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Revisión
Diagnóstico de las dermatitis de contacto alérgicas en los usuarios y profesionales que contactan con metales y resinas incluidas en la manufactura de prótesis fijas y removibles y
por sustancias contenidas en productos utilizados en la higiene DENTUM bucal 2009;9(4):157-160
(pastas y colutorios)
Diagnóstico de las dermatitis de contacto alérgicas
en los usuarios y profesionales que contactan
con metales y resinas incluidas en la manufactura
de prótesis fi jas y removibles y por sustancias
contenidas en productos utilizados en la higiene
bucal (pastas y colutorios)
Resum
En esta comunicación se exponen el material y los métodos utilizados
para el estudio de las dermatitis de contacto de etiología alérgica que
se pueden producir indistintamente en los profesionales (dentistas,
auxiliares de clínicas dentales y protésicos o mecánicos dentales) y
en los usuarios que contactan con metales y resinas utilizados en
la manufactura de prótesis fijas o removibles y con productos que
utilizan los profesionales en su trabajo cotidiano y los usuarios para
el cuidado de su higiene bucal (pastas de dientes y colutorios).
No se exponen resultados, ni conclusiones de ningún tipo, ya que sólo
se trata de explicar cómo debe diagnosticarse a este tipo de pacientes.
Palabras clave: Pruebas epicutáneas (patch-test). Series standard.
Series especiales. Soportes. Proveedores. Colocación. Tiempo de
lectura. Valoración. Falsos positivos. Falsos negativos. Complicaciones
de las pruebas.
Summary
This communication sets out the material and methods used for the
study of contact dermatitis allergic etiology that can occur indiscriminately
in professionals (dentists, dental assistants and dental
prosthetics, or mechanical) and users who contact with metals and
resins used in the manufacture of fixed or removable prosthesis
and products that professionals use in their daily work and users
for the care of their oral hygiene (toothpaste and mouthwash).
It presents results, or conclusions of any kind, as it only tries to
explain how this should be diagnosed patients.
Key words: Patch test (patch-test). Standard series. Special series.
Media. Suppliers. Placement. Reading time. Rating. False positives.
False negatives. Complications of the tests.
Introducción
Para diferenciar la dermatitis de contacto alérgica de la
irritativa se efectúan las llamadas pruebas epicutáneas o
patch tests.
Existen otra serie de pruebas “in vivo” que se relacionan a
continuación y debido al tema principal de esta monografía
(dermatitis de contacto profesionales y en el usuario por
metales y resinas incluidos en la manufacturas de prótesis
fijas y removibles y por productos utilizados en higiene
bucal) no vamos a desarrollar:
– Patch abiertos, sin oclusión (Open-test).
– Test de uso o Repited Open Aplication Test (ROAT).
– Fotopatch-test.
– Pruebas para el estudio de las dermatitis de contacto
proteicas: Open-test, Rub-test, Prick-test y scratch
chamber test.
Material y métodos
Las pruebas epicutáneas, un método bien establecido para
el diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica, que
corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada
(tipo IV), se basa en el hecho de reexponer a los pacientes
con historia y clínica compatible con la dermatitis de contacto
a los alérgenos sospechosos, siguiendo un protocolo
previamente establecido. El uso de estas pruebas permite
además descartar otras patologías cutáneas tales como:
dermatitis de contacto irritativas, dermatitis seborreicas,
dermatitis atópica, eczema por estasis, dishidrosis y
psoriasis, o también para averiguar si existe una posible
dermatitis de contacto iatrogénica sobreañadida a estas
enfermedades de la piel.
De forma rutinaria se aplica una serie estándar compuesta
por los alérgenos más frecuentes a la concentración y en el
vehículo adecuado según estudios previamente efectuados
y protocolizados universalmente. La serie estándar es una
lista dinámica sujeta a modificaciones cuando se requiera,
según estudios de nuevas sustancias capaces de comportarse
como alérgenos, que van apareciendo constantemente.
Esta serie estándar puede variar dependiendo de los diferentes
grupos que las utilizan: ICDRG (International Contact
Dermatitis Research Group), ECDS (European Contact
Dermatitis Society), NACDRG (North American Contact
Dermatitis Research Group).
La serie estándar actual del G.E.I.D.A.C. (Grupo Español
para la Investigaciones de las Dermatitis Alérgicas de Contacto)
la mostramos en la Tabla 1.
