<br />
inmunológico. A<strong>de</strong>más, el ejercicio ha <strong>de</strong>mostrado ser<br />
eficaz en la reducción <strong>de</strong>l riesgo en patologías con alto<br />
índice <strong>de</strong> mortalidad como la hipertensión arterial, la<br />
patología cardíaca, la obesidad y la diabetes (12-15). De<br />
especial interés para el tema que nos ocupa, el ejercicio<br />
también ha <strong>de</strong>mostrado un importante efecto<br />
neuroprotector, tanto en el sistema nervioso central como<br />
en el periférico (16).<br />
Sin embargo, pese al acuerdo existente sobre los beneficios<br />
<strong>de</strong>l ejercicio físico general, la utilización <strong>de</strong>l mismo en<br />
pacientes con ELA se ha convertido en un tema<br />
controvertido, no existiendo acuerdo con respecto a si la<br />
actividad física aumenta el riesgo <strong>de</strong> progresión o<br />
promueve la <strong>de</strong>generación <strong>de</strong> las neuronas motoras en la<br />
ELA. Actualmente, las hipótesis fisiopatológicas incluyen la<br />
excitotoxicidad, el estrés oxidativo y el aumento <strong>de</strong> las<br />
cargas <strong>de</strong> calcio como causas <strong>de</strong> la <strong>de</strong>generación selectiva<br />
<strong>de</strong> las neuronas motoras vulnerables, pudiendo amplificar<br />
estos factores el ejercicio vigoroso (17).<br />
Históricamente, el fortalecimiento muscular y el ejercicio<br />
<strong>de</strong> acondicionamiento no han sido recomendados como<br />
estándar <strong>de</strong> cuidado para las personas con ELA, no<br />
existiendo acuerdo con respecto al efecto beneficioso o<br />
perjudicial que pue<strong>de</strong> tener el ejercicio físico mo<strong>de</strong>rado en<br />
la evolución <strong>de</strong> esta enfermedad. Inicialmente, las<br />
recomendaciones incluían evitar el ejercicio que no fuera<br />
inherente a la vida cotidiana (18), basándose dicha<br />
recomendación en los estudios epi<strong>de</strong>miológicos que<br />
indicaban que altos niveles <strong>de</strong> esfuerzo podrían estar<br />
asociados a un aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> progresión <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>generación asociada con la ELA (19,20). Bennet et al<br />
22 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
<strong>de</strong>scriben la presencia <strong>de</strong> respuestas fisiológicas anormales<br />
al ejercicio en personas con ELA, concluyendo que el<br />
ejercicio vigoroso pue<strong>de</strong> facilitar alguno <strong>de</strong> los mecanismos<br />
patógenos implicados en la ELA (21).<br />
Otros estudios teorizan que el ejercicio físico intenso o muy<br />
repetitivo podría provocar un aumento <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong><br />
masa muscular, favoreciendo la <strong>de</strong>nervación <strong>de</strong> las<br />
neuronas motoras (22). En este sentido, Patel (23) concluye<br />
que la malnutrición y la limitación calórica, sumado a<br />
ejercicio <strong>de</strong> alta intensidad, podrían acelerar el proceso <strong>de</strong><br />
la enfermedad. Kilmer et al (24) llevaron a cabo un estudio<br />
en 1994 en pacientes con enfermedad neuromuscular,<br />
llevando a cabo un programa <strong>de</strong> ejercicio resistido <strong>de</strong><br />
fortalecimiento muscular. Los resultados mostraron que el<br />
ejercicio <strong>de</strong> alta intensidad y resistencia tiene efectos<br />
perjudiciales, principalmente aquellos realizados <strong>de</strong><br />
manera excéntrica en extremida<strong>de</strong>s superiores. Este estudio<br />
sugiere que realizar ejercicio más <strong>de</strong> 4 días en semana<br />
pue<strong>de</strong> provocar <strong>de</strong>bilidad muscular en esta población.<br />
No obstante, son muchos los estudios que abogan por la<br />
utilización <strong>de</strong>l ejercicio físico en los pacientes con ELA.<br />
Aunque la ELA es una enfermedad neuro<strong>de</strong>generativa<br />
progresiva que compromete el conjunto <strong>de</strong> neuronas<br />
motoras y, secundariamente, la fisiología <strong>de</strong> las fibras<br />
musculares, existen teorías que apuestan por la seguridad<br />
<strong>de</strong>l ejercicio mo<strong>de</strong>rado y por el beneficio <strong>de</strong> éste en los<br />
pacientes con ELA (25). El ejercicio mo<strong>de</strong>rado pue<strong>de</strong><br />
mejorar la plasticidad neuronal a través <strong>de</strong> factores tróficos,<br />
tales como el factor <strong>de</strong> crecimiento insulínico (IGF) y<br />
factores entróficos <strong>de</strong>rivados gliales (26). El<br />
acondicionamiento cardiovascular aumenta la circulación<br />
cerebral y periférica mediante el aumento <strong>de</strong> la capacidad<br />
aeróbica a través <strong>de</strong> un aumento <strong>de</strong> volumen sistólico y la<br />
extracción <strong>de</strong> oxígeno, las nuevas re<strong>de</strong>s capilares (27), y la<br />
captación <strong>de</strong> colina y el aumento <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong><br />
receptores <strong>de</strong> la dopamina (28). Por lo tanto, es posible que
Ejercicio físico en la Esclerosis <strong>La</strong>teral Amiotrófica.<br />
el ejercicio mo<strong>de</strong>rado pueda ser beneficioso para las<br />
neuronas motoras sanas provocando una reestructuración<br />
<strong>de</strong>ndrítica, un aumento <strong>de</strong> liberación <strong>de</strong> neurotransmisores<br />
en la placa motora, una mejora en la síntesis <strong>de</strong> proteínas,<br />
un fortalecimiento <strong>de</strong> las conexiones sinápticas en los<br />
músculos objetivo, ayudando a mantener la organización y<br />
el potencial <strong>de</strong> contracción <strong>de</strong> las fibras musculares,<br />
mediando en el equilibrio <strong>de</strong>l calcio intracelular y<br />
mejorando el transporte axonal (29). El ejercicio físico <strong>de</strong>be<br />
adaptarse <strong>de</strong> acuerdo a la situación clínica <strong>de</strong> cada<br />
individuo, evitando la sobrecarga <strong>de</strong> los sistemas nervioso,<br />
muscular y respiratorio, así como la activación <strong>de</strong> los<br />
mecanismos fisiopatológicos <strong>de</strong> la ELA (es <strong>de</strong>cir, alteración<br />
<strong>de</strong> la homeostasis <strong>de</strong> los radicales libres, la función <strong>de</strong><br />
mitocondrias, organización <strong>de</strong> los filamentos intermedios<br />
celulares o intracelulares y la regulación <strong>de</strong>l calcio). Esta<br />
<strong>de</strong>saceleración <strong>de</strong> la fisiología podría aumentar la<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia funcional.<br />
Recientes estudios epi<strong>de</strong>miológicos informan <strong>de</strong> una<br />
asociación significativa entre la actividad física y el riesgo<br />
<strong>de</strong> progresión en la ELA (30). Sin embargo, otros estudios<br />
muestran que los regímenes <strong>de</strong> ejercicio mo<strong>de</strong>rado mejoran<br />
la situación funcional <strong>de</strong> los pacientes con ELA y son<br />
beneficiosos para el control <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> la<br />
enfermedad. Otros trabajos recientes llevados a cabo en<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> ratones transgénicos con ELA familiar han<br />
<strong>de</strong>mostrado un enlentecimiento <strong>de</strong> la progresión <strong>de</strong> la<br />
enfermedad, mejora <strong>de</strong> la función, y la extensión <strong>de</strong> la<br />
supervivencia en aquellos animales que realizaban un<br />
programa <strong>de</strong> ejercicio mo<strong>de</strong>rado.<br />
Los estudios realizados por Kaspar (31) en 2005 muestran<br />
que los ratones transgénicos SOD1 que realizaban ejercicio<br />
no exhaustivo y no excéntrico, mediante la rueda <strong>de</strong> libre<br />
acceso, presentaban una mayor esperanza <strong>de</strong> vida en<br />
comparación con aquellos que vivían <strong>de</strong> forma se<strong>de</strong>ntaria<br />
(202 días en ratones que realizaban ejercicio frente a 119<br />
Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-Jaén<br />
días en ratones se<strong>de</strong>ntarios). Los resultados <strong>de</strong>mostraron<br />
que el ejercicio alarga la vida útil y retrasa el <strong>de</strong>terioro<br />
funcional <strong>de</strong> manera significativa. Otros estudios (32,33)<br />
llevados a cabo en animales corroboran un aumento<br />
mo<strong>de</strong>sto en la supervivencia en aquellos ratones que<br />
realizan un programa <strong>de</strong> ejercicio. Grondard et al (34)<br />
<strong>de</strong>mostraron que el ejercicio regular mejora <strong>de</strong> manera<br />
apreciable la supervivencia <strong>de</strong> la neurona motora y con<br />
ello, la función motora, ampliando la supervivencia en<br />
ratones en un 50% con respecto al grupo <strong>de</strong> animales<br />
control. En 2004, otro estudio mostró que los ratones<br />
machos con ELA que realizaban ejercicio <strong>de</strong> alta intensidad<br />
presentaban una menor supervivencia y un <strong>de</strong>terioro motor<br />
más rápido (35).<br />
Estudios más actuales, con ratones, como el llevado a cabo<br />
por Carreras et al (36), muestran cómo el ejercicio<br />
mo<strong>de</strong>rado retrasa la aparición <strong>de</strong>l déficit motor en más <strong>de</strong><br />
una semana. Como contrapartida, el ejercicio vigoroso<br />
<strong>de</strong>mostró acelerar significativamente la aparición <strong>de</strong><br />
déficits <strong>de</strong> rendimiento <strong>de</strong>l motor <strong>de</strong> la neurona motora.<br />
Varios ensayos clínicos han <strong>de</strong>mostrado el valor <strong>de</strong> ciertos<br />
tipos <strong>de</strong> ejercicio para aminorar el progresivo <strong>de</strong>terioro y<br />
mejorar la funcionalidad <strong>de</strong> los pacientes con ELA. Drory et<br />
al (37) llevaron a cabo un estudio con pacientes<br />
diagnosticados <strong>de</strong> ELA probable o <strong>de</strong>finida, para tratar <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminar los efectos <strong>de</strong>l ejercicio sobre estos pacientes. El<br />
