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26 EN PORTADA / EL OJO VETERINARIO
Tendencias en el tratamiento
quirúrgico de la córnea
En el presente artículo, lejos de abarcar todos los procedimientos quirúrgicos
que conciernen a cada una de las posibles patologías corneales, la pretensión
es ahondar en las opciones más interesantes y las tendencias más innovadoras
en lo que a cirugía de la córnea se refiere. ARGOS
Figura 1. Queratomalacia bullosa en un perro que
respondió a un tratamiento eminentemente médicointensivo,
apoyado con un desbridamiento quirúrgico
y colgajo de membrana nictitante.
Figura 2. Aspecto del ojo del caso anterior (figura 1)
al retirar el flap de membrana nictitante a las dos
semanas.
Figuras 4 y 5. Injerto conjuntival pediculado, y cicatriz posterior, en una córnea canina para reparar un defecto
profundo, crónico, ya epitelizado (fluoresceína negativo) secuela de un tratamiento previo, erróneo para una úlcera
profunda, a base de un simple colgajo de membrana nictitante.
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La córnea constituye la porción anterior
de la envoltura ocular y la estructura
avascular y transparente, a modo de ventana,
que debe atravesar la luz en su
camino hacia la retina. Representa la
superficie de refracción óptica más poderosa
del ojo y a su vez, la última barrera
de protección para preservar la integridad
del globo ocular de agresiones externas
mecánicas, tóxicas o infecciosas. Este
destacado papel en la óptica ocular se
fundamenta básicamente en dos propiedades
que caracterizan a la córnea: transparencia
y superficie lisa.
La incidencia de la enfermedad corneal
es elevada en los caninos y felinos, constituyendo
el grupo de patologías más frecuentes
en el cómputo global de las
enfermedades oftálmicas en veterinaria.
Además, estos trastornos que afectan a la
córnea tienden a ser especialmente llamativos,
e incluso alarmantes, con una evidente
pérdida de transparencia, de regularidad
y con dolor (pensemos en las tan
habituales úlceras corneales profundas).
Las enfermedades corneales pueden
progresar hasta amenazar la integridad del
globo y la visión. La primera opción siempre
es el tratamiento más conservador, es
decir la terapia médica, y aunque algunas
patologías serias pueden responder a este
manejo (figuras 1-3), un número importante
de casos terminan sucumbiendo a
una actitud quirúrgica. Por consiguiente, la
cirugía sigue siendo, sin duda, una potente
herramienta de trabajo para el oftalmólogo
de medicina humana y veterinaria.
Cirugía reconstructiva
Dentro del amplio abanico de procedimientos
que engloba la cirugía de córnea,
un papel destacado lo tienen aquéllos destinados
a corregir los defectos corneales y
restaurar la arquitectura de la superficie
ocular. Varios procedimientos reconstructivos
se han descrito usando técnicas de
implante o injerto para preservar la integridad
corneal, mantener la visión o salvar
el globo estéticamente (cuadro 1).
de fibroblastos, agentes antimicrobianos y
anticolagenasas en el lugar del defecto.
Ha sido y es una técnica muy socorrida y
agradecida para el oftalmólogo veterinario,
de indudable utilidad. Las desventajas
son que deja una espesa cicatriz residual
que en ocasiones puede afectar a la visión
del animal, sobre todo si está localizada
axialmente, y que a veces el soporte tectónico
puede resultar insuficiente para un
defecto muy profundo (figuras 4-5).
Injerto de membrana nictitante
El injerto de membrana nictitante, con
cartílago y conjuntiva, ha sido utilizado
para reparar defectos de córnea y esclera
tras escisión de melanoma limbal. Aunque
La transposición córneo-conjuntival probablemente resulte
el procedimiento de elección para el secuestro corneal,
por aportar nutrición vascular constante con excelentes
resultados cosméticos y sin apenas recurrencias.
Injerto de mucosa
El injerto de mucosa, ya sea oral o fundamentalmente
conjuntival, en todas sus
variantes (pediculado, libre...), es de uso
muy frecuente para cubrir total o parcialmente
la córnea. Proporciona protección
y aporte sanguíneo directo con presencia
con buenos resultados, la técnica se ha
mostrado especialmente mutiladora.
Transposición córneo-escleral
o córneo-conjuntival
La transposición córneo-escleral o córneo-conjuntival,
viene a ser como un
Figura 3. Mismo caso de las figuras 1 y 2. Resultado
altamente satisfactorio a los 6 meses. La cicatriz
semicircular superior es secundaria a una antigua
intervención de cataratas.
Figura 6. Queratoprótesis en un perro. Intensa queratitis
y pigmentación corneal que denotan fracaso de la
técnica en esta ocasión.
autotrasplante de córnea con deslizamiento
del tejido corneal adyacente al defecto,
acompañado de conjuntiva y/o esclera.
Puede fracasar cuando el lecho receptor
no está en buenas condiciones, muy
dañado o con infección importante. Sin
embargo, resultados especialmente satisfactorios
se obtienen en felinos, donde
para muchos es el tratamiento de elección
para el secuestro corneal, cuando la queratectomía
es de, al menos, la mitad del
espesor estromal (figuras 6-8). La variante
córneo-conjuntival deja un menor leucoma
cicatricial que con esclera y además
estaría localizado en córnea periférica,
con mínima implicación visual.
Al parecer las técnicas de injerto que no
proporcionen suplemento vascular a la
zona afectada (p. ej.: injerto conjuntival
libre, trasplante de córnea, submucosa
intestinal porcina...) pueden estar más
expuestas a la recurrencia del secuestro. Se
ha planteado también que un injerto conjuntival
pediculado permanente, sin seccionar,
podría “controlar” las recidivas,
pero hay estudios que no apoyan esta teoría.
Por consiguiente, la transposición córneo-conjuntival
probablemente resulte el
procedimiento de elección, por aportar
nutrición vascular constante con excelentes
resultados estéticos y sin apenas recurrencias.
La desventaja esencial de esta técnica
radica en la necesidad de disponer de suficiente
córnea sana circundante susceptible
de ser transpuesta, con lo que en defectos
amplios puede no ser factible.
Trasplante de córnea
El trasplante de córnea (queratoplastia
laminar o penetrante) es un procedimiento
ya consagrado y rutinario en oftalmología
humana, mientras que en veterinaria
todavía es reducido el número de cirugías
de esta naturaleza. Se dispone, como
injerto, de córnea del mismo paciente
(autóloga) en el menor de los casos, de
otro animal de la misma especie (homóloga)
o bien de otra especie diferente
(heteróloga). En seres humanos se tiende
a utilizar córneas frescas en busca de la
máxima claridad corneal, mientras que en
animales, tanto frescas como congeladas,
siendo más práctico el uso de éstas últimas
siempre que se disponga de un
banco de córneas. Los implantes congelados
ofrecen un buen soporte y cierto
potencial visual, aunque habitualmente
dejan algo de cicatriz y vascularización
debido al rechazo del injerto y a la ausencia
de células endoteliales viables. Respecto
a las córneas conservadas uno de
los principales problemas que existe es el
referente a su conservación, que requiere
de procedimientos costosos y exige material
y personal especializado. Además,
hay que tener en cuenta que en pacientes
felinos el injerto puede trasmitir infecciones
virales como leucemia felina. Por
otro lado, también se ha probado el
implante de queratoprótesis (córnea arti-