Parasitologia-Humana-Werner
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<strong>Werner</strong> Louis Apt Baruch<br />
Médico<br />
Profesor Titular de Parasitología<br />
Jefe de Laboratorio de Parasitología Básico-Clínico<br />
Programa de Biología Celular y Molecular<br />
Instituto de Ciencias Médicas<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago-Chile.<br />
Past-President Federación Latinoamericana de Parasitología (FLAP)<br />
Presidente Sociedad Chilena de Parasitología (SOCHIPA)<br />
Miembro del Fellow American College of Physicians<br />
Miembro de la Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene<br />
Miembro de la New York Academy of Sciences<br />
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA<br />
MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO<br />
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI<br />
SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
Director editorial: Javier de León Fraga<br />
Editor sponsor: Emilio Salas Castillo<br />
Editor de desarrollo: Manuel Bernal Pérez<br />
Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada<br />
NOTA<br />
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios<br />
de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa<br />
sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles<br />
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la<br />
preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son<br />
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría<br />
recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa<br />
que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se<br />
han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de<br />
particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los<br />
laboratorios para recabar información sobre los valores normales.<br />
PARASITOLOGÍA HUMANA<br />
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,<br />
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.<br />
DERECHOS RESERVADOS © 2013, respecto a la primera edición en español por,<br />
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.<br />
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17<br />
Colonia Desarrollo Santa Fe,<br />
Delegación Álvaro Obregón<br />
C.P. 01376, México, D.F.<br />
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736<br />
ISBN: 978-607-15-0876-8<br />
1234567890 2456789013<br />
Impreso en México<br />
Printed in Mexico
Colaboradores<br />
Héctor Alcaíno<br />
Médico Veterinario, PhD<br />
Profesor Titular de Parasitología<br />
Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias<br />
Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Garrapatas; Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos<br />
al humano<br />
<strong>Werner</strong> Apt Baruch<br />
Importancia de la parasitología; Generalidades; Adaptación a la vida parasitaria;<br />
Relación parásito-hospedero; Clasificación de los parásitos y generalidades<br />
de los protozoos; Metazoos; Enteroparasitosis. Características<br />
generales; Amebiasis; Blastocistiasis; Dientamebiasis; Ascariasis; Trichuriasis<br />
(tricocefalosis); Enterobiasis (oxiuriasis); Otras parasitosis del tubo<br />
digestivo; Comensales del tubo digestivo; Características generales de las<br />
parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas;<br />
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas); Babesiosis; Toxoplasmosis;<br />
Microsporidiasis; Tricomoniasis; Pentastomiasis; Otras parasitosis<br />
de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas; Parasitosis<br />
del pulmón; Parasitosis del sistema nervioso central; Síndrome<br />
infeccioso y parasitosis; Parasitosis del viajero; Parasitosis intestinales (enteroparásitos)<br />
Camilo Arriagada<br />
Médico, Profesor Titular de Neurología<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Parasitosis del sistema nervioso central<br />
Arturo Arribada<br />
Médico, Profesor Titular de Medicina<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Parasitosis del corazón<br />
Andrea Baptista<br />
Médico<br />
Centro de Investigación de Microorganismos<br />
Facultad de Medicina de San José do Río, Sao Paulo, Brasil<br />
Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis<br />
Omar Barriga †<br />
Médico Veterinario, PhD<br />
Profesor Titular de Inmunología<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Respuesta inmune antiparasitaria<br />
David Botero<br />
Médico, MSc en Salud Pública<br />
Profesor Emérito Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín,<br />
Colombia<br />
Parasitosis intestinales (enteroparásitos)<br />
Oscar Brunser<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular de Pediatría<br />
v<br />
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA),<br />
Santiago, Chile<br />
Parásitos y nutrición. Una interacción compleja<br />
Zuño Burstein<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular de Dermatología<br />
Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú<br />
Parasitosis cutáneas<br />
Jean D. Camet<br />
Médico, PhD<br />
Profesor de Parasitología Médica<br />
Facultad de Medicina, Universidad de París, París, Francia<br />
Triquinosis<br />
Mauricio Canals<br />
Médico, MSc en Ciencias Biológicas<br />
Profesor Asociado, Facultad de Ciencias, Universidad de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Modelos matemáticos y parasitosis<br />
Yves Carlier<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular de Parasitología, Universidad Libre de Bruselas,<br />
Bruselas, Bélgica<br />
Infecciones parasitarias congénitas<br />
Pierre Carnevale<br />
Médico, PhD<br />
Director Emérito de Investigación<br />
Instituto para el Desarrollo París, Montpellier, Francia<br />
Paludismo (malaria)<br />
Pedro Cattan<br />
Médico Veterinario, PhD<br />
Profesor Asociado<br />
Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Ecología y parasitosis<br />
Sergio Cimerman<br />
Médico Infectólogo, PhD<br />
Instituto de Infectología Emilio Rivas, Sao Paulo, Brasil<br />
Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis<br />
Paulo Z. Coelho<br />
Jefe de Laboratorio de Esquistosomiasis<br />
Centro de Pesquisas René Rachou, Fundación Osvaldo Cruz<br />
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil<br />
Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni<br />
Rafael Cortez<br />
Médico<br />
Director Centro de Cirugía Oftalmológica (CECOR), Caracas,<br />
Venezuela<br />
Parasitosis oculares
vi<br />
Colaboradores<br />
Ricardo Dantas<br />
Médico<br />
Centro de Investigación de Microorganismos<br />
Facultad de Medicina, San José do Río Preto, Sao Paulo, Brasil<br />
Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis<br />
Rodrigo Donoso<br />
Médico Oftalmólogo<br />
Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Amebas de vida libre<br />
Jean C. Dujardin<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular de Parasitología, Instituto de Medicina Tropical,<br />
Antwerpen, Bélgica<br />
Biología molecular de parásitos<br />
Nadia El Dib<br />
Profesor de Parasitología<br />
Facultad de Medicina, Universidad del Cairo, Cairo, Egipto<br />
Capilariasis intestinal; Capilariasis tisulares<br />
Telmo Fernández<br />
Médico, MSc en Medicina Tropical<br />
Profesor Titular de Medicina Tropical, Facultad de Ciencias Médicas<br />
Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador<br />
Gnatostomiasis<br />
Arturo Ferreira<br />
Médico Veterinario, PhD<br />
Profesor Titular de Inmunología<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Respuesta inmune antiparasitaria<br />
Ana Flisser<br />
PhD, Profesor Titular de Parasitología<br />
Universidad Nacional Autónoma de México, ciudad de México,<br />
México<br />
Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica;<br />
Cisticercosis por Taenia solium<br />
Fernando Fredes<br />
Médico Veterinario, MSc en Ciencias Veterinarias<br />
Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Pecuarias y Veterinarias<br />
Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos<br />
Jacob K. Frenkel<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular de Patología<br />
Universidad de Kansas, Kansas City, EUA<br />
Cistoisosporiasis<br />
Luis C. Gil<br />
Médico Gastroenterólogo<br />
Hospital J. J. Aguirre, Santiago, Chile<br />
Parasitosis hepáticas<br />
Gloria González<br />
Tecnólogo Médico<br />
Universidad de Granada, Granada, España<br />
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis<br />
David E. Gorla<br />
Médico<br />
Director Centro Regional de Investigación (CRILAR), La Rioja,<br />
Argentina<br />
Triatominos y su control<br />
Texia Gorman<br />
Médico Veterinario<br />
Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Ciencias Veterinarias y<br />
Pecuarias<br />
Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano<br />
Arezki Izri<br />
Médico<br />
Departamento de Parasitología y Medicina Tropical, Hospital<br />
Avicennes, París, Francia<br />
Paludismo (malaria)<br />
Arturo Kantor<br />
Médico Oftalmólogo<br />
Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago, Chile<br />
Parasitosis oculares<br />
Naftale Katz<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular<br />
Director Centro de Pesquisas Rene Rachou/CPqRR - A FIOCRUZ<br />
en Minas Gerais, Brasil<br />
Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni<br />
Alejandro Llanos-Cuenta<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Principal<br />
Facultad de Salud Pública & Administración/Facultad de Medicina<br />
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú<br />
Leishmaniasis<br />
Elena Llop<br />
Profesor Asociado<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales<br />
e inmunológicos<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Médico, PhD<br />
Catedrático de Parasitología<br />
Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad<br />
de Valencia, España<br />
Fasciolopsiasis; Fascioliasis; Clonorquiasis; Opistorquiasis<br />
Juan D. Maya<br />
Médico, MSc, PhD<br />
Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Bioquímica de parásitos<br />
Heinz Mehlhorn<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular<br />
Director Instituto de Zoología, Biología Celular y Parasitología<br />
Heinrich-Heine-Universität, Duesseldorf, Alemania<br />
Sarcocistosis; Criptosporidiasis; Ciclosporiasis; Microsporidiasis
Colaboradores<br />
vii<br />
Rubén Mercado<br />
Tecnólogo Médico, PhD<br />
Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Estrongiloidiasis<br />
Pedro Morera †<br />
Médico, PhD<br />
Profesor Titular de Parasitología, Universidad de Costa Rica,<br />
San José, Costa Rica<br />
Angiostrongiliasis abdominal<br />
Patricia Muñoz Casas del Valle<br />
Médico<br />
Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Medicina<br />
Universidad Diego Portales, Santiago, Chile<br />
Parasitosis del sistema genitourinario; Sarna y otras acariasis<br />
Víctor Muñoz †<br />
Tecnólogo Médico<br />
Profesor Asociado, Facultad de Medicina<br />
Escuela de Tecnología Médica, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Amebas de vida libre<br />
César Náquira<br />
Médico, PhD<br />
Profesor emérito, Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú<br />
Balantidiasis; Paragonimiasis; Filariasis<br />
Patricia Neira †<br />
PhD<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile<br />
Criptosporidiasis; Ciclosporiasis<br />
Isabel Noemí<br />
Médico<br />
Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Giardiasis; Larva migrante visceral; Síndrome de hipereosinofilia<br />
y parasitosis<br />
Jorge Nogales<br />
Médico<br />
Profesor Titular de Neurología<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Parasitosis del sistema nervioso central<br />
David Oddó<br />
Médico<br />
Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica<br />
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile<br />
Anatomía patológica de las parasitosis<br />
Antonio Osuna<br />
PhD<br />
Catedrático de Parasitología, Universidad de Granada, Granada,<br />
España<br />
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis<br />
Edoardo Pozio<br />
PhD<br />
Jefe del Laboratorio de Referencia de Parásitos<br />
Instituto Superior de Sanidad, Roma, Italia<br />
Triquinosis<br />
Galia Ramírez<br />
Médico Veterinario, PhD<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Respuesta inmune antiparasitaria<br />
Marcos Restrepo<br />
Médico<br />
Especialista en Parasitología e Inmunología<br />
Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín,<br />
Colombia<br />
Parasitosis intestinales (enteroparásitos)<br />
Hernán Reyes<br />
Médico<br />
Profesor Titular de Parasitología<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Artrópodos; Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos; Piojos y pulgas;<br />
Cucarachas o blátidos, cimidios o chinches de cama; Artrópodos<br />
ponzoñosos<br />
Raúl Romero<br />
Médico<br />
Profesor Titular de Parasitología e Infectología<br />
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México,<br />
ciudad de México, México<br />
Diarrea ocasionada por parásitos<br />
María J. Rosales<br />
Profesor Titular<br />
Depto. Parasitología Instituto de Biotecnología, Universidad de<br />
Granada, Granada, España<br />
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis<br />
Francisco Rothhammer<br />
PhD<br />
Profesor Titular<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile e Instituto de Alta<br />
Investigación<br />
Universidad de Tarapacá, Tarapacá, Chile<br />
Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales<br />
e inmunológicos<br />
Rodrigo A. Salinas<br />
Médico Neurólogo<br />
Profesor Asistente de Neurología<br />
Departamento de Ciencias Neurológicas<br />
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Parasitosis del sistema nervioso central<br />
Jorge Sapunar<br />
Médico<br />
Profesor Titular de Parasitología<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Hidatidosis y equinococosis<br />
Darío Savino<br />
Médico Oftalmólogo<br />
Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas,<br />
Venezuela<br />
Parasitosis oculares
viii<br />
Colaboradores<br />
Chris J. Schofield<br />
PhD<br />
Instituto de Medicina Tropical de Londres, Londres, Inglaterra<br />
Triatominos y su control<br />
Aldo Solari<br />
PhD<br />
Profesor Titular<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Biología molecular de parásitos<br />
August Stich<br />
Médico<br />
Sección Parasitología Tropical<br />
Clínica Misionera, Würzburg, Alemania<br />
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)<br />
Rubén Storino<br />
Médico<br />
Profesor Adjunto de Salud Pública<br />
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de La Plata<br />
La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina<br />
Aspectos sociales de las parasitosis<br />
Abelardo Tejada<br />
Médico<br />
Profesor Principal de Medicina Tropical<br />
Facultad de Medicina, Universidad de San Marcos, Lima, Perú<br />
Uncinariasis; Larva migrante cutánea<br />
Marisa Torres<br />
Médico Parasitólogo<br />
MSc en Salud Pública<br />
Profesor Asistente, Pontificia Universidad Católica de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Epidemiología y parasitosis; Himenolepiasis; Dipilidiasis;<br />
Anemia y parasitosis<br />
Patricio Torres<br />
PhD, Tecnólogo Médico<br />
Profesor Titular<br />
Instituto de Parasitología, Universidad Austral, Valdivia, Chile<br />
Difilobotriasis; Anisakidiasis<br />
Carolina Valck<br />
PhD<br />
Laboratorio de Inmunología de la Agresión Microbiana,<br />
Programa Disciplinario de Inmunología, ICBM,<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Respuesta inmune antiparasitaria<br />
Sergio Vargas<br />
Médico<br />
Profesor Asociado de Microbiología<br />
Facultad de Medicina<br />
Universidad de Chile<br />
Neumocistosis<br />
Juan Verdaguer<br />
Médico<br />
Profesor Titular de Oftalmología<br />
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile<br />
Parasitosis oculares<br />
Thomas Weitzel<br />
Médico<br />
Instituto de Medicina Tropical Charité<br />
Universidad de Berlín, Berlín, Alemania<br />
Criptosporidiasis; Ciclosporiasis; Capilariasis intestinal;<br />
Capilariasis tisulares<br />
Arve L. Willingham III<br />
Médico Veterinario<br />
Profesor Asociado de Parasitología<br />
Universidad Frederiksberg, Dinamarca<br />
Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica;<br />
Cisticercosis por Taenia solium<br />
Inés Zulantay<br />
PhD, Tecnólogo Médico<br />
Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,<br />
Santiago, Chile<br />
Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis
Contenido<br />
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v<br />
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii<br />
Parte I Parasitología general . . . . . . . . . . . 1<br />
Capítulo 1 Importancia de la parasitología . . . . . . 1<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 2 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . 3<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 3 Adaptación a la vida parasitaria . . . . . . 6<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 4 Relación parásito-hospedero . . . . . . . 9<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 5<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Clasificación de los parásitos<br />
y generalidades de los protozoos . . . . 12<br />
Capítulo 6 Metazoos . . . . . . . . . . . . . . . . 25<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 7 Ecología y parasitosis . . . . . . . . . . 42<br />
Pedro Cattan<br />
Capítulo 8 Bioquímica de parásitos . . . . . . . . . 50<br />
Juan D. Maya<br />
Capítulo 9 Biología molecular de parásitos . . . . . 67<br />
Jean C. Dujardin<br />
Aldo Solari<br />
Capítulo 10 Genética de las parasitosis. Aspectos<br />
paleoepidemiológicos, poblacionales<br />
e inmunológicos . . . . . . . . . . . . 77<br />
Francisco Rothhammer<br />
Elena Llop<br />
Capítulo 11 Respuesta inmune antiparasitaria . . . . 86<br />
Arturo Ferreira<br />
Carolina Valck<br />
Galia Ramírez<br />
Omar Barriga †<br />
Capítulo 12 Anatomía patológica de las parasitosis . 98<br />
David Oddó<br />
Capítulo 13 Epidemiología y parasitosis . . . . . . . 104<br />
Marisa Torres<br />
ix<br />
Capítulo 14 Aspectos sociales de las parasitosis . . . 114<br />
Rubén Storino<br />
Parte II Parasitología humana . . . . . . . . . 125<br />
Capítulo 15<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Enteroparasitosis.<br />
Características generales . . . . . . . . 125<br />
Capítulo 16 Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . 130<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 17 Balantidiasis . . . . . . . . . . . . . . . 141<br />
César Náquira<br />
Capítulo 18 Giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . . 145<br />
Isabel Noemí<br />
Capítulo 19 Blastocistiasis . . . . . . . . . . . . . . 152<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 20 Dientamebiasis . . . . . . . . . . . . . 155<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 21 Cistoisosporiasis . . . . . . . . . . . . . 157<br />
Jacob K. Frenkel<br />
Capítulo 22 Sarcocistosis . . . . . . . . . . . . . . . 163<br />
Heinz Mehlhorn<br />
Capítulo 23 Criptosporidiasis . . . . . . . . . . . . 167<br />
Patricia Neira †<br />
Thomas Weitzel<br />
Heinz Mehlhorn<br />
Capítulo 24 Ciclosporiasis . . . . . . . . . . . . . . 175<br />
Thomas Weitzel<br />
Patricia Neira †<br />
Heinz Mehlhorn<br />
Capítulo 25 Fasciolopsiasis . . . . . . . . . . . . . . 179<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Capítulo 26 Teniasis por Taenia solium,<br />
Taenia saginata y Taenia asiatica . . . . 184<br />
Ana Flisser<br />
Arve L. Willingham III<br />
Capítulo 27 Himenolepiasis . . . . . . . . . . . . . 195<br />
Marisa Torres<br />
Capítulo 28 Dipilidiasis . . . . . . . . . . . . . . . 199<br />
Marisa Torres
x<br />
Contenido<br />
Capítulo 29 Difilobotriasis . . . . . . . . . . . . . . 202<br />
Patricio Torres<br />
Capítulo 30 Ascariasis . . . . . . . . . . . . . . . . 214<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 31 Trichuriasis (tricocefalosis) . . . . . . . 221<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 32 Enterobiasis (oxiuriasis) . . . . . . . . . 226<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 33 Uncinariasis . . . . . . . . . . . . . . . 230<br />
Abelardo Tejada<br />
Capítulo 34 Estrongiloidiasis . . . . . . . . . . . . . 234<br />
Rubén Mercado<br />
Capítulo 35 Anisakidiasis. . . . . . . . . . . . . . . 239<br />
Patricio Torres<br />
Capítulo 36 Capilariasis intestinal . . . . . . . . . . 250<br />
Nadia El Dib<br />
Thomas Weitzel<br />
Capítulo 37 Otras parasitosis del tubo digestivo . . . 255<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 38 Comensales del tubo digestivo . . . . . 267<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 39<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Características generales de las parasitosis<br />
de los tejidos, sangre, vías urinarias<br />
y de localizaciones diversas . . . . . . . 271<br />
Capítulo 40 Tripanosomiasis africana<br />
(enfermedad del sueño) . . . . . . . . . 273<br />
August Stich<br />
Capítulo 41<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Tripanosomiasis americana<br />
(enfermedad de Chagas). . . . . . . . . 282<br />
Capítulo 42 Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . 298<br />
Alejandro Llanos-Cuenta<br />
Capítulo 43 Paludismo (malaria) . . . . . . . . . . . 310<br />
Pierre Carnevale<br />
Arezki Izri<br />
Capítulo 44 Babesiosis . . . . . . . . . . . . . . . . 335<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 45 Toxoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . 338<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 46 Amebas de vida libre. . . . . . . . . . . 347<br />
Víctor Muñoz †<br />
Rodrigo Donoso<br />
Capítulo 47 Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . 360<br />
Sergio Vargas<br />
Capítulo 48 Microsporidiasis . . . . . . . . . . . . . 367<br />
Heinz Mehlhorn<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 49 Tricomoniasis . . . . . . . . . . . . . . 373<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 50 Fascioliasis . . . . . . . . . . . . . . . . 379<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Capítulo 51 Clonorquiasis . . . . . . . . . . . . . . 390<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Capítulo 52 Opistorquiasis . . . . . . . . . . . . . . 395<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Capítulo 53 Paragonimiasis . . . . . . . . . . . . . 402<br />
César Náquira<br />
Capítulo 54 Esquistosomiasis por<br />
Schistosoma mansoni. . . . . . . . . . . 406<br />
Naftale Katz<br />
Paulo Z. Coelho<br />
Capítulo 55 Cisticercosis por Taenia solium . . . . . 417<br />
Ana Flisser<br />
Arve L. Willingham III<br />
Capítulo 56 Hidatidosis y equinococosis . . . . . . . 427<br />
Jorge Sapunar<br />
Capítulo 57 Larva migrante cutánea . . . . . . . . . 447<br />
Abelardo Tejada<br />
Capítulo 58 Larva migrante visceral . . . . . . . . . 450<br />
Isabel Noemí<br />
Capítulo 59 Filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . 455<br />
César Náquira<br />
Capítulo 60 Triquinosis . . . . . . . . . . . . . . . 466<br />
Edoardo Pozio<br />
Jean D. Camet<br />
Capítulo 61 Gnatostomiasis . . . . . . . . . . . . . 477<br />
Telmo Fernández<br />
Capítulo 62 Capilariasis tisulares . . . . . . . . . . . 481<br />
Nadia El-Dib<br />
Thomas Weitzel
Contenido<br />
xi<br />
Capítulo 63 Angiostrongiliasis abdominal . . . . . . 485<br />
Pedro Morera †<br />
Capítulo 64 Pentastomiasis . . . . . . . . . . . . . . 493<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 65<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Otras parasitosis de los tejidos,<br />
sangre, vías urinarias<br />
y de localizaciones diversas . . . . . . . 495<br />
Parte III Parasitología topográfica . . . . . . . 507<br />
Capítulo 77 Triatominos y su control . . . . . . . . 617<br />
Chris J. Schofield<br />
David E. Gorla<br />
Capítulo 78 Sarna y otras acariasis . . . . . . . . . . 627<br />
Patricia Muñoz Casas del Valle<br />
Capítulo 79 Garrapatas . . . . . . . . . . . . . . . . 634<br />
Héctor Alcaíno<br />
Capítulo 80 Artrópodos ponzoñosos . . . . . . . . . 639<br />
Hernán Reyes<br />
Capítulo 66 Parasitosis del pulmón. . . . . . . . . . 507<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 67 Parasitosis hepáticas . . . . . . . . . . . 514<br />
Luis C. Gil<br />
Capítulo 68 Parasitosis cutáneas . . . . . . . . . . . 520<br />
Zuño Burstein<br />
Capítulo 69 Parasitosis oculares . . . . . . . . . . . 536<br />
Juan Verdaguer<br />
Rafael Cortez<br />
Darío Savino<br />
Arturo Kantor<br />
Capítulo 70 Parasitosis del corazón. . . . . . . . . . 553<br />
Arturo Arribada<br />
Capítulo 71 Parasitosis del sistema nervioso<br />
central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575<br />
Camilo Arriagada<br />
Jorge Nogales<br />
Rodrigo A. Salinas<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 72 Parasitosis del sistema genitourinario . . 596<br />
Patricia Muñoz Casas del Valle<br />
Parte IV Artrópodos de importancia médica. 601<br />
Capítulo 73 Artrópodos . . . . . . . . . . . . . . . 601<br />
Hernán Reyes<br />
Capítulo 74 Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos . 604<br />
Hernán Reyes<br />
Capítulo 75 Piojos y pulgas. . . . . . . . . . . . . . 610<br />
Hernán Reyes<br />
Capítulo 76 Cucarachas o blátidos, cimidios<br />
o chinches de cama . . . . . . . . . . . 615<br />
Hernán Reyes<br />
Parte V Síndromes y parasitosis . . . . . . . 645<br />
Capítulo 81 Anemia y parasitosis. . . . . . . . . . . 645<br />
Marisa Torres<br />
Capítulo 82 Síndrome de hipereosinofilia<br />
y parasitosis . . . . . . . . . . . . . . . 649<br />
Isabel Noemí<br />
Capítulo 83 Síndrome infeccioso y parasitosis . . . . 655<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 84 Síndrome de inmunosupresión<br />
adquirida y parasitosis . . . . . . . . . . 659<br />
Ricardo Dantas<br />
Andrea Baptista<br />
Sergio Cimerman<br />
Capítulo 85 Diarrea ocasionada por parásitos . . . . 667<br />
Raúl Romero<br />
Parte VI Parasitología aplicada . . . . . . . . . 675<br />
Capítulo 86 Modelos matemáticos y parasitosis . . . 675<br />
Mauricio Canals<br />
Capítulo 87 Parásitos y nutrición. Una interacción<br />
compleja . . . . . . . . . . . . . . . . . 686<br />
Oscar Brunser<br />
Capítulo 88 Parasitosis del viajero . . . . . . . . . . 692<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Capítulo 89 Infecciones parasitarias congénitas . . . 702<br />
Yves Carlier<br />
Capítulo 90 Zoonosis parasitarias transmitidas<br />
por perros o gatos al humano . . . . . . 717<br />
Héctor Alcaíno<br />
Texia Gorman
xii<br />
Contenido<br />
Capítulo 91 Zoonosis parasitarias transmitidas<br />
por alimentos . . . . . . . . . . . . . . 727<br />
Fernando Fredes<br />
Parte VII Diagnóstico de laboratorio . . . . . . 737<br />
Capítulo 92 Diagnóstico de laboratorio<br />
de las parasitosis . . . . . . . . . . . . . 737<br />
Inés Zulantay<br />
Capítulo 93 Aplicación del cultivo in vitro<br />
al diagnóstico de las parasitosis . . . . . 739<br />
María J. Rosales<br />
Antonio Osuna<br />
Gloria González<br />
Parte VIII Diagnóstico de laboratorio . . . . . . 749<br />
Capítulo 94 Tratamiento y tablas terapéuticas . . . . 749<br />
Parasitosis intestinales<br />
(enteroparásitos) . . . . . . . . . . . . . 749<br />
David Botero<br />
Marcos Restrepo<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Parasitosis tisulares, de la sangre,<br />
vías urinarias y diversas localizaciones . . 749<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777<br />
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793<br />
Secciones en línea<br />
Autoevaluación<br />
Casos clínicos<br />
Tablas terapéuticas<br />
Respuestas a Casos clínicos y Preguntas de elección múltiple<br />
Cuadros<br />
Figuras<br />
Disponible en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center).<br />
http://www.mhhe.com/med/apt-pm1e
Prefacio<br />
Parasitología humana es un texto que comprende los aspectos<br />
más importantes de la parasitología médica. Cada capítulo<br />
contiene la historia, biología, patogenia, anatomía patológica,<br />
epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención<br />
de las diversas parasitosis del ser humano. Cuando el tema lo<br />
amerita, se complementa con casos clínicos cuyo diagnóstico,<br />
tratamiento o conducta a seguir deberá ser respondido por el<br />
lector. Lo mismo sucede con preguntas de elección múltiple<br />
con cuatro alternativas, de las cuales el educando debe responder<br />
la correcta, permitiendo así un proceso de enseñanza-aprendizaje<br />
activo.<br />
El libro se basa en la experiencia de un selecto grupo de<br />
parasitólogos, muchos de los cuales son especialistas connotados<br />
en sus respectivas materias; sin lugar a dudas que la parte<br />
esencial del texto se basa en las enseñanzas obtenidas en la ex<br />
Cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad<br />
de Chile, dirigida por el Profesor Amador Neghme<br />
Rodríguez, † maestro por excelencia que formó un grupo notable<br />
de académicos. Por su influencia sobre el suscrito, destaco<br />
entre ellos a los doctores Jacobo Faiguenbaum, † Moisés Agosin,<br />
† Tulio Pizzi, † Guillermo Niedman, Isaías Tagle, † Jorge Artigas,<br />
† Fernando Donoso, Arturo Jarpa, Raúl Donckaster, †<br />
Hernán Reyes, Mafalda Rubio, † María Díaz; así como a los<br />
señores Roberto Silva † y René Sotomayor. † Todos ellos, junto a<br />
los doctores Antonio Atías, † Hugo Schenone, † Jorge Sapunar,<br />
Héctor Alcaíno y Texia Gorman, me motivaron a emprender<br />
esta obra.<br />
Parte de las ilustraciones del texto corresponden al material<br />
docente de la ex Cátedra de Parasitología, al que contribuyeron<br />
la mayoría de sus integrantes, por este motivo en el libro<br />
no se señala su procedencia, y sólo se consigna ésta cuando las<br />
figuras se han obtenido de otras fuentes. Los ciclos vitales son<br />
originales o modificados de los ciclos biológicos del Atlas de<br />
Parasitología y del Tratado de Parasitología del Profesor Gerhard<br />
Piekarski, † del Instituto de Parasitología de la Universidad<br />
de Bonn, Alemania, con quien estuve durante un largo periodo.<br />
Él contribuyó a mis conocimientos sobre las parasitosis del<br />
hombre y, junto con el grupo de especialistas chilenos, me inspiró<br />
a publicar este texto.<br />
En el libro las palabras que aparecen por primera vez en un<br />
capítulo, y que forman parte del glosario, se presentan en negritas.<br />
Agradezco profundamente al Dr. Carlos Pérez, † gran colaborador<br />
del suscrito, y a Inés Zulantay PhD por su incondicional<br />
ayuda, espíritu de superación y compañerismo, a Patricio<br />
Aguilera por las figuras, a Rosita Ávila y Ana Zulantay por su<br />
abnegada transcripción del libro.<br />
<strong>Werner</strong> Apt Baruch<br />
†<br />
Fallecido.<br />
xiii
Parte I<br />
Parasitología general<br />
Capítulo<br />
1<br />
Importancia de la parasitología<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
En el mundo, hoy en día las enfermedades parasitarias constituyen<br />
un problema de Salud Pública, por su alta frecuencia en países<br />
en vías de desarrollo de Asia, África y Latinoamérica, por su<br />
presencia en países desarrollados, por la migración de individuos<br />
provenientes de países del Tercer Mundo y por su alta morbilidad.<br />
1 Se calcula que existen 2 800 millones de personas infectadas<br />
por geohelmintos, 1 200 por Ascaris lumbricoides, 795 por<br />
Trichuris trichiura y 740 millones por uncinarias: Necator americanus<br />
y Ancylostoma duodenale. Según la Organización Mundial<br />
de la Salud existirían 200 millones de individuos con esquistosomas,<br />
120 con filarias linfáticas y 37 millones con Onchocerca volvulus<br />
(ceguera de los ríos). Entre 20 y 30% de la población mundial<br />
presenta una infección por Toxoplasma gondii. En relación<br />
con la malaria, se producen actualmente entre 300 y 500 millones<br />
de casos nuevos por año, y en ese periodo fallecen más de un<br />
millón de menores de cinco años de edad por esa zoonosis.<br />
En la actualidad existen 8 a 10 millones de personas infectadas<br />
con Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la enfermedad<br />
de Chagas en Latinoamérica.<br />
Al año se originan de 1.5 a 2 millones de casos de leishmaniasis<br />
cutáneas y 500 000 de la forma visceral.<br />
Los artrópodos parásitos que tuvieron gran importancia<br />
durante la Primera Guerra Mundial, ocasionando la muerte de<br />
millones de combatientes y civiles que enfermaron de tifus<br />
exantemático epidémico, transmitido por Pediculus, mantienen<br />
hoy en día su importancia, ya sea como vectores biológicos,<br />
mecánicos, parásitos, o provocando envenenamiento (artrópodos<br />
ponzoñosos). Sólo la sarna origina más de 300 millones de<br />
personas infestadas al año. También se les utiliza en terapia:<br />
magoterapia (con larvas de moscas), y en la investigación de las<br />
relaciones de agentes vivos con sus hospederos, es así como<br />
hoy en día se estudia la función de los simbiontes en el desarrollo<br />
de los artrópodos, por ejemplo, Wolbachia spp.<br />
Los parásitos se utilizaron y se emplean todavía en investigación.<br />
Muchos modelos con parásitos permiten conocer mejor<br />
la tríada ecológica: parásito, hospedero, medio ambiente,<br />
así como diversos procesos de importancia en genética, inmunología<br />
y biología celular.<br />
1
2 PARTE I Parasitología general<br />
Si bien la mayoría de las personas parasitadas presentan<br />
sólo una infección, y un porcentaje menor enferma, por su alta<br />
prevalencia y morbilidad constituyen un problema sanitario<br />
en todos los países donde las parasitosis son endémicas.<br />
Es importante señalar, además, que las parasitosis representan<br />
un problema de diagnóstico y tratamiento en las personas<br />
inmunodeprimidas. En estos individuos con depresión inmunitaria<br />
celular y humoral algunas enfermedades protozoarias y helmínticas<br />
como malaria, enfermedad del sueño, toxoplasmosis,<br />
criptosporidiasis, microsporidiasis, ciclosporiasis, cistoisosporiasis<br />
(isosporiasis) y estrongiloidiasis, provocan grandes alteraciones<br />
que pueden ocasionar la muerte. Es muy probable que en un<br />
futuro cercano una serie de microorganismos, considerados hoy<br />
en día como inocuos, surjan como parásitos en este tipo de individuos.<br />
Es decir, los parásitos emergentes y reemergentes aumentarán<br />
con rapidez en los próximos años.<br />
La paleoparasitología ha contribuido al desarrollo filo y<br />
oncogenético, al permitir conocer eslabones importantes de la<br />
evolución de las diferentes especies de seres vivos.<br />
En los últimos años se han conocido nuevos procesos inmunológicos<br />
que se relacionan con parásitos. Es así como se ha<br />
establecido que los parásitos que producen daño o lo pueden<br />
ocasionar por tener genéticamente la predisposición, en ocasiones<br />
pueden mejorar o aliviar ciertas patologías como se ha demostrado<br />
al infectar con Trichuris suis (no patógeno para el humano)<br />
en personas con enfermedades inflamatorias intestinales:<br />
enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, debido a que T. suis es<br />
capaz de modular las respuestas Th1 y Th2 del hospedero.<br />
Es imprescindible mencionar el hecho controversial de la<br />
alta frecuencia e importancia de las enfermedades parasitarias<br />
que afectan a más de la mitad de la población mundial, en especial<br />
a personas de escasos recursos económicos, con poca instrucción<br />
académica y altos índices de hacinamiento y promiscuidad,<br />
y la reducción de la enseñanza de esta disciplina en las<br />
principales universidades e instituciones de los países en vías de<br />
desarrollo. Muchas de las parasitosis forman parte de las “enfermedades<br />
olvidadas” (neglected diseases) por las grandes empresas<br />
farmacéuticas internacionales, por afectar a personas pobres sin<br />
recursos económicos y, por consiguiente, no interesan a dichas<br />
compañías. Se debe señalar la relevancia que tienen las enfermedades<br />
parasitarias en un mundo globalizado, donde ningún<br />
país está exento de presentarlas y reforzar la enseñanza de la<br />
parasitología de pregrado y posgrado en las diversas universidades<br />
e instituciones de los distintos países, en particular de aquéllas<br />
en países en vías de desarrollo, donde las enfermedades parasitarias<br />
son prevalentes.
Capítulo<br />
2<br />
Generalidades<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Antigüedad del parasitismo<br />
Tras la observación del esqueleto y de otras partes resistentes se<br />
encontraron fósiles de protozoos y helmintos. Así, se localizaron<br />
moluscos parásitos de branquias de crinoides del periodo<br />
Paleozoico y pulgas similares a las actuales ectoparasitosis de insectívoros<br />
del periodo báltico oceánico. El estudio comparado<br />
de grupos de parásitos que tienen cierta especificidad parasitaria<br />
permitió conocer el origen geográfico de sus hospederos. En este<br />
campo, la Parasitología comparada constituye un complemento<br />
importante de la Anatomía comparada y de la Paleontología.<br />
La mayoría de los parásitos humanos fue heredada de<br />
otros hospederos, y han sido transferidos a la nueva especie junto<br />
a cierta divergencia genética. Existen excepciones: los plasmodios<br />
de la malaria parasitan al humano y a simios, oxiuros<br />
del género Enterobius y piojos del género Pediculus y Phthirus<br />
parasitan sólo al humano y simios antropomorfos.<br />
Es importante señalar que restos de momias de 9 000 años<br />
(7 000 años antes de la era actual) hallados en la región costera del<br />
norte de Chile y sur del Perú, presentaban enfermedad de Chagas,<br />
ya que se demostró la presencia de kDNA de Trypanosoma cruzi<br />
mediante PCR en restos óseos. Huevos de nematodos: Trichuris<br />
trichiura y Ascaris lumbricoides se hallaron en letrinas de campamentos<br />
romanos del siglo I a.C. Huevos de Schistosoma haematobium<br />
se hallaron en momias egipcias de 1 100 años a.C. y de S.<br />
japonium en momias Chinas de 2 000 años antes de la era actual.<br />
La arqueoparasitología, mediante la detección de antígenos<br />
por técnicas inmunológicas, demostró, en momias egipcias,<br />
la presencia de esquistosomas en el periodo anterior a las<br />
dinastías, y probó la existencia de anquilostomidos humanos<br />
en el continente americano en la época precolombina, al estudiar<br />
coprolitos (heces fósiles).<br />
Conceptos<br />
Desde tiempos remotos, el humano ha debido enfrentar diversas<br />
agresiones del medio ambiente externo e interno que le provocan<br />
enfermedades. Entre los factores externos se tienen los<br />
agentes físicos (calor, presión atmosférica, radiaciones, electricidad,<br />
etc.); químicos (sustancias tóxicas, ácidos, gases, entre<br />
otros); ecológicos (contaminación ambiental, factores psicosociales,<br />
etc.) y biológicos (protozoos, helmintos, artrópodos,<br />
bacterias, micoplasmas, rickettsias, clamidias y virus). Todos<br />
los agentes biológicos son parásitos en un sentido amplio, ya<br />
que cumplen con la definición de constituir “seres vivos que<br />
viven temporal o permanentemente en la superficie o en el interior<br />
de otros seres vivos (por lo general de mayor tamaño) de<br />
otra especie a la cual le producen daño en mayor o menor grado<br />
(o tienen la potencialidad de provocar daño)”. Desde la<br />
perspectiva médica, tanto por tradición como por razones prácticas,<br />
existe una separación entre la parasitología y la infectología.<br />
La primera se centra en enfermedades causadas por animales,<br />
incluyendo protozoos, helmintos y artrópodos; en tanto<br />
que la segunda aborda bacterias, hongos y virus. Sin embargo,<br />
existen interfases evidentes entre estas dos especialidades médicas<br />
en algunos grupos, cuya naturaleza es incierta, como ocurre<br />
con Pneumocystis jirovecii y los microsporidios, que se consideran<br />
hoy en día que están más cerca de los hongos que de los<br />
protozoos.<br />
Se denomina hospedero o mesonero al ser vivo que alberga<br />
al parásito, existiendo una relación negativa-positiva entre el<br />
hospedero y el parásito (el hospedero recibe un daño y el parásito<br />
un beneficio). Los parásitos están constituidos por agrupaciones<br />
moleculares (como en el caso de los virus), o por una<br />
sola célula (bacterias, hongos, protozoos) o por millones de<br />
células que constituyen órganos y sistemas (helmintos, artrópodos).<br />
Con fines prácticos para facilitar la sistemática del conocimiento<br />
y la investigación científica, el estudio de los agentes<br />
biológicos se ha separado en varias disciplinas: la bacteriología<br />
(que estudia bacterias, rickettsias y espiroquetas); la micología<br />
(hongos); virología (virus) y parasitología (protozoos, metazoos<br />
y artrópodos parásitos).<br />
Los seres vivos obtienen energía a través del medio ambiente;<br />
este intercambio vital lo consiguen a través de la lucha<br />
por alimentos necesarios para cumplir sus funciones vitales,<br />
3
4 PARTE I Parasitología general<br />
mantenerse como individuos y perpetuarse como especie. Los<br />
diferentes animales desarrollaron hábitos predatorios y parasitarios.<br />
La mayoría de los animales de vida libre viven gracias al<br />
alimento que obtienen de sus presas, a las que por lo general cazan<br />
vivas (carnívoros y herbívoros), en tanto que el resto, los<br />
parásitos, sobreviven mediante una asociación biológica muy<br />
frecuente en la Naturaleza, la cual debe ser considerada como<br />
un fenómeno natural entre seres vivos y no como una condición<br />
patológica.<br />
En la Naturaleza, de acuerdo con la epidemiología genética,<br />
las parasitosis del ser humano fueron primitivamente de<br />
animales silvestres y, cuando éstos se domesticaron o tuvieron<br />
cercanía con las personas, traspasaron su parasitismo a la especie<br />
humana. Las asociaciones biológicas en la Naturaleza se establecen<br />
entre individuos de la misma especie o de especies distintas.<br />
Las principales asociaciones biológicas corresponden a:<br />
1. Asociaciones entre individuos de la misma especie. Entre<br />
ellas cabe mencionar:<br />
• Sociedades. Los individuos viven juntos, pero mantienen<br />
su individualidad (p. ej., manadas de monos, lobos,<br />
leones, etcétera).<br />
• Colonias. Los individuos viven juntos y su interdependencia<br />
es total, ya que no pueden subsistir por sí solos<br />
(como ocurre con abejas y hormigas).<br />
2. Asociaciones biológicas entre individuos de especies distintas<br />
(simbiosis en un sentido amplio).<br />
• Mutualismo. Ambos socios se benefician, pero pueden<br />
vivir separados, por ejemplo: paguro y actinia; anémona<br />
de mar y pez payaso.<br />
• Comensalismo. Asociación en que uno de los socios se<br />
beneficia, el comensal, por ejemplo: amebas comensales<br />
del tubo digestivo, Entamoeba coli, Iodamoeba bütschlii.<br />
En esta asociación no se produce daño al hospedero.<br />
Parasitismo. Tal como ya se mencionó, el parásito provoca o<br />
puede producir daño al hospedero, que siempre es de especie<br />
diferente a la del parásito.<br />
Se considera parásito a todo ser vivo, animal o vegetal que<br />
pasa una parte o la totalidad de su existencia en el interior o en<br />
el exterior de otros seres vivos, animales o vegetales de diferente<br />
especie, a expensas del cual se nutren, ocasionándole daño aparente<br />
o inaparente.<br />
Es importante mencionar que un parásito puede vivir por<br />
un periodo como comensal, pero siempre tendrá la potencialidad<br />
genética de producir daño; en cambio, un comensal nunca<br />
provoca daño.<br />
Simbiosis en sentido estricto. Es una asociación vital<br />
para uno de los socios (p. ej., simbiontes de los triatominos, de<br />
las termitas, etcétera).<br />
A los parásitos que pertenecen al reino animal se les denomina<br />
zooparásitos, y a los del reino vegetal fitoparásitos.<br />
Los parásitos pueden localizarse en el interior de sus hospederos,<br />
en cuyo caso se les denomina endoparásitos, o en el<br />
exterior, los cuales se conocen como ectoparásitos.<br />
Cuando el ectoparasitismo se produce durante el corto<br />
tiempo que necesitan los parásitos para extraer sangre (hematófagos),<br />
se constituyen en parásitos temporarios; en tanto<br />
que si pasan la totalidad de su existencia en la superficie de la<br />
piel, en sus anexos, debajo de ella o prendidos en sus pelos, se<br />
constituyen en parásitos estacionarios o permanentes. Entre<br />
estas dos modalidades extremas existen todos los grados intermedios.<br />
Los endoparásitos también pueden ser permanentes, y hay<br />
ectoparásitos periódicos. Los endoparásitos permanentes pueden<br />
hacer su vida parasitaria durante toda su existencia y durante<br />
todo su ciclo evolutivo en el interior de su hospedero<br />
definitivo, no teniendo ningún estadio libre en la Naturaleza,<br />
y otro grupo puede tener parte de su ciclo de vida libre en la<br />
Naturaleza o en un hospedero intermediario.<br />
Los ectoparásitos temporarios y los estacionarios (permanentes)<br />
pueden tener carácter de parásitos periódicos cuando<br />
son animales de vida libre en su forma adulta y de vida parasitaria<br />
en su forma larvaria, o viceversa. Éstos, a su vez, pueden<br />
tener carácter de parásitos obligados cuando no pueden vivir<br />
sin hacer parte de su vida o el total de ella en condiciones parasitarias;<br />
o tener la condición de parásitos facultativos cuando<br />
son, por lo regular, animales de vida libre y tienen la facultad<br />
de poder realizar, en circunstancias favorables, una vida<br />
parasitaria.<br />
Además de las denominaciones precedentes, suele emplearse<br />
la designación de parasitismo accidental o causal al<br />
que realizan algunos seres de vida libre que, de manera fortuita<br />
o causal, penetraron en el organismo, donde viven algunas horas<br />
o días y son expulsados de forma espontánea.<br />
Cuando los parásitos se encuentran albergados en un hospedero<br />
que no es el habitual para ellos se habla de parasitismo<br />
extraviado (aberrante). El parasitismo errático, por otra parte,<br />
es cuando el parásito se encuentra en el hospedero habitual,<br />
pero está fuera de su localización normal.<br />
El parásito extracelular vive fuera de las células del hospedero<br />
(p. ej., larvas de nematodos). Por otra parte, el parásito<br />
endocelular, vive dentro de las células del hospedero (p. ej.,<br />
amastigotes de Trypanosoma cruzi, de Leishmania donovani,<br />
plasmodios de la malaria, etcétera).<br />
El término parásito facultativo aplica a un ser vivo que<br />
por lo general tiene una vida libre pero que, bajo ciertas condiciones,<br />
llega a tener una vida parasitaria (p. ej., las amebas de<br />
vida libre: Naegleria, Acanthamoeba). En tanto que un parásito<br />
obligado es aquel ser vivo que sólo puede desarrollarse como<br />
parásito.<br />
Un parásito monoxénico es aquel que todo su desarrollo<br />
se realiza en un solo hospedero (p. ej., Entamoeba histolytica,<br />
Enterobius vermicularis). Mientras que si el ciclo vital del parásito<br />
se realiza en dos o más hospederos de diferentes especies se<br />
trata de un parásito heteroxénico. Así, por ejemplo, Taenia<br />
solium y T. saginata son parásitos dixénicos, ya que su ciclo se<br />
realiza en humanos y cerdos, o en humanos y ganado vacuno;<br />
en tanto que Diphyllobothrium latum y Fasciola hepatica son<br />
polixénicos, ya que en su ciclo vital participa más de un hospe-
CAPÍTULO 2 Generalidades 5<br />
dero (copépodos, peces, mamíferos ictiófagos y humanos en el<br />
primero, y caracoles de agua dulce, plantas acuáticas y humanos<br />
en el segundo).<br />
El hospedero definitivo alberga la forma adulta sexuada<br />
del parásito (p. ej., Anopheles en malaria y humano en teniasis.<br />
Por otra parte, el hospedero intermediario alberga las formas<br />
larvarias del parásito (p. ej., vacunos en T. saginata presentan<br />
Cisticercus bovis [larva]).<br />
Un hospedero paraténico o transportador es un organismo<br />
que transporta al parásito, pero sin que éste se reproduzca<br />
o evolucione; por lo general, es un hospedero que se ubica entre<br />
el intermediario y el definitivo.<br />
El hospedero accidental es un organismo que circunstancialmente<br />
alberga un parásito.<br />
Se conoce como vector a aquel que lleva un organismo<br />
desde un hospedero infectado a uno susceptible; por lo regular,<br />
se trata de artrópodos.<br />
Vector biológico es aquel en el que se desarrolla una parte<br />
esencial del ciclo biológico del parásito; por lo general son artrópodos<br />
específicos (como Triatoma infestans [vinchucas del<br />
ciclo doméstico en la enfermedad de Chagas]).<br />
Un vector mecánico lleva en la superficie exterior o interior<br />
organismos (parásitos) que no se desarrollan en el vector<br />
(p. ej., moscas [Musca domestica], cucarachas [Periplaneta americana]).<br />
En una infección parasitaria, el parásito (endoparásito)<br />
vive en el hospedero, se reproduce y provoca una reacción de<br />
éste.<br />
Infestación se refiere, por lo general, a ectoparásitos (piel)<br />
o a macroparásitos helmintos en el ambiente exterior; por lo<br />
regular no hay reproducción de los parásitos, salvo que se produzca<br />
una nueva infección.
Capítulo<br />
3<br />
Adaptación a la vida parasitaria<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Las parasitosis derivan ancestralmente de seres de vida libre que<br />
se han adaptado en épocas remotas a la vida parasitaria. Los<br />
parásitos intestinales experimentaron un proceso de preadaptación<br />
que les permitió adquirir en su medio habitual características<br />
bioquímicas y morfológicas que les facilitaron sobrevivir<br />
en el nuevo ambiente.<br />
Varias especies de protozoos y nematodos intestinales derivan<br />
de formas ancestrales de vida libre anaeróbica o microaerófila<br />
y presentan elementos quísticos de resistencia o de huevos<br />
recubiertos que les permiten resistir ambientes desfavorables:<br />
calor, deshidratación, etc. Una vez ingeridos por azar deben<br />
superar el medio gástrico, inhóspito, y colonizar el intestino,<br />
donde se encuentra un ambiente ecológico similar al que tenían<br />
en el ambiente externo en terrenos con materias orgánicas<br />
en descomposición. A través de la evolución los individuos<br />
de vida libre preadaptados al medio interno del hospedero, al<br />
encontrar condiciones favorables para su desarrollo: disponibilidad<br />
de alimento, microhábitat uniforme, ausencia de competidores<br />
y depredadores, se fueron adaptando a la vida parasitaria.<br />
Es así como los platelmintos ancestrales de vida libre<br />
han perdido su capacidad de sintetizar esteroles y ácidos grasos<br />
que obtenían de algas con las cuales vivían en simbiosis. La<br />
mayoría de los protozoos parásitos tienen un metabolismo<br />
anaeróbico, ya que carecen de mitocondrias. La pérdida de<br />
ciertas funciones se compensa ampliamente por las ventajas<br />
de la vida parasitaria, a tal punto que las clases de cestodos y<br />
trematodos dentro de los platelmintos se han adaptado de<br />
modo tal que la mayoría sólo existen como parásitos.<br />
Las adaptaciones a la vida parasitaria son tróficas, fisiológicas,<br />
morfológicas y evolutivas.<br />
Los parásitos obtienen del hospedero los nutrientes necesarios<br />
para su desarrollo. A través de la evolución y de mutaciones<br />
por azar, los parásitos pierden parte de su sistema enzimático<br />
y no pueden metabolizar ni sintetizar ciertos elementos que<br />
obtienen con facilidad del hospedero. Así, por ejemplo, ciertos<br />
platelmintos obtienen la amilasa del intestino del hospedero la<br />
cual, una vez que penetra el tegumento, permite facilitar la metabolización<br />
de otros nutrientes. La glucosa de Taenia solium y<br />
T. saginata se absorbe del medio intestinal del hospedero atravesando<br />
el tegumento del parásito.<br />
La adaptación trófica produce alteraciones morfológicas.<br />
Los artrópodos hematófagos, por ejemplo, tienen una probóscide<br />
adaptada para picar y obtener sangre y producen sustancias<br />
anticoagulantes para facilitar la extracción. Estos animales<br />
presentan adaptaciones de su cuerpo para facilitar la succión;<br />
entre ellas cabe mencionar pérdidas de las alas, aplastamiento<br />
del cuerpo en sentido dorsoventral (piojos) o lateral (pulgas).<br />
Los órganos interiores también experimentan cambios profundos.<br />
Un ejemplo son las garrapatas, que presentan sacos ciegos<br />
que pueden llenar de sangre y un intestino distendible en que<br />
almacenan sangre en cantidades superiores a 10 veces su peso<br />
corporal.<br />
Los ectoparásitos hematófagos presentan el fenómeno de<br />
convergencia, a saber, especies diferentes pero que se nutren<br />
de forma igual o parecida tienen órganos análogos. Un ejemplo<br />
de esto es que los artrópodos hematófagos permanentes<br />
nacen con simbiontes, en cambio, los artrópodos hematófagos<br />
transitorios no tienen simbiontes al nacer. Los primeros<br />
mantienen los simbiontes a través de generaciones por transmisión<br />
transovárica, y los segundos durante parte de su ciclo biológico<br />
adquieren gérmenes (simbiontes) del medio ambiente.<br />
Los flebótomos producen una sustancia vasodilatadora<br />
que les permite extraer sangre con mayor facilidad. Los anquilostómidos,<br />
Ancylostoma duodenale y Necator americanus, tienen<br />
una boca con dientes o placas respectivamente que les permiten<br />
romper la mucosa del intestino delgado para obtener<br />
sangre. La fácil obtención de nutrientes por parte del parásito<br />
origina la atrofia del aparato digestivo, como sucede en las tenias<br />
o lombrices solitarias, que no tienen aparato digestivo, y en<br />
otros parásitos, en que éste es rudimentario.<br />
Lo mismo sucede con el aparato excretor y de regulación<br />
osmótica que se atrofia por el ambiente isotónico del hospedero<br />
en el que se desarrollan los parásitos.<br />
En los endoparásitos existe una reducción del sistema nervioso<br />
y sensorial. En otros hay atrofia del aparato locomotor<br />
que se ha adaptado a la vida parasitaria; como ocurre con pio-<br />
6
CAPÍTULO 3 Adaptación a la vida parasitaria 7<br />
jos, pulgas y chinches, que tienen todo su organismo adaptado<br />
a la hematofagia en desmedro de su movilidad.<br />
El desarrollo de órganos de fijación que les permite mantenerse<br />
en el hábitat intestinal del hospedero es otro mecanismo<br />
de adaptación: ventosas, ganchos y botrias en los cestodos;<br />
disco adhesivo en el protozoo flagelado Giardia intestinalis,<br />
además, el desarrollo de puentes de pectina garantiza las adherencias<br />
de este protozoo intestinal. Entamoeba histolytica se adhiere<br />
a las mucosas del intestino grueso por filopodios largos<br />
que emergen de su superficie, al igual que los seudópodos que<br />
le sirven para movilizarse.<br />
En los trematodos (p. ej., Fasciola hepatica), las formas<br />
adultas y juveniles, esporoquistes y redias son de vida parasitaria;<br />
los embriones móviles, miracidios y las larvas cercarias<br />
son de vida libre. Diferentes estudios bioquímicos revelan el<br />
parentesco entre gusanos planos de vida libre (planarias) y los<br />
vermes planos endoparásitos (tenias). Las planarias sintetizan<br />
sus propias enzimas digestivas, aparte de nutrientes que obtienen<br />
del medio ambiente. En cambio, los cestodos no son capaces<br />
de sintetizar sus enzimas digestivas, y los nutrientes los obtienen<br />
del intestino del hospedero. Así que hay una degradación<br />
y dependencia casi total del gusano de vida libre al parásito.<br />
La adaptación evolutiva más importante es el desarrollo de<br />
sistemas de reproducción efectivos, que permitan la manutención<br />
de las diversas especies de parásitos. De este modo, los<br />
helmintos monoxénicos producen una gran cantidad de huevos<br />
capaces de infectar a un hospedero susceptible y mantener<br />
la especie, ya que no se reproducen en el ambiente exterior. Así,<br />
por ejemplo, la hembra de Ascaris lumbricoides coloca 200 000<br />
huevos al día. Los platelmintos poseen un sistema eficaz de reproducción,<br />
pues son hermafroditas. Las proglótides grávidas<br />
de Taenia solium y T. saginata (lombrices solitarias) contienen<br />
miles de huevos. En los trematodos existe, además, una<br />
reproducción de sus formas larvales (esporoquiste, redias) en<br />
los moluscos.<br />
El cestodo Echinococcus granulosus presenta sólo tres proglótides,<br />
pero con una gran producción de huevos; además de<br />
reproducirse las formas adultas, las larvas o hidátides se reproducen<br />
por yemación de la germinativa (vesículas prolígeras).<br />
Diphyllobothrium latum, cestodo que tiene varios metros de<br />
longitud, elimina gran cantidad de huevos; además permite<br />
mantener la especie, ya que tiene un ciclo vital complejo con<br />
dos hospederos intermediarios: el copépodo Cyclops (procercoide)<br />
y peces (plerocercoide) para alcanzar a los hospederos<br />
definitivos, que en su caso son mamíferos ictiófagos. En los nematodos<br />
existe dimorfismo sexual; la hembra de estos gusanos,<br />
una vez fecundada, produce miles de huevos. En algunas especies,<br />
como Dracunculus medinensis, el macho es pequeño, sólo<br />
mide algunos milímetros, en tanto que la hembra tiene cerca de<br />
un metro de longitud y es capaz de colocar millones de larvas.<br />
Strongyloides stercoralis es un nematodo que se reproduce<br />
partenogenéticamente cuando está como parásito; en cambio,<br />
en su ciclo de vida libre se reproduce en forma anfigónica (ambos<br />
sexos). Ciertos protozoos, los esporozoos, se reproducen<br />
en forma asexuada por poliembrionía. Así, el cigoto de Isospora<br />
belli tiene ocho esporozoítos, y Plasmodium de la malaria<br />
(paludismo) más de 10 000.<br />
En la actualidad se piensa que el ritmo circadiano, es decir,<br />
la periodicidad de las microfilarias, por ejemplo, tiene por<br />
objetivo que estén presentes en la sangre en gran cantidad durante<br />
el periodo en que pueden ser ingeridas por los artrópodos<br />
hematófagos, sus hospederos intermediarios (p. ej., filariasis<br />
linfáticas).<br />
La hembra de Enterobius vermicularis debe migrar en la<br />
noche más de 1.7 m para alcanzar los márgenes del ano, donde<br />
coloca sus huevos, facilitando así su diseminación ambiental y<br />
la posibilidad de reinfecciones.<br />
Los artrópodos hematófagos, como los zancudos, y otros<br />
no hematófagos, como la mosca común, son atraídos por el<br />
olor de sus hospederos.<br />
Algunas larvas de trematodos, como las cercarias de esquistosomas,<br />
son atraídas por el calor del cuerpo de los hospederos<br />
definitivos, es decir, presentan un termotactismo positivo;<br />
otras cercarias, por ejemplo, Opistorchiidae, penetran en<br />
peces de agua dulce por estímulos oculares: fototactismo, es<br />
decir, la cercaria se activa al percibir una sombra en el agua<br />
(peces).<br />
Algunos parásitos responden a estímulos químicos: quimiotactismo.<br />
Esto sucede cuando el miracidio de trematodos<br />
penetra en moluscos, a los cuales reconoce por sustancias que<br />
tiene el mucus que estos caracoles eliminan junto a iones de<br />
magnesio.<br />
Algunas larvas de anquilostómidos tienen un geotactismo<br />
positivo, por ejemplo: larvas rabditoides y filariformes de primer<br />
y segundo estados que viven en la superficie de la tierra; las<br />
larvas filariformes infectantes tienen un geotactismo negativo,<br />
ya que salen a la superficie en busca de un hospedero definitivo<br />
cuya temperatura las atrae.<br />
A través de la evolución en los hospederos definitivos, el<br />
parásito ha reducido su virulencia o poder patógeno para prolongar<br />
la vida del hospedero y, por consiguiente, la suya. Esto<br />
no sucede en los hospederos intermediarios, donde el parásito<br />
vive sólo el tiempo necesario para ser encontrado por el hospedero<br />
definitivo.<br />
Los parásitos penetran al hospedero a través de varios mecanismos.<br />
Varios protozoos parásitos tienen en su superficie<br />
lectinas que se unen a receptores específicos del hospedero.<br />
Giardia intestinalis tiene una lectina que se activa por enzimas<br />
proteolíticas del duodeno, lo que permite la adhesión del protozoo<br />
a los enterocitos a través de filopodios, elementos que<br />
unen el parásito a las células del hospedero. Situación similar se<br />
produce entre Entamoeba histolytica y los enterocitos del intestino<br />
grueso. La adhesión y posterior penetración de Trypanosoma<br />
cruzi en las células de los mamíferos, también tienen relación<br />
con glucoproteínas de superficie y receptores específicos<br />
del hospedero.<br />
Los merozoítos de Plasmodium falciparum se unen sólo a<br />
eritrocitos que presentan una glucoproteína transmembrana, la<br />
glucoforina. Las leishmanias activan el complemento favoreciendo<br />
la fagocitosis por macrófagos en cuyo interior se multi-
8 PARTE I Parasitología general<br />
plican. Los coccidios se adhieren y penetran a las células del<br />
hospedero por el conoide y las roptrias que presentan.<br />
La penetración de los parásitos a través de la piel se realiza<br />
gracias a la existencia de enzimas proteolíticas, hialuronidasas y<br />
movimientos activos, tal como sucede con las larvas de Schistosoma<br />
mansoni, Strongyloides stercoralis y Ancylostoma duodenale.<br />
Cambios del hospedero<br />
producidos por parásitos<br />
El parásito origina cambios importantes en el comportamiento<br />
de los hospederos, cambios evolutivos del comportamiento similares<br />
a los que se originan entre el depredador y la presa.<br />
Se ha podido establecer que de la interacción parásitohospedero<br />
depende la regulación del número de hospederos, la<br />
selección, la manutención del polimorfismo genético y la competencia<br />
interespecífica.<br />
Los cambios del comportamiento son múltiples. A modo<br />
de ejemplo, considere a las personas parasitadas con Dracunculus<br />
medinensis, gusano de Medina, cuya hembra grávida origina<br />
en la piel una gran irritación cercana a la úlcera (de allí el nombre<br />
ancestral de gusano del fuego), esto obliga a la persona a<br />
acercarse al agua para refrescarse, lo que permite que las larvas<br />
expulsadas por la hembra caigan a este medio para alcanzar<br />
crustáceos del género Cyclops, sus hospederos intermediarios.<br />
En el trematodo Dricocelium dendriticum la cercaria localizada<br />
en el ganglio cefálico de hormigas (hospedero intermediario)<br />
origina una parálisis de éstas, lo que facilita su ingestión por<br />
mamíferos herbívoros.<br />
Algunas larvas de cestodos, de Taenia multiceps y Taenia<br />
serialis, provocan alteraciones graves del equilibrio en los hospederos<br />
intermediarios, las ovejas.<br />
Otras, como las larvas de Echinococcus granulosus, pueden<br />
provocar alteraciones vitales en los hospederos intermediarios:<br />
ovinos, bovinos y porcinos.
Capítulo<br />
4<br />
Relación parásito-hospedero<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
En la relación parásito-hospedero es posible que ocurran diferentes<br />
situaciones: si predominan los factores de agresión parasitaria<br />
se pueden originar patologías e incluso la muerte del<br />
hospedero. Si los mecanismos defensivos del hospedero son<br />
óptimos, quizá se produzca la muerte del parásito. En la mayoría<br />
de las parasitosis se produce un equilibrio entre los factores<br />
agresivos del parásito y los mecanismos defensivos del hospedero,<br />
lo que permite la sobrevivencia de ambos y origina al portador<br />
sano, es decir, individuos infectados pero sin sintomatología,<br />
que pueden diseminar la infección. Si se considera como<br />
Fp a los factores agresivos del parásito y Fh los factores defensivos<br />
del hospedero, entonces se obtendría:<br />
Fp > Fh enfermo parasitario<br />
Fp < Fh muerte del parásito<br />
Fp Fh portador sano<br />
Mecanismos de producción<br />
de daño por el parásito<br />
Los factores que influyen en la actividad agresiva del parásito<br />
son los siguientes:<br />
Número de parásitos. Un ejemplo es Ancylostoma duodenale,<br />
cuando existe un número reducido no provoca síntomas; pero<br />
si se presenta un gran número de ejemplares origina anemia<br />
microcítica e hipocrómica, diarrea y desnutrición. Como regla<br />
general, los parásitos más grandes provocan más síntomas.<br />
Localización. A modo de ejemplo, Cysticercus cellulosae no<br />
produce sintomatología en el tejido celular subcutáneo, pero sí<br />
en la localización cerebral y de diferentes partes del sistema nervioso<br />
central.<br />
Virulencia. Existen cepas más virulentas que otras. En el caso<br />
de Toxoplasma gondii, la cepa quistogénica origina pocos síntomas;<br />
en cambio, las cepas virulentas pueden producir síntomas<br />
importantes.<br />
Los principales mecanismos de producción de daño por el<br />
parásito, se deben a diferentes tipos de acción:<br />
1. Acción obstructiva. Los parásitos pueden obstruir conductos<br />
glandulares, órganos, etc. Ascaris lumbricoides puede<br />
obstruir el colédoco, el conducto de Wirsung, apéndice,<br />
etc., lo que facilita la penetración de bacterias que<br />
conducen a un cuadro grave del hospedero. El mismo<br />
parásito, cuando existe en cantidad importante, puede<br />
provocar una obstrucción intestinal, sobre todo en niños.<br />
2. Acción compresiva. Algunos parásitos al crecer van comprimiendo<br />
órganos; por ejemplo, el quiste hidatídico hepático<br />
o pulmonar, al comprimir, origina destrucción del<br />
parénquima hepático o pulmonar y síntomas como hepatomegalia,<br />
masa sensible, ictericia, condensación pulmonar,<br />
hemoptisis, etc.<br />
3. Acción destructiva. Entamoeba histolytica, por intermedio<br />
de enzimas proteolíticas, seis proteasas de cisteína, de<br />
las cuales ehcp5 es la más importante, invade y destruye la<br />
mucosa del intestino grueso originando ulceraciones.<br />
Leishmania braziliensis destruye la mucosa buconasal produciendo<br />
cambios estéticos y funcionales en las personas.<br />
4. Acción alergizante. Un número importante de parásitos,<br />
a través de sus secreciones o excreciones, o al ser destruidos,<br />
sensibilizan al hospedero y originan procesos inmunoalérgicos<br />
que se traducen en diversas formas clínicas<br />
(rash o exantema, lesiones pruriginosas, crisis de asma<br />
bronquial, crisis epileptiformes, etc.); esto ocurre con<br />
Schistosoma mansoni, Fasciola hepatica, Enterobius vermicularis,<br />
entre otros. Los metazoos parásitos son los que<br />
originan mayor actividad alergizante.<br />
5. Acción tóxica. Un ejemplo es el de la amebaporo, que<br />
origina orificios en las células fagocitadas por E. histolytica;<br />
está constituida por un péptido que tiene tres isoformas:<br />
A, B y C, que están en una proporción de 35:10:1<br />
6. Acción expoliatriz. La presentan todos los parásitos que<br />
viven en el intestino y que se alimentan del material ingerido<br />
por el hospedero. Así, por ejemplo, Diphyllobothrium<br />
9
10 PARTE I Parasitología general<br />
latum es capaz, por ósmosis, de absorber grandes cantidades<br />
de vitamina B 12 del hospedero (en especial si se ubica<br />
en las partes altas del intestino delgado, lo que causa una<br />
anemia tipo perniciosa). Todas las tenias: Taenia solium,<br />
Taenia saginata, Taenia asiatica, Hymenolepis nana, etc.,<br />
absorben por ósmosis grandes cantidades de proteínas,<br />
vitaminas y sustancias digeridas por el hospedero.<br />
Reacciones de defensa<br />
del hospedero<br />
La respuesta del hospedero a la infección parasitaria es la base<br />
de la inmunoparasitología, que se ha desarrollado en forma<br />
acelerada en las últimas décadas debido a que se ha tomado a<br />
las parasitosis como modelo de estudio y por la importancia de<br />
estas enfermedades en la salud pública. La relación parásitohospedero<br />
produce un equilibrio de adaptación en el curso de<br />
la filogenia, es decir, a través de la evolución del parásito ha<br />
podido modelar la respuesta inmune (inmunomodulación).<br />
La respuesta inmune puede provocar la curación total y el<br />
hospedero elimina al parásito y es inmune a las nuevas infecciones<br />
(inmunidad esterilizante). En la mayoría de las parasitosis<br />
la respuesta inmune del hospedero permite la curación clínica;<br />
el hospedero es resistente a la reinfección, pero el parásito sobrevive<br />
en él (inmunidad concomitante o premunición).<br />
Los factores defensivos del hospedero corresponden a la<br />
inmunidad innata y a la inmunidad adaptativa.<br />
Inmunidad innata<br />
Piel y mucosas. La piel es la primera barrera defensiva del hospedero.<br />
Una piel intacta impide la penetración de algunos parásitos<br />
(p. ej., Trypanosoma cruzi), pero basta una pequeña escarificación<br />
para que los tripanosomas puedan penetrar. A nivel<br />
de las mucosas sucede lo mismo. El mucus secretado por las<br />
células del tubo digestivo es una buena barrera contra los protozoos<br />
intestinales.<br />
Jugos digestivos. La acidez gástrica permite la destrucción de<br />
numerosos parásitos, especialmente protozoos en su forma vegetativa<br />
(p. ej., E. histolytica, Giardia intestinalis, etcétera).<br />
Sistema del complemento. Diversos parásitos tienen en su superficie<br />
moléculas que son capaces de activar la vía alterna del<br />
complemento.<br />
Sistema celular. Los macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y las<br />
células de placa tienen una mayor participación en la inmunidad<br />
innata y constituyen la primera línea defensiva del hospedero.<br />
Así, por ejemplo, se eliminan los tripanosomas y Plasmodium<br />
por los macrófagos del hígado y del bazo.<br />
Inmunidad adaptativa<br />
Humoral<br />
Los antígenos parasitarios originan una respuesta específica del<br />
hospedero con anticuerpos IgG, IgM, IgA e IgE. Estos anticuerpos<br />
actúan de manera directa contra el parásito y de manera<br />
indirecta activando el sistema del complemento, y mediante<br />
la opsonización y activación de células efectoras: macrófagos,<br />
neutrófilos y eosinófilos.<br />
La inmunidad humoral es efectiva en los parásitos extracelulares,<br />
por ejemplo, tripanosomas africanos, donde se origina<br />
la lisis de los parásitos sanguíneos por activación del complemento<br />
y opsonizando a los parásitos para ser fagocitados.<br />
En los helmintos intestinales (filarias, esquistosomas y triquinelas<br />
o Trichinella) los anticuerpos le producen al parásito<br />
un daño metabólico que lo hace más sensible a los mecanismos<br />
de expulsión. En las parasitosis intracelulares (T. cruzi, T. gondii)<br />
los anticuerpos humorales tienen poco efecto, ya que no<br />
penetran a las células. No obstante lo anterior, los anticuerpos<br />
humorales pueden impedir la penetración celular de los parásitos,<br />
por ejemplo, los merozoítos de Plasmodium de la malaria,<br />
en presencia de anticuerpos específicos, no pueden invadir el<br />
eritrocito. La IgA secretora específica de la mucosa intestinal o<br />
de la vía aérea, dificulta el desarrollo de Giardia intestinalis y de<br />
Paragonimus westermani.<br />
La IgE específica es capaz de ligarse a células que poseen<br />
receptores Fc de alta afinidad (F c R) y posteriormente se unen<br />
al antígeno parasitario, activando mastocitos y basófilos y originando<br />
la liberación de mediadores de la inflamación, como la<br />
histamina y factores de quimiotaxis de eosinófilos, tal como<br />
sucede en la anafilaxis.<br />
La histamina aumenta la permeabilidad epitelial intestinal,<br />
estimula el peristaltismo y facilita la expulsión de los helmintos<br />
intestinales. Los factores de quimiotaxis estimulan el acúmulo<br />
de eosinófilos tisulares, aumentando la respuesta citotóxica. El<br />
papel defensivo de la IgE específica es motivo de controversia.<br />
En la esquistosomiasis el aumento sérico de IgE se asocia<br />
con menor posibilidad de reinfecciones. En cambio, en la hidatidosis<br />
unilocular (E. granulosus), altos niveles de IgE sugieren<br />
una enfermedad progresiva.<br />
Celular<br />
La inmunidad celular específica es la respuesta celular a un<br />
antígeno específico; este tipo de inmunidad es responsable de la<br />
eliminación de parásitos intracelulares.<br />
Las células responsables de la inmunidad celular, que responden<br />
a un antígeno específico, son las subpoblaciones de<br />
linfocitos TCD4 y TCD8 y células no específicas, como las<br />
células efectoras ya mencionadas.<br />
La subpoblación de linfocitos TC4 helper (ayudadores,<br />
auxiliares) es la responsable de la reacción de hipersensibilidad<br />
retardada; este linfocito reconoce al antígeno parasitario cuando<br />
es presentado en asociación con moléculas de la clase II del<br />
complejo principal de histocompatibilidad (MHC) por células<br />
que presenta el antígeno (células dendríticas, macrófagos, etc.).<br />
El primer contacto con el antígeno origina una reactivación y<br />
expansión de los linfocitos TCD4, el segundo contacto origina<br />
la respuesta efectora en la cual la célula helper TCD4 es activada<br />
y secreta citocinas (citoquinas) que originan lo siguiente:
CAPÍTULO 4 Relación parásito-hospedero 11<br />
• Inducción de hematopoyesis mediante la interleucina 3 (IL-<br />
3) y el factor de estimulación de la línea celular granulocitaria-macrofágica<br />
y el reclutamiento de células inflamatorias.<br />
• Activación y diferenciación de macrófagos por interferón g<br />
(INF-g) con amplificación de la respuesta.<br />
• Los macrófagos activados tienen mayor concentración de<br />
enzimas líticas y un metabolismo aumentado con mayor<br />
cantidad de NO (óxido nítrico) y radicales superóxido.<br />
• Aumento de la expresión de moléculas de adhesión celular,<br />
especialmente de las células endoteliales de los vasos,<br />
con producción de INF g y de factor de necrosis tumoral<br />
(TNF) a y b, y de IL-1 por los macrófagos.<br />
• En la hipersensibilidad tardía o celular aumenta la quimiotaxis<br />
por macrófagos, que después se inmovilizan por<br />
un factor específico: factor de inhibición de la migración<br />
de macrófagos (MIF). Este proceso es el responsable de la<br />
formación de granulomas por acúmulo de macrófagos tal<br />
como sucede en Toxocara canis y en la esquistosomiasis.<br />
• La subpoblación de TCD8 reconoce los antígenos cuando<br />
son presentados en asociación con MHC de clase I. Tiene<br />
una actividad citotóxica directa a través de macrófagos y<br />
las células natural killer (células “asesinas”) (véase capítulo<br />
11, Respuesta inmune antiparasitaria).<br />
Regulación de la respuesta inmune<br />
En el humano, los linfocitos TCD4 helper se dividen en tres<br />
subpoblaciones: Th 1 , Th 2 y Th 3 , según la citocina que producen.<br />
Th 1 produce sobre todo IL-2, IL-3, INFg, TNFb; en<br />
cambio, Th 2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Th 3 produce<br />
factor de crecimiento b (TGFb) e interleucina IL-4 e IL-10.<br />
Th 1 tiene un papel importante en la inmunidad celular y Th 2<br />
en la activación de células B. Th 3 tiene relación con los procesos<br />
de tolerancia y autoinmunidad. Th 1 y Th 2 se regulan recíprocamente<br />
mediante citocinas. INFg y productos de las células<br />
Th 1 inhiben la proliferación de células Th 2 e IL-4 producido<br />
por células. Th 2 inhibe la respuesta de Th 1 . La IL-12 producida<br />
por macrófagos contribuye a esta regulación recíproca al tener<br />
un papel en el desarrollo de Th 1 .<br />
Evasión de la respuesta inmune<br />
Los parásitos pueden evadir la respuesta inmune por uno o varios<br />
de los siguientes mecanismos:<br />
1. La respuesta inmune que origina el parásito no es eficiente<br />
(p. ej., Hymenolepis nana).<br />
2. El desarrollo del parásito es más rápido que el del sistema<br />
inmune del hospedero (p. ej., cepas virulentas de Toxoplasma<br />
gondii).<br />
3. Taponamiento. Eliminación de anticuerpos que rodean a<br />
protozoos parásitos, mediante contracciones de actina y<br />
miosina (p. ej., Entamoeba histolytica que elimina a complejos<br />
antígeno-anticuerpo hacia la parte posterior del<br />
protozoo, desde donde se elimina después).<br />
4. Menor tiempo de exposición al sistema inmune de los<br />
hospederos definitivos, debido a que las formas larvales se<br />
desarrollan en hospederos intermediarios (p. ej., Fasciola<br />
hepatica, Dricocelium dendriticum).<br />
5. Aislamiento de los parásitos del sistema inmune (p. ej.,<br />
quistes de Toxoplasma gondii).<br />
6. Ubicación de los parásitos en tejidos con escaso desarrollo<br />
del sistema inmune (p. ej., Trypanosoma brucei rhodesiense,<br />
T. brucei gambiense y Cysticercus cellulosae en el sistema<br />
nervioso central).<br />
7. Variación antigénica. Cambios en la composición de las<br />
glucoproteínas de superficie (p. ej., T. brucei gambiense).<br />
8. Similitud antigénica del parásito con antígenos del hospedero.<br />
9. Absorción de antígeno del hospedero (p. ej., Trichomonas<br />
vaginalis, Schistosoma mansoni).<br />
10. Evasión de los mecanismos de lisis de las células del hospedero<br />
(p. ej., Toxoplasma gondii se reproduce dentro de la<br />
vacuola fagocitaria impidiendo la fusión de los lisosomas.<br />
Trypanosoma cruzi tiene una porina que perfora las membranas<br />
de las vacuolas fagocitarias, desarrollándose dentro<br />
del macrófago en una parte del citoplasma donde el macrófago<br />
no tiene actividad defensiva).<br />
11. Inmunosupresión a nivel regulatorio y efector (p. ej., antígenos<br />
o inmunocomplejos solubles de cestodos alteran<br />
los linfocitos T helper y supresores). Algunos helmintos<br />
producen exceso de IgE que altera el equilibrio inmunitario.<br />
Algunas filarias deprimen el sistema inmune a través<br />
del estímulo de linfocitos TCD8 supresores, lo que permite<br />
el desarrollo de las microfilarias en la sangre.<br />
12. Producción de antienzimas. Algunos cestodos producen<br />
antiproteasas que impiden la acción de éstos. (En el capítulo<br />
11, Respuesta inmune antiparasitaria, se describe con<br />
detalle la inmunopatología de algunas parasitosis.)
Capítulo<br />
5<br />
Clasificación de los parásitos<br />
y generalidades de los protozoos<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
El humano siempre ha sido un ser clasificador. Su existencia<br />
depende de su habilidad para reconocer similitudes y diferencias<br />
entre los objetos, eventos y seres vivos. La gran diversidad<br />
de los seres vivos determinó agruparlos para ordenarlos, evidenciar<br />
diferencias y poder transmitir estos conocimientos. La<br />
taxonomía es la ciencia que reconoce, clasifica e identifica a los<br />
seres vivos y muertos. Se complementa con la sistemática, que<br />
es la ciencia que estudia las características físicas, fisiológicas y<br />
comportamiento para realizar la clasificación. 4,14,23<br />
La taxonomía puede pesquisar un grupo de organismos<br />
interrelacionados que se denomina taxón o unidad taxonómica.<br />
Cuando un taxón figura en cierto nivel (por su diferenciación)<br />
en un sistema clasificatorio se denomina categoría taxonómica.<br />
En Zoología existen siete niveles o categorías taxonómicas.<br />
Considere el siguiente ejemplo de ello:<br />
1. Reino: Animalia<br />
2. Phylum: Parabasalia<br />
3. Clase: Trichomonadea<br />
4. Orden: Trichomonadida<br />
5. Familia: Trichomonanidae<br />
6. Género: Trichomonas<br />
7. Especie: vaginalis<br />
Existen otras categorías taxonómicas, como subreino, subphylum,<br />
infraclase, superfamilia, subespecie, que son opcionales, a<br />
diferencia de las siete que son obligatorias.<br />
El patrón de referencia para la aplicación de un nombre<br />
científico es el tipo. El tipo de una especie es un ejemplar, especie<br />
nominal o de una familia; es un género nominal. Esto significa<br />
que cada especie conocida fue descrita con base en un ejemplar<br />
o parte de él, o en una actividad desempeñada por él. Esta<br />
actividad puede ser huellas, confección de nidos, etcétera.<br />
Las características estructurales y funcionales de los seres<br />
vivos constituyen sus caracteres, que pueden ser morfológicos,<br />
fisiológicos, ecológicos, etiológicos y biogeográficos. Estas características<br />
se utilizan en la clasificación de los órganos, por<br />
ejemplo, tamaño de los gorilas en vertebrados, presencia de escamas<br />
o cerdas en insectos, distribución de las plumas en aves,<br />
etc. Si presentan características comunes, son ordenados en<br />
determinados grupos taxonómicos. Los taxonomistas examinan<br />
los diferentes organismos verificando sus características, y<br />
utilizando llaves o claves, incluirán o excluirán determinados<br />
caracteres para identificar el nombre del espécimen.<br />
El Código Internacional de Nomenclatura Zoológica se<br />
basa en el sistema binominal introducido por Carolus Linnaeus<br />
(Carlos Linneo) en 1758, que escribe en latín el género con<br />
mayúscula y la especie con minúscula; por eso se llama sistema<br />
binominal (dos nombres, género y especie). Esto facilita enormemente<br />
la difusión científica de cualquier investigación, ya<br />
que científicos de diferentes países con distintos idiomas pueden<br />
leer el género y especie de los diferentes organismos. Hoy<br />
en día esta taxonomía binominal se escribe en cursiva o subrayada.<br />
La regla fundamental del nombre científico de un organismo<br />
es la prioridad, es decir, la denominación más antigua<br />
prevalece sobre todas las posteriores. 3,4,6<br />
Los nombres de los taxones pueden ser uninominales, binominales,<br />
trinominales o tetranominales. 4<br />
El taxón uninominal (un solo nombre) se emplea para<br />
grupos de familia o subtribu. Se escribe con letra inicial mayúscula<br />
sin cursiva, por ejemplo, Insecta (clave), Felidae (familia),<br />
Triatominii (tribu). Los nombres de los taxones de grupo<br />
de género son también uninominales. Se escriben con mayúscula<br />
y subrayados, por ejemplo, Felix, Apis.<br />
En los nombres de familias, subfamilias y tribus se utilizan<br />
respectivamente los sufijos idae, inae e ini, que se agregan al<br />
radical del género respectivo; por ejemplo:<br />
Género: Tipo Culex<br />
Familia: Culicidae<br />
Subfamilia: Anophelinae<br />
Tribu: Anophelini<br />
Género: Anopheles<br />
Especie: pseudopunctipenis<br />
En los taxones binominales de categoría y especie, cuando en el<br />
texto ya se haya hecho referencia al nombre, se pueden abreviar,<br />
como Taenia solium (género y especie), T. solium (figura 5-1).<br />
12
CAPÍTULO 5 Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos 13<br />
El sistema trinominal utiliza el acróstico del nombre del<br />
subgénero o subespecie (p. ej., Anopheles gambiae gambiae).<br />
Estas reglas han permitido clasificar a los diferentes parásitos.<br />
Para los casos de dudas taxonómicas existe la Comisión<br />
Internacional de Nomenclatura Zoológica, constituida por<br />
eminentes investigadores elegidos en congresos internacionales<br />
de zoología, quienes publican su opinión en revistas especializadas<br />
como el Boletín de Nomenclatura Zoológica.<br />
Opcionalmente se puede agregar al género y especie el<br />
nombre del autor que descubrió al espécimen y el año del descubrimiento<br />
(p. ej., Trypanosoma cruzi, Chagas, 1909).<br />
Protozoos<br />
a) b) b) c)<br />
d) e)<br />
f) f)<br />
g)<br />
Figura 5-1. Escólex de Taenia solium (esquema). a), b), Oncosfera<br />
(embrión hexacanto); c)-f ), Diferentes estadios del cisticerco;<br />
g), Escólex evaginado con tenia en desarrollo.<br />
Los protozoos son seres eucariontes, es decir que tienen un<br />
DNA organizado, membrana nuclear y organoides diferenciados.<br />
Si bien existen otros protistas, éstos no forman parte de la<br />
disciplina de la parasitología, que se inicia con los parásitos eucariontes.<br />
Los protozoos (de proto primero y zoo animal) son los<br />
precursores evolutivos del reino animal, plantas y hongos. Su<br />
origen se remonta al periodo Paleozoico hace 1.5 millones de<br />
años. Son seres unicelulares que realizan todas las funciones<br />
vitales de los metazoos: nutrición, metabolismo, movilización y<br />
reproducción. La estructura de los protozoos es más compleja<br />
que la de las células de los metazoos, ya que han experimentado<br />
un largo proceso evolutivo que les permite relacionarse directamente<br />
con el medio y con otros seres vivos; al igual que los<br />
metazoos, tienen gran capacidad de adaptación; existen protozoos<br />
de vida libre en el mar, en aguas dulces, en el suelo y subsuelo<br />
húmedo. Hay protozoos parásitos de invertebrados, de<br />
plantas y de todas las especies de vertebrados. 3,5,6,7,14,19,23<br />
Morfología, estructura y metabolismo<br />
Las dimensiones de estos seres unicelulares fluctúan entre 2 y 3<br />
mm de algunos esporozoos como Babesia spp. a 80 mm de Balantidium<br />
coli (ciliado) y a 3 mm de Spirostomum spp. Su forma<br />
varía de acuerdo con la clase a la que pertenecen. Las amebas<br />
son esféricas, los tripanosomas son alargados y algunos modifican<br />
su forma dentro del hospedero que parasitan, los coccidios.<br />
Si bien la forma y tamaño de los protozoos es variable, todos<br />
tienen estructuras comunes. Una es el citoplasma, rodeado de<br />
una membrana plasmática; dentro del citoplasma hay organoides.<br />
Otra es el núcleo, rodeado de una membrana nuclear que<br />
tiene gran importancia en la reproducción celular. La membrana<br />
plasmática está formada por proteínas rodeadas de un estrato<br />
lipídico y delimita la célula; a través de ella se realizan las<br />
funciones de movilización, excreción y nutrición. La parte interna<br />
es hidrofóbica y la parte externa en contacto con el medio<br />
ambiente está constituida por glucolípidos con grupos de polisacáridos<br />
que están anclados a la membrana plasmática. Este<br />
glucocáliz tiene funciones importantes en la relación de los<br />
protozoos parásitos y sus hospederos, interviniendo en la respuesta<br />
inmune y en el reconocimiento y fijación de ciertas estructuras.<br />
Así, por ejemplo, en el protozoo flagelado Trypanosoma<br />
cruzi el glucocáliz es el que contacta a la superficie de las<br />
células del hospedero mamífero y participa en las primeras etapas<br />
de la penetración celular. Existen proteínas que atraviesan<br />
la membrana plasmática y que pueden actuar como receptores<br />
moleculares de transporte enzimático o estar unidas al citoesqueleto,<br />
o ambas cosas. En los protozoos Apicomplexa o esporozoos,<br />
el citoesqueleto está constituido por el anillo polar, los<br />
axonemas y los túbulos radiales y en los flagelados por microtúbulos<br />
peliculares que permiten mantener la forma del cuerpo,<br />
su flexibilidad, los cambios transientes de forma y servir de<br />
anclaje a proteínas intrínsecas de la membrana plasmática. La<br />
forma vegetativa, trófica, móvil, de los protozoos, es agresiva,<br />
ya que origina el daño y tiene facultad de reproducción; es el<br />
trofozoíto, que está rodeado por la membrana plasmática.<br />
Las formas de resistencia, que por lo general tienen importancia<br />
epidemiológica, son los quistes, ooquistes, etc., en los<br />
que por secreciones y desarrollo de macromoléculas lipoproteicas<br />
y de proteínas fosforadas se refuerza la membrana plasmática.<br />
En algunos protozoos, por ejemplo amebas, es posible diferenciar,<br />
en el citoplasma, el ectoplasma, que está en contacto
14 PARTE I Parasitología general<br />
directo con la membrana plasmática, y el endoplasma, que<br />
rodea al núcleo y que contiene la mayoría de los organoides<br />
celulares: complejo de Golgi, ribosomas, mitocondrias, etc. Por<br />
intermedio del ectoplasma se realizan las funciones de nutrición,<br />
excreción y movilización. En el endoplasma está el retículo<br />
endoplasmático, constituido por una serie de canales que<br />
tienen en su parte exterior a los ribosomas, donde se realiza la<br />
síntesis proteica. El complejo de Golgi tendría funciones en<br />
la síntesis y organización de la membrana plasmática, pero no<br />
todos los protozoos tienen este organoide.<br />
La nutrición de los protozoos puede ser holofílica, holozoica<br />
y saprozoica. En la holofílica se utiliza la energía solar<br />
para sintetizar carbohidratos y elementos nutritivos. En la holozoica<br />
se ingieren y digieren materiales nutritivos y expulsan<br />
los metabolitos. En la saprozoica se absorben nutrientes disueltos<br />
en el medio a través de la membrana celular.<br />
Una gran parte de los protozoos tiene una nutrición heterotrófica<br />
(variedad de la nutrición holozoica), con base en<br />
compuestos preformados, moléculas y productos de degradación<br />
y se realiza a través del citostoma (pequeña boca) o por<br />
endocitosis, es decir, fagocitosis de partículas sólidas y pinocitosis<br />
de soluciones, para lo cual los protozoos tienen vacuolas<br />
de fagocitosis y vacuolas de pinocitosis en la superficie celular.<br />
Además, cuentan con vacuolas digestivas donde se degradan los<br />
nutrientes ayudados por enzimas hidrolíticas aportadas por<br />
los lisosomas, gránulos rodeados por una membrana, formados<br />
por una región del complejo de Golgi y que son verdaderas<br />
bombas enzimáticas.<br />
La eliminación del exceso de agua se realiza por vacuolas<br />
contráctiles presentes en las amebas de vida libre que en ocasiones<br />
actúan como parásitos facultativos, por ejemplo, Naegleria<br />
fowleri, Naegleria spp.<br />
La energía se obtiene por intermedio de las mitocondrias,<br />
formadas por microcuerpos, al igual que los hidrogenosomas,<br />
peroxisomas y glucosomas. Las mitocondrias son organoides<br />
rodeados de dos capas, una interna que se formó a partir<br />
de un simbionte de origen ancestral de estos organoides, y<br />
otra externa, formada por una vacuola de la célula hospedera.<br />
En la matriz mitocondrial hay enzimas del ciclo del ácido cítrico,<br />
ribosomas y DNA mitocondrial. Algunos protozoos tienen<br />
una mitocondria diferenciada, el cinetoplasto, que contiene<br />
parte del DNA del parásito (Dnak), por ejemplo,<br />
Trypanosoma cruzi. El DNA mitocondrial está formado por<br />
maxicírculos y por minicírculos. Los protozoos amitocondriales,<br />
por ejemplo, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica,<br />
Giardia intestinalis, Chilomastix mesnili, tienen un metabolismo<br />
anae róbico y no tienen mitocondrias. En ellos el metabolismo<br />
energético se realiza en un organoide, el citosol, o en<br />
hidrogenosomas que oxidan el piruvato liberando hidrógeno.<br />
El peroxisoma tiene enzimas oxidativas que liberan peróxido<br />
de hidrógeno; está presente en numerosos protozoos con y sin<br />
mitocondrias.<br />
El glucosoma organoide de los flagelados tripanosomátidos<br />
contiene enzimas glucolíticas que pueden ser liberadas al<br />
citoplasma.<br />
Movilidad<br />
El desplazamiento de los protozoos se realiza por medio de flagelos,<br />
cilios y seudópodos. Los flagelos se diferencian de los<br />
cilios por su tamaño (por lo general tienen más de 15 mm de<br />
largo) y por originar un movimiento simétrico. Los cilios, en<br />
cambio, miden menos de 15 mm de largo y efectúan movimientos<br />
excéntricos. El flagelo es más antiguo en la filogenia, el<br />
cilio es un elemento más evolucionado. Flagelos y cilios están<br />
constituidos por microtúbulos cuya base es la tubulina. Ambos<br />
están unidos al cuerpo celular por medio del cinetosoma o<br />
blefaroplasto o corpúsculo basal.<br />
Algunos protozoos (p. ej., Giardia intestinalis y Trichomonas<br />
vaginalis) tienen una estructura del cuerpo celular que muchas<br />
veces los divide: el axonema, formado por flagelos o cilios<br />
y que está constituido por microtúbulos. El conjunto de flagelos<br />
o cilios le permite al protozoo un desplazamiento sincrónico<br />
por acción mecánica e hidrodinámica, donde intervienen además<br />
las corrientes eléctricas de la membrana plasmática dependiente<br />
de Ca y K iónicos.<br />
Las amebas se desplazan mediante seudópodos constituidos<br />
por microfilamentos de actina, que forma cordones envueltos<br />
en una hélice que le da contractilidad al citoplasma. En la<br />
contractilidad participan también filamentos de miosina que se<br />
activa mediante fosforilación catalizada por enzimas Ca -dependientes.<br />
En el seudópodo participa el ectoplasma (semisólido)<br />
seguido por el endoplasma (semilíquido), una vez que se<br />
desencadena el proceso por estimulación ambiental.<br />
Los protozoos Apicomplexa que no tienen órganos de locomoción,<br />
se desplazan mediante microfilamentos organizados<br />
que se distribuyen en todas las células: axonemas, microtúbulos,<br />
etc., por ejemplo: Toxoplasma gondii.<br />
Reproducción<br />
En general el material genético de los protozoos se encuentra<br />
en un núcleo bien organizado. En algunos, partes del DNA se<br />
pueden localizar en el cinetoplasto (p. ej., Trypanosoma cruzi).<br />
La reproducción puede ser asexuada y sexuada. La asexuada<br />
es por simple división o fisión binaria (mitosis simple) o por<br />
fisión múltiple o división múltiple (mitosis múltiple), o mediante<br />
una variedad de este último: la endodiogenia.<br />
En la simple división se divide el núcleo en dos, a través<br />
de un proceso de mitosis simple y posteriormente se divide el<br />
citoplasma originando dos células hijas (p. ej., flagelados, ciliados,<br />
amebas).<br />
En la fisión múltiple (esquizogonia o merogonia) el núcleo<br />
se divide en múltiples partes, por una mitosis múltiple y<br />
posteriormente el citoplasma también se divide en forma múltiple,<br />
originando un esquizonte inmaduro, que posteriormente<br />
se transforma en maduro, el cual contiene un alto número de<br />
merozoítos que son liberados cuando se rompe la célula.<br />
Una variedad de fisión múltiple es la endodiogenia, que<br />
existe en la toxoplasmosis, donde se originan las células hijas<br />
dentro de la célula madre, la que posteriormente es destruida. La
CAPÍTULO 5 Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos 15<br />
reproducción asexuada simple o por fisión binaria, la efectúan<br />
por lo general las formas vegetativas o trofozoítos, pero en algunos<br />
protozoos también existe este tipo de reproducción, en las<br />
formas quísticas (p. ej., Entamoeba histolytica, Giardia lamblia).<br />
En la reproducción sexuada los gametos, el macrogameto<br />
femenino (por lo general inmóvil) y el microgameto masculino<br />
(por lo general móvil), que por un proceso de meiosis constituyen<br />
células haploides, se fusionan (singamia), originando<br />
un cigoto diploide. Los gametos se forman a partir de células<br />
vegetativas o a través de una célula especial, el gamonte. En la<br />
reproducción sexuada a veces el cigoto se divide por esporogonia,<br />
originando los esporozoítos que por meiosis son haploides.<br />
Existe otra reproducción sexuada, la conjugación, que<br />
consiste en un intercambio de material genético nuclear entre<br />
células progenitoras de diferentes individuos, proceso que sólo<br />
existe en los ciliados (p. ej., Balantidium coli). En algunos protozoos,<br />
después de una división asexuada o esquizogónica, se<br />
produce una reproducción sexuada, con producción gametogónica<br />
y fusión de gametos (singamia) y posteriormente división<br />
del cigoto, por esporogonia, formando los esporozoítos.<br />
Esto sucede en los Apicomplexa (p. ej., Toxoplasma gondii, Plasmodium<br />
falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale [plasmodios<br />
de la malaria]). En la toxoplasmosis, en la mucosa intestinal del<br />
gato, existe una reproducción sexuada y en el resto de los órganos<br />
existe una reproducción asexuada, al igual que en todos los<br />
mamíferos que se infectan con este parásito. En la malaria la<br />
reproducción sexual se produce en el insecto vector (p. ej., Anopheles<br />
spp. y la reproducción asexuada en los reservorios mamíferos)<br />
(figura 5-2).<br />
En los últimos años se ha avanzado en la genética de los<br />
protozoos gracias a la aplicación de diferentes técnicas sobre el<br />
DNA nuclear y mitocondrial, como enzimas de restricción nuclear<br />
(esquizodemas), PCR (reacción en cadena de la polimerasa),<br />
DNA satelital, etc. En el cuadro 5-1 se describen las diferentes<br />
formas de reproducción de los protozoos.<br />
a)<br />
b)<br />
c)<br />
a)<br />
b)<br />
Figura 5-2. Reproducción sexuada y asexuada de protozoos<br />
(esquema). I. Asexuada: a) Fisión binaria; b) Fisión múltiple o<br />
esquizogonia; c) Endodiogenia. II. Sexuada: a) Conjugación;<br />
b) Singamia.<br />
Grupos funcionales<br />
I<br />
II<br />
De acuerdo con su movilidad, los protozoos se clasifican en<br />
ciliados, amebas, flagelados y Apicomplexa (cuadro 5-2). 3-7,25<br />
Cuadro 5-1. Formas de multiplicación de los protozoos<br />
Reproducción<br />
asexuada<br />
Reproducción<br />
sexuada<br />
Simple<br />
división<br />
Múltiple<br />
división<br />
Singamia<br />
Conjugación<br />
Autogamia<br />
Esquizogonia<br />
Endodiogenia<br />
Ciliados<br />
Pertenecen al phylum Ciliophora, y se caracterizan por presentar<br />
en su superficie extensiones cistoplasmáticas cortas, cilios,<br />
organelos adaptados para la movilidad. Constituyen un grupo<br />
grande, de cerca de 8 000 especies, y posiblemente tengan un<br />
origen filogenético común; por lo general tienen un movimiento<br />
coordinado. La membrana plasmática tiene vesículas o alvéolos,<br />
entre los cuales están los cilios. Debajo de la membrana<br />
está el sistema infraciliar, con los cuerpos basales o cinetosomas<br />
y fibrillas de comunicación llamadas cinetodesmas.<br />
El conjunto de los cilios, sistema infraciliar y cinetodesmas<br />
conforma el sistema cinético de los ciliados. El movimiento<br />
coordinado en los cilios originado por cambios de la concentración<br />
de Ca y K en el sistema infraciliar provoca una onda<br />
metacrónica del movimiento ciliar, originando el movimiento<br />
en espiral característico de estos protozoos. Bajo los alvéolos,<br />
los ciliados presentan los tricocistos, que se descargan para defensa<br />
o depredación. Por lo general tienen citostoma o peque-
16 PARTE I Parasitología general<br />
Cuadro 5-2. Clasificación de los protozoos que infectan a humanos<br />
Flagelados<br />
Subreino<br />
Phylum<br />
Clase<br />
Orden<br />
Familia<br />
Subclase<br />
Orden<br />
Suborden<br />
Familia<br />
Suborden<br />
Familia<br />
Subfamilia<br />
Subreino<br />
Phylum<br />
Clase<br />
Orden<br />
Suborden<br />
Familia<br />
Phylum<br />
Clase<br />
Orden<br />
Familia<br />
Subfamilia<br />
Familia<br />
Subfamilia<br />
Ciliados<br />
Subreino<br />
Phylum<br />
Subphylum<br />
Clase<br />
Subclase<br />
ARCHEZOA<br />
METAMONADA<br />
Retortamadida<br />
Retortamonadidae<br />
Retortamonadidae (Chilomastix, Retartomonas)<br />
Diplomonadidea<br />
Diplomonadida<br />
Entermomonadida<br />
Enteromonadidae (Enteromonas)<br />
Diplomonadina<br />
Hexamitidae<br />
Giardinae (Giardia)<br />
NEOZOA<br />
EUGLENOZOA<br />
Kinetoplastoidea<br />
Kinetoplastea<br />
Trypanosomatina<br />
Trypanosomatidae (Trypanosoma, Leishmania)<br />
PARABASALIA<br />
Trichomonadea<br />
Trichomonadida<br />
Trichomonadidae<br />
Trichomonadidae (Trichomonas)<br />
Monocercomonadidae<br />
Dientamoebinae (Dientamoeba)<br />
NEOZOA<br />
CILIOPHORA<br />
Intramacronucleata<br />
Litostomatea<br />
Trichostomatia<br />
P R O T O Z O O S<br />
Orden<br />
Familia<br />
Amebas<br />
Subreino<br />
Phylum<br />
Clase<br />
Orden<br />
Familia<br />
Phylum<br />
Clase<br />
Orden<br />
Familia<br />
Clase<br />
Orden<br />
Familia<br />
Apicomplexa o esporozoos<br />
Subreino<br />
Phylum<br />
Clase<br />
Subclase<br />
Orden<br />
Suborden<br />
Familia<br />
Familia<br />
Subfamilia<br />
Subfamilia<br />
Clase<br />
Orden<br />
Familia<br />
Orden<br />
Familia<br />
Vestibuloferida<br />
Balantiidae (Balantidium)<br />
NEOZOA<br />
ENTAMOEBIA<br />
Entamoebidea<br />
Entamoebida<br />
Entamoebidae (Entamoeba)<br />
RHYZOPODA<br />
Lobosea<br />
Gymnamoebidae<br />
Acanthamoebidae (Acanthamoeba)<br />
Heterobosea<br />
Schyzopirenida<br />
Vohlkampfüdae (Naegleria)<br />
NEOZOA<br />
APICOMPLEXA (SPOROZOA)<br />
Conoidasida<br />
Coccidiasina<br />
Eucoccidiaside<br />
Eumeriorina<br />
Eiimeridae (Isospora)<br />
Sarcosystidae<br />
Sarcocystinae (Sarcocystis)<br />
Toxoplasmatinae (Toxoplasma)<br />
Aconoidasida<br />
Hemospororida<br />
Plasmodiidae (Plasmodium)<br />
Piroplasmoridae<br />
Babesiidae (Babesia)<br />
ña boca rudimentaria y un citopigio, por el cual se eliminan las<br />
vacuolas de desecho.<br />
Los ciliados tienen un macronúcleo indispensable para el<br />
metabolismo celular y un micronúcleo para la reorganización<br />
nuclear e intercambio de material genético.<br />
Su reproducción puede ser asexuada por simple división o<br />
reproducción sexual por conjugación en que desaparece el macronúcleo,<br />
y el micronúcleo se divide por meiosis, se vuelve a<br />
dividir y de los cuatro micronúcleos degeneran tres; el restante<br />
se divide por mitosis y se une al conjugante contrario. Al final<br />
se forman cuatro individuos nuevos.<br />
Otra forma de reproducción sexual es la autogamia o<br />
reorganización, que permite la formación de dos individuos<br />
nuevos.<br />
El único parásito ciliado patógeno para el humano es Balantidium<br />
coli, que habitualmente vive en el intestino de cerdos<br />
y se transmite por fecalismo. B. coli pertenece a la familia Balantidae<br />
que se caracteriza por presentar dos núcleos: macronúcleo<br />
y micronúcleo (figura 5-3).<br />
Amebas<br />
Dentro de los neozoos y los sarcomestigophore existen dos<br />
phyla: Entamoeba y Rhyzopoda o rizópodos (Acanthamoeba,<br />
Naegleria). 10 Tienen estrecha relación con los flagelados, de los<br />
cuales parecen derivar. Algunas amebas de vida libre, por ejemplo,<br />
Naegleria fowleri, son capaces de exflagelar bajo ciertas condiciones.<br />
Para su locomoción emiten seudópodos constituidos<br />
a) b)<br />
Figura 5-3. Balantidium coli. a) Quiste; b) trofozoíto.
CAPÍTULO 5 Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos 17<br />
Figura 5-4. Seudópodo de Entamoeba<br />
histolytica. a) a c) Trofozoítos con tinción<br />
tricrómica.<br />
por ectoplasma y endoplasma. Los lobopodios producen seudópodos<br />
gruesos y romos. Al ser estimuladas, las amebas se fijan<br />
al sustrato por una serie de pelillos o flecos y lo adhieren mediante<br />
una microproteína. El seudópodo se inicia con la licuefacción<br />
de una parte del ectoplasma y posteriormente el endoplasma<br />
sólido plasmagel se licua y pasa a líquido plasmasol. La zona de<br />
débil resistencia donde se origina la licuefacción produce una<br />
corriente citoplasmática que genera el seudópodo (figura 5-4).<br />
Muchos representantes son de vida libre; algunos son parásitos<br />
facultativos o accidentales (Naegleria, Acanthamoeba);<br />
otros sólo existen como parásitos (E. histolytica). Su reproducción<br />
es por fisión binaria. Su transmisión se realiza a través<br />
de la ingestión oral de trofozoítos o quistes o la penetración de<br />
trofozoítos a través de las mucosas o de la piel. 1,10,21,24<br />
Las amebas parásitos del humano se localizan en el tubo<br />
digestivo; existe además una serie de amebas de vida libre que<br />
pueden afectar el sistema nervioso central o el ojo. La principal<br />
ameba patógena para el ser humano es Entamoeba histolytica,<br />
pero en el tubo digestivo humano es posible encontrar diversas<br />
amebas comensales: en la boca, Entamoeba gingivalis; en el intestino<br />
grueso, E. coli, E. hartmani, E. dispar, Endolimax nana,<br />
Iodamoeba bütschlii, E. moshkovskii, E. polecki (cuadro 5-3).<br />
Entamoeba histolytica, mediante el ectoplasma, realiza las<br />
funciones de locomoción (emisión de seudópodos), digestivas,<br />
endocitosis: pinocitosis, fagocitosis y excreción. Una de sus características<br />
es la emisión de seudópodos que se desplazan en<br />
Núcleos<br />
Núcleos<br />
Dientamoeba<br />
fragilis<br />
Entamoeba<br />
gingivalis<br />
Iodamoeba<br />
bütschlii<br />
Entamoeba<br />
coli<br />
Endolimax<br />
nana<br />
Entamoeba<br />
histolytica<br />
Figura 5-5. Esquemas de núcleos de algunas amebas.<br />
a)<br />
b) c)<br />
Cuadro 5-3. Amebas de importancia humana<br />
Tamaño<br />
Especie<br />
Trofozoíto-quiste<br />
(micras) Hábitat<br />
Núm.<br />
de<br />
núcleos<br />
Patogenicidad<br />
Entamoeba coli 10-20 Colon 8 <br />
E. hartmani 5-12 Colon 4 <br />
E. histolytica<br />
10-18 Colon 4 /<br />
minuta<br />
E. histolytica<br />
20-50 Colon<br />
<br />
magna<br />
Extraintestinal<br />
Hígado, cerebro<br />
E. dispar 10-18 Intestino 4 <br />
* E. polecki 10-20 Colon 1 /<br />
E. gingivalis 10-20 Boca No <br />
existen<br />
Endolimax nana 6-15 Colon 4 <br />
*Iodamoeba 8-20 Colon 1 <br />
bütschlii<br />
Naegleria gruberi 22 Cerebro 1 <br />
N. fowleri 20 Cerebro 1 <br />
Acanthamoeba 40 Cerebro 1 <br />
spp.<br />
A. castellanii 15-40 Ojos, cerebro 1 <br />
Balamuthia 12-60 Cerebro de<br />
? <br />
mandrilaris<br />
casos con<br />
sida<br />
E. mosh kovskii 10-18 Colon 4 <br />
* Se pueden encontrar también en cerdos.<br />
forma direccional, al igual que la fagocitosis de glóbulos rojos.<br />
El núcleo presenta un cariosoma central y puntiforme y la cromatina<br />
nuclear se distribuye en la periferia, tomando forma de<br />
“rueda de carreta” (figura 5-5). 9<br />
En este libro la amebiasis se describe en el capítulo 16, las<br />
amebas comensales en el capítulo 38 y las amebas de vida libre<br />
en el capítulo 46.
18 PARTE I Parasitología general<br />
Flagelados<br />
Los protozoos flagelados pertenecen a los subreinos arqueozoos<br />
y neozoos y se caracterizan por la presencia de flagelos largos,<br />
que les sirven para la movilización y en algunos protozoos contribuyen<br />
a la destrucción de membranas celulares de células en<br />
vías de extinción (Trypanosoma cruzi). Estos organelos están<br />
formados por prolongaciones citoplasmáticas; el axonema,<br />
constituido por un eje central, y microtúbulos envueltos en<br />
una vaina fibrosa. 25<br />
Los flagelados se reproducen por división binaria. Algunos<br />
presentan un corpúsculo pequeño en el citoplasma donde se<br />
origina el flagelado, el cinetoplasto; por tanto, hay flagelados<br />
con y sin cinetoplasto.<br />
Flagelados con cinetoplasto<br />
Al orden cinetoplasto pertenece la familia Trypanosomatidae y<br />
los géneros Trypanosoma y Leishmania. Todos tienen ciclos vitales<br />
que se alternan en hospederos vertebrados e invertebrados<br />
(insectos hematófagos).<br />
La familia Trypanosomatidae (Trypanosoma, Leishmania)<br />
se caracteriza por presentar un solo axonema y un organelo<br />
denominado cinetoplasto, una mitocondria rica en DNA y<br />
que ocupa un gran espacio dentro de la célula. La localización<br />
del cinetoplasto y del axonema respecto al núcleo constituye un<br />
importante elemento diagnóstico de los diversos géneros. De<br />
los nueve géneros, dos son patógenos para el humano y los<br />
animales (Trypanosoma y Leishmania). 2,15,20 El género Trypanosoma<br />
es representativo de las secciones estercolaria y salivaria,<br />
es decir, transmitido vía deyecciones o picadura del insecto. El<br />
género Trypanosoma incluye T. cruzi, T. brucei y T. rangeli de las<br />
secciones estercolaria y salivaria, respectivamente.<br />
La filogenia molecular basada en el RNA ribosómico 18S<br />
de la subunidad pequeña indica que T. brucei se agrupa fuera<br />
del grupo que incluye el cluster o paquete T. cruzi, sugiriendo<br />
que el género Trypanosoma no es monofilético.<br />
Si bien la forma de los miembros de esta familia puede<br />
variar desde ovalada a piriforme y su longitud puede fluctuar<br />
desde los 4 a los 300 mm, todos presentan cinetoplasto, que es<br />
una estructura mitocondrial singular con gran contenido de<br />
DNA del parásito. Una de las características de los tripanosomátidos<br />
es el flagelo. El cuerpo basal del axonema está cercano<br />
al cinetoplasto, unido a éste. La familia Trypanosomatidae presenta<br />
diferentes formas: promastigote, epimastigote, tripomastigote<br />
y amastigote, que tienen diferentes características<br />
morfológicas (figura 5-6). 11<br />
Por fuera de la membrana plasmática, en los tripanosomátidos<br />
existen proteínas, lípidos y carbohidratos. La composición<br />
de los polisacáridos de la superficie celular es un elemento<br />
importante que permite diferenciar las diversas formas de los<br />
parásitos. Esto se ha logrado utilizando lectinas como sondas<br />
dada su alta especificidad, mediante microscopia electrónica,<br />
estudios citoquímicos, ensayos de aglutinación con parásitos<br />
vivos, etc. Así, las formas epimastigotes presentan abundante<br />
N-acetilglucosamina, a diferencia de las tripomastigotes; esta<br />
a) b) c) d)<br />
Figura 5-6. a) Amastigote, b) promastigote, c) epimastigote y<br />
d) tripomastigote de tripanosomátidos.<br />
propiedad permite purificar tripomastigotes mediante resinas<br />
de intercambio iónico. Las partes mejor estudiadas de estos<br />
protozoos son el cinetoplasto y el flagelo, pero todos ellos presentan<br />
en su citoplasma ribosomas; algunos libres, otros se<br />
agrupan en polisomas. El retículo endoplasmático, tanto liso<br />
como rugoso, existe en todos sus representantes. Lo mismo sucede<br />
con el complejo de Golgi y la vacuola flagelar. Presentan<br />
una vacuola contráctil rodeada de túbulos.<br />
En el texto, T. cruzi se describe en el capítulo 41, Tripanosomiasis<br />
americana, las leishmanias en el capítulo 42, Leishmaniasis,<br />
T. brucei en el capítulo 40, Tripanosomiasis africana y T.<br />
rangeli en el capítulo 65, Otras parasitosis de los tejidos de la<br />
sangre, vías urinarias y otras localizaciones.<br />
Flagelados sin cinetoplasto<br />
Es probable que estos flagelados hayan tenido ancestros con<br />
mitocondrias. 13<br />
A este grupo pertenecen Trichomonas vaginalis, Dientamoeba<br />
fragilis y Giardia intestinalis, entre los patógenos, y Trichomonas<br />
tenax, Chilomastix mesnili, Trichomonas intestinalis,<br />
Retortamonas intestinalis, Enteromonas intestinalis, entre los comensales.<br />
Todos presentan forma trofozoítica y quística, menos<br />
los géneros Trichomonas y Dientamoeba, que existen sólo como<br />
trofozoítos.<br />
Los diplomonadina (Giardia, Enteromonas) se caracterizan<br />
por la distribución simétrica de doble partida de cada grupo de<br />
organelos. Se ubican en el intestino de los hospederos, donde se<br />
fijan a las microvellosidades por intermedio de su disco ventral<br />
de succión. Se alimentan por pinocitosis del fluido intestinal.<br />
Se reproducen por simple división de los trofozoítos. Se transmiten<br />
desde un infectado a un susceptible por intermedio de<br />
quistes, los cuales se originan de formas vegetativas que, al no<br />
tener condiciones favorables para su desarrollo, pierden líquido<br />
y se rodean de una pared resistente.<br />
La familia Trichomonadidae tiene en su polo apical 4, 5 o<br />
6 flagelos y un flagelo recurrente que recorre la membrana on-
CAPÍTULO 5 Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos 19<br />
Cuadro 5-4. Especies de Trichomonadida de importancia médica*<br />
Familia<br />
Tamaño<br />
(por micra) Hospedero Hábitat Patogenicidad<br />
Trichomonas vaginalis 10-30 Humano Aparato genitourinario <br />
T. tenax (sin buccalis) 5-12 Humano Boca <br />
T. hominis 5-20 Humano Intestino <br />
Pentatrichomonas hominis 8-20 Humano, gallinas Intestino delgado <br />
* La subfamilia Dientamoebinae (Dientamoeba), a pesar de no tener flagelo, se clasifica dentro de la clase Trichomonadea,<br />
orden Trichomonadida, por sus características biológicas y fisiológicas.<br />
dulante. Los protozoos de esta familia tienen axostilo y cuerpos<br />
parabasales que les sirven como citoesqueleto (trichomonas,<br />
histomonas). Todos sus representantes son anaerobios y<br />
tienen hidrogenosomas, pequeños corpúsculos rodeados de<br />
membranas que rodean a una gran matriz. El sistema enzimático<br />
de estos corpúsculos es distinto a las mitocondrias, ya que<br />
metabolizan piruvato de la glucólisis a acetato CO 2 y H 2 . Es<br />
importante señalar que esto diferencia a los flagelados de los<br />
ciliados, ya que estos últimos tienen hidrogenosomas y mitocondrias.<br />
Carecen de citostoma y se alimentan por endocitosis: fagocitosis<br />
(leucocitos, bacterias) y pinocitosis (fluidos corporales).<br />
Se reproducen por fisión binaria sólo bajo la forma de trofozoíto.<br />
Como no existen formas de resistencia, quistes, su<br />
transmisión entre hospederos debe ser directa, por contacto<br />
entre infectado y susceptible a través de la relación sexual, boca<br />
a boca, directo con heces frescas, etc. Entre los trichomónidos<br />
hay patógenos y apatógenos (cuadro 5-4). 8,11,12,13,17,18 En este<br />
texto, Giardia intestinalis se describe en el capítulo 18, Giardiasis;<br />
Dientameba fragilis en el capítulo 20, Dientamebiasis, Chilomastix<br />
mesnili, Trichomonas intestinalis, Retortamonas intestinalis<br />
y Trichomonas tenax en el capítulo 38, Comensales del<br />
tubo digestivo.<br />
El phylum Apicomplexa o Sporozoa se caracteriza por presentar<br />
un complejo apical que comprende: conoide, concavidad<br />
del polo anterior revestida de proteínas para adherirse a la célula<br />
del hospedero; el anillo polar, espiral contenida que fácilmente<br />
puede ser liberada, aumentando su diámetro. En el interior<br />
del conoide se encuentran orificios de salida de organelos<br />
intracelulares, las roptrias y los micronemas. Este complejo<br />
les sirve a los Apicomplexa para invadir las células del hospedero.<br />
Cuando un zoíto se pone en contacto con la superficie de<br />
la célula del hospedero, se transduce una señal que origina<br />
la reorientación del zoíto, la exocitosis del micronema y la fijación<br />
apical a la célula del hospedero. Posteriormente se exocitan<br />
las roptrias y se forma parte de la pared de la vacuola; el<br />
material de los micronemas se expande, quedando detrás de<br />
la zona de fijación. La vacuola se sigue expandiendo, obteniendo<br />
la mayoría de sus lípidos de la célula del mesonero (figura<br />
5-7).<br />
Del phylum Apicomplexa, las familias importantes para el<br />
humano son: Eimeridae (Isospora, Cyclospora), Sarcocystidae<br />
(Sarcocystis); Plasmodidae (Plasmodium), Babesidae (Babesias),<br />
Theileriidae (Theileria), Cryptosporidae (Cryptosporidium y la<br />
subfamilia Toxoplasmatidae [Toxoplasma]). Los microsporidios<br />
constituyen un grupo aparte que, si bien antes se consideraban<br />
dentro de los Apicomplexa, hoy en día se les clasifica dentro de<br />
los hongos, ya que su genoma es similar a estos últimos.<br />
Los Apicomplexa son parásitos intracelulares con un ciclo<br />
de vida que tiene tres fases: esquizogonia y merogonia (multiplicación<br />
asexual), gamogonia (fase sexual que proviene de una<br />
oogamia con microgametos y macrogametos) y la esporogonia<br />
(el cigoto inicia otra reproducción asexuada, originando<br />
gran cantidad de esporozoítos infectantes) (figura 5-8).<br />
En las especies de transmisión fecal los esporozoítos se encuentran<br />
en formas de resistencia ooquistes (Isospora), esporoquistes<br />
(Sarcocystis), mientras que en los esporozoos que se<br />
transmiten por picadura de artrópodos (Plasmodium) los esporozoítos<br />
no están protegidos, ya que del sitio de la picadura<br />
pasan directamente a la sangre. El proceso se inicia cuando un<br />
esporozoíto penetra en la célula del hospedero (p. ej, plasmo-<br />
Esporozoos<br />
Granulaciones<br />
osmiófilas<br />
Núcleo<br />
Túbulos radiales<br />
Anillo polar<br />
Roptrias<br />
Aparato de Golgi<br />
Vacuola<br />
Mitocondria<br />
Figura 5-7. Ultraestructura de un protozoo Apicomplexa.
20 PARTE I Parasitología general<br />
Isospora belli<br />
a)<br />
b) c)<br />
d) e) f)<br />
Cyclospora<br />
cayetanensis<br />
Cryptosporidium sp.<br />
g) h)<br />
Figura 5-8. Parásitos de la malaria (Plasmodium falciparum).<br />
a) a d), Trofozoítos; e) a f ), esquizontes; g) a h), gametocitos.<br />
dios de la malaria) y por divisiones binarias se reproduce y los<br />
núcleos resultantes se rodean de citoplasma y se desplazan hacia<br />
la periferia de la célula hospedera; así se forma el esquizonte<br />
inmaduro, que crece y se desarrolla, constituyendo el esquizonte<br />
maduro; al romperse éste, las partes resultantes, merozoítos,<br />
penetran en otras células, repitiendo el ciclo merogónico o esquizogónico.<br />
En un momento determinado algunos merozoítos se<br />
trans forman en gametos: el macrogameto femenino, que en la<br />
malaria es ovalado e inmóvil, y el microgameto masculino,<br />
que es alargado y móvil. La fecundación o gamogonia origina<br />
el cigoto (en el ejemplo de la malaria la fecundación se produce<br />
en el anofelino vector), mismo que se rodea de una membrana<br />
formando el ooquiste, el cual, mediante la esporogonia, origina<br />
los esporozoítos.<br />
En el género Cryptosporidium se originan cuatro esporozoítos<br />
directamente del citoplasma del ooquiste; en los otros<br />
géneros se producen por fisión simple dos esporoblastos (ooquistes<br />
inmaduros) y posteriormente dos esporoquistes (ooquistes<br />
maduros). En el género Cyclospora cada esporoquiste tiene<br />
dos esporozoítos, y en los géneros Isospora, Sarcocystis y Toxoplasma,<br />
el esporoquiste tiene cuatro esporozoítos. Por lo general<br />
en los hospederos definitivos de estas parasitosis los ooquistes<br />
se eliminan con las heces, excepto en Sarcocystis, donde se eliminan<br />
esporoquistes (figura 5-9).<br />
Los ooquistes maduros o los esporoquistes son los que salen<br />
al exterior y son los elementos que contaminan el ambiente, y<br />
pueden infectar al hospedero susceptible. Cuando éste ingiere<br />
un ooquiste o esporoquiste, se liberan los esporozoítos y se inicia<br />
el ciclo. En la malaria éste se inicia con la picadura del Anopheles<br />
infectado. En esta parasitosis no existe salida al exterior del ooquiste,<br />
ya que éste se forma dentro del insecto vector. Las babesias,<br />
que al igual que los parásitos de la malaria, son Apicomplexa,<br />
en vez de ser del orden Haemosporidae son del orden<br />
Piroplasmoridae. En este caso los hospederos definitivos son<br />
Microsporidos<br />
1-2 mm 5 mm 8-10 mm 35 mm<br />
Figura 5-9. Ooquistes de esporozoos.<br />
garrapatas. El ciclo se inicia cuando una garrapata infectada inocula<br />
esporozoítos al tratar de chupar sangre del hospedero mamífero;<br />
tales esporozoítos invaden los eritrocitos y muchos de<br />
ellos son destruidos. Cuando una garrapata libre de infección se<br />
alimenta de la sangre del hospedero infectado, adquiere la infección,<br />
produciéndose la fecundación en la garrapata. Las glándulas<br />
salivales de las garrapatas tienen esporozoítos que van a infectar<br />
a los hospederos susceptibles y así se reinicia el ciclo. Las<br />
garrapatas se mantienen infectadas debido a que las babesias se<br />
transmiten por vía transovárica (un número de generaciones).<br />
En relación con su ciclo de vida, es factible diferenciar varios<br />
tipos:<br />
Desarrollo monoxénico. Todo el ciclo biológico se realiza en<br />
un solo hospedero; puede ser específico (Isospora belli) o no específico<br />
(Cryptosporidium parvum, que se puede encontrar en<br />
diferentes hospederos; Cryptosporidium hominis sería propio<br />
del humano).<br />
Desarrollo di o heteroxénico. Los parásitos de este grupo tienen<br />
por lo menos dos hospederos en su ciclo biológico (figura<br />
5-10). Uno de ellos es un hospedero definitivo, donde se desarrolla<br />
la forma sexual y un hospedero intermediario (con reproducción<br />
asexual) o un hospedero paraténico en el cual no se<br />
reproduce el parásito, sólo se acumula. La alternancia de hospederos<br />
puede ser facultativa, por ejemplo: Toxoplasma gondii, u<br />
obligada, Sarcocystis bovi hominis, S. sui hominis y Sarcocystis<br />
spp., Piroplasma spp., Plasmodium spp.<br />
Todos los Apicomplexa presentan un organelo llamado<br />
apicoplasto que se encuentra cerca del aparato de Golgi. Este<br />
organelo se divide antes de la división nuclear y celular y siempre<br />
está presente en las nuevas células hijas. Contiene DNA de<br />
35 kb y representa un tercer tipo de genoma de la célula. Este<br />
organelo representa el remanente de un plástido vegetal que ha<br />
sido incluido en los esporozoos a través de los años por una
CAPÍTULO 5 Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos 21<br />
Figura 5-10. Cryptosporidium spp.<br />
(microscopia electrónica). a) Ooquiste sobre<br />
mucosa intestinal; b) meronte roto mostrando<br />
merozoítos. a) b)<br />
endosimbiosis. Su presencia se considera esencial para la sobrevida<br />
de los esporozoos dentro de la célula del hospedero, ya<br />
que la biosíntesis de grasa se efectúa por su intermedio.<br />
Las proteínas de superficie de merozoítos de plasmodios o<br />
taquizoítos de T. gondii son PIG (fosfatidilinositol glucosilado)<br />
anclados. La proteína del circunesporozoíto (PCS) y las<br />
proteínas de superficie del ooquiste presentan una secuencia<br />
primaria que requiere PIG. El PIG anclado de Plasmodium spp.<br />
ha demostrado ser un potente inmunomodulador responsable<br />
de señales de transducción en células de vertebrados (véase capítulo<br />
11, Respuesta inmune antiparasitaria).<br />
La motilidad de los zoítos de los esporozoos se realiza por<br />
desplazamiento, movimiento en espiral y desdoblamiento. El<br />
primero les permite deslizarse en forma activa, los otros les sirven<br />
para cambiar de dirección o de movimiento. En T. gondii<br />
se ha demostrado participación directa de actina y posiblemente<br />
de miosina en su movilidad.<br />
En los esporozoítos de la malaria existe una alta especificidad<br />
entre los proteoglucanos de superficie de los hepatocitos y<br />
los de la superficie de los parásitos; por este motivo, al llegar los<br />
esporozoítos por la circulación al hígado, se unen a los hepatocitos<br />
como blanco.<br />
En relación con el reconocimiento de las células del hospedero,<br />
existen dos grupos entre los Apicomplexa: uno con alta<br />
especificidad y adhesión, al cual pertenecen los hemoparásitos<br />
(Plasmodium, babesias) y otro, sin ninguna especificidad, Toxoplasma<br />
gondii, por ejemplo, que puede invadir cualquier célula<br />
de animales de sangre caliente; en cambio, Plasmodium spp.<br />
sólo pueden invadir los glóbulos rojos de un grupo reducido de<br />
hospederos.<br />
Un grupo de proteínas almacenadas en los micronemas y<br />
translocado en la superficie del parásito son esenciales en la<br />
interacción parásito-hospedero de todos los Apicomplexa.<br />
En relación con los eritrocitos la glucoforina A, una sialoglucoproteína<br />
es el mayor ligante que interactúa con los merozoítos<br />
de P. falciparum. Los receptores de los merozoítos que se<br />
unen a la superficie del eritrocito son AEU, antígenos eritrocitarios<br />
de unión, que están en los micronemas y se translocan a<br />
la superficie del merozoíto; tienen un papel en el movimiento y<br />
posterior invasión del glóbulo rojo. En los esporozoítos de Plasmodium,<br />
la unión con los hepatocitos se puede deber a la afinidad<br />
de la proteína de superficie del circunesporozoíto (PSC) y<br />
los proteoglucanos de heparán sulfato de la superficie de los<br />
hepatocitos. Otro sistema de reconocimiento de los Apicomplexa<br />
es la familia de proteínas TRAP de los micronemas. Existen<br />
en Plasmodium, Toxoplasma gondii y Eimeria tenella; este<br />
último protozoo no afecta al ser humano. La invasión de las<br />
células de los hospederos se ha estudiado a fondo en los parásitos<br />
de la malaria, toxoplasma, eimeria, Sarcocystis y piroplasma.<br />
Los esporozoítos penetran las células del hospedero por su<br />
polo apical, donde está el complejo apical, y los pedúnculos<br />
de las roptrias alcanzan la membrana de los zoítos. El parásito<br />
penetra en la célula hospedera y se rodea de la membrana celular:<br />
plasmalema, la cual se engruesa y se transforma en la vacuola<br />
parasitosfora. Las roptrias se abren y su contenido se contacta<br />
con la vacuola parasitosfora. La citocalasina B e inhibidores<br />
de proteasas inhiben la invasión aunque la unión ya se haya<br />
iniciado.<br />
En el texto los Apicomplexa se describen en los capítulos<br />
21, Cistoisosporiasis; 22, Sarcocistosis; 23, Criptosporidiasis;<br />
24, Ciclosporiasis; 43, Malaria; 44, Babesiosis y 45, Toxoplasmosis.<br />
Los ooquistes de Isospora y Toxoplasma tienen dos esporoquistes<br />
con cuatro esporozoítos cada uno; en Cyclospora contiene<br />
dos esporoquistes con dos esporozoítos cada uno; en Cryptosporidium<br />
contiene cuatro esporozoítos (no hay esporoquiste)<br />
y en Sarcocystis se eliminan dos esporoquistes con cuatro esporozoítos<br />
cada uno.<br />
Microsporidios<br />
Este grupo comprende una serie de parásitos intracelulares microscópicos,<br />
cuyas esporas miden entre 1.5 y 9 mm, y los que<br />
parasitan al hombre entre 1.5 y 5 mm. Si bien actualmente<br />
existen investigadores que los siguen considerando como protozoos,<br />
diferentes estudios recientes de su DNA, bioquímica y<br />
morfología sugieren una relación con hongos. Estos pequeños<br />
parásitos intracelulares se podrían haber formado a partir de<br />
hongos Zygomycota. 16<br />
Los de importancia médica se indican en el reino Protozoa,<br />
phylum Microspora, orden Microsporidia, suborden<br />
Apansporoblastina y suborden Pansporoblastina. Si bien existen<br />
más de 100 géneros y más de 1 000 especies de Microsporidae<br />
que viven como parásitos de insectos, de otros invertebrados<br />
y vertebrados: peces, aves y mamíferos, hasta la fecha ocho<br />
géneros que parasitan al humano son: Anncaliia, Nosema, En-
22 PARTE I Parasitología general<br />
Núcleo<br />
Exospora<br />
Endospora<br />
Vacuola<br />
Saco polar<br />
Figura 5-11. Espora de microsporidio.<br />
Laminillas del<br />
polaroplasto<br />
Filamento polar<br />
cephalitozoon, Enterocytozoon, Vittaforma, Pleistophora, Trachipleistophora<br />
y Microsporidium.<br />
La infección se origina al ingerir un hospedero la espora<br />
que tiene una doble pared externa proteica y una interna quitinosa<br />
que llega al intestino, su hábitat. Al contactar a los enterocitos,<br />
la espora expele de su interior el filamento o tubo polar<br />
que penetra en la célula intestinal. A través de él, el esporoplasma<br />
y núcleo del microsporidio penetran en la célula hospedera.<br />
Posteriormente, dentro de las células intestinales, el parásito se<br />
reproduce a expensas del esporoplasma y el núcleo; así se originan<br />
esquizontes y merontes. Después de un periodo variable,<br />
los merontes se diferencian en esporontes y así dentro de la célula<br />
se forman las esporas que posteriormente se eliminan con<br />
las heces (figura 5-11).<br />
El mayor daño lo producen en personas con inmunosupresión,<br />
alcanzando su máxima expresión en pacientes con<br />
SIDA. El cuadro clínico difiere de acuerdo con el tropismo de<br />
los microsporidios y el daño se produce por acción mecánica al<br />
destruir las células parasitadas. 16<br />
El cuadro 5-5 describe las principales características de<br />
los microsporidios que parasitan al humano. En tanto que el cuadro<br />
5-6 muestra la localización de los protozoos parásitos y comensales<br />
del humano y la patología que originan los primeros.<br />
Cuadro 5-5. Principales microsporidios que afectan al ser humano<br />
Especie<br />
Anncaliia vesicularum<br />
(antes Brachiola vesicularum)<br />
Annacaliia connori<br />
(antes Nosema connori)<br />
Annacaliia algerae<br />
(antes Nosema algerae<br />
y Brachiola algerae)<br />
Tamaño de la espora<br />
en micrones<br />
Hábitat<br />
2 × 2.9 Músculos (sida) EUA<br />
2 × 4 Todos los órganos<br />
(inmunodeprimidos)<br />
3.7-5.4 × 2.3-3.9 Músculos, ojo (sida)<br />
Córnea (IC)<br />
EUA<br />
EUA<br />
Distribución<br />
geográfica<br />
Microsporidium ceylonensis 3 × 5 Córnea (sida) Todo el mundo<br />
Microsporidium africanum 3 × 5 Córnea (sida) Todo el mundo<br />
Vittaforma corneae<br />
3 × 4 Córnea, tracto urinario (sida) Europa<br />
(sin: Nosema corneum)<br />
Pleistophora ronneafiei 3.3-4 × 2-2.8 Músculos (sida) EUA<br />
Trachipleistophora hominis 2.4 × 4 Músculos (sida) Europa, Australia<br />
Trachipleistophora<br />
anthropopothera<br />
3.7-4 × 2-2.3 (*)<br />
y 1.7-2.2 × 1.6-2 (*)<br />
Todos los órganos (sida)<br />
Todo el mundo<br />
Enterocytozoon bieneusi 1.5 × 0.5 Intestino, pulmón (sida), Todo el mundo<br />
intestino (IC)<br />
Enterocytozoon intestinalis 2 × 1.5 Múltiples órganos (sida) Todo el mundo<br />
(sin: Septata intestinalis)<br />
Encephalitozoon cuniculi 2.5 × 1.2-1.6 Múltiples órganos (sida) Todo el mundo<br />
Encephalitozoon hellem 2.4 × 1.5 Múltiples órganos (sida) Todo el mundo<br />
Nosema ocularum 3 × 5 Córnea (sida), córnea (IC) EUA<br />
(*) Presenta dos tipos de esporas.<br />
IC inmunocomprometido.
CAPÍTULO 5 Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos 23<br />
Cuadro 5-6. Localización de los protozoos parásitos y comensales del humano. Patología que originan los parásitos<br />
Localización<br />
preferente Especie Enfermedad<br />
Sangre<br />
Tejidos<br />
Trypanosoma brucei<br />
–gambiense<br />
T. brucei<br />
–rhodesiense<br />
Plasmodium<br />
falciparum<br />
P. vivax<br />
P. malariae<br />
P. ovale<br />
Babesia microti<br />
B. spp.<br />
Leishmania donovani<br />
L. infantum<br />
L. chagasi<br />
L. tropica<br />
L. major<br />
Tripanosomiasis africana<br />
(enfermedad del sueño)<br />
Malaria: terciaria maligna<br />
Terciaria benigna<br />
Cuartana<br />
Terciana oval<br />
Babesiosis o piroplasmosis<br />
Babesiosis o piroplasmosis<br />
Leishmaniasis visceral<br />
Leishmaniasis cutánea y<br />
cutánea mucosa del Viejo<br />
Mundo<br />
Localización<br />
preferente Especie Enfermedad<br />
Intestino<br />
Entamoeba<br />
histolytica<br />
E. dispar<br />
E. coli<br />
E. polecki<br />
E. hartmani<br />
Dientamoeba fragilis<br />
Endolimax nana<br />
Iodamoeba bütshlii<br />
Trichomonas hominis<br />
Chilomastis mesnili<br />
Blastocystis hominis<br />
Retartomonas<br />
intestinalis<br />
Enteromonas hominis<br />
Cystoisospora belli<br />
Amebiasis<br />
Comensales<br />
Dientamebiasis<br />
Comensales<br />
Blastocistiasis 22<br />
Comensales<br />
Cistoisosporiasis<br />
L. mexicana<br />
L. braziliensis<br />
Leishmaniasis cutánea y<br />
cutánea mucosa del Nuevo<br />
Mundo<br />
Sarcocystis bovi<br />
hominis<br />
S. sui hominis<br />
Sarcocistosis<br />
Trypanosoma cruzi<br />
T. rangeli<br />
Tripanosomiasis americana o<br />
enfermedad de Chagas<br />
Apatógeno<br />
Balantidium coli<br />
Cyclospora<br />
cayetanensis<br />
Balantidiasis<br />
Ciclosporiasis<br />
Boca<br />
Sistema<br />
urogenital<br />
Toxoplasma gondii<br />
Pneumocystis jiroveci<br />
Sarcocystis<br />
lindemanni<br />
Naegleria fowleri<br />
Naegleria spp.<br />
Acanthamoeba<br />
castellani*<br />
Acanthamoeba spp.*<br />
Balamuthia<br />
mandrilaris<br />
Balamuthia spp.<br />
Trichomonas tenax<br />
Entamoeba gingivalis<br />
Trichomonas<br />
vaginalis<br />
Toxoplasmosis<br />
Neumocistosis<br />
Sarcocistosis (el humano es<br />
hospedero intermediario)<br />
Meningitis amebiana primaria<br />
Encefalitis amebiana<br />
granulomatosa (EAG) en<br />
inmunosuprimidos<br />
EAG en inmunosuprimidos<br />
Comensales<br />
Tricomoniasis<br />
Cryptosporidium<br />
hominis<br />
C. parvum<br />
Cryptosporidium spp.<br />
Enterocytozoon<br />
bieneusi**<br />
Encephalitozoon<br />
intestinalis<br />
E. hellem<br />
E. cuniculi<br />
Pleistophora spp.<br />
Trachipleistophora<br />
hominis<br />
Nosema ocularum***<br />
Anncaliia connori<br />
Anncaliia vesicularum<br />
Anncaliia algerae***<br />
Vittaforma corneae<br />
Microsporidium<br />
ceylonensis<br />
M. africanum<br />
Criptosporidiasis<br />
Microsporidiasis<br />
(en pacientes<br />
inmunosuprimidos)<br />
* En inmunocompetentes pueden producir una queratitis. ** Pueden afectar a inmunocompetentes (intestino). *** Queratitis en inmunocompetentes.
24 PARTE I Parasitología general<br />
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Capítulo<br />
6<br />
Metazoos<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Los metazoos parásitos del humano incluyen a helmintos y artrópodos.<br />
Helmintos: de helmis, “gusano”. Los helmintos o gusanos<br />
son animales invertebrados de vida libre o parasitaria. Se les<br />
clasifica en platelmintos, nematodos y acantocéfalos (cuadro<br />
6-1).<br />
Phylum Platyhelminthes<br />
El phylum Platyhelminthes (gusanos aplanados) comprende seres<br />
vivos pluricelulares con simetría bilateral, aplanados dorsoventralmente,<br />
sin celoma, es decir, sin cavidad corporal. Este espacio<br />
que une a la pared del cuerpo con los órganos interiores está relleno<br />
con tejido mesenquimatoso. No tienen aparato circulatorio<br />
ni respiratorio. Muchos no presentan tubo digestivo y aquellos<br />
que lo tienen presentan una boca pero carecen de ano.<br />
Tienen un sistema muscular complejo y un aparato excretor<br />
basado en protonefridios. Son hermafroditas suficientes<br />
y presentan un sistema reproductor complejo y bien desarrollado.<br />
Presentan cuatro clases, tres compuestos de organismos<br />
parásitos: las tres primeras son Monogenea, Digenea y Cestoda,<br />
de las cuales las dos últimas afectan al ser humano. La cuarta<br />
clase, Turbellaria, es de vida libre (planarias) y posiblemente<br />
constituya la formadora de las clases parásitas. 17,19,25,27,30<br />
Clase: Digenea (“duelas”,<br />
Trematodea)<br />
Comprende a más de 6 000 especies de helmintos, de los cuales<br />
varios son parásitos del ser humano. Tienen ciclos vitales complejos<br />
con hospederos intermediarios, paraténicos y definitivos.<br />
Entre los diferentes grupos zoológicos que incluyen especies<br />
parásitas, el grupo de los trematodos es el que comprende<br />
un mayor número de especies capaces de parasitar al ser humano.<br />
Algunas de ellas son de enorme interés en salud pública por<br />
causar enfermedades humanas de gran importancia, tanto por<br />
su elevada patogenicidad, morbilidad y también mortalidad,<br />
como por su amplia distribución geográfica y muy alto número<br />
de personas afectadas.<br />
Biología<br />
Los platelmintos Digenea tienen el cuerpo ovalado o alargado<br />
con un aspecto foliáceo, con excepción de las hembras de<br />
Schistosoma, que son cilíndricas y viven alojadas en una cavidad<br />
del macho, el canal ginecóforo. Por lo general no miden<br />
más de algunos centímetros. Presentan dos ventosas, una en el<br />
extremo apical (ventosa oral), y una en el ventral (acetábulo).<br />
De allí su nombre, trematodos (“cuerpo con orificios”). Algunas<br />
especies presentan una sola ventosa y hay especies sin ventosas.<br />
La boca, ubicada en el extremo anterior, está rodeada de<br />
la ventosa apical; se continúa con la faringe, y el esófago, que se<br />
bifurca en su extremo posterior en dos ramas intestinales que<br />
recorren el cuerpo y termina en tubos ciegos. El sistema nervioso<br />
está representado por ganglios situados al lado de la faringe,<br />
de los cuales salen tres cordones nerviosos que recorren todo el<br />
cuerpo del gusano. Existen plexos nerviosos distribuidos en diferentes<br />
órganos: faringe, ventosas, tegumento; este último rodea<br />
todo el organismo, es un sincicio, que tiene en su parte<br />
anterior espinas que le sirven para la fijación. El tegumento<br />
protege al organismo de las enzimas del hospedero y tiene funciones<br />
digestivas, ya que a través de él se absorben nutrientes.<br />
Otras sustancias penetran a través del tubo digestivo; así, Fasciola<br />
hepatica ingiere glóbulos rojos y células; las duelas intestinales<br />
obtienen nutrientes del contenido intestinal, trematodos<br />
de los vasos mesentéricos o vesicales (esquistosomas) que se<br />
alimentan de sangre. Todos los trematodos digénicos son hermafroditas,<br />
excepto los esquistosomas, que tienen sexos separados<br />
(dioicos) (figuras 6-1 y 6-2). 2,9,11,13,14<br />
El aparato genital masculino está constituido por dos testículos,<br />
de los cuales sale un vaso eferente; al juntarse estos<br />
vasos forman el conducto deferente que se dilata y forma la<br />
vesícula seminal que se comunica con la bolsa de cirro. En esta<br />
25
26 PARTE I Parasitología general<br />
Cuadro 6-1. Clasificación de los principales helmintos parásitos del hombre. Adaptado de Myers, 2001 24<br />
Reino<br />
Animalia<br />
Reino<br />
Animalia<br />
PHYLUM<br />
CLASE<br />
ORDEN<br />
Familia<br />
ORDEN<br />
Familias<br />
ORDEN<br />
Familias<br />
ORDEN<br />
Familias<br />
CLASE<br />
SUBCLASE<br />
ORDEN<br />
Familias<br />
ORDEN<br />
Géneros<br />
PHYLUM<br />
CLASE<br />
SUBCLASE<br />
ORDEN<br />
Super familia<br />
Familia<br />
Géneros<br />
Familia<br />
Género<br />
PLATYHELMINTHES (gusanos planos)<br />
DIGENEA (sin=duelas)<br />
Strigeatida (cercarias con cola bifurcada,<br />
miracidios con dos pares de protonefridios)<br />
Schistosomatidae (esquistosomiasis)<br />
Echinostomatida (cercarias de cola simple,<br />
miracidio con un par de protonefridios)<br />
Echinostomatidae (echinostomiasis)<br />
Fasciolidae (fascioliasis)<br />
Gastrodiscidae (gastrodiscoidiasis)<br />
Paramphistomatidae (watsoniasis)<br />
Plagiorchiida (huevos operculados. Estilete oral<br />
presente en las cercarias)<br />
Dricocoeliidae (dricoceliasis)<br />
Troglotrematidae (paragonimiasis)<br />
Opisthorchiida (huevos operculados. Falta de<br />
estilete oral)<br />
Opistorchiidae (opistorquiasis)<br />
Heterophydae (heterofiasis)<br />
CESTODA<br />
EUCESTODA<br />
Ciclophyllidae (adultos con cuatro ventosas en<br />
el escólex y rostelo con ganchos. Poro genital<br />
en las márgenes de las proglótidas. Huevos sin<br />
opérculos)<br />
Davaineidae (raillietiniasis)<br />
Dilepididae (dipilidiasis)<br />
Hymenolepididae (himenolepiasis)<br />
Mesocestoididae (mesocestoidiasis)<br />
Taeniidae (teniasis)<br />
Pseudophyllidae (escólex con botrias. Coracidio es<br />
un embrión ciliado)<br />
Diphyllobothrium (difilobotriasis)<br />
Spirometra (spirometriasis)<br />
NEMATODA (gusanos redondos)<br />
ADENOPHOREA<br />
ENOPLIA<br />
Trichocephalida<br />
Trichocephaloidea<br />
Trichuridae<br />
Capillaria (capilariasis)<br />
Trichuris (trichuriasis)<br />
Trichinellidae<br />
Trichinella (triquinosis)<br />
CLASE<br />
ORDEN<br />
Familia<br />
Géneros<br />
Familia<br />
Género<br />
Familia<br />
Géneros<br />
Familia<br />
Género<br />
ORDEN<br />
Familia<br />
Género<br />
ORDEN<br />
Familia<br />
Subfamilia<br />
Género<br />
Familia<br />
Subfamilia<br />
Género<br />
Subfamilia<br />
Género<br />
Familia<br />
Géneros<br />
ORDEN<br />
Superfamilia<br />
Familia<br />
PHYLUM<br />
CLASE<br />
ORDEN<br />
Familia<br />
Género<br />
Familia<br />
Género<br />
PHYLUM<br />
CLASE<br />
SUBCLASE<br />
ORDEN<br />
Familia<br />
Género<br />
SECERNENTEA<br />
Ascaridida<br />
Ascarididae<br />
Ascaris (ascariasis)<br />
Toxascaris (toxascariasis)<br />
Toxocaridae<br />
Toxocara (toxocariasis)<br />
Anisakidae<br />
Anisakis (anisakiasis)<br />
Pseudoterranova (Phocanema, Terranova,<br />
Porrocaecum)<br />
Contracaecum<br />
Hyterothylacium<br />
Oxyuridae<br />
Oxyurus (Oxiuriasis)<br />
Rhabditida<br />
Strongylididae<br />
Strongyloides (estrongiloidiasis)<br />
Strongylida<br />
Strongylidae<br />
Oesophagostominae<br />
Oesophagostomum (desofagostomiasis)<br />
Ancylostomidae<br />
Ancylostominae<br />
Ancylostoma (anquilostomiasis)<br />
Necatorinae<br />
Necator (necatoriasis)<br />
Trichostrongylidae<br />
Trichostrongylus (tricostrongiliasis)<br />
Haemonchus (haemonchiasis)<br />
Spirurida<br />
Filaroidea<br />
Filariidae (filariasis)<br />
ACANTOCEPHALA<br />
ARCHIACANTHOCEPHALA<br />
Moniliformida<br />
Moniliformidae<br />
Moniliformis (moniliformiasis)<br />
Oligacanthorhynchidae<br />
Macracanthorhynchus (macracantorinchiasis)<br />
ANNELIDA<br />
CLITELLATA<br />
HIRUDINEA<br />
Gnathobdellida<br />
Gnathobdellidae<br />
Hirudo (hirudiniasis)
CAPÍTULO 6 Metazoos 27<br />
Boca<br />
Ventosa<br />
Faringe<br />
Esófago<br />
Glándulas<br />
vitelinas<br />
AG<br />
BC<br />
C<br />
Intestino<br />
Pene<br />
Ventosa<br />
ventral<br />
Vesícula<br />
seminal<br />
Ovario<br />
Abertura<br />
genital<br />
Útero<br />
con huevos<br />
Conducto<br />
de Laurer<br />
VS<br />
P<br />
U<br />
O<br />
Testículos<br />
Células<br />
flamígeras<br />
Ootipo<br />
Vejiga<br />
Glándula<br />
de Mehlis<br />
Figura 6-1. Estructura de un digeneo.<br />
Receptáculo<br />
seminal<br />
V<br />
L<br />
G<br />
VD<br />
R<br />
bolsa se encuentran la vesícula seminal, las glándulas prostáticas<br />
y el cirro que se puede protruir. El aparato genital femenino<br />
está formado por un ovario y un oviducto que termina en<br />
una cámara pequeña: el ootipo. En ella se producen la fecundación<br />
y el desarrollo del huevo. Del ootipo sale el útero, que<br />
es un tubo largo, habitualmente con muchas circunvoluciones<br />
que terminan en el atrio genital, donde también desemboca el<br />
cirro.<br />
El poro genital permite la comunicación al exterior. Las<br />
glándulas vitelinas, anexas al aparato genital femenino, están<br />
ramificadas a ambos lados del cuerpo y se unen al ootipo por<br />
medio del conducto vitelino. Las glándulas de Mehlis que rodean<br />
al ootipo producen lipoproteínas para la cáscara del huevo<br />
y mucus para facilitar el transporte de ellos. En algunas especies<br />
S<br />
M<br />
Figura 6-2. Estructura del tegumento. CT, célula tegumentaria;<br />
M, musculatura; N, núcleo; S, sincicio.<br />
N<br />
CT<br />
T<br />
Figura 6-3. Esquema del aparato genital de un trematodo. Abreviaturas:<br />
AG, atrio genital; BC, bolsa de cirro; C, cirro; L, conducto de Laurer;<br />
O, ovario; P, próstata; R, receptáculo seminal; T, testículos; U, útero;<br />
V, glándulas vitelinas; VD, conducto vitelino; VS, vesícula seminal.<br />
el ootipo se comunica directamente al exterior por el conducto<br />
de Laurer, que actúa como vagina (figura 6-3).<br />
En general los huevos son operculados; presentan una<br />
capa externa gruesa y lisa que los protege. Salen al exterior<br />
por las heces o son eliminados por la vía respiratoria a través de<br />
la tos.<br />
El ciclo vital básico se inicia con el huevo fecundado que<br />
sale al exterior a través del atrio genital, por lo general con las<br />
heces del hospedero definitivo. Del huevo sale una primera larva<br />
llamada miracidio. En ciertas familias el huevo eclosiona en<br />
el medio ambiente, donde el miracidio busca al hospedero intermediario<br />
y penetra activamente en él. En otras familias el<br />
hospedero intermediario ingiere el huevo que contiene el miracidio,<br />
que es de forma ovoide y ciliado, y puede presentar manchas<br />
oculares que le permiten detectar cambios de luminosidad<br />
(fototactismo). Posee además una glándula apical cuya secreción<br />
disuelve los tejidos del hospedero intermediario para penetrar<br />
en éste. El primer hospedero intermediario es un molusco<br />
(por lo general de las clases Gastropoda o Bivalva). Dentro<br />
del molusco el miracidio se trasforma en esporoquiste y dentro<br />
de éste por reproducción asexuada de las masas genitales se desarrollan<br />
los esporoquistes hijos y las redias. Estas últimas se<br />
alimentan del hospedero y originan, junto a los esporoquistes<br />
hijos, a las cercarias. Esta segunda generación asexual es la que<br />
le da el nombre a la clase. Las cercarias son larvas que tienen
28 PARTE I Parasitología general<br />
HOSPEDERO<br />
DEFINITIVO<br />
Huevos<br />
Miracidios<br />
Metacercarias<br />
en plantas<br />
1ER. HOSPEDERO INTERMEDIARIO<br />
Miracidio<br />
I. Esporoquiste<br />
Esporoquiste<br />
II. Esporoquiste<br />
I Redias<br />
II Redias<br />
2DO. HOSPEDERO INTERMEDIARIO<br />
Metacercarias<br />
III Cercarias<br />
Ejemplos:<br />
Huevos-miracidios-esporoquiste, Redia I, Redia II-cercaria-metacercaria (en plantas o en el agua) forma adulta<br />
(Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis).<br />
Huevos-miracidios: esporoquiste I, esporoquiste II, cercaria, metacercaria (en 2do. hospedero intermediario)<br />
forma adulta (Dicrocoelium dentriticum).<br />
Huevo-miracidios, esporoquiste, Redias (I y II), cercarias, metacercarias (en 2do. hospedero intermediario)<br />
Vg: Cangrejos, camarones, forma adulta (Paragonimus spp.).<br />
Figura 6-4. Ciclo vital de algunos parásitos digénicos del humano.<br />
aparato digestivo, ventosas y son las que abandonan el molusco.<br />
Las cercarias difieren según la forma de la cola, y la presencia<br />
de estiletes en la ventosa bucal. Algunas se enquistan en<br />
plantas acuáticas, otras nadan hasta alcanzar otro hospedero<br />
intermediario o el definitivo, según sea la especie del digeneo.<br />
Por tener ciclos complejos, existe gran mortalidad de las<br />
diferentes especies, lo que se compensa por la gran reproducción<br />
a nivel de los esporoquistes. Cuando las cercarias pierden<br />
su cola y se enquistan se denominan metacercarias, que son<br />
una réplica juvenil de la forma adulta. Por lo general el hospedero<br />
definitivo ingiere la metacercaria y en el intestino ésta se<br />
libera del quiste y migra a un órgano seleccionado, donde se<br />
transforma en adulto hemafrodita. 21 Una excepción de la regla<br />
la tiene la familia Schistosomatidae, en que las cercarias se introducen<br />
activamente a través de la piel, transformándose en<br />
esquistosómula que más tarde origina a los adultos que tienen<br />
sexos separados (figura 6-4). 22,23<br />
Los digeneos son importantes parásitos del humano. En el<br />
cuadro 6-2 se describen sus principales hospederos intermediarios,<br />
hospederos definitivos y las enfermedades que originan.<br />
Las trematodiasis pueden clasificarse en cuatro tipos según<br />
el microhábitat de parasitación ocupado por el trematodo adulto<br />
dentro del organismo del hospedero humano. Las trematodiasis<br />
humanas mayores incluyen: 1) la fascioliasis, clonorquiasis<br />
y opistorquiasis dentro de las hepáticas, las cuales se abordan en<br />
los capítulos 50, 51 y 52; 2) la paragonimiasis dentro de las<br />
pulmonares (véase capítulo 53); 3) la fasciolopsiasis dentro de<br />
las intestinales (véase capítulo 25), y 4) la esquistosomiasis o<br />
bilharziasis dentro de las que afectan al sistema circulatorio<br />
(véase capítulo 54, Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni).<br />
Las trematodiasis intestinales menores se desarrollan en el capítulo<br />
37 y las trematodiasis tisulares menores en el capítulo 65,<br />
Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones<br />
diversas.<br />
Clase Cestoda<br />
Generalidades<br />
Todos los organismos de esta clase son parásitos. Se caracterizan<br />
por ser aplanados dorsoventralmente, carecer de celoma<br />
(cavidad corporal) y de aparato digestivo. Su hábitat definitivo<br />
por lo general es el intestino o la vía biliar, y los estados larvarios<br />
se alojan en diferentes tejidos de los hospederos intermediarios.<br />
1,2,9<br />
Biología<br />
Las formas adultas se presentan como cintas que tienen tres<br />
partes: escólex, cuello y estróbila. El escólex está en el extremo<br />
anterior y presenta órganos de fijación que pueden ser ventosas,<br />
coronas de ganchos que pueden estar en el rostelo, estructura<br />
evaginable, o pueden corresponder a surcos musculares: botrias
CAPÍTULO 6 Metazoos 29<br />
Cuadro 6-2. Principales enfermedades producidas por digeneos del ser humano<br />
Parásito<br />
Cercarias de esquistosomas<br />
(Schistosomatidae)<br />
Clonorchis sinensis<br />
Dicrocoelium dendriticum<br />
Echinostoma spp.<br />
Hypoderacum conoideum<br />
Schistosoma mansoni<br />
S. japonicum<br />
S. haematobium<br />
S. intercalatum<br />
Fasciola hepatica<br />
F. gigantica<br />
Hospedero<br />
intermediario<br />
1) Caracoles<br />
2) Peces de agua dulce<br />
(Cyprinidae) o camarones<br />
1) Caracoles terrestres<br />
Cionella lubrica, Zebrina<br />
detrita, Helicilla candidula,<br />
Bradybaena y otras<br />
2) Hormigas del género<br />
Formica<br />
1) Caracoles<br />
2) Almejas, caracoles,<br />
renacuajos, peces<br />
Hospedero<br />
definitivo Enfermedad Área endémica<br />
Ser humano Dermatitis Cosmopolita<br />
Cerdos, perros, ser humano<br />
Ovinos, caprinos, perros,<br />
conejos, roedores y el ser<br />
humano<br />
Mamíferos incluido el ser<br />
humano<br />
Clonorchiasis (compromiso<br />
vía biliar)<br />
Dricoceliasis<br />
Diversos cuadros abdominales<br />
inespecíficos y<br />
compromiso de vía biliar<br />
Echinostomiasis (diversos<br />
cuadros abdominales,<br />
inespecíficos)<br />
1) Caracoles Mamíferos, ser humano Eschistosomiasis (manifestaciones<br />
hepáticas,<br />
intestinales y urinarias)<br />
1) Caracoles Rumiantes, ser humano Fascioliasis o distomatosis<br />
(compromiso hepático y de<br />
vía biliar)<br />
Fasciolopsis buski 1) Caracoles Cerdo, ser humano Fasciolopsiasis (cuadros<br />
abdominales)<br />
Gastrodiscoides hominis 1) Caracoles Cerdo, ratas, ser humano Gastrodiscoidiasis o anfistomiasis<br />
(manifestaciones<br />
intestinales)<br />
Heterophyes heterophyes<br />
Nanophyetus salmincola<br />
Opisthorchis viverrini<br />
O. felineus<br />
Amphimerus pseudofelineus<br />
Paragonimiasis africanus<br />
P. heterotremus<br />
P. kellicotti<br />
P. mexicanus<br />
P. miyazakii<br />
P. ohirai<br />
P. skrjabini<br />
P. uterobilateralis<br />
P. westermani<br />
1) Caracoles<br />
2) Peces<br />
1) Caracoles<br />
2) Peces<br />
1) Caracoles<br />
2) Peces<br />
1) Caracoles<br />
2) Cangrejos y camarones<br />
Vertebrados, ser humano<br />
Carnívoros, ser humano<br />
Carnívoros, ser humano<br />
Carnívoros, ser humano<br />
Heterofiasis (manifestaciones<br />
intestinales, cardiacas)<br />
Nanofieliasis (cuadros<br />
intestinales)<br />
Opistorchiasis (compromiso<br />
hepático y vía biliar)<br />
Paragonimiasis (compromiso<br />
pulmonar)<br />
Sudeste de Asia<br />
Cosmopolita en América,<br />
Brasil y Colombia<br />
Lejano Oriente<br />
África, Medio Oriente,<br />
América del Sur<br />
Cosmopolita<br />
Sudeste de Asia<br />
India, Filipinas<br />
Asia, España, Oriente<br />
América del Norte<br />
Laos, Tailandia, Vietnam<br />
Cosmopolita<br />
o botridios. Pueden existir mezclas de sistemas, por ejemplo,<br />
ventosa con ganchos de diversas formas y tamaños. A continuación<br />
del escólex sigue el cuello, de diferentes tamaños, que mediante<br />
la estrobilización, proceso de división y multiplicación<br />
asexuada, contiene células germinales indiferenciadas que originan<br />
las proglótides o proglótidas, segmentos reproductores<br />
que forman el cuerpo o estróbila del cestodo. Las proglótides<br />
se diferencian en inmaduras, maduras y grávidas, según
30 PARTE I Parasitología general<br />
Conducto<br />
deferente<br />
Útero<br />
Poro<br />
uterino<br />
Poro<br />
genital<br />
Vagina<br />
Abertura<br />
genital<br />
Vagina<br />
Ovario<br />
Útero<br />
Vitelario<br />
Ovarios<br />
Figura 6-5. Proglótides de Taenia.<br />
se vayan alejando del cuello y se desarrolle progresivamente el<br />
aparato genital. Cada proglótide tiene por lo menos un par de<br />
genitales; por consiguiente, son hermafroditas. Las proglótides<br />
grávidas son verdaderos sacos llenos de huevos que salen con<br />
las heces del hospedero. En ocasiones, las proglótides son eliminadas<br />
como un todo, pudiendo o no romperse en el intestino<br />
de los hospederos definitivos. El tamaño de la estróbila es variable,<br />
desde muy pocas proglótides a cientos de ellas (figura<br />
6-5). 9,11,23<br />
La estróbila está cubierta por una cutícula que presenta<br />
microvellosidades: los microtricos, que sirven para aumentar<br />
la superficie de absorción y mantenerse en el lumen intestinal<br />
del hospedero. Por dentro de la cutícula está el parénquima,<br />
tejido esponjoso que mantiene todos los órganos de cada proglótide<br />
y que comparte con todas las proglótides. También, por<br />
dentro de la cutícula existe una capa muscular que separa el<br />
parénquima en una zona cortical entre la cutícula y la capa<br />
muscular, y otra medular donde están el aparato reproductor,<br />
el sistema osmorregulador y troncos nerviosos. El sistema nervioso<br />
está formado por una masa ganglionar que está en el escólex,<br />
de la cual parten dos cordones que recorren la estróbila.<br />
El sistema osmorregulador está constituido por protonefridios<br />
(célula en llama o solenocitos), dos colectores ventrales y dos<br />
dorsales que recorren la estróbila. Los ventrales se unen transversalmente<br />
en la parte distal de cada proglótide. Estos colectores<br />
están unidos a tubos secundarios terminales que tienen en<br />
su extremo células en llama.<br />
El sistema reproductor está presente en cada proglótide y<br />
contiene los dos sexos. El aparato reproductor femenino está<br />
constituido por un ovario del cual sale un oviducto que desemboca<br />
en una cavidad, el ootipo. En éste desembocan además<br />
los conductos de las glándulas de Mehlis y el conducto de las<br />
glándulas vitelinas.<br />
La vagina se extiende desde el atrio genital (común a los<br />
dos sexos) hasta el ootipo. Cerca de éste se ensancha para formar<br />
el receptáculo seminal. Desde el ootipo sigue el útero, que<br />
puede ser un saco ciego o estar conectado al exterior por el poro<br />
genital. El aparato genital masculino está representado por varios<br />
testículos que se encuentran en el parénquima medular. De<br />
los testículos salen conductos eferentes que se unen para formar<br />
un conducto deferente común, que se conecta al cirro que<br />
se protruye y que está en la bolsa del cirro que se conecta con el<br />
poro genital común. 1<br />
Evolución<br />
El ciclo biológico de los cestodos es complejo por la existencia<br />
de diversos estados larvales o juveniles, denominados genéricamente<br />
como metacestodos, que se desarrollan en una gran variedad<br />
de hospederos intermediarios antes de alcanzar el estado<br />
adulto en el hospedero definitivo. De acuerdo con las características<br />
biológicas de los huevos, los ciclos biológicos de los cestodos<br />
se pueden dividir en dos grupos fundamentales.<br />
Los huevos del grupo I pertenecen al orden Cyclosphyllidea;<br />
24 son huevos embrionados e infectantes desde el momento<br />
de la postura. Del embrión emerge una larva, la oncosfera o<br />
hexacanto, que tiene ganchos con los cuales se abre camino a<br />
través del intestino del hospedero intermediario, donde termina<br />
su desarrollo como larva metacestodo, de las cuales hay tipos<br />
representativos importantes: cisticercoide, cisticerco, cenuro e<br />
hidátide. Mientras el cisticercoide es una larva sólida y con un<br />
escólex totalmente desarrollado en su interior, el cisticerco, larva<br />
de la familia Taenidae, es una formación vesicular llena de<br />
líquido, con un escólex invaginado e introvertido en su interior;<br />
8 el cenuro, forma larval de Taenia multiceps, T. serialis y T.<br />
brauni, presenta numerosos escólices invaginados que se han<br />
formado por yemación de la capa germinativa. Al igual que el<br />
cisticerco es una formación vesicular llena de líquido, la hidátide<br />
unilocular, multilocular o alveolar son larvas de los cestodos<br />
Echinococcus granulosus y E. multilocularis, formaciones vesiculares<br />
llenas de líquido que presentan yemaciones a partir de la<br />
capa germinativa con formación de vesículas prolígeras llenas<br />
de protoescólices; constan por lo general de dos capas, la germinativa<br />
y la cutícula; esta última habitualmente se rodea de<br />
una capa reaccional del hospedero, la adventicia, para originar<br />
el quiste hidatídico. La hidátide multilocular, larva del cestodo<br />
Echinococcus multilocularis, presenta yemaciones exógenas que<br />
van infiltrando los tejidos del hospedero (figura 6-6).
CAPÍTULO 6 Metazoos 31<br />
a)<br />
Procercoide<br />
Plerocercoide<br />
Cisticercoide<br />
b)<br />
Figura 6-6. Cysticercus cellulosae en encéfalo, sección cerebral.<br />
a) Vesícula parenquimatosa yuxtacortical con escólex delgado;<br />
b) nódulo subaracnoideo granulomatoso.<br />
Los huevos del grupo II corresponden a los Pseudophyllidea<br />
y algunas otras órdenes. Los embriones contenidos en los<br />
huevos no están desarrollados en el momento de su postura.<br />
Una vez eliminados al exterior del hospedero definitivo, deben<br />
desarrollarse en el ambiente externo (agua); después de un<br />
tiempo variable los huevos eclosionan, liberándose una larva<br />
microscópica rodeada de cilios, el coracidio, que nada libremente<br />
hasta ser ingerido por un crustáceo, hospedero intermediario,<br />
en el cual se aloja en el hemocele, constituyendo el procercoide,<br />
forma alargada que pierde los ganchos primitivos. El<br />
ciclo continúa cuando el crustáceo infectado con el procercoide<br />
es ingerido por el segundo hospedero intermediario, habitualmente<br />
un pez de agua dulce o salada, donde el procercoide<br />
atraviesa el tubo digestivo y se aloja en la cavidad celomática y<br />
en la musculatura, desarrollando los esbozos de las botrias,<br />
constituyendo el plerocercoide, forma infectante para el hospedero<br />
definitivo (figura 6-7).<br />
Botria<br />
Hidátide Cenuro Cisticerco<br />
Figura 6-8. Larvas de cestodos.<br />
A los plerocercoides del género Spirometra se les llama esparganos,<br />
que bajo ciertas condiciones pueden infectar al humano.<br />
Los cestodos son parásitos de vertebrados, pero habitualmente<br />
necesitan de invertebrados como hospederos intermediarios.<br />
Un ciclo vital básico está constituido por una oncosfera<br />
que sale del huevo, un cisticerco o un plerocercoide como estadio<br />
intermediario; puede también ser una hidátide o un cenuro<br />
y luego el adulto en el hospedero definitivo. Si bien los ejemplares<br />
adultos originan patología en el humano, mucho más<br />
grave es cuando el humano constituye el hospedero intermediario<br />
de algunos cestodos, por ejemplo, hidátide, cisticerco,<br />
plerocercoide, cenuro, etc. Estas larvas pueden afectar órganos<br />
importantes, como cerebro (cisticercosis, cenuriasis), hígado y<br />
pulmones (hidatidosis) o la piel, provocando además reacciones<br />
de hipersensibilidad que pueden poner en riesgo la vida del<br />
paciente (eparganosis) (figura 6-8). 5,28,29,31<br />
Los principales cestodos parásitos del hombre, sus hospederos<br />
y las enfermedades que originan se describen en el cuadro<br />
6-3 y la figura 6-9 a-e.<br />
Phylum Nematoda<br />
(gusanos redondos)<br />
Figura 6-7. Plerocercoide de Diphyllobothrium latum.<br />
Los nematodos son el phylum más numeroso de los helmintos<br />
seudocelómicos. Se han descrito más de 12 000 especies, algunos<br />
de vida libre que se desarrollan en la tierra, agua dulce o<br />
salada y otros parásitos de plantas y animales, incluyendo al<br />
humano.<br />
Presentan una simetría radical bilateral del cuerpo, que es<br />
no segmentado y está cubierto por una cutícula formada por la
32 PARTE I Parasitología general<br />
Cuadro 6-3. Hospederos y enfermedades originadas por los principales cestodos parásitos del hombre<br />
Parásito<br />
Bertiella studeri<br />
B. mucronata<br />
Cenuros de Taenia multiceps,<br />
T. serialis y T. brauni<br />
Cisticercos de Taenia<br />
solium<br />
Diphyllobothrium latum,<br />
D. pacificum<br />
D. dendriticum<br />
D. nihonkaiense<br />
Diphyllobothrium spp.<br />
Hospedero<br />
definitivo<br />
Hospedero<br />
Intermediario Enfermedad Área endémica<br />
Primates, hombre Ácaros Bertieliasis África, España, EUA<br />
Cánidos Herbívoros, hombre Cenurosis (compromiso<br />
cerebral)<br />
Hombre (teniasis por<br />
T. solium)<br />
Hombre<br />
Cerdo, hombre<br />
1) Copépodos<br />
2) Peces<br />
Cisticercosis (subcutánea<br />
y del SNC)<br />
Difilobotriasis (compromiso<br />
tubo digestivo y anemia<br />
tipo pernicioso, sólo por<br />
D. latum)<br />
Dypilidium caninum Perro y otros cánidos Pulgas, piojos Dipilidiasis (niños: síntomas<br />
digestivos inespecíficos)<br />
Hidátide de:<br />
Echinococcus granulosus<br />
E. multilocularis<br />
E. vogeli<br />
E. oligarthus<br />
Taenia solium<br />
T. saginata<br />
T. asiatica<br />
Perros y otros cánidos<br />
Bovinos, ovinos, porcinos,<br />
equinos, asnos, camélidos,<br />
otros mamíferos y el<br />
hombre<br />
Hidatidosis (hepática, pulmonar,<br />
SNC, ósea, etc.)<br />
Hombre Cerdos, bovinos, hombre Teniasis (síntomas digestivo,<br />
alérgicos, del SNC y<br />
generales)<br />
Africa, América del Sur<br />
Cosmopolita<br />
Cosmopolita<br />
Cosmopolita<br />
Cosmopolita<br />
Cosmopolita<br />
Hymenolepis nana Roedores y hombre Roedores y hombre Himenolepiasis (compromiso<br />
Cosmopolita<br />
del tubo digestivo)<br />
Inermicapsifer madagascariensis<br />
Roedores, hombre ¿Artrópodos? Inermicapsiferiasis África, Caribe<br />
Mesocestoides lineatus,<br />
M. variabilis<br />
Carnívoro<br />
Hombre<br />
1) Artrópodos<br />
2) Roedores<br />
Mesocestodiasis<br />
América Central, África,<br />
Asia, Europa<br />
hipodermis que se desprende durante las mudas (ecdisis). La<br />
característica principal de estos metazoos es presentar un cuerpo<br />
cilíndrico con un sistema digestivo completo. La cavidad<br />
seudocelomática del cuerpo de las formas adultas contiene<br />
el sistema reproductor, digestivo, nervioso y excretor. No tienen<br />
sistema circulatorio ni respiratorio. Por lo general son dioicos<br />
y muchos tienen dimorfismo sexual, siendo los machos<br />
más pequeños que las hembras. Por debajo de la cutícula que<br />
las envuelve están la hipodermis y las capas musculares. La cutícula<br />
con el aparato muscular y el seudoceloma con hemolinfa<br />
funcionan como un esqueleto hidrostático que permite los<br />
movimientos de los vermes. Muchas especies presentan sobre la<br />
cutícula un glucocáliz, constituido por carbohidratos producidos<br />
por secreciones glandulares. Esta capa superficial adosada o<br />
separada escasamente de la cutícula tiene un papel importante<br />
en la evasión de la respuesta inmune del hospedero. El tamaño<br />
de los nematodos fluctúa entre 0.15 mm, hasta 100 cm o más<br />
en los parásitos humanos Dracunculus medinensis y Dioctophyma<br />
renale y 8.5 m en Placentonema gigantissimum, gusano encontrado<br />
en la placenta de ballenas. 9<br />
Biología<br />
Por lo general son incoloros o transparentes; con frecuencia el<br />
contenido intestinal les da el color. La mayoría son fusiformes,<br />
alargados, con sección transversal circular, aunque existen filiformes<br />
y piriformes.<br />
En los nematodos la epidermis se denomina hipodermis<br />
por estar debajo de la cutícula. Esta capa deriva del ectoderma<br />
y está formada por un sincicio que secreta una lámina proteica:<br />
la cutícula. La hipodermis se ubica entre la cutícula y el seudoceloma.<br />
La cutícula consta de dos capas: la epicutícula y la cutícula<br />
propiamente dicha. La epicutícula tiene una estructura<br />
laminar de 6 a 40 mm; por debajo de ella está la cutícula, que<br />
tiene tres partes: la cortical, la media y la basal. La capa cortical<br />
tiene poros que llegan a la capa media y que sirven para el<br />
transporte de sustancias y como soporte esquelético. La capa<br />
media tiene fibrillas, líquidos o cuerpos globulares. La capa basal<br />
tiene fibras colágenas paralelas y entrecruzadas que tienen<br />
una dirección distinta del eje longitudinal del verme, constituyendo<br />
parte del esqueleto de los nematodos.
CAPÍTULO 6 Metazoos 33<br />
Humano<br />
Peces<br />
Humano<br />
Intestino<br />
Intestino Adultos<br />
Proglótides<br />
+<br />
Huevos<br />
Plerocercoide<br />
Adultos<br />
Huevos<br />
Agua<br />
Huevos<br />
Copépodos<br />
Plerocercoide<br />
Vellosidad<br />
intestinal<br />
Larva hexacanto<br />
Coracidio Coracidio Oncosfera<br />
Cisticercoide<br />
a)<br />
b)<br />
Humano<br />
Perro<br />
Intestino<br />
Recto<br />
Adultos<br />
Proglótides<br />
+<br />
Huevos<br />
Suelos<br />
Proglótides<br />
+<br />
Huevos<br />
Intestino Adultos<br />
Recto<br />
Huevos<br />
Suelos<br />
Huevos<br />
Vacunos<br />
Humano y artiodáctilos<br />
Músculos<br />
y órganos<br />
Cisticerco<br />
Órganos<br />
Hidátides<br />
Intestino<br />
Larva hexacanto<br />
c) d)<br />
Intestino<br />
Larva hexacanto<br />
Humano<br />
Músculos<br />
y órganos<br />
(cerebro)<br />
Intestino<br />
Cisticerco<br />
Larva hexacanto<br />
Humano<br />
Intestino Adultos<br />
Recto Proglótides<br />
+<br />
Huevos<br />
Suelos<br />
Proglótides<br />
+<br />
Huevos<br />
Cerdos<br />
Músculos<br />
y órganos<br />
Cisticerco<br />
e)<br />
Intestino<br />
Larva hexacanto<br />
Figura 6-9. Esquema de ciclos evolutivos de: a) Diphyllobothrium latum; b) Hymenolepis nana; c) Taenia saginata; d) Echinococcus granulosus<br />
y e) Taenia solium.
34 PARTE I Parasitología general<br />
La cutícula recubre también parte de la boca, esófago,<br />
cloaca, intestino, vagina y poro excretor. Bajo el microscopio se<br />
pueden observar en ella poros, espinas, surcos, papilas, dientes<br />
y expansiones.<br />
Las capas musculares están formadas por células con fibras<br />
estriadas contráctiles y células afibrilares nucleadas conectadas<br />
a los troncos nerviosos. En relación con la musculatura, los<br />
nematodos se pueden clasificar en polimiarios (muchos grupos<br />
de células musculares al corte transversal), por ejemplo,<br />
Ascaris lumbricoides, meromiarios (pocos grupos de células<br />
musculares) al corte transversal, por ejemplo, Enterobius vermicularis,<br />
uncinarias (figura 6-10 c). El seudoceloma es la cavidad<br />
donde se encuentran las vísceras suspendidas en la hemolinfa.<br />
Esta última contiene glucosa, proteínas, minerales y ácido<br />
ascórbico, entre otros.<br />
El tubo digestivo se inicia en la boca. La estructura básica<br />
del orificio bucal presenta sus labios con dos papilas cada uno.<br />
Dentro de la boca pueden existir ganchos, dientes y placas (figura<br />
6-11). Después de la boca se ubica el esófago (o faringe),<br />
estructura musculoglandular con tres glándulas digestivas intercaladas<br />
entre los músculos: una dorsal, que se abre a la boca,<br />
y dos laterales, que se abren a zonas subventrales. Su función es<br />
de succión. Existen cinco tipos de esófagos que sirven para el<br />
diagnóstico de las larvas y de los adultos: claviforme, en forma<br />
de clave (Ancylostoma); rabditoide (Strongyloides stercoralis),<br />
que presenta dos dilataciones o bulbos, uno anterior y otro posterior;<br />
filaroide, alargado, delgado y cilíndrico (Strongyloides<br />
stercoralis); oxiuriforme, que tiene una dilatación posterior o<br />
bulbo posterior (Enterobius vermicularis) y tricurifome, delgado,<br />
constituido por células que se apilan y que están perforadas<br />
en el centro, formando el canal esofágico (Trichuris trichiura).<br />
El esófago se continúa con el intestino; entre ambos está la válvula<br />
esofágico-intestinal. El intestino es un tubo sin músculos<br />
con un epitelio que forma microvellosidades y que está adosado<br />
a una membrana basal. El tercio anterior tiene enzimas digestivas<br />
y la sección media y posterior cumple funciones de absorción<br />
y digestión intracelular; además, constituye el almacén de<br />
reserva y desecho.<br />
El sistema nervioso está formado por el anillo circunfaríngeo,<br />
con un ganglio dorsal, uno ventral y dos laterales. De este<br />
anillo salen nervios cefálicos, posterolaterales y los cordones<br />
longitudinales, dorsales, ventrales y laterales. En la región anal<br />
hay otro anillo, el pericloacal. En los nervios encefálicos existen<br />
neuronas sensoriales. Las neuronas motoras se ubican en el cordón<br />
ventral. Los órganos sensoriales son papilas situadas en los<br />
extremos del cuerpo que por lo general presentan cilios modificados<br />
con terminaciones nerviosas. Algunos tienen fasmidios<br />
con un solo cilio. Los hay de dos tipos: con quimiorreceptores<br />
y con glándulas excretoras. Otros tienen anfidios simples.<br />
El sistema excretor más frecuente tiene forma de H, con<br />
dos tubos laterales unidos por otro transversal en la región interior.<br />
Numerosos canalículos conectan con estos tubos laterales.<br />
A su vez, el conducto transversal termina en el poro excretor<br />
ubicado en la región cefálica del verme. La función principal<br />
Boca y<br />
labios<br />
Anillo<br />
nervioso<br />
Bulbo<br />
faríngeo<br />
Ovario<br />
Intestino<br />
Cutícula<br />
Seudoceloma<br />
Músculo dilatador<br />
del ano<br />
a)<br />
Faringe<br />
Glándula<br />
excretora<br />
Vagina<br />
Útero<br />
Ano<br />
Testículo<br />
Espícula<br />
Cutícula<br />
Hipodermis<br />
Nervio dorsal<br />
Ovario<br />
Músculo<br />
Deferente<br />
Intestino<br />
b)<br />
Vesícula<br />
seminal<br />
glandular Deferente<br />
muscular<br />
Bolsa<br />
copuladora<br />
c)<br />
Canal<br />
excretor<br />
Útero<br />
Nervio<br />
ventral<br />
Figura 6-10. a) Esquema de una hembra de nematodo; b) esquema del aparato genital del macho; c )corte histológico transversal de Ascaris<br />
lumbricoides.
CAPÍTULO 6 Metazoos 35<br />
d)<br />
a)<br />
e)<br />
Figura 6-11. Extremidad cefálica de algunos nematodos.<br />
a) Ancylostoma caninum; b) Haemonchus sp; c) Brugia sp;<br />
d) Necator sp; e) Trichostrongylus; f) Strongylus; g) Gnathostoma;<br />
h) Cyathostomum; i) Onchocerca.<br />
de este sistema es la osmorregulación y secreción, secundariamente<br />
la excreción.<br />
Por lo general son animales dioicos, aunque existen hermafroditas<br />
y partenogénicos. El aparato genital femenino es<br />
tubular y par; el poro genital u ovoyector se ubica generalmente<br />
en la región ventral cerca de la mitad del cuerpo. El útero<br />
también es tubular; en él se originan los huevos que posteriormente<br />
pasan a la vagina. El poro genital masculino se ubica<br />
cerca del recto, constituyendo una cloaca; en esta estructura los<br />
machos presentan elementos cuticulares resistentes, las espículas.<br />
El aparato reproductor masculino consta de testículos, vesícula<br />
seminal, vaso deferente y conducto eyaculador que termina<br />
en la cloaca. Tanto el vaso deferente como el conducto<br />
eyaculador pueden conectarse a glándulas prostáticas. Las espículas<br />
formadas en el saco dorsal de la cloaca y la bolsa epicular<br />
son los elementos copuladores que tienen diferente tamaño y<br />
grosor en las diferentes especies. Presentan un eje central citoplasmático<br />
que tiene terminaciones nerviosas, rodeado de material<br />
cuticular. Se mantiene en posición desde la cloaca por<br />
músculos retractores y eyectores. El gubernaculum, órgano<br />
accesorio de la espícula, le permite orientarse y deslizarse. En<br />
b)<br />
f)<br />
g)<br />
c)<br />
h)<br />
i)<br />
a)<br />
algunos grupos de nematodos existe una bolsa genital que tiene<br />
una función táctil y fijadora durante la cópula. Está formada<br />
por una expansión cuticular membranosa con elementos neuromusculares<br />
llamados costillas (figura 6-10, a y b).<br />
Los huevos están constituidos por una masa multinucleada<br />
rodeada de vitelo. En su envoltura se distinguen tres capas:<br />
1) interna, vitelina, de naturaleza lipídica; 2) la media o cubierta<br />
verdadera, y 3) la capa externa translúcida, de estructura proteica.<br />
De acuerdo con su evolución, los nematodos se dividen<br />
en monoxenos y heteroxenos. En los monoxenos hay dos tipos<br />
de huevos: 1) los huevos pueden no eclosionar en el medio exterior<br />
y el humano se infecta al ingerir huevos larvados infectantes,<br />
por ejemplo, huevos de Ascaris lumbricoides, Trichuris<br />
trichiura. Es importante señalar que en el momento de la postura<br />
los huevos pueden no estar segmentados. 2) Los huevos<br />
eclosionan en el medio exterior y el humano se infecta por la<br />
penetración activa de larvas infectantes: anquilostómidos.<br />
En los ciclos heteroxenos, las larvas infectantes están en la<br />
sangre de las personas infectadas, y son ingeridas por un mosquito<br />
vector. Después de desarrollarse pueden infectar a otro<br />
hospedero, por ejemplo: Wuchereria bancrofti.<br />
En general el desarrollo de los nematodos comprende cuatro<br />
estadios larvales y el estado adulto. En cada etapa el helminto<br />
crece y cambia de cutícula. Esta última forma papilas<br />
alrededor de la boca en los anfidios, y en el extremo posterior<br />
en los fasmidios, que tienen importancia en la clasificación de<br />
los helmintos (figura 6-12). 11,16<br />
En el cuadro 6-4 se describen las características generales<br />
de los ciclos biológicos de los principales nematodos del humano<br />
y de algunos de escasa frecuencia.<br />
Se ha demostrado en los últimos años que algunos nematodos<br />
parásitos pueden presentar un efecto beneficioso al modular<br />
la respuesta Th1 y Th2. 7 Así, por ejemplo, al infectar a personas<br />
con colitis ulcerosa con Trichuris suis, que no cumple un ciclo<br />
en el humano (pero sí lo infecta), mejora la colitis ulcerosa.<br />
Phylum Acantocephala<br />
(acanthus espina,<br />
kephale cabeza)<br />
Se han encontrado coprolitos de animales de más de 9 000<br />
años con huevos de acantocéfalos. El phylum acantocéfalo tiene<br />
tres clases u órdenes: Archiacanthocephala, Eoacanthocephala<br />
y Palaeacanthocephala. De acuerdo con el análisis del 18S<br />
DNA ribosómico y sus secuencias, se piensa que derivan de<br />
parásitos de artrópodos.<br />
Los acantocéfalos constituyen un phylum de helmintos<br />
de parásitos caracterizados por presentar una probóscide con<br />
espinas, ganchos o ambos elementos que les permite fijarse a<br />
la mucosa intestinal de los hospederos definitivos (figura<br />
6-13). 12,15,18<br />
Tienen un ciclo vital complejo que incluye invertebrados,<br />
peces, anfibios, pájaros y mamíferos. Hasta la fecha se han des-
36 PARTE I Parasitología general<br />
Cuadro 6-4. Características generales del ciclo biológico de los principales nematodos del humano<br />
Parásito<br />
Hospedero<br />
intermediario<br />
o vector biológico<br />
Mecanismos<br />
de transmisión<br />
Ciclo<br />
en el hospedero<br />
definitivo<br />
Huevos o larvas<br />
Distribución<br />
geográfica<br />
Ascaris lumbricoides<br />
Ingestión de huevos<br />
larvados<br />
Ciclo de Looss<br />
(larvas), adulto en<br />
intestino delgado<br />
Huevos eliminados<br />
por las heces<br />
Cosmopolita<br />
Trichuris trichiura<br />
Ingestión de huevos<br />
larvados<br />
Gusanos adultos en<br />
intestino grueso<br />
Huevos eliminados<br />
por las heces<br />
Cosmopolita<br />
Ancylostoma<br />
duodenale<br />
Necator americanus<br />
Penetración activa de<br />
las larvas infectantes<br />
a través de la piel y/o<br />
por vía oral<br />
(A. duodenale)<br />
Ciclo de Looss,<br />
(larvas), vermes<br />
adultas en intestino<br />
delgado<br />
Huevos eliminados<br />
por las heces<br />
Cosmopolita<br />
Strongyloides<br />
stercoralis<br />
Penetración activa de<br />
larvas infectantes<br />
Ciclo de Looss<br />
(larvas), adultos en<br />
intestino delgado<br />
Eliminación de larvas<br />
por heces<br />
Cosmopolita<br />
Enterobius<br />
vermicularis<br />
Ingestión de huevos<br />
larvados<br />
Adultos en intestino<br />
grueso (ciego)<br />
Huevos depositados<br />
en la región perianal<br />
Cosmopolita<br />
Wuchereria bancrofti<br />
Zancudos de los<br />
géneros Anopheles,<br />
Culex y Aedes<br />
Penetración de larva<br />
(a través de la piel)<br />
por la picadura del<br />
vector biológico<br />
Gusanos adultos en<br />
vasos linfáticos<br />
Microfilarias en la<br />
sangre<br />
África subsahariana,<br />
este de Asia, India,<br />
China, América<br />
Central, Medio y<br />
Extremo Oriente<br />
Brugia malayi<br />
Zancudos de los<br />
géneros Anopheles y<br />
Mansonia<br />
Penetración de<br />
larvas a través de la<br />
piel por picadura de<br />
mosquitos infectados<br />
Gusanos adultos en<br />
vasos linfáticos<br />
Microfilarias en la<br />
sangre<br />
Sudeste de Asia,<br />
China, Sudcorea,<br />
Filipinas, Vietnam<br />
Brugia timori<br />
Zancudos del género<br />
Anopheles<br />
Penetración de<br />
larvas a través de la<br />
piel por picadura de<br />
mosquitos infectados<br />
Gusanos adultos en<br />
vasos linfáticos<br />
Microfilarias en la<br />
sangre<br />
Islas Sonda, Indonesia<br />
Onchocerca volvulus<br />
Moscas hematófagas<br />
del género Simulium<br />
Penetración de la<br />
piel por picadura del<br />
vector infectado<br />
Gusanos adultos<br />
en el tejido celular<br />
subcutáneo<br />
Microfilarias en la piel,<br />
ganglios linfáticos y<br />
tejidos conectivos<br />
África Central<br />
y Occidental,<br />
Centroamérica<br />
Loa loa<br />
Moscas hematófagas<br />
del género Chrysopss<br />
Penetración de larva<br />
a través de la piel por<br />
picadura del insecto<br />
vector infectado<br />
Gusanos adultos<br />
en el tejido celular<br />
subcutáneo<br />
Microfilarias en la<br />
sangre<br />
África Central y<br />
Occidental<br />
Dracunculus<br />
medinensis<br />
Crustáceos del género<br />
Cyclops<br />
Ingestión de agua con<br />
Cyclops infectados<br />
Gusanos adultos<br />
en el tejido celular<br />
subcutáneo<br />
Larvas eliminadas en<br />
el agua<br />
África subsahariana,<br />
subcontinente<br />
Indio, Medio Oriente,<br />
Sudamérica<br />
Mansonella ozzardi<br />
Moscas hematófagas<br />
de las familias<br />
Simulium y Culicoides<br />
Penetración de larvas<br />
a través de la piel por<br />
picadura del insecto<br />
vector infectado<br />
Gusanos adultos en<br />
cavidad peritoneal<br />
Microfilarias en la<br />
sangre<br />
Región tropical<br />
y subtropical de<br />
América<br />
Mansonella perstans<br />
Moscas hematófagas<br />
de la familia<br />
Culicoides<br />
Penetración de larvas<br />
a través de la piel por<br />
picadura del insecto<br />
vector infectado<br />
Gusanos adultos en<br />
cavidades serosas:<br />
peritoneo, pleura,<br />
pericardio, sinovial<br />
Microfilarias en la<br />
sangre y serosas<br />
África continental y<br />
América<br />
(continúa)
CAPÍTULO 6 Metazoos 37<br />
Cuadro 6-4. Características generales del ciclo biológico de los principales nematodos del humano (Continuación)<br />
Parásito<br />
Hospedero<br />
intermediario<br />
o vector biológico<br />
Mecanismos<br />
de transmisión<br />
Ciclo<br />
en el hospedero<br />
definitivo<br />
Huevos o larvas<br />
Distribución<br />
geográfica<br />
Mansonella<br />
streptocerca<br />
Moscas hematófagas<br />
de la familia<br />
Culicoides<br />
Penetración de larvas<br />
a través de la piel por<br />
picadura del insecto<br />
vector infectado<br />
Gusanos adultos<br />
en tejido celular<br />
subcutáneo<br />
Microfilarias en la piel,<br />
tejido conectivo<br />
África Occidental<br />
Trichinella spiralis<br />
Trichinella<br />
pseudospiralis<br />
Ingestión de carne<br />
infectada con larvas,<br />
cruda o mal cocida de<br />
cerdo, oso, foca, etc.<br />
Gusano adulto en el<br />
intestino<br />
Larva en el músculo<br />
estriado<br />
Cosmopolita<br />
Trichinella nativa<br />
Ingestión de carne<br />
infectada de oso,<br />
morsa y jabalí<br />
Gusano adulto en el<br />
intestino<br />
Larva en el músculo<br />
estriado<br />
Ártico y áreas<br />
subárticas de América,<br />
Europa y Asia<br />
Trichinella britovi<br />
Ingestión de carne<br />
infectada de zorro<br />
rojo, chacales,<br />
caballos y cerdos<br />
domésticos<br />
Gusano adulto en el<br />
intestino<br />
Larva en el músculo<br />
estriado<br />
Paleártico, norte y<br />
oeste de África<br />
Trichinella murrelli<br />
Ingestión de carne<br />
infectada de oso negro<br />
y de caballos<br />
Gusano adulto en el<br />
intestino<br />
Larva en músculo<br />
estriado<br />
EUA y Canadá<br />
Trichinella nelsoni<br />
Ingestión de carne<br />
infectada de jabalí y<br />
cerdo silvestre<br />
Gusano adulto en el<br />
intestino<br />
Larva en músculo<br />
estriado<br />
África del Este<br />
Trichinella papuae<br />
Ingestión de carne<br />
infectada con larvas<br />
de tortugas y lagartos<br />
Gusano adulto en el<br />
intestino<br />
Larvas en músculo<br />
estriado<br />
Papúa Nueva Guinea<br />
Trichostrongylus spp.<br />
Ingestión de larvas<br />
(L3)<br />
Intestino delgado<br />
Huevos, se eliminan<br />
por heces<br />
Cosmopolita<br />
Haemonchus<br />
contortus<br />
Ingestión de larvas<br />
(L3)<br />
Abomaso de<br />
rumiantes.<br />
Intestino delgado<br />
Huevos se eliminan<br />
por heces<br />
Cosmopolita<br />
Capillaria hepatica<br />
Ingestión de huevos<br />
larvados<br />
Hígado (adultos y<br />
huevos)<br />
Huevos se eliminan<br />
por heces<br />
Cosmopolita<br />
Capillaria<br />
philippinensis<br />
Peces con larvas<br />
en musculatura<br />
Ingestión de peces<br />
crudos o mal cocidos<br />
Intestino delgado<br />
Huevos se eliminan<br />
por heces<br />
Cosmopolita<br />
Capillaria aerophila<br />
Ingestión de huevos<br />
larvados<br />
Epitelio bronquial<br />
Huevos se eliminan<br />
por heces una vez que<br />
han sido tosidos y<br />
tragados<br />
Cosmopolita<br />
Anisakis simplex<br />
Anisakis spp.<br />
Pseudoterranova spp.<br />
1. Crustáceos<br />
2. Peces o<br />
cefalópodos<br />
Ingestión de peces<br />
o cefalópodos<br />
(marinos) crudos o<br />
mal cocidos*<br />
Pared gástrica<br />
Huevos eliminados<br />
por las heces del<br />
mamífero marino<br />
Cosmopolita (más<br />
frecuente en Asia)<br />
Lagochilascaris spp.<br />
L. minor<br />
No se conocen<br />
hospederos<br />
intermediarios<br />
Ingestión de roedores<br />
silvestres con larvas<br />
infectantes<br />
Tejido celular<br />
subcutáneo de región<br />
cervical, mastoideo y<br />
rinoorofaríngea, senos<br />
perinasales, oído<br />
medio<br />
Huevos larvados (L3<br />
y L4) en tejido celular<br />
subcutáneo<br />
México, Costa Rica,<br />
Venezuela, Colombia,<br />
Trinidad y Tobago,<br />
Surinam, Brasil<br />
(continúa)
38 PARTE I Parasitología general<br />
Cuadro 6-4. Características generales del ciclo biológico de los principales nematodos del humano (Continuación)<br />
Parásito<br />
Hospedero<br />
intermediario<br />
o vector biológico<br />
Mecanismos<br />
de transmisión<br />
Ciclo<br />
en el hospedero<br />
definitivo<br />
Huevos o larvas<br />
Distribución<br />
geográfica<br />
Gnathostoma<br />
spinigerum<br />
1. Crustáceos Cyclops<br />
2. Ranas, peces,<br />
serpientes**<br />
Ingestión de carne<br />
cruda de ranas, peces<br />
o serpientes<br />
Estómago<br />
(granulomas en<br />
carnívoros)<br />
Los huevos se<br />
eliminan con las<br />
heces<br />
Asia Sudoriental,<br />
Tailandia, China,<br />
Japón, India, Israel,<br />
Filipinas, Ecuador<br />
Oesophagostomum<br />
bifurcatum<br />
Oesophagostomum<br />
aculeatum<br />
Oesophagostomum<br />
stephanostomum<br />
Ingestión de larvas<br />
infectantes<br />
Intestino grueso<br />
(granulomas)<br />
Huevos eliminados<br />
con las heces<br />
África: Ghana, Togo,<br />
Zaire<br />
Dioctophyma renale<br />
1. Sanguijuelas<br />
(L2-L3)<br />
2. Hospederos<br />
paraténicos (ranas,<br />
peces)<br />
Ingestión de carne<br />
de ranas o de<br />
peces crudos o mal<br />
cocidos (humano y/o<br />
mamíferos carnívoros<br />
o ictiófagos) y/o<br />
sanguijuelas<br />
(carnívoras) o<br />
ictiófagos<br />
Pelvis renal<br />
(carnívoros silvestres,<br />
por accidente,<br />
humano)<br />
Huevos se eliminan<br />
por la orina<br />
Cosmopolita<br />
Physaloptera<br />
caucasica<br />
1. Cucarachas,<br />
escarabajos<br />
Ingestión de<br />
cucarachas o<br />
escarabajos<br />
Intestino delgado<br />
Huevos eliminados<br />
por las heces<br />
África tropical, Brasil,<br />
India, Israel, Chile<br />
* El humano es un hospedero aberrante, ya que alberga larvas (L3) al igual las larvas L3 de los peces marinos y los cefalópodos crudos infectados que ingirió.<br />
** El humano es un hospedero aberrante que se infecta al ingerir carne cruda de peces, ranas y serpientes con larvas (L2, L3) y en él se mantienen esas larvas.<br />
crito cerca de 1 150 especies. Las que pueden infectar al humano<br />
son Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis.<br />
3,4,6 Los adultos tienen dimorfismo sexual y presentan tres<br />
partes: probóscide, cuello y tronco. La probóscide es retráctil y<br />
está cubierta de espinas, ganchos o ambos, junto con el cuello<br />
y las prolongaciones acintadas del tegumento que van desde la<br />
base del cuello hasta el seudoceloma, constituyendo parte del<br />
praesoma. Los acantocéfalos de cuello corto por lo general corresponden<br />
a formas que no perforan el tubo digestivo de los<br />
hospederos definitivos; los que tienen un cuello largo corresponden<br />
a los acantocéfalos perforantes. El tronco o metasoma está<br />
recubierto por un tegumento; presenta una cavidad o seudoceloma<br />
donde se ubica el aparato genital masculino o femenino. 12<br />
El hábitat de las formas adultas de M. hirudinaceus y<br />
M. moniliformis es el intestino de cerdos y otros suinos y de<br />
roedores, respectivamente. 10,20,26,32 El humano puede infectarse,<br />
constituyendo un accidente del ciclo vital, ya que corta el<br />
ciclo epidemiológico. En el hospedero definitivo las hembras<br />
colocan huevos embrionados que contaminan el suelo. Según<br />
las condiciones ambientales, en el interior del huevo se desarrolla<br />
una larva, el acantor. Cuando las larvas de artrópodos ingieren<br />
huevos con acantor, éste sale del huevo y con sus pequeños<br />
ganchos rompe la pared intestinal del artrópodo y cae a la hemolinfa,<br />
donde se alimenta y desarrolla. Entre 5 y 20 días se<br />
constituye la acantela, forma juvenil que después de transformaciones<br />
en un periodo variable presenta todas las estructuras<br />
de las formas adultas, constituyendo el cistacanto, forma juvenil<br />
infectante para el hospedero definitivo. Diferentes mamíferos<br />
vertebrados pueden ingerir los artrópodos infectados con<br />
cistacantos, pero como no son los hospederos definitivos, pasan<br />
a ser hospederos paraténicos, es decir, simples transportadores<br />
en los cuales el cistacanto no experimenta ningún desarrollo.<br />
Cuando un hospedero definitivo ingiere un hospedero paraténico<br />
que alberga al cistacanto, en su tubo digestivo se desarrolla<br />
la acantocefaliasis. Por lo general los hospederos definitivos habituales,<br />
y excepcionalmente el hombre, se infectan al ingerir<br />
escarabajos infectados con cistacantos (M. hirudinaceus) o cucarachas<br />
infectadas. Esto puede suceder por accidente, especialmente<br />
en niños, o por hábitos alimentarios (países asiáticos) o<br />
por efectos medicinales (figura 6-14).<br />
La macrocantosis y la moniliformiasis se tratan en el capítulo<br />
37, Otras parasitosis del tubo digestivo.<br />
Phylum Annelida<br />
Los anélidos son un grupo de metazoos con simetría bilateral<br />
caracterizados por una división del cuerpo en segmentos o metámeros;<br />
por lo general la segmentación externa corresponde a<br />
la organización metamérica. Los hirudíneos presentan múltiples<br />
anillos cutáneos. El celoma está cubierto con tejido meso-
CAPÍTULO 6 Metazoos 39<br />
6<br />
a)<br />
L 4<br />
L<br />
b)<br />
1<br />
2<br />
L 1<br />
dérmico y contiene líquido celomático. La pared del cuerpo<br />
presenta un aparato musculocutáneo que es su órgano de locomoción.<br />
El aparato excretor comprende nefridios, un par por<br />
metámero y se inicia en un aparato ciliado en forma de embudo<br />
que se abre al celoma y se continúa con un canalículo que se<br />
comunica con el exterior. El sistema digestivo es rectilíneo, con<br />
pequeños ensanchamientos en cada metámero. Se inicia en la<br />
boca y termina en el ano. Por lo general los anélidos tienen<br />
manchas oculares en los primeros metámeros. Algunos son<br />
dioicos, otros son hermafroditas y los menos se reproducen por<br />
vía agámica. Hay anélidos de vida libre y muy pocos son parásitos.<br />
Un ejemplo de anélido de vida parasitaria es Hirudo medicinalis,<br />
sanguijuela del orden Gnathobdellidae. Los anélidos<br />
tienen el cuerpo aplastado dorsoventralmente, con una ventosa<br />
oral y una caudal. La boca presenta tres masas quitinosas con<br />
dientes y tienen una musculatura potente. Ésta origina la lesión<br />
trirradiada característica que producen las sanguijuelas. Las<br />
glándulas salivales tienen sustancias anticoagulantes. La boca se<br />
contrae con la faringe, músculo succionador, el esófago y el es-<br />
Larva pasa<br />
del pulmón<br />
vía tráquea al<br />
intestino<br />
E<br />
L 3<br />
IN<br />
L 2<br />
3<br />
GP<br />
I<br />
PI<br />
I<br />
5<br />
Larva llega<br />
al hígado<br />
y pulmón<br />
4<br />
L 2<br />
4a<br />
1<br />
Hospedero<br />
definitivo<br />
Figura 6-12. Ciclo vital de nematodo (Ascaris lumbricoides).<br />
a) Extremidad cefálica. L, labios. b) ciclo. 1-2, huevos; 3, huevo<br />
larvado (L1) en medio ambiente; 4, huevo larvado (L2); 4a, larva<br />
libre; 5, larva (L3); E, esófago; IN, intestino; 6. larva (L4).<br />
6<br />
2<br />
Hospedero<br />
intermediario<br />
a) b)<br />
c)<br />
5<br />
4<br />
AL<br />
3<br />
Figura 6-13. Praesoma de un acantocéfalo y modo de fijación.<br />
a) Cuello corto; b) cuello mediano perforante; c) cuello largo<br />
perforante.<br />
Figura 6-14. Ciclo biológico de Macracanthorhynchus hirudinaceus.<br />
1) Estado adulto en hospedero definitivo; 2) huevo; 3) hospedero<br />
intermediario; 4) acantor liberado (AL); 5) larva (acantella);<br />
6) cistacanto. GP, ganchos de la probóscide; I, intestino; PI, protrusiones<br />
inflamatorias.
40 PARTE I Parasitología general<br />
b)<br />
a)<br />
Figura 6-15. a) Hirudo medicinalis. b) Parte de la boca de Hirudo<br />
medicinalis. Abreviaturas: B, boca; D, dientes; M, mandíbula;<br />
VO, ventosa oral.<br />
tómago, que presenta 11 pares de divertículos con fondo ciego.<br />
El estómago se continúa con un intestino rectilíneo que termina<br />
en el ano. Durante el proceso de ingestión de sangre, el estómago<br />
se dilata enormemente, pudiendo almacenar la sangre<br />
durante varios meses. La respiración es cutánea. El celoma está<br />
reducido a una laguna o senos celomáticos que constituyen el<br />
aparato circulatorio. Son hermafroditas no suficientes.<br />
Una sanguijuela común es Hirudo medicinalis. Ella y otras<br />
especies afines presentan una copulación recíproca. Los huevos<br />
fecundados caen al agua. El ciclo de vida es directo. La forma<br />
adulta mide de 8 a 13 cm de largo (figura 6-15 a y b).<br />
Las formas juveniles son depredadoras, las formas adultas<br />
son parásitos. Ataca peces, anfibios y mamíferos. Es común en<br />
Europa y África. Hirudo troctina existe en el norte de África.<br />
Limnatis nilotica habita en Europa, Asia occidental y África<br />
septentrional. Otras especies de hirudíneos existen en China,<br />
Zaire, India y Senegal.<br />
Hirudo medicinalis fue utilizada en la antigüedad y la Edad<br />
Media para hacer sangrías, con el fin de extraer las diversas enfermedades<br />
de acuerdo con las teorías etiológicas de las diferentes<br />
épocas.<br />
El humano se puede infectar al ingerir aguas turbias con<br />
formas juveniles del parásito. Las sanguijuelas juveniles se localizan<br />
en la faringe y fosas nasales, provocando grandes alteraciones.<br />
Los pacientes presentan dolor intenso, sofocación, sensación<br />
de cuerpo extraño y excepcionalmente hemorragias. Los<br />
ejemplares adultos originan dolor en las zonas afectadas.<br />
Otra sanguijuela que parasita al humano es Dinodella ferox,<br />
de hábitos terrestres y del género Haemadipsa, que se ubica<br />
sobre vegetales. Desde allí se lanzan sobre los mamíferos, incluyendo<br />
al humano; por este motivo se les ha denominado “sanguijuelas<br />
voladoras”. Es común en Asia sudoriental.<br />
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Capítulo<br />
7<br />
Ecología y parasitosis*<br />
Pedro Cattan<br />
Antecedentes históricos<br />
El estudio del parasitismo desde una perspectiva ecológica es<br />
muy antiguo. De hecho, este fenómeno ha sido clasificado desde<br />
siempre como una clásica interacción ecológica, la que ha<br />
aportado una importante cantidad de conocimiento acerca de<br />
las leyes que regulan la relación entre poblaciones de diferentes<br />
especies. Es probable que uno de los textos pioneros en este<br />
sentido sea el de Jean G. Baer, The ecology of animal parasites,<br />
publicado en 1951 por la Universidad de Illinois. Este texto fue<br />
seguido por otro sobre el mismo particular, el cual fue posteriormente<br />
traducido al castellano. 2<br />
En lo general, tres temas han preocupado desde siempre<br />
en esta relación: la adaptación a las condiciones del parasitismo,<br />
el desarrollo de la interacción hospedero-parásito y el ciclo<br />
de vida de los parásitos. En 1966, N. A. Croll publicó otro<br />
texto, 5 donde también revisaba estos aspectos. Además en esta<br />
obra aparece, probablemente por primera vez, la preocupación<br />
explícita por definir el denominado “nicho ecológico del parasitismo”.<br />
Diez años después Clive R. Kennedy, de la Exeter<br />
University (Universidad de Exeter) editaba otra obra que puede<br />
considerarse la puerta de entrada al estudio de la interacción<br />
hospedero-parásito. 11 Esta relación se revisaba allí desde diversos<br />
ángulos, tales como los mecanismos para encontrar al hospedero,<br />
la selección del mismo, la selección del sitio dentro del<br />
hospedero, las interacciones de competencia entre parásitos, la<br />
respuesta del hospedero frente al parasitismo y los aspectos propios<br />
de la dinámica poblacional de la interacción. En 1980,<br />
Peter W. Price entregó su clásico libro, Evolutionary biology of<br />
parasites, 17 donde el autor incursionaba sobre la amplísima<br />
gama de las adaptaciones al parasitismo, los sistemas genéticos<br />
que se han desarrollado en esta especial forma de vida, la organización<br />
comunitaria a nivel de parásitos, las radiaciones adaptativas<br />
y el impacto del parasitismo en la biología evolutiva del<br />
hospedero.<br />
En un salto hacia la teoría de comunidades en Ecología,<br />
Gerald Esch, Albert Bush y John Aho en 1990, resumieron en<br />
un excelente libro el primer simposio sobre comunidades de<br />
parásitos, 6 es decir, la visión de varias poblaciones de parásitos<br />
interactuando en diferentes niveles de complejidad ecológica,<br />
esto es, dentro del hospedero, dentro de una población de hospederos<br />
y dentro de un ecosistema. Temas tan complejos como<br />
estrategias de ciclo de vida, topología de cadenas tróficas, interacciones<br />
competitivas dentro del hospedero, adaptaciones locales<br />
y dispersión de parásitos entre ambientes diferentes eran<br />
presentados de una manera tal que el libro pasó a ser texto<br />
obligado de muchos cursos de Ecología. En esta obra se hacía<br />
un llamado a realizar esfuerzos conjuntos de diferentes disciplinas,<br />
para realizar estudios experimentales que permitieran un<br />
abordaje más integral del parasitismo.<br />
Es probable que aún hoy, cuando genetistas, biólogos moleculares,<br />
ecólogos, clínicos y otros trabajan en investigaciones<br />
transdisciplinarias, ese llamado todavía esté vigente. A partir del<br />
año 2000 se han generado varias obras sobre los aspectos ecológicos<br />
del parasitismo. En particular se pueden destacar dos textos<br />
publicados por la editorial Oxford University Press que globalizan<br />
los nuevos conceptos sobre estas materias. El texto<br />
editado por Thomas y colaboradores abarca el difícil escenario<br />
de los parásitos dentro del ecosistema, analizando el efecto de<br />
los parásitos dentro de las comunidades biológicas, su participación<br />
en las cadenas tróficas y su papel en la dispersión de especies<br />
invasoras, entre otros temas. 22 Es destacable el análisis que<br />
se hace de la circulación de los parásitos dentro de ecosistemas<br />
construidos por el humano, donde se discuten, por ejemplo, el<br />
problema de las enfermedades nosocomiales y el tema del aumento<br />
de la edad en las poblaciones humanas, lo que llevará en<br />
el futuro a que muchos ancianos debilitados se conviertan, según<br />
los autores, en verdaderos “ecosistemas de patógenos resistentes”,<br />
hecho que redundaría sin duda en mayores y más complejos<br />
problemas de salud pública en un futuro cercano.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center)<br />
vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
42
CAPÍTULO 7 Ecología y parasitosis 43<br />
Por otra parte, el cambio en la estructura y composición<br />
de comunidades ecológicas afecta la circulación de muchos patógenos.<br />
En la visión de Collinge y Ray la malaria, el cólera,<br />
la peste y la enfermedad de Lyme, entre otras, han emergido<br />
desde complejas comunidades ecológicas que involucran múltiples<br />
hospederos y sus parásitos asociados. 4 Estas comunidades<br />
se han visto impactadas por la agricultura intensiva, por la<br />
tala de bosques, por el uso de los hábitat silvestres para necesidades<br />
humanas y por la fragmentación de los ambientes naturales.<br />
Así, han aparecido nuevos problemas donde, según los<br />
autores, es urgente estrechar la unión entre los epidemiólogos y<br />
los ecólogos, para llegar a soluciones sustentables frente a enfermedades<br />
emergentes. De esta manera, el desarrollo histórico de<br />
la Ecología y el de la epidemiología, hoy día coinciden inevitablemente<br />
en el estudio en conjunto de los factores que modulan<br />
la circulación de los patógenos en la Naturaleza y de las<br />
variaciones que día a día aparecen, producto del cambio global<br />
del planeta.<br />
Conceptos<br />
Hay tres conceptos importantes para entender este asunto. Un<br />
primer concepto es el de ecología de la enfermedad. La Ecología<br />
es la ciencia que estudia los factores que modifican la abundancia<br />
y dispersión de los organismos. Por ello no hay duda de<br />
que los parásitos son también sujetos de estudios ecológicos, en<br />
tanto muestran variaciones en cuanto a su abundancia y cambios<br />
en su distribución, variaciones predecibles a veces y otras<br />
no tanto. La mayor contribución de la Ecología a la Salud Pública<br />
es la ayuda para entender la interacción hospedero-parásito,<br />
que implica identificar factores ecológicos que la modulan, jerarquizar<br />
niveles de complejidad, descubrir redes de circulación de<br />
parásitos, velocidades de dispersión, predecir eventuales epidemias,<br />
identificar los aspectos poblacionales más importantes de<br />
determinados patógenos, y someter a prueba hipótesis que permitan<br />
generar controles para evitar la expansión de especies de<br />
parásitos o sus vectores.<br />
Un segundo concepto tiene que ver con los parámetros<br />
ecológicos que se utilizan con frecuencia en el estudio de la<br />
interacción hospedero-parásito. La realidad ecológica está compuesta<br />
de numerosas variables que se usan como parámetros<br />
poblacionales y que constituyen la base para entender las variaciones<br />
que se producen en la presentación de las parasitosis.<br />
Pero no es objeto de este capítulo adentrarse en el mundo de la<br />
Ecología, sino más bien destacar sólo aquellos parámetros de<br />
mayor trascendencia. En este sentido, hay un parámetro que<br />
tiene gran importancia epidemiológica y que suele ser reconocido<br />
por los epidemiólogos por el nombre de “tasa reproductiva<br />
básica” (Ro) —o, para los ecólogos, “tasa reproductiva neta”—.<br />
La tasa Ro en el caso de los denominados microparásitos (véase<br />
adelante), corresponde al número de casos nuevos que se producen<br />
por cada caso en el tiempo medio que dura la infección.<br />
Es la tasa de ataque de la Epidemiología. Su cálculo difiere<br />
según se trabaje con macro o microparásitos. En el caso de los<br />
macroparásitos, el cálculo de Ro implica considerar además el<br />
tamaño de la población y la mortalidad del hospedero intermediario<br />
o vector. A partir de Ro se derivan relaciones importantes<br />
para el control de enfermedades. 1,3 Otros parámetros de<br />
frecuente uso son la tasa reproductiva (r) instantánea que se usa<br />
para determinar el potencial reproductivo de una población<br />
(sea parásito u hospedero) y el tiempo generacional (G) que<br />
establece el periodo de recambio entre generaciones. Una recomendable<br />
revisión del uso y cálculo con estos parámetros ha<br />
sido realizada por Canals y Cattan. 3<br />
El tercer concepto tiene que ver con la definición de parásito.<br />
Desde un punto de vista ecológico, éste es un tema de<br />
frecuente discusión. En estricto rigor, un parásito es un organismo<br />
que exhibe una diversa, pero obligatoria dependencia de<br />
otro organismo, su hospedero, el cual se ve afectado en su sobrevivencia<br />
o fecundidad, o en ambos aspectos. 9 Un parásito en<br />
general reduce la adecuación biológica de su hospedero, esto es,<br />
su sobrevivencia o su capacidad de dejar descendencia en la<br />
generación siguiente. Puesto así, desde el punto de vista ecológico<br />
cualquier organismo que cumpla esas condiciones será un<br />
parásito, independientemente de su tamaño. Por ello, en Ecología<br />
se suelen estudiar interacciones muy complejas dentro de<br />
este tipo de interacción. Como ejemplo, la diversidad de relaciones<br />
va desde los ejemplos más clásicos del endoparasitismo,<br />
como son los helmintos en distintas cavidades del cuerpo, flagelados<br />
en la sangre, pasando por el ectoparasitismo de los piojos,<br />
pulgas y garrapatas, hasta aquellas que ocurren entre organismos<br />
de tamaño similar, como por ejemplo, el denominado<br />
parasitismo reproductivo, en el cual una especie de ave suele<br />
sacar los huevos puestos por otra especie y poner los suyos en el<br />
nido ajeno; de esa manera, el ave “dueña de casa” cría los pollos<br />
que son de otra.<br />
Otras relaciones que también caen dentro del concepto son<br />
el cleptoparasitismo (robo de alimentos), propio también de<br />
aves, y el parasitoidismo en insectos (depositar huevos o larvas<br />
en el cuerpo de otro individuo vivo, el cual sirve de alimento).<br />
Clasificación ecológica<br />
de los parásitos<br />
En el ámbito de los organismos propiamente parásitos, la Ecología<br />
reconoce que existen diferencias ecológicas importantes<br />
como para diferenciar entre dos tipos de ellos, los microparásitos<br />
y los macroparásitos. 3 Dentro del primer grupo se incluyen<br />
desde los virus hasta los unicelulares, mientras que el segundo<br />
grupo abarca los helmintos y los artrópodos. Las mayores diferencias<br />
entre estos grupos se encuentran en la tasa reproductiva<br />
(r), el tiempo generacional (G) y en la existencia o no de un<br />
periodo de vida libre. Estas diferencias se reflejan principalmente<br />
en que los microparásitos generan una importante respuesta<br />
inmune y en que su reproducción aumenta su población<br />
dentro del mismo hospedero. Su dinámica poblacional sigue<br />
un modelo diferente al de los macroparásitos, los que generan<br />
una baja respuesta inmune, con una reproducción que libera
44 PARTE I Parasitología general<br />
propágulos que van a hospederos intermediarios y que por tanto<br />
dependen de otra especie en su ciclo.<br />
Más allá de la clasificación ecológica, existen varias formas<br />
de diferenciar grupos de parásitos que no son relevantes en este<br />
capítulo. Sin embargo, sólo para efectos de claridad, es necesario<br />
recordar que cuando el parasitismo se produce en el humano,<br />
por lo general se trata de una enfermedad infecciosa, aun<br />
cuando por razones prácticas, tanto en Medicina humana<br />
como en Medicina veterinaria, se separan a modo de especialidades<br />
la Parasitología y la Infectología, la primera centrada en<br />
protozoos, helmintos y artrópodos, en tanto que la segunda<br />
enfoca su atención en virus, bacterias y hongos.<br />
En el contexto ecológico, la Parasitología involucra la necesidad<br />
de conocer tanto los modelos poblacionales de los<br />
microparásitos como de los macroparásitos, dadas las grandes<br />
diferencias entre los dos grupos de organismos. El estudio acabado<br />
de estas diferencias permite explicar el desarrollo de las<br />
enfermedades parasitarias y generar modelos predictivos que<br />
impidan su propagación cuando estas interacciones tienen interés<br />
médico o veterinario.<br />
Ecología de parásitos<br />
Tasa reproductiva y ciclos evolutivos<br />
En el tema de la Ecología de las parasitosis es particularmente<br />
importante el estudio de la tasa reproductiva de los parásitos,<br />
porque de ella depende la manutención o extinción de una población<br />
parasitaria. Desde una perspectiva evolutiva, cabe esperar<br />
una adaptación hacia mayores tasas reproductivas en cuanto:<br />
a) más difícil sea el encuentro entre los sexos, b) la existencia<br />
de fases en el medio externo y c) la existencia de resistencia por<br />
parte del hospedero. Esta tasa puede ser la expresión única de la<br />
reproducción sexuada, o la resultante de sumar además la reproducción<br />
asexual, la que en diversos parásitos ocurre en un<br />
segundo hospedero. El paso entre hospederos definitivos e intermediarios<br />
implica etapas donde el parásito debe salir al medio<br />
ambiente. Esta circulación se conoce como ciclo evolutivo,<br />
biológico o ciclo de vida parasitario.<br />
En general se observa en los macroparásitos una etapa externa,<br />
cuando uno o más estadios del parásito se encuentran expuestos<br />
al medio ambiente. En esta etapa, los factores microclimáticos<br />
tienen un papel muy importante en la manutención de<br />
estas formas. De estas condiciones dependen, por ejemplo, el<br />
desarrollo de los huevos, las mudas en las larvas, la esporulación,<br />
la probabilidad de encontrar el hospedero intermediario o la<br />
probabilidad de encapsularse. La etapa externa es importante en<br />
el proceso selectivo de los parásitos, puesto que las condiciones<br />
microclimáticas imperantes no son superadas por todos los individuos.<br />
La etapa interna, que es la más conocida y estudiada,<br />
implica la colonización del hospedero definitivo por medio de<br />
un proceso de ingreso y luego de migración al hábitat más adecuado,<br />
donde se alcanza la madurez reproductiva.<br />
Se habla de ciclo directo cuando el paso entre hospederos<br />
no requiere intermediarios. Aquí el estado infectante se encuentra<br />
en el medio. Entre los parásitos de ciclo directo, es importante<br />
mencionar aquellos que muestran adaptaciones evolutivas<br />
que tienen aspectos ecológicos destacables como son, por<br />
ejemplo, los nematodos del género Strongyloides. En este caso<br />
existe una capacidad para alternar y producir estadios adultos<br />
de vida libre o seguir el ciclo parasitario.<br />
El ciclo indirecto implica el paso obligado por un hospedero<br />
intermediario dentro del cual puede haber reproducción asexual<br />
(como en los trematodos), o bien cierto grado de desarrollo hacia<br />
un estado infectante. Estos ciclos presentan problemas ecológicos<br />
importantes que han sido estudiados con profundidad para<br />
varias especies de parásitos. Algunos ciclos necesitan más de un<br />
hospedero intermediario (p. ej., difilobótridos), el que debe ser<br />
parte de una cadena trófica. Así, resulta que un parásito benigno<br />
para su hospedero definitivo (benigno en el sentido de no causar<br />
alta mortalidad poblacional), debe ser letal para sus intermediarios,<br />
pues depende de que ellos sean efectivamente consumidos<br />
para poder llegar al hospedero final. De allí que la expresión “un<br />
parásito adaptado es un parásito benigno” resulta ser equivocada<br />
cuando se observa el ciclo completo del organismo parasítico.<br />
Desde el punto de vista ecológico, el resultado de la acción<br />
del parásito sobre las poblaciones de sus hospederos se denomina<br />
“regulación poblacional” y tiene que ver con la mortalidad<br />
aditiva que agrega el parásito a la mortalidad propia del hospedero.<br />
Un parásito puede ser un fuerte regulador de las poblaciones<br />
de hospederos intermediarios y tener una mínima acción<br />
reguladora sobre su hospedero definitivo.<br />
En resumen, los ciclos indirectos pueden ser de dos tipos:<br />
a) asociados a una cadena trófica (en general los cestodos) y b)<br />
asociados a una biocenosis. En este caso no hay necesariamente<br />
una ingestión del intermediario (trematodos). La hipótesis<br />
más frecuente para explicar la evolución de estos ciclos plantea<br />
que los ciclos indirectos son evolutivamente más primitivos<br />
que los ciclos directos. De esa manera se propone que la tendencia<br />
evolutiva está orientada a eliminar el paso por intermediarios.<br />
Así, por ejemplo, Eimeria spp. de ciclo directo, sería<br />
más reciente que Toxoplasma gondii, cuyo ciclo es facultativamente<br />
directo o indirecto o más aun que Sarcocystis spp., que<br />
exige un intermediario. 7<br />
Otro elemento del ciclo que tiene una mayor importancia<br />
clínica, es el proceso migratorio que ocurre desde el ingreso del<br />
parásito hasta su localización definitiva dentro del hospedero.<br />
Desde el punto de vista ecológico, el fenómeno responde a la<br />
búsqueda del hábitat que presenta más recursos que a su vez<br />
aseguran la mayor eficacia biológica (mayor tasa reproductiva).<br />
Esta búsqueda implica un proceso en el cual se generan herramientas<br />
adaptativas para vencer distintas barreras antes de llegar<br />
al hábitat ideal y, por lo tanto, se trata de un proceso dinámico<br />
en marcha, que puede generar todavía muchas sorpresas<br />
en el estudio del parasitismo.<br />
Aspectos epidemiológicos<br />
Los aspectos epidemiológicos de las parasitosis son amplísimos<br />
en su diversidad y se puede afirmar que son diferentes para cada
CAPÍTULO 7 Ecología y parasitosis 45<br />
especie. Sin embargo, aquellos aspectos más generales y comunes<br />
pueden ser destacados como la base para estudios epidemiológicos<br />
más específicos. En particular se revisan algunos<br />
ejemplos en helmintos, en protozoos y en enfermedades transmitidas<br />
por artrópodos que son ectoparásitos.<br />
Helmintos<br />
En la actualidad, los cambios en las condiciones ambientales<br />
como deforestación, cambios en la irrigación de pastos o bien<br />
la introducción de fauna exótica, han posibilitado que en algunas<br />
regiones del planeta se hayan producido aumentos importantes<br />
en la frecuencia de presentación de casos humanos asociados<br />
a helmintos. Así, por ejemplo, en 1997 se reportó un<br />
aumento significativo en la prevalencia de casos de infección<br />
por nematodos gancho (Ancylostoma y Necator) en localidades<br />
haitianas, donde por deforestación se alteró el drenaje natural,<br />
produciéndose estancamientos de agua en el río local e inundaciones<br />
que saturaron el suelo. 13 Las condiciones del lugar, con<br />
poca agua potable y también pocas letrinas, favorecían la exposición<br />
temprana de los niños a Ascaris lumbricoides y Trichuris<br />
trichiura.<br />
Entre 1990 y 1996 se comprobó que la prevalencia de estos<br />
nematodos no sufrió variación, mientras que los gusanos<br />
gancho aumentaron hasta 15% en el curso de los seis años. La<br />
mayor humedad del suelo favoreció a los huevos de los gusanos<br />
gancho. A las inundaciones se sumó la falta de limpieza de canales,<br />
lo que aumentó el anegamiento de los suelos. Este es un<br />
ejemplo de cómo una perturbación del ambiente local debida a<br />
manipulación humana genera la aparición de una nueva parasitosis.<br />
El aumento de la frecuencia de esquistosomiasis en<br />
Egipto se ha relacionado con la construcción de la represa de<br />
Aswan (Asuán). También ha aumentado la esquistosomiasis en<br />
la región plana aledaña al río Senegal debido a la construcción<br />
de represas y canales de irrigación, donde se infectaron los<br />
obreros que se habían establecido. Nematodos como Gnathostoma<br />
spp. han sido considerados recientemente como emergentes<br />
problemas de Salud Pública en Perú, Ecuador y México. Su<br />
mayor prevalencia se explicaría por el aumento de construcciones<br />
de represas en ríos de la costa del Pacífico, los que podrían<br />
haber sido sembrados inconscientemente con peces infectados.<br />
Protozoos<br />
Se ha destacado dentro de los problemas ecológicos que el aumento<br />
de densidad en las poblaciones trae diversas consecuencias,<br />
entre otras, el aumento de la tasa de contacto entre individuos<br />
sanos y enfermos, lo que facilita la dispersión de los<br />
parásitos; ésta podría ser la causa de la emergencia de nuevas<br />
patologías. Así, por ejemplo, el phylum Microspora contiene un<br />
grupo diverso de protozoos, parásitos intracelulares obligados,<br />
tanto en vertebrados como en invertebrados. El representante<br />
clásico de estos parásitos es Encephalitozoon cuniculi, que afecta<br />
a varios taxa o taxones de vertebrados, incluyendo primates no<br />
humanos; sin embargo, actualmente hay mayor interés en relación<br />
con el aislamiento de E. intestinalis, E. hellem, E. cuniculi<br />
y Enterocytozoon bieneusi en personas inmunodeprimidas, todas<br />
positivas al VIH. Por otra parte, el hallazgo cada vez más<br />
frecuente de encefalitozoonosis en animales de compañía sugiere<br />
fuertemente que estos agentes pueden ser zoonóticos, lo<br />
cual los transforma de inmediato en un problema de Salud<br />
Pública. Se ha observado también un aumento de las comunicaciones<br />
sobre casos de infecciones a microsporidios en aves<br />
psitácidas, y han aparecido casos en cerdos, perros adultos, cabras<br />
y vacunos. 24 En 1985 se describió por primera vez la asociación<br />
de E. bieneusi a diarrea crónica en un paciente con<br />
SIDA. Este patógeno sería responsable de 30 a 70% de las diarreas<br />
asociadas al SIDA, además de las enteritis denominadas<br />
“mal de los viajeros”. Las causas ecológicas de la mayor emergencia<br />
de este tipo de patógenos no se han establecido y este<br />
campo requiere de mucha investigación. Por ser un parásito<br />
intracelular, es esperable que su mayor transmisión se asegure<br />
en lugares donde aumente la densidad poblacional de sus hospederos.<br />
Otro protozoo asociado a diarreas es Cryptosporidium parvum,<br />
el cual se ha transformado en un problema en algunas<br />
ciudades de Norteamérica, dada su dispersión en los grandes<br />
depósitos de agua, en centros de atención ambulatoria, en piscinas<br />
públicas y hospitales. Es un parásito pequeño, resistente<br />
al cloro y que se ubica en numerosos reservorios animales.<br />
Cryptosporidium parvum se encuentra asociado al humano,<br />
pero se han descrito otras especies asociadas a roedores, aves,<br />
reptiles y peces cuyo potencial patógeno no está bien determinado.<br />
Se han producido importantes brotes epidémicos de este<br />
patógeno, tal como el de abril de 1993 en Milwaukee, EUA,<br />
con más de 400 000 personas afectadas. El brote se debió a una<br />
falla en la potabilización del agua. Los brotes han sido frecuentes<br />
en guarderías infantiles en diversas partes del mundo, países<br />
europeos, EUA, Australia, Sudáfrica y también en Chile. Los<br />
aspectos ecológicos involucrados en la transmisión de esta patología<br />
se refieren principalmente al cuidado de las fuentes de<br />
agua. La resistencia al cloro y la capacidad de los ooquistes para<br />
persistir en el medio ambiente, hacen necesario extremar los<br />
cuidados en la manutención de fuentes de agua tratada. Los aspectos<br />
generales de esta patología emergente en humanos han<br />
sido revisados por Guerrant. 10 En Chile, en 1987, Gorman entregó<br />
una revisión del problema. 8<br />
Enfermedades transmitidas por artrópodos<br />
Estas enfermedades presentan muchas veces la particularidad<br />
de enlazar de nuevo los campos de la Ecología, la Parasitología<br />
y la Infectología, ya que son artrópodos de interés parasitológico<br />
los que transmiten, además de protozoos y helmintos, enfermedades<br />
virales o bacterianas a sus eventuales hospederos. La<br />
lucha contra estos artrópodos necesariamente involucra ecólogos<br />
poblacionales que permitan establecer los puntos más débiles<br />
de estas interacciones que implican cada vez más reservorios<br />
silvestres.<br />
La expansión de las ciudades ha permitido una reaparición<br />
de enfermedades ya conocidas, cuya particularidad común es la
46 PARTE I Parasitología general<br />
transmisión por pulgas que son “recogidas” del medio externo<br />
por las diferentes mascotas que se encargan de llevarlas al interior<br />
de las casas. En todos los casos la transmisión de los agentes<br />
patógenos depende de un ciclo zoonótico que comprende al<br />
vertebrado reservorio, pulgas y el ser humano.<br />
Los cambios ecológicos de estos ciclos han sido la causa de<br />
la reemergencia de estas patologías, como lo comprueban estudios<br />
realizados en Texas y California para el tifus murino. 25<br />
Esta patología es causada por Rickettsia typhi y su ciclo clásico<br />
comprende las ratas (Rattus rattus y R. norvegicus) y su pulga<br />
específica, Xenospsylla cheopis. La enfermedad se transmite al ser<br />
humano por mordeduras de la pulga infectada. El problema<br />
es que el tifus murino ha aparecido en lugares donde las ratas y<br />
sus pulgas están ausentes. La explicación es una nueva asociación<br />
entre vertebrados, sus pulgas y un nuevo agente del tifus<br />
murino.<br />
El estudio de la pulga de los gatos, Ctenocephalides felis, y<br />
de sus hospederos silvestres, ha permitido encontrar una nueva<br />
rickettsia patógena, R. felis, que también causa la enfermedad.<br />
Estudios en gatos domésticos, asilvestrados y en zarigüeyas<br />
(opossums), en regiones suburbanas del Hemisferio Norte, han<br />
permitido verificar la presencia de seropositividad para ambos<br />
patógenos en estas especies. Considerando el total de gatos domésticos<br />
de EUA, y suponiendo sólo 5% de seropositividad, se<br />
alcanzan cifras de 285 000 especímenes posiblemente infectados<br />
con una zoonosis grave, sin considerar la seropositividad de<br />
los marsupiales silvestres. La destrucción y reducción de los<br />
hábitat naturales desplaza a muchos vertebrados, los que se<br />
mueven hacia sectores suburbanos, donde pueden encontrar<br />
alimento con mayor facilidad. Así se produce una progresiva<br />
superposición de ciclos parasitarios, donde las altas tasas reproductivas<br />
de algunos parásitos generan rápidamente adaptaciones<br />
a nuevos hospederos. Se produce aquí, en forma natural, un<br />
enlace ecológico del ciclo silvestre con el ciclo doméstico de<br />
una enfermedad, donde los reservorios silvestres empiezan a<br />
tener un papel mucho más importante.<br />
Otra patología de gran interés es la enfermedad de Lyme,<br />
cuyo agente causal son varias genoespecies de espiroquetas (Borrelia<br />
burgdorferi sensu lato) que se perpetúan en ciclos que involucran<br />
roedores silvestres y que es transmitida por vectores,<br />
que son garrapatas, particularmente del género Ixodes. Estos<br />
roedores sirven como reservorios naturales y parecen ser infecciosos<br />
para los vectores durante toda su vida, sin manifestar<br />
signos de enfermedad. Otros vertebrados también pueden actuar<br />
como reservorios competentes, tales como las ratas (Rattus<br />
spp.) y roedores trepadores europeos (Glis glis y Eliomys quercinus).<br />
Se ha caracterizado también a la liebre como eventual reservorio<br />
para la espiroqueta, pero no así al conejo europeo. Sin<br />
embargo, conejos norteamericanos del género Silvilagus son<br />
portadores de un patógeno pariente, Borrelia andersonii. Aparentemente<br />
la espiroqueta de la enfermedad de Lyme puede<br />
infectar varios mamíferos, pero no todos sirven como reservorios,<br />
lo que depende de la persistencia del patógeno en el vertebrado<br />
y de si éste puede ser infectado por estados larvales de<br />
las garrapatas. Muchas aves también pueden contribuir en la<br />
transmisión de la enfermedad, tales como gaviotas en el Ártico<br />
y tordos en EUA. Estudios recientes de este complejo grupo<br />
de agentes han determinado que B. afzelii parece perpetuarse<br />
sólo en roedores y B. garinii en aves. Las transmisiones<br />
cruzadas de estos patógenos a hospederos no adecuados no<br />
sirven en la manutención de la enfermedad. Sin embargo, el<br />
vector clásico, Ixodes ricinus, puede mantener y transmitir una<br />
gran diversidad de estos patógenos en un extenso grupo de hospederos.<br />
Estos hechos tienen una implicancia ecológica en la<br />
distribución de la enfermedad y su asociación con determinados<br />
sitios donde puedan estar presentes algunos de los reservorios<br />
y no otros.<br />
De mucho interés es el caso estudiado por Richter y colaboradores,<br />
19 quienes determinaron en laboratorio que el tordo<br />
migratorio (Turdus migratorius) es un reservorio competente<br />
para las espiroquetas y por tanto puede contribuir a la emergencia<br />
de la enfermedad de Lyme en sitios no afectados debido<br />
a que la extensión de su periodo migratorio se sobrepone con el<br />
periodo de actividad de las etapas subadultas del vector. Se<br />
agrega a esto que esta ave es naturalmente parasitada por garrapatas.<br />
Medicina de la conservación<br />
El término “Medicina de la conservación” fue introducido por<br />
primera vez en 1996 12 con la idea de describir el contexto de la<br />
salud en términos amplios y ecológicos. Esta reciente disciplina<br />
pretende establecer un puente entre la Medicina y la Ecología<br />
en el entendido que los problemas de salud conectan a todas las<br />
especies vivas. En particular estudia por un lado las múltiples<br />
interacciones que se producen entre patógenos y enfermedad, y<br />
por otro, las interacciones entre las especies y los ecosistemas.<br />
En sentido estricto, son motivo de estudio de esta disciplina<br />
problemas asociados a cambios en las estructuras de los hábitat<br />
y su relación con el uso del suelo, emergencia y reemergencia de<br />
enfermedades y evolución en el uso de contaminantes ambientales<br />
y cambios en la biodiversidad asociados a cambios de las<br />
funciones ecosistémicas que redundan en alteraciones de la salud<br />
a cualquier nivel. Desde el punto de vista conceptual, la<br />
Medicina de la conservación es el nexo entre la salud humana,<br />
la salud animal y la salud ecosistémica. Desde esta perspectiva,<br />
se trata de una aproximación transdisciplinaria al estudio de las<br />
enfermedades. Esta nueva forma de ver la salud en términos<br />
globales se basa en el estudio de los efectos humanos sobre el<br />
medio ambiente y en particular sobre la salud del planeta como<br />
una unidad. Al respecto, se han caracterizado cuatro áreas de<br />
mayor preocupación: 21<br />
1. Pérdida de biodiversidad y modificación de los procesos<br />
ecológicos.<br />
2. Aumento de la toxicidad global, que incluye la dispersión<br />
de basura peligrosa en el planeta (metales pesados, restos<br />
nucleares) y sustancias tóxicas (principalmente pesticidas<br />
y sustancias que alteran los equilibrios hormonales de los<br />
seres vivos).
CAPÍTULO 7 Ecología y parasitosis 47<br />
3. Cambio global por el calentamiento del planeta.<br />
4. Incremento de la huella ecológica de la acción humana<br />
debido al aumento de la población y al mayor uso de los<br />
recursos (la huella ecológica es un cálculo por área que se<br />
usa en economía ambiental para medir el efecto del uso<br />
humano de los recursos naturales).<br />
La acumulación de los efectos de estos cambios debidos a<br />
la acción humana ha redundado en la aparición de diversos<br />
problemas relacionados con la salud. Entre otros, pueden citarse<br />
el incremento de la dispersión de las enfermedades infecciosas<br />
(el ejemplo tipo es la malaria), incremento de enfermedades<br />
no infecciosas (cáncer en general) y aumento de efectos patológicos<br />
en la fisiología de muchas especies. 21 Por otra parte, los<br />
efectos en las comunidades biológicas suelen tener consecuencias<br />
importantes en la salud en cualquier nivel. La pérdida de<br />
una especie o el crecimiento desordenado de otra, pueden establecer<br />
una cascada de respuestas ecológicas que finalmente generan<br />
alteraciones de la salud ecosistémica. Así, por ejemplo,<br />
existe alta certeza que la dispersión de la enfermedad de Lyme<br />
ha tenido por causa primaria los cambios ecológicos producidos<br />
en las poblaciones del ciervo de cola blanca (Odocoileus<br />
virginianus) y del ratón de patas blancas (Peromyscus leucopus)<br />
en Norteamérica. Estos cambios fueron causados por la disminución<br />
drástica de sus depredadores en el paisaje habitual de<br />
estas especies. 15<br />
Otro problema asociado a los cambios producidos en la<br />
biosfera es el aumento de la transmisión de parásitos entre especies.<br />
El ejemplo más evidente ha sido el aumento de brotes<br />
de virus del Nilo en humanos y animales en áreas urbanas de<br />
Nueva York. Estos brotes fueron seguidos con la expansión del<br />
patógeno hacia Florida. El crecimiento de esta transmisión cruzada<br />
entre especies ha seguido dos vías: 1) el aumento del transporte,<br />
del comercio y del turismo intercontinental y 2) aumento<br />
de las interacciones directas entre humanos y animales,<br />
debido a la fragmentación de hábitat, establecimiento de asentamientos<br />
humanos en zonas silvestres, ecoturismo y nuevos<br />
sistemas silvoagronómicos.<br />
Un problema ecológico se plantea también por el uso de<br />
animales domésticos. Más allá de la antigua asociación entre seres<br />
humanos y vertebrados, la cercanía de los animales implica<br />
necesariamente la interacción con patógenos cuyos reservorios<br />
pueden ser los animales domésticos. En el decenio de 1960-<br />
1969 ya se planteaba que las grandes acumulaciones de ganado<br />
bovino podían atraer mosquitos vectores de diversos patógenos<br />
para el ser humano. Por otra parte, algunos rebaños pueden<br />
estar infectados por Cryptosporidium cuyos ooquistes podrían<br />
contaminar aguas potables, producto de grandes precipitaciones,<br />
derrames de canales de regadío o inundaciones. Es importante<br />
señalar, además, que perros y ganado caprino pueden<br />
servir de reservorios de Trypanosoma cruzi, y las garrapatas de<br />
roedores, lagomorfos y aves que suelen habitar en los peridomicilios<br />
podrían ser el nexo para la dispersión de la enfermedad de<br />
Lyme. En zonas de Brasil donde grandes áreas de bosques se<br />
han cambiado por plantaciones, los zorros se han transformado<br />
en reservorios de leishmaniasis visceral. En regiones del Amazonas,<br />
la misma enfermedad se ha difundido por medio de perros<br />
que acompañan a grupos humanos que se están asentando en la<br />
zona para fines de explotación. Se ha documentado en el estado<br />
de Pará, Brasil, que después de la deforestación y la plantación<br />
de pinos para la industria de celulosa, una especie de rata espinosa<br />
(Echimydae) se adaptó al nuevo hábitat, transformándose<br />
en el principal reservorio de leishmaniasis cutánea. 18<br />
La intervención de los cursos de agua es uno de los principales<br />
factores que han alterado las interacciones ecológicas, favoreciendo<br />
la dispersión de patógenos, principalmente transmitidos<br />
por medio de dípteros vectores o cuyos hospederos<br />
intermediarios son caracoles. En este sentido no sólo importa la<br />
perturbación de los cuerpos de agua sino también los cambios<br />
en el pH que se producen y el tipo de suelo del sector. El problema<br />
radica en que hay un amplio rango de condiciones que<br />
pueden favorecer a los distintos vectores, reservorios e intermediarios.<br />
Algunos prefieren aguas corrientes y con vegetación<br />
mientras que otros se asientan en aguas estancadas. En general,<br />
por ejemplo, la conversión de aguas ácidas en alcalinas favorece<br />
el crecimiento de caracoles que pueden ser intermediarios. Debido<br />
a los problemas mundiales para proveer de agua dulce a las<br />
diferentes poblaciones, se generan todos los días represas, sistemas<br />
de canales, estanques; se alteran los sistemas naturales de<br />
drenaje; se cambian las orillas de ríos, etc. Los manejos de agua<br />
en sectores africanos han facilitado sitios de reproducción para<br />
mosquitos Simulium que son los vectores de Onchocerca volvulus<br />
(ceguera de los ríos). Las varias especies de mosquitos que<br />
transmiten Wuchereria bancrofti, nematodo que produce la filariasis<br />
linfática, se han adaptado en diferentes regiones y ambientes:<br />
en cultivos de arroz en China, en los humedales del<br />
delta del Nilo, en aguas contaminadas con heces animales en<br />
India. Tanto en Irán como en Egipto, los mejoramientos en los<br />
sistemas de irrigación de cultivos han favorecido las poblaciones<br />
de Bilharzia y del caracol intermediario de la esquistosomiasis.<br />
Cambio global<br />
Sin duda el cambio global constituye la mayor preocupación en<br />
términos de salud a nivel ecológico. El principal efecto a nivel<br />
Ecología de la enfermedad es el traslado de patógenos desde<br />
las regiones tropicales hacia las templadas. Los casos de malaria<br />
y dengue han sido ejemplos muy claros al respecto. 16 El problema<br />
del cambio global es que su efecto va mucho más allá de lo<br />
medible, por lo cual es muy poco predecible la magnitud de<br />
los cambios a nivel de salud humana y animal. La precipitación<br />
ha aumentado en algunos lugares, mientras que la sequía aparece<br />
en otros. Aumenta el nivel del mar, lo que altera grandes<br />
zonas costeras y afecta las relaciones ecológicas en ecosistemas<br />
de humedales. Un detalle importante es la incapacidad de muchas<br />
especies para adaptarse a la velocidad de tales cambios, lo<br />
que probablemente generará nuevas interacciones hospederoparásito.
48 PARTE I Parasitología general<br />
La pérdida de biodiversidad y los efectos del cambio global<br />
pueden desacoplar controles biológicos que limitan la emergencia<br />
y dispersión de patógenos. 23 Entre los mecanismos causantes<br />
están los siguientes: a) la simplificación de los ambientes<br />
por medio del uso extenso de monocultivos incrementa el potencial<br />
de dispersión de enfermedades en campos de cultivo y<br />
plantaciones forestales; b) la penetración humana en áreas silvestres<br />
nos pone en contacto con fuentes aisladas de patógenos;<br />
c) la disminución de depredadores altera las densidades de sus<br />
animales presa y éstos se constituyen en plagas y portadores de<br />
parásitos; d) la alteración de los procesos de competencia interespecífica<br />
por los cambios en las abundancias relativas de las<br />
especies puede favorecer la abundancia de patógenos; e) los<br />
cambios en la dominancia de especies generalistas sobre especialistas<br />
(p. ej., invasión de ratas generalistas en los campos,<br />
desplaza a roedores silvestres especialistas), favorece la dispersión<br />
y manutención de patógenos, y f ) los cambios pueden favorecer<br />
el aumento de patogenicidad de las enfermedades a<br />
nivel silvestre (dada la oferta de nuevos hospederos, la disminución<br />
de los hospederos tradicionales, los cambios en la inmunidad,<br />
provocados por el estrés, etcétera).<br />
Cada día es mayor la cantidad de investigadores que proponen<br />
que las enfermedades transmitidas por vectores están<br />
siendo afectadas por el cambio climático. En general, todos los<br />
modelos (que incorporan la tasa reproductiva y la tasa de picada<br />
en función de la temperatura y la tasa reproductiva de los<br />
patógenos) muestran la potencialidad de éstas, para expandirse<br />
desde regiones cálidas hacia templadas y hacia regiones en altura.<br />
20 Es importante tener en cuenta que por regla general, los<br />
modelos sólo trabajan con cambios de temperatura promedio,<br />
mientras que, en este momento, es evidente que hay cambios<br />
en las bajas temperaturas y por lo mismo se está alterando el<br />
periodo estacional. Esto tiene importantes implicaciones en la<br />
vida animal, ya que la reproducción y migración de muchas<br />
especies dependen de la llegada de las estaciones. Dicha alteración<br />
puede cambiar la circulación de los patógenos relacionados,<br />
por ejemplo, con aves generalistas de mayor capacidad<br />
adaptativa. Hay indicios de que esto estaría ocurriendo con el<br />
virus del Nilo, Escherichia coli y Cryptosporidium.<br />
Al respeto de este patógeno en Chile, es adecuado revisar lo<br />
planteado por Neira hace pocos años. 14 Hay parásitos muy ligados<br />
al fenómeno de la estacionalidad, como son Schistosoma spp.<br />
y Onchocerca volvulus. En el primer caso, la abundancia de los<br />
helmintos depende de la abundancia de los caracoles intermediarios.<br />
Estos moluscos ponen huevos en función de la vegetación<br />
presente la que, a su vez, depende de la estacionalidad de la lluvia,<br />
de la temperatura del agua y de la velocidad del flujo. Estas<br />
variables han sido afectadas por los cambios estacionales y por el<br />
aumento de represas y tranques. En cuanto a la transmisión de la<br />
oncocercosis, ésta tiene su máximo nivel en la estación de lluvias,<br />
con el aumento de la tasa de picada de los dípteros Simulium<br />
spp. Es evidente que el cambio en la llegada de las lluvias provocará<br />
alteraciones en la presentación de esta parasitosis. 16<br />
En resumen, es muy importante considerar que los estados<br />
estables de las interacciones biológicas se deben a las oscilaciones<br />
que presentan múltiples variables ecosistémicas dentro de<br />
rangos que se mantienen durante largos periodos. La natural<br />
evolución de los sistemas hace prever que éstos varíen en el<br />
tiempo o que en algún momento puedan producirse cambios<br />
abruptos poco predecibles. Sin embargo, hoy todo indica que<br />
las acciones antrópicas profundamente modificadoras del medio<br />
ambiente están provocando una oscilación mayor de las<br />
variables ecosistémicas y cuyo resultado no se puede adelantar.<br />
Es preciso tomar en cuenta, por ejemplo, que el mayor grupo<br />
de insectos vectores de patógenos, Aedes, Anopheles, Culex,<br />
Mansonia, Simulium, Lutzomya (vector de Leishmania), Chrysops<br />
(vector de Loa loa) y Glossina spp. (vectores de tripanosomas)<br />
se ubican principalmente en la zona tropical y dependen<br />
de selvas lluviosas, de sabanas y de ecosistemas de bosques de<br />
riberas. Son la modificación de estos ecosistemas, la penetración<br />
en sus bordes, las reforestaciones y las plantaciones de especies<br />
forestales y la necesaria y cada vez más fuerte interacción<br />
entre estos vectores y los seres humanos, los factores que determinan<br />
la epidemiología de estas enfermedades.<br />
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Capítulo<br />
8<br />
Bioquímica de parásitos*<br />
Juan D. Maya<br />
Los mecanismos bioquímicos y moleculares son universales,<br />
incluso entre organismos tan diversos como los parásitos. Por<br />
ello, es indispensable identificar las diferencias más importantes<br />
con sus hospederos, por cuanto constituyen los potenciales<br />
blancos terapéuticos. Este capítulo se centra fundamentalmente<br />
en aquellos mecanismos de interés quimioterapéutico. Es<br />
indispensable que el lector estudie de nuevo los conceptos básicos<br />
de la bioquímica clásica y tenga a la vista los esquemas de<br />
las principales rutas metabólicas para una mejor comprensión<br />
de la bioquímica de parásitos.<br />
Metabolismo energético<br />
en parásitos<br />
Características generales<br />
del metabolismo de protozoos anaerobios<br />
Ciertos protozoos se caracterizan por carecer de mitocondria<br />
aun cuando son eucariontes. De este grupo, los más notables<br />
desde el punto de vista médico son Giardia lamblia, Entamoeba<br />
histolytica y Trichomonas vaginalis. Se caracterizan por ser parásitos<br />
extracelulares que habitan ambientes relativamente hipóxicos<br />
como el duodeno, colon y tracto genitourinario. Los<br />
parásitos del género Microsporidia también carecen de mitocondria,<br />
pero son intracelulares, por lo que su organización<br />
metabólica es diferente. Una característica central de estos protozoos<br />
es que son anaerobios, aunque pueden tolerar bajas concentraciones<br />
de oxígeno, es decir, en este tipo de parásitos, la<br />
producción de ATP no está bajo la acción de procesos mitocondriales<br />
típicos como la fosforilación oxidativa, donde el gradiente<br />
de electrones mueve una ATPasa F 1 F 0 . Sin embargo,<br />
estos microorganismos tienen capacidad microaerofílica, que<br />
permite la generación de metabolitos más oxidados, por lo que<br />
la generación de ATP es un poco más eficiente. 25<br />
En general, el metabolismo energético de parásitos anaerobios<br />
es semejante al del resto de los eucariontes, donde la glucólisis<br />
es un proceso central en la utilización de la glucosa. Sin<br />
embargo, no poseen un ciclo de ácidos tricarboxílicos (ciclo de<br />
Krebs), pues no hay transporte de electrones asociado a citocromo<br />
C y de todas las demás reacciones típicamente mitocondriales.<br />
Por consiguiente, su metabolismo energético es del tipo<br />
“fermentador”, a través de la vía clásica de la glucólisis. Por lo<br />
tanto, la principal fuente de energía de estos protozoos es la<br />
glucosa y sus oligómeros y polímeros. Los aminoácidos y los<br />
lípidos no contribuyen al metabolismo energético, excepto la<br />
arginina; por otro lado, los productos finales del metabolismo<br />
energético son ácidos orgánicos, etanol y CO 2 .<br />
En giardias y entamoebas, el metabolismo energético se<br />
produce en el citosol; por el contrario, en tricomonas, ocurre<br />
en una organela semejante a las mitocondrias, pero evolutivamente<br />
diferente, denominada “hidrogenosoma”. 6<br />
En términos generales y, al igual que en el resto de los organismos<br />
eucarióticos, la captación celular de glucosa es seguida<br />
por su fosforilación y ulterior conversión en fructosa-6-fosfato.<br />
Cualquier polímero de glucosa ubicado en el medio ambiente es<br />
hidrolizado extracelularmente. El glucógeno es el principal carbohidrato<br />
de reserva y aunque aún no muy estudiado, probablemente<br />
es degradado por fosforólisis, y la fosfoglucomutasa lo<br />
convertiría a glucosa (E. histolytica). En forma característica, la<br />
conversión de fructosa-6-fosfato a fructosa 1,6-bifosfato, es una<br />
reacción reversible y diferente a la de eucariontes “mitocondriados”,<br />
lo que implica que este es un paso no regulado.<br />
El paso de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa a fructosa-6-bifosfato<br />
no está regulado, es reversible y está catalizado por una<br />
fosfofructocinasa diferente a la de eucariontes mitocondriados.<br />
La fructosa-1,6-bifosfato es convertida a dihidroacetona fosfato<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center)<br />
vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
50
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 51<br />
(DHAP) y gliceraldehído-3-fosfato (G3P) por una aldolasa. De<br />
manera subsecuente, el G3P es convertido a fosfoenolpiruvato<br />
(PEP) en una serie de reacciones que también producen ATP.<br />
El destino del PEP varía dependiendo de la especie. Se<br />
puede producir piruvato con generación de ATP mediante la<br />
actividad de una piruvato cinasa (G. lamblia o T. vaginalis) o<br />
piruvato dicinasa (G. lamblia o E. histolytica). El PEP puede<br />
derivar hacia oxaloacetato en Giardia y Entamoeba y ser reducido<br />
por la malato deshidrogenasa a malato y de ahí a piruvato.<br />
En fin, el piruvato podría convertirse en alanina o en acetil-<br />
CoA, vía transaminación o descarboxilación, respectivamente.<br />
Cuando el piruvato es llevado a acetil-CoA, el resultado final es<br />
producción de acetato o etanol, a través de acetil-CoA sintetasa<br />
o aldehído deshidrogenasa acoplada a NAD, respectivamente,<br />
en cuyo caso se produce ATP.<br />
Un aspecto muy importante es que los equivalentes reductores<br />
producidos durante la oxidación del piruvato son transferidos<br />
a la ferredoxina, que podría estar involucrada en la producción<br />
de etanol.<br />
En resumen, en este tipo de parásitos, la principal fuente<br />
de energía es la glucosa y los productos finales de su oxidación<br />
son acetato, etanol, alanina, CO 2 , CoA, PPi y Pi.<br />
En el cuadro 8-1 se indican las enzimas dependientes de<br />
pirofosfato (PPi) en amitocondriados.<br />
En Trichomonas, el metabolismo energético hasta piruvato<br />
también transcurre en el citosol. Incluso, la producción de lactato,<br />
etanol o succinato es también citosólica; sin embargo, la<br />
producción de acetato, en una reacción de oxidorreducción<br />
con producción de ATP y H 2 , ocurre en el hidrogenosoma,<br />
organelo característico de esta especie. La conversión de piruvato<br />
a acetil-CoA está mediada por una piruvato oxidorreductasa<br />
dependiente de ferredoxina.<br />
Los electrones generados por la oxidación de piruvato son<br />
transferidos a la ferredoxina, la cual, bajo condiciones de anaerobiosis,<br />
es reoxidada por una hidrogenasa dependiente de hierro,<br />
con la producción de H 2 . En presencia de O 2 , el hidrogenosoma<br />
funciona como organela respiratoria. El ATP es<br />
transportado al citosol por un intercambiador ADP/ATP. En el<br />
metabolismo de Giardia, Entamoeba y Trichomonas, además de<br />
la ausencia de mitocondria, destaca la transferencia de electrones<br />
mediada por un centro azufre-hierro y el papel central<br />
del pirofosfato inorgánico como donante de fosfato en vez del<br />
ATP: la producción de fructosa-1,6-bifosfato y producción de<br />
Cuadro 8-1. Enzimas dependientes de pirofosfato (PPi)<br />
en amitocondriados<br />
PPi fosfofructocinasa a [PPi-glucosa-6-fosfato fosfotransferasa]<br />
Piruvato, ortofosfato dicinasa<br />
Fosfoenolpiruvato carboxitransferasa<br />
PPi-Acetato dicinasa<br />
a<br />
Está presente en todos los amitocondriados pero también en Apicomplexa<br />
como Toxoplasma gondii y en amebas de vida libre.<br />
La dependencia de PPi, como fuente de fosfato, no es una característica<br />
particular de amitocondriados.<br />
piruvato a partir de PEP. Un hito metabólico importante consiste<br />
en la descarboxilación oxidativa de piruvato hacia acetil-<br />
CoA, catalizado por la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa,<br />
donde la fracción de ferredoxina funciona como aceptora de<br />
electrones. En este tipo de organismos la principal fuente<br />
de energía se obtiene a través de la glucólisis. 6,7,18,27<br />
Efectos del oxígeno<br />
sobre el metabolismo energético<br />
Si hay oxígeno presente en el medio, estos protozoos lo captan<br />
ávidamente, aunque el metabolismo se mantiene en estado fermentativo;<br />
sin embargo, aparecen acetato y succinato como<br />
productos finales, que son compuestos más oxidados que el propio<br />
piruvato. La respiración en estos protozoos ocurre con alta<br />
afinidad por el oxígeno. Pero no puede ser inhibida con inhibidores<br />
mitocondriales clásicos, como por ejemplo, el cianuro.<br />
Estos parásitos cuentan con actividades de deshidrogenasa de<br />
dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADH) y fosfatasa<br />
del dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH) oxidasa,<br />
que son las enzimas que dan cuenta del consumo de oxígeno.<br />
Acción de fármacos<br />
nitroimidazoles<br />
El metronidazol y otros nitroimidazoles relacionados son los fármacos<br />
de elección para el tratamiento de las infecciones causadas<br />
por este tipo de parásitos. Son profármacos, en los cuales el grupo<br />
nitro debe ser reducido para ejercer su efecto citotóxico. Esta<br />
reducción es llevada a cabo por electrones provenientes de la<br />
reacción de la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa y pasados a<br />
la ferredoxina, siendo ésta la responsable de la donación de electrones<br />
en el proceso. En T. vaginalis, el metronidazol compite<br />
por estos electrones con la hidrogenasa dependiente de hierro.<br />
Los productos de la nitrorreducción son agentes citotóxicos de<br />
corta duración, especialmente nitrorradicales y agentes electrofílicos<br />
del tipo hidroxilamina (R-NH 2 OH) (figura 8-1). En presencia<br />
de oxígeno, la toxicidad de estos nitrocompuestos disminuye<br />
posiblemente por reoxidación del nitrorradical mediante<br />
reciclaje redox con el oxígeno, proceso que también genera radicales<br />
libres derivados del oxígeno (figura 8-1); sin embargo, esta<br />
posibilidad es remota por cuanto la eficacia del metronidazol se<br />
produce en anaerobiosis estricta. La disminución en la actividad<br />
de los sistemas reductivos provoca resistencia a estos fármacos. 1,15<br />
En conclusión, el metabolismo energético de los amitocondriados<br />
está fundamentalmente representado por la vía glucolítica<br />
clásica, como en el resto de los eucariontes. Las características<br />
más llamativas son el uso de PPi en vez de ATP en algunos<br />
pasos de la glucólisis y la presencia de un sistema oxidante<br />
piruvato:ferredoxina oxidorreductasa, responsable de la transferencia<br />
de electrones en estos parásitos y que también participa<br />
en el modo de acción de nitroimidazoles como el metronidazol,<br />
antiparasitario usado contra estos patógenos.
52 PARTE I Parasitología general<br />
R-NO 2<br />
Ferredoxina<br />
e′<br />
2H <br />
Reciclaje<br />
Redox<br />
SOD<br />
<br />
O′ 2<br />
Fe 2<br />
R-NO′ 2<br />
<br />
2H e′<br />
O 2<br />
H 2 O 2 O 2 ′ <br />
Haber-Weiss<br />
OH′ OH <br />
RNO<br />
H e′<br />
RHNO 2 ′<br />
H e′<br />
RNHOH<br />
2H 2e′<br />
R-MH 2<br />
Figura 8-1. Efecto de nitroderivados sobre parásitos amitocondriados (p. ej., T. vaginalis)<br />
Características generales<br />
del metabolismo energético<br />
de protozoos aerobios<br />
Metabolismo energético<br />
en tripanosomátidos<br />
Una característica peculiar en tripanosomátidos es la inclusión<br />
de las enzimas glucolíticas en microcuerpos denominados<br />
glucosomas y por esto son potenciales blancos terapéuticos.<br />
Trypanosoma brucei, responsable de la enfermedad del sueño<br />
en África, es uno de los tripanosomátidos mejor estudiados.<br />
3,17,24<br />
Glucólisis<br />
En la forma sanguínea de T. brucei, la glucosa es la única fuente<br />
de energía, aunque no se excluye la posibilidad de metabolizar<br />
también la manosa, fructosa y glicerol. La dependencia de<br />
la glucosa es lógica, por cuanto se encuentra en altas cantidades<br />
en la sangre (5 mM).<br />
La glucólisis sigue la ruta aeróbica clásica, pero a una velocidad<br />
muy alta, probablemente por la compartimentación de<br />
las primeras siete enzimas de la vía glucolítica, adicional a la<br />
presencia de las enzimas responsables del metabolismo del glicerol<br />
y de la ruta de las hexosas monofosfato.<br />
Los tripanosomátidos carecen de un ciclo de ácido tricarboxílico<br />
y de una cadena transportadora de electrones clásica. 8<br />
Por lo anterior, el piruvato es el producto final del metabolismo<br />
glucolítico y es un producto de desecho. La consecuencia de<br />
esto es una pobre producción de ATP. Las formas sanguíneas<br />
de T. brucei no almacenan glucógeno.<br />
En T. brucei, el NADH, producido durante la glucólisis<br />
por la reacción de la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa, es<br />
reoxidado indirectamente por el oxígeno molecular a través de<br />
una lanzadera denominada glicerol-3-fosfato:dihidroacetona<br />
fosfato, que comprende a la glucosa-3-fosfato deshidrogenasa<br />
ligada a NAD (en el glucosoma) y FAD (en la membrana interna<br />
mitocondrial).<br />
Se supone que los equivalentes reductores producidos por<br />
este ciclo reaccionan con la ubiquinona. El ubiquinol formado<br />
es oxidado por una oxidorreductasa denominada oxidasa alternativa<br />
de tripanosoma (TAO), presente en la membrana mitocondrial<br />
interna. Esta enzima es insensible al cianuro, pero es<br />
sensible a ácido salicilil hidroxilámico (SHAM). La TAO no<br />
está presente en leishmanias.<br />
Cuando la TAO es inhibida por SHAM, se produce ausencia<br />
de oxígeno en el metabolismo de carbohidratos en las<br />
formas sanguíneas de T. brucei. En este escenario, la regeneración<br />
de NAD ocurre por reducción de dihidroacetona fosfato a
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 53<br />
glicerol-3´-fosfato seguido de la formación de glicerol, el cual<br />
es excretado. El ATP sintetizado en la reacción anterior compensa<br />
la pérdida de un mol de ATP en la reacción de la fosfoglicerato<br />
cinasa glucosómica, debido a que en vez de dos moles<br />
se produce un mol de fosfoglicerato por cada mol de glucosa<br />
consumida.<br />
A consecuencia de lo anterior, la glucosa es dismutada a<br />
cantidades equimolares de piruvato y glicerol, con la síntesis<br />
neta de una molécula de ATP. Bajo estas circunstancias, las formas<br />
sanguíneas pueden sobrevivir, lo que implica que la inhibición<br />
de la respiración no es suficiente para matar a T. brucei,<br />
siempre y cuando el glicerol no se acumule en el medio, pues es<br />
tóxico. Por ello, aunque la oxidasa alternativa podría ser blanco<br />
terapéutico atractivo, no es eficaz.<br />
De cualquier manera, las enzimas de la ruta glucolítica en<br />
T. brucei siguen siendo un blanco terapéutico excelente, puesto<br />
que el parásito carece de medios para almacenar energía. Es<br />
más, en presencia de acumulación de glicerol, por acción de<br />
masas, se revierte la reacción de la glicerol cinasa y la glucólisis<br />
se detiene, depletándose el ATP.<br />
De todos los puntos potenciales de control en la vía glucolítica<br />
de T. brucei, el transportador de glucosa en la membrana,<br />
y las enzimas aldolasa, gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa<br />
y fosfofructocinasa son las más importantes, especialmente<br />
en situaciones donde las concentraciones de glucosa no son limitantes.<br />
Otro punto importante de la ruta glucolítica es la<br />
triosa isomerasa, la cual, al ser inhibida en sólo 15%, disminuye<br />
el crecimiento de los parásitos en 50%. La consecuencia de<br />
la inhibición de esta enzima fuerza la formación de cantidades<br />
equimolares de piruvato y glicerol, con la formación de un<br />
mol de ATP por cada glucosa lo cual, como ya se ha demostrado,<br />
detiene el crecimiento del parásito. 13<br />
Con base en las explicaciones anteriores, y en otras evidencias,<br />
es posible afirmar que cualquier inhibidor de la vía glucolítica,<br />
capaz de ejercer una importante reducción del flujo glucolítico<br />
y, por tanto, de reducir el rendimiento en la producción<br />
de ATP, detendrá completamente el crecimiento, por lo que<br />
constituyen un conjunto de blancos terapéuticos muy interesantes.<br />
13, 26<br />
En las formas sanguíneas de T. brucei, la glucólisis transcurre<br />
con mucha rapidez, por lo que el papel de transportadores<br />
específicos de glucosa y sus metabolitos es crucial.<br />
El transporte transmembrana de glucosa ocurre por difusión<br />
facilitada por proteínas transportadoras que pueden usarse<br />
para ingresar fármacos al interior del tripanosoma, en la medida<br />
que estén acomplejados con el carbohidrato correcto, sin<br />
perjuicio de la posibilidad de inhibir directamente este tipo de<br />
proteínas.<br />
Siguiendo el principio de la bioquímica diferencial, se ha<br />
encontrado que la especificidad por el transporte de glucosa es<br />
distinta del hospedero; sin embargo, el diseño de análogos de<br />
glucosa no ha sido muy fructífero.<br />
El transporte de piruvato también puede ser inhibido, con<br />
la consecuente acidificación y lisis celular. Existen inhibidores<br />
específicos de esta vía, como quercetina y floretina. Sin embargo,<br />
aun cuando hay transportadores de glicerol que funcionan<br />
a bajas concentraciones, a altas concentraciones el transporte<br />
ocurre por difusión; por tanto, no es un mecanismo susceptible<br />
de ser terapéuticamente inhibible.<br />
La hexocinasa de T. brucei sólo tiene 36% de homología<br />
con su contraparte humana, no es regulada por producto<br />
y puede usar cualquier nucleótido fosfato en vez de ATP,<br />
lo que la hace un potencial blanco farmacológico. 21 El cuadro<br />
8-2 muestra las características de las principales enzimas de<br />
la vía glucolítica contenidas en el glucosoma de tripanosomátidos.<br />
Vía de hexosa monofosfato<br />
La vía de hexosa monofosfato mantiene el pool intracelular<br />
de NADPH, donante de hidrógeno, en el metabolismo reductivo<br />
y como defensa contra el estrés oxidativo; asimismo, para<br />
generar ribosa-5-fosfato, esencial para la síntesis de nucleótidos.<br />
La fracción oxidativa de esta ruta convierte glucosa-6-fosfato<br />
a ribulosa-5-fosfato, con generación de NADPH por cada<br />
mol de glucosa-6-fosfato consumido. Varias enzimas participantes<br />
de esta ruta se encuentran en el glucosoma, incluyendo<br />
una proporción importante de la actividad de glucosa-6-fosfato<br />
deshidrogenasa (50%), fosfoglucolactonasa. La glucosa-6-fosfato<br />
deshidrogenasa tiene homología con enzimas semejantes<br />
encontradas en plantas. Las otras enzimas de la ruta oxidativa<br />
tienen homología con sus correspondientes procariontes.<br />
La suramina es un fármaco capaz de inhibir la glucosa-<br />
6-fosfato deshidrogenasa. La ruta no oxidativa se genera a partir<br />
de varias pentosas fosfato, siendo los productos finales de la<br />
transaldolasa y transcetolasa, la fructosa-6-fosfato y gliceraldehído-3-fosfato.<br />
En conclusión, la vía glucolítica es un potencial blanco<br />
terapéutico, no sólo en T. brucei, sino también en T. cruzi y<br />
Leishmania. 13,28<br />
Metabolismo energético<br />
en Apicomplexa<br />
El phylum Apicomplexa incluye a los parásitos intracelulares<br />
Plasmodium, Toxoplasma y Eimeria (Coccidia). Estos protozoos<br />
sobreviven en ambientes de bajo contenido de oxígeno, por lo<br />
que se les denomina microaerofílicos y presentan enzimas de<br />
las rutas aeróbica y anaeróbica.<br />
Los miembros del phylum Apicomplexa infectan una diversidad<br />
muy grande de especies y tejidos, que imponen diversas<br />
restricciones sobre su supervivencia intracelular; por ejemplo,<br />
el eritrocito es bastante inhóspito, con muy poca actividad<br />
metabólica y alto riesgo de daño oxidativo para el parásito. Para<br />
complicar esta situación, la mayoría de estos parásitos sufren<br />
cambios morfológicos y fisiológicos importantes en su ciclo de<br />
vida y se producen diferencias notables en cada una de las etapas<br />
del ciclo.
54 PARTE I Parasitología general<br />
Cuadro 8-2. Características del contenido enzimático de glucosomas de tripanosomátidos y relación con sus homólogos<br />
Enzima<br />
Homología<br />
Señal de transporte<br />
al glucosoma Regulación Inhibidor<br />
Hexocinasa a 36% con mamíferos Sí No m-Bromofenilglucosamina<br />
Glucosa-6-fosfato isomerasa<br />
— Sí No 5-fosfo-D-arabinoato (ki<br />
50 mM)<br />
Fosfofructocinasa b — Sí No —<br />
Aldolasa > con plantas y algas Sí — —<br />
Triosa fosfato isomerasa > con plantas y algas No (pero se localiza en el<br />
glucosoma)<br />
Gliceraldehído-3-fosfato > con plantas y algas No (pero se localiza en el<br />
deshidrogenasa (GAPDH) c glucosoma)<br />
Glicerol-3-fosfato deshidrogenasa<br />
25% (semejantes procariontes)<br />
No (pero se localiza en el<br />
glucosoma)<br />
Sí<br />
Su inhibición impide la glucólisis<br />
y es letal para el parásito<br />
La inhibición de la glucólisis es<br />
letal para tripanosomátidos<br />
Control importante del flujo<br />
glucolítico<br />
Fosfoglicerato cinasa d Origen procarióntico Sí — Suramina<br />
Fosfoglicerato mutasa y<br />
enolasa<br />
Plantas No Independiente de cofactor (2,3<br />
bifosfoglicerato)<br />
Piruvato cinasa — — Glucosa 1,6 bifosfato<br />
Fructosa 2,6 bifosfato<br />
Fructosa 1,6 bifosfato<br />
Ribulosa 1,6 bifosfato<br />
Piruvato fosfato dicinasa — Sí PPi<br />
a Baja especificidad por ATP; usa otros NTP; b requiere ATP; c Une NAD; d Tres isoenzimas.<br />
Sulfato; 2-fosfoglicolato;<br />
arsenato; suramina<br />
Suramina, gosipol, ácido<br />
agrícico (letales para<br />
formas intracelulares de<br />
T. cruzi y Leishmania)<br />
Ácido agrícico suramina<br />
melarsen<br />
No<br />
Transporte de carbohidratos<br />
El trofozoíto intraeritrocitario depende de la glucosa para su<br />
metabolismo energético, pues carece de medios de almacenamiento.<br />
Un eritrocito normal consume 5 mmol de glucosa al<br />
día, pero uno infectado con P. falciparum la consume a una<br />
velocidad de 150 mmol/día, y todo a expensas de una muy activa<br />
maquinaria glucolítica del parásito. Es más, el propio parásito<br />
proporciona al eritrocito productos de su propio metabolismo<br />
como ATP y glutatión, lo que contribuye a configurar un<br />
sistema más complejo.<br />
El ingreso de glucosa al eritrocito se produce por la acción<br />
del transportador GLUT1 que se encuentra en alta densidad en<br />
la membrana del eritrocito y que garantiza un rápido ingreso y,<br />
por tanto, aporte continuo de glucosa, tanto al eritrocito como<br />
al parásito. 11<br />
En el parásito propiamente dicho, hay también un transportador<br />
de glucosa PfHT1 que es homólogo a GLUT1, es<br />
inhibible por citocalasina B y también es capaz de transportar<br />
fructosa.<br />
Glucólisis<br />
La vía glucolítica es anaeróbica, cuyo producto final es lactato<br />
y muchas de sus enzimas están asociadas a la membrana plasmática<br />
y al citoesqueleto, lo que incrementa la eficiencia de esta<br />
ruta.<br />
La hexocinasa se encuentra en altos niveles de expresión,<br />
garantizando una velocidad de conversión de glucosa a glucosa-<br />
6-fosfato 25 veces mayor que la del hospedero. La glucosa fosfato<br />
isomerasa también tiene hasta 10 veces más actividad.<br />
La fosfofructocinasa es un potencial blanco terapéutico en<br />
P. falciparum. En forma característica, su actividad no se afecta<br />
a bajo pH, pero al igual que en los seres humanos, su actividad<br />
está modulada por fructosa-6-fosfato, aunque es insensible a<br />
los niveles de ATP, lo que explica por qué la glucólisis transcurre<br />
a tan alta velocidad en estos parásitos. La eficiencia en la<br />
producción de ATP en esta reacción es 50% mayor a lo usual,<br />
dado que esta enzima depende de pirofosfato para actuar.<br />
La gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH)<br />
está inducida en 35% en el eritrocito parasitado. Adicionalmente,<br />
disminuye NAD en vez de NADP (como en el<br />
humano).<br />
En las etapas tardías del crecimiento intraeritrocítico, la<br />
actividad de fosfoglicerato cinasa aumenta siete veces. La piruvato<br />
cinasa es insensible a fructosa-1,6-bifosfato, pero es activada<br />
por derivados de glucosa monofosfato.<br />
El NADH producido por GAPDH se consume en la formación<br />
de lactato por la lactato deshidrogenasa, enzima insensible<br />
a la acción reguladora de piruvato, lo que garantiza la
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 55<br />
regeneración de NAD. Esta enzima difiere de manera significativa<br />
de la del hospedero.<br />
Aunque el parásito resiste condiciones ácidas, el exceso de<br />
ácido puede afectar la estabilidad de la célula, por lo que el<br />
parásito extrae lactato y protones al espacio extracelular (intraeritrocitario)<br />
y posteriormente sale al plasma a través de las denominadas<br />
vías de permeación nuevas (VPN) que son transportadores<br />
de la membrana eritrocitaria inducidos por la<br />
presencia del parásito en el glóbulo rojo. 24<br />
En conclusión, la vía glucolítica en organismos del phylum<br />
Apicomplexa produce dos o tres moléculas de ATP por mol de<br />
glucosa (dependiendo de si la fosfofructocinasa usa ATP o pirofosfato).<br />
13<br />
En P. falciparum, la vía de las pentosas también es activa en<br />
la generación de NADPH. La principal característica de esta<br />
vía es la presencia de una enzima bifuncional exclusiva de plasmodios:<br />
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa-6-fosfogluconolactonasa.<br />
El NADPH producido es esencial para el funcionamiento<br />
de la glutatión reductasa.<br />
Como se mencionó, el glutatión producido por el plasmodio<br />
sale al citosol del eritrocito, donde aporta un extraordinario<br />
medio ambiente reductor ante cualquier estrés oxidativo producido<br />
por la infección parasitaria. 2<br />
Metabolismo mitocondrial<br />
Al igual que en algunos tripanosomátidos, los Apicomplexa tienen<br />
una única mitocondria; sin embargo, el genoma de las mitocondrias<br />
de los plasmodios codifica sólo tres genes: citocromo<br />
b y las subunidades I y III de la citocromo oxidasa. Estos<br />
protozoos tienen una cadena respiratoria parcial.<br />
Cadena transportadora<br />
de electrones<br />
En el género Plasmodium no se ha detectado la presencia de<br />
NADH deshidrogenasa (complejo I), aunque sí se ha demostrado<br />
actividad de complejo II (transferencia de electrones desde<br />
ubiquinona a succinato deshidrogenasa), complejo III (citocromo<br />
c reductasa) y complejo IV (citocromo c oxidasa). 14,25<br />
Sin embargo, los inhibidores del complejo III son poco eficaces,<br />
aunque los análogos de ubiquinona como la hidroxinaftoquinona<br />
atovaquona pueden colapsar rápidamente el potencial<br />
de membrana mitocondrial y disminuir el consumo de oxígeno.<br />
Por desgracia, la selección de cepas resistentes a atovaquona<br />
por mutaciones en la citocromo b obliga al uso combinado con<br />
otros antimaláricos.<br />
Existe la oxidasa alternativa (de origen vegetal) en plasmodios<br />
que transfiere directamente electrones desde el ubiquinol<br />
al oxígeno y es sensible al propilgalato; sin embargo, no contribuye<br />
a la producción de energía, pues esta vía sobrepasa la maquinaria<br />
de la bomba de protones. Este es un mecanismo de<br />
protección contra el estrés oxidativo al canalizar con seguridad<br />
los electrones hacia el oxígeno durante situaciones de flujo electrónico<br />
excesivo.<br />
Fosforilación oxidativa<br />
La presencia de NADH deshidrogenasa y ATP sintetasa es controvertida,<br />
aun cuando hay evidencias cada vez mayores de su<br />
presencia en por lo menos algunas especies de plasmodio, incluyendo<br />
al falciparum, aunque su genoma no codifica para las<br />
enzimas del complejo I, excepto para una NAD(P)H:ubiquinona<br />
oxidorreductasa alternativa insensible a rotenona.<br />
La presencia de una ATP sintetasa mitocondrial indica que<br />
los plasmodios, por lo menos en alguna parte de su ciclo de<br />
vida, producen ATP por esta ruta. No hay evidencias de fosforilación<br />
oxidativa en las fases eritrocíticas de P. falciparum, aunque<br />
tal vez sí en la fase del insecto.<br />
Ciclo del ácido cítrico<br />
En mamíferos, el ciclo produce NAD(P)H y FADH2, insumos<br />
esenciales para la cadena transportadora de electrones que produce<br />
hasta 15 moléculas de ATP por ciclo. En P. falciparum, se<br />
ha observado actividad consistente con el ciclo del ácido cítrico,<br />
y su genoma contiene los genes que codifican las ocho enzimas<br />
de este ciclo. 25<br />
Una diferencia significativa es la presencia de la malato:ubiquinona<br />
oxidorreductasa (MQO), flavoenzima de membrana<br />
que transfiere directamente electrones a la ubiquinona en<br />
vez de NAD. No está muy claro el mecanismo de producción<br />
de acetil-CoA. Sin embargo, aunque P. falciparum codifica piruvato<br />
deshidrogenasa, la síntesis de acetil-CoA ocurre por acción<br />
de acetil-CoA sintetasas específicas.<br />
La oxidación anaeróbica de piruvato en plasmodios también<br />
es posible gracias a la presencia de piruvato:ferredoxina<br />
oxidorreductasa como en parásitos anaerobios tipo Giardia o<br />
Trichomonas. Durante esta actividad, el piruvato es convertido<br />
a acetil-CoA.<br />
El phylum Apicomplexa comprende más de 5 000 especies,<br />
lo cual explica la tremenda variabilidad genética y por tanto<br />
metabólica de este phylum, sin contar con la diversidad de<br />
ciclos biológicos en estos protozoos.<br />
Características distintivas<br />
del metabolismo energético<br />
de los Apicomplexa<br />
En Toxoplasma gondii, el metabolismo energético predominante<br />
recae en la glucólisis anaeróbica, específicamente en los bradizoítos,<br />
etapa característica de la fase latente. De hecho, estas<br />
formas carecen de succinato deshidrogenasa, por lo que se explica<br />
su insensibilidad a atovaquona. Además, hay dos isoformas<br />
de lactato deshidrogenasa característica de cada una de las<br />
etapas de T. gondii, siendo la isoforma 2 resistente a la acción
56 PARTE I Parasitología general<br />
inhibidora de piruvato. La glucosa-6-fosfato isomerasa está activa<br />
en la forma bradizoíto.<br />
Una característica distintiva de los Apicomplexa es la capacidad<br />
de almacenar carbohidratos en la forma de amilopectina,<br />
típica de plantas y algas.<br />
Significancia médica<br />
Las actividades del metabolismo de carbohidratos y la cadena<br />
transportadora de electrones son bien conocidas en otros sistemas,<br />
pero las vías particulares difieren de las de otras especies,<br />
por ejemplo, la interacción selectiva de atovaquona con el complejo<br />
III tiene utilidad clínica, en especial en combinación con<br />
proguanil (derivado de la semilla de algodón) y péptidos similares<br />
a triosafosfato isomerasa que inhiben el crecimiento de<br />
P. falciparum. La dependencia del pirofosfato hace posible que<br />
análogos como los bifosfonatos también tengan potencial antimalárico.<br />
20<br />
Metabolismo de aminoácidos<br />
y proteínas en parásitos<br />
Los protozoos intracelulares tienen una biosíntesis de aminoácidos<br />
bien restringida, y casi todos los aminoácidos comunes<br />
son esenciales para ellos.<br />
Fuentes de aminoácidos<br />
Cuadro 8-3. Aminoácidos más abundantes en protozoos parásitos<br />
Aminoácido<br />
Dado que todos los parásitos usan aminoácidos exógenos, deben<br />
contar con transportadores adecuados para ingresarlos a su<br />
propio medio interno. 3,22<br />
Las fases insectarias de cinetoplástidos usan de manera<br />
preferencial uno de los aminoácidos más abundantes de su hemolinfa,<br />
la prolina; su transporte es posiblemente un mecanismo<br />
activo y es el responsable de la captación de este aminoácido<br />
en promastigotes y amastigotes de Leshmania. Sin embargo,<br />
el mecanismo presente en amastigotes de L. donovani es más<br />
inespecífico. En T. brucei, el transporte es dependiente de ATP<br />
y no del cotransporte de sodio o potasio. También se ha identificado<br />
transporte activo de l-arginina en promastigotes de<br />
L. donovani, proceso inhibible competitivamente por pentamidina.<br />
El proceso de transporte activo para arginina también ha<br />
sido identificado para T. cruzi y Trichomonas (cuadro 8-3).<br />
Uno de los aminoácidos más abundantes del plasma es la<br />
glutamina, aminoácido captado por P. falciparum por las vías<br />
de permeación nuevas (VPN), tal y como ocurre con la fructosa.<br />
24 Es de notarse que bajo condiciones normales el eritrocito<br />
es impermeable a este aminoácido.<br />
La cisteína es esencial para el crecimiento de Giardia lamblia,<br />
que no la puede sintetizar de novo o a partir de metionina.<br />
19 El transporte ocurre a través de dos mecanismos, uno por<br />
un transportador no saturable y otro específico por aminoácidos<br />
con grupo SH. G. lamblia también tiene un transportador<br />
para l-alanina, serina, glicina y treonina. Los protozoos parásitos<br />
presentan grandes concentraciones de aminoácidos libres,<br />
como ocurre con alanina en tripanosomátidos, Giardias y Trichomonas.<br />
Por otro lado, en Entamoebas, los aminoácidos más<br />
abundantes son glutamato, leucina, prolina y valina.<br />
Los helmintos tienen almacenes de aminoácidos más grandes<br />
que sus hospederos vertebrados; sin embargo, el contenido<br />
de aminoácidos relacionados con el ciclo del ácido tricarboxílico<br />
es reducido y presentan otros aminoácidos inusuales<br />
como 3-alanina, 2-, 3- y 4-aminoisobutirato, citrulina, ornitina,<br />
taurina, creatinina, homoserina, norleucina y norvalina.<br />
Proteólisis<br />
Los parásitos tienen enzimas proteolíticas, que participan en<br />
los procesos de nutrición a expensas de las proteínas del hospedero,<br />
pero también son importantes para las relaciones parásito-hospedero<br />
y en algunas ocasiones han sido identificadas<br />
como factores de virulencia. 16 Algunas proteinasas participan<br />
en la invasión tisular o celular, como es el caso de Schistosomas<br />
y Entamoebas. También pueden actuar como antígenos y son<br />
esenciales en el desarrollo de la respuesta inmune del hospedero<br />
pero, por otro lado, pueden degradar anticuerpos unidos a antígenos<br />
de superficie, por lo que protegen al parásito de la agresión<br />
inmune del hospedero. En el cuadro 8-4 se describe un<br />
resumen de las principales proteasas de parásitos y su función<br />
que se mencionan más adelante.<br />
Enzimas proteolíticas en protozoos<br />
Cisteín proteasas<br />
Especie<br />
Prolina → T. cruzi<br />
Glutamina → P. falciparum<br />
Cisteína → G. lamblia<br />
Alanina → Tripanosomátidos, Giardias y<br />
Trichomonas<br />
Glutamato, leucina, prolina,<br />
valina<br />
→ Entamoebas<br />
Son muy abundantes en protozoos y en muchos casos son las<br />
actividades proteolíticas predominantes, como en amastigotes<br />
de Leishmania mexicana, epimastigotes de T. cruzi y tripomastigotes<br />
sanguíneos de T. brucei. Se pueden expresar múltiples<br />
isoformas simultáneamente en estos organismos, aunque por lo<br />
general son regulados dependiendo de la fase del desarrollo en<br />
que se encuentre el parásito. Todos los tripanosomátidos expresan<br />
proteinasas tipo I. Estas proteinasas son extremadamente<br />
antigénicas, siendo el extremo C-terminal el responsable de<br />
esta característica. 4
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 57<br />
Cuadro 8-4. Enzimas proteolíticas en protozoos<br />
Enzimas Parásito Nombre Función<br />
Cisteín proteinasas Tripanosomátidos Cruzipaína, congopaína Antigénicas<br />
Plasmodium Falcipaína Invasión y ulterior rotura eritrocitaria;<br />
digestión de hemoglobina<br />
E. histolytica Amoebapaína, histolizaína Penetración a mucosas<br />
Fasciola hepatica<br />
Paragonimus westermani<br />
Penetración, degradación de matriz<br />
extracelular<br />
Serín proteasas T. cruzi Oligopeptidasa B Penetración de tripomastigotes<br />
T. cruzi, Plasmodium Prolil oligopeptidasa Hidrólisis de colágeno<br />
Invasión; formación de vacuola parasitófora;<br />
interacciones con receptores<br />
Schistosoma mansoni<br />
Penetración a piel<br />
Metaloproteinasas Tripanosomátidos Leishmanolisina Degradación de componentes de<br />
matriz extracelular<br />
Plasmodium Falcilisina Degradación de péptidos en vacuola<br />
alimentaria<br />
Aspartato proteinasa Plasmodium Plasmepsinas Digestión de hemoglobina<br />
Treonín proteasas Todos los parásitos Proteosoma Recambio proteico en proceso de<br />
diferenciación<br />
En tripanosomátidos, las cisteín proteasas son lisosomales,<br />
aunque también se han descrito isoformas adheridas a la membrana.<br />
En P. falciparum, la situación es compleja por cuanto<br />
presenta todas las clases catalíticas de proteinasas. 23 Están involucradas<br />
en la invasión y ulterior rotura eritrocitaria y son responsables<br />
de la digestión de la hemoglobina al interior de la<br />
vacuola digestiva a cargo específicamente de la falcipaína.<br />
E. histolytica libera un número importante de proteasas al<br />
medio extracelular, entre las que se encuentra amoebapaína<br />
(pm 22-27 KDa), histolizaína (26-29 KDa), catepsina B (16<br />
KDa) y una cisteín proteinasa neutra (56 KDa). T. vaginalis<br />
secreta una mezcla compleja de proteasas que van de 20 a 96<br />
KDa, algunas semejantes a la catepsina L de mamíferos.<br />
Serín proteasas<br />
Son menos abundantes que las cisteín proteasas en protozoos y<br />
participan en procesos de invasión a las células hospederas. En<br />
T. cruzi, la oligopeptidasa B está indirectamente involucrada en<br />
la penetración de tripomastigotes al inducir un incremento<br />
transitorio de calcio citosólico en la célula hospedera. Otra serín<br />
proteasa, prolil oligopeptidasa, es capaz de hidrolizar fibronectina<br />
y colágeno I y IV a pH neutro.<br />
En P. falciparum, las cisteín y serín proteasas participan<br />
activamente en la invasión o ruptura de los glóbulos rojos. Una<br />
serín proteasa de 75 KDa se encuentra unida a la membrana de<br />
esquizontes y merozoítos a través de un anclaje de glucosilfosfatidilinositol<br />
(GPI) y es activada después de la liberación por<br />
acción de una fosfolipasa C específica. Debido a que la enzima<br />
purificada de merozoítos es capaz de partir dos proteínas eritrocíticas<br />
importantes, glucoforina A y banda III, puede estar involucrada<br />
en la formación de la vacuola parasitófora desde la<br />
membrana plasmática eritrocitaria. Una serín proteinasa tipo<br />
subtilisina dependiente de calcio y unida a membrana, pf-<br />
SUB1, es capaz de procesar la MSP-1, proteína principal en<br />
merozoítos. Los péptidos liberados por esta reacción participan<br />
en interacciones con receptores mediadas por ligando que inician<br />
el proceso de invasión al eritrocito. Esta enzima, localizada<br />
en los gránulos densos de los merozoítos, es liberada y secretada<br />
al término del proceso de invasión. 9<br />
Metaloproteinasas<br />
Sólo las metaloproteinasas de Leishmania están bien caracterizadas,<br />
aunque se encuentran en muchos parásitos. La leishmanolisina<br />
de 63 KDa es una glucoproteína unida a la membrana<br />
de promastigotes a través de GPI. Es la proteína más abundante<br />
de la membrana de promastigotes. Aunque en menor cantidad,<br />
también se encuentra una proteína similar que actúa a pH<br />
ácido en amastigotes. La enzima de membrana es una metaloproteinasa<br />
dependiente de zinc, capaz de degradar componentes<br />
de la matriz extracelular. Se han identificado genes que codifican<br />
para leishmanolisina en otros tripanosomátidos como<br />
T. brucei, T. cruzi y Crithidia fasciculata.<br />
La falcilisina de P. falciparum es una metaloproteinasa localizada<br />
principalmente en la vacuola alimentaria y participa en<br />
la degradación de la hemoglobina junto con la falcipaína y<br />
plasmepsinas I y II. 9
58 PARTE I Parasitología general<br />
Proteinasas aspárticas<br />
(aspartato proteinasas)<br />
Estas enzimas se han descrito con detalle en plasmodios, pero<br />
no se han identificado en tripanosomátidos. Las plasmepsinas<br />
rompen la hemoglobina con diferentes especificidades. Sin embargo,<br />
las plasmepsinas I y II rompen la hemoglobina nativa en<br />
el enlace phe33/leu34 de la cadena alfa, produciendo desestabilización<br />
de la molécula, conduciendo a su desplegamiento y<br />
posterior proteólisis. 5<br />
Treonín proteasas<br />
El proteosoma es una treonín proteasa de alto peso molecular, el<br />
cual presenta en eucariontes tres actividades proteolíticas con<br />
diferente especificidad y es la principal actividad proteolítica en<br />
citosol y núcleo. Se han identificado proteosomas en Entamoebas,<br />
tripanosomátidos y Apicomplexa. En general, los proteosomas<br />
de estos protozoos presentan gran homología con los<br />
animales superiores. En T. brucei, se ha observado una proteína<br />
activadora de proteosoma (PA26) que polimeriza espontáneamente<br />
en un heptámero en forma de anillo capaz de activar el<br />
proteosoma 20S, con dos subunidades activantes 19S, algunas<br />
de las cuales tienen actividad ATPasa. Se ha purificado el proteosoma<br />
26S en T. cruzi; es dependiente de ATP y presenta actividad<br />
tipo quimotripsina; consta de 30 proteínas y participa<br />
en el recambio proteico durante la diferenciación de tripomastigote<br />
a amastigote 5 y es inhibido por derivados de vinilsulfona.<br />
Enzimas proteolíticas en helmintos<br />
Los esquistosomas (Schistosoma) tienen un ciclo de vida muy<br />
complejo, incluyendo a un caracol como hospedero intermediario.<br />
Las proteinasas participan muy activamente en la penetración<br />
a la piel durante su transformación a esquistosómula.<br />
Durante la penetración se liberan serín proteasas semejantes a<br />
elastasas desde las glándulas acetabulares. Hay también una<br />
proteína unida a membrana por GPI al tegumento de esquistosómulas<br />
transformadas mecánicamente. Los esquistosomas<br />
adultos se alimentan de eritrocitos que son lisados en su intestino,<br />
y luego, se digiere la hemoglobina. Dos antígenos inmunodominantes<br />
de Schistosoma son cisteín proteasas Sm31 y<br />
Sm32. Sm31 tiene actividad tipo catepsina B, mientras que<br />
Sm32 tiene actividad de asparaginil endoproteasa.<br />
También se han descrito dos enzimas con actividad de catepsina<br />
(siendo L1 más relacionada con cruzipaína y L2 con<br />
catepsina). Fasciola hepatica también tiene un caracol como intermediario<br />
en su ciclo de vida, pero sus cercarias infectan por<br />
ingestión y penetración a través de la mucosa intestinal humana.<br />
Se han identificado varias cisteín proteasas en el parásito<br />
adulto, y en formas juveniles y adultas también se ha descrito<br />
actividad de serín proteasa. En Paragonimus westermani se ha<br />
descrito una cisteín proteasa de 28 KDa semejante a cruzipaína.<br />
En nematodos, también se han descrito proteinasas de todas las<br />
clases catalíticas que participan en los procesos de penetración y<br />
degradación de proteínas de matriz extracelular, entre otras. 16<br />
Inhibidores de proteasas<br />
En mamíferos se ha descrito la presencia de inhibidores de proteasa<br />
para todas las clases catalíticas, la mayoría específicas. Tienen<br />
funciones reguladoras y cuando fallan se pueden generar<br />
alteraciones patológicas por pérdida del equilibrio proteína/inhibidor.<br />
Los parásitos, a lo largo de la evolución, han desarrollado<br />
la producción de inhibidores de proteasas que los protege de la<br />
agresión proteolítica del hospedero o derivada, por ejemplo,<br />
de leucocitos o jugos digestivos. Se ha clonado un inhibidor de<br />
tripsina, quimotripsina, elastasa y triptasa. En varios protozoos<br />
se han detectado inhibidores tipo cistatina que actúan sobre<br />
cisteín proteasas.<br />
Los nematodos, por su parte, tienen un número de inhibidores<br />
de serín proteasa, que pertenecen a la familia Serpin y<br />
otras a una nueva familia recién propuesta llamada Smapins.<br />
En A. lumbricoides las Smapins lo protegen del ambiente proteolítico<br />
intestinal y en Ancylostoma actúan como anticoagulantes,<br />
inhibiendo las serín proteasas de la cascada de la coagulación.<br />
12<br />
Funciones de las enzimas<br />
proteolíticas de parásitos<br />
Digestión de proteínas del hospedero<br />
para su propia nutrición<br />
En helmintos la digestión es extracelular, secretando las proteinasas<br />
a su intestino, si es que lo tienen. En protozoos, la digestión<br />
ocurre en los lisosomas. La digestión de hemoglobina se ha<br />
estudiado in extenso en P. falciparum y Schistosomas. El plasmodio<br />
cuenta con tres sistemas proteolíticos principales en su vacuola<br />
digestiva: falcipaínas, plasmepsinas y falcilisinas. 23 Los<br />
inhibidores de cisteín proteasa matan al parásito tanto in vivo<br />
como in vitro con la consecuente acumulación de hemoglobina<br />
en la vacuola, sugiriendo la participación central de estas cisteín<br />
proteasas en la degradación de la hemoglobina. La inhibición<br />
específica de plasmepsinas también mata al plasmodio. Se han<br />
estudiado el papel de las falcipaínas como hemoglobinasas, así<br />
como la intervención en las funciones de nutrición de falcipaína,<br />
aspártico proteinasas, plasmepsinas I y II. Aparentemente,<br />
la falcipaína es esencial para la activación de plasmepsinas. La<br />
digestión de hemoglobina requiere al final de la intervención<br />
de dos metaloproteinasas: falcilisina y aminopeptidasas. La falcipaína<br />
actúa en el interior de la vacuola, pero las aminopeptidasas<br />
lo hacen en el citosol.<br />
Los esquistosomas también tienen más de una hemoglobinasa.<br />
El resultado proviene de la acción concertada de cisteí-
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 59<br />
na y aspártico proteasas. La legumaína (Sm32) participa en el<br />
procesamiento y activación de catepsina B (Sm31), L, D y C,<br />
todas participantes del proceso de digestión de hemoglobina.<br />
En tripanosomas, las proteasas se localizan en organelas especializadas.<br />
En T. cruzi, por ejemplo, la cruzipaína se localiza en<br />
reservosoma, organela de naturaleza lisosómica presente únicamente<br />
en epimastigotes y que se llena de proteínas provenientes<br />
del medio externo durante su crecimiento. Estas proteínas se<br />
consumen durante la diferenciación a tripomastigotes metacíclicos,<br />
lo que genera desaparición de los reservosomas. El equivalente<br />
a los reservosomas en Leishmania mexicana es el megasoma.<br />
12<br />
Regulación del desarrollo<br />
Las diferentes proteasas participan activamente en los complejos<br />
ciclos de vida de los parásitos. En T. cruzi, la cruzipaína es<br />
esencial en el proceso de diferenciación de epi a tripomastigotes,<br />
pues los inhibidores de esta enzima inhiben esta conversión,<br />
y su sobreexpresión tiene el efecto contrario y acelera el<br />
proceso de transformación. 15 El proteosoma también está involucrado<br />
en la diferenciación; por ejemplo, lactacistina, inhibidor<br />
específico del proteosoma, previene la diferenciación de<br />
tripomastigote a amastigote. Esto no se restringe a T. cruzi;<br />
también aparece en T. brucei y plasmodios así como en la replicación<br />
intracelular de T. gondii.<br />
Factores de virulencia<br />
La generación de mutantes nulos para la cisteín proteasa de<br />
Leishmania CPb, pero no para la CPa, disminuye su infectividad<br />
a macrófagos, mas no la capacidad de crecer y diferenciarse;<br />
además, la patogenicidad también es menor. Es más, los<br />
mutantes ΔCPa/CPb tienen baja infectividad pero mantienen<br />
su antigenicidad, por lo que se los ha propuesto como vacuna<br />
viva atenuada.<br />
En E. histolytica, es esencial invadir la mucosa intestinal y<br />
atravesar la membrana basal. Las cisteín proteasas de la ameba<br />
son altamente activas para digerir colágeno, fibronectina y laminina,<br />
consistente con la participación de estas enzimas en la<br />
penetración tisular.<br />
Por otro lado, algunas formas de cisteín proteasas de Trichomonas<br />
degradan localmente inmunoglobulinas séricas y secretadas<br />
y podrían participar en un mecanismo de defensa contra<br />
el sistema inmune del hospedero inmunocompetente.<br />
Proteinasas parasitarias<br />
como blancos terapéuticos<br />
Se han desarrollado inhibidores de cruzipaína efectivos para<br />
inhibir in vitro a T. cruzi, y también in vivo en modelos animales.<br />
Inhibidores vinilsulfona con características farmacocinéticas<br />
favorables para la administración oral, han sido capaces de<br />
curar no sólo la enfermedad de Chagas aguda, sino también la<br />
fase crónica en ratones con infecciones letales. Aparentemente<br />
también son eficaces en infección por L. major y P. falciparum,<br />
sin provocar reacciones tóxicas en el hospedero. 5<br />
De la misma manera, se ha observado que inhibidores de<br />
falcipaínas y plasmepsinas matan a las etapas intraeritrocitarias<br />
de P. falciparum, inhibiendo la proteólisis intravacuolar de la<br />
hemoglobina. El uso combinado de inhibidores de cisteín y<br />
aspártico proteasas es sinérgico tanto in vitro en parásitos en<br />
cultivo como in vivo en ratones infectados.<br />
Una de las principales ventajas de los inhibidores de proteasas<br />
parasitarias actuales es que no afectan a proteasas del hospedero,<br />
debido probablemente a la redundancia de proteasas<br />
en el vertebrado. En T. cruzi, la resistencia a la acción de inhibidores<br />
de proteasas no se cruza con la resistencia a nifurtimox<br />
o benznidazol, indicando distintos mecanismos de acción.<br />
Metabolismo de aminoácidos<br />
Disposición del nitrógeno<br />
Las aminotransferasas y glutamato deshidrogenasa son esenciales<br />
en el metabolismo de aminoácidos, en procesos tanto catabólicos<br />
como anabólicos. Las aminotransferasas catalizan el<br />
intercambio de grupos ceto y amino entre aminoácidos y a-<br />
cetoácidos y frecuentemente son el primer paso en el catabolismo<br />
aminoacidídico, transfiriendo el grupo amino de a-cetoglutarato<br />
para producir glutamato, el cual a su vez es sustrato<br />
de la glutamato deshidrogenasa que desamina al glutamato a<br />
a-cetoglutarato y amonio con reducción de NAD o NADP.<br />
Los parásitos usan sólo uno de estos dos cofactores. En cambio,<br />
el mamífero puede usar ambos.<br />
Las aminotransferasas, al igual que la glutamato deshidrogenasa,<br />
se encuentran en todos los protozoos, con diferentes<br />
especificidades. Las aminotransferasas más frecuentes son la<br />
alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. Los<br />
usualmente altos niveles de la primera se asocian a altos niveles<br />
de alanina, que es un producto final del catabolismo de glucosa<br />
en protozoos.<br />
En T. cruzi, hay dos isoformas de glutamato deshidrogenasa.<br />
Una isoforma es dependiente de NADP, está ubicada en el<br />
citosol y posiblemente participa en procesos biosintéticos. Se<br />
encuentra muy elevada en las fases insectarias, donde los aminoácidos<br />
son la principal fuente de energía; esta isoforma también<br />
existe en T. vaginalis, P. falciparum y G. lamblia. La otra<br />
isoforma, dependiente de NAD, es mitocondrial y participa en<br />
procesos catabólicos.<br />
En P. falciparum, la glutamato deshidrogenasa es esencial<br />
para generar NADPH, mientras que en T. cruzi y G. lamblia<br />
participa en la reoxidación de NADPH y junto con alanina<br />
aminotransferasa, es esencial para producir y excretar alanina.<br />
El amonio producido es excretado directamente al medio. La<br />
urea aparentemente surge del metabolismo de arginina y no de<br />
un ciclo de la urea propiamente dicho y también es excretada al<br />
medio externo por cierto número de parásitos.