programa establecido incluía la realización <strong>de</strong> ejercicio<br />
mo<strong>de</strong>rado durante 15 minutos 2 veces al día. Los<br />
resultados mostraron que, tras 3 meses <strong>de</strong> programa, los<br />
pacientes mostraban un menor <strong>de</strong>terioro medido mediante<br />
la escala funcional ALSFRS-r y unos mejores valores en la<br />
escala <strong>de</strong> Ashworth. Los mismos resultados fueron<br />
obtenidos en las evaluaciones realizadas a los 6 meses. Sin<br />
embargo, no se encontraron diferencias significativas en la<br />
fuerza muscular, el nivel <strong>de</strong> fatiga, dolor y calidad <strong>de</strong> vida<br />
tras 3 meses, ni tras los 6 meses entre el grupo que realizó<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
23
los ejercicios y el grupo control. <strong>La</strong>s evaluaciones<br />
realizadas a los 9 y a los 12 meses no generaron datos<br />
significativos <strong>de</strong>bido al número escaso <strong>de</strong> pacientes que<br />
continuaban en el estudio. Por tanto, concluyen los autores<br />
que, un programa regular <strong>de</strong> ejercicio físico mo<strong>de</strong>rado tiene<br />
un efecto positivo <strong>de</strong> corta duración sobre la discapacidad<br />
en pacientes con ELA y, por lo tanto, <strong>de</strong>be ser<br />
recomendado.<br />
Pinto et al (38) estudiaron el efecto combinado <strong>de</strong>l ejercicio<br />
en cintas <strong>de</strong> umbral aeróbico con la utilización <strong>de</strong><br />
ventilación invasiva asistida durante 1 año, como técnica<br />
para mejorar el mantenimiento <strong>de</strong> la fuerza muscular y la<br />
oxigenación, así como mejorar la calidad <strong>de</strong> vida. Los<br />
pacientes que llevaron a cabo este protocolo <strong>de</strong><br />
entrenamiento mostraron una mejoría en la movilidad y en<br />
la función respiratoria, así como una menor disminución en<br />
la fuerza muscular.<br />
DalBello-Haas et al (39) investigaron los efectos <strong>de</strong>l<br />
ejercicio resistido mo<strong>de</strong>rado en el domicilio en pacientes<br />
con ELA. Los pacientes realizaron un programa <strong>de</strong><br />
ejercicios diarios en el hogar <strong>de</strong> estiramiento y resistencia,<br />
tres veces por semana durante 1 mes. Los resultados<br />
mostraron que los pacientes <strong>de</strong>l grupo que realizó el<br />
programa <strong>de</strong> ejercicio presentaban mayores puntuaciones<br />
en la escala funcional ALSFRS-r en la función física y un<br />
menor <strong>de</strong>terioro en la fuerza <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores. Los<br />
autores concluyen que un programa <strong>de</strong> ejercicios <strong>de</strong><br />
resistencia individualizado pue<strong>de</strong> reducir la atrofia por<br />
<strong>de</strong>suso, siempre y cuando el ejercicio no cause fatiga.<br />
El entrenamiento en el agua es otra forma <strong>de</strong> realizar<br />
ejercicio físico que podría beneficiar a los pacientes con<br />
ELA. Deforges et al (40) realizaron un estudio con ratones<br />
con ELA <strong>de</strong> 70 días <strong>de</strong> edad, a los que se les sometió a un<br />
programa <strong>de</strong> natación 30 minutos al día los 5 días <strong>de</strong> la<br />
semana. Los ratones fueron evaluados hasta los 115 días <strong>de</strong><br />
edad o hasta la muerte. Veinte ratones fueron incluidos en<br />
24 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
un grupo <strong>de</strong> ejercicio en cinta con velocidad regulada y<br />
otros 25 ratones se incluyeron en el grupo <strong>de</strong> natación en<br />
una piscina <strong>de</strong> flujo. Un tercer grupo <strong>de</strong> 50 ratones con ELA<br />
y 10 ratones control fueron colocados en una piscina sin<br />
flujo o en una cinta sin velocidad. Los resultados indicaron<br />
que la natación induce múltiples beneficios en la función<br />
motora, restrasando la muerte <strong>de</strong> la motoneuronas<br />
espinales y, con ello, probando un aumento <strong>de</strong> la<br />
supervivencia <strong>de</strong> 25 días.<br />
En contraste con los anteriores estudios, las pruebas<br />
realizadas a ratones transgénicos <strong>de</strong> la misma cepa que la<br />
anterior, expuestos a ejercicio vigoroso, mediante un<br />
programa <strong>de</strong> 10h al día, no resultó en una progresión más<br />
rápida <strong>de</strong> la <strong>de</strong>generación <strong>de</strong> las neuronas motoras (41).<br />
Jonson (42), en los años 80, experimentó un programa <strong>de</strong><br />
terapia en agua con un paciente con ELA, una vez por<br />
semana 45 minutos, concluyendo que la terapia en agua<br />
tiene múltiples ventajas como la facilitación a la hora <strong>de</strong>l<br />
ejercicio, la mejora <strong>de</strong> la condición física, incluyendo un<br />
gran aspecto recreativo y social.<br />
Zawodniak (43) recomienda el ejercicio acuático como<br />
programa <strong>de</strong> acondicionamiento <strong>de</strong> los pacientes con ELA,<br />
asegurando que un programa acuático permite la marcha<br />
<strong>de</strong>bido a la disminución <strong>de</strong> la gravedad, permite un mayor<br />
<strong>de</strong>scanso <strong>de</strong> la musculatura, consigue un aumento <strong>de</strong> la<br />
movilidad reducida y consigue la relajación <strong>de</strong> la<br />
musculatura espástica.<br />
Jackson et al (7) proponen la realización <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong><br />
ejercicio mo<strong>de</strong>rado como medida para mejorar la<br />
resistencia, la fatiga y la eficiencia muscular, advirtiendo<br />
sobre el riesgo <strong>de</strong> daño muscular que conlleva la<br />
realización <strong>de</strong> ejercicio vigoroso. En la misma línea <strong>de</strong><br />
recomendar la realización <strong>de</strong> ejercicio mo<strong>de</strong>rado, Francis<br />
et al (44) informó que los ejercicios <strong>de</strong> resistencia pue<strong>de</strong><br />
ser beneficiosos en pacientes con una progresión lenta y<br />
sólo en los músculos que siguen siendo fuertes.
Ejercicio físico en la Esclerosis <strong>La</strong>teral Amiotrófica.<br />
Coincidiendo con Francis et al, Simmons (1) señaló que el<br />
ejercicio mo<strong>de</strong>rado pu<strong>de</strong> ser beneficioso, en aquellos<br />
músculos que cuentan aún con suficiente fuerza muscular.<br />
Müller (45) establece que es necesaria sólo una contracción<br />
al día con la mitad <strong>de</strong> la fuerza máxima para prevenir la<br />
atrofia. Un músculo que no se contrae pier<strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
un 5% <strong>de</strong> su fuerza diaria. También consi<strong>de</strong>ran que el rango<br />
<strong>de</strong> movimiento (ROM) y los ejercicios <strong>de</strong> estiramiento se<br />
<strong>de</strong>be iniciar en todos los pacientes con ELA que muestran<br />
<strong>de</strong>bilidad muscular. Estos ejercicios han <strong>de</strong>mostrado ser<br />
útiles en el mantenimiento <strong>de</strong> movimiento pasivo,<br />
ayudando a prevenir o reducir el dolor y aumentar o<br />
mantener la función (1). Otros efectos beneficiosos <strong>de</strong>l<br />
estiramiento incluyen la prevención <strong>de</strong> contracturas,<br />
trombosis venosa profunda y émbolos pulmonares (46).<br />
Es importante conocer el efecto <strong>de</strong>l entrenamiento <strong>de</strong> la<br />
fuerza isométrica <strong>de</strong> los pacientes con ELA para <strong>de</strong>terminar<br />
su posible utilización <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong><br />
rehabilitación. Lenman (47) realizó un estudio <strong>de</strong><br />
entrenamiento muscular <strong>de</strong> los grupos flexores y grupos<br />
extensores <strong>de</strong>l codo en pacientes con diversos grados <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>bilidad muscular. Los pacientes participaron entre 11 y<br />
21 sesiones <strong>de</strong> entrenamiento consistente en la realización<br />
<strong>de</strong> 30 contracciones isométricas. Tres <strong>de</strong> los pacientes que<br />
se sometieron al programa <strong>de</strong> entrenamiento mejoraron la<br />
fuerza <strong>de</strong> flexión y extensión <strong>de</strong> codo, mientras que los tres<br />
restantes no mostraron mejoría o presentaron pérdida <strong>de</strong><br />
fuerza. El autor concluye que los ejercicios <strong>de</strong><br />
fortalecimiento están garantizados sólo cuando el proceso<br />
<strong>de</strong> la enfermedad es <strong>de</strong> progresión lenta. Chan y Sinaki<br />
(44,48) sugieren que seis contracciones isométricas durante<br />
seis segundos cada una, junto con ejercicios submáximos<br />
<strong>de</strong> banda elástica, pue<strong>de</strong>n ayudar a mantener o mejorar la<br />
fuerza en pacientes con ELA.<br />
<strong>La</strong> fatiga es un síntoma referido frecuentemente por los<br />
pacientes. Se entien<strong>de</strong> por fatiga la pérdida <strong>de</strong> capacidad<br />
Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-Jaén<br />
<strong>de</strong> generar fuerza <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l ejercicio, mediante la<br />
medición <strong>de</strong> los cambios en la actividad electromiográfica<br />
<strong>de</strong> un esfuerzo <strong>de</strong>terminado, pero también se trata <strong>de</strong> un<br />
síntoma ciertamente subjetivo (49).<br />
DalBello-Haas et al (50) recomiendan la vigilancia y la<br />
adaptación <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> ejercicio para evitar la<br />
excesiva fatiga en los pacientes, con especial atención a la<br />
aparición <strong>de</strong> calambres y/o fasciculaciones, lo cual podría<br />
indicar la presencia <strong>de</strong> fatiga muscular.<br />
En los pacientes con ELA la reducción en la actividad física<br />
pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bida, a<strong>de</strong>más, a un síndrome <strong>de</strong><br />
hipoventilación alveolar. Por ello, la fisioterapia respiratoria<br />
es fundamental, mediante ejercicios <strong>de</strong> respiración<br />
abdominal, expansión costal y, en fases más avanzadas,<br />
mediante fisioterapia respiratoria asistida. Estudios<br />
