El procedimiento del plastrón vaginal en la curación vaginal del ...

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428 M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 Tabla 5 Duración media de la cateterización en días Número total de Pacientes con retención urinaria Pacientes sin retención urinaria pacientes (n=46) postoperatoria (n=15) urinaria postoperatoria (n=31) Porcentaje de duración total de la cateterización (0-57) 19.13 (6-57) 1.09 (1-3) Porcentaje de duración de la cateterización vesical 2.89 (0-57) 6.66 (0-57) 1.06 (0-2) Porcentaje de duración de la autocateterización 4.08 (0-35) 12.46 (0-35) 0.03 (0-1) en el periné cicatricial (accidente no relacionado con la técnica del plastrón vaginal). Se hizo una sutura durante el mismo período quirúrgico sin pérdida de colostomía. Los seguimientos fueron normales. La duración media de la hospitalización fue de 5,81 días, oscilando de 2 a 13 días. Las duraciones medias de la cateterización se detallan en la Tabla 5. Catorce pacientes (29,78%) presentaron retención urinaria postquirúrgica (duración máxima de la cateterización tres días) que se resolvió espontáneamente (la duración de la cateterización media urinaria fue 16,42 días, oscilando de 6 a 36 días). Los casos de retención urinaria postquirúrgica se analizaron en función del tipo de intervención realizada en la parte superior de la Tabla 6. Una paciente presentaba retención urinaria persistente. La retención finalmente se resolvió espontáneamente a los 58 días de la intervención. Siete pacientes (14,89%) presentaron infección del tracto urinario inferior y tres pacientes (6,38%) tuvieron infección del tracto urinario asociada con hipertermia. No se pudo contactar con una de las 47 pacientes (2,12%). Por esto, se hizo el seguimiento en 46 pacientes (97,87%) durante un período medio de control de 16,4 meses, oscilando de 6 a 26 meses. Las 46 pacientes fueron revisadas tres meses después de la intervención, en un control postoperatorio normal, y después se contactó con ellas directamente o por medio del clínico que las trataba. Se encontraron 5 casos de granuloma vaginal (10,9%). Hasta ahora no se ha encontrado ninguna colección de líquido tipo mucocele. Se observaron postoperatoriamente dos casos de resultados anatómicos parciales: un caso de cistocele persistente pero mejorado (estadio 3 preoperatorio y estadio 1 postoperatorio) y un caso de rectocele persistente pero mejorado (estadio 3 preoperatorio y estadio 1 postoperatorio). Se observaron dos fallos postoperatorios del cistocele: recaída del cistocele en estadio 2. Estas cuatro pacientes se operaron al comienzo de nuestro estudio (octubre de 1997, noviembre de 1997 y enero de 1998). En las 46 pacientes revisadas en consulta postoperatoriamente, la tasa de curación fue del 93,48% para los cistoceles (43 pacientes), del 100% para los histeroceles (32 pacientes), del 100% para los prolapsos de la bóveda vaginal (8 pacientes), del 100% para los elitroceles (9 pacientes) y del 96,77% para los rectoceles (32 pacientes). La primera paciente que presentó una recaída de cistocele en estadio 2 (caso de fallo del tratamiento del cistocele) fue reintervenida cinco meses después. Se realizó por laparotomía una promontofijación de Burch, douglasectomía y Orr- Loygue. Los seguimientos fueron normales. El segundo caso de recaída de cistocele no se volvió a intervenir. Entre las 46 pacientes revisadas, 18 pacientes tenían IUE prequirúrgica. Trece pacientes no mostraron IUE postoperatoria, con lo que se trataron el 72,2% de los casos de IUE. En una paciente (5,55%) se observó una mejoría de la IUE (paso del estadio 2 de IUE al estadio 1 de IUE). En 3 pacientes (16,6%) persistía la IUE después de la intervención sin mejoría o con empeoramiento de la enfermedad. En una paciente, la IUE empeoró postquirúrgicamente (paso del estadio 3 de IUE a incontinencia urinaria permanente). De las 28 pacientes sin IUE prequirúrgica, tres pacientes (tres casos de plastrón solo sin cabestrillo) tuvieron una aparición ocasional de IUE posquirúrgica (estadio 1). Discusión La consideración del tratamiento quirúrgico ante un prolapso supone una estrategia quirúrgica que comprende tres períodos de tiempo indispensables: el estadio precoz que tiene en cuenta el cistocele y posiblemente la IUE; el estadio medio, para tratar la histeroptosis o la ptosis de la bóveda vaginal después de la histerectomía; y el estadio tardío, para el tratamiento del rectocele y, posiblemente, del elitrocele [1-4]. La vía vaginal permite el tratamiento preventivo o curativo de cada uno de los constituyentes anterior, medio y posterior, adaptándose a la intensidad de cada déficit. La edad media de las pacientes de nuestro grupo fue elevada (69 años). Esto corresponde a una elección deliberada y Tabla 6 Evaluación del papel del cabestrillo en la aparición de la retención urinaria postquirúrgica Retención urinaria postquirúrgica Ausencia de retención urinaria postquirúrgica Total Plastrón con cabestrillo Seis casos (12,76%) Seis casos (12,76%) Doce casos (25,53%) Plastrón sin cabestrillo Nueve casos (19,14%) Veintiséis casos (55,31%) Treinta y cinco casos (74,46%) Total Quince casos (31,91%) Treinta y dos casos (68,08%) Cuarenta y siete casos
M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 429 preferente de la vía vaginal para pacientes postmenopáusicas o que presenten un riesgo quirúrgico elevado. Se proponen intervenciones por vía abdominal para pacientes menores de 60 años o para recurrencias de prolapsos. Propuesto como tratamiento curativo de los cistoceles, y combinado con el procedimiento de Richter, el plastrón supone una solución quirúrgica al problema de la recaída del cistocele después del tratamiento vaginal del prolapso por sacroespino-fijación solo (10-20% de las recaídas de cistoceles, de acuerdo con Richter y sus colaboradores) [6,7]. Las intervenciones propuestas generalmente para el tratamiento de cistoceles aislados se basan en soporte subvesical por tensionamiento de tejidos autólogos o sintéticos (fascia de apoyo de Halban, sutura de la funda de la fascia de Halban o de la vagina en su totalidad, funda de la fascia de Halban suspendida en los arcos tendinosos, reparación paravaginal, soporte vesical mediante prótesis sintética). La intervención del plastrón vaginal se basa en el soporte vesical por una franja vaginal unida a la vejiga, combinada con suspensión, fijando la franja vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica. En este estudio, la indicación del plastrón vaginal se limitó al tratamiento curativo de cistoceles voluminosos (estadios 2 y 3). Puede proponerse esta técnica para cistoceles en estadio 1 limitando el tamaño del plastrón vaginal (tamaño adaptado al remanente de tejido vaginal). Todas las pacientes del grupo de muestra presentaban un cistocele asociado con prolapso. Un 82,7% de las pacientes tenían cistocele o prolapso asociado de la bóveda vaginal en pacientes con antecedentes de histerectomía. Un 89,3% de las pacientes tenía un prolapso terminal (rectocele o elitrocele) asociado con el cistocele. El plastrón vaginal se integra fácilmente con otros procedimientos realizados en los estadios medio y tardío. Se realiza una intervención distinta para cada paciente o típica para cada paciente. Esta intervención consiste en dos puntos, plastrón vaginal, sacro-espino-fijación del fundus de la vagina usando el procedimiento de Richter y posterior plastia perineal con miorrafia de los músculos elevadores. En la estrategia quirúrgica aplicado a las 47 pacientes de este estudio, el tratamiento de la incontinencia urinaria, la histerectomía o la extracción del cérvix restante son de fases complementarias. Se realizaron dos plastrones (4,2%) con conservación del útero. Las 45 pacientes restantes se sometieron a colpohisterectomía vaginal combinada con una intervención típica o realizada previamente. Doce plastrones se