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El túnel del tarso está formado por el retináculo flexor,
la pared medial del calcáneo, la porción posteromedial del
astrágalo y la porción distal de la tibia. Contiene al nervio
tibial posterior, arteria y venas tibiales posteriores y 3 tendones
(tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor
largo del dedo grueso). El síndrome del túnel tarsiano se
refiere al atrapamiento del nervio tibial posterior (túnel
proximal), o a sus 2 ramas plantares a lo largo de la porción
medial del tobillo (porción distal del túnel).
Con la ecografía se puede estudiar la anatomía de este
canal y seguir el curso del nervio tibial y de sus ramas en
la parte interna del tobillo y del pie. El nervio tibial se
sitúa por detrás del tendón largo flexor de los dedos y superficial
al tendón del flexor largo del 1er.. dedo, muy próximo
a los vasos tibiales posteriores, los que se identifican
fácilmente con el Doppler color. En la ecografía se puede
ver el engrosamiento fusiforme del nervio con alteración
del patrón fascicular o una diferencia de tamaño entre la
rama medial y lateral.
En casos de lesiones que ocupan espacio en el túnel, la
ecografía es muy útil, así como para ver las lesiones propias
del nervio, en forma de engrosamiento fusiforme focal
asociado a pérdida del patrón fascicular.
Síndrome de compresión de los nervios
interdigitales
Los nervios plantares medial y lateral se dividen, cerca
de la base de los metatarsianos, en los nervios
interdigitales, que envían ramas motoras a los músculos
del pie y ramas cutáneas a los dedos. En su curso hacia los
dedos los nervios interdigitales pasan por detrás del ligamento
intermetatarsiano transverso, los que conectan a las
cabezas de los metatarsianos para mantener el arco transversal
del pie. Fenómenos locales y repetitivos de choque
del nervio por debajo de este ligamento afectan a los nervios
con una posterior degeneración y fibrosis perineural
responsable de los neuromas de Morton (neuritis
interdigital). Otro mecanismo puede ser la presencia de
isquemia y compresión del nervio interdigital por una bursa
inflamada y agrandada.
Masas tumorales de los nervios
Neuroma de Morton
Los síntomas del neuroma de Morton son: dolor en la
planta del pie y parestesia en el dedo vecino, que se exacerba
al estirar las articulaciones metatarsofalángicas como
ocurre en la dorsiflexión de los dedos o al caminar con
zapatos estrechos.
Aunque muchos ortopédicos consideran que el
neuroma es un diagnóstico clínico, su diagnóstico correcto
se hace mejor con los métodos imagenológicos.
En la cabeza de los metatarsianos, los nervios
interdigitales pueden estar comprimidos, casi siempre por
una dorsiflexión repetida y marcada de los dedos, lo que
provoca atrapamiento de estos nervios. Los traumas crónicos
y algunos síndromes de choque de la región pueden
provocar engrosamientos fusiformes y degeneración fibrosa
del nervio, con desarrollo de una masa plantar que se corresponde
con el neuroma de Morton.
La ecografía puede hacerse por vía dorsal o plantar.
Cuando se usa la vía dorsal los dedos se colocan en flexión
plantar y con una presión manual en el lado plantar afectado.
Cuando se usa la vía plantar se realiza dorsiflexión
de los dedos con una presión manual en el lado dorsal. La
mayoría de los autores prefieren utilizar la vía dorsal, dado
lo fina de la piel y ausencia de queratosis. La técnica
Doppler puede ayudar a localizar al nervio que camina
vecino a la arteria y la vena intermetatarsianas.
Neuromas traumáticos
Los neuromas ocurren preferentemente en el 2do. y
3er. espacios, a nivel o ligeramente proximal a las cabezas
de los metatarsianos. En la ecografía aparecen como masas
hipoecoicas fusiformes u ovoideas, bien definidas, con
su eje mayor paralelo a los metatarsianos. Las porciones
proximal y distal a la masa pueden aparecer ligeramente
engrosadas y en el Power Doppler aparecen
hipervascularizadas. En un CS se puede demostrar su continuidad
con el nervio. El dolor local se puede aumentar
realizando una compresión con el transductor.
Tumores benignos y malignos de los nervios
periféricos
Los tumores neurogénicos están íntimamente relacionados
con los haces neurovasculares y pueden asociarse
con ligera atrofia de los músculos inervados. Para su diagnóstico
hay que demostrar la íntima relación entre el tumor
y el nervio.
A veces se puede diferenciar con la ecografía a los
tumores benignos de los nervios periféricos (neurofibromas
y schwannomas) de los tumores malignos. La mayoría de
los tumores periféricos son homogéneos, con aumento de
la transmisión del sonido, cambios quísticos, mientras que
los neurofibromas tienen una ecogenicidad grosera y un
patrón hipovascular.
La distinción entre los diferentes tumores benignos es
a veces posible. Los tumores de las vainas aparecen como
masas globulosas, separadas de las fibras intactas del nervio
por una cápsula fibrosa y se puede ver al nervio de
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