recientes han <strong>de</strong>mostrado que el uso <strong>de</strong> ventilación<br />
mecánica no invasiva pue<strong>de</strong> aumentar la supervivencia<br />
en pacientes con ELA, pese a que no <strong>de</strong>mostró cambios<br />
en la progresión <strong>de</strong> la <strong>de</strong>bilidad muscular ni en la calidad<br />
<strong>de</strong> vida (38).<br />
CONCLUSIONES<br />
Son numerosos los estudios que han tratado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminar los efectos <strong>de</strong>l ejercicio en los pacientes con<br />
ELA. Muchos autores coinci<strong>de</strong>n en afirmar que el<br />
ejercicio mo<strong>de</strong>rado provoca un enlentecimiento <strong>de</strong> la<br />
progresión <strong>de</strong> la discapacidad pero, sin embargo, no hay<br />
establecidas pautas concretas que indiquen qué tipo <strong>de</strong><br />
ejercicio es el más recomendable, así como cuál es la<br />
duración y frecuencia más apropiadas.<br />
Por lo tanto, son necesarios nuevos trabajos <strong>de</strong><br />
investigación que permitan <strong>de</strong>terminar el efecto concreto<br />
que el ejercicio mo<strong>de</strong>rado tiene en los pacientes con ELA<br />
y que permitan <strong>de</strong>finir un programa concreto en<br />
frecuencia y durabilidad.<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
25
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Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
27
Evi<strong>de</strong>ncias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis <strong>de</strong>l<br />
Manguito Rotador y Sindrome <strong>de</strong> Rozamiento Subacromial.<br />
Cientific evi<strong>de</strong>nces about Fisiotherapy in Rotator cuff Tendonitis<br />
and Inpingement Syndrome<br />
Isabel Vilar Gálvez.<br />
Fisioterapeuta colegiada nº 117<br />
Dirección para correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
C/ Carros nº36, edificio Namansa 13, 1º B<br />
Teléfonos: 617 51 37 79 (personal) - 968 59 19 05 (trabajo)<br />
Fax: 950 45 42 42<br />
E-mail: gonzalez.lozano@allianzmed.es<br />
RESUMEN<br />
El dolor <strong>de</strong> hombro es el segundo en prevalencia <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong> espalda. <strong>La</strong> causa más frecuente es el síndrome <strong>de</strong><br />
rozamiento subacromial que se caracteriza por un<br />
compromiso <strong>de</strong> las estructuras subacromiales. Otra causa<br />
importante es la tendinitis <strong>de</strong>l manguito rotador que suele<br />
afectar al tendón <strong>de</strong>l supraespinoso primariamente pero<br />
pue<strong>de</strong> exten<strong>de</strong>rse a los restantes tendones <strong>de</strong>l manguito. El<br />
objetivo <strong>de</strong> esta revisión es encontrar protocolos <strong>de</strong><br />
tratamiento válidos para tratar estas patologías.<br />
Método: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las<br />
bases <strong>de</strong> datos Pedro, Pub med y Cochrane <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año<br />
1984 hasta el 2008. Se han seleccionado revisiones<br />
sistemáticas y ensayos clínicos hechos a doble ciego, con<br />
grupo control y escritos en español ó inglés.<br />
Resultados: Para tratar la tendinitis <strong>de</strong>l manguito rotador<br />
28 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
po<strong>de</strong>mos utilizar láser <strong>de</strong> ArGa <strong>de</strong> 904 nm, con<br />
aplicaciones <strong>de</strong> 1 minuto en el troquíter mayor, el menor, el<br />
canal bicipital y la cara anterior y posterior <strong>de</strong> la capsula<br />
articular. El láser <strong>de</strong> infrarrojo a 904 nm también ha<br />
<strong>de</strong>mostrado ser eficaz. El masaje como tratamiento<br />
adicional al tratamiento manual y la magnetoterapia<br />
pulsada usada diariamente durante 1 mes para la tendinitis<br />
crónica.<br />
Para la tendinitis calcificada usamos ultrasonidos durante<br />
15 minutos con una frecuencia <strong>de</strong> 0.85 MHz y una<br />
intensidad <strong>de</strong> 2.5 W cm2 y magnetoterapia pulsada 30<br />
minutos durante 6 días consecutivos.<br />
En el síndrome <strong>de</strong> rozamiento subacromial hay evi<strong>de</strong>ncias<br />
limitadas <strong>de</strong> que el láser es mejor que los AINES en<br />
pacientes que no pue<strong>de</strong>n hacer cinesiterapia pero no ha<br />
<strong>de</strong>mostrado beneficios adicionales sumado a ella. <strong>La</strong><br />
electroacupuntura ha <strong>de</strong>mostrado ser efectiva usada en tres
Evi<strong>de</strong>ncias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis <strong>de</strong>l Manguito Rotador y Sindrome <strong>de</strong> Rozamiento Subacromial.<br />
puntos simultáneamente, un punto gatillo y un punto <strong>de</strong><br />
acupuntura local, el LI 15: Jianyu que son estimulados con<br />
una corriente <strong>de</strong> 2-100 Hz y un pulso con una duración <strong>de</strong><br />
100-400 microsegundos durante 20 minutos y un punto<br />
distal, el ST38 en el que se aplica también una aguja<br />
durante 20 minutos. <strong>La</strong> electroterapia interferencial<br />
aplicada con 4 electrodos <strong>de</strong> ventosa coplanares <strong>de</strong> 80-120<br />
Hz durante 20 minutos a la máxima intensidad tolerada por<br />
el paciente también es efectiva. Para la cinesiterapia todos<br />
los autores están <strong>de</strong> acuerdo en que la máxima efectividad<br />
se consigue combinando el ejercicio terapéutico con la<br />
terapia manual y uno <strong>de</strong> ellos incluye también la aplicación<br />
<strong>de</strong> crioterapia <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> esta.<br />
Palabras Clave: síndrome subacromial, hombro doloroso,<br />
terapia física, rehabilitación y manguito rotador<br />
SUMMARY<br />
Shoul<strong>de</strong>r pain is the second most prevalent pain after back<br />
pain. The most frequent cause is sub- acromial<br />
impingement syndrome which is characterised by the<br />
<strong>de</strong>generation of the subacromial structure. Another<br />
significant cause is tendon damage in the rotator cuff which<br />
often affects primarily the supraspinatus tendon but which<br />
can spread to the remaining tendons. The purpose of this<br />
review is to find suitable treatments for these conditions.<br />
Method: A search of the databases Pedro, Pub med and<br />
Cochrane from 1987 to 2008 has been carried out.<br />
Systematic review and clinical trials written with control<br />
groups and double blind tests in Spanish and English have<br />
been selected.<br />
Results: To treat tendonitis of the rotator cuff an ArGa laser<br />
of 904 nm can be used, applying for one minute on the<br />
greater tuberosity, the lesser, the bicipital canal and the front<br />
and rear of the shoul<strong>de</strong>r. An infrared laser of 904 nm has<br />
also been shown to be effective. Massage can also be used<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Isabel Vilar Gálvez<br />
as an additional treatment and electromagnetic pulse<br />
therapy can be used daily for one month for chronic<br />
tendonitis.<br />
For calcified tendonitis ultrasound can be used for 15<br />
minutes at 0.85 MHz at an intensity of 2.5 W cm2 along<br />
with electromagnetic pulse therapy for 30 minutes for 6<br />
consecutive days.<br />
With sub-acromial impingement syndrome there is some<br />
evi<strong>de</strong>nce that laser treatment is better than antiinflamatories<br />
(AINES) in patients who can not do<br />
kinesiotherapy but no additional benefits have been noted<br />
when used along with kinesiotherapy. Electroacupunture<br />
has been shown to be effective when used simultaneously<br />
at three points; a trigger point and a local acupuncture<br />
point, the LI15: Jianyu both of which are stimulated by a 2-<br />
100 Hz current and a pulse with a duration of 100-400<br />
microseconds for 20 minutes and a distal point, the ST 38<br />
in which a needle is inserted for 20 minutes. Interferential<br />
therapy applied 4 electro<strong>de</strong>s at 80-120 Hz for 20 minutes at<br />
the maximum intensity which can be tolerated by the<br />
patient is also effective. As far as kinesiotherapy in<br />
concerned, all the authors are in agreement that maximum<br />
effectiveness is achieved by combining therapeutic exercise<br />
with manual therapy and n addition one author also<br />
inclu<strong>de</strong>s the application of cryotherapy.<br />
Key words: impingement syndrome, painful shoul<strong>de</strong>r,<br />
physical therapy, rehabilitation and rotator cuff.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El dolor <strong>de</strong> hombro es el segundo en prevalencia <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong> espalda, afectando <strong>de</strong>l 16 al 21 % <strong>de</strong> la población<br />
aproximadamente. <strong>La</strong> causa más frecuente <strong>de</strong> este dolor es<br />
el síndrome <strong>de</strong> rozamiento subacromial que llega a sumar<br />
<strong>de</strong>l 44 al 60% <strong>de</strong> las visitas al fisioterapeuta por problema<br />
en el hombro (14). Este síndrome se caracteriza porque el<br />
29
dolor es causado por un compromiso <strong>de</strong> las estructuras<br />
subacromiales: manguito rotador, tendón <strong>de</strong> la cabeza larga<br />
<strong>de</strong>l bíceps y bursa y se exacerva con la elevación <strong>de</strong>l brazo<br />
y las activida<strong>de</strong>s que se realizan sobre la cabeza (14).<br />
El termino “manguito rotador” se refiere al grupo <strong>de</strong><br />
músculos y tendones que ro<strong>de</strong>an y estabilizan la<br />
articulación <strong>de</strong>l hombro durante el movimiento (4). <strong>La</strong><br />
tendinitis <strong>de</strong>l manguito origina un síndrome <strong>de</strong> hombro<br />
doloroso que varía <strong>de</strong>s<strong>de</strong> leves molestias con la actividad<br />
hasta un dolor intenso que comúnmente empeora por la<br />
noche. Suele afectar al tendón <strong>de</strong>l supraespinoso<br />
primariamente, aunque pue<strong>de</strong> exten<strong>de</strong>rse a los restantes<br />
tendones <strong>de</strong>l manguito (24).<br />