60 PARTE I Parasitología general<br />
Catabolismo de aminoácidos<br />
Prolina<br />
Es una fuente principal de energía, en particular en hemoflagelados<br />
en su etapa insectaria, donde viven a base de los productos<br />
de la digestión proteica en el intestino del insecto. Adicionalmente,<br />
la prolina es una fuente importante de energía en los<br />
insectos y está presente en grandes cantidades en la hemolinfa.<br />
El catabolismo de prolina genera glutamato, que por transaminación<br />
entra al ciclo de ácidos tricarboxílicos como a-cetoglutarato.<br />
Dado que este ciclo es incompleto o incapaz de hacer<br />
frente a los equivalentes reductores generados por catabolismo,<br />
se acumulan aspartato, alanina y succinato como productos finales<br />
del catabolismo de prolina.<br />
En T. brucei, las formas sanguíneas son incapaces de utilizar<br />
prolina y aunque no se ha demostrado la presencia de prolina<br />
oxidasa en plasmodios, las mitocondrias de este parásito<br />
son capaces de oxidar prolina. El metabolismo de prolina ha<br />
sido estudiado con menor detalle en helmintos; sin embargo, la<br />
descarboxilación de prolina ha sido detectada en Ancylostoma<br />
ceylanicum y Nippostrongylus brasiliensis. La oxidasa de prolina<br />
depende de la etapa del ciclo de vida. Extractos de la forma libre<br />
de la microfilaria Brugia pahangi son más activos en la oxidación<br />
de la prolina que en homogeneizados de las formas<br />
adultas. Algunos parásitos tienen hidroxiprolina, por ejemplo,<br />
Fasciola hepatica y en la cutícula adulta de Onchocerca volvulus.<br />
Como no se encuentra en huevos o microfilaria nodular, la hidroxiprolina<br />
podría ser parte importante del proceso de maduración<br />
cuticular del parásito en el hospedero.<br />
Arginina<br />
En la mayoría de los parásitos, así como en organismos superiores,<br />
la arginina se cataboliza a través de la acción concertada de<br />
arginasa y ornitina aminotransferasa, produciendo glutamato<br />
semialdehído, que es convertido a glutamato. La ornitina puede<br />
usarse para el metabolismo de poliaminas.<br />
En Leishmania donovani, la ruta de la arginina descarboxilasa<br />
genera g-guanidinobutirato, que entra al ciclo del ácido<br />
tricarboxílico a través de succinato. En Giardia lamblia y Trichomonas<br />
vaginalis, la arginina dihidrolasa genera amonio y<br />
CO 2 . Esta ruta es más característica de procariontes. En Trichomonas<br />
las rutas de arginasa y g-guanidinobutiramida generan<br />
ATP en circunstancias aeróbicas a través del ciclo de ácido<br />
tricarboxílico. Por otro lado, la vía de la hidrolasa es operativa<br />
en circunstancias aeróbicas y genera directamente ATP en la<br />
reacción de carbamato cinasa. Aunque la glucosa es el principal<br />
combustible en estos parásitos, la arginina dihidrolasa aporta<br />
una cantidad importante de ATP.<br />
En helmintos, la vía de la arginasa es operativa y en trematodos,<br />
el glutamato semialdehído entra en la ruta biosintética<br />
de la prolina, que es el metabolito final del catabolismo de arginina.<br />
Glutamina<br />
Poco se sabe acerca del catabolismo de glutamina en protozoos.<br />
Helmintos como filarias y Schistosomas oxidan la glutamina<br />
hasta CO 2 a través de TCA y cadena respiratoria. La oxidación<br />
implica formación de a-cetoglutarato obtenido por transaminación<br />
del glutamanto producido en la reacción de la glutaminasa.<br />
Metionina, cisteína y homocisteína;<br />
reciclaje de metionina<br />
El catabolismo de la metionina está íntimamente ligado a los<br />
procesos biosintéticos, como metilación y biosíntesis de metionina,<br />
a través de S-adenosilmetionina (SAM). En mamíferos, la<br />
metionina puede ser degradada a a-cetobutirato, metanetiol y<br />
amonio a través de la acción concertada de dos enzimas, catalizando<br />
primero una transaminación, y conduciendo a la formación<br />
de 2-ceto-4-metilbutiobutirato, y segundo, una reacción<br />
de destiometilación. En T. vaginalis, esta reacción ocurre en un<br />
solo paso mediado por metionina gamma-liasa que produce<br />
metanetiol, que es excretado. Esta enzima también es capaz de<br />
degradar homocisteína a a-cetobutirato, usado para producir<br />
propionil-CoA, en la reacción de la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa,<br />
conduciendo a la excreción de propionato y formación<br />
de ATP.<br />
El reciclaje de metionina puede ocurrir a partir de S-adenosil<br />
homocisteína, con posterior transferencia del grupo metilo<br />
en una reacción de transmetilación o a partir de 5-metiltioadenosina<br />
(MTA) luego de la transferencia del grupo amino<br />
propil para la síntesis de poliaminas. En el primer paso, la mayor<br />
parte del carbono metionínico se recupera, mientras que en<br />
el último caso, sólo se recupera el grupo metilo; el resto de los<br />
átomos de carbono provienen de la ribosa del nucleósido. En<br />
general, estas rutas son semejantes a las existentes en el hospedero<br />
e incluso algunas enzimas de estas rutas han sido caracterizadas<br />
en P. falciparum. Por otro lado, en mamíferos, T. brucei<br />
y P. falciparum, la conversión de MTA a 5-metiltiorribosa-<br />
5-fosfato es catalizada por una única enzima, la MTA fosforilasa.<br />
En G. lamblia y E. histolytica esta reacción ocurre por<br />
la acción concertada de dos enzimas: MTA nucleosidasas y<br />
S-metiltiorribosa cinasa. Dado que esta última enzima se encuentra<br />
sólo en bacterias y estos protozoos primitivos, es un<br />
adecuado blanco terapéutico.<br />
La cisteína puede obtenerse a partir de metionina a través<br />
de la cistationina-b-sintetasa y gamma-cistationasa. La cistationina-b-sintetasa<br />
ha sido estudiada en T. vaginalis y nematodos.<br />
Como en mamíferos, esta enzima tiene una actividad de l-serina<br />
sulfhidrasa que cataliza la interconversión reversible de cisteína<br />
y serina con intercambio de –SH 2 . La diferencia radica en<br />
que las enzimas parasitarias tienen actividad de l-serina sulfhidrasa<br />
activada, catalizando la reacción de cisteína con un número<br />
de compuestos tipo R-SH, lo que resulta en la formación<br />
de cisteína tioéter en T. vaginalis. Estas enzimas son inhibidas
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 61<br />
con diclorofeno y hexaclorofeno con efectos tricomonicidas y<br />
antihelmínticos. 1<br />
Treonina<br />
En algunos protozoos se han descrito dos rutas para el catabolismo<br />
de treonina. En Trichomonas, Entamoebas y Giardias existe<br />
la treonina deshidratasa, dependiente de piridoxalfosfato,<br />
que deshidrata y desamina la treonina para formar a-cetobutirato<br />
y amonio. En cambio, en T. brucei es activa la treonina<br />
deshidrogenasa que produce 2-amino-3-cetobutirato, que luego<br />
se parte en glicina y acetil-CoA por acción de la aminoacetona<br />
sintasa. Este acetil-CoA no se oxida en el TCA, sino que el<br />
acetilo se incorpora a ácidos grasos. Esta deshidrogenasa es<br />
fuertemente inhibida por disulfiram, que también inhibe el<br />
crecimiento del parásito.<br />
Aminoácidos aromáticos<br />
En T. brucei el catabolismo de aminoácidos aromáticos resulta<br />
en la excreción de derivados de lactato aromático. Incluso en<br />
pacientes con altas parasitemias, se pueden detectar estos metabolitos<br />
en la orina. Los epimastigotes de T. cruzi también<br />
excretan fenil-lactato y p-hidroxifenil-lactato y un derivado de<br />
indol lactato. Las enzimas tirosina aminotransferasa (TAT) y<br />
l-alfa-hidroxiácido aromático deshidrogenasa en epimastigotes<br />
de T. cruzi (AHADH) están bien caracterizadas.<br />
La TAT de T. cruzi es muy semejante a la de mamíferos,<br />
pero se diferencia en que también tiene actividad de alanina<br />
aminotransferasa. AHADH es altamente homóloga a malato<br />
deshidrogenasa; existe en dos isoformas, una mitocondrial y<br />
otra glucosómica, pero no se encuentra actividad citosólica, por<br />
lo que se propone que AHADH sea derivada de la malato deshidrogenasa<br />
citosólica.<br />
Por otro lado, L. donovani excreta indolil lactato y contiene<br />
aminotransferasas y deshidrogenasas, aunque en L. mexicana,<br />
la aminotransferasa no es TAT, sino una aminotransferasa<br />
de amplio espectro.<br />
Síntesis de aminoácidos<br />
Los parásitos sintetizan pocos aminoácidos. Más bien, captan<br />
la mayoría desde su medio ambiente o, como en el caso del<br />
plasmodio o Schistosoma, a partir de la digestión intra o extracelular<br />
de proteínas del hospedero. En general, los aminoácidos<br />
que se sintetizan provienen de rutas cortas a partir de intermediarios<br />
metabólicos como piruvato en el caso de l-alanina o algunos<br />
intermediarios del ciclo del TCA en caso de glutamato o<br />
aspartato. Algunos se obtienen por interconversión de otros,<br />
como el caso de serina y cisteína, o a partir del catabolismo de<br />
otros, como en el caso de cisteína producida a partir de metionina.<br />
Como ya se explicó, la alanina es producto final del metabolismo<br />
de glucosa en algunos tripanosomátidos, Giardia y<br />
Trichomonas. La producción y excreción de alanina ha sido asociada<br />
con reoxidación de NADH glucolítico a través de alanino<br />
aminotransferasa y glutamato deshidrogenasa. También se ha<br />
reportado que alanina es producto final de la glucólisis anaeróbica<br />
de algunos helmintos.<br />
A diferencia de lo que ocurre con el hospedero, y también<br />
en otros protozoos parasitarios, E. histolytica tiene una vía biosintética<br />
de cisteína similar a la de las bacterias y plantas. Cisteína<br />
es una molécula antioxidante esencial para estos organismos,<br />
pues carecen de glutatión. Las dos enzimas de la vía serina<br />
acetil transferasa y cisteín sintasa han sido caracterizadas. El<br />
SH 2 se obtiene de la incorporación de sulfato inorgánico por<br />
ATP-sulfurilasas.<br />
Papel de aminoácidos en la biosíntesis<br />
de otros compuestos<br />
Arginina, metionina y síntesis<br />
de poliaminas<br />
Las poliaminas son diaminas y triaminas de bajo peso molecular,<br />
entre las cuales las más importantes son la putrescina y espermidina.<br />
Tienen múltiples funciones que incluyen multiplicación<br />
y diferenciación celular, síntesis macromolecular y<br />
estabilización de membranas. La síntesis de poliaminas comienza<br />
con arginina, vía ornitina, metionina y vía SAM. En<br />
parásitos esta ruta ha sido objeto de diversos estudios, puesto<br />
que la biosíntesis de poliaminas es un potencial blanco terapéutico.<br />
10 La ornitina descarboxilasa (ODC) dependiente de piridoxal<br />
fosfato tiene propiedades inusuales en algunos parásitos<br />
que la distinguen de la del hospedero. En este último tiene una<br />
corta vida media y es degradada por el proteosoma luego de<br />
unirse a una proteína específica, antienzima. Los tripanosomátidos<br />
como T. brucei y Leishmania tienen ornitina descarboxilasas<br />
con una vida media más prolongada, lo que explica por qué<br />
inhibidores irreversibles como a-difluorometilornitina inhiben<br />
a T. gambiense hasta lograr la curación. Sin embargo, éste no es<br />
extensivo a otros tripanosomátidos, pues T. cruzi carece de ornitina<br />
descarboxilasa y depende de la captación de putrescina o<br />
espermidina para sobrevivir. Una alternativa a ODC es la arginina<br />
descarboxilasa, que descarboxila arginina a agmantina y<br />
luego es convertida a putrescina por la agmantina deiminasa.<br />
Esta ruta aún es controvertida en T. cruzi y se le considera auxótrofo<br />
de poliaminas. La segunda enzima de la ruta, espermidina<br />
sintetasa, transfiere un grupo aminopropilo desde SAM a<br />
putrescina. Aunque P. falciparum tiene espermidina, es posible<br />
que la capte del medio.<br />
La metionina adenosil transferasa, enzima que sintetiza<br />
SAM, está presente en algunos protozoos, pero muchos captan<br />
SAM del medio. La metionina adenosil transferasa ha sido<br />
detectada en T. brucei, Trichomonas y Leishmania braziliensis.<br />
Por otro lado, SAM descarboxilasa se encuentra en T. brucei
62 PARTE I Parasitología general<br />
brucei, T. b. rhodesiense, Trichomonas y en T. cruzi, donde presenta<br />
25% de homología con la humana. SAM descarboxilasa<br />
de P. falciparum es una proteína bifuncional, la cual también<br />
tiene actividad de ornitina descarboxilasa.<br />
Los helmintos toman las poliaminas del medio. Sin embargo,<br />
contienen enzimas capaces de reconvertir espermidina<br />
desde espermidina, y putrescina desde espermidina. Adicionalmente,<br />
el contenido de putrescina es mucho menor al de mamíferos<br />
e incluso de protozoos.<br />
Arginina y síntesis de óxido nítrico<br />
Arginina es esencial para la síntesis de óxido nítrico por la óxido<br />
nítrico sintetasa. Esta enzima se ha encontrado y caracterizado<br />
en T. cruzi, así como en L. donovani y al menos tentativamente,<br />
en P. falciparum y en tejido neuromuscular de Ascaris<br />
lumbricoides.<br />
Treonina y leucina en síntesis de lípidos<br />
El catabolismo de treonina produce el acetato necesario para su<br />
incorporación en ácidos grasos; por ejemplo, en Leishmania, el<br />
acetato es fácilmente incorporado a ácidos grasos en amastigotes<br />
y promastigotes, pero la leucina se incorpora a esteroles de<br />
manera eficiente (es el único aminoácido que lo hace con eficiencia),<br />
siendo 70% de los esteroles producidos a partir de<br />
leucina; en contraste, en T. cruzi sólo 8% del esterol proviene<br />
de leucina; el resto surge a partir de acetato. De hecho, en<br />
L. mexicana, la totalidad de la cadena carbonada de leucina es<br />
incorporada a la ruta de isoprenoide que lleva a la formación de<br />
esterol sin la conversión previa a acetil-CoA, como ocurre en<br />
plantas y animales. Sin embargo, hay conversión a acetil-CoA,<br />
puesto que el carbono de la leucina es incorporado a los ácidos<br />
grasos. Esta ruta es un potencial blanco terapéutico en tripanosomátidos.<br />
Serina y metabolismo del ácido fólico<br />
La serina participa en el metabolismo del ácido fólico, pues<br />
participa en la reacción de la serina hidroximetiltransferasa<br />
(SHMT) que transfiere un b-carbono de la serina al tetrahidrofolato<br />
(THF), produciendo 5-10, metilentetrahidrofolato<br />
(CH2-THF). Desde CH2-THF se transfiere un carbono a<br />
dUMP para generar dTMP o con la formación previa de metil-<br />
THF a homocisteína para formar metionina. En P. falciparum<br />
ya ha sido clonada la mayoría de los genes que participan en la<br />
síntesis de ácido fólico. 17 Esta vía está presente en casi todos los<br />
organismos excepto mamíferos. Esta ruta metabólica es esencial<br />
en parásitos por la participación de la síntesis de folato en<br />
la formación de ácido P-aminobenzoico. El crecimiento de<br />
P. falciparum, T. gondii y Cryptosporidium parvum es inhibido<br />
por el herbicida glifosfato. La inhibición es revertida por P-aminobenzoato.<br />
Por otro lado, inhibidores comunes como sulfadiazina<br />
y pirimetamina se usan en el tratamiento de toxoplasmosis<br />
y malaria.<br />
Cisteína y síntesis de glutatión<br />
El GSH es un tripéptido (g-glutamil cisteinil glicina) que está<br />
presente en relativamente altas concentraciones en la mayoría<br />
de las células, donde actúa como protector contra el daño oxidativo.<br />
En tripanosomátidos, el glutatión se encuentra en alta<br />
proporción en la forma de tripanotión (bis-glutationil espermidina).<br />
La síntesis de tripanotión es mediada por dos enzimas,<br />
g-glutamil cisteinil sintetasa y glutatión sintetasa, con el gasto<br />
de dos moles de ATP por mol de GSH sintetizada. Posteriormente<br />
la espermidina es conjugada con dos moléculas de GSH.<br />
La mayoría de los parásitos tienen GSH, excepto E. histolytica,<br />
que es incapaz de sintetizar este tripéptido, pero sí lo capta<br />
del medio, aunque en poca cantidad. La butionina sulfoximina,<br />
análogo sintético del glutamato, inhibe de manera selectiva<br />
la g-glutamil cisteinil sintetasa y es capaz de inhibir el crecimiento<br />
tanto de T. brucei como de T. cruzi, y en menor grado<br />
de Leishmania, demostrando la relevancia de la ruta biosintética<br />
de tioles, particulamente tripanotión, en estos parásitos. 15<br />
En conclusión, aunque hay muchas semejanzas entre el<br />
metabolismo de aminoácidos de mamíferos y de parásitos,<br />
también hay diferencias importantes que constituyen interesantes<br />
blancos terapéuticos, entre los que destacan las cisteín<br />
proteasas cuyos inhibidores son activos contra algunos tripanosomátidos,<br />
así como cisteína y aspártico proteasas, donde sus<br />
inhibidores afectan a los plasmodios y los inhibidores de la síntesis<br />
de poliaminas activos contra T. brucei. A ello debe añadirse<br />
el metabolismo del ácido fólico en Apicomplexa, sensible a<br />
cierto número de inhibidores, incluyendo los convencionales<br />
sulfadiazina-pirimetamina.<br />
Bioquímica de nucleótidos<br />
en parásitos<br />
Los nucleótidos de purinas y pirimidinas son vitales para cualquier<br />
célula. Los parásitos no son las excepciones y en unos y<br />
otros, participan en diversas funciones celulares como almacenamiento<br />
energético en la forma de ATP, señalización intracelular,<br />
actuando como componentes de cofactores esenciales<br />
para el metabolismo intermediario tales como NAD, FAD y<br />
CoA. También participan en reacciones de conjugación y forman<br />
parte estructural de los ácidos nucleicos. Es necesario<br />
mantener los almacenes intracelulares adecuadamente repletos,<br />
para conservar la síntesis de ácidos nucleicos, lo que se logra<br />
por síntesis de novo. Esta síntesis ocurre a partir de moléculas<br />
como CO 2 , aminoácidos y ácido fólico. Sin embargo, los parásitos<br />
protozoos o helmintos no expresan las enzimas necesarias<br />
para la síntesis de novo, pero han desarrollado diversos transportadores<br />
y rutas de rescate para el reciclaje de las purinas.<br />
Cada género de parásitos ha producido su propia ruta o transportador<br />
para el reciclaje de purinas; por tanto, constituyen<br />
atractivos blancos terapéuticos, además de ser factores nutricionales<br />
clave en parásitos. Todos los parásitos sintetizan pirimidinas<br />
con maquinarias enzimáticas muy parecidas a las del hos-
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 63<br />
pedero, excepto en Trichomonas y Giardias, que las captan del<br />
medio externo, por lo que su metabolismo no ha sido estudiado<br />
tan profundamente. En amitocondriados, los desoxirribonucleósidos<br />
también son constituyentes nutricionales, pues<br />
carecen de ribonucleótido reductasa.<br />
Purinas<br />
Sistemas transportadores de purinas<br />
en parásitos específicos<br />
El reciclaje o rescate de purinas o de pirimidinas exógenas se<br />
puede iniciar a través de transportadores de nucleósido “equilibrativos”<br />
o ENT, que translocan nucleósidos o nucleobases a<br />
través de una o varias membranas plasmáticas.<br />
Plasmodios<br />
Las reservas intraeritrocitarias de purinas son escasas y sólo se<br />
captan desde el medio extracelular por un ENT humano ubicado<br />
en la membrana plasmática. Rápidamente, después de<br />
invadir al eritrocito, el plasmodio induce la aparición de un<br />
transportador que no es saturable, y que presenta importantes<br />
diferencias con el hospedero, como por ejemplo, no se puede<br />
inhibir con 4-nitrobenzil-6-tioinosina que sí afecta al transportador<br />
humano. En la membrana vacuolar, que separa al parásito<br />
del citosol eritrocitario, se encuentran canales que permiten<br />
el paso de moléculas menores de 1 400 Da, como los nucleósidos<br />
y nucleobases. Además, en la membrana plasmática del<br />
Plasmodium se encuentran transportadores de amplio espectro<br />
que permiten el paso de nucleótidos, nucleobases y adenosina<br />
propiamente dicha, lo que es lógico por la alta actividad de<br />
adenosín desaminasa, la ruta de rescate preferida en las formas<br />
intraeritrocitarias de estos parásitos. 8<br />
Toxoplasmas<br />
A semejanza de los plasmodios, el Toxoplasma también reside<br />
en una vacuola parasitófora, pero afecta a prácticamente todo<br />
tipo de célula nucleada de mamífero. La membrana de la vacuola<br />
es muy similar a la de plasmodios, por lo que es capaz de<br />
movilizar nucleobases como hipoxantina, xantina y uracilo, así<br />
como adenosina, inosina y guanosina.<br />
Cinetoplástidos<br />
En L. donovani hay dos tipos de transportadores, uno de alta<br />
afinidad por adenosina y pirimidinas, encontrado en amastigotes<br />
y promastigotes, y otro, afín por inosina y guanosina; ambos<br />
son dependientes de protones.<br />
En T. cruzi se conoce poco del transporte de purinas, pero<br />
se ha descrito la presencia de transportadores de purina en su<br />
membrana. Por otro lado, T. brucei presenta una amplia variedad<br />
de transportadores, que incluye dos tipos de transportadores<br />
P1, selectivos por adenosina y guanosina, que también<br />
transportan diamidas y arsenicales como melarsoprol. La resistencia<br />
a estos fármacos surge por falta en la expresión o alteración<br />
en la función de estos transportadores.<br />
Amitocondriados<br />
En amitocondriados, se han descrito sistemas transportadores<br />
que, como en el caso de G. lamblia, son saturables tanto por<br />
nucleótidos como por nucleobases y, dependiendo del nucleósido,<br />
se clasifican como: tipo 1, específicos por timidina uridina;<br />
tipo 2, por purinas y desoxinucleósidos, y tipo 3, de baja<br />
afinidad por nucleósidos.<br />
Helmintos<br />
En helmintos el transporte de nucleósidos ha sido poco estudiado;<br />
pero por otro lado, en cestodos se han identificado<br />
transportadores para nucleobases específicos por purinas, por<br />
hipoxantina y un tercer tipo específico por pirimidinas.<br />
Metabolismo de purinas<br />
En términos generales, las purinas pueden ser sintetizadas de<br />
novo o por la ruta de rescate, pero sólo esta última ruta es funcional<br />
en parásitos. En mamíferos se presenta un tipo de enzimas<br />
de rescate e interconversión. En parásitos, las rutas de rescate<br />
en parásitos son muy diversas, pero en general se efectúa a<br />
través de fosfotransferasas o cinasas específicas, fosforribosil<br />
transferasas, que convierten las bases púricas a sus respectivos<br />
nucleótidos. Estas enzimas están presentes en mamíferos y parásitos<br />
y a diferencia de la hipoxantina-guanina fosforribosil<br />
transferasa, HGPRT, en parásitos la xantina también es sustrato<br />
de esta enzima.<br />
Mientras en mamíferos el catabolismo de purinas genera<br />
urato, urea o amonio a través de la acción de xantina oxidasa,<br />
en parásitos, donde hay requerimientos nutricionales absolutos<br />
de purinas, no se expresa xantina oxidasa.<br />
Por otro lado, los desoxirribonucleótidos púricos se derivan<br />
de los ribonucleótidos correspondientes gracias a la acción<br />
de ribonucleótido reductasa, actividad enzimática presente tanto<br />
en mamíferos como en parásitos.<br />
Plasmodios<br />
La hipoxantina es la fuente preferida de purinas y se obtiene<br />
directamente desde la sangre y desde el eritrocito mediante degradación<br />
de nucleótidos; por tanto, la maquinaria enzimática<br />
para convertir IMP a adenilato y guanilato debe estar operativa<br />
en el parásito. La imucilina-hipoxantina, de origen natural, inhibe<br />
la purina nucleósido fosforilasa de plasmodio dentro del<br />
rango nanomolar. Su eficacia radica en la dependencia de inosina<br />
para el rescate de purinas en este parásito y su capacidad<br />
para atravesar todas las membranas que rodean a este último. 8
64 PARTE I Parasitología general<br />
Toxoplasma<br />
El toxoplasma puede proliferar en ausencia de purinas añadidas<br />
al medio, pero no es capaz de sintetizarlas de novo. Se nutre de<br />
las purinas del hospedero, siendo adenosina la principal purina<br />
requerida y la adenosín cinasa es la principal enzima de la ruta<br />
de rescate de purinas en este parásito, especialmente en taquizoítos.<br />
Sin embargo, también se han encontrado otras enzimas<br />
involucradas en el rescate de purinas, como nucleósido de purina<br />
fosforilasa, adenina y guanina desaminasas y xantina guanina-fosforribosil<br />
transferasa. Sin embargo, la principal diferencia<br />
con P. falciparum es la alta actividad de adenosín cinasa<br />
observada en T. gondii.<br />
Cinetoplástidos<br />
En Leishmanias, el rescate de purinas es muy complejo y cuentan<br />
con diversas fosforribosil transferasas. La xantina fosforribosil<br />
transferasa constituye la principal diferencia con el hospedero,<br />
pues reconoce como sustratos no sólo a xantina, sino<br />
también a hipoxantina y guanosina. Estas enzimas entran al<br />
glucosoma, aunque la adenín fosforribosil transferasa es exclusiva<br />
de citosol.<br />
En Leishmania también se han identificado otras actividades<br />
enzimáticas importantes para el rescate de purinas, como<br />
adenosín cinasa y nucleósido fosfotransferasas (que convierten<br />
el alopurinol en alopurinol ribonucleótido), adenosín y guanosín<br />
desaminasas. Sin embargo, en L. donovani, la adenín fosforribosil<br />
transferasa no es esencial, pues puede tomar adenina<br />
desde el medio; sin embargo, en amastigotes, esta enzima rescata<br />
nucleótidos de adenina.<br />
En T. cruzi el metabolismo de purinas es similar a Leishmania.<br />
Sin embargo, los epimastigotes y amastigotes incorporan<br />
bases y nucleósidos a sus pool de nucleótidos. Además, el<br />
adenilato y guanilato son interconvertibles. Los epimastigotes<br />
fosforilan adenosina a través de adenosín cinasa, y las actividades<br />
de fosforribosil transferasa son semejantes aun cuando las<br />
especificidades por sustrato difieren. 10,15<br />
En T. brucei el metabolismo de purinas es esencialmente<br />
parecido al de T. cruzi y por tanto también al de Leishmania.<br />
Este parásito tiene tres actividades diferentes de fosforribosil<br />
transferasa. Particularmente, la hipoxantina-guanina fosforribosil<br />
transferasa se ubica en los glucosomas, es específica para<br />
hipoxantina y guanina y reconoce el alopurinol. No obstante,<br />
el rescate de nucleósido de purinas ocurre bien a través de fosforilación<br />
directa, vía cinasas o por actividad de fosfotransferasas<br />
y rotura de la base por una nucleótido hidrolasa. La ausencia<br />
de adenina desaminasa es tal vez la principal diferencia entre<br />
Trypanosoma y Leishmania.<br />
Amitocondriados<br />
Giardia, Entamoeba y Trichomona no interconvierten AMP,<br />
IMP y GMP, a diferencia de otros protozoos. Requieren de la<br />
presencia de estos nucleótidos en su medio ambiente para crecer.<br />
Aún más, giardias y trichomonas no pueden sintetizar de<br />
novo desoxinucleótidos.<br />
G. lamblia capta purinas, pirimidinas y desoxirribonucleótido<br />
de su medio ambiente, proceso que requiere de la fosforilación<br />
directamente por cinasas.<br />
Helmintos<br />
El metabolismo de purinas en helmintos ha sido objeto de estudios<br />
escasos y limitados a algunas especies; por ejemplo, en<br />
Schistosoma mansoni, no se pueden sintetizar purinas de novo.<br />
Los esquistosomas salvan hipoxantina, guanina, adenina y sus<br />
correspondientes nucleósidos, pero no xantina. Prácticamente<br />
no hay interconversión entre guanina y adenina. Los adultos, a<br />
diferencia de las esquistosómulas, expresan adenín cinasa y adenín<br />
desaminasa, pero ambas formas expresan adenosín fosforilasa<br />
y adenín fosforribosil transferasa. También expresan una<br />
hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa muy parecida a la<br />
humana. En Ascaris lumbricoides se ha descrito un número de<br />
enzimas que participan en el rescate de purinas, pero no hay<br />
mucha más información.<br />
Metabolismo de pirimidinas<br />
La síntesis de novo de pirimidinas, en términos generales, ocurre<br />
en seis pasos, usando CO 2 , glutamina, aspartato y fosforribosil<br />
pirofosfato para producir UMP, precursor de otros nucleótidos<br />
pirimidínicos. En mamíferos, la síntesis de UMP es<br />
catalizada por dos enzimas citosólicas multifuncionales y una<br />
mitocondrial: carbamoilfosfato sintetasa II (CPSII), aspartato<br />
transcarbamilasa (ATC) y dihidroorotasa que es el punto de<br />
regulación y es inhibida por CTP y UTP. La dihidrooroato deshidrogenasa<br />
es una flavoproteína mitocondrial que produce<br />
oroato a partir de dihidrooroato dependiente de NAD.<br />
La síntesis de UMP es menos costosa que las purinas: se<br />
consumen dos moléculas de ATP para producir dos moléculas<br />
de fosforribosil pirofosfato; sin embargo, el NADH generado<br />
en la mitocondria puede usarse en la cadena transportadora de<br />
electrones para generar tres ATP adicionales; por tanto, se requiere<br />
un ATP en el proceso.<br />
Citidilato, desoxicitidilato y timidilato se generan a partir<br />
de uridilato por tres reacciones específicas. La primera es<br />
mediada por CTP sintetasa que convierte UTP a CTP. La segunda<br />
es ribonucleótido reductasa que sintetiza el CTP y UDP<br />
(y también dGDP y dADP) a partir de sus correspondientes<br />
ribonucleótidos, y tercero, timidilato sintetasa que cataliza la<br />
metilación reductiva de dUMP usando 5,10-metilentetrahidrofolato<br />
para producir TMP; esta enzima está unida covalentemente<br />
a la dihidrofolato reductasa en algunos parásitos. La<br />
pirimetamina, inhibidor de esta enzima, es útil para el tratamiento<br />
de infecciones por Plasmodium y Toxoplasma. Giardia y<br />
Trichomona carecen de ribonucleótido reductasa y timidilato<br />
sintetasa, por lo que deben rescatar pirimidinas y sus respectivos<br />
desoxirribonucleótidos. Por otro lado, E. histolytica incor-
CAPÍTULO 8 Bioquímica de parásitos 65<br />
pora oroato a sus ácidos nucleicos, presenta actividad de aspartato<br />
transcarbamilasa y puede sintetizar pirimidinas de novo;<br />
además expresa ribonucleótido reductasa y timidilato, lo que<br />
no pasa en Giardia.<br />
En mamíferos, los eritrocitos contienen reservas indetectables<br />
de pirimidinas y son deficientes en enzimas de la ruta de<br />
síntesis de pirimidina. Sin embargo, en eritrocitos infectados<br />
con plasmodios se encuentran enzimas para la síntesis de UMP,<br />
TMP y CTP, por lo que el plasmodio evita hacer pirimidinas<br />
de novo de la misma forma que T. gondii. Por lo demás, todo el<br />
rescate de pirimidinas en T. gondii procede de uracilo.<br />
Las leishmanias sintetizan pirimidinas de novo en el glucosoma,<br />
donde es posible encontrar actividades de oroatofosforribosiltransferasa<br />
y OMP descarboxilasa. En estos parásitos, la<br />
interconversión de pirimidinas es menos compleja que la de<br />
purinas. En general, la situación es parecida en todos los cinetoplástidos,<br />
siendo la principal diferencia la ubicación glucosómica<br />
de las enzimas.<br />
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66 PARTE I Parasitología general<br />
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Capítulo<br />
9<br />
Biología molecular<br />
de parásitos*<br />
Jean C. Dujardin • Aldo Solari<br />
Introducción<br />
Como se ilustra en varios capítulos de este libro, los parásitos<br />
causan una tremenda carga —entre otros— para la humanidad,<br />
al matar, debilitar y contribuir al empobrecimiento. Por ende,<br />
constituyen un blanco importante para los profesionales de la<br />
salud, quienes necesitan ser capaces de detectar infecciones, reconocer<br />
los agentes causales, tratar a los individuos enfermos, y<br />
controlar enfermedades parasitarias a gran escala. Para otros, los<br />
parásitos constituyen fascinantes modelos de biología experimental.<br />
Durante los últimos 20 años, la revolución de las técnicas<br />
de biología molecular proporcionó acceso a la profunda intimidad<br />
de estos organismos, y generó un tremendo conocimiento.<br />
El genoma de los principales parásitos se descubrió, la diversidad<br />
genética se exploró en poblaciones naturales, se identificaron<br />
mutaciones de las cuales depende resistencia a fármacos, se descifraron<br />
mecanismos de adaptación sofisticados. Sin embargo,<br />
aún hay una brecha importante entre los profesionales que consideran<br />
a los parásitos como un blanco o como un modelo. Por<br />
ejemplo, hay un desequilibrio particular entre el número de artículos<br />
publicados sobre la biología molecular de parásitos y el<br />
homólogo efectivo de este conocimiento para el beneficio de seres<br />
humanos en riesgo. Es frecuente ver las palabras que siguen en<br />
la conclusión de un artículo de biología molecular: “y éste podría<br />
ser un buen blanco para fármacos o vacunas”. Empero, ¿cuántas<br />
veces hubo una continuación de estas perspectivas potenciales?<br />
La investigación básica sobre modelos de parásito es obviamente<br />
esencial, pero ha llegado el momento de reforzar este puente con<br />
el control de enfermedad y de promover investigación traslacional;<br />
esta es una cuestión de diálogo entre los actores respectivos a<br />
fin de identificar las preguntas más importantes desde el punto<br />
de vista de los profesionales de la salud, y proponer las respuestas<br />
potenciales por parte del laboratorio de biología molecular.<br />
El presente capítulo se escribió en esta perspectiva. Por un<br />
lado, se intenta desmitificar la biología molecular de los parásitos<br />
y explicar mejor el fantástico poder de adaptación de estos<br />
agentes patógenos que los profesionales de la salud confrontan<br />
a diario, a la manera en que el conocimiento sobre la conducta<br />
de la trucha puede ayudar al pescador a atraparla mejor; por<br />
otro lado, el objetivo de los autores es presentar una serie de<br />
aplicaciones prácticas a partir del conocimiento de la biología<br />
molecular para los profesionales de la salud. Por consiguiente,<br />
los autores decidieron enfocarse en los tripanosomátidos, un<br />
grupo de parásitos extensamente estudiados en el ámbito molecular,<br />
pero que causan enfermedades en seres humanos (las tripanosomiasis<br />
y leishmaniasis) consideradas como aquellas de<br />
las cuales se hace más caso omiso, es decir, para las cuales se<br />
carece de diagnóstico eficaz, costeable y fácil de usar, así como<br />
de fármacos y otros métodos de control para los cuales, de este<br />
modo, hay una necesidad más crucial de tender puentes entre<br />
la investigación y el control.<br />
Los tripanosomátidos<br />
como modelos moleculares<br />
Los tripanosomátidos son parásitos protozoarios que pertenecen<br />
al orden Kinetoplastida, que divergieron en etapas muy<br />
tempranas de la evolución eucarionte. Como eucariontes primordiales,<br />
estos organismos fueron pioneros en la exploración<br />
de soluciones alternativas para sobrevivir y asegurar su reproducción.<br />
Más tarde, como parásitos, confrontaron desafíos selectivos<br />
en extremo estrictos, como los ambientes rápidamente<br />
cambiantes; por ejemplo, cambios de temperatura y de<br />
nutrientes cuando pasaron desde el insecto hospedero hacia el<br />
vertebrado, el ataque de los efectores inmunitarios o, más recientemente,<br />
los fármacos inventados por el ser humano para<br />
controlarlos. Los tripanosomátidos encontraron la manera de<br />
adaptarse a estos estreses, están lejos de extinguirse, y una de las<br />
razones de su éxito podría residir en el hecho de que descienden<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center)<br />
vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
67
68 PARTE I Parasitología general<br />
de “pioneros” y tienen características de biología molecular<br />
muy específicas.<br />
Estructura del genoma<br />
El genoma de los tripanosomátidos se divide en dos compartimentos:<br />
el núcleo y el cinetoplasto (una mitocondria modificada<br />
situada en la base del flagelo).<br />
Genoma nuclear<br />
La estructura general puede variar entre los tripanosomátidos;<br />
Trypanosoma cruzi y Leishmania major tienen 35 y 36 cromosomas<br />
diploides, respectivamente, mientras que se mostró que<br />
Trypanosoma brucei presenta 11 cromosomas diploides grandes,<br />
junto con un número no especificado de cromosomas de<br />
tamaño muy pequeño e intermedio.<br />
La compleción reciente del proyecto de secuenciación del<br />
genoma Tritryp (L. major, T. cruzi y Trypanosoma brucei) reveló<br />
un proteoma central conservado de alrededor de 6 200 genes<br />
en agrupaciones policistrónicas sinténicas grandes. 15 Esto podría<br />
considerarse un grado notorio de conservación para organismos<br />
que divergieron hace un estimado de 250 a 500 millones<br />
de años. La selección contra rearreglar dentro de estas<br />
regiones conservadas se explicaría por una necesidad de codireccionalidad<br />
para la replicación y la transcripción. 25 Con<br />
todo, además de este proteoma compartido, se encontraron<br />
especificidades para cada uno de los tres parásitos: L. major<br />
(12% del proteoma es singular para esa especie), T. brucei (26%<br />
es singular, 20% está dedicado a la variación antigénica) y<br />
T. cruzi (32% es singular).<br />
Se identificaron telómeros en los extremos de cromosomas,<br />
pero la estructura subtelomérica de T. brucei y T. cruzi<br />
parece diferir bastante de las regiones cortas descritas en L. major:<br />
de hecho, en las dos primeras especies, se encontraron bloques<br />
grandes de genes no sinténicos en los telómeros de cromosomas.<br />
En T. brucei estos bloques contuvieron en esencia<br />
las glucoproteínas de superficie variables involucradas en la<br />
evasión inmunitaria del parásito, mientras que en T. cruzi también<br />
se encontraron muchas moléculas de superficie en esa ubicación,<br />
como la superfamilia trans-sialidasa. Se mostró que<br />
los extremos de cromosomas de L. major carecen de estas familias<br />
de múltiples genes, pero no están por completo desprovistos<br />
de genes. Despiertan particular interés los genes que codifican<br />
para scb-galactosil transferasa fosfoglucano involucrados<br />
en la modificación de cadena lateral del lipofosfoglucano<br />
(LPG). Su situación subtelomérica podría favorecer eventos de<br />
conversión de gen que finalmente tal vez apoyen la diversidad<br />
de especie en la galactosilación de LPG, característica que desempeña<br />
un papel importante en la especificidad de parásitovector.<br />
25<br />
Dentro de todos los cromosomas, se describió un patrón<br />
poco común de distribución de gen, con presencia de grandes<br />
agrupaciones de genes como una unidad contigua en una cadena<br />
de DNA, y otras unidades similares en la cadena opuesta. 25<br />
Se mostró que estas agrupaciones se transcriben como una unidad<br />
única antes del empalme trans y la poliadenilación, lo cual<br />
es congruente con el modelo de transcripción policistrónico de<br />
cinetoplástidos. Estos llamados grupos de dirección de genes<br />
(DGC) varían en tamaño desde algunos cientos de genes que<br />
abarcan más de 1 Mb de DNA y están separados por regiones<br />
de cambio de cadenas ricas en AT que se considera que contienen<br />
sitios para el inicio de la transcripción y la terminación de<br />
la misma. 25 Los DGC no contienen agrupaciones de genes<br />
de función relacionada como en los operones procariontes, 25<br />
pero pueden contener matrices en tándem de genes como el<br />
rRNA o los genes de miniexón.<br />
Genoma del cinetoplasto<br />
El cinetoplasto (kDNA), el DNA mitocondrial de los tripanosomátidos,<br />
tiene la forma de una red de miles de moléculas de<br />
DNA circulares concatenadas en una red grande que constituye<br />
hasta 25% del DNA total. Cada célula tiene una red que<br />
reside dentro de una mitocondria única. La red contiene dos<br />
tipos de círculos de DNA, llamados maxicírculos y minicírculos.<br />
Los maxicírculos (de 20 a 37 kilobases, dependiendo de la<br />
especie) están presentes en algunas docenas de copias, y semejan<br />
en estructura y función genética el DNA mitocondrial en<br />
otros eucariontes. Los minicírculos están presentes en varios<br />
miles de copias, y durante un tiempo prolongado constituyeron<br />
un enigma para los científicos: recientemente se empezó a<br />
esclarecer su función, y parece relacionarse con “edición”, un<br />
raro proceso postranscripcional de precursores de mRNA mitocondrial<br />
en algunos eucariontes. 27,28 Despierta interés que<br />
hay una especie de tripanosomátidos en la cual todos los minicírculos<br />
son los mismos en secuencia (Trypanosoma equiperdum).<br />
3<br />
Los minicírculos se caracterizan por heterogeneidad alta<br />
de la secuencia (necesaria para la edición de RNA; véase más<br />
adelante) y algunas secuencias conservadas. Sólo una sección<br />
pequeña está conservada en diferentes tripanosomátidos, desde<br />
T. brucei, 6 Leishmania tarentolae, 18 Trypanosoma lewisi, 22 Trypanosoma<br />
cruzi, hasta Crithidia fasciculata: 4 es una 12-mer,<br />
GGGGTTGGTGTA; este fragmento se llama la secuencia de<br />
minicírculo universal, y representa el origen de la replicación<br />
de estas moléculas de DNA. Los minicírculos se replican mediante<br />
un mecanismo poco común. Se liberan individualmente<br />
de la red, quizá por medio de una topoisomerasa, para formar<br />
minicírculos libres cerrados covalentemente. A continuación,<br />
estos minicírculos libres se replican mediante mecanismo tipo<br />
Cairns para formar progenie que contiene muescas o brechas;<br />
estos círculos de progenie a continuación se vuelven a fijar a las<br />
nuevas redes. Puesto que dos minicírculos se vuelven a fijar por<br />
cada uno liberado, la red crece en tamaño durante su replicación.<br />
Después de readjuntar los minicírculos progenie, sus<br />
muescas y brechas se reparan y finalmente estas moléculas quedan<br />
cerradas de modo covalente. Por último, la red de tamaño<br />
doble se divide en dos para dar dos redes progenie, que son<br />
idénticas a la parental. 16
CAPÍTULO 9 Biología molecular de parásitos 69<br />
Debido a su alto número de copias, los minicírculos representan<br />
un blanco ideal para el desarrollo de métodos muy sensibles<br />
para la detección molecular de parásitos. Además, hay notorias<br />
variaciones de secuencia en minicírculos de diferentes especies,<br />
dentro de una misma especie, e incluso dentro de una misma célula,<br />
una característica que se está utilizando para tipificación fina<br />
de tripanosomátidos mediante pruebas de hibridación, 29 o por<br />
medio de amplificación con reacción en cadena de polimerasa<br />
(PCR) seguida por digestión con enzimas de restricción. 19<br />
Expresión de gen<br />
Genes nucleares<br />
Los genes que codifican para proteínas se transcriben como<br />
transcritos primarios policistrónicos grandes, como en procariontes,<br />
y después se procesan hacia transcritos maduros monocistrónicos,<br />
como en eucariontes. Este procesamiento hacia<br />
unidades de un solo gen comprende dos reacciones de partición<br />
o rotura: a) una relacionada con adición del tRNA líder<br />
empalmado (también llamado miniexón) al extremo 5 del premRNA<br />
(empalme trans; véase más adelante), y b) la segunda<br />
relacionada con poliadenilación 3. Hasta ahora no se han descubierto<br />
intrones dentro de genes que codifican para proteína,<br />
aunque el descubrimiento reciente de empalme cis en otros<br />
tripanosomátidos sugiere que esto puede no ser cierto para todos<br />
los genes. Cabe hacer notar que se ha reportado que en<br />
Leishmania ocurre poliadenilación —una característica en general<br />
relacionada con mRNA de eucariontes— durante procesamiento<br />
postranscripcional del RNA ribosómico precursor.<br />
Aún no está claro el significado de esta observación, pero el fenómeno<br />
pareció ser dependiente de la etapa, puesto que se observó<br />
un perfil diferencial de poliadenilación de RNA ribosómico<br />
entre etapas de insecto y de mamífero. 13<br />
Una característica esencial para la adaptación rápida al ambiente<br />
cambiante es la posibilidad de modular la expresión de<br />
gen, lo que ocurre al inicio de la transcripción mediante promotores<br />
de la RNA polimerasa II regulados en eucariontes superiores.<br />
En tripanosomátidos, se sabe que las cifras de mRNA<br />
que corresponden a algunos genes específicos pueden variar<br />
mucho entre diferentes etapas de la vida, mientras que otros<br />
genes se expresan de manera constitutiva durante todo el ciclo<br />
de vida. Se entiende poco la regulación de este proceso: los<br />
promotores de la RNA polimerasa II no se han identificado en<br />
definitiva, y se considera que la expresión de gen está en esencia<br />
regulada en el ámbito postranscripción; podría comprender<br />
procesamiento de pre-mRNA, la estabilidad y traslado de<br />
mRNA, estabilidad de proteína y control postraduccional de la<br />
misma. 7 En otras palabras, los tripanosomátidos parecen transcribir<br />
constantemente todos sus genes, y más torrente abajo se<br />
toma una “decisión” de proceder o no hacia el producto final.<br />
Esto podría parecer un proceso no económico, pero asegura la<br />
disponibilidad de transcritos primarios todo el tiempo. Podría<br />
emitirse la hipótesis de que esto ayuda a los tripanosomas a estar<br />
constantemente preparados para cualquier cambio repentino<br />
en su ambiente.<br />
Genes cinetoplásticos<br />
Los maxicírculos contienen genes que codifican para rRNA mitocondriales<br />
y proteínas mitocondriales hidrofóbicas en su mayor<br />
parte involucradas en la vía de fosforilación oxidativa unida<br />
a membrana. A primera vista, los genomas maxicírculos parecen<br />
carecer de varios genes que son señales de identidad de otros<br />
genomas mitocondriales, mientras que otros genes son elementos<br />
faltantes clave para su traducción como codones de inicio o<br />
marcos de lectura abierta (ORF) contiguos. La edición de RNA<br />
con inserción/supresión postranscripcional de uridina resuelve<br />
casi todos estos temas problemáticos, al crear codones de inicio,<br />
corregir cambios de cuadro internos, por ejemplo, inserción<br />
de cuatro uridinas en COII, y modificación extensa de transcritos<br />
por lo demás no reconocibles de un mRNA para crear<br />
ORF enteros. La población de minicírculo heterogénea porta la<br />
información específica para la edición de RNA en forma de<br />
RNA guías (gRNA), RNA cortos, de 40 a 70 nucleótidos. El<br />
maxicírculo también codifica para un puñado de gRNA; hasta<br />
ahora se han identificado 15 en L. tarentolae, y tres en T. brucei.<br />
A últimas fechas se obtuvieron la secuencia y la anotación<br />
completas de los maxicírculos de T. cruzi para las cepas CL<br />
Brener (subgrupo TCIIe) y Esmeraldo (subgrupo TCIIb). 31 El<br />
orden de gen es sinténico con maxicírculos de T. brucei y L.<br />
tarentolae. Los componentes no codificadores tienen regiones<br />
repetitivas específicas para cepa, y región variable que es singular<br />
en cada cepa, con excepción de un elemento de secuencia<br />
conservado que puede servir como un origen de la replicación,<br />
pero que no muestra identidad de secuencia con L. tarentolae o<br />
T. brucei. Genes extensamente editados fueron más divergentes<br />
entre los géneros que genes no editados y genes que codifican<br />
para rRNA. Los maxicírculos de CL Brener y Esmeraldo representan<br />
dos de los tres clados de maxicírculos previamente definidos<br />
de T. cruzi, y prometen utilidad como marcadores taxonómicos.<br />
La restitución de los marcos de lectura alterados<br />
podría lograrse mediante edición de RNA específica para cepa.<br />
Elementos en la región no codificadora pueden ser importantes<br />
para la replicación, transcripción y anclaje del maxicírculo dentro<br />
de la red de cinetoplasto.<br />
Algunas características<br />
notorias de la biología molecular<br />
de tripanosomátidos<br />
Amplificación de gen en Leishmania<br />
Como se mencionó, los tripanosomátidos no regulan la expresión<br />
de gen en la etapa de inicio de la transcripción; por ende,<br />
sólo pueden regular en dirección descendente su expresión, o<br />
no regularla, pero —estrictamente hablando— no la sobrerre-
70 PARTE I Parasitología general<br />
gulan. Esto podría constituir un problema para obtener un número<br />
alto de transcritos para proteínas necesarias en grandes<br />
cantidades, pero, por ende, se encontró una solución en el ámbito<br />
genómico, es decir, la amplificación de gen. Esto es ilustrado<br />
por los genes que codifican para productos constitutivos o<br />
de mantenimiento (housekeeping) como la tubulina (necesaria<br />
para el flagelo), el RNA ribosómico (síntesis de proteína) o miniexón<br />
(maduración de transcritos primarios de un mRNA),<br />
que están presentes en disposición genómica en tándem grande,<br />
lo que proporciona el número grande de transcritos requerido.<br />
Aun así, estas estructuras por lo general son muy sensibles<br />
a amplificación/deleción desigual y generan variaciones del número<br />
de copias (CNV) entre individuos de una población de<br />
parásitos. Este fenómeno es común en Leishmania y T. cruzi,<br />
donde las CNV son la causa de la plasticidad alta del tamaño<br />
cromosómico. Estudios efectuados en Leishmania sugieren que<br />
las CNV pueden tener implicaciones funcionales en el potencial<br />
de adaptación de las poblaciones de parásitos a diferentes<br />
ambientes y a la patogenicidad pleomórfica. 14 En condiciones<br />
de estrés extremo, los tripanosomátidos pueden incluso<br />
amplificar genes de copia única para obtener una gran cantidad<br />
de un producto específico. De nuevo, esto se halla muy bien<br />
documentado en Leishmania, donde los tripanosomátidos parecen<br />
ser expertos en la amplificación de gen adaptativa. En cepas<br />
resistentes a fármacos inducidas experimentalmente, es común<br />
encontrar episomas circulares originados por la amplificación de<br />
regiones cromosómicas cortas que contienen genes clave, como<br />
la dihidrofolato reductasa-timidilato sintetasa (principal blanco<br />
del metotrexato, MTX) en líneas resistentes a MTX. La sobreexpresión<br />
de genes específicos también parece ser el principal mecanismo<br />
que fundamenta la resistencia clínica a fármacos de<br />
primera línea como los antimoniales (esto es, la que se encuentra<br />
en parásitos aislados a partir de algunos pacientes que no están<br />
mostrando respuesta al tratamiento), pero el enlace con amplificación<br />
de gen necesita documentarse mejor. 9 La amplificación<br />
de gen también puede alcanzar proporciones extremas en Leishmania,<br />
como se observa mediante experimentos de deleción<br />
(knock-out) en los cuales los parásitos pueden cambiar la ploidía<br />
de cromosomas enteros o de todo el genoma a fin de evitar perder<br />
genes esenciales para su supervivencia. 10<br />
De cualquier modo, la amplificación de gen podría ofrecer<br />
más que sobreexpresión de gen. De hecho, un aumento de la<br />
información genómica básica permitiría al organismo “probar”<br />
mutaciones a riesgo bajo sobre las copias de gen adicionales. 30<br />
Esto se ha documentado como una fuente importante de innovación<br />
genética en varios organismos, y se observa en Leishmania,<br />
en especial para genes involucrados en relaciones hospedero-parásito,<br />
como la glucoproteína de superficie mayor gp63.<br />
Esta metaloproteasa se considera un factor de virulencia importante<br />
del parásito, y está involucrada en la resistencia a la lisis<br />
por complemento, la adhesión a macrófagos, la supervivencia<br />
intrafagolisosoma, y la inmunogenicidad. Algunas especies,<br />
como L. braziliensis, poseen hasta 37 genes repetidos en tándem<br />
por cada genoma haploide, y sus secuencias respectivas<br />
varían en ciertos tramos desde 3 hasta 34%, y muestran una<br />
estructura en mosaico originada por recombinación de DNA.<br />
Despierta interés que se encontró que los tramos más variables<br />
codifican para dominios de superficie posiblemente involucrados<br />
en la interacción hospedero/parásito (sitios de adherencia a<br />
macrófagos y epítopos inmunodominantes de células B y de<br />
células T). Se necesita más investigación para entender las consecuencias<br />
funcionales de esta diversidad, pero es necesario<br />
abordar la hipótesis de que esta diversidad dependería del equilibrio<br />
de la presión selectiva de la respuesta inmune, lo que<br />
contribuye al poder adaptativo de la población de Leishmania.<br />
Variación antigénica<br />
en tripanosomas africanos<br />
La diversidad entre cepas en un antígeno inmunodominante<br />
(como el ejemplo gp63 antes expuesto) debe distinguirse de la<br />
variación antigénica verdadera, que surge en una sola clona y<br />
comprende la pérdida, ganancia o cambio en un grupo antigénico<br />
particular, por lo general por pérdida, ganancia o cambio<br />
en uno de los antígenos polipéptido o polisacárido. Este cambio<br />
casi siempre es reversible, es decir, la información para producir<br />
el antígeno original se archiva en la célula y puede usarse<br />
en el futuro. El sistema inmunitario adaptativo de un vertebrado<br />
infectado selecciona contra el serotipo infectante original,<br />
pero esa respuesta específica es ineficaz contra variantes nuevas.<br />
Varios agentes patógenos usan variación antigénica para prolongar<br />
su circulación en la sangre y, así, aumentar la probabilidad<br />
de transmisión. Este fenómeno se ha estudiado extensamente<br />
en tripanosomas africanos. La superficie de las etapas<br />
sanguíneas de T. brucei está cubierta por la glucoproteína de<br />
superficie variante (VSG), cuya principal función es formar<br />
una cubierta protectora que cubre el parásito. La respuesta humoral<br />
a los epítopos de VSG lleva a una eliminación rápida del<br />
torrente sanguíneo de la ola correspondiente de tripanosomas,<br />
pero algunos parásitos pueden cambiar su cubierta de VSG y<br />
proliferar de nuevo hasta la siguiente respuesta inmunitaria.<br />
Esto origina una sucesión de máximos de parasitemia relacionados<br />
con poblaciones caracterizadas por diferentes VSG. Se<br />
ha emitido la hipótesis de que el beneficio de esta estrategia<br />
sería permitir una infección persistente, más que una muerte<br />
rápida del hospedero, como ocurriría en el caso del crecimiento<br />
descontrolado. 21<br />
Hay una biblioteca de más de 1 000 VSG en el genoma<br />
del parásito, pero la expresión puede sólo ocurrir en uno de los<br />
20 sitios de expresión de VSG situados en regiones teloméricas.<br />
Sólo un telómero se transcribe a la vez, lo que lleva a la síntesis<br />
de una VSG única. La variación antigénica de cubiertas de<br />
VSG puede ocurrir mediante dos mecanismos. En primer lugar,<br />
el parásito puede activar exitosamente un sitio de expresión<br />
telomérica diferente (que contiene otra VSG). Este fenómeno<br />
no se entiende por completo, pero ocurriría mediante control<br />
transcripcional, quizá en la etapa de inicio para activar un nuevo<br />
sitio de expresión, o por medio de regulación descendente<br />
mediante remodelado de cromatina o mecanismos postrans-
CAPÍTULO 9 Biología molecular de parásitos 71<br />
cripción, para activar todos los sitios de expresión salvo uno. 17<br />
En segundo lugar, la recombinación del DNA con VSG de la<br />
biblioteca genómica grande puede cambiar la copia presente en<br />
los sitios de expresión. Esto puede producirse por dos tipos de<br />
eventos: a) conversión de gen, en la cual una VSG es reemplazada<br />
por la copia de otra, y b) recombinación recíproca. Despierta<br />
interés que estas recombinaciones de DNA pueden —al<br />
igual que en la gp63— llevar a genes quiméricos, lo que contribuye<br />
al aumento del repertorio de antígenos.<br />
Además de ilustrar un mecanismo sofisticado para infección<br />
a largo plazo de seres humanos, la variación antigénica<br />
obviamente conlleva una serie de implicaciones prácticas para<br />
los profesionales de la salud. Por un lado, el hecho de que la<br />
membrana del parásito está cubierta por una capa de antígenos<br />
variables obstaculiza seriamente la creación de vacunas. Por<br />
otro lado, este fenómeno también podría representar un obstáculo<br />
para pruebas serológicas. No obstante, la investigación<br />
temprana mostró que algunas VSG comunes y mayores se expresan<br />
en etapas tempranas de la infección; por ende, podrían<br />
desarrollarse análisis exitosos como la prueba de aglutinación<br />
en tarjeta para tripanosomiasis usando material biológico que<br />
porta los antígenos respectivos.<br />
Edición de RNA en tripanosomátidos<br />
En las mitocondrias de cinetoplástidos, los precursores de muchos<br />
RNA mensajeros (mRNA) son alterados por una reacción<br />
de procesamiento de RNA irregular que inserta residuos de uridilato<br />
(U) y los elimina en sitios específicos dentro de sus regiones<br />
codificadoras. La extensión de la edición en un transcrito<br />
mitocondrial de T. brucei, puede ser notoria: puede haber inserción<br />
postranscripcional de más de la mitad del mRNA maduro.<br />
Esto se observa, por ejemplo, en el transcrito para la<br />
subunidad 3 de la citocromo c oxidasa (cox3), donde la región<br />
codificadora genómica mide 463 nucleótidos de largo, y: a) a la<br />
cual se añaden 547 nucleótidos (todos U), b) mientras que 41<br />
de los U codificados por el genoma se eliminan. El mRNA<br />
editado resultante mide 969 nucleótidos de largo y se traduce<br />
hacia un polipéptido COX3 conservado. Otros transcritos primarios,<br />
como las subunidades 4 y 5 de la NADH deshidrogenasa<br />
(nad4 y nad5) no se editan en absoluto; entre tanto, la<br />
primera edición de RNA identificada en COX2 (que codifica<br />
la subunidad 2 de la citocromo c oxidasa) comprende edición<br />
en tres sitios, donde ya están insertadas cuatro uridinas.<br />
Todos los gRNA tienen tres elementos funcionales separados:<br />
una secuencia de anclaje de 4 a 14 nucleótidos; una sección<br />
de información capaz de dirigir la inserción de U y la deleción<br />
del mismo, y una cola oligo-U 3 de 15 a 20 residuos. La<br />
región de anclaje contiene una secuencia antisentido corta que<br />
puede unirse con el transcrito primario no editado torrente<br />
abajo de un sitio donde van a insertarse uridinas. Esta región<br />
bicatenaria y la estructura específica del RNA guía están envueltas<br />
en un complejo multiproteínico grande, el editosoma,<br />
que contiene varias actividades enzimáticas, que empiezan a<br />
abrir la cadena de RNA transcrito en los primeros nucleótidos<br />
no coincidentes, y empieza a insertar uridinas. Dado que los<br />
gRNA a menudo usan emparejamiento de base G:U para especificar<br />
la secuencia en dúplex de RNA, es imposible que la inserción<br />
de U y la deleción del mismo ocurran mediante polimerización<br />
dirigida por plantilla.<br />
La edición a veces comprende regiones grandes de RNA<br />
maxicírculo, lo que por ende requiere la participación de múltiples<br />
gRNA. Un medio de examinar cómo varios gRNA podrían<br />
coordinarse para actuar sobre un transcrito es proporcionada<br />
por mRNA parcialmente editados o intermediarios<br />
aislados a partir de RNA mitocondrial. Estas moléculas siempre<br />
tienen secuencia no editada 5 a la secuencia editada, y una<br />
unión donde ambas se reúnen. Así, parece ser que la edición<br />
del mRNA viaja en una dirección 3 a 5 general a lo largo del<br />
mRNA preeditado y que los gRNA se usan en un orden secuencial<br />
3 a 5. 1,26<br />
Empalme trans en tripanosomátidos<br />
El descubrimiento de intrones y del empalme del RNA fue tan<br />
perturbador desde el punto de vista intelectual que todos buscaron<br />
la idea de que el empalme era estrictamente un proceso<br />
intramolecular (cis) y que la linealidad de las secuencias que<br />
codifican para proteínas estaba conservada. Esta estructura conceptual,<br />
aunque en su mayor parte es correcta, está empezando<br />
a cambiar. Ahora cada vez hay más evidencia de que los exones<br />
se pueden empalmar de manera intermolecular (trans) a partir<br />
de dos RNA precursores independientes. La primera sugerencia<br />
de que el empalme trans podría ocurrir en la Naturaleza fue<br />
el descubrimiento de que todos los mRNA nucleares sintetizados<br />
por el parásito T. brucei tienen una secuencia de 35 nucleótidos<br />
común en sus terminaciones 5, el llamado miniexón. 5<br />
Las secuencias que codifican para este líder de 35 nucleótidos<br />
se encontraron en agrupaciones repetitivas en todo el genoma<br />
del organismo. Sin embargo, es más importante el hecho<br />
de que se encontró que algunos cromosomas que codificaron<br />
para el cuerpo de mRNA que contenían el líder común, no<br />
codificaron para el líder. Así, las secuencias líder de alguna manera<br />
estuvieron combinadas en trans con las secuencias codificadoras<br />
del mRNA. El hecho de que la unión del RNA líder en<br />
realidad se debió a empalme trans se mostró mediante detección<br />
de un análogo del intrón lazo de empalme cis en este caso,<br />
una rama entre dos RNA lineales, el intrón precursor de 105<br />
nucleótidos proveniente del RNA líder, y las secuencias intrón<br />
torrente arriba del cuerpo de mRNA.<br />
Pareció plausible que un parásito unicelular exótico usaría<br />
un mecanismo exótico como empalme trans para la expresión de<br />
gen. Empero, reportes de que un organismo pluricelular prototípico,<br />
el nematodo Caenorhabditis elegans, también podría efectuar<br />
empalme trans del RNA, demandan revaluación de los aspectos<br />
genéticos del procesamiento intramolecular. La síntesis<br />
discontinua de mRNA también ocurre durante la etapa tardía<br />
de la transcripción por virus de la vacuna (vaccinia), un virus<br />
DNA de animales. Casi todos los transcritos tardíos del virus de<br />
la vacuna tienen RNA líderes que contienen cubiertas de 7 mG
72 PARTE I Parasitología general<br />
y tractos poli(A) 3 terminales; los RNA líder, por lo general de<br />
35 nucleótidos de largo (pero a veces de hasta 900 a 6 000), no<br />
se transcriben desde regiones cercanas del genoma. No está claro<br />
si estos líderes son contiguos con el cuerpo del mRNA porque<br />
sirven como cebadores de la transcripción, o porque se<br />
añaden de manera postranscripcional mediante empalme.<br />
Dado que es poco probable que procesos de empalme por<br />
completo nuevos hayan evolucionado en las líneas del nematodo<br />
y de Trypanosoma, el empalme trans quizá simplemente sea<br />
una variación del proceso de empalme de mRNA precursor<br />
nuclear común. En apoyo de esta hipótesis, los mRNA tanto de<br />
Trypanosoma como de nematodo contienen secuencias de consenso<br />
típicas de intrones de empalme cis en sitios de empalme<br />
tanto 5 como 3; más aún, en tripanosomas se ha mostrado<br />
que el empalme involucra la formación de una rama. 5<br />
¿Cuál es la naturaleza de la variación en el proceso de empalme<br />
nuclear que permite el empalme trans? Un mecanismo<br />
general parece razonable: uno basado en el reconocimiento<br />
de los sitios de empalme 5 y 3 por partículas de ribonucleoproteína<br />
nucleares pequeñas (snRNP) seguido por la formación<br />
de un espliceosoma, en el cual los dos exones están unidos<br />
por interacciones snRNP-snRNP. Un modelo alternativo, quizá<br />
más probable, para el empalme trans nuclear es el reconocimiento<br />
de los dos RNA sustrato por una o más snRNP, y<br />
el montaje de las snRNP y RNA unidos hacia un espliceosoma<br />
único. Este modelo es similar al modelo actual para empalme<br />
cis.<br />
Tripanosomátidos como blancos<br />
moleculares<br />
Entre los diferentes fragmentos de información proporcionados<br />
por estudios sobre las características de biología molecular<br />
de parásitos, los que se tradujeron en aplicaciones prácticas<br />
para el control de enfermedad son —en la opinión de los autores—<br />
el producto de investigación genómica y filogenética. De<br />
hecho, estos estudios permitieron la identificación de secuencias<br />
de DNA que estuvieron conservadas en un organismo<br />
dado y específicas en el ámbito de género, especie, subespecie o<br />
cepa, lo que permite el reconocimiento de los organismos<br />
(o grupos de organismos), lo cual es un primer e importante<br />
paso antes de combatirlos. Además, el conocimiento del genoma<br />
permitió definir si una secuencia marcadora dada se repitió<br />
o no, lo cual tuvo gran importancia para la sensibilidad de los<br />
análisis moleculares futuros dirigidos hacia ellas.<br />
Métodos<br />
Aunque diferentes métodos moleculares se han evaluado sucesivamente<br />
para la caracterización molecular de parásitos, los<br />
análisis basados en PCR se han convertido en los más populares<br />
entre investigadores y profesionales de la salud. En la PCR, un<br />
fragmento de DNA (p. ej., un gen específico de un agente patógeno<br />
dado) es reconocido de manera específica entre otros<br />
fragmentos de DNA (incluso los provenientes del hospedero) y<br />
amplificado por medio de enzimas en un tubo de ensayo, hasta<br />
que se obtiene una señal que puede visualizarse fácilmente. Este<br />
método, derivado del descubrimiento de la Taq polimerasa, ha<br />
revolucionado la investigación biomédica, debido a su sensibilidad<br />
extrema: en teoría, la presencia de un fragmento del DNA<br />
blanco en el tubo de ensayo es suficiente para obtener un resultado<br />
positivo en la prueba. Con todo, este nivel de detección<br />
alto también tiene un inconveniente principal, puesto que la<br />
contaminación de los reactivos por productos de una reacción<br />
previa basta para obtener una serie de resultados positivos falsos<br />
en los análisis subsiguientes. En consecuencia, es necesario integrar<br />
una serie de precauciones y controles para realizar trabajo<br />
de alta calidad: varios controles en los ámbitos de extracción<br />
y amplificación de DNA, y una compartimentación de actividades.<br />
Hay tres clases principales de formatos de PCR, que difieren<br />
en esencia en la manera en que los productos de la amplificación<br />
(llamados amplicones) se visualizan, y en términos<br />
del equipo necesario. 23 En casi todos los análisis reportados en<br />
la literatura médica, la amplificación de PCR se efectúa en un<br />
termociclador, los productos a continuación se someten a electroforesis<br />
en geles de agarosa, se tiñen con bromuro de etidio y<br />
se visualizan en un transiluminador UV, y se obtiene un registro<br />
fotográfico. Así, se necesitan varios equipos, pero por lo<br />
general están disponibles en cualquier laboratorio de biología<br />
molecular estándar. La ventaja de este concepto de PCR es que<br />
los amplicones también pueden someterse a otros análisis “pos-<br />
PCR”, como secuenciación directa o división con enzimas de<br />
restricción (también conocida como análisis de polimorfismos<br />
de longitud de fragmentos de restricción de PCR o PCR-RFLP).<br />
Deben considerarse dos desventajas potenciales. Por un lado,<br />
estos análisis requieren la abertura del tubo de ensayo para análisis<br />
adicional, con el riesgo de contaminación del ambiente<br />
con amplicones. Por otro lado, por lo general consumen tiempo,<br />
lo que puede alterar considerablemente el costo del análisis,<br />
dependiendo de los costos de personal.<br />
En la segunda clase de análisis de PCR, los productos de la<br />
PCR se analizan durante su amplificación (la llamada PCR de<br />
tiempo real) después de tinción con colorante SYBR ® -Green I<br />
o hibridación con sondas fluorogénicas (p. ej., Taqman ® o<br />
transferencia de energía de resonancia fluorescente, FRET).<br />
Ahí, los análisis se realizan con una preparación con todo incluido,<br />
única, y se efectúa detección de fluorescencia dentro de<br />
un tubo cerrado, lo que disminuye el riesgo de contaminación<br />
del laboratorio por amplicones. Las aplicaciones son rápidas y<br />
de alta capacidad de procesamiento, y todas las operaciones se<br />
hacen con un solo aparato. Aun así, el equipo de PCR de tiempo<br />
real aún es caro, y los costos de mantenimiento son muy<br />
altos. La tercera clase de análisis comprende métodos de PCR<br />
simplificados para uso en situaciones de laboratorio con equipo<br />
mínimo. La simplificación en potencia puede efectuarse en los<br />
dos pasos principales del protocolo de PCR: amplificación del<br />
blanco y detección de los productos de PCR. En la actualidad,<br />
los principales avances comprenden el segundo paso, con mé-
CAPÍTULO 9 Biología molecular de parásitos 73<br />
todos como PCR-oligocromatografía-PCR (PCR-OC). Este<br />
método requiere un ciclador de PCR normal y un baño de<br />
agua, y los productos de la PCR se visualizan en 5 min en una<br />
varilla por medio de hibridación con una sonda conjugada con<br />
oro; otra ventaja es que pueden colocarse controles de PCR<br />
internos en la varilla. El concepto se ha desarrollado hasta ahora<br />
para la detección de Toxoplasma, T. brucei, T. cruzi y Leishmania,<br />
y mostró excelentes desempeños en cada uno de ellos.<br />
La simplificación del primer paso aún está en proceso, con líneas<br />
de investigación promisorias, como la amplificación isotérmica<br />
mediada por bucle (LAMP), en la cual se necesita un<br />
baño de agua simple para amplificación. 12<br />
Aplicaciones moleculares prácticas<br />
para profesionales de la salud<br />
En términos de aplicaciones prácticas, cinco preguntas importantes<br />
clínicas, o biológicas, o de ambos tipos, pueden responderse<br />
mediante métodos basados en ácido nucleico.<br />
Detección<br />
La aplicación básica de la PCR es responder la pregunta que<br />
sigue: “¿este paciente en quien sospecho esta enfermedad está<br />
infectado por este parásito?”; por ende, la secuencia de DNA<br />
establecida como objetivo por lo general se elige de acuerdo<br />
con esta especificidad a nivel taxonómico alto —por ejemplo,<br />
Leishmania (cualquiera que sea su especie) o T. cruzi (cualquiera<br />
que sea su linaje)—. Esta aplicación puede requerirse para el<br />
diagnóstico diferencial antes de iniciar terapia, que por lo general<br />
se basa en fármacos tóxicos o caros. Debido a su sensibilidad<br />
alta, la PCR es el mejor método (si es compatible desde el<br />
punto de vista operativo; véase más adelante), especialmente<br />
en muestras caracterizadas por parasitemias bajas, como biopsias<br />
de pacientes con enfermedades mucocutáneas, o sangre de<br />
pacientes con enfermedad de Chagas crónica. De cualquier<br />
modo, en caso de parasitemia alta, no debe olvidarse la importancia<br />
de la microscopia, porque esto puede proporcionar una<br />
respuesta positiva en un tiempo mucho más breve y a menor<br />
costo. Otra ventaja de la PCR es que permite explorar muestras<br />
provenientes de fuentes más fáciles de obtener, como sangre,<br />
para leishmaniasis visceral (en lugar de aspirado de la médula<br />
ósea o del bazo). La contribución de la PCR también parece ser<br />
en particular importante para aplicaciones clínicas específicas<br />
como: a) diagnóstico en pacientes coinfectados por virus de la<br />
inmunodeficiencia humana o b) diagnóstico temprano de enfermedad<br />
de Chagas congénita. 24<br />
Por último, pero no menos importante, la trascendencia<br />
de una PCR con resultados positivos se debe interpretar con<br />
cuidado extremo. De hecho, en sí, es más bien un marcador de<br />
infección que de enfermedad; por consiguiente, se necesitan<br />
otros parámetros clínicos y de laboratorio antes de emitir conclusiones.<br />
Por ejemplo, en Nepal se mostró que la PCR resultó<br />
positiva en 92% de las muestras de sangre provenientes de casos<br />
confirmados de leishmaniasis visceral, pero también en<br />
17% de una población de seres humanos asintomáticos. De<br />
modo similar, la detección de parásitos mediante PCR para<br />
confirmación de curación clínica puede ser riesgosa, como se<br />
muestra en la leishmaniasis cutánea por la detección de parásitos<br />
en hasta 80% de las cicatrices de pacientes, incluso ocho<br />
años después de su curación clínica.<br />
Cuantificación<br />
En algunos casos, haber detectado el parásito no basta, y es<br />
necesario cuantificar el número de parásitos presente. Por ende,<br />
se han creado protocolos de amplificación de DNA con PCR<br />
cuantitativa de tiempo real, según se informa con una sensibilidad<br />
analítica alta (0.0125 parásitos/ml de sangre) y una linealidad<br />
excelente. Algunos autores pusieron de relieve la importancia<br />
de la cuantificación para determinar el umbral entre<br />
estado de portador asintomático de L. infantum y enfermedad<br />
(leishmaniasis visceral en este caso; 20), lo que proporciona un<br />
marcador potencial de enfermedad. Otra aplicación interesante<br />
se refiere a la vigilancia de la reducción del tamaño de la población<br />
de parásitos después de tratamiento, 24 en particular para el<br />
manejo clínico de pacientes coinfectados por VIH. Por ende,<br />
tiene importancia que el DNA de parásitos muertos no circule<br />
mucho tiempo en el cuerpo, porque esto daría una indicación<br />
falsa de la presencia de parásitos vivos.<br />
En realidad, el DNA de cinetoplasto y nuclear de parásito<br />
se degrada con mucha rapidez después de muerte de amastigotes<br />
(alrededor de 24 h), lo que justifica el uso de DNA como un<br />
sustitutivo para la presencia de parásitos. De manera alternativa,<br />
el RNA podría preferirse en lugar del DNA como un blanco<br />
de amplificación, puesto que el RNA —una molécula muy lábil—<br />
indica mejor la presencia de parásitos vivos. El RNA podría<br />
cuantificarse mediante PCR de tiempo real de transcripción<br />
inversa, pero se dispone de protocolos alternativos (p. ej.,<br />
amplificación basada en secuencia de ácido nucleico cuantitativa<br />
[QT-NASBA]). La QT-NASBA permite la amplificación de<br />
ácido nucleico isotérmica de secuencias blanco mediante la actividad<br />
enzimática simultánea de transcriptasa inversa del virus<br />
de la mioblastosis aviar (AMV), T7 RNA polimerasa y RNasa<br />
H. El establecimiento de RNA como objetivo también podría<br />
brindar ventajas operativas: en comparación con el DNA, el<br />
número inicial de moléculas plantilla es mucho más alto (en<br />
particular para el RNA ribosómico), lo que podría significar<br />
aumento de la sensibilidad del análisis y disminución del volumen<br />
de muestra requerido.<br />
Identificación<br />
El siguiente paquete de aplicaciones se refiere a una tipificación<br />
más precisa (en el ámbito taxonómico) de los parásitos presentes<br />
en una muestra dada: es decir, identificar la especie de Leishmania<br />
o el linaje de T. cruzi. La importancia de la identificación<br />
dependerá de las características biológicas del parásito y de<br />
los datos epidemiológicos de la enfermedad. Por ejemplo, las
74 PARTE I Parasitología general<br />
aplicaciones clínicas son importantes en la leishmaniasis debido<br />
al enlace establecido entre algunas especies de Leishmania y:<br />
a) la gravedad de la enfermedad y b) el resultado del tratamiento.<br />
2 No obstante, la identificación es en su mayor parte importante<br />
para el estudio epidemiológico de las enfermedades y el<br />
control de las mismas. Por ejemplo, en la leishmaniasis visceral,<br />
L. infantum y L. donovani se caracterizan por diferentes perfiles<br />
epidemiológicos; se transmiten de manera zoonótica y antroponótica,<br />
respectivamente; por ende, la identificación de especies<br />
puede guiar medidas de control (incorporar o no los animales<br />
en el programa, por ejemplo).<br />
En la enfermedad de Chagas, para la cual se ha lanzado un<br />
programa de control regional que se dirige en esencia al ciclo<br />
doméstico de T. cruzi, la identificación del linaje del parásito<br />
también es muy importante. De hecho, en el pasado algunos<br />
linajes se relacionaron en general con el ciclo doméstico o salvaje,<br />
y la observación —en la actualidad— de líneas domésticas<br />
en animales salvajes o, recíprocamente, las líneas salvajes en seres<br />
humanos podría contribuir a suscitar preguntas acerca de<br />
los cambios de los patrones de transmisión, y la necesidad<br />
de adaptar programas de control. 17 Desde el punto de vista<br />
técnico, la identificación es más demandante que la detección<br />
de parásitos, puesto que el producto de la PCR se debe procesar<br />
más, contar con enzimas de restricción, secuenciar o hibridar<br />
con sondas fluorogénicas. Sin embargo, se están desarrollando<br />
evaluaciones “de baja técnica”, incluso ensayo de línea inversa-<br />
PCR (Jaffe C, comunicación personal) u oligocromatografía<br />
(Laurent et al., en preparación).<br />
Fenotipificación<br />
La aplicación de análisis moleculares también podría permitir<br />
definir características específicas para parásito, como virulencia<br />
o resistencia farmacológica y, así, orientar la actitud clínica en<br />
el ámbito individual o la política en cuanto a salud en el ámbito<br />
regional, por ejemplo, para cambiar un fármaco de primera<br />
línea (cuando existe una alternativa). Dicha aplicación aún se<br />
está explorando puesto que requiere identificar marcadores robustos<br />
de los fenotipos correspondientes.<br />
En un estudio piloto reciente sobre Leishmania se mostró,<br />
por ejemplo, que la vigilancia de la expresión de genes específicos<br />
(mediante PCR de transcripción inversa cuantitativa) involucrados<br />
en la protección de los parásitos contra explosión oxidativa/nitrosativa<br />
puede tener un buen valor predictivo del<br />
fenotipo de susceptibilidad al fármaco. Este tipo de análisis aún<br />
se están evaluando, y deben simplificarse más, por ejemplo, al<br />
detectar las mutaciones genómicas relacionadas con los cambios<br />
de la expresión de gen, que pueden detectarse mediante<br />
análisis de PCR más simples. Añadirían un valor agregado importante<br />
a los análisis de sensibilidad in vitro laboriosos actuales.<br />
Tipificación de cepa<br />
Por último, pero de igual importancia, los métodos moleculares<br />
pueden permitir responder la pregunta que sigue: “¿el paciente<br />
A está infectado por la misma cepa que el paciente B?”<br />
Esta pregunta es muy importante, por ejemplo, para una documentación<br />
precisa de rutas de transmisión (también llamada<br />
rastreo de parásito); por consiguiente, se necesitan herramientas<br />
de huellas dactilares muy discriminatorias (capaces de mostrar<br />
un patrón diferente en cada cepa de parásito), como en<br />
Medicina forense. Esa aplicación probablemente tiene más importancia<br />
para propósitos epidemiológicos que para el diagnóstico<br />
(p. ej., en investigaciones de brotes o rastreo de cepas de<br />
parásitos resistentes).<br />
La mejor ilustración del poder de las huellas dactilares proviene<br />
del trabajo de Cruz y colaboradores de 2002, 11 quienes<br />
analizaron patrones en la RFLP de DNA de cinetoplasto de<br />
parásitos Leishmania en jeringas desechadas por usuarios<br />
de drogas por vía intravenosa (IVDU), lo que demostró que<br />
compartir jeringas en realidad puede promover la diseminación<br />
de clonas de Leishmania entre IVDU. Empero, la genotipificación<br />
también puede tener valor pronóstico siempre y cuando<br />
clonas de parásito específicas se relacionen con resistencia/sensibilidad<br />
a tratamiento quimioterapéutico, como parece ocurrir<br />
en la enfermedad de Chagas. Información preliminar obtenida<br />
in vitro y en pacientes tratados, sugiere que entre tanto el linaje<br />
I de T. cruzi es más resistente a diversos fármacos antichagásicos,<br />
el sublinaje IIb de T. cruzi es susceptible a algunos de ellos. 8<br />
Conclusiones y perspectivas<br />
En el presente capítulo se ilustró el resultado de una primera<br />
ola de traslado desde el conocimiento sobre las características<br />
de biología molecular de los tripanosomátidos, dirigida a facilitar<br />
la detección y el reconocimiento de los agentes patógenos.<br />
La siguiente ola debe abordar la mejoría del deficiente arsenal<br />
disponible para combatir las enfermedades respectivas. Se afirma<br />
que la disponibilidad de la secuencia del genoma de varias<br />
especies de tripanosomátidos proporciona varios blancos nuevos<br />
para fármacos. Los que son significativamente diferentes (o<br />
específicos) en comparación con el hospedero mamífero tienen<br />
una utilidad potencial aumentada para el diseño de inhibidores<br />
específicos capaces de controlar el parásito sin dañar al hospedero.<br />
Con todo, su explotación requeriría enfoques multidisciplinarios,<br />
incluso estructura de la proteína y función de la misma,<br />
e investigación de alta capacidad de procesamiento de<br />
bibliotecas químicas al azar y dirigidas, seguidas por pruebas in<br />
vivo en animales y seres humanos. El conocimiento de los mecanismos<br />
de resistencia a los fármacos actuales podría explotarse<br />
para diseñar moduladores que minimicen la resistencia farmacológica<br />
o la eviten, pero también para guiar la política en<br />
cuanto a fármacos, al promover un seguimiento y supervisión<br />
adecuados de esquemas de terapia, o guiar programas de terapia<br />
combinada. Nuevos blancos para vacunas también podrían<br />
derivarse de los esfuerzos genómicos y, al igual que para fármacos,<br />
se necesitarán consorcios grandes para suministrar un producto<br />
efectivo y eficiente. Varios reportes sugieren que la persistencia<br />
del parásito podría ser importante para la respuesta
CAPÍTULO 9 Biología molecular de parásitos 75<br />
protectora efectiva, lo que pone de relieve avenidas de exploración<br />
mediante inmunización con parásitos vivos atenuados;<br />
por ende, la capacidad para modificar genéticamente los parásitos,<br />
desarrollada durante los últimos años, podría ser en extremo<br />
útil.<br />
Podrían mencionarse muchos otros ejemplos aquí, y los<br />
autores creen que se dispone de conocimiento y tecnologías<br />
para emprender estos esfuerzos de traslado. Aun así, el obstáculo<br />
más importante probablemente sea la compartimentación de<br />
la investigación y la falta de apoyo para las enfermedades de las<br />
cuales los actores políticos e industriales hacen más caso omiso.<br />
La multidisciplinariedad, el diálogo y las asociaciones públicasprivadas<br />
probablemente representen la mejor respuesta a este<br />
problema.<br />
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76 PARTE I Parasitología general<br />
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Capítulo<br />
10<br />
Genética de las parasitosis.<br />
Aspectos paleoepidemiológicos,<br />
poblacionales e inmunológicos<br />
Francisco Rothhammer • Elena Llop<br />
Introducción<br />
Enfermedades parasitarias como la tripanosomiasis, la malaria,<br />
la leishmaniasis y la esquistosomiasis son, sin duda, la causa de<br />
un abultado porcentaje de enfermedad y muerte en el mundo<br />
actual, sobre todo en los países más pobres, siendo un penoso<br />
ejemplo de las desigualdades en salud, que sin duda representan<br />
uno de los mayores problemas bioéticos que enfrenta en la<br />
actualidad la humanidad. Esto a pesar de los grandes esfuerzos<br />
científicos, técnicos, políticos, sociales y económicos que tanto<br />
los países afectados como las organizaciones internacionales están<br />
realizando. La incidencia de parasitosis en muchos casos<br />
aumenta en lugar de disminuir. Un caso dramático es el de la<br />
malaria, en que el aumento por selección natural de la resistencia<br />
del mosquito a los insecticidas y a los fármacos, produciendo<br />
cepas resistentes a Plasmodium falciparum, ha causado un<br />
resurgimiento de la enfermedad, de modo que en áreas endémicas<br />
más de 200 millones de seres humanos han sido infectados;<br />
por ejemplo, sólo en África más de un millón de niños<br />
mueren anualmente de malaria. En menor escala, también el<br />
aumento exponencial de la movilidad humana ha tenido una<br />
incidencia negativa. Por ejemplo, en uno de los países más ricos<br />
del mundo, EUA, el ingreso al país de casos no detectados de<br />
malaria asciende a cerca de 60%. En África, Trypanosoma brucei,<br />
transmisor de la enfermedad del sueño, causa estragos, al<br />
igual que Trypanosoma cruzi en Sudamérica y la leishmaniasis<br />
en América Central y Meridional. No se puede dejar de mencionar<br />
la esquistosomiasis, que afecta a más de 200 millones de<br />
personas en las regiones tropicales.<br />
Numerosas enfermedades parasitarias han sido investigadas<br />
desde el punto de vista genético, en especial a través de su<br />
posible asociación con el sistema principal de histocompatibilidad<br />
humano. Si bien se han establecido algunas asociaciones,<br />
aun los resultados generales son modestos debido a un conjunto<br />
de factores como la extrema variabilidad del sistema HLA,<br />
que determina que en diferentes regiones se encuentren asociaciones<br />
diferentes, tornando los resultados difíciles de interpretar.<br />
Si bien es cierto que varios factores participan en la respuesta<br />
inmune, como la intensidad de la infección y la acción de las<br />
células T, la interacción de estos mecanismos con factores genéticos<br />
resulta importante en cuanto a determinar la evolución de<br />
la enfermedad.<br />
Los antígenos HLA pueden actuar solos o en combinación<br />
con otros genes, confiriendo protección o mayor susceptibilidad<br />
a determinadas parasitosis. Sin duda este es un paso fundamental<br />
en la mejor comprensión de los factores etiopatogénicos<br />
y, por consiguiente, en el control de las enfermedades parasitarias.<br />
Los mecanismos de respuesta inmune a la infección, como<br />
también la resistencia a los medicamentos influidos por el sistema<br />
HLA, pueden ser importantes para el desarrollo de futuras<br />
vacunas usando péptidos que imiten a los antígenos HLA. Esto<br />
implica que los avances de las técnicas de biología molecular,<br />
como en tantas otras áreas de las ciencias biomédicas, resultan<br />
actualmente fundamentales.<br />
Entre las parasitosis nombradas tiene especial relevancia<br />
en Chile la tripanosomiasis americana. En este capítulo se referirá<br />
a los resultados de un proyecto multidisciplinario pionero<br />
que se realizó en Chile con el objetivo de investigar esta parasitosis<br />
empleando un enfoque ecológico multidisciplinario.<br />
Tripanosomiasis americana<br />
La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas recibió<br />
su nombre en honor al investigador brasileño Carlos Chagas,<br />
quien identificó en 1909 un protozoo parásito que denominó<br />
Trypanosoma cruzi en el contenido intestinal del artrópodo llamado<br />
comúnmente “chinche alada”, “vinchuca” o “hita”. Desde<br />
el punto de vista taxonómico este insecto pertenece al orden<br />
Hemíptera y a la familia Reduvidae que comprende a su vez 19<br />
subfamilias de las cuales los Triatominae merecen ser destacados<br />
en el presente análisis. De entre las aproximadamente 100<br />
especies de Triatominae descritas, las siguientes participan de<br />
manera directa en la transmisión de la enfermedad de Chagas:<br />
Triatoma infestans, Mepraia spinolai, Panstrongylus megistus,<br />
Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus. La primera especie es<br />
77
78 PARTE I Parasitología general<br />
común en Chile, Argentina, Perú y Bolivia. M. spinolai es autóctona<br />
de Chile, mientras que las restantes existen en Brasil,<br />
América Central, Colombia y Venezuela.<br />
Lo habitual es que el insecto ataca al humano durante el<br />
sueño, sobrevolando hacia abajo desde el techo de las habitaciones<br />
donde prolifera en las rendijas y grietas de los revestimientos<br />
deteriorados. La vinchuca, paralelamente con chupar<br />
la sangre, deja sobre la piel algunas gotas de su contenido intestinal<br />
con los tripanosomas infectantes que penetran luego<br />
a los tejidos. La enfermedad se manifiesta inicialmente en forma<br />
bastante benigna, no pasando de un estado febril a veces<br />
acompañado de hinchazón de un ojo. El tripanosoma inicia a<br />
continuación su multiplicación destructiva y abarca las fibras<br />
musculares del corazón, los plexos intraneurales del esófago<br />
o el colon y, en general, todas las vísceras donde se localiza.<br />
Al desnervarse los plexos, se ensanchan las paredes del esófago<br />
y del colon, dando origen al llamado megaesófago y al megacolon.<br />
Paleoepidemiología<br />
Las vinchucas y sus prácticas nocivas eran conocidas mucho<br />
antes de que Chagas descubriera su vinculación con la tripanosomiasis.<br />
En efecto, numerosos cronistas, naturalistas y viajeros,<br />
tales como Francisco López de Gomara, Antonio de Heredia,<br />
Gonzalo Fernández, Fray Bernardino de Sahagún, Juan de<br />
Cárdenas, fray Reginaldo de Lizárraga, P. Bernabé Cobo, P.<br />
Martín Dobrizhoffer, Félix de Azara y Charles Darwin, entre<br />
otros, mencionan en sus escritos al artrópodo. 17 Se ha señalado<br />
que en quechua vinchuca o “huinchuco” significa “dejarse<br />
caer” o “botarse” y en aymara se aplica a los recaudadores, capataces<br />
y verdugos. 9,22 Es probable, entonces, que el insecto<br />
haya sido conocido por los aborígenes andinos antes de la invasión<br />
europea. 18<br />
Recientemente, Carpintero y Viana postularon que la<br />
adaptación domiciliaria de los triatominos se realizó paralelamente<br />
con la sedentarización de las poblaciones aborígenes<br />
americanas y que la adaptación de la vinchuca a los hábitat<br />
humanos se originó en determinados “focos” agroalfareros. 9,22<br />
Según los autores citados, el origen del acercamiento al humano<br />
de las especies que habitan el área centro-sur andina se produjo<br />
preferentemente en las sierras de Córdoba y San Luis en<br />
Argentina, en el altiplano argentino-boliviano y en el sur del<br />
Perú.<br />
Si bien la hipótesis sobre el desarrollo de la tripanosomiasis<br />
en América y en especial en el área centro-sur andina es atrayente,<br />
es preciso señalar que se basa en una serie de supuestos<br />
no comprobados. Antes de su adaptación al humano, es probable<br />
que la vinchuca se nutriera (tal como aún lo hace) de la<br />
sangre de diversos mamíferos autóctonos como llamas, guanacos,<br />
alpacas, vicuñas, pudúes, pumas, zorros, culpeos, cobayos<br />
y ratones de campo como el degú. 22 La adaptación del insecto<br />
a las viviendas humanas se produjo aparentemente por la costumbre,<br />
muy extendida entre los pueblos andinos, de guardar<br />
algunos de estos animales cerca o aun dentro de las casas para<br />
su consumo.<br />
El llamado Templo de los Nichitos o Cuyeros en Huanuco,<br />
Perú, proporciona evidencia de la domesticación del cobayo.<br />
9 Existen diversos tripanosomas inocuos para los mamíferos,<br />
de modo que es probable que Trypanosoma cruzi haya adquirido<br />
en el pasado su patogenicidad a través de un cambio en su<br />
constitución genética. Se desconoce cuándo se produjo ese<br />
cambio, de modo que la domesticación de llamas, alpacas, guanacos<br />
y cobayos por parte de las poblaciones andinas no implica,<br />
necesariamente, que éstas hayan sufrido enfermedad de<br />
Chagas. Este juicio se basa en el hecho de que no hay certeza ni<br />
de que los animales domésticos hayan introducido las vinchucas<br />
en las casas, ni de que, en ese caso, éstas hayan sido portadoras<br />
de T. cruzi.<br />
Es factible demostrar la existencia de la tripanosomiasis en<br />
tiempos precolombinos y de esta forma contribuir al conocimiento<br />
del origen y dispersión de la enfermedad, realizando la<br />
autopsia de momias y determinando la presencia de signos concluyentes<br />
a través de técnicas paleopatológicas. Hace algún<br />
tiempo se informó sobre el registro de momias con sintomatología<br />
chagásica en Quebrada de Tarapacá en las cercanías de<br />
Iquique y se revaluó las hipótesis sobre el origen y la dispersión<br />
de la enfermedad a la luz de la evidencia analizada. 27<br />
En efecto, como parte de un proyecto más general que<br />
pretendía evaluar la emergencia temprana del sedentarismo en<br />
el desierto chileno se exhumaron 35 cuerpos humanos pertenecientes<br />
a cuatro sitios arqueológicos: 24 (2 420 ± 80 A.P.),<br />
(1 600 ± 80 A.P.), (2 240 – 2 310 A.P.). Las autopsias a las<br />
momias las realizó el Dr. Marvin Allison junto a Vivien Standen<br />
y Bernardo Arriaza, procediendo en una primera fase a desarticular<br />
las extremidades, ya que los cuerpos tenían posición de<br />
enterramiento flectada, quedando así solamente el tronco. Luego<br />
se realizaron los cortes en forma de ventana en el plano anterolateral<br />
del tórax y posteriormente el levantamiento de las<br />
capas musculares de la pared abdominal, para entrar a la cavidad<br />
abdominopélvica, localizar los órganos y extraerlos para su<br />
respectivo análisis. La presencia de megacolon fue diagnosticada<br />
utilizando como criterio el tamaño relativo del colon y la<br />
cantidad de coprolitos presentes, que en caso de los adultos<br />
debía exceder un peso de 500 g. La presencia de cardiomegalia<br />
fue diagnosticada considerando el tamaño relativo del corazón.<br />
El cuadro 10-1 exhibe el número y la frecuencia relativa de<br />
cuerpos momificados con megacolon y cardiomegalia entre el<br />
total estudiado. Es preciso destacar que algunos cuerpos se encontraban<br />
en mal estado de conservación, hallándose huesos y<br />
restos de piel los cuales, por supuesto, no fueron considerados<br />
para el cálculo de porcentajes. Dos momias, un niño de dos<br />
años y un hombre de 40-45 años, presentaron indicios de cardiomegalia;<br />
de ellos, el niño tenía el colon aumentado de tamaño<br />
y el hombre tenía coprolitos abundantes. De los nueve individuos<br />
con megacolon, ocho eran adultos (4 hombres y 4<br />
mujeres). El individuo restante era un niño de aproximadamente<br />
cinco años. El promedio de edades de los hombres<br />
con megacolon fue de 39 años y el de las mujeres de 37 años.
CAPÍTULO 10 Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos 79<br />
Cuadro 10-1. Frecuencia de cuerpos momificados con signología chagásica en cuatro sitios arqueológicos de Quebrada de Tarapacá<br />
PIRCAS-2 CAS-SUR TR-40 A TR-0 Total<br />
Cuerpos exhumados 09 13 11 02 35<br />
Cuerpos conservados 08 04 09 01 22<br />
Presencia de megacolon 3 (0.38) 1 (0.25) 4 (0.44) 1 (1.00) 9 (0.41)<br />
Presencia de cardiomegalia 1 (0.13) — 1 (0.11) — 2 (0.09)<br />
El peso promedio de los coprolitos encontrados en momias<br />
adultas con megacolon fue de 664 ± 175 g, unas cuatro veces el<br />
peso promedio correspondiente en momias sin sintomatología<br />
chagásica. Por otra parte, el tamaño promedio del colon de los<br />
afectados fue de 7.87 ± 1.70 mm, significativamente mayor<br />
que los intestinos gruesos, normales.<br />
La alta frecuencia de megacolon en momias de la quebrada<br />
de Tarapacá es sorprendente, en especial debido a que el paleopatólogo<br />
Dr. Marvin Allison no había detectado esa anomalía<br />
en cerca de 1 200 momias bien conservadas examinadas por él,<br />
en diversas localidades del Perú, tales como Casma, Huacho,<br />
Bandurria, Pisco, Ica, Río Grande, Nazca, Arequipa y en el valle<br />
de Azapa en el norte de Chile, con excepción de un niño de<br />
12 años perteneciente a la Fase Cabuza que se desarrolló en<br />
ese valle alrededor de 600 d.C. Por otra parte, en forma independiente,<br />
Juan Munizaga y colaboradores también diagnosticaron<br />
megacolon en un conjunto de momias del mismo lugar<br />
geográfico.<br />
La presencia de megacolon detectada podría deberse a la<br />
altura, ya que altitudes sobre 3 000 m pueden ser causa de dolicomegacolon.<br />
13 Cabe excluir esta posibilidad, ya que Quebrada<br />
de Tarapacá se encuentra a una altura que oscila entre los<br />
900 y 1 400 m. 24<br />
Por otra parte, es posible conjeturar que los individuos<br />
afectados hayan sido migrantes del altiplano; sin embargo, esta<br />
explicación suele ser rechazada debido a la alta proporción de<br />
individuos con megacolon registrados (41%). Este hecho obligaría<br />
a postular que prácticamente todos los habitantes del altiplano<br />
padecerían de megacolon y que más de la mitad de la<br />
población estudiada en Tarapacá correspondería a inmigrantes<br />
recientes. Cabe mencionar además que la mayoría de las momias<br />
con megacolon corresponden a individuos que murieron<br />
por obstrucción intestinal.<br />
El vólvulo sigmoideo se presenta en Puno, Perú, con una<br />
frecuencia baja de 3 por cada 1 000 entre enfermos de ambos<br />
sexos, siendo ocho veces más común en hombres que en mujeres.<br />
Por otra parte, la edad promedio de los pacientes es de 58<br />
años. 13 Tanto la frecuencia en ambos sexos como en la edad<br />
promedio de las momias afectadas en Tarapacá no concuerdan<br />
con las estadísticas sobre la obstrucción intestinal citada. Uno<br />
de los estudios más extensos realizados en Sudamérica demuestra<br />
que en Chile 90% de los pacientes afectados de megacolon<br />
son serológicamente positivos para enfermedad de Chagas. 5 Así<br />
que la evidencia apunta a sugerir que los casos de megacolon<br />
detectados indican existencia de enfermedad de Chagas.<br />
Esta impresión se ve reforzada por la presencia de cardiomegalia<br />
en dos momias. Si las suposiciones hechas son ciertas,<br />
estos hallazgos indican que la enfermedad ya estaba presente en<br />
el desierto chileno 2 400 años atrás. A pesar de que es probable<br />
que las estimaciones de prevalencia de megacolon y cardiomegalia<br />
estén sesgados debido a problema de muestreo y aun de<br />
diagnóstico, cabe mencionar que al comparar éstos con estimadores<br />
correspondientes a la población actual de las localidades<br />
de Limarí, Salamanca e Illapel, 35 que corresponde a la principal<br />
zona endémica de Chile, se encontró que el porcentaje de individuos<br />
con examen serológico positivo para enfermedad de<br />
Chagas es mayor de 40%. No es posible actualmente determinar<br />
con precisión cuántos de éstos desarrollan megacolon; 5 sin<br />
embargo, el porcentaje de chagásicos con cardiopatías en el<br />
norte semiárido es de 8%. 3<br />
La evidencia arqueológica indica la presencia en Quebrada<br />
de Tarapacá de figuritas y cerámica pulida sin asas que recuerda<br />
patrones tempranos del altiplano meridional de Bolivia, específicamente<br />
la cultura wankarani, que comenzó su desarrollo alrededor<br />
de 1 200 a.C. 24 Resulta interesante mencionar que esta<br />
cultura, que floreció a orillas del lago Poopo, alcanzó notables<br />
niveles de desarrollo tecnológico. En efecto, las poblaciones<br />
que desarrollaron la cultura wankarani construían aldeas de casas<br />
de adobe con techos de paja y practicaban la ganadería<br />
de llamas y alpacas, como también la cacería de vizcachas. 26<br />
Estas son condiciones necesarias para la adaptación de la vinchuca<br />
a la vivienda humana. Parece poco probable que el origen<br />
de la adaptación de los triatominios al hábitat humano<br />
haya ocurrido en la sierra de San Luis y Córdoba, como señalan<br />
Carpintero y Viana. 9 Los primeros asentamientos humanos estables<br />
en esa región geográfica son posteriores en aproximadamente<br />
1 000 años al inicio del sedentarismo y más específicamente<br />
a la construcción de viviendas de adobe y paja en el<br />
Altiplano Central. 25<br />
Si bien no es posible descartar la existencia de enfermedad<br />
de Chagas en los nómadas cazadores y recolectores arcaicos<br />
puesto que, como sugieren Carpintero y Viana, 9 éstos pudieron<br />
adquirirla por ingestión de carne cruda de mamíferos portadores<br />
de T. cruzi, parece más probable que la enfermedad haya<br />
alcanzado niveles endémicos en el área centro-sur andina como<br />
consecuencia de la adaptación de Triatoma infestans a las viviendas<br />
humanas en el Altiplano Meridional. Desde este lugar<br />
geográfico pudo dispensarse desde la Quebrada de Tarapacá<br />
por el desierto chileno y hacia el noroeste argentino por las<br />
Quebradas de El Toro y Humahuaca.
80 PARTE I Parasitología general<br />
Hay evidencia de domesticación de camélidos en la Puna<br />
de Atacama desde 2 000 a.C., 25 de modo que a partir de ese<br />
periodo bien pudo la enfermedad extenderse hacia esa zona. Es<br />
evidente, sin embargo, que recién con la emergencia de poblados,<br />
adquirió proporciones endémicas, como ya se ha sugerido.<br />
De acuerdo con la evidencia disponible, en caserones existían<br />
conglomerados habitacionales y viviendas continuas, a diferencia<br />
de pircas, donde las habitaciones eran aisladas y dispersas.<br />
En ambos poblados, no obstante, los techos de las viviendas<br />
fueron construidos de cañas y barro, lo que favorece la proliferación<br />
de vinchucas.<br />
Resulta interesante destacar el hecho de que la frecuencia<br />
de megacolon en el valle de Azapa es muy baja en comparación<br />
con el valle de Tarapacá. De un total, aproximado, de 300 momias<br />
relativamente bien conservadas pertenecientes a los periodos<br />
culturales Alto Ramírez, Azapa, Cabuza, Tiwanaku, Maitas-Chiribayas,<br />
San Miguel y Gentilar, solamente una presentó<br />
megacolon. Cabe suponer que la diferencia observada guarda<br />
relación con la distribución de Triatominae en ambos valles.<br />
En efecto, actualmente en Tarapacá las vinchucas son<br />
abundantes, en contraste con Azapa, donde no se les encuentra.<br />
Es muy posible que las diferencias de altura en que están<br />
situados estos valles explique estas discrepancias. Se descarta la<br />
influencia primaria de la alimentación en la producción de megacolon.<br />
De acuerdo con el criterio de especialistas (Atías A,<br />
Pizzi T), la alimentación tiene efecto una vez producida la flacidez<br />
de las paredes del colon por otras causas, como la desnervación<br />
de los plexos por la acción del tripanosoma.<br />
Cabe hacer notar que recientemente Aufderheide y colaboradores,<br />
6 utilizando técnicas de biología molecular, ratificaron<br />
el hallazgo de T. cruzi en cuerpos momificados del extremo<br />
norte de Chile. En efecto, reportaron la presencia de DNA de<br />
este parásito detectado a través del uso de sondas preparadas ex<br />
profeso, en un conjunto numeroso de individuos de la cultura<br />
chinchorro y de culturas cronológicamente posteriores en los<br />
valles del sur del Perú y norte de Chile.<br />
Llama poderosamente la atención el hecho de que los individuos<br />
chinchorro, que vivieron en la costa, estuvieran infectados<br />
con T. cruzi, en circunstancia que los triatominos hoy en<br />
día no se encuentran ni en la costa ni en el valle de Azapa y de<br />
acuerdo con la evidencia paleopatológica que se cita en este trabajo,<br />
hasta el momento se ha descrito solamente un caso de<br />
megacolon entre 300 momias examinadas en esos lugares.<br />
Dado el elevado número de individuos positivos para T. cruzi<br />
(41%) mencionados por Aufderheide y colaboradores, 6 cabe<br />
suponer que la gran mayoría no presentaba manifestaciones clínicas<br />
de enfermedad de Chagas. De hecho, el número de individuos<br />
seropositivos en Combarbalá e Illapel bordea actualmente<br />
el 10%, de los cuales sólo una pequeña fracción<br />
presentan manifestaciones clínicas de enfermedad de Chagas.<br />
Genética de poblaciones<br />
La presencia de enfermedad de Chagas en Chile ha sido descrita<br />
de manera extensa en numerosos artículos, siendo esencialmente<br />
una patología que se presenta en el norte y centro del<br />
país, 1,22,33,35 con una prevalencia más alta en las áreas rurales y<br />
periurbanas. 1,35 La importancia de la enfermedad de Chagas en<br />
salud pública ha sido señalada en repetidas ocasiones y radica,<br />
sobre todo, en las cardiopatías que se producen en los enfermos<br />
crónicos. No obstante este hecho, en Chile, según estudios de<br />
varios investigadores, se estima que no más de 30% de las personas<br />
infectadas presentan o han presentado alguna patología<br />
imputable a Trypanosoma cruzi, y la mayoría de las infecciones<br />
crónicas son asintomáticas, a diferencia de otros países en América<br />
como Brasil y Argentina.<br />
Esta particularidad podría ser explicada como el resultado<br />
de la adaptación genética de los aborígenes chilenos a T.<br />
cruzi. 1,22,33 En efecto, como ya se ha indicado, evidencias históricas<br />
y paleopatológicas sugieren que la enfermedad de Chagas<br />
se remonta a un contacto muy antiguo entre el humano y<br />
T. cruzi. 27,28-30 En este contexto es interesante hacer notar que<br />
Llop y colaboradores encontraron en Combarbalá e Illapel diferencias<br />
genéticas para el sistema HLA entre cardiópatas y no<br />
cardiópatas seropositivos para enfermedad de Chagas. 19,20 Este<br />
hallazgo permite sugerir que los individuos seropositivos sin<br />
cardiopatía tendrían menos susceptibilidad de contraer la enfermedad.<br />
19,20,31<br />
Con el objeto de validar esta hipótesis, durante marzo de<br />
1988 se realizó un trabajo de terreno en San Pedro de Atacama,<br />
región endémica para enfermedad de Chagas: 170 individuos<br />
adultos no emparentados fueron estudiados clínica y serológicamente<br />
según la técnica de Knierim y colaboradores para enfermedad<br />
de Chagas. 16 Se identificaron diferencias genéticas<br />
entre individuos seropositivos y seronegativos con y sin cardiopatía.<br />
Cada individuo fue tipificado para cuatro sistemas de<br />
grupos sanguíneos (ABO, Rh, Duffy y MNS), de acuerdo con<br />
métodos internacionales estandarizados de microtécnica de<br />
aglutinación en tubo, siguiendo las indicaciones de los proveedores<br />
de los antisueros. 14<br />
El análisis estadístico se realizó aplicando un diseño de casos<br />
y controles en muestras pareadas por edad, lugar de residencia,<br />
lugar de nacimiento de los padres y nivel socioeconómico,<br />
para evitar el posible sesgo que podrían introducir estas variables.<br />
34 Las frecuencias génicas fueron calculadas utilizando un<br />
programa que obtiene estos estimadores por máxima verosimilitud.<br />
La significación estadística del análisis comparativo de las<br />
frecuencias fenotípicas y génicas entre los dos grupos se estimó<br />
usando la prueba de Z de proporciones (Chin Chun, 1969). 10<br />
Para detectar posibles diferencias étnicas entre los grupos a<br />
comparar, se estimó el porcentaje de mezcla de acuerdo con el<br />
método de Bernstein, 7 utilizando para ello frecuencias génicas<br />
que discriminan claramente la contribución relativa de cada<br />
una de las poblaciones ancestrales. Para efectuar el cálculo se<br />
usaron los alelos A, B, O del sistema ABO, Fya del sistema<br />
Duffy, M del sistema MN y CDE del sistema Rh. Se obtuvo la<br />
mezcla indígena promedio para ambos grupos (cuadro 10-2).<br />
Se aprecian diferencias entre ambos grupos para los cinco sistemas<br />
estudiados. Resultaron significativas (p < 0.05) las diferencias<br />
de frecuencias entre los alelos O y el haplotipo CDE. Lla-
CAPÍTULO 10 Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos 81<br />
Cuadro 10-2. Porcentaje de mezcla indígena en individuos seropositivos y seronegativos para enfermedad de Chagas<br />
Sistema<br />
Seropositivos<br />
Seronegativos<br />
Frecuencias génicas % de mezcla indígena Frecuencias génicas % de mezcla indígena<br />
ABO<br />
A 0.0997 70 0.0414 91<br />
B 0.0274 59 0.0000 100<br />
O 0.8728 67 0.9586 93<br />
Duffy<br />
Fya 0.6622 85 0.6892 94<br />
Rh<br />
cde 0.0872 77 0.0966 75<br />
MN<br />
M 0.5946 39 0.6622 78<br />
Promedio 66.2 * 88.54 *<br />
* p < 0.05.<br />
ma la atención la dirección de las diferencias entre los grupos.<br />
Los individuos seropositivos tienen un componente genético<br />
no indígena mayor que los individuos seronegativos.<br />
A fin de verificar estos resultados se realizó un análisis<br />
comparativo de las frecuencias fenotípicas y génicas de los distintos<br />
sistemas sanguíneos de la muestra en estudio con los valores<br />
obtenidos en un análisis genético realizado en la misma<br />
población de San Pedro de Atacama en el año 1983 por Rothhammer<br />
y colaboradores. 28 Contrastando las frecuencias se verifica<br />
que las obtenidas en 1983 presentan valores intermedios<br />
en comparación con las frecuencias exhibidas por los individuos<br />
seronegativos y positivos. Por ejemplo, la frecuencia del<br />
alelo O del sistema ABO es 0.8728 para los individuos seropositivos,<br />
0.9407 para los individuos estudiados por Rothhammer<br />
y colaboradores, 28 y 0.9586 para los individuos seronegativos.<br />
Este análisis sustenta la hipótesis inicial planteada, es<br />
decir, las diferencias encontradas entre Chile y otros países de<br />
América para esta enfermedad; podrían ser explicadas como<br />
resultado de una adaptación genética de las etnias originarias<br />
chilenas a T. cruzi. 22,27,28<br />
El análisis de la composición genética (cuadro 10-2) de<br />
ambos grupos revela la existencia de un componente indígena<br />
mayor en los individuos seronegativos (88.5%) con respecto a<br />
los seropositivos (66.2%), siendo estas diferencias significativas<br />
(p < 0.05; test de Z proporciones). Cabe destacar que no hay<br />
diferencias genéticas entre individuos con y sin cardiopatía seropositivos<br />
o seronegativos, a diferencia de lo encontrado para<br />
el sistema HLA por Llop y colaboradores. 19-21<br />
Los resultados sugieren que los individuos seropositivos<br />
(menor mezcla indígena) tendrían una mayor susceptibilidad a<br />
contraer la enfermedad de Chagas que los individuos seronegativos<br />
(mayor mezcla indígena). Este hallazgo concuerda con el<br />
de Llop y colaboradores, 19-21 quienes encontraron que los individuos<br />
que presentan el haplotipo B40-Cw3 tienen una menor<br />
probabilidad de desarrollar cardiopatía chagásica. Este haplotipo<br />
es frecuente en las poblaciones amerindias e infrecuentes en<br />
las poblaciones europeas. Llop y colaboradores 20 obtuvieron<br />
frecuencias del haplotipo B40-Cw3 de 7.8 y 0% en individuos<br />
seropositivos sin y con cardiopatía chagásica, respectivamente,<br />
y 5.7 y 3.9% en individuos seronegativos con y sin cardiopatía.<br />
De estos resultados se desprende que los individuos con un<br />
mayor componente indígena podrían estar protegidos genéticamente<br />
contra esta afección. Vale decir que las diferencias genéticas<br />
observadas podrían ser el resultado de un proceso de<br />
selección natural de ciertos fenotipos con mayor valor adaptativo.<br />
De manera tentativa, cabe sugerir que los individuos seronegativos<br />
serían menos atacados por los triatominos, o bien, los<br />
parásitos encontrarían dificultades en su intento de penetrar o<br />
proliferar en las células de hospederos con una determinada<br />
composición genética. Estos resultados son interesantes puesto<br />
que apuntan hacia la existencia de mecanismos genéticos que<br />
protegerían a los individuos con una mayor composición genética<br />
indígena contra la enfermedad de Chagas. Las implicaciones<br />
microevolutivas de este hallazgo son evidentes, si bien aún<br />
no es posible precisar con exactitud cuáles concretamente serían<br />
los mecanismos involucrados.<br />
Inmunología<br />
El sistema inmunológico humano está regulado por moléculas<br />
que son codificadas en gran parte por el sistema principal<br />
de histocompatibilidad (HLA). Los genes correspondientes<br />
a este sistema se hallan en el brazo corto del cromosoma 6 y<br />
han sido clasificados en tres grupos, siendo los relevantes para
82 PARTE I Parasitología general<br />
esta revisión los clases I y II. Los clase I codifican moléculas<br />
HLA-A, B y C, entre otras, que están presentes en casi todas las<br />
células somáticas, en tanto los clase II codifican para las moléculas<br />
HLA-DR, DQ y DP que tienen una distribución tisular<br />
más restringida, encontrándose en las células del sistema inmunológico.<br />
Es importante destacar que el sistema HLA es altamente<br />
variable, contribuyendo en forma importante a la diversidad<br />
genética de la raza humana. Esta variabilidad es crítica porque<br />
permite a distintas poblaciones responder de diferente manera<br />
al ataque de patógenos, lo cual dificulta en la práctica la ocurrencia<br />
de pandemias devastadoras. La gran variabilidad del<br />
sistema HLA quizá se deba en parte a mecanismos de selección<br />
natural darwiniana, pero también a procesos microevolutivos<br />
estocásticos no darwinianos tales como el efecto de fundador,<br />
que debió haber operado profusamente durante el poblamiento<br />
inicial de los continentes, en particular de América.<br />
No hay que olvidar que, de acuerdo con el modelo más<br />
aceptado en la actualidad, el orden en que se colonizaron los<br />
continentes fue África, Eurasia y Australia y, por último, América.<br />
Entre las asociaciones de genes del sistema HLA con infecciones<br />
parasitarias es importante destacar aquellas descritas<br />
para la malaria, la esquistosomiasis, la leishmaniasis cutánea y<br />
visceral y la enfermedad de Chagas. Este capítulo se centra en<br />
la enfermedad de Chagas; no obstante, cabe mencionar en forma<br />
breve las asociaciones encontradas entre el sistema HLA y<br />
las otras parasitosis mencionadas con anterioridad.<br />
En el caso de la malaria, varios genes del sistema HLA se<br />
han asociado a las formas más severas causadas por Plasmodium<br />
falciparum, brindando protección en poblaciones asiáticas, en<br />
especial en Tailandia e India. Debido a la enorme variabilidad<br />
exhibida por los genes del sistema HLA entre poblaciones humanas,<br />
es difícil verificar si una asociación es real o espuria,<br />
sobre todo si la muestra que sirvió de base para el estudio es<br />
relativamente pequeña, como suele ocurrir a menudo. De esta<br />
manera, son muy abundantes los trabajos que reportan asociaciones<br />
que posteriormente no pueden ser confirmadas. Quizá<br />
una de las asociaciones más sólidas entre genes HLA y malaria<br />
es aquella encontrada para el gen HLA-B53, que tiene un efecto<br />
protector importante que reduce en cerca de 40% el riesgo<br />
de mortalidad para esta parasitosis.<br />
Debido a que varias especies de parásitos del género Leishmania<br />
pueden infectar a seres humanos, las manifestaciones<br />
clínicas son diversas y dificultan el estudio de asociaciones. No<br />
obstante, se han descrito numerosas asociaciones en países tales<br />
como Brasil, Venezuela, Egipto, Túnez e India, entre otros.<br />
Desafortunadamente, la mayoría de estas asociaciones no han<br />
sido ratificadas y en consecuencia tienen una importancia más<br />
bien regional. Otro tanto ocurre con la esquistosomiasis, que<br />
siendo una de las parasitosis humanas más importantes, ha sido<br />
ampliamente estudiada. Numerosas asociaciones, tanto negativas<br />
como positivas, se han descrito en varios países, con algunas<br />
de sus manifestaciones clínicas relevantes, por ejemplo, con hepatomegalia<br />
y en particular con fibrosis hepática; sin embargo,<br />
aún no se obtienen resultados concluyentes. Podría quizá excluirse<br />
la asociación con el alelo HLA-RB·0101, a la cual se le<br />
asignó cierto valor pronóstico.<br />
El curso más benigno que la enfermedad de Chagas tiene<br />
en Chile, a diferencia de otros países sudamericanos, se caracteriza<br />
por no observar la fase aguda de la enfermedad y por el<br />
predominio de las formas crónicas. Además, numerosos casos<br />
suelen ser asintomáticos. 4,22 Las diferencias mencionadas podrían<br />
explicarse a través de una adaptación genética de los grupos<br />
indígenas chilenos a Trypanosoma cruzi, en especial si se<br />
considera que éstos han estado en contacto con los triatominos<br />
por un tiempo muy prolongado, como ya se indicó. También se<br />
ha señalado que en Chile la combinación de antígenos HLA<br />
B40-Cw3 presenta en individuos no cardiópatas, en relación<br />
con cardiópatas seropositivos, una frecuencia significativamente<br />
más alta. Esta asociación podría interpretarse postulando que<br />
estos antígenos confieren mayor protección contra la cardiopatía<br />
chagásica. 19,20,31,32<br />
Un estudio realizado por el grupo incluyó como casos 73<br />
cardiópatas chagásicos residentes de la I a IV regiones geográficas<br />
de Chile, que fueron pareados con igual número de controles<br />
no cardiópatas, seropositivos, de la misma edad, lugar de<br />
nacimiento e historia residencial familiar. A su vez, 32 sujetos<br />
cardiópatas seronegativos fueron pareados con controles sanos<br />
de igual edad, lugar de nacimiento e historia residencial familiar.<br />
Se obtuvieron casos y controles a partir de un grupo de<br />
individuos previamente individualizados a través de un estudio<br />
clínico y serológico. 2,4 Los sujetos estudiados eran adultos, no<br />
emparentados, mayores de 30 años.<br />
Los individuos incluidos en el estudio se tipificaron para<br />
los antígenos HLA A, B y C. La tipificación HLA se realizó en<br />
terreno a partir de 10 ml de sangre heparinizada, de la cual se<br />
separaron los linfocitos. Se utilizó la técnica de microlinfocitoxicidad<br />
de Terasaki y McClelland. 37 Los antisueros HLA se<br />
obtuvieron de Biotest Diagnostics, Beering Diagnostics y Gen<br />
Track Inc., e incluyeron las especificidades A1, A2, A3, A9,<br />
A10, A11, Aw19 y A28, para el locus A; B5, B7, B8, B12, B13,<br />
B14, B15, B16, B17, B18, B21, B22, B27, B35 y B40 para el<br />
locus B, y Cw1, Cw2, Cw3, Cw4 y Cw5 para el locus C. Se<br />
usaron en promedio al menos dos antisueros para cada especificidad.<br />
La significación estadística de un análisis comparativo<br />
de las frecuencias de los antígenos HLA entre cardiópatas y no<br />
cardiópatas se obtuvo utilizando el test exacto de Fisher. Las<br />
probabilidades obtenidas fueron corregidas multiplicándolas<br />
por el número de antígenos estudiados, de acuerdo con Svejgaard<br />
(1976). 36 La asociación entre cardiopatía chagásica y los<br />
respectivos antígenos HLA, considerando dos a la vez, fue estimada<br />
de acuerdo con el método de Keuning y cols. (1976). 15<br />
Los cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad<br />
de Chagas, difieren en la frecuencia del antígeno HLA<br />
B40 (p* ≤ 0.0075). Al considerar las combinaciones de antígenos<br />
HLA para dos loci (A-B, A-C y B-C), se encontró que la<br />
combinación de antígenos HLA B40-Cw3 está ausente entre<br />
los cardiópatas chagásicos y presenta una frecuencia de 0.1644<br />
en los no cardiópatas seropositivos. Con el objeto de evaluar si<br />
el desequilibrio de ligamiento entre B40 y Cw3 era responsable
CAPÍTULO 10 Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos 83<br />
Cuadro 10-3. Análisis de asociación entre cardiopatía chagásica y el antígeno B40 en presencia y ausencia de Cw3<br />
Grupo<br />
Cw3 (+) Cw3 (–)<br />
B40 (+) B40 (–) B40 (+) B40 (–)<br />
Cardiópatas (n = 73) 0 11 2 60<br />
No cardiópatas (n = 73) 12 8 4 49<br />
χ 2 9.7449 p = 0.0012 1.0916 p = NS<br />
χ 2 para significación del RR combinado = 6.7845 (p = 0.0092)<br />
de la asociación secundaria con Cw3, se dividió el conjunto de<br />
cardiópatas y no cardiópatas seropositivos en dos subgrupos:<br />
Cw3 () y Cw3 (). Dentro de cada subgrupo, se estudió la<br />
asociación entre cardiopatía chagásica y el antígeno HLA B40.<br />
En el cuadro 10-3 se aprecia que los cardiópatas tienden a ser<br />
B40 () y los no cardiópatas B40 () en el subgrupo de individuos<br />
Cw3 () (p 0.0012). En el subgrupo Cw3 (), no se<br />
observa asociación con B40.<br />
Con el objeto de evaluar la direccionalidad de la asociación<br />
detectada, se analizó la distribución de los antígenos HLA<br />
B40 y Cw3 en cardiópatas y no cardiópatas por separado. En el<br />
cuadro 10-4 se observa que los no cardiópatas seropositivos<br />
presentan una frecuencia significativamente mayor de la combinación<br />
de antígenos HLA B40-Cw3. Es importante subrayar<br />
que el valor de p fue corregido (p*), multiplicándolo por 360,<br />
que corresponde a la suma de las combinaciones posibles (p* <br />
4.885 4 ). La distribución de estos antígenos en los cardiópatas<br />
chagásicos concuerda con lo esperado. Finalmente, en la muestra<br />
de individuos seronegativos para enfermedad de Chagas no<br />
se encontraron diferencias significativas entre cardiópatas y<br />
no cardiópatas para los antígenos HLA estudiados. 21<br />
La frecuencia de la combinación de antígenos B40 y Cw3<br />
en cardiópatas y no cardiópatas seronegativos fue de 0.0937 en<br />
ambos casos.<br />
Los resultados obtenidos en la muestra de individuos seropositivos<br />
de las regiones I y IV, corroboran la hipótesis de que<br />
la combinación de antígenos B40-Cw3 está relacionada con la<br />
susceptibilidad de desarrollar cardiopatía chagásica.<br />
De acuerdo con los resultados presentados en el cuadro<br />
10-3, esta enfermedad está asociada primariamente con el antígeno<br />
B40 y, de manera secundaria, con el antígeno Cw3. Los<br />
genes que codifican para estos dos antígenos se encuentran en<br />
desequilibrio de ligamiento en la mayoría de las poblaciones<br />
estudiadas. 8 Por tanto, el hecho de que la asociación detectada<br />
incluya los dos antígenos antes mencionados, puede deberse a<br />
que en Chile los genes B40 y Cw3 se encuentren en desequilibrio<br />
de ligamiento. Dado que el estudio no incluyó individuos<br />
emparentados, es imposible estimar los valores de desequilibrio;<br />
sin embargo, datos preliminares obtenidos en las familias<br />
de los individuos seropositivos que exhiben el fenotipo B40-<br />
Cw3 demuestran que en estas familias estos genes se transmiten<br />
como un haplotipo. Previamente se aludió a que existe evidencia<br />
de que la enfermedad de Chagas estaba presente en Chile<br />
hace 2 400 años, 29 de modo que los resultados obtenidos podrían<br />
interpretarse como consecuencia de la selección natural<br />
del haplotipo B40-Cw3, que confiere protección contra la cardiopatía<br />
chagásica. Finalmente, el hecho de que la combinación<br />
de antígenos B40-Cw3 presente igual frecuencia en cardiópatas<br />
seronegativos, indica que la menor susceptibilidad<br />
descrita en el presente trabajo está relacionada con cardiopatía<br />
chagásica y no con cardiopatía en general.<br />
Estudios recientes demuestran que en otros países latinoamericanos<br />
también se han descrito asociaciones de alelos HLA<br />
con enfermedad de Chagas, tanto protectoras como responsables<br />
de una mayor susceptibilidad. Por ejemplo, en Brasil el<br />
alelo HLA A*30 confiere susceptibilidad y el alelo DQB1*06,<br />
protección. 12 En México, una mayor frecuencia de los antígenos<br />
HLA-B39 y de DR4 fue detectada en pacientes chagásicos.<br />
11 En Venezuela, se observó una mayor frecuencia del<br />
alelo HLA-Cw*03 en pacientes cardiópatas. 17 A su vez, en<br />
Perú, el haplotipo HLA-DRB1*14-DQB1*0301 fue asociado<br />
con protección contra la tripanosomiasis. 23<br />
Resulta evidente de estos ejemplos que la interpretación<br />
de las asociaciones es extraordinariamente compleja y no sólo<br />
varía de un país a otro, sino también dentro de región en región<br />
debido a la gran variabilidad del sistema HLA y también<br />
Cuadro 10-4. Antígenos HLA B40 y Cw3 en cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad de Chagas<br />
Cardiópatas<br />
No cardiópatas<br />
B40 (+) B40 (–) B40 (+) B40 (–)<br />
Cw 3 (+) 0 11 Cw 3 (+) 12 8<br />
Cw 3 (–) 0 60 Cw 3 (–) 4 49<br />
χ 2 = 0.3646 (p = NS) χ 2 = 23.34 (p* = 4.885 –4 )<br />
p* = p corregida por 360 combinaciones
84 PARTE I Parasitología general<br />
a las diferencias de altura, pluviosidad y temperatura, entre<br />
otros factores concomitantes, que caracterizan a diferentes zonas<br />
ecogeográficas y que permiten la sobrevida diferencial<br />
de los triatominos. Es, sin duda, también importante la composición<br />
genética de estos insectos, puesto que determinadas<br />
formas genéticas o linajes de triatominos pueden interactuar<br />
de diversa forma con los parásitos y los hospederos. Cabe señalar,<br />
además, que algunos alelos pueden otorgar protección o<br />
susceptibilidad, dependiendo de las formas clínicas en que<br />
se puede manifestar la enfermedad, aumentando la complejidad<br />
de la interpretación de resultados. Finalmente, se debe tener<br />
en mente que en la mayoría de los estudios la presencia o<br />
ausencia de un determinado gen sólo aumenta o disminuye el<br />
riesgo relativo en fracciones insignificantes, restando significado<br />
práctico a los resultados. Por supuesto, este aspecto negativo<br />
no excluye la posibilidad de abrir nuevas líneas de investigación<br />
inquisitivas.<br />
En resumen, el sistema principal de histocompatibilidad<br />
humano tiene un papel importante en la etiología de las enfermedades<br />
parasitarias y será tarea futura de los científicos individualizar<br />
tanto las asociaciones con genes HLA y otros, como<br />
también los mecanismos de acción involucrados. Estas asociaciones<br />
y mecanismos de acción indudablemente variarán de<br />
una región endémica a otra.<br />
Referencias<br />
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comunes al hombre y a los animales, 2a. ed. Publicación<br />
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Capítulo<br />
11<br />
Respuesta inmune<br />
antiparasitaria*<br />
Arturo Ferreira • Galia Ramírez<br />
Carolina Valck • Omar Barriga †<br />
Los parásitos son organismos heterogéneos que inducen una<br />
variedad de reacciones inmunológicas. Entre las manifestaciones<br />
protectoras innatas, la más importante es la respuesta de<br />
fase aguda, una reacción inflamatoria inespecífica a las citocinas<br />
generadas por componentes parasitarios. Entre las manifestaciones<br />
protectoras adquiridas, las hay mediadas por células<br />
(macrófagos, linfocitos citotóxicos, neutrófilos y otros) y por<br />
anticuerpos (bloqueo de receptores, aglutinación de parásitos,<br />
y generación de señales de peligro que se traducen en opsonización,<br />
activación de mastocitos y del sistema del complemento).<br />
En modelos animales se ha logrado inducir inmunidad<br />
protectora con procedimientos que varían desde infecciones<br />
experimentales leves hasta el uso de antígenos recombinantes.<br />
El diagnóstico inmunológico de las parasitosis se reserva sólo<br />
para circunstancias especiales; en lo posible se prefiere el diagnóstico<br />
directo por su sencillez y alta especificidad. A menudo,<br />
las parasitosis pueden generar respuestas inmunes que pueden<br />
mediar patología. Los cuatro tipos de hipersensibilidad suelen<br />
intervenir en diversas infecciones. Frecuentemente, los parásitos<br />
desarrollan estrategias que les permiten establecer interacciones<br />
persistentes con el hospedero, generando infecciones<br />
crónicas de patogenicidad reducida. Las relaciones parásito/<br />
hospedador son esencialmente didácticas y, en términos generales,<br />
tienden a un equilibrio, con mínimo daño mutuo.<br />
Introducción<br />
Por desgracia, no es posible integrar las respuestas inmunes<br />
contra los parásitos en un modelo único. Estos organismos son<br />
demasiado heterogéneos biológicamente, abarcando desde protozoos<br />
muy primitivos, como Giardia, hasta artrópodos altamente<br />
evolucionados. No hay, por tanto, un modelo de parásito<br />
que induzca respuestas típicas. Dado que desde el punto de<br />
vista filogenético los parásitos precedieron al desarrollo del sistema<br />
inmune actual, estos organismos tuvieron la oportunidad<br />
de adaptarse a la inmunidad naciente, de aprovechar cada resquicio<br />
del sistema inmune para sobrevivir, y de traspasar estos<br />
logros a su descendencia. Más aún, los hospederos y los parásitos<br />
no tuvieron más alternativa que coevolucionar, adaptándose<br />
en forma didáctica a las nuevas estrategias que cada uno de<br />
ellos desarrolló. Así, los sistemas inmunes actuales son el producto<br />
exitoso de estas interacciones. De manera recíproca, los<br />
agresores parasitarios que existen hoy también han tenido éxito<br />
para adaptarse a un sistema inmune cambiante.<br />
Si se acepta que el sistema inmune existe, en gran medida,<br />
porque existe la agresión, puede postularse que la inmunología<br />
de parásitos se presta de manera admirable para el estudio de<br />
fenómenos fundamentales de la inmunidad. Así, por ejemplo,<br />
el concepto moderno de linfocitos ayudantes (helper) de tipo<br />
I y de tipo II se desarrolló a partir de las respuestas inmunes<br />
contra Leishmania y Trichuris.<br />
Aquí se abordan las contribuciones prácticas de la inmunología<br />
al manejo o comprensión de las infecciones parasitarias. La<br />
inmunidad tiene relevancia particularmente en cuatro áreas de<br />
la parasitología clínica: en el control de las parasitosis, porque el<br />
manejo adecuado de las reacciones protectoras puede evitar o<br />
reducir la infección, o el daño que ella produce; en el diagnóstico,<br />
porque el hallazgo de reacciones específicas contra un parásito<br />
indica un remanente histórico de un encuentro ya resuelto<br />
o en curso; en la patología, porque a menudo las reacciones inmunológicas<br />
contra el parásito causan daño al hospedero; y en<br />
la clínica misma, porque a menudo la inmunología explica peculiaridades<br />
clínicas de las parasitosis, como la cronicidad y longevidad<br />
sorprendentes de algunas de estas infecciones. En este<br />
capítulo se revisa brevemente cada una de estas áreas.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center)<br />
vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
† Fallecido.<br />
86
CAPÍTULO 11 Respuesta inmune antiparasitaria 87<br />
Inmunidad protectora.<br />
Inmunidad innata<br />
Un parásito que intenta ingresar a un hospedero comúnmente<br />
encuentra una serie de barreras preexistentes que constituyen<br />
la inmunidad innata. Algunas son de naturaleza física, como la<br />
piel para los parásitos de penetración transcutánea, los cilios<br />
respiratorios para aquellos que son inhalados, o el mucus y el<br />
peristaltismo digestivo, para los que son ingeridos. Otras son<br />
de naturaleza química, como el ácido gástrico, las enzimas digestivas,<br />
y la lisozima de las secreciones, todas las cuales pueden<br />
dañarlos.<br />
Recientemente se ha descubierto una serie de barreras biológicas<br />
que, para actuar, requieren ser activadas por el parásito.<br />
Se consideran constituyentes de la inmunidad innata, porque<br />
poseen una amplia especificidad y no desarrollan memoria inmunológica.<br />
Sin embargo, es difícil separar los ámbitos de la<br />
inmunidad innata de aquellos de la inmunidad adaptativa, quizás<br />
porque, en realidad, ambas son parte de un continuo que se<br />
trató de separar artificialmente. Las principales barreras biológicas<br />
son el complemento y varias células líticas o fagocitarias.<br />
La vía clásica de activación del complemento es activada a<br />
través de anticuerpos específicos. Muchos parásitos, sin embargo,<br />
son capaces de activar el complemento por la vía alterna o<br />
por la vía de las lectinas (que no requieren de anticuerpos específicos).<br />
Producto de estas interacciones se activan factores del<br />
complemento que generan una serie de actividades opsonizantes,<br />
inflamatorias, inmunoestimulantes y destructoras de membranas<br />
biológicas. Últimamente se han descubierto otras proteínas<br />
que pueden activar el complemento por vías similares a<br />
las de las lectinas.<br />
Los protoescólices de Echinococcus granulosus recién ingresados<br />
a un hospedero intermediario, también activan el complemento<br />
11 y generan una respuesta de fase aguda con abundantes<br />
eosinófilos que protegen parcialmente contra el desarrollo<br />
del parásito. 7 Las larvas del nematodo Nippostrongylus brasiliensis<br />
activan el complemento por medios no inmunológicos, de<br />
modo que los fragmentos C3d se adhieren covalentemente a su<br />
superficie y permiten la fijación de los eosinófilos por su receptor<br />
CD11b. 16 De manera subsecuente, los eosinófilos liberan<br />
componentes que dañan la cutícula del nematodo. Otros parásitos,<br />
como los tripanosomas africanos, Trypanosoma cruzi, el<br />
toxoplasma y las leishmanias pueden activar el complemento por<br />
la vía alterna pero, como se discutirá adelante, poseen mecanismos<br />
especiales para defenderse de su efecto lítico. Recientemente<br />
se ha demostrado un factor del suero humano normal que lisa<br />
a Trypanosoma brucei brucei, 18 agente de la enfermedad del sueño<br />
y que podría estar relacionado con el complemento. Una vez<br />
activado, el complemento contribuye a la inmunidad innata,<br />
mediante sus actividades profagocíticas, proinflamatorias y líticas<br />
de membranas, y recluta las células inmunocompetentes que<br />
desarrollarán la inmunidad adquirida más tarde.<br />
Algunos parásitos utilizan al sistema del complemento para<br />
facilitar su infectividad. Así, los estados infectantes de Trypanosoma<br />
cruzi (tripomastigotes) translocan calreticulina, una molécula<br />
chaperona, desde el retículo endoplásmico a la zona de<br />
emergencia flagelar. Allí, la calreticulina parasitaria captura C1,<br />
primer componente del complemento, lo inactiva y lo utiliza<br />
como ligando para invadir células fagocíticas, como etapa inicial<br />
del proceso infectivo. Dado que la translocación de calreticulina<br />
desde el retículo endoplásmico a la superficie celular es un evento<br />
propio de células apoptósicas, que promueve su remoción<br />
por fagocitosis, al emitir así “señales cómeme” (“eat me signals”),<br />
esta estrategia parasitaria puede representar una especie de mimetismo<br />
apoptósico para promover la infectividad.<br />
Las células que intervienen en la inmunidad innata contra<br />
los parásitos son comúnmente las células NK (células asesinas<br />
naturales o natural killer cells), los macrófagos y los neutrófilos.<br />
Últimamente se ha determinado que los mastocitos, los basófilos<br />
y los eosinófilos también intervienen en algunos casos. La<br />
secuencia de la activación de las células inflamatorias ha sido bien<br />
descrita para Trypanosoma cruzi: el primer contacto de los parásitos<br />
con los macrófagos promueve la secreción de interleucina<br />
12, 1 la cual estimula la producción de INF-g por las células<br />
NK. 2,12 Éste activa a los macrófagos para que produzcan sintetasa<br />
NO, la cual genera ácido nítrico, que es letal para los parásitos.<br />
14 Aunque los mecanismos no se conocen con tanta precisión<br />
en las otras protozoosis, se sabe que la inmunidad innata contra<br />
Entamoeba histolytica en el hígado depende de la actividad del<br />
INF-g y del óxido nítrico; 15 contra Toxoplasma, de la interleucina-12<br />
y del INF-g, 9 y, contra Leishmania, de la IL-12 y de la<br />
óxido nítrico sintetasa. Los neutrófilos parecen ser esenciales para<br />
proteger contra la infección por Toxoplasma. Los primeros estudios<br />
de resistencia innata contra parásitos demostraron la acción<br />
de los macrófagos contra Plasmodium, Babesia, Trypanosoma<br />
cruzi, Leishmania y Schistosoma. El estímulo que inicia la fase celular<br />
de la inmunidad innata es el reconocimiento por parte de<br />
células productoras de citocinas inflamatorias de algunos motivos,<br />
modelos o patrones moleculares de frecuente ocurrencia entre<br />
los agresores (PAMP o pathogen associated molecular patterns).<br />
Los oligodesoxinucleótidos de Plasmodium, por ejemplo, inducen<br />
proliferación de linfocitos B y secreción de inmunoglobulinas,<br />
secreción de citocinas por parte de los monocitos, y activación<br />
y secreción de INF-g por parte de las células NK; 13 un<br />
glucosilfosfatidilinositol de Trypanosoma cruzi activa los macrófagos;<br />
6 el contacto directo de Leishmanias con los mastocitos<br />
induce liberación de mediadores de la inflamación y de factor de<br />
necrosis tumoral en unos pocos minutos. 5 Ya se mencionó la intervención<br />
de los eosinófilos, y se especula también que los basófilos<br />
pueden ser inespecíficamente activados por componentes de<br />
los parásitos para producir citocinas inflamatorias (IL-3 e IL-4).<br />
La inmunidad innata también puede operar por la falta de<br />
algunos elementos necesarios para el parásito, así como por la<br />
presencia de elementos hostiles. Muchos protozoos intracelulares<br />
necesitan receptores en las células hospederas para reconocerlas<br />
e invadirlas; basta que una especie de hospedero carezca<br />
de estos receptores para que sea resistente a la infección. Por<br />
ejemplo, Plasmodium vivax, agente de la terciana benigna de<br />
los humanos, se une a los eritrocitos a través del grupo sanguí-
88 PARTE I Parasitología general<br />
3<br />
C’<br />
P<br />
C’<br />
1<br />
Mo<br />
Mo<br />
P<br />
2<br />
IL-1<br />
IL-6<br />
IL-8<br />
TNF<br />
4<br />
C’<br />
P<br />
PMN<br />
Mo<br />
PMN<br />
PMN<br />
L<br />
L<br />
L<br />
Intravascular<br />
P<br />
Extravascular<br />
Figura 11-1. Respuesta de fase aguda frente a los agresores de<br />
origen parasitario. Dicha respuesta inicia con la estimulación de los<br />
macrófagos (Mo), endoteliocitos, epiteliocitos y otras células por los<br />
parásitos o sus productos (1), induciendo la síntesis de ciertas<br />
citocinas (2), que llevan a la activación de una serie de células<br />
inflamatorias para multiplicarse, movilizarse y extravasarse (3), para<br />
terminar acumulándose en torno a los parásitos (4), constituyendo<br />
un foco inflamatorio. C’, proteínas del sistema del complemento;<br />
TNF, factor de necrosis tumoral; IL, interleucina; L, linfocito;<br />
PMN, polimorfonuclear; Mo, monocito-macrófago; P, parásito.<br />
neo Duffy; 19 en consecuencia, la gente Duffy-negativa no es<br />
susceptible a la infección. P. falciparum puede metabolizar la<br />
hemoglobina A1, que es la más común en los humanos, pero<br />
no la hemoglobina S, que existe en los pacientes de anemia<br />
con células falciformes. 10 Los pacientes con esta enfermedad,<br />
por lo tanto, difícilmente hacen cuadros severos de malaria por<br />
P. falciparum. De igual manera, las formas infectantes de protozoos<br />
o helmintos que entran por vía digestiva necesitan condiciones<br />
fisiológicas especiales para activarse y comenzar el proceso<br />
de infección. Por ello, Haemonchus del estómago de los<br />
rumiantes, por ejemplo, no infecta al humano. En algunos casos,<br />
como el de Toxocara canis del perro, un hospedero anormal<br />
puede proveer los estímulos necesarios para que la larva infectante<br />
se libere y se nutra, pero no las condiciones requeridas<br />
para que continúe su desarrollo; así, el parásito permanece en<br />
estado larval sin llegar a adulto, en un ciclo abortivo.<br />
La producción de las interleucinas 1, 6 y 8, el TNF, factores<br />
del complemento, y probablemente otros componentes,<br />
inducidos por los productos parasitarios, causan sobre todo<br />
proliferación, activación y quimiotaxis de macrófagos, linfocitos<br />
y neutrófilos, y aumentan las moléculas de adhesión y la<br />
permeabilidad de los vasos sanguíneos locales. Esto permite<br />
la marginación, extravasación e infiltración de estas células en<br />
torno al parásito, constituyendo un foco de inflamación inespecífica<br />
conocido como respuesta de fase aguda (figura 11-1).<br />
Alrededor de 86% de las larvas de Toxocara canis son destruidas<br />
en el intestino de los ratones en los primeros cinco días<br />
de una primoinfección mediante esta inflamación inespecífica.<br />
Las reacciones inmunes posteriores impiden la penetración de<br />
las larvas en la mucosa intestinal, pero no las matan. La presencia<br />
de células fagocitarias, células líticas, complemento y anticuerpos<br />
naturales puede mediar la destrucción de muchos parásitos<br />
y puede eliminar, en su comienzo, infecciones que<br />
nunca se hacen manifiestas. Por el contrario, si el parásito (o sus<br />
antígenos) persiste en los tejidos durante algunos días, la presencia<br />
de macrófagos y linfocitos, en estrecha proximidad con<br />
los antígenos parasitarios, promueve la generación de una respuesta<br />
inmune adquirida.<br />
En los casos de respuestas agudas intensas contra los parásitos,<br />
a menudo se produce una serie de compuestos en la<br />
circulación conocidos como reactivos de fase aguda (proteína<br />
C reactiva, amiloide P, etc.). Recientemente se ha verificado la<br />
producción de amiloide P en la infección reciente con protoescólices<br />
de Echinococcus granulosus, 7 durante la primera onda de<br />
parasitemia de la malaria, 3 y al principio de la sarcocistosis.<br />
Inmunidad adquirida<br />
La inmunidad adquirida es la resistencia específica a la invasión<br />
por un parásito determinado y, a veces, hasta por ciertos estadios<br />
de un parásito. Aparte de la especificidad (es decir, opera<br />
sólo contra los epítopos que la generaron), exhibe memoria (es<br />
decir, las respuestas secundarias son más rápidas, más intensas,<br />
con mayor afinidad y más persistentes). Considérese ahora la<br />
secuencia de las respuestas inmunes a la infección parasitaria y<br />
los mecanismos efectores que han demostrado ser efectivos<br />
contra los parásitos.<br />
Respuestas a la infección parasitaria<br />
Si el parásito o sus antígenos sobreviven a la respuesta de fase<br />
aguda, se inicia la fase adquirida de la inmunidad con la activación<br />
de los linfocitos T ayudantes (CD4 o helper cells), previa<br />
presentación antigénica. Los macrófagos y otras células procesadoras<br />
de antígenos en el foco inflamatorio fagocitan<br />
moléculas propias del parásito, las procesan y les presentan los<br />
epítopos a los linfocitos T ayudantes o ayudadores, asociadas<br />
con sus propias moléculas de histocompatibilidad de clase II<br />
(MHCII). Este contacto, y algunas señales coestimuladoras,<br />
activan a los linfocitos vírgenes o precursores para que produzcan<br />
una serie de citocinas que atraen y estimulan la multiplicación<br />
de otras células inflamatorias y células inmunes (fase<br />
de amplificación). Si los parásitos (o sus antígenos) aún persisten<br />
después de este intento de destrucción inespecífica, los linfocitos<br />
ya activados son reestimulados por los mismos epítopos,<br />
lo cual hace que produzcan otras citocinas que atraen y estimulan<br />
la multiplicación de las células efectoras de las inmunidades<br />
celular y humoral (fase efectora generalizada).<br />
Si pese a todo esto, los parásitos (o sus antígenos) aún persisten,<br />
los linfocitos son reestimulados con los mismos epítopos,<br />
y se diferencian hacia linfocitos T de tipo I o de tipo II<br />
(fase efectora especializada). La estimulación antigénica de los<br />
linfocitos T de tipo I los hace producir principalmente las citocinas<br />
IL-2, interferón y factor de necrosis tumoral. Estas citocinas,<br />
a su vez, estimulan la proliferación de los macrófagos, de
CAPÍTULO 11 Respuesta inmune antiparasitaria 89<br />
los linfocitos T citotóxicos (CD8) y de otras células, que<br />
son las que normalmente intervienen en las reacciones inmunes<br />
y que son llamadas “celulares” o “mediadas por células”. En las<br />
infecciones parasitarias intensas, estas reacciones pueden demostrarse<br />
ya a los cinco a siete días de la invasión. La estimulación<br />
antigénica de los linfocitos T de tipo II, en cambio, los<br />
hace producir principalmente las citocinas IL-4, 5, 6, 9 y 10<br />
que promueven la proliferación de los linfocitos B, eosinófilos<br />
y mastocitos, que suelen intervenir en las reacciones inmunes<br />
conocidas como “humorales” o “mediadas por anticuerpos”.<br />
En las infecciones parasitarias intensas, los anticuerpos específicos<br />
suelen demostrarse no antes de los 10 a 15 días de la invasión<br />
parasitaria. Además, las células de tipo I inhiben el desarrollo<br />
de las células de tipo II, y viceversa, de modo que ambas<br />
respuestas tienden a ser antagónicas. Como se analiza más adelante,<br />
algunos parásitos aprovechan este antagonismo para estimular<br />
las reacciones que no son dañinas para ellos y, de esa<br />
manera, inhibir las que pudieran mediar su destrucción.<br />
Acciones efectoras de la inmunidad<br />
Las reacciones inmunes contra los parásitos están fuertemente<br />
condicionadas por la biología del parásito. Por ejemplo, los anticuerpos<br />
pueden actuar contra los protozoos en el torrente<br />
circulatorio bloqueando sus receptores, aglutinándolos, opsonizándolos,<br />
aumentando su inmunogenicidad, o mediando la<br />
lisis dependiente del complemento. Estos mecanismos, sin embargo,<br />
difícilmente podrían actuar contra protozoos intracelulares<br />
que están protegidos dentro de los parénquimas. Los mecanismos<br />
efectores de la inmunidad contra los parásitos pueden<br />
ser celulares o humorales.<br />
Mecanismos celulares<br />
Entre los mecanismos celulares, hay tres bien reconocidos (figura<br />
11-2):<br />
a) Macrófagos activados. Los macrófagos pueden fagocitar<br />
y digerir células foráneas en su estado natural. Sin embargo,<br />
sus capacidades para destruir microorganismos aumentan<br />
en gran manera una vez que han sido activados, es<br />
decir, una vez que han interactuado con citocinas estimuladoras<br />
(interferón, factor de necrosis tumoral, IL-1).<br />
Éstas no sólo aumentan su habilidad para fagocitar y digerir,<br />
sino también su capacidad para producir sustancias<br />
tóxicas (superóxido, ácido nítrico, proteasas). Este mecanismo<br />
parece ser altamente efectivo contra la malaria, la<br />
toxoplasmosis, la tripanosomiasis americana, la leishmaniasis,<br />
la esquistosomiasis, la amebiasis y posiblemente<br />
otras parasitosis. En la oncocercosis aguda, parece haber<br />
una participación colaborativa de los macrófagos, los mastocitos<br />
y los eosinófilos.<br />
b) Linfocitos citotóxicos. Los linfocitos citotóxicos son linfocitos<br />
T especializados (CD8) que se activan al entrar<br />
en contacto con epítopos unidos a MHC de clase I. Cuando<br />
el linfocito citotóxico activado encuentra de nuevo al<br />
Th1<br />
P<br />
NO -<br />
O<br />
-<br />
2<br />
Mo<br />
O<br />
1<br />
INF<br />
IL-2<br />
TNF<br />
3<br />
P<br />
LTC<br />
NO -<br />
NO -<br />
Figura 11-2. Mecanismos celulares frente a los agresores de origen<br />
parasitario. Los LT ayudadores (Th1) secretan IL-2, INF-g y TNF. Estas<br />
citocinas tienen por función: 1) Estimular la actividad de los<br />
macrófagos (Mo) para que fagociten y destruyan mediante la<br />
producción de radicales superóxido (O 2 – ) y óxido nítrico (NO). 2)<br />
Estimular la unión de los polimorfonucleares neutrófilos (PMN) y<br />
macrófagos (Mo) a los anticuerpos secretados por los linfocitos B<br />
(LB) que están reconociendo a los agresores, promoviendo su<br />
destrucción mediante fagocitosis, generación de sustancias<br />
oxidantes, o enzimas de los gránulos de los PMN, y 3) inducir a los<br />
linfocitos T citotóxicos (LTC) a producir sustancias que destruyen las<br />
células parasitadas junto con sus parásitos.<br />
mismo epítopo conjugado con la MHC correspondiente,<br />
puede mediarse la destrucción de la célula presentadora.<br />
Aunque éste es un proceso de defensa efectivo contra el<br />
parásito, destruye también células del hospedero, por lo<br />
cual puede contribuir a la patología de la infección. Se sabe<br />
que este mecanismo es efectivo contra teileriasis, toxoplasmosis<br />
y malaria. Se ha descrito recientemente una variación<br />
de este mecanismo donde células CD4 citotóxicas<br />
protegen contra la trichuriasis lisando las células intestinales<br />
del hospedero donde habita el nematodo.<br />
c) Citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos.<br />
Los anticuerpos IgG contra un parásito pueden<br />
establecer puentes entre el parásito (con el cual se<br />
unen por sus extremos Fab) y con macrófagos o neutrófilos<br />
(con los cuales se unen por sus extremos Fc). De esta<br />
manera se establecen condiciones que permiten la fagocitosis<br />
de los parásitos y su posterior destrucción mediante<br />
moléculas oxidantes o enzimas lisosómicas. Este mecanismo<br />
ha sido demostrado en la fascioliasis, la malaria, las<br />
tripanosomiasis africanas, la esquistosomiasis y la giardiasis,<br />
y probablemente afecta a otros parásitos. En algunos<br />
casos se postula que estos mecanismos podrían facilitar la<br />
infección, en particular por parásitos que pueden escapar<br />
de las vacuolas parasitóforas.<br />
2<br />
PMN<br />
O 2<br />
-<br />
O 2<br />
-<br />
LB<br />
P<br />
P
90 PARTE I Parasitología general<br />
IL-4<br />
Th2 IL-5 LB CP<br />
IL-6<br />
Mecanismos humorales<br />
P<br />
Entre los mecanismos humorales de protección contra parásitos,<br />
se ha descrito al menos una docena de acciones diferentes.<br />
Aquí se condensan en tres grupos que parecen operar sobre<br />
principios comunes (figura 11-3).<br />
a) Bloqueo de receptores. El bloqueo de receptores del parásito<br />
por anticuerpos es uno de los fenómenos más corrientes<br />
de la inmunidad antiparasitaria. Los anticuerpos<br />
pueden ocupar los receptores que el parásito usa para reconocer<br />
y penetrar la célula hospedera, impidiendo, por<br />
tanto, la invasión de la célula. Pueden también bloquear<br />
sitios activos de enzimas que son indispensables para el<br />
parásito, de modo que inhiben la función de la enzima y,<br />
eventualmente, causan la muerte del parásito. También<br />
pueden bloquear los sitios activos de las toxinas parasitarias<br />
de manera que impiden la acción de la toxina sobre las<br />
células blanco del hospedero. Este fenómeno parece intervenir<br />
en muchas infecciones parasitarias: el bloqueo de los<br />
receptores de contacto con la célula hospedera opera ciertamente<br />
en la mayoría de las infecciones intestinales por<br />
protozoos, y en las coccidiosis sistémicas (como la toxoplasmosis<br />
y la sarcosporidiasis). Últimamente se ha demostrado<br />
también en la esquistosomiasis, en la malaria y<br />
en las filariasis humanas; sin embargo, el papel protector<br />
de los anticuerpos en infecciones intracelulares es cuestionable.<br />
Así, el “noqueo” del segmento genético JHD (que<br />
genera animales agammaglobulinémicos) no influye en el<br />
curso de la infección con varias especies de Plasmodium en<br />
el modelo murino.<br />
b) Aglutinación de parásitos o células. Como los anticuerpos<br />
IgG pueden unirse a los antígenos de los parásitos por<br />
P<br />
PMN<br />
Figura 11-3. Mecanismos humorales frente a los agresores de<br />
origen parasitario. Los linfocitos T2 ayudadores (Th2) secretan IL-4,<br />
5 y 6 que estimularán la maduración de los linfocitos B (LB) a célula<br />
plasmática (CP) secretora de anticuerpos. Éstos tienen como<br />
función: 1) bloquear receptores tanto de la célula hospedera como<br />
de la superficie parasitaria, 2) conectar los parásitos con células<br />
fagocíticas a través de sus receptores Fc y 3) aglomerarse entre sí<br />
para desgranular mastocitos (MC) o activar el complemento.<br />
1<br />
3<br />
MC<br />
2<br />
P<br />
sus extremos Fab y a macrófagos o neutrófilos por sus extremos<br />
Fc, pueden establecer puentes entre los parásitos,<br />
o entre los parásitos y estas células. En el primer caso,<br />
aglutinan a los parásitos, les impiden orientarse hacia las<br />
células hospederas para penetrarlas, y previenen su dispersión<br />
por el organismo. En el segundo, promueven la<br />
aproximación de las células a los parásitos para fagocitarlos<br />
o para destruirlos con sustancias tóxicas (moléculas<br />
oxidantes o enzimas). Este mecanismo parece operar contra<br />
los esporozoítos de los protozoos Apicomplexa y recientemente<br />
se ha documentado en la fase enteral de la<br />
triquinelosis. No sería efectivo contra parásitos que escapan<br />
de vacuolas parasitóforas.<br />
c) Activación de sistemas complementarios. Uno de los<br />
mecanismos de activación más conocidos es la aglomeración<br />
de moléculas de IgG sobre un parásito de modo que<br />
sus porciones Fc (dominio CH2) quedan en estrecha<br />
proximidad y le permiten activar el complemento (en la<br />
IgM, la unión a la superficie antigénica le permite desplegar<br />
dominios CH3 activadores). Los componentes del<br />
complemento activado, a su vez, inducen procesos inflamatorios,<br />
promueven la fagocitosis, lisan membranas biológicas,<br />
y estimulan la respuesta inmune específica, todos<br />
los cuales pueden ser letales para los parásitos. Otro mecanismo<br />
de importancia en parasitología es la acumulación<br />
de anticuerpos IgE contra el parásito, sobre los mastocitos.<br />
Cuando el antígeno del parásito se combina con estos<br />
anticuerpos, provoca la desgranulación del mastocito, lo<br />
cual induce una inflamación alérgica de tipo histamínico<br />
que puede matar al parásito o desalojarlo de su ambiente,<br />
en el caso de parásitos luminales. Se ha demostrado que el<br />
complemento activado destruye a Entamoeba histolytica, a<br />
los tripanosomas africanos, a Toxoplasma, posiblemente<br />
a Babesia y Plasmodium, y se sospecha que es efectivo contra<br />
muchos otros. La inflamación mediada por la desgranulación<br />
de los mastocitos parece tener un papel importante<br />
en la expulsión y en la destrucción de los<br />
nematodos gastrointestinales. Se alteran así las constantes<br />
fisicoquímicas de los tejidos donde habita el parásito y se<br />
atraen eosinófilos y basófilos que pueden destruir las<br />
membranas parasitarias. Incluso se teoriza que la mayor<br />
frecuencia de las enfermedades asociadas a las respuestas<br />
IgE en la población negra estadounidense, se debe a que<br />
han importado la proclividad a formar IgE como una protección<br />
contra las parasitosis existentes en África.<br />
Es importante mencionar que las reacciones inmunes,<br />
aunque no protectoras contra los parásitos, pueden<br />
ser útiles para verificar la presencia del parásito por métodos<br />
inmunológicos.<br />
Resolución de la infección<br />
Bajo condiciones ideales, la infección parasitaria se resuelve con<br />
la muerte y eliminación del parásito. Esto ocurre, sin embargo,<br />
raras veces. Los parásitos tienen capacidades biológicas inhe-
CAPÍTULO 11 Respuesta inmune antiparasitaria 91<br />
rentes que, frecuentemente, les permiten eludir la inmunidad.<br />
Además, a través de cientos de millones de años de evolución,<br />
han desarrollado estrategias adicionales para escapar a las respuestas<br />
inmunes del hospedero. Por otra parte, cualquier parásito<br />
altamente patógeno, probablemente destruyó a sus hospederos<br />
en el curso de la evolución, lo que necesariamente<br />
conllevó su propia destrucción y la desaparición consiguiente<br />
de su propio genoma. El resultado es que la mayoría de las<br />
infecciones parasitarias actuales son procesos tórpidos, de evolución<br />
lenta, en los cuales el parásito y el hospedero alcanzan<br />
un estado de equilibrio: el parásito no produce mucho daño y<br />
el hospedero tolera una carga parasitaria moderada.<br />
A la larga, en parasitosis de curso muy prolongado (como<br />
la enfermedad de Chagas, leishmaniasis, esquistosomiasis o la<br />
filariasis), la inmunidad contra el parásito puede ser un agente<br />
de patología para el hospedero mucho más importante que las<br />
potencialidades patogénicas de que dispone el parásito mismo.<br />
Ocasionalmente, cuando el parásito es muy patogénico, o<br />
está presente en grandes cantidades, o el hospedero está debilitado,<br />
la infección parasitaria se puede resolver con la muerte del<br />
hospedero. Esto se ve con mayor frecuencia en medicina veterinaria.<br />
Vacunas contra los parásitos<br />
La idea de vacunar contra las enfermedades es muy antigua e,<br />
históricamente, ha sido intentada con diferentes enfoques. Primero<br />
se intentó inmunizar al hospedero con infecciones limitadas,<br />
luego con patógenos debilitados, más tarde con extractos<br />
de los parásitos y, cuando se descubrió la inmunogenicidad de<br />
sus componentes moleculares, se utilizaron subunidades (antígenos<br />
purificados). Incluso se ha intentado definir los epítopos<br />
protectores del patógeno para confeccionar con ellos las vacunas<br />
correspondientes. Más aún, hoy se intenta definir epítopos<br />
autorreplicantes (codificados por virus no patógenos que se inyectan<br />
en el hospedero). Últimamente se están investigando las<br />
vacunas de DNA en las cuales se inyecta un plasmidio bacteriano<br />
con la secuencia de DNA que codifica el antígeno protector,<br />
con la esperanza de que éste infecte a una célula procesadora de<br />
antígeno que sintetizará el epítopo. En el plasmidio se pueden<br />
incluir como adyuvantes genes que codifiquen citocinas inmunoestimuladoras,<br />
como GM-CSF (factor estimulador de colonias<br />
granulocíticas y macrofágicas). Por consideraciones éticas y<br />
prácticas, todas las vacunas comerciales contra parásitos que se<br />
han desarrollado hasta ahora son para uso en animales. La mayoría<br />
son productos que responden a conceptos clásicos de vacunación.<br />
Sólo últimamente se han confeccionado vacunas<br />
contra parásitos empleando biotecnologías avanzadas.<br />
En medicina veterinaria se usa o se ha usado una variedad de<br />
vacunas antiparasitarias, con grados variables de éxito. Tal es el<br />
caso de vacunas contra Babesia y Dictyocaulus filaria en bovinos y<br />
contra Coccidias, en aves de corral. También se ha reportado cierto<br />
éxito en la vacunación contra D. viviparus, Toxoplasma y Taenia<br />
ovis de las ovejas, contra Ancylostoma caninum en perros, contra<br />
T. solium, T. saginata y Boophilus microplus, principalmente.<br />
Parasitosis humanas<br />
Por las dificultades éticas de experimentar con humanos, las<br />
posibilidades de vacunar contra parasitosis humanas han sido<br />
menos exploradas que en las vacunas veterinarias. La malaria es<br />
una excepción. Muchos investigadores han dedicado sus esfuerzos<br />
durante los últimos 30 años a diseñar una vacuna contra<br />
la malaria humana. Los más destacados son probablemente<br />
Victor y Ruth Nussenzweig, que han investigado en Nueva<br />
York el poder inmunizante de las proteínas superficiales de los<br />
esporozoítos, y Manuel Elkin Patarroyo, que ha intentado en<br />
Colombia inmunizar con epítopos sintéticos de merozoítos.<br />
Aunque los grados de protección obtenidos han sido adecuados<br />
a nivel experimental, los niveles de protección en humanos en<br />
zonas endémicas han sido relativamente marginales, aparentemente<br />
porque una vacuna efectiva requiere altos niveles de anticuerpos<br />
que son difíciles de mantener. Aunque estos esfuerzos<br />
han reunido probablemente la concentración más grande de<br />
talentos, recursos y tecnologías que se han dado en investigaciones<br />
sobre inmunidad contra parásitos, los logros aún no son<br />
claros. Así, desde 2001 se está probando la eficacia de una vacuna<br />
en niños de África, basada en la inmunogenicidad de una<br />
vacuna circunsporozoítica. Otros intentos se orientan a la producción<br />
masiva de esporozoítos (la etapa en anofelinos del ciclo<br />
parasitario). Esfuerzos aún por cristalizar se orientan a generar<br />
vacunas contra leishmanias y tripanosomas.<br />
Las reacciones inmunológicas suelen ser específicas, es decir,<br />
los efectores de la inmunidad (anticuerpos o células) reaccionan<br />
sólo con los epítopos que estimularon su formación.<br />
Desafortunadamente, y a diferencia de los organismos procariontes,<br />
los parásitos producen una enorme cantidad de antígenos,<br />
cada uno de ellos con múltiples epítopos; por tanto, un<br />
individuo infectado con un parásito produce una enorme colección<br />
de diferentes anticuerpos (o de células sensibilizadas)<br />
que reaccionan con cada uno de esos epítopos. Basta que dos<br />
parásitos tengan un epítopo en común (un par de monosacáricos<br />
al final de un péptido, por ejemplo), para que el suero de un<br />
individuo infectado con uno de los parásitos no pueda distinguir<br />
entre ambos, y exhiba reacciones cruzadas.<br />
Otra característica altamente deseable de las reacciones inmunológicas<br />
es su sensibilidad, es decir, su habilidad de detectar<br />
concentraciones bajas de antígenos. Sin embargo, el uso de<br />
reacciones serológicas de alta sensibilidad (como el ELISA<br />
[Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay]) ha agravado el problema<br />
de la inespecificidad porque demuestra reacciones cruzadas<br />
muy leves, que otras pruebas menos sensibles no demostraban.<br />
La solución para este problema es identificar los epítopos que<br />
son exclusivos de un parásito, y usar sólo estos epítopos en las<br />
reacciones serológicas diagnósticas, tarea por cierto de gran envergadura,<br />
ya que los parásitos tienen muchos antígenos multiepitópicos.<br />
Además, la reciente introducción de la técnica de<br />
la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction,<br />
PCR) que permite distinguir organismos por sus secuencias<br />
de DNA, ha disminuido la urgencia de tener reacciones inmunológicas<br />
tan específicas. Sin embargo, en especímenes con
92 PARTE I Parasitología general<br />
bajas concentraciones parasitarias (bolsas de sangre en bancos,<br />
por ejemplo), pudiera ser que la muestra a utilizar en PCR no<br />
contenga uno de los pocos parásitos presentes, generando falsos<br />
negativos. Por otra parte, el diagnóstico de la mayoría de las<br />
parasitosis por métodos directos (la demostración del parásito<br />
o algunos de sus elementos) es fácil e inequívoco (con algunas<br />
excepciones mencionadas más adelante), lo cual también reduce<br />
la necesidad de usar métodos inmunológicos indirectos. En<br />
la actualidad, se prefiere en parasitología el uso de los exámenes<br />
directos de diagnóstico y se reservan los inmunológicos para<br />
ciertas situaciones como las siguientes:<br />
Detección de parásitos inaccesibles<br />
Por métodos directos como aquellos ubicados en el cerebro<br />
(cisticercos), ojo (Toxocara), músculo (Trichinella), hígado (hidátide),<br />
etcétera.<br />
Detección de infecciones prepatentes<br />
En aquellos casos en que el parásito produce enfermedad antes<br />
de producir elementos diagnósticos (huevos, quistes, ooquistes,<br />
larvas, etc.), como Fasciola hepatica, la neumonía por ascárides,<br />
las larvas migrantes, los Ostertagia, etc. En estos casos, las<br />
reacciones inmunológicas pueden revelar la presencia del parásito<br />
juvenil.<br />
Detección de infecciones crónicas<br />
En algunas infecciones crónicas (malaria, babesiosis, enfermedad<br />
de Chagas, toxoplasmosis, estrongiloidiasis, etc.), el número<br />
de parásitos en la sangre o excreciones del hospedero es<br />
tan escaso que el examen directo es ineficiente y las reacciones<br />
inmunológicas son una alternativa deseable.<br />
Campañas epidemiológicas<br />
En casos en que se desea examinar un gran número de individuos<br />
en un corto tiempo, la posible inespecificidad de los métodos<br />
serológicos es más que compensada por su rapidez. Un<br />
técnico bien entrenado puede examinar quizás unos 50 frotis<br />
para el diagnóstico de malaria o de babesiosis en un día, mientras<br />
que en el mismo periodo se pueden efectuar unas 2 000<br />
reacciones de ELISA.<br />
Verificación de carga parasitaria<br />
En algunas infecciones parasitarias es importante conocer la<br />
carga parasitaria del hospedero, tanto para predecir la gravedad<br />
de la enfermedad como para evaluar el resultado del tratamiento<br />
(triquinosis en el humano, dirofilariasis en el perro). En estos<br />
casos, la medición de los antígenos parasitarios en los líquidos<br />
del hospedero por métodos inmunológicos permite una<br />
evaluación aproximada del número de parásitos en su cuerpo.<br />
Verificación de resistencia<br />
Si ya se hubiera determinado cuáles son los epítopos que inducen<br />
resistencia contra una infección, bastaría con medir la respuesta<br />
inmune contra esos epítopos para saber si el hospedero<br />
es resistente a la infección o no. Desafortunadamente, en la<br />
gran mayoría de las interacciones parásito/hospedador no se<br />
cuenta con esa información. En ciertas infecciones, sin embargo,<br />
la generación de resistencia a las reinfecciones es tan consistente<br />
(toxoplasmosis, dictiocaulosis en rumiantes), que basta<br />
con determinar con una prueba serológica que el hospedero<br />
estuvo infectado anteriormente para deducir que es resistente a<br />
futuras infecciones.<br />
Distribución geográfica<br />
de los parásitos<br />
El examen de muestras de sangre distribuidas espacialmente<br />
puede indicar la localización de parásitos que se desea controlar.<br />
En el caso de la enfermedad de Chagas, por ejemplo, la<br />
presencia en una región de animales o humanos con anticuerpos<br />
contra componentes de la saliva del vector haría recomendable<br />
la aplicación de insecticidas para controlar la transmisión<br />
de la infección.<br />
Reacciones patogénicas<br />
de hipersensibilidad<br />
Las reacciones inmunes que causan daño al hospedero se denominan<br />
hipersensibilidades o alergias. Hay cuatro tipos de hipersensibilidades<br />
comunes en la clínica, y cada una de ellas<br />
ocurre en algunas parasitosis (figura 11-4).<br />
Tipo I (o reagínica)<br />
Mediada por IgE (antiguamente llamados anticuerpos reagínicos).<br />
Este tipo de alergia es responsable, al menos en parte, de la<br />
sintomatología y patogenia de la neumonía por ascarídidos en<br />
hospederos previamente sensibilizados, algunas de las manifestaciones<br />
sistémicas de la filariasis, triquinelosis, quizá de algunos<br />
de los signos digestivos de las nematodiasis intestinales, algunos<br />
síntomas de las ectoparasitosis, y las reacciones al veneno<br />
de abeja. En todos estos casos, un primer contacto con el parásito<br />
induce la formación de anticuerpos IgE y su fijación sobre<br />
los mastocitos. Exposiciones subsecuentes permiten que ocurra<br />
una reacción antígeno-anticuerpo sobre los mastocitos y la desgranulación<br />
de estas células con la consecuente reacción inflamatoria.<br />
Dicha reacción a veces se usa como una prueba cutánea<br />
diagnóstica: si se inyecta intraepidérmicamente una pequeña<br />
cantidad de un antígeno específico de un parásito (5 a 15 mg de<br />
proteína en 0.05 ml de inóculo) y aparece una reacción vascular<br />
local (una zona de edema rodeada de eritema) en 15 a 30 mi-
CAPÍTULO 11 Respuesta inmune antiparasitaria 93<br />
MC<br />
Activación C’<br />
IgE<br />
C3a<br />
C5a C5-9<br />
nutos, se puede sospechar que el paciente ha estado expuesto a<br />
ese parásito. La prueba, sin embargo, es poco sensible y poco<br />
específica.<br />
Tipo II citotóxica<br />
Tipo I<br />
Tipo III<br />
Es mediada por anticuerpos IgM o IgG que se fijan sobre las<br />
células que serán dañadas. Estos anticuerpos pueden activar el<br />
complemento o inducir la fagocitosis por macrófagos; ambas<br />
acciones pueden terminar con la destrucción de la célula blanco.<br />
Este fenómeno es parcialmente responsable de la anemia<br />
que ocurre en la malaria, babesiosis, leishmaniasis, y probablemente<br />
de al menos parte de la miocarditis que ocurre en la enfermedad<br />
de Chagas. En las anemias, antígenos parasitarios se<br />
expresan en la superficie de las células infectadas, o se adsorben<br />
desde la circulación en células no parasitadas, para más tarde<br />
combinarse con los anticuerpos específicos. En la enfermedad<br />
de Chagas, se cree que antígenos del tripanosoma inducen inmunidad<br />
cruzada con proteínas del miocardio o de los ganglios<br />
autónomos. Alternativamente, el parasitismo alteraría a estas<br />
proteínas, al punto que el sistema inmune del hospedero las<br />
consideraría extrañas, reaccionando contra ellas.<br />
M<br />
Fagocitosis<br />
Tipo II<br />
Tipo IV<br />
Th1<br />
Activación<br />
C’<br />
C5-9<br />
C3a<br />
C5a Depósito<br />
IL-4<br />
INF<br />
TNF<br />
Figura 11-4. Hipersensibilidad o alergia. Hipersensibilidad tipo I: se<br />
produce reacción inflamatoria por la desgranulación de los mastocitos<br />
(MC), activada por IgE unidas a antígenos parasitarios. Hipersensibilidad<br />
tipo II: la aglomeración de IgG o IgM, sobre el parásito o<br />
sobre células parasitadas, estimula la activación y lisis por el<br />
complemento (C) y fagocitosis y lisis del parásito o célula parasitada<br />
por macrófagos (M). Hipersensibilidad tipo III: está dada por la<br />
activación del complemento (C) por formación de complejos<br />
inmunes circulantes sobre los parásitos. Esto genera el depósito de<br />
factores del complemento sobre las células, atracción de neutrófilos<br />
(N) y mastocitos (MC), y posterior daño del tejido circundante.<br />
Hipersensibilidad tipo IV: linfocitos Th1 son estimulados por<br />
antígenos parasitarios, secretan IL-1, factor de necrosis tumoral<br />
(TNF) e interferón gamma (INF), los que atraen a macrófagos (M) y<br />
linfocitos T citotóxicos (TC) que pueden dañar los tejidos.<br />
TC<br />
M<br />
Tipo III (o por complejos<br />
inmunes)<br />
Los complejos inmunes que se producen cuando hay exceso de<br />
antígeno en la circulación precipitan en los tejidos y activan al<br />
sistema del complemento. Productos de esta activación median<br />
inflamación local y destrucción de membranas biológicas en la<br />
vecindad. Este mecanismo es responsable de patología renal en<br />
la malaria humana, la dirofilariasis canina, la esquistosomiasis,<br />
y las tripanosomiasis, de la patología cerebral en la malaria, y de<br />
manifestaciones sistémicas en la babesiosis, las cestodiasis larvarias,<br />
y posiblemente en la triquinelosis. Mientras que la primera<br />
exposición al parásito media la producción de los anticuerpos,<br />
la persistencia de los parásitos en el organismo permite el<br />
acúmulo de niveles elevados de antígenos que reaccionan con<br />
los anticuerpos, generando los complejos inmunes.<br />
Tipo IV o tardía<br />
Es una típica reacción mediada por células, generada por linfocitos<br />
T de tipo I, en la cual los macrófagos y los linfocitos citotóxicos<br />
generados en la reacción pueden lesionar los tejidos<br />
que albergan a los parásitos. Este fenómeno es el responsable de<br />
patología severa de la esquistosomiasis, de reacciones granulomatosas<br />
a las larvas migratorias de nematodos, de lesiones de la<br />
leishmaniasis, de lesiones cardiacas de la enfermedad de Chagas,<br />
y de algunas lesiones por ectoparásitos. Esta reacción a veces<br />
se usa como una prueba cutánea diagnóstica: si se inyecta<br />
intraepidérmicamente una pequeña cantidad de un antígeno<br />
específico de un parásito y aparece una reacción local de infiltración<br />
celular (en particular con macrófagos y linfocitos) en<br />
12 a 24 horas, se puede sospechar que el paciente ha estado<br />
expuesto a ese parásito. Es poco sensible y poco específica, sin<br />
embargo. La hipersensibilidad de tipo IV se llama también<br />
“tardía” porque el infiltrado celular aparece entre las 12 a 24<br />
horas de la liberación local del antígeno. Esto contrasta con la<br />
hipersensibilidad de tipo I que también suele llamarse “precoz”<br />
porque el edema y eritema de la reacción aparecen en unos<br />
15 minutos.<br />
Imitación molecular<br />
(molecular mimicry)<br />
y enfermedades autoinmunes<br />
Existe consenso entre los parasitólogos en cuanto a que los parásitos<br />
han tendido a despojarse de los antígenos muy diferentes<br />
a los de su hospedero durante la evolución y a conservar las<br />
moléculas más similares a las de éste. Ello les permitiría suprimir<br />
las reacciones inmunes más poderosas, o provocar inmunosupresión.<br />
No obstante, este mecanismo de confluencia<br />
molecular ha favorecido las reacciones cruzadas entre parásito y<br />
hospedero y ha favorecido la producción de enfermedades autoinmunes.
94 PARTE I Parasitología general<br />
Consideraciones clínicas<br />
La comprensión de la inmunidad protectora y sus corolarios, la<br />
vacunación, el diagnóstico inmunológico y el manejo de la inmunopatología,<br />
son ciertamente consideraciones clínicas importantes.<br />
Hay otros aspectos de la inmunidad contra parásitos<br />
que también son importantes en la clínica, como el hecho<br />
de que una madre que ha sufrido una toxoplasmosis es resistente<br />
a las reinfecciones agudas y difícilmente infectará a su feto.<br />
Aquí se plantea el análisis de dos situaciones relacionadas que a<br />
menudo se confunden: una es las razones por las cuales las infecciones<br />
parasitarias son a menudo eventos crónicos, la otra es<br />
la aparente resistencia de muchos parásitos a las reacciones inmunes.<br />
Inmunidad contra eucariontes<br />
versus procariontes<br />
Las infecciones por procariontes (virus y bacterias) comúnmente<br />
son procesos rápidos que terminan con la recuperación o la<br />
muerte del hospedero. Las situaciones de cronicidad son, en estos<br />
casos, hasta cierto punto poco frecuentes. Las infecciones<br />
por eucariontes (parásitos animales), por el contrario, a menudo<br />
son procesos crónicos que coexisten con el paciente por periodos<br />
prolongados, sin matarlo. Dado que la inmunidad es indiferente<br />
(responde del mismo modo a estímulos idénticos, sin ser<br />
influida por las consecuencias), esta diferencia quizá se debe a<br />
que los parásitos son organismos más complejos que los virus y<br />
bacterias y, por tanto, poseen mayores posibilidades biológicas<br />
de eludir las acciones del sistema inmune. Se trata entonces de<br />
una relación hospedero-parásito didáctica, donde estrategias y<br />
contraestrategias recíprocas han ocurrido durante millones de<br />
años. El fracaso de una de las partes para adecuarse al cambio<br />
adaptativo de la otra, puede implicar la desaparición de ambas<br />
partes. Todas estas estrategias tienen, necesariamente, una expresión<br />
molecular. Por la parte parasitaria, algunas de estas estrategias<br />
pueden resumirse como se muestra a continuación.<br />
Complejidad antigénica<br />
Los parásitos generan cientos o miles de antígenos, cada uno<br />
con varios epítopos, que compiten entre sí por la atención del<br />
sistema inmune del hospedero. Como hay evidencias de que la<br />
evolución tiende a seleccionar en contra de los antígenos que<br />
generan reacciones protectoras intensas (de otra manera el hospedero<br />
habría eliminado a los parásitos en el curso de la evolución),<br />
la inmunidad protectora contra los parásitos se diluye<br />
grandemente entre reacciones no protectoras generadas por<br />
otros antígenos mucho más potentes. El resultado es que comúnmente<br />
no hay respuestas protectores fuertes que destruyan<br />
al parásito. Sólo por excepción, algunos parásitos poseen antígenos<br />
altamente inmunogénicos, que inducen efectivas respuestas<br />
protectoras en el hospedador. De cierta manera, esta<br />
respuesta enérgica también beneficia al parásito porque impide<br />
la muerte de hospedador, permitiendo así la sobrevida del propio<br />
parásito. Se respeta así a uno de los dogmas de la relación<br />
hospedador/parásito: “Hospedador muerto implica necesariamente<br />
parásito muerto”. Por ejemplo, la proteína circunsporozoítica<br />
del género Plasmodium induce una potente respuesta<br />
humoral contra los esporozoítos responsables de la fase<br />
prehepática de la enfermedad. Estos anticuerpos median la eliminación<br />
de una gran cantidad de esporozoítos, los que son<br />
procesados y generan una potente respuesta humoral, principalmente<br />
dirigida contra la proteína circunsporozoítica. Estos<br />
anticuerpos impiden la sobreinfección, principalmente en áreas<br />
endémicas y, por ende, la enfermedad aguda.<br />
Complejidad fisiológica<br />
Algunos parásitos tienen la capacidad de compensar por el<br />
daño fisiológico que les produce la inmunidad del hospedador.<br />
Por ejemplo, si se producen anticuerpos contra una enzima<br />
esencial para el parásito, éste puede producir una isozima con<br />
la misma función fisiológica pero con diferente secuencia aminoacídica<br />
y, por lo tanto, con diferente antigenicidad. De esta<br />
manera, las respuestas protectoras contra la primera enzima no<br />
serán efectivas contra la isozima.<br />
Complejidad estructural<br />
Por su tamaño y estructura, muchos parásitos son mucho menos<br />
susceptibles a acciones inmunes que serían letales para los<br />
procariontes. La neutralización de los receptores de un protozoo<br />
o la destrucción de un parásito por el complemento probablemente<br />
necesitan muchas más moléculas efectoras que las<br />
mismas acciones contra un virus o una bacteria. La fagocitosis<br />
y la destrucción por el complemento ciertamente deben ser<br />
menos eficientes contra los grandes helmintos que contra parásitos<br />
procariontes. Por último, algunas proteínas del interior de<br />
los parásitos pueden ser liberadas cuando los parásitos son destruidos<br />
e inducir inmunidad celular o humoral, potencialmente<br />
dañinas para el parásito. Sin embargo, las células inmunes o<br />
anticuerpos difícilmente pueden alcanzar sus antígenos cuando<br />
el parásito está vivo porque ellos pueden estar protegidos dentro<br />
de sus células, en el caso de los protozoos, o dentro de las<br />
estructuras histológicas de los metazoos.<br />
En el caso de los protozoos intracelulares, esta protección<br />
puede ser brindada por la célula hospedera, aunque en términos<br />
relativos, dado el hecho de que citocinas como el INFg y el<br />
TNFa son efectivos contra algunos parásitos intracelulares,<br />
como plasmodios y tripanosomas. Además, se han reportado<br />
algunos casos de anticuerpos que pueden penetrar al interior de<br />
estas células de vertebrados, aunque no se ha demostrado su<br />
efectividad en el caso de parásitos; ha sido propuesta sólo en el<br />
caso de quistes hidatídicos.<br />
Complejidad biológica<br />
Muchos parásitos pasan por diversas fases biológicas durante la<br />
infección del hospedero. Los nematodos, por ejemplo, pueden<br />
encontrarse como larvas de tercer o cuarto estadio, juveniles,
CAPÍTULO 11 Respuesta inmune antiparasitaria 95<br />
machos o hembras. A pesar de que todos ellos poseen antígenos<br />
comunes, los antígenos protectores suelen ser exclusivos de<br />
cada estadio. Así, los anticuerpos o células citotóxicas dirigidas<br />
contra las larvas de tercer estadio podrían no operar contra<br />
los demás estadios, y el parásito se mantendría un paso por<br />
delante de la reacción inmune que pretende controlarlo. Algo<br />
similar ocurre con los plasmodios causantes de malaria, que<br />
tienen ciclos prehepáticos, hepáticos y poshepáticos, todos con<br />
estructuras antigénicas relevantes diferentes, que el sistema inmune<br />
trata como entidades distintas. La etapa prehepática es<br />
brevísima (minutos), insuficiente para generar una respuesta<br />
antes de que los parásitos se encuentren al interior de los hepatocitos.<br />
Se generan así estados de inmunidad contra un estado,<br />
concomitante con la infección parasitaria por otros estados.<br />
Localización<br />
Muchos parásitos están localizados en el lumen digestivo, donde<br />
algunos elementos efectores de la inmunidad están ausentes<br />
(complemento) o son escasos (macrófagos, IgG). Otros están<br />
alojados dentro de células libres (como los eritrocitos)<br />
que los protegen de los anticuerpos y que no poseen receptores<br />
para una variedad de citocinas relevantes, como es frecuente<br />
en células eucariontes nucleadas. Otros parásitos se ubican en<br />
órganos sólidos (como el hígado), protegidos incluso de la fagocitosis.<br />
Movilidad<br />
La movilidad inherente a algunos parásitos les permite escapar<br />
de los efectos de la inmunidad. Las larvas migrantes de helmintos<br />
y los artrópodos hematófagos comúnmente estimulan la<br />
producción de hipersensibilidades de tipo IV o tardía (que se<br />
manifiesta 12 a 24 horas después de la inoculación del antígeno)<br />
pero, para el tiempo en que los macrófagos y los linfocitos<br />
llegan al sitio donde se liberaron los antígenos, el parásito ha<br />
cambiado de lugar.<br />
Hipobiosis<br />
Muchos parásitos (quistes tisulares de protozoos, larvas de nematodos,<br />
posiblemente las larvas de cestodos, etc.) pasan considerables<br />
periodos de su vida bajo condiciones de metabolismo<br />
reducido, lo cual disminuye la producción de antígenos, el<br />
daño al hospedero y la reactividad inmunológica de éste. Tal<br />
circunstancia evita que se produzcan reacciones inmunes que<br />
podrían ser letales para los parásitos.<br />
Evasión de la inmunidad<br />
Aparte de sus ventajas morfofisiológicas como eucariontes, los<br />
parásitos son filogenéticamente mucho más antiguos que la inmunidad,<br />
teniendo amplia oportunidad para desarrollar durante<br />
su evolución diversas estrategias evasoras de la inmunidad<br />
del hospedero.<br />
Eliminación de antígenos protectores<br />
Hay muchas evidencias indirectas de que los parásitos tienden<br />
a descartar los antígenos protectores más potentes durante la<br />
evolución. En la actualidad, a menudo se buscan los antígenos<br />
protectores entre los antígenos menos inmunogénicos, en la<br />
convicción de que antígenos protectores muy poderosos habrían<br />
contribuido a la extinción del parásito como tal.<br />
Depresión de la inmunidad<br />
En casi todos los casos investigados se ha encontrado que una<br />
infección parasitaria es capaz de deprimir la capacidad del hospedero<br />
para montar una respuesta inmune eficiente. En el caso<br />
de T. cruzi, el protozoo produce una proteína que inhibe la<br />
producción de la citocina IL-2 o de sus receptores, que son indispensables<br />
para iniciar la respuesta inmune. También este<br />
parásito produce proteínas que inhiben de manera específica<br />
diversas etapas de activación del sistema del complemento. Tal<br />
es el caso de proteínas símiles de DAF, 17 que interfieren con el<br />
ensamblaje de convertasas y proteínas como la calreticulina<br />
que, al unirse a C1q, ficolinas y MBL, 8 inhibe la activación<br />
tanto de la ruta clásica como de la ruta de las lectinas, al interferir<br />
con la función de las serín proteasas asociadas. La calreticulina<br />
de T. cruzi también tiene un potente efecto antiangiogénico<br />
y, por ende, antiinflamatorio e inhibe la posibilidad de<br />
acceso de células inmunocompetentes al sitio de localización<br />
parasitaria. En el caso de Leishmania donovani, el parásito inhibe<br />
la producción de IL-1. 4 En otros casos, el mecanismo es más<br />
complejo: una infección con Toxocara canis deprime la inmunidad<br />
contra una segunda infección, pero dos infecciones producen<br />
fuerte protección contra una tercera. La depresión inmunológica<br />
se ha verificado de manera satisfactoria aun en<br />
infestaciones por ectoparásitos.<br />
Evasión de efectores de la inmunidad<br />
Varios parásitos son capaces de eludir los mecanismos efectores<br />
de la inmunidad e, incluso, de utilizarlos en su propio beneficio.<br />
Por ejemplo, Toxoplasma ingresa a los macrófagos por sus<br />
propios medios, y Leishmania lo hace mediante receptores para<br />
el complemento. Como el macrófago produce radicales oxidantes<br />
sólo como consecuencia de una fagocitosis normal, estos<br />
protozoos estarían a salvo de estos tóxicos. Babesia y T. cruzi,<br />
por otra parte, escapan de la vacuola fagocitaria del macrófago<br />
hacia el citoplasma antes de que ésta se fusione con los lisosomas<br />
que contienen las enzimas que los pueden destruir. Los<br />
esquistosomas se cubren con proteínas plasmáticas del hospedero<br />
de manera que no son reconocidos como organismos extraños.<br />
Neutralización de efectores<br />
Otros parásitos, más que evadirlos, neutralizan los efectores de<br />
la inmunidad. Así, por ejemplo, Leishmania destoxifica los ra-
96 PARTE I Parasitología general<br />
dicales oxidantes y degrada las proteasas lisosómicas de los macrófagos,<br />
que son letales para otros protozoos. Las formas de<br />
Leishmania y de T. cruzi en el vector activan el complemento y<br />
son lisadas por éste, pero resisten la lisis cuando son inoculadas<br />
en el hospedero mamífero, aparentemente porque las formas<br />
metacíclicas inoculadas están cubiertas por macromoléculas<br />
que no son atacadas por los complejos de ataque de membranas<br />
del complemento. Los tripanosomas africanos también activan<br />
el complemento por la vía alternativa, pero están protegidos del<br />
efecto lítico por los antígenos variables que los recubren. Varias<br />
larvas de cestodos producen sustancias que activan el complemento<br />
antes de que éste tenga tiempo de actuar sobre el parásito.<br />
Varios parásitos producen grandes cantidades de antígenos<br />
solubles que interactúan con los anticuerpos o células inmunes<br />
antes de que éstas lleguen a la proximidad del parásito.<br />
Producción de antígenos fugaces<br />
Parásitos como las filarias, Trichinella, Toxocara, Schistosoma,<br />
Plasmodium, están cubiertos por antígenos que se regeneran en<br />
pocas horas, de modo que los anticuerpos o células que se fijan<br />
sobre estos antígenos son descartados, junto con el antígeno,<br />
antes de que alcancen a producir daño importante al parásito.<br />
Desviación de la respuesta inmune<br />
La protección contra la leishmaniasis depende de la producción<br />
de óxido nítrico por los macrófagos estimulados por el interferón<br />
gamma. Sin embargo, en ciertas cepas de ratones la infección<br />
estimula preferentemente la producción de IL-10 que inhibe<br />
la actividad de los macrófagos y permite que el parásito<br />
prolifere en el hospedero. En esquistosomiasis se ha visto que<br />
las prolongadas respuestas humorales a los glucanos del parásito,<br />
largamente prescindibles, inhiben las respuestas a péptidos<br />
parasitarios que tienen un papel más importante en la fisiología<br />
del parásito. Se creía que este predominio de las respuestas tipo<br />
1 y tipo 2 dependían de la habilidad de los parásitos de estimular<br />
la producción de IL-12 o IL-4, pero ahora hay evidencia de<br />
que esta habilidad depende primariamente de interacciones<br />
entre el parásito y las células presentadoras de antígeno.<br />
Inmunidad concomitante<br />
En ciertas infecciones parasitarias se puede verificar la presencia<br />
de respuestas inmunes celulares o humorales lesivas para el parásito,<br />
que coinciden con la presencia de parásitos en el mismo<br />
individuo. El examen más cuidadoso del fenómeno ha indicado<br />
que la inmunidad protectora está dirigida hacia antígenos<br />
de estadios previos del parásito que infecta al individuo. Por<br />
ejemplo, en las infecciones por P. falciparum a menudo se observa<br />
inmunidad protectora contra los esporozoítos (las formas<br />
infectantes inyectadas por el mosquito), pero no contra los merozoítos<br />
(formas eritrocitarias más tardías). En la esquistosomiasis<br />
a menudo se observa inmunidad protectora contra la<br />
esquistosómula del comienzo de la infección, pero no contra<br />
los adultos que pueden persistir en el hospedero por décadas.<br />
Es evidente que los parásitos más juveniles tienen antígenos<br />
altamente inmunogénicos que están ausentes en los parásitos<br />
más viejos. Este fenómeno ha sido interpretado como un método<br />
que utilizan los parásitos para evitar una sobrecarga parasitaria<br />
que podría matar al hospedero y, por ende, al parásito: se<br />
evita la infección con formas nuevas del parásito, pero las formas<br />
ya existentes en el hospedero se reproducen y mantienen la<br />
presencia del parásito en la naturaleza.<br />
Por último, es posible proponer la existencia de estrategias<br />
inmunológicas orientadas a controlar a una especie parasitaria<br />
determinada, si es que ésta ha sido causal de presión evolutiva<br />
en una región determinada. Así, no sería sorprendente que individuos<br />
de una región geográfica determinada, donde un parasitismo<br />
es históricamente endémico, resistan mejor la agresión<br />
que individuos extranjeros. Tampoco debiera sorprender<br />
que esa característica fenotípica sea transmisible a sus descendientes.<br />
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Capítulo<br />
12<br />
Anatomía patológica<br />
de las parasitosis<br />
David Oddó<br />
La anatomía patológica de las parasitosis incluye dos visiones<br />
de las enfermedades parasitarias: una que corresponde a la patología<br />
general y que se preocupa de sus manifestaciones formales<br />
o morfológicas generales; y la otra que se encarga de su<br />
diagnóstico morfológico, habitualmente en el ámbito de la patología<br />
quirúrgica o diagnóstica. Ambas, sin embargo, están<br />
íntimamente relacionadas y superpuestas. Esta breve revisión<br />
está abocada a esquematizar las parasitosis humanas de acuerdo<br />
con estos conceptos y con el siguiente orden:<br />
1. Patología general de las parasitosis: reacciones o cuadros<br />
morfológicos.<br />
2. Técnicas de diagnóstico: del ojo desnudo a la microscopia<br />
electrónica.<br />
3. Formas parasitarias: orientación al diagnóstico parasitológico<br />
causal en anatomía patológica.<br />
Patología general de las parasitosis:<br />
reacciones o cuadros morfológicos<br />
En las enfermedades parasitarias, los agentes pueden invadir o<br />
colonizar al organismo, despertando a nivel local o general una<br />
modificación tisular que puede representar sólo la mera consecuencia<br />
de la presencia del agente parasitario o, además y principalmente,<br />
simbolizar una respuesta del hospedero agredido.<br />
Las características, cualitativas y cuantitativas, de las modificaciones<br />
tisulares observadas dependen de factores propios del<br />
parásito agresor, del estado del mesonero afectado, y de las condiciones<br />
ambientales. Los factores del parásito corresponden a<br />
su tipo y tamaño; afinidades nutricias; capacidad invasiva (histo<br />
y angioinvasiva); capacidad tóxica y enzimática; capacidad<br />
antigénica; capacidad oncogénica, etc. Del hospedero influyen<br />
sus condiciones anatómicas, condiciones defensivas inespecíficas,<br />
condiciones inmunitarias, condiciones yatrogénicas, etc.<br />
Factores ambientales son el clima (tropical o no tropical), modificaciones<br />
ambientales locales en cuanto a temperatura y humedad,<br />
concentración ambiental de parásitos, etcétera. 1,6<br />
Las alteraciones morfológicas observadas en las parasitosis<br />
pueden ser locales o generales; su reconocimiento se facilita ya<br />
que corresponden a algunos de los modelos o patrones que nos<br />
proporciona la patología general. 6,10<br />
Las reacciones generales o diseminadas ocurren cuando los<br />
parásitos afectan varios órganos de un sistema o aparato, como<br />
en la leishmaniasis visceral; o cuando los parásitos localizados en<br />
un órgano o tejido originan una toxemia, como en algunos casos<br />
de colitis por Entamoeba histolytica o Trichuris trichiura, de fasciolopsiasis<br />
por Fasciolopsis buskii, o de quiste hidatídico complicado.<br />
Las reacciones generales corresponden a manifestaciones<br />
séptico-toxémicas alterativas inespecíficas que afectan casi a todos<br />
los órganos y tejidos del cuerpo, resaltando el compromiso<br />
pulmonar, renal, cardiaco, suprarrenal, hepático y del sistema<br />
nervioso central. Si bien las reacciones generales se asocian, con<br />
mayor frecuencia, a infecciones por protozoos, dado su tamaño<br />
y capacidad de replicación en el hospedero, también se observan<br />
en helmintiasis e incluso en cuadros por garrapatas. 1,6<br />
Las reacciones locales, en las parasitosis, se manifiestan<br />
como algunos de los siguientes patrones morfológicos. 3,6,7,10<br />
1. Patrón o modelo arreactivo, hiporreactivo o pausireactivo.<br />
En este patrón, aparte de la presencia de los parásitos<br />
en el tejido o en cavidades orgánicas, no hay cambios<br />
morfológicos significativos en las zonas afectadas. Es<br />
característica de algunas infecciones por protozoos intracelulares<br />
como Cystoisospora belli y algunos microsporidios;<br />
también, es propia de las etapas iniciales de algunas<br />
parasitosis oportunistas en pacientes inmunodeprimidos,<br />
como en la neumocistosis.<br />
2. Patrón alterativo. Se manifiesta por lesiones alterativas,<br />
incluida la necrosis celular y la destrucción tisular. Puede<br />
observarse en cualquier parasitosis invasiva localizada o<br />
diseminada de carácter grave, como algunos casos de amebiasis<br />
profunda que se manifiestan por necrosis y destrucción<br />
parenquimatosa. La necrosis es el patrón habitual en<br />
el compromiso por Entamoeba histolytica, Balantidium<br />
coli y Wuchereria bancrofti.<br />
98
CAPÍTULO 12 Anatomía patológica de las parasitosis 99<br />
3. Patrón paratrófico. En estos casos la parasitosis despierta<br />
una paratrofia morfológicamente llamativa, como una<br />
calcificación distrófica de larvas encapsuladas o huevos de<br />
helmintos o la calcificación de la adventicia de algunos<br />
quistes de cestodos. En la triquinosis la calcificación distrófica<br />
es llamativa a partir de los seis meses de evolución.<br />
Hay que tener presente, sin embargo, que en algunos parásitos<br />
hay estructuras normalmente calcificadas, como<br />
los cuerpos calcificados del quiste hidatídico. En este patrón<br />
se incluyen, también, las pigmentaciones patológicas<br />
asociadas a infecciones parasitarias; el pigmento puede<br />
ser exógeno, como en el caso de la malaria, o endógeno,<br />
cuando se trata de pigmentaciones derivadas de hemoglobina,<br />
bilirrubina, melanina o pigmento ceroide.<br />
4. Patrón hipertrófico. En forma característica, en estas parasitosis<br />
hay una hipertrofia o hiperplasia llamativa de los tejidos<br />
de los órganos afectados; la hiperplasia seudoepiteliomatosa<br />
de la epidermis observada en la escabiosis noruega<br />
es un ejemplo característico de este modelo. Otros ejemplos<br />
son la hiperplasia del sistema reticuloendotelial observada<br />
en la malaria y la leishmaniasis, la hiperplasia folicular linfoide<br />
asociada a oxiuriasis y tricocefalosis y la hiperplasia<br />
adenomatosa de la vía biliar en la afección por trematodos.<br />
5. Patrón atrófico. La atrofia por compresión es un patrón<br />
común asociado a parasitosis crónicas por agentes de gran<br />
tamaño o pequeños pero presentes en gran cantidad; este<br />
patrón lo observamos en los pacientes con quistes hidatídicos<br />
y helmintiasis intestinales masivas.<br />
6. Patrón circulatorio. La peculiaridad de este patrón es el<br />
desarrollo de necrosis isquémica no sistematizada o de infartos,<br />
eventos secundarios a la acción parasitaria. La aparición<br />
de este fenómeno puede ser ocasional en algunas<br />
infecciones en las cuales de manera fortuita se produce<br />
obstrucción vascular arterial, como en casos de cisticercosis;<br />
o embolias trombóticas, como en casos de quiste hidatídico<br />
roto con comunicación con lúmenes vasculares. Sin<br />
embargo, hay parásitos que tienen la propiedad de invadir<br />
directamente vasos sanguíneos y linfáticos; las formas<br />
adultas de Dirofilaria immitis invaden las arterias pulmonares<br />
de mediano calibre, originando zonas de destrucción<br />
y eventualmente infartos nodulares; el género Angiostrongylus<br />
tiene dos especies cuyas formas adultas tienen<br />
como hábitat el sistema circulatorio, Angiostrongylus cantonensis,<br />
que vive en arterias pulmonares, y Angiostrongylus<br />
costaricensis, que se aloja en arterias ileocecales, con<br />
las consecuencias vasculares esperadas asociadas a fenómenos<br />
inflamatorios. En el caso de vasos linfáticos, filarias<br />
espirúridas adultas, como Wuchereria y Brugia, se localizan<br />
en los linfonodos, obstruyendo el flujo linfático e induciendo<br />
linfedema y elefantiasis. 1,2,5,6<br />
7. Patrón inflamatorio. Muchas parasitosis se manifiestan<br />
como un proceso inflamatorio. Estas inflamaciones son<br />
de diversa localización, índole e intensidad. Las reacciones<br />
inflamatorias más frecuentes son: inflamación alterativa;<br />
inflamación seudomembranosa; inflamación exudativa<br />
purulenta o supurada; inflamación exudativa rica en leucocitos<br />
eosinófilos; inflamación granulomatosa supurada,<br />
granulomatosa; inflamación productiva histiocitaria; inflamación<br />
productiva cicatrizal que aparece en parasitosis<br />
crónicas latentes.<br />
8. Patrones mixtos. En muchas parasitosis pueden observarse<br />
patrones morfológicos mixtos o combinados, por<br />
ejemplo hipertrófico e inflamatorio, vascular e inflamatorio,<br />
inflamatorio y paratrófico, etc. Estos casos deben ser<br />
cuidadosamente evaluados en relación con la morfología<br />
de los elementos parasitarios presentes en el tejido y los<br />
antecedentes clínicos.<br />
Técnicas de diagnóstico:<br />
del ojo desnudo a la microscopia<br />
electrónica<br />
Los métodos de examen o estudio anatomopatológico de las<br />
parasitosis combinan, actualmente, las tradicionales e insustituibles<br />
técnicas morfológicas con métodos complementarios de<br />
tipo inmunohistoquímico y con técnicas de biología molecular.<br />
Sin embargo, al margen de lo expresado, los métodos usados,<br />
básicamente morfológicos, en el diagnóstico de las infecciones<br />
por parásitos en el ser humano, se sitúan en los diferentes niveles<br />
de observación conocidos, a saber: 8,9,11<br />
• Nivel macroscópico.<br />
• Nivel microscópico habitual o de microscopia óptica.<br />
• Nivel ultramicroscópico o microscopia electrónica de transmisión.<br />
Nivel macroscópico<br />
En este nivel de observación se identifica la muestra, se observa<br />
y se describe. En los casos de piezas quirúrgicas, además, una<br />
adecuada observación y disección permite obtener muestras representativas<br />
de las lesiones (muestreo) para estudio histopatológico.<br />
En algunos casos el análisis macroscópico orienta el<br />
diagnóstico rápidamente, como frente a nematelmintos o platelmintos<br />
luminales y tisulares y estados larvales quísticos tisulares<br />
(figuras 12-1, 12-2 y 12-3*). 4<br />
Las muestras pequeñas, obtenidas por punción, métodos<br />
endoscópicos o biopsias incisionales, deben ser procesadas en<br />
forma completa. Biopsias de órganos completos, partes de órgano,<br />
o grandes biopsias excisionales deben ser muestreadas<br />
incluyendo tejido alterado, tejido aparentemente sano, tejido<br />
de la interfase lesión-sano, y material no tisular. La fijación de<br />
las muestras debe ceñirse a los protocolos estándares que tienen<br />
los laboratorios de anatomía patológica, usualmente con for-<br />
* N. del E.: Los números de figuras marcadas en color rojo no aparecen en el<br />
impreso, pero el lector puede tener acceso a ellas en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está<br />
en la cuarta de forros de este libro.
100 PARTE I Parasitología general<br />
b<br />
c<br />
a<br />
Figura 12-1. Quiste hidatídico. Aspecto macroscópico. Se observa la<br />
adventicia (a), cutícula (b) y vesículas hijas (c).<br />
malina-buffer al 10%, en volumen y tiempo en concordancia<br />
con el tipo de muestra. Las muestras para microscopia electrónica<br />
deben fijarse en glutaraldehído.<br />
En esta instancia, antes de proceder a la fijación de los especímenes,<br />
es siempre forzoso, si antes no se ha hecho,<br />
disponer eventualmente de muestras para los cultivos y<br />
para otro tipo de análisis que requiera de tejido no fijado<br />
en formalina.<br />
Nivel microscópico habitual<br />
o de microscopia óptica<br />
Los análisis a este nivel de observación pueden desarrollarse en<br />
forma rápida o de manera diferida, de acuerdo con la disponibilidad<br />
de técnicas y premura de cada caso en particular. Por<br />
otra parte, es factible aplicar técnicas o métodos de estudio simples<br />
o complejos, según los protocolos de trabajo que se sigan.<br />
Así, se han concebido los siguientes tipos de estudios de nivel<br />
de la microscopia óptica. 6,9,11<br />
• Análisis rápidos con técnicas simples.<br />
• Análisis diferidos con técnicas de baja complejidad.<br />
• Análisis diferidos con técnicas de mediana complejidad.<br />
• Análisis diferidos con técnicas de alta complejidad.<br />
Análisis rápidos con técnicas simples<br />
Los análisis rápidos, de muestras tisulares congeladas o citológicas,<br />
pueden valerse de clarificantes como KOH, lactofenol o<br />
azul de lactofenol, o de tinciones rápidas mono o policromáticas<br />
como azul de toluidina, tinción de Gram, tinción de Papanicolaou,<br />
tinción de Giemsa o similares, o tinciones abreviadas<br />
de hematoxilina-eosina y de Gomori-Grocott. En este ámbito<br />
se incluye el examen con blanco de calcoflúor. 11<br />
Las técnicas simples se emplean, preferentemente, en<br />
muestras citológicas o tejidos congelados que requieren de procesamientos<br />
sencillos, de fácil observación y resolución rápida.<br />
Figura 12-2. Cisticercus cellulosae del cerebelo. Aspecto macroscópico.<br />
Análisis diferidos con técnicas<br />
de baja complejidad<br />
La microscopia óptica diferida habitual con tinciones corrientes,<br />
o de baja complejidad, es decir, la hematoxilina-eosina, el<br />
Van Gieson o el tricrómico de Masson, permite identificar la<br />
mayoría de los elementos parasitarios tisulares presentes en tejidos<br />
humanos, ya sea superficiales o profundos. Además, es el<br />
medio a través del cual es posible definir, de manera concluyente,<br />
el tipo de respuesta tisular frente a la infección parasitaria,<br />
estableciendo un diagnóstico formal. Posterior a este análisis<br />
surgen las orientaciones necesarias para la aplicación de técnicas<br />
de mayor complejidad, ya sea de carácter histoquímico, inmunohistoquímico<br />
o de biología molecular. 6,11<br />
Análisis diferidos con técnicas<br />
de mediana complejidad<br />
En estos estudios se emplea una variedad de tinciones e impregnaciones<br />
histoquímicas cuya finalidad es resaltar los elementos<br />
parasitarios en los cortes de tejido.<br />
Las técnicas histoquímicas de mayor utilidad y disponibilidad<br />
en el diagnóstico anatomopatológico de las parasitosis<br />
humanas se pueden sistematizar de acuerdo con su sitio y mecanismo<br />
de acción, a saber:<br />
a) Técnicas parietales-oxidativas.<br />
• Ácido peryódico-base de Schiff o PAS<br />
• Gridley<br />
• Gomori-Grocott<br />
El principio común de estas tres técnicas es la oxidación<br />
de los grupos hidroxilos de los complejos polisacáridos,
CAPÍTULO 12 Anatomía patológica de las parasitosis 101<br />
existentes en los agentes infecciosos, a grupos carbonilo<br />
(aldehídos o cetonas) en presencia de ácido peryódico<br />
(PAS) o ácido crómico (Gridley y Gomori-Grocott).<br />
b) Técnicas para sustancias pigmentarias. La presencia<br />
de pigmentos es una condición de algunos parásitos. Estos<br />
pigmentos son de tipo melánico, cuya identificación<br />
se facilita con la técnica Fontana-Masson (Masson-Fontana),<br />
la que es una impregnación argéntica en dos tiempos;<br />
inicialmente el amoniaco realiza la primera reducción del<br />
nitrato de plata a óxido diaminoargéntico y el tejido la<br />
segunda, precipitándose la plata metálica sobre las granulaciones<br />
pigmentarias dotadas de capacidad reductora.<br />
Las zonas con melanina se tiñen negro-grisáceo y los núcleos<br />
y citoplasma celular rojo-rosado, ya que se contrasta<br />
con solución de rojo nuclear.<br />
c) Tinciones diferenciales: tinción de Gram. En este grupo<br />
se incluyen todas las variedades de tinción de Gram empleadas<br />
en cortes de tejidos. El mecanismo de esta antigua<br />
y actual y útil tinción no es bien conocido. Esta tinción es<br />
de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de los microsporidios.<br />
d) Tinciones azurófilas: tinción de Giemsa y similares. La<br />
tinción de Giemsa para secciones histológicas emplea<br />
como colorante fundamental una mezcla de derivados tiacínicos<br />
catiónicos (azur A, B y azul de metileno) destinados<br />
a teñir los núcleos celulares y de eosina como colorante<br />
citoplasmático de carácter aniónico. Esta mezcla es<br />
soluble en alcohol metílico, de forma que en disolución,<br />
los componentes moleculares electropositivos y electronegativos<br />
se combinan entre sí para constituir derivados salinos<br />
(eosinatos de azur A, B a azul de metileno). Es una<br />
excelente tinción para estimar la morfología celular de<br />
agentes infecciosos parasitarios intracelulares y para su<br />
diagnóstico morfológico diferencial.<br />
e) Tinciones ácido-alcohol-resistentes: tinción de Ziehl-<br />
Neelsen y similares. Las tinciones ácido-alcohol-resistentes<br />
se usan rutinariamente en el diagnóstico de agentes<br />
infecciosos tisulares, en particular de criptosporidios, microsporidios<br />
y ganchitos de cestodos.<br />
f) Otras tinciones. Se ha descrito la utilidad de la hematoxilina<br />
de Heidenhain y la hematoxilina ácida fosfotúngstica<br />
de Mallory para la identificación de helmintos y de trofozoítos<br />
de amebas parasitarias en cortes de tejido; estas tinciones<br />
se basan en la oxidación a hematina, la cual reacciona<br />
con sulfato de amonio férrico o ácido fosfotúngstico<br />
para producir sustancias férricas. Otra técnica empleada,<br />
en especial para la pesquisa de leishmanias y formas leishmanioides<br />
en los tejidos, es el retículo de Wilder, que es<br />
tipo impregnación argéntica.<br />
Análisis diferidos con técnicas<br />
de alta complejidad<br />
Cabe considerar como análisis diferidos con técnicas de alta<br />
complejidad en el nivel de la microscopia óptica a los siguientes:<br />
a) Examen con microscopia de contraste de fases; se emplea<br />
para identificar estructuras parasitarias gruesas que tienen<br />
la capacidad de refracción de luz.<br />
b) Examen con técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos<br />
poli o monoclonales marcados con fluorocromos o<br />
cromógenos. El examen inmunofluorescente requiere de<br />
muestras de tejido frescas no fijadas en formalina. El examen<br />
inmunohistoquímico con cromógenos se hace sobre<br />
cortes de muestras fijadas en formalina e incluidas en parafina.<br />
Estos exámenes inmunohistoquímicos requieren<br />
de la elección de cortes de tejido con la presencia de elementos<br />
micóticos que se quiere identificar. Se dispone de<br />
anticuerpos contra varios protozoos y helmintos.<br />
c) Examen de tejidos con técnicas de biología molecular,<br />
como el análisis de reacción en cadena de la polimerasa<br />
(PCR) o técnicas de hibridación in situ fluorescente<br />
(FISH) o hibridación in situ cromogénica (CISH).<br />
d) Examen ultramicroscópico o con microscopia electrónica<br />
de transmisión de tejidos fijados en glutaraldehído o recuperados<br />
de las inclusiones en parafina; aunque lentos, son<br />
de utilidad en la caracterización ultraestructural de los<br />
elementos parasitarios en los propios tejidos, como las esporas<br />
microsporidianas que son difíciles de caracterizar<br />
con la microscopia óptica.<br />
Formas parasitarias: orientación<br />
al diagnóstico parasitológico causal<br />
en anatomía patológica<br />
Protozoos<br />
En los cortes de tejido los protozoos pueden observarse intracelulares<br />
o extracelulares; algunos parasitan células histiocitarias y<br />
otros diversos tipos de células fijas. Los protozoos intracelulares<br />
miden generalmente de 1 a 5 μm de diámetro mayor, excepto<br />
Toxoplasma y Sarcocystis, cuyos quistes alcanzan 30 μm y 1 mm<br />
respectivamente. Parásitos intracelulares son los microsporidios,<br />
leishmanias, tripanosomas y los Apicomplexa tisulares y<br />
de la sangre. Cryptosporidium es intracelular pero extracitoplasmático.<br />
Los protozoos extracelulares se encuentran en el lumen<br />
del tracto gastrointestinal y genital, así como en el espesor de<br />
los tejidos en casos de infecciones invasivas; su tamaño es variado<br />
y fluctúa usualmente de 10 a 200 μm de diámetro mayor. La<br />
forma de los protozoos que afectan al ser humano suele ser característica,<br />
lo que permite su identificación de manera relativamente<br />
fácil; sin embargo, hay que tener presente que los procesos<br />
histológicos disminuyen de forma considerable su tamaño<br />
al apreciarlos en los cortes teñidos (figuras 12-4 a 12-24). 3,6,8,10<br />
Helmintos<br />
Muchos gusanos, ya sea nematelmintos o platelmintos, pueden<br />
reconocerse a ojo desnudo cuando su tamaño lo permite y están
102 PARTE I Parasitología general<br />
situados en espacios luminales o en localizaciones externas. Sin<br />
embargo, en algunos casos es necesario pesquisar e identificar a<br />
los gusanos en cortes de tejidos, para lo cual es fundamental el<br />
reconocimiento de algunos de sus rasgos morfológicos. Se pueden<br />
encontrar gusanos adultos, formas larvarias y huevos. 6,10<br />
Nematodos<br />
Estados adultos. En los cortes de tejido los nematodos adultos<br />
pueden presentar tamaños variables; en secciones transversales<br />
aparecen como elementos cilíndricos o circulares de simetría<br />
bilateral, sin coloración propia y en los cuales se<br />
reconocen de fuera a dentro una cutícula trilaminar compleja,<br />
una epidermis sincicial, cordones musculares longitudinales,<br />
el espacio seudocelómico o seudocele y diferentes órganos internos<br />
según el nivel de la sección, incluyendo tubo digestivo,<br />
aparato excretor, sistema nervioso, a veces órganos sensoriales,<br />
y órganos del aparato reproductor de acuerdo con el sexo del<br />
gusano. La cutícula puede ser lisa o con estrías y puede presentar<br />
varios tipos de modificaciones, anteriores y posteriores, que<br />
son particulares de algunas especies y que facilitan su diagnóstico<br />
morfológico.<br />
Estados larvarios. Las larvas de nematodos encontradas<br />
en el ser humano varían marcadamente de tamaño. Hay larvas<br />
desde microscópicas hasta de 2 o 3 cm de largo; tienen, en<br />
general, la misma estructura interna del gusano adulto, pero<br />
son evidentemente más pequeñas, su cutícula mide menos de<br />
1 μm de espesor, muestran finas alas laterales simples o dobles,<br />
tienen un aparato reproductor masculino o femenino, músculos<br />
y cordones laterales rudimentarios; las columnas excretoras<br />
son frecuentemente prominentes, el intestino puede o no<br />
mostrar lumen; y la cavidad corporal puede ser poco notoria.<br />
Las larvas pueden ser identificadas en cortes transversales por<br />
su morfología básica, rasgos peculiares de algunas especies y<br />
por su tamaño: las larvas de Toxocara, Strongyloides, Ancylostoma<br />
y Necator miden menos de 24 μm de diámetro, las larvas<br />
de Ascaris y Bayliascaris miden de 50 a 65 μm de diámetro, y<br />
las larvas de Anisakis y otros miden de 0.2 a 0.8 mm de diámetro.<br />
En las filariasis humanas es su estado prelarval o microfilaria<br />
el que aparece en los tejidos; éstas se observan como elementos<br />
cilíndricos y alargados de 7.5 a 10 μm de diámetro<br />
por 240 a 300 μm de longitud; algunas poseen una envoltura,<br />
si bien Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Loa loa y<br />
otras carecen de esta vaina (Onchocerca volvulus, D. perstans<br />
y M. ozzardi). La morfología de las microfilarias es semejante<br />
a la del estado adulto, pero no poseen un aparato reproductor<br />
desarrollado.<br />
Huevos. Cuando se encuentran huevos de nematelmintos<br />
en muestras de biopsias, éstos presentan las mismas características,<br />
en cuanto a forma y tamaño, que las observadas en los<br />
análisis parasitológicos habituales. Sin embargo, en su evaluación<br />
deben considerarse las modificaciones atribuibles a los<br />
procesos histológicos, incluidas la fijación, las secciones y tinciones<br />
(figuras 12-25 a 12-38). 6,9,10,11<br />
Trematodos<br />
Cuando se encuentran trematodos seccionados transversalmente<br />
en cortes tisulares, éstos aparecen como estructuras lentiformes<br />
de simetría bilateral, sin coloración propia, y conformados<br />
por una cutícula relativamente simple, una epidermis<br />
sincicial compleja que incluye algunas espinas, núcleos y glándulas,<br />
y un parénquima que aloja un sistema linfático tubular,<br />
y dependiendo del corte se observan partes del tubo digestivo y<br />
aparato excretor y del sistema reproductor masculino y femenino.<br />
6,10 Los huevos de los trematodos son característicos (figuras<br />
12-39 a 12-44).<br />
Cestodos<br />
Los gusanos adultos ocupan espacios luminales y se observan<br />
en los cortes histológicos como estructuras acintadas y de simetría<br />
bilateral; están compuestas por una cutícula con microvellosidades<br />
que terminan en espinas, un citoplasma proximal y<br />
distal, una capa muscular circular y una longitudinal, y un parénquima<br />
que contiene principalmente un aparato excretor<br />
canalicular y órganos sexuales de ambos sexos; carecen de tubo<br />
digestivo. 6,10 Los estados larvales de los cestodos son fácilmente<br />
reconocibles (figuras 12-45 a 12-50, 12-51).<br />
Artrópodos<br />
Los artrópodos que afectan al ser humano pertenecen a varios<br />
grupos zoológicos. Desde el punto de vista morfológico es preciso<br />
considerar a aquellos que invaden o colonizan tejidos, producen<br />
enfermedad y que pueden pesquisarse en biopsias. En<br />
corte de tejido es factible encontrar pentastómidos, en particular<br />
Linguatula serrata y Armillifer spp.; en la forma visceral la<br />
presencia de estos artrópodos se asocia a un proceso inflamatorio<br />
con granulomas.<br />
En la demodicosis y escabiosis, los artrópodos se identifican<br />
fácilmente en los cortes de piel; en la primera Demodex fo-<br />
Figura 12-51. Linguatula serrata pulmonar. H&E 40.
CAPÍTULO 12 Anatomía patológica de las parasitosis 103<br />
lliculorum, que mide 0.4 cm de largo, se localiza generalmente<br />
en los folículos pilosos y a veces en el tejido perifolicular. En la<br />
escabiosis, se encuentran artrópodos machos, hembras y deposiciones,<br />
en cantidades variables de acuerdo con el tipo de cuadro;<br />
en la sarna noruega hay una hiperplasia de la epidermis y<br />
abundantes ácaros.<br />
Los cuadros asociados a moscas se presentan como diversas<br />
miasis: la miasis cutánea, que es la más frecuente, tiene una<br />
forma superficial en la cual hay invasión de la epidermis y dermis<br />
superior, y una forma más profunda en la cual están comprometidas<br />
la dermis e hipodermis. Otros tipos de miasis son<br />
la asociada a úlceras, quemaduras y tejidos desvitalizados; la<br />
miasis ocular; la miasis intestinal, la miasis urogenital y miasis<br />
de los oídos. En el caso de las pulgas, Tunga penetrans produce<br />
la tungiasis que afecta a la piel, cuya biopsia muestra invasión<br />
epidérmica por un artrópodo con un exoesqueleto,<br />
músculos estriados y huevos (figuras 12-52 a 12-61) característicos.<br />
6,10<br />
Referencias<br />
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Barcelona, 1986.<br />
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disease. Armed Forces Institute of Pathology,<br />
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diagnosed by tissue biopsy specimens at Kyung Hee<br />
Medical Center (1984-2005) in Seoul, Korea. Korean J<br />
Parasitol 48(1):85-88. 2010.<br />
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2a. ed. Oxford University Press, Nueva York, 2000.<br />
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8. Oddó D. Infecciones por amebas de vida libre. Comentarios<br />
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y cuadros anatomoclínicos. Rev Chil Infectología,<br />
23(3):200-214. 2006.<br />
9. Procop G, Wilson M. Infectious disease pathology. Clinical<br />
Infectious Diseases, 32:1589-1601. 2001.<br />
10. Woods G, Gutiérrez G. Diagnostic pathology of infectious<br />
diseases. Lea & Febiger, Filadelfia, 1993.<br />
11. Woods G, Walter D. Detection of infection or infectious<br />
agents by use of cytologic and histologic stains. Clinical<br />
Microbiology Reviews 382-404. 1996.
Capítulo<br />
13<br />
Epidemiología y parasitosis*<br />
Marisa Torres<br />
Introducción<br />
La epidemiología es una disciplina que estudia la distribución<br />
de la enfermedad y sus determinantes en las poblaciones humanas.<br />
El término “epidemiología” proviene del griego, donde epi<br />
significa “arriba”; demos, “pueblo”, y logos, “estudio o tratado”.<br />
La epidemiología realiza estudios sobre un pueblo o comunidad,<br />
en lo referente a procesos de salud y enfermedad. Es una<br />
ciencia básica y práctica fundamental de la salud pública, cuya<br />
función principal es determinar la frecuencia y las tendencias<br />
de exposición a factores marcadores que se asocian con daño o<br />
enfermedad para intervenir. El objeto final de la epidemiología<br />
como disciplina de la salud pública, es realizar aportaciones<br />
destinadas a mejorar la salud de la población.<br />
Las infecciones parasitarias, tema que motiva este capítulo,<br />
tienen una amplia distribución geográfica mundial y están estrechamente<br />
relacionadas con el nivel de desarrollo humano<br />
(DH) de las comunidades y con la calidad de vida (CV) de las<br />
poblaciones. 5,15 El concepto de desarrollo humano considera el<br />
proceso de incremento de las opciones que tienen las personas,<br />
y el aumento de sus capacidades para realizar los modos de vida<br />
que consideran deseables de acuerdo con sus valores. DH significa<br />
crear un entorno en que las personas puedan hacer plenamente<br />
realidad sus posibilidades y vivir en forma productiva y<br />
creadora de acuerdo con sus necesidades e intereses. 27<br />
El DH incorpora las siguientes dimensiones: la potenciación,<br />
la cooperación, la equidad, la sustentabilidad y la seguridad.<br />
La potenciación se refiere al aumento de las capacidades<br />
de la gente para actuar a favor de sus objetivos y para incidir en<br />
el ambiente en que vive. La cooperación resalta la participación<br />
y el sentimiento de pertenencia en las múltiples redes sociales<br />
que generan la necesaria cohesión social, desde la familia hasta<br />
los procesos transnacionales. La equidad alude, más que a la<br />
igualación de ingresos y riquezas, a las condiciones básicas de<br />
la existencia y al acceso a las oportunidades para su despliegue.<br />
La sustentabilidad remite a la equidad intergeneracional, actuando<br />
hoy para asegurar la oportunidad de las nuevas generaciones<br />
de construir en forma libre sus vidas. La seguridad apunta<br />
al derecho de estar libre de riesgos evitables, de amenazas<br />
crónicas y de perturbaciones súbitas en la tarea de construir la<br />
propia vida. Esta dimensión va más allá de la seguridad física y<br />
de la seguridad jurídica, aunque las incluye. El concepto de CV<br />
aborda aspectos similares al del DH, tales como salud física,<br />
psicológica, social y ambiental de individuos y comunidades;<br />
ambos conceptos se utilizan en forma paralela o complementaria<br />
y poseen indicadores que permiten valorarlos y compararlos<br />
en el tiempo y el espacio.<br />
Con una mirada al futuro en este capítulo, se desea presentar<br />
algunas estrategias epidemiológicas disponibles para aportar<br />
al estudio de las parasitosis en el contexto del DH de las comunidades.<br />
Epidemiología y parasitosis<br />
Las parasitosis constituyen un modelo de estudio epidemiológico<br />
que presenta grandes desafíos, ya que reúnen variables de gran<br />
complejidad, entre ellas: diversidad morfológica, variedad de ciclos<br />
evolutivos, multiplicidad de mecanismos de transmisión.<br />
Muchas infecciones parasitarias son zoonóticas, como hidatidosis,<br />
toxocariasis, distomatosis, toxoplasmosis, esquistosomiasis.<br />
Algunas parasitosis además se transmiten a través de vectores<br />
biológicos, lo que aumenta su complejidad y su control, siendo<br />
la malaria la zoonosis vectorial que mejor las representa. 31<br />
La epidemiología aporta al conocimiento de las parasitosis<br />
al: 1) identificar factores de riesgo de infecciones y enfermedades<br />
parasitarias, daños y muerte; 2) describir la historia natural<br />
de las infecciones y enfermedades; 3) identificar individuos<br />
y poblaciones de mayor riesgo; 4) identificar y priorizar problemas<br />
de salud pública; 5) monitorizar infecciones y enfermeda-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center)<br />
vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
104
CAPÍTULO 13 Epidemiología y parasitosis 105<br />
des en el tiempo; 6) evaluar la eficacia y efectividad de programas<br />
de tratamiento y control; 7) proveer información útil en la<br />
planificación en salud y en la toma de decisiones para establecer<br />
programas y prioridades; 8) dar asistencia en programas de salud<br />
pública, y 9) proveer comunicación y difusión de información.<br />
16<br />
El método epidemiológico y el método clínico surgen del<br />
método científico, y les dan estructura y rigurosidad a los estudios<br />
(cuadro 13-1*). Hoy, más que nunca, se requiere que la<br />
epidemiología aporte al conocimiento de la parasitología, para<br />
poder generar decisiones apropiadas en las áreas del diagnóstico,<br />
de la terapia, de la promoción y de la prevención.<br />
Es necesario realizar estudios que generen nuevas evidencias<br />
sobre las necesidades en salud existentes en este campo.<br />
Esto es requisito para elaborar políticas públicas que promuevan<br />
el DH y la CV de las poblaciones, como protección de<br />
enfermedades parasitarias crónicas y agudas, que perpetúan el<br />
círculo de la pobreza social.<br />
El método epidemiológico requiere planificación, en el<br />
cual se deben incluir aspectos como: ¿qué se desea estudiar?<br />
(objetivos); ¿a quién se desea estudiar? (universo, límites y selección<br />
de variables); ¿cuándo? (límites de espacio); ¿cómo?<br />
(tipo de estudio, metodología); ¿con qué? (recursos: humano,<br />
materiales y equipo, económicos). El método epidemiológico<br />
se puede homologar al método científico y al método clínico;<br />
los tres métodos tienen fases de trabajo similares.<br />
La epidemiología trabaja también en estrecha relación con<br />
la estadística, disciplina complementaria, que exige de toda investigación<br />
epidemiológica precisión, veracidad y utilidad.<br />
Cada estudio o investigación epidemiológica requiere de un<br />
diseño apropiado que responda a los objetivos que se plantea el<br />
investigador. En el estudio epidemiológico se utilizan tradicionalmente<br />
tres grandes tipos de diseños: descriptivos, analíticos<br />
y experimentales (cuadro 13-2). 6<br />
La epidemiología descriptiva tiene como función especificar<br />
cómo se distribuye una enfermedad o evento en una población,<br />
en un lugar y en un momento determinado, cuál es su<br />
frecuencia e identificar los condicionantes asociados a ella. La<br />
epidemiología analítica observacional examina una hipótesis,<br />
que analiza y de acuerdo con este análisis, aprueba o rechaza<br />
apoyada en múltiples pruebas estadísticas. De acuerdo con<br />
las conclusiones de estos estudios, elabora inferencias de asociación<br />
o relaciones causales entre variables.<br />
La epidemiología analítica experimental analiza hipótesis<br />
y utiliza grupos de comparación. En este tipo de diseño, el investigador<br />
interviene activamente en el manejo y control de la<br />
exposición, especificando las condiciones del estudio, seleccionando<br />
los grupos de tratamiento y la naturaleza de las intervenciones,<br />
es decir, controla el proceso de la investigación e introduce<br />
las modificaciones necesarias para su realización.<br />
* N. del E.: Los números de cuadros marcados en color rojo no aparecen en el<br />
impreso, pero el lector puede tener acceso a ellos en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está<br />
en la cuarta de forros de este libro.<br />
Para llevar a cabo cada estudio epidemiológico se requiere<br />
información de calidad cualitativa o cuantitativa, que generalmente<br />
se obtiene a través de instrumentos como encuestas, fichas,<br />
entrevistas en profundidad, que pueden provenir de fuentes<br />
de información primarias, por ejemplo, sujetos en estudio,<br />
o secundarias, a partir de registros realizados previamente,<br />
como fichas e informes de exámenes.<br />
Tradicionalmente los estudios epidemiológicos de las parasitosis<br />
han sido descriptivos, aunque en las dos últimas décadas<br />
han aumentado los estudios analíticos, en especial de casos y<br />
controles, cohortes y ensayos clínicos controlados. A través de<br />
los estudios analíticos se pueden estudiar interacciones de las<br />
diferentes variables que intervienen en un fenómeno determinado<br />
a través de diversos tipos de análisis, entre ellos regresiones<br />
logísticas, o modelos de análisis univariados o multivariados.<br />
Un aporte interesante de la epidemiología a la clínica surgió<br />
en 1990 en la Universidad de McMaster y se ha conocido como<br />
medicina basada en evidencia (MBE). Este concepto tiene sus<br />
raíces en un grupo de epidemiólogos clínicos que desde 1970<br />
preparan artículos en los cuales aconsejan a los clínicos sobre<br />
cómo deben leer las revistas clínicas y cómo se deben aplicar los<br />
datos de la literatura científica a la atención médica directa de<br />
los pacientes. La MBE es un enfoque que integra las mejores<br />
evidencias disponibles a la pericia clínica y los valores del paciente,<br />
para optimizar los desenlaces clínicos y la calidad de vida.<br />
Con la MBE se reconoce que la intuición y la experiencia clínica<br />
no sistemática y la base fisiopatológica teórica especulativa son<br />
bases insuficientes para la toma de decisiones clínicas. 19 La MBE<br />
requiere de estudios que generen evidencia para la correcta toma<br />
de decisiones. Un tipo especial de estudio de la MBE son los<br />
metaanálisis. Estos estudios corresponden a una revisión sistemática<br />
con empleo de métodos estadísticos específicos que permiten<br />
combinar y resumir los resultados de varios estudios. Lamentablemente,<br />
aunque se han realizado esfuerzos pioneros, hoy<br />
día existe un déficit de investigaciones analíticas y de metaanálisis<br />
en el campo de la parasitología, lo que se transforma en una<br />
oportunidad de investigar en este gran campo del conocimiento.<br />
Entre los múltiples aportes de la epidemiología al campo<br />
de la parasitología, se pueden mencionar:<br />
• Identificación de necesidades.<br />
• Identificación de prioridades en salud.<br />
• Identificación de las causas de un evento.<br />
• Mediciones de riesgo ante exposiciones peligrosas.<br />
Son muy valiosos los aportes de la epidemiología a la evaluación<br />
de la efectividad de una medida de prevención o tratamiento,<br />
y las evaluaciones del impacto de las actividades sobre<br />
sujetos, comunidades y medio ambiente.<br />
Cambios en el escenario<br />
de las parasitosis<br />
La demografía y la vigilancia epidemiológica permiten valorar<br />
la magnitud de los fenómenos parasitarios. La demografía
106 PARTE I Parasitología general<br />
precisa las características poblacionales de número y género, y<br />
la vigilancia epidemiológica es una estrategia que monitoriza<br />
eventos de salud de interés. Las parasitosis aumentarán su importancia<br />
a futuro, por los cambios demográficos que se avecinan;<br />
a esto se suman los cambios biológicos de los agentes, que<br />
son variados e imprevisibles y los cambios culturales que vive la<br />
población con sus modelos de globalización. Frente a desastres<br />
naturales, es conocido que las enfermedades parasitarias locales<br />
resurgen y requieren de estrategias puntuales de control específicas.<br />
30 A esto se agrega que algunos parásitos, por ejemplo,<br />
Cryptosporidium spp., Toxoplasma gondii y Naegleria fowleri<br />
también pueden ser utilizados como agentes de bioterrorismo,<br />
una amenaza reciente, un desastre provocado por algunos grupos<br />
humanos. 1<br />
La sociedad debe prepararse para atender estos cambios<br />
sociales que involucran mayores demandas sanitarias. Pero la<br />
realidad de las poblaciones no es homogénea en el mundo; existen<br />
numerosas desigualdades, entre ellas las económicas, que<br />
pueden ser visualizadas por el producto interno bruto (PIB)<br />
de cada zona geográfica. La población mundial, separada por<br />
grupos poblacionales según distribución geográfica, presenta<br />
heterogenidad del PIB de 1990 de su proyección en el tiempo<br />
hasta 2020 (cuadro 13-3).<br />
De acuerdo con la proyección estimada para el año 2020,<br />
se espera que el conjunto de la población crezca en 27.3%.<br />
Preocupan las tasas de crecimiento previstas para África subsahariana,<br />
de casi 70%, y para el Medio Oriente de casi 53%; esta<br />
última proyección también incluye las antiguas Repúblicas Soviéticas<br />
del sur y del este, de cultura fundamentalmente islámica.<br />
El crecimiento explosivo de la población superará la capacidad<br />
de los sistemas económicos regionales para alimentar y<br />
alojar tales masas y la del sistema sanitario para cuidar de los<br />
enfermos. Incluso el incremento de 27.2% previsto para América<br />
Latina, el Caribe y de 26.7% para el sudeste asiático y sus<br />
islas es superior a lo que las naciones de estas regiones pueden<br />
asimilar dadas sus actuales condiciones de salud e infraestructura<br />
de sus servicios sanitarios. El África subsahariana es una<br />
zona que presenta altas tasas de prevalencia de enfermedades<br />
infecciosas, mucha comorbilidad de HIV, TBC y parasitosis,<br />
situación que se repite en India, China y en menor grado en<br />
Latinoamérica. 9,24<br />
Los paradigmas clásicos de la tríada ecológica (agente,<br />
hospedero, ambiente) varían. Se observan cambios biológicos<br />
en los agentes parasitarios, tanto en el comportamiento de especies<br />
conocidas como con la aparición de agentes emergentes<br />
en determinados territorios, como Cyclospora cayetanensis y Enterobius<br />
gregorii y el aumento en el número de casos de anisakiasis<br />
en Chile y Latinoamérica. 28,29 Hoy se describen nuevas<br />
formas de transmisión de infecciones que antes no se conocían,<br />
por ejemplo, transmisión por vía oral de T. cruzi en un brote de<br />
tripanosomiasis americana en Santa Catarina, Brasil, en 2005. 2<br />
La complejidad biológica de los organismos eucariontes ha limitado<br />
el desarrollo de vacunas para las parasitosis de humanos;<br />
recientemente se han logrado avances en algunas parasitosis<br />
animales. 25<br />
Gracias a los avances de la biotecnología diagnóstica, especialmente<br />
la biología molecular, se ha conocido más sobre la<br />
historia natural de las enfermedades. En situaciones en que se<br />
consideraba que la presencia del parásito no provocaba daño,<br />
gracias a estos métodos diagnósticos se ha evidenciado que el<br />
daño es continuo, por lo que es preciso intervenir y tratar precozmente<br />
al paciente, por ejemplo, en enfermedad de Chagas.<br />
En otras infecciones, como toxocariasis y anisakiasis, se han<br />
evidenciando nuevas formas de presentación clínica, como síndromes<br />
inmunoalérgicos, estados asmáticos, etcétera. 3,23<br />
A fin de valorar la magnitud de los procesos infecciosos en<br />
las comunidades se utiliza la vigilancia epidemiológica, estrategia<br />
que recolecta datos en forma oportuna y sistemática, información<br />
sobre número de eventos (enfermedades o factores de<br />
riesgo) en estudio en una población determinada. El análisis e<br />
interpretación de dichos datos, la difusión de sus resultados y<br />
sus recomendaciones permiten controlar y evitar nuevas infecciones.<br />
Conceptualmente se puede decir que se trata de la recolección<br />
de la información para la acción. El registro y recolección<br />
de datos se realiza a partir de esquemas de monitoreo,<br />
vigilancia de puntos centinela (claves), o investigaciones programadas<br />
que permiten elaborar indicadores de vigilancia y<br />
eficacia. La recolección de datos está basada en la Clasificación<br />
Internacional de Enfermedades (CIE-10), catálogo de diagnóstico<br />
de categorías a las que se les asignan enfermedades, causas<br />
externas y motivos de atención médica de acuerdo con criterios<br />
aprobados por la Organización Mundial de la Salud.<br />
La monitorización de infecciones parasitarias permite:<br />
• Detectar cambios bruscos en la aparición y distribución de<br />
las infecciones.<br />
• Valorar las tendencias y patrones de las infecciones.<br />
• Identificar cambios en los factores de agentes y hospederos.<br />
• Detectar cambios en las prácticas en salud.<br />
• Conocer de manera continua el comportamiento epidemiológico<br />
de las patologías seleccionadas, sujetas a vigilancia,<br />
para ejecutar medidas eficaces y oportunas de intervención.<br />
La información obtenida en la vigilancia epidemiológica se<br />
analiza e interpreta de manera oportuna para ser difundida en<br />
diferentes medios científicos y comunitarios. A partir de ellos,<br />
técnicos y expertos intervienen en el control y prevención de<br />
brotes y de problemas endémicos. Conceptualmente se puede<br />
decir que la vigilancia epidemiológica trata de generar información<br />
para la acción. Los sistemas de vigilancia epidemiológica<br />
mundial han aportado tanto al registro de infecciones de notificación<br />
obligatoria, como al estudio de infecciones prevalentes,<br />
y permiten detectar infecciones emergentes y reemergentes.<br />
13 Tradicionalmente se utilizan indicadores para expresar<br />
medidas de magnitud o riesgo, entre ellos: tasas, riesgo relativo,<br />
riesgo atribuible; a estos indicadores se han incorporado nuevos<br />
indicadores para medir la carga o el peso de los problemas de<br />
salud en una comunidad como AVAD (carga de discapacidad y<br />
años perdidos por muerte). Estos indicadores permiten priori-
CAPÍTULO 13 Epidemiología y parasitosis 107<br />
zar problemas, sobre todo cuando hay escasez de recursos (cuadro<br />
13-4).<br />
De acuerdo con estimaciones de Murray y López, basados<br />
en extrapolaciones de 1990 para 2020, se puede observar que la<br />
categoría de enfermedades infecciosas y parasitarias se encuentra<br />
como la primera en orden de importancia de acuerdo con la<br />
pérdida de años de vida saludable (AVAD). Aún así, hay que<br />
señalar que se espera que la carga de todas las enfermedades<br />
infecciosas y parasitarias descienda en alrededor de 27%, con la<br />
única excepción del HIV/sida, cuya carga se cuadruplicará. 10<br />
En el área de la parasitología, muchos países monitorizan<br />
determinadas enfermedades parasitarias. Éstas se encuentran<br />
entre las enfermedades de notificación obligatoria, como: hidatidosis,<br />
enfermedad de Chagas, triquinosis. Esta información<br />
es publicada semanalmente en órganos oficiales, y se encuentra<br />
disponible en Internet para su consulta por expertos. Se realizan<br />
también estudios centinela para vigilar eventuales brotes<br />
epidémicos: monitoreo de presencia de vectores en determinadas<br />
áreas ya controladas, por ejemplo para Anopheles spp., para<br />
Triatoma spp., etcétera.<br />
Las infecciones parasitarias se presentan epidemiológicamente<br />
como: casos aislados, brotes epidémicos, procesos endémicos<br />
y también como epidemias y o pandemias. El modelo<br />
clásico de estudio de los fenómenos de las enfermedades transmisibles<br />
ha sido el estudio del “brote epidémico”. Se entiende<br />
por brote epidémico la aparición de un número inusual de casos<br />
de una enfermedad concreta, infecciosa o no. El brote se<br />
produce en el contexto de una región geográfica delimitada, y<br />
corresponde a un agente etiológico único.<br />
Identificar la existencia de un brote puede ser simple o<br />
muy complejo; cuando una enfermedad tiene una incidencia<br />
baja, un leve incremento de casos hace manifiesto un brote,<br />
pero cuando no hay registro o vigilancia de las tasas de infección<br />
de un agente en una zona, puede ser muy difícil precisar<br />
su existencia. Los brotes pueden ser autolimitados o aumentar<br />
de tamaño y transformarse en epidemias, y las epidemias no<br />
controladas pueden pasar a constituir pandemias.<br />
Para comprender mejor cuándo se produce un brote, se<br />
debe conocer cuál es la magnitud o las tasas de endemia de la<br />
infección a nivel local, es decir, su grado de endemicidad. Se<br />
entiende por endemia la presentación de una enfermedad en<br />
cifras de frecuencia habituales, las que pueden ser bajas, medianas<br />
o altas. Los conceptos de epidemia y brote a veces se confunden,<br />
pues en el fondo significan algo similar. Políticamente<br />
se prefiere hablar de brote, pues genera menos alarma pública.<br />
Generalmente los brotes se presentan como agrupaciones de un<br />
número pequeño de casos que se elevan sobre las tasas endémicas<br />
de una infección determinada.<br />
La magnitud de las infecciones parasitarias se estudia a través<br />
de investigaciones con diseños transversales, series clínicas,<br />
etc. Los viajes y migraciones de las poblaciones han generado<br />
nuevos escenarios y nuevos desafíos, y la nómina de infecciones<br />
autóctonas y no autóctonas en determinados lugares debe ser<br />
revisada con frecuencia, pues están variando. El control de<br />
fronteras y la migración de reservorios es otro aspecto que<br />
debe estar inserto en los sistemas de vigilancia sanitaria gubernamentales,<br />
sobre todo en el área de las enfermedades parasitarias.<br />
Es muy necesario conocer y adoptar las medidas del Reglamento<br />
Sanitario Internacional (RSI) que orienta sobre las<br />
normas de protección sanitaria en distintas situaciones y estar<br />
adscrito a la Red Mundial de Brotes Epidémicos (Goarn), que<br />
es un mecanismo de colaboración técnica entre instituciones y<br />
redes ya existentes que aúnan sus recursos humanos y técnicos<br />
para identificar, confirmar y responder con rapidez a brotes<br />
epidémicos de importancia. 20,21<br />
En relación con el medio ambiente e infecciones parasitarias,<br />
no hay que olvidar que los parásitos comparten su hábitat<br />
y los mecanismos de transmisión con otros microorganismos<br />
(virus y bacterias), y que todos ellos están expuestos a cambios<br />
permanentes de los ecosistemas. Las condiciones y características<br />
ambientales son de gran importancia para la presencia de<br />
ciclos parasitarios, pues muchos agentes parasitarios desarrollan<br />
fases evolutivas en el ambiente o en diferentes tipos de hospederos,<br />
por lo cual están expuestos a las condiciones ambientales<br />
(temperatura, humedad, etc.) variables. Los geohelmintos (Ascaris<br />
lumbricoides, Trichuris trichiuria, Toxocara spp., etc.) requieren<br />
ciertas condiciones para que sus huevos maduren y sigan<br />
en estados viables en el medio. Los cambios ambientales<br />
pueden modificar el hábitat y las prevalencias de las infecciones<br />
en lugares determinados. Como ejemplo, destaca la aparición<br />
de Lymnaea viatrix en zonas donde tradicionalmente no sobrevivía<br />
por las bajas temperaturas. 11<br />
El medio ambiente otorga posibilidades de transmisión y<br />
perpetuación de ciclos evolutivos; las infecciones transmitidas<br />
por contaminación fecal, por ejemplo, se perpetúan porque sus<br />
mecanismos de transmisión (ciclos largo y corto de contaminación)<br />
no han sido interrumpidos. Se evidencia alta contaminación<br />
de suelos y tierras en considerables zonas geográficas,<br />
constituyendo fuentes infectantes, especialmente para niños y<br />
jóvenes. Las infecciones transmitidas por mascotas tradicionales<br />
y no tradicionales, como toxocariasis y toxoplasmosis, también<br />
han comenzado a ser diagnosticadas cada día con mayor<br />
frecuencia. Deben ser de conocimiento de la población para<br />
que adopte las medidas de prevención más adecuadas.<br />
Tríada ecológica y mecanismos<br />
de transmisión<br />
Los adelantos en las ciencias exactas y en las ciencias sociales<br />
han generado nuevos andamiajes y paradigmas de fenómenos<br />
parasitarios. La heterogeneidad en la biología y ciclos de los<br />
agentes biológicos genera diversidad de formas de presentación<br />
clínica epidemiológica. La epidemiología convoca a replantearse<br />
los fenómenos parasitarios que se creían conocidos, para descubrir<br />
los matices de sus complejidades. El modelo epidemiológico<br />
se fundamenta en los principios biológicos de causalidad,<br />
donde participan múltiples factores ligados a la cadena causal<br />
cuyos eslabones susceptibles a estudiar son: agente-ambientehospedero.<br />
Desde el punto de vista epidemiológico se descri-
108 PARTE I Parasitología general<br />
ben dos modos de transmisión de una infección: la transmisión<br />
directa y la indirecta. La transmisión directa o inmediata transfiere<br />
un patógeno desde el reservorio al hospedero susceptible.<br />
El agente infeccioso parasitario, organismo vivo eucarionte<br />
productor de la enfermedad infecciosa parasitaria, se caracteriza<br />
por tener ciertas características específicas como:<br />
• Patogenicidad: capacidad de producir la enfermedad, y diferentes<br />
grados de compromiso y gravedad.<br />
• Invasividad: capacidad de invadir y multiplicarse en los tejidos.<br />
• Dosis infectante: cantidad de microorganismos necesaria<br />
para producir la infección.<br />
• Inmunogenicidad: capacidad de inducción y producción<br />
de anticuerpos como respuesta a sus antígenos.<br />
• Toxigenicidad: capacidad de producción de sustancias tóxicas<br />
a nivel local o general.<br />
• Especificidad: capacidad de producir infección en hospederos<br />
de una o varias especies.<br />
Los agentes parasitarios pueden desarrollarse o reproducirse en<br />
reservorios o fuentes infectantes. El reservorio es lugar donde el<br />
parásito se mantiene, crece y se multiplica. Hay reservorios<br />
específicos para cada parásito. Entre los reservorios habituales<br />
se encuentran: reservorios animados (animales, humanos);<br />
reservorios inanimados (materiales, pisos, muebles). Se denomina<br />
reservorio específico a aquel donde el microorganismo es<br />
capaz de sobrevivir en forma específica; reservorio inespecífico<br />
es el reservorio donde el parásito es capaz de sobrevivir en<br />
distintos hospederos de diferentes especies. A partir del reservorio,<br />
el microorganismo puede infectar directamente un hospedero<br />
susceptible o localizarse por algún tiempo en una fuente<br />
infectante.<br />
El ambiente físico es el que permite la transmisión del<br />
agente desde su reservorio y fuente infectante al hospedero susceptible.<br />
Para ello utiliza diferentes mecanismos de transmisión,<br />
que son distintas estrategias por las cuales el agente infeccioso<br />
es transportado. Entre estos mecanismos se encuentran:<br />
• Contacto directo. Transferencia directa entre hospedero<br />
infectado y hospedero susceptible:<br />
• Transferencia: transmisión por relaciones sexuales (p.<br />
ej., sarna, tricomoniasis); mano contaminada (p. ej.,<br />
enfermedades infecciosas entéricas productoras de enfermedades<br />
transmitidas por alimentos [ETA]).<br />
• Contacto indirecto. El agente infeccioso entra en contacto<br />
con un hospedero susceptible a través de un objeto intermediario,<br />
el cual puede ser:<br />
• Fómite: objeto o material contaminado (juguetes, ropa,<br />
sangre, alimentos).<br />
• Vector mecánico: el agente infeccioso es trasladado en<br />
la superficie del cuerpo o extremidades de un artrópodo<br />
(p. ej., bacterias transmitidas por moscas).<br />
• Vector biológico: el agente infeccioso cumple parte de<br />
su ciclo biológico en el vector (p. ej., Plasmodium spp.<br />
dentro de Anopheles pseudopunctipennis).<br />
• Vía aérea: cuando un agente infeccioso es transportado<br />
en aerosoles desde un hospedero infectado a uno susceptible.<br />
Se denomina puerta de entrada al lugar por donde ingresa el<br />
agente infeccioso al hospedero.<br />
La transmisión por contacto es el principal y más habitual<br />
mecanismo de transmisión, ya sea el contacto directo (por contacto<br />
físico entre fuente y hospedero), o bien indirecto (a través<br />
de fómites contaminados en donde pueden sobrevivir temporalmente<br />
los parásitos).<br />
También se puede producir la transmisión por fómite y<br />
vehículo común. El término fómite se refiere a cualquier objeto<br />
inanimado que puede entrar en contacto con el paciente susceptible<br />
y puede actuar como vehículo de infección. Dentro de<br />
ellos, son vehículo común aquellos elementos habituales que<br />
se ponen en contacto con el paciente tales como alimentos y<br />
agua de bebida, medicamentos e instrumentos. Un vehículo<br />
común es aquel vehículo de infección asociado a dos o más<br />
casos.<br />
El polvo vehiculizador de agentes infecciosos tiende a depositarse<br />
en los lugares bajo las superficies o sobre ellas, pues<br />
son puestos de nuevo en resuspensión por suaves corrientes de<br />
aire producidas por el movimiento de las personas en su actividad<br />
laboral, el sacudimiento de ropa de la cama, la limpieza por<br />
barrido en seco o con aspirados sin filtro.<br />
El hospedero susceptible es un ser vivo que no tiene inmunidad<br />
específica suficiente para un agente infeccioso determinado<br />
y que al entrar en contacto con él, puede desarrollar la<br />
infección. Hay factores que afectan la susceptibilidad del hospedero:<br />
estado nutricional, enfermedades crónicas, fármacos<br />
inmunosupresores, inmunidad natural o artificial, factores genéticos,<br />
barreras defensivas naturales alteradas (quemados). A<br />
las puertas de entrada utilizadas por los patógenos en forma<br />
habitual, hay que agregar las nuevas puertas que se realizan a los<br />
pacientes al someterlos a procedimientos o maniobras instrumentales<br />
diagnósticas y terapéuticas. La apertura de estas nuevas<br />
puertas convierte al hospedero en uno susceptible de una<br />
infección nosocomial.<br />
La transmisión de los agentes parasitarios puede ocurrir a<br />
través de contacto físico directo o contacto persona a persona<br />
a través de la tos, las manos, la piel, los besos o contacto sexual.<br />
La transmisión indirecta se produce cuando el agente es transferido<br />
a través de un medio indirecto, fómite, vectores, partículas<br />
aéreas, agua, comida.<br />
Epidemiología de campo<br />
y parasitosis<br />
En la cadena epidemiológica, es decir, la transmisión del agente<br />
desde una fuente al hospedero susceptible, es importante conocer:<br />
¿cuándo se produjo la exposición?; ¿cuándo aparecieron los<br />
casos?; ¿cuál es el periodo de incubación de la enfermedad? 14<br />
Para lograr conocer estas variables, es importante tener un mo-
CAPÍTULO 13 Epidemiología y parasitosis 109<br />
1. Establecer la existencia de un brote epidémico<br />
2. Verificar el diagnóstico<br />
3. Definir e identificar casos<br />
4. Aplicar epidemiología descriptiva<br />
5. Determinar quién está en riesgo<br />
de enfermarse<br />
6. Desarrollar hipótesis<br />
7. Evaluar hipótesis<br />
8. Refinar hipótesis/conducir estudios<br />
adicionales<br />
9. Implementar medidas de control<br />
y prevención<br />
10. Comunicar hallazgos<br />
Figura 13-1. Pasos en el estudio de brotes parasitarios.<br />
delo de estudio epidemiológico definido, y es allí donde el estudio<br />
de brote epidémico puede ser de gran utilidad. Este diseño<br />
de estudio se inicia con la pregunta: ¿cuándo sospechar un<br />
brote? Es importante para la parasitología el identificar brotes y<br />
lograr su control en forma temprana.<br />
Se puede sospechar un brote a partir de la vigilancia de<br />
ciertos indicadores, o niveles de prevalencia de infecciones, es<br />
decir, a partir de la revisión de datos de vigilancia epidemiológica.<br />
En no pocas ocasiones un brote se sospecha a partir de<br />
observaciones realizadas por profesionales clínicos, enfermeras<br />
o tecnólogos médicos, pacientes o personas relacionadas con<br />
ellos, noticias por medios de comunicación, TV, diarios.<br />
El estudio de un brote es una actividad práctica, necesaria<br />
y muy útil. Este estudio debe ser oportuno, es decir, cuando<br />
está presente el problema; no se trata de producir datos para<br />
una publicación o presentación, aunque es muy útil hacerlo<br />
posteriormente. El fin primero es determinar la fuente y el<br />
agente para cortar la cadena epidemiológica, prevenir nuevos<br />
casos y evitar nuevos brotes. El estudio de un brote que lleva a<br />
identificar la causa que lo produjo, permite establecer nuevas<br />
medidas de control a mediano y largo plazo, programar y disponer<br />
recursos necesarios para su control.<br />
Los brotes pueden ser de diferentes tipos, desde el punto<br />
de vista del tipo de agente (infeccioso: bacterias, virus, hongos<br />
o parásitos), tóxicos, etc.; desde el punto de vista de la fuente:<br />
fuente común (puntual, intermitente, continua) o múltiple.<br />
Un tipo frecuente de brote es la infección transmitida por alimentos<br />
definido como un episodio en el cual dos o más personas<br />
presentan una enfermedad similar después de ingerir alimentos<br />
del mismo origen (incluida el agua) y donde la<br />
evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a<br />
los alimentos o al agua como vehículos de la misma.<br />
Brote de fuente común. Corresponde al brote que resulta<br />
de un grupo de personas expuestas a una fuente común, la que<br />
puede ser puntual, es decir, donde el grupo está expuesto durante<br />
un periodo relativamente breve a la fuente infectante, por<br />
ejemplo: los casos que ocurren dentro de un periodo de incubación.<br />
Como ejemplos se pueden mencionar las personas que<br />
ingieren un agente parasitario en una comida común, tal como<br />
sucede por la ingestión de Blastocystis hominis en verduras o<br />
frutas mal lavadas en un paseo. Se reconoce como brote propagado<br />
(persona a persona) aquel brote que se produce por la<br />
diseminación del agente biológico que se realiza directamente<br />
de persona a persona. Ejemplos de este tipo de brote son los<br />
ocurridos con Cryptosporidium spp. en jardines infantiles. Brote<br />
de infección nosocomial es la presentación de un número<br />
mayor de casos de una infección que los esperados durante un<br />
periodo determinado y en un lugar geográfico delimitado especialmente<br />
institucional: hospital, hogar de adultos mayores,<br />
etc. El estudio de brotes está orientado a identificar la fuente<br />
infectante y el mecanismo de transmisión, con el objeto de<br />
controlar el fenómeno, evitar nuevos casos y nuevos brotes. El<br />
estudio de brotes debe ser oportuno y eficaz.<br />
Se describen diez pasos en el estudio de un brote, los que<br />
pueden realizarse en forma paralela o secuencial, y no necesariamente<br />
en el orden propuesto: 1) establecer la existencia de<br />
un brote epidémico; 2) verificar el diagnóstico; 3) definir e<br />
identificar casos; 4) aplicar epidemiología descriptiva; 5) determinar<br />
quién está en riesgo de enfermarse; 6) desarrollar<br />
hipótesis; 7) evaluar hipótesis; 8) refinar hipótesis/conducir estudios<br />
adicionales; 9) implementar medidas de control y prevención;<br />
10) comunicar hallazgos (figura 13-1).<br />
1. Establecer la existencia de un brote epidémico. Para establecer<br />
la existencia del brote es importante comparar el<br />
número de casos observados, versus el número de casos<br />
esperados. Los casos esperados se pueden obtener a partir<br />
de registros de vigilancia epidemiológica (tasa basal). Los<br />
casos observados deben valorarse a partir del registro de<br />
los casos que se están produciendo en el brote en estudio.<br />
La identificación y el registro de los casos están muy relacionados<br />
con la definición operacional que el equipo investigador<br />
realice del caso sospechoso. 8<br />
2. Verificar el diagnóstico. Es importante verificar el diagnóstico<br />
de brote a través del registro riguroso de los casos<br />
y la confirmación del agente etiológico con exámenes de<br />
laboratorio. Para ello, es importante contar con muestras<br />
para estudio de laboratorio adecuadas y reunir la información<br />
en forma oportuna.<br />
Se confirma un brote cuando se evidencia la existencia<br />
de más pacientes con una infección en particular de lo<br />
usualmente esperado (tasa endémica basal) en ese periodo,<br />
en el lugar geográfico determinado (colegio, institución,<br />
pueblo, etc.). Se puede entender por índice epidémico<br />
a un indicador compuesto por los casos observados<br />
versus los casos esperados. La comparación estadística de<br />
estas tasas de incidencia conducirá al indicador: índice<br />
epidémico. Siempre es necesario contar con información<br />
de línea de base, por lo cual claramente es importante realizar<br />
vigilancia epidemiológica.
110 PARTE I Parasitología general<br />
3. Definir e identificar casos. En el estudio de brote, se<br />
debe realizar una definición de lo que se considerará<br />
como “caso”. Para ello es necesario recopilar toda la información<br />
disponible sobre la presentación de la enfermedad,<br />
es decir, sobre signos y síntomas; esto permitirá<br />
generar una buena definición de casos (caso sospechoso).<br />
Es recomendable, desde el inicio del estudio del brote,<br />
generar una tabla resumen con la información disponible<br />
considerando antecedentes como: identificación del paciente,<br />
nombre completo (en la tabla sólo se colocarán las<br />
iniciales), edad, sexo; características de la enfermedad:<br />
signos y síntomas; aportes de los resultados de exámenes<br />
de laboratorio.<br />
Durante el estudio se irán definiendo: “caso sospechoso”,<br />
“caso probable” y “caso confirmado”. En la elaboración<br />
de la definición de caso sospechoso, es recomendable<br />
partir con una definición amplia. En la definición de<br />
caso sospechoso se debe privilegiar la sensibilidad de la<br />
definición, es decir, captar con ella el mayor número de<br />
casos. En la definición de caso confirmado, se privilegiará<br />
la especificidad de la definición, orientado a determinar la<br />
presencia del agente etiológico del brote. Así, las definiciones<br />
de los conceptos operacionales son:<br />
a) Caso sospechoso. Caso con menos características clínicas<br />
específicas que aquellas típicas que se esperan de<br />
un cuadro clásico de una enfermedad; estos casos no<br />
tendrán confirmación con técnicas de laboratorio.<br />
b) Caso probable. Caso que tendrá características clínicas<br />
o estudios complementarios típicos, o ambas cosas;<br />
estos casos no tendrán confirmación de diagnóstico<br />
de laboratorio.<br />
c) Caso confirmado. Caso que incluirá la confirmación<br />
de laboratorio.<br />
En muchas ocasiones, un pequeño porcentaje de casos<br />
dentro de un brote se confirman con exámenes de laboratorio;<br />
al resto se los considera casos por nexo epidemiológico.<br />
Desde el punto de vista del momento en que aparecen<br />
los casos, se utiliza la denominación de: caso índice,<br />
caso primario y caso secundario. Se entiende por caso índice<br />
el primer caso detectado en la comunidad con el<br />
diagnóstico predefinido en el estudio de un brote o epidemia.<br />
Se considera caso primario al caso que adquiere la<br />
enfermedad a partir de la fuente infectante y caso secundario<br />
a aquel que adquiere la enfermedad a partir de un<br />
caso primario.<br />
Otros conceptos relevantes en el estudio de un brote<br />
son: periodo de incubación, que es el intervalo entre el<br />
contacto inicial de un hospedero con un agente infeccioso<br />
y la aparición de los primeros síntomas asociados a la infección;<br />
tasa de ataque: es el porcentaje de personas que<br />
estaban en riesgo de infectarse en las cuales se produjo la<br />
infección (enfermedad) (TA = número de personas en<br />
riesgo en que se produce cierta enfermedad/número total<br />
de personas en riesgo). La tasa de ataque puede aplicarse a<br />
diferentes elementos presentes en la aparición del brote.<br />
Cuando se estudian enfermedades transmitidas por alimentos,<br />
se aplica una tasa de ataque para cada alimento<br />
sospechoso, por lo que se habla de tasa de ataque específica<br />
para cada factor de exposición en estudio.<br />
4. Aplicar epidemiología descriptiva. En el estudio de<br />
un brote es muy útil seguir los pasos de la epidemiología<br />
descriptiva, es decir, caracterizar en tiempo, lugar y persona<br />
la presentación de los casos. Para la caracterización de<br />
persona se pueden consignar antecedentes como: identificación,<br />
sexo, edad; causa fundamental del ingreso; enfermedades<br />
subyacentes; procedimientos y maniobras empleadas:<br />
cirugía, medicamentos; personal encargado de<br />
la asistencia a los diferentes procedimientos. En la caracterización<br />
de lugar se pueden registrar: sitio, zona, habitación,<br />
etc. En la caracterización de tiempo: fecha de ingreso,<br />
alta, traslados; fecha de intervención, maniobras,<br />
periodo de exposición; fecha de comienzo.<br />
Para lograr dimensionar el fenómeno de la presentación<br />
de un brote, se ha diseñado la presentación gráfica de<br />
los casos, en lo que se ha denominado curva epidémica.<br />
La curva epidémica es una representación gráfica, es decir,<br />
un histograma que representa la distribución de casos<br />
sospechosos en el tiempo, según la fecha de la aparición<br />
de los primeros síntomas. Considera a todos los afectados<br />
en el brote de enfermedad (cada caso está representado<br />
por un pequeño cuadrado). Este histograma es muy útil,<br />
y permite valorar indicadores como magnitud, prolongación<br />
en el tiempo del brote, e incluso orientar sobre el<br />
modo de transmisión del agente etiológico, y el posible<br />
periodo de incubación. En el estudio de brotes, también<br />
se pueden graficar los casos de acuerdo con la ubicación<br />
espacial de ellos en una sala de hospital, u otro factor espacial<br />
relevante. Es muy útil, pues orienta rápidamente a<br />
potenciales fuentes de infección y de esta forma aporta<br />
elementos al estudio.<br />
5. Determinar quién está en riesgo de enfermarse. Para<br />
priorizar las medidas de control es conveniente tener una<br />
orientación sobre qué personas están en riesgo potencial<br />
de infectarse. Para ello es bueno identificar factores de<br />
riesgo, sexo, ubicación, intervención, etc. Esto se puede<br />
obtener realizando encuestas rápidas a personas enfermas,<br />
expuestas y a personal de salud.<br />
6. Desarrollar hipótesis. La hipótesis es un planteamiento<br />
sobre el potencial origen del brote: fuente del agente,<br />
modo de transmisión, exposiciones que causaron la enfermedad.<br />
La hipótesis se fundamenta en los hallazgos realizados<br />
y en antecedentes previos reportados en otros brotes.<br />
La explicación de una hipótesis permite orientar el<br />
estudio.<br />
7. Evaluar hipótesis. La hipótesis planteada debe ser revaluada<br />
de acuerdo con los nuevos antecedentes que se recopilen.<br />
Se puede profundizar el estudio para validar la hipótesis<br />
a partir de estudios epidemiológicos analíticos,<br />
entre ellos estudios de caso y control o de cohorte.
CAPÍTULO 13 Epidemiología y parasitosis 111<br />
8. Refinar hipótesis/conducir estudios adicionales. El análisis<br />
de los datos descriptivos orientará en la elección de estudios<br />
analíticos que permitirán comprobar la hipótesis<br />
sobre la fuente infectante y las vías de transmisión. También<br />
se pueden realizar estudios experimentales adicionales.<br />
Los estudios de cohorte permiten conocer la frecuencia<br />
de casos en relación con los diferentes factores de exposición/riesgo<br />
considerados mediante la comparación de<br />
las tasas respectivas. Los indicadores analizados son la razón<br />
de riesgo (riesgo relativo) o el riesgo atribuible (diferencia<br />
de riesgos) para el factor de exposición estudiado y<br />
su intervalo de confianza. Los estudios de cohorte se utilizan<br />
poco en el estudio de brotes porque en general se trata<br />
de fenómenos de baja incidencia y no se llega a disponer<br />
de un suficiente número de casos. Para establecer la<br />
tasa de ataque preepidémico, es común utilizar una cohorte<br />
de expuestos retrospectiva.<br />
Estudios de casos y controles. Son los más utilizados<br />
en estudios de brotes y permiten conocer la frecuencia<br />
con que se dan los factores de riesgo/exposición considerados<br />
entre los casos y los que no presentan infección<br />
(controles). La expresión de la diferente exposición entre<br />
casos y controles la da la razón de disparidad (odds ratio) y<br />
su intervalo de confianza. Su efectividad va a depender de<br />
la buena elección de controles a comparar con los casos.<br />
Otros estudios observacionales pueden realizarse para<br />
evaluar maniobras o procedimientos. Éstos incluyen entrevistas<br />
al paciente y personal asistencial sobre la forma<br />
de realizar los procedimientos y deben ser comparados<br />
con protocolos escritos. Los hallazgos de laboratorio pueden<br />
también ser un aporte significativo. Para que sean relevantes<br />
es importante que se haya realizado una adecuada<br />
toma de muestra (suficiente, representativa, tomada en el<br />
momento adecuado), y que las técnicas a las que sean sometidos<br />
sean apropiadas y de calidad. En el área de la infectología<br />
en general, han aumentado la diversidad de<br />
técnicas diagnósticas. Esto permite identificar al agente<br />
etiológico con tests bioquímicos, microbiológicos (fenotípicos<br />
y genotípicos: sondas, PCR), y se pueden detectar<br />
indicadores de respuestas del hospedero (inmunológicas,<br />
marcadores específicos). La identificación precisa del agente<br />
tipificado es cada día más rápida y precisa incluso a nivel<br />
de biología molecular.<br />
9. Implementar medidas de control y prevención. Esta<br />
etapa debe realizarse en forma concomitante al estudio del<br />
brote. Cada caso prevenido es un aporte del estudio.<br />
10. Comunicar hallazgos. La comunicación de los hallazgos<br />
debe hacerse hacia la autoridad sanitaria y hacia la comunidad.<br />
En el primer caso, hacia la autoridad y profesionales<br />
del o de los servicios para que estén informados de los<br />
avances en los estudios y de los resultados logrados. La<br />
colaboración de parte de ellos es crucial para el éxito del<br />
estudio. La comunicación de un brote hacia la comunidad<br />
debe realizarse con criterio, con el objetivo de evitar rumores<br />
y alarmas innecesarias, y para contar con la colaboración<br />
y confianza de ella en los futuros estudios. Los hallazgos<br />
deben ser informados en forma honesta, simple y<br />
deben ser orientados a prevenir futuros casos. Los brotes<br />
también deben ser reportados a la comunidad científica,<br />
siguiendo las normativas y el rigor científicos que exigen<br />
congresos y revistas de la especialidad.<br />
Prevención y control<br />
Como parte de la responsabilidad social, los distintos sectores<br />
deben fomentar el conocimiento de estas problemáticas para<br />
motivar y resguardar la abundancia de lo indispensable para todos<br />
(saneamiento, alimentos de calidad, protección, etc.). Es<br />
relevante generar nuevos conocimientos, tanto en la caracterización<br />
de los fenómenos parasitarios a través de investigaciones<br />
analíticas que permitan tomar decisiones basadas en evidencia,<br />
como en innovación tecnológica para responder a estos nuevos<br />
desafíos, como en técnicas diagnósticas o terapéuticas.<br />
Se deben promover políticas sociales proclives a la solidaridad<br />
de unos con otros, no sólo para naciones específicas, sino<br />
con una mirada holística de los pueblos. 4,26 Es de trascendencia<br />
promover el desarrollo y las capacidades de detectar y monitorizar<br />
en forma oportuna, a través de indicadores específicos, las<br />
necesidades de otros pueblos y aportes en su desarrollo. No se<br />
puede perder el foco y no se debe olvidar que todos comparten<br />
el mismo hábitat y el mismo destino como humanidad.<br />
La globalización de los cuidados de la salud es uno de los<br />
aportes de la red de comunicación que crece día a día a través<br />
de Internet. Existen numerosas fuentes de difusión disponibles<br />
en forma gratuita, accesibles para profesionales y pacientes de<br />
todos los lugares del mundo. En el proceso de educación e información<br />
es trascendente utilizar las nuevas tecnologías de la<br />
información y comunicación (TIC-edu), incluso la educación<br />
a distancia vía Internet, para capacitar al personal de la salud.<br />
Se ha considerado que estas estrategias son un salto al futuro,<br />
que se deben aprovechar. 22<br />
En esta era los congresos y los avances en el conocimiento<br />
son más fáciles de difundir y replicar. Entre las falencias de los<br />
programas de control y educación se constata que la falta de<br />
evaluación de la eficiencia y efectividad de los mismos repercute<br />
en su falta de éxito. El autocuidado y el empoderamiento de<br />
las personas es una faceta muy relevante del control de la salud<br />
moderna (figura 13-2). Es importante transmitir en forma<br />
oportuna los conocimientos relevantes a las diferentes comunidades,<br />
es decir, empoderarlas para que ellas tengan su propio<br />
protagonismo y participen activamente en su resolución. 18<br />
Otro aspecto fundamental para comparar y analizar los<br />
resultados en forma adecuada, es el control de calidad y el estándar<br />
de los exámenes de laboratorio utilizados, ya que si no se<br />
cuenta con exámenes de buena calidad, van a producirse sesgos<br />
de selección y errores en el diagnóstico; por tanto, es importante<br />
conocer los requisitos de las tomas de muestra para cada examen,<br />
los aportes reales que puede dar cada técnica, sus limitaciones,<br />
sus características de sensibilidad y especificidad.
112 PARTE I Parasitología general<br />
Empoderamiento<br />
– Reducción de la asimetría de la<br />
información<br />
– Reducción en los costos de<br />
oportunidades de participación<br />
– Ampliación del poder de presión<br />
Comunidad<br />
Baja capacidad para:<br />
– Acción colectiva<br />
– Presión<br />
– Control social sobre<br />
la gestión<br />
Comunidad más autónoma<br />
y proactiva con capacidad<br />
ampliada de intervención<br />
y negociación<br />
Problemas<br />
Necesidades<br />
Figura 13-2. Empoderamiento y participación de la comunidad en un problema de salud.<br />
Sin duda, el avance biotecnológico ha permitido aumentar<br />
el número de técnicas disponibles, y la incorporación de equipos<br />
automatizados ha estandarizado muchas técnicas, disminuyendo<br />
el error humano. Pero no se debe desconocer la realidad<br />
del entorno y es preciso estar consciente de que no siempre están<br />
disponibles todos los recursos diagnósticos en todos los<br />
centros hospitalarios. Actualmente, a través de sistemas computacionales,<br />
se pueden llevar registros de aspectos relevantes<br />
de la dinámica epidemiológica de las infecciones. En la interpretación<br />
de resultados es factible colocar elementos que ayuden<br />
a identificar situaciones de riesgo y a generar alertas para<br />
actuar en forma oportuna. Los resultados deben ser informados<br />
a las autoridades del hospital, al personal de los servicios involucrados<br />
para tomar las medidas correctivas necesarias. Ocasio-<br />
nalmente es necesario informar al público en general cuando<br />
existe esta motivación.<br />
En un mundo que marcha hacia la globalización, la equidad<br />
en salud es relevante. La globalización y la apertura traen<br />
grandes beneficios pero también responsabilidades. Si se considera<br />
que las enfermedades parasitarias seguirán siendo relevantes<br />
para la población mundial por los aspectos antes desarrollados,<br />
el mundo científico debe prepararse para invertir recursos<br />
para lograr el control de estas enfermedades.<br />
Considerando que las parasitosis están muy relacionadas<br />
con factores ligados a la pobreza y falta de educación, se requiere<br />
educar y focalizar esfuerzos para mejorar el desarrollo humano,<br />
la calidad de vida y fortalecer las estrategias de promoción<br />
y prevención de las parasitosis. 7<br />
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Capítulo<br />
14<br />
Aspectos sociales<br />
de las parasitosis<br />
Rubén Storino<br />
La multiplicidad de los factores sociales y la diversidad de las parasitosis<br />
humanas y su distribución en el mundo dificultan la posibilidad<br />
de un abordaje completo y específico de cada problemática.<br />
Por esta razón el desafío es encontrar puntos comunes que<br />
en alguna medida las enmarcan a todas ellas, no ya desde lo<br />
biológico sino desde lo social.<br />
En este sentido, se expondrá en este capítulo aquellas<br />
“ideas fuerza” que están presentes e incluso son condicionantes<br />
en la mayoría de las parasitosis.<br />
Paradigma de simplificación biologista<br />
El término “paradigma”, según Kuhn, 17 se refiere a toda la<br />
constelación de creencias, valores, técnicas, etc., que comparten<br />
miembros de una comunidad científica. Desde el punto de<br />
vista práctico, puede entenderse o considerarse como un “modelo”<br />
de interpretación y conocimiento.<br />
Por otra parte, el sistema capitalista ha privilegiado, entre<br />
otras cosas, los paradigmas de la división del trabajo y de la<br />
atomización del conocimiento.<br />
En el devenir histórico del mundo, estas dos situaciones<br />
han suscitado un interés cada vez mayor por el conocimiento<br />
de las partes sobre el todo y el aislamiento de los objetos de<br />
conocimiento de sus ambientes.<br />
Siguiendo las afirmaciones de Morin, 23 se vive bajo el imperio<br />
de los principios de disyunción, reducción y abstracción,<br />
producto del “paradigma de simplificación”. De este modo<br />
no hay asociación entre los elementos disjuntos del saber, ni<br />
posibilidad de engranarlos y reflexionar sobre ellos. Se pierden<br />
así tanto la visión holística del problema, como la posibilidad<br />
del pensamiento complejo, el cual aspira a un saber no parcelado,<br />
no dividido, no reduccionista y que ha quedado limitado<br />
casi al “sentido común”.<br />
Las parasitosis humanas son uno de los testimonios más<br />
significativos de esta situación. Desde las parasitosis zoonóticas<br />
transmitidas por perros, pasando por las distintas parasitosis intestinales<br />
hasta llegar a la enfermedad de Chagas, cuyo agente<br />
etiológico es el parásito Trypanosoma cruzi, se han acumulado<br />
cada vez más los conocimientos sobre los distintos aspectos de<br />
estas afecciones, desde los parásitos (agentes etiológicos), pasando<br />
por los mecanismos de transmisión, la epidemiología, 3 las<br />
formas clínicas, la terapéutica, hasta llegar a las complicaciones y<br />
secuelas. Sin embargo, en forma paralela se ha descuidado al ser<br />
humano que las padece, desde el portador al enfermo. Es que ese<br />
abandono del hombre real que las sufre y de la comunidad en<br />
riesgo de contraerla no es casual, porque las parasitosis representan<br />
también el paradigma de las “enfermedades de la pobreza”.<br />
Lo social como eje central<br />
del problema<br />
Si bien los aspectos biológicos y el conocimiento preciso de<br />
cada agente etiológico son esenciales para el diagnóstico y tratamiento<br />
de cada una de las parasitosis, se debe entender que<br />
los aspectos sociales son determinantes en el proceso salud-enfermedad<br />
de estas entidades mórbidas. Son numerosos los estudios<br />
realizados en países subdesarrollados que demuestran la<br />
asociación que existe entre la pobreza y las condiciones higiénicas<br />
limitantes que se relacionan en una alta frecuencia e intensidad<br />
con estas infecciones. 14, 40 Entre los factores sociales y<br />
ambientales más importantes que se asocian a la alta prevalencia<br />
de estas infecciones, se encuentran la falta de agua potable y<br />
fallas en el sistema de eliminación de excreta. En este sentido se<br />
observa la alta frecuencia de parasitosis intestinales en áreas rurales<br />
y marginales urbanas, sobre todo en niños en edad escolar<br />
y preescolar. Con respecto a la vivienda, el caso más significativo<br />
es la transmisión de la enfermedad de Chagas.<br />
Viviendas precarias tipo “rancho”<br />
La enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitológica más<br />
significativa que demuestra la estrecha relación entre la vivienda<br />
precaria tipo rancho y el mantenimiento de la endemia.<br />
114
CAPÍTULO 14 Aspectos sociales de las parasitosis 115<br />
Se ha llamado “ciclo enzoótico primitivo” a la preexistencia<br />
del parásito T. cruzi entre triatominos y pequeños mamíferos<br />
en un ámbito ecológico silvestre. Fue el ser humano<br />
quien, al introducirse a vivir en él, creó las condiciones para el<br />
ciclo del que es víctima. 15<br />
A la etapa histórica de la “enzootia primitiva” sigue una<br />
de domiciliación de los triatominos que se instalan en convivencia<br />
con el humano. El contacto masivo de éste con el vector,<br />
creó la endemia de las zonas rurales en un periodo en el que la<br />
deforestación para el cultivo, coincidió con la concentración de<br />
la propiedad agraria. Tareas con mano de obra intensiva como<br />
el cultivo, trajeron trabajadores dependientes a viviendas precarias.<br />
Posteriores fenómenos socioeconómicos condicionaron la<br />
despoblación de amplias zonas agrarias y la suburbanización<br />
generada por la migración interna como “estrategia de supervivencia”.<br />
Ellos originaron la “suburbanización” de la endemia<br />
originaria hasta llegar a afectar las grandes ciudades sudamericanas.<br />
11<br />
Las características propias de la vivienda rancho que favorecen<br />
la proliferación del vector son numerosas: se destaca el revestimiento<br />
de barro o adobe y su rápida agrietación y los métodos<br />
de relleno de tales grietas que ofrecen además nuevos escondrijos<br />
a los triatominos. Los cuadros y objetos fijos constituyen<br />
también oportunidades para el insecto. La poca iluminación<br />
debida al costo y a la consecuente reducción de las ventanas<br />
contribuye a una semipenumbra que también lo favorece. 10<br />
Los factores culturales, como son los señalados para la vivienda<br />
precaria con su frecuente desorganización interior, la<br />
convivencia con animales domésticos, el almacenamiento de<br />
alimentos que atraen a los transmisores silvestres, conectan al<br />
ciclo originario con el nuevo.<br />
El área de prevalencia de la enfermedad de Chagas se ha<br />
superpuesto históricamente con el área de distribución geográfica<br />
de los vectores triatominos, extendiéndose desde el paralelo<br />
43° de latitud norte en el sur de EUA hasta el paralelo 49 de<br />
latitud sur, en Argentina. La enfermedad de Chagas quedaba<br />
así limitada exclusivamente al continente americano.<br />
Como es evidente, resulta factible establecer las condiciones<br />
de vida deficientes en relación con las enfermedades parasitarias<br />
y no sólo con respecto a la vivienda precaria, sino también<br />
por otros aspectos socio-sanitarios como la contaminación<br />
fecal del agua, alimentos y del suelo que favorecen la transmisión<br />
de parásitos intestinales. 30 También existe la frecuente filtración<br />
del contenido de los pozos sépticos precarios o mal<br />
construidos hacia las napas de donde es extraída el agua para<br />
consumir, lo que potencia los mecanismos de contaminación.<br />
En definitiva, todas estas enfermedades parasitarias pueden<br />
enmarcarse en las llamadas enfermedades de la pobreza.<br />
Enfermedades de la pobreza<br />
Es necesario realizar un mejor análisis de un problema tan<br />
complejo, como son las enfermedades de la pobreza, dado que<br />
involucran a múltiples factores, tanto biológicos como sociales,<br />
y en donde deben intervenir diversos conocimientos, ciencias y<br />
disciplinas. Es conveniente desarrollar un temario con base en<br />
interrogantes con sus respuestas correspondientes, a saber: 39<br />
1. ¿Qué se entiende por enfermedades de la pobreza?<br />
2. ¿Cuáles han sido sus antecedentes históricos?<br />
3. ¿Cuáles son las principales enfermedades relacionadas con<br />
la pobreza?<br />
4. ¿Qué distribución geográfica y cifras de prevalencia alcanzan?<br />
5. ¿Cuál es el contexto social, cultural, económico y el marco<br />
político donde se desarrollan?<br />
6. ¿Qué debe entenderse por grupos vulnerables?<br />
7. ¿Qué relación tienen con el modelo médico hegemónico?<br />
8. ¿Cuáles han sido sus relaciones con los grandes paradigmas<br />
de la salud pública en los últimos 50 años?<br />
9. ¿Qué sectores debe incluir la lucha?<br />
10. ¿Cuáles serían las mejores estrategias para combatirlas?<br />
Considérese el siguiente desarrollo de cada una de tales interrogantes.<br />
1. ¿Qué se entiende por enfermedades de la pobreza?<br />
Las enfermedades de la pobreza, también llamadas “olvidadas”,<br />
“desatendidas” e incluso “emergentes”, se definen<br />
por tener las siguientes características comunes, pese a ser<br />
etiológicamente diferentes: a) afectan casi exclusivamente<br />
a comunidades que viven en la pobreza; b) afectan principalmente<br />
a los grupos vulnerables; c) no son objeto de<br />
estudio; d) no causan demasiada mortalidad, pero sí elevada<br />
morbilidad; e) no causan epidemias, pero sí representan<br />
vastas zonas endémicas; f ) no son percibidas como un<br />
problema de salud pública; g) no son prioridad para los<br />
grupos de poder político ni económico; h) no atraen la<br />
atención de los medios; i) no son lucrativas para el sector<br />
privado; j) no presentan interés por parte de las industrias<br />
farmacéuticas para la investigación de medicamentos.<br />
2. ¿Cuáles han sido sus antecedentes históricos?<br />
Históricamente las enfermedades de la pobreza son tan<br />
antiguas como el humano mismo y están ligadas a las<br />
ideas y visiones del mundo de cada época, pero con dos<br />
paradigmas invariables a lo largo del tiempo, como son la<br />
estigmatización de los enfermos y la exclusión social de<br />
estos enfermos a través de distintos mecanismos. En este<br />
sentido, lo que ha variado en cada época han sido los métodos<br />
como se ha ejercido la exclusión social, como por<br />
ejemplo la condena al destierro por padecer lepra en la<br />
antigüedad, el encierro y vigilancia por tener peste en<br />
la Edad Media, el rechazo social por inmoralidad a los<br />
enfermos de sífilis en la Edad Moderna, y la condición de<br />
ocultamiento e indiferencia con los enfermos de áreas rurales<br />
que padecen enfermedades endémicas como la enfermedad<br />
de Chagas en el último siglo. 35 Por otro lado, el<br />
ejercicio de la medicina a lo largo del tiempo también ha<br />
demostrado una diferente actitud por parte de los médicos<br />
y del sistema de salud hacia los enfermos pobres. Ya
116 PARTE I Parasitología general<br />
Platón, en su obra Las leyes, describía cómo actuaban los<br />
médicos en la atención de los esclavos y de los hombres<br />
libres; en el caso de los esclavos se les dedicaba poco tiempo<br />
y se los atendía con “la brusca manera de un dictador”,<br />
a diferencia de los hombres libres, a quienes se les dedicaba<br />
más tiempo, preocupándose por ganarse la confianza<br />
de pacientes y familiares y explicándoles detalladamente<br />
la naturaleza de la enfermedad y los medicamentos que se<br />
les prescribían. 18<br />
3. ¿Cuáles son las principales enfermedades relacionadas con<br />
la pobreza?<br />
Las enfermedades relacionadas con la pobreza se caracterizan<br />
por ser de origen infeccioso, aunque de diferente<br />
etiología, es decir, debidas a parásitos, bacterias y virus,<br />
muchas de ellas compartidas con animales, representando<br />
zooantroponosis y también varias de ellas con la presencia<br />
de la tríada epidemiológica de agente, vector y hospedero.<br />
Las principales enfermedades de la pobreza en el mundo<br />
son las siguientes: cisticercosis, cólera, dengue, dracunculosis<br />
(dracontiasis), ectoparasitosis, enfermedad de Chagas<br />
(tripanosomiasis americana), enteroparasitosis, esquistosomiasis,<br />
fascioliasis, fiebre amarilla, fiebre tifoidea,<br />
filariasis, hantavirus, helmintiasis (teniasis), HIV/sida,<br />
leishmaniasis, lepra, leptospirosis, malaria (paludismo),<br />
oncocercosis, sarna, tracoma, toxoplasmosis, tuberculosis<br />
y uncinariasis. La mayoría de estas entidades zoonóticas<br />
de origen parasitológico e infeccioso, deben considerarse<br />
genuinas patologías regionales con un definido marco<br />
epidemiológico y distribución geográfica con elevadas<br />
prevalencias en poblaciones expuestas al riesgo de padecerlas,<br />
casi exclusivamente gente pobre. 19<br />
4. ¿Qué distribución geográfica y cifras de prevalencia alcanzan?<br />
Las enfermedades de la pobreza se distribuyen por todo el<br />
mundo, pero afectando las áreas geográficas de los países<br />
subdesarrollados, tanto en África como Asia y América,<br />
diezmando a poblaciones pobres y marginadas tanto en<br />
zonas rurales como urbanas. En las áreas rurales predominan<br />
la cisticercosis, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis,<br />
leishmaniasis y tracoma, mientras que en las zonas<br />
urbanas y periurbanas se encuentran más frecuentemente<br />
la filariasis y leptospirosis. Por otro lado, la oncocercosis y<br />
la sarna se observan más a menudo en poblaciones indígenas,<br />
mientras que las helmintiasis se instalan en comunidades<br />
extremadamente pobres e indigentes. En cuanto a<br />
la prevalencia, se tienen cifras muy variables, pero en general<br />
de millones, dependiendo de si abarcan varios continentes,<br />
como la helmintiasis, esquistosomiasis y tracoma,<br />
o bien si se limitan a un continente, como en el caso<br />
de la enfermedad de Chagas, que por sus características de<br />
transmisión epidemiológica se circunscribe a la región<br />
americana. Sin embargo, para dar una idea de la magnitud<br />
del problema se puede afirmar que estarían afectadas<br />
de helmintiasis 1 billón de personas, de esquistosomiasis<br />
200 millones, de tracoma 146 millones, leishmaniasis 120<br />
millones, enfermedad de Chagas 24 millones, oncocercosis<br />
18 millones. 12 Incluso la lepra, a la cual la mayoría de<br />
la gente considera una enfermedad del pasado, afecta actualmente<br />
en el mundo a unos 750 000 individuos.<br />
5. ¿Cuál es el contexto social, cultural, económico y el marco<br />
político donde se desarrollan?<br />
El marco político y económico de las enfermedades de la<br />
pobreza está relacionado con el subdesarrollo y con países<br />
pobres. Los determinantes que condicionan la existencia<br />
de estas enfermedades están dados por factores intrínsecos<br />
biológicos, tanto genéticos como adquiridos, como la desnutrición<br />
cuantitativa (carencia de alimentos) y cualitativa<br />
(falta de algunos alimentos) y por factores extrínsecos.<br />
Estos últimos son los más importantes y están relacionados<br />
con las condiciones de vida, siendo los fundamentales<br />
la pobreza, los vectores que transmiten las enfermedades y<br />
las actividades humanas como la deforestación y la alteración<br />
del medio ambiente por el hombre. En este sentido,<br />
en la red de causalidad interviene el contacto con el agente<br />
infeccioso a través de agua contaminada y excreta, facilitado<br />
por la polución de ríos y canales. Entre los problemas<br />
que más se evidencian desde el punto de vista<br />
sociocultural en las poblaciones afectadas, se pueden señalar<br />
los siguientes: a) personas que viven en la pobreza y<br />
que padecen dos o más enfermedades olvidadas o emergentes;<br />
b) enfermedades olvidadas o emergentes que promueven<br />
la pobreza y son una barrera para la educación y<br />
el desarrollo económico; c) afectan tanto a individuos<br />
como a familias y comunidades; d) los pacientes presentan<br />
una alta morbilidad y una marcada estigmatización. 1<br />
6. ¿Qué debe entenderse por grupos vulnerables?<br />
Se consideran grupos vulnerables a aquellos que socialmente<br />
no sólo son pobres, sino que también están marginados<br />
del Sistema. Si bien varían en algunas características<br />
culturales según cada región y país, cabe señalar que los<br />
grupos más vulnerables socialmente y expuestos a padecer<br />
las enfermedades de la pobreza son los siguientes: comunidades<br />
indígenas, indigentes en barrios pobres, campesinos,<br />
africanos, niños pequeños pobres, mujeres embarazadas<br />
pobres, ancianos pobres, individuos institucionalizados<br />
en hospitales psiquiátricos, encarcelados, portadores pobres<br />
de HIV/sida. 1<br />
7. ¿Qué relación tienen con el modelo médico hegemónico?<br />
El modelo médico biologista, individualista, pragmático,<br />
ahistórico, medicalizado y tecnoidólatra, al articularse con<br />
los sectores sociales dominantes, se incorpora protagónicamente<br />
a los saberes y prácticas hegemónicas del poder<br />
en los procesos de producción y reproducción. De modo<br />
que la medicina, a través de este modelo, es funcional al<br />
sistema de apropiación de la salud en términos de beneficio<br />
para unos pocos dominantes en detrimento del bienestar<br />
de los muchos dominados, legitimando el control de<br />
aquéllos sobre éstos. 21 La resultante de esto es que el modelo<br />
médico hegemónico, a través de la formación y ejercicio<br />
de la profesión, ignora las enfermedades de la pobre-
CAPÍTULO 14 Aspectos sociales de las parasitosis 117<br />
za, dado que no interesan dentro de las condiciones y<br />
requisitos que exige la economía de mercado en relación<br />
con la inserción de los profesionales. Obviamente, la medicina<br />
no puede escapar a esta lógica del sistema.<br />
8. ¿Cuáles han sido sus relaciones con los grandes paradigmas<br />
de la salud pública en los últimos 50 años?<br />
Los grandes paradigmas de la salud pública de los últimos<br />
50 años han variado cada 10 años, con predominio de<br />
ciertas características esenciales que han identificado a<br />
cada época. En 1950, la salud se equiparó al estado de<br />
bienestar en relación con la era de la riqueza de las naciones.<br />
En 1960, la salud se asoció a la clásica tríada ecológica<br />
de agente, vector y hospedero como concepción epidemiológica.<br />
En 1970, la salud se identificó con el estilo de<br />
vida, es decir, con los hábitos como causantes de enfermedades<br />
como el tabaquismo, el alcoholismo y el sedentarismo.<br />
En 1980 se pensó la salud desde los servicios y la<br />
importancia del salvamento (“salvataje”) con la capacidad<br />
del rescate en casos de urgencia. En 1990, la salud se tomó<br />
hacia el lado de la genética y cobran importancia todas las<br />
características hereditarias y la interpretación del genoma<br />
humano como explicación de las enfermedades. En 2000,<br />
la salud debe recurrir a la bioética como marco regulatorio<br />
de las transformaciones tecnocientíficas en torno de la<br />
medicina basada en evidencia a fin de evitar conflictos de<br />
intereses y en pos de garantizar el llamado trilema de la<br />
salud, es decir, la calidad, la equidad y la libertad de<br />
la atención médica. 36 Como es evidente, las enfermedades<br />
de la pobreza nunca han sido el paradigma predominante<br />
salvo sólo en lo referido al “dataísmo seudocientífico” de<br />
las cifras de pobres afectados por las distintas enfermedades<br />
transmisibles infecciosas y parasitarias. Es importante<br />
entender que ha llegado la hora de considerar las enfermedades<br />
de la pobreza desde un marco diferente y bajo otra<br />
óptica.<br />
9. ¿Qué sectores deben incluirse en la lucha?<br />
Es preciso incluir, para cambiar la realidad actual, una visión<br />
epistemológica distinta, basada en el paradigma del<br />
pensamiento complejo donde “todo tiene que ver con<br />
todo”. 23 En este sentido, no hay una dicotomía en la realidad<br />
entre las ciencias biológicas y naturales y las ciencias<br />
sociales, y no se contrapone a la filosofía con la ciencia;<br />
vale tanto el saber vulgar tradicional como el conocimiento<br />
científico, y tiene importancia lo cualitativo como<br />
lo cuantitativo. Por tanto, es necesario incluir a varios sectores<br />
relacionados con las enfermedades de la pobreza<br />
como: salud, educación; economía y desarrollo, movilización<br />
social, derechos humanos, y medio ambiente e infraestructura.<br />
10. ¿Cuáles serían las mejores estrategias para combatirlas?<br />
En cuanto a las estrategias, deberían incorporarse nuevas<br />
formas para combatir las enfermedades de la pobreza.<br />
Éstas tendrían que reunir las condiciones de ser: a) integrales,<br />
es decir, complejas y multidimensionales; b) interprogramáticas,<br />
incluyendo varios programas de salud;<br />
c) intersectoriales, brindando nuevas oportunidades para<br />
la interacción, y d) multienfermedades, entendiendo las<br />
polienfermedades y la geografía de éstas. Todas estas intervenciones<br />
e interacciones deberían enmarcarse en las metas<br />
del milenio de la Organización de las Naciones Unidas,<br />
que más allá de que logren cumplirse las intenciones, son<br />
las siguientes: a) erradicar la pobreza extrema y el hambre;<br />
b) educación primaria universal; c) equidad de género;<br />
d) reducir la mortalidad infantil; e) disminuir la mortalidad<br />
en la maternidad; f ) actuar sobre la amenaza de destrucción<br />
constante del medio ambiente. Las posibilidades<br />
y los resultados de que se cumplan estas metas y con ello se<br />
logre la disminución, e incluso la erradicación, de algunas<br />
enfermedades de la pobreza en determinadas regiones del<br />
mundo, dependerían de la fuerza que tenga la bioética. La<br />
mejor estrategia para salvar a la humanidad de estos males<br />
será una bioética comprometida con los derechos humanos,<br />
en una sociedad movilizada y deliberativa para contrarrestar<br />
los efectos indeseables de la globalización, con la<br />
destrucción del medio ambiente y la amenaza de futuras<br />
generaciones que podrían englobar el número de los afectados<br />
por las enfermedades de la pobreza. 13<br />
A la problemática ya analizada del “parcelamiento del conocimiento”<br />
con un enfoque biológico y sin tener en cuenta lo social,<br />
sumado a la “estigmatización y discriminación” que muchos<br />
de los enfermos con parasitosis sufren y en el marco de las<br />
“enfermedades de la pobreza”, cabe agregar los mecanismos de<br />
“ocultamiento” que tienen un papel predominante para imposibilitar<br />
las soluciones necesarias.<br />
Mecanismos de ocultamiento<br />
Los múltiples aspectos de las enfermedades parasitarias, no sólo<br />
desde el punto de vista biológico, psicológico, social y cultural,<br />
sino ya desde lo político y económico, determinan que este<br />
problema sea de difícil solución.<br />
Es necesario entender que la pobreza, marginación y olvido<br />
que sufren la mayoría de los enfermos con parasitosis involucra<br />
a todas las estructuras de poder, pero no exclusivamente a<br />
funcionarios con posibilidades de decisiones sanitarias, sino<br />
también a los intelectuales, más preocupados por mantener sus<br />
intereses personales en las investigaciones que en presionar a la<br />
clase dirigente política en la implementación de soluciones<br />
concretas para los pacientes postergados.<br />
Esta situación compromete no sólo a los afectados directos<br />
al problema, como los pacientes-enfermos y médicos-investigadores<br />
en el marco de un Estado desertor de la salud pública,<br />
sino a los medios de comunicación, a la industria farmacéutica<br />
y a la sociedad toda, quienes por tratarse de enfermedades que<br />
afectan a pobres e indigentes, le dan la espalda, prefiriendo ignorar<br />
la realidad.<br />
Por tanto, y a modo de síntesis, cabe señalar que en el ABC<br />
de la realidad del ocultamiento intervienen varios factores, los<br />
cuales se analizan a continuación.
118 PARTE I Parasitología general<br />
1. Estado. En este sentido cabe señalar que más allá de algunas<br />
soluciones concretas, generalmente parciales, se ha<br />
caracterizado por la formación de una estructura de poder<br />
hegemónico, condicionada política y electoralmente al<br />
gobierno nacional o provincial de turno, en donde se ha<br />
corporativizado una organización de funcionarios más<br />
preocupados por mostrar números de su gestión a fin de<br />
conservar el puesto que en crear una red de participación<br />
con investigadores, médicos y pacientes para “democratizar”<br />
realmente el problema y las posibles soluciones.<br />
Esta impronta de un bloque histórico-hegemónico<br />
que ha tomado las decisiones en torno al problema de las<br />
enfermedades de la pobreza (la mayoría de etiología parasitológica),<br />
no sólo a nivel nacional, sino provincial y municipal,<br />
ha llevado a que mucha de la información recogida<br />
de los boletines y estadísticas oficiales no coincida con<br />
los datos brindados en presentaciones y publicaciones de<br />
congresos y revistas científicas por los trabajos científicos<br />
de investigadores y médicos independientes. 2,22,24,29,33<br />
Esta incongruencia entre las cifras oficiales y las independientes,<br />
ha puesto en duda los “datos” publicados,<br />
como podría hacerlo la decimotercera campanada de un<br />
reloj sobre su funcionamiento. Sin embargo, esto no ha<br />
modificado la actitud de quienes toman las decisiones en<br />
cuanto a una apertura democrática a un análisis de nuevas<br />
políticas de acción que beneficien en forma más directa a<br />
los enfermos que padecen enfermedades parasitarias.<br />
2. Investigadores. La ciencia y sus principales agentes del<br />
conocimiento científico, como son los investigadores, han<br />
aportado grandes adelantos en la comprensión de los múltiples<br />
aspectos de las enfermedades parasitarias.<br />
Evidentemente, esto ha contribuido a incrementar<br />
en una dimensión notable el acervo del conocimiento de<br />
los factores involucrados en el desarrollo de estas enfermedades,<br />
pasando por la biología del parásito hasta el diagnóstico,<br />
estudio y tratamiento del paciente. Por tanto,<br />
desde todo punto de vista es mucho más lo que se sabe<br />
sobre la mayoría de las parasitosis hoy en día que en décadas<br />
pasadas, y en este sentido mucho ha tenido que ver el<br />
aporte científico de los investigadores de distintas disciplinas.<br />
31,32<br />
Sin embargo, del análisis de este avance en el conocimiento<br />
con respecto a su aplicabilidad en la mayoría de<br />
los pacientes, se evidencia que existe una brecha muy<br />
grande, dado que la mayoría de los programas y proyectos<br />
de investigación lo incluyen casi tangencialmente.<br />
De manera tal que se establecen tres rasgos distintivos<br />
que enmarcan la investigación de las enfermedades<br />
parasitarias en un funcionamiento circular que ha beneficiado<br />
a algunos grupos en detrimento de otros y en muchos<br />
casos sin beneficios directos para la gente que las<br />
padece:<br />
a) Otorgamiento de subsidios y becas. En Argentina,<br />
por ejemplo, no ha existido una información abierta<br />
y una accesibilidad democratizada a las posibilidades<br />
de competir por el logro de apoyo económico, con lo<br />
que se ha privilegiado por lo general a aquellos grupos<br />
de investigadores allegados al poder.<br />
b) Continuidad en la línea de investigación. Los logros<br />
científicos han pasado por su aceptación en las<br />
revistas especializadas más que por su valor práctico<br />
de aplicación en la enfermedad.<br />
c) Utilidad en el paciente con parasitosis. En la mayoría<br />
de los casos, éstos han estado al margen de los beneficios<br />
científicos, debido a que muchos de los aportes<br />
han sido logrados por las ciencias básicas, con la<br />
consecuente escasa aplicabilidad y en el caso de investigaciones<br />
médicas, por la falta de recursos económicos<br />
para usarlos.<br />
De manera tal que, más allá de las buenas intenciones de<br />
los investigadores, ha existido un “divorcio” entre su tarea<br />
científica y la aplicación de su trabajo en forma concreta<br />
en beneficio de los pacientes con parasitosis. Por tanto, en<br />
el futuro no sólo deberán replantearse las líneas de investigación,<br />
sino conocerse cuál es el impacto real que tiene<br />
sobre estos enfermos todo el dinero que se invierte investigando<br />
en su nombre.<br />
3. Médicos. Lamentablemente, es necesario decir que los<br />
médicos son los grandes desertores de estas enfermedades,<br />
en especial en los últimos 20 años. Sería demasiado<br />
extenso analizar las causas de esta posición al menos indiferente<br />
con respecto a este problema que nos ocupa; sin<br />
embargo, si se tiene que elegir la principal, sería la económica.<br />
En efecto, la situación de pobreza y muchas veces de<br />
indigencia de los afectados, se convierte en un factor decisivo,<br />
no sólo económico y social, sino también psicológico<br />
y cultural en el abandono y el desinterés de la mayoría de<br />
los profesionales médicos. Obviamente, siempre hay excepciones,<br />
pero éstas no alcanzan a formar un “cuerpo de<br />
reacción” para modificar esta realidad.<br />
El famoso refrán “Todo lugar que no se ocupa, lo<br />
ocupan otros”, es aplicable a esta situación generada por el<br />
desinterés médico, de tal modo que en muchos de los<br />
puestos de decisión clave de las políticas sanitarias para<br />
los pacientes con enfermedades de la pobreza, las funciones<br />
las ejercen bioquímicos, biólogos, químicos, ingenieros,<br />
licenciados en economía, etc. No se trata de analizar<br />
ni comparar si las ejercen mejor o peor de lo que podría<br />
hacerlo un médico en la misma función, sino del enfoque.<br />
Por tanto, es un problema médico, que no tiene el<br />
paradigma médico como modelo necesario para llevar a<br />
cabo políticas de salud que recaigan en forma directa sobre<br />
los enfermos afectados, por la autoexclusión que en<br />
general el plantel médico ha asumido.<br />
La modificación de esta situación debe comenzar por<br />
la Facultad de Ciencias Médicas, delineando un perfil médico<br />
más comprometido con los problemas sociales de la<br />
salud de los pueblos latinoamericanos, para continuar con<br />
un médico que no se deje atrapar por los “cantos de sire-
CAPÍTULO 14 Aspectos sociales de las parasitosis 119<br />
na” del mercado capitalista salvaje, que sólo privilegia enfermedades<br />
de los que tienen capacidad adquisitiva, y finalizando<br />
en sociedades científicas que apoyen toda tarea<br />
asistencial y científica que involucre a pacientes con enfermedades<br />
de la pobreza.<br />
4. Sociedades médicas y científicas. Dedicadas a difundir y<br />
debatir sobre “enfermedades del Primer Mundo”, financiadas<br />
por los intereses comerciales y de la industria, en<br />
especial laboratorios farmacéuticos, quienes por lo general<br />
patrocinan los congresos médicos y científicos para quienes<br />
las enfermedades parasitarias y de la pobreza son “entidades<br />
inexistentes”, de modo que a menudo no las incluyen<br />
en las agendas de eventos científicos.<br />
5. Enfermos. La gran mayoría de estos enfermos carece de<br />
cobertura social y sin embargo requieren tratamientos<br />
prolongados e incluso internaciones. Obviamente el hospital<br />
público es el que ha absorbido estos costos, aunque<br />
con frecuencia no alcance a cubrir las necesidades de estos<br />
enfermos, como en el caso de las complicaciones y<br />
secuelas.<br />
En el caso de que los pacientes deban rehabilitarse y<br />
continuar con un tratamiento ambulatorio, los costos que<br />
esto implica, simplemente por el precio de los medicamentos<br />
y el pasaje en colectivo para asistir a los controles,<br />
hacen prácticamente imposible sostener el seguimiento.<br />
De esta manera, muchos pacientes se convierten en<br />
víctimas no sólo de su enfermedad producto de la pobreza,<br />
sino del sistema que no les puede brindar las posibilidades<br />
de estudio, control y tratamiento que su enfermedad<br />
requiere, dados los altos costos y la situación de<br />
indigencia económica en que viven. 4,34<br />
En esta forma se cierra un círculo vicioso perverso en<br />
donde se pone en evidencia la injusticia en que se debaten<br />
los individuos pobres con enfermedades parasitarias y sobre<br />
todo la enfermedad de Chagas, en un sistema de mercado<br />
neoliberal, con un Estado insolvente. En efecto, vemos<br />
el ejemplo de los pacientes con enfermedad de<br />
Chagas que nacen en la extrema indigencia con necesidades<br />
básicas insatisfechas en ranchos miserables, al alcance<br />
de vinchucas parasitadas; luego no consiguen trabajo por<br />
su situación de “chagásicos”, sufriendo la marginación de<br />
leyes discriminatorias en su “aplicación práctica”, debiendo<br />
sobrevivir de tareas laborales en las condiciones más<br />
indignas, sometidos a los peores esfuerzos físicos, lo que<br />
condicionaría una mayor posibilidad de deterioro en su<br />
salud, finalizando en muchos casos en una miocardiopatía<br />
que no puede ser mejorada por su inaccesibilidad al Sistema<br />
de Seguridad Social y los altos costos que esto implica.<br />
6. Sistema educativo. Nunca hubo interés formal y sostenido<br />
por la problemática de las enfermedades de la pobreza,<br />
como la enfermedad de Chagas y las parasitosis en ninguno<br />
de sus niveles, ya sea primario, secundario o universitario.<br />
Pese a ser una enfermedad endémica y afectar a la<br />
mayoría de las provincias argentinas, por ejemplo, el tema<br />
Chagas prácticamente ni siquiera es tratado en las escuelas<br />
rurales de ese país. 27,28 Si no se aprende y si no se sabe, es<br />
poco lo que se puede hacer.<br />
El autor de este capítulo y su equipo de trabajo han<br />
realizado encuestas en distintas comunidades del interior<br />
de Argentina, que muchas veces conocen más acerca de la<br />
vinchuca y de la enfermedad de Chagas personas adultas<br />
(analfabetas o con muy poca instrucción), que niños que<br />
asisten a la escuela primaria o jóvenes del colegio secundario.<br />
28,37 Esto refleja que el tema Chagas y el significado de<br />
la vinchuca se está aprendiendo más por transmisión oral<br />
de modo no formal, que dentro del sistema educativo formal<br />
que no ha incorporado la problemática de esta enfermedad<br />
para transmitir los conocimientos necesarios para<br />
su prevención en los distintos niveles y en particular en<br />
las escuelas rurales. Algo similar ocurre con el resto de las<br />
enfermedades de la pobreza.<br />
7. Sociedad en general. La gente común, especialmente<br />
aquella que vive en las grandes ciudades, ignora, o trata de<br />
ignorar, la pobreza y la enfermedad de Chagas. Para la<br />
gran mayoría, se trata de un problema del pasado o, en el<br />
mejor de los casos, se la considera una enfermedad endémica<br />
limitada al hábitat de ranchos con vinchucas que<br />
nada tiene que ver con sus problemas y con su vida cotidiana.<br />
Por tanto, permanecen indiferentes y ajenos a esta<br />
realidad. Generalmente ignoran que esta enfermedad<br />
también se puede transmitir de otras formas en las ciudades,<br />
y sólo se preocupan cuando se sienten expuestos al<br />
contagio, como por ejemplo, si se enteran de que la empleada<br />
doméstica tiene la enfermedad de Chagas. Del<br />
mismo modo consideran el resto de las parasitosis y enfermedades<br />
de la pobreza, como producto de la miseria e<br />
indigencia de los pobladores pobres que viven en villas de<br />
emergencia en el conurbano, y que no sólo son ignorados<br />
sino que son vistos como una amenaza social.<br />
8. Medios de comunicación. La gran mayoría de los medios,<br />
tanto prensa escrita, emisiones radiales, como cualquier<br />
programa de televisión, están ausentes de encarar<br />
seriamente la problemática de las enfermedades de la pobreza<br />
y sobre todo la enfermedad de Chagas. En general,<br />
sólo les interesa mostrar datos estadísticos, aunque éstos<br />
sean poco confiables, o bien hacer notas politizadas y sensacionalistas,<br />
es decir, la llamada “prensa amarilla”. Muchas<br />
veces se les otorgan espacios a funcionarios e incluso<br />
a “seudocientíficos” que dicen trabajar en estas enfermedades,<br />
pero lo que en realidad buscan es generar un papel<br />
protagónico en pos de intereses particulares con trasfondo<br />
económico. Pero quien siempre está ausente es quien realmente<br />
sufre el problema, el paciente que las padece, que<br />
por ser indigente y enfermo no tiene marketing en los medios<br />
de comunicación. En algunos casos, y basados sólo<br />
en investigaciones aún en fase experimental, se publican<br />
notas periodísticas que, lejos de brindarles una esperanza<br />
a estos pacientes y, sobre todo, con la enfermedad de Chagas,<br />
terminan generando mucho miedo dado que incluyen<br />
frases desafortunadas por alarmistas e irreales donde
120 PARTE I Parasitología general<br />
se expresa que debido a la enfermedad de Chagas les puede<br />
“estallar el corazón”. Obviamente, esto provoca el llamado<br />
“efecto mariposa en el Chagas”, 38 donde los resultados<br />
que se logran a raíz de una publicación periodística<br />
terminan teniendo un efecto totalmente inverso al que se<br />
quiso demostrar, debido a un manejo equivocado de la<br />
información.<br />
9. Industria farmacéutica. Responde a sus propios intereses<br />
comerciales y no está interesada en invertir para buscar<br />
nuevos fármacos para tratar las enfermedades de la pobreza.<br />
Por esta razón, en la enfermedad de Chagas todavía se<br />
utilizan medicamentos de la década de 1960-1969, como<br />
el nifurtimox y el benznidazol, de origen veterinario, y<br />
cuyos múltiples efectos adversos limitan y condicionan su<br />
uso masivo. Dado que la enfermedad de Chagas tiene escasa<br />
rentabilidad en una sociedad de mercado y es impensable<br />
que la industria farmacéutica privada invierta dinero<br />
en esta enfermedad, el Estado debería generar mecanismos<br />
normativos, con leyes y presiones impositivas, para<br />
determinar un compromiso ineludible de los laboratorios<br />
farmacéuticos para que investiguen y desarrollen nuevos<br />
fármacos más eficaces y con mínimos efectos adversos. 35<br />
La comunidad científica en general y los médicos en especial<br />
no pueden conformarse con el empleo de fármacos de tan elevada<br />
toxicidad y debe ser considerada una obligación más en el<br />
proceso de atención médica el presionar ante la industria farmacéutica<br />
para que sigan investigando y desarrollen nuevos<br />
fármacos más eficaces y con nulos efectos adversos. Creer que<br />
los laboratorios de forma espontánea van a tener interés en desarrollar<br />
medicamentos para enfermedades de la pobreza es una<br />
ingenuidad peligrosa, que incursiona en la apatía y en la indiferencia,<br />
sinónimos de complicidad para que nada cambie y se<br />
perpetúe el uso de fármacos de pésima calidad.<br />
Todos estos sectores contribuyen a que estas enfermedades<br />
parasitarias, en mayor o menor medida, se conviertan en enfermedades<br />
ocultas.<br />
Propuestas para mejorar la realidad<br />
de las enfermedades parasitarias<br />
Independientemente de que la solución de los problemas ya<br />
planteados deba encararse en cada uno de los temas analizados,<br />
de manera tal de modificar esta realidad que afecta en forma<br />
directa a los pacientes con enfermedades parasitarias, es preciso<br />
aportar al menos algún tipo de medidas que corrijan en parte<br />
esta situación actual.<br />
1. Ciencias del ser humano y la Naturaleza.<br />
La problemática de las enfermedades parasitarias y de la<br />
pobreza no puede enfocarse exclusivamente desde el punto<br />
de vista médico, y tampoco alcanza con la noción de la<br />
tríada ecológica-epidemiológica agente-vector-hospedero.<br />
En efecto, para entender la complejidad de este problema,<br />
es necesario comenzar por el análisis del contexto<br />
antropológico social y cultural, entre otros el hábitat demográfico<br />
y el marco político-económico donde se desarrollan,<br />
para lo cual se deben incluir otras ciencias como<br />
la antropología, la sociología, la ecología, la demografía, la<br />
política y la economía. 37<br />
Sólo así será posible comenzar a interpretar el perfil<br />
bio-psico-social-cultural de estos enfermos, para lograr las<br />
acciones concretas más adecuadas.<br />
Obviamente, a todo esto debe agregarse la casuística<br />
real del problema con datos fehacientes, de manera tal de<br />
poder trazar un mapa no sólo de la prevalencia de estas<br />
enfermedades, sino también en relación con las condiciones<br />
de vida de la población afectada y las posibilidades de<br />
contagio por las distintas vías conocidas.<br />
Luego de esto, se estará en condiciones de implementar<br />
medidas concretas que en general deberán enfocarse<br />
fundamentalmente al desarrollo de la comunidad<br />
afectada, a abarcar los distintos niveles de prevención, a la<br />
organización sanitaria, a la atención integral de estos pacientes<br />
afectados y también a las posibilidades de inserción<br />
laboral.<br />
2. Niveles de prevención.<br />
Los niveles de prevención, tanto primarios como secundarios<br />
y terciarios, son indispensables para la atención médica<br />
integral de estos pacientes.<br />
Ésta deberá implementarse de manera tal que involucre<br />
todos los aspectos posibles, desde la forma de contagio,<br />
el diagnóstico, el estudio, seguimiento, tratamiento y<br />
eventuales complicaciones con incapacidades que afecten<br />
a cualquier paciente, siempre teniendo en cuenta el plano<br />
social y haciendo hincapié en las variables de la calidad de<br />
vida.<br />
3. Enfoque integral del paciente con enfermedades parasitarias.<br />
Para implementar con éxito el aporte de las ciencias del<br />
hombre en los distintos niveles de prevención, deberá<br />
cambiarse la concepción tradicional médica con el clásico<br />
abordaje exclusivamente biológico, enriqueciéndolo con<br />
la interpretación psico-social-cultural al problema de pacientes<br />
con enfermedades parasitarias (la mayoría pobres).<br />
De esta forma se tendrá un análisis más completo, incluso<br />
incrementado por el aporte del trabajo interdisciplinario<br />
que nos ayudará mejor a entender y resolver los problemas<br />
de salud de esta población. 20<br />
4. Atención médica integral del paciente con enfermedades<br />
de la pobreza (AMIPEP).<br />
Para posibilitar la AMIPEP es necesario tener un centro de<br />
estudio y control de estos pacientes en donde el consultorio<br />
deberá actuar como un pilar indispensable para ejecutar<br />
el resto de las tareas, teniendo en cuenta que será la vía<br />
de acceso fundamental para la mayoría de los casos. De<br />
esta forma se podrán integrar la teoría y la praxis, para la<br />
difusión de la problemática de las enfermedades de la po-
CAPÍTULO 14 Aspectos sociales de las parasitosis 121<br />
breza, que en este caso saldrá del ámbito del consultorio<br />
para formar parte del aporte que se puede brindar a la comunidad<br />
en los distintos niveles socioculturales.<br />
5. La salud como derecho humano.<br />
La Declaración Universal de Derechos Humanos del año<br />
1948, en su artículo 25, inciso 1, fija de manera inequívoca<br />
el derecho a la salud en los siguientes términos: “Toda<br />
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le<br />
asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en<br />
especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia<br />
médica y los servicios sociales necesarios […]”. 9<br />
Sin embargo, será en 1966 cuando a través del Pacto<br />
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,<br />
se dará una extensa consideración a la salud como<br />
derecho, expresado en su artículo 12, inciso 1, de la siguiente<br />
manera: “Los Estados Parte en el presente Pacto<br />
reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más<br />
alto nivel posible de salud física y mental”. 25 En su inciso<br />
2, apartado c, se refiere de manera explícita a la prevención<br />
y tratamiento de las enfermedades, incluso las endémicas.<br />
Además, en su artículo 11, incisos 1 y 2, se considera<br />
el derecho de toda persona a un nivel de vida digna,<br />
incluidos alimentación, vivienda y vestido adecuados y el<br />
derecho fundamental de toda persona de estar protegida<br />
contra el hambre. Como es evidente, en un análisis simple<br />
de estos pactos y declaraciones no queda lugar a una duda<br />
razonable sobre el carácter de derecho humano básico con<br />
el que se caracteriza a la salud. 7<br />
Para mayores precisiones, hay que considerar a continuación alguno<br />
de los puntos estimados por el Comité de Derechos Económicos,<br />
Sociales y Culturales, reunido en la ciudad de Ginebra<br />
en el año 2000, 8 con el fin de tratar cuestiones sustantivas<br />
respecto de la aplicación del Pacto Internacional de Derechos<br />
Económicos, Sociales y Culturales. Así, este Comité dirá que la<br />
salud es un derecho humano fundamental e indispensable para<br />
el ejercicio de los otros derechos, y al mismo tiempo depende<br />
de otros derechos, como es el caso del “derecho a la alimentación,<br />
a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad<br />
humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser<br />
sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información<br />
y a la libertad de asociación, reunión y circulación”.<br />
Para que el ejercicio de este derecho a la salud esté garantizado<br />
mínimamente, los Estados Parte deberán asegurar los siguientes<br />
elementos esenciales: disponibilidad, accesibilidad en<br />
sus cuatro dimensiones (física, económica, de la información y<br />
no discriminación), aceptabilidad y calidad. Estos elementos<br />
de manera alguna agotan las posibilidades de necesidad pero sí<br />
son indispensables, como ya se ha señalado, para el ejercicio del<br />
derecho. 7<br />
Existe un gran número de otros documentos, pactos y tratados<br />
que se refieren de manera directa a diferentes formas de<br />
consideración de la salud como un derecho. 6<br />
En este complejo contexto, cada vez más alejado de la<br />
meta “Salud para todos en el año 2000” es en el que se produjo,<br />
paradójicamente, la Declaración del Milenio en la Asamblea<br />
General de Naciones Unidas en septiembre de 2000 y en la<br />
cual se expresó textualmente:<br />
“[…] los Jefes de Estado y de Gobierno de 147 países y 42<br />
ministros y jefes de delegación se reunieron en la Asamblea General<br />
de las Naciones Unidas para emprender la tarea de determinar<br />
cómo mancomunar sus voluntades y su compromiso de<br />
realizar un esfuerzo conjunto para revitalizar la cooperación<br />
internacional destinada a los países menos desarrollados y, en<br />
especial, a combatir decisivamente la pobreza extrema.”<br />
En esa oportunidad, se identificaron objetivos que apuntan<br />
a la lucha contra la pobreza y el hambre, la reversión del<br />
deterioro ambiental, el mejoramiento de la educación y la salud,<br />
y la promoción de la igualdad entre los sexos, entre otros.<br />
Además, quedó de manifiesto que la falta de desarrollo “es un<br />
problema que atañe y preocupa al mundo todo y no sólo a los<br />
países menos desarrollados [...]”. 16<br />
Desde aquel imperativo kantiano del hombre “como fin<br />
en sí mismo”, pasando por el “procurar el mayor bien posible”<br />
como fundamento moral pensado por la teoría utilitarista de<br />
Stuart Mill, se ha llegado en la actualidad a una deformación<br />
del utilitarismo devenido en pragmatismo identificando lo útil<br />
con lo interesante y que, bajo los conceptos de un individualismo<br />
furioso basado en la eficiencia, torna a los poderosos más<br />
poderosos aún, y al resto en meros objetos de consumo. 7<br />
En esta construcción histórica de la libertad como concepto<br />
predominantemente negativo, reconocernos libres no ha<br />
sido más que reconocernos separados y solos. 26<br />
Desde ese paradigma, el derecho también se ha pensado<br />
—y de hecho así lo refleja la mayor parte del derecho jurídico—<br />
como un derecho negativo. Pero cuando se habla de la<br />
salud como un derecho no se puede, ni se debería pensar en<br />
éste, más que como un derecho positivo. Esto es el reclamo de<br />
hombres y mujeres de ser reconocidos como valiosos en cuanto<br />
humanos, y trasciende la esfera de lo individual para constituirse<br />
en un deber comunitario responsabilidad de todos. Pensar la<br />
salud como un derecho humano básico es pensarlo como inalienable,<br />
sin otra condición que la de pertenencia a la propia<br />
humanidad, y no como un bien de mercado, resultante de la<br />
libre negociación de deberes y derechos de orden contractual,<br />
que coloca a los individuos autónomos fuera de todo tiempo y<br />
espacio negando los condicionamientos histórico-culturales<br />
que el contexto al que pertenecen les impone. 7<br />
Como señala Pfeiffer: “El derecho es antes que nada un<br />
grito de exigencia: implica una confesión de necesidad de indigencia<br />
frente a los iguales, es reconocer el carácter limitado propio<br />
del ser humano; es proclamar la propia dignidad, es decir,<br />
ser digno de ser reconocido en cuanto a ser necesitado, limitado,<br />
defectuoso […] pero no es un grito de protesta, no es<br />
pedido de clemencia ni un lamento trágico, es un grito de pie,<br />
no de rodillas, es un grito con el que se exige, se reclama a la<br />
comunidad suplir la indigencia”. 26<br />
De no repensarse el problema de las enfermedades de la<br />
pobreza y parasitosis de manera integral, muchos de los instrumentos<br />
y de las estrategias con la que se enfocan los diferentes
122 PARTE I Parasitología general<br />
problemas que estas enfermedades presentan, hay el serio riesgo<br />
de quedar atrapados en caminos circulares que no sólo fracasan<br />
en dar respuesta a las cuestiones planteadas, sino que pueden<br />
transformarse —y de hecho así ocurre— en parte del mismo<br />
problema.<br />
El mundo en “progreso” con un “desarrollo sostenido” y<br />
mucho más “rico”, nada tiene para decir de las brutales formas<br />
de inequidad en la accesibilidad a oportunidades, desigualdad<br />
en la distribución, y exclusión de vastos sectores de la humanidad.<br />
Esto sólo se pondrá de manifiesto si se hace un compromiso<br />
serio en hacer una lectura diferente de la información<br />
disponible. 42<br />
Mirando las estadísticas desde este punto de vista, se logra<br />
evidenciar datos que de otra manera quedan del todo ocultos<br />
en la información globalizada, pero si bien esto constituye un<br />
primer paso necesario, no es en medida alguna suficiente para<br />
enfocar en términos de realidad la verdadera dimensión del<br />
problema de la pobreza y la exclusión. Para esto hay que mirar<br />
con detenimiento algunas de las propuestas hechas desde el Informe<br />
sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1999, el cual<br />
ofrece una serie de nuevos indicadores de salud, ejemplos de los<br />
cuales pueden ser el Índice de Desarrollo Humano, el Índice de<br />
Pobreza <strong>Humana</strong> y otros indicadores en relación con la situación<br />
de género. 6 En estos términos es muy importante observar<br />
que, en referencia al Índice de Pobreza <strong>Humana</strong> que mide las<br />
privaciones en cuatro dimensiones de la vida humana, ha sido<br />
necesario construir indicadores diferentes para países desarrollados<br />
y países del Tercer Mundo, dado que la desigualdad es de<br />
tal magnitud que no permite medir la pobreza de igual manera<br />
en ambos escenarios. 7<br />
Las enfermedades parasitarias deben ser vistas como una<br />
consecuencia clara del fenómeno del empobrecimiento sufrido<br />
a manos de un sistema economicista que ejerce sobre las personas<br />
y su medio ambiente una explotación que acrecienta la<br />
concentración de la riqueza, sin tener en cuenta un sinnúmero<br />
de condiciones básicas para su desarrollo como ser humano. La<br />
medicina restringida al discurso de la ciencia y apoyada de manera<br />
exclusiva en el desarrollo de la biotecnología se muestra<br />
incapaz de comprender las necesidades de los pacientes puestos<br />
en contexto.<br />
Frente a estas circunstancias, la medicina debe repensar sus<br />
metas, y algunas de las modificaciones que tienden a contemplar<br />
de manera más integral al paciente son planteadas en los<br />
siguientes términos: 5 1) una mirada más integral del individuo;<br />
2) una concepción del hombre como sujeto social e histórico;<br />
3) una perspectiva de abordaje basada en los derechos de los<br />
enfermos; 4) procedimientos de análisis cuanti-cualitativos;<br />
5) intervenciones individuales con carácter integral y en contexto<br />
social.<br />
En función de lo visto hasta aquí, uno de los asuntos que<br />
debe preocupar a todo aquel que quiera de alguna manera pensar<br />
la problemática de la bioética desde esta parte del mundo,<br />
tendrá como obligación atender al tema de la exclusión y de la<br />
pobreza, y no podrá hacerlo ignorando la compleja relación<br />
causal con el enriquecimiento injusto, no equitativo y promotor<br />
de inequidad y exclusión de una inmensa porción de la<br />
humanidad. Son los derechos humanos instrumentos idóneos<br />
para servir a la construcción de una bioética capaz de dar cuenta,<br />
en la diversidad cultural, de los graves problemas de discriminación,<br />
explotación y desigualdad que hacen imposible acceder<br />
a condiciones de vida digna, sin por esto perder su<br />
capacidad de universalización en sus fundamentos éticos. La<br />
bioética deberá pensar en la salud como un derecho humano<br />
básico y como tal inalienable, no negociable, universalizable y<br />
absoluto.<br />
El derecho a la salud pensado desde esta perspectiva excede<br />
la dimensión del derecho a la atención de la enfermedad, porque<br />
considera de manera constitutiva de su epistema “los modos<br />
de vida” y “ el desarrollo humano”, permitiendo salir de la<br />
retórica de valores abstractos para pensar en el dolor, el sufrimiento,<br />
dentro de contextos definidos que hagan viable la búsqueda<br />
de soluciones concretas y posibles de ser exigidas en su<br />
cumplimiento a los Estados, tan proclives en estas partes del<br />
mundo, a hacer del tema de los derechos humanos una cuestión<br />
declarativa o, cuanto más, de contenido de normas jurídicas<br />
y, muy escasas veces, una práctica ciudadana de la virtud de<br />
su respeto y en las exigencias de su debido reconocimiento. 41<br />
Las enfermedades de la pobreza y las parasitosis son ejemplos<br />
paradigmáticos.<br />
Como corolario de este capítulo, y a modo de una guía<br />
práctica para optimizar “acciones concretas”, considere los siguientes<br />
10 puntos básicos:<br />
1. Participación activa de la comunidad afectada por enfermedades<br />
de la pobreza no sólo en las actividades de control,<br />
sino también en las decisiones políticas y en el manejo<br />
de los recursos.<br />
2. Educación continua, no sólo del equipo de salud encargado<br />
de esta problemática, sino generada en interacción permanente<br />
con toda la comunidad involucrada para que se<br />
vean reflejados de manera directa los valores y saberes culturales<br />
propios.<br />
3. Control de las embarazadas, detección del niño con alguna<br />
de estas enfermedades parasitarias para su tratamiento<br />
y seguimiento, asegurando en todos los casos la confidencialidad<br />
de los datos para evitar acciones de discriminación<br />
en cualquiera de sus formas.<br />
4. Derogación de toda ley, reglamentación o estatuto que<br />
signifique la discriminación de las personas por el solo<br />
hecho de tener cualquiera de las enfermedades de la pobreza,<br />
con especial énfasis en la esfera laboral, como ha<br />
sucedido con la enfermedad de Chagas.<br />
5. Abordaje transdisciplinario e intercultural del problema<br />
de estas enfermedades, es decir, tanto médico como antropológico,<br />
sociológico, biológico, bioquímico, etcétera.<br />
6. Accesibilidad al sistema de atención de la salud desde todo<br />
punto de vista, con respeto por la diversidad, derrumbando<br />
todo tipo de barreras y asegurando la no discriminación.<br />
7. Atención integral de estos pacientes con un real enfoque<br />
bio-psico-socio-cultural.
CAPÍTULO 14 Aspectos sociales de las parasitosis 123<br />
8. Garantía de provisión gratuita de medicamentos no sólo<br />
en la etapa aguda, sino aún en la etapa crónica en aquellos<br />
pacientes que necesiten tratamiento prolongado o cualquier<br />
otra patología que de manera directa pueda ser relacionada<br />
con complicaciones o secuelas.<br />
9. Mejoramiento de la vivienda y de todos los condicionantes<br />
sociales involucrados como componentes esenciales<br />
para elevar la calidad de vida a las condiciones que exige la<br />
dignidad de todo ser humano.<br />
10. Compromiso del Estado no sólo en la atención integrada<br />
de estas enfermedades, sino en el financiamiento de investigaciones<br />
y desarrollo de nuevas tecnologías y medicamentos<br />
que beneficien a todos los afectados por las enfermedades<br />
parasitarias y de la pobreza.<br />
De esta manera, los derechos humanos no sólo serán una mirada<br />
indispensable en el abordaje de la problemática de las parasitosis<br />
y enfermedades de la pobreza, sino que se traducirán en<br />
“realidades efectivas” para mejorar la vida de esta gente.<br />
En la figura 14-1 se resumen y esquematizan los factores<br />
intervinientes en los aspectos sociales de las parasitosis y que se<br />
han desarrollado a lo largo de este capítulo.<br />
Estado<br />
Investigadores<br />
Médicos<br />
Sociedades científicas<br />
Enfermos<br />
Sistema educativo<br />
Sociedades en general<br />
Medios de comunicación<br />
Industria farmacéutica<br />
Mecanismos de<br />
ocultamiento<br />
Paradigma de<br />
simplificación biologista<br />
Lo social como eje<br />
central del problema<br />
Necesidades<br />
básicas<br />
insatisfechas<br />
ENFERMEDADES<br />
DE LA<br />
POBREZA<br />
Viviendas precarias<br />
tipo “rancho”<br />
ENFERMEDADES PARASITARIAS<br />
Propuesta<br />
para mejorarlas<br />
Ciencias del hombre<br />
y la naturaleza<br />
SALUD COMO<br />
DERECHO HUMANO<br />
Figura 14-1. Factores que intervienen en los aspectos sociales de<br />
las parasitosis.<br />
Niveles de prevención<br />
Enfoque integral<br />
Atención integral<br />
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33. Storino R, Auger S, Jörg M. ¿Cual es la realidad de la<br />
enfermedad de Chagas en Argentina y en América? Medicina<br />
(Buenos Aires), 1997;57:513-516.<br />
34. Storino R. Luces y sombras del Chagas. Diario La Nación,<br />
Sección 6, pág. 3, 13 de agosto, 1997.<br />
35. Storino R. La cara oculta de la enfermedad de Chagas.<br />
Rev Fed Arg Cardiol, 2000;29(1):31-44.<br />
36. Storino R. Un viaje más allá del endoscopio (Editorial).<br />
Imágenes en Gastroenterología 2001;8:1-2.<br />
37. Storino R. La realidad de la enfermedad de Chagas.<br />
Apertura. Simposio Internacional de Enfermedad de<br />
Chagas, III Reunión Internacional de Expertos de Chagas<br />
en el Siglo XXI. I Congreso Panamericano de Zoonosis.<br />
La Plata, Argentina, 11 de mayo de 2006.<br />
38. Storino R, Sanmartino M. El efecto mariposa en el<br />
Chagas. Diario El Día, La Plata, Argentina, 22 de junio<br />
de 2007.<br />
39. Storino R. Enfermedades de la pobreza. En: Tealdi JC<br />
(Dir.). Diccionario Latinoamericano de Bioética. Ed. Universidad<br />
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia:<br />
UNESCO-Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética,<br />
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40. Taranto N, Passamonte L, Maricoz R, De Marzi M,<br />
Cajal S, Malchiodi E. Parasitosis zoonóticas transmitidas<br />
por perros en el Chaco Salteño. Medicina (Buenos<br />
Aires), 2000;60:217-220.<br />
41. Tealdi J. Los derechos de los pacientes desde una bioética<br />
de los derechos humanos, II Reunión Internacional de<br />
Expertos de Chagas en el Siglo XXI. La Plata, Argentina,<br />
21 al 24 de abril, 2005.<br />
42. Vidal S. Inequidad y desarrollo humano, una mirada<br />
desde la bioética. (Publicado en el Portal de la Fundación<br />
Clacyd), 2005.
