EL DR. Javier Rivera Redondo - Sociedad Española de Reumatología

EntrevistaDr. Javier Ribera Redondo:Un “todo terreno”de la especialidadreumatológicaDía Mundial de la ArtritrisDr. Blanch: “Es inadmisibleque los pacientes con artritisno lleguen casi inmediatamentea las unidades de reumatología”

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006EDITORIAL1LOS REUMATISMOS es unapublicación oficial de laSociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionalessanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre laspatologías reumáticas.Los Reumatismos no se identificanecesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.Prevenir es fácil...contandocon el reumatólogoEditor:Dr. José Vicente Moreno MuelasConsejo Asesor:Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi CarbonellAbelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.Secretario de Redacción:Dr. José C. Rosas Gómez de SalazarColaboradores:Dr. José Ivorra Cortés,Dr. José Luis Fernández SueiroSociedad Española deReumatologíaCoordinación Editorial,Diseño y Maquetación:Ibáñez&Plaza AsociadosC/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.comRedacción:Gabriel Plaza Molina, Carmen SalvadorLópez, Pilar López García-FrancoDirección de Arte:GPGPublicidad:Ernesto Plaza GajardoAdministración:Concepción García GarcíaImpresión:IMGRAF S.L.DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CMwww.ser.eswww.ibanezyplaza.comEntidades que han colaborado conLos Reumatismos en este número:■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Lacer■Schering Plough ■Wyeth■Zambón“ Todo está ya dicho -sentenciabas André Gide-, pero como nadieatiende, hay que repetirlo todo cada día”. Aunque prácticamentelo hace a diario, la Sociedad Española de Reumatología,ha reiterado de manera más solemne, con motivodel Día Mundial de la Artritis, lo que es un dogmaen la especialidad reumatológica: la necesidad de prevenciónpara atajar a tiempo el avance de la enfermedadantes de que alcance estadios irreversibles.Diagnosticadasa tiempo, sepodrían prevenirmuchascomplicaciones,como laosteoporosis“Es inadmisible que los pacientes con artritis no lleguencasi inmediatamente a las unidades de reumatología”,declaraba al respecto el Dr. Josep Blanch, presidentede la SER. Y ello es así porque la investigación y la experienciaaportados por la SER ponen hoy al servicio de lasociedad, y en especial del médico de cabecera, parámetrossencillos para detectar a tiempo la enfermedad yderivar al paciente a los servicios de reumatología, que yadisponen de fármacos eficaces para controlarla. Comoexplica la doctora Loreto Carmona,directora de la Unidad deInvestigación de la Fundación Española de Reumatología,está probada “la utilidad de un algoritmomuy sencillo basado en únicamente tres síntomasy signos: presencia de inflamación en cualquierarticulación, dolor en articulaciones de lasmanos específicas y en la rigidez de manos porlas mañanas”.Claro que para que el paciente sea atendidocon la urgencia que la enfermedad requiere, elreumatólogo debería estar presente, como especialistadel aparato locomotor, en el mismo iniciodel proceso de recuperación, según afirma en susdeclaraciones el Dr. Javier Rivera Redondo, coordinadordel Comité de Asuntos Científicos de laSER. De este modo se podrían prevenir muchas complicaciones cogidas atiempo, por ejemplo, la osteoporosis, habida cuenta de que es dato basadoen la evidencia que los pacientes con artritis reumatoide (al igual quelas mujeres con lupus) presentan una menor densidad mineral ósea.Los diversos y complejos aspectos de la relación entre artritis y osteoporosis(sin olvidar otras patologías frecuentes como las neoplasias, lasinfecciones, la úlcera péptica o la arterioesclerosis) han sido analizadosen el simposio recientemente celebrado en Salamanca, y que es “leitmotiv” destacado en este número de “Los Reumatismos”.La SER ha puestoal servicio de lacomunidadparámetrossencillos paradetectar a tiempola enfermedad

2Sumario / Los Reumatismos / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2006 / Nº 19 / AÑO 4EntrevistaDr. Javier Ribera Redondo:Un “todo terreno”de la especialidadreumatológicaDía Mundial de la ArtritrisDr. Blanch: “Es inadmisibleque los pacientes con artritisno lleguen casi inmediatamentea las unidades de reumatología”NuestraPortadaLa abuela contempla al niño con nostalgiaconsciente de que su estructura ósea no lepermite sostenerlo en brazos sin riesgo.La osteoporosis, afección tan silenciosacomo invalidante merece en esta ocasiónnuestra portada, así como una parte importantede la revista, con motivo del recientesimposio sobre osteporosis celebrado enSalamanca, donde se han actualizado losconocimientos sobre la materia, y dado aconocer los avances más recientes.El escaparate de la revista acoge asimismola figura del nuevo coordinador delcomité científico de la SER, Dr. Javier Ribera,y el llamamiento del presidente de laSER, Dr. Josep Blanch, en pro de un diagnósticoprecoz de la artritis reumatoide,con motivo del Día Mundial dedicado aesta enfermedad.1Editorial Prevenir es fácil... contandocon el reumatólogoTodo está ya dicho -sentenciabas André Gide-, pero...3Dr. Javier Rivera RedondoUn “todo terreno” de la especialidadreumatológica1216DIA ARTRITIS Dr. Blanch:“Es inadmisible quelos pacientes con artritis no lleguen casiinmediatamente a las unidades de reumatología”SIMPOSIO OsteoporosisSólo un 10% de los pacientes con osteoporosisrecibe tratamientoSIMPOSIO Osteoporosis y artritis:amistades peligrosas Dr. Joan Miquel20 Nolla Solé. Hospital Universitari de Bellvitge22272933SIMPOSIO Osteoporosis: ¿realidad oficción? Dra. Nuria Guañabens. Hospital Clinicde BarcelonaPROYECTO La artritis en femenino:“Mujer y artritis reumatoideEl valor de una vida”REPORTAJE Juan D. Cañete. Artroscopiareumatológica: múltiples posibilidades para elreumatólogoBibliografía comentadaArtritis reumatoide · artrosis · tratamientocon anti-TNFLos pacientes preguntanFormularios · Alimentos y vitamina D ·38 Codo de tenista · espondilitis y psoriasis...41 NoticiasDolor osteomuscular crónico · Acupuntura ·Reumatólogos franceses · Revista SVR47Recursos de reumatología en InternetReum@tismos Fibromialgia.org ·Lupus.org.uk

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Entrevista / Dr. Javier Rivera Redondo3DR. JAVIER RIVERA REDONDOCOORDINADOR DEL COMITÉ DE ASUNTOS CIENTÍFICOS DE LA SERUn “todo terreno”de la especialidadreumatológicaTexto Carmen SalvadorEL DR.Javier Rivera Redondonuevo coordinador del Comité de Asuntos Científicos de la SER, es un madrileño que siempretuvo vocación por la especialidad. A la vista de su currículo, al doctor Rivera se le puedeconsiderar un “todo terreno” de la especialidad reumatológica, que desarrolla en el InstitutoProvincial de Reumatología, perteneciente al Hospital Gregorio Marañón. Piensa que elreumatólogo debe ver a “todos los pacientes que presenten una patología del aparatolocomotor”, y se pregunta por qué la Reumatología todavía no está en atención primaria.

4Entrevista / Dr. Javier Rivera RedondoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006El Dr. Javier Rivera Redondohizo la especialidad en elHospital de La Princesa,muy cerca de donde seencuentra ahora, y su tesisdoctoral versó sobre inmunologíabásica, en concreto sobre las propiedadesinmunorreguladoras delos linfocitos CD3+CD4+CD8(doble negativo). Esta vocación inicialinvestigadora, que inició enEstados Unidos y que “prácticamentenos mueve a todos los reumatólogos”,no pudo continuarlaen España. “No había ni los mismosmedios, ni la misma coordinaciónentre los grupos investigadores. Alprincipio, y durante unos años, esmás llevadero, pero llega unmomento en que tienes que elegir,o clínica o investigación. Es muydifícil compaginar las dos actividades.”En la actualidad sí ha podidoalcanzar ese desideratum de simultanearla actividad clínica con lainvestigación clínica. Recientementeha publicado un estudiosobre los beneficios terapéuticosdel ejercicio físico en fibromialgia:“La práctica del ejercicio físicoaeróbico mejora las manifestacionesclínicas de la enfermedadmientras se realizan los programasde entrenamiento, pero el efectobeneficioso desaparece cuando sesuspenden éstos.”Se trata de un estudio abierto,que realiza simultáneamente condos ensayos clínicos terapéuticos yun ensayo con terapia cognitivaconceptual.-¿Cuál va a ser su labor comonuevo coordinador del Comité deAsuntos Científicos?-Por un lado, la organización delos eventos científicos de la Sociedad,congresos, simposios, reuniones...que aporten toda la informaciónque quiere conocer el socio, losúltimos adelantos... Pretendemostambién diversificar estas reuniones“Somos unaSociedad conmucha gente joven,con diversoscampos dondetrabajar, clínica,investigación, y conmucha curiosidad”aplicándolas a otras de las muchasenfermedades que engloba la reumatología.Estos actos tienen cadavez más interés para el especialista.Al principio se identificaban máscon una reunión sólo de expertos,pero cada vez acuden más reumatólogosinteresados en ponerse al día.En cuanto a la Unidad de Investigaciónque dirige la doctora LoretoCarmona, por suerte para mí, y porsuerte para la SER, está muy biengestionada y promocionada. Enestos momentos cuenta con unadocena de proyectos importantes,algunos de la categoría de Biobadaser,con una repercusión internacionaldemostrada, proyectos que seguramenteseguirán aumentando.“Eliminar de nuestracartera de serviciosalgunas patologíassería una graveequivocación,somos los quemejor podemosdiagnosticar y tratarestas patologías, ysi no lo somos,derivarlos”El doctor Rivera considera quela SER es muy activa, “porque haymucha gente joven, con muchoscampos donde trabajar, clínica,investigación, y con mucha curiosidad,lo que nos ha llevado a granparte de nosotros a desarrollarnuestra actividad durante algúntiempo en el extranjero. También sehan hecho numerosas tesis doctorales.Creo que somos una de lassociedades científicas más fructíferasen este sentido”.UNA ESPECIALIDAD MUY AMPLIA“Creo que el reumatólogo ha de vertoda la patología en la clínica sinexcepciones -comenta el Dr. Rivera-;luego están los gustos personalesde cada uno, y las preferenciaspor una u otra patología, pero yafuera de la actividad asistencial.”La reumatología es una especialidadmuy amplia, recuerda el especialista.“El paciente viene porquepresenta síntomas relacionados conel aparato locomotor y nosotrossomos los especialistas en ello. Si porsu afección hay que derivarle a otraespecialidad, se hace, pero los primerosen ver a este paciente y decidirsomos nosotros.”Añade que “eliminar de nuestracartera de servicios algunas patologíassería una grave equivocación,somos los que mejor podemos diagnosticary tratar estas patologías, y sino lo somos, derivarlos a otros profesionales.A veces nos llegan pacientescon signos paraneoplásicos, vienenporque les duelen los huesos,vienen bien dirigidos, pero su atenciónse escapa de nuestra especialidad,en este caso, que es un ejemplo,lo derivaríamos a oncología.”EN PRIMERA LÍNEA-La sociedad, el paciente... ¿tienenclaro que son ustedes los especialistasdel aparato locomotor?-Lo tienen bastante claro y poreso acuden a nosotros. Quien no lo“Llega un momento en que tienes que elegir, o clínica o investigación. Esmuy difícil compaginar las dos actividades”

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Entrevista / Dr. Javier Rivera Redondo5tiene tan claro es la Administración:¿por qué no estamos los reumatólogosen primaria? Debemos atenderen primera instancia al paciente,porque la gran mayoría de la patologíadel aparato locomotor esmédica, se resuelve con medidasmédicas. Se podrían prevenirmuchas complicaciones cogidas atiempo, por ejemplo, la osteoporosis.Asumida por nosotros, posiblementese evitaría buen número defracturas de cadera; cuando estospacientes llegan al traumatólogo,con frecuencia lo hacen ya confractura... Esa labor de prevencióndonde mejor se realiza es en primaria.Los reumatólogos tambiéndeberíamos estar en primera línea.El estar solos en los hospitales creoque perjudica a la propia especialidad.Esto que parece tan lógico ysencillo la Administración no lotiene claro.De no haber sido reumatólogo,el doctor Javier Rivera hubiera queridoser, de todas maneras, médico.También en su vida personal intenta,como en reumatología, hacertodo aquello que le gusta: leer, ir alcine, hacer deporte, salir con losamigos, viajar... Buen viaje en estanueva andadura.“Los reumatólogos también deberíamos estar en primera línea, en primaria”

12Día Mundial de la Artritis / Diagnóstico precozLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006La Sociedad Española de Reumatología insiste en el diagnósticoprecoz en el día Mundial de la Artritis ReumatoideDr. Blanch: “Es inadmisible quelos pacientes con artritis nolleguen casi inmediatamentea las unidades de reumatología”Cada año se diagnostican6.500 nuevos pacientesde artritis reumatoide ennuestro país, una enfermedadcrónica, que afecta al 0,5%de la población, que produce hinchazónde las articulaciones, originandodolor, deformidad y dificultadde movimiento de las zonasafectadas. En edades avanzadaspuede, incluso, dañar otras partesdel organismo, como los ojos, elcorazón o los pulmones. Todas laspersonas, independientemente dela edad o sexo, pueden padeceresta enfermedad, aunque la incidenciaes mayor en mujeres, conuna proporción de 3 a 1, entre los30 y los 50 años. También puedeaparecer en niños, aproximadamenteuno de cada mil niños en elmundo padece la enfermedad.En los últimos años se han registradoimportantes avances en elcampo terapéutico que están favoreciendoel mejor control de laenfermedad y que incluso hacenpensar en la posible remisión de lamisma. Tratada de forma precoz,con los tratamientos adecuadospuede evitar la discapacidad que seproduciría en unos años.La Sociedad Española de Reumatología(SER) insiste, con motivodel Día Mundial de la Artritis Reumatoide(martes 10 de octubre), enla necesidad de un diagnóstico precoz,ya que durante el primer añose obtiene la máxima eficacia delos tratamientos. "Es inadmisible -señala el doctor Josep Blanch, presidentede la SER-, que los pacientescon artritis no lleguen casi inmediatamentea las Unidades de Reumatología".UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNEPertenece al grupo de enfermedadesconocidas como autoinmunes,es decir, generan anticuerpos queatacan, de manera errónea y sincausa aparente, a elementos sanosdel organismo. En el caso de laartritis reumatoide, ese elementoatacado, por causas que aún se desconocen,es la capa sinovial querecubre las articulaciones. Comoefecto añadido, la inflamación permanentede la articulación haceque el cartílago (la superficie lisaque se encuentra al final de los hue-

