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La presencia de periostitis se puede identificar precozmente como bandas hiperecoicas a lo largo de la corteza. La osteomielitis en el pie ocurre más frecuentemente en la diabetes, asociado con ulceraciones cutáneas en las regiones de presión, sobre todo en el 1er.y 5to. metatarsianos. Se asocian a celulitis, abscesos de las PB, fístulas e interrupción de la cortical, bien identificables con la ecografía. Artropatía hemofílica Los pacientes hemofílicos pueden presentar artropatías severas y mutilantes por hemartrosis repetidas. El tobillo es la articulación más afectada, sobre todo en la 2da. década. La ecografía es muy útil para detectar los derrames hemáticos intraarticulares y las alteraciones de las PB vecinas. Sinovitis pigmentada villonodular Se caracteriza por una proliferación inflamatoria de la sinovial asociada con depósitos de hemosiderina. Puede ocurrir en cualquier articulación, vaina tendinosa o bursa aunque es más frecuente en la rodilla, cadera, tobillo y codo. En el pie predomina en las vainas del tendón peroneo y en los flexores. Ocurre, muy frecuentemente entre los 20 y 50 años y puede presentarse como una masa focal o una lesión difusa que interesa toda la articulación. La ecografía y sobre todo la IRM son muy útiles en el diagnóstico de esta afección. ALTERACIONES DE LAS BURSAS El dolor crónico en la parte posterior del tobillo puede ser secundario a una enfermedad bursal. La bursa retrocalcánea se sitúa entre el TA y el calcáneo y puede visualizarse en condiciones normales. La bursa preaquiliana, localizada posterior al TA no se ve en las personas normales. La forma y tamaño de la bursa retrocalcánea se modifican con los movimientos de flexión y extensión. El diagnóstico de una bursa patológica se hace cuando el líquido en su interior mide más de 3 mm en su diámetro AP, y puede ser inflamatoria o hemorrágica. La bursitis retrocalcánea puede presentarse aislada o asociada a la tendinitis del Aquiles. Ocurre con frecuencia en las enfermedades artríticas y en las bursitis por fricción. En la ecografía se ve una bursa hipoecoica o anecoica entre la cara anterior del tendón y el borde posterosuperior del calcáneo. En la bursitis intermetatarsiana hay una colección líquida anecoica que se deforma con la compresión, lo que la diferencia de los neuromas, con el cual se asocia, sobre todo cuando se localiza en la cara dorsal del 3er. espacio interdigital. MASAS QUÍSTICAS EN EL TOBILLO Y PIE Los gangliones quísticos son frecuentes en el tobillo y se ven como masas simples o multiloculadas con contenido hipoecoico o anecoico. Cuando se localizan en la región del seno del tarso pueden provocar un síndrome del tunel tarsiano. Es muy rara la comunicación con la articulación. Otras lesiones quísticas incluyen: la bursitis vecina al tendón y las tenosinovitis quísticas. En el pie las masas quísticas pueden tratarse de quistes sinoviales o bursas dilatadas. Los gangliones quísticos son lesiones anecoicas y las bursitis pueden desarrollarse por dentro de la cabeza del 1er metatarsiano en los pacientes con deformidad en valgus, y más raramente entre las cabezas de los metatarsianos. LESIONES ÓSEAS. Fracturas por estrés. Las fracturas por estrés son frecuentes en el calcáneo, escafoide y astrágalo y sobre todo a nivel del 2do. y 3er. metatarsianos. Las fracturas por estrés en el pie son frecuentes en los corredores, bailarines de ballet, gimnastas y reclutas. Como factores predisponentes se citan el hallux valgus, pie plano, etc. En los casos de hallux valgus, se interesa con frecuencia a los sesamoideos. A veces se presentan fracturas subcondrales en las cabezas de los metatarsianos, en pacientes diabéticos, con artropatía neurotrófica. En la ecografía se puede ver la reacción perióstica, que se muestra como una banda hiperecoica a lo largo de la corteza, así como hemorragia perióstica, en la cual el periostio hiperecoico se separa de la corteza por una banda hipoecoica o interrupción de la cortical, todos ellos signos precoces. También pueden verse osteonecrosis y pequeñas fracturas de los huesos del tarso. Fracturas transcondrales Aunque este grupo de lesiones escapa al diagnóstico de la ecografía, su clasificación en estadios depende de que exista o no desplazamiento, de que exista o no lesión ligamentaria, Ecografía del tobillo y del pie 161
