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ECOGRAFÍA DEL PERIOSTIO Y LA CORTICAL ALTERACIONES PATOLÓGICAS La ecografía, como ya hemos señalado, no es capaz de reconocer al periostio ni la cortical normal, que producen una absorción del sonido que impide su estudio. No sucede lo mismo con algunos procesos patológicos de estas regiones. Las fracturas pequeñas y las avulsiones óseas pueden detectarse con la ecografía. Las fracturas se ven como una interrupción de la interfase entre el hueso y las partes blandas en su superficie, muy reflectante. Otras veces se detectan por la hemorragia subperióstica que aparece como una estructura hipoecoica que eleva al periostio hiperecoico normal. En las fracturas impactadas, como sucede en las lesiones de Hill-Sachs, se puede ver un defecto en el contorno posterolateral de la cabeza humeral. También se ha utilizado para detectar fracturas incompletas u ocultas con el método de la palpación sonográfica, en que se despierta dolor a la compresión suave con el transductor. Las fracturas de estrés pueden ser detectadas por la ecografía, sobre todo en la fase de curación en que la lesión perióstica provoca una línea hiperecoica vecina al callo hipoecoico, cercano a una interrupción de la cortical. En los procesos sépticos (osteomielitis) la ecografía es de gran valor y precede, en varios días a la aparición de las primeras manifestaciones radiológicas. La evaluación con la ecografía de las lesiones infecciosas de los huesos generalmente ocurre durante la evaluación de una lesión de las partes blandas, tales como: abscesos, bursitis o derrame articular. El signo más precoz de osteomielitis en los huesos largos se muestra como una banda hipoecoica, vecina a la interfase hueso-partes blandas. Es frecuente ver una alteración del patrón de reverberancia normal del hueso, que provoca alteraciones en la sombra por detrás del mismo, que ahora aparece más clara. En el caso de un absceso subperióstico hay desplazamiento del periostio e infiltración de los tejidos vecinos. Cuando hay destrucción cortical y comunicación con la cavidad medular se visualiza mejor la médula ósea. En la osteomielitis crónica la reacción perióstica aparece como una banda engrosada e hiperecoica. La reactivación aguda se muestra por la presencia de líquido subperióstico o un absceso de las partes blandas. La detección de un proceso infeccioso en un paciente con una prótesis artroplástica es difícil. La ecografía permite diferenciar una lesión relacionada con las partes blandas de una lesión articular. Además, sirve para realizar punciones aspirativas y valorar la evolución de las fracturas en la técnica de inmovilización externa con alambres. La ecografía permite evaluar los casos de este tipo de inmovilización, sobre todo cuando tienen una mala evolución. Otra aplicación de la ecografía es la posibilidad de detectar las erosiones óseas marginales y las inclusiones sinoviales en la enfermedad reumatoidea, mucho antes que los rayos X convencionales. Un valor particular de la ecografía es el estudio de la enfermedad osteocartilaginosa del niño, especialmente en las afecciones de la cadera. Lo mismo sucede en las lesiones subperiósticas del niño, ya que ella permite determinar su extensión y facilitar una punción aspirativa. En los osteocondromas la ecografía es capaz de medir el grosor de la capa del cartílago, de gran importancia para el pronóstico de la lesión, ya que un aumento progresivo del grosor orienta hacia un proceso maligno. Por su parte, los tumores glómicos producen un defecto óseo por debajo de la uña que aparecen hipervascularizados con el Doppler color, mientras que en los quistes óseos aneurismáticos puede verse la cortical adelgazada con un nivel líquido-líquido en su interior. En las lesiones malignas la ecografía permite detectar, de modo precoz, las alteraciones del periostio y de la cortical y sobre todo, su extensión por las partes blandas vecinas. Ecografía del Periostio y la Cortical 65
El DC juega un papel importante en todos estos pacientes. CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS PARTES BLANDAS Las radiografías convencionales solo pueden detectar los cuerpos extraños radiopacos, no así la ecografía que permite ver también los cuerpos extraños radiotransparentes. Los pedazos de madera, aparecen inicialmente hipoecoicos y al final pueden desaparecer. Los cuerpos extraños plásticos son menos ecogénicos que la madera. Por su parte el vidrio y el metal producen fuertes artefactos de reverberancia (cola de cometa). Hay una serie de signos secundarios asociados a los cuerpos extraños como son: presencia de aire, hematoma, pus, etc, todos identificables con la ecografía. El engrosamiento difuso del TCS y de las PB muestra un patrón reticulado, anecoico y desorganizado, producido por la distensión de los linfáticos. Los abscesos, complicación frecuente, varían desde una colección libre anecoica, hasta una lesión heterogénea compleja, con deshechos internos y tabicaciones. En el Doppler color hay aumento del flujo, predominantemente periférico. BIBLIOGRAFÍA 1. ABERNETHY, LJ, et al.: Ultrasound localization of subperiosteal abscesses in children with late-onset osteomyelitis. J Pediatr Orthop 13:776, 1993. 2. ABIRI, MM, et al.: Osteomyelitis: Detection with US. Radiology 172:509, 1989. 3. AL-CHALABI. A N: The role of ultrasound examination of the hip in the diagnosis and management of the undisplaced subcapital fracture of the hip joint. IV Congreso de la Sociedad lnternacional de Ecografía del Aparato Locomotor. Madrid, Octubre. 21-24 1998. 4. BERQUIST, TH, ed: Imaging of orthopedic trauma and surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1986:181. 5. BLANE, CE, et al.: Radiographic imaging for llizarov limb lengthening in children. Pediatr Radiol 21:117 1991. 6. BLOOM,W and DW FAWCETT: A Textbook of Histology. ed. II. Philadelphia, WB Saunders Co, 1980. 7. BOCK, GW, et al. The healed Segond fracture: a characteristic residual bone excrescence. 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