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Día Mundial de la Artritis / Diagnóstico precoz13sos y que permite el rozamientoentre los mismos) tienda a adelgazary a desaparecer, acelerando ladestrucción de las articulaciones yproduciendo un daño irreparable.NOVEDADES EN ELDIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICOSe han identificado subtipos de laenfermedad, en cuanto a expresióny pronóstico, respecto de unos anticuerposrecientemente descubiertos,los anti péptido citrulinado(anti-CCP). Estos anticuerpos parecenestar relacionados además conel efecto del tabaco sobre el pulmón,por lo que la relación tabacoartritisparece que cada vez se sustentamás.La SER, a través de los proyectosde investigación coordinadosdesde su Unidad de Investigación,ha contribuido al grueso de conocimientode esta enfermedad. El EstudioSERAP (Evaluación de unmodelo de atención de la artritis enEspaña) muestra que cada añocomienzan en nuestro país delorden de 6500 nuevos casos deartritis reumatoide, "una cifra asumiblepor el sistema especializadoen reumatología", señala del doctorBlanch."El mismo estudio ha permitidoprobar la utilidad de un algoritmomuy sencillo basado en únicamentetres síntomas y signos. Se basa enla presencia de inflamación encualquier articulación, dolor enarticulaciones de las manos específicasy en la rigidez de manos porlas mañanas. Este algoritmo se haprobado en pacientes que acudencon problemas musculoesqueléticosa los médicos de atención primaria,mostrando un alto rendimientocomo herramienta de cribado",señala la doctora Loreto Carmona,directora de la Unidad deInvestigación de la FundaciónEspañola de Reumatología.El estudio EMECAR (Estudio dela morbilidad y expresión clínicade la artritis reumatoide) -recientementefinalizado, después de cincoaños de seguimiento a pacientescon artritis reumatoide- muestracomo en los últimos cinco años seha producido una auténtica revoluciónen el tratamiento de la enfermedad.No sólo se han introducidonuevos fármacos, sino que la introducciónde estos ha tenido unarepercusión muy favorable inclusosobre los enfermos que no los hanutilizado.Cada vez está más clara la relación artritis-tabacoARTRITIS-TABACO,UNA RELACIÓN NEFASTAEMECAR también ha permitidoconocer aspectos de la comorbilidad,es decir, sobre las enfermedadesasociadas a la artritis reumatoide."No es verdad que los enfermoscon artritis tengan más cáncer engeneral, pero sí un mayor riesgo delinfoma, un tipo de cáncer de por símuy raro. Este riesgo de linfoma,según se ha visto en otros estudios,está relacionado con aspectosgenéticos de la enfermedad y con lainfección previa por un virus, el deEpstein Barr. También hemos comprobadoque el cáncer de pulmónaparece en enfermos con artritisreumatoide con más frecuencia delo esperado, pero sólo en pacientesfumadores, por lo que no es en sí unproblema de la artritis sino de larelación nefasta entre artritis y tabaco.¡Una razón más para dejar defumar!"Según este estudio, no existeuna relación cercana entre artritisreumatoide y arterioesclerosis -dela que se viene hablando en losmedios científicos- "la inflamaciónque podemos ver en las articulacioneses muy similar a la que se ve enlas arterias esclerosadas y haymuchos factores de riesgo y marcadoresde actividad comunes, comoel tabaco o la velocidad de sedimentación.Sin embargo -y podríamosdecir, afortunadamente-, encontra de lo que se observa en estudiosrealizados en otros países, nohemos encontrado una mayor incidenciade problemas cardiovascularesen nuestros pacientes conartritis reumatoide, bien porqueestán más vigilados desde el puntode vista de la comorbilidad, bienporque las enfermedades cardiovascularesson en sí menos frecuentesen nuestro entorno y es más difícildetectar diferencias".Pero sí se ha observado que aparecencon más frecuencia de laesperada accidentes cerebrovasculares-trombosis, embolias, derramescerebrales- en pacientes conartritis.BAJA LA INCIDENCIA DETUBERCULOSISHoy los especialistas destacan laaportación fundamental que suponenlos nuevos fármacos denominadosterapias biológicas, actúanbloqueando la acción del factor denecrosis tumoral (TNF) y de otrascitoquinas que son las principalescausas de la inflamación de las articulacionescaracterística de la artritisreumatoide. De esta forma sefrena el desarrollo de la enfermedady se evita la discapacidad.BIOBADASER es un registroespañol de efectos adversos de las

14Día Mundial de la Artritis / Diagnóstico precozterapias biológicas en las enfermedades reumáticas, deenorme trascendencia a nivel internacional, ha demostradola eficiencia de los reumatólogos españoles en laprevención de tuberculosis en pacientes sometidos aantagonistas del TNF.En años pasados se demostró que estas terapias, muyeficaces, sometían a un riesgo mayor de tuberculosis alos pacientes a los que se les administraban. Este registroha demostrado que este año las medidas tomadas porconsenso por la SER, en colaboración con la AgenciaEspañola del Medicamento, han permitido bajar la incidenciade tuberculosis en estos pacientes "a umbrales pordebajo incluso de lo esperado".La presencia de inflamación en unaarticulación, dolor en lasarticulaciones de la mano y rigidezpor las mañanas puede delatar lapresencia de artritis reumatoideOtra información extremadamente útil que se derivade BIOBADASER es que cada vez hay más evidencia quepermite afirmar que la mortalidad general en la artritisreumatoide, una enfermedad con alto grado de comorbilidad,se reduce con la utilización de las nuevas terapiasbiológicas.DEMANDAS DE LOS PACIENTESPor su parte la Coordinadora Nacional de pacientes conartritis (CONARTRITIS) hace un llamamiento este día enuna serie de demandas como: ser considerados enfermoscrónicos, conseguir un diagnóstico precoz, prevenciónseguimientode la enfermedad en todos los estadios paraevitar que se vayan produciendo deterioros funcionales,una atención multidisciplinar que tenga en cuenta nosólo los aspectos físicos y clínicos, también los psicológicos,y una mayor información sobre la enfermedad, "deforma que cuando una persona sea diagnosticada tengaunos conocimientos mínimos para no llegar al rechazoque muchas veces se produce, y la posterior búsqueda deotras opiniones de otros especiales, con las que sólo seconsigue retrasar el inicio del tratamiento", señala AntonioIgnacio Torralba, de la Asociación Madrileña dePacientes con artritis reumatoide.La Coordinadora Nacional quiere hacer también unllamamiento sobre el "aislamiento" de las amas de casacon esta enfermedad: "No existen estadísticas sobre incapacidady actividad laboral que incluya a este grupo depoblación, lo que supone casi la mitad de todos lospacientes. Tampoco se ha valorado hasta ahora la labordesempeñada por las mujeres con artritis reumatoidecomo cuidadoras de personas mayores, o de los másjóvenes de la casa".

16Simposio / OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006III Simposio sobre Osteoporosis dela Sociedad Española de ReumatologíaSólo un 10% de lospacientes con osteoporosisrecibe tratamientoUnos 200 millones demujeres en todo el mundopadecen osteoporosis,una enfermedad caracterizadapor la pérdida progresiva de laresistencia del hueso, lo que da lugara que los huesos sean más frágiles ypropensos a sufrir fracturas. Es unaenfermedad que no causa síntomashasta que no está muy avanzada y seproduce la fractura. Según la OrganizaciónMundial de la Salud, que laha calificado de "epidemia intolerable",es uno de los problemas desalud más importantes, superadoúnicamente por la incidencia de lasenfermedades cardiovasculares. El80% de los afectados no es conscientede los factores de riesgo antesde que se le diagnostique la enfermedady sólo un 10% recibe tratamiento.Según el doctor Josep Blanch,presidente de la Sociedad Españolade Reumatología, “la osteoporosissigue siendo una enfermedad desconociday todavía queda mucho porhacer; el acceso a los densitómetros-la prueba que diagnostica la enfermedad-es limitado en muchas zonasde España y las listas de espera continúansiendo demasiado largas”.En España afecta a dos millonesy medio de mujeres, aunque tambiénafecta a los hombres. A partirde los 50 años hay muchas mujeresque sufren la enfermedad sin saberlo.De hecho, la mayoría no creeestar en riesgo personal de padecerlay se sabe que en Europa cada30 segundos se produce una fracturapor osteoporosis. En nuestro paísse producen 90.000 fracturas decadera y 500.000 fracturas vertebralesal año.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Simposio / Osteoporosis17Dr. Luis ArboleyaDr. Luis Pérez EdoConsciente de esta situación, laSociedad Española de Reumatología(SER), ha elaborado el III Documentode Osteoporosis. “Las recomendacionesde este documentoestán basadas en el resultado delanálisis de la evidencia científica”,ha señalado el doctor Lluis PérezEdo, coordinador del Documento,que se presentó en el III Simposiode Osteoporosis de la SER en Salamanca.UN MAL EVITABLECon el tiempo, las mujeres quepadecen osteoporosis pueden llegara perder hasta la mitad de sumasa ósea. Varios estudios señalanque la pérdida de tan sólo el 10%de masa ósea en la columna puededuplicar el riesgo de sufrir fracturasde columna, y una pérdida del 10%de masa ósea en la cadera incrementael riesgo de padecer unafractura en 2,5 veces.Según los reumatólogos asistentesal III Simposio, más de la mitadde las fracturas podrían evitarse conlos tratamientos adecuados: “No esun proceso inevitable porque sealcance una edad avanzada -comenta el Dr. Blanch-; con los tratamientosactuales los reumatólogospodemos detener el avance dela enfermedad.”Las fracturas de cadera son complicacionesde la osteoporosis consideradasal menos tan importantescomo la trombosis o el infarto paralos hipertensos o las personas conel colesterol alto.MEDIR LA DENSIDAD MINERALÓSEA Y SU CALIDADA falta de evidencias de suficienterelevancia que permitan establecerunas recomendaciones unánimessobre cuándo ha de realizarseuna densitometría - una pruebarápida, indolora y no invasiva-,los reumatólogos señalan en esteIII Documento de consenso, queFactoresrelacionados conla osteoporosis■ Antecedente de fractura apartir de los 50 años■ Fractura materna de fémur■ Edad avanzada (>65 años)■ Bajo peso(

18Simposio / OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006“es indispensable tener la seguridadde que el resultado de lamisma va a influir en la decisiónterapéutica y que la mujer aceptaesta condición. Está justificada enmujeres con menopausia precoz yen posmenopáusicas con uno omás factores de riesgo de pérdidaaumentada de masa ósea. También,está indicada en pacientescon sospecha radiográfica deosteoporosis”.Añade también el documentoque, “teniendo en cuenta que unsignificativo porcentaje de mujeresposmenopáusicas, sin ningún factorde riesgo clínico, presenta osteoporosis,consideramos que no hayuna justificación clara para negar larealización de densitometría a unamujer posmenopáusica que lo solicite”.También se realizaría en revisionesposteriores para conocer si losfármacos están siendo efectivos.MEDIDAS PARA PROMOVER LASALUD ÓSEALos actuales tratamientos farmacológicospueden llegar a detener lapérdida de masa ósea y evitar oretrasar las fracturas, principal consecuenciade la enfermedad.Las fracturas más comunes asociadascon la presencia de osteoporosisson las de cadera, las vertebrales(de columna) y las de muñeca.Pero en todos los casos, la SociedadEspañola de Reumatología recomienda,en primer lugar, una seriede medidas encaminadas a promoverla salud ósea. “Con ello sepuede conseguir una reduccióndrástica de la consecuencia másimpactante de la osteoporosis, lafractura”, señala el doctor LuisArboleya, del Hospital San Agustín,de Avilés, uno de los reumatólogosque ha participado en el Documentode Consenso.Las principales medidas paramejorar la salud ósea pasan por evitarel sedentarismo y recomendaruna actividad física moderada,específica para cada individuo,teniendo en cuenta su edad, estadofísico y la presencia de otras enfermedades.En los adultos se recomiendauna ingesta diaria de calcio de1000 mg y de 1200-1500 mgdurante el embarazo, lactancia yposmenopausia. No siempre ladieta habitual aporta estos requerimientos,por lo que en ocasioneshay que añadir suplementos farmacológicos,aunque recordando queel calcio, utilizado de manera aislada,no ha demostrado efecto significativosobre la incidencia de fracturasen mujeres con osteoporosispostmenopáusica. En la poblaciónadulta es frecuente la existencia deconcentraciones bajas de vitaminaD. “Aunque la eficacia real delaporte de vitamina D en la prevenciónde fracturas es un tema muydebatido -comenta el doctor LuisArboleya- probablemente suacción depende de la dosis utilizada.”En los ancianos o discapacitados,sobre todo si tienen osteoporosis,deben extremarse las medidasencaminadas a reducir el riesgo decaídas, promoviendo el uso de bastones,evitando o reduciendo ladosis de psicofármacos, evaluandoy, si es posible, tratando las alteracionesvisuales y adaptando lavivienda. En poblaciones de altoriesgo de caída, han demostrado sueficacia los protectores de cadera.También es recomendable una adecuadaingesta de proteínas y unaexposición solar moderada.FÁRMACOS QUE PREVIENEN LASFRACTURASSegún los especialistas, el tratamientosiempre es individual,dependiendo de las característicasde cada paciente. En cualquiercaso, siempre debe ir encaminadoa reducir el número de fracturas, aaumentar la masa ósea, fortalecerel hueso y mejorar su calidad devida.La elección de uno u otro va adepender de la gravedad de la osteoporosisy de las características delpaciente, teniendo en cuenta queFactoresde riesgoLa menopausia es uno de losfactores de riesgo más importantepara la presencia de osteoporosis.Los cambios hormonalesson responsables de la rápidapérdida de masa ósea. En losprimeros cinco años posterioresa la menopausia, las mujerespueden llegar a perder hasta un15% de su masa ósea.La mayoría de los dos millonesy medio de personas quepadecen osteoporosis en nuestropaís han sido diagnosticadosa partir de los 50 años, pero laenfermedad se inicia en realidada partir de los 30-35 años.Es cuatro veces más frecuenteen las mujeres que en los hombres.Existen otros factores queincrementan el riesgo de laenfermedad, como tener antecedentesfamiliares, una constitucióndelgada o pequeña, eltabaco, el abuso de alcohol,falta de ejercicio físico, ingestainsuficiente de calcio, algunosfármacos (por ejemplo terapiascon corticoides de larga duración)o la menopausia a edadtemprana (antes de los 45 años).Puede ocurrir también que lamujer no tenga ninguno deestos factores de riesgo y aún asípadecer la enfermedad sinsaberlo.existe un grado de incumplimientosuperior al 20%, lo que deberá sertenido en cuenta para mejorar laefectividad de las intervencionesterapéuticas.La aportación más relevante deeste tercer documento, ha sido laincorporación de tres nuevos fármacosque proporcionaran nuevasposibilidades en la prevención ytratamiento, según señala el doctorLluis Pérez Edo. El ibandronato esun bifosfonato disponible en breve

