El procedimiento del plastrón vaginal en la curación vaginal del ...

M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 429
preferente de la vía vaginal para pacientes postmenopáusicas
o que presenten un riesgo quirúrgico elevado. Se proponen
intervenciones por vía abdominal para pacientes
menores de 60 años o para recurrencias de prolapsos. Propuesto
como tratamiento curativo de los cistoceles, y combinado
con el procedimiento de Richter, el plastrón supone
una solución quirúrgica al problema de la recaída del cistocele
después del tratamiento vaginal del prolapso por sacroespino-fijación
solo (10-20% de las recaídas de cistoceles,
de acuerdo con Richter y sus colaboradores) [6,7].
Las intervenciones propuestas generalmente para el tratamiento
de cistoceles aislados se basan en soporte subvesical
por tensionamiento de tejidos autólogos o sintéticos (fascia
de apoyo de Halban, sutura de la funda de la fascia de Halban
o de la vagina en su totalidad, funda de la fascia de Halban
suspendida en los arcos tendinosos, reparación paravaginal,
soporte vesical mediante prótesis sintética). La
intervención del plastrón vaginal se basa en el soporte vesical
por una franja vaginal unida a la vejiga, combinada con
suspensión, fijando la franja vaginal al arco tendinoso de la
fascia pélvica. En este estudio, la indicación del plastrón
vaginal se limitó al tratamiento curativo de cistoceles voluminosos
(estadios 2 y 3). Puede proponerse esta técnica
para cistoceles en estadio 1 limitando el tamaño del plastrón
vaginal (tamaño adaptado al remanente de tejido vaginal).
Todas las pacientes del grupo de muestra presentaban
un cistocele asociado con prolapso. Un 82,7% de las
pacientes tenían cistocele o prolapso asociado de la bóveda
vaginal en pacientes con antecedentes de histerectomía.
Un 89,3% de las pacientes tenía un prolapso terminal (rectocele
o elitrocele) asociado con el cistocele. El plastrón
vaginal se integra fácilmente con otros procedimientos
realizados en los estadios medio y tardío. Se realiza una
intervención distinta para cada paciente o típica para cada
paciente. Esta intervención consiste en dos puntos, plastrón
vaginal, sacro-espino-fijación del fundus de la vagina
usando el procedimiento de Richter y posterior plastia
perineal con miorrafia de los músculos elevadores. En la
estrategia quirúrgica aplicado a las 47 pacientes de este
estudio, el tratamiento de la incontinencia urinaria, la histerectomía
o la extracción del cérvix restante son de fases
complementarias. Se realizaron dos plastrones (4,2%) con
conservación del útero. Las 45 pacientes restantes se
sometieron a colpohisterectomía vaginal combinada con
una intervención típica o realizada previamente. Doce
plastrones se combinaron con una cérvico-cistopexia
mediante realización de un cabestrillo vaginal suburetral
(franja vaginal de soporte desde la unión úterovesical fijada
a la pared abdominal anterior por sus dos extremos)
[2]. El procedimiento de Campbell combinado con el plastrón,
cuando los ligamentos uterosacros parecen útiles
cualitativamente (grosor) y cuantitativamente (longitud),
completa el soporte vesical conseguido por el plastrón
vaginal. El cruce de los ligamentos uterosacros se hace
después de la unión del plastrón a la vejiga y antes de la
colporrafia anterior. En los 17 casos donde se combinó el
plastrón con el procedimiento de Campbell no se observó
ninguna recaída del cistocele.
En cuanto al procedimiento del plastrón vaginal, el delicado
aspecto de esta técnica es la suspensión paravaginal de
los arcos tendinosos, particularmente la colocación de suturas
posteriores, porque la exposición del área es difícil. El
desarrollo de un plastrón requiere, por tanto, como el procedimiento
de Richter, un aprendizaje adaptado de corta
duración, con el fin de obtener un resultado anatómico
satisfactorio de eficacia duradera. Esta técnica requiere el
conocimiento de la pelvis ósteo-ligamentaria, que permite
la identificación exacta del arco tendinoso de la fascia pélvica,
la estructura anatómica clave del plastrón vaginal. La
identificación de este arco tendinoso requiere una disección
vertical lateral amplia. Durante esta disección, con el fin de
evitar el riesgo de lesión, particularmente de lesión ureteral,
se acepta en la práctica llevar a cabo la disección, permaneciendo
siempre en contacto con la pared vaginal anterior, y
después con la parte anterior de los músculos elevadores
hasta su inserción en el arco tendinoso de la fascia pélvica.
Igualmente, se recomienda realizar una palpación ureteral
perioperatoria, así como un colapso completo de la fosa
paravesical, que permita la colocación de un válvula en la
pared vesical lateral. Inclinando el uréter y manteniéndolo
en contacto con la vejiga, esta maniobra permite la continuación
de la disección con completa seguridad.
En comparación con las técnicas descritas anteriormente
para el tratamiento del cistocele, el plastrón vaginal tiene
algunas ventajas técnicas. Esta técnica quirúrgica permite
combinar las ventajas de las técnicas usadas para el tratamiento
de los cistoceles medios (retracción de la fascia de
Halban) y técnicas usadas para el tratamiento de cistoceles
laterales (reparación paravaginal). También corrige los cistoceles
medios por la franja vaginal y el procedimiento de
Campbell, así como cistoceles laterales por la suspensión
paravaginal bilateral. La ausencia de disección media suburetrovesical
reduce el riesgo de lesión vesical, de hematomas
subvesicales postquirúrgicos, de denervación de la región del
esfínter y de irritación secundaria del trígono de la vejiga, que
a veces es responsable de las urgencias de micción o de la
frecuencia urinaria. El plastrón vaginal aporta suspensión y
soporte vesical mediante almohadillado con tejido triple fijado
a la pelvis ligamentaria: plastrón, cruce de los ligamentos
uterosacros (procedimiento de Campbell) y colporrafia anterior.
La fijación de los puntos de suspensión se consigue por
el grosor de la franja vaginal, que limita el riesgo de transfixión
de la pared vesical y permite una sujeción vaginal fuerte.
El arco tendinoso de la fascia pélvica constituye una zona
de anclaje extensa, fija y vigorosa, garantizando una eficacia
prolongada de la suspensión. En nuestro estudio, la exposición
de este arco fue insuficiente a veces. En algunos casos
donde no se expone el arco tendinoso, los puntos de fijación
lateral se colocan, por tanto, en la extremidad superior de los
músculos elevadores a nivel de la zona de reflexión.
El 93,5% de los cistoceles tratados con plastrón de las 46
pacientes revisadas postoperatoriamente, con una media de