Parte II<br />
Parasitología humana<br />
Capítulo<br />
15<br />
Enteroparasitosis.<br />
Características generales<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
El tracto digestivo del humano es el hábitat de una gran cantidad<br />
de parásitos y comensales. Entre los enteroparásitos hay<br />
protozoos, metazoos o helmintos: trematodos, cestodos y acantocéfalos;<br />
en cambio, los comensales son todos protozoos. En<br />
relación con el tamaño de éstos, fluctúa entre microscópicos,<br />
que miden algo más que un glóbulo rojo: 15-20 mm (E. histolytica<br />
por ejemplo), hasta varios metros, como las tenias: Taenia<br />
solium, Taenia saginata, Diphyllobothrium latum, etcétera.<br />
En el cuadro 15-1 se describen las principales características<br />
biológicas y clínicas de las parasitosis e infecciones intestinales<br />
por comensales del humano.<br />
La inmensa mayoría de las enteroparasitosis se adquieren<br />
por vía oral o digestiva, pero existen algunas que tienen como<br />
vía de infección la cutánea. Las formas infectantes de los protozoos<br />
son quistes, ooquistes, esporas (Pneumocystis jiroveci, considerado<br />
hoy en día como un hongo) y trofozoítos. En los cestodos<br />
los estadios infectantes son formas larvales o metacestodos:<br />
cisticercos, plerocercoides y cisticercoides; en Hymenolepis nana<br />
los huevos; en los trematodos las metacercarias y en los acantocéfalos<br />
los cisticantos.<br />
Epidemiología<br />
La prevalencia de las enteroparasitosis y comensales del tubo<br />
digestivo del hombre es y ha sido siempre alta debido a que se<br />
mantienen los factores ambientales que las favorecen. Entre éstos<br />
es importante mencionar:<br />
El saneamiento ambiental básico, es decir, la disposición<br />
de excreta, agua potable, eliminación de basura, control de artrópodos<br />
y roedores y de los mataderos. Los factores socioeconómicos,<br />
culturales y de higiene personal y colectiva tienen<br />
gran importancia. Así se explica la alta frecuencia de parásitos<br />
digestivos en poblaciones marginales (favelas, poblaciones callampas,<br />
etc.) que carecen de una cultura higiénica y de un saneamiento<br />
ambiental básico.<br />
125
126 PARTE II Parasitología humana<br />
La importancia de los mitos y creencias en la población<br />
tiene también un papel en la diseminación de estas parasitosis.<br />
La contaminación fecal del suelo, agua, hortalizas y frutas<br />
que crecen a ras del suelo, con enteroparásitos, constituye<br />
un indicador del grado de cultura y saneamiento básico de un<br />
país. Las parasitosis que se transmiten por fecalismo necesitan<br />
condiciones ambientales favorables para su diseminación del<br />
suelo con abundante humus vegetal (uncinarias) y alta humedad<br />
y temperatura elevada (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,<br />
etc.), factores que permiten la viabilidad de las formas<br />
infectantes.<br />
Tal como se señala en el capítulo 7, Ecología y parasitosis,<br />
la tríada ecológica: parásito, hospedero y ambiente tiene un papel<br />
relevante en las enteroparasitosis e infecciones por comensales<br />
del tracto digestivo. Los factores más importantes del hospedero<br />
son su susceptibilidad, que depende de la edad,<br />
inmunidad innata, factores genéticos y estado nutritivo (ver<br />
capítulo 87, Parásitos y nutrición. Una interacción compleja).<br />
Todos estos factores intervienen en la alta prevalencia de<br />
las enteroparasitosis y su endemicidad. Este proceso dinámico<br />
de infecciones y reinfecciones permite mantener una alta frecuencia<br />
de las parasitosis digestivas.<br />
La inmensa mayoría de las parasitosis intestinales se transmiten<br />
por fecalismo, otras lo hacen por carnivorismo, a través<br />
de la piel, por infección directa ano-mano-boca o por ingestión<br />
de artrópodos infectados, que son hospederos intermediarios.<br />
Infección por fecalismo<br />
Los hospederos, humanos o animales infectados, eliminan por<br />
sus heces quistes, ooquistes, esporas, trofozoítos (Dientamoeba<br />
fragilis, Trichomonas hominis) y huevos que contaminan el suelo,<br />
agua, frutas y verduras que crecen a ras del mismo. El hospedero<br />
susceptible adquiere la infección al ingerir las formas<br />
infectantes. Este tipo de transmisión la presentan aquellos parásitos<br />
o comensales que realizan ciclos monoxénicos, es decir,<br />
que tienen un solo hospedero. Así se transmiten: Entamoeba<br />
histolytica, Giardia lamblia, Cystoisospora belli, Cryptosporidium<br />
hominis y C. parvum, Blastocystis hominis, Balantidium coli y<br />
probablemente Dientamoeba fragilis, Enterocytozoon bieneusi y<br />
Encephalitozoon intestinalis. Los helmintos Ascaris lumbricoides,<br />
Trichuris trichiura, Hymenolepis nana y los protozoos comensales:<br />
Entamoeba coli, E. moshkovskii, E. polecki, E. dispar, Entamoeba<br />
hartmanni, Iodamoeba bütschlii, Endolimax nana, Chilomastix<br />
mesnili, Retartomonas hominis y Enteromonas hominis<br />
(figura 15-1).<br />
Infección por carnivorismo<br />
Hospedero<br />
infectado<br />
Medio<br />
ambiente<br />
(quistes, ooquistes,<br />
esporas y huevos)<br />
Figura 15-1. Transmisión por fecalismo.<br />
Los hospederos definitivos albergan en el intestino la forma<br />
sexual del parásito y eliminan al ambiente exterior las formas<br />
infectantes que contaminan el suelo, agua, frutas y verduras<br />
que crecen a ras del suelo y que van a ser ingeridas por los hospederos<br />
intermediarios, donde se desarrollan las formas inmaduras<br />
asexuadas. En este tipo de infección existe un depredador<br />
(hospedero definitivo) y una presa (hospedero intermediario),<br />
es decir, existe un ciclo evolutivo heteroxénico por hospederos<br />
definitivos e intermediarios. Este tipo de transmisión lo presentan:<br />
T. solium, T. saginata, T. asiatica, T. taeniformis, Diphyllobothrium<br />
latum, D. pacificum, Sarcocystis bovi hominis y S. sui<br />
hominis (figura 15-2).<br />
Infección directa (ano-mano-boca)<br />
En este tipo de transmisión la forma infectante se ubica en los<br />
márgenes del ano (Enterobius vermicularis) o en las heces, y la<br />
persona, ya sea por rascarse al presentar prurito anal, o por malos<br />
hábitos higiénicos después de defecar, contamina sus manos<br />
y uñas y al contacto con la boca se infecta. Este tipo de transmisión<br />
oral-fecal lo presentan Enterobius vermicularis, Entamoeba<br />
histolytica, Giardia intestinalis, Hymenolepis nana, es decir,<br />
parásitos que eliminan huevos o quistes que son infectantes<br />
desde su postura. A este grupo pertenece también Cysticercus<br />
cellulosae, larva de Taenia solium que la puede adquirir una persona<br />
infectada con el cestodo adulto y que por autoinfección<br />
externa ingiera huevos, desarrollando una cisticercosis, es decir,<br />
hace simultáneamente las veces de hospedero definitivo e intermediario<br />
(figura 15-3).<br />
Infección por la piel<br />
Hospedero<br />
susceptible<br />
En algunas helmintiasis como Strongyloides stercoralis, Ancylostoma<br />
duodenale, Necator americanus y Ancylostoma ceylanicum, la<br />
infección se origina por penetración activa a través de la piel de<br />
larvas filariformes. Las larvas de S. stercoralis, A. duodenale y<br />
A. ceylanicum pueden penetrar también por la boca (figura 15-4).<br />
Hospedero<br />
definitivo<br />
Parásitos adultos<br />
(intestino)<br />
Medio<br />
ambiente<br />
(fecalismo)<br />
Hospedero susceptible<br />
Parásitos adultos (intestino)<br />
Hospedero intermediario<br />
(parásitos tisulares, quistes<br />
y metacestodos: cisticercos,<br />
plerocercoides)<br />
Figura 15-2. Transmisión por carnivorismo.<br />
Carnivorismo
CAPÍTULO 15 Enteroparasitosis. Características generales 127<br />
Hospedero infectado<br />
(intestino)<br />
Medio ambiente<br />
Huevos, quistes<br />
Ano-mano-boca<br />
Infección por otros mecanismos<br />
Existen enteroparásitos que se transmiten por la ingestión de<br />
artrópodos infectados con formas larvales, ya sea por accidente:<br />
Hymenolepis diminuta, Dipylidium caninum o por hábitos<br />
alimentarios: Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis<br />
moniliformis. Otros se transmiten por ingestión de plantas<br />
acuáticas con formas larvales (metacercarias): Fasciolopsis<br />
buskii.<br />
Patogenia<br />
y anatomía patológica<br />
Hospedero susceptible<br />
(intestino)<br />
Figura 15-3. Infección por ciclo ano-mano-boca.<br />
Los parásitos del tubo digestivo provocan daño por uno o varios<br />
de los siguientes mecanismos: acción expoliatriz, hematofagia,<br />
daño mecánico, por enzimas o sustancias que excretan o<br />
secretan.<br />
Los enteroparásitos se nutren de los alimentos a nivel del<br />
tubo digestivo del hospedero, ya sea a través de su tubo digestivo<br />
(nematodos y trematodos), o por ósmosis en los cestodos y<br />
acantocéfalos. Esta acción expoliatriz origina en la difilobotriasis,<br />
cuando D. latum o D. pacificum se ubican en las partes altas<br />
del yeyuno, duodeno o ambos, la absorción de grandes cantidades<br />
de vitamina B 12 , lo que causa en personas genéticamente<br />
predispuestas una anemia megaloblástica tipo perniciosa.<br />
Los anquilostomidos, nematodos hematófagos, originan<br />
una anemia crónica, microcítica e hipocroma por falta de hierro<br />
en personas con depósitos bajos del mismo. El daño mecánico<br />
lo provocan parásitos macroscópicos como Ascaris lumbricoides<br />
y Strongyloides stercoralis; los primeros pueden originar<br />
una obstrucción intestinal, cuando existen en grandes cantidades,<br />
especialmente en niños, o una obstrucción del conducto<br />
de Wirsung y desencadenar una pancreatitis, o bien del colédoco,<br />
provocando una angiocolitis, y los segundos pueden tapizar<br />
el intestino delgado y originar un síndrome de malabsorción.<br />
Los parásitos microscópicos como Giardia intestinalis y las coccidiosis<br />
intestinales producen también lesiones mecánicas, tapizando<br />
la mucosa duodenal la primera, y por destrucción celular<br />
al reproducirse las segundas. La fijación por medio de<br />
ventosas, ganchos y botrias por cestodos y de expansiones alares,<br />
filamentos filosos, dientes o láminas cortantes por nematodos<br />
provoca lesiones de la mucosa que pueden ser superficiales<br />
y ocasionalmente profundas (los anquilostomidos), llegando al<br />
tejido conjuntivo de la mucosa o submucosa.<br />
Los protozoos como Entamoeba histolytica tienen enzimas<br />
proteolíticas, hialuronidasas, colagenasa, y Amephora una especie<br />
de toxina que es capaz de perforar la superficie de las células de la<br />
mucosa, provocándole orificios a través de los cuales salen K + ,<br />
Mg ++ y otros elementos vitales para las células. Balantidium coli<br />
también tiene un equipo enzimático potente. Los trematodos,<br />
cestodos, nematodos y acantocéfalos secretan y excretan sustancias<br />
que sensibilizan al hospedero, provocando síntomas y signos<br />
alérgicos, por ejemplo, prurito nasal en la enterobiasis.<br />
Algunas parasitosis digestivas pueden afectar a otros órganos<br />
fuera del intestino. E. histolytica por vía hematógena puede<br />
llegar al hígado y originar un “absceso hepático”, y si franquea<br />
la barrera hepática puede alcanzar pulmón, cerebro y otros órganos,<br />
originando en ellos una necrosis colicuativa. En pacientes<br />
con depresión del sistema inmunológico, especialmente celular,<br />
por ejemplo, aquellos con SIDA, leucemia, linfoma de<br />
Hodgkin, etc., tanto S. stercoralis como los microsporidios pueden<br />
diseminarse por todo el organismo. A. lumbricoides, por su<br />
tropismo, puede comprometer el apéndice, colédoco, conducto<br />
de Wirsung, etcétera.<br />
En la triquinosis, nematodiasis tisular, puede haber afectación<br />
intestinal en las primeras etapas después de adquirir la<br />
infección cuando las larvas se transforman en adultos y las<br />
hembras grávidas vivíparas comienzan la postura de embriones.<br />
Las lesiones de la mucosa por enteroparásitos pueden ser<br />
superficiales, hiperemia e inflamación discreta, o bien ser ulce-<br />
Hospedero infectado<br />
(intestino)<br />
Medio ambiente<br />
Hospedero susceptible<br />
(intestino)<br />
Huevos-larva rabditoide-larva filariforme<br />
(fecalismo)<br />
(piel)<br />
Figura 15-4. Transmisión por la piel.
128 PARTE II Parasitología humana<br />
raciones de la mucosa (A. duodenale, N. americanus, E. histolytica)<br />
con inflamación crónica linfoplasmocitaria. La necrosis<br />
puede ser colicuativa (E. histolytica) o por coagulación (coccidiosis<br />
intestinales). Las úlceras intestinales posteriormente se<br />
fibrosan.<br />
En las lesiones por G. intestinalis existe una alteración celular<br />
evidenciable por microscopio óptico y electrónico. En las<br />
infecciones leves, por lo general el enterocito no se afecta o<br />
presenta alteraciones mínimas, pero en las infecciones intensas<br />
se aprecia aplastamiento de las microvellosidades y las células<br />
presentan abundantes vacuolas, traduciendo el daño citoplasmático.<br />
Sintomatología y signología<br />
La mayoría de las enteroparasitosis producen cuadros digestivos<br />
crónicos, pero algunas provocan cuadros agudos: amebiasis,<br />
balantidiasis, que originan diarrea aguda o disentería.<br />
Las parasitosis digestivas no originan ni síntomas ni signos<br />
patognomónicos. Los síntomas que provocan se pueden clasificar<br />
en generales, digestivos, psíquicos y del sistema nervioso<br />
central y alérgicos.<br />
Síntomas generales<br />
Enflaquecimiento. La mayoría de las enteroparasitosis origina<br />
una disminución del peso. Esta baja de peso se debe a diferentes<br />
factores; existen parasitosis que suelen ser el “gatillo” en este<br />
proceso.<br />
Alteraciones del apetito. Anorexia y bulimia. Las teniasis<br />
provocan frecuentemente estas alteraciones. Algunas parasitosis<br />
producen un “apetito caprichoso” similar al que presentan las<br />
embarazadas. Otras alteraciones son “pica” o geofagias compulsivas<br />
que se observan en las trichuriasis masivas.<br />
Síntomas digestivos<br />
Son frecuentes. La diarrea líquida (secretora) es común en las<br />
coccidiosis intestinales (ciclosporiasis, criptosporidiasis, sarcocistosis,<br />
etc.). En estas parasitosis la diarrea puede ser lientérica<br />
(con elementos no digeridos). Una diarrea alternada con normalidad<br />
o estitiquez se observa en la amebiasis y balantidiasis<br />
crónicas.<br />
La disentería se presenta en amebiasis, balantidiasis y trichuriasis<br />
masivas. La diarrea crónica con malabsorción la originan<br />
Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale<br />
y Necator americanus.<br />
Existen dolor y molestia abdominal en la mayoría de<br />
las parasitosis digestivas. El dolor puede ser tipo cólico o permanente,<br />
o de tipo periódico sin ritmo horario. Se presenta<br />
frecuentemente meteorismo, y puede ser el motivo de la consulta.<br />
Síntomas psíquicos y del sistema<br />
nervioso central<br />
En las teniasis se observan depresión, vergüenza por sentirse<br />
parasitado y cambios de carácter; insomnio, intranquilidad<br />
y bruxismo se presentan en las cestodiasis y las nematodiasis<br />
intestinales. La ascariasis e himenolepiasis pueden constituir<br />
“el gatillo” para desencadenar crisis convulsivas epileptiformes.<br />
Síntomas alérgicos<br />
Las crisis asmatiformes son frecuentes en niños con enteroparasitosis.<br />
Rash (exantema) y urticaria se observan especialmente<br />
en nematodiasis. Existen prurito nasal, anal y vulvar en la enterobiasis.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico presuntivo de enteroparasitosis se debe plantear<br />
por los antecedentes epidemiológicos y la sintomatología, que<br />
si bien no es específica, es útil como orientación diagnóstica. El<br />
diagnóstico se confirma mediante examen parasitológico de heces,<br />
prueba de Graham, reacciones inmunobiológicas y algunos<br />
exámenes de laboratorio complementarios.<br />
Examen parasitológico<br />
El examen parasitológico de heces comprende un aspecto macroscópico,<br />
detección de ejemplares de Ascaris lumbricoides,<br />
proglótides grávidas de Taenia solium o T. saginta, ejemplares<br />
adultos de Trichuris trichiura, etc., y un análisis microscópico.<br />
Para este fin, el examen parasitológico debe ser seriado, día por<br />
medio (cada tercer día), lo cual es suficiente para la mayoría de<br />
las parasitosis digestivas, ya que permite pesquisar trofozoítos,<br />
quistes y huevos en periodos en que estos elementos disminuyen.<br />
Para E. histolytica son necesarios seis exámenes seriados<br />
(ver capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis).<br />
La oxiuriasis se pesquisa por el método de Graham (cinta engomada).<br />
Los exámenes serológicos de gran utilidad en las parasitosis<br />
tisulares, sirven en las enteroparasitosis para diferenciar una<br />
amebiasis del lumen de una amebiasis invasora. En esta última,<br />
las reacciones serológicas (inmunofluorescencia indirecta,<br />
ELISA, doble difusión, immunoblotting) son positivas.<br />
Exámenes complementarios<br />
Hemograma<br />
En ocasiones se observa anemia microcítica e hipocrómica en<br />
la uncinariasis y trichuriasis masiva, anemia macrocítica (megaloblástica)<br />
tipo perniciosa en la difilobotriasis, anemia normocítica<br />
en la disentería amebiana y balantidiana. Se observa
CAPÍTULO 15 Enteroparasitosis. Características generales 129<br />
eosinofilia en el síndrome de Loeffler por A. lumbricoides, S.<br />
stercoralis, A. duodenale y N. americanus. Existe leucocitosis con<br />
desviación a la izquierda en la tricocefalosis masiva.<br />
Imagenología<br />
Por lo general tiene bajo rendimiento en las enteroparasitosis.<br />
Se puede observar excepcionalmente a A. lumbricoides en una<br />
colangiografía o ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).<br />
Sondeo duodenal<br />
Permite pesquisar G. intestinalis, coccidios y huevos de trematodos<br />
hepáticos.<br />
Endoscopia y biopsias<br />
La colonoscopia es útil para pesquisar lesiones amebianas y<br />
granulomas por Oesophagastomum spp. Las biopsias confirman<br />
estos diagnósticos.<br />
Evolución<br />
Las enteroparasitosis tienden a la cronicidad y se perpetúan por<br />
la continua reinfección, sobreinfección y la longevidad de los<br />
parásitos. Así, por ejemplo, las lombrices solitarias viven 10 o<br />
más años, T. trichiura siete o más años, etc. En otras, como<br />
la enterobiasis, si bien el parásito no vive más de tres meses, la<br />
infección perdura por las continuas reinfecciones.<br />
Tratamiento<br />
En el capítulo 94 se mencionan los fármacos específicos para<br />
cada parásito. Es importante señalar que una persona puede<br />
presentar una enteroparasitosis, pero su sintomatología se origina<br />
por otra etiología. Por este motivo, el diagnóstico de enteroparasitosis<br />
debe excluir otras patologías que pueden originar<br />
los síntomas y signos. Muchas veces los enteroparásitos no provocan<br />
sintomatología, es decir, la persona sólo está infectada y<br />
los síntomas que presenta se pueden deber a un tumor u otra<br />
enfermedad.
Capítulo<br />
16<br />
Amebiasis*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Generalidades sobre las amebas<br />
(amoebida o amoebae)<br />
Dentro de los sarcodina (Rhizopoda) sólo las amebas tienen<br />
interés parasitológico. Las amebas se caracterizan por la presencia<br />
de ecto y endoplasma y por su locomoción mediante la formación<br />
de seudopodios. Algunas de las amebas (Naegleria)<br />
pueden emitir flagelos durante su ciclo vital. La mayoría de los<br />
miembros del orden amebidae son de vida libre, aunque algunos<br />
son parásitos facultativos o accidentales; otros viven sólo<br />
como parásitos. Su reproducción es asexuada binaria o múltiple.<br />
La transmisión es por vía oral (quistes) o por trofozoítos.<br />
Estos últimos pueden penetrar a través de mucosas (nasal).<br />
Las amebas importantes para el hombre se describen en el<br />
cuadro 16-1.<br />
Antecedentes históricos<br />
En 1875, Fedor Aleksandrovich Lesh descubrió las amebas en<br />
un paciente con disentería de San Petersburgo, hoy Leningrado,<br />
pero él no relacionó las lesiones del enfermo con las amebas.<br />
En 1886, Kartulis en Egipto; en 1987, Hlava, en Praga, y<br />
en 1981, Councilman y Lafleur en Baltimore demuestran que<br />
las amebas producen lesiones. Quinke y Roos, en 1893, observan<br />
por primera vez a las formas quísticas y describen el ciclo<br />
biológico de las amebas. Schaudin en 1903 le da el nombre de<br />
Entamoeba histolytica. 3,29<br />
Concepto<br />
Es la infección del humano por el protozoo intestinal Entamoeba<br />
histolytica que origina en 90% de los casos infecciones<br />
asintomáticas, y en el 10% restante un espectro amplio de síndromes<br />
clínicos que fluctúan desde disentería hasta abscesos<br />
hepáticos y de otros órganos.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animal<br />
Subreino: Neozoa<br />
Phylum : Entamoebia<br />
Clase: Entamoebidae<br />
Orden: Entamoebida<br />
Familia: Entamoebidae<br />
Género: Entamoeba<br />
Especie: histolytica<br />
Biología<br />
Hoy en día se sabe que Entamoeba dispar (Brumpt, 1925), indiferenciable<br />
morfológicamente de E. histolytica, es una especie<br />
apatógena con un genotipo distinto al de E. histolytica. La mayoría<br />
de las infecciones humanas atribuidas a las formas minutas<br />
de E. histolytica corresponden a infecciones por Entamoeba<br />
dispar. 10,18,30 Recientemente se ha publicado una investigación<br />
que mostraría que existen diferentes genotipos de E. dispar que<br />
podrían estar asociados o tener la potencialidad de producir<br />
daño tisular. 37 Este resultado deberá ser ratificado por nuevos<br />
estudios que sustenten lo anterior.<br />
E. histolytica presenta tres formas: trofozoíto, prequiste y<br />
quiste.<br />
El trofozoíto (figura 16-1a y b), mide entre 10-60 mm,<br />
con un promedio entre 15-30 mm. Al fresco se le reconoce un<br />
ectoplasma claro y un endoplasma más oscuro. El ectoplasma<br />
cumple las funciones de locomoción con emisión de seudópodos<br />
direccionales que por cambios fisicoquímicos, arrastran al<br />
endoplasma. En el ectoplasma se efectúan las funciones digesti-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
130
CAPÍTULO 16 Amebiasis 131<br />
vas, la incorporación de líquidos por pinocitosis y de elementos<br />
sólidos por fagocitosis, entre ellos, glóbulos rojos. E. histolytica<br />
es la única ameba del humano capaz de fagocitar eritrocitos.<br />
En este proceso se forman vacuolas digestivas y de excreción. El<br />
endoplasma es granuloso y rodea al núcleo. El núcleo prácticamente<br />
no se observa en las preparaciones al fresco; para visualizarlo<br />
se debe recurrir a tinciones vitales (p. ej., verde de metilo),<br />
o bien, mediante frotis teñidos con hemotoxilina férrica o en<br />
preparaciones fijadas y teñidas según técnica de PVA y PAF<br />
(véase capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis).<br />
En estas condiciones, se observa un núcleo vesiculoso, es<br />
decir, pobre en cromatina, con un cariosoma central y puntiforme.<br />
El resto de la escasa cromatina, une el cariosoma con la<br />
membrana nuclear, lo que le confiere al núcleo el aspecto de<br />
“rueda de carreta”, característico de la especie.<br />
Hoy en día se acepta que Entamoeba histolytica tiene una<br />
“forma magna” constituida por trofozoítos más grandes, que<br />
habitualmente se encuentran en deposiciones disentéricas o<br />
diarreicas, cuyos quistes miden más de 10 mm, y una “forma<br />
minuta” con trofozoítos más pequeños, con quistes de 10<br />
mm, los cuales pueden encontrarse en portadores sanos o en<br />
personas con deposiciones sólidas. Estas formas no serían más<br />
que variaciones de la ameba en relación con las condiciones en<br />
que se desenvuelve; es decir, nutrición, pH, pO 2 , flora asociada,<br />
etcétera.<br />
Mediante microscopia electrónica se ha observado que Entamoeba<br />
histolytica carece de mitocondrias y tiene un retículo<br />
endoplasmático poco desarrollado. Presenta gran cantidad de<br />
partículas de glucógeno en el citoplasma, lo que le confiere el<br />
carácter de ser esencialmente anaeróbico, obteniendo su energía<br />
mediante glucólisis anaeróbica (ciclo Embden-Meyerhof).<br />
Su membrana celular es muy compleja. Todo el citoplasma presenta<br />
abundantes lisosomas, algunos de los cuales llegan hasta<br />
la membrana celular.<br />
Prequiste y quiste (figuras 16-2 y 16-3). Cuando el trofozoíto<br />
no encuentra condiciones “favorables” para su desarrollo,<br />
se puede ubicar en el fondo de las criptas de Lieberkühn,<br />
donde se reproduce, aprovechando las condiciones de cavidad<br />
“cerrada” de las criptas, ya que el abundante moco forma una<br />
especie de barrera alrededor del protozoo; o bien éste se redondea,<br />
transforma la membrana celular en una pared gruesa e incorpora<br />
en su citoplasma material de reserva, vacuolas de glucógeno<br />
y barras cromatoidales. Estos prequistes o quistes inmaduros<br />
pueden tener uno o dos núcleos y miden entre 5-20 mm. Por<br />
mitosis se transforma en el quiste maduro o tetrágeno, con<br />
cuatro núcleos. En este proceso se consume por completo el<br />
material alimenticio de reserva: glucógeno o vacuola yodófila y<br />
barras cromatoidales constituidas por ácidos ribonucleico y<br />
desoxirribonucleico. Este quiste maduro se elimina de manera<br />
preponderante a través de deposiciones formadas, y mucho menos<br />
a través de las heces disentéricas o diarreicas, donde predominan<br />
los trofozoítos.<br />
La persona se infecta al ingerir quistes maduros tetrágenos.<br />
La puerta de entrada es la oral y una vez que los quistes llegan al<br />
intestino delgado, si las condiciones les son desfavorables, se eliminarían<br />
como tales (“quistes en tránsito”). Si las condiciones<br />
son favorables para el desenquistamiento, es decir, encuentran<br />
una temperatura mayor que en el exterior, un pO 2 bajo y un pH<br />
neutro o alcalino, bajo el efecto de las enzimas pancreáticas, se<br />
disuelve su pared y se formarán tantos trofozoítos como núcleos<br />
tenga el quiste, habitualmente cuatro, los cuales pasan al intestino<br />
grueso. Si las condiciones para su desarrollo no le son favorables,<br />
es decir, si el P-redox y la concentración de O 2 son altas, si<br />
existe una flora inadecuada y un aumento del tránsito intestinal,<br />
se formarán un número reducido de amebas de escasa virulencia,<br />
las cuales se ubicarán en el fondo de las criptas de Lieberkühn,<br />
donde se reproducirán sin penetrar la mucosa, o bien se<br />
enquistan y se eliminan (“forma minuta”). Es importante recordar<br />
que el quiste, para ser infectante, debe salir al medio ambiente,<br />
y que el desenquistamiento sólo se produce en el intestino<br />
delgado (figura 16-4). Si, por el contrario, el trofozoíto encuentra<br />
condiciones favorables para su desarrollo, se transforma en la<br />
“forma magna”, la cual puede penetrar la mucosa intestinal, originando<br />
lesiones y repercusión clínica (amebiasis invasora).<br />
Patogenia<br />
Los factores que influyen en la patología de la amebiasis dependen<br />
del parásito y del hospedero (figura 16-5).<br />
Factores del parásito<br />
Dependen del número de amebas y de la virulencia de la raza<br />
de amebas.<br />
Indudablemente que a mayor número de amebas, mayor<br />
agresividad y posibilidad de penetrar la mucosa. En relación<br />
con la virulencia, se sabe que existen diferentes razas de Entamoeba<br />
histolytica, todas potencialmente patógenas, aunque algunas<br />
lo sean más que otras. La patogenicidad es relativa; por<br />
ejemplo, si a razas de E. histolytica mantenidas por años en cultivos<br />
axénicos, y consideradas como poco virulentas, se les traspasa<br />
al hígado de un hámster, recuperan su virulencia. Lo mismo<br />
ocurre si a razas “no invasoras” se les cultiva en medios<br />
mejorados, o se les agregan ciertas bacterias o complemento:<br />
crecen y se transforman en formas “magnas invasoras”. Todos<br />
los trofozoítos “minutos o magnos” tienen una actividad enzimática<br />
proteolítica importante; hialuronidasa, tripsina, carboxipeptidasas,<br />
glutaminasas, deshidrogenasa succínica y maltasa<br />
son algunas de las enzimas que presentan. La diferencia<br />
entre razas virulentas y avirulentas es cuantitativa y no cualitativa.<br />
En la actualidad, se puede determinar la virulencia de una<br />
raza de ameba mediante técnicas aplicadas in vivo o in vitro. In<br />
vivo se utiliza la inoculación de trofozoítos de E. histolytica en<br />
hígado de hámsters recién nacidos. In vitro, las pruebas que<br />
tienen relación directa con la virulencia son la producción<br />
de lectina:galactosa/N-acetil d-galactosamina (Gal/Gal Nac), de<br />
péptidos (amebapora), de proteínas (peroxirredoxina), proteasas<br />
de cisteína, de colagenasa de peroxidasas y la eritrofagocitosis.<br />
4,5,7,8,12,16,19,21,22,24,28,29
132 PARTE II Parasitología humana<br />
VA<br />
PS<br />
a<br />
c<br />
10<br />
E<br />
11<br />
b<br />
AB<br />
5<br />
4<br />
6<br />
CH<br />
2<br />
1<br />
3<br />
N<br />
P<br />
A B C<br />
V<br />
V<br />
9<br />
7<br />
8<br />
Figura 16-4. Ciclo evolutivo de Entamoeba histolytica.<br />
1. Quistes tetranucleados (metaquistes). Son ingeridos por vía<br />
oral a través de alimentos o agua de bebida contaminadas<br />
(A-C). 2-4. Después del desenquistamiento en el intestino<br />
delgado, tanto el citoplasma como el núcleo se dividen,<br />
originando ocho trofozoítos pequeños (trofozoítos metaquísticos).<br />
5-6. Trofozoítos maduros (forma minuta); se reproducen<br />
por fisión binaria. 7. Prequiste uninucleado que contiene<br />
cuerpos cromatoidales y una vacuola grande de glucógeno.<br />
8. Quistes con dos núcleos y cuerpos cromatoidales. 9. Quistes<br />
con cuatro núcleos (metaquistes) que son eliminados con las<br />
heces y son infectantes para la persona que los ingiere.<br />
10-11. Algunos de los trofozoítos minutos pueden crecer hacia<br />
formas magnas que penetran la mucosa intestinal y por vía<br />
sanguínea invaden otros órganos como el hígado, pulmones y<br />
cerebro (a-b-c), donde forman abscesos (ameboma). Los<br />
trofozoítos sólo se encuentran en la periferia de estas<br />
amebomas. Abreviaturas: AB, absceso; CH, cuerpos cromatoidales;<br />
P, pared del quiste; E, eritrocitos; PS, seudópodo único;<br />
N, núcleo con el nucléolo central y puntiforme (cariosoma);<br />
VA, vacuolas alimentarias; V, vacuolas con glucógeno de quistes<br />
jóvenes.<br />
Las razas virulentas producen mayor cantidad de estos elementos<br />
que las no virulentas. Mayor cantidad de lectina permite<br />
una mayor adhesión de la ameba en el intestino y en el hígado.<br />
Si mediante ingienería genética se disminuye la producción<br />
de Gal/Gal Nac, la adhesión al enterocito o hepatocito también<br />
disminuye.<br />
El amebaporo es un péptido que origina orificios en las<br />
células del hospedero, provocando muerte celular por pérdida<br />
de potasio, calcio y iones hidrógenos que salen a través de los<br />
poros. La peroxirredoxina es una proteína esencial en la virulencia<br />
de las amebas, al igual que las cisteín proteasas. La disminución<br />
de ambas transforma una cepa virulenta en avirulenta<br />
tanto in vitro como in vivo. A mayor eritrofagocitosis, mayor<br />
virulencia de E. histolytica.<br />
Factores del hospedero<br />
Dependen del estado nutritivo, de la alimentación, del pH intestinal,<br />
de la flora intestinal, de la temperatura y de la estasis<br />
fecal.<br />
La alimentación del hospedero es un factor primordial, ya<br />
que repercute en la inmunidad inespecífica tanto humoral<br />
como celular para E. histolytica. Se ha demostrado que 73% de<br />
las amebiasis invasoras afectan a individuos desnutridos. La calidad<br />
de la alimentación no sólo influye en el estado nutritivo,<br />
sino en el pH intestinal y éste, a su vez, en el desarrollo de la<br />
flora intestinal, la que a su vez influye en la concentración<br />
de oxígeno del intestino. Hay que recordar lo que ocurrió en<br />
Sudáfrica, donde había un alto porcentaje de la población negra<br />
infectada con amebas; bastó que comenzaran a ingerir bebidas<br />
gaseosas (bebidas de fantasía, refrescos) para que el pH<br />
intestinal bajara, aumentara la flora asociada y también las<br />
amebiasis clínicas. Lo mismo ocurrió en otros países con la alimentación<br />
rica en hidratos de carbono (carbohidratos). La flora<br />
asociada tiene un papel preponderante en las amebiasis intestinales;<br />
no así en las extraintestinales. La flora normal origina<br />
glucosidasas, que junto con las proteasas luminales, disminuyen<br />
la Gal/Gal Nac y por consiguiente, el poder adhesivo de la<br />
ameba. Cuando existe una infección intestinal por un patógeno<br />
bacteriano no usual, desminuyen las proteasas endolumina-
CAPÍTULO 16 Amebiasis 133<br />
les y por consiguiente aumenta el poder patógeno de E. histolytica<br />
(mayor adhesión). 34 Además, la flora mantiene un pH<br />
adecuado para el desarrollo de E. histolytica: pH óptimo 6.6 y<br />
un P-redox bajo 350 a 425 milivoltios.<br />
En amebiasis, en la interacción hospedero-parásito, el estado<br />
inmunitario del hospedero es importante. 21 Hoy en día se<br />
considera que la secuencia de las lesiones primarias originadas<br />
por E. histolytica es la siguiente: 1) adherencia del trofozoíto de<br />
la ameba por intermedio de una lectina específica, galactosa/<br />
galactosamina a receptores intestinales que son glucoproteínas<br />
(se produce una unión como una llave a su cerradura) y 2) liberación<br />
de péptidos (amebapora), proteínas (peroxirredoxina),<br />
cisteín proteasas y colagenasa que originan la lisis de las células<br />
intestinales. En síntesis, reconocimiento de célula a célula y exteriorización<br />
del complejo de ataque de la ameba.<br />
Las defensas naturales de las superficies mucosas del humano<br />
son, básicamente, el moco y la IgA secretora. Estos componentes<br />
gelatinosos son ricos en hidratos de carbono y bloquean<br />
los receptores de la ameba, impidiendo su adherencia a las células<br />
intestinales. Un hospedero bien nutrido, con una adecuada producción<br />
de moco y de IgA secretora, estará protegido de la amebiasis<br />
invasora. La desnutrición, por el contrario, y la terapia<br />
corticoesteroidal o inmunosupresora, provocan una disminución<br />
de los niveles de moco, IgA secretora, complemento y de la inmunidad<br />
celular, lo que origina un aumento de la capacidad invasiva<br />
del parásito. 1,9,32,33,34,35 La baja frecuencia de las lesiones<br />
extraintestinales en la amebiasis invasora (2-20%) sugiere la<br />
existencia de mecanismos defensivos del hospedero que confinan<br />
los trofozoítos al intestino. Es posible postular que existe cierto<br />
tipo de vigilancia inmunológica que opera fuera del intestino: los<br />
trofozoítos que franquean la barrera de la pared intestinal son<br />
destruidos por el complemento del plasma o por macrófagos locales<br />
o linfocitos. El absceso hepático sólo se origina si el hospedero<br />
tiene una disminución específica de su inmunidad celular.<br />
Las personas inmunocompetentes son capaces de destruir las<br />
amebas que traspasan la pared intestinal. En esta vigilancia inmunológica<br />
el efecto lítico del complemento plasmático tiene<br />
un papel importante. Las razas avirulentas son muy sensibles a la<br />
lisis; en cambio, las virulentas son resistentes al complemento. 14<br />
Modelos ex vivo de cortes de hígado de hámsters sometidos a<br />
trofozoítos de E. histolytica han permitido conocer mejor la interacción<br />
parásito-hospedero en el desarrollo del absceso hepático. 6<br />
En resumen, en amebiasis la presencia de infección o enfermedad<br />
dependerá del equilibrio entre el parásito y el hospedero.<br />
Si la infección es producida por amebas de baja virulencia<br />
en una persona desnutrida, con escasa producción de moco,<br />
IgA secretora, complemento, macrófagos y linfocitos, se producirán<br />
lesiones y sintomatología. Por el contrario, si la infección<br />
se origina por amebas de baja virulencia, pero en una persona<br />
bien nutrida, con defensas normales, se desarrollará un estado<br />
de portador asintomático. Si este individuo experimenta una<br />
enfermedad anergizante, o se somete a una terapia inmunosupresora,<br />
puede pasar del estado de infección al de enfermedad.<br />
La estasis fecal es un factor importante, ya que permite la implantación<br />
de las amebas en los tejidos.<br />
A través de investigaciones sobre EhSIN1 se ha demostrado<br />
la existencia de gran movilidad genética en el genoma del<br />
parásito; esta movilidad alteraría la expresión genética y podría<br />
explicar por qué un porcentaje bajo de los infectados desarrolla<br />
una amebiasis invasora. 15<br />
Anatomía patológica<br />
Amebiasis intestinal. Entamoeba histolytica es siempre potencialmente<br />
patógena.<br />
Las amebas penetran por el fondo de las criptas, siendo las<br />
más afectadas la región cecoascendente (75%) y la rectosigmoidea<br />
(54%). Por estudios experimentales en animales y en infecciones<br />
humanas, se sabe que existen las siguientes etapas para la<br />
producción de las lesiones: 1) penetración, 2) necrosis, 3) ulceración<br />
y 4) fibrosis (figura 16-6).<br />
Penetración. Al acercarse la ameba, la célula del intestino acorta<br />
las microvellosidades y se carga de gotitas lipídicas. Al contactar<br />
la ameba con la microvellosidad, ésta se acorta más, y se<br />
observa una migración de leucocitos en el corion de la mucosa.<br />
Posteriormente, desaparecen las microvellosidades, y los polimorfonucleares<br />
llegan al epitelio. Los seudópodos de la ameba<br />
penetran entre las células epiteliales, que presentan vacuolas de<br />
autodigestión, y los leucocitos polimorfonucleares comienzan a<br />
alterarse. En la última fase de esta etapa, la ameba avanza hasta<br />
el corion, y la célula epitelial es expulsada.<br />
Necrosis. Como la ameba encuentra más fácil su desarrollo en<br />
la submucosa por sus características estructurales (corion laxo),<br />
que en el corion de la mucosa (compacto-laxo), va produciendo<br />
una necrosis colicuativa más intensa hacia la submucosa. A<br />
veces es posible en pacientes disentéricos observar esta lesión<br />
mediante el rectoscopio: aparece como un solevantamiento de<br />
1 mm de diámetro por cuyo centro sale material necrótico (úlcera<br />
crateriforme).<br />
Ulceración. Todo el tejido necrótico cae, y se aprecia microscópicamente<br />
la úlcera en botón de camisa o en botellón (figura<br />
16-7). En ocasiones, las lesiones de puerta de entrada son varias,<br />
y entre ellas hay mucosa sana. Cuando las lesiones profundas<br />
de la submucosa se unen con otras de zonas vecinas, se<br />
produce la destrucción de una parte importante de la mucosa,<br />
observándose lesiones ulceradas macroscópicas en el trayecto<br />
del colon.<br />
Fibrosis. Las lesiones cicatrizan con tejido fibroso.<br />
En ocasiones, las amebas pueden penetrar la serosa y provocar<br />
una peritonitis amebiana de extrema gravedad, o bien,<br />
vía sanguínea o excepcionalmente linfática, pueden llegar a<br />
otros órganos, provocando la amebiasis secundaria o extraintestinal.<br />
Las complicaciones de la amebiasis intestinal son la hemorragia,<br />
la perforación y el ameboma. La hemorragia se produce<br />
por la destrucción de la mucosa y submucosa intestinal, tejidos<br />
muy vascularizados. Cuando la necrosis es profunda, se pueden
134 PARTE II Parasitología humana<br />
Figura 16-7. Úlcera en botón de camisa por Entamoeba histolytica.<br />
comprometer todas las capas del intestino grueso, llegando a su<br />
perforación. La perforación intestinal por amebiasis, y especialmente<br />
la peritonitis amebiana, son sumamente graves, la mayoría<br />
de las veces, mortales. El 30-50% de los pacientes fallecidos<br />
por amebiasis, presentan este tipo de complicación. En ocasiones,<br />
como secuela de las úlceras amebianas, se desarrolla un<br />
granuloma o “ameboma”, especialmente del ciego. Esta masa<br />
nodular está rodeada de una capa de tejido fibroso y contiene<br />
varios abscesos amebianos con tejido necrótico y amebas.<br />
Las amebiasis secundarias o extraintestinales más frecuentes<br />
son la hepática, la peritoneal, la pleuropulmonar, la cerebral,<br />
la pericárdiaca, la cutánea, etcétera. 2<br />
Amebiasis hepática (figura 16-8). Es, sin lugar a dudas, la más<br />
frecuente de las amebiasis secundarias o extraintestinales. Se<br />
presenta en alrededor de 1-5% de las amebiasis intestinales clínicamente<br />
manifiestas.<br />
Figura 16-8. Amebiasis hepática. Múltiples lesiones.<br />
En todo paciente con amebiasis intestinal con compromiso<br />
tisular, llegan los trofozoítos por vía portal al hígado. Sin<br />
embargo, la mayoría son destruidos por las células del sistema<br />
reticuloendotelial (SRE) del hígado, y sólo cuando llega un número<br />
mayor de amebas y originan una zona de necrosis por<br />
embolia, se origina la amebiasis hepática. Por la distribución de<br />
las lesiones intestinales, que son más frecuentes en la región<br />
cecoascendente (75%), y por la distribución de la circulación<br />
que irriga esa zona y que drena a la vena porta (mesentérica<br />
superior), se explica que se comprometa con mayor frecuencia<br />
el lóbulo derecho del hígado. Por lo general la lesión es única,<br />
pero puede ser múltiple. Sólo en 10% de los casos se compromete<br />
exclusivamente el lóbulo izquierdo del hígado. 2,36<br />
Desde un punto de vista histopatológico (figura 16-9), en<br />
la lesión hepática o “absceso”, mal llamado así porque no hay<br />
“pus” ni gérmenes, sino células hepáticas necrosadas, sangre y<br />
amebas, se distingue una zona central donde no se reconocen<br />
estructuras, rodeada de un área donde se distinguen algunas células<br />
hepáticas alteradas y una más externa, donde hay parénquima<br />
hepático y tejido fibroso. Por lo general, las amebas se<br />
encuentran por fuera de la lesión necrótica. El término de hepatitis<br />
amebiana es impropio, porque en este proceso casi no hay<br />
inflamación; sólo existe necrosis. Tampoco se podría denominar<br />
así al estado que procede al absceso, ya que la lesión es focal.<br />
Al crecer el absceso hepático puede abrirse y, por vecindad,<br />
afectar a la pleura y los pulmones, al pericardio y a la pared<br />
abdominal, o bien, los trofozoítos de E. histolytica pueden llegar<br />
a otros órganos por vía sanguínea; por ejemplo, al cerebro.<br />
La mayoría de las amebiasis pleuropulmonares y pericárdicas<br />
son secundarias a una amebiasis hepática. El absceso amebiano<br />
cerebral es también una necrosis colicuativa en que se observa<br />
una gran hiperplasia de la glía.<br />
Epidemiología<br />
La amebiasis es cosmopolita, más frecuente en países tropicales.<br />
Se considera que existen 500 millones de personas infectadas<br />
por Entamoeba histolytica; de ellos 10%, es decir, 50 millones<br />
presentan una amebiasis invasora de las cuales 2 a 20% desarrollan<br />
una amebiasis extraintestinal, especialmente absceso hepático.<br />
Alrededor de 100 000 personas mueren al año por amebiasis.<br />
Su prevalencia varía entre 0.8-60% en los diferentes lugares,<br />
de acuerdo con el grado de saneamiento del medio ambiente,<br />
clima, edad, nivel socioeconómico y cultural, hábitos de higiene<br />
de la población y técnicas utilizadas en el diagnóstico.<br />
La amebiasis intestinal es más frecuente en adultos que en<br />
niños; afecta por igual a personas de cualquier raza y sexo (a<br />
diferencia de la amebiasis hepática, que es más frecuente en el<br />
sexo masculino). 25<br />
La infección amebiana es mucho más frecuente que la enfermedad.<br />
Alrededor de 10% de los amebianos se enferman; los<br />
otros son portadores sanos. En México se han determinado cifras<br />
de infección de hasta un 50%. Antes de 1994 se trataban<br />
anualmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social casi<br />
medio millón de personas por amebiasis, de las cuales 2 500
CAPÍTULO 16 Amebiasis 135<br />
presentaban absceso hepático. 34 En la actualidad la prevalencia,<br />
morbilidad y mortalidad por amebiasis en ese país han disminuido.<br />
En Morelos, por ejemplo, 13.8% de los individuos asintomáticos<br />
presentaban infección por E. histolytica en 2005, 24<br />
detectado mediante pesquisa por reacción en cadena de la polimerasa<br />
(PCR) en deposiciones. En 4% de los niños menores de<br />
un año con diarrea se observó la presencia del parásito en heces.<br />
27 En pacientes con HIV y SIDA se encontró a E. histolytica<br />
en 25.3% de los casos mediante PCR en heces. 20 Estas cifras<br />
indican que hoy en día la amebiasis sigue constituyendo un<br />
problema de salud pública en ese país. En Colombia se han<br />
observado cifras de infección entre 4 y 50%; en Chile la amebiasis<br />
fluctuó entre 5 y 18%, en las diferentes regiones en 1972.<br />
No se conocen cifras recientes en relación con su prevalencia.<br />
La amebiasis extraintestinal es mucho menos frecuente<br />
que la intestinal. Por ejemplo, en Nigeria 0.25% de las amebiasis<br />
clínicas se complican con amebiasis hepática y en México<br />
alrededor de 1%.<br />
El hombre es el único hospedero de E. histolytica con importancia<br />
epidemiológica. El quiste es la forma infectante y es<br />
capaz de resistir al cloro en la proporción que se le echa al agua<br />
potable (0.2-0.5 mg/L), al permanganato de potasio al 1/500 y<br />
al ácido acético al 2%. Los quistes sobreviven varios meses a<br />
0°C, 30 minutos a 45°C y 5 minutos a 50°C. Los quistes se<br />
destruyen por cocción. Los quistes se eliminan del agua de bebida<br />
mediante filtración. Los trofozoítos son lábiles, se destruyen<br />
rápidamente en el ambiente, por cuyo motivo no tienen<br />
importancia en la diseminación de la infección.<br />
La transmisión de la infección se efectúa por varios mecanismos:<br />
contaminación fecal del agua de bebida y de alimentos,<br />
especialmente de frutas y verduras que crecen a ras del suelo; a<br />
través de vectores mecánicos (moscas, cucarachas) que acarrean<br />
los quistes en sus patas o en el tubo digestivo. Pero una parte<br />
importante de la infección, la constituyen los manipuladores<br />
de alimentos, en particular en los lactantes y niños pequeños.<br />
Una evidencia indirecta de la importancia de los alimentos en<br />
la diseminación de la amebiasis se aprecia en un estudio efectuado<br />
en Venezuela, donde, después del control y tratamiento<br />
de los manipuladores de alimentos durante tres años, la disentería<br />
amebiana descendió de 36.8 a 0.6 por mil por año.<br />
Se ha calculado que un portador “sano” durante una epidemia<br />
de amebiasis elimina 1.5 × 10 7 quistes al día, y que la cantidad<br />
de quistes en las aguas servidas durante esa epidemia llega a<br />
5 000 por litro. Estas cifras permiten conocer en forma aproximada<br />
el grado de contaminación fecal del suelo, agua de bebida<br />
y alimentos a que se podría llegar durante un brote epidémico.<br />
La contaminación fecal-oral directa durante el contacto<br />
buco-anal produce un alto número de infección en homosexuales<br />
masculinos.<br />
Clínica<br />
Amebiasis intestinal. En la amebiasis intestinal o primaria, se<br />
pueden distinguir las siguientes formas:<br />
1. Portador sano (sin lesiones) y por consiguiente, sin sintomatología.<br />
2. “Invasoras” o tisulares, las que se pueden presentar con<br />
lesiones tisulares mínimas y sin sintomatología, o con lesiones<br />
tisulares evidentes con sintomatología.<br />
En la actualidad, se puede diferenciar al portador sano del<br />
que presenta lesiones por amebas mediante reacciones serológicas,<br />
denominándose a las amebiasis con invasión tisular (con o<br />
sin repercusión clínica) amebiasis invasoras. Es importante señalar<br />
que una misma persona puede, en determinadas circunstancias,<br />
pasar de un grupo a otro. En Chile, portadores sanos<br />
representan cerca de 95% de los casos. No se sabe qué cantidad<br />
de ellos tienen lesiones, sin presentar manifestaciones clínicas.<br />
Los pacientes con sintomatología se dividen en agudos y<br />
crónicos:<br />
Formas agudas<br />
a) Rectocolitis amebiana o disentería amebiana. Las lesiones<br />
ulceronecróticas se localizan en la región rectosigmoidea.<br />
El paciente presenta sintomatología rectal: pujo, tenesmo,<br />
eliminación de sangre o pus y mucosidades por el<br />
recto. Hay compromiso del estado general, astenia, adinamia<br />
y fiebre de 37.5-39°C. Las evacuaciones mucosanguinolentas<br />
son frecuentes. Hay dolor en ambas fosas iliacas.<br />
Este cuadro se puede presentar como manifestación única<br />
o bien injertarse sobre una amebiasis intestinal crónica.<br />
Alrededor de 2-4% de las amebiasis intestinales con repercusión<br />
clínica presentan disentería amebiana. 34<br />
b) Colitis fulminante. Las úlceras necróticas se localizan en<br />
todo el trayecto del colon y al profundizarse, pueden perforar<br />
el intestino. El cuadro es muy grave. Fuera del síndrome<br />
disentérico, hay signos de abdomen agudo. Es una<br />
forma poco frecuente.<br />
c) Diarreica. En este caso las lesiones agudas no son tan profundas.<br />
En ocasiones, si las lesiones afectan al ciego y<br />
apéndice, pueden simular una apendicitis aguda.<br />
d) Tifloapendicitis amebiana. Indiferenciable desde un<br />
punto de vista clínico, de la apendicitis aguda. Sólo la presencia<br />
de diarrea sugiere sospechar el diagnóstico.<br />
Formas crónicas<br />
Atípico o asindrómico. Son personas que presentan periodos<br />
de diarrea alternados con periodos de normalidad o estitiquez,<br />
con meteorismo posprandial, dolores abdominales difusos o<br />
sensación de peso, irritabilidad, cefalea, etc. Otros presentan<br />
diarrea como cuadro predominante o estitiquez, o un síndrome<br />
dispéptico. Al examen físico se aprecia un buen estado nutritivo,<br />
se palpa cuerda cólica y, en ocasiones, sensibilidad en el<br />
trayecto del colon. Sobre esta forma clínica crónica se puede<br />
injertar un cuadro agudo de disentería, diarrea o ambas. 26<br />
Amebiasis extraintestinal<br />
Amebiasis hepática. Cuadro agudo que compromete de preferencia<br />
al sexo masculino, con una frecuencia de tres a cuatro
136 PARTE II Parasitología humana<br />
veces superior que en la mujer. Afecta especialmente a personas<br />
en la edad media de la vida. En 80% de los casos se presenta la<br />
tríada de hepatomegalia, fiebre y dolor; este último puede presentarse<br />
como un dolor de cansancio, de tipo cólico hepático o<br />
en franja. En una serie de abscesos hepáticos amebianos, se observó<br />
fiebre y dolor en 91% de los casos; hepatomegalia en<br />
88%; mal estado general en 81%; ictericia en 22%; palidez<br />
en 15%; anorexia en 14%; menor movilidad del diafragma en<br />
68%; matidez de la base pulmonar derecha en 68% y dolor<br />
torácico en 50% de los pacientes. No obstante lo anterior, debe<br />
recordarse que 10-20% de los pacientes con amebiasis hepática<br />
presentan uno o dos elementos de la tríada, tienen un comienzo<br />
insidioso, un cuadro pulmonar de la base derecha, etcétera.<br />
Amebiasis pleuropulmonar, cardiaca, cutánea, peritoneal y<br />
cerebral. Por lo general se presenta en personas con amebiasis<br />
hepática que por contigüidad compromete la pleura, pulmones,<br />
pericardio o la pared del abdomen. La peritonitis se origina<br />
por perforación de una úlcera del colon o por ruptura de un<br />
absceso. Las lesiones de los genitales, piel, perianal o pared abdominal<br />
se deben a la extensión directa de las lesiones intestinales.<br />
En ocasiones, las amebas siguen la vía hematógena, localizándose<br />
en el cerebro. La sintomatología del absceso cerebral<br />
es variable, dependiendo del tamaño y ubicación de la lesión.<br />
Amebiasis en la infancia<br />
La amebiasis en los lactantes y niños menores tiene características<br />
propias y es menos frecuente que en los adultos. La mayor<br />
prevalencia se presenta entre los 0-6 años, en especial en los dos<br />
primeros años de edad. La forma intestinal en la infancia se<br />
manifiesta como una enterocolitis con mucosidad y sangre. En<br />
general, la presentación clínica de la amebiasis en la infancia es<br />
más aguda y con mayor mortalidad que en los adultos (27 contra<br />
2%). La mayor mortalidad se debe al alto número de complicaciones;<br />
así por ejemplo, en los niños se observa 9% de peritonitis,<br />
contra 3% en los adultos. Lo mismo sucede en<br />
relación con la amebiasis hepática en los niños, entidad que si<br />
bien es rara de observar, es más grave que en el adulto por la<br />
mayor frecuencia de abscesos múltiples, mayor número de<br />
complicaciones y dificultad para hacer el diagnóstico.<br />
Diagnóstico<br />
Las manifestaciones clínicas de la amebiasis son bastante polimorfas;<br />
por este motivo es importante confirmar el diagnóstico<br />
etiológico mediante exámenes de laboratorio.<br />
Amebiasis intestinal. Buscar el parásito. Al fresco en cámara<br />
de Foot, se deberán observar elementos que emiten seudópodos<br />
claros, con movimiento direccional y fagocitosis de eritrocitos.<br />
Las primeras dos características sugieren el diagnóstico; el<br />
tercero confirma que el trofozoíto es de E. histolytica. Si hay<br />
dudas, se puede teñir el núcleo con colorantes vitales como el<br />
azul de metileno, el verde de metilo u otros. Se puede buscar al<br />
parásito en preparaciones fijadas y teñidas según técnica de<br />
PVA, SAF o PAF para ver trofozoítos o Telemann modificado<br />
o SAF o PAF para ver quistes. En estas preparaciones las características<br />
del núcleo permiten diferenciarlo de otras amebas:<br />
Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana y Iodamoeba<br />
bütschlii.<br />
Tanto los trofozoítos como los quistes se eliminan en forma<br />
cíclica; por este motivo las muestras de heces se deben tomar<br />
día por medio (cada tercer día) con técnicas para fijar trofozoítos<br />
(PVA, SAF o PAF) y técnicas para fijar quistes<br />
(Telemann modificado). Seis muestras tomadas día por medio<br />
(tres con fijador de trofozoítos y tres con fijador para quistes)<br />
tienen una sensibilidad de 99%. Una muestra aislada tiene una<br />
sensibilidad de 50% y tres muestras seriadas de 70% (número<br />
de muestras que se utiliza en la mayoría de los hospitales). Por<br />
lo general, en las muestras diarreicas o disentéricas predominan<br />
los trofozoítos y en las muestras sólidas los quistes. En pacientes<br />
con disentería las muestras se deben tomar diariamente. Se<br />
pueden pesquisar antígenos específicos de E. histolytica en heces<br />
mediante anticuerpos monoclonales 17 y detección de parte<br />
del DNA del parásito mediante PCR. La PCR en tiempo real<br />
permite diferenciar los quistes de E. histolytica de aquellos de<br />
E. dispar. 11<br />
Es preciso buscar lesiones mediante los siguientes procedimientos:<br />
1. Rectoscopia. La que debe realizarse en todo paciente en<br />
que se sospecha una amebiasis. Con esta técnica en los<br />
casos agudos se pueden observar lesiones específicas: abscesos<br />
submucosos y úlceras crateriformes. Además, sirve<br />
para tomar biopsias rectales en caso de duda diagnóstica,<br />
lo que suele ocurrir en pacientes con colitis ulcerativa o<br />
enfermedad de Crohn con afectación del intestino grueso.<br />
La histología, la serología y el examen coproparasitario<br />
seriado, permiten dilucidar la etiología, aunque no debe<br />
olvidarse que entre 1 y 4% de los casos ambas entidades<br />
pueden asociarse. La rectosigmoidoscopia, si bien en los<br />
casos de amebiasis crónica sólo detecta lesiones inespecíficas,<br />
permite descartar otros diagnósticos. De cada 100<br />
rectosigmoidoscopias en amebianos crónicos, 80-90%<br />
presentan lesiones inespecíficas y sólo 10% son normales.<br />
Otra utilidad de este examen es la obtención de<br />
muestras de contenido rectal para buscar amebas, aunque<br />
debe señalarse que este procedimiento tiene menor rendimiento<br />
que un examen parasitológico, esta técnica tiene<br />
un 23% de rendimiento que sube al 43% con cultivo, en<br />
cambio, un examen coproparasitario aislado tiene una<br />
sensibilidad del 50%.<br />
2. Colonoscopia. Permite observar las lesiones en todo el<br />
trayecto del colon, a diferencia de la rectosigmoidoscopia,<br />
que sólo visualiza hasta 20-25 cm del colon izquierdo.<br />
3. Radiología. La radiografía de abdomen simple es muy<br />
útil en casos de perforación de úlceras amebianas. Enema<br />
baritada con y sin doble contraste: permite sospechar el<br />
diagnóstico de granuloma del ciego; está contraindicada
CAPÍTULO 16 Amebiasis 137<br />
en los procesos agudos; por lo general no revela lesiones<br />
específicas. La arteriografía del colon es de utilidad en<br />
los amebomas donde se aprecia mayor irrigación; permite<br />
realizar el diagnóstico diferencial con el carcinoma y otras<br />
afecciones del colon.<br />
4. Reacciones serológicas. La importancia de las diferentes<br />
reacciones serológicas radica en su alta especificidad y sensibilidad<br />
en las amebiasis tisulares o invasoras, siendo negativas<br />
en las infecciones amebianas (portadores sanos, sin<br />
lesiones). 13 Las reacciones de hemaglutinación indirecta<br />
(HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI), electrosinéresis<br />
(ES), inmunoelectroforesis (IEF), doble difusión<br />
(DD), ELISA y radioinmunoensayo son específicas y tienen<br />
una sensibilidad que fluctúa entre 92 y 98%. Además<br />
permiten diferenciar E. histolytica de E. dispar.<br />
Amebiasis hepática<br />
En todo paciente con sintomatología del cuadrante superior<br />
derecho del abdomen, presente o no la tríada clásica, deberá<br />
sospecharse el diagnóstico de absceso hepático amebiano. El<br />
diagnóstico diferencial deberá plantearse con todos los otros<br />
procesos supurados del hígado, colecistopatías, pleuroneumopatías,<br />
abscesos subfrénicos, etcétera.<br />
El diagnóstico etiológico se debe confirmar por la observación<br />
del parásito obtenido por punción diagnóstica bajo pantalla<br />
ecográfica. Por lo general no se observan trofozoítos en el<br />
material obtenido, ya que éstos se encuentran entre el tejido<br />
hepático sano y el alterado. De manera excepcional se han pesquisado<br />
trofozoítos fijados con PVA o PAF o se han cultivado<br />
en medios especiales o se ha inoculado el material sospechoso<br />
en hígado de hámster. La punción diagnóstica es útil, ya que<br />
permite conocer las características del absceso; cuando el contenido<br />
de éste es de un color achocolatado sugiere la etiología<br />
amebiana; además, en el material obtenido se puede pesquisar<br />
parte del DNA del parásito mediante la reacción de PCR específica<br />
para E. histolytica. Es importante señalar que 24 a 48<br />
horas previas a la punción los pacientes deben recibir emetina<br />
o dehidroemetina o metronidazol para evitar una posible hemorragia.<br />
El hemograma en el absceso hepático amebiano revela<br />
anemia discreta, leucocitosis de 10-20 000 mm 3 y VHS elevada.<br />
En general, leucocitosis mayores de 20 000 indican infección<br />
bacteriana asociada.<br />
Radiografía de tórax. En cerca de 90% de los casos permite<br />
observar menor movilidad y ascenso del hemidiafragma y borramiento<br />
del seno costodiafragmático derecho.<br />
Radiografía abdomen simple. Demuestra la hepatomegalia y<br />
rechazo del estómago por el lóbulo hepático izquierdo.<br />
Ecografía. La sonografía y la ultrasonografía, por su facilidad<br />
de ejecución, constituyen sin lugar a dudas el primer examen<br />
que debe ser solicitado ante la sospecha de un absceso hepático,<br />
permitiendo distinguirlo de tumores y quistes.<br />
Tomografía axial computarizada y resonancia magnética<br />
nuclear. Permiten plantear el diagnóstico precoz del absceso<br />
hepático, ya que pesquisan lesiones muy pequeñas. Tienen el<br />
inconveniente de su elevado precio.<br />
Arteriografía selectiva del tronco celiaco. Permite confirmar<br />
la presencia de un absceso. Los vasos confluyen a la zona de la<br />
lesión con proliferación arterial periférica. Posteriormente, el<br />
medio de contraste llega hasta el centro del absceso.<br />
Laparoscopia. Ocasionalmente se la utiliza y se puede aprovechar<br />
esta técnica para hacer la punción directa, previa terapia<br />
con emetina o metronidazol.<br />
Serología. Tiene mayor rendimiento que en las amebiasis intestinales.<br />
Las reacciones de: HAI, IFI, ELISA tienen una sensibilidad<br />
superior a 90%. La PCR es de gran ayuda en la amebiasis<br />
hepática y en las otras localizaciones extraintestinales.<br />
Tratamiento<br />
El gran número de fármacos antiamebianos existentes indica<br />
que hasta la fecha no se ha descubierto el fármaco ideal que<br />
erradique al parásito y carezca de efectos secundarios. Es importante<br />
señalar que la afirmación de que la amebiasis intestinal<br />
requiere de tratamientos múltiples, sostenidos y repetidos,<br />
no es exacta, ya que aunque se han observado formas rebeldes<br />
de amebiasis, no existen hasta la fecha indicios de una resistencia<br />
natural o adquirida de Entamoeba histolytica a los amebicidas.<br />
Por consiguiente, los tratamientos ineficaces se deben a<br />
errores de diagnóstico, a elección inadecuada del medicamento<br />
o a no respetar los principios terapéuticos.<br />
El objetivo de la terapia antiamebiana es erradicar los parásitos<br />
en su localización intestinal y extraintestinal.<br />
En los portadores asintomáticos, es decir, portadores “sanos”<br />
que excepcionalmente pueden presentar lesiones intestinales<br />
mínimas, basta con una terapia de diez días con alguno de<br />
los medicamentos luminales o tisulares eficaces (ver capítulo<br />
94).<br />
En el enfermo amebiano será necesario utilizar fármacos<br />
que actúen sobre las formas trofozoíticas en los tejidos. El tratamiento<br />
deberá completarse con terapia sintomática de acuerdo<br />
con si el paciente presenta diarrea, constipación o síndrome<br />
dispéptico. En el paciente con disentería y en la amebiasis hepática,<br />
deberá guardar reposo en cama. Los fármacos de elección<br />
en estos casos serán aquellos que actúen sobre las formas<br />
tisulares y luminales, esto último para evitar recaídas. Los<br />
amebicidas de contacto que por su escasa absorción no se difunden<br />
a los tejidos y permanecen en grandes concentraciones<br />
en el lumen intestinal, están indicados en los portadores<br />
asintomáticos para cortar el ciclo epidemiológico y como terapia<br />
complementaria en las amebiasis invasoras intestinales y<br />
extraintestinales (disentería amebiana, absceso hepático, etc.)<br />
que primariamente se hayan tratado con amebicidas tisulares<br />
para evitar recaídas por las formas persistentes intestinales. Entre<br />
estos amebicidas del lumen se tienen los derivados diclo-
138 PARTE II Parasitología humana<br />
roacetamídicos: etofamida, clefamida, diloxamida y el teclozan.<br />
Otros fármacos eficientes son la diyodohidroxiquinolina, quinfamidas<br />
y la paromomicina. La etofamida, la clefamida y la diloxamida<br />
son productos similares que tienen una eficacia de<br />
90-95% en los portadores asintomáticos. El teclozan tiene características<br />
parecidas a los otros dicloroacetamídicos. La diyodohidroxiquinolina<br />
es un derivado de la quinoleína, que destruye<br />
los trofozoítos del lumen; su absorción es mínima y por<br />
consiguiente no actúa sobre los trofozoítos tisulares. La quinfamida<br />
es una tetrahidroquinolina que actúa sólo sobre las amebas<br />
del lumen. Origina escasos efectos secundarios: náuseas,<br />
vómitos, meteorismo y cefalea. La paromomicina es un aminoglucósido<br />
que tiene 90-95% de curación en los portadores<br />
asintomáticos (ver capítulo 94).<br />
Los amebicidas tisulares son fármacos que se absorben totalmente<br />
a nivel intestinal y que difunden a todos los tejidos<br />
invadidos por E. histolytica. La mayoría son derivados 5-nitroimidazólicos:<br />
metronidazol, nimorazol, ornidazol, tinidazol<br />
y secnidazol. La emetina, dehidroemetina, cloroquina y tetraciclina<br />
son otros fármacos que pertenecen a este grupo. Todos los<br />
nitroimidazólicos actúan sobre los fármacos tisulares y del lumen.<br />
Por eso están indicados en las amebiasis agudas, crónicas,<br />
formas extraintestinales y los portadores asintomáticos. Los<br />
efectos secundarios que originan son numerosos y frecuentes:<br />
gastritis, náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas, sabor metálico de<br />
la boca, exantemas (rash) alérgicos y excepcionalmente leucopenia<br />
y aplasia medular transitoria. Todos los nitroimidazólicos,<br />
con excepción del ornidazol, tienen efecto antabuse (disulfiram);<br />
por este motivo los pacientes no pueden ingerir alcohol<br />
cuando están recibiendo estos fármacos. Los imidazoles tienen<br />
acción sobre gérmenes anaeróbicos que pueden infectar secundariamente<br />
al absceso hepático amebiano. Su margen de seguridad<br />
es amplio, absorbiéndose casi totalmente en el yeyuno.<br />
Son activos por vía sistémica y su capacidad para atrapar electrones<br />
les permite depletar a las amebas de ADNH y<br />
ADNPH. 23,29,30,32<br />
La emetina es un alcaloide obtenido de la ipecacuana. Administrada<br />
por vía subcutánea es un amebicida eficiente en<br />
colitis severas y abscesos hepáticos. Es relativamente tóxica y<br />
sus efectos adversos son múltiples: vómitos, diarrea, dolores<br />
musculares, taquicardia, hipertensión, dolor precordial y alteraciones<br />
electrocardiográficas. Por este motivo debe utilizarse<br />
con precaución y monitoreo cardiológico permanente. Se emplea<br />
en dosis de 1 mg por kg al día (sin sobrepasar los 60 mg al<br />
día) por 5-10 días. El fármaco origina dolor en el sitio de inyección,<br />
lo que motiva estar continuamente cambiando la zona de<br />
aplicación. La dehidroemetina tiene una eficiencia parecida a la<br />
anterior, pero es menos tóxica. Se emplea en igual dosis que<br />
la emetina.<br />
La cloroquina es un derivado de la quinoleína. Se concentra<br />
en los tejidos, constituyendo un excelente amebicida. Origina<br />
efectos secundarios: cefalea, náuseas, vómitos, gastritis, trastornos<br />
visuales, insomnio y erupciones cutáneas.<br />
La tetraciclina, en dosis de 1.5-2 g al día en adultos y de<br />
30-50 mg/kg/día en niños, es útil cuando no se tiene acceso a<br />
los otros fármacos. La emetina, dehidroemetina y la cloroquina,<br />
por su alta absorción, son fármacos tisulares exclusivos; los<br />
derivados 5-nitroimidazólicos y la tetraciclina son fármacos<br />
que actúan sobre los trofozoítos tisulares y los del lumen (cuadros<br />
16-2, 16-3 y capítulo 94).<br />
La terapia quirúrgica en amebiasis es excepcional y está limitada<br />
a aquellos casos en los que no se obtuvo mejoría con el<br />
tratamiento médico, como ocurre con el “absceso hepático”<br />
amebiano infectado. En este caso, fuera de la terapia medicamentosa,<br />
es necesario drenar el absceso. En menos de 7% de los<br />
abscesos hepáticos amebianos se debe recurrir a la cirugía, la<br />
que sí es indispensable para el tratamiento de las perforaciones<br />
amebianas, colitis fulminante, etc. El ideal, en general, es hacer<br />
lo menos posible desde el punto de vista quirúrgico. La mortalidad<br />
en casos de peritonitis amebiana es alta: sobre 50%.<br />
Ningún tratamiento antiamebiano será completo si no se<br />
acompaña de una adecuada información sanitaria que incluya<br />
una explicación sobre la parasitosis y sobre las normas básicas<br />
para su prevención.<br />
Prevención<br />
Hasta la fecha no existe una vacuna que se pueda aplicar al<br />
humano. Se ha intentado utilizar la galactosa-N acetil galactosamina<br />
(Gal/Gal Nac) como antígeno inmunogénico. Esta Gal<br />
lectina origina una respuesta de citocinas Th1 in vitro e in vivo.<br />
Hasta la fecha no se ha aplicado en humanos, pero por su alta<br />
eficiencia experimental es la vacuna ideal para el hombre en el<br />
futuro inmediato. 31 Tres son las medidas fundamentales en la<br />
prevención colectiva de la amebiasis:<br />
a) Saneamiento del medio ambiente, en especial en lo relacionado<br />
con una adecuada eliminación de excretas, basura<br />
y la existencia de agua potable.<br />
b) Realizar una adecuada educación sanitaria que tienda a<br />
crear hábitos de higiene personal y familiar.<br />
c) Control de la higiene de los alimentos y sus manipuladores.
CAPÍTULO 16 Amebiasis 139<br />
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37. Ximénez C, Cerritos R, Rojas L, Dolabella S, Morán<br />
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E, Valenzuela O, Limón A, Partida O, Silva E. Human<br />
amebiasis: breaking the paradigm? Int J Environ Res<br />
Public Health, 2010;7:1105-1120.
Capítulo<br />
17<br />
Balantidiasis*<br />
César Náquira<br />
Antecedentes históricos<br />
La balantidiasis es una zoonosis parasitaria causada por el protozoario<br />
ciliado Balantidium coli, cuyos principales reservorios<br />
son los porcinos y es transmitida al humano, principalmente,<br />
en regiones donde existe crianza de dichos animales; por lo tanto,<br />
la presencia de la infección humana es muy antigua; la primera<br />
información sobre su presencia en seres humanos fue<br />
dada por Malmstein (Estocolmo, 1857). 2,4,7,10,12<br />
Definición<br />
La balantidiasis es causada por Balantidium coli, el más grande<br />
de los protozoos y único ciliado que se ha encontrado parasitando<br />
el intestino grueso del hombre. Los principales animales<br />
reservorios del parásito son los cerdos, pero también se han encontrado<br />
primates y roedores naturalmente infectados, pero de<br />
menor importancia epidemiológica. La infección intestinal humana<br />
puede ser asintomática o con sintomatología de colitis<br />
aguda o crónica, incluyendo perforación intestinal. Hay escasa<br />
información sobre localizaciones extraintestinales.<br />
Clasificación<br />
Taxonómicamente, Balantidium coli se clasifica de la siguiente<br />
manera:<br />
Reino: Protista<br />
Subreino: Protozoa<br />
Phylum: Ciliophora<br />
Clase: Litostomatea<br />
Orden: Trichostomatida<br />
Familia: Balantidiidae<br />
Género: Balantidium<br />
Especie: coli<br />
Biología<br />
Balantidium coli es el protozoario de mayor tamaño que parasita<br />
habitualmente el intestino grueso del cerdo. Es un ciliado<br />
que presenta en su ciclo evolutivo dos formas: el trofozoíto y el<br />
quiste (figura 17-1).<br />
El trofozoíto es una célula de forma ovoide que puede medir<br />
de 50 a más de 150 mm de longitud por 40 a 70 mm de<br />
diámetro. En su parte anterior, más angosta, presenta una hendidura,<br />
el citostoma, que permite la entrada del alimento. El<br />
cuerpo está cubierto de cilios, dispuestos ordenadamente en<br />
hileras; los cilios más grandes están alrededor del citostoma. En<br />
su parte posterior suele observarse una abertura similar a un<br />
ano, denominada citopigio. Presenta dos núcleos situados en la<br />
parte media del parásito: el macronúcleo de forma arriñonada,<br />
en cuya concavidad se ubica el micronúcleo de forma redondeada,<br />
no siempre visible. En el citoplasma se distinguen vacuolas,<br />
unas alimenticias con sustancias nutritivas o de desecho<br />
y algunas de ellas vacías o vacuolas contráctiles. Los cilios y la<br />
vacuola contráctil favorecen el movimiento del parásito.<br />
Los trofozoítos se multiplican por división binaria; en ocasiones<br />
se observa el fenómeno de la conjugación que suele ocurrir<br />
en los ciliados y que consiste en que dos trofozoítos se fusionan,<br />
cambian material cromosómico de sus respectivos<br />
núcleos y luego se separan, lo que se interpreta como una forma<br />
de reproducción sexual a pesar de no haber una multiplicación<br />
del parásito.<br />
El trofozoíto se alimenta de las sustancias nutritivas que<br />
encuentra en la luz intestinal, principalmente carbohidratos<br />
que metaboliza anaeróbicamente para obtener energía. El parásito<br />
secreta sustancias que favorecen la lisis de los tejidos, como<br />
la hialuronidasa.<br />
El quiste tiene forma redondeada y mide de 40 a 60 mm,<br />
está cubierto de una doble membrana quística y contiene un<br />
trofozoíto.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
141
142 PARTE II Parasitología humana<br />
Quistes<br />
Ingesta<br />
Ser humano<br />
hospedero accidental<br />
Alimentos<br />
contaminados<br />
Quistes<br />
Colon<br />
Cerdo<br />
hospedero definitivo<br />
Excreción<br />
con las heces<br />
Desenquistamiento<br />
Colonización<br />
en el colon<br />
Enquistamiento<br />
Multiplicación<br />
Figura 17-2. Ciclo evolutivo de Balantidium coli.<br />
Los trofozoítos y quistes se eliminan con las heces de cerdo<br />
al medio ambiente; los trofozoítos no persisten mucho tiempo;<br />
en cambio, los quistes son resistentes a las condiciones externas<br />
y deben ser ingeridos por el cerdo para mantener la infección<br />
en la naturaleza.<br />
El hombre adquiere la infección al ingerir agua o alimento<br />
contaminado con quistes de Balantidium coli.<br />
Los quistes, al ingresar al tubo digestivo del animal o humano,<br />
por acción de los jugos digestivos pierden la membrana<br />
quística, liberando los trofozoítos que, si las condiciones les son<br />
favorables, comenzarán a reproducirse y en ocasiones penetrarán<br />
la mucosa intestinal (figura 17-2).<br />
Balantidium coli y Balantidium suis serían sinónimos. 8<br />
Patogenia y patología<br />
Balantidium coli no produce lesiones en el intestino grueso del<br />
cerdo y puede producirlas en el humano.<br />
La producción de lesiones en las personas parece depender<br />
de varios factores, entre otros, la virulencia de la cepa del parásito,<br />
la producción de hialuronidasa por el parásito que favorece<br />
la lisis tisular y facilita su penetración en la mucosa, las lesiones<br />
previas del intestino, ocasionadas por diversas etiologías, la<br />
alimentación rica en carbohidratos, la presencia de otras infecciones<br />
parasitarias, la flora bacteriana favorable al desarrollo del<br />
parásito, así como las condiciones previas del paciente como<br />
desnutrición, alcoholismo, historia de enfermedades crónicas<br />
o debilitantes, compromiso inmunitario, etcétera.<br />
La lesión típica de Balantidium coli es la úlcera intestinal,<br />
similar a la producida por Entamoeba histolytica y de la que hay<br />
que diferenciarla.<br />
La localización más frecuente de las úlceras balantidianas<br />
es el rectosigmoides; las lesiones son de cuello ancho, de borde<br />
edematoso con tejido necrótico en el fondo de la úlcera. El<br />
corte histológico muestra a los trofozoítos reconocibles por su<br />
tamaño y forma, los cuales pueden atravesar la muscularis de la<br />
mucosa, la submucosa e incluso, en ocasiones pueden observarse<br />
en el interior de los vasos sanguíneos o perforando el perito-
CAPÍTULO 17 Balantidiasis 143<br />
Clínica<br />
Se describen dos formas clínicas y una asintomática de la balantidiasis.<br />
Las dos formas clínicas son:<br />
Figura 17-4. Balantidium coli en mucosa intestinal.<br />
neo. La invasión del parásito puede ocurrir a órganos vecinos<br />
como apéndice, ganglios linfáticos mesentéricos, pulmón,<br />
etc. 1,11 Alrededor de los parásitos hay tejido necrótico e infiltrado<br />
celular de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos (figuras 17-3<br />
y 17-4).<br />
Epidemiología<br />
La forma evolutiva infectante para el humano es el quiste de<br />
Balantidium coli. La puerta de entrada del quiste es la vía oral.<br />
El mecanismo de transmisión es la ingesta de quistes que contaminan<br />
el agua de bebida o alimento del hombre; sin embargo,<br />
se aduce que por vía aérea el parásito puede ingresar al pulmón<br />
y así explicar las localizaciones reportadas en este órgano. 13<br />
El cerdo es el animal reservorio más importante para la<br />
infección humana, encontrándose zonas con prevalencia en<br />
cerdos de 20 a 100%, como ocurre en zonas tropicales de<br />
Perú; 5 sin embargo, en áreas con alta prevalencia de infección<br />
humana, como lo observado en niños de comunidades aymaras<br />
del altiplano boliviano, de 1.0 a 5.3%, el hombre es otro importante<br />
reservorio. 3<br />
En áreas de crianza abierta de cerdos, como ocurre en las<br />
zonas rurales del mundo, los quistes dejados en el suelo por los<br />
cerdos pueden ser vehiculizados por el agua de lluvia, el viento<br />
en suelos secos o los vectores mecánicos como las moscas y cucarachas<br />
hasta el alimento humano.<br />
La distribución de la infección humana es cosmopolita,<br />
asociada a la crianza de cerdos o su comercialización; así se han<br />
descrito casos humanos en Suecia, Finlandia, norte de Rusia,<br />
Irán y brotes epidémicos en regiones tropicales y subtropicales<br />
como América Central, Sudamérica, Filipinas, Papúa-Nueva<br />
Guinea, Asia Central y algunas islas del Pacífico. 9<br />
Las áreas endémicas de la infección humana por lo general<br />
corresponden a la crianza abierta de cerdos, ausencia de letrinas<br />
en zonas rurales, pobreza y falta de educación sanitaria como<br />
factores condicionantes en la presencia de esta parasitosis.<br />
1. La disentería balantidiana o balantidiasis aguda se caracteriza<br />
por un cuadro agudo de diarrea con mucosidad, sangre,<br />
pujo y tenesmo que semeja a la disentería amebiana o<br />
bacilar. Las manifestaciones generales suelen ser fiebre,<br />
malestar general, vómito, deshidratación, dolor abdominal<br />
y postración. En casos graves en que se produce la<br />
perforación intestinal, el cuadro corresponde a una peritonitis<br />
con agravación de todos los síntomas, indicando<br />
un mal pronóstico.<br />
2. La diarrea balantidiana o balantidiasis crónica, con sintomatología<br />
digestiva variada, ya que pueden presentarse<br />
episodios de diarrea con o sin moco o sangre, periodos de<br />
estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos, malestar<br />
general, etcétera.<br />
La balantidiasis asintomática es frecuente en áreas endémicas,<br />
indicando la posible resistencia natural de algunas personas a<br />
la infección o el desarrollo de una respuesta inmunitaria.<br />
Las localizaciones de las lesiones por contigüidad, como<br />
ocurre en apéndice y aparato urogenital, no son frecuentes, así<br />
como en otros órganos, como el pulmón.<br />
Diagnóstico clínico<br />
y de laboratorio<br />
El diagnóstico clínico se basa en la sintomatología y el antecedente<br />
epidemiológico.<br />
Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de balantidiasis<br />
se plantea cuando hay síntomas y signos de disentería en<br />
personas que crían o comercializan cerdos o proceden de zona<br />
rural, donde la crianza del cerdo es parte de la actividad de la<br />
comunidad.<br />
El diagnóstico diferencial de la disentería balantidiana es<br />
con la disentería amebiana y bacilar, principalmente, y otras<br />
entidades como tricocefalosis aguda y colitis ulcerativa. En estos<br />
casos, el examen clínico debe completarse con el estudio<br />
sigmoidoscópico, lo que permite observar las lesiones y tomar<br />
muestras de las mismas para examen directo al microscopio o<br />
cultivo, así como una biopsia.<br />
El diagnóstico de laboratorio se realiza por el examen de<br />
las heces mediante observación directa para identificar los trofozoítos<br />
de Balantidium coli.<br />
En la balantidiasis crónica o en el portador, el hallazgo de<br />
los quistes se realiza mediante técnicas de concentración como<br />
el método de Baermann o su modificación a una técnica más<br />
simple como el método de Lumbreras. 5<br />
El cultivo en medios artificiales usados para el desarrollo de<br />
Entamoeba histolytica permite, a su vez, el cultivo del parásito.
144 PARTE II Parasitología humana<br />
La biopsia, con las tinciones habituales, permite identificar<br />
a los trofozoítos, las únicas formas invasivas del parásito,<br />
por su gran tamaño (figura 17-3). No se usan técnicas inmunológicas<br />
para el diagnóstico. En cuanto a exámenes de otros<br />
órganos como pulmón, en caso de sospecha clínica puede ser<br />
necesario el estudio por imágenes o lavado broncoalveolar.<br />
Prevención<br />
La profilaxis individual se basa en la ingesta de agua de bebida<br />
segura y alimentos vegetales bien lavados o cocidos, así<br />
como el lavado de manos antes de ingerir los alimentos y luego<br />
de defecar, lo cual es muy limitado en las áreas endémicas,<br />
principalmente por deficiente saneamiento ambiental que incluye<br />
a la crianza del cerdo en forma abierta, permitiendo la<br />
contaminación del suelo y ambiente con sus heces, favoreciendo<br />
la contaminación del agua de bebida y alimentos en esas<br />
zonas.<br />
La educación sanitaria deberá estar dirigida a reforzar la<br />
higiene en la manipulación e ingesta de agua de bebida y alimentos,<br />
así como también incentivar en las comunidades la<br />
instalación de sistemas de agua segura, el uso de letrinas y la<br />
crianza higiénica de los cerdos. No existe vacuna y la reinfección<br />
es posible.<br />
Tratamiento<br />
El fármaco de elección en adultos es la tetraciclina: 500 mg,<br />
cuatro veces al día por 10 días. Contraindicada en gestantes y<br />
niños menores de ocho años.<br />
Metronidazol, en adultos: 750 mg, tres veces al día por<br />
cinco días; en niños 30 a 50 mg/kg por cinco días, dosis fraccionadas<br />
en tres tomas diarias.<br />
Sulfato de paromomicina, en adultos hasta 1.5 g diarios<br />
por 5 días; en niños 25 mg/kg por 5 días, dosis fraccionadas en<br />
tres a cuatro tomas diarias.<br />
Sulfato de aminosidina, en casos graves, 250 mg por vía<br />
intramuscular y 500 mg en tabletas a las 6 horas. En casos leves<br />
o asintomáticos, dos tabletas de aminosidina de 250 mg. Repetido<br />
a las seis horas. 6<br />
Se menciona efectividad con el uso de yodoquinol y nitazoxanida.<br />
(Ver capítulo 94.)<br />
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Capítulo<br />
18<br />
Giardiasis*<br />
Isabel Noemí<br />
Giardia lamblia<br />
Sus sinónimos son Giardia intestinalis y Giardia duodenalis.<br />
Concepto<br />
Infección causada por un protozoo flagelado, Giardia duodenalis,<br />
predominante en los niños e inmunosuprimidos y caracterizada<br />
por la producción de cuadros diarreicos agudos y crónicos,<br />
de intensidad variable; puede complicarse, originando un<br />
síndrome de malabsorción intestinal. En el adulto inmunocompetente<br />
suele ser asintomática.<br />
Biología<br />
Giardia duodenalis es un protozoo flagelado que presenta dos<br />
formas a la microscopia de luz: el trofozoíto y el quiste. El primero<br />
es piriforme. Al observarlo de frente y lateralmente, semeja<br />
una coma, con una cara cóncava y otra convexa. Mide<br />
entre 10 y 20 mm de largo, por 5 a 15 mm de ancho y 2 a 4 mm<br />
de grosor. Posee simetría bilateral y su cuerpo aparece dividido<br />
en mitades por un engrosamiento citoplasmático compuesto<br />
por microtúbulos, el axostilo, el que es un esqueleto axial (figura<br />
18-1).<br />
En su extremo anterior presenta dos núcleos grandes y<br />
vesiculares, con nucléolos muy visibles en preparaciones teñidas.<br />
A diversas alturas de la superficie celular emergen cuatro<br />
pares de flagelos que le dan movilidad. La concavidad que hay<br />
en su cara ventral, en sus dos tercios anteriores, constituye una<br />
ventosa o disco suctor, la que permite distinguir a G. duodenalis<br />
de otros flagelados, compuesto por dos lóbulos unidos a la altura<br />
de los núcleos. Este disco tendría capacidad contráctil, y su<br />
citoesqueleto está compuesto de microtúbulos, en que destacan<br />
dos proteínas que lo conforman: la tubulina y la giardina (betagiardina<br />
de 29 kDa y alfagiardina, de 33.8 kDa), que le permiten<br />
al parásito adosarse al epitelio intestinal del hospedero. En<br />
su adhesión a la superficie intestinal también influyen los efectos<br />
propulsivos de los flagelos ventrales y las lectinas, las que se<br />
unirían a receptores de los enterocitos. 3<br />
Los quistes son ovalados y miden de 8-12 mm y de 7-10<br />
mm respectivamente; en observación a la microscopia directa<br />
aparecen como cuerpos muy refringentes, con una membrana<br />
quística de doble pared y, en su interior, se aprecian cuatro núcleos<br />
y una serie de filamentos, los que constituyen los restos<br />
flagelares y cuerpos parabasales (figura 18-2).<br />
Se han distinguido, de acuerdo con la morfología de ciertas<br />
estructuras microtubulares denominadas cuerpos mediales,<br />
tres especies de Giardia: G. agilis, descrita en anfibios, G. muris,<br />
en roedores, aves y reptiles, y G. duodenalis, observada en el<br />
hombre, mamíferos, aves y reptiles. Las diferencias se basan en<br />
las secuencias de los ácidos nucleicos del DNA.<br />
Existen alrededor de 40 variedades de este protozoo, basadas<br />
en su morfología, transmisión cruzada en forma experimental,<br />
crecimiento y desarrollo in vitro, infectividad, virulencia<br />
y patogenicidad, características antigénicas, electroforesis de<br />
proteínas, enzimas, sitios de restricción, hibridación del DNA<br />
y cariotipo molecular. Hay evidencias de la existencia de aparato<br />
de Golgi, además de vacuolas periféricas o vesículas que podrían<br />
constituir parte del sistema lisosómico-endolisosómico<br />
de los trofozoítos.<br />
G. duodenalis posee una gran variedad de endosimbiontes,<br />
entre ellos inclusiones de bacterias, micoplasmas y virus. De<br />
éstos, destacan ciertos virus que poseen 32 nm de RNA de doble<br />
hélice, los que se han hallado en cultivos. Se replicarían por<br />
una RNA polimerasa y se les ha asociado a una disminución de<br />
la adherencia y reproducción parasitaria. Sin embargo, la presencia<br />
de estos virus no estaría relacionada con la virulencia del<br />
protozoo. Aparentemente no existe transferencia del genoma<br />
de estos virus al del hospedero.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
145
146 PARTE II Parasitología humana<br />
El hábitat de este protozoo es el intestino delgado, en su<br />
porción proximal: duodeno y segmentos altos del yeyuno. La<br />
forma vegetativa o trofozoíto, mediante la cual el parásito se<br />
reproduce por fisión binaria, se encuentra en grandes cantidades<br />
en la superficie del epitelio intestinal, en el tercio basal de<br />
las vellosidades, y en el moco que recubre la pared. Tanto los<br />
trofozoítos como los quistes salen al exterior con las deposiciones<br />
del hospedero, pero mientras la forma vegetativa es lábil y<br />
se destruye precozmente en el medio ambiente, los quistes son<br />
más resistentes y constituyen la forma infectante del parásito.<br />
Cuando los quistes son ingeridos por el hombre, sus envolturas<br />
se disuelven debido a la acción de los jugos digestivos, dejando<br />
en libertad a los trofozoítos, los cuales se ubican en el duodeno<br />
y yeyuno, y se multiplican activamente. El desenquistamiento<br />
ocurre por las condiciones fisiológicas en el estómago e<br />
intestino del hombre y mamíferos. El proceso de desenquistamiento<br />
es favorecido por la exposición a la alta acidez gástrica,<br />
seguida por la brusca elevación del pH del intestino delgado.<br />
Cuando las condiciones del medio intestinal le son adversas,<br />
la forma vegetativa se enquista y sale al exterior con las heces<br />
del hospedero. Una vez allí, los quistes tienen capacidad de<br />
infectar por vía oral a otro mamífero susceptible o de reinfectar<br />
al mismo hospedero (figura 18-3).<br />
Epidemiología<br />
Figura 18-2. Quiste de Giardia duodenalis.<br />
La giardiasis es una infección cosmopolita y se halla ampliamente<br />
distribuida en todas las latitudes y continentes, en especial<br />
en climas templados y húmedos.<br />
En la población rural de América Latina, calculada en 108<br />
millones de personas, carentes de infraestructura básica y económica,<br />
se calcula que unos 16 millones (15%) presentan esta<br />
infección protozoaria. Es una parasitosis de clara prevalencia en<br />
niños. En algunos sectores urbanos de atención primaria, la<br />
giardiasis es la enteroparasitosis más frecuente en menores de<br />
12 años. El 24% de lactantes y el 55% de preescolares que<br />
concurrían a un hospital por trastornos digestivos, estaban infectados<br />
por G. duodenalis. Estas cifras varían de acuerdo con el<br />
nivel socioeconómico, descienden en los estratos altos de la población<br />
y se incrementan en las guarderías a las que asisten niños<br />
de los estratos poblacionales más desposeídos. Hay evidencias<br />
de transmisión persona a persona de la infección. Factores<br />
de alto riesgo son también la deficiente disposición de excreta,<br />
agua potable y un bajo nivel educacional e intelectual de la<br />
madre. 1,5,6,7,10,12,15,19,36<br />
Como los quistes de G. duodenalis, constituyen las formas<br />
infectantes y son eliminados con las heces; del destino de éstas<br />
dependerá el grado de difusión de la protozoosis en la naturaleza.<br />
Se ha mencionado al agua de bebida en la transmisión de la<br />
infección; el quiste es viable por un periodo de dos meses en<br />
agua fría y es resistente en agua potable. Las malas condiciones<br />
de saneamiento ambiental (la calidad de medios de eliminación<br />
de basuras y excreta, la presencia de moscas, los grados<br />
de contaminación fecal del agua de bebida y riego, la contaminación<br />
de alimentos), constituyen los principales factores de<br />
manutención y diseminación de la giardiasis. A ellos debe sumarse<br />
el grado de educación sanitaria de la población. Influyen<br />
en el incremento de esta infección las piscinas comunes de condominios,<br />
la globalización y la adopción de niños procedentes<br />
de áreas endémicas trasladados a otras que no lo son.<br />
Debido a las características de su difusión, la giardiasis<br />
puede afectar a toda la familia, con niños que presentan síntomas<br />
y padres infectados, pero asintomáticos. Si se producen<br />
frecuentes reinfecciones en los infantes, a pesar de un adecuado<br />
tratamiento y de la educación sanitaria, es recomendable investigar<br />
la infección en los casos recidivantes, al manipulador de<br />
alimentos en primer lugar y de persistir ésta, al resto del grupo<br />
familiar. En países desarrollados, en los cuales el saneamiento<br />
ambiental básico ha sido resuelto, una elevada proporción de<br />
turistas, que han visitado zonas endémicas, al regresar a su país<br />
Se desenquista<br />
en el duodeno<br />
Quiste<br />
(forma infectante)<br />
Se multiplican<br />
por división binaria<br />
longitudinal<br />
Hombre<br />
Ambiente externo<br />
Trofozoíto y quiste<br />
en las heces<br />
(forma diagnóstica)<br />
Figura 18-3. Ciclo de Giardia duodenalis.<br />
Trofozoítos sobre la<br />
mucosa del duodeno<br />
Trofozoíto<br />
Se desintegra
CAPÍTULO 18 Giardiasis 147<br />
de origen presentan cuadros diarreicos agudos, cuya causa es<br />
G. duodenalis.<br />
Otro mecanismo de transmisión descrito es por la vía<br />
ano-boca. En este caso, la giardiasis es significativamente más<br />
prevalente que en la población general. Cabe destacar que estudios<br />
practicados recientemente, han demostrado que el hombre<br />
no es el único hospedero. Al parecer, una gran variedad de<br />
mamíferos menores, entre los que destacan el castor, el gato y el<br />
perro, han sido infectados con quistes de G. duodenalis de origen<br />
humano. En encuestas practicadas en Nuevo México y Colorado,<br />
y estudios efectuados a diferentes especies animales, se<br />
ha encontrado infección espontánea en castores, coyotes, bovinos<br />
y perros.<br />
Con estos antecedentes se puede sugerir que G. duodenalis<br />
del hombre puede infectar a otros animales que actuarían como<br />
reservorios. La existencia de éstos explicaría la presencia de la<br />
infección en áreas ubicadas lejos de la actividad humana o provocada<br />
por medio del agua no contaminada con heces.<br />
Los animales a los que se responsabiliza más frecuentemente<br />
de infección humana son los castores y los gatos, aunque<br />
existen controversias. Es por ello por lo que la giardiasis es considerada<br />
como una zoonosis.<br />
Patología<br />
El daño producido por G. duodenalis varía, oscilando desde los<br />
pacientes que presentan alteraciones mínimas de la mucosa intestinal,<br />
a aquellos que cursan con alteración parcial moderada<br />
de las vellosidades del intestino delgado. En estos casos, se produce<br />
un serio deterioro de la absorción, con la consecuente repercusión<br />
en el estado nutritivo, y disminución de la absorción<br />
de nutrientes.<br />
Pareciera existir una relación directa entre la magnitud del<br />
daño microscópico del intestino y la intensidad de la sintomatología.<br />
Si la infección es asintomática, el daño histológico es<br />
mínimo; pero en casos severos con malabsorción, se observa a<br />
la microscopia óptica, una configuración anormal de las vellosidades<br />
intestinales y, bajo microscopia electrónica, se describen<br />
alteraciones del enterocito tanto a nivel de las microvellosidades<br />
como del citoplasma. Las microvellosidades aparecen<br />
achatadas, engrosadas, especialmente a distal, o emergiendo<br />
unas de otras. En el citoplasma, se presentan alteraciones evidentes<br />
que se manifiestan por un gran número de vacuolas,<br />
traduciendo un daño celular. El enterocito afectado de este<br />
modo, es eliminado al lumen intestinal, con lo que se acelera el<br />
recambio celular y la repoblación con células predominantemente<br />
inmaduras (procedentes del fondo de las criptas) desde<br />
el punto de vista enzimático y de transporte. Estos hechos conducirían<br />
a un síndrome de malabsorción que afecta a lípidos,<br />
carbohidratos y aminoácidos.<br />
Clínicamente, se observa una alteración en las pruebas<br />
de absorción intestinal, y se asocia además a malabsorción de<br />
hierro. El daño del enterocito explica la disminución de la actividad<br />
tríptica, quimiotríptica, lipásica y fosfolipásica en pacientes<br />
con giardiasis, que mejoran después del tratamiento<br />
específico. En estos pacientes, se ha descrito una disminución<br />
de las disacaridasas yeyunales (lactasa, sacarasa y maltasa), reversibles<br />
después de la erradicación parasitaria, lo que conduciría<br />
a un mejor aprovechamiento de la energía generada por los<br />
alimentos. 4,8,11,13,14,16,18,21,25,28,30,31<br />
Aunque no existen trabajos bien documentados, pareciera<br />
que la aclorhidria gástrica aumenta la susceptibilidad de los individuos<br />
a la infección por G. duodenalis y lo mismo ocurriría<br />
con otros agentes enteropatógenos. Se ha asociado la infección<br />
por G. duodenalis con un aumento de la colonización bacteriana<br />
del intestino delgado: los gérmenes deconjugarían las sales<br />
biliares presentes en el duodeno, las que resultan nocivas para<br />
el enterocito, incrementándose de este modo el daño.<br />
Existen estudios en relación con la prevalencia de infección<br />
en diferentes grupos sanguíneos. Se ha demostrado que los<br />
pacientes con grupo sanguíneo A son más susceptibles a la infección.<br />
Aparentemente existiría una estrecha asociación entre<br />
infección e intensidad de la sintomatología entre los grupos<br />
fenotípicos de histocompatibilidad, HLA A1O, AII, B5, en<br />
tanto que los fenotipos HL B7, B17, Bw 14 y Bw 40 cursarían<br />
con giardiasis asintomática.<br />
La hipótesis de Veghely de que G. duodenalis actuaría<br />
como barrera mecánica a la absorción, es improbable, porque<br />
para que este hecho tenga traducción clínica, es necesaria la<br />
presencia de millones de trofozoítos dispuestos sobre el epitelio<br />
intestinal, lo que no ocurre en la realidad. Ciertamente, no es<br />
un mecanismo aislado el que explica el daño producido por el<br />
parásito, sino la acción conjunta de varios de ellos. A estos factores<br />
en conjunto se suman elementos inflamatorios hallados<br />
en la mucosa intestinal.<br />
Clásicamente, se aceptaba que G. duodenalis no penetraba<br />
la barrera epitelial; sin embargo, se han encontrado trofozoítos<br />
de G. duodenalis en el corion de la mucosa del intestino de niños<br />
infectados, a los cuales se les practicaron biopsias duodenales,<br />
y su importancia estaría vinculada a inmunosupresión. En<br />
estos casos se le ha hallado en la papila, vesícula y en otras regiones<br />
extraintestinales (bajos niveles de CD8).<br />
En relación con la respuesta inmune frente a la infección<br />
por G. duodenalis y la calidad antigénica de este protozoo, se<br />
sabía que algunas personas se infectaban sin llegar a enfermar,<br />
en tanto que otras lo hacían de un modo muy severo. Más aún,<br />
de los pacientes que enfermaban, algunos curaban espontáneamente,<br />
en tanto que otros tendían a la cronicidad. El hecho de<br />
ser una infección sintomática en los niños y poco sintomática<br />
en los adultos procedentes de un mismo ambiente contaminado,<br />
parecía indicar que existiría una experiencia previa en la<br />
infancia que protegería a los adultos. Evidencias más concretas<br />
aparecieron cuando se describió giardiasis recidivante en variados<br />
síndromes de inmunodeficiencias de tipo humoral; posteriormente,<br />
se demostró el papel protector de la IgG, la cual<br />
participaría en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos<br />
(ADCC).<br />
La lisis de trofozoítos inducida por la vía clásica del complemento,<br />
se efectuaría en presencia de isotipos IgM.
148 PARTE II Parasitología humana<br />
Tanto los anticuerpos del tipo IgG como IgM alterarían la<br />
adherencia y fagocitosis de los trofozoítos por macrófagos y células<br />
mononucleadas en ratas, a lo que se suma una disminución<br />
de la adherencia al epitelio.<br />
Recientemente se ha demostrado que la IgA específica de<br />
las secreciones intestinales tendría correlación con la resolución<br />
de la infección. Su acción se efectuaría contra una proteína de<br />
30 kDa del protozoo que inhibiría su adherencia, facilitando su<br />
remoción del intestino. Además se ha encontrado IgA secretora<br />
específica anti-G. duodenalis en leche materna de ratas, con<br />
efecto protector a la infección de la descendencia. Estos hallazgos<br />
se han descrito también en el hombre, en que el calostro<br />
humano contendría IgA secretora específica contra este protozoo.<br />
En relación con la inmunidad celular, se piensa que tiene<br />
un papel importante, porque en ratas hipotímicas (nude+/<br />
nude+), la infección por G. duodenalis toma un curso extraordinariamente<br />
grave con tendencia a la reinfección. También se<br />
ha observado que las células cebadas tendrían un papel en los<br />
mecanismos defensivos contra el parásito, ya que ratas deficientes<br />
en células cebadas (Wf/Wf) desarrollan giardiasis crónica.<br />
Los leucocitos intraepiteliales intestinales se hallan elevados y<br />
podrían, en los casos de giardiasis, participar en reacciones IgA-<br />
ADCC contra este protozoo y aunque este mecanismo defensivo<br />
no se ha demostrado para G. duodenalis, se le ha mencionado<br />
como un potencial protector contra otros enteropatógenos.<br />
Existen mecanismos defensivos inespecíficos del hospedero<br />
frente al parásito. En este sentido, es posible que los hospederos<br />
resistentes a la infección por G. duodenalis tengan en el<br />
moco de la pared intestinal leucotrienos, factor de necrosis tumoral,<br />
proteína básica mayor del eosinófilo e interferón, a lo<br />
que se debe sumar la motilidad intestinal y la secreción normal<br />
de estas mucosas, lo que en conjunto, protegería al hombre de<br />
la acción patógena de este parásito.<br />
Aunque los diversos mecanismos defensivos del hospedero<br />
podrían explicar las diferentes características del cuadro clínico,<br />
también deben considerarse las características del parásito, en el<br />
que tanto su número como su calidad antigénica, podrían influir<br />
en los diferentes modos de expresión clínica. Se le ha asociado<br />
a la presencia de Helicobacter pylori. 23<br />
Clínica<br />
Se ha mencionado que la aparición de síntomas en la giardiasis<br />
depende, por una parte, del número de parásitos y, por otra, de<br />
factores dependientes del hospedero, como la acidez gástrica, la<br />
motilidad intestinal y la calidad de la respuesta inmune. Del<br />
equilibrio entre los factores del parásito y del hospedero, resultará<br />
el mayor o menor daño histológico y, por consiguiente, la<br />
intensidad de la sintomatología.<br />
Un número muy importante de personas infectadas con<br />
G. duodenalis no presentan síntomas; la aparición de éstos ocurre<br />
en niños. Se ha precisado que el periodo prepatente de la<br />
giardiasis es de seis a quince días, con un promedio de nueve, y<br />
la dosis infectante es de 100 quistes en pacientes inmunocompetentes.<br />
En la fase aguda se observan náuseas, vómitos, diarrea<br />
acuosa, dolor abdominal epigástrico, meteorismo y anorexia<br />
marcada. Esta etapa dura tres a cuatro días y si no hay tratamiento<br />
específico, se pasa a una fase crónica de duración variable.<br />
En este periodo aparece un cuadro diarreico con cuatro a<br />
cinco evacuaciones diarias, pastosas, de mal olor, en que se reconocen<br />
alimentos ingeridos (lientería); la anorexia y los dolores<br />
abdominales continúan y se agrega importante baja de peso.<br />
Los síntomas remiten y reaparecen en tiempos variables de una<br />
persona a otra. El cuadro puede permanecer así, por un lapso<br />
indefinido, si no media tratamiento específico o remite de manera<br />
espontánea. 22,26,28,32,33<br />
Existe un grupo pequeño de enfermos, masivamente infectados<br />
por G. duodenalis, que pueden desarrollar un síndrome<br />
de malabsorción intestinal, en que existen evacuaciones<br />
frecuentes de heces con elevado contenido en grasas y progresivo<br />
compromiso del estado general. Esta situación se ha observado<br />
más en pacientes con hipogammaglobulinemia y en menores<br />
de dos años, siendo una de las causas más frecuentes de<br />
detención del progreso ponderal, de diarrea crónica y retraso<br />
psicomotor. Esta situación es reversible una vez erradicada la<br />
parasitosis.<br />
Se ha discutido la posibilidad de cuadros biliares producidos<br />
por G. duodenalis, y que podrían tener un papel en la patología<br />
biliar y pancreática, en especial en inmunosuprimidos, ya<br />
sea primarios o secundarios. Se ha comunicado asociación de<br />
giardiasis con urticaria y artralgias.<br />
En relación con el pronóstico, se puede señalar que se trata<br />
de una infección generalmente benigna, que puede producir<br />
retraso en el progreso pondoestatural en el niño, secundario a<br />
la anorexia, a la diarrea crónica intermitente o al síndrome de<br />
malabsorción. En pacientes inmunosuprimidos, el pronóstico<br />
es más grave, puesto que a la patología propia de la desnutrición,<br />
se agrega la producida por G. duodenalis. Lo mismo ocurre<br />
en inmunocomprometidos (pacientes con SIDA, oncológicos o<br />
bien trasplantados y sometidos a tratamiento inmunosupresor).<br />
En estos cuadros, se ha apreciado una franca respuesta a los quimioterápicos<br />
habituales empleados en esta patología.<br />
Diagnóstico<br />
Se debe sospechar el diagnóstico frente a pacientes con una<br />
disminución notoria del apetito, peso estacionario, dolor abdominal<br />
predominantemente epigástrico si se trata de niños, además<br />
de diarrea crónica recidivante o intermitente, con deposiciones<br />
esteatorreicas. Se confirma con el examen parasitológico<br />
seriado de deposiciones, en donde se encuentran quistes de G.<br />
duodenalis.<br />
Se pueden utilizar diferentes técnicas de concentración,<br />
tales como el método de Teleman, SAF, PAF o PVA. Estos métodos<br />
tienen 96% de rendimiento si se procesan tres muestras<br />
de pacientes eliminadores de quistes. Sin embargo, existe un<br />
grupo de niños que no los eliminan en sus deposiciones. En<br />
ellos, se ha recurrido al estudio del jugo duodenal e, incluso, a<br />
la biopsia e impronta con 100% de rendimiento.
CAPÍTULO 18 Giardiasis 149<br />
Se ha utilizado la serología como otro elemento diagnóstico,<br />
la que según la técnica empleada, ha demostrado un rendimiento<br />
que oscila entre 81 y 96% (RIFI, ELISA, RHA y<br />
CIEF). En nuestro medio, la RIFI alcanza una sensibilidad de<br />
82.3% y una especificidad de 86.9%. En la infección reciente,<br />
tendría valor el hallazgo de IgM específica, aunque existen autores<br />
que discuten su utilidad, debido a que en ciertas circunstancias,<br />
no podrían discriminar infecciones antiguas, dando<br />
lugar a reacciones falsas positivas. 1,2,17,24,27,29,34<br />
Con el advenimiento de anticuerpos monoclonales a antígenos<br />
específicos, se ha comunicado la utilidad de ELISA en<br />
deposiciones, la cual tiene la ventaja de reconocer masas moleculares<br />
de 30 a 66 kDa y de poseer 98% de sensibilidad y 100%<br />
de especificidad. También con el empleo de sueros hiperinmunes<br />
se ha logrado detectar antígenos parasitarios en heces, mediante<br />
pruebas de inmunoprecipitación, con éxito. La PCR<br />
anidada está basada en pruebas del DNA que detecta el gen<br />
específico de la giardina, que permitiría discriminar quistes viables<br />
de los que no lo son, y tendría una especificidad de 92% y<br />
un valor predictivo de 93%, siendo el estándar de oro del examen<br />
microscópico.<br />
Recientemente se ha demostrado la utilidad del estudio<br />
mediante coproantígenos en deposiciones detectados por exámenes<br />
inmunocromatográficos.<br />
Tratamiento<br />
Se dispone en la actualidad de diversos fármacos eficaces. El<br />
mecanismo de acción principal aparentemente es la alteración<br />
de los potenciales de oxidorreducción de las membranas del<br />
parásito y la acción sobre los microtúbulos del citoesqueleto,<br />
impidiendo la adherencia del protozoo y la incorporación de<br />
timidina.<br />
Los medicamentos de elección en la giardiasis son los derivados<br />
nitroimidazólicos. De ellos cabe destacar el metronidazol<br />
en dosis de 20 mg/kg/día, administrado por vía oral dividido<br />
cada 8 o 12 horas, por 7-10 días, con una dosis máxima de 1 g.<br />
El tinidazol tiene 96% de rendimiento en una dosis única de<br />
50 mg/kg/día, con una dosis máxima de 2 g. Con el uso de derivados<br />
nitroimidazólicos, no es recomendable la ingestión de<br />
alcohol durante el tratamiento por tener efecto antabuse. Se ha<br />
demostrado teratogenicidad en ratas. Actuarían sobre la formación<br />
de tubulina y giardina del citoesqueleto del protozoo.<br />
Con el empleo de estos medicamentos se ha descrito mutagenicidad<br />
en bacterias y carcinogenicidad en ratas, pero a pesar<br />
de su vasto uso en medicina, estos efectos no han sido corroborados<br />
en el hombre. Los nitroimidazólicos no se deben<br />
prescribir durante el embarazo.<br />
Recientemente la FDA aprobó el uso de la nitaxozanida en<br />
este tipo de infecciones, la que estaría indicada en alergia a los<br />
fármacos anteriores o bien en reiteradas recidivas. Las dosis recomendadas<br />
son: 1-3 años, 100 mg c/12 h por 3 días; 4-11 años,<br />
200 mg c/12 h por 3 días; >12 años 500 mg c/12 h por 3 días.<br />
Otros fármacos de amplio uso en niños menores, son los<br />
derivados no absorbibles del nitrofurano, la furazolidona, que<br />
se emplea en forma oral a razón de 10 mg/kg/día repartidos<br />
cada 8 a 12 horas, por 7 a 10 días, teniendo una dosis máxima<br />
de 400 mg/día, los cuales presentan cualidades parecidas a los<br />
nitroimidazólicos y son bien tolerados. Se han empleado con<br />
éxito en esta parasitosis también la quinacrina y la paromomicina<br />
(ver capítulo 94).<br />
En caso de reinfecciones, deben contemplarse los siguientes<br />
aspectos: mala manipulación de alimentos, empleo de agua<br />
no potable, educación sanitaria insuficiente de la población,<br />
resistencia parasitaria al fármaco o deficiente respuesta inmune<br />
del hospedero. 9,20,35,37<br />
Prevención<br />
Se dirige a evitar la diseminación en la naturaleza de los quistes<br />
de G. duodenalis, lo que depende del grado de saneamiento<br />
ambiental, la adecuada disposición de excreta, la existencia de<br />
agua potable y en lo posible el tratamiento de aguas servidas, el<br />
control de basuras, de insectos que actúan como vectores mecánicos<br />
y asegurar la no ingestión de aguas contaminadas con<br />
heces de animales. Además, se debe efectuar educación sanitaria<br />
de la población, inculcando formas de evitar adquirir el parásito<br />
y la reinfección por este tipo de agentes y, en especial, las<br />
prácticas de correcta higiene y manipulación de alimentos y el<br />
empleo de agua bien tratada.<br />
La lactancia materna, con sus fagocitos, impide que los<br />
lactantes adquieran la infección. 24,29,34<br />
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<strong>Werner</strong> Apt<br />
Antecedentes históricos<br />
La primera referencia al género Blastocystis fue efectuada en<br />
1911 por Alexieff, 2 quien propuso el nombre de Blastocystis enterocola<br />
al organismo observado en humanos. Brumpt, en<br />
1912, denominó B. hominis a las formas eliminadas en las heces<br />
humanas. Zerdt y cols. sugirieron el papel patógeno del<br />
protozoo en 1967. 16<br />
Concepto<br />
La infección del humano y posiblemente de algunos animales<br />
por el protozoo Blastocystis hominis de patología es controvertible,<br />
ya que hasta la fecha está en duda su papel patógeno.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animal<br />
Subreino: Neozoa<br />
Infrarreino: Sarcomastigophora<br />
Clase: Blastocysta<br />
Orden: Blastocystida<br />
Familia: Blastocystidae<br />
Género: Blastocystis<br />
Especie: hominis<br />
Biología<br />
Existe bajo diferentes formas:<br />
Vacuolar. Es la forma celular típica que se elimina en las heces<br />
y se presenta en los medios de cultivo. Mide aproximadamente<br />
2-20 mm de diámetro y presenta una gran vacuola central que<br />
ocupa 50-95% de la célula, restringiendo el citoplasma a una<br />
banda periférica que contiene los organelos citoplasmáticos (figura<br />
19-1). 12,17<br />
Multivacuolar. Mide de 5-8 mm y presenta dos o más vacuolas.<br />
Granular. Mide 6-8 mm, presenta múltiples gránulos en la vacuola<br />
central que corresponderían a mitocondrias.<br />
Ameboidea. Mide de 2.6-7.8 mm y presenta seudópodos y actividad<br />
fagocitaria. Es la forma predominante en los medios de<br />
cultivo. Se elimina también en las heces.<br />
Quística. Forma pequeña de resistencia que mide de 3-10 mm<br />
que deriva por esquizogonia de una forma vacuolar o multivacuolar.<br />
Hay dos tipos de quistes, los de pared delgada, que se<br />
rompen dentro del tubo digestivo en la autoinfección interna y<br />
los de pared gruesa, que salen al medio ambiente.<br />
El ciclo biológico de Blastocystis hominis se describe en la<br />
figura 19-2.<br />
Patogenia<br />
En la actualidad no se conoce si B. hominis tiene capacidad de<br />
producir daño. 2,3,4,6,7,9,11 Posiblemente en pacientes inmunocomprometidos<br />
actúa como un agente oportunista y en algunos<br />
casos aislados en inmunocomprometidos presenta patogenicidad<br />
selectiva, pero en la mayoría de los casos no es patógeno,<br />
es decir, actúa como comensal. Hasta la fecha no existen pruebas<br />
experimentales fidedignas que demuestren que B. hominis<br />
provoca daño.<br />
Anatomía patológica<br />
B. hominis no invade la mucosa intestinal. En estudios experimentales<br />
en animales y en endoscopias humanas se ha observado<br />
al protozoo en la superficie de la mucosa que se presenta inflamada<br />
y con edema. No se ha aclarado si la inflamación se debe o<br />
no a la acción del protozoo. En pacientes inmunosuprimidos<br />
por cirrosis alcohólica, hepatitis, diabetes mellitus, carcinomas,<br />
lupus eritematoso sistémico se han descrito manifestaciones clínicas<br />
más intensas que en individuos inmunocompetentes.<br />
El único caso descrito en la literatura científica de diseminación<br />
sistémica por el parásito fue en un paciente con terapia<br />
inmunosupresora por una artritis.<br />
152
CAPÍTULO 19 Blastocistiasis 153<br />
B. hominis es el protozoo de mayor frecuencia entre homosexuales<br />
masculinos y pacientes con HIV, pero en estos casos<br />
no siempre origina patología. En pacientes con sintomatología<br />
gastrointestinal, y que presentan B. hominis, ésta desaparece al<br />
tratar los protozoos, pero la quimioterapia utilizada también<br />
actúa sobre los gérmenes grampositivos y gramnegativos que<br />
pueden haber originado o agravado los síntomas. La desaparición<br />
de la sintomatología junto a la desaparición de B. hominis<br />
sí relaciona a éste con la patología, pero esto no se ha observado<br />
siempre. 14,15 Dicho de otro modo, faltan estudios randomizados<br />
(aleatorizados) y monitorizados para aclarar el rol o papel<br />
patogénico de B. hominis. 3,4,7,9<br />
Epidemiología<br />
Es sin lugar a dudas el protozoario que con más frecuencia se<br />
observa en muestras de heces humanas. No se conoce bien el<br />
FORMA MULTIVACUOLAR FORMA AMEBOIDEA<br />
Figura 19-1. Esquemas de formas observadas en deposiciones.<br />
N<br />
FORMA VACUOLAR<br />
Prequiste<br />
Transmisión<br />
externa<br />
Quiste<br />
(forma infectante)<br />
Quiste<br />
(forma<br />
infectante)<br />
Prequiste<br />
Quiste<br />
(forma infectante)<br />
División binaria<br />
N<br />
Autoinfección<br />
Esquizogonia<br />
Rotura<br />
Esquizogonia<br />
Figura 19-2. Ciclo biológico de Blastocystis hominis.<br />
Quiste de<br />
pared gruesa<br />
Quiste<br />
(forma<br />
infectante)<br />
Quiste<br />
de pared<br />
delgada<br />
mecanismo de transmisión; se piensa que es fecal-oral, es decir,<br />
las deposiciones humanas contaminan el ambiente, y las personas<br />
susceptibles adquieren la infección por ingestión de alimentos<br />
o aguas contaminadas. No se sabe si existe transmisión<br />
de persona a persona, autoinfección externa, etcétera.<br />
La infección es igual en ambos sexos. Se distribuye en toda<br />
la superficie del globo terrestre, con una frecuencia que fluctúa<br />
entre 1-50%. Es más frecuente en la edad escolar y en el adulto<br />
mayor (tercera edad), menos frecuente en adultos jóvenes. 8<br />
Blastocystis spp. existe en una serie de animales mamíferos,<br />
aves, reptiles, incluyendo animales domésticos que tienen contacto<br />
directo con el hombre. Es posible que Blastocystis spp. infecte<br />
al humano, pero hasta la fecha esto no se ha demostrado. 10<br />
Clínica<br />
La sintomatología que se atribuye a B. hominis no es específica<br />
y comprende diarrea, dolor abdominal, que incluye cólicos, incomodidad<br />
o molestia abdominal, náuseas, flatulencias, anorexia<br />
y fatiga. Se ha descrito diarrea acuosa intensa en casos<br />
agudos, en personas inmunodeprimidas. 1 De manera ocasional<br />
las personas infectadas pueden presentar diarrea con leucocitos<br />
en heces, rectorragia, eosinofilia, erupciones cutáneas y prurito.<br />
Se ha descrito también diarrea crónica por esta causa. 13<br />
Debido a lo polimorfo de la sintomatología y por su inespecificidad,<br />
siempre es necesario descartar otras etiologías infecciosas<br />
y no infecciosas como causales de la patología. Por este<br />
motivo, el diagnóstico de blastocistiasis siempre debe ser un<br />
diagnóstico de exclusión, es decir, sólo cuando no se confirmen<br />
otras etiologías podría atribuirse sintomatología a B. hominis.<br />
Diagnóstico<br />
Se realiza mediante examen parasitológico de heces con técnicas<br />
corrientes: PAF o SAF. La técnica de formol-éter (Teleman)<br />
no es la más adecuada, ya que puede destruir las formas vacuolares,<br />
que son las más frecuentes. Frotis de heces teñidos con<br />
Giemsa, hematoxilina férrica, tinción tricrómica, etc., permiten<br />
obtener preparaciones permanentes para mejor observación<br />
de los protozoos. 5,18<br />
Tratamiento<br />
Sólo deben ser tratados aquellos casos en los que no se encuentra<br />
otra etiología fuera de B. hominis.<br />
Metronidazol y sus derivados (tinidazol, ornidazol) son<br />
eficaces. El metronidazol se usa en dosis de 500-750 mg c/8 h<br />
por cinco días. Es importante señalar que la desaparición de<br />
B. hominis después de los cinco días de terapia es similar a la<br />
que ocurre en la mejoría espontánea, y muchos investigadores<br />
piensan que la curación no es por los fármacos, sino por la<br />
evolución natural del cuadro en inmunocompetentes.<br />
Otros fármacos útiles son la furozolidona, paramomicina<br />
y la asociación trimetoprim-sulfametoxazol.
154 PARTE II Parasitología humana<br />
Prevención<br />
Las medidas colectivas tienden a evitar la contaminación fecal<br />
del suelo, de aguas y hortalizas que crecen a ras del suelo con<br />
heces de humanos infectadas. Son necesarios buena eliminación<br />
de excreta y consumo de agua potable.<br />
La prevención individual consiste en ingerir alimentos cocidos<br />
o crudos, pelados o regados con agua de pozo o potable;<br />
lavado de manos antes de ingerir alimentos; aseo personal, etcétera.<br />
Referencias<br />
1. Albrecht H, Stellbrink H, Koperski K, Greten H. Blastocystis<br />
hominis in human immunodeficiency virus-related<br />
diarrhea. Scand J Gastroenterol, 1995;30:909-914.<br />
2. Alexeieff A. Sur la nature des formations dites “kystes de<br />
Trichomonas intestinalis”. CR Soc Biol, 1911;71:296-298.<br />
3. Domínguez M. Heterogeneidad genética de Blastocystis<br />
hominis. Implicancias patogénicas. Tesis. Universidad de<br />
Valencia. www.tdx.cesca.es Acceso 25/12/2010, 2004.<br />
4. Doyle P, Helgason M, Mathias R, Proctor B. Epidemiology<br />
and pathogenicity of Blastocystis hominis. J Clin<br />
Microbiol, 1990;28:116-121.<br />
5. Eymael D, Schuh G, Tavares. Standarization of Blastocystis<br />
hominis diagnosis using different staining techniques.<br />
Rev Soc Bras Med Trop, 2010;43:309-312.<br />
6. Kaya S, Cetin E, Aridoğan B, Arikan S, Demirci<br />
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Turkiye Parazitol Derg, 2007;31:184-187.<br />
7. Kukoschke K, Müller H. Varying incidence of Blastocystis<br />
hominis in cultures from faeces of patients with diarrhoea<br />
and from healthy persons. Zentralbl Bakteriol,<br />
1992;277:112-118.<br />
8. Mercado R, Schenone H. Blastocistosis: enteroparasitosis<br />
más frecuente en Chile. Rev Med Chile, 2004;132:1015-<br />
1016.<br />
9. Nimri L, Batchoun R. Intestinal colonization of symptomatic<br />
and asymptomatic schoolchildren with Blastocystis<br />
hominis. J Clin Microbiol, 1994;32:2865-2866.<br />
10. Pakandl M. Occurrence of Blastocystis sp in pigs. Folia<br />
Parasitol, 1991;38:297-301.<br />
11. Ramírez G. Blastocystis hominis and diarrhea. Med Clin<br />
(Barc), 2007;129:598.<br />
12. Stenzel D, Boreham P, McDougall R. Ultrastructure<br />
of Blastocystis hominis in human stool samples. Int J Parasitol,<br />
1991;21:807-812.<br />
13. Trabelsi S, Ali B, Khaled S. Clinical and epidemiological<br />
characteristics of Blastocystis hominis. Tunis Med,<br />
2010;88:190-192.<br />
14. Yakoob J, Jafri W, Beg M, Abbas Z, Naz S, Islam M,<br />
Khan R. Blastocystis hominis and Dientamoeba fragilis in<br />
patients fulfilling irritable bowel syndrome criteria. Parasitol<br />
Res, 2010;107:679-684.<br />
15. Yakoob J, Jafri W, Beg M, Abbas Z, Naz S, Islam M,<br />
Khan R. Irritable bowel syndrome: is it associated with<br />
genotypes of Blastocystis hominis. Parasitol Res, 2010;106:<br />
1033-1038.<br />
16. Zierdt C Rude W, Bull B. Protozoan characteristics of<br />
Blastocystis hominis. Am J Clin Pathol, 1967;48:495-501.<br />
17. Zierdt C, Tan H. Ultrastructure and light microscope<br />
appearance of Blastocystis hominis in a patient with enteric<br />
disease. Z Parasitenkd, 1976;50:277-283.<br />
18. Zuckerman M, Watts M, Ho H, Meriano F. Blastocystis<br />
hominis infection and intestinal injury. Am J Med Sci,<br />
1994;308:96-101.
Capítulo<br />
20<br />
Dientamebiasis<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Dientamoeba fragilis fue descubierta en 1918 pero, recientemente,<br />
en los últimos 20 años se determinaron su patogenicidad<br />
y taxonomía. 2,3<br />
Concepto<br />
Parasitación del intestino grueso del humano por D. fragilis,<br />
que origina habitualmente diarrea.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Parabasalia<br />
Clase: Trichomonadea<br />
Orden: Trichomonadida<br />
Familia: Monocercomonadidae<br />
Género: Dientamoeba<br />
Especie: fragilis<br />
Biología<br />
Existe sólo bajo la forma de trofozoíto (figura 20-1); éste mide<br />
3-12 mm, tiene un ectoplasma y un endoplasma, numerosas<br />
vacuolas alimentarias y por lo general presenta dos núcleos<br />
cuya cromatina está formada por cuatro a seis gránulos en forma<br />
de cruz o círculo. La membrana nuclear carece de cromatina<br />
periférica.<br />
Su hábitat es el intestino grueso; no se conoce su ciclo de<br />
transmisión. Se ha sugerido que el parásito puede ser transportado<br />
por larvas o huevos de nematodos, especialmente Enterobius<br />
vermicularis. 2<br />
Patogenia<br />
En la actualidad se reconoce el papel patógeno de D. fragilis, ya<br />
que es capaz de originar inflamación e hipersecreción de la mucosa<br />
colónica sin invadirla. Hasta la fecha se han descrito dos<br />
genotipos. No se sabe si existen diferencias entre ellos.<br />
Clínica<br />
Hay portadores sanos, pero habitualmente las personas parasitadas<br />
presentan diarrea aguda o crónica, con fluctuaciones temporales.<br />
Pueden existir periodos normales. 5,9,10 La sintomatología<br />
es muy similar a la del colon irritable. Ocasionalmente los<br />
pacientes pueden presentar anorexia y flatulencias. 3,6,8<br />
El diagnóstico se efectúa mediante examen parasitológico<br />
seriado de heces, tomado día por medio en muestras frescas o<br />
fijadas con alcohol polivinílico (PVA), o formol o fenol-alcohol<br />
formaldehído (PAF). En muestras permanentes teñidas con<br />
tinción tricrómica, hematoxilina férrica o Giemsa, se observan<br />
bien los trofozoítos. La detección del DNA del parásito mediante<br />
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cualitativa y<br />
cuantitativa (PCR absoluto), tiene una especificidad de 100%<br />
y alta sensibilidad. 7,12<br />
Tratamiento<br />
Se utilizan paromomicina, hidroxiquinolina, tetraciclina y derivados<br />
del metronidazol (ver capítulo 94). 1,11<br />
Epidemiología<br />
Se le ha encontrado en casi todo el mundo. Es más prevalente<br />
en adultos que en niños. En pacientes con diarrea se le ha encontrado<br />
entre 4.5 y 6.3% de los casos. No se conoce su prevalencia<br />
en la población aparentemente sana, ya que su diagnóstico<br />
no se realiza mediante el examen rutinario de heces para<br />
pesquisa de parásitos. 8<br />
Se le ha hallado en cerdos y otros animales. La importancia<br />
de ellos como reservorio no se conoce. La dientamebiasis podría<br />
ser una zoonosis. 4<br />
155
156 PARTE II Parasitología humana<br />
Referencias<br />
1. Chan F, Guan M, Mackenzie A, Díaz-Mitoma F. Susceptibility<br />
testing of Dientamoeba fragilis ATCC 30948<br />
with iodoquinol, paromomycin, tetracycline, and metronidazole.<br />
Antimicrob Agents Chemother, 1994;38:1157-<br />
1160.<br />
2. Crotti D, D’Annibale M. Role of Dientamoeba fragilis<br />
in human bowel infections. Infez Med, 2007;15:30-39.<br />
3. Crotti D, D’Annibale M. Intestinal infections caused<br />
by Dientamoeba fragilis and Giardia duodenalis in our experience.<br />
Recenti Prog Med, 2007;98:361-366.<br />
4. Crotti D, Sensi M, Crotti S, Grelloni V, Manuali<br />
E. Dientamoeba fragilis in swine population: a preliminary<br />
investigation. Vet Parasitol, 2007;145:349-351.<br />
5. Johnson E, Windsor J, Clark C. Emerging from obscurity:<br />
biological, clinical, and diagnostic aspects of Dientamoeba<br />
fragilis. Clin Microbiol Rev, 2004;17:553-570.<br />
6. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness<br />
J. Dientamoebiasis: clinical importance and recent advances.<br />
Trends Parasitol, 2006;22:92-96.<br />
7. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness<br />
J. Evaluation of three diagnostic methods, including<br />
real-time PCR, for detection of Dientamoeba fragilis in<br />
stool specimens. J Clin Microbiol, 2006;44:232-235.<br />
8. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness<br />
J. Dientamoeba fragilis as a cause of travelers’ diarrhea:<br />
report of seven cases. J Travel Med, 2007;14:72-73.<br />
9. Stark D, Barratt J, Roberts T, Marriott D, Harkness<br />
J, Ellis J. A review of the clinical presentation of dientamoebiasis.<br />
Am J Trop Med Hyg, 2010;82:614-619.<br />
10. Stensvold C, Arendrup M, Molbak K, Nielsen H. The<br />
prevalence of Dientamoeba fragilis in patients with suspected<br />
enteroparasitic disease in a metropolitan area in Denmark.<br />
Clin Microbiol Infect, 2007;13:839-842.<br />
11. Vandenberg O, Souayah H, Mouchet F, Dediste A,<br />
van Gool T. Treatment of Dientamoeba fragilis infection<br />
with paromomycin. Pediatr Infect Dis J, 2007;26:88-90.<br />
12. Verweij J, Mulder B, Poell B, van Middelkoop D,<br />
Brienen E, van Lieshout L. Real-time PCR for the detection<br />
of Dientamoeba fragilis in fecal samples. Mol Cell<br />
Probes, 2007;21:400-404.
Capítulo<br />
21<br />
Cistoisosporiasis*<br />
Jacob K. Frenkel<br />
Historia<br />
En 1860, Virchow registró por vez primera coccidios en el intestino<br />
de seres humanos. 36 En 1890, Raillet y Lucet fueron los<br />
primeros en describir ooquistes en heces de humanos. Wenyon<br />
38 describió dos coccidios en el hombre: Isospora belli con<br />
un esporoblasto que se divide en dos esporocitos, cada uno de<br />
los cuales contiene cuatro esporozoítos; el otro, I. hominis, es<br />
esporulado cuando se elimina, y ahora se reconoce como una<br />
especie de Sarcocystis (S. bovi hominis, Heydorn et al., 1975, 16 o<br />
S. sui hominis, Tadros y Laarman, 1976, 32 Heydorn 1977 17 ).<br />
En 1970, Brandborg y colaboradores examinaron con biopsias<br />
de la mucosa del intestino delgado a seis adultos de San Francisco<br />
que presentaban diarrea, esteatorrea y malabsorción; 4 describieron<br />
esquizogonias, gametogonias y ooquistes, de modo<br />
que se creyó que el ciclo de I. belli era homoxeno, como los<br />
bien estudiados coccidios de las aves.<br />
Sin embargo, en 1972 Dubey y Frenkel 8 describieron etapas<br />
extraintestinales en Isospora felis e I. rivolta de gatos, y un<br />
ciclo heteroxeno que comprendía ratones (Frenkel, Dubey<br />
1972). 10 En 1977, Frenkel describió el género Cystoisospora<br />
para coccidios heteroxenos con dos esporocitos y cuatro esporozoítos<br />
cada uno, y los colocó en la familia Sarcocystidae. 11<br />
También se encontraron etapas extraintestinales en Isospora belli,<br />
primero Restrepo, Macher y Radany en 1987, 30 y más tarde<br />
otros grupos de investigadores, lo que colocó a esta especie en<br />
el género Cystoisospora, aunque todavía no se había identificado<br />
un huésped intermediario. Barta y colaboradores colocaron los<br />
coccidios diesporoquísticos, tetraesporozoicos con un cuerpo<br />
de Stieda en sus esporocitos al género Isospora, y los ooquistes<br />
sin cuerpo de Stieda en el género Cystoisospora. C. belli carece<br />
de cuerpos de Stieda. 1 Aquí se está usando el nombre correcto<br />
desde el punto de vista taxonómico, mientras que en el programa<br />
de búsqueda bibliográfica www.PubMed.gov aún se emplea<br />
Isospora belli en casi todas las citas.<br />
Definición<br />
Infección intestinal de seres humanos por Cystoisospora belli,<br />
que puede producir una diarrea aguda o crónica, dependiendo<br />
del estado inmunitario del huésped.<br />
Clasificación<br />
Phylum: Alveolata<br />
Subphylum: Apicomplexa. Levine, 1970<br />
Clase: Sporozoasida. Leukart, 1879<br />
Subclase: Coccidiasina. Leukart, 1879<br />
Orden: Euccidiorida. Léger y Duboscq, 1910<br />
Suborden: Eimeriorina. Léger, 1911<br />
Familia: Sarcocystidae. Poche, 1913<br />
Subfamilia: Cystoisosporinae. Frenkel y colaboradores, 1979 12<br />
Género: Cystoisospora. Frenkel, 1977 11<br />
Especie: belli. Wenyon, 1923 38<br />
Adaptado de Levine, 1973, y Mehlhorn, 2001. 21,24<br />
Aspectos biológicos<br />
Los ooquistes de Cystoisospora belli son entre ovoides y alargados;<br />
miden 20 a 33 mm de longitud y 10 a 19 mm de anchura.<br />
Cuando se depositan en heces, por lo general tienen un esporoblasto,<br />
que cuando queda expuesto al ambiente a temperatura<br />
ambiental se divide en dos esporoblastos y se desarrolla hacia<br />
dos ooquistes, cada uno de los cuales contiene cuatro esporozoítos<br />
en el transcurso de uno a dos días (figura 21-1a, b, c).<br />
En ocasiones, sólo se observa un esporoquiste con ocho esporozoítos,<br />
lo que semeja el género Caryospora; empero, la forma<br />
aberrante en una población de Cystoisospora fue Cystoisospora<br />
genéticamente. 19<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
157
158 PARTE II Parasitología humana<br />
Figura 21-1. Ooquistes de Cystoisospora belli. b) Ooquiste con dos<br />
esporoquistes en heces humanas.<br />
En biopsias de intestino delgado, se encontraron estados<br />
esquizogónicos, gametogónicos y ooquistes en las células epiteliales.<br />
Los ooquistes pueden observarse en biopsias, no así en las<br />
heces. La duración de la infección es variable, desde semanas<br />
hasta meses o años. En individuos inmunocompetentes la<br />
infección es muy rara. Es probable que casi todas las infecciones<br />
sean asintomáticas porque casi ninguna infección clínica se<br />
relaciona con otros pacientes con esas infecciones.<br />
En pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida<br />
(SIDA) la cistoisosporiasis se observa con cierta frecuencia;<br />
las infecciones pueden durar muchos meses y acompañarse<br />
de diarrea, cólicos abdominales, malabsorción, fiebre y<br />
pérdida de peso, que pueden llevar a la muerte en ausencia de<br />
tratamiento. Restrepo y colaboradores (1987) observaron quistes<br />
monozoicos extraintestinales en la autopsia de los ganglios<br />
linfáticos de un paciente con SIDA y cistoisosporiasis. 30<br />
En 1994, Michiels y colaboradores observaron a otro paciente<br />
con quistes monozoicos en ganglios linfáticos, hígado y<br />
bazo. 25 JP Dubey también estudió estos tejidos, e identificó<br />
cuerpos cristalinos en los zoítos intraquísticos, que son “característicos<br />
de los esporozoítos” (1994). Aunque no se han identificado<br />
ooquistes esporulados en el intestino, es posible que el esporoblasto<br />
se desarrolle hacia un quiste unizoico parecido a<br />
esporozoíto. El enorme número de quistes unizoicos, 10 000<br />
por gramo de tejido en el caso de Michiels, sugiere su derivación<br />
de los esporoblastos. En teoría, algunos esporozoítos podrían<br />
originarse a partir de ooquistes esporulados ingeridos; sin embargo,<br />
no tantos como los observados en el paciente de Michiels.<br />
En 2001, Velásquez y colaboradores describieron isosporiasis<br />
en quistes tisulares unizoicos en dos pacientes con SIDA<br />
de Argentina, y especularon que los quistes podrían representar<br />
otro parásito. 35<br />
En 2003, Frenkel y colaboradores observaron un paciente<br />
de Brasil con cistoisosporiasis diagnosticada seis meses antes, 13<br />
y tratado con trimetoprim-sulfametoxazol y terapia anti-HIV,<br />
con identificación de quistes unizoicos en ganglios linfáticos en<br />
la autopsia. Los autores especularon que fueron resistentes a la<br />
quimioterapia y podrían haber dado lugar a recrudecimiento<br />
de la infección intestinal, y sugirieron la posible existencia de<br />
huéspedes paraténicos o intermediarios. Posiblemente como<br />
resultado de quimioterapia, no se encontraron parásitos enteroepiteliales,<br />
excepto por tres gametocitos en la vesícula biliar.<br />
Los autores inocularon 10 6 quistes esporulados en un ternero,<br />
y 10 3 quistes en tres pollos de dos días de edad, pero en el<br />
examen histológico subsiguiente no encontraron quistes en sus<br />
tejidos. Los autores consideran que esto debería repetirse con<br />
inóculos de mayor tamaño y si es posible con voluntarios humanos<br />
si es posible excluir la presencia de infección por HIV.<br />
Los ooquistes de Cystoisospora belli por lo general son esporulados<br />
y se mantienen en dicromato de potasio al 2% (K 2<br />
Cr 2 O 7 ), que se debe eliminar antes de trabajar con esporozoítos,<br />
como al inocular cultivos de células. También se pueden<br />
esporular y mantener en ácido sulfúrico (H 2 SO 4 ) al 2%, que<br />
puede neutralizarse al añadir un volumen similar de hidróxido<br />
de sodio (NaOH) al 3.3%, con un indicador de pH rojo fenol<br />
que cambia desde amarillo hacia anaranjado; esto evita centrifugaciones.<br />
Datos epidemiológicos<br />
Aunque se encuentran en todo el mundo, las infecciones son<br />
más comunes en personas de México, Centroamérica, Colombia,<br />
Brasil, Chile, África subsahariana y Asia tropical; hay muchas<br />
publicaciones recientes provenientes de India. Un estudio<br />
de citas en PubMed proporciona buena información; la entrada<br />
Isospora belli en la actualidad arroja 291 citas (contaminada<br />
con algunos otros parásitos). Mientras que antes del advenimiento<br />
del SIDA era en extremo raro que se reconocieran infecciones,<br />
la epidemia de SIDA ha permitido entender mejor la<br />
diseminación de Cystoisospora belli.<br />
Por supuesto, la infección se reconoce mejor siempre que<br />
las heces se examinan para “huevos y parásitos” y no sólo se<br />
cultivan para bacterias. El autor ha recolectado más de 20 sueros<br />
cada decenio a partir de pacientes en un área endémica empero,<br />
la evaluación serológica ha quedado obstaculizada por la<br />
escasez de la recolección de heces enteras a partir de las cuales<br />
pueden aislarse más ooquistes que a partir de especímenes pequeños,<br />
la aversión a trabajar con heces fétidas, y la eliminación<br />
rápida de ooquistes a partir de las heces después del inicio de la<br />
quimioterapia, lo que podría explicar esta situación.<br />
El antígeno tendría que hacerse a partir de un acopio de<br />
millones de ooquistes, a menos que quede disponible una autopsia<br />
de un paciente tan gravemente afectado como Michiels,<br />
cuyo tejido puede contener suficiente antígeno (1994). Hasta<br />
donde sabe el autor, no se han publicado datos serológicos<br />
de pacientes individuales o de poblaciones. Deben esperarse<br />
muchas infecciones asintomáticas o paucisintomáticas. En un<br />
estudio efectuado en el Queen Elizabeth Central Hospital<br />
(QECH) in Blantyre, Malí, 12% de los pacientes con SIDA y<br />
diarrea presentó ooquistes de Isospora belli en las heces, al igual<br />
que 3% de los testigos sin diarrea. 7<br />
Se desconoce por qué la infección es más común en áreas<br />
subtropicales y tropicales. Al igual que con Cystoisospora de ga-
CAPÍTULO 21 Cistoisosporiasis 159<br />
Gametocito<br />
masculino<br />
Esquizogonia<br />
Espermios<br />
Fertilización<br />
Hombre<br />
Esporozoítos penetran<br />
en las células de la<br />
mucosa intestinal<br />
Ooquiste maduro<br />
con esporozoítos<br />
(forma infectante)<br />
Gametocito<br />
femenino<br />
Ooquiste en heces<br />
(forma diagnóstica)<br />
Ooquiste inmaduro<br />
con cigoto<br />
Ambiente externo<br />
Figura 21-2. Ciclo biológico de Cystoisospora belli.<br />
Ooquiste con<br />
esporoquistes<br />
Ooquiste inmaduro<br />
con esporoblastos<br />
tos, en la cual los roedores son el huésped paraténico, de acuerdo<br />
al autor no se han identificado huéspedes paraténicos para<br />
Cystoisospora belli.<br />
La reacción en cadena de polimerasa (PCR) de tiempo real<br />
dirigida a la región espaciadora transcrita interna 2 del gen<br />
RNA ribosómico recientemente se ha publicado en Holanda, 34<br />
y promete ser útil para investigación epidemiológica y el diagnóstico<br />
clínico de personas realmente infectadas. Esto también<br />
podría aplicarse a hospederos paraténicos sospechados.<br />
En general se cree que la infección se adquiere a partir de<br />
alimentos o agua contaminados con heces (figura 21-2). Con<br />
todo, excepto por las infecciones de laboratorio experimentales<br />
y accidentales, no se dispone de información segura. Dado que<br />
los ooquistes no son infecciosos antes de la esporulación,<br />
que requiere 24 a 48 horas en presencia de oxígeno, no es probable<br />
que el contacto anal-oral directo sea infeccioso.<br />
Se han identificado ooquistes de Isospora belli en cucarachas,<br />
Diploptera punctata, de Benín, estado Edo, Nigeria. 33<br />
Blatella germanica y Periplaneta americana transmitieron Cystoisospora<br />
rivolta felina durante 10 días. 10,31<br />
Anatomía patológica<br />
y manifestaciones clínicas<br />
de infecciones adquiridas<br />
Hay varias infecciones de laboratorio y experimentales reportadas<br />
en la literatura médica. En 1922, Connal observó diarrea<br />
que apareció luego de seis días y continuó durante 22 días, con<br />
6 a 8 evacuaciones diarias, por lo general sin sangre o moco. 6<br />
Los síntomas incluyeron molestias en el abdomen, flatulencia,<br />
pérdida de peso y laxitud. El paciente permaneció afebril, con<br />
recuento leucocítico normal. Aparecieron ooquistes al vigésimo<br />
octavo día, y continuaron durante 13 días.<br />
En 1948, Matsubayashi y Nozawa efectuaron dos infecciones<br />
experimentales; 23 el primer voluntario fue el coautor.<br />
Ingirió 300 esporocitos, y presentó fiebre y diarrea acuosa al<br />
octavo día. Aparecieron ooquistes al noveno día, y persistieron<br />
durante un mes, aunque en números bajos, que requirieron<br />
concentración. Tuvo un pico de temperatura a 39°C el día decimoséptimo,<br />
con escalofríos, dolor muscular y edema facial.<br />
Después de que desaparecieron los ooquistes, ingirió otros<br />
2 500 ooquistes, pero permaneció asintomático sin emisión de<br />
ooquistes.<br />
El segundo voluntario, Y Kubota, de 19 años de edad,<br />
también ingirió 2 500 ooquistes a partir de la misma fuente.<br />
Presentó fiebre después de ocho días, que persistió hasta el decimonoveno<br />
día, con cefalea, anorexia y laxitud. La diarrea empezó<br />
al noveno día, y continuó de manera intermitente hasta el<br />
décimo sexto día. Aparecieron ooquistes al undécimo día, y<br />
pudieron detectarse durante 48 horas después de la infección.<br />
Aunque no la presentaron tres pacientes mencionados, eosinofilia<br />
se observa frecuentemente en clínica, con cristales de<br />
Charcot-Leyden en las heces; este es un signo diagnóstico útil<br />
porque no se encuentra en otras enfermedades diarreicas, excepto<br />
ocasionalmente en la amebiasis.
160 PARTE II Parasitología humana<br />
Los esquizontes, gametocitos y ooquistes del ciclo endogénico<br />
estuvieron en los enterocitos intestinales. La tinción de<br />
Giemsa los demostró mejor; no se destacaron con hematoxilina-eosina.<br />
El azul de alciano facilitó el reconocimiento. Los esquizontes<br />
en desarrollo son fuertemente PAS-positivos, pero es<br />
necesario diferenciarlos de las células caliciformes del huésped.<br />
Con base en las biopsias, cada nivel del intestino puede<br />
mostrar parásitos, pero son más numerosos en la parte proximal.<br />
De los casos de Brandborg, 4 dos tuvieron una mucosa yeyunal<br />
plana, y ambos pacientes murieron. Uno tuvo vellosidades<br />
altas con puntas en forma de garrote, dilatación de vasos<br />
sanguíneos y fibrosis leve de la lámina propia. Uno tuvo criptas<br />
alargadas con vellosidades residuales “engrosadas”.<br />
Las células parasitadas fueron destruidas, pero las células<br />
adyacentes parecieron normales. Hay aumento de linfocitos y<br />
células plasmáticas en la lámina propia. Los eosinófilos también<br />
aumentan en la lámina propia, y en 2 de 6 semejaron<br />
“enteritis eosinofílica”.<br />
Todas las etapas de parásito están en una membrana unida<br />
a la vacuola. Los microorganismos tienen una película trilaminar.<br />
El núcleo es esférico, con nucléolo prominente. Las mitocondrias<br />
tienen crestas tubulares. El aparato de Golgi perinuclear<br />
está bien desarrollado. En el extremo anterior hay un<br />
complejo apical con anillo polar, un conoide, micronemas,<br />
roptrias y túbulos subpeliculares. El citoplasma contiene abundantes<br />
ribosomas libres, y gránulos tanto electrotransparentes<br />
como electrodensos. 22,27<br />
En presencia de infección crónica por lo general hay atrofia<br />
de las vellosidades. Puede haber o no etapas endógenas cíclicas<br />
en los enterocitos, dependiendo en parte de la quimioterapia<br />
precedente. Los quistes unizoicos están en la lámina propia,<br />
los ganglios linfáticos y, en el paciente de Michiels, el hígado y<br />
el bazo. La célula hospedera a veces tiene aspecto de macrófago,<br />
pero los quistes a menudo parecen extracelulares. La pared del<br />
quiste puede medir 1 a 3 mm de diámetro, y la vacuola es de<br />
tamaño considerablemente mayor que el zoíto. Se demuestran<br />
bien mediante hematoxilina-eosina, y tienen la estructura de<br />
Apicomplexa habitual más un cuerpo cristaloide grande. La<br />
tinción de Giemsa y la hematoxilina con ácido peryódico de<br />
Schiff (PASH) mejoran la identificación de la pared del quiste<br />
y del citoplasma. 14<br />
La infección por Cystoisospora, al igual que la infección por<br />
muchos otros microbios, puede afectar el conducto biliar y la<br />
vesícula biliar, y se han reportado casos de colecistitis acalculosa.<br />
2,35 Este sitio de infección parece ser resistente a la quimioterapia.<br />
Diagnóstico<br />
Debe sospecharse en pacientes con diarrea y con cólicos abdominales,<br />
con fiebre o sin ella. El examen de heces completas<br />
con concentración de ooquistes, mediante flotación, de preferencia<br />
en una solución de 53 g de sacarosa en 100 ml de agua<br />
(más 1 ml de fenol acuoso al 80%), es el método más seguro<br />
para la detección de ooquistes en heces humanas. El examen de<br />
la capa superior de la capa flotante tras centrifugación muestra<br />
los ooquistes grandes, de 20 a 30 y 3 10 a 19 mm directamente<br />
debajo del cubreobjetos bajo luz reducida. Los ooquistes<br />
frescos por lo general mostrarán un esporoblasto único, mientras<br />
que el material de uno a dos días o más viejo puede mostrar<br />
dos esporoblastos o dos esporocitos con cuatro esporozoítos<br />
cada uno si están por completo esporulados.<br />
Para preparaciones teñidas, la capa superior de la capa flotante<br />
se puede aspirar y diluir con cuatro o más volúmenes de<br />
agua y centrifugar; el sedimento se aplica en una laminilla y se<br />
seca. Se pueden fijar con calor o con etanol al 100%, y secar. A<br />
continuación se pueden colorear con fucsina básica como se<br />
usa para la tinción de micobacterias, lavar con agua, decolorar<br />
con ácido sulfúrico al 1% durante 2 min, lavar con agua y contrateñir<br />
con azul de metileno, enjuagar de nuevo con agua y<br />
dejar secar.<br />
Acto seguido se cubren con un medio de montaje, y con<br />
un cubreobjetos, y se examinan en campo brillante a 450; los<br />
ooquistes se tiñen de color rojo. Puede añadirse al frotis suramina<br />
O, que colorea ácidos nucleicos, y se dice que facilita el<br />
reconocimiento de los ooquistes. La observación de uno de esos<br />
frotis sólo requirió alrededor de 30 seg, y el costo de los reactivos<br />
y la laminilla de vidrio para un frotis no excedió 0.03 dólares.<br />
15 Desafortunadamente, en el resumen de los autores que<br />
utilizan este colorante no se mencionaron los detalles de la técnica<br />
y la concentración de la tinción, y se espera la disponibilidad<br />
del texto completo.<br />
Una prueba de tira duodenal y biopsia duodenal son útiles<br />
como procedimientos para el diagnóstico de infección por Cystoisospora<br />
belli. En 50% de los pacientes hay eosinofilia sanguínea,<br />
y cristales de Charcot-Leyden en las heces (figura 21-3).<br />
En material preparado con alcohol polivinilo los ooquistes son<br />
difíciles de detectar, y las preparaciones con cinta de celulosa<br />
(Scotch) son inútiles, porque los ooquistes están en las heces,<br />
no en la mucosa anal.<br />
Recientemente se ha descrito una reacción en cadena de<br />
polimerasa de tiempo real para la detección de Isospora belli en<br />
muestras de heces, 34 que parece ser útil para el diagnóstico de<br />
infección por Cystoisospora con los controles apropiados.<br />
Hasta la fecha no se han publicado datos serológicos de<br />
pacientes o poblaciones individuales.<br />
Tratamiento<br />
La mayoría de los pacientes con infección por Cystoisospora<br />
puede tratarse eficazmente con 160 mg de trimetoprim y 800<br />
mg de sulfametoxazol por vía oral, cuatro veces al día durante<br />
10 días. 28 En pacientes alérgicos al sulfametoxazol, pueden administrarse<br />
50 a 75 mg de pirimetamina a diario por vía oral,<br />
durante dos a cuatro semanas. 37 En ocasiones estas dosis son<br />
ineficaces, y hay incertidumbre respecto a si el régimen farmacológico<br />
no se observó con rigidez, o si las concentraciones del<br />
fármaco fueron insuficientes debido a malabsorción o diarrea.<br />
Podría probarse con tabletas trituradas o con administración<br />
del fármaco por vía intravenosa.
CAPÍTULO 21 Cistoisosporiasis 161<br />
En pacientes con inmunosupresión estos fármacos pueden<br />
no ser curativos, y se administran dosis profilácticas de trimetoprim-sulfametoxazol<br />
tres veces por semana, o pirimetamina, 25<br />
mg, y sulfadoxina, 500 mg (Fansidar) una vez a la semana durante<br />
un periodo indefinido a menos que casi se alcance inmunocompetencia.<br />
La pirimetamina, 25 mg al día, se administra<br />
a pacientes que no toleran la sulfadoxina. 5<br />
Otro fármaco usado con éxito en el tratamiento de cistoisosporiasis<br />
es nitazoxanida, 9 que, sin embargo, fracasó en un<br />
paciente con afección biliar, que se curó mediante cotrimazol<br />
(trimetoprim-sulfametoxazol) por vía intravenosa, al cual previamente<br />
no mostró respuesta debido a malabsorción. En este<br />
paciente la concentración sanguínea de nitazoxanida fue mínima<br />
después de administración por vía oral. 3 La roxitromicina,<br />
2.5 mg/kg cada 12 horas durante 15 días, fue eficaz en un paciente,<br />
26 y el diclazurilo, un derivado bencenoacetonitrilo usado<br />
como un aditivo alimentario en pollos, cerdos y corderos<br />
como un coccidiostático, también fue eficaz en un paciente. 20<br />
Prevención<br />
Dado que la ingestión de ooquistes esporulados de Cystoisospora<br />
es el único método de infección biológicamente conocido, la<br />
prevención depende por completo del consumo de agua potable<br />
y alimentos sin contaminación fecal, o de alimentos esterilizados<br />
con calor.<br />
Para que sea potable, el agua debe filtrarse. Con el tamaño<br />
de los ooquistes esto se logra con facilidad, en contraste con<br />
Cryptosporidium, de tamaño mucho menor. Si hay duda, el<br />
agua potable se debe hervir, o pasar a través de un filtro que<br />
retenga todas las partículas de más de 10 mm.<br />
El aporte de agua y la eliminación de agua de desecho no<br />
deben tener conexiones cruzadas inadvertidas o funcionales.<br />
Debido a la doble membrana de los ooquistes y esporoquistes<br />
que son resistentes al cloro y al ácido sulfúrico al 2% que se ha<br />
usado para almacenar ooquistes, es imposible confiar en la cloración<br />
o las tabletas para purificación de agua. Si bien el lavado<br />
de manos por lo general es eficaz si hay agua potable disponible,<br />
el hecho de que los ooquistes de Cystoisospora requieren 24<br />
horas para esporulación en condiciones óptimas, indica que las<br />
heces frescas no son infectantes, de nuevo al contrario de lo que<br />
sucede con Cryptosporidium.<br />
La fuente de contaminación puede ser difícil de identificar,<br />
y no se esclareció en un brote en una escuela para deficientes<br />
mentales en el cual al menos 18% de los estudiantes y 41%<br />
de los empleados tuvo diarrea con Cystoisospora en las heces. 18<br />
Debido a la presencia de quistes tisulares unizoicos en tejidos<br />
de ser humano, y a la naturaleza heteroxena de Cystoisospora<br />
de los gatos, también se sospecha la presencia de un huésped<br />
paraténico para Cystoisospora belli. Se han hecho algunos experimentos<br />
preliminares con pollos y un ternero, que pudieron<br />
estar en contacto con heces humanas e ingerirlas, y cuya carne<br />
a veces se come menos cocida que la de otros animales. 13,14<br />
Sólo se buscaron quistes de tejido al microscopio, y no se encontraron,<br />
y no hubo un voluntario humano disponible. Esos<br />
experimentos se deben repetir con inóculos de tamaño mucho<br />
mayor para que se consideren negativos. Entre tanto, las carnes<br />
para consumo humano deben estar bien cocidas.<br />
Es necesario advertir especialmente a los individuos con<br />
inmunosupresión y los viajeros que son intolerantes a las sulfonamidas<br />
que eviten bebidas y alimentos no seguros en cuanto a<br />
Cystoisospora belli.<br />
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22<br />
Sarcocistosis<br />
Heinz Mehlhorn<br />
Definición<br />
Zoonosis parasitaria heteroxénica producida por coccidios<br />
del género Sarcocystis cuyos hospederos definitivos son reptiles,<br />
mamíferos, incluyendo al humano, y los hospederos intermediarios<br />
diversas aves, mamíferos y excepcionalmente el hombre.<br />
Las especies de mayor importancia en medicina humana son<br />
Sarcocystis sui hominis y S. bovi hominis que efectúan un ciclo<br />
intestinal que antes se denominaba como correspondiente<br />
a Isospora hominis. Excepcionalmente quistes de Sarcocystis lindemanni<br />
pueden observarse en la musculatura estriada de humanos.<br />
Historia<br />
El nombre del género proviene del griego: sarx, “carne”, kystos,<br />
“quiste”, “vejiga”, refiriéndose a los grandes quistes tisulares en<br />
el interior de la musculatura estriada de los hospederos que fueron<br />
descritos por primera vez por Miescher en 1843 en la musculatura<br />
de un ratón. 6 Debido a que los protozoos de forma de<br />
plátano que están dentro de los quistes no se mueven al ser extraídos,<br />
Miescher erróneamente los consideró como esporas y<br />
denominó a todo el grupo de especies de Sarcocystis, que se<br />
encontraban en la musculatura del hombre y de varios mamíferos<br />
“sarcosporidia” (“esporas en la carne”). Recién en los años<br />
1972 a 1978 fueron descubiertos y definidos los ciclos vitales<br />
de las 18 especies más importantes de Sarcocystis gracias a los<br />
aportes de los grupos de Rommel, Heydorn, Mehlhorn y<br />
Frenkel. 3,5,6 El humano y los animales domésticos pueden<br />
constituir el hospedero final o definitivo y los hospederos intermediarios<br />
respectivamente, de este grupo de protozoos.<br />
Clasificación<br />
Reino:<br />
Subreino:<br />
Phylum:<br />
Animalia<br />
Neozoa<br />
Alveolata<br />
Subphylum: Apicomplexa (Sporozoa)<br />
Clase: Coccidea<br />
Orden: Eucoccidiasida<br />
Familia: Sarcocystidae<br />
Subfamilia: Sarcocystinae<br />
Género: Sarcocystis<br />
Especies: sui hominis<br />
bovi hominis<br />
lindemanni<br />
Epidemiología<br />
La sarcocistosis humana se distribuye ampliamente en el mundo,<br />
con altas prevalencias en países donde por tradición se consume<br />
carne cruda o insuficientemente cocida. En el Tibet se<br />
han encontrado esporoquistes de Sarcocystis spp. en las heces<br />
de 22% de 926 personas estudiadas. En Europa la prevalencia<br />
es de 1 a 2%. 6,11 Es muy probable que un gran número de infecciones<br />
humanas pasen inadvertidas debido a que las infecciones<br />
leves no producen sintomatología.<br />
En relación con Sarcocystis lindemanni, hasta la fecha se<br />
han publicado menos de 100 casos. La mayoría han sido hallazgos<br />
en biopsias o en autopsias, en especial de personas del Asia<br />
que presentan quistes en la musculatura estriada. 7,9<br />
En algunos países hasta 40% de los cerdos y 60% de los<br />
vacunos están infectados. 1,6 Por el pequeño tamaño de los quistes<br />
en el tejido muscular, éstos podrían no ser pesquisados en la<br />
infección sanitaria de las carnes. 6<br />
Biología<br />
El humano puede constituir un hospedero definitivo que excreta<br />
ooquistes y esporoquistes por las heces que se han desarrollado<br />
en células de la lámina propia del intestino, o un hospedero<br />
intermediario que alberga quistes en su musculatura.<br />
La infección intestinal es la más frecuente en los humanos.<br />
Dos especies son las infectantes: Sarcocystis sui hominis y S. bovi<br />
163
164 PARTE II Parasitología humana<br />
hominis. Ambas especies tienen un ciclo heteroxénico que incluye<br />
un depredador (el humano) y una presa (el cerdo o bovino,<br />
dependiendo de la especie). El hombre se infecta al ingerir<br />
quistes tisulares que se encuentran en la musculatura de cerdos<br />
(Sarcocystis sui hominis) o de bovinos (S. bovi hominis). Estos<br />
quistes tienen forma de huso, son alargados y se encuentran en<br />
el interior de los músculos y eventualmente de células cerebrales.<br />
Están rodeados de una pared quística primaria típica, que<br />
se ha formado a partir de la membrana de la parasitófora reforzada<br />
con un material denso submembrana. Esta pared quística<br />
peculiar forma protrusiones. La forma y tamaño del quiste dependen<br />
de su antigüedad y de las características de la especie.<br />
Dentro del quiste hay hoyos como cámaras formadas por una<br />
sustancia cimental que contiene los merozoítos infecciosos en<br />
forma de plátano, que tienen un tamaño de 9-15 mm, dependiendo<br />
de las especies. Los merozoítos del quiste o cistozoítos<br />
se han formado mediante una fisión binaria especial, endodiogenia.<br />
En quistes jóvenes, por ejemplo de alrededor de un mes<br />
posinfección de cerdos o bovinos, se observan preponderantemente<br />
metrocitos, que después de algunas divisiones originan<br />
los merozoítos del quiste. Si el hombre ingiere músculos crudos<br />
infectados de cerdos o bovinos, los merozoítos del quiste quedan<br />
libres en su intestino, penetran las células de la lámina propia<br />
y son incluidos individualmente en una vacuola parasitófora.<br />
Posteriormente, en 5-13 días, desarrollan vía ciclo sexual<br />
(gamagonia) ooquistes ovoides de 20-25 mm de diámetro. Aún<br />
dentro de las células intestinales, dos esporoquistes se forman<br />
dentro de cada ooquiste con cuatro esporozoítos cada uno (figuras<br />
22-1 y 22-2). Estos esporoquistes miden 14 4 mm y<br />
son liberados al lumen intestinal por degeneración de la célula<br />
hospedera después de la rotura de la pared blanda del ooquiste;<br />
por este motivo se les observa en las heces. Esta es la razón por<br />
la cual habían sido pasados por alto por un largo periodo<br />
por investigadores anteriores. Si estos esporoquistes son ingeridos<br />
por cerdos o bovinos (dependiendo de la especie), los esporozoítos<br />
abandonan el esporoquiste (que revienta en suturas<br />
preformadas) y penetran a las células endoteliales de los vasos<br />
sanguíneos de cerdos o bovinos, donde se reproducen vía dos<br />
generaciones de esquizontes, los días 14 y 28 posinfección, y<br />
entran finalmente a los músculos esqueléticos y eventualmente<br />
a células cerebrales.<br />
El desarrollo del quiste infectante con merozoíto demora<br />
alrededor de otros dos meses, de modo tal que cerdos o bovinos<br />
tienen quistes con merozoítos en los músculos tres meses<br />
después de haber sido infectados, los cuales están listos para<br />
ser transmitidos a seres humanos (figuras 22-3 y 22-4). Los<br />
quistes en los músculos mantienen su capacidad infectante<br />
por lo menos hasta un año, mientras que el hombre excreta<br />
por aproximadamente seis semanas esporoquistes infectantes<br />
(periodo patente), los que comienzan a aparecer en las heces<br />
entre 5-13 días posinfección (periodo prepatente) (figura<br />
22-5).<br />
10<br />
9<br />
PO<br />
7<br />
N<br />
1<br />
11<br />
Es<br />
CR<br />
RP<br />
E ESPOROGONIA<br />
GAMAGONIA<br />
7<br />
6.3<br />
INGESTA<br />
CH<br />
2<br />
3<br />
NH<br />
PQ<br />
CH<br />
ESQUIZOGONIA<br />
O<br />
N<br />
6.1<br />
N<br />
VP<br />
6.2<br />
CH<br />
5<br />
4<br />
Figura 22-5. Ciclo biológico de Sarcocystis sui hominis.<br />
1) Esporozoítos móviles emergen de los esporoquistes<br />
ingeridos en el interior del intestino del hospedero intermediario<br />
(p. ej., cerdo). 2) Se forman dos generaciones de esquizontes<br />
dentro del endotelio de las células de los vasos sanguíneos,<br />
originando 60-100 merozoítos por endopoligenia.<br />
3) Merozoítos móviles libres; la primera generación de<br />
merozoítos entran en las células endoteliales y forman<br />
esquizontes, mientras los merozoítos de la segunda<br />
generación inducen a la formación de quistes tisulares.<br />
4) Formación de quistes dentro de células típicas (fibras<br />
musculares, células cerebrales); dentro de estos quistes los<br />
parásitos se reproducen por endodiogenias repetidas,<br />
originando miles de quistes con merozoítos que están<br />
situados dentro de cámaras. 5) Cuando el humano, hospedero<br />
definitivo, ingiere quistes de carne cruda o insuficientemente<br />
cocida, los merozoítos de los quistes quedan libres y penetran<br />
en la célula de la lámina propia. 6) Formación de gametos<br />
femeninos (macrogametos). 7) Fusión de gametos. 8) Pared<br />
del ooquiste alrededor del cigoto. 9-10) Formación de dos<br />
esporoquistes (que contienen cuatro esporozoítos cada uno)<br />
dentro de la célula del hospedero. La pared blanda del<br />
ooquiste muchas veces se rompe. 11) Ooquistes totalmente<br />
esporulados se encuentran en heces humanas. Abreviaturas:<br />
CH, célula del hospedero; CR, cuerpo residual; E, esporoquiste;<br />
Es, esporozoíto; MD, merozoítos en desarrollo; N, núcleo;<br />
NH, núcleo de la célula del hospedero; O, ooquiste; PO, pared<br />
del ooquiste; PQ, pared del quiste primario; RP, rotura de la<br />
pared del ooquiste; VP, vacuola parasitófora.
CAPÍTULO 22 Sarcocistosis 165<br />
Hallazgos de quistes tisulares en humanos (Sarcocystis lindemanni)<br />
son bastante raros, ya que por su tamaño microscópico<br />
pueden pasar inadvertidos a no ser que se realicen inspecciones<br />
histológicas microscópicas para la investigación de alguna<br />
patología. La superficie delgada del quiste no forma protrusiones<br />
y aparentemente la célula hospedera no es destruida. El ciclo<br />
biológico de esta especie no se conoce, aunque quistes similares<br />
se encuentran en monos homínidos.<br />
Clínica<br />
La infección del hombre por S. sui hominis y S. bovi hominis se<br />
produce por ingestión de carne cruda o insuficientemente cocida,<br />
de cerdos o bovinos, que habían sido previamente infectadas<br />
con esporoquistes de heces humanas eliminadas en suelos<br />
donde se alimentan esos animales. Después de un periodo de<br />
incubación de sólo 4-8 horas, 4 las personas infectadas presentan<br />
transpiración, sensación de enfriamiento, vómitos, intensos<br />
dolores abdominales, fuerte diarrea y fiebre de escasa cuantía.<br />
La gran pérdida de agua y electrólitos por los vómitos y la diarrea<br />
puede provocar choque. S. sui hominis pareciera ser más<br />
patógeno que S. bovi hominis; no obstante, la sintomatología<br />
depende de la cantidad de masa muscular ingerida con quistes<br />
y de la cantidad de cistozoítos que penetran a las células intestinales.<br />
Después de 24 horas los síntomas de los casos graves<br />
declinan, especialmente si se ha balanceado el equilibrio de<br />
agua y electrólitos. 6,8<br />
S. lindemanni por lo general cursa en forma asintomática<br />
y constituye un hallazgo de biopsias o de autopsias. En las escasas<br />
observaciones de pacientes con miositis eosinofílica o dermatomiositis,<br />
la presencia de quistes de S. lindemanni no tendría<br />
relación con la patología. 6<br />
Diagnóstico<br />
La sarcosporidiasis intestinal humana sólo se puede diagnosticar<br />
a partir del término del periodo prepatente (alrededor de<br />
5-13 días después de la ingestión de la carne cruda o insuficientemente<br />
cocida infectada), y no se puede efectuar durante el<br />
Figura 22-6. Esporoquiste en heces humanas.<br />
periodo de mayor sintomatología. La presencia de esporoquistes<br />
y ooquistes en heces se realiza con técnica de flotación y<br />
tinción con Ziehl-Neelsen (figura 22-6). 2 Técnicas serológicas<br />
son útiles desde un punto de vista epidemiológico, pero no<br />
tienen rendimiento en los casos agudos. Recientemente se han<br />
utilizado técnicas de biología molecular basadas en la variación<br />
de la secuencia de 18S rDNA en el diagnóstico de la sarcocistosis<br />
humana, es decir, la presencia de esporoquistes y ooquistes<br />
de S. bovi hominis. 10<br />
La sarcosporidiasis muscular se pesquisa por inspección<br />
microscópica de tejidos fijados y teñidos. La mayor sensibilidad<br />
se obtiene con digestión artificial con tripsina.<br />
Tratamiento<br />
No existe una terapia etiológica para la sarcosporidiasis intestinal<br />
humana. El tratamiento es sintomático.<br />
Prevención<br />
Es altamente recomendable ingerir la carne bien cocida. La<br />
congelación de la carne, previa a su consumo, destruye a los<br />
sarcocistos dentro de ésta.<br />
Referencias<br />
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containing beef and pork as the sources of<br />
natural intestinal sarcocystosis in Thai people. J Med Assoc<br />
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2. De Carli G. <strong>Parasitologia</strong> Clínica: seleção de métodos e técnicas<br />
de laboratório para o diagnóstico das parasitoses humanas.<br />
Editora Atheneu, São Paulo, Brasil, 2001;223-263.<br />
3. Heydorn A. Sarkosporidien-infiziertes Fleisch als mögliche<br />
Krankheitsursache beim Menschen. Lebensmitelhyg,<br />
1977;28:27-31.<br />
4. Li J, Lin Z, Du J, Qin Y. Experimental infection of Sarcocystis<br />
sui-hominis in pig and human volunteer in Guangxi.<br />
Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong<br />
Bing Za Zhi, 2007;25:466-468.
166 PARTE II Parasitología humana<br />
5. Mehlhorn H, Heydorn A. The Sarcosporidia: Life cycle<br />
and fine structure. Adv Parasitol, 1978;16:43-92.<br />
6. Mehlhorn H. Encyclopedia of parasitology, 3a. ed. Vols.<br />
1, 2. Springer, Nueva York, EUA, 2008.<br />
7. Pathmanathan R, Kan S. Three cases of human sarcocystis<br />
infection with a review of human muscular sarcocystosis<br />
in Malaysia. Trop Geogr Med, 1992;44:102-108.<br />
8. Piekarski G, Heydorn A, Kimmig P. Klinische, parasitologische<br />
und serologische untersuchungen zur sarkosporidiose<br />
des menschen (Sarcocystis suihominis). Immun<br />
Infekt, 1978;6:153-159.<br />
9. Wong K, Pathmanathan R. High prevalence of human<br />
skeletal muscle sarcocystosis in South-East Asia. Trans R<br />
Soc Trop Med Hyg, 1992;86:631-632.<br />
10. Xiang Z, Chen X, Yang L, He Y, Jiang R, Rosenthal B,<br />
Luan P, Attwood S, Zuo Y, Zhang Y, Yang Z. Noninvasive<br />
methods for identifying oocysts of Sarcocystis spp<br />
from definitive hosts. Parasitol Int, 2009;58:293-296.<br />
11. Yu S. Field survey of sarcocystis infection in the Tibet<br />
autonomous region. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue<br />
Bao, 1991;13:29-32.
Capítulo<br />
23<br />
Criptosporidiasis*<br />
Patricia Neira † • Thomas Weitzel<br />
Heinz Mehlhorn<br />
Introducción histórica<br />
El nombre del género viene del griego (kryptos, “oculto”; sporos,<br />
“esporas”, “semilla”) y se refiere al hecho de que los ooquistes<br />
infectantes son muy pequeños y por lo tanto pueden fácilmente<br />
pasar inadvertidos en las muestras diarreicas de las personas<br />
(o animales) durante los análisis parasitológicos.<br />
El género Cryptosporidium fue establecido en 1907 por Ernest<br />
Edward Tyzzer, quien también reconoció su naturaleza<br />
zoonótica. Describió C. muris, en las glándulas gástricas de ratones<br />
de laboratorio; luego describió el ciclo de vida y posteriormente,<br />
en 1912, describió a C. parvum en el intestino delgado<br />
de ratones de laboratorio. Tiempo después, especies anónimas se<br />
asignaron de manera errónea al género y luego se aplicó la especificidad<br />
de hospedador, creándose nuevas y múltiples especies.<br />
La transmisión cruzada permitió demostrar que Cryptosporidium<br />
de diferentes animales podían transmitirse de una especie a otra.<br />
Los estudios de transmisión se usaron como evidencia para establecer<br />
la naturaleza monoespecífica del género Cryptosporidium,<br />
dando como resultado el uso extendido del nombre C. parvum.<br />
El parásito no llamó la atención como un patógeno humano<br />
hasta la primera mitad de la década de 1980, cuando se<br />
hallaron criptosporidios causantes de infecciones crónicas y<br />
oportunistas que amenazaban la vida en pacientes infectados<br />
por HIV.<br />
Las caracterizaciones moleculares de Cryptosporidium han<br />
validado la existencia de múltiples especies en la clase vertebrada;<br />
hoy, existen evidencias en diversos hospederos de al menos<br />
21 especies y 61 genotipos de amplia distribución geográfica.<br />
Concepto<br />
Infección intestinal protozoaria transmitida principalmente<br />
por el consumo de agua o alimentos contaminados, que ocasiona<br />
infecciones gastrointestinales prolongadas pero autolimitadas<br />
en inmunocompetentes, e infecciones oportunistas y graves<br />
en hospedadores inmunocomprometidos.<br />
Clasificación<br />
Reino: Protozoa<br />
Phylum: Apicomplexa<br />
Clase: Conoidasida<br />
Subclase: Coccidiasina<br />
Orden: Eucoccidiorida<br />
Suborden: Eimeriorina<br />
Familia: Cryptosporidiidae<br />
Género: Cryptosporidium (Tyzzer, 1907)<br />
Biología<br />
El ciclo biológico de Cryptosporidium se descubrió infectando<br />
ratones, embriones de pollo y cultivos celulares con aislados de<br />
C. parvum procedentes de seres humanos y de terneros. El ciclo<br />
se completa en un solo hospedero en 2 a 5 días (figura 23-1).<br />
La infección se produce por ingestión de ooquistes, esféricos<br />
o elípticos, de 3 a 8 mm, por vía fecal-oral. El desenquistamiento<br />
se produce por contacto con agentes reductores, generalmente<br />
ácido clorhídrico y enzimas digestivas, aunque puede<br />
producirse de forma espontánea, siendo la temperatura el principal<br />
estímulo para colonizar las células epiteliales y multiplicarse<br />
en la zona apical microvellositaria, dentro de una vacuola parasitófora,<br />
en posición intracelular y extracitoplasmática. Las dos<br />
primeras etapas de multiplicación son asexuadas. Inicialmente, a<br />
partir de los esporozoítos se formarán los trofozoítos y luego dos<br />
fases de merogonia, dando lugar a merontes tipo I con 6 a 8<br />
merozoítos en su interior, que originan merontes tipo II con<br />
cuatro merozoítos, o bien nuevos merontes tipo I, llevando a<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
†<br />
Fallecida.<br />
167
168 PARTE II Parasitología humana<br />
7<br />
6<br />
Ambiente externo<br />
Hospedadores<br />
(animales vertebrados)<br />
5<br />
Figura 23-1. Ciclo biológico de Cryptosporidium spp. (Modificada<br />
según Current WL, García LS. Cryptosporidiosis. Clin Microbiol Rev,<br />
1991;4:325-358).<br />
cabo un desarrollo cíclico. Los merontes II se liberan al lumen y<br />
no reciclan, infectan nuevas células e inician la etapa sexuada del<br />
ciclo. Algunos se diferencian en gametocitos masculinos (microgametocitos),<br />
y otros en femeninos (macrogametocitos). Los<br />
microgametos, en número de 2 a 16, son liberados al lumen y<br />
por su movilidad fecundan a los macrogametocitos. Se forma el<br />
ooquiste que madura in situ, es decir, se produce endoesporulación,<br />
formándose cuatro esporozoítos en su interior. Finalmente,<br />
algunos ooquistes se excretan al exterior con las deposiciones.<br />
Se han descrito ooquistes recubiertos de una membrana<br />
gruesa, resistentes a las condiciones adversas del medio ambiente,<br />
pudiendo mantenerse infectantes por meses en un rango amplio<br />
de temperaturas; son éstos los que salen al exterior a infectar a<br />
otros hospedadores susceptibles. Un 20% de los ooquistes presentan<br />
una membrana fina y, por lo tanto, exquistan endógenamente,<br />
originado un fenómeno de autoinfección, en especial en individuos<br />
inmunocomprometidos. La autoinfección permite que la<br />
ingestión de pocos ooquistes origine procesos clínicos graves.<br />
Hasta 1998, Cryptosporidium fue considerado un coccidio,<br />
aunque se presentaba como atípico por las inusuales características<br />
de los ooquistes, su extraña asociación con la célula<br />
hospedadora y su completa insensibilidad a los coccidicidas. El<br />
estudio serológico de reacción cruzada con el gregarínido Monocystis<br />
spp. demostró su relación más estrecha con estos microorganismos<br />
que con los coccidios. 3<br />
Las secuencias SS RNAr y b-tubulina mostraron que los<br />
gregarínidos y Cryptosporidium forman un grupo separado<br />
del resto del grupo mayor de los Apicomplexa, que son los coccidios.<br />
Esto sugiere que Cryptosporidium puede estar estrechamente<br />
relacionado con los archigregarínidos , de los que se<br />
desarrollaron los Apicomplexa. Otras similitudes de los dos<br />
grupos son: ciclo biológico monoxeno, ooquistes con cuatro<br />
esporozoítos, gamontes y trofozoítos extracelulares y localización<br />
gastrointestinal.<br />
4<br />
3<br />
1<br />
2<br />
Cryptosporidium se localizan en la superficie apical de las<br />
células epiteliales, principalmente en el intestino. Pueden extenderse<br />
a otras localizaciones extracelulares, tales como glándulas<br />
anexas, tracto respiratorio, urinario o genital. El desarrollo del<br />
parásito es intracelular y extracitoplasmático. Una especie de túnel<br />
formado durante la internalización conecta el parásito a la<br />
célula, lo que constituiría el primer paso en el subsiguiente desarrollo<br />
del orgánulo trófico, estructura multimembranosa única<br />
en Cryptosporidium, aparentemente involucrada en su alimentación,<br />
27 asemejándolo a los gregarínidos que se alimentan<br />
de forma similar, lo que no existe en ningún coccidio.<br />
El seguimiento del ciclo biológico del parásito, tanto sobre<br />
cultivos celulares como en ausencia de células, ha demostrado<br />
la existencia de trofozoítos y gamontes extracelulares. Estadios<br />
similares se han purificado de ratones infectados con C. parvum.<br />
Estas fases extracelulares muestran notables similitudes<br />
con el ciclo biológico de los gregarínidos, describiéndose sizigenia<br />
como en gregarínidos. 24 El mantenimiento de los cultivos<br />
in vitro libres de células, modifica el concepto de coccidio intracelular<br />
de Cryptosporidium y marca otro camino para el seguimiento<br />
y estudio de este parásito.<br />
Patogenicidad y patología<br />
Cryptosporidium ataca la superficie apical de la célula hospedadora.<br />
Por un proceso desconocido se internaliza en un compartimiento<br />
extracitoplasmático, dentro de una vacuola parasitófora<br />
procedente de la célula hospedadora. 27 Provoca citólisis al<br />
multiplicarse. El sitio principal de infección es el intestino delgado,<br />
aunque puede propagarse a través del tracto gastrointestinal<br />
(figura 23-2) y a sitios extraintestinales. La invasión de la<br />
célula hospedadora conduce al desplazamiento del borde de las<br />
microvellosidades y a pérdida de la superficie del epitelio, provocando<br />
cambios en la arquitectura y atrofia de las mismas,<br />
hiperplasia de las células de la cripta e infiltración de células<br />
mononucleares en la lámina propia. Los mecanismos causales<br />
de la diarrea secretora e inflamatoria no han sido totalmente<br />
dilucidados. Múltiples factores, por efecto del parásito y sus<br />
productos en la capa epitelial y la respuesta inmunológica e<br />
inflamatoria del hospedador, dan lugar a la alteración de la absorción<br />
intestinal y a una mayor secreción. 9 Como mecanismo<br />
específico se ha sugerido la presencia de una enterotoxina que<br />
no se ha aislado. En cultivos celulares se ha observado apoptosis<br />
de células del epitelio intestinal y biliar humano.<br />
Se desconoce la puerta de entrada a las vías respiratorias; la<br />
aspiración a partir del tracto gastrointestinal parece lo más probable.<br />
En las aves, se transmite por inhalación, por lo que no<br />
puede excluirse como ruta de entrada.<br />
Epidemiología<br />
La criptosporidiasis es un problema de salud pública, con prevalencia<br />
variable, en función de las características culturales y<br />
económicas de la población. Es más frecuente en lugares con
CAPÍTULO 23 Criptosporidiasis 169<br />
problemas de infraestructura en las canalizaciones de agua potable,<br />
en aguas recreacionales (ríos, lagos y piscinas), en la eliminación<br />
de aguas residuales o con estrecho contacto con animales.<br />
En los países en vías de desarrollo, la enfermedad ejerce<br />
su mayor impacto probablemente en la salud pediátrica; además<br />
de la diarrea, se han atribuido a la criptosporidiasis la desnutrición<br />
y el escaso crecimiento. 31<br />
La prevalencia estimada de Cryptosporidium spp. en personas<br />
con diarrea es de 1 a 3% en países desarrollados, y de<br />
aproximadamente 10% en países en vías de desarrollo. En niños<br />
con diarrea, se ha evidenciado en 7% de los casos en países<br />
desarrollados y en una proporción mayor a 12% en países en<br />
vías de desarrollo; en estos últimos es difícil estimar la prevalencia,<br />
debido a que la infección no es de notificación obligatoria<br />
y los datos epidemiológicos existentes son escasos.<br />
La distribución de C. parvum y C. hominis en humanos<br />
difiere en las regiones geográficas; C. hominis es más prevalente<br />
(62%) en algunos países de América del Norte y del Sur, Australia<br />
y África; en países europeos ambas especies son comunes.<br />
En Medio Oriente, predomina C. parvum y en el resto del<br />
mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, C.<br />
hominis es, por lo general, la especie más frecuente. 32 En EUA<br />
e Irlanda la proporción de infección por C. parvum es mayor<br />
que C. hominis en áreas rurales.<br />
En las últimas décadas, Cryptosporidium ha emergido como<br />
consecuencia de la aparición del SIDA. En estos individuos, es<br />
más prevalente C. hominis (57%), seguido de C. parvum (23%),<br />
C. meleagridis (11%) y C. felis (6%). 7 La prevalencia alcanza 14%<br />
y 24% en países desarrollados y no desarrollados, respectivamente.<br />
Los individuos inmunocomprometidos son susceptibles a infecciones<br />
oportunistas con una amplia variedad de especies y<br />
genotipos. Los pacientes HIV/SIDA se infectan mayoritariamente<br />
con C. hominis en EUA, Perú, Brasil, Kenia, Malawi,<br />
Vietnam e India y con C. parvum en el Reino Unido; 27 en otros<br />
países se presentan ambas especies en igual proporción. 23 En algunas<br />
zonas geográficas parecen ser más propensos a otras especies<br />
de origen animal, tales como: C. andersoni, C. canis, C. felis,<br />
C. muris, C. wrairi, C. meleagridis, C. baileyi, C. saurophylum y<br />
C. serpentis, 32 lo que sugiere que la transmisión zoonótica tiene<br />
un papel importante en pacientes inmunocomprometidos.<br />
Los niños constituyen una población de riesgo. En países<br />
en vías de desarrollo, la infección es prevalente en menores de<br />
un año por la alta frecuencia de exposición. En Brasil, Uganda,<br />
Perú y Guinea, se ha identificado a Cryptosporidium como uno<br />
de los principales agentes etiológicos de diarrea y es una causa<br />
importante de bajo peso, en menores de dos años. El impacto<br />
de la criptosporidiasis es mayor cuanto menor es la edad de los<br />
pacientes afectados. La población pediátrica de los países desarrollados<br />
no suele verse afectada por la infección, aunque en<br />
menores de dos años se comunican casos esporádicos de criptosporidiasis<br />
relacionados con la ausencia de hábitos de higiene,<br />
propios de la edad.<br />
El parásito se encuentra en las heces de los seres humanos<br />
habitantes de muchos países en todos los continentes a excepción<br />
de la Antártida. En países de clima tropical, es más frecuente<br />
en los meses cálidos y húmedos, mientras que, en los de<br />
clima templado, es más frecuente en otoño e invierno.<br />
Cryptosporidium se mantiene en el ambiente en ciclos que<br />
involucran a numerosos animales hospedadores; los antecedentes<br />
de que algunas especies de estos parásitos se encuentran en<br />
asociación con un hospedador particular reflejarían un grado<br />
variable de adaptación hospedador-parásito. La adaptabilidad<br />
de Cryptosporidium a sus hospedadores hizo posible la extensa<br />
distribución geográfica actual de este protozoo, documentándose<br />
la criptosporidiasis humana en 106 países, 10 en todos los<br />
continentes; la criptosporidiasis animal se ha detectado en 101<br />
especies de mamíferos, en aves, incluso en pingüinos de la Antártida<br />
chilena, 11 en reptiles, anfibios, peces 25 y en moluscos<br />
marinos y gastrópodos terrestres. 22<br />
Las diferencias locales en la prevalencia y en los patrones<br />
de transmisión, están determinadas por múltiples factores relacionados<br />
con el hospedador, el agente, el ambiente y la conducta<br />
humana. La práctica común en áreas rurales de países desarrollados<br />
y en vías de desarrollo del trabajo con el ganado, en<br />
menor grado el estrecho contacto con mascotas domésticas y<br />
exóticas, la inadecuada canalización de aguas contaminadas, la<br />
ingesta de aguas y alimentos contaminados, permite la infección<br />
en forma repetida, produciendo gran prevalencia y contaminación<br />
ambiental con ooquistes.<br />
Cuando la población humana actúa en ambientes contaminados<br />
con ooquistes, la probabilidad de que un individuo se<br />
infecte, depende no solamente de factores como la higiene personal,<br />
la limpieza, las características económicas y culturales,<br />
sino también de la viabilidad de los ooquistes, pudiendo éstos<br />
no ser viables debido a su antigüedad en el ambiente, o a la<br />
desnaturalización de sus proteínas, debido a la congelación o a<br />
las radiaciones UV. Son factores de riesgo para la infección humana,<br />
la ingesta de alimentos y agua contaminada y en menor<br />
grado el contacto directo con animales domésticos infectados<br />
que viven en estrecha relación con las personas.<br />
La contaminación del agua de bebida y aguas recreacionales<br />
con ooquistes de Cryptosporidium representa la principal<br />
fuente de infección para el hombre. 2 En la última década, los<br />
brotes de Cryptosporidium transmitidos por aguas recreacionales<br />
afectaron a más de 100 000 personas. Mundialmente, se<br />
han reportado más de 45 brotes de criptosporidiasis transmitidos<br />
por el agua, siendo los países más afectados Estados Unidos<br />
y Reino Unido. 10 Contribuyen al desencadenamiento de brotes:<br />
la elevada contaminación de aguas superficiales y subterráneas<br />
con ooquistes de Cryptosporidium, la resistencia de los<br />
ooquistes al tratamiento con cloro y derivados, y la ineficacia<br />
de los filtros utilizados en las plantas potabilizadoras. 2 El brote<br />
de criptosporidiasis ocurrido en la primavera de 1993 en Milwaukee,<br />
Estados Unidos, ha sido uno de los más importantes<br />
relacionados con el consumo de agua contaminada. Afectó a<br />
403 000 personas, entre ellas hospedadores inmunocomprometidos<br />
que desencadenaron formas graves de la infección; fallecieron<br />
54 de los residentes infectados. El posterior análisis<br />
molecular sugirió que la fuente de infección fueron las heces<br />
humanas, al detectarse la especie C. hominis. 21
170 PARTE II Parasitología humana<br />
En 1991, el estudio en 66 plantas de tratamiento de agua<br />
de 14 estados y una provincia de Canadá, reveló 87.1% de positividad<br />
para ooquistes de Cryptosporidium, con densidades de<br />
0.07 a 484/L de agua.<br />
En Sudamérica, la presencia del parásito en aguas subterráneas<br />
de abastecimiento poblacional y en aguas superficiales<br />
fue constatada en la provincia de Santa Fe, Argentina. En la<br />
provincia de Buenos Aires, la contaminación del Río de la Plata<br />
por la descarga cloacal de Berisso es de 1 023 ooquistes/m 3 /<br />
hora, un equivalente a 4 millones de ooquistes si se tiene en<br />
cuenta el caudal por hora del colector. En la red de distribución<br />
de agua potable de la ciudad de La Plata, Argentina, también se<br />
demostró la presencia del parásito.<br />
Prácticamente todos los brotes se deben a deficiencias en<br />
las plantas de tratamiento de agua. Las precipitaciones y el escurrimiento<br />
son factores que afectan la presencia de Cryptosporidium<br />
en aguas superficiales y reservorios de agua potable.<br />
Se han documentado menos brotes de criptosporidiasis de<br />
origen alimentario que los producidos por ingesta de aguas<br />
contaminadas, probablemente debido a la falta de adecuadas<br />
herramientas de investigación o por su presentación esporádica.<br />
Los alimentos asociados con la contaminación de ooquistes<br />
provenientes de fuentes no humanas son vegetales crudos, bebidas<br />
frías elaboradas con agua contaminada y mariscos que<br />
filtran y retienen los ooquistes viables.<br />
Un limitado número de reportes informan la presencia del<br />
parásito en los vegetales; la detección ha dependido de la técnica<br />
empleada para el aislamiento, y las tasas de contaminación<br />
han oscilado entre 1.2 y 14.5%. 19 Las hortalizas y frutas son<br />
vehículos comunes para la transmisión. El empleo de agua contaminada<br />
en la producción de vegetales, en especial aquellos<br />
que crecen a ras de suelo, puede representar una importante<br />
fuente potencial de entrada de patógenos en la elaboración de<br />
alimentos y la cadena alimentaria humana.<br />
La elevada prevalencia de este coccidio en aguas de irrigación<br />
de vegetales, sugiere fuertemente el papel de estos alimentos<br />
en la transmisión del parásito. Se ha demostrado la presencia<br />
de ooquistes en diversos vegetales. La sidra de manzana fue<br />
la causa de una epidemia de criptosporidiasis, por lo que estas<br />
y otras frutas contaminadas constituyen potenciales fómites.<br />
En Perú, se demostró Cryptosporidium en 14.5% de los vegetales<br />
estudiados. En Costa Rica, se ha detectado en cilantro, lechuga,<br />
rábano, zanahoria, tomate y pepino y una mayor prevalencia<br />
en estación seca que lluviosa. En Noruega, se demostró<br />
una baja densidad de ooquistes (3 ooquistes/100 g alimento)<br />
en 4% de las muestras de frutas y vegetales estudiados. Se ha<br />
sugerido que algunas personas pueden desarrollar la infección<br />
después de la ingestión de tan sólo un ooquiste, motivo por el<br />
cual el estudio de los alimentos adquiere importancia.<br />
También se ha producido transmisión por consumo de leche<br />
de vaca y de cabra sin pasteurizar.<br />
La contaminación de alimentos con pequeñas cantidades<br />
de ooquistes infectantes, en productos mal lavados, sin procesar<br />
o mal procesados, previamente a su consumo, representa<br />
una amenaza para la salud pública. Por lo normal los alimentos<br />
se convierten en una fuente potencial de infección humana por<br />
la contaminación, durante la producción, recolección, transporte<br />
y procesamiento. La importancia de la detección de parásitos<br />
en los alimentos no sólo radica en la seguridad del consumo<br />
interno de la población de un país, sino también de las<br />
exportaciones del mismo.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
En una amplia mayoría de los casos, los criptosporidios causan<br />
infecciones gastrointestinales. Cada vez hay más evidencia<br />
de que entre las especies y genotipos patógenos para humanos,<br />
la virulencia y las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes.<br />
4,5<br />
El periodo de incubación de la criptosporidiasis varía 3 a<br />
14 días y parece ser dependiente de la dosis. 6 La presentación<br />
clínica típica incluye diarrea acuosa y cólicos abdominales, vómitos,<br />
fiebre y anorexia. La evolución clínica depende de factores<br />
inmunológicos del hospedador: mientras que en personas<br />
inmunodeprimidas, los criptosporidios actúan como patógenos<br />
oportunistas, en inmunocompetentes, la infección es autolimitada,<br />
pero los síntomas pueden prolongarse, con una duración<br />
media de alrededor de dos semanas. 14 La recurrencia de<br />
los síntomas gastrointestinales ha sido descrita hasta en 40%<br />
de los casos. 15<br />
En muchos países no industrializados, la criptosporidiasis<br />
es una causa importante de enfermedades diarreicas en niños.<br />
En esta configuración, la infección también está asociada con la<br />
desnutrición y el retraso del crecimiento; ambos fenómenos no<br />
están claramente vinculados a las manifestaciones gastrointestinales.<br />
De acuerdo con los conceptos actuales, las manifestaciones<br />
clínicas son más frecuentes en los niños; todavía, en los<br />
adultos la infección puede ser subdiagnosticada y comúnmente<br />
son menos los datos clínicos disponibles. 20 En un análisis retrospectivo<br />
de los viajeros alemanes, la mayoría adultos, presentaron<br />
gran variedad de síntomas y fueron: diarrea (91%), dolor<br />
abdominal (69%), fatiga (56%), flatulencia (40%), anorexia<br />
(31%), fiebre (30%), náuseas (27%), pérdida de peso (24%),<br />
artralgias (15%), vómitos (13%) y cefalea (13%). También se<br />
observaron leves elevaciones de la proteína C reactiva y los parámetros<br />
hepáticos. La presentación fue muy similar a la giardiasis,<br />
pero la fiebre y los dolores en las extremidades se presentaron<br />
con mayor frecuencia. 28<br />
En los pacientes infectados por HIV, la criptosporidiasis<br />
causa infecciones gastrointestinales crónicas o recurrentes; sobre<br />
todo afectan a los pacientes con recuentos de CD4 inferiores<br />
a 200 células/ml. La diarrea severa crónica con pérdida de<br />
peso, por lo general, se produce si los recuentos de CD4 están<br />
por debajo de 100 células/ml. En consecuencia, la criptosporidiasis<br />
intestinal crónica representa una enfermedad definitoria<br />
de SIDA (clasificación CDC) o la manifestación de la etapa 4<br />
(clasificación de la OMS). Presentaciones clínicas similares<br />
existen en los pacientes con deficiencia de células T inmunes,<br />
incluyendo las neoplasias malignas hematológicas y las defi-
CAPÍTULO 23 Criptosporidiasis 171<br />
ciencias principales de células T, como inmunodeficiencia combinada<br />
grave o síndrome de hiper-IgM (deficiencia del ligando<br />
CD40). En los pacientes con trasplante de órganos sólidos y<br />
médula ósea, la criptosporidiasis grave parece ocurrir con menos<br />
frecuencia. En los pacientes inmunodeprimidos, la infección<br />
puede afectar todo el tracto gastrointestinal, incluyendo el<br />
sistema biliar y conducto pancreático. Las infecciones del tracto<br />
respiratorio, entre ellas sinusitis, son muy raras, pero también<br />
se han descrito.<br />
Poco se sabe sobre los efectos a largo plazo de la posinfección,<br />
pero se han reportado artritis y síndrome de Reiter. Además,<br />
los datos recientes han demostrado que la criptosporidiasis<br />
se asoció con síntomas prolongados, tales como dolor en las<br />
articulaciones, dolores de cabeza y fatiga. Curiosamente, estas<br />
complicaciones parecen ser de las diferentes especies (C. hominis,<br />
pero no C. parvum). 15 Se han propuesto asociaciones con<br />
enfermedades crónicas intestinales como la enfermedad inflamatoria<br />
intestinal o síndrome del intestino irritable, pero aún<br />
requieren de mayor estudio.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
La detección de ooquistes de Cryptosporidium en muestras de<br />
heces, secreciones o tejidos, muestras de agua, alimentos y<br />
medioambientales, se ha basado principalmente en la microscopia.<br />
Sin embargo, las características morfométricas de los<br />
ooquistes no permiten la identificación de especie basados sólo<br />
en la microscopia convencional.<br />
Para las muestras clínicas, los métodos de tinción de rutina<br />
se basan en el hecho de que los ooquistes de Cryptosporidium (y<br />
otros ooquistes de coccidios) son ácido-alcohol-resistentes. Se<br />
prefieren las muestras diarreicas, ya que por lo general contienen<br />
un mayor número de parásitos. También pueden usarse las<br />
muestras fijadas y tienen la ventaja de reducir el riesgo biológico<br />
para el personal de laboratorio. Se usan varias modificaciones<br />
de las técnicas de tinción; las más comunes son Ziehl-Neelsen<br />
modificado o la técnica de Kinyoun. 12 Con estas tinciones,<br />
los ooquistes de Cryptosporidium, los que se pierden en la rutina<br />
de los análisis coproparasitológicos, se ven como estructuras<br />
esféricas de aproximadamente 3 a 8 micras de diámetro (figuras<br />
23-3 y 23-4). La sensibilidad puede aumentarse mediante el<br />
examen de múltiples muestras y por centrifugación (500 g,<br />
10 minutos).<br />
Los métodos inmunológicos presentan algunas ventajas<br />
sobre la microscopia convencional. La inmunofluorescencia directa<br />
con anticuerpos monoclonales de Cryptosporidium marcados<br />
con un anticonjugado de isotiocianato de fluoresceína<br />
(FITC-C-MAB, por sus siglas en inglés), que reconoce epítopos<br />
de superficie en los ooquistes, presenta una especificidad<br />
alta y una sensibilidad que es mejor, como en las tinciones tipo<br />
Ziehl-Neelsen. 13 Entre las técnicas disponibles comercialmente<br />
a menudo se incluyen los anticuerpos contra Giardia duodenalis<br />
y se le puede considerar como estándar de oro para el diagnóstico<br />
de rutina de la criptosporidiasis.<br />
Figura 23-4. Frotis de heces humanas fijadas de acuerdo con<br />
Ziehl-Neelsen. Se observan ooquistes de Cryptosporidium parvum<br />
de color rosado.<br />
Varios anticuerpos monoclonales se han producido de<br />
epítopos de la superficie de los ooquistes de Cryptosporidium;<br />
ninguno de los disponibles en el mercado permite identificar<br />
específicamente Cryptosporidium patógenos para los seres humanos<br />
o el ganado y dado que se han producido utilizando un<br />
número limitado de aislados de ooquistes de C. parvum, es probable<br />
que exista una significativa variación en la unión de estos<br />
anticuerpos con ooquistes que representan a las diferentes especies<br />
o genotipos. 26<br />
Existen diversos inmunoensayos ligados a las enzimas<br />
(ELISA) e inmunocromografía (IC) para detectar coproantígenos.<br />
Presentan alta especificidad, aunque algunos tienen problemas<br />
con la sensibilidad. 17,29 Su limitación es que algunos<br />
equipos basan la lectura de intensidad de la tinción en la inspección<br />
visual, lo que puede conducir a una interpretación subjetiva.<br />
17<br />
Para detectar ooquistes en muestras de agua, la Agencia de<br />
Protección Ambiental (EPA) de Estados Unidos recomienda<br />
los métodos basados en la filtración mecánica, seguidos de purificación<br />
de ooquistes y una tinción para detectar anticuerpos<br />
mediante inmunofluorescencia directa (ver http://www.epa.<br />
gov), métodos adoptados por la OMS.<br />
Se han desarrollado y evaluado una serie de métodos basados<br />
en los ácidos nucleicos, para la identificación de especies,<br />
la detección de la variación genética intra e interespecies, en<br />
muestras fecales medioambientales, de agua y para diagnóstico<br />
específico de criptosporidiasis en humanos y animales. Se<br />
basan en la amplificación específica de uno o más loci de pequeñas<br />
cantidades de DNA genómico mediante reacción en
172 PARTE II Parasitología humana<br />
cadena de la polimerasa (RCP). Han permitido un mejor conocimiento<br />
y comprensión de la sistemática, la biología, la epidemiología,<br />
la ecología y genética de poblaciones de las especies<br />
de Cryptosporidium y han conducido a proponer mejores estrategias<br />
para la prevención, vigilancia y control de la criptosporidiasis<br />
en humanos y animales.<br />
La hibridación in situ fluorescente (FISH) emplea oligonucleótidos<br />
o sondas marcadas con fluorescencia para detectar,<br />
con una alta especificidad, las regiones de destino en las secuencias<br />
del DNA o RNA. La FISH para la detección de ooquistes<br />
se basa en la hibridización de RNA, apuntando a una región<br />
variable de la subunidad pequeña (SSU) del RNA ribosómico<br />
(RNAr). La SSU RNAr es un blanco abundante por el alto<br />
número de copias dentro de la célula. Las sondas actuales no<br />
distinguen entre especies o genotipos de forma fiable, lo que<br />
constituye una limitante de la técnica. La FISH no determina<br />
con precisión la viabilidad.<br />
Diversas técnicas basadas en PCR empleando cebadores<br />
específicos para la amplificación selectiva de diferentes loci genéticos,<br />
seguida por corte enzimático o secuenciación, se han<br />
utilizado para caracterizar y clasificar especies o genotipos de<br />
Cryptosporidium. 31 Algunos genes específicos incluyen el gen<br />
del RNAr y los espaciadores transcritos internos (ITS), los genes<br />
de las proteínas de la pared de los ooquistes de Cryptosporidium<br />
(Cowp), los genes de la proteína de choque térmico de 70<br />
kDa (Hsp70), los genes de la proteína de adhesión relacionada<br />
con la trombospondina (TRAP) y los genes de la glucoproteína<br />
de 60 kDa (gp60). La SSU del RNAr proporciona un marcador<br />
genético útil para la identificación específica de Cryptosporidium,<br />
con relativa baja variación intraespecífica y relativa alta<br />
variación de secuencia interespecífica. 31<br />
La identificación a nivel de especies proporcionada por<br />
marcadores adicionales, entre los que se encuentran el gen de la<br />
actina y la Hsp70, junto con la SSU del RNAr, se han usado en<br />
filogenia de Cryptosporidium, proporcionando la base para la<br />
clasificación actual de miembros del género. 31 Los ITS del<br />
DNA ribosómico son útiles para detectar la variabilidad genética<br />
dentro de cada especie, porque sus secuencias tienen una<br />
mayor variación intraespecífica que las regiones de genes del<br />
RNAr. Recientemente, un locus muy variable y repetitivo que<br />
contiene regiones microsatélites, incluye la gp60; 16 los loci microsatélite<br />
1 (ML1) y 2 (ML2) se usan en genética de poblaciones,<br />
en particular de C. hominis y C. parvum.<br />
Fragmentos producidos por RCP asociados al polimorfismo<br />
de la longitud de los fragmentos de restricción (RCP-<br />
PLFR) se han usado para la clasificación genética de los aislados<br />
de Cryptosporidium. 31<br />
La secuenciación directa de DNA sigue siendo el “patrón<br />
de oro” para detectar variación genética o polimorfismo y se<br />
puede aplicar a genes de una sola copia como genes multicopia;<br />
sin embargo, puede tener algunas limitaciones. La amplificación<br />
por RCP de pequeñas cantidades de DNA genómico de<br />
un solo ooquiste de Cryptosporidium no es práctica; los amplicones<br />
casi siempre son producidos a partir de un aislado que<br />
representan una población de ooquistes. Si existe una heterogeneidad<br />
genética significativa dentro de un aislado, como es el<br />
caso de las regiones ITS, puede que no sea posible obtener una<br />
secuencia directa precisa de un amplicón.<br />
La RCP en tiempo real permite el control de la amplificación<br />
del DNA, que se produce in vitro. Permite la cuantificación<br />
del número de copias de DNA y por ser un sistema cerrado,<br />
reduce costos y mano de obra por la eliminación del análisis<br />
electroforético y de las posibles fuentes de contaminación.<br />
Entre los métodos moleculares, se han descrito varios protocolos<br />
de amplificación, de la reacción en cadena de la polimerasa,<br />
para la detección de Cryptosporidium, basados en secuencias<br />
genómicas no definidas o genes específicos. Los métodos<br />
de RCP son más sensibles y específicos que las técnicas de microscopia<br />
tradicional para la detección de ooquistes de Cryptosporidium<br />
en muestras clínicas y ambientales.<br />
El análisis genómico tiene la ventaja de detectar genes específicos<br />
constituyentes del genoma parasitario y por lo mismo,<br />
no está influenciado por variaciones inducidas por el ambiente,<br />
el hospedador o la asociada al estado biológico del<br />
parásito. En Cryptosporidium, la variación genética puede ser<br />
investigada en el genoma nuclear, lo que ha permitido discriminar<br />
entre especies Apicomplexa relacionadas y determinar<br />
diferencias intraespecies en muestras clínicas y ambientales. 30<br />
Los estudios moleculares que usan la RCP para Cryptosporidium<br />
han apoyado y extendido los hallazgos fenotípicos. Han<br />
incluido la amplificación de DNA polimórfico al azar o sitios<br />
genéticos polimórficos específicos, como por ejemplo, se ha secuenciado<br />
completamente el gen de la SSU (subunidad 18S)<br />
del RNAr, 30 determinándose que la longitud del gen varía entre<br />
1 733 y 1 750 pares de bases, dependiendo de la especie y el<br />
aislado. El gen de mayor longitud corresponde a C. hominis y<br />
el de menor a C. baileyi.<br />
Numerosos estudios han confirmado la distinción de las<br />
principales especies y genotipos; usando análisis de las enzimas<br />
de restricción se ha diferenciado a C. parvum de C. baileyi y de<br />
C. muris, como también se han demostrado diferencias entre<br />
C. parvum y C. wrairi; se ha usado marcadores en RCP-PLFR<br />
que distinguen aislados de C. parvum, de origen animal y humano,<br />
llamándoselos genotipos 1 y 2. El genotipo 1 sólo se ha<br />
presentado en muestras humanas; en la actualidad se considera<br />
una nueva especie, C. hominis; mientras que el genotipo 2 se ha<br />
observado en muestras de ternero y humanas de casos conocidos<br />
expuestos a excreta de terneros, apoyándose el concepto de<br />
dos distintos ciclos de transmisión en humanos.<br />
En resumen, los estudios de variación genética de Cryptosporidium<br />
han permitido identificar las especies y genotipos<br />
del parásito en diversas áreas geográficas del planeta, existiendo<br />
la posibilidad de un proceso selectivo que lleva al desarrollo de<br />
infección a través del genotipo 1 en humanos cuando se exponen<br />
a ooquistes de Cryptosporidium de origen mixto. El esclarecimiento<br />
de las especies y genotipos circulantes permite conocer<br />
el impacto de las diferentes especies en la salud del hombre,<br />
los factores de riesgo, los diferentes mecanismos de transmisión<br />
y el desarrollo de medidas preventivas efectivas para cada<br />
especie.
CAPÍTULO 23 Criptosporidiasis 173<br />
Tratamiento<br />
Las opciones de tratamiento para la criptosporidiasis son limitadas,<br />
lo que puede estar asociado con el hábitat único del parásito,<br />
intracelular pero extracitoplasmático.<br />
En los individuos immunocompetentes, la enfermedad<br />
suele ser autolimitada; por lo tanto, el tratamiento no suele ser<br />
necesario. Si se prefiere efectuar tratamiento, la nitazoxanida<br />
puede ser el fármaco de elección, ya que es el único que mostró<br />
cierta eficacia en ensayos clínicos controlados y podría reducir<br />
la duración de la infección. Sin embargo, la mayoría de los estudios<br />
fueron publicados en asociación con el fabricante, y más<br />
estudios independientes deben garantizarlo.<br />
En pacientes inmunocomprometidos, se han utilizado diversos<br />
medicamentos como la paromomicina, espiramicina,<br />
macrólidos, nitazoxanida, entre otros. Todos los enfoques terapéuticos<br />
fueron de un éxito limitado. La erradicación microbiológica<br />
del parásito en pacientes severamente inmunocomprometidos<br />
no parece posible gracias a los medicamentos<br />
disponibles en la actualidad. 1 Sin embargo, en situaciones de<br />
urgencia, la nitazoxanida parece ser un camino terapéutico razonable,<br />
acompañada de un tratamiento sintomático con agentes<br />
antidiarreicos y reposición de líquidos, especialmente en las<br />
presentaciones clínicas como de cólera. Un enfoque mucho<br />
más exitoso es la mejoría de la situación inmunológica de los<br />
pacientes afectados. En el caso de infección por el HIV, el inicio<br />
de la terapia de combinación antirretroviral (TARV), acompañada<br />
de la supresión viral y un aumento de los recuentos de<br />
CD4, conduce a la completa resolución de la criptosporidiasis.<br />
Por otra parte, los inhibidores de la proteasa podrían tener un<br />
efecto intrínseco supresor en el crecimiento de criptosporidios<br />
y su capacidad para invadir las células del hospedador.<br />
Medidas preventivas<br />
En general, el riesgo de infección por Cryptosporidium puede<br />
reducirse con una completa higiene de las manos: el lavado de<br />
manos después de una posible contaminación con heces humanas<br />
o animales y antes de preparar o consumir alimentos. Otras<br />
medidas incluyen el tratamiento adecuado de agua potable y<br />
no potable, así como la limpieza cuidadosa de las verduras y<br />
frutas. Especialmente los pacientes inmunodeprimidos deben<br />
ser informados sobre los riesgos de contraer la criptosporidiasis<br />
y la forma de evitar la posible exposición a materia fecal por<br />
una higiene adecuada durante las actividades recreativas y<br />
sexuales, los viajes y el manejo de animales. 18 Además, el consumo<br />
de leche no pasteurizada y moluscos marinos y terrestres<br />
crudos o insuficientemente cocidos es un riesgo. 18,22 Para evitar<br />
una mayor propagación, las personas infectadas deben cumplir<br />
con los siguientes consejos: 8<br />
• Observar la higiene personal y de manos para evitar el contagio<br />
de persona a persona.<br />
• Evitar las piscinas durante la diarrea y dos semanas después<br />
del cese de la misma.<br />
• Los niños no deben asistir a guarderías hasta 48 horas después<br />
de terminada la diarrea.<br />
• Otros profesionales, como personal de salud o los manipuladores<br />
de alimentos, no deben asistir a trabajar hasta 48<br />
horas después de que ha cesado la diarrea.<br />
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Capítulo<br />
24<br />
Ciclosporiasis*<br />
Thomas Weitzel • Patricia Neira †<br />
Heinz Mehlhorn<br />
Introducción histórica<br />
Ciclosporiasis proviene del griego: kyklos “esférica” y sporos “semillas”,<br />
“esporas”. Fue descrito por primera vez en miriápodos<br />
e identificado como Cyclospora glomerica; posteriormente otras<br />
se han descrito en topos, lagartos (geco), serpientes, roedores y<br />
monos; suman en la actualidad 19 especies en animales.<br />
En la década de 1980, se describieron casos de diarrea causados<br />
por un organismo desconocido ácido-alcohol-resistente<br />
en viajeros y en pacientes con HIV. Este organismo, que fue<br />
nombrado como cuerpo semejante a los coccidios, cuerpo<br />
semejante a cianobacteria, o grandes Cryptosporidium, fue<br />
identificado más tarde como una nueva especie de Cyclospora y<br />
nombrado posteriormente como C. cayetanensis en la Universidad<br />
Cayetano Heredia en Lima, Perú, en donde se efectuaron<br />
los principales estudios del agente. 14 La infección intestinal se<br />
llama ciclosporiasis o ciclosporosis.<br />
Concepto<br />
Infección intestinal protozoaria transmitida principalmente<br />
por el consumo de agua o alimentos contaminados, que ocasiona<br />
infecciones gastrointestinales prolongadas pero autolimitadas<br />
en inmunocompetentes e infecciones más graves en hospedadores<br />
inmunocomprometidos.<br />
Clasificación<br />
Reino: Protozoa<br />
Phylum: Apicomplexa<br />
Clase: Conoidasida<br />
Subclase: Coccidiasina<br />
Orden: Eucoccidiorida<br />
Suborden: Eimeriorina<br />
Familia: Eimeriidae<br />
Género: Cyclospora (Schneider, 1881)<br />
Biología<br />
El ciclo monoxénico se inicia al ingerir por la vía fecal-oral,<br />
ooquistes esporulados, esféricos, de 8 a 10 mm, de doble membrana,<br />
que contienen dos esporoquistes ovoidales con dos esporozoítos<br />
cada uno. El desenquistamiento se produce en presencia<br />
de bilis, tripsina y otros factores; invaden los enterocitos del<br />
yeyuno, residen y se multiplican dentro de una vacuola parasitófora.<br />
Al inicio los esporozoítos infectan las células para formar<br />
merontes tipo I con 8 a 12 merozoítos, y éstos forman<br />
merontes tipo II con 4 merozoítos, los que se liberan al lumen,<br />
infectan nuevas células e inician la etapa sexuada del ciclo,<br />
mediante un estímulo desconocido. Algunos se desarrollan<br />
en microgamontes, pero la gran mayoría se desarrolla en macrogamontes.<br />
El microgametocito fecunda el macrogametocito<br />
para convertirse en un cigoto y diferenciarse como ooquiste<br />
fértil no esporulado, uniformemente esférico, de 8 a 10 mm de<br />
diámetro y que es eliminado junto con las heces del hospedador.<br />
La esporulación se produce en el medio ambiente, en 1 a 2<br />
semanas, en condiciones de temperaturas cálidas, humedad y<br />
alta concentración de oxígeno (figura 24-1).<br />
Patogenicidad y patología<br />
Cyclospora ataca el extremo luminal de la célula hospedadora,<br />
observándose formas asexuales y sexuales de Cyclospora en<br />
el citoplasma e interior de vacuolas parasitóforas apicales y<br />
supranucleares. En biopsias de yeyuno, se han descrito leve a<br />
moderada inflamación de la lámina propia y alteraciones del<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
†<br />
Fallecida.<br />
175
176 PARTE II Parasitología humana<br />
10 μm<br />
epitelio de las células con diversos grados de atrofia; desprendimiento<br />
y fusión de las vellosidades o acortamiento y ensanchamiento<br />
de las mismas, infiltración linfocítica de la lámina propia<br />
e incremento del número de linfocitos intraepiteliales.<br />
Debido a que C. cayetanensis infecta los enterocitos del intestino<br />
delgado, las personas infectadas tienen una absorción<br />
reducida de vitamina B 12 y xilosa y una elevada excreción de<br />
grasas en las deposiciones. No se ha definido la proporción<br />
de individuos infectados que desarrolla estas anormalidades.<br />
Epidemiología<br />
10 μm<br />
Figura 24-1. Ooquistes no esporulados de Cyclospora cayetanensis<br />
en una preparación al fresco de heces fecales (flechas) en magnificación<br />
baja (flechas) y alta (recuadro). Los microscopistas<br />
experimentados son capaces de identificar los ooquistes de<br />
Cyclospora sin tinciones específicas debido a su tamaño y su típica<br />
apariencia.<br />
Las evidencias biológicas y epidemiológicas sugieren que Cyclospora<br />
cayetanensis es un patógeno antroponótico transmitido<br />
a través de la vía fecal-oral. En países industrializados, la ciclosporiasis<br />
ha sido vinculada con brotes epidémicos a través de los<br />
alimentos y viajes al extranjero, con una prevalencia de hasta<br />
4% en viajeros que retornan con diarrea. En las zonas endémicas,<br />
de acuerdo con datos epidemiológicos, se sugieren dos vías<br />
de transmisión; los factores de riesgo asociados con la infección<br />
incluyen el agua o los alimentos contaminados. Se han sugerido<br />
como ruta de transmisión, el contacto con animales, el deficiente<br />
saneamiento con fecalismo al aire libre y el contacto<br />
con tierra contaminada. 4,5 En áreas endémicas, la prevalencia es<br />
variable (1 a 15%) y mayor en primavera e inicios de verano. El<br />
70 a 80% de los casos se detecta en niños, siendo para ellos un<br />
factor de riesgo importante el contacto con el suelo. La sintomatología<br />
en niños es mayor que en los adolescentes y adultos<br />
jóvenes (10 a 20 años). Algunos estudios reportan las mayores<br />
prevalencias en pacientes con HIV. Sin embargo, esto podría<br />
ser consecuencia de un diferente enfoque diagnóstico (usando<br />
tinciones ácido-alcohol-resistentes) y la prolongada o mayor<br />
excreción de ooquistes en la infección por HIV en comparación<br />
con los individuos no infectados.<br />
Se ha descartado la transmisión directa (contacto persona<br />
a persona) debido a que el ooquiste debe permanecer de 7 a 15<br />
días en el ambiente, para esporular y hacerse infectante. Lo anterior<br />
también sugiere que la contaminación de la fruta fresca<br />
se produce sólo con ooquistes esporulados, ya que la manutención<br />
de estos vegetales en los anaqueles puede expirar antes de<br />
que los ooquistes esporulen y se tornen infectantes. El 40%<br />
de los ooquistes preservados en dicromato de potasio (K 2 Cr 2 O 7 )<br />
al 2.5%, esporula completamente en 5 a 13 días, a temperaturas<br />
de entre 25°C y 32°C. Los ooquistes mantenidos a 4°C<br />
retardan hasta seis meses la esporulación, mientras que a<br />
20°C por 24 horas y a 60°C por 1 hora, no esporulan. La<br />
transmisión indirecta sí puede ocurrir; se presume que la dosis<br />
de infección es considerablemente baja, de 10 a 100 ooquistes.<br />
Desde que Richard Ashford, en 1979, reportó la presencia<br />
de Cyclospora cayetanensis en deposiciones diarreicas de personas<br />
infectadas en Papúa Nueva Guinea, 1 se han documentado<br />
infecciones en seres humanos de América, el Caribe, Reino<br />
Unido, Europa del Este, África, Bangladesh, Pakistán, Nueva<br />
Guinea, Indonesia, Medio Oriente, el subcontinente de la India,<br />
sureste de Asia y Australia; 2,6,7,9,11,15,22,24 la mayor parte de<br />
los reportes corresponden a estudios realizados en viajeros internacionales,<br />
inmunocomprometidos y escolares.<br />
Los casos se han manifestado en personas que viajan a diferentes<br />
áreas endémicas de países en vías de desarrollo; pero<br />
también, a bordo de aviones, por ingesta de comidas preparadas<br />
en países endémicos; además por ingesta de agua contaminada<br />
y leche mezclada con agua contaminada. La mayor cantidad<br />
de brotes por C. cayetanensis en EUA y Canadá se han<br />
asociado a ingesta de berries (frambuesas, moras, fresas) o alimentos<br />
que contenían dichas frutas entre sus ingredientes. 3,10<br />
En algunas zonas geográficas la presencia de C. cayetanensis<br />
se asocia a los periodos estacionales de lluvia; en Perú desde<br />
abril a junio; 13 en Nepal de mayo a septiembre; 21 también varía<br />
de año a año en una localidad.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
La ciclosporiasis es clínicamente muy similar a la infección<br />
por Cryptosporidium spp. El periodo de incubación es de<br />
aproximadamente una semana. El espectro clínico incluye fiebre,<br />
fatiga, anorexia, náuseas, dolor abdominal, pérdida de peso<br />
y diarrea. Los síntomas persisten por un tiempo prolongado<br />
(en promedio: tres semanas). En las zonas de alta endemicidad,<br />
los síntomas clínicos se manifiestan en los niños más pequeños<br />
y, debido a la exposición prolongada, parece ser menos grave<br />
que en grupos de mayor edad. 16 Al igual que con otros coccidios<br />
intestinales, las manifestaciones clínicas son más graves en<br />
infectados por el HIV y probablemente también en otros individuos<br />
inmunodeficientes. En estos pacientes, se han descrito<br />
infecciones biliares similares a las causadas por criptosporidios<br />
o microsporidios. Después de la infección con Cyclospora cayetanensis<br />
se han reportado casos aislados de complicaciones pos-
CAPÍTULO 24 Ciclosporiasis 177<br />
infecciosas, tales como el síndrome de Guillain-Barré y síndrome<br />
de Reiter.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
El diagnóstico de Cyclospora puede efectuarse, en muestras<br />
seriadas de deposiciones, mediante microscopia directa o por<br />
medio de la tinción de un extendido fecal obtenido de una<br />
muestra concentrada, mediante la esporulación o la detección<br />
molecular en muestras frescas, congeladas o preservadas en dicromato<br />
de potasio al 2.5% (figura 24-2).<br />
Los ooquistes miden de 8 a 10 micras; se observan como<br />
cuerpos esféricos refringentes con una mórula central. Muestras<br />
almacenadas entre 23 y 30°C durante 7 a 15 días, permiten<br />
la diferenciación de ooquistes esporulados en cuyo interior<br />
presentan dos esporoquistes. 14<br />
La microscopia de epifluorescencia permite observar la autofluorescencia<br />
de los ooquistes de Cyclospora, azul neón o verde<br />
fluorescente, con un filtro de 330 a 380 nm o de 450 a 490<br />
nm respectivamente. La intensidad de la fluorescencia puede<br />
variar con el tiempo y las condiciones de almacenamiento de la<br />
muestra fecal. Es una alternativa útil para la detección a un<br />
gran número de muestras en el caso de un brote epidémico.<br />
Entre los métodos de tinción, el Ziehl-Neelsen modificado<br />
permite la tinción de ooquistes de Cyclospora de forma variable;<br />
algunos se presentan en fucsia oscuro, rosado pálido o bien<br />
no se tiñen (figura 24-3). Los ooquistes se tiñen de manera<br />
uniforme con safranina cuando la muestra fecal y la tinción de<br />
la misma son calentadas en microondas. 23 Otras tinciones usadas<br />
para detectar parásitos, tales como Giemsa, tricrómica, cromotropo,<br />
Gram-cromotropo, Kinyoun, presentan menor sensibilidad<br />
que el Ziehl-Neelsen modificado.<br />
La tinción mediante azul de algodón lactol-fenol en muestras<br />
frescas ha resultado ser un sustitutivo útil, más sencillo y<br />
menos oneroso, en laboratorios (de zonas rurales y países en<br />
desarrollo) donde no se usan habitualmente las tinciones ácidoalcohol-resistentes.<br />
18,19<br />
La citometría de flujo parece ser una alternativa útil a la<br />
microscopia para la detección de ooquistes de Cyclospora en un<br />
gran número de muestras, como sucede en el caso de los brotes<br />
epidémicos. A la fecha, no se dispone de técnicas inmunológicas<br />
confiables para la detección de Cyclospora.<br />
Entre los métodos moleculares, la reacción en cadena de la<br />
polimerasa (RCP) anidada dirigida a un segmento de la 18S del<br />
gen RNAr permite la obtención de un amplificado de 300 pb<br />
que no diferencia entre ooquistes de Cyclospora y de Eimeria, 20<br />
lo que se logra mediante el polimorfismo de la longitud de los<br />
fragmentos de restricción (PLFR) usando la endonucleasa de<br />
restricción MnII. En comparación con la microscopia, la PCR<br />
es una herramienta de diagnóstico más sensible. 12<br />
I<br />
Tratamiento<br />
PO<br />
El tratamiento de elección para la ciclosporiasis es con trimetoprim-sulfametoxazol<br />
(TMP-SMX). Su eficacia en una dosis<br />
de 160 mg/800 mg dos veces al día durante siete días fue probada<br />
en un ensayo clínico controlado con placebo en Nepal. 8<br />
Se ha reportado recurrencia que requiere ciclos prolongados de<br />
TMP-SMX. En caso de alergia a las sulfonamidas, el ciprofloxacino<br />
puede ser una alternativa a pesar de que las tasas de<br />
respuesta son más bajas que con TMP-SMX. Además, se ha<br />
reportado anecdóticamente, el éxito del tratamiento con nitazoxanida.<br />
25 En los pacientes infectados por HIV, pueden requerirse<br />
dosis más altas y ciclos prolongados de tratamiento<br />
antiparasitario. 17 Por otra parte, la profilaxis secundaria con<br />
TMP-SMX puede utilizarse hasta que el tratamiento antirretroviral<br />
conduzca a una recuperación sustancial de los recuentos<br />
de células CD4.<br />
Medidas preventivas<br />
N<br />
Figura 24-3. Representación esquemática de un ooquiste no<br />
esporulado (izquierda) y esporulado de Cyclospora cayetanensis de<br />
heces humanas. N: núcleo, PO: pared del ooquiste, Es: esporozoíto,<br />
E: esporoquiste, I: interior indiferenciado del ooquiste.<br />
No existe para Cyclospora cayetanensis el riesgo de infección a<br />
través del contacto directo con personas infectadas (o animales),<br />
ya que los ooquistes excretados no son infectantes y no hay<br />
reservorios animales conocidos. Entre los hábitos personales,<br />
la higiene adecuada para reducir al mínimo la ingestión de<br />
ooquistes de Cyclospora mediante alimentos o agua contaminados<br />
puede reducir, pero probablemente no eliminar, el riesgo<br />
de infección, ya que los ooquistes son muy resistentes y no pueden<br />
ser eliminados por completo del lavado normal de los alimentos.<br />
Por tanto, se requieren medidas preventivas que incluyan<br />
buenas prácticas agrícolas y la supervisión de la producción<br />
y de la importación de los alimentos. Además, las normas para<br />
la prevención de las infecciones transmitidas por el agua que se<br />
han desarrollado para el control de la criptosporidiasis, también<br />
deberían ayudar a prevenir la ciclosporiasis.<br />
E<br />
N<br />
Es
178 PARTE II Parasitología humana<br />
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with microwave heating. J Clin Microbiol, 1997;35:730-<br />
733.<br />
24. Wurtz R. Cyclospora: a newly identified intestinal pathogen<br />
of humans. Clin Infect Dis, 1994;18:620-623.<br />
25. Zimmer S, Schuetz A, Franco-Paredes C. Efficacy of<br />
nitazoxanide for cyclosporiasis in patients with sulfa allergy.<br />
Clin Infect Dis, 2007;44:466-467.
Capítulo<br />
25<br />
Fasciolopsiasis<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Antecedentes históricos<br />
La fasciolopsiasis es conocida desde antiguo, en especial en<br />
China. Aunque de distribución geográfica restringida al continente<br />
asiático, esta trematodiasis siempre ha sido considerada<br />
la trematodiasis intestinal más importante del humano, tanto<br />
por sus elevadas prevalencias en muchos países y el elevadísimo<br />
número de gente afectada (se llegó a estimar hasta 40 millones<br />
de personas infectadas), como por su gran patogenicidad esencialmente<br />
debida al gran tamaño del verme adulto.<br />
Clasificación<br />
Reino: Metazoa<br />
Subreino: Invertebrata<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Superclase: Trematoda<br />
Clase: Digenea<br />
Orden: Fasciolida<br />
Superfamilia: Fasciolioidea<br />
Familia: Fasciolidae<br />
Género: Fasciolopsis<br />
Especie: buskii<br />
Concepto<br />
Antropozoonosis producida por Fasciolopsis buskii, trematodo<br />
digénico intestinal que infecta al cerdo y al hombre originando<br />
diarrea, malestar abdominal y eosinofilia. En infecciones intensas<br />
puede provocar un síndrome de malabsorción.<br />
Biología<br />
El distoma intestinal asiático gigante Fasciolopsis buskii es uno<br />
de los trematodos más grandes que infectan al humano. La forma<br />
del estadio adulto es alargada-ovalada, sin cono cefálico, y<br />
su tamaño varía, según la especie hospedadora, entre 2 y 10 cm<br />
de longitud y entre 0.8 y 3 cm de anchura máxima. La ventosa<br />
oral es subterminal, oval y de un tamaño de una cuarta parte<br />
del de la ventosa ventral o acetábulo que se localiza poco por<br />
detrás de la ventosa oral. La faringe oval se continúa con un<br />
corto esófago y una bifurcación intestinal que da lugar a dos<br />
ciegos no ramificados y que se extienden hasta casi el extremo<br />
terminal del cuerpo.<br />
Los dos testículos son muy ramificados y distribuidos en<br />
tándem en la parte posterior del cuerpo. El ovario, también<br />
ramificado, es pretesticular y ligeramente desplazado hacia la<br />
derecha de la línea media del cuerpo. Presenta una bolsa del<br />
cirro grande y un poro genital directamente preacetabular. Las<br />
glándulas vitelógenas son numerosas y se extienden en dos<br />
campos bilaterales desde el nivel del acetábulo hasta unirse en<br />
el extremo posterior del cuerpo. Los huevos son elipsoides, redondeados<br />
en sus dos extremos, amarillos, no embrionados en<br />
el momento de la puesta, de cáscara delgada, con un opérculo<br />
polar delicado y de un tamaño de 130-140/80-85 mm (media<br />
138/82 mm). 2<br />
Fasciolopsis buskii es un digénido humano que parasita el<br />
duodeno y el yeyuno en infecciones ligeras, y que puede encontrarse<br />
en gran parte del tracto digestivo, incluyendo el estómago,<br />
en infecciones moderadas y graves (figura 25-1). 1<br />
En la mayoría de áreas endémicas, el cerdo se muestra<br />
como el único animal reservorio, si bien los porcinos suelen<br />
albergar un número menor de adultos y en ellos la producción<br />
de huevos por digénido adulto, es también menor que en el<br />
hombre. No hay un consenso sobre si existe una o varias cepas<br />
geográficas de esta especie más o menos adaptadas al humano o<br />
al cerdo según el lugar, pero estudios relativamente recientes<br />
han relanzado nuevamente esta cuestión. 4<br />
La fasciolopsiasis es conocida en humanos en el centro y<br />
sur de China, Hong Kong, Taiwán, Bangladesh, India, Vietnam,<br />
Laos, Camboya, Tailandia, Kampuchea, Singapur, Birmania,<br />
Malasia, Filipinas e Indonesia. Los reportes en coreanos<br />
y japoneses no parecen tratarse de infecciones contraídas en sus<br />
propios países. Los reportes en EUA, Venezuela, Australia,<br />
Guatemala, Israel y Cuba son debidos a inmigrantes del Extre-<br />
179
180 PARTE II Parasitología humana<br />
Vi<br />
OV<br />
T<br />
PG<br />
Figura 25-1. Fasciolopsis buskii. Microscopia óptica, corte anterior<br />
del cuerpo. Abreviaturas: I, intestino; OO, ootipo; OV, ovario; PG, poro<br />
genital; T, testículos; UH, útero con huevos; VB, ventosa bucal;<br />
Vi, vitelo; V V, ventosa ventral.<br />
mo Oriente o la identificación errónea de los huevos en muestras<br />
fecales. 3<br />
Ciclo biológico y hospedadores<br />
intermediarios<br />
Los adultos de F. buskii producen un gran número de huevos<br />
en humanos, entre 13 000 y 26 000 (media 16 000) por verme<br />
al día. Los huevos que salen con las heces deben alcanzar<br />
un medio de agua dulce para poder proseguir su evolución. El<br />
miracidio se desarrolla en 16-77 días (media 22 días) en condiciones<br />
óptimas del agua de 27-30°C de temperatura y 6.5-7.2<br />
de pH.<br />
Los moluscos hospedadores intermediarios se restringen<br />
a caracoles dulceacuícolas de la familia Planorbidae de los<br />
géneros Segmentina, Hippeutis y Gyraulus, tales como S. hemisphaerula<br />
(sinónimos S. coenosus, S. nitidella, S. calathus, S.<br />
largeillierti), Hippeutis cantori (sin. H. smackeri), Hippeutis umbilicalis<br />
y G. convexiusculus en China, Vietnam y Taiwán. En<br />
India (Assam), actúan como transmisores S. trochoideus, S. hemisphaerula<br />
y probablemente también H. umbilicalis. En Tailandia,<br />
las especies S. hemisphaerula, S. trochoideus y Gyraulus<br />
chinensis resultan ser las involucradas en la transmisión; en<br />
Taiwán lo es S. hemisphaerula y en Laos se trata de H. umbilicalis.<br />
En Bangladesh, S. trochoideus y H. umbilicalis son las responsables<br />
y en la India también se ha detectado a Indoplanorbis<br />
exustus. 3<br />
VB<br />
I<br />
VV<br />
0.5 cm<br />
UH<br />
OO<br />
T<br />
Vi<br />
En el interior del caracol hospedador intermediario se desarrollan<br />
un esporocisto, redias madre y redias hijas y cercarias.<br />
Los esporocistos son elípticos, de 131-169/34-83 mm. Las redias<br />
madre se desarrollan rápidamente dentro del esporocisto,<br />
procediendo a emerger ya a partir del día 9-10 después de la<br />
penetración del miracidio en el caracol. Las redias madre migran<br />
hacia el ovotestículo del molusco y alcanzan un tamaño de<br />
701/159 mm. Las redias hijas pueden alcanzar hasta los 2.8<br />
mm cuando maduran y albergar hasta 45 cercarias simultáneamente.<br />
Las cercarias, de tipo gimnocéfalo, comprenden un<br />
cuerpo de 195/145 mm y una cola de 498/57 mm, dando una<br />
longitud total de 693 mm. Las cercarias abandonan las redias<br />
después de 25-30 días, pero emergen del caracol después de 31-<br />
100 días (media de 49 días), ya que requieren un periodo de<br />
maduración en los tejidos del caracol. Este periodo de maduración<br />
cercariana parece estar relacionado con la temperatura.<br />
La emisión de las cercarias por parte de los moluscos se<br />
muestra muy dependiente de la luz. Todo indica que estas cercarias<br />
de gran tamaño son muy fototácticas, si bien se ha detectado<br />
una gran variabilidad en los patrones diarios de emergencia<br />
cercariana. Las cercarias nadan en el agua hasta enquistarse<br />
en un sustrato, principalmente plantas acuáticas, pero también<br />
en la superficie del agua. La supervivencia de las cercarias en el<br />
agua oscila entre 64 y 72 días. No parece haber una especificidad<br />
selectiva, encontrándose quistes metacercarianos adheridos<br />
a todo tipo de vegetación acuática en las balsas de agua estancada.<br />
Desde el punto de vista de la transmisión, cabe resaltar a<br />
varias especies de plantas dulceacuícolas que son habituales en<br />
el consumo humano, tales como batatas de agua (Trapa natans<br />
en China, T. bispinosa en Taiwán y T. bicornis en Bangladesh y<br />
Tailandia), Eliocharis tuberosa, el jacinto de agua Eichhornia<br />
spp., el bambú de agua Zizania spp., el loto de agua Nymphaea<br />
lotus, la lila de agua Nymphaea spp., los berros, Otelia spp., la<br />
gloria acuática del amanecer Ipomoea aquatica, etc. Los quistes<br />
metacercarianos son visibles a simple vista debido a su tamaño<br />
de 3.9/2.1 mm en promedio. Algunos estudios han contado<br />
hasta 200 quistes adheridos a una de estas plantas, si bien el<br />
número usual es de aproximadamente 15-20.<br />
La infección del hospedador definitivo tiene lugar por ingestión<br />
de estas plantas que transportan las metacercarias. Las<br />
metacercarias se desenquistan en el duodeno y se adhieren a la<br />
pared intestinal para crecer y desarrollarse hasta estadios adultos<br />
sexualmente maduros en más o menos tres meses (figura<br />
25-2).<br />
La existencia de metacercarias flotantes en el agua es de<br />
3.6% del total de metacercarias enquistadas. Los estudios realizados<br />
sugieren que 10.3-12.8% de los pacientes y 35.1-40% de<br />
los cerdos infectados adquirieron la parasitosis a través de agua<br />
de bebida que transportaba estas metacercarias flotantes. 3<br />
Epidemiología<br />
En las áreas endémicas, esta enfermedad está subestimada y es<br />
más prevalente en zonas rurales que en zonas semiurbanas, con
CAPÍTULO 25 Fasciolopsiasis 181<br />
6<br />
5b<br />
5a<br />
C<br />
Trapa natans<br />
7<br />
4<br />
A<br />
1a<br />
1b<br />
3<br />
B<br />
Eleocharis tuberosa<br />
I II III<br />
Figura 25-2. Ciclo biológico de Fasciolopsis buskii. A) Hospedador<br />
definitivo: el hombre; distoma intestinal en el intestino delgado.<br />
1a) Gusano sexualmente maduro (II). b) Huevo. 2) Estadio larvario<br />
(miracidio) libre en el agua. B) Hospedador intermediario: caracol.<br />
3a) Esporoquiste. 3b) Redia madre expulsando redias hijas.<br />
3c) Redia hija expulsando una cercaria. 4) Cercaria libre. C) Hospedador<br />
intermediario: plantas acuáticas. 5a) Castaño de agua Trapa<br />
natans (I). 5b) Cebolla de Eleocharis tuberosa (III). 6) Metacercaria<br />
de un castaño de agua. 7) Metacercaria joven deslizándose en el<br />
intestino de la persona.<br />
I. Trapa natans, castaño de agua; “planta hospedadora” de la<br />
metacercaria (5a). II. F. buskii. III. Eleocharis tuberosa, nuez del agua<br />
(5b).<br />
b<br />
c<br />
a<br />
2<br />
infecciones sobre todo en niños, en los cuales el número de<br />
vermes puede exceder los 88 por niño. En Tailandia, la prevalencia<br />
se ha visto que es algo superior en mujeres que en varones,<br />
siendo superior en niños de menos de cinco años (alrededor del<br />
15%) que en adultos (desciende a 8%). Prevalencias infantiles<br />
superiores han sido descritas en China (57%), Taiwán (25%),<br />
India (60%) y Bangladesh (50%).<br />
La fasciolopsiasis se muestra focal, de amplia distribución,<br />
ligada a hábitat con colecciones de agua dulce en las que el agua<br />
está bien estancada bien con movimiento lento, y se asocia a<br />
prácticas sociales y agrícolas comunes y defecación promiscua.<br />
En los cerdos la enfermedad se muestra estacional, con un desarrollo<br />
máximo (peak) en junio-septiembre en el Hemisferio<br />
Norte, para declinar luego durante el invierno y principios de<br />
la primavera (noviembre-marzo) y estar ausente durante enero<br />
y febrero, por lo menos en el norte de la India.<br />
Los humanos y los cerdos contraen la enfermedad por ingestión<br />
de quistes metacercarianos a través del consumo de<br />
plantas acuáticas crudas o insuficientemente cocidas, ingestión<br />
o utilización de agua de bebida no tratada, y por el manejo o<br />
procesado de plantas dulceacuícolas. La infección humana tiene<br />
lugar al pelar o extraer la piel o cubierta de plantas infectadas<br />
con los dientes. El cultivo de plantas acuáticas transportadoras<br />
de metacercarias para el consumo a gran escala y la polución de<br />
las áreas en que se cultivan con excreta humanas y de animales<br />
(esencialmente porcinas), constituyen importantes factores de<br />
diseminación. Así, se observó cómo las prevalencias humanas<br />
en zonas próximas a dichos cultivos eran superiores a las encontradas<br />
en zonas alejadas a las mismas. De todos modos, el hábito<br />
de sumergir las batatas en el agua para mantener su frescor<br />
también puede contribuir a expansionar la enfermedad a zonas<br />
en las que dichas plantas no se cultivan.<br />
En varios países, la fasciolopsiasis se ve agravada por factores<br />
sociales y económicos, tales como la pobreza, malnutrición,<br />
mercados de alimentos libres con ausencia de inspección alimentaria,<br />
salubridad deficiente, otras helmintiasis, y condiciones<br />
económicas decrecientes. Dentro de una misma zona, las<br />
diferencias en incidencia están relacionadas con factores tales<br />
como el estatus económico, el nivel educacional, las condiciones<br />
de salud y el modo de vida.<br />
El cerdo es el reservorio principal. La utilización de aguas<br />
naturales y de forrajes contaminados constituye la fuente esencial<br />
de infección para los porcinos. Las prevalencias descritas en<br />
porcinos difieren según zonas y países: 30% en India, 10% en<br />
China, 52% en Taiwán. 3<br />
Patología, sintomatología<br />
y manifestaciones clínicas<br />
La morbilidad y mortalidad humanas son difíciles de estimar,<br />
debido a que no existen datos cuantitativos exclusivos sobre<br />
infecciones por F. buskii. La morbilidad es elevada en las áreas<br />
endémicas y la enfermedad puede tener un desenlace fatal, dependiendo<br />
de la carga parasitaria.<br />
Los vermes causan erosiones intestinales y duodenales amplias,<br />
ulceración, hemorragias, abscesos e inflamación catarral.<br />
La absorción de metabolitos tóxicos y alérgicos del parásito<br />
causa ascitis y edema tanto general como facial. Los efectos patológicos<br />
pueden ser traumáticos, obstructivos y tóxicos, especialmente<br />
en infecciones severas, en las que los vermes interfieren<br />
con la secreción de los fluidos intestinales, causan exceso de<br />
secreción mucosa y obstruyen el paso de los alimentos. En la<br />
autopsia de un caso fatal, la mucosa del estómago, intestino<br />
delgado e intestino grueso se mostraba hiperémica. Las heces<br />
aparecen copiosas, de color amarillo marronáceo, y contienen<br />
partes de alimentos sin digerir por malabsorción.
182 PARTE II Parasitología humana<br />
Los síntomas clínicos están relacionados con la intensidad<br />
de la parasitación. En infecciones ligeras, el curso suele ser asintomático,<br />
con la excepción de diarrea alternada con periodos<br />
de estreñimiento y dolor abdominal. Estas infecciones por un<br />
número reducido de vermes incluyen anemia con eosinofilia,<br />
dolor de cabeza, mareos, dolor gástrico, heces sueltas, astenia,<br />
palidez, malnutrición, abdomen protuberante y distensión abdominal.<br />
Las infecciones moderadas y severas están asociadas<br />
con malnutrición, dolor epigástrico y abdominal severos, diarrea<br />
u obstrucción intestinal, escaso apetito, cólico abdominal<br />
moderado, vómitos, fiebre, náuseas (especialmente por la mañana<br />
y que desaparecen después de la primera comida), íleo<br />
agudo, decaimiento generalizado pronunciado, eosinofilia y<br />
leucocitosis pronunciadas, y un descenso significativo del contenido<br />
sérico en vitamina B 12 . 3<br />
En infecciones severas se presentan síntomas tóxicos y<br />
alérgicos generalizados, usualmente en forma de edema, sobre<br />
todo en la cara, pared abdominal y extremidades inferiores.<br />
Son comunes el dolor abdominal y la ascitis, adicionales a pobre<br />
apetito, dolor de cabeza bitemporal, vértigo, fiebre moderada,<br />
hígado y bazo no palpables, náuseas y vómitos.<br />
La enfermedad clínica se pone de manifiesto sólo en infecciones<br />
severas. Los pacientes que han purgado los vermes se<br />
recobran usualmente por completo, si bien las infecciones severas<br />
y avanzadas pueden llegar a ser fatales. La mortalidad ha<br />
sido reportada en niños severamente infectados debido a intoxicación<br />
profunda. De todos modos, hay muy poca evidencia,<br />
si es que hay alguna, que sugiera que el parásito es dañino<br />
para el humano cuando se presenta en un número inferior al de<br />
una infección masiva.<br />
La fasciolopsiasis es considerada uno de los factores principales<br />
causantes de un persistente pobre estado nutricional de<br />
los niños en áreas endémicas de países en vías de desarrollo. 3<br />
Diagnóstico<br />
El cuadro clínico, sobre todo en las zonas endémicas, resulta<br />
altamente sugerente pero no es habitualmente distintivo. Es por<br />
este motivo por lo que el diagnóstico rutinario debe basarse en<br />
la búsqueda de huevos del parásito en un examen de muestra<br />
fecal, u ocasionalmente por análisis de los vermes adultos expelidos,<br />
bien mediante el vómito o bien a través de las heces.<br />
Cuando el diagnóstico se basa en el hallazgo de huevos en<br />
heces, hay que tener cuidado de no confundirlos con los huevos<br />
de Fasciola hepatica. Comparando los huevos de ambas especies,<br />
los de F. buskii se distinguen por presentar un opérculo<br />
menor (de un diámetro medio de 27 mm) y una forma más<br />
elipsoidal, mientras que el de F. hepatica es más fusiforme y<br />
asimétrico con extremos algo aguzados. Además, la forma y naturaleza<br />
de los gránulos en las células vitelinas también ayudan<br />
en la diferenciación de los huevos de las dos especies. Así, en los<br />
huevos de F. buskii estos gránulos son mayores en tamaño, más<br />
refráctiles, mostrando una ligera sombra de color negro marronáceo-verdoso<br />
en su apariencia, y aparecen regularmente distribuidos<br />
por todo el citoplasma de las células vitelinas. En cambio,<br />
en los huevos de F. hepatica, estos gránulos son menores en<br />
tamaño, menos refráctiles, con una ligera sombra de color marrón<br />
amarillento y distribuidos densamente cerca del núcleo de<br />
la célula vitelina y difícilmente observables en la parte periférica<br />
del citoplasma. 3,5<br />
Tratamiento<br />
Se han utilizado fármacos diferentes. El tetracloroetileno demostró<br />
ser efectivo y fue considerado el medicamento de elección<br />
para tratamientos en masa en el pasado. La niclosamida<br />
se mostró menos eficaz que el tetracloroetileno. El tiabendazol,<br />
mebendazol, levamisol y el pamoato de pirantel son ineficaces.<br />
Posteriormente, el praziquantel mostró su eficacia incluso<br />
en casos de fasciolopsiasis severa, de tal modo que una dosis<br />
única de 15 mg/kg fue propuesta como tratamiento de elección.<br />
Sea como sea, no hay que olvidar que este medicamento<br />
no pudo salvar la vida de una joven de 20 años severamente<br />
infectada. 3<br />
Recientemente se ha evaluado la eficacia del triclabendazol,<br />
la oxiclozanida y la rafoxanida en porcinos, destacando la<br />
elevada eficacia del triclabendazol (97.12%), seguida por las<br />
mostradas por oxiclozanida (93.27%) y rafoxanida (83.17%),<br />
sin que ninguno de ellos mostrara efectos secundarios. 3 La marcada<br />
eficacia del triclabendazol sobre la fasciolopsiasis tiene un<br />
importante componente comercial de futuro, pues implica la<br />
posibilidad de ampliar el espectro de enfermedades para las<br />
cuales este medicamento es útil, así como la de poderlo utilizar<br />
de manera simultánea para el tratamiento de fascioliasis y fasciolopsiasis<br />
en regiones de Asia donde se da un solapamiento de<br />
la distribución geográfica de ambas trematodiasis.<br />
Prevención y control<br />
El control de esta enfermedad se puede conseguir mediante tratamiento<br />
farmacológico de la gente y el ganado porcino, previniendo<br />
la reinfección y utilizando métodos modernos de estabulación<br />
y manejo de los porcinos. La prevención individual es<br />
muy simple, evitando la ingestión de plantas acuáticas crudas<br />
potenciales transportadoras de metacercarias; sin embargo, esto<br />
resulta extremadamente difícil de llevar a cabo ante tradiciones<br />
centenarias. Tales medidas requieren cambios fundamentales<br />
en hábitos dietéticos, costumbres y condiciones económicas de<br />
las personas. La importancia de estos factores se deduce con<br />
sólo considerar el que las infecciones suelan mostrar una tendencia<br />
familiar, ya que los hábitos de preparación e ingestión se<br />
pasan de una generación a la siguiente, y con el hecho de que<br />
las plantas dulceacuícolas sean fuente común de alimento al ser<br />
baratas y estar al abasto de cualquiera. 3<br />
Las medidas de control incluyen prevención de la polución<br />
de las balsas donde se cultivan las plantas acuáticas, evitando<br />
la utilización de excretas humanas como fertilizantes, defecación<br />
promiscua y el lavado de las excreta de porcinos en
CAPÍTULO 25 Fasciolopsiasis 183<br />
colecciones de agua vecinas. Las plantas usadas para la alimentación<br />
de los cerdos deberían siempre analizarse previamente<br />
para asegurar la ausencia de metacercarias.<br />
Las plantas acuáticas desecadas no representan riesgo alguno,<br />
ya que la desecación y la radiación solar directa matan a las<br />
metacercarias. La prevención también puede llevarse a cabo por<br />
inmersión de las plantas en agua hirviendo durante pocos minutos.<br />
Las metacercarias mueren también en 1% de HCl durante<br />
18 días, 2% de ácido acético durante nueve días, 3% de<br />
ácido acético durante seis días, 5% de solución salina durante<br />
tres horas, en salsa de soja durante 30 minutos, y en 10% de<br />
caña de azúcar durante tres días. 3<br />
La prevención de la reinfección descansa en programas<br />
educacionales consistentes que resaltan la importancia de cocer<br />
las plantas acuáticas o hervir el agua donde ésta no exista en<br />
forma tratada. En Taiwán, la fasciolopsiasis fue altamente endémica<br />
en el pasado, pero el número de afectados decreció gracias<br />
a programas educativos agresivos. Aunque se reconoció la reducción<br />
de la fasciolopsiasis en regiones endémicas, esta tendencia<br />
no resultó desgraciadamente estable, ya que en muchas<br />
culturas se sigue con la tradición del consumo de alimentos<br />
crudos.<br />
Se considera que la fasciolopsiasis puede ser controlada<br />
conjuntamente con otras parasitosis de origen alimentario en<br />
Asia. Por desgracia, la fasciolopsiasis continúa siendo un problema<br />
de salud pública en las áreas endémicas a pesar de la<br />
implementación de programas de control por la Organización<br />
Mundial de la Salud y su mantenimiento en las comunidades. 6<br />
Y en lugares donde se creyó que se había controlado, como en<br />
Uttar Pradesh, donde no se detectó ningún caso desde 1990,<br />
reportes recientes indican ya una reemergencia de la infección<br />
en humanos en estos últimos años. 3<br />
Referencias<br />
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157.
Capítulo<br />
26<br />
Teniasis por Taenia solium,<br />
Taenia saginata y Taenia asiatica*<br />
Ana Flisser • Arve L. Willingham III<br />
Historia<br />
La teniasis humana se conoce desde las culturas antiguas egipcia<br />
y griega. En la cultura egipcia antigua la infección probablemente<br />
se debía a Taenia saginata, ya que los egipcios no comían<br />
carne de cerdo. Hipócrates, Aristóteles y Teofrasto llamaron a<br />
las tenias “gusanos planos”, que significa gusano en forma de<br />
listón, mientras que los romanos como Celso, Plinio el Viejo y<br />
Galeno les llamaron lumbricus latus, indicando un gusano ancho.<br />
T. solium se confundió con T. saginata y con Dyphyllobothrium<br />
latum durante dos mil o más años, hasta que Tyson<br />
en 1683 descubrió y describió la cabeza o escólex de las tenias,<br />
y Redi, un año después, publicó ilustraciones del escólex<br />
de tenias de perros y gatos. Durante los siglos xviii y xix se<br />
generaron gran cantidad de conocimientos sobre estos parásitos.<br />
T. saginata, aunque es un parásito cosmopolita, no causa<br />
una enfermedad con daños severos sino más bien una sensación<br />
desagradable cuando se liberan segmentos del parásito a través<br />
del ano. En cambio, la teniasis por T. solium tiene gran importancia,<br />
pues varios estudios indican que los portadores constituyen<br />
el principal factor de riesgo de adquirir cisticercosis, y la<br />
neurocisticercosis es un problema de salud pública en varios<br />
países en vías de desarrollo y está reapareciendo en países desarrollados.<br />
18<br />
Varios países de América Latina fueron pioneros en la descripción<br />
de la neurocisticercosis por el estudio detallado de autopsias,<br />
pues alrededor de 2% de los cerebros sometidos a estudio<br />
patológico en México y Brasil tenía cisticercos, y alrededor<br />
de 0.5% en Chile y Colombia. A partir de la década de 1980,<br />
con el desarrollo de técnicas modernas de diagnóstico inmunológico,<br />
como el ELISA y el western blot, y las técnicas de imagen,<br />
tomografía computarizada y resonancia magnética, se ha<br />
facilitado la identificación de pacientes con cisticercosis y la<br />
confirmación de neurocisticercosis. Durante esa década también<br />
se evaluó por primera vez a nivel mundial, en México,<br />
Colombia y Corea, la eficiencia del praziquantel como fármaco<br />
cestocida, y posteriormente el albendazol, con los cuales el manejo<br />
terapéutico de la neurocisticercosis ha mejorado de manera<br />
importante. 9,13,28,30<br />
Taenia asiatica fue descrita en la última década porque varios<br />
científicos de Asia y el Pacífico observaron que personas<br />
infectadas con gusanos adultos, que aparentemente eran T. saginata,<br />
habían adquirido la infección por comer carne de cerdo<br />
y no de res. Esto generó opiniones diferentes, ya que algunos la<br />
consideraron subespecie y por lo tanto se la llamó T. saginata<br />
asiatica, mientras que otros razonaban que era una especie diferente<br />
y la empezaron a llamar Taenia asiatica. Estudios moleculares<br />
confirmaron que es una especie independiente, aunque<br />
hermana, de T. saginata, por lo que se acepta que es Taenia<br />
asiatica. 7<br />
Concepto<br />
Infección por forma adulta de cestodos del género Taenia (Taenia<br />
solium, Taenia saginata y Taenia asiatica), que se desarrollan<br />
en el intestino delgado del hombre, su único hospedero definitivo.<br />
Los hospederos intermediarios naturales que presentan los<br />
metacestodos o formas juveniles (cisticercos) son el cerdo (Taenia<br />
solium y Taenia asiatica) y el vacuno (Taenia saginata). Las<br />
personas se infectan por accidente con cisticercos de T. solium,<br />
que pueden provocar un cuadro clínico grave (véase capítulo<br />
55, Cisticercosis por Taenia solium).<br />
Clasificación<br />
Las tenias son parásitos metazoarios; se llaman comúnmente<br />
gusanos planos o acintados por su apariencia de listón; la clasificación<br />
de las tenias que afectan al ser humano es la siguiente:<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
184
CAPÍTULO 26 Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica 185<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Clase: Cestoidea<br />
Subclase: Eucestoda<br />
Orden: Cyclophyllidea<br />
Familia: Taeniidae<br />
Género: Taenia<br />
Especie: T. solium. Linnaeus, 1758<br />
Especie: T. saginata. Goeze, 1782<br />
Especie: T. asiatica. Eom y Rim, 1993<br />
Ciclo de vida<br />
El ciclo de vida de las tenias incluye el estado adulto, el huevo y<br />
la forma larvaria. El parásito adulto, comúnmente llamado solitaria<br />
intestinal, se alberga de manera exclusiva en el intestino de<br />
los seres humanos, mide hasta 5 metros de largo en T. solium,<br />
hasta 8 m en T. asiatica y hasta 12 m en T. saginata. Una persona<br />
adquiere la infección después de ingerir carne de cerdo o de res<br />
cruda o poco cocinada, infectada con el estadio larvario o cisticerco.<br />
Los hospederos intermediarios adquieren la parasitosis<br />
después de ingerir huevos liberados con la materia fecal del hospedero<br />
definitivo, que es exclusivamente el ser humano. En el<br />
ganado porcino se desarrollan los cisticercos de T. solium (principalmente<br />
en músculo) y de T. asiatica (en hígado), mientras<br />
que en la musculatura del ganado vacuno se alojan los de T. saginata.<br />
Los seres humanos también pueden albergar cisticercos<br />
de T. solium en el cerebro, ojos, músculo y tejido subcutáneo; sin<br />
embargo, se consideran hospederos accidentales debido a que no<br />
participan en el mantenimiento del ciclo de vida. En la figura<br />
26-1 se muestran los ciclos de vida de las tres especies. 9,11,31<br />
Biología<br />
Taenia causa una enfermedad antropozoonótica, ya que los seres<br />
humanos desarrollan el estadio adulto del parásito por ingerir<br />
carne de res o de cerdo cruda a insuficientemente cocinada<br />
que contiene cisticercos y, a su vez, estos animales adquieren<br />
cisticercosis después de ingerir huevos de tenia. Los cerdos ingieren<br />
proglótidos grávidos con huevos directamente con la<br />
materia fecal humana al tener acceso a letrinas o por heces en el<br />
suelo, mientras que las vacas, al pastar, pueden ingerir los huevos<br />
desparramados en los pastizales por aguas negras o por fecalismo<br />
al aire libre. 14<br />
El parásito está formado por una cabeza o escólex con una<br />
doble corona de ganchos en T. solium o sin ellos en T. saginata<br />
(llamada tenia desarmada), los cuales pueden estar hundidos o<br />
ausentes en T. asiatica. El rostelo también contiene cuatro ventosas<br />
con las que se fija a la mucosa intestinal (figura 26-2). El<br />
escólex tiene el tamaño de la cabeza de un alfiler y le sigue un<br />
cuello, a partir del cual se forma el estróbilo, que es como una<br />
cinta larga, plana y blanquecina, constituida por segmentos repetidos<br />
llamados proglótides. T. solium contiene hasta 1 000<br />
proglótides, T. asiatica hasta 1 200 y T. saginata hasta 1 500.<br />
a<br />
a<br />
4<br />
a<br />
3<br />
b<br />
5<br />
b<br />
b<br />
b<br />
a<br />
A<br />
Figura 26-1. Ciclo biológico de Taenia saginata (color amarillo) y<br />
Taenia solium (color gris). A) Hospedador definitivo: humano. Tenia<br />
en intestino delgado. I, Tenia. 1a) Segmento maduro de T. solium.<br />
1b) Segmento maduro de T. saginata. 2) Huevo de tenia (embrióforo<br />
con larva de seis ganchos). B) Hospedadores intermediarios.<br />
a) Cerdo (excepcionalmente el humano [B a 1]) (cisticercosis).<br />
b) Ganado vacuno. 3-4) Larvas con diferentes estadios de evaginación<br />
del escólex. 3a) Cysticercus cellulosae de T. solium (con corona<br />
de ganchos y cuatro ventosas succionadoras); comienzo de la<br />
evaginación. 3b) Cysticercus bovis de T. saginata (con cuatro<br />
ventosas succionadoras). 4) Estadio larval evaginado de T. solium<br />
(a) y de T. saginata (b). 5a) Cabeza de la tenia del cerdo (con corona<br />
de ganchos). 5b) Cabeza de la tenia de vacuno (sin corona de<br />
ganchos).<br />
I – III. Fases de movimiento de segmentos de tenia recién desprendidos.<br />
Los más cercanos al cuello son inmaduros; les siguen los maduros,<br />
que contienen órganos sexuales masculinos y femeninos,<br />
por lo que la tenia es hermafrodita y en ellos se lleva a cabo la<br />
fecundación. Los últimos proglótidos son grávidos, ya que contienen<br />
alrededor de 60 000 huevos cada uno; éstos se liberan<br />
del estróbilo y se evacuan con la materia fecal para así perpetuar<br />
el ciclo de vida del parásito (figura 26-3). 3,9,11,28,31<br />
B<br />
1b<br />
2<br />
B a 1<br />
1 1a 1b<br />
1a<br />
I II III
186 PARTE II Parasitología humana<br />
A<br />
B<br />
Figura 26-3. Morfología de proglótides. A) Taenia solium. B) Taenia<br />
saginata.<br />
Los huevos son esféricos y microscópicos; miden de 15 a<br />
45 mm y tienen apariencia radial cuando son vistos al microscopio<br />
(figura 26-4). Cada huevo contiene un embrión hexacanto<br />
que está rodeado por una membrana oncosferal y un<br />
embrióforo que es resistente a las condiciones del medio ambiente.<br />
El embrióforo está formado por bloques embriofóricos<br />
contiguos unidos por una sustancia cementante, lo que le da la<br />
apariencia radial. Los huevos de todas las especies de taenidos<br />
son morfológicamente indistinguibles cuando son vistos al<br />
microscopio tanto de luz como electrónico. Cuando los hospederos<br />
intermediarios ingieren huevos, los jugos gástricos e intestinales<br />
disgregan los bloques embriofóricos y digieren la<br />
membrana oncosferal. Los embriones se activan, atraviesan<br />
la mucosa del intestino delgado, circulan y se transforman en<br />
cisticercos visibles en alrededor de 2-4 meses. Los cisticercos de<br />
T. saginata se desarrollan en el músculo de la vaca, mientras que<br />
los de T. solium se encuentran en el sistema nervioso central, el<br />
ojo, el músculo y el tejido subcutáneo del cerdo y del ser humano<br />
y los de T. asiatica en el hígado del cerdo. 3,16,23<br />
El estudio más detallado de la transformación de oncosferas<br />
en cisticercos lo publicó Yoshino en 1933 utilizando imágenes<br />
histológicas de la migración de larvas de T. solium a través<br />
de la lámina propia del intestino y en la circulación de<br />
cerdos. En la mucosa encontró oncosferas entre 15 y 48 horas<br />
después de la infección y, después de la penetración, las larvas<br />
fueron transportadas en los vasos sanguíneos. Seis días después<br />
encontró cisticercos macroscópicos en hígado, cerebro y<br />
músculo esquelético que medían alrededor de 0.3 mm. A los<br />
60 y 70 días posinfección los cisticercos tenían el escólex completamente<br />
desarrollado y medían 6 a 9 mm, llegando a medir<br />
hasta 1.5 cm a los 177 a 325 días. A pesar de los múltiples estudios<br />
de patología en neurocisticercosis humana, no existen<br />
descripciones de estadios similares a los detallados por Yoshino<br />
en cerdos. 23<br />
Los cisticercos, también llamados metacestodos, están<br />
conformados por dos cámaras; la interna contiene al escólex y<br />
al canal espiral y la externa contiene fluido vesicular (menos de<br />
0.5 ml). Cuando un cisticerco vivo es ingerido por el hospedero<br />
definitivo, el primer evento es el ensanchamiento del poro<br />
de la pared vesicular para que puedan emerger el escólex y el<br />
cuello, mientras que la pared y el fluido vesicular se desintegran<br />
en el tracto digestivo. El cisticerco es una vesícula que mide<br />
alrededor de un centímetro de diámetro, es blanquecino y semitransparente<br />
y tiene un escólex esférico en el interior. En el<br />
ser humano se desarrollan dos tipos morfológicos de cisticercos:<br />
celuloso y racemoso. El cisticerco celuloso es una vesícula<br />
pequeña, esférica u oval, blanca o amarilla, que mide entre 0.5<br />
y 1.5 cm y tiene una pared translúcida. El escólex puede verse<br />
a través de ella, como un gránulo excéntrico, pequeño y sólido.<br />
Por lo general, este tipo de cisticercos se separa del tejido del<br />
hospedero mediante una cápsula delgada de colágeno y se mantiene<br />
vivo en su interior. El cisticerco racemoso tiene la apariencia<br />
de una vejiga grande, redonda o lobulada y se parece a un<br />
racimo de uvas; está circunscrito por una pared delicada, mide<br />
hasta 10 o incluso 20 cm y puede contener hasta 60 ml de líquido.<br />
Los cisticercos celulosos crecen y se transforman en racemosos<br />
en áreas espaciosas. La característica más importante<br />
de este tipo de cisticercos es que no se puede ver el escólex; solamente<br />
los estudios histológicos detallados revelan sus restos<br />
en algunos casos. Las características principales de las solitarias,<br />
los cisticercos y los huevos se presentan en el cuadro 26-1 y en<br />
la figura 26-2a y b. 3,9,11,28,31<br />
Epidemiología<br />
La cisticercosis se considera una enfermedad tropical descuidada<br />
(neglected tropical disease) debido a la falta de información y<br />
de conciencia sobre su extensión, diagnóstico adecuado, capacidad<br />
de manejo de la enfermedad y estrategias adecuadas para<br />
el control y prevención a nivel comunitario y gubernamental<br />
en países en vías de desarrollo. A pesar de ello, existen varias<br />
revisiones sobre el tema tanto en artículos de revistas periódicas<br />
como en capítulos de libro e incluso hay libros completos sobre<br />
esta parasitosis. Además, recientemente se revisaron los lineamientos<br />
para la vigilancia, prevención y control de la cisticercosis/teniasis.<br />
7<br />
La teniasis debida a T. solium tiene una prevalencia muy<br />
variable. Se reportaron 4 millones de casos como incidencia<br />
mundial en 1977. En general las publicaciones sobre teniasis<br />
por T. solium son escasas y la mayoría se refiere a aspectos clínicos<br />
y tratamiento. Es más, la metodología empleada en laboratorios<br />
clínicos para su diagnóstico no se ha modificado desde el<br />
desarrollo de la técnica de sedimentación con formol-éter por<br />
Ritchie en 1948, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad.<br />
Probablemente el poco interés en la investigación sobre teniasis<br />
se debe a que T. solium, agente causal de la neurocisticercosis<br />
humana, fue abolida de países desarrollados por medio del me-
CAPÍTULO 26 Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica 187<br />
joramiento de la infraestructura sanitaria y a través de educación<br />
para la salud. Recientemente la fuente de datos de prevalencia<br />
para T. solium cambió de reportes coproparasitoscópicos<br />
a estudios comunitarios realizados en países endémicos.<br />
Un estudio seroepidemiológico que se llevó a cabo en la<br />
Isla de la Reunión, Madagascar, mostró una correlación entre<br />
teniasis, cisticercosis humana, epilepsia, personas seropositivas,<br />
cerdos infectados y disposición de excreta. Un estudio realizado<br />
en Taiwán mostró que los niños escolares aborígenes, pero no<br />
los no aborígenes, estaban infectados con Taenia y los autores<br />
sugirieron que se debía a la ingestión de carne cruda y vísceras<br />
de animales silvestres entre los aborígenes. 8<br />
La teniasis debida a T. saginata es cosmopolita. Stoll reportó<br />
que en 1947 había 39 millones de casos y reportaron 61<br />
millones de casos 30 años después. T. saginata se encuentra en<br />
la mayoría de los países que crían ganado en el mundo. En la<br />
población humana en algunos países de África central y del<br />
este, el Cercano Oriente y las repúblicas caucásicas y centro-sur<br />
que antes formaban parte de la URSS, es altamente endémica,<br />
con una prevalencia mayor a 10%. En muchos países de Europa,<br />
el sudeste asiático y Sudamérica, la frecuencia es menor de<br />
5%. En Australia, Canadá y EUA la prevalencia es menor<br />
de 0.1%. 30<br />
Existen muchas fuentes de datos de prevalencia y la mayor<br />
parte de la información se obtiene de reportes de laboratorio.<br />
Por ejemplo, en la ex-URSS, la prevalencia promedio de teniasis<br />
fue de 0.6% en 1950 basada en 14 millones de muestras y<br />
de 0.3% en 46 millones de muestras fecales analizadas en 1960.<br />
En el Instituto Adolfo Lutz en São Paulo, Brasil, se llevaron a<br />
cabo 1.5 millones de estudios coproparasitoscópicos entre<br />
1960 y 1989 y arrojaron 0.5% de casos con huevos de tenia.<br />
Sólo en 355 casos se obtuvieron proglótides; de éstos, en 311 se<br />
pudo demostrar la especie; 88% fue T. saginata. Otra fuente de<br />
datos de prevalencia es el consumo de fármacos tenicidas y tenífugos.<br />
En Francia se vendieron 407 000 dosis de estos fármacos<br />
entre abril de 1974 y marzo de 1975, calculándose una<br />
prevalencia de 0.75%. En EUA los médicos solicitaron niclosamida<br />
para el tratamiento de 4 414 casos de teniasis entre<br />
1978 y 1981. La prevalencia también se puede relacionar con<br />
la frecuencia y consecuencias financieras de la cisticercosis bovina.<br />
En áreas altamente endémicas, la prevalencia tiene una<br />
magnitud de 80%, mientras que en Europa varía entre 1 y<br />
5%. 5,32,40<br />
Clínica<br />
A diferencia de la neurocisticercosis, la teniasis causa muy poca<br />
discapacidad y morbilidad. La mayor parte de los portadores de<br />
T. solium son asintomáticos, se percatan de la infección sólo<br />
cuando notan la salida de proglótides con la materia fecal, o<br />
por movimiento espontáneo de los mismos a través del ano en<br />
el caso de T. saginata. Esto puede ocasionar una sensación desagradable<br />
al sentir un cuerpo extraño arrastrándose en la entrepierna,<br />
así como comezón intensa en la zona perianal e incluso<br />
en la piel que recorre el parásito en las piernas. Los pocos reportes<br />
que hay publicados indican que se pueden liberar de 1 a 15<br />
proglótides y que esto puede suceder de forma intermitente o<br />
diariamente; asimismo, se puede presentar malestar gastrointestinal<br />
ligero. La observación de 3 110 enfermos con T. saginata<br />
indicó que 35% sufrió de dolores abdominales, 34% tuvo<br />
náusea, 25% debilidad, 21% pérdida de peso, 17% presentó<br />
aumento del apetito, 15% dolores de cabeza, 9% constipación,<br />
8% mareos, 6% diarrea y 4% prurito anal.<br />
El dolor abdominal se localiza vagamente en la línea media<br />
de la región epigástrica o umbilical y varía en intensidad. El<br />
dolor abdominal y la náusea probablemente se deben a distensión<br />
o espasmos de la pared intestinal como reacción a los movimientos<br />
del gusano y disminuyen rápidamente comiendo. Se<br />
ha explicado el hambre por hipoglucemia o como resultado de<br />
la irritación de la válvula ileocecal por las proglótides, mientras<br />
que el aumento del apetito parece ser una reacción psicológica.<br />
No se ha propuesto ninguna explicación a las alteraciones en<br />
los movimientos estomacales. Otros hallazgos clínicos menos<br />
frecuentes atrubuidos a las tenias incluyen convulsiones, síncopes<br />
y síntomas alérgicos tales como urticaria, prurito y otras<br />
alteraciones de la piel que probablemente se deban a la infección<br />
concomitante por otros parásitos intestinales o a otras causas.<br />
Se ha informado que 5 a 46% de los portadores tienen eosinofilia<br />
en la sangre. Las manifestaciones clínicas también se<br />
asocian a edad, sexo y otras condiciones simultáneas. 36<br />
La adherencia del escólex a la mucosa en la parte superior<br />
del yeyuno ocasiona inflamación local menor. Se presenta<br />
apendicitis y otras condiciones o complicaciones agudas poco<br />
frecuentes como resultado de la migración del gusano a sitios<br />
no habituales o por efectos mecánicos, especialmente cuando<br />
se encuentran varias tenias. Esto también puede ser causado<br />
por invasión de los conductos pancreático o biliar, obstrucción<br />
o perforación intestinal y vómito de proglótides seguido de aspiración.<br />
Las reacciones individuales a la infección difieren mucho<br />
y pueden ser de naturaleza psicológica, pues los síntomas<br />
generalmente se reportan después de que el paciente se percató<br />
de estar infectado. Aunque existe muy poca información con<br />
respecto a la teniasis por T. solium, las revisiones indican que la<br />
sintomatología y la patología son aún menos obvias, tal vez<br />
debido a que las tenias son más pequeñas y menos activas y<br />
pueden pasar inadvertidas por los portadores. 10,29,31,37,38<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico de teniasis se realiza por exámenes coproparasitoscópicos<br />
con el propósito de identificar huevos del parásito<br />
en la materia fecal. Existen varias técnicas para la detección de<br />
huevos en heces; las que se utilizan con más frecuencia son la<br />
flotación de Faust y la sedimentación de Ritchie. Estos procedimientos<br />
tienen alrededor de 50-60% de sensibilidad; por lo<br />
tanto, se subestima la prevalencia de teniasis porque los huevos<br />
de las especies de Taenia se excretan de manera intermitente.<br />
Por tanto, se puede mejorar la eficacia de la prueba si se repite<br />
en días diferentes para analizar varias muestras consecutivas,<br />
con lo que se aumentan las probabilidades de detectar portado-
188 PARTE II Parasitología humana<br />
res de tenia. También se ha informado que el raspado perianal<br />
es relativamente sensible para diagnosticar infecciones por Taenia<br />
spp., aunque también se han reportado resultados opuestos.<br />
La decisión sobre diagnóstico de parasitosis intestinales se<br />
puede facilitar con el uso de algoritmos. 3,9,11,28,30,36<br />
Los huevos de T. solium, T. saginata y T. asiatica son morfológicamente<br />
idénticos; por tanto, es necesario recuperar los<br />
escólices o las proglótides grávidas para establecer las especies<br />
que están causando la infección. La observación de proglótides<br />
en las heces es, en muchas ocasiones, el diagnóstico inicial del<br />
caso. Las proglótides grávidas de T. saginata pueden salir<br />
del hospedero de manera espontánea, por lo que las personas<br />
infectadas se dan cuenta de la presencia del parásito. Aparentemente<br />
T. solium no se manifiesta de esta manera; sin embargo,<br />
las proglótides de T. solium pueden tener motilidad en heces<br />
frescas y son capaces de migrar fuera del cuerpo. Así, no necesariamente<br />
el diagnóstico de especie es correcto cuando se basa<br />
sólo en este parámetro ya que, además, se reportó un caso en el<br />
que durante 20 días la persona en Colombia eliminó 102 proglótides<br />
de T. solium en o sobre su materia fecal y que en dos<br />
ocasiones él mismo colectó proglótides móviles de sus muslos.<br />
El diagnóstico de especie se realiza de rutina cuando se<br />
encuentran proglótides grávidas en buenas condiciones. Los de<br />
T. solium tienen 7 a 14 ramas uterinas laterales que nacen del<br />
canal central del útero y posteriormente se subdividen, mientras<br />
que en T. saginata hay 14 a 32 ramas uterinas primarias que<br />
también se ramifican. Sin embargo, este criterio diagnóstico<br />
puede ser erróneo cuando el número de ramas se sobrepone<br />
entre ambas especies; en general sí es posible distinguirlas, aunque<br />
es necesario tener experiencia con el fin de reconocer a T.<br />
saginata, que es más ancha y amarillenta, de T. solium, que es<br />
más angosta y blanquecina, y para poder definir el número de<br />
ramas uterinas primarias. Otras diferencias en las proglótides<br />
de ambas especies incluyen la presencia de un lóbulo ovárico<br />
accesorio en T. solium y de un esfínter vaginal en T. saginata<br />
que es evidente en proglótides maduras o grávidas. La presencia<br />
o ausencia de ganchos en el escólex es la diferencia más confiable<br />
entre ambas especies; T. solium tiene un escólex armado y T.<br />
saginata lo tiene desarmado; sin embargo, hay pocas probabilidades<br />
de obtener el escólex después de dar tratamiento cestocida.<br />
T. asiatica es más parecida a T. saginata que a T. solium (figura<br />
26-1). 3,9,11,18,28,30,36<br />
El interrogatorio a los portadores de tenia como un método<br />
auxiliar para el diagnóstico de teniasis por T. solium, ha<br />
mostrado resultados contradictorios, pues en un estudio poblacional<br />
en una jurisdicción con más de 700 000 habitantes, se<br />
quintuplicó la detección de tenias, manteniéndose la proporción<br />
conocida en México (de cada 10 gusanos, uno fue T. solium<br />
y 9 fueron T. saginata), mientras que en Guatemala fue<br />
más frecuente que la persona infectada no supiera que tenía<br />
una tenia. T. saginata y T. asiatica, como son más móviles, salen<br />
activamente del ano del hospedero. Es importante considerar<br />
que los portadores pueden confundir el parásito que desalojan<br />
con nematodos como Enterobius vermicularis y Ascaris lumbricoides.<br />
El estudio realizado en México incluyó una campaña de<br />
concientización orientada a educar a los médicos, enfermeras,<br />
practicantes del cuidado de la salud y el público en general sobre<br />
teniasis y cisticercosis, así como la distribución de frasquitos<br />
con proglótides de tenia en fijador para los médicos que<br />
trabajaban en centros de salud y lineamientos para entrevistar a<br />
los pacientes respecto a la teniasis, aunado a la identificación de<br />
porcicultores que tenían cerdos infectados con T. solium. Estos<br />
elementos pudieron haber influido en el aumento de la detección<br />
de infecciones de tenia. 12<br />
Se ha iniciado la aplicación de métodos moleculares para<br />
mejorar el diagnóstico: por ejemplo, se describió una técnica de<br />
electroforesis que muestra movilidad diferente de la glucosa<br />
fosfato isomerasa en extractos de T. solium y de T. saginata. Por<br />
otro lado, se estandarizó la detección de huevos en heces empleando<br />
técnicas de hibridación de DNA en un punto que fue<br />
altamente sensible porque se pudo detectar un solo huevo de<br />
T. saginata; sin embargo, se presentó hibridación cruzada entre<br />
T. saginata y T. solium. Aunque se han reportado sondas específicas<br />
para T. solium y para T. saginata, aún no se han utilizado<br />
para detectar huevos. Los abordajes moleculares más modernos<br />
para detectar teniasis incluyen la reacción en cadena de la<br />
polimerasa (PCR) simple o acoplada a la detección de polimorfismos<br />
en la longitud de los fragmentos de restricción y la PCRmúltiplex<br />
que genera secuencias de DNA mitocondrial<br />
específicas de especie. La PCR proporciona un diagnóstico rápido<br />
y sensible de teniasis, y las otras dos variaciones permiten<br />
hacer el diagnóstico diferencial de las especies de Taenia sin<br />
tener que depender de la disponibilidad de proglótides maduras<br />
o grávidas intactas; además, la última mostró ser útil para<br />
estudios de epidemiología molecular relacionados con la variación<br />
genotípica en T. solium en todo el mundo. Las muestras de<br />
los parásitos deben ser frescas, lavarse en solución salina fisiológica,<br />
utilizarse en fresco, fijarse en 75% de etanol o congelarse<br />
lo antes posible. 2,22,27,28<br />
La capacidad de detectar por técnicas parasitológicas a los<br />
portadores de tenia aumentó drásticamente con el desarrollo de<br />
un ensayo inmunoenzimático (ELISA), que detecta macromoléculas<br />
(antígenos) de Taenia en muestras fecales. Inicialmente<br />
se evaluó el ELISA en un modelo experimental y se obtuvo alta<br />
especificidad y sensibilidad para coproantígenos en ratas infectadas<br />
con Hymenolepis diminuta. El ELISA para detección de<br />
coproantígenos en humanos emplea anticuerpos obtenidos en<br />
sueros hiperinmunes de conejo contra antígenos somáticos de<br />
T. solium adulta, tiene una sensibilidad de aproximadamente<br />
95% y una especificidad superior a 99%.<br />
Se ha desarrollado una forma más rápida en tira reactiva<br />
(varilla) que requiere de instalaciones mínimas, convirtiéndola<br />
en una opción más adecuada para estudios epidemiológicos;<br />
sin embargo, es menos sensible que el ensayo en placa y más<br />
difícil de estandarizar. Los coproantígenos son detectables antes<br />
de que la infección sea patente, o sea, antes del inicio de la eliminación<br />
de huevos, y dejan de serlo una semana después del<br />
tratamiento. Al aplicar esta técnica para el diagnóstico de teniasis<br />
humana por T. solium no se presentó reacción cruzada con<br />
H. nana ni con otros helmintos; sin embargo, sólo es específica
CAPÍTULO 26 Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica 189<br />
hasta género, haciendo imposible diferenciar las infecciones de<br />
T. solium de las de T. saginata o T. asiatica.<br />
La detección de coproantígenos por ELISA en portadores<br />
de T. saginata tiene 85% de sensibilidad y 95% de especificidad;<br />
sin embargo, al igual que el ELISA para T. solium, no<br />
distingue entre las especies que parasitan al ser humano. El<br />
ELISA se evaluó en estudios de campo en China y Guatemala,<br />
resultó ser sensible y específico y permitió diagnosticar a un<br />
individuo que fue negativo en el estudio coproparasitoscópico<br />
y por tratamiento tenicida y que un día después del tratamiento<br />
arrojó varias proglótides. 1,2,4<br />
La detección de anticuerpos contra T. solium adulta en<br />
muestras de sangre por western blot es altamente sensible (95%)<br />
y específica (100%) si se le compara con la detección por<br />
microscopia; sin embargo, como detecta anticuerpos sólo proporciona<br />
información sobre personas con antecedentes de infección<br />
por tenia y no necesariamente infección activa, por lo<br />
que podría dar diagnósticos falsos positivos debido a la larga<br />
duración de los anticuerpos en circulación. La saliva y las lágrimas<br />
también son fluidos biológicos aparentemente adecuados<br />
para buscar anticuerpos, pues fueron útiles en el diagnóstico de<br />
neurocisticercosis humana o de teniasis canina, por lo que se<br />
deberían tomar en cuenta, en especial la saliva, como muestra<br />
potencialmente útil para el diagnóstico de teniasis. 38,39<br />
Tratamiento<br />
Al principio de la era cristiana algunos autores árabes, tales<br />
como Serapio, llamaron a las tenias “cucurbitini” no solamente<br />
por su semejanza con pepitas o semillas de calabaza, sino porque<br />
las pepitas de calabaza son uno de los remedios más antiguos<br />
contra la teniasis. En la primera mitad del siglo pasado los<br />
fármacos empleados eran la mecaprina, los compuestos de estaño,<br />
la paromomicina, los derivados de acridina, el diclorofenol,<br />
el triclorofenol, el bitionol y los extractos del helecho macho<br />
Aspidium. Se logró un gran avance en la quimioterapia cuando<br />
se introdujo en 1960 la niclosamida, que es una cloronitrofenil-clorosalicilamida<br />
y, más recientemente, el praziquantel, una<br />
isoquinolina-pirazina acilada sintética.<br />
El efecto de todos estos medicamentos es diverso y el conocimiento<br />
preciso de su modo de acción es escaso. El praziquantel,<br />
la paromomicina y los compuestos de estaño dañan el<br />
tegumento del gusano. El praziquantel también interfiere con<br />
los canales del calcio paralizando al parásito, al igual que el extracto<br />
de helecho macho. La niclosamida desacopla la fosforilación<br />
oxidativa y, por lo tanto, inhibe la captación de oxígeno y<br />
glucosa. No se conoce el modo de acción de la semilla de calabaza,<br />
de los derivados de acridina y de la paromomicina; esta<br />
última es un antibiótico del que se descubrió su acción antihelmíntica<br />
de manera serendípica. El praziquantel y la niclosamida<br />
son los fármacos de elección para el tratamiento de la teniasis,<br />
pues son actualmente los mejores tenicidas. Su eficacia ha<br />
sido exhaustivamente investigada. El praziquantel y la niclosamida<br />
se administran como dosis única oral en la mañana antes<br />
de los alimentos y puede darse una hora después una purga salina,<br />
aunque la necesidad de esta purga ha sido cuestionada. El<br />
praziquantel se administra en una dosis de 10 mg/kg y produce<br />
cerca de 100% de curación, con pocos o ningún efectos colaterales,<br />
tales como dolor abdominal o de cabeza ligero y transitorio,<br />
y en casos raros mareos y erupciones en piel. Aun en dosis<br />
más bajas, de 2.5 mg/kg, ha mostrado alta eficacia contra teniasis<br />
por T. saginata y se ha sugerido que es más seguro y menos<br />
costoso para control de T. solium en intervenciones poblacionales,<br />
aunque en dosis no menores de 10 mg/kg de peso. El praziquantel<br />
está contraindicado en mujeres embarazadas, niños<br />
menores de dos años y pacientes con cirrosis o problemas hepáticos<br />
(ver capítulo 94). 3,10,30,36,37<br />
La niclosamida, que no es fácilmente disponible en muchos<br />
países endémicos para T. solium, es el fármaco preferido<br />
porque no se absorbe del intestino. La niclosamida se administra<br />
en una dosis total de 2 g para adultos en cuatro tabletas de<br />
500 mg que deben ser bien masticadas y deglutidas con una<br />
pequeña cantidad de agua. La dosis para niños es proporcionalmente<br />
menor, en general de 2 a 3 tabletas. El fármaco es bien<br />
tolerado y no se han reportado efectos tóxicos en dosis terapéuticas.<br />
Un solo tratamiento es efectivo en 80 a 90% de los casos.<br />
La niclosamida no tiene contraindicaciones y puede emplearse<br />
durante la gestación. También se puede emplear la paromomicina,<br />
cuando los otros dos fármacos no están disponibles, en<br />
una dosis única de 75 mg/kg con un máximo de 4 g después de<br />
la comida.<br />
El 30 a 60% de los casos presentan efectos secundarios leves,<br />
principalmente diarrea y vómito. Esto, en teoría, puede ser<br />
peligroso en casos de T. solium, pues podría llevar a autoinfección<br />
interna, ocasionando cisticercosis. Aún se utilizan los derivados<br />
de la acridina (quinacrina), por lo menos en países asiáticos,<br />
a pesar del riesgo de baja tolerancia y sobredosis. Este<br />
fármaco debe reservarse sólo para casos refractarios de infecciones<br />
por T. saginata. En Taiwán se empleó una mezcla de nueces<br />
de areca hervidas (75-150 g) y semillas de calabaza (50-100 g)<br />
para tratar a 33 personas con teniasis y se consideró el tratamiento<br />
seguro y efectivo. Actualmente en China se emplean las<br />
nueces de areca con alta eficacia. 3,10,30,36,37<br />
El albendazol, un derivado benzimidazólico, es un fármaco<br />
antihelmíntico potente y de amplio espectro que se emplea<br />
en casos de parasitosis múltiples por su efectividad en contra de<br />
cestodos y nematodos. La dosis recomendada para el tratamiento<br />
de teniasis es 6.6 mg/kg. Una dosis única de 400 mg<br />
produjo 65% de curación, mientras que tres días de dosificación<br />
aumentó la curación al 86% en 480 adultos con helmintiasis<br />
únicas o combinadas.<br />
El albendazol no debe usarse en niños menores de dos<br />
años o durante el embarazo, debido a los efectos embriotóxicos<br />
y teratogénicos que se han observado en animales experimentales.<br />
La gastrografina (diatrisoato de sodio y meglumina) es otro<br />
fármaco con capacidad de expulsar a T. saginata. Este efecto se<br />
descubrió de manera un tanto fortuita cuando se utilizó el fármaco<br />
para visualizar a la tenia en la luz intestinal por rayos X;<br />
se obtuvo 100% de eficacia en el tratamiento de seis casos de
190 PARTE II Parasitología humana<br />
teniasis por T. saginata. Las tenias se vieron claramente por<br />
fluoroscopia como áreas radiolúcidas acintadas dentro del yeyuno<br />
y mostraron movimientos activos aparentemente en contra<br />
del flujo de la gastrografina; 20 a 50 minutos después del<br />
tratamiento, las tenias fueron evacuadas vivas, no fragmentadas<br />
y aparentemente no dañadas. Se analizó el modo de acción de<br />
la gastrografina pero no se pudo definir. A pesar de este resultado<br />
exitoso, un informe más reciente indica que el uso de gastrografina<br />
tiene un alto costo y que debido a que la inserción del<br />
tubo duodenal es dolorosa, no se recomienda su uso en casos de<br />
infección por T. saginata, pero podría considerarse para portadores<br />
de T. solium con el fin de disminuir el riesgo de autoinfección.<br />
3,10,23,30,36,37<br />
La quimioterapia se puede considerar exitosa si no reaparecen<br />
proglótides en la materia fecal cuatro meses después del<br />
tratamiento. Si es necesario, se puede repetir la administración<br />
del medicamento algunas semanas después del primer tratamiento<br />
y también si se vuelven a desalojar proglótides 3 a 4<br />
meses después. Es necesario tomar precauciones en portadores<br />
de T. solium porque aun una dosis única y baja de praziquantel<br />
usada para el tratamiento de teniasis fue capaz de exacerbar<br />
síntomas neurológicos en casos de cisticercosis cerebral asintomática.<br />
El estudio histológico detallado de proglótides liberadas<br />
antes y después de tratamiento con niclosamida mostró que<br />
el fármaco no causa ningún daño al tegumento del parásito,<br />
minimizando las posibilidades de autoinfección debidas a la<br />
liberación de huevos.<br />
El praziquantel causa daños severos a las proglótides y, por<br />
lo tanto, en teoría puede favorecer una autoinfección. Sin embargo,<br />
nunca se ha obtenido confirmación de autoinfección<br />
interna en T. solium. Se requiere de un grado anormal de peristaltismo<br />
reverso para llevar las proglótides grávidas de la parte<br />
distal del intestino delgado al estómago. Sin embargo, puede<br />
existir un reflujo de proglótides durante vómito prolongado,<br />
pues han sido encontrados en el mismo. Por esta razón no deberían<br />
utilizarse medicamentos que provocan náusea y vómito<br />
en teniasis por T. solium. Ni el praziquantel ni la niclosamida<br />
inducen náusea o vómito.<br />
Si se limpia el intestino con un purga de electrólitos-polietileneglicol<br />
dos horas antes y de nuevo dos horas después del<br />
tratamiento con niclosamida o con praziquantel, mejora la recuperación<br />
del escólex de la tenia y la calidad de las proglótides<br />
expulsadas, facilitando la identificación de la especie, aunque el<br />
uso de una purga da como resultado la recuperación del escólex<br />
en solamente una tercera parte de los portadores de tenia. Si no<br />
se expulsa el escólex de la tenia, el gusano puede volver a crecer,<br />
a partir del cuello, en dos meses. 11,23<br />
Prevención<br />
Sistema de vigilancia epidemiológica<br />
Uno de los principales obstáculos para el control y la eliminación<br />
de las infecciones por T. solium es la falta de datos epidemiológicos<br />
confiables sobre la cisticercosis/teniasis. Este problema<br />
podría solucionarse si se instituyen sistemas de vigilancia<br />
para la cisticercosis, los que se han implantado en muy raras<br />
ocasiones (p. ej., Oregon y California en EUA, México, Kuwait,<br />
Municipio de Ribeirão Preto en Brasil). Los resultados de un<br />
programa de vigilancia de corta duración en el condado de Los<br />
Ángeles, California, EUA, indicaron que la cisticercosis adquirida<br />
en viajes y localmente era más común de lo que antes se<br />
sabía. El seguimiento de los casos de cisticercosis por las instituciones<br />
de salud pública, incluyendo el escrutinio de los contactos<br />
en los hogares, puede identificar a los portadores de tenia<br />
(focos de transmisión), para que sean tratados y así eliminar<br />
fuentes probables de infección adicional, ya que los estudios<br />
epidemiológicos han demostrado la acumulación de casos<br />
de neurocisticercosis alrededor de personas infectadas con T.<br />
solium adulta. Por tanto, el primer paso para controlar la cisticercosis/teniasis<br />
endémica podría concentrarse en la neurocisticercosis,<br />
su manifestación más importante, o en nódulos<br />
subcutáneos en los países en donde es común, mediante la implantación<br />
de mecanismos de vigilancia, como el reporte de<br />
casos. 40<br />
Un grupo internacional de neurólogos ha propuesto que<br />
se eleve la categoría de la cisticercosis humana para que se considere<br />
una enfermedad reportable a nivel internacional, como<br />
el primer paso necesario para el establecimiento de mecanismos<br />
adecuados de vigilancia para infecciones por T. solium.<br />
Sin embargo, la teniasis y la cisticercosis no producen brotes<br />
internacionales de enfermedad a gran escala y, por tanto, podría<br />
no parecer un tema apropiado para notificación internacional.<br />
Sería más conveniente que las autoridades nacionales<br />
establezcan programas nacionales de vigilancia y de notificación<br />
de cisticercosis/teniasis como parte de un sistema rutinario.<br />
Aún falta establecer los criterios estandarizados para el<br />
diagnóstico diferencial de la epilepsia que sean adecuados para<br />
el primer nivel del cuidado de la salud en áreas con pocos recursos.<br />
6,33<br />
La vigilancia de la cisticercosis en cerdos se ha propuesto<br />
como un método práctico, económico y sensible para evaluar<br />
de manera indirecta el riesgo para los humanos y la efectividad<br />
de los programas comunitarios de control. En áreas endémicas,<br />
muchos cerdos locales podrían no pasar a través del sistema<br />
formal de rastros, en especial si los criadores de cerdos examinan<br />
sus lenguas para detectar cisticercosis antes de llevarlos al<br />
matadero. Por tanto, las estadísticas de prevalencia en los rastros<br />
podrían subestimar de manera muy importante la prevalencia<br />
real. Una manera más efectiva para evaluar los cambios<br />
en la intensidad de la contaminación ambiental con huevos de<br />
T. solium, consiste en llevar cerdos “centinela” de áreas no endémicas,<br />
en los que después se pueden hacer pruebas serológicas<br />
de manera periódica.<br />
Conforme aumenta el conocimiento de la carga global de<br />
la cisticercosis/teniasis por T. solium, cada vez queda más claro<br />
que la enfermedad tiene un impacto serio en los sistemas de<br />
salud y ganadero de los países productores de cerdos y consumidores<br />
de su carne en el mundo en vías de desarrollo, siendo,<br />
a la vez, un factor de causa y de efecto de la pobreza. Como la
CAPÍTULO 26 Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica 191<br />
cisticercosis está generalmente relacionada con la pobreza y con<br />
sus manifestaciones asociadas, todas las estrategias para controlar<br />
la enfermedad deben considerar los costos y los recursos<br />
disponibles localmente. Existe la posibilidad de erradicar T. solium<br />
mediante vigilancia e intervenciones disponibles, pero es<br />
necesario demostrar esta factibilidad en un área geográfica<br />
grande. Los principales obstáculos para la erradicación de cisticercosis/teniasis<br />
por T. solium incluyen la necesidad de métodos<br />
diagnósticos más sencillos para humanos y para cerdos, la falta<br />
de disponibilidad de fármacos para tratar la teniasis humana y<br />
la cisticercosis porcina (p. ej., praziquantel, niclosamida<br />
y oxfendazol) en áreas endémicas y una falta generalizada de<br />
conocimiento y de conciencia de la presencia y del impacto<br />
de la enfermedad por parte de las comunidades afectadas y por<br />
aquellos en posiciones que podrían ayudar a combatir el problema.<br />
Por lo tanto, es importante definir un paquete sencillo<br />
de intervenciones que se puedan realizar de manera rutinaria<br />
por los servicios de salud y de ganadería existentes. El resultado<br />
será una retribución óptima a largo plazo en cuanto a la reducción<br />
de la carga de la cisticercosis. 20,21<br />
Educación para la salud<br />
Las poblaciones locales en áreas endémicas rara vez entienden<br />
la relación entre la cisticercosis en cerdos y la teniasis en humanos<br />
y, en consecuencia, carecen del conocimiento y del incentivo<br />
para cambiar la conducta que promueve la transmisión. Los<br />
esfuerzos para educar a los aldeanos en escuelas, las reuniones<br />
en la comunidad y las pláticas individuales han tenido éxito<br />
para enseñarles el ciclo de vida de T. solium, la conexión entre<br />
los cerdos infectados y ellos mismos u otras personas que tienen<br />
cisticercosis y la manera para mejorar las prácticas de higiene,<br />
sanidad y de manejo de los cerdos para reducir el riesgo de infección.<br />
En un estudio se abatió la cisticercosis porcina después<br />
del lanzamiento de la campaña de educación para la salud; además,<br />
un hecho aceptado en general es que la educación debe ser<br />
una parte integral de cualquier programa de control debido al<br />
efecto a largo plazo que tiene el conocimiento adquirido en la<br />
sustentabilidad de los esfuerzos de intervención. Es necesario<br />
diseñar los materiales educativos de tal manera que sean entendibles<br />
y atractivos para el lector y se debe reiterar que con la<br />
cisticercosis es necesario explotar los problemas económicos<br />
relacionados para transmitir los mensajes con el mayor impacto<br />
posible. Panfletos con este tipo de información fueron distribuidos<br />
masivamente por el sistema de salud en México entre<br />
1994 y 1996; sin embargo, no se realizó una evaluación de su<br />
efecto.<br />
El estudio realizado en México sugiere que la educación<br />
para la salud tuvo gran impacto debido a que la información<br />
dejaba entrever que con estas medidas los cerdos no se infectarían<br />
y podrían ser vendidos a mejor precio. En Tanzania, un<br />
folleto para la prevención de la cisticercosis muestra a un granjero<br />
con un cerdo sano grande en la cubierta, con el título “Críe<br />
cerdos sin cisticercosis —¡gane más dinero!”, mientras que un<br />
libro infantil para colorear informa sobre la cisticercosis y explica<br />
que cuando se crían cerdos sin cisticercosis la familia puede<br />
pagar las colegiaturas de los niños.<br />
En Sudáfrica, se produjo un cartel de información y prevención<br />
sobre la cisticercosis por T. solium y se ha puesto a la<br />
disposición en distintos tamaños para usarse como carteles para<br />
los establecimientos médicos, veterinarios y productores de ganado,<br />
o como insertos en periódicos locales y relacionados con<br />
los agricultores y también se puede encontrar en Internet. El<br />
cartel está diseñado para que, si se cambia el idioma y si se hacen<br />
otros cambios menores en las ilustraciones, se pueda usar<br />
en toda África. 29,34<br />
Erradicación de Taenia solium<br />
Las siguientes características de T. solium la hacen vulnerable a<br />
su erradicación: 1) el ciclo de vida sólo utiliza a los humanos<br />
como hospedero definitivo; 2) la infección de tenia en humanos<br />
es la única fuente de infección para los cerdos, los hospederos<br />
intermediarios naturales; 3) es posible manejar y controlar<br />
a los hospederos intermediarios, que son los cerdos domésticos;<br />
4) no existe un reservorio silvestre importante y 5) la intervención<br />
práctica está disponible como quimioterapia para teniasis<br />
humana y cisticercosis porcina, con fármacos seguros y efectivos.<br />
Las siguientes recomendaciones son útiles para el control<br />
de T. solium: 1) se tendrá mayor probabilidad de éxito si se usa<br />
una estrategia que incluya múltiples intervenciones de una manera<br />
flexible o en abordajes orientados; 2) se deben considerar<br />
factores económicos al diseñar cualquier programa de control,<br />
especialmente la importancia que tiene la cría doméstica de<br />
cerdos para la economía y subsistencia local en áreas endémicas;<br />
3) se debe conocer bien la carga parasitaria y la transmisión<br />
de la enfermedad a nivel global; 4) se debe evaluar el impacto<br />
de los programas de control de enfermedades parasitarias,<br />
como la distribución masiva de praziquantel y albendazol (esquistosomiasis,<br />
filariasis linfática y geohelmintiasis) en la cisticercosis/teniasis<br />
en áreas donde las enfermedades son coendémicas.<br />
20,21<br />
El problema de la cisticercosis del sistema nervioso central<br />
se comentó en la 56ª Asamblea Mundial de Salud en mayo de<br />
2003, a solicitud de los países miembros, después del llamado<br />
para declarar la neurocisticercosis una enfermedad reportable a<br />
nivel internacional, proyecto rechazado porque no hay brotes<br />
internacionales a gran escala. Aún así se recomendó firmemente<br />
a las autoridades nacionales que establezcan sistemas de vigilancia<br />
y de notificación y que adopten un enfoque más activo<br />
para la prevención y el control de las enfermedades.<br />
Además, el informe recalcó que el control de la cisticercosis<br />
humana puede ser vinculado y promovido activamente bajo<br />
los auspicios de varias iniciativas internacionales, como la<br />
Campaña Global contra la Epilepsia “Fuera de la Sombra”,<br />
la iniciativa nueva sobre “Enfermedades Tropicales Olvidadas”,<br />
el Programa de Seguridad Alimentaria y la Asociación para el<br />
Control de Parásitos. El informe promovió un enfoque integrado<br />
entre los diferentes sectores para la vigilancia, prevención y
192 PARTE II Parasitología humana<br />
control de T. solium con la combinación de herramientas sencillas<br />
para el éxito a largo plazo en cuanto a la reducción sustancial<br />
de la carga de la enfermedad, para mejorar la seguridad<br />
alimentaria y aumentar los beneficios económicos para los pequeños<br />
criadores de cerdos. 6,41<br />
Sólo los portadores de tenia y los cerdos infectados son<br />
importantes en cuanto a la transmisión de infecciones por T.<br />
solium; por tanto, son los objetivos para la prevención y control.<br />
Las personas con neurocisticercosis son una preocupación<br />
para la salud, pero no participan en la transmisión, a menos<br />
que también estén infectadas con una tenia intestinal. En consecuencia,<br />
para que las medidas sean efectivas y sustentables, se<br />
debe considerar una combinación costo-efectiva de intervenciones<br />
sencillas orientadas a los hospederos intermediarios y<br />
definitivos. Cualquier combinación seleccionada de intervenciones<br />
tendría que garantizar la cooperación de la comunidad e<br />
incorporar incentivos económicos para asegurar su sustentabilidad.<br />
La idoneidad y justificación para llevar a cabo estas intervenciones<br />
tienen que ser verificadas primero por medio de una<br />
“evaluación epidemiológica rápida” de las comunidades objetivo<br />
para obtener la base de evidencia sobre la relevancia en la<br />
salud pública y económica de la cisticercosis, y así lograr el<br />
compromiso de las personas encargadas de tomar las decisiones<br />
a nivel local y nacional para las soluciones propuestas. Desde el<br />
inicio de las actividades se debe promover el compromiso de los<br />
participantes de los diferentes sectores importantes y de las partes<br />
interesadas, incluyendo a los veterinarios y médicos, para<br />
asegurar el éxito. 6,15,16,17,25,26<br />
Los programas de control sustentable para infecciones por<br />
T. solium deben enfocarse en reducir el suministro de carne<br />
infectada a los consumidores y en prevenir contaminación ambiental<br />
con huevos de parásitos. Los portadores de T. solium<br />
son fuentes muy potentes de cisticercosis, de manera que ponen<br />
en peligro a todos los que entran en contacto con ellos,<br />
además de a sí mismos. La reducción de la teniasis humana<br />
mediante la detección y el tratamiento de portadores de tenia o<br />
por tratamiento masivo de toda la población con praziquantel<br />
o albendazol, ha comprobado ser efectiva para reducir la contaminación<br />
ambiental del parásito a corto plazo. Sin embargo,<br />
estos intentos han tenido un éxito temporal debido a la presencia<br />
continua de hospederos intermediarios susceptibles y al movimiento<br />
de los portadores humanos de tenia en las comunidades<br />
blanco; por tanto, se requeriría un mantenimiento continuo<br />
y un monitoreo y vigilancia intensiva para que siguiera siendo<br />
efectivo. Es necesario instrumentar mecanismos adecuados de<br />
vigilancia por medio de los cuales se reporten los casos nuevos<br />
de cisticercosis humana y porcina a las autoridades nacionales y<br />
se facilite la identificación y el tratamiento de las fuentes de<br />
huevos de T. solium, o sea, los portadores de tenia y cualquier<br />
persona que esté en contacto estrecho con ellos. 15,33,35<br />
La voluntad política es un factor clave para la sustentabilidad<br />
y depende de que las personas que tienen el poder de tomar<br />
decisiones entiendan la carga de la cisticercosis, su impacto en<br />
los sistemas de salud y agricultura, su impacto global en el desarrollo<br />
y la demanda de acción por parte de las poblaciones<br />
afectadas. Es responsabilidad de todos los actores involucrados<br />
construir vínculos activos entre los hallazgos de los investigadores<br />
y los que están tratando de implantar los principios y metodologías<br />
resultantes que son adecuados para los esfuerzos de<br />
vigilancia y de control. La creación de un ambiente favorable<br />
para la integración de las actividades de investigación con las<br />
necesidades de control facilitará un conocimiento a fondo y<br />
una reducción sustentable de la carga de la cisticercosis. La integración<br />
de grupos regionales de trabajo para el combate de la<br />
cisticercosis es una manera efectiva de reunir a diferentes autores<br />
y de poder establecer prioridades para asegurar que las actividades<br />
de investigación se integren con las necesidades regionales<br />
de vigilancia y control. 17,19,24<br />
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Capítulo<br />
27<br />
Himenolepiasis<br />
Marisa Torres<br />
Definición<br />
Es la infección parasitaria del intestino delgado del humano y<br />
algunos roedores, producida por cestodos del género Hymenolepis;<br />
estos parásitos producen sintomatología principalmente<br />
en niños preescolares y escolares. Dos especies del género Hymenolepis<br />
parasitan a las personas, Hymenolepis nana o “tenia<br />
enana”, y excepcionalmente Hymenolepis diminuta o “tenia del<br />
ratón”.<br />
Clasificación<br />
Phylum: Plathyhelminthes<br />
Clase: Cestoda<br />
Subclase: Encestoda<br />
Orden: Cyclophylidae<br />
Familia: Hymenolepidae<br />
Género: Hymenolepis<br />
Especies: nana diminuta<br />
Biología<br />
Hymenolepis nana es el cestodo más pequeño que parasita el<br />
intestino humano, mide 2 a 4 cm de largo por 1 mm de ancho.<br />
En su fase adulta se aloja en el lumen del intestino delgado del<br />
hospedero definitivo (hombre, ratas, ratones) (figura 27-1).<br />
En el estado adulto, desde el punto de vista morfológico se reconocen<br />
tres segmentos: escólex, cuello y cuerpo. El escólex<br />
mide 300 mm de diámetro, es romboidal, y está provisto de<br />
cuatro ventosas con un rostelo protráctil y retráctil que posee<br />
20 a 30 ganchos dispuestos en una sola fila (figura 27-2). El<br />
cuello es alongado y de él se generan las proglótides inmaduras<br />
que van aumentado de tamaño hacia distal. Al conjunto de<br />
proglótides que componen el cuerpo del parásito se le denomina<br />
estróbila. Las proglótides más cercanas al cuello son inmaduras;<br />
éstas van madurando hacia distal, donde se encuentran<br />
las proglótides maduras y por último las proglótides grávidas.<br />
Las proglótides inmaduras son cortas y angostas; en ellas no se<br />
observan los órganos genitales; las proglótides maduras presentan<br />
órganos genitales ya formados, tanto femeninos como masculinos;<br />
tienen un poro genital unilateral, tres testículos redondeados<br />
y un ovario bilobulado. Las proglótides grávidas son<br />
más anchas y largas, en comparación con las inmaduras, y en<br />
ellas el útero está lleno de huevos. Es poco frecuente que el<br />
paciente expulse proglótides, pues éstas se rompen rápidamente;<br />
los huevos emitidos al lumen intestinal se mezclan con el<br />
bolo fecal y aparecen en las deposiciones. Se estima que cada<br />
gusano adulto puede tener 200 proglótides.<br />
Los huevos son esféricos o ligeramente elípticos, de aspecto<br />
hialino, y miden 30-50 micras de diámetro; contienen una<br />
oncosfera o embrión hexacanto encerrado en una envoltura<br />
interna llamada embrióforo, que presenta dos engrosamientos<br />
polares de los cuales se originan cuatro a ocho filamentos polares<br />
que se dirigen al ecuador del huevo (figura 27-3).<br />
En la himenolepiasis se producen dos tipos de ciclo de<br />
vida: directo e indirecto. En el humano por lo general se produce<br />
el ciclo de vida directo, en el cual la infección se adquiere<br />
al ingerir huevos de Hymenolepis nana eliminados en las deposiciones<br />
de un hospedero definitivo, ya sea de un ser humano o<br />
de un roedor (rata, ratón). Los huevos recién emitidos están<br />
embrionados al ser expulsados; por tanto, son inmediatamente<br />
infectantes. El huevo es ingerido por vía oral, pasa directo al<br />
estómago, donde los jugos gástricos y biliares actúan sobre su<br />
pared y la reblandecen para que de él eclosione y se libere la<br />
oncosfera o embrión hexacanto. Esta fase parasitaria penetra las<br />
vellosidades del epitelio de las primeras porciones del intestino<br />
delgado del hospedero. En unos cinco días se transforma en<br />
cisticercoide en esta región. Después de este tiempo, el cisticercoide<br />
sale a la luz intestinal, migra hacia las últimas porciones<br />
del intestino delgado, íleon y de ahí con ayuda de sus ventosas<br />
y rostelo con ganchos se fija a la pared intestinal para completar<br />
su desarrollo en fase adulta, en unas dos a tres semanas. Las<br />
proglótidas grávidas eliminan sus huevos al lumen intestinal y<br />
éstos salen en las deposiciones. Este ciclo puede presentar variaciones,<br />
como la autoinfección endógena, cuando los huevos,<br />
195
196 PARTE II Parasitología humana<br />
1<br />
A<br />
2b<br />
1a<br />
2a<br />
1b<br />
B<br />
Figura 27-3. Huevo embrionado de Hymenolepis nana.<br />
sin salir al medio externo, eclosionan en el interior del intestino,<br />
y forman posteriormente ejemplares adultos, y la autoinfección<br />
exógena cuando el mismo individuo se infecta por los<br />
huevos que son eliminados en sus heces (ciclo ano-mano boca).<br />
En el ciclo indirecto el humano se infecta al ingerir cisticercoides<br />
que se encuentran en hospederos intermediarios<br />
como escarabajos y pulgas. Éstos a su vez se han infectado al<br />
tener contacto con deposiciones que contienen huevos del parásito.<br />
Entre los insectos que se infectan con huevos del parásito<br />
se encuentran los escarabajos pertenecientes a los géneros<br />
Tenebrio y Tribolium; entre las pulgas que también actúan<br />
como hospederos intermediarios, se encuentran Ctenocephalides,<br />
Pulex y Xenophsylla (figura 27-4).<br />
Estos artrópodos se infectan al ingerir huevos de Hymenolepis<br />
nana. En el intestino del artrópodo eclosiona la oncosfera<br />
y se fija en la mucosa, para luego migrar al hemocele, donde se<br />
transforma en cisticercoide. Si el artrópodo con el parásito es<br />
ingerido en forma accidental por el hombre, u otro hospedero<br />
definitivo, al ser deglutidos el cisticercoide se libera y migra<br />
hasta el íleon, donde se evagina, se fija con su escólex y se desarrolla<br />
hasta alcanzar el estado adulto en el intestino humano.<br />
La duración del ciclo completo desde la ingestión del huevo<br />
hasta la formación del ejemplar adulto, es de tres semanas.<br />
El estado adulto puede vivir 4 a 6 semanas, pero puede producir<br />
autoinfección, por lo cual puede perpetuar la parasitación.<br />
Patogenia<br />
I<br />
II<br />
Figura 27-4. Ciclo de Hymenolepis nana. A) Hospedador definitivo:<br />
humano (también perro y roedores). 1) Hymenolepis nana, gusano<br />
adulto. 1a-1b) Ciclo evolutivo sin hospedador intermediario.<br />
1a) Huevo con larva de seis ganchos (oncosfera). 1b) Cisticercoide<br />
procedente de la mucosa del intestino (ver figura 27-1). B) Hospedador<br />
intermediario, por ejemplo, pulga (con larva y crisálida).<br />
2a-2b) Desarrollo con hospedador intermediario. 2a) La larva de la<br />
pulga ingiere el huevo de la tenia. 2b) Cisticercoide procedente de la<br />
cavidad de una pulga (ápice con ganchos). I, vellosidad del intestino<br />
delgado de un ratón que presenta un cisticercoide (corte transversal).<br />
II, escólex de Hymenolepis nana. III, segmentos inmaduros de<br />
la tenia. IV, segmentos maduros de la tenia.<br />
El daño que sufre el hospedero definitivo está en relación directa<br />
con la cantidad de parásitos ingeridos (carga infectante), y se<br />
produce con la eclosión del huevo, la liberación de la oncosfera<br />
o embrión hexacanto, que al acercarse al epitelio intestinal elimina<br />
vesículas que contienen gránulos con actividad lítica que<br />
al romperse alteran y producen daño a las vellosidades intestinales.<br />
Además, la oncosfera se adhiere al epitelio con sus ganchos<br />
y le induce daño traumático que genera inflamación local.<br />
A esto se suman efectos tóxicos alérgicos, producidos por la<br />
secreción de productos metabólicos del parásito que pueden ser<br />
absorbidos por el hospedero.<br />
III<br />
IV
CAPÍTULO 27 Himenolepiasis 197<br />
Estudios en ratones para evaluar la respuesta inmune al parásito<br />
evidencian una respuesta selectiva a los diferentes estados<br />
de desarrollo del parásito; el sistema inmune requiere tener contacto<br />
con el estado larval en sus tejidos para generar una respuesta.<br />
Epidemiología<br />
Esta cestodiasis tiene amplia distribución mundial. Las especies<br />
causantes de infección humana son H. nana y H. diminuta.<br />
Hymenolepis nana es el cestodo más prevalente a nivel mundial.<br />
8,13 Estudios epidemiológicos ambientales de geohelmintos<br />
y seudogeohelmintos demuestran asociación de esta infección<br />
con condicionantes ambientales, como piso de tierra, hacinamiento,<br />
uso de letrinas y defecación a campo abierto. 2 El riesgo<br />
que tienen los hospederos inmunocomprometidos está relacionado<br />
con la magnitud del déficit inmunológico y con la prevalencia<br />
de la infección en la región de la cual procede. 7<br />
Clínica<br />
Las manifestaciones clínicas se asocian a la presencia de gran<br />
cantidad de parásitos, los que se pueden dimensionar a través<br />
de la cantidad de huevos presentes en las deposiciones. Tiene<br />
un espectro amplio de presentación, desde casos asintomáticos<br />
hasta los muy sintomáticos. Los síntomas más frecuentes son<br />
dolor abdominal epigástrico, producto de la inflamación del<br />
sitio de la implantación, meteorismo, flatulencia, diarrea. Los<br />
productos metabólicos del parásito absorbidos por el hospedero,<br />
pueden producir síntomas y signos inmunoalérgicos.<br />
En infecciones masivas se puede observar eosinofilia moderada.<br />
Se ha considerado a este parásito como un agente oportunista.<br />
6 Un paciente con enfermedad de Hodgkin falleció después<br />
de repetidos cursos de quimioterapia y radioterapia debido<br />
a estructuras seudoquísticas diseminadas, en vísceras, vasos<br />
sanguíneos, nódulos linfáticos y tejidos subcutáneos; en estas<br />
estructuras se identificó después de numerosos estudios la presencia<br />
de Hymenolepis nana. 11 Uno de los aspectos relevantes<br />
frente a este parásito se refiere a que el hospedero inmunocomprometido<br />
puede autoinfectarse (ciclo ano-mano-boca, o regurgitación)<br />
y de esta forma perpetuar la infección y aumentar<br />
su carga parasitaria. Así se explica la diarrea crónica que han<br />
presentado inmunosuprimidos. 3<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico se realiza con el hallazgo de huevos en las deposiciones<br />
del hospedero definitivo a través del estudio parasitológico<br />
de deposiciones con técnicas clásicas como PAF o Burrows<br />
y Telemann, lo que confirma la infección.<br />
Tratamiento<br />
El fármaco de elección es el praziquantel, en una dosis estimada<br />
de 20-25 mg/kg en dosis única por vía oral en niños y adultos.<br />
Se sugiere realizar exámenes de control dos semanas después de<br />
realizar la terapia para verificar la eficacia. Otro fármaco utilizado<br />
con menor eficacia es la nitazoxanida. Al usar praziquantel<br />
se debe tener en consideración la precaución de descartar<br />
la presencia de coinfección con cisticercosis, pues el praziquantel<br />
también destruye los cisticercos, generando la consiguiente<br />
inflamación tisular, lo que es delicado si los cisticercos se encuentran<br />
localizados en el sistema nervioso o en otro tejido noble<br />
(véase capítulo 94). 1<br />
Control y prevención<br />
En el control y prevención de la himenolepiasis es importante<br />
cortar los ciclos de contaminación fecal (ciclo largo y ciclo corto)<br />
con la adecuada disposición de excreta, y la educación sanitaria<br />
sobre temas como el lavado de manos. Es relevante evitar<br />
la ingesta de alimentos contaminados con larvas de insectos<br />
infectados con el parásito.<br />
Hymenolepis diminuta<br />
Biología<br />
Este cestodo es frecuente en roedores (ratas y ratones); los casos<br />
clínicos en humanos se han encontrado en forma aislada asociados<br />
a malos hábitos higiénicos y cohabitación con el reservorio<br />
del parásito. Éste, en su estado adulto, mide 20 a 60 cm de<br />
longitud; presenta un escólex pequeño y redondeado con cuatro<br />
ventosas en forma de copa y un rostelo sin ganchos. La cadena<br />
estrobilar tiene tres porciones con proglótides inmaduras,<br />
maduras y grávidas (figura 27-5). Los huevos son esféricos y<br />
miden 60-80 mm; son de color amarillento; tienen una membrana<br />
externa transparente y una membrana interna alrededor<br />
del embrión hexacanto que presenta los ganchos en forma de<br />
abanico; carece de filamentos polares, a diferencia de Hymenolepis<br />
nana (figura 27-6).<br />
Varios géneros de artrópodos con hábitos coprofágicos son<br />
hospederos intermediarios; entre ellos destacan lepidópteros,<br />
tijeretas, miriápodos, estados larvales de pulgas y escarabajos y<br />
cucarachas. Los huevos son ingeridos por ellos y eclosionan en<br />
el intestino, y las oncosferas penetran al interior del hemocele,<br />
donde dan lugar al estado de cisticercoide. Cuando los roedores<br />
ingieren estos artrópodos, se libera el cisticercoide y se fija a la<br />
mucosa intestinal de estos hospederos definitivos, incluido ocasionalmente<br />
el humano.<br />
Patogenia<br />
El daño en el hospedero está relacionado con el número de<br />
parásitos y la inflamación generada por la implantación en<br />
la mucosa intestinal del estado larval, así como con la acción<br />
toxicoalérgica inducida por los productos metabólicos del parásito.