Los trastornos <strong>de</strong>l hombro son difíciles <strong>de</strong> diagnosticar y <strong>de</strong><br />
clasificar <strong>de</strong>bido a una coinci<strong>de</strong>ncia frecuente <strong>de</strong> los<br />
síntomas (3). En primer lugar <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>scartar los dolores<br />
referidos o irradiados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> otras estructuras. Una vez<br />
establecido que el dolor asienta en el hombro se realiza la<br />
anamnesis en la que es importante la edad <strong>de</strong>l paciente, los<br />
<strong>de</strong>portes que practica, las características <strong>de</strong>l dolor, la<br />
incapacidad funcional y las enfermeda<strong>de</strong>s asociadas (24).<br />
Terminada la anamnesis se realiza una exploración global<br />
que se completa si es necesario con otras pruebas<br />
complementarias como analítica, radiografía o ecografía (25).<br />
Una <strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> investigar las evi<strong>de</strong>ncias<br />
científicas <strong>de</strong>l tratamiento con medios físicos, es la<br />
amalgama <strong>de</strong> términos que suelen indicar las impresiones<br />
diagnósticas (17) como lesiones <strong>de</strong><br />
tejidos blandos <strong>de</strong>l hombro (2), hombro doloroso (5) ó<br />
dolor inespecífico <strong>de</strong> hombro (1), términos <strong>de</strong>masiado<br />
ambiguos para po<strong>de</strong>r basar un estudio en ellos.<br />
También hay que <strong>de</strong>finir las causas (etiologías) específicas<br />
<strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong> hombro.<br />
El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es encontrar la evi<strong>de</strong>ncia<br />
científica existente <strong>de</strong> la efectividad <strong>de</strong> las técnicas<br />
fisioterápicas para tratar la tendinopatía <strong>de</strong>l manguito<br />
30 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
rotador y el síndrome <strong>de</strong> rozamiento subacromial.<br />
MATERIAL Y METODO.<br />
Se ha realizado una búsqueda en las bases <strong>de</strong> datos Pub<br />
med, Cochrane y Pedro y se han seleccionado artículos<br />
escritos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1984 hasta el 2008. <strong>La</strong>s palabras clave<br />
utilizadas han sido: hombro doloroso, síndrome<br />
subacromial, manguito rotador, rehabilitación y terapia física.<br />
De los estudios encontrados se seleccionaron aquellos que<br />
eran revisiones sistemáticas o ensayos clínicos hechos a<br />
doble ciego y con grupo control y que estuvieran escritos<br />
en español ó en inglés.<br />
RESULTADOS.<br />
Los resultados están divididos en dos grupos, primero el <strong>de</strong><br />
tendinopatías y segundo el <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> rozamiento<br />
subacromial.<br />
A. TENDINITIS<br />
ULTRASONIDOS<br />
No hay suficientes evi<strong>de</strong>ncias científicas que permitan<br />
recomendar el uso <strong>de</strong>l ultrasonido ni continuo ni pulsátil<br />
para el tratamiento <strong>de</strong> la tendinitis <strong>de</strong>l manguito rotador.<br />
Ebenbichler et al. (19) recomiendan su uso en<br />
tendinopatías calcificadas <strong>de</strong>l hombro para problemas<br />
recientes. Los parámetros usados son: ultrasonido pulsátil<br />
en modo 1:4, con un transductor <strong>de</strong> 5 cm2 (sonodyn,<br />
siemens) aplicado durante 15 minutos con una frecuencia<br />
<strong>de</strong> 0.89 MHz y una intensidad <strong>de</strong> 2.5 W cm2. Se utiliza gel<br />
<strong>de</strong> ultrasonidos y se realizan movimientos lentos en<br />
círculos. El paciente mantiene el hombro flexionado y<br />
rotado internamente. Reciben un total <strong>de</strong> 24 sesiones, las<br />
15 primeras diariamente durante 3 semanas y las restantes<br />
3 veces a la semana durante 3 semanas. Al finalizar el<br />
tratamiento los pacientes presentan menos dolor y mejor<br />
calidad <strong>de</strong> vida que los que han recibido el ultrasonido<br />
placebo.
Evi<strong>de</strong>ncias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis <strong>de</strong>l Manguito Rotador y Sindrome <strong>de</strong> Rozamiento Subacromial.<br />
Este trabajo es tenido en cuenta en otras dos gran<strong>de</strong>s<br />
revisiones sobre el tema realizadas con posterioridad,<br />
Phila<strong>de</strong>lphia Panel en 2001 (1) y Green et al en 2005 (3).<br />
LASER.<br />
Vecchio et al. (7). utilizan un láser <strong>de</strong> arseniuro <strong>de</strong> galio <strong>de</strong><br />
830 nm y lo aplica dos veces a la semana durante 8<br />
semanas, un máximo <strong>de</strong> 10 minutos en 5 puntos dolorosos<br />
encontrados por el examinador. El tratamiento se concentra<br />
todo lo posible en la zona subacromial y anterior <strong>de</strong>l<br />
hombro. Este estudio concluye que el láser no es mejor que<br />
el placebo en el tratamiento <strong>de</strong> las tendinopatías <strong>de</strong>l<br />
manguito rotador.<br />
Ümit Bingöl et al. (8), usan el láser <strong>de</strong> arseniuro <strong>de</strong> galio<br />
904 nm y lo aplican combinado con un protocolo <strong>de</strong><br />
ejercicios durante dos semanas. <strong>La</strong>s aplicaciones duran 1<br />
minuto y se realizan sobre el troquíter mayor y menor <strong>de</strong>l<br />
hombro, el canal bicipital y la cara anterior y posterior <strong>de</strong><br />
la cápsula articular. Los resultados <strong>de</strong>muestran una mejoría<br />
en la sensibilidad a la palpación y la extensión pasiva pero<br />
no una mejoría significativa en dolor y movimiento activo.<br />
Saun<strong>de</strong>rs (9) seleccionó a 24 pacientes diagnosticados <strong>de</strong><br />
tendinitis <strong>de</strong>l supraespinoso y los dividió <strong>de</strong> forma aleatoria<br />
en dos grupos. Uno <strong>de</strong> ellos recibe láser <strong>de</strong> 820 nm durante<br />
9 sesiones <strong>de</strong> tratamiento y el otro un placebo. <strong>La</strong>s<br />
indicaciones sobre higiene postural son idénticas. Los<br />
resultados muestran una mejoría en el dolor y la<br />
sensibilidad a la palpación.<br />
England et al. seleccionaron a 30 pacientes con tendinitis<br />
<strong>de</strong>l supraespinoso ó tendinitis bicipital que se dividieron en<br />
tres grupos a los que se aplicó láser <strong>de</strong> infrarrojos <strong>de</strong> 904<br />
nm durante 2 semanas, láser placebo o medicación. Los<br />
pacientes <strong>de</strong>muestran una mejoría significativa en el grupo <strong>de</strong>l<br />
láser tanto en capacidad <strong>de</strong> movimiento como en dolor. (10).<br />
TENDINITIS Y ELECTROTERAPIA.<br />
No se ha encontrado ningún trabajo que presente un<br />
protocolo <strong>de</strong> tratamiento válido con electroterapia.<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Isabel Vilar Gálvez<br />
Hay un estudio <strong>de</strong> Geer et al (2) que <strong>de</strong>muestra que la<br />
aplicación <strong>de</strong> 12 sesiones <strong>de</strong> electroterapia <strong>de</strong> media<br />
frecuencia (interferencial bipolar) no es efectiva para tratar<br />
los <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> los tejidos blandos <strong>de</strong>l hombro.<br />
En una revisión realizada por el Phila<strong>de</strong>lphia Panel sobre<br />
intervenciones para el dolor <strong>de</strong> hombro analizaron trabajos<br />
hechos con TENS pero llegaron a la conclusión <strong>de</strong> que no<br />
tienen suficiente calidad metodológica para ser<br />
consi<strong>de</strong>rados (1).<br />
TENDINITIS Y TERMOTERAPIA.<br />
No hay evi<strong>de</strong>ncias científicas fiables sobre tratamientos con<br />
termoterapia, a esta conclusión llegan en dos revisiones<br />
Green et al (17) y el Phila<strong>de</strong>lphia Panel (1).<br />
MAGNETOTERAPIA.<br />
Encontramos un trabajo <strong>de</strong> Bin<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 1984 (11) que es<br />
consi<strong>de</strong>rado en muchos estudios posteriores y que habla <strong>de</strong><br />
que la magnetoterapia pulsada aplicada diariamente<br />
durante 4 semanas pue<strong>de</strong> ser útil en el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
tendinitis crónica <strong>de</strong>l manguito rotador.<br />
Otro estudio <strong>de</strong> Dal Conte <strong>de</strong> 1990 (3) obtuvo resultados<br />
positivos en la tendinitis calcificada aplicando<br />
magnetoterapia pulsada 30 minutos al día durante 6 días<br />
consecutivos.<br />
CINESITERAPIA<br />
Smidt en al. (13) en un trabajo sobre revisiones que<br />
estudiaban la efectividad <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> ejercicio en<br />
distintas patologías llegan a la conclusión <strong>de</strong> que no hay<br />
suficientes evi<strong>de</strong>ncias que permitan afirmar o rechazar la<br />
efectividad <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> ejercicio para tratar pacientes<br />
con dolor <strong>de</strong> hombro.<br />
Verhagen et al. (12) realizaron una revisión sobre<br />
intervenciones ergonómicas y fisioterapéuticas para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> las molestias relacionadas con el trabajo en<br />
el brazo, cuello u hombro en adultos y concluyen que hay<br />
pruebas conflictivas en cuanto a la eficacia <strong>de</strong> los ejercicios<br />
31
sobre ningún tratamiento o como tratamiento adicional.<br />
También hay pruebas limitadas <strong>de</strong> que los ejercicios son<br />
más eficaces en comparación con el masaje y <strong>de</strong> la eficacia<br />
a corto plazo para los ejercicios individuales en<br />
comparación con los ejercicios grupales. Todavía no pue<strong>de</strong><br />
encontrarse una diferencia entre diversas clases <strong>de</strong><br />
ejercicios.<br />
MASAJE<br />
Verhagen et al (12) también estudiaron la efectividad <strong>de</strong>l<br />
masaje y llegaron a la conclusión <strong>de</strong> que había pruebas<br />
limitadas para la efectividad <strong>de</strong>l masaje como tratamiento<br />
adicional al tratamiento manual.<br />
B. SÍNDROME DE ROZAMIENTO SUBACROMIAL<br />
LASER<br />
En la revisión que realizaron Michener et al. en 2004<br />
