Ecografia del Aparato Locomotor.pdf

El criterio ecográfico de compresión del nervio mediano
incluye la tríada clásica de aplanamiento del nervio
en la porción distal del túnel, inflamación del nervio en 1/3
distal del radio o en 1/3 proximal del túnel y un abombamiento
palmar del retináculo flexor. Se acepta que un área
mayor de 0,09 cm 2 en un corte transversal del nervio a
nivel del túnel proximal, se considera como el mejor signo
diagnóstico de esta lesión. También se puede observar como
existe una reducción del desplazamiento transversal del
nervio por debajo del retináculo durante la flexión y la
extensión. También pueden verse sus causas: tenosinovitis,
ganglión, depósito de amiloide, anomalías musculares, etc.
El Doppler color puede mostrar el edema y las alteraciones
de perfusión sanguínea.
Después de la descompresión, el aspecto y la movilidad
del nervio pueden mejorar y se puede ver una hendidura
quirúrgica en el retináculo. La ausencia de mejoría
después de la operación se debe a una sección incompleta
del retináculo (complicación precoz) o a la formación de
un tejido cicatrizal (recidiva tardía).
Síndrome del túnel cubital proximal
En su paso a través de la porción medial del codo, el
nervio cubital se sitúa en un anillo osteofibroso o túnel
cubital, el cual está formado por una muesca entre el proceso
olecraneano del cúbito y el epicóndilo medial del
húmero, cubierto por una vaina fascial que se conoce como
retináculo cubital del túnel o fascia de Osborne. El nervio
entra en el espacio entre las cabezas cubital y humeral del
músculo flexor cubital del carpo, cuyo origen está conectado
por un arco aponeurótico o ligamento arcuato que
representa una expansión distal del retináculo cubital del
túnel. En el túnel cubital el nervio cubital es subcutáneo y
puede palparse por detrás de la punta del epicóndilo medial.
Durante los movimientos de flexión y extensión del codo
el túnel cubital cambia su forma, de ligeramente ovoideo a
elíptico, así como de volumen, debido al origen excéntrico
del retináculo. Cuando el nervio cubital se curva sobre el
epicóndilo medial se produce una elongación y aplanamiento
de este relacionado con el mecanismo de tracción,
lo que ocurre normalmente en la flexión del codo. Cuando
existe aumento de la presión en el túnel cubital por efecto
del aumento de la tensión del retináculo y abombamiento
del ligamento colateral medial (LCM), se produce una reducción
de más del 55 % de esta área y un aumento marcado
de la presión intersticial del túnel cubital.
Las lesiones del nervio cubital provocan dolor en la
parte interna del codo, trastornos sensoriales en el 4to. y
5to. dedos y trastornos motores en los músculos inervados
por él. Estos signos pueden ser provocados por enfermedad
de las raíces cervicales, del plexo braquial o del trayecto
del nervio; de ahí la importancia de la ecografía.
El paciente es examinado en decúbito supino con el brazo
en abducción en cortes transversales y longitudinales, debiendo
evitar confundirse con los músculos tríceps y flexor
cubital del carpo que pasan por el mismo lugar. En el túnel,
el nervio cubital se ve como una estructura ovoide o bífida
muy próximo a la cortical hiperecoica, del epicóndilo. Debido
a su trayecto, el nervio tiende a ser menos ecogénico
por el fenómeno de anisotropía. El retináculo cubital es muy
fino y difícil de observar. El Doppler color permite diferenciarlo
de la arteria y venas cubitales recurrentes.
Cualquier proceso inflamatorio dentro del canal, inflamación
o engrosamiento de la vaina fascial pueden comprimir
al nervio y comprometer su vascularización. Hay 2 áreas
muy próximas, donde se observan las compresiones del nervio:
una proximal en la muesca condílea y la otra distal en
el borde de la aponeurosis del flexor cubital del carpo.
Entre las lesiones responsables de atrapamiento del
nervio cubital se citan: exostosis en la muesca condílea,
osificación heterotópica en el área del túnel, engrosamiento
del ligamento colateral medial en el piso del túnel, un
músculo epitroclear ancóneo anómalo, cuerpos libres
intrarticulares, ganglión quístico, deformidad posterior a
fracturas, etc.
La ecografía puede mostrar un estrechamiento brusco
y desplazamiento del nervio dentro del túnel cubital, asociado
a alteraciones de las estructuras vecinas. A veces se
puede ver un engrosamiento del retináculo a nivel de la
compresión.
En la porción proximal al túnel el nervio comprimido
aparece con una estructura engrosada, hipoecoica, con
ausencia de su patrón fascicular. El examen durante la
flexión del codo puede determinar una subluxación intermitente
y anterior del nervio sobre el epicóndilo con una
neuritis por fricción secundaria. Distal al túnel cubital el
nervio entra en un segundo canal, entre las cabezas cubital
y humeral del flexor cubital del carpo, que están conectadas
por el ligamento arcuato. A este nivel los signos
compresivos están limitados a la deformidad del nervio
sin que se demuestre lesión extrínseca.
Síndrome del túnel cubital distal o del canal
de Guyón
Después de descender en el antebrazo entre los músculos
flexores digitales profundos y el flexor cubital del
carpo, el nervio cubital atraviesa la fascia profunda y entra
en la muñeca por el canal de Guyón. Este canal está
constituido por el pisiforme por dentro y el gancho del
ganchoso por fuera. El piso lo forma el retináculo flexor y
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