198 PARTE II Parasitología humana<br />
Epidemiología<br />
Esta infección se produce accidentalmente en humanos, y es<br />
más frecuente en niños preescolares y escolares. Hay casos publicados<br />
en poblaciones de África y Asia.<br />
Clínica<br />
Los síntomas clínicos son similares a Hymenolepis nana; incluso<br />
se ha evidenciado el papel de agente oportunista de Hymenolepis<br />
diminuta en un paciente con síndrome de inmunodeficiencia<br />
adquirida (SIDA) quien falleció por un parásito metazoo no<br />
identificado en un primer momento. A través de técnicas de<br />
biología molecular se demostró posteriormente la presencia de<br />
este cestodo en múltiples tejidos del paciente (hígado, adenopatías,<br />
etc.). 12<br />
Diagnóstico<br />
Se realiza a través de la visualización microscópica de huevos en<br />
muestras de deposiciones del hospedero definitivo, a través de<br />
técnicas de concentración usadas de rutina, como PAF o Burrows<br />
y Telemann.<br />
Tratamiento<br />
Es el mismo que se utiliza para Hymenolepis nana.<br />
Prevención<br />
Las campañas orientadas a eliminar las fuentes infectantes y los<br />
reservorios de la infección son las adecuadas; en este caso es<br />
muy importante eliminar o reducir la población de ratones.<br />
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Capítulo<br />
28<br />
Dipilidiasis<br />
Marisa Torres<br />
Concepto<br />
La dipilidiasis es una infección parasitaria de importancia en<br />
medicina humana y medicina veterinaria. Es producida por el<br />
cestodo Dipylidium caninum. Los hospederos naturales son perros,<br />
gatos y animales silvestres, como zorros, hienas, chacales o<br />
felinos. El hombre es un hospedero accidental, por lo que es<br />
considerada una zoonosis; generalmente son niños los que ingieren<br />
en forma accidental un artrópodo con el cisticercoide<br />
del parásito.<br />
Clasificación<br />
Phylum: Plathyhelminthes<br />
Clase: Cestoda<br />
Subclase: Encestoda<br />
Orden: Cyclophyllidae<br />
Familia: Dilopidiidae<br />
Género: Dipylidium<br />
Especie: caninum<br />
Biología<br />
Dipylidium caninum se clasifica dentro del phylum de los platelmintos.<br />
Es considerado dentro del orden Cyclophyllidae, dentro<br />
del cual también se encuentran parásitos como T. solium, T.<br />
saginata, T. asiatica y H. nana. Es un gusano hermafrodita plano<br />
de color blanquecino, en forma de cinta. Tiene simetría bilateral<br />
y está formado por tres segmentos: el escólex o cabeza; el<br />
cuello, segmento que genera el resto del organismo, y el cuerpo,<br />
que está constituido por segmentos denominados proglótides<br />
y que en su conjunto se denominan estróbila. Las proglótides<br />
semejan una cadena de “granos de arroz“ o “pepas de zapallo” o<br />
“semillas de calabaza” (figuras 28-1 y 28-2).<br />
En su escólex posee un rostelo apical cónico y retráctil y<br />
ventosas. En sus proglótides tiene poros sexuales que se abren<br />
lateralmente. El género Dipylidium se caracteriza porque las<br />
proglótides grávidas presentan dos poros. En su ciclo evolutivo<br />
presenta diferentes etapas de desarrollo, el huevo en las larvas<br />
de pulgas y piojos (hospederos intermediarios), cisticercoide o<br />
fase larvaria en las pulgas adultas, y fase adulta o tenia en los<br />
animales infectados (hospederos definitivos). Los huevos son<br />
microscópicos, de 25 a 40 mm de diámetro, esféricos, con una<br />
cubierta delgada hialina. En su interior existe la oncosfera, en la<br />
que están los ganchos. Los huevos alcanzan el medio ambiente<br />
en paquetes (figura 28-3).<br />
Si los huevos que se encuentran en el medio ambiente son<br />
ingeridos por estadios larvarios de pulgas como Ctenocephalides<br />
canis (infesta al perro), C. felis (infesta al gato), o Pulex<br />
irritans (infesta al humano), piojos (Trichodectes canis), en el<br />
interior de estos insectos continúan su desarrollo a la fase<br />
de cisticercoide o fase larval. En el piojo, las oncosferas salen<br />
de los huevos, mudan y penetran en la cavidad corporal<br />
para desarrollarse a cisticercoides, que miden 1 mm; presentan<br />
un escólex comprimido dentro de una pequeña vesícula llena<br />
de líquido.<br />
Si estos hospederos intermediarios son ingeridos por los<br />
hospederos definitivos, el parásito pasa a la siguiente etapa, su<br />
fase adulta. Por lo general, las pulgas y piojos son ingeridos de<br />
manera accidental en el momento que los animales limpian su<br />
pelo. Cuando el parásito alcanza su hábitat, el intestino delgado,<br />
desarrolla claramente su estado adulto con su escólex y estróbila,<br />
alcanzando el tamaño de 20 cm de longitud (figura<br />
28-4). Las proglótides tienen órganos reproductores dobles y<br />
en las últimas proglótides se pueden observar con microscopio<br />
de luz los paquetes de huevos.<br />
Patogenia<br />
Por lo general las lesiones son mínimas, ya que la infección<br />
habitualmente es única y se originan por la adhesión del escólex<br />
en la mucosa intestinal.<br />
199
200 PARTE II Parasitología humana<br />
TE<br />
V<br />
GR<br />
4<br />
GO<br />
CC<br />
HOSPEDERO DEFINITIVO<br />
PG<br />
OV<br />
GV<br />
VE<br />
PG<br />
1<br />
Epidemiología<br />
Esta infección es de distribución mundial, en especial donde es<br />
frecuente tener como mascotas perros y gatos. Es una de las<br />
zoonosis de perros más prevalentes en algunas regiones del<br />
mundo. 4 En Santiago de Chile, en un estudio de 21 perros y<br />
gatos sintomáticos por los que se consultó al médico veterinario,<br />
6.9% tenía Dipylidium caninum. 5 En Uberlandia, Brasil,<br />
14% de 50 gatos estudiados estaban infectados con Dipylidium<br />
caninum. 9 En los seres humanos los casos se observan en forma<br />
aislada y la mayoría de los casos reportados se presentan en<br />
lactantes y preescolares, lo que sugiere una mayor exposición a<br />
los hospederos intermediarios, 13 por el estrecho contacto con<br />
las mascotas, que pueden lamer la cara y manos del niño, sus<br />
juguetes y utensilios de alimentación.<br />
Clínica<br />
Esta infección a menudo es asintomática; en algunos pacientes<br />
puede haber anorexia, dolor abdominal, disminución de peso o<br />
diarrea. 10<br />
Diagnóstico<br />
Por lo general, el diagnóstico de certeza se realiza a partir del<br />
hallazgo de huevos en las deposiciones, o del hallazgo de proglótides<br />
características.<br />
Tratamiento<br />
Figura 28-3. Huevos.<br />
El fármaco de elección es el praziquantel en dosis similares a las<br />
que se emplean en la terapia de Hymenolepis nana. El medicamento<br />
es un antihelmíntico de amplio espectro, que actúa aumentando<br />
la permeabilidad de la membrana celular en los helmintos<br />
susceptibles, produciendo pérdida del calcio intracelular,<br />
contracciones masivas y parálisis de la musculatura. El fármaco<br />
3<br />
Figura 28-4. Ciclo biológico. En hospedero definitivo (perro) y<br />
hospederos intermediarios: 1) Proglótides inmaduras del parásito<br />
adulto en el intestino del hospedero definitivo. 2) El útero lleno de<br />
huevos encapsulados de proglótides en forma de semillas es<br />
eliminado por las heces. 3) Los hospederos intermediarios son<br />
larvas y adultos de pulgas (Ctenocephalides spp.) o piojos masticadores<br />
(Trichodectes canis). Cuando los huevos son ingeridos por los<br />
hospederos intermediarios, la oncosfera emerge y migra al<br />
hemocele. 4) Dentro del hemocele se desarrolla el cisticercoide.<br />
Cuando el hospedero definitivo ingiere al cisticercoide, éste se<br />
evagina y en 2-3 semanas se desarrolla en el intestino la forma<br />
adulta. Abreviaturas: CC, cola del cisticercoide; CH, cápsula que<br />
contiene huevos; EB, embrióforo; GO, ganchos de la oncosfera;<br />
GR, ganchos del rostelo; GV, glándula vitelina; O, oncosfera;<br />
OV, ovario; PG, poro genital; TE, testículos; V, ventosa; VE, vasos<br />
excretores.<br />
destruye el parásito en el lumen intestinal, por lo que no se<br />
observa en las deposiciones y no se puede evidenciar su destrucción;<br />
por ello es recomendable un control posterior del paciente<br />
con examen de deposiciones. Es un fármaco bien tolerado y<br />
se administra en forma oral, y en el caso de animales domésticos,<br />
por vía parenteral.<br />
Control<br />
HOSPEDEROS INTERMEDIARIOS<br />
3<br />
EB<br />
O<br />
GO<br />
2<br />
Entre las medidas de prevención se sugieren las siguientes: evitar<br />
que los niños jueguen con animales infestados con pulgas;<br />
tenencia responsable de mascotas; control periódico de mascotas<br />
con médicos veterinarios; se recomienda la desparasitación<br />
periódica de los animales domésticos mediante antiparasitarios<br />
a los 2, 6 y 12 meses de edad, y por lo menos cada seis meses<br />
para disminuir la carga parasitaria. Otras medidas están orientadas<br />
al control del ambiente, por ejemplo: aseo y retiro de<br />
deposiciones de perros de patios y lugares recreacionales; enseñar<br />
a los niños a evitar besar mascotas o ser lamidos por ellas.<br />
3<br />
CH
CAPÍTULO 28 Dipilidiasis 201<br />
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Kansenshogaku Zasshi, 2007;81:456-458.
Capítulo<br />
29<br />
Difilobotriasis*<br />
Patricio Torres<br />
Antecedentes históricos<br />
La difilobotriasis (difilobotriosis, diphyllobothriosis, diphyllobothriasis)<br />
humana se conoce probablemente desde la antigüedad<br />
por el gran tamaño del estado adulto (hasta 25 metros de<br />
largo) de la principal especie (Diphyllobothrium latum) del género,<br />
causante de infección intestinal. En 1592, fue descrita<br />
por los suizos Dunus y Walphius. Bremser en 1819 creó el género<br />
Bothriocephalus incluyéndola como Bothriocephalus latus.<br />
Fue denominada por Diesing como Dibothrium latum en 1849<br />
y por Luhe como Dibothriocephalus latus; en 1857 fue incluida<br />
en el género Diphyllobothrium, creado por Cobbold. 11<br />
Existen evidencias de registros de huevos de Diphyllobothrium<br />
spp. en material arqueológico, entre otros de Perú<br />
(10000-4000 a.C.), Chile (4110-1950 a.C.), EUA (840 d.C. ±<br />
40), Suiza (3384-3370 a.C.), Alemania (100 a.C.-500 d.C.),<br />
Francia (5600 a.C.), Israel (siglo xiii d.C.), Noruega (siglo xv<br />
d.C.) y Bélgica (siglo xviii). 4<br />
Se conocen alrededor de 38 especies de Diphyllobothrium,<br />
de las cuales algunas se desarrollan en seres humanos, siendo<br />
D. latum la más frecuente y cuya distribución abarca Europa,<br />
Asia, Norteamérica (EUA y Canadá) y Sudamérica (Chile y<br />
Argentina). En América del Norte y del Sur habría sido introducida<br />
por inmigrantes. 11 En la especie humana se mencionan<br />
además: D. alascence, D. cameroni, D. cordatum, D. dalliae,<br />
D. dendriticum, D. elegans, D. hians, D. klebanovskii, D. nihonkaiense,<br />
D. orcini, D. pacificum, D. scoticum, D. stemmacephalum,<br />
D. ursi y D. yonagoensis.<br />
Definición<br />
Zoonosis parasitaria causada por cestodos del género Diphyllobothrium,<br />
cuyo estado adulto se desarrolla en mamíferos y aves<br />
piscívoras, y sus fases larvarias se forman sucesivamente en ambientes<br />
acuáticos, crustáceos copépodos y peces, respectivamente.<br />
La infección humana y, en general, la de aquellos organismos<br />
que participan como hospedero definitivo es adquirida<br />
por el consumo de carne cruda, ahumada o sometida a cocción<br />
insuficiente de peces infectados con larvas plerocercoides.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Clase: Cestoda<br />
Orden: Diphyllobothridea<br />
Familia: Diphyllobothridae<br />
Género: Diphyllobothrium<br />
Especies: D. latum, D. pacificum, D. dendriticum y otras<br />
Biología general<br />
Las especies de Diphyllobothrium presentan ciclos de vida heteroxénico<br />
o indirecto incluyendo un hospedero definitivo (mamíferos<br />
o aves piscívoras) y dos hospederos intermediarios sucesivos:<br />
crustáceos (copépodos) y peces planctófagos. Además,<br />
puede participar un hospedero paraténico (peces ictiófagos).<br />
El desarrollo de las especies de Diphyllobothrium implica<br />
distintos estadios: adulto (en el intestino delgado del hospedero<br />
definitivo), huevos (liberados por un poro uterino existente en<br />
cada proglótide del parásito), que son arrastrados con las heces<br />
del hospedero hasta el medio externo, coracidio (larva ciliada<br />
que se desarrolla en el huevo cuando alcanza un medio acuático),<br />
procercoide (larva originada por el coracidio en el hemocele<br />
de crustáceos copépodos) y plerocercoide (larva que se desarrolla<br />
a partir del procercoide en vísceras y músculos de un pez,<br />
segundo hospedero intermediario). Los plerocercoides también<br />
pueden alcanzar los tejidos de un hospedero paraténico, por<br />
ingestión del segundo hospedero intermediario.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
202
CAPÍTULO 29 Difilobotriasis 203<br />
Especies de importancia<br />
en salud humana<br />
Diphyllobothrium latum. El adulto hermafrodita se desarrolla<br />
en mamíferos ictiófagos. Se le describe en Europa, Asia, Norteamérica,<br />
y en Sudamérica, en Chile y Argentina. La especie<br />
humana y el perro doméstico son los principales hospederos<br />
definitivos. Mide por lo general entre 4 y 10 metros de largo,<br />
alcanzando hasta 25 metros, 31 tiene un escólex generalmente<br />
en forma de espátula, de 2 a 4 mm de largo, que consta de dos<br />
botrios, uno dorsal y otro ventral en forma de surcos, que por<br />
unión de sus márgenes adoptan la forma de un tubo, con los<br />
cuales se adhiere a las vellosidades intestinales (figuras 29-1 a<br />
29-5). Presenta un cuello de alrededor de 1 cm de largo. El estróbilo<br />
presenta 2 000 a 4 000 proglótides aproximadamente,<br />
entre inmaduras, maduras y grávidas, todas más anchas que<br />
largas; las grávidas miden alrededor de 10 a 15 mm de anchura<br />
por 2 a 5 mm de largo con un útero prominente, habitualmente<br />
en forma de roseta (figura 29-6). El útero posee un poro<br />
uterino ventral por donde elimina sus huevos. En las proglótides<br />
se observan numerosos testículos medulares y folículos vitelógenos<br />
corticales. El límite entre las proglótides presenta un<br />
área sin testículos y folículos vitelógenos, los cuales se distribuyen<br />
lateralmente en la proglótide (figura 29-6). Anterior al<br />
útero se observa el atrio genital ventral, donde se encuentran<br />
los poros genitales masculino (donde desemboca la bolsa del<br />
cirro) y femenino (donde se abre la vagina). La bolsa del cirro<br />
presenta una vesícula seminal en posición dorsocaudal. Posterior<br />
al útero se presenta un ovario bilobulado (figuras 29-6 y<br />
29-7).<br />
La superficie del gusano se encuentra provista de un tegumento<br />
con características de sincicio que distalmente presenta<br />
extensiones citoplasmáticas o micrótricos (figura 29-3), que<br />
amplifican la superficie de absorción de nutrientes.<br />
Se calcula que un paciente infectado con D. latum puede<br />
eliminar entre 20 y 40 millones de huevos diariamente, con un<br />
promedio de 122 000 huevos por gramo de heces. 31 Los huevos<br />
poseen una cápsula formada a partir de los productos (proteínas,<br />
fenoles y fenolasa) de las células vitelógenas que originan<br />
una proteína conjugada (esclerotina) altamente resistente. Los<br />
huevos ovalados miden 47-75 mm de largo por 40 a 52 mm de<br />
ancho (figuras 29-8 y 29-9). Sus dimensiones varían según el<br />
hospedero, antigüedad e intensidad de la infección. En un extremo<br />
presentan un opérculo (figuras 29-9, 29-11 y 29-12) y<br />
en el extremo opuesto puede haber un engrosamiento de la<br />
cáscara. Contienen un cigoto rodeado de células vitelógenas,<br />
que al microscopio de luz se observa como una masa granulosa<br />
homogénea después de fijar (figuras 29-8 y 29-9).<br />
La eliminación de heces o aguas servidas en ríos y lagos,<br />
que reúnan ciertas características físicas y químicas, permite el<br />
desarrollo del huevo (figuras 29-8 y 29-9). Los cursos de agua<br />
con corriente rápida son menos favorables que las zonas lacustres.<br />
Temperaturas de 4-25°C favorecen el desarrollo y eclosión<br />
del coracidio (figuras 29-10 a 29-13) en agua dulce o ligeramente<br />
salobre (salinidad de 0.2-0.4%), mientras que<br />
temperaturas inferiores y cercanas a los 0°C permiten la supervivencia<br />
de los huevos por varios años, pero inhiben su desarrollo.<br />
34 A 18-20°C el coracidio desarrolla en 10-12 días. Su supervivencia<br />
en el agua y capacidad de eclosión son directamente<br />
proporcionales a la temperatura ambiental. El coracidio sobrevive<br />
alrededor de 36 a 48 horas a 18-24°C y hasta 96 horas a<br />
5°C; su supervivencia depende además de sus reservas energéticas.<br />
La luz es esencial para provocar la eclosión del coracidio;<br />
la proporción de larvas eclosionadas es directamente proporcional<br />
a su intensidad. La longitud de onda ultravioleta (300<br />
mm) y amarilla-verde (500-600 mu) inducen una mayor proporción<br />
de eclosión de los coracidios. El huevo tiene metabolismo<br />
aeróbico, y su desarrollo depende de la concentración de<br />
oxígeno en el agua. 31 El coracidio representa una adaptación a<br />
la fase acuática del parásito, que consta de una envoltura ciliada<br />
y en su interior tiene tres pares de ganchos y glándulas de penetración.<br />
El primer hospedero intermediario está representado por<br />
crustáceos copépodos de los órdenes Calanoidea y Cyclopoidea.<br />
En el Hemisferio Norte la mayoría son copépodos calanoideos<br />
de diferente género (p. ej., Diaptomus, Eudiaptomus,<br />
Acanthodiaptomus). Entre los ciclopoideos se mencionan especies<br />
de Cyclops, Mesocyclops, Eucyclops y de otros géneros. 31 En<br />
el Hemisferio Sur, en Chile se identifican los copépodos calanoideos<br />
Diaptomus diabolicus y Boeckella gracilis. 29,30 El coracidio<br />
de 50 mm de diámetro al ser ingerido por un copépodo<br />
susceptible (que mide alrededor de 1-2 mm de largo), se libera<br />
de su envoltura ciliada en el tracto digestivo, penetra la pared<br />
con ayuda de sus ganchos y enzimas secretadas por glándulas de<br />
penetración, localizándose en la cavidad corporal donde alcanza<br />
el estadio de procercoide (figura 29-14), que presenta glándulas<br />
frontales que desembocan en el extremo anterior, corpúsculos<br />
calcáreos y un cercómero posterior con tres pares de<br />
ganchos (figuras 29-14 a 29-16).<br />
El parásito que ingresa al tracto digestivo del copépodo<br />
puede ser dañado por las enzimas del hospedero o al ingresar a<br />
la cavidad corporal por los mecanismos defensivos, con lo cual<br />
la población invasora o parte de ella no alcanza su fase infectante.<br />
Sólo las especies de copépodos que permiten el desarrollo<br />
del procercoide infectante son las responsables de mantener el<br />
ciclo en un ecosistema. Los procercoides alcanzan alrededor<br />
de 600 mm de largo entre 8 y 11 días a 18-20°C. 30 El crecimiento<br />
de los procercoides es inversamente proporcional a la<br />
intensidad de la infección. En el Hemisferio Norte, 50 y 20%<br />
de las especies de copépodos calanoideos y ciclopoideos susceptibles,<br />
respectivamente, favorecen el desarrollo de procercoides<br />
infectantes para el segundo hospedero intermediario. En Chile<br />
no se registran casos de Cyclops spp.<br />
El segundo hospedero intermediario está representado<br />
por peces planctófagos que al ingerir copépodos infectados, los<br />
procercoides penetran la pared gastrointestinal mediante secreciones<br />
de sus glándulas frontales, alcanzando otras vísceras y<br />
músculos. El procercoide da origen al plerocercoide que desa-
204 PARTE II Parasitología humana<br />
rrolla un escólex, con dos botrios, retraído con una fisura dorsoventral<br />
y glándulas frontales. El tegumento se encuentra tapizado<br />
de microtricos de hasta 3 mm de largo. El plerocercoide<br />
mide entre 1 y 60 mm de largo y se encuentra libre o encapsulado<br />
por tejido conectivo en vísceras y músculos del hospedero<br />
(figuras 29-17 a 29-22). En el ciclo de D. latum también puede<br />
participar un hospedero paraténico que sirve de enlace entre<br />
el hospedero intermediario y definitivo, facilitando la transmisión<br />
a este último; son peces ictiófagos que consumen al segundo<br />
hospedero intermediario (figura 29-28). En el Hemisferio<br />
Norte, se mencionan por ejemplo, al lucio, Esox lucius, lota o<br />
mustela, Lota lota, perca, Perca fluviatilis, acerina, Gymnocephalus<br />
cernuus y trucha arco iris, Oncorhynchus mykiss, trucha ohrid<br />
Salmo letnica, trucha marrón Salmo trutta, tímalo Thymallus<br />
thymallus, trucha alpina, Salvelinus alpinus y salmón del Atlántico,<br />
Salmo salar. En el Hemisferio Sur, particularmente en<br />
Chile, se registran salmónidos introducidos, tales como la trucha<br />
arco iris, trucha marrón, así como algunos peces endémicos<br />
como puyes, Galaxias maculatus (figura 29-19), perca trucha,<br />
Percichthys trucha, pejerrey de río y cauque, Basilichthys australis<br />
y Odonthestes mauleanum, respectivamente (figuras 29-20 a<br />
29-22). En Argentina, se le registra en truchas arco iris, salmón<br />
del Atlántico, trucha de arroyo, Salvelinus fontinalis, puyes y<br />
perca trucha. 15,18 En Chile y Argentina los salmónidos desarrollan<br />
infecciones más intensas y constituyen la principal fuente<br />
de infección humana. 21,28 Los peces nativos presentan baja prevalencia<br />
e intensidad de infección. 28 Los juveniles de salmónidos<br />
y perca trucha, así como juveniles y adultos de pejerreyes,<br />
adquieren la infección por consumo de copépodos infectados.<br />
Las truchas y percas adultas se comportan como hospedero paraténico<br />
al consumir otros peces infectados. En las truchas la<br />
intensidad de la infección se incrementa con su talla.<br />
Los humanos (hospedero definitivo) se infectan con el<br />
plerocercoide al consumir carne de pescado cruda (p. ej., cebiche,<br />
sushi), ahumada en frío o insuficientemente cocida (figuras<br />
29-20 a 29-22). Los animales domésticos como perro o<br />
gato se infectan al consumir peces o vísceras crudas suministradas<br />
por sus propietarios (figuras 29-20 a 29-22). En el Hemisferio<br />
Norte, algunos cánidos y félidos silvestres tienen un<br />
papel importante en la diseminación de la infección, como el<br />
zorro ártico. En el Hemisferio Sur en Chile también se cita<br />
al zorro, Ducicyon spp., como hospedero definitivo. El periodo<br />
prepatente fluctúa entre 18 y 28 días. 25 La infección humana<br />
puede perdurar por 20 o más años y suele ser causada por un<br />
solo gusano, aunque se citan casos masivos, como por ejemplo,<br />
en pacientes que eliminaron 90 y 106 gusanos (400 gramos<br />
de peso), respectivamente; así como un paciente ruso que<br />
eliminó 14 ejemplares que midieron en su totalidad 83 m de<br />
largo. 11<br />
El tamaño del gusano puede variar en un mismo individuo<br />
que ingirió tres plerocercoides, alcanzando 1.5-3.0 y 12 metros,<br />
respectivamente, a los 124 días de la infección; asimismo,<br />
en un perro se recobraron 718 gusanos de 0.5 a 40 cm, después<br />
de ingerir 1 000 plerocercoides. Los parásitos localizados en el<br />
tercio anterior del intestino tienen un crecimiento más acelerado<br />
que aquellos localizados en la parte media o posterior del<br />
intestino, y la longitud del estróbilo es inversamente proporcional<br />
al número de parásitos, con mayor desarrollo de los órganos<br />
reproductores en infecciones masivas. 17 En infecciones experimentales<br />
masivas por D. alascence, algunos gusanos desarrollan<br />
rápidamente y producen huevos y otros muestran un desarrollo<br />
lento; este proceso estaría ligado al efecto multitudinario (o<br />
crowding effect) observado en cestodos ciclofilídeos, en que la<br />
longitud de los estróbilos se reduce de manera uniforme en<br />
la población. 17<br />
Los plerocercoides de D. latum, cuando se establecen en el<br />
intestino, desprenden su cuerpo larvario originando su estróbilo;<br />
en D. dendriticum el estróbilo se forma directamente del<br />
cuerpo del plerocercoide; esto explicaría el periodo prepatente<br />
más prolongado en D. latum. En Chile, en 80% de los pacientes<br />
los gusanos miden sobre 5 m de largo, alcanzando hasta<br />
12 m en algunos casos. Un paciente eliminó cinco gusanos que<br />
en su totalidad midieron 28 metros. En forma periódica, trozos<br />
de estróbilo de algunos centímetros y hasta medio metro se<br />
desprenden del verme, los cuales son eliminados pasivamente<br />
con las heces.<br />
En la figura 29-29 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium<br />
latum.<br />
Diphyllobothrium dendriticum. Al igual que D. latum, desarrolla<br />
su ciclo vital en ecosistemas de agua dulce. Se le describe<br />
en Europa, Asia, Norteamérica y en Sudamérica, en Chile y<br />
Argentina. Su principal hospedero definitivo está representado<br />
por aves piscívoras de la familia Lariidae. De manera secundaria,<br />
puede infectar a mamíferos, incluidos humanos y perro<br />
doméstico. El adulto alcanza 60-110 cm en gaviotas (Larus dominicanus)<br />
y perro doméstico infectados experimentalmente.<br />
En infecciones humanas alcanzan 2 m de largo con 2 cm de<br />
anchura. El escólex por lo general tiene forma de espátula y<br />
presenta dos botrios; el cuello es más corto que el de D. latum,<br />
y cuando se fijan directamente en formalina, el cuello se retrae<br />
y no se observa.<br />
El estróbilo contiene alrededor de 800 proglótides en su<br />
mayoría más anchas que largas, aunque las más distales pueden<br />
ser más largas que anchas. Las proglótides grávidas difieren con<br />
las de D. latum por presentar folículos vitelógenos y testículos<br />
que confluyen en el límite existente entre las proglótides en la<br />
zona anterior del atrio genital (figuras 29-23 y 29-24); la vesícula<br />
seminal es dorsal respecto a la bolsa del cirro, de posición<br />
oblicua. 1,25<br />
En el Hemisferio Norte se citan las gaviotas Larus glaucescens,<br />
Larus argentatus, entre otras, así como humanos, perros<br />
y gatos como hospedero definitivo. Como en D. latum, el<br />
hámster y la rata son hospederos experimentales. 1 El gaviotín<br />
boreal, Sterna hirundo, un ave migratoria que se desplaza entre<br />
los Hemisferios Norte y Sur, visitando Chile, es hospedero definitivo<br />
experimental. En el Hemisferio Sur, en Chile y Argentina,<br />
el hospedero definitivo corresponde a L. dominicanus y<br />
Larus maculipennis. 26 También, el perro ha sido infectado de<br />
manera experimental. 25 No se registran casos de infección humana<br />
en Sudamérica.
CAPÍTULO 29 Difilobotriasis 205<br />
7<br />
6<br />
Figura 29-29. Ciclo vital de D. latum en Chile. 1-2: Los huevos del<br />
parásito son eliminados con las heces del hospedero definitivo,<br />
principalmente humanos y perros. 3-4: En ambientes de agua dulce<br />
el huevo desarrolla un coracidio que eclosiona. 5: El coracidio, al ser<br />
ingerido por un copépodo susceptible (primer huésped intermediario),<br />
desarrolla el estado de procercoide en el hemocele del<br />
crustáceo. 6: Los peces planctófagos (segundo hospedero intermediario),<br />
como truchas y percas juveniles, puyes y pejerreyes de agua<br />
dulce, se infectan al ingerir copépodos infectados y en sus vísceras<br />
o músculos desarrollan el estado de plerocercoide. 7: Los peces<br />
ictiófagos (hospedero paraténico), tales como truchas y perca<br />
trucha, al consumir al segundo hospedero intermediario, se infectan<br />
y los plerocercoides reclutados se localizan en vísceras y musculatura.<br />
El hospedero definitivo se infecta al consumir peces (segundo<br />
hospedero intermediario o hospedero paraténico).<br />
1<br />
5<br />
4<br />
2<br />
3<br />
Las aves, al desplazarse y eliminar sus heces, diseminan los<br />
huevos en ríos y lagos, los que desarrollan coracidios que requieren<br />
de luz para efectuar su eclosión. Los huevos obtenidos<br />
en infecciones de gaviotas, perros y gatos fluctúan entre 51 y 69<br />
micras de largo por 34 a 52 micras de ancho y presentan un<br />
opérculo. El desarrollo y eclosión de la larva se rigen por factores<br />
similares a los mencionados para D. latum. A 25°C se desarrolla<br />
en 5-6 días y sobrevive entre 12 y 72 horas después de<br />
eclosionar a temperatura de laboratorio. Presentan geotropismo<br />
negativo, ascendiendo por la columna líquida; al parecer<br />
no presentan fototropismo. A 10 y 20°C los coracidios desarrollan<br />
a los 25 y 5 días, respectivamente. A 10°C se desarrolla una<br />
mayor cantidad de coracidios que a 20°C. Los huevos desarrollan<br />
coracidios después de permanecer por 18 meses a 4°C,<br />
conservando su capacidad para infectar copépodos (figura 29-<br />
29). 34 En el Hemisferio Norte se mencionan dos especies de<br />
Diaptomus spp. y siete especies de cyclopoodeos (Cyclops spp. y<br />
Mesocyclops leuckarti) de Norteamérica y Europa, las que desarrollan<br />
procercoides infectantes. 22,34 En Sudamérica, no se conocen<br />
las especies de copépodos susceptibles; es probable que<br />
se trate de D. diabolicus y M. longisetus, por pertenecer al mismo<br />
género de las especies del Hemisferio Norte. El procercoide<br />
desarrolla en la cavidad corporal entre 7 y 14 días a 20 ± 2°C<br />
en Cyclops abyssorum, 22 reduciendo capacidades reproductiva,<br />
de alimentación y respiración, así como la motilidad y facilidad<br />
para escapar a depredadores en las poblaciones de copépodos;<br />
lo anterior favorece la acción del segundo hospedero intermediario,<br />
y así el proceso de transmisión.<br />
El segundo hospedero intermediario está representado por<br />
distintas especies de salmónidos en el Hemisferio Norte, tales<br />
como truchas arco iris y marrón, salmón del Atlántico, las truchas<br />
Salvelinus fontinalis, Salvelinus namaycush y Salvelinus<br />
malma, tímalo, lota o mustela, espinoso, Gasterosteus aculeatus,<br />
espinosillo, Pungitius pungitius, corégono blanco, Coregonus albula<br />
y otras especies. En Sudamérica, se mencionan en Chile<br />
las truchas arco iris y marrón, cauque, percas, pejerrey de río y<br />
puyes. 28 En Argentina, se le registra en las truchas alpina y arco<br />
iris. 18 Los plerocercoides se localizan encapsulados en vísceras y<br />
músculos. Miden hasta 100 mm habitualmente y más, con escólex<br />
parcialmente retraído, provisto de dos botrios. El escólex<br />
presenta una fisura transversal que forma una cruz en vista<br />
frontal con el surco dejado por los botrios (figura 29-25). Las<br />
glándulas frontales están circunscritas al escólex. El tegumento<br />
tiene microtricos de 7 a 14 mm de largo (figura 29-26).<br />
Las gaviotas se infectan al consumir peces de talla reducida<br />
o las vísceras de los de mayor talla que eliminan los pescadores.<br />
Los perros y gatos se infectan cuando son alimentados con vísceras<br />
crudas de peces. En el Hemisferio Norte se describen casos<br />
humanos cuya infección suele mantenerse hasta por siete<br />
meses, al igual que en las gaviotas y animales domésticos, y a<br />
diferencia de la infección por D. latum, que puede perdurar por<br />
varios años. Este breve periodo de vida disminuye la probabilidad<br />
de encontrar infecciones naturales por este parásito. 32 El<br />
periodo prepatente varía entre 7 y 18 días en gaviotas y mamíferos.<br />
25 Los plerocercoides de D. latum no se desarrollan en<br />
gaviotas. 25<br />
En la figura 29-30 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium<br />
dentricum.<br />
Diphyllobothrium pacificum. Presenta ciclo marino, cuyo<br />
hospedero definitivo corresponde a mamíferos marinos de la<br />
familia Otariidae, como el lobo común, Otaria byronia y lobos<br />
finos de Juan Fernández, Arctocephalus philippii, y austral, Arctocephalus<br />
australis, en Sudamérica en Chile y Perú. En el Hemisferio<br />
Norte se le describe en la foca Callorhynus ursinus en<br />
Japón, y en el león marino, Eumetopias cubata en la isla de<br />
Vancouver, Canadá. El periodo prepatente es de 20 a 30 días.<br />
Habitualmente miden entre 0.30 y 2 metros. 3 El tegumento de<br />
las proglótides grávidas presenta surcos o hendiduras transver-
206 PARTE II Parasitología humana<br />
7<br />
6<br />
Figura 29-30. Ciclo vital de D. dendriticum en Chile. 1-2: Los huevos<br />
del parásito son eliminados con las heces del hospedero definitivo,<br />
principalmente por especies de gaviotas. 3-4: En ambientes de agua<br />
dulce el huevo desarrolla un coracidio, el cual eclosiona y se<br />
desplaza en el agua. 5: Los coracidios, al ser consumidos por<br />
copépodos susceptibles (segundo hospedero intermediario),<br />
eclosionan en el tracto digestivo y se desplazan hasta el hemocele,<br />
desarrollando el estado de procercoide. 6: Los peces planctófagos<br />
susceptibles (segundo hospedero intermediario) se infectan al<br />
consumir copépodos infectados con procercoides, los que penetran<br />
la pared del tracto digestivo y se desplazan a otras vísceras y<br />
músculos donde desarrollan el estado de plerocercoide. 7: Algunos<br />
peces ictiófagos (hospedero paraténico), como truchas y perca<br />
trucha, se infectan al predar sobre los peces planctófagos reclutando<br />
plerocercoides que se establecen en sus vísceras y músculos. Las<br />
gaviotas se infectan principalmente al consumir peces planctófagos<br />
(segundo hospedero intermediario) o las vísceras del hospedero<br />
paraténico, eliminadas por los pescadores. Los mamíferos se<br />
infectarían principalmente por el consumo del hospedero paraténico.<br />
sales en la parte anterior a la bolsa del cirro. 12 Los testículos y<br />
ácinos vitelógenos ocupan los campos laterales del complejo<br />
genital (figura 29-27), y en especímenes contraídos pueden<br />
alcanzar su parte anterior. Los huevos ovalados y operculados<br />
miden 50 a 62 micras de largo por 36-40 micras de diámetro, 2<br />
o 56.7-67.5 micras por 40.5-46 micras. 12 El saco del cirro es<br />
piriforme en corte sagital y se extiende dorsalmente; la vesícula<br />
seminal es ovalada en sentido anteroposterior. El útero presenta<br />
1<br />
5<br />
4<br />
2<br />
3<br />
3 a 8 vueltas paralelas por lado; en algunos casos adopta forma<br />
de roseta. El ovario es bilobulado. El poro genital masculino<br />
con la bolsa del cirro es anterior y abre separadamente del poro<br />
vaginal en una protuberancia hundida en la superficie del tegumento.<br />
El poro uterino es posterior al poro vaginal.<br />
El huevo en agua de mar desarrolla un coracidio al tercer<br />
día de ser incubado a 22°C. 9 Se desconocen la o las especies de<br />
copépodos que participan como primer hospedero intermediario.<br />
En Perú se registran alrededor de 18 especies de peces que<br />
participan como segundo hospedero intermediario o paraténico.<br />
Algunos de éstos también se encuentran en la costa de Chile,<br />
tales como congrio dorado, Genypterus blacodes, merluza,<br />
Merluccius gayi, reineta, Sciaena deliciosa, jurel, Trachurus murphyi,<br />
lisa, Mugil cephalus, pejerrey marino, Odonthestes regia y<br />
otros. 23 La identificación de plerocercoides de D. pacificum se<br />
ha confirmado mediante infecciones experimentales en perro<br />
doméstico; se encuentran encapsulados formando nódulos<br />
blancos de 2 mm de diámetro, en la pared del estómago, hígado<br />
y peritoneo de los peces. Los plerocercoides son alargados y<br />
miden hasta 25 mm, con dos botrios que sobresalen en el extremo<br />
anterior y al parecer en peces planctófagos (hospedero intermediario)<br />
se localizan en la musculatura y en los peces ictiófagos<br />
paraténicos se sitúan preferentemente a nivel visceral y<br />
peritoneo. 8 El hospedero definitivo se infecta al consumir los<br />
plerocercoides existentes en la carne del pescado, desarrollando<br />
el estado adulto en alrededor de 30 días.<br />
En la figura 29-31 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium<br />
pacificum.<br />
Patogenia y patología<br />
La infección humana por Diphyllobothrium spp. es habitualmente<br />
causada por un solo gusano; en el Hemisferio Norte, se<br />
describen casos excepcionales por varios especímenes que causaron<br />
obstrucción e incluso perforación intestinal. El verme<br />
vive plegado en el intestino delgado, de preferencia a nivel del<br />
íleon y con menor frecuencia en el yeyuno. Los síntomas, en<br />
parte, son resultado de la sustracción de nutrientes por parte<br />
del parásito, además de la secreción o excreción de productos<br />
metabólicos. D. latum es la única especie del género que causa<br />
anemia megaloblástica en algunos pacientes debido a su capacidad<br />
para sustraer vitamina B 12 a través de su tegumento. La<br />
vitamina B 12 es esencial para el metabolismo de los folatos,<br />
para la síntesis de DNA y para mantener la mielinización de la<br />
médula espinal. Es fundamental para la síntesis de difosfato de<br />
adenosina, que a nivel de la médula ósea permite la maduración<br />
de las tres series hemáticas, por lo cual su falta puede llevar<br />
a anemia megaloblástica, leucopenia y trombocitopenia. D.<br />
latum capta la vitamina B 12 , compitiendo con los receptores de<br />
la mucosa intestinal del hospedero. Los factores que intervienen<br />
en la deficiencia de vitamina B 12 , y eventualmente anemia<br />
en el hospedero, son: a) insuficiente suministro de vitamina B 12<br />
en la dieta, b) deficiencia del factor intrínseco debido a daño de<br />
la mucosa gástrica, c) localización proximal del gusano en el
CAPÍTULO 29 Difilobotriasis 207<br />
7<br />
1<br />
4<br />
2<br />
3<br />
un elevado número en la región distal no necesariamente la<br />
causará, excepto con intensidades excepcionales de 80 o más<br />
gusanos. 31<br />
En infecciones de larga duración en las cuales la anemia se<br />
mantiene, puede manifestarse un compromiso serio a nivel del<br />
sistema nervioso central y periférico por falla en el proceso de<br />
mielinización. La desmielinización trae como consecuencia la<br />
aparición de lesiones degenerativas a nivel de la médula espinal,<br />
neuritis periférica, atrofia del nervio óptico. Cuando la infección<br />
es tratada, y el o los gusanos son expulsados, mejoran rápidamente<br />
los signos hematológicos de la anemia y se normalizan<br />
los valores del hemograma. No obstante, los síntomas<br />
neurológicos remiten más lentamente, lo que requiere un aporte<br />
complementario y prolongado de vitamina B 12 . Es común la<br />
deficiencia parcial de vitamina B 12 en portadores de D. latum,<br />
pero la anemia manifiesta es relativamente rara; esto debido a<br />
que las reservas de vitamina suelen ser elevadas en el hospedero.<br />
En general, el cuadro de anemia se presenta en alrededor de 2%<br />
de los infectados en Finlandia. En Sudamérica, sólo en Chile se<br />
han registrado algunos casos de D. latum asociados a anemia<br />
megaloblástica.<br />
6<br />
Figura 29-31. Ciclo vital de D. pacificum. 1-2: Los huevos del<br />
parásito son diseminados principalmente por el hospedero<br />
definitivo, representado por mamíferos marinos como Otaria byronia<br />
y otros otáridos. Humanos y carnívoros domésticos tienen un papel<br />
secundario en la diseminación de la infección. 3-4: Los huevos se<br />
desarrollan en agua de mar, dando origen a un coracidio que<br />
eclosiona. 5: El coracidio es infectante para el primer hospedero<br />
intermediario, un copépodo, cuyas especies no han sido identificadas<br />
y donde el parásito desarrolla el estado de procercoide. 6: Los<br />
copépodos infectan al segundo hospedero intermediario (peces<br />
planctófagos), donde desarrollan el estado de plerocercoide<br />
infectante para el hospedero definitivo. 7: Los peces intermediarios<br />
pueden transmitir la infección por plerocercoides a peces piscívoros<br />
que participan como hospedero paraténico, que también transmiten<br />
la infección al hospedero definitivo. Éste puede infectarse al<br />
consumir peces que cumplen el papel de hospedero intermediario<br />
o paraténico.<br />
intestino delgado o la presencia de gran número de gusanos y<br />
d) incremento en los requerimientos de vitamina B 12 . 31<br />
El adulto de D. latum disocia la vitamina B 12 del factor<br />
intrínseco, y de esta manera la sustrae al hospedero. D. dendriticum<br />
no disocia la vitamina B 12 del factor intrínseco. Si el<br />
gusano se encuentra localizado en el segmento proximal del<br />
intestino, con menor número de receptores para la vitamina<br />
B 12 , las proglótides captan mayor cantidad de vitamina. En<br />
cambio, a nivel distal del íleon con mayor concentración de<br />
receptores para la vitamina, el hospedero resulta más exitoso en<br />
su captación. La localización proximal del parásito, aun en un<br />
número bajo de ejemplares, puede causar anemia, mientras que<br />
5<br />
Epidemiología<br />
La difilobotriasis humana se adquiere por consumo de carne de<br />
pescado cruda (cebiche, sushi, entre otros), ahumada o insuficientemente<br />
cocida. Infecciones por D. latum o D. dendriticum<br />
se contraen a través del consumo de peces de agua dulce; la<br />
infección por D. pacificum se adquiere por el consumo de peces<br />
marinos o de estuarios. Se estima que en el mundo existen alrededor<br />
de 9 millones de personas afectadas de difilobotriasis.<br />
Los salmónidos silvestres son los principales transmisores de D.<br />
latum en Sudamérica. La infección por D. latum y D. pacificum<br />
suele ser más frecuente en personas adultas del sexo masculino.<br />
Se ha observado que los pescadores que tienen el hábito de ingerir<br />
el hígado o huevos de los peces recién capturados, así<br />
como las mujeres que muestrean alimentos a base de pescado<br />
crudo, durante su preparación presentan un riesgo ocupacional.<br />
La demanda por alimentos, especialmente de pescado, la<br />
preferencia de platos preparados con pescado crudo, el aumento<br />
en la producción de salmónidos de exportación en países<br />
endémicos y la demanda de éstos por países consumidores, han<br />
contribuido a incrementar la infección en distintos países. 5<br />
La infección humana por D. latum en el Hemisferio Norte<br />
se distribuye en las regiones templadas y subártico de Eurasia.<br />
Se registra principalmente en el norte de la Unión Soviética,<br />
cuenca del río Volga y Finlandia, norte de Italia, Suiza y en<br />
áreas del río Danubio.<br />
En Sudamérica, los plerocercoides de Diphyllobothrium<br />
fueron registrados inicialmente en truchas arco iris por Wolffugel<br />
en 1949 en el lago de Todos los Santos, Chile. 26 Las poblaciones<br />
de truchas fueron introducidas exitosamente hacia 1905<br />
en ríos y lagos de Chile, a partir de ovas importadas desde Alemania.<br />
26 La introducción de D. latum en Chile fue favorecida<br />
probablemente por la visita de turistas o inmigrantes proceden-
208 PARTE II Parasitología humana<br />
tes de regiones endémicas del Hemisferio Norte, que diseminaron<br />
la infección a través de sus heces que contenían los huevos<br />
del parásito. Las deficientes condiciones sanitarias contribuyeron<br />
a la contaminación de ríos y lagos con aguas servidas que<br />
posibilitaron la prosecución del ciclo vital del parásito. En<br />
1950, Neghme y colaboradores publicaron el primer caso humano<br />
autóctono en un estudiante de 17 años, que por seis meses<br />
eliminó trozos de estróbilo de unos 25 cm de longitud, siendo<br />
precedida cada expulsión por crisis de diarrea intensa con 15<br />
a 20 deposiciones líquidas. Presentó pérdida de peso, falta de<br />
atención en clases y disminución de rendimiento escolar. El paciente<br />
pertenecía a una brigada de boy-scouts que efectuaba excursiones<br />
veraniegas a los lagos del sur de Chile, acampando en<br />
sus riberas, donde practicaban la pesca y consumo de truchas.<br />
En Chile, los peces infectados por Diphyllobothrium en<br />
aguas dulces, así como la fuente de infección humana, se distribuyen<br />
aproximadamente entre el paralelo 37° y 41° de latitud<br />
sur. En los siguientes lagos del sur de Chile se ha registrado<br />
infección en truchas: Colico, Caburga, Villarrica, Calafquén,<br />
Panguipulli, Riñihue, Ranco, Maihue y Puyehue; D. dendriticum<br />
se encuentra en estos mismos lagos y además en los lagos<br />
Rupanco, Llanquihue y Todos los Santos. La prevalencia de<br />
infección alcanza entre 4 y 83% para D. latum y de 3 a 76.7%<br />
para D. dendriticum. 26,28 Las prevalencias de infección en población<br />
humana en distintos sectores de la región endémica,<br />
desde su primer registro, han fluctuado entre 0.2 y 3.4%, siendo<br />
las más elevadas en los lagos Panguipulli y Riñihue.<br />
En Argentina, Szidat y Soria registraron difilobotriasis en<br />
salmónidos introducidos en la región andinopatagónica; más<br />
tarde se señaló la presencia de dos especies, D. latum y D. dendriticum.<br />
18 Los primeros casos humanos correspondieron a infecciones<br />
importadas, como ocurrió con un joven ruso inmigrante<br />
en 1911; el primer caso autóctono fue observado en<br />
1983 por Garaguso; se registraron alrededor de 18 casos en la<br />
Patagonia Argentina. 21<br />
Existe consenso sobre la importancia de los perros en la<br />
diseminación de D. latum, 31 al igual que en el caso de la especie<br />
humana. En un estudio realizado en el lago Panguipulli en el<br />
sur de Chile, la prevalencia de infección en el perro fue mayor<br />
a la observada en humanos, de manera similar a otros sectores<br />
ribereños de distintos lagos del sur de Chile; el perro constituye<br />
un buen indicador para determinar la existencia de infección<br />
en una comunidad. 26,28 En dos localidades (Panguipulli y<br />
Choshuenco) del lago Panguipulli, la infección humana sólo<br />
estuvo presente en Choshuenco (2.8%), donde la proporción<br />
de personas consumidoras de pescado crudo o ahumado fue<br />
significativamente mayor (12.5%) que en la localidad de Panguipulli<br />
(5.2%). La prevalencia en perros de Panguipulli fue de<br />
1.8% y en Choshuenco alcanzó 4.5%.<br />
En el sur de Chile y Argentina, los principales hospederos<br />
de plerocercoides de D. latum y D. dendriticum son peces salmónidos<br />
(truchas arco iris y trucha marrón), 18,26,28 cuya infección<br />
suele ser muy frecuente y abundante en algunos lagos,<br />
en especial aquellos de la cuenca del río Valdivia en Chile, donde<br />
la prevalencia alcanza 83 y 76.7% para D. latum y D. dendriticum<br />
en el lago Panguipulli, respectivamente. La infección<br />
muscular por D. latum se presenta en 73% de las truchas, lo<br />
que contrasta con otros lagos de la región en que la frecuencia<br />
de infección muscular fluctúa entre 3.4 y 11.6% en los lagos<br />
Villarrica, Colico y Riñihue, lo que en parte estaría en relación<br />
con los niveles de contaminación fecal lacustre.<br />
La infección en peces nativos es menos frecuente y de escasa<br />
abundancia, por lo cual su papel en la transmisión a humanos<br />
es menor que en el caso de los salmónidos. 28 Por ejemplo,<br />
en el lago Panguipulli las prevalencias de infección alcanzan<br />
entre 2 y 69% en percas, pejerreyes de río, cauques y puyes, con<br />
promedios de 1 a 5 plerocercoides por pez infectado, lo que<br />
contrasta con el 83% de prevalencia y un promedio de 146<br />
plerocercoides por trucha.<br />
La presencia de D. dendriticum en Sudamérica fue confirmada<br />
en 1981 mediante estudios experimentales en gaviotas,<br />
L. dominicanus y L. maculipennis a partir de plerocercoides obtenidos<br />
en salmónidos introducidos. 25 En Argentina, en 1957<br />
Szidat y Soria determinaron un tipo de plerocercoide en salmónidos<br />
introducidos y adultos en L. dominicanus que posteriormente<br />
fue identificado como D. dendriticum. 18<br />
La infección por D. dendriticum en salmónidos suele ser<br />
leve en distintos lagos del sur de Chile y depende esencialmente<br />
de la abundancia de gaviotas. En Chile no se han registrado<br />
casos de infección humana. Esto puede atribuirse a los siguientes<br />
aspectos: 1) la infección en las gaviotas, mamíferos, incluidos<br />
casos humanos, es de corta duración y no sobrepasa los<br />
siete meses, disminuyéndose la probabilidad de encontrar casos,<br />
en contraposición a la infección por D. latum, que suele<br />
perdurar por varios años; 2) la prevalencia e intensidad de la<br />
infección por D. dendriticum a nivel muscular suele ser inferior<br />
a la de D. latum y 3) las aves son más susceptibles a la infección<br />
por D. dendriticum que los mamíferos. 28 En el Hemisferio<br />
Norte, D. dendriticum produce un bajo grado de infección humana.<br />
D. pacificum ha sido identificado en Perú, Chile, Ecuador,<br />
Canadá y Japón. Existen registros de huevos en coprolitos de<br />
asentamientos humanos en Perú y Chile atrubuidos a Diphyllobothrium<br />
pacificum y que datan de 10 000-4 000 a.C. en Perú. 4<br />
El primer caso de difilobotriasis corresponde al hallazgo de<br />
huevos en heces de dos personas de la localidad de Callao en<br />
Lima por Ayulo y Filomeno en 1957; posteriormente, Miranda<br />
y colaboradores recobraron por primera vez un gusano adulto<br />
de una persona de la localidad de Trujillo en 1961, que<br />
fue identificado como D. latum por parasitólogos extranjeros.<br />
Posteriormente, se registraron numerosos casos, pero ninguno<br />
asociado al consumo de peces de agua dulce. Por último, se<br />
concluyó que la especie causante de difilobotriasis en Perú corresponde<br />
a D. pacificum. 2 En Chile, los primeros casos humanos<br />
fueron identificados por Atías y Sagua y sus respectivos<br />
colaboradores en 1976. Los mamíferos marinos hospederos en<br />
el Hemisferio Norte corresponden a la foca C. ursinus y E.<br />
jubatus, mientras que en el Pacífico Sur corresponden al lobo<br />
común O. byronia, el lobo fino austral, A. australis y el lobo fino<br />
de Juan Fernández, A. phillipii.
CAPÍTULO 29 Difilobotriasis 209<br />
La principal fuente de infección humana corresponde al<br />
consumo de peces crudos o insuficientemente cocidos de origen<br />
marino o estuarial. En Perú, la infección en humanos alcanza<br />
prevalencias de 0.02 a 0.09% en localidades de Arequipa<br />
y un 2% en la costa del sur del país en áreas urbanas; en la<br />
mayoría de 21 casos (2 a 18 años de edad) hubo consumo de<br />
jurel, bonito (Sarda chilensis) y lisa (Mugil cephalus), 13 los cuales<br />
también están presentes en la costa de Chile. La principal<br />
fuente de infección es el ceviche, así como otros platos a base de<br />
pescado crudo, como el “tiradito” y el “chinguirito”. En Chile,<br />
se han publicado alrededor de 16 casos, la mayoría en la zona<br />
norte y una minoría en el centro y sur del país; tres casos corresponden<br />
a niños de 3 a 7 años de edad. 19 En la musculatura de<br />
peces frescos comercializados como el congrio (G. blacodes) en<br />
Valdivia (Chile), se ha registrado en 1% plerocercoides de Diphyllobothrium<br />
spp. En el norte de Chile, los cambios ambientales<br />
derivados del fenómeno atmosférico del huracán El Niño<br />
podrían influir en la aparición de casos de D. pacificum en la<br />
población. 19<br />
La difilobotriasis tiene importancia desde un punto de vista<br />
económico, ya que puede afectar a salmónidos en condiciones<br />
de cultivo, registrándose casos en distintos lugares del mundo<br />
como EUA, Escocia, Alaska, Rusia, Finlandia y Chile, 27 lo<br />
cual afecta a la industria y ha hecho necesario tomar medidas<br />
de control de los productos. Entre 2004 y 2005 se registraron<br />
brotes de difilobotriasis humana en distintas ciudades de Brasil,<br />
atrubuidos en parte al consumo de sushi y sashimi de salmón<br />
importado desde Chile; se publicaron varios casos en las ciudades<br />
de São Paulo, Rio de Janeiro y Salvador, algunos de ellos<br />
identificados como D. latum. 7,14,20,24 Esto llevó a la suspensión<br />
temporal de la importación del producto por Brasil, con la consecuente<br />
pérdida para la industria del salmón en Chile.<br />
La práctica de cultivar salmónidos en lagos donde existen<br />
focos de infección en salmónidos silvestres, puede constituir un<br />
riesgo para la salmonicultura por la ingesta de copépodos o<br />
peces infectados que penetran a las balsas de cultivo; 3,30 de hecho,<br />
el crecimiento de salmónidos en jaulas no está permitido<br />
y es evitada por razones sanitarias por la industria acuícola de<br />
países como Noruega, Irlanda, Escocia, EUA y Canadá. 6 En<br />
este sentido, el diálogo entre la industria, consumidores y regulaciones<br />
gubernamentales pueden desarrollar medidas apropiadas<br />
para prevenir la expansión de esta y otras zoonosis transmitidas<br />
por la carne de pescado. 3<br />
En España, Austria, Grecia, Rumania, Polonia y Noruega<br />
se diagnostican casos esporádicos de difilobotriasis con menos<br />
de un caso por año; en Finlandia se notifican alrededor de 20<br />
casos por año con prevalencias de 0.3 a 3.8% en personas hospitalizadas<br />
entre 1978 y 1989; en Suecia se mencionan entre 10<br />
y 50 casos por año; en Estonia se registraron 440 casos en 1997.<br />
Numerosos casos se diagnostican en las regiones alpinas de habla<br />
francesa e italiana; se le considera actualmente una infección<br />
emergente, donde la prevalencia en los peces alcanza entre<br />
3.7 y 33%; se reportan alrededor de 200 casos en población<br />
ribereña de los lagos Leman, Morat y otros, desde 1987; en<br />
países Bálticos y escandinavos la infección ha disminuido. 6 La<br />
manutención de los focos de difilobotriasis en Europa es atribuida<br />
a que persiste la contaminación del agua con heces humanas<br />
o de animales; por ejemplo, en el lago Leman entre 89 y<br />
98.6% de la población se encuentra conectada a plantas de tratamiento<br />
de aguas servidas, que purifican entre 95 y 99% de los<br />
huevos del parásito. Una fracción de los casos diagnosticados<br />
actualmente en Europa corresponden a casos por consumo<br />
de pescado importado que podría ayudar a mantener la casuística<br />
o a reintroducir la infección en áreas donde ya había desaparecido.<br />
6<br />
Clínica<br />
En un estudio realizado en Finlandia en 1 127 personas infectadas<br />
con D. latum se observó una frecuencia significativamente<br />
mayor de fatiga, decaimiento, diarrea, adormecimiento de las<br />
extremidades, sensación de hambre y ansias por comer sal; 31 los<br />
menores de 30 años presentaron más síntomas que los de mayor<br />
edad. En general, 50% de los pacientes infectados con D. latum<br />
son asintomáticos. Los síntomas observados por lo general<br />
coinciden con los descritos para las teniasis: a) sintomatología<br />
general, como disminución de peso, astenia, adinamia,<br />
anorexia o bulimia y ansias por comer sal; b) síntomas digestivos,<br />
como epigastralgias, náuseas, vómitos, meteorismo, diarrea<br />
alternada con estitiquez, c) síntomas nerviosos, como<br />
sensación de vergüenza, adormecimiento de extremidades,<br />
preocupación y d) síntomas alérgicos, como prurito cutáneo.<br />
En el laboratorio, al manipular un gusano los alergenos pueden<br />
inducir irritación cutánea, si no se usan guantes, o al inhalar un<br />
pulverizado seco del gusano puede producirse disnea asmática.<br />
Un signo frecuente es la eliminación pasiva esporádica de<br />
trozos de estróbilo con las heces, lo que motiva al paciente para<br />
acudir al médico. La presencia de anemia megaloblástica se asocia<br />
a palidez, glositis, subictericia, depapilación lingual y a veces<br />
fiebre, hepatomegalia y edema pretibial. Al existir complicaciones<br />
neurológicas, se puede constatar alteración de motilidad y<br />
coordinación, deterioro en la sensibilidad y parestesia.<br />
La expulsión del parásito por vómito también ha sido observada<br />
en pacientes con obstrucción intestinal, ocasionalmente<br />
durante el embarazo, pero a menudo sin causa demostrable;<br />
también se menciona un caso de hallazgo de D. latum en la<br />
vesícula biliar durante colecistectomía. La obstrucción intestinal<br />
por D. latum es rara; en la literatura mundial se citan dos<br />
casos de obstrucción del íleon; en uno se asoció a perforación<br />
intestinal. Igualmente se menciona un caso de obstrucción del<br />
íleon en un niño de tres años. 31<br />
La edad de los casos humanos por D. latum fluctúa entre<br />
los dos años y los 100 años; este último paciente mantuvo una<br />
infección por casi 40 años, mientras que el mayor número de<br />
gusanos reportado en un paciente fue de 201 animales y el mayor<br />
metraje de gusanos corresponde a 330 metros en un escolar<br />
que estaba infectado por 16 gusanos. 31 El organismo utiliza las<br />
reservas de vitamina B 12 en el hígado en forma paulatina. Un<br />
paciente puede tardar más de dos años en desarrollar anemia<br />
megaloblástica.
210 PARTE II Parasitología humana<br />
Los casos de infección humana por D. pacificum pueden<br />
ser sintomáticos o asintomáticos. En casos diagnosticados en<br />
Perú y Chile se describen dolor abdominal, epigástrico o periumbilical<br />
de tipo cólico, náuseas, vómito, molestias abdominales<br />
de tipo retortijón, diarrea de curso corto y de intensidad<br />
variable, constipación, pérdida de peso e irritabilidad. En la<br />
mayoría de los casos un signo frecuente es la eliminación espontánea<br />
de trozos de estróbilo con las heces. 2,13,19 La mayoría<br />
de los casos se describen en adultos, pero también se registran<br />
casos en jóvenes de 2 a 18 años. 13<br />
Diagnóstico<br />
El estudio morfológico de los huevos de Diphyllobothrium en<br />
las heces de un paciente no es criterio suficiente para el diagnóstico<br />
a nivel de especie, dado que sus dimensiones se traslapan<br />
(ver sección de Biología y figuras 29-8 y 29-9). El hallazgo<br />
de gusanos adultos o trozos de estróbilo con sus respectivas<br />
proglótides, en ciertos casos, hace posible identificar el nivel de<br />
especie. La identificación se ve favorecida cuando en el área<br />
geográfica existen antecedentes de criterios diagnósticos basados<br />
en investigaciones experimentales con larvas y adultos. De<br />
esta manera, en el Hemisferio Norte destacan estudios experimentales<br />
que han permitido evaluar criterios morfológicos para<br />
diferenciar adultos y plerocercoides de D. latum, D. dendriticum<br />
y D. ditremum. 1 Por su parte, algo similar se ha hecho con<br />
las especies que circulan en el Hemisferio Sur, como D. latum,<br />
D. dendriticum y D. pacificum. 25<br />
El diagnóstico inicial de huevos de Diphyllobothrium spp.<br />
en el laboratorio, puede confirmarse cuando se dispone de trozos<br />
de estróbilo que elimina el paciente o del gusano completo<br />
eliminado después del tratamiento farmacológico. Las proglótides<br />
analizadas en un microscopio estereoscópico, previa compresión<br />
entre dos portaobjetos o después de aplicar alguna tinción<br />
como el carmín de Semichon y cortes histológicos,<br />
permiten el diagnóstico morfológico. Los caracteres diagnósticos<br />
del adulto incluyen la distribución de glándulas vitelinas y<br />
testículos por delante del atrio genital y presencia de estrías en<br />
el tegumento de la región anterior ventral de la proglótide, así<br />
como la localización espacial de la bolsa del cirro, respecto a su<br />
vesícula seminal en cortes histológicos teñidos (ver sección de<br />
Biología y figuras 29-6, 29-7, 29-23, 29-24 y 29-27). Aunque<br />
los adultos de distintas especies de Diphyllobothrium eliminan<br />
gran cantidad de huevos con las heces, como es el caso de<br />
D. latum, en el laboratorio clínico es indispensable efectuar un<br />
examen seriado de heces, ya que el desarrollo del parásito en su<br />
hospedero pasa por periodos en que la producción de huevos<br />
disminuye consistentemente, en especial después de la eliminación<br />
de trozos de estróbilo grávido, en que un examen aislado<br />
puede no revelar la presencia de huevos. Las técnicas de sedimentación<br />
aplicadas de rutina en el laboratorio clínico, como<br />
Telemann modificada, PAFS [fenol-alcohol-formalina], Ritchie<br />
y otras, han demostrado ser eficientes en el diagnóstico de<br />
los huevos de Diphyllobothrium.<br />
Frente a un caso índice de infección, debe sospecharse la<br />
existencia de otros casos cuando el alimento ha sido compartido;<br />
por ejemplo, en un grupo familiar de cinco personas, tres<br />
adquieren infección por D. latum al consumir truchas capturadas<br />
en un lago del sur de Chile. Desde un punto de vista del<br />
laboratorio clínico, el diagnóstico morfológico diferencial con<br />
otros helmintos debe considerar la diferenciación de los huevos<br />
de Diphyllobothrium spp. con los de Fasciola hepatica, que también<br />
pueden observarse en las heces. Los huevos de F. hepatica<br />
son alargados y miden más de 120 mm de largo. Las proglótides<br />
de Diphyllobothrium spp. son más anchas que largas, con atrio<br />
genital central y ventral, con útero central provisto de asas laterales<br />
que dan la configuración de una roseta, en particular en<br />
D. latum (figura 29-6). Otros cestodos con proglótides más<br />
anchas que largas, como Hymenolepis nana e H. diminuta, presentan<br />
dimensiones menores, atrio genital lateral y un útero en<br />
forma de saco. De 21 pacientes pediátricos infectados con D.<br />
pacificum, 15 presentaron huevos en sus heces y en 8 se produjo<br />
eliminación de proglótides con las heces. 13<br />
Desde un punto de vista clínico, en pacientes con anemia<br />
megaloblástica y en los cuales se ha descartado la anemia clásica<br />
de Biermer y en ausencia de aquilia gástrica, más el antecedente<br />
de consumo de truchas y otros peces de agua dulce de la región<br />
endémica, debería efectuarse un examen coproparasitológico,<br />
para descartar infección por D. latum.<br />
Actualmente se han desarrollado técnicas moleculares para<br />
facilitar el diagnóstico de difilobotriasis, las que pueden ser valiosas<br />
en especial cuando se trata de: a) infecciones adquiridas<br />
en lugares distintos al sitio de origen del paciente o cuando la<br />
infección ha sido causada por el consumo de peces importados<br />
cuya procedencia es imprecisa y no existe claridad sobre el origen<br />
de la especie de Diphyllobothrium, y b) cuando los especímenes<br />
recobrados por eliminación espontánea o después del<br />
tratamiento se presentan alterados para efectuar su identificación<br />
morfológica.<br />
En casos recientes se ha diagnosticado infección por D.<br />
nihonkaiense en una mujer adulta de Francia, donde nunca se<br />
había observado esta especie; con antelación sólo se había encontrado<br />
en Japón. La paciente presentó náuseas, dolor epigástrico<br />
y abundante diarrea (17 evacuaciones en 24 h); adquirió<br />
la infección al consumir carpaccio, tres semanas antes, del salmón<br />
Oncorhynchus keta, importado de Canadá. El diagnóstico<br />
se efectuó usando PCR y secuenciación de DNA. 35 Otro caso<br />
de D. nihonkaiense fue diagnosticado mediante técnicas moleculares<br />
en un turista checoslovaco que consumió salmón en<br />
Canadá. 33<br />
Tratamiento<br />
El fármaco de elección en el tratamiento de la difilobotriasis es<br />
el praziquantel, con mayor eficacia en la erradicación de la infección<br />
(98-100%); se aplica en dosis de 25 mg por kilogramo<br />
de peso en niños y de 600 a 800 mg en adultos. Entre los cestodos<br />
a nivel de Hymenolepis spp., el fármaco interfiere los ca-
CAPÍTULO 29 Difilobotriasis 211<br />
nales del calcio y causa su liberación a partir de las reservas endógenas,<br />
llevando a una contracción masiva del gusano, lo que<br />
provoca su expulsión del intestino. El tegumento del cuello se<br />
vacuoliza, mientras que el escólex y el cuello del adulto al parecer<br />
no son afectados. 16<br />
La niclosamida es otro fármaco cuya dosis en niños es de<br />
1 000 a 1 500 mg repartidos en dos administraciones, con intervalo<br />
de 1 hora, por ejemplo, 8 a.m. y 9 a.m. En adultos la<br />
dosis alcanza los 2 000 mg. Es efectivo en 80-95% de los casos;<br />
inhibe la fosforilización oxidativa, disminuyendo el ingreso de<br />
oxígeno y glucosa a las células. El fármaco provoca alteraciones<br />
del tegumento que posibilitan la acción enzimática del hospedero<br />
a nivel intestinal.<br />
La administración de los fármacos reseñados debe acompañarse<br />
de un purgante o catártico suministrado entre una y<br />
dos horas después de administrados los medicamentos. Esto<br />
evita una mayor permanencia del gusano en el intestino, evitando<br />
una acción prolongada de las enzimas del hospedero, lo<br />
que contribuye a dañar y alterar al verme, lo cual posteriormente<br />
puede dificultar la búsqueda del escólex, necesaria para verificar<br />
la cura parasitológica.<br />
El análisis de las heces de pacientes tratados permite el hallazgo<br />
del o los escólices en aproximadamente 80% de los casos<br />
revisados en Chile. Al igual que en otras parasitosis, es esencial<br />
efectuar los exámenes de laboratorio de control después de los<br />
30 días de finalizar el tratamiento. De la misma manera, luego<br />
del tratamiento, el paciente deberá observar en forma periódica<br />
sus heces para determinar la posible eliminación de trozos de<br />
estróbilo. Aunque estos parásitos se consideran en el grupo<br />
de “tenias solitarias” por causar habitualmente infección por un<br />
solo gusano (80% de los casos chilenos), no debe obviarse que<br />
la infección puede ser múltiple.<br />
Prevención y control<br />
La educación sanitaria es el pilar básico para prevenir y controlar<br />
la difilobotriasis y debe estar dirigida a crear conciencia en<br />
la población en cuanto a la necesidad de inactivar los plerocercoides<br />
en la carne de pescado mediante adecuada cocción, sobre<br />
56°C al menos por cinco minutos, o congelamiento a<br />
–10°C por 72 horas o 18°C por 24 horas. El ahumado del<br />
pescado, para que sea efectivo, debe ser aplicado usando temperaturas<br />
y tiempos ya señalados. El ahumado a temperaturas inferiores<br />
a las indicadas (ahumado en frío, por ejemplo) requiere<br />
de congelamiento previo del pescado para matar los plerocercoides.<br />
El congelamiento a 20°C debe ser previo a la elaboración<br />
de comida a base de pescado crudo. El uso de jugo de limón<br />
no mata inmediatamente las larvas del parásito, las cuales<br />
pueden sobrevivir en el jugo de cebiche hasta por 28 horas,<br />
conservando su capacidad infectante sólo hasta por 2 horas en<br />
el caso de D. pacificum. 10 La educación sanitaria también debe<br />
apuntar a crear conciencia sobre la importancia de evitar dar<br />
pescado crudo o sus vísceras a los animales domésticos, ya que<br />
perros y gatos son susceptibles a la infección y contribuyen a su<br />
diseminación, particularmente el perro doméstico. De la misma<br />
manera, los pescadores deportivos o artesanales deben evitar<br />
la diseminación de vísceras en los ecosistemas acuáticos, ya<br />
que contribuyen a que se infecten animales silvestres como gaviotas<br />
en el caso de D. dendriticum, o lobos marinos en el caso<br />
de D. pacificum. Estos hospederos son los que mantienen principalmente<br />
las infecciones en los ecosistemas.<br />
El mejoramiento de las condiciones de saneamiento básico,<br />
en especial la disposición sanitaria de heces, es fundamental<br />
en el control de la difilobotriasis. El vaciamiento directo de<br />
aguas servidas directo a ríos o lagos, o indirecto a través de redes<br />
de alcantarillado, facilita la diseminación de los huevos en los<br />
ecosistemas acuáticos. La defecación a campo abierto en zonas<br />
rurales o los excrementos de perros que quedan en el suelo pueden<br />
ser diseminados por efecto de las lluvias y ser arrastrados a<br />
los cursos de agua. El tratamiento de aguas servidas mediante<br />
plantas de purificación química o biológica contribuye a disminuir<br />
la contaminación de los cuerpos de agua con los huevos<br />
del parásito.<br />
El tratamiento oportuno con los medicamentos adecuados<br />
de las personas y animales domésticos infectados es fundamental<br />
para evitar la propagación de la elevada cantidad de huevos<br />
eliminada con las heces del hospedero. El tratamiento debe ser<br />
acompañado de la respectiva información sanitaria al paciente<br />
o propietario del animal doméstico con la finalidad de evitar<br />
reinfecciones y cumplir con una norma básica de la prevención<br />
a cargo de los profesionales de la salud. Un bajo número de<br />
personas o perros infectados puede contribuir a una elevada<br />
infección de los peces; por ejemplo, en el lago Panguipulli en<br />
Chile, en un sector se encontró una prevalencia de infección<br />
humana de 2.3%, mientras que en los perros se registró 4.5%<br />
de prevalencia. La infección de estos dos hospederos definitivos,<br />
que contribuyen a diseminar la infección, estuvo asociada<br />
a una prevalencia de casi 83% en las truchas del lago mencionado.<br />
La inspección de la carne de pescado o tratamiento mediante<br />
congelación es una norma fundamental para el pescado<br />
de consumo interno y exportación, en especial en aquellos países<br />
donde existe la difilobotriasis endémica, y más aún en aquellos<br />
donde la infección ha sido comprobada en peces en condiciones<br />
de cultivo. Es indudable que estas acciones contribuyen<br />
a proteger la salud pública, la industria y fuente laboral de las<br />
personas ligadas a la actividad, cuyo perjuicio puede tener un<br />
impacto social importante para una región o país. Lo anterior<br />
tiene especial vigencia con el resurgimiento de la difilobotriasis<br />
en distintos países derivado de la importación de pescado.<br />
En Suiza, en un lago de 440 hectáreas, se encontró a dos<br />
personas infectadas con D. latum, que fueron tratadas, lo cual<br />
disminuyó los niveles de infección en peces (percas) de 24 a 1%<br />
entre 1966 y 1971; en otro lago de 5 400 hectáreas, donde se<br />
registraban prevalencias de 100% en lucios y percas, se estableció<br />
que estos niveles se habían alcanzado por la diseminación<br />
del parásito causada por alrededor de 20 personas que vivían en<br />
las riberas del lago. El tratamiento de los infectados, sumado a<br />
la instalación de una planta de purificación, permitió que la<br />
infección fuese reducida de forma significativa. 31
212 PARTE II Parasitología humana<br />
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26. Torres P, Cubillos V, Gesche W, Rebolledo C, Montefusco<br />
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CAPÍTULO 29 Difilobotriasis 213<br />
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case report. Parasitol Int, 2006;55:45-49.
Capítulo<br />
30<br />
Ascariasis*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Historia<br />
Ascaris lumbricoides se conoce desde la antigüedad; los griegos<br />
la denominaban Elnus strongyle. Hipócrates lo menciona como<br />
parásito de lactantes, y los romanos lo llamaron Lumbricus<br />
teres, ya que no lo distinguían de la lombriz de tierra. En momias<br />
coreanas del reino de Joseon, siglo xv, se encontraron huevos<br />
de A. lumbricoides en regular estado. 17 No obstante ser conocido<br />
desde tiempos remotos, recién en 1916 Stewart<br />
demuestra en experimentos en roedores el ciclo pulmonar de la<br />
parasitosis. Posteriormente, en 1922, los hermanos Koino confirmaron<br />
el ciclo vital en humanos, a través de autoinfecciones,<br />
y la presencia de larva en el esputo.<br />
Concepto<br />
Geohelmintiasis producida por Ascaris lumbricoides, nematodo<br />
de distribución universal, más frecuente en zonas tropicales,<br />
que se localiza en el intestino delgado, donde puede permanecer<br />
sin provocar síntomas, o bien producir cuadros digestivos<br />
inespecíficos, o una enfermedad grave con desnutrición y complicaciones<br />
que pueden ser fatales.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Nematoda<br />
Clase: Secernentea<br />
Orden: Ascarida<br />
Familia: Ascaridae<br />
Género: Ascaris<br />
Especie: lumbricoides<br />
Biología<br />
Es el nematodo intestinal de mayor tamaño que parasita al humano.<br />
Las formas adultas tienen un color rosado o blanco nacarado,<br />
y presentan en su extremo anterior una boca triangular<br />
con tres labios finamente dentados (figura 30-1). El macho<br />
mide de 15 a 30 cm de longitud por 2 a 4 mm de diámetro; su<br />
extremo posterior es encorvado hacia la parte ventral. En éste<br />
presenta dos espículas copulatorias de 2 a 3 mm. La hembra es<br />
de mayor tamaño que el macho y mide 35-40 cm de largo y en<br />
ocasiones puede alcanzar 50 cm o más; su diámetro es de 3 a 6<br />
mm. Su extremo posterior termina en forma recta. Se calcula<br />
que las formas adultas tienen una longevidad de 12 a 19 meses.<br />
Presenta un aparato reproductor muy bien desarrollado<br />
que ocupa los dos tercios posteriores del parásito. En el macho<br />
el aparato genital está formado por un túbulo largo, enrollado y<br />
tortuoso, con testículos, conducto deferente y eferente que se<br />
abre a una cloaca subterminal junto a las espículas copulatorias.<br />
La hembra tiene la vulva en la unión del tercio anterior con el<br />
tercio medio; se continúa con la vagina, un útero doble, oviductos<br />
y ovarios. La oviposición es de alrededor de 200-250 000<br />
huevos al día. Los huevos fecundados miden 45-75 mm de largo<br />
por 35-50 mm de ancho (figura 30-2). Están revestidos por una<br />
cubierta protectora que tiene tres capas. Por dentro se halla la<br />
membrana vitelina, rica en lípidos y parcialmente impermeable,<br />
que evita la penetración de sustancias dañinas para el embrión;<br />
sobre ella existe una capa media gruesa y transparente, y por<br />
encima de ésta, en contacto directo con el medio ambiente, una<br />
capa externa albuminoidea, de superficie mamelonada, que se<br />
tiñe de color café por los pigmentos biliares.<br />
Los huevos no fecundados o infértiles son más largos que<br />
los fecundados (90 40 mm) y no presentan membrana vitelina<br />
interna. Los huevos fecundados que salen con las heces son<br />
inmaduros, es decir, no presentan segmentación. Su desarrollo<br />
depende de las condiciones ambientales. Si la temperatura es de<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
214
CAPÍTULO 30 Ascariasis 215<br />
1a<br />
a) b)<br />
Figura 30-2. Huevos. a) no fecundado; b) fecundado.<br />
4<br />
1b<br />
25-30°C, con una humedad mínima de 70% y buena oxigenación,<br />
después de 10 a 12 días se desarrolla en su interior una<br />
larva tipo rabditoide (L1), la que muda después de una semana<br />
a larva L2 y posteriormente experimenta una tercera muda,<br />
transformándose en la larva L3 o huevo larvado infectante. El<br />
desarrollo mínimo del huevo larvado es de 18 días, con un promedio<br />
de 3 a 4 semanas.<br />
Cuando el humano ingiere huevos larvados (L3), en parte<br />
en el estómago, pero mayoritariamente en el duodeno, se liberan<br />
las larvas que penetran activamente la pared intestinal, pasan a la<br />
circulación portal llegando al hígado y después por la cava inferior<br />
llegan al corazón derecho y por la circulación pulmonar (arteria<br />
pulmonar) al pulmón, donde son retenidas por la red de<br />
capilares del intersticio. Allí crecen, maduran y vuelven a mudar<br />
(L4), rompen la pared capilar, penetran al alvéolo pulmonar,<br />
donde experimentan una nueva muda (L5) entre el noveno y<br />
el décimo quinto día después de la infección, e inician una migración<br />
por los bronquíolos, bronquios, tráquea; franquean la<br />
epiglotis, pasan a la faringe, donde son deglutidas (excepcionalmente<br />
pueden ser eliminadas a través del vómito), y llegan al<br />
intestino delgado, donde se desarrollan hasta adultos. Se diferencian<br />
machos y hembras; los machos fecundan a los hembras,<br />
comenzando la postura de huevos 2 a 3 meses después de producida<br />
la infección inicial (periodo prepatente) (figura 30-3).<br />
El paso y desarrollo de las larvas por el pulmón se conoce<br />
como ciclo de Loos (figura 30-4). Cuando las larvas logran<br />
franquear la barrera pulmonar y llegan al corazón izquierdo a<br />
través de la circulación, pueden pasar al cerebro, bazo, placenta,<br />
etc., es decir, originan localizaciones larvales erráticas.<br />
Las formas adultas viven en el intestino delgado sin tener<br />
relación con la mucosa intestinal; gracias a su potente musculatura,<br />
se mantienen en constante movimiento, lo que impide su<br />
expulsión por el peristaltismo intestinal.<br />
Patología<br />
La patogenia y las lesiones originadas en la ascariasis son diferentes<br />
en el estado larval y en las formas adultas.<br />
Las larvas, cuando existen en un número reducido, no<br />
provocan alteraciones en su paso por el hígado y pulmón.<br />
Cuando la infección se origina por un gran número de larvas,<br />
3<br />
I<br />
II<br />
III<br />
Figura 30-3. Ciclo biológico. 1a) Gusanos sexualmente maduros:<br />
macho y hembra. 1b) Huevo típico en heces (comparar figuras I y II).<br />
2) Contaminación de verduras con heces que contienen huevos de<br />
Ascaris. 3) Huevo larvado infectante. 4) La ingestión de verduras<br />
crudas contaminadas con huevos larvados infecta al humano.<br />
I, corte transversal de huevo fecundado sin la cubierta externa.<br />
II, huevos de Ascaris no fecundado. III, ciclo de migración de larva de<br />
Ascaris después de la infección de huevo fecundado. Amarillo: el<br />
huevo llega al tracto digestivo. Azul: la larva que emerge del huevo<br />
atraviesa las paredes del intestino delgado y por vía venosa llega al<br />
hígado, de allí al corazón derecho y por la arteria pulmonar al<br />
pulmón, donde abandona los vasos para penetrar en los alvéolos<br />
(ciclo de Loos). Rojo: de los alvéolos la larva migra hacia bronquios,<br />
tráquea hasta la faringe; desde allí llega por el esófago al estómago,<br />
localizándose en intestino delgado (hábitat). IV, abertura bucal<br />
(extremo anterior). Se observan tres labios cefálicos. V, extremo<br />
anterior de la hembra (vista lateral).<br />
se presentan pequeñas formas hemorrágicas en el hígado por<br />
lesiones que dependen además de la sensibilidad del hospedero;<br />
es decir, personas que han tenido contacto con los parásitos<br />
presentan alteraciones importantes.<br />
2<br />
IV<br />
V
216 PARTE II Parasitología humana<br />
Ascaris lumbricoides<br />
Larva en pulmón<br />
20 mm<br />
Figura 30-4. Larva de Ascaris en el pulmón (ciclo de Loos).<br />
A nivel pulmonar la migración de las larvas produce rotura<br />
capilar, de las paredes y tabiques alveolares y microhemorragias.<br />
Si la persona está sensibilizada, se producen procesos inflamatorios<br />
toxicoalérgicos. Producto de ello es la presencia<br />
de infiltrados eosinófilos y linfoplasmocitarios en los alvéolos,<br />
regiones intraalveolares, congestión y exudado alveolar. Este<br />
proceso puede visualizarse radiológicamente como un infiltrado<br />
instersticial migratorio, y se manifiesta clínicamente como<br />
una neumonitis intersticial asmatiforme.<br />
Las formas adultas se mantienen en el lumen del intestino<br />
delgado gracias a su potente musculatura (polimiaria). El daño<br />
que origina se debe a uno o varios de los siguientes mecanismos:<br />
1. Acción expoliatriz. Los gusanos se alimentan del quimo<br />
intestinal, y por consiguiente expolian proteínas, carbohidratos,<br />
lípidos y vitamina A y C de las dietas de los hospederos.<br />
Así, por ejemplo, en infecciones humanas por A.<br />
lumbricoides y en infecciones experimentales en cerdos<br />
infectados con Ascaris suum, se ha detectado una disminución<br />
del nitrógeno proteico aportado en la dieta, menor<br />
aumento de peso en relación con grupos controles no parasitados,<br />
menor absorción de grasas, mayor pérdida de<br />
éstas por las heces sin llegar a la esteatorrea clínica, déficit<br />
de vitamina A, menor tolerancia a la lactosa y test de D-<br />
xilosa alterado. Estas alteraciones mejoran al tratar la ascariasis.<br />
El estudio histopatológico de estos casos demuestra<br />
acortamiento de las microvellosidades, alargamiento de<br />
las criptas, disminución de la relación cripta-vellosidad e<br />
infiltrados linfoplasmocitarios de la lámina propia. La<br />
cuantía de las alteraciones nutricionales está directamente<br />
relacionada con la cantidad de parásitos, con la edad de<br />
los pacientes (a menor edad mayor alteración), y con el<br />
estado nutricional previo (a mayor desnutrición, mayor<br />
daño).<br />
En la actualidad se acepta que la ascariasis puede aumentar<br />
la desnutrición en niños policarenciados, si es capaz<br />
de originar desnutrición en personas bien nutridas, es<br />
decir, la desnutrición se debe sólo a la ascariasis; si bien<br />
ésta es posible no es frecuente, ya que por lo general afecta<br />
a personas de bajo estrato socioeconómico y cultural, es<br />
decir, hospederos que son desnutridos desde el inicio.<br />
Pero si se tuviese un grupo teórico de personas bien nutridas<br />
que se infectan por A. lumbricoides (exclusivamente),<br />
la posibilidad de originar una desnutrición es escasa debido<br />
a la relación biomasa del hospedero versus biomasa de<br />
los ascaris (ascáride). Si se considera que en promedio una<br />
persona tiene 23 ascaris y cada uno pesa entre 3.2 a 9 g,<br />
tendría 70 g de vermes, es decir, alrededor de 0.3% del<br />
peso del hospedero. Si todo el ascaris, incluyendo el tegumento<br />
y el líquido seudocelomático, consumen energía<br />
(70% de su peso) y su metabolismo es esencialmente<br />
anaeróbico, sólo 5% es aeróbico y por consiguiente necesita<br />
mayor cantidad de sustrato para obtener la misma<br />
energía que los seres de vida aeróbica.<br />
Si consumieran la misma energía que un hospedero<br />
homeotérmico, es decir, 77 kcal/kg/día, 70 g de parásitos<br />
consumirán 53 kcal. Ello equivale a la energía obtenida al<br />
consumir 13 g de azúcar al día, que se perderán por la<br />
parasitosis. Como los ascaris viven 12-18 meses, es difícil<br />
que sólo por esta infección se produzca desnutrición. Hay<br />
que considerar que 10% de los hospederos presentan<br />
coinfección con otras helmintiasis y que las reinfecciones<br />
en los grupos sensibles son la regla; sólo así se podría provocar<br />
una desnutrición. 1,6<br />
En los metaanálisis se considera que la mejoría nutricional<br />
que se obtiene después de tratar la ascariasis no se<br />
debería sólo a la ausencia de los parásitos, sino a que hay<br />
una serie de microorganismos que se adquieren junto a la<br />
parasitosis y que desaparecen con la terapia. Por este motivo<br />
en las experiencias nutricionales que se refieren a helmintiasis,<br />
se deben considerar estos factores, lo cual no se<br />
ha hecho en las investigaciones previas. 6,12,14<br />
2. Acción mecánica. Cuando existen muchos ejemplares,<br />
éstos pueden formar un ovillo que produce una obstrucción<br />
intestinal. Los ascaris pueden, bajo ciertos estímulos<br />
(fiebre, alcohol, fármacos, etc.), migrar hacia conductos:<br />
Wirsung, colédoco, donde arrastran gérmenes originando<br />
una colangitis, ictericias obstructivas, pancreatitis, abscesos<br />
hepáticos, etcétera.<br />
En ocasiones, las formas adultas atraviesan la pared<br />
intestinal a través de zonas débiles, suturas operatorias,<br />
divertículos, etc. Pueden migrar al intestino grueso y al<br />
apéndice, desencadenándose una apendicitis. En ocasiones<br />
migran a la faringe y a la vía aérea, provocando asfixia.<br />
Es frecuente que se eliminen ascaris por boca o nariz.<br />
3. Procesos toxicoalérgicos. A través de procesos de sensibilización<br />
a sustancias que excretan y secretan los vermes<br />
se producen crisis de asma bronquial, urticaria, irritación<br />
del árbol bronquial y, de forma ocasional, eosinofilia.<br />
Recientemente se ha determinado la presencia de hemoglobina<br />
en la pared del nematodo y en el líquido perienteral.<br />
La primera es similar a la miohemoglobina de
CAPÍTULO 30 Ascariasis 217<br />
los vertebrados y la segunda es un octámero y es la hemoglobina<br />
conocida más rica en oxígeno. Ambas hemoglobinas<br />
tendrían un papel en el metabolismo del verme, hasta<br />
la fecha no bien conocido.<br />
Hoy en día se sugiere que Ascaris lumbricoides, propio<br />
del humano y A. suum del cerdo, podrían ser la misma<br />
especie, ya que si se infectan cerdos con Ascaris lumbricoides,<br />
pueden desarrollar el ciclo completo, pero en un<br />
tiempo mucho mayor: además existen hibridizaciones en<br />
la naturaleza entre ambas “especies”. Como A. suum secreta<br />
una sustancia inhibidora de la pepsina gástrica, es probable<br />
que A. lumbricoides también la presente, impidiendo<br />
así su destrucción por esta enzima digestiva.<br />
Actualmente se conoce que A. lumbricoides, al igual<br />
que otros geohelmintos, tiene un papel modulador de<br />
la respuesta inmune actuando sobre TH 1 y TH 2 . La sobreexposición<br />
al parásito en zonas endémicas activa la interleucina<br />
10 (IL10) y el factor de crecimiento ([TGF]-beta 1) e<br />
inhibe la reactividad inmunológica total: interleucina 4<br />
(IL4), interferón gamma y respuesta proliferativa celular a<br />
antígenos del parásito, antígenos bacterianos o a la capacidad<br />
mitogénica de la fitohemoaglutinina. Esto explica por<br />
qué al tratar masivamente con fármacos antihelmínticos<br />
aumentan los casos de asma bronquial y en zonas donde<br />
coexisten malaria y helmintos intestinales, se agrava la primera,<br />
no obstante que en estos casos la infección no se elimina,<br />
sólo se disminuye la carga parasitaria a un nivel tal,<br />
que no se origina la diseminación de la ascariasis. 8,13,15 El<br />
efecto inmunomodulador del parásito se ha demostrado en<br />
niños del Brasil infectados con Plasmodium vivax y coinfectados<br />
con A. lumbricoides, que presentan menos anemia<br />
durante las crisis maláricas que los que sólo están infectados<br />
por P. vivax. 16<br />
Epidemiología<br />
En 1947 Stoll calculó que existían 644 millones de personas<br />
infectadas por A. lumbricoides con una población mundial de<br />
477 millones. En 2003 se calculó que existen mil millones, es<br />
decir, 25.6%, 14 con el verme. En Brasil, con una población de<br />
90 millones, se calcula que existían 54 millones con ascariasis<br />
(66%). La parasitosis es más prevalente en niños de 2 a 4 años,<br />
donde la frecuencia puede llegar a 80% en colectividades de<br />
condiciones socioeconómicas y culturales precarias.<br />
La ascariasis es una infección cosmopolita que es más frecuente<br />
en las regiones subtropicales del planeta, al igual que las<br />
otras geohelmintiasis (trichuriasis, uncinariasis y estrongiloidiasis).<br />
En algunos lugares su prevalencia es mayor, sobre todo<br />
en zonas donde viven personas que tienen por hábitos abonar<br />
la tierra con heces humanas e ingerir crudas las verduras y hortalizas<br />
que crecen a ras del suelo. La gran resistencia de los huevos<br />
a condiciones ambientales adversas contribuye para que la<br />
ascariasis sea una parasitosis extendida en el globo terráqueo.<br />
Tal como sucede en otras geohelmintiasis, el hecho de adquirir<br />
la infección por la ingestión de huevos larvados que se<br />
han desarrollado en la tierra, determina que los más parasitados<br />
sean niños que habitualmente tienen más contacto con ella,<br />
que por lo general existan infecciones simultáneas con varios<br />
geohelmintos y que ocasionalmente coincida la enfermedad<br />
con otras patologías infecciosas adquiridas por vía oral.<br />
La temperatura, humedad ambiental y características fisicoquímicas<br />
del suelo son factores importantes en el desarrollo<br />
del ciclo vital de A. lumbricoides.<br />
La temperatura óptima para el desarrollo de los huevos es<br />
de 21°C; una temperatura sobre 60°C o bajo 18°C, origina la<br />
muerte de los huevos o detención de su desarrollo, respectivamente.<br />
La humedad es importante; un ambiente seco y caluroso<br />
destruye los huevos. El suelo arcilloso, con poros que permitan<br />
la entrada de agua y su manutención, favorece el desarrollo de<br />
los huevos. De cierta manera el suelo permite que se desarrollen<br />
las larvas, actuando de la misma forma que un hospedero intermediario.<br />
Después de dos semanas en el ambiente externo y<br />
con condiciones favorables de temperatura, humedad, características<br />
fisicoquímicas del suelo, luminosidad, se desarrollan las<br />
larvas (L3) infectantes.<br />
Se han descrito huevos de ascaris en piscinas, frutas, vegetales,<br />
baños públicos y papel moneda, que pueden diseminar la<br />
infección.<br />
La carga parasitaria es determinante no sólo de la repercusión<br />
clínica, sino de la contaminación del medio ambiente.<br />
Si bien es frecuente la infección mixta de A. lumbricoides<br />
con otras geohelmintiasis, con el síndrome de larva migrante<br />
visceral cuya infección se contrae en forma similar, es decir,<br />
por la ingestión de huevos larvados de Toxocara canis o T. cati o<br />
Toxascaris leonina, es excepcional que coexista con la ascariasis.<br />
Clínica<br />
Las manifestaciones clínicas son diferentes en la fase larvaria y<br />
en las originadas por los vermes adultos.<br />
El cuadro clínico que se puede originar durante el ciclo de<br />
Loos, es decir, el síndrome de Loeffler, depende del número<br />
de larvas infectantes, de la cantidad de larvas desintegradas<br />
y del grado de sensibilidad de los pacientes. Por lo general el<br />
ciclo pulmonar cursa sin originar síntomas. En infecciones leves<br />
y moderadas se originan tos y alteraciones radiológicas de<br />
una neumonitis migratoria fugaz. Los casos graves evolucionan<br />
con fiebre, tos, disnea, dolor torácico asociado a roncos, sibilancias<br />
y eosinofilia. Ocasionalmente puede haber expectoración<br />
herrumbrosa. Cuando las larvas franquean la barrera hepática<br />
y pulmonar, pueden llegar vía circulación sistémica al<br />
cerebro y al riñón, originando una ascariasis aberrante, entidad<br />
de baja frecuencia y que por lo general es un hallazgo. De manera<br />
excepcional, se pueden producir síntomas similares a los<br />
del síndrome de larva migrante visceral. Los gusanos adultos,<br />
al igual que los otros nematodos que parasitan al hombre, pueden<br />
originar síntomas generales, gastrointestinales, del sistema<br />
nervioso central (SNC) y alérgicos. Los síntomas generales más
218 PARTE II Parasitología humana<br />
frecuentes son anorexia, baja de peso, retardo del desarrollo<br />
pondoestatural y desnutrición en niños. 18 Malestar abdominal,<br />
dolores tipo cólico, náuseas, meteorismo, vómitos ocasionales y<br />
diarreas recidivantes son los síntomas gastrointestinales que<br />
suelen producirse. La afectación del SNC se traduce en mal<br />
dormir, irritabilidad y convulsiones en pacientes con una predisposición<br />
de base. Por lo general el hospedero se sensibiliza a<br />
sustancias que excretan y secretan los vermes; por este motivo<br />
se producen rash cutáneos y crisis de asma bronquial. La bronquitis<br />
es otra alteración originada por la sensibilización de los<br />
pacientes. La migración de los parásitos adultos en respuesta a<br />
estímulos químicos y físicos puede desencadenar una pancreatitis<br />
al obstruirse el conducto de Wirsung; colangitis al obstruirse<br />
el colédoco y arrastrar gérmenes a ese conducto; peritonitis<br />
al pasar al peritoneo por zonas débiles; dehiscencia de<br />
suturas; divertículos; 10 apendicitis al penetrar el apéndice y<br />
desencadenar un proceso de Sanarelli-Schwartzman.<br />
Ocasionalmente puede originar abscesos hepáticos. En zonas<br />
de alta prevalencia es frecuente la obstrucción intestinal por<br />
ovillos de ascaris. En este caso los pacientes presentan todos los<br />
síntomas de un cuadro obstructivo intestinal alto; síntomas de<br />
intoxicación, cólicos intestinales, vómitos, meteorismo alto,<br />
deshidratación y alteraciones del equilibrio hidrosalino y acidobásico.<br />
Al examen se aprecia un abdomen distendido, abombado;<br />
hay timpanismo y muchas veces se palpa masa como un<br />
sándwich en la región periumbilical o en el cuadrante inferior<br />
derecho del abdomen. A veces se observan ondas peristálticas,<br />
especialmente al inicio del cuadro. Si la patología persiste, el<br />
abdomen se torna silencioso por isquemia intestinal y necrosis<br />
posterior con peritonitis, y se origina un abdomen agudo de<br />
origen ascariano (figura 30-5).<br />
Es común que los ejemplares adultos sean eliminados por<br />
la nariz, boca y ano.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico se debe sospechar en pacientes que viven en zonas<br />
rurales endémicas, en especial en niños que tienen geofagia<br />
y que presentan la sintomatología anteriormente mencionada. 9<br />
Se confirma por el hallazgo de huevos en heces mediante técnicas<br />
de concentración como Teleman modificado, Kato Katz,<br />
etc. Debido a lo prolífero de la hembra, por lo general basta un<br />
estudio seriado de tres muestras tomadas día por medio. Un<br />
examen negativo no descarta la ascariasis debido a que el paciente<br />
puede estar cursando el periodo prepatente o porque<br />
sólo presenta ejemplares machos. Se puede confirmar también<br />
la presunción diagnóstica, al observar ejemplares adultos eliminados<br />
por los orificios naturales (figura 30-6). 7<br />
Excepcionalmente se puede efectuar el diagnóstico en estudios<br />
con imágenes del tubo digestivo, por ejemplo: estudio<br />
de intestino delgado con medio de contraste; los vermes dejan<br />
una imagen lacunar que corresponde al cuerpo del gusano. La<br />
ecografía y la tomografía axial computarizada también son herramientas<br />
útiles. La eosinofilia en la fase intestinal es inferior a<br />
20%; en la fase pulmonar es mayor. En casos excepcionales se<br />
pueden observar larvas de A. lumbricoides en la expectoración.<br />
En la fase pulmonar se han utilizado reacciones serológicas de<br />
precipitación y hemaglutinación con resultados variables.<br />
Tratamiento<br />
Los derivados benzoimidazólicos: mebendazol, albendazol, que<br />
actúan impidiendo la absorción de glucosa por los microtúbulos<br />
de las mitocondrias y, por consiguiente, alterando la respiración<br />
celular, son altamente efectivos. El mebendazol se absorbe<br />
poco, sólo 10% se elimina por la orina como mebendazol<br />
descarboxilado. Se utiliza en dosis de 100 mg dos veces al día<br />
por tres días en adultos y niños. El albendazol se absorbe casi<br />
completamente, recuperándose 90% en la orina y heces antes<br />
del quinto día de la ingestión. Es útil también porque actúa<br />
sobre las formas larvales. El albendazol, a dosis de 400 mg al día<br />
en adultos por tres días o 10 mg/kg/día por ese mismo periodo,<br />
es eficaz en niños. 3 Ambos medicamentos no deben ser utilizados<br />
en embarazadas, por su posible efecto teratogénico en humanos,<br />
demostrado en ratas. 3,4,5<br />
Otros fármacos actúan sobre el sistema nervioso de los vermes,<br />
provocándoles una parálisis, lo que permite que sean eliminados<br />
por el peritaltismo intestinal, tales como la piperazina<br />
y el pamoato de pirantel, también son útiles.<br />
La piperazina es efectiva a dosis de 100 mg/kg/día, con un<br />
máximo de 3 g en niños y 4 g diarios en adultos por 2 a 5 días.<br />
El medicamento origina una parálisis flácida por acción anticolinérgica<br />
en la unión mioneuronal. Se absorbe bien y el rango<br />
terapéutico tóxico es muy amplio. En la actualidad se ha dejado<br />
de utilizar, excepto durante el embarazo, ya que en la práctica<br />
se ha demostrado que no origina efectos adversos en el feto. El<br />
pamoato de pirantel se absorbe poco, por lo que origina escasos<br />
efectos secundarios. Produce un efecto nicotínico permanente<br />
que origina una parálisis espástica por bloqueo depolarizante<br />
neuromuscular. Por este motivo no se debe administrar junto a<br />
la piperazina. Se emplea a dosis única de 750 mg en adultos y<br />
de 10 mg/kg en niños por un solo día.<br />
Hoy en día los fármacos que actúan sobre las mitocondrias<br />
de los microtúbulos se emplean más que los que actúan sobre el<br />
sistema nervioso de los vermes por ser más efectivos, ya que<br />
matan a los gusanos; en cambio, los otros mantienen su vitalidad;<br />
así, por ejemplo, se ha demostrado que ascaris expulsados<br />
del hospedero por tratamiento con pirantel, al ser colocados en<br />
solución salina caliente, recuperan su movilidad después de algunas<br />
horas.<br />
La buena tolerancia y eficiencia de los fármacos que actúan<br />
sobre las mitocondrias de los túbulos han permitido que<br />
éstos se utilicen en terapias masivas aplicadas una a dos veces<br />
por año. Japón ha logrado erradicar las geohelmintiasis gracias<br />
a este procedimiento. Actualmente este tipo de terapia se está<br />
aplicando en diferentes países con la finalidad no de erradicar<br />
la parasitosis, sino de disminuir la carga parasitaria a un nivel<br />
tal que no se produzca su transmisión. 15,19
CAPÍTULO 30 Ascariasis 219<br />
Recientemente se ha demostrado que la nitazoxanida es<br />
efectiva en esta parasitosis. 11 Como este fármaco es eficaz en el<br />
tratamiento de Entamoeba histolytica y Giardia lamblia, podría<br />
ser aplicado en infecciones mixtas por protozoos y helmintos.<br />
En el capítulo 94 se describen detalles sobre la utilización<br />
de estos fármacos.<br />
Prevención<br />
Como en las demás geohelmintiasis, la contaminación fecal del<br />
suelo con heces humanas constituye el factor principal de diseminación<br />
de esta parasitosis. A nivel individual es fundamental<br />
el lavado cuidadoso de manos, especialmente de los niños después<br />
de tener contacto con tierra; evitar la geofagia, 9 y la onicofagia;<br />
además de ingerir las verduras y hortalizas que crecen a<br />
ras del suelo peladas o cocidas.<br />
Es importante señalar que los desinfectantes habituales<br />
que se utilizan en las verduras contra bacterias no tienen efecto<br />
sobre los huevos de A. lumbricoides ni sobre los huevos de helmintos<br />
ni sobre quistes de parásitos.<br />
La prevención a nivel colectivo se basa en la educación<br />
sanitaria, informando y posteriormente creando hábitos que<br />
eviten la contaminación fecal del suelo. La existencia de sistemas<br />
de alcantarillado y agua potable es esencial para una buena<br />
prevención. Evitar regar con aguas servidas y utilizar abono con<br />
heces humanas. 2<br />
La existencia de plantas de tratamiento de aguas servidas<br />
ha logrado disminuir en forma importante la contaminación<br />
fecal del suelo con heces humanas, ya que el riego se efectúa<br />
con aguas limpias. La educación continua de la población permite<br />
crear hábitos sanitarios que evitan la propagación de las<br />
parasitosis.<br />
Referencias<br />
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Hall A. Effect on weight gain of routinely giving albendazole<br />
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Studies of short term treatment cannot assess<br />
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16. Melo G, Reyes-Lecca R, Vitor-Silva S, Monteiro W,<br />
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Plasmodium vivax from anemia. PloS One, 2010;5:e11206.<br />
17. Shin D, Lim D, Choi K, Oh C, Kim M, Lee I, Kim S,<br />
Shin J, Bok G, Chai J, Seo M. Scanning electron microscope<br />
study of ancient parasite eggs recovered from<br />
Korean mummies of Joseon Dynasty. J Parasitol, 2008:<br />
4:1.
220 PARTE II Parasitología humana<br />
18. Symons L. Anorexia: occurrence, pathophysiology, and<br />
possible causes in parasitic infections. Adv Parasitol,<br />
1985;24:103-133.<br />
19. WHO. Preventive chemotherapy in human helminthiasis.<br />
Coordinated use of anthelminthic drugs in control<br />
interventions: a manual for health professionals and programme<br />
managers. World Health Organization, Génova,<br />
Italia, 2006:56.
Capítulo<br />
31<br />
Trichuriasis (tricocefalosis)*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Antecedentes históricos<br />
El gusano fue descubierto por Linneo en 1771. Grassi en 1877<br />
descubrió el ciclo vital del parásito del hombre. Posteriormente,<br />
Fülleborn (1923) y Hasegawa (1924) completaron estos<br />
estudios. El ciclo de Trichuris vulpis del perro, parásito afín con<br />
T. trichiura, fue descrito por Miller en 1941. 3<br />
Es una parasitosis muy antigua: en coprolitos de roedores<br />
de alrededor de 6 700 años encontrados en el Parque Nacional<br />
Perito Moreno de Argentina, se observaron huevos de Trichuris<br />
spp. 25 Este material corresponde a un periodo de 4 500 años<br />
a.C. 10 En excavaciones realizadas en Namur-Bélgica, se han encontrado<br />
huevos de parásito que datan de la época Gali-Romana<br />
(600 a.C. hasta 200 d.C.). 7 En una momia inca de nueve<br />
años encontrada a 5 355 m de altura en Chile, se observaron en<br />
el recto huevos de T. trichiura en perfecto estado de conservación.<br />
Se calculó que la momia era del siglo xv d.C. Descubrimientos<br />
similares se han efectuado en Corea. 26<br />
Concepto<br />
Sinónimos: tricuriasis, whipworm disease. Infección del intestino<br />
grueso humano por el nematodo Trichuris trichiura que habitualmente<br />
no provoca daño, es decir, actúa como comensal,<br />
pero que origina un cuadro grave cuando se presenta en grandes<br />
cantidades en niños con diferentes grados de desnutrición.<br />
Clasificación<br />
Phylum: Nematodo<br />
Clase: Aphasmidia<br />
Orden: Enoplata<br />
Familia: Trichuroidea<br />
Género: Trichocephalus o Trichuris<br />
Especie: trichiura<br />
Biología<br />
Trichuris trichiura es un nematodo blanquecino. La hembra<br />
mide 35-50 mm y el macho 30-45 mm. Tiene una forma característica<br />
muy delgada en las 3/5 partes anteriores y más gruesa<br />
en los 2/5 posteriores; semeja una fusta o látigo. De ahí su<br />
nombre tricho “pelo”, cephalus “cabeza”.<br />
La extremidad anterior está constituida por el orificio bucal<br />
que no presenta labios, y el esófago, cuya parte anterior es<br />
un tubo muscular delgado y la posterior un tubo capilar rodeado<br />
por una capa única de células secretoras, los estrocitos. La<br />
parte posterior del gusano contiene el aparato genital, que se<br />
encuentra enrollado varias veces sobre sí mismo.<br />
Es recto en la hembra y en el varón está enroscado en sentido<br />
ventral (figura 31-1). Su hábitat es el ciego, al cual queda<br />
enhebrado por su parte anterior delgada, que introduce en las<br />
criptas de Lieberkühn (figura 31-2). En casos masivos, los parásitos<br />
se distribuyen a lo largo de todo el intestino grueso (figura<br />
31-3). Los huevos son elípticos, de color pardusco, miden<br />
40-50 por 22-23 mm y presentan una doble envoltura gruesa<br />
que cubre a la célula huevo. Los dos polos presentan tapones<br />
mucosos, que le dan una forma típica de limón o tonel (figura<br />
31-4). La cantidad de huevos que elimina una hembra es de<br />
200-300 por gramo de heces, es decir, entre 1 000 y 46 000<br />
huevos al día, con un promedio de 5 000 a 7 000. La cantidad<br />
de huevos eliminados depende de la carga parasitaria y de la<br />
antigüedad de ésta. En el momento de la postura el huevo fecundado<br />
no está segmentado. Para continuar su desarrollo necesita<br />
humedad, temperatura, cierto tipo de suelo y sombra similar<br />
a las condiciones requeridas para el desarrollo del huevo<br />
de A. lumbricoides, ya que ambos son geohelmintos. En condiciones<br />
óptimas de temperatura, 25-30°C, y alto porcentaje de<br />
humedad del suelo, el huevo se larva en dos a cuatro semanas y<br />
recién entonces es infectante para un susceptible. El tiempo de<br />
maduración del huevo es variable y éstos por lo general son<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
221
222 PARTE II Parasitología humana<br />
En la actualidad, si bien se ha demostrado que la trichuriasis<br />
sola es capaz de alterar el desarrollo y crecimiento de niños,<br />
proceso que es reversible, ya que al desparasitarlos presentan un<br />
desarrollo normal, se desconocen las causas de esto, ya que por<br />
lo general las alteraciones nutritivas originadas por helmintos<br />
intestinales, incluyendo T. trichiura, no son importantes. 1,4,6<br />
En la tricocefalosis masiva, especialmente en niños, la intensa<br />
diarrea origina una relajación del esfínter anal e hipotonía,<br />
lo que puede ocasionar prolapso rectal (figura 31-6).<br />
La irritación de los plexos nerviosos intramurales originados<br />
por los numerosos parásitos provoca dolores tipo cólico<br />
intestinal, hiperperistaltismo y posiblemente disentería.<br />
Figura 31-3. Tricocéfalo en apéndice.<br />
1<br />
muy resistentes y pueden permanecer viables por muchos años.<br />
Un bajo porcentaje de humedad del suelo, temperatura sobre<br />
50°C, destruye los huevos, mientras que temperatura bajo<br />
10°C detiene su desarrollo.<br />
En condiciones naturales, el humano es el único hospedero<br />
de T. trichiura; se infecta por vía oral al ingerir huevos larvados<br />
del parásito. Los huevos pierden su envoltura en el intestino<br />
delgado y las larvas liberadas penetran a la cripta glandular<br />
del intestino grueso, donde alcanzan la adultez. El periodo<br />
prepatente, es decir, el tiempo transmitido entre la ingestión<br />
del huevo infectante, el crecimiento, madurez de los gusanos y<br />
la aparición de huevos en las heces del hospedero, es de alrededor<br />
de un mes. La longevidad del tricocéfalo se ha estimado<br />
entre 7-10 años (figura 31-5).<br />
1e<br />
1d<br />
1a<br />
1b<br />
Patogenia<br />
En estudios experimentales en ratones se ha demostrado que en<br />
el intestino grueso existe una dependencia de Trichuris muris<br />
con la microflora intestinal y cierta inmunomodulación de la<br />
respuesta inmune por parte del hospedero. 13<br />
No se conoce con exactitud cómo T. trichiura produce<br />
daño al hospedero. Existe un factor traumático por la penetración<br />
de los gusanos en la mucosa colónica, uno toxialérgico por<br />
sustancias excretas-secretadas que originan crisis de urticaria,<br />
elevación de IgE, aumento de eosinófilos sanguíneos y eliminación<br />
de cristales de Charcot-Leyden por las heces. Con la eliminación<br />
de los tricocéfalos, desaparecen todas las alteraciones<br />
producidas por el proceso toxialérgico. Otro elemento importante<br />
es la hematofagia. Cada gusano llega a ingerir 0.005 ml<br />
de sangre al día; este proceso se puede observar a través de la<br />
delgada cutícula del parásito. Estudios recientes han demostrado<br />
que niños con tricocefalosis tienen el doble de riesgo de<br />
presentar anemia, no dependiendo del déficit de hierro. De estas<br />
investigaciones se deduce que hasta la fecha no se conoce el<br />
mecanismo íntimo de la anemia en esta parasitosis.<br />
I<br />
1c<br />
Figura 31-5. Ciclo biológico de Trichuris trichiura. 1) El parásito<br />
adulto se ubica en el intestino grueso. 1a) Huevo de tricocéfalo<br />
recién eliminado. 1b) Huevo con cigoto en desarrollo. 1c) Riego de<br />
plantas con aguas servidas (con heces humanas). 1d) Huevo<br />
larvado (infectante). 1e) Al consumir verduras crudas contaminadas<br />
con huevos infectantes se adquiere la infección. I, Trichuris trichiura.<br />
Adultos sexualmente maduros.
CAPÍTULO 31 Trichuriasis (tricocefalosis) 223<br />
No se conoce la causa de la geofagia o “pica” que se observa<br />
en algunos casos de infecciones masivas (figura 31-7); esto<br />
puede contribuir a la masividad de la infección, pero no es la<br />
causa única del incremento de la infección, ya que al tratar<br />
la anemia, este signo desaparece.<br />
La inmunomodulación que T. trichiura produce estimulando<br />
las células dendríticas que participan en la inmunidad<br />
innata y adaptativa, citocinas que estimulan los sistemas Th 1 y<br />
Th 2 originando un estado de “anergia” evitando así su eliminación,<br />
14 se está utilizando para tratar las enfermedades inflamatorias<br />
intestinales (EII): ileítis regional que es de tipo Th 1 y<br />
colitis ulcerosa que es de tipo Th 2 . 11,12 Ésta es la base para infectar<br />
con Trichuris suis (apatógeno para el humano) a individuos<br />
con EII. Los parásitos producen una anergia y las EII<br />
disminuyen. Al eliminar los vermes se vuelve al estado inicial<br />
de las EII. La teoría higiénica, es decir, la falta de estímulos<br />
antigénicos en la infancia por gusanos y otros microorganismos,<br />
facilita el desarrollo de otras patologías en las cuales la<br />
inmunidad tiene un papel. Por este motivo, en los países africanos<br />
la EII, esclerosis múltiple y otras, tendrían escasa prevalencia.<br />
5,9,20,23,28,29 En estudios experimentales en ratones sensibles<br />
y resistentes a la infección por Trichuris muris se ha investigado<br />
la respuesta fenotípica, expresión génica y la respuesta transcripcional.<br />
Esta última y la respuesta fenotípica en los ratones<br />
infectados con Trichuris muris fueron similares a la de los modelos<br />
de las enfermedades inflamatorias intestinales humanas. 18<br />
Anatomía patológica<br />
En las infecciones corrientes no se observan lesiones microscópicas<br />
importantes de la mucosa. Puede existir una distorsión de<br />
las células y de las glándulas del intestino grueso por el contacto<br />
con la parte delgada del verme. En casos masivos existe hiperemia<br />
y presencia de gran cantidad de parásitos (cientos o miles<br />
que tapizan la mucosa desde la válvula ileocecal hasta el ano).<br />
Pueden existir parásitos en la parte terminal del íleon. No existe<br />
una reacción inflamatoria importante ni lesiones severas de<br />
la mucosa. Por lo general se observa una reacción inflamatoria<br />
linfoplasmocitaria leve en las criptas de Lieberkühn y un escaso<br />
daño de la mucosa en los puntos donde penetran los tricocéfalos<br />
(figura 31-5).<br />
Epidemiología<br />
La OMS calcula que existen en el mundo 900 millones de personas<br />
con esta parasitosis. Infección cosmopolita, prevalece en<br />
zonas tropicales y templadas con un elevado régimen de lluvias.<br />
La prevalencia de la infección tiene estrecha relación con el grado<br />
de humedad y la cantidad de lluvias de las zonas geográficas.<br />
Así, por ejemplo, en Chile, en el norte grande, de clima seco y<br />
caluroso, la prevalencia de la infección por T. trichiura es inferior<br />
a 1%; en cambio, en la zona sur, con abundante vegetación<br />
y elevada humedad, la prevalencia es de 40-50%.<br />
La epidemiología de T. trichiura es similar a la de A. lumbricoides;<br />
ambos son geohelmintos cuyos huevos necesitan desarrollarse<br />
en el medio ambiente por 2-4 semanas para ser infectantes.<br />
La contaminación fecal del suelo, las características<br />
fisicoquímicas de la tierra, la humedad y temperatura ambiental,<br />
favorecen la manutención y propagación de ambas parasitosis.<br />
En las áreas urbanas de países en vías de desarrollo se ha<br />
observado una importante disminución de la prevalencia de<br />
ambas parasitosis, lo que se explica por el mejoramiento de la<br />
urbanización, pavimentación de las calles, la extensión de redes<br />
de agua potable y alcantarillado, la disminución de acequias de<br />
riego y una mayor cultura higiénica de la población. 2,19<br />
Clínica<br />
El cuadro clínico está relacionado con la carga parasitaria. En<br />
niños y adultos portadores de un pequeño número de parásitos,<br />
la infección cursa en forma asintomática, lo cual sucede en<br />
la inmensa mayoría de los casos. La variada sintomatología que<br />
ocasionalmente presentan individuos infectados con un reducido<br />
número de parásitos puede corresponder a otras etiologías.<br />
Los niños con infecciones moderadas presentan signos y<br />
síntomas diversos, siendo la diarrea crónica la más frecuente,<br />
junto a cólicos intestinales, náuseas y vómitos. Estos últimos<br />
impiden la alimentación, contribuyendo a la deshidratación.<br />
La tricocefaliasis puede originar dolor en el cuadrante inferior<br />
derecho del abdomen, simulando una apendicitis. En<br />
infecciones severas la disentería reemplaza a la diarrea y los<br />
enfermos presentan evacuaciones mucosanguinolentas, pujo,<br />
tenesmo y enterorragia. Este cuadro se acompaña de anemia<br />
microcítica e hipocrómica. 16,17,22 Los niños con infecciones<br />
masivas frecuentemente presentan prolapso rectal. Las madres<br />
de estos niños suelen advertir gusanos en la mucosa rectal prolapsada;<br />
muchos de ellos presentan geofagia o “pica”; esta necesidad<br />
de ingerir tierra desaparece al curar la enfermedad. 6<br />
En una recopilación de 13 investigadores, en 697 niños<br />
con tricocefalosis masiva se observaron los siguientes síntomas<br />
y signos: disentería 81%, anemia 81%, retardo del crecimiento<br />
71%, dedos en palillo de tambor 40% y prolapso rectal 34%.<br />
En las infecciones corrientes, el pronóstico de la tricocefalosis<br />
es benigno, pero en las infecciones masivas en niños con<br />
enterorragia el pronóstico es sombrío, ya que si se dejan evolucionar<br />
de manera espontánea, terminan con la muerte por anemia,<br />
infecciones intercurrentes o por complicaciones quirúrgicas<br />
(peritonitis, intususcepción, etcétera.). 24<br />
Diagnóstico<br />
En los casos masivos el diagnóstico clínico se basa en los antecedentes<br />
epidemiológicos de vivir en zona endémica y presentar<br />
la sintomatología y signología antes descrita. En los casos<br />
con infecciones escasas o moderadas, el diagnóstico se basa en<br />
exámenes de laboratorio; estos exámenes permiten el diagnóstico<br />
de certeza al observar los huevos típicos de T. trichiura en<br />
las heces (figura 31-6). Se utiliza el examen seriado de deposiciones<br />
con técnicas de enriquecimiento, siendo suficientes tres<br />
muestras tomadas en días alternados. El diagnóstico parasitoló-
224 PARTE II Parasitología humana<br />
gico se puede efectuar por medio de la observación directa de<br />
los parásitos en la mucosa rectal prolapsada, o al efectuar una<br />
colonoscopia o rectoscopia. La colonoscopia ha permitido el<br />
diagnóstico de casos asintomáticos. 8 El recuento de huevos es<br />
importante, especialmente en los casos masivos con intensa<br />
anemia (ver capítulo 93, Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico<br />
de las parasitosis).<br />
El hemograma es normal en las infecciones leves, pero en los<br />
casos masivos revela anemia microcítica hipocroma y eosinofilia<br />
elevada. La anemia puede ser importante y grave, con cifras de<br />
2 000 000 o menos de eritrocitos por mm 3 . Los eosinófilos alcanzan<br />
cifras superiores a 30-50% (figura 31-7). En la trichuriasis<br />
y ascariasis de cerdos, se ha utilizado la técnica de ELISPOT<br />
para pesquisar IL4 específica con fines diagnósticos. En el humano<br />
no se ha utilizado esta técnica. 27 En cerdos infectados con T.<br />
suis, se han utilizado antígenos excretores para pesquisar anticuerpos<br />
específicos. 15 Hasta la fecha no se han utilizado esos antígenos<br />
en el diagnóstico de las infecciones humanas.<br />
Tratamiento<br />
Los fármacos de elección son:<br />
Oxipirantel. Con la dosis de 10 mg/kg se obtiene curación<br />
entre 75-91%. Tiene buena tolerancia y origina muy pocos<br />
efectos colaterales.<br />
Mebendazol. Es un benzoimidazólico que impide la captación<br />
de glucosa y aminoácidos por el gusano. Se utiliza en dosis de<br />
100 mg dos veces al día por tres días. Tiene buena tolerancia y<br />
una eficacia moderada.<br />
Albendazol. Fármaco benzoimidazólico que impide la absorción<br />
de glucosa por el parásito. Con una dosis de 400 mg al día<br />
durante tres días se obtiene curación en 80% de los casos (véase<br />
capítulo 94).<br />
Prevención<br />
La prevención colectiva se basa en tener un adecuado saneamiento<br />
básico, especialmente contar con buenos sistemas de<br />
eliminación de excreta y redes de agua potable para evitar la<br />
contaminación fecal del suelo con heces humanas infectadas,<br />
así como en alcanzar una buena cultura higiénica de la población,<br />
a través de un adecuado saneamiento permanente. La<br />
prevención individual se basa en un adecuado lavado de manos<br />
antes de ingerir alimentos o haber jugado con tierra, lavar o<br />
pelar frutas y verduras que crecen a ras del suelo o consumir<br />
aquellas que son regadas con agua potable, agua de pozo de<br />
primera fuente o de cultivo hidropónico. Tratar a las personas<br />
infectadas para evitar la diseminación de la infección es otra<br />
medida profiláctica importante. 1,21<br />
Referencias<br />
1. Alderman H, Konde-Lule J, Sebuliba I, Bundy D,<br />
Hall A. Effect on weight gain of routinely giving albendazole<br />
to preschool children during child health days in<br />
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2006;333:122.<br />
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Capítulo<br />
32<br />
Enterobiasis (oxiuriasis)*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Historia<br />
Huevos de Enterobius vermicularis han sido encontrados en coprolitos<br />
humanos de 7 800 años a.C. de la Cueva del Peligro de<br />
Utah (EUA). 5 En diferentes sitios arqueológicos se han hallado<br />
coprolitos con huevos del parásito; la mayoría provienen de<br />
EUA, dos sitios de Chile, 3,7,8 y uno de cada uno de estos países:<br />
Perú, México, Alemania, Dinamarca y Argentina. También se<br />
han observado en una momia china de la dinastía Han. 4 En los<br />
antiguos escritos de Hipócrates (430 a.C.) ya se hace mención<br />
al oxiuro.<br />
La observación de oxiuros en material arqueológico, fuera<br />
del Nuevo Mundo, ha sido escasa por razones aún no conocidas.<br />
Se ha postulado la hipótesis de que el parásito no es originario<br />
de América y que llegó por tierra a través de Beringia<br />
(Unión de Asia y América, 18 000 000 de años atrás). Los oxiuros<br />
pudieron seguir esta ruta, ya que no dependen, a diferencia<br />
del resto de los helmintos, de condiciones climáticas y características<br />
del suelo para mantener su ciclo vital. La sobrevivencia<br />
de los demás helmintos habría sido imposible por las frías temperaturas<br />
de las regiones del norte. 5<br />
Definición<br />
Sinonimia: Oxyuris vermicularis, pinworm, threadworm. Parasitosis<br />
cosmopolita de tipo familiar producida por el nematodo<br />
Enterobius vermicularis, conocido vulgarmente en Chile como<br />
“pidulle”, que se localiza en ciego y apéndice, originando síntomas<br />
diversos entre los que destacan el prurito anal y manifestaciones<br />
nerviosas.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Nematoda<br />
Clase: Secernentea<br />
Orden: Ascaridoidea<br />
Familia: Oxyuridae<br />
Género: Oxyuris<br />
Especie: vermicularis<br />
Especie: gregorii 4,15<br />
Biología<br />
Enterobius vermicularis es un gusano pequeño de color blanquecino,<br />
delgado como un hilo; tienen dimorfismo sexual; el<br />
macho mide 0.5 cm de largo y la hembra 1 cm con un diámetro<br />
de 0.4-0.6 mm, respectivamente. Su extremo anterior presenta<br />
una expansión cuticular, la cual se puede llenar con fluidos<br />
tisulares, sirviendo como órgano de fijación del verme<br />
(figura 32-1). El tubo digestivo se inicia en la boca, que presenta<br />
labios y se continúa con un esófago potente y el intestino.<br />
Su extremo posterior es aguzado, por este motivo se denomina<br />
oxyuris, que significa cola aguzada. El extremo posterior del macho<br />
está enrollado en sentido ventral y presenta una espícula. El<br />
extremo posterior de la hembra es recto y termina en una punta<br />
alargada fina. La mayor parte de su estructura interna está<br />
formada por un aparato genital muy desarrollado. En un corte<br />
transversal se observan desde afuera hacia adentro: cutícula<br />
gruesa, haces musculares (meromiario), tubo digestivo y aparato<br />
genital dentro de la cavidad seudocelomática. Los huevos<br />
son translúcidos, de 50 a 60 mm de largo por 30 mm de ancho.<br />
Tienen una cara plana y una convexa, y contienen en su interior<br />
una larva (figura 32-2). Su hábitat es el ciego, pero también<br />
se ubican en el colon ascendente y en el íleon terminal, donde<br />
se fijan a la mucosa por medio de su expansión cuticular.<br />
E. gregorii (Hugot, 1983) es una especie que se ha encontrado<br />
en Europa, África y Asia. Su ciclo vital, patología, epidemiología,<br />
clínica y tratamiento son idénticos a los de E. vermicularis.<br />
El macho de E. gregorii tiene una espícula de menor<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
226
CAPÍTULO 32 Enterobiasis (oxiuriasis) 227<br />
50 μm<br />
1<br />
1a<br />
Figura 32-2. Huevos de E. vermicularis (Graham).<br />
tamaño que E. vermicularis, y las hembras presentan características<br />
morfológicas diferentes del aparato genital en relación con<br />
E. vermicularis. 9<br />
El ciclo vital de este helminto es distinto al de los demás<br />
nematodos intestinales. Después de la cópula, los machos son<br />
eliminados con las heces y las hembras grávidas se desplazan<br />
por todo el intestino grueso (1.80 m), atraviesan el esfínter anal<br />
y ponen sus huevos en la región perianal y parte interior de los<br />
muslos (hasta 6 cm del ano). Éstos se adhieren a la piel por una<br />
sustancia pegajosa. La migración de las hembras se produce al<br />
atardecer y en la noche. La hembra muere después de la postura<br />
de los huevos. Cada hembra coloca alrededor de 11 000 huevos,<br />
los cuales, por ser muy livianos, una vez que se seca la<br />
sustancia que los adhiere a la piel, se diseminan en la ropa interior,<br />
de cama, el suelo, las paredes y el aire. Los huevos larvados<br />
no son infectantes en el momento de la postura, pero sí lo son<br />
a las seis horas a la temperatura corporal. A una temperatura<br />
ambiental de 20°C demoran 36 h para ser infectantes. El hombre<br />
se infecta por ingestión o inhalación y posterior ingestión<br />
de huevos infectantes, es decir, la vía de transmisión es la digestiva.<br />
Los huevos pierden su envoltura en el estómago e intestino<br />
delgado y la larva migra hasta el ciego, donde se desarrolla,<br />
diferenciándose en machos y hembras. El periodo prepatente es<br />
de 35-70 días. El oxyuris vive un promedio de tres meses.<br />
Se ha descrito en oxiuriasis la retroinfección, es decir,<br />
huevos de la región perianal se rompen y algunas larvas franquean<br />
el esfínter anal, migran por el colon descendente, transverso<br />
y ascendente hasta llegar al ciego, donde sigue el ciclo<br />
vital (figura 32-3). 1,2,12,13<br />
Patología<br />
Por lo general los oxiuros no producen lesiones intestinales. El<br />
prurito se origina por hipersensibilidad del hospedero a sustancias<br />
excretadas y secretadas por el parásito. Las manifestaciones<br />
nerviosas se podrían deber a este mismo mecanismo. Si bien<br />
es relativamente frecuente encontrar oxiuros en el apéndice,<br />
tanto en los extirpados por una apendicitis como en hallazgos<br />
1c<br />
1d<br />
I<br />
Figura 32-3. Ciclo vital de Enterobius vermicularis. 1a) Huevos en<br />
los márgenes del ano. 1b) Huevo de Enterobius vermicularis recién<br />
emitido. 1c) Huevo larvado (infectante). 1d) Huevos dispersados por<br />
el aire inhalados e ingeridos. I, ejemplares adultos macho y hembra.<br />
de autopsias, hoy en día se considera que el parásito no origina<br />
la apendicitis, a lo más provoca pequeños traumatismos de la<br />
pared apendicular por donde pueden penetrar gérmenes luminales,<br />
o bien participa como elemento desencadenante en un<br />
fenómeno tipo Sanarelli-Schwartzman. La observación de<br />
oxiuros en apéndices normales es otro elemento en contra del<br />
origen parasitario de la apendicitis (figura 32-4). 13,14<br />
En la mujer los oxiuros pueden penetrar la vulva y la vagina,<br />
produciendo intenso prurito y colpitis con leucorrea. En<br />
casos excepcionales pueden llegar al útero, trompas y desde allí<br />
pasar al peritoneo. En la serosa el parásito es aislado como un<br />
1b
228 PARTE II Parasitología humana<br />
cuerpo extraño, produciendo una peritonitis plástica localizada<br />
que obliga a efectuar una intervención quirúrgica para extraer<br />
el granuloma en cuyo centro está el oxiuro. Granulomas similares<br />
se han encontrado en hígado y otras vísceras.<br />
Algunos investigadores señalan que Dientamoeba fragilis<br />
podría transmitirse por los huevos de E. vermicularis. 6<br />
Epidemiología<br />
La enterobiasis es cosmopolita. Afecta por igual a ambos sexos,<br />
tanto en la infancia como en la edad adulta. En la edad puberal<br />
afecta más al sexo masculino, debido a que las niñas cumplen<br />
antes las medidas de higiene. El ciclo vital de la parasitosis<br />
determina que la oxiuriasis contamina fácilmente el ambiente<br />
alrededor del caso índice; por este motivo son frecuentes las<br />
reinfecciones y sobreinfecciones, la infección intrafamiliar o de<br />
convivientes en el hogar o en establecimientos con régimen<br />
de internado, asilos, colegios, regimientos, guarderías, etc. La<br />
oxiuriasis es provocada por un parásito que se desarrolla esencialmente<br />
dentro de las viviendas, donde los huevos del oxyuris<br />
contaminan la ropa interior y de cama. Por este motivo la fuente<br />
principal de contaminación de las viviendas son los dormitorios,<br />
pero los huevos se diseminan además en los servicios higiénicos,<br />
las toallas, sábanas, pijamas, etc. El prurito anal y/o nasal<br />
provoca intenso rascado que origina la contaminación de manos<br />
y uñas, lo que facilita el ciclo ano-mano-boca durante el<br />
sueño. Al hacer y sacudir las camas al día siguiente, los huevos<br />
se diseminan por el dormitorio y los baños.<br />
Los huevos, por ser livianos, pueden flotar en el aire por<br />
varios minutos antes de contaminar una superficie. En las viviendas<br />
de personas con oxiuros se han encontrado huevos en<br />
la ropa de cama, el suelo, paredes y muebles. La forma infectante<br />
es el huevo larvado y las vías principales son la oral, ingestión<br />
e inhalación. La importancia de la vía rectal por retroinfección<br />
en la diseminación de la oxiuriasis es difícil de evaluar. Es altamente<br />
probable que los niños que acuden al colegio adquieran<br />
allí la infección y al llegar al hogar contaminen éste e infecten<br />
al núcleo familiar.<br />
La onicofagia favorece la diseminación de la infección. 11<br />
El ciclo biológico de la parasitosis determina que la infección la<br />
adquieran diversos grupos independientemente de su estrato<br />
socioeconómico y las condiciones higiénico-ambientales.<br />
En esta parasitosis no existe contaminación fecal-suelo, ya<br />
que la hembra coloca los huevos en las márgenes del ano y los<br />
huevos por lo general no salen con las heces y, por consiguiente,<br />
factores como el sistema de eliminación de excreta, existencia<br />
de agua potable, etc., no influyen en su prevalencia, lo que hace<br />
que la epidemiología de la enterobiasis sea distinta a la de otras<br />
enteroparasitosis.<br />
Los huevos larvados son sensibles a la luz solar, a la desecación<br />
y a temperaturas elevadas. Habitualmente en el ambiente<br />
intradomiciliario los huevos mantienen su capacidad infectante<br />
por varias semanas o meses; después las larvas pierden su capacidad<br />
infectante. 2,13<br />
Clínica<br />
La mayoría de las infecciones originan síntomas leves o cursan<br />
en forma asintomática. Cuando la infección es intensa, en especial<br />
en niños que presentan autoinfección y sobreinfecciones,<br />
se producen cuadros clínicos relevantes. Los síntomas más importantes<br />
son el prurito y los síntomas nerviosos. El prurito es<br />
perianal, nasal y vulvar. El prurito perianal es de predominio<br />
nocturno, cuando el individuo está en la cama dormido o en<br />
vías de dormirse. Obliga a la persona a rascarse con desesperación.<br />
El prurito nasal también incomoda al hospedero, que se<br />
ve obligado a rascarse provocando lesiones por grataje. Las niñas<br />
con oxiuriasis presentan prurito vulvar que muchas veces se<br />
acompaña de leucorrea. Por este motivo acuden al médico,<br />
quien debe efectuar el diagnóstico diferencial con otras etiologías<br />
de leucorrea, como tricomoniasis, micosis, vulvovaginitis<br />
bacterianas, etcétera.<br />
Los síntomas nerviosos se originan por las alteraciones del<br />
sueño nocturno y sus consecuencias diurnas. Los niños presentan<br />
insomnio, irritabilidad; si logran dormir tienen pesadillas,<br />
hablan dormidos, se vuelven inquietos, pudiendo presentar<br />
bruxismo (rechinar los dientes mientras duermen). Durante el<br />
día los niños están ojerosos, pálidos, inquietos, con poco rendimiento<br />
escolar. El vulgo chileno, cuando una persona es muy<br />
inquieta, en especial cuando está sentada, le dice que “tiene<br />
pidulles”. Cuando este proceso se mantiene en el tiempo, cambia<br />
el carácter del niño, son más inestables, más apáticos y están<br />
más cansados durante el día. Algunos presentan enuresis.<br />
Al igual que en otras nematodiasis, la oxiuriasis puede originar<br />
síntomas digestivos como dolores abdominales, meteorismo<br />
y en ocasiones diarrea. 2,10,13<br />
Diagnóstico<br />
El antecedente epidemiológico de presentar prurito anal, nasal<br />
o vulvar en varios miembros de una familia orienta al diagnóstico,<br />
que se confirma por el hallazgo de huevos en la región<br />
perianal detectados por la técnica de Graham o del celofán<br />
transparente (scotch o diurex) sobre un portaobjetos. La persona<br />
en la mañana antes de efectuar el aseo, desprende el scotch y<br />
lo aplica en los márgenes del ano (para que se adhieran los huevos)<br />
y posteriormente coloca de nuevo el scotch sobre el portaobjetos.<br />
El ideal es realizar el proceso diariamente durante<br />
cinco días. En los niños, la técnica de Graham debe ser aplicada<br />
por la madre. Los portaobjetos con el scotch, una vez aplicados,<br />
se observan al microscopio con aumento mediano de 40. Un<br />
solo examen detecta 60% de las oxiuriasis y el examen seriado,<br />
siete placas, el 100%. Es importante recordar que en las heces<br />
es posible observar huevos sólo en 10% de los casos, debido a<br />
las características biológicas de la enterobiasis, donde la hembra<br />
coloca los huevos en la región perianal. Muchas veces se efectúa<br />
el diagnóstico al observar ejemplares adultos, gusanos pequeños<br />
como hilos, blanquecinos, que han quedado adheridos al<br />
scotch (Graham) o que se visualizan en la región perianal, o que
CAPÍTULO 32 Enterobiasis (oxiuriasis) 229<br />
el enfermo los trae por haber sido encontrados en las regiones<br />
vecinas del ano (figura 32-5).<br />
Tratamiento y prevención<br />
En esta parasitosis intrafamiliar es necesario:<br />
1. Cumplir medidas de higiene personal.<br />
2. Eliminar el ambiente oxiurótico.<br />
3. Realizar terapia específica.<br />
Higiene personal. Informar sobre el ciclo biológico del oxiuro,<br />
cómo se transmite la infección. Mantener las uñas cortas, evitar<br />
la onicofagia. Lavarse bien las manos después de ir al baño y<br />
antes de ingerir alimentos.<br />
Higiene ambiental. La eliminación del ambiente oxiurótico<br />
que rodea a la persona se basa en:<br />
1. Si hay un día soleado, es adecuado abrir las ventanas, ya<br />
que los huevos son sensibles a la luz.<br />
2. Pasar un paño húmedo por todas las habitaciones de la<br />
casa, incluyendo las paredes hasta la altura que alcance<br />
la mano extendida.<br />
3. Echar cloro o un desinfectante similar al WC.<br />
4. Realizar una limpieza profunda a la casa.<br />
Hervir y luego lavar toda la ropa interior, pijamas, sábanas, etc.<br />
(Si esto no se puede efectuar, es posible reemplazar el hervido<br />
por planchar toda la ropa, después de ser lavada.)<br />
Terapia específica. Debe aplicarse a todo el grupo familiar.<br />
1. Albendazol o flubendazol: 400 mg diarios en adultos en<br />
dosis única, 10-14 mg/kg en niños en dosis única, o<br />
2. Mebendazol: 500 mg diarios en adultos en dosis única,<br />
100 mg diarios en niños
Capítulo<br />
33<br />
Uncinariasis*<br />
Abelardo Tejada<br />
Definición<br />
Sinonimia: ancilostomiasis, anquilostomiasis, hookworm disease,<br />
opilación. Enfermedad parasitaria debida a nematodos hematófagos,<br />
de la familia Ancylostomatidae, Ancylostoma duodenale<br />
y Necator americanus, que ocasionan trastornos digestivos,<br />
anemia microcítica hipocrómica, más intensa en las infecciones<br />
masivas o severas, con manifestaciones generales. Los niños con<br />
infección intensa y prolongada pueden presentar hipoproteinemia<br />
y retardo en su desarrollo físico y mental.<br />
Biología<br />
Los parásitos del humano son Ancylostoma duodenale, Necator<br />
americanus y Ancylostoma ceylanicum; en el perro y el gato existe<br />
Ancylostoma braziliensis y en el perro Ancylostoma caninum;<br />
estos últimos ocasionan en el ser humano el síndrome de larva<br />
migrante cutánea.<br />
Los gusanos adultos son cilíndricos; se encuentran en el<br />
intestino delgado; tienen dimorfismo sexual, siendo las hembras<br />
más grandes y más gruesas que los machos.<br />
Las dimensiones de Ancylostoma duodenale son, en el macho,<br />
de 8-11 mm 0.5 mm y en la hembra 10-13 mm 0.7<br />
mm; mientras que en Necator americanus el macho mide 5-9<br />
mm 0.3 mm y la hembra 9-11 mm 0.4 mm.<br />
Tienen características morfológicas diferentes, presentando<br />
una extremidad anterior con la cápsula bucal en A. duodenale<br />
con dientes y en N. americanus placas o láminas cortantes y<br />
en el extremo distal la bolsa copulatriz, ensanchamiento radial<br />
en los machos y que terminan en punta en las hembras (los<br />
órganos genitales están bien desarrollados, en el momento de la<br />
cópula se forma una Y en Necator y una V en Ancylostoma) (figuras<br />
33-1, 33-2, 33-3).<br />
Los dientes o placas cortantes les sirven como órganos cortantes<br />
y de fijación en la mucosa intestinal, ocasionando lesiones<br />
que sangran porque segregan una sustancia anticoagulante. La<br />
cápsula bucal sirve como una bomba aspirante para la succión de<br />
sangre, la que pasa por el esófago al intestino, que desemboca en<br />
la cloaca. Los gusanos suelen desprenderse y fijarse en otro sitio<br />
de la mucosa, dejando sangrantes las lesiones; se ha calculado que<br />
un parásito puede succionar hasta 0.5 cc de sangre al día.<br />
Se calcula que las hembras oviponen entre 10 000 y<br />
20 000 huevos al día. Los huevos son ovalados y miden 60 <br />
40 micras, la cáscara es delgada y translúcida y contienen 4 a 8<br />
blastómeros, salen con las materias fecales al exterior; en el medio<br />
ambiente, en el suelo, en condiciones de humedad y temperatura<br />
adecuadas, en uno o dos días se forma una larva que<br />
emerge, la larva rabditiforme, que mide unas 250 micras de<br />
largo por 20 micras de ancho, con un esófago musculoso, característico.<br />
Estas larvas (L1) se movilizan y se alimentan activamente;<br />
al tercer día sufren una muda (L2), nutriéndose de<br />
materia orgánica descompuesta, y después de 3 a 4 días se<br />
transforman en larva filariforme (L3), que es la forma infectante<br />
para el humano; muy móvil, mide 500 micras de largo por<br />
25 de diámetro; éstas no se alimentan, pierden la cápsula bucal<br />
y por un tactismo especial penetran por la piel del ser humano,<br />
en particular por los espacios interdigitales de los pies en las<br />
personas que andan descalzas, u otras zonas de la piel como<br />
las manos, nalgas o tórax posterior; atraviesan activamente las<br />
capas superficiales y penetran en las vénulas y linfáticos, llegando<br />
por la sangre al corazón y los pulmones, donde se va a producir<br />
la fase pulmonar (ciclo de Loos), con la presencia de otra<br />
muda (L4). De los alvéolos pasan a las vías aéreas superiores,<br />
llegando al esófago y luego al intestino, donde adquieren el estado<br />
adulto y en 2 a 3 semanas comienzan a eliminar los huevos<br />
por las heces (figura 33-2; cuadro 33-1). Viven en el intestino<br />
de 5 a 8 años. En A. duodenale la infección se produce también<br />
por vía oral al ingerir las larvas filariformes con los líquidos o<br />
los alimentos contaminados; en cambio, en Necator sólo se adquiriría<br />
por vía cutánea (figura 33-3).<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
230
CAPÍTULO 33 Uncinariasis 231<br />
6<br />
I a-c Ancylostoma duodenale<br />
a<br />
c<br />
b<br />
5<br />
1a<br />
Figura 33-3. Ciclo vital de Ancylostoma duodenale y Necator<br />
americanus. 1a) Ancylostoma duodenale en posición de cópula.<br />
1b) Necator americanus en posición de cópula. Ciclo en el ambiente<br />
externo. 2a) Huevo recién eliminado. Estadio con dos células.<br />
2b) Huevo segmentado con seis células. 3) Huevo larvado. 4) Larva<br />
rabdiforme saliendo del huevo. 5) Primera muda de la larva. 6) Larva<br />
filariforme después de la segunda muda. La larva conserva su<br />
envoltura (larva enquistada). I, Ancylostoma duodenale. a) Cápsula<br />
cefálica. b) Bolsa copulatriz del macho. c) Ápice de la cola de la<br />
hembra. II, Necator americanus. a) Cápsula cefálica. b) Bolsa<br />
copulatriz del macho. c) Ápice de la cola de la hembra. III. Curso de una<br />
larva de Ancylostoma en color azul. La larva filariforme después de<br />
penetrar activamente por vía percutánea llega por las venas al<br />
corazón, desde allí a los pulmones donde abandona los capilares<br />
sanguíneos y penetra a los alvéolos (ciclo de Loos). En color rojo:<br />
desde los alvéolos continúa hacia los bronquíolos, bronquios, tráquea,<br />
hasta el esófago, desde allí por deglución llega al estómago y<br />
posteriormente al intestino delgado donde residen las formas adultas.<br />
Epidemiología<br />
1b<br />
III<br />
a<br />
b<br />
4<br />
c<br />
2a<br />
3<br />
2b<br />
II a-c Necator americanus<br />
La anquilostomiasis es una geohelmintiasis ampliamente distribuida<br />
en el mundo, en particular en los países tropicales y sub-<br />
tropicales, entre los paralelos 38 de latitud norte y 34 de latitud<br />
sur; se presenta también en zonas templadas, donde las condiciones<br />
son adecuadas para la supervivencia de las larvas, en especial<br />
en algunas minas.<br />
Existen amplias zonas endémicas, ligadas a las zonas rurales<br />
y a las condiciones socioeconómicas deficientes, en las cuales<br />
existe desnutrición y carencia de hierro en la alimentación,<br />
donde la eliminación de las heces humanas se hace a campo<br />
abierto, y las condiciones del suelo, la humedad y la temperatura<br />
favorecen el desarrollo de las larvas.<br />
La distribución de A. duodenale y de N. americanus se encuentra<br />
en Asia, África y América Latina.<br />
A. duodenale es conocido como anquilostomideo del Viejo<br />
Mundo, predominando en los países mediterráneos, Irán,<br />
Paquistán, norte de India, Japón, Sudamérica. N. americanus,<br />
conocido como anquilostomideo del Nuevo Mundo, se encuentra<br />
en América Latina, también en África Central y del<br />
Sur. 2,7,9,10,14 A. ceylanicum se encuentra en Asia, India, Malasia,<br />
Java, China, Filipinas; es menos común que A. duodenale y N.<br />
americanus. 13<br />
En Sudamérica, en Venezuela, señalan una prevalencia de<br />
27.8% basados en 89 098 exámenes coproparasitológicos; en<br />
Colombia la prevalencia general es 25%; en las grandes ciudades<br />
5%; en las zonas endémicas rurales llega a 80%, predominando<br />
las formas leves. Brasil, por su situación geográfica, presenta<br />
elevados índices de parasitismo por uncinarias, sumado a<br />
las condiciones precarias de las instalaciones sanitarias e higiénico-dietéticas<br />
de la población. En el Perú es mucho más frecuente<br />
en la selva; en algunos lugares alcanza más de 80%, siendo<br />
menos frecuente en la sierra y en la costa. En Chile existía<br />
hasta 1950, en las minas de carbón de la provincia de Concepción<br />
(Lota, Coronel). 2<br />
Se considera que el humano es la única fuente de infección<br />
humana, que está relacionada con las condiciones del medio<br />
ambiente adecuado para el desarrollo de los huevos y de las<br />
larvas; la contaminación fecal del suelo con huevos de los parásitos<br />
y el contacto del hombre con el suelo contaminado con las<br />
larvas filariformes. Éstas estarían condicionadas por la exuberante<br />
vegetación, las lluvias, sombra y riqueza de los detritus<br />
orgánicos, favorecidos por las altas temperaturas de las zonas<br />
endémicas.<br />
La población infantil, que es la que juega con la tierra, es<br />
la que está en mayor relación con el suelo contaminado, seguida<br />
por los agricultores, que frecuentemente no utilizan calzado;<br />
el sexo masculino es el más infectado.<br />
Patogenia<br />
En la patogenia de la anquilostomiasis se deben considerar las<br />
alteraciones ocasionadas por las formas larvarias, como una fase<br />
invasiva, y una fase de migración por los pulmones y por los<br />
parásitos adultos o fase de fijación en el intestino.<br />
Las larvas filariformes penetran en el organismo a través de<br />
la piel, especialmente de los pies o de las manos, ocasionando<br />
eritema, a veces vesículas, edema y prurito.
232 PARTE II Parasitología humana<br />
En la fase de migración de las formas larvarias a los pulmones,<br />
las larvas rompen los capilares, ocasionando pequeñas hemorragias<br />
y producen neumonitis y aumento de los eosinófilos<br />
en sangre periférica.<br />
En la fase intestinal, dependerá en particular del número<br />
de parásitos, de la existencia de otros parásitos y de las condiciones<br />
nutricionales del hospedero. Se considera que menos de<br />
100 parásitos producen poco daño, pero cuando hay más<br />
de 500 gusanos, las lesiones están dadas por destrucción de la<br />
mucosa intestinal, con pequeñas ulceraciones, y sangrado por<br />
acción directa de los parásitos por las heridas que producen y<br />
porque segregan sustancias anticoagulantes que determinan<br />
que siga el sangrado, aun cuando se hayan movilizado a otro<br />
sitio. 6,12 Hay inflamación de la mucosa intestinal, enteritis que<br />
puede determinar malabsorción intestinal; hay eosinofilia en<br />
la mucosa y submucosa. La hemorragia intestinal y el consumo<br />
de sangre por los parásitos, que se calcula en 0.5 ml por<br />
gusano por día, llevan a una anemia microcítica, hipocrómica<br />
y ferropénica, después de unos meses de la infección. La anemia<br />
determina trastornos generales de los órganos hematopoyéticos;<br />
hay hiperplasia medular; en casos severos se presenta<br />
insuficiencia cardiaca con degeneración grasa del corazón y del<br />
hígado. La infección masiva y numerosas ulceraciones favorecen<br />
las infecciones bacterianas secundarias, agravando los cuadros.<br />
Sintomatología<br />
En general en las infecciones por anquilostomas, se pueden encontrar<br />
personas asintomáticas, oligosintomáticas y casos severos,<br />
dependiendo del número de parásitos y de las condiciones<br />
nutricionales de los pacientes.<br />
En la fase de invasión en el sitio de la penetración de las<br />
larvas filariformes se observa dermatitis, con erupción papular,<br />
eritema, edema y a veces vesículas pruriginosas que duran de<br />
una a dos semanas (figura 33-4). En la fase de migración de las<br />
larvas por los pulmones, a las dos semanas el paciente puede<br />
desarrollar sintomatología pulmonar bronquial, con tos seca,<br />
ocasionando el síndrome de Loeffler, neumonitis eosinofílica y<br />
febrículas.<br />
En la fase de localización intestinal, de acuerdo con el número<br />
de parásitos y estado nutricional, los pacientes pueden<br />
presentar dispepsia, anorexia, náuseas, dolor epigástrico, diarreas<br />
o estreñimiento, melena, anemia, geofagia, frecuentes en<br />
niños y adolescentes.<br />
La anemia constituye la principal manifestación de la anquilostomiasis;<br />
1,4,5 en las infecciones moderadas, existe una<br />
anemia microcítica hipocrómica, de instalación insidiosa, palidez<br />
de piel y mucosas, anorexia, cansancio, fatiga, somnolencia,<br />
falta de iniciativa para el trabajo, a veces lipotimias. En las<br />
infecciones crónicas graves, los niños pueden presentar retraso<br />
en el crecimiento y en el aprendizaje. En los casos severos la<br />
hemoglobina puede llegar a 1 g/100 ml y se agrega una malabsorción<br />
intestinal (figura 33-5a, b y c). Los enfermos presentan<br />
palpitaciones, vértigos y depresión física y mental. En estos<br />
casos severos se produce edema de miembros inferiores e incluso<br />
generalizado, que es lo que llaman en la selva sur del Perú y<br />
en Brasil opilación. Este edema no cede a los diuréticos, pero<br />
sí responde al tratamiento antihelmíntico.<br />
Las mujeres pueden presentar amenorrea y partos prematuros.<br />
En las embarazadas se han observado perturbaciones de<br />
la función renal y albuminuria (cuadro 33-2). 3<br />
Principales manifestaciones clínicas<br />
en uncinariasis<br />
Lesiones cutáneas erosivas, pruriginosas y eritematosas. Tos,<br />
neumonitis intersticial eosinofílica, dolor abdominal epigástrico,<br />
diarrea, estreñimiento, melena, anemia y edema.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico clínico se basa fundamentalmente en la sintomatología<br />
descrita en personas que proceden de zonas endémicas,<br />
especialmente de la selva. Se confirma por el hallazgo de<br />
huevos característicos de uncinarias en heces. Son útiles el examen<br />
directo, los métodos de concentración, Willis, Faust; las<br />
técnicas cuantitativas de Stoll, Kato, que indican el número de<br />
huevos por gramo de heces.<br />
El coprocultivo por el método de Harada-Mori permite<br />
identificar las especies de Ancylostoma duodenale y Necator americanus<br />
por la morfología de las larvas filariformes.<br />
La evaluación de la anemia y el estado hematológico se<br />
realiza mediante hemogramas y exámenes de coagulación. Se<br />
puede investigar sangre oculta en heces. 3<br />
Existen pruebas inmunológicas, incluso intradermorreacción,<br />
pero no tienen utilidad práctica. Se está aplicando la deteccion<br />
de coproantígenos en el diagnóstico de la uncinariasis,<br />
con resultados promisorios. 11,13<br />
Tratamiento<br />
Tratamiento antihelmíntico<br />
Se realiza después del hallazgo de huevos de anquilostomas<br />
en heces. Los medicamentos que se utilizan más frecuentemente<br />
son mebendazol, albendazol, pamoato de pirantel, tiabendazol<br />
(ver capítulo 94).<br />
Tratamiento de la anemia<br />
De acuerdo con el cuadro clínico y con la intensidad de la anemia,<br />
se indicará transfusión de sangre en los casos muy severos<br />
de anquilostomiasis. En general, después del tratamiento antihelmíntico,<br />
se administra por vía oral sulfato ferroso, a la dosis
CAPÍTULO 33 Uncinariasis 233<br />
de 3 a 5 mg/kg/día; dosis máxima de 400 a 800 mg, de preferencia<br />
lejos de la ingestión de los alimentos.<br />
Prevención<br />
En teoría es posible la eliminación o reducción de la transmisión<br />
de esta parasitosis adoptando una serie de medidas preventivas,<br />
consistentes fundamentalmente en evitar la contaminación<br />
fecal del suelo, mejorando las condiciones sanitarias,<br />
educación sanitaria, tratamiento de los individuos parasitados;<br />
estimular el uso de calzado adecuado en las zonas endémicas;<br />
higiene personal.<br />
Establecer programas de saneamiento básico, de agua y alcantarillado,<br />
instalación de letrinas en las zonas rurales. Combatir<br />
la desnutrición, mejorar el estado de pobreza y miseria en<br />
las poblaciones de los países en vías de desarrollo.<br />
Está bajo evaluación una serie de antígenos que podrían<br />
ser utilizados en un futuro próximo como vacunas. 8<br />
Referencias<br />
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11. Sato M, Sanguankiat S, Yoonuan T, Pongvongsa T,<br />
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by Ancylostoma ceylanicum in temple communities in<br />
Bangkok. Vet Parasitol, 2008;155:67-73.<br />
14. Zonta M, Oyhenart E, Navone G. Nutritional status,<br />
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Mbyá-Guaraní communities of Misiones, Argentina. Am<br />
J Hum Biol, 2010;22:193-200.
Capítulo<br />
34<br />
Estrongiloidiasis*<br />
Rubén Mercado<br />
Antecedentes históricos<br />
El primer hallazgo de estados larvales de S. stercoralis fue efectuado<br />
por Normand en 1876 al estudiar biopsias de la pared del<br />
íleon y de conductos biliares y pancreáticos de cinco soldados<br />
franceses fallecidos en la Cochinchina. Bavay en 1876 descubrió<br />
las formas estercorálicas y los gusanos intestinales. Para 1936 el<br />
ciclo evolutivo del parásito estaba mayoritariamente dilucidado<br />
gracias a las investigaciones de Grassi (1879), Perroncito (1880),<br />
Leuckart (1882), Leichtenstern (1899), Askanazy (1900), Loos<br />
(1899, 1905), Durme (1902), Ransom (1907), Fulleborn<br />
(1914), Sandground (1926) y Nishigori y Faust (1932 y 1936).<br />
Por otra parte, en 1946 Buckley describió que la especie Strongyloides<br />
fulleborni (von Linstow 1905), que parasita comúnmente<br />
a chimpancés y babuinos africanos, producía infecciones<br />
en humanos. Wallace describió por primera vez la infección humana<br />
por la especie S. fulleborni en Filipinas. 3<br />
En 1966 Little comparó desde el punto de vista morfológico<br />
seis especies de Strongyloides, redefinió el género y describió<br />
otras siete nuevas especies. 9 Según Speare (1989), el género<br />
Strongyloides comprendería 52 especies válidas que causan infecciones<br />
en un amplio espectro de animales vertebrados e<br />
invertebrados. 17 Las especies de Strongyloides que producen infecciones<br />
en humanos son: S. stercoralis (distribución cosmopolita),<br />
S. fulleborni subespecie fulleborni (restricta a África) y S.<br />
fulleborni subespecie kelley, descrita en habitantes de Nueva<br />
Guinea. En 2002, Dorris, Viney y Blaxter estudiaron la filogenética<br />
molecular del género Strongyloides y describieron que S.<br />
fulleborni kelley no sería una subespecie, sino una especie nueva<br />
S. kelley. 5<br />
La primera descripción en Chile de infectados por Strongyloides<br />
stercoralis (Bavay, 1876; Stiles y Hassall, 1902) ocurrió<br />
en 1920. Sesenta y nueve mineros del carbón de 991 estudiados<br />
en las zonas de Concepción y Arauco presentaron la helmintiasis.<br />
De manera interesante, hubo ausencia de casos de<br />
strongiloidiasis al estudiar 323 familiares de los mineros que<br />
habitaban terrenos circunvecinos, pero que nunca habían ingresado<br />
a las minas de carbón. 6<br />
Concepto<br />
Parasitosis intestinal por nematodos diminutos, Strongyloides<br />
stercoralis, S. fulleborni y S. kelley, que originan una infección<br />
crónica de ciclo evolutivo complejo en el hospedero inmunocompetente.<br />
En individuos inmunocomprometidos, además,<br />
causa infecciones diseminadas que pueden ser fatales.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Subreino: Metazoa<br />
Phylum: Helminthes<br />
Clase: Nematoda<br />
Subclase: Secernentea<br />
Orden: Rhabditida<br />
Superfamilia: Rhabdiasoidea<br />
Familia: Strongyloididae<br />
Género: Strongyloides<br />
Especie: stercoralis<br />
Biología<br />
S. stercoralis, durante su ciclo de desarrollo, presenta diversas<br />
formas evolutivas, tanto parasitarias como de vida libre. Entre<br />
éstas existen dos estados larvales (larva rabditoide y larva filariforme),<br />
hembras parásitas, y machos y hembras de vida libre.<br />
Larva rabditoide. Este estado evolutivo emerge del huevo de<br />
S. stercoralis (larva de primer estadio) que ha sido colocado por<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
234
CAPÍTULO 34 Estrongiloidiasis 235<br />
hembras tanto parásitas como de vida libre. Puede alcanzar un<br />
tamaño de 380 micrones de largo por 20 micrones de ancho<br />
(promedio: 250 micrones de largo). Sus características morfológicas<br />
más importantes son: extremo caudal alargado, extremo<br />
anterior dotado de una cavidad bucal muy corta y esófago bulboso;<br />
en la porción ventral destaca un prominente primordio<br />
genital ubicado entre la pared cuticular y el tracto intestinal de<br />
la larva.<br />
Larva filariforme. Es la forma o elemento infectante para el hospedero.<br />
Surge a partir del desarrollo de la larva rabditoide y es<br />
inmediatamente infectante. Desde el punto de vista morfológico<br />
es muy distinta a la larva que la originó. Es delicadamente delgada,<br />
puede alcanzar un tamaño de hasta 630 micrones de largo<br />
por 16 micrones de ancho, tamaño promedio 500 micrones. El<br />
detalle morfológico más característico de estas larvas es su extremo<br />
caudal, el que presenta una muesca o corte en forma de “v”.<br />
Macho de vida libre. La larva de primer estadio o rabditoide<br />
debe sufrir cinco mudas para dar origen al macho de vida libre<br />
en el medio ambiente; generalmente requiere de tierra con elevado<br />
porcentaje de humedad. Mide 1 mm de largo por 50 micrones<br />
de ancho. El extremo posterior aguzado es incurvado;<br />
presenta dos notorias espículas.<br />
Hembra de vida libre. Es de mayor tamaño que el macho de<br />
vida libre, en general 2 mm de largo por 75 micrones de ancho.<br />
De extremos aguzados, conserva las características morfológicas<br />
de la larva rabditoide en su extremo anterior. Completamente<br />
desarrollada, tiene dos úteros que terminan en una vulva<br />
localizada en la porción media del gusano. En forma habitual<br />
se observa su cuerpo lleno de huevos que están parcialmente<br />
desarrollados. Son eliminados por el gusano en esta condición,<br />
pero en sólo horas completan el desarrollo de la larva de primer<br />
estadio, la que eclosiona en el medio ambiente. Las hembras de<br />
vida libre sólo dan origen a una generación de S. stercoralis en<br />
el medio ambiente.<br />
Hembras parásitas. Morfológicamente son distintas a todos<br />
los otros estadios evolutivos de este nematodo, aunque su esófago<br />
es alargado, similar al de la larva filariforme. Mide 2.5 a 3<br />
mm de largo por 30 a 40 micrones de ancho. El extremo caudal<br />
no es aguzado sino redondeado. Elimina huevos con su embrión<br />
en desarrollo. Los huevos que miden 50-60 micrones por<br />
30-35 micrones completan rápidamente su desarrollo en el epitelio<br />
de la mucosa intestinal, desde donde eclosionan las larvas<br />
rabditoides; luego, alcanzan el lumen intestinal y son eliminadas<br />
con las materias fecales de los hospederos infectados. Las<br />
hembras parásitas tienen su hábitat en el intestino delgado,<br />
principalmente duodeno y yeyuno superior. Dado que no existen<br />
los machos parásitos, las hembras de S. stercoralis dan origen<br />
a nuevos individuos por partenogénesis (figura 34-1).<br />
Aspectos patogénicos<br />
S. stercoralis parasita la mucosa del intestino delgado, con frecuencia,<br />
duodeno. Las hembras expulsan huevos, desde donde<br />
5<br />
a<br />
II<br />
6<br />
b<br />
4<br />
1c<br />
3<br />
C<br />
A<br />
B<br />
Figura 34-1. Ciclo vital de Strongyloides stercolaris. 1a) Hembra<br />
parásita, generación partogenética. A) Desarrollo cíclico directo en el<br />
medio ambiente. 1b) Larva rabditiforme de heces recién emitidas.<br />
1c) Larva filariforme (apta para la infección). B) Ciclo evolutivo<br />
indirecto en el medio ambiente. 2a) Larva rabditiforme de heces<br />
recién emitidas. 2b) Generaciones con separación de sexos<br />
macho-hembra.3) Huevo fecundado. 4) Huevo con larva. 5) Larva<br />
rabditiforme. 6) Larva filariforme. C) Autoinvasión interna (ciclo rojo).<br />
Las larvas rabditiformes de la generación partenogenética se<br />
convierte en el lumen intestinal en larvas filariformes, las cuales<br />
penetran a las venas de las paredes intestinales. I, Vías que la larva<br />
strongiloides recorre en el humano. Azul: La larva filariforme penetra<br />
por vía percutánea al hospedador, emigra por las venas al corazón y<br />
desde allí a los pulmones, donde penetra a los alvéolos (ciclo de<br />
Loos). Rojo: De los alvéolos prosigue su camino por las vías<br />
respiratorias y por deglución alcanza el estómago del que pasa al<br />
intestino delgado donde reside y llega a la madurez sexual. IIa, larva<br />
rabditiforme, b: larva filariforme (100 ). III, formas adultas de las<br />
generaciones que viven en el ambiente externo (50 ).<br />
I<br />
eclosionan larvas de primer estadio o rabditoides. Las larvas filariformes<br />
pueden penetrar el corion, causando infiltración de<br />
1a<br />
1b<br />
2b<br />
III<br />
2a
236 PARTE II Parasitología humana<br />
Figura 34-2a. Estrongiloidiasis intestinal. Hiperinfección, se<br />
aprecian múltiples parásitos en el intestino (seccionados<br />
transversalmente) (HE 40).<br />
polimorfonucleares neutrófilos; puede haber una enteritis aguda<br />
necrótica por infección bacteriana secundaria. En las infecciones<br />
crónicas los gusanos adultos pueden además causar gastritis<br />
y ulceraciones. La penetración de las larvas por la piel<br />
produce una lesión de tipo circular, lineal o interrumpida. Esta<br />
lesión suele desaparecer entre 12 y 48 horas después de haberse<br />
originado, sin dejar pigmentación o descamación. A nivel pulmonar<br />
la migración de las larvas que tratan de alcanzar la epiglotis<br />
produce pequeñas zonas hemorrágicas con infiltrado celular<br />
en los alvéolos y bronquíolos. La hiperinfección se ha<br />
descrito asociada a varias condiciones que disminuyen la inmunidad<br />
del infectado, especialmente la celular. Entre ellas se puede<br />
mencionar a la malnutrición, lepra lepromatosa, cáncer y<br />
otras afecciones similares. El uso de corticosteroides, incluyendo<br />
los inyectables locales y otros agentes quimioterapéuticos<br />
inmunosupresores, también se relaciona con cuadros de hiperinfección.<br />
El ciclo evolutivo se exacerba, produciéndose un mayor<br />
número de hembras parásitas que ocupan mayores porciones<br />
del intestino, pudiendo ocasionarse íleo paralítico y<br />
perforaciones (figura 34-2a, 34-2b). A nivel pulmonar puede<br />
haber neumonitis, infiltrados nodulares y hemoptisis. Puede<br />
ocurrir afectación de otros órganos como cerebro, infartos cerebrales,<br />
meningitis y abscesos. Por lo general se presenta infección<br />
bacteriana secundaria, lo que conduce a una coagulación<br />
intravascular diseminada.<br />
Epidemiología<br />
Las infecciones por S. stercoralis son cosmopolitas. En forma<br />
tradicional se ha considerado que son de mayor frecuencia en<br />
países de clima cálido que en los templados, pero ciertamente<br />
no se ha podido definir a cabalidad el panorama epidemiológico<br />
de esta parasitosis (cuadro 34-1). Las formas diagnósticas<br />
son las larvas rabditoides del parásito y se considera que los<br />
métodos tradicionales de búsqueda directa de parásitos intestinales<br />
no poseen adecuada sensibilidad para detectar las infecciones.<br />
Si se emplean métodos seroepidemiológicos, es decir, la<br />
determinación de anticuerpos específicos en el suero de los presuntamente<br />
infectados, la tasas de infección aparecen mayores<br />
a las que se obtienen mediante métodos de estudio directos,<br />
como la búsqueda de larvas en exámenes de deposiciones de los<br />
infectados. Por otra parte, esta mayor frecuencia no se sabe si se<br />
produce por la existencia de infecciones antiguas curadas, donde<br />
persisten los anticuerpos, por infecciones crónicas o constantes<br />
reinfecciones de los individuos encuestados. En el cuadro<br />
34-1 se resumen los porcentajes de infección por S.<br />
stercoralis determinados en algunos estudios epidemiológicos<br />
efectuados en los diversos países de América y de otros continentes;<br />
ciertamente esta información está restringida a las localidades<br />
donde se afectaron los estudios y no se puede generalizar<br />
a todo el territorio de un país y menos a un continente. 4,13,16<br />
S. fulleborni es un parásito de primates no humanos de África y<br />
de manera esporádica ha sido descrito como causante de infecciones<br />
en humanos en algunas zonas de ese continente. S. kelley<br />
está restringido a determinadas zonas de Papúa Nueva Guinea,<br />
donde se ha detectado en el humano. 2<br />
Manifestaciones clínicas<br />
En pacientes inmunocompetentes<br />
Diversos estudios epidemiológicos descriptivos dan cuenta de<br />
casos de estrongiloidiasis asintomáticas. En una población<br />
de Uberlandia, Minas Gerais, Brasil, se observó una frecuencia<br />
de estrongiloidiasis de 5.5% (5/90) en individuos aparentemente<br />
sanos de edad promedio 47 / 10 años. En niños<br />
también asintomáticos de edades que variaban entre uno y siete<br />
años y que asistían a jardines infantiles se determinó 13%<br />
(39/300) de infecciones por S. stercoralis. 10 Al igual que otras<br />
enteroparasitosis, la estrongiloidiasis puede existir en individuos<br />
asintomáticos. No existe claridad sobre qué factores del<br />
hospedero, así como del parásito, puedan participar directamente<br />
en la expresión clínica de las infecciones humanas.<br />
En la estrongiloidiasis se pueden distinguir dos formas de<br />
presentación: aguda y crónica.<br />
Aguda<br />
Puede presentarse reacción dérmica localizada en el sitio de la<br />
penetración de las larvas filariformes. Existe un cuadro clínico<br />
dérmico denominado larva currens, que se considera que es<br />
ocasionado por las larvas filariformes de S. stercoralis que avanzan<br />
por la piel. Se caracteriza por originarse generalmente en<br />
los alrededores del ano y extenderse por la dermis hacia las extremidades<br />
superiores o inferiores. La velocidad de formación<br />
de la erupción reptante de color rojizo y de línea fina se ha<br />
calculado de 10 cm por hora. La lesión permanece por 24 a 48
CAPÍTULO 34 Estrongiloidiasis 237<br />
horas y luego desaparece sin dejar descamación o pigmentación.<br />
Por otra parte, una vez que se han interiorizado las larvas<br />
filariformes y acceden a otros órganos como pulmones, pueden<br />
presentarse síntomas como tos, irritación traqueal o bronquitis.<br />
También se observan síntomas gastrointestinales como diarrea,<br />
constipación, anorexia y dolor abdominal que aparece generalmente<br />
después las dos semanas de producida la infección. En<br />
infecciones humanas experimentales se ha observado la eliminación<br />
de larvas del parásito en las deposiciones después de<br />
transcurridas 3 a 4 semanas de la primera infección.<br />
Crónica<br />
De no mediar tratamiento antiparasitario, las infecciones por<br />
S. stercoralis se pueden hacer crónicas. Se ha observado la eliminación<br />
de larvas en las heces de soldados que 30 a 35 años antes<br />
estuvieron combatiendo en zonas de transmisión endémica; ahí<br />
adquirieron la infección y, posteriormente, al trasladarse a regiones<br />
libres de la parasitosis, años después se hicieron los diagnósticos<br />
respectivos. 14 En esta etapa se pueden presentar igualmente<br />
síntomas pulmonares: tos, crisis de asma recurrente,<br />
síntomas gastrointestinales: diarrea, vómitos, constipación,<br />
borborigmo y malestar abdominal e incluso síntomas dérmicos<br />
como urticaria y larva currens. Las infecciones crónicas se han<br />
asociado, además, a síndrome de malabsorción, síndrome nefrótico<br />
y hepatitis granulomatosa.<br />
El fenómeno de la autoinfección que ocurre en esta parasitosis<br />
explicaría la persistencia de la estrongiloidiasis por años<br />
en los pacientes. Larvas filariformes que se han producido a<br />
nivel intestinal pueden penetrar los tejidos a partir de esa misma<br />
mucosa o alcanzando la región perianal. Estas larvas llegarán<br />
a dar origen a nuevas hembras partenogenéticas que lograrán<br />
la persistencia del ciclo de desarrollo de S. stercoralis. Estos<br />
nuevos procesos de invasión hacia los tejidos en el hospedero<br />
inmunocompetente son controlados, estableciéndose un equilibrio<br />
en la existencia del parásito y su hospedador. En individuos<br />
inmunocomprometidos el equilibrio se altera, adquiriendo<br />
el parásito otra magnitud en cuanto al número que lo puede<br />
invadir y diseminar en el organismo.<br />
En pacientes inmunocomprometidos<br />
Algunos autores describen dos procesos relacionados con el<br />
ciclo evolutivo del parásito en los pacientes inmunocomprometidos.<br />
Hiperinfección<br />
En los pacientes con respuesta inmune disminuida por diversas<br />
causas, entre éstas, terapia con fármacos inmunosupresores tales<br />
como glucocorticoides o anticancerígenos, trasplante de órganos<br />
como riñón o médula ósea, infecciones virales por HIV<br />
o HTLV-1, hipogammaglobulinemia y malnutrición severa,<br />
pueden ocurrir fenómenos de autoinfección que harían que los<br />
ciclos de desarrollo del parásito fuesen más cortos, originando<br />
un elevado número de nuevos parásitos.<br />
Este proceso se conoce como hiperinfección, que puede<br />
originar los síntomas tanto pulmonares como gastrointestinales<br />
que se observan en los imunocompetentes, pero exacerbados.<br />
De igual manera el número de larvas que se eliminan con las<br />
heces es muy abundante, e incluso se pueden observar larvas en<br />
muestras de expectoración de estos pacientes. Las lesiones de<br />
los tejidos ocasionadas por la migración de las larvas pueden<br />
complicarse secundariamente por el arrastre y establecimiento<br />
de infecciones causadas por bacterias entéricas.<br />
Diseminación<br />
Término que alude al hallazgo de larvas de S. stercoralis en casi<br />
todos los órganos y tejidos del hospedero y que habitualmente<br />
no son alcanzados por el desarrollo del ciclo natural de infección.<br />
En pacientes con diseminación estrongiloidiásica se observan<br />
síntomas gastrointestinales, cardiopulmonares, dermatológicos,<br />
del sistema nervioso central y de otras localizaciones.<br />
Hay diarrea acuosa, baja de peso, sangramientos intestinales,<br />
íleo, obstrucción intestinal, enteropatía por pérdida de proteínas,<br />
esofagitis, gastritis, ulceraciones de la mucosa de esófago,<br />
estómago y recto. Pueden presentarse infiltrados inflamatorios<br />
y áreas de necrosis del tubo digestivo.<br />
A nivel pulmonar, síntomas exacerbados acompañados<br />
por hemoptisis, y disnea. Los pulmones pueden presentar hemorragias<br />
alveolares, hemorragia petequial e hiperemia de la<br />
mucosa del tracto respiratorio superior. El compromiso cardiaco<br />
provoca palpitaciones y fibrilación. Pueden presentarse manifestaciones<br />
dérmicas en todo el cuerpo con rashes o exantemas<br />
urticariales y petequiales y vasculitis dérmica. Se presentan<br />
signos meníngeos, meningitis, absceso e infartos cerebrales al<br />
comprometerse el sistema nervioso central. Puede dañarse el<br />
parénquima hepático, que muestra un patrón obstructivo de<br />
las enzimas hepáticas. Sobreviene habitualmente sepsis por<br />
bacterias entéricas gramnegativas o de naturaleza polimicrobiana,<br />
pudiendo asociarse a la presencia de Candida. Las infecciones<br />
diseminadas por lo general tienen curso fatal.<br />
Diagnóstico clínico y de laboratorio<br />
La estrongiloidiaisis debe investigarse en todas aquellas personas<br />
que presenten eosinofilia sanguínea moderada con o sin<br />
síntomas digestivos como dolor abdominal y especialmente<br />
diarrea. También se debe investigar en aquellos individuos que<br />
presenten manifestaciones clínicas de larva currens. En un estudio<br />
de un caso índice de eosinofilia sanguínea moderada de un<br />
hospital psiquiátrico de Santiago de Chile se pudo determinar<br />
que por lo menos 7 de 20 pacientes internos del mismo centro<br />
hospitalario con esta alteración hematológica eliminaron larvas<br />
rabditoides de S. stercoralis en sus materias fecales. 11<br />
Se han descrito diversos métodos de diagnóstico parasitológico<br />
de laboratorio para esta parasitosis; sin embargo, su sensibilidad<br />
y especificidad no se han determinado con exactitud.<br />
Los métodos directos, es decir, aquellos que permiten observar<br />
al parásito o a sus elementos evolutivos, en este caso las larvas
238 PARTE II Parasitología humana<br />
rabditoides o filariformes, tienen rendimiento variable. El estudio<br />
microscópico de la materia fecal del paciente entre lámina<br />
y laminilla o por el método de Kato-Katz tendría menor sensibilidad<br />
que las pruebas de laboratorio que permiten concentrar<br />
las larvas vivas como los métodos de Baermann o de Rugai, que<br />
es ampliamente usado en laboratorios clínicos de Brasil.<br />
Los métodos de concentración de los elementos parasitarios<br />
mediante centrifugación de las muestras preservadas en<br />
formalina como el método de Ritchie (en otros países, método<br />
de Telemann modificado), o de Burrows (PAFS) o de SAF también<br />
permitirían detectar las larvas. Se debe tener la precaución<br />
de buscar las larvas en sedimentos de centrifugados sin adicionar<br />
solventes orgánicos como el acetato de etilo o el éter etílico,<br />
ya que las larvas quedan en los tapones de detritus fecal que<br />
producen estos solventes y no en el sedimento. También se pueden<br />
observar larvas o sus trayectos lineales en cultivos de materia<br />
fecal en placas de agar simple. Debido a su elevada sensibilidad,<br />
esta última técnica de laboratorio es considerada por<br />
algunos investigadores como la prueba estándar. 8<br />
A diferencia de otras enteroparasitosis, la estrongiloidiasis,<br />
debido que las larvas pueden circular por los diversos órganos<br />
del individuo infectado, producen una respuesta inmune detectable<br />
en el suero sanguíneo de los pacientes. Suelen emplearse<br />
ELISA o inmunoelectrotransferencia (Western-Blot) para<br />
detectar inmunoglobulinas específicas. 12 Además, se ha podido<br />
determinar que la IgG4 entre todos los isotipos de inmunoglobulinas<br />
es la que se produce con mayor frecuencia en los infectados<br />
por S. stercoralis. 7 La prueba molecular de la reacción en<br />
cadena de la polimerasa (PCR) se ha utilizado para complementar<br />
estudios epidemiológicos aportando información sobre<br />
las especies que afectarían al humano. 15<br />
Tratamiento<br />
Los fármacos considerados de elección para infecciones agudas<br />
o crónicas en inmunocompetentes son la ivermectina, 200<br />
microgramos/kg/día por dos días para niños y adultos, o tiabendazol,<br />
50 miligramos/kg/día en dos dosis por dos días o albendazol,<br />
400 miligramos diarios por siete días. Se requiere<br />
prolongar el tratamiento de las estrongiloidiasis diseminadas o<br />
hiperinfecciones, ya que las dosis habitualmente descritas son<br />
insuficientes, además del cuidado del paciente en unidades de<br />
tratamiento intensivo (véase capítulo 94). 1<br />
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Strongyloidiasis: a major roundworm infection of man (DI<br />
Grove ed.), Taylor & Francis, Londres, Reino Unido,<br />
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Capítulo<br />
35<br />
Anisakidiasis*<br />
Patricio Torres<br />
Antecedentes históricos<br />
En Japón, Ishikura observó en 1950 una enfermedad que solía<br />
suceder en invierno, afectando el íleon terminal, de la cual informó<br />
ocho casos en el transcurso de dos meses durante 1955.<br />
Este investigador y su equipo, así como Kikuchi y colaboradores,<br />
constataron que las lesiones se caracterizaban por intensa<br />
enteritis regional, severa reacción alérgica y extensa infiltración<br />
de eosinófilos, y se comprobó la presencia de gusanos similares<br />
a nematodos en cortes histológicos. 13 En 1960, Rodenburg y<br />
Wielinga, así como Kuipers y colegas en Holanda, describieron<br />
una enfermedad aguda abdominal asociada a inflamación del<br />
intestino delgado, causada por larvas identificadas como Eustoma<br />
rotundatum y ligada al consumo de arenques salados. Más<br />
tarde, en el mismo año, van Thiel y colaboradores reportaron<br />
11 casos de esta enfermedad en cuya mayoría los gusanos fueron<br />
encontrados por laparotomía realizada para aliviar un cuadro<br />
de obstrucción intestinal. El parásito fue ubicado en el género<br />
Anisakis, creado por Dujardin, para incluir nematodos<br />
que desarrollan su fase adulta en mamíferos marinos, como<br />
Anisakis marina, más tarde denominada como A. simplex por<br />
van Thiel y Davey, respectivamente. 10 En Japón, la infección<br />
fue reconocida en 1965 por Asami y colaboradores. 10 Van<br />
Thiel considera que el primer caso de anisakidiasis en Holanda<br />
fue descubierto por Straub, 32 quien encontró un gusano en un<br />
flegmón eosinofílico en la pared intestinal de un paciente en<br />
Rotterdam. Pseudoterranova decipiens fue incluida inicialmente<br />
en distintos géneros, como Ascaris, Porrocaecum, Terranova y<br />
Phocanema. El género Pseudoterranova incluye a P. decipiens<br />
(sensu lato) que se desarrolla en mamíferos pinnípedos. 19,21 Los<br />
primeros casos de seudoterranoviasis humana fueron registrados<br />
en Groenlandia en 1921, y luego en EUA (Alaska) en 1950<br />
e Inglaterra en 1951. 19 En Japón, los primeros casos se dieron<br />
a conocer en 1972 por Kagei, Nagano y Suzuki y colaboradores.<br />
Hoy, la anisakidiasis humana se considera una infección en<br />
franco incremento, describiéndose en más de 30 países de diferentes<br />
continentes.<br />
Definición<br />
La anisakidiasis es una zoonosis causada por larvas de nematodos<br />
de la familia Anisakidae, en especial de los géneros Anisakis<br />
(anisakiasis) y Pseudoterranova (seudoterranoviasis). Se adquiere<br />
mediante el consumo de crustáceos, o carne de pescado cruda,<br />
ahumada o sometida a cocción insuficiente y afecta esencialmente<br />
el tracto digestivo. Los parásitos adultos se desarrollan<br />
en mamíferos marinos que diseminan la infección, favoreciendo<br />
su desarrollo posterior en crustáceos y peces.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Nematoda<br />
Clase: Secernentea<br />
Orden: Ascarididae<br />
Familia: Anisakidae<br />
Géneros: Anisakis, Pseudoterranova, Contracaeucum, Hysterothylacium<br />
Biología<br />
Además de la infección humana causada por larvas de Anisakis<br />
y Pseudoterranova, también se describen algunos casos por larvas<br />
de otros anisákidos, como Contracaecum osculatum y un<br />
único caso por Hysterothylacium aduncum en Japón. 30<br />
Los nematodos de la familia Anisakidae presentan una<br />
boca rodeada por tres labios (uno dorsal y dos ventrolaterales,<br />
de menor tamaño) y un esófago muscular filariforme. Detrás<br />
del esófago presentan un ventrículo. En el caso de las especies<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
239
240 PARTE II Parasitología humana<br />
de Pseudoterranova, Hysterothylacium y Contracaecum, se presenta<br />
un ciego intestinal de dirección anterior, mientras que, en<br />
Hysterothylacium y Contracaecum, se observa además un apéndice<br />
de dirección posterior, originado en el ventrículo. Hysterothylacium<br />
se diferencia de Contracaecum, Pseudoterranova y<br />
Anisakis por tener un poro excretor detrás del anillo nervioso,<br />
mientras que en los demás géneros el poro se localiza en la base<br />
de los labios. Los adultos (machos) de las especies de los cuatro<br />
géneros están provistos de dos espículas en el extremo posterior<br />
y abundantes papilas caudales, cuyo número y disposición tienen<br />
importancia en la identificación a nivel de especies. Los<br />
adultos de Anisakis, Pseudoterranova y Contracaecum se desarrollan<br />
en mamíferos marinos; algunas especies de Contracaecum<br />
también se desarrollan en aves piscívoras. Las especies de Hysterothylacium<br />
maduran en el intestino de peces ictiófagos.<br />
El ciclo vital de las especies de los cuatro géneros incluye,<br />
además del hospedero definitivo, dos hospederos sucesivos:<br />
crustáceos y peces en los cuales se encuentran las larvas del tercer<br />
estadio (L3). La infección humana es provocada por L3 y<br />
larvas del cuarto estadio (L4), las que miden entre 20 y 40 mm<br />
de largo con un diámetro de 0.3 a 1.2 mm.<br />
Estudios mediante pruebas moleculares demostraron que<br />
las dos especies de anisákidos más frecuentes en infección humana:<br />
Anisakis simplex sensu lato (s.l.) y Pseudoterranova decipiens<br />
(s.l.), corresponden a un complejo de especies gemelas que difieren<br />
genética y morfológicamente, esto último sólo a nivel del<br />
estado adulto del parásito. Actualmente, se conocen 10 especies<br />
de Anisakis (Anisakis simplex sensu stricto, s.s., A. simplex C, A.<br />
typica, A. pregreffii, A. insignis, A. paggiae y Anisakis spp.; esta<br />
última, sin nombre específico, se encuentra en estudio, A. physeteris,<br />
A. brevispiculata y A. ziphidarum) y ocho especies de Pseudoterranova<br />
(P. decipiens, s.s, P. karbie, P. bulbosa, P. azarasi, P. decipiens<br />
E, P. cattani, P. ceticola y P. kogiae). Estas especies tienen<br />
distintos hospederos y distribución geográfica. 20,21,31-33<br />
Pseudoterranova decipiens (s.s.), denominada comúnmente<br />
“gusano de las focas” o “gusano de la foca”, y “gusano del bacalao”<br />
o “codworm”, por ser sus hospederos más comunes en el<br />
Hemisferio Norte, presenta un ciclo vital relativamente bien<br />
conocido y que incluye las siguientes etapas:<br />
a) Los huevos de 40 a 50 mm de diámetro, con un embrión,<br />
son expulsados por los gusanos hembra localizados en el<br />
estómago de mamíferos marinos, en particular carnívoros<br />
pinnípedos (focas y lobos o leones marinos). Los huevos<br />
eliminados con las heces del hospedero al llegar al agua<br />
originan sucesivamente larvas del primero (L1), segundo<br />
(L2) y tercer (L3) estadios, esta última con doble cutícula<br />
(Koie y cols. 1995) y 200 mm de longitud, eclosionan y se<br />
adhieren a un sustrato por su extremo caudal; presentan<br />
movimiento activo, dependiendo de la temperatura ambiental.<br />
Las larvas se desarrollan en 7 días a 22°C y en 125<br />
días a 1.7°C; no se desarrollan a 0°C y después de permanecer<br />
un año a esta temperatura, si se transfieren a temperaturas<br />
óptimas, la larva desarrolla pero no eclosiona. Las<br />
larvas sobreviven 24-48 horas a temperaturas iguales o<br />
mayores de 20°C y hasta 90 y 140 días a 0-5°C, pero no<br />
completan su desarrollo a 25°C. 21<br />
b) Las L3, al ser ingeridas por crustáceos copépodos (ciclopoideos<br />
o harpacticoideos bentónicos o epibentónicos),<br />
anfípodos y misidáceos juveniles, se establecen en la cavidad<br />
corporal, alcanzando hasta 500 mm de largo, previo<br />
desprendimiento de su cutícula más externa en el tracto<br />
digestivo, probablemente por acción de las estructuras bucales<br />
del hospedero. 17 Estos crustáceos favorecen la transmisión<br />
a macroinvertebrados (poliquetos, nudibranquios,<br />
anfípodos maduros, misidáceos, isópodos, cumáceos y<br />
decápodos); los anfípodos gammáridos también pueden<br />
infectarse a partir de L3 libres con doble cutícula. 21,22<br />
c) Estas larvas se transmiten a los peces bentónicos (hospedero<br />
primario), cuando éstos predan sobre los invertebrados.<br />
22 Las L3 en peces de aguas polares y temperadas presentan<br />
baja especificidad de hospedero. Las L3 mayores<br />
de 2 mm son infectantes para los peces; las que penetran<br />
la pared del tracto digestivo, vísceras y músculos, alcanzan<br />
hasta 31 mm a los 56 días de infección, y se mantienen<br />
viables por más de seis años. 21 Estos peces pueden transmitir<br />
la infección a peces ictiófagos (hospedero secundario),<br />
generalmente de mayor tamaño que el hospedero<br />
primario. Algunos peces pueden comportarse como hospedero<br />
primario, en su fase juvenil, y secundario en su<br />
fase adulta. Al parecer la distribución de las larvas en estos<br />
peces varía con las especies de parásito y hospedero, así<br />
como con la edad de este último. Así, por ejemplo, P. decipiens<br />
de la Antártica se encuentra de preferencia en la<br />
superficie del hígado y en otros sitios en la cavidad corporal,<br />
pero no en la musculatura.<br />
d) El hospedero definitivo se infecta al consumir crustáceos<br />
(hospedero intermediario) o peces (hospedero paraténico/<br />
intermediario) infectados con L3, las que desarrollan a larvas<br />
del cuarto estadio (L4) y finalmente hasta adultos en su<br />
estómago. Una especie de mamífero puede albergar más de<br />
una especie de Pseudoterranova, por ejemplo: P. karbie y P.<br />
decipiens (s.s.) pueden desarrollar en las focas Phoca vitulina<br />
y Halichoerus grypus en el Hemisferio Norte, mientras<br />
que P. decipiens E sólo aparece descrita en Leptonichotes<br />
weddellii. 21 En el hospedero definitivo las L3, L4 y adultos<br />
se fijan aisladamente o agregadas a la mucosa estomacal<br />
con su extremidad anterior introducida en los tejidos. Las<br />
larvas penetran hasta la submucosa, y los adultos se fijan<br />
superficialmente a la mucosa. En la figura 35-1 se muestra<br />
un ciclo vital más hipotético de P. decipiens (s.l.), basado en<br />
el ciclo de P. decipiens (s.s.) del Hemisferio Norte, de la<br />
única especie descrita en Chile (P. cattani) y de los registros<br />
en hospederos de la costa de este país.<br />
El ciclo vital de Anisakis spp. es menos conocido que el de<br />
Pseudoterranova spp. El hospedero definitivo de Anisakis spp.<br />
está representado por cetáceos (ballenas, delfines y cachalotes)<br />
que albergan el estado adulto del parásito a nivel estomacal. El<br />
ciclo de A. simplex (s.s.) es el mejor conocido:
CAPÍTULO 35 Anisakidiasis 241<br />
9<br />
10<br />
11<br />
1<br />
2<br />
3<br />
bién pelágicos, tales como eufáusidos (“krill”) y calamares<br />
que participan como hospedero intermediario.<br />
b) En los invertebrados las larvas pierden su cutícula más externa,<br />
probablemente por acción mecánica de las estructuras<br />
bucales del crustáceo, localizándose en la cavidad<br />
corporal. 17<br />
c) Los invertebrados transmiten la infección a peces bentónicos<br />
que permanecen en el fondo durante el día y que<br />
durante la noche predan sobre invertebrados pelágicos. 22<br />
d) La infección del hospedero definitivo sucede cuando éste<br />
consume los crustáceos (hospedero intermediario) o peces<br />
(hospedero paraténico/intermediario) que albergan L3<br />
que mudarán dos veces en su estómago originando el estadio<br />
adulto. En el caso de H. aduncum, se ha comprobado<br />
que las L3 son infectantes para el hospedero definitivo<br />
cuando miden más de 3 mm, y se cree que esto también<br />
sucedería en el caso de Anisakis y Pseudoterranova spp.<br />
8<br />
7<br />
Figura 35-1. Ciclo vital hipotético de Pseudoterranova decipiens<br />
(s.l.) en la costa de Chile, basado en el conocimiento de P. decipiens<br />
(s.s.) en el hemisferio norte y P. cattani en Chile, así como en los<br />
registros de infección en peces del litoral chileno. 1-6) Los huevos<br />
del parásito son eliminados con las heces del hospedero definitivo,<br />
en el agua desarrollan una larva de primer estadio que experimenta<br />
dos mudas sucesivas originando una larva del tercer estadio (L3)<br />
con doble cutícula, la cual eclosiona y se fija a un sustrato con el<br />
extremo caudal de acuerdo al conocimiento sobre P. decipiens (s.s.).<br />
Las larvas infectan a copépodos inicialmente o a otros crustáceos en<br />
los cuales la L3 pierde su cutícula externa localizándose en el<br />
hemocele. Los crustáceos pueden transmitir la infección a otros<br />
crustáceos o peces e incluso al hospedero definitivo. 7-9) Los peces<br />
participan como hospedero paraténico/intermediario posibilitando<br />
su transmisión a otros peces ictiofágos o al hospedero definitivo.<br />
10) En el hospedero definitivo, mamíferos otáridos, desarrollan<br />
sucesivamente a partir de las L3, las larvas del cuarto estadio y<br />
adultos del parásito. 11) Los humanos se infectan al consumir<br />
crustáceos o pescado crudo (cebiche, sushi, sashimi); las L3 se<br />
localizan principalmente en el tracto digestivo y pueden mudar a L4.<br />
En Chile, Otaria byronia o lobo común es el hospedero de P. cattani.<br />
a) Los huevos embrionados expulsados con las heces del hospedero<br />
definitivo desarrollan sucesivamente las L1, L2 y<br />
L3 en el agua, las que eclosionan con doble cutícula y<br />
tienen carácter pelágico, infectando a invertebrados tam-<br />
6<br />
5<br />
4<br />
En la figura 35-2 se señala un ciclo vital hipotético para A.<br />
simplex (s.l.) con hospederos de la costa de Chile y basado en el<br />
conocimiento del ciclo de A. simplex (s.s.) en el Hemisferio<br />
Norte y los registros en mamíferos marinos y peces de A. simplex<br />
(s.l.).<br />
La especie humana es un hospedero accidental que se infecta<br />
con L3 de A. simplex (s.l.) o P. decipiens (s.l.) al consumir<br />
pescado crudo, ahumado o insuficientemente cocido. Las L3<br />
pueden mudar a L4 en el tracto digestivo de la especie humana,<br />
así como cuando son ingeridas experimentalmente en ratas, conejos,<br />
perros y gatos, lo que sucede alrededor de 3 a 5 días<br />
después de su ingestión (figura 35-3 [3 y 4]); algo similar sucede<br />
con P. decipiens (s.l.), aunque la muda se describe hacia los<br />
tres días. 12<br />
Los nichos ecológicos parecen ser marcadamente distintos<br />
en anisákidos, existiendo diferencias genéticas, morfológicas y<br />
de hospedero en cada grupo de especies de Anisakis: Grupo 1:<br />
incluye a A. simplex (s.s.), A. pregreffii, A. simplex C, A. typica,<br />
A. ziphidarum y Anisakis spp.; esta última, no identificada, se<br />
encuentra actualmente en estudio. 31 Presentan ventrículo alargado<br />
y en su parte distal oblicuo, respecto a su unión con el<br />
intestino. Los machos presentan espículas largas, angostas y<br />
habitualmente desiguales, excepto en A. ziphidarum. A. ziphidarum<br />
y Anisakis spp. se desarrollan en las “ballenas picudas”<br />
(familia Ziphiidae); las demás especies se desarrollan en delfines<br />
y marsopas (familias Delphiniidae, Monodontidae y Phocoenidae).<br />
Grupo 2: incluye a A. physeteris, A. brevispiculata y<br />
A. paggiae; 20,31 presentan ventrículo corto y más ancho que<br />
largo; las espículas son cortas y de similar longitud. Se desarrollan<br />
en “cachalotes” (cetáceos de las familias Physeteridae y Kogiidae).<br />
A. brevispiculata y A. paggiae comparten un mismo<br />
hospedero definitivo (K. breviceps). La morfología del ventrículo<br />
puede caracterizar las L3 o L4 de Anisakis spp., como tipo I<br />
(aquellas del grupo 1) y tipo II (aquellas del grupo 2).<br />
Ocho de las 10 especies de Anisakis aparecen registradas en<br />
el Hemisferio Norte, donde se ha efectuado la mayor parte de<br />
los estudios. En el Hemisferio Sur, mediante estudios con prue-
242 PARTE II Parasitología humana<br />
8<br />
10<br />
9<br />
7<br />
6<br />
1<br />
5<br />
2<br />
4<br />
3<br />
El hospedero definitivo de Pseudoterranova spp. está representado<br />
por mamíferos pinnípedos como focas (Phocidae) y<br />
leones marinos (Otariidae). El número de estudios sobre distribución<br />
de estos parásitos es escaso, mediante métodos moleculares.<br />
En el Hemisferio Norte se citan cinco especies; algunas de<br />
ellas son simpátricas, como P. decipiens (s.s.) y P. karbie, ambas<br />
en las focas P. vitulina y H. grypus, en el Atlántico noreste. P.<br />
azarasi alcanza su madurez en el león marino Eumetopias<br />
jubatus, en la foca Phoca fasciata y en el lobo fino Callorhynus<br />
ursinus en Japón.<br />
En el Hemisferio Sur, en la costa de Chile, se registra P.<br />
cattani en el lobo común Otaria byronia, P. decipiens E, en la<br />
Antártica en la foca de Weddell, L. weddelli y P. kogiae en el<br />
cachalote enano, Kogia simus, en Australia. En la costa de Chile<br />
es posible que además de P. cattani existan otras especies de<br />
Pseudoterranova por las siguientes razones: 1) algunos mamíferos<br />
marinos tienen capacidad para desplazarse y con ello trasladar<br />
o diseminar infecciones parasitarias, por ejemplo, la foca de<br />
Weddell, único hospedero de P. decipiens E que habita la Antártica,<br />
puede desplazarse a la costa patagónica de Chile y alcanzar<br />
hasta las islas Juan Fernández. Además, el cachalote K. simus,<br />
hospedero de P. kogiae en la costa de Australia, también ha sido<br />
observado en forma esporádica en la costa central de Chile, y 2)<br />
en el delfín C. eutropia y en la marsopa Phocoena spinipinnis en<br />
el sur de Chile, se han identificado L3 y L4 de una especie no<br />
identificada de Pseudoterranova. 28<br />
Figura 35-2. Ciclo vital hipotético de Anisakis simplex (s.l.) en la<br />
costa de Chile, basado en el conocimiento de A. simplex (s.s.) en el<br />
hemisferio norte y en las especies de hospedero registradas en<br />
Chile. 1-5) Los huevos del parásito son eliminados con las heces del<br />
hospedero definitivo los cuales desarrollan sucesivamente una larva<br />
del primero, segundo y tercer estadio (L3) en el agua. La L3<br />
eclosiona del huevo con doble cutícula y es de carácter pelágico.<br />
6) La L3 infecta a crustáceos eufaúsidos que participan como<br />
hospedero intermediario, en los cuales se libera de su cutícula más<br />
externa, localizándose en el hemocele. 7-8) Los crustáceos pueden<br />
infectar a otros crustáceos, cefalópodos, peces e incluso al<br />
hospedero definitivo. 9) El hospedero definitivo está representado<br />
por especies de cetáceos, entre ballenas, delfines y cachalotes. En<br />
el estómago del hospedero definitivo las L3 desarrollan a larvas del<br />
cuarto estadio (L4) y finalmente hasta el estado de adulto. 10) Los<br />
humanos se infectan al consumir crustáceos o peces crudos<br />
(cebiche, sushi, sashimi), la infección afecta principalmente el tracto<br />
digestivo y las L3 pueden mudar a L4.<br />
bas moleculares, se mencionan A. brevispiculata, A. simplex C,<br />
A. typica, A. pregreffii, A. ziphydarum y Anisakis spp. Morfológicamente<br />
también se indican A. physeteris y A. insignis en su<br />
hospedero definitivo. En Chile, diversos estudios basados en la<br />
morfología de adultos han registrado A. simplex (s.l.) en Lissodelphis<br />
peroni, Tursiops truncatus, y en las ballenas Balaenoptera<br />
borealis, B. eden y B. physalis y en el delfín Cephallorhynchus<br />
eutropia. También se menciona la presencia de A. physeteris en<br />
la marsopa Physeter macrocephalus.<br />
Patología<br />
Las características clínicas de la anisakidiasis en América, causada<br />
principalmente por P. decipiens (s.l.), muestran semejanza<br />
pero difieren con Japón, donde la mayoría de los casos corresponden<br />
a Anisakis spp., que ha demostrado provocar enfermedad<br />
más invasora y severa. 2,7,19,30<br />
En la mayoría de las helmintiasis la enfermedad es crónica<br />
y el parásito tiene estrategias de supervivencia mediante mecanismos<br />
de evasión de la respuesta inmune; en la anisakidiasis la<br />
infección es transitoria y el parásito no está adaptado para vivir<br />
en humanos; como en otras infecciones por helmintos, los<br />
cambios patológicos en el tracto gastrointestinal corresponden<br />
a la acción directa del parásito durante su invasión tisular y a la<br />
interacción de los productos excretados o secretados, o bien liberados<br />
por la destrucción del parásito y el sistema inmune del<br />
hospedero. 2<br />
Se distinguen cuatro formas de presentación para la anisakidiasis:<br />
gástrica, intestinal, extragastrointestinal y alérgica. 2<br />
Forma gástrica<br />
Aguda<br />
La L3 se adhiere a la mucosa antes de la hora de haber sucedido<br />
la infección, penetra en la pared estomacal probablemente mediante<br />
enzimas (con actividad proteolítica y hialurodinasa originadas<br />
quizá a nivel de la célula excretora, células de Renette o
CAPÍTULO 35 Anisakidiasis 243<br />
glándulas del esófago) y acción mecánica ejercida por su diente<br />
perforador, alcanzando los estratos mucoso y submucoso, de<br />
preferencia en la curvatura mayor del estómago. El sitio de penetración<br />
es acompañado de edema, hiperemia, sangramiento,<br />
petequias y erosión, dependiendo de la antigüedad de la infección<br />
y de la capacidad de respuesta del hospedero. 13<br />
La presencia de sustancias anticoagulantes en los productos<br />
excretados y secretados por el parásito explicaría en parte las<br />
lesiones causadas; asimismo, algunos productos parasitarios<br />
pueden causar inmunosupresión. 2 La larva se observa intacta<br />
en la submucosa edematosa rodeada por neutrófilos y eosinófilos;<br />
la pared gástrica se muestra engrosada y las capas muscular<br />
y serosa comprometidas en el proceso inflamatorio. 13<br />
Crónica<br />
Ishihura y colaboradores consideran cuatro fases: 13 a) fase de<br />
flegmón, causada por la respuesta inmune a una reinfección<br />
de aspecto similar a la forma aguda en que la larva se encuentra<br />
bien preservada y ocasionalmente viva; b) fase de absceso, con<br />
abundantes eosinófilos, neutrófilos, macrófagos y linfocitos<br />
que envuelven al parásito levemente degenerado o sus restos,<br />
localizados de preferencia en la submucosa con escaso tejido<br />
granulomatoso que rodea al absceso; c) fase de absceso-granuloma;<br />
el absceso se reduce hacia los seis meses; la larva degenerada<br />
o sus restos se sitúan en el centro del absceso pequeño<br />
rodeado por tejido de granulación. La larva degenerada es infiltrada<br />
por eosinófilos y a veces por células epitelioides o gigantes,<br />
predominando el infiltrado de linfocitos, y d) fase de<br />
granuloma, etapa avanzada de la anisakidiasis crónica, por lo<br />
general sin vestigios de larvas, o de existir éstos se encuentran<br />
rodeados de tejido granulomatoso. Las lesiones granulomatosas<br />
en las formas crónica gástrica, intestinal y ectópica corresponden<br />
a una reacción de hipersensibilidad tipo IV. 2<br />
Forma intestinal<br />
Afecta esencialmente el íleon terminal; en forma esporádica se<br />
identifican casos a nivel del duodeno, yeyuno y colon. 13<br />
Aguda<br />
Por lo general con lesión tipo flegmón en el íleon terminal.<br />
Ascitis con alto grado de eosinófilos, líquido ascítico transparente<br />
o amarillento, alcanzando hasta 300-500 ml. 13 Los cambios<br />
inflamatorios incluyen edema severo que puede causar<br />
obstrucción y dilatación proximal. En la serosa y mesenterio<br />
pueden observarse edema, petequias e hiperemia. El examen<br />
microscópico muestra la larva incluida en la submucosa con<br />
intenso edema e infiltrado celular, que incluye a la serosa, aumentando<br />
en tres a cinco veces el grosor normal de la pared. La<br />
larva intacta generalmente se observa en la submucosa. 13<br />
Crónica<br />
Se caracteriza por cambios granulomatosos que favorecen el engrosamiento<br />
de la pared intestinal, con síntomas abdominales<br />
crónicos; es similar a la anisakidiasis crónica estomacal. La enfermedad<br />
al parecer es causada por prolongación de la reacción<br />
alérgica por permanencia de antígenos parasitarios de la fase<br />
aguda. Varios de estos casos han sido diagnosticados accidentalmente<br />
durante una laparostomía para investigar otras enfermedades.<br />
La infección crónica puede clasificarse en cuatro fases de<br />
igual manera que la infección gástrica: a) fase de flegmón: es<br />
similar a la fase aguda intestinal; b) fase de absceso: se puede<br />
complicar con infección bacteriana. Abundantes eosinófilos,<br />
neutrófilos, macrófagos, linfocitos y material necrótico rodean<br />
la larva degenerada o sus restos; pequeña cantidad de tejido<br />
granulomatoso rodea al absceso; c) fase de absceso-granuloma;<br />
suele encontrarse de manera accidental cuando se opera por<br />
una enfermedad intestinal y el absceso ha permanecido por mucho<br />
tiempo, originándose tejido granulomatoso. En el centro<br />
del absceso-granuloma se presenta la larva completamente degenerada,<br />
que no es posible de identificar morfológicamente, y<br />
d) fase de granuloma; rara de encontrar, debido a que los pacientes<br />
suelen ser operados antes de esta fase, en la que es imposible<br />
identificar la larva alterada mediante microscopia.<br />
Forma extragastrointestinal o ectópica<br />
Las larvas, al atravesar la pared gastrointestinal, pueden presentarse<br />
en otros sitios (cavidad abdominal, pared abdominal, mesenterios,<br />
hígado, pulmones, páncreas, ovario, cuello uterino,<br />
oviducto, tejido subcutáneo, membranas mucosas de la cavidad<br />
oral, amígdalas, faringe o esófago, cavidad pleural, lengua,<br />
úvula). 11,13,16 Las larvas, desde el estómago, pueden ascender<br />
por el esófago y nasofaringe y ser expulsadas por la boca, como<br />
suele suceder con la seudoterranoviasis en Norteamérica y en<br />
Sudamérica. 30<br />
Forma alérgica<br />
Las larvas y sus antígenos pueden provocar reacción alérgica<br />
mediada por IgE. Existen antecedentes de que al tratar los pescados<br />
mediante congelación o cocción pueden matarse las larvas,<br />
pero algunos antígenos termoestables permanecen en el<br />
alimento tratado y desencadenan reacciones alérgicas, después<br />
de su ingestión. En España, desde 1995, se han registrado más<br />
de 150 casos de alergia por antígenos de A. simplex. 2 La hipersensibilidad<br />
tipo I en la anisakidiasis aguda se manifiesta por<br />
los niveles de IgE anti-A. simplex, que se incrementan en los<br />
primeros días de la infección, y permanecen altos por varios<br />
meses y años. 4<br />
Epidemiología<br />
Las L3 de Anisakis spp. y Pseudoterranova spp. se encuentran<br />
distribuidas en cientos de especies de peces marinos y anádromos<br />
en el mundo. Sin embargo, la infección humana está directamente<br />
vinculada con el hábito de consumir pescado crudo
244 PARTE II Parasitología humana<br />
(como cebiche, sushi, sashimi, lomi-lomi, boquerones en vinagre<br />
y otros), ahumado o insuficientemente cocido sin previa<br />
congelación.<br />
En Japón, se registran alrededor de 97% de 31 575 casos<br />
de anisakidiasis publicados a nivel mundial, correspondiendo<br />
un total de 886 casos a otros 26 países. 28 En Japón, se estiman<br />
2 000 casos por año de anisakidiasis y en Europa se calcularon<br />
hasta 500 casos hasta 2002, que en su mayoría corresponden a<br />
Holanda, Alemania, Francia y España. En Europa la anisakidiasis<br />
intestinal en general es más frecuente que la estomacal, al<br />
contrario de lo que sucede en Japón, donde se registraron<br />
27 628 casos de anisakidiasis/seudoterranoviasis estomacal de<br />
30 689 casos de anisakidiasis. 2,28 En Francia, hasta 1995 se habían<br />
registrado 55 casos de anisakidiasis. 6<br />
En América se le conoce en Canadá, EUA (50 casos por<br />
año), México, Venezuela, Brasil, Perú y Chile. 2,23,28,30 En Europa<br />
y Japón la mayoría de los casos corresponden a anisakidiasis,<br />
3,28 mientras que en América la mayor proporción de casos<br />
corresponden a seudoterranoviasis. 30 Esta situación puede atribuirse<br />
a diferencias epidemiológicas o métodos utilizados en el<br />
diagnóstico, así como a diferencias en la distribución geográfica<br />
de la diversidad de especies y su comportamiento en el hospedero.<br />
En Chile se conocen 28 casos publicados de anisakidiasis<br />
humana, desde su primer registro, 26 y en su gran mayoría corresponden<br />
a seudoterranoviasis; Chile es el país de Sudamérica<br />
donde se ha publicado la mayoría de los casos. Sin embargo,<br />
esto representa una punta del iceberg, ya que no todos los casos<br />
son publicados. Sólo en dos casos de seudoterranoviasis, las larvas<br />
fueron aisladas de la pared del estómago y en los restantes<br />
casos fueron eliminadas por la boca y en una minoría con las<br />
heces. Además, dos de ellos, adquiridos en Chile, fueron diagnosticados<br />
en Bélgica (anisakidiasis intestinal) y Paraguay (seudoterranoviasis),<br />
respectivamente. 30<br />
La emergencia de la anisakidiasis en Chile y otros países se<br />
puede atribuir a: 1) mayor conocimiento de la infección por<br />
profesionales de la salud y existencia de mejores tecnologías<br />
para su diagnóstico; 2) mayor popularidad por el consumo de<br />
alimento a base de pescado crudo; 3) eliminación de despojos<br />
de la pesca por buques factorías y pescadores artesanales, lo que<br />
incrementa la abundancia de infección en mamíferos marinos<br />
y peces que se alimentan de éstos; 4) la protección de las poblaciones<br />
de mamíferos marinos y la prohibición de sus capturas<br />
ha incrementado dichas poblaciones, favoreciendo la diseminación<br />
de la infección hacia crustáceos y peces e indirectamente a<br />
humanos; la abundancia de infección por Pseudoterranova spp.,<br />
en peces capturados en la proximidad de las colonias de mamíferos<br />
marinos, suele ser mayor, y 5) en Chile y otros países la<br />
comercialización interna de pescado fresco no implica congelación<br />
ni inspección de la carne, por lo cual su consumo crudo<br />
implica un riesgo de infección para la población. 3,7,18,30<br />
En el norte de España, A. simplex es considerado como el<br />
principal factor asociado con cuadros de urticaria y angioedema,<br />
siendo responsable de 8% de los casos cuya mayoría están<br />
asociados al consumo de merluza Merluccius merluccius. 2,4<br />
También se registran casos de alergia ocupacional en vendedores<br />
de pescado, o personas expuestas a contacto o inhalación de<br />
alimento para aves, a base de pescado. 2<br />
La principal fuente de infección en los casos conocidos en<br />
Chile corresponde al consumo de cebiche, sushi, pescado ahumado<br />
o frito, ligada al consumo de merluzas (Merluccius gayi o<br />
Merluccius australis), corvina (Cilus gilberti), jurel (Trachurus<br />
murphyi), reineta (Brama australis), congrios (Genypterus spp.)<br />
y salmón.<br />
En EUA, la mayoría de los casos de anisakidiasis han sido<br />
provocados por consumo de salmón del Pacífico; en la transmisión<br />
de seudoterranovosis participaría principalmente Sebastes<br />
spp.<br />
En Europa, el arenque (Clupea harengus) es la principal<br />
fuente de infección por Anisakis spp., en España el consumo de<br />
boquerones (Engraulis encrasicholus) y sardinas (Sardina pilchardus).<br />
En Japón, la caballa (Scomber japonicus) y el calamar<br />
Todarodes pacificus. En este último país la transmisión de Pseudoterranova<br />
es más frecuente por el bacalao (Gadus macrocephala)<br />
y el halibut del Pacífico (Hippoglossus stenolepis). 2,4<br />
La prevalencia y abundancia de infección por nematodos<br />
anisákidos en los peces depende de la especie, talla o edad del<br />
hospedero; de la misma manera, los parásitos pueden distribuirse<br />
de manera distinta en la musculatura, pudiéndose encontrar<br />
de preferencia en las regiones ventral o dorsal, o distribuirse<br />
de manera uniforme en ambas musculaturas. En general,<br />
Anisakis spp. tiende a predominar en la musculatura ventral,<br />
mientras que Pseudoterranova spp. en forma habitual se distribuye<br />
uniformemente en la musculatura ventral y dorsal.<br />
En Chile, en diversos estudios se han determinado larvas<br />
de Anisakis spp. y Pseudoterranova spp. en alrededor de 31 y 21<br />
especies de peces respectivamente. La infección por las L3 suele<br />
ser mayor en las vísceras respecto a los músculos (figuras 35-3<br />
[7], 35-4, 35-5).<br />
Un resumen de los registros efectuados por distintos investigadores<br />
en la musculatura revela la presencia simultánea de<br />
larvas de Anisakis o Pseudoterranova en especies comercializadas,<br />
tales como merluzas (M. gayi y Macruronus magellanicus),<br />
lenguados (Paralichthys microps y P. adspersus), jurel (Trachurus<br />
murphyi), congrio colorado (Genypterus chilensis) y congrio dorado<br />
(Genypterus blacodes), así como la presencia de Pseudoterranova<br />
spp. en congrio negro, G. maculatus y corvina, Cilus<br />
gilberti. 29 Sólo se ha efectuado un estudio molecular y morfológico<br />
de larvas y adultos de Pseudoterranova, y se ha comprobado<br />
la presencia de P. cattani en el lobo común, O. byronia y<br />
en merluzas, M. gayi, congrio dorado, lenguado P. microps<br />
y corvina. 9<br />
La presencia de anisákidos en peces tiene impacto económico,<br />
dadas las exigencias sanitarias de inspección de su carne. La<br />
detección y remoción de nematodos anisákidos del bacalao y<br />
otros peces en la costa atlántica del Canadá significa un gasto de<br />
alrededor de 50 millones de dólares, y un 50% de los costos<br />
de producción se gastan por el mismo concepto en el mar de<br />
Bering y bahía de Alaska; 21 la situación es similar en otros países.<br />
En Japón la anisakidiasis es más frecuente en poblaciones<br />
costeras y afecta principalmente a varones de 20-50 años de
CAPÍTULO 35 Anisakidiasis 245<br />
1<br />
B<br />
D<br />
An<br />
B<br />
D<br />
5<br />
2<br />
An 6<br />
G<br />
de Pseudoterranova, se requiere de investigación para determinar<br />
si los productos de estos parásitos en la carne pueden inducir<br />
por sí solos cuadros alérgicos, al igual de lo que sucede con<br />
A. simplex.<br />
E<br />
V<br />
C<br />
I<br />
L<br />
3<br />
R<br />
A<br />
M<br />
An<br />
4 8<br />
A<br />
E<br />
V<br />
I<br />
7<br />
L<br />
A<br />
M<br />
An<br />
A<br />
Aspectos clínicos<br />
Forma gástrica<br />
Aguda<br />
Curso clínico acompañado principalmente por dolor epigástrico,<br />
náusea y vómito que se manifiesta horas después de haber<br />
ingerido la carne infectada; además, se describen abdomen<br />
abultado, diarrea, pirexia y hematemesis. El hemograma revela<br />
leucocitosis y algunas veces eosinofilia. En 10% de los pacientes<br />
esta forma se encuentra asociada a síntomas alérgicos, tales<br />
como urticaria/angioedema e incluso anafilaxis. 2 En Japón el<br />
tiempo transcurrido desde la ingesta de pescado hasta la consulta<br />
médica alcanza las 24 horas en 80% de los pacientes con<br />
anisakidiasis gástrica.<br />
Figura 35-5. Anisakidiasis. 1) Región anterior de una larva del tercer<br />
estadio (L3) de P. decipiens (s.l.). 2) Región caudal de la misma<br />
larva. 3) Región cefálica de una larva de cuarto estadio (L4) de<br />
P. ecipiens (s.l.). 4) Región caudal de la misma larva. 5) Región<br />
anterior de una L3 de Anisakis simplex (s.l.). 6) Región caudal de la<br />
misma larva. 7) Región cefálica de una L4 de Anisakis simplex (s.l.)<br />
8) Región caudal de la misma larva. A, ano; An, anillo nervioso;<br />
B, boca; C, ciego intestinal; D, diente perforador; E,esófago; G, glándulas<br />
rectales; I, intestino; L, labios; M, mucrón; R, recto; V, ventrículo.<br />
edad; 4 no obstante, siendo más frecuente en adultos, puede<br />
afectar a individuos de 1 a 68 años según la casuística chilena.<br />
En general, no se registra asociación entre sexo del hospedero y<br />
anisakidiasis humana, aunque en algunos estudios puntuales en<br />
Japón, se ha observado un predominio de la infección en varones.<br />
En Chile, la casuística de seudoterranoviasis humana parece<br />
ser más elevada en invierno y otoño, lo que podría asociarse<br />
a un mayor consumo de peces, con mayor prevalencia de infección<br />
en dichas estaciones. En Japón se ha descrito mayor número<br />
de casos de seudoterranoviasis en invierno, coincidiendo<br />
con la época de captura de peces asociada con la migración de<br />
mamíferos marinos que diseminan la infección, lo cual favorece<br />
su transmisión a crustáceos y peces. 28<br />
El cambio climático global, por su influencia sobre las poblaciones<br />
de cada hospedero, así como sobre el desarrollo de los<br />
huevos de los parásitos en el ambiente acuático, puede influir<br />
sobre la prevalencia de anisakidiasis humana. 14,28<br />
La alergia por A. simplex es al parecer un cuadro sujeto a<br />
predisposición genética y ha sido registrada especialmente en<br />
Japón y España; su número de casos se encuentra en aumento;<br />
se citan algunos casos en Francia, Italia y Portugal. 4 En Sudamérica,<br />
donde la mayoría de los casos es provocada por larvas<br />
Crónica<br />
Dolor epigástrico severo, que posteriormente se alivia; dispepsia,<br />
vómito y anorexia que persisten por meses y años. Por lo<br />
general, la infección a nivel del tracto digestivo es leve, habitualmente<br />
por una larva; sin embargo, según autores japoneses<br />
las infecciones múltiples suceden entre 5 y 10% a nivel gástrico;<br />
se registró un caso de infección por 56 larvas (L3 y L4) en<br />
el estómago de una paciente adulta que presentó severo dolor<br />
epigástrico y náuseas después de ocho horas de haber ingerido<br />
sashimi y que requirió una intervención de 90 minutos para<br />
aislar las larvas. 15 En Chile, de 15 casos de seudoterranoviasis<br />
en dos casos se registró infección por dos larvas. 30<br />
Forma intestinal<br />
Aguda<br />
Dolor abdominal, que aparece entre las 24 y 48 horas después<br />
de consumir la carne infectada, acompañado de náuseas, vómito,<br />
abdomen hinchado, constipación o diarrea. A veces fiebre<br />
(sobre 38°C), por lo general, asociada a infección bacteriana<br />
secundaria; leucocitosis y eosinofilia, esta última por lo general<br />
ausente. En algunos casos síndrome obstructivo y artralgias; las<br />
heces pueden ser mucosas o con sangre.<br />
Crónica<br />
El engrosamiento de la pared y la estenosis luminal llevan a sintomatología<br />
abdominal crónica. En ratas infectadas experimentalmente<br />
se ha observado que las L3 de A. simplex o sus extractos<br />
crudos, provocan hiperactividad colinérgica en la totalidad del<br />
intestino delgado, lo que lleva a síntomas gastrointestinales antes<br />
de determinarse IgE específica contra el parásito. 24
246 PARTE II Parasitología humana<br />
Forma extragastrointestinal<br />
(heteróloga o ectópica)<br />
Las manifestaciones clínicas suelen ser ligeras; los síntomas serían<br />
severos durante la penetración de las larvas a la pared intestinal.<br />
Las larvas que ascienden hacia el esófago y faringe para<br />
ser expulsadas por la boca, como suele suceder en la seudoterranoviasis,<br />
causan el síndrome de “hormigueo de la garganta”,<br />
acompañado de la expulsión de la larva por acceso de tos.<br />
En Chile, en 14 de 15 casos de seudoterranoviasis, las larvas<br />
fueron eliminadas por la boca. En una oportunidad fue encontrada<br />
entre los dientes por el paciente al efectuarse aseo<br />
bucal; en otro caso la larva fue expulsada después de recibir<br />
anestesia general y experimentar cosquilleo a nivel de la faringe<br />
y tos; en 11 casos la larva fue expulsada tras presentar tos, a<br />
veces intensa, o cosquilleo de la faringe; finalmente, en un caso,<br />
tras experimentar un episodio de gastritis, la larva fue eliminada<br />
por vómito. En 1 de los 15 casos la larva fue expulsada con<br />
las heces tras experimentar intensa diarrea y pérdida de apetito.<br />
Forma alérgica<br />
Lo más característico es el incremento de IgE específica y total.<br />
4 En casos de anisakidiasis gastrointestinal, existen cuadros<br />
de urticaria, aunque las reacciones de hipersensibilidad pueden<br />
estar presentes sin haber síntomas gástricos o intestinales. Los<br />
primeros síntomas suelen aparecer dentro de una a dos horas<br />
después de la ingestión de pescado, pero esto puede tardar hasta<br />
seis horas. La anafilaxia puede tardar desde minutos hasta<br />
una hora. 2<br />
El curso clínico sigue el patrón de hipersensibilidad tipo I<br />
y varía de urticaria o angioedema a choque anafiláctico; afecta<br />
a la piel, sistema respiratorio, sistema digestivo y sistema cardiovascular.<br />
Las alergias por anisakidiasis con frecuencia afectan<br />
a individuos mayores de 50 años, lo que se ha atribuido a<br />
que los adultos consumen con mayor frecuencia pescado crudo<br />
o con insuficiente cocción.<br />
Diagnóstico<br />
La confirmación diagnóstica de la anisakidiasis se sustenta en la<br />
identificación del parásito mediante análisis microscópico de las<br />
L3 o L4 expulsadas por la boca o ano del paciente, o bien aisladas<br />
mediante endoscopia; esta última permite visualizar y efectuar<br />
el tratamiento de la infección o intervención quirúrgica con<br />
resección de tejido o biopsia para su estudio histopatológico.<br />
La colonoscopia ha permitido diagnosticar y tratar casos esporádicos<br />
de infección del colon o región ileocecal. 11 Las larvas<br />
de Anisakis spp. de localización estomacal, al ser examinadas mediante<br />
endoscopia, son por lo general más delgadas y de color<br />
blanco lechoso; en cambio, las larvas de Pseudoterranova suelen<br />
ser más gruesas y de color amarillento o pardo amarillento. 13<br />
El análisis morfológico de L3 o L4 no permite diferenciar<br />
las distintas especies de Anisakis y Pseudoterranova, ya que son<br />
similares y, por tanto, la identificación específica no es posible.<br />
El estudio morfológico de las larvas se informa por lo general<br />
como Pseudoterranova spp. o P. decipiens (s.l.) o Anisakis spp.<br />
tipo I o II o A. simplex (s.l.), estas dos últimas de acuerdo con<br />
las características del ventrículo (ver sección de biología).<br />
Las L3 se diferencian de las L4 en Anisakis y Pseudoterranova<br />
por tener las L3 protuberancias labiales, una dorsal y dos<br />
ventrales, que rodean la boca con un diente perforador triangular<br />
y ventral, además de un mucrón en la región caudal; estos<br />
dos últimos caracteres están ausentes en las L4 (figura 35-2 [6<br />
a 10], 35-3 [1 a 3] y 35-4 [1]). En estas últimas los labios están<br />
bien definidos y presentan hileras dentígeras en sus bordes medios,<br />
con 35-45 dentículos únicos o bifurcados en A. simplex y<br />
con 45 a 50 dentículos bifurcados en su mayoría en P. decipiens;<br />
además, pueden observarse dos papilas cervicales y un par de<br />
fasmidios en la región caudal; la diferenciación entre larvas<br />
de Anisakis y Pseudoterranova se sustenta en la presencia (Pseudoterranova<br />
spp.) o ausencia (Anisakis spp.) de ciego intestinal<br />
(figuras 35-3 [1, 2] y 35-4 [1 a 8]). Las L4 hembras presentan<br />
un sistema reproductor en la región media y constan de una<br />
vagina corta y dos úteros; la vulva no se abre externamente. En<br />
L4 de P. decipiens machos, se describen un vaso deferente rudimentario<br />
y primordios de espículas. 12<br />
Para estudiar la morfología de las larvas de anisákidos se<br />
depositan en solución de lactofenol de Amann (cristales de fenol:<br />
20 gramos, ácido láctico: 16 ml, glicerina: 32 ml, agua<br />
destilada: 20 ml) entre porta y cubreobjetos, previa fijación en<br />
etanol de 70% o formalina de 10%.<br />
Para la búsqueda de larvas de anisákidos en muestras de<br />
tejidos deben realizarse cortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosina.<br />
En los cortes transversales de la larva se observan<br />
entre 60 y 90 células musculares por cuadrante, y en A.<br />
simplex se distinguen entre 60 y 80 células intestinales columnares<br />
con núcleos basales, mientras que en los cortes de P. decipiens<br />
se observan más de 100 células (figura 35-3 [5, 6]). Los<br />
cordones laterales de la hipodermis suelen tener forma de Y con<br />
una base estrecha en A. simplex y forma de mariposa con base<br />
ancha en P. decipiens, además de la ausencia de ciego intestinal.<br />
Una célula excretora (célula de Renette) recorre el cuerpo ventral<br />
o subventralmente al tracto digestivo, la que está fijada al<br />
cordón lateral izquierdo (figura 35-3 [6]). 12 Las larvas alteradas<br />
de infecciones antiguas son difíciles de diferenciar a nivel<br />
genérico.<br />
Hallazgos radiológicos permiten detectar engrosamiento<br />
de la pared del tracto digestivo, estrechamiento luminal y obstrucción<br />
de áreas afectadas a causa de anisakidiasis, como en un<br />
caso de anisakidiasis intestinal adquirido en Chile y diagnosticado<br />
en Bélgica y en el cual se observó obstrucción intestinal y<br />
serología positiva. 30<br />
Zhu y colaboradores 32 diferencian las L3 de distintas especies<br />
de Pseudoterranova mediante análisis de la variación secuencial<br />
en sus ITS-1 e ITS-2, generando marcadores para la<br />
identificación específica de Pseudoterranova spp. También se ha<br />
utilizado esta metodología para la identificación de especies de<br />
Anisakis y otros nematodos de importancia zoonótica poten-
CAPÍTULO 35 Anisakidiasis 247<br />
cial. 33 Un método de PCR múltiple ha sido utilizado para la<br />
identificación rápida de algunas especies de Anisakis, basado en<br />
la secuenciación de nucleótidos de la región ITS. 5<br />
Se mencionan tres fuentes de alergenos de A. simplex: a) la<br />
penetración de la larva y posterior degeneración en los tejidos<br />
lleva a liberar antígenos de excreción/secreción, somáticos y cuticulares;<br />
b) la sola penetración y posterior eliminación intacta<br />
de la larva por el hospedero lleva a la exposición de antígenos<br />
ES, y c) en el caso de consumo de pescado en el cual se encontraban<br />
larvas muertas, sólo aquellos antígenos somáticos y cuticulares<br />
actuarían como alergenos; la presencia de antígenos ES<br />
sería mínima; hasta la fecha se han descrito ocho alergenos a<br />
nivel molecular identificados como Ani s 1 a Ani s 8, de los<br />
cuales seis son ES y dos de origen somático. 4<br />
Es probable que en el caso de las larvas de anisákidos que<br />
mudan de L3 a L4 en el organismo humano, como en la mayoría<br />
de los casos de seudoterranoviasis en Chile, y que luego son<br />
expulsadas por el hospedero, actúen antígenos ES y cuticulares<br />
dada la muda experimentada.<br />
La infección por A. simplex estimula una fuerte respuesta<br />
inmune en que los más elevados niveles de IgE, IgG e IgA se<br />
presentan al parecer después de un mes de la infección, en tanto<br />
que las IgM muestran sus niveles más elevados dentro de las 24<br />
horas y progresivamente decaen en los siguientes seis meses. 4<br />
En el diagnóstico de la anisakidiasis se utilizan distintas<br />
técnicas serológicas, entre ellas aglutinación en látex, fijación<br />
del complemento, inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación,<br />
inmunoelectroforesis, ELISA, inmunoblotting, entre<br />
otras; suelen usarse antígenos sin fraccionar o parcialmente<br />
purificados. 4 Sin embargo, un problema frecuente son las reacciones<br />
cruzadas con otros nematodos ascáridos como Ascaris<br />
lumbricoides y Toxocara canis y otros helmintos (nematodos,<br />
trematodos, cestodos) y enfermedades de otra etiología, 2,6 con<br />
lo que se disminuye su potencial diagnóstico.<br />
Los anticuerpos monoclonales específicos para antígenos<br />
de larvas de A. simplex también se han utilizado en diagnóstico<br />
serológico mediante la técnica de ELISA. La purificación de antígenos<br />
ha permitido la aplicación de pruebas cutáneas para el<br />
diagnóstico de alergia por A. simplex, excluyendo proteínas responsables<br />
de reacciones cruzadas con A. lumbricoides. Se ha recomendado<br />
el uso de proteínas recombinantes como antígenos,<br />
lo que podría ser ventajoso respecto al uso de extractos crudos o<br />
fracciones de antígenos para obviar las reacciones cruzadas.<br />
La hipersensibilidad tipo I es diagnosticada mediante una<br />
prueba cutánea y confirmación in vitro (IgE específica, activación<br />
de basófilos o liberación de histamina). También se ha<br />
propuesto la búsqueda de alergenos inductores de activación de<br />
basófilos mediante citometría para investigar alergia por A. simplex.<br />
4<br />
Tratamiento<br />
Muchos casos de anisakidiasis son diagnosticados y tratados<br />
mediante el uso del fibrogastroscopio en su fase aguda o por<br />
resección quirúrgica, en especial en las formas intestinales. En<br />
una fracción importante de casos, en especial de seudoterranoviasis,<br />
las larvas son expulsadas por la boca o ano y no se ha<br />
requerido de tratamiento adicional. En algunos casos se han<br />
aplicado fármacos con la finalidad de expulsar larvas adicionales<br />
que podrían permanecer en el tracto digestivo. En el primer<br />
caso humano chileno, el paciente eliminó una larva por la boca<br />
y se le administró mebendazol por vía oral; eliminó más tarde<br />
por el ano una larva muerta. 26<br />
Se han efectuado estudios experimentales in vitro y en cobayos<br />
utilizando albendazol e ivermectina, en los cuales se ha<br />
comprobado eficacia contra las larvas de A. simplex, pero se requiere<br />
aún de evaluación clínica. 8 También se ha ensayado la<br />
ivermectina in vitro contra P. decipiens y ha resultado altamente<br />
efectiva.<br />
Prevención y control<br />
La educación sanitaria de la población es esencial para crear<br />
conciencia sobre el adecuado tratamiento de la carne de pescado<br />
para evitar la adquisición de anisakidiasis y otras parasitosis<br />
por consumo, en especial de pescado fresco que se expende en<br />
los mercados sin previa congelación e inspección sanitaria. La<br />
carne de pescado debe ser tratada a temperaturas sobre 65°C<br />
por un mínimo de 10 minutos y en microondas sobre<br />
77°C para matar las larvas de anisákidos, lo cual también se<br />
logra congelando la carne a 20°C por 7 días o a 35°C por<br />
15 horas. El consumo de carne cruda o ahumada en frío requiere<br />
de su congelación previa (U.S. Food and Drugs Administration<br />
Food Code). En el pez Atheresthes stomia se determinó que<br />
las larvas de A. simplex morían al mantenerse 96, 60, 12 y 9<br />
horas a 15, 20, 30 y 40°C respectivamente, y se concluyó<br />
que la supervivencia está directamente asociada al grosor<br />
o peso de los filetes de pescado. 1<br />
El examen de inspección al trasluz (superficie transparente<br />
bajo la cual se coloca una fuente luminosa con ciertas especificaciones<br />
técnicas y que permite observar y extraer las larvas por<br />
luz incidente en el espesor de los filetes) que se aplica en las<br />
plantas de procesamiento de pescado, tiene un rendimiento variable<br />
según la especie de hospedero y parásito, color de la carne<br />
y espesor de los filetes. Este procedimiento determina aproximadamente<br />
entre 50 y 80% de los filetes infectados con larvas<br />
de anisákidos. En plantas de procesamiento de pescado en Canadá,<br />
la inspección al trasluz detecta entre 33 y 93% de los filetes<br />
infectados por P. decipiens. 21<br />
También se han ensayado procedimientos basados en luz<br />
fluorescente, rayos X, ultrasonido, tomografía computarizada y<br />
resonancia magnética para detectar las larvas en la carne; sin embargo,<br />
ninguno ha reunido los requisitos de eficiencia y costos.<br />
Igualmente, se ha ensayado la detección de productos parasitarios<br />
en la musculatura, mediante cromatografía líquida<br />
de alto rendimiento, en la cual se ha comprobado la presencia de<br />
sustancias de A. simplex a longitudes de onda de 300-600 nm. 27<br />
En España, las anchoas o boquerones son marinados por<br />
procedimiento tradicional, dejando en vinagre (6% de ácido
248 PARTE II Parasitología humana<br />
acético) por 4 a 24 horas, pero este procedimiento no mata las<br />
larvas de Anisakis. Sánchez-Monsalvez y colaboradores proponen<br />
utilizar ácido acético de 10%, con lo cual logran matar la<br />
totalidad de las larvas en cinco días de tratamiento, más una<br />
hora de lavado, lo que no afecta la textura, apariencia y color de<br />
la carne. 25<br />
También se ha utilizado la aplicación de alta presión hidrostática<br />
sobre la carne y se ha observado que 100% de las<br />
larvas de A. simplex mueren, aunque el procedimiento tiene un<br />
inconveniente, que altera el color de la carne, en especial en<br />
salmones. En jugo de limón y en cebiche las larvas pueden sobrevivir<br />
varias semanas a 4°C.<br />
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Capítulo<br />
36<br />
Capilariasis intestinal*<br />
Nadia El Dib • Thomas Weitzel<br />
Los capiláridos pertenecen a Trichinelloidea, un grupo de nematodos<br />
de mayor tamaño que incluyen importantes parásitos<br />
del ser humano, como Trichinella spiralis y Trichuris trichiura.<br />
Más de 250 especies del género Capillaria se han reportado<br />
como parásitos de casi todos los tipos de animales, pero sólo<br />
cuatro especies se sabe que infecten seres humanos: C. philippinensis,<br />
C. hepatica, C. aerophyla y Anatrichosoma cutaneum. Los<br />
miembros del género Capillaria son delicados y parecidos a capilares.<br />
El cuerpo del gusano tiene una parte delgada anterior y<br />
una parte posterior relativamente más gruesa. El esófago celular<br />
está rodeado por células secretoras tipo glándula conocidas<br />
como esticocitos (figura 36-1). La hembra deposita huevos<br />
bioperculados inmaduros, en forma de barril o de cacahuate<br />
(maní), o larvas.<br />
En este capítulo se hará referencia a la capilariasis intestinal;<br />
la otra se describirá en el capítulo 62, Capilariasis tisular.<br />
Capillaria philippinensis<br />
Introducción histórica<br />
La capilariasis intestinal es una enfermedad zoonótica causada<br />
por la infección por Capillaria philippinensis, un parásito natural<br />
de aves que se alimentan de peces. La infección de seres<br />
humanos por este parásito recientemente identificado se considera<br />
una enfermedad infecciosa emergente que puede llevar a<br />
enteropatía perdedora de proteínas que es mortal sin tratamiento.<br />
En Filipinas, justo después de la mitad del siglo pasado,<br />
personas en el barrio del oeste de Pudoc, Tagudin, en la provincia<br />
de Ilocos Sur, norte de Luzón, experimentaron una enfermedad<br />
caracterizada por borborigmos, dolor abdominal y diarrea,<br />
y muchos de los pacientes murieron por una enfermedad<br />
que produjo emaciación. Los habitantes de la localidad se alarmaron<br />
y creyeron que todos estaban destinados a morir por la<br />
enfermedad que llamaron “la enfermedad misteriosa de Pudoc”.<br />
Las personas tuvieron algunas creencias supersticiosas de<br />
que se les había embrujado para que presentaran la misteriosa<br />
enfermedad en el abdomen, y aceptaron muchas soluciones y<br />
remedios poco comunes ofrecidos por brujas y herbolarios,<br />
pero sin beneficio alguno.<br />
En 1967, equipos médicos del Ministerio de Salud de Filipinas<br />
empezaron a estudiar la situación en el área endémica.<br />
Esto fue después de la aparición de un gran número de casos de<br />
esta enfermedad, así como de un número extraordinariamente<br />
alto de muertes de varones de mediana edad, por enteritis crónica<br />
de causa desconocida durante los 18 meses previos. El<br />
equipo de salud sospechó que la enfermedad y las muertes se<br />
originaron por una intoxicación producida por el consumo de<br />
un vino de caña de azúcar conocido localmente como basi. La<br />
causa de la enfermedad finalmente se determinó en la autopsia<br />
de un paciente que murió por el padecimiento, paciente en<br />
cuyo intestino delgado se encontraron abundantes gusanos pequeños.<br />
8 Se detectaron etapas del parásito similares en las heces<br />
de personas con síntomas de la enfermedad. En un estudio retrospectivo<br />
efectuado en el oeste de Pudoc entre agosto de<br />
1965 y enero de 1968, se habían identificado un total de 229<br />
casos de capilariasis intestinal. 9<br />
Aunque la epidemia dio por resultado un reconocimiento<br />
internacional de la enfermedad, ésta y el parásito se habían reportado<br />
por vez primera algunos años antes en un paciente filipino.<br />
Este paciente, un maestro de escuela de 29 años de edad<br />
oriundo de un área cercana al oeste de Pudoc, tenía antecedentes<br />
de alcoholismo crónico, ascitis recurrente, emaciación y caquexia.<br />
Había presentado diarrea resistente a tratamiento durante<br />
tres semanas antes de ser admitido en el Hospital General<br />
de Filipinas en Manila. Después de que falleció, se recuperó un<br />
gran número de gusanos en la autopsia. Fue imposible identificar<br />
el parásito como cualquier especie conocida en esa época.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
250
CAPÍTULO 36 Capilariasis intestinal 251<br />
Chitwood y colaboradores 5 presentaron un reporte preliminar<br />
de este caso en el First International Congress of Parasitology en<br />
Roma en 1964. Después, los mismos autores describieron el<br />
parásito como una especie nueva, C. philippinensis. 6<br />
Posteriormente se han reportado epidemias de la enfermedad<br />
en Tailandia y en algunas áreas de Filipinas. 10,16 Se han<br />
descrito casos esporádicos en Egipto y en varios otros países.<br />
Concepto<br />
V<br />
Sp<br />
Infección por nematodo zoonótica transmitida por consumo<br />
de pescado crudo o no bien cocido y que afecta el tracto intestinal,<br />
donde los adultos invaden la mucosa. Es uno de los pocos<br />
helmintos que tiene la capacidad de multiplicarse dentro del<br />
hospedero, lo que lleva a manifestaciones clínicas graves y que<br />
ponen en peligro la vida.<br />
a)<br />
Clasificación taxonómica<br />
Clase: Nematoda<br />
Subclase: Adenophorea<br />
Orden: Enoplida (Chitwood, 1933)<br />
Superfamilia: Trichudoidea (Railliet, 1916)<br />
Familia: Capillaridae<br />
V<br />
Sp<br />
Aspectos biológicos<br />
Morfología<br />
El gusano adulto es muy pequeño, más delgado en su extremo<br />
anterior, y relativamente más grueso en el posterior. Tiene un<br />
esófago largo rodeado por células secretoras llamadas esticocitos<br />
(figura 36-1), que alcanza alrededor de la mitad de la longitud<br />
del cuerpo, y un grupo único de genitales en cada sexo.<br />
La hembra mide 2.3 a 5.3 mm de largo. El ancho es de 5 a 8<br />
mm en su extremo anterior, y de alrededor de 47 mm en su<br />
parte más gruesa cerca de la mitad del cuerpo. Hay dos tipos de<br />
hembras que alternan en sus generaciones dentro del organismo<br />
del hospedero: una hembra ovípara que deposita huevos con<br />
cubierta gruesa, y una hembra larvípara que porta huevos<br />
de cubierta delgada que pueden desarrollarse hacia larvas en el<br />
útero (figura 36-2). En infecciones experimentales en monos,<br />
se observó una proporción de 200:1 entre hembras ovíparas y<br />
larvíparas. 8<br />
La presencia del primer tipo de hembras mantiene el ciclo<br />
de vida del parásito fuera del hospedero definitivo, mientras<br />
que el segundo tipo causa autoinfección e hiperinfección dentro<br />
del hospedero. La vulva es saliente, sin un faldillo y se abre<br />
justo detrás del esófago, cerca de la parte media del cuerpo, y el<br />
ano es subterminal. 12 El macho adulto es más corto y más delgado<br />
(2. 5 a 4 mm de longitud por 3 a 30 mm de ancho). Tiene<br />
una espícula retráctil larga, y una vaina retráctil transparente<br />
protectora (figura 36-3a, b). Los huevos de cubierta gruesa característicos<br />
miden alrededor de 20 40 mm, son de color<br />
b)<br />
Figura 36-3. a y b. Macho de C. philippinensis con espícula (Sp) y<br />
vaina transparente (V).<br />
amarillo oro, tienen forma de cacahuate o de barril, y son bioperculados<br />
con contenido inmaduro, por lo general una sola<br />
célula, cuando se expulsan en las heces (figura 36-4). Las larvas<br />
de primer estadio miden 130 a 150 mm de longitud; el esófago<br />
ocupa más de tres cuartas partes del cuerpo, y está formado de<br />
una doble capa de esticocitos. 12<br />
Ciclo de vida<br />
Sp<br />
En 1970, Cross y colaboradores investigaron el ciclo de vida<br />
experimental en monos (Macaca cyclopis, M. fascicularis y M.<br />
mulatta). Asimismo, infectaron exitosamente jerbos de Mongolia<br />
(Meriones unguiculatus), mientras que las ratas (Rattus<br />
spp.) sólo mostraron infección asintomática leve. Como resultado<br />
de sus estudios, se dilucidó el ciclo de vida de este singular<br />
parásito. 7<br />
Los hospederos definitivos de C. philippinensis son aves<br />
que se alimentan de peces. Los seres humanos quedan infecta-
252 PARTE II Parasitología humana<br />
dos accidentalmente. Los hospederos intermediarios son peces<br />
pequeños de agua dulce o de agua salada. El parásito adulto<br />
invade la pared del intestino delgado del hospedero definitivo,<br />
y vive parcialmente alojado en la mucosa del yeyuno y el íleon.<br />
Muestra un ciclo de vida muy poco común, con alternación de<br />
hembras ovíparas y larvíparas. Una parte integral es un ciclo<br />
interno singular de autoinfección que es mantenido por larvas<br />
depositadas en la mucosa intestinal que se desarrollan hacia<br />
adultos. En contraste, los huevos de cubierta gruesa depositados<br />
por hembras ovíparas llegan al ambiente junto con las heces,<br />
y maduran en agua en 5 a 10 días. Después de ser comidos<br />
por peces pequeños, eclosionan y las larvas se entierran en la<br />
mucosa intestinal, aumentan de tamaño de 150 a 300 mm, y se<br />
hacen infecciosas para el hospedero definitivo que adquiere la<br />
infección al ingerir estas larvas junto con pescado crudo o no<br />
bien cocido. Por lo general sólo se adquieren algunos parásitos<br />
con el consumo inicial de pescado infectado.<br />
La infección experimental de animales con un número conocido<br />
de larvas dio por resultado la producción de un número<br />
muy alto de gusanos adultos parásitos y larvas en el hospedero,<br />
lo que denota que hay autoinfección interna. 8 Las larvas ingeridas<br />
maduran en alrededor de 10 días y se aparean. La primera<br />
generación de hembras deposita larvas que invaden la mucosa<br />
intestinal y se desarrollan hacia adultos. La segunda generación<br />
de hembras deposita huevos, que pueden detectarse en muestras<br />
de heces tras un periodo prepatente de 22 a 96 días. La<br />
autoinfección en el hospedero definitivo lleva a incremento<br />
gradual tanto de la carga de gusanos como de la gravedad de las<br />
manifestaciones clínicas.<br />
Los ciclos naturales de C. philippinensis podrían involucrar<br />
una amplia gama de peces de agua dulce como intermediarios,<br />
y aves que se alimentan de peces como hospederos definitivos.<br />
Bhaibulaya y colaboradores lograron infectar diversas especies<br />
de Pez Thai, y pudieron propagar también la infección en jerbos.<br />
4 En otros estudios se probó la infección experimental de<br />
diferentes especies de aves que se alimentan de peces, que ocurren<br />
en áreas endémicas en el sudeste de Asia (Amaurornis<br />
phoenicurus, Ardeola bacchus, Bubulcus ibis, Nycticorax nycticorax,<br />
Ixobrynchus sinensis). 8<br />
Patogenicidad y anatomía patológica<br />
Figura 36-4. Biopsia duodenal con adultos de C. philippinensis<br />
seccionados en forma longitudinal y transversal rodeados por<br />
reacción inflamatoria (se observan unos huevos en su interior).<br />
HE 40.<br />
Estudios con microscopia electrónica de casos en seres humanos<br />
demostraron que en biopsias de yeyuno los cambios estructurales<br />
estuvieron dominados por una pérdida completa de<br />
especialización de adhesión y separación amplia de células epiteliales.<br />
Estudios similares en tejido yeyunal de jerbo obtenido<br />
en la autopsia mostraron microulceraciones del epitelio, compresión<br />
mecánica con degeneración celular subsiguiente, y la<br />
presencia de una capa gruesa de material homogéneo electrodenso<br />
a lo largo del extremo oral del parásito. 17<br />
La patogenia depende principalmente de la presencia de las<br />
etapas parasitarias en la mucosa del intestino, lo que lleva a reacción<br />
inflamatoria con atrofia, aplanamiento u obliteración completa<br />
de las vellosidades, y profundización de las criptas de Lieberkühn.<br />
Estos cambios causan malabsorción de grasa, azúcares,<br />
proteínas, electrólitos y vitaminas. 1 En las infecciones graves, la<br />
pared del intestino delgado está engrosada e indurada, y el intestino<br />
está distendido con líquido acuoso de color gris. En ocasiones<br />
se han notado parásitos en el lumen de la laringe, el esófago,<br />
el estómago y el colon, y rara vez cerca de las tríadas portales del<br />
hígado. En un paciente también se encontraron secciones de<br />
gusanos en el hígado. Asimismo, se observaron cambios en los<br />
órganos, entre ellos metamorfosis grasa del hígado y vacuolización<br />
de células que revisten los túbulos contorneados proximales<br />
de los riñones, así como de células miocárdicas. 15<br />
Datos epidemiológicos<br />
La enfermedad es endémica en Filipinas y Tailandia, donde el<br />
pescado pequeño crudo es una parte importante de la dieta<br />
cotidiana. Los pescados pequeños son difíciles de eviscerar y,<br />
así, se comen enteros. Bagsit (Hypseleotris bipartita) y Bagsan<br />
(Ambassis miops) son tipos de peces pequeños recolectados en<br />
lagunas en Filipinas, y fueron infecciosos para jerbos cuando se<br />
les alimentó con ellos. Estos tipos de pescado se comen crudos<br />
o a veces sazonados en vinagre, sal, ajo o pimienta. En áreas<br />
endémicas, la enfermedad afecta en su mayor parte a varones de<br />
mediana edad que comen parte del pescado fresco capturado<br />
en sus trampas para peces después de terminar el trabajo antes<br />
de transportar el resto del pescado a su hogar. 8<br />
Se han reportado casos esporádicos en diversas áreas, como<br />
Japón, Irán, Taiwán, Egipto, Italia, Corea, España e India. Lo<br />
más probable es que los dos casos europeos reportados en Italia<br />
y España se hayan importado desde Indonesia y Colombia, respectivamente.<br />
8<br />
En Egipto, donde se ha reportado el mayor número de<br />
casos fuera del área asiática endémica, la mayoría de los pacientes<br />
es del sexo femenino, de mediana edad. Comer pescado<br />
crudo no es un hábito en Egipto. Lo más probable es que las
CAPÍTULO 36 Capilariasis intestinal 253<br />
pacientes hayan quedado infectadas por llevar a cabo actividades<br />
domésticas, entre ellas evisceración de pescado. Durante<br />
estas actividades comieron partes de pescado crudas o quedaron<br />
infectadas a través de las manos o de las uñas que quedaron<br />
contaminadas con larvas infecciosas. 13<br />
El mantenimiento de la infección y la distribución geográfica<br />
amplia de la enfermedad dependen principalmente de los<br />
hospederos definitivos, aves migratorias que se alimentan de<br />
peces, que pueden introducir el parásito hacia nuevas áreas. En<br />
áreas con servicios sanitarios inadecuados, el hábito de defecación<br />
indiscriminada en las orillas de lagunas, por seres humanos<br />
y sus animales domésticos que portan parásitos intestinales,<br />
podría ser la causa de la prevalencia alta de algunos parásitos<br />
intestinales, incluso C. philippinensis. 8<br />
Manifestaciones clínicas<br />
En etapas tempranas de la enfermedad es posible que no haya<br />
síntomas. Los primeros síntomas clínicos son borborigmos, seguidos<br />
por dolor de tipo cólico y diarrea intermitentes. Sin tratamiento<br />
específico, la diarrea se hace frecuente y prolongada,<br />
con anorexia, vómitos, deshidratación, pérdida de peso y edema<br />
de las extremidades inferiores (debido a hipoproteinemia).<br />
Los pacientes al principio son ambulatorios, pero cuando la<br />
afección es grave quedan confinados al lecho y experimentan<br />
debilidad profunda, emaciación extrema, palidez y deshidratación<br />
notoria o anasarca. 1,13 Pueden observarse ondas peristálticas<br />
visibles sobre el abdomen distendido. La enfermedad podría<br />
acompañarse de ascitis, o derrames pleurales, o ambos.<br />
Las infecciones bacterianas, micóticas y parasitarias oportunistas,<br />
por ejemplo, criptosporidiosis, pueden complicar el<br />
estado del paciente y agravar el cuadro clínico. Las mujeres<br />
adultas presentan amenorrea, y las embarazadas pueden sufrir<br />
aborto o dar a luz un niño con peso bajo al nacer. La muerte<br />
puede ocurrir cuando hay desequilibrio electrolítico o infección<br />
bacteriana superpuesta, grave. 1,13<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
El diagnóstico depende principalmente de la detección de estadios<br />
del parásito en muestras de heces. En la infección temprana<br />
sólo aparecen huevos en las heces. En casos graves, podrían<br />
detectarse huevos, larvas y gusanos adultos. Sin embargo, al<br />
igual que en otras parasitosis, a veces es necesario repetir varias<br />
veces los análisis de heces a fin de aumentar la sensibilidad. Las<br />
heces por lo general son voluminosas, acuosas o mucoides, de<br />
color amarillo o verde claro con contenido alto de proteína y<br />
grasa, y alimento no digerido visible, pero sin sangre. Los estadios<br />
del parásito por lo general están embebidas en el moco; de<br />
este modo, el examen del frotis directo es tan importante como<br />
los métodos de concentración para el diagnóstico. En los métodos<br />
de concentración se tamizan muestras de heces para eliminar<br />
restos, pero también se eliminan las hebras de moco que<br />
enmarañan casi todas las etapas del parásito. 12<br />
Los huevos de C. philippinensis tienen un aspecto característico:<br />
miden 30 a 45 × 20 mm, tienen forma de cacahuate con<br />
tapones bipolares aplanados, y una cubierta estriada gruesa (figura<br />
36-4). Los microscopistas inexpertos podrían confundirlos<br />
con huevos de Trichuris, que también tienen dos tapones<br />
polares pero son de mayor tamaño y tienen forma de barril<br />
(véase el capítulo 31, Trichuriasis [tricocefalosis]). Los cristales<br />
de Charcot-Leyden, que suelen encontrarse, son un dato microscópico<br />
importante en casos de capilariasis intestinal. Se<br />
expulsa un gran número de gusanos y larvas en las heces durante<br />
los primeros días después de la administración de terapia<br />
antihelmíntica específica. Ésta es la base de una prueba de provocación<br />
en la cual el paciente deglute dos tabletas de albendazol<br />
el día previo al examen a fin de aumentar la probabilidad<br />
de detectar estadios del parásito en especímenes de heces. 8,13<br />
Los estadios del parásito también podrían detectarse mediante<br />
examen al microscopio de líquido de aspirado duodenal. 11 La<br />
reactividad de sueros provenientes de casos confirmados de infección<br />
por C. philippinensis fue examinada por medio de pruebas<br />
de difusión doble y de hemaglutinación indirecta usando<br />
antígeno de Capillaria obsignata. Las pruebas mostraron reactividad<br />
cruzada con otros parásitos nematodos y, por ende, probablemente<br />
fueron demasiado inespecíficas como para que<br />
sirvieran como un recurso diagnóstico fiable. 3 Se usaron sueros<br />
hiperinmunes contra antígeno de gusano crudo preparado a<br />
partir de gusanos adultos de C. philippinensis, para detectar coproantígeno<br />
de C. philippinensis en las heces de pacientes que<br />
mostraron signos de infección sin la aparición de estadios del<br />
parásito. 14<br />
Los exámenes histopatológicos de especímenes de biopsia<br />
del duodeno o el yeyuno muestran infiltración de la lámina propia<br />
con células inflamatorias, linfocitos, plasmocitos y eosinófilos,<br />
así como atrofia de las glándulas superficiales. También se<br />
observan secciones de los parásitos embebidos (figura 36-5). 11<br />
Otras investigaciones de laboratorio demuestran malabsorción<br />
de azúcares (xilosa) y grasas, y concentraciones séricas<br />
bajas de electrólitos (potasio, sodio, calcio), caroteno, proteínas<br />
totales, albúmina y colesterol. En algunos pacientes podría<br />
ocurrir eosinofilia periférica, pero no es un dato regular. Una<br />
ingesta de bario seguida por un estudio radiográfico del avance<br />
del medio de contraste por lo general demuestra engrosamiento<br />
de la mucosa y definición insuficiente del contorno intestinal<br />
asociado con floculación del bario, especialmente en las asas<br />
ileales. El examen endoscópico superior puede resultar normal,<br />
pero a menudo muestra esofagitis, gastritis y duodenitis. 1 En<br />
casos raros se ha requerido exploración quirúrgica para identificar<br />
la causa de la enfermedad. 13<br />
Diagnóstico diferencial<br />
El diagnóstico diferencial de capilariasis intestinal incluye principalmente<br />
otras causas infecciosas y no infecciosas de diarrea<br />
prolongada o crónica y malabsorción. Las infecciones por protozoarios<br />
patógenos, como Giardia lamblia, Cryptosporidium
254 PARTE II Parasitología humana<br />
spp., Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, microsporidia, y rara<br />
vez Entamoeba histolytica, podrían causar cuadros clínicos similares.<br />
Asimismo, otras infecciones helmínticas, como la estrongiloidiasis,<br />
infecciones graves por uncinarias o Trichuris, así<br />
como la esquistosomiasis intestinal podrían manifestarse como<br />
diarrea crónica. Rara vez, las bacterias patógenas intestinales,<br />
como Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp., Plesiomonas spp. y<br />
Mycobacterium tuberculosis pueden causar diarrea prolongada<br />
con malabsorción. Las causas no infecciosas comprenden las<br />
enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, alergias e intolerancias<br />
alimentarias, linfomas intestinales, medicamentos,<br />
diarrea de Brainerd, y muchas otras.<br />
Tratamiento<br />
La experiencia clínica favorece el uso de tratamiento con fármacos<br />
nematocidas comunes durante periodos prolongados.<br />
Como terapia de primera línea, se recomienda mebendazol,<br />
400 mg al día durante al menos 20 días. Pueden ocurrir recaídas<br />
en pacientes tratados de manera inadecuada. 4 Las recaídas<br />
deben tratarse con mebendazol durante 30 días. También se ha<br />
usado con eficacia el albendazol (400 mg/día) durante periodos<br />
más breves, de 10 a 15 días. 1,8 Empero, se recomienda más bien<br />
dar tratamiento excesivo que insuficiente debido a la gravedad<br />
de la enfermedad y para evitar recaídas. 1 Se ha reportado un<br />
caso poco común con 16 recaídas y admisiones al hospital. 2 La<br />
administración de terapia de sostén en forma de una dieta alta<br />
en proteína, así como con electrólitos y vitaminas, ayuda a mejorar<br />
el estado general de los pacientes (véase cap. 94).<br />
Medidas preventivas<br />
La enfermedad es difícil de controlar en su ciclo natural en aves<br />
silvestres que se alimentan de peces. Para prevenir casos en seres<br />
humanos es necesario detectar casos y tratarlos, evitar la contaminación<br />
del agua en arroyos y lagunas mediante eliminación<br />
sanitaria de excretas de humanos, y educar a las personas respecto<br />
a los peligros de comer pescado crudo.<br />
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Capítulo<br />
37<br />
Otras parasitosis<br />
del tubo digestivo*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Trematodos intestinales menores<br />
Las trematodiasis intestinales más importantes que infectan al<br />
hombre son: Fasciolopsis buskii, sin lugar a dudas la más relevante,<br />
por su frecuencia y tamaño (descrito en el capítulo 25,<br />
Fasciolopsiasis), y cinco trematodiasis pequeñas: Heterophyes<br />
heterophyes, Metagonimus yokogawai, Gastrodiscoides hominis,<br />
Echinostoma spp. y Nanophyetus salmincola. Accidentalmente el<br />
hombre se puede infectar con Watsonius watsoni y Fischoederus<br />
elongatus. 39,40<br />
Heterofiasis<br />
Heterophyes heterophyes mide 1 a 1.8 mm de largo y 0.3 a 0.7<br />
mm de ancho, la ventosa oral es subterminal y mide un tercio<br />
del tamaño de la ventosa ventral.<br />
Los gusanos adultos viven en el intestino de perros, gatos,<br />
zorros y una serie de mamíferos ictiófagos, excepcionalmente<br />
pueden infectar a humanos. Los parásitos adultos eliminan<br />
huevos por las heces, los cuales deben alcanzar el agua salada<br />
y/o dulce para su desarrollo. En este medio, el huevo (que contiene<br />
al miracidio) debe ser ingerido por caracoles, donde las<br />
larvas se reproducen en forma asexuada: esporoquistes, redias y<br />
cercarias; estas últimas abandonan los caracoles. De manera habitual<br />
las cercarias de H. heterophyes penetran en la superficie o<br />
en músculos superficiales de peces de agua salada o dulce, donde<br />
se enquistan.<br />
Los huevos miden 20 por 15 micrones, son operculados y<br />
se parecen a los de Clornorchis sinensis.<br />
El humano y los animales ictiófagos se infectan al ingerir<br />
peces con metacercarias enquistadas.<br />
En el hombre la parasitosis afecta al yeyuno e íleon, donde<br />
produce ulceraciones superficiales, inflamación y/o necrosis;<br />
por lo general provoca dispepsia, diarrea y dolor abdominal.<br />
Los huevos, en especial los ejemplares adultos, pueden<br />
penetrar vasos sanguíneos originando embolizaciones cerebrales,<br />
de la médula espinal y formación de granulomas. Los huevos<br />
pueden llegar al corazón a través de los linfáticos mesentéricos<br />
provocando una miocarditis, insuficiencia cardiaca,<br />
congestión crónica y muerte. En Filipinas 14% de fallecimientos<br />
por ataques cardiacos se deben a una miocarditis por H.<br />
heterophyes.<br />
La sospecha diagnóstica se debe efectuar en personas que<br />
viven en zona endémica que ingieren pescados crudos (incluyendo<br />
sushi) y que presentan síntomas digestivos vagos y/o síntomas<br />
de carditis, y se confirma por el hallazgo de huevos en<br />
heces. En el tratamiento se debe utilizar praziquantel, 10-15<br />
mg/kg/día en dosis única por un solo día.<br />
La parasitosis es más frecuente en el lejano este y suroeste<br />
asiático. También se ha encontrado en el delta del Nilo en<br />
Egipto. La prevención se basa en no ingerir pescado crudo o<br />
mal cocido.<br />
En Japón y Corea se ha descrito la infección humana por<br />
Heterophyes katsuradai, trematodo intestinal que afecta a unas<br />
300 000 personas y cuyo ciclo vital, clínica, terapia y prevención<br />
son similares a los de H. heterophyes (figura 37-1).<br />
Metagonimiasis<br />
Metagonimus yokogawai es un trematodo pequeño muy relacionado<br />
con H. heterophyes. La forma adulta mide 1-2.5 mm de<br />
largo por 0.4-0.75 mm de ancho. La ventosa ventral está a la<br />
derecha de la línea media. Su ciclo vital es similar en todo al de<br />
H. heterophyes, es decir, los ejemplares adultos viven en el intestino<br />
delgado, donde colocan huevos que salen con las heces.<br />
Los huevos deben llegar al agua e infectar al primer hospedero<br />
intermediario: caracoles de agua dulce, donde se desarrollan los<br />
esporoquistes, redias y cercarias. Estas últimas abandonan el<br />
caracol y penetran al segundo hospedero intermediario, peces<br />
de agua dulce donde se enquistan como metacercarias. Las per-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
255
256 PARTE II Parasitología humana<br />
que presentan síntomas digestivos vagos, y se confirma por el<br />
hallazgo de huevos en las deposiciones.<br />
El praziquantel, a dosis de 10-15 mg/kg/día en dosis única<br />
por un solo día, ha demostrado ser eficaz.<br />
D<br />
4<br />
C<br />
M<br />
3<br />
1<br />
Figura 37-1. Ciclo vital de Heterophyes heterophyes. Este distoma<br />
tiene un tamaño aproximado de 2 mm de largo por 0.4 mm de ancho<br />
y se caracteriza por presentar un bulbo muscular (cerca de la<br />
ventosa ventral) alrededor de la abertura genital. Este trematodo<br />
vive en el intestino delgado y ciego de mamíferos ictiófagos,<br />
incluyendo el hombre (A, D). Los primeros hospederos intermediarios<br />
son caracoles (B), por ejemplo, Pirinella conica y varias especies<br />
de peces de agua salada (C), como Oreochromis spp., Tilapia spp.,<br />
Mugil spp. 1) Forma adulta, vista ventral. 2) Huevos pequeños (24 <br />
14 mm), operculados que contienen una larva: miracidio y que son<br />
eliminados por el hospedero definitivo (A). Al ser ingeridos por<br />
caracoles (B) del mar Mediterráneo del Este, del mar Rojo, del mar<br />
del Golfo, se desarrollan llegando a los 3 cm. 3) Después de varias<br />
fases de reproducción que incluye una de esporoquiste y dos de<br />
redias, se liberan cercarias que abandonan al caracol y penetran la<br />
piel de los peces (C). La cercaria llega a tener un tamaño de 185 <br />
90 mm. Sólo la cabeza de ésta penetra en el pez y se enquista con<br />
metacercaria (que tiene 0.8 mm de diámetro) debajo de las escamas<br />
o en la musculatura de los peces. El humano se infecta al ingerir<br />
carne cruda o insuficientemente cocida de peces infectados. La<br />
metacercaria se desenquista en el intestino del hospedero<br />
definitivo, se fija a la pared intestinal, llegando al estado adulto a las<br />
1-2 semanas. Abreviaturas: M, metacercaria; MI, miracidio; OP,<br />
opérculo.<br />
sonas y los animales ictiófagos se infectan al ingerir peces de<br />
agua dulce con metacercarias.<br />
En el humano provoca diarrea y dolores abdominales. De<br />
manera excepcional pueden los huevos originar embolización a<br />
distancia, pero con menos frecuencia que H. heterophyes.<br />
El diagnóstico se debe plantear en personas de zonas endémicas<br />
que ingieren peces crudos o mal cocidos de agua dulce, y<br />
H<br />
A<br />
T<br />
MI<br />
B<br />
OP<br />
2<br />
Gastrodisciasis<br />
Esta parasitosis es producida por Gastrodiscoides hominis, trematodo<br />
pequeño que habita el ciego del cerdo y del humano. Esta<br />
zoonosis es prevalente en Asia, India, Vietnam, Filipinas, República<br />
Soviética y últimamente se ha encontrado en África. 34<br />
Los adultos miden 5-10 mm de largo por 4-6 mm de ancho,<br />
ponen huevos operculados de 65 por 150 mm. Estos huevos<br />
al caer al agua (dulce) maduran y después de un tiempo<br />
variable salen embriones que infectan a caracoles del género<br />
Planorbid o Heliocorbus; en el interior de estos moluscos se desarrollan<br />
el esporoquiste, las redias y las cercarias. Estas últimas<br />
abandonan los caracoles y se enquistan como metacercarias en<br />
plantas y frutas acuáticas. El humano y el cerdo se infectan al<br />
ingerir plantas y frutas acuáticas con metacercarias. Una vez ingeridas<br />
las metacercarias, pierden su envoltura en el intestino<br />
delgado por acción de los fermentos digestivos; las formas juveniles<br />
emergentes migran al ciego, donde terminan su desarrollo.<br />
El periodo prepatente es de 9-14 semanas.<br />
En el humano las infecciones leves no provocan sintomatología,<br />
pero en casos de infecciones intensas puede originar<br />
dolores abdominales y diarrea. El diagnóstico presuntivo se<br />
debe plantear en personas que viven en zona endémica y que<br />
presentan dolores abdominales y/o diarrea. La confirmación<br />
diagnóstica se efectúa por la observación de los huevos.<br />
El tratamiento con praziquantel, 10 mg/kg en dosis única<br />
por un solo día, tiene alto rendimiento.<br />
La prevención colectiva se basa en el control de los moluscos<br />
con sustancias químicas, lucha biológica, etc., y la persona<br />
en no consumir plantas y frutas acuáticas crudas, las cuales deben<br />
ingerirse peladas y/o cocidas.<br />
Equinostomiasis<br />
La equinostomiasis es una zoonosis que se distribuye en todo el<br />
mundo, pero es más prevalente en el sureste de Asia: Corea, 46<br />
Filipinas, 52 Tailandia, Indonesia y Camboya. Se ha detectado<br />
0.5% de equinostomiasis en universitarios de Corea, y en 0.1%<br />
de adultos de Tailandia. Se le ha encontrado también en personas<br />
de China y Brasil. 48<br />
Es producida por trematodos digénicos pequeños que miden<br />
entre 0.6-1 cm de largo por 0.2-0.3 de ancho y 0.1 cm de<br />
espesor, y que pertenecen a la familia Echinostomatidae, que<br />
incluye a 400 especies de trematodos intestinales, clasificados<br />
en 40 géneros. La mayoría parasita aves y mamíferos. Hasta la<br />
fecha se ha demostrado que 23 especies pueden infectar al<br />
hombre.<br />
El término echinostoma deriva de una característica de esta<br />
familia que consiste en presentar un collar de espinas alrededor<br />
de la ventosa oral.
CAPÍTULO 37 Otras parasitosis del tubo digestivo 257<br />
Los ejemplares adultos viven en el intestino de aves y mamíferos,<br />
eliminan huevos operculados, similares a los de otros<br />
trematodos digénicos, pero más pequeños, 83-120 mm por 58-<br />
90 mm. De estos huevos emergen miracidios que penetran a<br />
caracoles de agua dulce, donde se desarrollan esporoquistes,<br />
redias y cercarias. Estas últimas salen del caracol y se enquistan<br />
como metacercarias en otros moluscos o en peces de agua dulce.<br />
El hombre se infecta al ingerir moluscos o peces crudos o<br />
mal cocidos con metacercarias. La infección humana, cuando<br />
es leve, no provoca sintomatología. En las infecciones intensas<br />
por Echinostoma spp., se puede originar diarrea crónica, baja de<br />
peso y compromiso del estado general. 8,35 La sospecha diagnóstica<br />
se basa en los antecedentes epidemiológicos de ingestión de<br />
moluscos y/o peces de agua dulce crudos o mal cocidos, así<br />
como de vivir en zona donde la equinostomasis es endémica y<br />
presentar la sintomatología antes mencionada. La confirmación<br />
etiológica se realiza por hallazgo de los huevos en heces<br />
que deben diferenciarse de otros huevos de trematodos intestinales<br />
y hepáticos (figura 37-2). 28<br />
Para el tratamiento se utiliza praziquantel, 10-25 mg/kg<br />
en dosis única por un solo día. La prevención se basa en la no<br />
ingestión de caracoles, moluscos y peces crudos o mal cocidos,<br />
especialmente en zonas endémicas.<br />
a<br />
c<br />
C<br />
7<br />
6<br />
b<br />
5<br />
A<br />
c<br />
d<br />
1<br />
2<br />
B<br />
b<br />
3<br />
a<br />
e<br />
4<br />
Nanofietasis<br />
Concepto<br />
Infección del humano y mamíferos ictiófagos por trematodos<br />
digénicos del género Nanophyetus que se localiza en el intestino<br />
delgado, originando diarrea crónica, baja de peso y eosinofilia.<br />
Clasificación<br />
Phylum: Platyhelminthe<br />
Clase: Digenea sin trematoda<br />
Orden: Plagiorchiida<br />
Familia: Troglotrematidae<br />
Género: Nanophyetus<br />
Especie: salmincola<br />
Biología<br />
Nanophyetus salmincola sin Troglotrema salmincola es un trematodo<br />
pequeño, mide 2 por 5 mm con un saco de cirro dorsal<br />
cerca del acetabulum. El útero contiene escasos huevos operculados<br />
no más de 12. Los huevos que no son embrionados caen<br />
al agua dulce, donde después de 87-200 días se desarrolla el<br />
embrión que penetra a caracoles de río del género Oxytrema,<br />
donde se desarrollan redias y cercarias; estas últimas abandonan<br />
el caracol y penetran en peces: salmones y truchas asalmonadas,<br />
ubicándose en la musculatura y riñones, donde se enquistan<br />
como metacercarias que sobreviven un largo tiempo, periodo<br />
en que el salmón sale al mar y posteriormente regresa a desovar<br />
a los ríos. 10,39-42,56<br />
I<br />
II<br />
IV<br />
Figura 37-2. Ciclo vital de Echinostoma ilocanum. A) Hospederos<br />
definitivos aves y mamíferos incluyendo al hombre. 1) Echinostoma<br />
ilocanum sexualmente maduro (tamaño natural). 2) Huevo recién<br />
emitido. 3) Huevo con miracidio. A) Primer hospedero intermediario:<br />
caracoles del género Cyranulus (B4e). 4a, Miracidio libre. 4b, Estadio<br />
de redia. 4c, Redia madre adulta. 4d, Redia hija. 5, Cercaria liberada.<br />
B) Segundo hospedero intermediario: caracoles del género Pila (6)<br />
del género Cyranulus y conchas del género Corbicula (6c). 6a,<br />
Metacercaria. 7, Metacercaria emergiendo. I, huevo de Echinostoma<br />
ilocanum 250 . II, huevo con miracidio 250 . III, cercaria.<br />
IV, distoma adulto 10 .<br />
Los hospederos definitivos son nutrias, mapaches, perros,<br />
gatos, aves ictiófagas y el hombre. Los hospederos intermediarios<br />
son caracoles y peces de agua dulce. 8,44 El humano se infecta<br />
al ingerir salmones y/o truchas crudas o mal cocidas con<br />
metacercarias (quistes), o de manera excepcional por manipular<br />
peces altamente infectados (contaminación de manos con<br />
metacercarias). 29<br />
Es importante señalar que Nanophyetus spp. es vector de<br />
Neorickettsia helmintocea (enfermedad de envenenamiento por<br />
salmón), que se transmite a mamíferos ictiófagos, excepto al<br />
hombre. 18<br />
III
258 PARTE II Parasitología humana<br />
Patología<br />
Poco se sabe en relación con las alteraciones del intestino delgado<br />
en los hospederos definitivos, incluyendo el hombre. En<br />
infecciones severas de perros, gatos y osos las lesiones se deben<br />
a Neorickettsia helmintocea, y se mejoran con antibióticos. Los<br />
peces (hospederos intermediarios) con intensa infección por<br />
metacercarias, tienen menor sobrevida, especialmente los salmones<br />
jóvenes, antes de salir al mar.<br />
Epidemiología<br />
N. salmincola es una parasitosis endémica de EUA, especialmente<br />
de Washington, Oregon, norte de California, noreste<br />
del Pacífico, alrededor de la cuenca del río Columbia y sus<br />
afluentes, Columbia Británica y Alaska. N. salmincola schikhobalowi<br />
es también endémica del este de Siberia. Pocos casos<br />
humanos se han publicado en EUA, pero en Rusia en poblaciones<br />
de Siberia se han encontrado infecciones de 95-98% de los<br />
habitantes.<br />
Clínica<br />
En las personas causa diarrea, malestar abdominal, baja de<br />
peso, fatiga y eosinofilia. Hay portadores sanos.<br />
Diagnóstico<br />
Un indicio es el antecedente de haber ingerido peces de agua<br />
dulce crudos o mal cocidos; la sintomatología descrita, junto a<br />
la eosinofilia, orienta al diagnóstico que se confirma por la observación<br />
de los huevos en heces, por técnica de sedimentación<br />
en copa. Estos huevos son difíciles de diferenciar de los huevos<br />
de D. latum. Técnicas de biología molecular que detectan DNH<br />
(HAT-RAPD) tienen alto rendimiento. 10<br />
Tratamiento<br />
Praziquantel, 50 mg/kg/día repartidos en tres dosis por un solo<br />
día.<br />
Prevención<br />
No ingerir peces de agua dulce crudos o mal cocidos. Realizar<br />
el hallazgo de metacercarias en los peces es difícil. Con transiluminación<br />
de cortes delgados sólo se detectan las infecciones<br />
intensas.<br />
Parafistomiasis<br />
La infección del humano por trematodos digénicos de la familia<br />
Paramphistomidae del género Watsonius (Watsonius watsoni)<br />
y del género Fischoederus (Fischoederus elongatus), se denomina<br />
parafistomiasis.<br />
Excepcionalmente el hombre se puede infectar con trematodos<br />
digénicos del mono Watsonius watsoni (denominado antes<br />
como Amphistonia watsoni) en África.<br />
Definición<br />
Infección accidental del humano por Watsonius watsoni, trematodo<br />
digénico del mono que se localiza en el intestino, originando<br />
cuadros clínicos diversos que fluctúan de diarreas y<br />
enterorragia (formas juveniles), a infecciones asintomáticas<br />
(formas adultas).<br />
Clasificación<br />
Phylum: Platelmintos<br />
Clase: Digenea (sin trematoda)<br />
Orden: Prosostomas<br />
Familia: Paramphistomatidae<br />
Género: Watsonius<br />
Especie: watsoni<br />
Biología<br />
Los trematodos adultos miden 8-10 mm y viven en el intestino<br />
delgado de monos. Los huevos fecundados miden 1.25 75<br />
mm y deben caer al agua para su último desarrollo. El primer<br />
hospedero intermediario son caracoles del género Bulinus spp.<br />
y Stagnicola spp. El segundo hospedero intermediario son plantas<br />
acuáticas (bambú de agua). 39,43<br />
Epidemiología<br />
Se han descrito casos humanos en Nigeria y Namibia por ingestión<br />
de bambú acuático con metacercarias.<br />
Clínica<br />
La forma adulta habitualmente no origina síntomas. Las formas<br />
juveniles pueden provocar anorexia, enteritis y enterorragia.<br />
El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de huevos operculados<br />
en heces; excepcionalmente se ha utilizado la pesquisa de<br />
DNH parasitaria mediante HAT-RAPD. 50,55 Los pocos casos<br />
humanos descritos se han encontrado en forma accidental.<br />
Tratamiento<br />
Praziquantel, 10-25 mg/kg en dosis única.<br />
Prevención<br />
No ingerir plantas acuáticas cuya procedencia no se conoce o<br />
ingerirlas peladas.<br />
Fischoederiasis<br />
Se han descrito infecciones humanas por Fischoederus elongatus,<br />
trematodo que excepcionalmente puede infectar el intestino<br />
delgado de seres humanos. Los adultos miden 8-10 mm y sus<br />
huevos 75 125 mm. Su ciclo biológico es similar al de Gastrodiscoides<br />
hominis. Los primeros hospederos intermediarios<br />
son caracoles acuáticos del género Bulinus o Stagnicola (Bulinus<br />
spp y Stagnicola spp.), y los segundos hospederos intermediarios<br />
son plantas acuáticas. El hombre y los animales se infectan
CAPÍTULO 37 Otras parasitosis del tubo digestivo 259<br />
al consumir plantas acuáticas con metacercarias. 27,39 Haplorchis<br />
yokogawa y H. pumilio son trematodos intestinales frecuentes<br />
en Filipinas. Su ciclo vital, la sintomatología, terapia y prevención<br />
son similares a los de otras trematodiasis intestinales.<br />
Cestodos<br />
Teniasis por Taenia taeniformis<br />
(sin. Taenia infantis)<br />
El parásito adulto vive en el intestino de gatos y otros felinos. 37<br />
Los hospederos intermediarios son roedores (ratas y ratones) y<br />
posiblemente algunos artrópodos que albergan Cysticercus fasciolaris.<br />
25 Los niños pueden infectarse por accidente al ingerir<br />
artrópodos o restos de ratas o ratones infectados con larvas.<br />
T. taeniformis mide 15-60 cm, su escólex tiene cuatro ventosas<br />
y presenta una proglótide por segmento.<br />
En los escasos pacientes humanos observados, la parasitosis<br />
fue un hallazgo y los niños afectados no presentaban signos<br />
o síntomas relevantes.<br />
El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de huevos y/o<br />
ejemplares adultos eliminados después de la utilización de praziquantel.<br />
Tratamiento: praziquantel, 10 mg/kg dosis única por un<br />
solo día.<br />
Es importante señalar que por intermedio de antígenos recombinantes<br />
de metacestodos de T. taeniformis y T. hydatigena,<br />
o la utilización de material antigénico de huevos de T. pisiformis<br />
o T. hydatigena, se está preparando una vacuna que impida el<br />
desarrollo de larvas en roedores hospederos intermediarios habituales<br />
de esta parasitosis. 24,45<br />
Inermicapsiferiasis<br />
y raillietiniasis<br />
Inermicapsifer spp. y Raillietina spp. son cestodos parásitos habituales<br />
de roedores que ocasionalmente pueden infectar al<br />
hombre.<br />
Inermicapsifer madagascaris, cestodo de ratas, es el que se<br />
ha encontrado más a menudo en seres humanos. Se le ha encontrado<br />
en pacientes de Madagascar, Venezuela, Cuba, Puerto<br />
Rico, Zimbabwe, Kenia, Zambia, Zaire, Tailandia, Filipinas y<br />
Mauricio. Inermicapsifer en latín significa “cabeza inerme”,<br />
para señalar que el escólex no tiene ganchos. 30<br />
En relación con Raillietina spp., si bien es un parásito de<br />
roedores, también se le ha encontrado en monos aulladores rojos<br />
(Alouatta seniculus). I. madagascaris mide entre 24-40 cm de<br />
largo con alrededor de 380 proglótidas parecidas a “granos de<br />
arroz”.<br />
Raillietina spp. mide 25-26 cm de largo por 2.3 a 2.8 mm<br />
de ancho. El escólex mide 330-340 mm y presenta un rostelo<br />
retráctil con doble cadena de ganchos. Sus ventosas miden 120<br />
mm de largo por 90-100 de ancho y 80 micras de profundidad.<br />
No se conoce el ciclo vital de estos cestodos; es muy probable<br />
que en su ciclo biológico participen artrópodos (ácaros) como<br />
hospederos intermediarios.<br />
Ambos cestodos por lo general parasitan a lactantes o niños<br />
menores, aunque I. madagascaris se ha pesquisado en adultos<br />
en Cuba. La sintomatología es muy poliforma: diarrea, malestar<br />
abdominal y síntomas de alergia cutánea.<br />
El diagnóstico se sospecha por la eliminación de elementos<br />
como granos de arroz en las heces (Inermicapsifer spp.), o proglótidas<br />
grávidas de Raillietina spp.<br />
El tratamiento con praziquantel, 10 mg/kg/dosis única un<br />
solo día, es eficaz.<br />
La prevención se basa en el control de roedores, control de<br />
artrópodos y una adecuada educación sanitaria, especialmente<br />
de las madres en relación con estas parasitosis. 9,17,26,31,38<br />
Bertielliasis<br />
Bertiella studeri y B. mucronata son cestodos de la familia Anoplocephalidae<br />
que parasitan monos, y que accidentalmente infectan<br />
a lactantes, niños menores y en forma excepcional a<br />
adultos. B. studeri se ha encontrado en casos humanos de India,<br />
África, Rusia, Inglaterra, España, EUA y Mauritania. B. mucronata<br />
se ha observado en personas de Argentina, Cuba, Paraguay<br />
y Brasil. 4,5,7,12,14-16,19<br />
El parásito mide 10 cm de largo por 1.8 cm de ancho. El<br />
escólex mide 800 580 mm y presenta un rostelo con ganchos.<br />
En el ciclo biológico intervienen ácaros coprofílicos como<br />
hospederos intermediarios. El humano se infecta al ingerir ácaros<br />
infectados. 25 Así, por ejemplo, la ingestión de jalea de frutillas<br />
contaminadas con ácaros de monos que se alimentan de<br />
ellas originó algunos casos humanos de las parasitosis. 4,5,51<br />
El cuadro clínico es muy abigarrado; la mayoría de los pacientes<br />
presentan: diarrea, epigastralgia, anorexia, náuseas y<br />
baja de peso. El diagnóstico se realiza al hallar proglótides grávidas<br />
y/o huevos en heces.<br />
El tratamiento con praziquantel, 10 mg kg en dosis única<br />
por un solo día, es efectivo. La prevención se basa en un<br />
adecuado control de los monos, utilización de fármacos acaricidas<br />
y educación sanitaria de las madres en relación con estas<br />
parasitosis. 4,7-10<br />
Nematodos<br />
Fisalopteriasis<br />
Infección del tubo digestivo de vertebrados, en especial aves y<br />
mamíferos, por nematodos del género Physaloptera que accidentalmente<br />
pueden parasitar al hombre. 23<br />
Los nematodos de este género parasitan diversos vertebrados:<br />
P. truncata se encuentra en faisanes y pollos, P. gemina en<br />
gatos y pollos, P. rara en perros, 37 y P. caucasica en monos. De<br />
estas especies, las únicas que se han encontrado en el hombre<br />
son Physaloptera caucasica y P. transfuga. Linston en 1902 lo
260 PARTE II Parasitología humana<br />
observó en monos, Leiper en 1907 lo encontró por primera vez<br />
en nativos africanos (P. mordens, sinónimo P. caucasica). 36<br />
Epidemiología<br />
Se le ha encontrado en la República de Georgia, sur de Rusia,<br />
Cáucaso, África Central, Mozambique, Uganda, Malawi, India,<br />
Israel, Panamá, Colombia y Chile. De estas especies, P.<br />
caucasica es la más importante.<br />
La hembra de P. caucasica mide 2.5-10 cm de largo por 0.1<br />
a 0.3 cm de diámetro. El macho es algo menor. Se diferencian<br />
de Ascaris lumbricoides juveniles por presentar una cápsula cutilar<br />
alrededor de la cabeza y tener los labios carnosos alrededor<br />
de la boca. El gusano adulto se ubica desde el esófago al íleon,<br />
introduciendo su cabeza en la mucosa. Excepcionalmente se le<br />
ha encontrado en la vía biliar y en el hígado.<br />
La hembra grávida coloca huevos embrionados que serían<br />
ingeridos por coleópteros coprófagos o cucarachas, las que actuarían<br />
como hospederos intermediarios. Cuando los hospederos<br />
definitivos, habitualmente monos o de manera accidental el<br />
hombre, ingieren cucarachas u otros artrópodos coprófagos<br />
infectados, adquieren la parasitosis (figura 37-3).<br />
La infección humana por lo general es un hallazgo, ya que<br />
en la mayoría de las personas no provoca sintomatología, tal<br />
como ha sido observado por el equipo de trabajo del autor de<br />
este capítulo. 1 Excepcionalmente puede provocar epigastralgia<br />
y vómitos. 49<br />
La confirmación diagnóstica se hace por el hallazgo de los<br />
huevos en deposiciones o en material obtenido por sondeo<br />
duodenal.<br />
El tratamiento es albendazol, 400 mg en dosis única por<br />
un solo día.<br />
Esofagostomiasis<br />
La esofagostomiasis es producida por nematodos estrongiloideos<br />
del género Oesophagostomum que parasitan el intestino<br />
grueso de diversos mamíferos, herbívoros u omnívoros y que<br />
pueden infectar al hombre.<br />
La esofagostomiasis es una nematodiasis prevalente en los<br />
vacunos, cabras, cerdos y monos. 21 Su distribución es cosmopolita,<br />
ya que esta zoonosis se ha descrito en los cinco continentes,<br />
pero tiene mayor prevalencia en África. La infección<br />
humana es importante en algunos países del continente africano,<br />
como Ghana y Togo, donde cerca de 50% de la población<br />
está parasitada por Oesophagostomum bifurcum.<br />
Los adultos machos y hembras tienen un tamaño de 8 a 10<br />
mm por 0.3 mm de diámetro similar al de los anquilostomidos.<br />
Una vez fecundada la hembra, elimina huevos morulados<br />
de 60-63 por 27-40 micras, los cuales se desarrollan en el ambiente<br />
exterior, originando larvas seudorrabditoides. Las larvas,<br />
al término del tercer estadio, son infectantes. Si bien no se<br />
conoce el ciclo vital completo de Oesophagostomum spp., existen<br />
presunciones fundamentadas de que las larvas infectantes<br />
penetran vía oral, manteniendo sus vainas en el estómago e<br />
intestino delgado; pierden las vainas, 32 migran hasta el intestino<br />
grueso, invaden la mucosa, y el hospedero reacciona formando<br />
granulomas que presentan una larva en su centro. 33,59,60<br />
Una vez que los granulomas o helmintomas maduran, las larvas<br />
se abren al lumen del intestino grueso, donde se desarrollan a<br />
formas adultas, que se fijan a la mucosa. La rotura de los nódulos<br />
granulomatosos puede originar un síndrome disentérico si<br />
se abren al lumen intestinal, y si se rompen hacia la cavidad<br />
abdominal, originan una peritonitis. El daño en el hospedero<br />
se debe a los granulomas y a la evolución de éstos.<br />
Un número importante de personas con esfagostomiasis<br />
no presenta sintomatología. El diagnóstico es un hallazgo radiológico,<br />
de biopsia o autopsia. Los casos sintomáticos presentan<br />
dolor abdominal, diarrea o disentería. En casos excepcionales<br />
existe una peritonitis, cuando los granulomas se abren a la<br />
cavidad abdominal.<br />
El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos<br />
de vivir en zonas de alta endemia de esta parasitosis, trabajar o<br />
tener contacto con animales que presentan alta prevalencia de<br />
la infección: vacunos, cabras, cerdos, jabalíes, monos, etc., presencia<br />
de síntomas y signos compatibles: dolor abdominal, disentería,<br />
etcétera.<br />
La imagenología de colon: enema baritada con doble contraste,<br />
sonografía, TC de abdomen, permiten pesquisar los<br />
granulomas. La colonoscopia complementa los exámenes anteriores<br />
al observar nódulos del colon, y la biopsia de los granulomas<br />
permite detectar larvas del nematodo. La confirmación<br />
etiológica se realiza a través de la observación de huevos morulados<br />
y la reacción de polimerasa cuantitativa (PCR absoluto)<br />
en heces, que permite diferenciar los casos de uncinarias de los<br />
de Oesophagostomum. 20,54<br />
Tratamiento<br />
Los granulomas se tratan por medios quirúrgicos. Cuando son<br />
muy numerosos, han sido útiles el albendazol y la ivermectina.<br />
El albendazol se utiliza en dosis de 400 mg al día por un<br />
solo día. Este fármaco se ha utilizado en terapias masivas en la<br />
población de Ghana. Después de cuatro terapias masivas se ha<br />
logrado reducir la infección desde 53 a 0.8%. 61,62<br />
También es eficaz la ivermectina, 200 mg/kg/en dosis única<br />
por un solo día. 6,61<br />
Estos fármacos han demostrado ser eficientes en infecciones<br />
experimentales por Oesophagostomum spp. en cerdos, en<br />
donde se obtuvo 94% de curación.<br />
Haemonchiasis<br />
Infección intestinal de mamíferos herbívoros por el nematodo<br />
hematófago tricostrongilido Haemonchus contortus que accidentalmente<br />
puede parasitar al hombre.<br />
Haemonchus contortus es un nematodo hematófago pequeño;<br />
el macho mide 10-20 mm por 0.4 mm y las hembras
CAPÍTULO 37 Otras parasitosis del tubo digestivo 261<br />
18-30 por 0.5 mm. Su hábitat es el cuarto estómago de los<br />
rumiantes y en ocasiones el duodeno, donde se adhieren y penetran<br />
la mucosa para succionar sangre. Producen sustancias<br />
anticoagulantes y hemolíticas. 11 Su ciclo vital es similar al del<br />
Trichostrongylus. La hembra grávida coloca huevos de 75 a 97<br />
mm de largo por 40 a 50 mm de ancho rodeados de una capa<br />
hialina que contienen una mórula. Éstos, en el ambiente exterior,<br />
bajo condiciones favorables de temperatura, humedad y<br />
condiciones físico-químicas del suelo, maduran y se transforman<br />
en larvas rabditoides, las cuales, después de mudar, se<br />
convierten en larvas L3 o filariformes. La infección de los herbívoros<br />
y accidentalmente del hombre se origina por la ingestión<br />
de vegetales o pasto contaminado con larvas de tercer estadio.<br />
22<br />
La haemonchiasis es la parasitosis intestinal más frecuente<br />
e importante de las ovejas, pudiendo afectar a otros herbívoros,<br />
incluyendo al ganado bovino. Provoca en estos animales una<br />
intensa anemia proporcional a la carga parasitaria y que depende,<br />
entre otros factores, de las defensas del hospedero, especialmente<br />
su reserva de hierro y estado nutritivo. Además puede<br />
originar diarrea y baja de peso.<br />
El diagnóstico se realiza por la identificación de los gusanos<br />
adultos en heces después de utilizar antihelmínticos, ya que<br />
los huevos se pueden confundir con los de otros estrongílidos.<br />
La terapia se basa en la aplicación de una dosis única de<br />
ivermectina de 200 mg por kg de peso. Actualmente están bajo<br />
investigación vacunas con base en la utilización de una aminopeptidasa<br />
de H. contortusy proteínas recombinantes de excreción/secreción<br />
del parásito. 3,13,53<br />
La prevención conlleva evitar la ingestión de verduras crudas<br />
que crecen a ras del suelo sin antes pelarlas o cocerlas.<br />
Tricostrongiliasis<br />
Concepto<br />
Zoonosis que afecta a animales herbívoros domésticos y silvestres<br />
originada por nematodos del género Trichostrongylus y que<br />
puede infectar al hombre, produciendo enflaquecimiento y<br />
diarrea.<br />
La infección humana se conoce desde tiempo antiguo; ya<br />
en momias del siglo xvii se encontraron larvas de Trichostrongylus<br />
spp. 47<br />
Biología<br />
L3<br />
7<br />
ES<br />
B<br />
AN<br />
V<br />
8<br />
V<br />
6<br />
V<br />
9<br />
Figura 37-4. Ciclo vital de Trichostrongylus spp., Haemonchus spp.<br />
y Oesophagostomum spp. A) Ciclo vital de diferentes nematodos<br />
tricostrongilideos. 1) Adultos viven unidos a las vellosidades del<br />
abomasum (cuarto compartimiento del estómago de los rumiantes)<br />
o del intestino. 2) Huevos no embrionados, cubiertos por una<br />
cáscara delgada se eliminan con las heces. 3) En condiciones<br />
favorables se desarrolla la larva dentro del huevo. 4-7) Larvas<br />
rabditoides emergen del huevo y se alimentan de detritus. Después<br />
de dos mudas se desarrolla la larva L 3 que es infectante para el<br />
hospedero definitivo. Esta larva puede trepar hasta la parte superior<br />
de plantas o incluso puede hibernar. 8-9) El hospedero definitivo<br />
ingiere la larva L 3 con el forraje. Su desarrollo se realiza en el<br />
estómago. Después de varias mudas se desarrollan los ejemplares<br />
adultos, alcanzando su estado adulto entre 3-5 meses. Una vez<br />
fecundadas las hembras colocan huevos que se eliminan por las<br />
heces. A) Parte anterior (1) y posterior de larvas L 3 infectantes 2, 3,<br />
4. Abreviaturas: AN, anillo nervioso; ES, esófago; L 3 , larva infectante;<br />
V, vaina.<br />
A<br />
1 2<br />
TRICHOSTRONGYLUS HAEMONCHUS OESOPHA-GOSTOMUM<br />
1 2 3 4<br />
Las formas adultas miden 4-6 mm en machos y 5-8 mm en<br />
hembras, presentan dimorfismo sexual y los machos en su extremo<br />
posterior tienen la bolsa copulatriz.<br />
Una vez que la hembra es fecundada, elimina al medio<br />
ambiente gran cantidad de huevos que a las 24 horas eclosionan<br />
a larvas rhabditoides (L1) que en 3-5 días se desarrollan a<br />
larvas infectantes (L3) que viven libremente. Cuando estas larvas<br />
son ingeridas, se localizan en el estómago o en el intestino<br />
delgado según sea la especie. En el hombre su hábitat es el intestino<br />
delgado, donde las larvas se desarrollan hasta la forma<br />
adulta (no hay ciclo de Loos). Una vez que el macho fecunda a<br />
la hembra, ésta elimina huevos y se reinicia el ciclo.<br />
Los huevos fecundados por lo general presentan en su interior<br />
blastómeros en división. Miden 73-95 mm de largo por<br />
40 mm de ancho. Son ovalados, elongados y puntiagudos en<br />
uno o en ambos extremos. Su envoltura es transparente (figura<br />
37-4).<br />
5<br />
V<br />
4<br />
3
262 PARTE II Parasitología humana<br />
Epidemiología<br />
Un gran número de animales herbívoros, entre los cuales se<br />
cuentan bovinos, ovinos, caprinos, equinos, burros, ciervos,<br />
conejos, están infectados con Trichostrongylus spp.<br />
Es una zoonosis universal que predomina en animales de<br />
países de clima templado, provocando una gastroenteritis. En<br />
países de clima subtropical también provoca patología importante<br />
en animales rumiantes. Se ha demostrado hasta la fecha la<br />
infección del hombre por 10 especies de tricostrongilos, de los<br />
cuales las más importantes son: Trichostrongylus orientalis, T.<br />
axei, T. capricola, T. colubriformis, T. vitrinus, T. probolurus y<br />
T. skrjabini. La infección del hombre se produce cuando ingiere<br />
hortalizas o frutas que han sido abonadas con estiércol de<br />
animales herbívoros infectados y que se contaminan con larvas<br />
infectantes (L3). Los animales se infectan por ingerir pastos o<br />
agua contaminada.<br />
Esta zoonosis es endémica en Corea y Japón. Se han reportados<br />
casos en Egipto, Irán, Armenia, Indonesia, Australia,<br />
EUA, China, Taiwán, Rusia, Chile, Perú y Brasil. 2,58<br />
Clínica<br />
La mayoría de las infecciones humanas son leves y no originan<br />
sintomatología. En los casos moderados hay diarrea, malestar<br />
general y náuseas. Los casos severos producen anemia, enflaquecimiento<br />
y colecistitis.<br />
Diagnóstico<br />
Se realiza mediante el hallazgo de huevos en heces; éstos deben<br />
diferenciarse de los huevos de uncinarias, que son más pequeños<br />
y no terminan en forma puntiaguda. Se está intentando<br />
diferenciar estos huevos mediante PCR empleando la secuencia<br />
ITS-1. 57 La especie sólo se puede conocer si se eliminan formas<br />
adultas. Las características de las espículas de los machos permiten<br />
diferenciar las especies.<br />
Tratamiento<br />
El pamoato de pirantel a dosis de 11 mg/kg con un máximo de<br />
1 g administrado en un solo día es efectivo. El mebendazol a<br />
dosis de 100 mg dos veces al día durante tres días también es<br />
eficaz. El albendazol a dosis de 400 mg en una sola dosis también<br />
es útil. Por último, con la ivermectina, 0.2 mg por kilo en<br />
una sola dosis durante un solo día también se obtienen excelentes<br />
resultados.<br />
Prevención<br />
Con la vacunación de los animales se han obtenido escasos resultados.<br />
La desparasitación periódica y el manejo adecuado de<br />
los pastizales ayuda a controlar la dispersión de esta zoonosis.<br />
En el humano la mejoría de la higiene de los alimentos, evitar<br />
la ingesta de frutas y hortalizas crudas que crecen a ras del suelo,<br />
ingestión de agua potable y/o hervida ayudan a prevenir la<br />
infección. Sin lugar a dudas, evitar la utilización de estiércol de<br />
animales infectados como abono es una de las medidas preventivas<br />
más importantes.<br />
Acantocéfalos<br />
Acantocefaliasis<br />
Infección de los animales y del humano por helmintos del género<br />
Acanthocephalus. Las especies que más frecuentemente se<br />
han hallado en humanos son: Macracanthorhynchus hirudinaceus<br />
y Moniliformis moniliformis. Esta parasitosis se ha encontrado<br />
en humanos de China, Tailandia, Rusia, República Checa,<br />
Alemania, Brasil, Perú y Nueva Guinea.<br />
M. hirudinaceus es un helminto que habitualmente parasita<br />
cerdos, jabalíes y mamíferos. La hembra adulta mide 65 cm<br />
de largo por 0.7-0.8 cm de ancho. Los machos miden 5-9 cm<br />
de largo por 0.6-0.8 cm de ancho. Tienen una proboscis retráctil<br />
con seis ganchos. La proboscis está unida al tronco por el<br />
cuello. Presenta, desde la base del cuello hasta el seudoceloma,<br />
extensiones en forma de cinta (prolongaciones del tegumento o<br />
pared).<br />
M. hirudinaceus tiene un ciclo vital con un hospedero intermediario,<br />
normalmente escarabajos y hospederos definitivos:<br />
cerdos, jabalíes y otros suinos y en forma accidental el<br />
hombre (figura 37-5).<br />
Cuando niños pequeños ingieren por accidente escarabajos<br />
infectados con cistacantos o adultos, el cistacanto se fija a la<br />
mucosa del intestino mediante sus ganchos y termina su desarrollo<br />
hasta llegar al estado adulto.<br />
El ciclo vital se inicia cuando los hembras adultas de un<br />
hospedero definitivo infectado eliminan huevos embrionados<br />
que caen al suelo. El embrión en el interior del huevo se desarrolla<br />
hasta larva que se denomina acantor. Cuando las larvas<br />
de escarabajos ingieren estos huevos con acantor, a las pocas<br />
horas el acantor sale del huevo, con sus ganchos rompe la pared<br />
intestinal del escarabajo y se ubica en el hemocele del artrópodo<br />
donde se alimenta y desarrolla. En alrededor de 5-20 días se<br />
desarrolla la acantela, la que después de un periodo variable<br />
se transforma en una forma juvenil que presenta todas las estructuras<br />
de la forma adulta; el cistacanto en su forma juvenil<br />
infectante forma el hospedero definitivo.<br />
Una serie de mamíferos vertebrados pueden ingerir el cistacanto,<br />
y como no son los hospederos definitivos habituales,<br />
se transforman en hospederos paraténicos, es decir, simples<br />
transportadores de los parásitos, sin que en ellos se efectúe ninguna<br />
transformación del parásito. Cuando un hospedero definitivo<br />
ingiere a un hospedero paraténico infectado con cistacanto<br />
(en su tubo digestivo) se desarrolla la acantocefaliasis; por<br />
ejemplo, ingestión por suinos de restos del tubo digestivo de<br />
herbívoros infectados (hospederos paraténicos).<br />
En el humano la parasitosis por M. hirudinaceus provoca<br />
dolor abdominal, diarrea, síntomas alérgicos: rash cutáneo, etc.<br />
En casos más graves puede haber peritonitis por perforación<br />
intestinal y localización peritoneal de los parásitos. El diagnós-
CAPÍTULO 37 Otras parasitosis del tubo digestivo 263<br />
A<br />
MACRACANTHORHYNCHUAS<br />
Pln<br />
Pl<br />
GP<br />
1<br />
1<br />
Hospedero<br />
definitivo<br />
B<br />
5<br />
AC<br />
Hospedero intermedio<br />
AL<br />
3<br />
4<br />
2<br />
Figura 37-5. Ciclo vital de Macrancanthorhynchus hirudinaceus.<br />
1) Los ejemplares adultos viven en el intestino de los hospederos<br />
definitivos, fijados con sus ganchos. La penetración en la pared<br />
intestinal origina profusiones inflamatorias que se presentan en la<br />
parte externa. 2) Después de la cópula, la hembra excreta huevos<br />
durante varios meses (periodo patente). Los huevos salen con las<br />
heces totalmente embrionados, conteniendo la larva con ganchos: el<br />
acantor. 3-6) Hospederos intermediarios que se infectan al ingerir<br />
los huevos larvados. En el intestino de los hospederos intermediarios,<br />
el acantor es liberado del huevo (4 AL), penetra en la cavidad<br />
del cuerpo y se transforma en la larva acantella. 5) Ésta termina de<br />
desarrollarse en 60-95 días y se transforma en la larva infectante o<br />
cistacanto. La infección de los hospederos definitivos (cerdo,<br />
humano) se produce cuando ingieren hospederos intermediarios<br />
infectados. Los gusanos juveniles alcanzan la madurez sexual en el<br />
intestino a los 60-90 días y comienza a eliminar huevos. Abreviaturas:<br />
AC, acantor; AL, acantor liberado; GP, ganchos de la proboscis;<br />
PI, pared intestinal; PIn, protrusiones inflamatorias.<br />
tico se debe sospechar por la sintomatología y signología descrita<br />
en personas de zona endémica que tengan por hábito la<br />
ingestión de escarabajos y artrópodos crudos. El diagnóstico se<br />
confirma por el hallazgo de huevos característicos que tiene en<br />
su interior el acantor.<br />
En caso de perforación intestinal la terapia es quirúrgica.<br />
En la mayoría de los pacientes con acantocefalosis el tratamiento<br />
es farmacológico a base de levamisol, 2.5 mg/kg en dosis<br />
única por un solo día.<br />
Prevención<br />
Personal: no ingerir artrópodos crudos o mal cocidos. Colectiva:<br />
crianza higiénica de cerdos.<br />
Moniliformis moniliformis. El ciclo biológico de este acantacéfalo<br />
es similar al de M. hirudinaceus. Los hospederos definitivos<br />
habitualmente son ratas: Rattus rattus, Rattus norvegicus y<br />
excepcionalmente el hombre. Los hospederos intermediarios<br />
son cucarachas, por ejemplo: Periplaneta americana y otros artrópodos.<br />
Los casos humanos son menos frecuentes que los de<br />
M. hirudinaceus y la mayoría corresponde a niños pequeños<br />
que han ingerido cucarachas infectadas. Dolor abdominal, diarrea,<br />
vómitos y edema facial son los síntomas que puede originar<br />
M. moniliformis.<br />
El diagnóstico se debe plantear en personas (especialmente<br />
niños) que por accidente han ingerido cucarachas y se confirma<br />
por la observación de huevos característicos en heces y/o de<br />
ejemplares adultos.<br />
El tratamiento se basa en la utilización de levamisol y probablemente<br />
también albendazol (400 mg dosis única por un<br />
solo día).<br />
La prevención individual consiste en no ingerir cucarachas<br />
y otros artrópodos, y la general es un adecuado control de roedores<br />
y artrópodos.<br />
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266 PARTE II Parasitología humana<br />
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nodular pathology in Northem<br />
Ghana. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2006;100:760-766.
