Curso arritmias - G. Zuelgaray: Taquicardias Supraventriculares

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trayecto oblicuo y la eventual necesidad de abordaje en la inserción auricular a través de una punción del septum interauricular. Esto conlleva riesgos y requiere un entrenamiento y una logística que son específicos. Si se trata de una taquicardia auricular cuyo probable origen se ubica en la aurícula izquierda, a menos que el paciente tenga un foramen oval permeable, será necesario recurrir a una punción transeptal. Igualmente, aunque existen fármacos que podríamos denominar "inespecíficos" (como la amiodarona), también determinados agentes tienen mecanismos de acción que los hacen particularmente indicados para determinadas <strong>arritmias</strong> (como la flecainida en el tratamiento de las taquicardias auriculares ectópicas) o poseen sitios particulares de acción (como los beta-bloqueantes, la digital o los antagonistas del calcio con respecto al nódulo A-V). Taquicardia sinusal Se deben excluir causas sistémicas o cardíacas para una frecuencia sinusal elevada (fiebre, anemia, hipertiroidismo, embarazo, feocromocitoma, pericarditis, insuficiencia cardíaca o respiratoria, entre otras causas). Taquicardia Sinusal Fisiológica (tono simpático aumentado) -Ejercicio -Ansiedad Patológica -Fiebre -Anemia -Hipovolemia -Hipertiroidismo -Falta de sueño -Abandono de beta-bloqueantes -Dolor -Insuficiencia cardíaca -Enfermedad pulmonar -Pericarditis -Miocarditis -Feocromocitoma Por drogas: -Catecolaminas -Vagolíticos -Alcohol -Cafeína -Nicotina -Marihuana -Cocaína La taquicardia sinusal fisiológica es atenuada por la adenosina administrada por vía endovenosa, con aceleración posterior de la frecuencia cardíaca en respuesta a la descarga adrenérgica que provoca la vasodilatación causada por el fármaco. Una aparente taquicardia sinusal puede en algunos casos corresponder a una taquicardia auricular ectópica cuyo origen esté próximo al nódulo sinusal. Cuando la taquicardia tiene comienzo y/o finalización bruscos, es más probable que se trate de una taquicardia auricular.
En ciertos casos, la arritmia se debe en realidad a la denominada "reentrada sinoauricular", que es pasible de ablación por radiofrecuencia. Esta arritmia tiene comienzo y terminación bruscos, con una frecuencia de alrededor de 150 latidos por minuto. Finalmente, la taquicardia sinusal "inapropiada", que tiene una frecuencia de 110 a 130 latidos por minuto, con ondas P que sugieren un origen sinusal, se ve más frecuentemente en mujeres jóvenes y aparentemente se debería a una exagerada respuesta al estímulo adrenérgico. Su tratamiento se intenta habitualmente con beta-bloqueantes o con antagonistas del calcio. Reentrada nodal Es la taquicardia supraventricular más común, junto a las reentradas A-V por participación de vías anómalas. Típicamente, en el electrocardiograma se caracteriza por la ausencia de onda P visible o por su localización inmediatamente antes o después del complejo QRS. En este último caso, la onda P puede simular una "q" en las derivaciones de la cara inferior o una r' en V1. Debe destacarse que la polaridad de la onda P es siempre negativa en las derivaciones de la cara inferior. En niños menores de 5 años no se observa este tipo de taquicardia, presumiblemente debido a la falta de maduración de las estructuras involucradas. Cuando la reentrada nodal se presenta entre los 5 y los 10 años, es más frecuente observar la variedad "atípica" ("rápida-lenta", que analizaremos más adelante). Tradicionalmente se ha considerado que el sustrato estaba constituido por la denominada fisiología nodal doble: una vía "rápida" y otra "lenta" (habitualmente con menor período refractario que la rápida) (figura 1). Fig. 1: Representación esquemática del probable sustrato de la reentrada nodal. A: circuito confinado al nódulo A-V. B: participación de la aurícula. C: circuito en el nódulo A-V con sitios de entrada y salida diferenciados para una y otra vía (lenta y rápida) En la forma "común" o "típica" de reentrada nodal, el impulso avanza en el sentido anterógrado por la vía lenta y lo hace en el sentido retrógrado por la vía rápida (reentrada "lenta-rápida"). En el 5% de los pacientes el circuito puede invertirse (reentrada "rápida-lenta", "no común" o "atípica"). En el laboratorio de Electrofisiología es posible revertir el sentido de propagación del impulso mediante maniobras de estimulación. En la variedad común, la activación auricular más precoz se registra en las adyacencias del haz de His (figura 2), en tanto en la forma "rápida-lenta", la activación más temprana ocurre cerca del ostium del seno coronario.
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