llegaron a la conclusión <strong>de</strong> que hay evi<strong>de</strong>ncias limitadas <strong>de</strong><br />
que el láser es mejor que los AINES en pacientes que no<br />
pue<strong>de</strong>n hacer cinesiterapia pero no ha <strong>de</strong>mostrado<br />
beneficios adicionales sumado a ella (14).<br />
ULTRASONIDOS.<br />
Michener et al (14) concluyen que el ultrasonido no ha<br />
<strong>de</strong>mostrado su eficacia en el tratamiento <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong><br />
rozamiento subacromial por lo que no recomiendan su uso<br />
ni solo ni acompañando a la terapia <strong>de</strong> ejercicio.<br />
San Segundo et al. (23) realizan un ensayo clínico <strong>de</strong><br />
ultrasonidos frente a placebo para el que incluyen a 17<br />
pacientes en cada grupo <strong>de</strong> forma aleatoria. A las 3 y 5<br />
semanas aprecian una mejora <strong>de</strong> las variables en relación a<br />
los valores basales pero la diferencia no llega a ser<br />
significativa por lo que concluyen que los ultrasonidos no<br />
son eficaces para el tratamiento <strong>de</strong>l síndrome subacromial.<br />
MAGNETOTERAPIA<br />
En un trabajo realizado por Ilnur Aktas et al. en el<br />
<strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> medicina física y rehabilitación <strong>de</strong> la<br />
Universidad <strong>de</strong> Estambul en 2007 se estudió si el campo<br />
32 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
electromagnético pulsado era eficaz como tratamiento<br />
adicional en el síndrome <strong>de</strong> rozamiento subacromial en<br />
fase aguda. Para ello usaron un campo <strong>de</strong> 30 G, 50 Hz, 25<br />
minutos por sesión, 5 días a la semana durante 3 semanas.<br />
<strong>La</strong> conclusión fue que no había evi<strong>de</strong>ncias estadísticamente<br />
significativas <strong>de</strong> que ofreciera un beneficio adicional (20).<br />
CRIOTERAPIA<br />
Ganze Senbursa et al (18) incluyen la aplicación <strong>de</strong> hielo<br />
en su protocolo <strong>de</strong> ejercicio supervisado más terapia<br />
manual para el tratamiento <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> rozamiento<br />
subacromial.<br />
ELECTROTERAPIA<br />
Cheing et al. (22) han hecho un trabajo para estudiar la<br />
efectividad <strong>de</strong> la electroacupuntura y la electroterapia<br />
interferencial en el tratamiento <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong><br />
rozamiento. Para ello distribuyen <strong>de</strong> forma aleatoria a 70<br />
pacientes en tres grupos (electroacupuntura más ejercicio,<br />
electroterapia interferencial más ejercicio y grupo control<br />
sin terapia) que reciben tratamiento durante 4 semanas. Al<br />
final <strong>de</strong>l tratamiento en ambos grupos se produce una<br />
mejora significativa <strong>de</strong>l dolor y <strong>de</strong> la función en relación al<br />
grupo control. <strong>La</strong> mejoría obtenida se mantuvo durante al<br />
menos 6 meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> finalizar las 10 sesiones <strong>de</strong><br />
tratamiento y no hay diferencias significativas entre el grupo<br />
tratado con electroacupuntura y el <strong>de</strong> electroterapia<br />
interferencial.<br />
El grupo <strong>de</strong> electroacupuntura recibió 10 sesiones <strong>de</strong><br />
tratamiento en un periodo <strong>de</strong> 4 semanas (2-3 veces/semana)<br />
con agujas <strong>de</strong> 0.30 X 40 mm que se insertan<br />
intramusculares 15-20 mm en 3 puntos: un punto gatillo,<br />
un punto local (LI 15: Jianyu) y un punto distal (ST38:<br />
Tiaokou). Los 2 puntos <strong>de</strong> la región <strong>de</strong>l hombro (el punto<br />
gatillo y el LI 15: Jianyu) fueron conectados a un aparato<br />
mo<strong>de</strong>lo: ES-160, ITO Co. Ltd, 3-3-3 Trupta, al. Minami,<br />
Nerima-kuy, Tokio 176-8605, Japón. Se estimularon con<br />
una frecuencia alternante <strong>de</strong> 2-100 Hz y una duración <strong>de</strong>
Evi<strong>de</strong>ncias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis <strong>de</strong>l Manguito Rotador y Sindrome <strong>de</strong> Rozamiento Subacromial.<br />
pulso <strong>de</strong> 100-400 microsegundos durante 20 minutos. <strong>La</strong><br />
intensidad <strong>de</strong> la estimulación se ajusta al nivel <strong>de</strong> tolerancia<br />
justo en el umbral <strong>de</strong> gritar <strong>de</strong> dolor. <strong>La</strong> aguja que fue<br />
aplicada en el punto distal se mantiene durante 20 minutos<br />
y es estimulada cada 10 minutos sacándola y clavándola.<br />
El primer día se enseña al paciente el programa <strong>de</strong><br />
ejercicios que realizará en casa para movilizar el hombro 5<br />
veces al día y que incluye: Flexión anterior <strong>de</strong>l hombro, con<br />
la ayuda <strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong> poleas sobre la cabeza; Rotación<br />
externa, manteniendo el brazo pegado al tronco; Aducción<br />
horizontal, moviendo el brazo en aducción contra el pecho<br />
y haciendo resistencia con el otro brazo y rotación interna;<br />
colocando el brazo afecto <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> la espalda y cogiendo<br />
con la mano la punta <strong>de</strong> una toalla, la otra mano se pone<br />
en el lado opuesto tirando <strong>de</strong>l otro extremo <strong>de</strong> la toalla para<br />
conseguir la máxima rotación.<br />
El grupo <strong>de</strong> electroterapia interferencial recibió 10 sesiones<br />
en 4 semanas con un aparato Phyaction Guidance E unit<br />
con una frecuencia <strong>de</strong> 80 a 120 Hz y 4 electrodos <strong>de</strong><br />
succión que se colocan coplanares en la región <strong>de</strong>l<br />
hombro. <strong>La</strong> estimulación dura 20 minutos y la intensidad<br />
se ajusta hasta justo antes <strong>de</strong> que el paciente grite <strong>de</strong> dolor.<br />
CINESITERAPIA.<br />
Michener et al (14) recomiendan el ejercicio terapéutico<br />
combinado con la terapia manual para tratar el síndrome <strong>de</strong><br />
rozamiento subacromial. El ejercicio terapéutico se<br />
recomienda como primera opción <strong>de</strong> tratamiento antes que<br />
la cirugía.<br />
En un trabajo <strong>de</strong> Bang y Deyle <strong>de</strong>l 2000 (25) proponen un<br />
protocolo <strong>de</strong> tratamiento que incluye ejercicio terapéutico<br />
(que realiza el paciente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un proceso <strong>de</strong><br />
aprendizaje) más terapia manual aplicada por el<br />
fisioterapeuta. Divi<strong>de</strong>n a los pacientes en dos grupos, uno<br />
<strong>de</strong> los cuales hace solo la parte <strong>de</strong> ejercicio terapéutico<br />
supervisado y otro recibe también terapia manual. Aunque<br />
al finalizar el tratamiento ambos grupos han mejorado la<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Isabel Vilar Gálvez<br />
diferencia es significativa a favor <strong>de</strong>l segundo (que realiza<br />
el protocolo completo).<br />
El ejercicio terapéutico esta orientado al estiramiento y<br />
fortalecimiento <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong>l hombro e incluye dos<br />
ejercicios <strong>de</strong> estiramiento pasivo y seis <strong>de</strong> potenciación.<br />
Cada ejercicio <strong>de</strong> estiramiento se realiza 3 veces durante 30<br />
segundos con un <strong>de</strong>scanso <strong>de</strong> 10 segundos entre cada<br />
repetición:<br />
- Musculatura posterior <strong>de</strong>l hombro: Se coloca la mano <strong>de</strong>l<br />
hombro a estirar sobre el hombro contralateral y con la otra<br />
mano se empuja sobre el codo hacia el pecho.<br />
- Musculatura anterior <strong>de</strong>l hombro: Con el codo flexionado<br />
colocamos la palma <strong>de</strong> la mano sobre la pared con el<br />
antebrazo paralelo al cuerpo, en esta posición a<strong>de</strong>lantamos<br />
el tronco.<br />
Cuatro <strong>de</strong> los ejercicios <strong>de</strong> potenciación se realizan con<br />
“theratubing” combinando 6 niveles <strong>de</strong> resistencia. Se<br />
hacen 3 series <strong>de</strong> 10 repeticiones <strong>de</strong>scansando 60 segundos<br />
entre cada una. El número máximo <strong>de</strong> repeticiones en cada<br />
serie es 10 pero <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l dolor y la calidad <strong>de</strong>l<br />
movimiento pue<strong>de</strong>n hacerse menos:<br />
- Flexión <strong>de</strong> hombro.<br />
- Remar.<br />
- Abducción.<br />
- Extensión horizontal con rotación externa.<br />
Los dos últimos ejercicios <strong>de</strong> potenciación se realizan hasta<br />
la fatiga con un máximo <strong>de</strong> 25 repeticiones:<br />
- Sentado con los brazos extendidos a ambos lados <strong>de</strong>l<br />
cuerpo y las manos cogidas a la silla presionar hacia arriba<br />
intentando levantar el cuerpo.<br />
- Tumbado boca abajo con los codos flexionados empujar<br />
hacia arriba para elevar el tronco.<br />
<strong>La</strong> terapia manual incluye:<br />
- Movilización <strong>de</strong> la articulación glenohumeral.<br />
33
- Movilización <strong>de</strong> las otras articulaciones y tejidos blandos<br />
<strong>de</strong>l hombro y la zona Cervico-dorsal.<br />
- Masaje <strong>de</strong> los tejidos blandos periarticulares.<br />
- Estiramiento <strong>de</strong>l pectoral menor, infraespinoso, trapecio<br />
superior, esternocleidomastoi<strong>de</strong>o y escalenos.<br />
<strong>La</strong> intensidad <strong>de</strong> estas técnicas irá aumentando según la<br />
tolerancia <strong>de</strong>l paciente.<br />
En otro estudio <strong>de</strong> Gamze Senbursa et al. que vamos a ver<br />
ahora también comparan dos grupos, uno solo hacía<br />
ejercicio terapéutico supervisado y el otro recibía también<br />
terapia manual:<br />
Ejercicio terapéutico supervisado:<br />
- Utilizando una banda elástica realizan un programa <strong>de</strong><br />
ejercicios <strong>de</strong> estiramiento y fortalecimiento que incluye los<br />
músculos <strong>de</strong>l manguito rotador, el romboi<strong>de</strong>s, el elevador<br />
<strong>de</strong> la escápula y el serrato anterior. Lo hacen todos los días,<br />