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Simposio / Osteoporosis19Fármacosdisponibles parael tratamiento dela osteoporosisen farmacias que presenta la particularidadde administración mensualpor vía oral. La incorporaciónde una nueva molécula formadorade hueso, la PTH (1-84), de administraciónpor punción subcutáneacomo la ya existente teriparatida(1-34) (actualmente su uso estáindicado en mujeres con osteoporosisgrave y no como prevención,con indicación en la osteoporosiscon fracturas y de alto riesgo; tambiéncomo la anterior aún no estádisponible). El tercer fármaco es elranelato de estroncio, que ya seesta utilizando, y que representauna novedad por su doble acción,la de disminuir la pérdida de huesoy la de formar hueso. Su administraciónes oral y diaria.CUÁNDO INICIAR UNTRATAMIENTO FARMACOLÓGICOAunque se suele afirmar que elumbral diagnóstico, determinadopor la densitometría, no conllevanecesariamente el establecimientode un tratamiento farmacológico yque debe distinguirse claramentedel umbral de intervención terapéutica,tanto la National OsteoporosisFoundation, como el Comitéde Expertos de la OrganizaciónMundial de la Salud, han realizadorecomendaciones concretas, basadasen los valores densitométricos.Existen otros condicionantes,como la presencia previa de fracturas,la edad y otros factores de riesgode fractura, los potenciales efectossecundarios, la adherencia altratamiento y las consideracionesde coste/efectividad, que tambiénhay que tener en cuenta al tomaruna decisión terapéutica. Basándoseen ello -señala el doctor LuisArboleya - “consideramos que estáindicado iniciar tratamiento farmacológicoen las siguientes circunstancias:en la menopausia espontáneaprecoz (< 45 años) y en la quirúrgica(cualquier edad) según lavaloración densitométrica y deotros factores de riesgo; cuando seobserva una disminución de la densidadmineral ósea en columna ofémur; si hay fractura por traumatismode baja intensidad, independientedel valor de la densidadmineral ósea”.■ Anticatabólicos o antiresortivos(Estrógenos - hay evidenciade que la THS aumenta elriesgo de cáncer de mama,cardiopatía isquémica, accidentevascular cerebral y tromboembolismovenoso. En estascircunstancias es dudoso quetenga alguna indicación en eltratamiento de la osteoporosis,ya que disponemos de otrosfármacos que manteniendoigual o superior eficacia presentanun perfil de efectosadversos más favorables, Bisfosfonatos,Alendronato, Risedronato,Ibandronato (de próximaaprobación en España).■ Moduladores selectivos de losreceptores estrogénicos (SERM):Raloxifeno, Calcitoninas.■ Anabólicos u osteoformadores:Análogos de la paratohormona,PTH- (1-34), PTH- (1-84) (de próxima aparición enEspaña).■ Acción mixta: Ranelato deEstroncio.

20Simposio / OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006III Simposio sobre Osteoporosis dela Sociedad Española de ReumatologíaOsteoporosis y artritis:amistades peligrosasDR. JOAN MIQUEL NOLLA SOLÉHOSPITAL UNIVERSITARI DE BELLVITGEEn los últimos años ha aumentadoconsiderablemente elinterés por la comorbilidadque presentan los pacientescon una artropatía inflamatoria. Estádemostrado que determinadas patologíasasociadas, como las neoplasias,las infecciones, la úlcera péptica,la arterioesclerosis y la osteoporosis,explican buena parte de lamorbimortalidad del paciente reumático.El análisis de la etiopatogenia dela pérdida ósea que presenta unpaciente afecto de una artropatíainflamatoria debe realizarse conmentalidad abierta. Además de considerarel papel que juegan los factoresintrínsecos al individuo, debede tenerse en cuenta que habitualmenteen un mismo enfermo coexistenvarios factores extrínsecoscausantes de osteoporosis En estesentido es preciso enfatizar que losconceptos osteoporosis en las artropatíasinflamatorias y osteoporosisinducida por glucocorticoides noson sinónimos. Los glucocorticoides,constituyen el determinantefundamental de la pérdida ósea quepresenta el paciente, pero no elúnico.La inflamación causada por laenfermedad de base contribuye a laosteoporosis, por un efecto mediado,probablemente, por los linfocitosT. Se conoce la importancia deestas células en la génesis de la pérdidaósea que acontece en la vecindadde las articulaciones inflamadas.La activación de los linfocitos Tconlleva un incremento en la expresióndel RANKL que, en presenciadel factor estimulante de las coloniasde monocitos, determina ladiferenciación de los macrófagossinoviales hasta osteoclastos. Esmuy probable que los linfocitos Tactivados participen también en laregulación de la remodelación óseasistémica.En la actualidad parece confirmarsela hipótesis de que el osteoclasto,regulado por el sistemaOSTEOPROTEGERINA/RANK/RANKL, juega un papel clave en la génesisde las erosiones óseas que acontecenen la artritis reumatoide- Así,pues, esta célula ósea sería el efectorfinal de los tres tipos de lesiónósea que acontece en la artritis reumatoide:la pérdida ósea focal, lapérdida ósea generalizada y las erosiones.Existe controversia en cuanto a silos inmunosupresores, que presentanuna toxicidad incuestionablecuando se administran a dosis altasen el tratamiento de las neoplasias,ejercen una acción nociva sobre elhueso cuando se utilizan, a dosissensiblemente más bajas, comoagentes inductores de remisión enlas artropatías inflamatorias.La práctica totalidad de la investigaciónen este ámbito se ha centradoen evaluar la actividad del metotrexato,el patrón-oro en el tratamientode segunda línea de la artritisreumatoide, la artropatía inflamatoriamás frecuente. Según loque parece desprenderse de losestudios prospectivos, el metotrexatoadministrado a dosis bajas (7.5 -15 mg/semana), no determina toxicidadósea.Es muy probable que la acciónantinflamatoria que se deriva de losanti-TNF ejerza un efecto beneficiososobre la masa ósea.MENOR DENSIDAD MINERALÓSEA EN LA ARLa artritis reumatoide es la enfermedadde la que se dispone de mayorinformación. Está perfectamenteestablecido que tanto las mujerescomo los varones con artritis reu-

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Simposio / Osteoporosis21Principales circunstancias favorecedoras deosteoporosis en las enfermedades reumáticasde naturaleza inflamatoria■ Importante predominio femenino■ Existencia de una situación de inflamación mantenida■ Compromiso de múltiples órganos y sistemas corporales■ Limitación funcional (inmovilización)■ Necesidad de recurrir a los glucocorticoides para intentar controlar la actividaddel proceso.Los conceptos “osteoporosis en lasartropatías inflamatorias” y “osteoporosisinducida por glucocorticoides”no son sinónimosmatoide presentan una menor densidadmineral ósea que la poblacióngeneral. Los factores que parecentener un mayor peso en eldeterminismo de la densidad mineralósea de los pacientes son laedad, el índice de masa corporal, elgrado de actividad y la duración dela enfermedad, el estado funcionaly el tratamiento con glucocorticoides.A partir de estudios longitudinalesse ha podido constatar que lapérdida ósea acontece fundamentalmenteal inicio de la enfermedady que con posterioridad tiende a laestabilización.Por otra parte, parece bien establecidoque las mujeres con lupuseritematoso sistémico presentanuna menor DMO que la poblacióngeneral y un riesgo aumentado defractura. En varones, estas circunstanciasno están aclaradas.Recientemente se ha demostradoque en mujeres jóvenes existeuna asociación entre la presenciade una densidad mineral ósea disminuiday un aumento del índice deplaca arteriesclerótica en la arteriacarótida; además, la existencia deuna densidad mineral ósea disminuidaparece asociarse a la presenciade calcificaciones en las arteriascoronarias. Ello abre una interesantísimavía de investigación; dos delos más importantes procesoscomórbidos que afectan a laspacientes con lupus ertiematoso sistémico,la arterioesclerosis y la osteoporosis,podrían tener una etiopatogénicacomún: la inflamaciónmantenida.No existen dudas acerca de quelos pacientes con polimialgia reumática/arteritisde la temporal presentanuna menor DMO que lapoblación general. La prevalenciade las fracturas de naturaleza osteoporóticaoscila entre un 10 y un20%. Es la enfermedad en la que losfactores intrínsecos adquieren másimportancia. Dado que los pacientespresentan una edad avanzada enel momento del diagnóstico, los factoresextrínsecos causantes de pérdidaósea, esencialmente el tratamientocon glucocorticoides a dosiselevadas y la inflamación mantenida,inciden sobre una poblaciónque, por lo general, ya presenta unadensidad mineral ósea baja.DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOSe debería practicar una densitometríaósea a todos los paciente afectosde una artropatía inflamatoria. Lainformación que proporciona esrelevante para la toma de decisiones.En cuanto al tratamiento, deberácontrolarse al máximo la actividadde la enfermedad de base. Se instaurarátratamiento con glucocorticoidessólo cuando sea estrictamentenecesario y siempre a la mínimadosis efectiva.Es preciso advertir al pacienteque debe mantener unos hábitos devida saludables para el hueso. Se leindicará que deje de fumar y que laingesta enólica sea moderada. Sefomentará la práctica regular deejercicio físico. Si se evidencia quese está instaurando una miopatía, seprogramarán ejercicios específicosde potenciación de la musculaturacuadricipital que pueden limitarlaun tanto.Deberán corregirse las posiblesinsuficiencias nutricionales quepuedan observarse; especialmentedeberá asegurarse que el pacienteingiera 1.500 mg de calcio al día. Seexpondrá al paciente la necesidadde restringir al máximo la ingesta desodio.MEDIDAS FARMACOLÓGICASNo existen estudios metodológicamenterigurosos en que se haya testadola eficacia de las distintasopciones farmacológicas en pacientesafectos de una artropatía inflamatoriaen concreto. La informaciónacerca de la eficacia de los distintosfármacos, se infiere a partir delos resultados de los ensayos clínicosrealizados en el ámbito de laosteoporosis inducida por glucocorticoides.Los ensayos realizados conetidronato, alendronato y risedronatoson, en líneas generales, los quecumplen mejor los requerimientosmetodológicos que se exigen en laactualidad para aceptar la eficaciade un fármaco frente a la osteoporosis.Los tres fármacos, han demostradocapacidad de aumentar laDMO y de reducir el riesgo de fracturavertebral.Como opciones de futuro seestán estudiando los bifosfonatos deúltima generación y los inhibidoresdel RANKL. Ambos grupos farmacológicospodrían presentar, además,actividad antierosiva.

22Simposio / OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Osteoporosis:¿realidad o ficción?DRA. NURIA GUAÑABENSHOSPITAL CLINIC DE BARCELONAQuienes opinan que laosteoporosis es una ficcióno una “epidemiainventada”, argumentanque se trata de un proceso fisiológicoligado al envejecimiento.Pero, envejecer no es lo mismoque enfermar. “En este sentido, laosteoporosis aumenta con laedad, pero no es exclusiva de lavejez; la prevalencia de osteoporosisdensitométrica y de fracturaspor fragilidad aumenta ya a partirde los 50 años, y además no afectaa toda la población senil; pordescontado, las fracturas no sonfisiológicas”, señalaba la doctoraNuria Guañabens, del HospitalClínic de Barcelona en su ponencia“Osteoporosis: Realidad o ficción”.A nadie le pasa inadvertido -continuaba la especialista - el elevadocoste económico de las exploracionesy especialmente de los fármacosque se recomiendan a lospacientes con osteoporosis. Aquíradicaría, según ella, el motivo queha originado la controversia. “Seríalamentable que un amplio sectorde profesionales de la salud y diversassociedades científicas estuvierandedicando esfuerzos, horas yrecursos a una ficción.”RIESGO Y REPERCUSIÓNDE LAS FRACTURASSe estima que casi 2 millones demujeres españolas mayores de 50años padecían osteoporosis segúncriterios densitométricos en2001. “Si estos datos son realmentellamativos, no lo es menosla frecuencia de las fracturas porfragilidad”. Otro aspecto a destacar,según la doctora Guañabenses que el riesgo de fracturaaumenta cuando ya se ha padecidopreviamente una fractura porfragilidad. En líneas generales seconsidera que el riesgo aumentael doble en esta situación clínica,pero este aumento de riesgo esdistinto según la localización dela fractura previa y de la futurafractura.Tampoco es una ficción, señalala autora, la repercusión enmorbilidad, discapacidad y mortalidadde las fracturas La repercusiónsociosanitaria de la fracturade fémur ha sido la mejor analizaday es la más grave. Se consideraque un 20-30% de lospacientes fallecen durante el primeraño tras la fractura. Pero además,es importante resaltar quesólo aproximadamente un 30-50% de los pacientes se recuperana unos niveles de autonomía yactividad similares a los de antesde la fractura. Un 30% permanecendiscapacitados.UN CAMPO DEINVESTIGACIÓN FASCINANTELa osteoporosis es un campo deinvestigación fascinante y continuada,tanto en la vertiente básica comoclínica, señala la doctora Guañabens.Otro aspecto que apoya más larealidad de la osteoporosis es quetiene tratamiento. El paciente presentauna disminución de la cantidady una alteración de la calidaddel tejido óseo de su esqueleto, porlo que sufre un riesgo elevado defractura. “Si se trata adecuadamente,este riesgo se reduce; y no sólo elriesgo de la primera fractura, tambiénde las siguientes.”Otro aspecto a discutir es si laosteoporosis es una enfermedad o loes la fractura en sí misma. Es ciertoque la morbilidad, mortalidad y discapacidadderivan de las fracturas,pero también es cierto que el individuocon osteoporosis que aún no lasha sufrido posee un esqueleto“enfermo” y si no se trata adecuadamente,tiene un mayor riesgo depadecer fracturas. De hecho, estadiscusión nos devuelve a los años80, cuando la osteoporosis sólo sediagnosticaba frente a una fractura.“Los avances han sido muchos yahora estamos en situación de diagnosticarlaprecozmente, y lo másimportante, prevenirla de una formarelativamente eficaz; ¿por qué, pues,perdernos en discusiones?”