Además de la serie estándar, los laboratorios responsables
de su elaboración y distribución (Chemotechnique, Trolab
Hermal, Marti Tor, AllerGEAZE, etc.) también fabrican unas
Carlos Romaguera
Juan Vilaplana
Ramón Grimalt
Unidad de Alergia Cutánea
Servicio de Dermatología
Hospital Clínico
Barcelona
Correspondencia:
Juan Vilaplana
Aragón 465, 6º 1ª
08013 Barcelona
E-mail: vilaplana.juan@
gmail.com
DENTUM 2009;9(4):157-160
157

C. Romaguera, J. Vilaplana, R. Grimalt
158 DENTUM 2009;9(4):157-160
Acoholes de la lana al 30% en vaselina
Bálsamo del Perú al 25% en vaselina
Budesonide al 0,01% en vaselina
Resina de paraterbutilfenol formaldehido al 1% en vaselina
Cainas mix al 7% en vaselina
Carbas mix al 3% en vaselina
Clioquinol (Vioformo) al 5% en vaselina
Cloruro de cobalto al 1% en vaselina
Colofonia al 20% en vaselina
Resina epoxi al 1% en vaselina
Etilenodiamina al 1% en vaselina
Euxil K 400 (Fenoxietanol+Dibromo-dicianobutano) al
0,1% en vaselina
Parafenilenodiamina al 1% en vaselina
Fenilisopropil-parafenilenodiamina (IPPD) al 0,1% en vaselina
Formaldehido al 1% en solución acuosa
Fragancias mix (FM) al 8% en vaselina
Kathon CG a 100 ppm en solución acuosa
Lactonas mix al 0,1% en vaselina
Mercapto mis al 2% en vaselina
Mercurio metal al 0,5% en vaselina
Sulfato de neomicina al 2% en vaselina
Sulfato de niquel al 5% en vaselina
Parabenos mix al 16% en vaselina
Dicromato potásico al 0,5% en vaselina
Quaternium 15 al 1% en vaselina
Tiomersal (Timerosal, mertiolate) al 0,1% en vaselina
Tiuram mix al 1% en vaselina
Pivalato de tixocortol al 1% en vaselina
Las mix o mezclas se utilizan para evitar parchear con los
alérgenos que las componen, por separado. En caso de obtener
posividad a alguna de ellas, entonces si se recomienda
parchearlas individualmente. Las 8 mezclas de la serie
estándar son:
Cainas mix: cincocaína 1% + ametocaína 1% + benzocaína
5%.
Carbas mix: difenilguanidina 1% + dietilditiocarbamato
de zinc 1% + dibutilditiocarbamato de zinc 1%.
Fragancias mix: aldehído amilcinámico 1% + aldehído
cinámico 1% + alchol cinámico 1% + musgo de encina
absoluto 1% + hidroxicitronela 1% + eugenol 1% + isoeugenol
1% + geraniol 1%.
Lactonas mix: alantolactona 0,033% + dehidrocostuslactona
0,033% + custunolide 0,033%.
Mercapto mix: ciclohexilbenzotiacilsulfenamida 0,66% +
morfolinilmercaptobenzotiazol 0,66% + dibenzotiacildisulfuro
0,66%.
Parabenos mix: metil, etil, propil y butil paraben al 4% de
cada uno de ellos.
Tiuram mix: tetrametiltiuramdisulfuro 0,25% + tetrametiltiurammonosulfuro
0,25% + tetraetiltiuramdisulfuro
0,25% + dipentametiltiuramdisulfuro 0,25%.
Tabla 1.
Metilmetacrilato al 2% en vaselina
Tietilenglicol dimetacrilato al 2% en vaselina
Uretano dimetacrilato al 2% en vaselina
Etilenglicol dimetacrilato al 2% en vaselina
BIS-GMA al 2% en vaselina
N,N-dimetil-4-toluidina al 5% en vaselina
2-hidroxi-4-metoxi-benzofenona al 10% en vaselina
1,4-butanediol-dimetacrilato al 2% en vaselina
BIS-MA al 2% en vaselina
Dicromato potásico al 0,5% en vaselina
Mercurio metal al 0,5% en vaselina
Cloruro de cobalto al 1% en vaselina
2-hidroxietl metacrilato al 2% en vaselina
Tiosulfato sódico de oro al 2% en vaselina
Sulfato de níquel al 5% en vaselina
Eugenol al 2% en vaselina
Colofonia al 20% en vaselina
N-etil-4-toluensulfonamida al 0,1% en vaselina
Formaldehido al 1% en solución acuosa
4-tolildietanolamina al 2% en vaselina
Sulfato de cobre al 2 % en vaselina
Metilhidroquinona al 1% en vaselina
Cloruro de paladio al 2% en vaselina
Cloruro de aluminio hexidratado al 2% en vaselina
Camphoroquinona al 1% en vaselina
N,N-dimetilaminoetil metacrilato al 0,2% en vaselina
1,6-hexanediol diacrilato al 0,1% en vaselina
2(2-hidroxi-5-metilfenil) benzotriazol al 1% en vaselina
Tetrahidrofurfuril metacrilato al 2% en vaselina
Estaño (Tin) al 50% en vaselina
Tabla 2.
series adicionales especiales de alérgenos, en vehículos y concentraciones
idóneas, de sustancias relacionadas con ciertas
profesiones (panadería y pastelería, profesionales dentales,
resinas epoxi, acrilatos, isocianatos, peluquería, imprenta,
aceites de corte, fotografía, plantas y maderas, agricultura,
plásticos y colas, caucho y metales) y sustancias utilizadas por
los usuarios (cosméticos, dental, perfumes, uñas artificiales,
plantas, caucho, textil, calzado, fotopatch-test, filtros solares,
metales y medicamentos: AINES, anestésicos locales, antibióticos,
antisépticos, antifúngicos, corticoides y oftálmicos).
Por lo que hace referencia a estas series adicionales especiales,
en las Tablas 2 (dental sreening) y 3 (metales)

Diagnóstico de las dermatitis de contacto alérgicas en los usuarios y profesionales que contactan con metales y resinas incluidas en la manufactura de prótesis fijas y removibles y
por sustancias contenidas en productos utilizados en la higiene bucal (pastas y colutorios)
relacionamos las series que utilizamos en nuestro Departamento
de Alergia cuando estudiamos pacientes usuarios
o profesionales, en relación con una posible dermatitis de
contacto alérgica.
Las primeras pruebas epicutáneas tuvieron lugar en el año
1895. En los últimos años, el esfuerzo de los investigadores
ha recaído en la estandarización de los alérgenos, los vehículos,
de la concentración idónea de cada alérgeno de los adhesivos
que los soportan y de la valoración de las reacciones.
Existen más de 3.000 alérgenos conocidos, aunque cada
año van en aumento, dependiendo de los nuevos estudios
que se realizan y de los nuevos casos puntuales que se
van publicando.
Cada alérgeno posee su vehículo óptimo. El más utilizado
es la vaselina, ya que además de proporcionar una buena
oclusión, mantiene los alérgenos estabilizados y es barata.
Los vehículos líquidos, tales como agua, acetona o alcohol,
son útiles cuando se precisa facilitar la penetración del alérgeno
en la piel, pero tienen inconvenientes como el hecho
de que se evaporan, por lo que en la mayoría de los casos
deben de prepararse en fresco.
Los alérgenos deben almacenarse en lugares fríos y preservados
de la luz y deben retirarse un rato antes de ser ubicados en los
soportes. Habitualmente el lugar más adecuado es un frigorífico y
se sirven en jeringuillas de plástico o botellitas de material inerte
para evitar la degradación o alteración química de los mismos.
La colocación de los parches suele ubicarse en el tercio
superior de la espalda y deben estar bien adheridos en sus
respectivos soportes durante 48 horas durante las cuales
el paciente procurará no realizar ejercicios físicos intensos,
ni expondrá las pruebas a la luz solar, ni las mojará. No es
conveniente parchar en épocas de mucho calor, en que la
sudoración corporal es intensa. También se recomendará
al paciente el hecho de que no debe rascar ni friccionar las
pruebas a pesar del prurito que puedan ocasionar y que si
las pruebas se desprendieran por el efecto del sudor o por si
solas, debe aplicar tiras adicionales con cualquier adhesivo
que sujete los colocados inicialmente. Al cabo de estas 48
horas se procederá a levantar los parches, se señalará su
exacta localización con un rotulador permanente y resistente
al agua, y realizaremos una primera lectura, que se repetirá
48 horas más tarde, a las 96 horas de su colocación. Cuando
se estudian determinados alérgenos, como sucede con los
corticoides, la neomicina, el berilio, etc., debe procederse a
efectuar una tercera lectura al cabo de una semana.
Existen diversos Laboratorios especializados en la fabricación
y distribución de los soportes utilizados para adherir
los alérgenos: Curatest y Curatest F, Finn Chamber, Al test,
Bend test, Leukotest y, recientemente, AllergEAZE.
Existen las pruebas listas para usar en dos tipos de pruebas
estándar comercializadas que pueden ser utilizadas directamente
sin manipulación de ningún tipo, son los tests EPIQUICK
y los TRUE-TEST; de estos últimos, además de los dos paneles
iniciales, en la actualidad se ha añadido un tercer panel.
En la interpretación de la lectura de una prueba epicutánea
positiva alérgica, valorable como tal, ésta debe ser vesiculosa,
pruriginosa, debe desbordar los límites del parche
y persistir más allá de 96 horas. La prueba irritativa, al
Tetracloplatinato amónico al 0,25% en vaselina o al 1% en solución
acuosa
Cloruro de cadmio al 0,5% en vaselina
Sulfato de cobre al 2% en vaselina
Cloruro de estaño al 0,5% en vaselina o al 1% en solución acuosa
Cloruro de hierro al 2% en vaselina
Cloruro de paladio al 2% en vaselina
Tiosulfato sódico de oro al 0,5 en vaselina
Óxido de titanio al 10% en vaselina
Nitrato de titanio al 5 en vaselina
Cloruro de zinc al 2% en vaselina
Cloruro de neodmio al 1% en vaselina
Cloruro de samario al 1,5% en vaselina
Cloruro de germanio al 2% en vaselina
Cloruro de galio al 5% en vaselina
Cloruro de Indio al 5% en vaselina o al 1% en solución acuosa
Cloruro de berilio al 1% en vaselina
Cloruro de tántalo al 1% en vaselina
Cloruro de iridio al 1% en vaselina
Cloruro de rodio al 2% en vaselina
Cloruro de platino al 1% en vaselina
Nitrato de plata al 1% en vaselina
Tungsteno metal al 5% en vaselina
Cloruro de molibdeno al 5% en vaselina
Cloruro de cesio al 2% en vaselina
Cloruro de magnesio al 2% en vaselina
Cloruro de manganeso al 2% en vaselina
Cloruro de niobio al 0,2% en vaselina
Cloruro de vanadio al 1% en vaselina
Cloruro de antimonio al 1% en vaselina
Cloruro de estroncio al 2% en vaselina
Cloruro de telurio al 2% en vaselina
Sulfato de iterbio al 2% en vaselina
Óxido de itrio al 2% en vaselina
Óxido de rutenio al 2% en vaselina
Mercurio metal al 0,5% en vaselina
Cloruro de mercurio al 0,1% en vaselina
Cloruro de aluminio hexidratado al 2% en vaselina
Cloruro amónico de mercurio al 1% en vaselina
Aluminio al 100% en vaselina
Óxido de cobre al 5% en vaselina
Estaño (Tin) al 50% en vaselina
Cloruro de indio al 5% en vaselina
Oxalato de estaño al 1% en vaselina
Cloruro de estaño al 1% en solución acuosa
Cloruro de zirconio al 1% en vaselina
Acetato de fenilmercurio al 0,01% en solución acuosa
Dicianoaurato potásico al 0,1% en solución acuosa
Nitrato de plata al 1% en solución acuosa
Acetato de plomo al 0,5% en solución acuosa
Cloruro de plomo al 0,2% en solución acuosa
Hexacloroplatinato amónico al 0,1% en solución acuosa
Tetracloroplatinato amónico al 0,25% en solución acuosa
Tabla 3.
DENTUM 2009;9(4):157-160
159

C. Romaguera, J. Vilaplana, R. Grimalt
160 DENTUM 2009;9(4):157-160
contrario, es eritematosa, lisa, no pruriginosa, no desborda
los límites del parche y a las 96 horas ha desaparecido.
En la valoración de estas pruebas nos guiamos por las
siguientes siglas: NT (Prueba no efectuada), IR (Respuesta
irritativa), + (Eritema-pápulas o eritema-edema), ++
(Vesículas y eritema y/o edema-pápulas), +++ (Eritema
extenso con infiltrado y vesículas coalescentes).
De la misma manera que interpretamos como positividades
verdaderas aquellas que lo son siguiendo las pautas indicadas,
también existen reacciones falso positivas y falso negativas.
Las reacciones falso positivas corresponden a reacciones
positivas aparecidas en ausencia de alergia por contacto.
