Epilepsia vascular - Grupo de Epilepsia de la SEN

J. Á. Mauri Llerda, C. Tejero Juste
Consideraciones farmacológicas
del tratamiento en el anciano
La farmacocinética y la farmacodinámica de los
antiepilépticos es diferente en el paciente anciano.
Las alteraciones en la farmacocinética incluyen
reducción en la absorción oral, alteraciones en la
unión a proteínas plasmáticas, alteraciones en el
volumen de distribución (incrementado), metabolismo
hepático disminuido, inducción enzimática,
interacciones y excreción renal. Las interacciones
farmacológicas son más probables en pacientes
polimedicados, como suele ser la población anciana.
Las alteraciones farmacodinámicas que se deben
considerar serán alteraciones relacionadas
con la edad en la distribución y densidad de receptores,
afinidad y función de los receptores, la liberación
de neurotransmisores y la función en el sistema
autónomo y en la homeostasis 29 . La
polifarmacia va a contribuir a la presencia de interacciones
farmacológicas complejas e impredecibles,
con la consiguiente alteración de la cinética
y la dinámica de los fármacos, lo que va a resultar
en una tolerabilidad disminuida y unos efectos
adversos más frecuentes. Como la mayoría de los
antiepilépticos son efectivos en el anciano, el tratamiento
debe guiarse básicamente por los posibles
efectos adversos y las interacciones con los
fármacos concomitantes.
Selección del tratamiento antiepiléptico
Hoy en día disponemos de un amplio número de
fármacos antiepilépticos, prácticamente todos eficaces
en el control de las crisis epilépticas en el
anciano, por lo que, como ya hemos mencionado,
va a resultar básico elegir fármacos con mejor tolerabilidad
y que carezcan de interacciones en pacientes,
por lo general, polimedicados.
Fármacos antiepilépticos clásicos
En este apartado mencionaremos las benzodiacepinas
(diacepam, loracepam y midazolam), el fenobarbital,
la fenitoína, la carbamacepina y el ácido
valproico.
• Benzodiacepinas: son de utilidad en situaciones
agudas. Para el tratamiento crónico no suelen
utilizarse en el anciano debido a su toxicidad.
• Fenobarbital: debido a sus interacciones y a su
toxicidad no solemos usarlo en el anciano.
• Carbamacepina y ácido valproico: los más utilizados
en el tratamiento de la epilepsia en el anciano
son la carbamacepina y el ácido valproico.
Un aspecto importante que hay que recordar de
ambos es que se unen de forma marcada a proteínas,
por lo que pueden presentarse síntomas de
neurotoxicidad en casos (frecuentes en el anciano
con otras enfermedades crónicas) de hipoalbuminemia,
con concentraciones totales del fármaco
dentro del rango terapéutico; en estos casos
resulta útil la determinación de los niveles de
fármaco libres. Lo mismo sucedería con la fenitoína,
que prácticamente ya no utilizamos debido
a sus efectos adversos a corto y largo plazo 30 .
Nuevos fármacos antiepilépticos
Los nuevos fármacos antiepilépticos de segunda
generación, tales como gabapentina, oxcarbacepina,
lamotrigina, topiramato y levetiracetam, resultan
fármacos preferidos como tratamiento de elección
en la epilepsia del anciano debido a su mejor
tolerancia, al menor número de efectos adversos
en general, y en especial cognitivos o sedantes y al
menor número de interacciones y/o alteraciones
de tipo metabólico (tabla I).
Los pocos estudios comparativos llevados a cabo
en el anciano entre los fármacos antiepilépticos
clásicos y los nuevos antiepilépticos podemos
resumirlos en: nos muestran un perfil de eficacia
similar, un porcentaje de efectos adversos menor
con los nuevos antiepilépticos y un alto porcentaje
de pacientes que abandonan los estudios tanto
con los fármacos clásicos como con los nuevos
antiepilépticos. La recomendación, por lo tanto,
para este grupo de enfermos es comenzar el tratamiento
a dosis muy bajas con lentos incrementos
hasta conseguir el control de las crisis epilépticas.
Necesitamos un número más elevado de estudios
para establecer las órdenes de preferencia en la
elección del tratamiento antiepiléptico 31 .
Tabla I. Interacciones hepáticas o renales
de los antiepilépticos
Metabolismo hepático. Alto potencial de interacción
• Fenitoína • Primidona • Fenobarbital
• Valproato • Carbamacepina
Metabolismo hepático. Bajo potencial de interacción
• Lamotrigina • Zonisamida • Oxcarbacepina • Topiramato
Metabolismo renal. Bajo potencial de interacción
• Gabapentina • Levetiracetam • Pregabalina
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REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • JUNIO 2009