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Proyecto / Mujer y artritis27La artritis en femenino:“Mujer y artritis reumatoideEl valor de una vida”El libro recogediez casos realesde mujeres quepadecen laenfermedad y queson ejemplo consu actitud positivay valiente en laconvivencia diariacon estaenfermedadcrónicaTodo comenzó con unapequeña rigidez en los brazos,luego empezó el dolor.“Me di cuenta de que, porlas mañanas, no podía hacer lastareas de la casa debido a los doloresy a la inflamación. Primero seme inflamó un hombro que tuveque poner en cabestrillo, a los tresdías ese brazo dejó de molestar,pero el dolor pasó al otro, despuésa las rodillas, luego a los tobillos,llegó a la pelvis, y la enfermedadevolucionó rápidamente. Bajar porlas escaleras era una tortura, mehundí psicológicamente”. Es el testimoniode Dolores Iglesias, uno delas diez historias recogidas en ellibro “Mujer y artritis reumatoide. Elvalor de una vida”, proyecto promovidopor la SER y la FundaciónAbbott, presentado el día 10 deoctubre, con motivo del Día Mundialde la Artritis.El proyecto persigue acercar laenfermedad a la sociedad mediantediez ejemplos que vienen a demostrarque hoy en día es posible padecerartritis reumatoide y, a la vez,llevar una vida normal y salir adelante.Son diez casos reales demujeres que padecen la enfermedady que son ejemplo con su actitudpositiva y valiente en la convivenciadiaria con esta enfermedadcrónica. En la obra se difunden lasexperiencias, sentimientos y emocionesque unen a mujeres en tresplanos diferentes: las pacientes, lasespecialistas en reumatología quese hacen cargo de su tratamiento ymujeres de relevancia en diversosámbitos como la cultura, la música,la política, la comunicación...Determinadas formas de laenfermedad son tan severas -señalala doctora Rosario García de Vicuña,del Hospital Universitario de LaPrincesa, y presidenta electa de laSER- con una actividad inflamatoriatan importante, que pueden afectar

28Proyecto / Mujer y artritisLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Participantes en el proyecto “Mujer y Artritis reumatoide, con los Dres. Josep Blanch, presidente de la SER, y Federico Plaza,director general de la Fundación Abbott. De pie, en el centro, la Princesa Nora de Lienchenstein y, arrodillada, en el centro,la cantante Soledad Giméneza actividades cotidianas de la vidadiaria. Un estudio de la SER (2001-2003) ha revelado que, en nuestropaís, un 8% de los pacientes precisanayuda para todo tipo de actividad,incluido el aseo personal, ocaminar con ayuda de un bastón, yun 20% tiene limitaciones paraactividades laborales y de ocio.ATACAR LA ENFERMEDADAL PRINCIPIOSegún la doctora Mercedes Alperi,del Hospital Universitario Central deAsturias, la artritis, en su inicio, noestá cronificada y es entonces cuandoresulta mucho más fácil de atacar.“Sin embargo, la enfermedad progresarápidamente. En los primerosmeses se producen destruccionesarticulares y, una vez que hay disfunciones,son irreversibles. Tanto éstascomo las deformaciones se puedenllegar a tener en tan sólo unos meses.Cuanto antes se detecte la enfermedady se empiece a tratar, menosposibilidades existe de tener esas disfuncionesprecoces.”Otra de las participantes en ellibro es la doctora Paloma Vela, delHospital General Universitario deAlicante. “Hoy por hoy -señala estaespecialista- no existe curación parala enfermedad. Sin embargo, con losactuales avances de la medicinapodemos conseguir que, en la mayoríade los casos, la enfermedad remita,quedando la paciente libre de síntomas,lo que le permitirá llevar unavida prácticamente normal.”En el proyecto “Mujer y artritisreumatoide” han participado tambiénlas doctoras Blanca Hernández,del Hospital Universitario VirgenMacarena; María Ángeles Gantes,del Hospital Universitario de Canarias;Inmaculada Bañegil, del Hospitalde Mendaro de Guipúzcoa; MercedesFreire, del Hospital Juan Canalejode La Coruña; Sara Marsal, delHospital Universitario Vall d'Hebronde Barcelona; Noelia Vázquez, delHospital Ingesa de Ceuta y la doctoraLucía Pantoja, del Hospital El Bierzode Ponferrada.ROSTROS CONOCIDOSLas cantantes Estrella Morente ySoledad Giménez, la actriz LydiaBosch, la periodista Susana Griso,la bailaora Cristina Hoyos, laescritora Ángeles Caso, la directorade orquesta Inma Shara, la alpinistaAraceli Segarra y las políticasLuisa Fernanda Rudi y CarmenChacón son los rostros conocidosque participan en el proyecto demanera altruista. Cada una de lashistorias se centra en un tema relacionadocon la enfermedad: consecuenciasde la artritis reumatoideen el trabajo, la importancia dela detección temprana, impactoen la vida familiar y cotidiana,impacto psicológico, embarazo ymaternidad...Esta iniciativa ya se ha realizadoen otros países, como Inglaterra,Bélgica, Dinamarca, Alemania,Italia, Países Bajos, dondetambién han colaborado mujerespertenecientes al ámbito políticoy cultural.Actualmente se está llevando acabo también en Finlandia, Greciay Francia. Está previsto que losproyectos de todos los países sepresenten de forma conjunta anteel Parlamento Europeo a principiosdel 2007.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Reportaje / Artroscopia reumatológica29JUAN D. CAÑETE, CONSULTOR REUMATÓLOGOUNIDAD DE ARTRITIS, SERVICIO DE REUMATOLOGÍAHOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA E IDIBAPS, BARCELONAArtroscopia reumatológica:múltiples posibilidades parael reumatólogoLa reumatología es la especialidadde la medicinadedicada al estudio y tratamientode las enfermedadesdel aparato locomotor (huesos,músculos, tendones y articulaciones).Entre ellas, las enfermedadesque afectan a las articulaciones(artritis y artrosis) sonmuy frecuentes entre la población.Por ejemplo, la artritis reumatoideafecta alrededor del 1% dela población y la artrosis a másdel 30% de las personas mayoresde 60 años.El examen de las articulacionesmediante los nuevos artroscopiosde reducido tamaño y altaresolución de imagen permitehacer una revisión sistemática dela membrana sinovial y el cartílagoarticular y obtener muestrasadecuadas de estos tejidos paraestudiar los cambios que se producenen dichas estructuras y queson responsables de las molestiasdel paciente.Por lo tanto, la artroscopia esun instrumento muy útil para losreumatólogos que tienen un interésespecial en la artritis o laartrosis. De hecho, el artroscopiodebería ser tan importante para elreumatólogo como es el fibrogastroscopiopara el digestólogo o elfibrobroncoscopio para el neumólogo.POCO INVASORA Y CONEXCELENTES RESULTADOSEl artroscopio consiste en un tubometálico cilíndrico provisto en suinterior de un sistema de lenteópticas que lleva incorporada ensu parte proximal una fuente deluz y una videocámara queamplifica las imágenes y lastransmite a un monitor de televisión.Las imágenes pueden grabarseen DVD para su almacenamientoy estudio posterior. Losartroscopios que utilizan generalmentelos cirujanos ortopedastienen 45 mm de diámetro, mientrasque los que utilizan los reumatólogossuele oscilar entre 19y 27 mm. Estos pequeños artroscopiospermiten visualizar elTabla 1 Indicaciones diagnósticas yterapéuticas de la artroscopiareumatológica■ Articulación dolorosa y/o tumefacta con pruebas no concluyentes.■ Confirmar o excluir una artritis séptica.■ Confirmar el diagnóstico de enfermedad articular con aspectosartroscópicos característicos: sinovitis villonodular, condromatosissinovial, etc.■ Inspección y obtención de muestra sinovial para el diagnóstico detumores, sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidos, etc.■ Falta de respuesta articular a las terapias administradas en artritis.■ Lavado articular en artrosis leve-moderada, artropatías microcristalinaso artritis refractarias al tratamiento convencional.■ Extracción de cuerpos libres.■ Lavado y desbridamiento en artritis sépticas.

30Reportaje / Artroscopia reumatológicaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Nuestro objetivo es el estudio de lamembrana sinovial y del cartílago, que sonlas estructuras que se afectanprincipalmente en la artritis y la artrosis.Figura 1. a) Instrumentosy utensiliospara realizar la artroscopia;b) pinzasde biopsia de 2.7mm. c) detalle deuna rodilla que tieneinsertado el artroscopioen el portal inferolateraly se estápreparando el portalsuperolateral; d) detallede la pinza obteniendouna muestrasinovial del fondode saco subpatelar.interior de grandes y pequeñasarticulaciones, como las articulacionesde los dedos, de formaambulatoria, con anestesia localy sin complicaciones graves(figura 1).La artroscopia fue iniciada enJapón alrededor de 1950 paraexaminar directamente las articulacionescon fines diagnósticos.Posteriormente, el diseño de instrumentosquirúrgicos específicosy el acoplamiento de unavideocámara que permite unavisión excelente del interior de laarticulación, hizo posible elrevolucionario concepto de unacirugía artroscópica poco invasora,con excelentes resultados,rápida recuperación del paciente,y menos complicaciones quela cirugía clásica. Actualmente serealizan cada año en todo elmundo varios millones de artroscopiasquirúrgicas (1) .Los reumatólogos se interesaronpor la artroscopia en la décadade los 60, pero los costes y lacomplejidad de la técnica enaquella época, junto con lasescasas aplicaciones que tenía,hizo desistir a la mayoría deellos. Fue en la década de los 90,con la aparición de nuevosartroscopios, que hacen la técnicasencilla y fiable, y la aplicaciónde técnicas de la biologíamolecular y la inmunología,cuando resurgió el interés de losreumatólogos por la artroscopiacomo una técnica para el diagnóstico,el tratamiento y la investigaciónde las enfermedadesarticulares (2,3) .Figura 2. a) patrónvascular recto y ramificadocaracterísticode la artritis reumatoide;b) patrónvascular tortuoso típicode las espondiloartropatías.La artroscopia nosayuda a conocer mejorla fisiopatología de laartritis y la artrosis, losmecanismos inicialesde la enfermedad, larelación entre lossíntomas del pacientey los cambios queobservamos en laarticulaciónESTUDIO DE LAMEMBRANA SINOVIALY DEL CARTÍLAGOEstá claro que el reumatólogo noquiere invadir el terreno clásicode la artroscopia quirúrgica querealizan los cirujanos ortopedas.Nuestro objetivo es el estudio dela membrana sinovial y del cartílago,que son las estructuras quese afectan principalmente en laartritis y la artrosis.La artroscopia nos ayuda aconocer mejor la fisiopatologíade estas enfermedades, los mecanismosiniciales de la enfermedad,la relación entre los síntomasdel paciente y los cambiosque observamos en la articulación.Por otro lado, la obtención detejidos articulares bajo visióndirecta nos permitirá realizarinvestigaciones para identificarlas células o moléculas responsablesdel inicio y desarrollo de laenfermedad. Asimismo, el reumatólogocon una adecuada formaciónen pequeña cirugíapuede realizar también procedi-