Capítulo<br />
38<br />
Comensales del tubo digestivo*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Flagelados<br />
Orden: Trichomonadida. Trichomonas tenax, sinónimos T. buccalis<br />
y Trichomonas hominis, son protozoos flagelados cuyo hábitat<br />
es la boca y el intestino del hombre respectivamente; en el<br />
capítulo 49, Tricomoniasis, se señalan las principales características<br />
de estos tricomónidos.<br />
Orden Retortamonadidae: comprende a flagelados pequeños<br />
comensales del ciego y colon del hombre, monos, jabalíes y<br />
otros vertebrados. Carecen de mitocondrias y de aparato de<br />
Golgi. Existen tres géneros: Chilomastix, Retortamonas y Enteromonas.<br />
Chilomastix mesnili. El trofozoíto mide 10-15 mm de diámetro,<br />
de forma piriforme con un gran citostoma. Tiene cinco<br />
flagelos que salen de la parte anterior. Cuatro son libres y uno<br />
está unido a la membrana, directamente en el fondo del citostoma<br />
que se extiende por todo el cuerpo del protozoo, excepto<br />
la cola. Se reproduce por fisión binaria. El núcleo es esférico<br />
con uno o varios acúmulos de cromatina. El quiste mide 7-9<br />
mm de diámetro y tiene aspecto de pepa de uva con un núcleo<br />
esférico que presenta gránulos de cromatina toscos y un filamento<br />
grueso. Tiene una prominencia en el extremo anterior<br />
en forma de pezón.<br />
Los quistes son infectantes desde el momento en que se<br />
eliminan. La transmisión es por fecalismo. Los quistes de Ch.<br />
mesnili son los del comensal flagelado que con mayor frecuencia<br />
se observa en el examen parasitológico seriado de heces con<br />
tinción de formol-éter (Telemann modificado). La prevención<br />
individual está dirigida al mejoramiento de los hábitos de higiene<br />
y la colectiva a mejorar las condiciones de saneamiento<br />
ambiental.<br />
Retortamonas intestinalis. Protozoo flagelado que rara vez<br />
infecta el intestino grueso del hombre. Se le ha encontrado en<br />
el jugo pancreático de un paciente con nódulos del conducto<br />
de Wirsung. 5 Habitualmente se encuentra en monos y otros<br />
vertebrados. El trofozoíto mide 8 mm de diámetro, presenta un<br />
citostoma y dos flagelos anteriores. El núcleo es anterior. Se<br />
reproduce por fisión binaria. Los quistes uninucleados son piriformes.<br />
El diagnóstico se realiza con el examen parasitológico<br />
seriado de heces, técnica de formol-éter mediante preparaciones<br />
permanentes teñidas con hematoxilina. Se transmiten por<br />
fecalismo. La prevención se efectúa con mejoramiento de los<br />
hábitos de higiene y del saneamiento ambiental.<br />
Enteromonas hominis. El trofozoíto mide 4-10 mm de diámetro,<br />
tiene tres flagelos anteriores y uno adosado al cuerpo. Se<br />
reproduce por fisión binaria. Los quistes son binucleados, aunque<br />
pueden tener cuatro núcleos. Este hecho lo diferencia de Ch.<br />
mesnili. El diagnóstico es difícil y se realiza por examen parasitológico<br />
seriado de heces con técnica formol-éter mediante preparaciones<br />
permanentes teñidas con hematoxilina. 11 Se transmite a<br />
través del fecalismo ambiental y por consiguiente su prevención<br />
se basa en medidas de higiene personal y colectiva.<br />
Rizópodos<br />
Este género Entamoeba se puede dividir en relación con la presencia<br />
o ausencia de quistes y el número de núcleos de los quistes<br />
en cuatro grupos:<br />
1. Entamoeba con quistes de ocho núcleos, llamado grupo<br />
coli y que comprende: E. coli (humano); E. muris (de roedores)<br />
y E. gallinarum (de aves).<br />
2. Entamoeba con quistes con cuatro núcleos, llamado grupo<br />
histolytica y que comprende: E. histolytica, E. dispar, E.<br />
hartmanni, E. invadens (reptiles, especialmente cobras),<br />
E. knowlesi y E. terrapinae (de tortugas), E. ranarum (sapos<br />
y ranas) y E. moshkovskii (de vida libre).<br />
3. Entamoeba con quistes con un solo núcleo y que comprende:<br />
E. polecki (cerdo, monos y excepcionalmente el hombre),<br />
E. bovis (de los bovinos) y E. chattoni (de monos). 6,9<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
267
268 PARTE II Parasitología humana<br />
4. Entamoeba sin quistes conocidos: E. gingivalis (hombres<br />
y monos).<br />
Entamoeba gingivalis. Protozoo del género Entamoeba que<br />
existe sólo bajo la forma de trofozoíto. Su hábitat es la boca del<br />
hombre, de monos y otros animales vertebrados. Mide 20 mm<br />
de diámetro, presenta un endoplasma granuloso y un ectoplasma<br />
claro. El núcleo es esférico con un cariosoma central y una<br />
membrana nuclear remarcada por gránulos de cromatina (figura<br />
38-1). Se multiplica por fisión binaria. Se transmite directamente<br />
de persona a persona a través de gotitas de Pflügge (saliva)<br />
y por estrecho contacto con individuos infectados (beso).<br />
Se le ha encontrado en la boca de monos. 2 Su prevalencia fluctúa<br />
entre 10-15% en personas con buena higiene bucal y 60-<br />
95% en individuos con mala higiene bucal. Aunque no es patógena,<br />
se le ha encontrado junto a Trichomonas tenax en el<br />
sarro dental y en las encías. 4,7,15 El diagnóstico se efectúa por la<br />
observación de trofozoítos del borde de las encías o del sarro<br />
dental, en preparaciones al fresco y/o con coloración vital. Se<br />
ha elaborado una sonda genética DNA-específica con fines<br />
diagnósticos. 14 En preparaciones permanentes teñidas con<br />
Giemsa se aprecian mejor las características del núcleo. La prevención<br />
está dirigida a una buena higiene bucal.<br />
Entamoeba polecki. Esta ameba parasita habitualmente a<br />
cerdos y monos, excepcionalmente infecta al hombre. Su morfología<br />
es similar a la de E. histolytica, tanto la forma de trofozoíto<br />
como la de quistes. Estos últimos se diferencian por presentar<br />
un solo núcleo. Como es una ameba apatógena, los<br />
trofozoítos no fagocitan glóbulos rojos. En la actualidad, con la<br />
crianza higiénica de los cerdos, la prevalencia de E. polecki en<br />
ellos ha disminuido notablemente. El diagnóstico se confirma<br />
por la presencia de quistes uninucleados en heces preservados<br />
con formol-sal y procesados con técnica de Telemann modificado.<br />
3 Se han utilizado técnicas de hibidración e identificación<br />
basadas en el análisis de 18S rRNA en el diagnóstico de esta<br />
protozoosis. 8,13<br />
Entamoeba dispar. Fue descubierta por Brumpt en 1925,<br />
pero su importancia se conoce recién en los últimos 25 años<br />
cuando se indagó su genoma y se le pudo diferenciar de E.<br />
histolytica. Desde el punto de vista morfológico es idéntica a<br />
E. histolytica, tanto el trofozoíto como el quiste, pero este último<br />
es más pequeño, de
CAPÍTULO 38 Comensales del tubo digestivo 269<br />
es lo más frecuente. En preparaciones húmedas teñidas con Lugol,<br />
es difícil visualizar el núcleo; en preparaciones permanentes<br />
teñidas con hematoxilina férrica el núcleo se observa bien,<br />
con un cariosoma condensado adherido a la membrana nuclear.<br />
Esta ameba no es patógena para el hombre. Su hábitat es<br />
el intestino grueso y se transmite por fecalismo. Su distribución<br />
es cosmopolita y se le ha observado en 10-40% de la población<br />
aparentemente sana. La prevención se basa en medidas de higiene<br />
personal y colectiva.<br />
Figura 38-3. c) Quiste Iodamoeba bütschlii en heces. 1000.<br />
Género Endolimax<br />
Endolimax nana. Los trofozoítos miden menos de 12 mm; tiene<br />
un núcleo pequeño, vesicular, con una membrana nuclear nítida,<br />
sin cromatina periférica. El cariosoma es grande, compacto<br />
e irregular, por lo general excéntrico.<br />
Los quistes son elípticos u ovalados, pequeños, con 6-10<br />
mm de diámetro; contienen uno a cuatro núcleos; esto último<br />
Género Iodamoeba<br />
Iodamoeba bütschlii. Ameba cosmopolita cuyo hábitat es el intestino<br />
grueso del hombre, de monos, cerdos y otros vertebrados.<br />
Los trofozoítos miden 10-20 mm de diámetro. En preparaciones<br />
húmedas teñidas con Lugol el núcleo se presenta bien<br />
nítido, con la cromatina en una gran masa central o excéntrica.<br />
Se reproduce por fisión binaria. Los quistes miden 6-12<br />
mm, son redondos u ovalados, con una gran vacuola de glucógeno<br />
que se torna de color castaño oscuro con el Lugol. Por<br />
este motivo se le da el nombre de iodamoeba (figura 38-3 a,<br />
b, c). El diagnóstico se realiza mediante el examen parasitológico<br />
seriado de heces con técnicas de concentración y tinción<br />
ricas en yodo que permiten teñir la vacuola de glucógeno. Se<br />
transmite por fecalismo, y la prevención se basa en medidas de<br />
higiene personal y colectiva.<br />
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Capítulo<br />
39<br />
Características generales<br />
de las parasitosis de los tejidos,<br />
sangre, vías urinarias<br />
y de localizaciones diversas<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Generalidades<br />
Los histoparásitos, hemoparásitos, parásitos de las vías urinarias<br />
y de otras localizaciones, tienen ciertas características comunes<br />
que permiten diferenciar la enfermedad que producen<br />
de otras parasitosis y de otras patologías.<br />
En el cuadro 39-1 se describen las principales características<br />
biológicas y clínicas de estas parasitosis del humano.<br />
La mayoría de estas parasitosis son zoonosis, y por consiguiente,<br />
no sólo afectan la salud del humano sino que provocan<br />
un serio deterioro en la producción pecuaria con grandes pérdidas<br />
económicas.<br />
En los parásitos de los tejidos, el contacto interno con los<br />
órganos del hospedero origina una respuesta inmunológica más<br />
potente que la que originan los enteroparásitos. Este contacto<br />
más cercano al hospedero provoca lesiones más intensas por<br />
acción mecánica y expoliatriz y por consiguiente, los procesos<br />
de atrofia, hiperplasia e hipertrofia de los tejidos son más frecuentes<br />
e importantes, al igual que la sintomatología y signología,<br />
que en las otras parasitosis. La respuesta inmune celular y<br />
humoral permite realizar el diagnóstico de estas parasitosis,<br />
tanto en el suero como en los tejidos.<br />
El médico debe sospechar el diagnóstico por los antecedentes<br />
epidemiológicos, la historia familiar y los síntomas clínicos<br />
que se describen en el cuadro 39-1.<br />
En la anamnesis son importantes los antecedentes epidemiológicos,<br />
ya que permiten conocer que varios miembros de<br />
la misma familia presentan la infección debido a que el mecanismo<br />
de adquisición ha sido el mismo, tal como sucede en la<br />
triquinosis, fascioliasis, paragonimiasis, difilobotriasis, clonorquiasis,<br />
etcétera.<br />
La procedencia del parásito es también un antecedente de<br />
importancia, pues ciertas zoonosis sólo existen en países o zonas<br />
donde se encuentran los vectores biológicos, tal como sucede<br />
en la leishmaniasis, enfermedad del sueño, enfermedad de<br />
Chagas, esquistosomiasis, angiostrongiliasis, etc. El antecedente<br />
de algún viaje, en este siglo de la globalización, es también<br />
un dato importante porque la persona puede haber adquirido<br />
271<br />
la parasitosis años antes y presentar manifestaciones clínicas recientes,<br />
tal como sucede en la malaria por P. malariae.<br />
Tal como se describe en el cuadro 39-1, los síntomas<br />
y signos más relevantes de estas parasitosis son inespecíficos.<br />
Para confirmar el diagnóstico se utilizan exámenes de laboratorio<br />
directos que pesquisan parásitos en sangre, por ejemplo,<br />
plasmodios, babesias, filarias, leishmanias, huevos en<br />
heces, por ejemplo: Schistosoma mansoni y S. japonicum, S. intercalatum,<br />
etc., o en orina huevos de S. haematobium y de<br />
Dioctophyma renale, o la observación de formas juveniles en la<br />
faringe o fosas nasales, por ejemplo, Linguatula serrata, Hirudo<br />
medicinalis.<br />
Técnicas indirectas que pesquisan los anticuerpos originados<br />
por el hospedero, como reacción a la parasitosis, también<br />
son útiles en enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, leishmaniasis,<br />
fascioliasis, amebiasis extraintestinal, etc. Las técnicas de<br />
biología molecular como PCR (polimerasa en cadena) también<br />
tienen rendimiento en estas parasitosis. (Ver capítulo 92, Diagnóstico<br />
de laboratorio de las parasitosis y capítulo 93, Aplicación<br />
del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis.)<br />
Una serie de exámenes complementarios: imagenología,<br />
radiografías, ecografías, TC (tomografía computarizada), RMN<br />
(resonancia magnética nuclear) son de ayuda, especialmente<br />
en toxoplasmosis, cisticercosis, fascioliasis, neumocistosis, etcétera.<br />
El hemograma permite demostrar anemia importante en<br />
malaria, leve en fascioliasis crónica, toxoplasmosis y enfermedad<br />
de Chagas, eosinofilia en fascioliasis, clonorquiasis, paragonimiasis,<br />
etc. (Ver capítulo 82, Síndrome de hipereosinofilia<br />
y parasitosis.) La citoscopia tiene rendimiento en S. haematobium,<br />
y la ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)<br />
en fascioliasis.<br />
El tratamiento de estas parasitosis se describe en el capítulo<br />
94.<br />
Las filarias dérmicas, linfáticas y viscerales Onchocerca volvulus,<br />
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Dirofilaria immitis<br />
presentan simbiontes intracelulares del género Wolbachia que<br />
se transmiten por vía transovárica. Se trata de una simbiosis
272 PARTE II Parasitología humana<br />
obligada, lo que se demuestra con el hecho de que al tratar con<br />
antibióticos a Wolbachia (rickettsia), se bloquea en forma irreversible<br />
la producción de microfilarias. Por este motivo se considera<br />
hoy en día que Wolbachia es un blanco útil en el control<br />
de la oncocercosis. La Wolbachia es un buen antígeno y los casos<br />
humanos de oncocercosis presentan anticuerpos contra<br />
Wolbachia.<br />
La distribución geográfica de las principales parasitosis tisulares<br />
de la sangre, de las vías urinarias y de otras localizaciones<br />
se describen en el cuadro 39-2.<br />
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Capítulo<br />
40<br />
Tripanosomiasis africana<br />
(enfermedad del sueño)*<br />
August Stich<br />
Introducción histórica<br />
La tripanosomiasis africana humana (HAT) o enfermedad del<br />
sueño es una de las enfermedades tropicales clásicas de África.<br />
Los primeros reportes de caso se remontan al siglo xiv. Hasta el<br />
presente siglo, la HAT ha tenido enormes repercusiones sobre<br />
la salud en África. Durante mucho tiempo diversas áreas se habían<br />
hecho inhabitables para personas y ganado. Millones de<br />
personas pueden haber muerto por esta causa en África central<br />
alrededor del lago Victoria y en la cuenca del Congo.<br />
En 1895, el científico británico sir David Bruce (1855-<br />
1931) sugirió una asociación entre tripanosomas y la “fiebre<br />
por la mosca del ganado”, un problema importante para el ganado<br />
en Sudáfrica. En 1902, Robert M. Forde y Everett<br />
Dutton, de la Liverpool School of Tropical Medicine, identificaron<br />
tripanosomas en la sangre de un paciente durante una<br />
expedición de investigación en República del Gambia, y en<br />
1903, el italiano Aldo Castellani aisló tripanosomas a partir del<br />
líquido cefalorraquídeo (LCR). En el mismo año, se identificó<br />
a las moscas tse-tse como el vector.<br />
Concepto<br />
La tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño es una zoonosis<br />
producida por Trypanosoma brucei gambiense y T. brucei rhodesiense,<br />
que se transmite por moscas del género Glossina (tse-tse) y<br />
que se caracteriza por originar alteración del sistema nervioso central<br />
(SNC) con deterioro mental progresivo y coma. La forma<br />
occidental (T. brucei gambiense) es de evolución crónica (meses o<br />
años), y la oriental (T. brucei rhodesiense) es de evolución aguda.<br />
Clasificación taxonómica<br />
La HAT se origina por subespecies del protozoario hemoflagelado<br />
Trypanosoma brucei transmitidas al ser humano y animales<br />
por moscas tse-tse (Glossina spp.). La distribución del vector<br />
restringe la enfermedad del sueño al continente africano entre<br />
14° norte y 29° sur.<br />
Trypanosoma brucei, Phylum Sacromastigophora, orden<br />
Kinetoplastida, es un parásito protozoario extracelular. Al igual<br />
que Leishmania, posee un núcleo colocado centralmente y un<br />
cinetoplasto, un orgánulo separado que contiene DNA extracelular.<br />
El cinetoplasto es el sitio de inserción de una membrana<br />
ondulante, que se extiende sobre casi toda la longitud de la<br />
célula y termina como un flagelo libre.<br />
Las tres subespecies de T. brucei son indistinguibles desde el<br />
punto de vista morfológico. Sin embargo, difieren de manera<br />
considerable en su interacción con su huésped mamífero, y en el<br />
modelo epidemiológico de las enfermedades que causan. Anteriormente,<br />
los aislados de T. b. gambiense y T. b. rhodesiense se<br />
caracterizaron mediante análisis de isoenzimas o por medio de<br />
inoculación en animales. El advenimiento de técnicas moleculares<br />
creó expectativas de recursos más fiables para su diferenciación.<br />
Empero, la caracterización genómica ha revelado varias<br />
más subdivisiones en lugar de las tres esperadas. Mientras que<br />
los aislados en el occidente de África resultaron ser relativamente<br />
homogéneos, los aislados en el oriente de África a partir de<br />
seres humanos y animales no se conformaron simplemente a lo<br />
que aún se llama T. b. rhodesiense y T. b. brucei, sino que mostraron<br />
una compleja relación con evidencia de intercambio genético<br />
en el vector, hasta ahora no descubierto. La investigación<br />
molecular adicional quizás pronto lleve a un árbol filogenético<br />
integral y un entendimiento más profundo de la evolución de<br />
los tripanosomas y las características biológicas de los mismos.<br />
Aspectos biológicos<br />
Aunque se ha reportado transmisión congénita, mediante la<br />
sangre y mecánica, y puede desempeñar un papel ocasional, el<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
273
274 PARTE II Parasitología humana<br />
principal modo de transmisión es por medio de la mordedura<br />
de moscas tse-tse infectadas (Glossina spp., orden Diptera). Éstos<br />
son insectos singulares desde el punto de vista biológico,<br />
que sólo se encuentran en África en 31 especies y subespecies.<br />
Menos de la mitad son vectores potenciales de HAT. Su conducta,<br />
características ecológicas y hábitat elegido distintivos<br />
explican muchas características epidemiológicas de la enfermedad<br />
del sueño. Las moscas tse-tse pueden vivir muchos meses<br />
en su hábitat natural, pero sólo dan a luz a alrededor de<br />
ocho larvas durante todo su lapso de vida. Ambos sexos se<br />
alimentan de sangre. Requieren temperaturas calurosas, sombra<br />
y humedad para descansar y para depositar larvas; así, su<br />
distribución es altamente localizada. Recientemente, el mapeo<br />
y la vigilancia de posibles focos de transmisión de HAT se han<br />
hecho posibles con el uso de técnicas de obtención de imágenes<br />
satelitales.<br />
Durante una comida de sangre a partir de un huésped mamífero<br />
infectado, la mosca tse-tse ingiere tripanosomas (“forma<br />
gruesa”) que llegan al intestino medio, donde se desarrollan<br />
hacia formas procíclicas y se multiplican. Después de alrededor<br />
de dos semanas, migran como epimastigotes hacia las glándulas<br />
salivales, donde finalmente se desarrollan formas metacíclicas<br />
infecciosas. En la siguiente ingestión de sangre, son inyectadas<br />
hacia un nuevo huésped vertebrado, donde aparecen como<br />
tripomastigotes “delgados y largos” y se multiplican mediante<br />
fisión binaria. En contraste con Leishmania y T. cruzi, T. brucei<br />
es un parásito exclusivamente extracelular (figura 40-1).<br />
Los cambios cíclicos del tripanosoma hacia diferentes etapas<br />
de desarrollo se acompañan de variaciones de la morfología,<br />
el metabolismo y la antigenicidad. Se han descrito varias<br />
vías metabólicas únicas en tripanosomas, distintas de su huésped<br />
y que, de este modo, reúnen las características necesarias<br />
como blancos farmacológicos potenciales.<br />
Las formas de T. brucei en el torrente sanguíneo están revestidas<br />
con una cubierta densa de glucoproteínas idénticas;<br />
cada molécula tiene hasta alrededor de 500 aminoácidos. Al<br />
ser altamente inmunogénicas, estimulan la producción de anticuerpos<br />
específicos, principalmente de la subclase IgM. Una<br />
vez que los anticuerpos del huésped han reconocido las glucoproteínas<br />
de superficie, el parásito será atacado y destruido<br />
mediante activación del complemento y liberación de citocinas,<br />
lo que da lugar a reacciones inflamatorias locales y sistémicas.<br />
Con todo, en cada nueva generación de T. brucei alrededor<br />
de 2% cambia la expresión de su glucoproteína de superficie<br />
específica. La “cubierta” será entonces diferente en la nueva clona<br />
(así, glucoproteína de superficie “variante”: VSG). Este cambio<br />
fenotípico es efectuado principalmente por reordenamiento<br />
de DNA programado, lo cual mueve un gen que codifica<br />
para VSG silencioso desde el punto de vista de la transcripción<br />
hacia un sitio de expresión activa, localizado en telómeros.<br />
Cada parásito de T. brucei ya tiene la información para cientos<br />
de diferentes genes que codifican para VSG, y dentro de una<br />
población completa de tripanosomas, el repertorio potencial de<br />
esas copias de VSG diferentes parece ser casi infinito.<br />
d<br />
e<br />
c<br />
5<br />
4 4<br />
3<br />
1<br />
b<br />
2<br />
a<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Figura 40-1. Ciclo vital de Trypanosoma brucei gambiense y<br />
Trypanosoma brucei rhodesiense. A. Ciclo evolutivo en el humano.<br />
Tripanosomas en sangre periférica; invasión del sistema nervioso.<br />
1-2) Tripanosomas en división. Tinción Giemsa. B. Ciclo evolutivo en<br />
la mosca tse-tse (Glossina) agente transmisor: 3) Tripanosoma<br />
procedente del estómago de la mosca. 4) Crithidia del intestino a la<br />
mosca (D). 5) Forma metacíclica procedente de la glándula salival<br />
(S). a y b) Mosca tse-tse picando. c) Glossina forma habitual.<br />
d) Mosca antes de la ingestión. e) Mosca después de la ingestión.<br />
f ) Glossina grávida. g) Glossina depositando una larva. h) Larva.<br />
i) Capullo. Vías que recorren los tripanosomas en la Glossina. Azul:<br />
los tripanosomas llegan con la sangre ingerida al intestino de la<br />
mosca. Amarillo: camino que recorren los tripanosomas desde el<br />
intestino a la glándula salival (S) (forma Crithidia). Rojo: las formas<br />
metacíclicas llegan con la saliva, a través de la picadura, a los<br />
hospederos vertebrados. C. Evolución similar a los de A en algunos<br />
hospederos reservorios, por ejemplo, antílope para T. brucei<br />
rhodesiense.<br />
Cada nueva copia de VSG es diferente desde el punto de<br />
vista antigénico, lo que estimula la producción de una nueva<br />
población de IgM. Esta variación antigénica es la principal estrategia<br />
de evasión inmunitaria del parásito; permite al tripanosoma<br />
persistir en su huésped vertebrado. También reduce la<br />
carga de parásitos y prolonga la infección. Aun así, el resultado<br />
inevitable es el agotamiento inmunitario del huésped (apoyado<br />
por metabolitos inmunosupresores adicionales de los parásitos),<br />
penetración de tripanosomas hacia sitios inmunoprivilegiados,<br />
como el SNC, y finalmente la muerte.<br />
D<br />
S<br />
b<br />
a<br />
1<br />
2<br />
5<br />
3<br />
h<br />
f<br />
i<br />
g
CAPÍTULO 40 Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) 275<br />
Datos epidemiológicos<br />
La enfermedad en seres humanos ocurre en dos formas distintas<br />
desde los puntos de vista clínico y epidemiológico, enfermedad<br />
del sueño de África occidental y de África oriental (cuadro<br />
40-1). Una tercera subespecie del parásito, T. b. brucei, causa<br />
enfermedad en ganado vacuno (Nagana) pero no es patogénica<br />
en seres humanos. En Uganda, el único país donde ocurren las<br />
tres formas, las áreas de enfermedad del sueño por T. b. gambiense<br />
y por T. b. rhodesiense están a punto de superponerse.<br />
El éxito de los programas de control durante el decenio de<br />
1960-1969 pareció prometer la desaparición de la enfermedad<br />
del sueño como un problema de salud pública. De cualquier<br />
modo, epidemias recientes en la República Democrática del<br />
Congo, Angola del Norte, Sudán, Uganda y otros países dieron<br />
lugar a un resurgimiento importante de HAT. Al final del siglo,<br />
los logros en el control de la enfermedad del sueño obtenidos<br />
durante la época colonial se habían revertido casi por completo.<br />
Afortunadamente, programas de instituciones nacionales y<br />
diversas organizaciones no gubernamentales, finalmente tuvieron<br />
éxito en la reducción de la transmisión en muchas áreas<br />
accesibles de África central. 3,10,12 No obstante, se desconoce la<br />
prevalencia verdadera de la HAT en África, puesto que muchos<br />
países aún se encuentran en un estado de guerra y de agitación<br />
civil, con una población desesperada que no puede ser alcanzada<br />
por los programas de salud.<br />
En la actualidad, aproximadamente 60 millones de personas<br />
en 36 países de África están expuestas al riesgo potencial de<br />
HAT. En alrededor de 300 focos activos que existen actualmente,<br />
se cree que entre 100 000 y 300 000 personas aún están<br />
infectadas, la mayoría por T. b. gambiense. Están destinadas a<br />
morir si se les deja sin tratamiento. Para los turistas y expatriados,<br />
la enfermedad del sueño siempre ha sido un padecimiento<br />
raro, aunque se reportan con regularidad agrupaciones ocasionales<br />
de casos en turistas que visitan Tanzania, Zambia y<br />
Malawi. Se está investigando el papel de tripanosomas recientemente<br />
diagnosticados en pacientes en algunas áreas del subcontinente<br />
indio (más probablemente T. evansi).<br />
Difícilmente hay alguna otra enfermedad tropical que demuestre<br />
con mayor claridad la hipocresía que caracteriza a esta<br />
época. Por un lado, se mantienen en cultivo tripanosomas y se<br />
estudian extensamente en muchos laboratorios de investigación.<br />
Se efectúa secuenciación de su genoma, y muchos fenómenos<br />
moleculares, bioquímicos e inmunológicos se han descubierto<br />
como resultado de investigación de ciencia básica. Por<br />
consiguiente, el interés científico por esta enfermedad por lo<br />
general sólo se restringe a sus aspectos de investigación. Por<br />
otro lado, los recursos diagnósticos y en especial terapéuticos<br />
están cada vez menos disponibles, porque los cientos de miles<br />
de personas infectadas en África no son consumidores comercialmente<br />
viables. 1<br />
Las perspectivas de combatir la tripanosomiasis son desalentadoras,<br />
aunque se han logrado algunos éxitos recientes,<br />
por lo general mediante el trabajo de organizaciones no gubernamentales<br />
comprometidas. La preocupación mundial acerca<br />
de la crisis de HAT en África es una cuestión de ética científica<br />
y solidaridad internacional.<br />
Patogenicidad y anatomía patológica<br />
La HAT progresa mucho más rápidamente (en el transcurso de<br />
meses o semanas) en la variedad del oriente de África o por T.<br />
b. rhodesiense en comparación con un inicio más insidioso y<br />
evolución prolongada que puede durar años en la infección por<br />
T. b. gambiense (del occidente de África). En general, hay muchos<br />
más organismos circulantes en la infección por T. b. rhodesiense<br />
en comparación con la infección por T. b. gambiense, lo<br />
que facilita el diagnóstico parasitológico en la enfermedad del<br />
sueño del oriente de África. El número de organismos en la<br />
sangre también varía ampliamente dependiendo de la respuesta<br />
inmune a la infección. Estos números aumentan y disminuyen<br />
en ondas porque los anticuerpos que se desarrollan contra un<br />
tipo antigénico de tripanosoma pueden lisarlos, pero son ineficaces<br />
para suspender la multiplicación de un número más pequeño<br />
de organismos que tienen un tipo antigénico diferente,<br />
y se requiere tiempo para que los sistemas inmunitarios muestren<br />
respuesta a esta nueva variante. Las respuestas inflamatorias<br />
(con citocinas) del huésped son importantes y, junto con<br />
las respuestas inmunes, pueden contribuir a la fisiopatología.<br />
Hay dos etapas de la infección, cuya distinción tiene importancia<br />
porque la etapa determina la elección del tratamiento y los<br />
riesgos acompañantes.<br />
Algunos días después de una mordedura por una mosca<br />
tse-tse infecciosa, puede aparecer una pápula pequeña, más a<br />
menudo en la infección por T. b. rhodesiense que en la infección<br />
por T. b. gambiense. Conforme los organismos se multiplican<br />
localmente, estimulan respuestas inflamatorias y puede aparecer<br />
una reacción tisular eritematosa con edema y linfadenopatía.<br />
Este “chancro tripanosómico” comúnmente se encuentra<br />
en las infecciones por T. b. rhodesiense, pero rara vez en las que<br />
dependen de T. b. gambiense. Los organismos a continuación<br />
invaden con rapidez el sistema hemolinfático, donde se multiplican.<br />
Posteriormente aparecen síntomas de fiebre, temblores,<br />
cefaleas y artralgias. Éstos pueden ser menos notorios en las<br />
infecciones por T. b. gambiense. Suele detectarse linfadenopatía,<br />
en especial en el triángulo posterior del cuello. Este “signo de<br />
Winterbottom” tiene utilidad diagnóstica, porque la linfa obtenida<br />
a partir de estos ganglios puede mostrar parásitos y ayudar<br />
a establecer un diagnóstico.<br />
Después de multiplicación local en el sitio de inoculación,<br />
los tripanosomas invaden el sistema hemolinfático, donde pueden<br />
detectarse después de 7 a 10 días. Durante este periodo de<br />
diseminación, están expuestos a mecanismos de defensa del<br />
huésped vigorosos, que evaden mediante variación antigénica.<br />
Esta batalla continua entre cambios antigénicos y defensa humoral<br />
da lugar a una parasitemia fluctuante; los parásitos a menudo<br />
se hacen indetectables, en particular en la HAT por T. b.<br />
gambiense. La liberación cíclica de citocinas durante periodos<br />
de lisis celular aumentada da lugar a síntomas inespecíficos in-
276 PARTE II Parasitología humana<br />
termitentes: fiebre, escalofríos, temblores, cefalea y artralgias.<br />
Éstos fácilmente pueden diagnosticarse de modo erróneo como<br />
paludismo, infección viral, fiebre tifoidea y muchas otras enfermedades.<br />
La hepatosplenomegalia y la linfadenopatía generalizada<br />
son comunes, e indican activación del sistema reticuloendotelial<br />
e hiperplasia del mismo.<br />
Los tripanosomas cruzan la barrera hematoencefálica semanas<br />
después de la infección por T. b. rhodesiense, y meses después<br />
en las infecciones por T. b. gambiense. Esto empieza la fase de<br />
“enfermedad del sueño”, que se asocia con cambios de la personalidad,<br />
cefaleas, aislamiento del ambiente y otros signos de<br />
afección neurológica. Los pacientes tienen dificultad para llevar<br />
a cabo sus tareas salvo las más simples, y muestran una especie<br />
de “visión en túnel mental”. También hay cambios del ritmo<br />
circadiano, como insomnio nocturno y somnolencia diurna. A<br />
menos que se dé tratamiento, estos síntomas progresan y se asocian<br />
con apatía, inanición, y eventualmente infecciones secundarias,<br />
como neumonías que preceden a la muerte. 2,5,7,9<br />
Manifestaciones clínicas<br />
La enfermedad del sueño es una enfermedad terrible, que causa<br />
gran sufrimiento a los pacientes, su familia y la comunidad<br />
afectada. La infección a menudo tiene un inicio insidioso, pero<br />
T. brucei, sea la subespecie del oriente o del occidente de África,<br />
siempre matará al paciente si no se trata a tiempo. La evolución<br />
natural de la HAT puede dividirse en etapas. Su reconocimiento<br />
y diferenciación tienen importancia para el manejo clínico<br />
del paciente.<br />
El chancro tripanosómico<br />
Las mordeduras de mosca tse-tse pueden ser bastante dolorosas;<br />
por lo general dejan una marca pequeña y que cicatriza por<br />
sí sola. En el caso de una infección por tripanosomas, la reacción<br />
local puede ser bastante pronunciada y de duración más<br />
prolongada. Se formará una pápula elevada después de unos<br />
cinco días. Aumenta rápidamente de tamaño, y queda rodeada<br />
por una reacción tisular eritematosa intensa con edema local y<br />
linfadenopatía regional. Aunque algunos chancros tienen un<br />
aspecto muy inflamado, por lo general no suscitan mucho dolor<br />
a menos que queden ulcerados y superinfectados. Cicatrizan<br />
sin tratamiento después de dos a cuatro semanas, y dejan<br />
una mancha hiperpigmentada permanente.<br />
Aparecen chancros tripanosómicos en más de la mitad de<br />
los pacientes con infección por T. b. rhodesiense. En la infección<br />
por T. b. gambiense son mucho menos comunes y a menudo<br />
evaden la detección en poblaciones endémicas.<br />
Etapa hemolinfática (HAT en etapa I)<br />
Un signo fiable, particularmente en la infección por T. b. gambiense,<br />
es el agrandamiento de ganglios linfáticos en el triángulo<br />
posterior del cuello (signo de Winterbottom). Otros signos<br />
típicos son un exantema en placas o circinado fugaz, una infiltración<br />
mixedematosa del tejido conjuntivo (“síndrome de la<br />
cara abotagada”), y una periostitis poco notoria de la tibia, con<br />
hiperestesia tardía (signo de Kérandel).<br />
En la infección por T. b. rhodesiense, esta etapa hemolinfática<br />
es muy pronunciada, con síntomas intensos; a menudo<br />
semeja en clínica paludismo por P. falciparum o septicemia. A<br />
menudo los pacientes mueren en el transcurso de las primeras<br />
semanas después del inicio de los síntomas, en su mayor parte<br />
por afección cardiaca (miocarditis). En la etapa temprana de<br />
infección por T. b. gambiense, los síntomas por lo general son<br />
poco frecuentes y leves. Los episodios febriles se hacen menos<br />
graves a medida que progresa la enfermedad.<br />
En pacientes que se presentan con un antecedente apropiado<br />
de viaje, quizá un antecedente de haber sido mordido<br />
por moscas tse-tse, y síntomas sistémicos de fiebre, debe sospecharse<br />
HAT, así como infecciones importadas más comunes,<br />
como paludismo.<br />
Etapa meningoencefalítica<br />
(HAT en etapa II)<br />
En el transcurso de semanas en la infección por T.b. rhodesiense,<br />
y de meses (a veces años) en la infección por T. b. gambiense,<br />
siempre habrá afección cerebral; los tripanosomas cruzan la barrera<br />
hematoencefálica.<br />
El inicio de la etapa II es insidioso. Es imposible determinar<br />
en clínica el tiempo exacto de afección del SNC. En el estudio<br />
histológico, pueden detectarse infiltración (“manguito”) perivascular<br />
de células inflamatorias y proliferación glial, que semejan<br />
endarteritis cerebral. A medida que progresa la enfermedad, los<br />
pacientes se quejan de cefalea creciente, y su familia puede detectar<br />
un cambio notorio de la conducta y la personalidad. Los<br />
síntomas neurológicos, que aparecen de manera gradual, pueden<br />
ser focales o generalizados, dependiendo del sitio de daño celular<br />
en el SNC. Las convulsiones son comunes, y por lo general<br />
indicativas de mal pronóstico. Los periodos de confusión y agitación<br />
evolucionan lentamente hacia una etapa de perplejidad<br />
característica, cuando los pacientes pierden interés por sus alrededores<br />
y su propia situación. Las reacciones inflamatorias en las<br />
estructuras hipotalámicas llevan a disfunción de los ritmos circadianos<br />
y de los sistemas reguladores del sueño. El patrón de sueño<br />
se hace fragmentado y, finalmente, da lugar a un estado somnoliento<br />
o comatoso. La incapacidad para comer y beber va<br />
seguida por emaciación y deshidratación progresivas.<br />
En niños, la HAT progresa aún más rápidamente hacia<br />
esta etapa meningoencefalítica. Los padres suelen notar insomnio<br />
y cambios conductuales mucho tiempo antes de que se establezca<br />
el diagnóstico.<br />
No hay un signo clínico patognomónico de HAT tardía;<br />
en lugar de eso, el diagnóstico diferencial comprende una amplia<br />
gama de enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Sin<br />
embargo, la apatía, la facies inexpresiva típica y los ganglios linfáticos<br />
hinchados en el triángulo posterior del cuello son muy<br />
sugestivos de HAT en áreas endémicas. 2,5,9
CAPÍTULO 40 Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) 277<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
La HAT nunca puede diagnosticarse con certeza sólo con base<br />
en los datos clínicos. El diagnóstico definitivo requiere la detección<br />
del parásito en aspirado de chancro, sangre, linfa, o LCR<br />
usando diversas técnicas parasitológicas. Los métodos para el<br />
diagnóstico son en esencia los mismos para HAT por T. b. gambiense<br />
y por T. b. rhodesiense.<br />
Aspirado de ganglio linfático<br />
La aspiración de ganglio linfático se utiliza ampliamente, en<br />
especial para el diagnóstico de HAT por T. b. gambiense. El líquido<br />
de ganglios linfáticos agrandados, de preferencia del<br />
triángulo posterior del cuello (signo de Winterbottom), se aspira<br />
y se examina de inmediato a aumento de 400 sin tinción<br />
adicional. Pueden detectarse tripanosomas móviles durante algunos<br />
minutos entre los numerosos linfocitos.<br />
Preparación húmeda, frotis sanguíneo<br />
delgado y de gota gruesa<br />
Durante todas las etapas de la enfermedad, los tripanosomas<br />
pueden aparecer en la sangre, donde pueden detectarse en preparaciones<br />
húmedas no teñidas, o en preparaciones teñidas. El rendimiento<br />
de la detección es más alto en el frotis de gota gruesa de<br />
sangre, técnica ampliamente usada para el diagnóstico de parásitos<br />
en la sangre, como Plasmodium o microfilarias. Las técnicas<br />
de tinción de Giemsa o Field son apropiadas (figura 40-2).<br />
Especialmente en HAT por T. b. gambiense, la parasitemia<br />
por lo general es baja y fluctuante, a menudo incluso indetectable.<br />
A veces se necesitan exámenes repetidos en días sucesivos<br />
hasta que es posible documentar tripanosomas.<br />
Métodos de concentración<br />
Para aumentar la sensibilidad de los exámenes de sangre, se han<br />
creado diversos análisis de concentración. Los tripanosomas<br />
Figura 40-2. Trypanosoma brucei gambiense en sangre.<br />
tienden a acumularse en la capa leucocítica después de centrifugación<br />
de una muestra de sangre. Los mejores resultados se<br />
han obtenido con la mAECT (técnica en mini-columna de intercambio<br />
aniónico), donde los tripanosomas son concentrados<br />
después del paso a través de una columna de celulosa; el<br />
método de QBC (capa leucocítica cuantitativa), que originalmente<br />
se creó para el diagnóstico de paludismo, o el método de<br />
CTC (centrifugación en tubo capilar), que se usa ampliamente<br />
en el campo.<br />
Técnicas de amplificación nucleicas<br />
Se han descrito varios cebadores específicos para detectar DNA<br />
de tripanosoma usando la reacción en cadena de la polimerasa<br />
(PCR). Se han aplicado exitosamente a muestras de sangre, linfa<br />
y LCR, en su mayor parte en condiciones de un laboratorio<br />
de investigación. Aunque algunos de ellos son capaces de detectar<br />
menos de 10 tripanosomas por cada muestra, en la realidad<br />
del diagnóstico clínico los análisis con PCR aún son inferiores<br />
a las técnicas parasitológicas convencionales.<br />
Análisis serológicos<br />
El estudio serológico es un recurso útil para detectar anticuerpos<br />
contra tripanosomas. Se han descrito diversos métodos de<br />
análisis; algunos de ellos ahora se encuentran disponibles en el<br />
comercio. Se basan principalmente en la técnica de valoración<br />
inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA), o de inmunofluorescencia,<br />
pero sólo proporcionan resultados fiables en HAT<br />
por T. b. gambiense. Para detección rápida en condiciones de<br />
campo, la CATT (prueba de aglutinación en tarjeta para tripanosomiasis)<br />
es un excelente recurso en áreas de infestación por<br />
T. b. gambiense. Es fácil de efectuar y proporciona resultados en<br />
el transcurso de 5 min. Una aglutinación visible en la CATT<br />
sugiere la existencia de anticuerpos, pero no necesariamente<br />
implica enfermedad declarada. Aun así, cualquier resultado positivo<br />
en el estudio serológico siempre requiere confirmación<br />
parasitológica antes del inicio de tratamiento.<br />
Datos de laboratorio inespecíficos<br />
La anemia y la trombocitopenia se originan por los efectos sistémicos<br />
de la liberación de citocinas, en especial de TNF-a. La<br />
hipergammaglobulinemia puede alcanzar cifras extremas como<br />
resultado de activación policlonal de plasmocitos. La concentración<br />
de IgM detectada en la HAT figura entre las más altas<br />
observadas en cualquier enfermedad infecciosa.<br />
Diagnóstico de la etapa II<br />
La determinación de la etapa es crucial para el manejo correcto<br />
de un paciente. Esto no puede efectuarse con base en los datos<br />
clínicos solos. Por ende, es necesario examinar el LCR en todo<br />
paciente en quien se encuentren resultados positivos para tripanosomas<br />
en sangre o en aspirado de linfa. También debe reali-
278 PARTE II Parasitología humana<br />
zarse una punción lumbar en todos los pacientes en quienes se<br />
sospeche HAT en clínica incluso si los exámenes de sangre periférica<br />
han resultado negativos. Se requieren 5 ml de LCR<br />
como mínimo para buscar:<br />
Leucocitos. La afección cerebral en la HAT en etapa II se<br />
acompaña de pleocitosis, en su mayor parte de linfocitos, en el<br />
LCR. Por convención, cinco células o más por milímetro cúbico<br />
de LCR define afección del SNC incluso si el paciente (todavía)<br />
no presenta síntomas neurológicos. La aparición de plasmocitos<br />
activados con inclusiones eosinofílicas, las células<br />
morulares de Mott, en el LCR es patognomónica de HAT.<br />
Tripanosomas. Las probabilidades de detectar tripanosomas<br />
en el LCR aumentan con la magnitud de pleocitosis y con la<br />
técnica usada. El rendimiento más alto se obtiene mediante<br />
centrifugación doble de LCR y examen rápido al microscopio<br />
al lado de la cama.<br />
Proteína. En pacientes con HAT, una concentración de 37 mg<br />
de proteína por 100 ml de LCR (análisis de proteína de unión<br />
a colorante) o más es altamente sugestiva de la etapa avanzada.<br />
La HAT en etapa II se caracteriza por una producción autóctona<br />
de anticuerpos IgM en el LCR, que puede detectarse de<br />
manera selectiva si hay instalaciones de laboratorio idóneas (p.<br />
ej., prueba de IgM en látex).<br />
Tratamiento<br />
Consideraciones generales<br />
La HAT es curable, en especial si el diagnóstico es temprano.<br />
Empero, en la cruda realidad de la situación africana hay muchos<br />
obstáculos importantes para el manejo exitoso de pacientes;<br />
a continuación se listan algunos de ellos.<br />
1. La enfermedad del sueño es propia de sitios rurales remotos.<br />
Los focos activos de enfermedad del sueño por lo<br />
general están en lugares lejanos e inseguros, a los cuales es<br />
difícil llegar. Muchos centros de tratamiento funcionan<br />
en condiciones de emergencia con recursos en extremo<br />
restringidos. Gran cantidad de pacientes, sin acceso apropiado<br />
al cuidado de la salud, se dejan sin atención.<br />
2. El diagnóstico es difícil. El diagnóstico inicial y la estadificación<br />
exacta de la tripanosomiasis requieren métodos<br />
complejos que a menudo son peligrosos para el paciente y<br />
sólo están justificados en manos de personal experimentado.<br />
Se requieren programas de capacitación repetitivos,<br />
supervisión constante y control de calidad continuo, pero<br />
en realidad rara vez están disponibles.<br />
3. El tratamiento de la tripanosomiasis es en extremo costoso,<br />
aunque los fármacos en sí ahora están cubiertos por un<br />
programa de donación. La demanda siempre excede los<br />
recursos disponibles localmente. El patrocinio externo y<br />
los compromisos de donadores sostenibles para África rural<br />
en general están disminuyendo.<br />
4. El tratamiento es complicado. El tratamiento de la HAT<br />
es peligroso, prolongado y por lo general requiere hospitalización.<br />
La mayoría de los pacientes con tripanosomiasis<br />
en etapa terminal está muy grave y desnutrida. Las reacciones<br />
farmacológicas adversas durante el tratamiento son<br />
difíciles de evaluar debido a enfermedades concomitantes.<br />
Su manejo requiere habilidad médica considerable y buen<br />
cuidado de enfermería. En los hospitales de África rural a<br />
menudo se dispone de equipo y personal insuficientes<br />
para lograr buen cuidado de los pacientes.<br />
5. Muchos fármacos no están fácilmente disponibles. Muchos<br />
agentes tripanosomicidas están a punto de desaparecer<br />
pese a demanda creciente. La gama de fármacos está<br />
disminuyendo, y apenas algún tratamiento nuevo está en<br />
el horizonte. Esto despierta preocupación especial en vista<br />
de la diseminación reportada de resistencia a fármacos.<br />
6. El tratamiento de la HAT no está estandarizado. Los regímenes<br />
de tratamiento para la tripanosomiasis varían considerablemente<br />
entre los países y centros de tratamiento.<br />
Los resultados provenientes de distintos centros sólo son<br />
comparables en un grado muy limitado. Pocos estudios<br />
clínicos efectuados de manera apropiada y suficientemente<br />
potentes están disponibles para evaluar la duración,<br />
dosificación y posibles combinaciones de fármacos. Sólo<br />
en un puñado de lugares existe infraestructura suficiente<br />
para llevar a cabo investigación clínica.<br />
7. El precio de la cura para HAT es alto. Fármacos peligrosos<br />
con disponibilidad limitada y programas de tratamiento<br />
prolongados administrados en muchos sitios por personal<br />
poco capacitado en instalaciones médicas rudimentarias.<br />
Se ha logrado poco progreso en los últimos 30 años. 8<br />
Fármacos para la etapa I<br />
El tratamiento de la HAT depende de la subespecie de tripanosoma,<br />
y de la etapa de la enfermedad (cuadro 40-2).<br />
Pentamidina<br />
Desde su introducción en 1937, la pentamidina se ha convertido<br />
en el mejor fármaco para HAT por T. b. gambiense en etapa<br />
I; proporciona tasas de curación de hasta 98%. Con todo, hay<br />
fracasos frecuentes en la HAT por T. b. rhodesiense. Las tasas<br />
más bajas de captación celular de pentamidina en la infección<br />
por T. b. rhodesiense tal vez expliquen estas diferencias. Asimismo,<br />
se han informado algunas curaciones de infecciones en<br />
etapa II, pero la concentración del fármaco en el LCR no es<br />
suficientemente alta como para asegurar un efecto tripanosomicida<br />
fiable en el SNC.<br />
La pentamidina por lo general se administra por vía intramuscular<br />
profunda, a menudo de manera ambulatoria. Si se<br />
dispone de cuidado intrahospitalario y condiciones de vigilancia<br />
razonables, en lugar de eso podría administrarse por vía intravenosa<br />
lenta, suministrada en solución salina normal durante 2 h.<br />
La principal ventaja de la pentamidina sobre otros fármacos es
CAPÍTULO 40 Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) 279<br />
la duración breve del tratamiento y la facilidad de administración.<br />
Los efectos adversos se relacionan con la vía de administración<br />
o con su dosis, y por lo general son rever sibles.<br />
En medicina clínica, la pentamidina también se usa como<br />
terapia de segunda línea para la leishmaniasis visceral, y especialmente<br />
en la profilaxis y el tratamiento de neumonía por<br />
Pneumocystis jiroveci oportunista en el SIDA. Desde el inicio de<br />
la pandemia de infección por HIV, los productores aumentaron<br />
más de 10 veces el costo de la pentamidina, lo cual la hizo<br />
incosteable por instituciones de salud en países de bajos ingresos.<br />
Después de una intervención encabezada por la Organización<br />
Mundial de la Salud (OMS), ahora se pone a disposición<br />
una cantidad limitada de pentamidina para uso en HAT.<br />
Suramina<br />
A principios del siglo xx, la creación de la suramina, como resultado<br />
de investigación alemana sobre la actividad tripanosomicida<br />
de diversos colorantes (“Bayer 205”), fue un avance<br />
importante en el campo de la medicina tropical. Por vez primera,<br />
la tripanosomiasis africana, al menos en sus etapas tempranas,<br />
se hizo tratable sin causar daño importante.<br />
La suramina aún se usa para tratar HAT en etapa I, en especial<br />
por T. b. rhodesiense. Al igual que la pentamidina, no alcanza<br />
la concentración terapéutica en el LCR. La suramina se<br />
administra por vía intravenosa, diluida en agua destilada.<br />
Los efectos adversos dependen del estado nutricional, enfermedades<br />
concomitantes (en especial oncocercosis) y el estado<br />
clínico del paciente. Aunque se han descrito reacciones que<br />
ponen en peligro la vida, los efectos adversos graves son raros.<br />
DB289<br />
El único compuesto nuevo introducido recientemente para el<br />
tratamiento de HAT fue el DB289. Es un profármaco relacionado<br />
con la pentamidina, pero puede administrarse por vía<br />
oral. Se esperó que en el futuro facilitara las opciones de tratamiento<br />
en HAT por T. b. gambiense en etapa I, pero después de<br />
entrar rápidamente a estudios clínicos fase III, el DB289 tuvo<br />
que abandonarse debido a efectos secundarios graves.<br />
Fármacos para la etapa II<br />
Melarsoprol<br />
Hasta la introducción sistemática del compuesto arsenical melarsoprol<br />
en 1949, la tripanosomiasis en etapa tardía era casi intratable.<br />
Desde entonces, ha permanecido como el fármaco contra<br />
tripanosomiasis en etapa II más ampliamente usado para infecciones<br />
tanto por T. b. gambiense como por T. b. rhodesiense. Ha salvado<br />
muchas vidas, pero genera una tasa alta de efectos adversos<br />
peligrosos. En algunas partes de Congo, Angola, Sudán y Uganda<br />
se ha reportado frecuencia creciente de recaídas y resistencia.<br />
El melarsoprol elimina tripanosomas rápidamente de la<br />
sangre, la linfa y el LCR. Su toxicidad por lo general restringe<br />
su uso a la enfermedad en etapa tardía. Se administra por vía<br />
intravenosa lenta; es necesario evitar el escape extravascular.<br />
Un régimen nuevo y más simple se basa en el conocimiento<br />
recientemente adquirido de la farmacocinética del melarsoprol.<br />
4 El efecto adverso de mayor importancia es una encefalopatía<br />
aguda, que se produce alrededor del quinto a octavo día<br />
de tratamiento en 5 a 14% de los pacientes. Hay cefalea intensa,<br />
convulsiones, deterioro neurológico rápido, o profundización<br />
de coma. Es característico que el paciente comatoso permanezca<br />
con los ojos abiertos. Más probablemente, esta es una<br />
reacción mediada por mecanismos inmunitarios, precipitada<br />
por la liberación de antígenos del parásito durante los primeros<br />
días del tratamiento. La tasa de letalidad general bajo tratamiento<br />
varía entre 2 y 12%, dependiendo de la etapa de la enfermedad<br />
y de la calidad del cuidado médico y de enfermería.<br />
La administración simultánea de glucocorticoides (prednisolona,<br />
1 mg/kg de peso corporal; máximo 40 mg al día) podría<br />
reducir la mortalidad, especialmente en casos con pleocitosis<br />
alta en el LCR. 11 Aun así, en áreas con prevalencia alta de tuberculosis,<br />
amebiasis y estrongiloidiasis, los corticosteroides<br />
plantean peligro por sí solos.<br />
Eflornitina (DFMO)<br />
Inicialmente creada como un agente antitumoral, la eflornitina<br />
(alfa-difluoro-metilornitina) se introdujo en 1980 como un<br />
fármaco contra tripanosomas, con la esperanza de que podría<br />
reemplazar al melarsoprol para el tratamiento de la tripanosomiasis<br />
en etapa II. De cualquier modo, los costos exorbitantes<br />
y la disponibilidad limitada han restringido su uso en su mayor<br />
parte a casos de enfermedad del sueño por T. b. gambiense resistente<br />
a melarsoprol. T. b. rhodesiense es mucho menos sensible<br />
debido a una tasa de recambio mucho más alta de la enzima<br />
blanco ornitina descarboxilasa y, por ende, la infección por este<br />
microorganismo no puede tratarse con eflornitina.<br />
Puede administrarse por vía oral, pero se prefiere la vía<br />
intravenosa porque alcanza biodisponibilidad y tasa de éxito<br />
mucho más altas. La eflornitina debe administrarse lentamente<br />
durante un periodo de al menos 30 min. Si las instalaciones lo<br />
permiten, es preferible la administración continua durante 24<br />
horas.<br />
La gama de reacciones adversas a la eflornitina es amplia, al<br />
igual que con otros fármacos citotóxicos en el tratamiento del<br />
cáncer. Su aparición e intensidad aumentan con la duración<br />
del tratamiento y con la gravedad del estado general del paciente.<br />
Durante finales del decenio de 1990-1999, ninguna compañía<br />
farmacéutica había producido eflornitina para uso contra<br />
HAT, a pesar de demandas por parte de la OMS. El descubrimiento<br />
de su efecto terapéutico en cremas cosméticas contra el<br />
pelo facial ayudó a volver a estimular la producción y, así, tuvo<br />
un efecto secundario beneficioso para HAT. En 2001 se firmaron<br />
acuerdos entre la OMS y dos importantes compañías productoras<br />
de fármacos que llevaron a una asociación públicaprivada<br />
(“Public-Private-Partnership” [PPP]) y ayudaron a<br />
asegurar un abasto suficiente de eflornitina y otros fármacos
280 PARTE II Parasitología humana<br />
esenciales para el tratamiento de la HAT. En 2006, el acuerdo<br />
se prolongó hasta 2011.<br />
Nifurtimox<br />
Diez años después de su introducción para el tratamiento de la<br />
tripanosomiasis americana en 1967, se encontró que el nifurtimox<br />
es eficaz en el tratamiento de la enfermedad del sueño por<br />
T. b. gambiense. Tiene un sitio como un tratamiento de segunda<br />
línea en casos resistentes a melarsoprol, o en quimioterapia<br />
combinada. La experiencia se limita a algunos casos tratados<br />
por compasión. Se encuentran en proceso estudios clínicos<br />
prospectivos en HAT.<br />
El nifurtimox en general no se tolera bien, pero los efectos<br />
adversos no suelen ser graves. Se relacionan con la dosis y son<br />
rápidamente reversibles después de que se suspende el fármaco.<br />
Tratamientos combinados para HAT<br />
El melarsoprol, la eflornitina y el nifurtimox interfieren con la<br />
síntesis de tripanotiona y la actividad de la misma en diferentes<br />
etapas. También hay evidencia experimental de que las combinaciones<br />
de suramina y fármacos para la etapa II podrían ser<br />
beneficiosas. Por consiguiente, al reducir la dosificación general<br />
de cada componente individual, las combinaciones de fármacos<br />
quizá podrían reducir la frecuencia de efectos secundarios graves,<br />
y la aparición de resistencia, que son problemas muy comunes<br />
en el tratamiento de la enfermedad del sueño. Por desgracia,<br />
hasta ahora todavía no hay recomendaciones aceptadas en general<br />
sobre combinaciones farmacológicas (cuadro 40-3).<br />
Medidas preventivas<br />
Protección individual<br />
La mosca tse-tse tiene una distribución muy irregular. Las franjas<br />
de tierra infestadas a menudo son bien conocidas por la<br />
población local, y deben evitarse hasta donde sea posible. La<br />
HAT entre turistas y visitantes ocasionales de áreas endémicas<br />
es un evento raro. La quimioprofilaxis con pentamidina o suramina<br />
sólo tiene interés histórico, y ya no puede recomendarse.<br />
La mejor defensa contra el ataque de moscas tse-tse son la ropa<br />
de colores vivos y los repelentes de insectos.<br />
Los repelentes de insectos tienen utilidad limitada. La<br />
ropa de colores vivos (excepto de negro o azul oscuro) puede<br />
disminuir lo atractivo para las moscas. No hay quimioprofilaxis<br />
recomendada.<br />
Control en áreas endémicas<br />
En el pasado, se emprendieron grandes esfuerzos para controlar<br />
la amenaza planteada por la enfermedad del sueño para la vida<br />
de seres humanos y para el desarrollo económico en África rural.<br />
Los programas de control se basan en los cinco pilares complementarios<br />
que se presentan en el cuadro 40-4.<br />
La estrategia de mayor importancia es la búsqueda activa<br />
de casos. Esto requiere equipos móviles, que visitan con regularidad<br />
localidades en áreas endémicas. En su mayor parte con<br />
base en los resultados de la investigación CATT, se identifican<br />
pacientes, de preferencia en etapa temprana de la enfermedad,<br />
y se tratan. El reservorio de parásitos se disminuye de manera<br />
gradual. Puesto que Glossina es un vector relativamente incompetente,<br />
con tasas de infectividad por lo general de menos de<br />
0.1%, y susceptible a medidas de control, como la aplicación<br />
de insecticidas o de trampas, la combinación de diversos métodos<br />
puede llevar a una rotura completa del ciclo de transmisión.<br />
6 Esto se logró en el pasado en muchos lugares. Empero, el<br />
resurgimiento reciente de la enfermedad del sueño en áreas<br />
asoladas por la guerra y la agitación civil, en combinación con<br />
la disponibilidad decreciente de fármacos en el mercado internacional<br />
y la pérdida general del interés por la salud en África,<br />
dan lugar al temor de que la HAT pronto volverá a ser incontrolable<br />
e intratable. 13,14,15<br />
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Capítulo<br />
41<br />
Tripanosomiasis americana<br />
(enfermedad de Chagas)*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Antecedentes históricos<br />
La enfermedad de Chagas se conoce desde hace más de 9 000<br />
años. En 41% de los restos de momias del norte de Chile y sur<br />
del Perú se confirmó la presencia de kDNA de Trypanosoma cruzi<br />
mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR). Estos restos<br />
correspondían a aborígenes que vivieron desde 7000 a.C.<br />
(cultura chinchorro), hasta 1500 d.C., tras la llegada de los españoles.<br />
7,38 En otras momias perfectamente conservadas, encontradas<br />
a 1 500 m de altura en sitios arqueológicos de la quebrada de<br />
Tarapacá, Chile, se confirmó la presencia de megacolon y cardiopatía<br />
chagásica. Estas momias corresponden a los indios wankarani<br />
que emigraron desde Bolivia hace 3 500 años (1500 a.C.).<br />
En 1909 Carlos Chagas descubrió Trypanosoma cruzi en<br />
monos, y el vector Panstrongylus megistus en Lassance, Minas<br />
Gerais, mientras realizaba trabajos en el control de la malaria.<br />
Posteriormente observó al parásito en un lactante; este insigne<br />
investigador brasileño describió el ciclo evolutivo del parásito,<br />
la patología, clínica y epidemiología de la enfermedad de Chagas.<br />
5,13<br />
Concepto<br />
Antropozoonosis originada por un protozoo flagelado Trypanosoma<br />
cruzi, que infecta mamíferos y triatominos. La enfermedad<br />
de Chagas humana puede ser adquirida o congénita, y<br />
compromete en grado variable diversos órganos y sistemas, en<br />
especial el corazón y tubo digestivo.<br />
Clasificación<br />
Desde el punto de vista taxonómico, T. cruzi pertenece al:<br />
Reino: Animal<br />
Subreino: Neozoa<br />
Phylum: Euglenozoa<br />
Clase: Kinetoplastoidea<br />
Orden: Kinetoplastea<br />
Suborden: Trypanosomatina<br />
Familia: Trypanosomatidae<br />
Género: Trypanosoma<br />
Subgénero: Schizotrypanum<br />
Especie: cruzi<br />
Biología<br />
En los diversos hospederos mamíferos, en el insecto vector y en<br />
los medios de cultivo, T. cruzi presenta tres formas evolutivas<br />
con diferentes características morfológicas: tripomastigote, epimastigote<br />
y amastigote.<br />
Tripomastigote. Forma infectante del parásito, de aspecto fusiforme<br />
(20-25 2 mm), citoplasma granuloso y un núcleo<br />
central vesiculoso. Tiene un cinetoplasto subterminal posterior<br />
al núcleo, del cual emerge un flagelo que recorre al parásito. De<br />
gran movilidad, se le encuentra en la sangre de los vertebrados<br />
y en el intestino posterior de los vectores. No tiene capacidad<br />
de multiplicación. Es la forma de diseminación de la infección<br />
en los mamíferos (figura 41-1a).<br />
Epimastigote. Es la forma de reproducción del parásito en el<br />
vector y los medios de cultivo. También tiene aspecto fusiforme<br />
(20 2 mm) con un cinetoplasto localizado a nivel del núcleo<br />
o por delante de éste, del cual emerge el flagelo. Tiene gran<br />
movilidad (figura 41-1b).<br />
Amastigote. Forma esférica u ovalada (2-4 mm), sin movilidad<br />
y que carece de flagelo libre. Al microscopio electrónico se observa<br />
un flagelo corto no emergente. Es la forma de reproducción<br />
intracelular en los hospederos vertebrados (figura 41-1c).<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
282
CAPÍTULO 41 Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) 283<br />
En el estómago de los triatominos existen otras formas del<br />
parásito con capacidad de multiplicación y un pequeño flagelo<br />
libre que bordea el cuerpo celular. Son los esferomastigotes. 17<br />
T. cruzi no es una población homogénea. Diferentes “cepas”<br />
(subpoblaciones) circulan en la Naturaleza con grandes variaciones<br />
intraespecíficas en relación con polimorfismo, capacidad infectante,<br />
comportamiento en diferentes hospederos (virulencia,<br />
histotropismo, curvas de parasitemia), adaptación a diversas especies<br />
de vectores, capacidad de inducir respuesta inmune, sensibilidad<br />
a diferentes compuestos químicos, capacidad de replicación<br />
y diferenciación, etc. Hoy en día las sub poblaciones se<br />
diferencian por métodos bioquímicos, inmunológicos y de biología<br />
molecular. Entre los primeros se cuentan las lectinas con<br />
diferente especificidad de los hidratos de carbonos; los zimodemas,<br />
es decir, isoenzimas que se diferencian por electroforesis en<br />
gel. Entre los segundos están los esquizodemas que cortan los<br />
minicírculos del DNA mediante enzimas de restricción, 33 y las<br />
diferentes pruebas de DNA, como la polimerasa en cadena<br />
(PCR), microsatélites, etc. Desde el punto de vista inmunológico,<br />
se ha logrado avanzar con métodos que utilizan anticuerpos<br />
monoclonales y procedimientos que permiten la detección de<br />
antígenos específicos. 23 La determinación de poblaciones de T.<br />
cruzi diferenciados genética y bioquímicamente es muy importante.<br />
En la actualidad se conoce la existencia de dos grandes linajes<br />
de T. cruzi, TcI y TcII; a su vez, este último tiene cinco<br />
subgrupos: a, b, c, d, e. De forma reciente se ha demostrado que<br />
TcI también presenta al menos cuatro subgrupos: a, b, c y d.<br />
Mientras el linaje TcII es frecuente en el ciclo doméstico, el TcI<br />
lo es del ciclo silvestre y de infecciones humanas del Altiplano<br />
chileno y boliviano, y de pacientes con enfermedad de Chagas de<br />
Venezuela. 33 Con el fin de unificar los diferentes genotipos de T.<br />
cruzi, recientemente se propuso una nueva clasificación que<br />
comprende seis linajes: TcI, TcII, TcIII, TcIV, TcV y TcVI, en<br />
que TcI corresponde al antiguo TcI; TcII al antiguo TcIIb,<br />
TcIIIa, TcIIc; TcIV al antiguo TcIIa; TcV a TcIId y TcVI al<br />
antiguo TcIIe y al clon de Brener. 39<br />
Los vectores invertebrados de T. cruzi (insectos, hemípteros,<br />
reduviidae) son hematófagos estrictos que adquieren al parásito<br />
al ingerir sangre de mamíferos que contienen tripomastigotes.<br />
Los parásitos se multiplican en el intestino medio como<br />
epimastigotes y en un plazo de 15-30 días se desarrollan en el<br />
intestino posterior los tripomastigotes metacíclicos o infectantes<br />
que salen al exterior con las deyecciones del vector (mezcla<br />
de orina y heces). Diversos factores como la “cepa” de T. cruzi,<br />
especie de triatoma y factores ambientales, influyen en el ciclo<br />
de T. cruzi en el vector. El parásito se ubica exclusivamente en<br />
el tubo digestivo y tubos de Malpighi del insecto sin provocarle<br />
daño alguno, lo que lo diferencia de Blastocrithidia triatomae<br />
que daña al vector y Trypanosoma rangeli que invade las glándulas<br />
salivales. Estos dos protozoos pueden encontrarse infectando<br />
naturalmente a los mismos triatominos que transmiten a T.<br />
cruzi. 23 En síntesis, el ciclo de T. cruzi en los vectores consiste<br />
en formas tripomastigotes sanguíneos en intestino anterior, y<br />
tripomastigotes matacíclicos en intestino posterior y epimastigotes<br />
en división constante en intestino medio. Entre las formas<br />
tripomastigotes sanguíneos y los epimastigotes hay formas<br />
esferomastigotes en el estómago del vector. En la Naturaleza<br />
es posible que algunos animales insectívoros (primates, marsupiales)<br />
se infecten al ingerir vectores con parásitos, es decir,<br />
existe una transmisión oral en estos vertebrados. En forma excepcional,<br />
por canibalismo o coprofagia de triatominos infectados,<br />
puede haber una transmisión de un vector a otro.<br />
En los mamíferos los tripomastigotes metacíclicos penetran<br />
las células del tejido celular vecino al sitio de la picadura<br />
del vector, y dentro de ellas se transforman en amastigotes que<br />
se reproducen por simple división.<br />
Dentro de la célula se origina la diferenciación amastigotetripomastigote<br />
de modo tal, que cuando se rompe la célula repleta<br />
de parásitos salen tripomastigotes que se diseminan por<br />
linfa y sangre, penetran en otra célula y se reproducen dentro<br />
de ella como amastigotes, repletando la célula, que se rompe, lo<br />
que origina la salida de tripomastigotes, ciclo que se repite en<br />
múltiples ocasiones. Éste se completa cuando los tripomastigotes<br />
sanguíneos son ingeridos por los triatominos hematófagos<br />
(figura 41-2).<br />
Patogenia<br />
En el periodo agudo el número de parásitos aumenta en forma<br />
exponencial: tripomastigotes en sangre y amastigotes en los tejidos.<br />
Como reacción del hospedero se origina una inmunidad<br />
suficiente para disminuir la reproducción celular y los parásitos<br />
circulantes; cuando esto sucede se pasa al periodo crónico. En<br />
un bajo número de hospederos el proceso no es detenido, llevando<br />
a los animales a la muerte.<br />
Diferentes especies de mamíferos responden en forma diversa<br />
a un mismo inóculo de una determinada “cepa” de T.<br />
cruzi. La mayoría presenta una parasitemia inicial fugaz, la cual<br />
después es controlada, quedando los animales infectados. Los<br />
animales de sangre fría y las aves son naturalmente refractarios<br />
a T. cruzi. 1,23<br />
Diversos factores del parásito y del hospedero intervienen<br />
en la relación parásito-vertebrado; entre ellos es importante señalar:<br />
la “cepa” del parásito, tamaño del inóculo, raza, edad, sexo,<br />
condición nutricional e inmunológica del hospedero, etc. Así,<br />
por ejemplo, hay linajes del parásito que originan infecciones<br />
más intensas en animales jóvenes, desnutridos e inmunosuprimidos.<br />
En relación con la enfermedad de Chagas humana, la invasión<br />
inicial del sistema macrofágico mononuclear, en especial en<br />
el corazón, tejido muscular liso y células del sistema nervioso<br />
por el parásito, influye en el curso clínico de la infección.<br />
Hoy en día se sabe que tanto en el periodo agudo como en<br />
el crónico hay presencia de parásitos que originan las diversas<br />
lesiones. En el periodo agudo, la intensa inflamación se produce<br />
por la gran cantidad de formas amastigotes en reproducción<br />
en los diferentes tejidos. En el periodo crónico, aparecen la inflamación<br />
linfoplasmática y la fibrosis. Esto último, secuela de<br />
los procesos agudos, se debe a la acción del parásito, el cual por<br />
lo general no se observa a microscopio óptico ni electrónico,
284 PARTE II Parasitología humana<br />
2<br />
4<br />
A<br />
5<br />
1<br />
b<br />
a<br />
8<br />
6<br />
B<br />
7<br />
7<br />
BB<br />
6<br />
8<br />
b<br />
a<br />
5<br />
1<br />
4<br />
C<br />
2<br />
3<br />
Figura 41-2. Ciclo evolutivo de Trypanosoma cruzi. A) Ciclo evolutivo<br />
en el humano. 1) Tripanosomas metacíclicos llegan al humano con<br />
las deyecciones del triatomino. 2) Multiplicación intracelular en el<br />
estadio de amastigote. 3) Epimastigote. 4 y 5) Tripomastigotes en<br />
sangre periférica. B) Ciclo evolutivo en el intestino del triatomino.<br />
6) Tripomastigotes recién adquiridos en división. 7) Evolución al<br />
estadio de epimastigote. 8) Tripomastigote metacíclico procedentes<br />
de las deyecciones del triatomino. C) El mismo desarrollo de A ocurre<br />
en el reservorio silvestre (armadillo, Didelphys, perro y otros<br />
animales).<br />
pero está presente, ya que mediante PCR de kDNA de T. cruzi<br />
se confirma la presencia del parásito o de fracciones de su genoma.<br />
Además, mediante anticuerpos monoclonales, se ha logrado<br />
demostrar la presencia de diversos antígenos de T. cruzi en<br />
este periodo, existiendo una relación directa entre éstos y los<br />
procesos inflamatorios, de modo tal que los mecanismos inmunitarios<br />
que surgen en el periodo crónico serían epifenómenos<br />
del proceso y no la causa de éste. 1<br />
3<br />
En el periodo agudo predomina un proceso inflamatorio<br />
vascular, exudativo y con intensa necrosis. El exudado celular<br />
está constituido de manera predominante por macrófagos y<br />
linfocitos. Existe una relación directa entre la intensidad del<br />
parásito y la respuesta inflamatoria. La clínica confirma esta<br />
relación, al regresar el cuadro por el tratamiento, desapareciendo<br />
los parásitos y el proceso inflamatorio. En el periodo crónico<br />
el parasitismo decrece en forma importante, no así la inflamación.<br />
En realidad hay reproducción de formas amastigotes,<br />
ruptura celular e invasión de nuevas células, pero en un grado<br />
mucho menor que en la fase aguda. La desproporción entre el<br />
número de parásitos y la respuesta inflamatoria en este periodo,<br />
hizo plantear la hipótesis de que los procesos inmunitarios de<br />
hipersensibilidad tardía y de autoinmunidad serían los responsables<br />
del proceso inflamatorio, pero como ya se señaló en este<br />
periodo, el parásito es el responsable de la inflamación, y de<br />
acuerdo con la intensidad de la infección se desarrollan los procesos<br />
inflamatorios. 1,17,25<br />
Patología<br />
En general se presentan tres procesos patológicos en la enfermedad<br />
de Chagas: inflamación, lesiones celulares y fibrosis, los<br />
cuales están estrechamente relacionados y comprometen a la<br />
mayoría de los órganos de los vertebrados, pero tienen mayor<br />
intensidad e importancia en el corazón, tubo digestivo y sistema<br />
nervioso.<br />
Las lesiones celulares se deben a la acción directa de los<br />
parásitos, a la acción citotóxica de células CD8 o a intervención<br />
de células CD4. 1,35<br />
En el humano las lesiones más importantes son las de<br />
las células miocárdicas y de las neuronas. La destrucción de las<br />
neuronas ocurre durante todos los periodos, pero es más intensa<br />
en la fase aguda.<br />
La fibrosis, si bien se inicia levemente en fase aguda, adquiere<br />
importancia e intensidad en la fase crónica. Es una neoformación<br />
de tejido colágeno poco vascularizado. En su génesis<br />
participan de manera interactiva la inflamación, microcirculación<br />
y factores inmunológicos. La fibrosis sustituye las células<br />
destruidas, especialmente miocárdicas y neuronales.<br />
Las alteraciones anatomopatológicas que se observan en<br />
los diferentes periodos de la historia natural de la enfermedad<br />
de Chagas, se describen a continuación (figura 41-3).<br />
Forma adquirida<br />
Periodo agudo<br />
Después de la primoinfección hay gran cantidad de amastigotes<br />
reproduciéndose en prácticamente todas las células del organismo<br />
y numerosos tripomastigotes en sangre y linfa. Los parásitos<br />
invaden células del sistema reticuloendotelial. Uno de los<br />
órganos más comprometidos es el miocardio; se produce una<br />
miocarditis aguda difusa con gran compromiso de las células<br />
miocárdicas y del sistema excitoconductor (figura 41-4). Hay
CAPÍTULO 41 Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) 285<br />
Infección<br />
Periodo agudo<br />
1-4 meses<br />
Indeterminado<br />
o latente<br />
Meses-años<br />
Periodo crónico<br />
Determinado<br />
> 10 años<br />
Inaparente<br />
95%<br />
Clínicamente<br />
manifiesta<br />
(
286 PARTE II Parasitología humana<br />
provocan un tromboembolismo periférico importante especialmente<br />
de riñones, pulmones, bazo y cerebro. 4,26 La miocarditis<br />
crónica tiene una función desencadenante de las arritmias, hay<br />
focos arritmogénicos en zonas inflamadas o aneurismáticas con<br />
aumento del automatismo ventricular. En relación con el sistema<br />
excitoconductor, los procesos patogénicos seccionan o destruyen<br />
el haz de His, originando todo tipo de bloqueos. La insuficiencia<br />
cardiaca y los bloqueos frecuentemente conducen a<br />
una muerte súbita.<br />
En la enfermedad de Chagas crónica cardiaca terminal hay<br />
cardiomegalia, aneurismas de la punta, fibrosis miocárdica intensa<br />
y pérdida de la función de los miocitos (dilatados e hipertrofiados),<br />
presencia de focos inflamatorios distribuidos en<br />
todo el miocardio con escasos parásitos y lesiones inflamatorias<br />
y degenerativas en el sistema excitoconductor His-Purkinje,<br />
(nódulo sinusal, y AV, ramas derecha e izquierda), y alteraciones<br />
de la microcirculación (con sistema coronario y sus ramas<br />
mayores conservadas). 26<br />
Formas digestivas<br />
Si bien las lesiones afectan todo el tubo digestivo, las más importantes<br />
comprometen esófago y colon terminal, es decir, los<br />
segmentos que tienen contenidos más sólidos, originando alteraciones<br />
motoras, anatómicas, así como de absorción y secreción.<br />
28 El sustrato anatomofisiológico básico es la denervación<br />
parasimpática intraneural con lesiones inflamatorias crónicas<br />
distribuidas en forma irregular. Por este motivo se observan<br />
ganglios alterados o destruidos, al lado de ganglios indemnes.<br />
Las alteraciones funcionales están estrechamente relacionadas<br />
con la despoblación neuronal. A nivel muscular se observan<br />
miositis focal y fibrosis en grado variable. Desde el punto de<br />
vista macroscópico, el segmento puede estar normal (estados<br />
iniciales) e ir progresivamente a la dilatación: megaesófago, megacolon,<br />
megaestómago, y a la elongación: dolicomegaesófago-dolicomegacolon.<br />
Existen hipertonía y disfunción del esfínter<br />
esofágico inferior desde el inicio de las alteraciones<br />
motoras. En el colon la complicación más frecuente es la torsión,<br />
especialmente del sigmoides (vólvulo). 28<br />
Forma nerviosa<br />
El compromiso del SNC puede ser difuso o focal con escasa<br />
repercusión clínica. El perfil psicológico del paciente chagásico<br />
crónico es el de una persona que actúa como si estuviera permanentemente<br />
estresado. 23<br />
Forma congénita<br />
T. cruzi se puede transmitir a través de la placenta después del<br />
primer trimestre de la gestación. Diversos factores influyen en<br />
la transmisión vertical del parásito; los más importantes son: la<br />
parasitemia e inmunidad de la madre, la inmunidad especialmente<br />
celular del recién nacido (RN) y las características morfofisiológicas<br />
de la placenta.<br />
La ausencia de infección placentaria no descarta una infección<br />
congénita; por otra parte, la presencia de formas amastigotas<br />
en la placenta decidual sólo indica infección materna y no<br />
fetal. El RN por lo general nace aparentemente sano, pero infectado.<br />
Recién nacidos prematuros con hepatosplenomegalia,<br />
lesiones cutáneas y alteraciones de la coagulación, patología<br />
que se consideraba hace algunos años como característica de<br />
esta afección, son un caso excepcional. 12,29,30<br />
La transmisión congénita por T. cruzi se puede repetir<br />
en embarazos sucesivos. 30 No está claro si la transmisión transplacentaria<br />
es causa de aborto. En síntesis, la transmisión congénita<br />
por el parásito es causa de fetopatía, prematurez y en la<br />
mayoría de los casos de RN de término infectados, pero aparentemente<br />
sanos (figura 41-5). 12,30<br />
Enfermedad de Chagas<br />
en el inmunosuprimido<br />
En general, cuando un paciente con enfermedad de Chagas<br />
crónica en periodo indeterminado adquiere alguna patología<br />
inmunosupresora como SIDA, leucemias, Hodgkin, cáncer,<br />
etc., se produce una reactivación de la enfermedad de Chagas<br />
crónica que se disemina por todo el organismo, originando una<br />
sepsis tripanosómica. Este cuadro produce una pancarditis y en<br />
el SNC una meningoencefalitis. Es muy grave, ya que si no es<br />
pesquisada a tiempo y/o evitada (con terapia profiláctica), su<br />
mortalidad es elevada (véase capítulo 84, Síndrome de inmunosupresión<br />
adquirida y parasitosis).<br />
Epidemiología<br />
En la Naturaleza, el parásito circula en dos ciclos básicos: el<br />
silvestre y el doméstico que se distribuyen en todo el continente<br />
americano, desde el sur de EUA, paralelo 42° N, hasta la<br />
Patagonia argentina, paralelo 46° S.<br />
El ciclo silvestre es el más antiguo y se mantiene por transmisión<br />
del parásito entre vectores y reservorios silvestres que<br />
viven en ecotopos naturales muy variados que van desde el desierto<br />
de California a las palmeras de América Central y del<br />
Caribe; de las matas amazónicas y atlánticas a “pircas” de Chile<br />
y Venezuela; de la pampa húmeda del Chaco a pantanales de la<br />
precordillera andina, etc. En estos ecotopos el parásito infecta a<br />
un gran número de mamíferos y vectores silvestres. En este ciclo<br />
es común la transmisión oral, ya que numerosos reservorios<br />
son carnívoros o insectívoros que se infectan al ingerir otros<br />
mamíferos o triatominos que albergan el parásito. 1,4,25<br />
Los reservorios silvestres más importantes son: marsupiales,<br />
roedores (ratones y ratas silvestres), animales desdentados<br />
(tatú), pequeños carnívoros (gatos silvestres), lagomorfos (liebres),<br />
y varios tipos de monos y murciélagos. A una parte importante<br />
de este ciclo contribuyen los animales sinantrópicos,<br />
es decir, que son capaces de acercarse al hombre (diversas<br />
especies de roedores) por la posibilidad de infectarlo (cuadro<br />
41-1).<br />
Los vectores silvestres representan 96% de todas las especies<br />
de triatominos descritos; por lo general, se alimentan de
CAPÍTULO 41 Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) 287<br />
aves que son refractarias al parásito, pero también obtienen su<br />
alimento de animales poiquilotermos, de anfibios, reptiles, así<br />
como varios tipos de lagartos. La fuente de alimentación de los<br />
vectores silvestres se determina mediante reacciones de precipitinas,<br />
que permiten conocer ciertas predilecciones de los triatómicos<br />
silvestres, por ejemplo, Mepraia spinolai, autóctona de<br />
Chile, se alimenta principalmente de roedores, 8 y Triatoma<br />
sordida y Cavernicola pilosa del Brasil, de murciélagos.<br />
El ciclo doméstico es más reciente y se inicia con la incorporación<br />
del hombre al medio selvático. A medida que el hombre<br />
iba colonizando territorios, los vectores se fueron adaptando<br />
a las viviendas precarias de éste. La gran dispersión de la<br />
enfermedad de Chagas se debe al triatomismo domiciliario en<br />
viviendas de baja calidad que tienen piso de tierra, paredes de<br />
barro, techo de paja, escasa iluminación y ventilación (“rancho<br />
chagásico”) (figura 41-6).<br />
De las 120 especies de triatominos conocidas, ocho son<br />
vectores del tipo doméstico. Dentro de éste existen dos tipos;<br />
un grupo corresponde a vectores silvestres que fueron desplazados<br />
por la acción humana al colonizar grandes regiones. En este<br />
caso, el vector se adapta al domicilio y peridomicilio como método<br />
de sobrevivencia. Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis,<br />
Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida, Triatoma<br />
dimidiata y algunas especies de Rhodnius corresponden a este<br />
grupo. El otro está constituido por T. infestans, originario de<br />
Bolivia y que ha seguido a las poblaciones humanas desde el<br />
inicio. Es el principal vector del Cono Sur. Su antropofilia y<br />
gran capacidad de adaptación le han permitido distribuirse en<br />
la mayor parte de la población rural de los países endémicos. Se<br />
moviliza activamente de casa en casa y en forma pasiva a través<br />
de diferentes objetos que utilizan las personas.<br />
Los vectores de la enfermedad de Chagas son insectos hemípteros<br />
de la familia Reduvidae y subfamilia Triatominae. Son<br />
hematófagos estrictos, pero pueden efectuar canibalismo y coprofagia.<br />
Viven uno a dos años y presentan una metamorfosis<br />
incompleta con cinco estados ninfales y una fase adulta con<br />
dimorfismo sexual. Tienen hábitos nocturnos, y por lo general<br />
vuelan poco. Las hembras tienen un periodo de 3-4 meses de<br />
oviposición, colocando 100-200 huevos por año, que eclosionan<br />
entre 18-25 días después de la postura. Se les conoce vulgarmente<br />
como barbeiros y chupones en el Brasil; vinchucas en<br />
Argentina, Uruguay, Paraguay, Chile y Bolivia; chipos en el<br />
Perú, Venezuela y Colombia; chinches en Panamá, América<br />
Central y México; kissing bugs en EUA (figura 41-7a, b, c). 16,34<br />
De acuerdo con la capacidad de adaptación a viviendas y<br />
con sus características biológicas, las principales especies de<br />
triatominos se pueden distribuir en cinco grupos:<br />
1. Especies adaptadas a las viviendas y a ecotopos artificiales<br />
con muy escasos focos silvestres: T. infestans, T. rubrovaria<br />
y Rhodnius prolixus.<br />
2. Especies en proceso de adaptación a la vivienda humana,<br />
con presencia en focos silvestres: Triatoma dimidiata, T.<br />
sordida, T. maculata, T. brasiliensis, T. pseudomaculata, T.<br />
barberi, T. longipennis y Panstrongilus megistus.<br />
3. Especies predominantemente silvestres con escasa presencia<br />
de colonias en viviendas y en ecotopos artificiales:<br />
Triatoma rubrovaria, T. protacta, T. tibiamaculata, T. vitticeps,<br />
T. matogrossensis, Rhodnius neglectus, R. nasutus, R.<br />
pictipes, R. ecuadoriensis, R. robustus, R. pallescens y Mepraia<br />
spinolai.<br />
4. Especies silvestres; excepcionalmente se pueden encontrar<br />
ejemplares adultos en viviendas, pero sin colonizarlas:<br />
Triatoma arthurneivai, T. nituda, T. platensis, Panstrongylus<br />
geniculatus, P. lutzi, P. diasi.<br />
5. Especies exclusivamente silvestres: Dipetalogaster maximus,<br />
Microtriatoma spp., Belminus spp.<br />
En general, los triatominos vectores biológicos de T. cruzi<br />
se infectan en cualquier periodo y la infección permanece durante<br />
toda de su vida.<br />
Los reservorios de T. cruzi son pequeños mamíferos de los<br />
ciclos silvestre y doméstico, incluyendo al humano, que se han<br />
infectado principalmente a través de las deyecciones de triatominos<br />
infectados o por vía oral por la ingestión de triatominos<br />
y de otros mamíferos infectados.<br />
Algunos de los reservorios silvestres de T. cruzi, especialmente<br />
roedores, se adaptan al humano y pueden llegar a vivir<br />
en las viviendas y construcciones aledañas (bodegas de granos<br />
de forrajes, etc.); por este motivo son considerados animales<br />
sinantrópicos.<br />
En el ciclo doméstico ajeno al hombre, una serie de mamíferos<br />
pequeños que lo rodean son reservorios importantes; entre<br />
los carnívoros se cuentan perros y gatos (Canis familiaris y Felis<br />
domesticus), de los roedores la rata común (Rattus rattus), la rata<br />
de alcantarilla Rattus norvegicus, ratones (Mus musculus) y cobayos<br />
(Cavia porcellus). Son también reservorios, pero en un grado<br />
de importancia menor que los anteriores. Es importante señalar<br />
que en los países andinos (Perú, Bolivia) se cría a los cobayos<br />
para el consumo. Los lagomorfos como Oryctolagus cuniculus<br />
(conejos) también presentan infección por T. cruzi. Las cabras<br />
(Capra hyrcus) y otros caprinos prevalentes de las zonas endémicas<br />
representan un nexo entre el ciclo doméstico y el silvestre<br />
por los hábitos de transhumancia (en periodos secos estos animales<br />
se trasladan a la precordillera para alimentarlos). 2<br />
El control vectorial de la enfermedad de Chagas, que ha<br />
permitido la interrupción de la transmisión por los triatominos<br />
domiciliarios, ha originado también una disminución importante<br />
de la infección en los animales domésticos. Así, por ejemplo,<br />
perros y gatos de zonas endémicas de Minas Gerais y São<br />
Paulo, que tenían 5-30% de infección en 1950, hoy en día<br />
presentan infecciones inferiores a 0.5%.<br />
Las personas se pueden infectar por diversos mecanismos:<br />
por intermedio de vectores, transfusiones, a través de la placenta,<br />
por trasplantes de órganos, por accidente y por vía oral.<br />
Transmisión vectorial<br />
El triatomino infectado, al picar en zonas descubiertas de la<br />
piel, emite una gota de deyección que tiene tripanosomas meta-
288 PARTE II Parasitología humana<br />
cíclicos que penetran la piel cuando la persona se rasca o por<br />
soluciones de continuidad a la picadura, o a través de las mucosas<br />
cuando la persona se lleva las manos contaminadas a la boca<br />
o a los ojos. T. infestans y Rhodnius prolixus son las especies con<br />
mayor importancia en la transmisión vectorial por su gran capacidad<br />
de adaptación domiciliaria. La picadura por triatomas<br />
es indolora por las sustancias anestésicas y anticoagulantes de la<br />
saliva de los insectos, pero sí puede ser pruriginosa por las manifestaciones<br />
alérgicas que origina, especialmente la picadura<br />
por Rhodnius.<br />
Los triatominos adultos y las ninfas de V estadio durante<br />
los 10-30 minutos de succión ingieren 0.2-0.5 ml de sangre<br />
cada vez, lo que sucede cada 17 o 15 días, y es más frecuente<br />
durante el verano. La cantidad de sangre que pierden las<br />
personas, en particular niños que habitan en viviendas rurales<br />
infestadas con cientos de “vinchucas”, es enorme, cuando al<br />
menos 5% de las viviendas presentan triatominos. Por lo general,<br />
la transmisión de la enfermedad de Chagas es excepcional o<br />
no ocurre, es decir, existe una relación directa entre la densidad<br />
intradomiciliaria del vector, y la transmisibilidad de la infección<br />
(figura 41-8).<br />
Transmisión por transfusiones<br />
Se trata del segundo mecanismo en importancia. Ha aumentado<br />
en los últimos años por el gran desplazamiento de las poblaciones<br />
rurales hacia las ciudades, es decir, este mecanismo se ha<br />
visto favorecido por la urbanización del paciente chagásico.<br />
T. cruzi permanece viable y transmisible en sangre total,<br />
plasma y concentrados hemáticos mantenidos en refrigeración<br />
por dos o más semanas. El riesgo de transmitir el parásito por<br />
una transfusión de 500 cm 3 de sangre total fluctúa entre 12.5-<br />
25%. A mayor prevalencia de la infección en los donadores y<br />
mayor número de transfusiones, mayor es la posibilidad de que<br />
el receptor se infecte por este mecanismo. El adecuado control<br />
de los bancos de sangre, desechando la sangre infectada por T.<br />
cruzi , ha permitido disminuir este mecanismo de transmisión.<br />
El control vectorial al disminuir la prevalencia en los donadores<br />
también ha servido a este propósito. La prevalencia de<br />
la infección en los bancos de sangre de Latinoamérica fluctúa<br />
entre 2-4%, con valores cercanos al 0% en Uruguay y São Paulo,<br />
y sobre el 7.9% en algunos bancos de sangre de Bolivia.<br />
Transmisión congénita<br />
(vertical o transplacentaria)<br />
Entre 0.5-3% de las embarazadas con enfermedad de Chagas<br />
crónica transmite el parásito a través de la placenta. En algunos<br />
países como Bolivia, la prevalencia de la enfermedad de<br />
Chagas en mujeres en edad fértil es elevada, y por consiguiente,<br />
la transmisibilidad es mayor. La mayoría de las gestantes presenta<br />
una forma crónica indeterminada de la parasitosis; este<br />
tipo de infección se presenta después del primer trimestre del<br />
embarazo. La mayoría de los RN infectados son aparentemente<br />
sanos; una excepción son los prematuros con hepatosplenomegalia,<br />
alteraciones cutáneas y fiebre. La placenta en estos casos<br />
puede o no estar comprometida. 29,30<br />
Transmisión accidental<br />
La enfermedad de Chagas se puede adquirir por manipulación<br />
de sangre infectada, de heces de triatominos, por accidentes<br />
con animales con altas parasitemias, etc. Existen más de 70 casos<br />
publicados en la literatura científica.<br />
Transmisión por trasplantes<br />
Donadores vivos y órganos de cadáveres han originado infección<br />
por T. cruzi; por lo general, la inmunosupresión que se<br />
necesita para que no se rechace el trasplante, permite la reactivación<br />
de una enfermedad de Chagas crónica del órgano donado<br />
(dador), o de la infección chagásica crónica del receptor. La<br />
mayoría de los casos se han originado en trasplantes renales,<br />
pero hay casos de trasplantes de médula ósea y cardiacos que<br />
han originado este tipo de transmisión.<br />
Transmisión por vía oral<br />
Es posiblemente el mecanismo de transmisión más importante<br />
en la naturaleza (animales invertebrados). Hay casos humanos<br />
demostrados de transmisión por vía oral. 15,21 La epidemia de<br />
Santa Catarina (Brasil) del año 2005 afectó a más de 25 personas<br />
con seis muertes, y en ella se confirmó que la infección se<br />
originó por la ingesta de jugo de caña contaminada con restos<br />
de triátomos infectados (deyecciones, contenido intestinal, etcétera).<br />
En la actualidad existen en Latinoamérica entre 8 y<br />
10 000 000 de personas infectadas por T. cruzi. 20,31 La incidencia,<br />
prevalencia, morbilidad y mortalidad de la enfermedad<br />
de Chagas son diferentes en los diversos países. En Estados<br />
Unidos, si bien existen vectores y animales reservorios, los casos<br />
humanos autóctonos son muy escasos. 1,20 En la actualidad, con<br />
una población hispanoparlante de más de veinte millones, con<br />
muchos inmigrantes ilegales, se ha calculado que existen sobre<br />
100 000 personas con enfermedad de Chagas. En México hasta<br />
hace poco las autoridades sanitarias señalaban que no tenían<br />
esta patología: hoy se sabe que existe y que es prevalente en este<br />
país. Es así como en bancos de sangre se ha detectado en promedio<br />
un 2.03% de infección (0.17% en Chihuahua hasta<br />
16.8% en Morelos) y la prevalencia en zona endémica fue de<br />
5.8% en el año 2006. 16 En las naciones centroamericanas: Costa<br />
Rica, El Salvador, Guatemala y Honduras, la enfermedad es<br />
prevalente, pero su morbimortalidad es muy inferior a la de los<br />
países de Sudamérica. 14,23,28<br />
En la Argentina existen alrededor de 1 200 000 personas<br />
infectadas, 30% de ellas presentan cardiopatía; las megaformaciones<br />
y el compromiso del SNC tienen menor frecuencia. En el<br />
año 2004 3.2% de los bancos de sangre presentaban serología<br />
positiva para T. cruzi. El vector más importante es T. infestans.
CAPÍTULO 41 Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) 289<br />
En Bolivia la enfermedad se extiende desde 1 000-2 800 m<br />
de altura (valle de Los Andes) a los 400 m (del plano). En algunos<br />
municipios se detectó 15.8% de infección en menores de<br />
cinco años (Chuquisaca). En la actualidad hay cerca de 620 000<br />
personas infectadas, con una prevalencia de 6.7% e incidencia<br />
de 0.11%. 20<br />
Brasil es el país con mayor cantidad de infectados (2 000 000).<br />
La enfermedad de Chagas representa un importante problema<br />
de salud pública, ya que afecta a las zonas más pobladas del<br />
país. La cardiopatía es la patología más a menudo observada<br />
(30%), seguida a distancia del megaesófago; este último es más<br />
frecuente que el megacolon en los estados de Goias, Minas Gerais<br />
y São Paulo. La seroprevalencia de los bancos de sangre fue<br />
de 0.65% en 2005. Hoy en día se ha logrado la eliminación de<br />
la transmisión por T. infestans en los 12 estados del país. 14,31<br />
En Colombia los vectores principales son: Rhodnius prolixus<br />
y Triatoma dimidiata. Se han detectado casos de cardiopatía<br />
y de transmisión congénita.<br />
En Chile el área endémica se extiende por el norte desde<br />
el límite con el Perú, paralelo 18° L. N. (XIII Región), hasta el<br />
paralelo 34° Sur (VI Región). El vector domiciliario más importante<br />
es T. infestans. En la actualidad, gracias a campañas y al<br />
Programa Nacional de Control del Vector, que forma parte de<br />
INCOSUR, se logró interrumpir la transmisión vectorial por T.<br />
infestans en 1999. 38 Hoy en día, es excepcional encontrar ejemplares<br />
del vector en viviendas, y los escasos ejemplares capturados<br />
son adultos sin infección por T. cruzi. El índice de infección del<br />
vector es inferior al 1%; por este motivo, la prevalencia de la<br />
enfermedad de Chagas ha disminuido en forma notable en los<br />
últimos años. Así, por ejemplo, en menores de 10 años la infección<br />
era de 5.4% en 1983 y en el año 2000 fue de 0.38%. 38<br />
Actualmente la prevalencia serológica de la población de las áreas<br />
endémicas es menor a 6%, siendo que en 1960 era de 18%.<br />
En cuanto al ciclo silvestre, Mepraia spinolai es el vector<br />
principal que presenta infección por T. cruzi en un 25%, como<br />
promedio (5-40%). Recientemente se han pesquisado algunos<br />
focos silvestres de T. infestans que son ejemplares que se han<br />
“asilvestrado”. Su importancia en la manutención de la enfermedad<br />
de Chagas aún no se ha determinado.<br />
De las formas crónicas, la cardiopatía es la más importante,<br />
seguida del megacolon y del megaesófago. Las formas adquiridas<br />
agudas son poco comunes (excepto las formas congénitas<br />
y las reactivaciones de la enfermedad de Chagas crónica<br />
en inmunosuprimidos y en trasplantados).<br />
En Ecuador los vectores más importantes son T. dimidiata y<br />
T. carrioni. La infección se distribuye principalmente en la zona<br />
costera de las provincias de Guayas, Esmeraldas, Manabí y Los<br />
Ríos. En Panamá el vector más importante es Rhodnius pallescens.<br />
En el Perú la seroprevalencia de los bancos de sangre en 2006 fue<br />
de 0.14% (promedio del país). La infección humana en zona<br />
endémica fluctuó entre 1.3 y 12%. Los vectores más importantes<br />
son: T. infestans, R. prolixus y Panstrongylus megistus. 34<br />
En Uruguay, T. infestans es el vector principal. En el año<br />
2004 había una seroprevalencia de 0.38% y la transmisión congénita<br />
en área endémica fluctuaba entre 0.5 y 3.5%. 10 Hoy en<br />
día, la seroprevalencia es de 0.6% y la incidencia de casos congénitos<br />
es de 0.03%. 20<br />
En Venezuela el área endémica abarca 80% del territorio.<br />
La cardiopatía chagásica crónica representa un importante problema<br />
médico-social. R. prolixus es el principal vector. Se ha<br />
calculado que existen alrededor de 300 000 personas infectadas<br />
con una prevalencia de 1.1% e incidencia de 0.05%. 20<br />
Es importante señalar que la enfermedad de Chagas presenta<br />
en los diversos países latinoamericanos una patología regional<br />
bien marcada. Así, por ejemplo, el grado de compromiso<br />
cardiaco y digestivo es diferente en los países del Atlántico y los<br />
del Pacífico. En Chile es más frecuente el megacolon que el<br />
megaesófago. En Brasil es más frecuente el megaesófago. En<br />
Chile es excepcional la forma adquirida aguda. En el norte de<br />
Argentina esto es frecuente hasta hoy en día. 4,30 En Venezuela<br />
hasta hace poco sólo se describían casos digestivos; hoy en día<br />
se sabe que también existe la cardiopatía. En relación con esta<br />
última, es mucho más grave y provoca más insuficiencia cardiaca<br />
en el Brasil que en Chile. 1,4,23<br />
El costo médico social de la enfermedad de Chagas es elevado,<br />
especialmente en países de Sudamérica que tienen una<br />
mayor prevalencia y morbimortalidad. Así, por ejemplo, en el<br />
Brasil el costo directo de las arritmias de la cardiopatía chagásica<br />
es de 46 000 000 de dólares estadounidenses/año. La implantación<br />
de marcapasos y de cirugía en las formas digestivas avanzadas<br />
que la necesitan, sube este valor a 250 000 000 de dólares<br />
anuales. Esta zoonosis es sin duda la más importante del continente<br />
en relación con su impacto económico. Sólo en Brasil se<br />
calcula que por ausentismo laboral se pierden más de dos millones<br />
de días de trabajo al año por la cardiopatía chagásica<br />
crónica. 14,31<br />
Manifestaciones clínicas<br />
Después de un periodo de incubación de 7-10 días, se desarrolla<br />
la enfermedad que tiene un periodo agudo, periodo crónico<br />
latente o indeterminado y crónico determinado (figura 41-9).<br />
Periodo agudo<br />
La mayoría de los pacientes que cursan esta fase no presentan<br />
sintomatología. Sólo 5% desarrollan la forma aguda sintomática,<br />
que tiene mayor frecuencia e importancia en niños. Este<br />
periodo dura entre 1 y 4 meses. Las manifestaciones clínicas<br />
corresponden al chagoma de inoculación y al compromiso de<br />
vísceras. La primoinfección o chagoma de inoculación, por lo<br />
general se presenta en la cara, pero puede afectar a otros sitios de<br />
la piel que permanecen descubiertos al dormir. Cuando la infección<br />
se origina en la piel periorbitaria, se produce el complejo<br />
oftalmoganglionar signo de Romaña, que se caracteriza por<br />
edema bipalpebral unilateral de color violáceo como “ojo en<br />
tinta” u “ojo morado”; hay además hiperemia conjuntival, dacriocistisis<br />
y adenopatía satélite, por lo general preauricular. En<br />
ocasiones se pueden comprometer los ganglios supraclavicula-
290 PARTE II Parasitología humana<br />
Periodo agudo<br />
Chagoma de inoculación<br />
Compromiso visceral<br />
1. Adquirida<br />
Indeterminado<br />
Enfermedad<br />
de<br />
Chagas<br />
Periodo crónico<br />
Determinado<br />
Cardiopatía chagásica<br />
Megaformaciones digestivas<br />
Otras formas<br />
Megatracto urinario<br />
Compromiso de sistema nervioso<br />
Autónomo<br />
Central<br />
2. Congénita<br />
3. Del inmunosuprimido<br />
Figura 41-9. Clasificación clínica de la enfermedad de Chagas.<br />
res e infraclaviculares, esternocleidomastoideos y otros ganglios<br />
tributarios del sitio de entrada de los parásitos. Por lo general los<br />
ganglios tienen 1-2 cm de diámetro, no se adhieren a planos<br />
superficiales ni profundos, no supuran y son discretamente dolorosos.<br />
El complejo oftalmoganglionar desaparece al mes.<br />
Cuando el chagoma de inoculación se presenta en otra parte de<br />
la piel, su aspecto puede ser semejante a otras patologías cutáneas:<br />
formas furunculoides, erisipelatoides, lupoides y seudotumorales;<br />
todas presentan adenopatías satélite. Se pueden desarrollar<br />
exantemas y chagomas metastásicos (figura 41-10).<br />
El compromiso visceral se observa por lo general en niños<br />
menores, que presentan hepatosplenomegalia, fiebre, poliadenopatías,<br />
anasarca, diarrea, signos bronquiales y cardiomegalia.<br />
Alrededor de 30% de los niños menores de dos años presentan<br />
esta sintomatología. 23 A menor edad, más intensa es la sintomatología,<br />
hay mayor letalidad y habitualmente se desarrolla<br />
una meningoencefalitis. El compromiso cardiaco es el de una<br />
miocarditis aguda que fluctúa desde formas con discreto aumento<br />
cardiaco y leves alteraciones del ECG hasta casos severos<br />
con gran cardiomegalia, alteraciones importantes del ECG e<br />
insuficiencia cardiaca congestiva. El ECG demuestra taquicardia<br />
sinusal, aumento del espacio PR, alteraciones de la repolarización,<br />
voltaje disminuido de QRS, signos de isquemia y en<br />
menor número de casos bloqueos A-V de primer grado y trastornos<br />
de la conducción intraventricular. La telerradiografía<br />
revela una cardiomegalia global; este cuadro por lo general evoluciona<br />
bien y mejora en un lapso de 1 a 2 meses.<br />
La meningoencefalitis se caracteriza por trastornos motores,<br />
sensoriales, convulsiones, vómitos y escasas alteraciones del<br />
líquido cefalorraquídeo.<br />
En síntesis, el periodo agudo se presenta en 5% de los infectados<br />
chagásicos, de los cuales 90% son niños. Las manifestaciones<br />
clínicas más relevantes son las lesiones de puerta de<br />
entrada, signo de Romaña o chagomas cutáneos, fiebre, poli-<br />
Figura 41-10. Signo de Romaña.
CAPÍTULO 41 Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) 291<br />
adenopatías, hepatosplenomegalia, compromiso cardiaco y meningoencefálico.<br />
Estas manifestaciones fluctúan de un caso a<br />
otro, y algunos pacientes pueden presentar sólo algunas de las<br />
alteraciones. La letalidad fluctúa entre 1-13% y se debe al compromiso<br />
cardiaco o a la meningoencefalitis. 14,16,25,26<br />
Forma crónica indeterminada o latente<br />
Una vez transcurrido el periodo agudo, la infección pasa a un<br />
periodo con lenta reproducción de amastigotes celulares y muy<br />
escasa parasitemia. La mayoría de los pacientes chagásicos de<br />
zonas endémicas, 60-70%, se encuentran en este periodo que<br />
puede durar indefinidamente o pasar a la forma crónica determinada.<br />
En Chile y Brasil, anualmente, alrededor de 2% de<br />
estos pacientes desarrollan cardiopatía, es decir, pasan a la forma<br />
crónica determinada. 4 En este periodo latente las personas<br />
son asintomáticas; su examen físico, electrocardiograma, radiología<br />
de corazón, tubo digestivo y exámenes rutinarios arrojan<br />
resultados normales; presentan serología y exámenes parasitológicos<br />
para T. cruzi positivos (están infectados).<br />
Hasta la fecha no existe un marcador que permita conocer<br />
a las personas en periodo indeterminado que van a desarrollar<br />
cardiopatía o megaformaciones digestivos; por este motivo es<br />
fundamental hacer un control anual de ellos que incluya examen<br />
clínico, electrocardiográfico y radiológico para investigar<br />
con oportunidad el cambio a las formas determinadas y poder<br />
tratarlas. 4,24,38<br />
Forma crónica cardiaca o cardiopatía<br />
chagásica (CCC)<br />
Es la forma clínica más importante de la enfermedad de Chagas<br />
por su elevada morbilidad. Es más frecuente y severa en el sexo<br />
masculino, provocando un elevado ausentismo laboral y disminución<br />
de la calidad de vida. Por lo general la CCC es progresiva,<br />
originando arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva<br />
(ICC) y tromboembolismo, procesos que pueden estar asociados<br />
y potenciarse recíprocamente. A medida que progresa el<br />
cuadro anatómico de la CCC, las alteraciones funcionales son<br />
el reflejo de las alteraciones de la formación y conducción del<br />
estímulo y del déficit de bomba del músculo cardiaco. Los grados<br />
avanzados de CCC presentan gran dilatación cardiaca y<br />
sintomatología (cuadro 41-2). El ECG es de gran ayuda diagnóstica,<br />
el bloqueo completo de la rama derecha (BCRD) solo<br />
o asociado con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI); las<br />
extrasístoles multifocales y las alteraciones de la onda T junto a<br />
bradiarritmias, son los elementos que sugieren la CCC en pacientes<br />
que provienen de zonas endémicas.<br />
Los cuadros más graves presentan extrasístoles frecuentes y<br />
polimórficas, taquicardia paroxística ventricular, fibrilación<br />
atrial en áreas inactivas extensas y bloqueos de rama asociados<br />
a extrasístoles y a bloqueo A-V avanzados. La telerradiografía<br />
revela una silueta cardiaca agrandada. El tamaño de ésta tiene<br />
valor pronóstico; es así como las grandes imágenes cardiacas se<br />
asocian con cuadros graves de ICC que se acompañan de congestión<br />
pulmonar y derrames pleurales.<br />
Las principales manifestaciones clínicas son: palpitaciones,<br />
síntoma precoz originado por ectopias ventriculares y taquiarritmias<br />
paroxísticas, que se pueden presentar como crisis y<br />
corresponden a salvas prolongadas de extrasístoles o taquicardia<br />
paroxística ventricular, que pueden originar síncopes por disminución<br />
del débito. Esto último puede ser desencadenado por<br />
esfuerzos físicos, emociones, estrés, maniobras de Valsalva, hiperventilación,<br />
etc. Vértigo y mareos son frecuentes en las taquiarritmias,<br />
fibrilación atrial, bradiarritmias, bloqueo A-V<br />
avanzados y la enfermedad del nódulo sinusal. En los bloqueos<br />
A-V completos, se presentan crisis de Adams-Stokes con síncopes<br />
severos por baja del débito que a veces se confunden con<br />
crisis epileptiformes, crisis histéricas y accidentes vasculares cerebrales.<br />
La ICC por la CCC corresponde a una cardiopatía<br />
dilatada con bajo débito y congestión pasiva de órganos: hepatomegalia<br />
sensible, edema, estasis de la vena yugular, reflujo<br />
hepatoyugular y presión venosa periférica aumentada son los<br />
signos detectables al examen físico.<br />
La dilatación cardiaca se evidencia con la telerradiografía y<br />
el ecocardiograma. Una fracción de eyección inferior al 50% en<br />
este último examen, es un indicador de mayor gravedad. La<br />
presencia de soplos sistólicos de eyección en la punta (mitrales)<br />
indica insuficiencia valvular por dilatación.<br />
El electrocardiograma es un examen relevante en la CCC,<br />
ya que permite demostrar elementos que sirven en el diagnóstico<br />
y pronóstico de esta cardiopatía, y está al alcance de los<br />
médicos generales que atienden a estas pacientes en las áreas<br />
rurales endémicas. No existen alteraciones patognomónicas del<br />
ECG en la CCC. Elementos sugerentes son: bloqueos atrioventriculares,<br />
bloqueos intraventriculares, especialmente BCRD<br />
asociado con HBAI, bradicardia sinusal con una frecuencia inferior<br />
a 50 contracciones/minuto, extrasistolia ventricular y alteraciones<br />
primarias y difusas de la repolarización ventricular.<br />
En relación con el pronóstico, pacientes jóvenes con enfermedad<br />
de Chagas y ECG normal tienen una sobrevida nueve<br />
veces superior a la de individuos chagásicos con ECG alterado.<br />
26 La prolongación del periodo QTc puede ser la primera<br />
manifestación electrocardiográfica de una cardiopatía chagásica<br />
en zonas endémicas. 3 Algunas alteraciones aisladas del ECG<br />
son totalmente benignas, representando un proceso focal de<br />
compromiso miocárdico que puede no evolucionar, por ejemplo:<br />
BCRD que en personas jóvenes, generalmente puede durar<br />
más de 30 años o toda la vida sin manifestaciones clínicas de<br />
ningún tipo. La electrocardiografía dinámica (Holter), ecografía<br />
Doppler y ergometría (prueba de esfuerzo) son exámenes<br />
complementarios que ayudan sobre la terapia a seguir.<br />
En las formas más avanzadas de CCC con ICC hay tromboembolismo,<br />
especialmente de trombos desgarrados de la<br />
punta de ventrículo izquierdo y del atrio derecho. Por este motivo,<br />
se originan embolias pulmonares, cerebrales, renales, esplénicas<br />
y mesentéricas. Cuando este proceso se instala en un<br />
paciente hemodinámicamente alterado, puede llegar a desencadenar<br />
la muerte (figuras 41-11 y 41-12).
292 PARTE II Parasitología humana<br />
Formas crónicas digestivas<br />
Esofagopatía<br />
La esofagopatía chagásica afecta más al sexo masculino después<br />
de la segunda década de vida. En la historia natural se distinguen<br />
cuatro estadios:<br />
1. Forma anectásica. Esófago de calibre normal con pequeño<br />
retraso en el tránsito.<br />
2. Esófago discinético. Con discreta dilatación (5 cm). Gran retención<br />
del medio de contraste y actividad motora reducida.<br />
4. Dólico-megaesófago.<br />
Los síntomas principales son disfagia, especialmente por<br />
alimentos más secos y duros (disfagia lógica), lo que induce a<br />
los pacientes a tomar grandes cantidades de agua para facilitar<br />
la deglución y dolor al deglutir (odinofagia).<br />
En los casos extremos, fuera de la dilatación del esófago,<br />
éste se elonga. A medida que evoluciona el megaesófago, la sintomatología<br />
también aumenta. En las etapas avanzadas este<br />
órgano prácticamente no transporta su contenido, que se retiene<br />
por largo tiempo. Los pacientes se desnutren.<br />
Las complicaciones de la esofagopatía son la neumopatía<br />
por regurgitación, esofagitis por irritación y excepcionalmente<br />
rotura del órgano. El diagnóstico de esta afección es clínico y<br />
radiológico (zona de acalasia, achalasia “sin relajación”) y puede<br />
complementarse con endoscopia oral del tubo digestivo, por exámenes<br />
farmacológicos y registro de motilidad (figura 41-13).<br />
Colopatía<br />
La colopatía chagásica es común en los países endémicos; en<br />
Chile es más frecuente que la esofagopatía, a diferencia del Brasil,<br />
donde esta última es más prevalente. 24 Por lo general se<br />
presenta en la tercera o cuarta década de la vida. Después de la<br />
cardiopatía, es la forma con mayor morbimortalidad.<br />
El síntoma principal del megacolon chagásico es la estitiquez<br />
pertinaz y progresiva. Otros síntomas son meteorismo y<br />
disquecia (dificultad en la expulsión de masa fecal). Las principales<br />
complicaciones son: fecaloma, impactación fecal y vólvulos<br />
del sigmoides. Al igual que en el esófago, existen trastornos<br />
motores por la mayor denervación, la zona acalásica origina<br />
que el colon por encima de ella se dilate (megacolon) y a veces<br />
se elonge (dolicocolon). En los estados avanzados los pacientes<br />
pueden estar desde 3 a 7 días hasta 2 a 3 meses sin evacuar.<br />
El diagnóstico presuntivo de megacolon chagásico se<br />
orienta por la estitiquez progresiva, meteorismo y disquecia que<br />
relata el paciente, por el examen físico que demuestra dilatación<br />
del abdomen, meteorismo y en ocasiones fecaloma. Se<br />
confirma éste por el estudio radiológico de colon: enema baritada<br />
simple o con doble contraste. El diagnóstico diferencial<br />
debe plantearse con el megacolon congénito (Hirschsprung),<br />
megacolon de altura y diversas causas de constipación crónica,<br />
entre las cuales hay que considerar neoplasias, enteroparasitosis<br />
y dietas inadecuadas (figura 41-14). Se puede observar megaduodeno<br />
en pacientes chagásicos crónicos que presentan como<br />
sintomatología un síndrome dispéptico.<br />
Otras formas crónicas<br />
Por la denervación autonómica se pueden presentar megas del<br />
tracto urinario: megauréter y megavejiga, que por lo general<br />
se complican con infección urinaria.<br />
El compromiso del SNC y del sistema nervioso autónomo<br />
(SNA) se traduce en moderados trastornos de la transmisión<br />
nerviosa en el tronco cerebral y alteraciones del comportamiento.<br />
En las dos formas, junto a los megas ya descritos, existe una<br />
hipersecreción salival y sudorípara.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
El diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas depende<br />
de la fase de la enfermedad. En la etapa aguda, los métodos<br />
de elección son parasitológicos, que demuestran la existencia<br />
de Trypanosoma cruzi. En la etapa crónica las pruebas<br />
indirectas o serológicas que evidencian la respuesta inmune del<br />
hospedero, son las técnicas de elección.<br />
Diagnóstico parasitológico directo<br />
Se utiliza especialmente en la etapa aguda, cuando se pueden<br />
detectar con mayor facilidad los tripomastigotes en la sangre.<br />
Existen diferentes procedimientos.<br />
Examen microscópico directo de sangre al fresco. Es el método<br />
de elección para el diagnóstico rápido de las formas congénitas.<br />
Una gota de sangre recién obtenida, se observa entre<br />
porta y cubreobjetos directamente al microscopio, en búsqueda<br />
de las formas tripomastigotes móviles de T. cruzi. La preparación<br />
también puede ser efectuada en una muestra de sangre<br />
recibida con citrato de sodio, anticoagulante útil para recibir<br />
sangre de cordón de recién nacido en el cual se investiga transmisión<br />
vertical del parásito.<br />
Frotis sanguíneo. Esta técnica es un complemento de la anterior,<br />
y permite realizar preparaciones permanentes. Con una<br />
gota de sangre se hace un extendido delgado en portaobjetos<br />
que se deja secar a temperatura ambiente. Después se tiñe con<br />
colorante May-Grünwald, Giemsa o de Wright y se observa al<br />
microscopio (figura 41-15).<br />
Examen de gota gruesa. Es también un procedimiento indicado<br />
en la fase aguda de la infección y en el cual se examina una<br />
mayor cantidad de sangre, lo que aumenta el rendimiento al<br />
comparar el método con el examen microscópico de sangre<br />
al fresco. Se colocan tres gotas de sangre en un portaobjetos y,<br />
con una aguja o el vértice de un cubreobjetos, se mezclan las<br />
gotas con movimientos circulares durante 2 a 3 minutos, con el<br />
fin de desfibrinar la muestra, después de lo cual se deja secar a<br />
temperatura ambiente. La tinción se realiza utilizando coloran-
CAPÍTULO 41 Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) 293<br />
te de Giemsa diluido al 1:10 durante 30 minutos, con lo que se<br />
consigue, además de la coloración, la deshemoglobinización de<br />
la muestra, lo cual facilita la observación de las formas tripomastigotes<br />
de T. cruzi.<br />
Método de Strout. Es una técnica de concentración de los tripomastigotes<br />
de T. cruzi. Consiste en centrifugar sangre citratada<br />
por 10 minutos a 1 000 rpm. El sobrenadante se centrifuga<br />
a 1 500 rpm durante 10 minutos y, finalmente, el último<br />
sobrenadante se centrifuga a 2.500 rpm por el mismo tiempo.<br />
El sedimento final se examina al fresco o en un frotis teñido<br />
con Giemsa.<br />
Método de microhematócrito o microstrout. Se utiliza sangre<br />
venosa total o suero que se recoge en capilares de microhematócrito<br />
heparinizados. Se tapa con masilla al extremo inferior<br />
y se centrifuga a 1 000 rpm durante tres minutos. Se<br />
fractura al capilar en el límite de la capa leucocitaria. Se deposita<br />
la capa de leucocitos y plasma sobre un portaobjetos; se<br />
recorre y revisa en forma cuidadosa la preparación al microscopio.<br />
Es necesario realizar al menos tres microhematócritos por<br />
paciente. Es un método para uso especialmente en la fase final<br />
de la etapa aguda, cuando los parásitos ya no son tan abundantes<br />
en la sangre.<br />
Xenodiagnóstico. Se basa en la multiplicación activa de Trypanosoma<br />
cruzi en el tubo digestivo de los triatomas. Este método<br />
de demostración de formas circulantes del parásito, consiste en<br />
la utilización de ninfas de triatomíneos libres de infección, las<br />
que se alimentan de la sangre del paciente. Se recomienda aplicar<br />
7 a 10 ninfas en cada ocasión y repetir periódicamente los<br />
exámenes. A los 30, 60 y 90 días después de aplicado el xenodiagnóstico,<br />
se examinan las deyecciones de los insectos para<br />
buscar formas tripomastigotes de Trypanosoma cruzi. La sensibilidad<br />
de este método, utilizado en forma seriada, es de aproximadamente<br />
60% en pacientes chagásicos crónicos.<br />
Reacción en cadena de polimerasa (PCR). La técnica de PCR<br />
es un método enzimático de síntesis de múltiples copias de un<br />
segmento específico de DNA. Se asemeja al proceso natural de<br />
replicación de DNA, donde el número de moléculas se duplica<br />
después de la repetición de tres pasos sucesivos que forman un<br />
ciclo bajo condiciones de temperaturas controladas: desnaturación,<br />
alineación de partidores de extensión y extensión de los<br />
partidores. La PCR ha permitido optimizar el diagnóstico parasitológico<br />
de T. cruzi amplificando DNA desde regiones altamente<br />
repetidas del genoma de T. cruzi, constituyéndose en<br />
una promisoria herramienta para ser utilizada en el diagnóstico<br />
de la infección. El DNA nuclear y cinetoplastídico de T. cruzi<br />
contiene varias secuencias repetitivas que son de mucha utilidad<br />
como blanco para la técnica de PCR, abundantes y fáciles<br />
de purificar desde la célula tripanosómica.<br />
Un fragmento de aproximadamente 330 pb de los minicírculos<br />
del cinetoplasto de T. cruzi suele usarse para la amplificación<br />
utilizando primers 121 y 122. Por otra parte, el satélite<br />
repetido de DNA nuclear de 195 pb de T. cruzi, es el blanco<br />
para los primers Tcz1/Tcz2 y Diaz1/Diaz2, los cuales no amplifican<br />
DNA de otros parásitos del género Trypanosoma o Leishmania.<br />
Desde hace algunos años, la técnica de PCR ha sido introducida<br />
no solamente para reconocer la presencia de T. cruzi<br />
en la sangre, sino también para caracterizar las cepas circulantes<br />
abriendo nuevas perspectivas de investigación. Numerosos estudios<br />
realizados en la última década han evidenciado que la técnica<br />
de PCR en muestras de sangre de individuos infectados<br />
posee mayor sensibilidad en relación con otras técnicas de diagnóstico<br />
parasitológicas, tales como XD y hemocultivo.<br />
Estudios realizados en pacientes crónicos en distintas áreas<br />
geográficas del Brasil, y en los que se emplearon diferentes volúmenes<br />
de muestra, revelaron porcentajes de sensibilidad que<br />
oscilan entre 59.4 y 100%. Es decir, existirían variaciones de<br />
los niveles de parasitemia detectados por PCR que dependerían<br />
de la fase de la infección, edad del paciente, volúmenes de<br />
muestras empleados y área geográfica de los individuos analizados.<br />
La PCR ha sido además aplicada en la detección de kDNA<br />
de T. cruzi en deyecciones de diversas especies de triatominos<br />
silvestres, permitiendo determinar la existencia de infecciones<br />
mixtas e identificación de los principales clones circulantes.<br />
También se ha descrito la aplicación de PCR en muestras de<br />
tejido fresco de triatominos (recto más intestino), suero y<br />
muestras histológicas, entre otras. 40<br />
Además de la técnica de PCR cualitativa, la PCR cuantitativa<br />
(PCR en tiempo real) ha demostrado ser útil en la determinación<br />
de las parasitemias de pacientes con enfermedad de<br />
Chagas, 9 y en un futuro próximo será la prueba de elección<br />
para determinar la curación de pacientes con enfermedad de<br />
Chagas crónica sometidos a tratamiento.<br />
Diagnóstico parasitológico indirecto<br />
Es el diagnóstico inmunológico que evidencia los anticuerpos<br />
en el presunto infectado chagásico. Las pruebas más utilizadas<br />
son las reacciones de inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinación<br />
indirecta (HAI) y ELISA.<br />
Reacción de inmunofluorescencia indirecta (IFI). En esta<br />
técnica, el antígeno figurado, ya sea formas tripomastigotes o<br />
epimastigotes de T. cruzi, es fijado en espacios marcados sobre<br />
portaobjetos y, sobre éste, se hace actuar el suero del paciente<br />
en diluciones crecientes. Si el suero contiene anticuerpos específicos<br />
contra el parásito, se fijarán en éste y no serán removidos<br />
con los lavados que se hagan a continuación. Más tarde se añade<br />
una antigammaglobulina humana ligada a un fluorocromo,<br />
habitualmente isotiocianato de fluoresceína, que se conoce<br />
como conjugado. Dicho conjugado se unirá a la inmunoglobulina<br />
humana que, a su vez, está formando un complejo con el<br />
antígeno. La reacción se lee en un microscopio de fluorescencia,<br />
que cuenta con un sistema de filtros que selecciona un rango<br />
de longitudes de onda apropiado para excitar el fluorocromo,<br />
el que fluorece. El brillo del antígeno expresa positividad<br />
de la reacción.<br />
Reacción de hemaglutinación indirecta (HAI). En esta técnica,<br />
el antígeno soluble de formas epimastigotes de T. cruzi se
294 PARTE II Parasitología humana<br />
une mediante un proceso de tamización a glóbulos rojos, los<br />
que actúan como marcadores que permiten observar la presencia<br />
o no de reacción. Al combinar el antígeno adherido a eritrocitos<br />
con el suero del paciente, si hay anticuerpos presentes<br />
contra el antígeno, se podrá observar aglutinación homogénea<br />
de los hematíes, que han sido unidos a los anticuerpos, formando<br />
una red entre ellos. Si no hay anticuerpos específicos para el<br />
antígeno, los glóbulos rojos precipitarán al fondo del pocillo<br />
donde se realiza la prueba, dando una imagen de botón.<br />
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA). En<br />
este método, el antígeno soluble de formas epimastigotes de T.<br />
cruzi, se une a una fase sólida, habitualmente placas de poliestireno<br />
u otros plásticos que son capaces de adherir proteínas a<br />
su superficie. Si el suero del paciente contiene anticuerpos contra<br />
el antígeno, se unirán a éste y, por ende, quedarán también<br />
unidos a la superficie del plástico, y no serán removidos por los<br />
sucesivos lavados. En seguida, se agrega un conjugado constituido<br />
por una antigammaglobulina humana ligada a una enzima<br />
(fosfatasa alcalina o peroxidasa). Este conjugado reconoce<br />
como antígeno las inmunoglobulinas unidas al antígeno parasitario<br />
y, se fija en ellas, no siendo removido por los lavados<br />
subsecuentes. Al agregar un sustrato cromógeno de la enzima,<br />
se obtendrá, si la reacción es positiva, desarrollo de color, que<br />
puede ser visible a simple vista u objetivamente, mediante un<br />
espectrofotómetro, el que entrega la lectura expresada en densidad<br />
óptica.<br />
ELISA es una técnica extremadamente sensible, comparable<br />
a la sensibilidad del radioinmunoensayo, ya que ocurre una<br />
reacción de amplificación de la reacción antígeno-anticuerpo.<br />
Esto se explica porque una molécula de enzima es capaz de catalizar<br />
la reacción de muchas moléculas de sustrato, pudiendo así<br />
poner en evidencia muy pequeñas cantidades de anticuerpos. La<br />
positividad de la reacción se determina de acuerdo al cut-off<br />
(corte) establecido entre los controles negativos y positivos.<br />
Western-blot. Es un método de gran utilidad para mezclas antigénicas<br />
complejas como lo es T. cruzi. Primeramente, se separan<br />
mediante una electrosinéresis en geles de poliacrilamida los<br />
constituyentes polipeptídicos que conforman la mezcla antigénica<br />
según su peso molecular. Más tarde, los polipéptidos son<br />
transferidos, mediante una electroforesis horizontal, a nitrocelulosa,<br />
en que son detectados los antígenos por los anticuerpos,<br />
al incubar el soporte sensibilizado con la muestra del paciente<br />
en estudio. La reacción antígeno-anticuerpo es visualizada mediante<br />
una reacción enzimática cuyo producto es precipitante.<br />
En el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, esta reacción se<br />
utiliza en estudios de investigación y para confirmar reacciones<br />
dudosas realizadas con las técnicas serológicas habituales tales<br />
como ELISA, hemaglutinación indirecta o inmunofluorescencia<br />
indirecta.<br />
Antígenos recombinantes y péptidos sintéticos. La elaboración<br />
de la librería genómica de T. cruzi ha permitido la obtención<br />
de antígenos de DNA recombinantes y péptidos sintéticos.<br />
Se ha propuesto que su utilización permitiría diferenciar la<br />
respuesta inmune del paciente agudo, crónico y congénito.<br />
Estas nuevas herramientas facilitarían el diagnóstico precoz, así<br />
como el estudio de la evolución de la infección.<br />
Tratamiento<br />
Existe un tratamiento etiológico cuyo objetivo es eliminar al<br />
parásito y un tratamiento sintomático que tiene por finalidad<br />
tratar las alteraciones y lesiones originadas por la infección. Por<br />
lo general el tratamiento es ambulatorio y lo realiza el médico<br />
indiferenciado en los consultorios rurales de zonas endémicas o<br />
en hospitales de nivel 2. Sólo los casos más complicados deberán<br />
ser controlados por cardiólogos, gastroenterólogos o cirujanos.<br />
Tratamiento etiológico<br />
Existe hoy en día el consenso de que la enfermedad de Chagas<br />
deber ser tratada en todos sus periodos, agudo, crónico indeterminado<br />
y crónico determinado, excepto sólo el periodo crónico<br />
terminal (core bovis), ya que la terapia en estos casos tiene rendimiento,<br />
y si es aplicada a tiempo puede modificar la evolución<br />
natural de la enfermedad. 4,6,15,25,37<br />
Dos son los fármacos que por razones éticas y eficacia pueden<br />
ser utilizados en clínica: nifurtimox (Lampit Bayer ® ) y<br />
benznidazol (Rochagan, Ragonil Roche ® ). Nifurtimox en comprimidos<br />
de 120 mg se utiliza en dosis de 8-10 mg/kg peso<br />
diario en adultos y 10-15 mg/kg peso diario en niños, en dos<br />
tomas diarias durante 30-60 días. Benznidazol en comprimidos<br />
de 100 mg se utiliza en dosis de 6 mg/kg/día en adultos y de<br />
7-10 mg/kg/día en niños, también en dos dosis diarias por 30-<br />
60 días. Ambos fármacos originan efectos secundarios importantes:<br />
30% de los pacientes presentan a partir de la segunda<br />
semana de la terapia afecciones dermatológicas que van desde<br />
dermatitis urticariforme a síndrome de Stevens-Johnson; esto<br />
último origina la suspensión de la terapia, hospitalización de<br />
los casos y utilización de esteroides. Por lo general la recuperación<br />
es completa.<br />
Alrededor de 20-30% de los casos presentan polineuropatías,<br />
que fluctúan desde paresias a parálisis, y que se observan al<br />
término del tratamiento. Se pueden presentar otros efectos adversos<br />
menos importantes y de corta duración, como dolor epigástrico<br />
por gastritis, náuseas y vómitos. En raras ocasiones los<br />
fármacos originan leucopenia y trombocitopenia, cuadro grave<br />
que si se asocia a fiebre, motiva la suspensión del tratamiento.<br />
Los efectos secundarios son dosis-dependientes. En general, los<br />
niños toleran mejor la terapia que los adultos. 4<br />
En la actualidad existe dificultad en la obtención de estos<br />
fármacos. Nifurtimox no se fabrica más por la química Bayer y<br />
sólo existe en el comercio una pequeña partida. Benznidazol<br />
también dejó de ser producido por Roche, y hoy se fabrica en<br />
un laboratorio de Salvador de Bahía, Brasil. Este hecho, más los<br />
efectos colaterales importantes que originan, indujo a la búsqueda<br />
de otros medicamentos. Entre éstos se encuentra el itraconazol,<br />
fármaco antimicótico que se aplica en clínica desde<br />
hace más de 50 años. En la enfermedad de Chagas se utiliza en
CAPÍTULO 41 Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) 295<br />
dosis de 6 mg/kg/día por 120 días. Viene en cápsulas de 100<br />
mg y se administra oralmente c/12 horas. En pacientes con<br />
enfermedad de Chagas crónica indeterminada y determinada<br />
(cardiópatas) se ha logrado “curación” en 30% y mejoría de la<br />
cardiopatía en 50% (ver capítulo 94). 4 Un derivado del itraconazol,<br />
el posaconazol, ha demostrado ser eficiente en estudios<br />
in vitro e in vivo sobre T. cruzi; 36 podría ser el fármaco de elección<br />
en el futuro. Se ha administrado con éxito en un paciente<br />
con lupus eritematoso diseminado y enfermedad de Chagas<br />
crónica que había recibido previamente benznidazol con disminución<br />
de la parasitemia, pero sin curación. 22<br />
El criterio de curación de la enfermedad de Chagas se basa<br />
en la desaparición de los parásitos (xenodiagnóstico, hemocultivo,<br />
PCR, sondas de hibridación) y desaparición de la serología<br />
convencional. Esto último es válido para los casos agudos (adquiridos<br />
y congénitos) y los crónicos indeterminados y determinados<br />
de corta evolución, especialmente en niños. 4,24,25 En<br />
adultos con enfermedad de Chagas crónica, que son la inmensa<br />
mayoría de los casos, a mayor tiempo de evolución más tiempo<br />
se necesita para la desaparición de los anticuerpos convencionales.<br />
Después de la terapia etiológica, en un alto porcentaje de<br />
estos casos, si bien presentan una disminución de los títulos serológicos,<br />
éstos permanecen a nivel positivo por toda la vida.<br />
En épocas recientes se ha demostrado que ratones experimentalmente<br />
infectados por T. cruzi tratados y curados, en los<br />
cuales no existían parásitos ni antígenos de T. cruzi, tenían células<br />
TCD 8<br />
<br />
centrales de memoria que mantenían una serología<br />
por más de un año. 10 No se ha determinado si este proceso<br />
se produce en el humano, pero si fuera así, explicaría por qué<br />
la curación de casos crónicos se podría originar sin conversión<br />
serológica. En los pacientes con enfermedad de Chagas crónica,<br />
el criterio de curación se basa en la desaparición de dos o más<br />
criterios parasitológicos y uno o más criterios clínicos o electrocardiográficos<br />
(cuadro 41-2).<br />
Es importante señalar que en etapas crónicas iniciales e<br />
intermedias de la enfermedad, la fibrosis puede ser reversible al<br />
igual que las lesiones, no así en estados más avanzados. 1 Por<br />
este motivo, las alteraciones del ECG en la cardiopatía chagásica<br />
crónica (I, II y parte de III) se pueden normalizar con el<br />
tratamiento y permanecer así por toda la vida. 4,37<br />
La enfermedad de Chagas accidental se debe tratar durante<br />
10 días. En los casos de infección por trasplantes, basta con aplicar<br />
terapia etiológica al dador (si éste es positivo) durante 60<br />
días antes del trasplante y si el receptor es positivo. Se efectúa<br />
tratamiento si hay reactivación del cuadro crónico, que por lo<br />
general ocurre en un 30% de los casos. Actualmente se está realizando<br />
una investigación en cardiópatas chagásicos crónicos<br />
para conocer el rendimiento del benznidazol (Proyecto Benefit);<br />
se espera tener los resultados definitivos en 2014. 18<br />
Tratamiento sintomático<br />
En la fase aguda, antitérmicos, analgésicos. Diuréticos y cardiotónicos<br />
en la miocarditis. Anticonvulsivos en las meningoencefalitis.<br />
Cardiopatía chagásica crónica (CCC)<br />
Los grados I, II y III pueden ser tratados por el médico general<br />
en forma ambulatoria. Los grados IV y V por cardiólogos. Los<br />
pacientes con ICC deben ser hospitalizados.<br />
En las arritmias se deben suprimir o disminuir los factores<br />
precipitantes y utilizar fármacos antiarrítmicos: amiodarona,<br />
disopiramida en casos de extrasístoles ventriculares. Colocación<br />
de marcapasos electrónico en bloqueos A-V completos,<br />
bradicardias importantes y enfermedad del nódulo sinusal.<br />
Desfibrilación eléctrica inmediata en pacientes con fibrilación<br />
ventricular, etc. La cirugía se utiliza cuando existen aneurismas<br />
de la punta y es necesario eliminar focos arritmogénicos.<br />
La ICC por CCC es de difícil manejo, ya que el cuadro es<br />
progresivo y debilitante, y sin lugar a dudas es la de peor pronóstico<br />
dentro de las insuficiencias cardiacas por cardiopatías<br />
crónicas. En los casos menos severos, la dieta hiposódica, diuréticos<br />
tiazídicos y cardiotónicos: digoxina oral son útiles. En<br />
los casos graves se deben agregar a la terapia inhibidores de<br />
ECA como captopril y similares, nitratos e hidralazina como<br />
vasodilatadores. Los cardiotónicos no son bien tolerados, especialmente<br />
en la ICC avanzada; se deben preferir los de vida<br />
media corta, por ejemplo, lanatósido C por vía EV, con los<br />
cuales se obtiene algún efecto. En esta etapa furosemida EV es<br />
también de ayuda. En casos de ICC grave por CCC, está indicado<br />
el trasplante de corazón.<br />
Los procesos tromboembólicos se tratan con heparina o<br />
warfarina, estreptocinasa y urocinasa. 26<br />
En la esofagopatía chagásica se utilizan sondas hiperbáricas<br />
para casos iniciales o leves hasta la cirugía, cardiotomía extra,<br />
mucosa de Heller y sus variantes en casos más avanzados. En<br />
estos últimos, es posible también realizar resecciones de los segmentos<br />
dilatados, reemplazándolos por asas desfuncionalizadas<br />
de yeyuno. Algunos fármacos, como dinitratos de isorbitol o<br />
nifedipino, que disminuyen la presión esfinteriana y facilitan la<br />
deglución, son útiles en los periodos iniciales si se administran<br />
15 minutos antes de ingerir alimentos. En la colopatía chagásica<br />
una dieta rica en fibras y la utilización de laxantes son de ayuda.<br />
El fecaloma se trata con proctoclisis y vaselina oral. Las torsiones<br />
parciales del sigmoides se pueden resolver con endoscopia monitorizada,<br />
siempre que no haya necrosis. La cirugía con resección<br />
del segmento dilatado y manutención del esfínter rectal,<br />
sólo se indica en casos extremos que no obedecen a la terapia.<br />
Prevención<br />
En general existen tres niveles de prevención de la enfermedad<br />
de Chagas: la primaria se basa en acciones que eviten la transmisión<br />
del parásito a personas susceptibles, la secundaria prevenir<br />
el daño e incapacidad de los infectados y la terciaria disminuir<br />
la incapacidad instalada. 27<br />
No existen vacunas eficaces que se apliquen al humano<br />
para controlar la transmisión de la enfermedad.<br />
El control de la infección congénita y la prevención de la<br />
enfermedad de Chagas accidental iniciada en diferentes países de<br />
Latinoamérica, han contribuido a la prevención de esta zoonosis.
296 PARTE II Parasitología humana<br />
El control del vector se ha logrado gracias a la utilización<br />
de insecticidas, mejoría de las viviendas y educación sanitaria.<br />
Los insecticidas deben tener poder remanente, por ejemplo,<br />
lindano o gamexano al 1%, piretroides de síntesis: deltametrina,<br />
cipermetrina, etc., que se aplican en el interior, exterior y<br />
anexos peridomiciliarios de las viviendas infestadas, y en los<br />
colindantes (fase de ataque). El rociado debe repetirse regularmente.<br />
En años posteriores los insecticidas se aplican sólo a las<br />
casas con triatominos y se instala una vigilancia descentralizada<br />
con participación comunitaria. Gracias a estos programas gubernamentales<br />
se ha logrado interrumpir la transmisión vectorial<br />
por T. infestans y transfusional en Uruguay en 1997, Chile<br />
1999, en Brasil 2006, y parte de Argentina en 2009. 19,27<br />
La mejoría de la vivienda mediante revoque de sus paredes,<br />
colocación de pisos de madera y ventanas amplias o el<br />
cambio a viviendas nuevas, ha sido un pilar trascendental en<br />
el control de la parasitosis.<br />
La educación sanitaria es sin lugar a dudas lo más importante<br />
en la prevención; sin ella no hay control de la transmisión,<br />
aun aplicando insecticidas o mejorando la vivienda. Enseñanzas<br />
sobre el vector, higiene personal, manutención de las viviendas,<br />
importancia de la enfermedad, etc., son conocimientos esenciales<br />
que los habitantes de zonas endémicas deben adquirir. El<br />
ideal es enseñar a los niños en los colegios, y a través de ellos a<br />
sus padres. Gracias a la educación se ha logrado la participación<br />
activa de la población en la lucha antitriatominos. 19<br />
El control de la sangre en los bancos de sangre, desechando<br />
los casos positivos pesquisados mediante IFI o ELISA para<br />
enfermedad de Chagas, ha permitido disminuir este tipo de<br />
transmisión en todos los países que tienen programa de control.<br />
En los casos congénitos, la medida preventiva más importante<br />
es determinar la infección en la embarazada, y si ésta es<br />
positiva, detectar en forma oportuna la infección en el RN mediante<br />
detección de parásitos en sangre del cordón. Si el RN es<br />
positivo, tratarlo. Si hay sospecha clínica y/o serología positiva<br />
al nacer, se debe repetir ésta a los nueve meses. Si persiste la<br />
positividad tratar al RN, ya que los anticuerpos pasivos desaparecen<br />
al octavo mes. 12,29,30<br />
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Capítulo<br />
42<br />
Leishmaniasis*<br />
Alejandro Llanos-Cuenta<br />
Antecedentes históricos<br />
La leishmaniasis es un problema de salud pública, complejo y<br />
cosmopolita, que afecta a 88 países de cuatro continentes. La<br />
forma cutánea se conoce desde la antigüedad, tanto en el Viejo<br />
como en el Nuevo Mundo. Ha sido descrita por los árabes desde<br />
el siglo x en el Medio Oriente y representada en “huacos”<br />
(vasos de cerámica) por culturas preincaicas. La forma visceral<br />
(kala-azar) fue descrita posteriormente y las referencias en la<br />
literatura occidental datan de 1869, quizá por las dificultades<br />
de distinguirla de otras enfermedades sistémicas crónicas como<br />
la malaria.<br />
Definición<br />
Es una clase de enfermedades que son causadas por un grupo<br />
heterogéneo de protozoos del género Leishmania, los que producen<br />
diversas y variadas manifestaciones clínicas, caracterizadas<br />
por lesiones cutáneas, mucosas o viscerales y son transmitidas<br />
por la picadura de insectos dípteros de la familia<br />
Phlebotomodiae. Los reservorios por lo general son mamíferos<br />
silvestres y/o domésticos y en algunas ocasiones el humano.<br />
Biología<br />
La leishmania es un protozoario perteneciente al orden Kinetoplastida<br />
y a la familia Trypanosomatidae. El ciclo biológico<br />
transcurre en el intestino de los insectos vectores y en los tejidos<br />
de un hospedero vertebrado (figura 42-1). Es un parásito dimorfo<br />
que presenta dos estadios en su ciclo evolutivo: a) el<br />
amastigote (figura 42-2), que es la forma intracelular obligatoria<br />
en las células del sistema fagocítico mononuclear (SFM) en<br />
el hospedero mamífero; tiene forma ovoidea o esférica, mide de<br />
2 a 5 mm de diámetro, el núcleo es redondo, y un cinetoplasto<br />
de forma de bastón y sin flagelo libre, y b) el promastigote (figura<br />
42-3), es la forma flagelada, que se encuentra en el intestino<br />
del insecto vector y en medios de cultivo in vitro; es fusiforme<br />
y mide de 14 a 20 mm de largo por 2 a 4 mm de ancho.<br />
La morfología de las diferentes especies del género Leishmania<br />
es muy similar, y genéticamente tienen un alto nivel<br />
de polimorfismo, de allí que su taxonomía se basa en el uso de<br />
múltiples características, las más aceptadas de las cuales son la<br />
evaluación por isoenzimas (zimodemas), por anticuerpos monoclonales<br />
específicos (serodemas), la hibridización de DNA<br />
del cinetoplasto (esquizodemas) y el comportamiento biológico<br />
de Leishmania, principalmente en el intestino del vector. 28<br />
Epidemiología<br />
El género Leishmania está constituido por numerosas especies y<br />
subespecies. Se han utilizado varias clasificaciones desde Linnean<br />
o Linneo (1916), y la de mayor aceptación es la propuesta<br />
por Lainson y Shaw (1987), que divide el género Leishmania en<br />
dos subgéneros: i) Leishmania sensu stricto, con especies en el<br />
Nuevo y Viejo Mundo y ii) Viannia, restricto al Nuevo Mundo.<br />
Cada uno de estos subgéneros tiene varios complejos; se<br />
han descrito 18 especies que causan enfermedad en el ser humano<br />
y 12 de ellas en las Américas (cuadro 42-1). También se<br />
han descrito formas híbridas de L. (V.) braziliensis/L. (V.) peruviana<br />
en pacientes con leishmaniasis cutánea en la región de<br />
Húanuco, Perú.<br />
En el Viejo Mundo se han informado seis especies que<br />
causan enfermedad. Dos especies aún no identificadas han sido<br />
aisladas de casos cutáneos, una de ellas en Kenia, Etiopía y Somalia<br />
y otra en República Dominicana, aislada de un paciente<br />
con leishmaniasis difusa. 13<br />
La mayoría de las especies de Leishmania circulan en la<br />
Naturaleza en focos (“nichos”) de transmisión no estáticos,<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
298
CAPÍTULO 42 Leishmaniasis 299<br />
Promastigotes<br />
Promastigotes<br />
metacíclicos<br />
Inoculación<br />
en la piel<br />
Vector<br />
Humanos<br />
hospederos secundarios<br />
Hospedero<br />
secundario<br />
Hospedero<br />
primario<br />
Mamíferos<br />
silvestres<br />
Ciclo enzoótico<br />
Amastigotes<br />
Figura 42-1. Ciclo vital de Leishmania spp.<br />
donde insectos hematófagos actúan como vectores y los mamíferos<br />
silvestres como reservorios (zoonosis).<br />
Se han descrito más de 800 especies de flebotomíneos distribuidos<br />
en cinco géneros: Phlebotomus y Sergentomyia en el Viejo<br />
Mundo y Lutzomya, Brumptomyia y Warileya en el Nuevo Mundo.<br />
De éstas, 88 especies son vectores potenciales pertenecientes<br />
sólo a los géneros Phlebotomus y Lutzomya (cuadro 42-1). 12<br />
Los flebótomos son insectos dípteros que pertenecen a la<br />
familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae. Los flebótomos<br />
hembra requieren sangre para su reproducción; es por ello<br />
que pican a humanos o animales (desde reptiles hasta mamíferos),<br />
aunque sus hábitos alimentarios dependen de las especies.<br />
Las hembras infectadas son las que transmiten la enfermedad<br />
cuando inoculan los promastigotes al picar a los hospederos<br />
susceptibles. Esta forma, que tiene una fase reproductiva, no<br />
infectante (procíclica), se adosa en la membrana peritrófica en<br />
la pared del tubo digestivo del vector, donde se reproducen por<br />
fisión binaria.<br />
Mediante un proceso denominado metaciclogénesis, estas<br />
formas se tornan infectantes (promastigotes metacíclicos), a<br />
través de una serie de procesos bioquímicos, que determinan la<br />
pérdida de la capacidad de adhesión al epitelio del intestino<br />
medio del flebótomo. Como resultado, las formas metacíclicas<br />
migran a la faringe y cavidad bucal del insecto, donde son inoculadas<br />
por el vector cuando pica a un hospedero. En los mamíferos,<br />
los promastigotes entran a los monocitos o macrófagos<br />
a través de receptores específicos, en donde se transforman en<br />
amastigotes, los que se multiplican sólo en el interior de estas<br />
células (parásitos intracelulares obligados).<br />
Las lutzomyias (vectores en las Américas) son insectos<br />
cuya mayor actividad es al atardecer y durante la noche, aunque<br />
el clima y la temperatura influencian esta actividad. Su ciclo<br />
de reproducción, dependiendo de las especies, varía entre<br />
30 y 60 días, y es influenciado por el clima y la cantidad de<br />
sustrato; por esta razón el cambio climático está determinando<br />
cambios sustanciales en el tiempo de reproducción y en su distribución.<br />
La mayoría de las leishmaniasis son zoonosis, por lo que<br />
los reservorios primarios usualmente son mamíferos silvestres,<br />
los que no suelen mostrar signos evidentes de la infección,<br />
y los amastigotes, presentes en la piel o las vísceras, son escasos<br />
(figura 42-4). Los mamíferos domésticos con frecuencia son<br />
reservorios secundarios y los humanos son hospederos accidentales<br />
los que, dependiendo de sus actividades, se ponen en contacto<br />
con el ciclo primario de transmisión animal-vector. La<br />
excepción son la leishmaniasis visceral en la India o leishmaniasis<br />
cutánea por L. tropica en África, en donde el ciclo primario<br />
de transmisión ocurre entre humano-vector-humano (antropozoonosis).<br />
Sin embargo, cada vez hay mayores evidencias de<br />
que el ser humano podría tener un papel en la transmisión<br />
de enfermedad cutánea en las Américas, lo que, aunado a una<br />
mayor tendencia a la urbanización de la enfermedad, torna<br />
plausible la hipótesis de una creciente antropización de la leishmaniasis<br />
cutánea.<br />
Existe una relativa especificidad de vectores y reservorios<br />
con la especie de leishmania en los focos de transmisión, por<br />
ejemplo, el vector de L. (L.) amazonensis es L. flaviscutellata y<br />
los reservorios descritos son Proechimys guyanensis y Proechimis<br />
cuvieri. Sin embargo, en otros casos, para una misma especie,<br />
hay varios vectores, así como reservorios, dependiendo de la<br />
localización de los focos de transmisión; un ejemplo de ello es<br />
el caso de L. (V.) peruviana, de la que en la región centro-occidental<br />
del Perú el principal vector es L. peruensis y los reservorios<br />
descritos son Didelphis albiventris, Phyllotis andinum y<br />
Akodon spp., en tanto que en la región noroccidental de los<br />
Andes para la misma especie el vector es L. ayacuchensis y los
300 PARTE II Parasitología humana<br />
reservorios no son conocidos, pero son diferentes a los descritos<br />
en la parte central del país. El papel del perro en la leishmaniasis<br />
cutánea aún no se ha esclarecido, y aunque es un reservorio<br />
secundario, por su cercanía con los humanos tiene una función<br />
importante en transmisión de la enfermedad.<br />
Tanto en las secciones de Leishmania visceral (LV) como de<br />
Leishmania tropical (LT) se describen características epidemiológicas<br />
específicas de estas formas, pero la expansión del SIDA está<br />
cambiando la epidemiología de la leishmaniasis a nivel global.<br />
Leishmaniasis visceral<br />
Se denomina también kala-azar (que significa “fiebre negra”),<br />
y cuyo agente fue descrito en 1903 por Laveran y Mesnil en la<br />
India. Se han descrito seis especies como agentes de LV; las más<br />
importantes pertenecen al complejo L. donovani: L. (L.) donovani,<br />
L. (L.) infantum y L. (L.) chagasi, estas dos últimas indistinguibles<br />
entre sí. Ocasionalmente se han descrito casos de LV<br />
causadas por L. (L.) tropica en el Viejo Mundo, L. (L.) mexicana<br />
y L. (L.) amazonensis en el Nuevo Mundo (cuadro 42-1).<br />
L. (L.) donovani es el agente más importante en Asia y África,<br />
y L. (L.) infantum predomina en el Mediterráneo europeo, en<br />
tanto que L. (L.) chagasi en las Américas. 8<br />
Epidemiología<br />
Más de 90% de los casos de kala-azar a nivel mundial son reportados<br />
en la India, Bangladesh, Nepal, Sudán, Kenia y Brasil.<br />
En la costa mediterránea, esta enfermedad se incrementó asociada<br />
al síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA). En<br />
las Américas, es una enfermedad en expansión y su distribución<br />
se extiende desde el sur de EUA hasta el norte de Argentina,<br />
ocurriendo la mayor incidencia en Brasil. El riesgo de urbanización<br />
está asociado a una mayor adaptación de L. longipalpis<br />
(su principal vector) en lugares periurbanos y urbanos, como lo<br />
demuestra los recientes brotes epidémicos en varias ciudades en<br />
Brasil y Paraguay. 22 En Ecuador, Perú, Chile y Uruguay no se<br />
han reportado casos autóctonos de LV. Los factores de riesgo<br />
para esta enfermedad son la desnutrición (por lo que los niños<br />
son el grupo más afectado) y la presencia de perros infectados<br />
en las localidades endémicas. Animales salvajes como el zorro y<br />
la zarigüeya pueden mantener y propagar esta zoonosis.<br />
Patogénesis y patología<br />
El kala-azar es una enfermedad que compromete el sistema fagocítico<br />
mononuclear (SFM), por lo que afecta de manera preferente<br />
el bazo, hígado, médula ósea y ganglios. Sin embargo,<br />
órganos ricos en células del SFM también pueden estar afectados,<br />
como pulmones, riñones, piel, etc.; en casos avanzados y<br />
severos todos los órganos están comprometidos. El bazo, que<br />
por lo general está considerablemente aumentado de tamaño,<br />
es nodular y en los casos crónicos, hay fibrosis. En el hígado<br />
con frecuencia hay infiltrado linfomonocitario de los espacios<br />
porta. En la médula ósea hay presencia de amastigotes intracelulares<br />
y depresión de la serie roja y blanca. Los ganglios mesentéricos<br />
son los más comprometidos.<br />
Sintomatología<br />
Las personas que se infectan por cualquiera de los parásitos que<br />
causan kala-azar, en las áreas endémicas, pasan por tres fases:<br />
i) estadio asintomático; estudios poblacionales en Brasil muestran<br />
que entre 80-88% de los infectados son asintomáticos;<br />
ii) estadio subclínico, con frecuencias que varían de 12 a 19%<br />
de los afectados; iii) estadio clínico, que son una minoría, entre<br />
1.1 y 1.3%. El periodo de incubación promedio es de 2 a 4<br />
meses (rango entre tres semanas a más de dos años). En la forma<br />
asintomática las personas no desarrollan síntomas ni hay<br />
evidencia de visceromegalia o hipergammaglobulinemia; sin<br />
embargo, la prueba de leishmanina es positiva, así como títulos<br />
bajos de anticuerpos específicos.<br />
Los pacientes con formas subclínicas desarrollan fiebre<br />
baja, leve adinamia, anemia (∼70%) y visceromegalia (∼50%<br />
hepatomegalia y ∼30% esplenomegalia), pero sin pérdida de<br />
peso, ni signos de hemorragia. Lo relevante en los exámenes<br />
de laboratorio son títulos altos de anticuerpos específicos e hipergammaglobulinemia<br />
(>60%); la leishmanina puede ser positiva<br />
o negativa y en 30% se puede detectar el parásito en exámenes<br />
de médula ósea. En aquellos que desarrollan enfermedad<br />
clínica, se pueden diferenciar tres periodos que tienen implicancias<br />
diferentes en el pronóstico: i) fase aguda, es el periodo<br />
inicial, en donde los pacientes desarrollan fiebre, moderada<br />
adinamia, pérdida de peso, hepatosplenomegalia, y signos moderados<br />
de sangrado. Los signos clínicos más relevantes son:<br />
fiebre, palidez y esplenomegalia (firme y de superficie lisa). En<br />
el laboratorio se evidencia anemia moderada (usualmente normocrómica<br />
y normocítica), leve trombocitopenia, moderada<br />
hipergammaglobulinemia, altos títulos de anticuerpos y el examen<br />
de la médula ósea usualmente es positivo; en cambio, la<br />
prueba de leishmanina se torna negativa, ii) fase de estado<br />
(también se conoce como la forma “clásica”), en donde el cuadro<br />
clínico se desarrolla plenamente; los síntomas, signos y hallazgos<br />
laboratoriales son similares a la fase aguda, pero más<br />
marcados; así, la fiebre es alta (38-39°C, pero puede alcanzar<br />
40-41°C) con diferentes patrones (continua, ondulante y remitente),<br />
severa adinamia, visceromegalia muy acentuada; los signos<br />
de sangrado son frecuentes y a los hallazgos de laboratorio<br />
ya descritos se agrega neutropenia (figura 42-5).<br />
El tiempo en que se alcanza la fase de estado es variable,<br />
pero en los niños es menor que en los adultos. En el periodo final<br />
(fase severa) todas las manifestaciones clínicas son serias; los<br />
pacientes están caquécticos, con fiebre alta, constante, severa<br />
adinamia, esplenomegalia masiva, ascitis e ictericia, y frecuentes<br />
manifestaciones hemorrágicas. Los hallazgos de laboratorio son<br />
similares a la fase de estado, pero de mayor gravedad. En este<br />
periodo es en el que se describen los cinco signos clásicos (conocido<br />
también como “penta”) del kala-azar: fiebre, caquexia, esplenomegalia<br />
marcada, pancitopenia e hipergammaglobuline-
CAPÍTULO 42 Leishmaniasis 301<br />
mia. Ésta es la forma con mayor riesgo de mortalidad, y los<br />
factores clínicos pronósticos asociados son: niños menores de<br />
seis meses, palidez marcada, ictericia, sangrado (excepto epistaxis),<br />
edema y toxemia. Los factores de riesgo de laboratorio de<br />
mal pronóstico son: hemoglobina menor a 7 g/dl, leucocitos<br />
< 1 000, plaquetas
302 PARTE II Parasitología humana<br />
Pronóstico<br />
La mortalidad del kala-azar en la forma clásica, sin tratamiento,<br />
varía entre 85 y 90%, pero con tratamiento adecuado es menor<br />
a 5%. La desnutrición, depresión de la inmunidad celular (neoplasias,<br />
tratamiento con corticoides, etc.), y la coinfección con<br />
el virus de HIV son factores que incrementan la mortalidad.<br />
Cuando los pacientes se curan, por lo general no desarrollan<br />
secuelas y la leishmanina se torna positiva. Cerca de 20% de los<br />
pacientes en la India y 56% en Sudán desarrollan leishmaniasis<br />
dérmica pos-kala-azar. Actualmente se observan recaídas con<br />
mayor frecuencia y se asume que es consecuencia del incremento<br />
de la resistencia de los parásitos a los antibióticos usados.<br />
Prevención<br />
Las medidas de control son múltiples y deberían ser integradas;<br />
sin embargo, la mayoría de ellas en la práctica han demostrado<br />
importantes limitaciones. Incluyen acciones de diagnóstico y<br />
eliminación de los perros infectados, uso de collares con insecticidas<br />
para perros, aplicación de insecticidas de acción residual<br />
contra los vectores, diagnóstico y tratamiento precoz de las personas<br />
infectadas (en África y la India tratamiento de los pacientes<br />
que desarrollan leishmaniasis dérmica pos-kala-azar). Las<br />
acciones de control implican medidas educativas y la participación<br />
comunitaria.<br />
Leishmaniasis tegumentaria<br />
americana (LTA)<br />
La leishmaniasis tegumentaria en las Américas se conoce desde<br />
la época precolombina, documentada por la existencia de huacos<br />
antropomórficos representando lesiones cutáneas y mucosas.<br />
La enfermedad puede manifestarse de tres formas clínicas<br />
diferentes: cutánea (LC), mucocutánea (LCM) y cutánea difusa<br />
(LCD). En algunos países la leishmaniasis recibe nombres<br />
populares, como úlcera de los chicleros en México, pian bois<br />
en las Guayanas, uta en Perú para las formas cutáneas y espundia<br />
para las formas cutáneo-mucosas en Perú y Bolivia.<br />
Epidemiología<br />
La leishmaniasis en las Américas se distribuye desde el sur de<br />
EUA (45° de latitud norte) hasta el norte de Argentina (32 grados<br />
de latitud sur). Canadá, Chile, Uruguay y la mayoría de las<br />
islas del Caribe se encuentran libres de transmisión. La LC está<br />
en franca expansión en la mayoría de los países latinoamericanos,<br />
con un incremento importante del número de casos a<br />
partir de la década de 1980. La situación epidemiológica de la<br />
enfermedad es similar a la que existía al inicio del siglo xix, con<br />
el agravante de una creciente urbanización, y la aparición de<br />
brotes epidémicos importantes, en las últimas dos décadas, en<br />
diversos estados (departamentos/provincias) en la mayoría de<br />
países endémicos en Sudamérica, como Brasil, Colombia, Perú,<br />
Paraguay. Esta situación también está ocurriendo en el Viejo<br />
Mundo, como la epidemia descrita en Sudán en la decáda de<br />
1980 o en Burkina Faso en 1996. La distribución y la epidemiología<br />
de la enfermedad están relacionadas con diferentes características<br />
ecológicas, climatológicas y socioeconómicas, las que<br />
condicionan diversos comportamientos de vectores, así como de<br />
los hospederos mamíferos y humanos. Las zonas endémicas de<br />
leishmaniasis son las zonas andinas de Perú y Ecuador (en donde<br />
la trasmisión guarda relación con la distribución altitudinal<br />
del vector, que oscila entre los 700 a 2 800 msnm); algunas zonas<br />
tropicales del Pacífico en Co lombia, zonas montañosas con<br />
características tropicales de Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y<br />
la mayoría de los países centroamericanos; en Brasil se presenta<br />
en todas las regiones geográficas y no sólo en las regiones de<br />
mata Atlántica paralela a la costa, como se reportaba años atrás.<br />
El cambio climático está alterando la distribución de la enfermedad<br />
y ha comenzado a describirse en lugares y altitudes donde<br />
previamente nunca se había reportado. Brasil, Colombia y<br />
Perú son los países que reportan el mayor número de casos en las<br />
Américas, con una media (última década) de 32 000 casos por<br />
año en Brasil, y aproximadamente entre 10 000 y 15 000 casos<br />
en Perú y Colombia, respectivamente. A pesar de esta información,<br />
no se conoce con exactitud la carga de la enfermedad cutánea<br />
(LTA) en la mayoría de los países, y se asume que existe un<br />
importante subregistro, principalmente relacionado con que es<br />
una enfermedad rural, que afecta lugares con escasez de servicios<br />
de salud. 22<br />
En el Nuevo Mundo actualmente son reconocidas 11 especies<br />
dermatotrópicas que causan enfermedad tegumentaria<br />
(cuadro 42-1). Sin embargo, las especies de mayor importancia<br />
epidemiológica en LTA son L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis,<br />
L. (V.) panamensis, L. (L.) amazonensis; L. (V.) peruviana<br />
es particularmente importante en algunas regiones del Perú. 7,14<br />
El ciclo de transmisión usualmente es complejo y por lo<br />
general existe especificidad entre los reservorios y los vectores<br />
de cada subespecie de Leishmania.<br />
Los vectores del parásito son especies del género Lutzomya<br />
(en el Nuevo Mundo, 44 especies son potenciales vectores),<br />
que tienen su hábitat generalmente en las zonas rurales, tanto<br />
en las zonas de floresta, como en las zonas de colonización antigua,<br />
donde la tendencia es de una transmisión peridomiciliaria,<br />
aunque con una tendencia creciente de adaptación de los<br />
vectores a zonas periurbanas, principalmente en zonas de colonización<br />
reciente.<br />
La transmisión depende del lugar de contacto hombrevector.<br />
Se han descrito tres patrones de transmisión (figura<br />
42-6): 1) intradomiciliario, cuando la transmisión ocurre dentro<br />
de las casas de las personas; 2) peridomiciliario-rural, cuando<br />
el contacto hombre-vector ocurre alrededor del domicilio<br />
en zonas rurales; y 3) silvestre, cuando las personas se exponen<br />
a la picadura del vector al internarse en la floresta o realizar<br />
actividades (usualmente agrícolas) en lugares donde los reservorios<br />
y vectores han establecido focos de transmisión. Dependiendo<br />
de los lugares y las características del comportamiento<br />
humano, los patrones de transmisión pueden ser mixtos; cuan-
CAPÍTULO 42 Leishmaniasis 303<br />
Polo<br />
hiperérgico<br />
Polo<br />
anérgico<br />
Enfermedad<br />
mucosa<br />
Enfermedad<br />
cutánea<br />
difusa<br />
Enfermedad<br />
cutánea crónica<br />
Enfermedad<br />
cutánea diseminada<br />
Enfermedad<br />
cutánea “clásica”<br />
Enfermedad<br />
temprana<br />
Infección<br />
NO enfermedad<br />
Figura 42-7. Leishmaniasis. Espectro de enfermedad asociada a la carga parasitaria y la respuesta inmune del hospedero. Los estadios<br />
cutáneos cuanto más cerca de una respuesta balanceada (estadio de infección, sin desarrollo de enfermedad) tienen mayor probabilidad de<br />
cura espontánea.<br />
Parásito<br />
TH1<br />
TH2<br />
do predomina la transmisión intradomiciliaria y peridomiciliaria,<br />
ambos sexos son afectados en proporciones similares y afecta<br />
básicamente a niños menores de cinco años; en tanto, cuando<br />
la transmisión es rural, los adultos y en especial los varones, son<br />
los afectados. 22<br />
Para entender la función de los reservorios en leishmaniasis,<br />
es necesario comprender la interacción reservorio-parásito,<br />
que es compleja, multifactorial y dinámica, que incluye animales<br />
silvestres, domésticos e incluso al propio humano, en determinado<br />
ambiente, conformando una unidad biológica de<br />
transmisión (microfoco). Esa unidad está en cambios constantes<br />
en función de las alteraciones del medio ambiente, el clima<br />
y el comportamiento humano.<br />
Los reservorios naturales del parásito los constituyen los<br />
vertebrados silvestres (principalmente roedores); los animales<br />
domésticos en leishmaniasis cutánea tienen un papel menor<br />
(reservorios secundarios). Los animales naturalmente infectados<br />
suelen no presentar lesiones evidentes en la piel; son necesarios<br />
estudios parasitológicos (cultivos, PCR) en biopsias para<br />
la demostración del parásito. 29<br />
Las razones por las cuales la leishmaniasis persiste y se incrementa,<br />
están relacionadas con la expansión de los vectores a<br />
nuevas áreas geográficas, comportamientos humanos de alto<br />
riesgo, como son las guerras, guerrillas (las que además, determinan<br />
desplazamientos humanos masivos), actividades ilícitas<br />
relacionadas con el narcotráfico (por ejemplo, cultivos de coca),<br />
y ausencia de actividades efectivas para el control de la enfermedad.<br />
Fisiopatogenia<br />
La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad con un amplio<br />
espectro de manifestaciones clínicas, que se expresan desde<br />
la cura espontánea hasta el desarrollo de enfermedad mucosa o<br />
cutánea difusa (figura 42-7). El mecanismo básico para entender<br />
este comportamiento espectral es la interacción hospederoparásito.<br />
Las manifestaciones de la enfermedad dependen en<br />
parte de la especie involucrada y en especial del estado inmunológico<br />
del individuo infectado. Cuando la respuesta inmune<br />
celular del hospedero es adecuada, balanceada y modulada, se<br />
refleja en una tendencia a la cura espontánea o en una buena<br />
respuesta al tratamiento.<br />
Después de la inoculación, los promastigotes metacíclicos<br />
necesitan sobrevivir a los mecanismos innatos de la defensa del<br />
hospedero. Los cambios en la metaciclogénesis confieren al parásito<br />
un incremento en la resistencia a la lisis mediada por<br />
complemento. Las diversas sustancias presentes en la saliva de<br />
los flebotomíneos también favorecen el inicio de la infección.<br />
Cuando los promastigotes metacíclicos son inoculados en<br />
la piel, la respuesta inmune innata tiende a destruirlos. Por un<br />
mecanismo aún no conocido, los parásitos se adhieren a la superficie<br />
de los macrófagos y las células de Langerhans y son<br />
internalizados por mecanismo de fagocitosis mediada por receptores<br />
(los promastigotes que no consiguen ingresar son destruidos).<br />
A través de estas células son llevados a los linfonódulos<br />
regionales, donde sufren modificaciones, transformándose a<br />
la forma amastigote, que facilitan su sobrevivencia y migración.<br />
Dentro el macrófago, los amastigotes se localizan dentro<br />
de un fagolisosoma; sin embargo, desarrollan mecanismos de<br />
escape a la acción microbicida de las sustancias líticas del fagolisosoma.<br />
Durante este proceso las partículas antigénicas de los<br />
parásitos son presentadas al sistema inmune del hospedero y<br />
estimulan la respuesta inmune específica, las que migran al lugar<br />
de la infección, auxiliando al proceso inflamatorio que ha<br />
generado el organismo. Es probable que en este momento, la<br />
intensidad y calidad de la respuesta inmune influencien la evo-
304 PARTE II Parasitología humana<br />
lución de la enfermedad, que puede ir desde la cura espontánea,<br />
hasta las formas autolimitadas o a las progresivas.<br />
En la leishmaniasis, los macrófagos son al mismo tiempo<br />
las células hospederas, las presentadoras de los antígenos y también<br />
las efectoras para la destrucción del parásito. La cura está<br />
en función de la respuesta celular, siendo las células T ayudadoras<br />
o ayudantes (helper) CD4 (Th1) las de acción relevante.<br />
Después de la estimulación antigénica, las células Th1 producen<br />
INF-g y citocinas IL-12, factores asociados a la protección<br />
contra los patógenos intracelulares. La respuesta Th2 induce la<br />
producción de interleucinas IL-4, IL-5 y IL-10. El exceso de<br />
esta respuesta lleva al agravamiento de la enfermedad. El balance<br />
de la respuesta Th1/Th2 es crítico para el control de la enfermedad;<br />
conjuntamente con factor de necrosis tumoral alfa<br />
(TNF-a) e INF-g conducen a la eliminación del parásito. La<br />
localización intracelular de los amastigotes determina que los<br />
anticuerpos sean ineficaces para el control de la enfermedad.<br />
En la mayoría de casos de leishmaniasis cutánea (LC) la<br />
respuesta inmune está preservada y tiende a encontrar un balance<br />
en semanas a meses; ello se traduce en cura espontánea o<br />
en una buena respuesta al tratamiento antileishmania. Cuando<br />
el sistema inmune de los individuos no es capaz de generar una<br />
respuesta eficaz, la infección no se controla y la enfermedad<br />
tiende a evolucionar a los extremos del espectro, con manifestaciones<br />
de mayor gravedad: i) polo anérgico multiparasitario<br />
(forma cutáneo difusa), o ii) polo hiperérgico pausiparasitario<br />
(forma mucosa). Un grupo pequeño de pacientes tiene una<br />
deficiencia específica (anergia) contra los antígenos de leishmania<br />
y desarrollan el cuadro de leishmaniasis cutánea difusa, que<br />
se caracteriza por una anergia celular y una gran proliferación<br />
de los parásitos (figura 42-7). Las personas con síndrome de<br />
inmunodeficiencia adquirida pueden desarrollar cuadros similares.<br />
El polo opuesto es la forma mucosa, en la cual hay una<br />
respuesta celular exagerada con escasez de parásitos (incapacidad<br />
de desarrollar una respuesta balanceada). La respuesta proliferativa<br />
de INF y TNF es significativamente mayor que en la<br />
forma cutánea. Esto promueve la destrucción del tejido donde<br />
existan partículas antigénicas y contribuye a que la respuesta<br />
terapéutica de las formas severas no sea buena y a que las recidivas<br />
sean más frecuentes.<br />
La cura de las leishmaniasis no es estéril; incluso después<br />
del tratamiento con los antimoniales pentavalentes, en un alto<br />
porcentaje (∼80%) es posible aislar parásitos de leishmania de<br />
las cicatrices o la sangre de las personas infectadas.<br />
La lesión cutánea comienza como una pápula en el sitio de<br />
entrada del parásito. Hay una reacción inflamatoria con hiperplasia<br />
del epitelio y necrosis de la dermis, como respuesta inmune<br />
a la presencia del parásito, lo que conlleva a la ulceración.<br />
En la superficie de la úlcera hay tejido necrótico, con exudado<br />
con polimorfonucleares. En el tejido afectado, se observan histiocitos<br />
que contienen amastigotes, los cuales están en reproducción,<br />
invadiendo otras células; posteriormente, la reacción<br />
histiocitaria es reemplazada por una granulomatosa, con aumento<br />
de linfocitos y células plasmáticas, células epitelioides y<br />
células gigantes de Langerhans; en estas circunstancias, disminuye<br />
el número de parásitos, lo que hace difícil su demostración.<br />
La lesión puede progresar espontáneamente a la cicatrización.<br />
Los ganglios regionales, en las etapas iniciales de la<br />
enfermedad, suelen ser palpables.<br />
Todas las leishmanias de importancia médica producen<br />
lesiones cutáneas y la mayoría también pueden producir lesiones<br />
mucosas, en especial en pacientes con deficiencias específicas<br />
en el sistema inmune; sin embargo, es L. (V.) braziliensis la<br />
que causa la mayoría de los casos mucosos. Tanto en América<br />
como en Europa se han descrito casos eventuales de enfermedad<br />
mucosa por L. (V.) guyanensis, L. (L.) amazonensis, L. (V.)<br />
panamensis y L. (V.) peruviana; L. (L.) donovani, L. (L.) aethiopica<br />
y L. (L.) tropica.<br />
El mecanismo más común en el desarrollo de las lesiones<br />
mucosas es por metástasis (∼99%); el mecanismo por contigüidad<br />
es raro (
CAPÍTULO 42 Leishmaniasis 305<br />
Es una manifestación crónica de la enfermedad cutánea y descrita<br />
en un inicio en el Viejo Mundo debido básicamente a L.<br />
(L.) tropica; sin embargo, también ocurre en el Nuevo Mundo,<br />
principalmente relacionada con L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana;<br />
se caracteriza por tener un curso crónico (meses a<br />
años), donde la parte central de la lesión ha cicatrizado, aunque<br />
se evidencian lesiones periféricas, principalmente de tipo nodular,<br />
las que muchas veces tienden a confluir (figura 42-10). Se<br />
localiza con mayor frecuencia en la cara, pero también se observa<br />
en los miembros. La lesión contiene escaso número de parásitos<br />
y se interpreta que esta forma de enfermedad corresponde<br />
a una respuesta inmune exagerada por parte del hospedero.<br />
Como a menudo el tratamiento antimonial falla, la enfermedad<br />
compromete en forma progresiva mayor superficie de la<br />
piel y causa cicatrices antiestéticas.<br />
Figura 42-9. Leishmaniasis. Lesiones verrucosas, en un paciente<br />
varón de 30 años.<br />
Si la lesión se ha infectado, lo cual es frecuente, se aprecia<br />
un exudado blanco amarillento que en ocasiones puede tener<br />
mal olor, con dolor local y desarrollo de linfangitis y aumento<br />
de los ganglios regionales. Desde el punto de vista morfológico,<br />
es muy difícil distinguir las lesiones causadas por las diferentes<br />
especies de Leishmania; sin embargo, se acepta que L. (V.) braziliensis<br />
es la más agresiva. Las zonas de la piel más afectadas<br />
son las descubiertas, principalmente cara, miembros superiores<br />
e inferiores. Es raro observar lesiones en la palma de las manos,<br />
planta de pies o cuero cabelludo. Otras formas morfológicas<br />
son lesiones infiltrativas en placas, nódulos subcutáneos o formaciones<br />
vegetantes (figura 42-9).<br />
El diagnóstico diferencial depende de las características<br />
climatológicas y ecológicas de la zona, y hay que tener en cuenta<br />
lesiones piógenas, heridas contaminadas, úlceras varicosas,<br />
micosis subcutáneas, tuberculosis cutánea y en especial esporotricosis,<br />
tanto la forma cutánea fija como la linfática. Otros<br />
diagnósticos alternativos son: lesiones por micobacterias atípicas,<br />
paracoccidioidomicosis, vasculitis, lupus eritematoso discoide,<br />
granulomas por cuerpos extraños, carcinoma basocelular,<br />
linfoma cutáneo y picadura de insectos.<br />
Leishmaniasis recidivans<br />
Enfermedad mucosa<br />
Se observan tres patrones en el compromiso mucoso: 1) el intermedio,<br />
que ocurre en más de 80% de los casos, en donde las<br />
lesiones mucosas se desarrollan en un lapso mayor a dos años<br />
posteriores a la cicatrización de las lesiones cutáneas. La enfermedad<br />
se inicia en el tabique nasal y progresivamente (meses a<br />
años) compromete las otras mucosas, en ausencia de tratamiento<br />
específico; 2) patrón lento, ocurre en menos de 10% de los<br />
pacientes con leishmaniasis mucosa (LM), en donde la lesión<br />
queda restringida a la cavidad nasal (tabique y cornetes) y permanece<br />
casi estacionaria por años (inclusive >30 años), y<br />
3) patrón rápido, en menos de 10% de los pacientes con LM,<br />
en donde múltiples mucosas son comprometidas en menos de<br />
seis meses, y con frecuencia la lesión cutánea está activa.<br />
El riesgo de desarrollo de una lesión mucosa aún no está<br />
bien precisado, pero las evidencias sugieren que es menor a 3%,<br />
en un periodo de 20 años posterior a la lesión cutánea primaria.<br />
El periodo en que una persona puede desarrollar lesiones mucosas<br />
varía desde algunos meses a años (>70 años), pero en la<br />
mayoría de los casos ocurre en los cinco primeros años posteriores<br />
a la aparición de la lesión cutánea primaria.<br />
En alrededor de 99% de los casos las lesiones mucosas se<br />
inician en el tabique (tercio inferior y medio) y cornetes nasales<br />
(figura 42-11a); después se extienden por contigüidad hacia la<br />
rinofaringe, cavidad oral (principalmente úvula y paladar blando),<br />
epiglotis y cuerdas vocales (figura 42-11b). Cuando éstas<br />
se comprometen, en 80% de los casos también se observa afectación<br />
de la mucosa de la tráquea y en ocasiones de los bronquios<br />
mayores. El compromiso del labio superior es por extensión<br />
de la enfermedad nasal; la afectación de la conjuntiva<br />
puede ocurrir por lesiones cutáneas cercanas a los párpados. Es<br />
poco común el compromiso del labio inferior, así como de la<br />
lengua. En forma ocasional se observan lesiones en el pene y<br />
son consecuencia de la picadura del insecto en este lugar.<br />
En el compromiso nasal, al inicio se aprecian lesiones inflamatorias,<br />
hiperémicas, infiltrativas, con escaso tejido granulomatoso,<br />
poco doloroso y escaso sangrado. Cuando se compromete<br />
la mucosa del paladar blando, las lesiones tienden a ser<br />
proliferativas, granulosas, que en casos muy severos puede dar<br />
una imagen de cruz, denominada la Cruz de Escomel; estas<br />
lesiones tienden a ulcerarse. En casos avanzados, se puede observar<br />
amputaciones del tabique nasal (que produce lo que se<br />
ha denominado nariz de tapir o huanucoide), cornetes o parte<br />
de las alas de la nariz. El compromiso de la epiglotis, cuerdas<br />
vocales y la tráquea conlleva a la pérdida de voz (disfonía), dolor<br />
a la deglución de los alimentos (disfagia) y dificultad respiratoria<br />
(disnea). Los pacientes con compromiso severo y crónico<br />
están propensos a infecciones respiratorias intercurrentes<br />
(usualmente aspirativas) y representa riesgo de muerte.<br />
Existen tres patrones de severidad clínica: 1) leve, cuando<br />
el compromiso se circunscribe a la cavidad nasal y/o orofaringe,
306 PARTE II Parasitología humana<br />
y la sintomatología usual conlleva tupidez nasal, costras y escaso<br />
sangrado; 2) moderado, cuando la enfermedad, además,<br />
compromete la epiglotis y clínicamente se encuentran disfonía<br />
y odinofagia de leve a moderada y 3) severo, cuando la enfermedad<br />
compromete las cuerdas vocales (y en alto porcentaje la<br />
tráquea), las manifestaciones clínicas son disfonía y odinofagia<br />
severa, y distrés respiratorio moderado a severo. 19,20<br />
El diagnóstico diferencial de las lesiones mucosas debe ser<br />
con micosis (en especial de paracoccidiodomicosis), neoplasias<br />
de la cavidad oral, linfomas, compromiso de la cavidad nasal<br />
por amebas de vida libre, y otras enfermedades más raras, entre<br />
ellas, rinoescleroma, rinofima, hanseniasis, perforación septal<br />
traumática, sacordiosis, granulomatosis de Wegener y sífilis.<br />
Leishmaniasis difusa<br />
En la leishmaniasis difusa, donde existe una insuficiencia inmunitaria<br />
específica, las lesiones se manifiestan por infiltraciones<br />
difusas de la piel y el tejido celular subcutáneo, dando lugar<br />
a ondulaciones que, cuando se localizan en la cara, dan el aspecto<br />
de lepromas (figura 42-12); en estas lesiones los parásitos<br />
son abundantes. 5<br />
Coinfección de leishmaniasis<br />
y HIV<br />
La evolución de LTA se puede modificar por la infección de<br />
HIV. No existe un perfil clínico definido, pero lo más común<br />
son lesiones diseminadas, tanto cutáneas como mucosas (LCM),<br />
y que en algunas ocasiones comprometen vísceras. 9<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico presuntivo se basa, en primer lugar, en las características<br />
clínicas de la enfermedad, las más importantes de las<br />
cuales son lesión ulcerativa, no dolorosa, con un fondo granulomatoso<br />
grueso, con bordes indurados, violáceos y con una<br />
duración mayor a cuatro semanas. El segundo aspecto importante<br />
es el antecedente epidemiológico.<br />
El diagnóstico definitivo requiere la demostración del parásito,<br />
el cual puede ser por diferentes métodos:<br />
a) Demostración de los amastigotes en el frotis y/o biopsia.<br />
El frotis es el método más común, y hay diferentes<br />
procedimientos para tomar la muestra, entre ellos, por<br />
raspado con hoja de bisturí, espátula, por aspiración con<br />
una aguja hipodérmica o micropipeta. La mejor muestra<br />
es aquella rica en linfa y sin sangre, gérmenes o mucus que<br />
impiden una buena observación. El método de coloración<br />
es el Giemsa y debe observarse con objetivo de inmersión<br />
por 30 minutos. Los parásitos se encuentran libres<br />
o en el interior de los macrófagos. En las lesiones<br />
recientes y no tratadas, el hallazgo de los amastigotes es<br />
más frecuente, lo que no ocurre en lesiones contaminadas<br />
o crónicas. Se trata de un método barato, pero de baja<br />
sensibilidad porque es afectado por tratamientos previos o<br />
sobreinfección bacteriana y requiere de personal entrenado<br />
para su lectura.<br />
b) Los cultivos in vitro. El material se obtiene por aspiración<br />
o biopsia, el cual debe triturarse antes de la inoculación<br />
al medio de cultivo. La obtención de la muestra es<br />
más complicada en lesiones nasales. El más usado es el<br />
NNN suplementando con sangre desfibrinada de conejo<br />
(15%), otros medios son el RPMI o M199. Los cultivos<br />
deben mantenerse a 23°C y se tornan positivos entre 3-30<br />
días, siendo lo usual de 7 a 15 días. La sensibilidad es alrededor<br />
de 60-70%, pero las desventajas son que se requiere<br />
tener sistemas de incubación con temperatura controlada<br />
y microscopios invertidos, infraestructura limitada<br />
en las áreas endémicas. Este material también se puede<br />
usar para la determinación de la especie de Leishmania,<br />
mediante la hibridación de K-DNA y el uso de los anticuerpos<br />
monoclonales (ver capítulo 93, Aplicación del cultivo<br />
in vitro al diagnóstico de las parasitosis).<br />
c) PCR (polimerase chain reaction, reacción en cadena de la<br />
polimerasa) es el método más sensible (>90%); sin embargo,<br />
su uso requiere de equipos sofisticados y personal altamente<br />
entrenado, por lo que se restringe aun en laboratorios<br />
especializados. Además del PCR clásico, se dispone<br />
RT-PCR (PCR en tiempo real), PCR-RLFP.<br />
d) La biopsia, misma que, además de que se utiliza en el<br />
diagnóstico parasitológico, permite el estudio histológico.<br />
El diagnóstico de leishmaniasis recidivans cutis es difícil<br />
con los métodos parasitológicos usuales porque el número de<br />
parásitos es escaso, sin embargo, con el PCR la sensibilidad se<br />
incrementa de manera significativa. 25<br />
El diagnóstico inmunológico se refiere a la detección de<br />
una respuesta inmune mediada por células o de anticuerpos<br />
específicos para leishmanina.<br />
La prueba intradérmica de Montenegro (denominada<br />
también prueba de leishmanina) consiste en la inoculación intraepidérmica<br />
de un extracto proteico (concentración 30 mg/<br />
ml) de un lisado de promastigotes de Leishmania procedentes<br />
de un cultivo en masa. La aparición de una mácula-pápula en<br />
el punto de inoculación a partir de las 48 horas se considera<br />
positiva (diámetro igual o mayor a 5 mm). Es útil cuando no se<br />
puede hacer diagnóstico parasitológico porque su correlación<br />
con la clínica es buena (la sensibilidad varía entre 85-95% y la<br />
especificidad entre 88-93%, dependiendo de la forma clínica);<br />
sin embargo, su limitación es la falta de estandarización. El periodo<br />
de ventana puede ir de 4 a 6 semanas posterior a la primera<br />
manifestación de la lesión cutánea. Existe reacción cruzada<br />
con la enfermedad de Chagas.<br />
Pruebas serológicas. La inmunofluorescencia indirecta y<br />
ELISA son los métodos más usados para la detección de anticuerpos.<br />
Dan reacción cruzada, principalmente con enfermedad<br />
de Chagas y kala-azar. Teniendo en cuenta que las diferentes<br />
especies de Leishmania varían en forma considerable en
CAPÍTULO 42 Leishmaniasis 307<br />
cuanto a su capacidad para inducir anticuerpos detectables, en<br />
leishmaniasis tegumentaria estas pruebas son poco usadas por<br />
limitaciones en la sensibilidad y especificidad.<br />
Tratamiento<br />
Los fármacos de elección son los antimoniales pentavalentes<br />
(Sb 5 ), ya sea el antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime<br />
® ) o el estibogluconato sódico (Pentostam ® ). La dosis es de<br />
20 mg de Sb 5 /kg/día, EV o IM, durante 20 días en la forma<br />
cutánea y 28 días en la mucosa. En LTA la eficacia en la enfermedad<br />
cutánea varía entre 68 a 83% y está asociada a la especie<br />
de Leishmania infectante. La eficacia en niños es menor<br />
(∼40%). Los Sb 5 deben de ser administrados a través de un<br />
programa supervisado, debido a su toxicidad, así como ser de<br />
uso parenteral por periodos prolongados, lo cual afecta la adherencia.<br />
La eficacia de Sb 5 en la LM varía con la severidad de la<br />
enfermedad; en los cuadros leves es aproximadamente de 80%,<br />
en los moderados 40% y en los severos 90% en áreas de L. panamensis. Sus efectos colaterales son<br />
serios; los más frecuentes son la hipotensión, cefalea, mialgias,<br />
hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia; el más importante<br />
es hipoglucemia y puede producir diabetes mellitus en<br />
forma irreversible. Los azoles (ketoconazol, itraconazol, fluconazol)<br />
tienen una eficacia cuestionable, por lo general menor al<br />
50 por ciento.<br />
La aminosidina (paromomicina) como medicamento único<br />
tiene baja eficacia; sin embargo, en combinación con Sb 5<br />
(la dosis de aminosidina es 14 mg/kg/día EV por 21 días <br />
glucantime, 20 mg Sb 5 /kg/día EV por 28 días) incrementa la<br />
eficacia a >85%. Otra alternativa terapéutica es la miltefosina,<br />
en dosis de 2 a 2.5 mg/kg/día, VO, por 28 días, con una tasa de<br />
eficacia que varía según la especie, entre 53% en L. (V.) braziliensis<br />
y 91% en L. (V.) panamensis.<br />
En los últimos años se ha introducido la terapia combinada<br />
utilizando un fármaco antiparasitario más un inmunomodulador.<br />
Los esquemas más promisorios son la combinación de<br />
Sb 5 más imiquimod en LC y Sb 5 más pentoxifilina en LC y<br />
LM (ver capítulo 94). 1,6,10,31<br />
Prevención<br />
El control de la leishmaniasis es complejo y requiere la aplicación<br />
de medidas integradas con enfoque multidisciplinario. En<br />
la actualidad las experiencias son limitadas. Los estudios sugieren<br />
que se tengan que aplicar diversas metodologías, en forma<br />
simultánea, como el diagnóstico y tratamiento precoz (detectando<br />
a los pacientes pasiva o activamente), lucha contra los<br />
vectores y reservorios, gestión ambiental, educación, con activa<br />
participación comunal y protección personal. 21<br />
La protección individual tiene indicación en personas que<br />
visitan las zonas endémicas por cortos periodos y se basa en el<br />
uso de repelentes o la impregnación de vestidos con permetrina,<br />
que establecen una barrera entre el sujeto y el vector, impidiendo<br />
la picadura.<br />
El control del vector, generalmente, se hace con el uso de<br />
insecticidas de acción residual, su efecto es temporal y sólo será<br />
eficiente si la transmisión es intradomiciliaria. 18<br />
Leishmaniasis cutánea<br />
del Viejo Mundo<br />
Epidemiología<br />
La leishmaniasis en el Viejo Mundo es causada por Leishmania<br />
(L.) tropica, L. (L.) major, L. (L.) aethiopica y ocasionalmente L.<br />
(L.) infantum. La forma conocida también como “botón de<br />
oriente” es causada por L. (L.) tropica, es una forma antropomórfica<br />
y tiene distribución principalmente urbana. Los países<br />
más afectados son Afganistán, Irán, Arabia Saudita y Siria. Los<br />
principales vectores son P. sergenti y P. guggisbergi. Si bien el<br />
reservorio es el humano, en Namibia un reservorio animal adicional<br />
es el hyrax (Procavia capensis) y el vector P. rossi.<br />
Por su parte, la enfermedad causada por L. (L.) major está<br />
más relacionada con transmisión rural y es más agresiva. Esa
308 PARTE II Parasitología humana<br />
forma está en expansión y con tendencia a urbanizarse. Su distribución<br />
es en áreas calientes y secas del Mediterráneo, en la<br />
región subsahariana, Oriente Medio y Asia Central; sus principales<br />
reservorios son roedores (Psammomus obesus) y gerbos<br />
(Meriones spp.) y el vector más importante es Phlebotomus papatasi,<br />
aunque otros vectores están involucrados en otras áreas.<br />
L. (L.) aethiopica ocurre en las regiones montañosas de<br />
Etiopía y Kenia, en donde los vectores son P. longipes y P. pedifer<br />
y los hyraxes el reservorio. Enfermedad cutánea por L. (L.) infantum<br />
ha sido reportada en algunos países africanos mediterráneos<br />
como Túnez, pero su epidemiología no es clara.<br />
Sintomatología<br />
Las lesiones producidas por L. (L.) major son generalmente ulcerativas,<br />
exudativas, con inflamación marcada, las que tienen<br />
un tiempo de incubación entre una semana y dos meses. Las<br />
lesiones están usualmente localizadas en los miembros, el tamaño<br />
promedio es de 3-6 cm y por lo general no producen metástasis<br />
a las mucosas. Aunque esta especie es más agresiva, el tiempo<br />
de cura espontánea es también más corto (menos de seis<br />
meses). Una forma especial de L. (L.) tropica es la leishmaniasis<br />
recidivans cutis o leishmaniasis lupoide, que tiende a recurrir<br />
durante años, causando lesiones desfigurantes. Las lesiones por<br />
L. (L.) tropica son menos severas, afectan principalmente a los<br />
niños, se localizan por lo general en la cara, y el tamaño promedio<br />
menor es de 1-2 cm; el tiempo de incubación es de 2-4<br />
meses. Las lesiones suelen curar de manera espontánea entre<br />
1 a 2 años y dejan una cicatriz en bajorrelieve que suele ser<br />
bastante característica. L. (L.) aethiopica generalmente causa<br />
lesiones, localizadas en la cara. Puede extenderse a través de<br />
pápulas satélite, produciendo lesiones en placas o ulcerativas.<br />
Tiende a curar lentamente en periodos entre 2-5 años. En un<br />
grupo de personas esta especie produce leishmaniasis cutánea<br />
difusa, con grandes placas y nódulos que tienden a confluir,<br />
pero en general no ulceran. De manera ocasional también produce<br />
compromiso mucoso. También se ha descrito esta forma,<br />
infrecuentemente, causada por L. (L.) major y L. (L.) donovani<br />
en África (Sudán, Chad y Etiopía).<br />
Diagnóstico y tratamiento<br />
Tanto los procedimientos de diagnóstico, como de tratamiento,<br />
son los mismos que se utilizan en la leishmaniasis tegumentaria<br />
americana. La dosis de los antimoniales pentavalentes,<br />
para todas las especies mencionadas, es de 10-20 mg/kg/día<br />
durante 20 días consecutivos. Si las lesiones no curan en seis<br />
meses, se puede repetir el mismo esquema terapéutico. Las lesiones<br />
por L. (L.) aethiopica generalmente no responden a las<br />
dosis usuales de antimoniales pentavalentes, por lo que se recomienda<br />
el uso de pentamidina o de la combinación de antimonio<br />
pentavalente (20 mg/kg/día) más paromomicina (15 mg/<br />
kg/día).<br />
La pomada de uso tópico de paromomicina al 15% más<br />
metilbenzetonio al 12% ha mostrado ser eficiente para las infecciones<br />
de L. (L.) major en Israel (77% de cura).<br />
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versus sodium stibogluconate alone for the treatment of<br />
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Leishmania (Viannia) parasites in skin and blood before<br />
and after the treatment. J Inf Dis, 2006;194:503-511.
Capítulo<br />
43<br />
Paludismo (malaria)*<br />
Pierre Carnevale • Arezki Izri<br />
El paludismo, también conocido como malaria, es una enfermedad<br />
parasitaria transmitida por vector, que puede poner en<br />
peligro la vida si no se maneja de manera correcta en cuanto al<br />
diagnóstico y el tratamiento rápido y exacto. El sinónimo de<br />
paludismo, malaria, se deriva del italiano mal aria (mal aire),<br />
puesto que inicialmente se creyó que la enfermedad se originaba<br />
por pantanos fétidos, mientras que la palabra “paludismo” se<br />
deriva de “palud” que significa pantanos y, por ende, la enfermedad<br />
ligada a los pantanos, una relación más sensata y significativa<br />
desde el punto de vista ecológico que enfermedad “relacionada<br />
con el aire”.<br />
Si bien la distribución del paludismo disminuyó durante<br />
el siglo xx, en la actualidad 40% de la población mundial, en<br />
su mayor parte la que vive en los países más pobres, aún tiene<br />
riesgo de contraer la enfermedad. El paludismo se encuentra en<br />
todas las regiones tropicales y subtropicales, y anualmente causa<br />
más de 300 millones de enfermedades agudas, y al menos un<br />
millón de muertes. Por lo menos 90% de estas muertes ocurre<br />
en África al sur del Sahara, donde cada 30 segundos muere un<br />
niño (figura 43-1).<br />
Perspectiva histórica<br />
Antes de los grandes descubrimientos, durante milenios se conocieron<br />
los síntomas de fiebres regulares intermitentes con<br />
etapas sucesivas (una etapa fría, seguida por una caliente, y después<br />
una de sudoración) asociadas con cefalea y otros dolores.<br />
Es factible encontrar referencias a esto en varios textos religiosos<br />
y médicos asirios, chinos e indios de la antigüedad (aun<br />
cuando a veces es difícil confirmar si estas fiebres en realidad<br />
fueron paludismo). En el libro médico chino Nei Ching (2700<br />
a.C.) se menciona la relación de fiebre terciana y cuartana con<br />
agrandamiento del bazo, y se describen síntomas de cefalea,<br />
escalofríos y fiebres con tres demonios: uno con un martillo,<br />
uno con un balde de agua, y otro con una estufa. 10 En las tablillas<br />
de arcilla con inscripciones cuneiformes que se encontraron<br />
en la biblioteca de Asurbanipal (2000 a.C.) se mencionan fiebres<br />
periódicas mortales; esto sugiere que hace más de 4 000<br />
años la región entre los ríos Tigris y Éufrates ya era palúdica. 53<br />
El papiro de Ebers egipcio (1570 a.C.) se refiere a casos de<br />
bazos agrandados con fiebre concurrente, y su tratamiento. 56<br />
El médico griego Hipócrates (siglo v a.C.) debe considerarse<br />
el primer epidemiólogo y ecologista; notó una relación<br />
entre el inicio de la enfermedad en una población y las estaciones<br />
o los lugares donde los enfermos estuvieron viviendo; al<br />
mismo tiempo dio detalles de los aspectos clínicos de las enfermedades<br />
e incluso algunas de sus complicaciones. Para evitar<br />
estas fiebres y la esplenomegalia asociada recomendó vivir lejos<br />
de pantanos y de agua estancada; esta recomendación aún es<br />
válida. El principal método de control era el drenaje emprendido<br />
en su mayor parte por los romanos (a fin de evitar la bien<br />
conocida “fiebre romana” en la vecindad de Roma) y los griegos,<br />
y después por los franceses, holandeses, ingleses, etcétera.<br />
Se reportaron epidemias cíclicas de paludismo (por lo menos<br />
fiebres) en muchos países europeos 7 y otros continentes<br />
durante muchos siglos antes de que se conociera su causa incluso<br />
si su relación con áreas pantanosas estuvo bien establecida. 10<br />
Se supone que algunas muertes de personajes famosos,<br />
como Alejandro Magno en 323 a.C., se debieron a paludismo.<br />
21 Ya a principios del siglo xvii era bien conocida la eficacia<br />
del tratamiento de “fiebres” usando una “corteza peruana” que<br />
llevaron a Europa los jesuitas provenientes de Perú; esto es, mucho<br />
tiempo antes de que se conociera el origen parasitario de la<br />
enfermedad, y en el siglo xvii, en Inglaterra (Morton y Sydenham)<br />
e Italia (Torti) se propuso la clasificación de las fiebres en:<br />
aquellas que mostraban respuesta a este fármaco y aquellas que<br />
no la mostraban.<br />
En 1820, Pelletier y Caventou aislaron el principio activo<br />
de la corteza de quina en Francia, y fue posible determinar la<br />
dosificación real para el tratamiento, que antes había sido “em-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
310
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 311<br />
pírica”, usando la corteza en polvo (que de hecho no siempre se<br />
derivaba de la corteza).<br />
Algunos hitos en la historia del parásito<br />
del paludismo de seres humanos<br />
y su transmisión 9<br />
1847. Dempster en India introdujo la palpación del bazo de<br />
niños como un índice de clasificación del paludismo.<br />
1848. Virchow y Frerichs en Alemania reconocieron que el<br />
pigmento en órganos internos podría relacionarse con muertes<br />
por fiebres intermitentes.<br />
1878. Manson en China mostró que Culex fatigans puede actuar<br />
en el desarrollo de filarias de seres humanos.<br />
1880. Laveran en Constantina (Algeria) observó y demostró<br />
que la enfermedad se debe a un parásito en la sangre, y lo describió<br />
como Oscillaria malariae. 44<br />
1886. Golgi en Italia describió y detalló P. vivax y P. malariae, y<br />
los enlazó con fiebre palúdica terciana y cuartana rítmica.<br />
1889-1890. Celli y Marchiafava en Italia describieron P. falciparum.<br />
1841. Romanowsky creó un método de tinción para observar<br />
plasmodios en frotis de sangre.<br />
1894. Manson apoyó la teoría de que el paludismo se desarrollaba<br />
en mosquitos.<br />
1897. Ross en India descubrió células pigmentadas (oocisto)<br />
en el estómago de mosquitos Anopheles (An. stephensi) que se<br />
habían alimentado de un portador de células falciformes ocho<br />
días antes.<br />
1897. MacCallum en EUA describió la fase sexual; observó<br />
una exflagelación de P. falciparum y la penetración del gametocito<br />
hembra por un flagelo. 40<br />
1898. Ross, en Calcuta (India), completó el ciclo del paludismo<br />
aviar (gorrión).<br />
1898. Grassi, Bignami y Bastianelli en Italia describieron el<br />
ciclo de los parásitos del paludismo en mosquitos Anopheles<br />
(An. claviger).<br />
1900. Experimento famoso (dirigido por Manson) en Ostia<br />
(cerca de Roma) con tres voluntarios que respiraron “aire malo”<br />
durante tres meses en un área palúdica pero que fueron protegidos<br />
contra picaduras de mosquito y no adquirieron enfermedades,<br />
mientras que mosquitos Anopheles infectados enviados de<br />
Roma a Londres indujeron enfermedades palúdicas al hijo<br />
de Manson y un colaborador cuando fueron picados por ellos.<br />
Demostración final de la “teoría de la transmisión del paludismo<br />
por mosquitos”.<br />
1901. Grassi prevé la existencia de una tercera fase en el ciclo<br />
de vida del parásito del paludismo entre su entrada como esporozoítos<br />
y su primera aparición en la sangre como trofozoítos<br />
algunos días más tarde. 30<br />
1922. Stephens describió P. ovale.<br />
1948. Shortt, Garnham, Covell y Shute describieron formas<br />
preeritrocíticas de P. vivax en el hígado de ser humano.<br />
1948. Rodhain demostró que el chimpancé es un hospedero de<br />
P. malariae ( “P. rodhaini”) en África central.<br />
1949. Nikolaev describió P .vivax hibernans con un periodo de<br />
incubación prolongado.<br />
1949. Shortt, Fairley, Covell, Shute y Garnham describieron formas<br />
preeritrocíticas de P. falciparum en el hígado del ser humano.<br />
1953. Garnham describió formas preeritrocíticas de P. ovale en<br />
el hígado del ser humano.<br />
1955-1969. Programa de erradicación del paludismo.<br />
1976. Cultivo in vitro de P. falciparum por Trager y Jensen en<br />
EUA.<br />
1982. Krotovski et al.: los hipnozoítos y la recaída en P. vivax.<br />
1992. Conferencia de Ámsterdam: Nuevo Programa para el<br />
Control Global de la Malaria.<br />
1998. Retroceso del Programa de la Malaria.<br />
2002. Publicación de la secuencia del genoma del vector del<br />
paludismo An. gambiae (Holt et al.) y la secuencia de genoma<br />
de P. falciparum (Gardner et al., quienes notaron 14 cromosomas<br />
y alrededor de 5 300 genes).<br />
Definición<br />
Antropozoonosis parasitaria producida por esporozoos del género<br />
Plasmodium, transmitidos por la picadura de mosquitos<br />
del género Anopheles que desencadenan el acceso de paludismo<br />
(etapa fría, etapa caliente, etapa de sudoración).<br />
Clasificación taxonómica<br />
Los agentes de los cuales depende el paludismo son protozoos<br />
que pertenecen a la clase esporozoos, género Plasmodium. 42<br />
El orden de Coccidiomorpha se divide en tres subórdenes: 26<br />
Eimeriidae (que incluye coccidios, parásitos del tracto digestivo<br />
de vertebrados); Adeleidae (parásito gregario de insectos), y<br />
Haemosporidae, que tiene un ciclo de vida bifásico que alterna<br />
entre sangre de vertebrado y tejidos de artrópodo. El suborden<br />
Haemosporidae contiene tres familias:<br />
1. Plasmodidae, que incluye el género Plasmodium que contiene<br />
66 a 80 especies (de acuerdo con los autores) transmitidas<br />
principalmente por Anopheles o Culex.<br />
2. Haemoprotidae, que incluye alrededor de 10 géneros de<br />
parásitos de vertebrados superiores, transmitidos por Culicoides,<br />
Stomoxys e Hippoboscidae.<br />
3. Leucytozoonidae, parásitos de leucocitos de aves y transmitidos<br />
por diferentes Simulium spp.<br />
Clasificación de Plasmodidae (cuadro 43-1): 42<br />
De acuerdo con Garnham, 26 P. falciparum y P. reichenowi,<br />
por un lado, y P. vivax y P. schwetzi, por el otro, descienden de<br />
dos troncos comunes.
312 PARTE II Parasitología humana<br />
11<br />
10<br />
a<br />
d<br />
1<br />
12<br />
C<br />
b<br />
e<br />
Figura 43-2. Ciclo vital del paludismo.<br />
Vale la pena que el lector consulte el famoso libro de Garnham<br />
(1966), donde encontrarán descripciones detalladas de<br />
plasmodios y Hepatocystis de mamíferos (cuadro 43-2).<br />
Aspectos biológicos<br />
13<br />
9<br />
c<br />
8<br />
A<br />
El ciclo biológico de Plasmodium de seres humanos se caracteriza<br />
por un desarrollo en dos hospederos:<br />
1. En el ser humano.<br />
2. En el vector donde ocurren las etapas sexuales de Plasmodium,<br />
lo que significa que el vector es el hospedero definitivo<br />
de Plasmodium, mientras que el ser humano es un<br />
hospedero intermedio.<br />
La alternación entre el hospedero humano y el mosquito<br />
representa el ciclo biológico de transmisión del parásito del paludismo.<br />
La transmisión de la infección por el mosquito desde el<br />
portador humano (“donante”) hacia la víctima humana (“receptor”)<br />
representa la cadena de transmisión (figura 43-2).<br />
Plasmodium son inoculados a seres humanos por medio de<br />
la picadura de un mosquito Anopheles infectado (es decir, mosquito<br />
Anopheles cuando presentan “esporozoítos”). Por lo general,<br />
cuando el mosquito Anopheles ingiere una comida de sangre<br />
inyecta saliva desde las glándulas salivales y si hay esporozoítos<br />
7<br />
B<br />
C<br />
2b<br />
6<br />
a<br />
e<br />
3<br />
B<br />
b<br />
2a<br />
d<br />
c<br />
5<br />
4<br />
maduros (es decir, que han terminado su desarrollo llamado<br />
“fase esporogónica”), son inoculados de esta manera en el cuerpo<br />
del ser humano: (C).<br />
En realidad, en los mosquitos Anopheles los esporozoítos se<br />
encuentran en las glándulas salivales, un par de tres lóbulos<br />
cada una, que están ubicadas en la parte ventral del primer<br />
segmento del tórax.<br />
Evolución de Plasmodium en el organismo humano: fase<br />
esquizogónica.<br />
Ocurren dos fases en el organismo del ser humano:<br />
1. Una en el hígado: (“fase tisular”) llamada fase “exoeritrocítica”<br />
o “preeritrocítica” (A) que varía de acuerdo con la<br />
especie de Plasmodium:<br />
• Para P. falciparum y P. malariae sólo hay una fase con<br />
desarrollo inmediato.<br />
• Para P. vivax y P. ovale, los esporozoítos pueden desarrollarse<br />
de inmediato, o pueden permanecer en un estado<br />
latente llamado “hipnozoítos” que empiezan otro desarrollo<br />
adicional (gráfico) a una cronología codificada<br />
genéticamente; todavía no se ha resuelto el mecanismo<br />
subyacente (B).<br />
2. Una en la sangre: “fase eritrocítica” con dos evoluciones<br />
diferentes:<br />
• Fase asexual, durante la cual ocurren síntomas clínicos,<br />
con un ciclo de maduración de dos o tres días, de<br />
acuerdo con la especie de Plasmodium, y que induce el<br />
ritmo de síntomas clínicos; este desarrollo es suspendido<br />
por respuestas inmunitarias o fármacos (C).<br />
• Fase sexual, que produce gametocitos femeninos (“macrogametocitos”)<br />
y masculinos (“microgametocitos”)<br />
que no tienen desarrollo adicional en seres humanos y<br />
sólo pasan su desarrollo adicional (“ciclo esporogónico”)<br />
en un mosquito Anopheles “competente” (cuadro 43-2).<br />
La fase exoeritrocítica ocurre en el hígado (etapa tisular)<br />
(a, b, c, d y e).<br />
Desarrollo inmediato clásico<br />
Mientras el mosquito Anopheles está sondeando y picando inyecta<br />
esporozoítos en el organismo del ser humano, a través de<br />
la epidermis hacia la dermis y la sangre. A continuación los<br />
parásitos son llevados al hígado (todavía no se dilucida el mecanismo),<br />
entran en las células parenquimatosas (hepatocitos)<br />
por medio de las células de Kupffer, e inician la fase exoeritrocítica<br />
primaria (o “esquizogonia preeritrocítica”) (figura 43-3).<br />
Los esporozoítos alargados se hacen redondeados y empieza<br />
una división asexual rápida y numerosa de la cromatina nuclear<br />
por la esquizogonia. Después de algunos días, esto varía de<br />
acuerdo con la especie de Plasmodium (cuadro 43-3), el esquizonte<br />
exoeritrocítico está muy agrandado; a continuación hay<br />
segmentación del citoplasma en el de la cromatina nuclear y,<br />
así, se forman miles de “merozoítos” dentro de cada “esquizonte<br />
hepático”. Cuando está maduro, el esquizonte (30 a 70 mm)<br />
se rompe y libera “merozoítos” pequeños (de 1 mm de diáme-
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 313<br />
tro) que invaden los eritrocitos presentes en los sinusoides del<br />
hígado, lo que inicia la fase eritrocítica del ciclo.<br />
La duración de esta fase preeritrocítica, el tamaño del esquizonte<br />
que tiene crecimiento completo, y el número de merozoítos<br />
que contiene, dependen de la especie de Plasmodium<br />
(cuadro 43-3) y de la cepa del mismo.<br />
Desarrollo retrasado<br />
En algunas cepas de P. vivax y P. ovale algunos esporozoítos<br />
desarrollan una esquizogonia habitual, mientras que algunos<br />
permanecen “latentes” en los hepatocitos durante “periodos<br />
considerables” como formas uninucleadas de 4 a 5 mm de diámetro,<br />
y se llaman “hipnozoítos”. En un tiempo predeterminado<br />
estos hipnozoítos (todos o algunos de ellos) se “despiertan”<br />
y pasan por una esquizogonia exoeritrocítica clásica que lleva<br />
a una nueva ola de merozoítos que invaden los eritrocitos e<br />
inducen nuevas crisis de paludismo llamadas recaídas, largo<br />
tiempo después de haber sido inoculados/infectados. Este retraso<br />
debe recibir la debida consideración cuando se diagnostica<br />
un episodio de crisis de fiebre en personas que han salido de<br />
“países palúdicos” algún tiempo atrás.<br />
Fase eritrocítica o sanguínea<br />
Ciclo asexual, ciclo esquizogónico<br />
Los trofozoítos: después de entrar a un eritrocito el pequeño<br />
parásito joven se llama “trofozoíto” (es decir, etapa de consumo<br />
de alimento). Aikawa y colaboradores han estudiado bien con<br />
buenas microfotografías electrónicas los mecanismos de fijación<br />
y entrada de merozoítos al eritrocito, 2,3 y sus estudios se<br />
describen en el libro de Bruce-Chwatt: 9 “los merozoítos contienen<br />
en su ápex ciertos orgánulos (roptrías y micronemas) que,<br />
después de haber estado en contacto con el eritrocito, causan<br />
una invaginación de su superficie; el hoyuelo resultante se profundiza<br />
de manera gradual, de modo que los merozoítos se deslizan<br />
hacia el eritrocito”. Durante este proceso los merozoítos<br />
pierden dos de sus tres membranas y adoptan una forma redonda;<br />
éste es un proceso de cinco pasos:<br />
1. Reconocimiento y fijación iniciales de los merozoítos al<br />
eritrocito.<br />
2. Formación de una unión.<br />
3. Creación de una membrana de vacuola continua con la<br />
membrana del eritrocito.<br />
4. Entrada a esta vacuola por medio de la unión en movimiento.<br />
5. Sellado del eritrocito después de la entrada.<br />
Por ende, el parásito es “intracelular”, dentro de una vacuola<br />
formada por la membrana interna del eritrocito.<br />
El trofozoíto es nucleado (teñido de color rojo con la tinción<br />
de Giemsa habitual), y tiene un anillo de citoplasma (teñido<br />
de azul) y una vacuola digestiva grande. A esta etapa del<br />
desarrollo es difícil determinar la especie de parásitos individuales;<br />
pero en el caso de P. falciparum, a menudo hay dos o<br />
más parásitos dentro del mismo eritrocito, y esto podría ser útil<br />
en la determinación. Al trofozoíto joven a menudo se le llama<br />
“la forma en anillo”.<br />
Al alimentarse de la hemoglobina del eritrocito, el parásito<br />
crece con rapidez, y el citoplasma se agranda, mientras que la<br />
vacuola disminuye de tamaño. El crecimiento del parásito puede<br />
causar agrandamiento de la célula infectada, como suele verse<br />
con P. vivax, con su bien observada decoloración.<br />
En trofozoítos que están madurando pueden observarse<br />
con frecuencia puntos de color rosado sobre la envoltura de la<br />
célula hospedera; la cantidad de este punteado y la forma del<br />
mismo se usan en la determinación específica para especie (puntos<br />
de Schüffner para P. vivax; gránulos de Maurer para P. falciparum).<br />
Estos puntos se deben a la membrana de la vacuola<br />
que se forma durante la entrada de los merozoítos que aumenta<br />
mientras el parásito crece y se acumulan partículas pequeñas sobre<br />
la membrana interna del eritrocito infectado, lo que produce<br />
el punteado que se observa después de teñir el frotis de sangre.<br />
Durante su desarrollo, los trofozoítos absorben la hemoglobina<br />
del eritrocito, y el producto de la digestión se llama<br />
hemozoína (combinación de hematina y proteína), que es liberada<br />
en el torrente sanguíneo cuando el eritrocito explota después<br />
de que se completa el desarrollo esquizogónico e induce<br />
reacciones del hospedero. El pigmento que contiene hierro (hemozoína)<br />
se observa en el cuerpo del parásito en forma de gránulos<br />
oscuros que fueron los elementos clave identificados y<br />
“vigilados” por Laveran cuando estuvo investigando enfermedades<br />
palúdicas y dilucidó su naturaleza por Plasmodium. 52<br />
El esquizonte: después de su periodo de “crecimiento”, el<br />
citoplasma está “lleno” mientras que la vacuola digestiva ha desaparecido<br />
casi por completo, el parásito se multiplicará por esquizogonia,<br />
el núcleo se divide 3 a 5 veces, lo que da hasta 32 núcleos;<br />
ello va seguido por división del citoplasma. Esto forma el<br />
esquizonte maduro, en el cual hay varios “merozoítos” redondeados<br />
pequeños. Cuando este proceso de “crecimiento y después<br />
multiplicación mediante esquizogonia” se completa, el esquizonte<br />
maduro ocupa todo el eritrocito, que estalla y los merozoítos<br />
son liberados hacia el torrente sanguíneo (figuras 43-4 y 43-5),<br />
donde tienen que evadir los mecanismos inmunitarios (anticuerpos,<br />
macrófagos) de sus hospederos humanos; si tienen éxito,<br />
invaden con rapidez otros eritrocitos, y empieza otro ciclo con<br />
“generación” nueva de parásitos. El número de merozoítos producido<br />
por un esquizonte intraeritrocítico varía de acuerdo con la<br />
especie de Plasmodium, e incluso dentro de la especie. El esquizonte<br />
de P. malariae es casi característico; una disposición regular<br />
de los ocho merozoítos de manera asimétrica alrededor del centro<br />
a menudo se denomina “margarita” o “roseta”.<br />
El ciclo eritrocítico de esquizogonia continúa hasta que la<br />
inmunidad o fármacos suspenden el desarrollo de los parásitos.<br />
La longitud de esta esquizogonia eritrocítica, o periodo<br />
esquizogónico, difiere de acuerdo con la especie de Plasmodium:<br />
dura 48 h para P. falciparum, P. vivax y P. ovale, pero es<br />
más prolongado y dura 72 h para P. malariae. Este ciclo explica<br />
la periodicidad de los síntomas febriles que ocurre cada tres días
314 PARTE II Parasitología humana<br />
(“fiebre terciana”) con P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y cuatro<br />
días (“fiebre cuartana”) con P. malariae.<br />
Todas las etapas de desarrollo (trofozoítos jóvenes y maduros,<br />
esquizonte joven y maduro) pueden observarse en la sangre<br />
periférica en caso de infección por P. vivax, P. ovale y P. malariae,<br />
mientras que en la infección por P. falciparum por lo general<br />
sólo se observan trofozoítos jóvenes y gametocitos maduros;<br />
los trofozoítos más viejos “desaparecen” de la circulación periférica<br />
después de 24 h, y se encuentran en los capilares de los<br />
órganos internos, como el cerebro, el corazón, la placenta,<br />
bazo, intestino o médula ósea, donde tiene lugar su desarrollo<br />
continuo. La esquizogonia ocurre en estos capilares durante las<br />
siguientes 24 h del ciclo completo, y da 8 a 24 merozoítos (16<br />
en promedio). La distribución del parásito en los órganos y tejidos<br />
del cuerpo humano varía en diferentes casos; esto explica<br />
las manifestaciones clínicas diversas que se observan en el paludismo<br />
por P. falciparum; 9 el peor es el secuestro en capilares<br />
cerebrales que lleva a paludismo cerebral.<br />
El ciclo esquizogónico asexual tiene importancia clínica<br />
(figura 43-6).<br />
Fase sexual: gametocitos<br />
La fase sexual tiene importancia epidemiológica<br />
Después de entrar al eritrocito los merozoítos se convierten en<br />
trofozoítos, que tienen el aspecto de los trofozoítos de la etapa<br />
asexual pero que en lugar de dividirse mediante esquizogonia<br />
los trofozoítos que portan características sexuales, se desarrollan<br />
hacia gametocitos masculinos o femeninos llamados “microgametocito”<br />
para el masculino y “macrogametocito” para el<br />
femenino, y tienen una forma diferente en la etapa de maduración<br />
de acuerdo con la especie de Plasmodium:<br />
• Redonda u oval para P. vivax, P. ovale y P. malariae.<br />
• En forma de media luna para P. falciparum.<br />
Los gametocitos femenino y masculino aún tienen gran<br />
cantidad de pigmentos (notado por autores anteriores que “vigilaron”<br />
este pigmento en eritrocitos y leucocitos para dilucidar<br />
el origen de la fiebre palúdica, y Ross cuando notó este pigmento<br />
en células redondas en el estómago de mosquitos y dilucidó<br />
el papel del mosquito como vector), y pueden distinguirse uno<br />
de otro por su forma y coloración. Los eritrocitos con gametocitos<br />
pueden mostrar el punteado de la especie de Plasmodium<br />
involucrada.<br />
En macrogametocitos (femeninos) la masa de cromatina<br />
es grande pero densa o compacta, y se tiñe de color azul oscuro/<br />
púrpura; puede estar ubicada sea de manera central o excéntrica<br />
dentro del citoplasma que se tiñe como color azul oscuro<br />
homogéneo. Los gránulos de pigmento son claramente visibles<br />
y abundantes, y puede observarse punteado sobre la envoltura<br />
del eritrocito infectado.<br />
En microgametocitos (masculinos) la cromatina está difundida<br />
en el citoplasma, de modo que el parásito tiene una coloración<br />
azul/roja general que a veces se llama “rojo ladrillo”. Hay<br />
pigmento que por lo general está distribuido lejos del centro.<br />
Se ha dedicado mucha investigación a los gametocitos debido<br />
a su importancia epidemiológica. 15,54 El tiempo necesario<br />
para que se complete la gametocitogénesis no es el mismo para<br />
las diversas especies de Plasmodium. Para P. vivax los gametocitos<br />
pueden aparecer en la sangre en el transcurso de tres días<br />
luego de la primera aparición de parásitos asexuales. En P. falciparum<br />
el desarrollo de gametocitos toma más tiempo; tiene<br />
lugar en los órganos internos, y sólo formas jóvenes pueden<br />
observarse a veces en la sangre periférica. Las cinco etapas de<br />
desarrollo de los gametocitos de P. falciparum se han estudiado<br />
de manera intensiva.<br />
La forma característica de los gametocitos en etapa V de<br />
P. falciparum que se observan en la sangre periférica permite<br />
la identificación rápida y fiable tanto de la especie como de la<br />
etapa. Los gametocitos se desarrollan en los órganos internos<br />
(incluso si ocasionalmente es posible observar formas jóvenes<br />
en la sangre periférica).<br />
Todavía no se han dilucidado los estímulos que desencadenan<br />
el desarrollo sexual de gametocitos en lugar de desarrollo<br />
asexual y ciclo esquizogónico completo de trofozoítos.<br />
Cuando un mosquito Anopheles pica a alguien que tiene<br />
parásitos del paludismo en la sangre periférica, el mosquito ingiere<br />
elementos de la sangre: plaquetas, eritrocitos (infectados o<br />
no), leucocitos, suero y anticuerpos. En el estómago del mosquito<br />
las formas asexuales de Plasmodium son destruidas por el<br />
proceso digestivo junto con todos los otros elementos de la sangre.<br />
Si el mosquito Anopheles es genéticamente capaz de asumir<br />
el desarrollo de Plasmodium, los gametocitos no sólo resisten a<br />
la digestión, sino que pueden pasar por desarrollo rápido que<br />
proporcionan gametocitos masculinos y femeninos, y empezar<br />
una nueva fase de desarrollo llamada fase esporogónica, que es<br />
crucial para la transmisión del paludismo (figura 43-7).<br />
En el transcurso de 10 min después de que el gametocito<br />
entra al estómago del mosquito Anopheles, ocurre formación de<br />
gametos que empieza con la destrucción del eritrocito y maduración<br />
rápida.<br />
En el microgametocito el núcleo se divide hacia cuatro a<br />
ocho núcleos, cada uno de los cuales a continuación forma una<br />
“estructura larga parecida a hebra” de 20 a 25 mm de longitud,<br />
que azota y pronto se desprende de la célula; estos fenómenos<br />
se llaman “exflagelación”, y fue lo que Laveran observó en una<br />
gota de sangre fresca examinada cuidadosamente durante un<br />
tiempo prolongado. Éstos son los gametos masculinos o microgametos<br />
que también se han llamado flagelo y que están libres<br />
y son móviles en la sangre dentro del estómago del vector. Los<br />
microgametos tienen un núcleo, citoplasma y pigmento. La<br />
exflagelación dura algunos minutos, y puede observarse cuando<br />
se examina una gota fresca de sangre con un microscopio<br />
para verificar si los gametocitos son maduros (para infección<br />
experimental), pero algún microscopista inexperto podría confundir<br />
esa exflagelación con infección por tripanosoma, y hacer<br />
un diagnóstico erróneo de la laminilla y la enfermedad.<br />
El macrogametocito pasa por un proceso de maduración y<br />
se convierte en un gameto femenino o macrogameto, pero el<br />
macrogametocito produce un gameto femenino único mien-
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 315<br />
tras que un microgametocito puede producir ocho gametos<br />
masculinos que tienen que encontrar rápidamente un gameto<br />
femenino.<br />
Cuando esto sucede, el microgameto entra al macrogameto<br />
y ocurre fecundación. El producto de la fusión entre gametos<br />
masculino y femenino se llama cigoto, que aparece primero<br />
como un cuerpo globular inmóvil. El cigoto (gameto femenino<br />
fecundado) permanece “latente” durante alrededor de 4 a 6 h.<br />
en el contenido de los jugos digestivos del estómago. A continuación,<br />
durante las 18 a 24 h siguientes se alarga y se hace<br />
móvil, mide alrededor de 8 a 24 mm y se llama oocineto. En esta<br />
etapa es diploide con 2 n cromosomas, el conjunto del gameto<br />
masculino y el conjunto del gameto femenino.<br />
El citoplasma y la cromatina y pigmento nucleares son claramente<br />
visibles, así como una vacuola transparente dentro del<br />
citoplasma.<br />
El oocineto se mueve a través del contenido de sangre (figura<br />
43-8) hacia las paredes del estómago, donde tiene que<br />
pasar a través de células epiteliales o entre las mismas para llegar<br />
al espacio entre las membranas interna y externa del estómago,<br />
donde se redondea y forma un oocisto. Si no completa el proceso,<br />
que empieza por unirse y pasar a través de células epiteliales<br />
en el transcurso de las 48 h que siguen a la fecundación,<br />
probablemente perecerá. Se encuentran en proceso estudios en<br />
los cuales se están evaluando todos los eventos en esta fase crucial<br />
para crear una “vacuna altruista” que evitará el desarrollo de<br />
Plasmodium en esta etapa al evitar que el oocineto se enlace a<br />
las células del estómago.<br />
La primera división del núcleo es meiótica, que induce<br />
varios procesos de recombinación genética.<br />
Conforme la etapa sexual completa ocurre en el vector<br />
mosquito Anopheles, se considera que son el hospedero definitivo<br />
de Plasmodium, mientras que el ser humano es considerado<br />
el hospedero intermedio.<br />
Durante el desarrollo de Plasmodium sólo hay una meiosis,<br />
y la diversidad biológica (y antigenicidad) de Plasmodium se<br />
deben a su desarrollo por medio de mosquitos Anopheles; todas<br />
las otras divisiones celulares son mitosis, y todas las otras etapas<br />
son haploides con n 14 cromosomas.<br />
El pigmento del macrogametocito aún es visible “sobre” el<br />
oocisto; el elemento que fue un punto crucial en la observación<br />
de Ross de que estos elementos redondos en realidad eran el<br />
parásito en un proceso evolutivo dentro del mosquito Anopheles.<br />
A continuación sigue un periodo de crecimiento del oocisto<br />
(40 a 80 mm), y ocurren varias divisiones nucleares; el citoplasma<br />
circundante origina “esporoblastos” y después “esporozoítos”<br />
que miden aproximadamente 11 mm de longitud y<br />
1 mm de diámetro. Los esporozoítos contienen un núcleo, mitocondrias<br />
y endoplasma con ribosomas. Un oocisto único<br />
puede contener varios miles de esporozoítos que se producen a<br />
partir de al menos 10 divisiones mitóticas sucesivas. Cuando<br />
los esporozoítos están maduros emergen mediante un proceso<br />
de gemación desde el oocisto, y son liberados en un hemocele<br />
del mosquito Anopheles, donde son atraídos (mediante un mecanismo<br />
desconocido) hacia las glándulas salivales, en las cuales<br />
penetran de manera activa y donde maduran en el transcurso<br />
de dos días; así, las picaduras de esos mosquitos Anopheles infectados<br />
son por consiguiente infecciosas para seres humanos<br />
(figura 43-9).<br />
La duración de esta fase esporogónica, desde gametocitos<br />
infecciosos que entran al estómago del mosquito Anopheles,<br />
hasta la producción de esporozoítos maduros, varía de acuerdo<br />
con la especie de Plasmodium y la temperatura externa (cuadro<br />
43-3); promedia 8-10-12 días para los parásitos principales (P.<br />
vivax y P. falciparum) a la temperatura tropical habitual de 25 a<br />
27°C.<br />
Los umbrales mínimos son 16°C para que se complete el<br />
desarrollo de P. vivax y 18°C para P. falciparum; la temperatura<br />
limitante más alta es de 33°C. P. vivax tiene la esporogonia más<br />
corta, y P. malariae la más larga.<br />
Es necesario recordar dos puntos del desarrollo esporogónico.<br />
• Desde un punto de vista parasitológico: Sólo es durante<br />
esta fase, en el vector biológico mosquito Anopheles, donde<br />
ocurre meiosis, esto es, el mosquito Anopheles es el hospedero<br />
definitivo, y el ser humano es el intermediario para<br />
Plasmodium, y la diversidad biológica/inmunológica de cepas<br />
de Plasmodium proviene de su etapa en el mosquito<br />
Anopheles antes de que los procesos inmunitarios o fármacos<br />
antipalúdicos en el cuerpo humano “seleccionen” algunos<br />
de ellos.<br />
El mosquito Anopheles puede reaccionar a la invasión<br />
y la maduración de Plasmodium, y se han identificado y<br />
analizado varios procesos inmunológicos; muchos estudios<br />
a profundidad en la actualidad se dedican a su trasfondo y<br />
mecanismos genéticos en un intento por elaborar una “vacuna”<br />
que bloquee la evolución de Plasmodium en el mosquito<br />
Anopheles y suspenda la transmisión. 23,24<br />
• Desde un punto de vista epidemiológico: la duración<br />
de esta fase es crucial en el entendimiento de la dinámica de<br />
la inoculación de esporozoítos (por lo general llamada<br />
“transmisión de paludismo”, en realidad es “transmisión<br />
de parásito”) y en la preparación de operaciones de control<br />
de vector que lleven a reducir la transmisión o incluso<br />
suspenderla.<br />
Es obvio que si la longevidad del vector es más breve que<br />
la duración de su fase esporogónica, no ocurrirá transmisión<br />
porque no habrá trofozoítos en las glándulas salivales. Durante<br />
el proceso continuo de esporogonia de Plasmodium en su cuerpo,<br />
el mosquito Anopheles hembra aún picará y tomará sangre<br />
(cada dos o tres días de acuerdo con su ciclo gonotrófico) de<br />
modo que incluso si está “infectada” no es “infecciosa”. En general,<br />
si la vida de un mosquito Anopheles hembra es de menos<br />
de dos semanas, no puede transmitir Plasmodium.<br />
Las temperaturas crecientes acelerarán la esporogonia; por<br />
ejemplo, el desarrollo tomará 22 días a 20°C; 15 días a 23°C,<br />
y 9 a 11 días a 25 a 28°C para P. falciparum; así, cuando la<br />
temperatura aumenta, los riesgos de transmisión del parásito se<br />
incrementan porque el vector podría vivir un tiempo mucho
316 PARTE II Parasitología humana<br />
mayor que el que necesita para que se complete la esporogonia,<br />
y cada picadura será en realidad infecciosa (al considerar una<br />
longevidad promedio de tres semanas para el mosquito Anopheles<br />
en países tropicales, una esporogonia de 22 días significa<br />
transmisión nula, mientras que una de 12 días significa varias<br />
posibilidades de picadura infecciosa durante lo que se llama la<br />
vida infecciosa esperada de los vectores, es decir, los días de vida<br />
con esporozoítos en las glándulas salivales).<br />
Las especies de Plasmodium del ser humano no se desarrollarán<br />
en todos los anofelinos: de las 484 especies de mosquitos<br />
Anopheles reconocidas, sólo 60 son vectores, 30 son “buenos<br />
vectores” y hay algunas especificidades: An. atroparvus o An.<br />
messae, aún presente en Europa, no permite el desarrollo de<br />
cepas tropicales africanas de P. falciparum, pero se ha notado<br />
esporogonia de P. vivax con cepas asiáticas en infecciones experimentales.<br />
El umbral mínimo “explica” por qué no hay transmisión a<br />
altitud elevada y en las latitudes norte (para P. falciparum) donde<br />
el riesgo de transmisión de hecho está enlazado a la hibernación<br />
de hembras de mosquito Anopheles; P. vivax tiene el rango<br />
geográfico más amplio al ser prevaleciente en muchas zonas<br />
templadas, así como en áreas subtropicales y tropicales (cuadro<br />
43-3).<br />
Identificación morfológica de las<br />
cuatro especies de Plasmodium<br />
del ser humano<br />
Cuando se examina sangre tratando de identificar plasmodios,<br />
es necesario verificar cuatro elementos con sumo cuidado: trofozoítos<br />
(jóvenes y adultos); esquizontes (jóvenes y adultos);<br />
gametocitos (femeninos y masculinos), y el eritrocito mismo,<br />
que puede haber cambiado de tamaño, forma, color, y tener<br />
algún punteado específico.<br />
Plasmodium falciparum (Wells, 1897)<br />
P. falciparum es la más patogénica de las cuatro especies; causa<br />
lo que se denominó “fiebre terciana maligna” y puede llevar al<br />
paludismo cerebral mortal y, como tal, es crucial reconocer sus<br />
trofozoítos.<br />
El trofozoíto joven es la etapa que se identifica con mayor<br />
frecuencia (figura 43-10, 2 a 10). El citoplasma es pequeño,<br />
fino, de color azul claro, y tiene la forma de anillo clásica (figura<br />
43-10, 2, 3); mide una sexta parte del diámetro del eritrocito<br />
que no está deformado (figura 43-10, 1). La cromatina aparece<br />
como un punto de color rojo; pueden observarse uno o<br />
dos puntos (figura 43-10, 5) (auxiliar importante para el diagnóstico),<br />
uno o dos parásitos en el mismo eritrocito (figura<br />
43-10, 6), pueden observarse algunas “formas yuxtapuestas”<br />
(figura 43-10, 7, 8), así como en signo de admiración (figura<br />
43-10, 4). Puede observarse que los trofozoítos maduros tienen<br />
un citoplasma aumentado, miden una cuarta parte de lo que<br />
mide el eritrocito, con uno o dos gránulos de pigmento en el<br />
citoplasma (figura 43-10, 11 a 14); algunos pueden confundirse<br />
con P. malariae (figura 43-10, 15) (cuando se observa un<br />
trofozoíto único es imposible hacer un diagnóstico fiable de la<br />
especie de Plasmodium, y cuando se trata de parásitos del paludismo<br />
siempre es mejor observar varias imágenes antes de dar<br />
un nombre de especie definido); la cromatina está un poco<br />
aumentada y aparece como un punto rojo, o incluso como dos<br />
puntos rojos; la vacuola digestiva aún está ahí. En trofozoítos<br />
maduros, el citoplasma es grande, la vacuola digestiva casi ha<br />
desaparecido, y la cromatina agrandada se dividirá.<br />
Esquizontes. No se observan habitualmente en sangre periférica,<br />
excepto en casos clínicos muy graves. Todas las etapas<br />
del desarrollo (esquizontes jóvenes, adultos) se observan bien<br />
en la placenta (o en cultivos). Cuando el esquizonte está por<br />
completo crecido, ocupa alrededor de dos terceras partes del<br />
eritrocito (figura 43-10, 19). A continuación la cromatina<br />
pasa por segmentación (figura 43-10, 21 y 22) para crear 18 a<br />
32 merozoítos (número promedio 16) que se liberarán cuando<br />
el eritrocito estalle (figura 43-10, 26). Las formas en segmentación<br />
se reconocen con facilidad porque tienen uno o dos granos<br />
de pigmento de color pardo oscuro-negro (figura 43-10,<br />
23 a 25). Estas formas son secuestradas en órganos internos<br />
debido al fenómeno de “formación de rosetas” y de “placas”, los<br />
eritrocitos infectados por algunas cepas de P. falciparum tienen<br />
proyecciones parecidas a perillas que inducen citoadherencia<br />
entre sí mismos y entre sí y las células del revestimiento endotelial.<br />
Gametocitos<br />
Esta etapa suele encontrarse en frotis de sangre, y se reconoce<br />
con facilidad; permite una determinación rápida de la especie<br />
debido a su forma característica: forma de plátano (banana) o<br />
falciforme o “en media luna” o en “embutido”. El desarrollo de<br />
gametocitos tiene lugar en órganos internos, y no se encuentran<br />
en la sangre periférica (excepto a veces formas jóvenes).<br />
Aparecen como medias lunas en la sangre periférica alrededor<br />
de 10 días después de los trofozoítos. Se identifican con facilidad<br />
gametocitos masculino y femenino.<br />
El femenino, o macrogametocito, por lo general es más<br />
delgado y de tamaño un poco mayor que el masculino, y el<br />
citoplasma tiene un color azul más oscuro con los métodos de<br />
tinción habituales; el núcleo es pequeño y compacto, con un<br />
color rojo; éste parece oscuro debido al pigmento que está estrechamente<br />
agregado alrededor de él (figura 43-10, 27 y 28).<br />
El masculino o microgametocito es más ancho que el femenino<br />
y tiene más forma de embutido; el citoplasma está teñido<br />
de color rosado (en francés “lilas mauve”) debido al núcleo<br />
de color rojo que es grande y menos compacto que en el femenino;<br />
los gránulos de pigmento están dispersos en el citoplasma<br />
de todo el microgametocito (figura 43-10, 29 y 30).<br />
Los eritrocitos tienen tamaño normal; en algunos de ellos,<br />
junto con los trofozoítos adultos, hay puntos de color rosado<br />
grandes llamados gránulos de Maurer (o punteado de Maurer).
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 317<br />
Plasmodium vivax (Grassi y Feletti, 1890)<br />
Es la causa de la llamada fiebre palúdica “terciana benigna” comúnmente<br />
encontrada en zonas templadas, así como en partes<br />
grandes de las áreas tropicales, excepto donde las personas son<br />
Duffy-negativas con eritrocitos que son genéticamente resistentes<br />
a la fijación de merozoítos de P. vivax.<br />
Todas las etapas del desarrollo de P. vivax pueden observarse<br />
en un frotis sanguíneo: trofozoítos jóvenes y adultos, esquizontes<br />
jóvenes y adultos, y gametocitos masculinos y femeninos.<br />
Trofozoítos<br />
En su etapa temprana el trofozoíto joven de P. vivax se parece al<br />
de P. falciparum (figura 43-11, 3 a 6) pero el citoplasma por lo<br />
general es irregular, bastante grueso (más que el de P. falciparum)<br />
(figura 43-11, 4 y 5) y la cromatina aparece como un<br />
punto de color rojo más bien grande (figura 43-11, 1 a 4) con<br />
una vacuola digestiva grande. Es posible que se observen dos<br />
parásitos en el mismo eritrocito (figura 43-11, 6) o con<br />
dos núcleos (figura 43-11, 8); estas formas podrían confundirse<br />
con P. falciparum, pero deben considerarse otros criterios y<br />
observar otras formas antes de emitir un diagnóstico específico,<br />
como el tamaño del eritrocito donde los P. vivax en desarrollo<br />
son uniformes en esta etapa, y su punteado.<br />
Mientras el trofozoíto está creciendo el citoplasma se observa<br />
grande (figura 43-11, 11 y 12), de color azul, irregular,<br />
dividido en tres a cuatro partes, incluso ameboide (figura<br />
43-11, 13 a 15) con varias partículas pequeñas de pigmento de<br />
color pardusco-anaranjado, y un punto grande de cromatina<br />
de color rojo. Estas formas son características de P. vivax. Se<br />
notan algunas formas a manera de “raqueta de tenis” (figura<br />
43-11, 8). Cuando está por completo maduro, el trofozoíto<br />
tiene un citoplasma grande de color azul (figura 43-11, 17 a<br />
19), la vacuola casi ha desaparecido, y ocupa por completo el<br />
eritrocito que está agrandado; su punteado es muy notable<br />
(“puntos de Schüffner”).<br />
Esquizonte<br />
El esquizonte muestra un citoplasma grande teñido de color<br />
azul con varios puntos de cromatina de color rojo; el pigmento<br />
es claramente visible (figura 43-11, 21 a 27), así como los<br />
puntos de Schüffner sobre el eritrocito ocupado casi en su totalidad<br />
por el esquizonte maduro (figura 43-11, 25 y 26); se<br />
producen alrededor de 12 a 18 merozoítos, y se liberarán en la<br />
sangre, junto con el pigmento, cuando el eritrocito infectado se<br />
rompa.<br />
A menudo se encuentran esquizontes en frotis de sangre<br />
de P. vivax, y esto permite un diagnóstico rápido y específico.<br />
Gametocitos<br />
Los gametocitos aparecen en la sangre en el transcurso de tres<br />
días luego de la primera aparición de los parásitos asexuales, y<br />
pueden observarse en el mismo frotis de sangre que las otras<br />
etapas sanguíneas.<br />
Los gametocitos tanto masculino como femenino son<br />
grandes, redondos (u ovales); llenan casi la totalidad del eritrocito<br />
agrandado y punteado. En el caso de infección por P. vivax<br />
suelen encontrarse gametocitos en frotis de sangre; hay un dimorfismo<br />
sexual similar al de P. falciparum:<br />
El gametocito femenino es de color azul oscuro, oval o<br />
redondo, y tiene un aspecto denso (figura 43-11, 28 y 29) con<br />
un núcleo compacto pequeño triangular de color rojo, denso, a<br />
menudo en un extremo del eritrocito; se observan claramente<br />
muchas partículas de pigmento anaranjado en el citoplasma<br />
(figura 43-11, 29).<br />
El gametocito masculino tiene un citoplasma de color<br />
azul-grisáceo y un núcleo difuso grande que ocupa una posición<br />
más central, con algunas partículas de pigmento anaranjado<br />
en el citoplasma.<br />
El eritrocito está agrandado, a menudo se tiñe de color<br />
claro, con puntos de Schüffner característicos.<br />
Plasmodium ovale (Stephens, 1922)<br />
La infección por P. ovale produce un tipo terciano de fiebre similar<br />
a la que se experimenta en el paludismo por P. vivax; los<br />
síntomas clínicos son más leves, y a menudo tienen una latencia<br />
prolongada (la fiebre puede ocurrir varios meses después de<br />
abandonar los países palúdicos y, por ende, el diagnóstico podría<br />
ser difícil). Fue descrito por Stephens en 1922 a partir de<br />
la sangre de un soldado que había vuelto del oriente de África.<br />
Se observó en África tropical, pero también en China, el sudeste<br />
de Asia, etc., pero en algunos casos la identificación de P.<br />
ovale puede confundirse fácilmente con P. vivax. Todas las etapas<br />
de desarrollo pueden observarse en sangre periférica y en<br />
frotis de sangre.<br />
Trofozoíto<br />
Los trofozoítos jóvenes miden alrededor de una tercera parte<br />
del diámetro del eritrocito hospedero. El citoplasma es regular,<br />
denso, de color azul, y la cromatina aparece como un punto de<br />
color rojo; el eritrocito no está deformado (figura 43-12, 2 y 3)<br />
y en esta etapa la determinación de especie de un parásito único<br />
no es definitiva; su aspecto es como el de P. vivax o incluso de<br />
P. falciparum (figura 43-12, 2). P. ovale debilita la membrana<br />
del eritrocito, que queda alargado cuando se preparan los frotis,<br />
y tienen una forma oval típica en frotis delgados, no en los de<br />
gota gruesa.<br />
Cuando maduran el citoplasma aumenta (figura 43-12, 6<br />
a 9) es de color azul intenso, y pueden observarse partículas de<br />
pigmento de color pardo (figura 43-12, 7, 9 y 10). Se observan<br />
“puntos de James” de color rojo sobre el eritrocito tan<br />
pronto como el parásito llega a la etapa de trofozoíto joven<br />
(figura 43-12, 4 a 21) (esto es, más pronto que el punto de<br />
Schüffner en P. vivax); podrían notarse dos parásitos en el mismo<br />
eritrocito (figura 43-12, 7). Formas que pueden diagnosti-
318 PARTE II Parasitología humana<br />
carse fácilmente de modo erróneo como P. vivax (figura 43-12,<br />
8, 11 y 12), en ellas deben observarse varios eritrocitos infectados<br />
antes de dar una determinación de especie definitiva. Las<br />
formas como las que aparecen en la figura 43-12, 6 pueden<br />
diagnosticarse como P. malariae (pero esta especie por lo general<br />
tiene pigmentación más pronunciada).<br />
En trofozoítos maduros el citoplasma por lo general es redondo<br />
y compacto (diferente de P. vivax ameboide), de color<br />
azul oscuro, con un punto grande de cromatina de color rojo y<br />
pigmento más basto que en P. vivax; muchos eritrocitos aparecen<br />
un poco agrandados (figura 43-12, 7 a 16), y se observan<br />
algunas formas ovales típicas en frotis delgados (figura 43-12,<br />
8, 13 y 17). El punteado es importante. Cuando está maduro,<br />
el trofozoíto ocupa casi todo el eritrocito (figura 43-12, 15).<br />
Esquizontes<br />
Los núcleos divididos pueden observarse con facilidad (figura<br />
43-12, 17 a 20), y algunas formas se parecen a esquizontes de<br />
P. vivax (figura 43-12, 19) o de P. malariae (figura 43-12, 23).<br />
Los esquizontes son redondos, compactos, y cuando maduran<br />
contienen 8 a 14 núcleos con frecuencia dispuestos en la periferia<br />
alrededor de la agrupación central de gránulos de pigmento<br />
de color pardo (formas a menudo llamadas “rosetas”) como<br />
los esquizontes maduros de P. malariae. El punteado en el eritrocito<br />
aún es bien visible (figura 43-12, 21).<br />
Gametocitos<br />
Los gametocitos de P. ovale (figura 43-12, 24 y 25) son grandes,<br />
redondos u ovales, con citoplasma denso de color azul (femenino)<br />
(figura 43-12, 24) o malva (masculino) (figura 43-12, 25), con<br />
un núcleo como una mancha de color rojo redonda; el pigmento<br />
aparece como algunas partículas de color pardo en el citoplasma,<br />
y el punteado del eritrocito hospedero aún es visible.<br />
Los gametocitos de P. ovale pueden diferenciarse de:<br />
• P. vivax por su pigmento pardo (principalmente anaranjado<br />
en P. vivax), pero los errores son frecuentes (sin repercusión<br />
crucial en cuanto al seguimiento clínico; es necesario<br />
tener cuidado en caso de infecciones experimentales).<br />
• P. malariae por la presencia de punteado en los eritrocitos<br />
y pigmento (algunas partículas de color pardo en lugar de<br />
gránulos oscuros grandes en el citoplasma de P. malariae).<br />
Plasmodium malariae (Laveran, 1881)<br />
P. malariae es el organismo causal del paludismo cuartano, así<br />
llamado porque los temblores recurren al cuarto día, después<br />
de un intervalo de dos días; esto se debe a que su ciclo esquizogónico<br />
en la sangre es de tres días en lugar de los dos días en los<br />
otros tres Plasmodium de ser humano.<br />
Otras características de P. malariae son:<br />
a) Tiene una persistencia prolongada (sin hipnozoítos), y los<br />
ataques de paludismo pueden ocurrir varios años después<br />
de abandonar áreas palúdicas, lo que lleva a muchas dudas<br />
respecto a su diagnóstico.<br />
b) Ocurre de manera natural en chimpancés, y estos animales<br />
pueden considerarse reservorios potenciales de paludismo<br />
cuartano (también se llamó P. rhodaini, un parásito<br />
natural del chimpancé); por ende, P. malariae puede considerarse<br />
una antropozoonosis.<br />
c) Su presencia es “irregular”, pero esto podría tener como<br />
causa la debilidad de los estudios parasitológicos que por<br />
lo general se concentran en investigación sobre P. falciparum<br />
por razones clínicas en lugar de estudios parasitológicos<br />
clásicos que detectarían Plasmodium.<br />
d) Ocurre en países tanto tropicales como subtropicales.<br />
Todas las etapas de desarrollo pueden observarse en frotis<br />
sanguíneos.<br />
Trofozoítos<br />
Esta etapa suele encontrarse en frotis de sangre periférica; el<br />
citoplasma de trofozoítos jóvenes es de color azul, grueso, denso<br />
(figura 43-13, 2 a 4) con algunos gránulos de pigmento negro.<br />
Los trofozoítos jóvenes de P. malariae se ven como los de P. vivax,<br />
pero su citoplasma es más grueso y más azul cuando se tiñe.<br />
Se observan una, o incluso dos (figura 43-13, 5) manchas<br />
de cromatina de color rojo, a veces alargadas cuando los trofozoítos<br />
están madurando con citoplasma que se extiende en todo<br />
el eritrocito (figura 43-13, 6 a 8), lo que da a éste una forma<br />
característica llamada “forma de banda” (figura 43-13, 10 y<br />
13) que se observa en frotis, y que permite una determinación<br />
rápida y fiable de P. malariae. En esta etapa del trofozoíto maduro<br />
el pigmento aparece como muchas partículas de color negro<br />
entre el citoplasma de color azul intenso; este pigmento<br />
también permite la determinación rápida de esta especie.<br />
Esquizontes<br />
Pueden observarse núcleos divididos, y el esquizonte maduro<br />
ocupa todo el eritrocito hospedero (figura 43-13, 17 a 20). El<br />
esquizonte maduro tiene un promedio de ocho núcleos dispuestos<br />
de manera regular alrededor de la periferia, mientras<br />
que el pigmento se encuentra en la parte central (figura 43-13,<br />
20 y 21) y representa las formas en “margarita” (o “rosetas”)<br />
características del esquizonte de P. malariae fácilmente reconocidas<br />
en frotis.<br />
Gametocitos<br />
Los gametocitos por lo general son redondos (a veces ovales)<br />
con un citoplasma de color azul denso (femenino) (figura<br />
43-13, 24) o azul-malva claro (masculino) (figura 43-13, 25);<br />
se encuentra un punto redondo de cromatina de color rojo<br />
contra un borde. El pigmento aparece como gránulos negros<br />
grandes en el citoplasma; ése es uno de los principales criterios<br />
para la determinación de especie.
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 319<br />
El tamaño y la forma de los eritrocitos son normales; los<br />
eritrocitos a veces incluso son de menor tamaño que los eritrocitos<br />
no infectados. Por lo general no se observan puntos de<br />
color rojo sobre ellos; con alguna tinción especial podría observarse<br />
punteado leve (a menudo llamado “punteado de Ziemann”).<br />
Datos epidemiológicos<br />
Uno de los principales objetivos del estudio epidemiológico del<br />
paludismo es determinar la dinámica de la relación entre el<br />
hospedero, el parásito y vectores en los distintos ambientes<br />
donde están viviendo, y que están involucrados en la transmisión<br />
del parásito y el inicio de la enfermedad. Los estudios epidemiológicos<br />
pueden ser descriptivos, de intervención o analíticos,<br />
en los cuales se usan en su mayor parte métodos de<br />
análisis matemáticos. El estudio epidemiológico cuantitativo<br />
del paludismo se basa principalmente en el famoso libro de<br />
Macdonald, The epidemiology and control of malaria, 41 donde<br />
se describen bien los principales conceptos sobre el paludismo:<br />
endémico en contraposición con epidemias; estable en contraposición<br />
con inestable, tasa de propagación del parásito, y magnitudes<br />
críticas de parámetros entomológicos.<br />
El paludismo biológico (esto no se refiere a la infección<br />
experimental o infección accidental, etc.) sólo ocurre cuando la<br />
transmisión del parásito puede suceder con desarrollo esporogónico<br />
completo, es decir, cuando y donde la temperatura es<br />
de más de 16°C (para P. vivax) o 18°C (para P. falciparum),<br />
y de menos de 33°C, y cuando hay vector mosquito Anopheles<br />
competente desde el punto de vista genético, en número y con<br />
la longevidad, antropofilia, densidad etc., requeridos.<br />
El paludismo se describe como endémico cuando hay una<br />
incidencia constante de casos en años sucesivos.<br />
Paludismo epidémico indica incrementos agudos periódicos<br />
u ocasionales de la incidencia de paludismo en una comunidad<br />
nativa dada.<br />
Los paludismos estable e inestable se caracterizan por varios<br />
parámetros (cuadro 43-4):<br />
• En un área de paludismo estable la cantidad de transmisión<br />
es alta, sin fluctuaciones notorias con los años; puede haber<br />
fluctuaciones estacionales; la inmunidad es alta, y es poco<br />
probable que ocurran epidemias, y deben diferenciarse de<br />
incrementos de la incidencia de paludismo debido a repercusiones<br />
estacionales (p. ej., lluvias).<br />
• En el paludismo inestable el grado de transmisión varía<br />
mucho de un año a otro: la inmunidad en la población es<br />
baja y pueden ocurrir epidemias en caso de, incluso, un<br />
episodio de transmisión “débil” después de algunos eventos<br />
climáticos (El Niño, etc.).<br />
Pueden observarse varias situaciones intermedias entre estas<br />
dos condiciones principales, a saber paludismo estable en<br />
contraposición con inestable; estas situaciones se denominan<br />
“estabilidad intermedia”.<br />
Macdonald propuso una fórmula para calcular la estabilidad:<br />
(a/–log e p)<br />
y se definen tres clases:<br />
• Menos de 0.5 inestabilidad;<br />
• entre 0.5 y 2.5 estabilidad media, y<br />
• >2.5 estabilidad<br />
donde:<br />
a número de seres humanos picados por una hembra de<br />
mosquito Anopheles en un día preferencia por alimentación<br />
con sangre de ser humano/ciclo gonotrófico de la especie Anopheles<br />
que es el tiempo entre dos comidas de sangre consecutivas<br />
seguidas por maduración de los ovarios y oviposición.<br />
p tasa de supervivencia diaria estimada a partir de la proporción<br />
de hembras de mosquito Anopheles nulíparas (que nunca<br />
han depositado huevos) y que ya han puesto huevos (al menos<br />
una oviposición) y el tiempo de su ciclo gonotrófico.<br />
Macdonald considera que en el estudio epidemiológico<br />
del paludismo, para elaborar estrategias de control de este último<br />
basadas en el control del vector, lo más importante es el<br />
concepto de “tasa de reproducción” que representa el número<br />
real de infecciones nuevas esperadas por cada caso en ausencia<br />
de inmunidad; es decir, el número total de infecciones nuevas<br />
que podrían suceder en una comunidad de seres humanos sin<br />
inmunidad si un portador infeccioso de gametocitos está llegando<br />
y pica, por la población local de mosquitos Anopheles<br />
que se hizo infecciosa después de cada picadura y entonces podrían<br />
quedar todos infectados y hacerse infecciosos, y transmitir<br />
el parásito durante toda su vida. Es obvio que en ausencia de<br />
los “frenos” naturales, como inmunidad, etc., esas infecciones<br />
nuevas “esperadas” deben ser muy altas.<br />
Para Macdonald “obviamente el objeto de todo el control<br />
es mantener la tasa de reproducción por debajo de uno, de<br />
modo que las generaciones sucesivas disminuyan de tamaño y<br />
la enfermedad desaparezca”.<br />
La tasa de reproducción se calcula mediante la fórmula<br />
clásica:<br />
z ma 2 bp n /r(–log e p)<br />
donde:<br />
ma tasa de picadura a ser humano<br />
a hábito de picar a seres humanos<br />
b receptividad del mosquito (proporción de especímenes infectados<br />
pero en realidad infecciosos)<br />
p n /–log e p expectativa de vida infecciosa de mosquitos Anopheles<br />
r tasa de recuperación<br />
Estos parámetros pueden determinarse mediante estudios<br />
entomológicos y parasitológicos. A partir de esta fórmula es
320 PARTE II Parasitología humana<br />
fácil calcular el “nivel crítico” para cada parámetro de modo<br />
que z
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 321<br />
de la transmisión cada año puede aparecer premunición, pero<br />
requiere más tiempo que en áreas donde hay transmisión permanente;<br />
esto significa que el paludismo puede afectar incluso<br />
a niños en edad escolar.<br />
Facie saheliana con paludismo intermedio: en áreas sahelianas<br />
secas la transmisión de paludismo está concentrada durante la<br />
estación lluviosa corta (2 meses); puede estar ausente en casos<br />
de sequía como la que se observa en las regiones sahelo-saharianas<br />
desde 1970. 45 Cuando ocurre transmisión de manera regular<br />
cada año, si hay lluvia las personas pueden presentar algo de<br />
premunición; esto se alcanza más tarde que en las regiones tropicales<br />
o ecuatoriales; así, los adultos pueden sufrir paludismo.<br />
La EIR es baja (10 picaduras infecciosas/ser humano/año) y<br />
está concentrada en la estación lluviosa, durante la cual ocurre<br />
90 a 95% de los episodios de paludismo. Después de periodos<br />
prolongados de sequía, 47 las personas pueden perder su inmunidad,<br />
y la recurrencia de la transmisión cuando hay una nueva<br />
época lluviosa podría ir seguida por epidemias graves.<br />
La facie desértica sin paludismo o con paludismo inestable,<br />
como la que se observa en áreas desérticas del norte de<br />
Sudán o el sur del Sahara, donde el paludismo ocurre principalmente<br />
en los oasis, 22 o en lugares localizados; debido a la falta<br />
de agua, los mosquitos Anopheles vectores son escasos o sólo<br />
están presentes durante periodos breves (se ha notado “estivación”<br />
de mosquitos Anopheles, 50 pero este mecanismo aún no se<br />
ha resuelto); por lo general no hay transmisión. Aún no se ha<br />
resuelto el cuestionamiento sobre el origen de la población de<br />
mosquitos Anopheles observada cuando van a llegar las lluvias:<br />
si se trata de poblaciones pequeñas que permanecen ocultas en<br />
algún lugar de la región o nueva población que llega con el<br />
frente intertropical.<br />
En caso de lluvia o modificación ambiental podría empezar<br />
la transmisión, y ocurrir un brote entre la población no inmune.<br />
Las facies del sur de “Llanos” (1 000 a 2 000 m de altitud)<br />
con paludismo inestable, debido a la altitud es fría en invierno,<br />
y la transmisión cesa de manera natural. Cuando ocurre<br />
por alguna razón (modificación ambiental para propósitos agrícolas,<br />
lluvias, presencia y abundancia de un vector importante<br />
en una época y periodo limitado específico, etc.), el paludismo<br />
puede aumentar, con graves consecuencias, como las que se observan<br />
en la parte central de Madagascar. 36,48,49<br />
Facie montañosa (>1 500 m) con paludismo inestable en<br />
estas regiones >1 500 m de altitud donde, debido a las características<br />
topográficas, el paludismo de hecho está concentrado<br />
en los valles. Debido a la falta habitual de vectores y transmisión<br />
de la enfermedad en estas áreas altas, las personas no son<br />
inmunes y en 1958 se observaron epidemias graves en Etiopía,<br />
25 y otras partes del oriente de África; 16 por ejemplo, después<br />
de eventos de El Niño en las tierras altas de Kenia 8 y<br />
Uganda. 38<br />
Además de estas facies epidemiológicas primarias (naturales),<br />
se observan algunas secundarias con situación particular<br />
ambiental y eventos climáticos o sociales, como:<br />
• Suelo. Dependiendo de la permeabilidad de los suelos la<br />
superficie de la tierra podría ser más o menos idónea para<br />
sitios de crianza de mosquitos Anopheles (cuyo desarrollo<br />
preimaginal dura al menos una semana) y el paludismo podría<br />
estar enlazado con la acción antrópica: en la isla Grande<br />
Comoros la tierra está compuesta de cenizas y lava y es<br />
permeable; no retiene agua superficial. El paludismo no<br />
apareció ahí sino hasta 1920, cuando se construyeron tanques<br />
de agua. 5,6<br />
• Ríos y arroyos. Los ríos y arroyos proporcionan maneras<br />
de penetrar hacia regiones selváticas, y pueden constituir<br />
sitios de crianza idóneos para mosquitos Anopheles vectores<br />
buenos como An. nil 12 y An. moucheti. 45 Los lagos y las lagunas,<br />
como las lagunas negruzcas en la costa de África occidental<br />
y oriental, agradan a algunos anofelinos, como An.<br />
melas 1 y An. merus; 51 éstos viven en aguas negruzcas y son<br />
vectores relativamente malos del paludismo (a pesar de sus<br />
densidades altas casi permanentes), pero cuando sus poblaciones<br />
se mezclan con An. gambiae s.l. durante la estación<br />
lluviosa, la transmisión aumenta, con máximos estacionales<br />
que inducen un máximo de morbilidad.<br />
• Modificaciones antropogénicas del ambiente. El paludismo<br />
propiciado por el hombre es una fuente de gran<br />
preocupación, y se han dedicado varios estudios a este tema.<br />
Esto normalmente ocurre cuando se implementan proyectos<br />
agrícolas a gran escala, como campos de arroz o diques;<br />
éstos podrían constituir sitios de crianza idóneos para los<br />
vectores principales, como An. gambiae o An. funestus. En<br />
términos del paludismo, el cultivo de arroz tiene repercusiones<br />
diferentes dependiendo de cuál es la situación local<br />
previa, a saber: paludismo estable o inestable, y los factores<br />
que pueden desarrollarse en arrozales llevan desde nulo<br />
riesgo 14,31 hasta brotes de paludismo. 36 Se observan otras<br />
repercusiones donde hay deforestación (que aumenta los<br />
sitios de crianza idóneos para An. gambiae, el vector principal),<br />
construcción de diques, etc. Éstos pueden cambiar de<br />
manera bastante notoria las características epidemiológicas<br />
locales del paludismo en áreas del proyecto.<br />
• Urbanización. Es uno de los principales desafíos que surgen<br />
por intervenciones del ser humano. El agua estancada<br />
sucia en ambientes urbanos es en extremo idónea para el<br />
desarrollo de Culex, pero no de mosquitos Anopheles. Por<br />
consiguiente, la transmisión de paludismo por lo general<br />
es más baja que en suburbios circundantes en África. 13 La<br />
transmisión es focal en lugares donde hay sitios idóneos de<br />
crianza de mosquitos Anopheles que podrían ser naturales<br />
o antrópicos, como tanques de agua en áreas secas. Se observa<br />
paludismo incluso en adultos, quienes pueden sufrir<br />
paludismo grave y complicado, síntomas clínicos que por<br />
lo general no se observan en adultos que viven permanentemente<br />
en las áreas rurales circundantes.<br />
• Eventos accidentales, climáticos o sociales. Pueden inducir<br />
grandes cambios de las características epidemiológicas<br />
del paludismo, como lluvias intensas asociadas con<br />
El Niño, 39 inundaciones, 35 sequías, 47 crisis de refugiados,
322 PARTE II Parasitología humana<br />
etc. Éstos por lo general se asocian con un aumento notorio<br />
de la mortalidad por paludismo.<br />
El punto clave que hay que tener en mente es la biodiversidad<br />
del paludismo, que es una interacción dinámica entre el<br />
hospedero, el parásito y los vectores que están viviendo en una<br />
situación ambiental cambiante, y deben crearse estrategias de<br />
control que tomen en consideración estas variables a fin de lograr<br />
control exitoso del paludismo.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
Diagnóstico clínico<br />
Los signos y síntomas de paludismo son inespecíficos. El paludismo<br />
se diagnostica en clínica en su mayor parte con base en<br />
fiebre o antecedente de fiebre. Las siguientes recomendaciones<br />
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aún se consideran<br />
válidas para el diagnóstico clínico. 59<br />
En situaciones en las cuales el riesgo de paludismo es bajo,<br />
el diagnóstico clínico de paludismo no complicado debe basarse<br />
en el grado de exposición al paludismo y en un antecedente<br />
de fiebre en los tres días previos sin características de otras enfermedades<br />
graves.<br />
En circunstancias en las cuales el riesgo de paludismo es<br />
alto, el diagnóstico clínico debe basarse en un antecedente de<br />
fiebre en las 24 h previas, o en la presencia de anemia, para la<br />
cual la palidez de las palmas parece ser el signo más fiable en<br />
niños de corta edad, o en fiebre y anemia a la vez.<br />
La estrategia de la OMS/UNICEF para el manejo integrado<br />
de enfermedad durante la niñez “IMCI” 33 también ha desarrollado<br />
algoritmos prácticos para el manejo de niños enfermos<br />
que se presentan con fiebre en lugares donde se carece de instalaciones<br />
para el diagnóstico de laboratorio. Un punto clave que<br />
es necesario tener en mente: no puede haber “paludismo” sin<br />
que se detecte Plasmodium en la sangre, pero pueden observarse<br />
muchos Plasmodium en un frotis delgado/de gota gruesa de<br />
pacientes sin síntoma alguno (“portadores asintomáticos”) en<br />
áreas endémicas de paludismo y, por consiguiente, el diagnóstico<br />
de cualesquier caso de fiebre es muy difícil.<br />
Tratamiento presuntivo<br />
En áreas altamente endémicas (particularmente en África), la<br />
gran prevalencia de infecciones asintomáticas y la falta de recursos<br />
(como microscopios y microscopistas capacitados) ha<br />
motivado a que en las instalaciones de salud periféricas se use<br />
“tratamiento presuntivo”. Se asume que los pacientes que presentan<br />
fiebre que no tiene alguna causa obvia, tienen paludismo,<br />
y se les da tratamiento para esta enfermedad, con base sólo<br />
en la sospecha clínica, y sin el beneficio de la confirmación de<br />
laboratorio. Esta práctica está dictada por consideraciones<br />
prácticas, y permite el tratamiento de una enfermedad en potencia<br />
mortal. Sin embargo, a menudo también lleva a diagnósticos<br />
incorrectos (con estadísticas de salud epidemiológicas<br />
erróneas) y uso innecesario de fármacos antipalúdicos. Esto da<br />
lugar a gastos adicionales y aumenta el riesgo de seleccionar<br />
parásitos resistentes a fármacos.<br />
Crisis de paludismo<br />
La infección por parásitos del paludismo puede dar por resultado<br />
una amplia variedad de síntomas, que varían desde ausencia<br />
de síntomas, o síntomas muy leves, hasta enfermedad grave e<br />
incluso la muerte. El paludismo puede clasificarse como no<br />
complicado o grave (complicado). En general, el paludismo es<br />
una enfermedad curable si se diagnostica y trata con prontitud<br />
y de manera correcta.<br />
Crisis por primoinvasión<br />
Periodo de incubación<br />
Después de la picadura infecciosa por el mosquito Anopheles,<br />
transcurre un lapso (el “periodo de incubación”) antes de que<br />
aparezcan los primeros síntomas. El periodo de incubación casi<br />
siempre varía de 7 a 30 días. Los periodos más breves se observan<br />
más frecuentemente con P. falciparum, y los más prolongados,<br />
con P. malariae.<br />
Paludismo no complicado<br />
El ataque de paludismo clásico (pero que rara vez se observa)<br />
dura 6 a 10 h y consta de una etapa fría (escalofrío, temblores)<br />
seguida por una etapa caliente (fiebre, cefaleas, vómitos; crisis<br />
convulsivas en niños de corta edad) y, finalmente, una etapa de<br />
sudoración (sudores, regreso a la temperatura normal, cansancio)<br />
(figuras 43-15, 43-16 y 43-17).<br />
Es clásico (pero esto se observa con poca frecuencia) que<br />
los ataques ocurran cada segundo día con los parásitos que producen<br />
paludismo “terciano” (P. falciparum, P. vivax y P. ovale),<br />
y cada tercer día con el parásito que produce paludismo “cuartano”<br />
(P. malariae). Más comúnmente, el enfermo se presenta<br />
con una combinación de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos,<br />
sudores, cefaleas, náuseas y vómitos, dolores corporales y<br />
malestar general.<br />
En países donde los casos de paludismo son poco frecuentes,<br />
estos síntomas pueden atribuirse a gripe, un resfriado u<br />
otras infecciones comunes, en especial cuando no se sospecha<br />
paludismo. Por el contrario, en países donde el paludismo es<br />
frecuente, los residentes a menudo reconocen los síntomas<br />
como paludismo y se tratan a sí mismos sin buscar confirmación<br />
diagnóstica (“tratamiento presuntivo”).<br />
Los signos pueden incluir temperatura alta, transpiración,<br />
debilidad y bazo agrandado (figura 43-18).<br />
En el paludismo por P. falciparum, otros hallazgos pueden<br />
incluir: ictericia leve, agrandamiento del hígado y aumento de<br />
la frecuencia respiratoria.<br />
El diagnóstico de paludismo depende de la demostración<br />
de parásitos en un frotis sanguíneo examinado al microscopio.
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 323<br />
En el paludismo por P. falciparum, otros datos de laboratorio<br />
pueden ser anemia leve, decremento leve de las plaquetas en<br />
sangre (trombocitopenia), aumento de la bilirrubina, e incremento<br />
de aminotransferasas, albuminuria, y la presencia de<br />
cuerpos anormales en la orina (“cilindros urinarios”).<br />
El paludismo grave ocurre cuando las infecciones por P.<br />
falciparum se complican por insuficiencias graves de órganos o<br />
anormalidades en la sangre o el metabolismo del paciente. Las<br />
manifestaciones y complicaciones graves del paludismo por P.<br />
falciparum son (figura 43-19): 58<br />
• Paludismo cerebral, con conducta anormal, deterioro del<br />
conocimiento, crisis convulsivas, coma con imposibilidad<br />
de despertar al paciente, u otras anormalidades neurológicas<br />
(figura 43-20).<br />
• Anemia normocítica grave debida a la hemólisis (destrucción<br />
de eritrocitos): con hematócrito
324 PARTE II Parasitología humana<br />
moglobinuria con un ataque grave de paludismo han permitido<br />
la identificación de dos grupos de pacientes: los portadores<br />
de un déficit de G6PD y que están recibiendo un tratamiento<br />
antipalúdico, más particularmente primaquina, y aquellos con<br />
paludismo grave, una lisis globular masiva e hiperparasitemia.<br />
En fecha más reciente, se han reportado observaciones de fiebre<br />
de aguas negras después de sesiones al azar de diferentes aminoalcoholes<br />
(cuadro 43-6).<br />
Consecuencias del paludismo cerebral<br />
De acuerdo con documentos de Roll Back Malaria, alrededor<br />
de 7% de los niños que sobreviven al paludismo cerebral (una<br />
forma grave de la enfermedad, caracterizada por coma y convulsiones)<br />
queda con problemas neurológicos permanentes.<br />
Estos últimos comprenden debilidad, espasticidad, ceguera,<br />
problemas de lenguaje y epilepsia. La disponibilidad limitada<br />
de educación y equipo especializados para esos niños significa<br />
que las oportunidades de aprendizaje subsiguiente, y para<br />
el logro de independencia, están comprometidas aún más. La<br />
epilepsia puede tratarse de manera inadecuada, o no tratarse,<br />
debido a la falta de fármacos y de pericia apropiados, y puede<br />
sobrevenir lesión adicional o muerte por convulsiones incontrolables.<br />
Evidencia reciente sugiere que algunos niños que parecen<br />
haber tenido una recuperación neurológica completa<br />
luego de paludismo cerebral pueden presentar problemas cognitivos<br />
importantes (déficit de atención, dificultad con la planeación<br />
de tareas y el inicio de las mismas, problemas del habla<br />
y el lenguaje), que pueden afectar de manera adversa el rendimiento<br />
escolar (figuras 43-21, 43-22, 43-24; cuadro 43-7).<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Diagnóstico parasitológico microscópico<br />
Los parásitos del paludismo pueden identificarse al examinar al<br />
microscopio una gota de sangre del paciente, extendida como<br />
un “frotis de sangre” sobre una laminilla de microscopio. Antes<br />
del examen, se tiñe el espécimen (más a menudo con la tinción<br />
de Giemsa) para dar a los parásitos un aspecto distintivo. Esta<br />
técnica persiste como el estándar para la confirmación de laboratorio<br />
de paludismo. Sin embargo, depende de la calidad de<br />
los reactivos, del microscopio, y de la experiencia del laboratorista<br />
(figuras 43-25, 43-26, 43-27).<br />
Ventajas<br />
La microscopia es una técnica relativamente simple, establecida,<br />
con la cual la mayoría de los laboratoristas en países endémicos<br />
está familiarizada. En esas áreas, la microscopia es una<br />
técnica estándar que se usa para diagnosticar especies de Plasmodium<br />
que no son P. falciparum, e incluso otras enfermedades<br />
(como tuberculosis), a menudo por los mismos laboratoristas,<br />
usando las mismas instalaciones y equipo.<br />
Desventajas<br />
En muchos países en desarrollo, la microscopia no es fiable<br />
porque los microscopistas tienen capacitación y supervisión insuficientes,<br />
tienen exceso de trabajo, los microscopios y los<br />
reactivos son de mala calidad, y el suministro de electricidad<br />
suele ser poco fiable. Por el contrario, en países no endémicos,<br />
los técnicos de laboratorio a menudo no están familiarizados<br />
con el paludismo, y es posible que no identifiquen los parásitos<br />
(figuras 43-28, 43-29, 43-30, 43-31, 43-32, 43-33, 43-34).<br />
Diagnóstico inmunológico<br />
Prueba diagnóstica rápida (rapid diagnostic test, RDT) detección<br />
de antígeno.<br />
Una RDT para paludismo, a veces llamada “varilla” o “dispositivo<br />
para el diagnóstico rápido de paludismo”, detecta antígenos<br />
(proteínas) específicos producidos por parásitos del<br />
paludismo; estos antígenos están presentes en la sangre de personas<br />
infectadas o recientemente infectadas. La RDT funciona<br />
por medio del método de flujo lateral o de tira inmunocromatográfica<br />
(ICS), y significa la presencia de antígenos por un<br />
cambio de color en una tira de nitrocelulosa absorbente.<br />
También hay RDT que detectan anticuerpos contra Plasmodium,<br />
pero tienen indicaciones que no son el manejo de casos.<br />
Por ejemplo, pueden usarse para investigar sangre donada<br />
en bancos de sangre a fin de prevenir paludismo inducido por<br />
transfusión.<br />
Los resultados, positivos o negativos, pueden observarse<br />
en menos de 15 min, y su observación también podría ser útil<br />
tanto para el médico como para el paciente, quienes, así, estarían<br />
convencidos de que la enfermedad es paludismo, y se apegarían<br />
más al tratamiento recomendado.<br />
Tipos de pruebas diagnósticas rápidas<br />
de paludismo<br />
Las RDT por lo general vienen en tres formatos. La forma más<br />
simple es una varilla (tira de prueba), que se coloca en pozos<br />
que contienen sangre o amortiguador. La tira de nitrocelulosa<br />
puede colocarse en un casete de plástico o sobre una tarjeta. Los<br />
casetes y las tarjetas tienden a ser más caros, pero su uso es más<br />
sencillo. Una prueba diagnóstica rápida (RDT) es una manera<br />
alternativa de establecer con rapidez el diagnóstico de paludismo<br />
al detectar antígenos de Plasmodium específicos en la sangre<br />
de una persona.<br />
Los tres grupos principales de antígenos detectados mediante<br />
RDT disponibles en el comercio son:<br />
1. Proteína rica en histidina 2 (HRP-2), específica para<br />
P. falciparum. Es un antígeno estable ante el calor, soluble,<br />
abundante, que se encuentra en el citoplasma y la membrana<br />
de eritrocitos infectados.<br />
2. Lactato deshidrogenasa de Plasmodium (pLDH) específica<br />
para parásito, en la actualidad disponible como anti-
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 325<br />
cuerpos contra pLDH específicos para P. falciparum, panespecíficos,<br />
y específicos para P. vivax.<br />
3. Aldolasa (panespecífica). Estos dos antígenos son enzimas<br />
importantes conservadas en la vía glucolítica de los parásitos<br />
del paludismo; son abundantes, y son solubles en el<br />
parásito.<br />
Las RDT que detectan antígenos blanco tanto específicos<br />
para falciparum como no de falciparum (o panespecíficos) comúnmente<br />
se denominan pruebas de combinación o pruebas<br />
“combo”. Panespecífico significa que la RDT detecta las cuatro<br />
especies de plasmodios que infectan a seres humanos.<br />
Las pruebas que detectan HRP2 tienen probabilidades de<br />
tener mayor sensibilidad que la pLDH y la aldolasa para la detección<br />
de infección actual por P. falciparum en casi todos los<br />
ambientes.<br />
Cuando se almacenan y se usan en ambientes con temperatura<br />
controlada, las RDT que detectan pLDH tienen probabilidades<br />
de tener mayor sensibilidad que la aldolasa en la detección<br />
de infecciones no por falciparum. La microscopia por lo<br />
general es el instrumento preferido para este propósito.<br />
Las RDT que detectan pLDH y aldolasa tienen probabilidad<br />
de ser menos estables ante la temperatura que la HRP2, y,<br />
por ende, perderán sensibilidad con mayor rapidez en almacenamiento<br />
no controlado.<br />
Las RDT que detectan especies que no son falciparum<br />
ofrecen pocas ventajas en términos del manejo de casos en áreas<br />
donde predomina P. falciparum y las especies no falciparum casi<br />
siempre ocurren como coinfecciones. En esas situaciones, en<br />
particular en lugares donde las pruebas se almacenarán sin control<br />
de temperatura, las RDT que detectan HRP2 ofrecen ventajas<br />
en términos de sensibilidad, estabilidad, costo y formato.<br />
Los casetes son preferibles en lugar de las varillas en áreas<br />
remotas debido a la sencillez relativa de la preparación y el uso.<br />
Las RDT recientemente han quedado disponibles en<br />
EUA. El 13 junio de 2007, la U.S. Food and Drug Administration<br />
(FDA) aprobó la primera RDT para uso en EUA. Esta<br />
RDT está aprobada para uso por hospitales y laboratorios comerciales,<br />
no por médicos individuales ni por los pacientes<br />
mismos. Se recomienda que todas las RDT vayan seguidas por<br />
microscopia para confirmar los resultados, y si éstos son positivos,<br />
cuantificar la proporción de eritrocitos que están infectados.<br />
El uso de esta RDT puede disminuir la cantidad de tiempo<br />
que se requiere para determinar que un paciente padece<br />
paludismo (figura 43-35). Binax Now es la única marca de<br />
RDT para paludismo aprobada para uso en EUA.<br />
Técnica<br />
Un espécimen de sangre recolectada partir del paciente se aplica<br />
a la plataforma para muestra sobre la tarjeta de prueba, junto<br />
con ciertos reactivos. Después de 15 min, la presencia de bandas<br />
específicas en la ventana de la tarjeta de prueba indica si el<br />
paciente está infectado por Plasmodium falciparum o una de las<br />
otras tres especies que producen paludismo en seres humanos.<br />
Se recomienda que el laboratorio mantenga un abasto de sangre<br />
que contenga P. falciparum para uso como control positivo.<br />
El anticuerpo marcado con colorante específico para antígeno<br />
blanco, está presente en el extremo inferior de la tira de<br />
nitrocelulosa o en un pozo de plástico proporcionado con la<br />
tira. Los anticuerpos, también específicos para el antígeno<br />
blanco, están unidos a la tira en una línea delgada (de prueba),<br />
y el anticuerpo específico para el anticuerpo marcado, o antígeno,<br />
está unido en la línea control (figura 43-36).<br />
Ventajas<br />
La microscopia de alta calidad para observar Plasmodium no<br />
siempre está inmediatamente disponible en toda situación clínica,<br />
donde los pacientes podrían buscar atención médica.<br />
Aunque no se recomienda esta práctica, en muchas situaciones<br />
de cuidado de la salud se guardan muestras de sangre para estudio<br />
al microscopio para buscar Plasmodium hasta que una persona<br />
con la capacitación adecuada está disponible para realizar<br />
la prueba, o envían las muestras de sangre a laboratorios comerciales<br />
o de referencia. Estas prácticas han dado lugar a retrasos<br />
prolongados del diagnóstico. Los laboratorios asociados con<br />
estas situaciones de cuidado de la salud ahora pueden usar una<br />
RDT para determinar con mayor rapidez si sus pacientes están<br />
infectados por Plasmodium.<br />
Desventajas<br />
El uso de RDT no elimina la necesidad de estudio al microscopio<br />
para buscar Plasmodium. La RDT puede no ser capaz de<br />
detectar algunas infecciones con números muy bajos de parásitos<br />
del paludismo en el torrente sanguíneo. Asimismo, los datos<br />
disponibles son insuficientes para determinar la capacidad<br />
de esta prueba para detectar las dos especies menos comunes<br />
que causan paludismo: P. ovale y P. malariae. Por consiguiente,<br />
todas las RDT con resultados negativos han de ir seguidas por<br />
microscopia para confirmar el resultado.<br />
Además, todas las RDT con resultados positivos también<br />
deben ir seguidas por microscopia. La RDT aprobada en la<br />
actualidad detecta dos antígenos de Plasmodium diferentes; una<br />
es específica para P. falciparum y la otra se encuentra en las<br />
cuatro especies de Plasmodium que infectan a seres humanos.<br />
Así, se necesita estudio al microscopio para determinar la especie<br />
de Plasmodium que se detectó mediante la RDT. Además, se<br />
requiere de microscopia a fin de cuantificar la proporción de<br />
eritrocitos que están infectados, lo cual es un indicador pronóstico<br />
importante.<br />
Tratamiento<br />
De acuerdo con las pautas de la OMS para el tratamiento de<br />
paludismo:<br />
Para paludismo no complicado. El objetivo de tratar paludismo<br />
no complicado es curar la infección. Esto es importante
326 PARTE II Parasitología humana<br />
porque ayudará a evitar la progresión hacia enfermedad grave y<br />
prevendrá morbilidad adicional asociada con fracaso del tratamiento.<br />
La curación de la infección significa erradicación del<br />
cuerpo de la infección que causó la enfermedad. En evaluaciones<br />
de tratamiento en todas las circunstancias, evidencia que<br />
está surgiendo indica que es necesario dar seguimiento a los<br />
pacientes durante un tiempo suficiente para documentar curación.<br />
En la evaluación de la eficacia de fármacos en situaciones<br />
de transmisión alta, no se considera suficiente la supresión de la<br />
infección durante 14 días.<br />
El objetivo del tratamiento en cuanto a salud pública es<br />
reducir la transmisión de la infección a otros, esto es, reducir el<br />
reservorio infeccioso.<br />
Un objetivo secundario pero igual de importante del tratamiento<br />
es prevenir el surgimiento de resistencia a antipalúdicos<br />
y la diseminación de la misma. La tolerabilidad, el perfil de<br />
efectos adversos y la rapidez de la respuesta terapéutica también<br />
son consideraciones importantes.<br />
Para paludismo grave. El objetivo primario del tratamiento<br />
antipalúdico en el paludismo grave es evitar la muerte. La prevención<br />
de la recrudescencia y la evitación de efectos adversos<br />
menores son secundarias. Al tratar paludismo cerebral, la prevención<br />
de déficit neurológico también es un objetivo importante.<br />
En el tratamiento de paludismo grave en el embarazo, el<br />
objetivo primario es salvar la vida de la madre (figura 43-37).<br />
Tratamiento de las formas no complicadas<br />
de paludismo por P. falciparum<br />
De acuerdo con Touze y colaboradores, 57 el uso correcto de<br />
antipalúdicos sigue algunos principios sencillos que abordan su<br />
eficacia esperada de acuerdo con la especie y la cepa de Plasmodium<br />
(conocido como más o menos resistente a fármacos en<br />
algún área) y la toxicidad potencial.<br />
Recomendaciones de la OMS<br />
sobre el tratamiento del paludismo<br />
Como respuesta a la resistencia creciente a medicinas antipalúdicas,<br />
la OMS recomienda que en todos los países donde esté<br />
ocurriendo resistencia a monoterapias convencionales, como<br />
cloroquina, amodiaquina o sulfadoxina-pirimetamina, se usen<br />
terapias combinadas, de preferencia las que contienen derivados<br />
de la artemisina (ACT-terapias combinadas basadas en artemisina)<br />
para paludismo por P. falciparum.<br />
La artemisina y sus derivados (artesunato, artemeter, artemotil,<br />
dihidroartemisina) producen eliminación rápida de la<br />
parasitemia, y resolución rápida de los síntomas. Disminuyen<br />
el número de parásitos por un factor de aproximadamente<br />
10 000 en cada ciclo asexual, lo cual es más de lo que se alcanza<br />
con otros antipalúdicos actuales (que reducen el número de<br />
parásitos 100 a 1 000 veces por cada ciclo). La artemisina y sus<br />
derivados son eliminados con rapidez. Cuando se administran<br />
en combinación con compuestos que se eliminan con rapidez<br />
(tetraciclinas, clindamicina), se requiere un periodo de siete<br />
días de tratamiento con un compuesto artemisina, pero cuando<br />
se administran en combinación con antipalúdicos que se eliminan<br />
lentamente, son eficaces los periodos de tratamiento más<br />
breves (tres días). La evidencia de su superioridad en comparación<br />
con las monoterapias se ha documentado con claridad.<br />
Como otro paso hacia el combate de la resistencia a fármacos<br />
en África, la OMS ha disminuido el umbral de resistencia<br />
recomendado para cambio de política de tratamiento desde 25<br />
hasta 10% según se evalúa mediante protocolos de la OMS<br />
estándares en menores de cinco años, lo que significa que debe<br />
adoptarse un tratamiento más eficaz cuando la proporción de<br />
fracasos de la terapéutica con el tratamiento antiguo alcanza<br />
10%.<br />
La OMS (2006) en sus pautas para el tratamiento de paludismo<br />
en la actualidad recomienda las terapias combinadas que<br />
siguen (en orden alfabético):<br />
1. Artemeter/lumefantrina: en la actualidad está disponible<br />
como tabletas coformuladas que contienen 20 mg de artemeter<br />
y 120 mg de lumefantrina. El tratamiento recomendado<br />
total es un régimen de seis dosis de artemeterlumefantrina<br />
dos veces al día durante tres días.<br />
2. El artesunato más amodiaquina (en áreas donde la tasa de<br />
curación con monoterapia con amodiaquina es de más<br />
de 80%) en la actualidad se encuentra disponible como<br />
tabletas con ranuras en cruz, separadas, que contienen 50<br />
mg de artesunato y 153 mg de amodiaquina base, respectivamente.<br />
Se están desarrollando tabletas coformuladas.<br />
El tratamiento recomendado total es de 4 mg/kg de peso<br />
corporal de artesunato y 10 mg de amodiaquina base/kg<br />
de peso corporal administrados una vez al día durante tres<br />
días.<br />
3. Artesunato más mefloquina (no existen antecedentes suficientes<br />
de su seguridad para recomendar su uso en África).<br />
Se encuentra disponible en tabletas granuladas que contienen<br />
50 mg de artesunato y 250 mg de mefloquina. Se están<br />
desarrollando tabletas coformuladas. El tratamiento recomendado<br />
es de 4 mg/kg de peso corporal de artesunato administrado<br />
una vez al día por tres días y 25 mg/kg de peso<br />
corporal de mefloquina administrada durante 2 a 3 días.<br />
4. Artesunato más sulfadoxina-pirimetamina (en áreas donde<br />
la tasa de curación con sulfadoxina/pirimetamina es de<br />
más de 80%); actualmente se encuentra disponible como<br />
tabletas con ranuras en cruz separadas que contienen<br />
50 mg de artesunato, y tabletas que contienen 500 mg de<br />
sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina. El tratamiento recomendado<br />
total es de 4 mg/kg de peso corporal de artesunato<br />
administrados una vez al día durante tres días, y<br />
una administración única de sulfadoxina-pirimetamina<br />
(25 mg/1.25 mg de base/kg de peso corporal) en el día<br />
uno. Nota: la amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina<br />
puede considerarse una opción interina en lugares<br />
donde no pueden ponerse a disposición ACT, siempre y<br />
cuando la eficacia de ambas sea alta.
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 327<br />
Fundamento para la exclusión<br />
de ciertos antipalúdicos<br />
Varios fármacos disponibles que fueron considerados por el<br />
Grupo de Desarrollo de Pautas Técnicas de la OMS no se recomiendan<br />
en la actualidad.<br />
La clorproguanil-dapsona todavía no se ha evaluado como<br />
un fármaco pareja ACT, de modo que hay evidencia insuficiente<br />
tanto de eficacia como de seguridad como para recomendarlas<br />
como una pareja para combinación.<br />
En un estudio grande se ha mostrado que la atovacuonaproguanil<br />
es segura y eficaz como una pareja para combinación,<br />
pero no se incluyen en estas recomendaciones para utilización<br />
en áreas endémicas debido a su costo muy alto.<br />
La halofantrina todavía no se ha evaluado como una medicina<br />
pareja para ACT, y no se incluye en estas recomendaciones<br />
debido a preocupaciones respecto a seguridad.<br />
En estudios grandes en Asia se ha mostrado que la dihidroartemisina<br />
(artenimol)-piperacina es segura y eficaz, pero<br />
no se incluye en estas recomendaciones porque todavía no se<br />
encuentra disponible como una formulación fabricada bajo<br />
buenas prácticas de fabricación, y todavía no se ha evaluado lo<br />
suficiente en África y Sudamérica.<br />
Varios otros compuestos antipalúdicos nuevos se encuentran<br />
en desarrollo, pero todavía no tienen una evidencia clínica<br />
suficiente como para apoyar recomendarlos aquí.<br />
Touze y colaboradores recomiendan la quinina (como<br />
Quinimax ® ) por vía oral (25 mg/kg durante cinco días) que es<br />
segura y eficiente, pero pueden notarse algunos problemas digestivos.<br />
57<br />
Tratamientos antipalúdicos de segunda<br />
línea recomendados<br />
Con base en la evidencia a partir de la práctica actual y la opinión<br />
de consenso del Grupo de Desarrollo de Pautas, se recomiendan<br />
los tratamientos de segunda línea que siguen, en orden<br />
de preferencia:<br />
1. ACT alternativa que se sepa que es eficaz en la región.<br />
2. Artesunato tetraciclina o doxicilina o clindamicina.<br />
3. Quinina tetraciclina o doxicilina o clindamicina.<br />
La ACT alternativa tiene las ventajas de sencillez y, en lugares<br />
donde está disponible, coformulación para mejorar el<br />
apego. Los regímenes de quinina de siete días no se toleran<br />
bien, y es probable que el apego a las indicaciones sea inadecuado<br />
si no se observa el tratamiento.<br />
Tratamiento del paludismo grave<br />
por P. falciparum<br />
Para las pautas de la OMS (2006) “en un paciente con parasitemia<br />
asexual por P. falciparum y ninguna otra causa obvia de<br />
los síntomas”, la presencia de una o más de las características<br />
clínicas o de laboratorio que siguen clasifica al paciente como<br />
afectado por paludismo grave.<br />
Manifestación clínica: postración, deterioro del conocimiento,<br />
dificultad respiratoria (respiración acidótica), convulsiones<br />
múltiples, colapso circulatorio, edema pulmonar (radiográfico),<br />
sangrado anormal, ictericia, hemoglobinuria.<br />
En los análisis de laboratorio se determina: anemia grave,<br />
hipoglucemia, acidosis, deterioro renal, hiperlactatocidemia,<br />
hiperparasitemia.<br />
Tratamiento antipalúdico específico<br />
Es esencial que el tratamiento antipalúdico en dosis completas se<br />
administre tan pronto como sea posible en pacientes con paludismo<br />
grave. En la actualidad se encuentran disponibles dos clases<br />
de fármacos para el tratamiento por vía parenteral de paludismo<br />
grave: los alcaloides de la quina (quinina y quinidina) y los<br />
derivados de la artemisina (artesunato, artemeter y artemotil).<br />
Aunque hay algunas áreas donde la cloroquina aún es eficaz,<br />
ya no se recomienda por vía parenteral para el tratamiento de<br />
paludismo grave, debido a resistencia diseminada. Tampoco se<br />
recomienda la sulfadoxina-pirimetamina por vía intramuscular.<br />
La quinina es el mejor fármaco, con una dosis de saturación<br />
de dos veces la dosis de mantenimiento (es decir, 20 mg de<br />
la sal/kg de peso corporal en 4 h) que reduce el tiempo necesario<br />
para alcanzar las concentraciones plasmáticas terapéuticas.<br />
Después del primer día de tratamiento, la dosis de mantenimiento<br />
diaria total de quinina es de 30 mg de la sal/kg de peso<br />
corporal (por lo general divididos en tres administraciones<br />
iguales a intervalos de 8 h).<br />
Cuando el paciente ha quedado infectado por una cepa<br />
asiática, se recomienda la asociación con doxicilina (20 mg/día<br />
por vía intravenosa lenta). En adultos (en el caso de mujeres,<br />
sin embarazo), se añade docicilina a quinina, artesunato o artemeter,<br />
y debe administrarse también durante siete días. La doxicilina<br />
se prefiere en lugar de otras tetraciclinas porque puede<br />
administrarse una vez al día, y no se acumula en presencia de<br />
insuficiencia renal. Sin embargo, puesto que el tratamiento con<br />
doxicilina sólo empieza cuando el paciente se ha recuperado lo<br />
suficiente, el periodo de tratamiento con doxicilina termina<br />
después del periodo de tratamiento con quinina, artemeter o<br />
artesunato.<br />
Cuando está disponible, la doxicilina puede sustituirse por<br />
clindamicina en niños y en embarazadas, porque la doxicilina<br />
no puede administrarse a estos grupos.<br />
Derivados de la artemisina: se han usado diversos derivados<br />
de la artemisina en el tratamiento de paludismo grave, incluso<br />
artemeter, artemisina (por vía rectal), artemotil y artesunato. Las<br />
propiedades farmacocinéticas del artesunato son superiores a las<br />
del artemeter y del artemotil porque es hidrosoluble y puede<br />
administrarse por vía intravenosa o intramuscular.<br />
Aunque el artesunato tiene mejores propiedades farmacocinéticas<br />
que el artemeter o el artemotil, hay relativamente pocos<br />
estudios clínicos comparativos publicados.
328 PARTE II Parasitología humana<br />
Han surgido preocupaciones respecto a la posibilidad de<br />
que los beneficios intrínsecos del artemeter como un antipalúdico<br />
pueden haber quedado anulados por su absorción errática<br />
después de administración por vía intramuscular. El artemotil<br />
es muy similar al artemeter, pero se han realizado muy pocos<br />
estudios clínicos.<br />
El artemeter (Paluther ® ) es interesante para el tratamiento<br />
de paludismo grave con la siguiente dosificación:<br />
Adultos: dos veces 80 mg/IM el primer día, y después 80<br />
mg/día durante cuatro días.<br />
Niños: 3.2 mg/kg de peso corporal el primer día, y después<br />
1.6 mg/kg de peso corporal durante cuatro días.<br />
La artemisina está formulada como un supositorio para<br />
administración por vía rectal.<br />
El artemeter y el artemotil están formulados en aceite, y se<br />
administran por vía intramuscular. Ambos se absorben de manera<br />
errática, particularmente en pacientes muy graves.<br />
El artesunato es hidrosoluble, y puede administrarse por<br />
vía intravenosa o intramuscular. También hay formulaciones de<br />
artesunato, artemeter y dihidroartemisina para administración<br />
por vía rectal.<br />
La recomendación de la opinión de expertos es completar<br />
el tratamiento en el paludismo grave después de la administración<br />
del fármaco por vía parenteral al dar un periodo completo<br />
de terapia combinada, ACT o quinina clindamicina o docixilina<br />
(figuras 43-38, 43-39).<br />
El manejo clínico de manifestaciones y complicaciones<br />
graves de paludismo por P. falciparum debe quedar en manos<br />
de especialistas, y la información detallada debe encontrarse en<br />
libros y estudios médicos especializados. 58<br />
Tratamiento durante el embarazo<br />
según las pautas de la OMS (2006)<br />
Las embarazadas, en particular durante el segundo y tercer trimestres<br />
de la gestación, tienen más probabilidades de presentar<br />
paludismo grave que otros adultos, a menudo complicado por<br />
edema pulmonar e hipoglucemia. La mortalidad materna es de<br />
alrededor de 50%, que es más alta que en adultos en ausencia<br />
de embarazo. La muerte fetal y el trabajo de parto prematuro<br />
son comunes. No se ha probado el papel de la cesárea temprana<br />
para el feto vivo viable, pero muchos expertos la recomiendan.<br />
Es necesario buscar orientación obstétrica a una etapa temprana,<br />
avisar al pediatra, y verificar la glucosa en sangre con frecuencia.<br />
Debe esperarse hipoglucemia y a menudo es recurrente<br />
si la mujer está recibiendo quinina. Es preciso administrar<br />
antipalúdicos en dosis completas.<br />
El paludismo grave también puede presentarse de inmediato<br />
después del parto. La infección bacteriana posparto es<br />
una complicación común en estas pacientes.<br />
Las embarazadas que padecen paludismo grave deben recibir<br />
sin retraso antipalúdicos por vía parenteral en dosis completas.<br />
Se prefiere el artesunato o artemeter en lugar de la quinina<br />
durante el segundo y tercer trimestres, porque esta última se<br />
asocia con hipoglucemia recurrente. Evidencia reciente muestra<br />
que en adultos (en el caso de mujeres, sin embarazo) con<br />
paludismo grave en áreas de transmisión baja, el artesunato fue<br />
superior a la quinina; redujo la mortalidad 35% en comparación<br />
con la quinina, lo cual hace que el artesunato sea la opción<br />
preferida durante el segundo y tercer trimestres. Durante el primer<br />
trimestre, el riesgo de hipoglucemia asociada con quinina<br />
es más bajo, y las incertidumbres respecto a la seguridad de<br />
los derivados de la artemisina son mayores. Sin embargo, al<br />
sopesar estos riesgos contra la evidencia anterior a favor de la<br />
eficacia del artesunato, y en tanto no quede disponible más<br />
evidencia, tanto el artesunato como la quinina pueden considerarse<br />
opciones. El tratamiento no debe retrasarse, de modo que<br />
si sólo está disponible uno de los fármacos (artesunato, artemeter<br />
o quinina), su aplicación debe iniciarse de inmediato.<br />
Tratamiento de paludismo originado<br />
por P. vivax, P. ovale o P. malariae<br />
(de acuerdo con las pautas<br />
de la OMS [2006])<br />
P. vivax, la segunda especie más importante que causa paludismo<br />
en seres humanos, representa alrededor de 40% de los casos<br />
de paludismo en todo el mundo, y es la especie dominante que<br />
causa paludismo fuera de África. Es prevalente en áreas endémicas<br />
en el Medio Oriente, Asia, Oceanía y Centroamérica y<br />
Sudamérica. En África, es raro excepto en el Cuerno, y casi no<br />
se encuentra en África occidental. En casi todas las áreas donde<br />
P. vivax es prevalente, las tasas de transmisión de paludismo son<br />
bajas, y, por ende, las poblaciones afectadas alcanzan poca inmunidad<br />
contra este parásito. En consecuencia, personas de<br />
todas las edades están en riesgo. Las otras dos especies de parásitos<br />
que producen paludismo en seres humanos, P. malariae y<br />
P. ovale, por lo general son menos prevalentes, pero están distribuidas<br />
en todo el mundo, especialmente en las áreas tropicales<br />
de África.<br />
Entre las cuatro especies de Plasmodium que afectan a seres<br />
humanos, sólo P. vivax y P. ovale forman hipnozoítos, etapas del<br />
parásito en el hígado que pueden dar lugar a múltiples recaídas<br />
de infección, semanas a meses después de la infección primaria.<br />
Así, una infección única causa brotes repetidos de enfermedad.<br />
Esto afecta el desarrollo de niños y su rendimiento escolar, y<br />
debilita a adultos, lo que altera el desarrollo humano y económico<br />
en las poblaciones afectadas. El objetivo de tratar paludismo<br />
causado por P. vivax y P. ovale es curar las infecciones en<br />
etapa tanto sanguínea como hepática y, así, evitar tanto recaída<br />
como recrudescencia.<br />
Lo anterior se llama cura radical. La infección por P. vivax<br />
durante el embarazo, al igual que con P. falciparum, reduce el<br />
peso al nacer. En primigrávidas, la reducción es de aproximadamente<br />
dos terceras partes de la asociada con P. falciparum<br />
(110 g en comparación con 170 g), pero este efecto adverso no<br />
declina con embarazos sucesivos, como con las infecciones por<br />
P. falciparum, de hecho, en una serie grande en la cual se estu-
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 329<br />
dió esto, aumentó. La reducción del peso al nacer (
330 PARTE II Parasitología humana<br />
recomendados por la OMS, o pabellones para mosquitos<br />
tratados con insecticida (con uno de los insecticidas recomendados<br />
por la OMS), o uso de los recién creados “pabellones<br />
tratados con insecticida de larga duración”<br />
(LLIN) que duran varios años y pueden resistir varias lavadas,<br />
siguiendo las pautas de la OMS.<br />
Repelentes<br />
Se han efectuado muchas investigaciones sobre estos productos<br />
y se han escrito varios libros con algunas recomendaciones que<br />
podrían no ser las mismas principalmente cuando se aborda el<br />
uso de algún repelente, como DEET, en niños. 4,18,19<br />
Las declaraciones oficiales de los Centros de Control y<br />
Prevención de Enfermedades, de EUA (información al día en<br />
relación a repelentes de mosquitos, 8 de mayo, 2008) son un<br />
recurso importante para ayudar a las personas a protegerse a sí<br />
mismas contra enfermedades transmitidas por mosquitos.<br />
Los CDC recomiendan el uso de productos que contengan<br />
ingredientes activos que hayan sido registrados por la<br />
Agencia de Protección del Medio Ambiente, de EUA (EPA)<br />
para uso como repelentes aplicados en la piel y en ropas. El registro<br />
de ingredientes activos de repelentes en la EPA indica<br />
que se han revisado y aprobado la eficacia y la seguridad de los<br />
materiales para seres humanos cuando se aplican de acuerdo<br />
con las instrucciones que aparecen en la etiqueta.<br />
Repelentes para uso en la piel y en las ropas. La evaluación por<br />
los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, de EUA<br />
(CDC) de la información contenida en la literatura científica<br />
revisada por pares, y los datos disponibles a partir de la EPA han<br />
identificado varios productos registrados en la EPA que proporcionan<br />
suficiente actividad repelente para ayudar a las personas a<br />
evitar picaduras de mosquitos que portan enfermedad. Los productos<br />
que contienen estos ingredientes activos típicamente<br />
proporcionan protección razonablemente duradera:<br />
• DEET (nombre químico: N,N-dietil-m-toluamida o N,Ndietil-3-metil-benzamida).<br />
• Picaridina (KBR 3023, nombre químico: ácido 2-[2-hidroxietil]-1-piperidinecarboxílico<br />
1-metilpropil éster).<br />
• Aceite de limón-eucalipto o PMD (nombre químico: paramentano-3,8-diol),<br />
la versión sintetizada del aceite de limón<br />
eucalipto.<br />
• IR3535 (nombre químico: ácido 3-[N-butil-N-acetil]-aminopropiónico,<br />
etil éster).<br />
La EPA caracteriza los ingredientes activos DEET y picaridina<br />
como “repelentes convencionales”, y del aceite de limóneucalipto,<br />
PMD e IR3535, como “repelentes bioplaguicidas”,<br />
que se derivan de materiales naturales.<br />
Los datos publicados indican que la eficacia repelente y la<br />
duración de la protección varían mucho entre los productos y<br />
entre especies de mosquitos, y son muy afectadas por la temperatura<br />
ambiente, la cantidad de transpiración, la exposición a<br />
agua, la eliminación con abrasivo, y otros factores.<br />
En general, las concentraciones más altas de ingrediente<br />
activo proporcionan protección más duradera, independientemente<br />
del ingrediente activo, aunque las concentraciones por<br />
arriba de ∼50% no ofrecen un incremento notorio del tiempo<br />
de protección. Los productos con
CAPÍTULO 43 Paludismo (malaria) 331<br />
se usan repetidas veces en un día o en días consecutivos. 7) Asimismo,<br />
es necesario lavar la ropa tratada antes de volver a usarla<br />
(esta precaución puede variar con diferentes repelentes y es<br />
necesario revisar la etiqueta del producto).<br />
Si un adulto o un niño presenta un exantema u otra reacción<br />
adversa por un repelente de insectos, es preciso suspender<br />
el uso del repelente, eliminar el repelente por medio de lavado<br />
con jabón suave y agua, y se llama a un centro local de control<br />
de envenenamientos para obtener más guía. Si se acude con un<br />
médico debido al repelente, es necesario llevarlo consigo para<br />
mostrarlo al médico. Note que la etiqueta de productos que<br />
contienen aceite de limón-eucalipto especifica que no deben<br />
usarse en niños de menos de tres años de edad. Salvo las antes<br />
listadas, la EPA no recomienda precauciones adicionales para el<br />
uso de repelentes registrados en niños o en mujeres embarazadas<br />
o que amamantan.<br />
Las recomendaciones oficiales francesas de repelentes (no<br />
más de tres aplicaciones/día) de acuerdo al grupo de edad son<br />
como se muestra en el cuadro 43-8.<br />
Estos repelentes, y su uso, se recomendaron después de un<br />
brote de arbovirus chikungunya en Mayotte y en la isla La Réunion,<br />
y después del virus del dengue en Cayena, ambos transmitidos<br />
por mosquitos Aedes, pero también deben seguirse para<br />
protección contra picaduras de mosquitos Anopheles incluso si<br />
se sabe bien que la eficacia debe ser diferente de acuerdo con los<br />
géneros de mosquitos.<br />
El grupo de pediatras francés recientemente ha adoptado<br />
las recomendaciones que siguen para niños 12 años. Igual que el anterior, pero la concentración de<br />
DEET debe ser de 50% y es necesario efectuar tres aplicaciones/día<br />
si es necesario.<br />
Los criterios apropiados para repelentes son reducción de<br />
al menos 80% de las picaduras durante 6 h después de la aplicación,<br />
sin efecto secundario adverso percibido, 4 mientras que<br />
a menudo se considera que un “tiempo de protección completa”<br />
de 6 h es un criterio válido para la eficacia de un repelente<br />
aplicado en la piel.<br />
La casa a prueba de mosquitos es un concepto antiguo que<br />
se usó en el famoso estudio realizado en 1900 en el área italiana<br />
palúdica cerca de Roma para demostrar que la enfermedad en<br />
realidad se debe a la picadura de mosquitos y no a respirar “aire<br />
malo” en áreas pantanosas. 9<br />
Las mallas contra mosquitos sobre camas se conocen bien<br />
desde hace mucho tiempo, y despertaron especial interés durante<br />
los últimos dos decenios gracias a su eficacia mejorada al<br />
impregnarlos con un insecticida piretroide, 62 lo que disminuyó<br />
casi 50% la morbilidad por paludismo, 17 así como la mortalidad<br />
de lactantes general alrededor de 15 a 20% cuando se usaron<br />
a gran escala (cuadro 43-9). 37<br />
Nota: Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de<br />
plaguicidas en salud pública SÓLO son válidas si se enlazan<br />
con las especificaciones de la OMS para su control de calidad.<br />
Las especificaciones de la OMS para plaguicidas para salud pública<br />
están disponibles en la página principal de la OMS en<br />
Internet, en http://www.who.int/whopes/quality/en/<br />
K-O TAB 1-2-3 ® son tabletas que permiten un tratamiento<br />
duradero de pabellones individuales. 63<br />
A fin de superar el problema de eficacia de duración relativamente<br />
breve de esas mallas tratadas de manera convencional<br />
(seis meses) y resistencia débil a lavadas (por lo general no<br />
más de cinco), recientemente se crearon dos conceptos para<br />
“mallas duraderas”:<br />
Tratamiento convencional de las mallas con formulaciones<br />
especiales de insecticida fijador (“tratamiento duradero”),<br />
como K-O TAB 1-2-3 ® o Icon Maxx.<br />
4. Mallas contra mosquitos tratadas en forma industrial, que<br />
tienen una eficacia de tres a cinco años y una resistencia a<br />
20 lavadas, llamadas mallas tratadas con insecticida duraderos<br />
(LLIN).<br />
Despierta interés que están quedando disponibles nuevos<br />
equipos de tratamiento que mejoran considerablemente la durabilidad<br />
del insecticida luego de lavadas sobre mallas de poliéster<br />
convencionales. El WHOPES recientemente ha recomendado<br />
el uso de K-O TAB 1-2-3 ® para el tratamiento en el hogar<br />
de mallas contra mosquitos, y en la actualidad el WHOPES<br />
está evaluando otro equipo para tratamiento de mallas resistentes<br />
a lavadas. Se ha mostrado que un tratamiento único con<br />
K-O TAB 1-2-3 ® aumenta la resistencia a lavadas de mallas de<br />
poliéster convencionales de color blanco y de otros colores, a<br />
15 lavadas estándar, que, en condiciones de campo normales,<br />
pueden ser adecuados para mantenerlos eficazmente como<br />
ITN durante gran parte de su lapso de vida restante.<br />
En la actualidad la OMS recomienda cinco LLIN, uno con<br />
recomendación completa: Olyset ® (Sumitomo) desde 2001, y<br />
cuatro con recomendación interina. 60,63 En la actualidad, casi<br />
todos los pabellones adquiridos por programas de control del<br />
paludismo nacionales son LLIN.<br />
La OMS recomendó mallas contra mosquitos con insecticida<br />
duraderos (actualizado a diciembre de 2007) (cuadro 43-10).<br />
Varios millones de LLIN se distribuyeron y se siguen distribuyendo,<br />
de manera gratuita, en muchos países, con gran<br />
éxito respecto tanto a aceptabilidad como a repercusiones sobre<br />
la reducción aguda de la incidencia de la morbilidad por paludismo.<br />
Aplicación de aerosol en casas<br />
Durante mucho tiempo la aplicación de insecticida residual en<br />
aerosol en casas fue el principal método de control de vector a
332 PARTE II Parasitología humana<br />
gran escala, y un método crucial para combatir el brote de paludismo;<br />
éste fue el mejor método durante el Programa Global<br />
para la Erradicación de la Malaria que se empezó durante el decenio<br />
de 1950, pero varias restricciones limitaron su uso: costos<br />
operativos, resistencia al insecticida, actividad residual de corta<br />
duración de los insecticidas principales, etc. Sin embargo, recientemente<br />
despertó nuevo interés, y varios insecticidas, de<br />
cada familia, podrían recomendarse de acuerdo con las condiciones<br />
entomológicas y ecológicas locales (cuadro 43-11).<br />
Quimioprofilaxis<br />
Ningún régimen profiláctico antipaludismo proporciona protección<br />
completa, pero la quimioprofilaxis adecuada (apego al<br />
régimen farmacológico recomendado) disminuye el riesgo de<br />
enfermedad mortal. De acuerdo con el documento de la OMS,<br />
Viajes Internacionales y Salud (2007), lo que sigue también<br />
debe tomarse en consideración:<br />
Los programas de dosificación para niños deben basarse en<br />
el peso corporal.<br />
Los antipalúdicos que tienen que tomarse a diario deben<br />
iniciarse el día antes de la llegada al área de riesgo.<br />
Debe iniciarse administración semanal de cloroquina una<br />
semana antes de la llegada.<br />
De preferencia, la administración semanal de mefloquina<br />
debe iniciarse dos a tres semanas antes de la salida, para alcanzar<br />
concentraciones más altas en sangre antes del viaje, y para<br />
permitir que se detecten efectos secundarios antes del viaje, de<br />
modo que puedan considerarse alternativas posibles.<br />
Todos los fármacos profilácticos deben tomarse con regularidad<br />
y de manera indefectible durante todo el tiempo que<br />
dure la estancia en el área de riesgo de paludismo, y deben continuarse<br />
durante cuatro semanas después de la última exposición<br />
posible a la infección, porque durante este periodo aún<br />
pueden salir parásitos del hígado. La única excepción es la atovacuona<br />
proguanil, que puede suspenderse una semana después<br />
del regreso debido a su efecto sobre parásitos en etapa<br />
hepática temprana (“esquizontes hepáticos”).<br />
Dependiendo del tipo predominante de paludismo en el<br />
lugar de destino, se debe dar orientación a los viajeros acerca de<br />
posible infección de inicio tardío por P. vivax y P. ovale.<br />
Dependiendo del riesgo de paludismo en el área visitada<br />
(véase la lista de países), el método de prevención recomendado<br />
puede ser sólo prevención de picaduras de mosquito, o prevención<br />
de picaduras de mosquito en combinación con quimioprofilaxis,<br />
como sigue (cuadro 43-12).<br />
Todos los fármacos antipalúdicos tienen contraindicaciones<br />
específicas y posibles efectos secundarios.<br />
Las reacciones adversas atribuidas a la quimioprofilaxis del<br />
paludismo son comunes, pero casi todas son menores y no<br />
afectan las actividades del viajero. Los efectos adversos graves,<br />
definidos como aquellos que constituyen una amenaza manifiesta<br />
para la vida, que requieren hospitalización o la prolongan,<br />
o que dan lugar a discapacidad o incapacidad persistente o<br />
importante; son raros y normalmente sólo se identifican cuando<br />
un fármaco ha estado en uso durante cierto tiempo.<br />
Cada uno de los fármacos antipalúdicos está contraindicado<br />
en ciertos grupos de individuos, y las contraindicaciones<br />
deben considerarse con sumo cuidado a fin de disminuir el<br />
riesgo de reacciones adversas graves. Las embarazadas, las personas<br />
que viajan con niños de corta edad, y las personas con<br />
enfermedades crónicas deben buscar orientación médica individual.<br />
Cualquier viajero que presente efectos secundarios graves<br />
de un antipalúdico debe suspender el fármaco y buscar<br />
atención médica de inmediato. Esto se aplica en particular a<br />
alteraciones neurológicas o psicológicas experimentadas con<br />
profilaxis con mefloquina. Las náuseas leves, los vómitos o las<br />
heces aguadas, ocasionales, no deben dar pie a suspensión de la<br />
profilaxis, pero si persisten los síntomas debe buscarse orientación<br />
médica.<br />
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Capítulo<br />
44<br />
Babesiosis*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Antecedentes históricos<br />
La peste sarampionosa del ganado bovino, que se conoce desde<br />
el periodo de Ramsés II, sería originada por Babesia spp. Víctor<br />
Baber, de Rumania, describió al parásito en los glóbulos rojos<br />
de bovinos a fines del siglo xix. Desde esa fecha la babesiosis ha<br />
emergido como enfermedad importante en el ganado de abasto<br />
y del ser humano.<br />
Concepto<br />
Antropozoonosis originada por el protozoo Babesia, de gran<br />
importancia pecuaria, que afecta al ganado bovino. Las garrapatas<br />
son sus vectores, y los reservorios son roedores, especialmente<br />
la rata de patas blancas. El humano esplenectomizado e<br />
inmunosuprimido es el más afectado por esta parasitosis; en él<br />
se desarrolla un cuadro clínico semejante al que produce la malaria.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animal<br />
Phylum: Apicomplexa<br />
Clase: Sporozoea<br />
Orden: Piroplasmorida<br />
Familia: Babesiae<br />
Género: Babesia<br />
Especies: Existen 71, pero las más importantes para el ser<br />
humano son: microti, bovis, divergens.<br />
Biología<br />
En el interior de los eritrocitos la babesia mide 1-5 micras, tiene<br />
una forma piriforme (de allí el nombre del orden ovalada),<br />
con una configuración en anillo con localización periférica. A<br />
veces puede ser confundido con P. falciparum.<br />
El ciclo biológico se inicia cuando una garrapata, al alimentarse<br />
de sangre de un reservorio mamífero, por ejemplo un roedor<br />
infectado, ingiere gametocitos masculinos y femeninos que<br />
existen en la sangre periférica del hospedero. En el intestino del<br />
vector biológico (garrapatas), se produce la fecundación de los<br />
gametocitos, originando un cigoto móvil, el ooquinete, que<br />
abandona el intestino y se distribuye por diversos tejidos, transformándose<br />
en esporoquistes (reproducción sexuada). En el<br />
ovario y en las glándulas salivales de las garrapatas hay esporoquistes<br />
con esporozoítos. La parasitosis del ovario origina la<br />
transmisión transovárica de la infección de las garrapatas, es decir,<br />
las nuevas generaciones no necesitan de la ingesta de gametocitos<br />
para mantenerse infectadas; esto sucede en las garrapatas<br />
de un solo hospedero. En las garrapatas de 2 a 3 hospederos la<br />
transmisión transovárica es transestadial de larvas a ninfas o de<br />
éstas a adultos. Los esporozoítos de las glándulas salivales son los<br />
que diseminan la infección en los mamíferos (figura 44-1). 1,3,4<br />
La infección del hombre y de los animales se produce por<br />
la picadura de garrapatas infectadas que inoculan esporozoítos<br />
que invaden los glóbulos rojos, diferenciándose en trofozoítos,<br />
es decir, existe en ellos la reproducción asexuada o merogonia. 5<br />
Los trofozoítos maduran, rompen el glóbulo rojo, liberando así<br />
a merozoítos que invaden otros glóbulos rojos.<br />
A diferencia de la malaria, no existe lisis sincrónica de los<br />
eritrocitos y, por consiguiente, no se presentan crisis de hemólisis.<br />
Epidemiología<br />
El primer caso humano fue descrito en 1957 en un paciente<br />
esplenectomizado de Yugoslavia infectado con Babesia bovis.<br />
Hasta la fecha se han descrito más de 30 casos con Babesia divergens<br />
en esplenectomizados.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
335
336 PARTE II Parasitología humana<br />
VI<br />
19<br />
18<br />
13<br />
JS<br />
20<br />
NH<br />
PD<br />
NH<br />
12<br />
EA<br />
ESPOROGONÍA<br />
VI<br />
21<br />
VI<br />
QD<br />
N<br />
VI<br />
CY<br />
SP<br />
GAMAGONÍA<br />
ESQUIZOGONÍA<br />
Figura 44-1. Ciclo vital de Babesia canis. (1) Esporozoítos en la<br />
saliva de garrapatas. (2-5) Ciclo asexual de reproducción en el<br />
hospedero vertebrado (perro) mediante fisión binaria originando<br />
merozoítos que penetran a otros eritrocitos. Cuando estos merozoítos<br />
son ingeridos por una garrapata (5.1) son digeridos en el<br />
intestino (5.2). Algunos merozoítos originan gamontes ovoides (7,8)<br />
en la pared intestinal. Estos gamontes producen protrusiones que<br />
aparecen como cuerpos en forma de rayos (8). La fusión de dos<br />
gametos (cuerpos en forma de rayos) origina un cigoto (10). (11-14)<br />
Formación de un quinete único a partir de un cigoto. El quinete deja<br />
la pared intestinal y penetra a diversas células incluyendo los<br />
huevos de la garrapata vectora. (15-18) Formación de varios<br />
esporoquistes; este proceso se repite incluso en los huevos de<br />
las garrapatas. La infección se transmite a la próxima generación de<br />
garrapatas por vía transovárica. (19-21) Algunos quinetes penetran<br />
a las células de las glándulas salivales donde un esporonte grande<br />
JS, produce miles de esporozoítos (SP) que se inyectan durante la<br />
alimentación de la garrapata. Abreviaturas: CY, citómero uninucleado;<br />
E, eritrocito; EA, esporonte agrandado; ED, eritrocito digerido;<br />
N, núcleo; NH, núcleo célula del hospedero; P, protrusión en forma<br />
de rayo; PD, parásito en desarrollo; QD, quinete en desarrollo;<br />
SP, esporozoíto; VI, vacuola interna.<br />
Los roedores son los principales reservorios de la babesiosis.<br />
En EUA la rata de patas blancas es el reservorio principal. Se<br />
han descrito más de 300 casos humanos en varios estados de<br />
EUA: Massachusetts, Nueva York, Maryland, Virginia, California,<br />
Wisconsin, Minnesota y Washington; la mayoría de los ca-<br />
N<br />
N<br />
P<br />
2<br />
5.<br />
1<br />
TH<br />
8<br />
ED<br />
sos se deben a B. microti y otras babesias similares (Babesia spp).<br />
En América Central y México, se han confirmado casos al igual<br />
que en Sudamérica, en Brasil. En Australia y Corea se han presentando<br />
algunas babesiosis. Entre las garrapatas importantes en<br />
la transmisión está Ixodes scapularis que presenta tres fases en su<br />
desarrollo: larva, ninfa y adulto. Las tres son hematófagas y necesitan<br />
sangre para su desarrollo. Se multiplican por lo general<br />
en verano, época de mayor frecuencia de la parasitosis.<br />
En Sudamérica, Boophilus microplus, que existe en la región<br />
ganadera de Río Grande do Soul en Brasil, tiene relación<br />
con la babesiosis, aunque la mayoría de estas garrapatas no presentan<br />
infección por los parásitos. Amblyomma maculatum y A.<br />
auricular tienen relación con la protozoosis. Babesia microti, B.<br />
bigemina, B. bovis, B. divergens, B. equi (figura 44-2) y B. canis<br />
pueden originar la parasitosis.<br />
La mayoría de los casos humanos se originan por la picadura<br />
de garrapatas infectadas, pero existen casos de babesiosis<br />
en que la parasitosis se adquiere a través de transfusiones, en<br />
especial en personas que han recibido trasplantes de corazón.<br />
Patología<br />
El proceso da comienzo cuando el antígeno de membrana 1<br />
(AMA1), que es una proteína del micronema del parásito, es<br />
secretado hacia la superficie y se une a un receptor del glóbulo<br />
rojo sensible a tripsina y quimotripsina (BdAMA1), tal como<br />
se ha demostrado para Babesia divergens. 6<br />
El daño se produce por la reproducción asexuada del parásito<br />
dentro del glóbulo rojo, provocando la lisis del eritrocito.<br />
Clínica<br />
La mayoría de las infecciones cursan en forma asintomática. En<br />
pacientes esplenectomizados o inmunosuprimidos la enfermedad<br />
es más grave. Por lo general, una a tres semanas después de<br />
la picadura de garrapatas infectadas, los pacientes presentan fiebre,<br />
malestar general, anorexia, cefalea, mialgias, artralgias, dolores<br />
abdominales y orinas oscuras. La temperatura es alta, pudiendo<br />
llegar a los 40°C. Muchos enfermos presentan exantema<br />
migratorio y distrés respiratorio. En las personas inmunocompetentes<br />
se pueden presentar hepatosplenomegalia y petequias.<br />
El cuadro clínico es similar al de la enfermedad de Lyme<br />
producida por Borrelia burgdoferi, y que se transmite también<br />
por garrapatas. Existen coinfecciones de babesiosis y enfermedad<br />
de Lyme.<br />
Los exámenes de laboratorio por lo general demuestran<br />
anemia, hemoglobinuria y proteinuria, y ocasionalmente aumento<br />
de la bilirrubina indirecta y de las transaminasas.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico clínico es difícil por la ausencia de síntomas o<br />
signos patognomónicos. Las complicaciones más graves se deben<br />
al compromiso cardiaco, renal o pulmonar.
CAPÍTULO 44 Babesiosis 337<br />
El cuadro clínico es similar a la enfermedad de Lyme y<br />
puede confundirse con esa patología. El frotis de sangre teñido<br />
con Giemsa o Wright permite realizar el diagnóstico cuando<br />
existen parásitos que forman dentro del eritrocito la Cruz de<br />
Malta; si no es así, los parásitos se confunden con P. falciparum<br />
(figura 44-2). 3<br />
Una prueba de inmunofluorescencia es útil en infección<br />
por B. microti. Títulos sobre 1:256 son sugerentes y niveles sobre<br />
1:1 024 son confirmatorios; esta técnica también permite el<br />
diagnóstico de B. divergens, pero en este caso los anticuerpos se<br />
pesquisan en una etapa tardía de la infección. Un examen de<br />
ELISA y técnicas de biología molecular, como la PCR, permiten<br />
también confirmar la parasitosis. 8<br />
En algunos casos la inoculación de sangre infectada en el<br />
peritoneo de hámsteres permite ratificar el diagnóstico, pero<br />
este procedimiento tiene mayor aplicación en la investigación.<br />
Es probable que el antígeno dominante BmP 94 de B. microti<br />
recientemente identificado sea útil en el futuro próximo en el<br />
diagnóstico de esta parasitosis. 7<br />
Tratamiento<br />
En infecciones graves, con más de 10% de eritrocitos parasitados<br />
por B. divergens, es necesario realizar transfusiones, más<br />
clindamicina, 300-600 mg EV o por vía oral c/6 horas, es decir,<br />
20 mg/kg/día por 7-10 días. En casos menos severos es suficiente<br />
la clindamicina sola por vía oral. En infecciones por B.<br />
microti, es preferible la combinación de clindamicina, 300 mg<br />
c/6 horas (1 200 mg/día), más quinina, 500 mg c/8 horas (650<br />
mg/día) por vía oral por siete días. Se han descrito babesiosis<br />
graves que han requerido exsanguinotransfusión y/o reemplazo<br />
total de los eritrocitos, con buenos resultados. 2<br />
Azitromicina, 500 mg el primer día, seguida de 250 mg<br />
por 7 días más atovaquona, 750 mg diarios por 7-10 días por<br />
vía oral también ha dado buenos resultados. Se ha observado<br />
resistencia de B. microti a la combinación de azitromicina más<br />
atovaquona en pacientes inmunosuprimidos (ver capítulo 94). 9<br />
Prevención<br />
Por el momento no existen vacunas. Se está investigando la<br />
utilización de tres antígenos combinados.<br />
La medida de mejor rendimiento en pacientes esplenectomizados<br />
e inmunosuprimidos es evitar el contacto con el vector.<br />
Si deben estar en una zona donde existan las garrapatas que<br />
puedan transmitir la parasitosis, es necesario usar botas, calcetas<br />
largas, camisa de manga larga y aplicación de repelentes.<br />
Referencias<br />
1. Dood J, Aquino S, Sharma A, Babebiosis: CT and hematologic<br />
findings. J Thorac Imaging, 2007;22:271-<br />
273.<br />
2. Dorman S, Cannon M, Telford S 3 rd et al. Fulminant<br />
babesiosis treated with clindamycin, quinina and wholeblood<br />
exchange transfusion. Transfusion, 2000;40:375-<br />
380.<br />
3. Gorenflot A, Moubri K, Precigout E et al. Human babesiosis.<br />
Ann Trop Med Parasitol, 1998;92:489-501.<br />
4. Hunfeld K, Hildebrandt A, Gray J. Babesiosis: recent<br />
insights into an ancient disease. Int J Parasitol, 2008;38:<br />
1219-1237.<br />
5. Kjemtrup A, Conrad P. Human babesiosis: an emerging<br />
tick-borne disease. Int J Parasitol, 2000;30:1323-1337.<br />
6. Montero E, Rodríguez M, Oskov Y. Babesia divergens<br />
apical membrane antigen 1 and its interaction with the<br />
human red blood cell. Infect Immun, 2009;77:4783-<br />
4793.<br />
7. Ooka H, Terkawi M, Goo Y et al. Babesia microti: Molecular<br />
and antigenic characterizations of a novel 94 kDa<br />
protein (BmP94). Exp Parasitol, 2010;127:287-293.<br />
8. Petrigh R, Ruybal P, Thompson C et al. Improved<br />
molecular tools for detection of Babesia bigemina. Ann N<br />
Y Acad Sci, 2008;1149:155-157.<br />
9. Wormser G, Prasad A, Neuhaus E et al. Emergence of<br />
resistance to azithromycin-atovaquone in immunocompromised<br />
patiens with Babesia microti infection. Clin Infect<br />
Dis, 2010;1:381-386.
