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FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN
DE LOS LIGAMENTOS
La cicatrización de los ligamentos extraarticulares es
análoga al proceso de reparación observado en otros tejidos
vascularizados.
Después de la lesión se produce la exudación de sangre
y productos hemáticos asociados; a partir de los vasos
afectados se organiza el coágulo de fibrina, se vasculariza
este coágulo, proliferan las células y se sintetiza la matriz
extracelular y por último se remodela y madura el tejido
de reparación.
Aunque el proceso se realiza de manera continua se
han tratado de independizar 4 fases que dependen de los
fenómenos morfológicos y bioquímicos que se producen:
FASE I (DE INFLAMACIÓN)
Después de la rotura completa de un ligamento, los
extremos desgarrados se retraen. La lesión de los capilares
en el interior del ligamento y en los tejidos vecinos
provoca un hematoma que llena el espacio generado por
el desplazamiento y la retracción de los extremos del
ligamento. En respuesta a la lesión se liberan
vasodilatadores y mediadores de la respuesta
inflamatoria. Estos mediadores, en combinación con el
tejido lesionado y el coágulo, ayudan a que se inicie la
cicatrización. Esto se produce a las 72 horas de la lesión.
En el período final de la fase inflamatoria comienza
la proliferación fibroblástica. Estos fibroblastos producen
un molde de cicatriz extracelular a base de
colágeno y proteoglicanos.
FASE II (DE PROLIFERACIÓN DE MATRIZ
Y DE CÉLULAS)
Esta fase, que se produce a las 6 semanas siguientes
a la lesión, está asociada a la organización del coágulo
de fibrina y se caracteriza por la proliferación matricial
y celular. El espacio que existe entre los extremos del
desgarro ligamentoso se llena de tejido friable de granulación
vascularizado, en el que predominan los
fibroblastos.
FASE III (DE REMODELACIÓN)
Existe una disminución relativa de la celularidad
(fibroblastos y macrófagos) y de la vascularización de
la cicatriz de reparación, y un aumento de la densidad
del colágeno. El contenido de colágeno del ligamento
en cicatrización se estabiliza, mientras que la fuerza
tensil que se opone a la falla por carga sigue aumentando.
Se cree que la remodelación de la cicatriz es suficiente
a las 6 semanas, lo que permite hablar de una
buena cicatrización. En ello se fundamenta la aplicación
de un período de inmovilización de 6 semanas en
el tratamiento de las lesiones ligamentarias. No obstante,
aunque el ligamento aparece cicatrizado
estructuralmente, no alcanza una normalidad completa
hasta varios meses después.
FASE IV (DE MADURACIÓN)
La cicatriz del ligamento va madurando de forma gradual
en los meses siguientes, aunque sigue estando algo
desorganizada y se mantiene ligeramente hipercelular. La
duración de esta fase de cicatrización se considera muy
variable y probablemente requiere no menos de 12 meses.
Se ha demostrado que los ligamentos reparados (suturados)
se curan con menor formación de cicatriz.
La aposición precisa de los ligamentos seccionados
limpiamente, ha mostrado como resultado una respuesta
del tipo de cicatrización primaria, caracterizada en
las primeras fases de la reparación por un proceso ordenado,
en comparación con el modelo de cicatrización
espaciada.
Se señala que los ligamentos suturados son
significativamente más resistentes que los ligamentos no
reparados en las primeras fases de la cicatrización. Mientras
más temprana sea la reparación (sutura) más resistencia
del ligamento (especialmente en los 3 primeros días).
Los ligamentos que tienen gran suplencia vascular pueden
cicatrizar por reparación espontánea.
ASPECTO PARTICULAR DE LAS LESIONES
LIGAMENTARIAS
Veamos a continuación el aspecto particular de las lesiones
de algunos ligamentos.
- En las lesiones del ligamento humeral transverso
el diagnóstico se basa en la no identificación del
tendón de la porción larga del bíceps dentro de la
corredera bicipital y su desplazamiento hacia la
línea media por luxación del mismo.
- En las lesiones del ligamento coracoacromial del
hombro el criterio ecográfico más frecuente es un
Ecografía de los ligamentos 31