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en la bursa suprapatelar. El engrosamiento de la sinovial puede ser inflamatorio, infiltrativo, infeccioso crónico, tumoral, etc. pero la ecografía carece de especificidad. La hipertrofia sinovial o pannus puede visualizarse en un grupo de artropatías inflamatorias (AR, artropatías hemofílicas, etc), así como en la invasión tumoral de la sinovial. También puede ocurrir en algunas infecciones crónicas (Tb, hongos) en cuyo caso es frecuente la presencia de adherencias fibrosas y sinequias. El pannus aparece hipoecoico en relación con las partes blandas vecinas y pueden verse desechos de fibrina, sobre todo en la AR, en cuyo caso es necesario realizar mediciones evolutivas del grosor de la sinovial y para lo cual se selecciona, por lo general, la medida de la mitad de la suma de las paredes engrosadas anterior y posterior de la bursa, luego de una compresión suave con el transductor. Alteraciones del cartílago articular En la ecografía el cartílago articular normal aparece como una capa fina hipoecoica, regular y homogénea vecina al tejido subcondral yuxtacortical, que cubre la cortical ósea y el cual se puede medir perfectamente. En la ecografía el primer signo de enfermedad del cartílago es la presencia de edema, que provoca bordes pobremente definidos, y un aspecto no homogéneo del cartílago. Más adelante puede haber irregularidad de la superficie con pérdida de su grosor y que puede ocurrir con frecuencia en las artritis inflamatorias y osteoartritis y que se utiliza también para evaluar la respuesta al tratamiento. Las lesiones traumáticas focales pueden aparecer como focos hiperecoicos. Entre las limitaciones de la ecografía están la evaluación del cartílago retropatelar, la de los platillos tibiales y en general en los pacientes que tienen poca movilidad de la rodilla. LESIONES DE LAS BURSAS En la ecografía y cuando son patológicas pueden visualizarse todas las bursas alrededor de la rodilla. En la ecografía la bursa normal aparece como una hendidura hipoecoica en las partes blandas, a menudo delimitada por una línea hiperecoica producida por la interfase líquidotejido, nunca mayor de 2 mm. La afección de las bursas puede ser hemorrágica, por trauma agudo o crónico, infecciosa, debida a procesos inflamatorios o sistémicos, o por trastornos infiltrativos. En la bursitis aguda el líquido es anecoico, pero a veces contiene material ecogénico por hemorragia o pus con bordes borrosos. Puede verse proliferación sinovial, sinequias y cuerpos libres. En los atletas las bursas infrapatelares, superficial y profunda pueden inflamarse por un trauma o en la práctica de algunos deportes, por sobreuso. En estos casos la ecografía puede detectar la diferencia entre una lesión de la bursa y del tendón vecino. Hay que recordar que las bursas comunicantes se desarrollan con el tiempo y que pueden servir como reservas potencial a los derrames y cuerpos libres. Además, especialmente en las artritis inflamatorias, su cuantificación y la medición del grosor de la sinovial en la bursa suprapatelar sirve para evaluar la respuesta al tratamiento. Como en toda bursa comunicante la ecografía puede diagnosticar cuerpos libres, tabiques, hemorragia o inflamación. Cuando el quiste se inflama aparece multitabicado, con paredes gruesas, a veces con fragmentos osteocondrales en forma de masas ecogénicas móviles y nivel líquido-líquido. Cuando el quiste se rompe pierde su forma, se afina y el líquido se extiende a la pantorrilla, entre el gemelo y la fascia profunda o entre el gemelo y el sóleo. Hay formas atípicas del quiste como son su localización en la articulación tibioperonea o en la bursa entre la cabeza lateral del gemelo y el bíceps femoral. Otras veces se sitúa en las partes blandas, proximal o distal a la fosa poplítea. Bursa anserina Es la bursa del tendón anserino, formado por la confluencia de los tendones del sartorio, recto interno y semitendinoso. Es una bursa profunda que cuando se distiende aparece por detrás del tendón anserino, a veces con tabiques. Por lo general ocurre en pacientes obesos con OA degenerativa o en atletas y puede confundirse con un quiste de Baker. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL Artropatías inflamatorias La presencia de engrosamiento de la sinovial es frecuente en las artritis inflamatorias, pero puede verse en las infecciones crónicas (TB). La ecografía puede utilizarse para detectar el derrame articular en la bursa suprapatelar, así como la presencia de una sinovitis proliferativa. El grosor normal de la pared de la bursa suprapatelar es de 2,7 ± 0,8 mm y sirve para evaluar la efectividad del tratamiento en los procesos inflamatorios. Articulación de la rodilla. Pierna 143
