Curso arritmias - G. Zuelgaray: Taquicardias Supraventriculares

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QRS, el brazo débil era el nódulo A-V y se optaba por antagonistas del calcio o por beta-bloqueantes. Esto sigue teniendo validez cuando no se elige o si fracasa la ablación con catéter. Vías anómalas decrementales Constituyen una variante poco frecuente de los haces accesorios, caracterizada por conducción lenta sólo en el sentido retrógrado (ventrículo-auricular). Proveen el sutrato para la ocurrencia de arritmias incesantes denominadas "taquicardias de Coumel" o "PJRT" ("permanent junctional reciprocating tachycardia). Se caracterizan por tener un intervalo RP prolongado (RP mayor que el PR) (figura 6) Fig. 6: Taquicardia con RP largo debida a una vía accesoria retrógada con propiedades decrementales (PJRT). y, como consecuencia de la conducción decremental que posee la vía, por una progresiva prolongación del RP hasta que ocurre un QRS no seguido de onda P. La localización más frecuente de estos tractos asienta en la proximidad del ostium del seno coronario, aunque se los suele hallar también en otras localizaciones. Ocasionalmente, una ablación incompleta de una vía anómala clásica (con conducción "todo o nada") puede dar lugar a su transformación en una vía con propiedades decrementales. En cuanto a su presentación clínica, frecuentemente son detectadas en un examen de rutina por el pediatra o por el clínico. A pesar de la falta de síntomas, por su comportamiento incesante estas arritmias pueden dar lugar al desarrollo de una "taquicardiomiopatía". Debido a ésto, se recomienda su ablación mediante radiofrecuencia. El tratamiento farmacológico resulta difícil, con un resultado parcial de los betabloqueantes (que generalmente no interrumpen la arritmia aunque sí pueden aliviar los síntomas) y una cierta respuesta a la amiodarona. Taquicardias auriculares Si bien existen criterios valiosos para distinguir entre reentrada, automatismo y actividad gatillada, esto muchas veces resulta imposible aún tras una evaluación invasiva. Por tal motivo, algunos en la era de la
ablación por catéter prefieren la denominación de taquicardias "focales" ya que es posible su eliminación mediante una lesión puntual. De todas maneras, es lógico suponer un mecanismo "gatillado" en presencia de intoxicación digitálica. Las taquicardias auriculares que se presentan en dicho contexto tienen una frecuencia de 130-160 latidos por minuto aproximadamente, con ondas P positivas en las derivaciones de la cara inferior (ya que la activación es típicamente craneo-caudal) y se asocian a conducción A-V variable. Si bien la extrasistolia ventricular es la arritmia más frecuente en la intoxicación digitálica, cabe destacar que la taquicardia auricular con conducción variable constituye una arritmia patognomónica. Su tratamiento específico consiste, además de la interrupción del fármaco, en la administración de difenilhidantoína. Cuando no hay patología estructural demostrable es razonable suponer un mecanismo automático, en especial si al comienzo se observa un acortamiento de los intervalos P-P ("calentamiento" o "warm-up") y hay un enlentecimiento de la arritmia precediendo a su terminación. En el estudio electrofisiológico no son inducibles mediante estimulación programada y, en cambio, suele verse su iniciación con isoproterenol. Los focos automáticos pueden asentar en cualquier sitio, aunque con más frecuencia se observan a lo largo de la "crista terminalis", en la desembocadura de las venas pulmonares (en especial la vena pulmonar superior izquierda) y en los apéndices auriculares. No es excepcional que haya más de un foco, lo que debe preverse y explicarse al paciente antes de un procedimiento de ablación. Las taquicardias auriculares automáticas no responden a la cardioversión eléctrica. Su tratamiento farmacológico puede intentarse con relativo éxito con flecainida, aunque en la actualidad se prefiere la ablación por radiofrecuencia del foco ectópico. Las taquicardias auriculares reentrantes se presentan más comúnmente en presencia de cardiopatía estructural y no es raro que haya antecedentes de reparación quirúrgica de comu- nicación interauricular o de transposición de los grandes vasos. Estas taquicardias, a diferencia de lo que ocurre con los focos automáticos, suelen tener la primera onda P distinta de las siguientes. Su inducción e interrupción mediante estimulación programada es reproducible (con mayor prematuridad de los extraestímulos cuando se marcapasea más lejos de la zona de conducción lenta). Se asocian con relativa frecuencia a un intervalo PR exageradamente prolongado durante la taquicardia, como manifestación de la afectación del sistema de conducción (e inclusive la onda P puede quedar superpuesta a la T precedente). Aunque se puede intentar el tratamiento con drogas de clase 1C, antagonistas del calcio, digital, betabloqueantes y amiodarona, es altamente efectiva la ablación con catéter. Taquicardia automática incesante de la unión Cuando se presenta en niños por debajo de 6 meses de edad se la considera "congénita" y en el 50% de los casos hay presencia de historia familiar. Tienen una frecuencia de 140 a 380 latidos por minuto, usualmente con disociación A-V. Su pronóstico es ominoso, con una elevada mortalidad. El tratamiento combinado con digoxina y propranolol puede contribuir a reducir la frecuencia cardíaca y ante su fracaso, se recurre a la amiodarona y, en última instancia, a la ablación del His con implante de un marcapasos definitivo. Aproximación al mecanismo de una taquicardia supraventricular
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