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Reportaje / Artroscopia reumatológica31La artroscopia puede ser decisiva paradiagnosticar casos de artritis debidos auna causa que habitualmente es fácildiagnosticar, como la gota o lacondrocalcinosismientos terapéuticos durante laartroscopia, como la sinovectomía(exéresis de la membranasinovial inflamada en la artritis) yextracción de cuerpos libres (4) .Aunque algunos estudios controladosponen en duda que ellavado articular tenga un efectobeneficioso sobre la artrosis (5) ,otros estudios (6) , y nuestra propiaexperiencia con más de 300artroscopias (7) , apoyan que ellavado de la articulación con 3-4litros de suero fisiológico sueleproducir una mejoría clínica significativaen los pacientes conartritis crónica o artrosis de gradoleve o moderado.AYUDA PARA CLASIFICAREL TIPO DE ARTRITISEn nuestro caso, la artroscopia hasido un instrumento fundamentalpara profundizar en el estudio dela sinovitis (inflamación de lamembrana sinovial), que es laresponsable de la artritis. La morfologíade los vasos sinovialesvistos a través del artroscopiopuede ayudarnos a clasificar eltipo de artritis. Por ejemplo, en laartritis reumatoide predominanlos vasos rectos y ramificadosmientras en la artritis psoriásicapredominan los vasos tortuosos,sinuosos o en forma de bucle(figura 2) (8) . También existencasos de artritis reumatoide quetienen vasos sinoviales tortuosos,y estos casos podrían ser de cursomás benigno que los casos deartritis reumatoide con vasos rectos(9) .Recientemente se han desarrolladoalgoritmos, basados enla combinación de los datosobtenidos por la visión artroscópicay por el análisis del tejidosinovial, que permiten clasificaruna alta proporción de casos deartritis (10) .La artroscopia puede ser decisivapara diagnosticar casos deartritis debidos a una causa quehabitualmente es fácil diagnosticar,como la gota (figura 3) o lacondrocalcinosis, pero que sepresentan de una manera atípicaque dificulta su diagnóstico. Laartroscopia también puede serútil para el diagnostico de unaartritis infecciosa atípica o que hasido tratada previamente conantibióticos sin resolverse.El aspecto de la articulaciónpuede darnos una pista, pero loscultivos microbiológicos y, sobretodo, el análisis del tejido sinovialpor reacción en cadena de la polimerasa(PCR) para buscar ADNbacteriano, será decisivo parasaber si existe o no infección.INSTRUMENTO DEAPOYO TAMBIÉN ENEL TRATAMIENTOLa investigación basada en lasmuestras sinoviales obtenidasdurante la artroscopia ha proporcionadoinformación sobre marcadores(células y moléculas) queson decisivos en el proceso de ladestrucción ósea en la artritis oque son más o menos abundantessegún el tipo de artritis (figura 4).También nos ha revelado quécélulas, moléculas o procesosfisiopatológicos se ven afectadospor las terapias en la artritis, asícomo se han identificado ciertosFigura 3. Detalle de incrustacionesde cristales de urato monosódicoen el cóndilo femoral dela rodilla de un paciente congota tofácea al que se diagnosticóde sinovitis villonodular porresonancia.Figura 4. Expresión del supresortumoral p53 en la membrana sinovialde un paciente con artritisreumatoide), que correlacionócon la progresión de la destrucciónradiográfica. (Técnica de inmunofluorescenciacon tinciónde tiramida; 60x)El artroscopiodebería ser tanimportante para elreumatólogo como esel fibrogastroscopiopara el digestólogo oel fibrobroncoscopiopara el neumólogo

32Reportaje / Artroscopia reumatológicaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006biomarcadores sinoviales cuyarápida reducción tras el tratamientoanunciarían una excelenterespuesta terapéutica (11) .Por otra parte, la visión directade la membrana sinovial porartroscopia sirve como patrónoro para la evaluación de la sinovitispor técnicas de imagen indirecta,como la resonancia magnéticay la ecografía de alta resolución.A pesar de que la artroscopiaes un instrumento con múltiplesposibilidades para el reumatólogo,su implantación en lareumatología española es todavíaA pesar de que laartroscopia esun instrumentocon múltiplesposibilidades parael reumatólogo, suimplantación en lareumatologíaespañola es todavíaanecdóticaanecdótica. Las causas son diversas,algunas históricas, pero lafundamental es que sus indicacionesclínicas son escasas (tabla1). En otro lugar se han discutidoposibles soluciones (12) .Sin embargo, basándonos ennuestra experiencia y en la deotros reumatólogos artroscopistas,creemos que la implantaciónde la artroscopia proporciona alos reumatólogos enriquecimientoclínico, docente e investigador,y todo esto es decisivo paramantener la excelencia en laatención a nuestros pacientes.Referencias■ 1. Cañete JD, Salvador GS, Gómez A, Sanmartí R. Artroscopia reumatológica en el diagnóstico, tratamiento einvestigación de las enfermedades articulares. MTA. Med Interna 1999;17:229-57.■ 2. Reece RJ, Emery P. Needly arthroscopy. Br J Rheumatol 1995;34:1102-4.■ 3. Kane D, Veale DJ, FitzGerald O, Reece R. Survey of arthroscopy performance by rheumatologists. Rheumatology(Oxford) 2002;41:2010-5.■ 4. Calvo-Alén J, Acebes JC, Valls R, Cañete JD. Artroscopia reumatológica: falacia o realidad. Una panorámica desu situación actual en la medicina occidental. Semin Fund Esp Reumatol 2002;3:274-80.■ 5. Moseley JB, O'Maley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuynkendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopysurgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Ned 2002; 347;81-8.■ 6. Kalunian KC, Moreland LW, Klashman DJ, Brion PH, Concoff AL, Myers S, et al. Visually-guided irrigation inpatients with early knee osteoarthritis: a multicenter randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage2000;8:412-18.■ 7. Vazquez I, Rodríguez-Martínez FJ, Hernández MV, Graell E, Moll C, Sanmartí R, et al. Experiencia de la Unidadde Artroscopia en un Servicio de Reumatología. Reumatol Clin 2006;2(Espec Congr):153.■ 8. Cañete JD, Rodríguez JR, Salvador GS, Gómez A, Muñoz-Gómez J, Sanmartí R. Diganostic usefulness of synovialvascular morphology in chronic arthritis. A systematic survey of 100 cases. Semin Arthritis Rheum2003;32:378-87.■ 9. Salvador G, Sanmartí R. Gil-Torregrosa B, García-Peiró A,. Rodríguez-Cros, Cañete JD. Synovial vascular patternsand angiogenic factors J. R expression in synovial tissue and serum of patients with rheumatoid arthritis .Rheumatology 2006 45(8):966-971.■ 10. Baeten D, Kruithof E, De Rycke L, Vandooren B, Wyns B, Boullart L, et al. Diagnostic classification of spondyloarthropathyand rheumatoid arthritis by synovial histopathology: a prospective study in 154 consecutivepatients. Arthritis Rheum 2004; 50:2931.41.■ 11. Kruithof E, De Rycke L, Vandooren B, De Keyser F, FitzGerald O, McInnes I, et al. Identification of synovialbiomarkers of response to experimental treatment in early-phase clinical trials in spondyloarthritis. ArthritisRheum 2006;54:1795-1804.■ 12. Cañete JD. Artroscopia en las unidades de reumatología. Presente y perspectivas futuras. Rev Esp Reumatol2005;32:49-51.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Bibliografía Comentada33DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaBibliografíaComentada■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ARTROSIS■ TRATAMIENTO CON ANTI-TNFARTRITIS REUMATOIDELesiones típicas de AR enla resonancia magnéticade manos de sujetos sanos¿SON NORMALES LAS MANOS DE LOSCONTROLES SANOS? RESULTADOS DE UNESTUDIO REALIZADO CON RESONANCIAMAGNÉTICA DEDICADA A EXTREMIDADES.Parodi M, Silvestri E, Garlaschii G,Cimmino MA. Clin Exp Rheumatol2006; 24:134-141.La resonancia magnética (RM) es mássensible que la radiología tradicionalpara detectar las lesiones que aparecenen los pacientes con artritis reumatoide,por lo que puede ser especialmente útilen la evaluación precoz estos pacientes.Las lesiones que pueden aparecer son lapresencia de sinovitis, tendinitis, edemaóseo y erosiones. Sin embargo no seconoce con exactitud la especificidad deestos hallazgos.El objetivo de los autores es estudiarla presencia de estas lesiones en voluntariossanos. Para ello realizaron estudiosde ambas manos, con resonanciamagnética dedicada a extremidades(equipo de 0,2 Tesla, Artroscan, ESAO-TE, Génova, Italia), a 23 voluntarios(16 mujeres) sanos. Su edad media erade 59 años (rango 25-86 años).De los resultados destaca que en dosvoluntarios (8,7%) de 74 y 83 años sedetectó edema óseo en huesos delcarpo (huesos ganchoso y trapecio). En6 de los 23 (26,1%) voluntarios seencontró alguna erosión. Cinco presentaronuna erosión en cabeza de metacarpiano,cubito, hueso grande o escafoides.En un caso se detectaron 2 erosioneslocalizadas en escafoides y huesogrande. Por último se observó tenosinovitisde los extensores en 1 sujeto(4,3%) y de los flexores en 4 (17,4%).A los 5 años se reevaluó a 18 de losvoluntarios para valorar si habían desarrolladoalguna enfermedad reumática.Uno de ellos presentó artrosis de cadera,otro artrosis de rodilla, dos artrosisde manos y otro dactilitis psoriásica. Delos que tenían afectación en las manossólo uno de ellos tenía alteraciones en laRM basal.En estos momentos la evidenciacientífica muestra las ventajas del tratamientoprecoz en la artritis reumatoide.Sin embargo, el diagnóstico no siemprees fácil y se basa fundamentalmente enla exploración clínica. Muchas veces seintenta apoyar el diagnóstico en técnicassensibles como la resonancia magnética,sobre todo para justificar un tratamientoagresivo y no exento de riesgos,si existen dudas diagnósticas. Esteartículo nos recuerda que toda técnicatiene su especificidad, y que hallazgosen la resonancia magnética que creemosmuy específicos de pacientes conartritis reumatoide pueden estar presentesen sujetos sanos. La resonanciamagnética puede aportar informaciónútil, pero de momento no debe ser eldato más importante para establecerun diagnóstico o iniciar un tratamientoen un paciente con sospecha de artritisreumatoide.Dr. José Ivorra Cortés¿Cuál es la eficacia deabatacept en la artritisreumatoide activa nocontrolada con terapiahabitual?EFECTOS DE ABATACEPT EN PACIENTESCON ARTRITIS REUMATOIDE ACTIVA“RESISTENTE” AL TRATAMIENTO CONMETOTREXATO. ENSAYO CLÍNICO ALEA-TORIZADO.Kremer J, Genant H, Moreland L et al.Ann Intern Med 2006;144:865-876.La artritis reumatoide (AR) es unaenfermedad caracterizada por hiperpla-

34Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006sia de la membrana sinovial y un infiltrado inflamatorio. Eneste proceso inflamatorio se ha demostrado que las células Tactivadas desempeñan un papel fundamental en la patogeniade la enfermedad y por lo tanto constituyen un objetivo terapéutico.Para su completa activación las células T requierendos señales; una señal antígeno específica y una señal coestimulatoria.Una de las señales coestimulatorias mejor estudiadases la unión de CD80 o CD86 en las células presentadorascon CD28 en las células T: CTLA-4 se une a CD80 o CD86disminuyendo o regulando el proceso de unión a CD28.Abatacept es una proteína de fusión formada por eldominio extracelular de CTLA-4 y la porción Fc de laIgG1. Basándose en estudios de fase IIa y IIb previos, losautores presentan los resultados de un estudio fase IIIpara evaluar la seguridad y eficacia de abatacept másmetrotexate y su efecto en la progresión radiológica de laenfermedad.En el diseño del estudio se incluyen pacientes con ARde al menos un año de evolución. Comparan el tratamientocon abatacept frente a placebo en combinación con metrotrexato.La aleatorización se realizó en una proporción 2:1y la dosis de abatacept fue 10 mg/kg. La medicación seadministró en los días 1, 15, 29 y cada 28 días hasta el 337.Los pacientes tenían al menos 10 articulaciones tumefactasy 12 dolorosas, la PCR era > 10.0 mg/L. Las medidas deeficacia fueron el índice ACR 20, la mejoría en el HAQ y laprogresión radiográfica de las erosiones mediante la puntuacióndel índice modificado de Sharp-Genant.De 1.250 pacientes reclutados para el ensayo clínico652 se aleatorizaron, 433 en el grupo de abatacept másmetotrexato y 219 en el grupo placebo más metotrexate.En el grupo de abatacept un 89% de los pacientes completaronel estudio frente al 74% en el grupo placebo, laausencia de eficacia fue la razón más frecuente para elabandono del estudio en el grupo placebo (18% vs 3%).Los efectos adversos fueron la causa principal para elabandono del estudio en el grupo de abatacept (4% vs2%). Durante el estudio las dosis de metotrexato permanecieronestables en ambos grupos.El índice ACR 20 a los 6 meses fue; abatacept vs placebo;67,9% vs 39,7%; y a los 12 meses: 73,1% vs 39,7%.El HAQ basal fue 1.7 en ambos grupos, habiendo mejoradode forma significativa a los 12 meses en el grupo tratadocon abatacept (63,7% vs 39,3%).Con respecto a los datos radiográficos los pacientes conabatacept presentaron una disminución en la progresióndel daño estructural con una reducción del 50% del cambiosobre la línea basal al compararse con el placebo.La incidencia de efectos adversos fue similar en ambosgrupos, sin embargo la incidencia de efectos adversosserios fue mayor en el grupo de abatacept. La neumoníafue la infección más frecuente. Aunque existieron casos deformación de anticuerpos frente a abatacept, su presenciano interfirió en la respuesta clínica.Los resultados de este ensayo clínico confirman la eficaciade abatacept conjuntamente con metotrexato en lareducción de signos y síntomas de la AR, mejorando la funciónfísica y la calidad de vida. De acuerdo con este estudio,existe una reducción o enlentecimiento estadístico de laprogresión de las lesiones radiológicas. Con respecto a laseguridad, los efectos adversos son similares al grupo placebo,sin embargo cabe destacar la presencia de infeccionesgraves como la neumonía. En general los autores indicanla necesidad de controles a largo plazo para establecerel riesgo de su asociación a tuberculosis u otros agentesoportunistas.En nuestra opinión, y teniendo en cuenta las observacionescitadas por los autores, creemos que el abataceptpuede ser útil para el control de pacientes con AR no controladacon los fármacos habituales, en concreto por elmetotrexato. Queda sin embargo por definir, dentro de laguías terapéuticas, cual es el lugar apropiado para su utilización.Quimioterapia y artritisDr. José Luis Fernández SueiroARTROPATÍA RELACIONADA CON EL USO DE QUIMIOTERAPIA.Kim MJ, Ye YM, Park HS, Suh CHH.J Rheumatol 2006;33:1364-1368.Los pacientes con neoplasia, pueden presentarse con diversasmanifestaciones reumáticas. Habitualmente se deben a lapropia infiltración del tumor a nivel músculo-esquelético obien en forma de síndrome paraneoplásico. Sin embargo,también pueden aparecer síntomas e incluso artritis tras recibirquimioterapia (QT).Hay publicaciones, con series de casos, que señalan la aparicióntras QT, de positividad de factor reumatoide o anticuerposantinucleares, dolores articulares no inflamatorios omigratorios e incluso cuadros inflamatorios que concuerdancon artritis reumatoide, síndrome de Reiter, vasculitis, etc.El grupo coreano de MJ Kim, estudia en 18 pacientes condiversos tipos de cáncer, durante una media de 21 meses (+22.5 meses), para intentar conocer las características y describiruna probable artropatía en relación con QT. El 55% delos pacientes de este estudio recibieron también radioterapia.El 89% de los pacientes no presentaban síntomas articularesantes del tratamiento QT. Los síntomas articulares comenzaronhabitualmente a los 6 + 3 meses del inicio de la QT. Lospacientes presentaron una media de 8 puntos/zonas dolorosasy rigidez matutina de alrededor de 6 horas. El 78% de lospacientes presentaron artritis, la mayoría poliarticular y simétricacon afectación de manos, rodillas, pies y hombros.Los pacientes inicialmente recibían AINE y si no respondíanse añadía algún fármaco inductor de remisión (FAME;sobre todo hidroxicloroquina/50%, salazopirina/22% y unpaciente metotrexato) y en caso de no respuesta corticoidesorales (22%). En 5 pacientes, se cumplían criterios de artritisreumatoide. En 9 pacientes (50%) se retiró el tratamientopor desaparición de los síntomas.Aunque los resultados de este estudio son limitados y des-