En las artritis inflamatorias el líquido puede contener ecos lineales ecogénicos por detritus. En estas artritis el cartílago hialino articular en la fosa intercondílea, también se puede utilizar para medir la actividad de la enfermedad. En condiciones normales el cartílago es hipoecoico con sus bordes anterior y posterior bien definidos. En los pacientes con una artritis inflamatoria activa o en una artropatía degenerativa, el cartílago se altera (se engruesa o afina) y los bordes se hacen borrosos. El cartílago medial normal mide 1,2 mm y el lateral 1,9 mm. El DC puede ser de utilidad en estos casos al mostrar aumento del flujo en el tejido sinovial hiperplásico (pannus), así como en los tejidos blandos que rodean a la articulación. Artritis juvenil crónica Hay signos de sinovitis, sobre todo con alteración del paquete graso infrarrotuliano; erosiones del cartílago articular e hipertrofia sinovial, así como quistes de Baker, todo evidenciable en la ecografía. Artritis reumatoidea Hay grandes derrames articulares y quistes poplíteos con presencia de tejido de granulación (pannus) y quistes subcondrales. Ya hemos señalado el valor de la ecografía en estos pacientes. Artritis degenerativa. Osteoartrosis (OA) El diagnóstico se basa en la medición del grosor del cartílago y en la detección de los osteofitos. La medición del grosor del cartílago debe hacerse con la rodilla completamente flexionada, lo que es difícil en estos pacientes. El grosor medio del cartílago en la zona de carga de peso varía entre 1,2 y 1,9 mm. A veces se pueden observar cambios degenerativos en los meniscos en forma de focos lineales muy ecogénicos. Además, es posible detectar fragmentos osteocondrales en la rodilla en presencia de líquido, sobre todo en la bursa suprapatelar o dentro de un quiste de Baker. Pueden existir desgarros, degeneración meniscal y esclerosis subcondral. Artritis séptica Hay distensión capsular, derrame articular y alteración en la grasa de Hoffa. Pueden existir alteraciones osteoperiósticas vecinas, así como detritus intraarticulares y sinovistis. Estas alteraciones son detectables con la ecografía, la cual sirve de guía para realizar punciones aspirativas diagnósticas. Artropatía hemofílica Hay depósito de hemosiderina y de tejido fibroso, producto de hemorragias repetidas. Las bolsas grasas aparecen irregulares y las reflexiones sinoviales se muestran muy engrosadas. Se pueden ver quistes subcondrales e intraóseos así como se identifican alteraciones óseas de los cóndilos femorales y superficies tibiales (IRM). Ganglión quístico Para algunos no hay diferencia entre un quiste sinovial y un ganglión quístico. Los gangliones contienen material mucinoso, tapizados por tejido conectivo y no comunican con la articulación. Los localizados alrededor de la rodilla se originan en la articulación tibioperonea superior donde pueden envolver músculos, tendones o vainas tendinosas. Algunos son intraarticulares, originados del LCA o LCP, predominando en la fosa intercondílea. A veces se localizan en la grasa de Hoffa. Los gangliones por lo general son multilobulados y contienen un material grueso y viscoso. En la ecografía se presentan como una masa anecoica, septada, con una pared hiperecoica bien definida de 1 a 2,5 mm de espesor. La masa puede comunicarse por un cuello estrecho con la articulación tibioperonea superior y por lo general se localizan dentro del músculo tibial anterior o peroneo largo. Sinovitis pigmentada villonodular Hay una forma difusa y otra localizada. Esta última se presenta como una tenosinovitis nodular y es debida al depósito de hemosiderina con proliferación vellosa y a formaciones nodulares, de tipo sesil o pedunculado. Produce masas sinoviales nodulares que se visualizan en la ecografía cuando se asocian a derrame. En la forma localizada provoca una masa bien definida dentro de la grasa de Hoffa infrapatelar. Osteocondromatosis sinovial Se trata de cambios metaplásicos dentro de la sinovial, con cuerpos libres cartilaginosos que pueden calcificarse y que producen sombras ecogénicas dentro de la articulación. Hay una forma primaria en que los fragmentos son similares en tamaño y una forma secundaria, en que son de diferente tamaño. 144 Ecografía del Aparato Locomotor
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Los equipos de ecografía utilizado
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