Capítulo<br />
45<br />
Toxoplasmosis*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Introducción histórica<br />
Nicolle y Manceaux descubrieron el parásito en 1908 en Túnez<br />
en el interior de monocitos del bazo de un roedor gondii al que<br />
llamaron Leishmania gondii. En esa misma fecha, Splendore lo<br />
observó en Brasil en conejos y lo clasificó como Toxoplasma<br />
cuniculi por tener los trofozoítos libres forma de arco (toxo,<br />
“arco”, en griego). En 1909. Nicolle y Manceaux lo denominaron<br />
Toxoplasma gondii, ya que pudieron demostrar que no tienen<br />
cinetoplasto, y por consiguiente, no eran leishmanias. 1,2<br />
El primer caso humano fue observado por Janku, en 1923,<br />
al detectar al parásito en la retina de un lactante. Levaditi en<br />
1928 confirmó al parásito como T. gondii. En 1937. Wolf y<br />
Cowen publicaron un caso de encefalitis granulomatosa congénita<br />
por encefalitozoo; posteriormente Sabin demostró que la<br />
causa del cuadro era T. gondii al inocular líquido cerebral en<br />
cobayos. 2<br />
El primer caso de toxoplasmosis adquirida fue demostrado<br />
en el Perú por Pinkerton y Weinman en 1940. Se trató de una<br />
toxoplasmosis generalizada de curso fatal en un adulto joven<br />
que también presentaba una bartonelosis generalizada (enfermedad<br />
de Carrion). 2<br />
Desde esa fecha hasta nuestros días se han publicado más<br />
de 250 000 trabajos. Este interés, superado sólo por el cáncer y<br />
el SIDA, se debe a su: 1) amplia distribución universal, 2) alta<br />
prevalencia, 3) polimorfismo de la enfermedad, 4) reproducción<br />
intracelular, 5) ciclo biológico y por consiguiente los mecanismos<br />
de transmisión se conocen apenas desde 1970. 1,2,7,18,20<br />
Definición<br />
Zoonosis cosmopolita producida por un protozoo, esporozoario<br />
o apicomplexa de la familia Sarcocystidae, subfamilia<br />
Toxoplasmatinae, que afecta a casi todos los animales de sangre<br />
caliente incluyendo al humano. En carnívoros rumiantes y cerdos<br />
compromete el sistema nervioso central (SNC), provocando<br />
pérdidas económicas importantes. Alrededor de 40% de la<br />
población mundial está infectada por Toxoplasma gondii. Estas<br />
personas son en su mayoría portadores sanos, es decir, presentan<br />
quistes en diferentes órganos como corazón, músculo esquelético<br />
y SNC. 1,2,7,20,28<br />
Clasificación<br />
Desde el punto de vista taxonómico, Toxoplasma gondii pertenece<br />
al:<br />
Reino: Animal<br />
Subreino: Neozoa<br />
Phylum: Apicomplexa ( Sporozoa)<br />
Clase: Conoidasida<br />
Subclase: Coccidiasida<br />
Orden: Eucoccidiasida<br />
Suborden: Eimeriorina<br />
Familia: Sarcocystidae<br />
Subfamilia: Toxoplasmatidae<br />
Género: Toxoplasma<br />
Especie: gondii<br />
Biología<br />
Parásito dixénico con un hospedero definitivo (donde se desarrolla<br />
la forma sexuada) representado por el gato doméstico,<br />
jaguarundi, gato montés y otros felinos, y un hospedero intermediario<br />
(con reproducción asexuada), que comprende prácticamente<br />
a todos los animales de sangre caliente, incluyendo al<br />
hombre.<br />
En el ciclo vital de T. gondii se distinguen las siguientes<br />
formas: 1) trofozoítos libres; 2) formas proliferativas o trofozoítos<br />
intracelulares; 3) quistes clásicos, y 4) ooquistes. El trofo-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
338
CAPÍTULO 45 Toxoplasmosis 339<br />
zoíto libre mide 5-7 mm de largo por 2 mm de ancho, tiene<br />
forma de arco. El trofozoíto es la forma de diseminación de los<br />
parásitos. Cuando el trofozoíto libre penetra en células del hospedero<br />
(trofozoíto intracelular), se reproduce por endodiogenia<br />
que es una forma especial de mitosis, donde las células hijas<br />
quedan dentro de la célula madre. La forma del trofozoíto intracelular<br />
va a depender de la forma de la célula hospedera. En<br />
el corazón son fusiformes, en el cerebro adquieren una forma<br />
redonda, etcétera.<br />
La forma proliferativa que se encuentra dentro de la membrana<br />
celular o plasmanella se denomina taquizoíto; éste es de<br />
rápida reproducción de acuerdo con la virulencia de las razas<br />
de T. gondii (figuras 45-1 y 45-2).<br />
En los quistes clásicos los protozoos quedan dentro de una<br />
pared, formada por el parásito; pueden reproducirse, es decir, el<br />
quiste puede crecer, pero lentamente. Esas formas de toxoplasmas<br />
contenidos en el quiste se denominan bradizoítos, que se<br />
diferencian de los taquizoítos por crecer y reproducirse de manera<br />
muy lenta. El tamaño de los quistes fluctúa entre 10 a 300<br />
micras de acuerdo con el número de bradizoítos que contengan.<br />
Se han descrito quistes de mayor tamaño, pero esto no es<br />
habitual (figura 45-3).<br />
El ooquiste es la forma sexuada que eliminan el gato y<br />
otros hospederos definitivos de la parasitosis. El ooquiste mide<br />
10 12 mm de diámetro y contiene dos esporoquistes con<br />
cuatro esporozoítos cada uno (figura 45-4).<br />
El humano y los animales se infectan al ingerir ooquistes<br />
eliminados por gatos jóvenes infectados, por lo general de menos<br />
de seis meses, que contaminan el suelo, agua etc., o por ingestión<br />
de carne cruda o insuficientemente cocida con quistes<br />
clásicos y más infrecuentemente por el paso de trofozoítos a<br />
través de la placenta desde una embarazada o animal preñado al<br />
producto. Cualquiera que sea el mecanismo de infección, los<br />
trofozoítos penetran las células del hospedero y se reproducen<br />
(formas proliferativas), destruyendo la célula. Los taquizoítos<br />
resultantes pasan a linfa y sangre, se diseminan y penetran a<br />
otras células. Este periodo en que existe gran cantidad de formas<br />
proliferativas en prácticamente todos los órganos, es el periodo<br />
agudo de la toxoplasmosis; más tarde se desarrolla en el<br />
hospedero (personas y animales) una inmunidad. Al penetrar<br />
éstos a una nueva célula, lo hacen dentro de una vacuola (parasitosfora).<br />
Al crecer los parásitos dentro de la vacuola van desplazando<br />
los elementos de la célula hospedera. Después las parasitosforas<br />
se rodean de una pared formada por el parásito. La<br />
inmunidad permite eliminar gran parte de las formas proliferativas,<br />
quedando éstas sólo en órganos con poco desarrollo inmunológico<br />
como el cerebro, ojos y corazón; este periodo con<br />
pocas formas proliferativas y algunos quistes es el periodo subagudo.<br />
Entonces se eliminan todas las formas proliferativas y<br />
quedan en estos órganos sólo los quistes (contienen bradizoítos),<br />
constituyendo el periodo crónico de la parasitosis. La inmensa<br />
mayoría de las toxoplasmosis humanas pertenecen a este<br />
periodo, es decir, son toxoplasmosis crónicas en que por la escasa<br />
virulencia de la raza, el periodo agudo, con trofozoítos libres<br />
y formas proliferativas, y el periodo subagudo, con escasa forma<br />
proliferativa y algunos quistes, pasaron en forma subclínica.<br />
Los casos de toxoplasmosis aguda se producen por razas<br />
virulentas de T. gondii, es decir, poco quistogénicas, con más<br />
taquizoítos de rápida reproducción, en personas con inmunidad<br />
deprimida. Dicho de otro modo, la relación parásito-hospedero<br />
es esencial en toxoplasmosis. Una raza poco virulenta,<br />
quistogénica, en una persona inmunodeprimida puede originar<br />
cuadros agudos graves. Una toxoplasmosis originada por<br />
una raza virulenta en un individuo con buenas defensas puede<br />
originar un cuadro agudo benigno o pasar inadvertida (figura<br />
45-5). 1,2,7,15,16,28<br />
Patogenia y patología<br />
Las razas de T. gondii, virulentas y avirulentas, se determinan<br />
mediante pruebas in vitro a través de la destrucción de células<br />
HeLa; las virulentas las destruyen en horas, las avirulentas no.<br />
También se usan pruebas in vivo como la inoculación de trofozoítos,<br />
en ratones sensibles, C3H. En esta prueba las razas virulentas<br />
matan los ratones en cinco a siete días, con presencia de<br />
parásitos en casi todos los órganos. Las razas avirulentas no<br />
matan los ratones. Al inocular órganos de estos animales a<br />
otros, éstos se infectan, demostrando que los animales presentan<br />
una infección leve a moderada, donde predominan los<br />
quistes.<br />
El daño se debe a la producción de los taquizoítos intracelulares<br />
(formas proliferativas) que rompen las células de hospedero.<br />
Hay inflamación con predominio de linfocitos, macrófagos<br />
y algunos neutrófilos. En el corazón y ojos se produce daño<br />
por hipersensibilidad. El órgano reacciona a los antígenos del<br />
parásito, produciendo anticuerpos celulares que reaccionan<br />
con los parásitos y células parasitadas, aumentando el daño.<br />
Parásito<br />
Núm. parásitos<br />
Hospedero<br />
Susceptibilidad de especie<br />
Constitución genética<br />
Virulencia<br />
Capacidad<br />
de<br />
Penetración<br />
Multiplicación<br />
Formar quistes<br />
Inmunidad<br />
Inespecífica<br />
Específica<br />
Humoral<br />
Celular<br />
Figura 45-5. Patogenia de la toxoplasmosis. Relación parásito-hospedero.
340 PARTE II Parasitología humana<br />
Los quistes con bradizoítos, las formas dormant de los<br />
franceses, pueden romperse provocando una reactivación de<br />
una toxoplasmosis crónica. Esta reactivación es local si sólo<br />
afecta el tejido que circunda al quiste o generalizada si se disemina<br />
por todo el organismo. Esto último es lo que sucede en<br />
personas con toxoplasmosis crónica que adquieren SIDA, o<br />
una enfermedad que altera su inmunidad como Hodgkin, leucemias,<br />
neoplasias, o en individuos a los que se les provoca una<br />
disminución de su inmunidad (celular) para recibir un trasplante,<br />
etc. La hiperplasia reticular que se observa en las toxoplasmosis<br />
ganglionares que afectan los linfonodos de la región<br />
cervical o base del cráneo, y ocasionalmente axilares, subclaviculares<br />
e inguinales, se debería a una reacción inmunológica, ya<br />
que no se observan taquizoítos, y los quistes (bradizoítos) son<br />
raros. La estructura de los linfonodos está conservada, pero hay<br />
hiperplasia cortical y medular con abundantes células inflamatorias,<br />
histiocitos, linfocitos de Downey, etc., es decir, existe<br />
una hiperplasia linforreticular. 2<br />
En 20-40% de las primoinfecciones de las embarazadas se<br />
comprometen la placenta y el producto. La toxoplasmosis congénita<br />
cursa en forma asintomática en 80-90% de los casos. Si<br />
la infección de las embarazadas se efectúa en el tercer trimestre<br />
cerca del parto, el recién nacido puede presentar hepatosplenomegalia,<br />
carditis, neumonitis, es decir, un cuadro generalizado<br />
que forma parte del síndrome TORCH. Si la infección de las<br />
embarazadas se produce en el segundo trimestre, la fase aguda<br />
y la subaguda de la toxoplasmosis ocurren en útero, y el recién<br />
nacido presenta en el parto los signos de secuelas conocidos<br />
como tríada de Sabin: hidrocefalia, coriorretinitis, calcificaciones<br />
cerebrales. En ocasiones pueden presentar dos o una de<br />
las patologías de la tríada, o bien presentar la forma oligosintomática,<br />
cuya mayor manifestación clínica es el retardo mental.<br />
1,2 La hidrocefalia se produce por invasión de los parásitos del<br />
SNC con destrucción de parénquimas, lo que origina una obstrucción<br />
del acueducto de Silvio e hipertensión de las cavidades<br />
ventriculares. Los antígenos del parásito se unen a anticuerpos<br />
en los vasos sanguíneos periventriculares, obstruyéndolos y originando<br />
una inflamación perivascular. Esta reacción antígenoanticuerpo,<br />
las zonas de necrosis que rodean al tercer ventrículo,<br />
ventrículos laterales y el compromiso del acueducto de<br />
Silvio, son lesiones patognomónicas de la toxoplasmosis congénita.<br />
Las calcificaciones que se observan en la radiografía simple<br />
del cráneo se producen alrededor del acueducto de Silvio y<br />
en las áreas periventriculares.<br />
La retinocoroiditis que se detecta en recién nacidos con<br />
toxoplasmosis congénita y en la toxoplasmosis adquirida del<br />
adulto, suele deberse a reactivaciones locales de quistes. De manera<br />
excepcional, en menos de 1%, se presenta esta patología<br />
ocular en toxoplasmosis generalizadas. La destrucción de parásitos<br />
y liberación de antígenos provoca una reacción de hipersensibilidad<br />
que agrava las lesiones. En los casos congénitos las<br />
lesiones oculares cercanas a la mácula producen gran sintomatología.<br />
Este mismo tipo de lesión focal en un músculo, o incluso<br />
en el cerebro, por lo general no provoca síntomas.<br />
La toxoplasmosis es muy grave en personas con alteraciones<br />
de su sistema inmune: SIDA, leucemias, corticoterapias,<br />
etc. Al romperse los quistes, y al no haber inmunidad celular,<br />
los zoítos resultantes invaden nuevas células (taquizoítos), produciendo<br />
lesiones cerebrales focales. No hay granulocitos, y por<br />
consiguiente no hay pus en las lesiones, sólo tejido necrosado y<br />
parásitos. Esto es lo que se observa en las biopsias cerebrales<br />
que se realizan cuando ni la TAC ni la RNM permitan confirmar<br />
el diagnóstico, o cuando éste se logra confirmar y a pesar<br />
de la terapia específica aplicada al cuadro clínico, no mejora.<br />
1,18,28<br />
En la toxoplasmosis, en la interacción entre el parásito y el<br />
sistema inmune, no se produce una eliminación del parásito,<br />
sino una reducción de su carga, cambios morfológicos y de los<br />
antígenos de superficie. El parásito persiste como bradizoíto en<br />
el interior de los quistes. Una baja de la inmunidad celular origina<br />
una reactivación de la parasitosis al romperse la pared<br />
quística, y los bradizoítos liberados penetran a otras células y<br />
adquieren el carácter de taquizoítos tal como ya fue señalado.<br />
T. gondii es capaz de reproducirse en cualquier célula nucleada<br />
de mamíferos. En relación con la resistencia a la división y crecimiento<br />
intracelulares de T. gondii, las células del hospedero se<br />
pueden dividir en tres tipos: 1) células que dificultan la reproducción<br />
del parásito aun en ausencia de activación, como los<br />
monocitos; 2) células que sólo restringen el desarrollo del parásito<br />
al ser activadas por citocinas como macrófagos de ratón y<br />
fibroblastos humanos, y 3) células que no impiden el desarrollo<br />
del parásito aun activadas. Estas últimas células le sirven a<br />
T. gondii como vehículo para ser transportadas y diseminar la<br />
infección. Esas diferentes células varían de acuerdo con las distintas<br />
especies de animales. Así, por ejemplo, eritrocitos y fibroblastos<br />
humanos activados restringen el desarrollo de los<br />
toxoplasmas; estas mismas células activadas de ratones no alteran<br />
el crecimiento del parásito. 1,2,16,20,28<br />
Quizá el mayor desarrollo de T. gondii en ratones en relación<br />
con el ser humano se debe a la mayor cantidad de células<br />
de tipo 3 en esta especie. De las citocinas con efecto antiparasitario,<br />
el INF es el más activo. Actúa a través de la producción<br />
de radicales tóxicos de oxígeno, óxido nítrico y degradación de<br />
l-triptófano (aminoácido esencial para el parásito). Sin lugar a<br />
dudas que el mecanismo protector más importante contra<br />
T. gondii, al igual que para la mayoría de los patógenos intracelulares,<br />
es la producción de óxido nítrico inducida por INF. Los<br />
taquizoítos resisten en forma parcial los radicales tóxicos de<br />
oxígeno, ya que tienen elementos químicos que reaccionan<br />
contra ellos. El paso por el cual el parásito penetra a las células<br />
determina su destino. Si la superficie del parásito está rodeada<br />
de anticuerpos, al penetrar a los granulocitos, es destruido rápidamente<br />
por acción de aniones superóxidos; si el parásito penetra<br />
sin tener anticuerpos en su superficie, se puede dividir y<br />
desarrollar. La inmunidad natural contra el parásito está dada<br />
por la acción de neutrófilos y de plaquetas. Los taquizoítos originan<br />
un aumento de plaquetas humanas, y el factor de crecimiento<br />
plaquetario disminuye el crecimiento intracelular de<br />
T. gondii.
CAPÍTULO 45 Toxoplasmosis 341<br />
En relación con la inmunidad adquirida humoral, IgG e<br />
IgM anti-T. gondii no actúan contra los parásitos intracelulares,<br />
pero sí activan el sistema del complemento, lo que origina la<br />
lesión de parásitos libres. La IgA anti-T. gondii posiblemente<br />
reduzca la capacidad de penetración del parásito. La inmunidad<br />
celular está representada por células NK y células T. Cuando<br />
las células T reciben el superantígeno de T. gondii, provocan<br />
una expansión de linfocitos CD8 que originan INF. Los linfocitos<br />
CD8 protegen a través de: 1) producción de INF que activa<br />
los macrófagos; 2) disminución de la citotoxicidad de las<br />
células infectadas, y 3) acción citolítica directa sobre taquizoítos.<br />
Es decir, el mecanismo protector en toxoplasmosis son las<br />
células T con participación de citocinas, especialmente IL-1a e<br />
INF. 38 Esto explica por qué en los inmunocompetentes la toxoplasmosis<br />
del SNC representa una infección asintomática, albergando<br />
sólo formas quísticas. En cambio, en un inmunosuprimido<br />
se origina una encefalitis grave, la mayoría de las veces<br />
mortal. Si bien los anticuerpos y citocinas no cruzan la barrera<br />
hematoencefálica, las células gliales y otras son protectoras. En<br />
pacientes con SIDA, con CD4
342 PARTE II Parasitología humana<br />
Hospedero final:<br />
gato<br />
Esporogonía<br />
en heces:<br />
3 a 4 días<br />
Ingestión<br />
de carne<br />
cruda<br />
Bistec casi<br />
crudo<br />
Hospederos<br />
intermediarios<br />
infectados por:<br />
Contaminación<br />
fecal<br />
Vía placenta<br />
Durante la infección<br />
crónica: ratón<br />
Durante la infección<br />
aguda: hombre<br />
Figura 45-6. Ciclo evolutivo de Toxoplasma gondii.<br />
los ganglios del cuello y de la base del cráneo. De manera ocasional<br />
se afectan los ganglios subclaviculares, axilares e inguinales.<br />
El ganglio es duro, mide 2 3 cm, puede ser sensible, no<br />
conglomera ni se fistuliza. Muchas veces el paciente se da cuenta<br />
al peinarse o lavarse. Cuando existe compromiso cardiaco,<br />
hay taquicardia, ocasionalmente dolor precordial por compromiso<br />
pericárdico y ruidos apagados. 33 El compromiso ocular<br />
origina una retinocoroiditis o una iridociclitis. Cuando hay<br />
compromiso retiniano, por lo general se afecta la parte periférica,<br />
a diferencia de las formas congénitas (figuras 45-8 y 45-9).<br />
La forma pulmonar se expresa como una neumonitis intersticial:<br />
disnea sine materia, fiebre, distrés respiratorio. Es poco frecuente<br />
el compromiso del SNC en las personas inmunocompetentes,<br />
pero en algunos casos se puede producir una encefalitis o<br />
una meningoencefalitis. Las formas crónicas son secuelas de los<br />
procesos agudos oculares, cardiacos o cerebrales. 1,2,18,28<br />
Sin duda, la toxoplasmosis congénita es la forma más importante<br />
de la parasitosis, sobre todo por la gravedad del compromiso<br />
del recién nacido. Este cuadro aparece cuando la embarazada<br />
presenta una primoinfección durante la gestación.<br />
Sólo en un tercio de las primoinfecciones la toxoplasmosis<br />
pasa de la embarazada al producto; dicho de otro modo, en<br />
66% de las infecciones de las gestantes, a pesar de la presencia<br />
del parásito, no hay infección congénita, posiblemente por la<br />
protección que representan la placenta y el sistema inmune<br />
madre-producto. La transmisión transplacentaria se puede originar<br />
en el curso de los nueve meses de gestación, pero es mucho<br />
más frecuente en el tercer trimestre; en el primer trimestre<br />
es menos frecuente pero mucho más grave, ya que el producto<br />
por lo general muere. Una vez que se ha originado el feto y T.<br />
gondii atraviesa la placenta, el compromiso fetal va a ser similar<br />
a lo que se observa en la toxoplasmosis adquirida del adulto, es<br />
Figura 45-7. Formas clínicas de la<br />
toxoplasmosis.<br />
Toxoplasmosis<br />
1. Adquirida<br />
2. Congénita<br />
3. Del inmunocomprometido<br />
Aguda<br />
Crónica<br />
Sintomática<br />
Asintomática<br />
Sintomática<br />
Asintomática<br />
Formas generalizadas<br />
Ganglionar<br />
Digestiva<br />
Cardiaca<br />
Neurológica<br />
Ocular<br />
Pulmonar<br />
Cutánea<br />
Ocular<br />
Cardiaca<br />
SNC
CAPÍTULO 45 Toxoplasmosis 343<br />
decir, habría una fase generalizada, seguida de una etapa subaguda<br />
y posteriormente un periodo crónico o de secuelas. Si la<br />
infección de la embarazada se realiza cerca del parto, el recién<br />
nacido (RN) podrá nacer aparentemente sano y posteriormente<br />
desarrollará un cuadro agudo. Si la infección se produce cerca<br />
del inicio del noveno mes, el cuadro agudo se desarrolla in<br />
utero y el RN podría presentar un cuadro subagudo o de encefalitis.<br />
Si la infección de la gestante es alrededor del quinto o<br />
sexto mes, la etapa aguda (septicemia) y subaguda (encefalitis)<br />
se desarrollan in utero y el RN podrá nacer con secuelas (figura<br />
45-10). 2,17,18,28<br />
El espectro clínico de la toxoplasmosis congénita fluctúa<br />
desde un RN aparentemente sano hasta cuadros graves generalizados.<br />
En la mayoría de las infecciones congénitas, en alrededor<br />
de dos tercios de los casos el RN es aparentemente sano, es<br />
decir, sólo presenta la infección. En el tercio restante, la mayor<br />
parte presenta secuelas de una toxoplasmosis crónica. Dentro<br />
de éstas se tiene la tríada de Sabin: coriorretinitis, calcificaciones<br />
cerebrales e hidrocefalia. Habitualmente se presenta uno o<br />
dos componentes de la tríada. Lo más frecuente es que los RN<br />
presenten como única manifestación clínica de la infección<br />
congénita, retardo mental, es decir, presentan una forma oligosintomática.<br />
La relación entre los cuadros congénitos generalizados<br />
(agudos tipo sepsis), subagudos (meningoencefalitis),<br />
crónicos o de secuelas, es de 1:10:100. 1,2,20,23<br />
En los pacientes inmunocomprometidos las manifestaciones<br />
clínicas más importantes de la toxoplasmosis son debidas a<br />
encefalitis, neumonitis, coriorretinitis y posiblemente miocarditis.<br />
A diferencia de la enfermedad de Chagas, en inmunosuprimidos<br />
donde la pancarditis es muy importante, en la toxoplasmosis,<br />
en pacientes con SIDA, esto ha sido poco descrito.<br />
La encefalitis es la entidad clínica más importante en pacientes<br />
con toxoplasmosis crónica que adquieren SIDA. Entre 25 y<br />
50% de los pacientes con serología positiva para toxoplasmosis<br />
que contraen SIDA desarrollan encefalitis. Esta última entidad<br />
presenta una sintomatología inespecífica, de un síndrome de<br />
granuloma único o múltiple o de encefalopatía, dependiendo la<br />
sintomatología del número, localización y tamaño de las lesiones<br />
cerebrales. El cuadro clínico tiene un curso rápido y fatal si<br />
no es tratado en forma oportuna.<br />
La neumonitis toxoplasmósica origina síntomas y signos<br />
inespecíficos de fácil confusión en pacientes con SIDA de los<br />
que origina Pneumocystis jiroveci. Puede ser la única manifestación<br />
toxoplasmósica de un paciente con depresión de su sistema<br />
inmune o formar parte de un cuadro agudo generalizado.<br />
La coriorretinitis es la segunda causa etiológica de los pacientes<br />
con SIDA, aventajada sólo por el CMV (citomegalovirus).<br />
Las lesiones retinianas son intensas y por lo general son<br />
bilaterales y comprometen en forma importante la agudeza visual.<br />
Pueden aparecer antes, durante o después de la encefalitis.<br />
Las siguientes cifras indican la importancia de la toxoplasmosis<br />
en clínica humana: 20% de las alteraciones mentales, 15<br />
a 25% de las uveítis de causa desconocida, 7% de las cegueras<br />
no traumáticas se deben a toxoplasmosis congénitas y 13% de<br />
las adenopatías se producen por toxoplasmosis adquiridas.<br />
Infección fetal<br />
Fase generalizada<br />
Fase de encefalitis<br />
Fase de secuela<br />
Retardo mental,<br />
epilepsia<br />
Hidro y microcefalia,<br />
calcificaciones<br />
cerebrales,<br />
coriorretinitis<br />
Figura 45-10. Esquema de la toxoplasmosis congénita a partir de<br />
una infección activa de la madre.<br />
En perros, gatos y cerdos la toxoplasmosis origina una coriorretinitis<br />
focal, uveítis anterior, hemorragias retinianas, cegueras.<br />
En vacunos hay compromiso ocular. En vacunos, ovejas<br />
y cabras hay compromiso del SNC: cerebro, tronco cerebral y<br />
médula espinal. Los animales presentan ataxia, incoordinación,<br />
opistótonos, andar en círculo, etc. Existen focos de necrosis y<br />
daño vascular, nódulos gliales y formación de granulomas en el<br />
tejido nervioso. 20,24<br />
Diagnóstico<br />
Infección fetal<br />
Fase generalizada<br />
N A C I M I E N T O<br />
Fase de encefalitis<br />
Estado infeccioso con<br />
compromiso<br />
meningoencefálico:<br />
convulsiones, apatía,<br />
parálisis, hidrocéfalo<br />
interno (calcificaciones),<br />
coriorretinitis<br />
Fase de secuela<br />
Infección fetal<br />
Fase generalizada<br />
Estado infeccioso con<br />
hepatoesplenomegalia,<br />
ictericia y compromiso<br />
de cualquier otro órgano:<br />
miocarditis, neumonitis,<br />
hepatitis, etc.<br />
Fase de encefalitis<br />
Fase de secuela<br />
La presunción clínica se puede confirmar a través de exámenes<br />
directos e indirectos.<br />
El método directo, es decir, la observación de los parásitos<br />
tiene bajo rendimiento. La detección de T. gondii en material<br />
obtenido por punción (adenopatías), o biopsias o necropsias se<br />
puede realizar por técnicas que utilizan anticuerpos mono o<br />
policlonales marcados con fluoresceína o por técnicas de<br />
PCR. 32 Excepcionalmente, material fresco obtenido por punción<br />
de ganglios, se puede inocular en ratones sensibles libres<br />
de infección. Si el material inoculado tiene parásitos, los ratones<br />
se infectan y mueren (razas virulentas) o se infectan, presentando<br />
trofozoítos intracelulares y/o quistes (figura 45-11). 34<br />
Los métodos indirectos o serológicos más utilizados son<br />
prueba de Sabin y Feldman (SF), que aún hoy en día es el estándar<br />
de oro, ya que es específico y muy sensible. Las reacciones<br />
de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y de ELISA siguen
344 PARTE II Parasitología humana<br />
Ácido paraaminobenzoico<br />
Sulfa<br />
Parásito<br />
intracelular<br />
Ácido fólico<br />
Reductasa<br />
Ácido folínico<br />
(tetrahidrofólico)<br />
Hombre<br />
intracelular<br />
Ácido fólico<br />
Reductasa<br />
Ácido folínico<br />
(tetrahidrofólico)<br />
Pirimetamina<br />
Coenzimas<br />
Coenzimas<br />
Pirimetamina<br />
Figura 45-11. Adenograma. Se observa macrófago que ha fagocitado<br />
restos celulares.<br />
Purinas<br />
Pirimidas<br />
Ácidos<br />
nucleicos<br />
Purinas<br />
Pirimidinas<br />
Ácidos<br />
nucleicos<br />
curvas paralelas al SF. 2,18,28 Se han obtenido buenos resultados<br />
al utilizar antígenos recombinantes en estudios experimentales<br />
(figura 45-12). 22<br />
En la toxoplasmosis congénita, la presencia clínica se puede<br />
confirmar por la detección de IgM o IgA anti-T. gondii en el<br />
RN en ausencia de rotura placentaria, ya que estas inmunoglobulinas<br />
no atraviesan la placenta. La PCR en sangre del cordón<br />
umbilical y/o del líquido amniótico permite confirmar el diagnóstico.<br />
17,29,31<br />
En la toxoplasmosis del inmunosuprimido, incluyendo el<br />
SIDA, es necesario considerar que en la mayoría de los casos no<br />
se produce IgM, y por consiguiente, no se deben utilizar en el<br />
diagnóstico técnicas con base en esta inmunoglobulina. En estos<br />
casos por lo general los títulos serológicos de IgG e IgA son bajos,<br />
lo que dificulta el diagnóstico. La reacción de Sabin y Feldman<br />
sigue siendo el estándar de oro. Cuando en la RNM con gadolinio<br />
aparecen múltiples lesiones cerebrales nodulares y en anillo<br />
Figura 45-13. Vías metabólicas del ácido fólico-folínico y su interferencia<br />
por pirimetamina y sulfas en el hombre y en el toxoplasma.<br />
con intensas señales en los ganglios basales, se puede sospechar el<br />
diagnóstico. 30,37 En numerosas ocasiones en pacientes con SIDA<br />
que presentan granulomas cerebrales, y en los que se sospecha<br />
toxoplasmosis, se debe recurrir a la biopsia cerebral con detección<br />
de PCR de T. gondii para confirmar la etiología. 4,5,6,14<br />
Tratamiento<br />
Las personas inmunocompetentes deben recibir terapia en todos<br />
los casos agudos, subagudos o crónicos reagudizados, ya<br />
que en ellos los fármacos tienen rendimiento. 1,2,28<br />
Se utiliza pirimetamina (Daraprim) (D) en dosis de 0.5-<br />
1 mg/kg/peso durante 30 días. Este fármaco es un antifólico y<br />
68 000<br />
PERIODOS<br />
a Agudo b Subagudo a Crónico recurrente b<br />
32 000<br />
16 000 FC<br />
8 000<br />
4 000<br />
2 000 320<br />
1 000 160<br />
512 80<br />
256 40<br />
64 20<br />
16 10<br />
4 5<br />
2 3 4<br />
Meses<br />
IgM detectada por IFI<br />
IgM detectada por ELISA reversa: doble sándwich<br />
IgM detectada por ELISA indirecta convencional<br />
a - b Periodo de actividad serológica<br />
Años<br />
SF, ELISA, IFI. Reacción de Sabin y Feldman<br />
o de inmunofluorescencia indirecta o ELISA<br />
Reacción de hemaglutinación indirecta<br />
Reacción de fijación al complemento<br />
Figura 45-12. Toxoplasmosis. Evolución<br />
de las reac ciones serológicas.
CAPÍTULO 45 Toxoplasmosis 345<br />
puede originar anemia, leucopenia y trambocitopenia. Cuando<br />
estos efectos secundarios se producen, se agrega al tratamiento<br />
ácido folínico en dosis de 5-15 mg al día por 30 días, que evita<br />
estos efectos sin interferir en la acción de la D sobre el parásito.<br />
Por la posibilidad de que se afecte la médula ósea, es necesario<br />
efectuar en forma periódica controles hematológicos a estos pacientes<br />
(figura 45-13).<br />
A la pirimetamina se asocia la sulfa (S) (sulfadiazina) ya<br />
que existe sinergismo entre ambos fármacos sobre T. gondii. Se<br />
administra 0.1 g kg de sulfa por 30 días. 1,2<br />
En aquellos casos en que fuera de la acción directa del parásito<br />
existe un componente inmunoalérgico, se agrega a la terapia<br />
de D S de corticosteroides, por ejemplo, prednisona en<br />
dosis de 0.5 mg/kg de peso durante 10-15 días.<br />
En pacientes inmunosuprimidos se utiliza el mismo esquema<br />
anterior, pero con mayor dosis y por un mayor tiempo.<br />
Así, por ejemplo, los pacientes con toxoplasmosis crónica que<br />
adquieren SIDA y se reactiva la parasitosis (toxoplasmosis crónica<br />
reagudizada), se pueden tratar con una dosis de carga<br />
de 200 mg de D el primer día seguida de 50-75 mg al día más<br />
4-6 g de S y ácido folínico (leucovorina), 10-15 mg/día por<br />
6 semanas. Posteriormente se administran 25 mg de D y 2-4 g<br />
de S más 12.5 mg de leucovorina por toda la vida. Otro esquema<br />
consiste en administrar 50-75 mg de D/día más 4-6 g de S<br />
y 10 mg de ácido folínico por 90-120 días y luego se baja la<br />
dosis a la mitad por toda la vida. 1,2,25-28<br />
Un 40% de estos pacientes presentan efectos secundarios<br />
severos que obligan a reemplazar los fármacos, especialmente<br />
las S por atovacuona, clindamicina, claritromicina, azitromicina<br />
y doxiciclina en las siguientes dosis:<br />
• Atovacuona: 750 mg 4 veces al día 120 días.<br />
• Clindamicina: 600 mg c/6 horas por 45-60 días.<br />
• Claritromicina: 500 mg a 1 g c/12 horas por 3-4 meses.<br />
• Azitromicina: 500 mg a 1 g al día por 3-4 meses.<br />
• Doxiciclina: 200 mg c/12 horas por 3-4 meses.<br />
En la mujer embarazada con primoinfección en el primer<br />
trimestre de la gestación, se reemplazará a la pirimetamina por<br />
espiramicina (Esp) 2-4 g al día, por 30 días, es decir, se le administra<br />
Esp S. En los otros trimestres se puede administrar D<br />
S. 1,2,17,23,36<br />
En la toxoplasmosis congénita, al RN se le debe administrar<br />
D S alternando con espiramicina durante un año en<br />
dosis habituales. La alternancia se puede realizar al mes, o cada<br />
tres meses. Se recomienda además continuar el tratamiento por<br />
un mes por año hasta los 15 años. 35<br />
Prevención<br />
La prevención humana consiste en educar a la población para<br />
que ingiera la carne bien cocida, y evitar la manipulación de<br />
carne cruda sin guantes. Los dueños de gatos deben evitar manipular<br />
a las crías jóvenes o tener contacto con tierra que pueda<br />
estar contaminada con heces de gato. Si se tienen gatos jóvenes<br />
en departamentos con cajones de tierra para hacer sus necesidades,<br />
es necesario cambiar la tierra de estos recipientes cada<br />
tres días para evitar la maduración de los ooquistes. Las mujeres<br />
embarazadas deben evitar tener contactos con gatos jóvenes.<br />
1,2,18,28<br />
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Capítulo<br />
46<br />
Amebas de vida libre*<br />
Víctor Muñoz †<br />
• Rodrigo Donoso<br />
Antecedentes históricos<br />
En 1841, Dujardin las denomina amebas limax, nombre que se<br />
utilizó por muchos investigadores para incluir las diversas amebas<br />
que se fueron descubriendo; por tanto, en este periodo se<br />
avanzó poco en su conocimiento. En 1899, Schardinger describió<br />
la Ameba gruberi, a la que posteriormente se le denomina<br />
Naegleria gruberi, amebas que más tarde fueron agrupadas dentro<br />
de las de tipo flagelar por Awerinzer en 1910 y Rafalko en<br />
1947, característica que se usa para seleccionar y aislar aquellas<br />
que son tan patógenas, como las del género Vahlkampfia.<br />
En 1912, Alexieff define y reúne a pequeñas amebas con<br />
aspecto de vermes y las bautiza como Hartmanellas. En 1959,<br />
Culbertson y colaboradores comprobaron que las amebas que<br />
contaminaban cultivos de tejidos, eran capaces de producir<br />
cuadros de meningoencefalitis en ratones y monos. 9 Fowler y<br />
Carter, 15 en 1965, encontraron que estas amebas eran capaces<br />
de producir un cuadro meníngeo fulminante, en el hombre.<br />
Patras y Andujar en 1966, y Kenney en 1971, identificaron<br />
como Acanthamoeba amebas recolectadas de autopsias de<br />
pacientes.<br />
Carter, en 1968, por primera vez aisló una ameba desde<br />
líquido cefalorraquídeo de un paciente que padecía de meningoencefalitis;<br />
posteriormente, el mismo Carter, 7 en 1970, determinó<br />
que correspondía a Naegleria fowleri.<br />
En los años 2001 y 2003, Gelman publicó el caso de encefalitis<br />
amebiana causada por Sappinia diploidea, en un enfermo<br />
de 38 años de edad, cuya biopsia reveló una inflamación necrosante<br />
y hemorrágica con trofozoítos de doble núcleo, cuyos<br />
caracteres morfológicos estructurales y ultraestructurales correspondieron<br />
a esta ameba. 18<br />
En relación con Chile, en 1993, Muñoz y colaboradores<br />
dan a conocer la presencia de amebas de vida libre en fuentes<br />
acuáticas de algunas zonas del país. 36 Los mismos autores en<br />
2003 publicaron el aislamiento de amebas de vida libre en piscinas<br />
públicas de Santiago de Chile. 39 Dentro de las amebas de<br />
vida libre potencialmente patógenas (AVLPP), se encontró mayor<br />
número de Naegleria con 7.8% (5 casos), mientras que la<br />
Acanthamoeba dio un porcentaje de 4.7% (3 casos).<br />
Recientemente en Turquía, Ozkoc S. y colaboradores<br />
encontraron una nueva cepa potencialmente patógena, Paravahlkampfia,<br />
que posiblemente sea la primera cepa que se ha aislado<br />
de un paciente con queratitis que ha revelado molecularmente<br />
diferenciarse de Vahlkampfia. 44<br />
Concepto<br />
Las amebas de vida libre (AVL) las describe Page como amebas<br />
anfizoicas, 45 por la capacidad que tienen de vivir en forma libre<br />
en el ambiente natural. Algunas pueden potencialmente provocar<br />
cuadros graves en humanos y animales; también algunos<br />
autores describen el concepto de AVL con ausencia de portadores<br />
humanos de importancia epidemiológica y escasa relación<br />
entre una higiene deficiente y la diseminación de la infección. 33<br />
Clasificación<br />
Actualmente se han descrito numerosas amebas de vida libre;<br />
muchas de ellas aún no tienen bien definida su clasificación<br />
taxonómica y es posible que a medida que se apliquen métodos<br />
o estudios biomoleculares, determinaciones genómicas puedan<br />
ir modificando su ubicación dentro de géneros y especies.<br />
La infección humana por estos protozoarios se ha ido incrementando<br />
de manera significativa en los últimos 15 años.<br />
Numerosas publicaciones en todo el mundo, como Australia,<br />
EUA, Europa, Asia, América Central y Sudamérica, han identificado<br />
grupos de amebas potencialmente patógenas pertene-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
† Fallecido.<br />
347
348 PARTE II Parasitología humana<br />
cientes a los géneros Naegleria ( fowleri), Acanthamoeba, Balamuthia,<br />
existiendo hasta ahora, un caso clínico producido por<br />
Sappinia diploidea, 18 y otro potencialmente por una nueva cepa<br />
de Paravahlkampfia. 44<br />
Género Naegleria<br />
Diversos autores describen a Naegleria fowleri como la única<br />
potencialmente patógena en su género, 4,5,27 pero la Sociedad<br />
de Protozoología, desde 1985, 23 considera patógena no sólo a<br />
N. fowleri, sino también a N. australiensis, N. lovaniensis, N.<br />
jadini y N. thontoni, siendo considerada no patógena N. gruberi.<br />
Es importante destacar que la única especie de Naegleria que<br />
se ha aislado de muestras recolectadas de pacientes humanos es<br />
N. fowleri, y las demás sólo han demostrado ser patógenas en<br />
animales de experimentación. Por esta razón, nos referiremos<br />
principalmente a N. fowleri.<br />
Naegleria fowleri<br />
Según Patterson, 46 Naegleria son protistas Heterolobosea, es<br />
decir, en su ciclo de vida presentan un estado ameboideo y<br />
frente a determinadas variables ambientales y nutricionales,<br />
presentan un estado flagelar, con un cuerpo flexible y con emisión<br />
de seudópodos como bombeos eruptivos monopodiales;<br />
es una de las amebas pequeñas no mayor de 30 mm. El género<br />
Naegleria se puede comparar con Vahlkampfias, pero algunas<br />
especies, especialmente aquellas que habitan en aguas temperadas,<br />
son patógenas facultativas, que causan meningitis amebiana<br />
primaria (PAM) en los seres humanos.<br />
Suelen ingresar como flagelados a través de las fosas nasales.<br />
La identificación de las especies es un procedimiento complejo<br />
y no pueden ser obtenidos por microscopia sólo de luz,<br />
según lo indicado por Martínez en 1985. 29 Para identificar las<br />
diversas especies se estudiarán varios parámetros como morfología<br />
de quistes, tolerancia a la temperatura, conducta inmunológica,<br />
patrones enzimáticos, capacidad agresora, entre otros.<br />
Quistes<br />
Adultos o niños espuestos a<br />
Naegleria fowleri en aguas<br />
Trofozoítos<br />
Forma ameboidea<br />
que invade el sistema<br />
nervioso cerebral<br />
Trofozoíto flagelar<br />
Estructura o forma<br />
capaz de nadar o<br />
deslizarse hacia la boca<br />
o nariz del hospedero<br />
Figura 46-1. Ciclo evolutivo y clínico de Naegleria fowleri.<br />
Biología<br />
Naegleria fowleri es una ameba flagelar, que en su ciclo de vida<br />
presenta tres estadios o etapas de vida: 5 trofozoíto ameboideo,<br />
trofozoíto flagelar y quiste. Los tamaños de las formas trofozoíticas<br />
oscilan entre 15 a 25 mm.<br />
En la fase de trofozoíto ameboideo el aspecto del citoplasma<br />
es granular, con mitocondrias con aspecto de copa, presencia<br />
de lisosomas y vacuolas contráctiles. Usualmente el núcleo<br />
se ubica en la zona central, sobresaliente, con gránulos de cromatina<br />
y con notorio nucléolo esférico grande. En esta forma<br />
vegetativa N. fowleri desarrolla la división celular por mitosis,<br />
proceso que se caracteriza por conservar intacta la membrana<br />
nuclear durante la división. En esta fase la ameba se reproduce,<br />
crece y se alimenta. 5,33<br />
La temperatura normal de crecimiento es a 37°C, pero se<br />
desarrolla sin problemas a temperaturas más altas, cercana a<br />
46°C, propiedad que la ubica entre los microorganismos termófilos.<br />
5,45,46 Sus movimientos son generalmente unidireccionales,<br />
por seudópodos lobopodiales (anchos y de forma globosa).<br />
Éstos se forman por abultamiento del citoplasma en la<br />
parte frontal de la célula en una serie de erupciones. Surgen<br />
componentes visibles de la célula, como núcleos, vacuolas contráctiles<br />
y vacuolas de alimentos. 46<br />
Es posible que las tres fases de N. fowleri lleguen o invadan<br />
la mucosa nasal, pero nunca se han aislado formas flagelares ni<br />
quistes en líquido cefalorraquídeo ni en tejidos, solamente formas<br />
trofozoíticas ameboideas. Es factible que al llegar a la zona<br />
nasal con prontitud los quistes se transformen en trofozoítos y<br />
las formas flagelares en trofozoítos ameboideos y en esta condición<br />
invadan el tejido nervioso (figura 46-1). 5,45<br />
Aparentemente N. fowleri puede crecer en ambientes con<br />
rangos amplios de pH, de modo que éste no parece ser un factor<br />
limitante de su distribución. Se le ha aislado en agua dulce<br />
a 10°C y suelo a 8°C. No obstante, la mayor parte de las cepas<br />
proviene de acuíferos con temperaturas elevadas, natural o artificialmente<br />
en el laboratorio en rangos de 40 a 45°C. 5,43<br />
Como la mayoría de los protozoos, en condiciones desfavorables<br />
los trofozoítos se enquistan. Los quistes miden entre<br />
7-10 mm, con una delgada doble pared, que presenta uno o dos<br />
poros aplanados, apenas visibles al microscopio óptico corriente<br />
(figura 46-2, a-f). 20,43 Por microscopia electrónica de barrido se<br />
demostró de manera concluyente la presencia de poros aplanados<br />
en las paredes de N. fowleri, no así la visibilidad superior de<br />
poros con presencia de un borde externo sobresaliente en anillo,<br />
que se observa en N. gruberi (figura 46-3, a y b). 43,54<br />
Las amebas del ambiente pueden comportarse como transmisores<br />
de otros microorganismos. Legionella pneumophila se<br />
desarrolla fácilmente en la ameba N. fowleri y este protozoario<br />
puede proporcionar un entorno propicio intracelular para la<br />
multiplicación de L. pneumophila. Generalmente Naegleria spp<br />
destruye a L. pneumophila dentro de las primeras 24 horas de la
CAPÍTULO 46 Amebas de vida libre 349<br />
fagocitosis, pero se ha observado que algunas pueden mantener<br />
el crecimiento intracelular de ésta, postulándose que L. pneumophila<br />
conserva su virulencia debido a su asociación con Naegleria<br />
spp. 42<br />
Patogenia y patología<br />
El daño más significativo que produce N. fowleri es la meningoencefalitis<br />
amebiana primaria (MAP). Es un tipo de encefalitis<br />
aguda fulminante que afecta también a las meninges y lleva<br />
a la muerte en pocos días. En esta patología, los hemisferios<br />
cerebrales y el cerebelo aparecen edematosos y muy congestionados;<br />
el bulbo olfatorio y la corteza orbitofrontal presentan<br />
necrosis y hemorragia. El exudado fibrinopurulento es exiguo.<br />
33,43 La mayoría de los casos de MAP se presenta en niños<br />
y/o jóvenes aparentemente sanos, con antecedentes anamnésicos<br />
de haber practicado recientemente natación o juegos en<br />
fuentes de agua dulce. 23,47<br />
La puerta de entrada es la aspiración de aguas contaminadas,<br />
en donde las amebas alcanzan el techo de la cavidad nasal<br />
hasta llegar a la mucosa olfatoria, migran al nervio olfatorio,<br />
atraviesan la lámina cribiforme y avanzan hasta el espacio subaracnoideo.<br />
En el cerebro, causan histólisis por producción de<br />
hidrolasas lisosomales y fosfolipasas que degradan la mielina,<br />
ocasionan necrosis hemorrágica y edema, que son las características<br />
histopatológicas de la MAP, provocando daños graves e<br />
irreversibles. Los sitios infectados más cercanos al SNC son la<br />
mucosa y los nervios olfatorios. Otras zonas comprometidas<br />
son la base y el tronco del encéfalo, como también el cerebelo.<br />
Estudios histológicos revelan que los trofozoítos rodean<br />
los vasos sanguíneos en los espacios de Virchow-Robin, con un<br />
bajo número de polimorfonucleares (PMN). En los espacios<br />
subaracnoideos, es posible verificar la existencia de exudado<br />
purulento con amebas. En muestras de tejidos humanos hasta<br />
ahora sólo se han encontrado trofozoítos, principalmente perivasculares.<br />
5,27<br />
Las lesiones meníngeas permiten distinguir entre la MAP<br />
y las encefalopatías producidas por otros tipos de amebas,<br />
como Acanthamoeba y Balamuthia, que provocan lesiones cerebrales<br />
granulomatosas.<br />
Epidemiología<br />
Generalmente la MAP por N. fowleri ha sido adquirida en lugares<br />
de recreación en que las piscinas están contaminadas con<br />
estos agentes. En su mayoría los afectados son niños y jóvenes<br />
en buen estado de salud y con el antecedente de haberse bañado<br />
o haber nadado en agua corriente supuestamente limpia, o<br />
en piscinas calentadas de modo artificial. También se han registrado<br />
casos relacionados con el lavado de la cara con agua contaminada<br />
y la inhalación de polvo; N. fowleri se ha aislado<br />
de una variedad de fuentes de agua, incluidas de suministro de<br />
agua doméstica, recreativas e instalaciones de aguas térmicas<br />
como también en aguas contaminadas de fuentes industriales.<br />
Factores favorecedores de la presencia de N. fowleri en fuentes<br />
acuáticas del medio ambiente han sido propuestos, entre ellos<br />
la temperatura, pH, coliformes, y la cantidad de materia orgánica<br />
presente. 26,33<br />
Lamentablemente, la infección por N. fowleri termina, la<br />
mayoría de las veces, con la muerte de las personas que presentan<br />
un cuadro agudo, cuyo desenlace es tan rápido que no es<br />
posible aún conocer con precisión el papel de los anticuerpos<br />
en la protección contra la MAP. A pesar de la evolución tan<br />
fulminante, se ha planteado que la IgA secretora desempeña<br />
una función de protección contra N. fowleri, debido a que este<br />
agente invade la mucosa nasal. 5,43<br />
No se conocen los elementos que utilizan las AVL patógenas<br />
para debilitar y neutralizar la reacción inmunitaria. Se ha<br />
señalado la destreza de N. fowleri para aprisionar y destruir anticuerpos<br />
en su superficie, lo que explica cómo este agente patógeno<br />
es capaz de eludir las defensas inmunitarias del hospedero.<br />
5<br />
Clínica<br />
La MAP afecta a individuos saludables, inmunocompetentes,<br />
niños o adultos que la mayoría de las veces presentan antecedentes<br />
de actividades acuáticas, a diferencia de las infecciones<br />
por amebas del género Acanthamoeba spp. o Balamuthia mandrillaris,<br />
las cuales principalmente se instalan en individuos<br />
inmunodeficientes. 4,5,33<br />
Los síntomas se inician de manera repentina, con elevación<br />
tenue de temperatura y malestar general y que con frecuencia<br />
desemboca en meningoencefalitis aguda, a menudo<br />
terminal. Los síntomas aparecen uno o dos días después de la<br />
exposición al agua contaminada y la evolución de la enfermedad<br />
es rápida, con un periodo de incubación de tres a cinco<br />
días. La enfermedad se caracteriza por intensa cefalea, principalmente<br />
frontal, fotofobia, fiebre alta, náuseas, vómitos, rigidez<br />
de nuca y signos de irritación meníngea, ocasionalmente<br />
convulsiones, seguidas de coma. La muerte ocurre entre tres y<br />
diez días después de iniciados los síntomas, por falla cardiorrespiratoria<br />
y edema cerebral grave. 4,33,43<br />
Diagnóstico<br />
La mayoría de los casos se reconoce en la autopsia debido a que<br />
las características clínicas son muy poco diferenciadas de la meningoencefalitis<br />
bacteriana o viral y porque en clínica hay poco<br />
conocimiento sobre esta patología. Una aparente meningoencefalitis<br />
bacteriana relacionada con antecedentes recientes de<br />
actividad acuática, debe poner en alerta al tratante y realizar un<br />
análisis microscópico de líquido cefalorraquídeo, en busca de<br />
trofozoítos ameboideos de unos 15 a 25 mm, con lobopodios<br />
ameboideos muy móviles. En caso de MAP, este sencillo análisis<br />
puede ser de ayuda vital para salvar la vida del paciente, mas<br />
tiene el inconveniente de que no es fácil visualizar y determinar<br />
las características morfológicas y de movilidad de estos agentes.<br />
Si no se tiene un conocimiento cabal y experiencia en el diagnóstico<br />
de AVL, se puede formular un diagnóstico falso positivo,<br />
al confundir AVL con macrófagos y otras células mononucleares.<br />
33,43,53
350 PARTE II Parasitología humana<br />
La muestra de LCR se estudia con métodos que previamente<br />
fijan la muestra a la placa de vidrio y al utilizar tinciones<br />
de Wright, Giemsa o hematoxilina-eosina, que permiten visualizar<br />
el citoplasma teñido de azul y el núcleo de color rosa. Al<br />
centrifugar, las amebas se observan redondeadas y planas sin<br />
seudópodos, lo cual también tiene el inconveniente de no diferenciar<br />
con otras células que también pueden aparecer en el<br />
LCR, como macrófagos, células epiteliales o camuflar como<br />
una partícula más de sedimento del fluido espinal. 5,43<br />
El diagnóstico de certeza se logra con el aislamiento y clonación<br />
de trofozoítos, 38,45 del LCR o tejidos de biopsia cerebral.<br />
Para la siembra y cultivo de las AVL en busca de N. fowleri,<br />
se recomienda centrifugar el LCR a 1 000 rpm por 5-8<br />
minutos. Con pipeta estéril, cuidadosamente transferir 0.5 ml<br />
del sobrenadante a un tubo estéril y guardar a 4°C para su posible<br />
uso posterior. Mezclar el sedimento en el fluido restante y<br />
con una pipeta Pasteur o pipeta desechable estéril, depositar<br />
dos a tres gotas en el centro de dos placas sobre la superficie del<br />
agar no nutritivo (ANNE) que previamente se ha depositado<br />
en una película con Escherichia coli o Enterobacter aerogenes, de<br />
preferencia inactivadas, lo cual proporciona los nutrientes necesarios<br />
para el desarrollo de la AVL. Una de las placas se incuba<br />
a 37°C y la otra a 42°C, durante 8 a 10 días, examinándolas<br />
cada 24 horas bajo estereoscopio y microscopio. 36,39,53<br />
Es importante recordar que el LCR en pacientes con MAP<br />
presenta leucocitos, sobre todo neutrófilos, que pueden fluctuar<br />
desde varios miles hasta 20 000 células/mm 3 . Los valores de<br />
glucosa son bajos y generalmente el contenido de proteínas es<br />
alto. Los cultivos bacterianos son negativos. 5 Se recomienda emplear<br />
el método de Page, 45 para clonar y posteriormente identificar<br />
cepas obtenidas de muestras biológicas, aguas y suelos.<br />
En relación con Naegleria, la visualización es difícil. En<br />
cada cepa se comprueba capacidad ameboflagelar o prueba de<br />
exflagelación; es un procedimiento simple, que se realiza utilizando<br />
un asa bacteriológica; se raspa la superficie de la placa o<br />
se desprende un trozo de agar que contiene las colonias altamente<br />
sugerentes de Naegleria y se transfiere a un tubo estéril<br />
con 1.0 ml de agua destilada. Agitar y dejar en cámara húmeda<br />
e incubar a 37°C y/o 42°C por 2 a 3 horas. Luego depositar<br />
una o dos gotas en el centro de un portaobjetos que tenga un<br />
socavado o hundimiento, se sella con un cubreobjetos y se examina<br />
bajo el microscopio si las amebas flagelan 45 (figuras 46-4<br />
a 46-10). Además, en la observación microscópica se investiga<br />
la presencia o ausencia de un aro o collar alrededor de los poros<br />
que están en las paredes lisas de todos los quistes de Naegleria<br />
spp. 54 Las diferentes técnicas de biología molecular utilizadas<br />
para el estudio de Naegleria no se enfocan todavía a fines de<br />
diagnóstico clínico, sino a estudios de la filogenia y la determinación<br />
taxonómica de las especies.<br />
Comparado con el de Acanthamoeba, el diagnóstico de la<br />
presencia de Naegleria fowleri en un paciente presenta menos<br />
problemas, dado que es una sola especie la implicada en la patología.<br />
Sin embargo, los estudios moleculares pueden tener varias<br />
aplicaciones, entre otras, distinguir Naegleria spp. de N. fowleri.<br />
Tratamiento<br />
Si el diagnóstico es oportuno en etapas iniciales de la infección,<br />
el tratamiento con el antimicótico anfotericina B, podría tener<br />
éxito y posibilidades de sobrevivir.<br />
Las dosis utilizadas para los escasos pacientes que se recuperaron<br />
fluctuaban entre 0.72 y 1.5 mg/kg de peso durante 10<br />
días; la vía de administración fue intravenosa o intracraneal.<br />
No hubo secuelas neurológicas provocadas por el medicamento<br />
o por la ameba. Un niño dosificado por vía intravenosa e intratecal<br />
con anfotericina B, miconazol intratecal y rifampicina<br />
oral, es el mejor caso documentado como un tratamiento exitoso<br />
de MAP. 5,31,33,43<br />
Control<br />
Es importante que los médicos y los especialistas, como los infectólogos,<br />
conozcan y manejen mejor esta enfermedad emergente<br />
que hoy se diagnostica con poca frecuencia. También es<br />
vital que se eduque al respecto a la población, se realicen acciones<br />
de descontaminación de las aguas de las charcas y piscinas<br />
con cloro con las normas e indicaciones de concentración adecuadas<br />
(niveles continuos de cloro libre residual de 0.5 a 1.0<br />
mg/L de agua a 26°C). Estudios recientes demuestran la resistencia<br />
de N. fowleri al cloro, el cual pierde su efecto en pocas<br />
horas. 39 Como precaución local, se aconseja reparar y limpiar<br />
las paredes y fondo de las piscinas en forma periódica, que exista<br />
una adecuada recirculación de agua, que haya control del<br />
número de bañistas, revisar y cambiar periódicamente los filtros<br />
utilizados en la piscina. Se sugiere que la autoridad sanitaria<br />
advierta con letreros u otro medio de comunicación sobre la<br />
potencial presencia de amebas de vida libre en centros acuáticos<br />
recreativos o vacacionales sospechosos, en los que se ha demostrado<br />
la presencia de AVL, en especial en cuanto a no bucear,<br />
no zambullirse, no introducir la nariz en el agua, etc. 2,15,17,18 Es<br />
importante estar alertas en cuanto a las consecuencias del calentamiento<br />
global, que puede ser la causa de aparición de un<br />
mayor número de casos de MAP, en especial en aquellos países<br />
en que hasta este instante no existe registro de esta patología. 21<br />
Género Acanthamoeba<br />
Biología<br />
Acanthamoeba spp.<br />
Numerosas especies del género Acanthamoeba se han aislado<br />
como agentes de meningoencefalitis granulomatosa y de queratitis<br />
humanas como: A. castellani, A. polyphaga, A. culbertsoni,<br />
A. rhysodes, A. hatchetti, A. palestinensis, A griffin, A. astronyxis,<br />
A. mauritaniensis, A. royreba, A. divionensis, A. healyi, A. terricola,<br />
A. lenticulata, A. jacobsi. 22 Acanthamoeba se diferencia de<br />
otro género llamado Balamuthia, cuya morfología es relativamente<br />
similar de acuerdo con los resultados de estudios genético-moleculares<br />
de rRNA 16S. 33<br />
Esta ameba presenta dos estadios: trofozoíto o forma vegetativa<br />
y quiste o etapa de resistencia. La forma vegetativa pre-
CAPÍTULO 46 Amebas de vida libre 351<br />
senta un diámetro entre 20 y 55 mm. En preparaciones frescas<br />
los trofozoítos presentan un movimiento torpe, lento, irregular,<br />
y sus seudópodos toman aspecto de verdaderas púas, finas, filamentosas,<br />
denominadas acantopodios o acantápodos, lo que le<br />
da el nombre al género (figura 46-11, a-d). Estas amebas pueden,<br />
además, emitir lobópodos hialinos y de gran tamaño, que<br />
les permiten movimientos unidireccionales, que son más lentos<br />
comparados con los de otras amebas.<br />
El núcleo es central, claro y esférico, con un nucléolo redondo,<br />
tupido. Los trofozoítos se dividen por fisión binaria y la<br />
división del núcleo se realiza por mitosis. El desarrollo óptimo<br />
lo realiza a temperatura aproximada a los 25°C; no obstante,<br />
puede hacerlo a temperaturas superiores. 4,5,43<br />
La etapa de quiste es característica. Su forma es moderadamente<br />
redondeada. Su diámetro varía entre 11 y 25 mm y presenta<br />
doble pared. La externa, o exoquiste, es ondulada o corrugada;<br />
mientras que la interna, o endoquiste, puede tener<br />
forma estrellada, poligonal, esférica u oval (figura 46.11b y d).<br />
La pared o cutícula contiene celulosa y es responsable de su<br />
resistencia. Presenta poros que se forman en la unión del exoquiste<br />
y el endoquiste y están cubiertos por un borde circular u<br />
opérculo. El núcleo se muestra como una débil estructura refráctil,<br />
con un cariosoma redondeado y reluciente. Los quistes<br />
aparecen como reacción a condiciones ambientales desfavorables<br />
como temperatura, deshidratación, cloración de las aguas,<br />
además resisten a una diversidad de antisépticos y agentes antimicrobianos.<br />
5,33,43<br />
Se han realizado estudios moleculares y desarrollado esquemas<br />
basados en la secuencia de genes nucleares de rRNA<br />
(18S rDNA) y se han definido cuatro tipos o subgéneros de<br />
Acanthamoeba, con el objetivo de proporcionar un esquema<br />
de clasificación determinado. 33 El ciclo biológico de Acanthamoeba<br />
spp. se describe en la figura 46-12.<br />
Balamuthia mandrillaris<br />
El ciclo de vida y morfología son similares a los de Acanthamoeba,<br />
pero es de diámetro mayor. En la fase ameboidea miden<br />
entre 12 y 60 mm, y algunas veces pueden alcanzar hasta 60 y<br />
120 mm de largo, lo que implica que son claramente mayores<br />
que Acanthamoeba y Naegleria (figura 46-13).<br />
Los trofozoítos tienen forma irregular: redondeados, rizados,<br />
con gran cantidad de seudópodos sin ramificaciones. Son<br />
mononucleares, pero en algunas ocasiones se advierten formas<br />
binucleadas; el núcleo es vesicular y presenta varios nucléolos.<br />
Se desplazan lentamente por medio de seudópodos anchos y<br />
aplanados, que algunos autores denominan lamelopodios (con<br />
forma de lámina).<br />
El quiste presenta triple pared: una delgada capa externa<br />
irregular o ectoquiste; una interna densa y gruesa o endoquiste;<br />
y una porción media fibrilar amorfa, llamada mesoquiste. Sus<br />
medidas oscilan entra 6 y 30 mm y no tiene poros. 5,33,43<br />
Patogenia y patología<br />
Se postula que la vía de infección más frecuente es la aspiración<br />
o inhalación de amebas a través de los conductos nasales, 33 pero<br />
puede ser intranasal, como se indicó con anterioridad, lo que<br />
permite a las amebas migrar al sistema nervioso central (SNC)<br />
directamente, o puede ser a través de una rotura en la piel o a<br />
través de las vías respiratorias, con la consiguiente propagación<br />
de amebas al SNC por vía hematógena (figura 46-13). 16<br />
La encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) es una infección<br />
silenciosa, de lenta progresión, oportunista, que se presenta<br />
con mayor frecuencia en sujetos inmunodeficientes. La<br />
llegada de las amebas al SNC es por vía hematógena, aunque<br />
también existe la posibilidad de que lo hagan directamente por<br />
Trofozoítos<br />
Quistes<br />
CUALQUIER ÉPOCA DEL AÑO<br />
Medio<br />
ambiente<br />
Aire<br />
Polvo<br />
Suelo<br />
Agua<br />
Infección nasal<br />
Encefalitis amebiana<br />
granulomatosa<br />
Dermatitis por<br />
Acanthamoeba sp.<br />
Neumonitis por<br />
Acanthamoeba sp.<br />
Hospedero inmunocomprometido<br />
Figura 46-12. Ciclo evolutivo<br />
y clínico de Acanthamoeba.<br />
Estuches y soluciones<br />
oftálmicas no estériles<br />
contaminan lentes de contacto<br />
Trauma corneal<br />
Queratitis por<br />
Acanthamoeba sp.
352 PARTE II Parasitología humana<br />
Cualquier época del año<br />
Encefalitis granulomatosa<br />
amebiana<br />
Trofozoíto<br />
Ambiente<br />
Infección nasal<br />
Dermatitis por<br />
Balamuthia sp.<br />
Quiste<br />
Gorila - Mandril - Asno<br />
Caballo - Oveja<br />
Paciente<br />
inmunocomprometido<br />
Figura 46-13. Ciclo de transmisión e infección de Balamuthia. (Esquema de los CDC modificado.)<br />
el neuroepitelio olfatorio. El daño al SNC se caracteriza por<br />
necrosis hemorrágica, trombos de fibrina e inflamación; se observan<br />
edema y lesiones multifocales en el cerebro, tallo cerebral,<br />
cuerpo calloso y cerebelo; el exudado inflamatorio está<br />
compuesto de células mononucleares y leucocitos polimorfonucleares.<br />
En el tejido cerebral se pueden identificar numerosos<br />
trofozoítos. Alrededor de las amebas se observan células epitelioides,<br />
aunque cuando la reacción inmunitaria de las células es<br />
deficiente, las lesiones granulomatosas son escasas.<br />
En individuos inmunosuprimidos, como alcohólicos crónicos,<br />
embarazadas, personas positivas al HIV-SIDA, o lupus<br />
eritematoso sistémico, estos parásitos pueden diseminarse a los<br />
pulmones, riñones, glándulas suprarrenales, tráquea, oído interno<br />
y tejido óseo. Las infecciones cutáneas se presentan sobre<br />
todo en individuos con HIV-SIDA y pueden o no, estar asociadas<br />
con la EAG. 33 Pese a que puede evolucionar como un cuadro<br />
insidioso, se puede transformar en crónico y provocar la<br />
muerte. 4<br />
En cualquier paciente con SIDA con lesiones cutáneas y<br />
sin ninguna etiología conocida, se debe pensar infección por<br />
Acanthamoeba. En esta entidad, las lesiones de piel son típicamente<br />
papulonodulares, firmes, que drenan material purulento<br />
y después se convierten en ulceraciones que no curan. 17,49<br />
Existen factores patogénicos que las AVL utilizan para<br />
causar daño en el hospedero como la capacidad de producir<br />
enzimas, como aminopeptidasas, hidrolasas, estearasas, fosfatasas<br />
ácidas y alcalinas, las que directa o indirectamente dañan el<br />
SNC. Las fosfolipasas son muy activas en cepas virulentas de<br />
Acanthamoeba, lo que permitiría suponer que esta enzima provocaría<br />
la desmielinización del tejido cerebral. Otro tipo de<br />
enzimas líticas son las proteasas, las cuales, al estar en la membrana<br />
celular, podrían explicar el efecto citolítico directo. En el<br />
SNC se pueden observar trofozoítos y quistes rodeando vasos<br />
sanguíneos y también en áreas necróticas. 33<br />
La patología descrita para las infecciones por Balamuthia<br />
mandrillaris es similar a la originada por Acanthamoeba (figura<br />
46-13). También se han comprobado en distintos tipos de pacientes,<br />
en particular en inmunocomprometidos como aquellos<br />
con HIV, pero también en pacientes inmunocompetentes.<br />
En el SNC la lesión es una encefalopatía granulomatosa equivalente<br />
a la EAG producida por Acanthamoeba. Histológicamente<br />
se observa la existencia de una encefalitis necrosante con<br />
angeítis y arteritis con necrosis fibrinoide, y en la cual se constata<br />
la presencia no sólo de trofozoítos sino también de quistes.<br />
4,16,33<br />
Epidemiología<br />
Aunque existen variadas formas de infectarse con Acanthamoeba,<br />
por su amplia distribución en la Naturaleza, el número<br />
de casos en humanos y animales es relativamente bajo. En humanos<br />
afecta preferentemente a sujetos con debilidad general,<br />
inmunodeficientes o inmunosuprimidos, y en animales, la<br />
acantamoebiasis ha sido descrita en numerosos animales, tales<br />
como perros, monos, toros, canguros y búfalos de la India. 33<br />
Para el caso de queratitis las posibilidades de infección aumentan<br />
al utilizar lentes de contacto o sumergirse en aguas termales<br />
o en baños con aguas calientes naturales, los cuales pueden<br />
contener bacterias y amebas (figura 46-12).<br />
En investigaciones realizadas en Río de Janeiro se logró<br />
aislar Acanthamoeba de heces humanas que se inocularon a ratones<br />
por vía intranasal, demostrando que en 57% de los casos<br />
se les pudo observar en el cerebro y pulmones de estos animales,<br />
donde habían producido inflamaciones agudas, lo cual sugiere<br />
que potencialmente los individuos portadores pueden<br />
desarrollar una meningoencefalitis granulomatosa, como una<br />
infección oportunista, de origen endógeno. Esta AVL se encuentra<br />
en el suelo y probablemente en el agua, pero los pacien-
CAPÍTULO 46 Amebas de vida libre 353<br />
tes no tienen antecedentes evidentes de actividad acuática reciente.<br />
La infección tendría su inicio en las vías respiratorias<br />
altas, mediante quistes que después de exquistarse y formar los<br />
trofozoítos, se difunden por vía sistémica y llegan a afectar el<br />
SNC.<br />
Desde 1993 a la fecha se han informado sólo 100 casos bien<br />
documentados de EAG por Balamuthia, en Australia, EUA, Japón,<br />
República Checa, y Latinoamérica, incluyendo Argentina,<br />
Brasil, México, Perú y Venezuela, lo cual demuestra que los conocimientos<br />
sobre esta parasitosis son muy restringidos.<br />
Clínica<br />
Encefalitis amebiana granulomatosa<br />
Las infecciones sistémicas por Acanthamoeba se presentan en<br />
forma insidiosa; esta enfermedad es de naturaleza prolongada.<br />
A diferencia de la infección causada por Naegleria fowleri, por<br />
lo general es subaguda o crónica. Aunque esta infección puede<br />
ser provocada en los animales por la vía respiratoria, la presencia<br />
de lesiones granulomatosas en la piel y, de manera ocasional,<br />
en el riñón o la próstata de los pacientes humanos sugiere<br />
que la piel o el tracto genitourinario pueden ser puerta de entrada.<br />
El parásito se propaga probablemente por vía hematógena<br />
sistémica y con frecuencia se produce la difusión a sistema<br />
nervioso central. En estos casos la mayoría de los pacientes tienen<br />
subyacente una enfermedad de base tratada con terapia<br />
inmunosupresora, o una patología inmunodeprimida, como el<br />
HIV, o bien son trasplantados, alcohólicos, diabéticos o portadores<br />
de lupus eritematoso. 30<br />
Sus manifestaciones típicas son cefalea, cambios en la personalidad,<br />
fiebre baja, convulsiones, hemiparesia, bajo nivel de<br />
la conciencia y coma. El síndrome apunta a una encefalopatía<br />
focal con irritación meníngea y encefalitis. El curso clínico es<br />
insidioso y puede llevar a confusión con leptomeningitis bacteriana,<br />
meningitis tuberculosa o encefalitis viral.<br />
Los casos provocados por Balamuthia mandrillaris se caracterizan<br />
por fiebre, cambios en la personalidad, rigidez de<br />
cuello, ataxia cerebelar, hemiparesia, afasia y convulsiones. No<br />
es fácil realizar el diagnóstico de encefalitis amebiana granulomatosa;<br />
puede sospecharse en un paciente inmunocomprometido,<br />
con base en el análisis conjunto de las manifestaciones<br />
clínicas, exámenes de laboratorio e imagenología. El diagnóstico<br />
definitivo requiere numerosas veces la identificación de<br />
quistes y trofozoítos en las muestras de tejido cerebral. La evolución<br />
es crónica y puede tomar de varias semanas a dos años,<br />
lo cual favorece la producción de anticuerpos. 48,54<br />
Como en acantamoebiasis, la balamuthiasis, la encefalitis<br />
amebiana granulomatosa puede ser considerada como infección<br />
secundaria, sobre todo en individuos inmunosuprimidos<br />
o inmunodeficientes, pero también se han descrito casos en<br />
individuos considerados inmunocompetentes. También se ha<br />
postulado que la presencia de trofozoítos y quistes en las ulceraciones<br />
de la piel, es la puerta de entrada al torrente sanguíneo.<br />
5<br />
Diagnóstico clínico y de laboratorio<br />
Encefalitis amebiana granulomatosa<br />
El diagnóstico clínico es bastante difícil de realizar, siendo muy<br />
importante la anamnesis y la historia clínica del paciente, vital la<br />
confirmación de la identificación y/o el aislamiento de Acanthamoeba<br />
de los fluidos, el sedimento de LCR y tejidos afectados,<br />
reconociendo los trofozoítos y/o quistes. Es conveniente señalar<br />
que el examen directo de LCR no es muy exacto, pues los trofozoítos<br />
de la ameba poseen una morfología similar a la de los<br />
macrófagos y existe la posibilidad de confundirla y dar un diagnóstico<br />
falso positivo; es más, en la mayoría de los casos se hace<br />
post mortem. Es frecuente confundir este parásito con tuberculosis<br />
cerebral, encefalitis viral, tumores y/o absceso cerebral. Solamente<br />
una acuciosa anamnesis del paciente, verificando la presencia<br />
de cuadros respiratorios bajos, fallas en la respuesta a<br />
tratamientos y en ocasiones, la detección de algunos nódulos<br />
cutáneos, pueden orientar hacia una acantamoebiasis. 5,28,30,33,43<br />
Utilizando tejido como diagnóstico: la biopsia cerebral<br />
puede ser útil para establecer el diagnóstico y para excluir otras<br />
lesiones tratables, tales como meningoencefalitis por herpes<br />
simple. La manifestación de úlceras crónicas de piel que contienen<br />
trofozoítos y quistes ha sido comprobada en pacientes que<br />
fallecieron. En algunos casos, estas lesiones pueden representar<br />
una forma terminal de difusión hematógena de trofozoítos y<br />
quistes desde los focos primarios en los pulmones o de sistema<br />
nervioso central y no de una lesión primaria dermatológica. En<br />
otros casos, a la inversa, la diseminación se realiza a partir de un<br />
foco primario en la piel. También se ha informado secreción<br />
purulenta de los oídos o la boca y ulceraciones de los tejidos<br />
oculares pero sin afectación del SNC.<br />
Las biopsias permiten realizar técnicas de tinción y reacciones<br />
histoquímicas o inmunohistoquímicas, las cuales llevan<br />
a la identificación de quistes o trofozoítos.<br />
Muestras de LCR, cerebro, tejido pulmonar, lesiones en la<br />
piel, raspado o biopsia de córnea, tejido del seno nasal, raspado<br />
faríngeo, lentes de contacto, soluciones para lentes de contacto,<br />
suelo, agua, deben ser tratadas con prontitud. La mayor parte de<br />
estas muestras deben mantenerse a una temperatura ambiente de<br />
24°C, o pueden ser refrigeradas, pero no congeladas. Deben ser<br />
manipuladas en un gabinete de seguridad biológica, o en una<br />
campana de flujo laminar. El personal responsable de la manipulación,<br />
almacenamiento y procesamiento de muestras debe ser<br />
competente en técnicas asépticas y debe tomar las precauciones<br />
adecuadas, tales como usar mascarillas quirúrgicas y guantes.<br />
LCR o material de biopsia de tejido, y muestras de suero deben<br />
almacenarse a una temperatura de 20°C para la detección de<br />
antígenos o anticuerpos. Métodos como la inmunofluorescencia<br />
indirecta (IFI) y las reacciones de inmunoperoxidasa en tejidos<br />
infectados han permitido resultados satisfactorios, pero todavía<br />
no es posible identificar la especie, sólo el género. Deben preservarse<br />
porciones no utilizadas de tejido en 10% de formalina<br />
tamponada neutral para los futuros estudios histológicos. Para<br />
estudios de métodos de reacción en cadena de polimerasa (PCR)
354 PARTE II Parasitología humana<br />
se recomienda preservar los especímenes en alcohol etílico al<br />
70%. En los tejidos, los trofozoítos de Acanthamoeba y Balamuthia<br />
se observan con un diámetro promedio de 22 mm, destacándose<br />
el núcleo característico, robusto y visible, que se colorea<br />
oscuro con hematoxilina y eosina. En este tipo de muestra<br />
tisular no es posible observar los acantapodios, seudópodos característicos<br />
de la Acanthamoeba. Por su doble pared, irregular,<br />
los quistes son relativamente fáciles de diagnosticar. 5,30,43<br />
El examen de líquido cerebroespinal puede ser efectuado en<br />
pacientes con diagnóstico presuntivo de Acanthamoeba; el líquido<br />
cefalorraquídeo debe ser centrifugado a 250 g durante 10 minutos<br />
para concentrar los amebas antes de preparar la laminilla.<br />
La identificación de los trofozoítos de Acanthamoeba spp. y sus<br />
quistes en muestras del sistema nervioso central, de raspado de<br />
córnea, lentes de contacto, portalentes, proporciona un método<br />
eficaz para el diagnóstico. El cultivo puede ser en medio axénico,<br />
o más simple, como lo describe Page; las muestras para estudiar<br />
la presencia de Acanthamoeba o Naegleria pueden ser cultivadas<br />
en medio de agar no nutriente básico (ANNE), depositando,<br />
previo al inóculo, una película de solución de Escherichia coli atenuada,<br />
que proporciona el nutriente necesario para el crecimiento<br />
y multiplicación de las amebas. Posteriormente se colocan a<br />
estufa a 37°C, y se observan a diario bajo estereoscopio, durante<br />
7 a 10 días. En cuanto al cultivo de Balamuthia, apenas ahora se<br />
ha podido efectuar en medios celulares (ver capítulo 93, Aplicación<br />
del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis). 37<br />
Como método rápido de diagnóstico se recomienda la tinción<br />
de los polisacáridos de la pared poliédrica que conforman los<br />
quistes de Acanthamoeba con una solución que emite autofluorescencia,<br />
teniendo el inconveniente de que sólo detecta la forma<br />
quística y no trofozoítos y también tiene mucha afinidad con<br />
otros microorganismos como hongos, otros parásitos y bacterias.<br />
53 Recientemente se ha descrito el potencial diagnóstico rápido<br />
de Acanthamoeba al realizar un examen histopatológico a la<br />
lente de contacto de un paciente con queratitis, en el cual, al enfocar<br />
con aumento (400) se observan con claridad estructuras<br />
poliédricas que están dentro y fuera de cortes laxos de la lente de<br />
contacto (figura 46-14). La coloración fucsia abarca todo el cuerpo,<br />
incluidos el soma y la pared, con un tamaño estándar entre<br />
10-15 mm. No se visualizan núcleo ni cariosoma. La cutícula que<br />
corresponde a la pared se manifiesta en forma irregular y poliédrica,<br />
altamente sugerente de quistes de Acanthamoeba spp. 40<br />
Prevención<br />
Agentes como las AVL no son considerados como un problema<br />
de salud pública, a pesar de que se encuentran diseminadas ampliamente<br />
en la Naturaleza, en aguas oceánicas, lagunas, ríos,<br />
filtros de aire, heces, polvo, descarga nasal de individuos sanos;<br />
desde lugares muy inhóspitos de altas temperaturas ambientales,<br />
zonas desérticas y también en áreas de bajas temperaturas<br />
como la Antártida junto con los más recientes cambios de orden<br />
ecológico en el planeta, de modo que hay un ambiente<br />
muy favorable para el desarrollo de estas AVL. Esto podría remontar<br />
los casos de infecciones humanas, tanto por parte de<br />
cepas ya comprobadamente tipificadas, como por géneros o<br />
especies que son considerados como no patógenos. Por eso<br />
existe la dificultad de carecer en la mayoría de los casos de un<br />
diagnóstico precoz, lo cual puede acrecentar las probabilidades<br />
de mortalidad entre la población expuesta.<br />
En esta dirección cabe mencionar los casos de encefalopatía<br />
por Balamuthia mandrillaris, la cual es causante de patologías<br />
en primates y ahora se han detectado también en el ser<br />
humano. Del mismo modo, Sappinia y Paravahlkampfia son<br />
otros patógenos considerados recientemente como productores<br />
de patología en el SNC.<br />
Lo expuesto refuerza la necesidad de que el médico, y muy<br />
especialmente el infectólogo, tengan antecedentes y conocimientos<br />
sobre las enfermedades originadas por AVL. Para los<br />
oftalmólogos resulta vital tener los recursos diagnósticos de laboratorio<br />
para generar con precisión la conducta a seguir frente<br />
a las queratitis por Acanthamoeba.<br />
Por estos motivos la investigación, tanto básica como clínica,<br />
es fundamental y ha de abarcar tanto los aspectos genéticos<br />
como biomoleculares de estos protozoos, los cuales pueden<br />
aportar un mayor acercamiento a la filogenia y generar una<br />
taxonomía más precisa para cada especie, lo que permitiría implementar<br />
métodos y técnicas que faciliten el diagnóstico y tratamiento<br />
de enfermedades producidas por amebas de vida libre.<br />
Plantear el diagnóstico de encefalitis amebiana granulomatosa<br />
no es recomendable sin tener el análisis de las manifestaciones<br />
clínicas y exámenes de laboratorio e imagenología. En<br />
estos casos su prevención presenta dificultades, dado que<br />
Acanthamoeba es oportunista y esto implica que lo más recomendable<br />
es evitar los factores de riesgo, en especial en aquellos<br />
pacientes inmunocomprometidos.<br />
Desde el punto de vista práctico, para prevenir la queratitis<br />
por Acanthamoeba debe instruirse para seguir cuidadosamente<br />
las recomendaciones de los fabricantes de lentes de contacto,<br />
utilizar soluciones estériles para limpiar las lentes, tener la precaución<br />
de lavarse las manos cada vez que las lentes sean removidas<br />
o manipuladas, y evitar llevarlas durante la natación o<br />
deportes náuticos.<br />
Es importante efectuar educación real de la población y<br />
usuarios de piscinas y de lentes de contacto, además del adecuado<br />
proceso de cloración del agua de piscinas (niveles mantenidos<br />
de cloro libre residual de 0.5 a 1.0 mg/L de agua, a 26°C)<br />
y cambio periódico de filtros de fuentes acuáticas. Se sabe que<br />
la presencia de las AVL en las piscinas no es uniforme y el emplazamiento<br />
de ellas depende de variables como tipo de AVL,<br />
material utilizado en la construcción de la piscina, concentración<br />
de sustancias orgánicas, número de bañistas, recirculación<br />
del agua, etcétera. 4,5,33,39,43<br />
Tratamiento<br />
Encefalitis amebiana granulomatosa (EAG)<br />
No existe un esquema básico para el tratamiento de estos casos.<br />
Los medicamentos más ensayados, solos o en combinación, han
CAPÍTULO 46 Amebas de vida libre 355<br />
sido ketoconazol, rifampicina y cotrimoxazol; o bien, la pentamidina,<br />
clorhexidina y otros fármacos. 43 Falta mayor investigación<br />
experimental para ir precisando el o los esquemas adecuados.<br />
Deben considerarse, además, las complicaciones que estos<br />
casos pueden ocasionar en pacientes inmunodeficientes. 4,43<br />
Queratitis por Acanthamoeba<br />
Introducción y epidemiología<br />
Las especies del género Acanthamoeba fueron consideradas<br />
por mucho tiempo como inofensivas para la salud humana.<br />
Hoy se conocen como agentes causales de dos cuadros infecciosos<br />
relativamente raros, pero graves: la queratitis y encefalitis<br />
granulomatosa. La infección ocular se informó con escasa frecuencia<br />
desde las primeras descripciones a mediados del decenio<br />
de 1970-1979, 19,41 para aumentar de manera significativa<br />
desde 1985, seguramente por la masificación del uso de lentes<br />
de contacto y por la identificación del cuadro por los oftalmólogos.<br />
El primer caso fue descrito en 1975 por Jones, Visvesvara<br />
y Robinson; correspondió a una queratouveítis asociada con<br />
una meningoencefalitis fatal por Acanthamoeba polyphaga.<br />
Aunque es una dolencia corneal poco frecuente, la queratitis<br />
por Acanthamoeba es un cuadro grave, prolongado y doloroso,<br />
pudiendo ser bilateral en un 8 a 17%, y con alta probabilidad<br />
de llegar a la pérdida de visión e incluso del globo ocular. En la<br />
figura 46-15 se describe el mecanismo del daño corneal por<br />
Acanthamoeba.<br />
Su incidencia por millón de habitantes es de 1.36, en<br />
EUA; de 3.06 en Holanda y de 1.2 en Inglaterra, mientras que<br />
la incidencia de queratitis microbiana puede ser 63 millón<br />
de habitantes y 340 millón en usuarios de lentes de contacto<br />
(LC). Estudios demuestran que en usuarios de LC existe una<br />
considerable variación regional de Acanthamoeba: 20 0 a 85 <br />
millón en Londres, y 33 millón en Hong Kong. 10,23<br />
Acanthamoeba es una familia de protozoos de vida libre en<br />
tierra, agua y aire, habiéndose aislado en el alcantarillado, tinas<br />
calientes, filtros de aire y sistemas de aire acondicionado. Su<br />
ciclo vital consiste en una fase activa, trofozoíto, y una fase de<br />
quiste inactivo en condiciones desfavorables. Este quiste es<br />
muy estable y resistente al desecamiento, calor, frío, pH extremos<br />
y quimioterapia. En condiciones ambientales favorables y<br />
utilización de corticoides pasa a trofozoíto en menos de tres<br />
días (figura 46-16). 32<br />
La relación con el uso de lentes de contacto se atribuye a la<br />
utilización de soluciones de limpieza caseras y a la contaminación<br />
de las comerciales, 12,50 especialmente cuando las lentes se<br />
manipulan en el baño. Produce un cuadro grave, prolongado y<br />
doloroso, el cual puede ser bilateral y llegar a la pérdida de la<br />
visión e incluso del globo ocular.<br />
Entre los distintos factores de riesgo que pueden conducir<br />
a una queratitis, el uso de lentes de contacto es por mucho, el<br />
factor predisponente más frecuente. Estudios epidemiológicos<br />
lo asocian en hasta 85 a 93% de los casos al uso de lentes de<br />
Figura 46-15. Queratitis por Acanthamoeba: fisiopatología.<br />
contacto en todos sus tipos (duras, semirrígidas, blandas, incluyendo<br />
las desechables); 35,51 en una proporción menor a traumatismo<br />
agrícola y exposición a aguas estancadas, de riego y<br />
baños calientes. 48<br />
Diversos estudios han demostrado que 60% de los casos se<br />
adquiere por su desinfección insuficiente y también al nadar, 2<br />
con lentes de contacto o incluso sin usarlas, por contaminación<br />
en aguas temperadas, termales, piscinas, etcétera. 1<br />
Otro factor de riesgo, desde un punto de vista epidemiológico,<br />
sería el agua “dura” (200 o más mg/L carbonato-calcio). 8<br />
Diagnóstico<br />
Epitelio<br />
Queratinocitos<br />
Acanthamoebas<br />
Neutrófilos<br />
La queratitis por Acanthamoeba, no obstante su difusión como<br />
entidad clínica específica en nuestro medio allá por el año<br />
1993, sigue siendo de difícil diagnóstico oftalmológico y, por<br />
tanto, de tratamiento tardío. Esto, junto a su lenta y también<br />
difícil curación, por desgracia se traduce en mal pronóstico. Se<br />
logra un diagnóstico precoz (30 días) sólo en 30 a 79% de los<br />
casos, 13 con cultivo positivo en 43 a 70% de las series publicadas,<br />
3 con una latencia en el tratamiento de 1 a 5 meses y una
356 PARTE II Parasitología humana<br />
erradicación de la infección a los 4.9 meses en promedio (rango<br />
de 2 a 11 meses). 11<br />
Sigue siendo entonces un cuadro no muy conocido para<br />
los especialistas, el cual tiende a confundirse, por lo que se requiere<br />
hacer el diagnóstico diferencial con queratitis por Herpes<br />
simplex, fúngica, bacteriana, por hapteno, especialmente debido<br />
a abuso de anestésicos tópicos y otras queratitis más comunes<br />
como tóxica, o abrasión e hipoxia en usuarios de lentes de contacto.<br />
Se debe hacer énfasis en los signos clínicos precoces de<br />
esta queratitis que se confunden con los diagnósticos mencionados.<br />
Éstos son queratitis y defectos epiteliales, infiltrados<br />
subepiteliales, limbitis, perineuritis, úlcera en anillo o disco<br />
con, más raro aún, antecedentes de uso lentes de contacto (LC).<br />
Una muy buena aproximación clínica para sospecharla y<br />
estudiarla de manera oportuna será considerar que ante una<br />
queratitis que no sea claramente bacteriana en un paciente<br />
usuario de LC, se tratará de una queratitis por Acanthamoeba<br />
hasta que no se demuestre lo contrario. Sólo si no es usuario de<br />
lentes de contacto, se podrá pensar como primer diagnóstico<br />
diferencial en queratitis herpética. Desgraciadamente en nuestra<br />
casuística hasta 20% es bilateral y en estos casos obviamente<br />
el diagnóstico se hace más evidente cuando es usuario de LC.<br />
Existe también en no usuarios de LC y en este caso el diagnóstico<br />
será aún más difícil (figuras 46-17 a 46-26).<br />
La muestra debe ser tomada con anestesia tópica de los<br />
bordes epiteliales de la lesión activa, obteniendo la mayor<br />
muestra posible y de preferencia de distintos lugares, para sembrarla<br />
en agar simple no nutritivo con Escherichia coli, el método<br />
de cultivo más eficiente y directo para confirmar el diagnóstico,<br />
aunque su cuadro clínico característico por aspecto y<br />
anamnesis debe ser suficiente para indicar e instaurar el tratamiento.<br />
11 Mediante este método los autores obtienen 70% de<br />
positividad en el cultivo, mientras otros reportan de 43 a<br />
57.7% de cultivos positivos.<br />
Otros métodos diagnósticos que se pueden usar son la<br />
histopatología (figuras 46-27 a 46-29), 24 microscopia confocal<br />
(figura 46-30) 52 y cabe destacar el desarrollo de la técnica<br />
para el diagnóstico serológico, que parece ser una gran promesa<br />
y ayuda para el diagnóstico y por lo tanto para su tratamiento<br />
oportuno, así como para evitar la gran toxicidad de tratamientos<br />
equivocados. 6<br />
Tratamiento<br />
Los primeros tratamientos médicos descritos fueron agentes<br />
antifúngicos no específicos, aminoglucósidos (neomicina),<br />
imidazoles (clotrimazol, miconazol, ketoconazol), polimixinas<br />
(polimixina B) y propamidina, que requerían una prolongada<br />
aplicación, generalmente con alta toxicidad y controvertida penetración<br />
estromal y actividad cisticida.<br />
El primer tratamiento médico exitoso fue el biasociado<br />
descrito por Wright en 1985. 55 Posteriormente dos antisépticos<br />
catiónicos, clorhexidina y polihexametil biguanida (PHMB),<br />
probaron ser eficaces en contra de ambas formas de ameba, la<br />
de trofozoíto y la quística. 31 Esto fue muy importante, ya que<br />
fue posible eliminar los quistes que reactivan la enfermedad corneal,<br />
incluso penetrando a su ubicación profunda en el estroma,<br />
donde permanecen viables y fuera del alcance del tratamiento<br />
médico previamente disponible, y asociándose polihexametilbiguanida<br />
(PHMB) con propamidina isetionato 0.1% (Brolene<br />
® ); se observó notable mejoría en estos cuadros. 14,34 Por ello,<br />
la introducción de clorhexidina y PHMB en 1992, resultó en<br />
una notable mejoría en el manejo clínico de la queratitis por<br />
Acanthamoeba en reportes del Moorfields Eye Hospital, 22 lográndose<br />
un efecto aditivo al asociarse con propamidina isetionato<br />
al 0.1%, lo que mejora aún más el rendimiento. 34<br />
El pronóstico visual del tratamiento dependerá fundamentalmente<br />
del estado en que se inicia y por lo tanto de lo<br />
oportuno de su diagnóstico. En nuestro medio se logra un<br />
diagnóstico precoz sólo en alrededor de 29% de los casos con<br />
una latencia en el comienzo de la terapia de 1 a 5 meses; resulta<br />
más rápida y total la recuperación (agudeza visual final de<br />
20/40). 11 Duguid y colaboradores informan una latencia de 28<br />
días. 13 Un diagnóstico tardío prolongará el tratamiento por una<br />
enfermedad más grave y profunda, produciéndose recurrencia<br />
si se suspende en forma prematura. 22 En nuestra casuística el<br />
diagnóstico tardío aún sigue siendo en alrededor de 26%, con<br />
agudeza visual final “de cuenta dedos” a 0, lo que confirma la<br />
importancia de la precocidad del diagnóstico y tratamiento.<br />
Los autores han obtenido éxito terapéutico, curación de la<br />
infección, en más de 50 pacientes, todos tratados con este tratamiento<br />
biasociado desde 1993 (sin resistencia), logrando regresión<br />
del dolor, de los infiltrados y defectos epiteliales. No ha<br />
habido necesidad de enucleación en ningún caso. Ello debido<br />
al PHMB, que es de gran penetración estromal, cisticida y trofozoiticida<br />
y de poca toxicidad, asociado a la propamidina, que<br />
es de acción más superficial, cisticida y bastante más tóxico.<br />
Otro tratamiento exitoso ha sido la asociación con clorhexidina<br />
y pentamidina. El uso de clorhexidina sola es también preconizado<br />
por algunos especialistas, aunque no hay trabajos que demuestren<br />
cuál terapia podría ser mejor (figura 46-31). 25<br />
Los resultados visuales serán mejores y con menores complicaciones<br />
en la medida que, no sólo el diagnóstico sea más<br />
precoz, sino también se calcule el equilibrio de la dosificación<br />
de acuerdo con la evolución y estado de la enfermedad. Debido<br />
al escaso margen terapéutico, sobre todo al inicio del tratamiento<br />
y en estados tardíos, la frecuente dosificación muchas<br />
veces se traduce en alta toxicidad, con defectos epiteliales y necrosis<br />
estromal secundaria (figuras 46-32 a 46-34). Por ello,<br />
en el tratamiento de esta penosa y larga enfermedad, se requiere<br />
de gran experiencia clínica no sólo para su diagnóstico sino<br />
también y sobre todo para su tratamiento, que debe ser prolongado<br />
para evitar la recidiva a partir de los quistes profundos del<br />
estroma, y lo más corto posible para evitar la toxicidad y yatrogenia<br />
del tratamiento que muchas veces puede llevar a secuelas<br />
muy graves como cicatrización corneal con leucoma corneal<br />
total, perforación corneal por necrosis (ambos casos requerirán<br />
de queratoplastia), glaucoma, catarata y destrucción del limbo<br />
con sus células troncales.
CAPÍTULO 46 Amebas de vida libre 357<br />
100<br />
80<br />
Efecto promedio de diferentes fármacos por trofozoítos y quistes<br />
de amebas de vida libre para todos los aislados corneales (μg/ml)<br />
toda queratitis, es fundamental, pero en este cuadro es más larvada<br />
y puede tener recaídas durante su mejoría que pueden<br />
confundir, pues no necesariamente son producto de una falla<br />
del tratamiento o empeoramiento de la enfermedad. La buena<br />
respuesta al tratamiento, ya sea precoz o mediata, nos confirmará<br />
también el diagnóstico aunque no tengamos un cultivo<br />
positivo.<br />
60<br />
Conclusiones<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Polihexametil<br />
biguanida<br />
Pentamidina<br />
Propamidina<br />
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Clorhexidina<br />
Imidazoles<br />
Neomicina Paromomicina<br />
Figura 46-31. Gráfico de potencia cisticida y trofozoiticida de los<br />
distintos fármacos aplicados en el tratamiento de la queratitis por<br />
Acanthamoeba.<br />
La respuesta clínica al tratamiento, tanto subjetiva del paciente<br />
como al examen de la lámpara de hendidura, como en<br />
1. La queratitis por Acanthamoeba es una enfermedad rara y<br />
de difícil diagnóstico.<br />
2. La clínica, con o sin cultivo positivo, justifica el inmediato<br />
tratamiento antiamebiano, especialmente en usuarios<br />
de LC.<br />
3. El tratamiento biasociado PHMB y propamidina sin corticoides,<br />
es efectivo en queratitis precoz y tardía por Acanthamoeba.<br />
4. El pronóstico visual depende de la precocidad del tratamiento,<br />
equilibrio entre efecto terapéutico y toxicidad y<br />
por último del manejo de las complicaciones posinfección<br />
(necrosis, toxicidad, perforación, inflamación, catarata,<br />
glaucoma).<br />
5. Se deben hacer esfuerzos en salud pública para su prevención<br />
en usuarios de LC.<br />
6. La cirugía refractiva para no usar LC debe ser médicamente<br />
indicada en usuarios descuidados.<br />
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69:778-782.
Capítulo<br />
47<br />
Neumocistosis*<br />
Sergio Vargas<br />
Antecedentes históricos<br />
Pneumocystis spp. fue considerado como un agente infeccioso<br />
sin mayor importancia clínica y restringido a roedores durante<br />
las primeras tres o cuatro décadas que siguieron a su descubrimiento.<br />
Brotes de neumocistosis en desnutridos y cambios inmunológicos<br />
secundarios, desarrollo de tratamientos oncológicos<br />
y otros tratamientos inmunosupresores fueron ampliando<br />
este espectro y haciéndolo conocido como un patógeno oportunista<br />
causante de infección grave y de elevada mortalidad en<br />
el hospedero humano a partir de la década de 1940. 4<br />
El patógeno fue descubierto en 1909, por Carlos Chagas<br />
en Río de Janeiro, quien fue el primero en reconocer formas<br />
biológicas del ciclo de Pneumocystis en secciones histológicas de<br />
pulmón de ratas coinfectadas por Trypanosoma lewisi.<br />
Antonio Carini, médico italiano que en ese entonces era<br />
director del recientemente creado Instituto Pasteur de São Paulo,<br />
envió pulmones de ratas coinfectadas por T. lewisi y Pneumocystis<br />
spp. al Instituto Pasteur de París, donde el matrimonio<br />
de investigadores franceses Pierre y Mme Delanoe inició estudios<br />
en ratas recolectadas en las alcantarillas de París. Estas ratas<br />
no estaban infectadas con tripanosomas y al comprobar<br />
Pneumocystis spp. en sus pulmones les permitió reconocerlo<br />
como un microorganismo diferente. Los Delanoe propusieron<br />
el nombre de Pneumocystis porque el microorganismo no pudo<br />
ser encontrado fuera de los pulmones y carinii para la especie<br />
en reconocimiento del científico que facilitó las muestras para<br />
estudio.<br />
Los primeros casos de neumonitis intersticial plasmocelular<br />
fueron descritos por Ammich en lactantes en Berlín en<br />
1938, antes que se descubriera la relación etiológica entre este<br />
cuadro clínico y Pneumocystis. Esta enfermedad, de etiología<br />
hasta entonces desconocida, se reportó con progresiva frecuencia<br />
en lactantes y niños en distintos países de Europa. En 1942,<br />
dos investigadores holandeses, van der Meer y Brug, describen<br />
Pneumocystis en los pulmones de tres lactantes con neumonitis,<br />
incluyen fotografías en el reporte y sugieren que éste es el agente<br />
etiológico de la neumonitis intersticial plasmocelular. Sin<br />
embargo, su reporte fue publicado en una revista holandesa<br />
mientras transcurría la Segunda Guerra Mundial y la publicación<br />
pasó inadvertida durante años, hasta que Vanek en 1951<br />
en Checoslovaquia describió Pneumocystis en los pulmones de<br />
17 lactantes que fallecieron de esta neumonitis. Reportes adicionales<br />
por Vanek, junto a sus colaboradores Jirovec y Lukes,<br />
fueron publicados después en revistas checas y alemanas, llevando<br />
a que esta relación etiológica fuera universalmente aceptada.<br />
4 La incidencia de neumonitis plasmocelular disminuyó<br />
pronto gracias a la superación de la desnutrición infantil en<br />
Europa y Pneumocystis se continuó diagnosticando como causa<br />
de neumonía en enfermos de cáncer y con menor frecuencia en<br />
otros pacientes inmunocomprometidos hasta 1981, en que<br />
Masur y Gottlieb en Nueva York y Los Ángeles, respectivamente,<br />
reportaron 15 enfermos con neumonía por Pneumocystis<br />
que llevaron al descubrimiento del síndrome de inmunodeficiencia<br />
adquirida (SIDA). A partir de entonces, el número de<br />
casos de neumonía por Pneumocystis aumentó en forma paralela<br />
a la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana<br />
(HIV), ya que, al comienzo de esta epidemia, un porcentaje<br />
superior al 50% de los pacientes infectados por HIV eran diagnosticados<br />
por presentarse con neumonía por Pneumocystis. 14<br />
La introducción de quimioprevención en 1989 y, recientemente,<br />
de terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART),<br />
produjo una disminución importante en la incidencia de neumonía<br />
por Pneumocystis. Sin embargo, han transcurrido más de<br />
25 años desde el inicio de la epidemia de SIDA y esta infección<br />
continúa siendo la causa más frecuente de infección oportunista<br />
grave en adultos y niños con SIDA, y también una causa frecuente<br />
de neumonía severa en pacientes inmunosuprimidos por<br />
terapia anticáncer, trasplantes, y por otras condiciones. 5<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
360
CAPÍTULO 47 Neumocistosis 361<br />
Definición y concepto<br />
La neumonia por Pneumocystis (abreviado “PcP” del inglés<br />
“Pneumocystis pneumonia”), también conocida como neumocistosis,<br />
es una infección grave normalmente localizada en los<br />
pulmones, que afecta a una amplia gama de mamíferos durante<br />
estados de inmunosupresión. Su agente etiológico es Pneumocystis<br />
spp., actualmente clasificado como un microhongo extracelular.<br />
Evidencia creciente indica que cada especie de mamífero<br />
tiene su Pneumocystis propio, el que es hospedero-específico y<br />
no se transmite a otras especies. De esta manera, la neumocistosis<br />
humana es una antroponosis no zoonótica. La especificidad<br />
de hospedero que se observa para Pneumocystis es muy<br />
particular y no ha sido descrita para otros hongos. 1<br />
El agente etiológico de PcP del humano es conocido progresivamente<br />
como Pneumocystis jiroveci. 17,18 La adopción de<br />
este nombre para Pneumocystis asociado a la especie humana<br />
se fundamenta en la progresiva diferenciación de Pneumocystis<br />
aislado del hombre del obtenido de diversas especies de mamíferos.<br />
Sin embargo, el nombre P. jiroveci no ha logrado aún<br />
aceptación universal en la comunidad de investigadores en<br />
este patógeno. 2 Previamente Pneumocystis aislado de humanos<br />
se conocía como Pneumocystis carinii formae specialis hominis.<br />
Asimismo, Pneumocystis aislados de otras especies son actualmente<br />
llamados P. carinii formae specialis oryctolagi, felis, equi,<br />
canis, respectivamente para los aislados desde conejo, gato,<br />
equino, perro. El nombre Pneumocystis carinii se ha reservado<br />
para Pneumocystis aislado de rata, la especie en la cual se describió<br />
este microorganismo. Otras especies de Pneumocystis se<br />
han propuesto y la nomenclatura y diferenciación de Pneumocystis<br />
es motivo de activas investigaciones actualmente. Su caracterización<br />
en posibles nuevas especies seguirá probablemente<br />
evolucionando hasta lograr la caracterización final de este<br />
microorganismo cuando se disponga de un método de cultivo<br />
microbiológico que permita diferenciarlo definitivamente. 18<br />
Taxonomía<br />
La localización taxonómica de Pneumocystis ha evolucionado<br />
recientemente. Fue considerado un protozoo durante casi un<br />
siglo, debido a la apariencia de sus formas biológicas quiste y<br />
trofozoítos y a su respuesta clínica al tratamiento con fármacos<br />
antiprotozoarios como el antimalárico pentamidina, o a la combinación<br />
de trimetoprim y sulfametoxazol. Sin embargo, su posición<br />
taxonómica como protozoo nunca fue clara. Su caracterización<br />
como hongo fue difícil. Envolturas características de<br />
formación de ascosporas fueron descritas para Pneumocystis en<br />
1970 por Vavra y Kucera. Sin embargo, sólo en 1988 el estudio<br />
filogenético de la subunidad menor de 16S-like RNA de Pneumocystis<br />
logró demostrar homología fúngica. La evidencia actual<br />
sugiere que Pneumocystis tendría su propia familia (Pneumocystidaceae)<br />
dentro del reino de los hongos, phylum Ascomycota,<br />
clase Pneumocystidomicetes, orden Pneumocystidales. 20<br />
Biología<br />
La carencia de un método reproducible de cultivo microbiológico<br />
para Pneumocystis ha limitado el estudio de su ciclo de vida y<br />
enlentecido en forma importante la comprensión de las características<br />
biológicas de este microorganismo. Quiste y trofozoíto<br />
son las dos formas biológicas que se reconocen en Pneumocystis;<br />
sus nombres han sido mantenidos a pesar de la inclusión de<br />
Pneumocystis como hongo. La etapa de quiste maduro, con hasta<br />
ocho trofozoítos en su interior, mide 8-10 micras de diámetro<br />
y el trofozoíto mide entre 2-4 micras (figura 47-1).<br />
La observación mediante microscopia de pulmones infectados,<br />
permite identificar que la inmensa mayoría de los trofozoítos<br />
de Pneumocystis son haploides, y ha permitido plantear<br />
que el ciclo biológico de Pneumocystis es fundamentalmente<br />
sexual, con dos núcleos haploides que se conjugan y dan origen<br />
a un prequiste diploide en cuyo interior dos núcleos tendrían<br />
subsecuentemente dos multiplicaciones mitóticas que darían<br />
finalmente origen a ocho cuerpos intraquísticos. Además, se ha<br />
planteado que Pneumocystis tendría también un ciclo de menor<br />
importancia de reproducción asexual mediante fisión binaria.<br />
De cada 10 trofozoítos, ocho se originarían en el ciclo de reproducción<br />
sexual y dos mediante bipartición, conocida también<br />
como fisión binaria (figura 47-2). 20<br />
El genoma de Pneumocystis se está secuenciando y comprende<br />
∼8 millones de pares de base de DNA divididos en 15<br />
cromosomas lineales. Se han clonado algunos genes que codifican<br />
procesos vitales de Pneumocystis y que tienen importancia<br />
en la interacción hospedero-patógeno. 20<br />
Patogenia y patología<br />
La neumonía por Pneumocystis sólo se presenta en el hospedero<br />
inmunocomprometido. El principal factor predisponente es<br />
una disminución o alteración funcional de los linfocitos T. Pacientes<br />
adultos tienen riesgo de PcP cuando sus recuentos de<br />
linfocitos T CD4 caen bajo 300-200 células por milímetro<br />
cúbico. Esta caída en el recuento de linfocitos generalmente<br />
ocurre en forma secundaria, como resultado de una infección<br />
por HIV o administración de terapia inmunosupresora, incluidos<br />
los corticosteroides que afectan la función y el número de<br />
linfocitos T. 6 Existen también una variedad de defectos genéticos,<br />
primarios, de la inmunidad que predisponen a PcP, entre<br />
ellos, el síndrome de inmunodeficiencia combinada severa<br />
(SCIDS T-B y T-B), síndrome de hiper-IgE, y el síndrome<br />
de hiper-IgM ligado a cromosoma X.<br />
La infección por Pneumocystis se restringe al pulmón salvo<br />
muy excepcionales casos de diseminación a otros órganos que<br />
se han descrito en pacientes con defectos severos y avanzados<br />
de inmunidad celular. El microorganismo es extracelular y la<br />
infección se inicia cuando Pneumocystis se adhiere a neumocitos<br />
tipo I. Desde allí, induce una respuesta inmune principalmente<br />
celular con participación secuencial de mecanismos de inmunidad<br />
innata y adaptativa; Pneumocystis entra en contacto con
362 PARTE II Parasitología humana<br />
a. Asexual b. Sexual<br />
Núcleo<br />
Mitocondria<br />
Célula<br />
haploide<br />
Conjugación<br />
Desenquistamiento<br />
Prequiste<br />
diploide<br />
Maduración<br />
Figura 47-2. Ciclo celular de Pneumocystis. Se postulan dos formas de multiplicación de Pneumocystis. a) Asexual, en que se produciría fisión<br />
binaria de un núcleo dando origen a dos núcleos; esto explica que la proporción de quistes:trofozoítos que se encuentra en pulmones<br />
infectados sea 1:8-10 (ref. 19). b) Sexual, en que dos núcleos haploides se conjugan dando origen a un prequiste diploide que sufre dos<br />
mitosis formando ocho cuerpos intraquísticos, los que maduran hasta que son exquistados.<br />
macrófagos alveolares y neumocitos tipo II, activando NF-kB y<br />
señales pro-inflamatorias con expresión de citocinas y quimiocinas<br />
que generan respuestas complejas de linfocitos T CD4,<br />
linfocitos T CD8, neutrófilos, proteínas del hospedero e inflamación.<br />
El éxito de la respuesta inmune es la eliminación<br />
de la infección, lo que requiere de una respuesta coordinada de<br />
linfocitos T CD4, linfocitos T CD8 y linfocitos B (figura<br />
47-3). 3,16<br />
Pacientes inmunocomprometidos que tienen mayor depresión<br />
de su sistema inmune, como por ejemplo pacientes con<br />
SIDA, tienen mejor respuesta a tratamiento anti-Pneumocystis<br />
y sobrevida que los pacientes inmunocomprometidos capaces<br />
de generar una respuesta inmune algo más completa y mejor,<br />
como por ejemplo pacientes oncológicos o reumáticos. Esta<br />
correlación entre severidad de respuesta inmune y resultado final<br />
del proceso infeccioso en pacientes inmunocomprometidos<br />
en términos de gravedad clínica y sobrevida, se explica por la<br />
intensidad de la respuesta inmune del hospedero, más que por<br />
la capacidad patogénica del microorganismo. 3<br />
Epidemiología y transmisión<br />
La extrema especificidad de Pneumocystis por su hospedero<br />
plantea que la infección en el hombre es adquirida exclusivamente<br />
desde otro ser humano. Investigaciones han demostrado<br />
DNA de Pneumocystis en muestras de aire o de agua de charcos.<br />
Sin embargo, no se ha descrito una fuente definida como fuente<br />
infectante ambiental.<br />
La neumocistosis es una infección contagiosa que se transmite<br />
por vía aérea. La infección del ser humano es con toda<br />
probabilidad adquirida desde otro ser humano, el que puede<br />
ser un individuo inmunocompetente colonizado por Pneumocystis<br />
sin presentar síntomas, o ser una persona inmunocomprometida<br />
también colonizada en forma asintomática o eventualmente<br />
enferma con PcP.<br />
Inmunocomprometidos<br />
La epidemiología de PcP ha cambiado a través del tiempo, dependiendo<br />
del número de pacientes inmunocomprometidos<br />
susceptibles. Las descripciones originales en lactantes desnutridos<br />
durante la Segunda Guerra Mundial dieron paso en 1956 a<br />
una nueva epidemiología en que la infección se comenzó a ver<br />
con frecuencia a edades posteriores como resultado de la implementación<br />
progresiva de quimioterapia anticáncer. El último<br />
gran cambio epidemiológico comenzó en 1981 con el aumento<br />
dramático en el número de casos durante las primeras décadas<br />
de la epidemia de SIDA. Estos pacientes constituyen el grupo<br />
inmunocomprometido de mayor riesgo y más de la mitad de<br />
ellos desarrollaba PcP en los inicios de esa epidemia, lo que<br />
llevó a implementar la administración masiva de tratamiento<br />
quimioprofiláctico en 1989. Esta medida, y posteriormente el<br />
desarrollo de terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART)<br />
en 1996, disminuyeron la incidencia de PcP a las cifras actuales<br />
de 0.3 casos/100 años/persona en países industrializados. 3 Los<br />
datos epidemiológicos de incidencia de PcP en países no industrializados<br />
son escasos y es probable que la incidencia real en<br />
estos países no esté adecuadamente estimada por la sobrevida<br />
más breve de los pacientes o por dificultades inherentes al diagnóstico.<br />
2 Actualmente, la PcP continúa siendo la infección oportunista<br />
severa más frecuente del paciente con SIDA. 9
CAPÍTULO 47 Neumocistosis 363<br />
Quimiocinas<br />
Quimiocinas<br />
a. b. c. d.<br />
TNF-α<br />
NF-κB<br />
NF-κB<br />
Células CD8+<br />
TNFR<br />
IFNAR<br />
Daño pulmonar<br />
Activación directa de AEC tipo II por Pc<br />
Señales inflamatorias liberadas<br />
por AEC<br />
¿Daño epitelial directo por Pc?<br />
Respuesta inmune inefectiva<br />
Proliferación de Pc<br />
Activación de AM por Pc<br />
Señales inflamatorias<br />
liberadas por AM<br />
Proliferación de Pc<br />
Reclutamiento de células TCD8+<br />
Liberación aumentada de citocinas<br />
Daño pulmonar mediada inmunológicamente<br />
Alteración del surfactante<br />
Dificultad respiratoria<br />
Continúa la proliferación de Pc<br />
Predominancia de linfocitos CD8+<br />
Severo daño pulmonar mediado<br />
inmunológicamente<br />
Daño epitelial directo<br />
Severa alteración del surfactante<br />
Reclutamiento de PMN<br />
Falla respiratoria<br />
c. IL-1<br />
d. e.<br />
TNF MCP-1<br />
Respuesta inmune<br />
Reclutamiento de células TCD4+<br />
Liberación de citocinas inflamatorias<br />
Daño pulmonar mediado inmunológicamente<br />
Disfunción del surfactante<br />
Dificultad respiratoria<br />
Predominio de linfocitos CD4+<br />
Activación AM<br />
Daño pulmonar mediado inmunológicamente<br />
Alteración del surfactante<br />
Dificultad respiratoria<br />
Reclutamiento de PMN<br />
Mortalidad significativa<br />
Eliminación de Pc<br />
Resolución de la enfermedad<br />
Mínimas complicaciones a largo plazo<br />
Pneumocystis carinii (Pc)<br />
Neumocitos tipo I<br />
Neumocitos tipo II<br />
Células T CD8+<br />
Células T CD4+<br />
Macrófago alveolar (AM)<br />
Neutrófilo (PMN)<br />
Figura 47-3. Representación esquemática de la progresión del daño pulmonar mediado por la respuesta inmune durante PcP. Pneumocystis<br />
se adhiere al neumocito tipo I en el epitelio alveolar e interactúa con neumocito tipo II y macrófagos alveolares activando el NF-kB y liberación<br />
de proteínas proinflamatorias. La evolución de PcP es diferente y menos severa en ausencia de una respuesta efectiva de linfocitos T CD4<br />
(por ejemplo en infección por HIV), que cuando existe una respuesta inmune residual como en el caso de inmunodeficiencia secundaria a<br />
quimioterapia en pacientes con cáncer (adaptado de ref. 3).<br />
El riesgo de desarrollar PcP en pacientes susceptibles varía<br />
dependiendo de la condición de inmunocompromiso subyacente<br />
del paciente y de si recibe o no prevención anti-Pneumocystis.<br />
Sin quimioprevención, el riesgo de PcP es 5-25% en enfermos<br />
trasplantados, 2-6% en pacientes con colagenopatías, y 1-25%<br />
en pacientes oncológicos. Incidencias específicas que se han reportado<br />
varían entre 7-43% para pacientes con leucemia linfoblástica<br />
aguda, 27-42% para pacientes con síndrome de inmunodeficiencia<br />
combinada severa (SCIDS); 4-25% para enfermos<br />
con rabdomiosarcoma; 4-12% para granulomatosis de Wegener,<br />
y 1-2% para otras condiciones de inmunosupresión como<br />
enfermedad de Hodgkin o enfermedades vasculares del colágeno.<br />
13 Reportes recientes en pacientes que reciben anticuerpos<br />
humanizados anti-TNFa señalan que el riesgo de PcP en pacientes<br />
con artritis reumática u otras condiciones que usan estos<br />
fármacos en combinación con metotrexato es cercano a 1%.<br />
Inmunocompetentes<br />
El desarrollo de técnicas de biología molecular y de microscopia<br />
ha permitido, a partir del decenio de 1990, detectar infecciones<br />
asintomáticas en personas inmunocompetentes que son<br />
conocidas como colonización. 10 Estas infecciones asintomáticas<br />
son inmensamente más frecuentes que los casos de PcP que<br />
ocurren en pacientes inmunocomprometidos. 8,12 El diagnóstico<br />
de colonización requiere de técnicas de biología molecular<br />
de sensibilidad alta que permitan demostrar cargas parasitarias<br />
mínimas, difícilmente o en general no demostrables por microscopia.<br />
12,22<br />
La infección asintomática que ha sido más estudiada es la<br />
infección primaria (primera infección), la que es adquirida precozmente<br />
en la vida. 21 Esta infección es muy frecuente y es<br />
posible demostrar Pneumocystis en los pulmones de casi el<br />
100% de los lactantes entre 2 y 5 meses de edad que fallecen<br />
por cualquier causa independientemente de su condición inmunológica.<br />
Experimentos en animales que documentan la<br />
eliminación de Pneumocystis del pulmón después de la infección<br />
primaria, y la demostración de genotipos diferentes de<br />
Pneumocystis en episodios recurrentes de PcP, sugieren que PcP<br />
es el resultado de infecciones recientemente adquiridas y que el<br />
fenómeno de latencia, en caso de que exista, sería limitado. Así,<br />
después de la infección primaria ocurrirían reinfecciones que
364 PARTE II Parasitología humana<br />
son muy frecuentes en la población general y que pasan inadvertidas<br />
de no mediar una condición de inmunosupresión subyacente<br />
que permita que Pneumocystis se multiplique y que estas<br />
reinfecciones evolucionen a PcP. 12<br />
Clínica<br />
El diagnóstico clínico requiere de un elevado índice de sospecha.<br />
Aun así, es difícil y necesita confirmación de laboratorio<br />
porque los signos y síntomas son inespecíficos y pueden ser<br />
muy sutiles, al menos inicialmente. La neumonía suele tener<br />
un comienzo insidioso caracterizado por tos seca no irritativa e<br />
hipoxemia y polipnea progresivas. No necesariamente hay fiebre.<br />
La duración de este periodo dependerá del compromiso<br />
inmunológico del paciente; será más larga (2 a 3 semanas) en el<br />
paciente infectado por HIV que en el paciente con mejor respuesta<br />
inmune (comienzo brusco o de pocos días). 19 Lo característico<br />
en pacientes oncológicos es que el inicio del cuadro<br />
clínico coincida con la disminución del régimen inmunosupresor<br />
o con un aumento en las dosis de corticosteroides. Asimismo,<br />
la sobrevida y respuesta al tratamiento médico son paradójicamente<br />
mejores en pacientes con compromiso inmunológico<br />
más severo. La hipoxemia es un signo cardinal y en forma característica<br />
se acompaña de ausencia de signos auscultatorios;<br />
una disminución del murmullo pulmonar podría ser el único<br />
hallazgo a la auscultación.<br />
La radiografía de tórax es útil como elemento diagnóstico<br />
y muestra infiltrados intersticiales inespecíficos, que pueden ser<br />
uni o bilaterales, perihiliares, focales o difusos y que se hacen<br />
más confluentes a medida que la neumonía progresa. Los neumatoceles<br />
son frecuentes y pueden llegar al neumotórax. El<br />
hallazgo de imágenes nodulares es poco común y se presenta en<br />
general cuando existe cierta respuesta inmune celular. La tomografía<br />
axial computarizada puede ser útil en fases precoces de la<br />
enfermedad y mostrar imágenes de opacidad “en vidrio esmerilado”<br />
y neumatoceles pequeños, no visibles aún en la radiografía.<br />
Este examen se recomienda cuando la radiografía es normal<br />
en presencia de un cuadro clínico compatible. 19<br />
El grado de hipoxemia ha sido útil para caracterizar la severidad<br />
de la infección en el paciente con SIDA. Así, se habla<br />
de infección severa cuando la saturación de O 2 es menor que<br />
60%, respirando aire ambiental. La PcP en paciente con SIDA,<br />
con saturación de O 2 mayor que 60 torr respirando aire ambiental<br />
amerita en general tratamiento por vía oral, en forma<br />
ambulatoria, con seguimiento estrecho pero sin necesidad de<br />
hospitalizar al paciente. En pacientes no HIV la recomendación<br />
es hospitalizar e iniciar tratamiento parenteral hasta que se<br />
logre un curso clínico estable y mejore su saturación de O 2 .<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
La carencia de un método de cultivo microbiológico para uso<br />
diagnóstico hace que la demostración mediante microscopia,<br />
de formas quísticas y/o trofozoítos de Pneumocystis spp. obtenidos<br />
de muestras biológicas sea crítica para confirmar el diagnóstico<br />
de PcP. Esto requiere de un laboratorio con experiencia<br />
y personal entrenado en el reconocimiento de este patógeno.<br />
Pacientes más inmunocomprometidos, como aquellos con<br />
SIDA, tienen PcP con una carga infectante mayor de Pneumocystis<br />
que pacientes cuyo grado de inmunocompromiso es menor,<br />
como aquellos con tumor de órganos sólidos que están<br />
recibiendo fármacos inmunosupresores. Esto se refleja en el<br />
número y densidad de células de Pneumocystis presentes en la<br />
muestra biológica que recibe el laboratorio y tiene relevancia<br />
práctica en el volumen de muestra que se requiere examinar, en<br />
el procesamiento de la muestra y en el tiempo que debe dedicarse<br />
a examinar dicha muestra al microscopio. De esta forma<br />
el procedimiento de toma de muestra, el volumen de la muestra<br />
y su procesamiento en el laboratorio son críticos, especialmente<br />
cuando la muestra corresponde a un paciente inmunocomprometido<br />
por causa no de HIV.<br />
Las tinciones más frecuentemente utilizadas para microscopia<br />
son la tinción de metenamina de plata o Gomori-Grocott,<br />
o azul de toluidina, que tiñen la pared del quiste, la tinción<br />
de Wright-Giemsa que tiñe trofozoítos y las tinciones<br />
inmunológicas específicas con anticuerpos monoclonales dirigidos<br />
a proteínas de Pneumocystis (GpA/MsG) conjugados a<br />
fluoresceína que pueden teñir ambas formas biológicas del<br />
hongo, dependiendo del anticuerpo monoclonal que se utilice.<br />
Otras tinciones inespecíficas usadas para diagnóstico son blanco<br />
de calcoflúor, violeta cresyl echt, Gram-Weigert, y la tinción<br />
de Papanicolaou que tiñe moldes alveolares de exudado formados<br />
durante PcP. Se recomienda el análisis microscópico de extendidos<br />
con dos tinciones diferentes a partir de una muestra<br />
para disminuir la posibilidad de falsos positivos y negativos.<br />
Técnicas moleculares como la reacción de la polimerasa en<br />
cadena (PCR, o real time PCR), que detectan DNA de Pneumocystis,<br />
están siendo evaluadas, pero su sensibilidad versus especificidad<br />
varía según el tipo de inmunosupresión del paciente,<br />
y de acuerdo al uso previo de medicamentos con actividad<br />
anti-Pneumocystis. La alta sensibilidad de estas técnicas tendría<br />
mayor utilidad en pacientes que tienen baja carga de organismos<br />
de Pneumocystis y que, por lo tanto, son más difíciles de<br />
detectar mediante microscopia. Sin embargo, el uso de PCR no<br />
puede recomendarse por el alto número de falsos positivos. 5,15<br />
Tratamiento<br />
El diagnóstico e inicio oportuno de terapia es de vital importancia<br />
en esta infección, ya que de otro modo llevará rápidamente<br />
a la muerte. El resultado clínico de la terapia es mejor en<br />
pacientes con inmunosupresión secundaria a HIV que con inmunosupresión<br />
secundaria a quimioterapia u otras condiciones.<br />
El tratamiento contempla medidas de soporte como control<br />
seriado de saturación de oxígeno y eventual administración<br />
suplementaria de oxígeno y la modulación de la respuesta inmune<br />
mediante administración de corticosteroides cuando la<br />
enfermedad es severa. La administración de fármacos con efec-
CAPÍTULO 47 Neumocistosis 365<br />
to anti-Pneumocystis en dosis terapéuticas durante 2 a 3 semanas,<br />
puede lograr cura clínica. Sin embargo, los medicamentos<br />
anti-Pneumocystis disponibles no logran erradicar al microorganismo<br />
del pulmón, pudiéndose demostrar quistes de Pneumocystis<br />
en muestras de esputo obtenidas hasta 4-6 semanas después<br />
de iniciado el tratamiento independientemente de si el<br />
paciente haya tenido una buena respuesta clínica o no. 11<br />
El esquema terapéutico preferido es la combinación trimetoprim-sulfametoxazol.<br />
Esta combinación actúa bloqueando<br />
las enzimas dihidropropteroato sintetasa y dihidrofolato reductasa,<br />
las cuales forman parte del ciclo del ácido fólico de<br />
Pneumocystis. Su acción detiene la multiplicación de Pneumocystis.<br />
La creciente demostración en Pneumocystis de mutaciones<br />
en genes de estas enzimas que en otras especies microbianas<br />
confieren resistencia a sulfas, ha creado preocupación de que<br />
esto pudiera significar riesgo de resistencia clínica a tratamiento<br />
anti-Pneumocystis. Hasta la fecha no se dispone de fármacos<br />
con efecto neumocisticida (cuadro 47-1).<br />
Medidas preventivas<br />
Dado que esta infección se adquiere por vía aérea, evitar el contagio<br />
aéreo sería la forma natural de prevención. Al respecto, la<br />
recomendación actual para evitar contagio de un paciente inmunocomprometido<br />
susceptible desde un enfermo que está<br />
cursando con PcP es evitar que el paciente susceptible entre en<br />
la habitación del enfermo. Sin embargo, la efectividad de esta<br />
medida no ha sido demostrada, ya que Pneumocystis es ubicuo<br />
y un paciente susceptible puede también adquirir el contagio<br />
desde cualquier portador que puede ser una persona inmunocompetente<br />
y sana. 8,12 Por esto, la mejor alternativa para prevenir<br />
el desarrollo de la infección es la quimioprevención para<br />
todo paciente susceptible. La quimioprevención cobra más relevancia<br />
aún donde no se dispone de la infraestructura adecuada<br />
para obtención y análisis oportuno de muestras respiratorias<br />
para diagnóstico en las fases precoces de la neumonía, o no se<br />
dispone de un laboratorio con experiencia en Pneumocystis. 13<br />
Hughes, en 1978, previo al inicio de la epidemia de HIV,<br />
describió que la neumonía por Pneumocystis podía prevenirse<br />
con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis bajas. Esta quimioprevención<br />
se debe administrar mientras persista la condición<br />
de inmunosupresión que coloca al paciente en riesgo de desarrollar<br />
PcP y, después de superada esta condición, debe considerarse<br />
además un tiempo suficiente para restauración de la<br />
función inmune debido al riesgo potencial de síndrome de reconstitución<br />
inmunológica, que consiste en una respuesta inmune<br />
intensa con rápido deterioro de la función pulmonar y<br />
elevada mortalidad.<br />
El recuento de linfocitos T CD4 es el marcador más utilizado<br />
para indicar el uso de prevención en el paciente adulto<br />
con infección por HIV. 7 De esta manera, la prevención anti-<br />
Pneumocystis puede discontinuarse en el paciente adulto con<br />
SIDA una vez que ha ocurrido una respuesta sostenida a<br />
HAART por más de tres meses con linfocitos T CD4 por<br />
sobre 200 células/mm 3 y en otros pacientes, como por ejemplo<br />
pacientes oncológicos, una vez resueltos los factores predisponentes.<br />
La prevención debe reinstituirse si los linfocitos CD4<br />
vuelven a disminuir bajo 200 células/mm 3 . En niños, la indicación<br />
de prevención debe ajustarse a los niveles pediátricos de<br />
linfocitos T CD4; sin embargo, con independencia de lo anterior,<br />
los hijos de madres HIV deben recibir prevención en<br />
forma empírica a partir de un mes de edad y hasta que se demuestren<br />
libres de infección por HIV.<br />
Los fármacos y esquemas alternativos descritos para quimioprevención<br />
son pocos (cuadro 47-1). El más utilizado es la<br />
combinación trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) tres<br />
veces a la semana (lunes, martes y miércoles); esta combinación<br />
ha sido altamente efectiva desde que fuera descrita en 1978, sin<br />
embargo, una revisión de los casos de PcP en pacientes HIV<br />
realizada por los Centers for Disease Control, de EUA a fines de<br />
la última década, demostró que la mitad de los casos de PcP<br />
ocurrió en pacientes a los que se les había recetado prevención.<br />
Esto podría indicar falta de adherencia de los pacientes y subraya<br />
la importancia de mantener una estricta vigilancia epidemiológica.<br />
9<br />
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and pathogenesis of Pneumocystis neumonia. Nat Rev<br />
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normal, healthy infants. Clin Infect Dis, 2001;32:855-<br />
861.<br />
22. Vargas S, Pizarro P, López-Vieyra M et al. Pneumocystis<br />
colonization in older adults and diagnostic yield of<br />
single versus paired non-invasive respiratory sampling.<br />
Clin Infect Dis, 2010;50:19-21.
Capítulo<br />
48<br />
Microsporidiasis*<br />
Heinz Mehlhorn • <strong>Werner</strong> Apt<br />
Antecedentes históricos<br />
El nombre microsporidio proviene del griego mikros “pequeño”<br />
y sporos “semillas” o “esporas”, y se refiere al hecho de que<br />
la transmisión se produce por la ingestión de esporas muy pequeñas<br />
que contienen un tubo espiral para provocar lesiones, a<br />
través del cual el esporoplasma infectante es introducido al<br />
citoplasma de la célula del hospedero. 49<br />
Los microsporidios se conocen desde hace más de 100<br />
años. Se les ha encontrado mayormente en invertebrados, en<br />
especial en los peces, originando grandes pérdidas económicas<br />
en sus cultivos. Hasta la fecha se han descrito 140 géneros<br />
y por lo menos 1 300 especies. 13,29,32 Debido al aumento de<br />
los casos con inmunosupresión, los microsporidios motivan<br />
el interés público, ya que son encontrados en gran número<br />
como agentes oportunistas de enfermedades en estos individuos.<br />
5,8,11,12,15,17,27,32,36,37,40,47<br />
Definición<br />
Zoonosis parasitaria producida por diversos géneros de microsporidios<br />
que infectan a artrópodos, peces, reptiles, aves, mamíferos,<br />
incluyendo a humanos. Constituye una infección oportunista<br />
tanto en personas inmunocomprometidas, en las que<br />
originan cuadros multiorgánicos graves, como en inmunocompetentes,<br />
donde por lo general producen cuadros localizados,<br />
oculares o intestinales.<br />
Biología<br />
Alrededor de ocho géneros con 14 especies se conocen como<br />
potenciales invasores del hombre: Encephalitozoon (figura<br />
48-1), Enterocytozoon, Pleistophora, Trachipleistophora, Vittaforma,<br />
Nosema, Anncaliia.<br />
La espora es la forma infectante, que se caracteriza por tener<br />
un tubo hueco, largo, que es exteriorizado e inyectado en la<br />
célula hospedera en cuanto la espora alcance el último sitio de<br />
parasitación. El esporoplasma trepa por el tubo hacia el citoplasma<br />
de la célula hospedera, donde una reproducción asexual<br />
(merogonia, esporogonia) origina finalmente numerosas esporas,<br />
que van a quedar libres después de la destrucción de la célula.<br />
Esporas libres constituyen la fuente de nuevas transmisiones.<br />
12 Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon spp. son los microsporidios<br />
más prevalentes del hombre. Los microsporidios<br />
son parásitos intracelulares y su estadio infectante son las esporas<br />
que están rodeadas por una capa de glucoproteínas por fuera<br />
y una capa quitinosa por dentro que las protege del medio<br />
ambiente. Su citoplasma presenta un núcleo monocariótico<br />
o dicariótico, un disco de anclaje anterior, un poroplasto laminar<br />
membranoso que incluye un aparato de Golgi rudimentario,<br />
vesículas polares que corresponden a mitocondrias reducidas<br />
llamadas mitosomas, retículo endoplasmático y una<br />
vacuola posterior que funciona como peroxisoma.<br />
Un tubo polar enrollado sale del disco de anclaje y constituye<br />
una estructura única de los microsporidios, cuya función<br />
es facilitar la infección de las células del hospedero. Cambios en<br />
la presión osmótica originan el hinchamiento de la vacuola<br />
posterior, provocando la eversión del tubo polar, seguido de la<br />
transferencia del contenido citoplasmático a través del tubo polar<br />
evertido hacia la célula del hospedero.<br />
En el pasado se creyó que los microsporidios pertenecían a<br />
los eucariontes primitivos por no presentar mitocondrias, aparato<br />
de Golgi y peroxisomas típicos y presentar pequeños ribosomas<br />
semejantes a los procariontes. Hoy en día se les considera<br />
como parásitos especializados que pertenecen a los hongos. 22<br />
El genoma de Encephalitozoon cuniculi tiene 2.9 Mb y presenta<br />
aproximadamente 2 000 genes fuertemente empaquetados con<br />
pocos intrones. 41 Los microsporidios han perdido gran parte de<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
367
368 PARTE II Parasitología humana<br />
5<br />
NH<br />
4<br />
C<br />
N<br />
VP<br />
Figura 48-1. Ciclo vital de Encephalitozoon cuniculi. Parásito que<br />
puede infectar a una serie de hospederos y a humanos inmunodeprimidos.<br />
La infección de pacientes con SIDA se produce por vía oral<br />
al ingerir esporas eliminadas por animales (vía contaminación de<br />
alimentos o por tocar la piel). La espora uninuclear madura se<br />
caracteriza por presentar cinco circulares del tubo polar (1) y la<br />
presencia de una vacuola posterior (VP). En el intestino humano la<br />
espora exterioriza el tubo polar, que es inyectado al interior de la<br />
célula hospedera (2, 3). El esporoplasma uninuclear se desplaza a<br />
través del tubo polar hacia el citoplasma de la célula del hospedero y<br />
es incluido en una vacuola parasitófora (4, 5). El esporoplasma se<br />
reproduce por divisiones binarias (5); la última división origina dos<br />
esporoblastos uninucleares; cada uno de ellos crece y se transforma<br />
en formas infectantes. Abreviaturas: C, circulares del tubo polar;<br />
N, núcleo del esporoplasma; NH, núcleo de la célula hospedera;<br />
T, tubo polar; VP, vacuola posterior; VPf, vacuola parasitófora.<br />
los genes relacionados con la regulación de las vías metabólicas<br />
y han retenido a los que tienen relación con el transporte de<br />
energía y metabolitos, posiblemente como consecuencia de su<br />
dependencia de las células de los hospederos. Análisis filogenéticos<br />
de múltiples secuencias de genes apoyan una relación<br />
entre los microsporidios y los hongos, especialmente los ascomicetos<br />
y basidiomicetos. En relación con la infección del humano,<br />
las siguientes especies son las más importantes (cuadro<br />
48-1).<br />
Encephalitozoon intestinalis (antes Septata intestinalis), que<br />
se ha encontrado en el intestino delgado. Las esporas miden 2.5<br />
a 3.3 1.3 a 2.1 micrones con 4 a 7 vueltas del tubo polar.<br />
1<br />
T<br />
NH<br />
3<br />
PVf<br />
2<br />
N<br />
NH<br />
Encephalitozoon cuniculi, que se ha encontrado en células<br />
renales de conejos y puede parasitar a células del hombre. Las<br />
esporas miden 2.5 a 3.2 1.2 a 1.6 micrones con 4 a 6 vueltas<br />
del tubo polar.<br />
Encephalitozoon helen, que se ha encontrado en ojos humanos<br />
y se parece a E. cuniculi.<br />
Enterocytozoon bieneusi, que es la especie más frecuente en<br />
pacientes con SIDA, con una prevalencia que llega a 20%. Se<br />
le encuentra especialmente en el intestino delgado en el interior<br />
de los enterocitos, pero también está en los conductos biliares.<br />
Las esporas son muy delgadas y miden 1.1 a 1.6 0.7 a 0.9<br />
micrones.<br />
Otras especies más recientes que producen patología al humano<br />
son: Anncaliia connori (antes Nosema connori) (en muchos<br />
órganos), Nosema ocularum (en ojos), Microsporidium<br />
africanum y Microsporidium ceylonensis (en ojos), Vittaforma<br />
corneae (antes Nosema corneum) en ojos, Trachipleistophora hominis<br />
(antes del género Pleistophora) en musculatura.<br />
Patología<br />
Los microsporidios son parásitos intracelulares obligados que<br />
invaden una gran variedad de hospederos invertebrados y vertebrados.<br />
Presentan dos estadios: uno proliferativo intracelular<br />
y uno extracelular y metabólicamente inactivo, la espora infectante.<br />
En E. cuniculi, ambos estadios presentan genes de transcripción<br />
y de empalme diferentes. Estos últimos sólo existen en<br />
la forma de reproducción intracelular. 23 Los microsporidios de<br />
mamíferos infectan a roedores, conejos, caballos, carnívoros y<br />
humanos. En estos últimos constituyen patógenos oportunistas<br />
en personas inmunodeprimidas. El daño que originan depende,<br />
entre otros factores, del hospedero que invaden y del estado<br />
inmunológico de éstos, por ejemplo: E. cuniculi tiene como<br />
hospederos habituales a conejos, los cuales, al estado adulto,<br />
por lo general presentan una parasitosis subclínica; en cambio,<br />
conejos jóvenes pueden presentar cuadros graves por afectación<br />
del sistema nervioso, riñones y ojos, originando una meningoencefalitis<br />
granulomatosa, nefritis crónica intersticial y uveítis<br />
facoclástica, respectivamente. 32<br />
Enterocytozoon bieneusi origina diarrea en el ser humano.<br />
Es el microsporidio más frecuente que ha invadido al humano<br />
en los últimos 15 años. El parásito invade los enterocitos<br />
y origina atrofia de las vellosidades intestinales, produciendo<br />
un síndrome de malabsorción en pacientes con SIDA, debido<br />
esencialmente a una hiperplasia e hipertrofia de las células<br />
de las criptas con una mayor mitosis de células en tránsito,<br />
troncales e inmaduras de las células epiteliales de las vellosidades<br />
intestinales. 3 En personas inmunocompetentes origina una<br />
diarrea subaguda autolimitada o cursa en forma subclínica.<br />
1,7,34,35,48<br />
En la actualidad se ha demostrado que aparte del mecanismo<br />
habitual de infección de las células del hospedero por los<br />
microsporidios, es decir, el desenrollamiento del tubo polar, su<br />
exteriorización e inyección con paso del esporoplasma al citoplasma<br />
de la célula hospedera, también pueden penetrar por
CAPÍTULO 48 Microsporidiasis 369<br />
fagocitosis. Una vez que son fagocitados, el tubo polar se utiliza<br />
para escapar de los fagosomas e infectar el citoplasma de las<br />
células del hospedero. 20<br />
Inmunología<br />
La hipótesis de que existe resistencia a los microsporidios se<br />
basa en la observación de personas con SIDA y que tienen menos<br />
de 100 linfocitos CD4 y en experimentos letales en animales<br />
depletados de linfocitos CD4 y CD8 e infectados<br />
con microsporidios. Estudios en ratones y en investigaciones ex<br />
vivo en humanos han demostrado la importancia de las citocinas<br />
proinflamatorias (Th1) como el interferón (INF-g), el factor<br />
de necrosis tumoral (TNF-a) y la interleucina (IL)-12, solas<br />
y con participación de óxido nítrico (NO) en la resistencia<br />
a Encephalitozoon spp. Linfocitos intraepiteliales CD8aa<br />
aumentan rápidamente después de la administración oral de E.<br />
cuniculi a ratones. Estas células participan en una respuesta<br />
proinflamatoria vía INF-g y actividad citotóxica, contribuyendo<br />
además a la regulación inmune vía IL-10. En animales a los<br />
que se administró per os E. cuniculi y que presentaban una deficiencia<br />
inmunológica severa (SCID), la administración de<br />
anticuerpos séricos anti-E. cuniculi les prolongó la vida.<br />
Epidemiología<br />
Los conocimientos sobre la epidemiología de los microsporidios<br />
son escasos. Las esporas pueden sobrevivir en el ambiente<br />
externo fuera del hospedero por lo menos algunas semanas. Algunas<br />
especies no son hospedero-específicas, y por este motivo<br />
pueden ser transmitidas desde animales al hombre. 14<br />
Bajo condiciones experimentales, algunas esporas de E.<br />
cuniculi conservan su poder infectante en cultivo de tejidos<br />
mantenidos en medio 199 (M199) por 16 días a 22°C, y más<br />
de 98 días a 4°C. Las esporas, aun después de un proceso de<br />
deshidratación o congelación, mantienen su capacidad infectante.<br />
Esporas de E. cuniculi pueden originar infecciones letales<br />
a ratones después de ser incubadas a 4°C durante dos años, o<br />
haber sido congeladas a 12 o 24°C por 24 horas. Las esporas<br />
de Encephalitozoon intestinalis, E. helen y E. cuniculi, después<br />
de ser incubadas en agua a temperaturas de 10 a 30°C por<br />
semanas o meses, mantienen la capacidad de infectar a células<br />
de cultivos de tejidos.<br />
Estos experimentos indican que los microsporidios tienen<br />
el potencial de persistir en agua corriente, agua salada (p. ej.,<br />
después de ser incubados en medio de cultivo de tejidos), después<br />
de ser deshidratados o sometidos a diferentes temperaturas<br />
ambientales, constituyendo así un riesgo para la salud al<br />
poder ser transmitidos a hospederos susceptibles. 14-16,45<br />
La prevalencia de la microsporidiasis en el hombre fluctúa<br />
entre 0 a 50%, dependiendo de la técnica de pesquisa, procedencia<br />
de la persona y del estado inmunológico de ella. 30,32,33<br />
Alrededor de 5 a 8% de la población presenta anticuerpos<br />
contra microsporidios, sin presentar sintomatología (p. ej., especies<br />
de Encephalitozoon). 32 Sin embargo, en pacientes con<br />
SIDA el porcentaje con infecciones por microsporidios es alto<br />
y en muchos casos de curso fatal, con generalización de la parasitosis<br />
y demostración de los microsporidios en diferentes órganos.<br />
En países de Asia, África y ciertas regiones de Sudamérica,<br />
donde se aplica de rutina la terapia retroviral en pacientes con<br />
SIDA, diarrea y menos de 100 linfocitos CD4 por mm 3 , los<br />
microsporidios se detectan constantemente y son un factor<br />
agravante, junto a las malas condiciones de vida, sanitarias y el<br />
contacto con animales. En personas inmunocompetentes como<br />
viajeros, niños y ancianos (estos dos últimos con una inmunosupresión<br />
fisiológica), las microsporidiasis se han detectado<br />
cada vez más. 32,43<br />
Esporas de E. bieneusi se han encontrado en la superficie<br />
del agua, en animales silvestres, domésticos, de granjas y en<br />
animales mamíferos de zoológicos. La presencia de esporas de<br />
microsporidios en cursos de agua de uso doméstico, profesional<br />
o recreacional es la base para considerar a estos organismos<br />
dentro de las parasitosis transmitidas a través del agua y de alimentos,<br />
ya que parte del agua contaminada se puede utilizar en<br />
el regadío de frutas y hortalizas que crecen a ras del suelo. 18,19,24<br />
Se han demostrado esporas de microsporidios en lechugas, cilantro,<br />
perejil y frutillas de Costa Rica. 9<br />
Los principales reservorios de los microsporidios son animales,<br />
especialmente aves silvestres y algunos mamíferos. Aves<br />
acuáticas eliminan por sus heces esporas de E. helen; los cisnes<br />
constituyen un reservorio importante de esta zoonosis. Esporas<br />
de E. helen y de E. intestinalis se han encontrado en heces de<br />
palomas, gansos domésticos y cuervos. 39<br />
Por los antecedentes señalados anteriormente, la microsporidiasis<br />
forma parte de las parasitosis que se transmiten por<br />
agua, alimentos y animales zoonóticos. 31<br />
Clínica<br />
La infección humana por microsporidios se produce por vía<br />
oral por la ingestión de esporas que contaminan alimentos o<br />
agua o por manipulación de heces humanas infectadas. Algunas<br />
especies, como E. bieneusi y E. intestinalis, originan diarreas<br />
crónicas severas y en pacientes inmunosuprimidos, diseminación<br />
e infiltración de prácticamente todos los órganos. Otras<br />
especies, como M. ceylonensis, M. africanum y Vittaforma corneae,<br />
pueden invadir los ojos, originando queratitis de curso<br />
tórpido. Las infecciones generalizadas por microsporidios se<br />
originan en personas con cierto grado de depresión inmunológica,<br />
en particular de tipo celular. 32<br />
Formas generalizadas<br />
Se ha demostrado que Encephalitozoon cuniculi, E. intestinalis,<br />
E. helen y Anncaliia connori pueden producir esta patología en<br />
personas con depresión de su sistema inmune. Infecciones intestinales,<br />
hepáticas, de la vía biliar y de la musculatura estriada,<br />
por lo general graves, producen estas especies. La relación
370 PARTE II Parasitología humana<br />
entre los microsporidios y el síndrome diarreico no está clara en<br />
los pacientes con SIDA, ya que hay estudios con pacientes<br />
HIV-positivos con y sin diarrea que presentan porcentajes de<br />
microsporidios similares. Además, en individuos asintomáticos<br />
HIV-positivos también se ha observado la presencia de esporas<br />
de estos pacientes (ver capítulo 84, Síndrome de inmunosupresión<br />
adquirida y parasitosis).<br />
E. cuniculi se ha aislado del hígado y vía biliar de pacientes<br />
con SIDA, algunos de ellos con colangitis esclerosante. No se<br />
conoce hasta la fecha el papel que los microsporidios tienen en<br />
esta patología que también se ha hallado en pacientes con<br />
SIDA y E. intestinalis. 6 Se ha informado una miositis fatal por<br />
Anncaliia algerae (antes Brachiola algerae) en una paciente con<br />
artritis reumatoidea. Este microsporidio habitualmente infecta<br />
a mosquitos. 12<br />
Formas localizadas<br />
Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis en personas<br />
inmunocompetentes producen cuadros diarreicos crónicos,<br />
de gran volumen, sin pujo ni tenesmo, ni mucosidades ni sangre.<br />
El cuadro por lo general evoluciona sin fiebre.<br />
La localización ocular se presenta en personas inmunocompetentes<br />
e inmunodeprimidas. En los primeros se localiza<br />
en el estroma corneal y en los pacientes con SIDA o con<br />
inmunosupresión en la superficie corneal. 28 Esta situación paradójica<br />
es similar a lo que se observa en pacientes con SIDA<br />
coinfectados con Pneumocystis jiroveci que presentan lesiones<br />
pulmonares más leves que los pacientes con depresiones inmunitarias<br />
menores (presentan lesiones granulomatosas) (ver capítulo<br />
47, Neumocistosis). En personas inmunocompetentes se ha<br />
demostrado que el compromiso ocular se origina por Microsporidium<br />
ceylonensis, Microsporidium africanum y Vittaforma corneae.<br />
En inmunosuprimidos el compromiso ocular es producido<br />
mayoritariamente por Encephalitozoon helen. En estos casos<br />
la infección puede extenderse a las fosas nasales y senos paranasales,<br />
originando una rinitis y sinusitis asociadas. Trachipleistophora<br />
anthropopthera se ha encontrado en la infección de la<br />
córnea de un paciente con SIDA. 27 La mayoría de los pacientes<br />
con microsporidiasis ocular presenta una disminución o falta<br />
de visión con inflamación conjuntival. Al examen se confirma<br />
una queratitis profunda (casos no SIDA) o superficial casi<br />
siempre bilateral (casos con SIDA) que no responde a la terapia<br />
tópica habitual. Ocasionalmente, cuando no se sospecha que la<br />
queratitis es por Microsporidium y se ha prescrito tratamiento<br />
tópico con glucocorticoides, éstos pueden contribuir a una inmunosupresión<br />
localizada y agravar la patología.<br />
Existe un aumento de queratitis por microsporidios en<br />
portadores de lentes de contacto, ratificando así que esta parasitosis<br />
es una infección emergente. 44<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico directo se efectúa mediante la observación de<br />
esporas excretadas o de biopsias. Se requiere un observador<br />
adiestrado y experimentado para observar las esporas de microsporidios<br />
en heces y otros líquidos biológicos: orina, secreción<br />
nasal, escarificación corneal, aspirado duodenal, etc.,<br />
por su pequeño tamaño: 1.5-5 mm. 42 En las heces de pacientes<br />
con microsporidiasis intestinal se ha utilizado con éxito<br />
la tinción tricrómica de Weber y sus variantes y el calcoflúor,<br />
este último con microscopio de fluorescencia. El ideal<br />
es utilizar dos reacciones, una con tinción tricrómica y una<br />
con fluorescencia, calcoflúor, Uvitex 2B, fungiflúor, etc.,<br />
que tienen como blanco la pared quitinosa externa de las esporas.<br />
La tinción tricrómica sola o en combinación con la tinción<br />
de Gram o la tinción de plata Warthin-Starry tienen utilidad.<br />
En todos los casos en que se sospecha una microsporidiasis, se<br />
debe agregar estudio con microscopia electrónica que permite<br />
confirmar el diagnóstico con base en la detección del filamento<br />
polar dentro de las esporas y la presencia de elementos ultraestructurales;<br />
además permite diferenciar en los enterocitos a Encephalitozoon<br />
intestinalis, que se encuentra dentro de una vacuola<br />
parasitófora de Enterocytozoon bieneusi, que se ubica<br />
directamente en el citoplasma de la célula.<br />
Se han elaborado anticuerpos monoclonales contra E. bieneusi<br />
y Encephalitozoon spp., lo que permite tener técnicas específicas<br />
para estos organismos. 2,38 Técnicas de biología molecular<br />
como PCR se están empezando a utilizar en el diagnóstico<br />
de la microsporidiasis. Un procedimiento que utiliza oligonucleótidos<br />
en un sistema de micromatriz que permite buscar los<br />
cuatro microsporidios más frecuentes que afectan a humanos<br />
ha permitido mejorar el diagnóstico de estos casos. 46 Glucoepítopos<br />
del tubo polar de los microsporidios se están utilizando<br />
como antígenos para indagar la respuesta serológica en el<br />
hombre, lo cual tiene importancia porque permite conocer los<br />
casos subclínicos y los que pueden ser fuente de infección para<br />
otros individuos y/o el medio ambiente. Hasta la fecha las técnicas<br />
serológicas para microsporidios no han demostrado ser<br />
útiles en clínica humana, ya que no disciernen entre una infección<br />
activa y una anamnésica.<br />
En la actualidad en muchos laboratorios no suele incluirse<br />
la detección de microsporidios en el examen de heces en personas<br />
con diarrea y/u otra patología digestiva, o en la orina de<br />
inmunocomprometidos.<br />
Tratamiento<br />
La mayoría de las microsporidiasis son sensibles al albendazol,<br />
un inhibidor de la unión de los microtúbulos de los helmintos,<br />
excepto E. bieneusi. Para este último se ha descrito que tienen<br />
efecto octreótido, nitazoxanida y fumagilina. 4 No obstante, en<br />
cuadros generalizados con compromiso multiorgánico la mayoría<br />
de los fármacos no sirven. La fumagilina, un antibiótico<br />
antiangiogénico producido por Aspergillus fumigatus, actúa sobre<br />
E. bieneusi y E. intestinalis, pero es tóxico si se utiliza en<br />
forma sistémica. Se están investigando fármacos que actúan<br />
sobre la poliamina y análogos de los microsporidios, por ejem-
CAPÍTULO 48 Microsporidiasis 371<br />
plo, análogos de la poliamina sobre la metionina aminopeptidasa,<br />
compuestos relacionados de la fumagilina sobre la quitina,<br />
como la nicomicina y la topoisomerasa, derivados de la<br />
fluoroquinolona.<br />
La reconstitución inmunológica, gracias a la terapia retroviral<br />
en los pacientes con SIDA, reduce la microsporidiasis en<br />
estos pacientes. La inhibición de la aspartilproteasa del virus<br />
del SIDA inhibe también el desarrollo de E. intestinalis en cultivo<br />
de tejido (véase capítulo 94).<br />
Prevención<br />
Es recomendable evitar las heces humanas o de animales y<br />
mantener estrictas normas de higiene. Se han desinfectado<br />
aguas contaminadas con E. intestinalis utilizando cloro y ozono.<br />
Se ha eliminado E. cuniculi de alimentos mediante procesos<br />
que utilizan altas presiones. 25 La exposición de este microsporidio<br />
a blanqueadores y etanol fue efectiva en la reducción de este<br />
organismo en cultivos de tejidos. 26<br />
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953.
Capítulo<br />
49<br />
Tricomoniasis*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Antecedentes históricos<br />
Trichomonas tenax fue descubierta en 1773 por Müller, 15 quien<br />
la observó en la boca de una persona aparentemente sana. Donné,<br />
en 1836, 6 presentó a la Sociedad Científica de París el trabajo<br />
“Secreciones del aparato urogenital femenino y masculino”<br />
originadas por tricomonas. Ehrenberg, en 1839, confirma<br />
el descubrimiento de Donné y le dio el nombre de Trichomonas<br />
vaginalis al agente etiológico. Trichomonas hominis fue descubierta<br />
por Devaine en 1854.<br />
Concepto<br />
Infección del aparato genitourinario y digestivo del hombre y<br />
una gran variedad de animales por protozoos flagelados del género<br />
Trichomonas. El humano presenta tres especies: Trichomonas<br />
vaginalis, la única patógena del aparato urogenital y los<br />
comensales Trichomonas tenax de la boca y Trichomonas hominis<br />
del intestino.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animal<br />
Subreino: Neozoa<br />
Phylum: Parabasalia<br />
Clase: Trichomonadea<br />
Orden: Trichomonadida<br />
Familia: Trichomonadidae<br />
Subfamilia: Trichomonaninae<br />
Género: Trichomonas<br />
Especie: vaginalis - tenax - hominis<br />
Generalidades<br />
La familia Trichomonadidae tiene en su polo apical 4, 5 o 6<br />
flagelos, un flagelo recurrente que bordea la membrana ondulante.<br />
Los protozoos de esta familia tienen axostilo, penta, costa<br />
y cuerpos parabasales que le sirven como citoesqueleto. Todos<br />
los representantes son anaerobios y tienen hidrogenosomas.<br />
El sistema enzimático de estos corpúsculos es diferente al de las<br />
mitocondrias, ya que metabolizan piruvato de la glucólisis a<br />
acetato CO 2 y H 2 . Esto diferencia a los flagelados de los ciliados,<br />
ya que estos últimos tienen hidrogenosomas y mitocondrias.<br />
Los tricomónidos que carecen de citostoma, se alimentan<br />
por endocitosis: fagocitosis (leucocitos, bacterias) y pinocitosis<br />
(fluidos corporales). Su reproducción es por fisión binaria sólo<br />
bajo la forma de trofozoíto. Como no existen formas de resistencia<br />
(quistes), su transmisión entre los diferentes hospederos<br />
es directa, por contacto entre infectado y susceptible, a través<br />
de relación sexual, boca a boca y directo con heces frescas. Dentro<br />
de los tricomónidos hay apatógenos, patógenos facultativos<br />
y patógenos. Su mayor fuente de energía para su movilidad,<br />
reproducción y alimentación la obtienen de los hidratos de carbono<br />
adquiridos del medio ambiente. Junto a Giardia lamblia<br />
y algunas algas verdes son los únicos eucariontes que utilizan la<br />
ruta de la arginina dehidrolasa, en la cual la arginina es degradada<br />
a ornitina, amonio y CO 2 por la acción sucesiva de tres<br />
enzimas; este sistema le permite obtener energía, ornitina y la<br />
biosíntesis de poliaminas.<br />
Trichomonas vaginalis<br />
Biología<br />
Protozoo flagelado de forma globular, mide 10-30 mm de longitud<br />
por 7 mm de ancho. Presenta cinco flagelos, cuatro anteriores<br />
libres y uno adherido al borde de su superficie, constituyendo<br />
parte de la membrana ondulante. Tiene un citostoma<br />
pequeño y un axostilo grueso con gran cantidad de gránulos<br />
siderófilos a su alrededor. Una fila de microtúbulos constituyen<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
373
374 PARTE II Parasitología humana<br />
Figura 49-1. Trichomonas vaginalis en secreción vaginal. 1 000.<br />
Tinción Giemsa.<br />
el penta y la costa. El complejo blefaroplástico es único y se<br />
encuentra en el extremo anterior del cuerpo; está constituido<br />
por un cinetonúcleo y un corpúsculo basal del cual emergen los<br />
flagelos. La membrana ondulante ocupa los dos tercios anteriores<br />
del cuerpo y es una prolongación del protoplasma. Su borde<br />
libre está constituido por el flagelo posterior y en su base se<br />
encuentra la costa o filamento fibrilar. El aparato de Golgi o<br />
cuerpo parabasal está cerca del núcleo y tiene forma piriforme.<br />
El núcleo es periférico; contiene cinco cromosomas, con un<br />
cariosoma subcentral. El citoplasma es rico en glucógeno, vacuolas<br />
de digestión, contráctiles y excretoras. Se divide por fisión<br />
binaria longitudinal. El parásito se desplaza con facilidad<br />
en todas las direcciones, con movimientos de rotación y balanceo<br />
mediante sus flagelos o por seudópodos. 5<br />
Existe bajo la forma de trofozoíto (figuras 49-1 y 49-2 a<br />
49-4). Por este motivo, la transmisión se realiza de persona<br />
a persona, fundamentalmente a través del acto sexual. La tricomoniasis<br />
es una infección venérea. Existe transmisión directa a<br />
través de toallas, piscinas temperadas, material quirúrgico mal<br />
desinfectado, etc. Este tipo de transmisión es infrecuente, ya<br />
que el trofozoíto no se reproduce en este medio. El hábitat de<br />
T. vaginalis es el aparato genitourinario femenino y masculino,<br />
pero su reservorio es la mujer, siendo el hombre su transmisor.<br />
Patogenia<br />
Protozoo extracelular, anaerobio, facultativo. Su desarrollo óptimo<br />
es con un pH entre 5.5-6. El pH normal de la vagina es<br />
de 3.5-5, que se mantiene por la acción de los bacilos de Döderlein<br />
sobre el glucógeno de las células poligonales superficiales<br />
de la vagina (flora I). Para que se desarrolle una tricomoniasis,<br />
debe alcalinizarse el pH normal de la vagina; esto acontece<br />
en los periodos menstruales (por el pH de la sangre), en casos<br />
de insuficiencia ovárica (bajan los estrógenos y por consiguiente<br />
el glucógeno de las células vaginales) y en infecciones vaginales<br />
que modifiquen la flora I, es decir, existe una flora II, III o<br />
IV. Los niveles de estrógeno son fundamentales para mantener<br />
el pH normal de la vagina. T. vaginalis puede presentarse en<br />
recién nacidos (RN), infección connatal que se produce en un<br />
periodo en que el RN recibe los estrógenos de su madre. Posteriormente,<br />
después de los seis meses no existe tricomoniasis en<br />
los lactantes y preescolares. Los escolares pueden presentar la<br />
infección después de la menarquía, fecha en que la mujer presenta<br />
niveles de estrógenos. Desde los 12-40 años se presenta la<br />
mayoría de las tricomoniasis; después de la menopausia ya no<br />
hay tricomonas, excepto en mujeres mayores que presenten tumores<br />
ováricos secretores de estrógenos.<br />
En la actualidad se sabe que T. vaginalis produce proteínas<br />
excretoras-secretoras que tienen un factor quimiotáctico de<br />
neutrófilos. Estos neutrófilos son posteriormente estimulados<br />
por el parásito para producir quimiocinas, como IL-8 y GRO–<br />
alfa, que promueven la reclutación y quimiotaxis. Esta acumulación<br />
de neutrófilos mantiene y/o agrava la inflamación. Sin<br />
embargo, el aumento de la apoptosis de los neutrófilos inducido<br />
por T. vaginalis ayuda a la resolución de la inflamación. Los<br />
macrófagos constituyen, de por sí o activados por linfocinas u<br />
óxido nítrico, un factor defensivo del hospedero, ya que destruyen<br />
al parásito. T. vaginalis tiene proteasas capaces de romper<br />
las moléculas de inmunoglobulinas del hospedero y puede así<br />
escapar de la respuesta inmunológica de éste. 19 T. vaginalis tiene<br />
una proteasa de cisteína de 30 kDa (CP 30) relacionada con<br />
la citoadherencia del parásito. Los niveles de CP 30 son mayores<br />
en mujeres sintomáticas que en las asintomáticas, constituyendo<br />
así un factor importante en la virulencia del parásito y en<br />
la patogenia de la tricomoniasis. 28<br />
Estudios experimentales en ratones demuestran que los<br />
infectados con tricomonas de mujeres asintomáticas presentan<br />
una respuesta tipo Th-1 con producción de IL-2 e INF-g mayor<br />
que en los ratones infectados con tricomonas de pacientes<br />
sintomáticos, sugiriendo que las citocinas tipo Th-1 tienen un<br />
papel en la manutención de bajos niveles de infección. 13<br />
En la mujer embarazada, con altos niveles de hormonas<br />
sexuales, la descarga vaginal aumenta por la secreción de moco<br />
por un cérvix hiperactivo, hipertrófico y blando. En estas pacientes<br />
la tricomoniasis puede originar síntomas refractarios y<br />
una elevación de los niveles de citocinas, quimiocinas (GM-<br />
CSF, factor de estimulación colonia de macrófagos-granulocitos),<br />
y de la proteína C reactiva. 3<br />
La tricomoniasis es más frecuente en poblaciones de raza<br />
negra, posiblemente debido a factores socioeconómicos como<br />
educación, ingreso, condiciones de vida y facilidades sanitarias.<br />
En mujeres adolescentes (14 a 17 años) en EUA, se encontró<br />
un 6% de infección por T. vaginalis determinada por PCR.<br />
En esta investigación se estudió la historia natural de la infección,<br />
ya que hubo un seguimiento de 27 meses. Se pudo establecer<br />
que la reinfección es común después del tratamiento. 26<br />
Se ha demostrado que la potente inducción de citocina<br />
proinflamatoria de T. vaginalis en las embarazadas con coinfección<br />
con Gardnerella vaginalis, contribuye al nacimiento precoz<br />
entre mujeres con vaginitis bacterianas (BV). 4 Se ha confirmado<br />
que el parásito favorece la adquisición del HIV-1. 14,25
CAPÍTULO 49 Tricomoniasis 375<br />
Trichomonas vaginalis no puede vivir naturalmente sin estrecha<br />
relación con el tejido vaginal, uretral o prostático.<br />
Patología<br />
Se requiere un gran número de parásitos para originar síntomas.<br />
Un número pequeño de tricomonas puede ocasionalmente ser<br />
encontrado en una paciente asintomática con pH vaginal normal<br />
y flora tipo I (normal), lo que constituiría un estado de portador.<br />
El parásito se reproduce en la superficie de la mucosa vaginal<br />
y en el tejido uretral o prostático. La proliferación de un gran<br />
número de tricomonas origina degeneración y descamación del<br />
epitelio vaginal con infiltración leucocitaria y aumento de las secreciones<br />
vaginales que se hacen abundantes de un color verde o<br />
amarillo, de mal olor y con un gran número de leucocitos. El<br />
clítoris, las glándulas vestibulares y el orificio uretral se observan<br />
intensamente inflamados. Cuando este proceso agudo pasa a<br />
crónico, lo que sucede en la mayoría de los casos, los síntomas se<br />
atenúan y la secreción ya no es purulenta por la disminución del<br />
número de tricomonas y leucocitos, el aumento de células epiteliales<br />
y la existencia de una placa bacteriana (tipo II o III).<br />
En el hombre por lo general la infección es asintomática,<br />
aunque puede originar una uretritis o prostatitis. 21<br />
Se ha demostrado que la tricomoniasis urogenital favorece<br />
la coinfección con el HIV. 25 También se ha confirmado que la<br />
circuncisión protege al hombre y por consiguiente a la pareja<br />
de adquirir una tricomoniasis. 11,24<br />
Epidemiología<br />
La tricomoniasis es una de las infecciones de transmisión sexual<br />
(ITS) más frecuentes, con una incidencia anual de 170 millones<br />
de mujeres en el mundo 17,19 y de 2.5-3 millones anuales en<br />
EUA. La mayor frecuencia la presentan las mujeres en edad<br />
sexual activa, es decir, entre los 20-50 años. La infección tiene<br />
mayor prevalencia en mujeres con múltiples parejas sexuales.<br />
En mujeres que consultan en un servicio de ginecología, T. vaginalis<br />
se presenta entre 13 y 50% de las pacientes. 10 En mujeres<br />
aparentemente sanas el parásito se observa en 2 a 25% de<br />
ellas; entre prostitutas se ha detectado una infección por T. vaginalis<br />
en 50 a 75%. En un servicio de urgencia pediátrico, se<br />
ha hallado en adolescentes sintomáticas una prevalencia de<br />
9.9%. 8 En las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son<br />
frecuentes las coinfecciones. T. vaginalis presenta alta incidencia<br />
en poblaciones de alto riesgo para otras enfermedades venéreas.<br />
La coinfección con Neisseria gonorrhoeae es de 20-50% y<br />
con Gardnerella vaginalis también presenta una alta frecuencia.<br />
Por el contrario, la coinfección con hongos es baja posiblemente<br />
debido al diferente pH vaginal en que se desarrollan ambas<br />
infecciones, pH ligeramente alcalino para T. vaginalis y pH ligeramente<br />
ácido para los hongos.<br />
En el hombre la incidencia de la infección es menor que en<br />
la mujer, y por lo general la tricomoniasis no origina sintomatología.<br />
En el hombre aparentemente sano, la prevalencia fluctúa<br />
entre 1.5-17%, y en pacientes con uretritis y prostatitis se<br />
han encontrado prevalencias de 10 a 30%. En pacientes parejas<br />
de mujeres con tricomoniasis la infección fluctúa entre 72 y<br />
100%, 77% de los cuales son asintomáticos. 21<br />
La real prevalencia de la tricomoniasis en la población general<br />
no se conoce, ya que no es una enfermedad de declaración<br />
obligatoria y por la utilización de diferentes métodos de<br />
diagnóstico con distinta sensibilidad. Lo que sí se conoce es la<br />
prevalencia de la infección en grupos específicos de la población<br />
donde la frecuencia fluctúa en relación con la actividad<br />
sexual, raza y técnicas diagnósticas.<br />
Clínica<br />
En la mujer se pueden presentar varias formas clínicas, dependiendo<br />
de la localización del parásito. Existe una forma vulvovaginal<br />
y una vaginal uretral que pueden evolucionar en forma<br />
asintomática o con manifestaciones clínicas. La sintomatología<br />
más frecuente es la de una vulvovaginitis de evolución aguda o<br />
crónica. T. vaginalis es causa de 13-50% de las vulvovaginitis.<br />
El periodo de incubación fluctúa entre cuatro a veintiocho días<br />
y los síntomas y signos frecuentes son leucorrea, vulvitis y prurito<br />
vulvar. En la forma vaginal uretral se agregan disuria y dispareunia.<br />
La sintomatología descrita es inespecífica, ya que es<br />
similar a la vulvovaginitis originada por Neisseria gonorrhoeae,<br />
Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Gardnerella vaginalis.<br />
La leucorrea purulenta, espumosa, con irritación vaginal<br />
que se consideraba como característica de la tricomoniasis, se<br />
presenta en un porcentaje bajo de mujeres y no constituye un<br />
elemento específico de la parasitosis. La descarga vaginal de<br />
presentación aguda es el síntoma más frecuente en las pacientes<br />
con tricomoniasis. La leucorrea es variable en cantidad y calidad,<br />
puede tener color amarillento, verde o gris o teñido con<br />
sangre, espumosa, inodora o con fuerte olor. El prurito vulvar,<br />
el ardor y la irritación genital dolorosa pueden llegar a provocar<br />
intensa dispareunia. La metrorragia es por cervicitis crónica. Al<br />
examen ginecológico la presencia de un cérvix edematoso, eritematoso<br />
y friable, con áreas puntiformes de exudado, sugiere<br />
el diagnóstico. El proceso inflamatorio afecta también la mucosa<br />
vaginal que presenta eritema y edema. Esta vulvitis provoca<br />
intenso dolor. Alrededor de 20% de las mujeres con tricomoniasis<br />
tiene disuria originada por uretritis o cistitis. T. vaginalis<br />
aparece asociada a una incidencia aumentada de endometritis<br />
posparto, siendo el doble que en las mujeres libres de infección.<br />
La tricomoniasis coexiste con otros patógenos; por este motivo<br />
siempre es importante la búsqueda de ellos: Chlamydias, Ureaplasma,<br />
Mycoplasma, etcétera.<br />
En la mayoría de los hombres la infección se presenta en<br />
forma latente, y por consiguiente, poco sintomática. Puede originar<br />
morbilidad: uretritis, prostatitis, cistitis y epididimitis.<br />
En uretritis inespecíficas se ha detectado T. vaginalis en 10-<br />
30% de las personas.<br />
La infección puede evolucionar en forma aguda o crónica,<br />
siendo esta última la más frecuente en forma persistente o recurrente.<br />
La prostatitis es frecuente en la etapa crónica de la infección.
376 PARTE II Parasitología humana<br />
Diagnóstico<br />
La inespecificidad de las manifestaciones clínicas de la tricomoniasis<br />
y la existencia de una población asintomática, hacen que<br />
el diagnóstico se base en demostrar al parásito por exámenes de<br />
laboratorio.<br />
La confirmación diagnóstica se realiza mediante técnicas<br />
directas e indirectas. La sensibilidad de éstas depende del número<br />
de parásitos y del método utilizado.<br />
Los métodos directos se basan en la observación del parásito<br />
en secreción vaginal uretral, prostática y en muestras de<br />
orina por examen directo al fresco, cultivos, inmunofluorescencia<br />
directa y PCR.<br />
En la mujer la muestra se obtiene en “posición ginecológica”<br />
con la inserción de un espéculo en la vagina y por medio de<br />
una tórula que se aplica al fondo de saco posterior, lo cual se<br />
coloca sobre un portaobjetos que tiene un gota de solución salina<br />
y se examina de inmediato. Se puede efectuar también irrigación<br />
vaginal con 10 ml de NaCl al 0.9% estéril por medio de<br />
una pipeta. Una vez retirada ésta, se procede al examen del<br />
material obtenido entre lámina y laminilla, o se inocula en medio<br />
de cultivo. En el hombre el diagnóstico de laboratorio es<br />
difícil y el parásito se debe buscar en muestras de orina, de secreción<br />
uretral, líquido espermático o en secreción prostática<br />
obtenida por masaje de la glándula.<br />
Métodos directos. Examen directo al fresco. Secreción vaginal.<br />
Una muestra recién obtenida se coloca entre porta y cubreobjetos<br />
para visualizar las tricomonas móviles. Esta técnica es aún la<br />
más utilizada en el diagnóstico rutinario de las parasitosis por<br />
su fácil ejecución y bajo costo, aunque poco sensible, ya que<br />
sólo detecta 50 a 70% de los casos. La sensibilidad de este método<br />
depende del número de tricomonas; por lo general infecciones<br />
sobre 1 000 parásitos por mililitro de descarga son detectados<br />
por esta técnica, y por la rapidez de la observación al<br />
microscopio. Después de 2-4 h, las tricomonas se inmovilizan<br />
y se pueden confundir con leucocitos. Para evitar esto, se pueden<br />
mantener los parásitos vivos en preparaciones entre cubre<br />
y portaobjetos sellados con parafina y mantenidos a 20°C, o<br />
bien agregar a la muestra glicerol para evitar la muerte de los<br />
parásitos.<br />
En muestras de orina, se debe utilizar orina de primer chorro<br />
o sedimento urinario obtenido por centrifugación de la<br />
muestra a baja velocidad. En otras secreciones diluidas o en<br />
solución salina isotónica se pueden hallar directamente los parásitos.<br />
Cultivo. Es más sensible que el examen directo al fresco, pero<br />
es una técnica de mayor costo. Su sensibilidad fluctúa entre 97<br />
y 98%. Esta técnica es capaz de detectar 5 a 10 parásitos por<br />
mililitro. Es el complemento ideal del examen directo al fresco.<br />
Los cultivos en medios selectivos o en cultivos celulares son<br />
muy útiles en infecciones con un escaso número de tricomonas,<br />
uretritis en el hombre e infecciones asintomáticas de hombres<br />
y mujeres (ver capítulo 93, Aplicación del cultivo in vitro<br />
al diagnóstico de las parasitosis).<br />
Técnica de inmunofluorescencia directa (IFD). Técnica útil<br />
en casos con baja cantidad de parásitos. Tiene una sensibilidad<br />
de 80%. Requiere de 300 parásitos por mililitro para ser detectado<br />
por esta técnica.<br />
Reacción en cadena de polimerasa (PCR). Reacción específica<br />
(100%) y sensible (96%). En la actualidad se ha utilizado<br />
PCR cualitativa y PCR cuantitativa (PCR tiempo real) con diferentes<br />
oligonucleótidos de DNA de T. vaginalis. 9,18,20,22 Esta<br />
última técnica es la que tiene mejor rendimiento en el diagnóstico<br />
de las tricomoniasis. La detección del genoma de T. vaginalis<br />
en 2007 y la identificación de antígenos proteicos en su<br />
superficie, permitirán en un futuro cercano tener antígenos<br />
específicos y más sensibles. 12,23<br />
Métodos indirectos o serológicos. La tricomoniasis origina anticuerpos<br />
tipo IgG, IgM e IgA. Todos ellos se pueden detectar en<br />
el suero de mujeres infectadas. IgA se puede detectar localmente<br />
en el aparato urogenital. Se están investigando los anticuerpos<br />
responsables de las respuestas inmune humoral y celular.<br />
Tratamiento<br />
Derivados imidazólicos. 1,2,16 Especialmente metronidazol,<br />
1 g al día repartido en 2-3 dosis por 7-10 días a la pareja. En la<br />
mujer se agregan óvulos vaginales de 500 mg, uno al día. En<br />
caso de resistencia al metronidazol se ha utilizado con éxito el<br />
tinidazol. 14<br />
Debido a que los imidazólicos tienen efectos mutagénicos,<br />
no deben ser utilizados durante el primer trimestre del embarazo<br />
(ver capítulo 94).<br />
Prevención<br />
Por ser la tricomoniasis una infección que se contrae principalmente<br />
a través del acto sexual, la infección asintomática o poco<br />
sintomática de hombres debe ser diagnosticada y tratada. Por<br />
ser frecuentes las infecciones y reinfecciones, es necesario educar<br />
a la pareja en relación con la tricomoniasis y sus mecanismos<br />
de transmisión, y efectuar el diagnóstico de las personas<br />
infectadas. Por la posibilidad de transmisión extravenérea, es<br />
necesario realizar un aseo cuidadoso de instrumentos ginecológicos,<br />
así como de los elementos del baño, evitar baños comunales<br />
y no compartir toallas o ropa interior con otras mujeres.<br />
Una mujer infectada no debe bañarse en piscinas temperadas<br />
hasta que se haya curado de la parasitosis.<br />
Otras tricomonas del hombre<br />
Trichomonas tenax sin buccalis<br />
Es un flagelado de aspecto piriforme, que mide 5-16 mm de<br />
longitud y 2-15 mm de ancho, con cuatro flagelos libres<br />
de aproximadamente igual longitud y un quinto sobre la membrana<br />
ondulante, la cual no alcanza el extremo posterior del
CAPÍTULO 49 Tricomoniasis 377<br />
cuerpo. Presenta un citostoma cerca del extremo anterior y en el<br />
lado opuesto a la membrana ondulante, un grueso axostilo que<br />
se extiende una distancia considerable detrás del cuerpo; además,<br />
posee un núcleo ovoide con escasos gránulos de cromatina<br />
y cariosoma excéntrico, su citoplasma es finalmente granular.<br />
T. tenax puede vivir solamente en la cavidad bucal y aparentemente<br />
no sobrevive al pasaje a través del tracto digestivo.<br />
Son protozoos comensales inocuos, que se alimentan de microorganismos<br />
y detritus celulares; son más abundantes en individuos<br />
con deficiente higiene bucal, ubicándose entre los dientes<br />
y encías, en cavidades de caries dentales y criptas tonsilares.<br />
La transmisión de T. tenax de un individuo a otro es directa,<br />
por medio de las gotitas de Pflügge desde la boca, a través<br />
del beso y del uso común de utensilios de comida y bebida<br />
contaminados. Este organismo es muy resistente a cambios de<br />
temperatura y sobrevive varias horas en el agua. La infección es<br />
de amplia distribución en el mundo, con una prevalencia que<br />
varía entre 0 y 25%.<br />
El diagnóstico se hace por el hallazgo de tricomonas, desde<br />
muestras obtenidas de tártaro entre los dientes, desde los márgenes<br />
gingivales de las encías o de las criptas amigdalinas, mediante<br />
examen directo o por cultivo en medios especiales.<br />
No se requiere de tratamiento específico y sólo está indicado<br />
mejorar la higiene bucal para disminuir o eliminar la infección.<br />
La prevención se logra a través de una adecuada higiene de<br />
la cavidad oral y evitando la exposición a la infección.<br />
Hoy en día se sabe que T. tenax, que se había observado en<br />
abscesos pulmonares en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos,<br />
no corresponde a esta especie sino probablemente<br />
a tricomónidos de animales que pueden parasitar al<br />
hombre (zoonosis). 7,27<br />
Trichomonas hominis<br />
Se conoce también como Pentatrichomonas hominis. Este organismo<br />
ha sido asignado como una especie del género Pentatrichomonas,<br />
puesto que la mayoría presenta cinco flagelos anteriores<br />
a diferencia del género Trichomonas con cuatro. Es un<br />
comensal del tracto intestinal del hombre, de otros primates y<br />
de varios animales domésticos.<br />
En su morfología, difiere en algunos aspectos de Trichomonas:<br />
su tamaño es de 8 a 20 mm de largo por 3 a 14 mm de<br />
ancho; uno de los flagelos anteriores se origina y se mueve independientemente<br />
de los otros y presenta un sexto, a lo largo<br />
de la membrana ondulante, el cual se continúa como un largo<br />
flagelo libre.<br />
Habita exclusivamente en el lumen del intestino grueso y<br />
región cecal, sobreviviendo a las condiciones ácidas del estómago.<br />
La transmisión del trofozoíto ocurre a través del consumo<br />
de alimentos o agua de bebida contaminados con deposiciones<br />
o a través de vectores mecánicos.<br />
Su prevalencia está relacionada con deficientes condiciones<br />
sanitarias del medio, con cifras que oscilan desde menos de<br />
1 hasta 14%. La infección es encontrada más frecuentemente<br />
en climas cálidos y en niños menores de diez años.<br />
El diagnóstico depende de la identificación del parásito<br />
móvil en muestras de deposiciones diarreicas frescas. En deposiciones<br />
formadas, el organismo es difícil de identificar, porque<br />
se redondea y no exhibe los movimientos característicos del<br />
estado activo.<br />
La prevención depende del saneamiento de la comunidad<br />
y de la higiene personal.<br />
Las características morfológicas, fisiológicas y patogénicas<br />
de las tricomonas del hombre, se describen en el cuadro 49-1.<br />
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Capítulo<br />
50<br />
Fascioliasis<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Antecedentes históricos<br />
Es una distomatosis causada por dos especies: la duela hepática<br />
común, Fasciola hepatica, presente en Europa, Asia, África,<br />
Norte, Centro y Sudamérica y Oceanía, y la duela hepática gigante,<br />
F. gigantica, de distribución restringida a Europa, Asia y<br />
África. Considerada tradicionalmente una zoonosis secundaria<br />
que afecta a seres humanos sólo en forma esporádica, con sólo<br />
2 000 casos diagnosticados entre 1970 y 1990, 8 se empezó a<br />
detectar una emergencia inusitada en la fascioliasis humana<br />
a partir de 1990, esencialmente en América Latina, África y<br />
Asia; las estimaciones actuales son superiores a 17 millones de<br />
personas infectadas. 31 Así, el panorama actual de esta enfermedad<br />
ha cambiado por completo y dista mucho de lo conocido<br />
hasta la década de 1990. En la actualidad se sabe que se trata de<br />
la enfermedad parasitaria de transmisión vectorial que demuestra<br />
la más amplia distribución latitudinal, longitudinal y altitudinal<br />
conocida. 23 Ello, unido a su patogenicidad extrema y sus<br />
efectos subdesarrollantes, implica un serio problema de salud<br />
pública.<br />
Concepto<br />
Zoonosis parasitaria producida por Fasciola hepatica, trematodo<br />
digénico que puede originar en el humano hepatomegalia,<br />
fiebre, dolor y eosinofilia (figura 50-1).<br />
Clasificación<br />
Reino: Metazoa<br />
Subreino: Invertebrata<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Superclase: Trematoda<br />
Clase: Digenea<br />
Orden: Fasciolida<br />
Superfamilia: Fasciolioidea<br />
Familia: Fasciolidae<br />
379<br />
Género:<br />
Especie:<br />
Biología<br />
Fasciola<br />
hepatica y gigantica<br />
El estadio adulto de F. hepatica es aplanado, foliáceo, de 20-<br />
50/6-13 mm, con ventosas pequeñas localizadas en una extensión<br />
anterior cónica y un extremo posterior adelgazado y algo<br />
puntiagudo. La faringe es prominente y los ciegos son muy ramificados.<br />
Las gónadas son también ramificadas, con los dos<br />
testículos rellenando el segundo y tercer cuartos del cuerpo y<br />
un ovario dextro pretesticular. La bolsa del cirro es bien patente,<br />
pretesticular, con un cirro con espinas y evaginable a través<br />
de un atrio genital posbifurcal. Los vitelógenos cubren ambos<br />
laterales hasta la parte posterior del cuerpo. El útero es corto,<br />
con asas que se contornean entre el ovario y la bifurcación intestinal<br />
(figura 50-2). El adulto de F. gigantica es similar, más<br />
largo y delgado, de 24-76/5-13 mm. La relación longitud/anchura<br />
es de 1.88-2.32 en F. hepatica y de 4.39-5.20 en F. gigantica.<br />
La duela gigante se diferencia de la duela común por presentar<br />
hombros menos pronunciados, cono cefálico más corto,<br />
ciegos más ramificados, ovario con ramificaciones más largas y<br />
numerosas y con una distancia entre testículo posterior y extremo<br />
posterior del cuerpo mayor que en F. hepatica (figura 50-3). 25<br />
En zonas de Asia y África con solapación de ambas especies<br />
aparecen formas intermedias. 33<br />
Los huevos, operculados, ovoides, amarillentos y no embrionados<br />
en la puesta, son similares en ambas especies. El tamaño<br />
de los huevos, al igual que el de los adultos, varía según<br />
la especie hospedera, 46 si bien son más largos en F. gigantica. En<br />
el hospedero humano se ha verificado recientemente una variabilidad<br />
de 100.6-162.2/65.9-104.6 mm para los huevos de F.<br />
hepatica y de 150.9-182.2/85.1-106.2 mm para los de F. gigantica,<br />
datos diferentes de los considerados hasta la fecha y que<br />
eran erróneos al tratarse de meras extrapolaciones de medidas<br />
de huevos en animales. En zonas de solapamiento de ambas<br />
especies, pueden aparecer huevos de tamaños intermedios entre<br />
los antes citados en el caso de formas híbridas intermedias. 50
380 PARTE II Parasitología humana<br />
Fasciola hepatica<br />
A<br />
1a<br />
6<br />
1b<br />
5<br />
2<br />
b<br />
3<br />
a<br />
c<br />
4<br />
B<br />
Figura 50-1. Ciclo vital de Fasciola hepatica. A: Hospederos definitivos: herbívoros y hombre: Distoma en canales biliares. 1a: Fasciola<br />
hepatica sexualmente madura. 1b: huevo eliminado por heces. 2: Miracidium libre en el agua. B: Hospederos intermediarios: caracoles.<br />
3a: Esporoquiste. 3b: Redia madre. 3c: Redia hija expulsando una cercaria. 4: Cercaria libre. C: Plantas acuáticas, por ejemplo: Nasturtium officinale<br />
(berro). 5: Metacercaria enquistada. 6: Forma juvenil que sale en el intestino, lo perfora, pasa a la cavidad abdominal y penetra al hígado.<br />
El adulto de ambos fasciólidos es parásito de los canales<br />
biliares y de la vesícula biliar de herbívoros rumiantes, especialmente<br />
ovinos, bovinos y caprinos. En las zonas de endemia<br />
humana, los búfalos, porcinos y asninos desarrollan también<br />
un importante papel como reservorios. Otros animales susceptibles<br />
son caballos, dromedarios, camellos y camélidos sudamericanos,<br />
además de un amplio número de herbívoros silvestres<br />
como lagomorfos, marsupiales, asi como roedores, y en el caso<br />
de F. gigantica, varias especies de la fauna silvestre africana. 25<br />
La infección humana ha sido reportada en 51 países de<br />
Europa, Asia, África, América y Oceanía. 27 Las zonas de mayor<br />
afección humana son: i) los países andinos, sobre todo Perú,<br />
Bolivia, Chile y Ecuador y más secundariamente Venezuela,<br />
Argentina y Colombia; ii) Centroamérica y Caribe con<br />
Cuba y México; iii) Europa occidental con Portugal, Francia y<br />
España; iv) África mediterránea, esencialmente Egipto y en forma<br />
secundaria Túnez; v) cercano Oriente, incluyendo países<br />
como Irán, Georgia y Turquía, y vi) sudeste de Asia, destacando<br />
Vietnam. 32 La cita reciente sobre la fascioliasis humana como<br />
una zoonosis importante asociada al ovino en el Chaco de Bolivia,<br />
Paraguay y Argentina 19 no es evidentemente más que un<br />
lapsus, pues no se cuenta con ningún reporte de infección humana<br />
en dicho paraje.<br />
Ciclo biológico y hospederos<br />
intermediarios<br />
El ciclo biológico de ambas especies de Fasciola sigue un mismo<br />
patrón diheteroxeno, con un caracol dulce acuícola de una especie<br />
de la familia Lymnaeidae como hospedero intermediario<br />
(también denominado vector por los anglosajones).<br />
Los huevos salen con las heces del hospedero definitivo.<br />
Aquellos que alcancen el agua dulce se embrionarán y en unos<br />
9-21 días según la temperatura eclosionarán un miracidio de<br />
unos 130/28 mm que nadará gracias a sus cilios durante no más<br />
de 24 horas hasta encontrar un individuo de una especie apropiada<br />
de lymnaeido (figuras 50-4, 50-5, 50-6 y 50-7).<br />
La especificidad de cada especie de Fasciola para con los<br />
moluscos difiere. Así, F. hepatica utiliza esencialmente especies<br />
pequeñas y de aguas superficiales y poco profundas del denominado<br />
grupo Galba/fossaria, dentro de las cuales Galba truncatula<br />
es el hospedero principal. Otras especies que también<br />
transmiten F. hepatica son Lymnaea humilis y L. bulimoides en<br />
Norteamérica, L. cubensis y Pseudosuccinea columella en Centroamérica<br />
y el Caribe, y L. viatrix, L. neotropica y L. cousini en<br />
Sudamérica, L. tomentosa en Oceanía, y secundariamente algún
CAPÍTULO 50 Fascioliasis 381<br />
Figura 50-3. Estadio adulto de Fasciola gigantica procedente del<br />
hígado de un bovino de Bobo Dioulasso, en Burkina Faso. Observe<br />
las casi inexistentes hombreras y la forma alargada del cuerpo con<br />
bordes laterales casi paralelos.<br />
stagnicolino como Stagnicola palustris y Catascopia occulta en<br />
Eurasia. En cambio, F. gigantica es transmitida por especies<br />
en general de mayor tamaño y aguas usualmente más profundas<br />
del género Radix, esencialmente R. natalensis en África y<br />
formas de R. auricularia y R. viridis en Asia, incluyendo L. rufescens,<br />
L. acuminata y L. luteola en India, L. rubiginosa en Extremo<br />
Oriente y Malasia, y R. ollula en Hawai y Japón. La revisión<br />
de todos estos vectores se está efectuando en la actualidad<br />
dentro de una iniciativa mundial mediante secuenciación de<br />
marcadores de DNA (figura 50-8). 5,33<br />
El miracidio penetra y procede a desarrollar un esporocisto<br />
rediágeno sacular elíptico, de unos 150-500 mm, en el manto,<br />
collar del manto y zona periesofágica del caracol; este esporocisto<br />
produce redias madre que, a su vez, dan lugar a redias hijas<br />
cilíndricas, de 250-750 mm de longitud y cercariógenas que<br />
se desarrollan esencialmente en la glándula digestiva (figura<br />
50-9). Se dan hasta cuatro generaciones de redias en F. hepatica<br />
y hasta cinco generaciones en F. gigantica. Las cercarias, de<br />
cuerpo redondeado de 28-320/250 mm y una cola simple y<br />
móvil de 700 mm, salen por el poro redial de puesta y son eliminadas<br />
al agua. El periodo prepatente varía según la temperatura<br />
entre 86 días a 15°C y 38 días a 25°C. Las temperaturas<br />
de desarrollo son diferentes para ambos fasciólidos; F. hepatica<br />
prefiere temperaturas más frías que F. gigantica; la temperatura<br />
mínima es de 9-10°C para la primera y de 16°C para la segunda,<br />
lo que explica el confinamiento de F. gigantica a zonas bajas<br />
y países más cálidos y el de F. hepatica a zonas templadas y frías<br />
en latitudes y altitudes más altas.<br />
Las cercarias nadan por no más de una hora hasta contactar<br />
con un soporte sólido, preferentemente hojas de plantas<br />
dulceacuícolas. Al contactar, desprenden la cola, se enquistan y<br />
quedan adheridas gracias a una especie de barniz que secretan.<br />
Así se originan las metacercarias, de unos 200 mm de diámetro<br />
y que son ya infectantes a las 24 horas. Algunas metacercarias<br />
se originan a nivel de la línea superficial del agua. Los quistes<br />
metacercarianos son muy resistentes y pueden permanecer viables<br />
hasta dos años, pero sucumben ante un calor excesivo y la<br />
desecación (figura 50-10).<br />
Las metacercarias infectan al hospedero definitivo al ser<br />
ingeridas conjuntamente con el vegetal o agua de bebida, se<br />
desenquistan a nivel intestinal, acceden a la cavidad abdominal<br />
después de atravesar la pared del intestino y alcanzan el hígado<br />
a los seis días de la infección. Entonces penetran y migran por<br />
el parénquima hepático durante 5-6 semanas hasta arribar a un<br />
conducto biliar dentro del cual alcanzarán la madurez sexual<br />
(figura 50-11). El periodo prepatente desde la ingestión de las<br />
metacercarias hasta la aparición de los primeros huevos en heces<br />
es de 8-15 semanas en ovinos y bovinos y de 3-4 meses en<br />
humanos. La longevidad de los adultos es de hasta 11 años<br />
en ovinos, de sólo 9-12 meses en bovinos y de 9-13.5 años en<br />
humanos. 25<br />
Epidemiología<br />
Factores epidemiológicos<br />
La infección humana viene determinada por la presencia de<br />
colecciones acuosas habitadas por especies vectoras de Lymnaeidae,<br />
condiciones climáticas apropiadas, la presencia de animales<br />
herbívoros reservorios y hábitos dietéticos humanos.<br />
Pluviometría, humedad, hidrografía y evapotranspiración<br />
son factores fundamentales para la fascioliasis. Hay zonas endémicas<br />
en las cuales la transmisión de la enfermedad es durante<br />
todo el año como consecuencia de que los lymnaeidos habitan<br />
en colecciones de agua permanentes, como en la isla mediterránea<br />
de Córcega o el altiplano norte boliviano, mientras que en<br />
otras la transmisión es estacional debido a que los lymnaeidos<br />
son caracoles que se desarrollan sólo en aguas temporales gracias<br />
a su capacidad de hibernar y estivar enterrándose cuando<br />
las condiciones climáticas no son apropiadas o aparece la desecación,<br />
como sucede en Europa continental, norte de África o<br />
en los valles andinos. En otras zonas, la periodicidad de la<br />
transmisión está marcada por el hombre, como sucede en lugares<br />
en donde los lymnaeidos vectores viven en campos de arroz<br />
irrigados en unas u otras épocas del año según estrategias de<br />
producción, como sucede en España o Vietnam. Sea como sea,<br />
los focos de transmisión siempre muestran una distribución,<br />
dentro de un área de endemia, típicamente en islotes como<br />
consecuencia de la distribución de las colecciones de agua. De<br />
entre estos factores relacionados con el agua, la humedad resul-
382 PARTE II Parasitología humana<br />
ta también crucial para la supervivencia de las metacercarias<br />
cuando las aguas bajan y las plantas a las que se encuentran<br />
adheridas quedan al aire. Así, se ha observado cómo la fascioliasis<br />
humana en Francia es mucho más frecuente en años muy<br />
lluviosos.<br />
El otro factor climático crucial es la temperatura, al ser el<br />
desarrollo de los estadios larvarios intramoluscales inversamente<br />
proporcional a la temperatura ambiente. Además, la temperatura<br />
incide en el deshielo, dando lugar a aguas que fluyen y abastecen<br />
a focos de transmisión. Todo ello explica el porqué la fascioliasis<br />
es una enfermedad susceptible de verse afectada tanto<br />
por el calentamiento global como por el cambio climático; se ha<br />
detectado ya su incidencia en lugares como Bolivia, Ecuador y<br />
Europa y se ha demostrado cómo nuevas tecnologías, como los<br />
modelos matemáticos de predicción basados en factores climáticos<br />
y los sistemas de información geográfica o SIG, resultan ser<br />
de gran utilidad futura para el control de esta enfermedad. 34<br />
Las especies de animales domésticos reservorios, jugando<br />
un papel importante en zonas de endemia humana, difieren<br />
según los lugares. En América, ovinos y bovinos junto con porcinos<br />
y asninos son los que más intervienen. En Europa, el papel<br />
se restringe a ovinos y bovinos y secundariamente a caprinos,<br />
destacando la no susceptibilidad de los cerdos europeos.<br />
En Egipto e Irán, búfalos y asnos se añaden a ovinos y bovinos,<br />
mientras que en Vietnam este papel se restringe casi exclusivamente<br />
a los bovinos.<br />
Problemas inherentes a la reciente<br />
emergencia de una enfermedad<br />
desatendida<br />
El hecho de que la fascioliasis sea una enfermedad parasitaria<br />
bien conocida en el ámbito veterinario desde la antigüedad,<br />
mientras que su interés a nivel médico sea siempre considerado<br />
como muy secundario debido al escaso número de personas<br />
infectadas reportadas en el mundo hasta 1990, fue el motivo de<br />
que se hubiese prestado poca atención a la fascioliasis humana<br />
y que sus características fueran muy simplificadas a partir de los<br />
conocimientos sobre la enfermedad en animales. En la actualidad,<br />
aun y a pesar de contarse ya con amplios conocimientos<br />
que demuestran la singularidad y complejidad de la fascioliasis<br />
humana en los cinco continentes y sus peculiaridades y heterogeneidad<br />
muy diferentes de la fascioliasis animal, el fenómeno<br />
de la emergencia de la fascioliasis humana es tan reciente que<br />
aún siguen publicándose trabajos en los que la fascioliasis humana<br />
sigue analizándose desde el punto de vista simplista de la<br />
problemática veterinaria.<br />
Un buen ejemplo es el de la zona de hiperendemia del altiplano<br />
norte boliviano, que es la zona de endemia humana<br />
más estudiada hasta la fecha, en donde la infección humana<br />
presenta las mayores prevalencias e intensidades jamás detectadas<br />
y cuyos amplios conocimientos sobre transmisión y<br />
epidemiología han venido a constituir el cuadro piloto a ser<br />
extrapolado para el análisis de las zonas de endemia humana de<br />
todo el mundo (figura 50-12). Los completos, amplios y multidisciplinares<br />
estudios efectuados a lo largo de muchos años<br />
han permitido la comprensión global del problema de salud en<br />
esta zona, las dimensiones del impacto de la fascioliasis humana<br />
y animal en la región y la determinación de todos y cada uno<br />
de los factores incidentes sobre la distribución espacial en subzonas<br />
de mayor o menor infección dentro del área hiperendémica.<br />
12,13,14,28,30 Sin embargo, trabajos recientes 38 están incorporando<br />
numerosos errores e inexactitudes como consecuencia<br />
de no considerar los resultados de dichos estudios previos, falta<br />
de experiencia personal en la zona endémica en cuestión,<br />
desconocimiento de las tradiciones y comportamiento de los<br />
habitantes aymara de dicha zona y finalmente también de un<br />
inapropiado filtrado de los datos de la literatura. Entre estos<br />
problemas cabe enumerar errores en la distribución geográfica,<br />
en la correlación de la infección entre humanos y bovinos, en la<br />
relación con el sexo, en la producción de huevos por las duelas<br />
adultas, en la atribución de un papel a llamas y alpacas<br />
como importantes reservorios y en cambio en ignorar el crucial<br />
papel de los asnos, el ligar la transmisión a las crecidas del lago<br />
Titicaca cuando en realidad es todo lo contrario debido a su<br />
salinidad; el citar a la totora como planta más importante en la<br />
transmisión cuando es precisamente lo opuesto debido a las<br />
secreciones molusquicidas de sus raíces; el considerar que el<br />
agua de bebida de fuentes bombeadas no constituye origen de<br />
contaminación; el afirmar que se trata de una verdadera zoonosis<br />
en la zona; mencionar que se da una alta incidencia en niños<br />
cuando no se dispone de estudio alguno sobre incidencia hasta<br />
la fecha y los resultados del estudio actualmente en proceso aún<br />
van a precisar de tiempo, y finalmente ignorar los problemas en<br />
la obtención de muestras sanguíneas a partir de población aymara.<br />
38<br />
Aseveraciones erróneas como las antes citadas no pueden<br />
ser menospreciadas ante una enfermedad tan subdesarrollada<br />
como la fascioliasis y precisamente en la zona de mayor hiperendemia<br />
humana conocida y con altísima morbilidad infantil,<br />
ya que pueden conducir a problemas futuros como consecuencia<br />
de la aplicación de medidas de control inapropiadas, a la<br />
difusión de conocimientos erróneos y a extrapolaciones incorrectas<br />
a otras zonas de endemia humana. Todo ello constituye<br />
un claro ejemplo de la problemática inherente no sólo a una<br />
enfermedad humana totalmente desatendida durante décadas,<br />
sino también a la emergencia de la misma únicamente a partir<br />
de los últimos años. Resulta evidente, pues, la necesidad de<br />
considerar a la fascioliasis humana dentro de las enfermedades<br />
parasitarias importantes de la humanidad y a obrar en consecuencia,<br />
tal y como está realizando la OMS.<br />
Situaciones epidemiológicas<br />
La fascioliasis es una enfermedad predominantemente rural, si<br />
bien las infecciones en zonas urbanas de grandes ciudades cada<br />
vez son más habituales como consecuencia de la venta ambulante<br />
incontrolada de vegetales dulceacuícolas procedentes de<br />
zonas endémicas aledañas. En estos últimos años se ha visto,
CAPÍTULO 50 Fascioliasis 383<br />
1<br />
Achacachi<br />
N<br />
LAGO<br />
TITICACA<br />
CADENA ANDINA DEL ESTE<br />
2<br />
Huarina<br />
3<br />
Batallas<br />
LAGO<br />
TITICACA<br />
21<br />
Huacullani<br />
18<br />
20<br />
4<br />
5 6<br />
7<br />
17<br />
16<br />
8<br />
19<br />
Chijipata Alto<br />
Pucarani<br />
9<br />
10<br />
EL ALTO<br />
LA PAZ<br />
15<br />
22<br />
23 24<br />
Guaqui Tiwanaku<br />
Tambillo<br />
Laja<br />
14<br />
11<br />
Viacha<br />
Ruta a Oruro<br />
Cochabamba<br />
12<br />
13<br />
Figura 50-12. Mapa del altiplano norte boliviano que muestra la zona de hiperendemia con mayores prevalencias e intensidades conocidas en<br />
humanos.<br />
además, que en las zonas de endemia humana las prevalencias<br />
pueden llegar a ser muy altas, como en el altiplano norte boliviano,<br />
donde más de 70% de la gente de una comunidad excreta<br />
huevos y hasta 100% llega a veces a mostrar positividad serológica,<br />
o en la provincia peruana de Cajamarca, donde más<br />
de 40% de los niños escolares resultan copropositivos en determinados<br />
pueblos, o en localidades del delta del Nilo en Egipto,<br />
donde se han detectado prevalencias de hasta 19% de afección<br />
en la población total.<br />
De un modo similar, si antiguamente lo conocido eran<br />
intensidades en humanos que casi nunca eran superiores a uno<br />
o dos huevos por gramo de heces, hoy en día se ha confirmado<br />
cómo las intensidades pueden llegar a ser altísimas, de varios<br />
miles de huevos por gramo de heces (hgh) tanto en niños como<br />
en adultos. El récord ha sido recientemente detectado en un<br />
niño boliviano que emitía más de 8 000 hgh (Aguirre y colaboradores,<br />
datos no publicados).<br />
Aunque la fascioliasis puede afectar a todas las edades, en<br />
las zonas de endemia humana, como en Bolivia, Perú, Ecuador,<br />
Venezuela o Egipto, las mayores prevalencias e intensidades se<br />
dan en niños de 5 a 15 años de edad, con un pico usualmente<br />
entre los 9 y los 11 años de edad. En cambio, en los lugares en<br />
los que la fascioliasis humana es poco frecuente, suelen ser los<br />
adultos los más afectados, como en Francia. En lo referente al<br />
sexo, en las zonas de endemia humana suelen ser las féminas,<br />
tanto niñas como mujeres adultas, las más afectadas, bien en<br />
prevalencias como en Egipto, bien en intensidades como en Bolivia.<br />
31 Profesiones de campo ligadas al pastoreo o cuidado del<br />
ganado constituyen grupos de riesgo y la enfermedad tiende<br />
también a mostrarse en agregados familiares, tanto en zonas de<br />
alta endemia como en Bolivia, como en reducidas epidemias tal<br />
y como sucede en Córcega. 25<br />
La clasificación de situaciones epidemiológicas propuesta<br />
en la OMS sigue siendo hoy en día totalmente válida, distinguiéndose:<br />
26<br />
A) Casos importados, diagnosticados en zonas sin fascioliasis<br />
ni humana ni animal y contraídos en alguna zona de<br />
transmisión.<br />
B) Casos autóctonos, aislados e inconstantes, de pacientes<br />
esporádicamente infectados en la zona donde viven y en la<br />
que se da fascioliasis animal.<br />
C) Endemias, diferenciándose tres situaciones según prevalencias<br />
estimadas por coprología:<br />
a) Hipoendemia: prevalencia inferior al 1%; intensidad<br />
media inferior a 50 huevos por gramo de heces (hgh).<br />
b) Mesoendemia: prevalencia de 1-10%, aunque los niños<br />
de 5-15 años puedan presentar prevalencias algo<br />
superiores (holoendemia); intensidad media usualmente<br />
entre 50 y 300 hgh.<br />
c) Hiperendemia: prevalencia superior al 10%, con niños<br />
de 5-15 años que usualmente presentan prevalencias<br />
superiores (holoendemia); la intensidad media<br />
puede superar los 300 hgh.<br />
d) Epidemias, en las cuales se distinguen dos situaciones:<br />
• Epidemias en áreas de endemia animal pero no<br />
humana: se dan en zonas que suelen presentar reportes<br />
humanos previos aislados y esporádicos;
384 PARTE II Parasitología humana<br />
conciernen a pocas personas infectadas a partir de<br />
la misma fuente (familias o pequeños grupos infectados<br />
a partir de la misma comida incluyendo<br />
vegetales contaminados).<br />
• Epidemias en áreas de endemia humana: se dan en<br />
zonas que presentan hipo, meso o hiperendemia<br />
humana y en los que tienen lugar brotes que afectan<br />
a un número mayor, de hasta varios miles de<br />
personas en un periodo concreto; suelen estar relacionadas<br />
con condiciones climáticas previas que<br />
han favorecido la transmisión (lluvias cuantiosas).<br />
Patrones de transmisión<br />
En los estudios realizados en los últimos años, se han podido<br />
distinguir los siguientes patrones de transmisión: 24<br />
A) Patrón de elevada altitud en países andinos, relacionado con<br />
F. hepatica y G. truncatula e incluyendo dos subpatrones:<br />
• Subpatrón altiplánico, con transmisión durante todo el<br />
año, como en los altiplanos boliviano y peruano (figura<br />
50-13).<br />
• Subpatrón valle, con transmisión estacional como en<br />
los valles peruanos de Cajamarca y Mantaro (figura<br />
50-14).<br />
B) Patrón caribeño, con hipoendemia humana permanente y<br />
epidemias más o menos periódicas e involucrando a un<br />
número no muy elevado de decenas o pocas centenas de<br />
personas, relacionado con F. hepatica y L. cubensis, como<br />
en Pinar del Río en Cuba (figura 50-15).<br />
C) Patrón afromediterráneo, con solapamiento de ambos fasciólidos<br />
transmitidos por G. truncatula y R. natalensis y<br />
secundariamente P. columella, con típica estacionalidad<br />
como en el delta del Nilo en Egipto (figura 50-16).<br />
D) Patrón de las zonas del mar Caspio, incluyendo hipoendemias<br />
permanentes y epidemias que involucran a varios<br />
miles de personas, con solapamiento de ambos fasciólidos<br />
transmitidos por G. truncatula y formas de R. auricularia,<br />
además de stagnicolinos, como en la provincia de Gilán<br />
en Irán.<br />
E) Patrón del sudeste de Asia, en tierras bajas con solapamiento<br />
de ambos fasciólidos pero esencialmente ligado a<br />
F. gigantica y especies de Radix y con amplias epidemias,<br />
como en Vietnam (figura 50-17).<br />
Es de destacar la gran capacidad de colonización y expansión<br />
de esta enfermedad a partir de los orígenes euroasiático de<br />
F. hepatica y africano de F. gigantica, relacionadas con la gran<br />
adaptabilidad tanto de los fasciólidos como de los lymnaeidos<br />
vectores a medios muy diversos (figuras 50-18 y 50-19). En el<br />
caso de F. hepatica resalta su capacidad de incluso adaptarse y<br />
dar lugar a grandes endemias en lugares tan extremos e inhóspitos<br />
como los de la gran altitud, como los 4 000 m de los altiplanos<br />
boliviano y peruano, donde tanto parásito como vector han<br />
desarrollado estrategias especiales de adaptación que funcionan<br />
en el sentido de favorecer la transmisión de la enfermedad. 30<br />
Vías de infección humana<br />
Los hábitos dietéticos y costumbres de vida, sobre todo en lo<br />
referente a la ingestión de vegetales crudos o la frecuencia y<br />
relaciones con colecciones de agua contaminadas, son trascendentales.<br />
La infección humana puede tener lugar por varias<br />
vías: a) ingestión de plantas dulceacuícolas silvestres, esencialmente<br />
berros u otros como diente de león, juncáceas como totorillas,<br />
etc., que se utilizan en ensaladas o se colectan en el<br />
campo, se llevan a la boca y mascan, como en Bolivia (figuras<br />
50-20 y 50-21); b) ingestión de plantas dulceacuícolas cultivadas,<br />
sobre todo cultivos de berros no controlados, como en<br />
Francia; c) ingestión de plantas terrestres silvestres susceptibles<br />
de transportar metacercarias que se les adhirieron cuando estaban<br />
sumergidas en periodos de lluvias; d) ingestión de plantas<br />
terrestres cultivadas, en los casos de vegetales que precisan de<br />
mucha irrigación, como en Egipto; e) alimentos locales tradicionales<br />
como aperitivos iraníes confeccionados a partir de<br />
plantas silvestres; f ) bebidas locales preparadas a partir de plantas<br />
silvestres como en Cabo Verde o los emolientes peruanos; g)<br />
ingestión de agua de bebida contaminada con metacercarias<br />
flotantes, como en los altiplanos peruano y boliviano o en<br />
Egipto; h) ingestión de platos de comida o sopas hechos con<br />
agua contaminada; i) lavado de utensilios de cocina u otros<br />
objetos mediante aguas contaminadas, conllevando un riesgo<br />
de contaminación, y j) ingestión de hígado crudo cuando en el<br />
parénquima hepático ingerido se encontraban metacercarias<br />
jóvenes en vías de migración. 23<br />
Patología, sintomatología<br />
y manifestaciones clínicas<br />
Fases de la enfermedad<br />
En el desarrollo de la enfermedad cabe distinguir cuatro fases:<br />
8,25,27,29<br />
a) Fase de incubación: comprende desde la ingestión de la<br />
metacercaria hasta la aparición de los primeros síntomas.<br />
Difiere considerablemente según el número de metacercarias<br />
ingeridas y la respuesta del hospedero. En humanos,<br />
la duración de esta fase no está aún determinada con exactitud,<br />
oscilando entre 1, 5 y 3 meses.<br />
b) Fase aguda: corresponde a la migración de los vermes<br />
hasta los conductos biliares. La sintomatología se debe a la<br />
destrucción mecánica de tejido hepático y peritoneo abdominal<br />
por el paso de los estadios larvarios, causando<br />
reacciones tóxicas y alérgicas localizadas o generalizadas<br />
de 2 a 4 meses de duración. En áreas endémicas, la infección<br />
es usualmente repetitiva y las lesiones agudas se superponen<br />
a la fase crónica. Así, la fase aguda puede verse<br />
prolongada y correr paralela a la latente o a la crónica.<br />
Los síntomas mayores de la fase aguda son fiebre, dolor<br />
abdominal, alteraciones gastrointestinales y urticaria. La<br />
fiebre es usualmente el primer síntoma, en general baja o
CAPÍTULO 50 Fascioliasis 385<br />
moderada, pero a veces alcanzando 40°C e incluso 42°C<br />
en casos de infección masiva. El dolor abdominal, desde<br />
ligero a pronunciado, puede ser generalizado al principio<br />
pero usualmente se localiza en el hipocondrio derecho.<br />
La pérdida de apetito, flatulencia, náuseas y diarrea son<br />
comunes, mientras que los vómitos y el estreñimiento<br />
son raros. La tos es frecuente pero no así el dolor de pecho.<br />
En un examen físico pueden aparecer hepatomegalia<br />
y esplenomegalia, ascitis, anemia, signos respiratorios e ictericia.<br />
c) Fase latente: comienza con la maduración de las duelas y<br />
dura hasta el inicio de la excreción de huevos en las heces.<br />
Puede durar meses o años y de hecho la proporción de<br />
pacientes asintomáticos en esta fase es desconocida. Una<br />
eosinofilia prominente, de origen desconocido, puede ser<br />
sugestiva de esta fase. Estos pacientes pueden tener dolencias<br />
gastrointestinales o una o más recaídas con síntomas<br />
de la fase aguda.<br />
d) Fase crónica u obstructiva: esta fase puede desarrollarse<br />
después de meses o años de la infección. La proporción de<br />
los pacientes que desarrollan esta fase obstructiva no ha<br />
sido definida. Los trematodos adultos causan inflamación<br />
e hiperplasia del epitelio de los conductos biliares.<br />
Tienen lugar un engrosamiento y dilatación de las paredes<br />
de los conductos y de la vesícula biliar, originándose colangitis<br />
y colecistitis. Cólicos biliares, dolor epigástrico, intolerancia<br />
a comidas grasas, náuseas, ictericia, prurito, sensibilidad<br />
abdominal en el cuadrante superior derecho; son<br />
síntomas indiferenciables de colangitis, colecistitis y colelitiasis<br />
de otros orígenes. La dilatación del hígado puede estar<br />
asociada a un incremento de bazo o ascitis. Los conductos<br />
biliares y la vesícula biliar pueden contener sangre<br />
mezclada con bilis (hemobilia), coágulos y tapones fibrinosos.<br />
Esta fase puede ser más problemática en F. gigantica<br />
que en F. hepatica debido a su mayor tamaño y capacidad<br />
de obstrucción. Cabe destacar también que la fascioliasis<br />
no induce colangiocarcinoma, a diferencia de otras trematodiasis<br />
hepáticas como clonorquiasis y opistorquiasis.<br />
Complicaciones y secuelas<br />
Algunas complicaciones son conocidas desde hace mucho; fueron<br />
detectadas durante la década de 1990 o se suponen pero<br />
siguen aún sin demostrarse: 8,25,27,29<br />
a) Hemorragias. Se ha reportado hematoma subcapsular y<br />
severa hemobilia. Hematemesis y sangre en heces se han<br />
asociado con ictericia obstructiva, dolor epigástrico y anemia<br />
severa.<br />
b) Cirrosis biliar. Durante la infección, la inflamación, hiperplasia<br />
e hipertrofia del epitelio de los conductos biliares<br />
pueden dar lugar a fibrosis periductal. Infecciones masivas<br />
prolongadas pueden desencadenar cirrosis biliar. Una colangitis<br />
esclerosante con cirrosis biliar pudo detectarse mediante<br />
colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.<br />
c) Trombosis venosa extrahepática múltiple. Se trata de<br />
una complicación seria detectada inesperadamente en venas<br />
ováricas, suprahepáticas, mesentéricas y miocárdicas<br />
en un paciente post mortem, y en la vena cava superior en<br />
otro paciente, aunque la relación con fascioliasis aún no<br />
ha sido demostrada de manera fehaciente.<br />
d) Pancreatitis. Rara vez citada en la literatura, esta complicación<br />
es de detección muy reciente y sigue sin haber aún<br />
un consenso sobre el procedimiento quirúrgico a aplicar<br />
en esta situación.<br />
e) Cólicos biliares. Esta complicación ha aparecido en situaciones<br />
postratamiento en Cuba, sin tener relación con<br />
el medicamento utilizado. Estos cólicos pueden ser consecuencia<br />
de obstrucción biliar de los conductos biliares por<br />
duelas arrastradas después de la aplicación de una dosis<br />
alta, sobre todo en niños masivamente infectados.<br />
f) Infección transplacentaria. Descrita en ovinos, bovinos<br />
y búfalos, aunque nunca en humanos; no parece haber<br />
nada que impida que ello también sea posible en humanos,<br />
sobre todo en zonas de hiperendemia humana.<br />
g) Muerte. Casos fatales debidos a fascioliasis se han comunicado<br />
en raras ocasiones, pero ello ha sido en zonas de<br />
endemia animal. Se necesitan estudios apropiados, sobre<br />
todo de mortalidad infantil en zonas de hiperendemia humana,<br />
para analizar hasta qué punto la fascioliasis se encuentra<br />
detrás de una mortalidad que en algunas de esas<br />
zonas es bien elevada.<br />
En estos últimos años se han realizado una serie de<br />
investigaciones experimentales en modelo de laboratorio<br />
extrapolable al hombre para poder estudiar otros aspectos<br />
cuya causa-efecto resultaba imposible de analizar en zonas<br />
de endemia humana ante la imposibilidad de estudiar<br />
personas que se encuentren únicamente infectadas por<br />
Fasciola, debido a la asociación de la fascioliasis con numerosas<br />
coinfecciones por diferentes agentes infecciosos.<br />
Los resultados de estos experimentos han permitido demostrar<br />
las siguientes complicaciones y secuelas de indudable<br />
alto impacto en zonas de endemia humana.<br />
h) Anemia. Aunque la anemia había sido descrita ya en pacientes<br />
con fascioliasis, el hecho de que la fascioliasis<br />
vaya casi siempre ligada a coinfecciones por otros agentes<br />
infecciosos, muchos de ellos bien conocidos causantes<br />
de anemia, había impedido la verificación de causa-efecto<br />
en esta enfermedad. Sin embargo, un estudio experimental<br />
reciente en modelo murino de laboratorio ha permitido<br />
demostrar que la fascioliasis causa anemia, que<br />
ésta pasa de normocítica a macrocítica al principio de<br />
la fase crónica y luego a microcítica más adelante. Además,<br />
la anemia se muestra asociada a la carga parasitaria,<br />
intensidad de hgh, área corporal total de los trematodos<br />
presentes, presencia de sangre en heces, IgG 1 y<br />
niveles de eosinófilos y porcentaje de peso esplénico. Ello<br />
indica claramente el riesgo de padecer anemia en las personas<br />
altamente infectadas en zonas de endemia humana.<br />
49
386 PARTE II Parasitología humana<br />
i) Litiasis. Estudios experimentales en rata son los que han<br />
permitido demostrar también cómo la fascioliasis induce<br />
litiasis, hallándose el riesgo de cálculos biliares relacionado<br />
con el número de trematodos presentes, así como también<br />
de otros factores que favorecen la obstrucción de los<br />
conductos biliares como colangitis y desarrollo corporal<br />
de los trematodos con el tiempo. Todo ello viene a indicar<br />
asimismo un mayor riesgo de litiasis en habitantes de zonas<br />
de hiperendemia humana. 47<br />
j) Bacteriobilia. La experimentación con ratas de laboratorio<br />
ha permitido también comprobar cómo infecciones<br />
prolongadas con Fasciola inducen bacteriobilia, con Escherichia<br />
coli en 45% de los casos, Enterococcus faecalis en<br />
45% y Klebsiella pneumoniae en 10%. La bacterobilia apareció<br />
asociada a enzimas hepáticas séricas como AST, ALT,<br />
AP y niveles de bilirrubina total, además de la duración de<br />
la infección por Fasciola, intensidad de la misma, daño<br />
hepático y en general con la obstrucción. Esta complicación<br />
indica la necesidad de verificar si se precisa de tratamiento<br />
bactericida adicional al fasciolicida, sobre todo en<br />
pacientes crónicos. 48<br />
k) Fascioliasis ectópica. Cabe destacar la existencia de casos<br />
atípicos, en los que los vermes inmaduros se desvían durante<br />
su migración, penetran en otros órganos y causan<br />
fascioliasis ectópica, con mayor frecuencia en el tracto<br />
gastrointestinal pero también en tejido subcutáneo, corazón,<br />
vasos sanguíneos, pulmón y cavidad pleural, cerebro,<br />
ojos, pared abdominal, apéndice, páncreas, bazo, nódulos<br />
inguinales y cervicales, músculo esquelético y epidídimo.<br />
Los efectos patológicos de las lesiones ectópicas se deben a<br />
los trayectos migratorios causantes de daño tisular con inflamación<br />
y fibrosis. 8,25,27,29<br />
l) Inmunosupresión. Los fasciólidos promueven su propia<br />
supervivencia mediante varias estrategias dirigidas a submodular<br />
la respuesta inmune del hospedero durante la<br />
fase precoz de la infección y también en la fase crónica<br />
avanzada induciendo una inmunosupresión persistente.<br />
6,15 Estas respuestas son no protectivas en términos de<br />
eliminar la infección existente o prevenir nuevas infecciones.<br />
La extrapolación de estos resultados experimentales a<br />
seres humanos confiere una dimensión nueva a las zonas<br />
de endemia humana en las que la inmensa mayoría de los<br />
infectados se encuentran en fase crónica, dado el hecho de<br />
que la inmunosupresión inducida y el efecto de las citocinas<br />
controlando la polarización de Th1 o Th2 coloca en<br />
situación de gran riesgo a los afectados por Fasciola a adquirir<br />
infecciones concomitantes por otros helmintos,<br />
pero también por protozoos, virus y bacterias. De hecho,<br />
resulta rarísimo encontrar a alguien únicamente infectado<br />
por Fasciola en una zona de endemia humana; ello indica<br />
que en la morbilidad y mortalidad causadas por la fascioliasis<br />
debe incluirse toda la problemática inherente a estas<br />
coinfecciones que, por ejemplo en el altiplano norte, en<br />
algunos casos llegan a ser de hasta ocho parásitos concomitantes<br />
a la infección por Fasciola. 23<br />
Diagnóstico<br />
Exámenes parasitológicos<br />
El examen coprológico en búsqueda e identificación de huevos<br />
en heces sigue siendo el método más utilizado por ser de certeza,<br />
fácil y barato. Deben tenerse en cuenta, empero, varias situaciones<br />
peculiares: a) falsos positivos cuando se trata sólo de<br />
huevos en tránsito en personas que previamente han comido<br />
hígado de animal infectado; b) imposibilidad de encontrar<br />
huevos en heces durante la fase sintomática aguda, ya que los<br />
vermes aún están en migración y, por tanto, no se ha iniciado<br />
la fecundación de las duelas y su subsiguiente puesta de huevos;<br />
c) dinámica intermitente de salida de huevos en heces, sobre<br />
todo en casos de escasos vermes y en los cuales se debe proceder<br />
a exámenes repetidos distanciados en el tiempo; d) formas ectópicas<br />
que nunca maduran ni ponen huevos ni siquiera en sus<br />
localizaciones intestinales; e) formas inmaduras, sobre todo en<br />
zonas en donde el ser humano no es un hospedero susceptible<br />
adecuado y los fasciólidos muestran dificultades de maduración<br />
en él.<br />
Existen varias técnicas coprológicas útiles, desde el simple<br />
frotis fecal directo hasta diferentes técnicas de concentración,<br />
entre las cuales las de sedimentación se muestran mejores que<br />
las de flotación. La técnica de sedimentación rápida parece ser<br />
más sensible que otras de concentración también muy usadas<br />
como el mertiolato-iodina-formaldehído (MIF) y el formoléter.<br />
Para un análisis cuantitativo tanto para estudio de intensidades<br />
como para deducir cuál es la dosis apropiada de tratamiento,<br />
en la actualidad la OMS recomienda la técnica<br />
estandarizada y comercializada de Kato-Katz que permite análisis<br />
comparados. Si bien es cierto que la técnica de Kato-Katz<br />
es poco sensible, su sensibilidad se aumenta fácilmente efectuando<br />
varios frotis según esta técnica para una misma muestra<br />
fecal.<br />
Otras técnicas directas permiten el hallazgo e identificación<br />
de huevos y también de adultos en localizaciones diferentes<br />
a muestras fecales, como en fluido duodenal o aspirados<br />
duodenal y biliar. Adultos y huevos pueden encontrarse asimismo<br />
en intervenciones quirúrgicas de laparotomía, colecistectomía<br />
y esfinterotomía en pacientes con colangitis, colelitiasis o<br />
ictericia obstructiva de causa desconocida. El examen histológico<br />
de materiales obtenidos en biopsias esencialmente de hígado<br />
pero también de otros órganos en formas ectópicas puede revelar<br />
granulomas con huevos o secciones de adultos. Sin embargo,<br />
por lo general el diagnóstico puede efectuarse sin tener que<br />
recurrir ni a biopsias ni a cirugía. 27<br />
Técnicas inmunológicas<br />
Las técnicas indirectas fueron desarrolladas desde un principio<br />
para solventar el diagnóstico en casos de no emisión de huevos<br />
como en la fase aguda, si bien con el tiempo sus ventajas han<br />
conllevado su utilización generalizada tanto en hospitales como<br />
en encuestas de campo. Ello no quiere decir, sin embargo, que
CAPÍTULO 50 Fascioliasis 387<br />
estas técnicas no presenten también problemas, esencialmente<br />
de sensibilidad y especificidad.<br />
Dentro de las técnicas serológicas, aquellas destinadas a la<br />
detección de anticuerpos han sido las preferentes debido a la fácil<br />
obtención de los reactivos necesarios, sencillez de realización<br />
y su positividad precoz, si bien la ausencia de técnicas comercializadas<br />
y falta de consenso sobre un test óptimo han conducido<br />
a la actual situación en la cual cada laboratorio desarrolla<br />
y aplica su propia prueba, con el consiguiente problema de falta<br />
de uniformidad, imposibilidad de análisis comparados entre<br />
estudios diferentes, relativa frecuencia de hallazgo de huevos en<br />
heces en pruebas serológicas negativas y a veces existencia o<br />
falta de verificación de reacciones cruzadas con otros parásitos.<br />
En la fascioliasis humana se han empleado pruebas de precipitación<br />
(difusión radial, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis-CEP<br />
y pruebas de precipitación metacercarial),<br />
pruebas de hemaglutinación indirecta (IHA), pruebas de<br />
fijación de complemento (CF), pruebas de inmunofluorescencia<br />
(IFA), radioinmunoensayo, pruebas enzimáticas (ELISA o<br />
enzyme-linked immunosorbent assay, ELIFA o enzyme-linked<br />
immunofiltration assay, EITB o enzyme-linked immuno-electrotransfer<br />
blot, y FAST-ELISA o Falcon assay screening test-enzyme<br />
linked immunosorbent assay) y tests de anticuerpos anti-P 1<br />
(figura 50-22). 18,27<br />
Las técnicas serológicas usando productos de excreciónsecreción<br />
(E/S) de fasciólido adulto como antígeno han demostrado<br />
ser de alta sensibilidad y especificidad (CEP, IFA y sobre<br />
todo ELISA, EITB y FAST-ELISA). Las cisteína proteinasas<br />
secretadas por vermes adultos y juveniles son altamente antigénicas<br />
tanto en animales como en humanos y ofrecen marcadores<br />
de gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la<br />
fascioliasis humana tanto por F. hepatica como por F. gigantica.<br />
32 Técnicas basadas en cisteína proteinasas como CL1, 37 y<br />
Fas2, 11 han demostrado ya su valía para el diagnóstico serológico<br />
en humanos. Otra técnica de ELISA sándwich para la detección<br />
de antígenos E/S como FASCIDIG ® resulta útil para la<br />
detección de coproantígenos en muestras fecales y para evaluación<br />
del éxito terapéutico, 10 si bien esta prueba tiene aún problemas<br />
de deterioro en almacenamiento. Una reciente prueba<br />
similar, MM3-Copro, ya ha resuelto este problema; tiene la<br />
ventaja de contar con una prueba serológica paralela como<br />
MM3-Seroy que se encuentra actualmente en evaluación para<br />
su uso en humanos. 35,36<br />
Técnicas no invasivas<br />
Entre las nuevas técnicas no invasivas útiles para el diagnóstico<br />
de la fascioliasis en humanos, cabe enumerar a la radiología,<br />
scanning de radioisótopos, ultrasonidos, tomografía computarizada<br />
y resonancia magnética (figuras 50-23 a 50-28). 27<br />
Diagnóstico clínico orientativo<br />
Situaciones clínicas en que cabe pensar en fascioliasis incluyen<br />
historia de ingestión de berros u otros vegetales dulceacuícolas,<br />
eosinofilia, fiebre, dolor abdominal atípico, lesiones intrahepáticas<br />
focales, hepatitis granulomatosa, serositis y meningitis<br />
con eosinofilia periferal o fluida, historia familiar de<br />
fascioliasis, cólicos biliares o colangitis, y ultrasonografía abdominal<br />
normal o no. En la fase aguda, el cuadro clínico comprende<br />
fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, eosinofilia<br />
prominente con leucocitosis, anemia desde moderada a alta;<br />
puede o no haber incrementos en AKP, GPT, GOT y g-globulinas.<br />
En la fase crónica, el cuadro clínico se atenúa y resulta<br />
fácilmente confundible con otras enfermedades. Resultan típicas<br />
las dolencias gastrointestinales vagas, dolor en el hipocondrio<br />
derecho o epigástrico, colecistitis, colangitis y litiasis con<br />
cálculos en conductos biliares o vesícula biliar, con hígado<br />
usualmente dilatado con o sin dolor a la palpación, y ascitis en<br />
casos avanzados. 8 En pacientes procedentes de zonas de endemia<br />
humana, el cuadro clínico-sintomatológico debe analizarse<br />
con sumo cuidado, dada la asociación de la fascioliasis con<br />
otras parasitosis por otros helmintos y/o protozoos y que puede<br />
llegar a enmascarar e incluso imposibilitar el extraer conclusiones<br />
correctas.<br />
Diagnóstico diferencial de infección<br />
por F. hepatica y F. gigantica<br />
El diagnóstico diferencial entre ambos fasciólidos resulta trascendental<br />
desde los puntos de vista de epidemiología, patología<br />
y control por las diferencias entre las dos especies. Sin embargo,<br />
en la actualidad no hay modo alguno de poder diferenciar la<br />
infección por una u otra especie de Fasciola en humanos a través<br />
del cuadro clínico, la patología o las técnicas inmunológicas.<br />
Sólo la longitud del huevo en el diagnóstico coprológico<br />
permite la diferenciación siempre y cuando muestre valores<br />
extremos y no coincida con el rango solapado de longitud o se<br />
trate de formas híbridas intermedias. 50 No obstante, recientemente<br />
se ha desarrollado una técnica molecular de PCR-RFLP<br />
basada en una secuencia de 618 nucleótidos de longitud del<br />
gen ribosómico nuclear 28S rRNA, sin variabilidad intraespecífica<br />
pero con algunas diferencias nucleotídicas entre ambos<br />
fasciólidos, y utilizando enzimas de restricción comunes como<br />
AvaII and DraII. 21<br />
La secuenciación completa de marcadores del DNA ribosómico<br />
nuclear, como el ITS-2 y el ITS-1, y también del DNA<br />
mitocondrial, como los genes cox1 y nad1, ha demostrado recientemente<br />
no sólo ser capaz de diferenciar entre ambas especies,<br />
sino también de permitir la detección de formas genéticas<br />
híbridas mediante haplotipaje combinado de rDNA y mtDNA,<br />
así como también deducir si el fenotipo es de una u otra especie,<br />
aspecto de interés en patología dado el mayor tamaño de F.<br />
gigantica. 33<br />
Tratamiento<br />
Para el tratamiento de la fascioliasis en humanos se han utilizado<br />
varios fármacos. La dehidroemetina fue considerada la tera-
388 PARTE II Parasitología humana<br />
pia de elección hace varias décadas, pero las consecuencias de<br />
su toxicidad llevaron al bitionol a convertirse en la elección<br />
durante años a pesar de precisar de un prolongado tratamiento.<br />
La falta de consenso finalizó al verificarse que el triclabendazol<br />
resultaba altamente eficaz. 32 El triclabendazol para uso humano<br />
(Egaten ® ) es en la actualidad el medicamento de elección<br />
para la infección humana tanto por F. hepatica como por F. gigantica.<br />
43<br />
El triclabendazol es mejor absorbido si se administra tras<br />
las comidas. La dosificación recomendada son dos dosis separadas<br />
de 10 mg/kg. Se obtuvo una tasa de curación de 79.2% con<br />
una dosis y del 100% tras la segunda dosis en ensayos efectuados<br />
en Chile. 1 Este fármaco parece mantener su eficacia en áreas<br />
de endemia humana después de varios años, si bien en algunos<br />
lugares unos pocos pacientes pueden requerir una tercera dosis<br />
de 10 mg/kg para su total curación. 32 Este fármaco no muestra,<br />
además, efectos colaterales adversos de importancia, aunque su<br />
administración debe evitarse en embarazadas y dosificaciones<br />
de 20 mg/kg, a veces utilizadas, no deben aplicarse en pacientes<br />
que excreten más de 400 hgh (huevos por gramo de heces) para<br />
evitar posibles cólicos consecuencia del arrastre y aglomeración<br />
de duelas muertas y consiguiente obstrucción biliar en pacientes<br />
masivamente infectados, sobre todo niños. Por esta razón,<br />
en zonas de hiperendemia humana, la hospitalización de niños<br />
con altas cargas parasitarias resulta recomendable durante días<br />
postratamiento.<br />
A pesar de que la posibilidad de reinfección después de un<br />
tratamiento por vivir en un área de endemia no pueda descartarse,<br />
el riesgo de aparición de resistencia al triclabendazol no<br />
puede ignorarse, sobre todo si se piensa que el triclabendazol de<br />
uso veterinario (Fasinex ® ) es de aplicación común desde hace<br />
ya varios años, que es un medicamento animal muy asequible y<br />
que la resistencia a este principio activo ya ha sido descrita en<br />
diferentes países como Australia, Holanda, Escocia, Irlanda y<br />
España. Esta resistencia representa una seria amenaza, ya que el<br />
triclabendazol es en la actualidad el único fármaco disponible<br />
para uso humano, habida cuenta que la producción del bitionol<br />
fue discontinuada hace ya varios años. Para minimizar el<br />
riesgo de aparición de resistencia cabe recurrir al tratamiento<br />
humano únicamente a personas detectadas como infectadas en<br />
encuestas previas y a utilizar fármacos diferentes para los animales<br />
presentes en las zonas de endemia humana.<br />
En la actualidad se están evaluando otros fármacos que<br />
pudieran constituirse en medicamentos alternativos. Entre<br />
ellos se cuenta con la nitazoxanida y el myrrh (Mirazid ® ), cuyas<br />
eficacias en multidosis ha sido descritas varias veces en la literatura,<br />
si bien aún siguen precisando de más estudios sobre su<br />
eficacia y tolerabilidad en fascioliasis humana. Más recientemente<br />
se ha observado cómo los derivados de la artemisina (artesunato,<br />
artemeter) podrían erigirse también como buenos<br />
fasciolicidas para tratamiento humano de potencial utilidad en<br />
zonas no endémicas de malaria, si bien su eficacia aún debe<br />
verificarse en diferentes zonas de endemia humana de fascioliasis.<br />
32 A todo ello cabe añadir que la fascioliasis es la única trematodiasis<br />
que no responde al tratamiento con praziquantel.<br />
Prevención y control<br />
Siempre se habían anotado como medidas de prevención y<br />
control de la fascioliasis humana las mismas y bien conocidas<br />
que para la fascioliasis animal en lo referente a acciones a desarrollar<br />
a nivel de animales reservorios (medidas para evitar su<br />
infección como estabulación y demás, tratamientos periódicos,<br />
etc.), de caracoles transmisores (desecado de charcas, etc.) y del<br />
medio (cuidados de canalizaciones en irrigaciones para evitar la<br />
aparición de vegetación y subsiguiente colonización por lymnaeidos,<br />
etc.). Sin embargo, los estudios de los últimos años<br />
han demostrado cómo los patrones epidemiológicos tradicionales<br />
no explican las diferentes situaciones epidemiológicas y<br />
diversos patrones de transmisión detectados en zonas de endemia<br />
humana. 33 El problema estriba en que una oveja o una<br />
vaca muestra comportamientos similares, sea cual sea el lugar,<br />
mientras las comunidades humanas difieren marcadamente en<br />
aspectos fundamentales para esta enfermedad, como sus comportamientos,<br />
hábitos, dieta, manejo de animales, etc., de un<br />
país a otro y a veces incluso según diferentes zonas de un mismo<br />
país, sin olvidar que se dan áreas de fascioliasis humanas en<br />
lugares en los que la enfermedad muestra características totalmente<br />
opuestas (figuras 50-29 y 50-30).<br />
Un error serio lo constituye proponer como medidas de<br />
control para la fascioliasis en el altiplano norte boliviano las<br />
mismas medidas que se han estado aplicando con éxito en la<br />
región del delta del Nilo en Egipto, tal y como se ha aconsejado<br />
muy recientemente. 39 No se pueden pasar por alto diferencias<br />
tan importantes como las siguientes:<br />
• Existencia de sólo F. hepatica en Bolivia pero de solapamiento<br />
de ambas, F. hepatica y F. gigantica, en Egipto, de un solo<br />
lymnaeido vector en Bolivia pero de varios en Egipto.<br />
• El cerdo juega un importante papel de reservorio en Bolivia<br />
pero es inexistente en Egipto por ser zona musulmana y<br />
en cambio el búfalo resulta trascendental en Egipto pero<br />
inexistente en Bolivia.<br />
• En Bolivia se trata de un área de extrema inhospitalidad<br />
por su gran altitud y especiales características fisiográficas<br />
y climáticas frente a las cuales tanto el parásito como el<br />
lymnaeido desarrollan diferentes estrategias de adaptación,<br />
mientras que el delta del Nilo es una zona a nivel del mar,<br />
totalmente árida pero transformada por irrigaciones construidas<br />
por el hombre a partir de las aguas del Nilo.<br />
• La transmisión de la fascioliasis es permanente todo el año<br />
en el altiplano pero sólo estacional en Egipto.<br />
• Las prevalencias son muy altas (de hasta 70 y 100% por<br />
coprología y serología) en Bolivia pero sólo de hasta 20%<br />
en Egipto.<br />
• Las intensidades llegan a ser muy altas en Bolivia y en cambio<br />
suelen ser bajas en Egipto.<br />
• Se da coinfección con teniasis solium y cisticercosis en Bolivia<br />
con sus consecuentes riesgos en el tratamiento, pero no<br />
así en Egipto por la inexistencia de ganado porcino.<br />
• Las diferencias entre aymaras y musulmanes son muy pronunciadas<br />
tanto en lo referente a dieta como a vías de infec-
CAPÍTULO 50 Fascioliasis 389<br />
ción humana, cohabitación con y dependencia del ganado<br />
y tradiciones de manejo animal, así como también la ausencia<br />
en Bolivia o existencia en Egipto de sistemas de salud<br />
y personal experimentado implementados en el área de<br />
endemia.<br />
Estas diferencias resultan muy evidentes desde el punto de<br />
vista de la enfermedad en humanos, sobre todo para expertos<br />
en fascioliasis humana que hayan trabajado en ambas zonas y<br />
podido compararlas in situ, y recomiendan medidas de prevención<br />
y control totalmente distintas para Bolivia y Egipto, pero<br />
para los veterinarios pueden pasar inadvertidas, sobre todo si<br />
no se cuenta con experiencia personal de trabajo en los lugares<br />
en cuestión.<br />
La OMS ha tenido en cuenta estas diferencias y en consecuencia<br />
se están siguiendo estrategias de control totalmente<br />
diferentes ya no sólo para Bolivia y Egipto, sino también para<br />
Vietnam y Perú, los cuatro países seleccionados por sus diferencias<br />
de transmisión y epidemiología en la fascioliasis humana y<br />
en los cuales se está desarrollando la fase piloto inicial de la estrategia<br />
mundial de control de esta enfermedad cuya morbilidad<br />
resulta tan subdesarrollante para las comunidades humanas<br />
afectadas. En la actualidad ya se han incorporado otros<br />
países de diferentes continentes a esta iniciativa y se prevé la<br />
incorporación progresiva de todos aquellos en los que la infección<br />
humana no sea esporádica sino que constituya un importante<br />
problema de salud humana.<br />
La prevención puede conseguirse con un estricto control<br />
de las fuentes de contaminación en cada lugar. Los cultivos de<br />
berros deben ser controlados, la adquisición de plantas silvestres<br />
en mercados ambulantes no controlados evitada, y se debe<br />
huir del consumo de comidas y bebidas tradicionales confeccionadas<br />
a partir de vegetales procedentes de zonas de endemia.<br />
Ni siquiera el consumo de ensaladas en hoteles de lujo de grandes<br />
ciudades aledañas a zonas de endemia humana ofrece garantías<br />
totales de seguridad; incluso se ha diagnosticado algún<br />
paciente que se había infectado en restaurantes de algún hotel<br />
de esta categoría. La infección humana por estas vías es ya conocida<br />
en varias ciudades. 23 En el medio rural, debe evitarse<br />
además que sobre todo los niños se lleven a la boca vegetales<br />
suculentos pero de alto riesgo como las totorillas, berros o similares.<br />
Desgraciadamente, el permanganato potásico, en su día<br />
destacado como el medio preventivo más eficaz para matar a las<br />
metacercarias adheridas a hojas y vegetales de utilización en<br />
ensaladas, ha resultado ineficaz para este fin ni siquiera a dosis<br />
tan altas como 1 200 mg/L. 4 Publicaciones posteriores de revisión<br />
aún más recientes siguen refiriéndose a este producto<br />
como eficaz preventivo y deberían rectificarse. 2,22<br />
La infección humana no únicamente se restringe a la ingestión<br />
de vegetales crudos. En varias zonas de endemia humana<br />
la gente se infecta sin ni siquiera existir tradición alguna de<br />
comer vegetales dulceacuícolas. En Egipto, el descenso desde<br />
una prevalencia de 18% en población total a 1-2% tras la construcción<br />
y utilización de las denominadas “unidades de lavado”<br />
donde el agua es apropiadamente filtrada y a las que las amas de<br />
casa acuden para lavar utensilios de cocina, ropa y otros enseres<br />
y también obtener agua para bebida y cocinado, ha venido a<br />
demostrar que en algunos lugares la infección por agua de bebida<br />
puede llegar a ser la responsable de gran parte de la prevalencia<br />
humana. 23<br />
Finalmente, cabe destacar la importancia de la educación<br />
sanitaria de padres y niños, sobre todo en las zonas de endemia<br />
humana. Bolivia lleva ya años de experiencia en esta materia a<br />
través de las numerosas escuelas distribuidas por toda el área<br />
endémica del altiplano norte.<br />
Referencias<br />
Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 52.
Capítulo<br />
51<br />
Clonorquiasis<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Antecedentes históricos<br />
Conocida como la duela de China, la trematodiasis hepática<br />
que origina es la distomatosis humana considerada como la de<br />
mayor importancia en Asia, con estimaciones recientes que cifran<br />
en 35 millones de personas las afectadas, de las cuales se<br />
calculan 15 millones en China, 20 y 290 millones en situación<br />
de riesgo en Extremo Oriente.<br />
Concepto<br />
Zoonosis parasitaria producida por Clonorchis sinensis, trematodo<br />
digénico que se localiza en el hígado y vía biliar, que puede<br />
originar en el hombre hepatomegalia, dolor, leucocitosis y<br />
eosinofilia.<br />
Clasificación<br />
Reino: Metazoa<br />
Subreino: Invertebrata<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Superclase: Trematoda<br />
Clase: Digenea<br />
Orden: Opisthorchida<br />
Superfamilia: Opisthorchioidea<br />
Familia: Opisthorchiidae<br />
Género: Clonorchis<br />
Especie: sinensis<br />
Biología<br />
El estadio adulto de Clonorchis sinensis es aplanado, transparente,<br />
de tegumento liso no espirulado, forma atenuada anteriormente<br />
y algo redondeada posteriormente, y de una longitud de<br />
8-25 mm y una anchura máxima de 1.5-5 mm. La ventosa oral<br />
es algo mayor que la ventral. El acetábulo se localiza más o<br />
menos a un cuarto de la longitud total del verme. Una faringe<br />
prominente está seguida por dos ciegos intestinales no ramificados<br />
que alcanzan el extremo posterior del verme. Los dos<br />
testículos, grandes y ramificados, se ubican en tándem en la<br />
parte posterior del cuerpo. Una amplia y serpenteante vesícula<br />
seminal situada en la zona ecuatorial del verme desemboca en<br />
un conducto eyaculador muscular que se abre a través de un<br />
poro genital medio y preacetabular. Cabe, pues, destacar la ausencia<br />
de bolsa del cirro y de cirro. El ovario es pequeño, medio,<br />
pretesticular y trilobulado. El receptáculo seminal es grande<br />
y transverso, situado justo por detrás del ovario. Los folículos<br />
vitelinos son pequeños, bilaterales y confinados al tercio ecuatorial<br />
del cuerpo. El útero asciende intracecalmente mediante<br />
asas y bucles apretados hasta el atrio genital. Los huevos son<br />
ovoides, de cáscara delgada, de color ligeramente marrón amarillento,<br />
con un amplio opérculo convexo que se ajusta a una<br />
expansión ribeteada de la cáscara del huevo. En el extremo<br />
opuesto del huevo suele presentarse una protuberancia pequeña<br />
tubercular o en forma de coma. Los huevos son ya embrionados<br />
en el momento de la puesta, midiendo 26-35/12-19 mm<br />
(media 29/16 mm). 25<br />
El estadio adulto de C. sinensis vive en los canales biliares,<br />
vesícula biliar y ocasionalmente en el conducto pancreático del<br />
humano y de mamíferos depredadores de peces, mostrándose<br />
el hombre como el hospedero más apropiado. Otros hospederos<br />
definitivos son el perro, cerdo, gato, gato montés, otros carnívoros,<br />
la rata (Rattus norvegicus) y también camélidos. Los<br />
estudios en la Naturaleza han demostrado que perros, gatos,<br />
cerdos y ratas constituyen reservorios efectivos, mostrando prevalencias<br />
elevadas incluso en lugares en los que la infección en<br />
humanos es baja o inexistente.<br />
La distribución geográfica de C. sinensis coincide con la<br />
de su molusco hospedero intermediario, esencialmente la especie<br />
de caracol dulceacuícola Parafossarulus manchouricus y<br />
en forma secundaria otras especies de Hydrobiidae próximas.<br />
En humanos, la parasitación ha sido reportada en China, Taiwán,<br />
Corea, Japón, Hong Kong, Vietnam, Laos, Campuchea<br />
(Camboya) y el extremo oriente de Rusia. En esta amplia región,<br />
la incidencia de la clonorquiasis varía de manera conside-<br />
390
CAPÍTULO 51 Clonorquiasis 391<br />
rable de un lugar a otro, incluso dentro de una misma pequeña<br />
zona.<br />
La clonorquiasis humana es verdaderamente endémica por<br />
lo menos en China, Taiwán, Corea, Japón, Vietnam y el extremo<br />
oriente de Rusia, en donde existen focos de transmisión<br />
reales con presencia de caracoles transmisores y donde la gente<br />
está acostumbrada a comer pescado crudo. 25 La relativa frecuencia<br />
de casos humanos reportados en los demás países, en<br />
los cuales no hay verdaderos focos de transmisión por la ausencia<br />
de los caracoles transmisores, está relacionada con dos importantes<br />
aspectos epidemiológicos:<br />
i) La marcada resistencia de las metacercarias en el pescado<br />
(son capaces de sobrevivir a varios tipos de preparación<br />
del pescado como la salazón, el secado y el ahumado),<br />
explica la mayoría de los casos en países vecinos en los que<br />
no se presentan ni los caracoles transmisores ni las especies<br />
de peces hospederos intermediarios. Así, la importación<br />
de pescado es la causa de las elevadas prevalencias en<br />
Hong Kong, Tailandia, Malasia, Singapur y Filipinas.<br />
Emigrantes procedentes de Laos y Campuchea (Camboya)<br />
suelen estar infectados.<br />
ii) La larga duración del estadio adulto en el humano es el<br />
factor responsable de la detección de casos en países de<br />
todo el mundo, a veces tan alejados de las verdaderas regiones<br />
endémicas como EUA, Canadá, Hawai, Panamá,<br />
Brasil, Francia, Arabia Saudita o Australia, en los que<br />
siempre se trata de casos importados relacionados con viajantes<br />
(inmigrantes, refugiados). 25<br />
Ciclo biológico y hospederos<br />
intermediarios<br />
Clonorchis sinensis sigue un ciclo triheteroxeno dulceacuícola.<br />
Los vermes adultos depositan huevos embrionados en los pasajes<br />
biliares del mamífero hospedero definitivo. Estos huevos<br />
salen al exterior con las heces tras un tránsito intestinal. Una<br />
vez que el huevo ha sido ingerido por un caracol de una especie<br />
de agua dulce apropiada, el miracidio eclosiona en el intestino<br />
o recto del caracol, penetra en su glándula digestiva y metamorfosea<br />
a esporocisto ovalado ya a las cuatro horas de la ingestión.<br />
Este esporocisto da lugar a redias cercariógenas que salen del<br />
esporocisto para ubicarse en el tejido conjuntivo de diferentes<br />
partes del caracol; estas redias en forma de salchicha, producen<br />
de 5 a 50 cercarias cada una de ellas. Las cercarias son pleurolofocercas,<br />
de cuerpo de un tamaño de 130-260/43-80 mm, espinoso<br />
y con pelos, dos manchas oculares pigmentadas, glándulas<br />
de penetración y una cola de 258-490/28-53 mm con una quilla<br />
membranosa en su superficie dorsal y ventral.<br />
Las cercarias escapan de las redias, salen del caracol y pasan<br />
a nadar libremente en el agua, mostrándose como positivamente<br />
fototácticas y geotrópicas. La longevidad de las cercarias en<br />
el agua es escasa, de 24 horas a 12-27°C y de 28-29 horas a<br />
8-9°C. En este corto periodo tienen que encontrar un pez<br />
apropiado, penetrar bajo sus escamas, para dar lugar a una metacercaria<br />
enquistada de 121-160/85-140 mm principalmente<br />
a nivel de los músculos y tejidos subcutáneos. 25<br />
Cuando el hospedero definitivo ingiere metacercarias al<br />
consumir pescado infectado, los parásitos se desenquistan en el<br />
duodeno, migran al conducto biliar vía la ampolla de Vater en<br />
tan sólo 4-7 horas y posteriormente hasta los conductos biliares<br />
distales, donde se desarrollarán hasta vermes adultos maduros.<br />
Su actividad sexual comienza a las dos semanas de llegados,<br />
pero los huevos no aparecen en heces sino después de 12 días<br />
adicionales. El periodo prepatente varía según los hospederos<br />
definitivos, siendo de alrededor de cuatro semanas en el hombre,<br />
lo cual significa un total de tres meses para el ciclo completo<br />
(figura 51-1). 41<br />
La longevidad del verme adulto está relacionada con la especie<br />
de hospedero definitivo y la tolerancia del individuo. En<br />
general, el estadio adulto sobrevive normalmente 15-25 años<br />
en el humano, con un máximo de hasta 40 años. 25<br />
Se han descrito hasta nueve especies diferentes de caracoles<br />
de agua dulce como primeros hospederos intermediarios de<br />
C. sinensis:<br />
• Fam. Hydrobiidae: Parafossarulus manchouricus (P. striatulus),<br />
P. anomalospiralis, Bithynia fuchsiana, B. chaperi y Alocinma<br />
longicornis.<br />
• Fam. Thiaridae: Thiara granifera y Melanoides tuberculata.<br />
• Fam. Assimineidae: Assiminea lutea.<br />
• Fam. Pleuroceridae: Semisulcospira libertina.<br />
De ellas, P. manchouricus, de 7-10 mm de longitud, es el<br />
principal hospedero intermediario en todas las regiones endémicas<br />
donde hay transmisión completa del ciclo. Esta especie<br />
de caracol habita en diferentes tipos de colecciones de agua<br />
como acequias, torrentes, reservorios de agua en áreas bajas y<br />
llanas, y es común en balsas, incluyendo aquellas para el cultivo<br />
de peces, pero también en lagos, áreas pantanosas, y partes lentas<br />
de ríos y pequeños torrentes. La temperatura afecta la actividad<br />
de estos caracoles, de manera que a temperaturas bajas de<br />
10°C se entierra en el barro y cuando la temperatura sube, el<br />
caracol sale, se adhiere a la vegetación acuática, asciende y efectúa<br />
su puesta de huevos. Salvo excepciones, la prevalencia de<br />
parasitación de estos caracoles por C. sinensis es muy baja (normalmente<br />
alrededor de 1% o menos) y muestra variaciones<br />
estacionales. 25<br />
Como segundo hospedero intermediario actúan varias especies<br />
de peces de agua dulce. En total, se han descrito hasta<br />
113 especies diferentes pertenecientes a varias familias, principalmente<br />
de la familia Cyprinidae. 41 De estas especies, aquellas<br />
que, consumiéndose crudas, forman parte más frecuentemente<br />
de la dieta alimenticia tradicional en cada lugar, son las que se<br />
ven más implicadas en la transmisión al hombre.<br />
Epidemiología<br />
La distribución geográfica de la clonorquiasis está muy marcada<br />
por la del caracol hospedero intermediario, esencialmente la<br />
especie Parafossarulus manchouricus. A pesar de que las preva-
392 PARTE II Parasitología humana<br />
5<br />
6<br />
I<br />
C<br />
Clonorchis sinensis<br />
Opisthorchis felineus<br />
4<br />
Figura 51-1. Ciclo vital de Clonorchis sinensis y Opisthorchis<br />
felineus. A. Hospedero definitivo: hombres, gatos, perros y otros<br />
animales domésticos. 1. Distoma hepático sexualmente maduro<br />
(tamaño natural). 2. Huevo (con miracidio) de Clonorchis sinensis.<br />
B. Primer hospedero intermediario: caracoles del género Bulimus<br />
(Bythinia) y otros. 3a: Esporocisto joven. 3b: Redia madre. 3c: Redia<br />
hija en la que se dibuja la cercaria. 4: Cercaria libre. C. Segundo<br />
hospedero intermediario: preferentemente ciprínidos. 5. Pez con<br />
metacercaria. 6. Metacercaria (a gran aumento). I. Clonorchis<br />
sinensis (aumento aprox. 5:1). II. Opisthorchis felineus (aumento<br />
aprox. 7:1). IIa. Huevo con miracidio de O. felineus. III. Miracidio libre<br />
procedente de un caracol. IV. Cercaria nadando en posición típica.<br />
II<br />
lencias de esta especie de caracol son usualmente muy bajas, su<br />
gran capacidad de producción de cercarias resulta suficiente<br />
para asegurar la propagación del parásito.<br />
La emisión de cercarias tiene lugar en el periodo de mayooctubre<br />
en latitudes nórdicas y se amplía comenzando en marzo<br />
en latitudes meridionales. 41 Así, el periodo de riesgo para la<br />
adquisición de la clonorquiasis por parte de los humanos comprende<br />
el verano y el otoño. La gente infectada se encuentra<br />
más o menos concentrada alrededor de las colecciones de agua<br />
donde tiene lugar la transmisión, decreciendo las prevalencias a<br />
A<br />
IIa<br />
1<br />
c<br />
III<br />
B<br />
3<br />
IV<br />
a<br />
2<br />
b<br />
medida que nos alejamos de las mismas, si bien esas concentraciones<br />
están a veces enmascaradas debido a la gran supervivencia<br />
de las metacercarias que posibilitan la contaminación humana<br />
en lugares distantes a dichas colecciones de agua.<br />
Las prevalencias e intensidades en animales reservorios<br />
como perros, gatos, cerdos, ratas y otros, no guardan un paralelismo<br />
con las características de las infecciones en humanos en<br />
un lugar concreto, ya que la prevalencia e intensidad en humanos<br />
vienen esencialmente marcadas por los hábitos alimenticios<br />
de la gente en esa zona. A veces son parecidas, pero en determinadas<br />
áreas las prevalencias e intensidades en humanos son inferiores<br />
a las de los animales y en otras áreas sucede lo contrario.<br />
De todos modos, lo más frecuente es que la situación en los<br />
seres humanos sea peor que en los animales, lo que indica que<br />
el papel de la infección humana en la transmisión de la enfermedad<br />
es mayor que en los animales. 41<br />
Hay tres factores epidemiológicos a destacar: 41<br />
i) Un factor social que se refiere a las costumbres de consumir<br />
pescado crudo y que difiere según los grupos étnicos<br />
y sociales y que permite explicar el porqué de las a veces<br />
marcadas diferencias de incidencia de la parasitación entre<br />
unos y otros. Este factor también se deja sentir a nivel familiar,<br />
pues la familia actúa como una unidad epidemiológica,<br />
apareciendo una tendencia hacia la agregación.<br />
ii) Un factor de edad por el cual la enfermedad se manifiesta<br />
en grupos etarios diferentes según los lugares. Así, en áreas<br />
endémicas de Japón, Corea, Taiwán y Hong Kong la enfermedad<br />
se da sobre todo en adultos, con incidencia superior<br />
en el grupo de edad entre 30 y 50 años, mientras<br />
que en áreas de China la clonorquiasis afecta sobre todo a<br />
niños de menos de 15 años. Estas diferencias están relacionadas<br />
con los hábitos alimenticios en cada lugar.<br />
iii) Un factor de distribución de la parasitación relacionado<br />
con el sexo, por el cual si bien en determinadas áreas de<br />
Japón no aparece diferencia alguna entre los varones y las<br />
mujeres, en cambio en Corea, China y Taiwán los varones<br />
se ven más afectados que las mujeres. Este fenómeno también<br />
está relacionado con las tradiciones alimenticias según<br />
las cuales los varones comen más pescado crudo, lo<br />
que a su vez parece tener asimismo un componente de<br />
costumbres sociales.<br />
Patología, sintomatología<br />
y manifestaciones clínicas<br />
La patología en humanos se concentra a nivel de hígado, y en<br />
forma secundaria en páncreas y bazo. En el hígado, los primeros<br />
cambios observables en los conductos biliares son un exceso de<br />
formación mucosa, descamación e hiperplasia adenomatosa del<br />
epitelio de los conductos con metaplasia celular. En la fase crónica,<br />
cabe citar engrosamiento, dilatación y tortuosidad progresiva<br />
y fibrosis de los conductos biliares. La afección biliar resulta en<br />
infección secundaria conducente a pericolangitis, colangiohepatitis,<br />
pieloflebitis y abscesos múltiples. En infecciones masivas, el
CAPÍTULO 51 Clonorquiasis 393<br />
hígado puede llegar a doblar o incluso triplicar su tamaño y su<br />
superficie externa mostrar áreas císticas pálidas. Una manifestación<br />
común es la dilatación localizada de los conductos biliares,<br />
usualmente cerca del borde del hígado y en especial en el lóbulo<br />
izquierdo, mientras que la dilatación generalizada de los conductos<br />
biliares es rara. Los parásitos no invaden el tejido y, por consiguiente,<br />
originan poca o ninguna reacción inflamatoria.<br />
El páncreas se ve también afectado a veces. Los conductos<br />
pancreáticos, repletos de vermes, se engrosan y dilatan y exhiben<br />
metaplasia mucosa y escamosa. Sin embargo, no es común<br />
una pancreatitis y si se presenta es usualmente moderada. Una<br />
congestión esplénica es observable en la fase inicial de la infección.<br />
El bazo puede aumentar de tamaño, mostrando un incremento<br />
de tejido conjuntivo fibroso.<br />
Entre las complicaciones de la clonorquiasis, la aparición<br />
de cálculos intrahepáticos es característica. La obstrucción de<br />
los conductos biliares causa colangitis y colecistitis. Suelen observarse<br />
asociados cirrosis hepática y carcinoma de los conductos<br />
biliares. Los vermes provocan hiperplasia y, en algunos sujetos,<br />
neoplasia conducente a colangiocarcinoma. La asociación<br />
entre C. sinensis y colangiocarcinoma ha sido constatada y documentada<br />
epidemiológicamente desde hace muchos años.<br />
Muchos pacientes se muestran asintomáticos y albergan<br />
pocos parásitos, incluso en las áreas endémicas. Entre los pacientes<br />
sintomáticos se encuentran tanto síndromes agudos<br />
como crónicos. Los síntomas y signos pueden aparecer y persistir<br />
durante varios meses, incluyendo malestar, fiebre escasa, leucocitosis<br />
y eosinofilia elevadas, hígado dilatado y blando, y dolor<br />
hepático y epigástrico. La fase aguda se reconoce raramente,<br />
y el diagnóstico es difícil porque los huevos pueden no aparecer<br />
sino hasta 3 o 4 semanas después de la aparición de los síntomas.<br />
En la clonorquiasis crónica, los cuadros clínicos varían según<br />
la carga parasitaria y la duración de la infección. Las manifestaciones<br />
clínicas incrementan progresivamente en severidad<br />
a medida que la infección se hace antigua y el número de vermes<br />
aumenta por acumulación gradual. Las personas infectadas<br />
ligeramente no suelen mostrar síntomas, pero las infecciones<br />
moderadas o progresivas manifiestan síntomas como pérdida<br />
de apetito, indigestión, plenitud abdominal, dolor epigástrico<br />
no relacionado con las comidas, malestar a nivel del cuadrante<br />
superior derecho, diarrea, edema y algo de hepatomegalia. En<br />
casos de infección severa, los pacientes presentan debilidad y<br />
lasitud, malestar epigástrico, parestesia, pérdida de peso, palpitación<br />
de corazón y taquicardia, diarrea, vértigo, calambres tetánicos<br />
y temblores, y toxemia por afección del hígado. En un<br />
estadio posterior de infección severa los síntomas incluyen alteraciones<br />
marcadas, con un síndrome asociado a cirrosis portal,<br />
esplenomegalia, ascitis y edema. 25,29<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico parasitológico se basa en métodos coprológicos<br />
para la búsqueda de los huevos característicos en las heces o<br />
drenaje biliar. Es preciso ir con cuidado para no dejar pasar<br />
inadvertidos por su pequeño tamaño y la necesidad de diferenciarlos<br />
respecto de los huevos de otras especies de Opisthorchidos<br />
y Heterophyidos que puedan presentarse en la misma región;<br />
por ello se recomiendan técnicas de concentración, como<br />
la sedimentación con éter-formalina u otras técnicas de centrifugación.<br />
El método del frotis directo sólo resulta útil en casos<br />
de infecciones muy severas. 41<br />
A fin de evaluar la severidad clínica de la infección cabe<br />
utilizar métodos cuantitativos, como la dilución de Stoll o el<br />
método estandarizado de Kato-Katz. Este último tiene la ventaja<br />
de ser simple, barato y reproducible, aunque su relativamente<br />
baja sensibilidad sugiere la conveniencia de realizar exámenes<br />
repetidos, o bien de acompañarla de la técnica de éter-formalina.<br />
Una clasificación orientativa comprende la distinción de<br />
infecciones ligeras (1-999 huevos/g de heces), infecciones medias<br />
(1 000-9 999 huevos/g), infecciones altas (10 000-29 999<br />
huevos/g), e infecciones muy elevadas (30 000 huevos/g o superiores).<br />
25<br />
En pacientes con obstrucción biliar, los huevos no pasan a<br />
las heces, pero pueden encontrarse en el conducto biliar por<br />
aspiración percutánea por aguja. Si el paciente es sometido a<br />
intervención quirúrgica, tanto vermes adultos como huevos<br />
pueden hallarse tanto en el sistema biliar como en el conducto<br />
pancreático.<br />
Los tests serológicos que se aplican a la clonorquiasis (fluorescencia<br />
indirecta, ELISA, hemaglutinación indirecta, fijación<br />
de complemento, contrainmunoelectroforesis, etc.) son por lo<br />
general poco específicos y de escaso valor. A pesar del problema<br />
de las reacciones cruzadas, el ELISA se ha mostrado útil por lo<br />
menos como test de prospección o sondeo. 7,17<br />
En aquellas áreas en las que el consumo de pescado crudo<br />
es habitual, el diagnóstico clínico en pacientes con hígado engrosado<br />
y síntomas de hepatitis cabe considerarlo como sugerente.<br />
Las infecciones avanzadas requieren la diferenciación<br />
respecto de malignidad, cirrosis hepática u otras causas de engrosamiento<br />
del hígado. 41 La hematología puede ser de ayuda.<br />
La leucocitosis varía con la intensidad de la infección y se puede<br />
dar eosinofilia.<br />
En los colangiogramas transhepáticos de los conductos intrahepáticos<br />
de tamaño medio y grande, los vermes aparecen<br />
como defectos curvados rellenantes dentro de conductos biliares<br />
dilatados o como túmulos adheridos a las paredes de los<br />
conductos. 7 De todos modos, a pesar de haberse utilizado varios<br />
tipos de colangiografías, su uso es decreciente ante la introducción<br />
de la ultrasonografía y la tomografía computarizada en<br />
el diagnóstico de enfermedades hepatobiliares. La ultrasonografía<br />
es hoy en día muy utilizada en el diagnóstico de la clonorquiasis,<br />
permitiendo la determinación de los parásitos en<br />
los conductos biliares, el análisis de la extensión de la enfermedad<br />
e incluso la evaluación de la efectividad del tratamiento.<br />
Las técnicas de imagen son cruciales en la evaluación de los<br />
pacientes con colangitis piogénica recurrente, situación frecuentemente<br />
asociada a la clonorquiasis y caracterizada por dilatación<br />
y estructura de radicales biliares de segundo orden y<br />
por la presencia de piedras biliares pigmentadas intrahepáticas<br />
o residuos. Si bien la colangiografía percutánea y endoscópica y
394 PARTE II Parasitología humana<br />
la ultrasonografía ponen fácilmente estos hallazgos en evidencia,<br />
la tomografía computarizada es la que se muestra como la<br />
modalidad de diagnóstico más sensible. 25<br />
El pronóstico es bueno en aquellos pacientes con infecciones<br />
ligeras. Los pacientes fallecen, raras veces, debido únicamente<br />
a la clonorquiasis. La muerte puede llegar, no obstante,<br />
en infecciones severas y de larga duración cuando los parásitos<br />
han causado un serio impacto funcional, en especial en casos<br />
con colangitis piogénica recurrente. 7<br />
Tratamiento<br />
El fármaco de elección es el praziquantel. Dosis posprandiales<br />
(tras las comidas) de 25 mg/kg tres veces al día por 1 o 2 días o<br />
de 20 mg/kg de peso corporal por tres días dan una efectividad<br />
de 85-100%. El intervalo entre dosis individuales no debe ser<br />
inferior a las cuatro horas ni superior a las seis horas. La tasa de<br />
curación del praziquantel está relacionada con la intensidad<br />
de la infección. La tasa de curación de una dosis única de 40<br />
mg/kg puede ser más baja en casos de elevada intensidad de<br />
infección. En programas de tratamientos a gran escala, las dosis<br />
propuestas son las siguientes: a) una dosis única de 40 mg/kg<br />
para infecciones ligeras (10 000 huevos/g).<br />
Como efectos adversos transitorios descritos en tratamientos<br />
con praziquantel cabe incluir náuseas y vómitos (15%), vértigo<br />
(12%), hepatomegalia (4.5%), dolor de cabeza (1.5%),<br />
sarpullido (1.5%) e hipotensión (1.5%). Dado el hecho de que<br />
el praziquantel es también efectivo contra la cisticercosis y la<br />
paragonimiasis, la muerte de estos parásitos cuando se encuentran<br />
en el cerebro puede dar lugar a reacciones de Jarisch-Herxheimer-like<br />
y a síntomas cerebrales serios, que comprenden<br />
convulsiones, parálisis, coma o muerte del paciente. En consecuencia,<br />
en áreas de solapamiento de clonorquiasis con cisticercosis<br />
y/o paragonimiasis, debe descartarse la afección cerebral<br />
antes de la administración del praziquantel. 25<br />
La eficacia terapéutica del albendazol resulta comparable a<br />
la del praziquantel. El albendazol tiene además la ventaja de<br />
actuar simultáneamente sobre varias infecciones intestinales<br />
por helmintos, con muy baja toxicidad, excelente tolerancia y<br />
bajo costo, si bien el tratamiento con albendazol para la clonorquiasis<br />
requiere de siete días.<br />
En los casos de clonorquiasis avanzadas o severas, con engrosamiento<br />
de la vesícula biliar y obstrucción de los conductos<br />
biliares, cabe recurrir a la intervención quirúrgica. En los casos<br />
de colangitis con infección bacteriana concomitante, deben administrarse<br />
también antibóticos. Medidas adicionales como<br />
una dieta nutricia y un control de líquidos y electrólitos pueden<br />
ayudar en la recuperación del paciente (véase capítulo 94). 7<br />
Prevención y control<br />
Las medidas de control deben dirigirse a la reducción o interrupción<br />
y eliminación de la transmisión de la enfermedad, con<br />
el fin de prevenir nuevas infecciones humanas. Estas medidas<br />
son diferentes según las diversas fases del ciclo biológico del parásito:<br />
a) control de los moluscos transmisores; b) educación<br />
sanitaria; c) tratamiento de personas infectadas y de los animales<br />
domésticos afectados; d) eliminación de las excreta humanas y<br />
animales; e) protección de las balsas de peces para evitar su contaminación.<br />
La selección de los métodos debe tener en cuenta<br />
las características de los focos de transmisión en el lugar, los<br />
hábitos y costumbres de la gente, el patrón de transmisión, y las<br />
disponibilidades del país y de la zona endémica en cuestión. 41<br />
Las medidas para controlar los caracoles hospederos intermediarios<br />
en la naturaleza no resultan factibles, pero en cambio<br />
sí pueden ser útiles en colecciones de agua artificiales, como es<br />
el caso de las balsas en piscifactorías. Medidas para evitar el que<br />
muestras fecales con huevos del parásito alcancen las colecciones<br />
de agua habitadas por los moluscos transmisores son viables en<br />
el caso de las heces humanas, pero muy difíciles en el caso de<br />
heces de animales reservorios. Así pues, la mejor medida para<br />
reducir los niveles de infección de los caracoles en las áreas endémicas<br />
ha consistido precisamente en el tratamiento tanto de<br />
los humanos como de los animales domésticos afectados.<br />
A nivel humano, el control se dirige esencialmente a evitar<br />
la ingestión de metacercarias con pescado de agua dulce crudo,<br />
escabechado fresco o insuficientemente cocido. Las metacercarias<br />
mueren después de siete horas de desecación a temperatura<br />
ambiente, tres minutos a 65°C, y también después de 2.5 horas<br />
a 39-40°C. Hay que considerar, sin embargo, que las metacercarias<br />
pueden permanecer viables en el pescado transportado<br />
desde Oriente hasta otras partes del mundo. Estudios concretos<br />
al respecto demostraron que las metacercarias en refrigeración<br />
(3-6°C) sobreviven perfectamente durante 40 días y su viabilidad<br />
decrece sólo hasta 50% después de 60 días. 25<br />
Si bien la protección completa se consigue simplemente por<br />
cocción del pescado, de hecho pretender cambiar tradiciones milenarias<br />
resulta imposible y además en las zonas endémicas no se<br />
suele disponer de los medios para cocinar. Ello no significa, empero,<br />
que no se deban realizar esfuerzos educativos difundiendo<br />
la importancia de cocer el pescado dulceacuícola para prevenir la<br />
clonorquiasis. En Corea, medidas de educación, conjuntamente<br />
con cambios conseguidos en aspectos culturales, dietéticos y económicos,<br />
contribuyeron en la reducción de esta enfermedad. 41<br />
Referencias<br />
Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 52.
Capítulo<br />
52<br />
Opistorquiasis*<br />
Santiago Mas-Coma<br />
Antecedentes históricos<br />
Es una trematodiasis hepática bien conocida desde tiempo<br />
atrás y es causada por dos especies distintas del mismo género<br />
Opisthorchis: O. viverrini en el sudeste de Asia y O. felineus en<br />
una amplísima franja de la región palaeártica que abarca desde<br />
Europa central en el oeste hasta Siberia occidental, Kazakhstán<br />
y el lago Baikal en el este. 25 Opisthorchis felineus infecta a varias<br />
especies de mamíferos depredadores de peces dulceacuícolas en<br />
el sur, centro y oriente de Europa, incluyendo Italia, Albania,<br />
Grecia, Suiza, Holanda, Alemania, Polonia, Ucrania y Bielorusia,<br />
y en Asia se encuentra en Turquía, áreas del este de los<br />
Urales y hasta Siberia oriental. 9 La distribución de O. felineus<br />
en peces dulceacuícolas no coincide con la de la opistorquiasis<br />
humana, debido a los patrones naturales de migración de peces<br />
que dan lugar a infecciones humanas en lugares alejados de las<br />
zonas de endemia y también al transporte de pescado para su<br />
venta. 51 En los últimos años, en Europa se han descrito casos<br />
esporádicos en Alemania, Bielorrusia y Grecia, y hasta cuatro<br />
epidemias en Italia. 3<br />
Concepto<br />
Antropozoonosis originada por Opisthorchis viverrini y O. felineus,<br />
trematodos digénicos de la vía biliar que pueden originar<br />
hepatomegalia, fiebre, ictericia y eosinofilia.<br />
Clasificación<br />
Reino:<br />
Subreino:<br />
Phylum:<br />
Superclase:<br />
Clase:<br />
Metazoa<br />
Invertebrata<br />
Platyhelminthes<br />
Trematoda<br />
Digenea<br />
Orden: Opisthorchida<br />
Superfamilia: Opisthorchioidea<br />
Familia: Opisthorchiidae<br />
Género: Opisthorchis<br />
Especies: viverrini y felineus<br />
Biología<br />
El estadio adulto de O. viverrini es aplanado, alargado, lanceolado,<br />
redondeado posteriormente y atenuado anteriormente,<br />
delgado, transparente, de tegumento externo liso y de un tamaño<br />
de 5.5-9.5 mm de longitud y 0.77-1.65 mm de anchura<br />
máxima (media 7.4/1.47 mm). La ventosa oral es subterminal<br />
y el acetábulo está localizado a un cuarto de la longitud total<br />
del verme respecto del extremo anterior. La faringe es pequeña,<br />
hay un corto esófago y los ciegos alcanzan hasta casi el extremo<br />
posterior. Los dos testículos son notablemente lobulados y dispuestos<br />
en tándem oblicuo en la parte posterior del cuerpo.<br />
Una vesícula seminal larga y levemente contorneada finaliza en<br />
un conducto eyaculador escasamente musculoso que se abre<br />
en un poro genital directamente preacetabular. No hay ni bolsa<br />
del cirro ni cirro. El ovario es oval o ligeramente lobulado, medio<br />
y directamente pretesticular. Los numerosos folículos vitelinos<br />
se muestran agregados en pocos grupos dispuestos bilateralmente<br />
a lo largo del tercio central del cuerpo. El útero<br />
procede hacia la parte anterior como un tubo contorneado intracecal<br />
que termina con un metratermo que se abre en el poro<br />
genital. Los huevos de O. viverrini son ovoides y alargados, de<br />
color ligeramente marrón amarillento, de un tamaño de 22 a<br />
32/11 a 22 mm (media 28/16 mm; relación longitud/anchura<br />
1.75), con un opérculo que se ajusta a un reborde engrosado<br />
de la cáscara y con una protuberancia tubercular diminuta terminal<br />
(no visible en todos los huevos). 25<br />
El estadio adulto de O. felineus es muy parecido al de<br />
O. viverrini desde el punto de vista morfoanatómico, si bien se<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
395
396 PARTE II Parasitología humana<br />
han detectado algunas diferencias en estudios profundos. Así,<br />
los adultos de O. felineus son de 8-18/1.2-2.5 mm y por tanto<br />
algo mayores en tamaño; su esófago es menos prominente y<br />
más corto; la distancia entre testículo anterior y ovario es mayor;<br />
los testículos muestran una lobulación menos pronunciada;<br />
la localización del testículo posterior está más alejada respecto<br />
del extremo terminal de los ciegos; la vesícula seminal<br />
es más larga y contorneada; el ovario aparece menos lobulado<br />
y la distribución de los folículos vitelinos no se muestra agregada<br />
en grupos. Los huevos de O. felineus muestran unas dimensiones<br />
de 21-36/11-17 mm (media 30/14 mm) que se solapan<br />
con las de los huevos de O. viverrini, si bien su relación<br />
longitud/anchura es de 2.75 y por tanto mayor. De cualquier<br />
manera, la variabilidad intraespecífica de cada una de las dos<br />
especies conlleva el solapamiento de sus características morfoanatómicas<br />
y morfométricas, y por tanto, puede dar lugar<br />
fácilmente a errores de clasificación. Por fortuna, no hay lugar<br />
a confusión debido a que las distribuciones geográficas de cada<br />
una de estas dos especies de Opisthorchis no se solapan en absoluto.<br />
25<br />
El verme adulto de O. viverrini parasita los conductos biliares<br />
distales y menos intensamente la vesícula biliar del hombre<br />
y animales como gatos, perros y otros mamíferos que comen<br />
peces. La opistorquiasis viverrini es conocida en Tailandia,<br />
Laos y Malasia, y ciertos reportes en emigrantes indican que<br />
probablemente exista también, aunque esporádicamente, en<br />
Vietnam, Campuchea (Camboya) y sur de China. La infección<br />
por este trematodo ha sido también detectada en inmigrantes<br />
de estos países en lugares distantes como Japón, EUA, Alemania,<br />
Francia, República Checa y Kuwait. 25<br />
En el caso de O. felineus, el estadio adulto vive principalmente<br />
en los conductos biliares mayores, vesícula biliar y también<br />
conductos pancreáticos cuando se trata de infecciones<br />
masivas. Además del humano, este parásito infecta también a<br />
mamíferos depredadores de peces dulceacuícolas, como gato,<br />
zorro, cerdos domésticos y silvestres, pero adicionalmente a perros<br />
y otros carnívoros silvestres como mustélidos como castor,<br />
marta cibelina o nutria, y roedores como la rata Rattus norvegicus<br />
y arvicolinos como Arvicola terrestris, lagomorfos como el<br />
conejo y pinnípedos como diferentes especies de focas. 9 La distribución<br />
geográfica de este parásito es muy amplia, cubriendo<br />
desde Italia, Suiza, Alemania y Países Bajos en su extremo occidental<br />
hasta las regiones de llanuras bajas de Siberia y Kazakhstán<br />
hasta el lago Baikal en su extremo oriental. La infección se<br />
muestra endémica en humanos, animales domésticos y silvestres<br />
en un área que cubre casi todo el territorio de la antigua<br />
Unión Soviética (con una estimación de 1.5 millones de personas<br />
afectadas y 84% de la población en situación de riesgo),<br />
con la excepción de la parte norte de Siberia central y oriental,<br />
la región del extremo oriente, el Cáucaso y las antiguas repúblicas<br />
del centro-oriente de Asia. 51 Son de destacar las nueve regiones<br />
endémicas siguientes: Siberia occidental, Kazakhstán,<br />
Siberia oriental, la cuenca del río Kama, las montañas de los<br />
Urales centrales, la cuenca del río Volga, la región de Moscú,<br />
Ucrania y Bielorrusia.<br />
Ciclo biológico y hospederos<br />
intermediarios<br />
Opisthorchis viverrini sigue un ciclo triheteroxeno que se desarrolla<br />
en el agua dulce. Los huevos, ya embrionados en el momento<br />
de la puesta, alcanzan el medio externo con las heces del<br />
hombre o cualquier mamífero infectado. La capacidad de puesta<br />
es de 160-900 huevos/adulto/día en el gato y de 2 000-4 000<br />
(media 3 160) huevos/adulto/día en el hombre, lo que representa<br />
una media de 180 huevos/adulto/g de heces, indicando una<br />
correlación entre carga parasitaria y número de huevos en heces<br />
pero con reducciones de fecundidad en infecciones severas.<br />
Aquellos huevos que llegan a un medio dulceacuático habitado<br />
por los moluscos apropiados, tendrán la oportunidad de<br />
proseguir su desarrollo. Una vez en el agua, el miracidio culmina<br />
su maduración dentro del huevo y eclosiona en el tracto<br />
digestivo del caracol tras ingestión del huevo por un individuo<br />
de una especie apropiada de molusco. No existe, pues, fase libre<br />
de miracidio nadante en el agua. El miracidio atraviesa la<br />
pared del aparato digestivo del caracol para metamorfosear a<br />
esporocistos en las regiones peridigestivas. Los esporocistos maduros<br />
son generalmente contorneados, de 1 100/650 mm de<br />
tamaño y de pared muy delgada. Este estadio esporocístico es<br />
ya rediágeno. Las redias miden 180-1 100/80-280 mm (media<br />
540/120 mm). Las redias madre son muy largas, delgadas y<br />
saculares, mientras que las redias hijas son fusiformes o alargadas.<br />
Las redias migran a la región del hepatopáncreas o glándula<br />
digestiva y proceden a comenzar la producción de cercarias.<br />
Las redias cercariógenas aparecen más o menos al mes de la<br />
infección. Dentro de una de estas redias cabe observar hasta 15<br />
cercarias en desarrollo simultáneo. El periodo prepatente es de<br />
aproximadamente ocho semanas.<br />
Las cercarias salen de las redias cuando aún son inmaduras<br />
(de una longitud de 200 mm), para continuar su desarrollo hasta<br />
el estadio de cercaria madura que abandona al molusco más<br />
o menos a los dos meses. Las cercarias emitidas miden 490-565<br />
mm de longitud, con un cuerpo de 140-183/61-96 mm, con<br />
dos manchas oculares, cubierto de diminutas espinas y por lo<br />
menos 10 cilios largos a cada lado, y una cola indivisa de 350-<br />
437 mm de largo y 26 mm de ancho y que lleva una membrana<br />
fina marginal. Estas cercarias se muestran positivamente fototácticas<br />
y geotrópicas, tendiendo a permanecer en el fondo con<br />
intermitentes periodos natatorios.<br />
Cuando la cercaria entra en contacto con una especie apropiada<br />
de pez, se adhiere a sus escamas, pierde la cola y penetra a<br />
través de los tejidos para enquistarse a nivel de los músculos. El<br />
quiste metacercariano es oval, de 190-250/150-220 mm y rodeado<br />
de una capa gruesa de tejido del hospedero. Las metacercarias<br />
maduran en aproximadamente seis semanas a 18-20°C y<br />
su supervivencia en peces ciprínidos es probablemente de no<br />
más de un año. Cuando es ingerida por un humano o cualquier<br />
otro hospedero definitivo, la metacercaria se desenquista en el<br />
duodeno o yeyuno y migra a través de la ampolla de Vater hasta<br />
los conductos biliares distales, donde se adhiere al epitelio, madura<br />
en tres a cuatro semanas y comienza la producción de hue-
CAPÍTULO 52 Opistorquiasis 397<br />
vos. El ciclo completo se cierra en 4-4.5 meses y los vermes<br />
adultos pueden sobrevivir hasta 10 o más años. 25<br />
Opisthorchis viverrini se muestra estenoxeno a nivel de primer<br />
hospedero intermediario, con una marcada especificidad<br />
por caracoles acuáticos pertenecientes únicamente al género<br />
Bithynia (subgénero Digoniostoma) (Fam. Hydrobiidae, Subfam.<br />
Bithyniinae). Cuatro especies o subespecies próximas han sido<br />
citadas desarrollando este papel de transmisores: B. siamensis siamensis,<br />
B. siamensis goniomphalos, B. siamensis laevis y B. funiculata.<br />
Como segundo hospedero intermediario actúan diferentes<br />
especies de peces Ciprinidae de agua dulce, si bien el número de<br />
las especies que muestran esta capacidad es relativamente escaso<br />
(nueve especies en Tailandia y siete en Laos). 25,45<br />
Opisthorchis felineus sigue un ciclo con un patrón similar al<br />
de O. viverrini. El cuerpo de las cercarias emitidas mide 132-<br />
172/41-48 mm y su cola es de 400-500 mm de longitud. Los<br />
quistes metacercarianos miden 213-230/147-197 mm. Solamente<br />
tres especies de caracoles hidróbidos del género Codiella<br />
han sido reportados como primer hospedero intermediario de<br />
O. felineus: C. inflata (sinónimo Bithynia inflata), C. troscheli y<br />
C. leachii. Codiella tentaculata (considerada un sinónimo de C.<br />
leachii por varios autores) también ha demostrado su capacidad<br />
transmisora por lo menos de manera experimental. Codiella<br />
inflata parece ser el primer hospedero intermediario más<br />
importante, si bien se dan diferencias de susceptibilidad según<br />
diferentes cepas geográficas de este molusco. Un estudio taxonómico<br />
más reciente eleva a rango familiar a los Bithyniidae y<br />
redistribuye la adscripción genérica de las especies antedichas:<br />
Bithynia tentaculata, Codiella leachii, Opisthorchophorus troscheli<br />
y Opisthorchophorus hispanicus (sin. Bithynia inflata, Codiella<br />
inflata). 25 Como segundos hospederos intermediarios de O.<br />
felineus se han enumerado hasta 22 especies diferentes de peces<br />
ciprinoides de agua dulce. 51<br />
Epidemiología<br />
En O. viverrini, la transmisión del parásito a los caracoles está<br />
relacionada con los hábitos de defecación de los hospederos<br />
definitivos, esencialmente humanos pero también mamíferos<br />
depredadores de peces como gatos y perros, en o cerca de colecciones<br />
de agua en las cuales se dan tanto caracoles apropiados<br />
como ciprínidos. En las zonas de endemia, las especies apropiadas<br />
de moluscos son omnipresentes y la ausencia de letrinas<br />
constituye un importante factor responsable de la propagación<br />
dada la costumbre de la gente de defecar en el medio externo<br />
arbustivo cercano a las casas, muchas de ellas situadas alrededor<br />
de los lagos, lechos de agua o cauces de torrenteras. De este<br />
modo, la contaminación del agua por heces que contienen huevos<br />
de O. viverrini tiene lugar en la época de lluvias. 16,42<br />
El hombre y los animales adquieren la infección por ingestión<br />
de pescado que contiene metacercarias. En Tailandia, los<br />
ciprinoides se desarrollan en la naturaleza y están disponibles<br />
en la mayoría de las colecciones de agua, incluyendo campos de<br />
arroz inundados. 44 Algunas especies juegan un papel mayor<br />
que otras en la transmisión, las más importantes de las cuales<br />
son: P. orphoides (79 metacercarias por pescado; 65% de prevalencia),<br />
seguido de C. siaja (26 por pescado; 51% de prevalencia)<br />
y H. dispar (22 por pescado; 74% de prevalencia). En Laos,<br />
la especie más involucrada es Cyclocheilichthys repasson (1-66,<br />
media 15 metacercarias; 63% de prevalencia). 25<br />
El humano demuestra ser el hospedero definitivo más importante<br />
en las zonas endémicas, mientras que gatos y perros lo<br />
son en aquellas áreas en las que se da poca o ninguna infección<br />
humana. A pesar de que la infección humana puede tener su<br />
origen en agua de bebida contaminada por metacercarias procedentes<br />
de peces en descomposición o a partir de pescado desecado<br />
o salado, el grueso de la infección humana se adquiere<br />
por consumo de pescado crudo o poco cocido, lo que es habitual<br />
en todas las áreas de alta endemicidad. Así pues, las tradiciones<br />
culinarias están claramente relacionadas con la infección<br />
humana y explican las diferencias en prevalencias e intensidades<br />
detectadas entre personas de orígenes distintos. Por otra<br />
parte, las diferencias en prevalencias e intensidades entre diferentes<br />
regiones, y también entre distintas localidades y comunidades<br />
dentro de una misma área endémica, están relacionadas<br />
con características locales de distribución discontinua de los<br />
caracoles transmisores y de los focos de transmisión, disponibilidad<br />
del pescado y también a programas de tratamientos y<br />
cambios en las tradiciones culinarias introducidas en campañas<br />
de Salud Pública. 44<br />
Dentro de una comunidad humana concreta, la distribución<br />
de la infección por O. viverrini se muestra agregada, de<br />
modo que la mayoría de la gente alberga infecciones leves<br />
mientras que una minoría alberga la mayor parte de la población<br />
del parásito en infecciones severas. El máximo detectado<br />
ha sido de 7 900 vermes adultos hallados en un paciente a<br />
quien se le practicó la autopsia, pero lo común son cargas de<br />
menos de 100 vermes. En el futuro se espera que los tratamientos<br />
conduzcan a un mayor número de infecciones leves y que el<br />
tiempo para poder acumular hasta alcanzar infecciones severas<br />
pase a ser considerablemente superior a los del pasado.<br />
La infección por O. viverrini muestra un claro componente<br />
estacional. La mayor parte de las infecciones humanas se<br />
adquieren hacia el último tercio de la época de lluvias y el primer<br />
tercio de la época seca, ya que es precisamente en este periodo<br />
(septiembre a febrero) en el cual los peces albergan el<br />
mayor número de metacercarias y hacia el final de este periodo<br />
es cuando los peces son capturados más fácilmente. La infección<br />
de los peces ciprinoides por metacercarias sigue un patrón<br />
estacional similar, con altas cargas al final de la estación de<br />
lluvias e invierno (julio a enero) y bajas cargas durante el verano<br />
(marzo a junio), en el hemisferio norte. Los caracoles emiten<br />
cantidades crecientes de cercarias hasta que las balsas se<br />
secan en marzo.<br />
La infección por O. viverrini muestra también una cierta<br />
relación con el sexo, de manera que los varones ostentan una<br />
incidencia superior a las mujeres en encuestas a nivel nacional,<br />
aunque ello no aparezca en encuestas epidemiológicas, si bien<br />
las infecciones severas suelen detectarse más frecuentemente<br />
también en varones. 44
398 PARTE II Parasitología humana<br />
En las zonas endémicas se observa que tanto la prevalencia<br />
como la intensidad aumentan con la edad. La gente adquiere la<br />
infección en la primera infancia (1-4 años de edad) y luego las<br />
reinfecciones conllevan acumulaciones conducentes a infecciones<br />
severas, 42 alcanzándose una meseta a partir de los 20 años.<br />
En tiempos recientes, las campañas de control están modificando<br />
estas características típicas de la opistorquiasis viverrini del<br />
pasado. En los grupos de mayor edad (50 años o más) las cargas<br />
parasitarias decrecen, quizás por una inmunidad protectiva de<br />
adquisición lenta o más probablemente por mortalidad asociada<br />
a la enfermedad, ya que los individuos que ostentan infecciones<br />
severas de larga duración desarrollan frecuentemente<br />
colangiocarcinoma.<br />
En la opistorquiasis por O. felineus, los aspectos relacionados<br />
con los moluscos transmisores son parecidos a los de O.<br />
viverrini, con los caracoles mostrando distribuciones discontinuas<br />
relacionadas con la existencia de colecciones de agua y<br />
periodos estacionales favorables. 25<br />
La opistorquiasis felineus también se adquiere por ingestión<br />
de pescado crudo o no bien cocido e infectado con metacercarias.<br />
La mayor o menor importancia de una especie concreta de<br />
pescado en la transmisión de la enfermedad difiere según las<br />
zonas endémicas y los hábitos humanos; ello se refleja también<br />
en la infección humana. En general los niveles de infección humana<br />
decrecen cuando ascendemos a lo largo de la cuenca de un<br />
río y también hacia la periferia de la cuenca. Esta trematodiasis<br />
se muestra como una antroponosis; en tanto, el hombre es el<br />
hospedero responsable principal de la transmisión. De todos<br />
modos, en áreas concretas como en Kazakhstán, los focos de<br />
opistorquiasis felineus difieren de los de otras áreas de la antigua<br />
Unión Soviética al ser los focos más naturales que antroponóticos.<br />
Los carnívoros, principalmente gatos, pero también perros,<br />
juegan un importante papel en el mantenimiento del ciclo del<br />
parásito, mostrando prevalencias muy altas en varios focos de<br />
esta enfermedad (por ejemplo: 76% en gatos y 70% en perros<br />
en el territorio del Altai; 61.5% en gatos en la cuenca del río<br />
Kama; 68.7-92.8% en los gatos en Bielorrusia). 25<br />
Estudios post mortem efectuados en Siberia mostraron altas<br />
cargas parasitarias del orden de menos de 1 000 vermes en 12<br />
individuos, 1 000-5 000 vermes en 23 sujetos, 5 001-15 000<br />
en 22, y de más de 15 000 en cinco individuos. En la misma<br />
región siberiana, la prevalencia alcanzó 57.6% en niños de 2-15<br />
años de edad y de 70.8% en adultos. En la opistorquiasis felineus<br />
se observa una relación directa entre incidencia y edad, con<br />
las mayores prevalencias reportadas en los grupos de edad adulta,<br />
como 30-50 años en Ucrania o 25-40 años en Bielorrusia.<br />
La opistorquiasis felineus es una enfermedad en la cual los<br />
fenómenos migratorios poblacionales humanos han demostrado<br />
tener un gran interés. En lo que se refiere a inmigrantes de<br />
áreas no endémicas, la prevalencia aumenta con la duración<br />
de la estancia en la zona de endemia, lo que es particularmente<br />
marcado en los primeros 10 años después de la llegada y que se<br />
relaciona con una rápida aceptación de las costumbres locales<br />
del consumo de pescado crudo. En lo que concierne a la emigración<br />
desde áreas endémicas, el riesgo de diseminar la enfermedad<br />
se relaciona con la larga supervivencia del estadio adulto<br />
del trematodo y la presencia de moluscos y peces transmisores,<br />
así como de hábitos dietéticos humanos apropiados en las zonas<br />
de inmigración. 25<br />
La endemicidad de la opistorquiasis felineus se clasifica según<br />
la prevalencia, la intensidad y el grado de las manifestaciones<br />
clínicas: a) no endémica: únicamente casos importados;<br />
b) hipoendémica: casos esporádicos o prevalencia inferior a<br />
10%; número medio de huevos por gramo de heces inferior<br />
a 100; manifestaciones clínicas severas en menos de 10% de las<br />
personas infectadas; c) mesoendémica: prevalencia de 10-40%;<br />
100-300 huevos por gramo de heces; manifestaciones clínicas<br />
moderadas o severas en 10-50% de las personas infectadas;<br />
d) hiperendémica: prevalencia superior a 40%; más de 300<br />
huevos por gramo de heces; manifestaciones clínicas moderadas<br />
o severas en más de 50% de las personas infectadas. 51<br />
Patología, sintomatología<br />
y manifestaciones clínicas<br />
La morbilidad y mortalidad difieren según se trate de O. viverrini<br />
o de O. felineus, siendo la primera un problema de salud<br />
pública de primer orden mientras la segunda se caracteriza en<br />
general por su escaso impacto en el paciente. No obstante, los<br />
cuadros clínicos y sintomatología son semejantes. 25,40<br />
Los cambios patológicos tienen lugar en los conductos biliares<br />
y la vesícula biliar. Los movimientos de los parásitos dan<br />
lugar a hiperplasia adenomatosa del epitelio biliar y engrosamiento<br />
de sus paredes con tejido conectivo fibroso, hipertrofiándose<br />
y dilatándose los conductos biliares. La hepatomegalia<br />
es frecuente y la descamación de células epiteliales en los conductos<br />
biliares secundarios con infiltración celular inflamatoria<br />
es predominante. Puede darse retención de bilis en las células<br />
biliares y en casos severos se observa necrosis y atrofia de las<br />
células hepáticas. Aparece infección bacteriana superpuesta y<br />
colangitis supurativa frecuente; puede extenderse la infección al<br />
parénquima hepático y causar hepatitis con formación de micro<br />
y macroabcesos. Las pruebas hepáticas, exámenes sanguíneos<br />
y análisis bioquímicos no ofrecen información significativa<br />
para el diagnóstico, severidad y pronóstico de la enfermedad.<br />
La opistorquiasis estimula respuestas inmunológicas humoral<br />
y celular pero no protectoras. La respuesta inmune de<br />
hecho parece beneficiar al parásito; los altos niveles de anticuerpos<br />
específicos se asocian a la dilatación de la vesícula biliar y a<br />
un incremento de la fecundidad de los vermes. Además, en la<br />
opistorquiasis viverrini, la respuesta inmune puede desembocar<br />
en el desarrollo de colangiocarcinoma y subsiguiente muerte<br />
del paciente tras 20-40 años de infección.<br />
En la opistorquiasis viverrini, infecciones ligeras de menos<br />
de 100 vermes suelen ser asintomáticas o con dispepsia flatulenta<br />
como único síntoma y a veces dolor en el hipocondrio<br />
derecho. En infecciones moderadas aparecen diarrea, fiebre<br />
moderada, ictericia y dilatación del hígado y vesícula acompañada<br />
de pérdida de apetito, lasitud y pérdida de peso. En infec-
CAPÍTULO 52 Opistorquiasis 399<br />
ciones severas aparecen cirrosis hepática, ascitis, edema de piernas,<br />
dolor abdominal fuerte y de manera ocasional carcinoma.<br />
La sintomatología de muchas infecciones resulta muy peligrosa<br />
por la aparición última de colangiocarcinoma, una de las causas<br />
más frecuentes de mortalidad en el norte de Tailandia, donde la<br />
incidencia de cáncer de hígado es la más alta del mundo. 45<br />
En la opistorquiasis felineus, las infecciones agudas comprenden<br />
fiebre, dolor abdominal, mareos y urticaria. La fase crónica<br />
incluye diarrea, flatulencia, intolerancia a las grasas, dolores<br />
epigástricos y en cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre,<br />
hepatomegalia, lasitud, anorexia y a veces emaciación y edema.<br />
En casos severos se ha observado también hepatitis. En áreas hiperendémicas,<br />
también se observan colecistitis, colangitis, abscesos<br />
hepáticos, hepatitis portal crónica, quistes hepáticos y litiasis.<br />
La cuestión de por qué O. felineus no es desencadenante de un<br />
impacto tan grande en cáncer de hígado sigue abierta.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico se basa en la identificación de los huevos típicos<br />
recuperados a partir de muestras fecales o de drenaje duodenal.<br />
El diagnóstico diferencial entre O. viverrini, O. felineus y C.<br />
sinensis se fundamenta en las diferencias morfológicas y morfométricas<br />
del huevo en cada especie (relación longitud/anchura<br />
de 1.75 en O. viverrini y de 2.75 en O. felineus), pero esencialmente<br />
en las distribuciones geográficas que en el caso de las dos<br />
opistorquiasis no se solapan. Es preciso considerar que es posible<br />
no encontrar huevos en situaciones de infecciones ligeras,<br />
obstrucción biliar o en el periodo prepatente; puede haber eosinofilia<br />
y la leucocitosis varía con la intensidad. 25<br />
Las técnicas coprológicas de sedimentación, concentración<br />
por el método de formol-éter, dilución por el método de<br />
Stoll y la técnica cuantitativa de Kato-Katz, además de serológicas<br />
como ELISA, han mostrado su eficacia tanto en hospitales<br />
como en encuestas en zonas de endemia. Colangiografía,<br />
examen biliar y ultrasonografía son técnicas adicionales utilizables.<br />
Los marcadores tumorales CA-125 y CA-19-9 medibles<br />
por radioinmunoensayo en muestras séricas pueden ser útiles<br />
en la detección precoz de colangiocarcinoma por O. viverrini. 40<br />
Tratamiento<br />
El fármaco de elección para ambas opistorquiasis es el praziquantel,<br />
el cual muestra una efectividad del 100% a dosis de 25<br />
mg/kg en tres administraciones en un mismo día. Una única<br />
dosis de 40-50 mg/kg resulta apropiada para terapias de masa,<br />
proporcionando tasas de curación de 91 a 97%. Si bien los<br />
huevos desaparecen tras el tratamiento, los síntomas y signos<br />
pueden llegar a necesitar varios meses para desaparecer. 25 En el<br />
caso de la opistorquiasis viverrini, se ha visto que el uso de<br />
campañas de tratamiento en masa no conlleva reducción en la<br />
frecuencia de colangiocarcinoma, lo que muy probablemente<br />
va a necesitar varias décadas. 44<br />
Albendazol y mebendazol se han mostrado también efectivos.<br />
El primero da curas de 40 y 60% en dosis de 400 mg dos<br />
veces al día por 3 y 7 días, respectivamente. Mebendazol llega<br />
hasta 89-94% de curación a dosis de 30 mg/kg por 20-30 días. 25<br />
Se puede requerir una yeyunostomía coledocal como cirugía<br />
paliativa en los pacientes con opistorquiasis viverrini que<br />
presentan ictericia. Además, se deben administrar antibióticos<br />
apropiados en casos de septicemia, colangitis o colecistitis (véase<br />
capítulo 94). 16<br />
Prevención y control<br />
Las medidas de prevención y control en ambas opistorquiasis<br />
están relacionadas con las características del ciclo biológico del<br />
trematodo y deben incluir control de los caracoles dulceacuícolas<br />
transmisores, educación en salud, tratamiento de las personas<br />
y animales domésticos infectados, eliminación de excreta<br />
humanas y animales, y protección de la contaminación en<br />
cuerpos de agua habitados por peces.<br />
La medida más práctica es evitar la ingestión de pescado<br />
crudo o insuficientemente cocido. En campañas de control, las<br />
medidas se han encaminado a cambiar los hábitos y tradiciones<br />
de la gente en las zonas de endemia en lo referente a cómo cocinar<br />
el pescado, la construcción de letrinas para evitar la defecación<br />
externa, además de tratamientos con praziquantel. Por<br />
desgracia, cambiar tradiciones es muy difícil y necesita de mucho<br />
tiempo, y resulta complicado conseguir la participación<br />
general de todas las personas en campañas generales de control.<br />
Además, las iniciativas de control muchas veces carecen de continuidad<br />
y cuando se terminan, las prevalencias suelen volver a<br />
los niveles iniciales un tiempo después. Otro aspecto a destacar<br />
es que hasta la fecha todos los esfuerzos se han orientado sólo<br />
hacia el factor humano. Queda mucho por hacer en la implementación<br />
de medidas de control a nivel de caracoles y peces<br />
transmisores así como de mamíferos reservorios domésticos. 25,42<br />
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157.
Capítulo<br />
53<br />
Paragonimiasis*<br />
César Náquira<br />
Antecedentes históricos<br />
Diesing (1850) observa un Paragonimus en un mustélido en<br />
Brasil, posteriormente nominado P. rudis. Paragonimus westermani<br />
fue estudiado por Kerbert (Kerbert, 1878) en ejemplares<br />
adultos obtenidos de los pulmones de un tigre de bengala del<br />
zoológico de Ámsterdam. El nombre de P. westermani se deriva<br />
del apellido del cuidador del zoológico Westerman.<br />
El parásito es descubierto en un residente de Formosa por<br />
Ringer (1879), y Cobbold (1880) lo nomina Distoma ringeri.<br />
Estudios de diversos autores mostraron la amplia distribución<br />
del parásito en Asia, África y América.<br />
Ward (1894) encontró un Paragonimus en el pulmón de<br />
un gato de Michigan y lo denominó P. kellicotti. Barton (1910)<br />
describe el primer caso de paragonimiasis en el Perú. 1 Ejemplares<br />
obtenidos del norte del país son descritos como Paragonimus<br />
peruvianus por Miyazaki, Ibáñez y Miranda (1969), 6 el<br />
cual sería sinónimo de P. mexicanus y P. ecuadoriensis. 7 Además,<br />
un grupo de investigadores japoneses ha descrito en Perú P.<br />
caliensis, P. amazonicus y P. inca. En 1945, se describe la presencia<br />
de P. rudis en Guatemala. En 1994, Vélez describe la presencia<br />
de P. emberai en la población indígena del departamento<br />
de Antioquia. 9<br />
Definición o concepto<br />
La paragonimiasis es una zoonosis parasitaria causada por trematodos<br />
del género Paragonimus. Los adultos se localizan primariamente<br />
en el pulmón de mamíferos incluyendo al humano.<br />
En las últimas décadas se están realizando muchos estudios,<br />
incluyendo de biología molecular, para determinar con<br />
mayor precisión las nuevas especies o subespecies, las que en la<br />
actualidad son aproximadamente más de cuarenta, algunas tal<br />
vez sinónimas; algunas son reconocidas como causa de paragonimiasis<br />
en el humano: Paragonimus westermani en países de<br />
Asia, P. skrjabini en China, P. heterotremus, en Camerún, Nigeria,<br />
Tailandia, China, India, 3 P. miyazakii, P. ohirai en Japón, P.<br />
africanus, P. uterobilateralis en países de África occidental y P.<br />
mexicanus (P. peruvianus, P. ecuadoriensis), P. kellicotti, P. emberai<br />
en América.<br />
El humano se infecta al ingerir cangrejos u otros crustáceos<br />
crudos o no bien cocidos que contienen la metacercaria,<br />
forma infectiva del parásito.<br />
Clasificación<br />
Las especies de Paragonimus pertenecen al:<br />
Reino: Animalia<br />
Subreino: Bilateria<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Sub-phylum: Neodermata<br />
Clase: Trematoda<br />
Subclase: Digenea<br />
Orden: Plagiorchiida<br />
Suborden: Troglotremata<br />
Familia: Paragonimidae<br />
Género: Paragonimus<br />
Especies: westermani, skrjabini, heterotremus, miyazakii,<br />
ohirai, uterobilateralis, africanus, mexicanus<br />
(peruvianus, ecuadoriensis), kellicotti, emberai<br />
Biología<br />
La existencia de gran número de especies de Paragonimus, algunas<br />
de las cuales pueden parasitar al humano y cuya ubicación<br />
taxonómica, a pesar de nombres diferentes, puede correspon-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
402
CAPÍTULO 53 Paragonimiasis 403<br />
der a la misma especie, hace necesario ampliar los estudios<br />
morfológicos y de la biología de Paragonimus para el mejor conocimiento<br />
de las especies involucradas en el parasitismo del<br />
humano.<br />
El adulto, en la mayoría de las especies, es un gusano aplanado<br />
a ovalado de 8-15 mm de largo por 4-5 mm de ancho,<br />
generalmente de color rosado. En la morfología externa se le<br />
reconocen dos ventosas, la oral, situada en la extremidad anterior<br />
que es la puerta de entrada del tubo digestivo del parásito<br />
y la ventral o acetábulo, situada en la porción central y ventral<br />
del parásito, de fondo ciego y útil para la fijación. La superficie<br />
del parásito está cubierta de espinas y alrededor de la ventosa<br />
oral, de papilas sensoriales.<br />
Paragonimus es hermafrodita; en especímenes preparados y<br />
coloreados para dicha observación, pueden apreciarse los ovarios<br />
y los testículos y el tubo digestivo que se inicia en la ventosa<br />
oral como dos tubos laterales que terminan en fondo ciego<br />
(figura 53-1).<br />
El adulto por lo general se ubica en cavidades del parénquima<br />
pulmonar de los mamíferos, hospederos habituales o del<br />
humano, hospedero accidental, donde coloca los huevos que<br />
salen por las vías respiratorias al exterior, por el esputo o heces,<br />
en el hombre y por las heces en los animales. Los huevos son de<br />
forma ovalada, de aproximadamente 60-80 mm de largo por<br />
50-60 mm de ancho. En uno de los extremos se distingue un<br />
opérculo, así como una cáscara gruesa (figura 53-2).<br />
El ciclo evolutivo continúa cuando los huevos eliminados<br />
al exterior son arrastrados a colecciones de agua dulce donde<br />
continuarán su desarrollo. En el interior de los huevos se desarrolla<br />
un embrión o miracidio, cubierto de cilios, que levantado<br />
el opérculo del huevo, sale al agua en busca de caracoles que<br />
son específicos para su desarrollo. El caracol constituye el primer<br />
hospedero intermediario y las especies involucradas son<br />
variadas pero específicas, en las diferentes regiones del mundo,<br />
para cada especie de Paragonimus. Se reconocen caracoles de las<br />
familias Thiaridae y Pleuroceridae para P. westermani, así como<br />
las familias Assimineidae, Hydrobiidae y Pomatiopsidae para<br />
otras especies de Paragonimus. 2,12 En Centro y Sudamérica se<br />
ha mencionado a especies del género Aroapyrgus, principalmente<br />
A. colombiensis (figura 53-3).<br />
En el caracol se desarrollan los siguientes estadios larvarios:<br />
esporoquiste, vesículas en cuyo interior se desarrollan las<br />
cercarias o formas alargadas que presentan las ventosas oral y<br />
ventral y una cola. Estas cercarias están contenidas aún en la<br />
vesícula y ella recibe el nombre de redia. Las cercarias abandonan<br />
la redia desarrollada en los caracoles y van en busca del segundo<br />
hospedero intermediario, cangrejos u otros crustáceos<br />
cuyas especies son variadas en cada región del mundo, donde se<br />
transforman en metacercarias; así, por ejemplo, el principal segundo<br />
hospedero intermediario de P. westermani es Eriocheir<br />
japonicus, así como de los Paragonimus de América son los cangrejos<br />
de los géneros Hypolobocera o Pseudothelphusa. Las metacercarias<br />
de P. westermani están dentro de una membrana, no<br />
así las especies P. mexicanus, P. peruvianus que están libres en el<br />
hepatopáncreas del crustáceo (figura 53-4).<br />
5<br />
I<br />
II<br />
Figura 53-6. Ciclo vital de Paragonimus westermani. A: Hospedero<br />
definitivo: humanos y otros animales mamíferos. 1. Distoma<br />
pulmonar adulto. 2a. Huevo recién emitido. 2b: Miracidio recién<br />
emergido. B: Primer hospedero: caracoles acuáticos. 3a: Esporoquistes.<br />
3b: Redia madre. 3c: Redia hija. 4: Cercaria libre. C: Segundo<br />
hospedero intermediario: camarones y cangrejos. 5: Cangrejo.<br />
6: Metacercaria obtenida de la musculatura de un camarón.<br />
I: Distoma pulmonar adulto. 4x. II: Vías que recorre un distoma<br />
pulmonar en el hospedero definitivo: Azul, las metacercarias llegan<br />
al tubo digestivo; rojo, los distomas perforan la pared del intestino<br />
delgado y emigran, atravesando el diafragma, a los pulmones. Los<br />
ejemplares adultos colocan huevos que son expulsados con la<br />
expectoración o se tragan, en cuyo caso aparecen en las heces.<br />
III: Metacercarias en el corazón de un cangrejo.<br />
Los animales que se alimentan con cangrejos o crustáceos<br />
que contienen las metacercarias, y el ser humano que los ingiere<br />
no bien cocidos pueden infectarse (figuras 53-5 y 53-6).<br />
Epidemiología<br />
6<br />
C<br />
1<br />
4<br />
Se ha reportado paragonimiasis humana en aproximadamente<br />
37 países, con mayor prevalencia en China, India, Corea del<br />
Sur, Japón, Filipinas, Laos, Ecuador, Perú, Camerún y Nigeria.<br />
En investigaciones epidemiológicas, en China, se han encontrado<br />
metacercarias en el segundo hospedero (cangrejos o langosti-<br />
A<br />
c<br />
3<br />
2a<br />
B<br />
III<br />
2b<br />
a<br />
b
404 PARTE II Parasitología humana<br />
nos) en más de 400 comunidades y la población en riesgo se<br />
estima en 90 millones. En Corea 6% de la población de zonas<br />
endémicas tiene intradermorreacción positiva. En Japón la prevalencia<br />
ha disminuido considerablemente debido a las medidas<br />
de control. En otros países asiáticos hay focos endémicos, pero<br />
con escasos números de casos reportados como Tailandia, Laos,<br />
India, Nepal, Vietnam, Camboya y el este de Siberia y Rusia.<br />
En África, Camerún muestra una prevalencia en algunas<br />
áreas endémicas entre 1 a 3% por el hallazgo de huevos en el<br />
esputo. Nigeria es otro país africano con una importante prevalencia<br />
en el este del país con 5% de intradermorreacción positiva<br />
en escolares.<br />
En América se han mencionado ocho especies de Paragonimus<br />
y se han relacionado con casos humanos a Paragonimus<br />
mexicanus, P. peruvianus y P. ecuadoriensis, 10 que según Miyasaki<br />
corresponderían a la misma especie. Últimamente se ha señalado<br />
a P. emberai en Colombia. 9 Limitados focos endémicos<br />
y casos esporádicos se han encontrado en Venezuela, México,<br />
Canadá, EUA, Cuba, Guatemala, Salvador, Honduras, Nicaragua,<br />
Costa Rica y Panamá. 11 En Ecuador, se han encontrado<br />
cangrejos infectados en 15 de 22 provincias de ese país, calculándose<br />
la población en riesgo en alrededor de 2 millones de<br />
personas, y en algunas provincias las encuestas serológicas llegan<br />
al 20% de positividad. En el Perú, la mayor área endémica<br />
es el valle de Condebamba del departamento de Cajamarca, en<br />
el norte del país, donde se encontró en el pasado hasta 9% de<br />
casos positivos por serología; esta situación ha venido disminuyendo<br />
debido a la educación sanitaria en el área; sin embargo,<br />
se han detectado otros focos endémicos, principalmente en la<br />
selva, donde otras especies de Paragonimus han sido halladas en<br />
animales silvestres y en cangrejos como P. amazonicus y P. inca<br />
(figura 53-7). 4,8<br />
Sintomatología<br />
La patología está asociada a la presencia de los gusanos adultos<br />
y de los huevos no eliminados por el esputo, en el pulmón y<br />
también en otros sitios, siendo la ubicación en el cerebro la más<br />
importante, debido a la migración por el organismo y a los<br />
metabolitos producidos por el parásito (figura 53-8).<br />
Figura 53-7. Distribución geográfica de paragonimiasis.<br />
Se pueden reconocer dos fases: aguda o invasiva y crónica.<br />
Fase aguda o invasiva. Por lo general pasa inadvertida. Se han<br />
descrito, en relación con la paragonimiasis asiática, dolor abdominal,<br />
diarrea, fiebre, tos, urticaria, hepatosplenomegalia y eosinofilia,<br />
lo cual es raro en los casos de América. Este periodo<br />
puede durar de semanas a meses.<br />
Fase crónica. Las manifestaciones pulmonares son evidentes:<br />
tos, esputo hemoptoico o herrumbroso, de color marrón; en<br />
ocasiones hemoptisis, neumotórax, derrame pleural, disnea. El<br />
estado general del paciente no está afectado en la mayoría de los<br />
casos. La evolución puede llevar a calcificaciones, y las manifestaciones<br />
pueden durar años si no se hace tratamiento etiológico.<br />
La paragonimiasis extrapulmonar ocurre por migración de<br />
las formas juveniles antes de alcanzar a los pulmones. Se ha<br />
observado migración espontánea de adultos del pulmón a otros<br />
órganos, principalmente cerebro, con ubicación en los lóbulos<br />
occipital, temporal, pero también en espina dorsal, músculos<br />
torácicos y tejido subcutáneo, hígado, bazo, epiplón mayor, cavidad<br />
peritoneal, músculo cardiaco, mediastino, útero, trompas<br />
de Falopio, ovario, escroto y tracto urinario. El parásito<br />
produce huevos en esas ubicaciones.<br />
Diagnóstico clínico y de laboratorio<br />
Es posible establecer el diagnóstico clínico en la fase crónica; la<br />
diversidad de la sintomatología, fácilmente atribuible a otras<br />
causas, dificulta el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el<br />
diagnóstico inicial es el de una tuberculosis, por la sintomatología<br />
pulmonar y en especial por la tos con esputo hemoptoico.<br />
Por este motivo, no es infrecuente que el paciente haya estado<br />
o esté recibiendo tratamiento antituberculoso, pero hay algunas<br />
manifestaciones que permiten diferenciar la paragonimiasis<br />
pulmonar de la tuberculosis y ello se puede resumir señalando<br />
que en la paragonimiasis no se afecta el estado general del paciente,<br />
que el esputo no es con sangre fresca sino más bien es un<br />
esputo herrumbroso que indica que la hemorragia pulmonar es<br />
escasa y existen cambios en el color de la sangre.<br />
En los exámenes de laboratorio llaman la atención, en las<br />
radiografías pulmonares, las escasas alteraciones; sin embargo,<br />
pueden existir lesiones pulmonares en la parte media o basal de<br />
los pulmones, como infiltrados, condensaciones, nódulos, derrames<br />
pleurales, etc., de hecho, se considera como lesión típica<br />
la imagen en “panal de abejas”, en la que se pueden apreciar<br />
múltiples cavidades del pulmón. Son útiles los exámenes por<br />
tomografía axial computarizada y la broncoscopia. En el recuento<br />
hemático se observan leucocitosis y eosinofilia. El diagnóstico<br />
parasitológico directo consiste en la observación de<br />
huevos en el esputo, para lo cual se debe efectuar el examen por<br />
concentración; la técnica más sencilla es la sedimentación rápida<br />
del esputo en frascos cónicos, previa colección del esputo<br />
por 24 horas y tamizaje del mismo por filtro con gasa. El sedimento<br />
lavado un par de veces se observa al microscopio. Es útil<br />
realizar la misma prueba con las heces del paciente, ya que los<br />
huevos pueden eliminarse en ellas. 5
CAPÍTULO 53 Paragonimiasis 405<br />
Las pruebas inmunológicas de laboratorio incluyen intradermorreacción:<br />
el antígeno que se usa es un extracto de los<br />
parásitos adultos (usualmente 0.1 ml de antígeno de Paragonimus<br />
en una dilución de 1:2 000 con 1:10 000 de merthiolate<br />
en solución salina). La lectura es inmediata y su positividad nos<br />
indica contacto con el parásito.<br />
Pruebas serológicas. La reacción de fijación del complemento<br />
fue muy usada y útil en las paragonimiasis asiáticas, pues su<br />
positividad permitía asociarla a la sobrevida del parásito en los<br />
tejidos. La prueba de ELISA es muy sensible y aumenta su especificidad<br />
si se usa como antígeno el excretado/secretado del<br />
parásito. Se aconseja utilizar ELISA que detecte anticuerpos<br />
IgM e IgG, pues los primeros están más asociados a lesiones<br />
pleurales y eosinofilia. El immunoblot es otra prueba con alta<br />
especificidad, en especial cuando se trata de diferenciar el diagnóstico<br />
con el de otros trematodos. La detección de antígenos<br />
circulantes mediante anticuerpos monoclonales utilizando el<br />
método de ELISA se aconseja para corroborar la eliminación<br />
del parásito.<br />
Tratamiento<br />
El fármaco usado en las paragonimiasis fue el bithionol a la dosis<br />
de 40 mg por kg/día, dejando un día de descanso, 10 a 20<br />
dosis. Los efectos colaterales eran muy frecuentes, incluyendo<br />
náuseas, vómitos, diarrea, rash (exantema). Actualmente ya no<br />
se utiliza. El fármaco de elección es el praziquantel, a dosis de<br />
25 a 50 mg por kg/día por 2 a 4 días; los efectos colaterales son<br />
mínimos (véase capítulo 94). 5<br />
Prevención<br />
La estrategia de control tiene dos áreas, la prevención de la infección<br />
de los cangrejos o crustáceos con la metacercaria y la<br />
inactivación de las metacercarias que han ingresado al alimento.<br />
a) Prevención de la infección del cangrejo o crustáceo (segundo<br />
hospedero intermediario) con metacercarias. Involucra<br />
el control de las aguas superficiales que puedan contaminarse<br />
con las heces de los animales silvestres (hospederos<br />
definitivos habituales) de Paragonimus. El control o eliminación<br />
de los caracoles (primer hospedero intermediario)<br />
sólo es posible en determinadas condiciones y con resultados<br />
limitados con el uso de moluscocidas; es más apropiado<br />
el control biológico de los caracoles. No es posible alcanzar<br />
la prevención de la infección del cangrejo o crustáceo.<br />
b) Inactivación de la metacercaria que ha ingresado al alimento.<br />
La educación sanitaria dirigida a que la población<br />
ingiera el cangrejo o crustáceos bien cocidos es la medida<br />
más adecuada en la mayor parte del mundo, y dicha educación<br />
sanitaria, aunada al manejo adecuado de estos animales<br />
en la preparación del alimento, vienen a constituir<br />
las principales maneras de prevención de la infección. El<br />
cambio de conducta de la población no es fácil de conseguir;<br />
sin embargo, la educación con la participación comunitaria<br />
ha logrado bajar los índices en muchos lugares<br />
del mundo como Japón y Perú, donde en zonas endémicas<br />
se ha reducido la prevalencia de 20 a 2% en los últimos<br />
años. Los mensajes educacionales deben basarse en<br />
datos epidemiológicos y de resultados de estudios socioculturales<br />
y antropológicos de las comunidades.<br />
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9. Velez I, Ortega J, Hurtado M et al. Epidemiology of<br />
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12. Yokogawa M. Paragonimus and paragonimosis. Adv Parasitol,<br />
1969;7:375-387.
Capítulo<br />
54<br />
Esquistosomiasis<br />
por Schistosoma mansoni*<br />
Naftale Katz • Paulo Z. Coelho<br />
Antecedentes históricos<br />
Fue Theodore Bilharz, patólogo alemán, quien por primera vez<br />
identificó al agente etiológico de la esquistosomiasis en Egipto.<br />
En 1851 envió una carta a su profesor de parasitología en la<br />
Universidad de Friburgo relatando haber encontrado un helminto<br />
blanco y largo en la sangre de la vena porta al que se<br />
denominó Distomum (dos bocas) haematobium (por estar en la<br />
sangre). Al año siguiente, describió las hembras del helminto al<br />
encontrar numerosos vermes cuando observó contra la luz a<br />
todo el mesenterio, identificó a gusanos en movimiento dentro<br />
de las venas; ese mismo año Bilharz describió el canal ginecóforo<br />
donde la hembra se aloja en el cuerpo del macho. Relata<br />
también haber encontrado muchos huevos ovalados que tenían<br />
una espícula dentro del útero de la hembra. En 1852, von Siebold<br />
designó con el nombre de Bilharz a este notable descubrimiento<br />
en el congreso realizado en Gotha, Alemania. Era la<br />
primera vez que se describe un trematodo sanguíneo. Pocos<br />
años después Weinland (1858) sugirió que el género se llamara<br />
Schistosoma (cuerpo hendido), debido a que el gusano por tener<br />
sólo una cavidad oral no podía ser llamado Distoma (dos bocas).<br />
A partir de esta fecha, la enfermedad se denomina bilharziasis,<br />
especialmente en África, y el parásito Schistosoma haematobium.<br />
Posteriormente, se produjo una discusión entre los que encontraban<br />
huevos con espícula lateral y con espícula terminal.<br />
A partir de 1900, Patrick Manson, médico inglés, creador de la<br />
Medicina Tropical, describió la existencia de huevos con espícula<br />
lateral en el intestino y heces, y huevos con espícula terminal<br />
en la orina. En 1903, con su genial intuición, basándose en<br />
el examen de un paciente inglés que vivió largos años en varias<br />
islas del Caribe y que presentaba huevos de esquistosoma con<br />
espícula lateral, sugirió que posiblemente existían dos especies<br />
de Schistosoma, una con huevos con espícula lateral que eran<br />
depositados en el recto, y otros que infectaban indiscriminadamente<br />
al recto y la vejiga urinaria con espícula terminal. 11<br />
En 1907, Sambon, parasitólogo italiano, propone a la Sociedad<br />
Zoológica de Londres la creación de una nueva especie<br />
de parásito del humano, denominado Schistosoma mansoni en<br />
homenaje a Patrick Manson, con base en la observación de<br />
huevos con espícula lateral, exclusivamente en las heces de pacientes<br />
del Congo y otras regiones geográficas de África y en las<br />
Indias Occidentales (Caribe), por la descripción morfológica<br />
de un macho parásito único en mal estado de conservación. 16<br />
La enfermedad de Katayama habría sido descrita por<br />
Fujii en el Japón en 1847 y publicada en 1909. En 1882, un<br />
huevo del parásito, muy similar al de los trematodos de gatos,<br />
fue encontrado en heces e hígado de pacientes. En 1904, el<br />
investigador japonés F. Katsura publicó la observación de trematodos<br />
parásitos en gatos de Yamanashi y denominó al parásito<br />
como Schistosoma japonicum. 16<br />
En el Continente Americano el primer relato sobre un enfermo<br />
que se había infectado en las Indias Occidentales, lo hizo<br />
Manson. Los primeros casos de la enfermedad fueron descritos<br />
por González Martínez en 1904 en Puerto Rico, por Souto en<br />
Venezuela y por Pirajá da Silva en 1908, en Bahía, Brasil, posteriormente<br />
por Flu en la Guyana en 1911, entre otros.<br />
Es importante señalar la enorme contribución efectuada<br />
por Pirajá da Silva, gran investigador brasileño. Publicó su primer<br />
trabajo sobre el hallazgo de huevos con espícula lateral en<br />
heces en varios pacientes. Realizó la necropsia de tres casos,<br />
encontrando un gusano en los dos primeros y 24 en el último<br />
(machos y hembras aisladas y en cópula). Describió además la<br />
morfología de los gusanos, a los que fotografió y con una gran<br />
exactitud describe la observación de huevos con espícula lateral<br />
en el útero de la hembra; esa fue la prueba que Loos, parasitólogo<br />
alemán que trabajaba en El Cairo, necesitaba para que la<br />
teoría dualista fuese aceptada. Es histórica la discusión de cien-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
406
CAPÍTULO 54 Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni 407<br />
tíficos de diferentes nacionalidades en que se debatía el apoyo a<br />
la teoría unicista o dualista referida a una o dos especies de<br />
Schistosoma. La descripción de Pirajá da Silva de los helmintos,<br />
los huevos (del útero de las hembras), de la eclosión de miracidio,<br />
y posteriormente (1912) de la eliminación de Cercaria<br />
blanchard por un caracol, fueron contribuciones fundamentales<br />
para que la nueva especie de Schistosoma mansoni fuese aceptada.<br />
Es importante señalar que los trabajos de Pirajá da Silva<br />
han sido publicados en revistas científicas de Brasil, Francia e<br />
Inglaterra. Los investigadores Sambon y Leiper (1916), que<br />
describen el ciclo evolutivo de S. mansoni identificando los caracoles,<br />
hospederos intermediarios de cada una de las especies<br />
(Bulinus para S. haematobium y Biomphalaria para S. mansoni),<br />
desconocieron y aminoraron las valiosas contribuciones del investigador<br />
brasileño. 16 Adolfo Lutz merece ser destacado por la<br />
publicación sobre el ciclo de S. mansoni en el Brasil, confirmando<br />
los datos obtenidos por Leiper, un año antes.<br />
Recientemente se ha conmemorado el primer centenario<br />
del descubrimiento y la descripción de Schistosoma mansoni en<br />
el Brasil por Pirajá da Silva, 1908; es necesario destacar su participación<br />
esencial en la descripción del parásito, lo que consolidó<br />
la teoría dualista al probar la existencia de dos especies diferentes:<br />
S. mansoni y S. haematobium.<br />
Definición<br />
Esquistosomiasis<br />
por Schistosoma mansoni<br />
Enfermedad producida por la presencia en los vasos viscerales<br />
portohepáticos del trematodo digénico, Schistosoma mansoni.<br />
Los huevos depositados en los tejidos, especialmente intestino<br />
y parénquima hepático, provocan una reacción inflamatoria<br />
granulomatosa, elemento fundamental de la patogenia. La enfermedad<br />
tiene un ciclo evolutivo complejo, donde caracoles<br />
de agua dulce del género Biomphalaria, son hospederos intermediarios,<br />
y son hospederos definitivos diversos mamíferos, de<br />
los cuales el humano es el principal.<br />
Clasificación<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Clase: Trematoda<br />
Subclase: Digenea<br />
Orden: Strigeida<br />
Familia: Schistosomatidae<br />
Género: Schistosoma<br />
Especie: mansoni<br />
El género Schistosoma incluye otras especies que infectan al ser<br />
humano y que no mantienen su ciclo biológico en el Continente<br />
Americano, ellos son: Schistosoma haematobium y Schistosoma<br />
intercalatum (Continente Africano), Schistosoma japonicum<br />
y Schistosoma mekongi (Continente Asiático).<br />
Biología<br />
En el género Schistosoma, los gusanos presentan sexos separados<br />
(machos y hembras). Los helmintos maduros pueden tener más<br />
de 1 cm de largo, siendo la hembra más delgada y más larga que<br />
el macho. Se aloja en el canal ginecóforo del macho.<br />
Ciclo biológico de S. mansoni<br />
Presenta las siguientes formas evolutivas: esquistosómula, gusano<br />
adulto (machos y hembras), huevo, miracidio, esporoquiste<br />
y cercarias.<br />
Esquistosómula<br />
La cercaria de S. mansoni, inmediatamente después de su penetración,<br />
pierde su estructura, es decir, el contenido glandular<br />
y el glucocálice. En el sitio de penetración las esquistosómulas<br />
no aumentan su peso; se fijan al tejido hipodérmico por algunos<br />
días; después del cuarto día de infección llegan a los vasos<br />
pulmonares vía corazón derecho. En esta fase tampoco aumentan<br />
en forma significativa su masa corporal y asumen una forma<br />
vermiforme para adaptarse a los capilares pulmonares. Después<br />
de ocho días las esquistosómulas salen de los vasos<br />
pulmonares y se ubican en el sistema circulatorio visceral portal<br />
hepático, donde aumentan la masa corporal. Su morfología se<br />
modifica, constituyendo entidades denominadas gusanos jóvenes.<br />
Una infección única origina gusanos jóvenes en diferentes<br />
estados evolutivos. 3<br />
Gusano adulto<br />
Los helmintos se ubican en la luz de los vasos del sistema portal<br />
hepático de los hospederos vertebrados. El gusano macho tiene<br />
13 mm de largo por 1.1 mm de ancho. Presenta dos ventosas<br />
en su parte anterior, una ventosa oral que rodea la boca y otra<br />
en los vasos venosos o acetábulo, con una gran masa muscular<br />
que permite la fijación de los gusanos machos contra la corriente<br />
sanguínea. El macho presenta un canal formado por pliegues<br />
de los márgenes del cuerpo llamado ginecóforo, en el cual se<br />
instala la hembra (figura 54-1). El cuerpo está cubierto por un<br />
tegumento que tiene pequeños tubérculos y microespinas. Este<br />
tegumento está constituido por siete capas laminadas que se<br />
renuevan constantemente, y permiten la entrada de nutrientes<br />
para los gusanos. Debajo del tegumento se encuentran músculos<br />
circulares y longitudinales y fibras nerviosas que permiten la<br />
gran motilidad de los vermes. El esófago se inicia en la boca, es<br />
bifurcado y se une en la parte media del parásito; se continúa<br />
como ciego único que no tiene apertura anal. La eliminación<br />
de la sangre digerida se efectúa a través de regurgitación. En S.<br />
mansoni existen seis a nueve masas testiculares; éstas tienen<br />
apertura testicular; se conectan formando un canal deferente<br />
único que se dilata, constituyendo la vesícula seminal que se<br />
abre al poro genital situado al comienzo del canal ginecóforo,<br />
por donde sale el esperma que irá a fecundar a la hembra que se<br />
aloja allí, ya que el gusano no posee órgano copulador.
408 PARTE II Parasitología humana<br />
La hembra es más larga y más delgada que el macho. Sus<br />
dimensiones son de 10 a 20 mm de largo por 1 mm de ancho.<br />
También tiene dos ventosas oral y ventral y acetábulo. El tegumento<br />
de la hembra es liso con pocos tubérculos. El sistema<br />
digestivo es similar al del macho. El ciego de la hembra contiene<br />
hematina (por digestión de elementos sanguíneos). El ovario<br />
es único, está ubicado en la mitad anterior del gusano. Del<br />
ovario sale un oviducto corto que llega al ootipo, que continúa<br />
con el útero que termina en el poro genital, localizado ventral y<br />
posteriormente al acetábulo. Por lo general existe apenas un<br />
huevo en el útero. La parte más voluminosa del aparato genital<br />
femenino está constituida por las glándulas vitelínicas. De ellas<br />
sale un canal que llega al oviducto. La hembra coloca alrededor<br />
de 300 a 400 huevos al día (la hembra de S. japonicum<br />
cerca de 1 000 huevos diarios), en los capilares de la submucosa<br />
de la vena mesentérica inferior.<br />
Al igual que en otros trematodos digénicos, los gusanos<br />
adultos de S. mansoni no tienen aparato circulatorio. Los fluidos<br />
se distribuyen a todo el cuerpo por contracciones musculares,<br />
constituyendo así un sistema circulatorio abierto.<br />
Huevo<br />
Los huevos de S. mansoni tienen forma oval, con un espículo<br />
lateral que lo hace muy característico. El huevo de S. haematobium<br />
tiene una espícula terminal y el huevo de S. japonicum<br />
también presenta un espículo lateral o residual o inexistente.<br />
En S. mansoni el huevo mide alrededor de 150 mm de<br />
longitud por unos 65 mm de ancho. Los huevos inmaduros se<br />
colocan (primera fase); después se desarrollan la segunda, tercera<br />
y cuarta etapas, sexto día a la forma madura, cuando el miracidio<br />
ha sido completamente formado. El huevo maduro<br />
eliminado con las heces, en contacto con el agua, se rompe,<br />
dando la salida al miracidio (figura 54-2).<br />
Miracidios<br />
Es el primer estadio de vida libre del parásito. Tiene 150-170<br />
micras de largo por 60-70 micras de ancho. Presenta un cuerpo<br />
ovalado cubierto de placas ciliares. En la parte anterior está<br />
el terebratorio que tiene funciones táctiles relacionadas con el<br />
proceso de penetración. El miracidio tiene un par de glándulas<br />
de adhesión y una de penetración. En el cuerpo presenta dos<br />
pares de células flamas o en llama (aparato excretor primitivo),<br />
masa neuronal y células germinativas. Estas últimas tienen relación<br />
con la producción de esporoquistes en el caracol (figura<br />
54-3).<br />
Esporoquistes<br />
Figura 54-3. Miracidios penetrando en el caracol (Biomphalaria<br />
spp.).<br />
Cuando el miracidio penetra en el hospedero intermediario,<br />
pierde las células ciliares, el terebratorio, las glándulas de penetración<br />
y otras estructuras. Es importante señalar que el miracidio<br />
que sobrevive en medio acuático muda a esporoquiste<br />
primario que sólo sobrevive en medio isotónico; 48 horas después<br />
de la penetración, se aprecia un saco alargado, lleno de células<br />
germinales que constituye el esporoquiste primario. Después<br />
de ocho días éste aumenta de tamaño (1.5 mm de largo por<br />
150 mm de ancho) y contiene 40-60 células germinales. A los<br />
15 días el esporoquiste primario madura y los secundarios rompen<br />
la pared y migran al hepatopáncreas y glándulas reproductivas<br />
(ovotestis) del caracol. Dentro de los esporocitos secundarios<br />
las células germinativas se transforman en cercarias, las que<br />
atraviesan la pared del esporoquiste y caen al sistema circulatorio,<br />
donde son influenciadas por la luz y la temperatura, emergen<br />
por la región cefalopodal, llegando así al medio acuático. La<br />
evolución dentro del molusco es de alrededor de 30 días.<br />
Cercaria<br />
La cercaria es un organismo adaptado a la vida acuática, como<br />
el miracidio que le dio origen. Las cercarias tienen cuerpo y<br />
cola. El cuerpo mide 0.2 mm por 0.7 mm y la cola 300 mm. La<br />
cola es bifurcada (furocercaria). El cuerpo tiene una ventosa<br />
oral rudimentaria y una ventosa ventral musculosa y prominente.<br />
El cuerpo está revestido por tubérculos con pequeñas<br />
espinas. Tiene tubo digestivo primitivo, sistema nervioso rudimentario,<br />
glándulas de penetración, sistema excretor y grandes<br />
fibras musculares longitudinales y circulares.<br />
Ciclo evolutivo<br />
El ciclo de vida de S. mansoni es complejo. Presenta dos fases<br />
parasitarias, una en el hospedero definitivo (vertebrados) y otra<br />
en el hospedero intermediario (invertebrados). Dos de sus formas<br />
evolutivas, miracidio y cercaria, están adaptadas para so-
CAPÍTULO 54 Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni 409<br />
brevivir en medio acuático. Los gusanos adultos, normalmente,<br />
se encuentran en los vasos venosos del sistema porta del hombre<br />
y de otros mamíferos. Estos vermes se fijan apareados con<br />
la hembra alojada en el canal ginecóforo del macho. Las hembras<br />
migran desde los capilares de la submucosa de la pared<br />
intestinal, donde depositan los huevos. Éstos pueden progresar<br />
hasta el lumen intestinal y ser eliminados con las heces, pero<br />
parte de ellos son retenidos en los tejidos y desde allí son llevados<br />
pasivamente por la corriente sanguínea hasta el hígado. Los<br />
huevos son eliminados inmaduros y demoran hasta seis días<br />
para madurar. Por enzimas proteolíticas secretadas por las<br />
membranas internas del huevo y del miracidio, como por la<br />
reacción inflamatoria del hospedero, van avanzando a través de<br />
los tejidos hasta alcanzar la luz intestinal.<br />
Los huevos maduros permanecen viables hasta 12 días en<br />
la pared intestinal. Se estima que sólo 50% de los huevos maduros<br />
se eliminan con las deposiciones, de los cuales un 95%<br />
son viables. Cuando los huevos encuentran agua, los miracidios<br />
eclosionan y nadan activamente en busca del hospedero intermediario.<br />
El fototropismo positivo, la temperatura (de 26 a<br />
28°C) y la baja osmolaridad del agua, son factores que facilitan<br />
la eclosión del miracidio. El miracidio nada velozmente y tiene<br />
poco tiempo (no más de 6-8 horas) para encontrar al caracol.<br />
La penetración se efectúa por el pie o por la antena, y ventralmente<br />
por otra parte blanda del molusco, todos del género<br />
Biomphalaria. Después de la penetración, el miracidio se transforma<br />
en esporoquiste primario, el cual a través de multiplicación<br />
se transforma en esporoquiste secundario. Éstos eclosionan<br />
y migran a las glándulas reproductivas y digestivas del<br />
caracol. En estos órganos el esporoquiste secundario produce<br />
miles de cercarias. Se estima que un miracidio puede originar<br />
hasta 300 000 cercarias, siempre del mismo sexo; este ciclo<br />
dura 30 días (figura 54-4A y B).<br />
En Sudamérica y el Caribe, tres especies del género<br />
Biomphalaria son transmisoras: B. glabrata, B. straminea y B.<br />
tenagophila. La eliminación de cercarias se produce mayormente<br />
entre 10 y 14 horas. Las cercarias pueden sobrevivir hasta dos<br />
días en el agua, pero su actividad infectante decrece en forma<br />
importante después de estar seis horas en el agua. Las cercarias<br />
tienen movimientos rápidos, con un geotropismo negativo. Al<br />
encontrar al hospedero definitivo, el hombre u otro mamífero,<br />
penetran por la piel o mucosas, donde son atraídas por los lípidos<br />
y otras sustancias de esos tejidos. La cercaria se adhiere a la<br />
piel o mucosas, fijándose con su ventosa oral y con movimientos<br />
rápidos e intensos y utilizando las enzimas con actividad<br />
lítica producida por las glándulas de penetración; junto con<br />
una acción mecánica penetra la piel. En este proceso la cola se<br />
desprende. Después de la penetración, la cercaria se transforma<br />
en esquistosómula; éstas permanecen por 2 a 3 días en la piel,<br />
donde muchas mueren y otras son llevadas al corazón derecho<br />
y después a los pulmones. Por vía sanguínea llegan a las arterias<br />
pulmonares, capilares alveolares y son llevadas al corazón izquierdo.<br />
Desde allí los parásitos por vía sanguínea son diseminados<br />
por el organismo, hasta llegar al sistema portal intrahepático.<br />
Allí permanecen y se transforman en gusanos adultos,<br />
4<br />
b<br />
1a<br />
b<br />
a<br />
I. S. haematobium Weinland 1958 II. S. japonicum Katsurada 1904<br />
Figura 54-4. Ciclo vital de Schistosoma: S. mansoni, S. haematobium<br />
y S. japonicum. A) Hospedero definitivo: el humano; los<br />
parásitos adultos habitan en los vasos mesentéricos. 1a: Pareja<br />
adulta de S. mansoni. 1b: Huevo maduro de S. mansoni (espolón<br />
lateral). 2: miracidio. B) Hospedero intermediario: caracoles<br />
acuáticos (p. ej., Planorbis boissyi, Australorbis glabratus).<br />
3a: Esporoquiste de primer orden (esporoquiste madre).<br />
3b: Esporoquiste de segundo orden (esporoquiste hijo). 4: Cercaria.<br />
I. Schistosoma haematobium: huevo con miracidio (¡espolón<br />
terminal!). Caparazones de caracoles que sirven de hospederos<br />
intermediarios de las especies: a) Bulinus truncatus; b) Bulinus<br />
globosus. II. Schistosoma japonicum: huevo con miracidio<br />
(minúsculo espolón lateral). Caparazones de caracoles que sirven<br />
de hospederos intermediarios de las especies: a, Schistosomophora,<br />
b, Oncomelania, c, Katayama.<br />
machos y hembras; alrededor de 30 días después de la penetración<br />
empiezan a poner huevos. La migración pulmonar se puede<br />
alcanzar también por vía transtisular.<br />
Las esquistosómulas en los alvéolos pulmonares rompen<br />
el parénquima, perforan la pleura y llegan a la cavidad peritoneal,<br />
atraviesan la cápsula de Glisson (o hepática) y llegan al sistema<br />
sanguíneo intrahepático. Los gusanos así alcanzan el sistema<br />
portal intrahepático, desde donde emigran a las tributarias<br />
de la mesentérica inferior, donde las hembras abandonan a los<br />
machos para efectuar la postura de huevos.<br />
A<br />
B<br />
3<br />
a<br />
b<br />
1b<br />
c<br />
a<br />
2
410 PARTE II Parasitología humana<br />
Patogenia y patología<br />
La interacción entre parásito y hospedero es compleja y es muy<br />
difícil separar la acción directa del gusano de la respuesta del<br />
hospedero infectado. Diversos factores influyen en la intensidad<br />
de esta interacción, en la patogenia, entre ellas, la carga<br />
parasitaria, el linaje del parásito, así como ciertas características<br />
de los pacientes como la edad, el estado nutritivo e inmunitario,<br />
la etnia y otros factores diversos. Existe consenso de que la<br />
carga parasitaria está asociada positivamente, al igual que la intensidad<br />
de la respuesta inflamatoria del hospedero. 5<br />
El gusano desarrolla constantemente mecanismos de escape<br />
de la respuesta inmune protectora del hospedero definitivo.<br />
Esto se realiza por la constante renovación de las capas del tegumento<br />
y por mimetización de proteínas del hospedero que<br />
son incorporadas o sintetizadas por el parásito.<br />
Es muy interesante señalar que S. mansoni, un metazoo<br />
que vive en la corriente sanguínea donde transitan todos los<br />
elementos de defensa del hospedero, tanto celulares como humorales<br />
de la respuesta inmunoprotectora, logra permanecer<br />
allí por décadas.<br />
Los gusanos tienen una vida media de 3 a 7 años, aunque<br />
existen casos humanos donde los vermes sobreviven por más de<br />
30 años. El huevo es el principal agente patógeno en la esquistosomiasis.<br />
La postura diaria fluctúa entre 300 y 400 huevos,<br />
de los cuales 50% son retenidos en los tejidos, especialmente en<br />
intestino, hígado y cualquier órgano del cuerpo humano.<br />
Granulomas con huevos han sido encontrados en todos los órganos<br />
y tejidos, como hígado, bazo, cerebro, médula espinal,<br />
corazón, riñones, testículos, ovarios y piel.<br />
Los huevos constituyen los elementos principales de la patogénesis<br />
de la esquistosomiasis. Aun en la etapa previa a la<br />
postura de huevos, las personas presentan sintomatología como<br />
dermatitis por la penetración de cercarias, y reacciones de hipersensibilidad<br />
derivadas de antígenos de las formas inmaduras,<br />
que en algunos casos originan fiebre, tos (el paso por el<br />
pulmón), aumento del bazo y eosinofilia, pero sin lugar a dudas<br />
la aparición de huevos es la que desarrolla de hecho la enfermedad<br />
esquistosomiásica. Los huevos maduran en los tejidos<br />
(figura 54-5), excretan por los poros una gran cantidad de<br />
proteínas, muchas de ellas potentes enzimas proteolíticas, que<br />
originan, en la fase aguda, una intensa reacción inflamatoria<br />
granulomatosa (figura 54-6a). En la fase aguda son comunes<br />
los granulomas necróticos exudativos que muchas veces exceden<br />
100 o más veces el tamaño de los huevos. Los granulomas<br />
evolucionan a una fase productiva que posteriormente cura por<br />
fibrosis (figura 54-6b). En la fase crónica, el hospedero consigue<br />
inmunomodular la respuesta granulomatosa que disminuye<br />
de intensidad. 2 La reacción granulomatosa impide la difusión<br />
a los tejidos de potentes enzimas proteolíticas producidas<br />
por los huevos. Se puede deducir que el granuloma inmunomodulado<br />
de la fase crónica va en beneficio del hospedero. A<br />
este respecto, en animales inmunosuprimidos en los que no se<br />
origina una reacción granulomatosa, se produce una extensa<br />
área de necrosis colicuativa (por digestión enzimática) alrededor<br />
del huevo, mucho mayor que la que se observa en la fase<br />
crónica granulomatosa.<br />
Otro fenómeno interesante es la denominada inmunidad<br />
concomitante, en que los gusanos adultos continúan sobreviviendo<br />
en el hospedero, pero nuevas infecciones son bloqueadas<br />
parcialmente debido a que los parásitos jóvenes mueren en<br />
la fase de esquistosómula. Esta inmunidad concomitante parece<br />
más intensa en el hombre después de los 14 años de edad; no<br />
existe en los niños menores.<br />
Los gusanos dentro de los vasos no originan lesiones importantes.<br />
Los vermes muertos, especialmente después de la<br />
utilización de fármacos esquistosomicidas, provocan embolización<br />
de los vasos pequeños del hígado, aunque estas alteraciones<br />
no originan consecuencias importantes.<br />
En la infección esquistosomiásica crónica existe una gran<br />
cantidad de granulomas hepáticos que producen acúmulos sucesivos<br />
en el espacio porta intrahepático, y originan una patología<br />
patognomónica que es la fibrosis periportal que tiene su<br />
expresión mayor en la fibrosis de Symmers, la cual se caracteriza<br />
por la peripileflebitis. La obstrucción de los vasos sanguíneos<br />
en los espacios porta provoca una dificultad en la circulación<br />
sanguínea visceral, originando hipertensión portal. Como<br />
consecuencia de esto se producen hepatomegalia, esplenomegalia<br />
y circulación venosa colateral, varices esofágicas y rectales.<br />
Aunque en la esquistosomiasis por lo general la función<br />
hepática se conserva, las varices se pueden romper, originando<br />
una pérdida masiva de sangre que puede provocar la muerte<br />
del paciente. 5<br />
Algunos enfermos presentan una respuesta inmunológica<br />
peculiar, con depósito de inmunocomplejos en la membrana<br />
basal glomerular del riñón. La destrucción de la membrana<br />
por la reacción inflamatoria puede llevar a la insuficiencia<br />
renal. Los antígenos responsables de la formación de los inmunocomplejos<br />
se originan en los procesos de regurgitación de<br />
los gusanos adultos. También en pacientes con anastomosis<br />
del plexo de Batson se puede producir un desplazamiento de<br />
los huevos y también de gusanos adultos que pueden llegar a<br />
la médula espinal, originando una radiculomielopatía, cuadro<br />
clínico grave que puede originar una paraplejía, muchas veces<br />
irreversible, aun después de terapia con corticoides y esquistosomicidas.<br />
19<br />
En síntesis, la esquistosomiasis es una enfermedad que<br />
tiene múltiples mecanismos fisiopatológicos, siendo la reacción<br />
granulomatosa alrededor del huevo el elemento fundamental<br />
de la patogenia. La fibrosis periportal y sus consecuencias<br />
en la hemodinámica visceral representan el cuadro más<br />
grave. Las lesiones a distancia por inmunocomplejos también<br />
tienen importancia clínica, principalmente en la función renal.<br />
Es importante señalar que los casos de mielorradiculopatía<br />
se están presentando con mayor frecuencia en la literatura<br />
científica.<br />
Por último, es importante consignar que la asociación de<br />
esquistosomiasis con otras patologías hepáticas, como hepatitis,<br />
leishmaniasis visceral, malaria, puede agravar el cuadro clínico.
CAPÍTULO 54 Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni 411<br />
Epidemiología<br />
La esquistosomiasis humana existe desde hace más de 3 000<br />
años. Lesiones granulomatosas típicas y antígenos característicos<br />
de S. haematobium han sido encontrados en tejidos viscerales<br />
de momias egipcias.<br />
Alrededor de 70 millones de personas están infectadas por<br />
S. mansoni en África y América, y cerca de 350 millones de individuos<br />
viven en áreas de riesgo donde la transmisión se ha<br />
mantenido (OMS). 7<br />
La llegada de especies del género Schistosoma en América se<br />
produjo a través del mercado de esclavos traídos de África. No<br />
obstante estar infectados los esclavos africanos por S. mansoni<br />
y/o S. haematobium, sólo S. mansoni logró establecer su ciclo<br />
biológico; esto fue posible por la existencia de caracoles del género<br />
Biomphalaria, susceptible a S. mansoni (figura 54-7). De<br />
las diversas especies descritas en América sólo B. glabrata, B. tenagophila<br />
y B. straminea fueron encontradas en ambientes naturales<br />
eliminando cercarias y por consiguiente con importancia<br />
epidemiológica.<br />
La especie B. glabrata es la más importante en la transmisión,<br />
por su susceptibilidad a todos los linajes de S. mansoni;<br />
presenta alta producción de cercarias (hasta 18 mil al día), con<br />
amplia distribución geográfica, y es responsable de la mayoría<br />
de los focos de transmisión de la esquistosomiasis en América.<br />
Las especies B. tenagophila y B. straminea tienen importancia<br />
epidemiológica en Brasil, B. straminea en la región noreste<br />
y otras, y B. tenagophila en áreas endémicas del estado de São<br />
Paulo y en los estados del sureste y sur del país brasileño.<br />
Hoy en día, se ha establecido que el tráfico de esclavos<br />
africanos representa la fuente principal de introducción de la<br />
esquistosomiasis en el Continente Americano y en las Antillas.<br />
En la actualidad existe transmisión de la enfermedad en Brasil,<br />
Venezuela, Puerto Rico, Santa Lucía, Surinam y la República<br />
Dominicana. En el Caribe han disminuido en forma importante<br />
la prevalencia y la transmisión. En Venezuela, gracias al<br />
programa de control iniciado en 1940, el área de transmisión se<br />
ha reducido y la prevalencia, que se situaba alrededor de 14%<br />
en décadas pasadas, hoy en día se estima en menos de 2%. El<br />
número total (prevalencia) en el continente no se conoce; se<br />
estima que alcanza a los 6 a 8 millones de personas infectadas,<br />
de las cuales 90% son de Brasil (figura 54-8).<br />
Entre las condiciones observadas en las áreas endémicas<br />
de la esquistosomiasis, además de la presencia obligatoria de<br />
personas infectadas y de caracoles susceptibles, existe generalmente<br />
una falta de saneamiento básico y bajas condiciones<br />
socioeconómicas de las poblaciones expuestas. Existe desconocimiento<br />
de la población del ciclo vital de la enfermedad y de<br />
las medidas de prevención. Por este motivo, la transmisión progresa<br />
en áreas tropicales con condiciones precarias de saneamiento<br />
y poblaciones necesitadas.<br />
La prevalencia de la enfermedad presenta una curva típica<br />
con tasas y cargas parasitarias que se inician a los cinco años; la<br />
prevalencia alcanza un máximo a partir de los 10-14 años o 15-<br />
19; los hombres son los más infectados por mayor contacto con<br />
Figura 54-8. Schistosoma mansoni en el Continente Americano.<br />
agua contaminada, ya sea por causas profesionales u ocio. En<br />
este grupo etario la morbilidad de la enfermedad tiene su mayor<br />
impacto (figura 54-9). 9<br />
El contacto con agua contaminada con cercarias origina la<br />
infección en relación con actividades profesionales y domésticas<br />
(lavado de vajilla y ropa, ricicultores, torneros, horticultores, etc.)<br />
y recreativas (natación y pesca). Son frecuentes las infecciones de<br />
grupos que realizan actividades turísticas o religiosas. 10<br />
La costumbre de construir instalaciones sanitarias domésticas<br />
que evacuan los desechos directamente a los ambientes<br />
acuáticos, hábitat de los caracoles, complica enormemente el<br />
control de la enfermedad.<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
MÉXICO BELICE JAMAICA<br />
GUATEMALA HONDURAS<br />
NICARAGUA<br />
EL SALVADOR<br />
COSTA RICA PANAMÁ<br />
0<br />
CUBA<br />
ECUADOR<br />
REPÚBLICA DOMINICANA<br />
PUERTO RICO<br />
HAITÍ<br />
GUADALUPE<br />
ST. LUCÍA<br />
VENEZUELA SURINAME<br />
GUYANA GUYANA FRANCESA<br />
COLOMBIA<br />
PERÚ<br />
CHILE<br />
BOLIVIA<br />
ARGENTINA<br />
PARAGUAY<br />
URUGUAY<br />
BRASIL<br />
0-5 6-10 11-15 16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 60<br />
Grupo etáreo<br />
Figura 54-9. Prevalencia de la infección por Schistosoma mansoni<br />
en una zona endémica de Minas Gerais en Brasil.
412 PARTE II Parasitología humana<br />
En relación con los reservorios vertebrados, varias órdenes<br />
de mamíferos presentan especies infectadas en la Naturaleza.<br />
Ciertos roedores de hábitos acuáticos (especialmente Nectomys<br />
y Holochilus) y bovinos de lechería, 20 tienen potencial para actuar<br />
en la manutención del ciclo evolutivo, aunque no existen<br />
pruebas que indiquen que tienen importancia epidemiológica.<br />
En Guadalupe existen dos linajes de S. mansoni con comportamiento<br />
diferente en relación con la eliminación de cercarias. El<br />
linaje adaptado a roedores de hábitos nocturnos, elimina cercarias<br />
de B. glabrata en horas crepusculares y el linaje que deriva<br />
de seres humanos elimina cercarias durante el día.<br />
No existen dudas de que el humano es el hospedero de<br />
vertebrados más importante en la epidemiología de la esquistosomiasis<br />
mansoni. Entre los factores importantes que favorecen<br />
la expansión de la infección se puede mencionar la migración<br />
de personas infectadas a áreas donde existen caracoles del género<br />
Biomphalaria potencialmente susceptibles a la infección;<br />
también la dispersión de especies de Biomphalaria susceptibles<br />
(principalmente B. glabrata) hacia áreas donde las condiciones<br />
de saneamiento básico son precarias.<br />
La presencia de una infección activa en adultos dificulta el<br />
desarrollo de nuevos gusanos originados por reinfecciones (inmunidad<br />
concomitante). Los niños se infectan más fácilmente,<br />
aumentando así su carga parasitaria. Se ha demostrado que personas<br />
con títulos altos de IgE específica y bajos títulos de IgG4<br />
específica (que compite con los sitios de IgE en relación con los<br />
antígenos del parásito) son más resistentes a la infección. 6<br />
En relación con el impacto de la enfermedad sobre distintas<br />
etnias, hay trabajos que señalan que la raza negra presenta<br />
menos formas clínicas hepatoesplénicas de la enfermedad.<br />
Existe una relación directa entre la prevalencia de la parasitosis<br />
en la población humana con las formas hepatoesplénicas. Existe<br />
también una relación directa entre la prevalencia e intensidad<br />
de la infección y la cantidad de huevos eliminados por las<br />
heces. Es interesante mencionar que cuando la prevalencia es<br />
menor al 20%, las formas hepatoesplénicas son raras. Cuando<br />
la prevalencia es mayor a 40%, el porcentaje de formas hepatoesplénicas<br />
fluctúa entre 5-12%.<br />
La vida media de S. mansoni parece ser de 3 a 7 años. Existen<br />
publicaciones en que las personas parasitadas siguen eliminando<br />
huevos de S. mansoni, después de haber salido de zonas<br />
endémicas hace más de 30 años.<br />
Clínica<br />
La clasificación que se describe fue elaborada por un grupo de<br />
especialistas brasileños que se reunieron en Porto Alegre en<br />
marzo de 2008, durante el 44° Congreso de la Sociedad Brasilera<br />
de Medicina Tropical, a petición del Ministerio de Salud<br />
(cuadro 54-1).<br />
1. Fase inicial. Comienza inmediatamente después de la penetración<br />
de las cercarias en la piel. Las manifestaciones<br />
alérgicas predominan en esta fase. Aparte de las alteraciones<br />
cutáneas, pueden presentarse otras manifestaciones.<br />
La forma aguda se puede dividir en: asintomática o<br />
sintomática. En la última, después del contacto infectante,<br />
los pacientes se quejan de prurito con micropápulas en<br />
la piel. Antígenos de las cercarias originan la dermatitis.<br />
Este cuadro es transitorio y dura 24 a 72 horas. La forma<br />
aguda grave, llamada también toxemia o fiebre de Katayama<br />
(cuando es producida por S. japonicum), se origina<br />
habitualmente después del inicio de la postura de huevos<br />
por los helmintos; el cuadro clínico se caracteriza por<br />
presentar fiebre, tos seca, diarrea con heces mucosanguinolentas,<br />
transpiración, astenia, cefalea, dolor en hipocondrio<br />
derecho, entre otros síntomas. Estos síntomas<br />
persisten durante pocos meses, con tendencia espontánea<br />
a reducción de la sintomatología, o agravación que pueda<br />
originar la muerte de los pacientes. 21<br />
A fin de efectuar el diagnóstico es necesario conocer<br />
los antecedentes epidemiológicos (últimos dos meses). La<br />
existencia de contacto con agua contaminada, especialmente<br />
de grupos de personas donde varias presentan síntomas<br />
similares y la eosinofilia alta, son elementos que orientan<br />
al diagnóstico de esquistosomiasis aguda. Los huevos<br />
en las deposiciones por lo general se observan después del<br />
día 40 posinfección. La serología puede ser orientadora de<br />
utilizar la determinación de anticuerpos IgA y del anti-<br />
KLH (Keylimphet haemocianine). La biopsia hepática puede<br />
demostrar granulomas en etapa necrótica-exudativa, lo<br />
cual es patognomónico de la enfermedad.<br />
2. Fase tardía. La fase crónica se presenta después del sexto<br />
mes de infección. Esta clasificación se basa en el órgano más<br />
comprometido; así, existe la forma hepatointestinal cuando<br />
se afectan principalmente los intestinos, presentando los<br />
síntomas correspondientes y granulomas hepáticos productivos<br />
con o sin hepatomegalia. Las principales manifestaciones<br />
clínicas son desánimo, indisposición para el trabajo,<br />
mareos, cefalea, diarrea o constipación; ocasionalmente hay<br />
evacuaciones disenteriformes. Estos signos y síntomas son<br />
similares a los que se observan en individuos parasitados por<br />
helmintos intestinales; las heces sanguinolentas son significativas<br />
en la esquistosomiasis. Al examen físico existe dolor<br />
al palpar el colon, hígado palpable de consistencia aumentada,<br />
ocasionalmente hay hipertrofia del lóbulo izquierdo con<br />
superficie irregular. En las zonas endémicas la mayoría de la<br />
población infectada es oligosintomática o asintomática.<br />
Forma hepática<br />
Se caracteriza por la fibrosis hepática sin hipertensión portal y<br />
sin esplenomegalia. Los signos y síntomas son muy similares a<br />
la forma hepatointestinal. La ultrasonografía abdominal revela<br />
fibrosis hepática moderada o intensa.<br />
Forma hepatoesplénica<br />
Es la más grave y se caracteriza por el crecimiento de hígado y<br />
del bazo que se palpa bajo el reborde costal, endurecidos y con
CAPÍTULO 54 Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni 413<br />
superficie irregular. Son diversas las variantes clínico-evolutivas<br />
de la forma hepatoesplénica (cuadro 54-2).<br />
El diagnóstico de la forma hepatoesplénica debe efectuarse<br />
siempre con la ayuda de exámenes complementarios. Hoy en<br />
día, la ultrasonografía, por ser un examen no invasivo, ha sido<br />
preferida para realizar el diagnóstico. En esta forma la presencia<br />
de hipertensión portal origina esplenomegalia y varices esofágicas.<br />
Las varices se pueden romper y si no existe asistencia de<br />
emergencia, ello puede provocar la muerte del paciente. En la<br />
esquistosomiasis (a diferencia de la cirrosis hepática), la capacidad<br />
funcional hepática está conservada sin evidencia de insuficiencia<br />
hepática. El hiperesplenismo se puede manifestar por<br />
leucopenia y plaquetopenia. Las formas complicadas se originan<br />
por el compromiso de otros órganos. La forma vasculopulmonar<br />
tiene dos variedades clínicas importantes: la hipertensión<br />
y la cianosis. Otra complicación es la glomerulopatía que<br />
compromete los riñones en 10 y 15% de los pacientes con la<br />
forma hepatoesplénica, constituyendo el síndrome nefrótico su<br />
manifestación más común.<br />
La forma neurológica se origina por la presencia de huevos<br />
y de granulomas, aunque también se han encontrado gusanos<br />
en el tejido nervioso. La lesión más frecuente es la mielitis<br />
transversa. Esta mielitis se presenta con mayor frecuencia en<br />
pacientes con las formas agudas, en mayor proporción que<br />
en las formas crónicas. El diagnóstico presuntivo se efectúa por<br />
medio de la resonancia magnética. En caso de alta sospecha de<br />
esquistosomiasis medular, la terapia debe ser aplicada rápidamente<br />
con esquistosomicidas y corticoterapia, con el fin de<br />
evitar secuelas graves (paraplejía). Otras localizaciones han sido<br />
publicadas al observar huevos o granulomas en diferentes órganos<br />
y tejido del humano.<br />
En la forma seudoneoplásica existen formaciones tumorales<br />
producidas por reacciones tisulares exacerbadas alrededor de<br />
huevos o gusanos adultos. Muchas veces el diagnóstico se realiza<br />
por biopsia quirúrgica.<br />
En la esquistosomiasis puede presentarse asociación con<br />
otras patologías, que influye en el curso de la enfermedad. Entre<br />
ellas se puede mencionar Salmonella, que origina una septicemia<br />
salmonelósica prolongada, otras enterobacterias, el absceso<br />
hepático (por Staphylococcus aureus) y otras hepatopatías<br />
(virus de hepatitis B y C).<br />
En pacientes inmunosuprimidos debe considerarse la posibilidad<br />
de una hepatitis tóxica con ausencia de granulomas,<br />
reducido número o ausencia de huevos en heces, por la menor<br />
reacción inflamatoria, diseminación de huevos por varios tejidos<br />
y menor eficacia de fármacos esquistosomicidas, especialmente<br />
el praziquantel, que actúa más eficazmente cuando existe<br />
inmunorrespuesta específica contra el parásito.<br />
Diagnóstico clínico<br />
de laboratorio<br />
El cuadro clínico, por ser bastante polimórfico, sólo orienta al<br />
diagnóstico. Por este motivo es necesario recurrir a exámenes<br />
de laboratorio. Hay técnicas de laboratorio directas e indirectas.<br />
Los métodos directos demuestran la presencia de huevos de<br />
S. mansoni en heces o en tejidos y más recientemente presencia<br />
de antígenos circulantes, o del DNA del parásito.<br />
Métodos directos<br />
Métodos coproscópicos<br />
La detección de huevos de S. mansoni en heces debe ser efectuada<br />
por el método de Kato-Katz, que, además de ser fácil de<br />
ejecutar, es rápido y permite conservar las láminas por más<br />
de un año. El método de Kato-Katz puede ser cualitativo o<br />
cuantitativo, determinando el número de huevos en las heces. 14<br />
En áreas de baja prevalencia, o después de la terapia, la repetición<br />
del Kato-Katz permite aumentar los casos que se diagnostican.<br />
Otra técnica muy utilizada es la sedimentación espontánea<br />
o Lutz, conocida también como de Hoffman, Pons y James<br />
(HPJ). Es una buena técnica cualitativa, pero no permite cuantificar<br />
la intensidad de la infección ni el control de calidad. Es<br />
un método más engorroso y lento que el de Kato-Katz.<br />
A fin de obtener la eclosión de miracidios es necesario que<br />
existan condiciones para que esto se produzca (luz, medio hipotónico<br />
y calor); así se observa nadar a los miracidios hacia la<br />
superficie. El proceso es lento y exige agua en buenas condiciones<br />
(para que no exista confusión con protozoos de vida libre),<br />
lo cual dificulta su observación en estudios en terreno.<br />
Detección de antígeno circulante<br />
del parásito<br />
Se emplea ELISA de captura. Se fijan anticuerpos monoclonales<br />
en las placas y se investiga la presencia de antígenos en el<br />
suero u orina de los pacientes. Esta técnica tiene alta especificidad<br />
y baja sensibilidad en los pacientes con escasa carga parasitaria.<br />
Detección de DNA de S. mansoni en heces<br />
Método desarrollado recientemente con un gran potencial<br />
diagnóstico. Tiene alta sensibilidad y especificidad, detectando<br />
cantidades mínimas de ácidos nucleicos de los huevos de S.<br />
mansoni en las heces. Aunque es de alto costo y necesita de<br />
equipamiento especial, es probable que en un futuro próximo<br />
pase a ser el método de elección para el diagnóstico.<br />
Otras técnicas directas<br />
Biopsia rectal. Consiste en obtención de fragmentos de la mucosa<br />
rectal para observar huevos en diferentes estados de evolución.<br />
El examen es cruento y de muy difícil aceptación por la<br />
población en las zonas endémicas. 26<br />
Biopsia hepática. Sólo se utiliza para casos graves cuando los<br />
métodos diagnósticos habituales no permiten una conclusión<br />
definitiva. Ocasionalmente permite efectuar el diagnóstico diferencial<br />
con otras hepatopatías.
414 PARTE II Parasitología humana<br />
Métodos indirectos<br />
Se basan en procesos inmunológicos, especialmente en la detección<br />
de anticuerpos. La presencia de anticuerpos no indica<br />
infección activa, porque incluso pueden permanecer años después<br />
de la cura parasitológica. Todavía son utilizados en áreas<br />
de baja prevalencia para ayudar en la pesquisa de falsos portadores<br />
negativos en el examen de heces. 13<br />
Principales reacciones utilizadas<br />
Reacción de ELISA. En placas de poliestireno se absorben los<br />
antígenos solubles para identificación de anticuerpos IgG, IgM<br />
e IgA. IgA es más frecuente en forma aguda, al igual que la<br />
presencia de anti-KLH (Keylimphet haemocianine); antígeno<br />
encontrado en moluscos marinos.<br />
Reacción periovular. Cuando los huevos maduros de S. mansoni<br />
se incuban en lámina de vidrio con suero de pacientes con<br />
esquistosomiasis, se producen reacciones de precipitación hialina<br />
que se observan como glóbulos o en cadena (similar al cuerpo<br />
y proglótides de Taenia); ésta es una técnica sensible y específica,<br />
pero muy laboriosa. Es importante señalar que es la<br />
única reacción inmunológica que se negativiza a los ocho meses<br />
después de la curación. 22<br />
Intradermorreacción. Fue abandonada totalmente en los estudios<br />
epidemiológicos, por presentar un gran número de falsos<br />
positivos en adultos y falsos negativos en los niños menores.<br />
Además se necesita aplicar un extracto de gusanos adultos a los<br />
pacientes. Por lo general persiste positiva después de la curación<br />
de los enfermos.<br />
Tratamiento<br />
En la actualidad, dos son los fármacos que se usan en el tratamiento<br />
clínico en América, la oxamniquina y el praziquantel.<br />
4,12 La oxamniquina es un derivado de la hidroxiquinolina;<br />
debe ser administrada en dosis única oral de 20 mg/kg de peso<br />
en niños (hasta 15 años) y 15 mg/kg en adultos. De preferencia<br />
se administra después de cenar. Como no hay la posibilidad de<br />
su administración en la noche, el ideal es que el paciente haga<br />
reposo en casa por los posibles efectos secundarios que pueden<br />
ponerlo en riesgo al manejar vehículos, realizar trabajos intensos,<br />
etc. Con esta dosis, oxamniquina produce una curación de<br />
80-85% en adultos y 65-70% en niños. Los efectos adversos<br />
más frecuentes son: cefalea, temblores, somnolencia y náuseas;<br />
estos efectos duran por lo general algunas horas y tienen una<br />
intensidad leve o moderada. Es importante señalar que 0.5%<br />
de los pacientes tratados presentan alucinaciones y/o convulsiones;<br />
por este motivo el reposo es importante. 17 La oxamniquina<br />
destruye más a los gusanos machos, produciendo edema<br />
y necrosis de su tegumento con posterior aparición de lesiones<br />
“en bola”. Los gusanos lesionados se desprenden de las venas<br />
mesentéricas, y son arrastrados por la corriente sanguínea al<br />
hígado, donde son fagocitados. Los vermes inmaduros son más<br />
resistentes al tratamiento. 8<br />
Los pacientes que siguen eliminando huevos de S. mansoni<br />
después de la terapia, pueden, a partir del tercer mes, ser tratados<br />
de nuevo con el mismo fármaco. Se han descrito casos de<br />
cepas resistentes a la terapia, pero no existen evidencias de que<br />
esta resistencia sea un problema real para la salud pública. 15 La<br />
oxamniquina no tiene actividad en otras especies de esquistosoma<br />
que parasitan al humano. Hasta la fecha se ha tratado a más<br />
de 13 millones de enfermos sin que se haya registrado ningún<br />
caso fatal. 1<br />
El praziquantel, derivado pirazino-isoquinolínico, debe<br />
utilizarse en dosis de 65 mg/kg de peso en niños y de 50 mg/kg<br />
para adultos en una dosis única oral administrado después de<br />
una comida. La utilización simultánea de carbohidratos y/o lípidos<br />
con praziquantel, aumenta la absorción del medicamento<br />
y su concentración en la sangre. El porcentaje de curación es<br />
similar al descrito para oxamniquina. Los efectos secundarios<br />
más comunes son cefalea, dolor abdominal, diarrea, fiebre y<br />
reacciones urticariformes. 12,17<br />
El praziquantel, in vitro, origina en los gusanos contracciones<br />
tetánicas por interferencia con los canales de Ca, Mg y<br />
K. Experimentalmente en animales de laboratorio el praziquantel<br />
produce vacuolización del tegumento, parálisis y lesión<br />
“en bola”, originando un acarreo pasivo de gusanos al hígado,<br />
donde son fagocitados. 23 El praziquantel es más activo contra<br />
las hembras y las formas maduras de los gusanos. 25<br />
Se observó tolerancia de los gusanos al medicamento en<br />
Senegal, donde el porcentaje de curación fue más bajo. En otras<br />
regiones del mundo donde se utiliza el tratamiento masivo, una<br />
o más veces, no se ha demostrado resistencia y esto no representa<br />
un problema de salud pública.<br />
El praziquantel actúa contra todas las especies de Schistosoma<br />
que parasitan al hombre; presenta además un espectro amplio<br />
de actividad contra otras parasitosis del área médica y veterinaria.<br />
Se le ha utilizado también en el tratamiento de teniasis<br />
(Taenia solium, T. saginata e Hymenolepis nana) y de cisticercosis.<br />
Hasta la fecha se han tratado más de 53 millones de pacientes<br />
de todo el mundo, sin que se registren casos fatales.<br />
La terapia está indicada en todas las personas que presentan<br />
huevos viables de esquistosoma. El tratamiento se puede<br />
repetir en los pacientes no curados, empleando el mismo fármaco<br />
por segunda vez y si no hubiese curación se debe utilizar<br />
oxamniquina. Entre cada terapia deben transcurrir por lo menos<br />
tres meses, excepto las formas agudas o neurológicas, donde<br />
la terapia puede ser repetida al segundo mes si los pacientes<br />
siguen eliminando huevos en las heces. 18<br />
En zonas endémicas se ha observado que el tratamiento<br />
previene la aparición de formas hepatosplénicas, en especial<br />
cuando la terapia se efectúa en niños y jóvenes. 4,18 Por otra parte,<br />
muchos enfermos con hepatosplenomegalia inicial, después<br />
de la terapia, tienen una reducción del tamaño del hígado y/o<br />
bazo. En los enfermos con la forma hepatosplénica avanzada<br />
con hipertensión portal, la terapia debe efectuarse con supervisión<br />
médica directa, encaminada posteriormente a la remisión<br />
del paciente a cirugía por la descompresión del sistema portal,<br />
o a la extirpación del bazo, cuando su tamaño es excesivo.
CAPÍTULO 54 Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni 415<br />
En la forma aguda moderada o toxémica, la terapia específica<br />
debe ser precedida por tratamiento con corticosteroides, y<br />
después de la administración de la terapia, especificando que el<br />
corticosteroide debe mantenerse por lo menos durante una semana.<br />
En los casos de neuroesquistosomiasis, los corticosteroides<br />
deben ser mantenidos por seis o más meses. 19<br />
Para el control de curación se emplean seis muestras de heces<br />
que deben ser examinadas por el método de Kato-Katz, de<br />
preferencia cuantitativo, 4 a 6 meses después del tratamiento.<br />
El examen de heces por el método de Kato-Katz cuantitativo<br />
permite clasificar el resultado del tratamiento, como curación,<br />
ineficaz o parcialmente eficaz. Esto último, si después de la terapia<br />
se demuestra una caída significativa del número de huevos<br />
de S. mansoni por gramo de heces (véase capítulo 94).<br />
Medidas preventivas<br />
La esquistosomiasis es una enfermedad originada por las condiciones<br />
económicas precarias de poblaciones que generalmente<br />
carecen de redes de alcantarillado y agua potable; el hombre es<br />
el principal vertebrado que mantiene la transmisión (figura<br />
54-10).<br />
La migración de poblaciones infectadas y la dispersión de<br />
especies de Biomphalaria complican el proceso de control y expansión<br />
de la enfermedad; para la esquistosomiasis existen dos<br />
tipos de control: morbilidad y transmisión. El control de la<br />
morbilidad tiene por objeto impedir (o disminuir) la aparición<br />
de formas graves en áreas endémicas. Para este control las medidas<br />
principales son el diagnóstico y el tratamiento. El control<br />
de la transmisión tiene por finalidad interrumpir el ciclo evolutivo<br />
del parásito. Para este objetivo, además del diagnóstico y<br />
tratamiento, se debe mejorar el saneamiento básico, control de<br />
los caracoles y modificaciones ambientales. La educación para<br />
la salud debe siempre acompañar a las medidas precedentes.<br />
Las medidas de control que tienen mayor impacto en la transmisión<br />
y en la morbilidad son:<br />
1. Saneamiento (redes de alcantarillado y agua potable).<br />
Sin duda es la medida más importante, ya que disminuye<br />
la transmisión en forma significativa. Tiene un efecto permanente,<br />
además de prevenir un gran número de otras<br />
enfermedades originadas por la contaminación ambiental<br />
por excreta humanas y utilización de agua de baja calidad.<br />
2. Tratamiento de la población infectada. Esta medida tiene<br />
necesariamente que ser implementada, ya que además<br />
de eliminar al agente causal, que a diario estaría produciendo<br />
huevos y, con ello, favoreciendo el desarrollo de la<br />
enfermedad hacia cuadros clínicos más graves, los pacientes<br />
tratados en la etapa inicial presentan una regresión de<br />
las formas clínicas graves de la enfermedad, con reducción<br />
del tamaño del hígado y del bazo. El tratamiento con esquistosomicidas<br />
debe efectuarse siempre en gran escala,<br />
considerando que si la enfermedad está presente en más<br />
de 50% de la población, toda la comunidad tiene que recibir<br />
tratamiento (tratamiento masivo). La terapia debe<br />
ser repetida cada año, o más a menudo, de acuerdo con la<br />
intensidad de la parasitosis en el área endémica. Con el<br />
tratamiento a gran escala efectuado en varios países se logró<br />
una reducción importante de las formas hepatosplénicas<br />
junto a una disminución de la prevalencia e incidencia.<br />
1 Es importante señalar que en la mayoría de las áreas<br />
donde la intervención de los programas de control no<br />
consideró simultáneamente el saneamiento básico, la<br />
transmisión de la enfermedad se mantuvo.<br />
3. Control de los caracoles. Es una de las medidas más difíciles<br />
debido a la amplitud de las cuencas hidrográficas en<br />
áreas de transmisión y por la adaptabilidad y la proliferación<br />
de los caracoles del género Biomphalaria. En áreas<br />
donde se aplicaron molusquicidas se verifica una rápida<br />
repoblación del ambiente acuático pocos meses después<br />
de la aplicación del fármaco. El fármaco empleado (niclosamida/Bayluscide<br />
® ) no tiene acción selectiva y elimina<br />
todos los organismos del ecosistema del ambiente acuático.<br />
Lo que habitualmente sucede es un aumento inicial de<br />
la población de Biomphalaria, debido a que sus competidores<br />
y predadores necesitan más tiempo para recuperar<br />
su antiguo papel en la cadena alimentaria del ecosistema.<br />
La remoción de plantas acuáticas, aumento de la corriente<br />
del agua, utilización de predadores como aves<br />
acuáticas (patos, cercetas, gansos), y algunas especies de<br />
peces puede ayudar a disminuir la densidad poblacional<br />
de los moluscos transmisores. Obviamente, la eliminación<br />
y la canalización de aguas que sirven de criaderos de Biomphalaria,<br />
en algunos casos, pueden constituir una solución<br />
definitiva del problema.<br />
4. Educación para la salud. Es una medida muy importante,<br />
ya que induce a cambios de hábitos y conductas de la<br />
población mediante educación e información sobre las<br />
medidas de prevención y control de la enfermedad, que<br />
siempre deben ser complementadas con otras medidas de<br />
control. 27<br />
Por la complejidad relacionada con las características ambientales<br />
y socioeconómicas de cada foco de transmisión, se<br />
debe plantear una estrategia de control en cada caso. El saneamiento<br />
básico debe ser recomendado siempre. Asociado a otras<br />
medidas de control, debe ser considerado como una alternativa<br />
válida en la mayoría de los focos.<br />
Aunque el control de la morbilidad constituye la principal<br />
etapa, a mediano y largo plazos se debe tratar de bloquear la<br />
transmisión de esquistosomiasis en las zonas endémicas. 7,22,24
416 PARTE II Parasitología humana<br />
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Capítulo<br />
55<br />
Cisticercosis por Taenia solium*<br />
Ana Flisser • Arve L. Willingham III<br />
Concepto<br />
Infección por cisticercos. En relación con el humano es importante<br />
Cysticercus cellulosae metacestodo, o forma larval de<br />
Taenia solium, que normalmente infecta a cerdos, su hospedero<br />
habitual, que también puede infectar a las personas, y originar<br />
cuadros clínicos graves cuando se localiza en el sistema nervioso<br />
central. Los antecedentes históricos y el ciclo vital de Taenia<br />
solium, se describen en el capítulo 26, Teniasis por Taenia solium,<br />
T. saginata y T. asiatica.<br />
Prevalencia<br />
La cisticercosis humana es una enfermedad que se relaciona<br />
con el subdesarrollo. Se presenta en países que no tienen buena<br />
infraestructura sanitaria y educación para la salud, principalmente<br />
en áreas en donde se crían cerdos en traspatio y tienen<br />
acceso a materia fecal humana; además se consume su carne<br />
cruda o inadecuadamente cocinada. Esta parasitosis se identificó<br />
a partir de estudios de necropsias y su importancia se hizo<br />
evidente por la alta frecuencia de neurocisticercosis en hospitales<br />
neurológicos, en los que ascienden a más de uno de cada 10<br />
enfermos, y causa epilepsia de inicio tardío en uno de cada dos<br />
a tres casos de neurocisticercosis. El uso de métodos inmunodiagnósticos<br />
ha mostrado que la población abierta, tanto rural<br />
como urbana, puede tener hasta 15% de anticuerpos anticisticerco.<br />
En el Hemisferio Occidental las zonas endémicas para<br />
cisticercosis incluyen a México, Guatemala, Honduras, Nicaragua,<br />
Ecuador, Perú, Bolivia, Colombia, Venezuela y Brasil.<br />
Mientras que India, Nepal, Bután, Vietnam, Laos, China, partes<br />
de Indonesia, Papúa, y Filipinas también son endémicos<br />
para cisticercosis. 4,12<br />
La neurocisticercosis fue introducida en Nueva Guinea occidental<br />
en 1971 y seis años después ocupaba el sexto lugar<br />
como causa de muerte entre los adultos de la tribu Ekari. En<br />
Papúa, Nueva Guinea, 24% de casos de quemaduras admitidos<br />
al Hospital en la Provincia de Milne Bay se debían a que cayeron<br />
en la fogata durante una crisis convulsiva, que pudo haber sido<br />
causada por neurocisticercosis. T. solium también se encuentra<br />
en África subsahariana y está emergiendo como un problema<br />
grave en esa región relacionado con el aumento en la crianza y<br />
consumo de cerdo. En general se teme que la ocurrencia de la<br />
enfermedad en países en vías de desarrollo aumente en relación<br />
con la demanda creciente de cerdos en esos países. El posible incremento<br />
se asocia con el aumento en la migración de poblaciones<br />
humanas y en el transporte de cerdos sanos y con cisticercosis<br />
de sitios rurales endémicos a grandes centros urbanos. 9,11,29,40<br />
Se ha encontrado T. asiatica en Taiwán, Corea, China,<br />
Vietnam, Filipinas, Indonesia y Tailandia, aunque se cree que<br />
también ocurra en Laos, Camboya y Myanmar. Un estudio epidemiológico<br />
reciente de T. asiatica en una comunidad rural<br />
étnica Batak en Ambarina, de la isla Samosir, lago Toba, Sumatra,<br />
con la participación de 240 personas que contestaron un<br />
cuestionario, mostró que ocho dijeron haber arrojado proglótidos,<br />
seis (2.5% de prevalencia) eran de T. asiatica (confirmado<br />
por PCR) y dos eran de T. solium. Esto indica que, por lo menos<br />
en algunas partes del sudeste asiático, ambas especies de<br />
Taenia tienen una distribución simpátrica, lo cual se ha demostrado<br />
en grupos étnicos tibetanos y baianos en China sur occidental<br />
y karenianos en la provincia de Kanchanaburi, Tailandia,<br />
en la frontera con Myanmar. En los karenianos se<br />
encontraron las tres especies de Taenia, pues la gente come<br />
carne de cerdo y de res insuficientemente cocinada; además se<br />
encontró un individuo infectado con T. solium y T. asiatica;<br />
ambas especies se confirmaron por análisis de DNA. 38,42<br />
Cada vez se notifican más casos de cisticercosis en países<br />
ricos como resultado del aumento de viajeros y de la inmigración<br />
de personas infectadas entre áreas endémicas y no endémicas.<br />
En el condado de Los Ángeles, California, se presentó entre<br />
1973 y 1983 un aumento de cuatro veces en el número de ca-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
417
418 PARTE II Parasitología humana<br />
sos anuales de neurocisticercosis. Recientemente en EUA se<br />
han encontrado portadores de T. solium intestinal; por lo tanto,<br />
ahora se considera a la neurocisticercosis humana como una<br />
enfermedad infecciosa emergente en ese país. 34<br />
Factores de riesgo<br />
La cisticercosis es una enfermedad fascinante en su componente<br />
epidemiológico. La mayoría de los libros de parasitología<br />
muestran el ciclo de vida de T. solium, que incluye al ser humano<br />
como hospedero definitivo y a los cerdos como hospederos<br />
intermediarios. Sin embargo, siempre se ha considerado que la<br />
enfermedad se adquiere por comer huevos en vegetales y frutas<br />
irrigadas con aguas negras, incluyendo las fresas. En la última<br />
década del siglo pasado, después de varios estudios de campo,<br />
se identificó al principal factor de riesgo, que es la presencia de<br />
un portador del gusano intestinal entre los convivientes en casa<br />
o en su cercanía. 14,33 Este hallazgo cambia el concepto de control,<br />
en vista de que es más fácil tratar a un portador de la solitaria<br />
intestinal que modificar el manejo del drenaje y la infraestructura<br />
de irrigación en países en desarrollo. La cisticercosis es<br />
endémica en varios países de América Latina, África y Asia.<br />
La gente que no cría cerdos ni consume carne de puerco<br />
también está en riesgo de contraer cisticercosis al ingerir huevos<br />
de T. solium después de entrar en contacto directo o indirecto<br />
con portadores de la tenia intestinal. Por ejemplo, se reportaron<br />
casos de cisticercosis en judíos ortodoxos de Nueva York y en<br />
musulmanes en el Medio Oriente; todos ellos tienen prohibición<br />
religiosa de comer cerdo; la fuente de infección se identificó<br />
en la servidumbre casera que tenía teniasis adquirida en sus<br />
países de origen que son endémicos para T. solium. 33<br />
En la India una parte importante de la población es vegetariana,<br />
lo que sugiere que debe haber diferentes factores de<br />
riesgo, ya que se ha encontrado que los vegetarianos en India<br />
tienen un alto riesgo de contraer la infección a partir de cocineros<br />
que son portadores del parásito adulto. En cambio, en Vietnam<br />
hay reportes que sugieren una relación entre la cisticercosis<br />
y el uso de heces humanas y aguas negras o de desecho como<br />
fertilizantes de cultivos. Se han recuperado huevos de Taenia<br />
spp. de una gran variedad de verduras y frutas en mercados locales<br />
de áreas endémicas. Por tanto, es necesario mantener las<br />
medidas higiénicas y demás recomendaciones para evitar la cisticercosis<br />
en todos los individuos independientemente de sus<br />
creencias religiosas y culturales y sus prácticas de consumo de<br />
alimentos. Se han encontrado casos de cisticercosis en personal<br />
en áreas de desarrollo de países no endémicos que fueron a trabajar<br />
a áreas endémicas. Aunque el ciclo de vida de T. solium<br />
abarca al cerdo como hospedero intermediario, los cisticercos<br />
se pueden desarrollar en perros, por lo que en los países asiáticos<br />
en donde se consume perro se debe evitar su consumo para<br />
prevenir nuevas fuentes de teniasis. 22,25,30,41<br />
En México se han realizado varios estudios epidemiológicos<br />
que incluyeron censos demográficos, ambientales, de historia<br />
clínica y de diagnóstico de teniasis y cisticercosis. Los factores<br />
de riesgo que se identificaron asociados a la seropositividad<br />
fueron historia de desalojar proglótidos, consumo frecuente de<br />
carne de cerdo, higiene personal y habitacional mala e historia<br />
de convulsiones. Las personas seropositivas se agruparon significativamente<br />
en casas, sobre todo en aquellas en las que un<br />
miembro reportó historia de teniasis o que tenía un estudio<br />
coproparasitoscópico positivo para huevos de Taenia spp. La<br />
cisticercosis porcina se asoció con dejar a los cerdos deambulando<br />
libremente y usar en forma deliberada el corral como<br />
baño, pues los cerdos comerían y, por tanto, eliminarían la materia<br />
fecal. Los resultados de estos estudios permitieron identificar<br />
las prácticas comunitarias, de comportamiento y ambientales<br />
que deben ser modificadas para prevenir la transmisión<br />
continua de teniasis y cisticercosis. Además mostraron que la<br />
respuesta inmune es un indicador sensible de una infección por<br />
tenia en una casa o una familia, y que es más fácil determinarla<br />
que la búsqueda tradicional de huevos de tenia en heces. Más<br />
importante aún, estos estudios han mostrado que el principal<br />
factor de riesgo de adquirir cisticercosis es la presencia de un<br />
portador de tenia en el medio cercano. La neurocisticercosis<br />
humana ha sido el principal indicador de la presencia de T. solium<br />
debido a sus implicaciones en la salud pública. 14<br />
A partir del desarrollo del ELISA y del western blot, técnicas<br />
inmunológicas utilizadas para diagnóstico, se realizaron estudios<br />
de campo para conocer la prevalencia de cisticercosis en<br />
población abierta e identificar factores de riesgo para adquirirla.<br />
La frecuencia de personas con anticuerpos anticisticerco varía<br />
de 5 a 15% y la de personas con huevos o antígenos de tenia en<br />
heces, de 0.5 a 2%; la cisticercosis porcina, detectada por la<br />
presencia de cisticercos en lengua o anticuerpos séricos por Western<br />
blot, es de alrededor de 5% en México, pero llega a 50% en<br />
Perú. Los factores de riesgo que se identificaron asociados a la<br />
seropositividad son: historia de desalojar proglótidos, consumo<br />
frecuente de carne de cerdo, higiene personal y habitacional<br />
mala e historia de convulsiones. Los resultados de estos estudios<br />
han mostrado en reiteradas ocasiones que el principal factor de<br />
riesgo para adquirir cisticercosis es la presencia de un portador<br />
de Taenia en el entorno cercano. Este hallazgo cambia el concepto<br />
de control, ahora enfocado a los portadores del parásito<br />
intestinal. En estudios de campo se demostró que la educación<br />
para la salud es altamente eficaz para el control de la cisticercosis<br />
y en menor grado el tratamiento masivo contra la teniasis.<br />
Para el control de la cisticercosis porcina se ha dado tratamiento<br />
con praziquantel o con oxfendazol, con resultados satisfactorios<br />
y actualmente se están evaluando vacunas elaboradas con proteínas<br />
recombinantes o sintéticas. En contraste con la neurocisticercosis,<br />
la teniasis ha sido poco estudiada; la información que<br />
existe se refiere principalmente a aspectos clínicos, diagnósticos<br />
y de tratamiento de Taenia saginata. Sobresale el hecho de que<br />
la teniasis causada por T. solium es benigna y con frecuencia<br />
asintomática. Sin embargo, la percepción de que la tenia es un<br />
hospedero silencioso que no causa daño al ser humano debe<br />
considerarse errónea, ya que los portadores de tenia deben visualizarse<br />
como fuentes potenciales de contagio a ellos mismos<br />
y a aquellos que viven en el ambiente cercano. 11
CAPÍTULO 55 Cisticercosis por Taenia solium 419<br />
Epilepsia y cisticercosis<br />
La Organización Mundial de la Salud calcula que por lo menos<br />
50 millones de personas en el mundo sufren epilepsia y que<br />
más de 80% de los epilépticos viven en países en vías de desarrollo.<br />
Estudios realizados en México, Perú y en Sudáfrica demuestran<br />
que la neurocisticercosis es la causa más común de<br />
epilepsia de aparición tardía, y es la causa de enfermedad por<br />
un parásito más frecuente del sistema nervioso central. Además<br />
esta enfermedad se considera como la causa de epilepsia más<br />
frecuentemente prevenible en el mundo en desarrollo. La neurocisticercosis<br />
causa entre 20 y 50% de epilepsia de aparición<br />
tardía a nivel mundial; también se reporta comúnmente en la<br />
epilepsia juvenil en ciertas áreas, en particular en Sudáfrica. Actualmente<br />
se está evaluando el costo económico y en años de<br />
vida inhabilitados en países endémicos en África, Asia y América<br />
Latina, así como en países industrializados, tales como EUA,<br />
en los que esta enfermedad está siendo un problema creciente.<br />
2,3,5,32<br />
En países en vías de desarrollo con frecuencia se permite<br />
que los cerdos deambulen libremente e ingieran materia fecal<br />
humana en áreas en donde existe fecalismo al ras del suelo; es<br />
más, en algunas áreas se permite que los cerdos tengan acceso<br />
directo a letrinas, lo que facilita que ingieran proglótidos o huevos<br />
de T. solium. La cisticercosis porcina lleva indirectamente a<br />
la epilepsia humana, lo que reduce el valor de mercado de los<br />
cerdos y hace que su carne no sea segura para consumo. Las<br />
malas condiciones de crianza de cerdos, que reflejan pobreza, se<br />
asocian a la falta de inspección sanitaria y, por tanto, a la producción<br />
de carne de cerdo de baja calidad, aunque en teoría<br />
esto sería fácil de remediar, lo que llevaría a declarar a la cisticercosis<br />
como una enfermedad erradicable. 31,40,41<br />
Clínica<br />
Neurocisticercosis<br />
La patología de la neurocisticercosis, tanto en seres humanos<br />
como en cerdos, muestra varias etapas en el desarrollo de los<br />
parásitos. La etapa encefalítica se asocia a una reacción inflamatoria<br />
local con edema cerebral que rodea al parásito, que puede<br />
producir dolores de cabeza y, en algunos casos, crisis convulsivas<br />
focales. Antes del surgimiento de las técnicas de diagnóstico<br />
por imagen, esta etapa se llamaba seudotumor cerebral, ya<br />
que se comportaba como tal, pero la sintomatología desaparecía<br />
cuando el cisticerco único e incipiente era destruido por la<br />
reacción inflamatoria. La etapa quística se debe a cisticercos<br />
viables, que han evadido la respuesta inmune del hospedero y<br />
que tienen la pared vesicular delgada y transparente, contienen<br />
líquido claro y prácticamente no hay evidencia de que haya<br />
inflamación rodeándolos. La etapa de degeneración parcial se<br />
puede deber a que los cisticercos pierden la habilidad para controlar<br />
la respuesta inmune del hospedero, a la historia natural<br />
de los parásitos o al tratamiento farmacológico; entonces ocurre<br />
una reacción inflamatoria que, por lo general, produce síntomas<br />
clínicos. En esta etapa el parásito ya no es viable, su tegumento<br />
se engrosa y se observa como membranas hialinizadas,<br />
el líquido vesicular se vuelve viscoso; además se incrementa el<br />
proceso inflamatorio hasta que se genera una calcificación o un<br />
granuloma terminal, y el edema que rodea al granuloma o a la<br />
calcificación, puede causar síntomas. Los cisticercos encontrados<br />
en cerdos jóvenes muestran una reacción inflamatoria mínima<br />
a su alrededor, mientras que en los cerdos mayores de 2 a<br />
3 años o en los animales tratados con fármacos cestocidas, los<br />
parásitos muestran una reacción intensa que incluye eosinófilos,<br />
linfocitos y macrófagos. 1,8,9,11,15,29,35<br />
La sintomatología asociada a neurocisticercosis es pleomórfica,<br />
ya que se pueden presentar diversas manifestaciones clínicas<br />
inespecíficas. Se considera que esto se debe al número, localización<br />
y grado de desarrollo o involución de los parásitos, así<br />
como al tipo e intensidad de la respuesta inmune del hospedero;<br />
sin embargo, los cisticercos en el parénquima cerebral generan<br />
principalmente crisis convulsivas que pueden ser controladas<br />
con fármacos antiepilépticos, con excepción de casos ocasionales<br />
en los que el crecimiento del parásito produce manifestaciones<br />
de efecto de masa y compresión tisular. Los cisticercos extraparenquimatosos<br />
pueden causar hidrocefalia por obstrucción<br />
mecánica de los ventrículos o de las cisternas basales por los<br />
mismos parásitos o por la reacción inflamatoria (ependimitis o<br />
aracnoiditis); hay una asociación entre la inflamación perilesional<br />
y el desarrollo de síntomas, especialmente con respecto a las<br />
crisis convulsivas, la pérdida de la visión y la seudohipertrofia<br />
muscular. Los cisticercos racemosos siguen un curso progresivo<br />
debido a su crecimiento, el cual produce manifestaciones de<br />
efecto de masa, compresión tisular, hidrocefalia, meningitis y<br />
aracnoiditis. En estos casos se requiere colocar una válvula que<br />
drene el líquido cefalorraquídeo de los ventrículos al peritoneo,<br />
aunque tanto los parásitos como las células inflamatorias y las<br />
proteínas pueden bloquear la válvula. Los parásitos deben ser<br />
extirpados por cirugía, siempre que esto sea factible. Por lo general<br />
las complicaciones se deben a la inflamación, al efecto de<br />
masa o a la cicatrización residual. 1,8,9,11,15,29,35<br />
La reacción inflamatoria que rodea a los cisticercos generalmente<br />
induce múltiples cambios en el parénquima cerebral,<br />
las meninges, los ventrículos cerebrales y la médula espinal. La<br />
reacción inflamatoria que rodea a cisticercos parenquimatosos<br />
es discreta y está constituida por eosinófilos, linfocitos, células<br />
plasmáticas, edema y gliosis. Ésta es la forma benigna o asintomática<br />
de la enfermedad y generalmente está asociada a cisticercos<br />
de tipo celuloso. Los cisticercos meníngeos generan una<br />
reacción inflamatoria intensa dentro del espacio subaracnoideo<br />
con la formación de exudado denso compuesto por fibras de<br />
colágeno, linfocitos, células multinucleadas gigantes y eosinófilos,<br />
lo que provoca engrosamiento de las leptomeninges en la<br />
base del cráneo, desde la región optoquiasmática hasta el foramen<br />
magno. También se observan membranas hialinizadas que<br />
son restos de cisticercos en proceso de degeneración. El cisticerco<br />
de tipo racemoso generalmente es el responsable de esta patología,<br />
por lo que causa la forma más peligrosa de neurocisticercosis,<br />
que es la meníngea basal. Cuando el parásito está en
420 PARTE II Parasitología humana<br />
contacto con las meninges, la reacción inflamatoria es severa y<br />
progresiva con proliferación cicatrizal que atrapa al parásito,<br />
pero también a nervios y vasos sanguíneos, causa obstrucción<br />
mecánica de la circulación del líquido cefalorraquídeo, hipertensión<br />
endocraneana e hidrocefalia. La cisticercosis ventricular<br />
también induce una reacción inflamatoria local cuando los<br />
parásitos se encuentran adheridos al plexo coroideo o a la pared<br />
del ventrículo. Las células ependimales proliferan y causan obstrucción<br />
de los ventrículos cerebrales, produciendo hipertensión<br />
endocraneana, ependimitis granular e hidrocefalia obstructiva.<br />
Los cisticercos que se localizan en la médula espinal<br />
generalmente inducen una reacción inflamatoria similar a la<br />
que causan los cisticercos cerebrales y, dependiendo de su ubicación,<br />
es parenquimatosa, meníngea o ventricular, así como<br />
desmielinización de las raíces dorsales y ventrales de los nervios<br />
periféricos, como sucede con los nervios craneales. 1,8,9,11,29,35<br />
Las manifestaciones clínicas de la neurocisticercosis (NC)<br />
varían e incluyen infecciones asintomáticas, ceguera por infecciones<br />
oftálmicas, compromiso del parénquima cerebral que<br />
se presenta principalmente como convulsiones, compromiso<br />
subaracnoideo y ventricular como resultado de la hidrocefalia,<br />
meningitis crónica e infartos e infección masiva y encefalitis, lo<br />
que ocasiona costos médicos muy altos relacionados con su<br />
diagnóstico y manejo. La epilepsia es un síndrome que causa<br />
un impacto social psicológico, económico y físico muy considerable<br />
en una comunidad, y los pacientes con epilepsia sufren<br />
de un deterioro en su calidad de vida, dependiendo de la frecuencia<br />
de sus convulsiones. En áreas endémicas, de 2 a 4% de<br />
la población puede estar afectada por NC y 10% de los casos<br />
neurológicos agudos está relacionado con pacientes con NC. Se<br />
ha calculado que de 69 a 96% de los casos de NC sintomática<br />
desarrollan epilepsia y que más de 400 000 casos de NC sintomática<br />
ocurren en América Latina. Casi 10% de estos casos se<br />
encuentra en Perú. En casos severos, la NC puede ser fatal y se<br />
ha observado con mayor frecuencia que es una causa de muerte<br />
de hispanos y latinos adultos jóvenes en EUA (figura 55-1) (ver<br />
capítulo 71, Parasitosis del sistema nervioso central). 2,3,5,32<br />
Diagnóstico de cisticercosis humana<br />
El diagnóstico clínico de la neurocisticercosis podría dificultarse<br />
debido a que los signos y síntomas no son específicos de la<br />
enfermedad. Además, una alta proporción de personas infectadas<br />
con neurocisticercosis no muestra síntomas, mientras que<br />
otras desarrollan manifestaciones clínicas muchos años después<br />
de haberse infectado. Entre 40 y 65% de los enfermos sintomáticos<br />
tiene convulsiones; una menor proporción tiene cefalea,<br />
aumento en la presión intracraneana e hidrocefalia, dependiendo<br />
del estadio de la infección. La opinión general es que los<br />
criterios diagnósticos congruentes y exactos para la cisticercosis<br />
deben basarse en la combinación de aspectos epidemiológicos,<br />
antecedentes de exposición, presentación clínica, así como resultados<br />
de pruebas de imagen, serológicas y de biopsia de nódulos<br />
subcutáneos, si los hay. Aunque los nódulos subcutáneos<br />
son raros en América Latina, son un signo claro de infección en<br />
Figura 55-1. Sección de un encéfalo humano que tiene múltiples<br />
cisticercos. Fuente: Dr. Theodore Nash, National Institute of Health,<br />
EUA.<br />
Asia y en partes de África, indicando la necesidad de tratamiento.<br />
Se presentan como nódulos pequeños, no fijos e indoloros y<br />
son más frecuentes en el tórax, brazos y espalda. Las personas<br />
pueden tener abundantes nódulos subcutáneos, ya que se han<br />
registrado casos con más de 300. Si es posible, se realiza una<br />
biopsia o citología con aguja fina para confirmar el diagnóstico.<br />
La exploración física para la detección de nódulos subcutáneos<br />
es un método sencillo para diagnóstico de cisticercosis, en especial<br />
en áreas remotas donde podría no haber técnicas más sofisticadas.<br />
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia<br />
magnética (RM) se usan para identificar los cisticercos en el<br />
cerebro, no sólo para confirmar la etiología de la enfermedad,<br />
sino también para obtener información sobre la intensidad de<br />
la infección, la ubicación de los quistes y el estadio de las lesiones.<br />
Estas técnicas de imagenología proporcionan una manera<br />
precisa, aunque bastante costosa, para diagnosticar la neurocisticercosis,<br />
y además están disponibles en muy pocas áreas endémicas<br />
pobres del mundo.<br />
Las imágenes que se ven en RM y en TC de cisticercos<br />
pequeños y redondos, por lo general no se intensifican con el<br />
medio de contraste; en ellas se puede observar el escólex invaginado<br />
hiperdenso (TC) o hiperintenso (RM). Algunos parásitos<br />
parenquimatosos y los subaracnoideos se refuerzan con el<br />
medio de contraste; también se pueden ver calcificaciones redondas<br />
o imágenes mixtas, todas ellas como parásitos únicos,<br />
escasos o múltiples. Las técnicas de imagen pueden detectar<br />
cisticercos en estadios tempranos y casos asintomáticos; por lo<br />
tanto, podrían ser útiles para realizar estudios epidemiológicos.<br />
La TC tiene sensibilidad y especificidad superior a 95% para el<br />
diagnóstico de la neurocisticercosis y es más sensible para detectar<br />
quistes calcificados, mientras que la RM se considera la<br />
técnica de imagenología más exacta para evaluar la intensidad<br />
de la infección, la ubicación y el estado de evolución de los<br />
quistes (ver figuras 71-8 a 71-13, del capítulo 71, Parasitosis<br />
del sistema nervioso central). 1,6,8,15,35<br />
Las técnicas inmunodiagnósticas incluyen métodos para la<br />
detección de anticuerpos específicos en suero y en líquido cefalorraquídeo,<br />
que indican una infección presente o pasada, así
CAPÍTULO 55 Cisticercosis por Taenia solium 421<br />
como de antígenos del parásito que indican una infección actual.<br />
El Western blot (también llamado electroinmunotransferencia)<br />
es la prueba de elección para la detección de anticuerpos<br />
en casos clínicos; se utiliza un extracto semipurificado que contiene<br />
siete glucoproteínas específicas (con masas moleculares de<br />
50, 39-42, 24, 21, 18, 14 y 13 kDa); las muestras se consideran<br />
positivas cuando reaccionan con una o más de las siete glucoproteínas.<br />
La prueba tiene 100% de especificidad y 98% de<br />
sensibilidad cuando hay tres o más quistes; su sensibilidad cae<br />
a 28% en pacientes con lesiones únicas o calcificadas. Los antígenos<br />
de 10, 14 y 18 kDa se han clonado y aparentemente<br />
tienen utilidad diagnóstica. El inmunodiagnóstico de la cisticercosis<br />
es útil para realizar vigilancia y estudios epidemiológicos<br />
para conocer la prevalencia e identificar comunidades endémicas<br />
en las que se deben aplicar medidas de prevención y<br />
control. En países endémicos menos desarrollados, donde el<br />
transporte en cadena fría y el mantenimiento de las muestras de<br />
sangre, resultan problemáticos y es frecuente que las personas<br />
se muestren renuentes a la venipunción, se pueden obtener<br />
muestras de sangre del dedo con una lanceta, y depositar 2 a 4<br />
gotas en papel filtro para transportarlas y almacenarlas. 6,7,10,39<br />
Las técnicas de inmunodiagnóstico se pueden usar también<br />
para complementar las de imagenología, ya que proporcionan<br />
un diagnóstico diferencial de otras condiciones formadoras<br />
de quistes, como equinococosis, tuberculosis y tumores<br />
cerebrales. Sin embargo, es muy probable que la tecnología de<br />
imagenología no esté accesible en poblaciones rurales en riesgo<br />
en muchos países endémicos. En este caso, las técnicas inmunodiagnósticas<br />
podrían ser la única herramienta para el diagnóstico<br />
de la cisticercosis. El inmunodiagnóstico también es<br />
útil para monitorizar el progreso del tratamiento individual y<br />
los programas de prevención y control en las comunidades. De<br />
forma alternativa el ELISA también se usa, sobre todo en países<br />
en donde el Western blot no está disponible, en casos neurológicos<br />
con síntomas compatibles con neurocisticercosis, en donde<br />
no hay equinococosis y, a pesar de ser menos específico y<br />
menos sensible, los resultados son confiables. El ELISA para la<br />
detección de anticuerpos es popular en los países en vías de<br />
desarrollo porque es sencillo de realizar, está fácilmente disponible<br />
y es más económico que el Western blot. Un método<br />
sencillo para purificar las glucoproteínas específicas de T. solium,<br />
fraccionadas a partir del fluido vesicular de cisticercos, ha<br />
generado antígenos muy específicos, que en ELISA tienen especificidad<br />
y sensibilidad similares a las del Western blot (figura<br />
55-2). 6,7,10<br />
Una limitación seria de los estudios de seroprevalencia en<br />
campo, basados en la detección de anticuerpos, es el cálculo<br />
excesivo de enfermedad activa debido a la ocurrencia de una<br />
respuesta transitoria de anticuerpos, en la que se ha encontrado<br />
que un gran porcentaje de personas seropositivas muestran ser<br />
seronegativas cuando se repite la prueba un tiempo después. La<br />
explicación podría ser la exposición a huevos de T. solium que<br />
no se desarrollan en una infección viable o como resultado de<br />
una autocuración. Además, los anticuerpos pueden persistir<br />
mucho tiempo después de que se ha eliminado al parásito por<br />
mecanismos inmunológicos o por terapia farmacológica. Es necesario<br />
tener en cuenta el cálculo excesivo de infección activa<br />
cuando se obtiene por la detección de anticuerpos a T. solium<br />
en estudios epidemiológicos en comunidades. Es importante<br />
verificar la infección activa por métodos de imagen; de otra<br />
manera habría necesidad de administrar tratamiento antiparasitario<br />
individual. 6,7,10,39<br />
También se han diseñado pruebas indirectas de ELISA basadas<br />
en la captura de antígenos por medio de anticuerpos monoclonales<br />
o policlonales adsorbidos a la placa. Ese ELISA es<br />
sensible y específico para detectar antígenos parasitarios en circulación,<br />
por lo que diagnostica casos de cisticercosis activa, es<br />
decir, con presencia de cisticercos vivos y puede ser útil cuando<br />
se tiene que tomar decisiones para dar tratamiento antiparasitario.<br />
Esto es importante porque los pacientes que sólo tienen<br />
quistes calcificados y que no se beneficiarían con un tratamiento<br />
antihelmíntico por lo general tienen resultados negativos en<br />
esta prueba. La detección de antígenos puede realizarse en suero<br />
y también en líquido cefalorraquídeo. Debido a la localización<br />
de los quistes en el cerebro, la detección de antígenos en líquido<br />
cefalorraquídeo es más complicada y riesgosa que en<br />
muestras de sangre. La sensibilidad del ELISA para antígenos<br />
ha demostrado ser de 85% en pacientes que tienen solamente<br />
un quiste viable o parásitos degenerados que dan resultados falsos<br />
negativos, mientras que la especificidad de la prueba es de<br />
92%. Es una herramienta útil para dar seguimiento al tratamiento<br />
antiparasitario por la buena correlación que existe entre<br />
la presencia de antígenos en circulación, la biopsia de nódulos<br />
subcutáneos y los cisticercos viables en cerebro; además, se<br />
vuelven negativos tres meses después de tratamiento favorable.<br />
6,7,14,39<br />
Cisticercosis porcina<br />
La detección de cisticercosis porcina es importante para establecer<br />
si existe una situación endémica y para dar seguimiento<br />
a las intervenciones. Los métodos para detectar cisticercosis en<br />
cerdos incluyen exploración de la lengua y pruebas serológicas,<br />
así como inspección de las canales en el matadero. Los porcicultores<br />
y los comerciantes de cerdos usan la inspección visual<br />
y la palpación de la lengua para detectar la presencia de quistes<br />
en la superficie ventral, ya que es una manera económica y rápida<br />
en países endémicos para identificar a los cerdos con cisticercos.<br />
La especificidad de la palpación puede ser de 100% si la<br />
realiza alguien con experiencia. La sensibilidad de la técnica<br />
depende en gran medida de la intensidad de la infección de los<br />
animales y se ha reportado que es hasta de 71% en cerdos altamente<br />
infectados, aunque considerablemente menor en cerdos<br />
con infección de baja intensidad; por tanto, es muy común que<br />
este método de detección subestime la prevalencia de cisticercosis<br />
porcina. Sin embargo, puede ser una herramienta útil<br />
para una evaluación rápida y así establecer y dar seguimiento a<br />
los puntos endémicos que requieren atención. En países en<br />
donde es mínima la capacidad de inspección oficial de la carne,
422 PARTE II Parasitología humana<br />
o cuando no se cuenta con los recursos para realizar inmunodiagnóstico,<br />
la palpación de la lengua podría ser el único método<br />
disponible para detectar la cisticercosis porcina. 17,29<br />
Los lineamientos y las prácticas oficiales para detección de<br />
cisticercosis por T. solium durante la inspección de las canales<br />
de cerdos varían en gran manera de un país a otro. En algunos<br />
países sólo se realiza la inspección visual en uno o varios músculos<br />
y órganos seleccionados, mientras que en otros se exige<br />
que se hagan incisiones en algunos de estos grupos musculares.<br />
La efectividad de este método para la detección de casos de<br />
cisticercosis porcina puede ser bastante baja, dependiendo del<br />
cuidado con que se realice, en especial para cerdos con infecciones<br />
de baja intensidad. Aunque los registros de la inspección de<br />
carne proporcionan pruebas sobre la presencia de cisticercosis<br />
porcina, por lo general se considera que subestiman la situación<br />
prevalente en la población de cerdos debido a la baja sensibilidad<br />
de la técnica, y al hecho de que los porcicultores y los comerciantes<br />
de cerdos podrían evitar llevar a los cerdos a mataderos<br />
oficiales si sospechan que están infectados con cisticercos.<br />
Cuando se realiza correctamente la inspección de la carne, esto<br />
constituye una herramienta útil para validar los métodos diagnósticos<br />
y las estrategias de intervención. 7,17,29<br />
El inmunodiagnóstico en cerdos proporciona un método<br />
de detección ante mortem más sensible que la exploración lingual,<br />
adecuado para usarse en encuestas de prevalencia y comunitarias<br />
y también en estudios de intervención. Las técnicas que<br />
se han desarrollado para el diagnóstico de cisticercosis en humanos<br />
también se han adaptado para la detección de infección<br />
en cerdos, incluyendo tanto detección de anticuerpos como de<br />
antígenos. Se ha reportado que la sensibilidad de estas técnicas<br />
inmunodiagnósticas disponibles es reducida en cerdos en infecciones<br />
de baja intensidad. Aunque las pruebas inmunológicas<br />
son populares para detectar cisticercosis porcina, se debe tener<br />
cuidado de no calcular niveles excesivos de la infección debido<br />
a la presencia de anticuerpos, aun cuando no haya infección<br />
debido sólo a exposición, como ocurre en los seres humanos, o<br />
a la transferencia pasiva por el calostro de las cerdas a sus crías;<br />
se ha encontrado que persisten durante más de seis meses después<br />
del destete.<br />
Si se considera que la mayor parte de los cerdos se llevan al<br />
mercado a los 9-12 meses aproximadamente, conservarán estos<br />
anticuerpos durante casi toda su vida, independientemente de<br />
que estén infectados o no. La lógica sugiere que el ELISA para<br />
detección de antígenos sería la prueba más adecuada para detectar<br />
cisticercosis porcina porque, por lo general, los cerdos no<br />
viven el tiempo suficiente para que mueran los cisticercos y, por<br />
tanto, se esperaría que tengan infecciones activas. Se ha reportado<br />
que ELISA es una prueba altamente específica y sensible<br />
incluso para detectar cerdos que albergan un solo quiste de T.<br />
solium, ya que los antígenos en circulación se pueden detectar<br />
desde las dos a seis semanas posteriores a la infección. Sin embargo,<br />
debido a que no hay especificidad, no se pueden diferenciar<br />
las infecciones por T. solium de las debidas a T. hydatigena<br />
y, posiblemente, a las de T. asiatica en áreas donde coexisten<br />
estos parásitos. 7,17,29<br />
Tratamiento de la cisticercosis humana<br />
El tratamiento de los casos de cisticercosis humana ayuda a reducir<br />
la carga de la enfermedad, debido a la morbimortalidad<br />
tan importante asociada con neurocisticercosis, pero no tiene<br />
un efecto directo en el control de las infecciones por T. solium<br />
en los hogares o en las comunidades, porque los seres humanos<br />
son el hospedero “sin salida” para la infección larvaria. Sin embargo,<br />
una proporción de personas con cisticercosis también<br />
podrían ser portadoras del adulto de T. solium. El manejo de la<br />
neurocisticercosis debe adaptarse a la persona, considerando el<br />
número, ubicación, tamaño, viabilidad o etapa de degeneración<br />
de los cisticercos en el sistema nervioso y puede incluir<br />
fármacos antiparasitarios, esteroides, fármacos antiepilépticos y<br />
cirugía, siendo el tratamiento de los síntomas muy importante<br />
como terapia inicial.<br />
El praziquantel y el albendazol son fármacos efectivos contra<br />
los cisticercos de T. solium; del primero se usan 50-100 mg/<br />
kg durante dos semanas, y del segundo 15-20 mg/kg durante<br />
una semana. La mayoría de los cisticercos alojados en el parénquima<br />
cerebral mueren, pero pueden presentarse edema e hipertensión<br />
intracraneal debido a la inflamación local ocasionada<br />
por la muerte de los parásitos. En estos casos se administran<br />
esteroides o fármacos anticonvulsivos al mismo tiempo que la<br />
medicación cestocida. Es necesario recordar que los niveles séricos<br />
de la fenitoína y la carbamacepina pueden disminuir durante<br />
la administración de praziquantel.<br />
El albendazol tiene mejor penetración en el líquido cefaloraquídeo<br />
y es más barato; sin embargo, recientemente se ha demostrado<br />
la utilidad de un solo día de tratamiento con praziquantel.<br />
Por estudios de imagen se ha visto que algunos tipos de<br />
cisticercos parenquimatosos se eliminan sin tratamiento con<br />
fármacos cestocidas, por lo que se ha sugerido que la inflamación<br />
cerebral aguda y frecuentemente severa, causada por su<br />
uso, es innecesaria. Sin embargo, es cuestionable dejar a un parásito<br />
en el cerebro cuando hay fármacos cestocidas eficientes,<br />
esto aunado al hallazgo en cerdos que indica que no se forman<br />
calcificaciones después de haber sido tratados con praziquantel.<br />
Los cisticercos en el IV ventrículo y aquellos parásitos grandes y<br />
accesibles se pueden extirpar por cirugía. La cirugía también se<br />
utiliza para colocar válvulas ventrículo-peritoneales con el propósito<br />
de controlar la hidrocefalia.<br />
La dexametasona, en dosis de 4.5 a 12 mg/día, es el fármaco<br />
de elección para controlar la inflamación. La prednisona, en<br />
dosis de 1 mg/kg/día, puede reemplazar a la dexametasona<br />
cuando se requiere utilizar esteroides por tiempos largos. La<br />
aracnoiditis y la encefalitis se pueden tratar con dexametasona<br />
en dosis de hasta 32 mg/día. Las crisis convulsivas generalmente<br />
se controlan con cualquier fármaco antiepiléptico de primera<br />
línea, que no se suspende para evitar posibles recaídas por cicatrices<br />
calcificadas. Los cisticercos en los ojos generalmente se<br />
extirpan por cirugía; en cambio, los parásitos subcutáneos y<br />
musculares se eliminan con alta eficacia con tratamiento cestocida.<br />
Es necesario considerar que cuando hay múltiples cisticercos<br />
viables diseminados, el uso de fármacos cestocidas puede
CAPÍTULO 55 Cisticercosis por Taenia solium 423<br />
generar una anafilaxia no controlable que puede ser fatal; por<br />
tanto, es necesario aplicarlos a dosis menor pero a tiempos más<br />
prolongados, de manera concomitante al uso de fármacos antiinflamatorios.<br />
1,8,15,16,28,29,35,36<br />
Los agentes antiepilépticos son la terapia principal para las<br />
convulsiones asociadas a la neurocisticercosis, y con el tiempo<br />
podrían reducirse o incluso retirarse. La presencia de calcificaciones<br />
en el cerebro es un factor de riesgo conocido como recidiva<br />
de las convulsiones, y la proporción de calcificaciones<br />
podría aumentar en pacientes con cisticercosis tratados con<br />
medicamentos antiparasitarios. En pacientes con hipertensión<br />
intracraneana secundaria a neurocisticercosis, la prioridad es<br />
manejar el problema de la hipertensión antes de considerar alguna<br />
otra forma de terapia. Por lo general, la cirugía es necesaria<br />
para tratar la hidrocefalia secundaria a neurocisticercosis y<br />
también es adecuada para extirpar los cisticercos ventriculares,<br />
espinales u oftálmicos (véase capítulo 94). 1,8,15,16,28,29,35,36<br />
Tratamiento de la cisticercosis porcina<br />
La administración oral de praziquantel o albendazol es efectiva<br />
para tratar la cisticercosis porcina, pero es necesario dar varias<br />
dosis, lo cual la hace poco práctica para programas de control a<br />
gran escala. Se ha visto que el tratamiento de cerdos con albendazol<br />
produce efectos secundarios, como letargo y anorexia.<br />
Las inyecciones subcutáneas de sulfóxido de albendazol, en dosis<br />
de 15 mg/kg diarios por ocho días, han probado ser 100%<br />
efectivas para matar cisticercos musculares, pero menos eficaces<br />
para matar cisticercos cerebrales; de nuevo, se requieren varias<br />
dosis. En contraste, se sabe que un benzimidazol veterinario<br />
económico, oxfendazol, tiene más de 95% de efectividad para<br />
matar cisticercos cuando se da en una dosis única de 30 mg/kg<br />
y los cerdos pueden permanecer resistentes a una nueva infección<br />
durante tres meses después del tratamiento. Los cerdos<br />
tratados con oxfendazol necesitan por lo menos ocho semanas<br />
para que se degeneren los quistes y hasta 12 semanas para lograr<br />
un aspecto claro y aceptable de la carne para consumo humano.<br />
Gracias a esta medida, aumenta el valor comercial de la carne.<br />
De hecho, el oxfendazol se desarrolló para usarse como un antihelmíntico<br />
para rumiantes y se administra al ganado en una<br />
dosis oral de 4.5 mg/kg. El tiempo de eliminación de los parásitos<br />
es de siete días después del tratamiento al ganado a esta<br />
dosis. Por lo tanto, no se sacrifica una vaca antes de este tiempo<br />
como una medida de precaución y de seguridad para los consumidores<br />
de carne de res, y para que los niveles residuales del<br />
antihelmíntico en la carne sean seguros. Todavía falta por examinar<br />
la seguridad del oxfendazol en cerdos y en los consumidores,<br />
debido a la dosis mucho más alta requerida para curar la<br />
cisticercosis porcina. Aún no se ha probado el oxfendazol para<br />
tratar la cisticercosis humana. 18,19,20,37<br />
Prevención<br />
Se considera que la cisticercosis es una de las principales enfermedades<br />
parasitarias que representa una amenaza seria de salud<br />
pública, afectando el desarrollo y la calidad de vida en países<br />
endémicos y contribuye a la pobreza de estas áreas. Esta enfermedad<br />
cobra un costo triple por: 1) afectar la salud, vida social,<br />
familiar y productividad de personas con neurocisticercosis; 2)<br />
ser causa de desnutrición por falta de ingesta de proteínas animales<br />
en comunidades con limitaciones nutricionales debido a<br />
la presencia de cisticercos en la carne de cerdo y a que se confiscan<br />
las canales de los cerdos infectados, y 3) reducir severamente<br />
los ingresos familiares de los porcicultores, muchos de ellos<br />
mujeres, ya que representa un obstáculo para la venta de cerdos<br />
y de su carne.<br />
Por tanto, la enfermedad es un obstáculo serio para mejorar<br />
la vida y la subsistencia, en especial, de pequeñas comunidades<br />
porcícolas. Las consecuencias sociales de la neurocisticercosis,<br />
principalmente como resultado de las convulsiones,<br />
incluyen la estigmatización y la incapacidad, lo que produce<br />
una menor productividad laboral. En muchos países endémicos<br />
la cisticercosis afecta a adultos jóvenes, representando un<br />
precio muy alto entre personas en edad altamente productiva.<br />
Los estudios en India indican que las personas con epilepsia<br />
tienen una reducción anual en su productividad laboral hasta<br />
de 30%.<br />
Vacunación<br />
Se sabe que las respuestas inmunológicas a los cestodos que<br />
protegen al hospedero son contra la oncosfera. Los antígenos<br />
nativos específicos obtenidos de oncosferas se han identificado<br />
como una fuente de estas respuestas protectoras para el hospedero<br />
y se han usado técnicas de DNA recombinante para clonar<br />
y expresar los genes que codifican estos antígenos, haciendo<br />
posible producir antígenos recombinantes candidatos para la<br />
vacuna. El antígeno recombinante obtenido de oncosferas de T.<br />
solium más prometedor, llamado TSOL18, se ha evaluado en<br />
estudios experimentales de vacunas en diferentes países y por<br />
distintos grupos en América Latina y en África, y se ha demostrado<br />
que induce una protección completa o casi completa<br />
contra la infección producida con el desafío experimental en<br />
cerdos (99.5 a 100%). También se desarrolló una vacuna compuesta<br />
de tres péptidos sintéticos, que se ha reportado con efectos<br />
preventivos y terapéuticos para reducir la carga parasitaria y<br />
la viabilidad de los cisticercos en cerdos. En un estudio de campo<br />
realizado en dos comunidades endémicas rurales, se demostró<br />
que la vacuna de péptidos redujo en 52.6% la prevalencia<br />
de cisticercosis porcina adquirida naturalmente, y redujo en<br />
97.9% el número total de cisticercos recuperados, y se encontró<br />
que 80% de los cisticercos establecidos en cerdos vacunados<br />
estaban dañados. 13,21,23,24<br />
La vacunación contra la cisticercosis porcina se ha propuesto<br />
como un componente clave, junto con la educación<br />
para la salud y el tratamiento de posibles portadores del parásito<br />
adulto intestinal para la mejor estrategia integrada para combatir<br />
la cisticercosis/teniasis. Si se logra reducir la prevalencia<br />
de la cisticercosis porcina mediante una vacunación efectiva, se<br />
rompería el ciclo de vida del parásito y se bloquearía la transmi-
424 PARTE II Parasitología humana<br />
sión a los humanos. Por lo tanto, es muy probable que la incorporación<br />
de una vacuna efectiva para la prevención de infecciones<br />
en cerdos aumente la efectividad de los esfuerzos por<br />
controlar a T. solium y reducir el impacto de una cobertura incompleta<br />
de quimioterapia en los portadores humanos de tenia<br />
y la reintroducción de la transmisión de la enfermedad por la<br />
inmigración de portadores humanos de T. solium en áreas con<br />
control de la enfermedad.<br />
De esta manera se eliminaría a los hospederos intermedios<br />
susceptibles que podrían actuar como reservorios de la infección.<br />
Como la población objetivo serían las aldeas endémicas<br />
rurales en los países en desarrollo, una vacuna tendría que tener<br />
un costo muy bajo para que sea aceptable y sustentable, aunque<br />
al ser un producto público internacional, podría ser atractivo<br />
para agencias internacionales, como el Banco Mundial, bancos<br />
regionales de desarrollo, la Alianza Global para Vacunas de Ganado<br />
(GALV, por sus siglas en inglés), etc., como una estrategia<br />
valiosa para apoyar los aspectos relacionados con el alivio a la<br />
pobreza. La misma vacuna también podría ser efectiva en humanos,<br />
pero el desarrollo de una vacuna para uso humano se ve<br />
obstaculizado por la falta de estudios de costo-beneficio que<br />
justifiquen el costo tan alto para realizar estudios clínicos y para<br />
fabricar una vacuna que sea adecuada para humanos y no sólo<br />
en animales. Se están examinando varios enfoques para el desarrollo<br />
de vacunas contra T. solium, incluyendo la aplicación de<br />
antígenos recombinantes obtenidos de oncosferas. 26,27<br />
Manejo de cerdos y de su carne<br />
Las intervenciones que se enfocan en la población de cerdos no<br />
sólo controlarán las infecciones futuras de personas en la comunidad,<br />
sino que también el aumento en el valor de los cerdos<br />
actuará como un incentivo económico y dará como resultado<br />
un mejor cumplimiento con otras actividades de control, como<br />
tratamiento y educación para la salud de las personas. Los estudios<br />
de intervención en Perú, que incluyen la quimioterapia<br />
intensiva concurrente de las personas y de los cerdos, indican<br />
que es posible bloquear la transmisión y eliminar el parásito de<br />
las comunidades si se mantiene el régimen de tratamiento y se<br />
implanta un sistema de vigilancia para contrarrestar el movimiento<br />
de los portadores humanos de tenia o de cerdos infectados<br />
hacia las comunidades tratadas. Mejores precios en el<br />
mercado para la carne de cerdo tratada y acceso al sistema formal<br />
de comercialización serán fuertes incentivos para que los<br />
porcicultores traten a sus cerdos, ayudando a garantizar la cooperación<br />
de la comunidad.<br />
Sin embargo, para mejorar el valor comercial de la carne<br />
de cerdo es necesario contar con praziquantel de uso veterinario<br />
solo o en combinación con oxfendazol, que son fármacos<br />
muy efectivos para curar a los cerdos y para la eliminación de<br />
los cisticercos, con el beneficio adicional de que la resistencia a<br />
otra infección motiva a los pequeños productores de carne de<br />
cerdo para que cumplan con las medidas de control. Algún día,<br />
las vacunas contra la infección por T. solium podrían lograr que<br />
ya no sea necesario tratar a los cerdos, proporcionando una herramienta<br />
muy útil para combatir la cisticercosis, en especial si<br />
éstas tienen efectos preventivos y terapéuticos al mismo tiempo.<br />
Un factor importante con respecto a su probable efectividad<br />
y utilidad real, que actualmente se está evaluando en estudios<br />
de campo controlados, es la capacidad de que las vacunas<br />
protejan a los lechones directa o indirectamente a través de sus<br />
madres antes del nacimiento.<br />
Se necesita prestar mucha atención para establecer cómo<br />
las comunidades endémicas pueden usar estas herramientas<br />
realmente para garantizar el cumplimiento, ya que podrían<br />
no estar al alcance de muchos criadores pequeños de cerdos.<br />
De nuevo, los incentivos económicos de la prevención podrían<br />
ayudar a superar el problema del cumplimiento si los criadores<br />
están conscientes de que los beneficios son superiores a los<br />
costos.<br />
La transmisión de infecciones por T. solium puede bloquearse<br />
si se previene la venta y consumo de carne de cerdo<br />
infectada (figura 55-3), inspeccionando la carne en los mataderos<br />
y confiscando las canales de cerdos infectadas. Por desgracia,<br />
en muchos países los lineamientos nacionales para la<br />
inspección de carne de cerdo pueden ser inadecuados y con<br />
poca atención al problema de la cisticercosis porcina. En consecuencia,<br />
habría bajos niveles de detección de las canales infectadas,<br />
sobre todo en aquellos países donde la cría de cerdos y el<br />
consumo de su carne han cobrado popularidad recientemente.<br />
Las políticas relacionadas con la confiscación de canales de cerdo<br />
infectadas deben ser estratégicas, puesto que esta acción, sin<br />
que el dueño del cerdo reciba ningún pago, podría producir el<br />
establecimiento de mercados clandestinos y de mataderos no<br />
oficiales para cerdos infectados con T. solium.<br />
En Perú, donde los cerdos se confiscan sin pago para su<br />
propietario, más de 50% de los cerdos se sacrifican ilegalmente.<br />
Además de hacer cumplir la inspección de la carne, su cocimiento<br />
y congelamiento también podrían romper el ciclo de<br />
vida del parásito. La mejor manera para matar a los cisticercos<br />
es cocinando la carne de cerdo hasta que ya no tenga su color<br />
rosado, sino que se torne gris, o también se puede congelar la<br />
carne de cerdo a 5°C durante cuatro días, a 15°C durante<br />
tres días o a 24°C durante un día. La refrigeración de la carne<br />
de cerdo a temperaturas de 0°C no afecta al parásito.<br />
Si la intervención primaria se enfoca en los mataderos, no<br />
se logrará ninguna influencia en las prácticas de crianza, que<br />
ocurren antes de que los cerdos sean llevados al mercado. La<br />
crianza de cerdos es una práctica popular entre los pequeños<br />
criadores, en gran parte porque son muy bajos los insumos que<br />
se necesitan para obtener una buena retribución por su inversión.<br />
Al permitir que un cerdo deambule libremente, éste puede<br />
complementar su dieta con basura local y con heces humanas<br />
y de otros animales, ayudando a mantener la comunidad<br />
limpia, y el criador se ahorra mucho dinero al no tener que<br />
comprar alimento caro. La confinación de los cerdos da como<br />
resultado mayores gastos de capital para los granjeros.<br />
Las estrategias de control deben considerar estos costos<br />
probables y se necesitará ofrecer los incentivos económicos re-
CAPÍTULO 55 Cisticercosis por Taenia solium 425<br />
queridos para que se adopten prácticas diferentes en la crianza<br />
de cerdos. Hay casos donde se han introducido cosechas nuevas<br />
en las comunidades que representan ventajas económicas para<br />
que mantengan a sus cerdos confinados o amarrados y evitar<br />
que se coman las cosechas directamente. De esta manera, se<br />
reduce o se elimina la posibilidad de que los cerdos tengan acceso<br />
a las heces humanas y disminuye la carga de la cisticercosis<br />
en la población de cerdos.<br />
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42.
Capítulo<br />
56<br />
Hidatidosis y equinococosis*<br />
Jorge Sapunar<br />
Antecedentes históricos<br />
La hidatidosis fue conocida por los médicos de la antigüedad.<br />
Hipócrates sabía que la vesícula hidatídica tenía un líquido en su<br />
interior. Galeno mencionó que la localización más común de la<br />
vesícula era en el hígado y vio un parecido entre la parasitación<br />
humana y la animal. Areteo también se refirió a esta enfermedad.<br />
Redi (1684), Hartmann (1685) y Tyson (1691) fueron los<br />
primeros en presumir su origen animal. 1,5 Pallas (1766) hizo<br />
notar la semejanza de la hidátide humana con la de otros animales<br />
y reconoció la naturaleza animal de las vesículas hidatídicas.<br />
Goeze (1782), usando el microscopio, observó en las hidátides<br />
pequeños cuerpos ovoideos con ganchitos; con ello describió<br />
los escólices, sus ventosas y la corona de ganchitos. 31 Laennec<br />
(1804) distinguió la enfermedad hidatídica de la cisticercosis. 20<br />
Bremsen (1819) describió por primera vez el parásito en el<br />
hombre. 20 Von Siebold (1852) confirmó la relación entre el cestodo<br />
adulto y los quistes, dando a perros hidátides de carne<br />
junto con sus alimentos y logró obtener el gusano adulto. Después,<br />
Kuchenmeister, von Beneden, Haubner, Leuckart y Nettleship<br />
les dieron a perros en su alimento escólices de quistes de<br />
animales domésticos, y observaron el desarrollo del gusano<br />
adulto en el intestino de los perros. 31 Naunyn (1863), Krabble<br />
(1863) y Thomas (1885) lograron obtener ejemplares adultos<br />
en perros, dándoles escólices de origen humano. 1,5<br />
Felix Dévé describió la transformación del embrión hexacanto<br />
(oncosfera) en hidátide y la alteración que produce en los<br />
tejidos parasitados. Demostró que además de la hidatidosis primaria<br />
originada por el embrión hexacanto, existía una hidatidosis<br />
secundaria y que el escólex era la causa de la siembra en<br />
las serosas. Estudió las formas clínicas de la hidatidosis y planteó<br />
la prevención de la enfermedad. 9,10<br />
Alejandro Posadas (1870-1902) ideó el método quirúrgico<br />
que lleva su nombre, cierre de la adventicia del quiste hidatídico<br />
sin drenaje. Marcelino Herrera y Daniel J. Cranwell, en<br />
1901, publican el libro Los quistes hidatídicos en la República<br />
Argentina. Reunieron 970 casos humanos de hidatidosis entre<br />
1877 y 1900. 20 Adolfo Posselt (1867-1936) estudió un grupo<br />
de hidatidosis en el Tirol y escribió sobre la hidatidosis alveolar.<br />
En 1941 se creó en Colonia, Uruguay, la Asociación Internacional<br />
de Hidatidología y se realizaron luego numerosas jornadas<br />
y congresos. En 1972, Rausch y Berstein describieron a<br />
Echinococcus vogeli. 7 D’Alessandro estudió el ciclo biológico, la<br />
descripción y la distribución geográfica de las diferentes especies<br />
del género Echinococcus. 7<br />
En el diagnóstico de la hidatidosis humana los actuales<br />
métodos serológicos han adquirido gran relevancia, entre éstos<br />
la técnica de ELISA por su sensibilidad y especificidad. 4<br />
De gran utilidad es el uso del ultrasonido en el diagnóstico<br />
de procesos ocupantes de espacio en el hígado, siendo la ecotomografía<br />
un gran avance en el diagnóstico de la hidatidosis hepática,<br />
14,16 y otros métodos de imágenes como la tomografía<br />
computarizada y la resonancia nuclear.<br />
El tratamiento de la afección, hasta la década de 1970, era<br />
exclusivamente cirugía. Se intentó el uso de diversos fármacos<br />
hasta hace un tiempo, con resultados no satisfactorios; en 1974<br />
los estudios experimentales realizados por Heath y Chevis demostraron<br />
la eficacia del mebendazol en el tratamiento de la<br />
hidatidosis; 17 luego, en 1977, Bekhti y colaboradores, 2 usando<br />
este compuesto benzimidazólico, el mebendazol (5-benzoil<br />
benzimidazol-2-metil carbamato), señalaron la actividad antiparasitaria<br />
para el quiste hidatídico en el hombre. En 1983,<br />
Morris 27 usó el albendazol (metil-5-propiltio-1-4-benzimidazol),<br />
que constituye actualmente el fármaco de primera elección<br />
solo o asociado a cirugía, según sea el caso. Un fármaco<br />
que se propone por sus características para el tratamiento médico<br />
es el oxfendazol, también del grupo benzimidazol, pero<br />
aún falta su estudio.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
427
428 PARTE II Parasitología humana<br />
Concepto<br />
Zoonosis producida por cestodos del género Echinococcus: E.<br />
granulosus (Batsch, 1786), E. multilocularis (Leuckart, 1863),<br />
E. vogeli (Rausch y Berstein, 1972) y E. oligarthus (Diesing,<br />
1863), de los cuales los dos primeros son los más importantes.<br />
La infección con la forma adulta del parásito se denomina<br />
equinococosis. Según la especie los hospederos definitivos, siempre<br />
carnívoros, pueden ser perros, zorros, lobos, coyotes, perros<br />
salvajes, especies de algunos felinos como puma, ocelote, etc.<br />
La infección con la forma larval o metacestodo se llama hidatidosis,<br />
enfermedad hidatídica o equinococosis hidatídica; son<br />
hospederos intermediarios animales herbívoros y el hombre.<br />
En el hombre puede comprometer diferentes órganos, en especial<br />
hígado y pulmón, y fuera de los caracteres generales en cada<br />
localización tiene además cualidades especiales.<br />
Clasificación<br />
Taxonomía de los principales parásitos del género Echinococcus:<br />
Reino: Animalia<br />
Subreino: Metazoa<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Clase: Cestoidea<br />
Subclase: Eucestoda<br />
Orden: Cyclophyllidea<br />
Familia: Taeniidae<br />
Género: Echinococcus<br />
Especies: granulosus, multilocularis, vogeli y oligarthus<br />
Biología<br />
Echinococcus granulosus<br />
Es un cestodo de muy pequeña talla que vive fijo a la mucosa<br />
del intestino delgado del perro (Canis familiaris), el hospedero<br />
definitivo más importante, y también en otros cánidos como el<br />
lobo, chacal, dingo de Australia, etc.; siempre es un animal carnívoro,<br />
pero los felinos parecen ser refractarios a la infección<br />
por E. granulosus.<br />
Los estudios realizados permiten apreciar la existencia de<br />
gran variabilidad de genotipos de E. granulosus encontrados en<br />
diferentes hospederos y en diferentes regiones. Hasta ahora se<br />
han descrito cepas con genotipo de G1 a G10. 3,41 Las cepas de<br />
E. granulosus son importantes, pues cada una tiene características<br />
especiales, principalmente en relación con infectividad para<br />
el hombre.<br />
E. granulosus mide 3 a 7 mm de largo con un escólex piriforme<br />
con cuatro ventosas y 30 a 50 ganchitos dispuestos en<br />
dos coronas, con un cuello corto que origina las proglótides<br />
que forman el cuerpo o estróbilo, constituido por tres proglótidas:<br />
inmadura, madura y grávida; esta última es la más ancha y<br />
larga, tiene casi la mitad de la longitud del verme (figura 56-1)<br />
y su útero grávido contiene, según estudios recientes, 500 a<br />
1 500 huevos ovoides de unos 40 mm de diámetro con una<br />
capa externa estriada, gruesa, impermeable, muy resistente, llamada<br />
embrióforo que protege al embrión hexacanto (oncosfera)<br />
que está en su interior. La morfología de este huevo es semejante<br />
a los huevos de Taenia spp., por lo que al microscopio son<br />
indistinguibles de aquéllos. Estos huevos salen periódicamente<br />
con las excreta del perro parasitado; pueden sobrevivir en el<br />
ambiente un tiempo variable de hasta un año; son muy resistentes,<br />
pero sensibles a la desecación y temperaturas de 60°C.<br />
Los huevos pueden contaminar el pelo del perro, suelo,<br />
verduras, agua de bebida y de allí ser tomados por los hospederos<br />
intermediarios bovinos, ovinos, porcinos y los mamíferos<br />
de menor importancia epidemiológica como el caballo, el conejo,<br />
la rata, etc., y también por accidente por el hombre directamente<br />
en contacto con el perro o de manera indirecta en los<br />
alimentos, agua de bebida contaminada con las deyecciones del<br />
perro, en cuyas vísceras se desarrolla la larva (metacestodo).<br />
El hospedero definitivo (perro) se infecta al comer vísceras<br />
de animales con quistes hidatídicos fértiles, viables, que contienen<br />
escólices, que son miles en un solo quiste, y cada uno puede<br />
originar un verme adulto. Los escólices se desenvaginan generalmente<br />
después de unas 6 h, pero pueden demorarse más<br />
de tres días; se fijan en el intestino y tardan aproximadamente<br />
6 a 10 semanas en alcanzar la madurez sexual. El gusano adulto<br />
en los perros vive 5 a 8 meses en promedio; sólo algunos pueden<br />
sobrevivir más de dos años. 7 La infección del perro suele<br />
ser intensa, pero generalmente E. granulosus no le produce molestias<br />
ni lesiones muy importantes a pesar de tener miles de<br />
parásitos (figura 56-2).<br />
El diagnóstico de la equinococosis canina se efectúa mediante<br />
purgas con bromhidrato de arecolina para visualizar el<br />
parásito en las heces del perro. Otra forma de diagnóstico es<br />
una reacción de ELISA que evidencia coproantígenos del parásito<br />
o técnicas de PCR que detectan el DNA del parásito.<br />
Los huevos ingeridos por los hospederos intermediarios,<br />
incluido el hombre, liberan en el intestino delgado los embriones<br />
hexacantos (oncosferas) que penetran en la mucosa de la<br />
parte alta del intestino delgado, migran por la pared, entran en<br />
venas tributarias de la porta y llegan a diferentes órganos. Los<br />
factores que determinan la localización del metacestodo en un<br />
hospedero intermedio no son claros, pero tal vez influyen las<br />
características anatómicas y fisiológicas del hospedero, la especie<br />
y la cepa del parásito. El embrión hexacanto mide 20 a<br />
25 mm de diámetro, pero puede deformarse y pasar por todas<br />
las partes por donde pasa un glóbulo rojo; en 60 a 70% de las<br />
infecciones humanas se detiene en el hígado y otros pasan el<br />
filtro hepático y por las venas suprahepáticas, cava inferior, corazón<br />
derecho, arterias pulmonares; se detiene en el pulmón,<br />
segunda localización de importancia y con menos frecuencia<br />
llega a otros órganos.<br />
Los embriones en los capilares hepáticos o pulmonares<br />
aparecen como una masa multinucleada de 30 a 35 mm, rodeada<br />
de leucocitos; a los cuatro días el parásito de 30 a 40 mm<br />
ofrece un comienzo de vacuolización; a los siete días esta formación,<br />
denominada hidátide, mide 60 a 70 mm; es redonda,
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 429<br />
1a<br />
4<br />
A<br />
Cutícula<br />
Germinativa<br />
Vesículas<br />
Prolígeras<br />
con escólex<br />
3<br />
B<br />
1b<br />
b<br />
a<br />
2<br />
B2c<br />
Figura 56-3. Corte histológico de la pared de un quiste hidatídico.<br />
Muestra la adventicia, la cutícula laminar, una delgada prolígera<br />
(germinativa) y vesículas prolígeras libres con escólices en su<br />
interior.<br />
Figura 56-2. Ciclo vital de Echinococcus granulosus, y de<br />
E. multilocularis. A: Hospedero definitivo: el perro (y otros cánidos).<br />
1a: Echinococcus granulosus (al lado de tamaño natural). 1b: Hembrióforo,<br />
huevo con larva de 6 ganchos (oncosfera). B: Hospedero<br />
intermediario: la oveja (y otros herbívoros y omnívoros). 2a: Hígado<br />
con vesícula quística (larva). 2b: Esquema de hidátide con vesículas<br />
hijas y escólices. 2c: El hombre como hospedador intermediario<br />
accidental (hidatidosis). Órganos afectados preferentemente hígado<br />
y pulmón. 3 y 4: Escólices aislados. 3: Escólex invaginado, 4: Escólex<br />
evaginado, se distinguen la corona de ganchos y las ventosas.<br />
vesicular y ya tiene una estructura definitiva esbozada, y su pared<br />
presenta una capa externa laminar y otra interna nucleada.<br />
La hidátide crece aproximadamente 1 cm por año y a su alrededor<br />
el tejido parasitado reacciona formando una envoltura fibrosa<br />
llamada adventicia. El crecimiento de la larva en ocasiones<br />
la lleva a tener 20 cm o más de diámetro, después de<br />
muchos años; esto explica la rareza con que se observan quistes<br />
en niños grandes. El crecimiento de la hidátide depende en<br />
cierto modo de la especie del hospedero, también del órgano<br />
parasitado; así en el hígado es más lento que en el pulmón y<br />
más aún en los huesos.<br />
Estrictamente, el término enfermedad hidatídica, hidatidosis<br />
o equinococosis hidatídica debe referirse a la infección<br />
por el metacestodo, y equinococosis a la infección con el parásito<br />
adulto. 20<br />
Quiste hidatídico<br />
El quiste hidatídico comprende la hidátide (metacestodo) o larva<br />
propiamente dicha, más la reacción tisular del hospedero o<br />
adventicia, que es una reacción degenerativa del tejido vecino a<br />
la hidátide (figura 56-3).<br />
Hidátide<br />
Habitualmente tiene la forma de un globo esférico lleno de un<br />
líquido transparente e incoloro. La hidátide tiene una pared<br />
constituida por una capa externa de color blanquecino, como<br />
clara de huevo coagulada de espesor variable, laminar, no nucleada,<br />
quitinosa, llamada cutícula, secretada por una capa interna<br />
que la reviste en toda su extensión, amarillenta, granulosa,<br />
de unos 15 mm de espesor, con gran cantidad de núcleos,<br />
rica en glucógeno, llamada germinativa o prolígera; es la parte<br />
noble del parásito, de ella se forman directa o indirectamente<br />
todas las constituyentes de la hidátide; por yemación hacia el<br />
interior de la cavidad quística se forman las vesículas prolígeras<br />
de unos 250 mm de diámetro; pueden estar adheridas a ellas o<br />
libres en el líquido, y en el interior de estas vesículas se forman<br />
las escólices en número de 30 a 40, invaginadas, de forma ovoidea<br />
y pueden quedar libres en el líquido. Estas escólices invaginadas<br />
tienen ventosas, ganchitos y un sistema excretor (células<br />
flamígeras) (figura 56-4).<br />
En el líquido de la hidátide pueden existir formaciones<br />
macroscópicas, las vesículas hijas (figura 56-5), que tienen<br />
una pared igual que la hidátide con cutícula y prolígera; estas<br />
vesículas hijas se forman, según Dévé, de los escólices. Pueden<br />
existir vesículas fuera de la hidátide que se formarían por el<br />
resto de la germinativa, incluidas en la cutícula.<br />
En su interior la hidátide tiene el líquido hidatídico, producido<br />
por el metabolismo del parásito; es claro y transparente;<br />
tiene una densidad de 1 007 a 1 012, pH de 7.4 y una presión<br />
de 60 a 80 cm de agua. Está compuesto por agua, cloruro de
430 PARTE II Parasitología humana<br />
sodio, glucosa, urea e indicios de proteínas con propiedades<br />
antigénicas.<br />
Al dejar sedimentar el líquido de un quiste hidatídico fértil<br />
en una copa coniforme, se forma un sedimento blanquecino<br />
llamado arenilla hidatídica, que tiene vesículas prolígeras, escólices<br />
y ganchitos. Según Dévé, 1 ml de esta arenilla tiene<br />
unos 400 000 escólices, y un quiste hidatídico mediano forma<br />
aproximadamente 5 ml de arenilla.<br />
En el hombre los quistes hidatídicos hepáticos son habitualmente<br />
fértiles; en cambio, no lo son en el pulmón. Se llama<br />
acefaloquiste o quiste estéril, al quiste sin vesículas prolígeras y<br />
sin escólices. En los quistes con escólices en su interior es importante<br />
estudiar su vitalidad. Hay diferencias de fertilidad en<br />
los quistes hidatídicos según la especie, órgano parasitado y<br />
también podría ser importante la cepa del parásito.<br />
En el humano, la hidátide habitualmente es esférica y comúnmente<br />
se desarrolla una sola hidátide; son poco frecuentes<br />
dos o más quistes en un enfermo. Por último, el quiste hidatídico<br />
tiene una tercera capa, la adventicia, producida por los<br />
tejidos parasitados. Entre ella y la hidátide existe un plano quirúrgico<br />
de “clivage”, es decir, se pueden separar fácilmente. La<br />
adventicia está constituida por tejido conjuntivo, de espesor<br />
variable según el hospedero y el órgano comprometido; es más<br />
gruesa en el hígado que en el pulmón, no se forma en el hueso<br />
parasitado; por ello en este caso se debe llamar hidatidosis ósea<br />
y no quiste hidatídico óseo.<br />
La adventicia puede calcificarse en 10% de los quistes hidatídicos<br />
hepáticos; este proceso también se produce en el riñón<br />
y en el bazo y prácticamente nunca en el pulmón. Con la<br />
calcificación se altera la nutrición del parásito (figura 56-6).<br />
Patogenia y patología<br />
La hidatidosis por E. granulosus no es una afección benigna a<br />
pesar de su lenta evolución; siempre debe considerarse una enfermedad<br />
seria porque altera tejidos en cualquier localización;<br />
además a veces se necesita tratamiento quirúrgico que con cierta<br />
frecuencia puede tener complicaciones incluso fatales, 38 o<br />
quimioterapia que también puede tener dificultades. 8,15,19<br />
Los síntomas se pueden originar por compresión, por<br />
complicaciones del quiste, como rotura que puede provocar<br />
alteraciones inmediatas (reacción alérgica o anafiláctica) o tardías<br />
(hidatidosis peritoneal), infección bacteriana, produciéndose<br />
un absceso y por alteraciones inmunológicas provocadas<br />
por sustancias liberadas por el parásito; el paciente se puede<br />
sensibilizar y presentar crisis urticarianas. Los síntomas y su<br />
intensidad dependen mucho de la localización del parásito.<br />
Epidemiología<br />
La hidatidosis es una zoonosis parasitaria que constituye un importante<br />
problema de salud pública en muchos países, principalmente<br />
en zonas agrícolas, ganaderas; es motivo de constante<br />
preocupación para médicos, veterinarios y autoridades de salud.<br />
La prevalencia de la hidatidosis varía según las zonas geográficas.<br />
Se han comunicado miles de casos humanos de hidatidosis.<br />
Es frecuente que la mayoría de los casos humanos se<br />
adquieren en la niñez. La enfermedad afecta a todas las edades,<br />
pero 70% ocurre en personas en plena capacidad de trabajo.<br />
La hidatidosis se encuentra en todos los continentes, teniendo<br />
elevados índices de infección en Argelia, Marruecos,<br />
Túnez, Chipre, Grecia, Italia, Portugal, España y Australia.<br />
Sudamérica se encuentra entre las regiones más afectadas; 23 los<br />
países que tienen la mayor prevalencia son Argentina, 22 Brasil<br />
en la provincia de Rio Grande do Sur, Chile, Perú, Uruguay 23<br />
y en menor grado Bolivia, Colombia y Paraguay.<br />
La epidemiología y prevención de la enfermedad han sido<br />
estudiadas por más de 40 años por Neghme, quien señala que<br />
favorecen la endemia la ignorancia del problema; las costumbres<br />
y actitudes que favorecen la infección de animales y del<br />
hombre; la realización por el hombre de condiciones ecológicas<br />
que favorecen el desarrollo del ciclo vital del parásito (por<br />
ejemplo, dar vísceras crudas con quistes al perro); la matanza<br />
ilegal de animales; el exceso de perros; metodología deficiente<br />
cuando se trata el problema de la zoonosis. 29 La hidatidosis lesiona<br />
al enfermo, repercutiendo sobre el grupo familiar y la<br />
economía del país. 29<br />
Clínica<br />
El quiste hidatídico (metacestodo) en cualquier localización<br />
puede originar trastornos locales y generales, pero de manera<br />
habitual durante años no causa síntomas ni signos, evolucionando<br />
de modo silencioso; a veces se evidencia en personas<br />
asintomáticas que se hacen exámenes de imágenes por motivos<br />
no relacionados con esta enfermedad. El periodo asintomático<br />
varía en cada localización, llegando en el hueso a ser de 20 a 30<br />
o más años.<br />
Cada localización del parásito fuera de los rasgos generales<br />
puede presentar características particulares, constituyendo un<br />
libro aparte. En las manifestaciones clínicas influyen la sensibilización<br />
del paciente y la localización del parásito.<br />
El cuadro clínico es variable, no característico; es semejante<br />
al de cualquier tumoración, pudiendo originar aumento de<br />
tamaño del órgano, rechazo de vísceras, un síndrome doloroso<br />
casi siempre leve, vago, salvo en la órbita, en donde el dolor es<br />
precoz; cuando el quiste se complica el dolor presenta características<br />
variables; puede ser muy intenso en los quistes hepáticos<br />
y renales abiertos a los conductos biliares o urinarios respectivamente,<br />
apareciendo un cólico hepático o renal según el caso<br />
y puede haber un síndrome de hipersensibilidad con prurito,<br />
urticaria, asma, etcétera.<br />
Hidatidosis hepática<br />
En el humano el hígado es la víscera más parasitada; en cambio,<br />
en algunos animales, como por ejemplo en los ovinos, es el<br />
pulmón. Se ubica de preferencia en el lóbulo derecho del hígado<br />
y hacia la convexidad, porque casi toda la sangre del intesti-
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 431<br />
no delgado llega a ese lóbulo y la distribución de las ramas<br />
portales explica lo segundo. Por lo general existe un solo quiste<br />
y raras veces dos o más. 20,38 El tamaño varía con el tiempo de<br />
evolución del quiste; se han encontrado de 20 a 30 cm de diámetro.<br />
La hidatidosis hepática puede ser primaria o raras veces<br />
secundaria. En el humano la vía principal de llegada del embrión<br />
hexacanto al hígado es por el sistema venoso portal.<br />
El quiste hidatídico puede ubicarse profundamente (intrahepático)<br />
o superficialmente (emergente) y puede crecer y exteriorizarse<br />
hacia el abdomen o tórax, no “migrar” como se anota<br />
con frecuencia, pues la migración supone movimiento. La hidátide<br />
crece de manera excéntrica, pero conserva su forma casi<br />
esférica en la mayoría de los casos humanos.<br />
En el hígado, alrededor de 90% de las hidátides son fértiles<br />
y el resto estériles, las cuales se llaman acéfalo hidátides.<br />
Cuando la nutrición del parásito se dificulta o cuando envejece,<br />
se produce formación de vesículas hijas y se transforma en un<br />
quiste multivesicular, que parece ser una forma de resistencia a<br />
condiciones adversas. La vesiculización puede ser endógena o<br />
exógena; en el hígado humano la exógena es poco frecuente; en<br />
cambio, es común en el hígado de bovinos.<br />
El aumento de volumen del parásito comprime la adventicia<br />
originando trastornos en su nutrición, produce su degeneración<br />
hialina y finalmente calcificación. En el hombre, más o<br />
menos en 10% de los quistes hepáticos se calcifican en forma<br />
parcial y en algunos casos toda la superficie, 20 lo cual se llama<br />
calcificación en bola de billar y con seguridad el quiste en este<br />
caso no tiene vitalidad. Los quistes hidatídicos hepáticos asociados<br />
con otras localizaciones, por ejemplo pulmón, no son<br />
excepcionales.<br />
Cuadro clínico<br />
La edad del enfermo fluctúa entre 20 y 40 años. Los quistes<br />
hidatídicos hepáticos evolucionan silenciosamente por 10 a 30<br />
años. El síndrome tumoral predomina en los quistes hepáticos<br />
no complicados. Los quistes de evolución abdominal son los<br />
que alcanzan mayor tamaño sin provocar trastornos; el dolor es<br />
poco frecuente. El aumento de volumen a veces se ve o se palpa<br />
como una masa, regular, renitente, subcostal, sensible a la palpación,<br />
con excursión respiratoria. A veces la tumoración puede<br />
no percibirse clínicamente y los exámenes de imágenes la<br />
evidencian. Además, pueden existir, como en otras localizaciones,<br />
manifestaciones alérgicas como urticaria, asma, etcétera.<br />
Complicaciones del quiste hidatídico hepático<br />
El quiste evoluciona lentamente y con el tiempo puede dar lugar<br />
a complicaciones como infección bacteriana, que llega por<br />
vía canalicular, y se transforma en un absceso a veces con el<br />
cuadro clínico clásico de hepatomegalia, dolor y fiebre o en<br />
ocasiones sólo con un síndrome febril. Otra complicación es la<br />
rotura, que origina como consecuencia inmediata prurito, urticaria<br />
o hasta un choque anafiláctico a veces mortal y como consecuencias<br />
tardías una forma de hidatidosis peritoneal al romperse<br />
en esa serosa o la vía canalicular, lo cual ocasiona una<br />
ictericia obstructiva; finalmente puede romperse a una víscera<br />
hueca.<br />
a) Abertura del quiste hidatídico hepático a los conductos<br />
biliares. Al crecer, el quiste toma contacto con la vía<br />
biliar y estos conductos se incorporan a la adventicia. En<br />
90% de los casos existen pequeñísimas comunicaciones<br />
del quiste con la vía biliar, la perforación se produce en los<br />
gruesos conductos intrahepáticos, con menor frecuencia<br />
en el colédoco y muy rara vez en la vesícula biliar. 20 Aparece<br />
ictericia, cólicos hepáticos, fiebre por la migración de<br />
elementos hidatídicos.<br />
b) Abertura en el peritoneo. En la rotura reciente el enfermo<br />
puede presentar prurito, urticaria y hasta choque anafiláctico<br />
y posteriormente alguna forma de hidatidosis<br />
secundaria peritoneal: hidatidosis peritoneal secundaria<br />
múltiple, hidátide heterotópica, hidatoperitoneo, hidatidoperitoneo,<br />
coleperitoneo hidatídico (ver Hidatidosis<br />
de serosas).<br />
c) Abertura al tórax. Los quistes de la cara superior del hígado<br />
tienden a evolucionar hacia el tórax y abrirse en él,<br />
más frecuentemente en bronquios que en la cavidad pleural.<br />
Los pacientes pueden presentar dolores torácicos, tos,<br />
a veces con expectoración mucopurulenta o mucosanguinolenta,<br />
lo cual induce a investigar esta complicación (ver<br />
Hidatidosis de serosas) (figura 56-7).<br />
d) Abertura en vísceras huecas. La abertura al estómago,<br />
duodeno, colon y pelvis renales es excepcional. A veces la<br />
hemorragia precede a la eliminación de membranas y vesículas<br />
en vómitos, en la abertura en estómago o en deposiciones<br />
en la rotura en el intestino.<br />
e) Abertura en el sistema venoso. Cuando el quiste hidatídico<br />
se abre en la vena cava o suprahepática, se produce<br />
una embolia parasitaria que llega al corazón derecho y se<br />
detiene en ramas de la arteria pulmonar; la rotura en cava<br />
es siempre grave. La gravedad depende de las características<br />
de los elementos parasitarios y de la sensibilización del<br />
enfermo. Una rotura en un vaso puede producir hidatidosis<br />
secundaria metastásica que se origina de escólices.<br />
Hidatidosis pulmonar<br />
El quiste hidatídico pulmonar generalmente es primitivo; la<br />
infección del pulmón se produce en la mayoría de los casos por<br />
vía sanguínea, después de que el embrión hexacanto ha pasado<br />
el “filtro” hepático. La hidatidosis pulmonar raramente es secundaria,<br />
y se origina por vía sanguínea por la rotura de un<br />
quiste hepático en las venas suprahepáticas o cava inferior o por<br />
siembra broncógena.<br />
El quiste hidatídico pulmonar primitivo es más frecuente<br />
en los lóbulos inferiores y con predilección por el pulmón derecho.<br />
La generalidad de los enfermos (95%) presenta un solo<br />
quiste (figura 56-8). La hidatidosis pulmonar múltiple puede<br />
ser primitiva, pero mucho más frecuentemente es secundaria y
432 PARTE II Parasitología humana<br />
A<br />
MP<br />
LÍQUIDO<br />
AIRE<br />
AIRE<br />
LÍQUIDO<br />
A<br />
MP<br />
AIRE<br />
1 2<br />
3<br />
A<br />
MP<br />
AIRE<br />
Figura 56-9. Esquema de imágenes radiológicas del quiste<br />
hidatídico del pulmón. 1. Quiste no complicado. 2. Quiste con signo<br />
de la neumoperiquística. 3. Quiste con signo del doble arco. 4. Quiste<br />
con signo de camalote. A, Adventicia; MP, membrana parasitaria.<br />
puede ser uni y bilateral. La forma secundaria por siembra<br />
broncogénica es excepcional, no tiene adventicia y origina sombras<br />
radiológicas casi uniformes. La hidatidosis metastásica se<br />
produce después de la rotura de un quiste visceral, en la circulación<br />
de retorno del hígado; los escólices llegan al ventrículo<br />
derecho y desde allí a los pulmones.<br />
En el humano el quiste primitivo puede ser intrapulmonar<br />
o emergente; en cambio, en bovinos y ovinos la mayoría son<br />
emergentes. Tienen forma redondeada u oval. El tamaño depende<br />
del tiempo que tiene el quiste y aunque sea grande, en el<br />
hombre adulto no deforma el tórax.<br />
El quiste hidatídico pulmonar es univesicular, amicrobiano<br />
y tiene una presión de 50 a 60 cm de agua. La hidátide está<br />
aplicada a la adventicia vascularizada que asegura su nutrición.<br />
En el pulmón las hidátides pocas veces, o prácticamente nunca,<br />
tienen vesículas hijas; la mayoría son estériles a diferencia de<br />
las del hígado.<br />
La sintomatología está en relación con el tamaño, con la<br />
localización del quiste y con la sensibilización del parásito. Pasan<br />
en promedio unos dos años asintomáticos y en la mayoría<br />
los síntomas comienzan cuando el quiste tiene 5 a 6 cm. 20 Los<br />
síntomas más comunes son: tos, hemoptisis, expectoración<br />
mucopurulenta, hidatoptisis, dolor o disnea que aparecen antes<br />
en los quistes centrales; pueden agregarse manifestaciones alérgicas<br />
y enflaquecimiento moderado; a veces se diagnostica casualmente<br />
con un examen radiológico. El examen físico del<br />
paciente, en caso de un quiste de cierto tamaño y próximo a la<br />
pared torácica, puede darles signos de una colección líquida.<br />
Los bronquios son comprimidos, rechazados y luego perforados<br />
por la hidátide. Roto el quiste, la adventicia tiene poca<br />
tendencia a colapsarse y desaparecer, se epiteliza; la insuflación<br />
de la cavidad y las secreciones bronquiales se oponen y se forma<br />
una cavidad residual.<br />
En el hombre la adventicia en el pulmón no se calcifica o<br />
excepcionalmente lo hace.<br />
La localización pulmonar evoluciona y se complica con<br />
mayor rapidez que en el hígado. Precozmente se produce abertura,<br />
lo más frecuente a los bronquios, de manera excepcional a<br />
pericardio u órganos abdominales. En los quistes operados casi<br />
todos aparecen comunicados con los bronquios y muchos con<br />
infección bacteriana.<br />
La rotura por un traumatismo, o más a menudo espontánea,<br />
es anunciada por hemoptisis repetida, un estado subfebril o<br />
por clima de angustia y dolor torácico. La vómica marca la rotura<br />
de un quiste en los bronquios, eliminando un líquido de sabor<br />
salado, restos de membrana y si existen, vesículas y elementos<br />
de la arenilla hidatídica. La vómica puede ser fraccionada,<br />
inaparente, acompañada de hemoptisis, pero siempre es algo<br />
serio capaz de producir un choque grave, a veces mortal. En<br />
general, sin embargo, todo disminuye en horas. Es excepcional<br />
que la evacuación del parásito sea completa y que el enfermo<br />
sane con la vómica. Si el quiste se vacía en los bronquios parcialmente,<br />
como es lo más frecuente, lo habitual es que la cavidad<br />
retenga gran parte de membranas y una gran cantidad de líquido,<br />
produciéndose un hidroneumoquiste y luego un pioneumoquiste<br />
hidatídico, y cuando todo el líquido ha sido eliminado<br />
por vómica, quedan membranas parasitarias retenidas, degeneran<br />
y se pueden eliminar pequeños trozos. El quiste seco o de<br />
membranas encarceladas se produce en 5% de los casos. Con la<br />
rotura de un quiste se puede originar una serie de imágenes radiológicas<br />
muy importantes para el diagnóstico (signo de la<br />
neumoperiquística, del doble arco, del camalote o de membranas<br />
flotantes [figura 56-9] o de membranas encarceladas).<br />
Los quistes que crecen hacia la superficie pueden romperse<br />
a la cavidad pleural, originando un cuadro dramático (dolor,<br />
disnea, cianosis) de reacción pleural y rara vez una hidatidosis<br />
pleural secundaria o un choque. Los signos del examen son de<br />
un hidroneumotórax y la evolución es de una pleuresia crónica,<br />
grave, muy rápidamente purulenta. Otra complicación del<br />
quiste es la infección bacteriana que llega por vía bronquial;<br />
supurando el quiste, se transforma en un absceso que debe operarse.<br />
Hidatidosis del bazo<br />
LÍQUIDO<br />
LÍQUIDO<br />
La hidatidosis esplénica puede ser primitiva, que tiene su origen<br />
en la evolución vesicular de un embrión hexacanto (oncosfera)<br />
que llega por vía arterial al bazo; no es muy frecuente,<br />
dado el largo camino lleno de obstáculos que debe recorrer el<br />
embrión para llegar al bazo. Se produce según diferentes estadísticas,<br />
entre 1 y 8% de los casos de hidatidosis. Dévé, en<br />
2 700 casos de hidatidosis, la encontró en 2.12%. 10<br />
En la hidatidosis secundaria, los escólices de la rotura de<br />
un quiste hidatídico fértil del corazón izquierdo llegan por<br />
4
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 433<br />
vía arterial al bazo; es una rareza. El quiste hidatídico primitivo<br />
del bazo de regla es único; la multiplicidad es la excepción;<br />
puede tener o no vesículas hijas. La calcificación de la adventicia<br />
es menos frecuente que en el hígado y riñón; se encuentra<br />
en menos de 9%. El quiste hidatídico se puede asociar con uno<br />
hepático. El embrión hexacanto, llegando al bazo, crece lentamente,<br />
en el parénquima esplénico se desarrolla, pudiendo<br />
ocupar diferentes posiciones; así, existen quistes centrales y periféricos.<br />
El bazo es un órgano en extremo tolerante, sin conductos<br />
excretores que faciliten las complicaciones tempranas<br />
como ocurre en otras localizaciones (por ejemplo: hígado, riñón,<br />
pulmón), lo que hace que cuando se evidencian clínicamente<br />
los quistes, han alcanzado gran tamaño, el bazo está más<br />
o menos deformado y como son emergentes, pueden exteriorizarse<br />
por delante o detrás del hilio esplénico con diferente sintomatología.<br />
El quiste hidatídico se desarrolla libremente en la celda<br />
esplénica, pudiendo crecer hacia el abdomen y llegar hasta la<br />
parte baja de la cavidad del abdomen, o más raras veces hacia el<br />
tórax y de manera excepcional en ambos sentidos. En el curso<br />
del crecimiento el quiste contacta con los órganos vecinos y con<br />
la pared toracoabdominal, y compromete órganos, en especial<br />
estómago y colon, pudiendo desarrollarse adherencias, lo más<br />
frecuente al diafragma y llegan a tener enormes dimensiones.<br />
En un caso del autor el bazo con su quiste pesaron 2 500 g<br />
(figura 56-10).<br />
Cuando la hidátide ha crecido como para tener las características<br />
de una tumoración semiológica, es el momento en<br />
que la enfermedad preocupa al paciente. El quiste del bazo no<br />
complicado, evoluciona silenciosamente durante 20 años o<br />
más y se constituye en una formación que desplaza vísceras.<br />
En los casos habituales, la sintomatología es abdominal, el<br />
bazo parasitado tiene gran parte oculta bajo la pared torácica,<br />
ocasionando una leve pesadez o dolor poco intenso en el cuadrante<br />
superior izquierdo del abdomen, que puede irradiarse al<br />
cuello por irritación del nervio frénico, o a la escápula izquierda;<br />
también puede irradiarse por el abdomen hasta el miembro<br />
inferior; nunca es muy intenso ni continuo; cuando existe periesplenitis,<br />
el dolor se hace permanente. El paciente a veces no<br />
puede acostarse sobre el lado izquierdo por exacerbación del<br />
dolor al tomar esa posición.<br />
Los quistes que evolucionan hacia el abdomen dan sintomatología<br />
tumoral abdominal, y los que lo hacen hacia el tórax<br />
dan síntomas torácicos. El cuadro tumoral abdominal domina<br />
y se evidencia desplazando el estómago, colon, cola del páncreas<br />
o riñón izquierdo y deben diferenciarse del tumor del lóbulo<br />
izquierdo del hígado, tumores renales y suprarrenales y de<br />
otras afecciones del bazo. El quiste origina una asimetría abdominal<br />
de consistencia dura o renitente, apreciándose a menudo<br />
frémito hidatídico.<br />
El quiste del bazo torácico provoca frecuentemente alteraciones<br />
respiratorias y una deformación de la pared. El quiste<br />
del bazo puede ser reconocido por una complicación. En cuanto<br />
a las complicaciones, si bien son más raras que en otras localizaciones,<br />
existe la supuración, que origina un cuadro febril<br />
y la rotura, acompañada de una anafilaxia, o bien ésta pasa ignorada<br />
hasta que aparece clínicamente una hidatidosis peritoneal.<br />
En la evolución torácica rechaza el diafragma, levanta la<br />
parrilla costal y en raras ocasiones se produce rotura a los bronquios,<br />
apareciendo tos, expectoración, hemoptisis o hidatidoptisis.<br />
La abertura a la cavidad pleural origina el cuadro clínico<br />
de un derrame pleural. También es posible la rotura al estómago,<br />
colon y peritoneo.<br />
Al examen del enfermo se aprecia una pronunciada asimetría<br />
del abdomen en el cuadrante superior izquierdo; el reborde<br />
costal está levantado; a la palpación se encuentra en el hipocondrio<br />
izquierdo una tumoración con excursión respiratoria, de<br />
superficie lisa o abollonada, de consistencia a veces renitente,<br />
en algunos casos con fluctuación, mate a la percusión y a la<br />
auscultación; el murmullo pulmonar disminuido o abolido.<br />
Hidatidosis del riñón<br />
La localización renal del quiste hidatídico se presenta entre 2 a<br />
4% del total de las hidatidosis según diferentes autores. Afecta<br />
un riñón con un solo quiste; son muy raros los quistes múltiples.<br />
El quiste renal es prácticamente siempre primitivo y rara<br />
vez coincide con otra localización del parásito. La hidatidosis<br />
renal excepcionalmente puede ser secundaria cuando un quiste<br />
cardiaco se rompe en las cavidades izquierdas del corazón por<br />
vía sanguínea; los escólices (protoescólices) llegan al riñón y<br />
evolucionan en estos casos a una hidatidosis renal metastásica<br />
que se asocia a menudo con quistes en otros órganos como cerebro<br />
y bazo. Existen casos de siembra secundaria local por rotura<br />
de un quiste renal por un traumatismo, accidente quirúrgico<br />
o una punción. Según algunas estadísticas, la localización<br />
renal primitiva es de igual frecuencia en ambos riñones, pero en<br />
otras predomina en el riñón izquierdo.<br />
El quiste hidatídico renal, ubicado en uno de los polos o<br />
en el centro del riñón, crece hacia la superficie o hacia el hilio<br />
renal, pero muchos siguen ambos desarrollos; después de muchos<br />
años tendrán relaciones y adherencias con las paredes de la<br />
celda renal y con los órganos que la limitan; por esto los quistes<br />
renales, aunque raramente, pueden abrirse al colon, duodeno,<br />
pleura, bronquios y peritoneo.<br />
La hidátide, en su crecimiento en el parénquima, puede<br />
desplazar la pelvis renal y el uréter, provocando deformaciones<br />
que la pielografía evidencia. Las arterias renales pueden comprometerse,<br />
con las respectivas consecuencias.<br />
En el humano, la hidátide se localiza principalmente en la<br />
sustancia cortical del riñón porque las arterias son terminales y<br />
los embriones se detienen en los capilares. Esta localización explica<br />
por qué casi todos los quistes renales son emergentes. En<br />
su crecimiento la hidátide comprime y rechaza el parénquima<br />
renal, distiende la cápsula renal, originándose una espesa adventicia,<br />
en la cual se integran túbulos, glomérulos y vasos, y en<br />
el espesor de la adventicia suelen hallarse vesículas hijas. La<br />
calcificación de la adventicia es frecuente y se aprecia fácilmente<br />
en las radiografías. La mayoría de las hidátides, al hacer el
434 PARTE II Parasitología humana<br />
diagnóstico, son fértiles y la vesiculización filial endógena es<br />
habitual, la exógena es rara.<br />
La infección bacteriana es frecuente, puede llegar por vía<br />
hemática o urinaria. La hidátide en el riñón abre y obstruye los<br />
conductos urinarios y cuando toma contacto con los cálices los<br />
distiende y los abre, así el parásito queda en contacto con la<br />
orina. Esto implica contacto con gérmenes que pueden infectarla<br />
iniciando la vesiculización filial y luego el absceso. Según<br />
el tipo de bacterias, en algunos casos se producen gases, constituyéndose<br />
el pioneumoquiste. La eliminación de pus por el<br />
uréter origina la infección pieloureterovesical con repercusión<br />
local y general.<br />
El quiste roto puede tener las mismas consecuencias que<br />
en el hígado y en el pulmón, eliminación total o parcial, retención<br />
e involución de membranas. Esta evacuación se hace habitualmente<br />
por etapas. La inundación del árbol urinario por el<br />
líquido y trozos de membrana y vesículas ocasionan cólicos<br />
nefríticos, y en algunos casos cólicos ureterales. En el riñón<br />
también puede producirse la epitelización de la adventicia, persistiendo<br />
la cavidad.<br />
Una hidátide de gran tamaño, al comprimir y desviar los<br />
conductos urinarios, origina estasis urinaria y esto además favorece<br />
la infección bacteriana y la precipitación de sales, pero la<br />
litiasis consecutiva a la hidatidosis es rara y muy tardía.<br />
Sintomatología<br />
Los enfermos con quistes renales acuden porque han tenido un<br />
cólico nefrítico o porque han notado una tumoración abdominal.<br />
El síndrome doloroso domina el cuadro clínico, aunque el<br />
cólico suele ser menos intenso que en los litiásicos; a veces pueden<br />
presentar urticaria. Cuando los pacientes tienen cólico nefrítico<br />
debe plantearse el diagnóstico diferencial con la litiasis<br />
renal; es importante el examen del sedimento urinario.<br />
El cólico nefrítico es el síntoma dominante con tumoración<br />
que ocupa la región lumbar que a veces se visualiza y a la<br />
palpación se presenta como una masa de superficie lisa, dura o<br />
renitente, comprobándose algunas veces el frémito hidatídico<br />
en grandes quistes y matidez a la percusión.<br />
En presencia de la tumoración sola o con dolor, debe diferenciarse<br />
de tumores renales, suprarrenales, hepáticos, esplénicos,<br />
del mesenterio, aneurisma de la arteria renal, quistes serosos,<br />
realizando estudio de imágenes. La radiografía simple<br />
puede mostrar calcificaciones de la adventicia; la pielografía<br />
evidenciará modificaciones anatómicas del riñón en los cálices,<br />
bacinete y el uréter del lado afectado. En los quistes avanzados<br />
la pielografía muestra signos muy característicos (signos de la<br />
copa, signo de crecimiento de luna, signo del racimo, signo de<br />
la espiga y signo de la garra).<br />
La hematuria en los quistes es habitualmente tardía, ocurre<br />
cuando la hidátide se abre en la vía urinaria y es discreta.<br />
Cuando a la tumoración se agregan fiebre y dolor local, se plantean<br />
quiste hidatídico supurado, absceso renal o flemón perinefrítico.<br />
Un síntoma del quiste hidatídico renal suele ser la hematuria;<br />
si no se presenta en la anamnesis, se debe buscar en el<br />
sedimento urinario. La hematuria suele ser discreta y muchas<br />
veces pasa inadvertida, puede ser microscópica y ser seguida<br />
por piuria e hidatiduria.<br />
La hidatiduria macro o microscópica da el diagnóstico de<br />
quiste hidatídico renal abierto a las vías urinarias, salvo el caso<br />
de un quiste peritoneal abierto a la vejiga.<br />
Hidatidosis del corazón<br />
Felix Dévé hizo un extenso estudio sobre esta localización. 10 Se<br />
presenta entre 0.2 a 2% de los casos de hidatidosis. La infección<br />
se hace evidente entre los 10 y 40 años de edad, con predominio<br />
en el sexo masculino.<br />
La ubicación cardiaca puede ser primitiva o secundaria,<br />
pero prácticamente siempre es primitiva. Ingerido el huevo, el<br />
embrión hexacanto (oncosfera) pasa al intestino, a la vena porta,<br />
hígado, corazón derecho, arteria pulmonar, corazón izquierdo,<br />
aorta y arterias coronarias; se fija y evoluciona en el miocardio,<br />
lo más común en el ventrículo izquierdo; sigue en orden<br />
decreciente: ventrículo derecho, tabique interventricular, aurícula<br />
derecha, aurícula izquierda y tabique interauricular. 20 No<br />
es excepcional que coexista con quistes en otros órganos o tejidos.<br />
El tamaño del quiste cardiaco va desde unos 15 a 60 mm<br />
de diámetro. Es univesicular, pero con el tiempo se hace multivesicular<br />
por los inconvenientes a que está sometido en el corazón.<br />
La adventicia sufre degeneración y se calcifica. El crecimiento<br />
de la hidátide es lento, distiende y atrofia las fibras<br />
miocárdicas, originando fibrosis. A medida que crece, tiende a<br />
exteriorizarse hacia las cavidades cardiacas o hacia el pericardio.<br />
Como en otras localizaciones el quiste cardiaco no complicado<br />
evoluciona silenciosamente durante años; la enfermedad<br />
se manifiesta más temprano según la localización del parásito<br />
en el miocardio y sus complicaciones. Las complicaciones aparecen<br />
antes que en otros órganos. La rotura del quiste causa<br />
dolor precordial que puede acompañarse de náuseas, vómitos,<br />
diarrea, lipotomía y urticaria. La rotura intracardiaca produce<br />
habitualmente graves fenómenos de anafilaxia. El dolor ocurre<br />
en personas jóvenes y se puede irradiar como en el infarto. Los<br />
síntomas a veces dependen de la localización del parásito; así,<br />
un quiste pequeño puede comprimir una arteria coronaria; si<br />
está cerca de los pilares de una válvula, puede alterar su función;<br />
si está en el haz de His puede originar alteraciones de la<br />
conducción y hasta la muerte y por otro lado, un quiste de gran<br />
tamaño, si emerge en el ventrículo izquierdo, puede producir<br />
trastornos semejantes a la estenosis mitral.<br />
La muerte súbita puede ser la primera manifestación de un<br />
quiste cardiaco; se produce en 20% de los casos según las estadísticas.<br />
Rotura del quiste hidatídico cardiaco<br />
La rotura puede hacerse brusca o lentamente. El quiste puede<br />
abrirse en las cavidades cardiacas, en el pericardio o en el mis-
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 435<br />
mo miocardio. La gravedad depende de la sensibilización del<br />
paciente y de las características de los elementos hidatídicos<br />
que pasan a las cavidades cardiacas. La inundación brusca intracardiaca<br />
o intrapericárdica de líquido y membranas, sumada<br />
al factor mecánico, a la reacción de hipersensibilidad, puede<br />
ocasionar la muerte súbita. La rotura del quiste en el pericardio<br />
se produce, según Dévé, en 25% de los casos; esta rotura, con<br />
algunas diferencias, tiene las mismas características que en el<br />
peritoneo y pleura (ver Hidatidosis de serosas).<br />
La rotura en el pericardio es seria, pero raramente mortal.<br />
Puede ser silenciosa con lenta invasión, constituyendo el hidatopericardio,<br />
cuando el líquido de una acéfalo hidátide o<br />
un líquido fértil sin vesículas cae en el pericardio; la reacción<br />
serosa con o sin síntomas puede producir una pericarditis serosa<br />
aguda con gran derrame. La reacción pericárdica puede ser<br />
fugaz, pero puede ser muy intensa y dar una exudación que<br />
lleva al taponamiento cardiaco. La reabsorción de este exudado<br />
puede ser espontánea o pueden quedar tabiques fibrosos que<br />
llegan a la pericarditis constrictiva. También se puede producir<br />
el hidatidopericardio cuando se derrama en el pericardio un<br />
líquido hidatídico con vesículas hijas y escólices; la reacción<br />
es semejante a la del peritoneo. Pasado el periodo agudo, la<br />
exudación puede producir un derrame permanente y en él evolucionar<br />
vesículas hijas y escólices libres o fijos. Con la rotura<br />
también se puede originar una hidatidosis secundaria múltiple<br />
o aislada; una hidátide heterotópica por rotura sólo de la adventicia,<br />
cayendo la hidátide entera al pericardio, es muy rara.<br />
En general la rotura es pequeña o con gran intensidad,<br />
pero los síntomas son de intensidad variable, dolor precordial,<br />
disnea en sujeto joven y puede acompañarse de lipotimia, opresión,<br />
urticaria. En algunos pacientes sensibilizados la rotura de<br />
la hidátide en el pericardio va seguida de un choque anafiláctico<br />
grave o de pericarditis intensa con taponamiento cardiaco<br />
que origina el hidato e hidatidopericardio y a veces una pericarditis<br />
constrictiva y en otros casos se produce una asistolia<br />
irreductible.<br />
Rotura intracardiaca. Se produce alrededor de 50% de los<br />
casos según Dévé; conlleva casi siempre a la muerte y los que<br />
sobreviven presentan una serie de complicaciones. Si la rotura<br />
es en el corazón derecho, la arenilla hidatídica y las vesículas<br />
hijas llevadas por la circulación originan una siembra hidatídica<br />
en el pulmón o un resto de membrana; una vesícula puede<br />
embolizar una rama de la arteria pulmonar, produciendo un<br />
infarto pulmonar. Si la rotura es en el corazón izquierdo, las<br />
embolias se dispersan en la gran circulación, comprometiendo<br />
el cerebro y el bazo; en caso de hidatidosis múltiple de estos<br />
órganos, se debe plantear la posibilidad de un quiste hidatídico<br />
cardiaco roto.<br />
La hidatidosis secundaria por llegada al corazón de escólices<br />
de quiste de otras localizaciones vaciados en la circulación<br />
venosa, también puede originarse por rotura intramiocárdica<br />
de un quiste hidatídico cardiaco primitivo.<br />
La infección bacteriana de un quiste cardiaco se observa<br />
pocas veces; las bacterias llegan por vía sanguínea. En el quiste<br />
cardiaco, al examen físico se encuentran cardiomegalia, ruidos<br />
marcados, a veces rodamiento diastólico, soplos diversos y alteraciones<br />
del ritmo. El diagnóstico es difícil en la mayoría de los<br />
casos; se facilita cuando se calcifica la adventicia. El diagnóstico<br />
diferencial habitualmente se presenta con tumores cardiacos y<br />
con los aneurismas del corazón.<br />
La radiografía de tórax puede revelar cardiomegalia, deformación<br />
del contorno cardiaco o una imagen redondeada, calcificada<br />
o no. Los exámenes de imágenes (Eco, TAC, RN) evidencian<br />
la lesión. La electrocardiografía puede mostrar cambios<br />
a veces importantes para el diagnóstico, ciertas alteraciones de<br />
la conducción y del ritmo, como taquicardia sinusal, extrasístoles,<br />
atipias de la onda P, disociaciones auriculoventriculares y<br />
bloqueo de rama, observado en casos de quiste hidatídico septal,<br />
imágenes seudocoronarias con QRS profundas y ondas T<br />
negativas. El médico debe, en lo posible, indicar el tratamiento<br />
antes de que el quiste se rompa (ver capítulo 70, Parasitosis del<br />
corazón).<br />
Hidatidosis del sistema nervioso<br />
La hidatidosis del encéfalo puede ser primitiva o secundaria.<br />
En la primitiva el embrión hexacanto (oncosfera) llega por las<br />
carótidas y se presenta en no más de 3% de las hidatidosis. La<br />
ubicación en el encéfalo es generalmente en los hemisferios cerebrales<br />
(figura 56-11), con predilección por el izquierdo; excepcionalmente<br />
en el cerebelo, istmo del encéfalo e hipófisis;<br />
no se han comunicado casos primitivos en los ventrículos cerebrales<br />
ni en las meninges.<br />
El quiste hidatídico en el cerebro es único, rara vez múltiple;<br />
en esos casos debe plantearse la posibilidad de una hidatidosis<br />
secundaria. La literatura señala que los quistes pueden<br />
tener tamaños variados, con un promedio de 8 cm de diámetro.<br />
El quiste hidatídico primitivo del encéfalo es casi siempre fértil<br />
con vesículas hijas.<br />
Los embriones (oncosferas) se localizan frecuentemente en<br />
la sustancia blanca; luego la hidátide, creciendo, llega a la corteza<br />
o cerca de la cavidad ventricular. El aumento de tamaño<br />
comprime el tejido nervioso y se origina la adventicia, que es<br />
muy tenue o incluso puede faltar; en pocos casos es gruesa,<br />
sufre degeneración hialina y raramente se calcifica. Cuando la<br />
hidátide llega a la superficie del encéfalo, la leptomeninge suele<br />
unirse a la adventicia formando una sola membrana. La hidátide<br />
en el cerebro llega a comprimir y rechazar el tejido nervioso<br />
contra las paredes del cráneo, alterando los ventrículos y los<br />
espacios subaracnoideos; las circunvoluciones se aplanan; por<br />
último, el cráneo es alterado por la presión lenta, los huesos se<br />
adelgazan, a veces las suturas se separan y la calota es horadada<br />
y en ocasiones la situación se agrava por el obstáculo que produce<br />
la hidátide a la circulación del líquido cefalorraquídeo.<br />
A medida que crece, la hidátide se va acercando a la cavidad<br />
ventricular, el tejido nervioso afectado se desintegra y la<br />
hidátide se asoma al ventrículo, y rotas la adventicia y la membrana<br />
ependimaria, el parásito se rompe y vacía su contenido<br />
en el ventrículo. La rotura del quiste se produce habitualmente<br />
en los ventrículos laterales por la mayor frecuencia de la lo-
436 PARTE II Parasitología humana<br />
calización en los hemisferios cerebrales, pero también se han<br />
visto en el tercer ventrículo y en el cuarto ventrículo en quistes<br />
del cerebelo. Roto el quiste, si el enfermo no muere, posteriormente<br />
pueden aparecer un hidatoventrículo, un hidatidoventrículo<br />
o una siembra.<br />
La sintomatología de la hidatidosis del encéfalo depende<br />
de la ubicación del parásito y de la sensibilización del enfermo.<br />
La evolución clínica es lenta. La edad media en que se manifiesta<br />
es a los 10 años de edad, o sea cuando el quiste mide 6 a 10<br />
cm de diámetro, porque el paciente no tolera quistes de mayor<br />
tamaño. 20<br />
Entre los síntomas el dolor ocupa el primer lugar, evidenciando<br />
la hipertensión endocraneana debido al tamaño de la<br />
hidátide y al obstáculo que produce en la circulación del líquido<br />
cefalorraquídeo. La cefalea puede ser difusa, intensa, persistente;<br />
se exacerba con la tos, esfuerzos y además es resistente al<br />
tratamiento sintomático del dolor.<br />
El cuadro neurológico es polimorfo por las diferentes localizaciones<br />
posibles, pero tienen en común la hipertensión endocraneana.<br />
En la zona frontoparietal origina alteraciones motoras<br />
como paresia, parálisis, crisis epileptiformes, raras veces<br />
disartria y en ocasiones trastornos de conducta; en la zona posterior<br />
aparecen vértigos, alteraciones auditivas y trastornos de la<br />
deambulación y del equilibrio.<br />
El cuadro clínico de forma tumoral se presenta cuando la<br />
hidátide está en una etapa avanzada, con aumento de la calota,<br />
adelgazamiento y perforación de huesos del cráneo.<br />
Cuando el quiste se rompe a los ventrículos, la inundación<br />
ventricular puede tener consecuencias mecánicas con síntomas<br />
de hipersensibilidad. Al romperse el quiste en el ventrículo,<br />
se produce una hemorragia grave; aparecen intenso dolor,<br />
vómitos, estrabismo, rigidez de la nuca, colapso con o sin convulsiones.<br />
La hidatidosis secundaria proviene de un quiste primitivo,<br />
generalmente del corazón izquierdo abierto a las cavidades cardiacas,<br />
que origina una hidatidosis secundaria encefálica metastásica<br />
que se caracteriza por la multiplicidad de los quistes,<br />
coexistencia con quistes en otros órganos como riñón, bazo. Si<br />
un quiste primitivo del sistema nervioso se rompe en la masa<br />
encefálica, puede originar una siembra local; la hidatidosis secundaria<br />
local del encéfalo puede desarrollarse en la misma sustancia<br />
nerviosa, en los ventrículos cerebrales o en los espacios<br />
subaracnoideos. Cuando la rotura es espontánea, lo más común<br />
es que el quiste se abra en los ventrículos. También puede<br />
producirse hidatidosis secundaria en punciones de la hidátide o<br />
como accidente quirúrgico.<br />
Diagnóstico<br />
Se hace cuando el quiste pasa los 10 cm; muchos enfermos toleran<br />
durante años dolores, trastornos visuales, alteraciones<br />
motoras y no consultan; a veces el diagnóstico es tardío por el<br />
sitio en que se ubica el quiste; en ocasiones no se supo valorar<br />
los síntomas y se hicieron largos tratamientos sintomáticos.<br />
El diagnóstico topográfico se hace con base en los síntomas<br />
de localización o focales. También tiene valor el estudio de<br />
los pares craneales. Todo proceso que compromete la región<br />
rolándica dará trastornos motores; en la región temporal provoca<br />
alteraciones psíquicas; en la región occipital afectará los centros<br />
visuales y también existen zonas silenciosas, especialmente<br />
las frontoparietales. La localización cerebelosa da ataxia cerebelosa,<br />
temblor intencional, dismetría, hipotonía muscular y alteración<br />
de los reflejos.<br />
Exámenes auxiliares del diagnóstico<br />
Radiografía simple de cráneo. Puede presentar signos de hipertensión<br />
endocraneana con aumento de las impresiones digitales,<br />
adelgazamiento de los huesos del cráneo; se pueden ver<br />
calcificaciones, son poco frecuentes.<br />
Tomografía axial computarizada (TAC). Valiosa en todos los<br />
procesos cerebrales.<br />
Resonancia nuclear (RN). Refuerza la TAC con medio de<br />
contraste (gadolinio). Las imágenes son muy demostrativas.<br />
Angiografía cerebral. El quiste hidatídico origina una zona<br />
avascular; los vasos arteriales forman un anillo alrededor de<br />
ella.<br />
Electroencefalograma. Los trazados muestran desorganización<br />
del ritmo bioeléctrico, área de silencio eléctrico rodeada de<br />
ondas delta, lo cual es muy característico.<br />
Ecoencefalograma. Da una desviación del eco medio.<br />
Reacciones inmunobiológicas. Útiles, pero no siempre son<br />
positivas.<br />
El pronóstico en cuanto a vida es grave. Aun evacuado el<br />
quiste, antes de afirmar la curación deben dejarse pasar varios<br />
años.<br />
El tratamiento quirúrgico debe preocuparse de la eliminación<br />
completa del parásito, evitando la rotura del quiste. En el<br />
tratamiento médico de la hidatidosis del SNC se han comunicado<br />
resultados alentadores en la localización cerebral y raquídea<br />
con albendazol. 42<br />
Hidatidosis del hueso<br />
En 1801 Cullerier, citado por Dévé, habría visto el primer enfermo<br />
con hidatidosis ósea. Félix Dévé estudió 52 casos con<br />
hidatidosis ósea; 9 muchos de los resultados de ese trabajo fueron<br />
confirmados después; a principios del siglo xx publicó una<br />
monografía sobre el tema y luego un libro en que expone espléndidamente<br />
la parasitosis. 9 Posteriormente aparecen trabajos<br />
sobre el tema en varios países.<br />
La localización ósea de la hidatidosis tiene características<br />
muy particulares que la diferencian de otras localizaciones en el<br />
organismo humano. En el hueso tiene una forma microvesicular<br />
múltiple, invasora, sin reacción del hueso; no se forma ad-
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 437<br />
venticia; por ello en esta ubicación no es un quiste hidatídico;<br />
este nombre es erróneo en la localización ósea. El hueso parasitado<br />
se deja invadir, destruir y reemplazar; por esto todos los<br />
autores la consideran una afección grave.<br />
La hidatidosis ósea es poco frecuente; se presenta entre 2 y<br />
8.9% del total de las localizaciones; 9,20 clínicamente se presenta<br />
más en adultos que en niños. La infección ósea tiene una lentísima<br />
evolución; se hace sintomática después de 20 a 30 años.<br />
Los huesos más frecuentemente parasitados son las vértebras,<br />
especialmente las torácicas y el sacro, siguiendo en orden<br />
decreciente el coxal, húmero, tibia y fémur; 9,20,39 excepcionalmente<br />
cráneo, costillas, omóplato y esternón.<br />
La localización ósea suele ser la única en el organismo,<br />
pero podrían existir otras de manera concomitante; por ello se<br />
aconseja descartarlas, en especial en hígado y pulmón.<br />
El huevo de Echinococcus granulosus ingerido, en el intestino<br />
libera el embrión hexacanto (oncosfera) y por vía sanguínea<br />
pasa por el hígado, pulmón, corazón y finalmente, por vía arterial,<br />
llega al hueso; por eso se concluye que la hidatidosis ósea<br />
sea siempre primitiva y poco frecuente.<br />
El embrión en el hueso comienza su cambio vesicular,<br />
pero al crecer es detenido por las trabéculas óseas, por lo cual<br />
realiza una vesiculización exógena para reproducirse, adquiriendo<br />
la forma multivesicular infiltrante, típica de la hidatidosis<br />
ósea, sin adventicia. Al crecer las vesículas comprimen las<br />
trabéculas y las laminillas óseas; sin circulación, éstas se necrosan,<br />
originando secuestros microscópicos y macroscópicos;<br />
quedan espacios que va ocupando el parásito en su crecimiento<br />
y a todo esto el hueso no reacciona. El hueso conserva su configuración<br />
externa si no hay fractura. En la diáfisis la progresión<br />
de la lesión se hace en todo sentido, llegando a comprometer el<br />
hueso entero.<br />
Llegando a la cortical se erosiona, el periostio no reacciona<br />
y se rompe en uno o varios puntos. La necrosis ósea hidatídica<br />
origina un hueso pulverulento dentro del foco, debilitándolo<br />
tanto que basta un trauma mínimo para que se produzca una<br />
fractura patológica. Al llegar el parásito a las partes blandas,<br />
adquiere la forma macrovesicular o quística; se forma adventicia<br />
a su alrededor; es la llamada hidatidosis extraósea. No se<br />
ha comprobado hidatidosis secundaria de los huesos por invasión<br />
de una hidátide primitiva de las partes blandas. Los huesos<br />
vecinos se pueden comprometer, propagándose a través de los<br />
ligamentos articulares.<br />
La hidatidosis ósea evoluciona lenta pero progresivamente<br />
y se hace sintomática en etapa avanzada, a menudo ya irreparable.<br />
Un paciente con hidatidosis ósea puede consultar al médico<br />
por dolor, tumoración, fractura, síntomas articulares, causas<br />
que pueden asociarse y que varían según la localización ósea. El<br />
dolor muchas veces está ausente o es poco intenso, de aparición<br />
caprichosa, sin ritmo, localizado en un segmento del miembro<br />
o en todo el miembro, planteándose a veces un reumatismo<br />
hasta que una radiografía orienta el diagnóstico.<br />
Desde el punto de vista clínico se puede encontrar una<br />
tumoración que parece formar parte del hueso o es difusa, de<br />
consistencia firme o pastosa, indolora o escasamente sensible<br />
con la piel que la cubre normal.<br />
En cuanto a fractura existe desproporción entre la intensidad<br />
del trauma y su efecto; puede llevar o no a una consolidación.<br />
El diagnóstico gira alrededor del examen radiológico que<br />
otorga el conocimiento anatómico de la lesión, su amplitud y a<br />
veces su naturaleza. Existen varios signos radiológicos que solos<br />
sirven poco, pero reunidos dan individualidad al proceso. En el<br />
periodo inicial, el diagnóstico radiológico es prácticamente imposible.<br />
En etapas avanzadas, si bien no existen imágenes radiológicas<br />
específicas, presentan caracteres que cuando se ven permiten<br />
casi siempre plantear la naturaleza hidatídica de la lesión.<br />
Así, por ejemplo, en el caso de una fractura en la diáfisis de un<br />
hueso patológico que tiene osteólisis confluente, sin reacción<br />
ósea, si se observa la sombra de partes blandas se puede encontrar<br />
“el signo del cielo estrellado”: sobre la sombra oscura de las<br />
partes blandas se ven pequeños puntos brillantes en la necrosis<br />
pulveriforme. Este aspecto radiológico tiene gran valor diagnóstico,<br />
pues sólo se ha visto en hidatidosis.<br />
Cuando las microvesículas crecen o se multiplican, las trabéculas<br />
óseas destruidas dejan espacios que en las placas radiográficas<br />
se ven como zonas claras de tamaño variable limitadas<br />
por trabéculas (figura 56-12); el hueso vecino no reacciona<br />
salvo que se agregue una infección bacteriana. El hueso conserva<br />
su forma y en algunos casos se puede ver la imagen del hueso<br />
soplado.<br />
Para completar el estudio de la hidatidosis ósea se deben<br />
realizar los siguientes exámenes:<br />
• Hemograma. En hidatidosis la eosinofilia, si existe, es de<br />
poca magnitud y además es poco frecuente. 38,39,40<br />
• Técnicas de imágenes. Ecotomografía o TAC abdominal<br />
para descartar localizaciones hepáticas u otras.<br />
• Radiografía de tórax. Debe realizarse, cualquiera sea la localización<br />
del quiste, para descartar hidatidosis pulmonar<br />
concomitante.<br />
• Test de ELISA IgG para hidatidosis. Tiene buena sensibilidad<br />
y especificidad. 4<br />
• Tomografía axial computarizada (TAC) ósea. De gran utilidad.<br />
• Biopsia ósea. Debe realizarse en caso de duda.<br />
El diagnóstico diferencial debe hacerse con procesos inflamatorios<br />
agudos de los huesos, con procesos crónicos específicos<br />
y no específicos y con tumores.<br />
En cuanto al pronóstico, a pesar de la larga latencia y lenta<br />
evolución, la localización ósea tiene una alta gravedad. Las lesiones<br />
raquídeas son graves; en las extremidades, en la mayoría<br />
de los casos la terapia eficaz es mutilante. En cuanto a tratamiento<br />
médico con benzoimidazoles (mebendazol, albendazol),<br />
parecen no ser efectivos en los huesos.<br />
El tratamiento actualmente es quirúrgico y al plantearlo se<br />
debe recordar que la lesión tiene un carácter infiltrante y la extensión<br />
es mayor que la que indica la radiografía o el examen<br />
macroscópico de la lesión. El tratamiento debe ser precoz, radical,<br />
pues si la exéresis es incompleta, el proceso sigue evolucio-
438 PARTE II Parasitología humana<br />
nando. El curetaje no debe recomendarse por ser insuficiente<br />
en la mayoría de los casos. En huesos largos a veces se debe<br />
realizar el reemplazo total con prótesis o injertos. 39<br />
Otras localizaciones<br />
Vencidas las barreras hepática y pulmonar, el embrión hexacanto<br />
(oncosfera) del corazón por vía arterial se puede localizar en<br />
cualquier órgano; fuera de los anotados anteriormente, puede<br />
ubicarse en la órbita, mamas, músculos, tiroides, paratiroides,<br />
mediastino, páncreas, genitales, etcétera.<br />
Complicaciones de la hidatidosis<br />
Un quiste hidatídico puede tener las siguientes complicaciones:<br />
infección bacteriana, rotura, calcificación y muerte.<br />
1. Infección bacteriana. Las bacterias llegan al quiste por<br />
vía canalicular (vía biliar, bronquios) y se transforma en<br />
un absceso que en este caso debe tratarse por medios quirúrgicos.<br />
2. Rotura. Puede producirse sin causa aparente, por un traumatismo,<br />
accidentalmente en el curso de una intervención<br />
quirúrgica, por una punción o biopsia. En los bronquios<br />
se origina una vómica y en la vía biliar una ictericia<br />
obstructiva; la rotura al peritoneo o pleura puede ocasionar<br />
un tipo de hidatidosis peritoneal o pleural, según el<br />
caso.<br />
3. Calcificación de la adventicia. Se presenta en quistes hepáticos,<br />
esplénicos y renales con años de evolución; no<br />
aparece casi nunca en el pulmón.<br />
4. Muerte del quiste hidatídico.<br />
Hidatidosis de serosas<br />
Las hidatidosis de las serosas (peritoneo, pleura, pericardio)<br />
siempre son secundarias; las primarias, si existen, serían excepcionales.<br />
Las más frecuentes son las peritoneales, por la mayor<br />
frecuencia y fertilidad de los quistes hidatídicos hepáticos.<br />
Dévé, basado en la clínica y en la experimentación, les dio<br />
nombre a las diferentes formas de hidatidosis secundaria de las<br />
serosas. El tipo de reacción de la serosa depende de la estructura<br />
del quiste primitivo roto y de la sensibilización del enfermo<br />
parasitado.<br />
Tipos de hidatidosis secundaria<br />
del peritoneo<br />
1. Hidatoperitoneo. Dos variedades:<br />
a) Derrame al peritoneo solamente de líquido hidatídico,<br />
sin otros elementos parasitarios; termina con la<br />
reabsorción del líquido, pudiendo quedar sólo adherencias.<br />
b) Caen al peritoneo líquido hidatídico, escólices y vesículas<br />
prolígeras; puede reabsorberse el líquido y,<br />
además de adherencia, puede producirse posteriormente<br />
una siembra peritoneal.<br />
2. Hidatidoperitoneo. En este caso llega al peritoneo líquido<br />
hidatídico, escólices y vesículas hijas. A veces se forma<br />
una membrana que se inicia en los bordes del quiste<br />
roto, gruesa, en cuya cara interna, a veces, se ven pequeñas<br />
granulaciones que corresponden a granulomas; en su espesor<br />
pueden encontrarse quistes chicos por transformación<br />
de escólices.<br />
La cavidad de esta formación previsceral contiene un<br />
líquido amarillento, turbio y vesículas. La seudotuberculosis<br />
hidatídica del hidatidoperitoneo con los años puede<br />
originar la forma múltiple y aislada.<br />
Al comienzo el hidato e hidatidoperitoneo son clínicamente<br />
iguales, con un derrame peritoneal similar. La<br />
reacción peritoneal se manifiesta con dolor y contractura<br />
muscular abdominal. Después de 2 a 3 días de etapa aguda,<br />
la reacción peritoneal disminuye y la ascitis se enquista<br />
delante del epiplón.<br />
3. Hidatidosis peritoneal secundaria múltiple. Formado<br />
el hidato e hidatidoperitoneo, el líquido abdominal se<br />
reabsorbe y los escólices y vesículas hijas se fijan por fibrina<br />
en la superficie del peritoneo y se desarrollan, llegando<br />
a tener diferentes tamaños. Por lo general la siembra peritoneal<br />
es múltiple y difusa, pero puede afectar cualquier<br />
sector del peritoneo. Los quistes peritoneales pueden<br />
romperse, degenerar, calcificarse la adventicia o tener raramente<br />
una infección bacteriana.<br />
Son enfermos de 20 a 40 años de edad, con buen estado<br />
general, con tumoraciones abdominales múltiples,<br />
redondeadas, a veces sensibles (figuras 56-13 y 56-14).<br />
En ocasiones presentan prurito o urticaria. A veces pueden<br />
relatar el antecedente de un traumatismo, un esfuerzo<br />
o una intervención quirúrgica anterior de quiste hidatídico<br />
hepático o renal.<br />
4. Coleperitoneo hidatídico. Es un hidato o hidatidoperitoneo<br />
al que se agrega bilis. El quiste, antes de abrirse al<br />
peritoneo, ya estaba abierto a los conductos biliares y se<br />
produce en el peritoneo una membrana de enquistamiento<br />
gruesa, resistente, con una superficie interna con pigmentos<br />
biliares; el líquido de color amarillo o verde es un<br />
exudado con gran cantidad de polinucleares, eosinófilos y<br />
eritrocitos, además tiene lípidos. La membrana de enquistamiento<br />
comunica con la adventicia del quiste hidatídico<br />
hepático roto.<br />
En cuanto al diagnóstico, el hidato, el hidatido y<br />
coleperitoneo tienen un cuadro clínico semejante. Los<br />
antecedentes epidemiológicos, el dolor abdominal, contractura<br />
y matidez del abdomen orientan el diagnóstico.<br />
En la hidatidosis múltiple las tumoraciones abdominales<br />
no tienen características semiológicas especiales; llama<br />
la atención el buen estado general (figuras 56-13 y<br />
56-14) del enfermo y a veces pueden tener hidatidentería.
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 439<br />
5. Hidatidosis peritoneal heterotópica. Rota la adventicia<br />
de un quiste hidatídico hepático o del bazo, la hidátide<br />
cae entera a la cavidad peritoneal y se ubica en sitios de<br />
declive del peritoneo, se fija y sigue evolucionando. Es<br />
poco frecuente.<br />
Hidatidosis de la pleura<br />
Prácticamente siempre es secundaria a una hidatidosis primitiva<br />
del pulmón o del hígado, excepcionalmente del bazo, riñón,<br />
columna vertebral, costillas o del esternón. La hidatidosis secundaria<br />
de la pleura es mucho menos frecuente que la peritoneal;<br />
casi todos los quistes hidatídicos pulmonares que se abren<br />
a la pleura están complicados. El quiste hidatídico pulmonar se<br />
rompe en ocasiones sin causa aparente, pocas veces en una punción<br />
o en una operación; favorecen la rotura del quiste su adventicia<br />
y cutícula de poco espesor y la presión intratorácica en<br />
caso de esfuerzo o traumatismo.<br />
Cuando se rompe el quiste hidatídico vacía su contenido en<br />
la cavidad pleural; sucede lo mismo que en el peritoneo y pericardio,<br />
pero con el agravamiento del neumotórax que se produce el<br />
enfermo puede tener un choque grave o no presentar síntomas.<br />
Cuadros clínicos de la hidatidosis pleural secundaria.<br />
1. Hidatopleura. Se derrama líquido hidatídico con o sin<br />
elementos fértiles, pero sin vesículas hijas; el líquido generalmente<br />
se reabsorbe; las membranas parasitarias quedan<br />
retenidas en la adventicia del quiste. Si la hidátide es<br />
fértil, se origina una hidatidosis secundaria pleural. La<br />
rotura del quiste pulmonar habitualmente va seguida de<br />
neumotórax y luego de infección bacteriana, originando<br />
una hidatoneumopleura o una hidatopioneumopleura.<br />
La radiografía de tórax revela el derrame pleural, la<br />
extensión del neumotórax y ocasionalmente el “signo del<br />
camalote” en el líquido pleural y en el quiste.<br />
2. Hidatidopleura. La existencia de vesículas hijas le dan el<br />
carácter especial a la hidatidopleura. Los escólices presentes<br />
pueden evolucionar y dar la forma secundaria múltiple<br />
igual que en el peritoneo y pericardio. La hidatidopleura<br />
puede originarse de un quiste hidatídico pulmonar o hepático<br />
roto; se piensa primero en un quiste hepático porque el<br />
pulmonar pocas veces es multivesicular. Cuando el quiste<br />
está comunicado a los bronquios o a la vía biliar, se agregan<br />
neumotórax, pioneumotórax, colepleura y piocolepleura.<br />
3. Hidatidosis secundaria pleural múltiple y aislada. Es<br />
una forma tardía con siembra pleural por rotura de un<br />
quiste hidatídico pulmonar fértil, del hígado o de las paredes<br />
torácicas; tienen poca frecuencia. Se forman en la<br />
pleura con adherencias, múltiples quistes que comprometen<br />
un hemitórax, a diferencia de las hidatidosis pulmonares<br />
metastásicas que son bilaterales igualmente que las<br />
broncogénicas.<br />
Síntomas de la hidatidosis pleural. La rotura de un<br />
quiste en la pleura puede no originar síntomas ni signos físicos,<br />
pero generalmente el enfermo tiene dolor torácico,<br />
disnea, fiebre rara vez, hemoptisis, biliptisis, o hidatidoptisis,<br />
pero después con el derrame pleural o neumotórax se<br />
originan los síntomas y signos correspondientes; a veces la<br />
intensidad del neumotórax obliga a un tratamiento urgente.<br />
Diagnóstico de los derrames pleurales hidatídicos.<br />
En un enfermo con dolor torácico se realizan una anamnesis,<br />
examen físico y radiografía de tórax. Evacuado el<br />
derrame en el líquido, se reconocen restos de membranas<br />
parasitarias, a veces escólices y gran número de eosinófilos.<br />
El diagnóstico diferencial de estos derrames es con los<br />
de origen tuberculoso y tumorales.<br />
4. La hidátide heterotópica es muy rara en la pleura.<br />
Hidatidosis del pericardio<br />
Cumple con la ley general de la hidatidosis de las serosas y<br />
también es principalmente secundaria. Resulta de la evolución<br />
de escólices o vesículas hijas de un quiste hidatídico primitivo<br />
del miocardio que se abre en el pericardio, pudiendo originar<br />
las formas de hidatidosis secundaria de las serosas. También se<br />
puede romper al pericardio un quiste hidatídico hepático o<br />
pulmonar, pero es menos frecuente.<br />
En la literatura se encuentra en ocasiones hidatopericardio<br />
e hidatidopericardio con diferentes nombres.<br />
1. Hidatopericardio. Se rompe al pericardio un quiste del<br />
miocardio con o sin escólices, pero sin vesículas hijas,<br />
provocando una reacción pericárdica exudativa igual que<br />
en el peritoneo; el líquido serofibrinoso producido tiene<br />
numerosos eosinófilos y el enfermo puede tener o no alteraciones<br />
cardiovasculares. El diagnóstico es difícil, la punción<br />
puede dar la sospecha o el diagnóstico. Se plantea<br />
una pericarditis aguda, pasan a la cronicidad o fallecen<br />
por taponamiento cardiaco, insuficiencia miocárdica, piopericardio<br />
o pericarditis constrictiva. Si la hidátide rota<br />
tiene escólices puede llegar a la forma múltiple o aislada.<br />
2. Hidatidopericardio. Homólogo al hidatidoperitoneo y<br />
a la hidatidopleural. Se origina por una hidátide multivesicular<br />
del miocardio que se rompe al pericardio. En el<br />
líquido serofibrinoso o hemorrágico flotan restos de<br />
membranas y vesículas hijas. Puede producirse un hidatidopericardio<br />
tabicado que, reabsorbido el líquido, los<br />
elementos fértiles pueden evolucionar constituyendo una<br />
hidatidosis múltiple del pericardio. Si el saco pericárdico<br />
se mantiene con líquido, la sínfisis puede llegar a la pericarditis<br />
constrictiva.<br />
Diagnóstico clínico y de laboratorio<br />
En la anamnesis es importante averiguar procedencia del enfermo,<br />
contacto con perros; en la casuística del autor fue positivo<br />
en 94.7% de los casos, 38 la existencia de convivientes que hayan<br />
tenido hidatidosis, 34.6% en esta experiencia. 38 La afección<br />
tiene larga evolución, por lo general sin compromiso del<br />
estado general. Los síntomas y signos del examen físico son
440 PARTE II Parasitología humana<br />
habitualmente inespecíficos, salvo cuando presentan hidatoptisis,<br />
hidantería o en forma excepcional frémito hidatídico.<br />
La sospecha clínica se complementa con:<br />
1. Hemograma. A menudo en la hidatidosis no se presenta<br />
eosinofilia, y si existe es de poca magnitud; en estos casos<br />
es de mayor valor la eosinofilia absoluta. En la casuística<br />
de autor 69% de los casos tuvo cifras normales de eosinófilos.<br />
38 En el quiste hidatídico visceral roto a serosa puede<br />
aparecer hipereosinofilia que dura pocos días.<br />
2. Inmunodiagnóstico (reacciones serológicas). Con él ha<br />
mejorado el diagnóstico de la hidatidosis como también el<br />
control postratamiento buscando no sólo anticuerpos<br />
sino también antígenos circulantes. La detección de anticuerpos<br />
circulantes se hace con diferentes técnicas:<br />
Hemaglutinación indirecta. Tiene una sensibilidad<br />
y especificidad que varían según la técnica empleada; en<br />
Chile la hemaglutinación indirecta tiene una sensibilidad<br />
global de 76.8% y una especificidad aceptable. 4 Puede<br />
presentar falsos positivos en pacientes con fascioliasis o<br />
triquinosis. La reacción de hemaglutinación puede persistir<br />
positiva incluso años a títulos bajos después de la intervención<br />
quirúrgica.<br />
ELISA IgG para hidatidosis. Es la técnica de elección;<br />
tiene mayor sensibilidad y especificidad, aumentando su<br />
ren dimiento en la localización hepática y sobre todo pulmonar.<br />
En otra experiencia la positividad global de ELISA IgG<br />
fue de 94.6% y de 94.3 y 92.9% para las localizaciones hepáticas<br />
y pulmonares, respectivamente, con excelente especificidad;<br />
4 resultados semejantes obtienen otros autores. 35<br />
3. Exámenes por imágenes<br />
a) Exámenes radiológicos. Se efectúan en cualquier localización<br />
del parásito:<br />
Radiografía de tórax. Cumple un papel muy importante<br />
en el estudio de la hidatidosis pulmonar. En<br />
las radiografías de tórax de frente y perfil el quiste no<br />
complicado aparece como una imagen más o menos<br />
redonda de límites precisos de diferentes tamaños y a<br />
veces con una muesca (“signo de la muesca”). Los quistes<br />
hidatídicos pulmonares complicados tienen imágenes<br />
radiológicas que se consideran más características,<br />
pero no patognomónicas. Cuando penetra aire entre la<br />
adventicia y la cutícula, se ve una zona clara alrededor<br />
de la hidátide; es el signo de la neumoperiquística. Si el<br />
aire además entra al interior de la hidátide se produce<br />
la imagen llamada del doble arco y en una etapa posterior<br />
las membranas parasitarias desplazadas flotan sobre<br />
el líquido dando la imagen del camalote (figura<br />
56-9). En cualquier localización del quiste hidatídico<br />
debe hacerse siempre una radiografía de tórax para descartar<br />
un quiste concomitante en el pulmón.<br />
Radiografía simple de abdomen. En un quiste<br />
hidatídico hepático o del bazo puede mostrar deformación<br />
del diafragma y cuando existen calcificaciones<br />
en los quistes hepáticos, esplénicos o renales.<br />
Estudio con medio de contraste del tubo digestivo.<br />
Puede evidenciar compresiones o desplazamiento<br />
del estómago, duodeno o intestino provocado<br />
por un quiste hidatídico.<br />
b) Ecotomografía o ultrasonografía. El aporte de la<br />
ecotomografía al conocimiento de la hidatidosis ha<br />
sido muy importante en la epidemiología, diagnóstico<br />
y terapéutica. Así se encontró en áreas endémicas<br />
la prevalencia de portadores asintomáticos; se utiliza<br />
para evaluar la respuesta terapéutica posoperatoria y<br />
a los fármacos mostrando las alteraciones en los quistes,<br />
participa en el tratamiento llamado PAIR (punción,<br />
aspiración, inyección y reaspiración) dirigiendo<br />
la punción y en la inyección bajo eco de sustancias<br />
escolicidas dentro del quiste.<br />
El examen ecotomográfico informa lesiones quísticas,<br />
su localización, número, forma, tamaño, contenido<br />
y relación con otros órganos y estructuras vasculares<br />
con gran eficiencia. Los quistes hidatídicos<br />
pueden presentar signos ecográficos característicos<br />
que permiten realizar un diagnóstico presuntivo.<br />
Si se emplea la ecotomografía en quistes hidatídicos<br />
hepáticos se aprecian las siguientes características:<br />
• Quiste hidatídico univesicular. Aparece una imagen<br />
anecogénica, redonda, bien delimitada con una pared<br />
de diferente grosor, a veces con pequeños puntos<br />
ecoicos que flotan y decantan y que corresponden a la<br />
arenilla hidatídica (“signo del nevado”). El signo del<br />
nevado se considera como patognomónico de quiste<br />
hidatídico hepático, se provoca cambiando rápidamente<br />
de posición al enfermo de decúbito ventral al<br />
dorsal y se observa el desplazamiento de la arenilla<br />
como si estuviera nevando. 14,16<br />
• Quiste multivesicular con o sin calcificaciones de la<br />
pared. Se presenta una imagen redonda anecogénica,<br />
bien limitada, con formaciones anecogénicas en su<br />
interior separadas por tabiques ecogénicos similar a<br />
un panal de abejas y que corresponden a vesículas<br />
hijas. El diagnóstico de hidatidosis es prácticamente<br />
seguro (figuras 56-15 y 56-16).<br />
• Quiste con membranas despegadas. La imagen anecogénica<br />
redonda tiene en su interior bandas ecogénicas<br />
que son las membranas parasitarias que se han<br />
desprendido parcial o totalmente de la adventicia. Su<br />
existencia es de alta especificidad para el diagnóstico<br />
de hidatidosis.<br />
• Quiste seudotumoral. Aspecto similar a un tumor salido,<br />
redondeado, bien limitado, con refuerzo posterior.<br />
• Quiste calcificado. Aparece una imagen hiperecogénica<br />
que produce sombra acústica posterior.<br />
La calcificación ocurre en la adventicia; su existencia<br />
no implica la muerte del parásito; salvo si la<br />
calcificación es densa y completa, en “bola de billar”,<br />
se debe presumir que el quiste está inactivo. La presencia<br />
de calcificación en una formación quística hace
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 441<br />
plantear el diagnóstico de hidatidosis. Las causas más<br />
comunes de calcificaciones hepáticas son la hidatidosis,<br />
los granulomas calcificados y los tumores. Otras<br />
causas son la toxoplasmosis, citomegalovirus, esquistosomiasis<br />
e hidatidosis alveolar.<br />
La ecotomografía ha sido ampliamente utilizada<br />
para el diagnóstico de la hidatidosis por su alto rendimiento<br />
en la localización hepática, bajo costo y gran<br />
accesibilidad. 16<br />
c) Tomografía computarizada (TC). Es un excelente<br />
examen para el diagnóstico de la hidatidosis de órganos<br />
y tejidos, especialmente para la hidatidosis pulmonar<br />
y abdominal. Se solicita cuando la ecotomografía<br />
no es concluyente. Es útil para organizar un<br />
tratamiento quirúrgico y para evaluar su resultado.<br />
Sirve para detectar las calcificaciones y permite conocer<br />
la relación del quiste con vasos, intestino, pleura y<br />
peritoneo. Además sirve para el diagnóstico de quistes<br />
hidatídicos con complicaciones.<br />
El hígado aparece con textura homogénea; las<br />
lesiones quísticas se observan como formaciones menos<br />
densas y puede evidenciar membranas y vesículas<br />
hijas (figuras 56-17, 56-18 y 56-19).<br />
d) Resonancia magnética (RM). Es de utilidad para estudiar<br />
cualquier órgano. Muestra en forma característica<br />
quistes con o sin vesículas hijas o con fenómenos<br />
degenerativos. Los quistes hidatídicos pueden mostrar<br />
un anillo con una señal de baja intensidad en T3,<br />
lo cual es muy sugerente, ocasionado por la riqueza en<br />
colágeno de la adventicia.<br />
La RM sería de elección en los quistes voluminosos<br />
y centrales del hígado para determinar mejor las<br />
relaciones vasculares y biliares. En un paciente en que<br />
se piensa en una posible comunicación con la vía biliar<br />
principal, actualmente lo ideal es una colangiorresonancia<br />
que da imágenes más exactas de la vía biliar.<br />
También la RM tiene una gran papel cuando se plantea<br />
un tratamiento quirúrgico. Corrientemente se solicita<br />
en casos de duda para hacer un diagnóstico diferencial<br />
y para algunas complicaciones del quiste.<br />
e) Examen directo de laboratorio de líquidos orgánicos.<br />
Se encuentran elementos hidatídicos como<br />
membranas parasitarias, vesículas, escólices y ganchitos<br />
cuando el quiste roto comunica con el exterior,<br />
por ejemplo: en un quiste hidatídico de pulmón roto<br />
a bronquios se examina la expectoración o vómica; 37<br />
en un quiste del riñón roto a la vía urinaria los elementos<br />
hidatídicos se buscan en la orina, etcétera. 37,40<br />
Tratamiento<br />
Para el tratamiento de la hidatidosis se cuenta con la cirugía, la<br />
quimioterapia, el PAIR y la cirugía laparoscópica. Cada una de<br />
ellas tiene sus indicaciones y contraindicaciones, que están en<br />
relación con cada caso en particular. Para elegir el tratamiento<br />
Figura 56-19. Tomografía computarizada (TC) de pelvis. Hidatidosis<br />
hepática complicada. Imagen de quiste multivesicular en la pelvis.<br />
correcto del quiste hidatídico se deben considerar el enfermo,<br />
el quiste y los recursos terapéuticos disponibles.<br />
Cirugía<br />
Durante muchos años fue considerada como la única terapia<br />
efectiva a pesar de tener alta morbilidad y mortalidad intra y<br />
posoperatoria. 19,25,26,38 Existen avances en el tratamiento de la<br />
hidatidosis; parece que se están reduciendo las indicaciones<br />
quirúrgicas o por lo menos se está asociando a la quimioterapia.<br />
El tratamiento quirúrgico como única medida de curación ha<br />
cambiado últimamente con la introducción del tratamiento<br />
médico con benzimidazólicos y el PAIR.<br />
En el tratamiento quirúrgico existen varias técnicas operatorias,<br />
cada una con sus indicaciones precisas; es muy importante<br />
la decisión correcta, pues el error lleva a mayor morbilidad<br />
y mortalidad. 38<br />
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tratamiento<br />
quirúrgico es recomendado en el quiste hidatídico<br />
hepático de gran tamaño, en el quiste hepático único de localización<br />
superficial y susceptible de rotura espontánea, en el<br />
quiste hepático supurado, en el comunicado con la vía biliar, en<br />
el quiste hepático que ejerce importante presión sobre órganos<br />
vecinos y también en el quiste hepático en hidatidosis peritoneal<br />
secundaria. 44 La técnica operatoria está contraindicada en<br />
quistes múltiples, quistes de localización inaccesible, quistes<br />
parcial o totalmente calcificados, quistes de muy pequeño tamaño<br />
o en casos de rechazo de la cirugía por el enfermo. 44<br />
Como parte del tratamiento del quiste hepático comunicado<br />
a vía biliar e ictericia obstructiva, se puede realizar papilotomía<br />
endoscópica con extracción de elementos hidatídicos.<br />
Salvo excepciones, existe acuerdo en indicar tratamiento con<br />
albendazol en el pre y posoperatorio.
442 PARTE II Parasitología humana<br />
En hidatidosis ósea el tratamiento médico hasta ahora parece<br />
no ser efectivo por las características de esta localización;<br />
el tratamiento quirúrgico debe ser precoz, radical, pues si<br />
la exéresis es incompleta, el proceso sigue evolucionando y recidivará.<br />
En los huesos largos se propone el reemplazo por prótesis.<br />
39<br />
Quimioterapia<br />
Contra esta parasitosis se han ensayado in vitro, entre otros fármacos,<br />
mebendazol, praziquantel, levamisol, ivermectina, albendazol,<br />
oxfendazol, obteniéndose diferentes grados de efectividad.<br />
Las experiencias de la eficacia in vitro e in vivo del<br />
albendazol y de su metabolito activo, el albendazol sulfóxido,<br />
lo han señalado como el mejor fármaco para el tratamiento<br />
médico de la hidatidosis. Los benzimidazol carbamatos mostraron<br />
ser efectivos contra la hidátide de Echinococcus granulosus y<br />
desde entonces el mebendazol y luego el albendazol tuvieron<br />
un amplio uso en el tratamiento de la hidatidosis. 2,8,13,15,17,18,19,43<br />
El mebendazol fue el primer benzimidazol usado en la hidatidosis<br />
humana; tiene poca absorción intestinal, menos de 5<br />
a 10% de la dosis administrada, con baja concentración plasmática<br />
y en el quiste. El albendazol tiene más absorción intestinal<br />
que el mebendazol, mayor concentración plasmática, 27,36<br />
alcanzando en el quiste 20% de la concentración plasmática, y<br />
de sus tres metabolitos sólo el sulfóxido es activo. El albendazol<br />
tiene mayor acción contra el quiste que el mebendazol; después<br />
de su primera aplicación en el hombre, numerosas experiencias<br />
publicadas evidencian su uso. 13,27,28,36<br />
La quimioterapia con albendazol es más efectiva en pacientes<br />
jóvenes con quistes pequeños. Se ha comprobado mayor<br />
absorción intestinal de los benzimidazoles cuando son administrados<br />
junto con comidas ricas en grasa.<br />
El modo de acción de este fármaco se efectúa al inhibirse<br />
la absorción de glucosa por el parásito, al inducir disminución<br />
del glucógeno, con lo cual se provocan alteraciones del retículo<br />
endoplásmico y de las mitocondrias de la membrana prolígera,<br />
al aumentar los lisosomas y por último al producir autólisis<br />
celular. 21 El fármaco también produce alteraciones en el tegumento<br />
de los escólices.<br />
La dosis de albendazol es de 10 a 20 mg/kg/día con dosis<br />
máxima diaria de 800 mg y en curas no inferiores a tres meses<br />
separadas o no con intervalos de 7 a 14 días; se ha comprobado<br />
alta eficacia en el tratamiento del quiste hidatídico hepático.<br />
Con la excepción de algunos efectos colaterales, en general leves<br />
y transitorios, el albendazol es generalmente bien tolerado.<br />
El efecto adverso más frecuente fue elevación de las transaminasas<br />
y rara vez cefalea, dolor abdominal, náuseas, alopecia y<br />
anafilaxia. 8,15,19,27 Está contraindicado en el embarazo; este<br />
fármaco es teratógeno y embriotóxico en animales, por lo que<br />
se prefiere no usarlo en embarazadas.<br />
El ultrasonido hace posible relacionar las imágenes ecográficas<br />
con el estado evolutivo del parásito; es entonces importante<br />
para evaluar la eficacia del tratamiento, en especial de la quimioterapia<br />
y del PAIR. 13,14,16<br />
El éxito de la quimioterapia apreciada por exámenes<br />
ecotomográficos periódicos se evidencia por despegamiento de<br />
las membranas parasitarias, disminución del líquido y solidificación<br />
del quiste. 26<br />
La quimioterapia pre y posoperatoria está indicada para<br />
reducir el riesgo de hidatidosis secundaria, después de una intervención<br />
quirúrgica, 27 y para disminuir la recurrencia del<br />
quiste. Igualmente se indica antes y después del PAIR. Además,<br />
la quimioterapia es el tratamiento de elección cuando existe<br />
contraindicación quirúrgica, presencia de numerosos quistes,<br />
en hidatidosis peritoneal, aunque haya sido operado el enfermo<br />
o cuando el paciente rechaza la cirugía.<br />
Un fármaco que se plantea para el tratamiento es el oxfendazol,<br />
también del grupo benzimidazol; tiene una vida media<br />
mayor que el albendazol, pero aún no se ha hecho un estudio<br />
comparativo de su eficacia ni se ha probado en el hombre, pero<br />
los estudios en animales demuestran gran actividad del medicamento.<br />
En conclusión, la terapia farmacológica no debe considerarse<br />
en oposición sino como complemento de la cirugía y de la<br />
punción de los quistes (PAIR).<br />
Con los avances, especialmente de los métodos de imágenes,<br />
empezó a aumentar el tratamiento de los quistes hidatídicos<br />
hepáticos con punción; la punción guiada por ecografía o<br />
TAC, es lo esencial de esta técnica mínimamente invasiva y con<br />
buenos resultados. Aunque la técnica usada tenga diferentes<br />
escolicidas, utilización o no de catéter de drenaje y uso de albendazol<br />
con cualquier método, fueron pocas las complicaciones<br />
y tuvieron alto porcentaje de éxito aun en algunos casos<br />
con controles a largo plazo. 11,12,30<br />
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró de<br />
primera elección para tratar quistes hidatídicos hepáticos uni o<br />
multivesiculares (tipos I y II de Gharby). 14<br />
Para realizar el PAIR se requiere colaboración del paciente<br />
(anestesia local) con quiste univesicular, multivesicular o con<br />
membranas desprendidas (tipos I, II y III de Gharby), 14 pacientes<br />
inoperables o sin respuesta a la quimioterapia. El PAIR está<br />
contraindicado en los quistes hepáticos sólidos, quistes calcificados,<br />
quistes rotos a vía biliar, peritoneo o tórax, quistes supurados,<br />
alteraciones de la hemostasia, quistes inaccesibles y en<br />
quistes múltiples.<br />
Al realizar el PAIR se debe contar con equipo para tratamiento<br />
quirúrgico y anafilaxia en caso de complicaciones del<br />
procedimiento. Los riesgos que pueden existir con el PAIR son:<br />
hematomas, infección, posibilidad de siembra hidatídica, colangitis<br />
esclerosantes, aparición de fístulas biliares y anafilaxia.<br />
Las ventajas que se anotan sobre la cirugía son: se evitan<br />
eventraciones, cicatrices, periodo de hospitalización más corto,<br />
disminución del costo laboral, menor morbilidad, mortalidad<br />
y menor costo del procedimiento. 30<br />
Cirugía laparoscópica<br />
Se ha comenzado a realizar en hidatidosis hepática a pesar de que<br />
los resultados son aún precoces; se han comprobado beneficios.
CAPÍTULO 56 Hidatidosis y equinococosis 443<br />
Prevención<br />
Es fundamental la educación del hombre en salud. La educación<br />
sanitaria debe ser constante y dirigida a todos los habitantes.<br />
Consiste en dar a conocer el tema, cambiar costumbres y<br />
actitudes que favorecen la infección de los animales y del hombre<br />
y que ayudan al ciclo biológico del parásito, 29 como alimentar<br />
perros con vísceras crudas con quistes y la matanza ilegal<br />
de animales; con este fin es importante la construcción de<br />
mataderos adecuados con control médico veterinario, la existencia<br />
de una legislación para la regulación de la población canina<br />
y el control y tratamiento de los perros parasitados con<br />
praziquantel. 23 Estas medidas preventivas podrían ser de ayuda<br />
para llegar a la extinción del parásito.<br />
Como se ha descrito, numerosas veces “el perro transmite<br />
la infección, pero el responsable es el hombre”. Otra medida<br />
útil es lavarse bien las manos antes de comer y lavar bien o pelar<br />
las verduras y frutas que se comen crudas. Actualmente la investigación<br />
de la tasa de infección del perro se puede hacer mediante<br />
la detección de coproantígenos que tiene gran sensibilidad<br />
y especificidad. En el hombre es útil la ecotomografía para<br />
determinar la tasa de infección que también se ha planteado<br />
utilizarla para determinar la infección en el ovino. 23<br />
En diferentes reuniones y congresos se han analizado las<br />
posibilidades de control y erradicación de la hidatidosis planteando<br />
mecanismos de colaboración entre países y la preparación<br />
de planes de acción comunes.<br />
Los programas de control de la hidatidosis han logrado<br />
alterar el ciclo del parásito, lo cual se ha evidenciado en la disminución<br />
de la prevalencia de la hidatidosis en el hombre y en<br />
el animal. 23<br />
Marshall Lightowlers y colaboradores, de la Universidad<br />
de Melbourne, Australia, son los creadores de la vacuna denominada<br />
EG95, 24 basada en un clonado de antígenos recombinantes<br />
(EG95) elaborada de huevos del parásito. Los resultados<br />
del ensayo de esa vacuna contra la hidatidosis en ovejas dieron<br />
el siguiente grado de protección: en Nueva Zelanda 100% (tres<br />
dosis); en Australia 96%; en Argentina 99%, y en China 97%; 24<br />
esto confirma la eficacia de la vacuna; tales resultados en animales<br />
plantearon investigaciones para el posible uso de la vacuna<br />
en el hombre para prevenir la enfermedad hidatídica originada<br />
por la infección con Echinococcus granulosus.<br />
Echinococcus multilocularis<br />
o Echinococcus alveolaris<br />
Este parásito ocasiona la hidatidosis alveolar, una de las helmintiasis<br />
más graves para el hombre y de difícil tratamiento. Fue<br />
descrito por primera vez en 1852 por Bühl, quien lo llamó “cáncer<br />
coloideo alveolar del hígado”. Virchow en 1855 demostró su<br />
naturaleza parasitaria. Leuckart en 1863 lo identifica y llama al<br />
agente etiológico E. multilocularis y Klemm en 1863 le dio el<br />
nombre de E. alveolaris. Entre 1895 y 1904 Posselt estudió un<br />
foco de hidatidosis hepática en el Tirol y escribió sobre Echinococosis<br />
alveolar y su cirugía. Rausch y Sohiller en 1951 presentan<br />
un estudio sobre el ciclo evolutivo del parásito. 5<br />
La hidatidosis alveolar humana se ha encontrado en Alemania,<br />
Suiza, Tirol, Polonia, Italia, países balcánicos, Inglaterra,<br />
Uruguay, Argentina, Nueva Zelanda, Canadá, EUA, Turquía,<br />
Japón, China y otros. 1,33<br />
El cestodo adulto es pequeño; mide alrededor de 4 mm de<br />
longitud y se distingue por sus características morfológicas<br />
de las otras especies del género Echicococcus. Vive en la mucosa<br />
del intestino delgado de un cánido; son hospederos definitivos<br />
zorros (géneros Vulpes y Alopex), lobos, coyotes y perros<br />
salvajes. El perro doméstico puede albergarlo, y parece ser la<br />
fuente más importante de la infección humana. 7,33 Los gatos<br />
domésticos también pueden ser hospederos definitivos (figura<br />
56-20). El hospedero definitivo infectado elimina en sus excreta<br />
huevos del parásito que va a contaminar tierra, agua, verduras<br />
y frutas y de allí pueden ser ingeridos por los roedores o de<br />
manera accidental por el humano. Dichos hospederos intermediarios<br />
son pequeños roedores (géneros Microtus, Lemmas,<br />
etc.); en ellos la forma larval se localiza en el hígado. La infección<br />
crónica afecta otros órganos. El ciclo se completa cuando<br />
a estos roedores infectados con larvas fértiles los devoran los<br />
hospederos definitivos.<br />
En el humano igualmente el sitio primitivo es el hígado;<br />
allí la hidatidosis alveolar se presenta como una sustancia amorfa,<br />
sin límites precisos que macroscópicamente parece un tumor<br />
maligno, gelatinoso y fibroso que infiltra el hígado en forma<br />
difusa, formando numerosas cavidades irregulares de no<br />
más de 2 mm, limitadas por trozos de cutícula, sin formar adventicia.<br />
Es frecuente que tenga una zona central de necrosis<br />
cavitaria con escaso líquido verdoso o purulento y restos de tejido<br />
necrótico (figura 56-21). Al microscopio existe un infiltrado<br />
con eosinófilos y se pueden reconocer trozos de cutícula<br />
y germinativa; en el humano casi nunca se observan escólices.<br />
La enfermedad puede ser asintomática durante muchos<br />
años. El enfermo puede presentar dolor en el cuadrante superior<br />
derecho del abdomen, hepatomegalia, y al crecer la masa puede<br />
producir obstrucción biliar y portal y más tardíamente esplenomegalia,<br />
ascitis y raras veces metástasis en el pulmón y cerebro;<br />
en su crecimiento puede comprometer el diafragma, tórax y abdomen.<br />
Se describen algunas formas clínicas: caquectizante, con<br />
insuficiencia hepática, ictericia obstructiva, infiltración del diafragma,<br />
pleura y metástasis a distancia (cerebro, pulmón).<br />
Para el diagnóstico se solicitan los exámenes señalados en<br />
hidatidosis. Las pruebas hepáticas pueden tener un patrón obstructivo.<br />
La radiografía simple de abdomen puede evidenciar<br />
hepatomegalia, calcificaciones miliares y a veces imágenes hidroaéreas.<br />
La ecotomografía abdominal presenta una imagen<br />
como de tumor sólido con estructura heterogénea de límites<br />
irregulares. En el estudio histológico se puede encontrar cutícula<br />
y germinativa, casi nunca escólices.<br />
En infecciones tempranas es posible la curación de la enfermedad<br />
con una extirpación quirúrgica completa del parásito,<br />
pero de todos modos debe hacerse una cura posterior con<br />
albendazol.
444 PARTE II Parasitología humana<br />
El tratamiento con benzimidazoles en animales ha logrado<br />
reducir el tamaño de la larva y en el hombre con tratamiento<br />
prolongado, se aprecia mejoría y aumento de la supervivencia<br />
en cierto número de pacientes.<br />
En los ensayos clínicos se indica el fármaco en enfermos<br />
inoperables, después de cirugía paliativa o radical y en caso de<br />
trasplante hepático.<br />
Echinococcus vogeli<br />
Rausch y colaboradores en 1981 describieron su morfología. 32<br />
E. vogeli mide alrededor de 5.5 mm de longitud. El hospedero<br />
definitivo natural es un perro silvestre (Speothos venaticus) que<br />
existe en América Central y en Sudamérica (Ecuador, Venezuela,<br />
Colombia, Perú, Bolivia, Paraguay), pero también puede<br />
infectarse el perro doméstico. El estado larval (metacestodo) se<br />
desarrolla con frecuencia en un hospedero intermediario, el<br />
paca (Cuniculus paca), roedor americano; 6 Rausch y D’Alessandro<br />
estudiaron su histogénesis y patogénesis. 34<br />
En el paca y la nutria la larva es, desde el punto de vista<br />
macroscópico, una hidátide poliquística que se ubica de manera<br />
habitual en el hígado, y que tiene una pared constituida por<br />
cutícula y germinativa rodeada de una capa de tejido fibroso.<br />
En Sudamérica el paca se come por su carne de buen sabor,<br />
y sus vísceras son a menudo entregadas al perro doméstico<br />
que se infecta con E. vogeli. El humano se infecta al ingerir los<br />
huevos de E. vogeli que salen con las heces del hospedero definitivo;<br />
es probable que el perro doméstico sea la fuente principal<br />
de la infección humana. 1 El perro silvestre (Speothos venaticus)<br />
rara vez está en contacto con el hombre; por eso parece<br />
tener poca importancia en la infección humana.<br />
En las personas la parasitación del hígado y de los órganos<br />
abdominales es lo más frecuente, originando un cuadro clínico<br />
similar a una cirrosis con ictericia e hipertensión portal que<br />
conduce a la muerte. La localización pulmonar se presenta en<br />
segundo lugar y luego siguen otros órganos.<br />
El diagnóstico por lo general se realiza en un examen<br />
histopatológico de piezas quirúrgicas o de necropsia. 1 Para el<br />
diagnóstico diferencial de las especies de E. vogeli, en las larvas<br />
es importante observar las formas y tamaño de los ganchitos de<br />
los escólices. 7<br />
El tratamiento quirúrgico en algunos casos ha tenido éxito.<br />
También se intenta quimioterapia con derivados benzimidazólicos.<br />
Sin tratamiento, la evolución es mala.<br />
Echinococcus oligarthus<br />
El adulto de E. oligarthus es el de menor tamaño entre las especies<br />
de Echinococcus; mide 2.9 mm de longitud; sus características<br />
morfológicas lo diferencian de otras especies; lo más específico<br />
es la forma y tamaño de los ganchitos del escólex. 1,7 Se<br />
desarrolla en el intestino de felinos silvestres y experimentalmente<br />
también en el gato doméstico, pero no en el perro doméstico.<br />
Se ha encontrado en felinos de América Central y del<br />
Sur: Ocelote (Felis pardalis), gato jaguarundi (F. yagouaroundi),<br />
puma (F. oncola), jaguar (F. onca), gato geoffroy (F. geoffroyi),<br />
lince (Lynx rufus) y en el gato de las pampas (F. colocolo). 7,33<br />
Los felinos silvestres se encuentran desde Canadá hasta la<br />
Argentina; por ello E. oligarthus puede tener una distribución<br />
extensa. 7<br />
Las larvas de E. oligarthus (metacestodo) tiene una cutícula<br />
muy fina con una germinativa gruesa, pero las características<br />
son la forma y tamaño de los ganchitos de los escólices. 1<br />
Son hospederos intermediarios de la larva de E. oligarthus,<br />
principalmente el agutí (Dasyprocta spp.), la rata espinosa<br />
(Proechimys spp.) y ocasionalmente el paca (Cuniculus paca).<br />
Los agutíes son los hospederos intermediarios más importantes;<br />
deben ingerir los huevos eliminados en las heces de los gatos<br />
silvestres infectados y que contaminan semillas o frutas. En<br />
cuanto al hombre, existe la posibilidad de que en la transmisión<br />
participe el gato doméstico. Se ha encontrado en animales de<br />
Costa Rica, Venezuela, Panamá, Colombia, Ecuador, Brasil y<br />
Argentina. 6 La localización de la larva es principalmente extrahepática,<br />
en los tejidos conjuntivos intermusculares de las patas,<br />
lomo y en las vísceras torácicas (corazón) y abdomen.<br />
Se han informado algunos casos humanos con larvas (metacestodos)<br />
de E. oligarthus localizadas en la órbita, en el miocardio,<br />
pero no se ha precisado cómo se produjo la infección. 7<br />
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Capítulo<br />
57<br />
Larva migrante cutánea*<br />
Abelardo Tejada<br />
Sinonimia<br />
Erupción serpiginosa, dermatitis lineraris migrans, erupción<br />
progresiva, creeping disease, gusano de la arena.<br />
Historia<br />
En 1874, el médico inglés Lee lo reportó por primera vez; en<br />
1893, Crocker estableció el término de “larva migrante cutánea”<br />
y en 1896, Hammelstjerna probó su etiología parasitaria.<br />
Definición<br />
Dermatitis parasitaria cutánea, ocasionada por la migración de<br />
larvas filariformes de Ancylostoma braziliensis (nematodo parásito<br />
del intestino de perros y gatos) y Ancylostoma caninum (parásito<br />
del perro), en la piel con trayectos serpiginosos.<br />
Biología<br />
Los parásitos adultos de Ancylostoma braziliensis y Ancylostoma<br />
caninum se encuentran en el intestino de perros y gatos, los que<br />
eliminan los huevos con las heces; en el suelo húmedo y a temperaturas<br />
de 20 a 30°C, en uno o dos días liberan las larvas<br />
rabditoides; a la semana éstas se mudan, crecen y se desarrollan<br />
las larvas filariformes, que son las infectantes; miden 850 micras<br />
de longitud por 35 micras de diámetro y se encuentran en<br />
el suelo; cuando entran en contacto con la piel de los animales,<br />
van a seguir su ciclo evolutivo hacia los pulmones (ciclo de<br />
Loos) y luego por tráquea y esófago van a llegar al intestino,<br />
donde adquieren la forma adulta, cerrando el ciclo biológico.<br />
Cuando las larvas filariformes que se encuentran en el suelo<br />
se ponen en contacto con la piel humana (hospedero accidental),<br />
penetran por erosiones o soluciones de continuidad de<br />
la piel, especialmente por los pies, manos, nalgas, tórax y comienza<br />
la migración por la epidermis, favorecida por la producción<br />
de hialuronidasa, realizando trayectos serpiginosos<br />
(cuadro 57-1 y figura 57-1).<br />
Epidemiología<br />
El síndrome de larva migrante cutáneo es de distribución mundial,<br />
pero es más frecuente en los países tropicales y subtropicales.<br />
Es endémico en las islas del Caribe, en el sureste de EUA,<br />
Sudamérica, en África y Asia. Es más frecuente en el verano y<br />
épocas lluviosas del año; son afectados los niños y las personas<br />
que veranean en las playas y aquellas que manipulan tierra. La<br />
naturaleza endémica de la enfermedad depende de dos factores<br />
principalmente: las bajas condiciones de salubridad y elementos<br />
ambientales y climáticos apropiados (humedad y temperatura),<br />
así como el grado de contaminación del suelo, con heces<br />
de perros y gatos infectados con anquilostomas, los que favorecen<br />
el desarrollo y supervivencia de las larvas. Por los continuos<br />
viajes (globalización) se han detectado casos no autóctonos. 6,7<br />
Recientemente se diagnosticó un paciente alemán que adquirió<br />
la parasitosis en ese país. 5<br />
Patología<br />
Las larvas filariformes de A. braziliensis o A. caninun, que se<br />
encuentran en el suelo húmedo, penetran activamente la piel<br />
de los pies, manos, nalgas del humano y como éste no es el<br />
hospedero específico, migran a través de la epidermis ocasionando<br />
trayectos lineales, tortuosos, serpiginosos, eritematopapulosos<br />
de 1-2 mm de ancho, avanzando 1 a 3 cm por día;<br />
producen una reacción inflamatoria con eosinófilos.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, misma que se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center)<br />
vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
447
448 PARTE II Parasitología humana<br />
Intestino (Hospedero definitivo: perros, gatos)<br />
Huevos en las heces<br />
Huevos embrionados: en el suelo<br />
Larva rabditoide (I Estadio larvario): suelo<br />
Larva filariforme (II Estadio larvario): suelo<br />
Larva filariforme infectante: penetra piel humana<br />
(Hospedero accidental)<br />
Larva migrante cutánea<br />
Figura 57-1. Esquema Ciclo de vida de Ancylostoma braziliensis y<br />
Ancylostoma caninum en el hombre (hospedero accidental).<br />
Sintomatología<br />
El cuadro clínico varía desde una dermatitis no específica a una<br />
erupción típica progresiva. La lesión inicial es papular, eritematosa<br />
y pruriginosa (figura 57-2). Se hace migratoria con disposición<br />
lineal, serpiginosa, errática, labrando un túnel, avanzando<br />
de 1-3 cm por día. Puede producirse edema, 4 muy rara vez<br />
en infecciones severas, masivas; algunas personas pueden tener<br />
muchos trayectos. 8 La infección puede durar meses. En general<br />
consultan al médico por el intenso prurito que ocasionan; pueden<br />
hallarse excoriaciones y a veces infección bacteriana. 5<br />
Diagnóstico<br />
Eminentemente clínico, por la historia clínica y las características<br />
de las lesiones cutáneas lineales eritematopapulosas migratorias.<br />
Cuando se hace la biopsia de piel, la lesión muestra un túnel<br />
vacío con infiltrado celular, polimorfonuclear, con eosinófilos<br />
y queratinocitos necróticos en la epidermis; si se encuentra la<br />
larva, difícilmente es identificada. En el diagnóstico diferencial<br />
se incluirá escabiasis, urticaria, fotodermatitis, eritema crónico<br />
migratorio (gnathostomiasis) y picadura de medusas.<br />
Tratamiento<br />
Congelación con un chisguete de cloruro de etilo o nieve carbónica.<br />
El tratamiento con antihelmínticos es con tiabendazol<br />
VO a la dosis de 25 mg/kg/día por 1 a 5 días. El albendazol a<br />
la dosis de 400-800 mg/día y la ivermectina en dosis única de<br />
150-200 mg/kg, han dado buenos resultados. 1-3,9<br />
b)<br />
a)<br />
Figura 57-2. a) Múltiples imágenes serpiginosas por Ancylostoma<br />
braziliensis en parte posterior del tórax y brazo izquierdo.<br />
b) Lesiones serpiginosas por A. braziliensis en ambos muslos.
CAPÍTULO 57 Larva migrante cutánea 449<br />
Prevención<br />
La medida más apropiada es evitar el contacto directo de la piel<br />
expuesta con suelos contaminados con heces de perros o gatos;<br />
el uso de zapatos o toallas en la playa cuando se está en contacto<br />
con la arena, puede evitar la exposición a las larvas infectantes.<br />
Desparasitar en forma periódica a perros y gatos domésticos<br />
puede reducir la contaminación de los suelos.<br />
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Capítulo<br />
58<br />
Larva migrante visceral*<br />
Isabel Noemí<br />
Toxocariasis<br />
Antecedentes históricos<br />
Wilder descubrió la toxocariasis ocular en 1950 en pacientes<br />
con granulomas cuyo diagnóstico era de un retinoblastoma.<br />
Beaver posteriormente confirmó la presencia de larvas de toxocara<br />
en granulomas extirpados de casos oculares.<br />
Concepto<br />
Síndrome producido en el humano por nematodos de perros y<br />
gatos, entre otros animales; los más importantes son Toxocara<br />
canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina, Baylisascaris procyionis,<br />
T. lyncys, T. malayensis y A. suum. De ellos, T. canis es el de<br />
mayor importancia epidemiológica. 2,10<br />
Biología<br />
Provienen de diferentes animales como los ya mencionados,<br />
incluidos los mapaches. Su ciclo varía de acuerdo con la edad<br />
de su hospedero. El hábitat es el intestino delgado, sus hospederos<br />
definitivos. 3 La hembra habitualmente coloca alrededor<br />
de 200 000 huevos/día, los que son eliminados en las heces del<br />
animal y se vuelven infectantes (huevos larvados), luego de estar<br />
2 a 3 semanas en el ambiente (en condiciones de humedad,<br />
temperatura, calidad del suelo, favorables). Los huevos larvados<br />
en el suelo, son viables por varios meses, incluso por más de un<br />
año, dependiendo de la zona (tropical o subtropical) y del tipo<br />
de ambiente en que se encuentren. El perro, si es de pocos meses,<br />
se puede infectar al ingerir los huevos, liberándose en su<br />
intestino la larva que atraviesa la pared y, por vía sanguínea,<br />
llega al hígado y a los pulmones. Continúa el ciclo dependiendo<br />
de la edad del can. En el cachorro, las larvas atraviesan los<br />
alvéolos pulmonares, ascienden por la tráquea, alcanzan el esófago<br />
y llegan al intestino delgado, donde se convierten en adultos.<br />
En los perros mayores y en el hombre, las formas larvarias<br />
arriban a los capilares pulmonares y de allí van a la circulación<br />
general, alcanzando a diferentes parénquimas como la musculatura<br />
estriada, el hígado (aumento leve de las transaminasas y<br />
bilirrubinemia total a predominio de la forma indirecta), los<br />
pulmones (donde es un desencadenante de asma en pacientes<br />
predispuestos y que constituyen 20-30% de los casos), 16 los<br />
ojos, con pérdida severa de la visión, 5,7,9,11,19,22,32 produciéndose<br />
incluso la amaurosis total del ojo afectado (figura 58-1).<br />
En el cerebro se ha demostrado que es un importante desencadenante<br />
de epilepsia focal, y secundariamente generalizada,<br />
retardo mental y déficit atencional. 1,7,9,12,24,25,28,29 En la<br />
mayoría de estos órganos las larvas son inmovilizadas y englobadas<br />
en un granuloma inflamatorio generado por el hombre y<br />
animales adultos (figura 58-2). 28 Es una importante causa de<br />
eosinofilia en niños (25% de los casos).<br />
En el perro macho adulto y en las hembras no preñadas,<br />
todas las larvas se encuentran en los tejidos, encapsuladas. En<br />
las hembras preñadas, al parecer por cambios hormonales, estas<br />
formas enquistadas se movilizan, migran a la placenta y de allí<br />
infectan a sus fetos. Así, los cachorros pueden nacer infectados<br />
por vía transplacentaría o infectarse después de nacer, por diversos<br />
mecanismos: por ingerir huevos larvados, por alimentarse<br />
de otro hospedero que porta formas larvales del parásito (ratas,<br />
ratones, por ejemplo) o por lactancia materna. Después de<br />
algunas semanas y luego de pasar por los pulmones, las larvas se<br />
transforman en adultos en el intestino del animal, el que comienza<br />
a eliminar huevos junto con sus heces, completando así<br />
su ciclo (figura 58-3).<br />
En cuanto al ciclo de Toxocara cati, es similar al de T. canis;<br />
se diferencia en que no hay infección transplacentaria. Toxascaris<br />
leonina posee un ciclo igual al anterior; infecta de forma indistinta<br />
a perros y gatos.<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
450
CAPÍTULO 58 Larva migrante visceral 451<br />
8<br />
1<br />
7<br />
6<br />
5<br />
Pasa por<br />
corazón-pulmón<br />
y tráquea<br />
Intestino<br />
Infección oral<br />
2<br />
Granuloma<br />
L 1<br />
3<br />
L 2<br />
L 2<br />
4<br />
Figura 58-2. TAC. Granuloma cerebral por Toxocara spp.<br />
Epidemiología<br />
T. canis es común en todo el mundo, la infección de los cachorros<br />
oscila entre 23 y 40% en Chile; en perros adultos fluctúa<br />
entre 2 y 100% en diversos países del orbe, en tanto que la infección<br />
de gatos por Toxocara cati es de 50% en Chile, y llega<br />
hasta 75% en otros países.<br />
Diversos trabajos también describen la adquisición de la<br />
infección humana por la ingestión de carnes de diferentes animales<br />
insuficientemente cocidas y con larvas en segundo estadio<br />
encapsuladas en sus tejidos de estos nematodos. 12,23,31<br />
Según diversos estudios realizados en algunos parques de<br />
entretenimiento de Santiago de Chile, se han encontrado huevos<br />
de Toxocara spp. en 10.3% de los parques públicos, a excepción<br />
de las áreas verdes de la comuna de La Cisterna, donde se<br />
halló 90% de contaminación; a su vez, se encontraron los huevos<br />
larvados en 92% de áreas rurales de Salamanca (España); en<br />
los parques públicos de Gran Bretaña en 25% y entre 10 y 30%<br />
en lugares de juegos en EUA; en Irlanda entre 15 y 38%; en<br />
Japón entre 63 y 87.5% de los arenales de juegos de los niños<br />
estaban contaminados. 2<br />
Por hábitos y actitudes, son los niños de corta edad los más<br />
susceptibles de contraer la infección, aunque también los adultos<br />
pueden presentar este cuadro con características graves. Estudios<br />
serológicos practicados a población presuntamente sana<br />
de diversos países del mundo, demuestran una positividad en<br />
4.2 Hospedero<br />
4.1<br />
paraténico<br />
Figura 58-3. Ciclo vital de Toxocara canis. 1. El hábitat de los adultos<br />
es el intestino delgado. Las hembras fecundadas eliminan gran<br />
cantidad de huevos no embrionados por las heces. 2. Éstos<br />
presentan una corteza gruesa y mamelonada. 3, 4. Cuando existen<br />
condiciones favorables, las larvas de primer y segundo estadios se<br />
desarrollan dentro del huevo. Si el humano y otros hospederos no<br />
habituales ingieren estos huevos con larvas L2, éstas emergen en el<br />
intestino, atraviesan la pared intestinal y migran por diversos<br />
órganos (Larva migrans visceral). Estas larvas quedan incluidas en<br />
granulomas. 4.1, 4.2. Cuando los huevos larvados (L2) son ingeridos<br />
por hospederos habituales no inmunes, las larvas emergen en el<br />
intestino, penetran la pared intestinal y vía sanguínea, llegan al<br />
hígado y pulmón, donde se desarrollan hasta larvas L3 y L4. Estas<br />
últimas, vía tráquea, faringe, llegan al intestino y maduran hasta<br />
adultos. Si el hospedero habitual (perros) tiene escasa inmunidad,<br />
las larvas L4 no llegan al pulmón y migran en diversos órganos hasta<br />
quedar inactivas (dormant) por largo tiempo. Durante la preñez estas<br />
larvas son activadas (8) por las hormonas del hospedero, penetran a<br />
la circulación, llegan a la placenta y pasan al feto, quien presenta<br />
una infección congénita. 4.2. Hospedero paraténico. 5. Infección oral.<br />
6. Intestino. 7. Paso al corazón, pulmones y tráquea.<br />
California de 25%, en Pensilvania 54%, en Inglaterra 2%, y en<br />
8.8% de la población adulta de Chile. 27 En Italia se han reportado<br />
cifras del orden de 4.4% en población general, de 9.2% en<br />
pacientes epilépticos, y de 10.6-87.5% en personas con retardo<br />
mental. Estas mismas cifras se repiten en Alemania. En médi-
452 PARTE II Parasitología humana<br />
cos veterinarios de animales menores, se ha hallado una prevalencia<br />
de un 70% de infección, en tanto que en niños asmáticos<br />
la frecuencia reportada es de 25%. En pacientes con eosinofilia<br />
se ha comunicado 20% de infección.<br />
Patología<br />
Cuando el humano ingiere los huevos larvados de estos nematodos,<br />
ocurre lo mismo que en el hospedero habitual: salen del<br />
interior de ellos las larvas que atraviesan la pared intestinal; inician<br />
su migración por la circulación portal hasta el hígado,<br />
donde con frecuencia algunas quedan retenidas, mientras otras<br />
siguen por la circulación sistémica, pudiendo llegar prácticamente<br />
a cualquier órgano, dentro de los que destacan, por su<br />
frecuencia, pulmones, cerebro, ojos, corazón e hígado. 8,15,28<br />
Pueden alcanzar simultáneamente más de un parénquima. Este<br />
parásito ocasiona daño por distintos mecanismos; el más importante<br />
es la reacción inflamatoria, caracterizada al inicio por<br />
la formación, alrededor de la larva, de granulomas eosinofílicos,<br />
que tratan de encapsularla e inmovilizarla, a lo que se agregan<br />
linfocitos y células epitelioides gigantes. Luego, se produce<br />
la liberación de antígenos excretorios-secretorios generados por<br />
el parásito, elevación de IgE, IgG tipo 4 e interleucinas 4 y 5,<br />
completándose la reacción inflamatoria. Por la liberación<br />
de antígenos excretores-secretores, se ha reportado aumento de<br />
eosinófilos, e incremento del PAF, óxido nítrico, prostaglandinas<br />
E 2 y peroxidasas. La mayoría de estas formas inmaduras<br />
permanecen latentes y son viables por varios años. En ratas, se<br />
ha comprobado que con la ingestión de 200 huevos larvados de<br />
T. canis, se produce un cuadro clínico que oscila entre 12 y 36<br />
meses de duración.<br />
En casos de inmunosupresión severa se ha demostrado la<br />
incapacidad de montar una adecuada respuesta inmune y por<br />
ello no se forman granulomas, los que tenderían a limitar la<br />
migración parasitaria o bien destruir al agente, dejando a los<br />
portadores de este déficit inmunológico muy susceptibles a las<br />
complicaciones que generan estas larvas, tanto desde el punto<br />
de vista anatomopatológico como inmunológico. En la actualidad<br />
se han reportado al menos tres casos de pacientes con toxocariasis<br />
y receptores de células madre (stem-cells) en trasplantados<br />
de médula ósea.<br />
Clínica<br />
La sintomatología de la toxocariasis humana es muy variable,<br />
dependiendo del número de huevos ingeridos, la especie de larva<br />
y la respuesta inmune del hospedero. Se describen diversas<br />
formas clínicas. 20,21<br />
Toxocariasis asintomática<br />
No presenta signos ni síntomas propios. Evoluciona con eosinofilia<br />
(24% de los casos estudiados).<br />
Toxocariasis sistémica<br />
De acuerdo con la casuística del autor, la toxocariasis sistémica<br />
se presenta predominantemente en niños de alrededor de 4 3<br />
años con antecedentes de pica o geofagia y de ser dueños de<br />
mascotas, jugar con tierra, onicofagia y acariciar el pelaje de sus<br />
mascotas (25% de ellas tienen huevos en su pelaje). Se pueden<br />
presentar síntomas generales, como anorexia, astenia e irritabilidad;<br />
fiebre de 37.5-39°C; manifestaciones cutáneas (eccema,<br />
urticaria, erupciones pruriginosas o eritema del tronco y extremidades<br />
inferiores), y artritis secundarias a este agente. El compromiso<br />
sistémico se manifesta a nivel de pulmón (bronquitis<br />
obstructiva recidivante, neumonitis o bronquiolitis aguda con<br />
infiltrados cambiantes en la radiografía del tórax y alteraciones<br />
de las pruebas de ejercicio, volumen respiratorio forzado y espirometría:<br />
20-30% de los casos, los que al ser tratados, normalizan<br />
en forma significativa estos parámetros).<br />
En el hígado se encuentran hepatomegalia, pruebas hepáticas<br />
levemente alteradas, nódulos hipoecogénicos en la ecotomografía<br />
o hipodensos en la TAC sin contraste y cuando se<br />
emplea este medio, se puede apreciar una imagen hiperdensa<br />
en su interior; esplenomegalia, compromiso del SNC (epilepsia,<br />
trastornos conductuales, hiperactividad y aun hemiplejía)<br />
y miocardiopatía, que puede conducir a insuficiencia<br />
cardiaca.<br />
En el hemograma se observan desde recuentos de eosinófilos<br />
normales (compromiso ocular o del SNC) hasta eosinofilias<br />
de 5 000-9 000 eos/mm 3 tratándose de células maduras;<br />
hipergammaglobulinemia con predominio de IgG, IgM y marcada<br />
elevación de IgE, con aumento de isohemaglutininas de<br />
tipo anti-A y/o anti-B según el grupo sanguíneo del paciente.<br />
Toxocariasis ocular<br />
Especialmente grave es el compromiso ocular. Se presenta en<br />
niños de mayor edad, 4-14 años, generalmente varones y cuyas<br />
manifestaciones clínicas más relevantes son: disminución de la<br />
agudeza visual (93% de los pacientes), exotropía (60%), leucocoria<br />
(27%), inflamación del segmento anterior (27%). Sólo<br />
7% de aquellos en que se afecta este órgano, queda con visión<br />
aceptable.<br />
Al examen del fondo de ojo, se puede hallar una masa periférica<br />
(en 13.3% de los casos), granuloma macular (27%),<br />
endoftalmitis y granuloma vítreo (26%), granuloma del nervio<br />
óptico (7%) y alteración difusa del epitelio pigmentario<br />
con vitreítis (7%).<br />
Cuando existe daño ocular, el cuadro puede cursar sin eosinofilia<br />
e incluso con serología negativa o positiva a títulos<br />
bajos. En estas condiciones, es de utilidad el examen del fondo<br />
de ojo, en el que se puede observar una larva en capullo (larva<br />
de segundo estadio).<br />
Debe mencionarse que en el diagnóstico diferencial de esta<br />
patología se hallan el retinoblastoma, la enfermedad de Coats,<br />
otros tumores y uveítis. 30
CAPÍTULO 58 Larva migrante visceral 453<br />
Toxocariasis emergente o atípica<br />
Se caracteriza por cursar con sintomatología difusa e inespecífica:<br />
dolor abdominal, compromiso articular, alteraciones del progreso<br />
ponderal, cefalea, urticaria, artritis, entre otros síntomas.<br />
Otras presentaciones son vasculitis secundaria a la respuesta<br />
inmune de los tejidos desencadenadas por estos nematodos,<br />
arteritis, neumonía y ascitis eosinofílica, 4 síndrome nefrótico,<br />
púrpura de Henoch-Schönlein, trombocitosis, absceso hepático<br />
17 y abdomen agudo. 14<br />
En pacientes a trasplantar, es de gran importancia monitorizar<br />
la presencia de estos agentes en el binomio donante-receptor,<br />
ya que por tratarse de futuros pacientes inmunocomprometidos,<br />
pueden presentarse severas complicaciones si tienen larvas<br />
tanto el órgano del donante como el receptor, ya que no se formarán<br />
granulomas y estas formas inmaduras pueden llegar fácilmente<br />
a cualquier órgano noble (cuadro 58-1).<br />
Diagnóstico<br />
Se basa en la sospecha clínica, antecedentes de geofagia y contacto<br />
con cachorros, leucocitosis y eosinofilia (la cual no siempre<br />
existe), isoaglutininas anti-A o anti-B elevadas sin anemia<br />
hemolítica. La confirmación diagnóstica se logra mediante la<br />
reacción de ELISA, cuya sensibilidad alcanza entre 70-91.3%,<br />
con un valor predictivo del positivo de 100% y del negativo de<br />
100%. 13 Se consideran positivos títulos al corte de 1/64 para<br />
Chile, en los casos sistémicos. En los cerebrales y oculares se les<br />
da valor a títulos de 1/8.<br />
En los cuadros oculares, la prueba de ELISA puede ser<br />
negativa o positiva a títulos bajos en suero; es de utilidad el<br />
examen de fondo de ojo, y el examen de ELISA es positivo en<br />
humor vítreo o acuoso. Cuando existe compromiso del SNC<br />
puede efectuarse medición de anticuerpos en LCR, aparte de la<br />
serología. En estos casos, los líquidos pueden tener títulos más<br />
elevados que los hallados en suero. Resulta de utilidad para el<br />
diagnóstico el empleo de imágenes (ecotomografía o tomografía<br />
axial computarizada o bien RMN). Recientemente se ha<br />
demostrado la utilidad del Western blot y la PCR. 18<br />
Para apreciar la evolución de los pacientes posintervención<br />
médica, es importante establecer una curva serológica. 2,20<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento de los casos sistémicos se efectúa preferentemente<br />
con tiabendazol, 25 mg/kg/día por cinco días. Se asocia a<br />
corticosteroides (subtenonianos) en pacientes con severa afectación<br />
ocular, y VO en aquellos con compromiso neurológico,<br />
respiratorio o cardiaco. Se ha empleado con éxito, en niños<br />
mayores de dos años, el albendazol, 200-400 mg diarios por 5<br />
días (10 mg/kg día divididos en dos dosis, con una dosis máxima<br />
de 400 mg/día). Debe otorgarse explícita importancia al<br />
fondo de ojos pretratamiento antes de iniciar la terapia medicamentosa.<br />
En los casos oculares, el tratamiento dependerá de la<br />
ubicación de la larva y el daño generado por el nematodo, pudiendo<br />
usarse corticoides sistémicos, subtenonianos, vitrectomía,<br />
asociados o no al antiparasitario de elección. Se recomienda<br />
una muy buena evaluación en estos pacientes, ya que el<br />
empleo exclusivo del antiparasitario puede acelerar el desprendimiento<br />
de la retina. De ahí que sea aconsejable el análisis<br />
multidisciplinario de cada niño por pediatras, parasitólogos y<br />
oftalmólogos, para garantizar el menor riesgo al paciente.<br />
Deben inculcarse las medidas de prevención junto al inicio<br />
del tratamiento para evitar las complicaciones y recidivas,<br />
las que pueden ser graves. 6,22,26<br />
Pronóstico<br />
Los casos sistémicos son generalmente benignos, aunque vuelven<br />
las manifestaciones clínicas y de laboratorio. En aquellos<br />
con compromiso ocular y del SNC, el pronóstico dependerá de<br />
la ubicación de la larva, del daño existente, oscilando entre un<br />
compromiso leve de la función visual o intelectual a la amaurosis<br />
total del ojo o el retardo mental, epilepsia en todas sus formas,<br />
demencia o dificultad de aprendizaje.<br />
Prevención<br />
La prevención debe encaminarse a evitar la infección en perros<br />
y gatos e impedir que los niños la adquieran. Para ello es importante<br />
efectuar educación sanitaria a la población, inculcando la<br />
posesión responsable de las mascotas, su desparasitación, control<br />
médico veterinario oportuno y fomentar los cambios de<br />
hábitos de las personas, insistiendo en el cuidadoso lavado<br />
de manos y alimentos antes de ingerirlos, especialmente en<br />
aquellas situaciones en que por juegos u ocupación, se manipula<br />
tierra (jardineros, agricultores). Se ha demostrado que existiendo<br />
un caso índice con infección en una familia de cinco<br />
personas en promedio, tres tienen anticuerpos IgG positivos a<br />
títulos significativos (dos niños y un adulto), independientemente<br />
de su condición socioeconómica. Sólo con una adecuada<br />
prevención primaria, se evitarán los costos de salud, que<br />
pueden llegar a ser muy elevados.<br />
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Capítulo<br />
59<br />
Filariasis*<br />
César Náquira<br />
Definición<br />
Las filariasis son infecciones metaxénicas producidas por nematodos<br />
que pertenecen a diversos géneros y especies, los más reconocidos<br />
de los cuales son: Wuchereria bancrofti y Brugia malayi,<br />
cuyos adultos se localizan en los vasos linfáticos; Loa loa y<br />
Onchocerca volvulus, con localización en el tejido celular subcutáneo,<br />
y Mansonella perstans y Mansonella ozzardi, que se localizan<br />
en las cavidades o tejidos periviscerales. Los embriones o<br />
microfilarias producidos por las hembras fecundadas se encuentran<br />
en la sangre circulante o alrededor de los adultos. Estos<br />
parásitos son transmitidos por insectos dípteros hematófagos.<br />
La patología producida depende principalmente de la<br />
ubicación de los adultos, de la movilidad de las microfilarias y<br />
de la hipersensibilidad a estos parásitos.<br />
Las filariasis son endémicas en muchos países tropicales y<br />
subtropicales de Asia, África, América Central y el Caribe, Sudamérica<br />
y el Pacífico.<br />
Las características biológicas y patología de estos nematodos<br />
permiten agruparlos en tres grupos: filariasis linfáticas, subcutáneas<br />
y de otras ubicaciones.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Subreino: Bilateria<br />
Phylum: Nematoda<br />
Clase: Secernetea<br />
Subclase: Spiruria<br />
Orden: Spirurida<br />
Suborden: Spirurina<br />
Familia: Filariidae<br />
Género y especie: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia<br />
timori<br />
Familia: Onchocercidae<br />
Género y especie: Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella<br />
ozzardi, Mansonella perstans.<br />
Biología<br />
Las filarias son nematodos que presentan tres estadios evolutivos:<br />
adulto, microfilaria y larva. Los adultos, como todos los<br />
nematodos, se caracterizan por presentar el cuerpo cilíndrico,<br />
alargado y muy adelgazado, como filamentos; de ahí el nombre<br />
filarias con el que se les conoce. El color del cuerpo es generalmente<br />
blanquecino y su tamaño depende de la especie. Hay<br />
dimorfismo sexual. El adulto más largo es la hembra de Onchocerca<br />
volvulus que puede alcanzar hasta 50 cm; su grosor es menor<br />
a 0.5 mm. El tiempo de vida se considera de 4 a 6 años.<br />
El reservorio de las filarias son principalmente el humano;<br />
los animales; no tienen un papel importante en la mayor parte<br />
de los lugares endémicos excepto en la filariasis subperiódica<br />
producida por Brugia malayi.<br />
Las hembras colocan embriones de forma alargada que se<br />
denominan microfilarias o prelarvas que contienen sólo núcleos<br />
y que según las especies pueden tener una vaina que las<br />
envuelve (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori) o<br />
no presentarla (Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella streptocerca,<br />
Mansonella ozzardi, Mansonella perstans) y miden entre<br />
200 y 300 mm de largo por 8 mm de ancho (figura 59-1).<br />
Los insectos dípteros hematófagos que transmiten las filariasis<br />
pertenecen a diversos géneros y especies. Los insectos hematófagos,<br />
al picar o tomar sangre, pueden ingerir las microfilarias,<br />
las cuales atraviesan la pared intestinal del insecto y<br />
alcanzan sus músculos torácicos a través del hemocele, donde<br />
evolucionan a larvas rabditoides y luego de un tiempo a larvas<br />
filariformes que miden de 1.2 a 1.6 mm de longitud; alcanzan<br />
el labium de la probóscide de los insectos y se introducen al ser<br />
humano en el momento de la picadura, constituyéndose en las<br />
formas infectantes; la puerta de entrada es la piel y el mecanis-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
455
456 PARTE II Parasitología humana<br />
Especies<br />
Localización<br />
Presencia<br />
de vaina<br />
Periodo<br />
Longitud<br />
Núcleos<br />
terminales<br />
Detalles de la cabeza y cola<br />
Loa Loa Sangre Sí Diurno 275 mm<br />
Sí<br />
(terminal)<br />
Wuchereria<br />
bancrofti<br />
Sangre<br />
Sí<br />
Nocturno<br />
(periódico)<br />
260 mm No<br />
Brugia<br />
malayi<br />
Sangre<br />
Sí<br />
Nocturno<br />
(periódico)<br />
220 mm<br />
Sí<br />
(aislado)<br />
Mansonella<br />
ozzardi<br />
Sangre<br />
No<br />
—<br />
200 mm No<br />
Mansonella<br />
perstans<br />
Sangre<br />
No<br />
—<br />
CAPÍTULO 59 Filariasis 457<br />
2a<br />
1a<br />
A<br />
3<br />
4<br />
L1<br />
Estadios en<br />
el mosquito<br />
L3<br />
L3 ingresan a<br />
la piel por la<br />
picadura<br />
L3 migran a<br />
la probóscide<br />
del mosquito<br />
Estadios en<br />
el humano<br />
Adultos en el<br />
sistema linfático<br />
7<br />
5<br />
Ingesta de<br />
microfilarias<br />
Figura 59-3. Ciclo vital de Brugia malayi.<br />
Microfilarias<br />
en la circulación<br />
a b c d e f<br />
a b<br />
I<br />
II<br />
Figura 59-2. Ciclo vital de Wuchereria brancofti. A: Hospedero<br />
definitivo, el hombre. 1a: Wuchereria brancofti macho y hembra.<br />
2a: Elefantiasis por W. brancofti. 3: Huevo con microfilaria. 4: El<br />
huevo comienza a alargarse. En el útero de la filaria. 5: Microfilaria<br />
“envainada”. 6a: Microfilaria bancrofti (nocturna). 6b: Hospedero<br />
intermediario y transmisor. a: Mosquitos de los géneros Aedes y<br />
Culex. 7: Microfilaria metacíclica, apta para la invasión. I: Ápice de la<br />
cola de algunas microfilarias envainadas. a: Wuchereria bancrofti.<br />
b: Brugia malayi. II: Desarrollo de las microfilarias hasta tomar la<br />
forma metacíclica en el portador: a) Microfilaria procedente de la<br />
sangre. b-e) Periodo evolutivo hasta la primera muda. f) Crecimiento<br />
longitudinal hasta la segunda muda.<br />
del tobillo, glomerulonefritis, asma bronquial atribuibles a presencia<br />
de complejos antígeno-anticuerpo en los tejidos afectados,<br />
así como urticaria. 4<br />
Epidemiología<br />
a<br />
6b<br />
6a<br />
Unas 120 millones de personas están infectadas en alrededor de<br />
80 países, y 1 000 millones están en riesgo de contraerla, correspondiendo<br />
50% de los casos al sudeste asiático, principalmente,<br />
Bangladesh, Maldivas, Sri Lanka, Tailandia, Timor, India,<br />
Myanmar, Nepal, Indonesia. La repercusión económica en<br />
esta región se estima en 5.1 millones de días perdidos. Las infecciones<br />
también ocurren en otros países de Asia, así como en<br />
África y América. 18,22<br />
La enfermedad está relacionada con la pobreza, pues afecta<br />
a poblaciones rurales y periurbanas y existe una incidencia que<br />
aumenta constantemente, debido entre otras causas a la expansión<br />
de las áreas de pobreza, principalmente en África ecuatorial,<br />
en particular Egipto y Nigeria.<br />
En América, la filariasis linfática es causada por Wuchereria<br />
bancrofti transmitida por Culex quinquefasciatus y se presenta<br />
principalmente en Brasil, Costa Rica, República Dominicana,<br />
Guyana, Haití, Surinam y Trinidad y Tobago. 13,18<br />
La transmisión se realiza por alguno de los cuatro grupos<br />
de mosquitos: Culex, Anopheles, Aedes y Mansonia. Se considera<br />
que un 90% de las filariasis linfáticas son ocasionadas por Wuchereria<br />
bancrofti y Brugia malayi, que se presentan en el sudeste<br />
asiático, y Brugia timori, que está limitada a unas pocas islas<br />
alrededor de Timor. 20<br />
Wuchereria bancrofti presenta un ritmo periódico de transmisión<br />
si los vectores son especies del género Culex o Anopheles<br />
y ritmo no periódico, si lo son del género Aedes, debido a la<br />
periodicidad o no de presentación de las microfilarias en la sangre<br />
venosa cutánea y a los hábitos de picadura de los mosquitos,<br />
nocturna (Culex o Anopheles) y diurna (Aedes). Brugia malayi<br />
también presenta la forma periódica de transmisión cuando el<br />
vector principal es Anopheles y si el reservorio es el ser humano<br />
y la forma no periódica, si el vector es Mansonia y el reservorio<br />
es el mono. Brugia timori presenta forma periódica de transmisión<br />
y el principal vector es Anopheles.<br />
La transmisión vectorial es la única manera de adquirir la<br />
infección y debido a la variedad de vectores que transmiten<br />
la infección, se puede observar una heterogeneidad en la distribución<br />
geográfica de la infección.<br />
La distribución geográfica es amplia, como lo muestra el<br />
cuadro elaborado por Alianza Global para Eliminar la Filariasis<br />
Linfática (cuadro 59-1).
458 PARTE II Parasitología humana<br />
Clínica<br />
Se reconocen cuatro estadios de la enfermedad:<br />
1. Periodo de incubación. Dura de 3 a 12 meses y suele<br />
transcurrir sin sintomatología detectable.<br />
2. Periodo agudo de la infección. Corresponde a una linfangitis<br />
y los signos más relevantes son: adenolinfangitis,<br />
la cual se caracteriza por aumento de ganglios y una linfangitis<br />
con signos de enrojecimiento, dolor y calor en el<br />
territorio del vaso linfático, de recorrido centrífugo del<br />
vaso y que suele durar varios días con fiebre y malestar<br />
general que pueden reaparecer en episodios. Otras manifestaciones:<br />
en varones, fiebre, edema doloroso en el escroto<br />
con engrosamiento del cordón espermático. En ocasiones<br />
hay fiebre sin evidencia de linfangitis de los vasos<br />
linfáticos externos y que es manifestación de la inflamación<br />
de los linfáticos profundos.<br />
3. Periodo crónico de la infección. La recuperación, que<br />
puede ser permanente. Los signos más importantes son<br />
hidrocele: es un hidrocele con orquitis. En el líquido de<br />
la hidrocele se encuentran microfilarias, que determinan<br />
incapacidad sexual. Drenaje linfático: la rotura de los vasos<br />
linfáticos a órganos vecinos puede ocasionar eliminación<br />
de la linfa por la pelvis renal (quiluria) en la cavidad<br />
abdominal (ascitis quilosa) o tórax (quilotórax) y en<br />
la tunica vaginalis del escroto (quilocele). Síndrome<br />
de Weingarten: es un cuadro clínico similar al síndrome<br />
de Loeffler, con eosinofilia, reacciones serológicas positivas<br />
y una respuesta positiva al tratamiento con dietilcarbamacina.<br />
4. Linfedema: elefantiasis. Aumento de volumen de las zonas<br />
afectadas. La linfangitis crónica puede llevar a un linfedema,<br />
situación que es conocida como elefantiasis por<br />
el agrandamiento de las áreas afectadas del cuerpo, las más<br />
frecuentes de las cuales son: piernas, escroto, brazos. Ello<br />
conduce a un engrosamiento fibrótico y en ocasiones a<br />
una superinfección bacteriana (figura 59-4).<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico clínico se plantea en pacientes provenientes<br />
de zonas endémicas conocidas y cuyas principales manifestaciones<br />
corresponden a linfangitis con aumento de ganglios<br />
linfáticos y fiebre. El principal diagnóstico diferencial debe<br />
realizarse con procesos infecciosos en las áreas de los linfáticos<br />
comprometidos y el agrandamiento de los ganglios correspondientes.<br />
Además debe considerarse la tuberculosis ganglionar,<br />
toxoplasmosis y linfomas, entre otras posibilidades a discernir.<br />
El diagnóstico de laboratorio es parasitológico e inmunológico.<br />
El diagnóstico parasitológico consiste en la demostración<br />
del parásito adulto o las microfilarias. La demostración del parásito<br />
adulto no es fácil. La ecografía permite en ocasiones observarlos,<br />
incluso cuando están vivos moviéndose (signo de la<br />
Estadios en<br />
el insecto<br />
Larva 1<br />
Chrysops<br />
danza de las filarias). Otra posibilidad es observarlos en biopsias<br />
de ganglios.<br />
La demostración de las microfilarias con las características<br />
morfológicas conocidas, permite identificar la especie de filaria<br />
linfática involucrada, lo cual se realiza mediante el método de<br />
la tinción de gota gruesa y frotis de sangre. En función de la<br />
periodicidad nocturna de las microfilarias de Wuchereria bancrofti,<br />
la muestra de sangre se toma entre 10 de la noche y 2 de<br />
la madrugada. También pueden detectarse microfilarias en los<br />
líquidos de las hidroceles, de orina y líquido ascítico.<br />
Las pruebas inmunológicas, en busca de anticuerpos, tienen<br />
limitada sensibilidad y especificidad. La búsqueda de antígenos<br />
circulantes mediante inmunocromatografía, con el uso<br />
de anticuerpos monoclonales, ha permitido desarrollar pruebas<br />
rápidas de gran utilidad en el diagnóstico de las infecciones en<br />
poblaciones y la eficacia de la quimioterapia, de personas que<br />
no presentan microfilaremia y portan el parásito adulto.<br />
Tratamiento<br />
L3 ingresan a la piel<br />
por la picadura<br />
Larva 3<br />
L3 migran a la<br />
probóscide del<br />
insecto<br />
Ingesta de microfilarias<br />
por el insecto<br />
Figura 59-4. Ciclo vital de Loa loa.<br />
Adultos en el<br />
tejido subcutáneo<br />
Microfilarias<br />
en la circulación<br />
sanguínea<br />
General. La participación comunitaria suele ser importante<br />
para comprender la naturaleza de la infección, y la toma de<br />
medidas simples como la compresión con vendaje o medias<br />
elásticas puede evitar el linfedema, así como la toma de medidas<br />
higiénicas para evitar las infecciones microbianas o micóticas.<br />
14 Los fármacos que se utilizan son:<br />
Dietilcarbamacina (DEC). Fue introducida en 1947 como<br />
tratamiento de las filariasis. Su efecto es principalmente sobre<br />
las microfilarias y menor sobre los adultos.<br />
La dosis en una monoterapia es de 6 mg/kg por corto<br />
tiempo y hasta 72 mg/kg por 12 días. La efectividad se ha estimado<br />
en 90%.<br />
Está contraindicada en la gestación. La muerte abrupta de<br />
las microfilarias puede producir reacciones alérgicas como malestar<br />
general, fiebre, urticaria, cefalea, vómitos. Estos signos<br />
fueron descritos y utilizados como signo indirecto de la filaria-
CAPÍTULO 59 Filariasis 459<br />
Países con programas de<br />
eliminación activos de FL<br />
Países endémicos de FL con ausencia<br />
o incipientes programas activos<br />
de eliminación de FL<br />
Figura 59-5. Países con programa de eliminación de la filariasis linfática.<br />
sis por Mazzotti (prueba de Mazzotti). Se aconseja comenzar el<br />
tratamiento con dosis bajas e ir incrementando la dosis para<br />
evitar estos efectos colaterales.<br />
Ivermectina. Fue introducida para el tratamiento de la oncocercosis<br />
en 1984 y es efectiva contra las microfilarias de las filariasis<br />
linfáticas. Se administra en dosis oral y tiene pocos efectos<br />
colaterales, es menor el efecto sobre las filarias adultas y se<br />
aconseja la combinación de dosis simples de DEC e ivermectina<br />
con una efectividad de 99%.<br />
Albendazol. Tiene poco efecto sobre las formas adultas y en<br />
combinación con ivermectina la supresión de la microfilaremia<br />
llega a 99% por espacio de 15 meses.<br />
La amocarzina, benzopironas y tetraciclinas son fármacos<br />
en etapa experimental.<br />
Terapia combinada. Albendazol, 400 mg ivermectina, 200<br />
mg/kg o albendazol, 400 mg DEC 6 mg/kg es lo recomendable<br />
al momento presente. El último régimen no debe usarse<br />
en países donde está la oncocercosis presente.<br />
Prevención<br />
La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una resolución<br />
en 1997 para eliminar la filariasis linfática como un problema<br />
de salud pública; el programa se denominó “Programa<br />
Global para Eliminar la Filariasis Linfática” y se inició en el año<br />
2000. Dos son los principales objetivos:<br />
1) Dar una dosis anual de dos fármacos (albendazol más<br />
ivermectina en áreas donde además existe oncocercosis o albendazol<br />
más dietilcarbamacina en las otras áreas) y masivamente<br />
por 5-6 años sucesivos que permita la supresión de la microfilaremia,<br />
y 2) examen de sangre capilar para búsqueda de microfilarias,<br />
incluyendo PCR o búsqueda de antigenemia. El programa<br />
espera erradicar la filariasias linfática para 2020. 22<br />
Nigeria, Egipto y Samoa fueron los primeros tres países<br />
que iniciaron el programa y para 2001 ya estaba activo en 36<br />
países (figura 59-5). El control vectorial debe añadirse, de<br />
acuerdo con las áreas geográficas. 16<br />
Filariasis subcutáneas<br />
Se reconocen dos filariasis subcutáneas de importancia en el<br />
mundo: loasis causada por Loa loa, de distribución en el continente<br />
africano y oncocercosis causada por Onchocerca volvulus,<br />
de distribución mundial. De menor importancia es la mansonelosis,<br />
causada por Mansonella streptocerca.<br />
Loiasis<br />
Antecedentes históricos<br />
Loa loa fue descrita por primera vez por Mongin, cirujano francés,<br />
en el ojo de una mujer de Santo Domingo. Posteriormente<br />
fue François Guyot, cirujano de un barco francés, quien la observó<br />
en esclavos que eran trasladados de África a las Indias<br />
Occidentales en 1778. Patrick Manson identificó la microfilaria<br />
y fue Argyll Robertson quien en 1895 asoció la presencia de<br />
los edemas de calabar con la infección por Loa loa.<br />
R. T. Leiper identificó al Chrysop como el vector. 9<br />
Definición<br />
Filariasis subcutánea causada por el nematodo Loa loa, que se<br />
distribuye exclusivamente en el área húmeda tropical del Centro<br />
y oeste de África, en especial en Camerún, Congo, Sudán y<br />
áreas del río Ogowe.<br />
Epidemiología<br />
Los adultos de Loa loa miden de 3 a 7 cm de longitud por 0.5<br />
mm de ancho y se ubican en el tejido celular subcutáneo y<br />
migran a través de este tejido, pudiendo hacer migración subconjuntival,<br />
donde se les puede observar macroscópicamente.<br />
Se ha observado supervivencia hasta de más de 15 años. La
460 PARTE II Parasitología humana<br />
hembra fecundada coloca microfilarias (figura 59-4) que aparecen<br />
recién a los seis meses de iniciada la infección y miden de<br />
200 a 300 mm por 7 a 8 mm, suelen verse desprovistas de vaina<br />
y pasar a la sangre con alguna periodicidad mayor de microfilaremia<br />
en el día.<br />
La transmisión vectorial se efectúa por la picadura de hembras<br />
de tabánidos del género Chrysops, donde se desarrollan<br />
larvas filariformes que migran a la probóscide del insecto para<br />
ser inoculadas en el momento de la picadura. En el sitio de<br />
inoculación de las larvas se desarrollan los ejemplares adultos.<br />
El reservorio de la infección es el hombre, ya que no hay reservorio<br />
animal.<br />
Se estima que 12 millones de africanos están infectados y<br />
al menos 30% de los visitantes de estas áreas durante periodos<br />
prolongados. 9,19 Wanjui encontró en Camerún en población<br />
rural 2.22 a 19.23% de prevalencia, con mayor frecuencia en<br />
varones (10.41%) que en mujeres (6.45%). 21 La incidencia aumenta<br />
con la edad, hasta los 45 años en los varones y 65 en las<br />
mujeres, y decrece en forma brusca después de esta edad.<br />
Clínica<br />
El periodo de incubación puede ser corto, de menos de un año<br />
hasta 10 años.<br />
Las filarias adultas migran del punto de inoculación a través<br />
del tejido celular subcutáneo; la eliminación concomitante<br />
de microfilarias determina edemas locales con enrojecimiento<br />
de la piel y escozor, transitorios, de 1 a 3 días de duración y son<br />
denominados “calabar”; este nombre corresponde al de una localidad<br />
de Nigeria próxima a la frontera con Camerún; una<br />
reacción similar puede aparecer cuando muere la filaria; pueden<br />
observarse en cualquier lugar de la piel, pero son más frecuentes<br />
en los antebrazos y muñecas. Cuando se vuelve crónica<br />
la infección, hay engrosamiento del tejido conectivo, el cual<br />
semeja quistes, alrededor de la vaina de los tendones de los<br />
músculos, que ocasiona dolor al movimiento. Puede ocurrir el<br />
paso de un adulto por la subconjuntiva; por ello se denomina a<br />
esta condición “gusano ocular africano”.<br />
Se han mencionado algunas complicaciones raras, como<br />
edema escrotal, obstrucción intestinal, glomerulonefritis, endocarditis,<br />
retinopatía, artritis, neuropatía, etcétera.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la permanencia<br />
en lugares endémicos, los edemas o “calabar” o la presencia<br />
de la filaria en la subconjuntiva.<br />
Las pruebas de laboratorio indican eosinofilia y no siempre<br />
se comprueba la presencia de microfilarias en la sangre. La<br />
búsqueda de las microfilarias en la sangre debe hacerse en<br />
muestras tomadas en el día y empleando el método de concentración<br />
de Knott o filtración en papel de nucleopore. La búsqueda<br />
de antígeno circulante es más importante que la de los<br />
anticuerpos, ya que las reacciones cruzadas con otros helmintos,<br />
generalmente frecuentes en la zona, dificulta la interpretación<br />
de los resultados.<br />
Tratamiento<br />
La remoción quirúrgica es posible cuando se observa el helminto<br />
en el ojo.<br />
El tratamiento médico incluye a dos fármacos: 1) dietilcarbamacina<br />
(DEC): 2 mg/kg/día por tres semanas en dosis divididas,<br />
tres veces al día. 2) Ivermectina, 200 mcg/kg cada tres<br />
meses por dos años. 19<br />
Prevención<br />
Siendo el humano el único reservorio conocido, el tratamiento<br />
de los individuos infectados resulta importante, ya que el control<br />
vectorial está limitado por la conducta extradomiciliaria de<br />
Chrysops, vector de Loa loa.<br />
La dietilcarbamacina (DEC), a la dosis de 300 mg una vez<br />
a la semana, se recomienda como profiláctico. Es importante<br />
considerar que hay zonas con loiasis y oncocercosis donde, para<br />
la última infección filariásica, se usa ivermectina en el programa<br />
de prevención de la ceguera causada por Onchocerca volvulus,<br />
y se han observado cuadros clínicos de encefalitis, coma y<br />
muerte, en especial cuando las microfilaremias son altas, sobre<br />
3 000 microfilarias por mililitro. Por ello, se han establecido<br />
programas para determinar las áreas comunes de las infecciones<br />
y realizar medidas de prevención según el caso.<br />
Oncocerciasis<br />
Antecedentes históricos<br />
Onchocerca volvulus (Leuckart, 1893), Railliet y Henry, 1910,<br />
fue descrito y denominado como Filaria volvulus por Leuckart<br />
al estudiar gusanos extraídos de tumores cutáneos de pacientes<br />
de Ghana (África). Prout (1901) describió los adultos macho,<br />
hembra y microfilarias de tumores cutáneos extraídos de paciente<br />
de Sierra Leona (África).<br />
En 1910, Railliet y Henry clasificaron al parásito en el<br />
género Onchocerca. R. Robles, 1915, describe la infección en<br />
zonas cafetaleras de Guatemala y relaciona la lesión subcutánea<br />
con las lesiones oculares, en especial la ceguera; por ello se conoce<br />
a esta infección como la enfermedad de Robles o “ceguera<br />
de Robles”. 15<br />
Definición<br />
Filariasis subcutánea producida por Onchocerca volvulus que se<br />
caracteriza por producir dermatitis, nódulos subcutáneos y lesiones<br />
oculares. Está distribuida en el oeste y parte central de<br />
África, América Central, principalmente Guatemala y en el<br />
norte de Sudamérica. 3<br />
Biología<br />
No se ha señalado un reservorio animal, por lo que se considera<br />
al humano infectado como el reservorio de Onchocerca volvulus.<br />
La hembra mide de 25 a 50 cm de longitud y 0.3 mm de<br />
ancho; el macho mide de 2 a 4 cm de longitud. La hembra fecundada<br />
deposita microfilarias alrededor de los nódulos subcu-
CAPÍTULO 59 Filariasis 461<br />
1b<br />
A<br />
1a<br />
2<br />
to, atraviesan el proventrículo y alcanzan los músculos, donde<br />
se desarrollan las larvas gruesas llamadas “en salchicha” y luego<br />
evolucionan a larvas filariformes que migran al aparato bucal<br />
del insecto para ser inoculadas en el momento de la picadura;<br />
en el tejido celular subcutáneo es en donde se desarrollarán los<br />
estados adultos del parásito.<br />
En resumen, la forma infectante es la larva filariforme, la<br />
puerta de entrada es la piel y el mecanismo de transmisión es<br />
la picadura de la hembra de Simulium.<br />
4<br />
B<br />
I<br />
a b<br />
Colas de filarias<br />
adultas de O. volvulus<br />
Figura 59-6. Ciclo vital de Onchocerca volvulus. A: Hospedero definitivo:<br />
el hombre. 1a: Gusanos adultos macho y hembra. 1b: Corte a<br />
través de un nódulo de Onchocerca volvulus. 2: Microfilarias<br />
emigrando por tejido subcutáneo. 3: Microfilaria. B: Hospedero<br />
intermediario: Simulium spp. 4: Microfilaria metacíclica salida de la<br />
trompa del hospedero intermediario. I: Corte a través de un nódulo<br />
de Onchocerca con abundantes secciones de filarias adultas y<br />
microfilarias. a y b: Ápices de colas de filarias adultas de O. volvulus.<br />
táneos. Las microfilarias no tienen vaina y miden de 200 a 350<br />
mm de longitud por 5 a 10 mm de ancho (figura 59-6). Una<br />
hembra deposita alrededor de 1 500 microfilarias por día.<br />
Los nódulos subcutáneos son más frecuentes en la cabeza<br />
u hombros en América, y en la pelvis y pierna en África, lo que<br />
puede estar relacionado con el hábito de picadura del vector.<br />
Los vectores de Onchocerca volvulus son insectos dípteros del<br />
género Simulium, hematófagos a los que se conoce como las<br />
moscas negras, “blackflies” o “tábanos”; entre los más comunes<br />
se señala Simulium damnosun en África, S. ochraceum y S. metallicum<br />
en América.<br />
Los adultos de estos insectos miden 4 mm, se reproducen<br />
en las orillas de los ríos y vuelan grandes distancias. Sólo las<br />
hembras son hematófagas; introducen sus piezas bucales rompiendo<br />
tejido y capilares, succionando la sangre que emana, lo<br />
que les permite ingerir las microfilarias que están en el tejido<br />
subcutáneo. Las microfilarias, al ingresar al estómago del insec-<br />
3<br />
Epidemiología<br />
La distribución de la oncocerciasis en África incluye a la región<br />
al sur del Sahara, desde Angola a Tanzania y además Sudán,<br />
Guinea, Costa de Marfil, Liberia, Sierra Leona, Ghana, Benín,<br />
Alto Volta, Camerún, Región Ecuatorial española, Nigeria,<br />
Uganda, Chad, Zaire, Kenia, Togo y la Unión de Repúblicas<br />
Democráticas del África Central. En Asia, Yemen y sur de Arabia.<br />
En América, México, dos estados (Oaxaca y Chiapas), Guatemala<br />
(24 municipios de 7 departamentos: Huehuetenango,<br />
Sololá, Suchitepéquez, Escuintla, Guatemala, Chimaltenango<br />
y Santa Rosa), Venezuela (nueve Estados: Anzoátegui, Aragua,<br />
Carabobo, Cojedes, Guárico, Miranda, Sucre, Yaracuy, Amazonas),<br />
Colombia un departamento (El Cauca) y Ecuador<br />
(Provincia de Esmeralda).<br />
Se considera que alrededor de 30 millones de personas están<br />
infectadas en África. Las zonas endémicas de África y América<br />
son de tipo agrícola, principalmente asociadas al cultivo<br />
del café, por lo que la alta prevalencia tiene un impacto económico<br />
en la zona y un impacto en salud pública por ser causa<br />
importante de ceguera.<br />
Clínica<br />
La hembra de Onchocerca volvulus es causante de nódulos subcutáneos.<br />
Las microfilarias que migran por el tejido celular<br />
subcutáneo producen la dermitis oncocercósica y las lesiones<br />
oculares que pueden llevar a la ceguera.<br />
Nódulos de oncocerciasis. Son de localización subcutánea,<br />
pero no es infrecuente tener localizaciones subaponeuróticas,<br />
yuxtaarticulares o adheridas al periostio. Su tamaño es generalmente<br />
hasta de 2 cm de diámetro, pero aun pueden ser de mayor<br />
tamaño. El número de nódulos por paciente es variable,<br />
siendo lo frecuente menos de 10; son indoloros y de consistencia<br />
dura. Al corte histológico se observa reacción granulomatosa<br />
alrededor del helminto, con infiltrado de neutrófilos, linfocitos<br />
y células plasmáticas. En lesiones más antiguas hay fibrosis<br />
y en ocasiones calcificaciones.<br />
Dermatitis oncocerciásica. Se presenta como brotes de carácter<br />
inflamatorio o alérgico, con enrojecimiento, edema y prurito<br />
de la piel, acompañado en ocasiones de fiebre y malestar<br />
general, y si estos episodios se repiten, hay cambios en el color<br />
de la piel que se conoce como piel de leopardo en África o erisipela<br />
de la costa en Guatemala, ocurre engrosamiento de la<br />
piel y a veces lesiones impetiginosas (figura 59-7). Al corte
462 PARTE II Parasitología humana<br />
histológico se pueden observar las microfilarias en la dermis y<br />
tejido celular subcutáneo. Se presenta eosinofilia de más de 15<br />
por ciento.<br />
Lesiones oculares. Las microfilarias pueden ocasionar lesiones<br />
en los segmentos anterior y posterior del ojo. En el segmento<br />
anterior pueden observarse queratitis punctata, iridociclitis y<br />
cataratas secundarias. 11<br />
En el segmento posterior, coriorretinitis, esclerosis de la<br />
coroides y atrofia óptica. Se considera que la ceguera total puede<br />
ser de 2% y las lesiones oculares de más de 50%. A la ceguera<br />
que ocasiona la oncocercosis se le llama ceguera de los ríos<br />
y en Guatemala ceguera de Robles.<br />
Diagnóstico<br />
La sospecha diagnóstica debe considerar el antecedente epidemiológico<br />
de haber visitado o vivir en zona endémica, la presencia<br />
de lesiones cutáneas inflamatorias o alérgicas, la presencia<br />
de nódulos subcutáneos y las lesiones oculares en personas<br />
adultas.<br />
El diagnóstico clínico diferencial debe hacerse con otras<br />
lesiones cutáneas inflamatorias o alergias, así como con quistes<br />
sebáceos, osteomas, ganglios linfáticos agrandados, etc. y lesiones<br />
que alteran la córnea, iris y retina.<br />
El diagnóstico de laboratorio se basa en la demostración<br />
de las microfilarias en las lesiones cutáneas u oculares y la búsqueda<br />
de anticuerpos o fracciones antigénicas del parásito.<br />
1. Detección de microfilarias. Muestras de raspado de piel<br />
de zonas cercanas a los nódulos o de las lesiones cutáneas.<br />
Se considera que la muestra debe contener poca sangre del<br />
raspado. Se ha propuesto la obtención de muestras tomando<br />
un corte de una pequeña porción de piel. La<br />
muestra se coloca en lámina portaobjeto y en ocasiones<br />
puede observarse el movimiento de la microfilaria en fresco,<br />
o se puede colorear con Giemsa.<br />
2. Nodulectomía. Es también una forma de tratamiento y<br />
en el corte histológico reconoceremos a la hembra.<br />
3. Uso de la lámpara de ranura. En las lesiones oculares<br />
puede permitir observar las microfilarias en la cámara anterior<br />
del ojo.<br />
4. Serología. No es muy útil la búsqueda de anticuerpos,<br />
pues hay reacciones cruzadas con las otras filarias. Se intenta<br />
la búsqueda de antígenos.<br />
5. Test de Mazzotti. Consiste en dar 50 mg de dietilcarbamacina<br />
(DEC) por vía oral, y si las microfilarias están presentes,<br />
hay un severo escozor a las dos horas debido a la<br />
destrucción de las mismas y liberación de proteínas extrañas<br />
al organismo.<br />
Tratamiento<br />
Ivermectina. Es un eficiente microfilaricida, que actúa no sólo<br />
sobre microfilarias libres, sino también sobre las que se encuentran<br />
en el útero de la hembra. Al presente reemplaza totalmente<br />
a la dietilcarbamacina (DEC). La dosis que se administra<br />
oralmente es una sola, de dos tabletas de 6 mg cada una para el<br />
adulto. No penetra el humor acuoso del ojo. El tratamiento se<br />
debe efectuar cada seis meses hasta los 10-12 años, periodo en<br />
que desaparecen las filiarias adultas.<br />
La efectividad de la ivermectina ha hecho prácticamente<br />
desactivar el uso de suramín, amocarzina y tetraciclina. Otros<br />
antibióticos, como la doxicilina, 100-200 mg/día durante seis<br />
semanas, han sido eficaces. Estos resultados son promisorios y<br />
deberán confirmarlos nuevos estudios. La doxicilina actúa sobre<br />
Wolbachia, endosimbionte de las filiarias.<br />
Prevención<br />
La Organización Mundial de la Salud ha considerado a la oncocerciasis<br />
como una de las enfermedades que necesitan atención<br />
especial en el mundo, y en 1986 organizó e implementó el<br />
Programa de Control de la Oncocerciasis (OCP) con énfasis en<br />
el control del vector en áreas asociadas a la ceguera. Al inicio,<br />
siete países africanos fueron incorporados y posteriormente 11;<br />
cubre un área de 1 235 000 km², donde habitan 30 000 000<br />
de personas y fue planeado con una duración de 14 años, considerando<br />
que la hembra del parásito tiene hasta 11 años de<br />
longevidad. Para el 2003 se había conseguido reducir el riesgo<br />
de ceguera y de enfermedad, permitiendo mejorar la calidad de<br />
vida de la población y la economía de los países africanos.<br />
En 1996, un nuevo programa africano para el control de<br />
oncocerciasis (APOC) incorporó el control vectorial y el uso<br />
de la ivermectina en 19 países africanos. Se ha considerado en<br />
14 años la duración del programa.<br />
En 1993 se instituyó el Programa de Eliminación de la<br />
Oncocerciasis en las Américas (OEPA), basado en el tratamiento<br />
con ivermectina a la población afectada. Seis países están<br />
incorporados y su duración será de 15 años.<br />
Individualmente, es conveniente al visitar las zonas endémicas,<br />
usar ropa apropiada para cubrir el cuerpo y repelentes.<br />
15,20<br />
Mansonella streptocerca<br />
Mansonella streptocerca (Acanthocheilonema streptocerca) (Macfie<br />
y Corson, 1922), Faust, 1949; son sinónimos de esta filaria<br />
Agamofilaria streptocerca, Microfilaria streptocerca, Dipetalonema<br />
streptocerca. La microfilaria de este nematodo fue descrita<br />
por primera vez por Macfie y Corson en biopsias de piel de<br />
nativos de Ghana.<br />
En 1946, Peel y Chardome describieron los adultos en el<br />
tejido conjuntivo de Pan paniscus (chimpancé). Es denominada<br />
también Dipetalonema streptocerca. Este nematodo está presente<br />
en África central y occidental y se puede considerar como<br />
una zoonosis, ya que se han observado parásitos idénticos en<br />
los chimpancés. Especies de Culicoides son los vectores del parásito.<br />
Los helmintos adultos miden 2 cm por 0.06 mm y las<br />
hembras aproximadamente 2.7 cm; se ubican en la dermis de la<br />
piel, y ocasionan una reacción cutánea inflamatoria cuando<br />
mueren; no producen lesiones oculares. Las microfilarias no<br />
tienen vaina y miden de 200 a 250 mm de longitud por 3 a
CAPÍTULO 59 Filariasis 463<br />
5 mm de ancho, cuya terminación posterior es en forma de<br />
gancho, lo que permite diferenciarla de la microfilaria de Onchocerca<br />
(figura 59-8).<br />
La mayor parte de las infecciones son asintomáticas; los<br />
datos más frecuentes en los sintomáticos son el engrosamiento<br />
de la piel, pápulas o manchas hipopigmentadas; no se observa<br />
agrandamiento de los ganglios linfáticos de los territorios correspondientes.<br />
Los principales diagnósticos diferenciales se realizan en<br />
contraste con lepra y oncocercosis.<br />
El diagnóstico de laboratorio se hace por el hallazgo de<br />
microfilarias en raspado de piel. La dietilcarbamacina (DEC)<br />
ocasiona una reacción de Mazzotti. El fármaco indicado es la<br />
ivermectina, aunque la DEC también es efectiva.<br />
Filariasis de localización en las<br />
cavidades o tejidos periviscerales<br />
Mansonella ozzardi y Mansonella perstans son los causantes de la<br />
filariasis de las cavidades corporales o periviscerales.<br />
Antecedentes históricos<br />
Mansonella perstans (Acanthocheilonema perstans) (Manson,<br />
1891; Railliet, Henry y Langeron, 1912). Es sinónimo de Dipetalonema<br />
perstans. El nematodo fue por primera vez encontrado<br />
por Daniels (1898) en nativos de la Guyana. Manson<br />
encuentra las microfilarias en la sangre de nativos del Congo.<br />
Mansonella ozzardi (Manson, 1897; Faust, 1929). Son sinónimos<br />
Filaria ozzardi, Filaria demarquayi, Filaria tucumana.<br />
La microfilaria de esta especie fue observada por Ozzard en<br />
nativos del Caribe y fue descrita por Manson como una nueva<br />
especie.<br />
Mansonella perstans<br />
Se le denomina también Dipetalonema perstans. Es transmitida<br />
por insectos del género Culicoides, los que poseen un aparato<br />
bucal corto, por lo que sus picaduras son generalmente en las<br />
manos, brazos y cabeza. Los adultos miden de 4 a 8 cm de<br />
longitud por 0.06 cm de ancho y se localizan en las cavidades<br />
corporales (peritoneo, pleura o pericardio) y frecuentemente en<br />
la grasa renal. Las microfilarias, de 150 a 200 mm por 5 mm de<br />
ancho, no tienen vaina y pasan al torrente sanguíneo, donde<br />
son ingeridas por el vector, en el cual se desarrollan los estadios<br />
de larva; la larva filariforme es la que se inocula al momento de<br />
la picadura.<br />
La infección está ampliamente distribuida en África y algunas<br />
regiones de Centro y Sudamérica. La mayor parte de las<br />
personas infectadas son asintomáticas. En las personas sintomáticas<br />
se han señalado reacciones alérgicas.<br />
El diagnóstico de laboratorio se lleva a cabo por el hallazgo<br />
de microfilarias en la sangre, las cuales deben diferenciarse de<br />
las microfilarias de Mansonella ozzardi.<br />
La persona asintomática no necesita tratamiento. En el<br />
sintomático, el tratamiento dependerá de los signos y síntomas<br />
que se presenten, considerando que la ivermectina, albendazol<br />
y DEC tienen poca efectividad.<br />
Mansonella ozzardi<br />
Es un nematodo cuya presencia se ha señalado en Sudamérica<br />
y el Caribe (Haití). 1,8,10,17<br />
Los gusanos adultos miden de 3 a 5 cm de longitud por<br />
0.07 a 0.10 mm de ancho; se ubican en las cavidades corporales<br />
(peritoneo, pleura, pericardio) y tejido subperitoneal.<br />
Las microfilarias no tienen vaina y miden 200 mm de longitud<br />
por 4 a 5 mm de ancho y pasan a la sangre, donde son<br />
tomadas por los vectores que son insectos de los géneros Culicoides<br />
o Simulium, en quienes se desarrollan los estadios larvarios<br />
hasta la larva filariforme que se inocula al momento de la<br />
picadura (figura 59-1).<br />
Se puede considerar a la mansonelosis por Mansonella ozzardi<br />
como una zoonosis parasitaria, pues se le encuentra infectando<br />
a los monos. En Perú y Bolivia, en las zonas selváticas, no<br />
es infrecuente la alta prevalencia de la infección humana, que<br />
puede llegar a más de 20% de la población.<br />
Las personas infectadas son generalmente asintomáticas.<br />
Las personas sintomáticas suelen presentar malestar general,<br />
reacciones alérgicas, dolores articulares, artritis, entre otras manifestaciones<br />
clínicas.<br />
El diagnóstico se hace por el hallazgo de las microfilarias<br />
en la sangre (figura 59-8), las que no tienen periodicidad y que<br />
hay que diferenciarlas de Mansonella pertans.<br />
Las personas asintomáticas no necesitan tratamiento.<br />
Otras mansonelosis<br />
En África, se han señalado en humanos, algunas especies de<br />
Mansonella propia de animales que pueden accidentalmente<br />
infectar al humano: Mansonella rodhaini en Gabón, Mansonella<br />
semiclarum en el Congo, de localización subcutánea, y pueden<br />
encontrase las microfilarias en el raspado de piel y M. semocalrum<br />
también en la sangre.<br />
Otras filariasis<br />
Dirofilariasis<br />
Son zoonosis; Dirofilaria immitis es la dirofilaria más frecuente<br />
en el ser humano y parasita a perros y gatos. En estos animales,<br />
los adultos pueden alcanzar una longitud de 10 a 30 cm y generalmente<br />
se les encuentra en aurícula, ventrículo derecho o en la<br />
arteria pulmonar. Las microfilarias se encuentran en la sangre,<br />
donde son tomadas por insectos hematófagos, que son los vectores<br />
que infectan a los animales por la inoculación de las larvas<br />
filariformes desarrolladas en el insecto. El ser humano es un hospedero<br />
accidental y la patología es causada por los gusanos inma-
464 PARTE II Parasitología humana<br />
duros que mueren en las ramas de la arteria pulmonar, donde se<br />
forman nódulos de 2 a 3 cm de diámetro que suelen ser asintomáticos<br />
y ocasionalmente detectados por examen radiológico. La<br />
ausencia de microfilarias en el ser humano hace difícil el diagnóstico<br />
etiológico y su diferenciación de otras patologías. 14<br />
La sintomatología escasa hace innecesario el tratamiento;<br />
se han mencionado muy raros casos de oclusión de arteria pulmonar<br />
como causante de muerte violenta.<br />
Hay escasos reportes de otras dirofilariasis: Dirofilaria repens,<br />
Dirofilaria tenuis y Dirofilaria striata, las que ocasionan<br />
nódulos subcutáneos. Se han observado nódulos en el tejido<br />
subcutáneo de los párpados; los vectores son mosquitos hematófagos.<br />
Más infrecuentes son Dirofilaria urs y Dirofilaria subdermata,<br />
observadas en EUA y Canadá.<br />
Filariasis poco frecuentes<br />
La dracunculosis es causada por el nematodo Dracunculus medinensis,<br />
conocido como el gusano de Guinea, que no es una<br />
filaria, pero se le relaciona con ellas por algunas características<br />
similares en el ciclo evolutivo del parásito. Algunos autores<br />
consideran que Dracunculus medinensis podría representar a<br />
aquellos gusanos de transición entre la localización intestinal y<br />
la tisular.<br />
La mayoría de casos ocurren en África (valle del Nilo, África<br />
central, este de África), Asia (India, Irán, Paquistán, Afganistán,<br />
Turquestán, Rusia) y algunos casos en América (Brasil).<br />
Los adultos se ubican en el tejido celular subcutáneo de<br />
muchos animales y el ser humano; entre los animales, los más<br />
conocidos son el perro, el vacuno, el lobo, los leopardos, los<br />
monos, los mandriles, etcétera.<br />
La hembra puede medir de 50 a 120 cm de longitud por<br />
0.8 a 1.8 mm de grosor; el macho es más pequeño, mide de 1.5<br />
a 4 cm de longitud por 0.5 mm de grosor. El macho, luego de<br />
la fecundación, muere y es reabsorbido por el organismo. La<br />
hembra migra, generalmente al tejido celular subcutáneo de los<br />
miembros inferiores y cuando contiene larvas en el útero, forma<br />
una vesícula en la zona de la piel, cercana a la cabeza del<br />
gusano. Al romperse la vesícula emerge el útero, de manera que<br />
si esta zona es expuesta al agua las larvas emergen por la vesí cula<br />
cutánea y caen al agua y para continuar el ciclo, deben ser ingeridas<br />
por copépodos Cyclops donde se desarrollan como larvas<br />
de tercer estadio, que son las formas infectantes y deben ser<br />
ingeridas por los hospederos definitivos, lo cual ocurre cuando<br />
se ingiere el agua contaminada con los copépodos que contienen<br />
las larvas infectantes. En el intestino estas larvas abandonan<br />
al copépodo, atraviesan la pared intestinal, caen a la cavidad<br />
peritoneal y tejido conectivo, donde se produce la fecundación,<br />
muere el macho y la hembra inicia su desarrollo, y al cabo de<br />
aproximadamente un año alcanza los tejidos más superficiales<br />
del abdomen y en la mayoría de casos, los miembros inferiores<br />
(figura 59-9). 6<br />
Meningonema peruzzi, que existe en Zimbabwe y cuyo hospedero<br />
definitivo es un mono, y la microfilaria puede encontrarse<br />
en el líquido cefalorraquídeo.<br />
Microfilaria bolivarensis, cuyas microfilarias son similares a<br />
Mansonella ozzardi. Se le ha descrito en Venezuela. 7<br />
Brugia beaveri, descrita en Luisiana, EUA y cuyos adultos<br />
se encuentran en los ganglios linfáticos.<br />
Brugia guyanensis se ha descrito en Colombia y Perú en<br />
nódulos linfáticos.<br />
Brugia pahangi ha sido descrita en Indonesia y Borneo; las<br />
microfilarias se observan en la sangre y los adultos en los ganglios<br />
linfáticos.<br />
Wuchereria lewisi, descrita en Brasil y cuyas microfilarias se<br />
observan en la sangre.<br />
3<br />
A<br />
B<br />
1<br />
2<br />
Dracunculosis o dracontiasis<br />
I<br />
II<br />
V<br />
III<br />
Figura 59-9. Ciclo vital de Dracunculus medinensis. A: Hospedero<br />
definitivo, el hombre. 1: Gusano de Medina adulto, macho y hembra.<br />
2: Larva libre. B: Hospedero intermediario: Cyclops. 3: Larva<br />
metacíclica salida del Cyclops. I: Vista de la parte terminal de la<br />
cabeza de la hembra, disposición característica de las papilas<br />
cefálicas. II: Corte transversal de una hembra sexualmente madura:<br />
útero repleto de larvas. III: Pierna infectada con el gusano de Medina;<br />
por una herida del pie se extrae lentamente el gusano enrollándolo<br />
en un palito. IV: Ápice de la cola del macho. V: Parte terminal de la<br />
hembra.<br />
IV
CAPÍTULO 59 Filariasis 465<br />
La sintomatología no ocurre cuando la hembra migra y<br />
forma la vesícula, sino por la producción de sustancias tóxicas,<br />
concomitantemente con un proceso inflamatorio local, que se<br />
acompaña de fiebre, síntomas alérgicos, dolor local, escozor y<br />
en ocasiones náuseas, vómito y trastornos digestivos. La abertura<br />
de la vesícula puede acompañarse de infección que puede<br />
extenderse por la zona afectada. El diagnóstico se realiza por la<br />
observación directa del gusano a través de la abertura de la vesícula.<br />
El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del gusano;<br />
en aldeas se suele hacer la extracción mecánica pasando<br />
un palito debajo del gusano y extrayéndolo por torsión.<br />
Las medidas preventivas más eficaces en el control de este<br />
parasitismo son la disposición de agua filtrada por parte de las<br />
poblaciones que viven en zonas endémicas y el suministro de<br />
agua potable. Gracias a programas llevados a cabo en muchos<br />
países se han reducido los casos de dracunculosis. Según la<br />
OMS, en el 2000 el número de casos se redujo hasta 90%.<br />
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Capítulo<br />
60<br />
Triquinosis*<br />
Edoardo Pozio • Jean D. Camet<br />
Introducción histórica<br />
Esta zoonosis ha tenido una larga y azarosa historia de investigación<br />
y descubrimientos científicos. El descubrimiento de la<br />
naturaleza de la triquinosis puede remontarse a la antigüedad,<br />
como lo sugieren referencias históricas a enfermedades que tienen<br />
notorias similitudes con los aspectos clínicos de la infección<br />
por Trichinella. El caso más temprano de ese tipo involucró<br />
a un joven egipcio que vivió a lo largo del Nilo alrededor de<br />
1200 a.C. Sin embargo, la historia moderna de la triquinosis<br />
empieza en 1835, con el descubrimiento, mediante microscopia,<br />
de la etapa larvaria del parásito por James Paget y Richard<br />
Owen en Londres. Fue Owen quien acuñó su nombre de pila,<br />
Trichinella spiralis. 5 Durante los siguientes 60 años, nuevas revelaciones<br />
del ciclo de vida del parásito, datos epidemiológicos<br />
y diagnóstico clínico se derivaron de la investigación realizada<br />
principalmente en Alemania. Destacan varios descubrimientos<br />
importantes; quizá el de más importancia desde el punto de<br />
vista de salud pública es el enlace de la infección por T. spiralis<br />
con la enfermedad y mortalidad de seres humanos por Friedrich<br />
Zenker en 1860. Su identificación de la forma de origen<br />
de una trabajadora doméstica de 20 años de edad que había<br />
muerto por infección por T. spiralis, y el trabajo detectivesco<br />
epidemiológico subsiguiente que realizó demostraron que la<br />
fuente de la infección era la carne de cerdo, la primera evidencia<br />
de transmisión de T. spiralis desde un animal hacia el ser<br />
humano. Tuvo particular importancia el reconocimiento de<br />
que Trichinella era principalmente un parásito de animales, y<br />
que existía en un ciclo tanto doméstico (p. ej., cerdos) como<br />
silvestre (animales salvajes). 5<br />
Concepto<br />
La triquinosis, el término apropiado para la enfermedad zoonótica<br />
de seres humanos también conocida como triquinelosis o<br />
triquiniasis, se origina por un grupo de nematodos poco comunes<br />
pertenecientes al género Trichinella. Los animales no presentan<br />
enfermedad evidente alguna. 23 Algunos términos particulares<br />
son de uso común para indicar las etapas del parásito y<br />
la célula muscular infectada:<br />
1. Larva recién nacida (NBL), alude a la larva producida por<br />
la hembra (80 a 120 mm de longitud, 5.7 mm de ancho).<br />
2. Larva muscular, es una larva L1 (en primera etapa) que<br />
vive en la célula muscular, esto es, la etapa infecciosa (0.65<br />
a 1.45 mm de longitud, 0.026 a 0.040 mm de ancho).<br />
3. Célula nodriza, se refiere a la célula muscular parasitada,<br />
en la cual la larva induce fuertes modificaciones morfológicas<br />
y fisiológicas; la célula nodriza está presente en especies<br />
tanto encapsuladas como no encapsuladas.<br />
4. Cápsula, es una estructura de colágeno que rodea el complejo<br />
de larva-célula nodriza de especies encapsuladas que<br />
sólo infectan mamíferos.<br />
Clasificación taxonómica<br />
El género Trichinella comprende una línea monofilética de la<br />
familia Trichinellidae, la hermana putativa de las Trichuridae<br />
(Capillariinae, Trichurinae y Trichosomoidinae). La superfamilia<br />
Trichinelloidea a la cual pertenece Trichinella se diagnostica<br />
desde el punto de vista filogenético por el esticosoma, una región<br />
del esófago glandular, y las bandas basilares, un montaje<br />
de caracteres estructurales desconocidos entre otros nematodos.<br />
En la actualidad se reconocen dos clados en el género Trichinella;<br />
uno que abarca especies que se encapsulan en el tejido<br />
muscular del hospedero, y un segundo clado que no se encapsula<br />
después de desdiferenciación en célula muscular. 22<br />
El clado encapsulado: cinco especies y tres genotipos de<br />
estado taxonómico indeterminado pertenecen a este clado que<br />
infecta mamíferos (cuadro 60-1).<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
466
CAPÍTULO 60 Triquinosis 467<br />
Trichinella spiralis (genotipo T1). Es la primera especie descubierta<br />
y la más caracterizada por su importancia como una<br />
causa de enfermedad de seres humanos, y como un modelo para<br />
la investigación biológica básica, debido en parte a su frecuencia<br />
relativamente alta en animales tanto domésticos como salvajes.<br />
La diseminación del parásito y sus hospederos se facilitó en especial<br />
por la colonización europea de Norteamérica, Centroamérica<br />
y Sudamérica, Nueva Zelanda, Hawai y Egipto de los<br />
siglos xvi a xx. Trichinella spiralis es la especie identificada en<br />
87% de los aislados de cerdos domésticos, en 67% de jabalíes,<br />
en 88% de caballos domésticos, en 79% de ratas sinantópicas y<br />
armadillos. En muchas regiones del mundo esta especie se ha<br />
transmitido a hospederos de la fauna (como tejones, zorros, lobos,<br />
osos negros, pumas, linces, mapaches), por exposición a<br />
tiraderos de basura o por búsqueda de alimento cerca de asentamientos<br />
humanos, donde trozos de carne de cerdo y despojos de<br />
animales sacrificados estuvieron dispersos en el ambiente. 22 Esta<br />
especie es el agente causal de casi todas las infecciones y muertes<br />
por Trichinella en seres humanos en todo el mundo.<br />
Trichinella nativa (genotipo T2). Esta especie por lo general<br />
se denomina especie ártica o resistente a la congelación, y<br />
está difundida entre la fauna de las áreas ártica y subártica de<br />
América, Europa y Asia (cuadro 60-1). Las principales características<br />
biológicas de T. nativa son índice de capacidad reproductiva<br />
(RCI) bajo en roedores de laboratorio y en cerdos domésticos<br />
y salvajes, y una resistencia alta a la congelación en<br />
músculos de carnívoros. Los hospederos comunes son carnívoros<br />
terrestres y marinos que viven en las áreas ártica y subártica.<br />
Esta especie nunca se ha detectado en cerdos domésticos. Las<br />
poblaciones de seres humanos que viven en zonas frías contraen<br />
infección por T. nativa al comer carne cruda de morsas, osos y<br />
otros animales de caza. 22<br />
Trichinella britovi (genotipo T3). Los aislados europeo y<br />
africano de esta especie previamente fueron denominados T.<br />
nelsoni por científicos rusos. T. britovi muestra un rango geográfico<br />
amplio; se encuentra en la fauna de las áreas templadas<br />
de Europa y Asia, y se extiende hacia el sur hacia el norte y el<br />
occidente de África (cuadro 60-1). 22 Esta especie es frecuente<br />
entre carnívoros salvajes, como los mustélidos, vivérridos, cánidos,<br />
y úrsidos. Esta especie puede transmitirse al ser humano<br />
por el consumo de carne de jabalí, zorro rojo, chacal, caballo y<br />
cerdos domésticos de sistemas de pastoreo extensivos o la alimentación<br />
con sobras de carnívoros salvajes. 22<br />
Trichinella murrelli (genotipo T5). Esta especie está diseminada<br />
entre carnívoros salvajes y animales domésticos (p. ej.,<br />
perros domésticos, caballos, gatos) en todo Estados Unidos y<br />
en el área de Vancouver de Canadá (cuadro 60-1). 22 Esta especie<br />
no se ha detectado en cerdos infectados de manera natural,<br />
y es el agente causal de la infección en seres humanos por consumo<br />
de carne de osos negros y de caballos. Mucha de la información<br />
clínica sobre esta especie se obtuvo a partir de un brote<br />
en 1985 en Francia debido al consumo de carne de caballo<br />
importada de Connecticut. 2<br />
Trichinella nelsoni (genotipo T7). El área de distribución<br />
de esta especie es el oriente de África, de Kenia a Sudáfrica,<br />
pero esto se basa en sólo algunos estudios, y su alcance puede<br />
ser mucho más amplio. El rango de hospederos incluye principalmente<br />
carnívoros salvajes, pero ocurre, al menos de manera<br />
ocasional, en cerdos salvajes y jabalíes, Algunos de los cuales<br />
han sido la fuente de infección para seres humanos. Los parásitos<br />
que pertenecen a esta especie muestran infectividad baja<br />
para roedores y cerdos. Se han documentado menos de 100<br />
infecciones en seres humanos para esta especie en Kenia y Tanzania.<br />
22<br />
Trichinella T6 (genotipo T6). Genotipo diseminado en<br />
animales salvajes en las regiones ártica y subártica de Canadá, y<br />
a lo largo de las Montañas Rocosas y los Apalaches en Estados<br />
Unidos. 22 Este genotipo se distingue de T. nativa por características<br />
bioquímicas y moleculares. Trichinella T6 y T. nativa<br />
tienen características biológicas muy similares: resistencia alta a<br />
la congelación de larvas en músculos de carnívoros; infectividad<br />
baja para ratones y ratas de laboratorio, y para cerdos domésticos<br />
y salvajes (cuadro 60-1).<br />
Trichinella T8 (genotipo T8). Trichinella T8 sólo se ha<br />
identificado a partir de carnívoros salvajes de Namibia y Sudáfrica,<br />
donde viven en simpatría con T. nelsoni. No se han documentado<br />
casos en seres humanos debidos a este genotipo. 22<br />
Trichinella T9 (genotipo T9). Por medio de métodos moleculares<br />
ahora se ha mostrado que los aislados de Trichinella<br />
originalmente identificados como T. britovi a partir de fauna<br />
japonesa difieren de las cepas europeas, y se designan Trichinella<br />
T9 (cuadro 60-1). No se han documentado casos en seres<br />
humanos debidos a este genotipo. 22<br />
El clado no encapsulado. Tres especies, que infectan mamíferos<br />
y aves (una especie) o reptiles (dos especies), componen<br />
este clado. Las principales características biológicas de estos parásitos<br />
en comparación con las del clado previo son la falta de<br />
una cápsula de colágeno y su infectividad para otros vertebrados<br />
además de mamíferos (cuadro 60-1).<br />
Trichinella pseudospiralis (genotipo T4). Esta especie cosmopolita<br />
se ha encontrado en 14 especies de mamíferos y en 13<br />
especies de aves; 22 el número de reportes en mamíferos es mucho<br />
más alto que en aves. Esto probablemente depende de un<br />
sesgo hacia el examen de mamíferos para este parásito en comparación<br />
con el número de aves examinadas. Se ha documentado<br />
un caso único en un ser humano, probablemente adquirido<br />
en Tasmania, y tres brotes que afectaron a 92 personas, en Kamchatka,<br />
Tailandia y Francia.<br />
Trichinella papuae (genotipo T10). Esta especie se ha detectado<br />
en cerdos domésticos y salvajes, y en cocodrilos de agua<br />
salada criados en granjas de Papúa-Nueva Guinea, alimentados<br />
con carne de cerdos salvajes, y en cerdos salvajes de Tailandia<br />
(cuadro 60-1). 22 El descubrimiento de una especie de Trichinella<br />
que infecta tanto a mamíferos como a reptiles tal vez proporcione<br />
una explicación para informes más tempranos de brotes<br />
en seres humanos atribuidos al consumo de carne de tortuga y<br />
de lagarto marrón en Tailandia. Se han documentado infecciones<br />
en seres humanos en Papúa-Nueva Guinea, y en Tailandia.<br />
Trichinella zimbabwensis (genotipo T11). Es una especie<br />
muy similar a T. papuae, con la cual comparte importantes ca-
468 PARTE II Parasitología humana<br />
racterísticas biológicas, como la infectividad tanto para mamíferos<br />
como para reptiles. Esta especie se ha detectado en cocodrilos<br />
del Nilo salvajes y criados en granjas, y en lagartos<br />
monitor salvajes de Etiopía, Mozambique, Sudáfrica, y Zimbabwe,<br />
aunque experimentalmente es capaz de infectar mamíferos<br />
(cuadro 60-1). 22 Todavía no se han informado infecciones<br />
en seres humanos.<br />
1b<br />
A<br />
2<br />
Aspectos biológicos<br />
1a<br />
B<br />
I<br />
Larvas musculares. Se les clasifica como larvas L1 porque las<br />
mudas vinculadas con el desarrollo sólo ocurren después de su<br />
penetración en la mucosa intestinal de un nuevo hospedero.<br />
Una peculiaridad del ciclo de nematodos del género Trichinella<br />
es el desarrollo de dos generaciones en el mismo hospedero (figura<br />
60-1). Gusanos hembra preñados embebidos en la mucosa<br />
intestinal depositan NBL directamente hacia los vasos linfáticos;<br />
éstas después entran a los vasos sanguíneos que las llevan<br />
a células de músculo estriado, en las cuales penetran de manera<br />
activa mediante un aparato de estilete y enzimas líticas. La<br />
NBL se desarrolla en la célula muscular hacia la etapa infecciosa<br />
L1 (la larva muscular) en alrededor de 15 días. En las células<br />
musculares, las larvas pueden sobrevivir durante años en espera<br />
de ser ingeridas por un nuevo hospedero (hasta 40 años en seres<br />
humanos). Cuando un nuevo hospedero ingiere tejido muscular<br />
infectado, las larvas son liberadas desde las células musculares<br />
en el estómago mediante digestión; cuando llegan al duodeno,<br />
penetran hacia las vellosidades, y en el transcurso de dos<br />
días pasan por cuatro mudas, y se desarrollan hacia la etapa<br />
adulta. Los machos y las hembras copulan, y 5 a 6 días después<br />
de la infección las hembras empiezan a producir NBL, es decir,<br />
la nueva generación. La producción de NBL continúa durante<br />
al menos una a dos semanas o más de acuerdo a la respuesta<br />
inmunitaria del hospedero en el ámbito intestinal, que por lo<br />
general se desarrolla y da por resultado la expulsión de gusanos<br />
adultos. La etapa, que puede reconocerse fácilmente en un hospedero<br />
infectado, es la larva que parasita la célula muscular. 8<br />
Patogenicidad y anatomía patológica<br />
El cuadro complejo de cambios anatomopatológicos en el organismo<br />
hospedero durante la triquinosis depende de los cambios<br />
causados por las dos generaciones de Trichinella: adultos en el<br />
intestino hospedero y larvas que se encapsulan en los músculos<br />
del hospedero.<br />
La respuesta inmunitaria, proporcional al número de larvas<br />
ingeridas, depende fuertemente de la hipersensibilidad de<br />
tipo I del hospedero individual, que desempeña un importante<br />
papel en una etapa intestinal temprana de la triquinosis. Las<br />
formas adultas de Trichinella inducen enfermedad intestinal<br />
grave, que comprende atrofia de las vellosidades e hiperplasia<br />
de las criptas y de células caliciformes. Esta enfermedad se corelaciona<br />
de manera directa con la actividad de subgrupos de<br />
células T citotóxicas. La producción de citocinas y anticuerpos<br />
D<br />
K<br />
E<br />
C<br />
T<br />
Figura 60-1. Ciclo de transmisión natural de Trichinella spp. A: El<br />
humano se infecta comiendo carne cruda que contiene triquinas<br />
musculares (larvas de triquina, figura 1a y 1b y T). 2: Macho y<br />
hembra a tamaño casi natural. B: El cerdo y el jabalí son las fuentes<br />
principales de infección del hombre. Fuentes de infección para el<br />
cerdo: C: ratas, D: tejón, E: zorro, F: visón, G: marta (de criaderos de<br />
animales pilíferos). Otras fuentes de infección del hombre: D: tejón,<br />
E: zorro, K: oso, todos silvestres, H: perro polar, I: mamífero marino de<br />
las regiones polares, T: triquina muscular. Preparación microscópica<br />
con larvas de triquina encapsuladas. Coloración bárax-carmín-ácido<br />
pícrico. 40. II: Triquinosis intestinal. a: Macho, b: hembra expulsando<br />
larvas. 30.<br />
por subpoblaciones de linfocitos Th es muy importante para el<br />
mecanismo de una respuesta inmunitaria temprana; esta respuesta<br />
varía con la especie hospedera. 16<br />
La respuesta inmunitaria incluye la activación de linfocitos<br />
T, que están involucrados en cambios inflamatorios en el intestino<br />
de los cuales depende la expulsión espontánea de formas<br />
adultas desde esta ubicación (autocuración). Después de su activación,<br />
las células Th2 producen un factor que induce células<br />
madre para que se diferencien de preferencia a lo largo de la<br />
línea de células caliciformes. El factor de células madre (SCF)<br />
es el factor de mayor importancia en la inducción de la produc-<br />
F<br />
II a<br />
II b<br />
G<br />
H
CAPÍTULO 60 Triquinosis 469<br />
Figura 60-2. Miocarditis intersticial por Trichinella spp. en un<br />
paciente.<br />
ción de mastocitos que ocurre en una reacción de hipersensibilidad<br />
inmediata de tipo I. 15 A diferencia de otros parásitos<br />
musculares, la larva de Trichinella transforma la célula muscular,<br />
y ajusta el metabolismo celular del hospedero a sus propios<br />
requerimientos. La transformación de la célula muscular hacia<br />
el complejo de célula nodriza-larva de primera etapa es obligatoria<br />
para la supervivencia de larvas, así como para su desarrollo<br />
y maduración.<br />
El parásito puede desencadenar angiogénesis de manera<br />
directa o indirecta al inducir cambio de las células nodriza, que,<br />
a su vez, estimula el agrandamiento de la red de vasos sanguíneos.<br />
16 Ha quedado de manifiesto la concentración aumentada<br />
del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que<br />
podría explicar esta proliferación. 6<br />
Mientras que están en el músculo cardiaco, larvas de Trichinella<br />
y cifras altas de eosinófilos inducen miocarditis fugaz<br />
(figura 60-2), el daño del sistema nervioso central (SNC) puede<br />
ser mucho más grave. La patogenia de lesiones del SNC<br />
podría enlazarse con la toxicidad de eosinófilos para células endoteliales,<br />
y lleva a vasculitis e infiltración de la piaracnoides<br />
con linfocitos, macrófagos, fibroblastos, y células favosas. Puede<br />
haber nódulos de células gliales y hemorragias pequeñas en<br />
el área periventricular y en otras áreas de la sustancia blanca.<br />
Datos epidemiológicos<br />
Aunque T. spiralis se descubrió por vez primera en animales<br />
domésticos, todas las otras especies de este género son principalmente<br />
parásitos de la fauna salvaje. Cuando los seres humanos<br />
fracasan en el manejo apropiado de animales domésticos y<br />
de la fauna salvaje, la infección por Trichinella (en especial por<br />
T. spiralis) se transmite desde el ambiente salvaje hacia el doméstico,<br />
a veces por medio de animales sinantrópicos (intermediarios<br />
entre domésticos y salvajes). Además, algunas especies<br />
pueden transferirse en una vía reversible desde animales domésticos<br />
hacia la fauna salvaje. 22<br />
Las infecciones por Trichinella en seres humanos se relacionan<br />
con prácticas alimentarias culturales que incluyen platos<br />
a base de carne cruda o poco cocida de diferentes orígenes<br />
animales. 3 Empero, la presencia del parásito en animales domésticos,<br />
o salvajes, o ambos, no es un riesgo suficiente por sí<br />
misma para que ocurra infección en la población humana.<br />
En general, la fuente más importante de infección por Trichinella<br />
para seres humanos aún es la carne de cerdo y sus productos<br />
relacionados provenientes de cerdos domésticos. Focos<br />
importantes de triquinosis en seres humanos, provenientes de<br />
carne de cerdo, ocurren en Centroamérica (México) y Sudamérica<br />
(Argentina y Chile), en Asia (China, Laos, Birmania y Tailandia)<br />
y Europa (Bosnia-Herzegovina, Bulgaria, Bielorrusia,<br />
Croacia, Georgia, Letonia, Lituania, Polonia, Rumania, Rusia,<br />
Serbia, España y Ucrania). 22,23<br />
En Estados Unidos, Canadá y en países de la Unión Europea,<br />
las infecciones de seres humanos debidas al consumo de<br />
carne de cerdos domésticos han desaparecido casi por completo<br />
o en su totalidad debido a mejoras tanto de las instalaciones y<br />
las prácticas de producción de cerdos, como de las tecnologías<br />
de detección que se emplean en rastros. En estos países, las infecciones<br />
ocasionales por T. spiralis que ocurren se relacionan<br />
con el consumo de carne de los llamados cerdos de traspatio o<br />
de cerdos criados en granjas orgánicas. 23<br />
La migración de personas desde países en desarrollo hacia<br />
países industrializados (p. ej., desde Europa oriental hacia la<br />
Unión Europea, Estados Unidos), principalmente para trabajar,<br />
ha llevado a un aumento de la cantidad de productos de<br />
carne de cerdo enviados desde estos países hacia Estados Unidos<br />
como regalos de Navidad o llevados de regreso a Estados<br />
Unidos por expatriados que visitan su país de origen para los<br />
días de fiesta. Esta conducta ha dado lugar a varios brotes de<br />
triquinosis en seres humanos en Dinamarca, Alemania, Italia y<br />
el Reino Unido. 23 Además de constituir un riesgo para la salud<br />
de seres humanos, los productos porcinos importados infectados<br />
por T. spiralis ponen en peligro la industria porcina en Estados<br />
Unidos, en particular para granjas orgánicas donde típicamente<br />
se practica el pastoreo libre de cerdos, y que pueden<br />
tener un riesgo debido a la diseminación en el ambiente de<br />
restos de carne de cerdo infectada.<br />
En algunos casos, la migración de seres humanos ha dado<br />
lugar a la introducción de nuevas prácticas de alimentación y<br />
platos a base de carne de cerdo o productos porcinos, crudos o<br />
poco cocidos, que han llevado a brotes de triquinosis entre las<br />
comunidades inmigrantes que desconocen el riesgo en países<br />
endémicos.<br />
El número creciente de viajeros internacionales ha dado<br />
lugar a muchos reportes de turistas que adquirieron infecciones<br />
por Trichinella mientras estuvieron viajando o cazando en áreas<br />
endémicas, y que más tarde presentaron la enfermedad clínica<br />
tras su regreso a su país natal. El diagnóstico casi siempre fue<br />
difícil porque las infecciones aparecieron como casos aislados.<br />
Los retrasos del diagnóstico y el tratamiento favorecen el establecimiento<br />
de larvas en músculos, y el desarrollo de una cápsula<br />
de colágeno, que hace a las larvas resistentes a fármacos. 20
470 PARTE II Parasitología humana<br />
En países donde la mayoría de la población sigue las leyes<br />
religiosas musulmanas o las del judaísmo, está prohibido el consumo<br />
de carne de cerdo y de carnívoros; por ende, rara vez se<br />
documenta infección por Trichinella en seres humanos. Con<br />
todo, el secularismo creciente, los cambios demográficos y la<br />
presencia de poblaciones con religiones diferentes en estos países,<br />
junto con el turismo creciente que están experimentando,<br />
han estimulado un aumento de la producción porcina, que no<br />
está sujeto a control veterinario porque oficialmente no existen<br />
“cerdos”, y del consumo de carne de caza.<br />
La infección por Trichinella spp. en seres humanos se documentó<br />
en 55 (27.8%) países, pero en algunos de estos países la<br />
triquinosis sólo ocurrió entre personas extranjeras, porque las<br />
personas nativas no consumen carne poco cocida ni carne de algunas<br />
especies de animales. Con base en los reportes provenientes<br />
de estos 55 países, se ha estimado que la incidencia anual de triquinosis<br />
clínica es de alrededor de 10 000 casos, con 0.2%<br />
de muertes, pero el número de infecciones no reportadas y los<br />
contactos entre estos parásitos y los seres humanos, aún se desconocen.<br />
La infección por Trichinella spp. se documentó en animales<br />
domésticos (principalmente cerdos) de 43 (21.9%) países, y<br />
en animales salvajes de 66 (33.3%). Aún se carece de información<br />
sobre la aparición de infección por Trichinella spp. en animales<br />
domésticos, o en animales salvajes, o en ambos, para 92 países. 23<br />
Manifestaciones clínicas<br />
Periodo de incubación<br />
Una vez que un individuo ingiere carne infectada, el periodo de<br />
incubación para la triquinosis varía de dos días a varias semanas,<br />
dependiendo del número de larvas infecciosas ingeridas;<br />
un mayor número de larvas corresponde a un periodo de incubación<br />
más breve. En general también se cree que la duración<br />
del periodo de incubación es predictiva de la gravedad clínica<br />
de la enfermedad. De manera específica, en la triquinosis<br />
grave el periodo de incubación es de menos de siete días, mientras<br />
que en las formas moderada, benigna y abortiva varía de 14<br />
a 50 días. Aunque se ha informado enfermedad grave después<br />
de periodos de incubación de 20 a 30 días, esto parece ocurrir<br />
cuando se consumen dosis diarias bajas de larvas infecciosas<br />
durante muchos días. 10<br />
La ingestión de larvas de Trichinella infecciosas no siempre<br />
causa enfermedad. De hecho, la aparición de triquinosis está<br />
influida por varios factores, entre ellos: 1) el número y la especie<br />
de larvas infecciosas ingeridas; 2) el estado inmunitario del<br />
hospedero, y 3) el hecho de si la persona tiene un antecedente<br />
de infección por Trichinella o infección por otros helmintos<br />
que desencadenan una respuesta inmunitaria similar a la desencadenada<br />
por Trichinella. 9<br />
Etapa aguda<br />
La etapa aguda de la triquinosis corresponde a la fase en la cual<br />
las larvas recién nacidas migran desde los vasos linfáticos e invaden<br />
las células musculares. En porcentajes variables de personas<br />
infectadas, la etapa aguda va precedida por heces aguadas o<br />
diarrea (hasta 10 a 15 veces al día), aunque sin sangre, cuya<br />
aparición refleja el fenómeno de autocuración relacionado con<br />
la respuesta inmunitaria del hospedero en el intestino delgado.<br />
Estos síntomas pueden acompañarse de flatulencia, dolor abdominal<br />
moderadamente intenso, pérdida del apetito y, a veces,<br />
vómitos. Las heces aguadas y la diarrea por lo general duran<br />
cuatro a seis días, aunque en raras ocasiones estos síntomas<br />
persisten, y a menudo dan por resultado deterioro del estado<br />
general de la persona, y llevan a diselectrolitemia e hipoproteinemia<br />
notoria y un periodo de convalecencia prolongado. 10<br />
Los signos y síntomas de la etapa aguda de la triquinosis<br />
aparecen y desaparecen a intervalos variables, y son de intensidad<br />
variable. En la mayoría de los enfermos, el inicio de la etapa<br />
aguda es repentino, con debilidad general, escalofríos, cefalea,<br />
fiebre (de hasta 40°C), sudoración excesiva, y taquicardia. Casi<br />
siempre ocurre edema de los párpados y periocular simétrico, y el<br />
edema suele afectar toda la cara. Los vasos sanguíneos de las conjuntivas<br />
se inflaman, y en algunos pacientes aparecen petequias,<br />
hemorragias intraconjuntivales y hemorragias de los lechos ungueales;<br />
estos síntomas se acompañan de eosinofilia y por lo general<br />
de leucocitosis. Estos síntomas van seguidos por dolor en<br />
diversos grupos musculares, que puede restringir la motilidad. 9<br />
De estos signos y síntomas, los que se consideran las manifestaciones<br />
principales son fiebre, edema de párpados y periocular,<br />
y dolor muscular (cuadros 60-2 y 60-3). Por lo general<br />
la fiebre puede ser continua y persistir durante una semana<br />
(hasta tres semanas en casos graves); en casos leves, la fiebre<br />
muy leve es común. La intensidad del edema periocular, de los<br />
párpados y facial depende de la reacción alérgica del hospedero.<br />
El edema es simétrico y por lo general se desvanece luego de<br />
3 a 5 días de tratamiento con glucocorticoides. El edema de los<br />
párpados generalmente se acompaña de hiperemia conjuntival,<br />
picazón, lagrimación y, en ocasiones, intolerancia a la luz. Se ha<br />
observado dolor con el movimiento de los ojos en un alto porcentaje<br />
de personas infectadas. Se observó también nistagmo,<br />
agudeza visual alterada y, a veces, exoftalmos bilateral. 16<br />
La intensidad del dolor muscular refleja la gravedad de la<br />
enfermedad. El dolor aparece en músculos de la nuca y el tronco,<br />
en los músculos de las extremidades superiores e inferiores<br />
y, menos a menudo, en los músculos maseteros. El dolor ocurre<br />
con el movimiento (en particular de las extremidades inferiores);<br />
el dolor espontáneo es menos común y, de acuerdo con<br />
algunos autores, es más frecuente en personas con enfermedad<br />
grave o como resultado de complicaciones en la forma de tromboflebitis.<br />
1,11 El entumecimiento o una sensación de hormigueo<br />
en diversos grupos musculares a menudo se relaciona con<br />
dolor muscular, y se han observado también escozor y exantemas.<br />
La motilidad restringida debida a dolor muscular puede<br />
llevar a contracciones (particularmente en las articulaciones de<br />
la rodilla y el codo), seudorrigidez de nuca, y dificultad para<br />
abrir la boca. Los síntomas desaparecen de manera gradual durante<br />
la convalecencia, y puede obtenerse regresión completa<br />
con fisioterapia. 10
CAPÍTULO 60 Triquinosis 471<br />
Complicaciones<br />
Cardiovasculares. Puede ocurrir miocarditis (figura 60-2) en<br />
personas con enfermedad grave y moderada, y puede desarrollarse<br />
a diferentes etapas de la infección, es decir, tres a cuatro<br />
semanas después del inicio de la etapa aguda, pero a veces antes.<br />
Los síntomas, cuya intensidad depende de la cantidad de<br />
tiempo transcurrido entre la infección y la terapia, y del estado<br />
de salud de la persona, constan de dolor en la región del corazón,<br />
y taquicardia. La auscultación puede revelar tonos cardiacos<br />
sordos, soplos cardiacos y, en ocasiones, arritmias. 9 En la<br />
etapa aguda de la enfermedad, las alteraciones en registros electrocardiográficos<br />
(ECG) incluyen ondas T aplanadas, segmento<br />
S-T disminuido, complejo QRS disminuido, ondas Q agudas,<br />
y alteraciones de la conducción auriculoventricular o<br />
interventricular. Estas alteraciones pueden persistir aun cuando<br />
otros signos y síntomas clínicos hayan desaparecido, y por lo<br />
general son indicativas de hipopotasemia persistente; los registros<br />
ECG vuelven a lo normal cuando se compensa el déficit de<br />
potasio.<br />
También puede ocurrir enfermedad tromboembólica, de<br />
manera específica: tromboflebitis profunda, trombos intraventriculares,<br />
o embolia pulmonar, o todos o una combinación de<br />
los anteriores, que pueden ser mortales. También se ha observado<br />
edema de las extremidades inferiores originado por hipoalbuminemia<br />
en asociación con complicaciones cardiovasculares.<br />
Puede ocurrir muerte repentina por embolia de la arteria pulmonar.<br />
Neurológicas. Hay varias alteraciones neurológicas. 13,17 Las<br />
cefaleas son las más comunes; ocurren en la mayor parte de los<br />
casos, incluso los leves. En personas con triquinosis grave, se<br />
han observado embotamiento del conocimiento o excitación<br />
excesiva, así como somnolencia y apatía. En algunas personas<br />
hay signos de meningitis cerebroespinal o encefalopatía. En<br />
personas con enfermedad grave pueden ocurrir anisocoria, paresia<br />
del nervio facial y reflejos de Babinski. También puede<br />
sobrevenir daño cerebral, generalmente varios días después del<br />
inicio de fiebre, y puede inducir encefalopatía difusa o signos<br />
focales, como desorientación, alteraciones de la memoria, síndrome<br />
frontal, alteraciones conductuales, hemiparesia o hemiplejía<br />
transitoria, disfunción oculomotora, afasia y síndrome<br />
cerebeloso. La CT y la MRI han revelado hipodensidades pequeñas<br />
(figuras 60-3 y 60-4). 10 En la mayoría de las personas<br />
con complicaciones neurológicas las lesiones focales disminuyen<br />
en el transcurso de 2 a 4 semanas. Casi todas las anormalidades<br />
cerebrales detectadas con CT o MRI desaparecen en un<br />
lapso de cuatro a ocho semanas. Se informan cambios psiquiátricos,<br />
como confusión, cambios de conducta o personalidad,<br />
que pueden llegar a psicosis.<br />
Oculares. Las lesiones oculares, que surgen en la etapa aguda<br />
de la infección, típicamente constan de edema y lesiones vasculares<br />
en la conjuntiva y la úvea y, en algunos casos, el nervio<br />
óptico. Cuando la invasión de los músculos del globo ocular es<br />
intensa, la persona infectada puede sufrir dolor con el movimiento<br />
de los globos oculares, parálisis muscular, diplopía y<br />
alteraciones de la acomodación. 16<br />
Respiratorias. Con la excepción de disnea, que es relativamente<br />
común y se origina principalmente por invasión del parásito<br />
de músculos respiratorios, como el diafragma, e inflamación<br />
subsiguiente de los mismos, no se han observado con frecuencia<br />
complicaciones respiratorias. Ocurren durante las etapas<br />
tanto temprana como tardía de la enfermedad, y constan de<br />
neumonía, bronquitis obstructiva e infiltrados de tipo Loeffler.<br />
Muestran regresión al cabo de varios días luego del inicio del<br />
tratamiento con glucocorticoides. Durante las etapas tardías de<br />
la enfermedad puede ocurrir infarto pulmonar, así como neumonía<br />
y pleuritis de origen bacteriano. 10<br />
Digestivas. Las complicaciones digestivas, que suceden durante<br />
la etapa aguda de la enfermedad, comprenden exudación<br />
masiva de proteína (que lleva a hipoalbuminemia y edemas localizados),<br />
necrosis intestinal aguda, y diarrea prolongada. 25<br />
Muerte<br />
Aunque puede ocurrir muerte por triquinosis, es bastante<br />
rara, y la mayoría de quienes fallecen tiene más de 65 años de<br />
edad, y las muertes se deben a enfermedad tromboembólica.<br />
En casos de infección muy grave, la muerte puede originarse<br />
por insuficiencia cardiaca, encefalitis o neumonía temprana.<br />
También se ha descrito muerte súbita debida a la miocarditis<br />
(figura 60-2) inducida por el paso de larvas recién nacidas hacia<br />
el miocardio.<br />
Etapa de convalecencia<br />
En ausencia de tratamiento con antihelmínticos y glucocorticoides,<br />
la etapa de convalecencia de la triquinosis empieza<br />
cuando las hembras adultas dejan de liberar larvas, y las larvas<br />
ya establecidas han completado su desarrollo en las células<br />
musculares. La transición hacia esta etapa se caracteriza por la<br />
desaparición progresiva de los signos y síntomas (la mayoría de<br />
las personas se hace asintomática), y por el regreso de los parámetros<br />
de laboratorio a valores normales. Esta etapa por lo general<br />
empieza entre las seis y las ocho semanas después de la<br />
infección, aunque la astenia grave puede continuar otras semanas,<br />
y el dolor muscular crónico hasta seis meses. Las larvas vivas<br />
pueden persistir años en los músculos.<br />
Triquinosis crónica<br />
No se ha establecido con firmeza que en realidad exista una<br />
forma crónica de triquinosis, por no mencionar que es bastante<br />
difícil distinguir entre lo que puede considerarse “triquinosis<br />
crónica” y secuelas de la fase aguda. Aun así, se han emitido<br />
informes de personas que, meses o incluso años después de la<br />
etapa aguda, siguieron sufriendo dolor crónico, molestias generales,<br />
hormigueo, entumecimiento y sudoración excesiva, y que
472 PARTE II Parasitología humana<br />
mostraron signos de paranoia y un síndrome de persecución.<br />
La persistencia de estos síntomas se ha observado con mayor<br />
frecuencia entre personas que habían sufrido triquinosis grave.<br />
14 Todos los casos en los cuales la triquinosis se ha definido<br />
como “crónica” se han reportado en personas que no habían<br />
recibido tratamiento oportuno (es decir, en etapas tempranas<br />
de la invasión de los músculos por larvas).<br />
Triquinosis en niños<br />
y en embarazadas<br />
Niños. En niños, los signos y síntomas de triquinosis son los<br />
mismos que los que se encuentran en adultos, aunque hay algunas<br />
diferencias. La mialgia, la diarrea y las complicaciones son<br />
menos frecuentes, y los signos y síntomas clínicos son menos<br />
pronunciados y muestran regresión con mayor rapidez. 18 Este<br />
cuadro clínico más leve podría reflejar dosis infectantes más<br />
bajas, o una reacción alérgica menos intensa.<br />
Embarazadas. La triquinosis puede causar aborto o parto prematuro,<br />
aunque la mayoría de las mujeres infectadas ha dado<br />
a luz bebés sanos. Estas complicaciones podrían deberse a<br />
una producción modificada de gonadotropina coriónica, progesterona<br />
o citocinas, aunque queda por establecer esto con<br />
firmeza. 10<br />
Triquinosis en personas<br />
con alteraciones inmunitarias<br />
Sólo se han reportado tres casos de triquinosis en personas con<br />
alteraciones inmunitarias. En un receptor de injerto renal, la<br />
infección fue asintomática, incluso en presencia de 1 400<br />
larvas/g en el músculo deltoides, y en una persona positiva para<br />
VIH los síntomas clínicos no fueron en particular graves. Se<br />
describió un caso muy grave en una persona con leucemia mieloide<br />
crónica. 10<br />
Triquinosis causada<br />
por especies diferentes<br />
Ha sido imposible establecer un patrón clínico o biológico para<br />
las especies de Trichinella individuales porque en casi ningún<br />
caso se ha determinado el número de larvas infectantes ingeridas.<br />
La mayoría de las infecciones en seres humanos se origina<br />
por T. spiralis, y se cree que la infección por T. spiralis es más<br />
grave que la infección por T. britovi posiblemente porque las<br />
hembras de esta última son menos prolíficas. 19 De hecho, en<br />
personas infectadas por T. britovi, sólo se han reportado infecciones<br />
asintomáticas, leves y moderadas. T. murrelli parece tener<br />
más probabilidades de desencadenar reacciones cutáneas, y<br />
menos probabilidades de causar edema facial. T. pseudospiralis<br />
parece causar signos y síntomas que duran más tiempo. 24 Se<br />
han documentado muertes en personas infectadas por T. spiralis,<br />
T. nativa, T. pseudospiralis, T. murrelli y T. nelsoni.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico de triquinosis debe basarse en tres criterios principales:<br />
1. Anamnesis basada en datos epidemiológicos (fuente de<br />
infección, cantidad de carne infectada ingerida, número<br />
de larvas presentes en la carne infectada, y número de casos<br />
en el foco epidémico) (cuadros 60-2 y 60-3).<br />
2. Evaluación clínica (reconocimiento de los signos y síntomas<br />
de la triquinosis, y definición de la forma de la enfermedad,<br />
que influye de manera significativa sobre la elección<br />
del tratamiento (cuadros 60-2 y 60-3).<br />
3. Análisis de laboratorio (inmunodiagnóstico, o detección<br />
de larvas en una biopsia muscular, o ambos) (cuadros<br />
60-2 y 60-3).<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Tiene particular importancia que el diagnóstico diferencial se<br />
haga antes de que concluya la etapa aguda para que el tratamiento<br />
sea por completo eficaz. El diagnóstico diferencial es en<br />
especial difícil cuando los casos son aislados y cuando la evolución<br />
clínica es atípica. En presencia de edema periocular y fascial,<br />
y de fiebre, la triquinosis debe diferenciarse de enfermedades<br />
como glomerulonefritis aguda, enfermedad del sueño,<br />
reacción toxialérgica a fármacos o alergenos, polimiositis, periarteritis<br />
nodosa y dermatomiositis. 10<br />
En casos de cefaleas intensas y seudorrigidez de nuca con<br />
embotamiento del conocimiento y somnolencia, irritabilidad y<br />
síntomas neurológicos, la triquinosis debe diferenciarse de diversas<br />
formas de meningitis cerebroespinal, encefalopatía e infecciones<br />
neurológicas con fiebre. En personas con hemorragias<br />
intraconjuntivales y petequias intradérmicas, la enfermedad<br />
debe diferenciarse de leptospirosis (Leptospira icterohaemorrhagiae),<br />
endocarditis bacteriana y tifo exantemático. Cuando la<br />
diarrea domina el cuadro clínico, la enfermedad debe diferenciarse<br />
de shigelosis, salmonelosis y otras infecciones virales,<br />
bacterianas o parasitarias del tracto gastrointestinal.<br />
En personas con fiebre alta y mialgia, la enfermedad a menudo<br />
se diagnostica de modo erróneo como gripe, en especial<br />
durante el invierno. La eosinofilia combinada con mialgia y<br />
una respuesta inflamatoria debe diferenciarse de síndromes de<br />
eosinofilia-mialgia, como el síndrome de aceite tóxico, ingestión<br />
de triptófano, y fascitis eosinofílica. La eosinofilia combinada<br />
con fiebre debe diferenciarse de parasitosis tisular, como<br />
la fascioliasis, toxocariasis, esquistosomiasis invasiva, y de enfermedades<br />
autoinmunitarias (p. ej., el síndrome de Churg-<br />
Strauss). En personas sin edema periorbitario pero con fiebre<br />
alta y síntomas neurológicos puede diagnosticarse de modo<br />
erróneo fiebre tifoidea. El único medio de confirmar un diag-
CAPÍTULO 60 Triquinosis 473<br />
nóstico de triquinosis es una prueba serológica de alta calidad o<br />
una biopsia muscular (cuadros 60-2 y 60-3).<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Diagnóstico parasitológico<br />
El diagnóstico parasitológico puede efectuarse por medio de<br />
examen simple al microscopio, digestión artificial o análisis histológico<br />
de una biopsia muscular. Al efectuar la biopsia, el cirujano<br />
debe recolectar con sumo cuidado 0.2 a 0.5 g de tejido<br />
muscular (menor que el tamaño de un guisante sin grasa o piel<br />
(la muestra puede obtenerse a partir del músculo deltoides,<br />
aunque puede examinarse cualquier otro músculo esquelético).<br />
Si van a efectuarse digestión artificial y análisis histológico, una<br />
parte de la muestra recolectada se debe pesar (para evaluar el<br />
número de larvas por gramo de músculo) y almacenar sin fijador,<br />
de modo que se evite deshidratación y se permita que se<br />
realice digestión; la otra parte se procesa para examen histológico.<br />
10<br />
El medio más simple de efectuar diagnóstico parasitológico<br />
es al presionar la muestra de tejido entre dos laminillas y<br />
examinarlas al microscopio (50 a 100). Con todo, en ciertas<br />
circunstancias, el examen al microscopio puede no ser suficientemente<br />
sensible para detectar larvas, en especial cuando la<br />
densidad de estas últimas es baja; cuando la biopsia se practica<br />
antes de que las larvas hayan empezado a formar espirales, con<br />
el riesgo de confundirlas con fibras de tejido muscular, y cuando<br />
las larvas no están encapsuladas, en cuyo caso son más difíciles<br />
de detectar.<br />
La digestión artificial es más sensible que el examen simple<br />
al microscopio. Esto se efectúa al digerir una porción finamente<br />
picada del material de biopsia en solución de HCl al 1% con<br />
pepsina al 1% a 40 a 42°C durante 30 min; esto libera las larvas<br />
de la muestra, lo que hace que sean más fáciles de detectar. No<br />
obstante, si las larvas están inmaduras, el proceso de digestión<br />
puede destruirlas.<br />
El análisis histológico por lo general se efectúa con hematoxilina<br />
y eosina. La ventaja de realizar un análisis histológico<br />
es que permite detectar larvas inmediatamente en el momento<br />
de la invasión de músculos (esto es, antes de que maduren).<br />
Otra ventaja es que incluso en casos en los cuales el análisis<br />
histológico no revela la presencia de larvas, descubre los cambios<br />
basófilos que la invasión larvaria induce en el músculo<br />
(esto es, la desaparición del patrón de estriaciones, que ocurre<br />
en el transcurso de 4 a 5 días luego de la infección). Sin embargo,<br />
la desventaja del análisis histológico es que es necesario examinar<br />
muchos cortes.<br />
Eosinofilia<br />
La eosinofilia es el dato de laboratorio más temprano y característico<br />
de la triquinosis, y se ha observado en la mayoría de los<br />
pacientes, con la excepción de aquellos con triquinosis muy<br />
leve, y con triquinosis complicada por una infección bacteriana<br />
secundaria. Se han observado diversos grados de eosinofilia:<br />
baja (3 000/<br />
hasta 19 000/ml), y el grado específico parece correlacionarse<br />
con la intensidad de la mialgia. También se ha mostrado que la<br />
eosinofilia es significativamente mayor en personas con complicaciones<br />
neurológicas. 9 La eosinofilia aparece en etapas tempranas<br />
(esto es, antes de la aparición de signos y síntomas clínicos),<br />
y aumenta entre dos y cinco semanas después de la<br />
infección. Por estas razones, representa un criterio diagnóstico<br />
valioso (cuadros 60-2 y 60-3). Muestra lenta regresión y puede<br />
permanecer a cifras bajas durante un periodo de varias semanas<br />
a tres meses. Ocasionalmente, en infecciones graves o mortales,<br />
puede no haber eosinofilia durante la etapa temprana o, más a<br />
menudo, puede desaparecer poco antes de la muerte.<br />
Leucocitosis<br />
La leucocitosis es característica de la etapa aguda de la triquinosis,<br />
e indica la presencia de inflamación. No es tan frecuente<br />
como la eosinofilia, pero está presente en gran número de<br />
enfermos, especialmente en aquellos con infección grave. Las<br />
cifras de leucocitos pueden alcanzar 15 000 a 50 000/ml. La<br />
leucocitosis aparece en etapas tempranas y aumenta simultáneamente<br />
con la eosinofilia; sin embargo, mientras que esta<br />
última puede permanecer alta durante seis a ocho semanas, la<br />
leucocitosis muestra regresión más rápidamente, con desaparición<br />
de los signos agudos. Se han observado recurrencias de<br />
leucocitosis, y se asocian con complicaciones como tromboflebitis<br />
y neumonía, que son típicas de la triquinosis grave. No<br />
obstante, a veces, las personas con triquinosis grave pueden<br />
presentar linfopenia. 10<br />
Alteraciones de las enzimas musculares,<br />
electrólitos, y proteínas, y alteraciones<br />
bioeléctricas<br />
Como resultado del daño inducido por la infección, los músculos<br />
liberan enzimas hacia la circulación, lo que aumenta las<br />
concentraciones séricas de estas enzimas. Estas alteraciones enzimáticas<br />
comprenden principalmente la creatina fosfocinasa<br />
(CK) y la lactato deshidrogenasa (LDH). Se ha observado actividad<br />
aumentada de CK en 75 a 90% de las personas infectadas,<br />
y ocurre más frecuentemente entre las 2 y 5 semanas después<br />
de la infección (cuadros 60-2 y 60-3). Se ha informado<br />
que la actividad de LDH disminuye entre la primera y la sexta<br />
semanas de invasión muscular, y alcanza un máximo en etapas<br />
más tempranas respecto a los anticuerpos contra Trichinella. 9<br />
No hay relación entre las alteraciones enzimáticas y la gravedad<br />
de la evolución clínica de la enfermedad.<br />
La principal alteración de electrólitos es la hipopotasemia,<br />
que da lugar a reducción de la fuerza muscular y a alteraciones<br />
cardiacas, según lo revela el ECG. Las concentraciones disminuidas<br />
de proteínas y albúmina, que por lo general se detectan<br />
en la etapa final de la infección grave, dan lugar a edema hi-
474 PARTE II Parasitología humana<br />
drostático. Estas alteraciones deben tratarse al contrarrestar los<br />
déficit de agua, electrólitos y proteína.<br />
Las alteraciones muestran regresión simultánea con la mejoría<br />
clínica, y con la disminución de las lesiones histológicas<br />
en el tejido muscular. En la mayoría de las personas ocurren<br />
alteraciones bioeléctricas en la etapa aguda, y corresponden a la<br />
gravedad de la evolución clínica, y a la intensidad de la enfermedad.<br />
Empero, también se han observado alteraciones varios<br />
años después de la etapa aguda en personas con triquinosis<br />
“crónica”.<br />
Serodiagnóstico<br />
El medio más simple de diagnosticar triquinosis es la detección<br />
de anticuerpos IgG, que por lo general pueden detectarse 12 a<br />
60 días después de la infección. Empero, la concentración de<br />
IgG detectable puede cambiar de acuerdo con diversas variables<br />
(p. ej., el número de larvas infecciosas ingeridas, la especie de<br />
Trichinella, la capacidad de respuesta del individuo a la infección,<br />
y la etapa de la infección). Aunque se han usado muchísimas<br />
pruebas para detectar anticuerpos, las más sencillas y fiables<br />
son la reacción inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA)<br />
y la inmunoelectrotransferencia; esta última por lo general se<br />
usa como una prueba confirmadora. El antígeno más fiable es<br />
el antígeno excretor/secretor (ES); con todo, puede ocurrir<br />
cierto grado de reacción cruzada con otros antígenos parasitarios.<br />
El antígeno crudo producido a partir de larvas tiene una<br />
sensibilidad muy alta, aunque una especificidad muy baja en<br />
ELISA. Casi todos los kits comerciales pueden producir resultados<br />
positivos falsos debido a reacciones cruzadas con otros<br />
antígenos parasitarios y no parasitarios. 10<br />
Diagnóstico molecular<br />
El diagnóstico molecular permite la identificación inequívoca<br />
del parásito en el ámbito de especie/genotipo, pero sólo puede<br />
efectuarse en larvas recolectadas tras digestión artificial o en<br />
biopsias de músculo que albergan al menos una larva. En la<br />
actualidad, no se dispone de kits en el comercio, y sólo se han<br />
usado pruebas basadas en DNA, de fabricación casera. La prueba<br />
más sensible, económica y rápida reportada en la literatura<br />
es una PCR múltiple, que permite identificar de modo inequívoco<br />
una larva única (hasta 1/20 de una larva) en el ámbito de<br />
especie y de genotipo. 21 La amplificación y secuenciación de los<br />
blancos del seguimiento de DNA ribosomal ITS también son<br />
métodos posibles.<br />
Tratamiento<br />
Antihelmínticos<br />
La eficacia de los antihelmínticos de uso más común (esto es,<br />
albendazol y mebendazol) está estrictamente relacionada con el<br />
tiempo de administración: sólo parecen ser eficaces durante las<br />
etapas tempranas de la infección, aunque hasta la fecha no se<br />
han realizado estudios adecuados de eficacia con casos y testigos.<br />
26 Por desgracia, en la mayoría de las personas infectadas el<br />
diagnóstico se efectúa días o semanas después de la infección,<br />
cuando las larvas ya están establecidas por sí mismas en los<br />
músculos; dado que los antihelmínticos se absorben poco en la<br />
luz intestinal, por lo general no llegan a los músculos, al menos<br />
cuando se administran en las dosis recomendadas (se ha mostrado<br />
que dosis en extremo altas, pero en potencia tóxicas, son<br />
eficaces contra las larvas musculares). Como regla general,<br />
mientras más tarde se prescribe el tratamiento, más alta es la<br />
probabilidad de que la persona infectada albergue larvas viables<br />
en los músculos durante años, con posible mialgia persistente.<br />
7,20 Así, conforme aumenta el tiempo transcurrido desde la<br />
infección, las dosis de antihelmínticos deben ser más altas, y<br />
administrarse durante periodos más prolongados. Aun así, los<br />
antihelmínticos son inútiles contra las secuelas a largo plazo y<br />
la triquinosis crónica.<br />
El mebendazol debe administrarse en una dosis diaria de<br />
25 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis/día durante dos semanas. El albendazol<br />
podría administrarse en una dosis diaria de 20 mg/<br />
kg/día (aunque la dosis registrada en casi todos los países es de<br />
15 mg/kg), en 3 a 4 dosis/día durante dos semanas junto con<br />
una comida a fin de aumentar la absorción. Para infecciones<br />
graves, el tratamiento se puede repetir después de cinco días.<br />
Puede administrarse una dosis diaria más baja (15 mg/kg/día<br />
tanto de mebendazol como de albendazol) si el tratamiento se<br />
inicia menos de una semana después de la infección. En lo que<br />
se refiere a otros antihelmínticos, el tiabendazol ya no se usa<br />
debido a sus efectos secundarios, y la eficacia del flubendazol y<br />
el pirantel es dudosa. 4,12<br />
Glucocorticoides<br />
Los esteroides deben administrarse junto con el benzimidazol,<br />
y nunca solos, porque podrían aumentar la carga larvaria al retrasar<br />
la expulsión de gusanos adultos desde el intestino. El glucocorticoide<br />
de uso más común es la prednisolona, que debe<br />
administrarse 30 a 60 mg/día en dosis múltiples en tanto no<br />
desaparezcan los síntomas y signos. Alivia la fiebre y los efectos<br />
secundarios de la inflamación debidos al daño celular que sobreviene<br />
por penetración de larvas hacia los tejidos. Estos síntomas<br />
por lo general desaparecen días después de que se administra<br />
la dosis inicial (véase capítulo 94).<br />
Tratamiento de niños y mujeres<br />
embarazadas<br />
En niños de más de dos años de edad, el tratamiento es el mismo<br />
que el de adultos, mientras que, en principio, el uso de<br />
mebendazol y albendazol está contraindicado en los menores<br />
de dos años. La administración de glucocorticoides, si es necesaria,<br />
no está contraindicada. 18
CAPÍTULO 60 Triquinosis 475<br />
Persiste la incertidumbre respecto a si las embarazadas<br />
pueden tratarse o no con benzimidazoles. Si se proporciona,<br />
este tratamiento sólo debe administrarse para infecciones graves,<br />
y bajo supervisión médica estricta; la prednisolona puede<br />
administrarse a una dosis de 20 a 30 mg/día durante 10 a 12<br />
días, con disminución lenta y progresiva de la dosis, en particular<br />
para mujeres durante el tercer trimestre del embarazo. No<br />
deben administrarse salicilatos debido a sus efectos negativos<br />
sobre el feto. La hospitalización es obligatoria para formas sintomáticas.<br />
Sólo podrían usarse los antihelmínticos que se absorben<br />
poco a partir de la luz intestinal (p. ej., pirantel). Estos<br />
antihelmínticos únicamente son eficaces contra gusanos intestinales.<br />
10<br />
Medidas preventivas<br />
Para prevenir triquinosis son fundamentales la educación para<br />
la salud de los consumidores, y los controles veterinarios eficientes<br />
en granjas y rastros (y para carne de caza). El consumo<br />
de carne cruda o poco cocida y de productos cárnicos provenientes<br />
de cerdos, caballos, osos, morsas, cocodrilos y otros animales<br />
salvajes podría representar un riesgo alto si los animales<br />
no han sido examinados de manera apropiada por veterinarios.<br />
La carne congelada de carnívoros no puede considerarse segura,<br />
por cuanto las larvas de ciertas especies de Trichinella (esto es,<br />
T. nativa y T. britovi) pueden sobrevivir en la carne congelada<br />
durante semanas a años. El proceso de curado o ahumado de<br />
carne no puede considerarse suficiente para hacer segura la carne,<br />
porque hay demasiadas variables que pueden extender la<br />
supervivencia de larvas en tejidos musculares, o acortarla (p. ej.,<br />
humedad, concentración de sal). Para asegurar que la carne es<br />
segura para consumo, debe cocinarse a una temperatura interna<br />
de 70°C durante al menos 3 min (esto es, cuando el color de<br />
la carne cambia desde rosado hacia gris-pardusco, aunque el<br />
cambio de color sólo es un indicador general). El cocinado con<br />
microondas no es 100% eficaz para matar larvas en piezas grandes<br />
de carne, puesto que hay “puntos fríos” inevitables en el<br />
patrón de rayos de microondas.<br />
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Capítulo<br />
61<br />
Gnatostomiasis*<br />
Telmo Fernández<br />
Historia<br />
En 1836, Owen informó de un parásito en el estómago de un<br />
tigre de Bengala (Zoológico de Londres) al que llamó “Gnathostoma<br />
spinigerum”, por el gran número de espinas que recubrían<br />
el cuerpo. En 1889, Levinsen registró el primer caso humano<br />
en una mujer originaria de Tailandia. En 1970, Peláez y<br />
Pérez-Reyes, en México, reportaron los primeros casos humanos.<br />
En esa década, Martínez-Cruz, informó 70 casos clínicos.<br />
A partir de entonces los reportes se han incrementado en América<br />
Central, particularmente en México y en varios países de<br />
Sudamérica. 17 Hasta fines de la década de 1980, Ollague y colaboradores<br />
presentaron en Ecuador cerca de 700 casos clínicos,<br />
13 considerando a Gnathostoma spinigerum como el agente<br />
etiológico y la denominaron “paniculitis nodular migratoria<br />
eosinofílica”. 14 Es un tipo de larva migratoria cutánea que<br />
popularmente se la conoce con el nombre de “el bicho del pescado”.<br />
La presencia e incidencia está estrechamente ligada a las<br />
costumbres alimenticias de la población, en lo que atañe al<br />
consumo de peces de agua dulce, crudos o poco cocidos, en los<br />
denominados “cebiches” o platos similares.<br />
Concepto<br />
La gnatostomiasis es la infección del ser humano provocada por<br />
la larva de tercer estadio avanzado de nematodos (nematelmintos)<br />
del género Gnathostoma. 4,17<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Nematoda<br />
Clase: Secernentea<br />
Orden: Spirurida<br />
Género: Gnathostoma<br />
Especie: spinigerum<br />
Biología<br />
Existen varias especies dentro del género Gnathostoma y la que<br />
produce la gnatostomiasis humana en Tailandia y Japón corresponde<br />
a G. spinigerum. Almeyda-Artiga, en 1991, 1 basados en<br />
la morfología de gusanos adultos encontrados en animales y<br />
larvas aisladas de peces de agua dulce, describieron como G.<br />
binucleatum, por presentar dos núcleos en las células del intestino,<br />
a la especie que se le atribuye la etiología de los casos<br />
mexicanos. En 2002, Akahane y colaboradores comprobaron<br />
que la especie de Ecuador corresponde con la de México, mediante<br />
estudios de DNA en larvas del tercer estadio obtenidas<br />
de peces de agua dulce de la cuenca del río Daule; sin embargo,<br />
la taxonomía aún no esta definida. 4<br />
En el Ecuador, Fernández y colaboradores, encontraron en<br />
1985 un gusano adulto reconocido como G. turgidum en un<br />
tumor de estómago de Didelphis azarae (zorro común, raposa o<br />
zarigüeya), capturado en la zona tropical de la cuenca del río<br />
Guayas, en Vinces, provincia de Los Ríos. 6 No se le ha podido<br />
relacionar como el causante de la gnatostomiasis en el país (figura<br />
61-1).<br />
Los parásitos adultos son gusanos robustos; la hembra<br />
mide de 20 a 45 mm de largo por 2 a 3 mm en su parte más<br />
gruesa; el macho es más pequeño y mide de 11 a 25 mm por<br />
1 a 2 mm; son de color rojizo y se caracterizan por presentar en<br />
su parte anterior un bulbo cefálico globuloso con dos labios<br />
gruesos que hacen protrusión y están armados con 8 a 9 coronas<br />
transversales de ganchos, cuya base de implantación es cónica y<br />
el vértice orientado hacia el extremo posterior (figura 61-2).<br />
El cuerpo es cilíndrico y se encuentra cubierto de espinas<br />
cuticulares en su tercio anterior; el resto es liso excepto en la<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
477
478 PARTE II Parasitología humana<br />
Figura 61-2. Larva de tercer estadio avanzada (L3A) obtenida de “corvina de río” (Isostisthus remiser) (cortesía del Dr. E. Gómez).<br />
parte más caudal, donde se observan algunas espinas terminando<br />
en el extremo posterior en punta. 4<br />
Larva de tercer estadio avanzado (L3A)<br />
Se encuentra enrollada en el tejido muscular de los peces de<br />
agua dulce, rodeada por una membrana fibrosa, la misma que<br />
a simple vista o con ayuda de una lupa, se la observa de forma<br />
circular y de color pardo-rojizo. La larva mide de 3 a 4.5 mm<br />
0.2 a 0.3 mm; posee un bulbo cefálico con dos labios y cuatro<br />
coronas de ganchos cuadrangulares. El resto del cuerpo presenta<br />
numerosas hileras transversales de espinas puntiagudas y,<br />
a medida que se las observa hacia el extremo posterior, se van<br />
volviendo menos numerosas y más pequeñas. En el interior se<br />
observa el esófago que se continúa con el intestino, que termina<br />
en el ano en el extremo posterior.<br />
En las larvas obtenidas a partir del ser humano, así como<br />
de peces y mamíferos, no se lograron distinguir de las larvas de<br />
G. spinigerum, excepto por detalles menores, insuficientes para<br />
ubicarlos como nueva especie.<br />
Ciclo evolutivo<br />
Inicia con la presencia de los parásitos adultos localizados (de 2<br />
a 5) en tumores abiertos en el estómago de animales carnívoros<br />
(hospedero definitivo) como Canis familiaris, Felis catus, Didelphys<br />
azarae (zarigüeya, raposa) o Procyon spp. (mapache), además<br />
de felinos silvestres, visones y marsupiales. 4 Después de la<br />
cópula, la hembra pone huevos que son eliminados con las heces<br />
en colecciones de agua (ríos). El huevo es ovalado, mide<br />
65 40 mm, se caracteriza por presentar una pared externa<br />
gruesa de superficie lisa, con un opérculo en uno de sus extremos<br />
y en el interior la célula ovular. En siete días se forma la<br />
larva en su interior (L1), que eclosiona y nada libremente, se<br />
convierte en larva II (L2), que sirve de alimento a crustáceos<br />
microscópicos del género Cyclops, conocidos como copépodos<br />
(primer hospedero intermediario).<br />
En el interior del copépodo se convierte en larva III temprana<br />
(L3T). A su vez, los copépodos son ingeridos por peces<br />
de agua dulce, ranas, culebras, en donde alcanzan el estadio<br />
larva III avanzada (L3A). Permanecen enroscadas y cubiertas<br />
por una membrana hialina a manera de cápsula, hasta cerrar el<br />
ciclo con la ingestión de pescado crudo por parte de los mamíferos.<br />
Después de un periodo migratorio tisular de cuatro semanas,<br />
se sitúa en la pared del estómago, crece y madura, hasta<br />
empezar a eliminar los huevos al cabo de 6 a 8 meses.<br />
El ser humano se infecta al tomar agua contaminada con<br />
cyclops o, más frecuente, al ingerir peces de agua dulce crudos<br />
o poco cocidos (en cebiches), convirtiéndose en un hospedero<br />
paraténico (sustituto de un hospedero intermediario), en que la<br />
larva no puede evolucionar y como larva de tercer estadio migra<br />
errante entre los tejidos por periodos variables. En el Ecuador<br />
se involucran el “huanchiche” (Hoplias microlepsis), “barbudo”<br />
(Rhamdia cinerascens), “vieja azul” (Aequidens rivulatus)<br />
y “corvina de río” (Isostisthus remiser), esta última es la única<br />
que se ingiere en forma de cebiche, las otras se las prepara con<br />
buena cocción.<br />
Factores de riesgo 12,18<br />
1. Ingestión de pescados de agua dulce, crudos o poco cocidos.<br />
En el Ecuador, y varios países latinoamericanos, estos<br />
preparados son conocidos como “cebiches”; sin embargo,<br />
los preparados con peces o crustáceos de mar, agua salada,<br />
no son transmisores.<br />
2. Ingestión de cyclops por medio de agua no segura, obtenida<br />
directamente del río.<br />
3. Viajeros o turistas que ingieren estas comidas.<br />
Se le ha hallado en pacientes de Asia (China, Japón, Tailandia<br />
e India), en Medio Oriente (Israel) y del continente<br />
americano (México, Ecuador y países centroamericanos).<br />
Epidemiología<br />
La gnatostomiasis en Ecuador encuentra las condiciones favorables<br />
en la cuenca formada por los ríos Daule y Babahoyo,<br />
donde la humedad y temperatura (20-30°C) se mantiene a lo<br />
largo del año, y la presencia de gran variedad de peces de agua<br />
dulce es constante, los mismos que proporcionan una fuente de<br />
proteínas a bajos costos a los pobladores de la zona.<br />
Dado el interés del cebiche de corvina en la ciudad, la gnatostomiasis<br />
también ocurre lejos de las áreas rurales, en las zonas<br />
urbanas, en diversos niveles socioeconómicos de la pobla-
CAPÍTULO 61 Gnatostomiasis 479<br />
ción y en países distantes producto de viajes turísticos. No hay<br />
predilección en lo que respecta a sexo, raza y edad.<br />
Cuadro clínico<br />
No se observan diferencias significativas en las presentaciones<br />
clínicas de la gnatostomiasis del sudeste asiático con las formas<br />
mexicanas y ecuatorianas, que puedan atribuirse a una especie<br />
en particular del parásito. 12,14,17,18 Cuando la L3A llega al estómago<br />
no evoluciona a parásito adulto, sino que lo atraviesa,<br />
migrando hacia el tejido celular subcutáneo; esto puede tomar<br />
semanas o meses, 2-6 hasta que inicia la fase cutánea. Puede presentarse<br />
fiebre, decaimiento, anorexia, náuseas, vómitos y dolor<br />
en cuadrante superior derecho.<br />
El periodo de estado se caracteriza por dermatitis o eritema<br />
reptante, con edema y eosinofilia, cuadro que fue descrito por<br />
Ollague como “paniculitis nodular migratoria eosinofílica”, 14<br />
con apariencia de cordones sinuosos, de longitud variable, con<br />
inflamación más evidente en el extremo distal, más frecuente en<br />
tórax, abdomen y caderas, que migran cambiando de lugar relativamente<br />
rápido. Las personas presentan prurito y sensibilidad<br />
dolorosa a la palpación. Hay periodos de intermitencia, con aparente<br />
curación, por días o semanas, para reaparecer en otro lugar.<br />
Finalmente, la larva muere y el proceso cura sin cicatrices.<br />
También se presenta la forma visceral, con síntomas referidos<br />
a la localización: pulmonar (tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis;<br />
manifestaciones radiológicas de derrame pleural o<br />
infiltrados inespecíficos). 5,15,16 Intestinales (simular apendicitis,<br />
colecistitis e incluso masa tumoral). Urinarias (con hematuria<br />
y dolor lumbar). Ocular (con dolor intenso del ojo y disminución<br />
de la capacidad visual, fotofobia). 2 Sistema nervioso<br />
central (muy raras pero graves con manifestaciones de radiculomielitis,<br />
dolor neurítico o síntomas de localización en diversos<br />
sectores cerebrales).<br />
Diagnóstico<br />
La presunción clínica es fundamental para el diagnóstico de<br />
gnatostomiasis y se basa en la presencia de la lesión dérmica<br />
(tórax o abdomen) tipo nodular o placa, que cambia de lugar<br />
de un día para otro. El antecedente epidemiológico de la ingestión<br />
de “cebiche” es de gran ayuda. En el hemograma hay leucocitosis,<br />
eosinofilia elevada, con 50% o más de estas células. 4,17<br />
La biopsia de tejido celular subcutáneo, en la lesión, permite<br />
detectar gran infiltrado eosinofílico, además de fibroblastos,<br />
histiocitos y células gigantes. Intentar obtener la larva por<br />
cirugía no es recomendable.<br />
La serología es de utilidad para el diagnóstico y actualmente<br />
la técnica más usada es microELISA, 11 empleando antígenos<br />
diversos, somáticos crudos o de excreciones del parásito. La<br />
sensibilidad y la especificidad están alrededor del 95%. También<br />
son útiles las pruebas de immunoblot, que detectan dos<br />
bandas específicas de 30 y 38 kDa. 10<br />
Tratamiento<br />
La extirpación de la larva es el tratamiento definitivo pero no<br />
es posible en la mayor parte de los casos, por tanto, no se la<br />
recomienda. Diversos fármacos han sido utilizados en el tratamiento<br />
de la gnatostomiasis, siendo el albendazol, 9 por su facilidad<br />
de administración e inocuidad, el de elección. La dosis<br />
diaria es de 400 mg, aunque no hay acuerdo por el tiempo de<br />
administración que oscila entre 7 y 21 días. Es posible que aparezcan<br />
recidivas hasta un año después y se deba repetir el tratamiento.<br />
Con la ivermectina, 3,7,8 a una sola dosis de 200 mg/kg<br />
se obtiene un 100% de curación, sin efectos colaterales importantes.<br />
Prevención<br />
Se recomienda la cocción del pescado de agua dulce, pero para<br />
que esta medida funcione es necesario educar a la población<br />
especialmente en áreas endémicas sobre el significado de esta<br />
enfermedad y cómo se transmite. Los viajeros deben recibir<br />
instrucciones al respecto, debe insistirse que los “cebiches” preparados<br />
con productos de mar no son los transmisores.<br />
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62.