o de que existan o no fragmentos libres osteocondrales, todo lo cual puede ser detectado en la ecografía. Sesamoiditis Otra afección frecuente en las mujeres que usan tacón alto o que practican bailes del tipo zapateado es la sesamoiditis, que se asocia con higroma en la cara plantar del sesamoideo interno, que se ha luxado hacia la base del metatarsiano, y que es posible detectar con la ecografía. VARIANTES NORMALES Pueden existir centros de osificación secundarios y huesos sesamoideos bipartitos que no deben confundirse con fracturas. No obstante, algunas variantes anatómicas pueden ser sintomáticas como sucede con el hueso navicular accesorio tipo II. En estos casos se puede ver un foco ecogénico curvilíneo adicional con SA, similar a otras estructuras óseas. A veces el tendón del tibial posterior se inserta en este hueso accesorio. PATOLOGÍA DE LAS PB La mayoría de las lesiones de las PB del tobillo y pie son benignas. Las lesiones más frecuentes son: gangliones, fibromatosis plantar, lipomas, tumores de células gigantes de las vainas, celulitis, abscesos, fascitis plantar, neuroma de Morton y cuerpos extraños. La ecografía puede diferenciar su naturaleza sólida o quística, se puede explorar su compresibilidad, movilizar su contenido y valorar el flujo con el Doppler. Además permite evaluar el tamaño, la localización y su relación con las estructuras vecinas. CUERPOS EXTRAÑOS La ecografía es especialmente útil en la detección de cuerpos extraños pequeños, dando mayor información que la TAC o la IRM, salvo en aquellos casos en que el cuerpo extraño es hiperecogénico y en íntima relación con la cortical. También ha mostrado su utilidad en los cuerpos extraños constituidos por madera o vidrio en los que produce una SA difusa por detrás. NEUROPATÍAS COMPRESIVAS Síndrome del túnel tarsiano Es provocado por la compresión del nervio tibial posterior cuando pasa a través del túnel osteofibroso formado por el retináculo flexor. Puede verse en pacientes con una anomalía del pie o del mecanismo del tobillo, como es una rotación excesiva en valgo o por un síndrome de choque provocado por un ganglión, lipoma, neuroma, ingurgitación venosa, tendón accesorio, aunque en el 50 % se desconoce la causa. En la ecografía se puede visualizar la posible causa de este síndrome. Neuroma de Morton Es una masa de tejido fibroso perineural que interesa al nervio plantar interdigital y que predomina en la cabeza de los metatarsianos (4to.-5to.). La fibrosis perineural del nervio digital plantar (neuroma) puede provocar dolor y parestesias en el antepie. En la ecografía aparece como una masa ovoidea, hipoecoica, bien definida, localizada en el espacio interdigital, a nivel o proximal a la cabeza de los metatarsianos. A veces se puede ver el nervio que los atraviesa, profundo a los músculos interóseos y distales al ligamento intermetatarsiano. La compresión con el transductor o apretando el pie con la mano provoca un dolor característico. PATOLOGÍA DE LA FASCIA PLANTAR Fascitis plantar La afección dolorosa de la planta del pie se debe con mayor frecuencia a una fascitis plantar. Se trata de una inflamación o ruptura parcial de esta fascia y cuyas causas pueden ser mecánicas o traumáticas. Predomina en los corredores o por algún defecto mecánico (mal alineamiento del pie, obesidad o procesos inflamatorios). Se asocia con frecuencia a exostosis del calcáneo. La técnica del examen debe ser cuidadosa, realizando las mediciones de su grosor cerca de la inserción en el calcáneo. En condiciones normales la fascia aparece con una ecoestructura fibrilar y mide menos de 4 mm de grosor. La hipoecogenicidad de la fascia, combinada con un grosor mayor de 4 mm, en un paciente sintomático, es diagnóstico de una fascitis plantar. En las fascitis plantar la aponeurosis se engruesa y se pueden ver osteofitos en forma de bandas hiperecoicas en su inserción calcánea asociadas a una zona hipoecoica vecina y a una bursitis neoformada. Fibromas. Fibromatosis. Ruptura de la fascia plantar. Otras afecciones de la planta del pie son los fibromas, la fibromatosis y la ruptura de la fascia. La 162 Ecografía del Aparato Locomotor
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