Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. A propósito de un ...

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Sin embargo es difícil hacer comparaciones y llegar a conclusiones o protocolos pues los estudios se efectúan sobre animales, sobre diferentes tipos de implantes, y con diversos métodos de descontaminación. Ante una periimplantitis, es fundamental realizar una buena exploración para poder evaluar en primer lugar la viabilidad del implante y decidir entre un tratamiento conservador, eliminando la infección y regenerando tejidos, o la extracción del implante. Una u otra actitud terapéutica, dependerá de la extensión de la infección, de la estabilidad del implante, de su valor estratégico, y de la posibilidad de realizar un buen curetaje y descontaminación de la lesión y del implante. En el caso de decidir conservar el implante, el tratamiento consiste previa instauración de tratamiento con antibióticos sistémicos, en la elevación de un colgajo mucoperióstico para acceder a la lesión, curetaje y descontaminación de los tejidos, de la superficie del implante y aplicación de biomateriales, membranas dependiendo de los autores y cierre de la herida 2-8. Para poder realizar un tratamiento regenerativo con garantías es imprescindible efectuar un correcto curetaje con la eliminación de todo el tejido de granulación, para lo cual es fundamental un buen acceso a la totalidad de la lesión. Para restablecer la biocompatibilidad de la superficie del implante es imprescindible conseguir una total descontaminación de la misma. Para llevar a cabo la descontaminación, se han evaluado diferentes antimicrobianos tópicos 9 como el ácido cítrico, fluoruro de estaño, clorhexidina gluconato 10, peróxido de hidrógeno, cloramina T, tetraciclina 11-13, y la utilización de láser 14-18. Para conseguir una nueva osteointegración se proponen distintas técnicas: utilización de diferentes biomateriales, con membranas reabsorvible o no reabsorvibles. En la actualidad la utilización de biomateriales con membrana no reabsorvibles son los que consiguen mayor cantidad de hueso nuevo formado alrededor de los implantes tratados 19,20, aunque otros estudios en animales no encuentran diferencias significativas entre la utilización de membranas o no 21. La superficie del implante a tratar es una variable a tener en cuenta para obtener una re-osteointe- Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. A propósito de un caso gración del mismo. En este aspecto, las superficies rugosas presentan mejores resultados 22. Estudios en animales propugnan diferentes protocolos: – Colgajo + clorhexidina + salino + hueso autógeno + membrana ePTFE 23. – Antibiótico tres días antes de la cirugía a colgajo, y seguir 17 días + salino en superficie de implante + cierre de la herida con el implante sumergido 24. – Amoxicilina + metronidazol + detergente delmopinol en superficie del implante + cierre del colgajo 25. CASO CLÍNICO Periimplantitis en implantes en posición 46 - 47 Paciente de 58 años que se presenta con inflamación y molestias en la zona posterior del cuarto cuadrante, correspondiente a dos implantes en posición 46 y 47 colocados seis años antes. En la exploración, se aprecia tumefacción en la mucosa periimplantaria y supuración a la palpación. En la Rx se aprecia una radiolucidez, (pérdida de soporte óseo) que afecta a ambos implantes (Figura 1). Se desmonta la prótesis y ninguno de los implantes presenta movilidad. Tras evidenciar la pérdida ósea en Rx, con lo que el diagnóstico es claro –periimplantitis- sondamos Figura 1. Radiografía. Se aprecia la pérdida ósea que afecta a la zona entre los dos implantes y a zona mesial del implante mesial Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2009;17(1):18-22 19
Caso clínico para delimitar la geografía del defecto, y decidir el tratamiento. Tras pautar tratamiento con antibiótico (amoxicilina + clavulámico) que parece ser el más efectivo 26, enjuagues con clorhexidina, y una higiene oral, se cita al paciente a los tres días para realizar la cirugía. Una vez efectuada la aplicación de anestesia local, se levanta un colgajo mucoperióstico, para acceder a la lesión. La pérdida ósea es extensa, abarcando el espacio entre los dos implantes con una profundidad de 6 mm. y por mesial del implante más mesial de 4 mm., coincidiendo con la delimitación efectuada con la sonda (Figura 2). Con un buen cureteado, eliminamos el tejido de granulación, dejando a la vista las espiras de los implantes. Fase de detoxificación Irrigación con clorhexidina gluconato 0,2% durante un minuto, y limpieza con suero. La superficie del implante la descontaminamos con ac. cítrico al 40%, y se limpia profusamente con suero salino. Seguidamente colocamos en la cavidad una gasa impregnada con tetraciclina durante dos minutos, tras los cuales irrigamos profusamente con suero. Fase de regeneración Se comprueba el sangrado y con la cavidad y la superficie del implante descontaminados, introducimos hidróxido de calcio impregnando preferentemente la superficie del implante. Figura 2. Colgajo mucoperióstico para acceder a la lesión y practicar el curetaje del tejido de granulación, limpieza de la lesión y lavado con clorhexidina 20 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2009;17(1):18-22 Como biomaterial osteoconductor utilizamos B-TCP de origen porcino y pasta de hueso de origen porcino (OsteoBiol Putty ®), no colocando ningún tipo de membrana (Figura 3). Se cierra la herida con puntos de seda “0000”. La evolución post quirúrgica fue satisfactoria y los controles radiográficos mostraban una buena respuesta regenerativa de la lesión. El tratamiento fue exitoso, y los implantes y la prótesis siguen en función a los 24 meses (Figura 4). DISCUSIÓN Sea cual sea el tratamiento realizado, la descontaminación de la lesión y del implante son fundamentales para conseguir al éxito en estos tratamientos. Figura 3. Tras la aplicación de ácido cítrico sobre la superficie del implante durante 1 minuto y lavado con suero, Tetraciclina en la cavidad ósea durante minuto y medio y lavado con suero, se deposita hidróxido de calcio, Beta-TCP de origen bovino y pasta de hueso bovino con colágeno Figura 4. Control Rx a los 24 meses
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