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Bibliografía Comentada35cribe lo ocurrido sólo en 18 pacientes, puede ser una llamadade atención, especialmente si pensamos en nuestra prácticaclínica diaria, donde cada vez atendemos más pacientes quehan padecen algún tipo de cáncer, han sido o están siendo tratadoscon quimioterapia. Sin embargo, lo primero que llamala atención de este estudio es la enorme frecuencia en la apariciónde artritis (78%), que no se corresponde con nuestrarealidad cotidiana. Las características clínicas en estospacientes se superponen a las descritas aquí. Como en esteestudio, una vez que se ha descartado la presencia de infiltraciónlocal por el tumor, etc, inicialmente se suelen tratar conAINE y si no hay respuesta suficiente, con alguno de los fármacosutilizados según su diagnóstico reumatológico, si nohay contraindicaciones.ARTROSISDr. José RosasLa obesidad moderada no empeora elresultado de la prótesis total de rodilla alargo plazoRESULTADOS A LARGO PLAZO DE LAS PRÓTESIS TOTALES DERODILLA: ¿ES LA OBESIDAD UN PROBLEMA?Hamoui N, Kantor S, Vince K et al. Obesity Surgery (ObesSurg) 2006; 16: 35-38.La población obesa presenta con más frecuencia artrosis derodilla. Sin embargo, algunos cirujanos ortopédicos se muestranreacios a colocar una prótesis total de rodilla (PTR) rodillaa estos pacientes ante la creencia de un peor resultado. Elobjetivo de los autores es comparar el desenlace a largo plazode la PTR en un grupo de pacientes con peso normal y otrocon obesidad moderada.Para ello se realiza un estudio de cohortes .Se sigue a veintiúnpacientes obesos (Grupo A), con un IMC entre 30-49 (lamayoría con obesidad leve o moderada), a los que se ha colocado30 PTR. Los resultados se comparan con los obtenidosen un grupo de 41 pacientes con peso normal (Grupo B) con53 PTR. Las variables que se estudian son el Knee SocietyScore (que combina parámetros funcionales y clínicos), loshallazgos radiográficos y la necesidad de revisión de la prótesiso reintervención.Los resultados muestran que tras 11,3 años (mediana) nohubo ninguna pérdida de seguimiento. El Knee Society Scorepasó de 92 puntos antes de la intervención a 184 en el grupode pacientes obesos y de 95 a 193 en el grupo con peso normal,sin que se encontrasen diferencias estadísticamente significativasentre ambos grupos. No se encontraron diferenciasen el porcentaje de osteolisis (5% en el grupo A, y 13% en elgrupo B), ni en la detección de áreas de radiolucencia (0% versus9,7 %, respectivamente). En el grupo A el 13% de lospacientes requirió artrotomia o artroscopia y ninguno precisórecambio de la prótesis. En el grupo con peso normal el 13,2%precisó reintervención y un 3,8% recambio de la prótesis.Durante el seguimiento el 38,5% de los pacientes con pesonormal fallecieron frente al 28,6% de los pacientes obesos.Los autores concluyen que la obesidad moderada no alterael resultado de las prótesis totales de rodilla.En la práctica diaria nos encontramos con frecuencia conun paciente obeso, con artrosis de rodilla, que no será intervenidopor el cirujano ortopédico para la colocación de unaprótesis total de rodilla hasta que pierda peso. Esta estrategialleva muchas veces a un callejón sin salida, por una parte lospacientes tienen una movilidad limitada por su artrosis, loque dificulta la pérdida de peso, y por otra no se puede operarporque no pierde peso. Las razones para esta práctica estánpoco fundamentadas, y se basan en la creencia de que elsobrepeso somete a un mayor estrés a la prótesis con lo que alargo plazo el resultado va a ser peor. Por otra parte sí existealguna evidencia de que la incidencia de complicaciones anivel de trombosis e infecciones postoperatorias es mayor enpacientes obesos. En el presente estudio no hay diferencias,tras once años de seguimiento, entre pacientes con obesidadmoderada y con peso normal. El presente artículo tiene limitacionesal tratarse de un estudio de cohortes. Por ejemplo,hay diferencias en la edad media de colocación de la prótesisentre ambos grupos, aunque no sean significativas (67,2 enel grupo de peso normal frente a 63,4 en el grupo con obesidad),si bien es dificil deducir cómo influye esta circunstanciaen los resultados finales.TRATAMIENTO CON ANTI-TNFDr. José Ivorra Cortés¿Cuál es la influencia del tratamientocon fármacos anti-TNF en el embarazo?DESENLACE DEL EMBARAZO EN MUJERES EXPUESTAS A TERA-PIA CON FÁRMACOS ANTI-TNF: RESULTADOS DE UN REGISTRONACIONAL POBLACIONAL.Hyrich K, Symmons D, Watson K, Silman A. ArthritisRheum 2006; 54: 2701-2702.Los fármacos que bloquean el anti-TNF, recientemente introducidosen la práctica clínica, son útiles para el control dediversas enfermedades reumáticas. Enfermedades como laartritis reumatoide (AR) y la espondilitis anquilosante se presentanen pacientes jóvenes, con un porcentaje elevado depacientes en edad fértil. Por ello ocasionalmente será inevitablela exposición a estos fármacos en pacientes con embarazosno planificados.Los fármacos anti-TNF están clasificados en la categoría B(estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto,sin embargo no existen estudios bien controlados que evalúenel efecto de estos fármacos en mujeres embarazadas).

36Bibliografía ComentadaAunque los estudios que existen abordando este tema no sugieren unaasociación con desenlaces adversos en el embarazo, hay que tener encuenta que el número de pacientes evaluado es pequeño.El “Registro de Biológicos de la Sociedad Británica de Reumatología”recoge de forma sistemática información sobre los pacientes queestán tratamiento con anti-TNF. Analizando este registro los autoresencuentran 35 embarazos registrados, de los cuales se conocía eldesenlace en 32. El 91% de estas mujeres presentaban AR, con unamedia de edad de 31 años. Una paciente presentaba una artritis psoriásica,una artritis juvenil y otra una espondiloartritis seronegativa.De ellas, 23 pacientes fueron expuestas de forma directa a la terapiadurante la concepción (etanercept 17, infliximab 3 y adalimumab3), 9 recibían metotrexato y 2 leflunomida. Todas las pacientes suspendieronel tratamiento durante el primer trimestre del embarazoexcepto 2 (una paciente suspendió el tratamiento a las 20 semanas y laotra lo mantuvo a lo largo del embarazo). Hubo 6 abortos en el primertrimestre (4 con etanercept, 1 con infliximab y otro con adalimumab;de estas 3 pacientes recibían metotrexato). Hubo tres abortos electivosy 14 partos, con todos los recién nacidos vivos.En 9 pacientes de forma electiva se suspendió el tratamiento antesde la concepción (4 con etanercept y 5 con infliximab). La media detiempo entre la interrupción del tratamiento y la concepción fue de 5meses. En estas pacientes hubo 8 recién nacidos vivos y un aborto enel primer trimestre. En ninguno de los casos se informó de malformacionescongénitas. En total el 91% de las pacientes en tratamiento conanti-TNF eligieron la continuación del embarazo. De ellas, el 76% delas pacientes tuvieron recién nacidos vivos y sanos, y el 24% tuvieronabortos. En conjunto no hubo malformaciones congénitas ni lasmadres presentaron problemas fuera de lo habitual, lo que sugiereque la continuación del embarazo en estas pacientes no incrementa elriesgo para la madre o el feto.Debido a la relevancia del tema, la comunicación de este informeha sido objeto de un editorial por la propia revista (“¿Estamos entendiendola inhibición del factor de necrosis tumoral en el embarazo?”Salmon J & Alpert D). En el editorial se destaca la escasez de datosque existen en la actualidad. Además siempre resultará difícil el separarla influencia de la propia enfermedad en el desenlace del embarazoen estos pacientes. Por otro lado, se desconoce cuál puede ser elefecto de la inhibición del TNF en el 2º y 3º trimestre del embarazo.Los tres fármacos que existen en el mercado tienen una estructurasimilar a la IgG1, que es la subclase de inmunoglobulina que atraviesala placenta humana con más eficiencia.En función de los resultados actuales conocidos, se recomienda lano utilización de estos fármacos durante el embarazo. Por lo tanto lautilización de métodos anticonceptivos en estas pacientes es altamenterecomendable. Por otro lado, la prescripción de estos fármacosdurante el 2º y 3º trimestre del embarazo debe hacerse con cautela yprecaución. Aunque los datos existentes en las diversas comunicacionescientíficas sugieren la ausencia de riesgos para el feto, se desconocesi a largo plazo pueden producirse en estos niños efectos adversosno previstos.En conclusión, creemos que tan sólo mediante un esfuerzo decolaboración internacional con registros amplios y seguimiento de losrecién nacidos a largo plazo, podrán resolverse todas las dudas planteadasen este aspecto particular de la terapia con anti-TNF.Dr. José Luis Fernández Sueiro

38Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaLOS PACIENTES PREGUNTAN¿Para qué son losformularios quehay que rellenarantes de laconsulta con elreumatólogo?Tengo 35 años y desde hace7 años me han diagnosticadouna artritis reumatoide.Una de las curiosidades quese me plantea cada vez quevoy a la consulta es quetengo que rellenar una seriede formularios antes de queme consulte mi reumatólogo.Asimismo observo queotros pacientes, que no tienenmi enfermedad, rellenantambién diversos formulariosdistintos a losmíos. ¿Podrían explicarmeen que consisten estos formularios,y cuál es la utilidadpara el control de laenfermedad que padezco?José A. (A Coruña)En el manejo y seguimientoclínico de las enfermedadesreumáticas, se nos planteanuna serie de problemas. Porun lado, la ausencia depruebas diagnósticas definitivas.Por lo tanto su diagnósticose basa por consensoprevio, en la presencia dedeterminados datos clínicoscaracterísticos de unadeterminada enfermedad yen una serie de pruebas delaboratorio que apoyan elmismo. Por otro lado, unavez hecho el diagnóstico, sehace necesario realizar untratamiento para intentarcontrolar las manifestacionesclínicas de la enfermedad(ya que en un númeroimportante de ellas no laspodemos curar), evaluar laprogresión de la enfermedady la respuesta a losdiversos tratamientos queutilizamos. Para ello utilizamosdiversos instrumentosperfectamente validados yaceptados de forma internacionalpor la comunidadreumatológica.En el caso concreto queusted nos comenta al padeceruna artritis reumatoide,en cada revisión, su reumatólogole realizará unaexploración de las articulacionesque tiene afectadas,y valorará en todas ellastanto la inflamación comoel dolor. Además le realizaráuna serie de preguntasacerca del estado de suenfermedad que al compararseen cada visita, permitenir evaluando cual es lapercepción de la enfermedada lo largo del tiempo.Con toda probabilidad elformulario que usted rellenaantes de cada consultacorresponde a un cuestionariode valoración desalud HAQ (Health AssessmentQuestionnaire), en elusted tendrá que respondera una serie de preguntasque evalúan el grado de dificultadfísica autopercibidapara realizar 20 actividadesde la vida diaria agrupadasen diversas áreas. La evaluaciónfinal del cuestionariopermite conocer elgrado de discapacidad quepresenta el paciente debidoa la enfermedad. Existenotros tipo de cuestionarios,que generalmente se realizanuna vez al año, que permitenevaluar otros aspectosde la enfermedad comoes la calidad de vida que elpaciente percibe.Finalmente con todas estasmedidas que realizan lospacientes podemos obteneruna visión más global de laenfermedad; desde aspectosobjetivos de la misma,como es la exploración articular,hasta aspectos mássubjetivos como son lavaloración de la enfermedadpor el propio paciente olos formularios de valoraciónde salud.Dr. J. L. Fernández Sueiro¿Qué alimentoscontienenvitamina D?Tengo 46 años, hago ejerciciocon regularidad y hastaahora no he tenido grandesproblemas de salud. Sinembargo, recientemente, enel chequeo de la empresa seme ha detectado el colesterolde la sangre alto. Por elmomento mi médico me haaconsejado una dieta y meha insistido que los lácteossean desnatados. Tambiénme ha recetado vitamina Dy que tome más pescado,porque con los desnatadosse toma mucho menos vitaminaD. Como no me gustatomar muchas medicinas,me gustaría que me indicaranqué alimentos, ademásde ciertas leches suplementadas,son ricos en esta vitamina.Elena H (Altea)La vitamina D actúa principalmenteen el metabolismodel calcio, promoviendola absorción adecuada delcalcio de la dieta. Sinembargo, en los últimosaños se ha conocido queactúa como una hormona,con efectos a nivel de la proliferacióncelular o en la respuestainmunitaria. Losrequerimientos de vitaminaD aconsejados en la población,varían entre las 400UI/día en la población de50-70 años a 600 UI/día enlos mayores de 70 años.Las fuentes de vitamina Den las personas son dos. Porun lado, la sintetizada en lapiel tras exposición solar ypor otro lado la procedentede la dieta.La exposición solar adecuadade unos 15 minutos aldía, 3 días a la semana, seconsidera suficiente. Sinembargo, aunque parezcafácil, esto puede tener dificultadessegún la zona de

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Los pacientes preguntan / Consultorio39residencia, superficie totalde piel expuesta, edad,hábitos de vida, clima oestación del año, etc.La dieta en general nosuele ser suficiente paragarantizar las necesidadesdiarias de vitamina D,sobre todo en algunos gruposde población, dadoque son pocos los alimentosque contienen estavitamina en cantidadessignificativas. Aunquepuede parecer sorprendente,la ingesta media devitamina D en la poblaciónespañola es insuficiente,de 60 a 200 UI/día.Respecto a su pregunta, lavitamina D predomina enlos pescados grasos (salmón,atún, sardinas, arenques)y en sus enlatados,yema de huevo, queso ymantequilla o margarina.En la tabla a continuación,se describe el contenido devitamina D en alimentoscomunes.Por tanto, con una actividadque incluya la exposiciónsolar regular y que ladieta contenga con frecuenciaalimentos reseñadosen la tabla, probablementees suficiente paramantener niveles adecuadosde vitamina D.Dr. José RosasTengo codo detenista, ¿quétratamientonecesitaría?ALIMENTO Cantidad Vitamina D (UI)Salmón 100gr 624atún, enlatado en aceite 100 gr. 236Sardinas, enlatada en aceite, del Atlántico 100 gr. 272Ostras 6 ostras 269Caballa, enlatada en aceite 100g 228Arenque ahumado 100 gr. 120Camarones, langostinos 100 gr. 152Queso camembert, cheddar 100 gr. 12Queso parmesano 100 gr. 28Queso suizo 100 gr. 44Leche 1 taza 92Yema de huevo, fresco 1 25Mantequilla 100 gr. 56Trabajo limpiando unashoras al día y desde haceunas semanas me duele elcodo. Mi médico me hadicho que tengo un codode tenista. Tengo un vecinodeportista que tambiénlo tuvo y le mandaron aque le dieran unas ondasque creo que las llaman dechoque. ¿Creen ustedesque ese es el mejor tratamiento?R. Diago (Valencia)Disponemos de varios tratamientospara el codo detenista, sin embargo la eficaciade algunos de ellosno está suficientementeprobada. Las infiltracionescon corticoides es eltratamiento que en estosmomentos cuenta conmejores estudios quedemuestran su eficacia.Otros tratamientos que seutilizan como las bandasprotectoras de antebrazo,los antiinflamatorios, y lasdenominadas ondas dechoque como ustedcomenta puede que vayanbien en determinadospacientes, pero no handemostrado claramente sueficacia. Este hecho enparte es debido al alto porcentajede pacientes quese curan sin hacer nada.Dr. José Ivorra¿Qué diferenciahay entreespondilitis ypsoriasis?Tengo 39 años y hacemuchos años que tengopsoriasis. Como tuve inflamacióny dolor en los pies,un reumatólogo me diagnosticóartritis psoriásicahace unos 10 años. Desdehace dos años comencécon dolor en la espalda porla noche que no me dejabadormir. Tras diversos estudiosmi reumatólogo me hadicho que tengo unaespondilitis debido a lapsoriasis. He consultadopor internet y he visto queexiste una enfermedad quese llama espondilitis anquilosante,por lo que ahoraestoy confundido. ¿Tengouna espondilitis anquilosanteo una artritis psoriásica?,¿podría explicarmecuál es la diferencia?Celso H (Orense)La artritis psoriásica(APs) es una enfermedadreumatológica que en laactualidad está clasificadacomo una espondiloartritis.Las espondiloartritisson un grupo de enfermedadesreumáticas que presentanuna serie de característicascomunes y queen la actualidad comprendenlas siguientes enfermedades:espondilitisanquilosante, artritis psoriásica,espondiloartritisasociada a las enfermedadesinflamatorias intestinales,artritis reactivas yespondiloartritis indiferenciada.La APs es una enfermedadque se caracteriza por lapresencia de psoriasis yartritis. Por tanto, cuandoun paciente presentaambas características serealiza el diagnóstico deAPs. La inflamación articularque se presenta en laAPs es compleja. Dehecho, han sido descritas5 formas de inflamaciónarticular en la enfermedad.Los pacientes con APspueden tener; inflamaciónaislada de las articulacionesinterfalángicas distalesde los dedos de lasmanos, una forma de

40Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006artritis muy grave denominadamutilante, una afectaciónsimilar a la artritisreumatoide, inflamaciónen menos de 4 articulacionesy una afectación de lacolumna similar a laespondilitis anquilosante.Aunque en la actualidadse tienden a agrupar estostipos de afectación articulary que estas formas clínicaspueden variar a lolargo del tiempo en unmismo paciente, existenunas formas de afectacióncaracterísticas de la enfermedad,siendo una deellas la espondilitis anquilosantepsoriásica.La espondilitis anquilosanteen la APs es una enfermedadsimilar a la espondilitisanquilosante clásica.En ambas enfermedadesexiste inflamación de lacolumna vertebral. Sinembargo, en la espondilitisanquilosante clásica noexiste psoriasis. A pesar deldebate actual que existeacerca de las diferencias enambos tipos de espondilitis,desde el punto de vistaclínico y práctico ambasenfermedades son bastantesimilares en su comportamientoclínico.Con respecto a la preguntaque usted nos hace, laenfermedad que presentaes una espondilitis anquilosantepsoriásica conartritis periférica en elpasado, por lo tanto comohemos comentado y aunquepuedan existir ciertasdiferencias, esta enfermedadpresenta un comportamientosimilar a laespondilitis anquilosanteclásica y actualmenteambas presentan tratamientossimilares.Dr. J. L. Fernández Sueiro¿Hay riesgos conla inyecciónarticular deradioisótopos?Tengo 51 años y padezcode artritis reumatoidedesde hace 10 años. Engeneral estoy bien con eltratamiento de metotrexatoque me pincho un día ala semana, pero en los últimomeses mi muñeca derechano termina de mejorar,a pesar de haberme puestoalguna infiltración de cortisonami reumatóloga. En laúltima visita con ella, meha aconsejado otra infiltración,pero de una sustanciaradioactiva. De entrada measusté porque lo de nuclearparece algo fuerte, pero suexplicación me tranquilizó.No obstante, me gustaríaconocer que riesgos tienede forma más detallada.Teresa K (Villajoyosa)El uso de isótopos radiactivoses una práctica habitualen la medicina actual.Se utiliza tanto comométodo diagnóstico (porejemplo con la gammagrafíade tiroides o en la realizaciónde gammagrafíaósea), pero también comoherramienta del tratamientopor su efecto sobre lostejidos. Este último caso esel que se usa con lospacientes con artritis crónica;se inyecta el isótopo enla articulación buscandoque sea “captado” por lascélulas de la membranasinovial inflamada (habitualmentelas llamadasmacrófagos), provocandola irradiación local del isótopoy por tanto la muertede las células inflamadas,eliminando la inflamación.Según el tipo de isótopo, semantienen (vida media) enla articulación entre 2 y 7días.Dado que se utilizan sustanciasradiactivas, estacontraindicado su uso enembarazadas y durante lalactancia. Se debe administraren servicios de MedicinaNuclear y su manipulacióndeber ser realizadapor personal entrenadopara ello. Con frecuencialas punciones en lospacientes con artritis crónicaslas realizan reumatólogos.En su caso, se realiza unapunción en la articulaciónde la muñeca y para estarseguros de que se está en elinterior de la articulaciónse inyecta una sustanciainocua pero que se visualizamediante una gammagrafía,para posteriormenteinyectar el isótopo, queen el caso de la muñeca esRenio-186. Posteriormentese debe mantener inmovilizadala articulacióndurante 48 horas.En realidad los riesgos sonescasos. La exposición a laradiación se limita exclusivamentea la mucosa articularafectada, puesto queafecta, dependiendo delisótopo, entre 3 y 11 mmdel tejido circundante (conrenio entre 1 y 3.7 mm).Puede aparecer dolor de lapunción, como en cualquierinfiltración; es rara lainfección, puesto que ademásen el ambiente radiactivoes muy difícil el crecimientobacteriano; en ocasionesse puede produciruna reacción inflamatoriapasajera, que se controlacon antiinflamatorios yreposo articular.Dr. José Rosas¿Interfiere lacafeína en elefecto delmetotrexato?Tengo 40 años y me diagnosticaronuna artritisreumatoide hace 6 años.Casi desde el principioestoy en tratamiento conmetotrexato. Primero melo administraban en pastillasy ahora en inyecciones.En el prospecto de lasinyecciones aparece queno debo tomar café. ¿Porqué? ¿Está relacionadocon las inyecciones?A. R. Pego (Alicante)Esta recomendación estábasada en resultados deestudios con animales yalgún estudio realizado enhumanos, en los que se havisto que la ingesta de cantidadesmoderadas y elevadasde cafeína puede quitarel efecto del metotrexato enel control de la inflamación,independientemente de lavía de administración. Sinembargo, un estudio másreciente no revela estainterferencia, incluso enpacientes con más de 400mg/día de cafeína (3 cafés).Por lo tanto es un tema queno está claro. Mientras seinvestiga más el tema esaconsejable recomendar alos pacientes en tratamientocon metotrexato quemoderen su ingesta de productoscon cafeína (café, te,chocolate y refrescos ). Esteconsejo debe hacerse deforma más explícita al inicioy cuando se utilizandosis bajas de metotrexato,situaciones en que puedeinterferir más la cafeina.Dr. J. Ivorra

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Noticias41■ LR.-Dr. José Ivorra CortésUn reciente articulo publicadoen el Journal of MusculoskeletalPain (2006; 14:21) seestudia la prevalencia de dolor musculoesqueléticolocalizado, en lapoblación adulta de Noruega. Paraello investigan el dolor que dura másde tres meses en el último año situadoen un área anatómica determinada.Los resultados muestran que casi lamitad de los que contestaron laencuesta (44,6%) tuvo dolor osteomuscularcrónico localizado duranteel año anterior. El dolor es más prevalenteen mujeres (48,8%) que enhombres (40,4%). La localizaciónmás frecuente fue el hombro (18,1%)y el dolor menos frecuente el localizadoa nivel torácico y abdominal(4,1%). En cuanto a la edad, a partirLa acupuntura puede mejorarlos síntomas de fibromialgia■ LR.-Dr. José RosasLa fibromialgia (FM) es unanfermedad crónica que cursacon dolor musculoesqueléticodifuso, acompañado con frecuenciade cansancio y alteracióndel ritmo del sueño, alterando lacalidad de vida de los pacientes.Afecta al 2% de la población general,con un predominio claro en elsexo femenino (3.4% de las mujeresy 0.5% de los varones). Pareceque en la FM existe una alteraciónen la sensibilidad al dolor a nivelde cordones viajan por la médulaespinal y a nivel cortical. Los tratamientosactuales producen unamejoría parcial en gran parte de lospacientes. Cerca del 90% de lospacientes con FM han probadoalguna de las tratamientos de medicinasalternativas.Se ha estudiado en los últimosaños el valor de la acupuntura en laPrevalencia muy elevada dedolor osteomuscular crónicoen la población generalde los 40 años la prevalencia de dolorlocalizado supera el 40% en ambossexos. Estos resultados muestran elgran impacto que tiene la patologíaosteomuscular en la población general,pues estos problemas influyen enla percepción de salud de las personasque los padecen y en su demandade asistencia sanitaria. Todo ello interfiereen su capacidad laboral.Estos datos pueden parecer algoexagerados, y tal vez estén algo sesgadospues entra dentro de lo posibleque respondan más a las encuestasaquellos que tengan dolor. Sin embargo,cuando se analiza el número depacientes que atienden traumatólogos,reumatólogos y rehabilitadoresen nuestro medio, se comprueba quela prevalencia de los problemas osteomuscularesno traumáticos es muyelevada. No sé hasta que punto losrecursos sanitarios se orientan basándoseen estas cifras. Tampoco la formaciónde los residentes de familia seestructura contando con esta realidad.FM. Hasta ahora sólo se han realizado2 ensayos clínicos randomizadosy controlados con placebo, conresultados contradictorios (DeluzeC, BMJ 1992;305:1249. Assefi N,Ann Intern Med 2005;143:10).El equipo del Dr D. Martin, de laClínica Mayo, ha publicado recientementelos resultados de un nuevoensayo clínico controlado con placebo,realizado durante 7 meses, en50 pacientes con FM. Como medidasde evaluación se utizó: para lamedición de los síntomas de FM elcuestionario de impacto en fibromialgia(FIQ: fibromyalgia Impactquestionnaire) y otro para el dolor(MPI: Multidimensional Pain Inventory).El grupo tratado con acupunturamejoró de forma significativa a lolargo del estudio, respecto de lospacientes tratados con placebo(P=0.01). La mayor mejoría se consiguióal mes del tratamiento. Porotra parte, se señala que los síntomasde cansancio/astenia y deansiedad fueron los que obtuvieronmayor mejoría durante el estudio.Sin embargo, los datos de actividadfísica no se obtuvo cambios.Los autores concluyen que laacupuntura mejora el dolor en laFM y sobre todo los síntomas decansancio y ansiedad.Cabe resaltar el esfuerzo realizadopor los autores para que lospacientes desconocieran si recibíanrealmente tratamiento o placebo:menos de una cuarta parte delos pacientes en cada grupo acertóen saber el tipo de tratamiento quese le aplicaba. Por ello, si valoramosque se trataba de acupuntura,los resultados de este estudiodeben de considerarse de granvalor. Como los autores comentan,si bien esta técnica puede ser útilen la FM, quedan preguntas pendientespara nuevos estudios, comoduración o intensidad de propiotratamiento, e incluso el valor de suasociación con otras terapias.ARTÍCULOORIGEN:Mejoría de lossíntomas defibromialgia conacupuntura:ensayo clínicorandomizado.Martin D, SlettenC, WilliamsBA, Berger IH.Mayo Clin Proc2006;81:749-757.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA

42NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Los reumatólogos franceses, conservadoresen el tratamiento de la AR activaACTUALIDAD REUMATOLÓGICAARTÍCULOORIGEN:Revisión sistemáticade la eficaciay seguridad deltratamiento conondas de choquepara la epicondilitisde codo.Buchbinder R,Green SE, YoudJM, et al. J Rheumatol2006;33:1351-1363.■ LR.-Dr. José Ivorra CortésEn un artículo reciente, publicadoen el Journal of Rheumatology(J Rheumatol 2006;33:1258-65), se estudia la actitudterapéutica de los reumatólogosfranceses en el tratamiento depacientes con artritis reumatoide(AR). Para ello se realizan encuestasa reumatólogos recabando informaciónsobre los dos primeros pacientescon AR que atiendan. . La mayoríade los pacientes reciben metotrexatecomo tratamiento de su enfermedaden el momento de la encuesta.A pesar de ello el 48% presentabauna actividad relevante de laenfermedad (DAS28 > 3,2). Sinembargo sólo se modificó el tratamientoen el 25% de estos pacientesEpicondilitis: mejoría coninfiltración de corticoides,no con ondas de choque■ LR.-Dr. José RosasLa epicondilitis, también conocidacomo codo de tenista, secaracteriza por la inflamaciónde los tendones extensores de losdedos y del extensor radial corto decarpo a nivel del epicóndilo. Es unproceso frecuente en la población,con una prevalencia de del 1% al 3%.El mecanismo patogénico habitualsuele ser la sobrecarga o el sobreusorepetido. Aunque en la mayoría de lospacientes tiende a ser autolimitadocon medidas generales, sin tratamientopuede cronificarse.En los últimos años se ha estudiadola utilidad de las ondas de choque enel tratamiento en diversos procesosreumáticos de partes blandas, como lay en muy pocos casos se planteó iniciartratamiento con fármacos biológicos.Los datos arriba mencionadosmuestran que en el país vecino losreumatólogos tienen una actitudterapéutica conservadora respecto ala artritis reumatoide. Los autoresargumentan que en parte puede serdebido a la escasa utilización de instrumentosque miden la actividad dela enfermedad, y que un mayor hábitoen su uso supondría un tratamientomás agresivo y acorde con lasrecomendaciones internacionalesactuales. De hecho el motivo principalque se argumenta para no cambiarel tratamiento es el de considerara la enfermedad estable, cuandoen realidad los valores del DASepicondilitis. Sin embargo, son escasoslos estudios randomizados sobreeste tema. Se cree que esta técnicaproduce analgesia o disminución deldolor basado en la hiperestimulaciónde las fibras nerviosas de la zona.El grupo de R. Buchbinder, conexperiencia en el uso de las ondas dechoque, ha publicado recientementeuna revisión sistemática con la metodologíade la Colaboración Cochrane,sobre la eficacia de las ondas de choqueen el tratamiento de la epicondilitis.Se incluyeron 9 ensayos clínicos,con resultados dispares, en los que seencontraron con problemas de homogeneidaden la metodología o en suforma de realización de la técnica. Sinembargo, en 3 de ellos se concluíamuestran un mal control Otro datollamativo que comentan los autoreses el de que en Francia pocas vecesse supera la dosis de 15 mg semanalesde metotrexato, tal vez alcanzadaesta dosis hay mayor resistencia amodificar el tratamiento.En estos momentos se dispone desuficiente evidencia científica queaconseja realizar tratamientos másagresivos que los efectuados en elsiglo pasado, pero se precisa todavíaun largo camino para vencer inerciasy resistencias. Esta actitud hace quemuchos pacientes con AR no sebeneficien de las recientes pautas yde los modernos tratamientos (biológicos)que consiguen un mejor controlde la enfermedad y deparan unamayor calidad de vida.que esta técnica era eficaz y en otros 4ensayos no se demostró eficacia. Enestos últimos, se incluían los ensayosclínicos de mayor calidad metodológica.De hecho, los autores consideranque se debe mejorar la homogeneidadentre los ensayos sobre estostemas.En otro ensayo clínico, la infiltraciónen el epicóndilo con corticoidesfue más eficaz de forma significativa, alos 3 meses, que las ondas de choque(P

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Noticias43Firme esperanza para una enfermedad aún sin curaciónAdalimumab duplica la eficacia conseguidaen psoriasis con el tratamiento habitualEl anticuerpo monoclonalhumano adalimumab (Humira),indicado en Europa para laartritis reumatoide, la artritis psoriásicay la espondilitis anquilosante,ha demostrado una alta eficacia enel tratamiento de la psoriasis moderadaa grave, según los resultados deun amplio estudio que acaba de presentarseen el Congreso Europeo dela Academia de Dermatología yVenereología. De acuerdo con losdatos, el 80% de los pacientes quese trató con adalimumab, consiguióuna mejoría de al menos el 75% enla extensión y gravedad de la enfermedad,al cabo de 16 semanas.Estos resultados superan a los conseguidosen el grupo de pacientes tratadoscon metotrexato, donde elporcentaje de pacientes que alcanzóla misma mejoría fue del 36%. Elestudio, bajo el nombre del acrónimoCHAMPION, es el primero quese desarrolla en el terreno de la psoriasispara comparar la eficacia deun agente biológico frente a la terapiaestándar.125 MILLONES DE AFECTADOSLa psoriasis es una enfermedad dermatológicaautoinmune, no contagiosa,que se manifiesta con sequedad,escamas, grietas, dolor y placasrojas de piel levantada. Actualmenteno existe curación para esta enfermedad,que afecta en todo elmundo aproximadamente a 125millones de personas, el 25% de lascuales experimentan síntomas patológicosde moderados a severos."Los resultados de este estudioindican claramente las posibilidadesde adalimumab, comercializadobajo el nombre de Humira, comonuevo tratamiento para la psoriasis",La psoriasis afectaa 125 millones depersonas, el 25%de las cualesexperimentansíntomaspatológicos demoderados a gravesHumira estáaprobado en Europay Estados Unidospara el tratamientode la artritisreumatoide, artritispsoriásica yespondilitisanquilosanteha declarado el coordinador de lainvestigación, Prof. Jean-HilaireSaurat, jefe del departamento deDermatología de la Universidad deGinebra. "Las escamas y placas depsoriasis pueden causar trastornostanto físicos como emocionales, loque hace indispensable descubriropciones de nuevo tratamiento paraestos pacientes."El perfil de seguridad del estudiocoincidió con el descrito en ensayosanteriores con adalimumab, no presentándoseefectos adversos nuevos.Abbott, el laboratorio fabricantede Humira, espera iniciar la solicitudde indicación del fármaco parala psoriasis, en Europa y EstadosUnidos, durante el próximo año.Humira está actualmente aprobadoen Europa y Estados Unidospara el tratamiento de la artritis reumatoide,artritis psoriásica y espondilitisanquilosante. Se trata de unanticuerpo monoclonal humanoque bloquea el factor de necrosistumoral - alfa, proteína que juega unpapel determinante en las respuestasinflamatorias de las enfermedadesautoinmunes.Hasta la fecha, Humira ha sidoaprobado en 67 países y administradoa más de 160.000 pacientes entodo el mundo.En la actualidad se realizan estudiosde eficacia de adalimumab enotras enfermedades autoinmunes.UN TRASTORNODEL SISTEMA INMUNELa psoriasis es un trastorno del sistemainmune que acelera el ciclode crecimiento de las células de lapiel, provocando piel seca, densa yescamosa. La forma más común depsoriasis se manifiesta con áreasrojas de piel cubiertas de capasblancas escamosas, que pueden iracompañadas de picazón y dolor.La psoriasis puede limitarse a unnúmero reducido de lesiones o, porel contrario, afectar áreas de pielentre moderadas y extensas. Amenudo aparece en el cuero cabelludo,rodillas y torso, aunquepuede desarrollarse en cualquierzona de la piel, incluidas las uñasde manos y pies. Si bien la enfermedadpuede afectar a personas detodas las edades, generalmenteaparece en pacientes de entre 15 y35 años.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Noticias45Nueva etapa para la Revista de laSociedad Valenciana de Reumatología“ Junto con los cambios en la página webde la Sociedad Valenciana de Reumatología(SVR), uno de los proyectosprincipales de la nueva Junta Directiva de laSVR ha sido el impulso y relanzamiento dela Revista Valenciana de Reumatología. Dehecho, desde este primer número se haconseguido iniciar su andadura no sólo enedición escrita, sino que también lo hará suedición en Internet, con acceso a través dela página web de la SVR (www.svreumatologia.org).”De este modo explica el Dr. José Rosas,editor de la Revista de la SVR, la nuevaetapa de renovación para la publicaciónoficial de la SVR, cuyos objetivos básicosdescribe así:■ Convertir a la Revista en el verdaderoórgano de difusión de nuestra Sociedad.■ Intentar motivar y aglutinar el esfuerzocientífico de cualquier nivel y las inquietudesde nuestros socios.■ Animar a la participación, para contribuirentre todos a colocar a la SVR en elpuesto que se merece en la Reumatologíaespañola.La nueva Revista se estructura en dosbloques, el primer de los cuales recogebásicamente trabajos científicos y experienciaclínica, y el segundo incluye entrevista(en este primer número con el presidentede la SVR, Dr. José Román Ivorra);datos de agenda e información general yapartado de ocio.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICALA WEB DE LA SVRTAMBIÉN SE RENUEVALa renovación emprendida por la Revistade la SVR ha beneficiado asimismo a lapágina web de la Sociedad (www.svreumatologia.org)con la actualización de su diseñoy contenidos, a los que se dota de másrecursos de interés.Paulatinamente se irán incorporandonuevas secciones y ampliando las existentes,siempre con el objetivo de prestar unservicio de calidad a los reumatólogos de laComunidad Valenciana.

46NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006Un manual eminentemente práctico pararesolver las dudas del reumatólogo en la práctica diariaReumamecum,primer vademécum de reumatologíaACTUALIDAD REUMATOLÓGICAFe de ErratasEn el artículo sobre el doloren el codo de “Los Reumatismos”nº 18 uno de losautores aparece como Juan NoFernández, cuando el verdaderonombre es Juan No Sánchez.Reumamecum es un monográficoque explica los diferentestratamientos farmacológicosque se pueden aplicar a enfermedadesreumatológicas. “Se trata de un vademécumrazonado, un libro de consultaeminentemente práctico, de fácilutilización, destinado a resolver lasdudas que se le puedan plantear a losreumatólogos en el transcurso de supráctica diaria”, señaló en la presentacióndel libro el doctor Josep Blanch,presidente de la SER y coordinador dela publicación, junto con el doctorMonfort, reumatólogo del InstitutoMunicipal de Asistencia Sanitaria deBarcelona, IMAS.Según el doctor Monfort, el librotambién incluye otro tipo de información“que puede ser relevante para elclínico en su práctica, como algunoscapítulos dedicados a comentar lasinteracciones farmacológicas de losantirreumáticos, el uso de los antirreumáticosen situaciones especiales,como el embarazo, la lactancia y laspersonas de más edad”.Los capítulos del Reumamecumestán orientados al tratamiento de laenfermedad, los fármacos adecuadospara cada caso, beneficios, riesgos yposibles respuestas que puede presentarcada uno de ellos. “También recogelos principales instrumentos demedida de la actividad inflamatoria, eldolor, la funcionalidad y la calidad devida relacionada con la salud”, señalael doctor Blanch. Añade que la Reumatologíadel siglo XXI, “con el advenimientode las nuevas terapias, nosobliga a una mayor estandarizaciónde los procedimientos clínicos”. En laredacción del libro –formato bolsillo,muy práctico en el día a día- han participadoreumatólogos, clínicos y farmacólogosy ha sido patrocinado porlos laboratorios Schering Plough.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006INTERNET47ERNESTO PLAZASOCIÓLOGOReum@ tismosRECURSOS DE REUMATOLOGÍA EN INTERNETEN DETALLE:ACTUALIDAD(Clic en “Actualidad”)FIBROMIALGIA.ORGhttp://www.fibromialgia.orgWeb de la Fundación de Afectados de Fibromialgia y Síndrome de FatigaCrónica. Se trata de una entidad creada para colaborar en la mejorade la calidad de vida de un colectivo afectado por "dos enfermedadestan dolorosas, poco conocidas y nada reconocidas". El site consta dedos apartados donde se describen ambas enfermedades: qué son,cómo detectarlas, síntomas y causas, "los familiares deben saber...",consejos y preguntas frecuentes. También otras secciones donde sepueden consultar algunas publicaciones y ponencias, o descargarboletines y memorias anuales (en el área "Fundación FF").Área que contiene las últimas noticias en relación con la enfermedad, unaagenda eventos y proyectos y actividades que lleva a cabo la Fundación .LUPUS.ORG.UKhttp://www.lupus.org.ukPágina de una fundación perteneciente a la Unidad de Lupus delHospital St. Thomas, de Londres. Informa sobre el desarrollo deesfuerzos que realizan para la obtención de fondos de cara a lainvestigación y aporta recursos sobre esta enfermedad para pacientesy médicos profesionales.Entre sus secciones destaca "What is lupus?", con historias depacientes, cómo diagnosticar y tratar la enfermedad, cuál es sucausa y cuáles los síntomas generales. También contiene sección deenlaces, tienda virtual, consultas on-line y galería fotográfica de lasactividades y eventos que organizan para recaudar fondos.■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseño■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseñoEN DETALLE: MÁS INFORMACIONES(Clic en “Information”)Cajón de sastre donde se incluyen desde preguntas frecuentes e inusualessobre lupus, entrevistas a médicos (ej. Lupus y Hormonas), artículos (ej.Dieta y lupus, Fatiga, etc.), tratamientos... hasta una solicitud de voluntariospara pruebas de investigación.GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:CONTENIDO=Utilidad de la información USABILIDAD=Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadoresRAPIDEZ=Velocidad de carga DISEÑO=Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño