Ecografia del Aparato Locomotor.pdf

Ecografía del Aparato Locomotor

Ecografía
del Aparato Locomotor
Prof. Orlando Valls Pérez
Lic. Jorge Luis Hernández Castro
Dr. Ricardo Anillo Badía
La Habana, 2003

Edición: Lic. Maura Esther Díaz Antúnez
Diseño y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González
© Orlando Valls Pérez ,
Jorge Luis Hernández Castro,
Ricardo Anillo Badía, 2003
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2003
ISBN 959-212-090-0
Editorial Ciencias Médicas
Calle I No. 202 esquina a Línea
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP 10400, Cuba
Teléfono (53-7) 55 3375
ecimed@infomed.sld.cu

AUTORES
Prof. Orlando Valls Pérez
Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Médica de La Habana.
Lic.Jorge Luis Hernández Castro
Licenciado en Tecnología de la Salud. Especialista en Imagenología.
Dr. Ricardo Anillo Badía
Especialista de I Grado en Medicina deportiva. Máster en Control Médico del
Entrenamiento Deportivo. Instructor.
COLABORADORES
Dra. María E. Parrilla Delgado
Especialista de II Grado en Radiología. Asistente.
Dr. Emilio Villanueva Cajigas
Especialista de I Grado en Medicina Deportiva
Dr. Rubén Pérez Castillo
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
Dra. María del C. Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiología
Lic. Roberto Caballero Pinedo
Licenciado en tecnología de la Salud
Lic. José A. Prado González
Licenciado en Tecnología de la Salud
Lic. José M. Chao Paredes
Licenciado en Tecnología de la Salud
Tec. Especializado en Imagenología Alfredo Matute Carrión

PRÓLOGO
Profesionales de gran experiencia en el área de la Imagenología, ponen en
nuestras manos la presente obra que recoge, de manera teórica y práctica, el
empleo del Ultrasonido de Alta Resolución en el diagnóstico imagenológico
del aparato locomotor o sistema osteomioarticular.
En él se señalan las alteraciones intraarticulares y periarticulares, imprescindibles
en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes en los deportistas,
tanto las provocadas por accidentes o por lesiones de sobreuso, las
cuales requerían, para su diagnóstico, de métodos invasivos y en muchos casos
no eran lo suficientemente certeras.
Este libro representa un documento de referencia, sobre un método de diagnóstico
de gran utilidad para los especialistas del área de la Medicina Deportiva,
así como para los traumatólogos, en la aplicación ulterior de técnicas
quirúrgicas que han alcanzado un gran desarrollo en la “Escuela Cubana de
Medicina del Deporte”, lo que ha permitido obtener reconocidos éxitos nacionales
e internacionales.
Es por ello que a todo el colectivo de profesores que trabajaron en cada
capítulo de este libro, le expresamos el reconocimiento de nuestra institución
por tan valiosa contribución al quehacer científico de nuestro país, lo que
demuestra la razón por la que somos una potencia médica.
Reconocer la importancia de esta obra es creer en el valor de ella como la
semilla que germinará en ulteriores textos.
Dr. Mario Granda Fraga
Director
Instituto de Medicina del Deporte

INTRODUCCIÓN
La historia de la imagenología del aparato locomotor
o sistema osteomioarticular (SOMA), está ligada al desarrollo
de varias técnicas, iniciadas con la radiología convencional
y seguidas posteriormente por los estudios de
medicina nuclear (MN), radiología digital (RD), tomografía
axial computarizada (TAC) y más recientemente con la
resonancia magnética (IRM) y el ultrasonido de alta resolución
(USAR).
La TAC y en particular la IRM, ofrecen información
de las alteraciones intraarticulares y periarticulares, extendiéndose
hasta las afecciones de la médula ósea, músculos
y otros tejidos blandos, a los cuales sólo podíamos
acceder por medios invasivos.
.No obstante, la radiología convencional y muy especialmente
la digitálica, tiene un papel determinante en el
estudio de las enfermedades óseas y en muchas ocasiones
constituye el único examen para su diagnóstico.
La medicina nuclear, a pesar de su bajo nivel de resolución,
continúa siendo una modalidad diagnóstica para evaluar
las lesiones esqueléticas difusas..
Por su parte la historia de la ecografía del sistema
ostemioarticular, se pudiera remontar al año 1877, en que
se realiza la descripción anatómica en la ruptura del manguito
rotador del hombro. Pero es sólo hasta el año 1939
en que se informa la primera exploración ecográfica de
este importante sistema.
Resulta difícil el realizar una breve reseña de sus principales
aplicaciones en el SOMA, pero intentaremos revisar
algunas de ellas.
Como ya habíamos señalado la radiología convencional,
sólo podía diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas,
estando muy limitada su aplicación en el estudio de los
tejidos blandos vecinos. La introducción de algunas técnicas
de avanzada como la tomografía axial computarizada
y muy especialmente la resonancia magnética, permitieron
visualizar estructuras, no sólo del hueso, sino también
de los tejidos blandos que la rodean.
El advenimiento de transductores de ultrasonido de
muy alta resolución, ha permitido que compita con estas
técnicas imagenológicas sofisticadas, ofreciéndonos además,
la posibilidad de realizar estudios dinámicos, de gran
importancia en la afección del SOMA.
Otro campo de aplicación de la ecografía, ha sido en
las artropatías, y en la cual, algunos autores, la reconocen
como “el dedo extendido del reumatólogo”.
En las enfermedades inflamatorias de las articulaciones,
la ecografía permite un diagnóstico muy precoz, es
mucho más sensible que los rayos X para detectar las
lesiones erosivas iniciales de las artritis, sobre todo en sus
localizaciones periféricas. Además, logra diagnosticar una
sinovitis inicial y diferenciar un derrame articular de una
hipertrofia sinovial.
En este campo del conocimiento es frecuente que sirva
de guía para la localización adecuada de las agujas con
el fin de realizar inyecciones de agentes terapéuticos, aspiraciones
diagnósticas o biopsias.
Otra limitante de la radiología convencional, es el
estudio de los cartílagos articulares y óseos, que fue superado,
luego de la introducción de la IRM. Del mismo
modo, la ecografía permite el estudio del cartílago articular
y óseo, de gran importancia para la evaluación de
los centros de osificación, en el diagnóstico de la displasia
de desarrollo de la cadera, y para el diagnóstico de las
lesiones traumáticas que interesan las epífisis
cartilaginosas y las metáfisis de crecimiento de los huesos
largos en el niño.
En años recientes se ha demostrado el valor de la
ecografía en diferentes tipos de fracturas de los huesos
largos, costillas, etc. y particularmente en algunas de sus
complicaciones (osteomielitis). Existen múltiples artículos
en que se valora el uso de la ecografía como el método
ideal para el seguimiento de las fracturas de los huesos
largos con la técnica de estiramiento progresivo, con el fin
de conocer la evolución del callo óseo.
Otras de las aplicaciones recientes de la ecografía es
su extensión al diagnóstico de la osteoporosis, en que la
evaluación de la velocidad del sonido y la atenuación acústica
en la región del tobillo, constituye una técnica competitiva
en el diagnóstico precoz de la osteopenia y
osteoporosis.

Ahora bien, un campo reservado a la ecografía es el
referido al estudio de las lesiones de los deportistas. Se sabe
que el deporte, especialmente el de las grandes competiciones,
provoca gran interés en los medios de comunicación,
lo que ha incrementado la demanda del movimiento deportivo.
Ello obliga a realizar esfuerzos físicos notables, con el
aumento natural de lesiones, especialmente durante la
precompetición, ya que los técnicos exigen un mayor entrenamiento
y sobre todo, por períodos prolongados. Hoy en
día las competencias deportivas de alto nivel, se desarrollan
casi de manera universal y es raro el mes o semana en que
no se rompa una marca internacional, lo que explica lo frecuente
de estas lesiones en los deportistas.
Ello exige un diagnóstico precoz y preciso, no solo por
la gravedad de las mismas, sino también por la posible
repercusión socioeconómica que ellas representan.
Las estadísticas demuestran que la mayoría de las lesiones
deportivas ocurren en las partes blandas y de ahí el
papel determinante de la ecografía en el área del deporte,
que no solo permite un diagnóstico precoz y preciso, sino
también un diagnóstico evolutivo de estas lesiones, lo que
unido al examen físico permite al especialista en medicina
deportiva o cirujano ortopédico determinar el momento de
reanudar el entrenamiento, el tipo de trabajo físico a realizar
y por tanto, disminuir al mínimo, el período de reposo
para poder reiniciar la actividad deportiva.
Las ventajas generales de la ecografía son bien conocidas,
y en particular en el SOMA debemos recalcar:
- La posibilidad de realizar una correlación directa entre
los síntomas del paciente y los hallazgos de la
ecografía.
- El poder establecer un estudio comparativo con el
lado sano.
- La valoración dinámica en diferentes planos de estudio.
- El bajo costo y la velocidad del examen.
No obstante, existen algunas desventajas en la utilización
de la ecografía en las afecciones del SOMA, entre
las que cabe citar:
- Experiencia previa del operador.
- Conocimiento anterior del aspecto ecográfico de las
diferentes enfermedades.
- Dependencia técnica con el operador.
- Limitaciones en el estudio del esqueleto.
La introducción de nuevos equipos de ultrasonido con
nuevas técnicas, tales como la ecografía extendida
(SieScape), el empleo de los armónicos y de los equipos
de tercera dimensión, nos impulsó a realizar este Libro,
con el cual esperamos que todos los médicos interesados
en esta técnica encuentren una guía para el diagnóstico
de la enfermedad del SOMA.
La incorporación de la osteodensitometría
ultrasonográfica completa, a nuestro parecer, las múltiples
indicaciones actuales de la ecografía en el SOMA.
El libro contiene un capítulo dedicado a una revisión
somera de la anatomía musculotendinosa del SOMA que
incluye también los haces vasculonerviosos de las extremidades,
independientemente de que en cada una de las
grandes articulaciones aparece un recordatorio de sus estructuras
anatómicas principales.
A continuación se revisan los aspectos principales de
todas las articulaciones con la ecografía, lo que va precedido
de un análisis imagenológico de las lesiones musculares,
tendinosas, ligamentarias, articulares, periósticas, y
óseas, y un capítulo dedicado al aspecto ecográfico en los
tumores óseos y de la partes blandas.
El libro tiene un capítulo dedicado a la experiencia de
uno de los colaboradores en lo que él ha llamado la “Terapia
Ecológica. Quiromasaje Terapéutico” en algunas afecciones
del SOMA.
La mayoría de las ilustraciones ecográficas aparecen
señalizadas, anexándose las abreviaturas de los términos
utilizados.

ABREVIATURAS
A
Acetábulo: AC.
Acromion: Ac
Aductor menor:: Ad Mn.
Aductor mayor Ad My.
Arteria: Art
Artritis reumatoidea: AR.
Astrágalo: Ast.
B
Bíceps braquial: B Br.
Bursa: B.
Bursa pretibial: BPT.
Bursa subacromial: BSA.
Bursa subdeltoidea: BSD.
Bursa suprapatelar: BSP.
C
Calcáneo: Cal.
Calcificación: Ca.
Carpo: Carp.
Cartílago articular: C.
Cartílago trirradiado: Ct.
Clavícula: Clav.
Colección: Col.
Complejo capsuloligamentoso medial: LCM.
Cóndilo femoral lateral: CFL.
Cóndilo femoral medial: CFM.
Cóndilo tibial lateral: CTL.
Cóndilo tibial medial: CTM.
Coracoides: Cor.
Cúbito: Cub.
Cuerno posterior menisco lateral: cpml
Cuerno posterior menisco medial: cpmm
Cuerpo del menisco lateral: cupml
Cuerpo del menisco medial: cupmm
Cuerpo extraño: CE.
Cuerpo libre: Cuerp L.
D
Deltoides: Delt.
Derecho: Der.
Desgarros: *
Diáfisis: D.
Distal: dist.
E
Epicóndilo: Epic.
Epífisis: E.
Epitróclea: Epit.
Espacio articular: EA.
F
Falanges: fal.
Fémur: Fem.
Fibras: Fb
Fibrocartílago: Tc.
Fosa olecraniana: FO.
Fractura: Fx.
G
Ganglios: G.
Ganglión quístico: Gq.
Gemelo lateral :GL.
Gemelo medial :GM.
Glúteo medio: Glúteo med.
Glúteo mínimo: Glúteo min.
Grasa de Hoffa: GH.
H, I
Húmero: Hum.
Infraespinoso: Ie.
Izquierdo: Izq.

L
Labrum: Lab.
Ligamento colateral peroneo: LCP.
Ligamento coracocromial: Lig. C-A
Ligamento humeral transverso: LHT.
Ligamento peroneoastragalino
anterior: Lig.PAA.
Ligamento transverso del carpo: LTC.
Lipoma: Lip.
Líquido: L.
M
Maléolo peroneo: Mal Per.
Maléolo tibial: Mal. Tib.
Masa: M.
Media: med.
Menisco: Mn.
Metacarpiano: Metac.
Metacarpofalángica: MCF.
Metatarsianos: metat.
Miositis osificante: MO.
Músculo: Musc.
Músculo braquial anterior: Br A.
Músculo braquiorradialis: Br R.
Músculo flexor cubital del carpo: Fcc.
Músculo pronador redondo: Pr R.
N
Nervio ciático: NC.
Nervio cubital: Nc.
Nervio mediano: Nm.
Nódulo: N.
O
Oblicuo externo: OE.
Oblicuo interno: OI.
Osteofitos: Ost.
P, Q
Patela: Pat.
Pectoral mayor: P May.
Pectoral menor: P Mn.
Peroné: Per.
Porción larga del bíceps. PLB.
Proximal: prox.
Quistes: Q.
R
Radio: R.
Rampa condílea medial: RCM.
Rampa condílea lateral: RCL.
Recto anterior: RA.
Recto interno: RI.
Redondo menor: Rm.
Retináculo lateral: Ret Lat.
Retináculo medial: Ret Med.
S
Sartorio: Sar.
Semimembranoso: SM.
Semitendinoso: ST.
Sesamoideo: Sesam.
Sinovial: S.
Sóleo: Sol.
Sombra acústica: Sa.
Subescapular: SE.
Supraespinoso: Se.
T
Tabique: Tab.
Tejido celular subcutáneo: TCS.
Tendón: T.
Tendón común de los epicondíleos: Ep.
Tendón común de los epitrocleares: Et.
Tendón común de los flexores plantares: FP.
Tendón de Aquiles: TA.
Tendón del cuádriceps: TC.
Tendón del tibial anterior: T Ant.
Tendón del tibial posterior: T Post.
Tendón extensor común de los dedos del pie: ECDP.
Tendón extensor propio primer dedo: EP1D.
Tendón patelar: TP.
Tendón peroneo corto: TPC.
Tendón peroneo largo: TPL.
Tibia: Tib.
Trapecio: Trap.
Triángulo de Kager: TK.
Tríceps braquial: T Br.
Tumor: T.
V
Vaina tendinosa: V.
Vasto intermedio: VI.
Vasto lateral: VL.
Vasto medial: VM.
Vellosidades sinoviales: Vs.
Vena: V

CONTENIDO
Breve revisión anatómica del aparato locomotor
(SOMA)/ 1
Hombro. Brazo/ 1
Hombro/ 1
Brazo/ 1
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo/ 2
Codo. Antebrazo/ 2
Antebrazo/ 2
Muñeca. Mano/ 4
Muñeca/ 4
Mano/ 4
Cadera. Muslo/ 5
Cadera/ 5
Muslo/ 6
Rodilla. Pierna/ 7
Rodilla/ 7
Pierna/ 7
Tobillo. Pie/ 8
Tobillo/ 8
Pie/ 9
Breve revisión de la física de la ecografía aplicada
al estudio del aparato locomotor/ 11
Ecografía del sistema muscular/ 13
Introducción/ 13
Ventajas. Desventajas. Indicaciones de la ecografía
muscular/ 13
Desventajas de la ecografía en relación con la IRM/ 13
Indicaciones/ 13
Técnica del examen/ 14
Aspecto ecográfico normal/ 14
Patología muscular/ 14
Mecanismo del trauma/ 14
Hallazgos ecográficos en el trauma/ 15
Enfermedades neuromusculares. Aplicaciones de la
ecografía/ 18
Introducción/ 18
Miopatías/ 18
Distrofia muscular progresiva/ 19
Distrofia miotónica/ 19
Distrofia muscular congénita/ 19
Miopatías inflamatorias/ 19
Características en la ecografía de la distrofia muscular
progresiva y de las miopatías inflamatorias/ 19
Neuropatías/ 19
Neuropatía hereditaria sensoromotora/ 20
Atrofia muscular espina/ 20
Ecografía de los tendones/ 23
Introducción/ 23
Técnica/ 23
Ecografía normal/ 23
Patología tendinosa/ 24
Procesos inflamatorios/ 24
Tendinitis y tenosinovitis agudas/ 24
Tendinitis crónica/ 24
Tendinitis de inserción/ 24
Tendinitis de causas misceláneas (trastornos
metabólicos y sistémicos)/ 24
Tenosinovitis infecciosas/ 25
Tendinitis calcificante. Tendinitis estenosante/ 25
Procesos degenerativos. Tendinosis/ 25
Ruptura tendinosa/ 25
Luxación tendinosa/ 26
Tumores tendinosos/ 26
Ecografía de los ligamentos/ 29
Introducción/ 29
Técnica/ 29

Anatomía de los ligamentos/ 29
Ecografía normal/ 30
Mecanismo de lesión/ 30
Patología de los ligamentos/ 30
Fisiología de la cicatrización de los ligamentos/ 31
Fase I (de inflamación)/ 31
Fase II (de proliferación de matriz y células)/ 31
Fase III (de remodelación)/ 31
Fase IV (de maduración)/ 31
Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31
Ecografía de los nervios periféricos/ 35
Introducción/ 35
Técnica/ 35
Anatomía ecográfica normal/ 36
Patología de los nervios/ 36
Lesiones traumáticas/ 36
Lesiones nerviosas por inyección muscular/ 36
Lesiones nerviosas inflamatorias/ 36
Cirugía reconstructiva de los nervios/ 36
Neuropatías por atrapamiento/ 36
Introducción/ 36
Síndromes compresivos/ 37
Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 43
Introducción/ 43
Técnica/ 43
Patología articular/ 44
Patología articular traumática/ 44
Patología articular no traumática/ 44
Hallazgos ecográficos generales de la patología
articular/ 45
Líquido articular/ 45
Alteraciones de la sinovial/ 45
Patología tendinosa periarticular/ 45
Patología de los ligamentos/ 45
Patología de las inserciones tendinosas y
ligamentarias. Insercionitis. Entensiopatías/ 45
Breve estudio ecográfico de la patología de las principales
articulaciones/ 46
Articulación acromioclavicular/ 46
Articulación glenohumeral/ 46
Articulación del codo/ 46
Articulaciones de la mano y de la muñeca/ 46
Articulación de la cadera/ 46
Articulación de la rodilla/ 47
Articulaciones del tobillo y del pie/ 47
Ecografía en la patología articular crónica/ 47
Introducción/ 47
Ecografía en las artritis inflamatorias/ 48
Indicaciones de la ecografía en las afecciones
reumatoideas (resumen)/ 49
Ecografía en las artritis por depósito de cristales/ 50
Gota/ 50
Calcificación del cartílago. Condrocalcinosis/ 50
Calcificación de las bursas. Bursa
subacromiosubdeltoidea (SASD) o subcoracoidea / 50
Ecografía en otros procesos articulares/ 50
Osteoartritis. Osteoartrosis/ 50
Procesos articulares sépticos/ 50
Artritis por depósito de amiloide/ 51
Enfermedad articular rápidamente destructiva/ 51
Artropatía neurotrófica. Artropatía de Charcot/ 51
Artropatía neurotrófica de los miembros superiores/ 52
Artropatía neurotrófica de los miembros inferiores/ 52
Hombro de Milwaukee/ 53
Artropatía hemofílica/ 53
Ecografía en las enfermedades de la sinovial/ 53
Introducción/ 53
Aspectos técnicos/ 53
Alteraciones patológicas/ 54
Derrame articular. Sinovitis/ 54
Tenosinovitis/ 55
Masas sinoviales intraarticulares/ 55
Sinovitis pigmentada villonodular/ 55
Osteocondromatosis sinovial/ 55
Lipoma arborescente sinovial/ 56
Hemangioma sinovial articular/ 56
Masas sinoviales en las vainas tendinosas o bursas/ 56
Quistes sinoviales/ 56
Ecografía en las enfermedades de las bursas/ 56
Introducción/ 56
Alteraciones patológicas/ 56
Bursitis agudas no comunicantes/ 57
Bursitis comunicantes/ 57
Gangliones/ 57
Ecografía de los cuerpos libres intraarticulares y en
las bursas/ 57
Introducción/ 57
Patogenia/ 58
Aspecto ecográfico particular de los cuerpos libres en
diferentes articulaciones y bursas/ 59
Hombro/ 59
Codo/ 59
Rodilla/ 59
Tobillo/ 60
Aspecto ecográfico del cartílago articular y óseo/ 60
Introducción/ 60
Técnica/ 60

Aspecto ecográfico normal/ 60
Alteraciones patológicas/ 61
Lesiones traumáticas/ 61
Lesiones no traumáticas/ 61
Ecografía del periostio y la cortical/ 65
Alteraciones patológicas/ 65
Cuerpos extraños en las partes blandas/ 66
Articulación del hombro. Brazo/ 69
Ecografía del hombro/ 69
Introducción/ 69
Anatomía normal del hombro/ 69
Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos
axial, coronal y sagital/ 73
Técnica y anatomía ecográfica normal/ 74
Indicaciones de la ecografía en la patología del hombro/
76
Ecografía del brazo/ 83
Tendones y retináculos de la mano y muñeca/ 97
Tendones palmares de la mano o flexores/ 97
Tendones del dorso de la mano o extensores/ 97
Tendones y músculos de los dedos/ 98
Cortes anatomorradiológicos de la mano y de la muñeca
en los planos axial, coronal y sagital/ 98
Cortes anatomorradiológicos de los dedos en los
planos axial, coronal y sagital/ 100
Aspectos técnicos/ 100
Anatomía ecográfica normal/ 101
Músculos/ 101
Tendones y compartimientos de la cara dorsal/ 101
Tendones de la cara palmar. Túnel carpiano y cubital/ 101
Paquete vasculonervioso de la muñeca/ 101
Alteraciones patológicas de la mano y de la muñeca/
102
Alteración de los tendones/ 102
Otras lesiones traumáticas de los ligamentos/ 105
Lesiones articulares/ 106
Otras artritis/ 107
Lesiones óseas/ 108
Alteraciones ecográficas en el síndrome del túnel
carpiano/ 109
Articulación del codo. Antebrazo/ 87
Ecografía del codo/ 87
Breve recuento anatómico/ 87
Cortes anatomorradiológicos del codo en los planos
axial, coronal y sagital/ 88
Técnica/ 88
Anatomía ecográfica normal del codo/ 89
Alteraciones patológicas del codo/ 89
Ecografía del antebrazo/ 92
Ecografía de la mano y de la muñeca/ 95
Introducción/ 95
Anatomía articular de la muñeca/ 95
Articulación radiocubital distal/ 95
Articulación radiocarpiana/ 95
Articulación mediocarpiana/ 95
Articulaciones interfalángicas/ 95
Articulación metacarpofalángicas (MCF)/ 96
Anatomía de los ligamentos de la muñeca/ 96
Ligamentos extrínsecos/ 96
Ligamentos intrínsecos/ 96
Estructuras de soporte de los dedos/ 97
Articulación de la cadera. Muslo/ 113
Ecografía de la cadera/ 113
Introducción/ 113
Indicaciones/ 113
Anatomía normal/ 114
Bursas de la cadera/ 114
Vascularización/ 114
Cortes anatomorradiológicos de la cadera en los planos
axial, coronal y sagital/ 115
Alteraciones patológicas/ 116
Lesiones articulares/ 116
Lesiones óseas/ 117
Técnica/ 118
Evaluación ecográfica de la cadera en la displasia del
desarrollo de la cadera/ 119
Ecografía dinámica de la cadera/ 120
Ecografía dinámica en el diagnóstico neonatal
y manejo de la displasia del desarrollo de la cadera/ 122
Evaluación ecográfica de la DDC durante
el tratamiento/ 123
Otras anomalías congénitas de la cadera/ 124
Lesiones articulares de la cadera en el niño/ 124
Ecografía del muslo/ 125

Articulación de la rodilla. Pierna/ 129
Ecografía de la rodilla/ 129
Introducción/ 129
Cortes anatomorradiológicos de la rodilla en los planos
axial, coronal y sagital/ 129
Técnica/ 130
Anatomía ecográfica normal/ 131
Tendones y músculos/ 131
Ligamentos/ 131
Meniscos/ 131
Otras estructuras de la articulación de la rodilla/ 134
Alteraciones patológicas de la rodilla/ 134
Otras tendinopatías/ 135
Lesión de los ligamentos colaterales/ 136
Lesiones de los meniscos/ 137
Desgarros y rupturas de los meniscos/ 138
Clasificación compartimental de los traumas
de la rodilla. Aspecto ecográfico/ 139
Clasificación de los traumas complejos de la rodilla basado
en su mecanismo de producción/ 141
Lesiones de los componentes articulares de la rodilla/ 142
Lesiones de las bursas/ 143
Lesiones de la articulación femorotibial/ 143
Lesiones de la articulación femoropatelar/ 145
Lesiones óseas/ 146
Masas poplíteas/ 147
Tumores de las partes blandas/ 147
Valor de la ecografía posartroscopia de la rodilla/ 147
Ecografía de la pierna/ 147
Cortes anatomorradiológicos del tobillo y pie
en los planos axial, coronal y sagital/ 153
Técnica/ 154
Anatomía ecográfica normal del tobillo/ 154
Estudio ecográfico de los tendones del tobillo/ 154
Estudio ecográfico de los tendones y fascias del pie/ 155
Estudio ecográfico de los ligamentos del tobillo/ 155
Alteraciones patológicas del tobillo y pie/ 155
Lesiones de los ligamentos/ 155
Síndromes asociados a ruptura crónica de los ligamentos
laterales/ 156
Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156
Lesiones tendinosas específicas del tobillo y pie/ 157
Lesiones del tendón de aquiles y de la bursa
retrocalcánea/ 157
Lesiones del tendón del tibial posterior (TTP)/ 158
Lesiones de los tendones peroneos/ 158
Lesiones del tendón del flexor largo del dedo gordo
(FLH)/ 159
Lesiones del tendón del tibial anterior (TTA)/ 159
Lesiones de los tendones de la región
metatarsofalángica/ 159
Lesiones articulares/ 160
Alteraciones de las bursas/ 161
Masas quísticas en el tobillo y pie/ 161
Lesiones óseas/ 161
Variantes normales/ 162
Neuropatías compresivas/ 162
Patologías de las PB/ 162
Cuerpos extraños/ 162
Patología de la fascia plantar/ 162
Lesiones tumorales óseas y de las PB/ 163
Ecografía del tobillo y del pie/ 151
Introducción/ 151
Anatomía articular/ 151
Articulación tibioperonea distal/ 151
Articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina/ 151
Articulaciones del tarso/ 151
Regiones anatómicas del tobillo/ 152
Retináculos del tobillo. Sus relaciones
con los tendones y las estructuras vasculonerviosas
del tobillo/ 152
Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas
del pie/ 152
Ligamentos del tobillo/ 152
Músculos de la planta del pie/ 153
Arcos del pie/ 153
Fascia plantar/ 153
Ecografía en los tumores óseos y de las partes
blandas/ 165
Consideraciones generales/ 165
Tumores óseos/ 165
Introducción/ 165
Patrones para la clasificación de los tumores óseos/ 166
Patología/ 167
Tumores productores de cartílago/ 167
Benignos/ 167
Malignos/ 169
Tumores productores de hueso/ 169
Benignos/ 169
Malignos/ 169
Tumores que se originan de la médula ósea/ 171
Tumores de origen vascular. Tumores vasculares
intermedios o indeterminados/ 173
Tumores óseos que se originan del tejido conectivo/ 174

Benignos/ 174
Malignos/ 174
Tumores de las partes blandas (PB)/ 175
Introducción/ 175
Clasificación. Principios de la clasificación
internacional de los tumores de partes blandas/ 175
Clasificación internacional de los tumores de los tejidos
blandos de F.M. Enzinger y colaboradores/ 176
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido fibroso/
181
Benignos/ 181
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido
adiposo/ 182
Benignos/ 182
Malignos/ 184
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos sanguíneos/
184
Benignos/ 184
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
linfáticos/ 185
Benignos/ 185
Malignos/ 186
Tumores derivados de las fibras musculares
estriadas/ 186
Malignos/ 186
Tumores del tejido sinovial/ 187
Malignos/ 187
Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios
periféricos/ 187
Benignos/ 187
Malignos/ 188
Tumores no específicos/ 188
Otras lesiones tumorales/ 188
Intervencionismo/ 191
Procederes diagnósticos intervencionistas
con la ecografía/ 191
Osteosonometría/ 193
Introducción/ 193
Métodos ultrasonográficos de densitometría. Tecnología
de la osteosonometría/ 193
Correlación de las mediciones entre la densitometría
radiológica y la osteosonometría. T-score. Z-score/ 195
Indicaciones de una osteosonometría/ 195
Indicaciones absolutas/ 195
Indicaciones potenciales/ 195
Contraindicaciones/ 196
Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico/ 199
Introducción/ 199
Bases teóricas del tratamiento/ 199
Generalidades/ 200
Tratamiento/ 200
Lesiones articulares/ 200
Lesiones ortopédicas traumáticas/ 201
Enfermedades ortopédicas no traumáticas/ 201
Otras enfermedades/ 202
Capítulo 2. Breve revisión de la física de la ecografía
aplicada al estudio del aparato locomotor/ 205
Capítulo 3. Ecografía del sistema muscular/ 206
Capítulo 4. Ecografía de los tendones/ 223
Capítulo 5. Ecografía de los ligamentos/ 240
Capítulo 6. Ecografía de los nervios periféricos/ 244
Capítulo 7. Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 248
Capítulo 8. Ecografía del periostio y la cortical/ 266
Capítulo 9. Articulación del hombro. Brazo/ 271
Capítulo 10. Articulación del codo. Antebrazo/ 293
Capítulo 11. Ecografía de la mano y de la muñeca/ 302
Capítulo 12. Articulación de la cadera. Muslo/ 316
Capítulo 13. Articulación de la rodilla. Pierna/ 327
Capítulo 14. Ecografía del tobillo y del pie/ 352
Capítulo 15. Ecografía en los tumores óseos y de las
partes blandas/ 364
Capítulo 16. Intervencionismo/ 372
Capítulo 17. Osteosonometría/ 373
Capítulo 18. Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico/
375

BREVE REVISIÓN ANATÓMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA)
En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas
estructuras del SOMA susceptibles de ser estudiadas con
la ecografía, especialmente de los planos musculotendinosos.
HOMBRO. BRAZO
HOMBRO
Planos musculotendinosos del hombro.
Los músculos del hombro son potentes y aseguran una
precisión y estabilidad, muy importante en esta articulación,
que es la más móvil del organismo.
Los músculos del hombro se dividen en 4 grandes grupos:
Grupo muscular anterior. Está compuesto por 3 músculos
que son: el pectoral mayor, el pectoral menor y el
subclavio. Los 2 últimos forman el plano profundo, mientras
que el pectoral mayor, que es el más superficial, se
extiende desde el tórax hasta el húmero terminando en el
labio anterior de la corredera bicipital. Su función es la de
ser aductor y rotador externo del brazo.
Grupo muscular interno. Está constituido por un solo
músculo, el serrato mayor. Se sitúa por debajo de los músculos
pectorales. Su función es mantener el omóplato fijo
al tórax.
Grupo muscular posterior. Es el que más nos interesa.
Lo componen 5 músculos, uno en la cara anterior: el
músculo subescapular (SE) y los restantes en la cara posterior:
el músculo supraespinoso (Se), el infraespinoso (Ie),
el redondo menor (Rm) y el redondo mayor (RM). Este
último no será objeto de estudio porque no forma parte del
manguito rotador del hombro (MR).
El músculo SE se extiende desde la escápula y a través
de la cara anterior de la cápsula humeral,y termina por un
tendón en la porción superointerna del troquín. Tiene 2 bolsas
serosas: la subcoracoidea y la subescapular. Puede existir
comunicación entre las 2 bolsas serosas y la cápsula articular.
Su función es la de facilitar la rotación interna.
El músculo Se se extiende desde la fosa supraespinosa
hacia la extremidad posterosuperior del húmero donde termina
en un poderoso tendón en la cara superior del troquiter;
su parte distal se adhiere a la cápsula. Es aductor del brazo.
El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa, rodea
al húmero y se inserta en el troquiter por debajo del
tendón del Se. No está adherido a la cápsula articular. Es
rotador externo y abductor del brazo.
El músculo Rm se sitúa por debajo del anterior y tiene
la misma función que el Ie.
Grupo muscular externo. Está constituido por un solo
músculo, el deltoides. Se origina de la clavícula, acromion
y espina del omóplato y se inserta en la parte media de la
cara externa del húmero. En su cara interna hay una bolsa
muy amplia, que lo separa de la articulación y que puede
comunicar con la cavidad articular. La principal función
del deltoides es la abducción del brazo y en menor grado
interviene en la anteropulsión y retropulsión.
BRAZO
Planos musculotendinosos
Está formado por 2 compartimientos: uno anterior y
otro posterior.
Compartimiento anterior. Comprende 3 músculos:
bíceps braquial, braquial y coracobraquial.
El bíceps es el más superficial y se extiende desde el
omóplato hasta la extremidad superior del radio. Tiene una
porción corta que se inserta por arriba en la apófisis
coracoides y una porción larga que lo hace en el rodete
glenoideo. Esta última, después de salir de la articulación,
desciende en un canal óseo, la corredera bicipital; luego
Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 1

los 2 cuerpos musculares se reúnen en un solo músculo,
que da origen a un tendón que termina en la tuberosidad
bicipital del radio. Acción: es flexor del brazo en la articulación
y participa en la supinación del antebrazo; a expensas
de la cabeza larga participa en la abducción del brazo
y a expensas de la cabeza corta interviene en la aducción
del mismo.
El músculo braquial pertenece al plano profundo y va
desde la parte anterior y media del húmero hasta el extremo
anterosuperior del cúbito. Acción: Interviene en la
flexión del antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de
la articulación del codo.
El músculo coracobraquial, también pertenece al plano
profundo y va desde la apófisis coracoides hasta la cara
interna y medial del húmero. En su parte superior está
separado del SE por una bolsa. Acción: levanta el brazo y
lo acerca a la línea media.
Compartimiento posterior del brazo. Está formado
por un músculo principal: el tríceps braquial, constituido
por 3 grandes haces: el vasto interno, el vasto externo y la
porción larga del tríceps. Este último se origina por arriba,
en la tuberosidad subglenoidea del omóplato, mientras
que los vastos se insertan en el húmero. Todos se reúnen y
terminan en un tendón que se inserta en la cara superior
del olécranon. Acción: es extensor del antebrazo sobre el
brazo; el movimiento del brazo hacia atrás y la aducción
del húmero hacia el tronco tienen lugar a expensas de la
porción larga.
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo
La arteria axilar está situada en la región del mismo
nombre, donde es continuación de la arteria subclavia. Se
origina en la parte media del borde posterior de la clavícula
y se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor,
donde se continúa con la arteria humeral. Ella está dirigida
oblicuamente hacia abajo, fuera y atrás y describe una
curva de concavidad inferointerna. La arteria está acompañada
en toda su longitud por la vena axilar y las ramas
principales del plexo braquial.
La arteria humeral continúa a la arteria axilar y se
sitúa en la región anterior del brazo y del codo. Se extiende
desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el pliegue
del codo, con un trayecto casi rectilíneo. Ella va acompañada
de 2 venas satélites, una interna y otra externa.
De los nervios de la región solo nos vamos a referir a
dos de ellos: el supraescapular y el mediano.
El nervio supraescapular procede del primer tronco
primario del plexo braquial; penetra en la fosa
supraespinosa pasando por la escotadura coracoidea, debajo
del ligamento coracoideo, que lo separa de la arteria
subescapular; luego atraviesa la fosa supraespinosa por
debajo de este músculo, contornea el borde externo de la
espina del omóplato y termina en el músculo Ie.
El nervio mediano, una de las ramas terminales del
plexo braquial, atraviesa la pared inferior de la axila, desciende
por el lado interno del brazo y se extiende por la
línea media hacia abajo.
CODO. ANTEBRAZO
El codo será objeto de estudio independiente en la revisión
de las grandes articulaciones.
ANTEBRAZO
Planos musculotendinosos del antebrazo
Está formado por 3 compartimientos musculares: anterior,
externo y posterior.
Compartimiento muscular anterior. Está constituido
por 8 músculos dispuestos en 4 planos superpuestos.
· Plano profundo. Está formado por el pronador cuadrado
que se extiende transversalmente desde el cúbito
al radio, en la parte inferior del antebrazo. Acción:
interviene en la pronación del antebrazo.
·Plano de los flexores profundos. Está constituido por
el músculo flexor común profundo de los dedos, que
se extiende desde la parte superior del radio y del cúbito
hasta la mano, dividiéndose en 4 haces tendinosos que
se fijan en la cara palmar de la 3ra. falange de los 4
últimos dedos y cuya función es flexor de las falanges
distales de los dedos II - V; y por el flexor largo del
1er. dedo, que originado por fuera del anterior y en la
cara anterior del radio, se dirige hacia la mano y termina
por un tendón en la cara palmar de la 2da. falange
del pulgar. Acción: es flexor de la falange distal del
pulgar.
·Plano del flexor común superficial. Está constituido
por el músculo del mismo nombre. Por arriba se origina
por uno de los cabos en la región humerocubital y
por el otro en el radio. Ambos cabos se reúnen dirigiéndose
hacia la cara palmar de la mano donde finalizan
en 4 tendones bífidos en la 2da. falange del II al
V dedos. Acción: es flexor de la mano y de las 2das.
falanges de los dedos (II al V).
·Plano de los músculos epitrocleares. Es el plano más
superficial y está constituido por 4 músculos que se
originan por arriba en la epitróclea a través de un tendón
común. Ellos son: el pronador redondo, el flexor
2 Ecografía del Aparato Locomotor

adial del carpo, el palmar largo, y el flexor cubital
del carpo. El pronador redondo se origina por 2 cabezas,
la mayor humeral y la menor cubital y termina
por un tendón estrecho en el tercio medio de la cara
lateral del radio. Acción: participa en la pronación del
antebrazo y en su flexión.
·El flexor radial del carpo es el más lateral de los flexores
del antebrazo. Se inicia en el epicóndilo medial del
húmero, pasa por debajo del retináculo de los músculos
flexores hacia la cara palmar del 2do. y 3er.
metacarpianos. Acción: flexiona y participa en la
pronación de la mano.
El palmar largo se origina en el epicóndilo medial. En
la mano pasa a la aponeurosis palmar ancha. Acción: tensa
la aponeurosis palmar y participa en la flexión de la
mano.
El flexor cubital del carpo ocupa el borde medial del
antebrazo. Se origina por 2 cabezas, una humeral y la otra
cubital y su tendón pasa por debajo del retináculo flexor
para insertarse en el pisiforme, ganchoso y 5to.
metacarpiano. Acción: flexiona la mano y participa en su
aducción.
Compartimiento muscular externo o epicondíleo.
Está constituido por 3 músculos, que son: braquiorradial,
extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del
carpo. El braquiorradial se inicia por encima del epicóndilo
lateral y termina en la cara lateral del radio, cerca de la
apófisis estiloides. Acción: flexiona el brazo en el codo y
participa en la pronación y supinación del radio. El músculo
extensor radial largo del carpo, cubierto en su porción
superior por el músculo braquiorradial, se inicia en el
epicóndilo lateral, pasa por debajo del retináculo de los
extensores y se inserta en la base de la cara posterior del
2do. metacarpiano. Acción: flexiona el brazo en el codo,
lo extiende y participa en su abducción. El músculo extensor
radial corto del carpo se inicia en el epicóndilo lateral
y termina por abajo en la base del 3er. metacarpiano. Acción:
extiende el brazo y participa en su abducción.
Compartimiento muscular posterior. Está constituido
por 2 planos: uno profundo y otro superficial.
Plano profundo. Está formado por 5 músculos superpuestos
que de fuera a dentro son:
. Supinador. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero
y en la cápsula de la articulación del codo y termina
en la extremidad superior del radio. Acción: es
supinador del antebrazo y participa en la extensión
del brazo en la articulación del codo.
. Abductor largo del pulgar. Va desde los huesos del
antebrazo al primer metacarpiano. Acción: es abductor
del pulgar y de toda la mano.
. Extensor corto del pulgar. Parte del antebrazo, por
debajo del anterior y termina en la primera falange del
pulgar. Acción: es extensor y abductor de la falange
proximal del pulgar.
. Extensor largo del pulgar. Se extiende desde el cúbito
a la 2da. falange del pulgar. Acción: es extensor del
pulgar y participa en la abducción parcial.
. Extensor propio del índice. Va desde el cúbito al índice.
Acción: es extensor del índice.
Plano superficial. Está formado por 4 músculos que
se originan en el epicóndilo y se disponen de fuera a dentro,
dirigiéndose hacia la mano. Ellos son:
. Extensor común de los dedos. Es el más externo de
los músculos superficiales y se inserta en los 4 últimos
dedos. Acción: es extensor de los dedos.
. Extensor propio del 5to. dedo. Se sitúa por dentro
del extensor común y se inserta en el 5to. dedo. Acción:
es extensor del 5to. dedo.
. Extensor cubital del carpo. Está situado en el borde
interno de la cara posterior del antebrazo. Se inicia en
el epicóndilo lateral del húmero, borde posterior del
cúbito y en la cápsula de la articulación y termina en
la base de la cara posterior del 5to. metacarpiano.
Acción: participa en la abducción del brazo hacia el
lado del codo y lo extiende.
. Ancóneo. Parte del epicóndilo lateral y ligamento colateral
radial para terminar en la cara posterior del
olécranon. Viene a ser una continuación de la cabeza
medial del tríceps. Acción: extiende el antebrazo en el
codo y tira de la cápsula articular. aki
Paquete vasculonervioso del codo y antebrazo
A nivel del codo, la arteria humeral se divide en 2 ramas
terminales: arteria radial y arteria cubital. La arteria
radial, es la rama de bifurcación externa de la humeral. Se
extiende por la cara anterior del antebrazo y de la muñeca,
desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En el
antebrazo la arteria radial está en relación por detrás, y de
arriba abajo, con el supinador corto, pronador redondo,
flexor común superficial, flexor largo del pulgar y el
pronador cuadrado. Por delante está cubierta, en su parte
superior, por el supinador largo, mientras que en la parte
inferior del antebrazo, recorre el canal del pulso entre el
tendón del supinador largo por fuera y el del palmar mayor
por dentro. Va acompañada por fuera, por una rama
del nervio radial. En la muñeca la arteria radial contornea
al ligamento lateral externo de la articulación
radiocarpiana, pasando por debajo de los tendones de los
músculos supinador largo y extensor corto del pulgar.
Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 3

La arteria cubital es más voluminosa que la radial, y
es la bifurcación interna de la arteria humeral. Se sitúa en
la parte anterointerna del antebrazo y se extiende desde el
pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina
formando el arco palmar superficial. En el tercio superior
del antebrazo la arteria cubital pasa, sucesivamente, por
debajo del pronador redondo y del arco del flexor común
superficial. Está cubierta por los músculos epitrocleares y
el nervio mediano cruza la arteria y pasa por delante de
ella.
El nervio mediano pertenece al grupo anterior de las
ramas terminales del plexo braquial. Su origen está constituido
por 2 ramas: una externa y otra interna. Este nervio
desciende por el lado interno del brazo, atraviesa el pliegue
del codo, sigue por la línea media del antebrazo, pasa por
debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la
mano. En el brazo, está en íntima relación con la arteria
humeral; en el pliegue del codo se sitúa por dentro de la
arteria humeral, cubierto por la expansión aponeurótica del
bíceps y se introduce después por debajo del arco formado
por los haces del flexor común superficial.
En el antebrazo desciende por la parte media de la
región anterior, por detrás del flexor común superficial;
mientras que en la parte inferior del antebrazo se sitúa por
fuera del tendón del índice, siempre acompañado de la arteria
del nervio mediano.
En la muñeca, y como estudiaremos posteriormente,
el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano,
situándose por delante del tendón superficial del índice y
entre las bursas serosas digitocarpianas, dividiéndose en 5
ramas terminales.
MUÑECA. MANO
MUÑECA
La muñeca será objeto de estudio en el análisis de las
grandes articulaciones.
MANO
Planos musculotendinosos
Los músculos de la mano, en correspondencia con su
posición, se dividen en 2 grupos: músculos de la cara palmar
y de la cara dorsal. En la cara palmar se distinguen
los músculos del grupo medio, de la eminencia tenar (pulgar)
y de la eminencia hipotenar (meñique). En la mano
hay que identificar también los tendones flexores y
extensores procedentes del antebrazo.
Músculos de la cara palmar
. Músculos del grupo medio. Están constituidos por
los músculos lumbricales y los músculos palmares
interóseos. Los músculos lumbricales son 4, de aspecto
fusiforme. Cada uno de ellos se inicia en el borde
radial del tendón correspondiente del músculo flexor
profundo de los dedos y se inserta en la cara dorsal de
las falanges proximales, desde el índice al meñique.
Acción: flexionan las falanges proximales de los 4
dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los
mismos dedos.
. Los músculos interóseos palmares tienen aspecto fusiforme
y se sitúan en los espacios interóseos de los
huesos metacarpianos. Acción: flexionan las falanges
proximales y ponen rectas las falanges media y distal
de los dedos índice, anular y meñique; aproximan estos
dedos al dedo medio.
. Músculos de la eminencia tenar (pulgar). Están compuestos
por 4 planos, superpuestos de la profundidad
a la superficie y todos dirigidos hacia el pulgar. En el
primer plano o profundo se sitúa el aductor del pulgar
que va desde el macizo carpiano y del 2do. y 3ro.
metacarpianos a la falange proximal del 1er. dedo.
Acción: aproxima el pulgar y participa en la flexión
de su falange proximal. En esta región se sitúa el flexor
corto del pulgar que se extiende de la 2da. fila de los
huesos del carpo a la 1ra. falange del pulgar. Acción:
flexiona la falange proximal del pulgar. El 3er. plano
está compuesto por el haz profundo del flexor corto
del pulgar y el 4to. plano, el más superficial, está compuesto
por el músculo abducctor corto del pulgar, que
termina en la 1ra. falange del 1er. dedo. Acción: aproxima
al pulgar y participa en la flexión de su falange
proximal. El músculo oponente del pulgar se aloja por
debajo del abductor corto y se inserta en el borde externo
del 1er. metacarpiano. Acción: opone el pulgar
al meñique.
. Músculos de la eminencia hipotenar (meñique). Los
músculos de la eminencia hipotenar, anexos al meñique
son 4, dispuestos del plano profundo a la superficie
en el siguiente orden:
. Oponente del meñique. Va desde la 2da. fila del carpo
al 5to. metacarpiano. Acción: lleva el dedo meñique
hacia delante y hacia fuera y lo opone al pulgar.
. Flexor corto del dedo meñique. Se extiende de la
2da. fila del carpo a la 1ra. falange del 5to.dedo. Acción:
es flexor del 5to. dedo.
. Abductor del meñique. Ocupa la posición más medial
de todos los músculos de este grupo. Se origina en el
4 Ecografía del Aparato Locomotor

hueso pisiforme, tendón del flexor cubital del carpo y
retináculo de los músculos flexores y termina en el
borde cubital de la base de la falange proximal del
meñique. Acción: separa el meñique y participa en la
flexión de su falange proximal.
. Palmar breve o cutáneo. Se extiende desde el borde
lateral interno de la aponeurosis palmar media, a la
cara profunda de la dermis del meñique. Acción: prolonga
la piel en la eminencia hipotenar.
Músculos de la cara dorsal
Están representados por los músculos interóseos dorsales
en número de 4, alojados en espacios interóseos de la
cara dorsal de la mano. Se originan en los metacarpianos
y se insertan de la siguiente manera: el 1ro. y el 2do. músculo
en el borde radial de los dedos índice y medio y los
3ro. y 4to. en el borde cubital de los dedos medio y anular.
Tendones de la mano
Los tendones de la mano se dividen también en palmares
y dorsales. Los de la cara palmar, en número de 9,
proceden del antebrazo y son responsables de la flexión de
los dedos. Su trayecto es superficial, con excepción del
flexor propio del 1er. dedo. Los tendones de la cara dorsal,
en número de 5, proceden del antebrazo y finalizan en
la cara dorsal de cada dedo.
Paquete vasculonervioso de la muñeca y la mano
La arteria cubital, más voluminosa que la radial, es la
rama de bifurcación interna de la arteria humeral. Está situada
en la parte interna de la región del antebrazo y se extiende
del pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina
formando el arco palmar superficial. En la muñeca pasa por
fuera del pisiforme y por la cara anterior del ligamento anterior
del carpo, estando contenida en un conducto osteofibroso
formado por el pisiforme, por dentro, el ligamento anular
anterior por detrás y una expansión del cubital anterior y del
ligamento anular dorsal del carpo, por delante.
La arteria radial, rama de bifurcación externa de la
humeral, se extiende por la cara anterior del antebrazo y
por la cara dorsal de la muñeca, desde el pliegue del codo
hasta la palma de la mano. En la muñeca pasa por debajo
de los tendones de los músculos separador largo y extensor
corto del pulgar, atraviesa la tabaquera anatómica alcanzando
la palma de la mano.
Los arcos palmares están formados por las anastomosis
que unen en la palma de la mano, las arterias radial y
cubital. En número de 2, se distinguen con los nombres de
superficial y profundo.
Las venas profundas acompañan a las arterias, en número
de 2 por cada arteria y reciben el nombre de la arteria
correspondiente.
El nervio cubital desciende en el brazo por detrás de la
epitróclea pasando por el lado anterointerno del antebrazo
hasta el borde externo del pisiforme. En la muñeca, por
dentro de la arteria, pasa por el conducto osteofibroso ya
descrito.
El nervio mediano desciende por el lado interno del
brazo, alcanza el eje vertical medio del antebrazo, pasa
por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma
de la mano. En la muñeca el nervio mediano penetra en el
conducto radiocarpiano. En este conducto está situado
delante del tendón superficial del índice, a lo largo del borde
externo del tendón del dedo medio y entre las 2 serosas
digitocarpianas.
CADERA. MUSLO
CADERA
Planos musculotendinosos
Se disponen en 3 planos: profundo, medio y superficial.
Plano profundo. Está formado por el glúteo menor, el
piramidal, los géminos, los obturadores y el cuadrado
crural.
. El glúteo menor es un músculo grueso y aplanado de
forma triangular y se extiende de la parte de la fosa
ilíaca externa situada debajo de la línea semicircular
anterior al borde anterior del trocánter mayor. Generalmente
hay una bolsa serosa entre su tendón y el
borde superior del trocánter mayor. Es separador del
muslo.
. El piramidal va desde la cara anterior del sacro a la
extremidad superior del fémur, situado, parte en la
pelvis y parte en la región glútea. Es rotador del muslo
hacia fuera y separador del mismo.
. El obturador interno, en forma de abanico se extiende
desde la cavidad pelviana al trocánter mayor. Participa
en la supinación del muslo.
. El obturador externo es aplanado y triangular y se
extiende desde el agujero ísquiopubiano al trocánter
mayor. Es rotador del muslo hacia fuera.
. Géminos. Los géminos son 2 haces carnosos, accesorios
y extrapélvicos del obturador interno, situados a
lo largo de los bordes superior e inferior de la porción
extrapélvica del obturador interno. Su función es similar
a este último músculo.
Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 5

. Cuadrado crural o femoral. Es un músculo cuadrilátero,
aplanado y grueso, situado por debajo del gémino
inferior y por detrás del obturador interno. Va del
isquion al fémur. Es rotador del muslo hacia fuera y
aproximador del mismo.
Plano medio. Sólo hay un músculo, el glúteo mediano,
que es ancho y grueso, situado por detrás del glúteo
menor al cual cubre. Se extiende desde la fosa ilíaca externa
al trocánter mayor y es separador del muslo. Participa
en la erección del tronco inclinado hacia delante.
Plano superficial. Está constituido por el glúteo mayor
y el tensor de la fascia lata. El glúteo mayor es ancho,
grueso y cuadrilátero, situado por detrás de los otros músculos
de la región de la nalga. Se extiende desde el ilíaco y
sacro a la extremidad superior del fémur. Es extensor y
rotador del muslo hacia fuera. Participa en la erección del
tronco cuando está inclinado hacia delante y tensa la fascia
lata.
El tensor de la fascia lata es aplanado y alargado, carnoso
por arriba y tendinoso por abajo y se extiende del
coxal a la rodilla por la parte externa del muslo. Tensa la
fascia lata y participa en la flexión del muslo.
Paquete vasculonervioso de la cadera
En la región glútea se identifican dos pedículos
vasculonerviosos, uno superior y otro inferior. En el superior
están la arteria glútea, las venas colaterales y el nervio
glúteo superior. La arteria glútea se divide en 2 ramas:
una superficial, que se ramifica entre el glúteo mayor y el
mediano y otra profunda entre el glúteo mediano y el glúteo
menor. El pedículo inferior comprende las arterias
isquiática y pudenda interna, sus venas satélites, los nervios
ciáticos mayores, menores, pudendo interno y obturador
interno. La zona de emergencia de este pedículo
vasculonervioso inferior está situada a 3 cm por debajo
del punto de entrada del pedículo superior en la región
glútea, en donde se divide en 2 haces, uno externo y otro
interno. El haz externo comprende la arteria isquiática,
sus venas satélites y sobre todo los nervios ciáticos.
El nervio ciático mayor es continuación del vértice del
plexo sacro y sale de la pelvis por la escotadura ciática
mayor, por debajo del piramidal, donde tiene un aspecto
aplanado y una anchura entre 1 y 1,5 cm. Desciende primero
a la región glútea y después a la región posterior del
muslo. En la nalga el nervio desciende por el canal comprendido
entre el isquion y el trocánter mayor, cubierto
por el glúteo mayor.
MUSLO
Planos musculotendinosos
En el muslo hay 3 compartimientos: anterior, interno
y posterior.
Compartimiento anterior. Está formado por un músculo:
el cuadríceps, que tiene 4 vientres: vasto externo,
vasto interno, recto anterior y crural o vasto intermedio.
El recto anterior, se origina en el ilíaco, mientras que los
restantes lo hacen de la diáfisis femoral. Por abajo terminan
en el tendón rotuliano que continúa al tendón
cuadricipital después que se inserta en la rótula para terminar
en la tuberosidad tibial anterior. Acción: es extensor
de la pierna sobre el muslo y a expensas del recto
femoral participa en la flexión del muslo.
Compartimiento interno. Está compuesto por los
músculos aductores (menor, mediano y mayor), el músculo
sartorio y el músculo recto interno.
. Los músculos aductores se originan en el ilíaco y todos
terminan en la cara posterior del fémur. Acción:
son aproximadores del muslo sobre la pelvis e intervienen
en su flexión y rotación externa.
. El sartorio se origina del ilíaco, y el recto interno del
pubis. Ambos terminan por un tendón en la cara interna
de la meseta tibial, y junto con el semitendinoso,
constituyen los músculos de la pata de ganso. Acción:
el sartorio es flexor de la pierna y del muslo, rotando
el muslo hacia fuera y la pierna hacia dentro. El recto
interno es aproximador del muslo, rotándolo hacia
fuera y participa en la flexión de la pierna.
Compartimiento posterior. Está constituido por 3
músculos: el semimembranoso, el semitendinoso y el bíceps
femoral. Los 3 se originan en el ísquion y terminan,
mediante tendones en la cabeza del peroné (el bíceps
femoral), en el borde posterior de la meseta tibial (el
semimembranoso) y en la pata de ganso, el semitendinoso.
Acción: el semitendinoso extiende el muslo, flexiona la
pierna, girándola ligeramente hacia dentro; participa en la
extensión del tronco. Por su parte el semimembranoso extiende
el muslo y flexiona la pierna, rotándolo hacia dentro,
mientras que el bíceps femoral extiende el muslo,
flexiona la pierna, rotándola hacia fuera.
Paquete vasculonervioso del muslo
La arteria femoral sigue a la arteria ilíaca externa. Está
situada en la parte anteroexterna del muslo y se extiende
desde el arco femoral al anillo del 3er. aductor donde se
6 Ecografía del Aparato Locomotor

continúa con la arteria poplítea. Ella cursa por el conducto
femoral acompañado por la vena femoral, que está por
fuera de la arteria en su tercio inferior. También está en
relación con el nervio crural.
La inervación del miembro inferior depende de 4 nervios:
crural, obturador, musculocutáneo y ciático. El ciático
es un gran tronco de cerca de 1 cm de diámetro que cursa
en la parte posterior de la nalga y después por el muslo por
delante del bíceps femoral para dividirse un poco por encima
de la rodilla en sus 2 ramas: ciático poplíteo interno
y externo.
RODILLA. PIERNA
RODILLA
La rodilla será estudiada en el capítulo correspondiente
a su articulación.
PIERNA
Planos musculotendinosos de la pierna
Los músculos de la pierna se disponen en 3 grupos:
anterior, posterior y lateral o externo. El grupo posterior
se dispone en 2 capas: superficial y profunda. Los músculos
del grupo lateral son preferentemente flexores y
pronadores del pie, los del grupo anterior son extensores
del pie, mientras que los del grupo posterior, en lo primordial,
son flexores y supinadores del pie.
Compartimiento anterior. Comprende 4 músculos:
tibial anterior, extensor propio del 1er. dedo, extensor largo
de los dedos y peroneo anterior.
. Músculo tibial anterior. Se origina por arriba en la
diáfisis tibial y por abajo termina por un tendón en la
cara interna de la 1ra. cuña y en la parte inferointerna
de la base del 1er. metatarsiano. Acción: extiende el
pie, levantando su borde medial
. Músculo extensor largo del 1er. dedo. Se origina del
peroné y de la membrana intertibioperonea y termina
en la falange del 1er. dedo. Acción: es extensor del
dedo gordo del pie sobre el 1er. metatarsiano y participa
en la extensión del pie, levantando su borde medial.
. Músculo extensor largo de los dedos. Se origina, principalmente
en la cabeza del peroné y por abajo se divide
en 4 partes para insertarse en la cara superior de
cada uno de los 4 últimos dedos. Acción: es extensor
de los 4 dedos (II-V) y extiende el pie levantando su
borde externo.
. Músculo peroneo anterior. Es de poca importancia.
Compartimiento lateral o externo. Está formado por
2 músculos: el peroneo lateral corto y el largo. Ambos se
originan en la cara externa del peroné. El peroneo largo
sigue el borde externo del tobillo y del pie para dirigirse
hacia la planta del pie e insertarse en la cara inferior del
1er. metatarsiano, participando en la conservación de la
bóveda plantar; mientras que el peroné lateral corto pasa
por delante del anterior y termina en el borde externo del
pie a nivel del 5to. metatarsiano. Este último interviene en
la extensión del pie sobre la pierna, la aducción y rotación
externa del pie.
Compartimiento posterior. Este compartimiento o
pantorrilla, está formado por un plano superficial, constituido
por el tríceps sural y el músculo plantar, y un plano
profundo con 4 músculos: poplíteo, flexor largo del 1er.
dedo, flexor largo de los dedos y tibial posterior.
. Plano profundo del compartimiento posterior. Los 4
músculos se originan por arriba en la tibia y el peroné,
el poplíteo es el superior y los restantes se sitúan en la
parte media y posterior de la pierna y de delante hacia
detrás en el siguiente orden: flexor largo de los dedos,
tibial posterior y flexor largo del 1er. dedo. El músculo
poplíteo va desde el extremo superior de la tibia
hasta el cóndilo externo del fémur. Acción: flexiona la
pierna, rotándola hacia dentro y tira de la cápsula articular
de la rodilla.
El músculo flexor largo del 1er. dedo se origina en la
cara posterior de la pierna y termina en un tendón que
pasa por detrás del maléolo interno y por debajo del
pie y se fija en la cara interna del 1er. dedo. Acción:
flexiona el dedo grueso del pie y participa en la flexión
del 2do. al 5to. dedo. Además flexiona y rota el pie
hacia fuera.
El músculo tibial posterior se origina por arriba en el
borde externo de la cara posterior de la diáfisis tibial,
cursa por debajo del flexor común de los dedos, se
continúa con su tendón, por detrás del maléolo interno,
por delante de los tendones de los músculos flexores
y termina en la cara interna del tarso. Acción: flexiona
el pie, rotándolo hacia fuera.
Por último, está el músculo flexor largo de los dedos
que se origina en la cara posterior de la diáfisis tibial,
pasa por encima del tibial posterior y se continúa con
un tendón largo, entre los tendones del flexor propio
del 1er. dedo y del tibial posterior para pasar por debajo
del arco plantar y dividirse en sus 4 tendones que
se insertan en la cara inferior de los 4 últimos dedos
del pie. Acción: flexiona las falanges distales de los
dedos II-V y participa en la flexión plantar del pie,
levantando su borde medial.
Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 7

. Plano superficial del compartimiento posterior de la
pierna. Lo forman el tríceps sural y el plantar. El tríceps
sural tiene 3 vientres: los 2 gemelos y el sóleo. Los
gemelos se originan de los cóndilos femorales y terminan
en la parte media de la pantorrilla en la cara posterior
de una lámina tendinosa que se une a la del sóleo
para formar el tendón de Aquiles. El sóleo se origina
de 2 haces musculares, tibial y peroneo que se unen
para formar una arcada fibrosa de donde nace una
aponeurosis intramuscular en el interior del sóleo. Las
fibras musculares se dirigen hacia abajo y se unen con
los gemelos. Acción: el tríceps sural flexiona la pierna
en la articulación de la rodilla, produciendo la flexión
plantar del pie, levantando el calcáneo y con el pie
fijo, tira de la pierna y del muslo hacia atrás.
El plantar es un músculo rudimentario y muy inconstante.
Se inicia en el cóndilo lateral del fémur y en la
pared posterior de la cápsula articular de la rodilla y
termina por un tendón muy largo y estrecho entre los
gemelos y el sóleo, uniéndose al tendón calcáneo o
terminando de modo independiente. Acción: tensa la
cápsula de la articulación de la rodilla.
Paquete vasculonervioso de la rodilla y pierna
La arteria poplítea sigue a la arteria femoral, a la cual
continúa. Comienza en el anillo del 3er. aductor, atraviesa
el hueco poplíteo y termina en el arco del sóleo, donde se
divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo.
La arteria poplítea camina de arriba abajo, por detrás del
fémur, por el plano posterior de la articulación de la rodilla
y del músculo poplíteo. Está cubierta de arriba abajo,
por el semimembranoso, por la aponeurosis profunda del
hueco poplíteo y por los músculos gemelos. Está acompañada
por la vena poplítea situada por detrás y por fuera de
la arteria, y por el nervio ciático poplíteo interno, situado
por fuera y por detrás de la vena.
La arteria tibial anterior es la rama de bifurcación
anterior de la arteria poplítea, atraviesa el orificio comprendido
entre la tibia, el peroné y el borde superior del
ligamento interóseo y desciende hasta el borde inferior del
ligamento frondiforme, donde toma el nombre de arteria
pedia. La arteria cursa por el intersticio que separa al tibial
anterior (que está por dentro) de los músculos extensores
(que están por fuera). Está acompañada, en toda su extensión,
por el nervio tibial anterior. El tronco tibio peroneo
es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea.
Comienza en el anillo del sóleo, desciende verticalmente y
termina dividiéndose en 2 ramas: arteria peronea y arteria
tibial posterior.
La arteria peronea se origina del tronco tibioperoneo y
cursa por la cara profunda del sóleo.
Las venas del MI se dividen en superficiales y profundas.
Las venas profundas, con excepción del tronco venoso
tibio peroneo, de la vena poplítea y de la vena femoral,
son en número de 2 para cada arteria y reciben el nombre
de la arteria que acompañan.
Las venas superficiales cursan por el TCS, formando
una red venosa, cuya sangre se vierte en 2 troncos colectores:
las venas safenas interna y externa. La vena safena
interna se origina a nivel del maléolo, asciende verticalmente
por la cara interna de la pierna, en el borde interno
de la tibia, contorneando por arriba al cóndilo interno del
fémur. Al llegar al muslo, camina paralela al músculo
sartorio, atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la
femoral a 4 cm por debajo del arco, donde describe una
curva de concavidad inferior o cayado de la safena. La
vena safena externa contornea la extremidad inferior del
borde posterior del maléolo externo, alcanza la línea media
y desemboca en la cara posterior de la vena poplítea,
en el cayado de la safena externa.
El nervio safeno externo acompaña a la vena del mismo
nombre y cursa por la cara posterior de la pantorrilla.
El nervio ciático poplíteo externo es la rama de bifurcación
externa y se origina en el ángulo superior del hueco
poplíteo, dirigiéndose hacia abajo y fuera por debajo de la
aponeurosis. Desciende por detrás de la cabeza del peroné
y poco después se divide en sus ramas terminales.
El nervio ciático poplíteo interno es más voluminoso
que el anterior y desciende verticalmente del ángulo superior
al ángulo inferior del hueco poplíteo.
El nervio tibial posterior, comienza a nivel del anillo
del sóleo donde sigue la dirección del ciático poplíteo interno.
Tiene una dirección oblicua hacia abajo y dentro,
hasta el canal del calcáneo, donde se divide en 2 ramas
terminales: plantar interno y externo.
En la garganta del pie, como veremos a continuación,
el tibial posterior se introduce por debajo del ligamento
anular interno y camina por detrás de los vasos y en la
misma vaina que ellos.
TOBILLO. PIE
TOBILLO
Planos musculotendinosos del tobillo
En el tobillo se distinguen dos regiones: una anterior y
otra posterior.
Región anterior. La región anterior del tobillo da paso
a los tendones de la pierna, dispuestos en un solo plano,
8 Ecografía del Aparato Locomotor

que de dentro a fuera son: tendón del tibial anterior, del
extensor propio del 1er. dedo y del extensor común.
Los tendones y sus vainas fibrosas están separados
del plano osteoarticular, por un tejido celuloadiposo, en el
cual se encuentran la arteria tibial anterior, sus 2 venas
satélites y el nervio tibial anterior.
Región posterior. En la región posterior del tobillo se
distinguen 2 planos tendinosos:
Primer plano. Comprende el tendón de Aquiles y el
tendón del plantar delgado o sóleo, en la parte media,
y a los tendones de los peroneos laterales por fuera.
El tendón de Aquiles ocupa la porción media y se inserta
en la mitad inferior de la cara posterior del calcáneo,
separado del mismo por la bursa serosa
retrocalcánea. El tendón del sóleo, adosado al anterior,
se inserta en el calcáneo por dentro del tendón de
Aquiles. Los tendones de los peroneos laterales cursan
por la corredera osteofibrosa retromaleolar externa,
rodeados por una vaina serosa común.
Segundo plano. El segundo plano musculotendinoso de
esta región cursa por detrás del maléolo interno, y de
dentro a fuera se identifican los tendones del tibial posterior,
flexor común de los dedos y flexor largo propio
del 1er. dedo. Cada uno de estos tendones están rodeados
por una vaina serosa, que se desliza en una vaina
osteofibrosa formada por el esqueleto, la hoja profunda
del ligamento anular interno y sus expansiones.
Paquete vasculonervioso del tobillo
El paquete vasculonervioso comprende a la arteria
tibial anterior, al nervio tibial anterior y a la arteria
peronea anterior. En la cara posterior el paquete
vasculonervioso está constituido por la arteria tibial posterior,
sus venas satélites y el nervio tibial posterior. Este
haz vasculonervioso, cubierto por el ligamento anular,
ocupa el intervalo entre el tendón del flexor común y del
flexor propio.
PIE
Planos musculotendinosos
Los músculos del pie se dividen en músculos de la cara
dorsal y músculos de la cara plantar, separados por el esqueleto
y las articulaciones del pie. Los músculos del dorso
del pie son principalmente extensores, mientras que los
músculos plantares son esencialmente flexores.
Cara dorsal. El plano muscular de esta región está
formado por 2 músculos: el extensor corto de los dedos y
el extensor corto del dedo grueso. El músculo extensor
corto de los dedos, situado en la cara dorsal, se inicia en la
porción anterior del calcáneo, se dirige hacia dentro, se
continúa con 4 tendones estrechos y se une en su porción
distal con los tendones del músculo extensor largo de los
dedos para insertarse en las falanges proximales de los
dedos II – V. Acción: extiende a estos dedos y los tira
hacia el lado lateral. El músculo extensor corto del dedo
gordo se sitúa por dentro del anterior. Se inicia en la cara
anterosuperior del calcáneo y se inserta por su tendón en
la base de la falange proximal del dedo grueso En su porción
distal se fusiona con el tendón del extensor largo del
dedo grueso. Acción: extiende el dedo grueso del pie.
En la cara dorsal se distingue el plano tendinoso, que
de dentro a fuera, está constituido por:
. Tendón del tibial anterior, que termina en la cara interna
de la 1ra. cuña y en la base del 1er. metatarsiano.
. Tendón del extensor propio del 1er. dedo que termina
en la falange distal de ese dedo.
. Tendones del extensor corto, que van a los últimos 4
dedos.
. Tendón del peroneo anterior, que termina en la cara
dorsal del 5to. metatarsiano.
En su trayecto se pueden ver sus vainas serosas, que
rodean a los tendones en la garganta del pie y se prolongan
en la región dorsal.
Cara plantar. La cara plantar o planta del pie, permite
identificar por debajo del TCS a la aponeurosis plantar
superficial, que se continúa por detrás con la aponeurosis
superficial de la garganta del pie, y por los lados se adhiere
al 1ro. y 5to. metatarsianos. Ella se divide en 3 porciones:
media, externa e interna.
La aponeurosis plantar media, muy gruesa y resistente,
se ensancha de atrás a delante y termina por 5 cintillas
pretendinosas, que se unen por algunas fibras transversales
y que forman, a nivel de las articulaciones
metatarsofalángicas, un ligamento transversal superficial
y un ligamento plantar interdigital.
La aponeurosis plantar externa es gruesa en su origen, en
el calcáneo y se afina en su terminación a nivel del 5to.
metatarsiano, mientras que la aponeurosis plantar interna es
delgada por detrás y aumenta su espesor en su parte anterior.
En los dedos la aponeurosis plantar superficial está
reemplazada por una vaina fibrosa que cubre a los tendones
flexores y forma, con la cara anterior de las falanges
unos conductos osteofibrosos.
De la cara profunda de los límites entre estas
aponeurosis parten 2 tabiques fibrosos intermusculares,
uno interno y otro externo, que junto a la aponeurosis
plantar superficial y la aponeurosis profunda que cubre
a los músculos interóseos, forman 3 celdas plantares que
contienen a los músculos de la región.
Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 9

En la celda plantar interna se sitúan:
. El músculo flexor corto del 1er. dedo, que termina por
2 haces en los sesamoideos interno y externo. Acción:
es flexor del dedo grueso.
. Abductor del dedo grueso. Es un músculo superficial.
Se inicia en el retináculo de los músculos flexores, en
la parte medial de la tuberosidad calcánea y en la cara
plantar del hueso navicular y se inserta en el
sesamoideo medial del dedo grueso y en la base de su
falange proximal. Acción: flexiona y separa el dedo
grueso del pie y refuerza la porción medial de la bóveda
del pie.
. El aductor o aproximador del 1er. dedo, que termina
en el sesamoideo interno del dedo grueso. Acción: es
flexor y aproximador del dedo grueso y contribuye a
formar el conducto calcáneo.
Existe un conducto osteofibromuscular en la región
retromaleolar interna de la garganta del pie y en la región
plantar que contiene a los tendones del tibial posterior, del
flexor común, del flexor largo del dedo grueso, los vasos y
nervios tibiales posteriores y las arterias y nervios plantares.
En realidad es un canal óseo transformado en un conducto
por la hoja profunda del ligamento anular interno por arriba,
y por el músculo y aponeurosis del músculo
aproximador del dedo grueso.
En la celda plantar media se pueden diferenciar, de la
superficie a la profundidad, 4 planos:
. Primer plano. Está ocupado por el flexor corto de los
dedos que va desde la tuberosidad interna del calcáneo
y de la aponeurosis plantar a los 4 últimos dedos,
donde termina en sus tendones que se alojan en los
canales sinoviales junto con los tendones de los músculos
flexores largo de los dedos. En la región de las
falanges proximales de los II – V dedos, el tendón del
músculo flexor corto se divide en 2 partes, insertándose
en la base de las falanges medias de los dedos
indicados. Acción: flexiona la 2 da falange de los 4 últimos
dedos sobre la 1ra. falange y éstas sobre el
metatarsiano correspondiente.
. Segundo plano. En este plano, y por encima del flexor
corto plantar, cursa el paquete vasculonervioso: arteria
y nervio plantar externo.
. Tercer plano. Contiene al tendón del flexor largo de
los dedos, su accesorio, los músculos lumbricales y el
tendón del flexor largo propio del dedo grueso. El tendón
del flexor largo está unido en su trayecto con el
flexor largo del dedo grueso y se divide en 4 tendones
terminales. El tendón accesorio del flexor largo o músculo
cuadrado plantar va desde la cara inferior del
calcáneo al tendón del flexor corto de los dedos.
Los músculos lumbricales, situados entre los tendones
del flexor común, van a las primeras falanges y al tendón
correspondiente del extensor común. Acción: flexiona la
1ra. falange y extiende las otras 2.
Las serosas que rodean los tendones de los flexores en
la garganta del pie, se prolongan en la planta hasta la altura
de la articulación cuneoescafoidea.
Celda plantar externa. La celda plantar externa
contiene:
. Músculo abductor del 5to. dedo, que termina en la
1ra. falange de este dedo. Acción: separa y flexiona la
falange proximal del dedo pequeño.
. Músculo flexor corto del 5 to dedo y el oponente del
5to. dedo, que van al 5to. dedo y al 5to. metatarsiano.
Acción: el primero es flexor de la 1ra. falange y el
2do. tira del 5to. metatarsiano hacia dentro.
La celda profunda contiene a los metatarsianos y los
músculos interóseos que ocupan los espacios
intermetatarsianos.
Paquete vasculonervioso del pie
El paquete vasculonervioso profundo de la región dorsal
del pie, está constituido por la arteria pedia (continuación
de la arteria tibial anterior), dispuesta en línea recta
desde la región intermaleolar hasta la extremidad posterior
del 1er. espacio interóseo, situada primero por fuera
del tendón extensor propio y por dentro del músculo pedio.
Aparece acompañada de sus 2 venas satélites y de la rama
interna del nervio tibial anterior.
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9. WILLIAMS,P.L.et.al.: Gray’sanatomy, 37 th ed. Churchill
Livingstone, Edinburgh,1989.
10 Ecografía del Aparato Locomotor

BREVE REVISIÓN DE LA FÍSICA DE LA ECOGRAFÍA APLICADA
AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR
El sonido se refleja en las interfases entre estructuras
con diferente impedancia acústica (Partes blandas-hueso).
El ángulo de incidencia del haz de US debe ser de 90 grados
con respecto a las estructuras que se evalúan, para
mantener la refracción al mínimo y lograr una reflexión
máxima, especialmente en el estudio de las partes blandas
(PB). El grado de absorción del haz de sonido es directamente
proporcional a su frecuencia.
En los últimos años se han introducidos grandes avances
técnicos con el fin de reducir los artefactos y obtener
una mayor información, con el objetivo de garantizar una
alta resolución de contraste (capacidad de diferenciar dos
estructuras hísticas de densidad casi similares), y una alta
resolución espacial (capacidad de diferenciar entre estructuras
tisulares vecinas). Esto se conoce genéricamente
como Ecografía de alta resolución (USAR) y se obtiene
con transductores entre 7.5 y 14 MHz, y que para el estudio
de las partes blandas se prefieren los transductores
lineales.
La exploración ecográfica de los tejidos blandos permite
la realización de los diferentes tipos de cortes incluso
con dirección oblicua o curva. De forma rutinaria se utiliza
la contracción o relajación de las estructuras músculotendinosas
y de los ligamentos, así como las maniobras de
estrés. La compresión de los tejidos por el transductor nos
ofrece una información valiosa sobre la permeabilidad de
las venas, grosor de la sinovial y la exploración de zonas
con aumento de la sensibilidad.
Se han descrito una serie de artefactos en la técnica
Ecográfica, algunos de ellos (artefactos buenos) de gran
utilidad en el estudio de las PB. Entre ellos tenemos:
. Artefacto de sombra. Se corresponde con una ausencia
de señales por detrás de la lesión que se examina.
Puede ser producido por tejido cicatricial, septum
fibrosos normales, calcificaciones o superficies óseas.
. Ausencia del artefacto de sombra. Esto es debido
al empleo de un transductor de baja resolución, que
motiva, que cuando las calcificaciones son muy pequeñas
con relación al ancho del haz de US, no se
producen las sombras por detrás de las mismas.
. Artefacto de realce por aumento de la transmisión.
La ecogenicidad aumentada de los tejidos localizados
por detrás de estructuras que tienen una baja atenuación
del sonido, provoca un realce de las mismas. Esto
ocurre en estructuras normales como los vasos o en
procesos patológicos como los quistes y las inserciones
tendinosas inflamadas.
. Artefacto por anisotropía. Es el artefacto en la
ecogenicidad normal de estructuras como los tendones
y músculos, y se producen cuando se examinan
con ángulos que no son perpendiculares a los mismos.
. Artefacto de sombra retroactiva. Se conoce también
como sombra de ángulo crítico. Es la ausencia de ecos
de retorno en las márgenes laterales de una superficie
muy curva, como sucede en los bordes de un quiste o
de un tendón.
. Artefacto de reverberancia. Se conoce también como
artefacto en cola de cometa y es producido durante el
estudio Ecográfico de objetos metálicos o de cristal.
Se ven bandas ecogénicas repetitivas que aparecen a
intervalos iguales al grosor del objeto y que disminuyen
por la distancia del mismo. De modo característico
este artefacto cruza los límites tisulares. El aire
también produce artefactos de reverberancia y provoca
una sombra posterior de ecos difusos.
NOTA. A continuación y comprendiendo los capítulos desde
el 3 hasta el 8, se realizará un estudio con la ecografía, del aspecto
normal y las principales enfermedades de los músculos, ligamentos,
tendones, nervios periféricos, lesiones articulares, del periostio y de la
cortical, aunque volveremos a insistir en sus aspectos principales en
los capítulos dedicados al estudio de las grandes articulaciones.
Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor 11

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12 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DEL SISTEMA MUSCULAR
INTRODUCCIÓN
La ecografía es la técnica imagenológica ideal para el
estudio de las lesiones musculares, sobre todo en las personas
que practican un deporte en que la enfermedad muscular
y tendinosa, esencialmente de origen traumático, es
cada día más frecuente. Además, pueden tener una importante
repercusión funcional, así como presentar complicaciones
que comprometen el porvenir de un deportista o
profesional. La realización técnica del examen requiere de
una estrecha relación con el paciente y de un examen clínico
completo, la ecografía es para algunos, su prolongación
técnica.
El músculo esquelético es un músculo estriado,
constituido por fibras alargadas las que se agrupan en
fascículos.
Hay múltiples formaciones que participan en la arquitectura
general del músculo:
. El endomisio, que es el espacio conjuntivo, muy vascularizado,
que rodea a las fibras musculares.
. El perimisio, que rodea a cada fascículo.
. El epimisio, que rodea al músculo o aponeurosis de
envoltura.
. Los espacios intermusculares, constituidos por tejido
conjuntivo-adiposo.
La vascularización muscular es muy rica, en respuesta
a la importancia de sus requerimientos energéticos.
Los músculos presentan aspectos anatómicos bien diferentes
y su fuerza es proporcional a la sección fisiológica
del músculo correspondiente. Pueden ser monoarticulares,
biarticulares o pluriarticulares. Algunos grupos
musculares pueden trabajar de modo sinérgicos o ser antagonistas.
Para su funcionamiento, es importante que los músculos
tengan cierto grado de tensión en reposo, es lo que se
llama tono muscular.
Existen 2 tipos de contracciones musculares: la contracción
isotónica o con acortamiento y la contracción
isométrica o sin acortamiento.
VENTAJAS. DESVENTAJAS. INDICACIONES
DE LA ECOGRAFÍA MUSCULAR
VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA SOBRE LA IRM EN
LAS AFECCIONES MUSCULARES:
·Bajo costo.
· Posibilidad de su desplazamiento a la cama del enfermo.
·Existencia de un mayor número de equipos.
·Permite realizar estudios comparativos con el lado sano.
·Sirve de guía para una biopsia.
·Se pueden estudiar los tejidos blandos vecinos a las
prótesis metálicas.
·La resolución de la ecografía es de 200 a 450 um y los
cortes pueden llegar a ser menores de 1 mm.
DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA EN RELACIÓN
CON LA IRM
·Depende de la habilidad del operador.
·Tiene limitaciones en la evaluación global de los tejidos
del SOMA, especialmente de los huesos.
INDICACIONES.
Son múltiples las indicaciones de la ecografía en las lesiones
musculares y entre ellas caben citar, su valor en las:
·Lesiones traumáticas, calambres, rupturas, evolución,complicaciones.
·Lesiones inflamatorias. Miositis viral o bacteriana.
·Lesiones musculares periféricas. Lesiones de la fascia,
aponeurosis e inserción musculotendinosa.
Ecografía del sistema muscular 13

·Síndrome compartimental. Agudo y crónico.
·Rabdomiólisis.
·Tumores musculoesqueléticos.
·Enfermedad neuromuscular.
·Como guía para las punciones aspirativas o
medicamentosas
TÉCNICA DEL EXAMEN
Es preferible utilizar transductores lineales de alta resolución
(7,5-14 MHz.), realizando cortes longitudinales
(CL), transversales (CT) y oblicuos (CO), siempre comparando
con el lado opuesto sano y realizando, de modo
simultáneo, una palpación ultrasonográfica con el
transductor.
Los músculos deben estudiarse en reposo y luego de
una contracción isométrica, a veces con maniobras de
flexión y extensión, pasivas y activas.
Cuando se quiere valorar el grado de vascularización
es aconsejable el empleo del DC, que también debe realizarse
en reposo y luego del ejercicio.
En las lesiones no palpables es aconsejable utilizar la
ecografía para marcar en la piel el sitio de la lesión previa
a la biopsia aspirativa o al acto quirúrgico. La punción
aspirativa puede realizarse en tiempo real.
ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
Como ya hemos señalado los músculos esqueléticos
están constituidos por fibras musculares agrupadas en fascículos,
separados entre sí por septum de tejido
fibroadiposo (perimisium). El músculo a su vez, está rodeado
por el epimisium. La suplencia vascular es rica con
fluctuaciones importantes en el flujo que pueden variar
con el nivel de ejercicio.
El patrón ecográfico es similar en todos los músculos
esqueléticos: en cortes longitudinales el perimisium aparece
como una estría ecogénica, oblicua y paralela que
contrasta con el fondo muscular (hipoecoico); en corte
transversal el perimisium aparece como pequeños ecos en
mancha y líneas cortas distribuidas a lo largo del fondo
muscular hipoecoico. En ocasiones y en cortes transversales
se pueden ver gruesos septum intramusculares
ecogénicos, lo que produce un patrón reticulado. La fascia
intermuscular es muy ecogénica.
Durante la contracción muscular el músculo cambia
en su forma y en la orientación de las estrías ecogénicas,
bien visibles en cortes longitudinales.
El DC puede mostrar los vasos intramusculares, de
pequeño tamaño.
PATOLOGÍA MUSCULAR
Lesiones musculares traumáticas
La afección traumática es la enfermedad muscular más
frecuente y predomina en las extremidades. Los accidentes
relacionados con el deporte en el curso de un esfuerzo
muscular y los accidentes de la vía pública, constituyen la
enfermedad muscular traumática más frecuente. Es importante
utilizar los métodos imagenológicos siempre en
colaboración con los ortopédicos, reumatólogos y médicos
de Medicina Deportiva, que aportan datos de gran
importancia a la hora de interpretar las imágenes.
El papel de la ecografía en la evaluación de los traumas
musculares ha sido motivo de múltiples trabajos. Sus
principales indicaciones son:
. Valorar la extensión de una lesión y medir la distancia
de separación de los bordes de la herida muscular, de
valor pronóstico en el grado de cicatrización y como
guía para la evacuación de los hematomas, cuando
están presentes.
. Determinar el estado de la curación, de valor pronóstico
para reiniciar las actividades físicas o deportivas.
. Valorar la magnitud de la cicatrización o de fibrosis,
de valor pronóstico sobre la pérdida de la capacidad
muscular y presencia de lesiones residuales (quistes,
miositis osificante, etc.).
MECANISMO DEL TRAUMA
Los traumas musculares pueden ser clasificados en:
externos o directos, que pueden provocar desde una contusión
hasta una ruptura, y en internos o indirectos que
pueden ir desde un calambre hasta una ruptura. También
es importante el diferenciar las lesiones agudas, las manifestaciones
evolutivas y sus complicaciones.
Trauma directo o externo
El trauma directo de un músculo puede ser provocado
por cualquier objeto romo. Durante algunos deportes el
trauma es producto del choque entre 2 jugadores o entre el
jugador y un objeto estacionario. En el trauma directo el
músculo interesado es comprimido contra el hueso vecino
y la lesión puede variar desde una contusión hasta un hematoma
intramuscular de rápida evolución. Cuando el
músculo está en tensión en el momento del trauma una
contusión puede llevar a una ruptura muscular.
Cuando se produce una isquemia de las fibras musculares
por un trauma directo extenso o una compresión prolongada
puede ocurrir una rabdomiólisis en que se produ-
14 Ecografía del Aparato Locomotor

ce una pérdida de la integridad de la membrana celular
con salida de su contenido en el espacio extracelular.
Trauma indirecto o interno
El trauma muscular indirecto o interno es frecuente en
las actividades atléticas, sobre todo cuando se exceden sus
límites fisiológicos, así como en los no atletas cuando realizan
un estrés de intensidad normal sobre un músculo debilitado
o sin entrenamiento previo.
En el trauma indirecto el músculo es estresado más
allá de sus límites a través de un estiramiento pasivo excesivo
o más a menudo por un aumento brusco de la presión
durante la contracción. Este último fenómeno puede resultar
de un bloqueo brusco en un movimiento normal o a la
hora de realizar un movimiento en una posición inadecuada.
Los músculos más afectados son el cuadríceps y los
músculos de la corva en los jugadores de fútbol, mientras
que el gemelo interno se lesiona más frecuentemente en los
saltadores de altura, saltos largos, volley ball, baloncesto
y jugadores de tenis.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN EL TRAUMA
En el trauma muscular el ecografista debe tratar de
contestar las siguientes preguntas:
. ¿Existe una lesión?
. ¿En que músculo o compartimiento está localizada?.
. ¿Está roto el músculo? ¿Cuál es la extensión de la
ruptura y que tamaño tiene el hematoma?.
. ¿Cómo se modifican las lesiones con el tiempo?.
Veamos el aspecto ecográfico que nos ofrecen los diferentes
tipos de trauma muscular:
Lesiones agudas
Calambres. Casi siempre es el resultado de un estiramiento
o sobreuso muscular. En estos casos el examen
ecográfico es negativo ya que no hay lesión
macroscópicamente detectable. El calambre desaparece de
modo espontáneo.
Elongación. En la elongación hay un estiramiento muscular
con microrrupturas de fibrillas y una pequeña hemorragia
localizada, asociado a edema local. En la ecografía,
sobre todo comparativa, se puede despertar el dolor durante
el examen, existe aumento moderado del volumen
muscular, y es difícil de identificar la arquitectura normal.
Contusiones. Hematomas. Las contusiones pueden
ser mínimas, interesando a pocas fibras musculares con
poca hemorragia e infiltración de sangre entre las fibras.
El aspecto del hematoma muscular varía con el tipo y edad
del mismo. Al inicio la efusión hemorrágica se muestra
como un área difusa y mal definida, hiperecoica. Otras
veces un hematoma reciente, sólo produce un engrosamiento
muscular mal definido, con aumento de la ecogenicidad,
en cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Más adelante,
el hematoma se define mejor por disminución de la
ecogenicidad, que puede llegar a ser marcadamente
hipoecoico y simular una colección llena de líquido y cuya
aspiración es negativa. Posteriormente el hematoma se hace
líquido y tiende a la reabsorción, pueden observarse bandas
de fibrina ecogénicas o septum en su interior.
Rupturas. En estos casos hay discontinuidad de las fibras
musculares (signo directo) y presencia de un hematoma
(signo indirecto), con pérdida total de la función. Cuando
la ruptura es completa se ven los fragmentos musculares
ecogénicos retraídos, rodeados por un hematoma hipoecoico
que produce el signo del badajo de campana. En los casos
de hematomas pequeños u organizados, se aconseja realizar
el estudio en contracción muscular para demostrar el defecto
entre los fragmentos musculares rotos.
En los traumas musculares por aplastamiento las fibras
musculares se comprimen contra el hueso, con destrucción
de gran número de fibras y formación de
hematomas. En estos casos pueden afectarse también las
fascias que separan a algunos músculos. Estas lesiones
muestran una cavidad de bordes irregulares con contenido
ecogénico. Cerca del 20 % de estos traumas severos provocan
una miositis osificante.
De un modo esquemático se han diferenciado 3 fases
en la rotura muscular completa, casi siempre provocado
por un trauma directo.
. Fase aguda. Cavidad irregular con bordes difusos,
con un hematoma ecogénico.
. Fase intermedia (24 -72 horas). Colección anecoica.
. Fase tardía o de curación. El tejido cicatrizal que
rellena la cavidad, aparece hiperecoico. Pueden
visualizarse calcificaciones (miositis osificante).
La ruptura parcial también obedece a un mecanismo
de elongación y se manifiesta por una colección hipoecoica
en el músculo, con pérdida de continuidad de las fibras.
En las rupturas parciales se afecta un número limitado de
fascículos.
En la ecografía se puede ver una discontinuidad del
perimisium ecogénico. El área de rotura muestra unos bordes
dentellados, rodeado, a veces, de un halo hiperecoico.
Ecografía del sistema muscular 15

Cuando el hematoma asociado es muy hipoecoico se pueden
detectar hasta las rupturas muy pequeñas. En estos
casos es aconsejable realizar el examen durante una contracción
muscular que puede aumentar el tamaño y el contraste
del área focal de la ruptura, realizando siempre cortes
sagital y coronal. La extensión de la ruptura y el volumen
del hematoma tienen importancia pronóstica y terapéutica.
Muchas veces es difícil de determinar la extensión
de la ruptura parcial en la fase aguda o cuando hay
un gran hematoma.
Algunos autores han independizado las rupturas musculares
indirectas y las han clasificado en 3 grupos:
Grado I: se interesa menos del 5 % de la masa muscular.
En la ecografía se ven cavidades con líquido
serosanguinolento de aspecto hipoecoico en el vientre
muscular, que desaparece a las 2 semanas de reposo.
Grado II: se interesa más del 5 % de la masa muscular
sin separación marcada del músculo. En la ecografía
se ve un área hipoecoica intramuscular, con interrupción
de los septum fibroadiposos y fragmentos musculares
libres en la cavidad.
Grado III: se interesa toda la masa muscular con separación
del tejido. En la ecografía hay una cavidad llena
de sangre (hematoma). Los segmentos musculares
retraídos y arrollados, pueden simular un tumor.
Evolución ecográfica de las lesiones musculares
traumáticas
La ecografía es ideal para el seguimiento de las rupturas
musculares, sobre todo pequeñas, en que deben extremarse
las condiciones técnicas. En los casos favorables,
la ecotextura del músculo regresa a la normalidad a las
pocas semanas, lo que va a permitir el reintegro del paciente
a la vida normal.
En las lesiones musculares, bien sean intrínsecas o extrínsecas,
ocurren 3 procesos evolutivos: un proceso inflamatorio,
un proceso de reabsorción y un proceso de reparación
muscular. La reparación muscular implica 3 procesos
equilibrados: regeneración de fibras musculares, producción
de tejido conectivo y brote de vasos capilares.
La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la
producción excesiva de tejido conectivo y fibrosis.
La ecografía es útil para evaluar la evolución de una
ruptura muscular cuya curación, por lo general, ocurre
entre las semanas 3 y 16, pero cuya duración depende de
la extensión y localización de la lesión y que debe realizarse
con maniobras de contracción y relajación. Durante el
período de curación el músculo roto se llena gradualmente
de tejido de granulación que aparece como una estructura
ecogénica finamente nodular en la periferia de la lesión, la
cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad
del hematoma. Al final la cicatriz puede verse como una
banda hiperecoica, a veces con sombra acústica.
Complicaciones de las rupturas musculares
Las rupturas musculares, como ya hemos señalado,
pueden complicarse por fibrosis, calcificación, miositis
osificante o formaciónes quísticas. También puede verse
retracción de la fascia y septum, expresión de la pérdida
de volumen muscular.
Las complicaciones de las rupturas musculares se han
dividido en 4 órdenes.
Primer orden
. Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía.
. Retardo en la reparación, y como secuela tardía, una
fibrosis.
Segundo orden
. Fibrosis perineural y perimuscular.
. Hematomas enquistados.
Tercer orden
. Miositis osificante.
. Hernia muscular.
Cuarto orden
. Infección.
. Dolor fantasma o dolor muscular tardío.
. Tendinitis refleja.
Cicatrices fibrosas
Las rupturas pequeñas curan, por lo general, sin secuelas.
En los casos de rupturas recurrentes o no bien tratadas
se forma un tejido de granulación que impide la regeneración
de las fibras musculares con formación de una
cicatriz fibrosa permanente. En la ecografía se ve un área
ecogénica, focal y estrellada, por lo general adherida al
epimisium, que no cambia su forma durante la contracción
muscular y que predispone a una nueva ruptura de
muy difícil diagnóstico. En el caso de una ruptura completa
crónica, se puede producir una cicatriz gruesa entre los
2 segmentos musculares rotos y separados, lo que provoca
la formación de un músculo digástrico. Otras veces el
área de fibrosis puede atrapar a un nervio vecino.
16 Ecografía del Aparato Locomotor

Hematomas quísticos
Es la evolución de un hematoma hacia una colección
líquida, lo que interfiere a la curación y predispone a una
nueva ruptura. El hematoma enquistado aparece como un
área hipoecoica con una pared gruesa y bordes nítidos.
Miositis osificante
Se trata de la formación de tejido óseo heterotópico no
tumoral, dentro o vecino a un músculo y en relación con el
hueso. Puede ser debida a un trauma marcado o a pequeños
traumas repetidos y cuya localización se relaciona, a
veces, con la actividad deportiva. El deltoides, en los deportes
con rifle de caza, el músculo braquial en la esgrima,
los músculos aductores en los que montan a caballo o
el músculo sóleo en el ballet, son los más frecuentemente
afectados. La mayoría de las miositis osificantes
traumáticas se relacionan con el músculo cuadríceps. También
puede ser secuela de enfermedades, tales como quemaduras,
trastornos neurológicos o ser idiopáticas.
El aspecto de la lesión varía con el tiempo. En el período
inicial la ecografía puede mostrar sábanas de material
ecogénico producto de calcificaciones laminares. A medida
que las calcificaciones se hacen más groseras se muestran
como focos hiperecoicos grandes y con sombra acústica,
paralelos a la diáfisis vecina, lo que lo diferencia del patrón
de calcificación en anillo fino que ocurre en la forma no
traumática. Su madurez se alcanza entre 3 y 5 meses. El
diagnóstico diferencial con un sarcoma parostal es muy difícil
cuando no hay antecedentes de un trauma evidente.
Hernia muscular. Eventración
Se trata de la herniación de un músculo a través de
una aponeurosis o fascia rota o debilitada. Otras veces
ocurren en áreas debilitadas de la pared abdominal, sobre
todo en la región umbilical e inguinal. Las eventraciones
casi siempre ocurren al nivel de una cicatriz posoperatoria.
El examen ecográfico con contracción del músculo interesado
demuestra la herniación muscular a través de la
fascia o aponeurosis que explica la tumoración palpable,
es más frecuente en el recto anterior, músculos de la corva
y tibial anterior. Al inicio, la porción muscular herniada
tiene la misma ecogenicidad que el músculo, que se aumenta
con la contracción muscular. Posteriormente toma
un aspecto hipoecoico, por agrupamiento de los septum
fibroadiposos. En la fase crónica el aspecto del músculo
herniado es hipoecoico, por edema y necrosis.
En las eventraciones y en las hernias a través de orificios,
la ecografía puede mostrar una masa mixta y en la
cual se pueden identificar las asas intestinales. Se logra la
reducción de la hernia con el transductor.
Dolor muscular de origen tardío
Se trata de un dolor muscular, posterior a un ejercicio
intenso y en el cual el edema es el factor determinante.
En estos casos se produce un aumento de la
ecogenicidad muscular que borra la estructura normal
del músculo.
Síndrome compartimental. Se ha dividido en 2 grandes
grupos:
Síndrome compartimental agudo.
En la fase aguda hay aumento de los diámetros del
compartimiento con desplazamiento y adelgazamiento de
las fascias vecinas. En la ecografía hay aumento de la
ecogenicidad muscular manteniéndose los septum
hiperecoicos. En la fase crónica hay áreas hipoecoicas
(quistes) con material ecogénico en su interior. Al final
hay fibrosis extensa y osificación, bien identificables en la
ecografía.
Síndrome compartimental crónico: obedece a 2 mecanismos:
. No hay aumento de volumen y sí engrosamiento y rigidez
de las membranas interóseas, a veces con hernia
muscular a través de la fascia vecina. Constituye una
tercera parte de los casos.
. Hay una expansión normal del compartimiento, con
demora en la recuperación fisiológica (6 veces por
encima de lo normal). Constituye las dos terceras partes
de los casos.
En conclusión, en la forma aguda del síndrome
compartimental, la ecografía muestra un aumento difuso
de la ecogenicidad mientras que los haces musculares
periféricos permanecen hipoecoicos. Se aumenta el volumen
del compartimiento y se abomban las fascias y membranas
interóseas. Tardíamente ocurre una rabdomiólisis
con un patrón heterogéneo. La necrosis muscular produce
fibrosis y osificación y en los casos avanzados la evolución
es irreversible. Otras veces la evolución es favorable
con recuperación de la normalidad.
Miositis. Piomiositis
El diagnóstico de una infección musculotendinosa no
siempre es evidente, ya que la presencia de una extremidad
inflamada puede deberse, entre otras causas a: una
celulitis, ruptura de un quiste sinovial, ruptura de un tendón,
tromboflebitis, artritis, infarto muscular, etc.
Ecografía del sistema muscular 17

La ecografía es la técnica ideal en estos casos debido a:
. Bajo costo y uso amplio.
. Puede realizarse de urgencia y en la cama del paciente.
. Puede repetirse evolutivamente.
. Es muy sensible para detectar la presencia de una colección
líquida y facilita la punción aspirativa.
La piomiositis se trata de un absceso primario
intramuscular que predomina en los países tropicales, en
pacientes inmunosuprimidos y en los drogadictos. El agente
causal más frecuente es el estafilococo áureo (90 %).
El aspecto en la ecografía varía con el estadio de la
enfermedad: en el primer estadio, en fase de flemón, se ve
un área hipoecoica, mal definida intramuscular, provocado
por edema y que es inespecífico; más tardíamente se ve
una colección intramuscular o absceso.
Lesiones perimusculares. Síndrome por
sobreuso de la canilla. Ruptura de las fascias
Ya hemos hablado de algunas de estas lesiones en las
rupturas musculares parciales en que se pueden interesar
las uniones musculotendinosas y las fascias.
Existen algunas lesiones fasciales que presentan características
propias, como son:
. Síndrome por «sobreuso de la canilla». Hay engrosamiento
de la fascia medial de la tibia y del sitio de inserción
del compartimiento muscular en el periostio, a lo
largo de los bordes posteromedial y lateral de la tibia.
. Síndrome de fricción de la banda iliotibial o rodilla del
corredor. La fascia disminuye su ecogenicidad por edema,
confundiéndose con una bursa llena de líquido
(sólo aparece después del ejercicio).
. Ruptura de la fascia plantar. Predomina en 1/3 medio
o posterior de la fascia, apreciándose un engrosamiento
hipoecoico fusiforme, a veces con interrupción de la
fascia. Hay que diferenciarla de la bursitis subcutánea
del calcáneo.
Rabdomiólisis
Puede deberse a traumas, compresiones musculares
prolongadas, quemaduras, etc, o ser espontánea. Entre sus
causas se incluyen la glicogénesis, la enfermedad de Mac
Ardle, las de causas metabólicas, medicamentosas o
idiopáticas. En los deportes pueden ocurrir después de un
ejercicio muscular prolongado.
En la fase aguda la ecografía muestra que el tejido
muscular normal es reemplazado por un área no homogénea
de ecogenicidad mixta que posteriormente se hace
hipoecoica y se transforma en una colección llena de líquido.
En los casos favorables la restitución de la arquitectura
muscular se obtiene a las 4 semanas.
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.
APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
Bajo este término incluimos las miopatías y las
miastenias.
Las miopatías se tratan de distrofias musculares progresivas
e irreversibles. La más frecuente es la miopatía
de Duchenne o miopatía seudohipertrófica.
Las otras miopatías son más raras. Por su parte la
miastenia se asocia con frecuencia a otras afecciones
autoinmunes y el diagnóstico sólo se hace con la biopsia
neuromuscular.
La ecografía se ha utilizado para evaluar las afecciones
neuromusculares en el niño y en el adulto. La técnica
del examen debe ser estandarizada y se aconseja tener preparado
patrones por grupos etáreos entre 1 y 12 meses,
entre 12 meses y 5 años y de 5 años en adelante. El paciente
debe ser examinado en posición supina y siempre realizando
estudios comparativos. Deben definirse los hallazgos
anatómicos, identificarse la enfermedad y realizar
medidas del grosor muscular y de la grasa.
Existen 5 características principales que deben ser evaluadas
durante esta técnica, así como el grosor de la masa
muscular y de la grasa (tabla 1).
En los individuos normales los planos fasciales y las
interfases óseas aparecen hiperecoicas y los huesos producen
sombras acústicas, mientras que el parénquima
muscular normal muestra ecogenicidad de bajo o mediano
nivel.
MIOPATÍAS
En las enfermedades de esta naturaleza casi todos los
músculos esqueléticos están interesados, por lo que puede
seleccionarse la porción media del brazo o el muslo, salvo
en las miopatías inflamatorias en que debe estudiarse el
músculo afectado.
La característica ecográfica principal de las miopatías
es un aumento de la ecogenicidad muscular y una disminución
en la diferenciación de los planos miofasciales, de
las interfases con los bordes óseos y de las sombras que
producen los huesos.
18 Ecografía del Aparato Locomotor

Tabla 1
Variables ecográficas.
Ecogenicidad.
Intensidad.
Distribución.
Término descriptivo.
Isoecoica, hiperecoica o hipoecoica.
Homogénea o heterogénea.
Visualización de interfases con el hueso.
Visualización de la sombra del hueso.
Visualización de las interfases fasciales.
Normal, disminuida, indeterminada, ausente.
Normal, disminuida, indeterminada, ausente.
Normal, disminuida, indeterminada, ausente.
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
Bajo este término se incluyen varias entidades en
las cuales la ecografía refleja el estadio de la enfermedad:
a mayor lesión muscular, mayor alteración en la
ecografía. Al inicio el músculo se afecta ligeramente y
se ve un aumento de la ecogenicidad muscular, con pocas
alteraciones anatómicas. A medida que avanza la
enfermedad aumenta la ecogenicidad de los músculos
recordando el aspecto de una tormenta de nieve, y que
puede ocultar, en los casos muy graves, la ecoestructura
normal del músculo.
DISTROFIA MIOTÓNICA
El aspecto en la ecografía es muy variable: puede ser
normal o existir un aumento de la ecogenicidad.
DISTROFIA MUSCULAR CONGÉNITA
Los pacientes con esta afección muestran aumento de
la ecogenicidad en el músculo cuadríceps, que puede ser
generalizada o afectar selectivamente al vasto intermedio.
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
En la polimiositis y en la dermatomiositis se interesa el
músculo en forma de parches, el cual muestra aumento de
la ecogenicidad, asociado a una pobre definición de los límites
entre los bordes óseos y los planos miofasciales. Este
patrón varía con la progresión o mejoría de la enfermedad y
evolutivamente se interesan nuevos músculos. En el período
final la ecogenicidad puede interesar a todos los músculos
y en los casos de recuperación clínica el músculo no
regresa a la normalidad. A veces resulta difícil diferenciar
con la ecografía estas 2 últimas entidades (tabla 2).
CARACTERÍSTICAS EN LA ECOGRAFÍA
DE LA DISTROFIA MUSCULAR
PROGRESIVA Y DE LAS MIOPATÍAS
INFLAMATORIAS
NEUROPATÍAS
En las neuropatías, se requiere conocer el músculo
inervado para poder realizar un estudio ecográfico. Los
Tabla 2
US DMP MI
Ecogenicidad Aumentada Aumentada
Ecotextura Homogénea Homogénea
Interfases óseas Disminuida Preservada
Sombras del hueso Disminuida Mayoría preservada
Músculos afectados Todos Algunos
Grosor del músculo Aumentado o sin modificar Disminuido o sin modificar
Ecografía del sistema muscular 19

signos de denervación se manifiestan en forma de áreas
hipoecogénicas en el músculo que alternan con áreas de
ecogenicidad normal.
NEUROPATÍA HEREDITARIA SENSOROMOTORA
La ecografía de la musculatura periférica de esta afección
muestra un aumento de la ecogenicidad de los músculos
y pérdida de la masa muscular por atrofia, predominando
en la porción proximal de los miembros superiores.
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
El patrón predominante es un aumento heterogéneo de
la ecogenicidad muscular. Se asocia con disminución de la
ecogenicidad de las interfases con los bordes óseos e
interfases miofasciales. La lesión, por lo general es difusa,
lo que la diferencia de la anterior.
En ocasiones resulta difícil el diferenciar, con la
ecografía, una miopatía de una neuropatía (tabla 3).
Diferenciación con US entre miopatía y neuropatía
Tabla 3
US MIOPATÍA NEUROPATÍA
Ecogenicidad Aumentada Aumentada
Ecotextura Homogénea Heterogénea
Sitio de lesión Todo el músculo Parte del músculo
Visualización de las interfases óseas Muy disminuida Disminuida
Sombras del hueso Disminuida Relativamente conservada
Músculo afectado Proximales o todos Distal o focal
Engrosamiento muscular Aumentado o normal Disminuido
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22 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES
INTRODUCCIÓN
El tendón es un órgano de transmisión, regulador de la
motilidad y cuyas propiedades de resistencia, extensibilidad,
movilidad y sensibilidad son bien conocidas.
Las alteraciones de los tendones constituyen una de las
mejores aplicaciones de la ecografía, debido a su alta sensibilidad
para detectar sus lesiones, su bajo costo y la capacidad
de identificar diferentes condiciones patológicas.
Los tendones forman parte integral de la unidad
musculotendinosa y transmiten al hueso las tensiones generadas
en los músculos.
El tendón es una estructura compleja formada por
fibrillas colágenas embebidas en una matriz de
proteoglicanos, con pocas células (fibroblastos) que están
distribuidas en filas paralelas entre los haces del colágeno.
El principal componente del tendón es el colágeno tipo I
(85 %) y a él se debe su aspecto en la ecografía.
Los fascículos, dentro del tendón, se mantienen unidos
por un tejido conectivo laxo (endotendón) que permite
el movimiento longitudinal de los fascículos y soporta los
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Están rodeados por
una vaina que actúa como polea.
Los tendones que se mueven en línea recta no tienen
vainas y están rodeados por un tejido conjuntivo laxo
(paratendón).
El estudio de los tendones obliga al análisis de sus
anexos, que intervienen en la movilidad de los mismos y
en su capacidad de desplazamiento. Ellos comprenden:
. El paratendón, constituido de tejido conectivo laxo y
cuya función es amortiguar sus movimientos.
. Las vainas fibrosas y las sinoviales.
. Las bursas serosas, que juegan un papel de protección
y que facilitan su desplazamiento con el hueso.
. La unión osteotendinosa, conocida como entesis y que
comprende 4 zonas de cambios progresivos entre estas
2 estructuras.
La vascularización del tendón, se hace por el
mesotendón, con participación de los vasos musculares y
periósticos, sobre todo en las uniones músculo-tendinosas
y ósteo-tendinosas. La inervación se hace a través de los
elementos neurotendinosos de los órganos de Golgi que
son estructuras sensibles al estiramiento y que intervienen
en el control del tono y en la contracción muscular.
TÉCNICA
Se requieren de transductores lineales de muy alta resolución
con el haz dirigido en sentido perpendicular al
tendón. Todo examen debe ir precedido de un interrogatorio
en que se investigue el modo de aparición de la lesión,
el deporte practicado, el movimiento responsable de la lesión,
etc. Se deben realizar cortes transversales y
longitudinales, comparando con el lado opuesto, así como
estudiarlos dinámicamente. El DC tiene gran valor, sobre
todo en los procesos inflamatorios y tumorales.
ECOGRAFÍA NORMAL
En la ecografía el tendón muestra una arquitectura interna
de ecos finos y paralelos, fuertemente empaquetados,
con un patrón fibrilar. Estos ecos se tratan de reflexiones
especulares al haz de US y se definen mejor con los
transductores de muy alta frecuencia. Esto explica la marcada
anisotropía de los tendones y la necesidad de realizar
un estudio cuidadoso de los mismos. El epitendón se ve
como una línea reflectiva que rodea al tendón.
Los tendones que derivan de un solo músculo tienen
un patrón fibrilar uniforme. No sucede lo mismo con los
que se originan por la unión de varios músculos, como lo
es el tendón de Aquiles (TA), en que la convergencia de
los tendones determina la formación de ecos centrales engrosados
producto de la unión de las envolturas
peritendinosas que lo forman. Lo mismo sucede con el tendón
del cuadríceps.
Ecografía de los tendones 23

En algunas regiones anatómicas, como sucede en los
tendones que forman el manguito rotador del hombro (MR),
la ecografía no es capaz de diferenciar los tendones, que
se entremezclan, pues lo hacen de una forma muy compleja
y continua. Como ya hemos señalado los tendones están
rodeados de las vainas sinoviales o paratendones. Estos
últimos están constituidos por un tejido areolar laxo adiposo,
adherido al epitendón y dentro del cual el tendón se
moviliza. En la ecografía aparece como un tejido
hiperecoico, pobremente definido, en continuidad con la
grasa subcutánea.
La vaina sinovial es una estructura compleja compuesta
de dos capas: una capa visceral (interna) unida al tendón
subyacente y una capa parietal (externa) en continuidad
con el tejido conectivo vecino.
Ambas capas están conectadas por un mesotendón que
proporciona la suplencia vascular. Las vainas facilitan los
movimientos del tendón y en la Ecografía se ven como
anillos finos hiperecoicos que rodean a los tendones, separados
por una capa delgada de líquido hipoecoico. Esta
vaina sinovial rodea a los tendones largos que cursan por
los túneles osteofibrosos.
Existen estructuras que fijan a los tendones
(retináculos, poleas) y que los mantienen en sus surcos
durante la actividad física. Su aspecto depende del sitio
anatómico específico, configuración del túnel, poleas, etc.
Estas estructuras, ancladas en los extremos de las estructuras
osteofibrosas, rectifican el curso del tendón, previniendo
su compresión durante la actividad física.
En las porciones distales de los tendones la unión con
el músculo es gradual, mientras que la inserción ósea es
brusca e incluye una pequeña banda hipoecoica por el fibrocartílago
interpuesto o por una capa de tejido fibroso.
PATOLOGÍA TENDINOSA
PROCESOS INFLAMATORIOS
En los procesos inflamatorios el aspecto varía de acuerdo
con el tendón interesado y su forma de presentación,
aguda o crónica. Por lo general el tendón se engruesa y se
hace heterogéneo con áreas focales hipoecoicas.
TENDINITIS Y TENOSINOVITIS AGUDAS
En los tendones sin vaina sinovial, la tendinitis aparece
como un engrosamiento del tendón con hipoecogenicidad
focal o difusa. En la forma focal se puede ver aumento del
sonido por detrás del tendón inflamado, así como formación
de sombras laterales debido al fenómeno de refracción,
con un aspecto similar a una ruptura parcial. El DC
permite visualizar señales de flujo dentro y alrededor del
tendón con índice de resistencia (IR) bajo.
En los tendones con vaina sinovial la inflamación es
casi siempre secundaria a un trauma, sobreuso, fricción
ósea, dispositivos ortopédicos vecinos, compresión extrínseca,
infecciones o artritis. El signo más importante es la
presencia de líquido en la vaina, asociado a engrosamiento
sinovial.
En la fase aguda la cantidad de líquido se relaciona
con el grado de inflamación. En las tenosinovitis infecciosas,
el líquido se hace más ecogénico con puntos
hiperecoicos. En el DC puede haber aumento de la
vascularización.
TENDINITIS CRÓNICA
En los tendones sin vaina sinovial la tendinitis crónica
muestra, por lo general, un engrosamiento focal con
ecogenicidad heterogénea. El tendón puede tener un aspecto
nodular con borde irregular y mal definido.
La ecografía puede mostrar microrrupturas del tendón.
La inserción tendinosa puede calcificarse y extenderse
al tendón, en forma de focos hiperecoicos con sombra
acústica (SA).
En los tendones con vaina sinovial, se puede ver el
engrosamiento de la sinovial, que aparece irregularmente
hipoecoico o hiperecoico, con o sin líquido.
En la tenosinovitis tuberculosa la membrana sinovial
aparece muy engrosada por los cambios granulomatosos.
TENDINITIS DE INSERCIÓN
Se conoce también como entesiopatía o lesión por
sobreuso. Estas lesiones se sitúan a nivel de la unión del
tendón con el hueso y el conflicto es de naturaleza mecánica
con microtraumas por contracciones repetidas en los
tendones. En la ecografía son difíciles de identificar,
requiriéndose transductores de muy alta resolución. Es rara
la presencia de nódulos y de calcificaciones.
TENDINITIS DE CAUSAS MISCELÁNEAS (TRASTORNOS
METABÓLICOS Y SISTÉMICOS)
Algunos trastornos metabólicos y sistémicos pueden
inducir diferentes tipos de tendinitis, como ocurre en el
hombro y la muñeca por depósito de hidroxiapatita. También
pueden ocurrir trastornos por depósito anómalo de
amiloide en los pacientes en hemodiálisis prolongada, que
producen tendones engrosados y heterogéneos.
24 Ecografía del Aparato Locomotor

En la tenosinovitis hipertrófica de la AR se ven
vellosidades hipoecoicas mejor visualizadas cuando hay
líquido articular. El pannus favorece la ruptura tendinosa.
Los tofos gotosos son menos destructivos y tienen una
ecotextura nodular heterogénea.
TENOSINOVITIS INFECCIOSA
La tenosinovitis aguda supurada casi siempre es producida
por el estafilococo, predominando en la vaina de los
tendones flexores de los dedos, casi siempre a partir de una
herida penetrante asociada, a veces, con un cuerpo extraño.
En la forma aguda la ecografía muestra acumulación de líquido
celular (pus) en la vaina de los tendones, los que pueden estar
engrosados. En el Doppler hay aumento de la vascularización.
En las tenosinovitis micobacterianas o por hongos se
produce por lo general una tenosinovitis subaguda o crónica
(proliferativa). En estos casos se ve un engrosamiento
de la membrana sinovial, que aparece hipoecoica o
isoecoica, que rodea al tendón y la cual no se deja deprimir
con el transductor. En el DC hay aumento del flujo.
La ecografía puede utilizarse para realizar un lavado del
tendón o una biopsia de la membrana sinovial.
TENDINITIS CALCIFICANTE. TENOSINOVITIS
ESTENOSANTE
En la tendinitis calcificante hay depósito de calcio, frecuente
en los tendones del MR. Se trata de un proceso de
calcificación activo. Después de la reabsorción del calcio,
el tejido de granulación provoca una remisión espontánea.
La mayoría de las calcificaciones se localizan en el tendón
del Se. La ecografía puede servir de guía para el tratamiento
de estas calcificaciones con irrigación y aspiración.
En la tenosinovitis estenosante, como sucede en la enfermedad
de Quervain, el atrapamiento y conflicto de los
tendones en los túneles osteofibrosos o por debajo de un
ligamento o polea, puede provocar microtraumas crónicos,
a nivel del retináculo extensor, que llevan a la inflamación
del tendón del extensor corto del pulgar y del
abductor largo del mismo dedo, con engrosamiento del
retináculo. Los tendones interesados aparecen difusamente
inflamados con alteración de su estructura intrínseca y
engrosamiento focal o difuso de la vaina sinovial. En los
períodos de agudización hay derrame articular y durante
los movimientos pasivos puede verse el atrapamiento de la
vaina sinovial a la entrada del túnel interesado.
PROCESOS DEGENERATIVOS. TENDINOSIS
La ecografía permite identificar los cambios
degenerativos, diferenciar entre ruptura parcial y completa
y determinar si la lesión necesita tratamiento médico o
quirúrgico.
La tendinosis se manifiesta por engrosamiento con irregularidad
del aspecto fibrilar del tendón, con áreas focales
hipoecoicas y calcificaciones. En el tendón de Aquiles y
en el patelar, las áreas hipoecoicas se corresponden con
degeneración fibromixoide.
En la hiperlipidemia, se pueden visualizar los nódulos
xantomatosos, frecuentes en el tendón de Aquiles, que se ven
como nódulos focales o difusos dentro de un tendón engrosado.
En la tendinosis patelar (rodilla del saltador) hay engrosamiento
focal del tendón en la porción proximal de la
inserción patelar con un patrón hipoecoico y aumento del
flujo en el DC. En las lesiones de inserción patelar (Osgood-
Schlatter y Síndrome de Larsen-Johansen) se ven los signos
de osteocondrosis en forma de áreas focales de engrosamiento
del cartílago y fragmentación de los centros de
osificación dentro de la sustancia del tendón.
RUPTURA TENDINOSA
Como ya hemos señalado, los tendones son estructuras
fuertes que se comportan absorbiendo los fenómenos
de choque y evitan daños potenciales al músculo. Por ello
solo se rompen en presencia de traumas directos importantes,
salvo cuando hay cambios degenerativos previos o
microtraumas repetidos.
Se sabe que en el 90 al 95 % de las rupturas del tendón
de Aquiles de un lado, hay alteraciones en el tendón
contralateral y que la ruptura es el período final de un
proceso degenerativo de los tendones, en que existe un espectro
de lesiones que va desde una degeneración
intratendinosa (tendinosis) a una ruptura parcial o total.
Es posible que juegue un papel importante el sobreuso,
las alteraciones metabólicas, enfermedades sistémicas, inyecciones
de esteroides, etc.
En la ruptura completa hay una interrupción total del
tendón interesado con retracción de los extremos y desarrollo
de un hematoma o tejido de granulación. La ausencia
de hematoma asociado a un engrosamiento tendinoso
habla a favor de una ruptura no reciente. En los casos
dudosos y con maniobras pasivas, se puede lograr ver mejor
la separación de los extremos del tendón.
El aspecto ecográfico es muy variable y depende del
sitio de la ruptura y de la presencia o no de vaina sinovial.
En los tendones con vaina se ve una cantidad pequeña
de líquido entre los bordes retraídos y engrosados del tendón
y cuando también se rompe la vaina se produce un
hematoma mayor con bordes difusos.
En las rupturas parciales no hay retracción de los bordes,
y solo se ve la desaparición del patrón fibrilar en el
Ecografía de los tendones 25

área de rotura parcial, pero permanece normal en el lado
no roto.
En el tendón de Aquiles la ruptura parcial interesa con
mayor frecuencia las fibras anteriores del sóleo y muestra
una irregularidad o discontinuidad localizada en su superficie.
En la ruptura de este tendón la grasa de Hoffa puede
herniarse en el tendón roto.
En la ruptura parcial del MR el músculo deltoides
puede provocar una concavidad o aplanamiento, vecino al
tendón del Se.
En la ruptura del tendón del tibial posterior (TTP) o
del peroneo se pueden ver rupturas parciales longitudinales
a lo largo del eje del tendón. A veces se asocian a fracturas
por avulsión en sus inserciones óseas o rupturas de las
uniones miotendinosas.
En cuanto al estudio evolutivo posoperatorio, la
ecografía sirve para monitorear el proceso reparativo, así
como para excluir nuevas rupturas.
Cuando se produce una lesión directa sobre un tendón
vascularizado (paratendón) la herida se llena de productos
inflamatorios y fibroblastos, generándose un tejido de
granulación que tiene poca capacidad de fuerza tensil.
Posteriormente los extremos del tendón empiezan a fusionarse
por un puente fibroso, debido a la proliferación de
fibroblastos y colágeno (callo fibroso).
La cicatrización en un tendón con vaina es controversial.
Antiguamente se creía que la reconstrucción solo era a expensas
de la vaina fibrosa, pero hoy se sabe, que predomina
la respuesta intrínseca del endotendón, siempre que se realicen
movimientos pasivos controlados; mientras que en el
tendón inmovilizado la cicatrización se produce por crecimiento
hacia el interior del mismo del tejido conectivo de la
vaina y de la proliferación celular del endotendón.
En la ecografía se verá como el tendón permanece aumentado
de volumen, a veces durante varios meses, con
contorno irregular y una ecoestructura heterogénea. La
evolución muchas veces depende del tipo de sutura que se
emplee y por tanto debemos velar por la ubicación correcta
de los puntos de sutura en relación con el foco de ruptura
y que deben realizarse perpendiculares al tendón antes
de pasarla por la lesión. También es importante conocer el
grado de separación entre los muñones del tendón. Hay
que vigilar los beneficios de la movilidad pasiva en los
primeros meses de la reparación evitando sobreesfuerzos
o roturas secundarias por maniobras inadecuadas.
LUXACIÓN TENDINOSA
La luxación ocurre en los tendones con vaina sinovial
posterior a la lesión de uno o varios de los elementos del
canal osteofibroso que lo contiene. El examen dinámico
con ecografía facilita el diagnóstico, sobre todo en los casos
de subluxaciones recidivantes e intermitentes. En los
pacientes sintomáticos con luxación tendinosa hay una
tenosinovitis con derrame.
A continuación vamos a revisar el aspecto particular
de la luxación de algunos tendones.
. Luxación del tendón de la PLB.
Se produce cuando hay pérdida de la integridad del
tendón del subescapular (SE) y del ligamento
transverso. En estos casos el tendón de la PLB se desplaza
hacia dentro por detrás del SE siempre que se
conserve el ligamento transverso. Si se rompe el ligamento
transverso el tendón del bíceps se desplaza por
delante del SE. El canal bicipital aparece vacío, salvo
cuando se llena con material de desecho de la sinovial.
Puede haber aumento de líquido sinovial peritendinoso.
. Luxación del tendón peroneo.
Es secuela de un esguince del tobillo con ruptura del
retináculo peroneo superior. El tendón sale del surco
por detrás del maléolo externo y migra hacia la cara
lateral del tobillo. Es de valor el examen con
dorsiflexión y eversión del pié, sobre todo en los casos
de subluxación.
. Luxación del flexor largo de los dedos.
Ocurre secundario a una ruptura aguda de la polea
digital anular. En estos casos el tendón se aleja de la
cara palmar del plano óseo y no cursa por la concavidad
de las falanges. El estudio dinámico con ecografía,
durante una flexión con resistencia del dedo afectado,
aumenta el grado de luxación tendinosa.
TUMORES TENDINOSOS
La mayoría de los tumores primarios proceden de las
vainas, son más frecuentes los benignos: fibromas,
gangliones y tumores de células gigantes de las vainas.
Los gangliones son lesiones quísticas, no tumorales
con contenido líquido mucoide y que predominan en el
dorso de la mano o del pie. La mayoría son anecoicos,
aunque los crónicos o inflamados muestran ecos de bajo
nivel. Raras veces crecen dentro del tendón y predisponen
a su ruptura.
Los tumores de células gigantes de las vainas tendinosas,
se presentan como masas de crecimiento lento en las manos
y pies, próximos a los tendones. En la ecografía aparecen
como una masa sólida hipoecoica, bien definida, a veces
con erosión ósea y pueden mostrar flujo en el DC.
Los tumores malignos de los tendones son muy raros.
26 Ecografía del Aparato Locomotor

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28 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DE LOS LIGAMENTOS
INTRODUCCIÓN
La literatura mundial confirma que la mayoría de las
lesiones deportivas afectan a las articulaciones del tobillo
y de la rodilla; los esguinces del tobillo son las lesiones
más frecuentes.
El valor del USAR en la determinación de las lesiones
tendinosas, rupturas musculares, derrames articulares y otras
lesiones intraarticulares, están muy bien documentadas, no
así en cuanto a las afecciones de los ligamentos, estructuras
que por su pequeño tamaño y difícil visualización, deben
ser estudiadas con transductores de muy alta frecuencia y
para cuyo examen el ecografista debe conocer detalladamente
la anatomía y la técnica adecuada para su estudio.
La mayor experiencia informada en la literatura mundial,
relacionada con el empleo del USAR en las lesiones
de los ligamentos, se refiere a las articulaciones de la rodilla
y del tobillo. En la rodilla, el ligamento más estudiado
es el colateral medial, cuya valoración requiere de un examen
de la rodilla en posición neutra o con estrés, para
medir (entre otras) la apertura del espacio articular medial.
En el tobillo se estudian con relativa facilidad los ligamentos
peroneo-astragalino anterior, peroneocalcáneo y
tibioperoneo anterior, además del ligamento deltoideo, es
posible el diagnóstico de desgarro o ruptura, así como de
lesiones asociadas de gran importancia.
En el hombro, y especialmente en el síndrome de choque se
puede estudiar el ligamento coracoacromial, de gran importancia
para la toma de decisiones terapéuticas. También se ha
reportado el estudio de las distensiones del ligamento
acromioclavicular relacionadas con traumas en el hombro así
como ruptura del ligamento humeral transverso, que puede
cursar con luxaciones del tendón de la porción larga del bíceps.
En lo que se refiere al ligamento triangular del carpo,
sus lesiones son frecuentes en algunos deportes como el
balón mano, voleibol y basquetbol, en los cuales el sobreuso
de la articulación y los microtraumas repetidos, provocan
lesiones en este ligamento.
Una de las mayores razones para determinar con acierto
las afecciones de los ligamentos articulares, radica en tomar
decisiones en cuanto a su tipo de tratamiento, el cual,
en la mayoría de los casos, es de tipo conservador.
El realizar estudios evolutivos es de gran importancia
en el pronóstico y en la determinación del tiempo de recuperación
de cada paciente afectados por lesiones de los
ligamentos articulares. Por tal motivo, el médico debe estar
en constante comunicación con el paciente para evitar
posibles deserciones del seguimiento ecográfico.
TÉCNICA
Las ventajas del USAR sobre la IRM son bien conocidas,
pero se requieren transductores entre 7,5 y 14 MHz,
debido a que los ligamentos son muy delgados y de localización
muy superficial.
Se debe tener cuidado con el manejo de las ganancias
del equipo y el estudio se facilita si el transductor se alinea
con el eje longitudinal del ligamento a examinar. Los CT
son de poco valor diagnóstico, y como siempre, la comparación
con la extremidad contralateral es de mucho valor.
ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS
Los ligamentos se definen como bandas formadas por
tejido conjuntivo fibroso, resistentes pero flexibles, que
conectan a los huesos o sujetan estructuras.
Los ligamentos están constituidos por fibras paralelas
de fibroblastos y haces de fibras colágenas. Su componente
fundamental (70 % de su peso) es el colágeno tipo I.
El colágeno está dispuesto de una manera característica,
que junto a la acción de otros componentes extracelulares,
le confieren propiedades especiales. Desde el punto de vista
biomecánico el colágeno se dispone en un patrón ondulado,
lo que se relaciona con la elasticidad del ligamento,
similar a un muelle, en que el patrón se recupera después
Ecografía de los ligamentos 29

de habérsele aplicado una carga, lo que permite que los
ligamentos puedan someterse a importantes tensiones internas
en el curso del movimiento normal de una actividad
física.Su inserción en el hueso se hace a través de una
zona de transición con fibrocartílago y fibrocartílago mineralizado,
lo que permite un cambio gradual en la rapidez
de los movimientos, evitando la concentración de la
tensión en el lugar de inserción.
ECOGRAFÍA NORMAL
Los ligamentos están compuestos por tejido conectivo
denso, muy similares a los tendones. Su estructura difiere
de los tendones en que los ligamentos poseen fibras de
colágeno lo que les da una apariencia histológica y
ecográfica menos regular.
Todos los ligamentos aparecen como bandas homogéneas
hiperecogénicas aproximadamente de 2 a 3 mm de
grosor que acercan 2 contornos óseos. La única excepción
a este aspecto ecográfico es el ligamento colateral medial
de la rodilla.
La ecografía es especialmente valiosa en la exploración
de los ligamentos extraarticulares y se visualizan mejor
en un plano longitudinal paralelo al eje mayor del ligamento.
MECANISMO DE LESIÓN
Los mecanismos de lesión de los ligamentos están relacionados
directamente con sus propiedades materiales y
sus inserciones.
Cuando se sobrepasa el límite de elongación de un ligamento
se produce un patrón de falla característica. Los
ligamentos poseen una curva de tensión-estiramiento muy
característica que puede dividirse arbitrariamente en 4
componentes principales, que reflejan la respuesta física
del ligamento:
La zona inicial se denomina región de la punta y representa
el estiramiento de las bandas del colágeno. La
zona siguiente de la curva es la región funcional. Esta porción
media, casi lineal, representa el tiempo en que se produce
el reclutamiento y la resistencia de las fibras. Esta es
la zona de trabajo del ligamento, que se produce frente a
cargas fisiológicas normales. A medida que aumenta la
carga hasta los límites del ligamento, puede producirse la
falla microscópica de las fibras de colágeno y de los haces.
Esto queda representado en la curva de tensión-estiramiento
como la región de falla precoz. Aunque en este
punto se produce la disrupción microscópica del ligamento,
este conserva su aspecto macroscópico normal y sigue
siendo capaz de resistir cierta tracción. La región final de
la curva de estiramiento, es la región de falla. Esta zona
representa el fracaso completo del ligamento, en la que no
es capaz de resistir ninguna tracción. Es interesante señalar
que en esta zona de la curva (falla completa) los ligamentos
pueden seguir mostrando continuidad.
El tipo de falla de los ligamentos, parece depender de
diversos factores, incluyendo el eje de carga, la velocidad
de estiramiento, edad del paciente y nivel de actividad.
En estudios experimentales se ha demostrado que las
avulsiones óseas por lesiones ligamentarias se producen
más frecuentemente a velocidades bajas de estiramiento,
mientras que las lesiones de la zona media del ligamento
son más frecuentes a velocidades superiores.
En cuanto a la edad, se cree que en los sujetos que
poseen epífisis de crecimiento abiertas, todas las fallas
ligamentosas se producen por avulsión ósea, mientras que
en los que tienen epífisis cerrada los ligamentos fallan en
la zona media. El desuso o la inmovilización durante períodos
prolongados, ha demostrado que causa una importante
disminución en la resistencia de la inserción del ligamento
en el hueso. En general la lesión de los ligamentos,
es un fenómeno multifactorial.
PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS
Según el Comité de Aspectos Médicos del Deporte de
la AMA, la lesión de los ligamentos se puede clasificar en
3 grados:
. Lesión de primer grado. Se trata de un desgarro de un
número mínimo de fibras, menor de 1/3 del ligamento,
con dolor local y sin inestabilidad apreciable, ni laxitud.
. Lesión de segundo grado. Hay desgarro de un mayor
número de fibras del ligamento, más de 1/3 y menos
de 2/3 del mismo, con impotencia funcional y derrame
articular, pero sin laxitud ni inestabilidad.
. Lesión de tercer grado. Hay desgarro de un mayor
número de las fibras del ligamento, más de 2/3 del
mismo, con laxitud demostrable.
Los criterios ecográficos aplicables a la mayoría de
los ligamentos para definir sus afecciones son:
. Esguince o ruptura parcial.
Engrosamiento del área del ligamento que está comprometida
Disminución de la ecogenicidad en la zona lesionada
. Ruptura total:
Solución de continuidad en el ligamento
Separación de las porciones proximal y distal
Colección líquida (hematoma) que ocupa la hendidura
del ligamento y que aparece hipoecoica o anecoica,
dependiendo del tiempo de evolución que tenga el hematoma.
30 Ecografía del Aparato Locomotor

FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN
DE LOS LIGAMENTOS
La cicatrización de los ligamentos extraarticulares es
análoga al proceso de reparación observado en otros tejidos
vascularizados.
Después de la lesión se produce la exudación de sangre
y productos hemáticos asociados; a partir de los vasos
afectados se organiza el coágulo de fibrina, se vasculariza
este coágulo, proliferan las células y se sintetiza la matriz
extracelular y por último se remodela y madura el tejido
de reparación.
Aunque el proceso se realiza de manera continua se
han tratado de independizar 4 fases que dependen de los
fenómenos morfológicos y bioquímicos que se producen:
FASE I (DE INFLAMACIÓN)
Después de la rotura completa de un ligamento, los
extremos desgarrados se retraen. La lesión de los capilares
en el interior del ligamento y en los tejidos vecinos
provoca un hematoma que llena el espacio generado por
el desplazamiento y la retracción de los extremos del
ligamento. En respuesta a la lesión se liberan
vasodilatadores y mediadores de la respuesta
inflamatoria. Estos mediadores, en combinación con el
tejido lesionado y el coágulo, ayudan a que se inicie la
cicatrización. Esto se produce a las 72 horas de la lesión.
En el período final de la fase inflamatoria comienza
la proliferación fibroblástica. Estos fibroblastos producen
un molde de cicatriz extracelular a base de
colágeno y proteoglicanos.
FASE II (DE PROLIFERACIÓN DE MATRIZ
Y DE CÉLULAS)
Esta fase, que se produce a las 6 semanas siguientes
a la lesión, está asociada a la organización del coágulo
de fibrina y se caracteriza por la proliferación matricial
y celular. El espacio que existe entre los extremos del
desgarro ligamentoso se llena de tejido friable de granulación
vascularizado, en el que predominan los
fibroblastos.
FASE III (DE REMODELACIÓN)
Existe una disminución relativa de la celularidad
(fibroblastos y macrófagos) y de la vascularización de
la cicatriz de reparación, y un aumento de la densidad
del colágeno. El contenido de colágeno del ligamento
en cicatrización se estabiliza, mientras que la fuerza
tensil que se opone a la falla por carga sigue aumentando.
Se cree que la remodelación de la cicatriz es suficiente
a las 6 semanas, lo que permite hablar de una
buena cicatrización. En ello se fundamenta la aplicación
de un período de inmovilización de 6 semanas en
el tratamiento de las lesiones ligamentarias. No obstante,
aunque el ligamento aparece cicatrizado
estructuralmente, no alcanza una normalidad completa
hasta varios meses después.
FASE IV (DE MADURACIÓN)
La cicatriz del ligamento va madurando de forma gradual
en los meses siguientes, aunque sigue estando algo
desorganizada y se mantiene ligeramente hipercelular. La
duración de esta fase de cicatrización se considera muy
variable y probablemente requiere no menos de 12 meses.
Se ha demostrado que los ligamentos reparados (suturados)
se curan con menor formación de cicatriz.
La aposición precisa de los ligamentos seccionados
limpiamente, ha mostrado como resultado una respuesta
del tipo de cicatrización primaria, caracterizada en
las primeras fases de la reparación por un proceso ordenado,
en comparación con el modelo de cicatrización
espaciada.
Se señala que los ligamentos suturados son
significativamente más resistentes que los ligamentos no
reparados en las primeras fases de la cicatrización. Mientras
más temprana sea la reparación (sutura) más resistencia
del ligamento (especialmente en los 3 primeros días).
Los ligamentos que tienen gran suplencia vascular pueden
cicatrizar por reparación espontánea.
ASPECTO PARTICULAR DE LAS LESIONES
LIGAMENTARIAS
Veamos a continuación el aspecto particular de las lesiones
de algunos ligamentos.
- En las lesiones del ligamento humeral transverso
el diagnóstico se basa en la no identificación del
tendón de la porción larga del bíceps dentro de la
corredera bicipital y su desplazamiento hacia la
línea media por luxación del mismo.
- En las lesiones del ligamento coracoacromial del
hombro el criterio ecográfico más frecuente es un
Ecografía de los ligamentos 31

aumento de su grosor y de su ecogenicidad, generado
por áreas de fibrosis producto de la fricción
constante con las estructuras que cursan por
debajo de este ligamento.
- En las lesiones de la articulación acromioclavicular
son frecuentes las lesiones de los ligamentos
acromioclavicular y coracoclavicular. Las
lesiones traumáticas de esta articulación se clasifican
en 3 grados:
. Grado I. Se corresponde con la distensión de
los ligamentos, que se observa en la ecografía
como una distensión de la cápsula y ligero aumento
del espacio articular entre el acromion y
la clavícula.
. Grado II. Hay ruptura del ligamento acromioclavicular,
con distensión de los ligamentos
coracoclaviculares.
. Grado III. Hay rupturas de ambos ligamentos
asociado a luxación.
- En las lesiones ligamentarias de la rodilla, el
diagnóstico de lesión de los ligamentos colaterales
los muestra engrosados y heterogéneamente
hipoecoicos. Ya hemos señalado la importancia
del estudio dinámico en estos casos, utilizando
maniobra de estrés en valgo o en varus según el
caso, con el fin de realizar medidas en la apertura
del espacio articular. Una diferencia entre la
medida de reposo y en estrés, mayor de 3 mm es
considerada positiva, lo que permite determinar
el grado de lesión e inestabilidad de la rodilla.
- En las lesiones ligamentarias de la articulación
del tobillo, una de las más afectadas en los atletas,
se beneficia del empleo del USAR, que no
sólo permite el diagnóstico de la lesión
ligamentaria, que aparece difusamente engrosado
e hipoecoico, sino también otras lesiones asociadas
de gran importancia.
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Ecografía de los ligamentos 33

Ecografía de los nervios periféricos
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de los pacientes con lesiones de los nervios,
su evaluación se hace con la HC, el examen
neurológico y los estudios electrofisiológicos, los que, por
otra parte, tienen poca especificidad. Los métodos
imagenológicos, sobretodo la TAC y la IRM, permiten
demostrar los tumores de origen nervioso, pero solo a nivel
de los nervios de grueso calibre. En años recientes la
ecografía se ha utilizado para el estudio de los nervios
periféricos.
La ecografía con transductores entre 5 y 15 MHz. permite
visualizar, con alta precisión, la mayoría de los nervios,
demostrando su estructura fascicular, es capaz de
reconocer alteraciones específicas, diferenciar entre tumores
intraneurales y extraneurales y evaluar la extensión de
la lesión y el seguimiento evolutivo del nervio interesado.
Si bien los síndromes de compresión nerviosa se basan
en un diagnóstico apoyado con la clínica y la
electromiografía, ellos no proporcionan una información
espacial del nervio ni de las estructuras que lo rodean, que
suele ser la causa de estos síndromes. Además la Ecografía
permite estudiar largos segmentos de los troncos nerviosos,
así como realizar estudios estáticos y dinámicos.
Una aplicación importante de la ecografía lo constituye
la evaluación de los síndromes de atrapamiento nervioso
en determinadas regiones anatómicas.
Los túneles osteofibrosos incluyen en el miembro superior
al túnel del carpo para el nervio mediano (1/3 inferior)
y cubital (1/3 superior), y al túnel de Guyón para el
nervio cubital (1/3 inferior); mientras que en los miembros
inferiores se incluyen el túnel del cuello peroneo para
el nervio peroneo común, el del túnel tarsiano para el nervio
tibial posterior y el de los espacios intermetatarsianos
para los nervios interdigitales.
TÉCNICA
Se prefieren los transductores lineales entre 3,5 y 14,0
MHz. para el estudio de los nervios y deben examinarse a
lo largo de su curso anatómico con cortes longitudinales y
transversales. Los cortes transversales permiten diferenciarlo
de los séptum fibrosos intramusculares que aparecen
como ecos lineales. Las técnicas dinámicas con movimientos
de flexión y extensión permiten distinguir las estructuras
musculotendinosas movibles, de un nervio, que
no se moviliza.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
Los nervios son cordones redondeados o aplanados con
una estructura interna compleja que recuerdan a un cable
eléctrico. Están compuestos por fibras nerviosas (axones,
vainas de mielina y células de Schwann) agrupadas en fascículos.
El tamaño y número de los fascículos de un nervio
depende del nervio que se trate, de la distancia a partir
de su origen y de la presión a que está sujeto.
Los fascículos están protegidos y fijados por una serie
de cubiertas concéntricas y finas de tejido conectivo. Las
fibras individuales están cubiertas por el endoneuro, cada
fascículo por el perineuro y el tronco nervioso por el
epineuro, que tiene una capa superficial y otra que se extiende
hacia dentro. El epineuro es grueso y contiene tejido
colágeno laxo, fibras elásticas y vasos.
En la ecografía un nervio normal aparece compuesto
de áreas lineales múltiples y paralelas (hipoecoicas),
discontinuas, separadas por bandas hiperecoicas. En un
CT las líneas paralelas, hipoecoicas, se hacen redondeadas
con un fondo hiperecoico. Las estructuras hipoecoicas
se corresponden a los fascículos longitudinales del nervio
y las estructuras hiperecoicas al epineuro profundo. La
membrana de Schwann es más ecogénica.
Ecografía de los nervios periféricos. 35

Los tendones se parecen mucho a los nervios, no obstante
los primeros tienen más anisotropía y los nervios
aparecen más vascularizados en el Doppler.
El reconocimiento de los nervios normales depende de
su tamaño y curso. Los mejores identificados son: el mediano,
cubital y radial en el MS y el ciático, el peroneo
común y tibial posterior en el MI. Hay que tener en cuenta
las variaciones anatómicas, sobre todo la presencia de ramas
accesorias y bifurcaciones prematuras, de gran importancia
desde el punto de vista quirúrgico.
El diámetro de los nervios varía de acuerdo con la localización
anatómica; el ciático que es el más grueso, puede
llegar a medir 9 mm. y en un estudio comparativo normal
puede verse ligera asimetría, cuando se compara con
el lado sano.
PATOLOGÍAS DE LOS NERVIOS
LESIONES TRAUMÁTICAS
Las lesiones traumáticas pueden ser debidas a una
contusión, o a una laceración directa del nervio en el curso
de una punción o por un trauma penetrante. Casi siempre
se debe a una compresión local en las fracturas-luxaciones
de la cadera que tienen tratamiento de reemplazo. También
ocurren en las parálisis anestésicas, por torniquetes,
etc. Otras veces obedecen a un hematoma, lipoma, aneurisma
o cicatriz posoperatoria.
No obstante, las lesiones menos evidentes, se refieren
a estiramiento de un nervio por esguince repetido o
sobreuso. Los microtraumas repetidos pueden conducir a
fenómenos de compresión del nervio, que puede tener carácter
acumulativo. Las presiones mecánicas mantenidas
se asocian con cierto grado de isquemia localizada del nervio,
capaz de producir lesiones de las fibras nerviosas,
que cuando son severas y prolongadas, pueden determinar
pérdida axonal y degeneración Walleriana. La alteración
puede ser ligera, con pérdida focal del patrón fascicular y
aumento de la vascularización dentro del nervio. En los
traumas más importantes puede verse una interrupción de
la continuidad del nervio.
En los casos de una ruptura muy amplia se produce
un neuroma en forma de una masa hipoecoica alargada,
conectada con la porción proximal del nervio lesionado.
La mayoría de los neuromas tienen una cápsula fibrosa y
aparecen bien definidos, a veces con calcificaciones internas.
El estudio con ecografía de la compresión de un
nervio obliga a descartar una masa vecina responsable
de la lesión.
LESIONES NERVIOSAS POR INYECCIÓN
INTRAMUSCULAR
Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en las
regiones glúteas en pacientes delgados o crónicamente enfermos
o por mala técnica. En su mecanismo intervienen
el trauma directo con la aguja, la constricción secundaria
a la cicatriz y la acción química neurotóxica del medicamento.
La ecografía permite localizar el sitio de la colección
o el nódulo de la cicatriz responsables de la compresión
local. En el caso particular del nervio ciático se pueden
detectar gangliones degenerativos intraneurales.
LESIONES NERVIOSAS INFLAMATORIAS
Se han descrito los hallazgos en la ecografía de la
neurilenitis, degeneración fibrosa de los nervios y en la
lepra tuberculoide. En la neurilenitis la ecografía puede
mostrar engrosamiento local o difuso del nervio con disminución
de la ecogenicidad interna y desaparición de la
ecotextura fibrilar paralela. En la lepra se ve una masa
hipoecoica relacionada con la bolsa que rodea al nervio
engrosado.
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
DE LOS NERVIOS
La ecografía es de gran valor en las lesiones nerviosas
reparadas quirúrgicamente, que permite evaluar la continuidad
del segmento interpuesto entre los bordes del nervio
lesionado, así como identificar la formación de un tejido
fibroso en el sitio de la sutura. En los casos con buena
evolución el único signo reconocible es el cambio de calibre
entre el nervio original y el puente interpuesto.
Las fallas quirúrgicas pueden deberse a infección en
el sitio de la sutura o a una tensión excesiva, lo que provoca
la formación de tejido fibroso, a veces detectable en la
ecografía.
NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO
INTRODUCCIÓN
Los canales osteofibrosos son pasajes anatómicos estrechos
que redireccionan el curso de los nervios, (junto
con los vasos y tendones), al cruzar una articulación
sinovial. El piso está constituido por huesos y el techo por
36 Ecografía del Aparato Locomotor

engrosamiento focal transversal de una fascia profunda
(retináculo), los cuales se insertan en las porciones terminales
de las prominencias óseas correspondientes, para
prevenir la luxación y los traumatismos de las estructuras
contenidas en el túnel durante la actividad articular. En
estos túneles los nervios son más vulnerables a la compresión
o al atrapamiento.
La compresión nerviosa puede ser de causa externa o
por la presencia de un tejido normal dentro del túnel. La
irritación crónica o la lesión del nervio por efecto de la
presión pueden comprometer la microvascularización
intraneural con rotura de la barrera nervio-sanguínea y
congestión venosa, lo que puede provocar edema alrededor
del nervio y aumento de la presión del líquido
endoneural. En el período inicial los síntomas son intermitentes
o muchas veces desaparecen después del ejercicio,
por drenaje del edema. A medida que progresa la enfermedad
el edema del perineuro sufre cambios fibróticos con
constricción del mismo, que cuando es muy prolongado
puede lesionar la vaina de mielina y provocar degeneración
axonal, lo que puede llevar a una pérdida de la función
del nervio y del músculo correspondiente.
Los síndromes por atrapamiento neural, como ya hemos
mencionado, son más frecuentes en las zonas donde
ellos atraviesan los túneles osteofibrosos, o donde aparecen
fijados por bandas de músculos prominentes o anómalos,
o por debajo de puentes óseos que los fijan.
Las lesiones compresivas de los nervios producen un
síndrome compartimental en miniatura con edema, que
como ya hemos señalado se asocia con congestión vascular
inicial que progresa hacia la fibrosis y constricción del
nervio. Posteriormente hay lesión de la mielina de la vaina
y degeneración axonal inducida por la fibrosis, que puede
llevar a la pérdida permanente de la función del nervio y
atrofia de los músculos.
En los síndromes compresivos, la ecografía puede detectar
cambios en la forma y ecotextura del nervio. Puede verse
un aplanamiento difuso o un estrechamiento localizado del
nervio, asociado a inflamación de la porción proximal del
mismo en relación con la compresión. El nervio puede aparece
uniformemente hipoecoico con pérdida de su ecoestructura
fascicular. En el DC se puede ver aumento del flujo.
SÍNDROMES COMPRESIVOS
Síndrome del túnel carpiano
El nervio mediano entra en la mano por una vía estrecha
en la muñeca; es el llamado túnel carpiano, delimitado
por detrás por los huesos del carpo y por delante por el
ligamento transverso del carpo, que se trata de un retináculo
flexor inextensible. Además del nervio mediano el túnel contiene
los 8 tendones de los flexores superficial y profundo y
el tendón flexor largo del dedo grueso. El retináculo, de 3 a
4 cm de ancho se inserta desde la tuberosidad del escafoides
y porción proximal del pisiforme (túnel carpiano proximal)
hasta el tubérculo del trapezoide y gancho del ganchoso o
túnel carpiano distal. En su lado radial se divide en 2 capas
verticales que contienen al tendón del flexor largo radial del
carpo que se continúa en la porción media de la palma de la
mano con la aponeurosis palmar. El nervio mediano se sitúa
inmediatamente por detrás del retináculo y cursa por
delante y paralelo a los tendones flexores del 2do. y 3er.
dedos y medial al tendón flexor largo del 1er. dedo. En la
palma de la mano da ramas sensoriales al 1er., 2do. y 3er.
dedos y a la mitad radial del 4to. dedo. También da una
rama motora radial para los músculos de la porción tenar.
Los síntomas más frecuentes son: dolor quemante con
parestesia en la mano, sobre todo al dormir, y los signos
positivos de Tinel y de Phalen. Hay trastornos sensoriales
en la distribución del nervio mediano con atrofia de la
eminencia tenar, debido al agotamiento del abductor corto
del dedo gordo, oponente del dedo gordo o el músculo flexor
corto del dedo gordo.
El diagnóstico de este síndrome se hace con la historia
clínica y los hallazgos del examen físico. El diagnóstico
con imágenes puede ser útil en casos atípicos, sobre todo
para evaluar las complicaciones posquirúrgicas y diferenciar
las tenosinovitis de los flexores de otras lesiones que
ocupan espacio.
Hay numerosas causas extrínsecas que provocan
atrapamiento de este nervio. A veces se trata de anomalías
congénitas, como ocurre en presencia del flexor aberrante
del índice y en la persistencia de la arteria medial del antebrazo.
Entre las enfermedades adquiridas que pueden provocar
un aumento en el contenido del túnel están: la
tenosinovitis de los tendones flexores, el ganglión quístico,
lipomas, tumores vasculares y el depósito de amiloide.
Estos procesos pueden producir una disminución en el tamaño
del túnel, como también ocurre en el alineamiento
incorrecto de los huesos del carpo o fracturas óseas.
En un corte transversal el nervio aparece elíptico y se
aplana de manera progresiva a medida que cursa
distalmente. Con la ecografía dinámica en un corte
longitudinal y al realizar la flexión digital, se demuestra
un desplazamiento pasivo del nervio medial por delante de
los tendones flexores.
Ecografía de los nervios periféricos. 37

El criterio ecográfico de compresión del nervio mediano
incluye la tríada clásica de aplanamiento del nervio
en la porción distal del túnel, inflamación del nervio en 1/3
distal del radio o en 1/3 proximal del túnel y un abombamiento
palmar del retináculo flexor. Se acepta que un área
mayor de 0,09 cm 2 en un corte transversal del nervio a
nivel del túnel proximal, se considera como el mejor signo
diagnóstico de esta lesión. También se puede observar como
existe una reducción del desplazamiento transversal del
nervio por debajo del retináculo durante la flexión y la
extensión. También pueden verse sus causas: tenosinovitis,
ganglión, depósito de amiloide, anomalías musculares, etc.
El Doppler color puede mostrar el edema y las alteraciones
de perfusión sanguínea.
Después de la descompresión, el aspecto y la movilidad
del nervio pueden mejorar y se puede ver una hendidura
quirúrgica en el retináculo. La ausencia de mejoría
después de la operación se debe a una sección incompleta
del retináculo (complicación precoz) o a la formación de
un tejido cicatrizal (recidiva tardía).
Síndrome del túnel cubital proximal
En su paso a través de la porción medial del codo, el
nervio cubital se sitúa en un anillo osteofibroso o túnel
cubital, el cual está formado por una muesca entre el proceso
olecraneano del cúbito y el epicóndilo medial del
húmero, cubierto por una vaina fascial que se conoce como
retináculo cubital del túnel o fascia de Osborne. El nervio
entra en el espacio entre las cabezas cubital y humeral del
músculo flexor cubital del carpo, cuyo origen está conectado
por un arco aponeurótico o ligamento arcuato que
representa una expansión distal del retináculo cubital del
túnel. En el túnel cubital el nervio cubital es subcutáneo y
puede palparse por detrás de la punta del epicóndilo medial.
Durante los movimientos de flexión y extensión del codo
el túnel cubital cambia su forma, de ligeramente ovoideo a
elíptico, así como de volumen, debido al origen excéntrico
del retináculo. Cuando el nervio cubital se curva sobre el
epicóndilo medial se produce una elongación y aplanamiento
de este relacionado con el mecanismo de tracción,
lo que ocurre normalmente en la flexión del codo. Cuando
existe aumento de la presión en el túnel cubital por efecto
del aumento de la tensión del retináculo y abombamiento
del ligamento colateral medial (LCM), se produce una reducción
de más del 55 % de esta área y un aumento marcado
de la presión intersticial del túnel cubital.
Las lesiones del nervio cubital provocan dolor en la
parte interna del codo, trastornos sensoriales en el 4to. y
5to. dedos y trastornos motores en los músculos inervados
por él. Estos signos pueden ser provocados por enfermedad
de las raíces cervicales, del plexo braquial o del trayecto
del nervio; de ahí la importancia de la ecografía.
El paciente es examinado en decúbito supino con el brazo
en abducción en cortes transversales y longitudinales, debiendo
evitar confundirse con los músculos tríceps y flexor
cubital del carpo que pasan por el mismo lugar. En el túnel,
el nervio cubital se ve como una estructura ovoide o bífida
muy próximo a la cortical hiperecoica, del epicóndilo. Debido
a su trayecto, el nervio tiende a ser menos ecogénico
por el fenómeno de anisotropía. El retináculo cubital es muy
fino y difícil de observar. El Doppler color permite diferenciarlo
de la arteria y venas cubitales recurrentes.
Cualquier proceso inflamatorio dentro del canal, inflamación
o engrosamiento de la vaina fascial pueden comprimir
al nervio y comprometer su vascularización. Hay 2 áreas
muy próximas, donde se observan las compresiones del nervio:
una proximal en la muesca condílea y la otra distal en
el borde de la aponeurosis del flexor cubital del carpo.
Entre las lesiones responsables de atrapamiento del
nervio cubital se citan: exostosis en la muesca condílea,
osificación heterotópica en el área del túnel, engrosamiento
del ligamento colateral medial en el piso del túnel, un
músculo epitroclear ancóneo anómalo, cuerpos libres
intrarticulares, ganglión quístico, deformidad posterior a
fracturas, etc.
La ecografía puede mostrar un estrechamiento brusco
y desplazamiento del nervio dentro del túnel cubital, asociado
a alteraciones de las estructuras vecinas. A veces se
puede ver un engrosamiento del retináculo a nivel de la
compresión.
En la porción proximal al túnel el nervio comprimido
aparece con una estructura engrosada, hipoecoica, con
ausencia de su patrón fascicular. El examen durante la
flexión del codo puede determinar una subluxación intermitente
y anterior del nervio sobre el epicóndilo con una
neuritis por fricción secundaria. Distal al túnel cubital el
nervio entra en un segundo canal, entre las cabezas cubital
y humeral del flexor cubital del carpo, que están conectadas
por el ligamento arcuato. A este nivel los signos
compresivos están limitados a la deformidad del nervio
sin que se demuestre lesión extrínseca.
Síndrome del túnel cubital distal o del canal
de Guyón
Después de descender en el antebrazo entre los músculos
flexores digitales profundos y el flexor cubital del
carpo, el nervio cubital atraviesa la fascia profunda y entra
en la muñeca por el canal de Guyón. Este canal está
constituido por el pisiforme por dentro y el gancho del
ganchoso por fuera. El piso lo forma el retináculo flexor y
38 Ecografía del Aparato Locomotor

el techo está formado por el ligamento palmar carpiano y
el músculo palmar corto. Este canal contiene al nervio,
vena y arteria cubitales. En su porción distal el nervio se
divide en una rama superficial sensitiva y en una rama
motora profunda, para los músculos de la porción
hipotenar; luego atraviesa la palma de la mano para
distribuirse entre los músculos intrínsecos de la mano.
En la ecografía y en un CT a nivel del pisiforme, el
nervio cubital se ve como una estructura fina redondeada,
por dentro de la arteria; también pueden verse sus ramas
de bifurcación.
Las neuropatías cubitales a nivel del canal son raras y
dependen del sitio de lesión y de la toma del tronco principal
o sus divisiones. Las presiones externas, crónicas y
repetidas son las causas más frecuentes de atrapamiento
nervioso. En la ecografía se pueden detectar algunas lesiones,
tal como ganglión quístico relacionado con la articulación
piramidal-pisiforme, músculos anómalos,
seudoaneurismas de la arteria radial y fracturas residuales.
Síndrome de compresión del nervio peroneo
común o del cuello peroneo
En el vértice de la fosa poplítea el nervio ciático se
divide en 2 ramas: el mayor o nervio tibial y el más pequeño
o nervio peroneo común (ciático poplíteo externo). Si
bien el nervio tibial continúa el trayecto del nervio ciático,
el nervio peroneo común desciende oblicuamente a través
de la fosa poplítea rodeando al cuello peroneo. Este nervio
pasa profundamente a la inserción de la cabeza superficial
del músculo peroneo largo y se divide en 2 ramas: los nervios
peroneos superficial y profundo, que tienen fibras
sensoriales y motoras.
Los nervios que inervan al peroneo superficial son: los
peroneos largo y corto (músculos eversores), mientras que
la rama profunda lo hace de los músculos extensores y
dorsiflexores del pie y de los dedos (tibial anterior, extensor
largo del primer dedo y extensor corto y largo de los dedos).
Una lesión completa del nervio peroneo común produce
un pie péndulo y una marcha característica con trastornos
sensoriales en la cara anterolateral de la porción distal de la
pierna y dorso del pie. El nervio peroneo común o ciático
poplíteo externo puede comprimirse cuando pasa superficial
a la cabeza del peroné, en la cara posterior de la rodilla.
Aunque no hay un verdadero túnel osteo-fibroso, el nervio
cursa por un espacio estrecho entre el hueso y la fascia.
En la ecografía se puede ver al nervio peroneo común
en su trayecto por la porción lateral de la fosa poplítea
dirigido hacia el cuello peroneo. Para identificarlo mejor
se debe visualizar el borde posterior del tendón del bíceps
femoral y el perfil ecogénico de la cabeza del peroné.
Aunque es una afección rara, el atrapamiento ocurre
en el pequeño espacio que existe entre el hueso y la fascia
cuando el nervio se arrolla alrededor de la parte posterior
del cuello peroneo. La lesión se produce por un aumento
de la presión en la región durante el sueño o al cruzar la
pierna. Otras causas incluyen los gangliones quísticos,
tumores de partes blandas, masas óseas o fabelas
hipertróficas, así como a secuelas de fracturas o luxaciones,
muchas veces en relación con el tratamiento.
Las lesiones ganglionares de la vaina del nervio ocurren
en el tronco común y casi siempre están relacionadas
con una extensión de la articulación tibioperonea. En la
ecografía se puede ver una estructura quística en forma de
huso. El quiste hipoecoico, provoca un agrandamiento
focal del nervio, muchas veces con pérdida de la estructura
fascicular y en ocasiones con tabiques.
Síndrome de compresión del nervio tibial
(proximal y distal) Síndrome del túnel tarsiano
En la porción interna del tobillo el nervio tibial, continuación
del tronco medial del nervio ciático pasa profundamente
al retináculo de los flexores en el espacio entre el
maléolo interno y la pared medial del calcáneo. El retináculo
aparece como una fascia fina que forma el techo del canal
del tarso. Junto al nervio tibial se sitúan los tendones del
tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del
dedo gordo, así como la arteria y venas tibiales posteriores.
Por debajo y por detrás del maléolo interno el nervio
tibial se divide en las ramas plantares medial y lateral y
una rama sensitiva al calcáneo. El nervio plantar inerva a
los músculos intrínsecos del pie, con excepción del extensor
corto, que es inervado por la rama profunda del peroneo.
En el síndrome proximal del canal del tarso hay un
atrapamiento del nervio tibial en la región retromaleolar,
mientras que el síndrome tarsal distal interesa las divisiones
del nervio tibial. En los casos clásicos de este síndrome
se asume que el proceso afecta a ambas zonas, aunque
en ocasiones, solo interesa una porción de este nervio.
La causa más frecuente de compresión externa se asocia
a un yeso mal colocado en el tobillo. Otras veces se
debe a una lesión que ocupa espacio en la porción medial
del tobillo como sucede en las tenosinovitis de los flexores,
ganglión relacionado con la articulación calcaneoastragalina,
séptum de la fascia, músculo o tendones anómalos
o fracturas residuales. Los síntomas incluyen molestias o
dolores en el tobillo y pie y parestesia en la planta, pero el
diagnóstico es muy difícil, salvo que exista una inflamación
en la porción interna del tobillo.
Ecografía de los nervios periféricos. 39

El túnel del tarso está formado por el retináculo flexor,
la pared medial del calcáneo, la porción posteromedial del
astrágalo y la porción distal de la tibia. Contiene al nervio
tibial posterior, arteria y venas tibiales posteriores y 3 tendones
(tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor
largo del dedo grueso). El síndrome del túnel tarsiano se
refiere al atrapamiento del nervio tibial posterior (túnel
proximal), o a sus 2 ramas plantares a lo largo de la porción
medial del tobillo (porción distal del túnel).
Con la ecografía se puede estudiar la anatomía de este
canal y seguir el curso del nervio tibial y de sus ramas en
la parte interna del tobillo y del pie. El nervio tibial se
sitúa por detrás del tendón largo flexor de los dedos y superficial
al tendón del flexor largo del 1er.. dedo, muy próximo
a los vasos tibiales posteriores, los que se identifican
fácilmente con el Doppler color. En la ecografía se puede
ver el engrosamiento fusiforme del nervio con alteración
del patrón fascicular o una diferencia de tamaño entre la
rama medial y lateral.
En casos de lesiones que ocupan espacio en el túnel, la
ecografía es muy útil, así como para ver las lesiones propias
del nervio, en forma de engrosamiento fusiforme focal
asociado a pérdida del patrón fascicular.
Síndrome de compresión de los nervios
interdigitales
Los nervios plantares medial y lateral se dividen, cerca
de la base de los metatarsianos, en los nervios
interdigitales, que envían ramas motoras a los músculos
del pie y ramas cutáneas a los dedos. En su curso hacia los
dedos los nervios interdigitales pasan por detrás del ligamento
intermetatarsiano transverso, los que conectan a las
cabezas de los metatarsianos para mantener el arco transversal
del pie. Fenómenos locales y repetitivos de choque
del nervio por debajo de este ligamento afectan a los nervios
con una posterior degeneración y fibrosis perineural
responsable de los neuromas de Morton (neuritis
interdigital). Otro mecanismo puede ser la presencia de
isquemia y compresión del nervio interdigital por una bursa
inflamada y agrandada.
Masas tumorales de los nervios
Neuroma de Morton
Los síntomas del neuroma de Morton son: dolor en la
planta del pie y parestesia en el dedo vecino, que se exacerba
al estirar las articulaciones metatarsofalángicas como
ocurre en la dorsiflexión de los dedos o al caminar con
zapatos estrechos.
Aunque muchos ortopédicos consideran que el
neuroma es un diagnóstico clínico, su diagnóstico correcto
se hace mejor con los métodos imagenológicos.
En la cabeza de los metatarsianos, los nervios
interdigitales pueden estar comprimidos, casi siempre por
una dorsiflexión repetida y marcada de los dedos, lo que
provoca atrapamiento de estos nervios. Los traumas crónicos
y algunos síndromes de choque de la región pueden
provocar engrosamientos fusiformes y degeneración fibrosa
del nervio, con desarrollo de una masa plantar que se corresponde
con el neuroma de Morton.
La ecografía puede hacerse por vía dorsal o plantar.
Cuando se usa la vía dorsal los dedos se colocan en flexión
plantar y con una presión manual en el lado plantar afectado.
Cuando se usa la vía plantar se realiza dorsiflexión
de los dedos con una presión manual en el lado dorsal. La
mayoría de los autores prefieren utilizar la vía dorsal, dado
lo fina de la piel y ausencia de queratosis. La técnica
Doppler puede ayudar a localizar al nervio que camina
vecino a la arteria y la vena intermetatarsianas.
Neuromas traumáticos
Los neuromas ocurren preferentemente en el 2do. y
3er. espacios, a nivel o ligeramente proximal a las cabezas
de los metatarsianos. En la ecografía aparecen como masas
hipoecoicas fusiformes u ovoideas, bien definidas, con
su eje mayor paralelo a los metatarsianos. Las porciones
proximal y distal a la masa pueden aparecer ligeramente
engrosadas y en el Power Doppler aparecen
hipervascularizadas. En un CS se puede demostrar su continuidad
con el nervio. El dolor local se puede aumentar
realizando una compresión con el transductor.
Tumores benignos y malignos de los nervios
periféricos
Los tumores neurogénicos están íntimamente relacionados
con los haces neurovasculares y pueden asociarse
con ligera atrofia de los músculos inervados. Para su diagnóstico
hay que demostrar la íntima relación entre el tumor
y el nervio.
A veces se puede diferenciar con la ecografía a los
tumores benignos de los nervios periféricos (neurofibromas
y schwannomas) de los tumores malignos. La mayoría de
los tumores periféricos son homogéneos, con aumento de
la transmisión del sonido, cambios quísticos, mientras que
los neurofibromas tienen una ecogenicidad grosera y un
patrón hipovascular.
La distinción entre los diferentes tumores benignos es
a veces posible. Los tumores de las vainas aparecen como
masas globulosas, separadas de las fibras intactas del nervio
por una cápsula fibrosa y se puede ver al nervio de
40 Ecografía del Aparato Locomotor

origen comprimido sobre la cápsula. Los neurofibromas,
por el contrario, aparecen como masas fusiformes, no
encapsuladas.
Los tumores malignos casi siempre se originan por
transformación sarcomatosa de un neurofibroma previo.
Pueden ser globulosos o fusiformes, bien circunscritos,
con una seudocápsula fibrosa, el nervio ciático es el más
interesado. En la ecografía los bordes pueden ser mal definidos
y estar adheridos a los tejidos vecinos. Se recomienda
la biopsia que suele ser muy dolorosa.
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Ecografía de los nervios periféricos. 41

42 Ecografía del Aparato Locomotor

ARTICULACIONES. ECOGRAFÍA. GENERALIDADES
INTRODUCCIÓN
Si bien el estudio ecográfico de cada una de las grandes
articulaciones se va a realizar en sus capítulos correspondientes,
consideramos necesario el dedicarle un
subcapítulo al estudio ecográfico de las articulaciones. Por
la importancia que tiene esta técnica en las diferentes enfermedades
articulares, nos referiremos en primer lugar a
su valor en la patología general articular y posteriormente
al valor de la ecografía en la artritis reumatoide, en las
enfermedades articulares por artritis no reumatoidea,
osteoartrosis, procesos sépticos, depósitos de amiloide o
de cristales, etc. También incluiremos otros capítulos que
abordan las enfermedades de la sinovial, las afecciones
del cartílago articular y óseo, las enfermedades de las bursas
y la detección de los cuerpos libres intraarticulares.
La ecografía del SOMA se está utilizando de modo
cada vez más frecuente, no sólo por los radiólogos, sino
también por los médicos de Medicina Deportiva, médicos
de urgencia y cirujanos ortopédicos. Aunque la IRM continúa
siendo la técnica de elección para el estudio de las
alteraciones articulares se han señalado ventajas de la
ecografía sobre la IRM como son:
- Más barata.
- Más ampliamente disponible.
- Imagen en tiempo real (TR) con posibles estudios
dinámicos.
- No se requiere sedación en los niños.
- Es portable.
- Los resultados pueden compararse con el lado sano.
- Permite una mejor caracterización de los líquidos.
- Es la técnica ideal para el diagnóstico de los cuerpos
extraños no radiopacos y
- Sirve de guía para las punciones aspirativas diagnósticas
y terapéuticas.
No obstante, un buen estudio ecográfico articular requiere
de:
- Un conocimiento de la física de la ecografía.
- Un entrenamiento previo sobre el aspecto normal
y patológico de las articulaciones y estructuras
periarticulares.
- Un conocimiento y familiaridad en el aspecto ecográfico
de la mayoría de las lesiones patológicas
de las articulaciones.
- Disponer de un buen equipo y de un transductor
con diferentes frecuencias.
- Conocer bien el cuadro clínico del paciente.
TÉCNICA
Se debe usar un transductor lineal entre 5 y 14 MHz,
con manejo adecuado de las ganancias para evitar fenómenos
de ruido y de reverberancia. En las superficies curvas
es conveniente el empleo de los proxones o de abundante
gel. Deben realizarse los cortes necesarios para aclarar
la anatomía de la articulación estudiada y su relación
con las estructuras vecinas. El Doppler color es de gran
utilidad cuando se sospecha un aneurisma o para detectar
el flujo intratumoral vecino a una articulación.
Debe realizarse estudio anatómico y funcional comparativo
con el lado sano, un estudio dinámico de la articulación,
así como durante la contracción muscular, y con
compresión y descompresión con el transductor en el sitio
sospechoso de lesión, lo que permite diferenciar una bursa
inflamada o líquido intraarticular, de un pannus sinovial,
así como diferenciar entre líquido intersticial y las venas.
También es de gran valor la exploración de los puntos
dolorosos del paciente, que casi siempre se corresponden
con el sitio más afectado.
Hay que evitar los artefactos de anisotropía en el estudio
de los tendones y los ligamentos. En condiciones técni-
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 43

cas adecuadas, como ya hemos señalado, estas últimas
estructuras se muestran en forma de haces de fibras paralelas
y compactas, con un curso rectilíneo o curvo. En un
corte paralelo a su eje mayor las fibras aparecen como
líneas ecogénicas brillantes paralelas entre sí, y en un corte
transversal como puntos brillantes agrupados. Si el corte
no es perpendicular a las fibras, éstas aparecen con áreas
hipoeoicas en su interior que simulan una ruptura o
tendinitis.
PATOLOGÍA ARTICULAR.
En la práctica clínica hay dos grandes categorías de
patología articular susceptibles de estudiar con la ecografía:
1. Traumáticas.
- Trauma crónico repetido.
- Lesiones de PB.
- Lesiones del cartílago no osificado.
2. No traumáticas.
- Inflamación local o masa.
- Inflamación articular difusa.
- Dolor agudo con pérdida de los movimientos.
- Dolor articular no específico.
- Dolor articular al movimiento.
- Displasia de desarrollo de la cadera (niño).
PATOLOGÍA ARTICULAR TRAUMÁTICA
Los traumas crónicos y repetidos pueden producir una
masa localizada provocada por una bursa agrandada, un
ganglión o provocar lesiones focales en tendones, ligamentos,
músculos, cartílago y aún en el hueso, que casi nunca
se ven en los rayos X convencionales. La ecografía puede
detectar la mayoría de estas lesiones, así como permite
detectar cuerpos libres intraarticulares y erosiones óseas
asociadas.
En los traumas agudos articulares la radiología convencional
puede ser negativa o mostrar signos indirectos
de una enfermedad articular (hemartrosis, derrame) pero
no da información sobre los tejidos blandos vecinos. Esto
se logra con la ecografía que además puede informarnos
sobre la presencia de hemartrosis o lipohemartrosis, así
como sospecha de una fractura intrarticular o lesión
osteocondral.
Si bien la radiología convencional constituye la piedra
de oro para valorar las fracturas completas, en algunas
condiciones la ecografía es de más valor. En los
niños pequeños y sobre todo en los neonatos, la ecografía
permite diagnosticar fracturas y desplazamientos en las
epífisis y apófisis no osificadas, no visibles en los rayos
X. La ecografía puede mostrar fracturas, deformidades
y desplazamiento del cartílago no osificado y por
tanto prevenir deformidades futuras y trastornos del crecimiento.
Un valor adicional de la ecografía es el diagnóstico de
los cuerpos extraños no opacos en los tejidos blandos, frecuentemente
asociados a pequeños traumas que a veces se
rodean de una reacción inflamatoria marcada y se presentan
como una masa vecina a la articulación. Además, se
facilita su extracción guiada por la ecografía.
PATOLOGÍA ARTICULAR NO TRAUMÁTICA
En la mayoría de los casos, el paciente con una enfermedad
articular se presenta con una masa localizada en el
TCS o con una masa inflamatoria asociada a dolor e inflamación.
En estos casos la masa puede deberse a una bursa
distendida, ganglión quístico, inflamación de un músculo
o tendón o debido a una ruptura tendinosa parcial. Otras
veces obedece a un tumor, granuloma de cuerpo extraño,
absceso, tofo, nódulo reumatoideo, pannus o tejido
amiloideo.
La ecografía se ha utilizado para la valoración de las
infecciones articulares agudas y crónicas, en la AR, en la
sinovitis pigmentada villonodular (SPVN) y en las
artropatías por depósito de cristales. Los hallazgos casi
siempre son inespecíficos: masa o engrosamiento sinovial,
detritus ecogénico, erosiones óseas o cartilaginosas, etc.
lo que requiere en ocasiones de una biopsia.
La presencia de un dolor agudo y la pérdida de movimiento
de la articulación coxofemoral, en ausencia de un
trauma pueden indicar una infección, pero es
indiferenciable de la llamada osteoporosis transitoria o de
la sinovitis aguda por depósito de cristales. La ecografía
puede asegurar la presencia de derrame articular y comprobar
su naturaleza, por aspiración.
Otras veces los dolores articulares son inespecíficos,
difíciles de evaluar. En la enfermedad por depósito de
hidroxiapatita se pueden ver calcificaciones periarticulares
asociadas a dolor articular difuso y severo.
En las lesiones del MR es frecuente provocar el dolor
con los movimientos del hombro.
En el recién nacido (RN) la ecografía es el método
ideal para el diagnóstico de la displasia de cadera, ya que
permite visualizar el acetábulo y la cabeza femoral no osificadas,
así como evaluar los efectos, en TR, de las maniobras
de estrés.
44 Ecografía del Aparato Locomotor

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS GENERALES
DE LA PATOLOGÍA ARTICULAR
Es conveniente revisar los diferentes datos ecográficos
producidos por los diversos procesos patológicos de las
articulaciones, lo que ayuda a entender y a detectar ciertos
hallazgos en determinadas afecciones articulares y que
pueden afectar a la articulación propiamente dicha y a sus
estructuras vecinas.
LÍQUIDO ARTICULAR
El derrame articular se ve en la ecografía como un
área hipoecoica, limitada por la cápsula articular, que cuando
el líquido es simple aparece anecoico. Cuando aumenta
la ecogenicidad hay que pensar en una infección o
hemartrosis. A veces se asocia con engrosamiento sinovial,
cuerpos libres y muestra ecos irregulares.
No obstante, la ecografía no puede diferenciar un líquido
infestado del que ocurre en una sinovitis traumática,
en una artropatía por depósito de cristales, en una artritis
inflamatoria o en una hemartrosis, lo que requiere de la
aspiración con aguja.
ALTERACIONES DE LA SINOVIAL
Puede ocurrir en la cápsula articular, bursa o vaina
tendinosa. En las articulaciones y bursas la sinovitis aparece
como un engrosamiento difuso o nodular de la articulación
o en los bordes de la bursa, con engrosamiento
nodular de los pliegues sinoviales, asociada a derrame. A
veces el pannus sinovial, se puede confundir con el líquido
articular y en estos casos es importante la compresión con
el transductor.
En las vainas tendinosas, la sinovitis se muestra como
un anillo hipoecoico alrededor del tendón que puede confundirse
con líquido. El DC puede mostrar flujo en la
sinovial hipervascularizada.
PATOLOGÍA TENDINOSA PERIARTICULAR
Hay una gran variedad de enfermedad tendinosa que
acompaña a las afecciones articulares con un aspecto diferente
en la ecografía.
La inflamación tendinosa local puede deberse al síndrome
de sobreuso, como sucede en la tendinosis patelar o
de Aquiles. Se caracteriza por presentar áreas focales internas
hipoecoicas o por el depósito de algunas sustancias
como sucede en los trastornos familiares del colesterol.
La tenosinovitis se manifiesta por engrosamiento de la
vaina, con presencia de un anillo hipoecoico alrededor del
tendón, debido al depósito de líquido o sinovitis.
Las calcificaciones tendinosas aparecen como áreas
hiperecoicas focales y brillantes, con diferentes grados de
SA. Predominan en el hombro con una necrosis fibrinoide
intratendinosa que se acompaña con depósito de cristales de
hidroxiapatita o de pirofosfato cálcico. En este último caso
la calcificación ocurre en el sitio de inserción del tendón y
no en la zona isquémica del tendón del Se del hombro.
Las rupturas totales pueden aparecer como un defecto
transversal de los haces fibrosos o como una deformidad
focal de su contorno, lo que se evidencia mejor cuando se
hace compresión local con el transductor o diferentes maniobras
pasivas o activas.
La luxación de algunos tendones puede ocurrir espontáneamente
o durante maniobras específicas.
PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS
Los ligamentos tienen una organización y grosor variables,
por lo que el aspecto ecográfico varía según la
localización. Ellos se mezclan de modo imperceptible con
las cápsulas articulares y se pueden visualizar en el CS
como un verdadero engrosamiento capsular o como estructuras
bien delimitadas. Se parecen a los tendones con
haces de fibras ecogénicas paralelas y unidas estrechamente
entre sí.
En la ruptura completa el ligamento puede aparecer
interrumpido o reemplazado por un tejido de granulación,
hipoecoico. En las rupturas parciales se ven áreas focales
internas hipoecoicas.
PATOLOGÍA DE LAS INSERCIONES TENDINOSAS
Y LIGAMENTARIAS. INSERCIONITIS. ENTESIOPATÍAS
Se trata de alteraciones de la inserción de los ligamentos,
tendones y cápsulas en el hueso, en las llamadas fibras
de Sharpey y que tienen como finalidad el estabilizar
las articulaciones.
En las artritis hay que distinguir 2 tipos de
entensiopatías.
Entesiopatías inflamatorias erosivas. Son frecuentes en
la espondilitis anquilopoyética, en la artritis que acompaña
a las enfermedades inflamatorias del intestino y
en los síndromes de Reiter y de Behcet. En estas afecciones
las lesiones predominan en la columna vertebral
y se acompañan de erosiones en los bordes vertebrales
con neoformación ósea vecina.
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 45

Entesiopatías no erosivas. Pueden obedecer a traumas,
fenómenos de tracción crónica sin lesión
inflamatoria o erosión y sin inflamación de las partes
blandas vecinas. Con frecuencia ocurren en los
ancianos obesos con predomino de las lesiones óseas
neoformativas. Una variedad especial es la que
ocurre en la hipertrofia difusa idiopática que predomina
en el lado derecho de la columna dorsal,
pelvis, hombro y tendón de Aquiles.
Las lesiones de insercionitis modifican el aspecto
ecográfico de las inserciones de los ligamentos, tendones y
cápsulas, que se hacen hipoecoicas.
BREVE ESTUDIO ECOGRÁFICO
DE LA PATOLOGÍA DE LAS PRINCIPALES
ARTICULACIONES.
Como ya hemos señalado, las articulaciones mayores
van a ser objeto de un estudio posterior. No obstante, consideramos
de utilidad el hacer un breve resumen de los
principales aspectos patológicos de estas articulaciones.
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
La inflamación localizada casi siempre se debe a una
osteoartritis (OA). En la ecografía se ven osteofitos, engrosamiento
capsular y derrame articular. La presencia de
derrame casi siempre se debe a comunicación con la bursa
subacromial.
En los traumas agudos la articulación puede mostrarse
inestable y la ecografía permite visualizar el estado de
la cápsula, medir la distancia acromioclavicular y valorar
la reducción o no de las luxaciones de esta articulación.
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Las lesiones del MR provocan dolor en el hombro,
sobre todo en la abducción y rotación interna. La ecografía
no sólo permite el estudio de la enfermedad estática del
MR (lesiones tendinosas, bursitis, etc.) sino también permite
explorar su enfermedad dinámica (síndrome de choque
y luxación de la PLB). También tiene gran valor para
el diagnóstico de las fracturas por avulsión o fracturas
impactadas, muchas veces con un estudio radiográfico
convencional negativo.
La ecografía es de gran valor para detectar las calcificaciones
de los tendones del MR o de las bursas. También
permite el diagnóstico de la lesión de Bankart, o sea, del
desgarro de la porción anterior del labrum en la luxación
recidivante, así como demostrar la deformidad de Hill-
Sachs, frecuente en la luxación anterior del hombro.
ARTICULACIÓN DEL CODO
En los niños y jóvenes, la ecografía permite visualizar
las fracturas epifisarias y del cartílago de crecimiento (no
osificado), imposibles de ver con los rayos X. También
pueden diagnosticarse luxaciones, desplazamientos
apofisarios y fracturas del cartílago. En esta articulación
la ecografía puede detectar de manera precoz la presencia
de líquido (entre 1 y 3 mL.). En las artritis sépticas se
puede diagnosticar una periostitis reactiva.
Una de las lesiones más frecuentes es la presencia de
cuerpos libres intrarticulares que dificulta la movilización
del codo, a veces no visibles en los rayos X convencionales,
pero fácilmente detectables en la ecografía.
ARTICULACIONES DE LA MANO Y DE LA MUÑECA
La causa más frecuente de una masa en esta región es
el ganglión quístico.
La inflamación local es frecuente en las artritis, asociadas
a sinovitis y erosiones óseas, a veces no visibles
con los rayos X, y muy frecuentes en las AR.
También pueden estudiarse las alteraciones propias de
la gota, enfermedades por depósito de cristales y los depósitos
amiloideos.
La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis de la
muñeca debido a sobreuso, o por una AR o Tb. En la
ecografía hay distensión de la vaina tendinosa con líquido
sinovial, hipoecoico. Puede asociarse a rupturas tendinosas
parciales o completas, con desarrollo secundario de
granulomas reparativos.
En el síndrome del túnel del carpo el nervio es comprimido
en el canal osteofibroso por detrás del ligamento
transverso del carpo. Sus causas más frecuentes son:
sinovitis, depósitos amiloideos, traumas repetidos y masas
vecinas. También se ven en el curso de una AR provocado
por engrosamiento sinovial radiocarpiano o sinovitis
de la vaina del tendón. El área de sección del nervio está
aumentada por inflamación y edema, llegando a medir más
de 15 mm.
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
La ecografía juega un papel determinante en la detección
y manejo de la displasia de desarrollo de la cadera,
sobre todo con las maniobras de estrés, para evaluar la
estabilidad de esta articulación. También es útil en la artritis
séptica para guiar una punción aspirativa.
46 Ecografía del Aparato Locomotor

Se ha demostrado su valor en el síndrome de la cadera
irritable, en la cual se provoca dolor y crepitación en la
abducción y rotación externa. Se cree debido a una bursitis
del psoas-ilíaco o a una tendinitis provocada por el paso
del tendón del psoas-ilíaco a través del tubérculo
iliopectineo. Otros lo atribuyen a un desgarro del labrum
acetabular.
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La inflamación de la rodilla puede deberse a derrame,
infección, artritis erosiva, hemorragias o masas sinoviales.
Otras veces se debe a afecciones tendinosas, osteocondritis,
traumas, etc.
La sinovitis de la rodilla se manifiesta por un engrosamiento
hipoecoico de la sinovial. La SPVN se muestra en
forma de nódulos ecogénicos intraarticulares con derrame
o hemartrosis y aumento del flujo en el Doppler.
Los quistes de Baker son uniformemente hipoecoicos
y comunican con la articulación por un cuello estrecho.
Los quistes meniscales pueden aparecer hipoecoicos o
hiperecoicos, en el borde articular de la rodilla y a menudo
comunicando con una ruptura del menisco subyacente.
La condromatosis sinovial muestra múltiples cuerpos
ecogénicos intrarticulares, libres o unidos a la sinovial.
La enfermedad del tendón patelar es causa frecuente
de dolor. En la rodilla del saltador, o tendinosis, el tendón
aparece engrosado, con áreas focales hipoecoicas por degeneración
mucoide, que predomina en su inserción en el
polo inferior de la rótula. Puede asociarse a ruptura parcial
o completa.
La osteocondritis de Osgood Schlatter ocurre en los
adolescentes a nivel de la inserción del tendón patelar en la
tuberosidad de la tibia. En la ecografía se puede ver la
degeneración intratendinosa y la falta de continuidad de
sus fibras, así como su fragmentación y el aumento de
volumen de las PB.
La ruptura postraumática de los retináculos patelares
se visualiza en forma de una interrupción de sus fascículos.
Las lesiones del ligamento colateral interno (LCI) aparecen
como bandas hipoecoicas heterogéneas, en un ligamento
engrosado y asociado con frecuencia a ruptura del
ligamento cruzado anterior (LCA). En la ecografía hay un
área focal hipoecoica por hematoma.
En la articulación tibioperonea proximal se puede ver
un síndrome de atrapamiento y compresión del nervio
peroneo, asiento de un ganglión que produce una masa
hipoecoica profunda y que muestra comunicación con la
articulación.
ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE
La inflamación focal del tobillo se debe con frecuencia
a una enfermedad bursal, tendinosa, ligamentaria o a
un ganglión. La bursa es hipoecoica y en su localización
anatómica habitual, como es el caso de la bursa
retrocalcánea.
La tenosinovitis es una causa frecuente de dolor en el
tobillo, sobre todo a nivel del tibial posterior y flexor largo
del dedo gordo y menos frecuente en el tendón del peroneo
y del tibial anterior. En la ecografía aparece como un anillo
hipoecoico alrededor del mismo.
La mayoría de los gangliones se relacionan con los
tendones (tibial posterior) o proceden de articulación
tibioastragalina.
La tendinosis y la ruptura tendinosa de la región se
deben a traumas crónicos repetidos sin inflamación y predominan
en el tendón de Aquiles. En la tendinosis, hay
engrosamiento del tendón y presencia de defectos internos
hipoecoicos lineales o redondeados. En los casos de ruptura
completa hay discontinuidad de las fibras del tendón
con formación de un hematoma. A veces hay luxación del
tendón tibial, posterior a un esguince del tobillo.
La lesión del ligamento tibio astragalino posterior puede
llevar a inestabilidad y dolor. La ecografía puede determinar
la ruptura del ligamento y el derrame asociado y es
capaz de detectar hasta 2 ml de líquido, pero cuya naturaleza
no puede ser determinada con la ecografía.
ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA
ARTICULAR CRÓNICA
INTRODUCCIÓN
La ecografía se ha considerado como el dedo extendido
del reumatólogo. No obstante, existen limitaciones en
su uso, ya que hay puntos ocultos de las articulaciones
que por su disposición anatómica hacen difícil el examen
como son:
- El visualizar las erosiones de las superficies articulares
situadas profundamente como ocurre en la región
retropatelar.
- En las lesiones de las articulaciones metacarpianas y
metatarsianas.
- En las lesiones espondiloartropáticas que predominan
en la columna y articulaciones sacroilíacas.
Aunque se considera a la ecografía como un complemento
y no un sustituto de la radiografía, en la sinovitis y
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 47

en las erosiones de las artritis, tiene grandes ventajas, incluyendo
al examen clínico, como son:
- Es de gran valor en las articulaciones de localización
relativamente profundas, por ejemplo el hombro y la
cadera, difíciles de evaluar con el examen clínico.
- La detección clínica de una sinovitis ligera es difícil,
no así con la ecografía.
- En la clínica, es difícil diferenciar, una sinovitis de
otras causas de inflamación articular. La ecografía permite
una mejor valoración cuantitativa y cualitativa
de la sinovial.
- La ecografía logra diferenciar el derrame de la hipertrofia
sinovial y tomar la decisión o no de una punción.
- Por último, permite una localización adecuada de las
agujas para la inyección de agentes terapéuticos, aspiraciones
diagnósticas o biopsias.
ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS
INFLAMATORIAS
La sinovial es el sitio de inflamación primaria en la
mayoría de las artritis. La detección de una sinovitis ayuda
al clínico a diferenciar entre artritis inflamatoria y artritis
mecánica.
La ecografía es mucho más sensible que los rayos X
para demostrar las lesiones erosivas precoces de las artritis,
sobre todo en las articulaciones pequeñas.
En la mayoría de las publicaciones los estudios se han
limitado al empleo de la ecografia en las grandes articulaciones,
aunque esta técnica es útil también para demostrar
la presencia de derrame y de sinovitis en las articulaciones
pequeñas, siendo capaz de visualizar las lesiones erosivas
iniciales en las articulaciones de las manos.
En la AR la identificación precoz de una sinovitis y su
tratamiento, limitan la progresión de la enfermedad.
Veamos a continuación el aspecto ecográfico general de
las artritis en las principales localizaciones anatómicas.
En la artritis inflamatoria de la cadera el diagnóstico
se basa en el hallazgo ecográfico de un aumento de la distancia
de 7 mm o más entre el cuello femoral y la cápsula
articular, o de 1 mm o más cuando se compara con el lado
sano, expresión de un derrame articular.
Se sabe que en el estudio con ecografía de la cadera de los
adultos con una AR activa, el 15 % mostrará derrame y de
ellos un tercio serán asintomáticos. La ecografía sirve, además,
para evaluar los efectos del tratamiento con los esteroides.
El diagnóstico de la sinovitis del hombro se basa en el
hallazgo de un aumento de la distancia (mayor de 3,5 mm)
entre la cápsula y el húmero estudiado con la ecografía
por vía axilar, o por la diferencia de 1 mm o más cuando
se compara con el lado sano.
Los hombros dolorosos de los pacientes con AR muestran
con mayor frecuencia: bursitis SASD (70 %),
sinovitis (58 %), tendinitis del bíceps (57 %) y alteraciones
del Se (33 %).
Cerca del 70 % de los pacientes con hombro doloroso
en la AR, muestran alteraciones múltiples en la ecografía
y solo el 11 % son normales.
La presencia de líquido en la bursa SASD, sobre todo
asociado con derrame articular, se ve con frecuencia en la
ruptura del MR, pero esto último también es muy frecuente
en las artropatías inflamatorias, especialmente en la AR; de
ahí la necesidad de tratar de diferenciar entre estas entidades.
Ello se basa en la asociación de erosión ósea y de su
localización: en la AR la erosión ocurre en la superficie
articular de la cabeza humeral, en la espondiloartropatía la
erosión ocurre en las tuberosidades por debajo de la inserción
del MR, mientras que en el síndrome de choque ocurre
en la unión de la tuberosidad mayor y la cabeza humeral.
La sinovitis del codo se sospecha por la elevación de
la grasa posterior, debida a derrame. El olécranon es asiento
frecuente de nódulos reumatoideos que aparecen como
cavidades redondeadas llenas de líquido, con bordes bien
definidos y con una ecogenicidad central provocada por el
líquido fibrinoide que contiene.
El DC es de gran utilidad en los casos de hiperemia a
nivel de la sinovial o tendones y parece que el contraste
gaseoso utilizado en la ecografía va a tener más valor que
el Gd, ya que las burbujas no pasan a la sinovial sino
permanecen en el compartimiento intravascular.
En pacientes con sospecha o diagnóstico de AR se ha
demostrado que las lesiones de las partes blandas de los
dedos se corresponden con una sinovitis. Cuando se comparan
las articulaciones metacarpofalángicas e
intercarpianas en los pacientes con AR, se ve que existe
un aumento importante de alteraciones ecográficas de la
sinovial y de erosiones óseas, en relación con los voluntarios
normales.
La ecografía también es capaz de detectar las lesiones
óseas corticales en forma de un defecto irregular de la
cortical que siempre debe ser confirmado en 2 planos.
Las alteraciones sinoviales y erosiones óseas de las
manos en los pacientes con AR varían con el estado de
actividad o no de la enfermedad.
Cuando se evalúan las articulaciones MCF de los pacientes
con AR el 80 % muestra alteraciones en la ecografía,
especialmente ensanchamiento de la cavidad articular (más
de 3 mm) por engrosamiento sinovial y/o derrame, y sólo
el 80 % tiene erosiones óseas en las manos sintomáticas.
También se ha demostrado pérdida de la definición del
cartílago articular metacarpiano en el 85 % de los pacientes
con AR estudiados con ecografía.
48 Ecografía del Aparato Locomotor

Por su parte, cerca del 80 % de los pacientes con una
AR bien establecida presentan alteraciones ecográficas en
los tendones, sobre todo engrosamiento de las vainas de
los flexores, por hipertrofia sinovial o derrame, o ambos.
El engrosamiento de la vaina en la tenosinovitis puede medir
13 mm o más.
La tenosinovitis del flexor cubital del carpo en la muñeca
ocurre en más del 50% de los pacientes y se muestra
en forma de pérdida de la disposición fibrilar del tendón.
Por su parte la tenosinovitis de los tendones extensores
se puede ver con la ecografía en el 30 % de los pacientes
con una AR estable, con participación de la muñeca. Los
signos de tendinitis con pérdida de la ecotextura se ven en
el 55 % al 60 %, mientras que la tenosinovitis de los tendones
extensores se observa, en la ecografía, en el 30 % de
los pacientes con una AR bien establecida. La formación
de quistes sinoviales ocurre en el 20 % de los pacientes en
que hay participación de la muñeca.
La incidencia de ruptura tendinosa parcial o total reportada
con la ecografía, oscila entre el 10 % y el 40 % en
los pacientes con tenosinovitis de la muñeca.
En la AR lo frecuente es que se afecten múltiples tendones,
aunque predominan en los de la muñeca.
Otras veces se producen síndromes compresivos por
tenosinovitis localizadas en túneles osteofibrosos (síndrome
del túnel del carpo).
La identificación ecográfica de líquido en las vainas
flexoras es un signo precoz de una tenosinovitis supurada
aguda, en ocasiones puede identificarse su causa.
La tenosinovitis estenosante, especialmente, la enfermedad
de De Quervain, se puede demostrar en la ecografía.
Se trata de una tenosinovitis por sobreuso que afecta los
tendones del abductor largo y del extensor corto del primer
dedo. El proceso puede llegar a provocar una fibrosis
local con engrosamiento y edema de la vaina sinovial.
No es posible diferenciar entre tenosinovitis reumática,
infecciosa o por sobreuso. En caso de dudas se aconseja
la punción aspirativa.
Por otro lado, la presencia de líquido en las bursas no
siempre refleja una enfermedad, sobre todo de modo aislado
y mucho menos un proceso inflamatorio, ya que la
mayoría es de origen mecánico. El efecto de la acción de
absorción de los fenómenos de choque del líquido sinovial
en las bursas conduce, a una hipertrofia sinovial y acumulación
de líquido, que cuando es excesiva o cuando la
sinovitis es resultado de una artropatía inflamatoria, aparecen
los síntomas.
La acumulación anormal de líquido anecoico, se ha
detectado en el 11 % de la bursa superficial infrapatelar y
en el 1 % de la bursa prepatelar, en trabajadores que descansan
sobre sus rodillas, lo que no sucede en otro grupo
de trabajadores. La lesión del tendón patelar es rara en
este grupo de pacientes y posiblemente se relacione con el
tipo de trabajo.
El quiste de Baker en la rodilla, aunque frecuente en la
AR, puede verse en otras afecciones articulares.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA
EN LAS AFECCIONES REUMATOIDEAS
(RESUMEN)
En resumen, las indicaciones de la ecografía en las
afecciones reumatoideas son múltiples, especialmente en
el diagnóstico precoz, detección del grado de inflamación
y para el diagnóstico de sus complicaciones, como se expresa
a continuación:
1. En el diagnóstico precoz.
- Aumento del líquido intraarticular. En condiciones
normales el líquido en los recesos sinoviales
no debe ser mayor de 3mm.
- Engrosamiento del cartílago por edema (se hace
mayor de 2,5 mm).
- Inflamación de la sinovial. Aparece irregular con
aspecto hipoecoico que contrasta con la grasa vecina
inflamada (hiperecoica). A veces se observan
sinequias y aparece el pannus, como una masa
hipoecoica de aspecto velloso o seudotumoral.
2. En la valoración del grado de inflamación.
- Debe medirse el grosor de la sinovial y el contenido
líquido intraarticular. Cuando la inflamación
del cartílago se hace crónica, las superficies
articulares se hacen borrosas, disminuyen
en grosor y aparecen lesiones erosivas corticales
en forma de cráteres, que se llenan del pannus.
Posteriormente aparecen los quistes subcondriales
que también se llenan del pannus (hipoecoico).
En la deteccción de complicaciones.
- Infecciones. Hay aumento rápido del líquido
intrarticular sin alteraciones en la membrana sinovial
con presencia de ecos internos en el líquido.
- Ruptura de un quiste de Baker.
- Complicaciones periarticulares. Tenosinovitis,
luxaciones y rupturas tendinosas; laxitud y rupturas
ligamentosas; atrofia y ruptura muscular.
- Complicación por el uso de esteroides. Lesiones
destructivas, con aumento brusco del derrame
articular, cuerpos libres cartilaginosos y
óseos, así como lesiones de los ligamentos y
tendones.
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 49

ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS POR DEPÓ-
SITO DE CRISTALES
Aunque han sido mencionados anteriormente, creímos
conveniente el independizar su estudio ecográfico.
GOTA
Es una enfermedad metabólica en la que hay un aumento
en la concentración sérica de urato, episodios de artritis
aguda, depósito de tofos dentro y alrededor de las articulaciones,
litiasis urinaria de ácido úrico y enfermedad renal.
Las manifestaciones articulares ocurren en diferentes períodos
de la enfermedad e incluyen: una fase de artritis aguda,
una fase intermedia y por último los tofos crónicos.
La forma monoarticular aguda de la gota es de difícil
diagnóstico, mientras que la forma a tofos crónicos obliga
a una evaluación imagenológica. Los tofos crónicos predominan
en el hombre entre la 5ta. y 7ma. décadas, por lo
general de distribución articular simétrica en la forma
poliarticular, similar a una AR. Las lesiones predominan
en los miembros inferiores y los sitios más frecuentes son:
pies, manos, muñecas, codos y rodillas.
Los tofos crónicos interesan las articulaciones y partes
blandas vecinas. Se muestran como masas excéntricas
o asimétricas vecinas a las articulaciones, son raras las
calcificaciones. Es frecuente la erosión ósea intraarticular
y yuxtaarticular, por lo general vecina a la masa de partes
blandas. Las erosiones son de localización excéntrica, casi
siempre con bordes escleróticos; no hay osteoporosis y el
espacio articular está conservado hasta el período final de
la enfermedad. La mayoría de los tofos se localizan en el
espacio periarticular, aunque algunos pueden ser
intraóseos, intraarticulares o extraarticulares. No es rara
la presencia de estos tofos en las inserciones de algunos
tendones, sobre todo del cuadríceps, tríceps y tendón de
Aquiles, con ruptura frecuente de los mismos.
Los hallazgos de la ecografía en la gota no son específicos
e incuyen: edema subcutáneo, sinovitis, insercionitis, lesiones
periarticulares y tofos. Los tofos, por depósito de cristales
complejos de uratos alrededor de la articulación, aparecen
como nódulos hiperecoicos con sombra acústica, mientras
que las erosiones óseas son similares a las que ocurren en
la AR. A veces se ven calcificaciones periarticulares.
CALCIFICACIÓN DEL CARTÍLAGO.
CONDROCALCINOSIS
Las calcificaciones del cartílago hialino pueden ser fisiológicas
en los ancianos, casi siempre por depósito de
pirofosfato cálcico deshidratado, expresión de la actividad
metabólica de los condorcitos y como mecanismo protector
del cartílago hialino. Predomina en las articulaciones
que tienen fibrocartílago.
La condrocarcinosis incluye a un grupo de afecciones
en que se afecta el metabolismo del Ca, del Fe , o del Mg.
El depósito de estos cristales provoca una sinovitis
inflamatoria, aunque no siempre se acompana de manifestaciones
clínicas.
El aspecto es parecido a la gota pero las lesiones de
insercionitis y de erosión son menos frecuentes. Puede haber
calcificaciones de la cápsula y del menisco, especialmente
de la rodilla, asociados a osteoartritis con osteofitos y estrechamiento
del espacio articular medial. La ecografía es
muy sensible para detectar los depósitos calcificados de
pirofosfato en el cartílago, que aparecen como una línea
densa y definida, que cursa paralela a la superficie del
cartílago.
CALCIFICACIONES DE LAS BURSAS. BURSAS
SUBACROMIO-SUBDELTOIDEA (SASD)
O SUBCORACOIDEA
La calcificación de la bursa SASD o subcoracoidea,
puede visualizarse cuando se asocia con inflamación. Puede
producirse una artritis aguda secundaria a la ruptura
intraarticular de la calcificación de la bursa, como ocurre
en la rotura del MR en que hay comunicación entre la
bursa y la cavidad glenohumeral.
ECOGRAFÍA EN OTROS PROCESOS
ARTICULARES
OSTEOARTRITIS. OSTEOARTROSIS
Mucho tiempo se le consideró como un proceso no
inflamatorio, pero en el 73% de los pacientes se ha demostrado
sinovitis en las articulaciones sintomáticas, sobre
todo en la bursa suprapatelar (90 %).
En esta afección se ha demostrado un ampollamiento
de la superficie del cartílago, así como ulceraciones tardías
y osteofitos en los bordes articulares, muchas veces
visualizados en la ecografía, con un examen radiológico
negativo.
PROCESOS ARTICULARES SÉPTICOS
Las artritis infecciosas pueden provocar grandes alteraciones
articulares que requieren de un tratamiento específico,
de ahí la importancia de un diagnóstico precoz, que
50 Ecografía del Aparato Locomotor

de no realizarse puede conducir a lesiones irreparables. Se
ha tratado de diferenciar entre artritis séptica y tuberculosa
(TB), utilizando la punción espirativa guiada por la
ecografía, unida al cuadro cuadro clínico del paciente.
La artritis TB, de comienzo insidioso, se caracteriza
por la presencia de osteopenia y cierto grado de esclerosis
ósea subcondral, con preservación relativa del espacio articular.
El pannus, en la TB, produce erosión y destrución
del cartílago y posteriormente del hueso, pero lo hace de
una manera no homogénea, mezclando áreas de destrucción
del cartílago con áreas de tejido condral prácticamente
normal; de ahí que las alteraciones óseas subcondrales
se presenten con un espacio articular conservado. En cuanto
a la extensión por las PB vecinas, hay que tratar de diferenciar
un absceso TB de una miositis vecina.
La ecografía permite demostrar la localización exacta
de la inflamación, su extensión y las características del
líquido sinovial. Además, sirve de guía para las punciones
aspirativas. En el niño hay distensión capsular y la
ecografía muestra el derrame pero no su naturaleza. No es
raro la formación de un absceso periostal.
La ecografía permite detectar también las infecciones
que complican las fijaciones internas de las fracturas, ya
que puede mostrar la prótesis metálica y su relación con la
superficie del hueso, así como diferenciar una complicación
mecánica de una infecciosa. En estos casos y vecina
a la prótesis puede verse un derrame articular con aumento
de la distancia entre el hueso y la cápsula de 10 mm
comparado con 2,6 mm que ocurre en las artroplastias no
infestadas de la cadera. La presencia de líquido extrarticular
es muy sugestiva de una infección.
ARTRITIS POR DEPÓSITO DE AMILOIDE
Es una afección que se ve con frecuencia en los pacientes
sometidos a hemodiálisis prolongada y se debe al
depósito extracelular de una proteína amiloidea en uno o
varios sitios del organismo. La artropatía puede interesar
al esqueleto axial, especialmente a la columna cervical o
al esqueleto periférico. Estos pacientes, en que hay una
alteración en la microglobulina beta-2, pueden presentar
lesiones osteolíticas en el carpo y el síndrome del túnel
carpiano, que junto al dolor del hombro son los síntomas
que predominan. En las grandes articulaciones la artropatía
amiloidea recuerda a otras artritis inflamatorias, al existir
alteración de las PB periarticulares, osteoporosis vecina
ligera y quistes subcondrales con bordes escleróticos bien
definidos. El espacio articular se conserva hasta el final.
Son frecuentes las fracturas patológicas.
Se han descrito alteraciones del hombro, especialmente
del MR asociadas con alteraciones de la cápsula y sinovial.
El derrame articular de la rodilla se presenta en el 30 % y
hay hipertrofia sinovial en el 50 %, similar a una AR.
ENFERMEDAD ARTICULAR RÁPIDAMENTE
DESTRUCTIVA
Es una variedad rara de osteoartritis, predominantemente
unilateral aunque a veces interesa más de una articulación,
pero predomina en la cadera. Ocurre con mayor
frecuencia en las ancianas y hay que diferenciarla de las
osteonecrosis, artritis séptica, neuroartropatías y
artropatías por depósito de cristales. Los estudios seriados
de la cadera muestran pérdida progresiva del espacio articular
y del hueso subcondral en la cabeza femoral y
acetábulo con aplanamiento y deformidad de la cabeza, lo
que puede llevar a una subluxación superolateral de la
misma o una verdadera penetración en el ilion, asociado a
defectos subcondrales y esclerosis ligera. En esta afección
el examen histológico muestra cambios osteoartríticos
avanzados sin necrosis importante. También hay cambios
inflamatorios con presencia de microorganismos o cristales.
La ecografía no es específica, aunque colabora en el
diagnóstico.
ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA. ARTROPATÍA
DE CHARCOT
El término se utiliza para designar a las alteraciones
articulares relacionadas con lesiones neurológicas centrales
o periféricas. La pérdida de la sensibilidad profunda y
propioceptiva, unida a traumas repetidos juegan un papel
importante en su patogenia.
Se trata de un espectro de lesiones destructivas óseas y
articulares asociadas con déficit neurosensorial. La pérdida
de la sensibilidad propioceptiva se ha señalado como su
patogenia y ocurre frecuentemente en los pacientes con diabetes,
siringomielia, sífilis etc. Su aspecto radiológico puede
confundirse con una osteoartritis, infección o tumor.
Hay 2 teorías principales que tratan de explicar la
fisiopatología de las artropatías neurotróficas:
. Teoría neurotraumática. En estos casos la ausencia
de un mecanismo sensorial protector provoca que traumas
mecánicos repetidos asintomáticos, produzcan una
destrucción articular progresiva.
. Teoría neurovascular. En estos casos la lesión vascular
es la más importante. En ausencia del estímulo nervioso
en el miembro, se pierde el tono simpático, lo
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 51

que lleva a vasodilatación e hiperemia, lo que conduce
a una reabsorción ósea.
Ambas teorías parecen jugar papel en estas artropatías.
Un ejemplo de ello lo constituye el hecho de que estas alteraciones
pueden ocurrir en pacientes inmovilizados y en
los cuales, pequeños traumas se sobreañaden a la debilidad
del hueso por un mecanismo neurovascular.
La distribución de las lesiones articulares varía con
las diferentes causas. En la siringomielia las lesiones predominan
en los hombros, mientras que en los diabéticos o
en el alcoholismo crónico, las articulaciones del tarso y
del metatarso son las más afectadas. En los casos precoces
simulan a una osteoartritis, pero en los casos avanzados
hay fragmentación, depresión, absorción del hueso
subcondral, asociado a esclerosis, osteofitos y fragmentos
óseos intrarticulares, así como presencia de subluxación,
fractura de huesos vecinos y derrame articular.
Se ha descrito un patrón hipertrófico y otro atrófico.
En la variedad hipertrófica hay destrucción y fragmentación
articular, esclerosis ósea y formación de osteofitos
que aparecen muy precozmente y con bordes redondeados.
La forma atrófica muestra un predominio de la
reabsorción ósea que da la impresión de una amputación
quirúrgica muchas veces similar a una Artritis séptica. La
forma atrófica pura es más frecuente que la hipertrófica
aislada, aunque lo habitual es el patrón mixto.
No es raro que un paciente se inicie con un patrón
atrófico y evolucione hacia uno hipertrófico. Las fracturas
no son raras y en los huesos largos tienen una dirección
transversal, que cuando no se reconocen precozmente,
puede curar con formación de un callo exuberante (IRM).
La ecografía es útil al mostrar todas las alteraciones
en las PB articulares, lo que unido al cuadro clínico permite
sospechar el diagnóstico. Otras veces puede conducirnos
a un diagnóstico erróneo, confundiéndose con una
lesión tumoral de la articulación o una condromatosis.
ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES
Como ya habíamos señalado, son menos frecuentes
que la artropatía de los miembros inferiores y sus causas
habituales son: la siringomielia o la lesión medular cervical,
sobre todo posterior a un trauma y más raramente a la
lepra o diabetes.
En la lesión del hombro hay una masa debida a la acumulación
de líquido en la articulación glenohumeral y distensión
de la bursa subacromio-subdeltoidea. La fragmentación
ósea y los detritos, característicos de estas
artropatías, pueden confundirse con un tumor en las placas
convencionales, sobre todo con un condrosarcoma. No
obstante, el aspecto amputado de la porción proximal del
húmero, la luxación, los grandes derrames articulares y
los fragmentos óseos permiten el diagnóstico. De modo
característico, la lesión es articular con toma de los huesos
vecinos.
En la lepra las lesiones predominan en las manos o
en los pies y simulan a una osteomielitis aguda o crónica
y se deben a la asociación de traumas, infección secundaria
y trastorno nervioso. También se ha descrito un
tipo de atrofia ósea concéntrica con una deformidad típica
de las manos y los pies y que se cree debido a un
trastorno del balance entre las fuerzas tensiles y
compresivas que mantienen la arquitectura normal del
hueso. En la lepra el proceso de absorción ósea provoca
una reducción en la longitud y ancho del hueso con afinamiento
del mismo.
ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS
INFERIORES
La sífilis, y actualmente la diabetes, son las causas
más frecuentes de estas lesiones en el pie y tobillo. La
lesión es precipitada por un pequeño trauma con poco
dolor, iniciándose las alteraciones en la porción media
del pie y subluxación de la articulación
tarsometatarsiana del 2do. dedo. La presencia de una
fractura de Lisfranc o de una luxación sin trauma agudo,
debe obligar a descartar una diabetes o cualquier
tipo de neuropatía sensorial. La asociación de artropatía
neurotrófica del pie y calcificación vascular es muy frecuente
en la diabetes.
Las lesiones pueden tener un patrón atrófico o
hipertrófico, siendo frecuentes los arrancamientos del tubérculo
posterior del calcáneo y las fracturas subcondrales
de la cabeza del 2do. metatarsiano. En los alcohólicos crónicos
con neuropatías sensorial y motora son frecuentes
las lesiones en el pie.
Las lesiones del tobillo son muy raras, debido a la abundante
inervación nerviosa del tobillo, mientras que en las
de las caderas pueden presentar el patrón atrófico o
hipertrófico, o simplemente como una fractura del cuello.
Los niños con artropatía neurotrófica de los MI, pueden
manifestarse por arrancamientos epifisarios,
osteoartropatías neurotróficas, fracturas metafisarias o
diafisarias de los huesos largos. Las fracturas neurotróficas
de los MI, son frecuentes en los niños con mielomeningocele
inmovilizados después de una fijación de la columna, aunque
las causas más frecuentes de artropatía neurotrófica
52 Ecografía del Aparato Locomotor

en el niño son: indiferencia o insensibilidad al dolor y
neuropatía hereditaria sensorial y motora de los nervios
periféricos. La ecografía es útil al mostrar las alteraciones
de las PB y la desorganización ósea.
HOMBRO DE MILWAUKEE
Es la asociación de una rotura completa del manguito
rotador, cambios osteoartríticos, derrame articular
no inflamatorio que contiene cristales cálcicos de
hidroxiapatita y de pirofosfato, hiperplasia sinovial, destrucción
del cartílago y del hueso subcondral y múltiples
cuerpos libres osteocondrales. Predomina en las
ancianas donde produce una artritis destructiva, rápida
y progresiva. Esta artropatía provoca estrechamiento
del espacio articular, esclerosis subcondral con formación
de quistes, destrucción de hueso subcondral, calcificación
de la cápsula, cuerpos libres intrarticulares e
inflamación de las PB.
La ecografía unida al cuadro clínico puede hacernos
sospechar el diagnóstico.
ARTROPATÍA HEMOFÍLICA
La hemofilia clásica o A y la hemofilia B o enfermedad
de Christmas, pueden asociarse a sangramientos repetidos
en las articulaciones sinoviales con cambios
artropáticos, que predominan en la rodilla, tobillo, codo y
hombro; es frecuente la toma bilateral. La artropatía
hemofílica predomina durante la 1ra. y 2da. décadas de la
vida. El sangramiento repetido en la misma articulación
provoca hiperplasia, cambios inflamatorios crónicos,
fibrosis y hemosiderosis de la membrana sinovial. También
ocurre sangramiento en los músculos que provocan
contracciones articulares, seudotumores de PB y
seudotumores óseos.
Los hallazgos radiográficos varían mucho con los estadios
de la artropatía (hemartrosis aguda, subaguda o crónica)
y reflejan la presencia de derrame articular, inflamación
sinovial e hiperemia, lo que provoca osteoporosis y
crecimiento exagerado de las epífisis, erosiones condrales
y subcondrales, estrechamiento del espacio articular, presencia
de seudotumores y proliferación ósea con esclerosis
y osteofitos. Puede verse ensanchamiento del espacio
intercondíleo, aplanamiento de la superficie condílea y
cuadratura de la rótula.
Los hallazgos ecográficos varían con el período de la
enfermedad: en los brotes agudos predominan los signos
de sinovitis mientras que en los procesos crónicos, las deformidades
articulares y las alteraciones óseas dificultan
la exploración.
ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES
DE LA SINOVIAL
INTRODUCCIÓN
La importancia de esta estructura y el papel determinante
que juega en la mayoría de las afecciones articulares
justifican que insistamos en su estudio.
La membrana sinovial cubre la superficie interna de la
cavidad articular, extendiéndose a los recesos, bursas y vainas
de los tendones. En su histología la membrana sinovial
se compone de 2 capas: un componente superficial que es
esencialmente celular y una capa profunda que contiene tejido
fibroadiposo. La superficie de la membrana sinovial es
lisa con algunas vellosidades y pliegues en forma de plicas.
Ella tiene 3 funciones:
1. Segrega líquido para lubricar la superficie articular.
2. Degrada material de desecho procedente de la articulación.
3. Participa en la nutrición, regulando el transporte de
electrolitos entre la sangre y el líquido sinovial.
La aspiración del líquido sinovial puede contribuir al
diagnóstico y debe analizarse color, viscosidad y cantidad,
realizar análisis químico, identificación del contenido
de cristales y evaluación microbiológica. La biopsia
está indicada cuando los demás exámenes no sean concluyentes
y es de especial valor en los procesos inflamatorios
o infiltrantes, como son la sinovitis pigmentada,
amiloidosis, sarcoidosis, reticulohistiocitosis multicéntrica
y en las enfermedades granulomatosas.
ASPECTOS TÉCNICOS
Se prefieren los transductores entre 5 y 14 MHz y todo
estudio ecográfico articular, como ya hemos señalado, debe
incluir:
. Búsqueda de derrame o proliferación sinovial.
. Evaluación de los tendones, bursas, cartílago articular
y estructuras óseas vecinas.
. Estudios dinámicos para valorar el movimiento de los
tendones y sus vainas o para demostrar desplazamiento
del líquido desde la articulación hacia un receso articular
o una bursa comunicante o para hacer visible,
aun mejor, una bursa llena de líquido como sucede en
la abducción forzada del brazo en que se logra un relleno
máximo de la porción lateral de la bursa
subacromio-subdeltoidea.
. Realizar compresión graduada de los recesos articulares
para poder observar mejor los pliegue sinoviales
hipertróficos o una masa atrapada entre el transductor
y el hueso vecino.
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 53

ALTERACIONES PATOLÓGICAS
La sinovial está constituida por escasas células que
tapizan todas las grandes articulaciones. Está muy
vascularizada por una fina red capilar que carece de membrana
basal y que ultrafiltra el plasma para formar el líquido
sinovial. Su principal propósito es lubricar la articulación
y nutrir al cartílago hialino, que es avascular, y
que contiene a los condrocitos.
Las lesiones inflamatorias de la sinovial son frecuentes
y se caracterizan por provocar engrosamiento y edema,
lo que se acompaña con aumento de la perfusión
vascular, congestión y desarrollo de pliegues papilares.
Ella puede proliferar y transformarse en el pannus.
Para entender mejor las manifestaciones imagenológicas
de las alteraciones de la sinovial en la ecografía, es conveniente
el recordar su aspecto en los estudios radiológicos
convencionales. En el período precoz puede haber aumento
de volumen en las partes blandas periarticulares, con erosiones
óseas en las llamadas «áreas descubiertas», o sea,
aquellas donde la sinovial está en contacto con el hueso vecino
sin la protección que le ofrece el cartílago hialino. Esto
se acompaña con cierto grado de osteopenia y destrucción
de la cortical y de alteración del tejido trabecular vecino.
Estas alteraciones son frecuentes en los procesos
reumatoideos, sobre todo al final del segundo año de su evolución.
Otras veces, como sucede en la gota, hay una masa
focal sinovial que provoca identación de la cortical, con
remodelación de la misma.
Cuando la sinovial se engruesa puede aumentar su contenido
en hierro (hemofilia, tumor sinovial), o en el contenido
de calcio (sinovitis condromatosa). En estos casos se
produce una opacidad de la articulación con presencia o
no de cuerpos cartilaginosos calcificados.
DERRAME ARTICULAR.SINOVITIS
La sinovial normal no puede visualizarse en la
ecografía. Cualquier proceso que afecte la sinovial provoca
edema y estimula la secreción de esta membrana, la que
se distiende por líquido, interesando las bursas y vainas
tendinosas vecinas.
La acumulación de liquido es el signo más precoz de
una lesión sinovial y la ecografía ayuda en el diagnóstico,
aunque hay que tener en cuenta algunas condiciones anatómicas:
en la rodilla se debe buscar en la región
suprapatelar y paralela a los bordes medial y lateral de la
articulación femoropatelar, mientras que en la cadera el
derrame se busca por vía anterior con el transductor paralelo
al eje longitudinal del cuello femoral, buscando la acumulación
de líquido en el receso articular anterior. En los
niños, y frente a un derrame muy tenso de la articulación
coxo femoral, el líquido desplaza la cabeza femoral hacia
delante y se acumula por detrás. En la articulación del
hombro hay que diferenciar el derrame, de una bursa muy
distendida. Esta última cubre la superficie anterior del surco
bicipital y se extiende lateralmente. En los derrames de la
articulación del hombro el líquido se acumula entre la superficie
anterior del tendón del infraespinoso y la cara
posterior de la cabeza humeral, por lo que se aconseja su
estudio por vía posterior. En el tobillo debe utilizarse la
vía anterior ya que los ligamentos lateral y medial limitan
la distensión de estos recesos.
El derrame es fácilmente visible en la ecografía, pero
carece de especificidad. La ecogenicidad del líquido varía
con su composición. En la ecografía el derrame articular
es anecoico y pueden observarse tabiques finos o gruesos
que provocan un aspecto loculado. Pueden verse ecos internos
que se mueven libremente en la cavidad o masas
ecogénicas debidas a coágulos, depósitos fibrinosos o grandes
masas sinoviales que hay que diferenciarla de la
sinovitis difusa proliferativa que se presenta como una
estructura hipoecoica de diferente forma (masas vellosas
nodulares) que flotan libremente o que están adheridas a
la cápsula. Son frecuentes en las sinovitis traumáticas.
Una vez diagnosticado el derrame, el próximo paso es
determinar la presencia o ausencia de proliferación sinovial
asociada, para confirmar o eliminar el diagnóstico de
sinovitis. El examen clínico algunas veces es útil, pero en
los casos difíciles la ecografía permite diferenciar entre
edema de partes blandas, derrame articular, hipertrofia
sinovial y acumulación de líquido en la vaina tendinosa.
La compresión gradual de una articulación distendida desplaza
al líquido fuera de los recesos articulares, mientras
que la sinovial proliferante permanece atrapada por el
transductor.
La causa de un derrame con o sin hipertrofia sinovial
asociada, incluye: trauma, desorganización de la articulación,
sinovitis infecciosa o inflamatoria, artropatía inducida
por cristales y osteoartritis.
Si bien la ecografía no puede determinar la naturaleza
del líquido, sí es importante en el manejo diagnóstico, sobre
todo como guía para una punción.
Además, la ecografía es capaz de contribuir al diagnóstico
precoz de una sinovitis asociada con artropatía
antes del inicio de las lesiones osteocartilaginosas o del
estrechamiento articular.
Por otro lado, el examen puede repetirse para el seguimiento
de la sinovitis inflamatoria y valorar su actividad o
54 Ecografía del Aparato Locomotor

emisión, así como para detectar algunas de sus complicaciones,
tales como la artritis séptica o la ruptura tendinosa.
En la artritis séptica el derrame aparece
homogéneamente hipoecoico.
En el niño existen algunas infecciones en que se afecta
procozmente la sinovial. En la sinovitis transitoria de la
cadera del niño hay aumento del líquido intraarticular con
desplazamiento anterior del ligamento íliofemoral. En el
período tardío de la enfermedad de Perthes hay engrosamiento
del cartílago y aplanamiento de la cabeza femoral.
Existen otras afecciones con engrosamiento sinovial:
. Un engrosamiento difuso e irregular de la sinovial se
ve en las enfermedades inflamatorias e infecciosas. En
la AR el engrosamiento puede ser difuso e irregular.
. En la sinovitis villonodular predomina el engrosamiento
focal.
. En la osteocondromatosis o posterior a la inyección de
esteroides, la sinovial puede presentar calcificaciones.
. La pared de la sinovial hipertrofiada es por lo general
hipoecoica y la medición de su grosor debe obtenerse
por compresión de los recesos articulares.
TENOSINOVITIS
Hay un grupo de tendones rodeados por la membrana
sinovial. Su función es el facilitar el movimiento de los tendones
y participar en su nutrición. Los trastornos de esta
membrana provocan edema y acumulación de líquido.
En la tenosinovitis el tendón aparece como una estructura
central hiperecoica, rodeada de un halo hipoecoico o
de la membrana sinovial engrosada. En los procesos crónicos
este tejido o pannus aparece hipoecoico, lo que hace
difícil la diferenciación con el líquido y donde tiene valor
la maniobra de compresión, que nunca desaparece en los
casos del pannus.
La presencia de un contorno irregular del tendón es
signo de una tenosinovitis crónica. Lo mismo sucede en la
tendinitis y tenosinovitis ocupacionales, producto de
microtraumas crónicos y repetidos.
En las tenosinovitis inflamatorias se puede ver este
tipo de alteraciones, y en la AR las lesiones predominan
en las manos, tobillos y en el tendón peroneo. En esta última
afección se puede ver edema y pannus sinovial
peritendinoso y deben buscarse nódulos reumatoideos
intratendinosos y rupturas.
La tenosinovitis séptica aguda ocurre con mayor frecuencia
en las manos y debe descartarse un cuerpo extraño,
que en la ecografía puede aparecer en forma de foco
hiperecoico con sombra acústica o de artefacto en forma
de cometa.
MASAS SINOVIALES INTRAARTICULARES
Entre las masas sinoviales intraarticulares, de las cuales
ya hemos hablado, deben tenerse en cuenta las siguientes
entidades:
SINOVITIS PIGMENTADA VILLONODULAR (SPV)
Como ya hemos señalado es un proceso proliferativo
e inflamatorio que puede interesar la articulación, las vainas
o las bursas. Está compuesto de masas nodulares o
vellosas de color rojo-marrón. La pigmentación de la
sinovial es una consecuencia del depósito de productos
derivados de la hemoglobina. Hay una forma difusa que
interesa toda la superficie sinovial, y otra focal. Típicamente
es monoarticular y el líquido sinovial es seroso o
teñido con sangre. En la forma avanzada hay erosión ósea
y cartilaginosa con destrucción articular.
En la ecografía hay un gran derrame articular con hipertrofia
sinovial que aparece en forma de nódulos o
vellosidades que tapizan la superficie profunda de la cápsula
articular. Otras veces produce masas pedunculadas,
hipoecoicas que flotan en el líquido y que se ven mejor en
los recesos con la técnica de la compresión. Esta proliferación
sinovial puede ocurrir en otras artritis. Se ha reportado
aumento del flujo en el DC.
OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL
Es un trastorno monoarticular benigno, de origen desconocido,
caracterizado por proliferación y transformación
metaplásica de la sinovial, con formación de múltiples
nódulos cartilaginosos u osteocartilaginosos en las
articulaciones, bursas o vainas tendinosas. La rodilla, el
codo, la cadera y el hombro son las articulaciones más
afectadas. Algunas veces se asocia a un osteocondroma,
predominando en la 4ta. y 5ta. décadas de la vida y sobre
todo en el hombre.
Puede confundirse con otras causas de cuerpos libres
intraarticulares, que es la llamada osteocondromatosis secundaria,
debida a trauma, osteoartritis, osteonecrosis o
artropatía neuropática.
El análisis patológico muestra múltiples nódulos de
cartílago hialino unidos a la sinovial, los cuales pueden
desprenderse y convertirse en cuerpos libres.
El aspecto radiológico de la forma primaria o
idiopática depende del estadio de la enfermedad y del
grado de calcificación y osificación de los nódulos
cartilaginosos. En los casos más típicos se ven múltiples
nódulos pequeños, bien definidos, de tamaño uniforme y
de posición yuxtaarticular. Otras veces hay una masa
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 55

amorfa grande mineralizada. La calcificación puede estar
ausente en el 25 % al 30 % y en estos casos se ve una
masa en las partes blandas que rodea la articulación,
ensancha el espacio articular, erosiona los huesos vecinos
o provoca cambios osteoartríticos precoces; no hay
osteoporosis. En la TAC aparecen cuerpos intraarticulares
múltiples, calcificados u osificados o una masa
intraarticular con densidad de agua con múltiples calcificaciones
internas.
La ecografía puede demostrar las masas sólidas de aspecto
hipoecoico que al calcificarse producen una sombra
acústica.
LIPOMA ARBORESCENTE SINOVIAL
Se trata de una hiperplasia benigna de la membrana,
secundaria a una infiltración por células adiposas por debajo
de la sinovial y que predomina en la rodilla. En la
ecografía aparece como una masa intraarticular, hipoecoica
y bien delimitada.
HEMANGIOMA SINOVIAL ARTICULAR
Es monoarticular y predomina en la rodilla de los niños.
En la ecografía se ve una masa blanda, compresible,
con estructuras tubulares tortuosas y que en el Doppler
muestra un flujo venoso en su interior.
MASAS SINOVIALES EN LAS VAINAS TENDINOSAS
O BURSAS
La mayoría de las masas descritas anteriormente en la
sinovial también ocurren en las vainas de los tendones o
bursas, y por tanto hay que hacer la diferenciación con las
lesiones restantes de las vainas tendinosas o las masas
dentro de una bursa.
QUISTES SINOVIALES
Los quistes sinoviales son cavidades tapizadas por
tejido fibroso o sinovial rellenos con líquido. Se asocian
con trauma, artropatías degenerativas e
inflamatorias. Los quistes pueden observarse en cualquier
articulación, incluyendo tobillo, muñeca, codo,
cadera y hombro.
El quiste del menisco es una colección de material
mucinoso que comunica con su periferia. En la ecografía
se ve un área quística hipoecoica vecina a un menisco roto.
ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES
DE LAS BURSAS
INTRODUCCIÓN
Las bursas sinoviales son bolsones de forma y tamaño
variables, tapizadas por dentro por la membrana sinovial.
Ellas facilitan el deslizamiento de ligamentos, tendones,
músculo y piel. Hay 3 tipos de bursas: superficial, profunda
y adventicial.
De acuerdo con la forma de presentación y evolución,
las lesiones de las bursas se han clasificado en
bursitis agudas o crónicas, comunicantes o no. De acuerdo
con su causa se han dividido en bursitis simple,
traumática, hemorrágica, por fricción, químicas,
metabólicas y asociadas a enfermedades sistémicas o infecciosas.
La bursa normal es difícil de ver en la ecografía y
aparece como una hendidura hipoecoica en un área anatómica
específica. Los procesos patológicos producen
hipersecreción por la sinovial con acumulación de líquido
y engrosamiento de la pared, lo que provoca una colección
líquida circunscrita.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS
Como ya hemos señalado, su aspecto varía con su
contenido y forma de evolución. Cuando se distienden
por líquido aparecen como estructuras hipoecoicas bien
definidas y con un contenido de ecogenicidad variable.
Las bursitis superficiales causadas por traumas, infección,
gota, AR., etc., son de fácil diagnóstico clínico,
salvo cuando hay edema de las partes blandas o cuando se
sospeche su naturaleza séptica. Las bursas profundas se
evalúan mejor con la ecografía.
Las bursas adventiciales se desarrollan sobre una entidad
patológica previa (hallus valgus, exostosis, pie plano,
amputación). En el caso de la exostosis la bursa que la
cubre puede provocar una sobreestimación del grosor del
cartílago.
Clasificación
De acuerdo con su comunicación o no con el espacio
articular vecino, como ya hemos señalado, se clasifican en:
1. Bursas no comunicantes.
2. Bursas comunicantes.
56 Ecografía del Aparato Locomotor

De acuerdo con su evolución las bursitis se dividen en:
1. Bursitis aguda. La ecografía muestra aumento de volumen
de la bursa con un contenido anecoico y paredes
finas. Pueden ser inflamatorias, infecciosas o por
fricción y predominan en la región rotuliana y
retrocalcánea.
2. Bursitis crónica. La pared se engruesa y su contenido
puede ser anecoico, hipoecoico o hiperecoico. Sus contornos
son irregulares y difusos. Las bursas
neoformadas son de tipo crónico.
BURSITIS AGUDAS NO COMUNICANTES
Entre las bursitis agudas no comunicantes tenemos:
Bursitis de fricción o bursitis traumática. Hay aumento
de volumen de la bursa con su contenido líquido
anecoico, que favorece la visualización de las estructuras
profundas. La bursa se distiende con ecos en su
interior con sus paredes engrosadas que aparecen visibles
como una lámina hiperecoica fina. Su contorno
se hace irregular y pueden verse calcificaciones, así
como lesiones de los tendones o bursas vecinas.
Bursitis hemorrágica. Puede deberse a un trauma directo,
ruptura de un tendón vecino, fractura ósea o un
trastorno de la coagulación. La bursa aparece muy
distendida y el líquido contiene ecos, que al inicio se
depositan en la porción de declive y tardíamente aparecen
como masas heterogéneas hiperecoicas e irregulares,
debidas a coágulos que flotan en el líquido.
La pared sinovial está conservada.
Bursitis química. Se incluyen a las bursitis resultantes
de trastornos metabólicos y a procesos inflamatorios
o degenerativos de los tendones vecinos. En el USAR
la bursa aparece distendida con líquido hipoecoico o
anecoico con focos hiperecoicos dentro de la bursa o
en los tendones vecinos, por calcificaciones.
Bursitis reumatoidea y séptica. El contenido de la bursa
es turbio con ecos internos y engrosamiento de las paredes
sinoviales. En la bursitis séptica por organismos
productores de gas, se producen sombras acústicas.
Las bursitis sépticas predominan en las bursas
olecraneana y prerrotuliana, con una pared gruesa y
un contenido homogéneamente ecogénico.
Bursitis inflamatoria e infecciosa. Ocurren en las enfermedades
sistémicas. La pared de la bursa es gruesa y
el contenido líquido presenta ecos.
BURSITIS COMUNICANTES
En este grupo contamos con:
Bursitis adquiridas por aumento de la presión
Intraarticular. La bursa aparece distendida y contiene
líquido hipoecoico o anecoico, pudiendo demostrarse
la conexión con el espacio articular.
Bursitis inflamatorias adquiridas. Se acompañan de engrosamiento
de la membrana sinovial, a veces con ecos
intensos dentro del líquido.
Quiste de Baker. Por su frecuencia merece una consideración
especial. Este tipo de quiste, en la región del
hueco poplíteo, puede producirse por un aumento de
la presión intraarticular, lo que se acompaña de irregularidades
de la superficie articular, con el contenido
líquido anecoico dentro del quiste. Otras veces se asocia
a una artropatía inflamatoria. En estos casos el
quiste es más grande, con múltiples ecos en su interior
y marcada irregularidad de la membrana sinovial. En
ocasiones se pueden ver cuerpos libres intraquísticos
en forma de focos hiperreflectivos.
Bursitis traumática por sobrecarga o sobreuso. En el
USAR la bursa distendida contiene líquido anecoico y
las estructuras vecinas son normales.
GANGLIONES
Los gangliones son estructuras quísticas rodeadas de
tejido fibroso, sin cubierta sinovial, llenos de líquido
mucinoso. Predominan en las manos y muñecas donde
pueden provocar compresión. En la ecografía aparecen
como masas anecoicas y es importante demostrar su comunicación
con el espacio articular.
ECOGRAFÍA DE LOS CUERPOS LIBRES
INTRAARTICULARES Y EN LAS BURSAS
INTRODUCCIÓN
Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos
condrales, óseos u osteocondrales, localizados en la cavidad
articular. Ellos derivan de la superficie interna de las
articulaciones sinoviales, lo que incluye las superficies
óseas cubiertas de cartílago hialino y la pared interna de la
cápsula cubierta por la membrana sinovial. Los cuerpos
libres pueden quedar atrapados en las superficies articulares
y producir síntomas. Desde el punto de vista clínico se
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 57

pueden dividir en estables o inestables, y en sintomáticos
y asintomáticos. Cuando quedan limitados a una bursa o
receso sinovial son asintomáticos. Con la ecografía no sólo
hay que hacer el diagnóstico de esta entidad, sino además
referir su número, tamaño y localización.
PATOGENIA
Es el resultado de un trauma agudo con desprendimiento
de un fragmento osteocondral o por afecciones crónicas,
tales como la osteoartritis, traumas crónicos repetidos
y la osteocondromatosis sinovial. El mecanismo de
formación de los cuerpos libres varía en cada una de estas
entidades.
En la osteocondromatosis los cuerpos libres se forman
en la membrana sinovial por una metaplasia
osteocondromatosa, mientras que en las otras variedades
los fragmentos se originan del cartílago articular y del hueso
subcondral vecino, como resultado de un trauma agudo o
crónico, o por un fenómeno isquémico subcondral. Cuando
son múltiples son más pequeños y casi siempre uniformes
en forma y tamaño. Cuando son únicos ocurren en las
fracturas transcondrales y en la ostecondritis disecante.
En la osteoartritis y osteonecrosis lo habitual es que hayan
pocos fragmentos mientras que en la osteocondromatosis
los fragmentos son múltiples.
Una vez que el cuerpo libre yace en la cavidad articular,
sufre el mismo proceso y los mismos cambios
morfológicos que interesan al componente óseo y condral
del cuerpo extraño, no importa la causa. Debido a la falta
de vascularización el componente óseo sufre daño celular,
seguido de necrosis isquémica. Debido a que el cartílago
es avascular, y es irrigado por la sinovial, hay proliferación
del componente condromatoso y aposición de nuevo
cartílago lo que conduce a su crecimiento y a un aspecto
más uniformemente liso.
El cartílago original y las nuevas capas que se depositan
tienden a la calcificación secundaria, debido a la muerte
de los condrocitos. Ello explica la composición de los cuerpos
libres crónicos: un fragmento central original, con
cambios óseos necróticos y anillos concéntricos periféricos
de cartílago calcificado que muestran áreas locales de formación
ósea que le dan un aspecto laminar en los rayos X.
En ocasiones los fragmentos pueden unirse a la
sinovial a gran distancia de su origen, a veces con detención
del crecimiento, cuando no reciben el líquido sinovial
que los nutre. Cuando se fijan a la pared sinovial pueden
desaparecer o sumarse al hueso por una nueva
vascularización procedente de la membrana sinovial. Esto
ocurre en las articulaciones muy tensas. Otras veces pueden
abrirse paso a través de la cápsula y presentarse como
un condroma extracapsular que puede sufrir una transformación
maligna.
Las fracturas subcondrales con separación de un fragmento
de cartílago o de cartílago y hueso subcondral, es
casi siempre el resultado de un trauma tangencial sobre
una superficie articular convexa. Puede ser parcial o completa.
En las fracturas osteocondrales los cuerpos libres
pueden tener sólo cartílago articular o cartílago y hueso
vecino. Por lo general las fracturas osteocondrales afectan
a las articulaciones que soportan peso como consecuencia
de un movimiento brusco de torsión o luxación articular.
Los sitios frecuentes son: las superficies articulares de la
rótula y la cara lateral de la tróclea femoral en la luxación
patelar lateral, la superficie que soporta peso del cóndilo
femoral en el esguince de la rodilla, así como las caras
laterales del domo astragalino en la inversión traumática
del tobillo.
La ostecondritis disecante, predomina en la rodilla (cóndilo
interno del fémur y la muesca intercondílea) y en el
codo (superficie del capitelum). Su aspecto recuerda a una
fractura osteocondral, que con frecuencia es bilateral. Predomina
en la rodilla, a veces con distribución familiar.
En la osteoartritis, osteonecrosis y en la artropatía
neuropática hay una desintegración progresiva de la superficie
interna articular con desprendimiento de fragmentos
condrales y óseos en la cavidad articular. Predomina
en las articulaciones que soportan peso y en el codo. En su
patogenia, se asocia a una incongruencia de la superficie
articular opuesta con ausencia de dolor, que lleva a la formación
de pequeños fragmentos que una vez libres en la
cavidad, pueden aumentar en tamaño y que posteriormente
no sólo se agravan las lesiones de las superficies articulares,
sino también los síntomas de la artritis.
La osteocondromatosis sinovial, como ya sabemos puede
ser primaria o secundaria a otras artritis. En su forma
primaria se desconoce su causa, y hay hiperplasia sinovial
y metaplasia osteocondral, con formación de múltiples
nódulos condrales u osteocondrales.
La mayoría se presenta como una artritis
monoarticular, aunque a veces puede ser múltiple, interesando
la rodilla, el codo y el hombro. En raras ocasiones
se interesa la vaina sinovial de un tendón o una bursa
sinovial.
La forma secundaria ocurre en articulaciones previamente
afectadas de una artritis, los cuerpos libres
son menos numerosos, de mayor tamaño y de forma menos
regular.
El cartílago articular se ve en la ecografía como una
capa fina hipoecoica, de grosor uniforme, de superficie
lisa y que cubre a la línea gruesa hiperecoica correspondiendo
al hueso subcondral. El tamaño del fragmento y el
58 Ecografía del Aparato Locomotor

grosor del cartílago pueden ser fácilmente determinados
con la ecografía.
El aspecto en la ecografía de los cuerpos libres, refleja
su estructura anatómica. Los fragmentos calcificados aparecen
como imágenes hiperecoicas sin la presencia del anillo
hipoecoico del cartílago. Casi siempre se asocia a aumento
del líquido intraarticular, lo que facilita su movilidad.
El derrame asociado es hipoecoico o anecoico.
En los cuerpos libres osteocondrales, posteriores a un
trauma agudo, puede verse el contenido hemorrágico del
líquido.
La movilidad de los cuerpos libres permite diferenciarlo
de los osteofitos y de las calcificaciones capsulares
y sinoviales, que permanecen fijas, lo cual se logra con el
estudio ecográfico dinámico de la articulación.
Por su parte, la hipertrofia sinovial se ve en forma de
proyecciones vellosas hiperecoicas que protruyen en el líquido
sinovial y que se vascularizan en el Doppler.
En las articulaciones con grandes cavidades como la
rodilla y el hombro los cuerpos libres se pueden mover
fácilmente entre los diferentes compartimientos de estas
articulaciones, pero no es importante para el artroscopista,
que está obligado a explorar todos los espacios. No sucede
lo mismo con las articulaciones pequeñas o tensas
en que el cuerpo libre puede quedar limitado a un compartimiento
tan pequeño, que no pueda explorarse por el
artroscopista y requiera utilizar una vía de acceso apropiada;
de ahí el valor de su localización precisa con los
métodos imagenológicos.
ASPECTO ECOGRÁFICO PARTICULAR
DE LOS CUERPOS LIBRES
EN LAS DIFERENTES ARTICULACIONES
Y BURSAS
Es necesario conocer el aspecto de los recesos
sinoviales y de las bursas paraarticulares, así como las
referencias anatómicas de las articulaciones que tienen
cuerpos libres.
Como ya hemos señalado, en la ecografía, los cuerpos
libres se ven como focos ecogénicos aislados dentro
de la cavidad articular, más visibles cuando hay derrame
articular asociado. A veces se requieren maniobras para
desplazar el líquido y ver mejor los cuerpos libres, que
por lo general se sitúan en localizaciones específicas en
las diferentes articulaciones. Vamos a referirnos a la detección
de los cuerpos libres en las principales articulaciones
y a realizar un pequeño recordatorio anatómico
de las diferentes bursas.
HOMBRO
El hombro tiene 3 recesos sinoviales principales:
1. Un receso axilar localizado por debajo del hombro entre
la metáfisis proximal y el cuello glenoideo.
2. Un receso subcoracoideo, por debajo de la coracoides
y medial a la articulación.
3. El receso de la vaina del tendón de la PLB.
Los cuerpos libres predominan en el receso axilar y el
estudio se hace con el paciente acostado, el hombro elevado
y el transductor en la axila. En la ecografía se puede
ver la cabeza humeral, cubierta por el cartílago hialino, el
espacio articular, la porción inferior de la glenoides y la
bolsa axilar situada entre la cabeza humeral y la grasa de
la axila. Los movimientos del brazo, lo que incluye diferentes
grados de elevación o rotación, contribuyen a detectar
los cuerpos libres.
El receso subcoracoideo se estudia en CS y CT con el
paciente sentado y el brazo en aducción. El receso se sitúa
inmediatamente por debajo y por dentro de la apófisis
coracoides, debiendo realizarse movimientos de rotación
interna y externa, con lo que se modifica el receso y se
desplazan los fragmentos libres.
Los cuerpos libres en la vaina del tendón del bíceps
casi siempre son pequeños y deben estudiarse con la técnica
habitual de este tendón.
CODO
Los principales recesos del codo son: el receso
coronoideo anterior y el receso olecraneano posterior. El
receso anterior se examina con CS y CT, a nivel del braquial
anterior y con el codo extendido, mientras que el receso
posterior se estudia con una angulación de 90º del codo y
a la altura del tendón del tríceps.
Si bien los movimientos de flexión y extensión son útiles
para el diagnóstico de cuerpos libres, sólo son posibles
los CT con el codo flexionado para el estudio del receso
anterior. En los casos sin líquido los cuerpos libres se ven
entre los cartílagos articulares y los paquetes grasos
intracapsulares anterior y posterior que aparecen como
estructuras hiperecoicas. El estudio se facilita cuando hay
líquido intrarticular que rodea los cuerpos libres.
RODILLA
El receso suprapatelar, que es el mayor de la rodilla y
que se extiende hasta el extremo craneal de la articulación
patelofemoral, debe ser estudiado en CT y CS con el pa-
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 59

ciente en decúbito supino y la rodilla extendida. Debe realizarse
contracción isométrica del cuadríceps lo que favorece
la colección de líquido en la bursa, y permite detectar
pequeños fragmentos o cuerpos extraños imposibles de
observar con la rodilla flexionada. Cuando no hay líquido,
los fragmentos pueden visualizarse dentro de un área
hipoecoica entre la grasa prefemoral y el tendón del
cuadríceps, que corresponde a la membrana sinovial de la
bolsa del cuadríceps colapsada. La presencia de osteofitos
originados a partir de la cara superior de la tróclea, cubiertos
de cartílago, pueden confundirse con cuerpos extraños
osteocondrales si la rodilla no se examina con diferentes
ángulos de flexión.
Los recesos lateral y medial de la rótula se ven mejor
en CT con el paciente en decúbito supino, con diferentes
grados de rotación interna y externa de la pierna. Los fragmentos
localizados en estos sitios se visualizan fácilmente
en la ecografía, donde pueden ser desplazados con el
transductor o con los dedos.
El receso posteromedial es un pequeño receso medial
a la porción posterior del cóndilo interno y que debe evaluarse
en CS y CT a través del espacio poplíteo. El estudio
debe realizarse con diferentes grados de flexión de la rodilla
tratando que el líquido rodee al cuerpo libre. No debe
confundirse con la fabela que está unida al tendón proximal
del gemelo externo, o puede quedar enmascarado por la
interposición del fémur.
La bursa del semimembranoso-gemelo se localiza en
la cara posteromedial de la rodilla, en la fosa poplítea entre
la cabeza proximal del músculo gemelo medial y el
tendón del semimembranoso. Esta bursa comunica con la
cavidad articular por una abertura en la parte posterior de
la cápsula que actúa como un mecanismo a válvula. Puede
distenderse y formar un quiste de Baker. Los cuerpos
libres intraarticulares pueden movilizarse con los cambios
de posición del paciente y penetrar dentro de estos quistes,
en cuyo interior pueden movilizarse con las maniobras dinámicas.
TOBILLO
Los recesos anterior y posterior del tobillo se estudian
por vía anterior y posterior con CS y CT. La ecografía
muestra los contornos óseos de la epífisis distal de la tibia
y del astrágalo y deja ver la articulación.
El receso anterior se localiza por delante del cuello del
astrágalo y se ve mejor en CS. Los movimientos de flexión
y extensión de la articulación modifican la forma del receso
anterior y por tanto de la posición de los cuerpos libres.
El receso posterior es más pequeño y más profundo y puede
examinarse en un CS a través del tendón de Aquiles,
entre el proceso posterior del astrágalo y el maléolo posterior
de la tibia. Sólo raramente pueden existir cuerpos libres
pequeños situados en la cara lateral de la articulación
por debajo del ligamento peroneoastragalino anterior.
Es posible que pequeños fragmentos libres se sitúen
en la cara lateral de la articulación debajo del ligamento
peroneoastragalino, son indiferenciables de una calcificación
postraumática del ligamento.
ASPECTO ECOGRÁFICO DEL CARTÍLAGO
ARTICULAR Y ÓSEO
INTRODUCCIÓN
Solo vamos a realizar una breve referencia, pues lo
hemos analizado en los capítulos anteriores.
Las alteraciones del hueso y del cartílago articular constituyen
hallazgos incidentales en el curso de la evaluación
ecográfica de las PB vecinas. A veces se ha empleado como
método electivo para evaluar una lesión ósea o articular,
especialmente en los niños, en que es posible ver los centros
de crecimiento previo a su osificación. Ejemplos los
constituyen la evaluación de las displasias de cadera y las
lesiones traumáticas que interesan las epífisis cartilaginosas
y las metáfisis en crecimiento. Otras indicaciones lo constituyen
la evaluación de fracturas, osteomielitis y alteraciones
del cartílago hialino y fibrocartílago.
TÉCNICA
Se prefiere utilizar transductores lineales entre 7,5 y
14 MHz. Siempre que sea posible el transductor debe estar
situado de modo paralelo a la superficie del área interesada,
pero en ocasiones las imágenes obtenidas con ángulo
pueden ofrecer información muy útil.
ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
El cartílago articular hialino se ve como una banda
hipoecoica de 2 a 3 mm, de grosor uniforme, de superficie
lisa, vecina al hueso subcondral que es hiperecoico en la
ecografía. Este mismo aspecto tiene el cartílago hialino en
los centros de osificación del niño. Por su parte el fibrocartílago
aparece ecogénico.
La cortical del hueso normal aparece en la ecografía como
una sombra lisa perfectamente especular. Los ecos que se
ven por detrás de la cortical son producidos por el fenómeno
de reverberancia. El periostio normal no se ve, por lo que
las alteraciones de la superficie ósea o alteraciones del
periostio pueden hacer sospechar una enfermedad vecina.
60 Ecografía del Aparato Locomotor

ALTERACIONES PATOLÓGICAS
Se pueden agrupar en lesiones traumáticas y no
traumáticas.
LESIONES TRAUMÁTICAS
La ecografía tiene gran valor en las fracturas y
luxaciones de los centros de osificación de los niños y en
los platillos de crecimiento vecinos. Cuando la fractura
ocurre a lo largo de la cortical, si el periostio está intacto,
se puede desplazar por un hematoma subperióstico.
Si bien la radiología es el método clásico para el estudio
de las fracturas, en ocasiones, la ecografía puede demostrar
una fractura radiológicamente oculta, que se muestra
como una discontinuidad brusca o una deformidad con
angulación o ambas, en la cortical del hueso. Estos patrones
pueden ocurrir también en las erosiones inflamatorias
y en la tendinitis calcificada.
LESIONES NO TRAUMÁTICAS
La enfermedad no traumática del cartílago hialino
puede presentarse bajo 2 formas:
Forma aguda, en que hay engrosamiento del cartílago
por edema, con bordes mal definidos y de aspecto no
homogéneo.
Forma crónica en que la superficie del cartílago se hace
verrugosa con pérdida de su grosor. A veces se pueden
detectar lesiones osteocondrales vecinas, así como cuerpos
libres, calcificados o no, que pueden visualizarse siempre
que haya aumento del contenido líquido articular.
No obstante, la ecografía tiene limitaciones, principalmente
por dificultades en el acceso a algunas articulaciones
y por la falta de especificidad.
En los cóndilos femorales el cartílago patológico se
logra ver bien con áreas focales o difusas de adelgazamiento.
Cuando hay un derrame articular complejo con o
sin inflamación sinovial, es difícil de visualizar la superficie
del cartílago, a lo que se suma la curvatura de los huesos
y las alteraciones que produce la grasa.
En relación con la enfermedad no traumática del fibrocartílago
(meniscos), la ecografía ha mostrado gran valor. En la
ecografía el fibrocartílago normal de la rodilla tiene un aspecto
hiperecoico homogéneo y los desgarros aparecen como defectos
hipoecoicos. A veces se asocia a quistes meniscales, sobre
todo en los desgarros horizontales, llegando a comunicar con el
espacio articular y dejándose comprimir por el transductor. Las
rupturas de los meniscos pueden mostrar estructuras hipoecoicas
vecinas al mismo, con tabiques en su interior.
En los cambios degenerativos el menisco aparece engrosado
y con la ecogenicidad disminuida con protrusión hacia
afuera de la periferia del mismo, no dejándose comprimir por
el transductor. Los fragmentos del menisco pueden calcificarse
y comportarse como cuerpos libres intraarticulares.
Algunos han utilizado la ecografía intraarticular, basándose
no solo en el aspecto macroscópico sino también
en los cambios de la velocidad del sonido y de su atenuación,
en los que pueden llegar a verse fibrilaciones superficiales
en el cartílago, como signo precoz de una lesión.
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64 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DEL PERIOSTIO Y LA CORTICAL
ALTERACIONES PATOLÓGICAS
La ecografía, como ya hemos señalado, no es capaz
de reconocer al periostio ni la cortical normal, que producen
una absorción del sonido que impide su estudio. No
sucede lo mismo con algunos procesos patológicos de estas
regiones.
Las fracturas pequeñas y las avulsiones óseas pueden
detectarse con la ecografía. Las fracturas se ven como una
interrupción de la interfase entre el hueso y las partes blandas
en su superficie, muy reflectante. Otras veces se detectan
por la hemorragia subperióstica que aparece como
una estructura hipoecoica que eleva al periostio hiperecoico
normal. En las fracturas impactadas, como sucede en las
lesiones de Hill-Sachs, se puede ver un defecto en el contorno
posterolateral de la cabeza humeral.
También se ha utilizado para detectar fracturas incompletas
u ocultas con el método de la palpación sonográfica,
en que se despierta dolor a la compresión suave con el
transductor.
Las fracturas de estrés pueden ser detectadas por la
ecografía, sobre todo en la fase de curación en que la lesión
perióstica provoca una línea hiperecoica vecina al callo
hipoecoico, cercano a una interrupción de la cortical.
En los procesos sépticos (osteomielitis) la ecografía es
de gran valor y precede, en varios días a la aparición de
las primeras manifestaciones radiológicas.
La evaluación con la ecografía de las lesiones infecciosas
de los huesos generalmente ocurre durante la evaluación
de una lesión de las partes blandas, tales como:
abscesos, bursitis o derrame articular.
El signo más precoz de osteomielitis en los huesos largos
se muestra como una banda hipoecoica, vecina a la
interfase hueso-partes blandas. Es frecuente ver una alteración
del patrón de reverberancia normal del hueso, que
provoca alteraciones en la sombra por detrás del mismo,
que ahora aparece más clara. En el caso de un absceso
subperióstico hay desplazamiento del periostio e infiltración
de los tejidos vecinos. Cuando hay destrucción cortical
y comunicación con la cavidad medular se visualiza mejor
la médula ósea.
En la osteomielitis crónica la reacción perióstica aparece
como una banda engrosada e hiperecoica. La
reactivación aguda se muestra por la presencia de líquido
subperióstico o un absceso de las partes blandas.
La detección de un proceso infeccioso en un paciente
con una prótesis artroplástica es difícil. La ecografía permite
diferenciar una lesión relacionada con las partes blandas
de una lesión articular. Además, sirve para realizar punciones
aspirativas y valorar la evolución de las fracturas en
la técnica de inmovilización externa con alambres. La
ecografía permite evaluar los casos de este tipo de inmovilización,
sobre todo cuando tienen una mala evolución.
Otra aplicación de la ecografía es la posibilidad de
detectar las erosiones óseas marginales y las inclusiones
sinoviales en la enfermedad reumatoidea, mucho antes que
los rayos X convencionales.
Un valor particular de la ecografía es el estudio de la
enfermedad osteocartilaginosa del niño, especialmente en
las afecciones de la cadera. Lo mismo sucede en las lesiones
subperiósticas del niño, ya que ella permite determinar
su extensión y facilitar una punción aspirativa.
En los osteocondromas la ecografía es capaz de medir
el grosor de la capa del cartílago, de gran importancia para
el pronóstico de la lesión, ya que un aumento progresivo
del grosor orienta hacia un proceso maligno.
Por su parte, los tumores glómicos producen un defecto
óseo por debajo de la uña que aparecen
hipervascularizados con el Doppler color, mientras que en
los quistes óseos aneurismáticos puede verse la cortical
adelgazada con un nivel líquido-líquido en su interior.
En las lesiones malignas la ecografía permite detectar,
de modo precoz, las alteraciones del periostio y de la cortical
y sobre todo, su extensión por las partes blandas vecinas.
Ecografía del Periostio y la Cortical 65

El DC juega un papel importante en todos estos pacientes.
CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS PARTES BLANDAS
Las radiografías convencionales solo pueden detectar
los cuerpos extraños radiopacos, no así la ecografía que
permite ver también los cuerpos extraños radiotransparentes.
Los pedazos de madera, aparecen inicialmente hipoecoicos
y al final pueden desaparecer.
Los cuerpos extraños plásticos son menos
ecogénicos que la madera. Por su parte el vidrio y el
metal producen fuertes artefactos de reverberancia (cola
de cometa).
Hay una serie de signos secundarios asociados a los
cuerpos extraños como son: presencia de aire, hematoma,
pus, etc, todos identificables con la ecografía.
El engrosamiento difuso del TCS y de las PB muestra
un patrón reticulado, anecoico y desorganizado, producido
por la distensión de los linfáticos. Los abscesos, complicación
frecuente, varían desde una colección libre
anecoica, hasta una lesión heterogénea compleja, con deshechos
internos y tabicaciones. En el Doppler color hay
aumento del flujo, predominantemente periférico.
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68 Ecografía del Aparato Locomotor

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO. BRAZO
ECOGRAFÍA DEL HOMBRO
INTRODUCCIÓN
El dolor en el hombro y la dificultad en elevar el brazo,
frecuente en los pacientes mayores de 40 años, tiene
como causa habitual una lesión del manguito rotador (MR),
sobre todo en los ancianos o pacientes que llevan una vida
sedentaria, con adicción al tabaquismo. En los pacientes
más jóvenes se requiere una lesión mayor capaz de lesionar
los tendones del manguito o provocar fractura ósea
vecina. El hombro doloroso es un síndrome frecuente en la
práctica reumatológica.
El hombro doloroso puede ser producido por un trauma
directo, pero más frecuentemente por problemas en
las estructuras periarticulares, debido a un roce excesivo
de los tendones al pasar por zonas estrechas asociadas a
movimientos y traumas repetidos entre el acromion y el
troquiter, lo que se acompaña de una reacción inflamatoria
con degeneración posterior y rotura de las fibras
tendinosas.
La mayor parte de la enfermedad del hombro se centra
en la articulación glenohumeral que muestra una gran incongruencia
en sus superficies articulares, lo que se compensa
con el rodete glenoideo, la cápsula articular laxa y
la función de sujeción de los músculos y tendones del MR.
Los principales músculos y tendones del hombro que se
estudian con la ecografía son: el supraspinoso (Se), el
infraspinoso (Ie), el redondo menor (Rm) y el subescapular
(SE), que forman parte del MR. También se estudian el
músculo deltoides y el tendón de la porción larga del bíceps
(PLB). De todos ellos el más importante es el tendón del Se.
Las lesiones del MR son raras por debajo de los
30 años y pueden alcanzar hasta el 60 % de frecuencia
en la década de los 60. También se sabe que pacientes
sin síntomas de lesión en el hombro presentan lesiones
del MR, sobre todo entre los 55 y 85 años. Las lesiones
masivas del MR o sea mayores de 3 a 5 cm obligan
a un tratamiento quirúrgico.
Las fibras del manguito pueden dañarse parcialmente
con un cuadro clínico similar a una bursitis o tendinitis.
Cuando la lesión es más extensa se provoca un cuadro de
debilidad aguda en la elevación y rotación externa, a veces
precedido por un fenómeno de desgaste del manguito
por acción del ligamento coracoacromial.
Las lesiones más frecuentes del hombro, susceptibles
de estudiar con la ecografía son:
. Síndrome de choque.
. Desgarro o ruptura del manguito rotador.
. Tendinitis cálcica.
. Lesiones de la P.L. del bíceps.
. Inestabilidad del hombro.
. Lesiones de la cápsula articular.
. Lesiones relacionadas con las estructuras musculares
y óseas.
. Lesiones traumáticas agudas.
. Osteonecrosis.
. Enfermedad inflamatoria articular
. Osteoartritis primitiva degenerativa.
. Osteoartritis secundaria y enfermedad reumatoidea.
ANATOMÍA NORMAL DEL HOMBRO
La articulación del hombro se compone de 3 articulaciones:
la glenohumeral (GH), la acromioclavicular (AC)
y la esternoclavicular (EC).
Anatomía normal de la articulación
glenohumeral
La cabeza humeral se articula con la fosa glenoidea,
que es relativamente poco profunda y que para su estabilidad
depende de la integridad de los músculos, ligamentos
y del complejo ligamento-cápsula-lábrum.
Articulación del hombro. Brazo 69

En el esqueleto del hombro nos vamos a referir a la
extremidad superior del húmero, al omóplato y a la clavícula,
que intervienen en la articulación del hombro.
La extremidad externa de la clavícula, aplanada de
arriba abajo, presenta una cara articular elíptica, alargada
de delante a atrás y cortada en bisel a expensas de la cara
inferior del hueso, que se apoya sobre la superficie articular
del acromion orientada de modo inverso.
En el omóplato debemos recordar que su cara anterior,
excavada en toda su extensión recibe el nombre de fosa
subescapular donde se insertan las láminas tendinosas del
músculo subescapular. Su cara posterior está dividida en 2
partes por una elevación transversal, la espina del omóplato.
La espina del omóplato se continúa hacia fuera con
una apófisis que se conoce como acromion, que se articula
con la clavícula. Hay una fosa por encima o supraespinosa,
y otra por debajo o infraespinosa.
Se han descrito variantes en la forma y la inclinación
del acromion que tienen significado clínico y que se estudian
mejor en los cortes oblicuo sagitales en la IRM. La
forma de la cara inferior del acromion puede aparecer lineal,
curveada o en gancho, lo cual ha sido referida como
los tipos I a III en algunas clasificaciones, las más frecuentes
son las 2 últimas. La inclinación normal del
acromion en estos cortes varía entre 10º y 40º. Un acromion
con un pequeño ángulo ha sido descrito como un acromion
plano o desplazado hacia abajo.
La forma y la inclinación del acromion son importantes
en la altura del agujero de salida del tendón del
supraspinoso, que es el espacio por debajo del arco
coracoacromial, constituido por la porción anterior del
acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación
acromioclavicular.
En el ángulo externo de la escápula hay 3 estructuras
importantes: la cavidad glenoidea, el cuello del omóplato
y la apófisis coracoides. La cavidad glenoidea es cóncava,
ovalada, con la extremidad más gruesa inferior. Mira hacia
fuera, hacia delante y un poco hacia arriba y se articula
con la cabeza del húmero. Por encima de esta cavidad
hay una superficie rugosa o tuberosidad supraglenoidea
en la cual se fija el tendón de la porción larga del bíceps.
La cavidad glenoidea está soportada por un cuello grueso,
corto y aplanado de adelante atrás o cuello del omóplato.
Por su parte, la apófisis coracoides se implanta en la
cara superior del cuello de la glenoides en forma de un
dedo semiflexionado, con un segmento vertical y otro horizontal
y cuya cara inferior es cóncava y lisa.
En cuanto a la extremidad superior del húmero se pueden
identificar 3 eminencias: una interna, articular (cabeza
del húmero) y 2 no articulares, el troquiter por fuera y
el troquín por delante de la precedente.
La cabeza del húmero, redondeada, lisa y uniforme,
representa el tercio de una esfera de 30 mm de diámetro.
Ella mira hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba; y su
eje, dirigido oblicuamente hacia fuera y hacia abajo, forma
con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de unos 130
grados.
El troquiter o tuberosidad mayor se sitúa por fuera de
la cabeza y en su parte posterosuperior, presenta 3 carillas
que dan inserción al músculo Se, al Ie y al Rm.
La tuberosidad mayor y la menor o troquín están separadas
por un canal o corredera bicipital donde cursa el
tendón de la porción larga del bíceps.
Articulación glenohumeral y su complejo
ligamentoso-cápsula-lábrum
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea
revestida por una capa uniforme de cartílago de unos 2
mm de grosor. La cavidad glenoidea menos extensa tiene
una orientación inversa a la cabeza. Es de forma ovalada,
con su extremidad inferior mayor y su excavación desigual,
lo cual conforma el cartílgo que la reviste, que tiene
un espesor desigual, mayor en la mitad inferior de la cavidad.
La pequeña concavidad de la cavidad glenoidea no se
adapta a la curvatura esférica de la cabeza del hueso y la
adaptación se realiza por medio del rodete glenoideo. Este
rodete es un anillo fibrocartilaginoso aplicado al contorno
de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad de
esta cavidad. Vista en un corte, es de forma triangular y,
por tanto, tiene 3 caras: periférica, externa o articular e
interna o adherente.
La cara periférica prolonga hacia afuera la superficie
del cuello del omóplato y en ella se inserta, por arriba el
tendón de la porción larga del bíceps y por abajo el tendón
de la porción larga del tríceps. La cara externa o articular,
lisa y cóncava, forma parte de la superficie articular
glenoidea. La cara interna o adherente está en íntima conexión
con la periferia de la cavidad glenoidea.
El húmero y el omóplato están unidos por una cápsula
articular, por los ligamentos que refuerzan esta cápsula y
por los músculos y tendones periarticulares. La cápsula
articular tiene la forma de un manguito fibroso muy laxo
que permite una separación de las superficies articulares,
de 2 a 3 cm de extensión y va desde el contorno de la
cavidad glenoidea a la extremidad superior del húmero.
Por arriba la inserción capsular se relaciona con la inserción
del tendón de la porción larga del bíceps, mientras
que por abajo la cápsula articular se fusiona con el tendón
de la porción larga del tríceps. La cápsula articular es relativamente
delgada y es más gruesa por debajo donde no
70 Ecografía del Aparato Locomotor

está en relación inmediata con ningún músculo. Por arriba,
por delante y por detrás, se hace más delgada debajo
de los tendones que la cubren.
Ligamentos glenohumerales (LGH)
Los ligamentos glenohumerales juegan un papel importante
como estabilizadores del hombro. Se tratan de
bandas engrosadas de la cápsula articular y que se dividen
en: superior (LGS), medio (LGM) e inferior (LGI).
- Ligamento glenohumeral inferior (LGI). El LGI
es el mayor y más importante y contribuye a la
formación de las porciones anterior y posterior
del lábrum. Tiene una banda anterior, una posterior
y una bolsa axilar, y se inserta en los dos
tercios inferiores de la glenoides por intermedio
del lábrum. Este ligamento se pone laxo en la posición
de aducción, mientras que en la abducción
progresiva se tensa y su banda anterior se mueve
hacia arriba en relación con la cabeza humeral.
La banda anterior se inserta a lo largo de los 2/3
inferiores de la porción anterior del lábrum y si
bien es prominente, en el 25 % de los casos puede
ser muy fina. La banda posterior es muy delgada.
Este ligamento es el principal opositor a la luxación
anterior y posterior en los 90 grados de abducción.
- Ligamento glenohumeral medio (LGM). Su tamaño
y sitio de inserción en la glenoides es muy
variable. Suele ocurrir en la porción
anterosuperior del lábrum, aunque más frecuentemente
se inserta, medialmente en el cuello de la
glenoide. Este ligamento puede estar ausente o
aparecer engrosado en forma de una cuerda, como
sucede en el llamado complejo de Buford. Además,
su aspecto varía mucho con la rotación del
hombro: en la rotación externa el ligamento se
estira y se localiza vecino a la cápsula, mientras
que en la rotación interna puede aparecer redundante.
Se puede identificar entre el tendón del
subescapular (SE) y la banda anterior del LGI y
juega un papel importante en la estabilidad de la
articulación, entre 0 y 45 grados de la abducción.
- Ligamento glenohumeral superior (LGS). Es
el más pequeño, se origina en la parte superior de
la cavidad glenoidea y en la base de la coracoides
y está unido al LGM, al tendón del bíceps y al
lábrum. Su curso es casi perpendicular al ligamento
medial y paralelo a la coracoides. Se inserta
en la porción anterosuperior del cuello anatómico
del húmero, íntimamente relacionado con
el ligamento coracohumeral que es extrarticular.
Estos 2 ligamentos contribuyen a la estabilización
de la articulación glenohumeral y previenen
la luxación posterior e inferior.
Lábrum glenoideo y cápsula articular
El lábrum glenoideo se trata de una estructura
fibrocartilaginosa, de unos 4 mm de ancho y 3 mm de
altura, unido al anillo glenoideo. Por delante se mezcla
con la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior
y por arriba con el tendón del bíceps y el ligamento
glenohumeral superior. El LGM también contribuye, pues
forma la porción más superior del lábrum anterior.
El lábrum, en forma de cuña, está unido a los bordes
de la cavidad glenoidea, a la cual hace más profunda. Los
movimientos de esta articulación, la de mayor movilidad,
dependen de la congruencia de la cabeza humeral, la fosa
glenoidea, el músculo deltoides y el mecanismo de acción
del manguito rotador (MR).
El lábrum es más móvil por encima de la línea epifisaria
y proporciona estabilidad a la articulación GH y funciona
junto con el tendón del bíceps, como un complejo móvil
que se desliza sobre el polo superior cartilaginoso de la
glenoides. La tensión del tendón del bíceps aumenta la profundidad
del lábrum y estabiliza la cabeza humeral.
El complejo capsular anterior o pared anterior de la
cápsula comprende la membrana sinovial, los ligamentos
glenohumerales, el ligamento coraco-humeral, la bursa
subescapular y el tendón y músculo del SE. La pared posterior
de la cápsula incluye a los músculos infraspinoso
(Ie) y redondo menor (Rm).
En cuanto a la cápsula se han descrito numerosas variantes
de su forma y del mecanismo de inserción en la
glenoides, con 3 tipos de inserción capsular:
Tipo I. La cápsula se inserta en la punta o cerca de la
punta del lábrum glenoideo anterior.
Tipos II y III. Ocurre una inserción más medial, a lo
largo del cuello escapular que puede formar un receso
por detrás del músculo SE.
Estos tipos de inserción representan variaciones normales
en el tamaño y morfología del receso
subescapular que dependen de la rotación del hombro.
En la rotación interna el receso se agranda y
la cápsula parece insertarse más medialmente en el
cuello escapular.
El tipo III predispone a las luxaciones
recidivantes del hombro. Las variaciones de
unión de la cápsula anterior de la articulación
glenohumeral pueden conducir a errores y en
Articulación del hombro. Brazo 71

los casos II y III debe evitarse hacer el diagnóstico
de inestabilidad anterior, fragmentación
anterior de la glenoides o alteraciones
capsulares.
Variantes anatómicas del lábrum
Hay 2 variantes normales en el lábrum anterior que
pueden simular un desgarro o desinserción del mismo. Ambas
ocurren en la porción anterosuperior del lábrum, donde
son raras las rupturas. La primera variante es un foramen
por debajo del lábrum que se trata de una abertura por detrás
de la porción antero-superior del mismo y del hueso
glenoideo, que puede simular una desinserción. La otra variante
es el llamado complejo de Buford, que consiste en la
ausencia de la porción anterosuperior del lábrum, asociado
a un ligamento glenohumeral medio engrosado.
Bursas
La mayor bursa del cuerpo, subacromio-coracoidea o
subdeltoidea (SA-SD) se sitúa entre el acromion y el
deltoides por un lado y el manguito rotador y la cabeza del
húmero por el otro.
Tiene 3 porciones: subacromial, subdeltoidea y
subcoracoidea. Esta bursa facilita el deslizamiento entre
el MR y el músculo deltoides.
Si bien la porción subcoracoidea comunica en solo
el 10 % de los casos con la porción subacromial y es
muy variable en su tamaño, las 2 restantes, usualmente,
comunican entre sí y son hallazgos constantes.
La porción subacromial se sitúa entre el acromion y el
tendón del supraspinoso y está unida a la cara inferior del
acromion y ligamento coracoacromial, así como al tendón
del Se. Si bien existe comunicación entre la bursa
subacromial y subcoracoidea, no hay comunicación entre
la bursa subcoracoidea y la subescapular.
La porción subcoracoidea se sitúa por debajo del apófisis
coracoides, entre los tendones de la porción corta del
bíceps y el músculo coracobraquial por delante, y el tendón
del SE por detrás.
La porción subdeltoidea, que es la mayor, se sitúa por
debajo del músculo deltoides, por encima del manguito
rotador y por fuera del troquiter. Parte de la bursa cubre al
surco bicipital. En ocasiones existe un séptum que separa
la porción subacromial de la subdeltoidea. Esta porción
subdeltoidea no comunica con la articulación glenohumeral;
su cara interna está constituida por tejido sinovial, rodeado
por fuera por grasa, la cual puede visualizarse en los
rayos X como una banda radiotransparente de 1 a 2 mm.
Otra bursa de gran interés es la del subescapular (SE),
localizada entre el tendón del SE y el ligamento
glenohumeral medio, extendiéndose sobre el cuello de la
escápula. Esta bursa comunica con la articulación
glenohumeral entre los 3 ligamentos glenohumerales. Ella
puede rodear al tendón del SE y extenderse a lo largo de
la superficie anterior del tendón del SE. Puede confundirse
con la porción subcoracoidea de la bursa
subacromio-subdeltoidea, o con la bursa del músculo
coracobraquial. En la porción superior de la bursa pueden
verse los pliegues del tejido capsular que no deben
confundirse con una enfermedad.
Arco acromiocoracoideo
El ligamento acromiocoracoideo, el acromion y la apófisis
coracoides constituyen, por encima de la articulación
escapulohumeral, una bóveda osteofibrosa o área conocida
con el nombre de arco acromiocoracoideo.
En este capítulo nos vamos a referir a los ligamentos
coracoacromial y coracohumeral
El ligamento coracoacromial es la principal estructura
de este arco y juega un papel importante en el llamado
síndrome de choque del hombro. Este ligamento se inserta
en las superficies anterior, lateral e inferior del acromion.
En condiciones normales la unión del ligamento con el
acromion muestra bajas señales y en los CC oblicuos de la
IRM se puede confundir con una enfermedad. En el tratamiento
del síndrome de choque, la acromioplastia, se acompaña
de sección de este ligamento.
Por su parte el ligamento coracohumeral es una lámina
fibrosa, gruesa que se inserta por dentro en el borde externo
de la apófisis coracoides por debajo del ligamento
acromiocoracoideo, se dirige transversalmente hacia fuera
y termina por 2 haces en el troquín y en el troquiter, a cada
lado de la corredera bicipital. Su cara superior está separada
del ligamento acromiocoracoideo por la bursa SA-SD.
Ambos ligamentos contribuyen a estabilizar la articulación
GH y evitan la luxación posterior e inferior de la
cabeza humeral.
Articulación acromioclavicular
Esta articulación une el acromion a la extremidad externa
de la clavícula. La superficie acromial mira hacia
arriba y adentro, mientras que la superficie clavicular tiene
una orientación inversa, lo que explica lo frecuente de
la luxación de la clavícula hacia arriba. Existe 1 cápsula
72 Ecografía del Aparato Locomotor

articular y 3 ligamentos que unen estas estructuras: el ligamento
acromioclavicular y los coracoclaviculares
(conoides y trapezoides).
Anatomía normal del MR
El MR está formado por 4 músculos y sus tendones:
SE, Se, Ie, Rm. Los 4 músculos actúan primariamente
para proporcionar una estabilidad dinámica a la articulación
glenohumeral (GH), que es inestable y además auxilian
en la rotación interna y externa y en la abducción del
hombro.
El SE, el más anterior, es un músculo grande y triangular
que se origina en la fosa subescapular y se extiende
lateralmente, anterior a la articulación, para converger por
un tendón ancho y corto en la tuberosidad menor.
El Se, el músculo más superior, se origina en la fosa
supraespinosa, pasa por debajo del acromion y termina en un
tendón que cruza por encima de la cabeza humeral para insertarse
en la porción más anterior de la tuberosidad mayor.
El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa y su
tendón se extiende lateralmente para insertarse en la
tuberosidad mayor en localización posteroinferior al tendón
del Se.
El Rm se origina en el borde lateral de la escápula y se
inserta por debajo del tendón del Ie.
Estos 3 tendones del MR se hacen confluentes y forman
una inserción común en la tuberosidad mayor del húmero.
El tendón del PLB, de 9 cm de longitud, se origina en
la porción posterosuperior del lábrum glenoideo. Se envuelve
por la membrana sinovial cuando atraviesa
oblicuamente la articulación del hombro y describe un arco
sobre la cabeza humeral para descender en el surco
intercondíleo. El tendón es intraarticular pero extrasinovial.
Bandas tendinosas procedentes del SE y del Se se unen
para formar una vaina que rodea al tendón del bíceps y
que lo mantienen en el surco bicipital en su porción
proximal. Una banda procedente del tendón del Se forma
el techo de la vaina, y una banda del tendón del SE pasa
por debajo del mismo para unirse con las fibras procedentes
del Se y formar el piso.
El ligamento coracohumeral que se origina de la cara
lateral de la base de la apófisis coracoides y se inserta
entre los tendones del Se y el SE, también forma parte del
techo y del piso del tendón del bíceps y es el principal
estabilizador del tendón en el surco. Para algunos el ligamento
transverso sólo juega un papel secundario.
El músculo deltoides, originado en la clavícula,
acromion y escápula, converge en un tendón corto que se
inserta en la cara lateral de la diáfisis proximal del húmero.
Entre el MR y el deltoides se sitúa la bursa SA-SD.
Esta bursa se extiende anteriormente cubriendo al tendón
del bíceps, lateralmente por detrás del deltoides y posteriormente
para separar el deltoides del músculo Ie.
Cortes anatomorradiológicos del hombro en los
planos axial, coronal y sagital
Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía
ecográfica del hombro, hemos considerado de interés el
ofrecer una visión, en cortes anatomo-radiológicos, de los
diferentes planos del hombro, aunque no todas las estructuras
sean identificables en la ecografía.
Cortes axiales
- En un corte a nivel de la articulación
acromioclavicular se ven las estructuras óseas, con
la articulación correspondiente. El músculo deltoides
se ve por delante, lateral y algo por detrás. El músculo
y tendón del Se se ven por detrás. El ligamento
coracoacromial se visualiza vecino a la coracoides.
La bursa subacromio-subdeltoidea y el músculo
deltoides se ven entre el manguito y el acromion.
- En cortes altos se ve el curso oblicuo normal del
músculo Se y su tendón, desde su inserción en la
cápsula y en la tuberosidad mayor, por detrás del
surco bicipital, hasta la fosa supraespinosa de la
escápula.
- En cortes a nivel del proceso coracoideo superior,
se ve el origen del Ie, a partir de la superficie
posteroinferior de la escápula que cruza la articulación
GH, por detrás del Se para insertarse en
la cara lateral de la tuberosidad mayor. Este tendón,
cerca de la tuberosidad mayor, se mezcla
con la cortical del húmero. La espina de la escápula
separa los músculos Ie y Se. El redondo
menor se sitúa posterolateral al Ie y se origina en
el borde axilar de la escápula, terminando en la
faceta inferior de la tuberosidad mayor.
- En cortes algo más bajos, se ve un corte transversal
del tendón de la PLB, dentro de la corredera
bicipital, a veces rodeado de una pequeña cantidad
de grasa. Por dentro y algo por delante se
sitúa el ligamento coracohumeral.
La arteria y el nervio supraescapular, rodeados
por grasa, se localizan por detrás y por dentro del
anillo glenoideo superior.
El lábrum, se localiza a nivel de la articulación
GH, por debajo de la coracoides. En condiciones
Articulación del hombro. Brazo 73

normales el lábrum tiene un contorno triangular
bien definido.
- Un corte a nivel del centro de la articulación permite
ver el cartílago articular que sigue la forma
cóncava de la cavidad glenoidea.
- En un corte anterolateral a la glenoides, se ve al
músculo SE que se origina en la fosa subescapular
y se inserta en la tuberosidad menor. Su tendón se
ve a nivel de la porción media y superior de la
articulación GH. El LGM se ve descansando en
este tendón, como una banda. El LGS se identifica
a nivel de la coracoides y del tendón del bíceps.
- En cortes por la porción inferior de la articulación
glenohumeral se puede ver al LGI como una
estructura laxa. Por dentro de la articulación se
pueden identificar de adelante a atrás: el músculo
pectoral mayor, el músculo coracobraquial, el tendón
de la PLB, el músculo y tendón del Se, la
glenoides y la parte posterior del lábrum.
Cortes coronales
Estos cortes permiten una mejor evaluación del MR,
sobre todo de la anatomía del tendón del Se. (IRM)
- En un corte anterior y medio coronal, se ve el músculo
Se en continuidad con su tendón central, hasta
su inserción en la tuberosidad mayor. La bursa
subacromial, se interpone entre el acromion y el MR.
- En cortes coronales más anteriores se pueden ver
las fibras del músculo SE y su convergencia
tendinosa en la tuberosidad menor, así como ver
los ligamentos CH y AC, que aparecen como estructuras
finas. Con el hombro en posición neutra
o con rotación interna se ve al tendón de la PLB en
el surco bicipital, que penetra en la cápsula por
debajo del tendón del Se y que puede seguirse hasta
su inserción en el anillo superior de la glenoides.
- En CC aún más anteriores se pueden ver los ligamentos
coraco-claviculares. La anatomía de la articulación
AC se ve mejor a la altura del tendón del Se.
- En cortes aún más posteriores, el tendón del Ie se
puede confundir con el tendón del Se. El cartílago
de la cabeza humeral, se interpone entre el tendón
del Se por encima y la cortical por debajo.
- El tendón y músculo del redondo menor se ven en
cortes aún más posteriores a nivel de la espina de
la escápula.
- La arteria circunfleja humeral posterior y el nervio
axilar se identifican por dentro de los músculos
coracobraquial, dorsal ancho y el músculo y
tendón del redondo mayor.
Cortes sagitales
Estos cortes son útiles para el estudio del grupo muscular
de la región, especialmente del MR.
- En un CS a la altura de la articulación
glenohumeral se puede ver esta articulación
rodeada por el lábrum. Por arriba se ve a la
clavícula por delante y al acromion por atrás.
Por debajo de la articulación se visualizan el
tendón y músculo del Se. Por detrás, y de arriba
abajo, se visualizan al músculo y tendón
del Ie, la porción posterior del músculo
deltoides, el ligamento glenohumeral inferior
y más posteriormente al Rm. Por delante, y de
arriba abajo se identifican al ligamento
coracoclavicular, la porción anterior del músculo
deltoides, el tendón y músculo del SE,
así como los músculos pectoral menor,
coracobraquial y pectoral mayor.
- En un CS por la porción central, se ve al
húmero rodeado por arriba por el acromion
con el músculo y tendón del Se por detrás del
ligamento coracoacromial y vecino al tendón
de la PLB. Por detrás, y de arriba a abajo, se
encuentran el tendón y músculo del Ie, la parte
posterior del músculo deltoides y el Rm. Por
delante de la cabeza humeral, y de arriba abajo
se ven la porción anterior del deltoides, el
músculo y tendón del SE, el músculo
coracobraquial y el pectoral mayor.
- En un CS por la porción lateral se ve la porción
distal del acromion, con el tendón del Se por debajo,
el del Ie por detrás, el músculo deltoides
por delante, junto al tendón de la PLB y del SE.
- La arteria y venas axilares, así como el plexo
braquial se sitúan por delante del músculo SE y
por detrás del pectoral menor.
TÉCNICA Y ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
Se debe utilizar un transductor lineal entre 7 y 14 MHz.
En los individuos obesos la técnica de los armónicos disminuye
los ruidos y aumenta el contraste. El Doppler color
(DC) es de utilidad para visualizar los cambios hiperémicos.
El paciente se sitúa en una silla giratoria con el explorador
por detrás, con el brazo en posición neutra o en rotación
interna y en hiperextensión, para conseguir una rotación
anterior del MR, que se deja ver por fuera del acromion
y facilita el diagnóstico precoz de sus lesiones.
Los tendones deben estudiarse en cortes transversales
y longitudinales y deben identificarse la piel y el TCS,
74 Ecografía del Aparato Locomotor

hipoecoicos, que son más superficiales seguida del músculo
deltoides y de los tendones del manguito, que forman
la próxima capa y son menos ecogénicos que los tendones
vecinos. Entre los tendones y el músculo se debe visualizar
la bursa subdeltoidea y la grasa vecina (hiperecoica). Profundamente
hay que identificar la cabeza humeral y el cartílago
hialino, que es hipoecoico.
Como parte del estudio del hombro se incluye al tendón
del bíceps que ocupa la corredera bicipital.
En un CT se puede ver la sombra del acromion por
dentro de la PLB. Por delante, el tendón de la PLB, en la
corredera bicipital, está cubierto por el ligamento transverso,
la bursa subdeltoidea y el músculo deltoides.
El lábrum glenoideo se puede estudiar mejor en CT
por vía posterior donde aparece cubierto por el músculo
infraspinoso, presentándose como una estructura triangular
hiperecoica. También por esta vía, y con rotación externa
del brazo, se puede visualizar el receso articular posterior
donde se acumula precozmente el líquido articular.
Veamos a continuación la forma de estudio de los tendones
del MR y su aspecto ecográfico normal.
El examen se inicia como ya hemos señalado, con el
paciente relajado, con el hombro en posición neutra y pegado
al cuerpo, con el brazo en flexión de 90 grados y
apoyado sobre el muslo.
Es aconsejable empezar el estudio con un corte transversal
de la corredera bicipital que aparece como una superficie
cóncava que contiene al tendón, por dentro del
cual se sitúa el tendón del subescapular. Con el brazo en
posición neutra, el tendón del bíceps aparece como una
estructura oval hiperecoica y deben realizarse cortes transversales
en la unión músculotendinosa, en la porción media
del tendón y a nivel del manguito. Algunas veces puede
verse una pequeña colección líquida alrededor del tendón
de la PLB.
A continuación se realiza un corte sagital, perpendicular
al anterior y paralelo al tendón, con una rotación de
90 grados en cuyo caso el tendón aparece en forma de
líneas paralelas hiperecoicas. A veces es necesario balancear
ligeramente el transductor para evitar la aparición de
falsas zonas hipoecoicas.
A partir de la posición inicial para el estudio del tendón
de la PLB y dirigiendo el transductor hacia dentro, y
con ligera rotación del brazo, se ve el tendón del
subescapular, en un plano que es paralelo a su eje mayor.
Este tendón aparece en forma de una banda de ecos de
mediano nivel por delante del cual puede verse una línea
ecogénica convexa que es la bursa subdeltoidea. Es aconsejable
el realizar rotación interna y externa pasiva con el
brazo en aducción para velar por la integridad del tendón.
Desde esta última posición y rotando 90 grados el
transductor, se obtiene una vista transversal del tendón
que ahora aparece oval.
El estudio del tendón del Se debe empezarse con un
estudio transversal y para lo cual se mueve el transductor
desde la vista transversal del subescapular hacia fuera y
hasta atrás, apareciendo el tendón del Se como una banda
de ecos medianos, por detrás de la bursa y por delante de
los ecos brillantes que produce la tuberosidad mayor. También
debe estudiarse el cartílago de la cabeza humeral que
aparece como una banda hipoecoica próximo a la cabeza,
muchas veces oculta por el acromion. En esta posición es
importante el estudio de la llamada zona crítica del tendón
que se inicia a 1 cm posterolateral al tendón del bíceps y
que requiere, algunas veces, de una técnica especial.
Una vez visualizado el tendón del Se. en su eje
longitudinal, se debe rotar 90º el transductor. En esta vista
el tendón aparece en forma de un pico extendido por debajo
del acromion (con su sombra acústica) y su inserción a
lo largo del trocánter. Es aconsejable el realizar una aducción
y una abducción pasiva con la palma del paciente,
paralela al tronco para poder estudiar su integridad. También
es recomendable el realizar cortes laterales al trocánter
para descartar pequeños derrames en la bursa subdeltoidea.
Una vez estudiado este tendón en posición neutra debe
realizarse un nuevo estudio con el brazo en extensión y
rotación interna, para lo cual el paciente debe colocar su
mano en la espalda con lo que se logra que el trocánter se
localice más anteriormente y se vea mejor al tendón. A
veces podemos observar una estrecha banda anecoica entre
el tendón y el músculo deltoides, que corresponde a la
bursa subacromial.
Para estudiar el tendón del Ie y a partir de la posición
de corte transversal del Se, debemos movilizar el
transductor posteriormente en un plano paralelo a la espina
de la escápula para ver a su tendón que aparece en
forma de un pico que se afina progresivamente hacia su
inserción en la parte posterior del trocánter. Es aconsejable
realizar rotación pasiva externa e interna. En esta misma
posición se debe buscar la parte posterior del lábrum
glenoideo que aparece como una estructura triangular,
hiperecoica por detrás del tendón, así como al cartílago
articular de la cabeza humeral que se muestra como una
capa fina hipoecoica por delante de los ecos que produce
el hueso vecino.
Para el estudio del tendón del Rm y a partir de la posición
inicial para el estudio del Ie. se rota el transductor de
modo distal, a lo largo del húmero, manteniéndose paralelo
a la espina de la escápula, con lo que se visualiza al
tendón del Rm con su forma trapezoidal. Este tendón muestra
ecos internos oblícuos que permiten diferenciarlos del
tendón del Ie, que son más horizontales.
Articulación del hombro. Brazo 75

Debido a que los tendones del MR asumen un curso
curvilíneo convexo a medida que pasan sobre la cabeza
humeral, es importante el movilizar suavemente el
transductor para visualizar sus diferentes porciones en un
plano perpendicular al haz de US. Debido a que los tendones
del MR se mezclan y fusionan entre sí, no pueden verse
como estructuras separadas en la ecografía.
Un estudio del MR permite determinar la existencia
de múltiples capas: la más profunda es la corticalhumeral,
seguida por una capa fina anecoica (cartílago hialino),
luego los tendones del MR, la bursa, la grasa peribursal,
el músculo deltoides y el TCS.
La bursa subdeltoidea aparece como una capa
hipoecoica rodeada por la grasa ecogénica y tiene un contorno
convexo. En condiciones normales no hay líquido en
su interior y cuando lo hay se localiza por delante del tendón
del SE próximo al apófisis coracoides.
La parte posterior de la articulación GH, así como de
los tendones del Ie y Rm se examinan por detrás del hombro
con el paciente descansando su brazo en posición supina
sobre el muslo. Para ello se palpa la espina de la escápula y
el transductor se coloca inmediatamente por debajo y ligeramente
lateral a ella, rotando pasivamente el brazo hacia
afuera y hacia dentro para tratar de visualizar el tendón y
músculo del Ie y el lábrum posterior. Esta posición es también
útil para detectar pequeñas colecciones intraarticulares
o en la bursa SASD. Si el transductor se moviliza ligeramente
hacia abajo se ven el músculo y tendón del Rm.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA
DEL HOMBRO
La ecografía es de gran valor en el examen del hombro
doloroso, ya que no sólo permite el diagnóstico de ruptura
del MR, sino también el estudio de las bursas, así como la
evaluación dinámica de la articulación en abducción y rotación.
Otra indicación importante de la ecografía en el
hombro es el síndrome de choque o de atrapamiento, conocida
por algunos como disfunción primaria.
La ecografía permite un estudio cuidadoso de los 4
tendones del MR de los cuales el Se, el Ie, y el Rm son
extrarrotadores y del SE que es intrarrotador. Las rupturas
son más frecuentes en la unión miotendinosa o en la
inserción en el trocánter. La situación anatómica de estos
tendones, en especial del Se, cuando pasa por debajo del
arco osteofibroso producido por el acromion y el ligamento
coracoacromial, explican lo frecuente que se interesan
en los traumas del hombro.
Los traumas frecuentes en el hombro se clasifican en
directos o indirectos, y pueden ser causados por contracción
o tracción. Un trauma compresivo sobre el manguito
entre la epífisis humeral y el acromion, puede provocar un
trauma directo del hombro o también puede ser producto
de una caída sobre el codo o la mano.
Las rupturas del MR pueden ser completas o incompletas.
Las rupturas incompletas se subdividen en 3 grupos:
las que interesan la superficie superior, la porción
central la superficie inferior. Esta última es la más frecuente,
y es rara la lesión central.
La disfunción del MR se ha dividido en 2 categorías:
disfunción primaria por el síndrome de choque o tendinosis
intrínseca y la disfunción secundaria provocada por inestabilidad
GH.
Síndrome de choque o de atrapamiento
Es un atrapamiento crónico del manguito y de la bursa,
entre la cabeza humeral y el acromion.
Como causas potenciales del síndrome de choque
del hombro, capaces de ser estudiadas con la ecografía,
se citan:
. Inclinación congénita, en gancho, del acromion con
disminución del espacio entre el acromion y la cabeza
humeral.
. Presencia de osteofitos y callos blandos en la cara inferior
de la articulación acromioclavicular.
. Engrosamiento del ligamento acromioclavicular (bien
manifiesto con los movimientos del brazo).
. Inestabilidad del hombro en los atletas.
. Hiperdesarrollo del músculo supraspinoso por
sobreuso.
. Lesiones postraumáticas con remodelamiento incorrecto.
. Tendinitis, sobre todo del supraspinoso.
Neer ha dividido el síndrome de choque en 3 estadios:
Estadio I. Hay edema y hemorragia en la bursa y en
el manguito.
Estadio II. Hay fibrosis con engrosamiento de los tejidos
subacromiales y a veces ruptura parcial del
manguito.
Estadio III. Se comprueba una ruptura total del
manguito.
Los estadios I y II se caracterizan por presencia de
líquido en la bursa con un afinamiento del manguito en
más de 2 mm, cuando se compara con el lado sano. A
veces hay líquido en la vaina del bíceps. En ocasiones la
bursitis no es hipoecoica, las paredes son gruesas y el contenido
es ecogénico. La ecografía es de gran valor en este
síndrome.
76 Ecografía del Aparato Locomotor

Ruptura del MR
La importancia de este síndrome nos obliga a insistir
en el mismo. La ruptura del MR puede ser parcial o completa.
La ruptura parcial puede interesar la superficie articular
o bursal del MR con diferentes grados de profundidad
y de extensión en los tendones. En la mayoría de los
casos las lesiones intratendinosas no alcanzan las superficies
mencionadas.
En la forma completa se interesa todo el grosor del
MR y permite una comunicación directa entre la bursa
subacromial y la articulación GH. En las rupturas masivas
se afectan más de un tendón del MR.
Se cree que la mayoría de las roturas totales del MR
ocurren en presencia de cambios degenerativos tendinosos
asociados con los traumas. La lesión del tendón (especialmente
del Se) se creía debido a trastornos vasculares, aunque
hoy en día esto se discute. Lo que sí está seguro es que
se relacionan con los cambios degenerativos de la edad.
Hallazgos ecográficos en la ruptura del MR
Hay 2 formas de presentación en la ruptura del MR:
una aguda y otra crónica.
En la forma aguda la ruptura tiende a ser transversal o
en forma de L, mientras que en la forma crónica el trazo
tiende a ser oval o triangular. En la forma aguda predomina
la ruptura intratendinosa mientras que en la forma crónica
predomina en las inserciones del manguito en el
trocánter mayor. El tendón del Se es el que más se interesa
seguido del Ie y Rm y sólo raramente interesa al SE que
puede ocurrir de manera aislada. En la ruptura del MR, la
ecografía debe valorar el sitio y localización de la rotura,
y en la variedad completa evaluar el grado de retracción
del tendón del Se en relación con el trocánter.
En la ruptura total del tendón se produce un defecto
focal con retracción de los bordes rotos que a veces se
llena de líquido anecoico. En las roturas pequeñas se puede
producir una reflexión marcada de la interfase entre el
líquido interpuesto y el cartílago articular y que se conoce
como signo del cartílago descubierto. Si en la ruptura completa
el líquido no llena el espacio, el músculo deltoides y
la grasa peribursal descienden en el espacio así creado y
se ponen en contacto directo con la cabeza humeral y el
cartílago vecino. En estos casos se pierde la convexidad
normal del MR y de la grasa peribursal en el sitio de ruptura,
que puede hacerse casi horizontal.
Cuando no hay retracción evidente de los bordes del
tendón o cuando el defecto se llena por completo del tejido
bursal inflamado, el diagnóstico es más difícil, ya que no
se produce la alteración del contorno convexo del MR. En
estos casos es conveniente hacer presión con el transductor
sobre el deltoides para comprimir el tejido bursal inflamado
y ver mejor el defecto tendinoso.
Cuando la ruptura es masiva y el MR se desprende del
trocánter mayor, se oculta por detrás del acromion y no se
visualiza. En estos casos el deltoides cubre a la cabeza y
su cartílago, sin interposición del MR y hay que evitar
confundir el deltoides con el MR. En estos casos es muy
útil la técnica de ecografía extendida en que se ve cómo el
deltoides se inserta por debajo de la tuberosidad mayor.
También es útil el empleo de la técnica de los armónicos
para una mayor resolución.
De acuerdo con la extensión, las rupturas completas
del MR se han clasificados en 3 grupos.
- Pequeñas: menores de 1cm.
- Anchas: entre 1 y 3 cm.
- Masivas: mayores de 3cm.
Se han tratado de establecer diferentes criterios
ecográficos en el diagnóstico de esta afección, como son:
- No hay visualización del manguito.
- Ausencia focal o localizada.
- Discontinuidad.
- Ecogenicidad focal anormal.
Como ya hemos señalado, en los pacientes con rupturas
extensas del manguito no se visualiza ninguno de
los tendones. Esto permite una aproximación de la bursa
subdeltoidea con la cabeza humeral, lo que provoca una
configuración cóncava de la bursa en los cortes
longitudinales del Se. La bursa subdeltoidea puede estar
engrosada llegando a medir más de 5 mm de grosor.
El realizar movimientos pasivos de aducción y abducción
permiten confirmar la ausencia del manguito. Es
frecuente que estas lesiones grandes del manguito se
acompañen de derrame articular y en la bursa, muchas
veces rodeando al tendón de la PLB y por fuera del
trocánter respectivamente. La lesión del Se, que es la
más frecuente, se acompaña con lesiones de los otros
tendones.
En las lesiones completas pero más pequeñas, se aprecia
una ausencia localizada del manguito y vuelve a verse
como la bursa subdeltoidea contacta con la superficie humeral
que aparece con una concavidad focal. Estas lesiones
focalizadas predominan en la llamada zona crítica
anterolateral del tendón, a 1cm lateral al mismo. A veces
es difícil diferenciar entre una ruptura total pequeña, bien
delimitada y con un paso brusco de lo normal a lo anormal,
de un adelgazamiento difuso del manguito. Estas rupturas
pequeñas se ven mejor con el brazo en extensión y
Articulación del hombro. Brazo 77

otación interna en que se acentúa el defecto y se llena de
líquido procedente de la articulación o bursa.
Las alteraciones de la ecogenicidad del manguito pueden
ser difusas o focales. Las lesiones difusas tienen poco
valor para el diagnóstico de ruptura, ya que pueden ser
debidas a inflamación difusa o fibrosis y siempre es aconsejable
un estudio comparativo con el lado sano. Otras
veces se puede ver un adelgazamiento del manguito asociado
con rupturas parciales, lo que sugiere la presencia
de alteraciones progresivas del manguito.
Por su lado, las alteraciones focales de la ecogenicidad se
han asociado con pequeñas roturas totales y parciales. Para
algunos, las áreas de aumento de la ecogenicidad se deben a
la presencia de tejido de granulación, sinovial hipertrófica y
hemorragia. Recientemente se ha señalado como diagnóstico
de una ruptura parcial la presencia de un foco hipoecoico
intratendinoso o una lesión ecogénica dominante.
Como hemos podido apreciar, en las rupturas del MR
existen signos directos o mayores e indirectos.
- Signos directos.
. Ausencia completa del MR.
. Hendidura hipoecoica en el tendón.
- Signos indirectos.
. Inversión de la línea de la bursa subdeltoidea.
. Adelgazamiento severo de uno o varios tendones.
. Irregularidad del troquiter.
. Alteraciones de la ecogenicidad del tendón.
La ruptura total se diagnostica cuando la interrupción
se extiende desde la superficie articular hasta su contacto
con la bursa. Como signo secundario de ruptura total están:
aplanamiento o concavidad de la grasa subdeltoidea
(ecogénica), líquido en la bursa e irregularidad en la cortical
del troquiter. Puede verse retracción de la porción proximal
del tendón y residuos presentes en el defecto tendinoso.
Cuando el tendón proximal aparece retraído se produce
un espacio grande lleno de líquido con restos ecogénicos.
Otro signo frecuente es que el músculo deltoides se acerca
a la articulación, ocupando el espacio del manguito.
En la ruptura completa es frecuente la presencia de
derrame en la bursa que puede ser el resultado de una comunicación
entre la bursa y la articulación o por una
hipersecreción local de tipo reactivo.
La presencia de un derrame articular abundante puede
impedir la inversión de la línea de la bursa y provocar una
imagen que recuerda a una línea subdeltoidea flotante. En
estos casos debe hacerse compresión con el transductor
para demostrar la presencia de líquido articular y los cambios
en la dirección de la curva.
Las rupturas del MR se asocian a menudo a una afección
degenerativa previa que cuando es muy severa y difusa
contraindica el tratamiento quirúrgico.
Las rupturas incompletas del MR se caracterizan por
la presencia de una hendidura en el borde del tendón que
mira a la cara superior en contacto con la bursa, o bien del
borde inferior que mira a la cavidad y más raramente en
posición central, pero que no interesa a ambas superficies.
Las lesiones en continuidad con estructuras serosas permiten
la infiltración del tendón por líquido. Esto explica lo
difícil de las lesiones centrales en que no penetra el líquido.
Las rupturas parciales son más frecuentes que las totales,
predominan entre los 40 y 60 años y por lo general
ocurren a lo largo de la porción capsular profunda del MR,
presentándose como un defecto hipoecoico nítido o mixto
en CT y CL. También puede ser de localización
intratendinosa o en la superficie bursal.
Las rupturas aún más pequeñas del manguito pueden
verse como una discontinuidad del mismo que a veces se
llena de líquido hipoecoico procedente de la articulación o
de tejido reactivo hiperecoico y en cuyo caso también es
aconsejable realizar el estudio con rotación interna y externa.
En ocasiones sólo se ve una pequeña cantidad de
líquido en la bursa.
La sensibilidad general de la ecografía para detectar
la ruptura total del MR es del 94 % y del 93 % en las
rupturas parciales.
En cuanto a la localización y sitio de la ruptura del
MR la ecografía es de gran valor. El ancho de la ruptura
se mide mejor en CT calculando la distancia entre las porciones
del tendón roto. La localización se logra midiendo
la distancia entre la ruptura y el tendón del bíceps. Hay
que recordar que en un CT los primeros 1,5 cm vecinos al
tendón del bíceps representan al tendón del Se y los siguientes
1,5 cm al tendón del Ie.
Como ya hemos señalado, un signo asociado con frecuencia
con la ruptura del MR, es la presencia de líquido
en la bursa subdeltoidea y en la articulación. Cuando el
líquido está presente en ambas localizaciones la sensibilidad
del diagnóstico se eleva al 95 %, cuando sólo hay
líquido en la bursa disminuye al 70 % y llega al 60 %
cuando es sólo en la articulación.
Se han descrito signos secundarios, como son: derrame
de la articulación glenohumeral, bursitis subacromiosubdeltoidea,
derrame en la vaina del tendón del bíceps y
derrame en la articulación acromioclavicular. A veces puede
verse irregularidad del trocánter mayor cuando la rotura
se asocia a un síndrome de choque.
78 Ecografía del Aparato Locomotor

Entre las lesiones asociadas se citan: defectos focales
e irregularidad de la cortical en la tuberosidad mayor, presencia
de líquido en la bursa y en la articulación (lo que
confirma el diagnóstico en el 95 % disminuyendo al 70%
cuando sólo hay líquido en la bursa y al 60 % cuando sólo
hay en la articulación).
En los casos de ruptura del MR es importante evaluar,
preoperatoriamente, el grado de trofismo muscular, lo que
incluye su grosor y ecoestructura. Puede existir una aparente
hipertrofia muscular o degeneración grasa con alteraciones
de la ecogenicidad. El grado de trofismo muscular
puede ser normal, hipotrófico, hasta atrófico. El fenómeno
de degeneración grasa puede clasificarse como de
baja degeneración en que se incluye al 50 % del músculo,
aún reconocible y degeneración grasa mayor del 50 %
casi siempre asociada a pérdida de la ecogenicidad del
hueso vecino.
La evaluación simultánea de estos 2 parámetros permite
distinguir 3 estadios:
Estadio 0. El músculo es normotrófico y no hay fenómenos
degenerativos. En estos casos se puede realizar
reconstrucción del MR.
Estadio 1. Hay hipotrofia muscular con degeneración
grasa ligera (menos del 50 %). Se puede distinguir
bien la ecoestructura. En estos casos se pueden realizar
procedimientos reconstructivos y los test funcionales
dan buenos resultados.
Estadio 2. El músculo está hipotrófico o atrófico con
lesiones degenerativas extensas y marcadas. No se
reconoce la estructura muscular. En estos casos el
tendón está muy alterado y retraído y los resultados
quirúrgicos son pobres o simplemente poder
realizar un debridamiento y acromioplastia.
Hay 3 entidades que pueden confundirse clínicamente
con una lesión del manguito rotador:
1. Síndrome de Parsonage-Turnner o neuritis braquial
aguda, frecuentemente bilateral y de resolución espontánea
y ligada a una vacunación previa o infección y
en la cual hay marcado edema (hipoecoico) del músculo
del hombro afectado.
2. Síndrome del espacio cuadrilátero, debido a fibrosis
en el espacio cuadrilátero, lo que provoca compresión
del nervio axilar. El músculo redondo menor se atrofia
y se sustituye parcialmente por grasa y
3. Quistes o gangliones del hueco supraglenoideo en que se
produce una compresión del nervio supraescapular por
un quiste o ganglión en la muesca espinoglenoidea y
que provoca atrofia o edema del músculo infraspinoso.
Por lo general se asocia a ruptura del labrum posterior.
Patología del tendón del bíceps
La afección del tendón del bíceps se puede clasificar
en: inflamatoria, traumática o por inestabilidad, aunque
no es raro que coexistan. En los casos de hombro doloroso
por ruptura del MR, es frecuente la asociación de lesión
del bíceps con lesión del MR (85 %). Este tendón está
expuesto a las mismas fuerzas mecánicas que contribuyen
al síndrome de choque o de atrapamiento del MR, debido
a su localización anterior en la zona de choque. Su vaina
sinovial, extensión de la capa que cubre la articulación
GH, es susceptible de ser afectada por un proceso inflamatorio
de la articulación GH. El tendón inflamado casi
siempre es de tamaño normal aunque puede estar adelgazado
y deshilachado.
La ruptura ocurre a la entrada del surco bicipital y se
presenta en el 10 % de los pacientes con hombro doloroso
por MR roto. Se pueden ver los extremos rotos del tendón y
el hematoma que los separa. En ocasiones puede verse engrosamiento
del tendón en las rupturas severas del MR, resultado
de un fenómeno de choque e inflamación crónica.
En las rupturas no agudas del tendón este puede permanecer
en el surco bicipital, ya que se adhiere al canal.
En estos casos hay que buscar la ruptura desde el origen
del tendón por detrás del acromion, hasta su inserción
músculotendinosa. En la ruptura aguda traumática el tendón
roto se retrae y no se ve en el canal, debiendo comprobarse
en CS y en CT.
La ausencia de visualización del tendón puede deberse
a una subluxación. A veces el surco bicipital se llena de
tejido ecogénico y puede dar un falso diagnóstico negativo.
En estos casos el examen cuidadoso permite ver al
tendón por delante o por dentro de la tuberosidad menor.
La ruptura aguda en un tendón normal es muy rara y
por lo general ocurre en los pacientes con un tendón degenerado
o con historia de lesión del MR.
La inestabilidad del tendón varía desde una
subluxación hasta una luxación medial y es casi siempre
secundaria a una lesión de los ligamentos coraco-humeral
y glenohumeral, o a una ruptura del MR. Cuando el
tendón se desplaza medialmente puede situarse por delante
o por detrás del SE, dependiendo de la presencia o
no de una ruptura de otras estructuras del MR. Se ha
señalado una incidencia de más del 20 % de luxación de
este tendón en la ruptura del MR. En estos casos la corredera
bicipital aparece vacía y el tendón se sitúa por
dentro de la misma. Se asocia con frecuencia a una ruptura
del tendón del SE.
La tendinitis bicipital aislada es rara y casi siempre se
desconoce su causa. En la tendinitis bicipital se ha señala-
Articulación del hombro. Brazo 79

do una serie de hallazgos. El tendón puede ser normal en
los casos de inflamación ligera. Excepcionalmente puede
aparecer engrosado, hipervascular y con líquido en la vaina.
Lo más frecuente es que aparezca adelgazado y deshilachado,
con predisposición a la ruptura, lo que produce
el llamado “músculo de Popeye.”
Hay derrame en la vaina sinovial, con un tendón heterogéneo.
En la tenosinovitis de la PLB el tendón puede aparecer
engrosado y heterogéneo, con líquido a su alrededor. En el
Doppler hay aumento del flujo.
La tendinosis de la PLB se trata de una degeneración
mucoide del tendón sin participación inflamatoria importante
y puede producir un hombro doloroso. El tendón
aparece engrosado y heterogéneo, sin defecto focal.
Patología del tendón del subescapular (SE)
Si bien el estudio del tendón del Se es de gran importancia
en la enfermedad del MR, no es menos cierto que la
ruptura del tendón del SE, en el curso de una ruptura del
MR, puede modificar el tratamiento; de ahí la importancia
de su reconocimiento.
Como ya hemos señalado el músculo SE se inicia en la
superficie anterior de la escápula y se inserta en el trocánter
menor. Un grupo de sus fibras se extiende lateralmente
para formar la pared medial del canal del bíceps y mezclarse
posteriormente con el tendón del Se. En su parte
inferior el tendón del SE se hace más corto y cerca de su
inserción en el hueso, a este nivel, es puramente muscular.
Las lesiones tendinosas (degeneración, rupturas
degenerativas y traumáticas, etc.) predominan en su porción
craneal. La porción caudal solo se interesa en las lesiones
muy extensas o en aquellas que solo afectan a la
porción inferior. Son muy raras las rupturas aisladas del
tendón, y lo frecuente es que se asocien a rupturas severas
del MR o de su porción anterosuperior.
Como ya hemos visto la ruptura aislada es muy rara,
casi siempre de naturaleza traumática y ocurre luego de
una rotación externa forzada con el brazo en abducción.
También se asocia con luxación e inestabilidad anterior
recidivante del hombro.
Lo más frecuente es que se trate de una ruptura extensa
del Se que se extiende al tendón SE, sobre todo en la
lesión anterosuperior del MR que interesa con frecuencia
a las estructuras internas del MR (ligamento
coracohumeral, ligamento glenohumeral superior y las
bolsas vecinas a los tendones del Se y del SE).
Las lesiones de la porción craneal del tendón del SE
son difíciles de diagnosticar con la ecografía e incluso,
también en la cirugía, porque quedan ocultas por un tejido
cicatrizal que une los bordes rotos del tendón.
El tratamiento de la ruptura del SE depende de la demanda
funcional del paciente y de la extensión de la lesión.
Cuando la demanda funcional no es importante se
debe hace tratamiento médico.
Las lesiones de este tendón han sido clasificadas por
algunos autores en diferentes grados, basado en los hallazgos
de la cirugía o de la artroscopia:
Grado 0. El tendón es normal.
Grado 1. La lesión se localiza en el borde superior
del tendón e interesa menos de ¼ del diámetro
craneocaudal.
Grado 2. La lesión es mayor de ¼ del diámetro
craneocaudal del tendón, pero sin desinserción
Grado 3. Hay desinserción completa del tendón del
trocánter menor.
Para el diagnóstico de las lesiones del SE (ruptura
parcial o total, degeneración, etc.) se prefiere actualmente
la IRM con artrografía en que se recomiendan cortes
coronales oblicuos y cortes parasagitales, para detectar
las alteraciones de señales del tendón y ver la salida del
contraste inyectado en la articulación hasta el trocánter
menor. La atrofia muscular y la infiltración grasa son complicaciones
frecuentes de la ruptura del SE que aparece a
las 6 semanas de ocurrido el accidente, y cuando interesa
a más de la mitad del área de sección muscular, se considera
como una contraindicación quirúrgica. Es frecuente
la asociación con lesiones del tendón de la PLB, sobre
todo una subluxación medial.
Tendinitis calcificada
En la tendinitis calcificada ocurre un depósito de calcio
en un tendón viable. Su incidencia oscila entre 2,7 y 20 % y
se cree debida a hipoxia transitoria, lo que lo hace susceptible
al depósito de calcio. Las calcificaciones predominan
en el tendón del Se, casi siempre por el depósito de
hidroxiapatita por un proceso degenerativo. Como complicación
de los depósitos cálcicos en los tendones puede
ocurrir una periartritis con bursitis adhesiva
En la ecografía hay focos hiperecoicos, irregulares,
que pueden producir o no SA. Cuando no dan SA se pueden
confundir con una ruptura del manguito, aunque es
muy raro la asociación de calcificación y ruptura del MR.
Patología articular
Lesiones articulares inflamatorias
Las lesiones articulares del hombro han sido tratadas
dentro del subcapítulo dedicado a las articulaciones (ver
80 Ecografía del Aparato Locomotor

capítulo 7) y por tanto ahora, solo nos vamos a referira
ellas de una manera muy breve. Las enfermedades más
frecuentes en que la ecografía tiene valor son:
- Derrame en la articulación glenohumeral. La
presencia de derrame articular es un signo frecuente
de ruptura del manguito o del síndrome de
choque. Debe valorarse su cantidad en el receso
sinovial posterior con un corte transversal posterior,
a la altura del tendón del infraspinoso.
- Enfermedad reumatoidea. En la enfermedad
reumatoidea del hombro predominan la sinovitis
y la proliferación sinovial que interesa preferentemente
a la cápsula del MR y al tendón del bíceps,
con formación de quistes subcondrales.
- Osteoartritis degenerativa. Osteoartrosis. La
osteoartritis degenerativa primaria de la articulación
GH es relativamente frecuente y se caracteriza
por estrechamiento del espacio articular, formación
de hueso hipertrófico, quistes subcondrales
y alteraciones asociadas del MR. En los individuos
jóvenes se ve en los casos de luxaciones crónicas
que han sido previamente operadas. Hay alteraciones
ecográficas del cartílago articular con
líquido sinovila en la porción distal de la clavícula
en el componente acromial de la articulación AC y
en la articulación GH, así como cuerpos libres
intraarticulares con producción de SA.
- Artritis infecciosa. En las artritis infecciosas, predominan
los derrames y detritus. Puede coexistir
con osteomielitis. El derrame articular es
hipoecoico, y en el período crónico, pueden verse
osteofitos en la articulación acromioclavicular.
Lesiones de las bursas
La enfermedad de la bursa SA-SD, puede tratarse de
una bursitis primaria o de una toma secundaria a una lesión
del manguito o de la articulación. Ya hemos señalado
la presencia de colecciones líquidas en esta bursa en el
curso de la ruptura total del manguito rotador.
En los casos de bursitis secundaria a una artritis vecina,
ella se puede extender hacia la porción más baja,
subdeltoidea. Si hay proliferación sinovial se pueden ver
defectos hipoecoicos dentro de la bursa. Otras veces se ve
una distribución atípica del líquido por adherencias. En la
bursitis crónica se produce un aumento del tejido graso a
ambos lados de la bursa, lo que provoca alteraciones difusas
de la ecogenicidad.
Ganglión quístico. En el hombro predomina en la región
supraescapular y en la escotadura espinoglenoidea.
La compresión del nervio supraescapular
puede provocar atrofia de los músculos del Se e Ie.
Para ver el ganglión, que es profundo, se debe utilizar
un transductor con una frecuencia no mayor
de 5 MHz buscándolo en la parte superior del hombro,
medial al acromion o por detrás de la espina
de la escápula. Se ve como una masa redondeada,
lobulada, bien definida y anecoica.
Cuerpos libres intraarticulares. Los cuerpos libres,
cuando hay derrame asociado, pueden viajar en la
vaina alrededor del bíceps y en la ecografía producir
sombras acústicas, muchas veces desplazables
por los movimientos del brazo.
Síndrome del hombro de Milwaukee. Es una afección
articular prácticamente limitada al hombro.
Predomina en las ancianas debido a la acumulación
de hidroxiapatita o cristales de fosfato de calcio,
que provocan una artropatía destructiva. Hay
una gran desorganización de las estructuras del
hombro con destrucción ósea y cartilaginosa, esclerosis
subcondral, cuerpos libres intraarticulares,
ruptura del manguito, etc., con ascenso de la cabeza
humeral. La ecografía es útil para demostrar
algunas de estas alteraciones.
Luxación o inestabilidad del hombro
Inestabilidad glenohumeral (GH)
La estabilidad de esta articulación depende de las estructuras
músculo-tendinosas estabilizadoras del MR, así
como de la acción de casi todos los músculos del hombro,
jugando un papel importante el complejo lábrum-ligamento
glenohumeral (sobre todo del inferior). Se ha clasificado
en 3 grupos.
Luxación anterior del hombro. La luxación anterior
persistente del hombro predomina en el adulto joven activo
que casi siempre se inicia por un trauma. El diagnóstico
positivo, no sólo es de valor, sino también importante
para decidir el tipo de tratamiento.
Es la más frecuente de las inestabilidades, casi siempre
provocada por lesión del complejo lábrum-LGH inferior.
El arrancamiento de este complejo del anillo glenoideo
se conoce como lesión de Bankart. Este complejo puede
romperse también en su porción media o arrancarse de su
inserción humeral.
Se sabe que la banda anterior del LGH inferior es la
más gruesa y su falla puede ocurrir en su inserción
glenoidea (40 %), en el espesor del ligamento (35 %) o en
la inserción humeral (25 %). Las avulsiones son más frecuentes
en la banda anterior del LGH inferior y en la parte
anterior de su bolsa axilar, mientras que las lesiones
Articulación del hombro. Brazo 81

intraligamentosas predominan en la parte posterior de la
bolsa axilar.
Las avulsiones de Bankart constituyen una falla del
LGH inferior en su inserción glenoidea y la laxitud capsular
representa una falla intrasustancia de este ligamento. La
lesión de Bankart se puede asociar con fractura del anillo
óseo anteroinferior, con ruptura o avulsión del lábrum.
En la luxación anterior del hombro las alteraciones de
la cápsula, lábrum y ligamentos glenohumerales, se estudian
mejor con la IRM. La artrografía por IRM es la regla
de oro en esta afección sobre todo en el diagnóstico de la
ruptura del lábrum y lesión de la cápsula, lo que incluye a
los ligamentos GH superior, medio e inferior.
No obstante, la ecografía ha mostrado su valor en la
inestabilidad del hombro, fractura de la cabeza humeral y
desgarro anterior del lábrum, aunque existen limitaciones
para el diagnóstico de las lesiones del anillo glenoideo y de
los ligamentos capsulares.
Para el diagnóstico de esta afección se aconseja una
técnica cuidadosa que entraña el empleo de ventanas seleccionadas
y de la ecografía dinámica, y que es la siguiente:
- Ventana transversal anterior estática, con el paciente
sentado, las manos en la cadera y el brazo
en aducción.
- Ventana transversal anterior dinámica, con rotación
interna y externa del brazo.
- Ventana transversal anterior con el paciente acostado,
brazo en abducción de 90 grados, codo en flexión
de 90 grados y antebrazo dirigido hacia el techo.
- Ventana anterior dinámica, con el paciente acostado.
- Ventana por vía axilar transversal, con el paciente y el
brazo en la misma posición anterior.
La ecografía es muy útil para evaluar las complicaciones
de las luxaciones del hombro. La luxación anterior,
la más frecuente, se puede complicar con fractura del
trocánter, ruptura del manguito, arrancamiento óseo, o la
llamada deformidad de Hill-Sachs. Esta última provoca
un defecto en cuña en la cara pósterolateral de la cabeza
humeral, producto de una fractura por compresión contra
el anillo glenoideo.
El diagnóstico se puede hacer con la HC, los rayos X
simples y la artrografía por IRM, aunque a veces hay discrepancias.
La IRM con el uso del gadolinio intraarticular
es la técnica ideal. No obstante, la ecografía tiene la ventaja
de permitir un estudio dinámico de la articulación, así
como compararla con el lado sano. No obstante, en la
ecografía el complejo ligamento cápsula anterior se
visualiza como una sola unidad.
El diagnóstico de ruptura o arrancamiento del lábrum
se basa en la visualización de un área hipoecoica mayor
de 2 mm en su base. Otro signo importante de ruptura del
lábrum es su movilidad con los movimientos de rotación
del brazo.
Luxación posterior del hombro. Esta variedad de luxación
es mucho más rara y se estudia mejor por vía posterior
con una técnica similar como para el estudio del tendón del
Ie. Se puede asociar con fractura de la cabeza humeral o del
troquiter y se puede sospechar en presencia de una interrupción
o fragmentación de la parte posterior del lábrum
La inestabilidad persistente del hombro se trata
quirúrgicamente.
Luxación o inestabilidad glenohumeral multidireccional.
En la forma verdadera de inestabilidad
multidireccional de la articulación GH una fuerza aplicada
distalmente en la extremidad superior, con el brazo en abducción,
provoca una subluxación inferior de la cabeza humeral
lo que produce una depresión evidente entre la prominencia
del acromion y la cabeza humeral, subluxada hacia abajo.
En la forma clásica de la inestabilidad multidireccional
la laxitud del ligamento es bilateral y atraumática, predominando
en las mujeres jóvenes. En estos casos los ligamentos
capsulares son redundantes y el lábrum es hipoplásico.
La ecografía, y muy especialmente la IRM, son las
técnicas ideales para el estudio de esta variedad de inestabilidad
GH.
Lesiones óseas
Traumas. En los pacientes con un trauma agudo y dificultad
a la abducción es a veces difícil diferenciar entre una
fractura del trocánter y la ruptura del manguito. Además de
poderse estudiar la ruptura del manguito con la ecografía,
se puede diagnosticar la fractura del húmero, sobre todo del
trocánter, que en estos casos muestra una superficie irregular
con discontinuidad de su superficie lisa normal. En estos
pacientes el tendón del Se puede aparecer engrosado por
edema o hemorragia, y puede visualizarse una estructura
muy ecogénica intraarticular debido a la presencia de grasa
con formación de un nivel líquido-grasa. Es aconsejable
realizar siempre un estudio de rayos X simple del hombro,
ya que los cambios degenerativos y la tendinitis calcificada
pueden simular una fractura.
En los niños son frecuentes las fracturas por avulsión
de las tuberosidades, bien evaluadas con la ecografía.
Lesiones traumáticas de la articulación
acromioclavicular
Las lesiones traumáticas de la articulación
acromioclavicular se han clasificado en 3 grados:
Grado I esguince: hay estiramiento de la cápsula y
del ligamento.
Grado II subluxación: hay lesión de la cápsula fibrosa
con ensanchamiento del espacio acromioclavicular
Grado III luxación: hay lesión de la cápsula y del
ligamento con ensanchamiento de los espacios
acromioclavicular y coracoclavicular.
82 Ecografía del Aparato Locomotor

