Curso arritmias - G. Zuelgaray: Taquicardias Supraventriculares

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Más discutida aún es la participación imprescindible (o no) de una "vía final común inferior" ubicada por debajo del nódulo A-V. El bloqueo A-V de segundo grado que puede presentarse en una reentrada nodal asienta siempre por debajo del His, lo que sugiere un rol determinante de esta supuesta vía final común inferior (figura 4). Arritmias asociadas Fig. 4: reentrada nodal con bloqueo 2 a 1 de localización infrahisiana. La arritmia que más frecuentemente se asocia a la reentrada nodal ha sido -en nuestra experiencia- la taquicardia auricular automática con origen a todo lo largo de la crista terminalis. Esto sugiere una anomalía en el desarrollo de las estructuras que van desde el nódulo sinusal hasta la región posteroinferior del nódulo A-V (correspondiente a la vía lenta). También se ha observado asociación con aleteo auricular, lo que nuevamente da pie a un posible defecto en el desarrollo si se tiene en cuenta la localización de la zona con conducción lenta en el aleteo (suponiendo que aceptemos la existencia de dicha zona). En una paciente hemos llegado a observar la coexistencia de aleteo auricular típico, reentrada nodal y taquicardia auricular originada en la porción media de la crista terminalis. En cuanto a la coexistencia de la reentrada nodal con reentrada A-V por participación de una vía accesoria, la regla es que recién se pone de manifiesto la reentrada nodal cuando se ha eliminado la conducción por el haz anómalo ya sea por medios farmacológicos o ablativos. Por este motivo, es importante evaluar la inducibilidad de reentrada nodal o la presencia de "doble fisiología nodal" una vez que se ha ablacionado una vía accesoria. Tratamiento El tratamiento agudo consiste en la realización de maniobras vagales (que actúan principalmente sobre la vía lenta) y, ante su fracaso, en la administración de verapamilo por vía endovenosa (asociado a las maniobras vagales).
Para la prevención de las recurrencias el tratamiento actualmente recomendado es la ablación de la vía lenta mediante radiofrecuencia, con un éxito que supera el 95% y un índice de complicaciones notablemente bajo. Específicamente, la complicación más temida es el bloqueo A-V completo, que ocurre entre el 0,5 y el 3% de los casos, según diferentes autores. En nuestra casuística lo hemos observado en dos pacientes que requirieron marcapasos definitivo sobre un total de 386 reentradas nodales. En otros dos casos observamos bloqueo A-V transitorio que retrogradó por completo en menos de 5 minutos con total normalización de la conducción tanto en situación basal como durante estimulación auricular con frecuencias crecientes; en ambas pacientes el seguimiento alejado mostró conducción 1 a 1. Es frecuente observar taquicardia sinusal de 100-120 latidos por minuto en los 3 a 6 meses posteriores a la ablación de la vía lenta. Esto se atribuye a una denervación vagal causada por la radiofrecuencia, con lesión del panículo adiposo subepicárdico ubicado en las adyacencias de la cruz del corazón que contiene fibras vagales que se dirigen al nódulo sinusal. Este trastorno puede causar molestias en ciertos casos, lo que llega a hacer necesaria la administración de beta-bloqueantes durante algunos meses. Cuando la ablación no es el tratamiento elegido (o en el lapso que media hasta su realización) preferimos el diltiazem por vía oral, con un éxito del 60% para la prevención de las recurrencias. Aunque se ha establecido la dosis del fármaco en 3 a 5 mg/kg de peso, los resultados se obtienen con dosis menores. Es discutible la conveniencia de proceder a la ablación por radiofrecuencia luego de un único episodio de taquicardia. No hay en este sentido una recomendación universal para todos los pacientes y la decisión depende de la repercusión hemodinámica de la arritmia, la posibilidad de un embarazo en un futuro cercano, y la preferencia del paciente, entre otros aspectos. Reentrada A-V por vías accesorias Junto con la reentrada nodal, constituye la taquicardia supraventricular más frecuente. Típicamente, se observa por primera vez a menor edad que la reentrada nodal, con preferencia en varones (doble prevalencia con respecto a las mujeres). Aunque existen diferentes posibilidades para la ocurrencia de taquicardias supraventriculares relacionadas con vías accesorias, en el presente módulo sólo consideraremos la reentrada ortodrómica. Las demás serán consideradas en el apartado referente a "Síndromes de preexcitación". La reentrada ortodrómica se caracteriza por la propagación del impulso por el eje nódulo A-V/His en el sentido anterógrado y a través de la vía accesoria en el retrógrado. Debe aclararse que pueden participar dos o más vías anómalas, en forma sucesiva o, muy raramente, de manera simultánea. Esta reentrada se puede presentar tanto en individuos con preexcitación manifiesta (permanente o intermitente) como en ausencia de onda delta en el electrocardiograma (vías accesorias "ocultas"). Debido a que la conducción desde las aurículas a los ventrí- culos tiene lugar por el eje nódulo A-V/His, el QRS durante la taquicardia es angosto (a menos que haya bloqueos de rama preexistentes o dependientes de la frecuencia). Característicamente, el intervalo RP es menor que el PR aunque, a diferencia de la reentrada nodal, la onda P es más claramente discernible en el electrocardiograma ya que el RP mide 80 o más milisegundos. Esto obedece a una mayor demora desde el inicio de la activación ventricular hasta que el impulso llega hasta la base de los ventrículos para recién ser conducido hacia las aurículas a través de la vía accesoria. Es imposible que haya reentrada ortodrómica en presencia de bloqueo A-V de segundo grado o mayor, debido a que es imprescindible la participación de los ventrículos en el circuito de la arritmia.
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