combinaron con una cérvico-cistopexia mediante realización de un cabestrillo vaginal suburetral (franja vaginal de soporte desde la unión úterovesical fijada a la pared abdominal anterior por sus dos extremos) [2]. El procedimiento de Campbell combinado con el plastrón, cuando los ligamentos uterosacros parecen útiles cualitativamente (grosor) y cuantitativamente (longitud), completa el soporte vesical conseguido por el plastrón vaginal. El cruce de los ligamentos uterosacros se hace después de la unión del plastrón a la vejiga y antes de la colporrafia anterior. En los 17 casos donde se combinó el plastrón con el procedimiento de Campbell no se observó ninguna recaída del cistocele. En cuanto al procedimiento del plastrón vaginal, el delicado aspecto de esta técnica es la suspensión paravaginal de los arcos tendinosos, particularmente la colocación de suturas posteriores, porque la exposición del área es difícil. El desarrollo de un plastrón requiere, por tanto, como el procedimiento de Richter, un aprendizaje adaptado de corta duración, con el fin de obtener un resultado anatómico satisfactorio de eficacia duradera. Esta técnica requiere el conocimiento de la pelvis ósteo-ligamentaria, que permite la identificación exacta del arco tendinoso de la fascia pélvica, la estructura anatómica clave del plastrón vaginal. La identificación de este arco tendinoso requiere una disección vertical lateral amplia. Durante esta disección, con el fin de evitar el riesgo de lesión, particularmente de lesión ureteral, se acepta en la práctica llevar a cabo la disección, permaneciendo siempre en contacto con la pared vaginal anterior, y después con la parte anterior de los músculos elevadores hasta su inserción en el arco tendinoso de la fascia pélvica. Igualmente, se recomienda realizar una palpación ureteral perioperatoria, así como un colapso completo de la fosa paravesical, que permita la colocación de un válvula en la pared vesical lateral. Inclinando el uréter y manteniéndolo en contacto con la vejiga, esta maniobra permite la continuación de la disección con completa seguridad. En comparación con las técnicas descritas anteriormente para el tratamiento del cistocele, el plastrón vaginal tiene algunas ventajas técnicas. Esta técnica quirúrgica permite combinar las ventajas de las técnicas usadas para el tratamiento de los cistoceles medios (retracción de la fascia de Halban) y técnicas usadas para el tratamiento de cistoceles laterales (reparación paravaginal). También corrige los cistoceles medios por la franja vaginal y el procedimiento de Campbell, así como cistoceles laterales por la suspensión paravaginal bilateral. La ausencia de disección media suburetrovesical reduce el riesgo de lesión vesical, de hematomas subvesicales postquirúrgicos, de denervación de la región del esfínter y de irritación secundaria del trígono de la vejiga, que a veces es responsable de las urgencias de micción o de la frecuencia urinaria. El plastrón vaginal aporta suspensión y soporte vesical mediante almohadillado con tejido triple fijado a la pelvis ligamentaria: plastrón, cruce de los ligamentos uterosacros (procedimiento de Campbell) y colporrafia anterior. La fijación de los puntos de suspensión se consigue por el grosor de la franja vaginal, que limita el riesgo de transfixión de la pared vesical y permite una sujeción vaginal fuerte. El arco tendinoso de la fascia pélvica constituye una zona de anclaje extensa, fija y vigorosa, garantizando una eficacia prolongada de la suspensión. En nuestro estudio, la exposición de este arco fue insuficiente a veces. En algunos casos donde no se expone el arco tendinoso, los puntos de fijación lateral se colocan, por tanto, en la extremidad superior de los músculos elevadores a nivel de la zona de reflexión. El 93,5% de los cistoceles tratados con plastrón de las 46 pacientes revisadas postoperatoriamente, con una media de
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