El esguince acromioclavicular puede estudiarse con la
ecografía, sobre todo en el grado I, en que no hay desplazamiento
de la clavícula sobre el acromion y sólo existe
aumento de volumen de los tejidos blandos.
Osteomielitis. Hay derrame articular y distensión de
las bursas, así como lesión del húmero vecino.
Aspectos posoperatorios del hombro
Aunque ya hemos analizado el aspecto ecográfico
posoperatorio del MR, es bueno insistir en esta condición.
La ecografía tiene un papel importante en los pacientes
operados con resección del acromion o reparación de
una ruptura total. Las causas de reactivación de los síntomas
obedecen a tendinitis recidivantes o síndrome de choque.
También puede deberse a una nueva ruptura. Además
de la artrografía y la IRM, se puede emplear la
ecografía, aunque el examen es más difícil.
En la acromioplastia descompresiva el cirujano extirpa
la cara anteroinferior del acromion para dar más espacio
al tendón del Se, lo que provoca una configuración
punteada e irregular del acromion.
En los casos de reparación quirúrgica, los tendones
del manguito se reimplantan, a través de una cavidad perpendicular
al eje del Se, en el troquiter para obtener una
tensión óptima del tendón residual. El tendón aparece en
posición más medial y el orificio en el trocánter se ve como
un defecto redondeado en el contorno humeral cuando el
tendón del Se. se visualiza longitudinalmente. El aspecto
ecográfico del MR en los pacientes operados, lo muestra
más ecogénico y afinado que en el lado normal y la operación
contempla la extirpación de la bursa subdeltoidea. Es
aconsejable realizar estudios dinámicos con movimientos
pasivos de aducción y abducción, tratando de identificar
al manguito, más fino, pero intacto que puede aparecer
isoecoico con el músculo deltoides. La visualización de
líquido alrededor del bíceps es frecuente.
La presencia de una artropatía del manguito no es rara
en los pacientes con rupturas recidivantes y se caracteriza
por la observación de cambios degenerativos del cartílago
humeral, provocados por traumas mínimos y repetidos y
disminución de la nutrición vascular. En la ecografía, la
artropatía del manguito muestra una irregularidad de la
superficie ósea y pérdida del cartílago normal hipoecoico.
ECOGRAFÍA DEL BRAZO
En el brazo es necesario el estudio ecográfico de su
cara anterior y posterior, con cortes transversales y
longitudinales y que comprendan el tercio superior, medio
e inferior.
Deben identificarse los planos musculares de la región,
los séptum fibroadiposos y las estructuras
vasculonerviosas.
El examen ecográfico del compartimiento anterior se
realiza con el paciente sentado entre el equipo y el ecografista,
lo que permite el estudio de estos músculos realizándose
cortes transversales y longitudinales que logran diferenciar
los músculos(bíceps y braquial) separados por líneas
hiperecogénicas que corresponden a las aponeurosis. Muchas
veces se hace necesario realizar contracciones
isométricas del bíceps lo que permite independizarlo del
braquial anterior.
Los tendones distales de este grupo muscular son difíciles
de visualizar dada la complejidad del codo.
El examen ecográfico del compartimiento posterior se
realiza con el paciente sentado, con el brazo a lo largo del
cuerpo y separado de éste, con ligera flexión del antebrazo.
En la ecografía sus 3 componentes aparecen bien delimitados
por una línea hiperecogénica (aponeurosis) y el
tendón se visualiza bien por su localización superficial,
apareciendo en un CT como una estructura oval muy
ecogénica y en un CL se visualiza bien su inserción en el
olécranon llegando a medir entre 6 y 8 mm de espesor, con
bordes regulares y una estructura finamente estriada.
La enfermedad, principalmente traumática, relacionada
o no con los deportes, interesa principalmente al músculo
bíceps, sobre todo en las uniones músculo- tendinosas, casi
siempre por traumas directos o movimientos excesivos. En el
caso de las rupturas, la ecografía es muy sensible.
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86 Ecografía del Aparato Locomotor

ARTICULACIÓN DEL CODO. ANTEBRAZO
ECOGRAFÍA DEL CODO
BREVE RECUENTO ANATÓMICO
El codo facilita la articulación de la extremidad distal
del húmero con las extremidades proximales del cúbito y
del radio. La articulación radiocubital vecina permite realizar
los movimientos de pronación y supinación de la mano.
Los extremos proximales del cúbito y del radio están íntimamente
unidos por el ligamento anular del radio. Estas 2
articulaciones del codo comparten la cápsula fibrosa y la
cavidad sinovial.
Las superficies articulares del codo incluyen al cóndilo
troclear y al cóndilo del húmero o capitelum, así
como al canal condilotroclear, con la cabeza del radio.
La tróclea del húmero se articula con la cavidad troclear
o sigmoidea del cúbito, mientras que la superficie cóncava
superior de la cabeza del radio se articula con el cóndilo
del húmero.
La cápsula fibrosa del codo es relativamente débil y
está reforzada por los ligamentos medial y lateral. La
inserción humeral de la cápsula ocurre, por arriba, en la
región supracondílea y en la fosa coronoides y por abajo
en el proceso coronoideo del cúbito y porción anterior
del ligamento radial. Existen fibras profundas procedentes
del músculo brachialis que se insertan en la cara anterior
de la cápsula. Por los lados, la porción posterior
de la cápsula se mezcla con los ligamentos colaterales
estando el ligamento colateral radial por detrás del extensor
común del antebrazo, mientras que el ligamento
colateral cubital se relaciona con el tendón del flexor común
del antebrazo. La cápsula se refuerza por detrás por
el tendón del tríceps braquial.
Los ligamentos del codo pueden clasificarse en 3 grupos:
anteriores (incluye al ligamento anular), posterior y
colaterales medial y enteral.
El ligamento anterior propiamente dicho se extiende
por toda la cara anterior de la cápsula articular. Su inserción
superior se confunde con la de la cápsula, desde la
epitróclea hasta el epicóndilo. Por abajo termina en el borde
externo de la apófisis coronoides, por delante de la cavidad
sigmoidea menor y en la porción proximal del ligamento
anular.
El ligamento anular, en forma de una cinta fibrosa de 1
cm de altura se extiende de una a otra extremidad de la
cavidad sigmoidea menor del cúbito, alrededor de la cabeza
radial. Por arriba se continúa con la cápsula y por abajo
rodea a la cabeza y cuello del radio sin insertarse en el mismo,
lo que permite su rotación. Sus fibras entrecruzadas
mantienen al ligamento en tensión durante la supinación y
la pronación. El ligamento anular puede interponerse entre
la cabeza radial y el capitelum provocando una subluxación
de la cabeza radial en los niños menores de 2 años.
El ligamento colateral medial o ligamento colateral
cubital tiene 3 gruesas bandas: la banda anterior que es la
más fuerte, que se extiende desde el epicóndilo medial hasta
la porción medial del proceso coronoideo del húmero en
un área conocida como tubérculo sublímite. La banda posterior
se extiende desde el epicóndilo medial hasta la porción
medial o borde del olécranon. El ligamento transverso
u oblicuo es el más débil; se trata de una banda que une las
inserciones cubitales de las bandas anterior y posterior.
El ligamento colateral lateral o ligamento triangular
radial es una banda fina cuyo vértice se inserta en el
epicóndilo lateral del húmero y su base lo hace en el borde
superior del ligamento anular.
El ligamento posterior, poco desarrollado, se extiende
desde los bordes laterales de la fosa olecraneana al pico
del olécranon (haces húmero-olecraneanos oblícuos) y de
un borde al otro de la fosa olecraneana (ligamentos
humerohumerales).
Por último el ligamento radiocubital inferior es un
espesamiento de la cápsula en forma de una lámina cuadrilátera
que se extiende desde el borde inferior de la cavidad
sigmoidea menor del cúbito a la parte interna del cuello
del radio.
Articulación del codo. Antebrazo 87

Hay paquetes grasos que ocupan la fosa radial,
coronoidea y olecraneana que son intracapsulares, pero
extrasinoviales. También hay bursas rodeando al codo: la
radiohumeral, la bicipitorradial, la olecraneana y la interósea.
Los músculos que rodean al codo se dividen en 4 grupos:
anterior, posterior, medial y lateral.
El grupo anterior comprende al bíceps braquial y al
braquial anterior.
El grupo posterior comprende al tendón del tríceps y
al músculo ancóneo.
El grupo lateral o epicondíleo incluye al supinador largo
y corto, primero y segundo radiales (extensor radial del carpo).
El grupo medial o epitroclear comprende al pronador
redondo, palmar mayor y menor y cubital anterior (flexor
cubital del carpo).
En relación con el paquete vasculonervioso del codo
debemos recordar que la arteria braquial es el único vaso
de la región, que se sitúa por delante del músculo braquial
y por dentro del bíceps.
Los 3 nervios de esta región son: el nervio mediano
que cursa superficial al músculo braquial, el nervio radial
que cursa entre el braquial y el braquiorradial y el nervio
cubital que pasa por detrás del epicóndilo medial.
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DEL CODO EN
LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL.
Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía
ecográfica del codo, hemos considerado de interés el ofrecer
una visión, en cortes anátomo-radiológico, de los diferentes
planos del codo, aunque no todas las estructuras
sean identificables en la ecografía.
Cortes axiales.
El aspecto varía con el nivel del corte:
. En un corte superior se ven las fosas coronoidea (anterior)
y olecraneana (posterior), con la presencia de los
paquetes grasos. El músculo braquial anterior se sitúa
por delante y el músculo y tendón del tríceps por detrás.
El nervio cubital se sitúa por detrás del epicóndilo
medial mientras que el nervio mediano se sitúa entre
el pronador redondo y el músculo brachialis. Por delante
de este último se ve al tendón del bíceps. Se pueden
identificar las estructuras óseas de la región sobre
todo la tróclea y el epicóndilo medial, a nivel de la
parte superior de la articulación del codo (IRM).
. En un corte distal al epicóndilo medial se ve el ligamento
colateral medial que es delgado. El tendón del
extensor común rodea al codo, lateral al capitelum. A
veces se puede ver la aponeurosis bicipital anterior
entre la arteria braquial y el tendón del bíceps. El ligamento
colateral lateral y el ligamento anular se ven
a nivel de la porción distal del capitelum, distal y
proximal a la cabeza del radio.
. En un corte a nivel de la cabeza radial se ve al tendón
del bíceps que se profundiza para insertarse en el borde
posterior de la tuberosidad del radio. La aponeurosis
bicipital atraviesa la fascia profunda del antebrazo para
insertarse en la porción medial del mismo. A este nivel
se ve la cabeza del radio dentro de la muesca semilunar
(cóncava) del cúbito, así como el ligamento anular.
. En un corte distal a la articulación radiocubital se ve
la inserción proximal del tendón del brachialis en la
cara anterior de la apófisis coronoide del cúbito y la
inserción del tendón del bíceps en el radio. La arteria
braquial anterior se ve por dentro del bíceps y superficial
al músculo braquial anterior.
Cortes sagitales
. En un corte sagital medial se ve la articulación
humerocubital y en un corte más lateral, la articulación
humerorradial (IRM).
. En los cortes sagitales, en línea media, se ve la inserción
del tendón del tríceps, en la superficie posterosuperior
del olécranon. También puede visualizarse el músculo
ancóneo que se extiende desde el epicóndilo medial a la
porción posterolateral del olécranon.
. El tendón del bíceps, los músculos del grupo braquial,
los paquetes grasos anterior y posterior y los cartílagos
articulares se definen bien en él.
Cortes coronales
Las articulaciones humerocubital y humerorradial se
pueden ver de modo simultáneo en un CC del codo, con el
cartílago articular (IRM) y los ligamentos colaterales. Por
dentro se ve al pronador redondo y por fuera al extensor
radial del carpo. La anatomía de la cabeza radial y las
líneas de crecimiento se ven bien en los CC. Por detrás se
ve a la fosa olecraneana.
En un CC en línea media articular, se ven los músculos
bíceps y supinador, por debajo del capitelum y de la
cabeza radial. El nervio cubital cruza por detrás y distal al
epicóndilo medial del húmero, y hay que diferenciarlo del
músculo flexor cubital del carpo, por la grasa vecina que
acompaña al nervio.
TÉCNICA
En el niño menor de 2 años se prefieren los
transductores lineales entre 7,5 y 14 MHz, mientras que
88 Ecografía del Aparato Locomotor

en el adulto se utilizan transductores entre 7,5 y 10 MHz,
muchas veces con el auxilio de un proxón. Cuando hay
limitación marcada en la extensión del codo, es preferible
utilizar un transductor sectorial de alta resolución.
La cara anterior del codo debe examinarse por delante
en extensión completa y con la mano en supinación,
primero en CL para el estudio de la articulación
cubitohumeral y posteriormente un CL oblicuo para
visualizar al tendón del flexor común del antebrazo. La
articulación radiohumeral se ve mejor en el plano
longitudinal, y se prefiere el plano longitudinal oblicuo
para el estudio del origen del tendón del extensor común
en el epicóndilo lateral.
El estudio de la porción anterolateral se realiza en CL
y CL oblicuo con la mano del paciente en una posición
intermedia entre la pronación y la supinación.
Los cortes coronales de la cara anterior se realizan a
nivel de la fosa antecubital hasta algo por debajo de la
articulación del codo, lo que permite evaluar la articulación
radiocubital y la anatomía vascular de la región.
La articulación radiohumeral se ve mejor en el plano
longitudinal y se prefiere el plano longitudinaloblicuo para
el estudio del origen del tendón del extensor común en el
epicóndilo lateral. Un corte longitudinal en línea media
permite visualizar la porción anterior de la cápsula con su
sinovial, así como el paquete graso anterior
La evaluación de la cara posterior del codo se debe
hacer con una elevación de 180 grados del brazo, flexión
de 90 grados y ligera abducción, lo que se logra colocando
su mano por detrás de la cabeza. Un corte
longitudinal posterior permite el estudio de la fosa
olecraneana mientras que los cortes transversales posteriores
se utilizan para el estudio de la cara posterior
de la cápsula fibrosa, de la sinovial y del paquete graso
posterior. El epicóndilo lateral se evalúa en posición
semiprona.
El nervio mediano se sitúa entre el brachialis anterior
y el pronador redondo, mientras el nervio radial se sitúa
entre el tendón del bíceps y los músculos extensores.
El nervio cubital se puede ver en la vista posterior con el
brazo en extensión apareciendo como una estructura fibrilar,
hiperecoica, por dentro de la fosa olecraneana, descansando
en el borde posterior del epicóndilo medial. El tendón del
tríceps, insertado en el olécranon, aparece hiperecoico y es
fácilmente identificado en una vista sagital posterior.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL CODO
En un corte transversal en la cara anterior del codo
se pueden ver los músculos braquiorradialis, bíceps,
brachialis anterior y pronador redondo, por delante del
húmero, situados en las regiones radial, medial y cubital
respectivamente.
El tendón del flexor común a nivel del epicóndilo medial
y el del extensor común en el epicóndilo lateral están cubiertos
por los ligamentos colaterales medial y lateral respectivamente,
que son hiperecoicos y que forman parte de
la cápsula articular. El ligamento colateral lateral está íntimamente
unido al ligamento anular.
Los cojinetes grasos anterior y posterior aparecen como
estructuras triangulares hiperecoicas en las fosas
coronoidea y olecraneana. La bolsa grasa posterior es de
mayor tamaño.
El cartílago articular del capitelum y de la tróclea se
muestran como una línea hipoecoica fina entre el paquete
graso y el hueso.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL CODO
Introducción
El empleo de la ecografía en pacientes con dolor en el
codo de causa desconocida puede detectar enfermedades no
sospechadas previamente como son: fracturas ocultas,
avulsiones del cartílago, periostitis y alteraciones de la
sinovial. Una limitación de la ecografía lo constituye una
pobre movilidad del codo que requiere en ocasiones sedación
y siempre un examen comparativo con el lado sano.
Las afecciones más frecuentes del codo detectables con
la ecografía son: lesiones óseas traumáticas, inflamatorias,
masas e infecciones.
Lesiones de los ligamentos
Con la ecografía se puede estudiar la integridad de los
ligamentos del codo, sobre todo el ligamento cubital. En
su ruptura aparece heterogéneo, relativamente hiperecoico
y con material ecogénico en el sitio de ruptura, por detritus
y hemorragia. Es frecuente que se asocie con arrancamiento
óseo y derrame articular. A veces no se logra identificar
en su localización anatómica habitual.
Lesiones del codo en los deportistas
Hay afecciones del codo que se identifican por el tipo
de deporte que el paciente realiza, expresión de
microtraumas repetidos y que pueden llevar a degeneración,
ruptura tendinosa, lesiones de los ligamentos de la
bursa, etc. Veamos algunas de estas lesiones:
Articulación del codo. Antebrazo 89

Lesiones de los tendones del bíceps y tríceps
En la tendinitis, estos tendones pueden aparecer engrosados
y heterogéneos o hipoecoicos. Cuando ocurre una
ruptura se pueden ver hendiduras hipoecoicas o anecoicas
con o sin retracción de los bordes. Es frecuente el hallazgo
de una insercionitis calcificada del tendón del tríceps en el
olécranon, de origen traumático o degenerativo. La
tendinitis inferior del biceps se ve en algunos deportistas
al realizar una extensión activa forzada del antebrazo sobre
el brazo, que contrae al bíceps, justamente por debajo
de la cabeza radial.
Síndromes por sobreuso. Epicondilitis
Epicondilitis lateral (codo del tenista)
Es debida a una tendinitis de los músculos extensores
en su inserción en el epicóndilo lateral, donde toma la forma
de un triángulo hiperecogénico. Ocurre cuando se realiza
un movimiento preciso, como sucede en la extensión
de la muñeca o supinación de la mano a partir de la posición
prona, hecho frecuente al cerrar el puño, abrir una
botella o especialmente en el jugador de tenis. Se interesan
las porciones tendinosas de los músculos epicondíleos, el
supinador corto y 2do radial, con participación del extensor
común de los dedos.
En estos casos el tendón aparece hipoecoico y engrosado.
Otras veces aparece heterogéneo con calcificaciones
y con rupturas intratendinosas. Hay desgarro del tendón
del extensor, cercano a su inserción, presencia de tejido
cicatrizal, etc. Puede inclusive ser más grave y asociarse a
una fractura intraarticular del epicóndilo humeral.
Epitrocleítis (codo del golfista)
Se ve en los jugadores de golf y en los tenistas que
juegan con una raqueta muy pesada. La lesión asienta en
la inserción tendinosa en el codo, del haz humerocubital
del músculo flexor común de los dedos en el tendón común
a los músculos epitrocleares.
Codo del lanzador de baseball
Ocurre en los lanzadores jóvenes por exceso de lanzamientos.
La lesión puede radicar en el lado interno del codo,
produciendo avulsión del centro de osificación de la
epitróclea o en el lado externo en que el choque repetido de
la cabeza del radio contra el cóndilo puede provocar una
osteocondritis del cóndilo, una necrosis avascular del radio,
cuerpos libres y artrosis.
Por otra parte tenemos el codo de los lanzadores adultos
con largo tiempo de trabajo. En estos casos se desgastan
las articulaciones del codo, con contractura en flexión,
espolones de tracción en el ligamento colateral interno o
su ruptura, parálisis tardía del nervio cubital, degeneración
del cartílago, lesiones del compartimiento posterior
(fositis olecraneana) y formación de cuerpos libres.
Codo del lanzador de jabalina
Se puede producir tanto cuando se realiza el lanzamiento
en forma correcta, en que la extensión violenta puede provocar
fractura del olécranon, como en la forma incorrecta o sea
con el brazo incurvado, en que ocurre una tracción del ligamento
interno del codo y formación de un espolón.
Codo del boxeador
Puede ocurrir al fallar el golpe, en que pueden desprenderse
fragmentos óseos de la punta del olécranon, con
formación de cuerpos libres; o por impactos directos del
olécranon sobre la tróclea, que puede desprender fragmentos
de esta última y avulsión de la apófisis coronoides por
tracción.
Lesiones articulares
Derrame articular y alteración de la sinovial
En condiciones normales el líquido articular es mínimo,
por lo que cuando mide más de 1 mm de grosor se considera
un derrame grande. La ecografía es muy sensible para detectar
un derrame articular. La cápsula aparece distendida
por un líquido anecoico que desplaza las bolsas grasas, preferentemente
el receso posterior del codo, en flexión. Muchas
veces se observa mejor en el receso sinovial anterior,
con el codo en extensión completa. Si se sospecha una artritis
séptica la ecografía sirve como guía para la punción.
Siempre deben buscarse cuerpos libres intraarticulares
en los recesos de la articulación. En la artritis reumatoide
el codo se afecta con frecuencia, pudiéndose ver derrame
y sobre todo, proliferación sinovial que aparece como un
nódulo hipoecoico (pannus). Puede asociarse a bursitis con
un contenido heterogéneo que muchas veces precede a los
cambios óseos y con frecuencia es bilateral.
Alteraciones del cartílago
En la ecografía el cartílago se visualiza como una estructura
hipoecoica en las superficies articulares, en el niño,
90 Ecografía del Aparato Locomotor

y en los sitios de crecimiento cartilaginoso. La ecografía
permite detectar arrancamientos parciales o completos del
cartílago, asociado con frecuencia, a derrame articular,
pudiendo detectarse además cuerpos libres intraarticulares.
Los cuerpos libres cartilaginosos u osteocartilaginosos, se
asocian con frecuencia con osteocondritis disecante, fractura
osteocondral y osteocondromatosis sinovial, donde dan
múltiples SA y hay que diferenciarlos de los osteofitos.
Lesiones de las bursas
Hay distensión de la bursa por el líquido y aumento de
volumen de la región. En la ecografía se muestra en forma
de una colección líquida limitada por la pared sinovial, de
espesor variable. El contenido es hipoecoico o anecoico en
las bursitis por fricción e hiperecoico en las bursitis infecciosas,
metabólicas y en la gota. En este último caso pueden
verse nódulos hiperecoicos calcificados. El DC puede
mostrar aumento de la vascularización periférica.
Lesiones articulares específicas
Pueden acompañar al trauma, infección o inflamación.
En los niños sin antecedentes de trauma debe sospecharse
una artritis séptica. El diagnóstico con la ecografía puede
realizarse por vía anterior o posterior. Por lo general es
anecoica o puede aparecer ecogénica por pus en los casos
sépticos, por presencia de sangre o formación de pannus.
El grosor de la cápsula articular se modifica con la
edad. Por lo general, y en condiciones normales, no es
medible y cuando se afecta casi siempre se acompaña de
engrosamiento de la sinovial vecina. En el niño debe descartarse
una artritis séptica, una AR juvenil o una hemofilia
y una poliarteritis o una AR en el adulto. Se prefiere el
examen por vía posterior y con cortes transversales.
La osteoartritis de la articulación radiohumeral es más
frecuente que la cubito-humeral y por lo general es complicación
de una fractura de la cabeza radial.
Se puede ver irregularidad de las superficies articulares,
osteofitos, quistes subcondrales y cuerpos osteocartilaginosos
libres.
Por su parte, en la Artritis reumatoidea, es frecuente
la toma del codo, con derrame articular, inflamación de la
sinovial y erosión de los huesos vecinos por el pannus. El
espacio articular se estrecha más a nivel de la articulación
humerocubital. Algunas de estas alteraciones, pueden
visualizarse en la ecografía.
Lesiones óseas
Debido a que los huesos en crecimiento son más elásticos
que los huesos del adulto, el examen de los niños con sospecha
de fractura en tallo verde del codo obliga a un estudio
cuidadoso de toda la cortical, sobre todo en las áreas de dolor
o aumento de volumen de las partes blandas. El diagnóstico
de una fractura de la cortical es fácilmente detectable con la
ecografía y se puede acompañar de hematoma subperióstico
y aumento de volumen de las partes blandas.
La elevación del periostio no sólo puede verse en las
fracturas subagudas sino también en los procesos
inflamatorios con aumento del flujo sanguíneo. Las fracturas
antiguas y las secuelas de las operaciones con
remodelación de la arquitectura ósea obligan a un estudio
comparativo con el lado sano.
El examen de los niños con sospecha de luxación del codo
muchas veces requiere de sedación, teniendo la ventaja que la
ecografía puede visualizar al cartílago no osificado. En estos
casos es frecuente la presencia de derrame articular. La
ecografía también es útil para realizar la reducción de la luxación
del codo y además para evaluar los resultados, sobre
todo cuando se asocia a fractura epifisaria o metafisaria.
Osteocondritis disecante
Predomina en los adolescentes y se asocia con un trauma
agudo o crónico repetido. La lesión se inicia en el hueso
subcondral con conservación inicial del cartílago articular
vecino que recibe sus vasos por la sinovial. Hay infarto y
reblandecimiento del tejido subcondral, secundario a la fractura,
lo que puede provocar separación del cartílago y producción
de cuerpos libres, más frecuentes en la fosa
supratroclear. Se produce agrandamiento posterolateral de
la cabeza radial, cierre prematuro del cartílago epifisario y
una metáfisis deformada en tonel, mejor vistos en la IRM.
Se pueden ver cuerpos libres, aplanamiento del capitelum e
irregularidad de la cabeza radial. La presencia de líquido
articular delimita cráteres óseos y permite visualizar los fragmentos
osteocondrales libres en la ecografía.
Osteocondrosis del capitelum. Enfermedad
de Panner
Es más frecuente entre los 5 y 10 años y se asocia con
una historia de trauma. Cuando ocurre en la adolescencia,
por sobreuso, en los lanzadores de pelotas, se conoce como
el ¨Codo de las Ligas Menores¨. Predomina en el lado
medial pero puede ser bilateral.
En las radiografías hay fisura, fragmentación, y esclerosis
del capitelum con disminución de su crecimiento y
aceleración del desarrollo del epicóndilo medial. En la
ecografía pueden visualizarse alteraciones en la cabeza del
radio, derrame articular y cuerpos libres. El núcleo de osificación
del capitelum termina siendo pequeño e irregular.
Articulación del codo. Antebrazo 91

Síndrome del túnel cubital
El nervio cubital cursa a través del túnel cubital por la
porción posteromedial del húmero distal, en un surco vecino
al epicóndilo medial. La presencia de exostosis óseas,
traumáticas o degenerativas, o la presencia de un proceso
expansivo tal como quistes o proliferación sinovial en los
pacientes con AR, pueden provocar irritación del nervio
cubital por desplazamiento o compresión del mismo. Los
síntomas son el resultado de la inflamación del nervio que
aparece engrosado e hipoecoico. Las maniobras dinámicas
pueden provocar una subluxación intermitente del nervio
que puede ser causa de una neuritis cubital.
Luxación del nervio cubital. Síndrome
del tríceps saltarín
Entre las diferentes causas de dolor en la cara medial
del codo y de una neuropatía cubital se citan: el síndrome
de compresión del túnel cubital (ya estudiado), la luxación
o subluxación del nervio cubital y el síndrome del
tríceps saltarín.
La luxación del nervio cubital consiste en un movimiento
anormal del nervio, que lo sitúa fuera del túnel
cubital y lo desplaza por detrás del epicóndilo medial durante
la flexión del codo. El síndrome del tríceps saltarín
consiste en una luxación medial de la cabeza media del
tríceps sobre el epicóndilo durante la flexión del codo. En
ambas entidades estas alteraciones se reducen con la extensión
del codo y son detectables, a la palpación y a la
ecografía, por una sensación de salto en la flexión.
El estudio ecográfico de estas entidades se realiza durante
un examen del túnel cubital con el paciente sentado
en una banqueta, con el brazo extendido y en ligera rotación
externa, para poder explorar el epicóndilo medial y el
olécranon. El transductor se coloca en un plano transversal
en la cara postero-medial del codo, con un extremo en
el olécranon y el otro en el epicóndilo medial.
En esta vista hay que identificar al nervio cubital, por
delante del epicóndilo y donde aparece hipoecoico en relación
con la grasa vecina. El DC permite diferenciarlo de
las estructuras vasculares de la región. A continuación hay
que identificar el origen del tendón flexor común, situado
por delante del nervio y de la cabeza medial del tríceps y
posterior al vértice del epicóndilo medial. A continuación
se realiza un estudio, con movimiento activo, de flexión
del codo en el mismo plano.
El diagnóstico de luxación del nervio cubital se basa
en su desplazamiento por delante del vértice del epicóndilo
medial, durante la flexión, pudiendo situarse por delante
del origen del tendón del flexor común.
El diagnóstico del síndrome del tríceps saltarín se hace,
cuando el vientre muscular de la porción medial del tríceps
(hipoecoico) se luxa por delante del vértice del epicóndilo
medial, en la flexión del codo.
Estas dos entidades pueden coincidir en el mismo paciente
o presentarse de modo independiente. En el primero de los
casos se puede demostrar una sensación de doble salto en la
flexión del codo; la primera representa la luxación del nervio
y la segunda la luxación de la cabeza medial del tríceps.
Cuando la luxación del nervio es secundaria a una luxación
del tríceps, ambas estructuras permanecen a la misma
distancia. Si se trata de una luxación aislada del nervio
cubital, estas 2 estructuras se separan entre sí. En los pacientes
con diagnóstico de síndrome del túnel cubital se ha
demostrado un engrosamiento del nervio a nivel del
epicóndilo medial que se aplana durante la flexión del codo.
Alteraciones de las partes blandas
El edema profundo de los tejidos blandos se asocia frecuentemente
con traumas óseos u osteomielitis. Este edema
se acompaña con aumento de la ecogenicidad de los músculos,
de la grasa subcutánea y pérdida de los planos fibrosos,
lo que orienta a una celulitis. El drenaje linfático de la región
se realiza en los ganglios epitrocleares, que cuando
están alterados aparecen como masas ovoides hipoecoicas.
Las lesiones neoplásicas y las anomalías congénitas
del codo también pueden evaluarse con la ecografía. Ella
permite conocer su naturaleza sólida o quística y valorar
el flujo con el Doppler. Una aplicación particular del
Doppler lo ocupa la detección de trombos oclusivos a nivel
de las hemodiálisis. De acuerdo con la edad del trombo
puede aparecer hiperecoico o hipoecoico, y el análisis del
Doppler espectral es muy importante.
ECOGRAFÍA DEL ANTEBRAZO
El examen ecográfico de esta región se hace con el
enfermo sentado frente al examinador, el brazo colgado
frente al cuerpo, el codo flexionado a 80 0 , la cara palmar
dirigida hacia arriba y el puño en la rodilla del ecografista.
El gran número de músculos de la región obliga a un examen
riguroso debiendo recurrirse a pruebas dinámicas,
sobre todo a la flexión de los diferentes dedos.
Sólo nos vamos a referir a algunos de los músculos de
la región.
El examen de los músculos de la cara anterior del antebrazo
comprende al flexor común profundo de los dedos
que requiere de cortes horizontales en la mitad del antebra-
92 Ecografía del Aparato Locomotor

zo. Es de localización profunda, cerca de la membrana
interósea y se puede identificar por sus movimientos cuando
se realiza la flexión de los 4 últimos dedos. Hay que
diferenciarlo del flexor común superficial, situado en un plano
más anterior. Con un barrido longitudinal se puede hacer
un análisis individual de cada uno de sus 4 tendones.
El flexor propio del 1er. dedo se puede identificar rápidamente
en un CT, lo que se facilita por los movimientos
de flexión.
El flexor común superficial se identifica fácilmente en
un CT, separado del flexor común profundo por una fascia,
aunque en el plano dinámico, la flexión de los dedos provoca
movimiento en ambos músculos.
Los músculos epitrocleares, son superficiales y se hace
necesario independizarlos de los músculos flexores. El
músculo cubital anterior se ve en el borde interno del brazo,
visualizándose su cuerpo muscular y su inserción en la
epitróclea en un CL. Los músculos palmares mayor y
menor se visualizan mejor en un CT en la mitad del antebrazo
donde recubren por fuera al flexor superficial.
El músculo pronador redondo se sitúa en el borde externo
del palmar mayor y su borde inferior está en contacto
con el flexor largo del 1er. dedo.
El examen ecográfico de la región externa del antebrazo
se realiza en la misma posición que el anterior, con
cortes longitudinales y transversles, con el transductor en
el borde externo del antebrazo, pudiendo identificarse al
supinador largo, muy superficial, y por debajo a los músculos
radiales íntimamente unidos a la superficie ósea del
radio, en lo que tiene gran valor la pruebas dinámicas de
pronosupinación.
El examen ecográfico del plano posterior es difícil y
siempre debe realizarse con estudios dinámicos. El paciente
debe estar sentado de frente al examinador, con el antebrazo
en extensión y rotación externa.
La localización de los diferentes músculos del plano
profundo posterior se realiza en CT, a nivel del tercio medio
de este compartimiento. Cada músculo se reconoce por
las pruebas dinámicas de extensión y flexión del pulgar y
del índice. Hay una aponeurosis, muy ecogénica, que separa
al abductor largo del 1er. dedo de los músculos
extensores del pulgar.
El examen de los músculos del plano superficial de
esta región se realiza de manera similar a la anterior. Las
maniobras de flexión-extensión de los dedos permiten localizar
el músculo extensor común mientras que los movimientos
del meñique logran identificar su músculo extensor.
El músculo cubital posterior es el más interno de los
músculos extensores y se reconoce fácilmente por la ausencia
de su desplazamiento al movilizar los dedos.
El nervio mediano puede visualizarse con facilidad en el
antebrazo, hasta la altura de la muñeca. El examen se inicia
en CT en la mitad del antebrazo a la altura del compartimiento
anterior. El corte del nervio lo muestra como una imagen
hiperecogénica, oval de 2 a 5mm de diámetro situado entre
las aponeurosis de los flexores comunes superficial y profundo
y siempre debe complementarse con CL.
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94 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DE LA MANO Y LA MUÑECA
INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la Radiología hasta el momento actual,
con el empleo de la mayoría de las técnicas más
sofisticadas como son la TAC y la IRM, se han podido
diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas de la mano,
de la muñeca y de las partes blandas vecinas. La ecografía
tiene la ventaja de poder visualizar estructuras muy finas
así como conocer la naturaleza sólida o quística y muy
especialmente el realizar estudios dinámicos.
ANATOMÍA ARTICULAR DE LA MUÑECA
Las estructuras óseas de la muñeca están constituidas
por la porción distal del cúbito y del radio y las porciones
distal y proximal de los huesos del carpo y bases de los
metacarpianos. Se distinguen 3 articulaciones: articulación
radio-cubital distal, articulación radiocarpiana y articulación
mediocarpiana.
ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL
En el lado medial de la porción distal del radio existe
una depresión aplanada para articularse con la cabeza
cubital, es la fosa sigmoidea que funciona como sitio para
el polo rotacional de la porción distal del cúbito y proporciona
cierta estabilidad ósea a la articulación, que tiene un
ángulo de inclinación distal de 20 grados, lo cual es importante
para mantener la rotación del antebrazo. La porción
distal del cúbito está envuelta por el retináculo extensor.
Los ligamentos estabilizadores de esta articulación son
el ligamento fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos
capsulares dorsal y ventral. El ligamento triangular conecta
el cúbito y el radio en sus porciones más distales y se extiende
desde la faceta semilunar, en su borde más cubital,
hasta la fosa sigmoidea de la apófisis estiloides del cúbito,
donde se inserta por 2 ramas, una distal y otra proximal. El
contacto entre la cabeza del cúbito y la porción sigmoidea
del radio es mayor durante la rotación medial del antebrazo
y disminuye en la pronación y supinación máximas.
ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
En su porción proximal está constituida por la superficie
distal del radio y el ligamento triangular y en su porción
distal por el piramidal y el escafoides. La porción
distal del radio presenta 2 facetas que se articulan con el
escafoides y semilunar en la fila proximal del carpo. El
tubérculo de Lister, en el lado dorsal del radio, separa el
tendón extensor largo del primer dedo, en el lado cubital,
del extensor radial del carpo y del tendón extensor corto
(en el lado radial). En este sitio es frecuente que se vean
osteofitos u ocurran rupturas de tendones y ligamentos,
sobretodo en la AR.
ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA
La primera fila del carpo lo forman el escafoides,
semilunar y piramidal, que están unidos por fuertes ligamentos
interóseos que trabajan en conjunto para formar una concavidad
que se articula con la fila distal del carpo. La fila
distal la constituyen el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS
Se tratan de unas articulaciones en bisagra con una
anatomía bicondílea, con movimientos amplios de flexoextensión
cuyos principales estabilizadores son los ligamentos
colaterales y la lámina volar. El mecanismo extensor,
los tendones flexores y los ligamentos retinaculares
juegan un papel decisivo en la estabilidad dinámica.
Ecografía de la mano y la muñeca 95

ARTICULACIONES
METACARPOFALÁNGICAS (MCF)
Aunque las estructuras de soporte son similares a las
de la articulación anterior, la anatomía unicondílea de la
articulación MCF permite una importante desviación radial
y cubital, así como cierto grado de rotación.
Hay que independizar la articulación metacarpofalángica
del primer dedo, que es una articulación de tipo
condíleo que permite una movilidad en el eje de la flexiónextensión
y cierto grado de rotación. Ella es estabilizada
por la lámina volar, los ligamentos colaterales y las estructuras
musculotendinosas.
ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS
DE LA MUÑECA
Los ligamentos de la muñeca se dividen en 2 grandes
grupos: ligamentos intrínsecos y extrínsecos y a su vez en
palmares y dorsales.
Los ligamentos extrínsecos se extienden entre el cúbito,
el radio y los metacarpianos, mientras que los intrínsecos
se originan y terminan dentro del carpo. La función de los
ligamentos intrínsecos es el mantener la relación entre los
huesos del carpo mientras que los extrínsecos mantienen
la relación del carpo (como un todo), con la porción distal
del cúbito y del radio, así como con las bases de los
metacarpianos.
LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS
Sólo nos vamos a referir a los de mayor significado
clínico.
Ligamentos radiocarpianos (RC). Los ligamentos
RC palmares son los más constantes y los más poderosos
de los ligamentos extrínsecos. Entre los más
importantes, desde el punto de vista mecánico, son
los que se originan de la apófisis estiloides y porción
distal del radio y que incluyen al ligamento
radial colateral y los haces del ligamento
radiocarpiano palmar. El ligamento radial colateral
se origina en la punta de la apófisis estiloides
radial y se inserta en la superficie radial inferior
del escafoides. El ligamento radial colateral no es
un verdadero ligamento; no obstante, tiene una función
mecánica importante, ya que juega un papel
en el mecanismo de fractura del escafoides.
El ligamento radioescafoideo-hueso grande se origina
de la apófisis estiloides del radio y tiene una
inserción pequeña en la porción radial del cuello
del escafoides. La mayoría de sus fibras se mezclan
con las fibras del ligamento triangular. En ocasiones
el ligamento puede interponerse entre los
fragmentos de una fractura escafoidea e impide la
consolidación.
En general los ligamentos radiocarpianos extrínsecos,
mantienen el carpo dentro de la articulación
radial. La lesión de estos ligamentos permite el desplazamiento
del carpo, frecuente en la AR.
Ligamentos cubitocarpianos. De ellos el más importante
es el llamado complejo fibrocartilaginoso
triangular que está constituido por este ligamento
(el disco articular), las porciones dorsal y palmar
de los ligamentos radiocubitales, el menisco triangular
y los ligamentos cubitosemilunar y
cubitopiramidal.
El término de complejo fibrocartilaginoso triangular
se utiliza para designar a todas las estructuras
(ligamentarias y cartilaginosas) que se creen jueguen
un papel en la suspensión de la porción distal
del radio y del carpo cubital, de la porción distal
del cúbito. Este complejo también contribuye a la
estabilidad dentro del carpo previniendo sus
inestabilidades no disociativas.
Ligamentos dorsales. Los ligamentos dorsales varían
considerablemente, pero se pueden identificar
2 componentes: el ligamento dorsal radioescafoideo-semilunar-piramidal,
cuya función es
prevenir una flexión palmar exagerada e interviene
en el mecanismo de la inestabilidad palmar de
la porción media del carpo y el escafoidespiramidal,
orientado transversalmente desde el escafoides al
piramidal.
LIGAMENTOS INTRÍNSECOS
Sólo nos vamos a referir a algunos de ellos.
· Ligamento escafoides semilunar y semilunarpiramidal.
Son ligamentos interóseos que juegan
un papel importante en mantener la relación
biomecánica entre los huesos del carpo, sobre todo
de la primera fila. Para funcionar adecuadamente
los huesos de la primera fila deben hacerlo en conjunto
y los ligamentos internos son los que proporcionan
esta unión flexible. Los ligamentos arriba
mencionados son comparables en fuerza con el LCA
de la rodilla. Estos 2 ligamentos se extienden desde
la superficie sinovial dorsal hasta la superficie palmar
y separan completamente los compartimientos
radiocarpiano y mediocarpiano.
96 Ecografía del Aparato Locomotor

Ligamentos arcuatos o deltoideos. Son 2 ligamentos
que estabilizan la raíz distal de la fila proximal del
carpo y se conocen como ligamentos deltoideos o
arcuatos. Ellos previenen a la primera fila del carpo
de una flexión palmar. Hay un ligamento cubital y
otro radial y el espacio que los separa se conoce
como espacio de Poirier.
ESTRUCTURAS DE SOPORTE
DE LOS DEDOS
Las articulaciones interfalángicas proximales se tratan
de articulaciones en bisagra con una anatomía
bicondílea que permite una amplia movilidad de flexión y
extensión de los dedos. Los principales estabilizadores de
esta articulación son las estructuras blandas vecinas, especialmente
los ligamentos colaterales y el plato volar. El
mecanismo extensor, los tendones flexores y los ligamentos
retinaculares juegan un papel decisivo en la estabilidad
dinámica. El complejo ligamentoso colateral consta
de un ligamento colateral y de un ligamento colateral accesorio.
El primero se inicia en la cara dorsolateral de la
cabeza de la falange proximal y se inserta en las porciones
volar y lateral de la base de las falanges medias. El ligamento
colateral accesorio se inicia en la misma área que el
anterior, pero se inserta en el plato volar. El ligamento
colateral propio se tensa en la flexión, mientras que el accesorio
lo hace en la extensión.
El plato volar, como ya habíamos dicho, es una estructura
gruesa, fibrocartilaginosa que constituye la cara
palmar de la cápsula de la articulación interfalángica
proximal. Por debajo, ella está íntimamente unida al labio
volar de la base de la falange media. Su inserción proximal,
en la falange proximal, es más elástica y se divide en 2
bandas laterales en forma de U. La función del plato volar
es prevenir una hiperextensión de la articulación
interfalángica proximal.
Por su parte la articulación metacarpofalángica del
primer dedo es de tipo condílea, lo que permite una movilidad
en el eje de la flexo-extensión y cierto grado de rotación.
Esta articulación también es estabilizada por el plato
volar, los ligamentos colaterales y las estructuras
musculotendinosas.
Las restantes articulaciones metacarpofalángicas tienen
una estructura de soporte similar y como se tratan de
articulaciones unicondíleas ellas permiten importantes desviaciones
radial y cubital y cierto grado de rotación. Los
ligamentos colaterales de esta articulación se tensan en la
flexión y se relajan en lea extensión lo que permite la abducción
y la aducción. También el plato volar es un estabilizador
importante de esta articulación y se conecta con
las articulaciones vecinas por el ligamento metacarpiano
transverso profundo.
En la ecografía es difícil identificar estas estructuras,
no así en la IRM.
TENDONES Y RETINÁCULOS
DE LA MANO Y MUÑECA
Existen 2 grupos de tendones extrínsecos que cruzan
la muñeca y entran en la mano: los tendones flexores, en la
superficie palmar y los extensores, en el plano dorsal
TENDONES PALMARES DE LA MANO O FLEXORES
Los 4 tendones flexores superficiales se disponen en
2 filas, con los tendones del 3ro. y 4to. dedos, superficiales
a los tendones del 2do. y 5to., terminando en los 4
últimos dedos.
Después de penetrar en sus respectivas vainas fibrosas
flexoras, los tendones flexores superficiales se dividen en
2 mitades a la altura de la falange proximal y se decursan
parcialmente alrededor de los tendones flexores profundos
para terminar en las falanges medias. Los tendones digitales
flexores profundos se disponen en el mismo plano y se
insertan en la base de las falanges terminales.
Los tendones del flexor largo de los dedos junto con el
nervio mediano, pasan por detrás del retináculo flexor,
rodeados por una vaina común.
El retináculo flexor es un engrosamiento de la capa
fascial profunda que forma el límite palmar para el túnel del
carpo; los huesos del carpo son su límite dorsal. El tendón
del palmar largo y el nervio cubital pasan superficiales al
retináculo flexor en el canal de Guyon. El flexor cubital del
carpo se inserta en el pisiforme, mientras que el flexor radial
del carpo pasa a través de un espacio formado por la
abertura del retináculo flexor, previo a su inserción radial.
La superficie palmar cóncava del carpo y del retináculo
flexor forman los límites anatómicos del túnel carpiano
para el pase de los tendones flexores largos de los dedos y
del 1er. dedo.
TENDONES DEL DORSO DE LA MANO O EXTENSORES
Los tendones del extensor común de los dedos cursan
a través de la articulación metacarpofalángica y contribuyen
a la formación de la cápsula posterior de esta articulación.
Los tendones extensores se sitúan en 6 compartimientos
a nivel de la porción distal del cúbito y radio y apare-
Ecografía de la mano y la muñeca 97

cen limitados en la profundidad por los huesos, y por el
retináculo extensor en su superficie dorsal. Los tendones
del extensor común y del meñique se ensanchan en la región
de las articulaciones metacarpianas para formar las
expansiones extensoras, que sirven de punto de inserción
a los músculos interóseos y lumbricales. Estos últimos son
pequeños músculos intrínsecos de la mano. En su porción
distal la expansión extensora de cada tendón se divide en 3
componentes: 1 central y 2 bandas laterales que se insertan
en la base de las falanges media y distal respectivamente.
Los tendones interóseos y lumbricales se insertan
en la expansión extensora dorsal.
TENDONES Y MÚSCULOS DE LOS DEDOS
La extensión digital comprende una acción simultánea
de los músculos extensores intrínsecos y extrínsecos.
Los extrínsecos se originan en el antebrazo y codo y se
insertan en la mano y comprenden al extensor común de
los dedos, al extensor del índice y al extensor del quinto
dedo. Su función primordial es la extensión de la articulación
metacarpofalángica, así como de las articulaciones
interfalángicas proximal y distal. Los tendones del extensor
del índice y del 5to. dedo se mueven independientemente,
permitiendo una amplia movilidad de estos dedos.
Los músculos intrínsecos son los interóseos y lumbricales
que se originan e insertan en la mano. Su función es la
extensión de las articulaciones interfalángicas proximal y
distal y la flexión de la articulación MCF.
Debemos recordar que los tendones extensores alcanzan
la mano a través de canales osteofibrosos en el dorso
de la muñeca. A nivel de la articulación MCF estos tendones
extrínsecos aparecen estabilizados a la altura de la
cabeza de los metacarpianos por bandas extensoras, las
bandas sagitales son las más importantes. Por debajo de la
articulación MCF los tendones extrínsecos e intrínsecos
se mezclan con el aparato dorsal y se distribuyen por el
dorso de los dedos. Al final, ambos tendones se reúnen
para terminar en la falange distal por un tendón único.
Por su parte los tendones flexores digitales atraviesan
el túnel carpiano entrando en la palma de la mano y se
dirigen a sus respectivos dedos. Cada dedo tiene 2 tendones
flexores: el flexor superficial que se inserta en la porción
media de la falange media y el flexor profundo que se
inserta en la base volar de la falange distal. El tendón superficial
se divide a nivel de la porción distal del metacarpo,
rodea al tendón profundo y se reúne posteriormente por
detrás de este último a la altura de la articulación
interfalángica proximal, formando un anillo a traves del
cual el tendón profundo se hace superficial a la altura de
la falange proximal.
La porción fibrosa del canal cuenta con 5 poleas anulares
que no son más que áreas de engrosamiento de las
vainas tendinosas, bien definidas y de disposición transversal;
también contribuyen 3 poleas accesorias. Su función
es fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo, lo que
permite la estabilización del tendón durante la flexión de
los dedos.
Vainas fibrosas y serosas de los tendones
A los tendones flexores y extensores van anexas vainas
osteofibrosas y serosas. Las primeras sirven de polea
de reflexión a los tendones durante la extensión o la flexión,
mientras que las vainas serosas facilitan el deslizamiento
de los tendones en las vainas fibrosas.
Las vainas osteofibrosas de los tendones flexores se
dividen en carpianas y digitales. Las primeras, y más
importantes, están situadas en el conducto carpiano que
está constituido por el canal anterior del carpo, cerrado
por delante por el ligamento anular anterior, que se extiende
desde el escafoides y trapecio al pisiforme y al
ganchoso, y por donde pasa el nervio mediano. Por delante
de la porción interna del conducto carpiano se encuentra
otro conducto osteofibroso, limitado por detrás
por el ligamento anular anterior, por dentro por el
pisiforme y por delante por una expansión del tendón
cubital anterior y por el donde pasa el paquete
vasculonervioso cubital.
En cuanto a las vainas serosas de los tendones flexores
hay que diferenciar las vainas digitales, las carpianas y
las digitocarpianas. Las vainas carpianas, en número de
3, se distinguen en externa, interna y media, mientras
que las vainas digitocarpianas se dividen en externas e
internas.
Los tendones extensores también cuentan con vainas
osteofibrosas, que incluye al ligamento anular dorsal del
carpo, de cuya capa profunda se desprenden láminas verticales
que transforman estos conductos en vainas
osteofibrosas, en número de 6. En el interior de estas vainas
osteofibrosas, los tendones están rodeados de una vaina
serosa, también en número de 6.
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS
DE LA MANO Y MUÑECA EN LOS PLANOS
AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
Antes de empezar el estudio de la técnica y natomía
ecográfica de la mano y muñeca, hemos considerado de
interés el ofrecer una visión, en cortes anatomorradiológico,
de los diferentes planos de estas estructuras, aunque no
todas son identificables en la ecografía.
98 Ecografía del Aparato Locomotor

CORTES AXIALES
El aspecto depende del nivel del corte.
. En cortes proximales se sitúan los tendones del flexor
superficial y profundo de los dedos, en forma de estructuras
tubulares con sus vainas sinoviales. También se puede ver al
flexor largo del dedo gordo por detrás del nervio mediano. En
la porción distal él es flanqueado por el aductor del dedo gordo
por dentro y los músculos de la región tenar por fuera.
. Un corte a la altura de la articulación radiocubital distal,
detecta el ligamento radiocubital palmar distal como
una banda fina, por detrás de los tendones del flexor
común profundo de los dedos.
. El complejo fibrocartilaginoso triangular se sitúa en el
lado cubital de la apófisis estiloides del cúbito. El tendón
del palmar largo es superficial al nervio mediano.
. El retináculo flexor expande el borde palmar del túnel
carpiano, definiéndose mejor su inserción distal en el
semilunar y trapecio.
. En el dorso de la muñeca y dispuestos desde el lado
cubital al radial se sitúan los tendones del extensor
cubital del carpo, extensor del 5to. dedo, extensor común
y del índice, y extensor radial largo del carpo. El
ligamento colateral radial está estrechamente unido a
la superficie radial del escafoides.
. El tendón del palmar largo es superficial al nervio
mediano y al retináculo flexor. Los tendones centrales
del grupo flexor superficial, se localizan dentro del
túnel carpiano. Se pueden identificar los 4 tendones,
separados del grupo flexor profundo.
. En un corte distal al túnel carpiano se sitúa el origen
de los músculos lumbricales por detrás de los tendones
de los flexores mientras que el nervio mediano se
puede ver en la cara radial superficial del túnel.
. En un corte al nivel de la parte media de los
metacarpianos se ven los tendones flexores por delante
de los músculos interóseos palmares mientras que
los músculos interóseos dorsales se sitúan entre los
metacarpianos
CORTES SAGITALES
Se consideran de gran valor para evaluar los patrones
de inestabilidad, la migración proximal del hueso grande,
valorar al fibrocartílago triangular y para el diagnóstico
de fracturas y sus complicaciones, sobre todo con la IRM.
Su aspecto varía con el nivel de corte.
. En un CS por el plano radial se sitúan los tendones del
abductor largo del dedo gordo y el extensor corto del
mismo dedo.
. En un CS que atraviesa al trapecio se encuentra el
escafoides y más dorsalmente el trapezoides. También
se puede ver el tendón del extensor largo del primer
dedo, dorsal a la articulación radioescafoidea y al ligamento
radioescafoides-hueso grande, entre el radio
y el escafoides.
. El músculo pronador cuadrado se extiende por la superficie
palmar de la metáfisis y porción distal de la
diáfisis radial. El tendón del flexor radial del carpo, se
localiza sobre la cara palmar del polo distal del
escafoides.
. El tendón flexor largo del dedo gordo se visualiza en la
cara cubital del escafoides. El hueso grande, el
semilunar y el radio (en CS) están alineados con el eje
del tercer metacarpiano (IRM).
. La rama radial del ligamento deltoideo o arcuato se
extiende desde la cara palmar del hueso grande al
escafoides. En un CS el ligamento deltoideo puede aparentar
que conecta con la superficie palmar distal del
semilunar. El ligamento radiosemilunar se localiza entre
la superficie palmar del semilunar y la porción distal
del radio mientras que el ligamento cubitosemilunar se
sitúa radial al ligamento triangular.
. Los tendones flexores, superficiales y profundos se
sitúan en la cara palmar del semilunar y del hueso
grande. El retináculo flexor aparece como una línea
fina, por delante de los flexores superficiales.
. La rama cubital del ligamento arcuato se sitúa palmar
a la cara radial del piramidal.
. El complejo fibrocartilaginoso triangular se localiza
entre el semilunar y el cúbito y tiene una superficie
distal cóncava.
. En un CS por el plano cubital se sitúa el flexor cubital
del carpo con su inserción en el pisiforme. Se puede
ver al nervio cubital, profundo al flexor cubital del
carpo. El grueso tendón del extensor cubital del carpo
se ve en la porción distal y posterior del cúbito.
CORTES CORONALES
Son importantes para establecer las relaciones entre el
cartílago y las estructuras ligamentarias de la muñeca.
. En cortes por la cara palmar, a nivel del túnel, se ve al
retináculo flexor como una banda transversal por delante
de los tendones flexores, que cursan por dentro
del túnel carpiano entre el hueso ganchoso y el trapecio.
En este plano se puede ver al nervio mediano.
. Los tendones del abductor largo del dedo gordo y del
extensor corto de este dedo bordean la cara palmar
radial de la muñeca.
Ecografía de la mano y la muñeca 99

. En un corte a nivel del fibrocartílago triangular éste se
ve como una banda homogénea y curvilínea, en forma
de lazo de corbata, extendido horizontalmente desde
la base de la apófisis estiloides del cúbito hasta la superficie
cubital de la porción distal del radio (IRM).
. La articulación radiocubital distal y su compartimiento
están separadas del compartimiento radiocarpiano
por el ligamento triangular.
. El tendón extensor cubital del carpo bordea el lado cubital
de la muñeca en el mismo plano coronal en que se ve al
ligamento triangular y a los ligamentos interóseos. El
ligamento colateral radial se puede ver parcialmente
entre el escafoides y la estiloides radial (IRM).
. En el dorso de la mano se ven los tendones del extensor
del 5to. dedo en el lado cubital del piramidal, así
como el extensor radial del carpo.
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS
DE LOS DEDOS EN LOS PLANOS AXIAL,
CORONAL Y SAGITAL
Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía
ecográfica de los dedos, hemos considerado de interés el
ofrecer una visión, en cortes anátomo-radiológico, de los
diferentes planos de estas estructuras, aunque no todas son
identificables en la ecografía.
CORTES AXIALES
El aspecto varía con el nivel del corte.
. En cortes por las articulaciones metacarpofalángicas (MF)
se sitúan los tendones flexores, superficiales y profundos,
poco diferenciados entre sí. Los 4 músculos
lumbricales, que se originan del flexor digital profundo,
aparecen unidos a la cara radial de la expansión extensora
de los tendones flexores. Los tendones interóseos se insertan
en la cara anterolateral de las expansiones
extensoras y en la base de las falanges proximales.
El ligamento palmar se sitúa entre la articulación MF
y los tendones flexores.
El fibrocartílago palmar se extiende desde la base de la
falange proximal a la cabeza del metacarpiano. El ligamento
metacarpiano transverso conecta la cara palmar
de la 2da. a la 5ta. articulación metacarpofalángica.
Los ligamentos colaterales se sitúan laterales a las articulaciones
MF.
. En un corte a nivel de la articulación interfalángica el
tendón flexor superficial después de abrirse a la altura
de la porción media de la falange proximal, se reúne y
pasa por detrás del tendón flexor profundo. Las articulaciones
interfalángicas, proximales y distales, tienen
ligamentos palmares y colaterales similares a los
de la articulación MF.
CORTES SAGITALES
Estos cortes permiten diferenciar el flexor superficial
y profundo en su porción proximal y medial de la primera
falange, antes que el tendón superficial se divida. La banda
central del tendón extensor se identifica a la altura de
las articulaciones interfalángicas. La expansión extensora
dorsal es paralela y se mezcla con la cortical de la falange
proximal (IRM).
CORTES CORONALES
Los ligamentos colaterales se ven a lo largo de los
bordes de la articulación MF e interfalángicas. La banda
lateral del tendón del extensor y los tendones interóseos
son paralelos a las diáfisis proximales de las falanges.
ASPECTOS TÉCNICOS
El estudio ecográfico de las estructuras
musculotendinosas y ligamentos de la mano y muñeca requiere
de transductores de muy alta resolución (7,5-
14MHz), con empleo de un medio de acoplamiento y siempre
con maniobras dinámicas. Se debe estudiar por la cara
palmar y dorsal. Para el examen de la cara palmar, la mano
se sitúa con su cara dorsal sobre un soporte.
En la cara palmar se deben identificar los tendones
superficiales y profundos de la mano y de los dedos, preferentemente
en cortes longitudinales. En la región tenar
se ve fácilmente al tendón flexor largo del pulgar que es
muy ecogénico cuando se compara con los músculos
hipoecoicos vecinos. Su tendón se sitúa entre los músculos
de la región tenar por delante y el músculo aductor del
pulgar por detrás. Los músculos de la región hipotenar y
el músculo aductor del pulgar se sitúan por delante de los
músculos lumbricales e interóseos.
A nivel metacarpiano y en un corte transversal de los
tendones flexores superficiales y profundos de la mano y
de los dedos, ellos aparecen redondeados e hiperecoicos,
en íntima relación con los músculos lumbricales
hipoecoicos. Los músculos interóseos, hipoecoicos, son aún
más posteriores, situados por delante de los metacarpianos.
A nivel de las falanges los tendones del flexor digital superficial
se entreabren para permitir el paso de los tendones
del flexor digital profundo.
En la región dorsal de la mano y de los dedos se ven
los tendones extensores, con su estructura fibrilar e
100 Ecografía del Aparato Locomotor

hiperecoica. A nivel de la parte posterior de las falanges,
la expansión extensora hiperecoica, cubre toda la anchura
de la falange. Las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalángicas, están reforzadas lateralmente por los ligamentos
colaterales, hiperecoicos.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
La compleja anatomía de la mano y de la muñeca,
obliga a un examen cuidadoso de la misma y entraña el
estudio de los músculos, tendones con sus vainas, nervios
y vasos sanguíneos.
MÚSCULOS (VER CAPÍTULO 1)
Los músculos de la mano, como ya hemos señalado,
pueden dividirse en 2 grandes grupos: intrínsecos como
son los de la región tenar, interóseos, lumbricales y el grupo
hipotenar, todos los cuales se originan y terminan en la
mano; y el grupo extrínseco que procede del antebrazo y
que ejerce su función en la mano a través de sus tendones.
Estos últimos se dividen a su vez en músculos extensores
que se extienden por el dorso del antebrazo y extienden la
muñeca y los dedos, y los músculos flexores que caminan
por la cara ventral y tienen función flexora.
Los músculos intrínsecos aparecen en la ecografía
hipoecoicos en relación con los tendones vecinos. Los
músculos de esta región se agrupan en compartimientos y
se distinguen en los de la cara dorsal y palmar.
TENDONES Y COMPARTIMIENTOS
DE LA CARA DORSAL
En la cara dorsal de la región, como ya estudiamos, se
distinguen 6 compartimientos sinoviales, todos situados por
detrás del retináculo extensor o ligamento anular dorsal. El
1er. compartimiento, en el lado radial, contiene al tendón
del abductor o separador largo del primer dedo y al tendón
del extensor corto del mismo dedo. A veces hay un segundo
tendón del abductor largo que se sitúa en un compartimiento
adicional y que puede ser el causante de la recidiva de
una enfermedad de De Quervain. Este primer compartimiento
se corresponde con la tabaquera anatómica.
En el 2do. compartimiento están los tendones del extensor
radial largo y radial corto del carpo.
El 3er. compartimiento contiene al extensor largo del
primer dedo, mientras que el 4to. compartimiento es el
mayor y contiene los 4 tendones de los extensores y al
tendón del extensor del dedo índice.
El 5to. compartimiento contiene al tendón del extensor
del 5to. dedo, mientras que el 6to. compartimiento,
vecino a la cabeza cubital, contiene el tendón del extensor
cubital del carpo.
TENDONES DE LA CARA PALMAR. TÚNEL CARPIANO
Y CUBITAL
Por su parte en la cara palmar, existe el ya mencionado
túnel carpiano que es un canal osteofibroso localizado en la
cara palmar de la muñeca y a través del cual pasan numerosos
tendones y el nervio mediano. El piso de este canal está
formado por los huesos del carpo y su techo es el retináculo
flexor que se continúa con la fascia palmar. Este retináculo se
extiende desde el tubérculo escafoideo y el trapecio por fuera,
hasta el pisiforme y ganchoso por dentro. En una posición
superficial y externa del túnel cursa el nervio mediano y por
fuera de este nervio pasa el tendón largo del flexor del primer
dedo con su bursa radial. Por su parte los 8 tendones flexores
digitales superficiales y profundos están rodeados por la bursa
cubital. El nervio mediano tiene una estructura fibrilar, menos
ecogénica que los tendones flexores vecinos.
En la cara cubitopalmar de la muñeca se sitúa el canal
de Guyon o túnel cubital. Es un túnel osteofibroso que
deja pasar al eje neurovascular cubital de la mano. Este
canal está limitado en su techo por el ligamento palmar del
carpo, por abajo por el retináculo flexor y su borde medial
está formado por el pisiforme y el ganchoso. Distal al túnel
carpiano, los tendones de los flexores superficial y profundo
del 2do., 3ro., 4to. y 5to. dedos se dirigen de manera
divergente y cruzan en la palma de la mano por detrás
de la fascia palmar. A nivel de las articulaciones MF, cada
tendón cubierto por su vaina, entra en una vaina fibrosa
digital compuesta de múltiples ligamentos anulares o poleas
lo que junto al hueso forman un canal osteofibroso
digital que evita su estrangulamiento durante la flexión.
En la cara medial de la articulación, se puede identificar
al complejo fibrocartilaginoso triangular que puede
evaluarse con un corte coronal utilizando como ventana al
tendón extensor cubital del carpo.
El aspecto en la ecografía de los tendones es similar a
los del resto de la economía, o sea, muy ecogénicos y con
una ecotextura fibrilar. Las vainas aparecen como estructuras
finas hipoecoicas que tapizan los tendones.
PAQUETE VASCULONERVIOSO DE LA MUÑECA
En la muñeca las arterias radial y cubital aparecen
como estructuras tubulares anecoicas que laten, mejor visibles
con el Doppler.
Ecografía de la mano y la muñeca 101

El nervio mediano en la muñeca aparece como una
estructura ecogénica, superficial, en forma de una cinta,
de 3 a 5 mm. de grosor, anterior a los tendones flexores.
En el túnel carpiano, el nervio aparece, en un CT como un
área redondeada ecogénica. A veces se puede confundir
con los tendones flexores pero el nervio no se desplaza con
los movimientos de la mano y es menos ecogénico.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS
DE LA MANO Y DE LA MUÑECA
ALTERACIÓN DE LOS TENDONES
Tendinitis. Tenosinovitis aguda
La tendinitis del flexor radial del carpo es una entidad
poco conocida, aunque no rara. En estos pacientes se puede
ver un engrosamiento del tendón a nivel de su inserción
distal y en la vecindad del tubérculo escafoideo el cual
aparece hipoecoico no homogéneo, con calcificaciones en
la forma crónica.
Otros tendones que pueden afectarse son los extensores
radiales largo y corto del carpo, el extensor largo del primer
dedo y el tendón del extensor cubital del carpo.
Debido a que los tendones flexores de la mano y la
muñeca tienen una vaina sinovial extensa, la tenosinovitis
es frecuente y se evalúa mejor en cortes transversales. En
la forma aguda el tendón aparece engrosado, rodeado de
líquido y con la membrana sinovial muy fina.
Tenosinovitis crónica
Los tendones afectados por una tenosinovitis crónica
exudativa o hipertrófica se engruesan y se ven como cintas
hiperecoicas rodeados de líquido. En los casos crónicos,
infectados y en la AR, se pueden ver ecos internos
dentro del líquido. Los tendones flexores y extensores de
la muñeca son los más afectados. En los casos avanzados
hay además alteraciones intrínsecas del tendón con
un aspecto no homogéneo de bordes irregulares, a veces
con ruptura patológica. En el DC puede haber aumento
del flujo.
Tenosinovitis estenosante
En estos casos el tendón está atrapado por un canal
osteofibroso o por un ligamento, lo que provoca una estenosis
en el lado comprimido con inflamación de la porción vecina.
Los tendones más afectados en la muñeca son: el abductor
largo del primer dedo y el extensor corto de este dedo, en el
primer compartimiento dorsal, que es lo que se conoce como
enfermedad de De Quervain. A veces se confunde con una
artritis de la articulación proximal del primer dedo. En un
CT se ve un halo hipoecoico que rodea a estos tendones.
El fenómeno del «dedo en gatillo» es frecuente en la
tenosinovitis estenosante y por lo general interesa a los
tendones flexores en la polea digital proximal de la mano
donde existe una formación nodular en la superficie del
tendón, frecuente en los pacientes reumáticos.
Lesiones traumáticas de los tendones
Las lesiones traumáticas de los tendones pueden deberse
a accidentes agudos, a fenómenos de sobreuso u ocurrir
secundarios a una artritis inflamatoria. Para evaluar
las lesiones traumáticas de los tendones de la mano se requiere
la realización de cortes en planos paralelos y perpendiculares
al eje de los mismos.
La ruptura completa se ve como discontinuidad de estas
estructuras, asociada a alteraciones en las partes blandas
vecinas, por edema.
Las rupturas parciales se aprecian como un engrosamiento
del tendón, con alteración de la ecogenicidad.
Las tenosinovitis ocurren con frecuencia en algunas
actividades ocupacionales con traumas pequeños y repetidos
o en el curso de una infección vecina.
Lesiones traumáticas de los tendones
extensores
Estas lesiones son muy frecuentes debido a lo superficial
y fino de estos tendones y se clasifican en 2 grupos.
Lesiones abiertas de los tendones extensores
Teniendo en cuenta su topografía lesional se han diferenciado
distintas áreas anatómicas de lesión, lo que incluyen
8 zonas. Debido a la localización y función del
aparato extensor sus lesiones producen alteraciones del
mismo y de las estructuras articulares. Sólo nos vamos a
referir a las más frecuentes.
La laceración del tendón terminal en la llamada zona
1, en la articulación interfalángica distal, determina una
deformidad en flexión de esta falange (deformidad en mazo
abierto). La laceración del labio central en la zona 3 provoca
una deformidad en ojal, secundaria a una flexión de
la articulación interfalángica proximal y de hiperextensión
de la articulación distal.
102 Ecografía del Aparato Locomotor

La gran vascularización del aparato extensor favorece
la formación de adherencias entre el tendón lesionado y
los tejidos vecinos, lo que puede provocar grandes alteraciones
funcionales y deformidades.
La ruptura parcial provoca un área de discontinuidad
con deshilachamiento e irregularidad en los bordes del tendón
roto. Cuando la ruptura es aguda la zona de separación
del tendón muestra un área de edema y hemorragia. Las
áreas de adherencia aparecen en la ecografía como una zona
maldefinida en los bordes de la superficie del tendón, asociada
con alteración de la grasa vecina y distorsión de la
anatomía normal del tendón. Cuando estas lesiones son debidas
a la acción de objetos metálicos se puede ver la aparición
de algunos artefactos visibles en la ecografía.
Lesiones cerradas de los tendones extensores
En este grupo se incluyen el llamado dedo en maza, la
deformidad en ojal y la subluxación o luxación del mecanismo
extensor de la articulación MCF.
El dedo en maza es producto de una lesión del hueso o
de la inserción ligamentosa del mecanismo extensor en la
falange distal, lo que provoca una extensión incompleta
de la articulación distal, hecho muy frecuente en los deportistas
y que produce una flexión aguda de esta articulación
y en la cual el paciente no puede extender la articulación.
Si no se trata la lesión puede progresar a una deformidad
en cuello de ganso, o sea, a una deformidad de la
articulación IF distal, con una hiperextensión de la articulación
proximal, la que es causada por una retracción del
mecanismo extensor.
La deformidad en ojal es el resultado de un trauma de
la banda central a nivel o cerca de su inserción en la base
de la falange media.
La IRM es el método ideal para el diagnóstico de una
lesión de la banda central que puede mostrar ruptura completa
de la porción central del tendón extensor con una
interrupción completa de sus fibras. Además, puede proporcionar
la información sobre el estado de la lámina volar
y de los ligamentos de la articulación IFP. No obstante,
la ecografía puede mostrar algunas de estas alteraciones.
Lesiones traumáticas de los tendones flexores
Se clasifican en 2 grupos: abiertas o cerradas.
Lesiones abiertas de los tendones flexores
Son más frecuentes las lesiones abiertas, asociadas con
heridas de la piel, que las cerradas y casi siempre afectan
la porción media del tendón y no su sitio de inserción normal.
De la misma manera que se identifican diferentes zonas
de lesión en los tendones extensores, se independizan 5
zonas anatómicas de lesión de los tendones flexores, que
tienen diferente pronóstico. Las lesiones traumáticas en
las zonas proximales se asocian con frecuencia con lesiones
de ambos tendones flexores y conducen a una pérdida
de la actividad flexora en las articulaciones interfalángicas
proximales y distales. Las avulsiones en la llamada zona
II son las más frecuentes y de peor pronóstico. Esta zona
se extiende desde la inserción distal del tendón flexor superficial
hasta el pliegue distal palmar, con los tendones
profundo y superficial en contacto directo.
La ruptura de los tendones flexores puede ser parcial
o completa.
La ecografía puede identificar la interrupción del tendón
y visualizar los extremos del mismo y permite diferenciar
una ruptura parcial de una completa. Además, se
puede ver: tenosinovitis, luxación del tendón lesionado y
ruptura de las poleas.
Lesiones cerradas de los tendones flexores
Bajo este término se incluyen las avulsiones de los tendones
flexores, superficiales y profundos de los dedos. La
avulsión del tendón profundo es el tipo de ruptura cerrada
más frecuente de este tendón provocado por una
hiperextensión súbita durante una flexión activa, frecuente
en los deportes. Se le conoce como dedo del suéter o yersey.
El tendón profundo del dedo anular es el más frecuentemente
lesionado y se ha dividido en 4 tipos, de acuerdo con el
nivel de lesión, el grado de retracción y la presencia o ausencia
de un fragmento óseo. La avulsión aislada del tendón
flexor superficial es rara. ya que casi siempre se asocia a
lesión del tendón profundo. En estos casos el tendón se rompe
cuando el dedo es forzado en una extensión en contra de
un músculo flexor contraído. La ecografía y aún mejor la
IRM pueden demostrar al tendón retraído.
Lesiones del sistema de las poleas
Estas lesiones son cada día más frecuentes, sobre todo
después de algunas actividades deportivas como el voleibol,
karate-do, etc. que impone un estrés intenso en las estructuras
de soporte de la mano y de los dedos.
Hay que recordar que la porción fibrosa del canal lo
constituyen 5 poleas anulares, dispuestas transversalmente
y 3 poleas cruciformes. La 1ra. polea anular comienza en la
cara palmar de la articulación MCF (A1). La 2da. (A2) va
desde la cara volar de la falange proximal al tercio distal de
Ecografía de la mano y la muñeca 103

esta falange. La 3ra. polea (A3) es muy pequeña. La 4ta.
polea (A4) se sitúa en la porción media de la falange media
mientras que la 5ta. polea (A5) se sitúa en la articulación
interfalángica distal. Las poleas A2 y A4 son las mayores y
más gruesas. La principal función de las poleas anulares es
fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo y estabilizar el
tendón durante la flexión de los dedos.
Una flexión intensa de los dedos con extensión de la
articulación MCF, flexión de la articulación interfalángica
proximal y extensión de la articulación distal puede provocar
fuerzas muy intensas sobre las poleas A2 y A3 con
su ruptura consecuente. Por lo general, la ruptura del sistema
de las poleas se inicia en la porción distal de la polea
A2, el componente más importante en la función flexora
del tendón, y progresa de una ruptura parcial a una ruptura
completa, lo que es seguido por toma de las poleas A3 y
A4 y raramente de la polea A1. Es importante un diagnóstico
preciso y precoz para seleccionar el tipo de tratamiento.
La IRM permite un diagnóstico de la ruptura aislada
del sistema de las poleas mostrando tanto signos directos
como indirectos. Como signo indirecto se ha descrito la
detección de un espacio entre el tendón flexor y el hueso
en una vista sagital durante una flexión forzada (signo de
la cuerda del ahorcado). El desplazamiento es máximo al
nivel de las falanges proximal y media cuando las rupturas
ocurren en las poleas A2 y A4 respectivamente.
El espacio varía entre 2 y 5 mm, cuando hay lesión
completa de una sola polea y puede llegar a medir entre 5 y
8 mm cuando hay ruptura completa de varias poleas. Se
duda que la ecografía tenga valor en este grupo de lesiones.
Lesiones ligamentarias traumáticas
Los traumas de la mano provocan con frecuencia lesiones
capsulo-ligamentosas, cuyo diagnóstico precoz es
muy importante. De todas ellas, una de las más importantes
se refiere a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso
triangular.
Lesiones del complejo fibrocartilaginoso
triangular
Este complejo está formado, como ya hemos señalado,
por los ligamentos radiocubital, dorsal y palmar, ligamento
colateral cubital, el menisco homólogo fibrocartilaginoso,
el disco articular y la vaina del extensor cubital del carpo.
Se clasifica dentro del grupo de los ligamentos extrínsecos
cubitocarpianos y estabiliza la articulación radiocubital distal
y la articulación cubitocarpiana. Los ligamentos
radiocubitales dorsal y palmar refuerzan la periferia del ligamento
triangular.
El fibrocartílago tiene una forma bicóncava y se articula
con la porción distal del cúbito y el piramidal en la primera
fila del carpo. Este ligamento triangular está bajo presión
cuando todas sus inserciones suspensorias, alrededor de su
periferia, están intactas. La porción central del fibrocartílago
es la más fina y la más propensa a la ruptura.
El ligamento triangular tiene el aspecto de un triángulo
equilátero. El vértice del complejo converge en la apófisis
estiloides del cúbito con la base del triángulo insertándose
en el borde superior de la fosa sigmoidea del radio.
El ligamento triangular se localiza inmediatamente por
debajo del techo del cúbito, afinándose en su porción central.
La porción periférica engrosada está compuesta de
colágeno laminar y da origen a los ligamentos
radiocubitales dorsal y palmar. El ligamento
cubitocarpiano, se origina a partir de la superficie palmar
distal del ligamento triangular.
El ligamento contribuye a estabilizar el lado medial de
la articulación radio-carpiana, por lo que su ruptura se
asocia a subluxación de la articulación radio-carpiana
distal, durante la pronación.
Las lesiones del ligamento fibrocartilaginoso triangular
requieren de un estudio especial. El ligamento triangular
se puede ver en la ecografía, como una banda
hiperecoica, situada entre la apófisis estiloides del cúbito
y del radio y los huesos del carpo. Puede ser estudiado en
cortes transversales por la cara palmar o en corte
longitudinal por la porción interna, utilizando en este último
caso al tendón extensor cubital del carpo como ventana.
Las fisuras o perforaciones, como ya hemos señalado,
se ven como defectos hipoecoicos en el fibrocartílago.
Las perforaciones centrales del ligamento son raras en
los jóvenes, no así a partir de la 5ta. década en que las
perforaciones son sintomáticas y ocurren en el 40 % de los
pacientes estudiados. Las rupturas parciales son difíciles
de ver y pueden ser aisladas o asociadas con subluxación
de la articulación o del semilunar.
En la ruptura del ligamento hay discontinuidad o fragmentación,
más frecuentemente localizadas cerca de la
inserción radial. Puede existir sinovitis asociada con una
colección líquida o derrame en la articulación
radiocarpiana, así como asociarse a condromalacia del
semilunar, del piramidal o del cúbito.
En los individuos jóvenes la ruptura del ligamento triangular
predomina en su inserción cubital. Las rupturas
periféricas son casi siempre secundarias a avulsiones
traumáticas mientras que las perforaciones centrales se
asocian con degeneración del ligamento triangular.
104 Ecografía del Aparato Locomotor

OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS
DE LOS LIGAMENTOS
Las lesiones de los ligamentos colaterales de otras articulaciones
MF son menos frecuentes e incapacitantes y
por lo general interesan a la porción radial del 3ro., 4to. y
5to. dedos. La competencia articular se mantiene por la
acción de los músculos intrínsecos.
Las lesiones ligamentosas de las articulaciones
interfalángicas proximales son más frecuentes en el 2do.
dedo, con ruptura en su cara palmar.
Las lesiones traumáticas que interesan la cápsula y el
ligamento de la articulación MF del 1er. dedo son frecuentes,
sobre todo en los atletas profesionales que llegan a
producir el llamado dedo del guardabosque.
La lesión de Stener, es la ruptura del ligamento colateral
cubital de la articulación MF del 1er. dedo y en cuyo
caso la porción rota proximal del ligamento se coloca por
encima de la aponeurosis del aductor del 1er. dedo en el
lado cubital de esta articulación, lo que evita una curación
espontánea. A veces el ligamento roto arranca un fragmento
del hueso. Este tipo de lesión provoca una inestabilidad
crónica y requiere de un tratamiento quirúrgico. La
ruptura del ligamento colateral radial de esta articulación
no es tan grave.
Variación cubital
La llamada variación cubital es muy importante en la
afección del ligamento triangular y en el manejo de las
fracturas distales del radio. Se refiere a las variaciones
relativas de la longitud del cúbito y del radio y se manifiesta
por la relación de las extremidades distales de estos
2 huesos. Cuando el cúbito es corto se considera que la
variación cubital es negativa, si el cúbito es largo se considera
positiva. Estas medidas deben realizarse con el antebrazo
y la muñeca en una pronación o supinación de
cero grados, y se evalúan mejor en la IRM.
Síndrome de impactación en el lado cubital
de la muñeca
Bajo este término se incluye un grupo de entidades
que provocan dolor en el lado cubital de la muñeca y que
comprenden al síndrome de impactación cubital, síndrome
de choque cubital, síndrome de impactación
cubitocarpiano secundario a una fractura no consolidada
de la apófisis estiloides del cúbito, al síndrome de impactación
de la apófisis estiloides del cúbito y al síndrome de choque
entre el hueso grande y el semilunar.
El síndrome de impactación cubital es la forma más
frecuente del síndrome de impactación en el lado cubital,
en que existe un proceso degenerativo en el lado cubital de
la muñeca con una sobrecarga a través de la porción cubital
del carpo, del complejo fibrocartilaginoso cubital. En la
radiografía de la muñeca puede visualizarse una variedad
de predominancia cubital en el síndrome de impactación
cubital, un cúbito corto en el síndrome de choque cubital,
una falta de unión de la apófisis estiloides del cúbito en el
síndrome de impactación secundario a una fractura no
consolidada, una apófisis estiloides muy larga en el síndrome
de impactación de la apófosis estiloides del cúbito
y una variación del hueso semilunar en el síndrome de choque
semilunar-hueso grande.
Las alteraciones del complejo fibrocartilaginoso en
esta entidad pueden visualizarse en la ecografía y sobre
todo en la IRM
Síndrome de choque cubitosemilunar
Este síndrome se ha tratado de individualizar del síndrome
de choque cubital de la muñeca. Ocurre cuando existe
una variedad cubital positiva excesiva. Hay una compresión
dolorosa de la porción distal del cúbito con la superficie
medial del semilunar. Pueden verse gruesos defectos del
cartílago del semilunar, así como ruptura del ligamento triangular.
En los casos extremos, como sucede en la AR, ocurre
una subluxación dorsal del cúbito y se bloquea la supinación.
Puede haber una ruptura por fricción de los tendones
extensores del 4to. y 5to. compartimientos, causados por el
cúbito prominente. Las alteraciones pueden demostrarse en
la ecografía, pero sobre todo en la IRM.
Inestabilidad (subluxación) de la articulación
radiocubital distal
El estudio debe realizarse en pronación y supinación
completa para hacer el diagnóstico de subluxación de esta
articulación y se deben valorar las condiciones de los ligamentos
radiocubital dorsal y palmar. La ruptura del ligamento
radio-cubital palmar puede asociarse con inestabilidad
dorsal de la articulación radio-cubital distal. La ruptura
del complejo triangular o de la porción distal del radio
puede producir inestabilidad de esta articulación con
subluxación. La inestabilidad de esta articulación se estudia
mejor con la IRM.
Ecografía de la mano y la muñeca 105

LESIONES ARTICULARES
Enfermedad reumatoidea
Como ya hemos señalado, algunos autores consideran
a la ecografía como el dedo extendido del reumatólogo.
Si bien la placa simple puede mostrar los signos avanzados
de una AR no sucede lo mismo con las alteraciones
de los tendones y articulaciones que ocurren más
precozmente y que sí pueden detectarse con la ecografía.
En la AR se interesan preferentemente las articulaciones
del carpo, las MF y las IF proximales. La inflamación
de las partes blandas de los dedos se debe a derrame articular,
edema y tenosinovitis. Se pueden ver las deformidades
óseas en botón de camisa y en cuello de ganso y en los
casos avanzados hay luxación, subluxación, desviación
cubital en las articulaciones MF y desviación radial de la
articulación radiocarpiana. También puede verse el
telescopamiento óseo, erosiones cubitales y disociación
escafoidessemilunar.
La lesión de las estructuras ligamentosas predomina
en los ligamentos cúbito-semilunar y cubitopiramidal, complejo
triangular y menisco homólogo, ligamento colateral
cubital, y provoca ligera desviación del carpo.
Los signos de inflamación articular aparecen en la
ecografía con ensanchamiento del espacio articular de contenido
hipoecoico o anecoico, mejor visto en la cara dorsal
de las articulaciones. A veces se pueden ver erosiones óseas
subcondrales. En la muñeca la presencia de un engrosamiento
sinovial vecino a la apófisis estiloides del cúbito es
muy sugestivo de esta enfermedad y se ve como una masa
hipoecoica que rodea a esta apófisis, muy frecuentemente
bilateral.
Los nódulos reumatoideos en las PB periarticulares
de los dedos se ven como masa pequeñas, ovales o redondeadas,
hipoecoicas y bien definidas.
La tenosinovitis de los tendones flexores o extensores
es un signo precoz de AR que favorece la ruptura tendinosa
y que ocurre por lo general vecina a una prominencia ósea
donde produce las deformidades típicas de esta afección.
En la ecografía las vainas tendinosas, engrosadas y
fusiformes se ven hipoecoicas o anecoicas, a veces ovales
y no homogéneas. El tendón central aparece hiperecoico,
a veces con áreas focales de engrosamiento o adelgazamiento
o con una textura no homogénea.
En la AR juvenil con participación de la muñeca, puede
ocurrir acumulación de líquido a lo largo de las vainas
tendinosas, erosiones subarticulares y quistes, bien visibles
con la IRM. También pueden verse subluxaciones y
áreas de destrucción ósea, precozmente visibles en la IRM.
Osteoartritis
La artritis degenerativa del carpo se caracteriza por
estrechamientos articulares debido a la pérdida del cartílago
articular, con esclerosis y formación de quistes. La
«SLAC» de la muñeca se produce por una sobrecarga
incongruente y degeneración de la articulación
radioescafoidea relacionada con una mala alineación del
escafoides. La lesión de «SLAC» constituye la forma más
avanzada de la artritis degenerativa de la muñeca y se
asocia con colapso gradual y pérdida del soporte
ligamentoso. El primer signo se presenta en el lado radial
del escafoides asociado a un afinamiento en la punta
de la apófisis estiloides y pérdida del cartílago. La
ecografía y sobre todo la IRM pueden mostrar estrechamiento
de la articulación radioescafoidea y entre el hueso
grande y el semilunar, lo que hace desaparecer el espacio
articular con cambios degenerativos subsiguientes.
Otra forma de presentación frecuente de la artritis
degenerativa de la muñeca es la toma de 3 articulaciones,
lo que incluye el escafoides, trapecio y trapezoide. Más
raramente puede existir una artritis degenerativa entre la
porción distal del cúbito y el semilunar.
Las lesiones articulares son más frecuentes en el 1er.
dedo y en la ecografía puede encontrarse derrame articular,
distensión capsular, quistes mucosos, destrucción del
cartílago y formación de osteofitos.
Gota
En la artritis gotosa el derrame articular se acompaña
de engrosamiento de la membrana sinovial. En los tofos
gotosos crónicos, los cristales pueden depositarse alrededor
de las estructuras articulares, ligamentos, bursas y tendones
que pueden llegar a calcificarse. Predominan en la
porción extensora de la muñeca y se presentan como masas
moderadamente ecogénicas.
Amiloidosis
El depósito de material amiloideo en la mano o muñeca
ocurre típicamente en los pacientes con IRC que requieren
de diálisis prolongadas. Por lo general es simétrico
y puede llevar a producir un síndrome del túnel carpiano.
El depósito de amiloide puede ocurrir en las partes blandas,
cápsula articular, tendón, hueso, membrana sinovial
o cartílago articular. Se muestra como una infiltración
ecogénica de las estructuras que se interesan.
106 Ecografía del Aparato Locomotor

OTRAS ARTRITIS
En la artritis soriásica se ve la destrucción del fibrocartílago
triangular, estrechamiento del espacio articular,
erosiones óseas, lesiones ligamentosas (escafoidessemilunar)
y esclerosis subcondral del carpo. Puede haber
también sinovitis del tendón flexor radial del carpo y de la
articulación radiocubital inferior, así como subluxación
dorsal del cúbito.
En la artritis de Lyme hay acumulación de líquido con
alteración de la sinovial; las deformidades articulares y
erosiones cartilaginosas son poco manifiestas.
En la sarcoidosis las lesiones predominan en las falanges
media y distal. Se pueden ver los granulomas superficiales,
así como defectos quísticos y áreas de destrucción
cortical, más evidentes en la IRM.
En la hemofilia puede verse la hemorragia en las partes
blandas, a veces con nivel líquido-líquido. En la forma
subaguda o crónica la hemosiderina muestra ausencia de
señales con cualquier técnica.
En la enfermedad por depósito de cristales hay áreas
de calcificación intraarticular, así como esclerosis carpiana
subcondral, erosiones y quistes intraóseos de pirofosfato
cálcico, mejor visibles en la IRM.
La sinovitis pigmentada villonodular, también conocida
como tumor de células gigantes de las vainas de los
tendones, se trata de una masa inflamatoria extraarticular
en las partes blandas, frecuente en las manos y dedos, que
puede estudiarse con la ecografía.
Ganglión
Los gangliones son lesiones quísticas artrosinoviales,
que predominan en la mano y muñeca, por lo general de
contornos bien definidos, y cuya localización más frecuente
en la mano son: la cara dorsal de la muñeca, íntimamente
relacionado con la cápsula, cara anterior de la muñeca, próximo
a la arteria radial y en la falange distal vecina a la uña.
Es la causa más frecuente de una masa a este nivel y
se encuentra ligada a las vainas tendinosas o articulaciones.
Carece de membrana sinovial y raramente se puede
ver su comunicación con la articulación vecina.
En la ecografía aparecen como lesiones anecoicas, redondeadas
u ovales, con bordes finos y regulares, a veces
agrupadas en racimos. Cuando recidivan los bordes son
más gruesos y borrosos con ecos internos, de aspecto viscoso.
Cuando se demuestra un pequeño conducto de comunicación
con el espacio articular el diagnóstico es definitivo,
lo cual es difícil de demostrar en los casos de larga
evolución.
Masas tumorales benignas de las partes blandas.
Entre los más frecuentes están:
Fibromatosis palmar
Es la retracción de la aponeurosis palmar por una
fibromatosis, lo que provoca una deformidad en flexión de
las articulaciones distales de la mano. A veces se asocia a
fibromatosis en otras localizaciones. En la ecografía los
nódulos fibromatosos aparecen como masas focales
fusiformes e hipoecoicas que engruesan el TCS, de bordes
bien definidos. En los casos avanzados se interesan los
planos profundos con retracción del TCS.
Tumor de células gigantes de las vainas
Es una forma localizada de la sinovitis villonodular de
las vainas y es la 2da. causa más frecuente de lesión nodular
en la mano. Predomina en la cara palmar de los dedos, a
partir de las vainas de los tendones flexores o articulaciones
interfalángicas. En la ecografía son hipoecoicos y con
contornos mal definidos.
Tumor glómico
Predomina en la punta de los dedos y en la ecografía
aparece como una masa hipoecoica, redondeada u oval y
bien definida.
Quiste epidermoide
Es de origen traumático y predomina en la punta de
los dedos. En la ecografía aparecen como masas quísticas
o hipoecoicas, redondeadas, de bordes nítidos, a veces con
pequeños núcleos hiperecoicos internos por acumulación
de queratina.
Tumores de los nervios
Son muy raros, aunque por lo general son hipoecoicos
y su diagnóstico se basa en su relación con el curso de un
tronco nervioso de la región.
Lipomas
Son frecuentes en el túnel carpiano, por lo general
encapsulados o infiltrativos, predominando como masas
Ecografía de la mano y la muñeca 107

ovales de bordes bien definidos, paralelos a los músculos.
Por lo general son hiperecoicos, con tabiques finos y
ecogénicos en su interior.
Hemangiomas
Son los tumores benignos más frecuentes de las PB en
las manos y en los dedos. Están compuestos de elementos
vasculares asociados con proliferación angioblástica y fenómenos
frecuentes de regresión. Por lo general contienen tejido
graso y otros tejidos no vasculares, tomando un aspecto
serpiginoso, en forma de lagos con tabiques fibroadiposo
intratumoral, lo que produce un aspecto lobulado.
En la ecografía pueden ser hipoecoicos o hiperecoicos,
pobremente definidos y a veces con calcificaciones. El
Doppler es poco útil.
Hay que diferenciarlo de un ganglión quístico, de una lesión
en el curso de una AR, de una artritis degenerativa o
postraumática, sinovitis, fractura aguda, inestabilidad del
carpo y del síndrome del choque cubital. En su patogenia
se han señalado alteraciones en la longitud del cúbito
(cúbito corto) y alteraciones microvasculares
postraumática. Es posible que la ecografía con la técnica
de Doppler color aporte datos de interés en esta entidad.
Tumores óseos
La ecografía sirve para visualizar su extensión a las
partes blandas vecinas, sobre todo auxiliado con el DC.
Además, en aquellos tumores que destruyen la cortical, se
puede ver la irregularidad de la misma y las alteraciones
del periostio.
Tumores malignos de las PB
El más frecuente es el sarcoma sinovial de la mano y
puede variar en su ecogenicidad. Los que no contienen
grasa o calcificaciones son hipoecoicos. Los
rabdomiosarcomas pueden presentarse como masas
quísticas complejas con necrosis central.
LESIONES ÓSEAS
Fractura del escafoides
Las fracturas incompletas y de estrés son fácilmente
identificables en la ecografía, teniendo especial valor en
las fracturas del escafoides.
La fractura que con mayor frecuencia se detecta en los
traumas de la mano es la fractura del escafoides que se ve
como una discontinuidad de la línea cortical, hiperecoica
del hueso.
Necrosis ósea avascular
Interesa con mayor frecuencia al escafoides y
semilunar. La necrosis avascular del escafoides es una lesión
postraumática secundaria a una fractura proximal o
de la cintura del escafoides que compromete su suplencia
vascular. En el 30 % de los casos hay esclerosis del polo
proximal relacionado con osteopenia e hiperemia del hueso
vecino no necrosado. Cuando ocurre en ausencia de
una fractura se conoce como enfermedad de Preiser.
La necrosis avascular del semilunar (enfermedad de
Kienböck) se trata de una necrosis de este hueso, con
predominio en el sexo masculino entre los 20 y 40 años.
Neuropatías compresivas
En ciertas localizaciones de la muñeca los nervios de
la región cursan a través de espacios estrechos formados
por estructuras rígidas que a veces contienen estructuras
anormales asociadas. Esto es frecuente a nivel del túnel
carpiano para el nervio mediano y en el canal de Guyón
para el nervio cubital. Las causas más frecuentes son: una
fibrosis del ligamento transversal del carpo y una
tenosinovitis de los tendones flexores. Otras causas pueden
ser tumores, gangliones quísticos, etc.
Síndrome del túnel carpiano
Aunque ya hemos estudiado este síndrome en otros capítulos,
por su importancia, volvemos a insistir en el mismo.
La ecografía es el mejor método para el diagnóstico de
este síndrome en que no sólo se analiza la lesión del nervio
sino se puede descubrir la causa de su compresión. Cuando
el nervio se mantiene mucho tiempo comprimido disminuye
en su diámetro.
Se sabe que 1 de cada 10 personas en los EE.UU. desarrollan
esta afección o sufren síntomas relacionados con
ella durante su existencia. Es una de las causas más frecuentes
de enfermedad ocupacional, a un costo de millones
de dólares. Se ha asociado a 2 grupos de factores:
. Ocupacionales. Mecanógrafos, músicos, carpinteros.
. Condicionales. Embarazos, AR, IRC, diabetes, traumas,
tumor, gangliones, tendinitis, tenosinovitis, etc.
Se cree que ciertas actividades repetitivas originan un
proceso inflamatorio que conduce al edema, elevando la
108 Ecografía del Aparato Locomotor

presión en el túnel carpiano con compresión del nervio
mediano. La compresión crónica lleva a la isquemia del
nervio y de ahí a la neuropatía secundaria.
El diagnóstico se basa en el examen físico y en la EMG,
en que se mide la latencia de conducción de la velocidad del
nervio que sirve para determinar la severidad de la enfermedad
y constituye la piedra angular del diagnóstico. No obstante,
si hay fibras nerviosas sanas, el resultado del EMG
puede ser normal por lo que una conducción de velocidad
normal, no excluye la presencia de compresión. Actualmente,
y con transductores de alta resolución, se ha logrado
visualizar la anatomía interna del nervio así como las afecciones
de las estructuras vecinas que lo pueden afectar.
El nervio mediano se origina en el plexo braquial e
inerva, entre otras estructuras a los músculos distales de
la mano. Atraviesa el túnel carpiano (TC), localizado en
la cara palmar de la muñeca, distal al pliegue de la muñeca.
El nervio mediano cursa superficialmente entre los tendones
del palmar largo y el flexor radial del carpo.
El nervio pasa por detrás del ligamento transversal del
carpo a través del túnel. En el túnel carpiano los tendones
están rodeados por sus bursas que pueden comprimir al nervio.
Lo mismo que sucede con los gangliones, traumas con
fracturas, enfermedades inflamatorias, músculos anómalos
y en las embarazadas. En la palma de la mano el nervio
mediano se divide en ramas que inervan la mayoría de los
músculos de la eminencia tenar y dan sensibilidad a la cara
radial de la palma de la mano y a la mayoría de los dedos.
El túnel carpiano aparece limitado anteriormente por
el retináculo flexor, que es ecogénico, por detrás por el
hueso grande y por los lados por el escafoides y por el
pisiforme. El nervio mediano, elíptico e hipoecoico, se
destaca entre los tendones flexores hiperecoicos. Los huesos
del carpo son muy ecogénicos y las arterias se destacan
fácilmente por sus pulsaciones.
En cortes anatómicos, y después de la disección de
la piel y de la fascia superficial, se ve que la estructura
más anterior es el tendón del palmar largo, con el
retináculo flexor por detrás, separados por una capa de
fascia fina. El nervio mediano se ve inmediatamente por
detrás del retináculo flexor cubierto por una fascia fina
y la vaina del nervio. A medida que cruza el TC se afina
distalmente y se ramifica para inervar los dedos. En
su interior el nervio muestra una estructura de baja
ecogenicidad, rodeado de una capa fina hiperecoica que
representa la vaina del nervio. En CT su configuración
varía: en la porción proximal del TC el nervio tiene la
forma de una elipse aplanada y se acuña distal al túnel
lo que lo diferencia de los tendones que mantienen su
forma y tamaño en su trayecto.
ALTERACIONES ECOGRÁFICAS
EN EL SÍNDROME DEL TC
En cuanto a las mediciones normales tenemos:
. Área de sección del nervio mediano 8,3 mm 2 en el
hombre y 9,3 mm 2 en la mujer.
. Diámetro AP del túnel carpiano 10,9 mm en el hombre
y 10,3 mm en la mujer.
. Grosor del retináculo flexor 1.,1 mm en el hombre y
1,0 mm en la mujer.
En el 84 % de los casos el nervio mediano de la mano
dominante tiene un área de sección mayor, pero no se modifica
el diámetro AP del TC.
En los pacientes con síndrome del TC el nervio muestra
aumento de su diámetro, que se corresponde con la gravedad
de la afección y que hace que el área de sección llegue a
medir más de 15 mm 2 . Además, y en CL se pueden visualizar
cambios bruscos de su contorno a lo largo de su trayecto.
La alta resolución de los transductores modernos, permite
visualizar los cambios anatómicos y las alteraciones
del nervio mediano en el síndrome del TC. Es importante
la evaluación anatómica del túnel en el manejo de este síndrome
detectando alguna enfermedad acompañante.
Se ha demostrado una muy buena correlación entre
los hallazgos de la ecografía y la EMG en los pacientes
con síndrome del TC. Así tenemos:
Los pacientes con EMG normal muestran áreas de
sección normal del nervio mediano.
. Los pacientes con EMG anormal muestran aumento
marcado del área de sección del nervio.
. Los pacientes con resultados anormales ligeros o moderados,
muestran aumento ligero o moderado del área
de sección.
. Los pacientes sintomáticos de síndrome del TC muestran
agrandamiento marcado del nervio mediano y alteraciones
severas del EMG.
. Los pacientes asintomáticos muestran tamaño normal
del nervio y EMG normal.
La ecografía puede demostrar no sólo las alteraciones
del nervio mediano y del ligamento capsular, sino también
otras alteraciones asociadas como es el borramiento de los
bordes del nervio por edema. Además, en los pacientes con
alteraciones moderadas o severas en el EMG, se observa
marcada dilatación proximal del ligamento carpiano con cambios
bruscos del calibre a la entrada del nervio en el túnel.
En conclusión, se sabe que la ecografía es una técnica
sencilla que permite evaluar al nervio mediano y al contenido
del túnel carpiano. Su anatomía puede definirse cla-
Ecografía de la mano y la muñeca 109

amente y se pueden obtener mediciones. Además, hay
una estrecha correlación entre las alteraciones de conducción
del nervio mediano en el EMG y las mediciones
de su área de sección con la ecografía. Por otro lado, se
puede valorar el grado de afectación del nervio mediano,
lo que permite una mejor planificación del tratamiento y
su evolución posoperatoria.
En los pacientes operados del túnel carpiano, se puede
ver el retináculo seccionado, así como las cicatrices
posoperatorias, con alteraciones en el área de sección cuando
hay recidiva de los síntomas.
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Síndrome del túnel cubital o del canal de
Guyón
Es un síndrome provocado por la compresión del nervio
cubital a su entrada en la parte interna de la muñeca.
El nervio cubital pasa por encima del retináculo flexor y
por debajo del ligamento palmar del carpo a través de este
canal que en condiciones normales solo contiene la arteria,
vena y nervio. La causa más frecuente es un ganglión, que
aparece como una lesión quística y redondeada. Otras veces
obedece a microtraumas, traumas deportivos o idiopática.
En la ecografía hay engrosamiento del nervio cubital
y se puede identificar el factor causante.
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Ecografía de la mano y la muñeca 111

112 Ecografía del Aparato Locomotor

ARTICULACIÓN DE LA CADERA. MUSLO
ECOGRAFÍA DE LA CADERA
INTRODUCCIÓN
Las numerosas inserciones tendinosas, las diferentes
bursas serosas y lo extenso de los grupos musculares,
explican la diversidad de las enfermedades encontradas
en esta región.
El dolor crónico de la cadera con un rayos X normal,
con una historia y un examen físico inespecíficos constituyen
un problema diagnóstico. El trauma, la infección, artritis,
necrosis avascular, el tumor y la displasia de la cabeza
femoral pueden presentarse con pocas manifestaciones
radiográficas.
En estos casos la ecografía puede ayudar en el diagnóstico,
y se puede identificar la presencia de un derrame
articular, una bursitis, etc.
El derrame articular se ve mejor por vía anterior, a lo
largo del cuello femoral. Por su parte la bursitis casi siempre
interesa la bursa trocantérica o a la del psoas-ilíaco. En estos
casos hay distensión por líquido de la bursa que aparece
hipoecoica o anecoica y que puede ser dolorosa a la presión
con el transductor. Estas bursas, sobre todo la del psoas-ilíaco
pueden disecarse y contener material de desecho.
También se ha utilizado la ecografía en el diagnóstico
de la fractura subcapital no desplazada del fémur. Para
ello se debe abordar la articulación tratando de identificar,
en el mismo plano, la cápsula articular y el cuello femoral.
En estos casos se debe buscar la presencia de un derrame
o hemartrosis, con una separación mayor de 2 mm entre la
cápsula y el cuello femoral, siempre comparándola con el
lado sano.
Otra utilización de la ecografía en la cadera se refiere
a su valor en el diagnóstico de los pacientes con artroplastia
total. En estos casos la ecografía es capaz de detectar alteraciones
de la sinovial con signos de aflojamiento del componente
acetabular de la artroplastia.
Ahora bien, donde la ecografía ha jugado un papel
preponderante ha sido en el diagnóstico de la afección dolorosa
de la cadera en el niño, sobre todo en las displasias,
malformaciones congénitas y en la enfermedad de Perthes.
Una de las primeras aplicaciones de la ecografía en el
SOMA, fue la evaluación de la cadera en el niño, ya que
permitía estudiar los cartílagos que constituyen la mayor parte
de la cabeza y del cuello femoral en los primeros 6 meses
de vida y que no son visibles a los rayos X. Con posterioridad,
se extendió su uso en niños mayores, con dolor o claudicación
en la cadera y con exámenes de rayos X normales,
para descartar una enfermedad articular. Con ello se logró el
estudio de diferentes entidades congénitas, inflamatorias o
traumáticas, sobre todo para su diagnóstico precoz.
INDICACIONES
Entre las causas de una cadera dolorosa, posible de
estudiarse con la ecografía se citan:
. Sinovitis transitoria.
. Sinovitis traumática.
. Artritis inflamatoria.
.Artritis séptica.
. Osteomielitis.
. Enfermedad de Perthes.
. Epifisiólisis femoral.
. Traumas no accidentales.
. Neoplasias (osteoma osteoide).
En particular, en el niño pequeño, se ha utilizado en
las siguientes entidades:
. Displasia de desarrollo de la cadera.
. Déficit femoral focal proximal.
. Coxa vara congénita.
. Miopatías congénitas.
. Enfermedad de Perthes
. Artritis séptica.
. Osteomielitis.
Articulación de la cadera. Muslo 113