<strong>de</strong> 10 a 15 minutos, durante 4 semanas. Se usa el “Thera-<br />
Band” porque al estar disponible en distintos niveles <strong>de</strong><br />
resistencia se pue<strong>de</strong> adaptar mejor a cada paciente.<br />
Terapia manual:<br />
- Fricción profunda <strong>de</strong>l tendón <strong>de</strong>l supraespinoso.<br />
- Estiramiento <strong>de</strong>l nervio radial.<br />
- Movilización escapular.<br />
- Movilización <strong>de</strong> la articulación glenohumeral.<br />
- Técnicas <strong>de</strong> facilitación neuromuscular propioceptiva<br />
como la estabilización rítmica.<br />
En este grupo también se incluye la aplicación <strong>de</strong> hielo.<br />
Cada grupo recibe tratamiento durante 4 semanas y a<strong>de</strong>más<br />
se les dice que eviten realizar trabajos ó <strong>de</strong>portes en los que<br />
el brazo suba por encima <strong>de</strong> la cabeza.<br />
Al finalizar el tratamiento los pacientes <strong>de</strong> ambos grupos<br />
habían mejorado, pero aunque la diferencia no llegaba a<br />
ser estadísticamente significativa, la mejoría en el grupo<br />
que recibía la terapia manual siempre era mayor para los<br />
34 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
distintos valores medidos (dolor, funcionalidad, movilidad)<br />
que en la <strong>de</strong> ejercicio solo, por lo que llegan a la<br />
conclusión <strong>de</strong> que es mejor la aplicación conjunta <strong>de</strong><br />
ambas técnicas.<br />
DISCUSIÓN.<br />
Muy pocos tratamientos han podido <strong>de</strong>mostrar su<br />
efectividad para tratar la tendinitis <strong>de</strong>l manguito rotador y el<br />
síndrome <strong>de</strong> rozamiento subacromial, sin embargo, es<br />
importante tener en cuenta una serie <strong>de</strong> cuestiones.<br />
Una <strong>de</strong> ellas sería el número <strong>de</strong> participantes <strong>de</strong> los<br />
ensayos, si es muy bajo el resultado pue<strong>de</strong> estar sesgado<br />
por un error, que sería la imposibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar la<br />
diferencia que en realidad está presente o falso negativo (3)<br />
ó limitar la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> un resultado positivo. Un ejemplo <strong>de</strong><br />
esto es el trabajo <strong>de</strong> Saun<strong>de</strong>rs (9) para probar la efectividad<br />
<strong>de</strong>l láser en la tendinitis <strong>de</strong>l manguito rotador en el que la<br />
muestra es <strong>de</strong> 24 pacientes y aunque la conclusión es que<br />
el láser es útil para tratar la tendinitis en el mismo trabajo<br />
los autores advierten que los resultados están limitados por<br />
el bajo número <strong>de</strong> pacientes.<br />
Otra interesante cuestión surge al afirmar por ejemplo que<br />
el ultrasonido no es efectivo para los <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> los<br />
tejidos blandos <strong>de</strong>l hombro (2) porque si por tejidos blandos<br />
enten<strong>de</strong>mos estructuras tan distintas como ligamentos,<br />
tendones, grasa o músculos tendremos que tener en cuenta<br />
que su absorción por los tejidos varía según el contenido <strong>de</strong><br />
estos en agua y en proteínas. Esta afirmación es recogida en<br />
una revisión realizada Speed (6) que también incluye otras<br />
variables como el grado <strong>de</strong> cronicidad <strong>de</strong> la lesión (los<br />
ultrasonidos serían más efectivos en lesiones agudas), la<br />
profundidad o la dosis aplicada, lo que podría explicar el<br />
hecho <strong>de</strong> que en los experimentos realizados en el<br />
laboratorio se produzcan unos efectos que luego no se<br />
pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>mostrar en los ensayos clínicos.
Evi<strong>de</strong>ncias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis <strong>de</strong>l Manguito Rotador y Sindrome <strong>de</strong> Rozamiento Subacromial.<br />
Con otras técnicas como el láser también necesitamos<br />
<strong>de</strong>finir exactamente que es lo que estamos tratando,<br />
tendones, ligamentos, puntos gatillo, para po<strong>de</strong>r aplicarlo<br />
puntualmente en la zona a tratar y con una dosis a<strong>de</strong>cuada.<br />
A<strong>de</strong>más es necesario estandarizar los diseños <strong>de</strong> los<br />
estudios sobre su aplicación, poniendo énfasis sobre todo<br />
en el tipo y la duración <strong>de</strong>l láser y en los criterios <strong>de</strong><br />
selección <strong>de</strong> pacientes para po<strong>de</strong>r crear protocolos válidos (8).<br />
En la práctica diaria los problemas <strong>de</strong> hombro suelen<br />
tratarse con una combinación <strong>de</strong> varias técnicas <strong>de</strong><br />
fisioterapia o incluso combinando la fisioterapia con otros<br />
tratamientos médicos y muy pocos ensayos han evaluado<br />
combinaciones <strong>de</strong> tratamientos.<br />
CONCLUSIÓN:<br />
Aunque al iniciar la búsqueda encontramos muchos<br />
artículos relacionados con la patología <strong>de</strong>l hombro, un<br />
examen más exhaustivo <strong>de</strong> los mismos nos revela que la<br />
mayoría tienen fallos en la metodología, tanto en aspectos<br />
relacionados con la estadística (número <strong>de</strong> individuos <strong>de</strong> la<br />
muestra, selección <strong>de</strong> los pacientes, grupo control, que sea<br />
realizado a doble-ciego…) como en los relacionados con el<br />
tratamiento( criterios <strong>de</strong> inclusión que permiten estudiar<br />
juntas patologías que son distintas, ensayos <strong>de</strong> cada técnica<br />
por separado mientras que en la práctica clínica se usan<br />
varias combinadas, uso <strong>de</strong> términos ambiguos como<br />
hombro doloroso ó patología <strong>de</strong> los tejidos blandos <strong>de</strong>l<br />
hombro…). Todo esto hace que nos planteemos si técnicas<br />
como la masoterapia ó la crioterapia que aún no han<br />
podido <strong>de</strong>mostrar su efectividad podrían hacerlo<br />
mejorando la calidad <strong>de</strong> los ensayos.<br />
Con otras técnicas como la cinesiterapia, el láser ó la<br />
magnetoterapia que si han <strong>de</strong>mostrado su efectividad en<br />
varios trabajos es clara la necesidad <strong>de</strong> estandarizar los<br />
diseños <strong>de</strong> los ensayos clínicos para po<strong>de</strong>r realizar<br />
comparaciones entre ellos y encontrar con mayor facilidad<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Isabel Vilar Gálvez<br />
protocolos <strong>de</strong> tratamiento válidos para la tendinitis <strong>de</strong>l<br />
manguito rotador y el síndrome <strong>de</strong> rozamiento<br />
subacromial.<br />
Ebenbichler et al. recomiendan el uso <strong>de</strong>l ultrasonido para<br />
las tendinitis calcificadas <strong>de</strong> hombro. Aplican durante 15<br />
minutos una intensidad <strong>de</strong> 2.5 W con una frecuencia <strong>de</strong><br />
0.89 Hz. El modo pulsátil es <strong>de</strong> 1:4 y el cabezal <strong>de</strong> 5 cm2.<br />
<strong>La</strong>s primeras 15 sesiones <strong>de</strong> las 24 son aplicadas<br />
diariamente (5 veces por semana) y las 9 restantes 3 veces<br />
a la semana durante 3 semanas.<br />
El láser ha <strong>de</strong>mostrado ser efectivo para tratar la tendinitis<br />
ha 904 nm en dos trabajos diferentes. El <strong>de</strong> Bingöl et al. que<br />
usa un láser <strong>de</strong> ArGa con una frecuencia <strong>de</strong> 2000 Hz y una<br />
duración <strong>de</strong> 1 minuto sobre cada punto (troquíter mayor,<br />
troquíter menor, corre<strong>de</strong>ra bicipital y cara anterior y<br />
posterior <strong>de</strong> la capsula articular) durante 2 semanas,<br />
aplicando un total <strong>de</strong> 10 sesiones y el <strong>de</strong> England et al. que<br />
utilizan el láser <strong>de</strong> infrarrojo también durante 2 semanas<br />
pero aplican solo 6 sesiones en total (3 veces/semana).<br />
<strong>La</strong> magnetoterapia ha <strong>de</strong>mostrado en un trabajo <strong>de</strong> Bin<strong>de</strong>r<br />
ser eficaz para tratar la tendinitis crónica <strong>de</strong>l hombro<br />
aplicada diariamente <strong>de</strong> forma pulsátil durante 4 semanas.<br />
Verhagen et al. han llegado a la conclusión <strong>de</strong> que hay<br />
pruebas limitadas <strong>de</strong> la efectividad <strong>de</strong>l masaje como<br />
tratamiento adicional a la terapia manual.<br />
Ganze Senbursa et al. incluyen la crioterapia como parte <strong>de</strong><br />
su protocolo <strong>de</strong> tratamiento para el síndrome <strong>de</strong> rozamiento<br />
subacromial.<br />
Tanto en la revisión <strong>de</strong> Michener et al. como en los trabajos<br />
<strong>de</strong> Ganze Senbursa et al. y <strong>de</strong> Bang y Deyle se recomienda<br />
el ejercicio terapéutico más la terapia manual como mejor<br />
opción para tratar el síndrome <strong>de</strong> rozamiento subacromial.<br />
Los trabajos <strong>de</strong> estos dos últimos tienen muchas<br />
coinci<strong>de</strong>ncias como son el uso <strong>de</strong> bandas elásticas con<br />
diferentes niveles <strong>de</strong> resistencia para realizar los ejercicios,<br />
la realización <strong>de</strong> ejercicios <strong>de</strong> estiramiento y<br />
35
fortalecimiento <strong>de</strong> la musculatura periarticular <strong>de</strong>l hombro<br />
y el incluir en la terapia manual movilización <strong>de</strong> la<br />
escapula y <strong>de</strong> la articulación glenohumeral. Bang y Deyle<br />
incluyen <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este apartado el masaje <strong>de</strong> las<br />
estructuras blandas <strong>de</strong>l hombro, la movilización <strong>de</strong>l resto<br />
<strong>de</strong> articulaciones <strong>de</strong>l hombro y <strong>de</strong> la zona cervical y el<br />
estiramiento <strong>de</strong>l pectoral menor, escalenos,<br />
esternocleidomastoi<strong>de</strong>o, infraespinoso y trapecio superior.<br />
Ganze Senbursa recomienda fricción profunda <strong>de</strong>l tendón<br />
<strong>de</strong>l supraespinoso, estiramiento <strong>de</strong>l nervio radial y técnicas<br />
<strong>de</strong> facilitación neuromuscular propioceptiva.<br />
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Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Isabel Vilar Gálvez<br />
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MANAGEMENT OF FROZEN SHOULDER. J Reabil Med<br />
2008; 40:166-170. (este lo encontré el otro día pero creo<br />
que es interesante incluirlo)<br />
23. R.M. San Segundo, J. Molins, M. Valdés, T.R. Fernán<strong>de</strong>z.<br />
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SÍNDROME<br />
SUBACROMIAL. ULTRASONIDOS FRENTE A PLACEBO.<br />
UN ENSAYO CLÍNICO. Rehabilitación (Madr.) 2008;<br />
42(2):61-6. (este todavía no lo he incluido en el artículo<br />
porque no estoy segura <strong>de</strong> que este metodológicamente<br />
bien, te lo enviaré para que lo leas).<br />
24. Javier Pérez Ares; Javier Sainz <strong>de</strong> Murieta Ro<strong>de</strong>yro;<br />
Ana Beatriz Varas <strong>de</strong> la Fuente. FISIOTERAPIA DEL<br />
COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO. EVALUACIÓN Y<br />
TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS. Escuela<br />
Universitaria <strong>de</strong> la Once. Universidad Autónoma <strong>de</strong><br />
Madrid. Masson.2004.<br />
25. Michael D. Bang, Gail D. Deyle. COMPARISON OF<br />
SUPERVISED EXERCISE WITH AND WITHOUT MANUAL<br />
PHYSICAL THERAPY FOR PATIENTS WITH SHOULDER<br />
IMPINGEMENT SYNDROME. Journal of Orthopaedic and<br />
Sports Physical Therapy. 2000; 30(3):126-137.<br />
37
Normas para la publicación <strong>de</strong> artículos en la revista <strong>de</strong> colegios<br />
<strong>de</strong> fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad <strong>de</strong> vida”<br />
<strong>La</strong> Revista <strong>de</strong> Fisioterapia y Calidad <strong>de</strong> Vida admite la<br />
publicación <strong>de</strong>: trabajos originales, revisiones bibliográficas y<br />
cartas al director relativas a la política editorial <strong>de</strong> la revista o<br />
trabajos previamente publicados en ella, siempre que<br />
contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados.<br />
Los manuscritos <strong>de</strong>berán estar mecanografiados a doble<br />
espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo <strong>de</strong> 12<br />
puntos en formato DIN A4 con márgenes <strong>de</strong> 2,5 cm a cada<br />
lado, sin encabezados ni pies <strong>de</strong> página. <strong>La</strong>s páginas <strong>de</strong>berán<br />
numerarse correlativamente en el extremo inferior <strong>de</strong>recho. Se<br />
recomienda una extensión no superior a los 25 folios.<br />
Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación <strong>de</strong><br />
la revista y al <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Fisioterapeutas</strong> al que pertenezca el<br />
primer autor.<br />
Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico<br />
(CD-Rom). El procesador <strong>de</strong> texto <strong>de</strong>berá ser Word Office o<br />
similar (OpenOffice). Se i<strong>de</strong>ntificará perfectamente cada<br />
archivo y se entregará únicamente la versión <strong>de</strong>finitiva.<br />
Se adjuntará una <strong>de</strong>claración jurada y firmada por cada uno<br />
<strong>de</strong> los autores en la que se afirme que el trabajo es original y<br />
no ha sido publicado en otro medio (ver final <strong>de</strong>l documento).<br />
Se informará al autor responsable <strong>de</strong> la recepción <strong>de</strong> los<br />
trabajos así como <strong>de</strong> su número <strong>de</strong> referencia.<br />
Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores <strong>de</strong><br />
forma anónima. Los autores serán informados <strong>de</strong>l resultado <strong>de</strong><br />
cada una <strong>de</strong> las evaluaciones bien para la aceptación <strong>de</strong>l<br />
trabajo, bien para la realización <strong>de</strong> las modificaciones<br />
oportunas.<br />
<strong>La</strong> portada <strong>de</strong>berá constar <strong>de</strong>l título <strong>de</strong>l trabajo seguido <strong>de</strong>l<br />
nombre completo <strong>de</strong> los autores y la filiación profesional <strong>de</strong><br />
cada uno <strong>de</strong> ellos. Se indicará el nombre, dirección postal,<br />
teléfono y fax, y dirección electrónica <strong>de</strong>l autor responsable<br />
para la correspon<strong>de</strong>ncia sobre el manuscrito. Ésta será la única<br />
página <strong>de</strong>l trabajo don<strong>de</strong> aparecerán los nombres <strong>de</strong> los<br />
autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o<br />
financiación <strong>de</strong>l material, medicamentos, etc. se indicará <strong>de</strong><br />
forma abreviada al final <strong>de</strong> la portada.<br />
En la primera página se hará constar sólo el título <strong>de</strong>l trabajo,<br />
en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se<br />
aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras.<br />
En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en<br />
que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras<br />
y en los trabajos originales <strong>de</strong>berá estructurarse en: objetivos,<br />
material y método, resultados más relevantes y conclusiones<br />
principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave.<br />
<strong>La</strong>s palabras clave <strong>de</strong>ben figurar en el In<strong>de</strong>x Medicus aunque si<br />
aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pue<strong>de</strong>n<br />
usarse los habituales. El diccionario terminológico <strong>de</strong>l In<strong>de</strong>x<br />
Medicus pue<strong>de</strong> consultarse en español en:<br />
http://<strong>de</strong>cs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:<br />
http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.<br />
38 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido<br />
<strong>de</strong> las palabras clave también en inglés.<br />
<strong>La</strong> cuarta página comenzará con el apartado <strong>de</strong><br />
“Introducción”. En la introducción se <strong>de</strong>be dar contexto a los<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l estudio como la naturaleza y la importancia<br />
<strong>de</strong> éste. En el último párrafo <strong>de</strong> la introducción se <strong>de</strong>ben<br />
reflejar <strong>de</strong> forma clara y sencilla los objetivos <strong>de</strong>l trabajo (cabe<br />
la posibilidad <strong>de</strong> crear un apartado in<strong>de</strong>pendiente para los<br />
objetivos).<br />
El siguiente apartado <strong>de</strong>l trabajo se correspon<strong>de</strong>rá con<br />
“Material y métodos”. Debe contener la información para<br />
respon<strong>de</strong>r a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a<br />
cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? <strong>La</strong><br />
metodología <strong>de</strong>be estar lo suficientemente clara y <strong>de</strong>tallada<br />
como para que un experto pueda reproducir el trabajo y<br />
comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible<br />
establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a<br />
organizar los conceptos y la información que se <strong>de</strong>be reflejar.<br />
En el apartado <strong>de</strong> “Resultados” se <strong>de</strong>be respon<strong>de</strong>r a la<br />
pregunta ¿qué se ha encontrado? Se <strong>de</strong>ben organizar los<br />
resultados para una lectura clara, sencilla y or<strong>de</strong>nada. Se podrá<br />
combinar el texto con el uso <strong>de</strong> tablas y figuras. Si se <strong>de</strong>sea<br />
aportar material adicional (por ejemplo, los ítems <strong>de</strong> una<br />
encuesta) o <strong>de</strong>talles técnicos, es aconsejable incluirlos en un<br />
anexo para no interrumpir la secuencia <strong>de</strong>l texto.<br />
En el apartado <strong>de</strong> “Discusión” se interpretarán los resultados<br />
encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos<br />
publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión<br />
resumiendo brevemente los principales hallazgos para<br />
continuar con la explicación <strong>de</strong> los posibles mecanismos o <strong>de</strong><br />
los hallazgos, con una comparación contraste <strong>de</strong> los resultados<br />
con los <strong>de</strong> otros estudios relevantes. Se <strong>de</strong>be ser autocrítico y<br />
aclarar cuáles son las limitaciones <strong>de</strong>l estudio así como las<br />
implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica<br />
clínica.<br />
En el apartado <strong>de</strong> “Conclusiones” se <strong>de</strong>be respon<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el<br />
trabajo.<br />
Si se <strong>de</strong>sea colocar un apartado <strong>de</strong> agra<strong>de</strong>cimiento, se<br />
colocará a continuación <strong>de</strong> las conclusiones. En este apartado<br />
se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los<br />
criterios <strong>de</strong> autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica,<br />
en la redacción, o un director <strong>de</strong> <strong>de</strong>partamento que sólo<br />
proporciona ayuda general. <strong>La</strong>s ayudas económicas y<br />
materiales <strong>de</strong>berían aparecer en los agra<strong>de</strong>cimientos. Personas<br />
o instituciones que han contribuido materialmente al artículo<br />
pero cuya colaboración no justifica la autoría, <strong>de</strong>berían<br />
aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores<br />
participantes”, y asimismo <strong>de</strong>bería <strong>de</strong>scribirse su contribución<br />
“asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida <strong>de</strong> datos”,<br />
“cuidado <strong>de</strong> los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que<br />
todas las personas que aparecen en los agra<strong>de</strong>cimientos dan su<br />
aprobación a los datos y conclusiones, éstas <strong>de</strong>berán dar su<br />
autorización, por escrito, a aparecer en esta sección.<br />
<strong>La</strong>s tablas <strong>de</strong>ben incluirse en hojas in<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong>l texto<br />
(cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie <strong>de</strong><br />
tabla si lo hubiere. En el texto <strong>de</strong>be reflejarse el lugar don<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>be ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por<br />
ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como<br />
[Tabla 1], [Tabla 2] según el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la primera vez que<br />
aparecen en el texto. Cada tabla <strong>de</strong>berá llevar un título. No<br />
usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna <strong>de</strong>be ir<br />
encabezada por un título breve o abreviado. Los autores <strong>de</strong>ben<br />
colocar las explicaciones en notas a pie <strong>de</strong> tabla, no en el<br />
título. Explicar en notas a pie <strong>de</strong> tabla todas las abreviaturas no<br />
habituales. Para las notas a pie <strong>de</strong> tabla, usar los siguientes<br />
símbolos en este or<strong>de</strong>n: * † ‡ § || ** †† ‡‡. Asegúrese <strong>de</strong> que<br />
en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.<br />
Se consi<strong>de</strong>ran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas,<br />
gráficos, todos ellos bajo la misma <strong>de</strong>nominación: [Figura 1],<br />
[Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el<br />
texto. En el texto <strong>de</strong>be indicarse la referencia <strong>de</strong> la figura entre<br />
corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura <strong>de</strong>be<br />
incluirse en una hoja in<strong>de</strong>pendiente con su correspondiente<br />
título y pie <strong>de</strong> foto. <strong>La</strong>s figuras <strong>de</strong>berían haber sido diseñadas y<br />
fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como<br />
fotografías digitales. El formato en el que <strong>de</strong>ben presentarse las<br />
figuras <strong>de</strong>be ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para<br />
po<strong>de</strong>rlas reproducir en papel (se aconseja una resolución<br />
mínima <strong>de</strong> 200 ppp). <strong>La</strong>s letras, números y símbolos <strong>de</strong> las<br />
figuras <strong>de</strong>berían ser claros y totalmente uniformes, y tener un<br />
tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación<br />
sigan siendo legibles. <strong>La</strong>s figuras <strong>de</strong>ben ser tan claras como sea<br />
posible (autoexplicativas). En las leyendas <strong>de</strong> las figuras no<br />
<strong>de</strong>berían faltar títulos ni explicaciones, pero estas<br />
explicaciones no <strong>de</strong>ben figurar en el interior <strong>de</strong> las<br />
ilustraciones.<br />
Si se usan fotografías <strong>de</strong> personas, o bien los sujetos no<br />
<strong>de</strong>ben po<strong>de</strong>r i<strong>de</strong>ntificarse o bien sus fotografías <strong>de</strong>ben ir<br />
acompañadas <strong>de</strong> la correspondiente autorización escrita para<br />
utilizarlas. Siempre que sea posible <strong>de</strong>bería obtenerse el<br />
permiso para la publicación.<br />
Se aconseja un máximo <strong>de</strong> 10 tablas y figuras.<br />
Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso <strong>de</strong><br />
abreviaturas en el título. <strong>La</strong> primera vez que se usa una<br />
abreviatura <strong>de</strong>bería ir precedida por el término sin abreviar, a<br />
menos que sea una unidad <strong>de</strong> medida estándar.<br />
En cuanto al apartado <strong>de</strong> Referencias bibliográficas <strong>de</strong>ben<br />
seguirse el estilo <strong>de</strong> los “Requisitos <strong>de</strong> Uniformidad para<br />
Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y<br />
preparación <strong>de</strong> la edición <strong>de</strong> una publicación biomédica” en su<br />
revisión <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2003, disponible en castellano en:<br />
http://www.metodo.uab.es y en la versión original en:<br />
http://www.icmje.org/. Para ejemplos <strong>de</strong> formato <strong>de</strong> referencias<br />
bibliográficas, los autores <strong>de</strong>berían consultar la página web:<br />
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en<br />
su traducción al español en www.metodo.uab.es.<br />
Vol.15 Núm.1 2012<br />
El número <strong>de</strong> citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo<br />
experimental y 60 para un trabajo <strong>de</strong> revisión bibliográfica.<br />
<strong>La</strong>s referencias <strong>de</strong>berían estar numeradas consecutivamente,<br />
siguiendo el or<strong>de</strong>n en que se mencionan por vez primera en el<br />
texto. I<strong>de</strong>ntificar las referencias bibliográficas en el texto<br />
mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas<br />
correlativas se coloca la primera y la última separadas por un<br />
guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5,<br />
10-13). El punto <strong>de</strong> finalización <strong>de</strong>l párrafo se pondrá siempre<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l paréntesis.<br />
Los títulos <strong>de</strong> las revistas <strong>de</strong>ben abreviarse conforme al estilo<br />
<strong>de</strong>l In<strong>de</strong>x Medicus. Consultar la Lista <strong>de</strong> revistas in<strong>de</strong>xadas en<br />
el In<strong>de</strong>x Medicus, publicado anualmente como número aparte<br />
y también en el número <strong>de</strong> enero <strong>de</strong>l In<strong>de</strong>x Medicus. Asimismo,<br />
la lista también se pue<strong>de</strong> obtener en el sitio web <strong>de</strong> la NLM<br />
(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura <strong>de</strong><br />
revistas españolas, pue<strong>de</strong> consultar el catálogo <strong>de</strong>l Instituto<br />
Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )<br />
Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales<br />
consulta:<br />
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o<br />
www.metodo.uab.es).<br />
1. Artículo <strong>de</strong> revista estándar. Se mencionan los seis primeros<br />
autores. Si hay más, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l sexto se escribe et al.<br />
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in<br />
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose<br />
ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK,<br />
et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations<br />
after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.<br />
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of<br />
frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine<br />
and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl<br />
2:S93-9.<br />
Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of<br />
long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242.<br />
(En español [carta])<br />
Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE.<br />
Characteristics of ol<strong>de</strong>r methadone maintenance (MM) patients<br />
[abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105.<br />
(En español [resumen])<br />
2. Libros y otras Monografías<br />
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical<br />
microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.<br />
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.<br />
Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.<br />
(En español: editores)<br />
3. Capítulo <strong>de</strong> libro<br />
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in<br />
human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The<br />
genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.<br />
93-113. (En español: En:)<br />
4. Actas <strong>de</strong> conferencias, congresos<br />
Harn<strong>de</strong>n P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V.<br />
Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep<br />
Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
39
13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.<br />
(En español: Actas <strong>de</strong>l/<strong>de</strong> la)<br />
5. Artículo <strong>de</strong> periódico<br />
Tynan T. Medical improvements lower homici<strong>de</strong> rate: study sees<br />
drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2<br />
(col. 4).<br />
(En español: 12 Ago 2002; Secc. )<br />
6. Diccionarios y similares<br />
Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Phila<strong>de</strong>lphia:<br />
W.B. Saun<strong>de</strong>rs; 2000. Filamin; p. 675.<br />
7. Artículo <strong>de</strong> revista en Internet<br />
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the<br />
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].<br />
2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:<br />
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm<br />
(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3<br />
p.]. Disponible en:)<br />
8. Monografía en Internet<br />
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for<br />
cancer [monograph on the Internet]. Washington: National<br />
Aca<strong>de</strong>my Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:<br />
http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.<br />
(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002].<br />
Disponible en:)<br />
9. Página principal <strong>de</strong> un sitio Web<br />
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:<br />
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated<br />
2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:<br />
http://www.cancer-pain.org/.<br />
(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002].<br />
Disponible en:)<br />
10. Página Web <strong>de</strong> un sitio Web<br />
American Medical Association [homepage on the Internet].<br />
Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23;<br />
cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about<br />
2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html<br />
(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002].<br />
[aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)<br />
40 Fisioter calid vida.2012;15(1)<br />
Vol.15 Núm.1 2012
SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA