Epilepsia vascular - Grupo de Epilepsia de la SEN

J. Á. Mauri Llerda, C. Tejero Juste
que oscilan entre el 2,2% y el 6,5% y de crisis tardías
y de epilepsia entre el 2% y el 4% 4,7 .
En lo que respecta al estatus epiléptico, el ictus representa
el 24,8% de todas las etiologías. El riesgo
global de estatus epiléptico tras el ictus se sitúa
entre el 0,14% y el 0,9% 8,9 .
Fisiopatología
• Crisis precoces. La mayoría de los estudios sitúan
su origen en el área de penumbra isquémica
que rodea la zona del infarto. Básicamente se
debe a una concentración incrementada del glutamato
(que da lugar a excitotoxicidad), alteración
del balance electrolítico, destrucción de
los fosfolípidos de membrana y secreción de
ácidos grasos libres. En resumen, se trata de
crisis relacionadas con una disfunción bioquímica
celular 10 .
En los pacientes con hemorragia subaracnoidea
las crisis precoces se han relacionado con la cantidad
de sangre en las cisternas basales, que se
encuentra en contacto directo con los lóbulos
frontales y temporales 11 .
En la hemorragia cerebral se pueden combinar
como factores productores de crisis la existencia
de una lesión ocupante de espacio, la isquemia focal
y depósitos de hemosiderina, que consiguientemente
producen una irritación cerebral focal 11 .
• Crisis tardías y epilepsia. Las crisis tardías y la
epilepsia se han relacionado básicamente con la
producción de una cicatriz meningovascular
que da lugar a un incremento de la excitabilidad
neuronal 12 .
Basándonos en los datos comentados, el momento
más probable para la presentación de epilepsia
vascular se sitúa entre los dos y los tres años
después del ictus.
Factores de riesgo de presentación
de epilepsia vascular
• Gravedad del ictus. Aunque los estudios no son
concluyentes, un estudio reciente 13 nos muestra
que una puntuación de la escala escandinava de
ictus por debajo de 30 predice el riesgo de epilepsia
vascular con un riesgo mayor de 4,9. No
obstante, existen otros trabajos que no encuentran
una asociación significativa entre el tamaño
del infarto o la hemorragia y el desarrollo de
epilepsia vascular 14 .
• Localización del ictus. Los ictus de localización
cortical son el factor de riesgo más consistente
de crisis precoces 10,15 si se comparan con infartos
subcorticales. No obstante, las crisis epilépticas
también pueden presentarse entre el 2,6% y el
3,5% de los infartos lacunares. Otros estudios no
han sido tan concluyentes a la hora de valorar la
localización cortical como factor de riesgo independiente.
Se ha debatido y considerado en otros
trabajos si los islotes de tejido cerebral conservado
dentro del infarto podrían representar otro
factor de riesgo de epilepsia vascular.
• Subtipo de ictus. Los ictus hemorrágicos, las
trombosis venosas cerebrales y la hemorragia
subaracnoidea se han correlacionado con un
riesgo mayor de crisis epilépticas si lo comparamos
con el ictus isquémico, al menos de crisis
precoces 4,16 . No obstante, no está totalmente
aclarado si el riesgo de crisis tardías y epilepsia
es mayor con las entidades mencionadas. Un estudio
reciente 6 ha encontrado que el riesgo de
epilepsia vascular fue de un 12,8% en ictus hemorrágicos
frente a un 2,7% en infartos isquémicos.
De la misma manera, la tasa de epilepsia varía
entre el 5% y el 26,6% en los pacientes con trombosis
venosa cerebral, y se aproxima al 7% en la
hemorragia subaracnoidea 4 .
• Presentación de crisis precoces o una crisis tardía.
Existen varios trabajos que encuentran un
mayor riesgo de epilepsia en pacientes que presentan
crisis precoces dentro de la primera semana
tras el ictus 17 . El riesgo de epilepsia en los
pacientes que presentan una crisis tardía se sitúa
entre el 54% y el 66%.
• Enfermedades médica previas al ictus. Se ha objetivado
que la hipercolesterolemia previa al ictus
es un factor preventivo frente a las crisis tras
el ictus y la demencia previa incrementa el riesgo
de crisis tardías tras el infarto cerebral 18,19 . De
la misma forma, los pacientes con crisis epilépticas
precoces presentan un riesgo más elevado de
demencia de nuevo comienzo 20 .
Tipos de crisis epilépticas
Dado que la mayor parte de las crisis epilépticas en
estos pacientes se deben a una lesión localizada, la
mayoría de las crisis son de tipo focal. Un estudio 21
observó que la mayoría son crisis parciales simples
(61%), seguidas de las crisis con generalización secundaria
(28%). Las crisis precoces con mayor frecuencia
suelen ser parciales, mientras que las tardías
suelen ser secundariamente generalizadas. En
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REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • JUNIO 2009