ANATOMÍA NORMAL
La cadera es una articulación en caja de bola con una
amplia movilidad en todas direcciones. La cavidad
acetabular, esférica, cubre gran parte de la cabeza femoral,
salvo en su porción medial e inferior que se conoce como
muesca acetabular y donde esta cavidad es deficiente. El
ligamento acetabular transverso atraviesa esta porción
deficiente del acetábulo.
El acetábulo cubre el 40 % de la cabeza femoral y se
ensancha por la presencia del lábrum fibrocartilaginoso
para aumentar su profundidad. La cavidad acetabular contiene
al ligamento tere y al paquete graso o pulvinar. El
hueso de la cadera incluye al ilíaco, ísquion y pubis. Las
relaciones del acetábulo y el fémur con la cúpula acetabular
orientada anterolateral a la pelvis, y el cuello femoral dirigido
posteriormente, contribuyen a la estabilidad de esta
articulación. El cartílago (semilunar) en forma de herradura
tapiza al acetábulo, salvo en su porción central o
fosa acetabular, llena de tejido graso y tapizada por la
sinovial. Toda la cabeza femoral está cubierta por el cartílago
articular, salvo en su porción central o fóvea, de la
cual se origina el ligamento redondo que cursa hacia abajo,
dentro de la articulación para insertarse en el ligamento
transverso. El cartílago articular de la cabeza femoral
mide 3 mm en su porción mas gruesa (postero superior) y
se adelgaza (0,5 mm) a lo largo de las porciones periférica
e inferior.
El lábrum glenoideo del acetábulo es triangular en los
cortes y es más grueso por detrás y por arriba. Es menos
organizado que el menisco de la rodilla y está unido directamente
al anillo óseo del acetábulo, mezclándose con el
ligamento transverso en los bordes de la muesca acetabular.
En condiciones normales existe una hendidura en el sitio
donde se unen el lábrum y el ligamento transverso, que no
debe confundirse con una ruptura del lábrum.
La cápsula articular se inserta en el anillo acetabular
de la siguiente manera: por delante y por detrás la cápsula
se inserta directamente en la base del lábrum, por
lo que se crea un pequeño receso entre el lábrum y la
cápsula, mayor por arriba, ya que la cápsula se inserta
varios milímetros por encima del lábrum. La cápsula
tiene varios engrosamientos que refuerzan la articulación,
lo que incluye los ligamentos pubofemoral,
iliofemoral e isquiofemoral, compuestos de fibras superficiales
orientadas longitudinalmente. Existe una
capa de fibras profundas orientadas de manera circular
que rodean la cápsula en la base del cuello femoral,
que proceden de la profundidad del ligamento
isquiopubiano y que se conoce como zona orbicular. El
tendón del psoas ilíaco está íntimamente relacionado con
la cara anterior de la cadera y en el 10 al 15 % de los
casos existe una comunicación directa entre la cápsula
y la bursa del tendón del psoas ilíaco.
Como ya hemos señalado la cápsula fibrosa de la articulación
está reforzada por los ligamentos íliofemoral,
pubofemoral e ísquiofemoral. El ligamento íliofemoral o
de Bigelow es el más grueso y fuerte de los ligamentos
capsulares y tiene la forma de una Y invertida anteriormente.
La línea intertrocantérica, es el sitio de inserción
del ligamento iliofemoral, lo que hace que el 95 % del
cuello femoral sea intracapsular. La cápsula, inelástica,
limita la extensión completa de esta articulación.
En el trocánter se han identificado 4 facetas: una anterior
(oval) en su cara anterolateral, una lateral (en forma
de un triángulo invertido), una faceta posterosuperior (con
una orientación oblicua) y una faceta posterior (de forma
curveada).
Los músculos abductores, el glúteo medio y el glúteo
menor, se insertan en el trocánter mayor; mientras que el
tendón del psoas ilíaco (flexor de la cadera) pasa por delante
de la articulación para terminar en el trocánter menor.
El triángulo de Ward se sitúa en la región inferomedial
del cuello femoral, donde existe un tejido trabecular con
densidad ósea disminuida, de gran valor en el diagnóstico
de la osteoporosis.
En el adulto el ángulo del cuello femoral es de unos
125 grados y el grado de anteroversión femoral es de unos
14 grados; ambos disminuyen durante la maduración
esquelética.
BURSAS DE LA CADERA
Se han descrito cerca de 20 bursas vecinas a la articulación
de la cadera y 3 de ellas próximas al trocánter:
la trocantérica, vecina a la faceta posterior del trocánter,
la bursa del glúteo medio vecina a la faceta lateral y la
del menor vecina a la faceta anterior. Algunos han descrito
una bursa subglutea máxima, distal a la bursa
trocantérica.
VASCULARIZACIÓN
La vascularización de la cabeza femoral y porción
proximal del fémur se hace a través de las arterias
circunflejas medial y lateral, donde forman anillos
anastomóticos. Por su parte la arteria obturatriz le ofrece
vascularización a la cabeza a través del ligamento teres.
114 Ecografía del Aparato Locomotor

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA CADERA
EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
Antes de empezar el estudio de las alteraciones patológicas
de la cadera, hemos considerado de interés el ofrecer
una visión, en cortes anátomo-radiológicos, de los diferentes
planos de la cadera, aunque no todas las estructuras
sean identificables en la ecografía.
Cortes axiales
Se usan para demostrar las relaciones de la cabeza
femoral y el acetábulo con las estructuras musculares de
soporte y su aspecto depende del nivel del corte.
. En un corte a nivel del techo acetabular se muestra el
plano muscular de los glúteos, separados por la grasa
que acompaña a sus fascias. El glúteo medio es lateral,
el menor es profundo y el mayor es posterior. El
músculo tensor de la fascia lata, es muy superficial y
se sitúa por delante del glúteo medio. El músculo psoas
ilíaco se sitúa por delante de la cabeza femoral, a la
hora 12. El músculo sartorio es el más anterior, mientras
que el recto anterior ocupa el espacio entre el tendón
de la fascia lata por fuera y el psoas ilíaco por
dentro. El músculo obturador interno se sitúa por dentro
de las columnas anterior y posterior del acetábulo.
. El nervio ciático se sitúa por detrás de la columna
posterior del acetábulo. Los vasos ilíacos externos
cursan por dentro del psoas y por delante de la columna
anterior del acetábulo. El tendón del recto anterior,
se inserta en la espina ilíaca anterosuperior.
. En un corte a nivel de la cabeza femoral se visualizan
los vasos femorales. También se ve el cartílago articular
de la cabeza femoral, así como las porciones
anterior y posterior del lábrum, de forma triangular,
con su vértice orientado lateralmente.
. En un corte a la altura del trocánter mayor y cuello
femoral se ve el obturador interno por dentro del pubis
e isquion, así como a las inserciones tendinosas
del glúteo medio y glúteo menor en las facetas del
trocanter. La bursa trocantérica se puede ver como
una línea hipoecogénica, rodeada por grasa, paralela
a la faceta posterior del trocanter y se localiza por
detrás del glúteo mayor y el tracto iliotibial. El ligamento
iliofemoral, se une con la cortical anterior del
cuello femoral. El tracto iliotibial se visualiza hacia la
periferia como una banda fina, rodeada por grasa en
sus porciones medial y lateral. A este nivel el nervio
ciático, por fuera de la tuberosidad isquiática, aparece
rodeado por grasa entre el músculo cuadrado
femoral por delante y el glúteo mayor por detrás. Los
vasos obturadores se sitúan por detrás y por fuera del
pubis, entre el pectíneo y el obturador interno.
. En un corte realizado a nivel de la porción proximal
del fémur permite ver a los músculos aductores
(anteromediales), al obturador externo y al cuadrado
femoral (por dentro), la inserción isquiática de la porción
larga del bíceps femoral y el tendón del
semitendinoso(por detrás). El ligamento isquiofemoral
se sitúa por delante del músculo cuadrado femoral,
por dentro del isquion, en relación con la cara posterior
de la cápsula.
Cortes coronales
Se utilizan para la evaluación del lábrum y espacio
articular.
El lábrum se ve como un triángulo situado entre la
porción superoexterna de la cabeza y la porción
inferoexterna del acetábulo. La cápsula se ve rodeando al
cuello femoral. Puede verse un defecto del cartílago articular
por dentro, en el sitio de inserción del ligamento teres.
La porción refleja de la cabeza del recto femoral se ve por
fuera de la porción proximal del ligamento iliofemoral.
Por delante, y a la hora 7, se ve al tendón y músculo psoas
ilíaco en relación con la cabeza femoral. El ligamento
iliofemoral se sitúa por fuera del cuello femoral, cerca del
trocánter mayor. La parte superior del lábrum se localiza
en la porción profunda del ligamento iliofemoral, a lo largo
del borde inferoexterno del acetábulo. El paquete graso
intraarticular se sitúa entre la porción medial de la cabeza
y el acetábulo. El músculo obturador externo cruza al cuello
femoral en cortes coronales posteriores.
Cortes sagitales
Son muy útiles para el estudio de los músculos de la
región, así como para evaluar los componentes óseos de la
articulación y para el diagnóstico precoz de la osteonecrosis
(IRM).
. En cortes sagitales laterales se ve al glúteo medio y a
su tendón de inserción en el trocánter mayor. El tendón
del obturador externo se sitúa por delante y algo
por debajo de este trocánter. También a este nivel se
pueden identificar las estructuras óseas correspondientes
a la espina ilíaca anteroinferior, el techo acetabular
y la cabeza femoral. El ligamento iliofemoral se extiende
hacia abajo por delante de la porción anterior
Articulación de la cadera. Muslo 115

del lábrum. El ligamento isquiofemoral se sitúa vecino
a la cara posterior de la cabeza femoral. En estos
cortes se pueden identificar al cartílago articular hialino
de la cabeza y del acetábulo.
. En cortes sagitales mediales se ve como el acetábulo
cubre gran parte de la cabeza femoral.
. En cortes sagitales aún más mediales, a través de la
articulación de la cadera, se puede ver al ligamento
teres dentro de la fosa acetabular, con el isquion por
detrás y por debajo (IRM).
ALTERACIONES PATOLÓGICAS
Dolor de la cadera en los atletas
Si bien los cambios degenerativos de las diferentes
articulaciones de la cadera constituyen motivo habitual de
consulta en los pacientes de la tercera edad, en este capítulo
solo nos vamos a referir a las causas más frecuentes de
dolor de la cadera en los atletas. Entre ellas tenemos:
Síndrome por sobreuso
La mayoría de los pacientes con dolor en la cadera, obedecen
a un sobreuso, provocado por un mal entrenamiento,
frecuente en los corredores, sobre todo a nivel de los aductores
o en la inserción superior de los músculos de la corva, y provocados
por tendinitis, bursitis o lesión muscular. En estos
pacientes la ecografía puede detectar su causa.
Rupturas musculares
Las rupturas musculares de esta región se han clasificado,
como en otras regiones, en 3 grados.
Grado I - Sólo hay espasmo muscular o calambres.
El examen con ecografía puede ser negativo y solo
tiene valor cuando se puede comparar con el lado
sano contralateral. En la ecografía se puede identificar
el edema o hemorragia, con conservación de
la morfología muscular. La lesión es difusa e interesa
a varios grupos musculares, lo que lo diferencia
de un proceso inflamatorio agudo.
Grado II - Hay una verdadera lesión por sobreuso. El
dolor se produce con la actividad y se resuelve con
el reposo. Hay hemorragia e interrupción de las
fibras musculares que interesan hasta el 50 % de
las fibras musculares.
Grado III - Hay desgarro o una ruptura muscular, que
puede ocurrir en el músculo, en la unión
musculotendinosa, en su origen o en su terminación.
En los casos de hemorragia intramuscular la ecografía
es de gran valor y su aspecto varía con el tiempo de evolución
de la hemorragia.
Ruptura del manguito rotador (MR)
de la cadera
Se cree debido a una ruptura del tendón del glúteo
medio o menor o de ambos, y se asocia con frecuencia a
bursitis trocantérica o con arrancamiento del trocánter en
la región de la faceta posterosuperior del trocánter.
En la ecografía se ve un defecto del tendón interesado,
muchas veces con atrofia del glúteo.
Bursitis por sobreuso
Aunque hay más de 20 bursas en la región, las más
afectadas son en orden decreciente: la trocantérica (incluyen
las bursas del glúteo medio y menor), la bursa
isquioglútea y más raramente la bursa del psoas ilíaco.
La bursitis trocantérica se ve en los corredores y deportes
de raquetas, por la fricción repetida del tendón de la
fascia lata en el trocánter mayor. Se puede ver la colección
anecoica o hipoecoica vecina al tendón.
Miositis osificante
Ocurre secundaria a traumas con ruptura muscular,
en el curso de grandes cirugías de la región o en pacientes
con extensas quemaduras o parálisis. Raras veces complica
a la espondilitis anquilopoyética.
La ecografía puede detectar las áreas de calcificación
u osificación mucho antes que los rayos X simples.
LESIONES ARTICULARES
Introducción
Las artropatías de la cadera suelen ser poco manifiestas.
La visualización en la placa simple de las lesiones
precoces, como es la pérdida del cartílago, no siempre es
posible. Pueden observarse pequeños osteofitos o cambios
erosivos, especialmente en las espondiloartropatías, sobre
todo en un adulto joven con dolor en la cadera, donde es
frecuente la presencia de protrusión acetabular y alteraciones
en las sacroilíacas.
Osteoartritis. Osteoartrosis
Es la forma más frecuente de degeneración del cartílago
articular. La incidencia aumenta con la edad y se debe
116 Ecografía del Aparato Locomotor

a un estrés excesivo de los tejidos normales o a una respuesta
anormal frente a fuerzas fisiológicas. La mayoría
de los pacientes tienen antecedentes de una enfermedad
previa en la infancia o existen variaciones anatómicas como
es el lábrum intracetabular.
La osteoartritis puede presentarse precozmente con
pequeños quistes, osteofitos y reforzamiento del cuello
femoral o región vecina. El 20 % de los pacientes con esta
afección suelen presentar una protrusión con mayor frecuencia
que una subluxación superolateral (IRM).
La pelvis de Otto es una osteoartritis de carácter hereditario
más frecuente en la mujer, y en la cual existe
protrusión y cambios degenerativos precoces. Se cree debida
a una falla de la osificación acetabular o del
remodelamiento óseo.
Hay una forma de osteoartritis precoz que se asocia a
una diafoepifisiólisis de la cabeza femoral, la cual se desplaza
medialmente.
En las artritis la ecografía muestra le presencia frecuente
de un derrame articular. Cuando es pequeño se puede
ver en el receso superior de la articulación, limitado por
arriba por el lábrum y por debajo y por dentro por el ligamento
transverso. Cuando el derrame es mayor se abomban
los bordes de la cápsula y la ecografía sirve para guiar
una punción aspirativa.
Artritis reumatoide
La cadera se afecta en el 50 % de los pacientes con
AR, frecuentemente de forma bilateral. En la forma juvenil
se ven irregularidades de la cabeza femoral y del platillo
de crecimiento, así como erosiones óseas (IRM). El
adelgazamiento del cartílago articular puede diagnosticarse
mucho antes de que se produzca estrechamiento del espacio
articular. El derrame articular en esta afección se puede
abrir a través de la pared anterior de la cápsula en la
bursa psoasilíaca, fácilmente identificada con la TAC o la
ecografía. En estos casos la sinovial inflamada puede aparecer
hiperecoica o hipoecoica y confundirse con líquido
articular. Son frecuente las rupturas de los tendones
periarticulares vecinos a la cadera.
Artritis séptica
El diagnóstico de artritis séptica de la cadera se basa
en la presencia de derrame, pérdida del cartílago y destrucción
de la cortical ósea, aunque la pérdida del cartílago
puede no visualizarse en el período precoz. El derrame
puede sospecharse en la rayos X simple por el desplazamiento
y asimetría de las líneas grasas, sobre todo con la
ecografía en que se muestra hipoecoico y que sirve de guía
para la aspiración y cultivo del líquido.
Osteoporosis transitoria
Esta afección predomina en el hombre, a veces con
carácter migratorio y en ocasiones con resolución espontánea.
Se desconoce su causa, aunque se cree de origen
neurogénico. En la mujer embarazada ocurre con mayor
frecuencia en la cadera izquierda; en el hombre puede ser
bilateral. Hay osteoporosis periarticular con el cartílago
intacto, así como derrame que puede detectarse en la
ecografía. El derrame regresa entre 6 y 10 meses y el diagnóstico
diferencial con una artritis séptica es difícil.
Condromatosis y Osteocondromatosis
sinovial. Cuerpos libres
La condromatosis sinovial es frecuente en la cadera,
tratándose de una afectación monoarticular de la sinovial
con metaplasia cartilaginosa. En esta afección el desarrollo
de cuerpos libres intraarticulares puede conducir a la
destrucción del cartílago hialino y progresar hasta una
osteoartritis.
Los cuerpos libres intraarticulares pueden identificarse
en la ecografía.
Sinovitis pigmentada villonodular
En la histología de esta lesión hay una proliferación
anormal de las células sinoviales con gran número de
histiocitos y células gigantes que contienen hemosiderina.
En el período precoz se producen quistes pequeños y múltiples
en la parte externa del acetábulo, en la cabeza y cuello
femoral, siempre fuera de las áreas de soporte de peso.
Ya hemos hablado del aspecto ecográfico de esta afección
en otras articulaciones, aunque el diagnóstico es más
difícil por lo profundo de la articulación de la cadera.
LESIONES ÓSEAS
Fracturas del fémur y del acetábulo
Las fracturas de la cadera se han clasificado en:
. Intracapsulares: subcapsular, transcervical y basicervical.
. Extracapsulares: intertrocantéreas y subtrocantéreas.
. Fracturas de estrés: tipos I, II y III.
. Fracturas ocultas por insuficiencia, por avulsión o
estrés.
Las fracturas del acetábulo se ven mejor en la TAC,
sin embargo, la IRM es útil para evaluar las columnas del
acetábulo y el tejido medular subcondral. Las fracturas de
Articulación de la cadera. Muslo 117

la columna anterior del acetábulo se asocian con rotación
externa de la cabeza femoral, mientras que las de la columna
posterior lo hacen con rotación interna. La presencia
de fragmentos libres se pueden diagnosticar con la TAC,
la ecografía y la IRM.
Fracturas ocultas
La fractura de la cabeza femoral a veces no se ve en
los rayos X convencionales, sobre todo cuando no se altera
la morfología esférica de la cabeza o cuando hay un
área de impactación de la trabécula ósea. Lo mismo sucede
en las fracturas de estrés de la porción proximal del
fémur. En todos estos casos la IRM es muy útil, sobre
todo para valorar la viabilidad de la cabeza.
Entre las fracturas ocultas, las más frecuentes son:
Fractura del anillo acetabular
Es importante el vigilar las lesiones del anillo, para
detectar fractura subcapital del fémur, sobre todo asociado
a luxación transitoria (IRM).
Fractura por impacto del cuello femoral
Se asocia frecuentemente a la luxación transitoria.
Aparece como una línea cóncava y esclerótica de localización
subcondral, asociada con frecuencia, a luxación transitoria
y que es similar a la fractura por impactación de
Hill-Sachs del hombro (IRM).
Fractura por estrés
Es importante el conocer su relación con algunos deportes,
como ocurre con el pubis de los corredores o en la
porción interna del cuello femoral. Al inicio aparece como
una línea radiotransparente rodeada de esclerosis, pero
otras veces de modo aislado.
Fractura por insuficiencia
Predomina en la región subcapital y provoca ligera
angulación del cuello femoral, angulación de las trabéculas
o una línea de impactación subcapital. La vista de rana es
muy útil, y sobre todo la IRM.
Nota. En los niños pequeños la ecografía y la IRM permiten
identificar la fractura de las epífisis no osificadas.
Fractura por avulsión
En la pelvis, este tipo de fractura, se ve en los adolescentes
y adultos jóvenes debido a que las apófisis de
la pelvis solo aparecen en la pubertad, se unen al hueso
a partir de los 25 años. Ocurre con mayor frecuencia,
y en orden decreciente, en la espina ilíaca
anterosuperior, espina ilíaca anteroinferior y tuberosidad
isquiática. La primera se relaciona con la inserción del
sartorio y ocurre con la cadera en extensión y la rodilla
flexionada. La fractura de la espina ilíaca anteroinferior
se relaciona con una tracción de la cabeza del tendón
del recto anterior, mientras que la de la tuberosidad
isquiática se relaciona con los músculos de la corva y
ocurre con la cadera en flexión y la rodilla en extensión,
frecuente en los gimnastas. En la forma aguda el
diagnóstico es difícil y puede desarrollarse posteriormente,
una osificación heterotópica marcada.La
ecografía permite detectar las lesiones de insercionitis
de los tendones interesados.
Displasia de desarrollo de la cadera (DDC)
La historia natural de esta entidad no es sencilla y es
importante el saber diferenciarla de una cadera normal.
Ella se compone de 2 elementos fundamentales: inestabilidad
y morfología anormal, discutiéndose cuál es el problema
primario. Para algunos la alteración morfológica
es lo primario, pero para otros lo que predomina es la
inestabilidad que provoca un desplazamiento de la cabeza
femoral en relación con el acetábulo, que a su vez
impide un desarrollo normal de este último. Hay autores
que plantean que el defecto primario radica en el
acetábulo, lo que facilita el desplazamiento de la cabeza,
que crea una inestabilidad. La ecografía es capaz de evaluar
ambos elementos.
TÉCNICA
El examen debe realizarse con transductores lineales
de diferentes frecuencias. En el RN deben ser de 7,5 MHz,
entre 3 y 7 meses de 5 MHz y sólo raramente se empleará
un transductor de 3,5 MHz. El niño debe permanecer relajado
durante el examen preferentemente con una alimentación
oral. Todo el examen se realiza por la cara lateral o
postero-lateral de la cadera con el niño boca arriba y los
pies hacia el examinador. Cuando se examina la cadera
izquierda el operador sujeta la pierna izquierda del niño
con su mano izquierda, utilizando el transductor con su
mano derecha. Cuando se examina la cadera derecha el
examinador sujeta el transductor con la mano izquierda y
sujeta la pierna derecha del niño con su mano derecha.
118 Ecografía del Aparato Locomotor

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CADERA
EN LA DDC
La evaluación ecográfica de la cadera debe valorar 3
elementos:
. Posición de la cabeza femoral.
. Estabilidad de la articulación.
. Morfología de la cabeza femoral y del acetábulo.
Después de examinado el cuello femoral, sobre el receso
anterior de la cápsula articular, se desplaza el
transductor hacia arriba para estudiar la cabeza femoral.
Debe evaluarse la simetría, configuración y posición de
los centros de osificación de la cabeza. El cartílago que
cubre la cabeza femoral es hipoecoico y puede confundirse
con líquido intraarticular.
En la cadera normal la cápsula articular tiene un contorno
cóncavo y su grosor, medido desde el contorno externo
a la cortical del cuello mide entre 2 y 5 mm. Una
diferencia mayor de 2 mm, cuando se compara con el lado
sano es señal de enfermedad y un contorno externo convexo
es señal de distensión por líquido.
Graff señala que lo más importante es la morfología
acetabular, mientras que Harcke plantea que además, es
importante la evaluación del grado de inestabilidad y da
gran valor a las técnicas dinámicas. La valoración de la
inestabilidad incluye la técnica dinámica en 2 vistas en
estrés, ambas realizadas con la pelvis flexionada. El
transductor se orienta en sentido coronal para una vista y
en sentido axial para la otra y siempre debe realizarse luego
de un examen físico y de los tests clínicos de provocación
de la luxación en la pelvis inestable (test de Barlow),
o de la reducción de una cadera luxada (test de Ortolani).
El niño debe permanecer relajado durante el examen para
valorar el grado de inestabilidad, que puede quedar oculto
si el niño no está relajado. Para ello deben tomarse todas
las medidas ambientales, de alimentación, así como evitar
compresiones excesivas con el transductor durante la sujeción
de los miembros o en la maniobra de estrés.
Los movimientos de las piernas deben ser hechos
gentilmente, desde una posición neutral hasta una flexión y
desde la abducción a la aducción. Las maniobras de estrés
consisten en una compresión posterior, con el fémur mantenido
en flexión y aducción. El transductor debe mantenerse en
una posición que permita reconocer los puntos de reparación
del acetábulo, en el campo de visión. En algunas ocasiones se
coloca al niño en posición oblicua con una toalla en su espalda,
lo que permite que el transductor se sitúe en posición
Tabla 1
Tipo Descripción Ángulo Alfa (grados) Ángulo Beta (grados) Comentarios
1 Normal > 60 No debe existir luxación
en ausencia de un
desbalance neuromuscular
con alteración biomecánica
2 A Inmadurez 50-59
fisiológica 3M
2 C Àcetábulo óseo 43-49 77 Un incremento del ángulo Beta
subluxada
implica un lábrum elevado
y evertido y subluxación.
3 Luxación 77
4 Displasia Acetábulo Lábrum invertido e interpuesto
severa/Luxación no medible
Modificado de Donaldson JS, Pediatric Musculskeletal US, in Poznanski AK, Kirkpatrick JA Jr.
Articulación de la cadera. Muslo 119

posterolateral, para obtener una buena visualización de la
cabeza y del acetábulo durante las maniobras de estrés.
La realización de un examen dinámico, permite un
diagnóstico bastante preciso del grado de inestabilidad,
que puede ir desde una laxitud ligera hasta una
subluxación, que puede ser luxada. El diagnóstico es sencillo
en los casos en que la cabeza femoral esta completamente
desplazada del acetábulo. En estos casos es importante
conocer el grado de reducción o no, para un
manejo ortopédico adecuado. Se necesita conocer si la
cabeza femoral regresa al acetábulo con la abducción, o
si permanece luxado.
En los casos de subluxación, la cabeza femoral tiende
a situarse en posición normal en la abducción. El hecho
más importante de una inestabilidad es el movimiento lateral
(hacia el transductor) de la cabeza femoral a lo largo
del isquión, lo que provoca un aumento de la ecogenicidad
en las partes blandas mediales.
El segundo aspecto para categorizar a una cadera como
normal o anormal se refiere a la morfología del acetábulo.
La mayoría de los autores utilizan el sistema propuesto
por Graff, basado en el aspecto del acetábulo en CC, en
posición neutral y con la medida del ángulo alfa (a) o inclinación
del acetábulo o del ángulo beta (b) determinado
por la posición del lábrum acetabular. Algunos autores le
dan poco valor a estas mediciones y se atienen a la morfología
acetabular.
Los sitios de referencia para el estudio con la ecografía
de la cadera en el RN son los siguientes:
. El límite inferior del ilion en la fosa acetabular.
. La parte media del techo acetabular, caracterizado por
un eco recto a nivel del hueso ilíaco.
. El lábrum.
Cuando no se logran obtener estos 3 puntos de referencia,
no se puede utilizar la ecografía para el diagnóstico
de la displasia de la cadera. La realización de tests dinámicos
o de estrés ha demostrado su valor, no sólo en la
luxación, sino también en la displasia. El examen requiere
de un conocimiento preciso de la técnica siguiendo planos
estandarizados, para cuantificar los resultados.
ECOGRAFÍA DINÁMICA DE LA CADERA
Introducción
En la cadera normal la posición de la cadera y la estabilidad
deben de considerarse en conjunto, ya que están
muy relacionados. En la displasia la posición de la cadera
y la aplicación de estrés pueden alterar las relaciones de
la cabeza en el acetábulo.
La cabeza femoral se sitúa de modo congruente con
el acetábulo. Se habla de desplazamiento ligero cuando
la cabeza tiene contacto parcial con parte del acetábulo o
está desplazada, pero parcialmente cubierta por él. Una
cadera luxada no tiene contacto o no está cubierta por el
acetábulo.
La estabilidad de la cadera se refiere a los cambios de
posición durante los movimientos y durante la maniobra de
estrés, similar a las maniobras clínicas de Ortolani y Barlow.
La ecografía es capaz de reconocer varios tipos de inestabilidad:
en la forma más ligera (cadera laxa) ésta aparece
normal en reposo pero muestra movimientos anormales dentro
del acetábulo con las maniobras de estrés. La cadera
laxa debe permanecer dentro de los confines del acetábulo
en todo momento. La cadera no dislocable es una cadera
subluxada que no se mueve fuera del acetábulo, aún con las
maniobras de estrés. Cuando esto último ocurre se habla de
cadera dislocable. Hay 2 tipos de inestabilidad en la cadera
dislocable: la cadera que es capaz de retornar al acetábulo
con tracción y abducción y que se conoce como reductible y
otra forma más severa en que la cabeza es irreductible.
Una valoración morfológica es importante y relaciona la
configuración y desarrollo del acetábulo y de la cabeza
femoral. Al nacimiento, cuando la cabeza del fémur y la mayor
parte del acetábulo están compuestas de cartílago, las
estructuras anatómicas claves se visualizan en la ecografía.
La configuración del acetábulo óseo y cartilaginoso se ha
estudiado con apreciación visual y con mediciones y constituyen
la base para valorar el desarrollo. El desarrollo del centro
de osificación de la cabeza femoral es un punto de referencia
importante que puede reconocerse entre el 2do. y 8vo.
mes de vida. Aparece primero en las hembras y hay una amplia
variación normal en el momento de aparición. La ecografía
permite ver el desarrollo del centro de osificación femoral
mucho antes que las radiografías. Con la maduración se produce
un aumento de tamaño del centro de osificación, y ya al
año de edad es lo suficientemente grande para permitir su
visualización en los puntos de referencias mediales del
acetábulo y a partir de entonces, es superado por los rayos X.
Por vía lateral es posible estudiar la cadera en proyecciones
ortogonales, así como visualizar sus movimientos
y realizar maniobras de estrés. Incluso se puede utilizar
para valorar la evolución con algunos tipos de tratamiento
de inmovilización.
Existen 4 vistas básicas cuya selección dependerá de
la preferencia y habilidad del examinador y del estadio
clínico del niño
Estas vistas son las siguientes:
120 Ecografía del Aparato Locomotor

Vista coronal neutral
El transductor se pone en un plano coronal con respecto
al cuerpo. La cadera se estudia para determinar el
plano acetabular medio y buscar puntos de referencias críticos
como: la línea ilíaca recta, la unión del ilion y el
cartílago triradiado y la punta del lábrum. En un CC neutral
normal, la cabeza femoral descansa en el acetábulo.
El techo óseo acetabular muestra una configuración cóncava
y cubre aproximadamente la mitad de la cabeza
femoral. El cartílago hipoecoico del techo acetabular, se
extiende por fuera del hueso acetabular y forma el lábrum,
compuesto de cartílago hialino, salvo en su punta que es
un fibrocartílago. El fibrocartílago es ecogénico, y puede
diferenciarse de la cápsula vecina, ecogénica.
En la displasia, el techo óseo acetabular, cambia su
configuración, con aumento de su angulación y con un
aspecto redondeado en su esquina superolateral. Si la cadera
se subluxa o luxa, la cabeza femoral migra lateralmente
y hacia arriba, con pérdida de la cobertura del
acetábulo. Este desplazamiento hacia arriba y afuera se
acompaña de una deflexión hacia arriba del lábrum que se
deforma y engruesa. Cuando la cabeza femoral está francamente
luxada, el lábrum deformado puede interponerse
entre la cabeza femoral y el acetábulo, lo que contraindica
una reducción manual.
La clasificación de la cadera en esta vista se realiza
sin necesidad de realizar el test dinámico, aunque algunos
autores han descrito una técnica especial en estos casos.
La posición de la cabeza femoral puede estar normal,
subluxada o luxada. El acetábulo puede describirse sobre
la base de sus características visuales, valorándose la profundidad,
ángulo del techo y aspecto del lábrum. El desarrollo
acetabular, basado en el cubrimiento de la cabeza
femoral, se usa poco, ya que existen valores normales intermedios,
tanto en rayos X como en la ecografía.
Vista coronal en flexión
El transductor se mantiene en un plano coronal con
respecto al cuerpo, mientras la cadera se mueve en una
flexión de 90 grados. Durante la obtención de estas vistas
el transductor se mueve hacia adelante y hacia atrás para
identificar los 2 planos claves: uno en el acetábulo medio
y el otro en el borde posterior del acetábulo.
El plano acetabular medio es similar al de la vista
coronal neutral, excepto por la ausencia de ecos procedentes
de la metáfisis del fémur. La línea ilíaca recta, producto
de la reflexión, de la unión del ílion y el cartílago
triradiado y la punta ecogénica del lábrum, permanecen
como puntos de referencia importantes. Cuando el
transductor se coloca en el plano labial posterior de la cadera,
el hueso ilíaco por arriba y el isquion por abajo, forman
líneas ecogénicas horizontales separadas por el cartílago
hipoecoico. Este cartílago es la parte posterior del
cartílago trirradiado que es una marca fácilmente reconocible.
En la cadera normal no se visualiza la cabeza en
este plano.
El examen dinámico de la cadera se realiza fácilmente
en esta vista. En el plano acetabular medio el fémur se
abduce y aduce para buscar inestabilidad, que se evidencia
por un cambio en los ecos de los tejidos blandos entre
la cabeza y el acetábulo. El segundo chequeo de inestabilidad
se hace con el transductor en el plano labial posterior
realizando la maniobra de Barlow con aducción y una
compresión posterior ligera en la rodilla. En la cadera normal,
la cabeza femoral permanece en su lugar en el
acetábulo y no se visualiza por encima del labio posterior
del cartílago trirradiado. Cuando hay subluxación o luxación,
la cabeza migra posteriormente y toda la cabeza o
parte de ella aparece en el plano, dependiendo de la severidad
del desplazamiento.
En la cadera laxa, la cabeza, en reposo, está bien situada
y la única alteración ocurre en el labio posterior
durante la maniobra de compresión posterior de la rodilla
y se ve como una pequeña parte de la cabeza femoral penetra
en el plano, que es menor que el diámetro de la cabeza
femoral y que desaparece cuanto se quita la maniobra
de estrés.
En la subluxación la cabeza femoral está desplazada
lateralmente en el plano medio acetabular y puede verse
posteriormente, una porción de la cabeza en reposo. En
la maniobra de compresión posterior de la rodilla se hace
visible casi toda la cabeza, y cuando se trata de una cadera
dislocable, se hace visible una gran parte de la misma.
En la cadera dislocada la cabeza se sitúa totalmente,
por fuera del acetábulo. En la luxación superior la cabeza
femoral puede descansar en el hueso ilíaco. En la luxación
posterior la cabeza femoral en reposo, se ve sobre el
labio posterior del cartílago trirradiado. En la luxación
no se ve el acetábulo, ya que la diáfisis del fémur bloquea
su visión. La reductibilidad de una cadera luxada
se chequea por una maniobra de aducción y presión hacia
delante. Una abducción amplia es la posición más
favorable para mantener la cadera en el acetábulo. En
las luxaciones parcialmente reducidas puede observarse
un retorno a la luxación cuando se elimina la presión y el
fémur se aduce.
Articulación de la cadera. Muslo 121

Vista transversal en flexión
En esta vista el transductor se rota 90 grados de la
posición coronal anterior lo que proporciona una vista axial
en relación al cuerpo y a la articulación de la cadera. El
transductor se sitúa posterolateral a la articulación para
permitir una fácil aducción y abducción de la cadera. Esto
se facilita rotando al niño en una posición oblícua anterior
colocando una almohada o toalla por detrás de la espalda.
Los ecos procedentes del fémur y del acetábulo producen
una configuración en U, en esta vista. Por delante, la diáfisis
y metáfisis vecinas del fémur, producen ecos brillantes
vecinos a la cabeza femoral sonolucente. Por detrás los
ecos son producidos por el isquion y el pubis.
La cadera flexionada se chequea dinámicamente con
maniobras de aducción y abducción. La configuración de
los ecos varía con la abducción que produce una configuración
en letra U profunda, y con la aducción en que toma
un aspecto más estrecho o en V. Con la cadera en aducción
se produce una maniobra de estrés para empujar el
fémur hacia atrás (test de Barlow).
En la cadera normal la cabeza permanece en el
acetábulo, manteniendo contacto con el isquion. En la
cadera laxa se produce cierto grado de desplazamiento.
En la aducción máxima los ecos de la base del acetábulo
intensifican su grosor, casi al doble, pero no existe desplazamiento
lateral al acetábulo. En la subluxación la
cadera aparecerá ligeramente desplazada al reposo, que
aumenta con la maniobra de estrés en aducción (la cabeza
debe permanecer en contacto con una porción del
isquion). Debe señalarse que la abducción de una cadera
flexionada, subluxada, puede tener un aspecto normal.
La cadera luxada aparece desplazada lateral o
posterolateral y en ella la cabeza femoral no está en contacto
con el acetábulo y se pierde la configuración en U
normal. En la cadera inestable se puede ver un movimiento
hacia adentro y hacia fuera de la cabeza en relación
con el acetábulo, dependiendo de la posición de descanso
y del tipo de la maniobra aplicada. La cadera
dislocable aparece subluxada en reposo y se mueve más
allá del acetábulo con la maniobra de estrés. Con la abducción,
la cadera luxada, es capaz de lograr una reducción
parcial de la cabeza dislocada. No es raro el encontrar
que una cabeza luxada parcialmente reducida, vuelva
a dislocarse cuando se quitan las maniobras de reducción.
Una cadera luxada puede ser irreductible cuando el
niño se presenta después de 3 o 4 semanas de edad. Esta
vista transversal en flexión es la más importante para
evaluar la estabilidad, no proporcionando información
sobre la morfología.
Vista transversal neutral
En esta vista el transductor se coloca horizontal con
respecto al acetábulo como en la vista anterior. El fémur
se coloca en posición fisiológica neutral y el plano de interés
pasa a través de la cabeza femoral y del acetábulo en el
centro de la articulación. En esta vista se verá al cartílago
trirradiado con el pubis por delante y el isquion por detrás.
No se utilizan maniobras de estrés en esta vista.
Las caderas mal posicionadas muestran ecos de partes
blandas entre la cabeza femoral y el acetábulo. Con el
desplazamiento, la cabeza femoral se mueve hacia atrás y
la cadera subluxada permanece en contacto con la parte
posterior del acetábulo. Las luxaciones típicas en la
displasia son: lateral, posterior y superior. En la luxación
lateral se visualizan los puntos de referencia del acetábulo.
Cuando la cabeza y el fémur migran hacia arriba o lateralmente
la diáfisis del fémur impide visualizar los ecos del
acetábulo y no se pueden ver los puntos mediales de reparo.
En este caso, los ecos que se visualizan por dentro de
la cabeza femoral corresponden al hueso ilíaco y se corresponden
con lo descrito en los rayos X como un
neoacetábulo.
Nota: Aunque algunos autores utilizan todas estas vistas,
la mayoría la consideran innecesaria empleándose 2
vistas en proyección ortogonal: una vista coronal (neutral
o en flexión) y una vista en flexión transversal, con maniobra
de estrés.
ECOGRAFÍA DINÁMICA EN EL DIAGNÓSTICO
NEONATAL Y MANEJO DE LA DDC
En algunos países (EE.UU., Inglaterra, Suecia), se
recomienda el examen clínico masivo en el RN para el
diagnóstico de esta afección. Si el examen físico es patológico
se beneficia con la ecografía y debe realizarse entre
la 1ra. y 2da. semana de edad. El diagnóstico precoz de
una cadera inestable en el RN se reconoce como un método
preventivo del diagnóstico de una displasia de desarrollo
de la cadera y de sus complicaciones. Los RN con factores
de riesgo y con un examen físico normal, deben
chequearse entre las 4 y 6 semanas. Es importante que en
la evaluación inicial se obtenga una relajación del niño.
Las caderas normales en reposo pero con laxitud en el
estrés se consideran patológicas.
Las caderas subluxadas y luxadas casi siempre ofrecen
información clínica y requieren un tratamiento rápido.
La cadera subluxada, con un examen clínico normal en un
niño menor de 4 semanas es un dilema, aunque la mayoría
122 Ecografía del Aparato Locomotor

no requiere tratamiento ya que la inestabilidad puede resolverse
espontáneamente.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA DDC DURANTE
EL TRATAMIENTO
La ecografía puede utilizarse de modo efectivo para el seguimiento
de aquellos niños en los cuales una alteración pueda
resolverse sin tratamiento, ya que permite una observación segura
de la resolución o el progreso de la enfermedad.
En los casos en que se indique el tratamiento y el niño
tenga 6 meses de edad la inmovilización con el arnés de
Pavlik es la más recomendada. Este arnés dinámico mantiene
a la cadera en una posición de flexión-abducción permitiendo
movimientos del fémur dentro de ciertos límites. Este
inmovilizador permite el estudio con la ecografía de la cadera
con las vistas de flexión coronal y flexión transversal.
No se pueden realizar maniobras de estrés hasta que no lo
autorice el médico de asistencia. Este arnés de Pavlik, también
puede utilizarse en los casos de franca luxación y la
ecografía debe realizarse de manera semanal. Si en estos
casos no se ve mejoría dentro de las 3 semanas de tratamiento,
debe cambiarse el sistema de inmovilización. En las
caderas subluxadas, la ecografía se emplea al inicio del tratamiento,
cuando se hacen ajustes en el arnés o cuando se
contemplan cambios en el tratamiento.
Uno de los problemas que confronta el seguimiento
con la ecografía ha sido la valoración del acetábulo óseo,
en que existen controversias entre la ecografía y los rayos
X. Es por ello que algunos autores aconsejan realizar una
rayos X de la pelvis ósea al final del tratamiento con el
arnés, por lo general entre los 3 y 4 meses.
Los casos de displasia severa y que no responden al
tratamiento de inmovilización con arnés de Pavlik, los casos
que se diagnostican tardíamente, en el 1er. año de vida
y que son tratados con reducción cerradas o con yesos
rígidos, resultan muy difíciles de evaluar con la ecografía,
lo cual puede intentarse por vía inguinal o quitando una
porción del inmovilizador. En estos casos es de gran valor
la TAC y sobre todo la IRM.
Otras alteraciones de la cadera.
En este capítulo nos vamos a referir a la enfermedad
de Perthes, a la diafoepifisiólisis y a algunas displasias
óseas congénitas menos frecuentes.
Enfermedad de Perthes
La enfermedad de Perthes se considera como una
necrosis aséptica de la cabeza femoral, que tiene una evolución
característica.
La mayor incidencia de esta enfermedad ocurre entre
2 y 8 años y se puede confundir con otros procesos,
especialmente con la sinovitis transitoria. La cabeza
femoral puede ser explorada con la ecografía solo en la
fase de crecimiento cartilaginoso, donde puede penetrar
en la matriz condral, ofreciéndonos además información
sobre el estado de la cápsula, el líquido articular
y los cartílagos articulares y metafisarios Lo ideal
es realizar el diagnóstico en el período precoz de la
sinovitis, antes de que ocurran los fenómenos de condensación
y fragmentación de la epífisis femoral. En
este momento la ecografía puede mostrar un aumento
del espacio articular a expensas de un engrosamiento
del cartílago articular.
Algunos autores han medido el grosor del cartílago
articular así como el espacio articular en las caderas afectadas
y las comparan con el lado sano. Todas las mediciones
se realizan por vía anterior.
En el período de condensación y fragmentación se
mantiene la distensión capsular que se hace menos visible
con el comienzo de la regeneración ósea que se caracteriza
por la aparición histológica de tejido osteoide en las áreas
de necrosis. Este tejido osteoide se detecta más precozmente
con la ecografía que con los rayos X, lo que tiene importancia
en el manejo terapéutico de estos niños.
En esta enfermedad se ha utilizado el Doppler a color
con los ecorrealzadores para determinar el grado de
vascularización de la sinovitis y poderla diferenciar del
derrame que acompaña a la sinovitis transitoria.
Los resultados de la ecografía ha permitido dividirla
en 4 grupos, teniendo en cuenta la clasificación radiológica
descrita por Waldesntroom:
Fase I o de inicio. Hay ensanchamiento del espacio
articular entre 0 y 6,5 mm., con una media de 2,7
mm; la hipertrofia del cartílago oscila entre 0,4 y
1,8 con una media de 1,03. En este estadio los Rx
son negativos.
Fase II o de fragmentación. El aumento del espacio
articular oscila entre 0 y 5 mm con una media de
1,5 mm. La hipertrofia del cartílago oscila entre
0,5 y 2,5 mm con una media de 1,6 mm. Hay ecos
muy ecogénicos y dispersos en la lesión epifisaria,
mezclados con focos hipoecogénicos, que traducen
la necrosis y la revascularización ósea, respectivamente.
Fase III o de reosificación. El espacio articular oscila
entre 0 y 3 mm con una media de 1,20 mm. La medida
de la hipertrofia del cartílago es de 0,80 mm.
En esta fase se puede identificar el tejido osteoide
con ecogenicidad homogénea.
Articulación de la cadera. Muslo 123

Algunos autores consideran que el método permite un
diagnóstico precoz de la enfermedad de Perthes y su diferenciación
de una sinovitis traumática y por lo tanto de un
tratamiento precoz.
Diafoepifisiólisis
La diafoepifisiólisis se presenta entre los 9 y 12 años y
muchas veces resulta difícil su diagnóstico, sobre todo en
la forma crónica .
La ecografía permite delimitar las epífisis y metáfisis
vecinas y sobre todo el peldaño que se produce en esta
entidad, que se corresponde con el desplazamiento
epifisario inicial. También se ha utilizado para el estudio
evolutivo de estos niños luego de la fijación con una varilla
metálica, es capaz de mostrar como los pequeños desplazamiento
residuales sufren una remodelación, se obtiene
una regresión a los 6 meses.
OTRAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA CADERA
Otra anomalía diferente de la displasia de la cadera, es
la que ocurre de manera más precoz en la vida fetal, asociada
con otras malformaciones; o cadera teratológica. La
luxación es más severa y no reductible, con un acetábulo
pequeño y estrecho lleno de tejido fibrograso.
Otra anomalía es el déficit focal de la porción proximal
del fémur (PFFD) que se acompaña de un acortamiento
del mismo y que puede ser demostrado con los rayos X
simples. En estos casos la ecografía es útil para clasificar
esta entidad y confirmar la localización de la cabeza
femoral en relación con el acetábulo.
Hay otra displasia ósea con alteración secundaria de
la cadera en que el cartílago epifisario proximal del fémur
aparece displásico y se asocia con frecuencia, a coxa vara.
En algunas displasias se ve que el cartílago femoral,
que normalmente es hipoecoico y con algunos ecos en su
interior, aparece más ecogénico, incluso con morfología
normal. A veces las displasias óseas se acompañan con un
ensanchamiento del cartílago trirradiado.
LESIONES ARTICULARES DE LA CADERA EN EL NIÑO
Cadera Irritable. Sinovitis transitoria
Esta entidad ocurre con mayor frecuencia entre 2 y 8
años y se asocia a infecciones respiratorias en más del 50
% de los casos. Entre las causas de la cadera irritable se
incluyen la enfermedad de Perthes, artritis séptica, tuberculosis,
sinovitis transitoria, etc. En general, el término se
aplica con mayor frecuencia al de sinovitis transitoria.
A veces el diagnóstico inicial de sinovitis se cambia
por el de enfermedad de Perthes cuando aparecen las alteraciones
morfológicas en la epífisis, sugestivas de esta
enfermedad. También hay que diferenciarla de la
epifisiólisis de la cabeza femoral y de la enfermedad reumática,
sobre todo en niños mayores de 10 años
En la sinovitis transitoria, la ecografía permite detectar
precozmente la distensión capsular por derrame articular,
siempre mayor de 2 mm, cuando se compara con el
lado sano.
El mayor peligro en el diagnóstico de esta afección es
confundirla con la enfermedad de Perthes, algunos
autores(R. Bosch y R. Paulus) han propuesto un algoritmo
para el manejo diagnóstico diferencial de estos niños
que es el siguiente:
- A los niños con dolor ligero en la cadera se les realiza
el examen ecográfico y una prueba sanguínea:
si hay distensión capsular (mayor de 2 mm), sin
alteraciones morfológicas en las epífisis y las pruebas
sanguíneas son normales, se aconseja una estudio
de chequeo a los 3 días. Si hay alteraciones
morfológicas se realizan exámenes radiográficos o
un estudio con IRM.
Si en el examen de control hay disminución de la
distensión capsular, se aconseja un examen
ecográfico seriado hasta que desaparezcan los síntomas
del paciente.
- Cuando los síntomas aumentan, deben repetirse las
pruebas sanguíneas, y dependiendo de los hallazgos
ecográficos, se recomienda una punción aspirativa
para descartar una artritis séptica. En la sinovitis
transitoria el líquido es anecoico o hipoecoico, mientras
que en la artritis séptica es ecogénico.
- Si la distensión capsular persiste por más de 3 semanas
se recomienda un examen radiológico y si persiste
por más de 6 semanas hay que descartar una
enfermedad reumatológica.
Artritis séptica
La artritis séptica de la cadera del RN es difícil de
diferenciar de una displasia congénita, pero en estos casos
hay líquido intraarticular, que es hipoecoico o ecogénico y
rodea a la cabeza femoral. El líquido se puede diferenciar
del cartílago normal (hipoecoico) con las maniobras dinámicas,
ya que el cartílago no se moviliza.
Miopatías
En las formas congénitas hay aumento de la
ecogenicidad de los músculos de la cadera, posiblemente
por infiltración grasa. A veces se asocia con desplazamiento
o inestabilidad de la cabeza femoral.
124 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DEL MUSLO
El examen ecográfico de la región comporta un análisis
de sus compartimientos.
El examen ecográfico de los músculos del compartimiento
anterior se realiza con el paciente acostado con el
muslo y la pierna en extensión o ligera flexión de la rodilla,
practicándose CT y CL. Hay que recordar que el vasto
interno y el vasto externo tienen un trayecto oblicuo en su
parte inferior.
El examen del tendón del cuádriceps se hace en decúbito
supino con el muslo y la pierna extendidos y muchas
veces con contracción del músculo para ponerlo en tensión.
En los CL se mide la anchura del tendón del
cuádriceps, en cuya cara posterior se sitúa la bursa
suprarrotuliana que en condiciones normales, se limita por
2 líneas hiperecogénicas separadas por un espacio
anecogénico de 1 a 2 mm.
El tendón rotuliano se estudia con el paciente en decúbito
supino y la pierna en extensión y se puede seguir desde la rótula
hasta la tibia. Por detrás. Por debajo se visualiza la bolsa
prerrotuliana con las mismas características que la anterior.
El examen de los músculos del compartimiento interno
comprende el estudio de los músculos aductores, difíciles
de observar y se estudian en conjunto. El paciente se
coloca en decúbito supino, con el muslo en rotación externa
y la rodilla ligeramente flexionada. Se prefieren cortes
oblicuos y transversales y su tendón de inserción en el fémur
es difícil de observar.
El músculo sartorio se estudia de modo inicial con CT
que lo muestran muy superficial, con una forma de lente
biconvexa, por dentro del vasto interno y por encima de
los vasos femorales. El músculo recto interno es muy similar
al anterior, aunque por dentro del sartorio y en ocasiones
se estudia mejor con el paciente en decúbito prono.
Para el estudio de los músculos del compartimiento
posterior el paciente se coloca en decúbito prono con el
muslo y la pierna en extensión. Se estudian en CT y CL,
de fuera a dentro y de arriba abajo. El más externo es el
bíceps, el más interno el semimembranoso y entre los 2 se
encuentra el semitendinoso. Se diferencian bien por sus
aponeurosis hiperecogénicas.
Las lesiones traumáticas del muslo son muy frecuentes
y constituyen el 75 % de los traumas deportivos.
A veces es necesario utilizar un transductor de 5
MHz, sobre todo en algunos deportistas con grandes
masas musculares.
Las lesiones traumáticas predominan en el cuádriceps,
sobre todo en el recto anterior y vasto externo. En estas
lesiones la ecografía puede calcular la importancia del daño
anatómico, reconocer los signos de gravedad (ruptura
aponeurótica y hematoma voluminoso), seguir su evolución
y detectar su curación y complicaciones.
La ruptura del tendón del cuádriceps, casi siempre por
un trauma directo, puede localizarse en el cuerpo del tendón
o en la unión musculotendinosa.
Las rupturas intrínsecas de los músculos de esta región
pueden ocurrir a cualquier altura son difíciles de identificar
los arrancamientos superiores del tendón, que sólo
se hace tardíamente al reconocer una calcificación.
El aspecto evolutivo es similar en los traumas directo
o indirectos, lográndose una restitución a la normalidad
de la ecoestructura muscular y aponeurótica, u otras veces
con una cicatriz fibrosa o calcificación.
Las lesiones traumáticas de los músculos posteriores del
muslo predominan en los músculos isquiocrurales y aductores,
y casi siempre se relacionan con algún tipo de deporte.
Ahora bien, el examen ecográfico del paquete vasculonervioso
del muslo se debe realizar con el paciente en
decúbito supino con el MI en extensión y con una ligera
rotación externa. Su porción distal puede estudiarse en decúbito
prono.
El examen se inicia con un CT hacia la porción
superointerna del muslo, en que la arteria se ve como un
anillo anecoico con reforzamiento posterior, por debajo del
músculo sartorio y por delante del vasto interno, animada
de latidos. Debe completarse con CL y preferentemente con
técnica de Doppler color. La vena femoral, por dentro de la
arteria tiene las mismas características, pero la pared es
más fina, no está animada de latidos y se deja comprimir
con el transductor. El Doppler es definitivo en su estudio.
La ecografía de los nervios queda limitada al ciático,
para lo cual el paciente se coloca en decúbito prono y el
muslo en extensión. El examen se inicia con CT para localizarlo,
apareciendo como una estructura redondeada
hiperecogénica de alrededor de 1 cm de diámetro y por delante
del bíceps femoral. En CL el ciático aparece como una
banda regular de estructura fibrilar hiperecogénica cuyo trayecto
hacia el raquis puede seguirse a través de la nalga.
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128 Ecografía del Aparato Locomotor

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. PIERNA
ECOGRAFÍA DE LA RODILLA
INTRODUCCIÓN
Las ventajas del estudio de la rodilla con la ecografía
son similares a las del resto del SOMA: su naturaleza dinámica
e interactiva, su rápida realización, la relación
costo/beneficio, la ausencia de molestias para el paciente
y la posibilidad de evaluar los tejidos blandos
periarticulares. Si bien la IRM es la regla de oro en la
enfermedad de los meniscos, médula ósea y tumores, la
ecografía es el método de elección en las lesiones
musculotendinosas, rupturas ligamentarias, masas
poplíteas, dolor localizado en la rodilla y para evaluar la
sinovial y las bursas.
Los síndromes clínicos relacionados con la articulación
de la rodilla pueden agruparse, según las regiones
anatómicas dolorosas del paciente en: anterior, medial,
lateral y posterior.
Las causas de dolor en la región anterior incluyen al:
síndrome patelofemoral, tendinopatía patelar, inestabilidad
patelar o femoral, fenómeno de atrapamiento de la grasa,
bursitis infrapatelar y prepatelar, plica sinovial, tendinitis
del cuádriceps, enfermedad de Osgood-Schlater (O-Sch),
enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) y al dolor
referido originado en la cadera o columna lumbar.
Las causas de dolor medial de la rodilla incluyen:
tendinitis del pie anserino, bursitis, lesiones del LCM, lesiones
del menisco medial, trastornos degenerativos, plica
sinovial y el dolor referido originado en la cadera o columna
lumbar.
Las causas de dolor en la cara lateral incluyen al: síndrome
de fricción de la banda iliotibial, síndrome de presión
excesiva lateral, tendinitis del bíceps femoral, esguince
de la articulación tibioperonea superior, enfermedad del
menisco lateral, osteoartritis (OA) y el dolor referido.
Por último, las causas de dolor en la cara posterior se
deben a: derrame articular, tendinitis del poplíteo, quiste de
Baker, rotura del LCP, lesión del menisco y el dolor referido.
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA RODILLA
EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
Antes de empezar el estudio de la técnica de la ecografía
en la rodilla, hemos considerado de interés el ofrecer una
visión, en cortes anatomorradiológicos, de los diferentes
planos de esta articulación, aunque no todas las estructuras
sean identificables en la ecografía.
Cortes axiales.Proporcionan información sobre las relaciones
entre la patela, el fémur y la tibia. Su aspecto
varía con el nivel del corte.
. En cortes a nivel de la porción media de la articulación
patelofemoral, se pueden estudiar las carillas articulares
de la patela: la externa más extensa y la medial
más oblicua y se puede ver también el grueso cartílago;
además, se visualizan los retináculos medial y lateral.
Las reflexiones medial y lateral de la bursa
suprapatelar no deben confundirse con la inserción de
los retináculos ni con la plica sinovial.
. En cortes a nivel de la articulación de la rodilla se ven
los meniscos, el medial tiene la forma de una C abierta,
con un cuerno anterior más estrecho. El menisco
lateral tiene una forma más circular y es de grosor
uniforme. El ligamento transversal de la rodilla tiene
la forma de una banda que une los cuernos anteriores
de ambos meniscos atravesando la grasa de Hoffa. Los
tendones del semimembranoso (SM) y semitendinoso
(ST) aparecen como estructuras circulares, situados
por fuera de la cabeza medial del gemelo y posteriores
al platillo tibial medial. El tendón del SM es más grueso
que el del ST. El sartorio (elíptico) y el tendón del
Articulación de la rodilla. Pierna 129

gracilis (circular) se sitúan medial y posterior al SM y
ST, en el mismo plano que el ligamento colateral medial
(LCM). El tendón del bíceps femoral, próximo a su
inserción en la cabeza del peroné se sitúa anterolateral
a la cabeza lateral del gemelo. La arteria poplítea se
sitúa por delante de la vena, entre las 2 cabezas del
gemelo y por detrás del cuerno posterior del menisco
lateral. El ligamento colateral externo (LCE) está rodeado
por grasa que es hiperecogénica. Las inserciones
del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento
cruzado posterior (LCP) pueden verse en la escotadura
intercondílea, el LCP es circular. El origen del LCA
puede verse en el lado medial del cóndilo femoral externo
y el del ligamento cruzado posterior (LCP) en el
lado externo del cóndilo femoral interno (en la IRM).
. Un corte infrapatelar muestra la grasa de Hoffa, limitada
por fuera por la banda iliotibial, por dentro por el
retináculo medial y por delante por el tendón patelar. A
nivel de los cóndilos femorales el nervio tibial se localiza
por detrás de la vena poplítea mientras que el nervio
peroneo común se localiza lateral al músculo plantar.
. En cortes más bajos se pueden ver las superficies de
los platillos tibiales en cuya parte posterior aparece la
inserción del LCP. El músculo poplíteo se ve por detrás
de la tibia, a nivel de la articulación tibio-peronea
superior.
Cortes sagitales. Ofrecen una información espacial de
los componentes de los ligamentos colaterales y de la
cápsula vecina y son muy útiles para evaluar los
meniscos. Su aspecto varía con el nivel del corte.
. En un corte en línea media se ve el compartimiento
patelofemoral, el cuádriceps y el tendón rotuliano. La
grasa de Hoffa infrapatelar se sitúa por detrás del tendón
patelar. El cartílago posterior de la patela dibuja un
arco liso convexo y a este nivel se puede ver una bursa
en la parte superior de la patela. En la parte posterior
de la rodilla se ve el tendón y músculo del SM. El vasto
medial se sitúa anterior al cóndilo femoral medial.
. En cortes realizados de la línea media hacia fuera se
ve primero el LCP y luego el LCA. El primero es grueso,
que se arquea desde su origen anterolateral en el
cóndilo femoral interno hasta su inserción en la superficie
posteroinferior de la tibia. Se pueden ver los ligamentos
menisco femoral anterior y posterior, por delante
y por detrás del LCP (IRM).
. En una sección a nivel del espacio intercodíleo se puede
ver que la arteria poplítea es anterior a la vena. En
la porción externa de la escotadura intercondílea se ve
al LCA extendido oblicuamente desde su origen en la
porción posteromedial del cóndilo femoral externo,
hasta su inserción que se inicia a 15 mm. del borde
anterior de la superficie articular de la tibia, entre las
2 espinas tibiales. El LCA está compuesto de 2 bandas
de fibras funcionales: una banda anteromedial y
otra posterolateral.
. En cortes muy externos se puede ver al tendón conjunto
de inserción del LCL y del bíceps en la cabeza del
peroné. La cabeza lateral del gemelo se ve por detrás
del peroné y del músculo poplíteo que aparecen entre
la cápsula y la periferia del menisco lateral con un
trayecto intraarticular.
Cortes coronales. Se utilizan de modo preferente para el
estudio de los ligamentos colaterales y los ligamentos
cruzados. Su aspecto varía con el nivel del corte.
. En cortes muy posteriores se ve la cápsula posterior,
el tendón del poplíteo, los ligamentos cruzados, los
meniscos, los ligamentos colaterales y los músculos
extensores. También se ven los vasos poplíteos. El LCL
se ve como un cordón extendido desde su inserción en
la cabeza peronea hasta el epicóndilo externo del fémur,
separado del menisco lateral por el tendón
poplíteo. Por delante del LCP se ve al ligamento de
Humphrey y por detrás, el de Wrisberg, en forma de
bandas finas, y extendidos desde el cuerno posterior
del menisco lateral a la superficie externa del cóndilo
medial (IRM).
. En cortes mediocoronales se ve la espina tibial anterior,
y algo más por delante se distingue la grasa de
Hoffa infrapatelar, anterior al compartimiento lateral
de la rodilla. También se puede identificar a la banda
iliotibial que se confunde con el retináculo patelar lateral,
y al vasto medial que está en continuidad con la
inserción del retináculo medial. El ligamento colateral
medial se ve en CC mediales que dan la impresión de
fusionarse con la metáfisis interna, en forma de una
banda que va desde el epicóndilo femoral al cóndilo
medial de la tibia (IRM).
. En cortes, aún más anteriores, se ven los tendones del
cuádriceps y de la patela. Los ligamentos cruzados también
pueden estudiarse en CC. El LCP aparece en forma
circular, en cortes anteriores y medio coronales. En CC
posteriores, se ve la inserción triangular del LCP originado
en la cara lateral del cóndilo femoral interno (IRM).
TÉCNICA
Para el estudio de la cara anterior de la rodilla el examen
debe iniciarse con el paciente en decúbito supino, con
130 Ecografía del Aparato Locomotor

las piernas extendidas. Siempre es aconsejable realizar un
examen comparativo con el lado opuesto sano, así como
practicar maniobras de contracción muscular isométrica y
movimientos pasivos y activos de flexión y extensión de la
rodilla. Se deben utilizar transductores entre 5 y 14 MHz,
realizando cortes longitudinales y transversales que se extienden
desde la región suprarrotuliana hasta la porción
distal de la rodilla.
Las porciones laterales (externa y medial) se pueden
estudiar en esta misma posición o con una ligera inclinación
del paciente tratando de separar ambas piernas.
Para el estudio de la región posterior, se coloca al paciente
en decúbito prono con los pies colgando fuera de la
camilla, realizándose cortes longitudinales, en línea media
y parasagitales, así como cortes transversales que se extienden
por todo el hueco poplíteo.
El estudio del paquete vasculonervioso de la región se
ve auxiliado por la técnica de Doppler color.
Existen técnicas especiales para el estudio de algunas
regiones anatómicas de la rodilla, que permiten un mejor
abordaje de estas y que serán señaladas en los capítulos
correspondientes.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
Pasaremos a realizar un breve recordatorio de las principales
características ecográficas de las estructuras anatómicas
de la rodilla.
TENDONES Y MÚSCULOS
Todos los tendones, cualquiera que sea su localización,
tienen un patrón sonográfico similar: un peritendón
con el aspecto de una banda hiperecoica periférica que
rodea a las fibras internas, fibrilares, que son menos
ecogénicas y con un patrón homogéneo y paralelo.
De los tendones de la rodilla, uno de los más importantes
es el que corresponde al tendón del cuádriceps. En
la ecografía aparece como una estructura superficial bien
definida, rodeada de tejido graso y por las PB vecinas. Por
su parte el músculo vasto interno se extiende hasta el borde
proximal interno de la patela, dando origen a un grueso
tendón que se inserta más distalmente en el borde interno
de la patela y en el borde medial del cóndilo femoral interno.
El músculo vasto interno se continúa hacia abajo con
el retináculo patelar medial, que es hiperecoico.
En el borde externo de la patela se ve el retináculo
patelar lateral (hiperecoico) que se sitúa por delante del
tendón del vasto lateral y del tracto iliotibial y que yace en
el contorno externo del cóndilo femoral lateral.
Los músculos gemelos y semimembranoso aparecen
hipoecoicos. El tendón del semitendinoso se sitúa por detrás
del músculo y tendón del semimembranoso y forma
con los tendones del recto interno y sartorio el llamado
“pie anserino” que se inserta en la parte interna de la
metáfisis tibial proximal.
El tendón rotuliano se origina del borde inferior de la
patela; ancho en su origen, se estrecha hacia su inserción
distal en la tuberosidad anterior de la tibia. Para el estudio
de este tendón el paciente se examina en posición supina
con la rodilla ligeramente flexionada con cortes
longitudinales y transversales. El tendón normal es menos
ecogénico en sus sitios de inserción.
LIGAMENTOS
El LCM está compuesto por 2 bandas paralelas
hiperecoicas, separadas por un tejido areolar laxo,
hipoecoico. Su porción profunda se inserta en el menisco
y la capa superficial se inserta por detrás en la cara lateral
de la metáfisis tibial interna y en la porción proximal del
cóndilo femoral interno.
El LCL es fino y relativamente hiperecoico, con un curso
oblicuo anterior hacia el cóndilo femoral externo. En esta
región hay 2 estructuras que se insertan en la cabeza del
peroné: el LCL, y el tendón del bíceps femoral que también
es hiperecoico y con dirección oblicuo posterior.
El nervio peroneo común se sitúa por detrás del tendón
del bíceps y por fuera del gemelo externo, del plantar
y del sóleo.
El LCP puede visualizarse como una banda hipoecoica
que cursa oblicuamente desde el platillo tibial de la espina
tibial posterior al contorno lateral del cóndilo interno, con
el paciente en decúbito prono.
El LCA hipoecoico, se puede ver por detrás de la patela
en un corte oblicuo lateral por vía anterior, con la rodilla
flexionada en 60 grados. Este ligamento se ve como cursa
oblicuamente desde el borde medial del cóndilo femoral
externo hacia la espina tibial anterior.
MENISCOS
Los meniscos en forma de C o en semiluna, están unidos
a la superficie condílea de la tibia y contribuyen a la
estabilidad mecánica del deslizamiento femorotibial. Ellos
protegen al cartílago articular actuando como un buffer
entre la superficie femoral y tibial en la carga de peso.
Ellos proporcionan lubricación y aumentan la estabilidad
proporcionando congruencia entre las superficies articulares
de la rodilla.
Articulación de la rodilla. Pierna 131

En resumen sus funciones son:
. Transmitir fuerzas axiales y de torsión a través de la
articulación de la rodilla.
. Producir acolchonamiento mecánico al peso corporal.
. Limitar el desplazamiento compresivo de la rodilla.
. Distribuir el líquido sinovial.
. Aumentar el área de superficie para la movilidad de
los cóndilos femorales.
. Prevenir el síndrome de choque sinovial.
La cara superior del menisco es lisa y cóncava para
obtener mayor contacto con el fémur. La inserción tibial
se hace a través de los ligamentos menisco- femoral y
meniscotibial (ligamentos coronarios). Sólo del 10 al 25
% de la periferia de los meniscos es irrigado por un plexo
capilar, mientras que el menisco adulto es relativamente
avascular.
Cada menisco se divide en 2 cuernos y un cuerpo. Al
corte sagital, los cuernos de ambos meniscos tienen una
forma triangular con el borde externo convexo y el ápex
dirigido al espacio intercondíleo.
El cuerno posterior del menisco medial es mayor que su
cuerno anterior. Se puede ver una pequeña banda de grasa,
que rodea a la bursa entre el cuerno posterior del menisco
medial y la parte posterior de la cápsula que es ecogénica.
El menisco medial tiene forma de una letra C más abierta,
es menos móvil y está unido a la capa profunda del
LCM y a la cápsula, lo que lo hace más susceptible a las
lesiones. Puede verse una pequeña bursa que separa el
cuerno posterior del menisco medial de la cápsula articular
(IRM).
Los cuernos anteriores no deben medir más de 6 mm
de altura. En su microestrucura los haces colágenos se
disponen en 2 zonas: una circunferencial en el tercio periférico
del menisco y otra transversal que une la zona
circunferencial con el borde libre del menisco.
La unión meniscocapsular se sitúa en la periferia de la
zona circunferencial y su función es resistir al estrés provocado
por el peso.
El menisco lateral, como ya hemos señalado, tiene forma
de una letra C cerrada y acondiciona al tendón poplíteo
por detrás. Está separado del LCL, y su cuerno posterior
tiene una inserción en el LCP y en el cóndilo femoral interno,
a través de los ligamentos meniscocapsulares posteriores.
Este menisco, más móvil, cubre los 2/3 de la superficie
articular de la tibia y tiene un hiato posterior de 1 cm.
para el pase del tendón poplíteo. La función de este tendón
es halar al menisco lateral hacia atrás con la rodilla en
flexión. El músculo poplíteo puede rotar la tibia con la
rodilla en extensión.
En la ecografía el menisco normal aparece como una
estructura triangular hiperecoica y homogénea, con el vértice
dirigido a la porción medial de la articulación. El cuerno
posterior y los bordes laterales pueden evaluarse con la
ecografía. En la parte posterior del menisco lateral se puede
ver un defecto producido por el tendón poplíteo que es
hiperecoico; la vaina que lo rodea, tiene comunicación con
la articulación y el tendón se inserta en la fosa correspondiente
que tiene el cóndilo femoral lateral.
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Los ligamentos cruzados son estructuras
intracapsulares y extrasinoviales. El LCA es el estabilizador
primario en el desplazamiento anterior de la tibia. Él
se inserta por arriba en la cara posteromedial del cóndilo
femoral externo y se extiende hacia adentro y abajo para
terminar en el espacio intercondíleo entre las inserciones
anteriores de los meniscos. Mide 11mm de ancho y entre
31 y 38 mm de largo. Funcionalmente está constituido por
2 haces de fibras: el haz anterior o anteromedial que es el
mayor y que se pone en tensión con la flexión de la rodilla,
mientras que el haz posterolateral (más corto) se tensa con
la extensión de la rodilla. En la flexión las fibras
anteromediales se tuercen sobre las fibras posterolaterales.
El LCA previene la traslación anterior de la tibia y se opone
a la traslación posterior del fémur. Es muy difícil su
observación en la ecografía, no así con la IRM.
Ligamento cruzado posterior (LCP)
El LCP se origina en el lado externo del cóndilo femoral
interno, cruza al LCA y se inserta en la parte posterior de
la fosa intercondílea de la tibia. Tiene un haz anterolateral
y otro posteromedial que se tensan en flexión y extensión
respectivamente. En la flexión progresiva de la rodilla el
haz posteromedial pasa hacia delante y por debajo del haz
anterolateral.
El LCP se considera un estabilizador central de la rodilla
limitando el desplazamiento tibial posterior de la tibia
sobre el fémur. El LCP estabiliza la rodilla contra una
excesiva angulación en valgo o en varo y se opone a la
rotación interna de la tibia sobre el fémur.
El LCP aparece como una estructura en banda gruesa,
extendido desde el espacio intercondíleo en el cóndilo
femoral interno por arriba, hasta la parte posterior del platillo
tibial por debajo. Tiene una porción horizontal y otra
más vertical, unidos por una rodilla suave. Las lesiones
son menos frecuentes que las del LCA y raramente son
aisladas. En la ecografía solo se visualiza parcialmente.
132 Ecografía del Aparato Locomotor

Ligamentos colaterales
Si bien la mayoría de los ligamentos tienen una estructura
anatómica similar, no sucede lo mismo con los
ligamentos colaterales de la rodilla, que por su complejidad
requieren de un estudio independiente.
Ligamento colateral medial (LCM)
El LCM mide entre 8 y 10 cm de largo y se extiende
desde su origen en el epicóndilo medial hasta 4,5 cm por
debajo del platillo tibial, posterior a la inserción del tendón
anserino, cubierto por los músculos de esta región. En
él se pueden distinguir 3 capas:
Capa 1. Se trata de la capa superficial, en el lado
medial de la rodilla, que está constituida por la continuación
de la fascia crural profunda. Por arriba y
por delante la fascia se continua con la del vasto
medial, mientras que por detrás lo hace con la del
músculo sartorio. Por delante esta capa (1), unida
a la capa (2) forman el retináculo medial patelar. A
lo largo del tercio medio de la porción interna de la
rodilla la fascia se separa de la porción superficial
del LCM por una capa de tejido graso. Por detrás
la fascia se sitúa superficial a los tendones del SM,
ST y gracilis. Los tendones de estos 2 últimos músculos
se mezclan con la fascia o con el LCM en su
inserción en la tibia.
Capa 2. El principal componente de esta capa medial
es la porción superficial del LCM que se sitúa a lo
largo del tercio medio de la rodilla y donde está
compuesta por fibras verticales del LCM. Por detrás
de este componente vertical del LCM se encuentra
la porción oblicua posterior, la cual se fusiona
con la capa (3) y está íntimamente unida a la
porción posteromedial del menisco. Esta estructura
así unida se conoce como ligamento oblicuo posterior.
En su trayecto por detrás de la rodilla, esta
estructura recibe fibras del tendón del SM y de la
vaina sinovial, rodeando la cara posterior del cóndilo
femoral y donde recibe el nombre de ligamento
poplíteo oblicuo.
Capa 3. Constituye la porción más profunda de la
capa capsular. Por delante, esta capa (3), se continúa
con la cápsula del receso suprarrotuliano que
se extiende a los bordes de la patela. Por detrás del
componente vertical de la porción superficial del
LCM la cápsula se engruesa, formando la porción
profunda de este ligamento, vecina al menisco. La
porción profunda del LCM está compuesta de fibras
vecinas al menisco y a las extensiones menisco-femoral
y meniscotibial que constituyen el llamado
ligamento coronario. La bursa del LCM se
localiza entre las capas superficiales y profundas a
lo largo del tercio medio de la rodilla.
Ligamento colateral lateral. Compartimiento
lateral o externo de la rodilla
El compartimiento lateral o externo de la rodilla se ha
dividido en 3 capas estructurales:
Capa 1. Es la más superficial, constituida por el ligamento
iliotibial con su expansión anterior y por la
porción superficial del bíceps femoral con su expansión
posterior.
Capa 2. Por delante está constituida por la extensión
retinacular anterior del cuádriceps y por detrás por
los ligamentos patelofemorales.
NOTA. Las capas 1 y 2 se mezclan en el lado externo
de la patela.
Capa 3. Es la más profunda y está constituida por la
porción lateral de la cápsula incluyendo las
inserciones en el menisco lateral y el ligamento
capsular lateral con sus componentes menisco
femoral y menisco tibial.
El LCL está localizado posteriormente entre las divisiones
superficial y profunda de la 3ra. capa. El ligamento
en sí, es considerado como una estructura de la capa 2. El
llamado complejo posterolateral incluye al LCL, tendón
del poplíteo, cabeza lateral del gemelo y los ligamentos
poplíteo arcuato y políteo oblicuo.
El ligamento poplíteo arcuato expande la porción
posterolateral de la articulación y se extiende hacia abajo
paralelo al LCL. Este ligamento tiene inserciones en el
menisco lateral y en el tendón poplíteo. El ligamento
poplíteo oblicuo está formado por la porción refleja del
tendón del SM y constituye la porción primaria de la cápsula
posterior.
El LCL mide entre 5 y 7 cm, es extracapsular, libre de
inserción meniscal durante su trayecto y va desde el cóndilo
femoral externo hasta insertarse, junto al tendón del
bíceps femoral, en la cabeza del peroné. La porción
intracapsular del tendón del poplíteo pasa por detrás del
LCL y las fibras posteriores del LCL se mezclan con la
cápsula profunda contribuyendo a formar el ligamento
poplíteo arcuato.
La porción lateral de la rodilla se estabiliza por una
disposición compleja de ligamentos, tendones y músculos
que proporcionan una estabilidad antero-lateral y
posterolateral.
Articulación de la rodilla. Pierna 133

La estabilidad anterolateral se consigue por el ligamento
capsular y el tractus iliotibial. La cápsula (ligamento
capsular) también contribuye a mantener la estabilidad
anterior y posterolateral. Su porción anterior está
reforzada por los retináculos superior e inferior y el músculo
vasto lateral. El tracto iliotibial, extensión de la fascia
lata, termina en la superficie anterolateral de la tibia. Antes
de su inserción en la tibia, algunas de sus fibras anteriores
se fijan al retináculo lateral y algunas de sus fibras
posteriores lo hacen en el cóndilo femoral lateral.
Algunos ortopédicos consideran a la región
posterolateral como a una unidad tendoligamentosa funcional
conocida como ligamento complejo arcuato y que
incluye al ligamento colateral lateral, tendón del bíceps
femoral, tendón y músculo poplíteo, ligamentos
popliteomeniscal y popliteoperoneo, ligamentos
popliteooblicuo, arcuato y fabeloperoneo y al músculo
gemelo lateral.
El tendón del bíceps femoral (BF) desciende por detrás
del tracto iliotibial. El LCL y el tendón del BF terminan
como un tendón único en el peroné.
La función del tendón del BF junto con el músculo
poplíteo y el tracto iliotibial es el ser un estabilizador dinámico
de la tibia, mientras que el BF es rotador externo
de la tibia. Este músculo es el principal estabilizador lateral
de la rodilla y también rotador interno de la tibia. El
ligamento meniscopoplíteo protege al menisco lateral de
un excesivo desplazamiento anterior durante la extensión
de la rodilla, mientras que el ligamento popliteoperoneo
actúa como una polea que fija al músculo en posición,
durante la contracción.
Cuando la fabela está presente el ligamento
fabeloperoneo se extiende desde el proceso estiloideo del
peroné hasta la fabela, pero cuando este ligamento está
ausente se extiende hasta el cóndilo femoral.
Estas estructuras requieren a veces de técnicas especiales
para ser visualizadas en la IRM y deben ser investigadas
con la ecografía.
OTRAS ESTRUCTURAS DE LA ARTICULACIÓN
DE LA RODILLA
Ligamento transverso
Este ligamento, que une los cuernos anteriores de los
meniscos, de diámetro variable y ausente en el 40 % de los
pacientes, puede motivar un diagnóstico erróneo de una
ruptura oblícua del cuerno anterior del menisco lateral. El
ligamento cursa entre la inserción tibial del LCA y el paquete
graso infrapatelar, hasta su inserción en la parte
anterosuperior del cuerno anterior del menisco medial. El
ligamento aparece redondeado y se extiende desde el cuerno
anterior del menisco lateral al cuerno anterior del menisco
medial.
Ligamentos meniscofemorales
Como ya hemos señalado estos ligamentos están situados
en el compartimiento posterolateral y comprenden
al ligamento de Humphrey, anterior al LCP y la rama posterior
del ligamento de Wrisberg, que se extiende por detrás
del LCP. Su inserción en el menisco lateral puede simular
una rotura vertical del cuerno posterior.
Tendón poplíteo
Este tendón puede provocar un diagnóstico erróneo de
ruptura del cuerno posterior del menisco lateral, es de grosor
variable y cuando hay un derrame articular la presencia
de líquido en la vaina del tendón poplíteo puede mostrar
un área hipoecoica. El trayecto del tendón y del músculo
poplíteo pueden visualizarse en CC posteriores(IRM).
Superficies óseas articulares
Las superficies óseas de los cóndilos femorales y de
los platillos tibiales aparecen bien definidos como líneas
muy ecogénicas que dan SA.
La ecografía se puede utilizar para valorar la integridad
y grosor del cartílago articular de los cóndilos
femorales y del surco intercondíleo y para lo cual debe
flexionarse la rodilla en diferentes grados para una mejor
visualización del cartílago, el cual aparece como una banda
hipoecoica con sus bordes anterior y posterior bien definidos,
midiendo el cartílago entre 1,2 y 1,9 mm. La superficie
articular de la patela no es accesible a la ecografía.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS DE LA RODILLA
Lesión de los tendones
Introducción
Como conocemos, las afecciones más frecuentes de
los tendones son:
Peritendonitis. Se considera el período inicial de una
enfermedad tendinosa, caracterizada por un proceso
inflamatorio y que en la ecografía puede mostrar
edema del peritendón.
Tendinitis. Es la inflamación aguda o crónica de un
tendón, el cual se muestra doloroso a la palpación
con el transductor.
134 Ecografía del Aparato Locomotor

Insercionitis. Hay un área hipoecoica en la inserción
del tendón. A veces se asocia a
microcalcificaciones y distensión de la bursa vecina.
Tendinopatías degenerativas. Pueden ser locales o
difusas y casi siempre preceden a una ruptura. Se
ven con frecuencia en la xantomatosis, en la
insercionitis proximal del tendón rotuliano y en la
osteocondritis de la TTA.
Rupturas parciales y totales. En las rupturas parciales
no recientes, hay un patrón de tendinopatía
degenerativa, con áreas hipoecoicas debidas a
hematomas y retracción de algunas fibras. En las
rupturas completas, se ve aún mejor el hematoma
y la separación de los tendones. Por lo general el
peritendón está íntegro.
En la rodilla las lesiones de tendinitis predominan en
los tendones del cuádriceps, rotuliano, bicipital y del pie
anserino. La tendinitis se ve como un engrosamiento y aspecto
hipoecoico del tendón. Las calcificaciones ocurren
en las formas crónicas, donde dan SA.
La tendinitis del cuádriceps se muestra como un engrosamiento
focal, hipoecoico, de límites poco preciso. A
veces hay una calcificación en la inserción tendinosa del
cuádriceps. Es frecuente que se asocie con una tendinitis
previa.
La tendinitis del bíceps crural ocurre en los 2 cm
distales del tendón, sobre todo en los corredores y pacientes
obesos, el cual aparece engrosado e hipoecogénico. La
tendinitis del pie anserino es casi siempre un proceso inflamatorio
y afecta particularmente, la inserción del ST en
la cara antero-medial de la tibia. El tendón aparece engrosado
hipoecoico y con una bursitis asociada.
La tendinopatía patelar proximal o insercionitis, causada
por un sobreuso del mecanismo extensor de la rodilla,
es la llamada rodilla del saltador o corredor. Se ve con
frecuencia en aquellos deportes que requieren una acción
repetida del mecanismo extensor de la rodilla. Otras veces
se trata de una tendinitis focal con antecedentes de un trauma
cerrado en el tendón patelar.
En la ecografía el tendón aparece engrosado
focalmente, inmediatamente por debajo del vértice de la
patela, ligeramente hipoecoico, por degeneración mixoide,
lo que favorece su ruptura. Si se prolonga la tendinitis, en
deportistas que siguen entrenando, se interesa todo el tendón
que aparece engrosado e hipoecoico, a veces con calcificaciones
en los casos crónicos. Hay que diferenciarlo
de la bursitis peritendinosa de la TTA, que en la ecografía
aparece como una colección anecoica, oval, vecina al tendón
patelar, así como de una insercionitis, que es casi exclusiva
de los atletas y en la cual hay un engrosamiento de
la inserción fibrocartilaginosa del tendón. Hay alteraciones
en la distribución y densidad de las fibrillas tendinosas
que afectan principalmente a su porción profunda. En los
casos crónicos hay calcificaciones distróficas. La grasa
de Hoffa se inflama y se hace más hiperecoica.
Ruptura tendinosa
La ruptura del tendón del cuádriceps, frecuente en la
prótesis total de la rodilla, en los traumas, en las
contracturas musculares bruscas y en algunas enfermedades
sistémicas, aparece como una hendidura hipoecoica
con separación del tendón en ambos lados, en ocasiones
con presencia de líquido arremolinado en su interior, muchas
veces con producción de una sombra acústica por
artefacto de refracción.
La ruptura puede ser total o parcial y predomina en la
unión musculotendinosa o en la inserción del tendón en la
patela. En la ruptura parcial se ve un defecto hipoecoico
(hematoma) en alguna de las 4 láminas de este tendón.
Los tendones del bíceps femoral y los de la corva también
son susceptibles a las rupturas tendinosas. Cuando se
rompe el tendón del bíceps femoral, que ayuda a estabilizar
la articulación, se confunde con una ruptura del menisco
lateral. La ruptura de los tendones de la región
anserina son frecuentes en los peloteros. El tendón aparece
engrosado, hipoecoico y con una bursitis asociada.
OTRAS TENDINOPATÍAS
Casi siempre son postraumáticas o relacionadas con un
trauma deportivo y casi nunca de naturaleza degenerativa,
salvo la asociada con la enfermedad de Osgood-Schlatter
(O-Sch). en que hay una apófisis tibial prominente que predispone
a una tendinopatía crónica de la porción distal del
tendón patelar, asociado a veces con una bursitis infrapatelar.
En la enfermedad de O-Sch, el cartílago no osificado
de la TTA aparece inflamado con engrosamiento del TCS,
edema del tendón patelar y distensión de la bursa profunda
infrapatelar.
La enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson ocurre
en el niño donde hay fragmentación del polo inferior de la
patela y se puede ver en la ecografía, a veces asociada con
edema del tendón patelar o de la grasa de Hoffa.
Quiste del tendón patelar
El quiste del tendón patelar se trata de una degeneración
quística en el 1/3 proximal de este tendón en atletas de
gran actividad física y que puede rodearse de una cápsula.
Casi siempre se trata de un proceso degenerativo mucoide.
En la ecografía aparece hipoecoico o anecoico, con bordes
Articulación de la rodilla. Pierna 135

ien definidos.
LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES
Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son los
de más fácil acceso a la ecografía y su enfermedad
traumática es muy frecuente.
Lesión del ligamento colateral medial (LCM)
En condiciones normales, y como ya hemos señalado,
el LCM muestra 2 bandas paralelas anchas hiperecoicas
separadas por un tejido areolar laxo, hipoecoico, extendido
desde el cóndilo medial a la metáfisis tibial interna, en
forma de una estructura plana y ancha. La banda profunda
está unida al menisco tibial. Su grosor promedio en su
inserción femoral es de 4,3 mm y en la inserción tibial es
de 2,3 mm. Tiene una capa profunda unida al menisco
medial y una capa superficial.
La lesión de este ligamento se produce por un estrés
en valgo con la rodilla parcialmente flexionada. En ocasiones
es complicación de una artroscopia. En la ecografía
aparece como una estructura trilaminar compuesta de 2
capas hiperecoicas separadas por una zona central
hipoecoica constituida por tejido areolar laxo y ocasionalmente
por una bursa.
La ruptura de este ligamento, frecuente en los deportistas,
se puede asociar con ruptura del LCA y del menisco
medial.
En la ecografía la ruptura se ve como una estructura
hipoecoica heterogénea, con el ligamento engrosado, por
edema y hemorragia. Por lo general la ruptura predomina
en las fibras profundas vecinas al cóndilo femoral medial,
donde se puede ver un área focal hipoecoica. En las rupturas
agudas la lesión se muestra como una interrupción en
las bandas hiperecoicas que interesan a ambos componentes
del ligamento y cuyo defecto puede contener líquido.
El sitio de ruptura (hipoecoico o anecoico), más frecuente
es la unión de su porción profunda con el menisco medial.
Cuando solo se lesiona la porción profunda del ligamento
el hematoma queda limitado a la capa medial. En las lesiones
más severas se rompen ambas capas. A veces, y en la
ruptura parcial, solo se ve un engrosamiento hipoecoico
del ligamento sin interrupción evidente de éste. En las rupturas
pequeñas solo se ve engrosamiento del ligamento, lo
que obliga a un estudio comparativo, siendo difícil de identificar
la pérdida de integridad del ligamento. La distensión
de la bursa intraligamentaria puede presentarse como
una lesión quística a este nivel, siempre con conservación
de la porción profunda del ligamento.
La ruptura del LCM se asocia con frecuencia a ruptura
del LCA y del menisco medio. En las lesiones crónicas
con formación excesiva de un tejido de granulación y degeneración
mucoide del ligamento, se puede ver una masa
ecogénica dentro de él con interrupción del aspecto
trilaminar que casi siempre es más prominente en su inserción
femoral, a veces con calcificaciones (enfermedad de
Pellegrini-Stieda). Este síndrome representa una miositis
osificante en una ruptura crónica de este ligamento en su
inserción femoral y produce una SA. Ocurre sobre todo en
los casos de rupturas ligamentarias mal tratadas
Lesión del ligamento colateral lateral (LCL).
El LCL es más fino que el LCM y está orientado
oblicuamente en dirección anterosuperior desde la cabeza
del peroné al cóndilo femoral lateral. El tendón del bíceps
se sitúa por detrás y es muy ecogénico por su curso más
paralelo. En la ecografía el ligamento normal aparece muchas
veces hipoecoico por anisotropía. El tendón del bíceps
femoral envuelve a este ligamento en forma de herradura,
y en un CT su inserción peronea es difícil de diferenciar.
Los traumas de este ligamento ocurren con la pierna
en rotación interna y con una fuerza aplicada en varus.
En la ecografía se ve como un área focal hipoecoica que
es dolorosa a la presión o como un segmento engrosado
vecino al peroné. Se asocia a desgarros del ligamento cruzado
y del menisco lateral, así como a desgarro de la banda
iliotibial.
La ruptura completa del ligamento se muestra por una
discontinuidad de éste con un hematoma (hipoecoico o
anecoico), mientras que la ruptura parcial o esguince se
puede ver como un área de hipoecogenicidad y de engrosamiento
del ligamento. Se puede asociar con ruptura del
LCA, del menisco lateral, así como con desgarro de la
banda iliotibial.
Lesión de los ligamentos cruzados
El estudio con ecografía de los ligamentos cruzados
requiere de una gran experiencia y no siempre se obtiene
una ventana adecuada para su estudio. Los ligamentos
cruzados, son difíciles de estudiar con la ecografía, salvo
la porción distal del LCP, especialmente cuando hay derrame
articular asociado.
Ligamento cruzado anterior (LCA)
El ligamento cruzado anterior limita la hiperextensión
y la rotación tibiofemoral, así como evita el desplazamiento
anterior de la tibia. En condiciones normales el LCA se
puede ver como una estructura lineal hipoecoica por detrás
de la patela en un corte sagital oblícuo anterior, con la
rodilla flexionada a 60 grados.
136 Ecografía del Aparato Locomotor

Las lesiones de este ligamento pueden ocurrir con la
rotación externa y la abducción en hiperextensión, en ocasión
de un desplazamiento directo hacia adelante de la
tibia; así como en la rotación interna de la tibia con la
rodilla en extensión completa. La mayoría de las rupturas
ocurren en la caída por salto en un “pivoteo” o una
desaceleración súbita.
Se asocia a derrame hemorrágico de la articulación
y a desgarros del menisco medial y del ligamento colateral
medial.
En la hemartrosis aguda, frecuentemente asociada, hay
una colección hipoecoica a lo largo de la pared lateral del
espacio intercondíleo femoral, lo que se corresponde siempre
con la ruptura aguda de este ligamento. Se trata de un
hematoma en su inserción femoral. Las lesiones del LCA,
en su inserción tibial, no se ven en la ecografía.
Ligamento cruzado posterior (LCP)
El LCP se origina en la superficie lateral del cóndilo
femoral interno y se inserta en el área intercondílea de la
porción proximal de la tibia, a 1 cm por debajo de la superficie
articular. Tiene un curso sagitaloblicuo en su ½
distal en un plano paralelo y muy relacionado, con la porción
proximal y posterior de la tibia. Su longitud promedio
es de 38 mm y su ancho de 13 mm. Su área de corte
seccional disminuye hacia su porción distal y en la medición
se incluye la grasa vecina y los ligamentos
meniscofemorales.
Para su visualización se utiliza un transductor lineal
de alta resolución con el paciente en decúbito prono y la
rodilla en posición neutra. El transductor se sitúa en la
fosa poplítea, longitudinal al trayecto del ligamento, cerca
de su inserción distal en la tibia. Debe hacerse presión con
la porción proximal del transductor y con una ligera
angulación, para obtener un plano paralelo al ligamento.
Sólo se logra ver bien su porción distal, la que se afina
progresivamente. La medición del grosor del ligamento se
debe realizar a nivel de la inserción en la espina tibial,
tomándose en cuenta su ecogenicidad y la definición de su
contorno posterior.
El LCP, es uniformemente hipoecoico, con su borde
anterior íntimamente unido a la porción proximal de la
tibia. El contorno posterior es liso y bien delimitado de la
grasa intraarticular, que es hiperecoica. Se puede ver bien
la porción de la cápsula que aparece como una línea
hiperecoica entre la grasa articular y el músculo vecino,
que es hipoecoico.
En los pacientes normales, el grosor oscila entre 3,7 y
6,2 mm, con una media de 4,5 mm; la diferencia de grosor
con el ligamento sano, siempre es menor de 1 mm. La lesión
aislada del LCP es rara. Casi siempre es resultado de
un trauma directo en la cara anterior de la tibia con la
pierna flexionada o por un trauma en hiperextensión. El
ligamento cruzado posterior controla el desplazamiento
posterior de la tibia sobre el fémur y estabiliza la rodilla
en la angulación extrema en varus y valgus. Se asocia con
desgarros del ligamento cruzado anterior, del menisco o
de los ligamentos colaterales.
Las lesiones del LCP son frecuentes en los traumas de
la rodilla, casi siempre por un trauma violento. En los desgarros
agudos el diagnóstico clínico es difícil, ya que el
dolor, la inflamación, la hemartrosis y el espasmo muscular,
dificultan el examen. Es difícil diferenciarlos de una
inestabilidad anteroposterior de la rodilla.
Síndrome de la fricción iliotibial
El síndrome de la fricción iliotibial (rodilla del corredor)
es una fascitis debida a la inflamación de la fascia
que forma el tracto iliotibial, que con los movimientos de
flexión y extensión, hacen que la banda choque con el cóndilo
lateral, especialmente en los corredores con excesiva
pronación del pie. Es aconsejable realizar el estudio después
del ejercicio en que se ve el engrosamiento de la fascia
con disminución de su ecogenicidad. A veces la bursa vecina
se distiende.
Síndrome de presión excesiva lateral
El síndrome de presión excesiva lateral resulta de la
compresión de la articulación patelofemoral por un
retináculo lateral muy rígido o por un esguince de la articulación
tibioperonea superior. Este síndrome puede
sospecharse en la ecografía cuando se observa el retináculo
lateral muy rígido con los movimientos pasivos y activos.
LESIONES DE LOS MENISCOS
Es conveniente insistir en el aspecto anatómico y
ecográfico normal de los meniscos. Los meniscos están
compuestos de un cartílago semilunar unido en su periferia
a la cápsula de la articulación de la rodilla. Los meniscos
son estructuras triangulares con un borde externo convexo
y un borde interno cóncavo, habiéndose dividido en un
cuerno anterior, el cuerpo y un cuerno posterior.
El menisco interno, más pequeño y fijo, en forma de
una «C» abierta (más ancho por detrás), es asiento preferente
de las rupturas traumáticas.
El menisco externo, más grande y móvil, en forma de
una «C» cerrada, soporta más carga y está más expuesto a
lesiones degenerativas y es de localización casi exclusiva
de las malformaciones congénitas.
Articulación de la rodilla. Pierna 137

El examen debe realizarse en decúbito lateral con cortes
transversales y longitudinales y haciendo ligero estrés
en valgus y varus para examinar a los meniscos medial y
lateral respectivamente. En la ecografía, el menisco aparece
como un triángulo homogéneo hiperecoico interpuesto
entre las capas hipoecoicas del cartílago articular.
La ecografía es capaz de detectar las rupturas
periféricas, sobre todo cuando se complican con un quiste.
En la ecografía la ruptura del menisco puede verse como
un defecto hipoecoico dentro del menisco, aunque también
se ha descrito la presencia de bandas lineales ecogénicas o
focos punteados dentro del mismo.
Mucho se ha discutido el papel de la ecografía en las
lesiones meniscales. Ello incluye:
. La detección de rupturas o desgarros meniscales en
ocasión del diagnóstico de un quiste de Baker.
. La detección de una separación menisco-capsular.
. La evaluación de una rodilla dolorosa con exámenes
previos negativos.
. Para identificar lesiones de los ligamentos colaterales
o de las bursas periarticulares.
. Para el diagnóstico de un quiste meniscal.
. Para el estudio del menisco posoperatorio.
. Para la identificación del grado de lesión meniscal, no
siempre posible.
DESGARROS Y RUPTURAS DE LOS MENISCOS
La rotación del fémur sobre la tibia fija, durante la
flexión y extensión llevan a los meniscos a un riesgo de
ruptura. Los meniscos lesionados deben ser evaluados teniendo
en cuenta modificaciones en su forma, volumen y
las alteraciones en su ecogenicidad.
La ruptura del menisco medial se inicia en la superficie
inferior del cuerno posterior, mientras que el menisco
lateral es más propenso a las rupturas transversales u oblicuas.
Se asocia a menudo con hemorragia y las rupturas
ocurren con frecuencia en las inserciones periféricas de
los meniscos, lo que contribuye al dolor.
Se ha tratado de establecer una clasificación de las
rupturas meniscales con la ecografía parecida a la obtenida
con la IRM y que la divide en 3 grados. Así tenemos:
Lesión meniscal grado 1. Se ve un área con alteración
de la ecogenicidad focal intrameniscal que no
llega a la periferia. Puede verse de manera
asintomática en algunos atletas. Se corresponde con
un foco de degeneración mucinosa precoz, déficit
de condrocitos o con un área hipocelular (mejor
visualizada en la IRM).
Lesión meniscal grado 2. Hay una línea horizontal
intrameniscal, con alteración de la ecogenicidad que
llega a la porción periférica del menisco sin interesar
la superficie articular. Las áreas de degeneración
mucinosa son más extensas y más frecuentes
en el cuerno posterior del menisco medial.
Lesión meniscal grado 3. En este grado el área se
extiende hasta la superficie articular. Se asocia con
separación fibrocartilaginosa. Las lesiones de grado
3 son más frecuentes en el cuerno posterior del
menisco medial sobre todo en su cara inferior.
En todos los grados anteriores, deben valorarse las
alteraciones de la morfología del menisco y modificaciones
de su tamaño.
Separación menisco-capsular
La porción medial de la cápsula articular está dividida
en un componente menisco femoral y otro menisco-tibial,
separados de las fibras superficiales del ligamento colateral
medial por una bursa. El cuerno posterior del menisco
medial, fijo a la tibia por el ligamento menisco-tibial y
menos móvil, es muy susceptible a su ruptura en la inserción
capsular.
En condiciones normales el cartílago articular del platillo
tibial, debe estar cubierto por el cuerno posterior del
menisco tibial, sin estar expuesto a la superficie del cartílago
articular. Los signos de una separación meniscocapsular,
en la IRM son:
. Desplazamiento en 5 mm. o más del cuerno posterior
del menisco medial.
. Presencia de cartílago articular medial no cubierto por
el menisco.
. Presencia de líquido interpuesto entre el borde periférico
del menisco y la cápsula.
. Cuando hay una separación completa del cuerno posterior
se puede ver al menisco flotando libremente, sobre
todo si se asocia con ruptura del LCM, lo que es
frecuente.
En ocasiones y con la ecografía, se pueden identificar
algunos de estos signos.
Quistes meniscales
Los quistes meniscales son masas quísticas
multiloculadas llenas de material mucinoso. Para algunos
se originan por una hendidura horizontal del menisco, mientras
que para otros son debidos a una degeneración mixoide.
Los quistes se asocian con frecuencia con ruptura horizontal
del menisco lateral, son muy raros los quistes
mediales asociados con ruptura y en cuyo caso predomina
la teoría de la degeneración mixoide.
138 Ecografía del Aparato Locomotor

Casi siempre es el resultado de una ruptura periférica del
menisco o ruptura compleja con un mecanismo a válvula.
En la ecografía los quistes meniscales aparecen como
estructuras hipoecoicas o anecoicas loculadas y en los
cuales puede verse el desplazamiento del líquido en su interior
cuando se comprime con el transductor. En las áreas
de degeneración mixoide el menisco aparece engrosado e
hipoecoico. Por su parte el menisco puede protruir a partir
de la articulación y provocar dolor e inflamación. Cuando
un quiste es muy grande puede simular un tumor y provocar
erosión del platillo tibial lateral. En las formas crónicas
el líquido se espesa y puede aparecer sólido, situándose
vecino o lejos de la articulación.
Menisco discoide
En esta entidad el menisco displásico pierde su forma
semilunar en «C» y toma una configuración discoide ancha.
Es más frecuente en el menisco lateral y son más susceptibles
a los desgarros y quistes. El menisco es más alto
que el opuesto (>2 mm) y se pierde su afinamiento central.
Se dividen en 2 grupos.
Con displasia menor, con un cuerno anterior o posterior
muy grande.
Con displasia mayor, donde se han descrito 3 formas.
Nota. Hay una forma de menisco discoideo infantil,
en el cual el menisco está aumentado en sus 3 porciones,
pero conserva su forma semicircular
Calcificación meniscal
Ocurre en la condrocalcinosis, y durante el desarrollo,
como aberración en la diferenciación de las células
mesenquimales dentro del menisco. En la ecografía se pueden
detectar sombras acústicas intraarticulares vecinas a
los platillos tibiales producidas por las calcificaciones de
los meniscos.
CLASIFICACIÓN COMPARTIMENTAL DE LOS TRAUMAS
DE LA RODILLA. ASPECTO ECOGRÁFICO
En el estado de de los traumas de la rodilla se distinguen
4 compartimientos: anterior, medial, lateral y posterior.
Compartimiento anterior
El compartimiento anterior comprende al cuádriceps,
constituido por el recto anterior y por los vastos. Tiene
una configuración trilaminar en la que se identifica una
capa superficial (recto anterior), una capa media (vastos
externo e interno) y una capa profunda (vasto intermedio).
Los retináculos medial y lateral de la patela están compuestos
de fibras procedentes de los vastos correspondientes.
El tendón patelar se forma, principalmente, de fibras
del recto anterior que cruzan por delante de la patela para
insertarse en la tibia.
El recto anterior es el músculo más expuesto a las lesiones
de la unión MT, lo que se explica por su localización
superficial, predominio de las fibras tipo II, acción
muscular excéntrica y extensión a través de 2 articulaciones.
Las rupturas de su tendón obedecen por lo general a
microtraumas repetidos o a una enfermedad previa por
gota, diabetes, enfermedad del colágeno, etc. En ocasiones
una desaceleración fuerte puede provocar una ruptura
aguda, parcial o completa del tendón a pocos centímetros
del polo superior de la patela. Lo mismo sucede en algunas
lesiones deportivas en que puede ocurrir un arrancamiento
agudo en la inserción del tendón rotuliano en el
polo inferior de la patela y menos frecuentemente en su
inserción tibial.
La porción oblicua del vasto medial juega un papel
importante como estabilizador medial de la patela. Esta
porción del vasto medial se origina del tendón del aductor
mayor y se inserta en el borde medial de la patela. Su
aponeurosis está íntimamente unida al ligamento
patelofemoral vecino que se inserta en el tubérculo del
aductor. Las lesiones de las ramas oblicuas de este músculo
favorecen las luxaciones laterales de la patela.
En la ecografía las lesiones del ligamento y de esta
parte del músculo provocan alteraciones de la ecogenicidad
a nivel del tubérculo del aductor, así como en el fascículo
oblicuo del músculo, edema del músculo aductor mayor y
alteraciones del ligamento patelotibial, cerca de su inserción
en la tibia.
La ruptura del tendón patelar provoca una patela alta
con pérdida de la capacidad de extensión de la rodilla.
Puede asociarse con lesiones por avulsión a nivel del tubérculo
tibial o del polo inferior de la patela.
En las rupturas agudas y crónicas el tendón aparece
con un contorno ondulado y aumento de su laxitud. La
ruptura en el polo inferior de la patela puede asociarse con
retracción proximal del tendón y aparecer engrosado.
La tendinitis patelar o rodilla del saltador afecta, por
lo general, al tendón y a sus inserciones, y casi siempre es
precedido de cambios inflamatorios con un mal alineamiento
del mecanismo extensor, inestabilidad en los ejercicios
de salto (rodilla del saltador) o por un síndrome de sobreuso.
En la ecografía hay engrosamiento del tendón. En las
formas aguda o subaguda puede asociarse a ruptura parcial
y engrosamiento focal del tendón, predominando en la
porción proximal en la rodilla del saltador, mientras que el
engrosamiento distal se ve en la enfermedad de Osgood-
Articulación de la rodilla. Pierna 139

Schlatter. En las rupturas crónicas hay hiperplasia sinovial,
necrosis fibrinoide e inflamación, todo lo cual provoca áreas
de ecogenicidad heterogéneas.
Compartimiento medial
En el compartimiento medial se ve el resultado de la unión
de 3 músculos: sartorio, gracilis y semitendinoso, que forman
el llamado pie anserino. Estos 3 músculos intervienen en la
acción de doblar la rodilla y colaboran en la rotación medial
de la misma. En su inserción tibial aparecen íntimamente ligados.
El sartorio es el más expuesto a los traumas, debido a
su localización superficial y curso biarticular.
El músculo semimembranoso, originado en la
tuberosidad isquiática cruza por la profundidad del ST y
porción larga del bíceps. El SM y el ST, conocidos como
los músculos mediales de la corva, participan en la flexión
y rotación medial de la articulación de la rodilla.
Las lesiones por arrancamiento de la inserción principal
del semimembranoso, provocadas por un estrés en
valgus de la rodilla, se asocian con frecuencia a ruptura
del LCA y del cuerno posterior del menisco medial.
El SM es fusiforme y tiene un origen y una terminación
tendinosa, lo que unido a su acción muscular excéntrica
lo hace susceptible a las lesiones traumáticas.
Las rupturas parciales del gemelo interno pueden asociarse
con lesiones del SM. Este músculo tiene una inserción
compleja. Su rama principal se inserta en el tubérculo
infraglenoideo del platillo tibial posteromedial. También
se inserta en la tibia, vecino al LCM, porción
posteromedial de la cápsula, ligamento poplíteo oblicuo y
fibras superficiales del LCM. La ecografía y la IRM permiten
un estudio detallado de sus lesiones traumáticas.
Compartimiento lateral
En el compartimiento lateral tenemos al tractus iliotibial
y al tendón del bíceps femoral.
Tracto iliotibial (TIT)
Es una banda poderosa de la fascia profunda, producto
de la fusión de las aponeurosis que cubren al tensor de la
fascia lata, al glúteo mayor y al glúteo medio. Por encima
de la rodilla envía inserciones al tubérculo supracondíleo
del cóndilo femoral lateral y se mezcla con el septum
intermuscular. Su principal inserción por abajo es el tubérculo
del Gerdy o tubérculo lateral de la tibia, aunque también
incluye a la patela y al ligamento rotuliano. Es estabilizador
de la rodilla, sobre todo de su cara lateral.
En la ecografía su ruptura provoca discontinuidad
y edema.
Músculo y tendón del bíceps femoral
El músculo bíceps femoral con sus 2 cabezas, y conocido
como músculo lateral de la corva, dobla y rota en sentido
lateral a la rodilla. Su inserción principal por abajo es
en la cabeza y proceso estiloides del peroné, aunque tiene
otras inserciones tendinosas y fasciales. Aquellas extensiones
fasciales que ocurren en el borde posterior del TIT explican
la coincidencia ocasional de lesiones traumáticas en
ambas estructuras.
En los pacientes con traumas agudos e inestabilidad
anterolateral y antero-medial, son frecuentes las lesiones
complejas del bíceps femoral que predominan en su porción
corta y enfatizan la importancia de su papel estabilizador,
dinámico y estático, en la cara externa de la rodilla.
Las lesiones traumáticas que interesan al ligamento arcuato
en su inserción peronea pueden provocar también un arrancamiento
del bíceps, todas evaluables en la ecografía y
mejor aún en la IRM.
Compartimiento posterior
Este compartimiento está constituido por los músculos
gemelos, plantar y poplíteo.
Los gemelos son los músculos más superficiales de la
pantorrilla; se originan de la cara posterior de los cóndilos
femorales y se unen para formar un solo músculo, insertándose
en el calcáneo a través de un tendón plano, luego de
unirse con el músculo sóleo. Su principal acción es la flexión
plantar del pie, pero también flexionan la rodilla en la posición
de reposo. Este músculo está propenso a las lesiones por
su localización y por su acción a través de 2 articulaciones.
Las lesiones de la cabeza medial en la porción media o
proximal de la pierna pueden ocurrir aisladas o combinarse
con ruptura de los músculos sóleo y plantar. Esta combinación
de lesión se conoce como lesión del tenista.
En la ecografía hay edema en la unión MT con un patrón
emplumado, hematoma intramuscular, colecciones
perifasciales y ruptura completa con retracción del tendón.
Las lesiones del gemelo medial también pueden ocurrir a
nivel de la rodilla, lo que provoca inestabilidad
posteromedial, a veces asociado a ruptura tendinosa del SM.
Las lesiones de la cabeza del gemelo interno ocurren
en los pacientes con lesiones del complejo posterolateral
que se asocian con frecuencia con lesiones del poplíteo,
tendón del bíceps y músculo plantar.
El músculo plantar originado en la línea externa
supracondílea, algo por encima a la inserción de la cabeza
140 Ecografía del Aparato Locomotor

lateral del gemelo, tiene un tendón fino y largo que cursa
hacia abajo entre el gemelo interno y el sóleo, insertándose
en el calcáneo, anteromedial al tendón de Aquiles o directamente
en este tendón. Una contracción brusca puede provocar
su ruptura. Las lesiones del plantar se han asociado
frecuentemente con ruptura traumática del LCA, ligamento
arcuato y músculos posterolaterales de esta región, gemelo
externo y poplíteo. Se han descrito síndromes
compartimentales posteriores, por ruptura del plantar o
gemelo medio.
El aspecto en la ecografía varía con la severidad del
trauma: edema en el músculo o en la unión MT, ruptura
MT con retracción proximal del músculo y una masa entre
el tendón del poplíteo y el gemelo interno, ruptura parcial
asociada del gemelo interno, colecciones líquidas entre
el gemelo medial y el sóleo, ruptura del LCA y del
ligamento arcuato y contusión ósea en el compartimiento
lateral de la rodilla (IRM).
El músculo poplíteo forma parte del suelo de la fosa
poplítea; originado en la porción posterointerna de la
metáfisis tibial proximal, su tendón se extiende por el hueco
poplíteo para terminar en el cóndilo femoral interno, al
final del surco poplíteo, enviando además 2 inserciones:
en la parte posterior de la cabeza peronea o ligamento
poplíteo peroneo y en el cuerno posterior del menisco lateral.
En reposo es el rotador interno primario de la tibia
sobre el fémur y en situación de carga funciona como
rotador del fémur en la pierna. Si bien puede lesionarse en
cualquier lugar, predominan en el músculo y en la unión
MT, casi siempre secundario a un trauma directo sobre la
porción anteromedial de la porción proximal de la tibia
con hiperextensión de la rodilla o por un trauma indirecto
con rotación externa e hiperextensión.
En la ecografía el músculo poplíteo traumatizado, aparece
engrosado con alteración de su ecoestructura, así como
puede mostrar una ruptura parcial o completa del mismo.
El músculo poplíteo es uno de los estabilizadores mayores
del ángulo posterolateral de la rodilla y se asocia con frecuencia,
en sus lesiones, con ruptura del LCA y LCP, ruptura
del menisco medial y lateral y ruptura del complejo
peroneoarcuato lateral. También se asocia con lesiones del
gemelo y del bíceps femoral.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMAS COMPLEJOS
DE LA RODILLA BASADO EN SU MECANISMO
DE PRODUCCIÓN
Los traumas complejos de la rodilla son frecuentes en
el curso de los accidentes o en la práctica de algunos deportes.
La mayor parte de las lesiones de la rodilla son el
resultado de la mezcla de 2 o más fuerzas ejercidas a
través de la articulación de la rodilla flexionada o extendida.
La mayoría de las fuerzas que actúan en la rodilla incluyen:
traslación (anterior o posterior), angulación (en varus
o valgus), rotación (interna o externa), hiperextensión, desplazamiento
axial o trauma directo.
La utilización de una clasificación basada en el mecanismo
de producción del trauma puede ser útil dado que el
conocimiento del mecanismo causante puede facilitar la
detección completa de las lesiones y además, predecir una
inestabilidad inmediata o tardía, con necesidad de un tratamiento
quirúrgico. El reconocimiento con la ecografía
de los patrones de lesiones de los ligamentos, meniscos y
de la región capsular, asociado a los patrones específicos
de edema medular o al magullamiento óseo (con la IRM),
permiten plantear que estas lesiones pueden ser clasificadas
de manera específica.
Los huesos de la rodilla contribuyen poco a la estabilidad
de la articulación, que depende mayormente de los
tejidos blandos de soporte. Los meniscos, ligamentos, tendones,
músculos y fascias contribuyen a la estabilidad de
la rodilla.
Basado en las características de las lesiones que se
producen sobre las estructuras estabilizantes (primarias y
secundarias) de la rodilla, unido a los patrones de las lesiones
óseas (en la IRM), se han clasificado las lesiones
traumáticas complejas en 10 categorías, de acuerdo con la
posición de la rodilla en flexión o extensión, dirección de
la fuerza y presencia o no de rotación.
Ellas son: hiperextensión pura, hiperextensión con
varus, hiperextensión con valgus, valgus aislado, varus
aislado, flexión con valgus y rotación interna, flexión con
varus y rotación interna, flexión con traslación tibial posterior,
luxación de la patela y trauma directo.
Las lesiones por hiperextensión, debidas a las mayores
fuerzas ejercidas en la rodilla extendida o bloqueada,
producen patrones de lesiones óseas (en la IRM) muy severas,
a veces con francas fracturas. En ocasiones se ven
lesiones por arrancamiento en la parte posterior de la rodilla
que interesan las áreas críticas de las esquinas
posteromedial y posterolateral.
Las lesiones en flexión tienden a mostrar impactaciones
óseas contiguas no muy extensas (IRM), aunque con frecuencia
se producen lesiones debidas a rotación interna o
externa. A veces se observan impactaciones no contiguas,
así como pequeñas avulsiones óseas. Se ha demostrado que
las lesiones en flexión asociadas con rotación de la rodilla
producen con mayor frecuencia lesiones del menisco. Las
lesiones que ocurren en flexión se caracterizan por un menor
grado de contusión ósea. Con la rodilla en flexión, pre-
Articulación de la rodilla. Pierna 141

dominan las fuerzas de deslizamiento y rotación sobre las
fuerzas de impactación. Muchas de las contusiones óseas
en las lesiones de flexión interesan a las superficies óseas
no contiguas, por que son debidas a una impactación
rotacional secundaria, posterior a una ruptura ligamentaria.
Se cree que la rotación secundaria en flexión, puede causar
un mecanismo de atrapamiento o torsión, que explica lo
frecuente de las rupturas meniscales en este tipo de lesión.
Las categorías de los traumas en valgo y varus estrictos
se caracterizan por un patrón de impactación en el
sitio del golpe y un arrancamiento de los ligamentos en el
sitio opuesto.
La luxación de la patela se produce por la combinación
de flexión, valgus y rotación del fémur sobre la tibia
fija, detectable en la ecografía.
El trauma directo se caracteriza por un área de contusión
ancha en el sitio del impacto sin lesión en el lado opuesto.
Lo más frecuente es un trauma directo anterior con
contusión de la patela y del surco troclear vecino (IRM).
De estos patrones, el más frecuente es el de flexión
en valgus y rotación externa (46 %).
Los patrones distintivos de ciertas lesiones de la rodilla
pueden reconocerse con la ecografía, pero sobre todo
con la IRM. Uno de los más conocidos es la asociación
de ruptura aguda del LCA con contusión del cóndilo
femoral externo y porción posterior del platillo tibial lateral.
También se ha descrito la asociación frecuente de
ruptura del LCA y contusión de la porción medial de la
rodilla, atribuida por algunos a un arrancamiento de la inserción
del semimembranoso o a una impactación por contragolpe,
secundaria a una rotación.
También se han señalado los patrones de edema de la
médula ósea que acompañan a la fractura de Segond. Esta
última hay que diferenciarla de la llamada tríada de
O´Dognoghue, en la cual hay ruptura del ligamento del LCA
por un mecanismo de flexión en valgus y rotación externa.
Las lesiones en hiperextensión se caracterizan por
áreas de contusión ósea vecinas, de base ancha, en la
parte anterior de la rodilla. Las fuerzas requeridas para
producir estas lesiones son importantes y el grado de lesión
en las partes blandas opuestas y en la cara posterior
de la rodilla pueden demostrarse por el edema detectado
en la IRM.
LESIONES DE LOS COMPONENTES ARTICULARES
DE LA RODILLA
Introducción
Aunque estudiamos de modo detallado, en el capítulo
dedicado a las enfermedades articulares todos sus componentes
más importantes, lo frecuente de sus alteraciones
en la rodilla justifican el realizar un breve recordatorio.
Derrame articular
El derrame articular en la rodilla es un signo inespecífico
que se asocia con procesos inflamatorios,
osteonecrosis, osteoartritis o traumas. En la ecografía puede
detectarse aun en pequeñas cantidades, especialmente en
la bursa suprapatelar, así como por dentro y por fuera de
la patela, sobre todo luego de maniobras de compresión y
búsqueda de este alrededor de la patela. En la rodilla el
líquido se acumula inicialmente en la bursa suprapatelar,
permitiendo conocer las características de la sinovial, precisar
la presencia de coágulos o cuerpos libres y facilitar
la punción aspirativa.
En la ecografía el derrame se ve como una colección
hipoecoica o anecoica y a veces se complica con cuerpos
libres que aparecen como estructuras ecogénicas que dan SA.
En la enfermedad reumática se pueden ver las
vellosidades sinoviales cubiertas de un material fibroso
que logra desprenderse y ocupar los recesos sinoviales de
la articulación. Estos desechos se presentan como focos
hiperecoicos que flotan en el líquido. Los cuerpos libres
intraarticulares producto de fragmentos cartilaginosos,
secuela de un trauma o ruptura de un menisco, tienen una
forma poligonal. Otras veces se ven focos punteados muy
ecorrefringentes producto de las calcificaciones que siguen
a la inyección de esteroides en la articulación. La presencia
de cuerpos libres, frecuentes en la osteocondromatosis
secundaria, deben buscarse en la bursa suprapatelar y en
los quistes de Baker.
Es importante medir el grosor de la membrana sinovial
y debe hacerse con una compresión suave de la bursa con
el transductor.
Además, la ecografía se puede utilizar para valorar la
respuesta al tratamiento de una artritis inflamatoria cuyo signo
favorable es la disminución del líquido, que por lo general
ocurre dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento.
En los casos de traumas la presencia de un derrame
precoz debe hacer pensar en una hemartrosis aguda que
puede ser debida a ruptura de los ligamentos cruzados,
luxación de la patela, fractura osteocondral o ruptura
periférica del menisco medial. Por otro lado, si el derrame
aparece al día siguiente del trauma, es probable se deba a
una lesión meniscal. En los casos de ruptura del ligamento
colateral casi nunca hay derrame. La presencia de detritus
es señal de pus, coágulos, globos de grasa o fragmentos
osteocondrales.
Alteraciones sinoviales
La evaluación con ecografía de las alteraciones de la
sinovial de la rodilla se inicia, como ya hemos señalado,
142 Ecografía del Aparato Locomotor

en la bursa suprapatelar. El engrosamiento de la sinovial
puede ser inflamatorio, infiltrativo, infeccioso crónico,
tumoral, etc. pero la ecografía carece de especificidad.
La hipertrofia sinovial o pannus puede visualizarse en
un grupo de artropatías inflamatorias (AR, artropatías
hemofílicas, etc), así como en la invasión tumoral de la
sinovial. También puede ocurrir en algunas infecciones
crónicas (Tb, hongos) en cuyo caso es frecuente la presencia
de adherencias fibrosas y sinequias.
El pannus aparece hipoecoico en relación con las partes
blandas vecinas y pueden verse desechos de fibrina,
sobre todo en la AR, en cuyo caso es necesario realizar
mediciones evolutivas del grosor de la sinovial y para lo
cual se selecciona, por lo general, la medida de la mitad de
la suma de las paredes engrosadas anterior y posterior de
la bursa, luego de una compresión suave con el transductor.
Alteraciones del cartílago articular
En la ecografía el cartílago articular normal aparece
como una capa fina hipoecoica, regular y homogénea vecina
al tejido subcondral yuxtacortical, que cubre la cortical
ósea y el cual se puede medir perfectamente.
En la ecografía el primer signo de enfermedad del cartílago
es la presencia de edema, que provoca bordes pobremente
definidos, y un aspecto no homogéneo del cartílago.
Más adelante puede haber irregularidad de la superficie con
pérdida de su grosor y que puede ocurrir con frecuencia en
las artritis inflamatorias y osteoartritis y que se utiliza también
para evaluar la respuesta al tratamiento.
Las lesiones traumáticas focales pueden aparecer como
focos hiperecoicos.
Entre las limitaciones de la ecografía están la evaluación
del cartílago retropatelar, la de los platillos tibiales
y en general en los pacientes que tienen poca movilidad
de la rodilla.
LESIONES DE LAS BURSAS
En la ecografía y cuando son patológicas pueden
visualizarse todas las bursas alrededor de la rodilla. En la
ecografía la bursa normal aparece como una hendidura
hipoecoica en las partes blandas, a menudo delimitada por
una línea hiperecoica producida por la interfase líquidotejido,
nunca mayor de 2 mm.
La afección de las bursas puede ser hemorrágica, por
trauma agudo o crónico, infecciosa, debida a procesos
inflamatorios o sistémicos, o por trastornos infiltrativos.
En la bursitis aguda el líquido es anecoico, pero a veces
contiene material ecogénico por hemorragia o pus con
bordes borrosos.
Puede verse proliferación sinovial, sinequias y cuerpos
libres.
En los atletas las bursas infrapatelares, superficial y
profunda pueden inflamarse por un trauma o en la práctica
de algunos deportes, por sobreuso. En estos casos la
ecografía puede detectar la diferencia entre una lesión de
la bursa y del tendón vecino.
Hay que recordar que las bursas comunicantes se desarrollan
con el tiempo y que pueden servir como reservas
potencial a los derrames y cuerpos libres. Además, especialmente
en las artritis inflamatorias, su cuantificación y la
medición del grosor de la sinovial en la bursa suprapatelar
sirve para evaluar la respuesta al tratamiento.
Como en toda bursa comunicante la ecografía puede diagnosticar
cuerpos libres, tabiques, hemorragia o inflamación.
Cuando el quiste se inflama aparece multitabicado,
con paredes gruesas, a veces con fragmentos
osteocondrales en forma de masas ecogénicas móviles y
nivel líquido-líquido. Cuando el quiste se rompe pierde
su forma, se afina y el líquido se extiende a la pantorrilla,
entre el gemelo y la fascia profunda o entre el gemelo
y el sóleo.
Hay formas atípicas del quiste como son su localización
en la articulación tibioperonea o en la bursa entre la
cabeza lateral del gemelo y el bíceps femoral. Otras veces
se sitúa en las partes blandas, proximal o distal a la fosa
poplítea.
Bursa anserina
Es la bursa del tendón anserino, formado por la confluencia
de los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso. Es una bursa profunda que cuando se
distiende aparece por detrás del tendón anserino, a veces
con tabiques. Por lo general ocurre en pacientes obesos
con OA degenerativa o en atletas y puede confundirse con
un quiste de Baker.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL
Artropatías inflamatorias
La presencia de engrosamiento de la sinovial es frecuente
en las artritis inflamatorias, pero puede verse en las
infecciones crónicas (TB). La ecografía puede utilizarse
para detectar el derrame articular en la bursa suprapatelar,
así como la presencia de una sinovitis proliferativa.
El grosor normal de la pared de la bursa suprapatelar
es de 2,7 ± 0,8 mm y sirve para evaluar la efectividad del
tratamiento en los procesos inflamatorios.
Articulación de la rodilla. Pierna 143

En las artritis inflamatorias el líquido puede contener
ecos lineales ecogénicos por detritus. En estas artritis el
cartílago hialino articular en la fosa intercondílea, también
se puede utilizar para medir la actividad de la enfermedad.
En condiciones normales el cartílago es hipoecoico
con sus bordes anterior y posterior bien definidos. En los
pacientes con una artritis inflamatoria activa o en una
artropatía degenerativa, el cartílago se altera (se engruesa
o afina) y los bordes se hacen borrosos. El cartílago medial
normal mide 1,2 mm y el lateral 1,9 mm.
El DC puede ser de utilidad en estos casos al mostrar
aumento del flujo en el tejido sinovial hiperplásico (pannus),
así como en los tejidos blandos que rodean a la articulación.
Artritis juvenil crónica
Hay signos de sinovitis, sobre todo con alteración del
paquete graso infrarrotuliano; erosiones del cartílago articular
e hipertrofia sinovial, así como quistes de Baker,
todo evidenciable en la ecografía.
Artritis reumatoidea
Hay grandes derrames articulares y quistes poplíteos
con presencia de tejido de granulación (pannus) y quistes
subcondrales. Ya hemos señalado el valor de la ecografía
en estos pacientes.
Artritis degenerativa. Osteoartrosis (OA)
El diagnóstico se basa en la medición del grosor del
cartílago y en la detección de los osteofitos. La medición
del grosor del cartílago debe hacerse con la rodilla completamente
flexionada, lo que es difícil en estos pacientes.
El grosor medio del cartílago en la zona de carga de peso
varía entre 1,2 y 1,9 mm. A veces se pueden observar cambios
degenerativos en los meniscos en forma de focos lineales
muy ecogénicos. Además, es posible detectar fragmentos
osteocondrales en la rodilla en presencia de líquido,
sobre todo en la bursa suprapatelar o dentro de un
quiste de Baker. Pueden existir desgarros, degeneración
meniscal y esclerosis subcondral.
Artritis séptica
Hay distensión capsular, derrame articular y alteración
en la grasa de Hoffa. Pueden existir alteraciones
osteoperiósticas vecinas, así como detritus intraarticulares
y sinovistis. Estas alteraciones son detectables con la
ecografía, la cual sirve de guía para realizar punciones
aspirativas diagnósticas.
Artropatía hemofílica
Hay depósito de hemosiderina y de tejido fibroso, producto
de hemorragias repetidas. Las bolsas grasas aparecen
irregulares y las reflexiones sinoviales se muestran
muy engrosadas. Se pueden ver quistes subcondrales e
intraóseos así como se identifican alteraciones óseas de
los cóndilos femorales y superficies tibiales (IRM).
Ganglión quístico
Para algunos no hay diferencia entre un quiste sinovial
y un ganglión quístico. Los gangliones contienen material
mucinoso, tapizados por tejido conectivo y no comunican
con la articulación. Los localizados alrededor de la
rodilla se originan en la articulación tibioperonea superior
donde pueden envolver músculos, tendones o vainas
tendinosas. Algunos son intraarticulares, originados del
LCA o LCP, predominando en la fosa intercondílea. A
veces se localizan en la grasa de Hoffa. Los gangliones
por lo general son multilobulados y contienen un material
grueso y viscoso.
En la ecografía se presentan como una masa anecoica,
septada, con una pared hiperecoica bien definida de 1 a
2,5 mm de espesor. La masa puede comunicarse por un
cuello estrecho con la articulación tibioperonea superior y
por lo general se localizan dentro del músculo tibial anterior
o peroneo largo.
Sinovitis pigmentada villonodular
Hay una forma difusa y otra localizada. Esta última se
presenta como una tenosinovitis nodular y es debida al depósito
de hemosiderina con proliferación vellosa y a formaciones
nodulares, de tipo sesil o pedunculado. Produce masas
sinoviales nodulares que se visualizan en la ecografía cuando
se asocian a derrame. En la forma localizada provoca una
masa bien definida dentro de la grasa de Hoffa infrapatelar.
Osteocondromatosis sinovial
Se trata de cambios metaplásicos dentro de la sinovial,
con cuerpos libres cartilaginosos que pueden calcificarse
y que producen sombras ecogénicas dentro de la articulación.
Hay una forma primaria en que los fragmentos son
similares en tamaño y una forma secundaria, en que son
de diferente tamaño.
144 Ecografía del Aparato Locomotor

Condrocalcinosis
Puede afectar al menisco o al cartílago hialino articular.
En la ecografía hay áreas hiperecoicas lineales dentro
de la articulación, paralelas a las superficies óseas.
Lipohemartrosis
La presencia de sangre intraarticular en un trauma
obliga a sospechar una fractura intraarticular o una lesión
severa capsuloligamentosa. La grasa se origina del hueso,
membrana sinovial, estructuras capsuloligamentosas o
grasa intraarticular. En la ecografía, y en los casos típicos
se ve un nivel líquido-líquido, el superior es ecogénico producido
por la grasa y el inferior hipoecoico, producido por
la sangre.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR
Plica sinovial
La plica constituye una variante anatómica presente
en el adulto normal entre el 20 y el 60 % de los casos. Se
puede localizar por encima, por dentro o por debajo de la
patela, la variedad media linfrapatelar es la más frecuente.
Muchas veces es un hallazgo durante el examen
Ecográfico de la rodilla y el diagnóstico positivo se basa
en un engrosamiento de la misma con variación de su
ecogenicidad, alteración de la grasa vecina unido, muchas
veces, a irregularidad y borramiento del cartílago articular
vecino del cóndilo femoral interno. Es causa también
de derrame articular y de perimeniscitis medial.
Condromalacia
En esta entidad hay reblandecimiento del cartílago
articular de la patela asociado a cambios degenerativos.
Puede ser primaria o idiopática o ser secuela de un trauma.
Predomina en los adolescentes y adultos jóvenes.
Como condiciones predisponentes se señalan: patela alta,
un aumento del ángulo en valgus y una hipoplasia del
cóndilo femoral. La forma crónica se ha relacionado
con subluxación, aumento del ángulo Q, imbalance del
cuádriceps, un mal alineamiento postrauma, un síndrome
de presión excesiva lateral o lesión del LCP. También
puede deberse a artritis inflamatoria, sinovitis e
infección.
La ecografía con cortes semioblicuos, permite detectar
las alteraciones del cartílago articular de la patela, que
pierde sus características normales y que puede observarse
mejor cuando existe un derrame articular asociado.
Lesión del retináculo patelar
Los retináculos son extensiones de las fascias de los
vastos medial y lateral que refuerzan y guían los desplazamientos
normales de la patela. Los retináculos consisten
en capas de tejido conectivo fibroso que cursan
oblicuamente a partir de los bordes de la patela y que proporcionan
estabilidad a la articulación.
El retináculo medial se lesiona más frecuentemente,
sobre todo en las luxaciones rotulianas y se puede asociar
con edema y hemorragia.
En la luxación patelar lateral el retináculo medial aparece
parcial o completamente roto. Raras veces se rompe
el retináculo lateral.
En la ecografía los retináculos aparecen con estructuras
bilaminares, con una capa superficial y otra profunda,
más gruesos en su inserción patelar.
El componente más importante del complejo retinacular
es el ligamento patelo-femoral medial que se ve como una
estructura lineal ecogénica, orientada superior y lateralmente
a partir del borde superomedial de la patela hasta
su inserción en el tubérculo del aductor.
La ruptura aguda del retináculo medial se diagnostica
mejor al demostrarse una interrupción del ligamento
patelofemoral medial con presencia de un hematoma
anecoico o hipoecoico, bien en la inserción patelar o a nivel
del tubérculo del aductor. En las lesiones crónicas el
retináculo permanece hiperecoico pero engrosado.
Subluxación y luxación de la patela
La luxación transitoria de la patela ocurre con mayor
frecuencia en los adolescentes y en los adultos jóvenes que
realizan actividades deportivas y que resulta de un movimiento
giratorio con la rodilla en flexión. El fémur rota
hacia dentro con la tibia fija, mientras que la rodilla está
flexionada, lo que ocurre en una contracción del cuádriceps
que produce un desplazamiento lateral de la patela fuera
de su surco, lo que predomina en los individuos que presentan
un surco troclear poco profundo.
Entre los factores predisponentes se citan: patela alta,
hipoplasia del cóndilo femoral lateral, genus valgus,
recurvatum o una inversión lateral del tendón rotuliano o
una patela displásica.
Articulación de la rodilla. Pierna 145

La displasia de la superficie patelar del fémur es el
factor predisponente más importante. No sucede lo mismo
en el niño en que la inestabilidad depende de la configuración
del cartílago articular y aquí la ecografía, es de
gran valor. El examen se hace con la rodilla flexionada en
90 0 , examinando la región por la porción más ventral de la
faceta lateral de la patela, que en condiciones normales
tiene un ángulo de 45 0 . Además, se puede demostrar la
ruptura del retináculo.
Entre las lesiones asociadas están el esguince o ruptura
de las estructuras que restringen la porción medial de la
rodilla, como son: el retináculo medial, el ligamento
patelofemoral medial y el ligamento patelotibial interno.
El ligamento patelofemoral medial es el mayor estabilizador
de la patela para prevenir una subluxación lateral y
cuando hay lesión de este ligamento o una lesión subcondral
vecina es aconsejable el tratamiento quirúrgico.
Patela alta y baja
Hay una relación normal de 1 a 1 entre la longitud de
la patela y su tendón. La patela alta se asocia con
subluxación, condromalacia, síndrome de Sinding Larsen
Johansson, parálisis cerebral y atrofia del cuádriceps. La
patela baja se ve en la poliomielitis, acondroplasia y AR
juvenil. Este tipo de enfermedad se estudia mejor en CS
que permite su diagnóstico, asi como de la mayoría de sus
causas.
Bursitis patelar
Hay 2 bursas subcutáneas anteriores, una por delante
de la patela y la otra anterior al tendón patelar. La bursitis
prepatelar e infrapatelar superficial, se ven como una masa
única por delante de la patela y proximal al tendón patelar,
respectivamente. La bursa infrapatelar profunda se ve por
detrás del tendón y por debajo de la grasa de Hoffa. En la
bursitis hay visualización de las bursas que aparecen con
un contenido hipoecoico o anecoico. El Doppler color puede
ser de utilidad para valorar el grado de actividad
inflamatoria.
Osteocondrosis patelar.
Enfermedad de Osgood Schlatter. Síndrome de Sinding
Larsen Johansson (SLJ)
La enfermedad de Osgood Schlater (OS) consiste en
una osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior en desarrollo.
Se cree debida a una avulsión traumática en un
adolescente en crecimiento.
En la ecografía hay irregularidad de la porción distal
del tendón y de la grasa de Hoffa infrapatelar. Se pueden
ver múltiples fragmentos óseos pequeños o un fragmento
único por delante de la tuberosidad tibial anterior (TTA).
El tendón aparece engrosado, con alteración de la
ecogenicidad a nivel de su inserción en el hueso, por esclerosis.
En el síndrome de SLJ la osteocondrosis interesa al
polo inferior de la patela a nivel de la inserción tendinosa.
La ecografía es útil en estos casos.
Síndrome de choque sinovial
Se trata de un síndrome de choque focal sinovial entre
la patela y uno de los cóndilos femorales, relacionados
con un osteofito o una plica sinovial medial.
En la ecografía muestra un nódulo hipoecoico doloroso.
LESIONES ÓSEAS
Las lesiones óseas de la rodilla son difíciles de detectar
con la ecografía, salvo cuando se asocien con derrame
articular.
La osteonecrosis, frecuente en las mujeres mayores de
60 años, suele ser postraumática, asociada a fractura o ser
espontánea. No es raro que se interese la superficie del
cóndilo femoral interno y más raramente los platillos
tibiales y el cóndilo femoral lateral. Se asocia, frecuentemente,
con desgarros del menisco. Todas estas alteraciones
pueden ser sospechadas con la ecografía.
En la osteocondritis (variedad disecante), las lesiones
predominan en el cóndilo femoral interno y cuando hay
derrame articular se pueden visualizar los fragmentos
óseos, frecuentes en la porción interna.
Una lesión ósea muy frecuente en la rodilla es el
desmoides cortical periostal. Es una lesión benigna casi
siempre por microtraumas que se localizan preferentemente
en la porción posterior del cóndilo interno en individuos
jóvenes con reacción perióstica visible a los rayos X. En
la ecografía se ve la reacción perióstica como una banda
hiperecoica desplazada de la cortical, con ausencia de lesión
en las PB, localizada en el sitio de inserción de la
cabeza medial del gemelo. Las lesiones tumorales
esqueléticas de la rodilla solo se ven en la ecografía cuando
destruyen la cortical o se extienden por las PB vecinas
y en estos casos es muy útil el Doppler color.
146 Ecografía del Aparato Locomotor

MASAS POPLÍTEAS
La fosa poplítea, como ya hemos mencionado, está
limitada por fuera por el tendón del músculo del bíceps
femoral, por dentro por los tendones del SM y ST y por
debajo por las cabezas de los gemelos. Ella contiene el haz
neuro-vascular de la región y sus bursas.
El diagnóstico diferencial de una masa de la región
poplítea comprende, entre otras: el quiste de Baker, el aneurisma
de la arteria poplítea, la trombosis venosa, el hematoma
y los tumores.
El aspecto de los aneurismas varía con el grado de trombosis
de su pared y el Doppler color es de gran ayuda, lo
mismo que en las trombosis venosas. Los aneurismas de la
arteria poplítea aparecen como estructuras saculares o
fusiformes con trombos periféricos, hipoecoicos, a menudo
con calcificaciones. En las trombosis venosas el contenido es
hipoecoico y la vena no se deja comprimir con el transductor.
Los nervios normales de la región aparecen como estructuras
lineales, fibrilares e hiperecoicas, próximos a los
vasos. Los tumores de los nervios se pueden presentar como
masas poplíteas. El diagnóstico de un tumor de la vaina de
un nervio determina una masa fusiforme e hipoecoica a lo
largo del curso del mismo.
TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS
Pueden ser benignos, como los lipomas, neurofibromas,
etc. o de naturaleza maligna, como el sarcoma sinovial
que predomina entre los 15 y 40 años, alrededor de la rodilla
y tobillo. En la ecografía aparece como un tumor
sólido bien delimitado y muy vascularizado. Puede ser
mixto por hemorragia y en el 20 % tienen calcificaciones.
VALOR DE LA ECOGRAFÍA POSARTROSCOPIA
DE LA RODILLA
La ecografía es de valor en los pacientes con dolor
posterior a una artroscopia. Cuando se ha usado la vía
transtendinosa lo más frecuente es una tendinitis patelar.
La ruptura parcial se muestra como un área hipoecoica.
En la vecindad de una artroscopia se han reportado otras
complicaciones capaces de ser estudiadas con la ecografía:
neuromas postraumáticos, gangliones, granulomas, trombosis
venosas, seudoaneurismas arteriales y fístulas AV, y
en la mayoría de ellos es de gran valor el Doppler color.
ECOGRAFÍA DE LA PIERNA
Deben examinarse los diferentes compartimientos
musculotendinosos de la pierna. El examen ecográfico del
compartimiento anterior de la pierna requiere del empleo
de una almohadilla de transmisión o de abundante gel para
obtener una estrecha relación entre la sonda y el plano
cutáneo y es indispensable el realizar un examen dinámico.
El paciente se coloca en decúbito supino, con el muslo
y la pierna en extensión y el pie en posición de reposo,
empezándose con CT en la región anteroexterna de la pierna,
por fuera de la cresta tibial lo que es seguido de CL.
EL músculo tibial anterior se sitúa en la región pretibial,
triangular al corte y con una lámina hiperecogénica que
separa al músculo en 2 partes y que es el origen de su
tendón. El músculo extensor común se sitúa por fuera del
tibial anterior y se puede identificar con los movimientos
de extensión y flexión de los dedos, ya que el tibial anterior
es inmóvil. Deben realizarse cortes CT y CL. El músculo
extensor propio del 1er. dedo es muy pequeño, sólo
visible en la mitad inferior de la pierna, por debajo del
extensor común. Se ve mejor con los movimientos de flexión
y extensión del dedo gordo sobre todo en CL. El músculo
peroneo anterior es poco identificable en la ecografía.
En la ecografía de los músculos del compartimiento
muscular externo (peroneo largo y corto), el examen se
realiza con el paciente en decúbito supino con el muslo y
la pierna en extensión con una ligera rotación interna del
pie. Se realizan CT y CL auxiliados de movimientos de
rotación de la pierna y de extensión de los dedos para diferenciarlos
entre sí. Los peroneos se disponen en 2 planos,
el más superficial es el peroneo largo.
La ecografía del plano muscular posterior se hace con
el paciente en decúbito prono, el muslo y la pierna en extensión
y el pie colgando en posición de reposo. Es importante
un estudio dinámico con movimiento de flexión de los dedos.
El flexor común, de forma triangular, se sitúa a lo largo
del peroné y se identifica por los movimientos de los
dedos. El flexor propio del 1er. dedo se superpone al flexor
común, pero se proyecta en la tibia. Los músculos poplíteos
y tibial posterior se definen pobremente en la ecografía
Ahora bien, el plano superficial del compartimiento
posterior de la pierna lo constituyen el tríceps sural (gemelos
y sóleos) y el plantar delgado.
En CT los gemelos tienen la forma de 2 medias lunas,
unidas por sus extremos en la línea media.
En la ecografía las arterias y venas de la pierna son
fácilmente visualizadas, sobre todo con la técnica de
Doppler, aunque sus ramas más pequeñas son difíciles de
ver. El examen de las venas de esta región es de gran valor
en los casos de flebitis y el Doppler es de gran utilidad.
Los nervios de las piernas son difíciles de reconocer
con la ecografía.
Articulación de la rodilla. Pierna 147

En cuanto a las lesiones traumáticas de la pierna son
frecuentes en las afecciones deportivas y predominan a
nivel del tríceps sural. El gemelo interno es asiento frecuente
de estas lesiones, tanto por un mecanismo intrínseco
como extrínseco.
Las contusiones son muy frecuentes en la pantorrilla,
asociadas a menudo con lesiones importantes del TCS.
Los hematomas, con frecuencia, son voluminosos y la
presencia de edema y hemorragia puede provocar un
síndrome compartimental. Las contusiones de la cresta
tibial anterior pueden provocar una periostosis. En la
ecografía las contusiones pueden mostrar las alteraciones
de las PB, con aumento del volumen de los músculos
y alteraciones de su ecoestructura. Los
hematomas por lo general son grandes, a veces
hiperecoicos por difusión de la sangre, y son frecuentes
las rupturas aponeuróticas.
Las rupturas intrínsecas de los músculos de la pierna,
parciales o totales, son frecuentes en algunos deportes y
predominan en el gemelo interno. En la ecografía se puede
ver la solución de continuidad del músculo con una colección
transónica. La evolución puede ser favorable hacia la
curación con presencia de una cicatriz fibrosa o por el
contrario complicarse con un hematoma enquistado.
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150 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DEL TOBILLO Y DEL PIE
INTRODUCCIÓN
La causa de un dolor en el tobillo o pie incluye las alteraciones
de los huesos, cartílagos, tendones, ligamentos, así
como colecciones anormales de líquidos o masas en las partes
blandas (PB), las que pueden visualizarse con la ecografía.
Entre las ventajas de la ecografía de esta región anatómica
se citan: posibilidad de una correlación directa entre
los síntomas del paciente y los hallazgos de la ecografía y
su comparación con el lado sano, estudio dinámico del
tobillo y pie en diferentes planos, costos bajos y rapidez
del examen. Entre las desventajas se citan la necesidad de
tener experiencia con la técnica, conocimiento del aspecto
ecográfico de la enfermedad, dependencia del operador y
limitaciones en el estudio del esqueleto.
Las principales indicaciones de la ecografía en el tobillo
y el pie son:
. Afección tendinosa: tenosinovitis, tendinosis, ruptura
tendinosa, subluxación o luxación.
. Afección de los ligamentos.
. Enfermedad articular y de las bursas: derrame articular,
bursitis, cuerpos libres intraarticulares.
. Enfermedad de las PB: cuerpos extraños, fascitis plantar,
neuroma de Morton, gangliones, celulitis y abscesos.
. Valoración en los pacientes con prótesis metálicas.
. Como guía para el intervencionismo.
ANATOMÍA ARTICULAR
En esta región anatómica hay que revisar la articulación
tibioperonea distal, la tibioastragalina y las articulaciones
del tarso, metatarso y dedos.
ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA DISTAL
Es una articulación fibrosa, unida estrechamente por
el ligamento interóseo y reforzado por los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior. El ligamento transversal
anterior, representa las fibras distales profundas del
ligamento tibio-peroneo posterior.
ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
O TIBIO-PERONEA-ASTRAGALINA
Es una articulación sinovial entre la porción distal de
la tibia y del peroné, con el astrágalo. Las superficies articulares
están cubiertas por cartílago hialino. La cápsula
fibrosa se une a los contornos articulares de la tibia, peroné
y astrágalo. Esta cápsula es fina por delante y por detrás,
pero está reforzada por gruesos ligamentos laterales.
ARTICULACIONES DEL TARSO
Las principales articulaciones del tarso son:
Articulación subastragalina o calcáneo-astragalina.
Es la articulación posterior entre el astrágalo y el
calcáneo que tiene un ligamento muy fuerte, el ligamento
calcáneo-astragalino o interóseo. La cápsula
se tensa por los ligamentos calcáneoastragalinos
medial y lateral
Articulación calcáneo-astragalina-escafoidea, que
articula estos 3 huesos y que tiene 3 ligamentos
de soporte.
Articulación calcáneo-cuboidea, entre la porción anterior
del calcáneo y la superficie posterior del
cuboides. La articulación calcáneo-cuboidea y una
parte de la articulación astrágalo-calcáneaescafoidea
forman la articulación media del tarso.
Ella está protegida por la cápsula fibrosa del ligamento
bifurcado y por los ligamentos plantares.
Ecografía del tobillo y del pie 151

REGIONES ANATÓMICAS DEL TOBILLO
En el tobillo se describen 2 regiones anatómicas, una
anterior y otra posterior, separadas por el esqueleto y las
articulaciones.
En la región anterior y dispuesta en un solo plano de
dentro a fuera, se sitúan el tendón del tibial anterior, el
tendón del extensor propio del dedo y los tendones del extensor
común.
En la región posterior y superficial, está el tendón de
Aquiles y el tendón del plantar delgado, en la parte media
y por fuera los tendones peroneos. En un segundo plano
tendinoso, debajo de la aponeurosis se encuentran , de dentro
a fuera en la región retromaleolar interna, el tendón del
tibial posterior, el flexor largo común de los dedos, los
vasos y nervios tibiales posteriores y el tendón del flexor
propio del dedo gordo, cada uno rodeado de su vaina serosa.
RETINÁCULOS DEL TOBILLO.
SUS RELACIONES CON LOS TENDONES
Y LAS ESTRCTURAS VASCULONERVIOSAS
DEL TOBILLO
Los retináculos, extensor y flexor, se forman por un
engrosamiento de la fascia profunda y su función es mantener
la posición de los tendones que cruzan al tobillo.
El retináculo extensor superior se inserta en la cara
anterior y distal de la tibia y del peroné y envuelve (por
dentro) al tendón del tibial anterior.
El retináculo extensor inferior, tiene forma de una “Y”
se inserta en la cara anterolateral del calcáneo y se extiende
al maléolo interno y a la fascia plantar medial.
Los tendones de la región anterior (tibial anterior, extensor
propio del dedo grueso y extensor común de los
dedos), dividen la parte superior de este retináculo en una
capa superficial y otra profunda.
El retináculo flexor va desde el maléolo interno hasta
la superficie calcánea interna.
Los tendones de la capa muscular profunda de la pantorrilla,
en el compartimiento posterior, junto con las estructuras
neurovasculares, pasan por debajo de los
retináculos flexores.
Por su parte, el retináculo peroneo superior se extiende
desde el maléolo externo hasta la superficie lateral del
calcáneo, cubriendo a los peroneos.
El nervio safeno, la vena safena mayor y las ramas
medial y lateral del nervio peroneo, cruzan por delante del
retináculo extensor, en una dirección medio-lateral. Los
tendones del tibial anterior, del extensor largo del dedo
gordo, del extensor largo de los dedos, la arteria tibial anterior
con sus venas, el nervio peroneo profundo y el nervio
peroneo tercius, pasan por detrás o a través del
retináculo extensor en dirección mediolateral.
Ahora bien, el tendón del tibial posterior, del flexor
largo de los dedos, la arteria tibial posterior y sus venas, el
flexor largo del dedo gordo y el nervio tibial, cursan por
detrás del maléolo medial, en dirección mediolateral y por
detrás del retináculo flexor.
Los tendones de los peroneos largo y corto cursan por
detrás del maléolo externo, y por debajo del retináculo
peroneo superior.
La grasa preaquiliana y el tendón de Aquiles se localizan
en la parte posterior del tobillo.
ARTICULACIONES
METATARSOFALÁNGICAS
E INTERFALÁNGICAS DEL PIE
Las articulaciones metatarsofalángicas se sitúan entre
las cabezas de los metatarsianos y la base de las falanges
proximales y el plano fibrocartilaginoso plantar. Por su
parte las articulaciones interfalángicas permiten la flexión
y extensión de los dedos.
LIGAMENTOS DEL TOBILLO
Lo complejo y extenso de los ligamentos del tobillo
obligan a un estudio detallado de los mismos. Hay 2 grupos
ligamentarios que soportan esta articulación.
Grupo del ligamento colateral lateral, compuesto por:
. Ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.
. Ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior.
. Ligamento calcaneoperoneo.
Grupo del ligamento colateral medial o deltoideo, que
puede subdividirse en un:
. Componente superficial.
. Componente profundo.
El ligamento peroneoastragalino anterior, se sitúa en
la porción anterior de la cápsula y se extiende desde la
porción anterior del peroné a la porción lateral del cuello
del astrágalo. El ligamento peroneoastragalino posterior
se extiende desde la porción distal de la fosa maleolar al
tubérculo posterior del astrágalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior tiene una inserción en forma
de abanico en la porción distal del peroné y puede mostrarse
heterogéneo y engrosado.
El ligamento calcaneoperoneo cursa de modo oblicuo,
inmediatamente profundo al tendón peroneo.
152 Ecografía del Aparato Locomotor

MÚSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE
En la profundidad de la aponeurosis plantar, los músculos
del pie se disponen en 4 capas, que de la superficie
a la profundidad son:
Primera capa. Abductor del dedo gordo, flexor corto
de los dedos y abductor del 5to. dedo.
Segunda capa. Cuadrado plantar, lumbricales, flexor
largo de los dedos y flexor largo del 1er. dedo.
Tercera capa. Flexor corto del 1er. dedo, aductor del
1er. dedo y flexor corto del 5to. dedo.
Cuarta capa. Interóseos plantares y tendones del
peroneo largo y del tibial posterior.
ARCOS DEL PIE
Estos arcos proporcionan el soporte para mantener la
posición vertical y la propulsión hacia adelante. Los arcos
longitudinales internos y externos están formados por los
huesos del tarso y del metatarso. El arco interno está constituido
por el calcáneo, astrágalo, escafoides, las 3 cuñas
y la porción medial de los 3 metatarsianos, y es más alto.
El ligamento plantar calcaneoescafoideo fija la cabeza
del astrágalo y se inserta por delante en el escafoides y
por detrás en el sustentáculo del astrágalo.
El arco lateral externo está constituido por el calcáneo,
cuboides y los 2 metatarsianos laterales.
El peso del cuerpo se transmite a través de los pilares
anterior y posterior de los arcos del pie. Los pilares posteriores
de los arcos medial y lateral son los tubérculos situados
en la cara inferior del calcáneo mientras que los pilares
anteriores de los arcos medial y lateral están formados por
las cabezas de los metatarsianos correspondientes. El arco
transversal del pie está constituido por los 5 metatarsianos
y porciones vecinas del cuboides y de las cuñas.
FASCIA PLANTAR
Se extiende desde la tuberosidad del calcáneo a la parte
anterior del pie y tiene un grosor normal de 3,2 mm.
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS
DEL TOBILLO Y PIE EN LOS PLANOS
AXIAL, CORONAL Y SAGITAL.
Antes de empezar el estudio de la técnica ecográfica
del tobillo y pie, hemos considerado de interés el ofrecer
una visión, en cortes anatomorradiológicos, de los diferentes
planos de esta región, aunque no todas las estructuras
sean identificables en la ecografía.
Cortes axiales. El aspecto varía con el nivel del
corte.
. En un corte a nivel de la porción inferior de la superficie
tibial articular se ven las bandas de los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior. Por delante se sitúa
el retináculo extensor inferior que está unido al maléolo
interno.
. En un corte a través de la articulación tibioastragalina
se sitúan los tendones del compartimiento anterior. Los
músculos y tendones de los peroneos son más laterales,
por detrás del maléolo externo. En el compartimiento
posterior se ven los tendones de la región que
cursan por detrás del maléolo interno en dirección a la
planta del pie. El tendón de Aquiles aparece como una
estructura gruesa con su superficie posterior convexa
y su superficie anterior aplanada. A este nivel no se ve
el músculo sóleo.
.En un corte a nivel de la porción distal del maléolo
externo se sitúan los ligamentos peroneoastragalinos
anterior y posterior. Por dentro se puede ver parte del
ligamento deltoideo, así como el retináculo peroneo
que cursa por dentro y por detrás del maléolo externo.
El ligamento calcaneoastragalino interóseo se sitúa
posterolateral en relación con el astrágalo. El ligamento
plantar calcaneoescafoideo se localiza por debajo del
maléolo externo entre el tendón del tibial posterior y
la porción externa del astrágalo. El nervio sural, se
sitúa por detrás y por dentro del peroneo corto. El
nervio tibial se sitúa por dentro del tendón del flexor
largo del dedo gordo y se continúa distalmente con los
nervios plantares medial y lateral. El retináculo flexor
es superficial a los tendones de los músculos profundos
en el lado interno del tobillo.
. El haz neurovascular anterior (arteria y vena tibial
anterior y nervio peroneo profundo) se sitúan por detrás
de los tendones extensores, mientras que el haz
neurovascular posterior, compuesto de la arteria y vena
tibial posterior y del nervio tibial posterior se localizan
por detrás de los tendones del flexor común de los
dedos y del flexor largo del dedo gordo.
Corte coronales. El aspecto depende del nivel del corte.
. En los CC posteriores se ve el tendón de Aquiles con
su inserción en el calcáneo. Los músculos peroneo corto
y flexor largo del 1er. dedo se sitúan por fuera del
sóleo. Los tendones peroneos se localizan por debajo
del maléolo externo. El músculo flexor largo de los
dedos y su tendón cursan superficialmente en dirección
mediolateral al tendón del tibial posterior, en la
porción distal de la pierna. El tendón del tibial poste-
Ecografía del tobillo y del pie 153

ior se localiza por dentro del maléolo posterior. Los
ligamentos peroneo-astragalino posterior y
tibioperoneo inferior se localizan a nivel del maléolo
posterior, por detrás del astrágalo.
. Los CC en el plano medio permiten ver al ligamento
calcaneoperoneo a la altura de la articulación
subastragalina posterior. La articulación subastragalina
media está formada por el sustentáculo del
astrágalo y la superficie medial e inferior del astrágalo
y es el sitio ideal para analizar las coaliciones
calcaneoastragalinas (IRM). Los tendones peroneos
cursan por el surco peroneo del calcáneo.
. En CC anteriores se pueden ver las fibras del ligamento
deltoideo con el tendón del tibial posterior por dentro
del ligamento y por encima del sustentáculum talis.
En la parte anterior y distal de la tibia se ven los tendones
del compartimiento anterior en localización
medial y lateral. También se ven las fibras anteriores
(tibioastragalinas) del ligamento deltoideo.
. Por otra parte, el flexor largo de los dedos entra en el
pie después de haber cruzado superficialmente, y en
dirección mediolateral, a los tendones del tibial posterior
y del flexor largo del dedo gordo.
En el pie y en CC, los tendones del flexor corto del 1er.
dedo y músculos flexores largos se sitúan por detrás del 1er.
metatarsiano y de la 1ra. cuña. El tendón del peroneo largo
penetra en el pie detrás del maléolo externo y cruza el pie
hasta la base del primer metatarsiano y la cuña medial.
Cortes sagitales. Su aspecto depende del nivel del corte.
. En un CS en su parte interna, a nivel del maléolo tibial,
se puede ver, por detrás del mismo, a los tendones del
tibial posterior y flexor largo de los dedos. El tendón
del tibial posterior penetra en el pie por detrás del
retináculo flexor para insertarse en el hueso navicular.
También se puede ver al tendón del flexor largo de los
dedos que penetra en el pie por detrás del maléolo interno,
cubierto por el retináculo flexor, para terminar
en la base de las falanges distales. El ligamento
deltoideo se ve como una banda ancha, que se extiende
de forma radiada desde el maléolo tibial hasta la
tuberosidad del navicular y el sustentáculum del astrágalo.
En este corte se puede ver también el flexor
corto de los dedos y el cuadrado plantar.
En CS más internos se pueden ver el tendón del tibial
anterior que cruza por la cara dorsal de astrágalo y se
inserta en la cuña medial y en el 1er. metatarsiano.
. Un corte sagital en línea media del tobillo permite identificar
la articulación subastragalina media, al seno
del tarso y la articulación subastragalina posterior. El
peroneo largo que se extiende anteriormente a lo largo
de la superficie lateroinferior del calcáneo penetra en
el pie por la cara lateroinferior del cuboides. El tendón
del extensor largo del 1er. dedo se ve a lo largo del
dorso del pie hasta su inserción en la falange distal del
1er. dedo. El ligamento interóseo calcaneoastragalino,
asociado con grasa, está limitado por delante, por el
proceso anterior del calcáneo y por detrás, por el proceso
lateral del astrágalo. Se puede ver la grasa, por
delante del tendón de Aquiles.
. En un corte sagital lateral, a nivel del peroné, se sitúan
los tendones de los peroneos pasando por detrás del
maléolo externo, el peroneo corto es más anterior, y se
puede seguir hasta su inserción en la base del 5to.
metatarsiano. El tendón del peroneo largo penetra en
la planta del pie por debajo y por dentro del tendón del
peroneo corto, en el sulcus cuboideo.
TÉCNICA
El examen se debe realizar con un transductor lineal
entre 7,5 y 14 MHz, a veces con auxilio de un proxón para
el estudio de las pequeña articulaciones del pie.
El examen se inicia con el paciente en decúbito supino
para el estudio de la cara anterior del tobillo y del pie, así
como de las caras laterales, con maniobras de dorsiflexión.
El estudio de la región plantar del pie se puede realizar en
decúbito supino o preferentemente en decúbito prono con
los pies fuera de la mesa y utilizando al tendón de Aquiles
como ventana para el estudio de la cara posterior del tobillo.
Todas estas regiones se estudian con CL y CT y siempre
debe realizarse examen comparativo con el lado sano.
La ecografía Doppler color es necesaria para el estudio de
los vasos de la región.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
DEL TOBILLO
ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES
DEL TOBILLO
En un corte por vía anterior se puede ver al tendón del
tibial anterior por dentro, y por delante del maléolo interno.
El tendón del extensor largo del 1er. dedo se sitúa por
fuera del anterior, en frente de la porción media del astrágalo
y por detrás de este tendón se ven la arteria tibial
anterior y el nervio peroneo profundo. El tendón del extensor
largo de los dedos es el más lateral, con el tendón
peroneo corto por detrás.
El tendón del peroneo corto se sitúa en un canal óseo
en la cara posterior del maléolo externo, por delante del
154 Ecografía del Aparato Locomotor

tendón del peroneo largo. Estos tendones se examinan mejor
con las maniobras de eversión y dorsiflexión.
En el borde posterior del maléolo interno, el tendón
del tibial posterior tiene una localización muy posterior y
es el tendón más grueso del tobillo después del tendón de
Aquiles. Por detrás se sitúa el tendón del flexor largo y
más atrás está el nervio tibial. Aún más posterior, está el
tendón y músculo del flexor largo del 1er. dedo que cursa
por el borde posterior de la tibia y está separado del tendón
de Aquiles por la grasa del triángulo de Kager.
En un corte por vía posterior se ve al tendón de Aquiles
que se origina a partir de los músculos gemelos y sóleo y se
inserta en la cara posterior del calcáneo. Las fibras musculares,
en la unión musculotendinosa, aparecen hipoecoicas
y se debe evitar confundirla con una ruptura parcial.
Lo mismo sucede con su inserción en el calcáneo, lo
que se debe a la oblicuidad del tendón y al contenido
cartilaginoso. El tendón se sitúa por debajo de la piel y del
TCS y por delante del tendón está la grasa menos ecogénica
del triángulo de Kager. El paciente se coloca en posición
prona, con el pie colgando fuera de la mesa debiendo realizarse
estudio dinámico y comparativo. Se puede ver la
bursa retrocalcánea como una banda fina hipoecoica entre
el calcáneo y el tendón. El tendón es usado como ventana
acústica para visualizar al receso articular posterior.
ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES
Y FASCIA DEL PIE
En la región dorsal y media del pie se pueden ver de adentro
hacia fuera al tendón del tibial anterior, del extensor largo del
1er. dedo y del extensor común de los dedos. Este último
cubre al músculo extensor corto del 1er.dedo, a nivel de los
huesos cuneiformes. Como en otras articulaciones sinoviales
se pueden analizar el cartílago hialino, la membrana sinovial
hipoecoica y la cápsula articular hiperecoica.
En un corte transversal se pueden evaluar los tendones
peroneos en su trayecto inframaleolar; el peroneo corto
es el más anterior y se inserta en la base del 5to.
metatarsiano, mientras que el peroneo largo camina por
debajo del calcáneo y cuboides con un curso plantar transversal
para terminar en el 1er. dedo. El tendón del tibial
posterior está orientado en sentido horizontal en su curso
inframaleolar y se inserta en el escafoides, en contacto con
el ligamento tibio-calcáneo. El tendón del flexor digital
tiene un trayecto más vertical por debajo del maléolo interno
y a lo largo de la superficie inferior del astrágalo,
acompañado por el tendón del flexor largo del 1er. dedo.
En la planta del pie se encuentra medialmente el músculo
aductor del dedo gordo, en posición central, el flexor corto
de los dedos y por fuera el abductor del 5to. dedo. El
músculo cuadrado plantar se sitúa profundamente al músculo
flexor corto, con la estructura neurovascular entre ellos.
En una posición más distal, el abductor corto del 5to. dedo
y el aductor del 1er. dedo se ven en el borde inferolateral de
la base del 5to. y 1er. metatarsiano respectivamente.
En una posición más distal y a nivel de los espacios
intermetatarsianos aparecen los músculos interóseos. Los tendones
flexores aparecen en una posición superficial plantar.
La aponeurosis plantar, hiperecoica, cubre la cara plantar
del flexor digital corto y tiene una extensión lateral que
cubre la mitad proximal del abductor del 5to. dedo. Un
corte en línea media permite ver la fascia plantar unida al
calcáneo y al flexor corto de los dedos. La medida del
espesor de la fascia plantar debe realizarse con un corte
transversal en la región plantar posterior.
ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS LIGAMENTOS
DEL TOBILLO
El ligamento tibioperoneo anterior se ve como una banda
hiperecoica entre los 2 huesos. En un CS por vía anterior
se evalúan también a los tendones anteriores, al receso
tibioastragalino anterior y al cartílago hialino que cubre
al astrágalo.
Los ligamentos tibioperoneo anterior y calcaneoperoneo
originados del maléolo externo, aparecen hiperecoicos. El
ligamento peroneoastragalino anterior tiene un curso
anteromedial, desde el borde anterior del maléolo peroneo,
formando una estructura en forma de tienda sobre el astrágalo.
Él se une a la porción frontal de la faceta articular
lateral y por fuera al cuello del astrágalo y se expande sobre
el espacio articular.
El ligamento calcaneoperoneo se estudia en un plano
sagital, ligeramente dorsal y paralelo al maléolo externo.
Este ligamento va desde el vértice del maléolo peroneo en
dirección caudal y ligeramente posterior, a la superficie
lateral del calcáneo, pasando por debajo de los tendones
de los peroneos largo y corto.
Los ligamentos tibioastragalino anterior y posterior,
el tibiocalcáneo y los ligamentos tibioescafoideos, se originan
del maléolo interno, y se lesionan con menor frecuencia
y pueden ser estudiados con la ecografía.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS
DEL TOBILLO Y PIE
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
El esguince del tobillo es muy frecuente en los deportistas,
sobre todo por lesión del ligamento lateral. En los
esguinces del tobillo, y aún en presencia de lesiones
Ecografía del tobillo y del pie 155

ligamentarias importantes, las radiografías simples sólo
muestran aumento de volumen de las PB, a pesar de asistir
una marcada inestabilidad del tobillo.
Como ya habíamos señalado el ligamento
peroneoastragalino anterior cursa por delante y ligeramente
por debajo de la cara anterior del tobillo en la porción distal
del peroné hacia la cara lateral del astrágalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior es corto y horizontal, mientras
que el ligamento peroneocalcáneo se dirige ligeramente posterior.
El ligamento peroneoastragalino anterior es el más
débil y el primero en romperse. Cuando la lesión es más
severa se lesiona el ligamento calcaneoperoneo y sólo raramente
el ligamento peroneoastragalino posterior.
La causa más frecuente es una lesión del ligamento
colateral lateral resultado de una inversión del tobillo, casi
siempre interesando su porción anterior más débil. Puede
asociarse a hematoma.
Se han clasificado en 3 grados, siendo raros los de
grado 3 o por ruptura completa.
La ecografía es capaz de demostrar las rupturas parciales
o completas de los ligamentos, así como su evolución
tórpida por un tratamiento inadecuado en que se produce
un tejido de granulación nodular doloroso. La
ecografía es muy útil en los traumas agudos del tobillo y
da más información que la IRM dado por el curso oblicuo
de los ligamentos. A veces pueden verse calcificaciones
ecogénicas y avulsiones óseas.
La ecografía es de gran valor en las lesiones de los
ligamentos peroneoastragalino anterior y tibioperoneo, ambos
de gran importancia en la estabilidad del tobillo. Las
rupturas de estos ligamentos y su hematoma asociado pueden
verse en la ecografía, aunque no modifican el tratamiento.
No sucede lo mismo en la ruptura del ligamento
tibioperoneo anterior, con inestabilidad de la articulación
en que está indicado el tratamiento quirúrgico.
fascículo accesorio del ligamento peroneoastragalino anterior.
La inflamación secundaria de la sinovial que produce
la inestabilidad crónica lateral del tobillo, provoca
una masa en las partes blandas debido a tejido sinovial
hipertrófico y fibrosis.
La presencia de atrapamiento óseo anteromedial o
anterocentral debido a osteofitos en la parte anterior de la
articulación puede aumentar el proceso.
La ecografía y sobre todo la IRM muestran una masa
meniscoide en la porción lateral del tobillo, hipointensa
con cualquier técnica de IRM.
La artroscopia terapéutica es de gran valor en estos casos.
Síndrome del seno tarsal
El seno del tarso es un receso lateral localizado entre
el astrágalo y el calcáneo que contiene el ligamento
calcaneoastragalino (del complejo sindesmótico), las raíces
mediales de la porción inferior del retináculo extensor,
estructuras neuro-vasculares y grasa.
Este síndrome es provocado por hemorragia o inflamación
de los recesos sinoviales del seno del tarso con o
sin ruptura de los ligamentos. Por lo general se produce
por una lesión en inversión del pie y se asocia con ruptura
de los ligamentos colaterales laterales. También se ve en el
curso de algunas afecciones reumatológicas y procesos
biomecánicos anormales, tales como el pie plano secundario
a una ruptura del tendón del tibial posterior. Estos pacientes
muestran inestabilidad en la parte media del pie y
dolor en su porción lateral.
En la ecografía y en la IRM hay obliteración de la
grasa del espacio tarsal, que es reemplazada por líquido o
tejido cicatrizal con interrupción de los ligamentos. En los
casos avanzados pueden verse signos de osteoartritis en la
articulación subastragalina y quistes subcondrales.
SÍNDROMES ASOCIADOS A RUPTURA CRÓNICA
DE LOS LIGAMENTOS LATERALES
Hay 2 síndromes que se asocian con la ruptura crónica
de los ligamentos laterales del tobillo: el síndrome del
atropamiento anterolateral y el síndrome del seno tarsal.
Síndrome del atrapamiento anterolateral
Es motivo frecuente de dolor crónico en la parte lateral
del tobillo e inestabilidad a la dorsiflexión normal. La
causa más frecuente es una lesión de los ligamentos
peroneoastragalino anterior (ligamento colateral) y
tibioperoneo (del complejo sindesmótico), así como de un
LESIONES DE LOS TENDONES DEL TOBILLO Y PIE
Una de las razones para estudiar con la ecografía al
tobillo y al pie es el examen de los tendones. Los tendones
flexores, de localización posteromedial son los más
afectados, mientras que los tendones extensores (anteriores),
raras veces se afectan. Los tendones pueden ser
lesionados por un trauma directo o por un fenómeno de
sobreuso, como ya hemos estudiado en el capítulo correspondiente.
Lesiones tendinosas elementales. Es conveniente recordar
las lesiones elementales del tendón que comprenden:
Tenosinovitis o paratendonitis. Es una inflamación
de la vaina del tendón que provoca una colección
156 Ecografía del Aparato Locomotor

líquida, anecoica, a su alrededor. Hay cierta cantidad
de líquido normal, rodeando a los tendones del
tobillo, mayor en el tibial posterior que puede llegar
a medir 4 mm.
La tenosinovitis casi siempre obedece a una causa
mecánica o a un proceso inflamatorio. Entre las
causas mecánicas se citan el sobreuso y la fricción
por aparatos ortopédicos, por osteofitos o cuerpos
extraños intraarticulares o en la vaina del tendón.
También puede ocurrir por un pannus adherente en
una AR. En el DC se puede ver aumento de flujo
en el anillo hipoecoico que rodea al tendón.
Tendinitis. Se utiliza para designar el engrosamiento
y alteración en la ecogenicidad de los tendones,
aunque no hay células inflamatorias.
Tendinosis. Es de una degeneración dentro del tendón
debido a atrofia. Hay engrosamiento del tendón con
aumento del espacio hipoecoico que normalmente
existe entre las fibrillas ecogénicas del tendón y
obedece a trauma o sobreuso.
Ruptura tendinosa. Puede ser total o parcial. La ruptura
total ocurre en las inserciones óseas (avulsión)
o entre la inserción ósea y la unión musculotendinosa.
Las rupturas parciales ocurren en la dirección
longitudinal y paralelas a las fibras
tendinosas, o en sentido transversal, perpendiculares
al trayecto del tendón. En la ruptura completa
se ve un defecto, que en las formas agudas se puede
llenar de sangre (hipoecoico) o de tejido de granulación
en los casos crónicos(isoecoicos). La retracción
de los bordes rotos del tendón puede evaluarse
con los movimientos del tobillo.
En la ruptura parcial, el defecto longitudinal aparece
hipoecoico y puede extenderse o no a la superficie.
Otras veces se ve como un adelgazamiento del
tendón con alteración de su ecogenicidad.
Existe una progresión evolutiva entre tendinosis,
ruptura parcial y ruptura completa, de ahí lo frecuente
de la asociación de estas lesiones.
Luxación y subluxación tendinosa. Predominan en
los tendones de los peroneos y en el tendón del tibial
posterior (TTP). En los casos de subluxación, es
conveniente realizar el examen con movimientos
del tobillo.
LESIONES TENDINOSAS ESPECÍFICAS
DEL TOBILLO Y PIE
Veamos ahora algunas de las lesiones particulares de
los tendones del tobillo.
LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES Y DE LA BURSA
RETROCALCÁNEA
Las lesiones del tendón de Aquiles (TA) pueden ser
agudas, subagudas y crónicas. En los procesos agudos el
tendón se engruesa, es hipoecoico, pero se ven bien sus
fibras. En un CT el borde anterior del tendón es convexo,
sus bordes se hacen difusos, comprobándose una diferencia
mayor de 2 mm en su diámetro AP cuando se compara
con el lado sano y la grasa del triángulo de Kager se ve
hipoecoica. En la tendinitis crónica son raras las calcificaciones.
Cuando el engrosamiento ocurre en la inserción
distal del tendón puede deberse a una enfermedad del mismo,
de la bursa o de ambos a la vez.
La tendinitis puede progresar hacia una fisura o ruptura,
a veces difícil de visualizar como un segmento
hipoecoico del tendón. En los atletas o en los pacientes
con AR, lupus, gota, diabetes es frecuente la ruptura del
tendón entre 2 y 6 cm por encima del calcáneo.
En la ecografía se puede ver una zona anecoica o
hipoecoica heterogénea debida a un hematoma reciente con
retracción e inflamación de los bordes del tendón. A veces
el tendón muestra un aspecto deshilachado. En ocasiones
la grasa llena el sitio de la ruptura. Es el tendón más frecuentemente
afectado por una ruptura, sobre todo en su
zona avascular, entre 2 y 6 cm proximal a su inserción en
el calcáneo.
En la ruptura del tendón de Aquiles se pueden ver los
fragmentos desplazados del tendón que se modifican con
los movimientos del pie, con obliteración parcial a la
dorsiflexión plantar, lo que tiene importancia pronóstica y
de tratamiento.
En las rupturas espontáneas se han descrito cambios
degenerativos asociados a inyecciones medicamentosas,
hipertermia, fuerzas mecánicas o fuerzas musculares excéntricas
o desiguales.
La ecografía sirve para diagnosticar la ruptura y cuantificar
su magnitud debiendo realizarse el estudio en flexión
dorsal y plantar, así como evaluar las lesiones previas del
tendón plantar. Si el tendón plantar está intacto las pruebas
clínicas de ruptura del tendón pueden ser negativas,
aún en presencia de una ruptura del mismo. Este tendón,
presente en el 90 % de los pacientes, se puede utilizar para
la reparación quirúrgica del TA.
En las rupturas crónicas del TA el defecto
intratendinoso se llena con líquido o tejido de granulación
y pierde las características de un tendón normal. El dolor
es debido, por lo general, a una tendinosis y se puede complicar
con una ruptura parcial. En la ecografía hay engrosamiento
fusiforme del tendón con áreas hipoecogénicas.
Ecografía del tobillo y del pie 157

En los pacientes operados de una ruptura tendinosa puede
ocurrir una nueva ruptura parcial y en estos casos la
ecografía es muy útil. En los pacientes con buena evolución
las señales intratendinosas disminuyen a medida que
cura el tendón, aunque a veces aparece engrosado simulando
una tendinosis crónica. Se pueden identificar los
puntos de sutura.
En la gota, con toma frecuente del tendón de Aquiles,
puede verse engrosamiento tendinoso por los tofos y en
los xantomas hay un engrosamiento con áreas hipoecoicas.
Los xantomas del tendón de Aquiles son frecuentes en la
hipercolesterolemia familiar, por lo general bilateral, con
el tendón difusamente engrosado y con nódulos
xantomatosos hipoecoicos.
Deformidad de Haglund
Se corresponde a un choque doloroso a nivel del borde
superior del calcáneo debido a una compresión excesiva
del tendón de Aquiles entre el calcáneo y el zapato. Se
asocia a una morfología particular del calcáneo en el cual,
el ángulo que se forma de la unión de su borde inferior con
el posterior mide más de 70 grados.
En la ecografía hay engrosamiento de la piel, del TCS
y del tendón de Aquiles en el borde posterosuperior del
calcáneo. A veces hay una bursa neoformada en el TCS,
bursitis retrocalcánea y calcificación del tendón.
LESIONES DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR (TTP)
La tenosinovitis del TTP es preferible estudiarla en
CT para ver mejor el líquido que lo rodea. Además, deben
buscarse los signos de tendinitis o rupturas parciales con
que se puede complicar. Se relaciona con el sobreuso y se
ve en atletas jóvenes.
La ruptura de este tendón, segundo en frecuencia en el
tobillo, provoca marcados síntomas. Las lesiones de esta
región pueden producir ruptura del tendón del tibial posterior
a nivel del maléolo medial y de los peroneos en el maléolo
lateral, asociado frecuentemente a fracturas maleolares. La
ruptura, casi siempre longitudinal, lo hace aparecer elongado
y engrosado con algunas hendiduras en su eje mayor. Las
rupturas transversales son más raras y provocan un pie plano
doloroso y una deformidad en valgus.
La ruptura crónica de este tendón puede mantenerse
sin diagnóstico clínico por meses o años, con gran
disfunción del pie. Casi siempre es de origen traumático o
mecánico (sobreuso), e incluye laceración y fenómeno de
choque por un osteofito en la cortical posterior de la tibia,
todo ello evaluable con la ecografía.
Se ve en pacientes con artritis, obesidad, hipertensión,
diabetes, uso crónico de esteroides y cirugía previa, predominando
en las mujeres por encima de los 45 años. La
ruptura predomina a la altura del maléolo medial o en su
inserción en el escafoides.
La ruptura aguda parcial o completa del TTP, frecuente
en atleta jóvenes ocurre por lo general en su inserción en el
escafoides.
El aspecto de la ruptura del TTP, basado en los hallazgos
de la ecografía y de la cirugía, se ha clasificado en 3 tipos:
Tipo I. En la ecografía el tendón está engrosado, con
áreas focales hipoecoicas por hendiduras
longitudinales y degeneración.
Tipo II. En la ecografía hay adelgazamiento focal del
tendón con alteraciones de la ecogenicidad por ruptura
parcial y fibrosis.
Tipo III. En la ecografía hay un defecto focal en el
tendón que aparece relleno de líquido anecoico o
hipoecoico en la forma aguda, o de tejido de granulación
ecogénico en la forma crónica.
La luxación del TTP ocurre con mayor frecuencia en
los jóvenes y es de naturaleza traumática. El tendón se
sitúa medial al maléolo interno asociado con ruptura del
retináculo flexor. Se puede estudiar mejor con el pie en
dorsiflexión y en supinación forzada.
LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS
Las lesiones de estos tendones son frecuentes e incluyen
peritendinosis, tenosinovitis, rupturas y luxaciones.
La tenosinovitis de los tendones peroneos ocurre en
los esguinces de tobillo, en las tendinitis, rupturas o procesos
inflamatorios de estos tendones. En los de causa
traumática el líquido es generalmente anecoico, pero puede
hacerse ligeramente ecogénico en los procesos crónicos,
asociados a engrosamiento de la vaina sinovial. Puede
ocurrir una ruptura del tendón peroneo en las fracturas
intraarticulares del calcáneo.
Hay una variedad de tenosinovitis estenosante de los
peroneos que ocurre por microtraumas en la vida profesional
y que provoca reacción inflamatoria en las vainas
de estos tendones.
La ruptura de los tendones peroneos puede ir precedida
de una lesión del retináculo peroneo superior, lo que
puede conducir a subluxación o luxación de los tendones
o resultar en una tenosinovitis, tendinosis o ruptura
longitudinal del tendón. Es frecuente que se asocie con
una fractura por avulsión de la porción lateral del peroné,
con arrancamiento del retináculo peroneo, mejor
visualizado en la rotación interna del tobillo. Casi siempre
158 Ecografía del Aparato Locomotor

se trata de un trauma o esguince o una fractura calcánea
compleja. Es frecuente en los deportes de patinaje, por el
mecanismo de dorsiflexión y eversión. Se ha invocado un
factor congénito en la subluxación del peroneo y en la consiguiente
lesión del tendón.
La ruptura puede ser parcial o completa, longitudinal
o transversal. En la ecografía aparece como un área
hipoecoica o anecoica, con aumento del líquido sinovial.
La ruptura longitudinal del peroneo corto es de diagnóstico
difícil, predomina alrededor de la porción distal
del peroné y puede extenderse hacia arriba o hacia abajo,
sobre todo en los atletas por un trauma repetido o en el
anciano por degeneración. Cuando la ruptura del peroneo
corto es longitudinal, puede asumir una forma de letra C o
de herradura, con el peroneo largo dentro de la porción
rota del peroneo corto.
El diagnóstico por ecografía de las rupturas de los tendones
peroneos requiere de maniobras dinámicas, sobre
todo en la subluxación y se pueden diagnosticar las fracturas
por avulsión con las que se asocia. Se debe investigar
con maniobras de dorsiflexión y eversión, utilizando
la ecografía dinámica que puede mostrar además los signos
de tendinitis o tenosinovitis, y en los casos dudosos
confirma el diagnóstico de una ruptura.
La luxación de los tendones peroneos es una secuela
frecuente en los traumas laterales del tobillo, con ruptura
del retináculo peroneo superior, lo que provoca subluxación
de los tendones peroneos que se sitúan por detrás del
maléolo lateral, sobre todo cuando el paciente camina en
superficies irregulares. Casi siempre hay una tenosinovitis
asociada con presencia de líquido que se moviliza en la
vaina del tendón.
El engrosamiento sinovial se muestra hipoecoico y en
los pacientes con problemas muy crónicos se puede ver
engrosamiento fusiforme de ambos tendones peroneos en
la punta del maléolo. Se puede ver un desgarro longitudinal,
así como subluxación intermitente a la dorsiflexión y
eversión del pie.
LESIONES DEL TENDÓN DEL FLEXOR LARGO DEL
DEDO GORDO (FLH)
Este tendón se identifica fácilmente cerca de la articulación
tibioastragalina, ya que es el que mayor volumen
muscular presenta a este nivel. En el pie cursa por debajo
del sustentáculum tali, al cual utiliza como polea para la
flexión plantar del pie.
Este tendón se lesiona cuando pasa por el canal
osteofibroso entre los tubérculos medial y lateral del astrágalo.
Las fricciones continuas en este sitio predisponen
a tenosinovitis crónica o estenosante, tendinosis y
ruptura.
El tendón del FLH es frecuentemente afectado en los
bailarines de ballet, corredores, etc. También se ha descrito
una tenosinovitis estenosante de este tendón en los hombres
de edad media con vida sedentaria.
La ruptura longitudinal del FHL predomina a nivel o
distal al sustentáculo tali y se rodea de un área nodular en
el tendón engrosado. Las rupturas completas son más raras
y ocurren cerca de su inserción en la falange distal del
dedo grueso o por debajo del sustentáculum tali. En ocasiones
se asocia a otras enfermedades, tales como: un
ganglión de la vaina del tendón del FLH o tenosinovitis
del TTP, o del flexor largo de los dedos, ruptura del peroneo
corto, etc. En la ecografía debe examinarse el tendón durante
la flexión dorsal y plantar del tobillo. La presencia
de abundante líquido intraarticular es expresión de la comunicación
entre la vaina del tendón y la articulación.
LESIONES DEL TENDÓN DEL TIBIAL
ANTERIOR (TTA)
La afección de los tendones extensores es menos frecuente
que la de los tendones anteriormente estudiados, ya
que están expuestos a menos fenómenos de sobreuso, a lo
que se suma su gran vascularización. De todos los tendones
extensores el que más se afecta es el TTA, por lo general
en los pacientes mayores de 45 años. Puede deberse a
traumas, laceración del tendón, degeneración tendinosa o
enfermedad sistémica. El sitio de ruptura predomina dentro
de los 3 cm de su inserción en la cuña medial.
La ruptura del TTA se muestra por un defecto
hipoecoico, con discontinuidad del tendón en la ruptura
completa, cuyo segmento retraído puede simular un tumor.
Siempre debe valorarse el estado del tendón del extensor
largo del dedo gordo con fines quirúrgicos.
Además de las rupturas pueden verse alteraciones debidas
a tenosinovitis, celulitis o abscesos de los tendones
extensores.
LESIONES DE LOS TENDONES DE LA REGIÓN
METATARSOFALÁNGICA
En las tendinitis del pie, sobre todo a nivel de las articulaciones
MTF hay predomino de la hiperplasia
angiofibrosa, degeneración y necrosis, con pocas o ningunas
células inflamatorias. En la ecografía se ve engrosamiento
difuso o focal del tendón.
En las tenosinovitis de los tendones del pie hay inflamación
de la vaina del tendón, sinovitis inflamatoria, in-
Ecografía del tobillo y del pie 159

fección o irritación mecánica que predomina a nivel del
flexor largo del 1er. dedo.
En la ecografía se ve al tendón rodeado por líquido.
Puede complicarse con una ruptura, que casi siempre ocurre
en tendones degenerados o en el curso de una enfermedad
sistémica. La ecografía puede demostrar si la ruptura
es parcial o completa.
LESIONES ARTICULARES
La enfermedad de esta articulación, más frecuente en
la tibioastragalina, comprende a los derrames, sinovitis y
cuerpos libres intraarticulares. Además, puede ser la expresión
de una manifestación local en el curso de una
artropatía.
Derrame. Sinovitis. Cuerpos libres
El derrame se identifica fácilmente como una colección
hipoecoica o anecoica de bordes bien definidos que
predomina a nivel de la articulación tibioastragalina anterior.
A veces el derrame es complejo por infección, trauma,
hemorragia, osteocondromatosis sinovial o SPVN.
Los derrames se evalúan mejor en los recesos
tibioastragalino anterior y posterior, así como en las porciones
laterales del tobillo. El examen debe realizarse con
el tobillo en posición neutra o flexión plantar y la ecografía
sirve de guía para las punciones aspirativas.
El derrame de las articulaciones metatarsofalángicas
e interfalángicas se ve mejor por vía dorsal y la ecografía
sirve de guía para la punción aspirativa.
Si se decide realizar una punción del derrame es mejor
hacerlo guiado por la ecografía que es capaz de detectar
una artritis séptica, una tenosinovitis séptica, un absceso
o sinovitis. En las pequeñas articulaciones del pie, como
ya hemos señalado, se prefiere la ventana dorsal para la
punción aspirativa.
En la sinovitis se puede ver un engrosamiento hipoecoico
en la sinovial de la porción anterior de la cápsula.
Los cuerpos libres intraarticulares se visualizan en
forma de nódulos ecogénicos o lineales que se desplazan
con los movimientos de la articulación, mejor visibles cuando
hay derrame, frecuentes en la AR en que además, hay
proliferación sinovial.
La ecografía también puede detectar la presencia de
una exostosis ósea en la porción anterior de la tibia, a
nivel de la inserción capsular y que puede originar dolor
por un síndrome de choque en los tendones extensores,
sobre todo con la técnica dinámica.
Artritis reumatoide. Gota en el pie
La ecografía se ha utilizado para evaluar diferentes
tipos de artritis inflamatorias y puede mostrar alteraciones
no visibles en las radiografías convencionales.
En la AR la ecografía es capaz de detectar erosiones
óseas precoces, formación de pannus y pequeñas cantidades
de líquido a su nivel.
En las artritis inflamatorias la ecografía puede detectar
precozmente ruptura de los ligamentos y tendones,
bursitis, adelgazamiento del cartílago articular, fascitis
plantar, etc. Las alteraciones predominan en las articulaciones
metatarsofalángicas y subastragalina.
Cuando la AR interesa al pie se puede ver derrame
articular, hipoecoico o anecoico, por lo general bilateral
en la articulación metatarsofalángica. La proliferación
sinovial, se expresa por engrosamiento de la misma. Puede
haber erosión en la cabeza del 5to. metatarsiano con un
nódulo hipoecoico debido al pannus.
Los tofos gotosos, predominan en la porción interna
de la cabeza del primer metatarsiano apareciendo como
nódulos hipoecoicos que pueden contener calcificaciones,
en ocasiones con erosión ósea y rodeando a los tendones
extensores. Puede haber lesión del TCS.
Osteoartritis
La osteoartritis (OA), que incluye la variedad
postraumática, provoca un adelgazamiento del cartílago
hialino en las articulaciones tibioastragalina y
subastragalina, así como la presencia de cuerpos libres
asociados con osteofitos. Las alteraciones pronunciadas
del cartílago se asocian a lesiones subcondrales vecinas.
La ecografía permite detectar fácilmente el aumento del
líquido intraarticular, así como los osteofitos, aún cuando
no están totalmente calcificados (condrofitos).
Las lesiones de esta naturaleza en el pie, predominan en
la primera articulación MTF, casi siempre por sobrecarga
de peso y en los pacientes con deformidad en hallux valgus.
Artritis infecciosa. Osteomielitis
El diagnóstico precoz y el tratamiento de la osteomielitis
y de la artritis séptica es decisivo para preservar la función y
para evitar una extensión local o generalizada y la ecografía
juega un papel importante en la detección precoz de estas
lesiones. En el período crónico hay formación de quistes, fragmentos
óseos y un mal alineamiento, sobre todo de las articulaciones
metatarsofalángicas, asociado a derrame articular.
160 Ecografía del Aparato Locomotor

La presencia de periostitis se puede identificar precozmente
como bandas hiperecoicas a lo largo de la corteza.
La osteomielitis en el pie ocurre más frecuentemente
en la diabetes, asociado con ulceraciones cutáneas en las
regiones de presión, sobre todo en el 1er.y 5to.
metatarsianos. Se asocian a celulitis, abscesos de las PB,
fístulas e interrupción de la cortical, bien identificables
con la ecografía.
Artropatía hemofílica
Los pacientes hemofílicos pueden presentar artropatías
severas y mutilantes por hemartrosis repetidas. El tobillo es
la articulación más afectada, sobre todo en la 2da. década.
La ecografía es muy útil para detectar los derrames hemáticos
intraarticulares y las alteraciones de las PB vecinas.
Sinovitis pigmentada villonodular
Se caracteriza por una proliferación inflamatoria de la
sinovial asociada con depósitos de hemosiderina. Puede
ocurrir en cualquier articulación, vaina tendinosa o bursa
aunque es más frecuente en la rodilla, cadera, tobillo y
codo. En el pie predomina en las vainas del tendón peroneo
y en los flexores. Ocurre, muy frecuentemente entre los 20
y 50 años y puede presentarse como una masa focal o una
lesión difusa que interesa toda la articulación. La ecografía
y sobre todo la IRM son muy útiles en el diagnóstico de
esta afección.
ALTERACIONES DE LAS BURSAS
El dolor crónico en la parte posterior del tobillo puede
ser secundario a una enfermedad bursal. La bursa
retrocalcánea se sitúa entre el TA y el calcáneo y puede
visualizarse en condiciones normales. La bursa
preaquiliana, localizada posterior al TA no se ve en las
personas normales. La forma y tamaño de la bursa
retrocalcánea se modifican con los movimientos de flexión
y extensión.
El diagnóstico de una bursa patológica se hace cuando
el líquido en su interior mide más de 3 mm en su diámetro
AP, y puede ser inflamatoria o hemorrágica.
La bursitis retrocalcánea puede presentarse aislada o
asociada a la tendinitis del Aquiles. Ocurre con frecuencia
en las enfermedades artríticas y en las bursitis por fricción.
En la ecografía se ve una bursa hipoecoica o anecoica
entre la cara anterior del tendón y el borde posterosuperior
del calcáneo.
En la bursitis intermetatarsiana hay una colección líquida
anecoica que se deforma con la compresión, lo que
la diferencia de los neuromas, con el cual se asocia, sobre
todo cuando se localiza en la cara dorsal del 3er. espacio
interdigital.
MASAS QUÍSTICAS EN EL TOBILLO Y PIE
Los gangliones quísticos son frecuentes en el tobillo y
se ven como masas simples o multiloculadas con contenido
hipoecoico o anecoico. Cuando se localizan en la región
del seno del tarso pueden provocar un síndrome del
tunel tarsiano. Es muy rara la comunicación con la articulación.
Otras lesiones quísticas incluyen: la bursitis vecina
al tendón y las tenosinovitis quísticas.
En el pie las masas quísticas pueden tratarse de quistes
sinoviales o bursas dilatadas. Los gangliones quísticos
son lesiones anecoicas y las bursitis pueden desarrollarse
por dentro de la cabeza del 1er metatarsiano en los pacientes
con deformidad en valgus, y más raramente entre las
cabezas de los metatarsianos.
LESIONES ÓSEAS.
Fracturas por estrés.
Las fracturas por estrés son frecuentes en el calcáneo,
escafoide y astrágalo y sobre todo a nivel del 2do. y 3er.
metatarsianos. Las fracturas por estrés en el pie son frecuentes
en los corredores, bailarines de ballet, gimnastas
y reclutas. Como factores predisponentes se citan el hallux
valgus, pie plano, etc. En los casos de hallux valgus, se
interesa con frecuencia a los sesamoideos. A veces se presentan
fracturas subcondrales en las cabezas de los
metatarsianos, en pacientes diabéticos, con artropatía
neurotrófica.
En la ecografía se puede ver la reacción perióstica,
que se muestra como una banda hiperecoica a lo largo de
la corteza, así como hemorragia perióstica, en la cual el
periostio hiperecoico se separa de la corteza por una banda
hipoecoica o interrupción de la cortical, todos ellos signos
precoces. También pueden verse osteonecrosis y pequeñas
fracturas de los huesos del tarso.
Fracturas transcondrales
Aunque este grupo de lesiones escapa al diagnóstico de
la ecografía, su clasificación en estadios depende de que exista
o no desplazamiento, de que exista o no lesión ligamentaria,
Ecografía del tobillo y del pie 161

o de que existan o no fragmentos libres osteocondrales, todo
lo cual puede ser detectado en la ecografía.
Sesamoiditis
Otra afección frecuente en las mujeres que usan tacón
alto o que practican bailes del tipo zapateado es la
sesamoiditis, que se asocia con higroma en la cara plantar
del sesamoideo interno, que se ha luxado hacia la base del
metatarsiano, y que es posible detectar con la ecografía.
VARIANTES NORMALES
Pueden existir centros de osificación secundarios y huesos
sesamoideos bipartitos que no deben confundirse con
fracturas. No obstante, algunas variantes anatómicas pueden
ser sintomáticas como sucede con el hueso navicular
accesorio tipo II.
En estos casos se puede ver un foco ecogénico
curvilíneo adicional con SA, similar a otras estructuras
óseas. A veces el tendón del tibial posterior se inserta en
este hueso accesorio.
PATOLOGÍA DE LAS PB
La mayoría de las lesiones de las PB del tobillo y pie
son benignas. Las lesiones más frecuentes son: gangliones,
fibromatosis plantar, lipomas, tumores de células gigantes
de las vainas, celulitis, abscesos, fascitis plantar, neuroma
de Morton y cuerpos extraños.
La ecografía puede diferenciar su naturaleza sólida o
quística, se puede explorar su compresibilidad, movilizar
su contenido y valorar el flujo con el Doppler. Además
permite evaluar el tamaño, la localización y su relación
con las estructuras vecinas.
CUERPOS EXTRAÑOS
La ecografía es especialmente útil en la detección de
cuerpos extraños pequeños, dando mayor información que
la TAC o la IRM, salvo en aquellos casos en que el cuerpo
extraño es hiperecogénico y en íntima relación con la
cortical. También ha mostrado su utilidad en los cuerpos
extraños constituidos por madera o vidrio en los que produce
una SA difusa por detrás.
NEUROPATÍAS COMPRESIVAS
Síndrome del túnel tarsiano
Es provocado por la compresión del nervio tibial posterior
cuando pasa a través del túnel osteofibroso formado
por el retináculo flexor. Puede verse en pacientes con una
anomalía del pie o del mecanismo del tobillo, como es una
rotación excesiva en valgo o por un síndrome de choque
provocado por un ganglión, lipoma, neuroma, ingurgitación
venosa, tendón accesorio, aunque en el 50 % se desconoce
la causa. En la ecografía se puede visualizar la
posible causa de este síndrome.
Neuroma de Morton
Es una masa de tejido fibroso perineural que interesa
al nervio plantar interdigital y que predomina en la cabeza
de los metatarsianos (4to.-5to.).
La fibrosis perineural del nervio digital plantar
(neuroma) puede provocar dolor y parestesias en el antepie.
En la ecografía aparece como una masa ovoidea,
hipoecoica, bien definida, localizada en el espacio
interdigital, a nivel o proximal a la cabeza de los
metatarsianos. A veces se puede ver el nervio que los atraviesa,
profundo a los músculos interóseos y distales al ligamento
intermetatarsiano.
La compresión con el transductor o apretando el pie
con la mano provoca un dolor característico.
PATOLOGÍA DE LA FASCIA PLANTAR
Fascitis plantar
La afección dolorosa de la planta del pie se debe con
mayor frecuencia a una fascitis plantar. Se trata de una
inflamación o ruptura parcial de esta fascia y cuyas causas
pueden ser mecánicas o traumáticas. Predomina en los
corredores o por algún defecto mecánico (mal alineamiento
del pie, obesidad o procesos inflamatorios). Se asocia
con frecuencia a exostosis del calcáneo. La técnica del
examen debe ser cuidadosa, realizando las mediciones de
su grosor cerca de la inserción en el calcáneo.
En condiciones normales la fascia aparece con una
ecoestructura fibrilar y mide menos de 4 mm de grosor. La
hipoecogenicidad de la fascia, combinada con un grosor
mayor de 4 mm, en un paciente sintomático, es diagnóstico
de una fascitis plantar. En las fascitis plantar la aponeurosis
se engruesa y se pueden ver osteofitos en forma de bandas
hiperecoicas en su inserción calcánea asociadas a una zona
hipoecoica vecina y a una bursitis neoformada.
Fibromas. Fibromatosis. Ruptura de la fascia
plantar.
Otras afecciones de la planta del pie son los
fibromas, la fibromatosis y la ruptura de la fascia. La
162 Ecografía del Aparato Locomotor

fascitis plantar crónica puede asociarse con nódulos
fibrosos dolorosos, mientras que los fibromas plantares
no son dolorosos.
La fibromatosis plantar es una afección benigna, localmente
agresiva, con proliferación de fibroblastos en el
TCS de la planta del pie. Ella predomina en las porciones
medial y distal de la aponeurosis, a diferencia de lo que
ocurre en la fascitis plantar. En la ecografía se puede ver
una masa nodular hipoecoica. Se le conoce también como
enfermedad de Ledderhose.
La ruptura de la fascia plantar es rara, casi siempre
localizada cerca de su inserción en el calcáneo y puede ser
aguda o crónica.
La ecografía tiene valor en estas entidades para lo cual
se requieren transductores de muy alta resolución.
LESIONES TUMORALES ÓSEAS Y DE LAS PB
El tobillo y el pie pueden ser asiento de múltiples lesiones
tumorales óseas y de las PB. Entre las lesiones óseas
benignas más frecuentes están los encondromas y los tumores
benignos de células gigantes. Estas articulaciones
pueden ser asiento de cualquier variedad de tumor maligno,
pero son muy raras las lesiones metastásicas, así como
las lesiones en el curso de los linfomas y la leucemia.
El valor de la ecografía en estos casos es el tratar de
diferenciar entre las lesiones quísticas y sólidas y auxiliados
del Doppler color, analizar las características
vasculares de las mismas, sobre todo de las lesiones de la
PB o cuando las lesiones óseas rompen la cortical y se
extienden por las regiones vecinas.
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164 Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA EN LOS TUMORES ÓSEOS Y DE LAS PARTES BLANDAS
CONSIDERACIONES GENERALES
Hay una gran variedad de tumores y de lesiones
seudotumorales originadas en el sistema
musculoesquelético que se presentan con un amplio espectro
radiográfico, motivo frecuente de dudas e incluso
de errores.
Durante mucho tiempo el tratamiento de los tumores
malignos de este sistema se limitaba a la amputación, lo
que era seguido de metástasis relativamente precoces. En
las últimas décadas han ocurrido grandes cambios terapéuticos
que conducen a una cirugía menos agresiva combinada
con el tratamiento con citostáticos y un mejor pronóstico.
Aunque los rayos X simples constituyen la modalidad
diagnóstica inicial para la caracterización de una lesión
ósea, capaz de diferenciar una lesión benigna de una
maligna y generar un diagnóstico diferencial; sin lugar a
dudas, la TAC, la IRM y la ecografía son los procederes
imagenológicos de elección para determinar la extensión
de la lesión, tanto dentro del hueso como en los tejidos
blandos vecinos.
En los últimos años la ecografía con la técnica de
DC y el auxilio de los ecorealzadores, ha adquirido gran
importancia en el diagnóstico y estadiamiento de estos
tumores, sobre todo de los localizados en las PB.
La diferenciación entre benignidad y malignidad en
este grupo de lesiones, utilizando los métodos
imagenológicos está en discusión. Las lesiones óseas benignas
tienden a tener bordes bien definidos, a no englobar
estructuras neurovasculares y a no destruir el hueso; por
el contrario, las lesiones malignas tienden, a tener bordes
irregulares, englobar estructuras neurovasculares y a destruir
el hueso.
A continuación haremos un breve resumen de los datos
que brinda la ecografía en algunos tumores óseos y
sobre todo en los tumores y lesiones seudotumorales de
las partes blandas.
TUMORES ÓSEOS
INTRODUCCIÓN
A pesar de que en las lesiones tumorales óseas el diagnóstico
definitivo pertenece al campo de la anatomía patológica,
no es menos cierto que el diagnóstico de ciertos tumores
óseos es a veces difícil para el patólogo. Esto se debe
fundamentalmente a que, en ocasiones, el material obtenido
no es adecuado para su estudio o a que la técnica histológica
es deficiente. La exploración imagenológica tiene siempre
la máxima importancia, y hay que insistir en la necesidad
de facilitar al anatomopatólogo la información radiológica
pertinente, siempre que se le pida que establezca el diagnóstico
histológico de una lesión ósea. La imagenología debe
servir para precisar la localización exacta de la lesión (es
decir, el hueso y la parte del hueso afectado), indicar si esta
tiene su origen en el hueso o si ha pasado los tejidos blandos,
así como mostrar su tamaño y forma. Estas características,
que equivalen a la anatomopatología macroscópica
de las lesiones de los tejidos óseos no pueden, en general,
determinarse por el examen histológico de una biopsia. Estos
datos imagenológicos (verbigracia, las características
del borde de la lesión, la naturaleza de las posibles alteraciones
del tejido óseo adyacente, la presencia de calcificaciones
en la lesión y las formas que revisten, etc.) pueden
servir a un radiólogo experto para predecir el tipo histológico
del tumor de que se trate.
OMS
La ecografía se ha utilizado poco para el estudio de los
tumores óseos y sólo puede aportar información cuando la
lesión es expansiva (osteolítica u osteoblástica) cuando hay
interrupción de la cortical o una marcada reacción perióstica.
En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas lesiones
tumorales del esqueleto que reúnan algunos de estos requisitos
y que son susceptibles de su estudio con la ecografía.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto
la siguiente clasificación de los tumores óseos.
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 165

Tumores Benignos Malignos
Originados a partir de cartílago
Originados a partir de hueso
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
De células gigantes (Osteoclastoma) Benigno Maligno
De la médula ósea - Sarcoma de Ewing
Hematológicos (Linfoma,
Retículosarcoma, Plasmocitoma)
Hemangioma
Hemangiopericitoma
De origen vascular Linfangioma Hemangioendotelioma
Glomangioma
Angiosarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Lipoma
Fibrosarcoma
De tejido conectivo Fibroma desmoplásico Liposarcoma
Fibrohistiocitoma
Mesenquimoma maligno
Sarcoma indiferenciado
De origen nervioso
Neurilemoma
Neurofibroma
Schwannoma maligno
Otros - Cordoma
Adamantinoma
La OMS plantea, que existe un grupo de lesiones que
se incluyen bajo el capítulo de lesiones seudotumorales
del esqueleto, pero que pueden confundirse con los tumores
óseos verdaderos y tomarse actitudes muy agresivas.
Muchas de ellas se engloban dentro del grupo de las llamadas
“lesiones que no deben tocarse”. Entre ellas están:
osteoma, fibroma no osificante (defecto fibroso cortical),
desmoide periostal, quiste óseo simple (juvenil), quiste óseo
aneurismático, granuloma eosinofílico, displasia fibrosa
localizada, tumor pardo del hiperparatiroidismo, miositis
osificante, y ganglión intraóseo (quiste óseo yuxtacortical).
A la hora de analizar un paciente con un tumor óseo,
es importante el valorar su historia clínica, realizar un
examen físico completo, analizar las radiografías convencionales,
valorar los resultados de la ecografía con técnica
Doppler y en algunas ocasiones emplear la TAC o la IRM.
El tratamiento previo de la lesión e incluso la toma de una
biopsia puede dificultar el diagnóstico inicial.
En el momento de analizar una lesión ósea tumoral el
primer paso debe ser el tratar de diferenciar entre una posible
lesión benigna y una lesión maligna y para ello nos valemos
de los llamados patrones de presentación de los tumores óseos.
PATRONES PARA LA CLASIFICACIÓN
DE LOS TUMORES ÓSEOS
Una vez que se ha detectado una alteración esquelética,
debemos tratar de caracterizarla, y además, establecer su
diagnóstico diferencial. Existen 2 máximas a tener en cuenta
en el manejo de estas lesiones:
. Dejar de tratar a una lesión aparentemente benigna,
tratándose de un tumor maligno.
. No indicar un tratamiento agresivo de una lesión maligna
por haber realizado un diagnóstico erróneo de
un tumor benigno.
Los tumores óseos se pueden clasificar, como ya hemos
señalado, de acuerdo con su tejido de origen, y estos a su
vez, en benignos y malignos. Antes del análisis de las imágenes
que nos ofrecen estas lesiones tumorales, debemos
valorar una serie de factores, entre los cuales cabe citar:
166 Ecografía del Aparato Locomotor

Edad. Los tumores óseos tienen, con frecuencia, un
pico de incidencia con la edad: para el
osteosarcoma, son las 2da. y 3ra. décadas, las metástasis
predominan en el adulto y el mieloma ocurre
por lo general, por encima de los 40 años, mientras
que las metástasis óseas de un neuroblastoma
se presentan en los niños menores de 2 años. El
tumor de células gigantes se presenta casi exclusivamente
cuando ha terminado el crecimiento, mientras
que el sarcoma de Ewing predomina en las 2
primeras décadas de la vida.
Sexo. Los tumores óseos tienen predominio en el sexo
masculino.
Origen étnico. Hay tumores como el sarcoma de
Ewing que son raros en los pacientes procedentes
del trópico y por el contrario son frecuentes en la
raza caucásica.
Historia familiar. Se ha visto la frecuente transformación
maligna de una tumoración ósea en el curso
de una enfermedad de Ollier o de una
osteocondromatosis múltiple.
Otro tumor primitivo. La presencia de un tumor
primitivo en otra localización, sobre todo en la
mama, pulmón o próstata orienta hacia la naturaleza
metastásica de la lesión.
Multiplicidad de las lesiones. Es importante desde
el inicio, el establecer si se trata de una lesión
solitaria o múltiple. Las lesiones múltiples son frecuentes
en el mieloma, en las metástasis y en el
granuloma eosinófilo.
Localización. Los diferentes tipos de tumores óseos
se distribuyen de manera desigual en el esqueleto.
La mayoría se localizan en los huesos de las extremidades,
sobre todo en la rodilla, fémur y tibia. Por
otra parte, los tumores óseos malignos son
infrecuentes en las manos y pies y con excepción
del mieloma, cordoma y osteoblastoma benigno, son
muy raros en la columna.
Patrón oseo predonante. Una vez analizados los factores
anteriores se debe tratar de identificar el patrón óseo
predominante. Se han descrito diferentes patrones, los principales
son, los de destrucción ósea y los de neoformación
ósea, asociados o no a reacción del periostio. El análisis de
estos patrones ayuda al diagnóstico diferencial: en el patrón
de destrucción ósea, la presencia de una interfase de bordes
bien definidos entre el tumor y el hueso vecino habla a
favor de una lesión de evolución lenta, aunque no siempre
un aspecto agresivo es señal de malignidad, pero en general
los tumores malignos tienen un crecimiento más rápido.
Se han descrito en la TAC, patrones que acompañan a las
áreas geográficas de destrucción ósea, muchas veces rodeadas
de un borde esclerótico (Tipo I A), la mayoría benignos.
En el Tipo I B, la lesión aparece bien definida, pero sin bordes
escleróticos (casi siempre benignas) y en el tipo I C
el borde es mal definido, con destrucción frecuente de la
cortical, lo que habla a favor de malignidad. Otras veces
hay un patrón que recuerda a las imágenes producidas por
la mordida de un ratón (Tipo II) o de permeación (Tipo III),
señal de una lesión más agresiva, con muy poca o ninguna
reacción del hueso vecino, como sucede en algunas metástasis
y en el sarcoma de Ewing. En alguno de estos casos la
ecografía puede ayudar a identificar los patrones diagnósticos.
Otro patrón a analizar es la posible reacción perióstica,
que puede ser continua, con o sin destrucción de la cortical,
interrumpida o combinada, y que tiene poca especificidad,
a veces visibles en la ecografía.
Por último, debemos tratar de especificar la matriz
tumoral, o sustancia intercelular, que puede calcificarse u
osificarse y que hay que diferenciarla de algunas fracturas
con callo, de las reacciones escleróticas vecinas al
tumor y de las calcificaciones distróficas. La presencia
de una matriz tumoral muy ecogénica es señal de un proceso
de origen osteoide o condroide, aunque no permite
un diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad.
Nota: Estos patrones imagenológicos de los tumores
óseos son mejor identificados con la TAC y con la IRM.
PATOLOGÍA
De acuerdo con la clasificación de la OMS pasaremos
a analizar los principales tumores óseos primarios
susceptibles de ser estudiados con la ecografía.
TUMORES PRODUCTORES DE CARTÍLAGO
BENIGNOS
Osteocondroma
Concepto
Es una lesión ósea frecuente, caracterizada por una
excrescencia ósea recubierta de cartílago que se desarrolla
en la superficie externa de un hueso. Su mayor desarrollo
ocurre en los niños, viéndose como su crecimiento
se interrumpe con la maduración esquelética. Las lesiones
solitarias son metafisarias y excéntricas, mientras
que las lesiones múltiples pueden afectar toda la diáfisis.
Se ha descrito, con relativa frecuencia, la transformación
maligna en los casos de lesiones múltiples.
OMS.
Sinonimia
Exostosis osteocartilaginosa, osteoma encondral y
encondroma.
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 167

Patología
Las exostosis pueden ser sesiles o pedunculadas; las
primeras aparecen aplanadas, mientras que las segundas
tienen un aspecto alargado y grácil, que toma a veces
forma de coliflor, con o sin tallo. La corteza de la
exostosis y su manguito perióstico se continúan de manera
insensible con las del hueso vecino. A menudo se
observa una bolsa serosa que recubre a la exostosis.
Por lo general, el cartílago hialino del casquete tumoral
llega a tener un grosor de 2-3 mm que, en los adolescentes,
alcanza hasta 1 cm o más. Las exostosis que han
detenido definitivamente su crecimiento, suelen carecer
del casquete cartilaginoso.
El tamaño promedio de este tumor es de unos 4 cm.
Con frecuencia, y sobre todo en los grandes
osteocondromas que están en contacto con los músculos
y tendones, se desarrollan bursas revestidas por un tejido
semejante al sinovial, a veces con cuerpos libres condrales
osificados o calcificados.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Predomina en los 2 primeros decenios de la vida.
Sexo. Para la mayoría de los autores, no existe predominio.
Sin embargo, para Dahlin, el 60 % corresponde
al sexo masculino.
Localización. Predomina en los huesos de osificación
endocondral, tales como:
1. Huesos largos: sobre todo en las rodillas (80 %) y en
el húmero.
2. Huesos planos: escápula, pelvis, columna y costilla
(20 %).
Situación. Es un tumor metafisario y excéntrico. En las
lesiones múltiples, puede estar afectada toda la
diáfisis del hueso.
Ecografía
La ecografía tiene gran valor para identificar y medir el
grosor y aspecto del cartílago que la rodea y que es el asiento
frecuente de la transformación maligna en un condrosarcoma
Condroblastoma benigno
Concepto
Tumor benigno, relativamente raro que se caracteriza por
un tejido muy celular y relativamente indiferenciado, constituido
por células redondeadas o poligonales, semejantes a los
condroblastos de bordes netos, y por células gigantes
multinucleadas de tipo osteoblástico, aisladas o en grupo. En
general se encuentra poco material intercelular, pero es típica
la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa
intercelular con zonas de calcificaciones focales.
OMS.
Este tumor tiene su origen en focos de células
cartilaginosas epifisarias anormales, tanto en cuanto a su
situación como a su proliferación, que se desarrollan con
posterioridad a la formación completa del núcleo epifisario,
pero nunca después de la fusión de este, ya que, para entonces,
no existe el condroblasto.
Sinonimia
Tumor de células gigantes calcificado, osteoblastoma
condromatoso, condroblastoma periférico, condroblastoma
epifisario, tumor condromatoso epifisario de células gigantes
y tumor de Codman.
Patología
Es un tumor de pequeño tamaño que en ocasiones se
haya rodeado por una ligera esclerosis ósea. A veces destruye
la cortical y crece en las partes blandas vecinas.
Aunque se localiza fundamentalmente en las epífisis puede
situarse en las metáfisis, con poca invasión de la epífisis,
lo que lo diferencia del fibroma condromixoide, que es
metafisario o yuxtametafisario.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Se presenta casi siempre antes de los 20 años.
Sexo. Existe predominio en el sexo masculino.
Localización. Aparece con más frecuencia en los huesos
largos, como son el fémur (tercio inferior y superior),
la tibia (tercio superior), húmero (tercio superior) y
en otros huesos tubulares, inclusive en las manos y los
pies. También se ha descrito en la pelvis y escápula.
Situación. Es un tumor epifisario que se puede extender
hacia la metáfisis o erosionar al cartílago, y llegar al
espacio articular. Se han descrito casos de este tipo de
tumor, localizados en los núcleos secundarios de osificación,
particularmente en los trocánteres.
Ecografía
De modo excepcional se pueden estudiar estos tumores
con la ecografía, donde ofrecen un aspecto agresivo,
con frecuentes alteraciones en las partes blandas, de ahí
que habitualmente, se utilice el término de condroblastoma
benigno.
Condroma (encondroma)
Nota: este tipo de tumor, por su localización frecuentemente
central y rodeado de la cortical no puede ser estu-
168 Ecografía del Aparato Locomotor

diado con la ecografía, salvo en aquellos casos en que
ocurre una fractura y se puede precisar la misma.
Fibroma condromixoide
Nota: este tipo de tumor no es susceptible de ser estudiado
con la ecografía.
MALIGNOS
Condrosarcoma
Concepto
Tumor maligno caracterizado porque sus células forman
cartílago, pero no tejido óseo. Las mitosis son poco
frecuentes. El condrosarcoma es relativamente frecuente,
y suele presentarse en sujetos de 30-60 años, raramente en
individuos de menos de 20 años. Al revés de lo que pasa
con los tumores cartilaginosos benignos, que se desarrollan
sobre todo en la parte periférica de los miembros, el
condrosarcoma se observa principalmente en la pelvis, las
costiilas, la cintura escapular, el fémur y el húmero. El
condrosarcoma suele originarse en el tejido central del hueso.
Algunos aparecen sin lesión previa, mientras que otros,
denominados a veces «condrosarcomas secundarios», tienen
su origen en un tumor cartilaginoso benigno preexistente,
sobre todo en los casos de exostosis hereditaria múltiple
o de encondromatosis múltiple. La distinción histológica entre
los tumores cartilaginosos benignos y los malignos es a veces
difícil y aún no se ha llegado a un acuerdo general sobre
los criterios precisos que convendría adoptar.
OMS
Sinonimia
Condromixosarcoma, osteocondrosarcoma,
condroblastosarcoma y sarcoma osteogénico.
Patología
Según su localización puede ser central o periférico.
Cuando se localiza en las zonas diafisarias casi siempre es
de tipo central. El de tipo periférico se origina a partir de un
osteocondroma o directamente de la superficie del hueso.
A nivel de la diáfisis provoca expansión de ésta con engrosamiento
de la cortical, la cual es invadida por el tumor que,
posteriormente, se extiende por las partes blandas vecinas.
Cuando se está en presencia de una exostosis cuyo
casquete cartilaginoso aparece irregularmente engrosado
y con un espesor mayor de 1 cm, se debe pensar en la
posibilidad de un condrosarcoma.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Este tumor predomina entre los 30-60 años; aparece
pocas veces por debajo de los 20 años. El
condrosarcoma primario predomina en los pacientes
mayores.
Sexo. Existe un ligero predominio en el sexo masculino.
Localización. Es necesario diferenciar las 2 variantes que
presenta y que son las siguientes:
1. Condrosarcoma primario: a diferencia de lo que ocurre
con los tumores cartilaginosos benignos, que se
desarrollan fundamentalmente en la periferia de los
miembros, el condrosarcoma predomina en los huesos
vecinos al tronco, como son: la pelvis, las costillas,
el tercio proximal del fémur, tercio distal del fémur,
la tibia, el esternón, tercio proximal del húmero
y las vértebras; casi nunca se encuentra en las porciones
distales de los miembros.
2. Condrosarcoma secundario: tiene la localización del
tumor primitivo que le dio origen.
Situación. Suele originarse en la porción central del hueso,
aunque a veces es de localización periférica.
Ecografía
La ecografía es de utilidad, sobre todo por la extensión
hacia las partes blandas vecinas, para precisar su relación
con los paquetes vasculonerviosos, así como el compromiso
de la articulación.
TUMORES PRODUCTORES DE HUESO
BENIGNOS
Osteoma osteoide. Osteoblastoma. No son susceptibles
de ser estudiados con la ecografía
MALIGNOS
Osteosarcoma
Concepto
Se trata de un tumor maligno caracterizado por la formación
directa de tejido óseo u osteoide a partir de las
células tumorales. Patológicamente presenta cuadros
histológicos muy variados, pues difieren mucho en la cantidad
de tejido tumoral, óseo u osteoide neoformado, así
como en el pleomorfismo del tejido tumoral.
Además de tejido óseo y osteoide, las células tumorales
pueden producir cartílago, tejido fibroso o tejido mixoide.
La división en variedades osteoblásticas, condroblásticas
o fibroblásticas predominantes, no parece útil desde el
punto de vista pronóstico.
OMS
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 169

