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ECOGRAFÍA DE LA MANO Y LA MUÑECA INTRODUCCIÓN Desde el inicio de la Radiología hasta el momento actual, con el empleo de la mayoría de las técnicas más sofisticadas como son la TAC y la IRM, se han podido diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas de la mano, de la muñeca y de las partes blandas vecinas. La ecografía tiene la ventaja de poder visualizar estructuras muy finas así como conocer la naturaleza sólida o quística y muy especialmente el realizar estudios dinámicos. ANATOMÍA ARTICULAR DE LA MUÑECA Las estructuras óseas de la muñeca están constituidas por la porción distal del cúbito y del radio y las porciones distal y proximal de los huesos del carpo y bases de los metacarpianos. Se distinguen 3 articulaciones: articulación radio-cubital distal, articulación radiocarpiana y articulación mediocarpiana. ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL En el lado medial de la porción distal del radio existe una depresión aplanada para articularse con la cabeza cubital, es la fosa sigmoidea que funciona como sitio para el polo rotacional de la porción distal del cúbito y proporciona cierta estabilidad ósea a la articulación, que tiene un ángulo de inclinación distal de 20 grados, lo cual es importante para mantener la rotación del antebrazo. La porción distal del cúbito está envuelta por el retináculo extensor. Los ligamentos estabilizadores de esta articulación son el ligamento fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos capsulares dorsal y ventral. El ligamento triangular conecta el cúbito y el radio en sus porciones más distales y se extiende desde la faceta semilunar, en su borde más cubital, hasta la fosa sigmoidea de la apófisis estiloides del cúbito, donde se inserta por 2 ramas, una distal y otra proximal. El contacto entre la cabeza del cúbito y la porción sigmoidea del radio es mayor durante la rotación medial del antebrazo y disminuye en la pronación y supinación máximas. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA En su porción proximal está constituida por la superficie distal del radio y el ligamento triangular y en su porción distal por el piramidal y el escafoides. La porción distal del radio presenta 2 facetas que se articulan con el escafoides y semilunar en la fila proximal del carpo. El tubérculo de Lister, en el lado dorsal del radio, separa el tendón extensor largo del primer dedo, en el lado cubital, del extensor radial del carpo y del tendón extensor corto (en el lado radial). En este sitio es frecuente que se vean osteofitos u ocurran rupturas de tendones y ligamentos, sobretodo en la AR. ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA La primera fila del carpo lo forman el escafoides, semilunar y piramidal, que están unidos por fuertes ligamentos interóseos que trabajan en conjunto para formar una concavidad que se articula con la fila distal del carpo. La fila distal la constituyen el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS Se tratan de unas articulaciones en bisagra con una anatomía bicondílea, con movimientos amplios de flexoextensión cuyos principales estabilizadores son los ligamentos colaterales y la lámina volar. El mecanismo extensor, los tendones flexores y los ligamentos retinaculares juegan un papel decisivo en la estabilidad dinámica. Ecografía de la mano y la muñeca 95
ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS (MCF) Aunque las estructuras de soporte son similares a las de la articulación anterior, la anatomía unicondílea de la articulación MCF permite una importante desviación radial y cubital, así como cierto grado de rotación. Hay que independizar la articulación metacarpofalángica del primer dedo, que es una articulación de tipo condíleo que permite una movilidad en el eje de la flexiónextensión y cierto grado de rotación. Ella es estabilizada por la lámina volar, los ligamentos colaterales y las estructuras musculotendinosas. ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS DE LA MUÑECA Los ligamentos de la muñeca se dividen en 2 grandes grupos: ligamentos intrínsecos y extrínsecos y a su vez en palmares y dorsales. Los ligamentos extrínsecos se extienden entre el cúbito, el radio y los metacarpianos, mientras que los intrínsecos se originan y terminan dentro del carpo. La función de los ligamentos intrínsecos es el mantener la relación entre los huesos del carpo mientras que los extrínsecos mantienen la relación del carpo (como un todo), con la porción distal del cúbito y del radio, así como con las bases de los metacarpianos. LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS Sólo nos vamos a referir a los de mayor significado clínico. Ligamentos radiocarpianos (RC). Los ligamentos RC palmares son los más constantes y los más poderosos de los ligamentos extrínsecos. Entre los más importantes, desde el punto de vista mecánico, son los que se originan de la apófisis estiloides y porción distal del radio y que incluyen al ligamento radial colateral y los haces del ligamento radiocarpiano palmar. El ligamento radial colateral se origina en la punta de la apófisis estiloides radial y se inserta en la superficie radial inferior del escafoides. El ligamento radial colateral no es un verdadero ligamento; no obstante, tiene una función mecánica importante, ya que juega un papel en el mecanismo de fractura del escafoides. El ligamento radioescafoideo-hueso grande se origina de la apófisis estiloides del radio y tiene una inserción pequeña en la porción radial del cuello del escafoides. La mayoría de sus fibras se mezclan con las fibras del ligamento triangular. En ocasiones el ligamento puede interponerse entre los fragmentos de una fractura escafoidea e impide la consolidación. En general los ligamentos radiocarpianos extrínsecos, mantienen el carpo dentro de la articulación radial. La lesión de estos ligamentos permite el desplazamiento del carpo, frecuente en la AR. Ligamentos cubitocarpianos. De ellos el más importante es el llamado complejo fibrocartilaginoso triangular que está constituido por este ligamento (el disco articular), las porciones dorsal y palmar de los ligamentos radiocubitales, el menisco triangular y los ligamentos cubitosemilunar y cubitopiramidal. El término de complejo fibrocartilaginoso triangular se utiliza para designar a todas las estructuras (ligamentarias y cartilaginosas) que se creen jueguen un papel en la suspensión de la porción distal del radio y del carpo cubital, de la porción distal del cúbito. Este complejo también contribuye a la estabilidad dentro del carpo previniendo sus inestabilidades no disociativas. Ligamentos dorsales. Los ligamentos dorsales varían considerablemente, pero se pueden identificar 2 componentes: el ligamento dorsal radioescafoideo-semilunar-piramidal, cuya función es prevenir una flexión palmar exagerada e interviene en el mecanismo de la inestabilidad palmar de la porción media del carpo y el escafoidespiramidal, orientado transversalmente desde el escafoides al piramidal. LIGAMENTOS INTRÍNSECOS Sólo nos vamos a referir a algunos de ellos. · Ligamento escafoides semilunar y semilunarpiramidal. Son ligamentos interóseos que juegan un papel importante en mantener la relación biomecánica entre los huesos del carpo, sobre todo de la primera fila. Para funcionar adecuadamente los huesos de la primera fila deben hacerlo en conjunto y los ligamentos internos son los que proporcionan esta unión flexible. Los ligamentos arriba mencionados son comparables en fuerza con el LCA de la rodilla. Estos 2 ligamentos se extienden desde la superficie sinovial dorsal hasta la superficie palmar y separan completamente los compartimientos radiocarpiano y mediocarpiano. 96 Ecografía del Aparato Locomotor
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