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De acuerdo con su evolución las bursitis se dividen en: 1. Bursitis aguda. La ecografía muestra aumento de volumen de la bursa con un contenido anecoico y paredes finas. Pueden ser inflamatorias, infecciosas o por fricción y predominan en la región rotuliana y retrocalcánea. 2. Bursitis crónica. La pared se engruesa y su contenido puede ser anecoico, hipoecoico o hiperecoico. Sus contornos son irregulares y difusos. Las bursas neoformadas son de tipo crónico. BURSITIS AGUDAS NO COMUNICANTES Entre las bursitis agudas no comunicantes tenemos: Bursitis de fricción o bursitis traumática. Hay aumento de volumen de la bursa con su contenido líquido anecoico, que favorece la visualización de las estructuras profundas. La bursa se distiende con ecos en su interior con sus paredes engrosadas que aparecen visibles como una lámina hiperecoica fina. Su contorno se hace irregular y pueden verse calcificaciones, así como lesiones de los tendones o bursas vecinas. Bursitis hemorrágica. Puede deberse a un trauma directo, ruptura de un tendón vecino, fractura ósea o un trastorno de la coagulación. La bursa aparece muy distendida y el líquido contiene ecos, que al inicio se depositan en la porción de declive y tardíamente aparecen como masas heterogéneas hiperecoicas e irregulares, debidas a coágulos que flotan en el líquido. La pared sinovial está conservada. Bursitis química. Se incluyen a las bursitis resultantes de trastornos metabólicos y a procesos inflamatorios o degenerativos de los tendones vecinos. En el USAR la bursa aparece distendida con líquido hipoecoico o anecoico con focos hiperecoicos dentro de la bursa o en los tendones vecinos, por calcificaciones. Bursitis reumatoidea y séptica. El contenido de la bursa es turbio con ecos internos y engrosamiento de las paredes sinoviales. En la bursitis séptica por organismos productores de gas, se producen sombras acústicas. Las bursitis sépticas predominan en las bursas olecraneana y prerrotuliana, con una pared gruesa y un contenido homogéneamente ecogénico. Bursitis inflamatoria e infecciosa. Ocurren en las enfermedades sistémicas. La pared de la bursa es gruesa y el contenido líquido presenta ecos. BURSITIS COMUNICANTES En este grupo contamos con: Bursitis adquiridas por aumento de la presión Intraarticular. La bursa aparece distendida y contiene líquido hipoecoico o anecoico, pudiendo demostrarse la conexión con el espacio articular. Bursitis inflamatorias adquiridas. Se acompañan de engrosamiento de la membrana sinovial, a veces con ecos intensos dentro del líquido. Quiste de Baker. Por su frecuencia merece una consideración especial. Este tipo de quiste, en la región del hueco poplíteo, puede producirse por un aumento de la presión intraarticular, lo que se acompaña de irregularidades de la superficie articular, con el contenido líquido anecoico dentro del quiste. Otras veces se asocia a una artropatía inflamatoria. En estos casos el quiste es más grande, con múltiples ecos en su interior y marcada irregularidad de la membrana sinovial. En ocasiones se pueden ver cuerpos libres intraquísticos en forma de focos hiperreflectivos. Bursitis traumática por sobrecarga o sobreuso. En el USAR la bursa distendida contiene líquido anecoico y las estructuras vecinas son normales. GANGLIONES Los gangliones son estructuras quísticas rodeadas de tejido fibroso, sin cubierta sinovial, llenos de líquido mucinoso. Predominan en las manos y muñecas donde pueden provocar compresión. En la ecografía aparecen como masas anecoicas y es importante demostrar su comunicación con el espacio articular. ECOGRAFÍA DE LOS CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES Y EN LAS BURSAS INTRODUCCIÓN Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales, óseos u osteocondrales, localizados en la cavidad articular. Ellos derivan de la superficie interna de las articulaciones sinoviales, lo que incluye las superficies óseas cubiertas de cartílago hialino y la pared interna de la cápsula cubierta por la membrana sinovial. Los cuerpos libres pueden quedar atrapados en las superficies articulares y producir síntomas. Desde el punto de vista clínico se Articulaciones. Ecografía. Generalidades 57
pueden dividir en estables o inestables, y en sintomáticos y asintomáticos. Cuando quedan limitados a una bursa o receso sinovial son asintomáticos. Con la ecografía no sólo hay que hacer el diagnóstico de esta entidad, sino además referir su número, tamaño y localización. PATOGENIA Es el resultado de un trauma agudo con desprendimiento de un fragmento osteocondral o por afecciones crónicas, tales como la osteoartritis, traumas crónicos repetidos y la osteocondromatosis sinovial. El mecanismo de formación de los cuerpos libres varía en cada una de estas entidades. En la osteocondromatosis los cuerpos libres se forman en la membrana sinovial por una metaplasia osteocondromatosa, mientras que en las otras variedades los fragmentos se originan del cartílago articular y del hueso subcondral vecino, como resultado de un trauma agudo o crónico, o por un fenómeno isquémico subcondral. Cuando son múltiples son más pequeños y casi siempre uniformes en forma y tamaño. Cuando son únicos ocurren en las fracturas transcondrales y en la ostecondritis disecante. En la osteoartritis y osteonecrosis lo habitual es que hayan pocos fragmentos mientras que en la osteocondromatosis los fragmentos son múltiples. Una vez que el cuerpo libre yace en la cavidad articular, sufre el mismo proceso y los mismos cambios morfológicos que interesan al componente óseo y condral del cuerpo extraño, no importa la causa. Debido a la falta de vascularización el componente óseo sufre daño celular, seguido de necrosis isquémica. Debido a que el cartílago es avascular, y es irrigado por la sinovial, hay proliferación del componente condromatoso y aposición de nuevo cartílago lo que conduce a su crecimiento y a un aspecto más uniformemente liso. El cartílago original y las nuevas capas que se depositan tienden a la calcificación secundaria, debido a la muerte de los condrocitos. Ello explica la composición de los cuerpos libres crónicos: un fragmento central original, con cambios óseos necróticos y anillos concéntricos periféricos de cartílago calcificado que muestran áreas locales de formación ósea que le dan un aspecto laminar en los rayos X. En ocasiones los fragmentos pueden unirse a la sinovial a gran distancia de su origen, a veces con detención del crecimiento, cuando no reciben el líquido sinovial que los nutre. Cuando se fijan a la pared sinovial pueden desaparecer o sumarse al hueso por una nueva vascularización procedente de la membrana sinovial. Esto ocurre en las articulaciones muy tensas. Otras veces pueden abrirse paso a través de la cápsula y presentarse como un condroma extracapsular que puede sufrir una transformación maligna. Las fracturas subcondrales con separación de un fragmento de cartílago o de cartílago y hueso subcondral, es casi siempre el resultado de un trauma tangencial sobre una superficie articular convexa. Puede ser parcial o completa. En las fracturas osteocondrales los cuerpos libres pueden tener sólo cartílago articular o cartílago y hueso vecino. Por lo general las fracturas osteocondrales afectan a las articulaciones que soportan peso como consecuencia de un movimiento brusco de torsión o luxación articular. Los sitios frecuentes son: las superficies articulares de la rótula y la cara lateral de la tróclea femoral en la luxación patelar lateral, la superficie que soporta peso del cóndilo femoral en el esguince de la rodilla, así como las caras laterales del domo astragalino en la inversión traumática del tobillo. La ostecondritis disecante, predomina en la rodilla (cóndilo interno del fémur y la muesca intercondílea) y en el codo (superficie del capitelum). Su aspecto recuerda a una fractura osteocondral, que con frecuencia es bilateral. Predomina en la rodilla, a veces con distribución familiar. En la osteoartritis, osteonecrosis y en la artropatía neuropática hay una desintegración progresiva de la superficie interna articular con desprendimiento de fragmentos condrales y óseos en la cavidad articular. Predomina en las articulaciones que soportan peso y en el codo. En su patogenia, se asocia a una incongruencia de la superficie articular opuesta con ausencia de dolor, que lleva a la formación de pequeños fragmentos que una vez libres en la cavidad, pueden aumentar en tamaño y que posteriormente no sólo se agravan las lesiones de las superficies articulares, sino también los síntomas de la artritis. La osteocondromatosis sinovial, como ya sabemos puede ser primaria o secundaria a otras artritis. En su forma primaria se desconoce su causa, y hay hiperplasia sinovial y metaplasia osteocondral, con formación de múltiples nódulos condrales u osteocondrales. La mayoría se presenta como una artritis monoarticular, aunque a veces puede ser múltiple, interesando la rodilla, el codo y el hombro. En raras ocasiones se interesa la vaina sinovial de un tendón o una bursa sinovial. La forma secundaria ocurre en articulaciones previamente afectadas de una artritis, los cuerpos libres son menos numerosos, de mayor tamaño y de forma menos regular. El cartílago articular se ve en la ecografía como una capa fina hipoecoica, de grosor uniforme, de superficie lisa y que cubre a la línea gruesa hiperecoica correspondiendo al hueso subcondral. El tamaño del fragmento y el 58 Ecografía del Aparato Locomotor
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Los equipos de ecografía utilizado
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