Las causas más comunes son: excesiva concentración del
alérgeno, presencia de sustancias contaminantes, vehículo
inadecuado o irritante, exceso de alérgeno parchado, mala
dispersión de la sustancia a testar, reciente dermatitis o
persistencia de la misma en el lugar de aplicación de las
pruebas, dermatitis presente a distancia del lugar de la
aplicación de las pruebas, Angry Back (hiperreactividad
cutánea o “piel excitable”), efecto de presión (irritación
mecánica de materiales sólidos o apoyo persistente de la
espalda contra un plano duro), reacciones por el adhesivo
del soporte, reacciones por el propio parche y dermatitis
artefacta, especialmente en casos médico-legales.
Las reacciones falso negativas corresponden a reacciones
negativas en presencia clara de alergia por contacto. Las causas
más comunes son: insuficiente penetración del alérgeno,
baja concentración del mismo, retención y falta de liberación
de la sustancia por el vehículo que la contiene, insuficiente
cantidad del alérgeno aplicado, insuficiente oclusión, duración
del contacto del alérgeno con la piel demasiado breve,
el test no se ha aplicado en el lugar preciso, la lectura se ha
realizado demasiado pronto, el lugar de aplicación del test
se ha tratado previamente con corticoides o se ha irradiado
con luz UV, mala elección de los alérgenos a testar, se ha
realizado tratamiento oral o parenteral con inmunosupresores
o con corticoides, el alérgeno no se halla en su forma
activa o está degradado y existe una alergia compuesta.
La alergia compuesta se define como la condición en que
pacientes positivos a productos formulados, generalmente
cremas cosméticas o medicamentos de uso tópico, muestran
tests negativos a todos los ingredientes parchados por
separado, lo que constituye una paradoja ya que exigiría la
demostración de la alergia a alguno de dichos componentes.
Este fenómeno puede deberse a un proceso irritativo en la
formulación original o que los diferentes ingredientes de la
fórmula al combinarse sean los responsables de la formación
de un producto reactivo; ejemplos serían la etilenodiamina,
la neomicina y el kathon CG.
Complicaciones de la prueba epicutánea
– Sensibilización activa: es la sensibilización inducida
por la aplicación del parche. Esto ocurre cuando a
los 15-20 días aparece una reacción positiva a un
determinado alérgeno en el lugar donde este parche
había sido previamente negativo y al volver a parchar
de nuevo con este mismo alérgeno, aparece positividad
alérgica a las 48 y a las 96 horas. La sensibilización
activa debe advertirnos acerca de la realización de los
llamados “parches proféticos” que conllevan este riesgo
y no aportan nada al paciente.
– Reacciones irritativas por la práctica de epicutáneas
efectuadas con productos aportados por el paciente o
con alérgenos no estandarizados.
– Reactivación de una dermatitis previa por la absorción
epicutánea del alérgeno.
– Reacciones de hipopigmentación por determinados
alérgenos como la hidroquinona o el paraterbutilfenol.
– Reacciones de pigmentación, especialmente tras
exposiciones solares en los lugares testados.
– Reacciones purpúricas por determinados alérgenos
como la IPPD.
Pruebas epicutáneas con sustancias
desconocidas
Ante todo deberíamos ser muy precavidos y no testar en
ningún caso sustancias desconocidas en su totalidad, puesto
que podrían dar lugar a reacciones adversas graves. Cuando
un paciente aporta productos o sustancias sospechosas
procedentes de su medio de trabajo o medio de exposición,
es recomendable conseguir los datos toxicológicos de los
mismos, la lista de ingredientes que contienen y toda la información
que el fabricante pueda facilitar. Una vez detectados
los posibles alérgenos, se escogerán la concentración y el
vehículo adecuados para proceder a parchar. Para disminuir
el riesgo de complicaciones, sería procedente efectuar
antes una prueba abierta, prosiguiendo el estudio, caso de
resultar negativa, con epicutánea ocluida. Generalmente
los alérgenos se parchan a concentraciones iniciales muy
bajas, del orden del 0,01 al 0,1%, y se incrementan hasta
el 1, 5 y 10%, si las respuestas son negativas.
Resulta muy útil colocar el parche en una zona asequible para
que el paciente pueda sacárselo en caso de respuesta local
muy severa. Si la prueba es positiva, el procedimiento a seguir
consiste en practicar la misma prueba al menos en 25 controles
sanos no expuestos, para descartar una respuesta irritativa.
Bibliografía
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