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ARTICULACIÓN DEL HOMBRO. BRAZO ECOGRAFÍA DEL HOMBRO INTRODUCCIÓN El dolor en el hombro y la dificultad en elevar el brazo, frecuente en los pacientes mayores de 40 años, tiene como causa habitual una lesión del manguito rotador (MR), sobre todo en los ancianos o pacientes que llevan una vida sedentaria, con adicción al tabaquismo. En los pacientes más jóvenes se requiere una lesión mayor capaz de lesionar los tendones del manguito o provocar fractura ósea vecina. El hombro doloroso es un síndrome frecuente en la práctica reumatológica. El hombro doloroso puede ser producido por un trauma directo, pero más frecuentemente por problemas en las estructuras periarticulares, debido a un roce excesivo de los tendones al pasar por zonas estrechas asociadas a movimientos y traumas repetidos entre el acromion y el troquiter, lo que se acompaña de una reacción inflamatoria con degeneración posterior y rotura de las fibras tendinosas. La mayor parte de la enfermedad del hombro se centra en la articulación glenohumeral que muestra una gran incongruencia en sus superficies articulares, lo que se compensa con el rodete glenoideo, la cápsula articular laxa y la función de sujeción de los músculos y tendones del MR. Los principales músculos y tendones del hombro que se estudian con la ecografía son: el supraspinoso (Se), el infraspinoso (Ie), el redondo menor (Rm) y el subescapular (SE), que forman parte del MR. También se estudian el músculo deltoides y el tendón de la porción larga del bíceps (PLB). De todos ellos el más importante es el tendón del Se. Las lesiones del MR son raras por debajo de los 30 años y pueden alcanzar hasta el 60 % de frecuencia en la década de los 60. También se sabe que pacientes sin síntomas de lesión en el hombro presentan lesiones del MR, sobre todo entre los 55 y 85 años. Las lesiones masivas del MR o sea mayores de 3 a 5 cm obligan a un tratamiento quirúrgico. Las fibras del manguito pueden dañarse parcialmente con un cuadro clínico similar a una bursitis o tendinitis. Cuando la lesión es más extensa se provoca un cuadro de debilidad aguda en la elevación y rotación externa, a veces precedido por un fenómeno de desgaste del manguito por acción del ligamento coracoacromial. Las lesiones más frecuentes del hombro, susceptibles de estudiar con la ecografía son: . Síndrome de choque. . Desgarro o ruptura del manguito rotador. . Tendinitis cálcica. . Lesiones de la P.L. del bíceps. . Inestabilidad del hombro. . Lesiones de la cápsula articular. . Lesiones relacionadas con las estructuras musculares y óseas. . Lesiones traumáticas agudas. . Osteonecrosis. . Enfermedad inflamatoria articular . Osteoartritis primitiva degenerativa. . Osteoartritis secundaria y enfermedad reumatoidea. ANATOMÍA NORMAL DEL HOMBRO La articulación del hombro se compone de 3 articulaciones: la glenohumeral (GH), la acromioclavicular (AC) y la esternoclavicular (EC). Anatomía normal de la articulación glenohumeral La cabeza humeral se articula con la fosa glenoidea, que es relativamente poco profunda y que para su estabilidad depende de la integridad de los músculos, ligamentos y del complejo ligamento-cápsula-lábrum. Articulación del hombro. Brazo 69
En el esqueleto del hombro nos vamos a referir a la extremidad superior del húmero, al omóplato y a la clavícula, que intervienen en la articulación del hombro. La extremidad externa de la clavícula, aplanada de arriba abajo, presenta una cara articular elíptica, alargada de delante a atrás y cortada en bisel a expensas de la cara inferior del hueso, que se apoya sobre la superficie articular del acromion orientada de modo inverso. En el omóplato debemos recordar que su cara anterior, excavada en toda su extensión recibe el nombre de fosa subescapular donde se insertan las láminas tendinosas del músculo subescapular. Su cara posterior está dividida en 2 partes por una elevación transversal, la espina del omóplato. La espina del omóplato se continúa hacia fuera con una apófisis que se conoce como acromion, que se articula con la clavícula. Hay una fosa por encima o supraespinosa, y otra por debajo o infraespinosa. Se han descrito variantes en la forma y la inclinación del acromion que tienen significado clínico y que se estudian mejor en los cortes oblicuo sagitales en la IRM. La forma de la cara inferior del acromion puede aparecer lineal, curveada o en gancho, lo cual ha sido referida como los tipos I a III en algunas clasificaciones, las más frecuentes son las 2 últimas. La inclinación normal del acromion en estos cortes varía entre 10º y 40º. Un acromion con un pequeño ángulo ha sido descrito como un acromion plano o desplazado hacia abajo. La forma y la inclinación del acromion son importantes en la altura del agujero de salida del tendón del supraspinoso, que es el espacio por debajo del arco coracoacromial, constituido por la porción anterior del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular. En el ángulo externo de la escápula hay 3 estructuras importantes: la cavidad glenoidea, el cuello del omóplato y la apófisis coracoides. La cavidad glenoidea es cóncava, ovalada, con la extremidad más gruesa inferior. Mira hacia fuera, hacia delante y un poco hacia arriba y se articula con la cabeza del húmero. Por encima de esta cavidad hay una superficie rugosa o tuberosidad supraglenoidea en la cual se fija el tendón de la porción larga del bíceps. La cavidad glenoidea está soportada por un cuello grueso, corto y aplanado de adelante atrás o cuello del omóplato. Por su parte, la apófisis coracoides se implanta en la cara superior del cuello de la glenoides en forma de un dedo semiflexionado, con un segmento vertical y otro horizontal y cuya cara inferior es cóncava y lisa. En cuanto a la extremidad superior del húmero se pueden identificar 3 eminencias: una interna, articular (cabeza del húmero) y 2 no articulares, el troquiter por fuera y el troquín por delante de la precedente. La cabeza del húmero, redondeada, lisa y uniforme, representa el tercio de una esfera de 30 mm de diámetro. Ella mira hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba; y su eje, dirigido oblicuamente hacia fuera y hacia abajo, forma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de unos 130 grados. El troquiter o tuberosidad mayor se sitúa por fuera de la cabeza y en su parte posterosuperior, presenta 3 carillas que dan inserción al músculo Se, al Ie y al Rm. La tuberosidad mayor y la menor o troquín están separadas por un canal o corredera bicipital donde cursa el tendón de la porción larga del bíceps. Articulación glenohumeral y su complejo ligamentoso-cápsula-lábrum La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea revestida por una capa uniforme de cartílago de unos 2 mm de grosor. La cavidad glenoidea menos extensa tiene una orientación inversa a la cabeza. Es de forma ovalada, con su extremidad inferior mayor y su excavación desigual, lo cual conforma el cartílgo que la reviste, que tiene un espesor desigual, mayor en la mitad inferior de la cavidad. La pequeña concavidad de la cavidad glenoidea no se adapta a la curvatura esférica de la cabeza del hueso y la adaptación se realiza por medio del rodete glenoideo. Este rodete es un anillo fibrocartilaginoso aplicado al contorno de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad de esta cavidad. Vista en un corte, es de forma triangular y, por tanto, tiene 3 caras: periférica, externa o articular e interna o adherente. La cara periférica prolonga hacia afuera la superficie del cuello del omóplato y en ella se inserta, por arriba el tendón de la porción larga del bíceps y por abajo el tendón de la porción larga del tríceps. La cara externa o articular, lisa y cóncava, forma parte de la superficie articular glenoidea. La cara interna o adherente está en íntima conexión con la periferia de la cavidad glenoidea. El húmero y el omóplato están unidos por una cápsula articular, por los ligamentos que refuerzan esta cápsula y por los músculos y tendones periarticulares. La cápsula articular tiene la forma de un manguito fibroso muy laxo que permite una separación de las superficies articulares, de 2 a 3 cm de extensión y va desde el contorno de la cavidad glenoidea a la extremidad superior del húmero. Por arriba la inserción capsular se relaciona con la inserción del tendón de la porción larga del bíceps, mientras que por abajo la cápsula articular se fusiona con el tendón de la porción larga del tríceps. La cápsula articular es relativamente delgada y es más gruesa por debajo donde no 70 Ecografía del Aparato Locomotor
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