Sinonimia
Sarcoma osteogénico, sarcoma esclerosante, sarcoma
osteolítico, sarcoma medular, sarcoma subperióstico y
sarcoma periostal.
Patología
Es un tumor de consistencia variable, a veces blando
y friable, o por el contrario, duro y fibroso, con focos de
osificación irregular y cantidades variables de material
condroide. En ocasiones es muy denso. Este tumor se propaga
no solo invadiendo rápidamente la cortical, sino extendiéndose
también a la largo del canal medular, lo que es
importante con vistas a su tratamiento.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Predomina entre los 10-20 años. A veces se
presenta en pacientes de mayor edad y casi siempre
asociado a la enfermedad de Paget.
Sexo. Existe predominio en el sexo masculino.
Localización. Es posible afirmar que aproximadamente
la mitad de los casos predominan en los huesos
largos, sobre todo en las rodillas. Este tumor se
localiza pocas veces en las porciónes distales de
los miembros; asimismo, ha sido descrito, con menor
frecuencia, en los huesos planos.
Situación. Se localiza preferentemente en la metáfisis
de los huesos largos, y casi siempre en posición central,
infiltrando e invadiendo los tejidos vecinos.
Ecografía
La ecografía permite detectar áreas de calcificación u
osificación así como las lesiones osteolíticas que expanden
y destruyen la cortical y sobre todo es de gran utilidad
para precisar su extensión por las partes blandas vecinas.
Algunos autores reportan el gran valor del DC para seleccionar
el área de mayor actividad tumoral con el fin de
dirigir el sitio de la biopsia
Osteosarcoma yuxtacortical
Concepto
Es un tipo distinto de osteosarcoma, que se caracteriza
por tener su origen en la superficie externa del hueso, y
por su gran diferenciación estructural. Estos tumores tienen
un crecimiento relativamente lento, y su pronóstico es
mejor que el del osteosarcoma ordinario.
OMS
Sinonimia
Osteosarcoma parostal, sarcoma osteogénico
yuxtacortical, sarcoma osificante parostal, fibrosarcoma
periostal osificante, osteítis crónica, osteoma parostal,
miositis osificante atípica y desmoide óseo.
Patología
Este tumor tiene tendencia a rodear y envolver completamente
al hueso formando masas lobuladas, grandes e irregulares,
en íntima relación con el periostio y la corteza; esta
última puede ser destruida por el tumor, que es capaz de
extenderse a la cavidad medular en las fases avanzadas.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Predomina en los adultos jóvenes, sobre todo
entre los 10-20 años de edad.
Sexo. Para algunos autores es más frecuente en el sexo
masculino, mientras que para otros predomina en
la mujer.
Localización. Este tumor se presenta con más frecuencia
en los huesos largos, sobre todo en la cara
posteroinferior del fémur y en la porción superior
del húmero. También se ha descrito su presencia en
la tibia, en el hueso ilíaco y en la columna vertebral.
Situación. Predomina en las porciones metafisarias
de los huesos largos, con extensión hacia la diáfisis.
Es de localización excéntrica.
Ecografía
La ecografía es de gran utilidad para diferenciar entre
una miositis osificante y esta variedad de osteosarcoma.
Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
Concepto
Se trata de un tumor agresivo, caracterizado por un
tejido muy vascularizado constituido por células fusiformes
u ovoides y por la presencia de numerosas células gigantes
de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por
todo el tejido tumoral. Este tumor es muy raro por debajo
de los 15 años (más frecuente entre 20-40 a), lo que permite
diferenciarlo de ciertas lesiones benignas que se interpretan
como tumores de células gigantes
(condroblastoma, quiste óseo aneurismático y defecto fibroso
metafisario). El tumor de células gigantes recidiva
con frecuencia después del curetaje (hasta 50 %) aunque
son pocos los que llegan a producir metástasis pulmonares.
170 Ecografía del Aparato Locomotor

Se ha intentado clasificar este tumor en distintos grados
de malignidad, tomando como criterio histológico la elevada
celularidad y la presencia de numerosas mitosis. Sin
embargo, estos criterios no han resultado satisfactorios.
OMS
Sinonimia
Osteoclastoma, tumor a mieloplaxa y sarcoma de células
gigantes.
Patología
En su crecimiento se ve cómo el tumor abomba al hueso,
con adelgazamiento o destrucción de la cortical. Su
aspecto varía de acuerdo con la presencia de hemorragias,
degeneración, necrosis, fibrosis y presencia de áreas
quísticas.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Este tumor predomina entre los 20-40 años. Su
aparición en pacientes menores de 15 años es infrecuente.
Sexo. No existe predominio, aunque para algunos autores
son más frecuentes en la mujer.
Localización. Predomina en los huesos largos (60 %),
sus localizaciones más frecuentes son: tercio inferior
del fémur, tercio superior de la tibia, tercio
inferior del radio, cabeza de los metacarpianos y
falanges, y extremidades del cúbito y peroné. Esta
lesión ha sido descrita también en algunos huesos
planos, sobre todo en la pelvis y en el cráneo. Excepcionalmente
aparece en las vértebras, costillas
y maxilares.
Situación. Se sitúa en la proximidad del cartílago articular,
extendiéndose a la metáfisis vecina y casi
siempre en posición excéntrica en relación con el
hueso donde asienta.
Hay 4 criterios fundamentales para su diagnóstico:
. Ocurre en pacientes, con cierre de la epífisis (98-99 %
de los casos).
. La lesión es epifisaria y puede abombar la superficie
articular. La lesión se origina en la epífisis y se extiende
a la metáfisis.
. Se sitúan excéntricamente en las epífisis aunque, cuando
son grandes, se hacen centrales.
. La lesión tiene bordes nítidos pero no escleróticos, salvo
en la pelvis y en el calcáneo.
Ecografía
Nos puede ofrecer información valiosa en este tipo
de tumor dado el frecuente adelgazamiento e interrupción
de la cortical lo que permite visualizar su aspecto quístico
muchas veces con nivel líquido en su interior. La ausencia
de reacción perióstica es otro signo evidenciable en la
ecografía.
TUMORES QUE SE ORIGINAN
DE LA MÉDULA ÓSEA
Sarcoma de Ewing
Concepto
Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto
histológico bastante uniforme, constituido por pequeñas
células dispuestas en conglomerados compactos, con núcleos
redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni
nucléolos que destaquen. Con frecuencia existen tabiques
fibrosos que dividen el tejido tumoral en masas irregulares.
En él no se observa la red intercelular de fibras de reticulina
característica del reticulosarcoma. La naturaleza y el origen
de este tumor son objeto de controversia desde que Ewing
lo describió, en 1921, con el nombre de mieloma endotelial.
Las dificultades que ofrece el diagnóstico diferencial entre
este tumor y el grupo de los tumores malignos óseos de
células redondas (especialmente entre el sarcoma de ewing,
el reticulosarcoma y el neuroblastoma metastásico), son harto
conocidas. El sarcoma de Ewing metastiza pronto en los
pulmones, en el hígado y en otros huesos. Su marcada tendencia
a afectar otros huesos ha hecho pensar en la posibilidad
de un origen multicéntrico.
OMS
Sinonimia
Endotelioma óseo difuso, mieloma endotelial, sarcoma
endotelial, hemangioendotelioma, omoblastoma,
linfangioendotelioma primario intracortical y subperiostal
y endotelioma solitario difuso.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Predomina entre los 5-15 años; casi nunca se presenta
por encima de los 30 años, en cuyo caso hay
que pensar en metástasis de un carcinoma. Si ocurre
por debajo de los 5 años es preciso descartar la metástasis
de un neuroblastoma o una leucosis aguda.
Sexo. Aparece con más frecuencia en el sexo masculino.
Localización. Predomina en los huesos largos de las
extremidades, sobre todo en el fémur, la tibia, el
húmero y peroné. También se ha descrito en los
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 171

huesos planos: el cráneo, las costillas, pelvis y escápula.
Es el tumor maligno que afecta con más
periodicidad a la clavícula, el peroné y la escápula.
Situación. Predomina en las diáfisis y metáfisis de los
huesos largos, aunque a veces ocupa gran parte del
hueso; puede ser de localización central o excéntrica.
No han sido vistos casos de localización puramente
epifisaria.
Ecografía
En su localización periférica estas lesiones simulan
los hallazgos de una osteomielitis y llama la atención las
marcadas alteraciones de las partes blandas y el grado de
reacción perióstica.
Mieloma múltiple
Concepto
Tumor maligno que suele provocar una afección múltiple
o difusa del hueso y que se caracteriza por la presencia
de células redondas del tipo de las células plasmáticas,
pero con diversos grados de inmadurez e incluso con formas
atípicas. La mayor parte de los mielomas provocan
lesiones óseas múltiples (mieloma multiple y mielomatosis),
constituyendo así uno de los procesos malignos más frecuentes
del esqueleto.
El mieloma suele observarse entre los 50-70 años de
edad y sus localizaciones más frecuentes son la columna
vertebral, la pelvis, las costillas, el esternón y el cráneo.
Mucho menos se encuentra una lesión ósea aparentemente
solitaria con estructura de mieloma. El diagnóstico de
mieloma solitario debe hacerse siempre con gran cautela,
pues la mayor parte de los casos evolucionan hacia la
mielomatosis generalizada.
OMS
Sinonimia
Mieloma de células plasmáticas, plasmocitoma y
mielomatosis.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Predomina entre los 50-70 años; casi nunca
aparece en pacientes por debajo de los 30 años.
Sexo. Existe un discreto predominio en el sexo
masculino.
Localización. La mayoría de las lesiones mielomatosas
diagnosticadas radiológicamente se localizan en los
huesos planos y cortos, dada la riqueza de éstos en
médula hematopoyética. Dichas lesiones casi siempre
aparecen de manera generalizada, tomando en
orden de frecuencia: las vértebras, costillas, el cráneo,
la pelvis, el fémur, la clavícula, escápula, el
húmero, esternón, etc. Otras veces se presentan en
forma localizada interesando el fémur, húmero, las
vértebras, el ilíaco y cráneo, pero, por lo general,
en su evolución interesan gran parte del esqueleto.
Situación. La situación varía de acuerdo con las diferentes
localizaciones del tumor. En el cráneo, las
lesiones predominan en la bóveda; mientras que en
las vértebras prefieren la columna lumbar y dorsal,
sobre todo a nivel del cuerpo vertebral. En los
huesos largos, las lesiones, que son más extensas
en las diáfisis, se extienden con posterioridad hacia
las metáfisis vecinas.
Ecografía
La ecografía solo es útil en las lesiones periféricas, y
muy especialmente en las lesiones osteolíticas del cráneo
y de las costillas que abomban las partes blandas vecinas.
Su sospecha diagnóstica debe complementarse con el cuadro
clínico y hematológico del paciente.
Linfosarcoma óseo
Concepto
Tumor linfoide maligno, caracterizado por la presencia
de células bien diferenciadas, del tipo linfocítico, o escasamente
diferenciadas, del tipo linfoblástico. El
linfosarcoma primitivo del hueso es una lesión sumamente
rara que hay que distinguir de las localizaciones óseas secundarias
del linfosarcoma.
OMS.
Sinonimia
Linfoma óseo maligno.
Patología
Puede localizarse en cualquier porción de un hueso
largo e inclusive invadir una porción extensa de éste.
Las lesiones predominan a veces en las metáfisis con
extensión a las partes blandas vecinas. Existen también
numerosas lesiones osteolíticas que en ocasiones manifiestan
cierto grado de esclerosis irregular, que provoca que
se le confunda con una osteomielitis crónica.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es
infrecuente verlo en pacientes muy jóvenes.
Sexo. Aparece con más frecuencia en el sexo femenino.
Localización. Predomina en los huesos largos, aunque
también ha sido visto en la columna vertebral,
172 Ecografía del Aparato Locomotor

pelvis, el cráneo, las costillas, la escápula y los huesos
cortos de la mano.
Situación. Casi siempre ocupa gran parte de la diáfisis
o porción vecina de la metáfisis.
Ecografía
La ecografía solo ofrece información en aquellas lesiones
periféricas y muy extensas comportándose como
una lesión muy agresiva.
TUMORES DE ORIGEN VASCULAR.
TUMORES VASCULARES INTERMEDIOS
O INDETERMINADOS
Hemangioendotelioma
Concepto
Tumor invasor pero que, prácticamente, no metastiza,
caracterizado por la presencia de cordones celulares macizos
y estructuras endoteliales vasculares. Las células
endoteliales suelen ser prominentes y gruesas, pero el tumor
no presenta las características histológicas francamente
malignas del angiosarcoma. Es un tumor muy raro. En general,
presenta las mismas características histológicas que
el tumor de los tejidos blandos que lleva el mismo nombre.
Suele recidivar localmente después de la ablación, pero rara
vez da metástasis. Como en el caso de otros tumores
vasculares del hueso, las lesiones pueden ser múltiples.
OMS.
Este tumor se localiza, preferentemente, en las vértebras
lumbares, pelvis, y, a veces, interesa varios huesos de
modo simultáneo.
Desde el punto de vista radiológico determinan zonas
de osteólisis únicas o múltiples, susceptibles de detectar
con la ecografía.
Hemangiopericitoma
Se forma de las células de Zimmerman, que se ubican
alrededor de los espacios vasculares revestidos por una
sola capa de células endoteliales y rodeados por zonas de
proliferación celular. Es de agresividad intermedia y puede
ser benigno o maligno.
La clínica es de dolor y edema de larga duración,
hasta que se logra evidenciar la lesión tumoral. Generalmente
se localiza en el muslo y en la axila. La lesión
primaria en el hueso es rara (vértebras, costillas y pelvis
ósea).
Edad: 15-45 años
Ecografía
No hay ningún signo sugestivo de este diagnóstico y
el DC puede mostrar el grado de vascularización de la
lesión y servir de guía para la toma de la biopsia, evitando
un sangramiento innecesario.
ANGIOSARCOMA
Concepto
Tumor maligno caracterizado por la formación de conductos
vasculares irregulares y anastomóticos, revestidos
de una o más capas de células endoteliales atípicas, de
aspecto frecuentemente inmaduro y que se acompaña de
masas compactas de un tejido escasamente diferenciado o
anaplásico. El angiosarcoma del hueso es un tumor raro.
El angiosarcoma es muy maligno y metastiza rápidamente
en los pulmones. Pueden coexistir angiosarcomas múltiples
en los huesos o en los huesos y tejido blando.
OMS.
Sinonimia
Angioblastoma, angioendotelioma, hemangiosarcoma,
hemangioma maligno, sarcoma telangiectásico y aneurisma
óseo maligno.
Patología
Este tumor, que es de consistencia blanda, mal delimitado
del tejido que la rodea, revela su carácter vascular
por la coloración rojo intenso o pardo que presenta. Otras
veces tiene un aspecto más sólido y blanquecino.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. No existe edad predominante, aunque se describe
con relativa frecuencia en los individuos jóvenes.
Sexo. No hay predominio por ningún sexo.
Localización. Se ha descrito su presencia en el cráneo,
la clavícula, escápula, las costillas, el ilíaco,
fémur, la tibia, el peroné, radio, carpo, tarso, etc.
Puede lesionar un solo hueso o presentarse de modo
simultáneo en diferentes huesos del esqueleto.
Situación Es de localización metafisaria, aunque a
veces se extiende a las epífisis.
Ecografía
La ecografía con técnica Doppler puede ser de utilidad
en estos casos y sobre todo para guiar el sitio de una
punción espirativa.
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 173

Tumor glómico. Glomangioma
Lesión benigna constituida por células redondas, uniformes,
íntimamente asociadas a estructuras vasculares.
Se localiza predominantemente en el dorso de la falange
distal de las manos y los pies. Se origina a expensas de las
partes blandas y rara veces es óseo, en cuyo caso puede
haber componente osteolítico de la falange, aunque también
puede ocurrir por compresión vecina. Es una lesión
muy dolorosa.
En la ecografía se puede visualizar una imagen quística
que erosiona la falange ósea vecina y que puede aparecer
ligeramente vascularizada con el DC.
TUMORES ÓSEOS QUE SE ORIGINAN
DEL TEJIDO CONECTIVO
BENIGNOS
Lipoma. Fibroma desmoplástico. Histiocitoma fibroso
benigno (fibroxantoma).
Nota: Las lesiones óseas benignas dependientes del
tejido conectivo, no ofrecen información en la Ecografía.
MALIGNOS
Fibrosarcoma. Fibrohistiocitoma maligno
Concepto
Tumor maligno que se caracteriza por la presencia de
haces entrelazados de fibras colágenas, formados por las
células tumorales, así como por la ausencia de otros tipos
de diferenciación histológica, tales como la formación de
cartílago o hueso.
Al principio, el fibrosarcoma óseo se clasificaba con los
osteosarcomas, pero, actualmente, se admite que constituye
una categoría independiente. El fibrosarcoma suele desarrollarse
en los huesos largos, especialmente en la parte inferior
del fémur y en la superior de la tibia, y aparece en edades más
tardías que el osteosarcoma (sobre todo entre los 20-70 años).
Su imagen radiológica es la de una lesión osteolítica.
OMS.
Sinonimia
Fibrosarcoma central, fibrosarcoma endostal,
fibrosarcoma medular y osteofibrosarcoma.
Patología
Ambos son tumores fibrosos malignos con presentación
imagenológica similar y anatomopatológica algo diferentes,
pero bastante similares, en vista de lo cual se
tratan como una sola entidad imagenológica. El
histiocitoma maligno, originalmente clasificado por los
patólogos como fibrosarcoma, es un tumor relativamente
frecuente en los huesos y en las partes blandas, aunque
radiológicamente se comporta de manera similar al
fibrosarcoma, y como éste puede presentar lesiones
osteolíticas pequeñas o grandes, así como secuestros. Algunos
autores preconizan que se tratan de lesiones de partes
blandas que infiltran e invaden al tejido óseo. Algunas
veces este tumor aparece constituido por una masa de tejido
fibroso duro; otras, por el contrario, es de consistencia
blanda, carnoso o inclusive con aspecto mixoide. La infiltración
del hueso por la general es irregular, aunque se
han descrito casos con limites regulares. Por lo común
contiene zonas necróticas y de hemorragias, y en su crecimiento
invade la cortical, extendiéndose hacia las partes
blandas vecinas.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Predomina entre los 20-60 años, aunque aparece
en edades más tardías que el osteosarcoma.
Sexo. No existe predilección por uno u otro sexo.
Localización. Afecta principalmente los huesos largos;
interesa sobre todo la región de la rodilla. También
se ha descrito su presencia en las costillas, el
radio, cúbito, húmero, la escápula y pelvis.
Situación. Predomina en las zonas metafisarias con
extensión a veces a las diáfisis. Puede ser central o
excéntrico.
Ecografía
La ecografía sólo sirve para precisar su extensión por
las partes blandas vecinas y para ayudar a seleccionar el
sitio de la biopsia.
Cordoma
Concepto
Tumor maligno caracterizado por una disposición
lobular del tejido que, de ordinario, está constituido por células
muy vacuoladas (células fisaliferas) y por una sustancia
mucoide intercelular. Este tumor solo aparece a la largo
del eje del esqueleto, lo cual, unido a su estructura histológica,
hace pensar que tiene un origen notocordal. El cordoma predomina
en el sexo masculino y solo aparece en el eje del
esqueleto, sobre todo en las regiones sacra y esfenooccipital;
raramente afecta a las vértebras intermedias.
OMS
174 Ecografía del Aparato Locomotor

Sinonimia
No existe.
Patología
Es un tumor de consistencia variable, a veces blando y
otras sólido, lo que depende de la presencia de áreas
quísticas, focos de necrosis y zonas de hemorragias. Su
aspecto es lobulado y su superficie de sección tiene una
apariencia mucinosa o gelatinosa. En ocasiones es
translúcido y recuerda al condrosarcoma.
Cuando la tumoración no es muy extensa, o no ha sido
tratada, se puede identificar una cápsula fina de tejido fibroso,
la que le da aspecto encapsulado, excepto en la zona
en que invade al hueso. Algunos cordomas presentan focos
de calcificación u osificación.
Edad, sexo, localización y situación
Edad. Este tumor se puede ver en la infancia y adolescencia
aunque es más frecuente en edades por
encima de los 40 años.
Sexo. Para algunos autores predomina en el sexo
masculino.
Localización. Se localiza, preferentemente, en el eje
del esqueleto, sobre todo en la región sacra y en la
unión craneoespinal. Aunque raras veces se implanta
en las vértebras intermedias, si lo hace aparece
en el siguiente orden de frecuencia: en la columna
cervical, dorsal y lumbar.
Situación. En la columna vertebral predomina en la
región sacrococcígea, y en el cráneo en la región
del clivus.
Ecografía
Cuando estos tumores asientan en la pelvis ósea pueden
llegar a adquirir gran tamaño y se extienden por la
región glútea y hacia la excavación pélvica. La ecografía
es de gran valor en estos casos viéndose la imagen tumoral
que desplaza los músculos de la región glútea. Otras veces
se confirma su crecimiento hacia la pelvis, donde provoca
compresión de la vejiga y del recto, bien identificables en
la ecografía.
TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS (PB)
INTRODUCCIÓN
La principal aspiración en la evaluación radiográfica
de un tumor de las partes blandas (PB) es: su detección,
identificación de un posible diagnóstico específico o de un
razonable diagnóstico diferencial y su estadiamiento, todo
lo cual se ha mejorado notablemente en los últimos años,
con el empleo de la TAC y sobre todo de la IRM, que
permiten su más rápida detección y estadiamiento, dada la
facilidad en precisar sus límites anatomopatológicos. En
los últimos años, el USAR se ha convertido en la herramienta
inicial de estudio de estas lesiones. Se calcula que
son capaces de establecer un diagnóstico relativamente
específico en el 25-50 % de estos tumores.
La evaluación imagenológica de estos tumores es bastante
similar a la descrita anteriormente en los tumores
óseos, y en particular, en los tumores de las PB. La incidencia
de los tumores benignos de las PB es muy alta,
sobrepasando con mucho a los tumores malignos. Si bien,
existen múltiples variedades, ellos pueden agruparse en 2
grandes categorías:
-Lesiones benignas: lipomas, histiocitoma fibroso,
fascitis nodular, neoplasia neurogénica,
hemangiomas, fibromatosis, sinovitis pigmentada,
gangliones quístico, etc.
-Lesiones malignas: fibrohistiocitoma maligno,
fibrosarcoma, liposarcoma, sarcomas inespecíficos
de células fusiformes, leiomiosarcoma,
rabdomiosarcoma, tumores malignos de las vainas
de los nervios periféricos, dermatofibrosarcoma
protuberans y sarcoma sinovial.
CLASIFICACIÓN. PRINCIPIOS
DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
DE LOS TUMORES DE PARTES BLANDAS
Una clasificación precisa de estos tumores ha de basarse
en una estrecha correlación entre el cuadro clínico y
el histológico, apoyados en los datos del laboratorio y de
la imagenología. Para establecer un diagnóstico correcto
es importante considerar los aspectos siguientes:
1. Datos de la historia clínica que incluyen edad, sexo,
raza, antecedentes patológicos personales y familiares,
exposición a radiaciones, polvos, etc.
2. Una exploración física completa que incluya la localización
precisa del tumor, su relación con la piel y órganos
vecinos, su carácter único o múltiple, velocidad
de crecimiento, tamaño, movilidad, consistencia, etc.
Así, tenemos que:
Si se trata de un tumor nodular, profundo y voluminoso,
es probable que sea un liposarcoma.
Si comienza en las capas profundas y crece hacia la
piel produciendo una masa fungosa, rojo oscura, debe
pensarse en un rabdomiosarcoma.
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 175

Si produce un engrosamiento fusiforme, que se moviliza
lateralmente, pero no en el eje mayor de la extremidad,
es casi seguro que sea un tumor de las vainas.
Si se trata de una lesión subungueal, que produce ataques
paroxísticos de dolor, se debe sospechar la presencia
de un tumor glómico.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
DE LOS TUMORES DE LOS TEJIDOS
BLANDOS DE F. M. ENZINGER
Y COLABORADORES
I. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido
flbroso
BENIGNOS
A. Fibromas
1. Fibroma duro.
2. Fibroma blando (fibrolipoma).
3 Dermatofibroma (histiocitoma, hemangioma
esclerosante).
4. Elastofibroma (dorsal).
B. Fibromatosis
1. Fibroma cicatrizal (de amputación).
2. Queloide.
3. Fascitis nodular (fibromatosis seudosarcomatosa).
4. Fibromatosis del pene.
5. Fibromatosis por irradiación.
6. Fibromatosis del cuello.
7. Fibromatosis palmar.
8. Fibroma aponeurótico juvenil (fibroma calcificante).
9. Fibromatosis plantar.
10. Fibroma nasofaríngeo (angiofibroma juvenil).
11. Fibromatosis abdominal (desmoide abdominal).
12. Fibromatosis progresiva (desmoide extraabdominal).
13. Fibromatosis congénita generalizada.
14. Fibrosis retroperitoneal idiopática.
MALIGNOS
C. Dermatofibrosarcoma protuberans.
D. Fibrosarcoma.
II. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido
adiposo
BENIGNOS
1. Lipoma (incluye el fibrolipoma y el angiolipoma).
2. Lipoma intramuscular (lipoma infiltrante).
3. Hibernoma.
4. Angiomiolipoma.
5. Mielolipoma.
6 Lipoblastomatosis (lipoma fetal).
7 Lipomatosis difusa.
MALIGNOS
Liposarcoma y sus variedades:
1. Predominantemente bien diferenciado.
2. Predominantemente mixoide (embrionario).
3. Predominantemente de células redondas.
4. Predominantemente pleomórfico (escasamente diferenciado).
5 De tipo mixto.
III. Tumores del tejido muscular
A. Músculo liso.
BENIGNOS.
1. Leiomioma.
2. Angiomioma (leiomioma vascular).
3. Leiomioma epitelioide (atípico o leiomioblastoma).
MALIGNOS.
Leiomiosarcoma.
Músculo estriado.
BENIGNOS.
Rabdomioma.
MALIGNOS.
Rabdomiosarcoma y sus variedades:
1. Predominantemente embrionario.
2. Predominantemente alveolar.
3. Predominantemente pleomórfico.
4. Mixto.
IV. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
sanguíneos
BENIGNOS.
1. Hemangiomas.
A. Hemangioendotelioma benigno.
B. Hemangioma capilar (juvenil).
C. Hemangioma cavernoso.
176 Ecografía del Aparato Locomotor

D. Hemangioma venoso.
E. Hemangioma racemoso (cirsoide): arterial, venoso o
arteriovenoso.
2. Hemangioma intramuscular: capilar, cavernoso o
arteriovenoso.
3. Hemangiomatosis generalizada.
4. Hemangiomatosis con o sin fístulas arteriovenosas
congénitas.
5. Hemangiopericitoma benigno.
6. Tumor glómico (glomangioma).
7. Angiomioma (leiomioma vascular).
8. Granuloma telangiectásico.
MALIGNOS.
1. Hemangioendotelioma maligno (angiosarcoma).
2. Hemangiopericitoma maligno.
V. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
linfáticos
BENIGNOS
1. Linfangioma.
a) Variedad simple o papilar.
b) Variedad cavernosa.
c) Variedad quística.
2. Linfangiomioma.
3. Linfangiomatosis generalizada.
MALIGNOS
1. Linfangioendotelioma maligno (linfangiosarcoma).
VI. Tumores del tejido sinovial
BENIGNOS
1. Sinovioma benigno.
MALIGNOS
1. Sarcoma sinovial (sinovioma maligno) y sus variedades.
a) predominantemente bifásico (células fusiformes y
con características epitelioides).
b) predominantemente monofásico (células fusiformes
o con características epitelioides).
VII. Tumores del tejido mesotelial
BENIGNOS.
Mesotelioma.
a) predominantemente epitelioide.
b) predominantemente fibroso (células fusiformes).
c) predominantemente bifásico.
MALIGNO.
Mesotelioma.
a) predominantemente epitelioide.
b) predominantemente fibroso (células fusiformes).
c) bifásico.
VIII. Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios
periféricos
BENIGNOS.
1. Neuroma traumático (de amputación).
2. Neurofibroma.
3. Neurilemoma (Schwannoma).
4. Neurofibromatosis generalizada.
MALIGNOS
1.Schwannoma maligno (sarcoma neurogénico o
neurofibrosarcoma).
2 Tumores periféricos del neuroectodermo primitivo.
IX. Tumores de los ganglios simpáticos
BENIGNOS
Ganglioneuroma.
MALIGNOS
1. Neuroblastoma (simpaticoblastoma, simpaticogonioma).
2. Ganglioneuroblastoma.
X. Tumores de las estructuras paraganglionares
1. Feocromocitoma.
a) benigno.
b) maligno.
2. Quemodectoma (paraganglioma no cromafín).
a) benigno.
b) maligno.
3. Paragangliomas no clasificados.
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 177

XI. Tumores y lesiones seudotumorales del
mesénquima pluripotencial
BENIGNOS
Mesenquimoma.
MALIGNOS
Mesenquimoma.
XII. Tumores de vestigios de estructuras embrionarias
BENIGNOS
Cordoma
MALIGNOS
Cordoma.
XIII. Tumores originados, posiblemente, en células
germinales extragonadales
BENIGNOS
Teratoma (quiste dermoide).
MALIGNOS
1. Teratocarcinoma.
2. Carcinoma embrionario.
3. Coriocarcinoma.
XIV. Tumores de histogénesis controvertida o insegura
BENIGNOS
1. Tumor de células granulosas (mioblastoma de células
granulosas).
2. Condroma de partes blandas.
3. Osteoma de partes blandas.
4. Glioma nasal (ganglioglioma).
5. Tumor de los corpúsculos de Pacini.
6. Tumor adenomatoide del aparato genital
7. Mixoma.
8. Progonoma melánico (tumor del anclaje retiniano, tumor
neuroectodérmico
Melánico infantil).
9. Hamartoma fibroso infantil.
MALIGNOS
1. Sarcoma alveolar de partes blandas (mioblastoma
organoide maligno de células granulosas).
2. Tumor maligno de células granulosas (mioblastoma
maligno no organoide, de células granulosas).
3. Condrosarcoma de partes blandas.
4. Osteosarcoma de partes blandas.
5. Tumor maligno de células gigantes de partes blandas.
6. Fibroxantoma maligno (histiocitoma maligno).
7. Sarcoma de Kaposi.
8. Sarcoma de células claras de los tendones y
aponeurosis.
XV. Lesiones de los tejidos blandos no neoplásicos,
o de carácter neoplásico discutible, que resultan
de interés por su parecido con las neoplasias
verdaderas
A. Grupo del xantoma.
1. Fibroxantoma (histiocitoma fibroso).
a) fibroxantoma atípico.
2. Xantoma.
3. Xantogranuloma juvenil.
4. Xantogranuloma retroperitoneal (oberling).
5. Tenosinovitis nodular (tumor de células gigantes de las
vainas tendinosas y sinovitis pigmentada villonodular).
B. Ganglión.
C. Mixedema localizado.
D. Miositis osificante.
E. Miositis proliferante.
F. Hamartoma linfoide.
XVI. Cualquier lesión tumoral o seudotumoral
de partes blandas que no esté incluida
en los capítulos anteriores
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA
Esta evaluación debe iniciarse con un estudio radiológico
simple y un estudio con la ecografía, preferentemente con
técnica de Doppler color, muchas veces olvidadas y sustituidas
por técnicas muy costosas. El estudio radiológico simple
nos puede mostrar que la aparente lesión tumoral de las
PB es provocada por una lesión ósea vecina (exostosis);
otras veces la presencia de calcificaciones habla a favor de
un hemangioma, una condromatosis sinovial o una miositis
osificante. Estas calcificaciones se evidencian aún mejor
con la ecografía, la TAC y en ocasiones con la IRM.
Otras veces la radiografía simple nos brinda información
complementaria sobre la agresividad de la lesión
tumoral de las PB (reacción perióstica, destrucción de la
cortical o invasión de la médula ósea).
178 Ecografía del Aparato Locomotor

Las ventajas de la TAC, de la IRM y de la ecografía
en relación con la radiología simple en la evaluación de
estas lesiones se debe, sobre todo, a su superior resolución
de contraste y posibilidad de su estadiamiento.
La ecografía es una de las técnicas ideales en la detección
de los tumores de las PB, habiéndose demostrado su
utilidad también en los tumores óseos, que se extienden por
las PB vecinas. La ecografía permite determinar el tamaño
y la consistencia de las lesiones de las PB, principalmente
para diferenciar entre lesión quística y sólida. También es de
utilidad para diferenciar una masa localizada, de un edema
difuso, así como para precisar la localización intraarticular o
extraarticular de una tumoración. Si bien no permite diferenciar
una lesión benigna de una maligna puede servir de guía
para una punción aspirativa con aguja fina o biopsia.
En los casos en que se sospecha una masa de las PB,
la mayoría de los autores prefieren utilizar la ecografía
como método inicial de estudio, lo que puede ser seguido
de un estudio con IRM y posteriormente una biopsia. La
introducción del Doppler color (DC) permite evaluar el
grado de vascularización de las masas tumorales, así como
identificar algunas lesiones inflamatorias. También se ha
utilizado, para monitorear los efectos de la quimioterapia
en los pacientes con tumores malignos, basándose en los
cambios de la vascularización tumoral y de la perfusión.
Si bien la ecografía es de gran valor en la evaluación
de las masas del SOMA, se trata de una técnica poco específica.
Los tumores sólidos benignos y malignos, los
linfomas, los tumores de los nervios, etc., se presentan como
lesiones hipoecoicas inespecíficas. Como signos de malignidad
se describen: bordes irregulares, textura heterogénea
y distorsión de la arquitectura debido a infiltración de los
tejidos vecinos. Las tumoraciones benignas tienden a desplazar
y no a invadir las estructuras cercanas, y por lo
general presentan un contorno nítido y una ecotextura homogénea.
No obstante, hay algunos sarcomas que pueden
mostrar límites nítidos y tener una textura homogénea,
sobre todo los de pequeño tamaño.
A pesar de la información que ofrecen la ecografía y
la IRM, en la mayoría de los casos, se hace necesario realizar
una biopsia, preferentemente guiada por la ecografía.
Las lesiones profundas requieren de transductores entre
3,5 y 5 mhz.
Como ya hemos señalado, el DC ofrece una información
del flujo, lo que permite determinar el grado de
vascularización, la dirección del mismo, así como realizar
un estudio cuantitativo. Se ha utilizado para demostrar las
características biológicas de los tumores malignos y para
monitorear la inhibición de la neovascularización tumoral,
con el uso de agentes citotóxicos, que actúan directamente
sobre la red vascular. El DC permite visualizar el origen y
el patrón de los vasos que suplen a las masas sólidas, así
como demostrar el flujo sanguíneo intratumoral. La ausencia
de este flujo puede deberse a la existencia de un
flujo de muy baja velocidad, no posible de detectar con el
Doppler, lo que ocurre con frecuencia en los tumores muy
grandes con extensas áreas de necrosis.
En los tumores malignos se han podido identificar en
el Doppler 2 tipos de señales diferentes, que pueden coexistir
en el mismo tumor y que predominan en su periferia,
que es el área de propagación. Se pueden ver señales
altas, con o sin aumento del flujo diastólico, expresión de
una fístula arteriovenosa; otras veces se obtienen señales
de baja impedancia, con ligera variación sisto-diastólica,
posiblemente por la presencia de espacios sinusoidales de
paredes finas.
En los tumores malignos y en los tumores óseos, con
extensión a las PB, es frecuente la presencia de señales
Doppler de alta frecuencia; no sucede lo mismo en las lesiones
benignas. No obstante, en los abscesos puede verse
un anillo periférico de vascularización.
La mayoría de los autores están de acuerdo conque los
parámetros que se deben evaluar en el DC son: cambios
en el flujo sanguíneo intratumoral y cambios en la suplencia
sanguínea tumoral a través de las arterias nutrientes.
El primer parámetro puede evaluarse cualitativamente
y semicuantitativamente. Estos pacientes deben ser estudiados
previos al tratamiento, así como valorando el grado de
destrucción cortical, si este existe. Se deben identificar áreas
de necrosis tumoral y de calcificación u osificación.
La cantidad del flujo intratumoral, puede determinarse
con el Doppler en una escala de 4 puntos:
. No hay flujo en el área estudiada.
. El flujo es mínimo y aparece pobremente diseminado
en la masa.
. El flujo es intermedio con presencia de un anillo
vascularizado con o sin áreas diseminadas de flujo central.
. El flujo es marcado y difuso dentro del tumor.
La persistencia o aumento del flujo intratumoral posterior
a un ciclo de quimioterapia, es sugestiva de una pobre
respuesta histológica. Por el contrario, la desaparición
completa del flujo habla a favor de una buena respuesta.
El segundo parámetro, depende del sitio de localización
de la lesión. Los tumores óseos y de las PB frecuentes
en la rodilla, deben evaluarse con un estudio de Doppler
de la arteria femoral distal; los localizados en la tibia y
peroné se estudian con el Doppler de la arteria poplítea.
La técnica es la habitual del Doppler, debiendo vigilarse el
ángulo del haz y su realización en reposo. El componente
diastólico de la curva es el que más se afecta por la presencia
de una actividad metabólica tumoral, lo que se re-
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 179

fleja en el Índice de resistencia (IR). Estas mediciones se
deben realizar durante y después de la quimioterapia, en
que debe haber una disminución de la resistencia vascular
intratumoral y no verse la inversión diastólica del flujo;
por tanto se diminuye el valor del IR. Cuando el IR permanece
anormal o disminuye, durante y después del tratamiento,
es señal de una pobre respuesta.
La ecografía es de gran valor en las recidivas de estos
tumores; casi siempre aparecen como una masa hipoecoica,
que no debe confundirse con un hematoma, absceso o tejido
de granulación. En estos casos el Doppler no muestra flujo;
no sucede lo mismo en los granulomas precoces vascularizados
que pueden mostrar aumento de la vascularización. De ahí la
importancia de realizar una ecografía básica entre 4 y 6 semanas
del posoperatorio que debe repetirse cada 3 meses. En
casos dudosos, se aconseja realizar una biopsia para diferenciar
una recidiva de una cicatriz.
ESTADIAMIENTO
Existen diferentes sistemas para el estadiamiento de
los tumores de las PB y la mayoría se basa en el grado de
diferenciación histológica, extensión intracompartimental
o extracompartimental, tamaño de la lesión, invasión del
hueso y de los haces neurovasculares, así como de la presencia
o no de metástasis regional o a distancia.
El tratamiento de elección para la mayoría de los
sarcomas de las PB es la resección quirúrgica con conservación
de la extremidad, y de hecho la imagenología, en
particular la ecografía y la IRM, juegan un papel decisivo.
Estas técnicas permiten analizar la extensión de la
tumoración (si se interesa más de un compartimiento), si
el tamaño de la lesión es mayor de 5 cm, si hay toma del
hueso, articulación o estructuras vasculonerviosas vecinas,
todos de mal pronóstico.
¿Cómo evaluar una lesión de las PB?
A la hora de evaluarlas hay que tener en cuenta algunos
de estos factores:
-Localización de la lesión. Hay tumores que tienen
localizaciones preferentes como sucede en el
fibrohistiocitoma y en el liposarcoma, que son frecuentes
en el muslo. Lo más importante es su localización
en el compartimiento interesado que puede
ser, subcutáneo, intermuscular, intramuscular,
intraarticular, periarticular o tratarse de lesiones
múltiples. Las masas intermusculares habitualmente
se rodean de un anillo de grasa, (hiperecoica)
bien detectado en la ecografía, mientras que las
masas intramusculares reemplazan su ecogenicidad
normal, rodeados por el músculo vecino y con ausencia
del anillo graso en la periferia.
Los tumores originados cerca de una articulación casi
siempre son benignos, salvo el sarcoma sinovial que
rara veces se origina en una articulación. Entre las
lesiones intraarticulares frecuentes están: la sinovitis
vellosa nodular, la condromatosis sinovial y el lipoma
arborescente, todas evaluables con la ecografía.
- Número de lesiones. La detección de varias lesiones
en las PB orienta hacia una lipomatosis,
fibromatosis, o lesión angiomatosa. Los pacientes
con neurofibromatosis tipo I, presentan con
frecuencia tumores neurogénicos múltiple, que
cuando crecen rápidamente hay que pensar en su
transformación maligna.
- Características intrínsecas de las lesiones tumorales
de la PB. Las características intrínsecas de las imágenes
que ofrecen las masas de las PB, con frecuencia
sugieren el diagnóstico e incluyen alteraciones
en su ecogenicidad, así como en su morfología
y estructura interna. La presencia de grasa
orienta hacia el diagnóstico de lipoma, hibernoma,
hemangioma o liposarcoma. Las masas
hipoecogénicas orientan hacia una lesión con un
alto contenido de tejido colágeno (fibromatosis) o
por la presencia de hemosiderina (sinovitis vellosa
nodular). Las masas tumorales de las PB que aparecen
anecoicas sugieren una lesión quística y hacen
planteable un ganglión, una bursa distendida,
abscesos, hematomas o neoplasias mixoides.
- La forma de la lesión y su estructura interna pueden
reflejar su morfología macroscópica y su composición
histológica. Un tumor compuesto de canales
serpiginosos casi siempre se trata de una
lesión angiomatosa, bien detectada con el DC, una
masa fusiforme que sigue el trayecto de un nervio,
casi siempre causado por un tumor
neurogénico. Por su parte, la extensión de una
masa por los planos fasciales es frecuente en la
fibromatosis, fascitis nodular y en el
dermatofibrosarcoma protuberans.
Las neoplasias de las PB (benignas y malignas),
por lo general tienen bordes bien definidos con
poco edema vecino y con una seudocápsula frecuente,
lo que las hace muy difícil de diferenciar
con los métodos imagenológicos, requiriendo del
complemento citopatológico.
Por otra parte, igual que ocurre en los tumores óseos,
la combinación de hechos clínicos con los hallazgos
imagenológicos pueden orientar en el diagnóstico: un tumor
de las PB compuesto de pequeñas cantidades de grasa
(hipoecoica), por su contenido mucoide, en un paciente
mayor de 20 años, casi siempre representa a un liposarcoma
mixoide; pero en un niño menor de 2 años, debe tratarse
de un lipoblastoma.
180 Ecografía del Aparato Locomotor

Veamos en detalle algunas de las tumoraciones de las
PB más frecuentes.
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DEL TEJIDO FIBROSO
BENIGNOS
Fascitis nodular
Concepto
Es una proliferación celular de causa desconocida; el
término de subcutáneo se ha desechado, ya que se ha observado
en otras localizaciones. Se trata de una formación
fibroblástica benigna, probablemente reactiva.
Sinonimia
Fibromatosis seudosarcomatosa subcutánea, fascitis
seudosarcomatosa, fascitis nodular infiltrativa y fascitis
nodular proliferativa.
Edad, sexo y localización.
Edad. Predomina en los adultos jóvenes; es rara en
niños y viejos. Según Stout, puede verse a cualquier
edad. Para otros, predomina entre la 4ta. y
6ta. décadas de la vida.
Sexo. No hay diferencia.
Localización. Se origina frecuentemente en la fascia
subcutánea de los miembros, tronco, cabeza y cuello;
también en la fascia de los músculos estriados
y, raras veces, en la mama, parótida, tráquea, manos
y pies. Los sitios más frecuentes son los miembros
superiores (antebrazo y brazo).
Ecografía
La ecografía con transductores de muy alta resolución
permite precisar su naturaleza sólida y su localización
superficial.
Fibromatosis palmar
Concepto
Lesión fibrosa benigna, nodular, firme, infiltrante y de
celularidad variable que se origina en la aponeurosis palmar,
con contractura de los dedos. Según Stout, no siempre
se asocia a contractura de Dupuytren.
Sinonimia
Contractura de Dupuytren, contractura progresiva
unilateral o bilateral de los dedos del borde cubital de la
mano, fibroma o seudotumor de contractura de Dupuytren.
Edad, sexo y localización
Edad. Más frecuente por encima de los 30 años.
Sexo. Predomina en el sexo masculino.
Localización. En la palma de la mano.
Fibromatosis plantar
Concepto
Es una sustitución fibrosa de la aponeurosis plantar,
similar a la contractura de Dupuytren de la fibromatosis
palmar. Es una afección muy rara; se han descrito casos
de coexistencia de fibromatosis palmar y plantar.
Sinonimia
No tiene.
Edad, sexo y localización
Edad. Se ve en individuos más jóvenes que los que
presentan fibromatosis palmar, por lo general por
debajo de los 30 años. A veces aparece como una
afección congénita.
Sexo. Hay discreto predominio en el sexo masculino.
Localización. En la planta de los pies, frecuentemente
bilateral, y en ocasiones asociada a las otras variedades
de fibromatosis.
Ecografía
En estas dos entidades la utilización de transductores
de 14 Mhz nos ayuda a establecer un diagnóstico diferencial
de estas lesiones.
Fibromatosis abdominal
Concepto
Son tumores o más propiamente lesiones seudotumorales,
localmente agresivas, de crecimiento lento, pero progresivo,
no encapsuladas, de patogenia desconocida y que se desarrollan
a partir de las estructuras musculoaponeuróticas del
músculo recto mayor y de los músculos adyacentes de la pared
abdominal
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 181

Sinonimia
Desmoides, tumor desmoides, fibromatosis desmoides.
Edad, sexo y localización
Edad. Se presentan en personas jóvenes, en plena actividad
sexual (se han descrito casos en niños).
Sexo. Aparecen casi exclusivamente en el sexo femenino.
Localización. En la pared abdominal anterior. Las localizaciones
extraabdominales, tales coma extremidades,
pared torácica y mediastino, no son muy
raras. Ellos no dan metástasis pero pueden crecer
de manera indefinida con gran deformidad de las
pb y ser recurrentes.
Ecografía
Las lesiones aparecen hipoecoicas por su contenido
fibroso.
Fibrosarcoma
Concepto
Son tumores malignos que proceden del tejido fibroso
y que se desarrollan a expensas de los fibroblastos, que
son células específicas que se derivan del mesénquima primitivo.
Con este nombre se han incluido tumores de otra
naturaleza o lesiones seudotumorales, como son: el
dermatofibrosarcoma, la fascitis nodular infiltrativa y el
fibrohistiocitoma maligno.
Según los diferentes autores, su frecuencia es muy variable.
De manera general se acepta que ellos constituyen cerca
del 20 % de los tumores malignos de las partes blandas.
Sinonimia
Fibromixosarcoma, fibrosarcoma mixomatoide, sarcoma
neurogénico
Edad, sexo y localización
Edad. Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades,
aunque más frecuentes en la 3ra., 4ta. y 5ta.
décadas, aunque son raros en los niños
Sexo. Para algunos no hay predominio. Para Stout lo
hay en el sexo masculino.
Localización. Pueden aparecer en cualquier lugar del
cuerpo, aunque las más frecuentes aparecen en la
piel, TCS., tejido musculotendinoso, periostio y cicatrices.
Se les puede encontrar frecuentemente
en las partes blandas profundas de las extremidades,
sobre todo en los miembros inferiores, así como
también en la cabeza (órbita y cavidad oral), cuello,
pared abdominal, pared torácica, retroperitoneo,
mediastino y sistema nervioso central.
Fibrohistiocitoma maligno. Fibrosarcoma.
El fibrohistiocitoma maligno es un tumor frecuente de
las PB, incluido, en las antiguas clasificaciones, dentro
del grupo de los fibrosarcomas. Algunos autores lo estudian
en conjunto.
Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades, pero
son raros en los niños. Son frecuentes en las pb periféricas
de las extremidades. Su forma de crecimiento, es variable:
lentos, pero de manera progresiva adquieren gran tamaño,
de crecimiento rápido desde el inicio o después de permanecer
estacionarios durante muchos años. En el momento
del diagnóstico son por lo general de gran tamaño, bien
delimitados pero no encapsulados, de consistencia firme o
blanda. A veces dan la impresión de tener un origen
multicéntrico, pues hay áreas separadas del tumor. Pueden
sufrir necrosis y rodearse de una seudocápsula de células
tumorales.
Ecografía
En su localización intramuscular, estos dos tumores
reemplazan el aspecto ecográfico normal de los músculos,
los cuales rodean a la lesión y en ocasiones presentan un
anillo graso (hiperecogénico), salvo que interesen a todo
el compartimiento muscular.
TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES
DEL TEJIDO ADIPOSO
BENIGNOS
Lipoma
Concepto
Formación benigna constituida, exclusivamente, por
células maduras de tejido adiposo, sin atipia celular. Es
uno de los tumores más frecuentes de las partes blandas.
Los tumores con alto contenido de grasa son fácilmente
detectados por la TAC, la IRM y la ecografía e incluyen a
los lipomas, lipoblastomas, hibernomas y liposarcomas con
sus variantes.
Los lipomas se presentan como masas homogéneas de
tejido adiposo bien definidas, encapsuladas, trabeculadas,
182 Ecografía del Aparato Locomotor

dependiendo del grado de tejido fibroso asociado
(fibrolipomas), dentro o entre los músculos, por lo general
bien diferenciados de los tejidos vecinos, salvo cuando son
muy superficiales.
Sinonimia
Lipoma simple, fibrolipoma, angiolipoma, lipoma
sinovial, lipoma arborescente.
Edad, sexo y localización
Edad. Más frecuente entre los 30 y 50 años. Son raros
en los niños
Sexo. Aparecen más frecuentemente en la mujer.
Localización. No hay área de la economía donde no
se hayan reportado lipomas. Predominan en el TCS
de la espalda y del hombro, aunque puede tener
cualquier localización en las extremidades. También
pueden verse en el mediastino y retroperitoneo.
Están descritos casos a nivel intramuscular, son
frecuentes en la pared abdominal y paraspinal.
Existen también lipomas no encapsulados.
Ecografía
El aspecto ecográfico de los lipomas es muy variable;
la mayoría son ecogénicos y bien delimitados, a veces con
tabiques fibrosos en su interior.
Lipoma intramuscular
Concepto
Es una proliferación benigna de tejido adiposo maduro
que infiltra el músculo estriado y que se origina a expensas
de las fascias adyacentes.
Sinonimia
Lipoma infiltrante.
Edad, sexo y localización
Edad. No hay variación con el lipoma.
Sexo. Las mismas consideraciones que en el lipoma.
Localización: se sitúa profundamente dentro de los
músculos.
Ecografía
En estos casos se ve una masa hipoecogénica entre las
capas musculares, a las cuales desplaza.
Hibernoma
Concepto
Tumor benigno, muy raro, lobulado y encapsulado,
constituido por células que toman el aspecto de grasa
pardusca o grasa fetal
Sinonimia
Lipoma de célula grasa fetal.
Edad, sexo y localización
Edad. Se ven más frecuentemente en los adultos jóvenes.
Sexo. Se ha descrito un predominio en la mujer.
Localización. Se localizan en el tejido celular subcutáneo
del hombro, axila, cuello, muslo, región
poplítea, espalda, pared abdominal y mediastino.
Ecografía
Los hibernomas, compuesto de grasa marrón, son más
vascularizados que los lipomas, y se pueden identificar
con el DC.
Lipoblastomatosis
Concepto
Se trata de una formación benigna, lobulada y
lipoblástica de carácter semejante al de la típica grasa fetal,
pero que se puede confundir con un tumor maligno de
grasa. Es una entidad neoplásica benigna constituida por
tejido adiposo fetal, es diferente al hibernoma y carece de
semejanza con los lipomas. Es una afección muy rara.
Sinonimia
Lipoma fetal.
Edad, sexo y localización
Edad. Aparece en los niños menores de 10 años.
Sexo. No hay predominio.
Localización. Extremidades, pared torácica,
mediastino y región inguinal. Se han descrito casos
en el sistema nervioso central, asociadas a malformaciones
congénitas de éste.
Ecografía
Los lipoblastomas pueden ser focales o difusamente
infiltrativos (lipoblastomatosis), comportándose como una
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 183

masa de tejido predominantemente graso. En los jóvenes
puede contener componente mixoide.
MALIGNOS
Liposarcoma
Concepto
Es una neoplasia maligna e infiltrante caracterizada
por la presencia de lipoblastos atípicos en diversas fases
de diferenciación. El cuadro histológico comprende desde
células bien diferenciadas, pasando por las mixoides, células
redondas, células pleomórficas, hasta las formas
mixtas. Es uno de los tumores más frecuentes de las partes
blandas.
Generalmente están formados por varias masas de
apariencia bien definida. Tienen comportamiento sólido,
no necesariamente graso, con áreas de grasa, necrosis,
degeneración quística o hemorragia.
Anatomopatológicamente hay 4 tipos: a) bien diferenciado,
b) de células redondas, c) mixoide y d) pleomórfico.
La variedad mixoide es la más frecuente. Los liposarcomas
mixoides son de localización preferentemente
intermuscular, tomando aspecto seudoquístico. Las variedades
de célula redonda y pleomórfica dan metástasis precoces.
Sinonimia
Lipoma de célula grasa fetal, lipoma infiltrante, lipoma
lipoblástico, lipomixosarcoma, mixolipoma, mixoma
lipomatoide, mixoliposarcoma, lipoma de célula grasa primitiva
y liposarcoma indiferenciado.
Edad, sexo y localización
Edad. Son propios del adulto joven y de la edad media
(3ra., 4ta. y 5ta. décadas); muy raros en los niños.
Se ha podido establecer una relación entre la localización
y la edad de aparición (los localizados en los
miembros inferiores se presentan en individuos más
jóvenes que los situados en el espacio
retroperitoneal), así como entre su aspecto histológico
y la edad de los enfermos (los liposarcomas de las
variedades de células redondas y mixoides ocurren
en enfermos más jóvenes que los que padecen de las
variedades bien diferenciada y pleomórfica).
Sexo. Hay ligero predominio del sexo masculino.
Localización. Se localizan frecuentemente en las
zonas del organismo donde hay mayor acumulación
de grasa.
Ecografía
Estas lesiones aparecen hipoecogénicas, aunque
frecuentemente tienen un aspecto mixto. La variedad
mixomatosa puede presentar un aspecto seudoquístico. Las
calcificaciones son raras (10 %).
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS SAN-
GUÍNEOS
BENIGNOS
Sinonimia
Angioendotelioma, angioma, angioqueratoma, angioma
pigmentoso atrófico, hemangioendotelioma, hemangiopericitoma
benigno, tumor eréctil, granuloma piogénico,
hemangioendotelioblastoma, nevus anémico, nevus
flameus, nevus vasculoso, angioma plexiforme, aneurisma
racemoso, nevus en arana, nevus vascular,
telangiectasia hereditaria.
Hemangiomas
Concepto
Se trata de lesiones benignas, no circunscritas, constituidas
por la proliferación de diversos tipos de vasos sanguíneos.
A veces, es difícil distinguir entre verdaderos tumores
y malformaciones hísticas (hamartomas). Se pueden
clasificar en:
a) Hemangioendotelioma benigno. Se trata de una masa
benigna y en gran parte maciza de células
endoteliales de aspecto típico, caracterizadas por
la formación, en algunos puntos, de capilares y otras
estructuras vasculares específicas.
b) Hemangioma capilar. Lesión benigna compuesta
de pequeños conductos vasculares, con el calibre
de capilares y revestidos de una sola capa de células
endoteliales.
c) Hemangioma cavernosa. Lesión benigna formada,
sobre todo, por estructuras vasculares cavernosas
revestidas de una sola capa endotelial
d) Hemangioma venoso. Lesión benigna, constituida
por vasos irregulares, de tamaño intermedio o grande
y, en su mayoría, de tipo venoso.
e) Hemangioma racemoso. Cirsoide: arterial, venoso
o arteriovenoso. Es una lesión de aspecto semejante
al de una malformación compuesta por vasos
sanguíneos de tipo arterial y venoso, tortuosos y de
paredes gruesas.
f) Angiomatosis y síndrome angiomatoso. Constituyen
infiltraciones difusas de las PB por tejido
184 Ecografía del Aparato Locomotor

hemangiomatoso o linfangiomatoso. Por lo general
ocupan grandes espacios a veces con participación
visceral.
Ecografía
Estos tumores con frecuencia tienen flebolitos fácilmente
detectados en la ecografía. La característica principal
es la visualización de canales vasculares serpinginosos
en forma de ovillos, bien identificables en el Doppler color.
En la variedad intramuscular se asocian con frecuencia
con atrofia muscular e infiltración grasa. Cuando se
sitúan vecinos a un hueso, pueden producir un patrón
osteolítico.
Hemangioendotelioma maligno
Concepto
Son neoplasias de gran malignidad, caracterizadas por
la formación de conductos vasculares anastomóticos tapizados
de una o más capas de células endoteliales atípicas
que, frecuentemente, presentan un aspecto inmaduro, proliferando
hacia la luz, la que llenan total o parcialmente, y
dado que comunican con la circulación sanguínea normal,
las metástasis por esta vía se favorecen.
Sinonimia
Angiosarcoma, angiofibrosarcoma, hemangioblastoma,
hemangioendotelioblastoma, hemangioendoteliosarcoma.
Edad, sexo y localización
Edad. Existe variabilidad en cuanto a la edad; se han
descrito casos en el nacimiento y en los ancianos,
aunque hay predominio por la 3ra. Y 6ta. Décadas
de la vida.
Sexo. Según Pack y Ariel, predominan en el sexo masculino,
mientras que Stout y Saavedra no refieren
diferencias en el sexo.
Localización. Se localizan en las paredes superficiales
por debajo de la piel; resultan más frecuentes
en los miembros superiores e inferiores, la pared
torácica, la cabeza, el cuello y el retroperitoneo.
Hemangiopericitoma maligno
Concepto
Es un tumor maligno caracterizado por la proliferacion
de células redondas, ovales o fusiformes, de aspecto bastante
uniforme, las que se sitúan en torno a espacios
vasculares de tamaño variable, que se hallan revestidos
por usa sola capa de células endoteliales.
Sinonimia
Angiosarcoma, hemangioendotelioma, sarcoma
hemangiopericítico angiosarcoma peritelial, peritelioma.
Edad, sexo y localización
Edad. Se pueden presentar a cualquier edad, con predominio
entre los 30 y 60 años.
Sexo. No hay diferencia.
Localización. Este tumor se desarrolla en las partes
blandas superficiales (subcutáneo o intramuscular),
sobre todo en las extremidades (muslo, cabeza,
cuello, retroperitoneo y pared torácica).
Son tumores de las PB que se originan de las paredes
vasculares (pericitos) y que se sitúan a nivel capilar. Son
tumores benignos, bien localizados, pero suelen recurrir.
No suelen ser mayores de 10 cm, aunque a veces sí lo son.
Esta descrita la posibilidad de dar metástasis al pulmón.
Su localización más frecuente es en el muslo.
Ecografía
Al ser lesiones ricamente vascularizadas se pueden
evaluar con el Doppler color. Se muestra como un tumor
sólido, con áreas heterogéneas en su interior, relacionadas
con áreas sólidas, que da un aspecto heterogéneo, pero
siempre con un buen encapsulamiento.
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS
LINFÁTICOS
BENIGNOS
Linfangiomas
Concepto
Tumores benignos constituidos exclusivamente por
vasos linfáticos de diversos tamaños, revestidos por una
sola capa de células endoteliales. Con frecuencia la lesión
es congénita y es causada por una malformación hística
ocurrida durante las primeras fases del desarrollo del sistema
linfático. Se pueden dividir en: capilares (muy raros
y difíciles de distinguir de los hemangiomas capilares),
cavernosos y quísticos (higromas).
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 185

a) Variedad simple o capilar. Compuesto por quistes
linfáticos muy pequeños, conglomerados o
agrupados, situados en la piel y tejido celular subcutáneo,
así como en la membrana mucosa de la
cavidad oral. A la presión exudan linfa espesa.
b) Variedad cavernosa. Son discretos o voluminosos, subcutáneos,
compresibles pero no fluctuantes. Se localizan
alrededor del hombro, del cuello y de la lengua.
c) Variedad quística (higroma). Se parecen a la variedad
cavernosa, pero se diferencian de esta por el
mayor tamaño de los lóculos y su distribución entre
y alrededor de las estructuras profundas.
Casi siempre se tratan de lesiones cavernomatosas localizados
en el cuello o axila, en los 2 primeros años de la vida.
Ecografía
Se presentan como espacios quísticos uniloculares o
multiloculares, aunque en el 25 % de las lesiones pueden
ser mixtas. Es de gran valor en su localización cervical en
los niños.
MALIGNOS
Linfangioendotelioma maligno.
Concepto
Neoplasia maligna caracterizada por la formación de
estructuras linfáticas irregulares, revestidas de una o varias
capas de células endoteliales, en las que pueden verse
diversos grados de atipia celular. Casi siempre es usa
complicación de un linfedema de larga duración.
Sinonimia
Linfangioendotelioma, linfangioblastoma, linfangioendotelioblastoma,
linfangiosarcoma.
Edad, sexo, localización
Edad. Son más frecuentes entre el 5to. y el 6to. decenios
de la vida.
Sexo. Se ven casi exclusivamente en la mujer.
Localización. En las extremidades, sobre todo en los
miembros superiores.
Ecografía
La ecografía es poco útil en estos pacientes, pero cuando
se presentan con un cuadro de linfedema, ella es capaz
de detectar los linfáticos dilatados.
TUMORES DERIVADOS DE LAS FIBRAS
MUSCULARES ESTRIADAS
MALIGNOS
Rabdomiosarcoma
Concepto
Son tumores extraordinariamente malignos, constituidos
por rabdomioblastos en distintas fases de diferenciación,
con o sin miofibrillas intracelulares y con o
sin estrías transversales. De acuerdo con sus características
clínico-patológicas se dividen en tres grupos:
1. Rabdomiosarcoma embrionario; 2. Rabdomiosarcoma
alveolar y 3. Rabdomiosarcoma pleomórfico. Solo
nos vamos a referir a esta última variedad.
Rabdomiosarcoma pleomórfico.
Es la forma más rara de tales tumoraciones, que constituyen
sólo el 15 % de éstas. No obstante, para Stout, es
la variedad más frecuente.
Sinonimia
Rabdomiosarcoma adulto.
Edad, sexo y localización
Edad. Entre el 4to. y 6to. decenios de la vida; son
muy raros en los niños. Según Evans, resultan más
frecuentes entre los 40 y 50 años.
Sexo. Predominan en el sexo masculino.
Localización. Prefieren las extremidades, sobre todo
los miembros inferiores; además, suelen presentarse
en el mediastino, la cabeza y el cuello.
Las lesiones se presentan como nódulos de límites bien
precisos en las masas musculares con áreas de necrosis y
hemorragia.
Ecografía
La ecografía, sobre todo con la técnica Doppler permite
precisar las lesiones de necrosis y hemorragia, así
como seleccionar el sitio de la biopsia.
186 Ecografía del Aparato Locomotor

TUMORES DEL TEJIDO SINOVIAL
MALIGNOS
Sarcoma sinovial
Concepto
Neoplasia maligna de estructura celular bifásica, formada
por hendiduras o estructuras acinosas, revestidas de
células de aspecto epitelial, con o sin formación de material
mucoide, y separadas por zonas más o menos numerosas
de células fusiformes, parecidas a las del fibrosarcoma,
las que producen reticulina y colágeno.
Sinonimia
Sinovioma maligno, mesotelioma maligno,
sarcoendotelioma sinovial, sarcomesotelioma sinovial,
angiofibroma maligno.
Edad, sexo y localización
Edad. Es propio del adulto joven. El 60 % ocurre en
pacientes entre 15 y 40 años de edad.
Sexo. Predominan en los hombres en una proporción
de 3 a 2.
Localización. Se desarrollan en los tejidos próximos
a las grandes articulaciones.
Ecografía
Pueden tener necrosis intratumoral y calcificaciones,
las que se determinan mejor por la TAC y la ecografía.
También se describen degeneraciones quísticas y hemorragia
intratumoral, que pueden dar niveles líquidos.
TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DE LOS NERVIOS
PERIFÉRICOS
BENIGNOS
Neuroma traumático (de amputación)
Concepto
Proliferacion benigna no neoplásica, formada por fibras
nerviosas, células de Schwann y tejido cicatrizal, que
se localiza en el cabo proximal de un tronco nervioso seccionado.
Neurofibroma
Concepto
Tumor benigno localizado o difuso, constituido por una
mezcla de células de schwann y fibroblastos, acompañado
de fibras de colágeno poco densas y de material
mucinoso.
Neurilemoma
Concepto
Tumor benigno y por lo general bien circunscrito o
encapsulado, originado, probablemente en las vainas nerviosas.
Es una tumoración relativamente frecuente.
Sinonimia
Neurilemoma benigno, schwannoma benigno,
neurinoma, glioma periférico, tumor de las células de
schwann.
Edad, sexo, localización
Edad. Se han descrito en cualquiera edad, aunque predominan
alrededor de los 40 años.
Sexo. No hay predominio.
Localización. Se pueden observar en el trayecto de
los nervios de las extremidades.
Ecografía
Las formas benignas y malignas de los tumores de las
vainas de los nervios, tienen un aspecto fusiforme, en relación
con el trayecto del nervio. La diferenciación entre
lesión benigna y maligna es difícil. En favor de esta última
están: lesión mayor de 5 cm, con contornos mal definidos,
necrosis central y rápido crecimiento.
Neurofibromatosis
Es una hamartomatosis de origen ectodérmico,
mesodérmico y endodérmico, autosómica dominante,
que se origina de la vaina que recubre a los nervios,
pudiendo presentarse solitaria (en forma de nódulo),
difusa afectando varios planos (piel, TCS, etc.) o ser
de tipo plexiforme (que se extiende a través de los
nervios mayores y menores, formando una red
multinodular). En esta entidad los neurofibromas se asocian
con manchas de color café con leche en la piel
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 187

y son frecuentes otras lesiones, especialmente la deformidad
del esqueleto y las alteraciones del SNC.
Hay un ligero predominio en el sexo masculino, y aunque
aparece en cualquier edad predomina en los jóvenes.
Los neurofibromas ocurren con mayor frecuencia
en el dorso y en las extremidades
ECOGRAFÍA
Demuestra una o varias lesiones situadas en los espacios
vasculonerviosos, que pueden ser solitarios (nódulo)
y que pueden llegar a tener cualquier tamaño, o múltiples
nodulillos, que siguen el trayecto de los nervios.
MALIGNOS
Schwannoma maligno
Concepto
Tumor por la común densamente celular constituido
por células de origen Schwannaniano y frecuentemente
acompañado de fibras colágenas. Se origina, por lo general,
de un neurofibroma previo, sobre todo en el curso de
una neurofibromatosis generalizada.
Sinonimia
Neurofibrosarcoma, sarcoma neurogénico,
neurilemoma maligno.
Edad, sexo y localización
Edad. Aunque se puede presentar en cualquier edad,
son más frecuentes entre los 30 y 40 años. En los
pacientes con neurofibromatosis múltiple, pueden
aparecer desde el nacimiento o durante la infancia.
Sexo. No hay predominio.
Localización. Pueden localizarse en las extremidades
inferiores (a expensas del nervio ciático, del femoral
o del tibial posterior); en las extremidades superiores
(a expensas del plexo braquial)así como en el
retroperitoneo, tórax, cabeza y cuello.
Ecografía
Por lo general se presentan como una masa sólida,
ecogénica en el trayecto de un nervio y especialmente en el
curso de una neurofibromatosis generalizada, acompañada
de un crecimiento rápido de la lesión.
TUMORES NO ESPECÍFICOS
En ocasiones nos encontramos con una masa tumoral
de las PB que no tienen ningún signo de especificidad e
incluso, la biopsia obtenida, no aclara su naturaleza. Frente
a esta situación, nos podemos valer de alguno de los
datos que nos ofrece la ecografía y de los cuales ya hemos
hablado con anterioridad.
Las lesiones menores de 5 cm, homogéneas, de bordes
bien definidos, que no engloban los haces neurovasculares,
sugieren un proceso benigno. Por el contrario, las lesiones
mayores de 5 cm, heterogéneas, de bordes mal definidos y
con participación ósea o neurovascular, se debe sospechar
su naturaleza maligna.
No siempre sucede así, y hay un grupo de lesiones benignas
que pueden tener características de agresividad, como
son: algunos hematomas, fibromatosis, absceso y la miositis
osificante. Por su parte hay lesiones malignas que pueden
simular una lesión benigna, como ocurre con el sarcoma
sinovial y el liposarcoma mixoide. En estos casos se impone
realizar también una biopsia previa durante el acto quirúrgico.
OTRAS LESIONES TUMORALES
Sinovitis pigmentada villonodular. La sinovitis
pigmentada villonodular puede ser focal o difusa
y por su contenido en hemosiderina da un aspecto
heterogéneo en la ecografía, en presencia de una
lesión intrarticular, bursal o en la vaina de un tendón
Osteocondromatosis sinovial. Muestra un aspecto
bastante sugestivo en la ecografía. Hay múltiples
cuerpos condrales intraarticulares en las
bursas o tendones en la variedad condromatosa.
A veces se calcifican y se ve la presencia de SA.
Masas quísticas. Hay un grupo de masas de las PB
que puede ofrecer un aspecto francamente quístico:
quiste sinovial, colección en una bursa, ganglión
quístico, quiste parameniscal, hematomas, abscesos
y las neoplasias mixomatosas. Todas ellas aparecen
hipoecoicas o anecoicas en la ecografía.
Los quistes sinoviales se localizan cerca de las articulaciones,
el más característico es el quiste de Baker en la
región poplítea. Pueden complicarse por una hemorragia
o romperse en la pantorrilla.
Los gangliones quísticos a diferencia de los quistes
sinoviales, no están tapizados por sinovial, sino por tejido
fibroso. Pueden ser únicos o múltiples y predominan en la
muñeca (70 %), son por lo general pequeños y de localización
intermuscular o intraarticular.
Las neoplasias mixomatosas incluyen a los mixomas,
neoplasias neurogénicas, liposarcomas, fibrohistiocitoma
maligno y los condrosarcomas extraesqueléticos.
Con la ecografía se pueden identificar las lesiones
nodulares periféricas susceptibles de tomar una muestra
guiada por la ecografía.
188 Ecografía del Aparato Locomotor

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INTERVENCIONISMO
Si bien la IRM, con la introducción de equipos de bajo
campo y magnetos abiertos, ha permitido incursionar en
el intervencionismo del SOMA, la ecografía tiene múltiples
ventajas, habiéndose utilizado como: proceder diagnóstico
y terapéutico.
PROCEDERES DIAGNÓSTICOS
INTERVENCIONISTAS CON LA ECOGRAFÍA
- Guía para realizar biopsia hística o aspiración
citológica.
- Guía para las punciones con fines anestésicos,
sobre todo en la cadera.
- Biopsia de las lesiones osteolíticas y en los sitios
de insercionitis.
- Con el auxilio del Doppler color, la ecografía permite
obtener muestras de las lesiones activas y
además realizar un estudio evolutivo inmediato
para garantizar la demostración del material aspirado
o de cualquier complicación.
- Para evaluar el estado posartroscopia y detectar
complicaciones, tales como neuromas
postraumáticos, granulomas, trombosis venosa,
seudoaneurismas arteriales y fístulas
arteriovenosas, donde es de gran valor el Doppler.
- La ecografía es útil también para evaluar la
neoformación ósea precoz en el sitio de una fractura
durante un proceder de tracción con alambres.
Esta detección precoz permite definir el grado
de tracción que debe realizarse y que se logra
visualizar muchas semanas previas a lo que se ve
en los rayos X. En la ecografía el callo se ve como
un foco ecogénico dispuesto en el plano
longitudinal y que aumenta evolutivamente.
PROCEDERES TERAPÉUTICOS
INTERVENCIONISTAS CON LA ECOGRAFÍA
- Inyecciones articulares de corticoides.
- Inyecciones de esteroides en bursas y vainas
tendinosas, sobre todo en las artropatías
inflamatorias crónicas.
- Tratamiento particular de las calcificaciones del
MR, para su lavado y aspiración.
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192 Ecografía del Aparato Locomotor

OSTEOSONOMETRÍA
INTRODUCCIÓN
Este capítulo ofrece una breve información de los principios
técnicos en que se basan las mediciones cuantitativas
óseas utilizando la ecografía (osteosonometría), haciéndose
énfasis en los sistemas de contacto (con agua o
gel) de las mediciones realizadas en el calcáneo, luego de
demostrado su valor para predecir el riesgo de una fractura
por osteoporosis.
La osteoporosis es una enfermedad metabólica de los
huesos que se acompaña de una reducción de la densidad
ósea y deterioro de la arquitectura de los mismos, lo que
provoca un aumento en el riesgo de fracturas. Hay una
forma primaria que predomina en las mujeres con un déficit
de la masa ósea, provocada por la caída del estrógeno
después de la menopausia. Las formas secundarias pueden
verse en algunas enfermedades metabólicas, tratamientos
con esteroides, etc.
Cerca de 200 000 000 de personas sufren osteoporosis
en el mundo, 25 000 000 de ellas en los EE.UU. Se sabe, que
1 de cada 3 mujeres sufrirá una fractura ósea por osteoporosis
después de la menopausia. Las fracturas más precoces ocurren
en el antebrazo, alrededor de los 10 años después de la
menopausia , seguidas más tarde por las fracturas vertebrales
y menos frecuentes las fracturas de cadera (15 % en las
mujeres mayores de 50 años) . Esta última fractura aumenta
marcadamente su frecuencia después de los 55 años.
En los EE.UU. con más de 1 000 000 de fracturas de
la cadera por año, el costo por tratamiento, sólo interesando
al aspecto ortopédico, es mayor de 10 000 000 000 de
dólares. Se calcula que el costo por rehabilitación debe de
ser el doble y la pérdida a la economía nacional es varias
veces mayor que los gastos por el tratamiento y la rehabilitación.
En el futuro estas cifras se espera que aumenten
dramáticamente, a lo que se suma que entre el 5 y el 20 %
de los pacientes con fracturas de la cadera, mueren dentro
del año de haberla padecido y más del 50 % de los que
sobreviven lo hacen en condiciones difíciles.
La osteosonometría (OS) es un nuevo método para el
diagnóstico de la osteoporosis, que se basa en las mediciones
de las ondas de pulso ultrasónicas y se realiza en el
calcáneo.
Métodos de medición para el diagnóstico de la
osteoporosis. Entre los diferentes métodos para el diagnóstico
precoz de la osteoporosis se citan:
Métodos radiológicos de densitometría. Se incluyen
los métodos de absorción de fotones que han sido sustituidos
actualmente por los métodos de absorciometría con
doble energía de rayos X y más recientemente por la
densitometría utilizando la TAC. Esta última técnica, permite
una evaluación independiente de la cortical y de la
esponjosa, a diferencia de la técnica de doble absorción,
que sólo mide el hueso trabecular.
Las mediciones se hacen en la columna lumbar y en el
cuello femoral. Estos métodos se limitan a medir la densidad
ósea sin tener en cuenta las propiedades estructurales del hueso.
MÉTODOS ULTRASONOGRÁFICOS
DE DENSITOMETRÍA. TECNOLOGÍA
DE LA OSTEOSONOMETRÍA
Desde los trabajos iniciales de Langton y cols. en 1984,
en que establecieron que ¨la medición de la atenuación de
una onda de ultrasonido de banda ancha en el calcáneo,
podía discriminar entre mujeres de la tercera edad con fracturas
o no de la cadera¨, grandes avances se han realizado
en este campo del ultrasonido cuantitativo (QUS).
Genant, en 1992 y posteriormente Greg, en 1997 proponen
el término de QUS para expresar la medición cuantitativa
de la densidad ósea con el ultrasonido, de forma
similar a los términos que se habían utilizado para describir
las diferentes mediciones de la absorción con fotones
(DPA), RX (DEXA), o la TAC (QCT).
Hoy en día hay un criterio bastante uniforme que el
QUS ha probado su valor en la detección del riesgo de una
fractura espontánea en las ancianas.
Osteosonometría 193

Los equipos de ecografía utilizados en la densitometría
tienen la capacidad de medir, además, la velocidad del sonido
en el calcáneo ( Speed Of Sound: SOS) y por tanto
ofrecen una información estructural (con la BUA) y otra
información adicional sobre la porosidad, conectividad y
grosor trabecular.
En los inicios se emplearon equipos con sistemas de
agua para los estudios del calcáneo y en los últimos años
se han empleado los sistemas secos para su realización.
La introducción de algunos equipos con posibilidades
de variar o seleccionar el sitio del examen del calcáneo
están en investigación y recientemente se han informado
equipos de densitometría ecográfica que dan información
en los huesos largos (tibia) y otros que llegan hasta el estudio
de la columna y del fémur.
Si bien los equipos de ecografía diagnóstica utilizan
transductores con frecuencias entre 2 y 14 MHz, los equipos
con sistemas de QUS, generalmente miden a la BUA
utilizando transductores con un gran diámetro de apertura,
significativamente mayor que la longitud de onda del
ultrasonido. Para una velocidad del sonido de 1500 m/s y
una variación de frecuencia entre 0,2 y 0,6 MHz, que es el
rango habitualmente utilizado para las mediciones del
BUA, la longitud de las ondas varía entre 7,5 mm y 2,5
mm. La utilización de transductores más anchos (D =
20mm), reducen la dispersión del haz de ultrasonido causado
por difracción y aumentan la señal del receptor. El
espacio frente al transductor se divide en 2 zonas, una cercana
al campo y otra lejana. Para un diámetro de 20 mm y
una longitud de onda entre 7,5 y 2,5 mm, la transición
entre estas 2 zonas yace en una distancia que varía entre
13 y 40 mm.
Para medir el BUA es necesario colocar cuidadosamente
el talón entre los 2 transductores, receptor y transmisor.
Al transmitir un pulso corto de ultrasonido (0,5
microsegundos) y posteriormente recibirlo, se le procesa
con un analizador de frecuencia. Es necesario tomar en
cuenta el espesor del calcáneo, el efecto de la conformación
del pulso, el perfil del haz y la atenuación en el tanque
de agua. Al graficar la atenuación debida exclusivamente
al calcáneo, contra la frecuencia, nos encontramos
con una relación lineal. La pendiente, que está dada en
unidades de Db/MHz, es el índice que se denomina BUA.
Los equipos convencionales con sistema QUS para
medir el BUA en el calcáneo, también ofrecen una nueva
información, al dividir la distancia de propagación (distancia
entre los transductores) por el tiempo de tránsito
del pulso, que es lo que se conoce como SOS.
Para medir la velocidad a través del calcáneo (SOS)
es necesario (en dependencia del sistema), tomar en cuenta
varios factores como son: la distancia entre los
transductores, el espesor del calcáneo, el espesor de las
partes blandas, etc.
Todo esto se calcula realizando mediciones de calibración
con fantoms en el caso de los sistemas secos y con el
tanque con agua en el caso de los sistemas húmedos. Con
estas mediciones y ciertas correcciones se llega a una magnitud
bastante exacta de la velocidad del haz del US en el
calcáneo (SOS).
Cabría preguntarse: ¿Es que el QUS ofrece una información
diferente de la que aportan los equipos de
densitometría ósea? Esto es discutido en la literatura mundial;
no obstante, existen múltiples ventajas conocidas del
empleo de la osteosonometría del calcáneo como son:
. Fácil acceso.
. Alto contenido de hueso trabecular del calcáneo.
. Estudio en un hueso que soporta peso con participación
importante en la osteoporosis, similar a la columna
vertebral.
. No usa radiaciones.
. Es más económica.
. El equipo puede trasladarse a la cama del paciente.
Como ya hemos señalado la mayoría de los equipos
comerciales que se utilizan en la osteosonometría del calcáneo
ofrecen mediciones del BUA y del SOS, habiéndose
demostrado que estos 2 parámetros se correlacionan y que
por tanto su unión produciría un nuevo parámetro de medición
que mejora la medición y exactitud del diagnóstico.
Los sistemas “Lunar Achilles” correlacionaron estos
índices en un solo sistema dándole un valor a cada uno de
estos 2 parámetros para formar uno nuevo al que denominaron
stiffness donde:
“Stiffness” = 0,667 x BUA + 0,278 x SOS - 417
Otros sistemas como el que usamos, utilizan otra combinación
de BUA y SOS para formar otro parámetro al
que denominan QUI o BQI donde:
BQI = 0,41 x (BUA + SOS) – 571
Este índice tiene una correlación muy exacta con los
equipos DEXA (r = 0,85).
Ahora bien, en relación con la pregunta realizada, hay
numerosos autores que plantean que la osteosonometría ofrece
una información diferente que las técnicas radiológicas,
más relacionada con la calidad del hueso que con su densidad.
Se cree que la BUA se relaciona con factores estructurales
tales como: porosidad, conectividad y grosor trabecular,
mientras que la SOS se relaciona además de la densidad
ósea, con la elasticidad del hueso como tal.
194 Ecografía del Aparato Locomotor

CORRELACIÓN DE LAS MEDICIONES
ENTRE LA DENSITOMETRÍA
RADIOLÓGICA Y LA OSTEOSONOMETRÍA.
T-SCORE. Z-SCORE.
Las mediciones resultantes se presentan independientes
de sus valores absolutos, en forma de lo que se denomina
un T-score y un Z-score. El T-Score establece una
correlación con los valores normales en los adultos jóvenes
y se calcula por las desviaciones estándares a partir
de un valor medio. Por su parte el Z-Score tiene en cuenta
una distribución por edades, que muestra los valores
más bajos de la densidad ósea o de la velocidad del sonido
después de la menopausia, y con incremento de la edad.
Cuando los resultados caen entre +1 o –1 DS no tienen
significado para un mayor riesgo de las fracturas. Con
cada paso negativo de la DS, el riesgo de fractura se
incrementa (-2 DS en 2 veces - 3 DS en 4 veces, etc.).
Como convenio, la OMS definió el valor para la presencia
de osteoporosis en las pacientes femeninas
caucásicas sin fractura para un T score mayor de 2,5 desviaciones
estándares por debajo del pico de masa ósea de
las vértebras en las pacientes jóvenes normales. Cuando el
valor se haya entre 1 y 2,5 desviaciones estándares por
debajo del pico de masa ósea se recomendó definirlo como
osteopenia, todo fue recomendado para equipos DEXA.
No hay recomendación que sepamos para los estudios hechos
con osteosonometría, ni tampoco los hombres fueron
incluidos en esta recomendación y sus valores de umbral
no están definidos hasta donde sabemos. Como un modo
de trabajo en la práctica diaria se ha adoptado el mismo
umbral ya descrito para la osteosonometría y para los pacientes
masculinos.
Haciéndose un análisis cuidadoso, podemos apreciar
que los métodos de absorciometría incluyendo el DEXA,
determinan la medición de la masa ósea por unidad de superficie,
o sea en g/cm 2 y por tanto el concepto estricto de
densitometría no se cumple. Sólo los métodos cuantitativos
que utiliza la TAC permiten tener mediciones reales
de la densidad ósea (g/cm 3 ). Con la técnica de la BUA, los
métodos de US se basan en la medición de la absorción del
sonido dependiente de la frecuencia. Hay evidencias que
confirman que las mediciones de las SOS contienen 2
parámetros diferentes: la densidad por un lado y la elasticidad
por el otro. Es difícil el poder comparar entre estos 2
métodos que utilizan parámetros tan variables.
Algunos estudios de correlación entre los equipos de
osteosonometría (OS) y los equipos DEXA han demostrado
que cerca del 99 % de los casos que son reportados como
normales en la OS (sin radiaciones) también lo son en el
DEXA (radiaciones). Esto evitaría el uso de los estudios
DEXA sin que un estudio de OS sea hecho previamente.
En el caso que la OS arroje valores de osteopenia u
osteoporosis, entonces se enviaría al paciente a un estudio
DEXA más espécifico o de rayos X.
Al inicio existían dudas de la correlación entre los
métodos de densitometría radiológica y de la
osteosonometría.
La precisión del método se verificó con un fantom que
tenía una velocidad de sonido conocida (3 890 m/seg), y
una calibración similar del equipo. La precisión varió entre
0,1 y 0,2 %.
En cuanto a la posibilidad de replicar las mediciones,
osciló entre 0,1 y el 0,93 %; ambas mediciones demuestran
la precisión de este método.
INDICACIONES
DE UNA OSTEOSONOMETRÍA
INDICACIONES ABSOLUTAS
1. Mujeres premenopáusicas.
- Amenorrea primaria de origen endocrino.
- Amenorrea secundaria por más de 6 meses.
2. Mujeres posmenopáusicas.
- Examen dentro de los 2 años posteriores a la menopausia
con el fin de mostrar la pérdida de hueso antes
que la osteoporosis sea manifiesta.
3. Posterior a una menopausia poshisterectomía y tan pronto
se demuestren niveles de FSH mayores de 30 UI.
INDICACIONES POTENCIALES
1. Pacientes con factores de riesgo.
- Historia familiar de osteoporosis.
- Delgado y peso menor de 2 BMI

4. Otras enfermedades en las cuales puede ocurrir
osteoporosis.
- Hemopatías graves.
- Mastocitosis.
- Inmovilización prolongada.
- Insuficiencia renal a término o pretérmino.
- Fracturas.
- Osteogénesis imperfecta.
- Sospecha radiológica de osteoporosis, especialmente
con fractura vertebral.
5. Ingestión de medicamentos que pueden producir una
osteoporosis.
- Toma de esteroides por más de 3 meses.
- Postrasplantes.
- Tratamiento con fenobarbital o fenitoína por un tiempo
mayor de 1 año.
6. Mediciones evolutivas de la osteoporosis.
- Evaluación del progreso de la enfermedad durante el
tratamiento.
- Persistencia de osteoporosis con un tratamiento metódico.
Los intervalos de chequeo dependen de la precisión
del método de medición, la extensión de la osteoporosis y
del período entre la menopausia y el inicio del tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
- Edema marcado en MI.
- Deformidad anatómica de la tibia.
- Fractura de la tibia.
Nota: siempre debe seleccionarse el tobillo en que no
exista lesión.
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198 Ecografía del Aparato Locomotor

TERAPIA ECOLÓGICA. QUIROMASAJE TERAPÉUTICO
INTRODUCCIÓN
El Quiromasaje terapéutico o masaje con las manos es
un tratamiento milenario, que se origina en Suecia, extendido
a toda Europa, América y que es introducido en Cuba
a partir de 1996.
El masaje es muy gentil y superficial, con manipulaciones
semejantes al masaje psicosensorial de la Escuela
Californiana.
Hemos reactivado y readaptado a las condiciones actuales,
esta técnica de tratamiento conservador, donde las
sustancias tóxicas de los medicamentos, la dieta, el ambiente,
y la vida moderna condicionan un deterioro de la
calidad de vida en el planeta.
En este capitulo describiremos las experiencias personales
en el tratamiento de muchas enfermedades y algunas
modificaciones de la técnica original del masaje, con los
cuales hemos obtenido resultados alentadores. Se incluyen
enfermedades ortopédicas, de origen traumático o no,
enfermedades articulares y otras, donde los síntomas predominantes
son el dolor y los trastornos neurológicos.
BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO
Está demostrada la teoría de las zonas reflejas, que
plantea que para cada órgano y sistema existe una zona
refleja en la piel (transformación hipertónica de un músculo),
relacionada con una afección, cuyas zonas reflejas
pueden ser el punto de partida para la selección del tratamiento:
según esta teoría, para cada enfermedad existe un
segmento anatómico comprometido; de ahí la importancia
de conocer la distribución segmentaria de cada entidad y
sus manifestaciones clínicas más importantes que pueden
ser: cambios en la coloración de la piel, hipertonía o
hipotonía, hiperalgia, hipoestesia, etc.
Se han descrito cambios palpables en la epidermis y
tejido celular subcutáneo, que adoptan la forma de un cordón,
de una cuerda tendinosa o de un nódulo, que al inicio
es blando y después firme; obteniéndose, en determinadas
enfermedades y por medio del masaje, cambios en su grado
de tensión y la desaparición de los trastornos funcionales.
Se demuestra también la relación refleja no sólo en el
sentido visceropiel, sino también en el sentido contrario.
Se pensaba que las relaciones reflejas del órgano con la
superficie de la piel sólo servían para la protección de los
mismos, demostrándose, hoy en día, que no es así.
La experiencia demuestra que todos los tejidos son afectados
en el interior de un segmento, que involucra periostio,
músculos, vasos, nervios, tejido celular subcutáneo y piel,
pero tal como nos indica la doctrina de los reflejos
visceroviscerales, puede extenderse, a todo el organismo,
cuando los órganos y sistemas están enfermos y las fronteras
de los segmentos correspondientes resultan rebasados
“por simpatía”; de ahí la posible extensión de las zonas
del masaje en determinadas enfermedades.
Hemos señalado que toda manifestación de reflejo debe
producirse sobre el trayecto de los nervios en el interior de
un segmento, que va del órgano irritado a la raíz posterior,
pasando del nervio vegetativo al ganglio simpático, de ahí
a la rama comunicante gris y al ganglio espinal de asociación,
con posibilidad de alcanzar, sea la raíz anterior por
la neurona de asociación o la musculatura por el nervio
periférico, donde puede producirse una hipertonía; o por
último al ganglio de la cadena simpática por medio de los
cuernos laterales y anteriores (fibras con mielina) y a la
rama comunicante blanca, donde se produce la transferencia
por la rama comunicante gris a la piel o al tejido
conectivo subcutáneo.
Se supone que en el mecanismo de acción del
quiromasaje interviene, como factor determinante, un aumento
de la vascularización local, lo que favorece el regreso
de las lesiones y el alivio de los síntomas (Fig.18 a).
El trayecto nervioso que parte de la zona refleja, músculo
o tejido celular subcutáneo (lo que llaman reflejo al
Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico 199

evés por donde viaja el efecto del masaje), se dirige por la
vía sensitiva pasando por el ganglio espinal hacia la raíz
posterior y desde allí, gracias a las neuronas de asociación a
la raíz anterior. Después, por las ramas comunicantes blancas,
viaja hacia el ganglio espinal de la cadena lateral. De
esta forma se tiene la prueba que toda terapéutica situada
sobre los segmentos, actúa por medio de los nervios, desencadenando
reacciones químicas, humorales y nerviosas, favorables
para la producción de endorfinas lo que disminuyendo
en primera instancia el dolor, restaura posteriormente
los trastornos funcionales internos (Fig. 18 b).
GENERALIDADES
En este trabajo excluimos las afecciones agudas donde
el quiromasaje está contraindicado, y nos ocuparemos de
las enfermedades ortopédicas, traumáticas o no, de las enfermedades
articulares en sus fases subagudas o crónicas e
incluiremos algunas enfermedades sistémicas con repercusión
grave en las partes blandas de las extremidades.
Para su mejor manejo las lesiones traumáticas se dividen
en grupos y subgrupos, permitiéndonos un mejor enfoque
terapéutico y en la cual el desarrollo de la ecografía
de las partes blandas ha jugado un papel importante.
Las manipulaciones terapéuticas básicas más utilizadas
son: la digital, la palmodigital y la nudillar, todas sin
aplicar presión «quitar el dolor sin provocar dolor» y pueden
asociarse con el estiramiento, movilización y pellizqueo,
como complemento de las 3 manipulaciones básicas.
En algunas lesiones, de evolución crónica, es importante
el tratamiento combinado, es decir tratar al mismo
tiempo la afección en sí y sus zonas reflejas.
El masaje debe ser continuo, sin interrupción hasta
el final de la sesión, con un tiempo de duración aproximado
a 1 minuto, pero esto depende de las habilidades
del terapeuta.
Además de la necesidad de realizar un masaje continuo,
sin interrupción, son importantes otros 2 factores:
- Las articulaciones no deben movilizarse hasta que el
dolor no ceda en su totalidad.
- La frecuencia del masaje debe ser con un mínimo de 2
sesiones semanales y un máximo de 4, en dependencia
del cuadro clínico del paciente.
TRATAMIENTO
En este capítulo solo nos vamos a referir a nuestra experiencia
en algunas enfermedades articulares y ortopédicas,
en las que hemos trabajado en los últimos 3 años.
LESIONES ARTICULARES
Sinovitis
Predominan en la rodilla y en la cadera y requieren de
un tratamiento meticuloso, ya que son articulaciones que
soportan peso. El masaje facilita la recirculación del líquido
sinovial, ayudando al desbloqueo del mismo. Se debe
incluir dentro de la mano a toda la articulación rebasándola
en sentido proximal y distal. La reeducación articular y
su fortalecimiento requieren dedicación y delicadeza del
terapeuta. Debe limitarse la actividad física hasta la recuperación
total de la articulación y de los músculos
periarticulares.
Tendinitis
En el tratamiento de la tendinitis es fundamental avanzar
con el masaje desde la inserción musculotendinosa distal
hasta la inserción proximal. Una vez yugulado el dolor se
debe continuar con ejercicios fortalecedores de toda la musculatura.
Nuestros resultados han sido alentadores en la
tendinitis del Aquiliano, especialmente en los deportistas.
Bursitis
Para evitar complicaciones (cronicidad y calcificaciones)
se requiere de un especial cuidado. Por su incidencia
nos ocuparemos de las bursitis del hombro y del codo. El
hombro es una articulación donde los componentes óseos
juegan un papel no predominante, no así las partes blandas,
razón por la cual ella posee un número elevado de
bursas. La irritación de las mismas produce un dolor
invalidante cuyo tratamiento debe ser gentil. El dolor se
produce por una reacción química como consecuencia de
la inflamación y precipitación de sales de calcio en la
bursa, por lo que el masaje debe comenzarse en zonas
distantes, a partir del cuello y omóplato, avanzándose en
sentido distal hasta el brazo, con manipulaciones que variarán,
según la zona anatómica tratada. Ahora bien, si
hay calcificaciones, el tratamiento es más prolongado y
cuando se asocia al hombro congelado, después que se
alivia el dolor, se agregan estiramientos gentiles en todas
las direcciones, manteniéndolos por 20 segundos, para buscar
respuesta de los husos musculares y con ello mejorar
las contracturas. Es importante la rehabilitación total de
los músculos para evitar recidivas y atrofias musculares.
200 Ecografía del Aparato Locomotor

Bursitis del codo. Epicondilitis
Estas afecciones son muy frecuentes y algunos las
consideran como enfermedades profesionales, como consecuencia
directa de un exceso en la actividad física sobre
la zona (sobreuso). A veces se pueden producir por
un trauma directo. El masaje debe ser contralateral, sobre
la epitroclea, con manipulaciones nudillares y digitales
muy suaves y una vez que ceda el dolor se fortalece toda
la musculatura extensora del antebrazo con rehabilitación
gentil.
Osteoartritis. Gota
Por la presentación sistémica de ambas entidades decidimos
describir un tratamiento en común. La base del
mismo radica en un masaje en toda la espalda por su efecto
sistémico, aunque puede tratarse con la misma técnica
las molestias locales que asientan en las articulaciones
grandes o pequeñas.
Mano reumatoidea.
Por la prioridad y predominio de las alteraciones en
las manos, dentro de la enfermedad reumática, nos detendremos
a describir su tratamiento. Este consiste en
un micromasaje digital ascendente, que puede llegar a
las muñecas y aun rebasarlas. El tiempo de duración
del masaje es una excepción, pues debe prolongarse
hasta que se produzca un chasquido articular y posteriormente
se procede a la técnica de tracción digital y
ejercicio reeducador.
LESIONES ORTOPÉDICAS TRAUMÁTICAS
Anquilosis
La anquilosis, sobre todo en su forma postraumática,
es una entidad de difícil pronóstico con cualquier tipo de
tratamiento. Con el masaje revascularizador ayudamos
a la reproducción y movilización del líquido sinovial,
hecho fundamental en la regeneración de las estructuras
internas y con ello la proliferación de las células
sinoviales.
Ruptura parcial de los meniscos
Con el desarrollo de la ecografía, y sobre todo de la
IRM, podemos determinar en muchos pacientes el grado
de lesión de los meniscos. En el caso de una ruptura parcial
el masaje facilita la incorporación de los elementos de
recuperación. En nuestra experiencia un número considerable
de pacientes bien diagnosticados, han evolucionado
de modo satisfactorio.
Sudet de la mano y del pie
Es importante señalar que para el tratamiento de estas
lesiones vasomotoras reflejas, deben incluirse siempre a
los plexos lumbares y cervicales, responsables de las zonas
afectadas. El tratamiento incluye también el masaje
con estiramiento y «digiteo» en los miembros.
ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS NO TRAUMÁTICAS
Síndrome del túnel del carpo
En un tanto por ciento importante de estos pacientes,
hay alteraciones provocadas por el nervio mediano en el
túnel carpiano y por las ramas de los nervios cervicales.
De ahí la importancia que el tratamiento debe abarcar a
ambas zonas.
Nervios periféricos
Estas lesiones requieren una especial atención. El masaje
reduce, inicialmente los niveles de glutamato, sustancia
neurotrasmisora que después del trauma aumenta considerablemente,
es responsable de la necrosis y extensión
de la lesión inicial. Una vez regulados estos niveles, el
masaje facilita la concentración de otras sustancias que
por naturaleza existen en bajas concentraciones a nivel
neural y que su déficit entorpece la regeneración nerviosa;
ellas son: las neurotrofinas y las nitrinas.
Luego de aumentados estos niveles con el masaje, las
neuronas dañadas experimentan cambios en su estructura
y función (neuroplasticidad). Este efecto neuroplástico del
masaje lo hemos podido alcanzar en pacientes lesionados,
prolongando el tratamiento durante 12 meses o más, con
lo que los trastornos sensitivos, motores y autonómicos se
han ido recuperando. Este tratamiento es válido para la
médula espinal y el cerebro, pero no están descritos en el
presente trabajo por no ser sus objetivos.
Enfermedad de Dupuytren de la mano
El tratamiento debe comenzarse precozmente antes que
la contractura de la fascia palmar provoque una flexión
mantenida de los dedos. Después del masaje es importante
realizar ejercicios de estiramiento palmar.
Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico 201

OTRAS ENFERMEDADES
Miembros espásticos
Por lo general son consecuencia de trastornos
neurológicos que afectan al cerebro o a la médula espinal,
y por ende el tratamiento debe incluir a los miembros afectados,
así como un masaje en la región craneoespinal.
Miembros flácidos
Estas alteraciones también se presentan por combinación
de lesiones, ya sea central o periférica. El tratamiento
es basado en masajes de la región craneoespinal y
pellizqueo distal, independientemente que deben seguirse
las normas de rehabilitación para las extremidades. Esto
último es válido también para las lesiones espásticas.
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202 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.2.1 a Aire Fig.2.1 b Aire
Fig.2.2 a Cuerpo extraño Fig.2.2 b Cuerpo extraño
Fig.2.2 c Cuerpo extraño Fig.2.2 d Calcificación
Ilustraciones 209

Fig.2.3 a Colección Fig.2.3 b Calcificación
Fig.3 a Vista anatómica de la región anterior del muslo con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.3 b Estudio ecográfico en CL de esa región.
Fig.3 c Vista anatómica de la región anterior del muslo con el
transductor en corte transversal.
Fig.3 d Estudio ecográfico en CT de esa región.
210 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.3 e Vista anatómica de la región posterior de la pierna con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.3 f Estudio ecográfico en CL de esa región.
MÚSCULO NORMAL
Fig.3.1 a CL del tríceps sural.
Fig.3.1 b CL en SieScape del tríceps sural.
Fig.3.1 c CT en SieScape del tríceps sural.
Fig.3.1 d CT en SieScape del tríceps sural.
Ilustraciones 211

Fig.3.2 CT en SieScape del cuádriceps.
Fig.3.3 CT del recto interno y del aductor mayor.
TRAUMA MUSCULAR
Fig.3.4 a CT en un desgarro parcial del cuadríceps.
Fig.3.4 b CT (vista compuesta) que muestra un desgarro parcial
del cuadríceps.
Fig.3.4 c CT en SieScape. Desgarro parcial del cuadríceps.
Fig.3.4 d CT en SieScape que muestra un desgarro parcial del
cuadríceps (SieScape CT).
212 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.3.4 e CT con DC en un paciente con desgarro parcial del
cuádriceps.
Fig.3.4 f Otra vista con DC del paciente anterior.
Fig.3.4 g CT en SieScape. Desgarro parcial del cuádriceps.
Fig.3.4 h CL en 3D de un desgarro parcial del cuádriceps.
Fig.3.5 CT en SieScape. Desgarro parcial del gastrocnemio.
Fig.3.6 CT en un desgarro parcial del recto interno.
Ilustraciones 213

Fig.3.7 a CL en un desgarro parcial del pectoral mayor.
Fig.3.7 b CL en SieScape. Desgarro parcial del pectoral mayor.
Fig.3.7 c CL en SieScape de un desgarro parcial del pectoral
mayor. La flecha señala las fibras musculares retraídas.
Fig.3.7 d CT en 3D. Desgarro parcial del pectoral mayor del mismo
paciente.
Fig.3.7 e CL en SieScape. Desgarro parcial del pectoral mayor.
Fig.3.7 f CL en 3D de un desgarro parcial del pectoral mayor.
214 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.3.7 g CL en SieScape de un desgarro parcial del pectoral
mayor.
Fig.3.7 h CL en 3D de paciente anterior.
Fig.3.8 a CT en un paciente con ruptura casi total del oblicuo
interno del abdomen.
Fig.3.8 b CT del paciente anterior.
Fig.3.9 a CL que muestra un pequeño dergarro parcial del recto
abdominal anterior.
Fig.3.9 b Cl en SieScape del paciente anterior.
Ilustraciones 215

Fig.3.9 c CL. Ruptura casi total del recto abdominal anterior.
Fig.3.9 d CL en SieScape en que se observa mejor la ruptura
muscular del recto anterior.
Fig.3.9 e Otra vista en SieScape del mismo caso.
Fig.3.9 f Vista en 3D del mismo paciente.
Fig.3.10 a CT en SieScape. Desgarro parcial del gastrocnemio.
Fig.3.10 b CL en SieScape del mismo caso.
216 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.3.11 a CL. Pequeño desgarro del vasto lateral del cuádriceps.
Fig.3.11 b CL en SieScape que muestra aún mejor, el pequeño
desgarro.
Fig.3.12 a CT en SieScape. Desgarro parcial con gran hematoma
del gastrocnemio.
Fig.3.12 b CL en SieScape. El mismo caso de la figura anterior.
Fig.3.13 a CL en SieScape. Ruptura total del recto anterior del
cuádriceps.
Fig.3.13 b Otra vista en SieScape del mismo caso.
Ilustraciones 217

Fig.3.13 c CT en SieScape del caso anterior, donde se ve la ausencia
del recto anterior.
Fig.3.13 d CT en SieScape, por encima del corte anterior, donde
se observa el cabo proximal del recto anterior roto.
Fig.3.14 a CT. Se ve el pectoral mayor normal.
Fig.3.14 b CT que muestra la ruptura casi total del pectoral mayor
a nivel del borde axilar.
Fig.3.14 c CL del caso anterior donde se demuestra el origen de
la ruptura.
Fig.3.14 d CL donde se ve aún mejor la lesión del pectoral mayor.
218 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.3.14 e CL en SieScape del mismo caso, donde se define mejor
la lesión descrita.
Fig.3.14 f CL en SieScape de la axila contralateral, donde se ve al
músculo pectoral mayor normal.
COLECCIONES EXTRAMUSCULARES
Fig.3.15 a CL. Colección intermuscular en la pantorrilla.
Fig.3.15 b CL en SieScape del caso anterior, en que se puede
determinar la extensión de la colección.
Fig.3.15 c Otra vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.3.15 d CT en SieScape que muestra la relación de la colección
hemática con las estructuras vecinas.
Ilustraciones 219

Fig.3.16 a CL. Colección extramuscular en la pantorrilla, que
comunica con la piel a través de un trayecto fistuloso.
Fig.3.16 b CL en SieScape del mismo caso en que se dibuja todo
el trayecto fistuloso.
COMPLICACIONES DE LAS RUPTURAS MUSCULARES
Fig.3.17 a CL. Colección intramuscular postraumática.
Fig.3.17 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.3.18 a CL en SieScape que muestra un quiste intramuscular
postraumático.
Fig.3.18 b CT en SieScape del mismo caso en que se visualiza
mejor el quiste.
220 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.3.19 a CT. Gruesa calcificación, secuela de la ruptura del
cuádriceps.
Fig.3.19 b SieScape en CT del caso anterior. Miositis osificante
(flecha).
Fig.3.19 c CT con transductor de 5 MHz que muestra una miositis
osificante.
Fig.3.19 d vista en 3D del caso anterior.
Fig.3.20 a CT. Miositis osificante del cuádriceps.
Fig.3.20 b CT. Miositis osificante del cuádriceps.
Ilustraciones 221

Fig.3.20 c CT en SieScape del caso anterior.
Fig.3.20 d CL en SieScapedel mismo caso. Miositis osificante.
Fig.3.21 a CL fase inicial de una miositis osificante del cuádriceps.
Fig.3.21 b CT en SieScape del caso anterior.
Fig.3.21 c CL en SieScape de una miositis osificante del
cuádriceps.
Fig.3.21 d Vista en 3D del caso anterior. Miositis osificante.
222 Ecografía del Aparato Locomotor

MIOSITIS
Fig.3.22 a CL que muestra inversión de la ecoestructura muscular
normal.
Fig.3.22 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.3.22 c CT que muestra inversión de la ecoestructura muscular
normal.
Fig.3.22 d Vista de acercamiento del caso anterior. Miositis.
Fig.3.22 e CL en una miositis. Desorganización de la ecoestructura
muscular normal.
Fig.3.22 f CL en una miositis. Inversión de la ecoestructura muscular.
Ilustraciones 223

Fig.3.23 a CL se aprecian 2 colecciones intramusculares. Absceso
de la región glútea.
Fig.3.23 b CL. Vista magnificada de uno de los abscesos, con gruesos
tabiques dentro de la cavidad.
Fig.3.24 a CT del bíceps braquial con una gruesa colección a su
nivel.
Fig.3.24 b Vista de magnificación del caso anterior. Polimiositis.
Fig.3.25 a CT. Gruesa calcificación del cuádriceps en una miositis
osificante.
Fig.3.25 b CL en SieScape del caso anterior en que se ven las
calcificaciones (flecha).
224 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.3.25 c Gruesa calcificación secuela de la ruptura del
cuadríceps (CT).
Fig.3.25 d CL con técnica de SieScape del caso anterior. Miositis
osificante.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Fig.3.26 a SC en SieScape que muestra un aumento de volumen
del sóleo y disminución focal de su ecogenicidad .
Fig.3.26 b CL en SieScape del caso anterior en que se aprecia
mejor las alteraciones descritas.
Fig.3.26 c CT en SieScape del mismo paciente en que se muestran
mejor las alteraciones que caracterizan a este síndrome.
Fig.3.26 d CT en SieScape vecino al anterior con inversión de la
ecogenicidad muscular por síndrome compartimental.
Ilustraciones 225

Fig.3.27 CL comparativo, donde se observa un síndrome compartimental del músculo tibial anterior izquierdo (septum fibroadiposos
hiperecoicos y engrosamiento del músculo).
Fig.3.28 CL donde se observa un síndrome compartimental del gemelo medial caracterizado por engrosamiento de la membrana
musculoaponeurótica (x).
226 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4a Vista anatómica de la región dorsal del pie con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.4 b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
(entre flechas) al tendón del tibial anterior.
Fig.4.c Estudio ecográfico en CL de esa región posterior del tobillo
donde se visualiza (entre flechas) la inserción
fibrocartilaginosa del tendón de Aquiles.
Fig.4.d Estudio ecográfico en CL y con técnica de extendido de la
región posterior del tobillo donde se visualiza (entre flechas)
todo el tendón de Aquiles y su inserción
fibrocartilaginosa.
ASPECTO NORMAL
Fig.4.1 a CT de la región anterior del hombro donde se ve al
tendón del SE, hipoecoico, que se inserta en el troquin.
Fig.4.1 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se abarca
una mayor extensión de las estructuras anatómicas
músculotendinosas del hombro.
Ilustraciones 227

Fig.4.2 a CT posteroexterno del hombro donde se ve al tendón
del Se, hipoecoico, de forma triangular.
Fig.4.2 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se visualiza
el tendón insertándose en el troquiter.
Fig.4.3 a CT posteroinferior del hombro donde se visualizan a los
tendones del Ie y Rm, los que se insertan en el troquiter.
Fig.4.3 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se ven aún
mejor estas estructuras.
Fig.4.4 a CL de la región anterior del hombro donde se ve al
tendón de la PLB, con un aspecto fibrilar y rodeado de
una línea ecogénica que corresponde con su vaina sinovial
(flecha).
Fig.4.4 b Vista en SieScape donde se aprecia la unión
musculotendinosa de la PLB.
228 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.5 CL de la región anterior de la rodilla en un niño de 3 años
de edad. Nótese que la patela aún no está osificada. Se
definen bien las inserciones tendinosas del cuádriceps y
del patelar.
Fig.4.6 CL de la región suprapatelar donde se observa al tendón
del cuádriceps normal y su inserción en la patela. Véase
su aspecto fibrilar y su relativa baja ecogenicidad.
Fig.4.7 a CL del tendón patelar. Véase su aspecto fibrilar normal.
Fig.4.7 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se visualiza
al tendón patelar en toda su extensión.
Fig.4.8 a CT a nivel de la cara lateral del tobillo. Se observan
ambos tendones peroneos (T) como sendos nódulos
ecogénicos, rodeados de un fino halo de baja ecogenicidad
que corresponde con líquido sinovial.
Fig.4.8 b CL del mismo paciente con estudio de la cara medial
del tobillo donde se define al tendón del flexor propio
del 1er. dedo. Nótese su aspecto fibrilar normal.
Ilustraciones 229

TENDINOPATÍAS INFLAMATORIAS
Fig.4.9 a CT a nivel del canal carpiano donde se observan todos
los tendones que cursan por este canal rodeados de líquido
sinovial.
Fig.4.9 b CC en 3D del mismo paciente en que se seleccionaron 2 de
los tendones donde se demuestra, aún mejor, las lesiones.
Fig.4.10 a CT en SieScape en la cara palmar de la mano que
muestra signos de tenosinovitis del flexor profundo del
4to. dedo.
Fig.4.10 b CL en 3D del mismo paciente a nivel del 4to. dedo donde
se demuestra, aún mejor, lo anteriormente descrito.
Fig.4.11 a CT a nivel del canal carpiano donde se demuestra la
presencia de moderados signos de tenosinovitis.
Fig.4.11 b CL en SieScape del mismo paciente donde se define a uno
de estos tendones. Nótese que se visualiza la distensión de
la vaina con material ecogénico en su interior (flecha).
230 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.12 a CL en la cara palmar del primer dedo. Polea A1.
Tenosinovitis estenosante del flexor largo del pulgar.
Fig.4.12 b CL en la cara palmar del primer dedo del mismo caso.
Fig.4.13 a CL a nivel de la cara dorsal del 3er. dedo de la mano
derecha. Tenosinovitis.
Fig.4.13 b CT distal a la articulación MCF del 3er. dedo de la
mano derecha del caso anterior.
Fig.4.13 c Doppler color del caso anterior.
Fig.4.13 d Doppler color del mismo paciente.
Ilustraciones 231

Fig.4.14 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observa
un engrosamiento en la inserción de los tendones
epitrocleares (T), con aumento de su ecogenicidad.
Fig.4.14 b CL en SieScape del mismo paciente donde se logra definir
mejor al tendón engrosado y ecogénico, con gruesa
calcificación.
Fig.4.14.c Otra vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.4.14 d CL en 3D del paciente anterior, donde se demuestra
aún mejor todo lo descrito.
Fig.4.15 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observa
engrosamiento y ecogenicidad mixta del tendón común
de los extensores del carpo (T) por proceso inflamatorio
crónico agudizado.
Fig.4.15 b CL en SieScape del mismo paciente donde, además de
todo lo descrito, se demuestra la presencia de una calcificación
en proyección de la inserción tendinosa (flechas).
232 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.16 a CL de la cara lateral del codo de otro paciente con
cuadro ecográfico similar al descrito en el paciente anterior.
Fig.4.16 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve aún
mejor todo el tendón y sus alteraciones (flechas).
Fig.4.17 a CT de la región anterior del hombro donde se demuestra
la distensión de la vaina del tendón de la PLB.
Fig.4.17 b CT en SieScape del mismo paciente donde además se
pone de manifiesto toda la relación anatómica del tendón
de la PLB con las estructuras vecinas.
Fig.4.18 a CT de la región anterior del hombro con signos de
tenosinovitis de la PLB.
Fig.4.18 b CC en 3D del mismo paciente donde se demuestra la
distensión de la vaina sinovial, con engrosamiento de sus
paredes (flechas) .
Ilustraciones 233

Fig.4.19 a CT selectivo de la PLB a nivel de la región anterosuperior
del brazo. Se definen signos importantes de
tenosinovitis crónica con engrosamiento de las paredes
de la bursa(x).
Fig.4.19 b CL del paciente anterior donde se corrobora lo anteriormente
descrito.
Fig.4.20 a CT en la región anterior del hombro. Tenosinovitis
crónica (flecha) de la PLB.
Fig.4.20 b CT en la región anterior del hombro. Tenosinovitis
crónica de la PLB, La flecha señala la gran proliferación
sinovial.
Fig.4.21 a CT a nivel de la región anterior del hombro que muestra
moderado engrosamiento del tendón de la PLB y
distensión de su vaina con abundante material espeso
en su interior.
Fig.4.21 b CT en SieScape del mismo paciente donde se ve aún
mejor lo descrito anteriormente.
234 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.22 a CT a nivel de la región posteromedial del muslo donde
se definen las estructuras tendinosas que forman el tendón
del pie anserino rodeadas de un halo hipoecoico por
la vaina sinovial distendida.
Fig.4.22 b CL a nivel de uno de los tendones del pie anserino
donde se demuestra la moderada distensión de su vaina
sinovial con material ecogénico en su interior.
Fig.4.23 a CL infrapatelar donde se ve al tendón patelar difusamente
engrosado, a predominio de su mitad proximal,
con disminución de su ecogenicidad.
Fig.4.23 b CL en SieScape del mismo paciente donde se observa
al tendón patelar en toda su longitud, así como un área
de fibrosis próximo al origen del mismo (flecha)..
Fig.4.24 CL en la región posterior del tobillo. Tenosinovitis crónica del
tibial posterior, con proliferación de las vellosidades sinoviales.
Ilustraciones 235

Fig.4.25 a CL de la cara medial del tobillo donde se definen signos
de tenosinovitis del tendón del tibial posterior.
Fig.4.25 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve aún
mejor lo descrito anteriormente.
Fig.4.26 a CT de la cara lateral del tobillo donde se visualizan
ambos tendones peroneos engrosados y con distensión
de su vaina sinovial.
Fig.4.26 b CL del mismo paciente donde se evidencia mejor lo
descrito anteriormente en el tendón del peroneo largo.
TENDINOPATÍAS DEGENERATIVAS
Fig.4.27 a CL de la cara palmar del 4to. dedo de la mano con
signos de una tenosinovitis crónica del flexor profundo,
con gran distensión de su vaina sinovial y abundante
contenido de material sólido.
Fig.4.27 b CL en SieScape donde se ve aún mejor lo descrito anteriormente.
La flecha señala la distensión crónica de la
vaina sinovial.
236 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.28 CT posteroexterno del hombro donde se observan cambios
en la ecogenicidad del tendón del Se por lesión antigua
(flechas).
Fig.4.29 CT posteroexterno del hombro, con acentuados cambios
en la ecogenicidad del tendón del Se y presencia de una
gruesa calcificación (flecha), asociado a ligera distensión
de la bursa subacromial.
Fig.4.30 a CT posteroexterno del hombro con pobre definición
del tendón del Se, que se muestra muy ecogénico y con
presencia de 2 gruesas calcificaciones (flechas).
Fig.4.30 b CT posteroinferior del mismo paciente, con alteraciones
similares en el tendón del Rm, el que muestra una
gruesa calcificación en su inserción (flecha).
Fig.4.31 a CL a nivel de la cara lateral de la cadera donde se
observa engrosamiento con alteración de la ecogenicidad
del tendón del glúteo medio (flechas).
Fig.4.31 b CL del mismo paciente donde se observan aún mejor
las lesiones.
Ilustraciones 237

Fig.4.32 a CL suprapatelar donde se observa la presencia de un
área ecogénica en la inserción del cuadríceps sugestiva
de una zona de fibrosis (flecha).
Fig.4.32 b CL en 3D del mismo paciente donde se definen aún
mejor las alteraciones del tendón del cuadríceps ya descritas.
Fig.4.33 a CL a nivel del borde posterior del tobillo donde se
observa engrosamiento del tendón de Aquiles por presencia
de xantomas.
Fig.4.33 b Otro CL del mismo paciente, en que se define mejor la
lesión xantomatosa.
RUPTURAS TENDINOSAS
Fig.4.34 a CL en la cara dorsal, del metacarpo donde se aprecia
engrosamiento del tendón extensor del 1er. dedo, con
retracción de sus haces por sección traumática. La vaina
sinovial está distendida con presencia de material
ecogénico en su interior.
Fig.4.34 b CL a nivel metacarpiano algo más proximal que el
anterior, demostrándose ausencia del tendón en el interior
de su vaina.
238 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.34 c CL en SieScape del mismo paciente donde se observa
el arrollamiento proximal del tendón (flecha).
Fig.4.34 d Otro CL en SieScape del mismo paciente.
Fig.4.34 e CT del 1er. metacarpiano del mismo paciente donde
hay ausencia del tendón del flexor propio de este dedo
en el interior de su vaina.
Fig.4.34 f CL en 3D donde se ve mejor la ruptura tendinosa total
y la vaina distendida con abundante material espeso en
su interior.
Fig.4.35 a CT a distintos niveles del tendón del flexor cubital del
carpo. En los cortes 1 y 2 se ve al tendón en el interior de
su vaina; en el corte 3 el tendón está ausente y en el
corte 4 se observa el cabo distal retraído, por una ruptura
total.
Fig.4.35 b CL en SieScape del mismo paciente donde se comprueba
la ruptura total del tendón antes descrita (flecha).
Ilustraciones 239

Fig.4.36 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observan
signos de desgarro parcial en el origen del tendón
común del extensor del carpo.
Fig.4.36 b CL en SieScape del mismo paciente observándose al
tendón en toda su longitud.
Fig.4.37 a CL de la cara lateral del codo. Se observa desinserción
humeral del tendón común de los extensores del carpo.
Fig.4.37 b Otra vista similar a la anterior del mismo paciente.
Nótese la presencia de colección líquida (sangre) asociada
a la retracción tendinosa (flechas).
Fig.4.38 a CT comparativo de la región anterior de ambos hombros
observándose la ausencia del tendón de la PLB del
interior de la corredera bicipital en la imagen de la derecha
por ruptura completa del tendón. El lado opuesto
es normal.
Fig.4.38 b CL del mismo paciente donde se observa material
ecogénico dentro de la corredera, posiblemente en relación
con la presencia de sangre o tejido de granulación,
sin que se observe al tendón de la PLB.
240 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.39 a CT a nivel posteroexterno del hombro. Se define un
área de ecogenicidad mixta por ruptura parcial
(intrasustancia) de la inserción del Se. La bursa
subacromial (b) está distendida.
Fig.4.39 b Otra vista de la región posteroexterna del hombro
donde se observan signos de ruptura parcial extensa del
tendón del Se (flechas). La bursa subacromial (b) muestra
sus paredes engrosadas.
Fig.4.39 c CT en SieScape de la región posteroexterna del hombro.
Nótese el aplanamiento del borde superficial del
tendón del Se, por desgarro parcial antiguo. El tendón
muestra áreas ecogénicas en su interior.
Fig.4.39 d CT en 3D del mismo paciente donde se ven mejor las
lesiones antiguas (intrasustancia) del tendón del Se (flechas).
Fig.4.40 a CL de la región infrapatelar con signos de ruptura
parcial del tendón patelar y presencia de una colección
líquida vecina (flechas).
Fig.4.40 b CL en SieScape del mismo caso donde, además, se
visualiza al tendón en toda su longitud.
Ilustraciones 241

Fig.4.41 a CL suprapatelar donde se observa ruptura total del
tendón del cuadríceps. Hay distensión de la bursa
suprapatelar con múltiples tabiques internos (flechas).
Fig.4.41 b CL en SieScape del mismo caso donde de ve aún mejor
lo descrito anteriormente (flechas).
Fig.4.42 a CL en SieScape suprapatelar con signos de ruptura
total del tendón del cuadríceps.
Fig.4.42 b CL en SieScape de la región infrapatelar del mismo
paciente donde se demuestra el arrollamiento del tendón
patelar por ruptura del tendón cuadricipital.
Fig.4.43 a CT infrapatelar donde se demuestra la presencia de
un área hipoecoica en relación con una colección por
ruptura parcial del tendón patelar.
Fig.4.43 b CL del mismo paciente donde se demuestra lo descrito
anteriormente.
242 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.4.43 c CL en SieScape del paciente anterior donde se ve aún
mejor todo el tendón patelar y su ruptura.
Fig.4.43 d CL en SieScape de la región infrapatelar donde se
observan signos de engrosamiento del tercio proximal
del tendón patelar por desgarro parcial intrasustancia.
Fig.4.44 a CL a nivel de la región dorsal del 5to. dedo del pie
donde se observa ruptura y retracción hacia arriba del
tendón extensor profundo, asociado a una colección líquida
por delante.
Fig.4.44 b CL en SieScape del mismo paciente donde se demuestra
todo lo anteriormente descrito (flecha).
Fig.4.45 a CL del tendón de Aquiles, donde se ve engrosamiento
marcado del mismo con gruesas calcificaciones
intrasustancia.
Fig.4.45 b CL en SieScape del mismo paciente donde hay una
mejor visualización de la lesión.
Ilustraciones 243

Fig.5 a Vista anatómica de la región medial de la rodilla con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.5 b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
el complejo cápsulo ligamentoso medial (*).
ASPECTO NORMAL
Fig.5.1 CT a nivel de la región anterior del hombro donde se
visualiza el ligamento humeral transverso a nivel de la
corredera bicipital.
Fig.5.2 CL a nivel de la cara lateral de la rodilla donde se ve el
ligamento colateral peroneo.
Fig.5.3 a CT a nivel del carpo donde se ve el ligamento transverso
normal (flecha).
Fig.5.3 b CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el ligamento
transverso de aspecto normal (+).
244 Ecografía del Aparato Locomotor

LESIONES LIGAMENTARIAS
Fig.5.4 a CL en el hombro donde se observa un engrosamiento
del ligamento coracoacromial asociado con distensión de
la bursa subacromial. Hombro de choque.
Fig.5.4 b Otra vista del mismo paciente donde se ve mejor el
ligamento engrosado (flechas).
Fig.5.5 a CL a nivel de la cara lateral de la rodilla donde se ve el
ligamento colateral con un área hipoecoica en su inserción
distal, por desgarro (flecha).
Fig.5.5 b CL del retináculo lateral de la rodilla donde se observa
un área hipoecoica cercana a la patela por desgarro parcial
(flechas).
Fig.5.5 c Vista en SieScape del paciente anterior donde se ve aún
mejor la lesión del retináculo (flecha) y su relación con
la bursa suprapatelar distendida.
Fig.5.5 d Vista en 3D del mismo paciente en que se demuestra
distensión de la bursa y ruptura del retináculo (flechas).
Ilustraciones 245

Fig.5.6 CL del retináculo medial de la rótula donde se observa
retracción del mismo por ruptura total (flechas).
Fig.5.7 CL del ligamento colateral peroneo con ruptura parcial
de sus haces en su porción distal (flechas).
Fig.5.8 a CT en que se aprecia engrosamiento del complejo
capsuloligamentoso medial de la rodilla (flechas).
Fig.5.8 b CL en SieScape del caso anterior. Ruptura parcial cápsula-ligamentosa.
Fig.5.9 a CL del ligamento colateral medial de la rodilla donde se
observa una calcificación en su origen (flechas) por lesión
crónica del mismo.
Fig.5.9 b Vista en SieScape del mismo paciente en que se ve aún
mejor la lesión crónica calcificada (flechas).
246 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.5.10 a CL del complejo capsuloligamentoso medial de la rodilla
donde se observa una lesión de su componente profundo
(Lig. menisco-femoral).
Fig.510 b Vista en SieScape del mismo paciente. Se visualiza aún
mejor la lesión del ligamento menisco-femoral (flecha).
Fig.5.11 a CL. Ruptura del ligamento peroneoastragalino anterior,
con una gruesa calcificación.
Fig.5.11 b Otra vista en CL del mismo caso en que se visualiza
mejor la calcificación (flecha) del ligamento peroneoastragalino
anterior.
Fig.5.12 a CL Ruptura parcial (flecha) del ligamento peroneoastragalino
anterior con un hematoma.
Fig.5.12 b CT Ruptura total del ligamento peroneo-astragalino
anterior con un arrancamiento óseo (flecha) y hematoma
asociado (+).
Ilustraciones 247

Fig.5.13 CL Estudio comparativo. Distensión del ligamento peroneoastragalino anterior derecho. El lado izquierdo es normal.
Fig.6. a Vista anatómica de la región posterior del muslo con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.6.b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
(entre flechas) al nervio ciático.
ASPECTO NORMAL
Fig.6.1 a CT a nivel del canal de Guyon donde se ve al nervio
cubital (+) inmediatamente por detrás del ligamento
transverso en íntimo contacto con la arteria del mismo
nombre (flecha).
Fig.6.2 a CL del nervio ciático. Nótese su aspecto fibrilar normal.
248 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.6.2 b Vista en SieScape del caso anterior. (flechas)
Fig.6.2 c CT del mismo paciente (flecha).
LESIONES INFLAMATORIAS
Fig.6.3 a CL del carpo donde se ve al nervio mediano con pérdida
de su ecoestructura normal y contornos mal definidos (+).
Fig.6.3 b Otra vista en CL del mismo caso (flecha).
Fig.6. 4 a CL a nivel de la cara palmar del carpo. Nervio mediano
normal.
Fig.6.4 b CL a nivel de la cara palmar del lado contralateral.
Aplanamiento del nervio mediano por engrosamiento del
ligamento transverso.
Ilustraciones 249

ATRAPAMIENTO NERVIOSO
Fig.6.5 a CT a nivel del carpo donde se ve el engrosamiento del
ligamento transverso (flecha) y la deformidad que le
produce al nervio mediano.
Fig.6.5 b CT por encima del canal del carpo donde se ve al nervio
mediano (flecha) englobado parcialmente por una masa
hipoecoica en relación con tejido de granulación.
Fig.6.5 c Otra vista transversal del paciente anterior.
Fig.6.5 d Fig.6. Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.6.5 e CL por encima del canal carpiano donde se ve al nervio
mediano mal definido y englobado por un área hipoecoica
(flechas).
Fig.6.5 f Vista en SieScape del mismo paciente.
250 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.6.6 a CL a nivel del canal del carpo donde se ve al nervio
mediano mal definido (flecha) con aumento de su
ecogenicidad, después del tratamiento quirúrgico.
Fig.6.6 b CL del caso anterior ligeramente mas distal.
TUMORES
Fig.6.7 a CL a nivel de la región posterior y tercio distal de la
pierna. Neuroma del tibial posterior.
Fig.6.7 b CL en SieScape del mismo caso.
Fig.6.8 a CL a nivel del borde medial del pie donde se ve una
lesión nodular hipoecoica en proyección del nervio plantar
medial.
Fig.6.8 b Otra vista en CL del mismo caso.
Ilustraciones 251

Fig.6.8 c CL en SieScape del paciente anterior. Neuroma plantar.
HOMBRO NORMAL
Fig.7.1 a.CT de la región anterior del hombro. Se ve al tendón
del SE.
Fig.7.1 b CT de la región posterolateral del hombro, con visualización
del tendón del Se.
Fig.7.1 c Otra vista del caso anterior donde se ve la bursa
subacromial (flecha).
Fig.7.1 d CT por debajo del anterior en que se ven los tendones
del Ie y Rm.
252 Ecografía del Aparato Locomotor

CODO NORMAL
Fig.7.2 a CL en la cara radial del codo, donde se define al hueso
subcondral de los extremos óseos de la articulación e
inmediatamente por delante de los mismos una fina banda
hipoecoica que corresponde al cartílago articular.
Entre el cartílago y el bíceps braquial se ve al tendón
epicodíleo, de mayor ecogenicidad.
Fig.7.2 b Otro CL del mismo paciente en la cara radial del codo
en que se define mejor el bíceps braquial.
Fig.7.2 c CT a nivel de la fosa olecraneana del codo donde se
define al cartílago articular como una fina banda
hipoecoica vecina al hueso subcondral.
Fig.7.2 d CT en la región anterior del codo donde se ven las estructuras
musculares de la región y al cartílago articular.
Fig.7.2 e CL en SieScape en la cara cubital de la articulación
donde se visualizan los músculos pronador redondo
braquial anterior, así como a la cortical de las extremidades
óseas de la articulación.
Fig.7.2 f CL en SieScape en la cara radial del codo, donde se ven
a los músculos braquiorradial, bíceps braquial, así como
a la cortical de los huesos que forman la articulación.
Ilustraciones 253

MANO Y MUÑECA NORNALES
Fig.7.3 a CT a nivel del canal carpiano donde se define el ligamento
transverso (flechas) y por detrás algunos de los
flexores del carpo.
Fig.7.3 b Otra vista similar del mismo paciente.
Fig.7.3 c CL a nivel del canal carpiano donde se define el nervio
mediano.
Fig.7.3 d CL más proximal, del mismo paciente.
Fig.7.3 e CT a nivel del canal de Guyon donde se observan el
nervio y la arteria cubital (flechas)
Fig.7.3 f CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el nervio
cubital (flecha), por detrás del retináculo flexor (+).
254 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.7.3 g CL a nivel de la muñeca donde se define el fibrocartílago
triangular interpuesto entre el cúbito y el piramidal
(flecha), por detrás del flexor cubital del carpo.
Fig.7.3 h Otra vista en CL del mismo paciente donde se ve mejor
el fibrocartílago triangular (flecha).
CADERA NORMAL
Fig.7.4 a CL en región anterior de la cadera de un niño donde se
ve el grueso cartílago y la línea de crecimiento.
Fig.7.4 b CL en la cadera de un adulto donde se ve el cartílago y
la ecogenicidad de la cortical vecina.
Fig.7.4 c CL del mismo paciente donde se ve la porción anterior
del labrum acetabular (flecha).
Fig.7.4 d CT del mismo caso, para visualizar el labrum (flecha).
Ilustraciones 255

RODILLA NORMAL
Fig.7.5 a CL en la región anterior de la rodilla de un niño donde
se ve la patela y sus tendones vecinos y por detrás la
tróclea femoral con su cartílago.
Fig.7.5 b CL de la región suprapatelar de un adulto, donde se ve
la inserción del cuadríceps y por detrás la grasa de la
región.
Fig.7.5 c CL infrapatelar en que se observa al tendón patelar y
por detrás a la grasa de Hoffa.
Fig.7.5 d CT de la región infrapatelar en que se visualiza al cartílago
intercondíleo.
Fig.7.5 e CL en SieScape del tendón patelar del mismo caso que
se visualiza en toda su extensión.
Fig.7.5 f CL en SieScape del mismo paciente, pero estudiando la
rodilla opuesta para realizar mediciones comparativas.
256 Ecografía del Aparato Locomotor

TOBILLO Y PIE NORMALES
Fig.7.6 a CL en SieScape de la región anterior del tobillo, para
visualizar al tendón del tibial anterior.
Fig.7.6 b CT del mismo caso. Se visualizan los tendones del tibial
anterior y del extensor común de los dedos.
Fig.7.6 c CL en la región anterior del tobillo a nivel de uno de los
tendones extensores.
Fig.7.6 d CT a nivel de la región anterior del tobillo para visualizar
los tendones extensores del pie.
Fig.7.6 e CT en la región anterior del tobillo. Otra vista de los
tendones extensores del pie.
Fig.7.6 f CT en SieScape del mismo caso. Se obtiene una visualización
panorámica de los tendones.
Ilustraciones 257

Fig.7.6 g CL .en la región posterior del tobillo, para el estudio
del tendón de Aquiles.
Fig.7.6 h CT del caso anterior, a nivel del tendón de Aquiles.
Fig.7.6 i CL en SieScape del caso anterior a nivel de la unión
musculotendinosa del Aquiles.
Fig.7.6 j CL más distal, en SieScape, del caso anterior.
Fig.7.6 k CL en SieScape de la región posterior del tercio distal
de la pierna y tobillo para visualizar al músculo tríceps
sural y su tendón.
Fig.7.6 l Otro CL en SieScape del mismo caso en que se visualizan
mejor estas estructuras.
258 Ecografía del Aparato Locomotor

ALTERACIONES PATOLÓGICAS
Bursas
A B A B
Fig.7.7 CT suprapatelar en SieScape. Distensión de la bursa (B).
Esquema (A).
Fig.7.8 CL infrapatelar en SieScape. Bursitis prepatelar (B). Esquema
(A).
A B
Fig.7.9 CT en SieScape de la región poplítea. Quiste de Baker
(B). Esquema (A).
Fig.7.10 CL comparativos en región aquiliana. Bursitis preaquiliana
bilateral.
Fig.7. 11 a CL de la región pre-patelar. Bursitis gotosa.
Fig.7.11 b CL en 3D del mismo caso, en que se visualiza mejor la
bursitis.
Ilustraciones 259

Fig.7.12 a CT en SieScape de la región poplítea. Calcificación en
un quiste de Baker.
Fig.7.12 b CC en 3D del mismo paciente, en que se visualizan
mejor las calcificaciones (flechas).
Fig.7.13 a CL de la región aquiliana. Bursitis crónica.
Fig.7.13 b CL en 3D del mismo paciente.
Fig.7.14 CL en la región anterior del hombro. Tendinitis crónica
de la PLB. Bursitis subdeltoidea crónica.
Fig.7.15 CT en la región anterior del hombro. Bursitis crónica
calcificada.
260 Ecografía del Aparato Locomotor

A B A B
Fig.7.16 CL infrapatelar. Bursitis crónica prepatelar (B). Esquema
(A).
Fig.7.17 CT suprapatelar en SieScape. Derrame articular y
sinovitis crónica (A). Esquema (B).
Fig.7.18 a CT suprapatelar. Bursitis crónica.
Fig.7.18 b CL compuesto del mismo caso, donde se ve la proliferación
sinovial.
Fig.7.18 c CL en 3D del mismo caso.
Fig.7.19 CC en 3D de la cadera. Sinovitis crónica con proliferación
sinovial.
Ilustraciones 261

Fig.7.20 a CT en SieScape en la región anterior del hombro.
Bursitis.
Fig.7.20 b CT en SieScape en la región posterolateral del hombro
del mismo paciente. Bursitis.
ALTERACIONES SINOVIALES
Fig.7.21 CL del compartimento medial de la rodilla. Sinovitis
Fig.7.22 CT del carpo. Sinovitis.
Fig.7.23 a CL en la cara palmar del carpo. Proliferación sinovial
sin derrame articular.
Fig.7.23 b CL en SieScape del mismo caso, con mejor visualización
de la lesión sinovial.
262 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.7.24 CL en SieScape que muestra osteofitos en una
osteoartritis de la rodilla.
Fig.7.25 CT comparativo en región infrapatelar. Engrosamiento
del cartílago con destrucción del hueso subcondral derecho.
LESIONES CARTILAGINOSAS
Fig.7.26 CL a nivel del compartimento posteromedial de la rodilla.
Lesión meniscal. (flechas)
Fig.7.27 CL a nivel del compartimento posterolateral de la rodilla.
Lesión meniscal profunda (flechas).
Fig.7.28 a CL en el compartimento medial de la rodilla donde se
sospecha un quiste parameniscal.
Fig.7.28 b CL en SieScape del compartimento medial de la rodilla
del mismo paciente donde se confirma el quiste
parameniscal.
Ilustraciones 263

Fig.7.29 a CL a nivel de la cara palmar del carpo. Lesión del
fibrocartílago triangular (flecha)
Fig.7.29 b CL en la cara palmar del carpo, comparativa, del mismo
caso.
PLICAS
Fig.7.30 CLO en región infrapatelar. Plica sinovial (flecha) sin
signos inflamatorios.
Fig.7.31 CLO infrapatelar de ambas rodillas. Gran engrosamiento
de la plica medio-patelar izquierda con afinamiento del
cartílago del CFM.
CARTÍLAGO ÓSEO
Fig.7.32 CT en SieScape en región infrapatelar derecha. Afinamiento
del cartílago articular hacia el cóndilo medial.
Fig.7.33 CT comparativo en región infrapatelar. Afinamiento del
cartílago articular del cóndilo lateral derecho.
264 Ecografía del Aparato Locomotor

CUERPOS LIBRES
Fig.7.34 a CT en SieScape en región suprapatelar. Presencia de
cuerpos libres intraarticulares (flechas).
Fig.7.34 b CT en SieScape en región suprapatelar del mismo paciente
(B). Esquema (A).
Fig.7.35 a CT parapatelar medial. Cuerpo libre intraarticular
(flecha)
Fig.7.35 b CL suprapatelar del mismo caso. Cuerpos libres
intraarticulares.
Fig.7.36 CL en el compartimento medial de la rodilla. Cuerpo
libre intraarticular (flechas)
Fig.7.37 CL en región suprapatelar. Cuerpos libres
intraarticulares (flechas).
Ilustraciones 265

Fig.7.38 CL en el compartimiento medial de la rodilla. Masa compleja
intraarticular.
Fig.7.39 CL en SieScape en el compartimiento medial de la rodilla.
Cuerpo libre intraarticular.
Fig.7.40 CL en SieScape en región infrapatelar. Cuerpos libres
intraarticulares (flechas)
Fig.7.41 CL en compartimiento lateral de las rodillas. Masa compleja
intraarticular.
TUMORES
Fig.7.42 a CT en región infrapatelar. Masa intraarticular.
Fig.7.42 b CT en SieScape del mismo caso en que se define mejor
la lesión.
266 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.7.43 a CL en el compartimiento lateral de la rodilla. Masa
compleja intraarticular.
Fig7.43 b CT infrapatelar a nivel de la meseta tibial del mismo
caso.
MASAS EXTRAARTICULARES
Fig.7.44 CL en región lumbosacra. Gran masa tumoral que produce
invasión a las estructuras óseas vecinas.
Fig.7.45 CL en la región posterior del brazo. Tumor óseo con
crecimiento extraóseo e invasión a los planos musculares
vecinos (flechas).
LESIONES DE LOS TENDONES
Fig.7.46 CL en la cara anterior del hombro. Tenosinovitis crónica
de la PLB.
Fig.7.47 CL en región suprapatelar. Calcificaciones en la inserción
del cuádriceps (flechas).
Ilustraciones 267

Fig.7.48 a CL en la cara dorsal y radial del tercio distal del antebrazo.
Ganglión quístico del extensor propio del pulgar.
Fig.7.48 b CL en la cara dorsal y radial del tercio distal del antebrazo
del mismo caso.
Fig.7.49 a CL en cara palmar del 3er. dedo de la mano. Ganglión
quístico articular.
Fig.7.49 b CL del mismo caso, en que se visualiza mejor la situación
del ganglión.
Fig.7.49 c CL. Otra vista del caso anterior.
Fig.7.50 CL en la cara dorsal del carpo. Ganglión quístico articular.
268 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.7.51 CL suprapatelar. Insercionitis ligera (flechas)
Fig.7.52 CL infrapatelar. Insercionitis proximal.
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
Fig.7.53 CT en la cara palmar del carpo. Engrosamiento del ligamento
transverso (flechas).
Fig.7.54 CT a nivel de la región superior del hombro.
Deshilachamiento del ligamento coracoacromial en su
mital distal (flechas).
Fig.7.55 a CL compuesto del compartimiento medial de la rodilla.
Engrosamiento y desgarro parcial del complejo
capsuloligamentoso (flechas).
Fig.7.55 b CL compuesto del mismo caso. Calcificación del extremo
proximal del complejo capsuloligamentoso.
Ilustraciones 269

LESIONES ÓSEAS
Fig.8.1 a CL a nivel del tercio medio de la tibia. Engrosamiento
cortical por periostitis en un maratonista (flecha).
Fig.8.1 b CT del mismo caso en que se visualiza mejor la zona de
periostitis (flecha).
Fig.8.2 CL comparativo a nivel de las espinas ilíacas
anterosuperior. Solución de continuidad e irregularidad
por fractura en el lado izquierdo (flecha).
Fig.8.3 CL con técnica de SieScape a nivel del tercio inferior de
la pierna. Solución de continuidad en la superficie
cortical del peroné por fractura (flecha).
Fig.8.4 CL a nivel de la cara dorsal de la muñeca. Interrupción
en la superficie cortical del escafoides (flecha).
270 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.8.5 a CL prepatelar. Interrupción en la superficie cortical de
la patela por fractura (flecha).
Fig.8.5 b CT a nivel patelar. Interrupción de la superficie cortical
de la patela por fractura (flecha).
Fig.8.5 c CL prepatelar del caso anterior con transductor de 14
MHz. Se ve aun mejor la fractura (flecha).
Fig.8.5 d CC en 3D de la patela del mismo caso, donde se ve aún
mejor el área de fractura.
Fig.8.6 CL a nivel de la muñeca. Fractura del tercio distal del
radio, algo desplazada y con escasa colección vecina por
hematoma fracturario (flecha).
Fig.8.7 CL del codo de un niño. Fractura por avulsión del cóndilo
humeral con escasa colección vecina por hematoma
fracturario (flecha).
Ilustraciones 271

Fig.8.8 CL a nivel de 1/3 distal del antebrazo. Fractura del radio,
con cavidad seudoartrósica por retardo en la consolidación
(flecha).
Fig.8.9 CL a nivel de la región anterior de la rodilla (meseta tibial).
Presencia de cuerpos extraños metálicos (flechas dobles)
por osteosíntesis a este nivel. Las flechas sencillas señalan
el artefacto en cola de cometa.
Fig.8.10 CL en 1/3 medio de la tibia. Gran colección celular en
íntimo contacto con la superficie cortical, producto de
una fractura con fragmentos óseos (CE) en las partes
blandas.
Fig.8.11 CL en la región lateral de la cadera. Gran colección
celular en íntimo contacto con la superficie cortical del
coxal, la que se muestra muy irregular. Osteomielitis
(flechas).
Fig.8.12 CT del cóndilo femoral medial donde se observa destrucción
del hueso subcondral y colección celular asociada.
272 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.8.13 CL en la cara medial y tercio distal del muslo de un
niño. Exostosis del fémur.
Fig.8.14 CT a nivel del muslo con irregularidad de la cortical del
fémur y participación de las partes blandas vecinas.
Condrosarcoma.
Fig.8.15 a CL en SieScape del muslo. Interrupción de la cortical
del fémur con engrosamiento del periostio por metástasis
a este nivel.
Fig.8.15 b CL en 3D del mismo caso en que se visualiza aun mejor
la lesión.
Fig.8.16 a CT a nivel del brazo. Hay pérdida de la cortical del
húmero con infiltración en las partes blandas vecinas.
Fig.8.16 b CC en 3D del mismo caso, donde se ve la invasión a la
médula ósea. Tumor óseo maligno.
Ilustraciones 273

Fig. 8.17 a CL en SieScape del brazo. Irregularidad de la cortical
con extensión a las partes blandas vecinas (flechas).
Fig. 8.17 b CL en 3D del mismo caso en que se visualizan aun
mejor las lesiones ya reportadas. Metástasis ósea de un
melanoma.
Fig. 8.18 a CL del esternón. Hay una lesión tumoral que expande
la cortical del esternón.
Fig. 8.18 b CC con Doppler poder del mismo caso en que se aprecian
pequeños vasos intratumorales. Plasmocitoma.
Fig. 8.18 c CT a nivel del tórax óseo. Se aprecian lesiones
tumorales que interesan el manubrio esternal y porciones
vecinas de las costillas que expanden la cortical.
Fig. 8.18 d CC en 3D del mismo caso. en que se visualiza la
lesión osteolítica de la articulación esternocostal.
Plasmocitoma.
274 Ecografía del Aparato Locomotor

TENDÓN DEL BÍCEPS.
Fig. 9a Vista anatómica de la región anterior del hombro (corredera
bicipital) con el transductor en corte transversal.
Fig. 9b Estudio ecográfico en CT de esa región.
Fig. 9c Vista anatómica de la región anterior del hombro (corredera
bicipital) con el transductor en corte longitudinal.
Fig. 9d Estudio ecográfico en CL de esa región.
TENDÓN DEL SUBESCAPULAR.
Fig. 9e Vista anatómica de la región anteromedial del hombro
(inserción del SE) con el transductor en corte transversal.
Fig. 9f Estudio ecográfico en CT de esa región.
Ilustraciones 275

TENDÓN DEL SUPRASPINOSO.
Fig. 9g Vista anatómica de la región posterolateral del hombro
(Se). Con el transductor en corte transversal, en posición
neutra.
Fig. 9h Estudio ecográfico en CT de esa región.
Fig. 9i Vista anatómica de la región posterolateral del hombro,
con extensión y rotación medial del brazo (tendón del
Se) con el transductor en corte transversal
Fig. 9j Estudio ecográfico en CT de esa región.
TENDÓN DEL INFRASPINOSO.
Fig. 9k Vista anatómica de la región posterolateral del hombro,
con oblicuidad inferior (tendones del Ie y del rmn) con
el transductor en corte transversal, en posición neutra.
Fig. 9l Estudio ecográfico en CT de esa región.
276 Ecografía del Aparato Locomotor

TENDÓN DEL REDONDO MENOR.
Fig. 9m Vista anatómica de la región posterolateral con oblicuidad
inferior del hombro, con flexión y rotación medial
del brazo, con el transductor en corte transversal.
Fig. 9n Estudio ecográfico en CT de esa región.
HOMBRO NORMAL
Fig.9.1 a CT en vista anterior del tendón del subescapular (SE).
Fig.9.1 b Vista en SieScape del caso anterior.
Fig.9.1 c CT en vista anterior. Corredera bicipital con el tendón
de la porción larga del bíceps (flecha).
Fig.9.1 d Vista en SieScape del mismo paciente donde se ve mejor
la corredera bicipital (flecha).
Ilustraciones 277

Fig.9.1 e CL a nivel de la corredera bicipital. Tendón de la porción
larga del bíceps (flecha).
Fig.9.1 f CL en SieScape del caso anterior, con una visión más
completa del caso anterior (flecha).
Fig.9.1 g Vista posterior. CT del tendón del supraespinoso.
Fig.9.1 h Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.1 i CSO de los tendones del infraespinoso y redondo menor.
Fig.9.1 j Vista en SieScape del mismo caso.
278 Ecografía del Aparato Locomotor

TENDINOPATÍAS
Fig.9.2 a CT. Tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.2 b Otra vista del caso anterior en que se ve al tendón con
su vaina en la corredera bicipital con signos inflamatorios
(flecha).
Fig.9.2 c SieScape del mismo caso.
Fig.9.2 d SieScape del mismo paciente en que se ve que hay participación
del tendón del Se.
Fig.9.2 e CS en 3D que muestra el engrosamiento de la sinovial
peritendinosa.
Fig.9.2 f Vista en 3D en que se ven las alteraciones intrínsecas
del tendón.
Ilustraciones 279

Fig.9.3 a CL en SieScape del tendón de la PLB con signos de
peritendinitis.
Fig.9.3 b CT del caso anterior a nivel de la corredera.
Fig.9.4 a CSO. Gruesas calcificaciones a nivel del tendón del Se
(flechas).
Fig.9.4 b Vista 3D del Caso anterior en que se demuestran mejor
las calcificaciones tendinosas.
Fig.9.5 a CT. Sinovitis crónica de la PLB.
Fig.9.5 b CL del caso anterior en que se observa el engrosamiento
de la sinovial peritendinosa.
280 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.9.6 a CSO. Ruptura intrasustancia del supraespinoso.
Fig.9.6 b CT de la PLB a nivel de la corredera con signos de una
tenosinovitis en el mismo paciente.
Fig.9.7 a CSO. Tendinitis crónica del Se que muestra lesiones
nodulares ecogénicas intratendinosas (flechas).
Fig.9.7 b Otra vista del caso anterior en que se aprecia el engrosamiento
de la sinovial (flechas) y de la bursa.
Fig.9.8 a CT. Tenosinovitis aguda con lesión hipoecoica
intratendinosa y participación de la bursa.
Fig.9.8 b Otra vista del mismo paciente en que se ve participación
del tendón y de la vaina de la PLB.
Ilustraciones 281

Fig.9.8 c CSO. Vista del Se en que se aprecian calcificaciones
(flecha).
Fig.9.8 d CT. Presencia de calcificaciones en el tendón del SE.
Fig.9.9 a CT de la PLB que muestra signos de tenosinovitis.
Fig.9.9 b CT. Otra vista del caso anterior en que se ven aún mejor
las lesiones.
Fig.9.10 a CL en SieScape de una tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.10 b CSO en SieScape del mismo paciente donde se demuestran
alteraciones similares en el Se.
282 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.9.11 a CT. Tenosinovitis crónica proliferante de la PLB.
Fig.9.11 b Vista en 3D del caso anterior.
Fig.9.11 c CT. Tenosinovitis crónica de la PLB con participación
de la bursa subdeltoidea.
Fig.9.11 d CT en SieScape que muestra gruesa calcificación del
tendón del SE.
Fig.9.11 e Otra vista en SieScape del caso anterior
Fig.9.11 f CT. Moderada tenosinovitis de la PLB.
Ilustraciones 283

Fig.9.12 a CT. Ruptura completa que interesa a todo el plano
muscular posterior del MR.
Fig.9.12 b Otra vista en CT del mismo caso.
Fig.9.12 c CT. Vista selectiva de la ruptura del Rm del mismo
paciente.
Fig.9.12 d CT en que se ve la participación del SE del mismo
caso.
Fig.9.13 a CT. Ruptura parcial del SE con reacción de la bursa
vecina.
Fig.9.13 b Otra vista del mismo caso en que se ve la colección
intratendinosa del SE.
284 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.9.14 a CT que muestra una gruesa calcificación del tendón
del SE.
Fig.9.14 b Otra vista, en CT del mismo paciente que muestra
una ruptura crónica del SE, el cual aparece engrosado.
Fig.9.14 c SieScape que muestra una ruptura parcial del SE vecina
a la corredera bicipital (flecha).
Fig.9.14 d SieScape en corte más posterior del caso anterior, que
muestra una ruptura parcial del Ie (flecha).
Fig.9.15 a CT de una ruptura parcial del tendón del Se que aparece
engrosado.
Fig.9.15 b SieScape del mismo paciente.
Ilustraciones 285

Fig.9.16 a CT de la región anterior del hombro donde se ven signos
de una tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.16 b CT posteroexterno del mismo paciente donde se ve
gruesa calcificación del tendón del Se.
Fig.9.17 a CT. Gruesa calcificación del tendón del Se.
Fig.9.17 b Vista en SieScape del mismo caso.
Fig.9.17 c Otra vista en SieScape del paciente anterior donde se
ve aún mejor la calcificación.
Fig.9.17 d CT posteroexterno en SieScape donde se ve gruesa
calcificación en la inserción del Ie.
286 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.9.18 a CT. Gruesa calcificación en la inserción del Se.
Fig.9.18 b Vista en 3D del caso anterior, donde se ve que hay
múltiples calcificaciones en dicho tendón.
Fig.9.19 a CT en región anterior del hombro donde se ve la presencia
de una colección líquida a nivel de la inserción
del SE, por desgarro parcial.
Fig.9.19 b Otra vista del mismo caso.
Fig.9.19 c CT en SieScape del caso anterior.
Fig.9.19 d Otra vista en SieScape del mismo paciente con un desgarro
parcial del SE.
Ilustraciones 287

Fig.9.20 a CT donde se define gruesa calcificación intrasustancia
del tendón del Se (flechas).
Fig.9.20 b Imagen en SieScape del mismo caso.
Fig.9.21 a CT donde se ven signos de desgarro parcial,
intrasustancia, del tendón del Se.
Fig.9.21 b Vista en SieScape del caso anterior donde se ve gruesa
calcificación en proyección de la inserción del Ie.
Fig.9.21 c CT del tendón del Se donde se ven signos de lesiones
crónicas intrasustancia.
Fig.9.21 d Vista en SieScape del Ie y Rm del mismo paciente donde
se observan lesiones similares en el Rm.
288 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.9.22 a CT del tendón del Se donde se ven los signos de desgarro
parcial intrasustancia y la presencia de un área
hipoecogénica compatible con una colección hemática.
Hay distensión de la bursa subacromial.
Fig.9.22 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se ven
aún mejor las lesiones.
Fig.9.22 c Otra vista del tendón del Se del paciente anterior.
Fig.9.22 d Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.23 a CT posterolateral donde se ve lesión crónica del tendón
del Se.
Fig.9.23 b CT en SieScape donde se ve calcificación del tendón
del SE.
Ilustraciones 289

Fig.9.23 c CT en SieScape del mismo paciente. La flecha ilustra
la lesión del subescapular
Fig.9.23 d Otro CT más anterior, en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.24 a CL de la corredera bicipital donde se ven marcados
signos de tenosinovitis crónica de la PLB.
Fig.9.24 b CT del mismo paciente donde se ve el engrosamiento
del tendón de la PLB, distensión de su vaina y engrosamiento
sinovial en su interior.
Fig.9.25 a CT posterior donde se ve engrosamiento y gruesa calcificación
en el tendón del Rm (flecha).
Fig.9.25 b CT anterior donde se ven moderados signos de una
tenosinovitis de la PLB en el mismo paciente.
290 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.9.26 a CT a nivel de la corredera bicipital donde se observan
ligeros signos de tenosinovitis de la PLB.
Fig.9.26 b CL del mismo paciente donde se ven tabiques en el
interior de la vaina de la PLB (flecha).
Fig.9.27 a CT posterolateral donde se observan gruesas calcificaciones
en proyección del tendón del Se (flecha).
Fig.9.27 b CT posterolateral del mismo paciente donde además,
se ve distensión de la bursa subacromial.
Fig.9.27 c CT posterolateral del paciente anterior, donde se ve
que la inserción del tendón también está calcificada.
Fig.9.27 d Otra vista posterolateral con rotación medial del antebrazo
para ver la región musculotendinosa, cubierta, en
vistas anteriores, por la sombra acústica del acromion.
Ilustraciones 291

Fig.9.27 e CT posterolateral donde se ve gruesa calcificación que
cubre prácticamente todo el tendón del supraespinoso.
Hay ligera distensión de la bursa subacromial.
Fig.9.27 f Vista en 3D del caso anterior.
Fig.9.27 g Reconstrucción en 3D a nivel de la corredera bicipital
donde se ve una gruesa calcificación del tendón de la PLB.
Fig.9.27 h Otra reconstrucción en 3D del mismo caso con muy
buena visualización del tendón de la PLB.
LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS
Fig.9.28 a CT a nivel del tercio superior de la corredera bicipital
donde se ve al tendón de la PLB cubierto, en su región
anterior, por una banda ecogénica que corresponde al
ligamento humeral transverso (flechas).
Fig.9.29 a Orta vista anterosuperior del mismo paciente donde
se ve mejor la relación del ligamento coracoacromial con
la bursa subacromial.
292 Ecografía del Aparato Locomotor

LESIONES CARTILAGINOSAS Y DEL LABRUM GLENOIDEO
Fig.9.30 a CT de la articulación glenohumeral, donde se ve una
colección líquida a nivel de la porción posteroinferior
del labrum, que abomba ligeramente el contorno profundo
del Rm.
Fig.9.30 b CT posteroinferior en SieScape del mismo paciente
Fig.9.30 c Otra vista posteroinferior en SieScape del mismo paciente
con una lesión de Hill-Sach.
Fig.9.31a CT posterosuperior donde se ve una depresión de contornos
irregulares en la porción posterosuperior de la
cabeza humeral (lesión de Hill-Sach).
Ilustraciones 293

SINOVIAL
Fig.9.32 a CT anterior donde se observan signos de distensión de
la bursa subacromial con abundante material espeso en
su interior (proliferación sinovial)
Fig.9.32 b CT posterolateral donde se ve distensión de la bursa
subacromial sin proliferación sinovial.
Fig.9.33 a CL donde se observa distensión de la bursa subacromial
con material ecogénico en su interior. Por detrás se situa
el tendón de la PLB.
Fig.9.33 b CT anterior del mismo caso, donde se ven estucturas
nodulares que penden de las paredes de la bursa
subacromial.
Fig.9.33 c CT del mismo paciente.
Fig.9.33 d CT algo más abajo donde se ve mayor distensión de la
bursa subacromial.
294 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.9.34 a CT donde se observa marcada distensión de la bursa
subacromial con múltiples y gruesos tabiques en su interior.
Fig.9.34 b CT donde se ve marcada distensión de la bursa
subacromial con imágenes nodulares que penden de las
paredes de la bursa y que corresponden con engrosamiento
sinovial (flechas).
ARTROPATÍAS
Fig.9.35 a CT con marcada distensión articular y contorno óseo
subcondral irregular.
Fig.9.35 b CT del mismo paciente, donde se ve mejor la irregularidad
del hueso subcondral (flechas).
Fig.9.35 c Otra vista en CT del mismo paciente (flechas).
Fig.9.35 d CT posterosuperior, donde se ve marcada irregularidad
del hueso subcondral (flechas), engrosamiento del
cartílago articular y derrame articular.
Ilustraciones 295

TUMORES
Fig.9.36 a CT con presencia de una masa tumoral compleja
intraarticular, anterior al tendón del SE.
Fig.9.36 b CL anterosuperior del mismo caso, donde se ve la relación
de la masa tumoral con las estructuras vecinas.
Fig.9.36 c Otra vista en CT del mismo paciente.
Fig.9.36 d CT donde se observa gran distensión articular y la
presencia de una masa tumoral en su interior asociada
a derrame articular.
Fig.9.36 e CL donde se ve la relación de la masa tumoral con el
tendón de la PLB.
Fig.9.36 f CT anterior donde se demuestra la presencia de
adenopatías metastásicas.
296 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.10 a Vista anatómica de la región anterolateral del codo con
el transductor en corte longitudinal.
Fig.10 b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se
visualizan los músculos braquiorradial, bíceps braquial
y las superficies articulares del húmero y del radio.
Fig.10 c Vista anatómica de la región anteromedial del codo con
el transductor en corte longitudinal.
Fig.10 d Estudio ecográfico en CL de esa región donde se
visualizan los músculos pronador redondo, braquial anterior
y las superficies articulares del húmero y del
cúbito.
Fig.10 e Vista anatómica de la región anterior del codo con el
transductor en corte transversal.
Fig.10 f Estudio ecográfico en CT de esa región.
Ilustraciones 297

Fig.10 g Vista anatómica de la región posterior del codo con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.10 h Estudio ecográfico en CL de esa región.
Fig.10 i Vista anatómica de la región posterior del codo con el
transductor en corte transversal.
Fig.10 j Estudio ecográfico en CT de esa región.
NORMAL
Fig.10.1 a CL de la cara lateral del codo normal, donde se visualiza
el tendón de origen de los extensores.
Fig.10.1 b Otra vista del mismo paciente, que muestra aún mejor,
el origen del tendón común de los extensores del
carpo (*).
298 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.10.1 c CT a nivel de la flexura anterior del codo que muestra
el cartílago articular bien definido.
Fig.10.1 d CT en SieScape del mismo caso. Nótese la anatomía
normal de la región.
Fig.10.1 e CL del compartimiento lateral donde se observa el
cartílago articular (C).
Fig.10.1 f CL en SieScape del mismo paciente.
Fig.10.1 g Otra vista en SieScape del mismo paciente donde se
definen mejor el músculo braquiorradial por delante y
el bíceps braquial por detrás.
Fig.10.1 h Otro CL en SieScape del mismo paciente, pero estudiado
por su compartimiento medial donde se ve el músculo
pronador redondo (superficial) y más profundo al
braquial anterior.
Ilustraciones 299

Fig.10.1 i CL por la cara posterior donde se observa la inserción
del tendón del tríceps braquial en el olécranon.
Fig.10. j CT por la cara posterior del mismo caso a nivel de la
fosa olecraneana, ocupada por grasa. A este nivel se define
muy bien al cartílago articular.
TENDINITIS
Fig.10.2 a CL a nivel del compartimiento lateral donde se demuestran
ligeros signos de tendinitis a nivel del tendón
común de los extensores del carpo (epicondilitis) (flechas).
Fig.10.2 b CL a nivel del compartimiento lateral. Se aprecia
marcado engrosamiento del tendón común de los
extensores del carpo, con engrosamiento y distorsión de
su patrón normal. Predomina la baja ecogenicidad.
Fig.10.3 a CL del compartimiento lateral del codo donde se observa
un área hipoecoica debida a una epicondilitis crónica
agudizada (flecha).
Fig.10.3 b CL en SieScape del mismo paciente, con una mejor
visualización de la epicondilitis.
300 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.10.4 a CL del compartimiento lateral del codo. Moderado
engrosamiento e hipoecogenicidad del origen del tendón
común de los extensores del carpo en una tendinitis crónica
agudizada (flecha).
Fig.10.4 b CL del compartimiento medial del mismo paciente,
con aumento de la ecogenicidad del tendón común de
los flexores del carpo, con áreas de baja ecogenicidad
(intrasustancia) por tendinitis crónica agudizada.
Fig.10.5 a CL a nivel de la cara medial del codo donde se observa
engrosamiento del tendón común de los músculos
epitrocleares (*).
Fig.10.5 b Otro CL del mismo paciente en que se pueden estudiar
mejor las estructuras vecinas.
Fig.10.5 c CL en SieScape del caso anterior, donde se ve mejor el
tendón epitroclear engrosado.
Fig.10.5 d Otro CL en SieScape del mismo paciente donde se
ofrece una vista panorámica.
Ilustraciones 301

Fig.10.6 a CL a nivel en la cara lateral del codo. Hay engrosamiento
del tendón común de los músculos epicondíleos
con una gruesa calcificación intrasustancia (flechas).
Fig.10.6 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve, aún
mejor, todo lo anteriormente descrito.
Fig.10.6 c CL en 3D del mismo enfermo donde se ve aún mejor el
tendón engrosado y la gruesa calcificación.
Fig.10.7 a CL en la cara radial, donde se ve engrosamiento del
tendón común de los músculos epicondíleos, de
ecogenicidad mixta y presencia de microcalcificaciones
(flecha).
Fig.10.7 b CL en SieScape del mismo paciente. Las flechas señalan
las microcalcificaciones.
302 Ecografía del Aparato Locomotor

RUPTURAS TENDINOSAS
Fig.10.8 a CL en la cara radial del codo donde se observa engrosamiento
de aspecto inflamatorio crónico del tendón
común de los extensores del carpo.
Fig.10.8 b CL en 3D del mismo paciente, donde se ve aún mejor
el engrosamiento tendón común de los extensores del
carpo.
Fig.10.9 CL a nivel de la cara radial donde se aprecia engrosamiento
del tendón común de los extensores del carpo,
definiéndose un área hipoecoica en su origen en relación
con una colección líquida por desgarro parcial.
Fig.10.10 CL a nivel de la cara radial donde se observa ruptura
casi total del tendón común de los extensores del carpo.
Nótese el área nodular ecogénica, que corresponde al
cabo tendinoso retraído. Las pequeñas zonas hipoecoica
son colecciones hemáticas.
Fig.10.11 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se ve la
desinserción del tendón común de los extensores del
carpo, rodeado de una colección hemática.
Fig.10.11 b Otra vista en CL del mismo paciente, donde se ve el
cabo tendinoso retraído y la colección hemática.
Ilustraciones 303

Fig.10.12 a CL en la cara cubital del codo donde se aprecian
signos de desgarro parcial del tendón común de los músculos
epitrocleares.
Fig.10.12 b Otro CL de la cara cubital del mismo paciente.
BURSAS
Fig.10.13 a CT a nivel de la cara anterior del codo donde se ve una
imagen ecolúcida, de bordes bien definidos y contenido
acelular, vecina al paquete vasculonervioso de la región.
Fig.10.13 b CL del mismo paciente donde se ve la imagen descrita
anteriormente, que era producido por una bursa
distendida.
Fig.10.14 a CL a nivel de la cara posterior del codo, donde se ve,
por detrás de la inserción del tendón del tríceps braquial,
una estructura hipoecoica, con múltiples y gruesos tabiques
en su interior.
Fig.10.14 b CT del mismo paciente en que se confirma el diagnóstico
de un higroma del codo.
304 Ecografía del Aparato Locomotor

SINOVITIS
Fig.10.15 a CL a nivel de la cara radial del codo, donde se observa
distensión de la cápsula articular, por abundante
material espeso y escasa cantidad de líquido claro.
Fig.10.15 b Reconstrucción en 3D del mismo caso, donde se ve
mejor la distensión de la cápsula articular y el engrosamiento
de la sinovial.
CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES
Fig.10.16 a CL en la región posterior del codo, donde se observan
pequeñas calcificaciones en la fosa olecraneana (flecha).
Fig.10.16 b CT en la cara cubital del mismo paciente, donde se
observa distensión de la cápsula articular, con múltiples
y pequeños cuerpos libres en su interior (flechas),
asociado a engrosamiento sinovial.
Fig.10.17 a CT a nivel del epicóndilo medial del húmero, donde
se ven varios cuerpos libres intrarticulares (flechas).
Fig.10.17 b Otra vista en CT a nivel del epicóndilo medial del
mismo paciente.
Ilustraciones 305

Fig.10.18 a CT a nivel de la cara posterior del codo, donde se ve
una gruesa calcificación en la fosa olecraneana (flechas).
Fig.10.19 CL a nivel de la cara cubital donde se ve distensión de
la cápsula articular, engrosamiento sinovial y varios cuerpos
libres.
FRACTURAS
Fig.10.20 CL a nivel de la cara radial del codo donde se observa
una solución de continuidad a nivel del cóndilo y presencia
de un fragmento óseo (flecha) desplazado hacia
delante, en un niño de 10 años.
Fig.11 a Vista anatómica de la región dorsal de la muñeca con el
transductor en corte transversal.
Fig.11 b Estudio ecográfico en CT de esa región donde se
visualizan los tendones extensores por detrás del
retináculo extensor (flechas).
306 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.11 c Vista anatómica de la región dorsolateral de la muñeca
con el transductor en corte longitudinal.
Fig.11 d Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
el tendón extensor largo del pulgar.
MANO Y MUÑECA NORMAL
Fig.11.1 a CT a nivel del canal carpiano donde se define el ligamento
transverso (flechas) y por detrás algunos de los
flexores del carpo.
Fig.11.1 b Otra vista similar del mismo paciente.
Fig.11.1 c CL a nivel del canal carpiano donde se define el nervio
mediano.
Fig.11.1 d CL más proximal del nervio mediano en el mismo paciente.
Ilustraciones 307

Fig.11.1 e CT a nivel del canal de Guyon donde se observan el
nervio y la arteria cubital (flechas).
Fig.11.1 f CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el nervio
cubital (flecha), por detrás del retináculo flexor (*).
Fig.11.1 g CL a nivel del carpo donde se visualiza el fibrocartílago
triangular por detrás del flexor cubital del carpo,
interpuesto entre el cúbito y el piramidal (flecha).
Fig.11.1 h Otra vista en CL del mismo paciente donde se ve mejor
el fibrocartílago triangular (flecha).
LESIONES LIGAMENTARIAS
Fig.11. 2 a CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se nota
engrosamiento del ligamento transverso, en un paciente
con un síndrome del túnel carpiano. Nótese la presencia
del nervio mediano inmediatamente por detrás del ligamento
transverso (flecha).
Fig.11.2 b CT a nivel de la cara palmar del carpo del mismo paciente
en que se definen aún mejor los datos anteriores.
308 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.11.3 CT en la cara palmar del carpo donde se demuestra engrosamiento
difuso del ligamento transverso y desplazamiento
del nervio mediano.
Fig.11.4 CL comparativo de ambos carpos, donde se demuestra
lesión del fibrocartílago triangular en el lado izquierdo.
Fig.11. 5 a CL en la cara palmar del carpo, donde se observa
deformidad y ecogenicidad heterogénea del fibrocartílago
triangular por lesión del mismo (flecha).
Fig.11.5 b CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se ve un
área hipoecoica en proyección del fibrocartílago triangular
sugestiva de lesión (flecha).
Fig.11.6 a CL a nivel de la cara palmar del carpo, donde se observa
deformidad y alteración en la ecogenicidad del fibrocartílago
triangular (flecha).
Fig.11.6 b Otro CL a nivel de la cara palmar del carpo del caso
anterior, donde se define un área hipoecoica,
longitudinal, que divide en 2 al fibrocartílago triangular
(flecha).
Ilustraciones 309

LESIONES TENDINOSAS
Fig.7 a CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se observa
distensión de la vaina de los tendones flexores.
Fig.11.7 b CL a nivel de la cara palmar del 4to. dedo de la mano
del mismo paciente donde se define mejor la distensión
de la vaina del tendón del flexor profundo.
Fig.11.8 a CT a nivel de la cara palmar del metacarpo, donde se
ve distensión de la vaina del tendón flexor profundo del
4to. dedo.
Fig.11.8 b CT selectivo en la cara palmar del 4to. dedo, donde se
demuestra, aún mejor, lo anteriormente descrito.
Fig.11.8 c Reconstrucción en 3D del mismo caso, donde se ve aún mejor
la distensión de la vaina del tendón flexor del 4to. dedo.
Fig.11.8 d Reconstrucción en 3D, en vista sagital, del mismo caso.
310 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.11.9 CL en la cara palmar del 2do. dedo de la mano donde se
aprecia un área de distorsión de la ecoestructura del
tendón flexor por ruptura parcial del mismo (flechas).
Fig. 11. 10 a CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se ve
distensión de la vaina de los tendones de los flexores con
desplazamiento anterior del ligamento transverso.
Fig.11.10 b CL a nivel de la cara palmar de uno de los tendones
flexores del caso anterior donde se aprecia distensión de
su vaina y presencia de material espeso en su interior.
Fig. 11.10 c CT en SieScape del mismo caso en que se aprecian
aún mejor las lesiones ya descritas.
Fig.11.11 CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se demuestra
distensión de la vaina de los tendones flexores
de los dedos, con ligero desplazamiento hacia delante
del ligamento transverso.
Ilustraciones 311

Fig.11.12 a CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano en que
se aprecia distensión de la vaina por tenosinovitis.
Fig.11.12 b CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano
contralateral del mismo paciente, que es normal.
Fig.11.13 a CL en la cara palmar del 1er. dedo de la mano donde
se ve al extensor largo del pulgar engrosado, ondulado y
con un material espeso a su alrededor (flecha).
Fig.11.13 b CT del mismo caso que confirma los hallazgos ya
referidos. Tenosinovitis de Quervain.
Fig.11.14 a CL en la cara palmar del 3er. dedo donde se ven los
fascículos longitudinales del flexor propio engrosados y
ecogénicos.
Fig.11.14 b CT del caso anterior. Se observa al tendón ecogénico
y con un halo hipoecoico que lo rodea. Tenosinovitis
estenosante.
312 Ecografía del Aparato Locomotor

LESIONES DE LA SINOVIAL
Fig.11.15 a CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se observa
distensión de la vaina de los tendones de los flexores
de los dedos y de la cápsula articular, con engrosamiento
sinovial.
Fig.11.15 b CL a nivel de la cara palmar del carpo del mismo
paciente, donde se ve distensión de la cápsula articular
y engrosamiento sinovial.
Fig.11.16 CL a nivel de la articulación escafoidesemilunar, donde
se observa distensión de la cápsula articular y engrosamiento
de la sinovial.
Fig.11.17 a CL a nivel de la articulación metacarpofalángica del
1er. dedo con distensión de la cápsula articular y engrosamiento
sinovial.
Fig.11.17 b CT a nivel de la articulación metacarpofalángica del
1er. dedo donde se ve distensión de la vaina y engrosamiento
sinovial.
Fig.11.17 c CL a nivel de la articulación carpometacarpiana,
donde se aprecia ligera distensión de la cápsula articular
con predominio del engrosamiento sinovial.
Ilustraciones 313

GANGLIÓN QUÍSTICO
Fig.11.18 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo, donde se ve
distensión de forma sacular, de la vaina correspondiente
al extensor propio del 1er. dedo.
Fig.11.18 b Otro CL del mismo caso, en que el aspecto de la lesión
sugiere un ganglión quístico.
Fig.11.18 c CL en SieScape del mismo paciente donde se aprecian
varios tabiques en el interior del ganglión (flecha).
Fig.11.18 d CL en SieScape del mismo caso, en que se visualiza la
relación del ganglión con las estructuras vecinas.
Fig.11.18 e CT selectivo del mismo caso, donde se ve al tendón
rodeado por líquido y presencia de material sólido en su
interior.
Fig.11.18 f CT en SieScape donde se puede ver el tendón ecogénico
e irregular (flecha).
314 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.11.18 g Reconstrucción en 3D del mismo caso, donde se corrobora
lo anteriormente descrito.
Fig.11.18 h Reconstrucción en 3D de un ganglión quístico, donde
se ve su cuello estrecho que lo comunica con la cavidad
articular.
Fig.11.19 a CL a nivel de la cara palmar del 2do. dedo, donde se
observa la presencia de un quiste en proyección del tendón
del flexor, por un ganglión quístico.
Fig.11.19 b CL ampliado del mismo caso, donde se ve mejor el
ganglión quístico.
Fig.11.20 CT a nivel de la cara palmar del 1er. dedo de la mano.
Gangliones quísticios del flexor propio.
Fig.11.21 CL a nivel de la cara palmar del carpo. Ganglión
radiocarpiano.
Ilustraciones 315

LESIONES ÓSEAS
Fig.11.22 CL a nivel de la cara radial del carpo donde se observa
solución de continuidad de la cortical del radio por fractura
del mismo (flecha).
Fig.11.23 CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa
solución de continuidad, por fractura, de la cortical del
escafoides (flecha).
Fig.11.24 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa
solución de continuidad de la cortical del escafoides
por fractura del mismo (flecha).
Fig.11.24 b CT a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa
solución de continuidad por fractura, de la cortical
del escafoides (flecha).
Fig.11.25 CL comparativo a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa solución de
continuidad, por fractura, de la cortical del escafoides derecho. Escafoides izquierdo
normal.
316 Ecografía del Aparato Locomotor

ATRAPAMIENTO NERVIOSO
Fig.11.26 a CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se define
al nervio mediano normal (flecha).
Fig.11.26 b CL del lado contralateral donde se ve al nervio medial
mal definido, engrosado y ecogénico, en una paciente
operada de un neuroma a este nivel.
Fig.11.27 a CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se ve al
nervio mediano desplazado y comprimido por la distensión
de las vainas tendinosas vecinas.
Fig.11.27 b CT de la cara palmar del carpo del mismo caso, donde
se ve que los tendones que forman parte del contenido
del canal carpiano muestran su vaina distendida.
Fig.11.28 a CT de la cara palmar del carpo donde se aprecia que
el nervio mediano se encuentra comprimido y desplazado
por engrosamiento del tendón vecino.
Fig.11.28 b CL del mismo caso, donde se ve al tendón mal definido.
Ilustraciones 317

Fig.11.29 a CT a nivel del canal de Guyón observándose al nervio
cubital normal.
Fig.11.29 b CT a nivel del canal de Guyón contralateral donde se
observa engrosamiento del ligamento transverso.
Fig.11.30 a CL a nivel de la cara palmar del carpo, donde se
observa al nervio cubital mal definido, de bordes irregulares
y aumentado en ecogenicidad.
Fig.11.30 b CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se observa
la compresión que sobre el nervio mediano ejercen
los tendones vecinos, los que se encuentran engrosados,
con distensión de su vaina.
ARTROPATÍAS
Fig.11. 31 CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano. Deformidad con
irregularidad del contorno óseo subcondral de la cabeza del
metacarpiano (flecha) en el curso de una AR asociado a signos de
tenosinovitis crónica del flexor correspondiente.
318 Ecografía del Aparato Locomotor

CUERPOS EXTRAÑOS
Fig.11. 32 CL en la cara palmar del 2do. dedo de la mano. Cuerpo
extraño (+) de origen vegetal en el TCS.
Fig.11. 33 CL en la región hipotenar de la mano. Cuerpo extraño
(flecha) de origen vegetal en los músculos hipotenares.
Fig.11. 34 a CL en la región tenar de la mano. Cuerpo extraño
(flecha) de origen vegetal en el TCS.
Fig.11.34 b CL del mismo caso con técnica de SieScape.
LESIONES TUMORALES
1. Aparato Locomotor. Madrid, Octubre. 21-24 1998.
Fig.11.35 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se ve
distensión de la cápsula articular por la presencia de
masas sólidas en su interior, en un paciente con insuficiencia
renal, en tratamiento crónico con hemodiálisis.
Fig.11.35 b CL en SieScape del mismo caso. En que se aprecian
mejor las alteraciones.
Ilustraciones 319

Fig.11.35 c CT de la cara dorsal del carpo del mismo paciente.
Fig.11.35 d CT en SieScape del caso anterior. Las alteraciones de
este paciente estaban en relación con el depósito de
amiloide.
Fig. 12 a Posición del lactante para el estudio ecográfico de la
cadera.
Fig. 12 b CT donde se muestra la ecoestructura normal de la
cadera de un lactante.
Fig. 12 c Posición del lactante para el estudio ecográfico de la
cadera.
Fig. 12 d CL donde se muestra la ecoestructura normal de la
cadera de un lactante.
320 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.12 e
Fig.12 f y 12 g
Ilustraciones 321

Fig. 12 H Cadera normal en un RN. CT neutral. Cabeza femoral
(c) cartilaginosa situada de modo simétrica por encima
del cartílago triradiado (flecha).
Fig. 12 I CC en flexión, del caso anterior. La cabeza femoral está
situada normalmente en el acetábulo. El cartílago
triradiado se señala con una flecha abierta y el labrum
con una flecha sólida.
Fig.12 J Se ve el núcleo epifisario superior del fémur osificado
que produce una sombra acústica. La flecha abierta señala
el labrum fibrocartilaginoso.
Fig.12 k Vista coronal en flexión de una cadera subluxada. Hay
aumento de la ecogenicidad del labrum y del pulvinar
(flecha). La cabeza femoral cartilaginosa está subluxada
en sentido súperolateral. El labrum aparece hiperecoico
(flecha inclinada).
Fig. 12 l A. Cadera normal en un RN. Vista cornal en flexión. La
cabeza femoral redondeada está situada dentro del
acetábulo, ambos de aspecto normal. El acetábulo cubre
en cerca de un 50% a la cabeza femoral lo que se
demuestra por una línea trazada a nivel del borde lateral
del ilium.
Fig. 12 l B Cadera normal en un RN. Vista coronal transversa en
flexión. La cabeza aparece bien situada dentro de la copilla
en forma de U formada por la metafisis femoral
ósea.
322 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig. 12 l C. Cadera normal en un RN. Vista coronal en flexión del
labio posterior del acetábulo, durante la maniobra de
aducción forzada. El labio posterior está bien definido.
No hay evidencia de subluxación.
Fig. 12 m A. Vista coronal en flexión con maniobra de aducción
forzada. La cabeza fetal está subluxada pero mantiene
contacto con el borde del acetábulo y el labrum.
Fig. 12 m B. CT en flexión con maniobra de estrés. Hay distorsión
de la metafisis proximal del fémur (M) y del acetábulo (A).
Fig. 12 m C. Vista coronal flexionada del labio posterior del
acetábulo con maniobra de estrés. La cabeza femorall (c)
aparece subluxada posteriormente en relación con el labio
posterior (flecha).
Fig. 12 m D. Vista coronal en flexión y abducción con el arnes.
La cabeza aparece mejor situada en el acetábulo.
Fig. 12 n A. Vista coronal en flexión que muestra la cabeza luxada,
súpero-lateral. Hay falta de contacto entre la cabeza
femoral y el acetábulo óseo.
Ilustraciones 323

Fig. 12 n B. Vista coronal en flexión. La cabeza femoral (G) aparece
luxada en sentido superolateral.
Fig. 12 n C. Vista coronal en flexión del labio posterior del
acetábulo. Hay una luxación posterior de la cabeza (flecha).
Se señala el labio posterior (A).
Fig. 12 n D. Vista coronal en flexión. Se muestra el cuadrante
invertido del labrum (flecha) formado por las líneas de
Perkins y de Hilgenreiner.
NORMAL
Fig.12.1 a CL de la articulación coxo-femoral. De atrás a delante
se observa la porción extrarticular y anterior de la cabeza
femoral y porción vecina del acetábulo; el triángulo
ecogénico por delante del espacio articular que corresponde
con el labrum glenoideo y en un plano mas
anterior los músculos de la región.
Fig.12.1 b CL en SieScape, donde se ven mejor la cabeza y el
cuello femoral, así como la cápsula articular (flechas).
324 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.12.1 c CL a nivel de la cabeza femoral en un niño de 3 años,
con buena visualización del cartílago articular.
TENDINOPATÍAS
Fig.12.2 a CL a nivel del trocánter mayor, donde se observa engrosamiento
difuso del tendón del glúteo medio (flechas), con
ecogenicidad no homogénea. Hay una pequeña calcificación
en la inserción del tendón.
Fig.12.2 b CL (compuesto) a nivel de la cara lateral de la articulación
de la cadera, donde se ve engrosamiento del tendón
del glúteo medio (flechas), con ecogenicidad disminuida.
LESIONES DE LAS BURSAS
Fig.12.3 a CL a nivel de la región anterior de la articulación de
la cadera, donde se ve, inmediatamente por detrás de la
vena femoral, una estructura hipoecoica de bordes bien
definidos por distensión de la bursa.
Fig.12.3 b CT a nivel de la articulación de la cadera del mismo
paciente, donde se define mejor la bursa, así como su
comunicación con la cavidad articular.
Ilustraciones 325

Fig.12.4 a CL a nivel de la cara lateral de la articulación de la
cadera, donde se observa distensión de la bursa
trocantérica.
Fig.12.4 b CL en SieScape del mismo caso.
LESIÓN DE LA SINOVIAL
Fig.12.5 a CL a nivel del receso anterior de la articulación de la
cadera donde se ve distensión de la bursa ilio-pectínea,
con contenido homogéneo.
Fig.12.5 b Otro CL similar al anterior, pero con mayor reacción
sinovial producto de una epifisiolisis (flecha).
Fig.12.6 aCL a nivel del receso anterior de la articulación de la
cadera donde se ve distensión de la bursa ilio-pectínea,
con material espeso en su interior.
Fig.12.6 b Otro CL similar al anterior.
326 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.12.6 c Reconstrucción en 3D del mismo paciente, donde se
demuestra mejor la distensión capsular y el engrosamiento
sinovial.
Fig.12.6 d Reconstrucción 3D de la cadera contralateral del mismo
paciente, que muestra también distensión de la cápsula
articular y engrosamiento sinovial.
ARTRITIS SÉPTICA
Fig.12.7 a CL a nivel de la cadera, donde se ve distensión de la
cápsula articular, con engrosamiento sinovial
Fig.12.7 b CL a nivel de la cara lateral de la cadera del mismo
caso, donde se ve aún mejor lo anteriormente descrito.
Fig.12.7 c Reconstrucción 3D donde se observa distensión de la
cápsula articular, con engrosamiento de la sinovial y elementos
celulares en suspensión.
Fig.12.7 d Reconstrucción 3D de la cadera contralateral donde se
observa distensión de la cápsula articular con proliferación
sinovial y alteración en la morfología de la cabeza.
Ilustraciones 327

Fig.12.8 a CL de la región anterior de la cadera observándose
ligera distensión de la cápsula articular, con proliferación
sinovial y escasa cantidad de líquido.
Fig.12.8 b CL de la cadera contralateral del mismo paciente donde
se observa mayor distensión de la cápsula articular, con
predominio de la proliferación sinovial.
Fig.12. 8 c CL en SieScape de la región anterior de la cadera,
donde se define escasa cantidad de derrame articular y
proliferación sinovial.
Fig.12.8 d CL en SieScape de la región anterior de la cadera,
donde se ve distensión de la cápsula articular por derrame
articular.
ARTROPATÍA POR DEPÓSITO DE CRISTALES
Fig.12.9 a CL de la región anterior de la cadera donde se observan
calcificaciones intracapsulares, sin derrame articular
(flecha).
Fig.12.9 b CL en SieScape de la región anterior de la cadera del
mismo caso, donde se comprueba lo ya descrito.
328 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.12.9 c CL en 3D del mismo paciente donde se ven, aún mejor,
los cuerpos libres intrarticulares y la irregularidad de
la superficie cortical del cuello femoral.
Fig.12.9 d CT en 3D a nivel del cuello femoral del mismo paciente,
donde se ven las calcificaciones intrarticulares y la
osteolisis del cuello. Gota.
Fig.12.10 a CT comparativa de ambas caderas, donde se observan
cuerpos libres Intrarticulares en el lado derecho.
Fig.12.10 b CL de la cadera derecha del paciente anterior, donde
se ven aún mejor las calcificaciones (flechas). Gota.
COXOARTROSIS
Fig.12.11 a CL a nivel de la región anterior de la cadera observándose
la presencia de osteofitos a nivel del cuello
femoral (flecha).
Fig.12.11 b Otro CL del mismo paciente donde se ve, aún mejor,
el osteofito (flecha).
Ilustraciones 329

Fig.12.12 a CL a nivel de la región anterior de la cadera, donde
se observa presencia de osteofito en posición subcapital
(flecha).
Fig.12.12 b CT a nivel de la articulación de la cadera del mismo
paciente, donde se ve otro osteofito a nivel del espacio
articular.
Fig.12.12 c CL en SieScape del mismo caso. La flecha ilustra la
exostosis.
Fig.12.12 d CL en 3D del mismo paciente donde se ve, aún mejor,
lo descrito anteriormente.
CADERA DEL NEONATO
Fig.12.13 a CT donde se muestra la ecoestructura normal de la
cadera de un lactante.
Fig.12.13 b CT del mismo caso con la aplicación del programa de
Graf.
330 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.12.13 c CT con la aplicación del programa de Graf.
Fig.12.13 d CT con la aplicación del programa de Graf.
Fig.13.a Vista anatómica de la región anterior de la rodilla y el
muslo con el transductor en corte longitudinal.
Fig.13.b Estudio ecográfico en CL de esa región.
Fig.13.c Vista anatómica de la región anterior de la rodilla y el
muslo con el transductor en corte transversal.
Fig.13.d Estudio ecográfico en CT de esa región.
Ilustraciones 331

Fig.13.e Vista anatómica de la región anterior de la rodilla con el
transductor en corte longitudinal medial.
Fig.13.f Estudio ecográfico en CL de la región medial, las flechas
señalan al complejo cápsulo-ligamentoso medial (LCM).
Fig.13.g Vista anatómica de la región anterior de la rodilla con el
transductor en corte longitudinal lateral.
Fig.13.h Estudio ecográfico en CL de la región lateral, las flechas
señalan al ligamento colateral lateral.
Fig.13.i Vista anatómica de la región posterior de la rodilla con
el transductor en corte longitudinal.
Fig.13.j Estudio ecográfico con técnica de SieScape de esa región.
332 Ecografía del Aparato Locomotor

NORMAL
Fig.13.1 a CL del tendón cuadríceps normal.
Fig.13.1 b CL. Tendón patelar normal.
Fig.13.1 c CT en SieScape del tendón cuadríceps.
Fig.13.1 d CL del tendón cuadríceps normal.
Fig.13.1 e CT. En SieScape. Tendón patelar normal.
Fig.13.1 f CL en SieScape. Tendón patelar normal.
Ilustraciones 333

LESIONES TENDINOSAS
Fig.13.2 a CL. Tendinitis aguda del cuádriceps.
Fig.13.2 b CL en SieScape en una tendinitis del cuádriceps.
Fig.13.3 CL en una fibrosis de la inserción del cuádriceps.
Fig.13.4 CL en un paciente con una tendinitis patelar difusa.
Fig.13.5 CL en SieScape en una tendinitis patelar difusa.
Fig.13.6 CL en SieScape en una tendinitis patelar con desgarro
parcial.
334 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.7 a CT. Tenosinovitis anserina.
Fig.13.7 b CL del mismo paciente con una tenosinovitis anserina.
LIGAMENTOS
Fig.13.8 a CL. Complejo capsuloligamentoso medial normal.
Fig.13.8 b CL. Complejo capsuloligamentoso medial normal. Vista
de acercamiento.
Fig.13.9 a CL de un desgarro parcial del complejo cápsuloligamentoso
medial.
Fig.13.9 b CL en SieScape en un desgarro parcial (flecha) del
complejo capsuloligamentoso medial.
Ilustraciones 335

Fig.13.10 a CL en un desgarro del retináculo medial.
Fig.13.10 b CT en SieScape del caso anterior.
Fig.13.11 a CL en un desgarro del retináculo lateral.
Fig.13.11 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.13.11 c CL en SieScape de un desgarro del retináculo lateral.
Fig.13.11 d CL en 3D de un desgarro del retináculo lateral.
336 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.12 a CL de un desgarro del ligamento colateral peroneo.
Fig.13.12 b CL en SieScape de un desgarro del ligamento colateral
peroneo.
Fig.13.13 a CL. Ruptura y calcificación del complejo
capsuloligamentoso medial.
Fig.13.13 b CL en SieScape con ruptura y calcificación del complejo
capsuloligamentoso medial.
Fig.13.14 a CL con desgarro parcial del complejo capsuloligamentoso
medial (flecha).
Fig.13.14 b CL en 3D que muestra mejor el desgarro parcial del
complejo capsuloligamentoso medial (flecha).
Ilustraciones 337

Fig.13.15 a CL a nivel de la fosa poplitea derecha, donde se ve al
segmento distal normal del LCP.
Fig.13.15 b CL en SieScape del mismo paciente, donde se define
aun mejor la extensión del ligamento.
Fig.13.15 c CL del segmento distal del LCP contralateral del
mismo paciente donde se demuestra engrosamiento del
mismo.
Fig.13.15 d CL en SieScape, donde además de lo descrito anteriormente,
se ven áreas de fibrosis (ecogénicas) del LCP
en su inserción en la tibia.
COLECCIÓN EXTRAARTICULAR
Fig.13.16 a CL. Colección extrarticular de la rodilla.
Fig.13.16 b CT del caso anterior, con una colección extrarticular
de la rodilla.
338 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.17 a CL. Colección extrarticular de la rodilla.
Fig.13.17 b CL. Otra vista del caso anterior.
BURSAS
Fig.13.18 CL en SieScape que muestra una bursitis prepatelar.
Fig.13.19 CL en una bursitis pretibial.
Fig.13.20 a CL en la región prepatelar donde se observa distensión
de la bursa prepatelar con contenido espeso y una
gruesa calcificación (flecha) hacia su extremo inferior.
Fig.13.20 b CT de la región patelar donde se demuestra lo anteriormente
descrito. Las flechas señalan dos gruesas calcificaciones.
Ilustraciones 339

Fig.13.20 c CL en SieScape del caso anterior, donde además se
puede ver la relación de la bursa con los tendones del
aparato extensor.
Fig.13.20 d Otro CL en SieScape donde se ve mejor la relación
de la bursa con la expansión prepatelar del cuádriceps.
Hemobursa postraumática
Fig.13.21 a CT en SieScape. Quiste de Baker.
Fig.13.21 b CT en 3D en un paciente con Quiste de Baker.
Fig.13.22 a CT en SieScape. Quiste de Baker con calcificación.
Fig.13.22 b CC en 3D de un Quiste de Baker con calcificación.
340 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.23 a CT en SieScape. Bursitis suprapatelar.
Fig.13.23 b CL en SieScape. Bursitis suprapatelar.
Fig.13.24 a CT en SieScape Quiste de Baker comunicante.
Fig.13.24 CL en SieScape. Quiste de Baker con paredes engrosadas.
Fig.13.25 a CL en una bursitis traumática prepatelar.
Fig.13.25 b CL en 3D. Bursitis traumática prepatelar. La flecha
señala la fractura del extremo distal de la patela.
Ilustraciones 341

CUERPOS LIBRES
Fig.13.26 a CT. Bursitis suprapatelar con calcificación.
Fig.13.26 b CT en SieScape. Bursitis suprapatelar con calcificación.
Fig.13.26 c CL. Bursitis suprapatelar con calcificación.
Fig.13.26 d CL. Bursitis suprapatelar con calcificación.
Fig.13.26 e CL en SieScape. Bursitis suprapatelar con calcificación.
Fig.13.27 CL en una bursitis suprapatelar con calcificación.
342 Ecografía del Aparato Locomotor

LESIÓN DE LOS CARTÍLAGOS
Fig.13.28 a CT a nivel de los cóndilos femorales con visualización
del cartílago articular normal de la rodilla.
Fig.13.28 b CT en SieScape que muestra, aun mejor el cartílago
articular normal.
Fig.13.29 a CT. Afinamiento del cartílago del CFM.
Fig.13.29 b CT. Lado contralateral normal.
Fig.13.30 a CT en SieScape. Irregularidad y afinamiento del cartílago
de los cóndilos femorales de la rodilla derecha.
Fig.13.30 b CT. Engrosamiento de aspecto inflamatorio del cartílago
del cóndilo femoral medial de la rodilla izquierda
del mismo paciente.
Ilustraciones 343

PLICA SINOVIAL
Fig.13.31 a CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar (flecha)
con afinamiento del cartílago del CFM.
Fig.13.31 b CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar (flecha)
con afinamiento del cartílago del CFM.
Fig.13.32 CL. Plica sinovial medio-patelar normal.
Fig.13.33 CL. Plica sinovial medio-patelar engrosada con afinamiento
del cartílago del CFM.
Fig.13.34 a CL. Vista comparativa de ambas rodillas: Engrosamiento
de la plica medio-patelar izquierda.
Fig.13.34 b CL. Plica sinovial medio-patelar normal.
344 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.35 a CL. Plica sinovial medio-patelar engrosada.
Fig.13.35 b CL. Plica sinovial medio-patelar con afinamiento e
irregularidad del cartílago articular del CFM.
Fig.13.36 a CT. Plica sinovial medio-patelar engrosada y afinamiento
del cartílago del CFM.
Fig.13.36 b CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar engrosada
y afinamiento del cartílago del CFM.
Fig.13.37 CL. Plica Suprapatelar en paciente con una sinovitis
postraumática.
Fig.13.38 CL. Plica medio-patelar y engrosamiento del cartílago
del CFM.
Ilustraciones 345

LESIÓN DE LOS MENISCOS
Fig.13.39 a CL. Cuerno posterior del menisco medial normal.
Fig.13.39 b CL. Vista selectiva del cuerno posterior del menisco
medial normal.
Fig.13.40 CL. Lesión del cuerno posterior del menisco medial
(flecha).
Fig.13.41 CL. Vista comparativa de ambas rodillas con lesión del
cuerno posterior del menisco medial derecho (flecha).
Fig.13.42 CL. Quiste parameniscal lateral.
Fig.13.43 CL en SieScape. Lesión meniscal (flecha), con quiste
parameniscal medial.
346 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.44 CL. comparativo de ambas rodillas con lesión del cuerno
posterior del menisco medial derecho (flecha).
Fig.13.45 CL. Lesión del cuerno posterior del menisco lateral
(flecha) con quiste parameniscal
Fig.13.46 a CL. Lesión del cuerno posterior del menisco lateral
(flecha).
Fig.13.46 b CL en 3D del caso anterior
Fig.13.47 a CL de un menisco medial suturado (flecha).
Fig.13.47 b CL. en que se ven puntos de sutura hasta la piel
(flechas).
Ilustraciones 347

SINOVITIS
Fig.13.48 a CL. Derrame articular con proliferación sinovial y
grueso tabique en el interior de la bursa suprapatelar
(flecha).
Fig.13.48 b CT en SieScape. Derrame articular sin proliferación
sinovial.
Fig.13.49 a CL. Derrame articular con proliferación sinovial y
grueso osteofito (flecha) a nivel del polo superior de la
patela.
Fig.13.49 b CL. Derrame articular con proliferación sinovial (+)
a predominio de la pared posterior dela bursa.
Fig.13.50 a CL. Derrame articular con proliferación sinovial.
Fig.13.50 b CL. Otra vista del caso anterior.
348 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.51 a Cl. Derrame articular con proliferación sinovial y
signos de gonartrosis.
Fig.13.51 b CL en SieScape. Derrame articular con proliferación
sinovial y signos de gonartrosis.
Fig.13.52 a CT. Derrame articular con proliferación sinovial.
Fig.13.52 b CT en SieScape. Derrame articular con proliferación
sinovial.
Fig.13.52 c CT en SieScape. Derrame articular con proliferación
sinovial del mismo paciente.
Fig.13.52 d CT en SieScape. Otra vista del caso anterior.
Ilustraciones 349

Fig.13.53 a CT Derrame articular con proliferación sinovial y
grueso tabique (flechas).
Fig.13.53 b CT en SieScape del caso anterior.
Fig.13.54 a CL Derrame articular con proliferación sinovial.
Fig.13.54 b CL en 3D del paciente de la figura anterior.
Fig.13.55 a CL Sinovitis crónica en un paciente con AR que muestra
una calcificación (flecha).
Fig.13.55 b CT en SieScape. Derrame articular postraumático
en otro paciente.
350 Ecografía del Aparato Locomotor

OSTEOARTRITIS
Fig.13.56 a CL. Estrechamiento del espacio articular medial
(flechas).
Fig.13.56 b CL en SieScape. Estrechamiento del espacio articular
medial.
Fig.13.57 a CL. Estrechamiento del espacio articular medial con
gruesos osteofítos.
Fig.13.57 b CL en 3D en que se ve mejor el estrechamiento articular
y los osteofitos.
Fig.13.57 c CL en SieScape del caso anterior.
Fig.13.57 d CL en 3D. Signos de Osteoartritis con presencia de
osteofitos.
Ilustraciones 351

LESIONES ÓSEAS
Fig.13.58 a CL. Osteocondroma próximo al cóndilo tibial lateral
(flechas).
Fig.13.58 b CL en SieScape que muestra mejor el osteocondroma.
Fig.13.59 a Cl en una fractura patelar.
Fig.13.59 b CL en que se muestra la rótula contralateral normal.
Fig.13.60 a CL en SieScape. Fractura patelar.
Fig.13.60 b CL en 3D. Fractura patelar señalada por las flechas.
352 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.61 a CT comparativo de ambas rodillas: osteomielitis del
CFM derecho. El lado izquierdo es normal.
Fig.13.61 b CT Vista selectiva de la rodilla derecha de la figura
anterior.
LESIONES EXTRAARTICULARES
Fig.13.62 a CL Colección extrarticular.
Fig.13.62 b CT en SieScape de la lesión anterior.
Fig.13.62 c CL Colección extrarticular.
Fig.13.62 d Cl en SieScape en que se aprecia una colección
extrarticular.
Ilustraciones 353

TUMORES INTRAARTICULARES
Fig.13.63 a CT de la rodilla con una masa intraarticular.
Fig.13.63 b CT en SieScape de la masa intraarticular de la figura
anterior.
Fig.13.64 a CT. Tumor intraarticular.
Fig.13.64 b Técnica Doppler Color de la lesión Intraarticular
anterior.
Fig.13.65 a CT. Tumor intraarticular de la rodilla.
Fig.13.65 b CT en SieScape de la lesión anterior.
354 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.13.66 a CT. Tumor Intraarticular.
Fig.13.66 b CT. en SieScape del tumor intraarticular de la figura
anterior.
Fig.13.67 a CT. Tumor intraarticular
Fig.13.67 b CT en SieScape del tumor intraarticular de la lesión
anterior. Sarcoma sinovial.
Fig.13.68 a CT de una tumoración en íntima relación con la
cortical de la tibia.
Fig.13.68 b CL del caso anterior en que se ve la irregularidad del
periostio. Sarcoma parostal.
Ilustraciones 355

Fig.14 a Vista anatómica de la región dorsal del tobillo con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.14 b Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Fig.14 c Vista anatómica de la región dorsal del tobillo con el
transductor en corte transversal.
Fig.14 d Estudio Ecográfico en CT de esa región.
Fig.14 e Vista anatómica de la región lateral del tobillo con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.14 f Estudio Ecográfico en CL de esa región.
356 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.14 g Vista anatómica de la región medial del tobillo con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.14 h Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Fig.14 i Vista anatómica de la región posterior del tobillo con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.14 j Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Fig.14 k Vista anatómica de la región dorsal del pie con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.14 l Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Ilustraciones 357

Fig.14 m Vista anatómica de la región plantar del pie con el
transductor en corte longitudinal.
Fig.14 n Estudio Ecográfico en CL de esa región.
NORMAL
Fig.14.1 a CL en SieScape de la región anterior del tobillo. Tendón
del tibial anterior.
Fig.14.1 b CT del mismo caso. Se visualizan los tendones del
tibial anterior y del extensor común de los dedos.
Fig.14.1 c CL en la región anterior del tobillo a nivel de uno de los
tendones extensores anteriores.
Fig.14.1 d CT a nivel de la región anterior del tobillo. Tendones
extensores del pie.
358 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.14.1 e CT en la región anterior del tobillo. Tendones
extensores del pie.
Fig.14.1 f CT en SieScape del mismo caso.
Fig.14.1 g CL .en la región posterior del tobillo. Tendón de
Aquiles (TA).
Fig.14.1 h CT del caso anterior.
Fig.14.1 iCL en SieScape del mismo paciente a nivel de la unión
músculo-tendinosa del Aquiles.
Fig.14.1 j CL más distal del caso anterior.
Ilustraciones 359

Fig.14.1 k CL en SieScape de la región posterior del tercio distal
de la pierna y tobillo. Tríceps sural y su tendón común.
Fig.14.1 l Otro CL en SieScape del mismo caso en que se ve el
tendón de Aquiles.
TENDINITIS Y TENOSINOVITIS
Fig.14.2 a CL en SieScape. Tenosinovitis de los flexores del pie.
Fig.14.2 b CL en SieScape del mismo paciente.
Fig.14.3 a CT Tenosinovitis de los peroneos.
Fig.14.3 b CL del caso anterior.
360 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.14.4 a CL de otro paciente con tenosinovitis de los peroneos.
Fig.14.4 b CL del mismo del caso de la figura anterior.
Fig.14.5 a CL con tenosinovitis crónica del tibial posterior.
Fig.14.5 b CT del caso anterior.
Fig.14.6 a CT. Tenosinovitis de los peroneos.
Fig.14.6 b CT del caso de la figura anterior.
Ilustraciones 361

Fig.14.7 CL. Tenosinovitis del flexor del 2do.dedo del pie derecho.
Fig.14.8 CT. Tenosinovitis de los flexores del 2do. Y 3er dedos del
pie izquierdo.
Fig.14.9 CL. Tenosinovitis crónica del extensor con calcificaciones
y sinovitis interfalangica del 1 er dedo.
Fig.14.10 CT con tenosinovitis crónica del extensor.
Fig.14.11 a CL. Bursitis crónica pre-aquiliana.
Fig.14.11 b CL en 3D del caso anterior.
362 Ecografía del Aparato Locomotor

LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS
Fig.14.12 a CL a nivel de la articulación peronea-astragalina anterior,
donde, además de la distensión articular, se observa
engrosamiento del ligamento (flechas).
Fig.14.12 b CL de la articulación peronea-astragalina contralateral
donde se observa al ligamento del mismo nombre, de
aspecto normal.
Fig.14.12 c CL a nivel de la articulación tibio-escafoidea del mismo
paciente, donde se observa engrosamiento y pérdida
del patrón normal del ligamento deltoideo.
Fig.14.12 d CL a nivel de la articulación tibio-escafoidea observándose
signos de desgarro del ligamento deltoideo, en
su componente anterior.
SINOVITIS
Fig.14.13 a CL. sinovitis crónica del tobillo. La flecha indica el EA
estrechado.
Fig.14.13 b CL. Otro aspecto de una sinovitis crónica del tobillo.
Ilustraciones 363

Fig.14.13 c CL. Sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.13 d CL. en un paciente con una sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.13 e CL. Sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.14 CL. Otro paciente con una sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.15 a CL. Sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.15 b CL. Otro aspecto de una sinovitis crónica del tobillo.
364 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.14.16 a CL. Sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14. 16 b CL. Sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.17 CL. en SieScape de un paciente con una sinovitis
crónica del tobillo. La flecha señala una de las calcificaciones
(flecha).
Fig.14.18 CL en SieScape de un paciente con una sinovitis crónica
del tobillo con una calcificación (flecha).
Fig.14.19 a CL. Articulación metatarso-falángica normal.
Fig.14.19 b CL. Sinovitis metatarso-falángica del 2 do dedo.
Ilustraciones 365

Fig.14.20 CL. Sinovitis crónica de la articulación tibio-tarsiana.
Fig.14.21 Cl. Sinovitis crónica de la articulación tarsometatarsiana.
TUMORES
Fig.14.22 CT. Tumor en el trayecto del nervio tibial posterior.
Fig.14.23 CL. Tumor óseo del tarso.
Fig.14.24 a CL. Otra vista del tumor óseo del tarso.
Fig.14.24 b CL. Tumor óseo del tarso.
366 Ecografía del Aparato Locomotor

GRANULOMA
Fig.14.25 a CL. Granuloma a cuerpo extraño.
Fig.14.25 b CL en SieScape. Se ve mejor el granuloma a cuerpo
extraño.
Fig.14.25 c CL. Otra vista del granuloma a cuerpo extraño.
Fig.14.25 d CL. Otra vista del mismo paciente.
Fig.14.25 e CL en SieScape en que se observa el granuloma en
toda su extensión.
Ilustraciones 367

Fig.15.1 a CT. en SieScape de un tumor del pectoral mayor con
características de benignidad.
Fig.15.1 b CL. en SieScape del caso anterior con las características
de un tumor benigno.
Fig.15.2 a CL. Tumor benigno del aductor mayor.
Fig.15.2 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.15.2 c CL. en SieScape del tumor benigno del aductor mayor.
Fig.15.2 d CT en SieScape del mismo caso.
368 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.15.3 a CL. de un tumor muscular con características de benignidad
en la cara antero interna del muslo.
Fig.15.3 b CL en SIeScape de un tumor maligno de la cadera, con
calcificaciones.
Fig.15.4 a CT en un tumor maligno del muslo con extensas áreas
de necrosis.
Fig.15.4 b CT. con vista de magnificación del caso anterior.
Fig.15.4 c CT. de una composición fotográfica del mismo paciente.
Fig.15.4 d Vista de magnificación que muestra la extensa área de
necrosis tumoral. Fibrohistiocitoma maligno.
Ilustraciones 369

Fig.15.5 a CT. de un Rabdomiosarcoma del recto interno.
Fig.15.5 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.15.5 c SieScape en CL del paciente con el Rabdomiosarcoma
del recto interno.
Fig.15.5 d Otra vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.15.6 a Corte en que se aprecia una recidiva tumoral.
Fig.15.6 b CL. en SieScape del caso anterior.
370 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.15.7 a CL. de un paciente con recidiva tumoral de un sarcoma
intramuscular del peroneo largo.
Fig.15.7 b CL. del caso anterior en que se ve que el tumor respeta
al peroné (flechas).
Fig.15.8 a CL. de una tumoración del cuadríceps de contornos
bien definidos. No hay lesión ósea.
Fig.15.8 b DC del caso anterior que muestra un gran número de
vasos intratumorales y un Espectro patológico.
Fibrohistiocitoma maligno.
Fig.15.9 a CT de un tumor sólido del vasto intermedio.
Fig.15.9 b DC del caso anterior que muestra vasos intratumorales.
Ilustraciones 371

Fig.15.9 c Otra vista del mismo paciente que demuestra su origen
en el vasto intermedio.
Fig.15.9 d Imagen en 3D en que se ve la extensión longitudinal
de la tumoración.
Fig.15.9 e DC que muestra un gran flujo vascular dentro del tumor
Fig.15.9 f DC del mismo caso que muestra el aspecto patológico
del espectro.
Fig.15.10 a CT en la cara posterior del brazo. Gran masa tumoral
intramuscular.
Fig.15.10 b CL en SieScape de la región posterior del brazo del
mismo caso.
372 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.15.10 c CT en SieScape de la región posterio del brazo del
mismo paciente.
Fig.15.10 d CL en 3D del caso anterior donde se ve mejor su zona
central de necrosis.
Fig.15.10 e Doppler color del caso anterior donde se ve la escasa
vascularización del tumor.
Fig.15.10 f CL en 3D del mismo caso. Tumor maligno del brazo.
Fig.15.11 a CL de la región anterior del muslo. Tumor mixto
intramuscular.
Fig.15.11 b CL en SieScape de la región posterior de la pierna.
Ilustraciones 373

TUMOR INTRAMUSCULAR.
Fig.15. 11 c CL en Siescape del caso anterior.
Fig.15. 11 d CL en 3D del mismo paciente. Sarcoma indiferenciado
MASAS EXTRAMUSCULARES
Fig.15.12 a CT del muslo donde se visualiza un nódulo ecogénico
y bien definido en el TCS, con el aspecto de un lipoma.
Fig.15.12 b CL en SieScape del caso anterior, donde se ve aún
mejor su fina pared.
Fig.15.12 c Cl en SieScape del tercio superior del brazo donde se
observa un nódulo ovalado entre el TCS y el deltoides.
Fig.15.12 d CL en 3D. Lipoma.
374 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.15.13 a CL. Mixoma extramuscular del hombro.
Fig.15.13 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.15.13 c Otra vista del mismo paciente en que se comprueba su
naturaleza extramuscular.
Fig.15.13 d CL en SieScape que muestra aún mejor la localización
y extensión del tumor.
Fig.15.14 a CL de la región dorsal del hombro donde se observa
tumor extramuscular.
Fig.15.14 b CL con Doppler color del mismo caso en que se ve que
la tumoración aparece pobremente vascularizada.
Ilustraciones 375

Fig.15.15 a CL. Infiltración linfomatosa de las partes blandas del
tórax en íntima relación con la pleura.
Fig.15.15 b CT en SieScape del caso anterior que demuestra aún
mejor la infiltración tumoral en un linfoma (LNH).
Fig.16 a Trayecto de la aguja lejos de la lesión.
Fig.16 b Se ve el trayecto de la aguja acercándose a la lesión.
Fig.16 c Trayecto de la aguja en la periferia de la lesión.
Fig.16 d Se ve la aguja penetrando en la lesión.
376 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.16 e Se ve la aguja en el centro de la lesión.
Fig.16 f Se visualiza el trayecto de retirada de la aguja.
PACIENTE NORMAL
Fig.17 a
Ilustraciones 377

PACIENTE CON OSTEOPENIA
Fig.17 b
PACIENTE CON OSTEOPOROSIS
Fig.17 c
378 Ecografía del Aparato Locomotor

Fig.18 a Reflejo viscerocutáneo y visceromuscular.
Fig.18 b Cutivisceral y cutimuscular.
Ilustraciones 379

FIG.18 c Pacientes estudiados.
380 Ecografía del Aparato Locomotor