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Resúmenes XV Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax REPORTE <strong>DE</strong> CASO: TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR RIFAMPICINA Diana C. Gámez F.*, Juan C. Rojas P.+ * Médico General. Colsubsidio. Centro Médico Calle 63. + Médico Internista. Neumólogo. Colsubsidio. Centro Médico Calle 63. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá D. C., Colombia. Marzo 2013. INTRODUCCION • La Rifampicina, es un medicamento clave en el tratamiento para la Tuberculosis. • Produce efectos secundarios conocidos como hepatotoxicidad, y trastornos gastrointestinales. • Reacciones alérgicas y otras manifestaciones autoinmunes incluyendo trombocitopenia son poco comunes. • Se presenta principalmente en retratamiento. • La trombocitopenia inducida por Rifampicina fue reportada por primera vez en 1970. CASO CLINICO Paciente masculino de 66 años, natural y procedente de Bogotá D. C., constructor de profesión por más de 30 años, quien consulta por cuadro de 3 meses de evolución, consistente en tos, con expectoración amarillenta ocasional, leve disnea de grandes esfuerzos, y perdida no cuantificada del peso. Al examen físico disminución de transmisión de ruidos en base pulmonar derecha. Fig. 1 Radiografía de tórax proyección PA Radiografía de tórax, donde se evidencia opacidad de contornos irregulares basal derecha, además de extensas áreas de opacidades retículo-nodulares difusas en ambos hemitórax. Dos meses después de reiniciar tratamiento antituberculoso, paciente ingresa al servicio de urgencias, por cuadro de dolor en miembros inferiores, asociado a petequias generalizadas, episodios de epistaxis y hemorragia gingival. Evidenciando plaquetas 68.000 por mm3. Se descarta compromiso de médula ósea. Se considera trombocitopenia relacionada a tratamiento antituberculoso. Se decide por tanto reiniciar tratamiento de segunda fase, extendida hasta 10 meses, con Rifampicina e Isoniazida (150 -150 mg 4 tabletas y media, 3 veces a la semana). Sin embargo, luego de dos semanas de tratamiento, el paciente presenta recaída del recuento de plaquetas, 26.000 por mm3. Se plantea trombocitopenia severa relacionada con el uso de Rifampicina. Razón por la que se decide reiniciar segunda fase del tratamiento hasta completar 7 meses, con Moxifloxacina 400 mg ( 1 tab) + Isoniazida 1000 mg (10 mg(kg) 10 tab + Etambutol 1600 mg (20 mg/kg), 4 tabletas, tres veces por semana. Se realiza recuento bisemanal de hemograma, con evidencia de recuperación de recuento de plaquetas, sin recaídas. CONCLUSION Las reacciones severas por tratamiento antituberculoso son poco comunes. La trombocitopenia inducida por Rifampicina, es una rara, pero severa complicación del tratamiento antituberculoso, que puede llegar a amenazar la vida. Aumenta el riesgo en fase de retratamiento con Rifampicina. Se ha observado que este efecto puede estar causado por la presencia de anticuerpos antirifampicina. Se podría suponer que la administración continua de Rifampicina genera tolerancia inmunológica, mientras que la interrupción o el retratamiento genera sensibilidad. En varios pacientes los anticuerpos se demuestran luego de detener el medicamento, en nuestro medio no está disponible. La sospecha entonces se genera tras suspender un medicamento específico, con posterior resolución de trombocitopenia. Se realiza baciloscopia seriada, 3 muestras positivas. Bajo diagnóstico de Tuberculosis pulmonar se inicia tratamiento antituberculoso que incluyó Isoniazida 5 mg/kg, Rifampicina 10 mg /kr, Etambutol 15 mg/kg, Pirazinamida 20 mg/kg, hasta completar con adherencia I y II fase del tratamiento por 6 meses. Al terminar el tratamiento se realizan baciloscopias seriadas de control, que salen nuevamente positivas. Se presenta mejoría clínica, sin resolución radiológica de la imagen descrita. Bajo la sospecha inicial de TB resistente, se decide solicitar cultivo de las muestras, tipificación del germen y pruebas de sensibilidad, las cuales la descartan, por lo que se decide reiniciar manejo categoría I. Fig. 2 TAC de tórax contrastado Se toma TACAR donde se evidencia lesión con densidad de tejidos blandos en lóbulo inferior derecho, árbol en gemación, nódulos múltiples sugerentes de silicosis, algunas áreas de enfisema 127
→ Revista Colombiana de Neumología Volumen 24 Número 3 Reporte de Caso: Mycobacterium Szulgai Rey D 1 , Rojas JC 2 , Imitola A 3 1, 2 Unidad de Neumología 3 Residente Medicina Interna. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá Introducción • La especie Mycobacterium Szulgai hace parte de las micobacterias no tuberculosas, siendo poco frecuente su presentación. • Se caracteriza por ser escotocromógeno de crecimiento lento • La primera descripción de la especie fue en 1972, y desde entonces se han reportado pocos casos en el mundo. • Generalmente se asocia con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), aunque hay reportes en inmuno-competentes • Factores de riesgo asociados tabaquismo, alcoholismo • Los pulmones siguen siendo el principal órgano afectado Caso Clínico Paciente masculino, 74 años, un año de evolución de tos seca asociado a pérdida de peso aproximadamente 8 kg, y disnea MRC 2. Antecedente de tabaquismo 30 paquetes año. Al examen físico paciente caquéctico, sin adenopatías palpables, con signos de derrame pleural izquierdo. A la revisión por sistemas con disfagia de 3 meses de evolución. Hemograma sin leucocitosis ni neutrofilia, ausencia de anemia. Reactantes de fase aguda negativos. Baciloscopias seriadas negativas Proceso Granulomatoso Crónico. Negativo para malignidad Fig. 3 H&E 10x. Presencia de granuloma con áreas de necrosis Fig.4 H&E 10x. Células gigantes multinucleadas Mycobacterium no tuberculosis identificacion PCR (tejido pulmonar): Mycobacterium Szulgai Se considera cuadro compatible con tuberculosis pulmonar. ELISA para VIH negativo. Inicio de tratamiento tetraconjugado asociado a macrólido con adecuada evolución clínica, ganancia de peso y mejoria de sintomas respiratorios. Conclusiones • Representa el 0,5% de todos los aislamientos humanos de micobacterias no tuberculosas • Se describe asociación de disfagia en el curso de la enfermedad • Se caracteriza por una buena susceptibilidad in vitro, a los fármacos antituberculosos estándar, así como a los macrólidos y quinolonas. • El tiempo de tratamiento se establece por 12 meses Fig. 1 Rx de tórax proyección PA Opacidad en lóbulo inferior derecho, mal definida. Derrame pleural izquierdo → Sospecha de neoplasia pulmonar, se realiza TAC de tórax contrastado (Fig.2) TAC de tórax contrastado Masa con bordes espiculados localizado en Lóbulo inferior derecho nódulos adyacentes. Derrame pleural izquierdo Toracentesis diagnóstica Exudado linfocitario, negativo para malignidad. Estudio microbiológico negativo, tinción ZN negativa. Broncoscopia diagnóstica Endobronquitis generalizada Lavado broncoalveolar predominio linfocitario. Biopsias transbronquiales negativas para malignidad Fig. 2 TAC de tórax contrastado Se realiza resección en cuña pulmonar por toracoscopia y biopsia pleural izquierda. Ante presencia de disfagia se realizó EVDA sin alteraciones 128
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