Capítulo<br />
62<br />
Capilariasis tisulares*<br />
Nadia El-Dib • Thomas Weitzel<br />
Capillaria hepatica<br />
Introducción histórica<br />
C. hepatica fue reportada por vez primera en el hígado de ratas.<br />
En 1893, Bancroft llamó al parásito Tricocephalus hepatica, y<br />
describió la presencia de fragmentos de gusanos adultos y sus<br />
huevos encapsulados en el parénquima hepático. En 1924,<br />
MacArther reportó el primer caso en un ser humano en especímenes<br />
de hígado obtenidos durante la autopsia de un soldado<br />
inglés que murió después de volver de India. 12 El autor identificó<br />
los huevos y fragmentos de los gusanos adultos.<br />
C. hepatica es un parásito relativamente común de ratas.<br />
Las tasas de infección entre estos animales pueden alcanzar hasta<br />
90% en algunas áreas. 3 El ser humano no es un hospedero<br />
ordinario. Hasta ahora hay hasta 40 casos reportados en seres<br />
humanos. 3,5,6 Aunque la infección es rara en el ser humano,<br />
puede causar síntomas graves y ser mortal.<br />
Concepto<br />
Infección zoonótica por nematodo transmitida por consumo<br />
de huevos infecciosos de C. hepatica, por lo general por medio<br />
de alimentos o agua contaminados. Los adultos viven en el hígado<br />
del hospedero, donde forman lesiones parecidas a tumor.<br />
Clasificación taxonómica<br />
Sinónimo: Hepaticola hepatica. Capillaria hepatica es un nematodo<br />
pequeño de los géneros Trichosoma, Hepaticola, Eucoleus,<br />
Thominx y Capillaria. Moravec lo colocó en el género Calodium,<br />
13 y Anderson lo consideró Calodium hepaticum. 1 Sin<br />
embargo, el término Capillaria hepatica siguió usándose en el<br />
campo de la parasitología.<br />
Aspectos biológicos<br />
Morfología. Los gusanos adultos son delicados y delgados,<br />
blancuzcos, con estriaciones transversales finas. El esófago es<br />
largo y está rodeado por esticocitos. La hembra mide aproximadamente<br />
20 mm de longitud y 100 mm de ancho; la vulva se<br />
abre en posición justo posterior al esófago; el ano es subterminal.<br />
El macho mide alrededor de 10 mm de largo, y tiene una<br />
espícula larga que está un poco quitinizada y protegida dentro<br />
de una vaina membranosa retráctil. 3 El huevo es de color amarillo-pardusco,<br />
en forma de barril, y bioperculado, con tapones<br />
mucosos claros en ambos extremos. Mide alrededor de 60 <br />
32 mm, y tiene una vaina gruesa con poros pequeños que le<br />
imparten un aspecto estampado característico. 6<br />
Ciclo de vida. Los gusanos adultos habitan en el parénquima<br />
hepático de ratas y otros animales; depositan sus huevos en el<br />
tejido vecino y forman nódulos parecidos a tumor. El parásito<br />
tiene un ciclo de vida directo, sin hospederos intermediarios;<br />
sin embargo, un hospedero de transporte es de suma importancia<br />
para completar el ciclo de vida. Este hospedero de transporte<br />
debe ser un depredador que devora un animal infectado, por<br />
ejemplo, un gato que come una rata. Comer el hígado infectado<br />
permite a los huevos del parásito llegar al suelo junto con las<br />
heces del predador. Los huevos se desarrollan y embrionan en<br />
el suelo en el transcurso de un mes en condiciones favorables de<br />
humedad y temperatura. 4 En el suelo pueden sobrevivir a temperaturas<br />
tan bajas como de 15°C, y permanecen viables e<br />
infecciosos durante algunos meses. 6 La infección de seres humanos<br />
sucede luego de ingestión de huevos embrionados viables<br />
en alimentos o bebidas contaminados. La pica o geofagia<br />
también podría llevar a infección.<br />
Los huevos eclosionan en el intestino del hospedero infectado,<br />
y las larvas liberadas (140 a 190 mm) penetran en la pared<br />
intestinal, entran a la venas porta, y llegan al hígado donde<br />
maduran hacia adultos y depositan huevos en el parénquima<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
481
482 PARTE II Parasitología humana<br />
hepático circundante. Algunas larvas pueden llegar a otros sitios<br />
del cuerpo, y causan síntomas de larva migrans visceral. 8<br />
Los gusanos adultos tienen un lapso de vida breve, de alrededor<br />
de dos meses, y se desintegran después de la oviposición. 6<br />
Patogenicidad y anatomía patológica<br />
La presencia de los gusanos adultos y sus huevos en el parénquima<br />
hepático estimula reacciones inflamatorias intensas, infiltración<br />
celular y formación de granuloma. Las alteraciones<br />
del parénquima se caracterizan por degeneración, picnosis y<br />
cariorrexis de las células hepáticas, con pérdida de la estructura<br />
típica del hígado. El tamaño y el peso del hígado aumentan<br />
como resultado del depósito de huevos y la respuesta granulomatosa<br />
crónica resultante. Hay calcificación en las etapas tardías.<br />
Después de 3 a 4 meses, casi todas las lesiones se hacen no<br />
reactivas y quedan rodeadas por una capa delgada de tejido<br />
conjuntivo. 6<br />
Datos epidemiológicos<br />
Aunque C. hepatica es un parásito del hígado de ratas, no<br />
muestra especificidad de hospedador, e infecta una amplia<br />
gama de animales de todo el mundo. La infección de seres humanos<br />
es muy rara, y el ser humano se considera un extremo<br />
ciego del ciclo de vida del parásito. El ciclo de vida depende<br />
principalmente de la predación entre animales, con contaminación<br />
subsiguiente del suelo. La infección ocurre como resultado<br />
de ingestión de huevos embrionados en alimentos o bebidas<br />
contaminados, o por geofagia.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
La gravedad de la infección depende de la presencia de gusanos<br />
vivos o desintegrados y sus huevos en el tejido hepático, y de la<br />
carga del parásito en el hígado infectado. Las manifestaciones<br />
clínicas comprenden hepatomegalia hipersensible, a veces con<br />
esplenomegalia, fiebre, leucocitosis y eosinofilia. En algunos<br />
pacientes también se encuentran distensión abdominal, náuseas,<br />
vómitos, anorexia y edema de las extremidades. Las pruebas<br />
de función hepática y la concentración sérica de proteína<br />
pueden resultar anormales. Se han descrito anemia hipercrómica<br />
periférica moderada y proliferación notoria de leucopoyesis<br />
eosinofílica en la médula ósea. 6 Se detectaron cambios displásicos<br />
en el parénquima hepático de animales de experimentación,<br />
y se atribuyeron a una secuela de lesión mecánica o fenómeno<br />
adverso antigénico directo de los parásitos o sus toxinas<br />
para las células hepáticas, con la formación de fibrosis septal. 9<br />
Se ha sospechado que los casos menos graves en seres humanos<br />
podrían pasar inadvertidos por diversas razones. En primer<br />
lugar, los médicos a menudo no están conscientes de C.<br />
hepatica como un parásito del ser humano, porque los casos en<br />
seres humanos son poco comunes y hay muy pocos. Asimismo,<br />
las manifestaciones clínicas en casos más leves probablemente<br />
comparten signos y síntomas con muchas otras enfermedades.<br />
Sin embargo, el principal problema en el diagnóstico de la infección<br />
se relaciona con el ciclo de vida del parásito, porque los<br />
huevos están encerrados en el hígado y sólo llegan al ambiente<br />
después de que el hígado ha sido comido por un predador o el<br />
hospedador muere. Por ende, los huevos de C. hepatica no se<br />
encuentran en exámenes parasitológicos de heces.<br />
Los gusanos adultos de C. hepatica viven una vida transitoria<br />
dentro del hígado del hospedador. Poco después del depósito<br />
de huevos, los gusanos mueren y se desintegran, lo cual<br />
causa lesiones necroinflamatorias focales. Estas lesiones, que<br />
contienen restos y huevos de gusano, tienden a curar mediante<br />
encapsulación, calcificación y resorción. 6,9<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Los datos diagnósticos clínicos son: hepatomegalia hipersensible,<br />
fiebre y leucocitosis con eosinofilia. Las lesiones hepáticas<br />
aparecen como nódulos de color blanco o grisáceo sobre la superficie<br />
del hígado. Casi todos los casos reportados se diagnosticaron<br />
en la autopsia. Algunos casos se diagnosticaron por<br />
medio de biopsia de los nódulos parasitarios obtenida mediante<br />
intervención quirúrgica abierta, laparoscopia o por medio de<br />
punción hepática con aguja. 10 Los casos también deben diferenciarse<br />
de lesiones hepáticas similares, por ejemplo, afección<br />
amebiana del hígado, síndrome de Loeffler, triquinosis, enfermedad<br />
de Hodgkin, histoplasmosis y larva migrans visceral, 6<br />
así como colangiocarcinoma. 15<br />
La biopsia hepática es la piedra angular del diagnóstico.<br />
Especímenes obtenidos a partir de las lesiones se examinan al<br />
microscopio, y muestran focos necróticos y granuloma que<br />
consta de muchos eosinófilos. En etapas tempranas de la infección<br />
se detectan secciones del tejido del gusano, y puede diagnosticarse<br />
al visualizar partes de los esticocitos característicos.<br />
Los huevos son altamente diagnósticos del parásito, junto con<br />
células inflamatorias y fibrosis hepática (figura 62-1). A medida<br />
que progresa la enfermedad, algunos huevos pueden ser fagocitados<br />
y destruidos por células gigantes multinucleadas. 6<br />
Si está disponible, se recomienda diagnóstico serológico mediante<br />
estudio de inmunofluorescencia indirecta para propósitos<br />
diagnósticos y de detección, especialmente en infecciones<br />
tempranas. 2<br />
También se han reportado infecciones espurias en seres<br />
humanos por huevos de C. hepatica. Ocurren como resultado<br />
de ingestión del hígado de un animal infectado. Aparecen huevos<br />
inmaduros del parásito en las heces de los pacientes, 8 y tienen<br />
que diferenciarse de los de T. trichiura.<br />
Tratamiento<br />
Los antihelmínticos, por ejemplo tiabendazol o albendazol, durante<br />
al menos dos semanas son eficaces en etapas tempranas<br />
de la infección porque afectan los parásitos adultos, pero no<br />
tienen efecto importante sobre los huevos. Con el diagnóstico
CAPÍTULO 62 Capilariasis tisulares 483<br />
Figura 62-1. Secciones de gusanos adultos y un gran número de<br />
huevos rodeados de células inflamatorias en un hígado de rata<br />
infectado con Capillaria hepatica.<br />
temprano y en presencia de infección leve puede haber una<br />
respuesta favorable al tratamiento. En estudios experimentales<br />
se demostró que el tiabendazol o el albendazol usados por<br />
separado o en combinación con ivermectina mostraron un mejor<br />
efecto contra larvas y adultos en pacientes con infección<br />
temprana, y dieron lugar a un decremento del número medio<br />
de huevos. El gluconato sódico de antimonio también se ha<br />
usado contra gusanos adultos. 6,7 Pueden administrarse corticosteroides<br />
para mejorar las reacciones inflamatorias y disminuir<br />
el fenómeno adverso hepático causado por los gusanos<br />
desintegrados.<br />
Medidas preventivas<br />
La educación para la salud acerca de los peligros de alimentos y<br />
bebidas contaminados es muy importante, con mejoría de los<br />
hábitos higiénicos. El control de roedores y la eliminación sanitaria<br />
de animales muertos son de suma importancia.<br />
Otros capiláridos<br />
Capillaria aerophyla<br />
C. aerophyla (sinónimo Trichosoma aerophyla) es un parásito de<br />
las vías respiratorias de gatos salvajes y domésticos, perros y<br />
otros caninos, de todo el mundo. Los seres humanos son hospederos<br />
accidentales; hasta ahora se han descrito 11 casos en<br />
seres humanos; ocho de ellos ocurrieron en Rusia y Ucrania,<br />
uno en Marruecos, uno en Irán y uno en Francia. 3,6<br />
Los gusanos adultos comparten dimensiones y otras características<br />
morfológicas con otros capiláridos; su hábitat es la<br />
mucosa respiratoria. Los huevos miden alrededor de 65 <br />
35 mm, y tienen tapones polares característicos; son depositados<br />
en túneles dentro del epitelio de la mucosa, donde causan<br />
inflamación e irritación importantes. Se desprenden hacia las<br />
vías respiratorias, se expulsan en el esputo al toser, se degluten<br />
y se expulsan en las heces del hospedero. 4,6 Cuando llegan al<br />
suelo, los huevos inmaduros se desarrollan en condiciones favorables<br />
hasta madurar, y se hacen infecciosos después de alrededor<br />
de seis meses. Las lombrices de tierra de los géneros Lumbricus<br />
y Allolophora, y posiblemente otros animales pueden<br />
servir como hospederos paraténicos o transportadores. 8 La infección<br />
ocurre por la ingestión de los huevos embrionados o de<br />
lombrices de tierra infectadas. Una vez en el cuerpo del hospedero,<br />
las larvas migran hacia las vías respiratorias mediante la<br />
sangre y la linfa. 6 El periodo prepatente dura alrededor de 25 a<br />
40 días. 4 La reacción inflamatoria en el revestimiento epitelial<br />
de las vías respiratorias está dominada por leucocitosis y eosinofilia;<br />
también se han descrito células gigantes multinucleadas<br />
alrededor de secciones del parásito, con linfocitos, células plasmáticas<br />
y eosinófilos. 6 Las manifestaciones clínicas son tos, estornudos,<br />
estertores, así como otros síntomas respiratorios,<br />
debilidad y pérdida del apetito. Pueden aparecer bronconeumonía<br />
lobar y hemorragia de mucosa, con secreción aumentada<br />
de moco. Las radiografías muestran infiltración del pulmón<br />
con lesiones reticulogranulares. Pueden detectarse huevos del<br />
parásito en el esputo, o en las heces, o en ambos. 3<br />
La enfermedad es prevaleciente entre caninos, felinos y algunos<br />
otros animales de todo el mundo. A veces ocurren epidemias,<br />
y tienen cierta importancia económica en granjas donde<br />
se crían animales con pelaje, como zorros. Las infecciones en<br />
seres humanos son raras, pero podrían estar diagnosticadas de<br />
manera insuficiente.<br />
Anatrichosoma cutaneum<br />
A. cutaneum (sinónimo: Trichosoma cutaneum) es un parásito<br />
parecido a Capillaria, de la piel y la mucosa nasal de primates<br />
en Asia y África. 6 Hasta ahora se han reportado dos casos de<br />
lesiones cutáneas en seres humanos: uno en un paciente japonés<br />
con síntomas típicos de una larva migrans cutánea que se<br />
trató mediante extracción de varios gusanos hembra de la lesión,<br />
14 y el segundo en un varón vietnamita, quien albergaba<br />
tres gusanos hembra adultos en la piel de una mano, un pie y el<br />
escroto. 11 El ciclo de vida del parásito es indeterminado. Se<br />
sospecha que los huevos embrionados son directamente infecciosos<br />
y que las larvas que están eclosionando migran hacia el<br />
tejido subcutáneo del hospedero infectado. En sus hospederos<br />
primates naturales, los gusanos adultos causan lesiones serpiginosas<br />
en los tejidos subcutáneos de las plantas, las palmas y la<br />
mucosa nasal. Como resultado, se han descrito edema, ronchas<br />
urticariales, nódulos y ampollas.<br />
La terapia depende en su mayor parte de la extracción quirúrgica<br />
del parásito. 11,14 La administración de antihelmínticos<br />
como tiabendazol, mebendazol o albendazol durante dos semanas<br />
también podría curar las lesiones. 6<br />
La enfermedad está ampliamente diseminada entre primates<br />
no humanos. En un estudio en monos africanos se mostró<br />
infección por este parásito en 29%, y en otros estudios en macacos<br />
salvajes se encontró infección en hasta 45%. 6
484 PARTE II Parasitología humana<br />
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development and transmission. CAB International Willingford<br />
Oxon, 1992:540-561.<br />
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Edition, Philadelphia: Lea & Febiger, 1984:245-246.<br />
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13. Moravec F. Proposal for a new systematic arrangement<br />
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infection. First case report in Thailand. Southeast<br />
Asian J Trop Med Public Health, 2007;38:636-640.
Capítulo<br />
63<br />
Angiostrongiliasis abdominal*<br />
Pedro Morera †<br />
Antecedentes históricos<br />
La angiostrongiliasis abdominal (AA) es una parasitosis en la<br />
que el agente etiológico fue buscado, encontrado y descrito<br />
unos años después de que la enfermedad se observó por primera<br />
vez. El primer caso de esta parasitosis fue encontrado en<br />
Costa Rica en 1952, pero las primeras publicaciones de ese hallazgo<br />
se hicieron cinco años después. 3,8 Se trataba de una niña<br />
de ocho años de edad que vivía en un pequeño pueblo, cerca de<br />
San José, quién había sido internada en el Servicio de Pediatría<br />
del Hospital San Juan de Dios. El examen de la paciente descubrió<br />
la presencia de una masa palpable a nivel del ciego, por lo<br />
que se le hizo un diagnóstico de tumor maligno del ciego; la<br />
paciente fue operada y se le resecó una masa que incluía una<br />
pequeña parte del íleon, el apéndice y el ciego. El examen macroscópico<br />
de la biopsia mostró un engrosamiento de la pared<br />
intestinal a nivel del ciego, el estudio histopatológico demostró<br />
que no había un tumor maligno y que el aumento del grosor de<br />
la pared intestinal se debía a una reacción inflamatoria granulomatosa,<br />
con fuerte infiltración eosinofílica; además, en la<br />
submucosa se observaron “cuerpos extraños” de unos 65 mm de<br />
diámetro y el diagnóstico del patólogo fue granuloma eosinófilico.<br />
Más tarde, el estudio del parasitólogo permitió decir que<br />
se trataba de alguna estructura parasitaria, probablemente huevos<br />
de helminto. La pieza quirúrgica fue entonces sacada de la<br />
formalina y luego estudiada con un microscopio de disección.<br />
Con este método, se obtuvieron tres nematodos enteros, dos<br />
machos y una hembra. El primer hallazgo importante fue la<br />
presencia de una bolsa copulatriz en los machos, lo que permitió<br />
colocar el parásito dentro del Orden Strongylata. A partir de<br />
aquel momento se hizo el estudio taxonómico con una base<br />
concreta.<br />
En 1967 aparecieron de manera simultánea y en la misma<br />
revista dos publicaciones. En la primera, 3 se hizo una descripción<br />
de las lesiones causadas por el parásito. En el segundo trabajo,<br />
publicado como “nota previa”, 8 se hizo una descripción<br />
preliminar del parásito; a pesar de que se dice que las características<br />
observadas permitirían una clasificación más allá de Superfamilia,<br />
se decidió esperar por más información y completar<br />
la identificación de la especie.<br />
En 1971, el profesor Alain Chabaud, helmintólogo del<br />
Museo de Historia Natural de París, solicitó el envío de algunos<br />
ejemplares adultos de AA. Después del estudio morfológico de<br />
los mismos describió un nuevo género, Morerastrongylus gen.<br />
nov., 4 para colocar A. costaricensis, de modo que pasó a ser<br />
Morerastrongylus costaricensis.<br />
El paso siguiente consistió en dilucidar el ciclo evolutivo<br />
del parásito, 9,11 una descripción, junto con una redescripción<br />
de la especie basada en ejemplares obtenidos del hospedero natural,<br />
fue publicada en 1973. 12 A partir de aquel momento, se<br />
han desarrollado varias líneas de investigación.<br />
Definición<br />
La angiostrongiliasis abdominal es causada por Angiostrongylus<br />
costaricensis, 11 un nematodo diheteroxeno cuyo hospedero definitivo<br />
natural lo constituyen varias especies de roedores, y el<br />
hospedero intermediario son moluscos, especialmente las babosas<br />
de la familia Veronicellidae. El humano se considera un<br />
hospedero secundario. Las lesiones en el ser humano se observan<br />
principalmente en la región ileocecocólica, pero también se<br />
observan localizaciones ectópicas.<br />
Clasificación<br />
Clase:<br />
Orden:<br />
Nematoda<br />
Strongylata<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
†<br />
Fallecido.<br />
485
486 PARTE II Parasitología humana<br />
Superfamilia: Metastrongyloidea<br />
Subfamilia: Angiostrongylinae<br />
Género: Angiostrongylus<br />
Especie: costaricensis<br />
L3<br />
- -<br />
L4<br />
L5<br />
Biología<br />
Los parásitos son cilíndricos, filiformes con la extremidad caudal<br />
ligeramente curvada ventralmente en ambos sexos. En la<br />
extremidad cefálica, arredondeada, está la abertura bucal, rodeada<br />
de tres pequeños labios. La cutícula es transparente, lisa,<br />
excepto hacia las extremidades donde es más gruesa y finamente<br />
estriada. El poro excretor es ligeramente posterior a la unión<br />
esofagointestinal. El anillo nervioso está por delante de la mitad<br />
del esófago, el cual es de forma cilíndrica, con la extremidad<br />
posterior ligeramente ensanchada.<br />
El macho mide de 17.4 a 22.2 mm de longitud por 0.28 a<br />
0.31 mm de diámetro, y el esófago mide de 0.180 a 0.225 mm.<br />
El testículo se inicia en un punto situado ligeramente por detrás<br />
de la unión esofagointestinal. Las espículas son delgadas,<br />
iguales y estriadas; la extremidad cefálica de las mismas es arredondeada;<br />
miden 0.318 a 0.330 mm y son de las más cortas<br />
dentro del género. El gubernáculo está constituido por dos ramas<br />
que se juntan antes de terminar en la cloaca. La bolsa copulatriz<br />
es simétrica y medianamente desarrollada (figura 63-1).<br />
Los rayos ventrales están unidos, excepto en extremidades; el<br />
ventroventral es ligeramente más corto que el ventrolateral,<br />
el cual posee una ligera prolongación en forma de pelo. Los<br />
rayos laterales emergen de un tronco común, muy separados de<br />
los ventrales; el mediolateral y el posterolateral están unidos en<br />
su mitad proximal; el anterolateral es más grueso que los anteriores<br />
y se separa de los mismos muy cerca de la base. El rayo<br />
externodorsal está situado cerca del tronco lateral y está bien<br />
separado del rayo dorsal; en su extremidad distal tiene un ensanchamiento.<br />
El rayo dorsal es corto, ancho en su base y se<br />
bifurca en dos ramas que terminan en puntas finas; en su cara<br />
ventral, por detrás de la bifurcación hay una papila. La cloaca<br />
tiene una abertura en forma de media luna, con la convexidad<br />
hacia la extremidad caudal; por delante de la abertura cloacal<br />
hay tres papilas.<br />
La hembra mide de 28.2 a 42.0 mm de longitud por 0.322<br />
a 0.350 mm de diámetro máximo. El esófago mide de 0.230 a<br />
0.260 mm. La extremidad caudal es cónica, con una pequeña<br />
proyección en la punta. El ano se encuentra situado de 0.060 a<br />
0.065 mm y la vulva de 0.24 a 0.29 mm de la extremidad caudal.<br />
En los ejemplares vivos se puede ver que el largo tubo que<br />
constituye el aparato genital femenino se arrolla alrededor del<br />
intestino, dándole un aspecto espiralado a las hembras. El útero<br />
está unido a la vulva por una corta vagina.<br />
Ciclo evolutivo<br />
Angiostrongylus costaricensis, es un nematodo diheteroxeno (figura<br />
63-2). El hospedero definitivo natural más importante en<br />
L3<br />
L3<br />
- -<br />
L2<br />
Figura 63-2. Esquema del ciclo evolutivo de Angiostrongylus<br />
costaricensis.<br />
América Central es la rata algodonera Sigmodon hispidus, pero<br />
existen otras especies que también se encuentran naturalmente<br />
infectadas. En estos roedores el hábitat normal de hembras y<br />
machos adultos son las arterias mesentéricas, especialmente<br />
aquellas de la región ileocecal. 12<br />
Después de la cópula, la hembra oviposita huevos unicelulares<br />
que son arrastrados por la corriente sanguínea hasta las<br />
arterias de la pared intestinal, en donde quedan atascados en<br />
grupos al reducirse el calibre del vaso. En los cortes histológicos<br />
de la pared intestinal de ratas infectadas, se pueden ver todas las<br />
fases del desarrollo embrionario, desde el cigoto hasta las larvas<br />
maduras, migrando en los tejidos para alcanzar la luz intestinal.<br />
El microscopio electrónico muestra que la membrana ovular es<br />
muy fina, por lo que es difícil verla con el microscopio de luz.<br />
El desarrollo embrionario se inicia casi inmediatamente después<br />
de la oviposición y la formación de la larva de primer estadio<br />
(L 1 ) dura un promedio de cuatro días. Cuando está completamente<br />
madura, se mueve hacia la luz intestinal y llega al<br />
L1<br />
L1
CAPÍTULO 63 Angiostrongiliasis abdominal 487<br />
suelo en las heces del roedor. El principal hospedero intermediario,<br />
la babosa Sarasinula plebeia, se infecta al ingerir las heces<br />
del roedor conteniendo las larvas de primer estadio.<br />
Desarrollo en el molusco<br />
La larva de primer estadio (L 1 ) contenida en las heces del roedor<br />
es muy activa. Mide de 260 a 290 mm de longitud por<br />
14 mm de ancho. La cola es cónica y presenta una escotadura<br />
en la parte dorsal, cerca de la punta. El esófago mide un promedio<br />
de 128 mm. El intestino es un tubo finamente granular que<br />
se extiende hasta la extremidad caudal en donde se continúa<br />
con el recto; el ano está localizado a 26 mm de la punta de la<br />
cola. El anillo nervioso está a 40 mm y el primordio genital a<br />
135 mm de la extremidad cefálica.<br />
Después de que la L 1 es ingerida por el molusco, se traslada<br />
del tubo digestivo a los tejidos fibromusculares del manto y<br />
del pie del molusco y se ubica cerca de la superficie; a partir de<br />
este momento la morfología de la larva comienza a cambiar: al<br />
segundo día se observa muy engrosada y llena de gránulos; estos<br />
cambios son más marcados al tercer día. La primera muda<br />
acontece el 4 o día. La piel de la primera ecdisis permanece hasta<br />
que se completa el desarrollo en el molusco. La L 2 crece<br />
desde el 4 o hasta el 10 o días, cuando alcanza un tamaño de<br />
370 mm. El gran número de gránulos que estas larvas acumulan,<br />
dificulta la observación de la forma de los órganos internos.<br />
Todos los estadios que se observan en la babosa son inmóviles<br />
y se localizan en los tejidos fibromusculares del pie y del<br />
manto del molusco, inmediatamente por debajo del tegumento<br />
superficial. La larva de tercer estadio (L 3 ), que es la forma<br />
infectante para el mamífero (figura 63-3), mide de 460 a 480<br />
mm de longitud por 28 mm de ancho. La extremidad cefálica<br />
es arredondeada y muestra rhabdions muy prominentes. La<br />
cola muestra una concavidad en la parte dorsal, en el mismo<br />
sitio en donde hay una convexidad en la parte ventral; el esófago<br />
mide 164 mm; por su parte, el intestino es tubular y el ano<br />
está a 32 mm de la punta de la cola. El anillo nervioso y el poro<br />
excretor están a 64 y a 80 mm, respectivamente de la extremidad<br />
cefálica. El primordio genital está situado a 164 mm de la<br />
extremidad caudal. La aparición de la segunda muda se produce<br />
entre el 11 o y el 14 o días y la larva de tercer estadio madura<br />
entre el 16 o y el 19 o días; ésta retiene las membranas de las dos<br />
mudas hasta que sale de los tejidos del molusco. Una vez que<br />
la L 3 es liberada por digestión de los tejidos del molusco, se<br />
hace muy activa.<br />
Desarrollo y migración en el roedor<br />
Cuando las larvas de tercer estadio se liberan en el estómago del<br />
roedor por digestión de los tejidos del molusco, se mueven rápidamente<br />
hacia la región ileocecal del intestino, donde penetran<br />
la pared intestinal y 4 horas después de la infección,<br />
solamente unas pocas larvas muertas permanecen en la luz intestinal.<br />
Entre 12 a 24 horas después las larvas se encuentran<br />
en los vasos linfáticos de la cavidad abdominal, especialmente<br />
en aquellos del mesenterio y de la pared intestinal. Unas pocas<br />
se pueden encontrar en los vasos linfáticos del tejido conjuntivo<br />
que rodea los ganglios linfáticos y el hígado. En los pulmones<br />
se pueden encontrar algunas pocas larvas 12 a 24 horas<br />
después de la infección. De 48 a 72 horas después, las larvas<br />
están en el mismo hábitat, pero se observa un aumento de tamaño,<br />
ya que para entonces miden 560 mm de longitud.<br />
La tercera muda aparece entre el 3 o y el 4 o días después de<br />
la infección del roedor, cuando en la larva de cuarto estadio<br />
(L 4 ) ya aparece una clara diferenciación sexual. La hembra<br />
mide 925 mm y el macho 857 mm. La cuarta y última muda se<br />
comienza a observar el 5 o día, y en el 7 o ya todos los parásitos<br />
son jóvenes adultos con sus órganos sexuales externos e internos<br />
bastante desarrollados. Una vez formadas, estas formas juveniles<br />
atraviesan la pared de los vasos linfáticos que los albergan,<br />
se mueven por el tejido conjuntivo y, cuando encuentran<br />
una arteriola, se introducen en la luz de la misma a través de la<br />
pared, causando pequeñas hemorragias alrededor del vaso.<br />
Unos 10 días después de la infección todos los parásitos están<br />
en las pequeñas arterias de la región ileocecal, su hábitat definitivo;<br />
para entonces miden 3.75 mm el macho y 4.40 mm la<br />
hembra. El estudio microscópico de estos jóvenes parásitos<br />
muestra ya la presencia de sangre en el tubo digestivo. A partir<br />
de este momento el crecimiento es muy rápido, alcanzan la<br />
madurez sexual unos 20 días después de la infección, pero<br />
la madurez somática sólo se alcanza unos 45 días después. El<br />
periodo prepatente es de 24 días.<br />
Epidemiología<br />
Distribución geográfica y prevalencia<br />
El primer caso de AA reportado fuera de Costa Rica se encontró<br />
en Honduras. 17 Después de este hallazgo y muy esporádicamente,<br />
aparecieron reportes aislados del hallazgo de la parasitosis<br />
en Venezuela, 22 Panamá, 20 México 24 y Colombia. 6 A partir<br />
de este momento, el incremento del conocimiento de esta parasitosis<br />
por parte del personal médico, ha hecho que se comience<br />
a diagnosticar con más frecuencia.<br />
En Costa Rica, país con 4 000 000 de habitantes en condiciones<br />
ambientales similares a las de los países vecinos, se observa<br />
un promedio de 300 casos por año. Es posible entonces<br />
que la diferencia en la prevalencia en el resto de Centroamérica<br />
se deba al conocimiento del problema por parte del personal<br />
médico; un ejemplo de esto es un estudio retrospectivo en un<br />
hospital de Nicaragua, en el que se revisaron todas las biopsias<br />
de intestino de dos años seguidos y se encontró el parásito en<br />
20 pacientes, ninguno de los cuales tenía el diagnóstico etiológico<br />
de angiostrongiliasis. Algo similar sucedió en Ecuador, por<br />
lo que es posible que no se estén diagnosticando todos los casos<br />
de AA que realmente existen. De hecho, sólo en Chile, Paraguay,<br />
Uruguay y algunas islas del Caribe, no se ha encontrado<br />
la enfermedad. También se encontró un caso autóctono en Zaire,<br />
República del Congo, África. 2
488 PARTE II Parasitología humana<br />
Hospederos naturales del parásito<br />
Los hospederos definitivos de A. costaricensis son principalmente<br />
roedores, pero otros mamíferos también se infectan. El humano<br />
y otros mamíferos, como el perro y algunos monos, se<br />
consideran hospederos accidentales. En Centroamérica, la rata<br />
algodonera Sigmodon hispidus se considera el hospedero definitivo<br />
más importante; ésta es una rata que no entra a las casas<br />
pero vive en los alrededores de las mismas; también se pueden<br />
encontrar en cañaverales y en otros sembradíos que constituyen<br />
alimento para ellas, pero no se encuentran en los bosques. Su<br />
distribución geográfica se extiende desde los estados sureños de<br />
EUA hasta parte de Colombia, Venezuela y Ecuador. Sólo en el<br />
territorio que comprende Panamá y Costa Rica se han encontrado<br />
12 especies de roedores con infección natural, lo que indica<br />
que el parásito tiene poca especificidad de hospedero. Dos<br />
mamíferos salvajes, el coatí mundi en Costa Rica 7 y marmosetas<br />
de la Amazonia peruana 18 se encontraron con infección natural.<br />
En el sur de Brasil, las ratas Oryzomys nigripes y O. ratticeps<br />
fueron las primeras encontradas naturalmente infectadas y<br />
por ahora se consideran los hospederos definitivos mas importantes.<br />
19 Es probable que en ese extenso territorio existan otros<br />
mamíferos infectados.<br />
La rata S. hispidus tiene una producción de larvas muy<br />
variable; 1 en las heces de ratas infectadas con 50 L 3 se observó<br />
que la oviposición diaria de larvas varía de entre 1 500 a<br />
10 000/g de heces, con un promedio de 6 000 larvas/g. Un alto<br />
porcentaje de las especies de ratas son omnívoras por lo que es<br />
de esperar que la infección la adquieran por la ingestión de<br />
moluscos infectados; sin embargo, el hallazgo de infección natural<br />
de algunas especies herbívoras como la rata Zygodontomys<br />
microtinus, demuestra que la ingesta de moluscos no es la única<br />
fuente de infección. Además, se han encontrado moluscos infectados<br />
sobre varias frutas maduras caídas del árbol, las cuales<br />
son ingeridas posteriormente por los roedores. La infección de<br />
las ratas a través de la piel es muy difícil, como se demuestra en<br />
ratas expuestas en el laboratorio a este tipo de infección. En las<br />
heces de Sigmodon hispidus parasitado, en un ambiente húmedo,<br />
sombreado y con temperatura tropical, las L 1 tienen movimiento<br />
hasta 18 días después de la infección, pero tienen una<br />
viabilidad de no más de 10 días.<br />
Los principales hospederos intermediarios del parásito son<br />
babosas de la familia Veronicellidae, pero otras especies de babosas<br />
y de caracoles terrestres y de agua dulce, también se encuentran<br />
naturalmente infectados. En el sur de Brasil, donde se han<br />
hecho varios estudios sobre la susceptibilidad de los moluscos,<br />
se han encontrado varias especies con infección natural, como<br />
Limax maximus, Limax flavus y Bradybaena, Phyllocaulis variegatus,<br />
Phyllocaulis soleiformis y Belocaulus angustipes, Deroceras<br />
laeve.<br />
Las larvas de tercer estadio en los tejidos del molusco pueden<br />
permanecer viables más de un año. También es interesante<br />
observar que el número de larvas infectantes en los moluscos<br />
depende de su edad (peso): 5 los moluscos de tamaño mediano<br />
tienen más larvas que los grandes, pero la tasa de infección es<br />
menor que en los grandes. Además, los tejidos de los moluscos<br />
jóvenes no muestran ninguna reacción alrededor de las larvas,<br />
pero en las grandes, que han tenido ocasión de infectarse varias<br />
veces, se observa una infiltración de amebocitos alrededor de<br />
las larvas; esto indica que hay un mecanismo de defensa celular<br />
que se intensifica con la edad del molusco. La capacidad de A.<br />
costaricensis para adaptarse a varias especies de hospederos definitivos<br />
e intermediarios, le permite tener una distribución geográfica<br />
muy amplia, lo cual aumenta la posibilidad de infección<br />
al ser humano. 10<br />
Transmisión<br />
En América Latina, en general, existe mucha aversión hacia las<br />
babosas, especialmente en la población de adultos; sin embargo,<br />
se ha observado que los niños pequeños suelen jugar con<br />
estos moluscos; también es un hecho que las larvas infectantes<br />
(L 3 ) salen con la secreción del molusco, por lo que es de esperar<br />
que en esta población la infección se pueda producir al ingerir<br />
las larvas que están en vegetales y en las manos sucias, especialmente<br />
en los niños. También se sabe que los infantes de menos<br />
de un año suelen ponerse en la boca todo lo que encuentran,<br />
incluso las babosas; en estos casos se han observado infecciones<br />
masivas casi siempre letales. Además, a pesar de que en esta región<br />
del mundo no existe la costumbre de comer estos moluscos<br />
crudos, como sucede en algunas islas del Pacífico sur, sí es<br />
posible que las babosas que muchas veces se encuentran en vegetales<br />
que se usan como ensalada puedan causar la infección.<br />
Aunque no es posible descartar que los adultos puedan<br />
tener alguna resistencia a la infección, es probable que la costumbre<br />
de los niños de ponerse cosas en la boca sea la causa por<br />
la que se observa un mayor número de casos en esta población.<br />
Finalmente, se ha observado que las babosas son atraídas por<br />
varias frutas tropicales, que pueden caer de los árboles y comidas<br />
in situ, sin lavar, en particular por niños y de forma ocasional<br />
por adultos.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
Debido a que en el ser humano, igual que en el roedor, el hábitat<br />
normal de los parásitos adultos son las ramas arteriales de la<br />
región ileocecal, en la mayor parte de los casos las lesiones se<br />
observan en el íleon, el ciego, el apéndice y el colon ascendente,<br />
o en alguna de estas partes; rara vez se observan en otras partes<br />
del íleon o del colon. Sin embargo, también se han observado<br />
localizaciones ectópicas, principalmente en el hígado y en el<br />
cordón espermático de niños pequeños.<br />
Localización intestinal<br />
En muchos países latinoamericanos la angiostrongiliasis abdominal<br />
se observa con más frecuencia en los niños; sin embargo,<br />
en algunos lugares de Brasil no se observa esta diferencia o hay<br />
más adultos que niños parasitados. Es posible que estas varia-
CAPÍTULO 63 Angiostrongiliasis abdominal 489<br />
ciones sean por diferencias en el comportamiento de las personas<br />
y sus actividades de acuerdo con la edad y la situación económica;<br />
por ejemplo, los adultos que cultivan la tierra en áreas<br />
donde se siembran plantas que son muy apetecidas por los moluscos<br />
(como los frijoles en América Central), la población de<br />
éstos es muy grande y, por ende, puede aumentar la posibilidad<br />
de infección en el hombre.<br />
Cuando en los seres humanos los parásitos adultos se localizan<br />
en las arterias de la región ileocecal, una de las primeras<br />
manifestaciones clínicas es el dolor, por lo general localizado en<br />
la fosa iliaca derecha o en el flanco derecho; en general, es un<br />
dolor muy fuerte, pero esto puede depender de la extensión de<br />
la lesión lo cual, a su vez, depende del número de parásitos;<br />
también está en función de la respuesta inflamatoria de cada<br />
persona o de la edad de la misma. El tacto rectal y la palpación<br />
abdominal suelen ser también muy dolorosos y en ocasiones<br />
pueden descubrir la presencia de un plastrón o una masa fácilmente<br />
palpable en la fosa iliaca derecha. En la mayor parte de<br />
los pacientes se presenta fiebre que, en general, varía entre 38 y<br />
39.5°C, y que puede estar presente durante varias semanas. La<br />
fiebre puede ser muy alta en los casos en que hay perforación y<br />
peritonitis. En algunos casos se presentan escalofríos que pueden<br />
durar de 2 a 4 semanas.<br />
En los casos considerados crónicos, los pacientes pueden<br />
tener febrícula durante varias semanas; en algunas ocasiones se<br />
observa anorexia, especialmente en niños pequeños; también<br />
se presenta náusea y vómito, sobre todo en casos en los que hay<br />
un engrosamiento de la pared intestinal, lo que dificulta el<br />
tránsito intestinal. Uno de los cambios más importantes que se<br />
observan en esta parasitosis es la alteración del hemograma. En<br />
general, hay un aumento de los leucocitos y de los eosinófilos,<br />
pero estos cambios tienen grandes variaciones que pueden depender<br />
de muchos factores. La leucocitosis puede variar entre<br />
20 000 a 40 000 por mm 3 .<br />
La eosinofilia también es muy alta y por lo general varía<br />
entre 15 y 50%; sin embargo, estas respuestas celulares pueden<br />
ser también muy variables; por ejemplo, hay unos pocos casos<br />
en los que hay un ligero aumento de los leucocitos con un porcentaje<br />
de eosinófilos normal; también se han observado casos<br />
en el otro extremo: en cierta ocasión un paciente presentaba<br />
169 000 leucocitos/mm 3 , con una eosinofilia de 91%; en este<br />
caso se hicieron todos los exámenes necesarios para descartar el<br />
diagnóstico de leucemia eosinofílica pero no se demostró y más<br />
tarde se confirmó que el aumento de estas células era debido a<br />
la infección parasitaria.<br />
En los pacientes quirúrgicos, después de la resección de los<br />
tejidos afectados, se observa una rápida mejoría del cuadro clínico<br />
y una normalización del cuadro hematológico. En los casos<br />
en que se diagnostica un cuadro de abdomen agudo, la cirugía<br />
permite observar una o más perforaciones intestinales;<br />
estas lesiones se deben a la presencia de áreas de necrosis debidas<br />
a la isquemia de la pared intestinal; pacientes con perforación<br />
en el íleon se han observado también en Brasil. 21 No es<br />
frecuente, pero se pueden observar casos de hematemesis que<br />
en un inicio se diagnostican como “divertículo de Meckel sangrante”;<br />
sin embargo, las alteraciones del cuadro hematológico<br />
plantean también la posibilidad de una infección por A. costaricensis;<br />
el diagnóstico final se realiza mediante la prueba inmunológica.<br />
Dos casos letales de AA con hematoquezia se presentaron<br />
en dos pacientes (una niña y una mujer adulta) en un<br />
área semiselvática en Colombia. 15<br />
El estudio radiológico con contraste es una gran ayuda<br />
para el diagnóstico clínico, permite observar cambios en la parte<br />
terminal de íleon, ciego, apéndice y colon ascendente; otras<br />
áreas del intestino muy rara vez se encuentran lesionadas. El<br />
uso del medio de contraste casi siempre muestra defectos de<br />
llenado e irritabilidad de las áreas afectadas (figura 63-4). Además,<br />
mediante la fluoroscopia se puede observar el signo de<br />
Stierlin.<br />
Localizaciones extraintestinales<br />
La posible presencia de lesiones hepáticas en pacientes con AA<br />
fue mencionada antes de que se describiera un cuadro similar al<br />
de larva migrante visceral causada por A. costaricensis en el que<br />
se observan huevos y vermes adultos en ramas de la vena porta.<br />
13 En los casos con localización del parásito en el hígado, casi<br />
siempre hay también lesiones intestinales, de modo que parte de<br />
la sintomatología es como la ya descrita. Sin embargo, en estos<br />
pacientes se observa también dolor en el cuadrante superior derecho<br />
que se acentúa con la palpación, asimismo, la hepatomegalia<br />
y leucocitosis y eosinofilia suelen ser más altas que en los<br />
casos en que sólo hay lesiones intestinales. En estos pacientes,<br />
la laparoscopia suele mostrar pequeñas manchas amarillentas<br />
en la superficie hepática, justo bajo la cápsula de Glisson.<br />
Las lesiones testiculares se observan en niños pequeños,<br />
casi siempre menores a 5 años; 16 es crucial en estos casos el<br />
dolor testicular que se presenta de manera súbita, junto con un<br />
enrojecimiento del escroto. En pocas horas el dolor se acentúa<br />
y la parte afectada adquiere un color amoratado. En todos los<br />
casos el diagnóstico clínico es torsión del testículo y en todos el<br />
tratamiento ha sido quirúrgico, de modo que la identificación<br />
de la causa de la lesión se ha hecho siempre en la biopsia.<br />
Patología<br />
La patología causada por este parásito suele ser muy variada,<br />
dependiendo, entre otras cosas, del número y localización de<br />
los vermes adultos y de la capacidad de reacción del hospedero.<br />
Sin embargo, el estudio anatomopatológico revela que la mayor<br />
parte de las veces las lesiones están localizadas en el apéndice;<br />
sin embargo, también se pueden observar en el ciego, el<br />
íleon terminal, el colon ascendente y los ganglios linfáticos regionales.<br />
En general, en el ser humano se pueden identificar dos<br />
mecanismos patogenéticos, a saber:<br />
1. Después de la cópula, las hembras adultas ovipositan en el<br />
lumen de las arterias en donde viven; los huevos son arrastrados<br />
por la corriente sanguínea hasta la pared intestinal
490 PARTE II Parasitología humana<br />
en donde quedan atrapados cuando el calibre del vaso disminuye;<br />
además, como viven en la sangre, la usan como<br />
alimento, ingiriendo entre otros, las proteínas del plasma;<br />
estos productos son metabolizados y los catabolitos, entre<br />
ellos proteínas diferentes a las ingeridas, también son<br />
transportados a los tejidos de la pared intestinal. La presencia<br />
de estos elementos extraños provoca una reacción<br />
inflamatoria que varía cualitativa y cuantitativamente.<br />
2. Los adultos, machos y hembras que viven en el interior de<br />
las arterias (figuras 63-6 y 63-7), pueden causar lesiones<br />
en el endotelio arterial, lo que luego puede causar trombosis<br />
y como consecuencia, isquemia que luego causa necrosis<br />
y a veces perforaciones intestinales y peritonitis. La<br />
combinación de estos mecanismos, la susceptibilidad del<br />
paciente, el número de parásitos y su localización, determinan<br />
las variaciones clínicas y patológicas que se observan<br />
en esta parasitosis.<br />
El examen macroscópico de las piezas resecadas muestra<br />
un endurecimiento (acartonamiento) y un engrosamiento de la<br />
pared intestinal junto con la presencia de áreas amarillentas,<br />
tanto en la serosa como en el mesenterio de la zona involucrada.<br />
El lumen intestinal se reduce por el engrosamiento de la<br />
pared intestinal que algunas veces es tan grande como para formar<br />
una masa del tamaño de una naranja y que naturalmente<br />
se puede palpar en la fosa iliaca derecha (figura 63-5). Estos<br />
cambios pueden causar obstrucción intestinal parcial o total. Si<br />
están presentes, las grandes áreas necróticas pueden causar perforaciones<br />
y rápidamente después, peritonitis. A pesar de que<br />
en algunos casos el cirujano realiza sólo una apendicectomía,<br />
en ocasiones observa lesiones en el ciego que por su aspecto y<br />
con su experiencia, considera que no es necesaria la resección<br />
del ciego, evitando de este modo una anastomosis intestinal. La<br />
observación cuidadosa de la serosa y el peritoneo muestra la<br />
presencia de ganglios linfáticos agrandados debido a la hiperplasia<br />
causada por la presencia del parásito.<br />
A pesar de que el cuadro histopatológico es muy variable,<br />
lo más común es observar una reacción inflamatoria granulomatosa<br />
con una gran infiltración eosinofílica. Estos granulomas<br />
se observan a menudo en relación con la presencia de huevos<br />
(figura 63-8); alrededor o cerca de éstos, se pueden observar<br />
células gigantes de tipo cuerpo extraño y en ocasiones de tipo<br />
Langhans (figura 63-9). Estos cambios son más comunes en la<br />
mucosa y la submucosa, y en menor grado en la muscular y la<br />
serosa. Además de los huevos, se observan embriones que varían<br />
en maduración desde unos pocos blastómeros hasta larvas<br />
completamente desarrolladas.<br />
En los casos de localización en el hígado, las lesiones son<br />
histológicamente similares a las observadas en la pared intestinal;<br />
el estudio microscópico de los tejidos muestra una reacción<br />
inflamatoria con gran cantidad de eosinófilos, alrededor de<br />
huevos (figura 63-10), embriones o de los parásitos adultos<br />
que se encuentran en las ramas intrahepáticas de la vena porta<br />
(figura 63-11). Cuando hay muchos focos de inflamación, el<br />
hígado se encuentra aumentado de tamaño y se puede palpar<br />
Figura 63-11. Corte de tejido hepático con varios huevos infértiles<br />
de A. costaricensis coloreados con la técnica de la peroxidasa-antiperoxidasa<br />
(PAP).<br />
hasta unos 6 cm por debajo del reborde costal. Desde los puntos<br />
de vista histológico y clínico, estos cuadros tienen una gran<br />
semejanza con el síndrome de larva migrante visceral causada<br />
por larvas de Toxocara canis. En algunos de estos casos se<br />
ha presentado un cuadro febril alrededor de un mes antes de la<br />
sintomatología parasitaria. Como en el humano, la evolución<br />
de las formas juveniles hasta parásitos adultos es similar a la que<br />
sucede en las ratas, se podría suponer que la fiebre alta en una<br />
etapa en la que los pequeños juveniles puedan penetrar erróneamente<br />
en la rama mesentérica de la vena porta y de allí al<br />
hígado. La emigración de algunos parásitos de su hábitat, por<br />
un cambio ambiental como es la fiebre alta, se observa con<br />
frecuencia en los pacientes con ascariasis.<br />
En los casos de localización de parásitos adultos en ramas<br />
de las arterias del cordón espermático, la patología más importante<br />
es la necrosis del parénquima testicular, debida a la isquemia<br />
causada por la obstrucción de las arterias; sin embargo,<br />
siempre se pueden encontrar focos de inflamación.<br />
Aparentemente aún no se han visto todas las ubicaciones<br />
que puede tener el parásito. Un ejemplo de esto es el siguiente<br />
caso clínico: una niña de tres meses de edad fue internada en<br />
un hospital pediátrico debido a dolor intenso, sospechado por<br />
su llanto continuo; el examen físico y un leucograma establecieron<br />
el diagnóstico de AA y se le llevó rápidamente al quirófano;<br />
fue necesario realizar la resección de un tercio de su intestino<br />
grueso por presentar áreas necróticas; además, uno de los<br />
cirujanos observó lesiones ulcerativas importantes en los genitales<br />
externos, por curiosidad se tomó una pequeña biopsia<br />
para estudiar las “bacterias” que podrían estar causando lesiones<br />
en la piel de la vulva. Luego de la recuperación, la niña salió<br />
del hospital, pero seis días después del egreso la madre de la<br />
paciente regresó con la niña por presentar dolor en el pie derecho,<br />
mismo que estaba intensamente enrojecido y “caliente”.<br />
En ausencia de un diagnóstico inmediato, la paciente fue internada<br />
de nuevo y durante las siguientes dos semanas las lesiones<br />
habían evolucionado a una gangrena seca; las zonas afectadas
CAPÍTULO 63 Angiostrongiliasis abdominal 491<br />
fueron la mitad distal del pie derecho y los tres dedos medios<br />
del pie izquierdo. Ante esta situación, la única solución fue la<br />
amputación de estas partes. El examen histológico de estos tejidos<br />
mostró una obstrucción masiva de arteriolas causada por<br />
gran cantidad de huevos de A. costaricensis.<br />
Diagnóstico<br />
En pacientes con lesiones extensas y abdomen agudo, el diagnóstico<br />
se hace mediante el hallazgo de estructuras parasitarias<br />
(huevos, embriones) o de los vermes en las arterias de los tejidos<br />
de la biopsia. En Costa Rica y en otros países, los primeros<br />
casos de la enfermedad los diagnosticó el patólogo; sin embargo,<br />
muchos pacientes tienen cuadros que no ameritan una intervención<br />
quirúrgica y, en general, el diagnóstico presuntivo lo<br />
hace el médico, basado en la presencia de dolor abdominal,<br />
fiebre, leucocitosis y eosinofilia. Naturalmente, este cuadro se<br />
presenta en muchas enfermedades y es preciso entonces disponer<br />
de una prueba de laboratorio que identifique la causa de la<br />
enfermedad. El problema fundamental es que en las ratas infectadas,<br />
el diagnóstico parasitológico se puede hacer fácilmente<br />
mediante la simple observación microscópica de la materia fecal<br />
que permite el hallazgo de las larvas de primer estadio (L 1 ).<br />
Sin embargo, en los seres humanos, no se encuentra esta fase<br />
parasitaria por lo que desde 1976 se usa una técnica de aglutinación<br />
de partículas de látex que ha mostrado tener una buena<br />
especificidad y sensibilidad. Aunque se han usado otros métodos<br />
inmunológicos (inmunoelectroforesis, inmunodifusión de<br />
Ouchterlony, ELISA), pensamos que el método para uso de rutina<br />
debe ser de fácil ejecución y de bajo costo, de modo que se<br />
pueda hacer en los pequeños laboratorios de los centros de salud<br />
rurales.<br />
Además, las estructuras parasitarias (huevos, embriones,<br />
larvas o adultos) no son siempre fáciles de observar en los cortes<br />
histológicos. En estos casos se pueden usar técnicas de inmunofluorescencia<br />
y de peroxidasa antiperoxidasa (PAP) para localizar<br />
antígenos o restos parasitarios en los tejidos.<br />
Tratamiento<br />
En los casos agudos con diagnóstico de abdomen agudo, el único<br />
tratamiento es la cirugía, con resección de todas la áreas que<br />
aparecen lesionadas; sin embargo, hay ocasiones en que las lesiones<br />
son tan extensas que el cirujano tiene que resecar la mayor<br />
parte del intestino, aun con el pronóstico fatal que esto<br />
conlleva. En una ocasión, a un niño de cuatro años de edad se<br />
le dejó sólo 30 cm de duodeno, se le hizo una ostomía y se le<br />
dijo a la familia cuál era el futuro del paciente; sin embargo, su<br />
vitalidad, los cuidados de la familia y del personal del hospital<br />
permitió que este niño viviera un poco más de dos años en esta<br />
situación.<br />
Por desgracia, no se ha encontrado ningún antihelmíntico<br />
que elimine los parásitos adultos. Es más, en ratas infectadas y<br />
tratadas con dietilcarbamazina, tiabendazol y mebendazol, 14<br />
no sólo los parásitos no se mueren, sino que aparentemente son<br />
excitados y se trasladan a arterias pequeñas del intestino delgado,<br />
causando obstrucción, isquemia y a la larga un infarto intestinal.<br />
No hay evidencia científica de que este fenómeno pueda<br />
ocurrir en el humano, pero es preferible inferir que así puede<br />
ser. De hecho, hay evidencia circunstancial de que así sucede:<br />
en casos de infecciones consideradas benignas y que no necesitan<br />
tratamiento quirúrgico, se ha suministrado tratamiento<br />
médico y pocos días después el cuadro se hace agudo y entonces<br />
sí es necesario ir al quirófano; sin embargo, se recomienda<br />
el tratamiento paliativo con dosis controladas de analgésicos y<br />
de corticosteroides para disminuir la inflamación, sin olvidar<br />
que este es un mecanismo de defensa. En estos pacientes, por lo<br />
general la sintomatología desaparece unas 8 semanas después<br />
del inicio, la eosinofilia disminuye entre 8 y 10 meses después,<br />
y en general, luego de un año o año y medio, la prueba de látex<br />
se hace negativa.<br />
Prevención<br />
Como en muchas enfermedades infecciosas, la medida profiláctica<br />
más importante es la educación sanitaria, cosa que no es<br />
siempre fácil. Básicamente se trata de explicarle al público el<br />
papel que juegan las babosas en esta enfermedad y cuidar a los<br />
niños para que no las toquen o jueguen con ellas. Si la población<br />
de moluscos es muy alta, se recomienda el uso de cebos<br />
envenenados que atraen a las babosas y las matan; sin embargo,<br />
el problema más difícil de controlar es la contaminación que<br />
pueden causar los moluscos en los vegetales que se usan en ensaladas.<br />
Por lo general los vendedores de estos productos (supermercados)<br />
los mantienen muy húmedos para que se conserven<br />
frescos, ambiente ideal para los moluscos. Se ha demostrado<br />
que las larvas sobreviven cuando se colocan a 4°C hasta por<br />
72 h en agua y en una solución de ácido acético a una concentración<br />
similar a la del vinagre. 1 Se obtienen mejores resultados<br />
colocando las larvas durante 12 h a 5°C en soluciones de cloruro<br />
de sodio solución saturada, hipoclorito de sodio al 2.4% y<br />
vinagre. 23 El problema es, primero, siempre hay larvas que sobreviven<br />
y que causan reinfección, y segundo, ¿cuál es el estado<br />
y el sabor de los vegetales después de estos tratamientos?<br />
Tanto el tratamiento como la prevención en esta parasitosis,<br />
son problemas abiertos a la investigación.
492 PARTE II Parasitología humana<br />
Referencias<br />
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Angiostrongylus costaricensis in Rats Feces. J Parasitol,<br />
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eosinofilia tisular producidos por un Strongilideo (Strongylata<br />
Railliet y Henry, 1903). II Aspecto parasitológico<br />
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costaricensis Morera and Céspedes, 1971. Am J Trop<br />
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30.<br />
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costaricensis no sul do Brasil/ Rev. Inst. Med. Trop. Sao<br />
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23. Zanini G, Graeff-Teixeira C. Angiostrongilose abdominal:<br />
profilaxia pela destruiçäo das larvas infectantes em<br />
alimentos tratados com sal, vinagre ou hipoclorito de sódio.<br />
Rev Soc Bras Med Trop, 1995;28:389-392.<br />
24. Zavala J, Ramirez W, Reyes A et al. Angiostrongilosis<br />
mexicanos. Rev Invest Clin, 1974;26:389-394.
Capítulo<br />
64<br />
Pentastomiasis<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Las formas adultas de los pentastómidos tienen un cuerpo alargado<br />
y segmentado en anillos, su extremo anterior está provisto<br />
de ganchos quitinosos que rodean la cavidad bucal, y su extremo<br />
posterior es acintado (figura 64-1).<br />
Son parásitos de las vías respiratorias y de cavidades de<br />
reptiles, aves y mamíferos. La hembra coloca huevos embrionados<br />
que salen al exterior por bronquios o por las heces (son<br />
deglutados).<br />
En los hospederos intermediarios, peces, reptiles, y ocasionalmente<br />
mamíferos, los huevos ingeridos liberan en el intesti-<br />
G<br />
IN<br />
AN<br />
OT<br />
EX<br />
CI<br />
1<br />
LP<br />
2<br />
B<br />
Huevo libre<br />
ORAL<br />
G<br />
EX<br />
IN<br />
Figura 64-1. Ciclo vital de Linguatula serrata. 1) Las<br />
formas adultas viven en la nariz de los perros (y excepcionalmente<br />
en el humano). 2) Los huevos embrionados son<br />
liberados vía mucosa nasal o las heces. 3) Si los hospederos<br />
intermediarios ingieren los huevos, la larva primaria de<br />
cuatro patas emerge y migra vía vasos sanguíneos a los<br />
órganos internos. El humano puede ser también un<br />
hospedero accidental. 4-11) Los estados larvales del 2 al<br />
11 están incluidos en una cápsula del hospedero y crecen<br />
por mudas. Cuando el hospedero definitivo ingiere carne<br />
cruda o mal cocida del hospedero intermediario infectado,<br />
la forma adulta se desarrolla en el tracto nasal. Los<br />
humanos pueden presentar el síndrome de Halzoun.<br />
Abreviaturas: AN, anillos; B, boca; CI, cáscara interna del<br />
huevo; E, espinas; EX, extremidad con garras; G, ganchos;<br />
IN, intestino; LP, larva primaria; OT, órgano para taladrar.<br />
11<br />
L 8 - L 9<br />
10<br />
9<br />
Hospederos<br />
E<br />
definitivos<br />
Infección<br />
oral<br />
8<br />
Hospederos intermediarios<br />
7<br />
3<br />
L2<br />
4<br />
5<br />
6<br />
493
494 PARTE II Parasitología humana<br />
no una larva de cuatro patas que migra a los tejidos donde queda<br />
encapsulada en un nódulo; allí se desarrolla como ninfa.<br />
El hospedero definitivo se infecta al ingerir carne de peces o<br />
reptiles que tienen estas ninfas. Las ninfas en el intestino lo atraviesan<br />
y alcanzan el pulmón y otros órganos donde maduran<br />
completamente. El humano se puede infectar al ingerir huevos<br />
presentando una pentastomiasis visceral, desarrollando ninfas<br />
en sus tejidos (hospedero intermediario), o bien por ingerir<br />
carnes infectadas con ninfas desarrollando la pentastomiasis<br />
nasofaríngea, es decir, formas adultas en la región de la nariz y<br />
faringe (hospedero definitivo). La primera es producida principalmente<br />
por Armillifer armillatus y se le ha encontrado en Asia<br />
y África. Armillifer moniliformis, A. grandis, y Porocephalus crotali<br />
también origina esta patología. 1-3,8-10 La mayoría de los casos<br />
corresponde a hallazgos de autopsias, donde se encuentran nódulos<br />
con ninfas en el hígado, bazo, pulmones, ganglios linfáticos,<br />
etc. 4-6 La pentastomiasis nasofaríngea humana es mucho<br />
más importante que la anterior y se origina por la migración de<br />
ninfas de Linguatula serrata por la región nasofaríngea después<br />
de la ingestión de carne cruda infectada. Es común en el Medio<br />
Oriente y Levante, especialmente en el Líbano y Sudán, donde<br />
se le conoce como halzoun o marrara. 7 Se caracteriza porque<br />
después de la ingestión de carne cruda o mal cocida de ovejas o<br />
cabras presentan un dolor agudo, punzante en la garganta, congestión<br />
de las fauces, amígdalas, laringe y fosas nasales. Los pacientes<br />
presentan secreción nasal, lagrimeo, tos, disfonía, disfagia<br />
y disnea. El cuadro clínico se puede complicar con la<br />
formación de abscesos piógenos y asfixia, que en ocasiones provoca<br />
la muerte. La sintomatología cede por la expulsión espontánea<br />
de los parásitos o por la extracción quirúrgica.<br />
Referencias<br />
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7. Morsy T, El-Sharkawy I, Lashin A. Human nasopharyngeal<br />
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serrata. J Egypt Soc Parasitol, 1999;29:787-790.<br />
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case report and literature review. J Parasitol, 2008;94:<br />
1295-1298.
Capítulo<br />
65<br />
Otras parasitosis de los tejidos,<br />
sangre, vías urinarias<br />
y de localizaciones diversas*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Protozoos<br />
Trypanosoma rangeli<br />
Descubierto en Venezuela por Tejeda en 1920 en Rhodnius prolixus;<br />
Trypanosoma rangeli es endémico del continente americano<br />
y segundo en importancia, después de T. cruzi. Se ha encontrado<br />
en perros, gatos, oposum, monos y en el humano. El<br />
parásito mide 35 mm con una membrana ondulante bien desarrollada.<br />
El blefaroplasto es puntiforme y está ubicado a corta<br />
distancia de la extremidad posterior. No se han descubierto<br />
formas de multiplicación en la sangre periférica ni en células<br />
o tejidos de vertebrados. En el tubo digestivo de R. prolixus<br />
infectados, existen formas amastigotes de 7 mm de diámetro,<br />
epimastigotes y en la parte posterior del intestino formas tripomastigotes.<br />
La parasitosis se transmite por la saliva de insectos reduvideos<br />
del género Rhodnius, Rhodnius prolixus es su principal vector,<br />
que presenta las formas metacíclicas del parásito. El vector<br />
biológico se infecta al ingerir sangre con formas tripomastigotes,<br />
que en el tubo digestivo del insecto se transforma en epimastigotes,<br />
invaden el hemocele y desde allí pasan a las glándulas salivales<br />
donde se transforman en tripomastigotes metacíclicos<br />
que son las formas infectantes. Cuando el reduvideo pica a un<br />
hospedero para obtener sangre inocula los tripomastigotes y así<br />
se complementa el ciclo. Aparentemente T. rangeli no origina<br />
patología en los mamíferos reservorios, ni en el hombre, ni en el<br />
insecto vector. 10,32,38,39,45<br />
Trypanosoma rangeli existe en Venezuela, Guatemala, Colombia,<br />
Panamá, El Salvador, Paraguay, Perú, Brasil y Costa<br />
Rica.<br />
En el humano no provoca lesiones y por consiguiente no<br />
origina sintomatología. El diagnóstico se realiza mediante hemocultivos,<br />
xenodiagnóstico, pruebas serológicas que utilizan<br />
antígenos recombinantes y PCR. En los países en donde existe<br />
T. cruzi y T. rangeli es importante poder diferenciar estas parasitosis<br />
y en algunos casos confirmar la existencia de infecciones<br />
mixtas. 30<br />
Hasta la fecha no existe una terapia específica, que no es<br />
necesaria ya que la parasitosis no origina patología en los mamíferos,<br />
incluyendo a las personas. En la actualidad está bajo<br />
investigación una vacuna que utiliza T. rangeli para aplicarla a<br />
perros contra T. cruzi. 2 La prevención se basa en un adecuado<br />
control del vector, educación sanitaria de la población y mejorías<br />
de las viviendas.<br />
Helmintos<br />
Trematodos<br />
Dricroceliasis<br />
Dicrocoelium dendriticum es un trematodo pequeño de 15 mm<br />
de largo por 2.5 mm de ancho, que habitualmente infecta a la<br />
vía biliar de la oveja y de otros herbívoros y ocasionalmente<br />
la de las personas (figura 65-1). Los huevos embrionados son<br />
ingeridos por caracoles de tierra, no acuáticos como en la mayoría<br />
de los nematodos. En las secreciones del caracol salen las<br />
cercarias que son ingeridas por las hormigas, desarrollándose<br />
las metacercarias en el cerebro de éstas. Los herbívoros y excepcionalmente<br />
el humano se infectan al ingerir hierbas (pasto,<br />
hortalizas y verduras que crecen a ras del suelo) con hormigas<br />
infectadas. La sintomatología no es relevante en las personas y<br />
por lo general constituye un hallazgo. El diagnóstico se confirma<br />
al encontrar huevos en heces analizadas mediante técnicas<br />
de sedimentación en copa o de flotación. Es importante descartar<br />
un parasitismo espurio o seudoparasitismo por ingestión de<br />
hígado crudo o mal cocido de ovinos y otros herbívoros. 33<br />
El praziquantel en dosis de 600 mg tres veces al día durante<br />
tres días es efectivo. Con triclabendazol 10 mg por kilogra-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
495
496 PARTE II Parasitología humana<br />
4b<br />
1<br />
5b<br />
A<br />
1a<br />
2<br />
lón subterminal, difícil de observar. El miracidio de S. japonicum<br />
infecta a moluscos, anfibios del género Oncomelania. En<br />
China O. hupensis diffusa y en Filipinas O. hupensis quadrasi.<br />
Las cercarias salen del caracol a los 30 días y miden 0.3-0.4 mm<br />
(figura 65-2). El humano se infecta al bañarse o andar descalzo<br />
en las riberas de ríos o del fango de la orilla de ríos contaminados.<br />
A los 45 días posinfección los trematodos se ubican en las<br />
ramas de la porta, migran a la vena mesentérica superior y a los<br />
capilares de la submucosa del intestino donde efectúan la ovipostura,<br />
25 días después. Los huevos maduros atraviesan la<br />
mucosa, alcanzan el lumen intestinal y son eliminados por las<br />
heces; la hembra coloca alrededor de 3 500 huevos al día.<br />
4a<br />
mo en dosis única por un solo día también se obtiene curación<br />
en la dricoceliasis de los adultos. 19,26,28<br />
Esquistosomiasis por Schistosoma japonicum<br />
Concepto<br />
I<br />
5a<br />
Figura 65-1. Ciclo vital de Dricrocoelium dendriticum. A: Hospedero<br />
definitivo: ovejas y vacunos, el hombre es un hospedero accidental.<br />
1: Distoma hepático, sexualmente maduro. 1a: Huevo con miracidio<br />
desarrollado. B: Hospedero intermediario (caracoles terrestres).<br />
2: Miracidio recién salido del caracol. 3a: Esporoquiste joven.<br />
3b: Esporoquiste madre. 3c: Esporoquiste hijo. 3d: Cercaria aislada.<br />
3e: Concha de caracol Helicella spp. 3f: Concha de caracol Zebrina<br />
spp. C: Hospedero intermediario: la hormiga. 4a: Baba de caracol<br />
depositado en el tallo de una hierba. 4b: Baba de caracol aislada.<br />
5a: Hormiga (Formica fusca) se come la baba. 5b: Metacercaria<br />
madura procedente de la hormiga. I: Miracidio emergiendo.<br />
II: Cercaria. III: Distoma hepático sexualmente maduro.<br />
III<br />
Antropozoonosis por Schistosoma japonicum, trematodo digénico<br />
que puede originar compromiso hepático crónico e hipertensión<br />
portal.<br />
Biología<br />
El macho mide 20 mm y la hembra 26 mm de largo. Los huevos<br />
maduros son ovalados y miden 40 a 60 mm, con un espo-<br />
d<br />
c b a<br />
B<br />
3<br />
II<br />
e<br />
f<br />
Epidemiología<br />
S. japonicum es endémico de China y Filipinas. En China existen<br />
seis zonas ecológicas relacionadas con el río Yangtze y los<br />
lagos Dongting y Poyang. Los aluviones producidos por el río<br />
favorecen la diseminación de la infección, lo que constituye un<br />
enorme problema de salud pública en ese país. Gracias a programas<br />
de control se ha logrado disminuir la prevalencia, pero<br />
aún son millones las personas infectadas.<br />
En Filipinas se considera como una enfermedad profesional<br />
que afecta a un gran número de pescadores. En Indonesia la<br />
parasitosis está limitada a dos zonas de los valles de Napu y<br />
Lindu, dentro del parque natural de Sulawesi. En Malasia existe<br />
S. malayensis que origina ocasionalmente infección humana<br />
similar a S. japonicum. Los bovinos y los búfalos son los reservorios<br />
que tienen importancia epidemiológica. 43<br />
Clínica<br />
Las manifestaciones clínicas son similares a S. mansoni, siendo<br />
la de esta última más intensa y de mayor gravedad. Ambas esquistosomiasis<br />
forman parte de las esquistosomiasis intestinales.<br />
En la esquistosomiasis por S. japonicum, al igual que la de<br />
S. mansoni, la mitad de los huevos (± 3 500 al día) se retiene en<br />
el intestino o en el hígado; estos últimos son los que producen<br />
granulomas, fibrosis e hipertensión portal.<br />
El diagnóstico se debe sospechar en personas asiáticas que<br />
viven en zonas endémicas y que presentan un cuadro agudo<br />
febril (fiebre de Katayama) o cuadro crónico con hepatomegalia<br />
y/o ictericia, alteraciones de las pruebas de función hepática<br />
y con signos de hipertensión portal. El diagnóstico se confirma<br />
por la observación de huevos en heces.<br />
Tratamiento<br />
Praziquantel 60 mg/kg en un solo día repartido en tres dosis.<br />
(Ver capítulo 94.)<br />
Esquistosomiasis por Schistosoma haematobium<br />
Concepto<br />
Infección del aparato genitourinario del humano por el trematodo<br />
digénico Schistosoma haematobium que origina disuria,<br />
pujo, tenesmo vesical y hematuria, especialmente en países del<br />
África y del Medio Oriente.
CAPÍTULO 65 Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas 497<br />
Biología<br />
Los mirácidos de S. hematobium penetran a caracoles de agua<br />
dulce del género Bulinus.<br />
Las cercarias que penetran activamente a través de la piel<br />
y/o mucosas llegan al sistema portal, donde maduran. Alrededor<br />
de 10 a 12 semanas después migran a la vena mesentérica<br />
inferior y venas hemorroidales llegando a los capilares venosos<br />
del plexo vesical, donde permanecen. Los huevos salen con la<br />
orina, pero una parte de ellos se mantiene en el sistema genitourinario<br />
(figura 65-3).<br />
Epidemiología<br />
Infección frecuente en el África subsahariana, Madagascar y algunas<br />
islas del océano Índico. Tiene alta prevalencia en Egipto<br />
donde ha sido desplazada por S. mansoni.<br />
Clínica<br />
S. haematobium origina la esquistosomiasis urinaria. El periodo<br />
previo a la descarga de los huevos por la orina (alrededor de tres<br />
meses después de la infección) puede ser asintomático. Algunas<br />
personas más sensibles presentan rash urticante en la piel de las<br />
extremidades, fiebre y síntomas de toxemia: fiebre, cefalea,<br />
anorexia y dolores generalizados. Durante el periodo de descarga<br />
de huevos los enfermos presentan ardor miccional, pujo,<br />
tenesmo vesical y ocasionalmente hematuria. En el periodo<br />
posdescarga de los huevos, es decir, la etapa de proliferación y<br />
reparación tisular, por lo general hay síntomas similares a los de<br />
una cistitis crónica.<br />
El diagnóstico se debe plantear en pacientes que viven en<br />
zonas endémicas y que presentan síntomas de toxemia o de<br />
compromiso del sistema genitourinario. Se confirma por el hallazgo<br />
de huevos típicos en la orina. La cistoscopia y biopsia<br />
pueden demostrar una hiperplasia de la pared vesical y presencia<br />
de “placas arenosas” dentro de la pared.<br />
Tratamiento<br />
Praziquantel 40 mg/kg en un solo día, repartido en dos dosis.<br />
Prevención<br />
1. Evitar contacto con aguas contaminadas.<br />
2. Lucha contra el hospedero intermediario (caracoles).<br />
3. Tratamiento de los casos.<br />
4. Educación sanitaria.<br />
Esquistosomiasis por Schistosoma mekongi<br />
La infección humana es similar a la que origina S. japonicum,<br />
pero es más grave; los huevos son esféricos y presentan un espolón<br />
que no se observa al microscopio de luz. La enfermedad es<br />
endémica del río Mekong y de sus afluentes, existe también en<br />
Cambodia nororiental y Laos meridional. El hospedero intermediario<br />
es un caracol anfibio Neotricula aperta.<br />
La infección se ha reducido drásticamente gracias a una<br />
terapia masiva que se efectúa a todos los niños en edad escolar<br />
desde hace unos 10 años. En la actualidad existen cerca de<br />
140 000 personas en Laos y Cambodia expuestos a la infección.<br />
No se han encontrado reservorios importantes además<br />
del humano, aunque sí ha habido animales (perros) naturalmente<br />
infectados. El tratamiento es idéntico al de S. mansoni,<br />
es decir, praziquantel 60 mg/kg en un solo día en tres dosis.<br />
Esquistosomiasis por Schistosoma intercalatum<br />
Infección humana por S. intercalatum que origina granulomas,<br />
pólipos y ulceraciones rectales. El párasito forma parte de las<br />
esquistosomiasis intestinales.<br />
La infección es endémica de África central y Guinea ecuatorial.<br />
El diagnóstico se realiza por el hallazgo de huevos en<br />
heces y la terapia se basa en praziquantel 40 mg/kg en un solo<br />
día repartido en dos dosis.<br />
Consideraciones generales sobre los<br />
esquistosomas que parasitan al humano<br />
Con base en lo expuesto sobre los esquistosomas se deduce que<br />
desde un punto de vista clínico se puede dividir a las esquistosomiasis<br />
en intestinales y urinarias.<br />
La esquistosomiasis intestinal es originada por S. mansoni,<br />
S. japonicum, S. mekongi, y S. intercalatum. Las tres primeras<br />
originan granulomas hepáticos, fibrosis, e hipertensión portal<br />
(circulación venosa colateral, esplenomegalia, ascitis, etc.). S.<br />
intercalatum provoca granulomas, pólipos y ulceraciones rectales<br />
que originan sintomatología rectal baja: pujo. tenesmo, rectorragia,<br />
dolor al defecar, etcétera.<br />
La esquistosomiasis urinaria es producida por S. haematobium<br />
que origina patología genitourinaria: granulomas y fibrosis<br />
vesical, alteraciones que se traducen en disuria, pujo, tenesmo<br />
y hematuria. Todos los esquistosomas se tratan con praziquantel<br />
y cuando la terapia es precoz pueden revertir las lesiones<br />
inflamatorias y las fibrosis iniciales.<br />
La prevención es similar en todas las esquistosomiasis con<br />
base en tratamiento de los casos, evitar el fecalismo ambiental,<br />
control de los hospederos intermediarios y educación para la<br />
salud, para cambiar hábitos y actitudes que favorecen la diseminación<br />
de la infección.<br />
Cestodos<br />
Cenuriasis<br />
Es la infección por larvas de los cestodos Taenia multiceps, Taenia<br />
serialis, T. brauni y T. glomerata. Los hospederos definitivos<br />
son los perros y algunos cánidos silvestres. Los hospederos intermediarios<br />
son ovinos, conejos, liebres, ardillas y otros herbívoros,<br />
en los cuales las larvas se localizan en el sistema nervioso<br />
central y originan vértigo o mareo. En esta zoonosis el humano<br />
es un hospedero intermediario accidental y se infecta excepcionalmente<br />
por ingestión de huevos embrionados que han contaminado<br />
el suelo, agua, hortalizas y verduras que crecen a ras del<br />
suelo, etc., o por el contacto con perros y otros cánidos infecta-
498 PARTE II Parasitología humana<br />
dos. La sintomatología depende de su localización. Si es cerebral<br />
origina los síntomas y signos de un tumor, difícil de diferenciar<br />
de los que originan la cisticercosis y la hidatidosis<br />
cerebral o un glioma o un hemangioma. 3 En el ojo se ubica en<br />
el humor vítreo y puede destruir la coroides y la retina.<br />
El tratamiento por lo general es quirúrgico. En algunos<br />
casos humanos de EUA diagnosticados por punción aspirativa<br />
de tejido muscular, el praziquantel ha sido efectivo en dosis de<br />
600 mg tres veces al día por tres días. 3,15<br />
Espirometriasis (esparganosis)<br />
Antecedentes históricos<br />
En China, Manson en 1881, durante una necropsia en una persona<br />
fallecida por elefantiasis aisló una docena de gusanos de 30<br />
cm de largo en el tejido adiposo retroperitoneal, cavidad pleural<br />
y tracto gastrointestinal, mismos que fueron examinados por<br />
Cobbold en Londres denominándolos Ligula mansoni, más tarde<br />
como Bothriocephalus liguloides por Leuckart en 1884,<br />
Bothriocephalus mansoni por Blanchard en 1886 y Sparganum<br />
mansoni por Stiles y Tyler-Jones en 1902. 13 Yoshida y Yamada<br />
en 1916 infectaron a un perro con plerocercoides aislados del<br />
abdomen de una mujer, recuperándose un adulto; en 1919,<br />
Okomura encontró cestodos similares en perros infectados naturalmente,<br />
incubó sus huevos e infectó copépodos (Cyclops<br />
leuckarti) recuperando procercoides que transmitió a ranas y<br />
ratones obteniendo plerocercoides en su cavidad corporal; finalmente<br />
Yoshida recupera adultos similares en perros infectados<br />
con plerocercoides de infección natural de ranas y serpientes. 13<br />
Biología<br />
La espirometriasis (espirometriosis o esparganosis) se refiere a<br />
la infección provocada por plerocercoides o esparganos de los<br />
cestodos del género Spirometra que pertenecen, al igual que Diphyllobothrium,<br />
al orden Pseudophyllidea. Recientemente se<br />
crearon dos órdenes a partir de Pseudophyllidea: 17 Bothriocephalidea<br />
y Diphyllobothridea, perteneciendo a este último<br />
los géneros Diphyllobothrium y Spirometra. Las diferencias<br />
esenciales de este último con Diphyllobothrium radican en:<br />
a) huevos con extremos aguzados; b) ubicación de la vesícula<br />
seminal; c) existencia de poros genitales masculino y femenino<br />
separados y un poro uterino posterior al poro femenino en Spirometra<br />
spp., y d) características del DNA. 6,17,23<br />
Distintas especies de Spirometra se describen en distintas<br />
regiones geográficas, como: Spirometra erinaceieuropaei (sinónimo<br />
S. mansoni), Spirometra houhtoni, Spirometra erinacei,<br />
Spirometra decipiens y otros, cuyos plerocercoides se desarrollan<br />
en anfibios y serpientes, así como en aves y mamíferos, incluida<br />
la especie humana, mientras que los adultos se desarrollan especialmente<br />
en félidos, pero también ocasionalmente en cánidos<br />
domésticos y silvestres y en humanos. 5,23 Como adulto se le<br />
describe en animales de Asia, Australia, Argentina, Nueva Zelanda,<br />
América, Hawai, Puerto Rico, Corea, Brasil y Chile.<br />
5,23,31,37 Spirometra mansonoides desarrolla sus plerocercoides<br />
en anfibios y reptiles y el estado adulto en cánidos y félidos<br />
domésticos y silvestres; su adulto ha sido registrado en EUA,<br />
Colombia, Ecuador, Brasil y Chile. 5 Spirometra theileri se describe<br />
en África y los plerocercoides infectan a herbívoros silvestres<br />
y los adultos a mamíferos carnívoros. La denominación de<br />
Sparganum proliferum se le da a un plerocercoide ramificado<br />
que puede multiplicarse por yemación de su cuerpo y cuya especie<br />
se desconoce. En autopsias se han encontrado grandes<br />
cantidades en vísceras y tejido subcutáneo describiéndose casos<br />
de afección abdominal, pulmonar y de médula espinal. Se pensó<br />
que estos plerocercoides correspondían a S. erinaceieuropaei;<br />
los estudios moleculares sugieren que se trata de una especie<br />
distinta. 23 También en gatos se ha descrito un caso de Sparganum<br />
proliferum. 5<br />
La trama de los ciclos vitales de Spirometra spp. y Diphyllobothrium<br />
spp. son similares, sus fases de desarrollo incluyen<br />
adulto, huevo, coracidio, procercoide y plerocercoide. Los cestodos<br />
adultos miden hasta 1 m de largo y constan de un escólex<br />
similar y más pequeño que el de D. latum, provisto de dos botrios.<br />
El cuello es largo y el estróbilo está provisto de proglótides.<br />
El útero es espiral con hasta siete asas. Los poros genitales<br />
abren separadamente y el poro uterino abre detrás del poro<br />
genital femenino. Los huevos eliminados por el gusano son expulsados<br />
con las heces del hospedero, son elípticos y presentan<br />
un opérculo en uno de sus extremos, su pared es gruesa y amarillenta<br />
midiendo alrededor de 55-64 mm de largo por 33 a<br />
37 mm de ancho. En su interior contienen un cigoto y células<br />
vitelógenas, al momento de eliminarse. Desarrollan un coracidio,<br />
en un medio acuático, el que está provisto de cilios y tres<br />
pares de ganchos, que eclosionan del huevo y para lo cual requiere<br />
de un estímulo de luz. Al ser ingerido por un copépodo<br />
ciclopoídeo (Cyclops spp. en el caso de S. mansonoides y Mesocyclops,<br />
Eucyclops y Paracyclops spp. en el de S. erinaceieuropaei)<br />
apropiado, migra al hemocele donde desarrolla un estado de<br />
procercoide, provisto de glándulas de penetración, corpúsculos<br />
calcáreos y un cercómero con tres pares de ganchos. Los procercoides<br />
se desarrollan en copépodos de pequeños estanques o<br />
esteros donde habita el segundo hospedero intermediario. Los<br />
plerocercoides de hasta 10 cm de largo se desarrollan a partir de<br />
los procercoides ingeridos por el segundo hospedero intermediario,<br />
principalmente por anfibios y reptiles, aves, mamíferos,<br />
incluyendo primates y la especie humana, los peces no son hospederos<br />
adecuados para Spirometra spp. Algunos animales participan<br />
en el ciclo vital como hospedero paraténico, cuando se<br />
alimentan de animales infectados con plerocercoides, los que al<br />
ser ingeridos migran desde el intestino hacia otros órganos<br />
donde encapsulan aguardando ser ingeridos por un hospedero<br />
definitivo. El periodo prepatente es de alrededor de 10 a<br />
30 días, en el cual el plerocercoide crece en el intestino del hospedero<br />
definitivo hasta adulto. S. mansonoides puede vivir alrededor<br />
de cuatro años.<br />
La infección humana o esparganosis es adquirida de las siguientes<br />
formas: a) consumo de agua de estanques o esteros o<br />
pozos abiertos, que contengan copépodos infectados con procer-
CAPÍTULO 65 Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas 499<br />
coides; b) por aplicación de anfibios o reptiles despellejados o<br />
cataplasmas de su carne con fines curativos, sobre afecciones inflamatorias,<br />
heridas o úlceras a nivel de la piel, ojos, vagina, lo<br />
que facilita la penetración de los plerocercoides al tejido humano,<br />
y c) ingestión de carne de anfibios, serpientes, mamíferos (cerdos<br />
o roedores) o aves (pollos) infectada con plerocercoides los que al<br />
llegar al intestino pueden invadir tejidos del hospedador.<br />
Patogenia y patología<br />
El parásito viable puede inducir o no inflamación leve en los tejidos<br />
del hospedero, pero, al morir la respuesta inflamatoria es<br />
severa. 14 Los plerocercoides recorren los tejidos afectados y se<br />
encapsulan formando nódulos fibroadiposos de hasta 2 cm de<br />
diámetro, pudiendo desaparecer en un sitio para aparecer en<br />
otro. La localización subcutánea es la más frecuente. En el cerebro<br />
el daño es irreversible debido al largo periodo de vida del<br />
plerocercoide y su capacidad para desplazarse en el tejido, así<br />
como por las enzimas secretadas que tienen efecto tóxico. La<br />
esparganosis cerebral puede ser causa de infarto cerebral o hemorragias;<br />
12,21 esa localización sería alcanzada después que el<br />
paciente ingiere la larva plerocercoide la que migraría desde<br />
la pared gastrointestinal hasta su localización definitiva, afectando<br />
con más frecuencia el área frontoparietal y de manera esporádica<br />
el cerebelo y médula espinal. En 25 pacientes con esparganosis<br />
cerebral examinados mediante tomografía computarizada<br />
y resonancia magnética, se observó edema y degeneración de la<br />
materia blanca en todos los pacientes y sólo uno de ellos presentó<br />
una lesión unilateral, 22 tenían dilatación ven tricular, seis presentaron<br />
calcificación puntiforme, en cuatro se observó hemorragia<br />
y un plerocercoide se aisló en cada uno de los cinco<br />
pacientes. 34 En un paciente de 62 años ingresado al hospital para<br />
extraer un meningioma frontal derecho mediante tomografía, se<br />
le encontró atrofia del hemisferio cerebral izquierdo y agrandamiento<br />
del ventrículo lateral y pequeñas lesiones en el lóbulo<br />
frontal izquierdo. El paciente había sufrido de afasia y hemiparesia<br />
derecha por 10 años, experimentando adicionalmente un<br />
tratamiento de un infarto cerebral. Mediante un estudio en<br />
biopsia frontal izquierda y estudio histológico se diagnosticó S.<br />
mansoni. 21 En un adulto de 50 años de la localidad de Bolonia,<br />
Italia, se encontró un nódulo con consistencia elástica de 2 3<br />
cm en la superficie anterior del tercio medio del muslo, el examen<br />
histopatológico reveló una reacción nodular localizada en la<br />
capa adiposa subcutánea e infiltrado de tejido fibroso, acompañado<br />
por un componente celular granulomatoso inflamatorio,<br />
así como histiocitos, linfocitos, eosinófilos ocasionales, células<br />
plasmáticas y algunas células gigantes multinucleadas, observándose<br />
en el centro del nódulo fragmentos de la larva. 24<br />
Epidemiología<br />
Hay casos humanos de esparganosis descritos en Argentina,<br />
Australia, Belice, Brasil, China, Colombia, Ecuador, EUA, Guyana,<br />
India, Italia, Japón, Malasia, México, Paraguay, Puerto<br />
Rico, República de Corea, Sri-Lanka, Taiwán, Venezuela, Uruguay,<br />
Vietnam. 1 En Brasil, se ha registrado en 4% de los gatos en<br />
Minas Gerais. 29 En el transcurso de 15 años se encontraron cuatro<br />
casos de infección por plerocercoides de Spirometra en 3 007<br />
necropsias de primates no humanos en Kenya, África. En Brasil,<br />
los plerocercoides Spirometra han sido registrados en hígado, peritoneo<br />
de anfibios (Bufo spp., Bufo crucifer, Leptodactylus ocellatus,<br />
Hyla faber), peritoneo y tejido subcutáneo de reptiles (Herpetodryas<br />
carinatus, H. fuscus, Ameiva ameiva, Bothrops spp.,<br />
Pseudalopex gymnocercus, Drymarchon corais) y tejido subcutáneo<br />
y musculatura estriada de mamíferos (Phylander opossum). 29<br />
En Argentina se reprodujo el ciclo vital de S. erinaceieuropaei<br />
desarrollándose el adulto en perros y gatos, el procercoide en<br />
copépodos del género Paracyclops y el plerocercoide en renacuajos<br />
y adultos de anfibios de la familia Leptodactyllidae. 11 En<br />
Europa, se publicaron alrededor de siete casos humanos entre<br />
1953 y 2002, de ellos dos corresponden a Francia y cinco a Italia,<br />
de éstos, cinco fueron de localización subcutánea, uno ocular<br />
y otro cerebral. 24 En Chile, no se han registrado casos humanos,<br />
sin embargo, se ha identificado S. erinaceieuropaei en félidos silvestres,<br />
como la guiña, Leopardus guigna, y el puma Puma concolor,<br />
así como en el gato doméstico. 36 En la guiña también se<br />
identifico S. mansonoides. En estudios realizados en Chile, la<br />
prevalencia de espirometriasis fluctúa entre 1.6 y 6.5% en perros<br />
domésticos y alcanza un 1% en gatos de la ciudad de Valdivia.<br />
En EUA se registran prevalencias de infección por S. mansonoides<br />
entre el 1 y 3% en el gato doméstico. 8<br />
Clínica<br />
Las manifestaciones clínicas varían según la localización del<br />
plerocercoide (tejido subcutáneo, músculos, cavidad abdominal,<br />
intestino, pleura, ojos, huesos, cerebro, médula espinal,<br />
intestino, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático,<br />
uretra, uréter). 12,44 En el cerebro causan hemiparesia y dolor<br />
con convulsiones pudiendo ser diagnosticada mediante tomografía<br />
computarizada o resonancia magnética. A nivel ocular<br />
causan endoftalmitis y ocasionalmente ceguera. En una mujer<br />
japonesa de 58 años, que acudió al oftalmólogo por presentar<br />
una inflamación dolorosa en el párpado izquierdo, relatando<br />
que en los 10 últimos años había presentado un nódulo doloroso<br />
en la frente, el que repentinamente migró; 10 meses después<br />
de la visita al médico observó a nivel de la conjuntiva izquierda<br />
un gusano blanco el cual fue extraído e identificado<br />
como S. erinaceieuropaei. La larva habría penetrado la pared del<br />
tracto digestivo y luego se desplazó hacia la musculatura o tejido<br />
subcutáneo, por donde migró hacia la órbita y de ésta a la<br />
conjuntiva. En el diagnóstico debe considerarse la existencia de<br />
nódulos subcutáneos migratorios y dolorosos, asociado al consumo<br />
de carne de anfibios o reptiles. 16<br />
La esparganosis puede provocar urticaria, edema doloroso<br />
y nódulos irregulares en el tejido subcutáneo. 27 La esparganosis<br />
proliferativa por Sparganum proliferum se inicia con un nódulo<br />
subcutáneo que se disemina por la piel, músculos y vísceras y se<br />
desarrolla por varios años, pudiendo acabar con la vida del paciente;<br />
su forma adulta se desconoce. Son larvas con capacidad
500 PARTE II Parasitología humana<br />
para proliferar asexualmente, desarrollando prolongaciones laterales<br />
a veces ramificadas que pueden separarse y constituir<br />
organismos independientes estableciéndose en tejido subcutáneo,<br />
músculos, vísceras y cerebro. Los procercoides no tienen<br />
escólex y las rutas de exposición para el humano, perros y gatos<br />
se desconocen; también se desconoce su estado adulto y el hospedero<br />
definitivo natural. Es una infección de muy baja frecuencia<br />
descrita en Sudamérica, Asia, Australia y EUA. 8 La esparganosis<br />
por el estado adulto en perros y gatos es por lo<br />
general bien tolerada, aunque puede originar en algunos casos<br />
diarrea, pérdida de peso y vómitos.<br />
Diagnóstico<br />
La resonancia magnética ha demostrado ser de mayor rendimiento<br />
que la tomografía computarizada en determinar la extensión<br />
y número de las lesiones causadas por espirometriasis,<br />
excepto en la visualización de calcificaciones puntiformes. La<br />
combinación de datos de la resonancia magnética, más los síntomas<br />
y aplicación de la técnica de ELISA u otras pruebas serológicas,<br />
pueden facilitar el diagnóstico preoperatorio de la infección<br />
cerebral. 32 La eosinofilia periférica excepcionalmente<br />
es elevada. Noya y colaboradores observaron la existencia de<br />
cavidades en el parénquima rodeadas por tegumento en plerocercoides<br />
de Sparganum proliferum que los distingue de otras<br />
especies. 22 En Sparganum plerocercoides no se ha observado escólex.<br />
En todo caso, la identificación a nivel de especie de los<br />
plerocercoides debería confirmarse mediante infección experimental<br />
en el hospedero definitivo correcto. También debe considerarse<br />
el diagnóstico diferencial con otros estados larvarios<br />
que desarrollan en la especie humana, como cisticerco de Taenia<br />
solium o coenuro de Taenia multiceps, que corresponden a<br />
estados larvarios vesiculares y no de tipo compacto como en el<br />
caso del plerocercoide, además los estados larvarios de ambos<br />
cestodos contienen escólices provistos de ventosas y ganchos.<br />
El diagnóstico de espirometriasis en perros y gatos se realiza<br />
mediante exámenes coproparasitológicos seriados. Los adultos<br />
permiten identificar el nivel de especie.<br />
Tratamiento<br />
Los plerocercoides de Spirometra deben ser extirpados quirúrgicamente,<br />
ya que son resistentes al tratamiento con fármacos que<br />
son efectivos contra otros cestodos adultos como el praziquantel<br />
o niclosamida. Durante su aislamiento debe procurarse separar o<br />
destruir el escólex para evitar que nuevamente se desarrolle.<br />
Prevención y control<br />
Efectuar exámenes seriados de heces periódicamente en gatos y<br />
perros para practicar los tratamientos farmacológicos y evitar la<br />
diseminación de las infecciones evitando su propagación a animales<br />
silvestres como copépodos, anfibios y reptiles que constituyen<br />
fuente de infección humana. Evitar el consumo de agua<br />
procedente de estanques y riachuelos donde se desarrollen copépodos<br />
hospederos intermediarios o carne de anfibios cruda o<br />
no bien cocida. También la carne de ave o mamíferos como el<br />
cerdo pueden ser fuente de infección por lo que debe ser sometida<br />
a cocción. Evitar la aplicación de cataplasmas de carne de<br />
anfibios o reptiles a la piel humana, para evitar la penetración<br />
de plerocercoides a los tejidos.<br />
Nematodos<br />
Lagochilascariasis<br />
Robert Leiper del Instituto de Medicina Tropical de Londres recibió<br />
en 1908 nematodos de abscesos subcutáneos de dos pacientes<br />
de Trinidad y Tobago. Al comienzo pensó que eran áscaris<br />
juveniles, pero al examinar la extremidad anterior del verme observó<br />
un engrosamiento cuticular a nivel de los labios y presencia<br />
de interlabios; estas estructuras semejantes a labios leporinos le<br />
permitió describir a una nueva especie Lagochilascaris minor.<br />
Concepto<br />
Infección del humano y posiblemente de vertebrados carnívoros<br />
con el verme Lagochilascaris minor, que origina abscesos<br />
crónicos del cuello, mastoides, oído medio, senos parabasales y<br />
excepcionalmente del sistema nervioso central y pulmones.<br />
Biología<br />
Los gusanos adultos de L. minor presentan al igual que Ascaris<br />
lumbricoides tres labios, dos subventebrales y uno subdorsal;<br />
estos labios están separados del resto del cuerpo por un surco<br />
poslabial donde se originan los interlabios característicos de<br />
este género. Los machos miden 6.4 por 11.5 mm con su extremidad<br />
posterior encorvada centralmente. El aparato genital<br />
cuenta con testículos, vaso deferente, vesícula seminal, ducto<br />
eyaculador y dos espículas. Las hembras miden 5.5 a 13 mm.<br />
El aparato genital presenta una vulva, vagina, oviducto y ovarios.<br />
La vagina se continúa con el útero único en su parte anterior<br />
que se divide en dos ramas que se comunican con los oviductos<br />
y éstos con los ovarios. Los huevos son redondos, muy<br />
similares a los de A. lumbricoides, y al igual que éstos tienen<br />
gran resistencia al ambiente exterior ya que permanecen viables<br />
por 400 días a temperatura ambiente (20-30°C) como a 4°C.<br />
En solución de fenol al 1% siguen su desarrollo, pudiendo observarse<br />
en su interior a larvas de primer, segundo y tercer estadios;<br />
por compresión de huevos de pacientes con abscesos se ha<br />
logrado obtener larvas de primer estadio que miden 200 mm,<br />
tienen una cutícula única, esófago, intestino, recto y ano. A los<br />
10-25 días se desarrollan las larvas de segundo estadio de alrededor<br />
de 400 mm y con igual estructura que la anterior. A los<br />
21 días se desarrollan las larvas de tercer estadio de mayor tamaño:<br />
600 mm que presentan dos cutículas en su superficie. En<br />
las larvas de cuarto estudio de 8-13 mm de largo se aprecian en<br />
la extremidad anterior los tres labios característicos de los ascáridos<br />
y el surco poslabial diferenciándose machos y hembras.
CAPÍTULO 65 Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas 501<br />
No se conoce el ciclo biológico natural de L. minor, todas<br />
sus formas evolutivas se han observado en muestras de abscesos<br />
crónicos humanos de la región cervical, mastoidea, rinoorofaríngea<br />
(amígdalas, fosa periamigdalina y tejidos vecinos), oído<br />
medio, senos paranasales, pulmones y sistema nervioso central.<br />
La mayoría de sus localizaciones son distintas al tubo digestivo,<br />
hábitat normal de los ascáridos.<br />
Si se infectan hospederos intermediarios por vía oral, por<br />
ejemplo, ratones con huevos obtenidos de pacientes, las larvas<br />
eclosionan a las 4-6 horas en el intestino delgado y ciego, posteriormente<br />
vía linfática y portal llegan al hígado y pulmones entre<br />
24-48 h, enquistándose después en la musculatura y tejido celular<br />
subcutáneo. Estas larvas por lo general no mudan. 42<br />
Hospedero definitivo<br />
Al infectar gatos (posiblemente uno de los hospederos definitivos)<br />
con huevos, el parásito desarrollado no alcanza la madurez<br />
sexual; pero si se alimenta a gatos con carcasas de ratones infectados,<br />
las larvas de tercer estadio eclosionan en el estómago,<br />
migran por las partes altas del tubo digestivo alcanzando el estado<br />
adulto en tejidos rinoorofaríngeos (amígdalas y tejidos<br />
vecinos), senos paranasales, oído, mastoide, ganglios cervicales,<br />
pulmones y cerebro. La infección experimental en gatos origina<br />
masas tumorales y túneles originados por la migración de L.<br />
minor en los diversos tejidos del hospedero.<br />
Patogenia y anatomía patológica<br />
Poco se conoce de los mecanismos por los cuales L. minor produce<br />
daño. La acción mecánica es evidente con formación de<br />
túneles y lesiones originadas por el parásito al migrar. Los abscesos<br />
crónicos se originan por la reacción del hospedero a este<br />
cuerpo extraño. No existe eosinofilia tisular ni sanguínea, lo<br />
que es un antecedente en contra de procesos de sensibilización<br />
a sustancias excretadas por el parásito como sucede generalmente<br />
en las helmintiasis.<br />
En corte de piel, tejido subcutáneo y ganglios cervicales se<br />
observa: epidermis con áreas de atrofia e hiperplasia, dermis con<br />
granulomas tipo cuerpo extraño, que en su centro presentan<br />
fragmento del verme rodeado por un infiltrado linfohistoplasmocitario,<br />
fibrosis y algunas áreas de necrosis. En los ganglios se<br />
observan las mismas alteraciones que en la dermis; dentro de los<br />
granulomas se observan diferentes estadios del parásito.<br />
Epidemiología<br />
La lagochislascariasis humana es una parasitosis restringida a<br />
regiones neotropicales. Se le ha encontrado en México, Costa<br />
Rica, Venezuela, Colombia, Trinidad y Tobago, Surinam y Brasil<br />
en la zona amazónica.<br />
El ciclo epidemiológico teórico de la parasitosis consistiría<br />
en que los hospederos definitivos naturales (gatos, otros vertebrados<br />
carnívoros) eliminan huevos que caen al ambiente exterior,<br />
hospederos intermediarios o paraténicos se infectan al ingerir<br />
estos huevos donde se desarrollan las larvas de 1er, 2o y<br />
3er estadios. Al ingerir carnívoros estos animales, se desarrollan<br />
la larva de estadio 4 y los adultos.<br />
El humano sería un accidente del ciclo y sería un hospedero<br />
definitivo. La parasitosis se considera como una patología<br />
emergente por la alta frecuencia de casos que han aparecido en<br />
los últimos años. Afecta por lo general a personas pobres, de<br />
baja condición económica social que habitan viviendas precarias<br />
y que se alimentan de animales silvestres: tatu, paca, jabalí<br />
y otros vertebrados. Muchas veces ingieren la carne cruda o mal<br />
cocida de estos animales. Es muy probable que así adquieran la<br />
parasitosis. 42<br />
Clínica<br />
Habitualmente la infección en su inicio pasa desapercibida y<br />
los pacientes consultan en los estados avanzados de la parasitosis.<br />
Las personas consultan por presentar un aumento de volumen<br />
en la región cervical (59% de los casos), indolora, no fistulizada,<br />
a medida que la masa crece se torna sensible y se<br />
fistuliza drenando material purulento con eliminación de pequeños<br />
vermes blanquecinos. La migración del parásito origina<br />
túneles y así se originan lesiones a distancia. Pacientes con nódulos<br />
cervicales fistulizados, meses después expulsan gusanos<br />
por boca y conducto auditivo o presentan abscesos crónicos del<br />
oído medio y de la región mastoidea. Los pacientes pueden<br />
presentar otorrea purulenta por varios años. El compromiso<br />
mastoideo y del oído medio puede originar alteraciones del sistema<br />
nervioso, provocando alteraciones de la marcha, ataxia<br />
cerebelosa y si las lesiones se extienden a la base del cráneo se<br />
pueden originar abscesos extradurales y episodios de rigidez de<br />
nuca. La gravedad de los síntomas depende de la localización<br />
del parásito, de la carga parasitaria y de la respuesta del hospedero.<br />
Cuando existen las masas cervicales crónicas fistulizadas y<br />
compromiso neurológico el diagnóstico se simplifica. Cuando<br />
esto no sucede, el diagnóstico se complica. Amigdalitis crónica<br />
con sensación de gusanos en movimiento en la garganta, eliminación<br />
de vermes por boca, cefalea, otalgia se han observado en<br />
pacientes con lagochilascariasis amigdalinas y del oído medio.<br />
Las localizaciones pulmonares y del sistema nervioso han sido<br />
hallazgos de autopsia.<br />
El clínico debe plantear diagnóstico diferencial con adenitis<br />
piógenas, actinomicosis, paracoccidiomicosis, tuberculosis<br />
ganglionar y leishmaniasis en la localización cervical. En las<br />
otras localizaciones el hallazgo de vermes confirma el diagnóstico,<br />
ya que el cuadro clínico depende del órgano afectado.<br />
El laboratorio confirma el diagnóstico al observar parásitos<br />
tanto adultos como larvas del estadio 3 y huevos, ya sea en las<br />
lesiones o en expectoraciones, secreción nasal, exudado del<br />
conducto auditivo y en algunos casos en deposiciones (al ingerir<br />
huevos de una localización amigdalina, por ejemplo). Los<br />
huevos se diferencian de los de A. lumbricoides por presentar en<br />
la línea ecuatorial 15-26 depresiones y tener menor tamaño.<br />
Los vermes deben ser fijados en formalina al 10% y luego clarificados<br />
con ácido acético y creosota o lactofenol.
502 PARTE II Parasitología humana<br />
Imagenología. Radiografía de tórax, sonografía, tomografía<br />
computarizada y resonancia magnética permiten detectar las<br />
lesiones que no son características. La rinoscopia y otoscopia<br />
permiten observar vermes en faringe, trompa de Eustaquio y<br />
conducto auditivo. Hasta la fecha no existen reacciones serológicas<br />
útiles en el diagnóstico de esta parasitosis.<br />
Tratamiento<br />
No existe una terapia eficaz que sirva como ovicida, larvicida,<br />
vermicida y que impida la embriogénesis de los huevos. Los<br />
fármacos que se utilizan son albendazol, 400 mg al día en adultos<br />
por 36 días e ivermectina 200 mg/kg durante una semana,<br />
se descansa un mes y posteriormente se administra la dosis una<br />
vez por mes durante seis meses. El albendazol tendría cierta<br />
acción ovicida y detendría la embriogénesis pero no tiene acción<br />
sobre las larvas dentro de los huevos. La ivermectina<br />
actuaría sobre los vermes adultos, pero no se sabe si tiene el<br />
mismo efecto sobre las larvas de L. minor. Otros fármacos utilizados<br />
son mebendazol y tiabendazol que tienen menor efecto<br />
terapéutico que los anteriores.<br />
Las dificultades de éxito de los fármacos antiparasitarios se<br />
deben a que actúan sobre los parásitos adultos, pero los huevos<br />
que permanecen en su interior y las larvas adultas dentro de<br />
estos huevos persisten a su acción, lo que mantiene la enfermedad.<br />
La resección quirúrgica de lesiones fibróticas es un complemento<br />
en la terapia de estas parasitosis. 40,42<br />
Prevención<br />
Ingerir carne de animales silvestres especialmente roedores:<br />
tatu, paca, bien cocida etc., mejorar la calidad de vida: viviendas<br />
adecuadas, instrucción básica que permita mejorar el nivel<br />
cultural para poder participar en procesos educativos. 42<br />
Angiostrongiliasis del sistema<br />
nervioso central (meningitis<br />
eosinofílica)<br />
Concepto<br />
Zoonosis parasitaria originada por el nematodo Angiostrongylus<br />
cantonensis, que habitualmente se localiza en la arteria pulmonar<br />
de ratas y que de forma accidental infecta al humano, con<br />
la posibilidad de originar una meningitis eosinofílica con compromiso<br />
cerebral, meníngeo y de la médula espinal.<br />
Biología<br />
A. cantonensis es un nematodo pequeño, la hembra mide 20<br />
mm de largo por 0.30 mm de diámetro y el macho 16 mm.<br />
Habitualmente es parásito de roedores, en especial ratas silvestres<br />
y domésticas (hospederos definitivos), localizándose en la<br />
arteria pulmonar. Una vez fecundada, la hembra coloca huevos<br />
de los cuales a los seis días emergen larvas que pasan al alvéolo<br />
pulmonar, alcanzan los bronquíolos-bronquios y tráquea, son<br />
deglutidos y expulsados con las heces. Los hospederos intermediarios<br />
son moluscos terrestres (caracoles y babosas), donde las<br />
larvas se desarrollan hasta llegar al tercer estadio (L3) que mide<br />
550 mm de largo. Una vez ingerida, esta larva de tercer estadio<br />
por ratas vía circulación hepática y pulmonar, llega al sistema<br />
nervioso central, migra a través de la sustancia gris y se concentra<br />
en la superficie del cerebelo donde experimenta dos mudas.<br />
Después de un mes las formas adultas juveniles alcanzan la<br />
vena yugular, corazón y la arteria pulmonar, donde en el hospedero<br />
definitivo se produce la fecundación y ovipostura. En el<br />
ciclo vital de A. cantonensis se ha demostrado la participación<br />
de hospederos paraténicos: camarones de río, cangrejos, lagartos,<br />
peces de agua dulce, planarias que pueden albergar a L3.<br />
El humano es un hospedero accidental que se infecta al<br />
ingerir caracoles o babosas infectados, o de hospederos paraténicos<br />
infectados o por ingestión de ensaladas de verduras contaminadas<br />
con secreciones de babosa o caracoles infectados. En<br />
el humano, por lo general, A. cantonensis no alcaza el estado<br />
adulto y, por consiguiente, su parasitación corta el ciclo epidemiológico.<br />
Patología<br />
En el humano la angiostrongiliasis del sistema nervioso central<br />
origina una meningitis eosinofílica con compromiso del cerebro<br />
y médula espinal. Hay compromiso de leptomeninges donde<br />
se pueden observar larvas móviles del parásito. Existe intensa<br />
inflamación meníngea con linfocitos, monocitos y eosinofilia.<br />
A veces granulomas que rodean a larvas muertas. 25<br />
Epidemiología<br />
Infección prevalente en Tailandia, Taiwán, islas polinésicas,<br />
Hawai, islas del Pacífico y del Caribe.<br />
Clínica<br />
El cuadro clínico es el de un síndrome meníngeo con eosinofilia,<br />
es decir, los pacientes presentan cefalea intensa, vómitos<br />
explosivos, rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski (véase capítulo<br />
71, Parasitosis del sistema nervioso central). El líquido cefalorraquídeo<br />
es turbio u opalescente con hiperalbuminorraquia y<br />
pleocitosis con abundantes eosinófilos. 25<br />
Diagnóstico<br />
En zonas endémicas se debe sospechar el diagnóstico en pacientes<br />
que presentan un síndrome meníngeo con eosinofilia. El<br />
diagnóstico se puede confirmar con pruebas serológicas (por<br />
ejemplo, ELISA, que utiliza larvas L3 o L4 o adultos como antígeno).<br />
La inmunología y la TAC, que por lo general demuestra<br />
zonas hipodensas, son de ayuda sin ser patognomónicas.
CAPÍTULO 65 Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas 503<br />
Tratamiento<br />
Por lo general es sintomático, tratar la fiebre y analgésicos<br />
para el dolor. Excepcionalmente se ha utilizado con buenos resultados.<br />
Mebendazol: 400 mg al día por cinco días. Albendazol:<br />
400 mg al día por 3 a 7 días. Se han reportados buenos resultados<br />
con esos esquemas, más prednisona durante 5 a 7 días. El<br />
pronóstico por lo general es bueno, ya que la parasitosis no<br />
evoluciona a formas adultas. 25<br />
Prevención<br />
No ingerir carne de caracoles, babosa, lagartos o peces de agua<br />
dulce crudos o mal cocidos, pelar las verduras que crecen a ras<br />
del suelo o ingerirlas cocidas.<br />
Singamosis<br />
Concepto<br />
La singamosis es la infección originada por Syngamus laryngeus<br />
(proviene del griego syn “junto” y gamo “matrimonio”), parásito<br />
nematodo que suele encontrarse en la laringe de mamíferos<br />
tropicales, especialmente ovinos, bovinos, caprinos, gatos y,<br />
excepcionalmente, en el humano.<br />
Clasificación<br />
Reino: Animalia<br />
Phylum: Nematoda<br />
Superfamilia: Strongyloidea<br />
Familia: Syngamus<br />
Género: Mammomonogamus<br />
Especie: laryngeus<br />
Biología<br />
El macho mide 2 a 6 mm de longitud por 0.360 a 0.380 mm<br />
de ancho y la hembra mide 5 a 23.5 mm de largo por 0.55 a<br />
0.57 mm de ancho. Los ejemplares adultos machos y hembras<br />
se encuentran permanentemente en cópula y toman la forma<br />
característica en Y mayúscula, siendo la hembra el brazo largo<br />
de la letra y el macho el corto (figura 65-4). Ambos sexos presentan<br />
una cápsula bucal de pared gruesa y armada en su base<br />
interior con ocho pequeños dientes.<br />
La unión con el esófago presenta pared muscular gruesa.<br />
Alrededor de la abertura oral hay un anillo cuticular grueso, y<br />
rodeando a éste hay cuatro pares de labios en forma de pétalos:<br />
dos dorsales, dos ventriculares, dos dorsolaterales y dos ventrilaterales.<br />
La vulva está ubicada en la parte media del cuerpo de<br />
la hembra, que es más grande que el macho, tiene el extremo<br />
posterior afilado. Los huevos son elipsoidales u ovoides y miden<br />
alrededor de 45 80 mm.<br />
El ciclo vital no se conoce bien, pero se piensa que puede<br />
ser similar al descrito en aves con Syngamus trachea. Los parásitos<br />
adultos se encuentran en la región laringotraqueal. Los huevos<br />
son expulsados con la tos y luego deglutidos, y se les observa<br />
en el esputo y más frecuentemente en las heces. En el ambiente<br />
exterior se desarrollan hasta contener una larva infectante que<br />
puede permanecer dentro del huevo o ser liberada al ambiente.<br />
Los rumiantes, y posiblemente el humano, adquieren la infección<br />
al ingerir alimentos y agua contaminados con larvas infectantes.<br />
La ingestión de hospederos paraténicos, como lombrices<br />
de tierra, caracoles y otros artrópodos que se han infectado con<br />
larvas, también puede ser otra fuente de infección.<br />
Una vez ingerida la larva, se libera en el tracto digestivo,<br />
cruza la pared intestinal, y a través de las venas mesentéricas,<br />
llega al corazón derecho y por la arteria pulmonar a los alvéolos<br />
pulmonares desde donde migra al área laringotraqueal, donde<br />
maduran y se aparean los gusanos adultos. El ciclo completo<br />
dura 21 días.<br />
La observación de pacientes que después de estar 6 a<br />
11 días en zonas endémicas presentan sintomatología por S.<br />
laryngeus, y por el hecho de que los huevos no se desarrollan a<br />
temperatura ambiente en la tráquea, ha originado la hipótesis<br />
de que la transmisión se produzca por otro mecanismo: hospederos<br />
paraténicos que contaminan agua y alimentos, permiten<br />
el desarrollo de formas adultas en la faringe que migran a la<br />
laringe (no habría ciclo pulmonar).<br />
Patogenia<br />
La invasión del tracto respiratorio, especialmente laringe, tráquea<br />
y bronquios, origina una inflamación de la mucosa que<br />
puede llegar a producir soluciones de continuidad.<br />
Epidemiología<br />
Parasitosis que suele encontrarse en la laringe de mamíferos<br />
tropicales, especialmente ovinos, bovinos, caprinos y gatos. La<br />
infección humana es rara y se han reportado algo más de 100<br />
casos, la mayoría en personas que visitan Brasil y las islas del<br />
Caribe. Cerca de la mitad de los casos del Caribe se originaron<br />
en la isla de Martinica. Se han presentado casos en EUA, Australia,<br />
Canadá, Reino Unido y Francia; en Filipinas, Corea y<br />
Tailandia también se han hallado casos que quizá adquirieron<br />
la infección en China, Vietnam y Malasia.<br />
Clínica<br />
La mayoría de los pacientes presentan tos crónica con o sin<br />
expectoración, síntomas asmatiformes, molestias laríngeas y<br />
ocasionalmente hemoptisis. 4,7,9,18,35<br />
El diagnóstico presuntivo se confirma por la observación<br />
del parásito en la faringe, laringe (por laringoscopia), en los<br />
bronquios (por broncoscopia) o por la identificación del parásito<br />
cuando ha sido expulsado espontáneamente por un acceso<br />
de tos. La observación del parásito, macho y hembra en la típi-
504 PARTE II Parasitología humana<br />
ca forma de Y, confirma esta etiología. Los huevos se pueden<br />
observar en heces o en secreción bronquial; por lo general presentan<br />
metámeras por ser huevos de nematodos y, por consiguiente,<br />
se pueden confundir con huevos de Ancylostoma duodenale<br />
y Necator americanus.<br />
Tratamiento<br />
Extracción del parásito por endoscopia: laringoscopia o traqueoscopia.<br />
La ivermectina en dosis única de 200 mg/kg de<br />
peso es eficaz. En algunos casos hay mejoría espontánea por la<br />
eliminación de los parásitos con la tos. 7,9<br />
Dioctofimiasis<br />
Dioctophyma renale es un nematodo grande que parasita diferentes<br />
mamíferos ictiófagos. Se le ha encontrado en perros, lobos,<br />
visones, cerdos y en el humano (figura 65-5). La hembra<br />
mide entre 20 a 100 cm de largo por 5 a 12 mm de ancho y el<br />
macho 15 a 20 cm por 5 mm. Los huevos son monoclonados y<br />
contiene dos células embrionarias características; estos huevos<br />
caen al agua y después de alrededor de 6 meses se desarrollan<br />
larvas. Los huevos en el agua son ingeridos por peces, anfibios y<br />
sanguijuelas donde se desarrollan larvas del estadio 3. Al ingerir<br />
los hospederos definitivos a estos animales infectados se cierra el<br />
ciclo. El humano es un hospedero definitivo accidental en esta<br />
D<br />
A<br />
Figura 65-5. Ciclo vital de Dioctophyme renale. 1. Helmintos<br />
adultos, hembras de hasta 1 m, machos de 30 cm de largo viven en<br />
el riñón de mamíferos ictiófagos (perro, gato y excepcionalmente el<br />
humano). 2. Los huevos rodeados de una gruesa cáscara son<br />
eliminados sin segmentarse y por lo general necesitan 6 meses para<br />
desarrollar la larva (2.1). B, C y D: Son gusanos, crustáceos y peces<br />
hospederos intermediarios que se infectan al ingerir huevos<br />
larvados. En los peces (D) se desarrolla la larva 4 o infectante.<br />
Cuando los peces infectados con larva 4 son ingeridos por los<br />
hospederos definitivos, las larvas abandonan el intestino y migran<br />
vía sanguínea hacia los riñones, donde maduran por otros seis<br />
meses más. Si ambos sexos se han desarrollado, los huevos fértiles<br />
se eliminan durante 1 a 3 años.<br />
C<br />
1<br />
2.1<br />
2<br />
B<br />
zoonosis y se infecta excepcionalmente al ingerir peces o anfibios<br />
crudos o mal cocidos con larvas de estadio 3. Se le ha encontrado<br />
en Europa, continente americano, África y Autralia.<br />
En D. renale se ubica a nivel de la pelvis renal y retroperitoneo.<br />
Muchas veces destruye el riñón. El diagnóstico se realiza<br />
por imagenología: sonografía, pielografía, tomografía axial<br />
computarizada y resonancia nuclear magnética. Se confirma<br />
por el hallazgo de los huevos en la orina. El tratamiento es quirúrgico.<br />
Anélidos<br />
Hirudiniasis<br />
La utilización de Hirudo medicinalis se inicia en la época de<br />
Hipócrates. En los escritos en sánscrito de la India, Dhavanteri,<br />
el padre de la medicina india, tenía en una mano néctar y en la<br />
otra sanguijuelas. En la medicina tradicional de China se utilizan<br />
las sanguijuelas. En tumbas de faraones se han encontrado<br />
pinturas con estos parásitos. El rey Salomón en sus parábolas<br />
hace mención a H. medicinalis. La medicina griega y romana<br />
señala la importancia de las sanguijuelas. Galeno, médico romano,<br />
señaló que las sanguijuelas sirven para mantener el equilibrio<br />
de los cuatro fluidos del cuerpo. 42<br />
Concepto<br />
Infección del humano y animales por las sanguijuelas acuáticas<br />
Hirudo medicinalis y H. troctina, cuyas formas juveniles pueden<br />
originar importantes alteraciones faringonasales y las formas<br />
adultas lesiones cutáneas.<br />
Biología<br />
Los anélidos de la clase Hirudinae, orden Gnathobdellida a los<br />
que pertenecen H. medicinalis y H. troctina, son metazoos que<br />
presentan un cuerpo aplastado en sentido dorsoventral con<br />
una ventosa oral y una caudal. La boca tiene una musculatura<br />
potente y presenta tres masas quitinosas con dientes que originan<br />
la típica lesión trirradiada de la sanguijuela. Las glándulas<br />
salivales tienen sustancias anticoagulantes. La cavidad oral es<br />
pequeña y se continúa con una faringe muscular apta para succionar,<br />
esófago, estómago que tiene 11 pares de divertículos<br />
con fondo ciego. Durante su alimentación sanguínea el estómago<br />
se dilata en gran medida con lo que logra almacenar la<br />
sangre por meses. El estómago se continúa con un intestino<br />
rectilíneo y el ano; su respiración es cutánea. La cavidad celomática<br />
está reducida a una especie de laguna que representa el<br />
aparato circulatorio. Los hirudineos son hermafroditas insuficientes,<br />
por consiguiente, presentan testículos metaméricos u<br />
ovarios. La fecundación se produce por copulación recíproca.<br />
Los huevos fecundados caen al agua en una especie de flotador<br />
y penetran directamente en otro hirudineo. H. medicinalis es<br />
una sanguijuela acuática que mide 8 a 13 cm de largo por 1 a<br />
2 cm de ancho. Las formas adultas son parásitas y las formas<br />
juveniles son predadores (figura 65-6).
CAPÍTULO 65 Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas 505<br />
Patología<br />
I<br />
CN<br />
V V T VU OE<br />
Figura 65-6. a-b) Hirudo medicinalis. 6a: Esquema de un ejemplar<br />
adulto. 1: Ventosa oral. 2: Boca. 3: Dientes. 4: Ventosa caudal.<br />
5: Metámero. 6b: Corte transversal esquemático. Abreviaturas:<br />
CN, cordones nerviosos; CR, canalículos renales; E, epidermis;<br />
I, intestino; MA, musculatura anular; ML, musculatura longitudinal;<br />
OE, orificio excretor; T, testículos; VD, vaso dorsal; VL, vaso lateral;<br />
VU, vegija urinaria; VV, vaso ventral.<br />
VD<br />
ML<br />
CR<br />
E<br />
MA<br />
VL<br />
Las formas adultas parasitan peces, anfibios y mamíferos incluyendo<br />
al humano, a quienes extraen la sangre, ya que las formas<br />
adultas son hematófagas estrictas. H. medicinalis se utilizó en la<br />
antigüedad para hacer sangrías a pacientes con diferentes enfermedades<br />
de acuerdo a los conocimientos existentes en la época<br />
sobre la etiología de las diferentes patologías. Hoy en día, en<br />
algunas barberías existen letreros luminosos en recuerdo al hecho<br />
de que la mayoría de las sangrías eran efectuadas por los<br />
barberos en épocas pasadas.<br />
Las formas juveniles que son acuáticas pueden ser ingeridas<br />
por humanos al consumir aguas turbias. En la faringe y<br />
fosas nasales, estas formas originan hiperemia, irritación y hemorragias,<br />
pudiendo permanecer en esas localizaciones por varias<br />
semanas produciendo graves alteraciones.<br />
Las sanguijuelas acuáticas son hospederos intermediarios<br />
de Dioctophyma enale. En la actualidad se utiliza H. medicinalis<br />
como dispositivo médico en cirugía plástica y reconstructiva<br />
para descongestionar el sistema venoso de autoimplantes cutáneos,<br />
reimplantes de dedos, labios, nariz y orejas. 20<br />
Epidemiología<br />
Hirudo medicinalis es una sanguijuela común en Europa y África<br />
septentrional. En el norte de África existe otra especie,<br />
H. troctina, y en África septentrional, Europa y Asia occidental<br />
se encuentran Limnatis nilotica sanguijuela similar a otras especies<br />
africanas, de la India e Indochina.<br />
Clínica<br />
Las formas adultas producen en la piel la lesión trirradiada de<br />
la sanguijuela. Muy rara vez en infestaciones masivas y reiteradas<br />
en personas desnutridas pueden originar anemia. Las formas<br />
juveniles originan sofocación, dolor y malestar faringonasal,<br />
y en ocasiones hemorragias (parecido al Halzoun).<br />
Prevención<br />
Uso de repelentes (DEET), botas, pantalones largos protegen<br />
contra las sanguijuelas.<br />
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45. Zeledon R. Tripanosoma rangeli. Ver Bol Trop, 1955;2:<br />
231-268.
Parte III<br />
Parasitología topográfica<br />
Capítulo<br />
66<br />
Parasitosis del pulmón*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Los parásitos llegan al pulmón y tracto respiratorio por vía sanguínea,<br />
linfática o por vía aérea. Algunos pasan al pulmón desde<br />
el abdomen a través del diafragma. Los parásitos están temporalmente<br />
en el pulmón, o bien permanecen en éste; por lo<br />
general los parásitos pulmonares originan síntomas y signos<br />
variables no específicos, que pueden simular otras patologías<br />
obligando al médico a extremar sus habilidades y solicitar diferentes<br />
exámenes para llegar al diagnóstico.<br />
Protozoos<br />
Amebiasis<br />
La amebiasis secundaria o extraintestinal la mayoría de las veces<br />
se localiza en el hígado y le sigue después la ubicación pleuropulmonar;<br />
esto se origina por una propagación de un “absceso<br />
hepático” amebiano, pero también existe la colonización directa<br />
del pulmón vía hematógena sin localización hepática. En la<br />
amebiasis pulmonar consecutiva a la propagación de un “absceso<br />
hepático”, a través del diafragma el paciente presenta dolor<br />
intenso y permanente en la base del hemitórax derecho por<br />
compromiso de la pleura diafragmática y tos seca. Si el proceso<br />
se abre a bronquios se origina una fístula hepatobronquial produciendo<br />
una expectoración achocolatada muy sugerente de la<br />
etiología, diarrea persistente y el síndrome de “absceso hepático”.<br />
Cuando la lesión pulmonar es por vía hematógena —no<br />
por contigüidad—, no existe compromiso hepático ni pleural.<br />
8,11,13<br />
En ocasiones el “absceso hepático” amebiano provoca una<br />
pleuritis diafragmática, originando un derrame pleural derecho<br />
con líquido serosanguinolento, y si el absceso se rompe a pleura<br />
el líquido presenta un color achocolatado. El derrame serofibri-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
507
508 PARTE III Parasitología topográfica<br />
noso es la complicación más frecuente que habitualmente origina<br />
dolor irradiado al hombro, disnea y tos seca que exacerba<br />
el dolor. La radiografía de tórax confirma el derrame y la toracocentesis<br />
sus características. La rotura a bronquios le sigue en<br />
frecuencia provocando la vómica achocolatada que alivia los<br />
síntomas del “absceso hepático”. La radiografía de tórax demuestra<br />
una elevación del hemidiafragma derecho, que tiene<br />
menor movilidad, y opacidad de la base pulmonar homónima.<br />
Un 10 a 20% de los “abscesos hepáticos” amebianos originan<br />
rotura de la pleura, lo que provoca dolor torácico intenso, tos<br />
seca, disnea acentuada y un estado tóxico grave.<br />
El diagnóstico se debe sospechar por los síntomas y signos<br />
mencionados, y se debe confirmar por reacciones inmunobiológicas<br />
que tienen una alta sensibilidad en las localizaciones<br />
extraintestinales de la amebiasis (ver capítulo 16, Amebiasis).<br />
El hallazgo de trofozoítos de Entamoeba histolytica en la<br />
expectoración y líquido pleural es excepcional. En el último<br />
tiempo la reacción de polimerasa en cadena (PCR), que detecta<br />
DNA del parásito ha sido útil en el diagnóstico etiológico de<br />
estos procesos.<br />
Neumocistosis<br />
Es considerado actualmente como hongo. El 80% de las personas<br />
de más de 10 años presenta anticuerpos contra Pneumocystis<br />
jiroveci; esta alta frecuencia se produce por la adquisición temprana<br />
de la infección, posiblemente a través de quistes que pasan<br />
de individuo a individuo. La mayoría de las neumocistosis<br />
origina infecciones asintomáticas que permanecen en forma<br />
latente en las personas inmunocompetentes. Cuando los quistes<br />
maduros son inhalados, se rompen en el alvéolo y liberan<br />
formaciones que originan trofozoítos. La reproducción de éstos<br />
origina acúmulos PAS positivos y eosinófilos en los alvéolos<br />
pulmonares. Los trofozoítos se adhieren a neumocitos tipo I<br />
que posteriormente son reemplazados por neumocitos tipo II,<br />
los que actúan sobre la membrana alveolocapilar impidiendo el<br />
transporte de O 2 y el paciente presenta hipoxia. 7,9,10<br />
Habitualmente P. jiroveci se mantiene latente en los alvéolos<br />
por acción de los linfocitos T. Si se suprimen los linfocitos<br />
T auxiliadores (helper), los parásitos se activan originando una<br />
neumonitis intersticial que provoca dificultad en la difusión de<br />
gases al alterar la membrana alveolar. La neumocistosis en las<br />
personas inmunocompetentes origina un cuadro clínico constante<br />
e inespecífico de neumonitis intersticial. El paciente presenta<br />
dificultad respiratoria, tos seca, sin fiebre; al examen físico<br />
se auscultan estertores bronquiales. Es poco común observar<br />
reacción pleural y adenopatías hiliares. En pacientes inmunosuprimidos<br />
la parasitosis es más frecuente y grave que en las<br />
personas con inmunidad conservada; en estos pacientes se observan<br />
dos cuadros clínicos distintos, según los pacientes presenten<br />
o no SIDA. En los inmunosuprimidos con SIDA, la<br />
sintomatología se inicia en forma larvada y lentamente progresiva<br />
a lo largo de semanas, e incluso periodos mayores a un mes<br />
con tos, disnea, fiebre, cianosis y dolor torácico que se van acrecentando<br />
de forma paulatina hasta llegar a la insuficiencia respiratoria.<br />
En los individuos inmunosuprimidos sin SIDA, una<br />
vez iniciada la neumocistosis, tanto la evolución como el agravamiento<br />
clínico son bastante más abruptos (días) que en portadores<br />
de SIDA.<br />
Los exámenes de laboratorio, serológicos, hemograma,<br />
proteinemia, pruebas de función pulmonar, la imagenología,<br />
etc., son inespecíficos. Las pruebas de función pulmonar demuestran<br />
una reducción de la capacidad vital, de la capacidad<br />
pulmonar total y de la capacidad de difusión de monóxido de<br />
carbono (figuras 66-1 a 66-3).<br />
La radiografía de tórax muestra infiltrados difusos bilaterales,<br />
a veces hiperclaridad en las bases con enfisema; puede aparecer<br />
consolidación lobar, derrame pleural e infiltrados seudonodulares.<br />
Entre 5 a 10% de pacientes con SIDA y neumonitis<br />
por P. jiroveci tiene radiografía de tórax normal. La sonografía,<br />
TAC, RMN y el cintigrama pulmonar con galio radiactivo<br />
permiten precisar los hallazgos obtenidos en la radiografía de<br />
tórax, detectar lesiones no observadas y complementar las alteraciones<br />
existentes. La imagenología complementaria con estas<br />
técnicas no demuestra imágenes patognomónicas en la neumocistosis.<br />
Se debe plantear el diagnóstico de neumocistosis en pacientes<br />
especialmente inmunosuprimidos que presentan síntomas<br />
respiratorios importantes que contrasten con escasa signología<br />
pulmonar y tengan imagenología de una neumonitis<br />
intersticial.<br />
El diagnóstico etiológico se confirma por el hallazgo de<br />
quistes o trofozoítos obtenidos en muestras de expectoración,<br />
biopsia pulmonar abierta o por aspiración percutánea transtorácica,<br />
o fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar con suero<br />
fisiológico. La mayoría de los pacientes con neumocistosis<br />
tiene tos seca sin expectoración; ésta se obtiene inhalando un<br />
aerosol salino hipertónico producido por un nebulizador ultrasónico.<br />
En 79% de las expectoraciones se ha logrado observar<br />
al parásito siempre que se realice una buena preparación de los<br />
pacientes: ayuno, lavado de dientes, envío inmediato de la<br />
muestra al laboratorio, uso de mucolíticos, centrifugación, etc.<br />
La muestra se tiñe con metenamina de plata (Gomori-Grocott)<br />
para los quistes y Giemsa para los trofozoítos. El azul de ortotoluidina<br />
es otra tinción utilizada para observar los quistes.<br />
Si el examen de expectoración es negativo, se efectúa el<br />
lavado broncoalveolar mediante fibrobroncoscopia, la sensibilidad<br />
de esta técnica es de 85 a 89%; la biopsia transbronquial,<br />
tomando varias muestras, tiene un rendimiento de 88 a 97%;<br />
combinando ambos métodos se tiene un 94 a 100% de positividad.<br />
La neumocistosis sin tratamiento tiene una mortalidad<br />
de 100%; la terapia farmacológica se basa en la aplicación de<br />
pentamidina o cotrimoxazol (véase capítulo 47, Neumocistosis).<br />
Toxoplasmosis<br />
En la toxoplasmosis adquirida aguda generalizada puede existir<br />
compromiso pulmonar, y en la toxoplasmosis congénita generalizada,<br />
que forma parte del sindrome de TORCH, también<br />
hay compromiso del pulmón. Sin lugar a dudas la forma más
CAPÍTULO 66 Parasitosis del pulmón 509<br />
frecuente y grave del compromiso del pulmón se observa en<br />
pacientes inmunosuprimidos que por lo habitual presentan encefalitis,<br />
miocarditis, neumonitis intersticial y alveolitis hemorrágica<br />
que pueden ser causa de muerte si no son tratadas a<br />
tiempo. El diagnóstico se debe plantear en todo paciente inmunosuprimido<br />
que presente compromiso pulmonar.<br />
Imagenología. Radiografía de tórax, tomografía, TAC y RMN<br />
de tórax demuestran imágenes inespecíficas. El diagnóstico<br />
etiológico se confirma por serología en pacientes inmunocompetentes<br />
(p. ej., ELISA, IgM, IFI [inmunofluorescencia indirecta]<br />
IgM positiva) y en inmunosuprimidos por hallazgo de<br />
Toxoplasma gondii en tejido pulmonar en muestras obtenidas<br />
por punción transtorácica o por lavado broncoalveolar mediante<br />
broncoscopia.<br />
Enfermedad de Chagas<br />
El compromiso pulmonar por Trypanosoma cruzi se puede observar<br />
en pacientes inmunosuprimidos, en las formas congénitas<br />
generalizadas que son parte del TORCH y en las adquiridas<br />
crónicas de sujetos con acalasia esofágica que presentan regurgitaciones<br />
y pirosis que le ocasionan bronquitis y neumonitis.<br />
Helmintos<br />
Trematodos<br />
Paragonimiasis<br />
La paragonimiasis es originada por Paragonimus westermani, P.<br />
miyasakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis y P. skrjabini<br />
que existen en África y P. mexicanus, P. peruvianus, P.<br />
napensis, P. amazonicus, P. inca, P. ecuadoriensis del continente<br />
americano. En la actualidad se considera a P. mexicanus, P. peruvianus<br />
y P. ecuadoriensis como una sola especie.<br />
La paragonimiasis pulmonar humana se conoce también<br />
como distomatosis pulmonar o hemoptisis parasitaria. El humano<br />
se infecta al consumir crustáceos de río (cangrejos o langostinos)<br />
crudos o mal cocidos con metacercarias. Las metacercarias<br />
pierden en el estómago y duodeno su envoltura, atraviesan<br />
la pared intestinal y por la cavidad peritoneal llegan al diafragma,<br />
lo cruzan al igual que la pleura y penetran al pulmón, llegando<br />
a los bronquios donde se transforman en vermes adultos.<br />
Sus huevos salen con la expectoración o con las deposiciones (al<br />
ser deglutidos) a los 2 o 3 meses después de la infección. El<br />
hospedero reacciona formando alrededor de los gusanos adultos<br />
un tejido fibroso, originando así quistes parasitarios. El tejido<br />
pulmonar reacciona ante el parásito, sus huevos y secreciones<br />
con inflamación crónica y fibrosis. La infección bacteriana secundaria<br />
puede originar supuración y ulceraciones. Los helmintos<br />
originan en los tejidos una infiltración linfoplasmocitaria,<br />
hemorragia y desarrollo de un tejido fibroso que le forma una<br />
pared; estos quistes de 2 a 3 cm de diámetro están ubicados en<br />
el fondo del parénquima en un número no superior a 10. Alrededor<br />
de los quistes antiguos de color rojo oscuro o café no hay<br />
inflamación. En la superficie del pulmón se observan quistes<br />
parduscos que contienen líquido sanguinolento, exudado purulento<br />
y a veces parásitos adultos vivos o muertos. El examen<br />
microscópico del líquido tiene huevos y cristales de Charcot-<br />
Leyden. Existen adherencias pleurales, engrosamiento de la<br />
pleura con derrame que tiene parásitos, huevos y cristales de<br />
Charcot-Leyden; hay daño del parénquima pulmonar de los<br />
bronquios y de los linfáticos. Existen zonas de atelectasia y fibrosis.<br />
La mucosa bronquial presenta edema y congestión. El<br />
lumen de los bronquios puede estar reducido por edema o por<br />
exudado; asimismo, es factible encontrar huevos en los ganglios.<br />
La parasitosis por lo general origina una enfermedad crónica<br />
de comienzo insidioso; de manera ocasional se inicia en<br />
forma brusca con escalofríos, fiebre y puede ser mortal. Los<br />
síntomas más frecuentes que presentan las personas con paragonimiasis<br />
pulmonar son tos crónica con expectoración mucosa,<br />
luego hemoptoica, hemoptisis a repetición que hace plantear<br />
el diagnóstico diferencial con TBC pulmonar y dolor<br />
torácico por pleuritis. No son poco frecuentes las pleuresías y<br />
las bronquiectasias. La mayoría de los enfermos de zonas endémicas<br />
tienen una enfermedad leve o moderada, presentan un<br />
aspecto saludable a pesar de la tos crónica y de la expectoración<br />
hemorrágica durante años, lo que contrasta con el examen físico<br />
donde suele existir infección o condensación pulmonar o<br />
derrame pleural.<br />
La presunción diagnóstica de paragonimiasis se debe plantear<br />
en personas que viven o han vivido en zonas endémicas<br />
que presenten enfermedad del aparato respiratorio, especialmente<br />
tos crónica con expectoración hemoptoica. Los exámenes<br />
complementarios, como la imagenología (radiografía de<br />
tórax, sonografía, TAC y RMN de tórax, la broncoscopia y el<br />
hemograma que demuestra anemia y eosinofilia) sirven para<br />
descartar otras etiologías y orientan al diagnóstico, pero no son<br />
patognomónicos. La confirmación diagnóstica se realiza por la<br />
observación de huevos del parásito en expectoración, procedimiento<br />
que tiene un 99.4% de positividad, en cambio, en las<br />
deposiciones alcanza sólo 13%; de modo que para efectuar el<br />
diagnóstico etiológico basta el examen del esputo.<br />
La expectoración se examina en preparaciones directas entre<br />
lámina y laminilla con aumento mediano. Se observan los<br />
huevos ovoideos, operculados de color gris junto con leucocitos,<br />
especialmente eosinófilos, glóbulos de pus, eritrocitos, células<br />
descamadas y cristales de Charcot-Leyden. En esputos<br />
mucosos los huevos son escasos, en cambio, en los mucopurulentos<br />
o en las hemoptisis por lo general son abundantes. 1,5,14,16<br />
Cestodos<br />
Hidatidosis<br />
La hidatidosis pulmonar puede ser primaria o secundaria. La<br />
primaria —por mucho la más frecuente— se origina por la<br />
ingestión de huevos de Echinococcus granulosus. Una vez en el<br />
duodeno se libera el embrión hexacanto, éste vía porta llega al<br />
hígado, si pasa el filtro hepático, vía venas suprahepáticas, cava
510 PARTE III Parasitología topográfica<br />
inferior llega a aurícula derecha, ventrículo derecho y a través<br />
de la arteria pulmonar al pulmón donde se desarrolla la hidátide.<br />
La hidatidosis secundaria se origina por la llegada y desarrollo<br />
de escólices debido a la rotura de un quiste hidatídico (QH)<br />
primario, lo que puede ocurrir en las siguientes condiciones: a)<br />
después de una vómica o una intervención quirúrgica; b) rotura<br />
de un QH cardiaco o hepático con paso directo de escólices<br />
a la sangre (hidatidosis metastásica), y c) siembra bronquial (secundaria<br />
broncogénica).<br />
La distribución de los huevos de E. granulosus en el hospedero<br />
accidental humano explica que 80 a 86% de las hidatidosis<br />
se localicen en hígado y pulmón; por este motivo, siempre<br />
que se sospeche una hidatidosis pulmonar debe descartarse la<br />
coexistencia de un QH hepático.<br />
El quiste hidatídico pulmonar a menudo crece lentamente<br />
en forma silenciosa y, por las características del tejido pulmonar,<br />
desarrolla una forma esférica. Por lo general los síntomas<br />
comienzan cuando tienen 5-6 o más centímetros, es decir, tras<br />
seis años o más de evolución. Los QH se localizan con mayor<br />
frecuencia en los lóbulos inferiores del pulmón derecho, presentando<br />
una localización central (intraparenquimatosa) o periférica<br />
cuando forma relieve en la superficie del pulmón. La<br />
mayoría de los pacientes presenta un solo QH. La hidatidosis<br />
múltiple es poco frecuente y por lo general es secundaria por<br />
siembra de escólices. El QH pulmonar del humano por lo general<br />
es estéril (acefaloquiste), es decir, no tiene escólices, vesículas<br />
hijas ni vesículas prolíferas. 3,4,15<br />
Rotura del quiste hidatídico pulmonar<br />
Al crecer, el quiste se contacta con los bronquios, los desplaza,<br />
altera y termina por romper, vaciando su contenido en el árbol<br />
bronquial, es la hidatoptisis que puede producir síntomas locales<br />
o generales: vómica, rash alérgico, crisis de asma bronquial,<br />
etc. En menos de 5% de los casos se retienen las membranas.<br />
Debido a que la adventicia no se colapsa por la insuflación de<br />
la cavidad, epitelización o infección secundaria, se origina una<br />
cavidad residual o un absceso. En el pulmón, la adventicia no<br />
se calcifica o este proceso es excepcional.<br />
El quiste hidatídico pulmonar puede originar bronquiectasias,<br />
atelectasias, supuración pulmonar, esclerosis y secuelas<br />
cavitarias.<br />
Hidatidosis extrapulmonar abierto a bronquios<br />
La eliminación de vesículas hijas, de escólices y/o ganchitos por<br />
la expectoración, debe hacer sospechar que no se trata de un<br />
QH pulmonar sino de un quiste hidatídico hepático o esplénico<br />
roto al pulmón, ya que los QH pulmonares son estériles. La<br />
presencia de biliptisis es una evidencia de que el quiste hidatídico<br />
abierto al pulmón es de origen hepático.<br />
Clínica<br />
Los QH pulmonares no complicados permanecen asintomáticos<br />
por largo tiempo y muchas veces se describen como hallazgo<br />
radiológico. La sintomatología se origina por el traumatismo<br />
que produce al crecer, por infección secundaria o por hipersensibilidad<br />
a sustancias propias de la hidátide. Los síntomas más<br />
frecuentes son tos, expectoración, hemoptisis, hidatoptisis y dolor<br />
torácico; se presenta antes en los QH centrales por su rápido<br />
contacto con bronquios, vasos y nervios. La hemoptisis se presenta<br />
en QH abiertos a los bronquios, por lo general son mínimos,<br />
pero pueden llegar a ser fatales. El dolor se presenta en los<br />
QH periféricos que comprometen pleura, los quistes centrales<br />
rara vez provocan dolor. La hidatoptisis es patognomónica de la<br />
parasitosis y se presenta en etapa tardía de la hidatidosis.<br />
El diagnóstico presuntivo por los antecedentes epidemiológicos<br />
y clínicos se debe complementar con exámenes de laboratorio:<br />
imagenología, broncoscopia, estudio parasitológico de<br />
expectoración o vómica y reacciones inmunobiológicas. 2,3<br />
Imagenología. En la radiografía de tórax se pueden observar<br />
algunos signos que, sin ser patognomónicos, orientan al diagnóstico<br />
(figuras 66-4 y 66-5).<br />
a) Signo de la muesca. La imagen redondeada como trazada<br />
a compás presenta en su contorno una ligera depresión<br />
como una muesca.<br />
b) Signo neumoperiquístico o neumoperivesicular. Se origina<br />
por la penetración de aire entre la hidátide y la adventicia<br />
que está abierta a bronquios. En las radiografías aparece<br />
como un espacio claro de aire entre dos sombras<br />
lineales de bordes netos.<br />
c) Signo del doble arco. Si el aire aumenta, se fisuran las<br />
membranas parasitarias, se pierde líquido y entra aire a la<br />
hidátide, en la radiografía aparece una imagen de doble<br />
arco.<br />
d) Signo del camalote o nenúfar. Cuando caen las membranas<br />
y flotan en el líquido, en la radiografía se observan<br />
elementos sobre el líquido que aparecen como líneas onduladas.<br />
e) Signo de la sombra poligonal o membrana encarcelada.<br />
Las membranas parasitarias secas por pérdida total del líquido<br />
hidatídico del quiste se ven como imágenes poligonales<br />
en radiografía de tórax laterales u oblicuas (véase<br />
capítulo 56, Hidatidosis y equinococosis).<br />
Ecografía y ecotomografía de tórax. Permite diferenciar imágenes<br />
líquidas de sólidas y establecer la relación de los quistes<br />
con el diafragma y con los órganos del hemiabdomen superior.<br />
Es útil en los quistes hidatídicos hepáticos abiertos al pulmón<br />
donde se evidencia incluso la rotura del diafragma.<br />
Gharbi y colaboradores clasifican ecográficamente a los<br />
QH en 5 grupos: 6<br />
Tipo I. Colección sólo de líquido. Espacio anecoico con<br />
aumento de la ecogenicidad de las paredes. La colección líquida<br />
presenta bordes bien definidos; por lo general tienen forma redondeada<br />
u ovalada, miden entre 1 y 10 cm.<br />
Tipo II. Colección líquida con paredes agrietadas. La colección<br />
líquida tiene un contorno bien definido, pero es menos<br />
redonda. La grieta de la pared se localiza bien o puede presentarse<br />
como una “membrana flotante” dentro del quiste.
CAPÍTULO 66 Parasitosis del pulmón 511<br />
Tipo III. Colección líquida con tabiques. La colección líquida<br />
mantiene un contorno bien definido, pero está dividida<br />
por tabiques de diferente grosor que forman estructuras ovales.<br />
Algunos quistes presentan una forma en “panal de abeja”. Se<br />
pueden observar dentro del quiste imágenes de vesículas secundarias<br />
únicas o múltiples.<br />
Tipo IV. Imágenes heterogéneas. Son masas redondas de<br />
borde irregular. En general pueden clasificarse en tres grupos:<br />
1. Apariencia hipoecoica con ecogenicidad irregular. Corresponden<br />
a QH infectados.<br />
2. Hiperecoica. Masas sólidas sin sombras de la pared posterior.<br />
3. Características intermedias con imágenes hipo e hiperecoicas<br />
en proporción similar.<br />
Tipo V. Paredes gruesas reflectantes. Formaciones con<br />
contornos muy hiperecoicos con una sombra en forma de<br />
cono que sobrepasa las paredes del quiste.<br />
Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear<br />
magnética (RMN) de tórax. Permite observar en detalle<br />
las colecciones líquidas diferenciadas de las sólidas. Visualiza el<br />
parénquima pulmonar oculto por un derrame.<br />
Broncografía y broncoscopia. Se utilizan sólo en forma excepcional.<br />
La primera permite evidenciar el árbol bronquial y<br />
las cavidades comunicadas con ella a través del medio de contraste.<br />
La segunda tiene rendimiento en el diagnóstico diferencial<br />
con cáncer broncogénico.<br />
Estudio de expectoración de la vómica. Se debe efectuar macroscópica<br />
y microscópicamente. El hallazgo de cutícula confirma<br />
el diagnóstico, vesículas hijas, escólices y ganchitos se<br />
observan rara vez, ya que corresponde por lo general a QH<br />
hepáticos abiertos a bronquios.<br />
Reacciones inmunobiológicas. Por lo general tienen baja sensibilidad<br />
en la localización pulmonar, especialmente en niños.<br />
El ideal en estos casos es efectuar varias reacciones que se complementen<br />
(p. ej., hemaglutinación indirecta y ELISA o ELISA<br />
y reacciones de inmunoprecipitación): doble difusión (DD),<br />
electrosinéresis (ES) e inmunoelectroforesis (IEF).<br />
La presencia del arco 5 de Caprón en la inmunoelectroforesis<br />
o electrosinéresis confirma infección por el género Echinococcus,<br />
pero no la especie. La alta especificidad contrasta con la<br />
baja sensibilidad de la ES y la IEF. Una reacción serológica negativa<br />
no descarta una hidatidosis pulmonar. Resultados positivos<br />
orientan al diagnóstico. En caso de dudas, la inmunoelectroforesis<br />
o immunobloting permite confirmar o descartar el<br />
diagnóstico (véase capítulo 56, Hidatidosis y equinococosis, y<br />
capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis). 3<br />
Cisticercosis<br />
Por lo general, Cysticercus cellulosae en el pulmón es un hallazgo<br />
quirúrgico o de autopsia, ya que no ocasiona síntomas.<br />
Nematodos<br />
Filariasis<br />
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori que originan la<br />
filariasis linfática, producen en la etapa crónica el pulmón eosinófilo<br />
filariano o eosinofilia pulmonar tropical; este cuadro<br />
clínico, a menudo poco frecuente, se caracteriza por presentar<br />
tos paroxística nocturna con escasa expectoración, crisis asmatiformes,<br />
ocasionalmente hemoptisis y dolores musculares. Los<br />
pacientes presentan además fiebre, hepatoesplenomegalia y<br />
adenopatías. En el hemograma existe hipereosinofilia (500-800<br />
eosinófilos por mm 3 ) y la imagenología muestra lesiones miliares<br />
en ambos campos pulmonares. Los anticuerpos antifilarias<br />
son elevados y muchas veces no se detectan microfilarias en la<br />
sangre periférica. La histología del pulmón en un comienzo<br />
tiene infiltrados interalveolares, seguidos de bronconeumonía y<br />
abscesos de eosinófilos. Después de varios meses los infiltrados<br />
de eosinófilos, linfocitos e histiocitos se acompañan de reacciones<br />
granulomatosas y se origina fibrosis. La etapa final es una<br />
fibrosis intersticial crónica sin eosinofilia tisular, muy pocas<br />
veces se encuentran microfilarias en el pulmón.<br />
El diagnóstico de la eosinofilia pulmonar tropical por filarias<br />
se debe plantear en personas que viven en zona endémica y<br />
presentan sintomatología respiratoria, fiebre, hipereosinofilia<br />
sanguínea e imagenología que demuestra lesiones miliares inespecíficas.<br />
El diagnóstico etiológico se confirma por la serología<br />
antifilarias y/o hallazgo de microfilarias en tejido pulmonar. El<br />
tratamiento se efectúa con dietilcarbamacina (véase capítulo<br />
59, Filariasis).<br />
Mammomonogomiasis o Singamosis<br />
Excepcionalmente el humano puede infectarse con Mammomonogamus<br />
(Syngamus) laringeus; este nematodo hematófago es<br />
un parásito habitual de la laringe y tráquea de ovejas, bovinos,<br />
caprinos y gatos. Las personas se infectan por ingestión de verduras<br />
y hortalizas que crecen a ras del suelo contaminadas con<br />
larvas. Tos crónica, hemoptisis y crisis asmáticas son las manifestaciones<br />
clínicas de este estrongílido que parasita la laringe y<br />
tráquea. El diagnóstico etiológico se realiza por la detección de<br />
huevos en heces, que han sido deglutidos después de un acceso<br />
de tos o por la eliminación de gusanos adultos después de una<br />
crisis de tos. Los vermes adultos tienen forma de Y, siendo el<br />
brazo más largo de la Y la hembra, que se mantiene en estrecha<br />
cópula con el macho.<br />
Capilariasis<br />
En la literatura científica se señalan algunos casos humanos de<br />
infección pulmonar por Capillaria aerophyla, nematodo común<br />
del pulmón de cánidos (zorros, lobos, coyotes) y de diversos<br />
mamíferos. En el humano origina tos crónica, crisis de asma<br />
bronquial y eosinofilia. El diagnóstico se realiza por biopsia pulmonar<br />
que demuestra granulomas que contienen al parásito.
512 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Neumonías eosinofílicas<br />
(pulmones eosinófilos)<br />
Es un síndrome que se caracteriza por infiltrados eosinófilos pulmonares<br />
con hipereosinofilia sanguínea. Loeffler lo describió por<br />
primera vez como un cuadro transitorio de síntomas clínicos,<br />
infiltrados pulmonares fugaces que se evidencian en la radiografía<br />
de tórax y eosinofilia sanguínea. Con el tiempo este cuadro ha<br />
ido creciendo en relación a las causas que lo originan. Hoy en día<br />
este síndrome puede deberse a parásitos, bacterias, virus, hongos,<br />
vasculitis o fármacos como nitrofurantoína, sulfas, penicilina,<br />
tetraciclina, estreptomicina, clorpropamida, antidepresivos tricíclicos,<br />
sales de oro, isoniazida (figuras 66-6 y 66-7).<br />
Las larvas de parásitos pueden estar temporalmente en el<br />
pulmón cumpliendo una etapa de su ciclo vital (síndrome de<br />
Loeffler), o pueden permanecer en forma accidental, no habitual<br />
en el humano, donde no llegan al estado adulto (cuadro 66-1).<br />
Los parásitos que originan la neumonía eosinofílica son:<br />
Ascaris lumbricoides. Las larvas al pasar por el pulmón (ciclo de<br />
Looss), mudan, salen de los capilares y atraviesan la pared del alvéolo<br />
pulmonar. En personas sensibilizadas a las larvas y sus secreciones,<br />
presentan síntomas respiratorios variables, hipereosinofilia<br />
e infiltrados pulmonares fugaces en la radiografía de<br />
tórax (síndrome de Loeffler). El cuadro clínico desaparece en<br />
una a dos semanas. En el examen de expectoración se pueden<br />
encontrar las larvas del parásito (véase capítulo 30, Ascariasis).<br />
Ancylostoma duodenale<br />
y Necator americanus<br />
Las uncinarias cumplen parte de su ciclo vital en el pulmón y la<br />
sintomatología y signología que origina tiene iguales características<br />
que las producidas por Ascaris lumbricoides.<br />
Figura 66-6. Síndrome de Loeffler experimental. Se observan larvas<br />
de Ascaris suum en pulmón de conejo.<br />
Strongyloides stercoralis<br />
Las larvas por lo general penetran por la piel, excepcionalmente<br />
por vía oral, cumplen el ciclo de Looss y finalmente se establecen<br />
en el duodeno. Su paso por el pulmón puede ser asintomático,<br />
pero en invasiones masivas o en personas sensibilizadas<br />
puede existir intensa sintomatología y aun ser mortal. Los infiltrados<br />
pulmonares que se detectan en las radiografías de tórax,<br />
por lo general son poco frecuentes y cuando existen desaparecen<br />
en 3 a 4 semanas (véase capítulo 34, Estrongiloidiasis).<br />
Schistosoma mansoni<br />
En etapas iniciales las formas juveniles pasan por el pulmón y<br />
pueden originar síntomas respiratorios, infiltrados radiológicos<br />
y eosinofilia sanguínea.<br />
Paragonimus westermani<br />
y Paragonimus spp.<br />
En la paragonimiasis, el pulmón eosinófilo duradero o estable<br />
es la parte final del ciclo vital del parásito en el humano. Los<br />
parásitos adultos en el pulmón producen una bronconeumopatía<br />
con infiltrados que se encuentran en la radiografía de tórax<br />
y eosinofilia sanguínea (véase capítulo 53, Paragonimiasis).<br />
Síndrome de larva migrante<br />
visceral (LMV)<br />
Es producido por larvas de helmintos de animales, hospederos<br />
definitivos de las parasitosis. El hombre es un hospedero intermediario<br />
accidental, en él no se completa el ciclo. Toxocara canis<br />
y T. cati son los helmintos más importantes del perro y del<br />
gato que pueden infectar al humano. Con menor frecuencia<br />
Toxascaris leonina y Baylisascaris procyionis pueden parasitar a<br />
humanos. Al migrar las larvas, se ubican en el hígado, pulmón,<br />
sistema nervioso central y ojos. En la localización pulmonar los<br />
pacientes presentan tos, ocasionalmente crisis asmatiformes y<br />
expectoración. Al examen se detectan estertores finos en ambos<br />
campos pulmonares. Los infiltrados o nódulos uni o bilaterales<br />
que se observan en la radiografía de tórax (TAC o RMN), por<br />
lo general son estables. Los pacientes presentan leucocitosis,<br />
hipereosinofilia e hipergammaglobulinemia.<br />
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori, filarias linfáticas,<br />
pueden originar la neumonía eosinofílica o pulmón eosinófilo<br />
parasitario. Dirofilaria immitis, filaria del perro y otros cánidos,<br />
en el hombre puede desarrollar también el pulmón eosinófilo. Las<br />
larvas no alcanzan el estado adulto en ese hospedero.<br />
Diagnóstico de la neumonitis eosinofílica<br />
o pulmón eosinófilo<br />
Los antecedentes epidemiológicos son importantes; vivir o haber<br />
estado en zonas endémicas de filariasis, uncinariasis, esquis-
CAPÍTULO 66 Parasitosis del pulmón 513<br />
tosomiasis, etc. La edad del paciente (los niños tienen frecuentemente<br />
toxocariasis), el antecedente de haber eliminado<br />
parásitos, recibir tratamiento medicamentoso o ingerir fármacos.<br />
Al examen, fuera de los síntomas respiratorios, se debe indagar<br />
sobre la existencia de otros órganos afectados: piel, corazón,<br />
sistema nervioso central, ojos, etc., que pueden orientar a<br />
una vasculitis.<br />
Los infiltrados pulmonares únicos o múltiples uni o bilaterales<br />
sólo permiten plantear una neumopatía sin precisar<br />
etiología. La eosinofilia y la neumopatía orientan al diagnóstico<br />
de pulmón eosinófilo sin determinar la causa; lo mismo sucede<br />
con el hallazgo de eosinofilia y cristales de Charcot-Leyden en<br />
la expectoración. La existencia de huevos o larvas de parásitos<br />
en el esputo confirma el diagnóstico parasitario. A veces la<br />
biopsia pulmonar permite aclarar el diagnóstico al evidenciar<br />
un parásito, una granulomatosis o una vasculitis. En muchas<br />
ocasiones no se precisa la etiología del síndrome del pulmón<br />
eosinófilo, y el clínico indica un tratamiento de prueba con<br />
fármacos antiparasitarios o corticoides. La respuesta es variable,<br />
algunos pacientes mejoran completamente, otros se agravan a<br />
pesar de la terapia.<br />
Pentastómidos<br />
Pentastomiasis<br />
Lo más frecuente es la infección humana con huevos de Linguatula<br />
serrata o Armillifer armillatus, constituyendo un hospedero<br />
intermediario accidental que alberga larvas de cuatro patas<br />
que migran a diferentes órganos, entre ellos al pulmón donde<br />
se transforman en ninfas. Éstas originan granulomas pulmonares<br />
que contienen en su centro restos parasitarios y están rodeados<br />
de capas concéntricas calcificadas. Dichas lesiones por lo<br />
general son hallazgos en intervenciones quirúrgicas o en autopsias,<br />
ya que la sintomatología que produce es escasa o nula. 12<br />
De manera excepcional, los pentastómidos orofaríngeos,<br />
especialmente Linguatula serrata, pueden tener una localización<br />
pulmonar. El humano se infecta al ingerir carne de cordero<br />
o de cabra cruda o mal cocida infectada con ninfas; éstas<br />
salen de la carne en la boca instalándose en la garganta, amígdalas,<br />
fosas nasales y laringe, originando el halzoum o marrana.<br />
Es posible que algunos ejemplares lleguen por vía aérea al pulmón<br />
(véase capítulo 65, Otras parasitosis de los tejidos, sangre,<br />
vías urinarias y de localizaciones diversas).<br />
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Capítulo<br />
67<br />
Parasitosis hepáticas*<br />
Luis C. Gil<br />
Introducción<br />
El hígado no es ajeno a ser infectado por los parásitos, suelen<br />
hacerlo más frecuentemente los protozoarios y los helmintos. Las<br />
vías principales por las cuales los parásitos llegan al hígado son<br />
tres: 1) por la vena porta, los parásitos atraviesan la pared intestinal;<br />
2) por el conducto colédoco, ascienden parásitos desde el<br />
duodeno, y 3) por el peritoneo, los provenientes del intestino<br />
que llegan al hígado atravesando la cápsula de Glisson.<br />
Las lesiones parasitarias en el hígado, desde el punto de<br />
vista anatomotopográfico, se pueden ubicar: a) en el parénquima<br />
hepático (hay lesiones difusas y localizadas); b) en la vía<br />
biliar; c) en la vesícula, y d) en el sistema circulatorio del hígado.<br />
En el cuadro 67-1 se describen las principales lesiones causadas<br />
por los parásitos en el hígado.<br />
Desde el punto de vista clínico el compromiso hepático<br />
puede ser asintomático o presentar algunas manifestaciones<br />
como ictericia, colestasia, hepatitis, masas, hepatomegalia y signos<br />
de hipertensión portal: esplenomegalia, varices esofágicas y<br />
ascitis. Desde la perspectiva anatomopatológica, en el hígado<br />
los parásitos originan procesos de tipo inflamatorio, colestásico,<br />
granulomas, fibrosis hepática y/o cirrosis, seudotumores y<br />
lesiones cavitarias que ocupan espacio, como abscesos y quistes.<br />
En la vía biliar pueden provocar colangitis esclerosante, obstrucción<br />
con y sin colangitis. En la vesícula causan cálculos y<br />
colecistitis.<br />
En el hígado los parásitos pueden estar en tránsito durante<br />
su migración a otros órganos sin causar ningún tipo de lesión<br />
como ocurre con las larvas de algunos nematodos, esta víscera<br />
puede ser el lugar de alojamiento de las fases intermediarias<br />
de algunos helmintos como ocurre en la hidatidosis, o ser el<br />
órgano predilecto para el desarrollo de algunos adultos, principalmente<br />
los trematodos. En el cuadro 67-2 se describen las<br />
principales parasitosis hepáticas y el compromiso anatomopatológico<br />
que cada uno de ellos ocasiona. 4<br />
Parasitosis que afectan<br />
el parénquima hepático<br />
Amebiasis<br />
La amebiasis hepática es causada por trofozoítos de Entamoeba<br />
histolytica, proveniente del intestino, donde hay úlceras colónicas.<br />
Es más frecuente en los países tropicales, en América ocurre<br />
con mayor frecuencia en Centroamérica y el norte de Sudamérica.<br />
En el hígado la lesión más importante es el “absceso hepático<br />
amebiano”, que en realidad no es absceso, ya que no hay<br />
leucocitos alterados (pus), sino sólo células hepáticas necrosadas<br />
(necrosis colicuativa) y sangre que afecta más al lóbulo derecho<br />
y con menor frecuencia al lóbulo izquierdo.<br />
Desde el punto de vista clínico se manifiesta por fiebre,<br />
dolor en el hipocondrio derecho, ictericia leve a moderada y<br />
hepatomegalia dolorosa. En los pacientes sin tratamiento, el<br />
absceso puede drenar la cavidad torácica, causando fístulas hepatobronquiales<br />
con presencia de vómica, en estos casos la tos<br />
puede presentar un esputo achocolatado, “pasta de anchoas”.<br />
Los abscesos del lóbulo izquierdo pueden drenar a peritoneo<br />
ocasionando cuadros de peritonitis y a pericardio ocasionando<br />
taponamiento cardiaco, evento que requiere drenaje intervencional<br />
por radiología o cirugía.<br />
En los exámenes de laboratorio el hemograma suele presentar<br />
una leucocitosis, en el perfil hepático puede haber aumento<br />
leve o moderado de la bilirrubina y las transaminasas, en<br />
otros casos hay un patrón colestásico con aumento de la fosfatasa<br />
alcalina y gammaglutamil transferasa (GGT). El examen<br />
coproparasitológico directo con evidencia de E. histolytica contribuye<br />
en la confirmación de la sospecha diagnóstica del absceso<br />
amebiano, pero no lo confirma.<br />
El diagnóstico se plantea mediante imágenes hepáticas sugerentes,<br />
como la ecotomografía abdominal, tomografía axial<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
514
CAPÍTULO 67 Parasitosis hepáticas 515<br />
computarizada (TAC) del abdomen, resonancia magnética<br />
(RM), en las cuales se aprecia una o varias cavidades hipoecogénicas.<br />
La presencia de múltiples cavidades hace plantear el<br />
diagnóstico diferencial con un absceso piógeno o bacteriano.<br />
La cintigrafía con sin leucocitos marcados también evidencia<br />
zonas hipocaptantes. En la radiografía simple y fluoroscopia de<br />
tórax hay ascenso y disminución de la motilidad del hemidiafragma<br />
derecho.<br />
Los exámenes de laboratorio más específicos incluyen el<br />
ELISA y PCR en sangre y deposiciones; son más útiles en zonas<br />
no endémicas y como parte del seguimiento y control del tratamiento.<br />
El diagnóstico de certeza es el hallazgo de trofozoítos<br />
de E. histolytica en el material líquido o sólido obtenido por<br />
punción guiada por imágenes o drenaje quirúrgico, siendo más<br />
sensible el material de la periferia de la cavidad; este método<br />
tiene baja sensibilidad.<br />
El tratamiento de elección es farmacológico y se usa el metronidazol,<br />
por 10 días, inicialmente endovenoso para continuar<br />
por vía oral, también hay buena respuesta al uso de tinidazol<br />
y ornidazol. Hasta hace dos décadas la dehidroemetina<br />
era una alternativa para estos casos, sin embargo, los efectos<br />
cardiológicos colaterales, la escasez del medicamento y una<br />
buena respuesta al metronidazol han dejado de lado esta posibilidad.<br />
En los pacientes que no responden al tratamiento médico<br />
o con dudas diagnósticas, se debe evaluar la posibilidad quirúrgica<br />
o drenaje a través de catéteres instalados mediante guía<br />
imagenológica. La asociación de drenaje y tratamiento farmacológico<br />
es más eficiente que cada uno en forma aislada. 15,23<br />
Malaria o paludismo<br />
Es una infección transmitida por la hembra infectada del mosquito<br />
Anopheles. Las cuatro especies de Plasmodium: P. falciparum,<br />
P. vivax, P. malariae y P. ovale, se dirigen al hígado en<br />
donde los esporozoítos se transforman en esquizontes hepáticos,<br />
a partir de los cuales se forman los merozoítos que causan<br />
la infección de los eritrocitos. En el hígado suele ser más grave<br />
la infección por P. falciparum. En la malaria, la ictericia de origen<br />
hepático no es la más frecuente, se presenta más o menos<br />
en un 3 a 5% de los casos, en la mayoría de los enfermos suele<br />
ir asociada a la hemólisis causada por la destrucción de los eritrocitos.<br />
La hepatitis malárica causa leve a moderado aumento de<br />
las transaminasas. En el hígado el parásito forma microtrombos<br />
que alteran la circulación hepática causando disfunción hepática<br />
por isquemia secundaria. Desde el punto de vista clínico la<br />
fiebre y los síntomas que acompañan al acceso malárico son los<br />
típicos de esta parasitosis, en lo hepático propiamente como<br />
tal, la ictericia y encefalopatía hepática no son habituales.<br />
En la anatomía patológica, cuando la bilirrubina es superior<br />
a 3 mg/dl, se aprecia pigmento malárico o hemozoína,<br />
infiltrado inflamatorio, congestión de hepatocitos, y necrosis<br />
centrilobulillar, si la carga parasitaria es alta hasta en un 50% de<br />
los casos es posible evidenciar parásitos en los hepatocitos.<br />
La concomitancia con hepatitis de otras causas, y la asociación<br />
con el SIDA, aumentan el riesgo de complicaciones en el<br />
hígado. El diagnóstico del compromiso hepático malárico se<br />
sospecha por la existencia de una malaria sistémica y el descarte<br />
de otras etiologías; imágenes como la ecografía son poco útiles<br />
y sólo evidencian una hepatomegalia. 3,5<br />
El ciclo hepático preeritrocitario existe en todas las especies<br />
de malaria, pero el ciclo hepático yuxtaeritrocitario sólo en<br />
P. vivax y P. ovale (hipnozoítos), que explica las recidivas.<br />
Leishmaniasis<br />
En esta parasitosis, las leishmaniasis cutáneas no afectan el hígado,<br />
las viscerales o kala-azar son las causantes del compromiso<br />
hepático, y las especies L. donovani, L. infantum y L. chagasi,<br />
son las más implicadas. Desde el punto de vista clínico hay<br />
fiebre irregular y prolongada, malestar general, decaimiento,<br />
anemia, ictericia, pesantez abdominal, hepatomegalia y esplenomegalia.<br />
También se han reportado algunos casos con hepatitis<br />
e insuficiencia hepática. 9<br />
El diagnóstico se sospecha por antecedentes epidemiológicos,<br />
clínicos y exámenes de laboratorio. En el hemograma se<br />
observa leucopenia y trombocitopenia, el perfil hepático puede<br />
demostrar aumento de bilirrubina y las transaminasas. Exámenes<br />
más específicos e indirectos para diagnóstico de la leishmaniasis<br />
incluyen ELISA e IFI IgG, también es útil el Western<br />
blot y PCR, estos últimos apoyan más la presunción del diagnóstico.<br />
El diagnóstico definitivo se obtiene por punción de<br />
médula ósea, hepática o esplénica, en donde es posible hallar<br />
amastigotes, siendo de mejor sensibilidad la punción esplénica<br />
(examen no exento de complicaciones).<br />
La histología hepática muestra hepatitis, colestasia, hipertrofia<br />
de las células de Kupffer, obstrucción de la vasculatura y<br />
congestión, fibrosis hepática, amastigotes, hipertensión portal,<br />
y granulomas con infiltrado de mononucleares en el espacio<br />
porta y el lobulillo. 10-12<br />
Toxoplasmosis<br />
Es una enfermedad causada por Toxoplasma gondii. El paciente<br />
inmunocompetente no suele desarrollar la enfermedad, siendo<br />
de alto riesgo en las embarazadas, los recién nacidos, inmunodeficientes<br />
como en el SIDA, pacientes con enfermedades neoplásicas<br />
y trasplantados usuarios de inmunosupresores. El hígado<br />
en general no suele ser órgano blanco de la enfermedad, y<br />
cuando ello ocurre se ha descrito hepatitis toxoplásmica con<br />
grandes focos de necrosis y presencia de células gigantes. En la<br />
histología se pueden observar quistes toxoplásmicos, células de<br />
Kupffer con hipertrofia e hiperplasia, y excepcionalmente se<br />
puede reconocer al parásito en su citoplasma. Se han identificado<br />
lesiones granulomatosas en el parénquima, en ellas los estudios<br />
de biología molecular han sido positivos para toxoplasma.<br />
En recién nacidos se debe establecer diagnóstico diferencial con<br />
la enfermedad de Chagas. 20
516 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Enfermedad de Chagas<br />
Causada por Trypanosoma cruzi, los grupos de mayor riesgo son<br />
aquellos de poblaciones endémicas, neonatos con antecedentes<br />
de madres chagásicas, los pacientes con enfermedad de Chagas<br />
crónica que se infectan con SIDA y con recuento de CD4 menor<br />
a 100/ml, usuarios de quimioterapia y trasplantados portadores<br />
de enfermedad de Chagas crónica, en que la reactivación<br />
de la enfermedad de base puede causar el compromiso hepático.<br />
Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan ictericia,<br />
acompañada de hepatomegalia y esplenomegalia. Desde<br />
el punto de vista histológico, en el hígado se han evidenciado<br />
áreas de necrosis, infiltrado inflamatorio con histiocitos, granulomas<br />
y fibrosis. Los ganglios linfáticos se han encontrado aumentados<br />
de volumen, el bazo agrandado y con proliferación<br />
de macrófagos dentro de los cuales se encuentran parásitos en<br />
forma de amastigotes. 7<br />
Esquistosomiasis<br />
La bilharziasis ocupa un lugar importante en la patología hepática,<br />
ya que es la primera causa de hipertensión portal en países<br />
endémicos. La hipertensión se produce como consecuencia<br />
de un bloqueo vascular intrahepático y presinusoidal ante la<br />
presencia de huevos y granulomas periparasitarios en los espacios<br />
porta. El hígado puede ser afectado principalmente por<br />
S. mansoni, S. japonicum y S. mekongi. Desde el punto de vista<br />
clínico la hipertensión portal se manifiesta por hematemesis,<br />
melena y ascitis; la hepatomegalia y esplenomegalia son de consistencia<br />
dura y firme, la encefalopatía en general no suele estar<br />
presente.<br />
Los exámenes de laboratorio indican leve aumento de las<br />
transaminasas e hipereosinofilia. La endoscopia digestiva alta<br />
confirma la presencia de varices esofágicas, y la ecotomografía<br />
Doppler corrobora el daño hepático y la hipertensión portal.<br />
Las lesiones en el hígado pueden ser causadas por las cercarias,<br />
parásitos adultos y huevos de Schistosoma, y tienen relación<br />
con el estado inmune del hospedero. En el parénquima<br />
hay granulomas hepáticos, seudotumores con presencia de<br />
huevos del parásito. En los vasos sanguíneos portales el parásito<br />
causa daño vascular con obliteración de la vena porta por fibrosis<br />
periportal, estos eventos llevan a una hipertensión portal<br />
presinusoidal con varices esofágicas, hepatomegalia y esplenomegalia.<br />
En la enfermedad avanzada hay depósitos de colágeno<br />
en los espacios portal y de Disse, lo cual lleva a fibrosis y capilarización<br />
de los sinusoides, lo que puede terminar en una cirrosis.<br />
1,2,6<br />
Fascioliasis<br />
Fasciola hepatica llega al parénquima hepático después de atravesar<br />
la cápsula de Glisson proveniente del peritoneo, los ejemplares<br />
adultos se alojan preferentemente en los conductos biliares.<br />
En el hígado causan engrosamiento de la cápsula de Glisson<br />
con infiltrado leucocitario y eosinófilo. Desde el punto de vista<br />
anatomopatológico se pueden apreciar pequeños focos de necrosis<br />
que simulan microabscesos. Durante el periodo de invasión<br />
(formas juveniles) hay presencia de nódulos blanquecinos<br />
en el parénquima, en fases avanzadas se ha evidenciado la presencia<br />
de huevos dentro de lesiones que simulan tumores o<br />
granulomas eosinófilos (figura 67-1). 24 Los conductos biliares<br />
pueden estar engrosados y dilatados causando colangitis e ictericia<br />
obstructiva, la migración a la vesícula se asocia con colecistitis<br />
y colelitiasis.<br />
Desde la perspectiva clínica, la infección puede ser asintomática<br />
o presentar dolor en el hipocondrio derecho, fiebre,<br />
malestar general y hepatomegalia, asociada a eosinofilia en el<br />
hemograma. El diagnóstico se sospecha por antecedentes epidemiológicos<br />
como la ingesta de berros e imágenes obtenidas<br />
por ecotomografía abdominal, TAC y RM de abdomen, donde<br />
se aprecian hematomas subcapsulares (figura 67-1), tumores o<br />
seudotumores, dilatación de la vía biliar y defectos de llenado<br />
en los conductos biliares.<br />
En la colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP), y colangiografía<br />
por RM, hay dilatación y defectos de llenado en<br />
los conductos biliares. El diagnóstico se complementa con técnicas<br />
inmunológicas como el IFI y ELISA IgG, y se confirma<br />
por la presencia de huevos de fasciola en el examen directo de<br />
deposiciones o aspirado de jugo duodenal obtenido por sondeo<br />
duodenal, detección de coproantígenos o pesquisa mediante<br />
PCR y en casos excepcionales lo hace la histología y el rescate<br />
de ejemplares adultos mediante ERCP. 19<br />
Capilariasis hepática<br />
Es una parasitosis que afecta al hígado causada por Capillaria<br />
hepatica. El humano la adquiere de forma accidental a través de<br />
la ingestión de huevos embrionados presentes en el suelo, las<br />
larvas liberadas en el intestino a través de la circulación portal<br />
llegan al hígado donde desarrollan la forma adulta. En la histopatología<br />
obtenida mediante biopsias hepáticas por punción o<br />
en autopsias, se han descrito las lesiones causadas por el parásito,<br />
entre otras hay granulomas con presencia de mononucleares,<br />
histiocitos y eosinófilos, fibrosis hepática, y algunos focos<br />
de necrosis, también ha sido posible hallar gusanos adultos y<br />
huevos del parásito. Desde el punto de vista clínico se han descrito<br />
síntomas como dolor abdominal, fatiga, anorexia, fiebre y<br />
esplenomegalia. En el laboratorio destaca la eosinofilia presente<br />
en el hemograma, en el perfil hepático puede existir aumento<br />
de las transaminasas. 17<br />
Toxocariasis<br />
La larva migrante visceral es una parasitosis causada principalmente<br />
por Toxocara canis y T. cati. El humano adquiere la infección<br />
por la ingesta de huevos larvados; en el intestino delgado<br />
se libera la larva, la cual atraviesa la mucosa intestinal y a<br />
través de la circulación portal llega al hígado. Desde la perspectiva<br />
clínica puede ser asintomática o dar manifestaciones como<br />
hepatomegalia, y fiebre asociada a hipereosinofilia. Desde el
CAPÍTULO 67 Parasitosis hepáticas 517<br />
punto de vista anatomopatológico se observan granulomas con<br />
larvas de Toxocara, inflamación con áreas de necrosis, microabscesos,<br />
granulomas eosinofílicos y calcificaciones.<br />
El diagnóstico se sospecha por la presencia de hipereosinofilia<br />
en el hemograma, discreto aumento de transaminasas,<br />
imágenes ecográficas, TAC y RM abdominal, en donde se aprecian<br />
granulomas, hepatomegalia, calcificaciones y abscesos. El<br />
diagnóstico se complementa mediante reacciones serológicas<br />
como ELISA e IFI para Toxocara, y técnicas de biología molecular<br />
como PCR. También la toxocariasis puede ser un hallazgo<br />
en hígados trasplantados o en necropsias. 8<br />
Estrongiloidiasis<br />
El hígado se infecta por larvas de S. stercoralis, principalmente<br />
cuando ocurre una autoinfección; es más factible en pacientes<br />
con SIDA cuando ocurre el síndrome de hiperinfección. Las<br />
lesiones más descritas son hepatitis, inflamación periportal y<br />
granulomas eosinófilos. La larva se puede encontrar en los canalículos<br />
hepáticos y en la vena porta. 22<br />
Hidatidosis<br />
El hígado es el órgano predilecto por esta parasitosis. Es una<br />
entidad de crecimiento lento ocasionando sintomatología, por<br />
lo general después de los 10 años de inicio de la infección. Los<br />
síntomas iniciales pueden ser inespecíficos e incluyen dispepsia,<br />
malestar en el hipocondrio derecho, dolor y sensación de<br />
masas, se relacionan con la aparición de una masa o compresión<br />
de órganos vecinos, de los vasos sanguíneos y la vía biliar.<br />
Cuando el quiste se rompe a peritoneo causa síntomas alérgicos<br />
y choque anafiláctico. En otros casos el quiste se rompe a la vía<br />
biliar causando ictericia obstructiva y colangitis asociada, también<br />
puede drenar a pleura y bronquios causando hidrotórax o<br />
una vómica. Otra forma de evidenciar la presencia del quiste es<br />
el hallazgo por imágenes de un quiste totalmente calcificado.<br />
El diagnóstico se sospecha por antecedentes epidemiológicos,<br />
imágenes como la ecotomografía abdominal que es bastante<br />
sensible al demostrar varias cavidades de diferentes tamaños,<br />
en las cuales es posible apreciar los protoescólices y las<br />
vesículas hijas. Desde el punto de vista ecográfico se ha establecido<br />
la clasificación de Garbi y de la OMS, que son útiles al<br />
momento de plantear una terapia no quirúrgica. Otras imágenes<br />
como la TAC y RM abdominal también son útiles, en ellas<br />
se aprecian el o los quistes característicos y/o imágenes de<br />
un quiste calcificado. Las radiografías simples de tórax y abdomen<br />
pueden mostrar calcificaciones en área hepática. Las reacciones<br />
serológicas como ELISA e IFI son bastante sensibles y<br />
específicas.<br />
El tratamiento tradicional es quirúrgico. En algunos casos<br />
se pueden aplicar la punción guiada por imágenes denominada<br />
PAIR (punción, aspiración, inyección, reaspiración), esta terapia<br />
debe ir acompañada en forma simultánea con el uso de albendazol<br />
prepunción y pospunción. 13<br />
Figura 67-2. Hidatidosis múltiple abdominal, destacando el<br />
compromiso hepático en la TAC y una vesícula extraída durante la<br />
intervención quirúrgica.<br />
Hidatidosis mutilocular<br />
Echinococcus multilocularis causa una infección grave del hígado,<br />
a diferencia de E. granulosus, no forma un quiste con adventicia,<br />
sino múltiples quistes sin límite definido simulando<br />
un tumor, es una infección de tipo racemosa que destruye el<br />
parénquima hepático. Los quistes en general no presentan protoescólices,<br />
sino pequeñas membranas y focos de necrosis con<br />
tejido granulomatoso, pueden comprimir y afectar la vía biliar.<br />
El diagnóstico se plantea por antecedentes epidemiológicos y<br />
hallazgos imagenológicos como la ecografía, TAC y RM abdominal<br />
que muestran masas irregulares y cavidades, las que evidencian<br />
calcificaciones (figura 67-2). 13,26<br />
Parásitos de la vía biliar<br />
Protozoarios<br />
Los protozoos pueden colonizar la vía biliar y la vesícula. Las<br />
parasitosis más descritas son criptosporidiasis y microsporidiasis,<br />
otros protozoos que también parasitan la vía biliar son Cystoisospora<br />
belli y Giardia lamblia; estas parasitosis son más importantes<br />
en los pacientes con SIDA con recuentos de CD4<br />
menores a 100/ml, o en inmunosuprimidos por otras etiologías.<br />
Giardiasis<br />
Giardia lamblia por lo general no afecta el hígado, su ubicación<br />
habitual es intestinal, sin embargo, en pacientes inmunosuprimidos<br />
con infecciones persistentes esta parasitosis ha sido causa<br />
de cuadros de dolor abdominal en el hipocondrio derecho por<br />
colecistitis alitiásica y colangitis, también se han reportado algunas<br />
colestasias prolongadas y granulomas. 14
518 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Criptosporidiasis y microsporidiasis<br />
Las infecciones por Cryptosporidium hominis y Mycrosporidium<br />
spp. causan cuadros diarreicos en pacientes pediátricos e inmunosuprimidos<br />
principalmente, no suelen ser causa de cuadros<br />
hepatobiliares en pacientes inmunocompetentes, pero sí en los<br />
inmunosuprimidos. En la vesícula se describen cuadros de colecistitis<br />
alitiásica y en la vía biliar se han descrito colangitis<br />
infecciosa y colangitis esclerosante, en enfermos con SIDA y<br />
linfocitos de CD4 menores a 100/ml.<br />
Desde el punto de vista clínico, hay dolor en el hipocondrio<br />
derecho, fiebre y síntomas colestásicos. En el laboratorio<br />
hay aumento de la GGT y la fosfatasa alcalina, en la ecografía<br />
puede existir dilatación de vía biliar y en la colangiografía por<br />
RM y ERCP se evidencia arrosariamiento de la vía biliar, el<br />
escáner abdominal es útil para evaluar una pancreatitis; estas<br />
dos entidades mejoran con la terapia antirretroviral e incremento<br />
de los CD4. Desde el punto de vista farmacológico pueden<br />
tratarse con nitazoxanida y albendazol, respectivamente. 14<br />
Infecciones por helmintos<br />
Las infecciones causadas por helmintos se deben principalmente<br />
a trematodos como Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini,<br />
Opistorchis felineus y Fasciola hepatica y casos aislados de Dicrocelium<br />
dendriticum. Ascaris lumbricoides migra a la vía biliar<br />
desde el intestino y se aloja en el conducto colédoco y conductos<br />
biliares intrahepáticos. 16,18<br />
Fascioliasis<br />
En los canalículos biliares Fasciola hepatica puede causar infecciones<br />
como colangitis y abscesos e ictericia obstructiva. El<br />
diagnóstico se sospecha por la ingesta de berros, eosinofilia en<br />
el hemograma además de las imágenes diagnósticas obtenidas<br />
mediante colangiografía por resonancia magnética y ERCP, en<br />
ellas hay defectos de llenado de la vía biliar y dilatación de la<br />
misma. Durante este último procedimiento es posible extraer<br />
con canastillo de dormia, previa papilotomía, ejemplares adultos<br />
presentes en la vía biliar. La ecotomografía puede también<br />
dar sopechas de su presencia. 19<br />
Clonorquiasis<br />
En la vía biliar, en la cual se alojan Clonorchis sinensis, Opistorchis<br />
viverrini y O. felineus, el humano se infecta por el consumo<br />
de pescados pertenecientes a la familia Cyprinidae infectados<br />
con metacercarias, ellas se desenquistan en el duodeno y migran<br />
al colédoco a través de la ampolla de Vater. Desde el punto<br />
de vista clínico hay síntomas generales como anorexia, malestar<br />
general y dolor en hipocondrio derecho. En infecciones<br />
crónicas y con altas cargas parasitarias, se puede presentar obstrucción<br />
de la vía biliar, colangitis supurativa y pancreatitis. A<br />
estas parasitosis se les ha asociado con colangiocarcinoma. 25 En<br />
imágenes como la ecografía hay dilatación de los conductos<br />
biliares intrahepáticos, aumento de la ecogenicidad periductal<br />
y material flotante en la vesícula. En la RM y TAC del hígado<br />
y vía biliar se aprecia dilatación leve o moderada en los conductos<br />
periféricos del hígado. Desde el punto de vista anatomopatológico,<br />
el hígado puede estar aumentado de tamaño, los conductos<br />
presentan hiperplasia y proliferación adenomatosa del<br />
epitelio biliar. En pacientes con Opistorchis también se ha descrito<br />
colecistitis con presencia de cálculos y gusanos en la vesícula.<br />
16,18<br />
Ascariasis<br />
Las larvas de Ascaris lumbricoides del tercer estadio que migran<br />
hacia los pulmones pueden causar una hepatitis larvaria. En la<br />
vía biliar el parásito adulto migra erráticamente desde el intestino<br />
a la vía biliar a través del esfínter de Oddi, esto causa obstrucción<br />
del árbol biliar con colangitis secundaria y en algunos<br />
casos abscesos. En exámenes imagenológicos, como la ecotomografía,<br />
colangiografía por RM y ERCP, hay defectos de llenado<br />
tubular en los conductos biliares y a veces en la vesícula<br />
biliar. En algunos casos durante la realización de una ERCP o<br />
en endoscopia tradicional es posible apreciar áscaris adultos<br />
colgando parcialmente de la papila de Vater (cuadro 67-2). 18,21<br />
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Capítulo<br />
68<br />
Parasitosis cutáneas*<br />
Zuño Burstein<br />
Conceptos generales<br />
La piel es el órgano de mayor volumen y extensión que tiene el<br />
cuerpo humano y su compleja estructura funcional está destinada<br />
no sólo a fungir como barrera física y de intercambio con<br />
el medio ambiental sino que, y fundamentalmente, desempeña<br />
importantes funciones mediante complejos mecanismos inmunorreactores,<br />
termorreguladores, fotoprotectores, entre otros,<br />
en la defensa de todos los órganos internos que alberga, con<br />
quienes tiene una permanente y equilibrada interrelación, que<br />
permite el mantenimiento de la salud biológica, reflejando las<br />
condiciones del medio interno, en sus expresiones somáticas y<br />
mentales y transmitiéndoles, a su vez, las ocurrencias que en<br />
ella suceden.<br />
Una enorme cantidad de seres vivos de estructura más o<br />
menos compleja son capaces de permanecer temporal o permanentemente<br />
en la piel humana, viviendo a expensas de ella, es<br />
decir, en condición parasitaria, constituyendo para su estudio<br />
un extenso capítulo de la Biología y particularmente de la Medicina,<br />
que podría denominarse Parasitología dermatológica;<br />
estos parásitos producen, por su presencia, manifestaciones clínicas<br />
con síntomas y signos de menor o mayor significación<br />
patológica y que se designan de manera genérica con el nombre<br />
de dermatosis parasitarias o parasitosis cutáneas, y son justo el<br />
motivo de la presente revisión.<br />
Los agentes etiológicos parasitarios cutáneos que comprometen<br />
la piel pertenecen a un numeroso grupo biológico de<br />
parásitos, tanto del reino vegetal, como los hongos que producen<br />
las micosis superficiales y profundas, y que son materia de<br />
un importante capítulo de la Medicina, que es la micología<br />
médica; como del reino animal, produciendo dermatozoonosis<br />
parasitarias, algunas de las cuales, por ser las más paradigmáticas<br />
y frecuentes, son el tema de este capítulo, que se refiere<br />
específicamente a las dermatosis parasitarias producidas por<br />
animales. No corresponde a este capítulo ocuparse de las dermatozoonosis<br />
no parasitarias y de las agresiones o accidentes<br />
producidos por animales venenosos o ponzoñosos, como las<br />
mordeduras de arañas venenosas (Loxosceles, Latrodectus) y de<br />
víboras, que pueden producir incluso la muerte de sus víctimas.<br />
Sí se abordan, cuando es pertinente, las manifestaciones irritativas<br />
o sensibilizantes producidas por la picaduras de avispas,<br />
abejas, hormigas, alacranes, zancudos, mosquitos, pulgas,<br />
chinches, triatominos, entre otros; las reacciones de contacto, a<br />
veces muy severas, producidas por algunas orugas, con setas<br />
urticantes (erucismo), escamas de algunas mariposas (lepidopterismo),<br />
medusas, paederus, etc. Es preciso tomar en cuenta<br />
que sobre la piel pueden producirse, también, heridas por rayas<br />
y otros animales acuáticos que afectan a los veraneantes y trabajadores<br />
del mar.<br />
Todas estas últimas manifestaciones patológicas producidas<br />
por animales vertebrados e invertebrados conforman capítulos<br />
especializados de la dermatología clínica con el nombre<br />
de “dermatosis vacacionales”, “dermatosis ocupacionales”,<br />
“dermatosis acuíferas” o “alergia dermatológica”, que estudian,<br />
en el caso de esta última, las reacciones de sensibilidad producidas<br />
a menudo en personas alérgicas por picadura de mosquitos,<br />
zancudos y pulgas; así como las provocadas en individuos<br />
o grupos humanos por la infestación ocasional de garrapatas de<br />
roedores y chinches de aves, entre otros agentes causales y que<br />
son incluidos, sin mucha justificación, en capítulos de parasitología<br />
cutánea de algunos textos.<br />
Antes de pasar a la descripción nosográfica y terapéutica<br />
de las afecciones que corresponden a este capítulo, y para precisar<br />
terminologías, cabe hacer una breve puntualización de los<br />
conceptos clásicos relacionados con el tema.<br />
A los parásitos que pertenecen al reino animal se les denomina<br />
zooparásitos y a los del reino vegetal fitoparásitos. Los<br />
parásitos pueden localizarse en el interior o en el exterior de sus<br />
hospederos, denominándose los primeros endoparásitos y los<br />
segundos ectoparásitos. Cuando el ectoparasitismo se produce<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
520
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 521<br />
durante el corto tiempo que necesitan los parásitos para extraer<br />
sangre (hematófagos), se constituyen en parásitos temporarios<br />
y cuando pasan la totalidad de su existencia en la superficie de<br />
la piel, en sus anexos, debajo de ella o prendidos en sus pelos,<br />
se constituyen en parásitos estacionarios o permanentes. Entre<br />
estas dos modalidades extremas existen todos los grados intermedios.<br />
Por otro lado, los endoparásitos pueden, también, ser permanentes<br />
y los ectoparásitos pueden ser periódicos. Hay endoparásitos<br />
permanentes que hacen su vida parasitaria durante<br />
toda su existencia y todo su ciclo evolutivo en el interior de su<br />
hospedero definitivo, sin algún estadio libre en la Naturaleza,<br />
en tanto que otro grupo puede tener parte de su ciclo de vida<br />
libre en la Naturaleza o en un hospedero intermediario.<br />
De forma corriente e indiscriminada, las afecciones resultantes<br />
de la acción de agentes animales reciben el nombre de<br />
parasitosis. Esta denominación tan amplia no tiene justificación,<br />
4 ya que deben ser considerados parasitarios los disturbios<br />
producidos por parásitos propiamente dichos, es decir, animales<br />
que en su estadio larvario o adulto se nutren del hospedero<br />
de modo temporario o permanente. Cuando una lesión es ejercida<br />
de manera ocasional por un animal que no se nutre de la<br />
piel, la dermatosis no puede ser clasificada como parasitaria ni<br />
su agente como parásito.<br />
En cambio, la denominación de zoodermatosis (o dermatozoonosis)<br />
1 tiene un sentido amplio y designa a cualquier<br />
alteración de la piel causada por acción lesiva, ocasional o permanente,<br />
de vermes, insectos, protozoarios, celenterados, en<br />
cualquier fase de su ciclo evolutivo, sean parásitos o no, y por<br />
otros seres vivos del reino animal. Dicho tema sería motivo de<br />
ocupar un voluminoso texto con capítulos dedicados a: 1) zoodermatosis,<br />
causadas por parásitos exclusivos del humano,<br />
como la escabiosis humana, pediculosis, oxiuriasis, anquilostomiasis,<br />
filariasis, dracunculiasis, loasis, oncocercosis, etc.;<br />
2) zoodermatosis causadas por parásitos no exclusivos del hombre,<br />
como las garrapatas, triatominos, piojos de gallinas, piojos<br />
de cereales, pulgas; la sarna animal, la dermatitis lineal serpiginosa<br />
(“larva migrante”), la miasis furunculoide y cavitaria, la<br />
dermatitis por cercarias de los bañistas, las dermatitis producidas<br />
por paederus, etc., y 3) zoodermatosis no parasitarias, producidas<br />
por arañas, escorpiones, ciempiés, abejas, avispas, orugas,<br />
celenterados, cantáridas, etcétera.<br />
La parasitología dermatológica, desde el punto de vista<br />
etiológico, comprende las dermatosis causadas por parásitos<br />
que pertenecen a tres grandes grupos: 1) a los protozoarios<br />
(amebas, leishmanias, tripanosomas, etc.); 2) a los helmintos<br />
(nematelmintos, platelmintos [cercarias]), y 3) a los artrópodos,<br />
a los que pertenecen los arácnidos (ácaros: sarcoptes) y los<br />
insectos (piojos, pulgas y moscas).<br />
Este capítulo aborda con un enfoque clínico, etiológico,<br />
de conducción terapéutica y de las medidas de control, las parasitosis<br />
cutáneas que, por ser paradigmáticas de cada grupo y<br />
por su frecuencia e importancia médica son indispensables de<br />
destacar. No se consideran las parasitosis producidas por protozoarios.<br />
Es así que, del grupo de dermatosis parasitarias producidas<br />
por ectoparásitos animales exclusivos del humano, se consideran<br />
las pediculosis humanas con sus tres expresiones clínicas:<br />
capitis, corporis y pubis. La sarna humana (acarosis, escabiosis),<br />
con sus manifestaciones clínicas en adulto, niño, la acarosis nodular<br />
y la sarna noruega (costrosa) y la puliciasis, cuyo agente<br />
causal es la pulga humana: Pulex irritans.<br />
Del grupo de dermatosis parasitarias producidas por parásitos<br />
animales con localización accidental cutánea (particularmente<br />
insectos), se abordan la tunguiasis y las miasis.<br />
Del grupo de dermatosis parasitarias accidentales producidas<br />
por animales con localización cutánea (especialmente helmintos),<br />
se consideran la larva migrante y la paniculitis nodular<br />
migratoria eosinofílica (gnatostomiasis).<br />
Pediculosis-ptiriasis (CIE-9 132;<br />
CIE-10 B 85 OPS/OMS)*<br />
Etimología, del latín pediculus, piojo. 13,14<br />
Definición<br />
Las pediculosis son las dermatosis parasitarias producidas por<br />
ectoparásitos permanentes (estacionarios), exclusivos del hombre,<br />
insectos chupadores, hematófagos, que pertenecen al orden<br />
Anoplura y familia Pediculidae.<br />
Dos especies de esta familia son ectoparásitos obligados<br />
del ser humano: Pediculus humanus y Phthirus pubis. Existen<br />
dos variedades de Pediculus humanus que infestan al humano,<br />
con localizaciones especiales que son de selectiva elección,<br />
constituyendo dos subespecies: Pediculus humanus var. capitis y<br />
Pediculus humanus var. corporis o vestimenta. A todos ellos se les<br />
denomina piojos y depositan sus huevos en la base del tallo<br />
piloso del hospedero humano o en los ribetes de su ropa, de<br />
acuerdo con el caso, produciendo una dermatosis pruriginosa,<br />
con excoriaciones que pueden infectarse secundariamente y jugar<br />
un rol como vectores de enfermedades, como en el caso de<br />
P. corporis. Estas dermatosis son de distribución universal y se<br />
presentan millones de casos. Se transmiten de una persona a<br />
otra o de manera indirecta por la ropa de cama, cepillos, ropa,<br />
de acuerdo con cada variedad clínica.<br />
Las infestaciones por piojos han sido relatadas en el antiguo<br />
Egipto y se han encontrado liendres (huevos de piojos) en<br />
momias halladas en el desierto de Judea, con una antigüedad<br />
estimada de 8 300 a 9 000 años, así como en cadáveres sepultados<br />
bajo la lava del Vesubio y en momias precolombinas.<br />
Los piojos que afectan al humano son insectos sin alas,<br />
chupadores, con boca perforadora y succionadora, se alimentan<br />
directamente de los capilares del hospedero; el piojo clava<br />
los dientes en la epidermis e introduce los estiletes del aparato<br />
perforador en la piel, deposita unas gotas de saliva y por medio<br />
*Código asignado por la Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS,<br />
9 a rev. (CIE-9) y 10 a rev. (CIE-10).
522 PARTE III Parasitología topográfica<br />
de una bomba faríngea absorbe la sangre. Por sus características<br />
clínicas y etiológicas se reconocen las siguientes variedades de<br />
pediculosis humanas.<br />
Pediculosis capitis<br />
La pediculosis de la cabeza es el parasitismo del cuero cabelludo<br />
por el piojo de la cabeza: Pediculus humanus var. capitis, que<br />
infesta de elección el cabello y puede extenderse a las cejas y<br />
pestañas.<br />
Biología<br />
La subespecie de Pediculus humanus var. capitis en su edad adulta<br />
tiene un tamaño de 1 a 2 mm; el macho es más pequeño que<br />
la hembra; su cuerpo es aplanado en sentido dorsoventral; de<br />
color grisáceo translúcido o rojo cuando está lleno de sangre y<br />
posee tres pares de patas que terminan en garras potentes que le<br />
sirven para prenderse en el pelo; tiene una gran movilidad y se<br />
desplaza agarrándose del pelo, cerca del cuero cabelludo, siendo<br />
capaz de moverse hasta 23 cm/día. Se alimenta de sangre del<br />
cuero cabelludo cada 4 a 6 horas y vive alrededor de 30 días.<br />
Las hembras depositan sus huevos (liendres) a 1 o 2 mm del<br />
cuero cabelludo, llegan a poner de 50 a 150 huevos a lo largo<br />
de su vida. Las liendres viables son de aspecto opalescente o<br />
amarillo cremoso, ovoides y operculadas; tienen 0.5 mm de<br />
tamaño y quedan fuertemente adheridas al pelo gracias a una<br />
sustancia quitinosa que rodea al huevo y al pelo (figura 68-1c);<br />
los huevos hacen eclosión a los 6 a 10 días después de la puesta;<br />
las ninfas o larvas son como los adultos, aunque de menor tamaño<br />
(figura 68-1b) y al segundo o cuarto día de nacidas comienzan<br />
a alimentarse y a mudar; después de 2 a 3 mudas y<br />
unos 10 días después se convierten en adultos. Las cáscaras de<br />
los huevos vacíos quedan fuertemente adheridas al tallo piloso<br />
después de la eclosión, presentando un color blanco nacarado.<br />
Cuando la infestación es reciente las liendres están próximas al<br />
cuero cabelludo; en una infestación de larga evolución las cáscaras<br />
vacías de las liendres pueden aparecer a lo largo del pelo<br />
y su distancia del cuero cabelludo (considerando que el<br />
pelo crece 0.5 mm diarios) puede revelar la antigüedad de la<br />
infestación.<br />
Los piojos de la cabeza no pueden vivir más de 48 a 72<br />
horas fuera del hospedero sin alimentarse y no transmiten enfermedades<br />
infecciosas; 28 parasitan más niñas que niños, entre<br />
los 3 a 11 años; pero afectan a todas las edades y razas; es más<br />
frecuente en meses cálidos en niños de edad escolar y en sus<br />
madres.<br />
La transmisión se realiza por compartir sombreros, gorros,<br />
cepillos de pelo, peines y por contacto de cabeza a cabeza; no se<br />
transmite en piscinas. 9 Se presentan epidemias en los colegios y<br />
es la pediculosis más frecuente en el mundo.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
La localización de esta infestación parasitaria, predominante<br />
del cuero cabelludo, ocurre en las partes laterales, retroauriculares<br />
y occipitales de la cabeza; su sintomatología está dada por<br />
prurito en las partes afectadas, que provoca el rascado con erosiones<br />
e infección secundaria por gérmenes piógenos, estafilococos<br />
o estreptococos, determinando reacciones ganglionares<br />
regionales retroauriculares y cervicales. La localización excepcional<br />
en cejas y pestañas provoca, asimismo, prurito en las<br />
zonas parasitadas.<br />
Al examen clínico pueden apreciarse las lesiones provocadas<br />
por el piojo en el cuero cabelludo (figura 68-1a), siendo<br />
particularmente visibles en la piel de la nuca, en un inicio bajo<br />
la forma de pequeñas petequias o de lesiones maculopapulosas,<br />
urticarianas, pruriginosas que, de acuerdo con la reactividad<br />
inmunoalérgica del paciente, pueden permanecer estacionarias<br />
por tolerancia inmunológica o provocar, como manifestación<br />
de hipersensibilidad adquirida, lesiones inflamatorias eccematosas,<br />
exudativas, intensamente pruriginosas, que se complican<br />
por efecto del rascado con erosiones e infecciones piógenas secundarias,<br />
produciéndose porofoliculitis o foliculitis profunda,<br />
acompañada de dolor y adenopatía retroauricular y cervical. Si<br />
la sensibilización al parásito es alta pueden presentarse manifestaciones<br />
alérgicas a distancia (“ides”) con el aspecto de urticaria<br />
papular y, en los casos severos, por la eccematización e infección<br />
del cuero cabelludo, dar lugar a una masa purulenta confluente<br />
que cubre gran parte del cuero cabelludo, con manifestaciones<br />
generales toxiinfecciosas.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos confirmados por<br />
la visualización de los piojos o las liendres que, cuando están a<br />
menos de 4 mm del cuero cabelludo, delatan parasitación activa.<br />
Las liendres vivas presentan una fluorescencia perlada a la<br />
luz de Wood, las muertas o cáscaras vacías no presentan fluorescencia.<br />
Los piojos adultos son visibles a simple vista, con ayuda<br />
de una lupa o con el examen microscópico del tallo piloso portador<br />
de liendres o piojos.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Es preciso establecerlo con afecciones o alteraciones que pueden<br />
conducir, por su apariencia, a error en el diagnóstico etiológico,<br />
como la presencia de las denominadas “cuentas blancas<br />
del pelo”, que son restos de la vaina interna del bulbo piloso;<br />
también debe descartarse la presencia de lacas, geles para el<br />
pelo, escamas epidérmicas (caspa presente en las dermatitis seborreicas<br />
del cuero cabelludo) y la presencia de ciertas tricomicosis<br />
(como la “piedra blanca” y la “piedra negra”).<br />
Tratamiento<br />
Para el tratamiento de la pediculosis del cuero cabelludo existen<br />
recursos medicamentosos de aplicación tópica con insecticidas<br />
pediculicidas y tratamiento sistémico que reemplazan el milenario<br />
procedimiento popular de eliminación mecánica de los<br />
piojos y liendres por procedimientos manuales.<br />
El insecticida ideal es el que presenta actividad letal en el<br />
menor tiempo posible sobre las formas adultas y huevos (lien-
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 523<br />
dres) del parásito, sin producir reacción irritativa, sensibilización<br />
alérgica o tener efectos sistémicos de carácter tóxico o de<br />
otro orden sobre el paciente.<br />
Entre los insecticidas pediculicidas de uso tópico se mencionan<br />
en la actualidad —entre los más efectivos y seguros—<br />
los piretroides sintéticos, las permetrinas, el malatión y la ivermectina<br />
(loción al 0.8% en champú), cuyo uso está cada vez<br />
más difundido. Las presentaciones en lociones son, probablemente,<br />
más efectivas que las formas de cremas, espumas o geles,<br />
aunque pueden ser más irritantes.<br />
Permetrina. Es el primer piretroide sintético de segunda generación<br />
formulado para uso humano. Es activo sobre un amplio<br />
rango de parásitos, incluyendo los piojos (pediculicida), ácaros<br />
(escabicida), garrapatas, pulgas y otros artrópodos, pues ejerce<br />
una acción neurotóxica sobre ellos.<br />
En la pediculosis del cuero cabelludo se emplea en loción<br />
al 2%, dejando actuar sobre el cuero cabelludo por 10 minutos,<br />
el cabello se lava y el procedimiento se puede repetir a los siete<br />
días, ya que no es totalmente ovicida, a pesar de tener acción<br />
residual que perdura durante 14 días. Después de la aplicación<br />
tópica se absorbe menos del 2% de la cantidad aplicada; esto se<br />
excreta en la leche materna y es eliminado por la orina en la<br />
forma de metabolito inactivo.<br />
La pomada de permetrina al 5% se emplea como tratamiento<br />
de la pediculosis palpebral. 21 A pesar de no haberse demostrado<br />
aún acción tóxica en el ser humano, produciendo<br />
sólo ocasionalmente, reacciones adversas caracterizadas por ardor,<br />
prurito pasajero, eritema, adormecimiento, hormigueos o<br />
erupciones, debe usarse con precaución en gestantes, suspender<br />
la lactancia durante la aplicación y su seguridad en niños menores<br />
de dos meses no ha sido establecida.<br />
La permetrina tiene una mayor actividad insecticida, un<br />
efecto residual más prolongado que otros piretroides, tiene baja<br />
toxicidad y no se degrada en contacto con el agua, además,<br />
posee efecto repelente y es bastante activa contra las liendres. El<br />
uso simultáneo de trimetoprim-sulfametoxazol oral potencia<br />
su actividad insecticida.<br />
Piretrina. Es un extracto de la flor del piretro, que pertenece a<br />
la familia de los crisantemos. Los piretroides son derivados sintéticos<br />
de la piretrina natural y todos ellos son insecticidas de<br />
contacto, que actúan sobre el sistema nervioso del parásito,<br />
produciendo su muerte. Se emplean como insecticidas domésticos<br />
por su baja toxicidad, pero tienen poco efecto sobre las<br />
liendres. Existen preparados en forma de lociones, champúes y<br />
geles; para su uso en cuero cabelludo se deja actuar por 10 minutos<br />
y entonces se lava. Son importantes alergenos, aunque se<br />
han descrito casos de dermatitis de contacto y alergias respiratorias.<br />
No son recomendables en el tratamiento de la pediculosis<br />
palpebral debido a su toxicidad ocular. 21<br />
Malatión. Es un insecticida organofosforado, anticolinesterasa<br />
irreversible, similar al paratión; actúa inhibiendo la función<br />
acetilcolinesterasa, enzima que bloquea la acción de la acetilcolina<br />
de las terminaciones nerviosas colinérgicas centrales y periféricas,<br />
con acción letal sobre el piojo adulto y es el ovicida más<br />
potente. Se emplea en loción al 0.5% en alcohol isopropílico al<br />
78%, impregnando el cabello y zonas afectadas, dejando actuar<br />
durante 8 a 12 horas, con lavado posterior, en una sola aplicación.<br />
Se ha utilizado en casos de pediculosis palpebral bajo la<br />
forma de champú acuoso al 1%, aplicado cuidadosamente sobre<br />
el margen palpebral con algodón, dejando actuar cinco minutos<br />
y repitiendo la aplicación 10 días después. 21<br />
Aunque se absorbe un 10% a través de la piel, es poco<br />
probable la aparición de toxicidad neurológica en humanos; es<br />
uno de los insecticidas más eficaces, aunque se ha demostrado<br />
que los piojos adquieren resistencia. No debe utilizarse en niños<br />
menores. De este mismo grupo de agentes anticolinesterasa<br />
y de acción reversible, se usa en forma selectiva en la pediculosis<br />
palpebral la fisostigmina en pomada al 0.25%. 21<br />
Lindano. Es el hexacloruro de gammabenceno, insecticida organoclorado,<br />
eficaz como pediculicida y ovicida. Actúa sobre el<br />
sistema nervioso central y periférico del piojo, provocándole<br />
parálisis y muerte. Se emplea en loción o champú al 1%, se le<br />
deja actuar durante 5 a 10 minutos y transcurrido ese tiempo<br />
se debe enjuagar bien; una sola aplicación suele ser suficiente<br />
aunque es aconsejable repetir a los siete días. Se han descrito<br />
casos de neurotoxicidad en niños, con crisis epilépticas, vértigos,<br />
irritabilidad, estupor y coma, arritmias y anemia aplásica.<br />
No debe utilizarse en niños menores de dos años, mujeres gestantes<br />
y lactantes. En la actualidad, el lindano es poco utilizado<br />
como pediculicida por la resistencia de los piojos adquirida a<br />
este producto, además de su toxicidad.<br />
Otros pediculicidas tópicos. Puede emplearse, también, por<br />
su acción pediculicida, champúes o lociones a base de benzoato<br />
de bencilo al 20%; pomadas de azufre; el crotamitón y otros<br />
escabicidas. La crioterapia, por la acción letal rápida que tiene<br />
el frío sobre el piojo, es otra opción terapéutica, aunque no es<br />
un tratamiento de primera elección.<br />
También se ha utilizado ivermectina al 0.8% en loción o<br />
champú, aunque este producto es de uso particularmente útil<br />
como terapia sistémica por vía oral. La ivermectina tópica ha<br />
sido usada por pocos autores, pero hay experiencia de curación<br />
de pediculosis capitis en niños usando dos dosis con intervalos<br />
de dos semanas, utilizando champú en unos casos y loción<br />
en otros, ambos al 0.8%, en dosis de 400 mg/kg, aplicado en el<br />
cuero cabelludo y dejando actuar 10 minutos en unos casos y<br />
en otros hasta dos horas, con curación total en ambos casos;<br />
no se presentaron recidivas ni efectos colaterales, concluyendo<br />
los autores de este trabajo que la ivermectina tópica a dosis de<br />
400 mg/kg es tan efectiva como la ivermectina oral a dosis<br />
de 200 mg/kg. 18<br />
Para la pediculosis de las pestañas, además de los recursos<br />
terapéuticos ya mencionados y cuando no se puede utilizar y<br />
no hay opción del empleo sistémico de la ivermectina, es factible<br />
aplicar vaselina, 3 a 4 veces al día, en los párpados, por 8 a<br />
10 días, eliminándose las liendres por medios mecánicos. 21
524 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Tratamiento sistémico<br />
Ivermectina. El tratamiento sistémico de actualidad y de elección<br />
para la pediculosis es la ivermectina, antiparasitario de<br />
amplio espectro, aislado en el Japón en 1975, del actinomiceto<br />
Streptomyces avermectilis, demostrando, desde 1977, un gran<br />
poder insecticida y vermicida en animales. Desde 1981 se aprobó<br />
su uso humano y en 1988 fue indicado como el fármaco de<br />
elección por el Programa de Control de la Oncocercosis de la<br />
Organización Mundial de la Salud (OMS), con la aprobación<br />
de la Food and Drug Administration (FDA), de EUA, tras lo<br />
cual se ha usado y legalizado su uso en muchas partes del mundo<br />
como fármaco de elección en la mayoría de infestaciones<br />
cutáneas. Su uso en niños por encima de un año de edad y en<br />
adultos en forma oral a dosis de 200 mg/kg, como su aplicación<br />
tópica en dosis de 400 mg/kg constituye una terapia eficaz, segura,<br />
barata, de fácil administración y con mínimos efectos secundarios.<br />
18 Es útil en ectoparasitosis, en pediculosis (capitis,<br />
corporis y pubis), escabiosis, miasis, larva migrante cutánea, demodicidiosis,<br />
tungiasis, gnatostomiasis, cisticercosis, etcétera.<br />
La ivermectina actúa por bloqueo químico en las transmisiones<br />
sinápticas que utilizan glutamato o GABA como neurotransmisor.<br />
3,15-17 Su toxicidad es selectiva para insectos y vermes,<br />
ya que en humanos no existen transmisiones sinápticas<br />
que utilicen estos mediadores. Por vía oral, la ivermectina se<br />
usa para la pediculosis capitis y otros usos a razón de una sola<br />
dosis de 200 mg/kg de peso, repetida siete días después. Es sólo<br />
efectiva para eliminar a adultos y ninfas de los piojos, que son<br />
los que se alimentan de sangre, no teniendo acción ovicida. La<br />
vida media de la ivermectina oral es de 16 horas, debe emplearse<br />
con cuidado en niños de menos de 15 kg de peso y en gestantes,<br />
lactantes y ancianos.<br />
La presentación comercial de la ivermectina, con los nombres<br />
originales de “Mectisan” y “Stromectol” y otras presentaciones<br />
genéricas que vienen en tabletas, tienen 6 mg por tableta;<br />
entonces, para conseguir tomar la dosis única de 200 mg/kg,<br />
que equivale a 0.2 mg/kg, es necesario administrar 1 tableta (6<br />
mg) por cada 30 kg de peso corporal. Existen en el mercado<br />
otras presentaciones en gotas contenidas en goteros que están<br />
calibrados para administrar por cada gota 200 mg (cada 100 ml<br />
contienen 0.6 g de ivermectina, lo que equivale a que 1 ml contiene<br />
6 mg de ivermectina); el gotero está calibrado para proveer<br />
30 gotas por cada mililitro. En este caso, es necesario administrar<br />
al paciente una gota por cada kilogramo de peso<br />
corporal en una sola toma. Debe tomarse la medicación con el<br />
estómago vacío, dos horas antes o después de una comida y con<br />
una buena porción de agua. Como reacciones secundarias adversas<br />
se refieren molestias poco significativas transitorias,<br />
como irritación ocular, somnolencia, eosinofilia transitoria y<br />
alteraciones temporales de las ezimas hepáticas. Se han evaluado<br />
los efectos de la ivermectina coadministrada con diferentes<br />
fármacos empleados en el control de helmintos y se ha encontrado<br />
que la combinación de ivermectina y doxiciclina es altamente<br />
efectiva en pacientes infectados con oncocercosis. La<br />
ingesta de alcohol simultáneamente con el tratamiento con<br />
ivermectina no es recomendable ni la coadministración de este<br />
fármaco con jugo de naranja.<br />
A la ivermectina, catalogada como un antibiótico antihelmíntico,<br />
con una vida útil de 16 a 35 horas, se le ha señalado<br />
que tiene interacciones importantes y potencialmente peligrosas<br />
con los siguientes fármacos: alprazolam, barbitúricos, benzodiazepinas,<br />
diazepam, midazolam y ácido valproico. 20<br />
Medidas generales postratamiento<br />
Después del tratamiento las liendres muertas pueden eliminarse<br />
mediante un peine estrecho (liendrera); antes debe aplicarse<br />
directamente y dejar sobre el cabello una toalla con solución de<br />
vinagre al 50%. Los peines, cepillos y otros objetos personales<br />
que contacten con el pelo deben desinfectarse, dejándolos en<br />
remojo en una solución desinfectante. Se debe lavar la ropa de<br />
cama y prendas de cabeza, secándolas con el ciclo caliente de la<br />
secadora; los peines y cepillos deben empaparse en alcohol o<br />
lisol al 2% durante una hora; además de buscar liendres y piojos<br />
en los contactos. Si hay infección secundaria debe tratarse<br />
con antibiótico antibacteriano y aliviar y curar las manifestaciones<br />
de hipersensibilidad con antibióticos y corticoides sistémicos<br />
o locales.<br />
Medidas de control 10<br />
La educación sanitaria es una medida preventiva. Lavar la ropa<br />
de vestir y de cama con agua caliente a 55°C durante 20 minutos<br />
o secar en máquina a ciclo caliente. Evitar contactos parasitados<br />
e inspeccionar durante los siguientes días a los niños<br />
y adultos que hayan estado en contacto con el paciente. También<br />
es recomendable aislar por 24 horas al paciente después<br />
del tratamiento. Medidas sanitarias de otra naturaleza no son<br />
aplicables.<br />
Pediculosis del cuerpo<br />
Es el parasitismo de la piel humana por el piojo del cuerpo que<br />
se encuentra en los pliegues y costuras de la ropa interior, excepto<br />
en el momento en que se alimenta en la piel del hospedero<br />
cubierta con la ropa infestada. Su presencia es una expresión<br />
del quebrantamiento social que se presenta en una situación de<br />
guerra, confinamiento en campos de concentración, mendicidad<br />
y hacinamiento humano que determinan condiciones higiénicas<br />
precarias. Se expresa por lesiones cutáneas crónicas<br />
mortificantes en el portador. 19<br />
Biología<br />
Pediculus humanus var. vestimenta o corporis es más grande que<br />
el de la cabeza, de color blanco sucio, teniendo entre 3 a 4 mm;<br />
por lo demás, son indistinguibles morfológicamente, el macho<br />
es más pequeño que la hembra y chupa menos sangre. Las infestaciones<br />
son comunes en personas que viven en condiciones<br />
de pobreza extrema y suciedad, sobre todo pordioseros y men-
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 525<br />
digos indigentes vagabundos que no se cambian de ropa. Puede<br />
transmitir, actuando como vector, numerosas enfermedades,<br />
como el tifus exantemático, la fiebre de las trincheras, producida<br />
por Bartonella quintana, la fiebre recurrente, entre otras. La<br />
hembra es muy prolífica y llega a poner centenares de huevos<br />
durante sus 30 días de vida; pueden sobrevivir sin chupar sangre<br />
hasta tres días.<br />
Cuadro clínico<br />
Los piojos que se encuentran en las costuras y pliegues de la<br />
ropa se agarran a los pelos del cuerpo para alimentarse. La temperatura<br />
óptima para ellos es de 30°C, a diferencia de los de la<br />
cabeza, que es de 25°C. Cada picadura del piojo produce una<br />
pápula urticariana muy pruriginosa, que provoca el rascado<br />
con formación de excoriaciones cutáneas en forma de largas<br />
estrías en zonas de piel características: la región torácica posterior<br />
interescapular, cara posterior de las axilas, piel del abdomen,<br />
pelvis y muslos. La cara, antebrazos, manos y pies no son<br />
afectados. El prurito, predominantemente nocturno, se atenúa<br />
con el tiempo, pero las lesiones de rascado persisten, produciéndose<br />
espesamiento y liquenificación de la piel, con melanoderma<br />
secundario, dando el aspecto característico de la “enfermedad<br />
de los vagabundos”; la pigmentación típica adquirida es<br />
atribuida a la acción de una sustancia tóxica secretada por el<br />
piojo. La pediculosis del cuerpo no es tan frecuente como las<br />
otras pediculosis y requiere de las condiciones ya referidas y por<br />
lo general no afecta a los niños.<br />
Diagnóstico<br />
Se establece por las características clínicas y el hallazgo de piojos<br />
y liendres que, en ocasiones, están presentes en una cantidad<br />
asombrosa en las costuras, pliegues y tramas de la ropa de<br />
los portadores de esta infestación parasitaria. El diagnóstico<br />
diferencial debe establecerse con la dermatitis atópica, dermatitis<br />
de contacto, sarna humana, picaduras de pulgas, reacciones<br />
adversas medicamentosas y otras condiciones, aunque no es<br />
inusual que varias de estas condiciones se asocien. A menudo<br />
las lesiones se infectan con agentes bacterianos piógenos, causando<br />
piodermitis superficiales y profundas e impetiginización.<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento debe estar orientado, además de hacia las medidas<br />
sintomáticas indicadas al paciente, a lograr la desparasitación<br />
de las ropas de vestir y de cama, que deben descartarse o<br />
tratarse con ciclos de agua caliente en una lavadora automática<br />
o la utilización de pediculicidas de acción residual.<br />
Medidas de control 10<br />
El aislamiento de los contactos por 24 horas después de aplicar<br />
un insecticida eficaz está indicado en caso de piojos corporales.<br />
En casos de epidemia de tifus se recomienda el tratamiento en<br />
masa, utilizando insecticidas que sean eficaces, de acuerdo con<br />
datos obtenidos por una vigilancia epidemiológica cuidadosa<br />
de las cepas prevalentes de piojos. El personal sanitario debe<br />
protegerse usando ropa de material sintético, de preferencia<br />
ajustada alrededor de las muñecas, tobillos y cuello y rociándola<br />
con repelentes.<br />
Los insecticidas en polvo recomendados por la OMS incluyen<br />
el malatión al 1%, permetrina al 0.5%, tenefos al 2%,<br />
yodofenfos al 5%, propoxur al 1% y carbarilo al 5%. El DDT<br />
al 10% fue utilizado en el pasado, pero su peligrosa capacidad<br />
de contaminante ambiental lo ha descartado como opción viable<br />
y, al igual que el lindano al 1%, han generado resistencia del<br />
parásito. La aplicación masiva en caso de campañas sanitarias se<br />
hace en comunidades campesinas, en forma individual, con rociado<br />
de estos pediculicidas por medio de aplicadores electromecánicos,<br />
manuales o envases de 2 onzas, con casquetes rociadores.<br />
Pediculosis del pubis (ladillas)<br />
Es la parasitación de zonas pilosas, sobre todo de la zona púbica<br />
y perineal, pero que se puede extender a otras zonas pilosas de<br />
piel de abdomen (figura 68-2a y b), tórax, axilas y pestañas,<br />
producida por Phthirus pubis en individuos, por lo general al<br />
inicio de sus prácticas sexuales (adolescentes), por lo que se<br />
considera dentro de las infecciones de transmisión sexual (ITS),<br />
aunque puede afectar en cualquier época de la vida por otros<br />
mecanismos de contagio. Dicha ectoparasitosis se reconoce clínicamente<br />
por prurito leve o mortificante, con excoriaciones y<br />
pigmentación de la zona afectada; es de distribución universal<br />
y no tiene predilección por sexo ni raza. Es hasta cierto punto<br />
frecuente, muy contagiosa por contactos íntimos y en ocasiones<br />
se adquiere por ropas infestadas; es de pronóstico benigno<br />
y no cura de forma espontánea.<br />
Biología<br />
Phthirus pubis, ladilla o piojo del pubis, es más pequeño que los<br />
otros piojos, mide entre 0.8 a 1.2 mm; tiene otra forma y es<br />
cuadrado en forma de escudo, sus patas posteriores están provistas<br />
de potentes garras que le permiten afianzarse en los vellos<br />
pubianos (figura 68-2c y d). Su ciclo vital es de 14 días; las<br />
hembras ponen 25 huevos en su vida; este parásito representa<br />
una transición al endoparasitismo ya que es muy sedentario, 4,28<br />
permanece con su trompa chupadora largo tiempo dentro de la<br />
piel, casi no se moviliza, no vive más de 24 horas fuera del hospedero<br />
que le provee de alimento y carece de capacidad de ser<br />
vector de enfermedades infectocontagiosas.<br />
Cuadro clínico<br />
La picadura de las ladillas provoca un intenso prurito, intermitente,<br />
más intenso en las noches, con formación de pápulas y<br />
lesiones excoriadas por el rascado. Suele observarse en las zonas<br />
afectadas manchas azuladas, denominadas “roséola cerúlea”,<br />
de 1 cm de diámetro, producidas por la acción tóxica de la saliva<br />
del parásito.
526 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Diagnóstico<br />
Se establece por la anamnesis con la detención de posibilidad<br />
de contactos sexuales de riesgo; manifestaciones clínicas con<br />
prurito característico, huellas de sangre en la ropa interior, lesiones<br />
excoriadas en regiones pelvicoperineales y hallazgo del<br />
parásito o sus liendres en el examen microscópico. Es preciso<br />
que el médico busque lesiones extragenitales en piel del abdomen,<br />
tórax y párpados, además de descartar otras infecciones<br />
de transmisión sexual (ITS).<br />
Tratamiento<br />
Es necesario tratar al paciente y a sus parejas sexuales; descartar<br />
otras ITS; rasurar la zona afectada y utilizar los recursos terapéuticos<br />
con pediculicidas en la forma y dosis recomendadas en<br />
párrafos anteriores (pediculosis del cuero cabelludo).<br />
Escabiosis (sarna, acarosis)<br />
(CIE-9 I33. 0 /CIE-10 B86)*<br />
La palabra sarna proviene de scabere, “rascar”. 13,14 La escabiosis,<br />
sarna humana, acarosis o “prurito de los siete años” es una dermatosis<br />
parasitaria producida por un ácaro que se comporta<br />
como ectoparásito permanente (estacionario) obligatorio exclusivo<br />
del humano: Sarcoptes scabiei var. hominis. La sarna es la<br />
más frecuente de todas las dermatosis; es de distribución universal,<br />
no respeta edad, sexo ni clase social, aunque la promiscuidad<br />
la favorece. Crea difícil y lentamente inmunidad, por<br />
eso se considera que no cura de modo espontáneo, pero produce<br />
de manera rápida y prolongada manifestaciones de hipersensibilidad,<br />
que se expresan en la clínica por intenso prurito, predominantemente<br />
nocturno, y por eccematización de las zonas<br />
afectadas.<br />
El contagio se produce por lo general en la cama y de noche,<br />
porque el parásito es de hábitos nocturnos y se activa con<br />
el calor; las relaciones sexuales lo favorecen, por lo que se ha<br />
denominado a esta parasitosis como “la más venérea de todas<br />
las dermatosis”. Sin embargo, el contagio se puede producir<br />
por contacto con sábanas o ropas de pacientes con alta parasitosis,<br />
de modo que llega a afectar de modo indirecto a niños,<br />
ancianos y personal sanitario.<br />
Presenta diferentes formas clínicas, siendo en niños más<br />
frecuente la forma nodular y en inmunosuprimidos la sarna<br />
noruega (muy contagiosa). Los factores sociosanitarios, climáticos,<br />
genéticos, inmunológicos, tratamiento con corticoides o<br />
inmunosupresores, la relación con antígenos de histocompatibilidad<br />
(HLA) y deficiencias dietéticas están implicados en la<br />
predisposición y en la gravedad del cuadro clínico de esta parasitosis.<br />
La sarna representa un importante problema de Salud Pública;<br />
se ha estimado que cada año aparecen 300 millones de<br />
* Código asignado por la Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS,<br />
9 a rev. (CIE-9) y 10 a rev. (CIE-10).<br />
casos en el mundo. En el pasado aparecían epidemias en ciclos<br />
de 15 años, pero la última epidemia iniciada en la década de<br />
1960 se prolonga hasta la actualidad. 29 En algunas zonas<br />
de América Central y del Sur la prevalencia se aproxima al<br />
100%. En los países en los que es frecuente la infección por el<br />
virus de la leucemia/linfoma de células T (HTLV-1) la sarna<br />
costrosa (sarna noruega), variante grave de sarna, constituye<br />
un marcador de esta infección.<br />
La infección secundaria que se agrega con frecuencia por el<br />
rascado y deficientes condiciones higiénicas determina, sobre<br />
todo en niños piodermitis, impetiginización de las lesiones por<br />
Staphylococcus y Streptococcus, con riesgo de provocar, por respuestas<br />
inmunoalérgicas indeseables, fiebre reumática, glomerulonefritis<br />
y lesiones cardiacas valvulares irreversibles.<br />
Biología<br />
Sarcoptes scabiei var. hominis es un artrópodo de la clase de los<br />
arácnidos, orden de los ácaros, familia sarcoptidae, de pequeño<br />
tamaño; la hembra mide de 0.3 a 0.4 mm y el macho es algo<br />
menor, 0.2 mm. La hembra duplica el volumen del macho<br />
cuando está fecundada, esto debido al enorme desarrollo de sus<br />
ovarios, y es de forma ovoide aplanada dorsoventralmente; tiene<br />
cuatro pares de patas, las delanteras provistas de ventosas y<br />
las posteriores de sedas o espinas que, junto con las asperezas<br />
del dorso de su cuerpo, le impiden retroceder dentro de galerías<br />
que labra en la epidermis, de modo que muere en ella después<br />
del desove. La hembra vive un promedio de 30 días y pone<br />
huevos con una frecuencia de 2 a 3 por día. El macho, más<br />
pequeño, posee ventosas en el primer y último par de patas y<br />
vive sólo sobre la piel; muere después de la cópula.<br />
El parásito depende del hospedero para vivir y fuera de la<br />
piel sobrevive sólo dos o tres días. La hembra, una vez fecundada,<br />
se introduce bajo la capa córnea de la piel, cavando un túnel<br />
(galería o surco acarino), a un ritmo de 2 a 3 mm diarios, durante<br />
la noche, depositando a medida que avanza sus excrementos<br />
y huevos. Los huevos eclosionan en 3 o 4 días y las<br />
larvas, que poseen tres pares de patas, salen a la superficie, refugiándose<br />
en los folículos pilosos, donde completan su desarrollo;<br />
el estadio de ninfa dura de 4 a 6 días. Las hembras tienen<br />
un segundo estadio de ninfas, en cambio los machos pasan directamente<br />
al estado adulto, ya con cuatro pares de patas; su<br />
ciclo evolutivo, hasta alcanzar el estadio adulto, oscila entre 10<br />
a 14 días.<br />
Cuadro clínico<br />
El rasgo sintomatológico característico de la sarna humana es<br />
el prurito nocturno, intenso, difuso, que interfiere o impide el<br />
sueño; respeta, por lo general, la cabeza y el cuello; con frecuencia<br />
se presenta en otros miembros de la familia o contactos personales.<br />
El inicio del prurito varía de acuerdo con la respuesta<br />
inmunoalérgica individual frente al ácaro, aparece habitualmente<br />
al mes en casos de primoinfección y a las 24 horas en<br />
reinfectados. La lesión elemental dermatológica de la sarna es el<br />
“surco acarino (galería)”, que se hace visible tiñendo la piel
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 527<br />
en el dorso del tronco (espalda) es frecuente; 3) la sarna nodular<br />
se presenta con más frecuencia en pene, escroto, axilas, cintura,<br />
región glútea y aréola mamaria (figura 68-4) y 4) lesiones costrosas<br />
(sarna noruega) cuando existen factores predisponentes<br />
para su presentación: pacientes con HIV, infecciones por<br />
HTLV-1, síndrome de Down, receptores de trasplantes de órganos,<br />
ancianos, tratamientos prolongados con corticoides sistémicos.<br />
Diagnóstico<br />
Debe pensarse en sarna y considerarse como elementos patognomónicos<br />
cuando se presentan las lesiones características descritas<br />
en el cuadro clínico. El diagnóstico etiológico, con hallazgo<br />
del ácaro, es difícil en personas con buenos hábitos de<br />
higiene; en estos casos se justifica el tratamiento de prueba.<br />
Figura 68-3. c) Acarosis genital masculina. Lesión típica (“chancro<br />
acarino de Fournier”).<br />
con tinta china o de escritorio. Los surcos tienen dos o más<br />
milímetros de largo, con un extremo más ancho (orificio de<br />
entrada) y al otro extremo es elevado o vesiculoso, llamado el<br />
sillón acarino o eminencia acarina de Bazin o vesícula perlada.<br />
19 A la dermatoscopia se puede apreciar un minúsculo<br />
elemento blanquecino que es el parásito y a lo largo de la galería<br />
algunos puntos negros que corresponden a las heces, huevos<br />
y larvas.<br />
Los ácaros tienen predilección por hacer sus galerías en la<br />
zona de epidermis gruesa, lo que determina la localización de<br />
las lesiones de la sarna, que es preferentemente en la piel interdigital<br />
de las manos, cara anterior de las muñecas, codos, cara<br />
anterior y posterior de las axilas, zona periumbilical y pliegues<br />
infraglúteos. La localización, con presentación de lesiones nodulares<br />
muy pruriginosas, en la aréola mamaria de la mujer, en<br />
el glande (chancro acarósico de Fournier), prepucio y escroto<br />
en los hombres y en las plantas (pies) en los lactantes son expresiones<br />
clínicas patognomónicas (figura 68-3a y b) que, con la<br />
presencia de sintomatología similar en contactos y prurito predominantemente<br />
nocturno permite, con estas tres características,<br />
el diagnóstico de sarna (acarosis, escabiosis), aun sin haberse<br />
podido demostrar el parásito en exámenes auxiliares. El<br />
chancro acarósico de Fournier se muestra en la figura 68-3c.<br />
En el cuadro clínico de la sarna humana cabe señalar los<br />
siguientes tipos de lesiones cutáneas que la caracterizan: 1) lesiones<br />
producidas por el ácaro (galerías, pápulas y vesículas de<br />
localización específica); 2) lesiones producidas por la hipersensibilidad<br />
adquirida al ácaro con presencia de huellas de rascado,<br />
con erupciones lineales y lesiones urticariformes, y 3) lesiones<br />
piógenas agregadas.<br />
Debe tomarse en cuenta que existen variantes especiales<br />
de la sarna, de acuerdo con la naturaleza del hospedero como:<br />
1) en el lactante pequeño, las lesiones predominantemente son<br />
palmares, plantares, en pliegues y hay compromiso frecuente<br />
de cuero cabelludo (figura 68-5); 2) en ancianos la localización<br />
Diagnóstico por procedimientos auxiliares<br />
El surco acarino se hace visible aplicando tinta china y lavando<br />
inmediatamente después; puede aplicarse solución de tetraciclina,<br />
que florece con la luz de Wood en los surcos. El diagnóstico<br />
diferencial debe establecerse con pediculosis, dermatitis<br />
atópica, neurodermatitis, reacciones medicamentosas, sarna<br />
animal, dermatitis herpetiforme, liquen plano, psicosis parasitaria<br />
y prurito metabólico.<br />
La dermatoscopia ofrece imágenes características.<br />
Microscopia. El hallazgo del ácaro es más fácil tomando muestras<br />
en lesiones de los espacios interdigitales de manos, en la<br />
flexura de las muñecas y en el pene; a fin de obtener la muestra<br />
se coloca una gota de aceite de inmersión sobre el surco y se<br />
raspa con hoja de bisturí núm. 15; la muestra obtenida se observa<br />
con lupa o microscopio a pequeño aumento, con lo que<br />
se hace visible el parásito y sus huevos o larvas (figura 68-6d).<br />
El estudio histopatológico permite la observación de los<br />
ácaros en la capa córnea e infiltración inflamatoria crónica,<br />
densa, con eosinófilos, en la dermis. En algunos casos existen<br />
células mononucleares atípicas, semejantes a un linfoma.<br />
Variantes clínicas de la sarna humana<br />
Como ya se ha mencionado, la acarosis humana puede adquirir<br />
formas clínicas particulares, de acuerdo con la respuesta inmunoalérgica<br />
del paciente. De modo que cuando se presenta reacción<br />
alérgica localizada al parásito, se manifiesta con nódulos<br />
inflamatorios, lo cual da lugar al cuadro clínico denominado<br />
“sarna nodular”, mismo que es más frecuente en niños, pero<br />
que llega a presentarse a cualquier edad en las localizaciones<br />
descritas en el cuadro clínico. Cuando la inmunorreacción está<br />
bloqueada por factores congénitos o adquiridos, se presenta la<br />
forma severa, denominada “sarna noruega”.<br />
La acarosis nodular requiere para su terapia, además de la<br />
conducta antiparasitaria, el bloqueo de la reacción inflamatoria<br />
local, mediante la utilización de infiltraciones intralesionales de<br />
corticoides (triamcinolona), ya que los nódulos pueden persistir<br />
hasta un año después de la erradicación de la parasitosis.
528 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Tratamiento<br />
Para el tratamiento de esta ectoparasitosis se emplea azufre en<br />
pomada al 20%, que se aplica en particular a los recién nacidos,<br />
niños pequeños, mujeres embarazadas y en madres lactantes.<br />
El benzoato de bencilo (principio activo del bálsamo del<br />
Perú) se emplea del 10 al 20% en solución alcohólica o acuosa<br />
(empleando en este último caso como dispersante el tween 80<br />
a 4%), complementado con benzocaína (único agente ovicida)<br />
al 3%, en formulaciones magistrales que se aplican en toda la<br />
superficie cutánea por una sola vez, dejando actuar toda la noche<br />
y repitiendo a los 10 a 14 días. Su acción irritante limita su<br />
uso en niños pequeños.<br />
El tratamiento tópico con ivermectina es una opción terapéutica,<br />
12 el cual ya fue descrito y que puede ofrecer ventajas<br />
sobre los otros escabicidas. El empleo de la ivermectina sistémica,<br />
considerada como de elección, ya fue detallado también en<br />
párrafos anteriores.<br />
Los otros tratamientos tópicos son referidos en el capítulo<br />
de pediculicidas, los que funcionan también como escabicidas.<br />
La elección de los escabicidas depende de la edad del paciente,<br />
del grado de eccematización de las lesiones, de la toxicidad potencial<br />
del recurso terapéutico y de su costo. La aplicación tópica<br />
debe cubrir toda la piel, especialmente las ingles, uñas y, en<br />
niños, el cuero cabelludo.<br />
Es conducta indispensable en el control de la acarosis tratar<br />
junto con el paciente a todos sus contactos personales más<br />
próximos, incluyendo a las parejas sexuales del último mes, al<br />
margen de si tienen o no síntomas.<br />
Sarna noruega (sarna costrosa)<br />
La sarna noruega es una variedad clínica poco frecuente que fuera<br />
descrita por primera vez por Danielssen y Breck, en 1844, en<br />
enfermos leprosos en Noruega, de donde deriva su nombre,<br />
dado por Hebra en homenaje a los autores. Ha sido reportada en<br />
todas partes del mundo, aunque cabe hacer notar, inicialmente,<br />
lo poco común de su presentación. Su extrema contagiosidad y<br />
su fuerte tendencia recidivante se ha atribuido a diferentes factores,<br />
entre los que el terreno orgánico tiene, para la mayoría de los<br />
autores, el papel predominante en su etiopatogenia. 2,6,8<br />
En el año 1963, el autor de este capítulo presentó la primera<br />
comunicación peruana al respecto, con el nombre de “sarna<br />
noruega en el Perú”. 7 La casuística mundial publicada en ese<br />
entonces era escasa, situación que ha cambiado a través del<br />
tiempo y, en la actualidad, numerosas publicaciones refieren la<br />
presencia creciente de esta variedad clínica que está definitivamente<br />
relacionada con factores de inmunosupresión del hospedero<br />
humano, el cual se ha incrementado en el mundo por<br />
causas diversas. La aparición del SIDA a partir del decenio de<br />
1980 incrementó la incidencia de sarna noruega y, desde entonces,<br />
se presenta con bastante frecuencia, considerándose<br />
infección oportunista en estos pacientes.<br />
La sarna noruega tiene, entonces, como factor predisponente<br />
de base la condición de inmunosupresión del paciente,<br />
en condiciones congénitas, neurodegenerativas, síndrome de<br />
Figura 68-6. e) Histopatología de piel de paciente con sarna<br />
Noruega mostrando Sarcoptes scabei localizado en zona subcórnea<br />
del epitelio.<br />
Down, pacientes con linfoma T del adulto asociado con virus<br />
HTLV-1; 6 en infectados por HIV cuando la cifra de CD4 es<br />
menor a 200 mm 3 , entre otras y se expresa clínicamente por<br />
extensas lesiones costrosas de aspecto amiantáceo (como cemento);<br />
se localiza en palmas, plantas, cuero cabelludo, codos,<br />
rodillas, cintura pelviana, genitales, con presencia de profundas<br />
fisuras por la sequedad e hiperqueratosis de la piel comprometida.<br />
Por lo general el paciente tiene poco o nada de prurito. La<br />
presencia de enorme cantidad de ácaros en la piel de los portadores<br />
de sarna noruega es una característica notable, así como<br />
su elevada contagiosidad (figura 68-6a a d). La figura 68-6e<br />
muestra histopatología de piel de paciente con sarna noruega.<br />
Tratamiento<br />
La ivermectina por vía sistémica es la terapia de elección de<br />
acuerdo con el esquema ya expuesto; antihistamínicos y corticoides<br />
sistémicos (prednisona) 1 mg/kg/día de peso al inicio y<br />
paulatinamente reducir la dosis.<br />
Tratamiento antibiótico antibacteriano<br />
de las infecciones secundarias<br />
Queratolíticos tópicos: urea al 40% o ácido salicílico al 5 a<br />
10%; si con estas medidas no se ha conseguido eliminar las
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 529<br />
capas costrosas, la administración por vía oral de etretinato a<br />
dosis de 1 mg/kg/día, durante 3 a 4 semanas, puede ser útil.<br />
Como parte del tratamiento es indispensable el cuidado<br />
general de la ropa y del entorno. Debe descontaminarse la ropa<br />
de cama y de vestir, toallas (lavarlas a máquina con ciclo caliente<br />
o limpieza en seco) o retenerla durante 72 horas, además de<br />
realizar una limpieza meticulosa de la habitación, aislamiento<br />
del paciente, uso de guantes y batas para el personal sanitario,<br />
así como tratamiento profiláctico de los contactos, visitas y<br />
miembros de la familia.<br />
Sarna no humana<br />
Considere en esta revisión algunos aspectos relacionados con<br />
algunas zoonosis de este tipo. Los ácaros que producen sarna en<br />
diversos animales o que parasitan animales, cereales y otros tipos<br />
de alimentos y vegetales (harinas, frutos secos, hierbas, etc.)<br />
pueden producir en el humano prurito y lesiones papulosas,<br />
vesiculosas o urticariformes en el tronco y extremidades. El<br />
proceso se autolimita debido a que los ácaros no pueden reproducirse<br />
en la piel humana; entre las más comunes se cuenta la<br />
producida por Cheyletiellas spp., ácaro que presentan los perros,<br />
gatos y conejos.<br />
En Chile se ha comunicado el incremento de patología<br />
producida por Sarcoptes scabiei var. canis; 26 no se transmite entre<br />
humanos y es autolimitada. El tratamiento en estos casos es<br />
de carácter sintomático.<br />
La trombiculosis es una infestación ocasionada por larvas<br />
de varias especies de trombiculidae, ácaros y parásitos de plantas<br />
y aves de corral, que produce lesiones pruriginosas, que pueden<br />
permanecer por semanas; en niños pueden presentarse lesiones<br />
producidas por estas trombículas en el pene, ocasionando edema,<br />
disuria y hasta retención urinaria.<br />
En el tratamiento de estas alteraciones se puede utilizar el<br />
benzoato de bencilo en las concentraciones ya indicadas.<br />
Puliciasis<br />
Es una dermatosis parasitaria animal (zoodermatosis) producida<br />
por la picadura de un insecto hematófago que se comporta<br />
como un ectoparásito temporario obligado del humano: la pulga<br />
humana Pulex irritans, que no es transmisor de enfermedad<br />
infectocontagiosa, pero existen otras especies de pulgas de animales<br />
pertenecientes al mismo género de Siphonaptera, que pican<br />
de forma accidental a las personas y transmiten enfermedades<br />
como es el caso de la peste bubónica producida por Yersinia<br />
pestis, y transmitida por la pulga de la rata, Xenospsylla cheopis,<br />
que también contagia el tifus murino provocado por Rickettsia<br />
typhi. Otras pulgas llegan también a picar de forma accidental<br />
al humano, con lo que produce lesiones inflamatorias, como la<br />
del género Ctenocephalide, del gato y perro.<br />
Biología<br />
La pulga del hombre (Pulex irritans) es un pequeño insecto de<br />
2 a 4 mm de tamaño; no tiene alas pero posee unas potentes<br />
patas posteriores que le permiten saltar alturas de hasta 50 a 60<br />
cm. Tiene una fase larvaria y su desarrollo hasta la fase adulta<br />
dura entre 3 a 6 semanas, aunque es factible que se detenga si<br />
las condiciones no son favorables en fase de imago, en la que<br />
puede permanecer hasta un año. Los adultos viven varios años<br />
en el suelo, alfombras, pisos de las maderas de las habitaciones<br />
y son capaces de permanecer sin comer largos periodos; 14 se<br />
alimenta sólo de sangre humana.<br />
Cuadro clínico<br />
La picadura de pulgas tiene una imagen semiológica característica,<br />
con un punto petequial eritematoso central y un halo isquémico.<br />
Las picaduras, que pueden ser varias, siguen un trayecto<br />
lineal en las zonas donde ajusta la ropa, produciendo<br />
prurito.<br />
Diagnóstico<br />
Se hace por el cuadro clínico y el hallazgo de la pulga, que se<br />
refugia en los pliegues de la ropa. La picadura de cualquiera<br />
de las pulgas produce fuerte sensibilización del hospedero, de<br />
modo que se presentan, sobre todo en niños, cuadros de urticaria<br />
papulosa, misma que tiene carácter recurrente que coincide<br />
con una nueva picadura de pulga.<br />
Tratamiento<br />
Se basa en medidas higiénicas, desparasitación de los ambientes<br />
y tratamiento sintomático con antihistamínicos, corticoides tópicos<br />
o sistémicos, según el caso.<br />
Tungiasis (Tunga penetrans)<br />
La tungiasis, que es el nombre propio que corresponde a esta<br />
dolencia, es una dermatosis parasitaria animal (zoodermatosis),<br />
con localización accidental en la piel del humano de un insecto:<br />
la pulga Tunga penetrans (pulga de la arena), que pertenece al<br />
orden de los Siphonaptera, la única especie de su género que<br />
parasita a las personas y causa la tungiasis. La pulga se comporta<br />
como un ectoparásito accidental al introducirse la hembra<br />
fecundada en la piel, provocando una reacción inflamatoria<br />
localizada que puede tener un carácter solitario o masivo; en<br />
este último caso ocasiona serias molestias al hospedero humano<br />
y compromete su estado general. Esta zoonosis, considerada<br />
poco frecuente, es nativa de la región neotropical del hemisferio<br />
occidental, pero hoy día su distribución geográfica comprende<br />
América Central y del Sur, las islas del Caribe, África<br />
tropical, Pakistán y costa oeste de la India. 23<br />
Biología<br />
El parásito es la pulga más pequeña conocida. Tunga penetrans,<br />
conocida pincipalmente como “nigua”, “pique”, “pulga de la<br />
arena” o “bicho del pie” es originaria de América y ampliamente<br />
distribuida en los trópicos. Es de color rojo oscuro (figura<br />
68-7); 5 la cabeza tiene un perfil característico: la parte superior<br />
es cóncava aplanada y termina hacia adentro en un vértice en<br />
ángulo recto; presenta palpomaxilares y labios provistos de espinas,<br />
lo que facilita la invasión al tejido del hospedero. Los
530 PARTE III Parasitología topográfica<br />
la cual se ha descrito en África, causando muertes en muchos<br />
pacientes de esa región.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Debe diferenciarse de ciertas miasis, escabiosis, picaduras de<br />
garrapatas, erupción serpiginosa causada por larvas de ancylostoma,<br />
dermatitis por cercarias, etcétera.<br />
Figura 68-7. c) Tunga penetrans adulta (foto: Beltrán M. INS, Perú). 5<br />
adultos viven en el ambiente (arena, polvo) en áreas de criaderos<br />
de ganado porcino o vacuno (figura 68-7c). La hembra, en<br />
su vida libre, mide cerca de 1 mm de largo; después de ser fecundada<br />
invade la piel del humano, engorda, alcanza hasta 1<br />
cm de diámetro y elimina huevos en promedio de 200 a 400<br />
durante su vida parasitaria. Los huevos se desarrollan en la arena<br />
ambiental, pasan por varios estadios larvarios y llegan en<br />
unas tres semanas a su estadio adulto, con la diferenciación de<br />
hembras y machos. Después de la cópula, el macho muere y la<br />
hembra alcanza por saltos (hasta de 35 cm) la piel de un animal<br />
de sangre caliente. Si no consigue su objetivo muere; una gran<br />
cantidad de hospederos pueden ser utilizados por estas pulgas.<br />
En el caso de que de forma accidental sea una persona parasitada,<br />
son los pies (particularmente dedos y pliegue ungueal) y las<br />
piernas las zonas más afectadas; pero cuando la invasión es masiva<br />
llega a implicar las regiones maleolares, piel interdigital e<br />
invadir tronco, extremidades y aun cabeza y cara. La pulga alcanza<br />
su tamaño máximo en dos semanas y su promedio de<br />
vida es de 2 a 5 meses; su cabeza se ubica en la profundidad de<br />
la dermis y la cola (frígido) se expone al exterior, a través de un<br />
orificio de la epidermis, por donde pone sus huevos y respira<br />
(figura 68-7a y 68-7b).<br />
Cuadro clínico<br />
La pulga en la vida libre es pequeña y difícil de ver a simple<br />
vista. Al iniciar el parasitismo aparece un diminuto punto negro<br />
en la piel afectada, que aumenta de tamaño en forma gradual<br />
y da lugar a una pápula eritematosa, pruriginosa y dolorosa;<br />
la epidermis se engrosa y expande, constituyéndose una<br />
formación quística parasitaria rodeada de una membrana epitelial<br />
hiperqueratósica, con reacción inflamatoria de aspecto crateriforme,<br />
por donde salen huevos de color nacarado. Después<br />
de expulsar los huevos la pulga muere y se elimina de modo<br />
espontáneo la cáscara quitinosa; la piel se recupera íntegramente.<br />
Se puede producir infección bacteriana secundaria, con adenopatías<br />
regionales. Si la parasitosis es intensa llega a causar<br />
manifestaciones generales de carácter toxiinfeccioso, con producción<br />
de abscesos, celulitis, linfoedema y gangrena gaseosa,<br />
Tratamiento<br />
La terapia en la lesión única o, cuando son poco numerosas, es<br />
la extracción mecánica de la pulga y el tratamiento local con<br />
antibióticos; si es masiva el tratamiento de elección es la ivermectina<br />
en dosis única de 200 mm/kg, vía oral. Después de<br />
48 horas disminuyen el prurito y el dolor; a las 72 horas la<br />
pulga muere y se desprende.<br />
Control<br />
Las medidas profilácticas comprenden la desinfección de los<br />
suelos infestados, usando insecticidas de acción residual. El uso<br />
de botas o zapatos es una medida profiláctica personal.<br />
Miasis<br />
Las miasis son dermatosis parasitarias animales (zoodermatosis)<br />
producidas por larvas de moscas pertenecientes al orden de los<br />
dípteros y que se comportan como ectoparásitos o endoparásitos<br />
temporarios accidentales en el humano. Según el tipo de<br />
parásito se presentan diversos cuadros clínicos, a saber: 1) las<br />
miasis de heridas traumáticas y de cavidades naturales en las que<br />
se encuentran larvas de diferentes moscas; 2) miasis furunculoide<br />
producida por Dermatobia hominis; 3) miasis subcutáneas<br />
con tumores ambulatorios producidas por larvas de Hypoderma<br />
bovis e H. linectun, y 4) miasis lineal rampante (provoca una<br />
variante clínica de larva migrante) producida por el díptero<br />
Gasterophilus spp.<br />
Biología<br />
De acuerdo con el comportamiento parasitario de las diferentes<br />
miasis, éstas pueden clasificarse en: 1) miasis obligatorias,<br />
cuando las larvas son parásitos obligatorios, que se alimentan<br />
exclusivamente de tejidos vivos; 2) miasis facultativas, cuando<br />
las larvas, por lo normal de vida libre, se adaptan bajo ciertas<br />
circunstancias a vida parasitaria, y 3) miasis accidentales, cuando<br />
las larvas de vida libre son atraídas por el hospedero y se<br />
desarrollan en éste de forma accidental.<br />
Las miasis que se agregan a heridas y/o úlceras y de localización<br />
frecuente en cuero cabelludo (figura 68-8) son producidas<br />
por larvas de varias especies de moscas: Cochliomya hominivorax<br />
(abdomen verde azulado) (figura 68-9b), Callitroga<br />
macellaria, mosca doméstica, Sarcophaga haemorrhoidalis, etc.<br />
En las miasis que se presentan en cavidades naturales: bucal,<br />
nasal, senos paranasales, conducto auditivo, región ocular se<br />
han referido con más frecuencia: Cochliomya hominivorax,<br />
Chrysomya macellaria, Calliphora spp., Lucilia spp., mosca doméstica,<br />
y en miasis parpebrales se han descrito casos por Hypo-
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 531<br />
derma spp., Cuterebra spp. y, también, por Dermatobia hominis.<br />
22 La miasis furunculoide es producida por larvas de la mosca<br />
Dermatobia hominis, que vive en zonas tropicales de Sudamérica<br />
y América Central. Es una mosca grande de color café oscuro,<br />
con el abdomen azul metálico. Las moscas adultas tienen<br />
vida corta y sus larvas parasitan la piel de animales selváticos y,<br />
de forma accidental, la del humano. El ciclo evolutivo de esta<br />
mosca es único y muy interesante. La mosca hembra adulta captura<br />
en pleno vuelo a insectos hematófagos y deposita sus huevos<br />
sobre el abdomen de éstos, sin afectar su capacidad de vuelo,<br />
de modo que entonces desempeñan el papel de transportadores;<br />
cuando estos insectos pican al hospedero, las larvas salen de los<br />
huevos y penetran con rapidez por el orificio causado por la picadura,<br />
crecen y se alimentan del hospedero por unos tres meses,<br />
al cabo de los cuales la larva madura, abandona la piel del<br />
hospedero y cae al suelo para penetrar en la tierra y convertirse<br />
en mosca adulta un mes más tarde. Durante su vida parasitaria<br />
mantiene contacto con el exterior mediante dos espiráculos posteriores,<br />
por donde respira y elimina sus excreta (figura 68-8a).<br />
Las miasis subcutáneas con tumores ambulatorios son<br />
producidas por larvas del género Hypoderma o mosca zumbadora<br />
del ganado.<br />
La miasis lineal rampante es causada por larvas de moscas<br />
del género Gasterophilus spp., que son parásitos de equinos<br />
y bovinos.<br />
luciona a lesión tumoral inflamatoria furunculoide, con un<br />
orificio central, por donde sale de forma intermitente exudado<br />
sanguinolento y se puede observar el movimiento de los espiráculos<br />
de la larva. El paciente manifiesta prurito, dolor y sensación<br />
de movimiento de la larva; puede presentarse infección<br />
bacteriana agregada, con adenopatías regionales y síntomas de<br />
infección general que requieren de terapia antibacteriana.<br />
El tratamiento de la miasis furunculoide es la extracción<br />
mecánica manual de la larva, que puede ser precedida de la<br />
oclusión del orificio de la larva con diferentes recursos que obligan<br />
a que la larva salga en búsqueda de oxígeno. Con frecuencia<br />
se requiere efectuar una ampliación quirúrgica del orificio y<br />
extracción y expresión manual para eliminar la larva. Si se trata<br />
de parasitación masiva o localización en cavidades, es recomendable<br />
el tratamiento con ivermectina antes de la limpieza quirúrgica<br />
de la lesión.<br />
La forma de miasis subcutánea con tumores ambulatorios<br />
se presenta bajo la forma de nódulos subcutáneos múltiples,<br />
migratorios y fugaces; son dolorosos y se abren ocasionalmente<br />
dejando salir a la larva. Las regiones afectadas a menudo son las<br />
zonas subescapulares, inguinales y submaxilar. El tratamiento<br />
de esta forma es similar al de la miasis furunculoide.<br />
La miasis lineal rampante con frecuencia se presenta en<br />
cuidadores de ganado y gente del campo. Las lesiones comienzan<br />
con una pápula pruriginosa que, después de un día, se<br />
Aspectos clínicos<br />
En las miasis superficiales de las heridas, la presencia de las<br />
larvas que, a veces son en gran número, da el diagnóstico; habitualmente,<br />
estas larvas se alimentan del tejido necrótico de las<br />
heridas, condición que es utilizada en algunos centros especializados<br />
para el tratamiento de heridas como un recurso útil<br />
(maggoterapia).<br />
La miasis furunculoide (figura 68-8b), que se presenta<br />
en turistas y trabajadores de zonas tropicales endémicas, se manifiesta<br />
clínicamente por una lesión papulosa inicial, que evo-<br />
Figura 68-8. a) Miasis furunculoide por Dermatobia hominis.<br />
Tumoración inflamatoria con orificio de donde emergen serosidad y<br />
los espiráculos de la larva.<br />
Figura 68-9. b ) Forma adulta, pupa y larvas de la mosca Cochliomya<br />
homnivorax.
532 PARTE III Parasitología topográfica<br />
transforma en una lesión lineal fina, serpiginosa, eritematosa,<br />
que avanza 1.5 cm por día, en cuyo extremo distal se encuentra<br />
la larva. Es preciso establecer el diagnóstico diferencial con la<br />
larva migrante, producida por helmintos y el tratamiento es<br />
similar en ambos casos, con criocirugía o cloretilo dirigido al<br />
punto visible de la larva, curas oclusivas con tiabendazol o metronidazol<br />
al 1%, tiabendazol oral o, mejor aún, ivermectina a<br />
dosis referidas anteriormente.<br />
Otros insectos productores<br />
de dermatozoonosis no parasitarias<br />
Un gran grupo de artrópodos correspondientes a la clase de<br />
insectos, pertenecientes al orden de los dípteros, en particular<br />
mosquitos y zancudos, entre otros, pican y pueden, con sus<br />
picaduras, sensibilizar a las personas, que presentan, de acuerdo<br />
con su capacidad de respuesta inmunoalérgica, alteraciones cutáneas<br />
irritativas o manifestaciones de hipersensibilidad con<br />
lesiones extensivas correspondientes a la urticaria papulosa por<br />
picaduras de insectos, que pueden derivar en severas reacciones<br />
con compromiso sistémico. La terapia en tales casos, aparte del<br />
uso preventivo de repelentes, se limita a conducta sintomática<br />
con antihistamínicos o corticoterapia sistémica o local e intentar<br />
la inmunoterapia para lograr la tolerancia inmunológica a<br />
estas agresiones. Asimismo, en el grupo de insectos y dentro de<br />
los del orden hemíptera, la chinche de cama, Cimex lectularius<br />
produce manifestaciones patológicas denominadas cimiasis,<br />
que requieren saneamiento ambiental para su control, ya que<br />
estos artrópodos viven más de un año y resisten largos periodos<br />
de ayuno. Las chinches de las aves, particularmente de los loros,<br />
han sido descritas como agentes provocantes de manifestaciones<br />
patológicas de tipo irritativo y alérgico.<br />
En esta misma clase de insectos y en el orden de los coleópteros<br />
y el género Paederus spp. han sido descritas más de 80 diferentes<br />
especies en el mundo, que son capaces de producir, por<br />
irritación local por su contacto, accidentes cutáneos irritativos y<br />
ampollares denominados dermatitis vesicantes por Paederus,<br />
que se conoce en el Perú con el nombre de “latigazo”.<br />
En el orden de los himenópteros, las hormigas, abejas y<br />
avispas son capaces de actuar como agentes ponzoñosos en el<br />
humano. Sus accidentes pueden en personas alérgicas ofrecer<br />
alto riesgo. Asimismo, en el orden de los lepidópteros, diferentes<br />
orugas y mariposas pueden ocasionar trastornos denominados,<br />
respectivamente, erusismo y lepidopterismo.<br />
Larva migrante cutánea<br />
Es una dermatosis parasitaria animal (zoonosis), producida por<br />
la penetración y migración percutánea de larvas de diferentes<br />
helmintos (nematodos) y que se comportan en el humano<br />
como ectoparásitos cutáneos temporarios aberrantes.<br />
La larva migrante cutánea (LMC) está caracterizada por<br />
lesiones cutáneas lineales, serpiginosas, eritematosas, papulosas<br />
o vesiculosas; es endémica en climas cálidos y húmedos de áreas<br />
tropicales y subtropicales del continente americano, el Caribe,<br />
África y sudeste asiático y se observa cada vez con mayor frecuencia<br />
en otras áreas, portada por viajeros y turistas que han<br />
adquirido la dolencia en las áreas endémicas, por lo que esta<br />
parasitosis forma parte de las denominadas “dermatosis del turista”;<br />
esta afección resulta de la parasitosis aberrante de larvas<br />
estrongiloides infestantes de Ancylostomas que, como gusanos<br />
adultos, viven en el intestino de gatos, perros y felinos salvajes.<br />
Los agentes etiológicos más frecuentes son Ancylostoma braziliensis<br />
y A. caninum. 25 Se ha referido, también, como responsable<br />
a Uncinaria stenocephala (anquilostomiasis del perro europeo),<br />
Bunostomum phlebotomun (anquilostomiasis del ganado<br />
bovino), entre otros. Las larvas infestantes penetran a través de<br />
la piel del humano, ubicándose a nivel de estrato espinoso de la<br />
epidermis sin penetrar más abajo de la capa basal.<br />
Los anquilostomas productores de la LMC por lo general<br />
se localizan en el intestino delgado de sus hospederos definitivos,<br />
que por sus heces eliminan numerosos huevos del parásito,<br />
el que sobrevive en terreno húmedo y arenoso (playas, jardines),<br />
donde continúa su evolución en el exterior si encuentra<br />
las condiciones favorables en el medio ambiente, a 20 a 30°C<br />
de temperatura, en tierras arenosas ricas en humus y adecuada<br />
humedad de la tierra. En 24 horas los huevos se embrionan y<br />
dan lugar a larvas rabditoides que, en 48 horas se transforman<br />
en larvas estrongiloides o filariformes, que en 5 a 8 días dan<br />
lugar a la forma infectante, que presenta un geotropismo negativo,<br />
colocándose en la superficie de la tierra a la espera de volver<br />
a su hospedero definitivo; un termotropismo positivo y<br />
una atracción por el contacto o estímulo mecánico le permite<br />
ubicar y penetrar en la piel de su hospedero que, si es el hombre,<br />
adquiere el carácter de hospedero aberrante.<br />
Aspectos clínicos<br />
Cuando los seres humanos se ponen en contacto con el suelo<br />
contaminado, las larvas atraviesan la piel y después de un tiempo<br />
variable, de 1 a 6 días, comienzan a migrar avanzando de 2<br />
a 5 cm/día, dando lugar a lesiones eritematosas, papulosas, con<br />
prurito intenso, que se presentan en la zona de invasión parasitaria,<br />
por lo general pies, piernas, región glútea y los muslos, y<br />
ocasionalmente en otras zonas de apoyo, como la región dorsal<br />
del tronco. Aparecen lesiones cutáneas moderadamente inflamadas,<br />
serpiginosas, elevadas, que varían en color del rosado al<br />
rojo oscuro, de 2 a 3 mm de grosor, con un contenido seroso<br />
que se puede acompañar de nódulos o ampollas; hay prurito<br />
intenso y pueden presentarse complicaciones por reacción alérgica.<br />
Aunque la mayoría de las larvas son incapaces de invadir<br />
tejidos profundos y mueren al cabo de días o meses, la ocasional<br />
migración visceral es causal del síndrome de Loeffler (síndrome<br />
eosinofílico febril). Según la cantidad de larvas puede<br />
haber algunas o muchas lesiones; cuando hay varias larvas se<br />
pueden observar trayectos múltiples (figura 68-10, a y b). La<br />
figura 68-10, c y d muestra larva migrante cutánea múltiple<br />
con trayectos serpiginosos en dorso del tronco.<br />
Aunque esta afección parasitaria por lo normal remite y<br />
cura de manera espontánea en 1 a 6 meses, en raras ocasiones
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 533<br />
Figura 68-10. c) Larva migrante cutánea múltiple con extenso trayecto serpiginoso en dorso del tronco. d) Larva migrante cutánea con<br />
reacción inflamatoria vesiculoampollar.<br />
persiste hasta dos años. El prurito intenso, la sensación desagradable<br />
de ver una larva serpenteando lentamente por debajo de<br />
la piel y las posibles complicaciones obligan a asumir conductas<br />
terapéuticas curativas.<br />
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras parasitosis,<br />
como la larva migrante visceral, erupciones por Strongiloydes<br />
stercoralis, miasis nodulares subcutáneas migratorias y,<br />
también, con dermatitis alérgica de contacto, urticaria facticia<br />
y otros tipos de dermatitis y piodermitis.<br />
Tratamiento<br />
En el tratamiento de la LMC se han utilizado diferentes sustancias<br />
a través del tiempo, desde medicina tradicional con plantas,<br />
aceites, antimoniales, hasta congelantes, como hielo seco,<br />
N 2 , cloretilo, etc. En la actualidad se considera como medicación<br />
de elección al albendazol, antihelmíntico de amplio espectro<br />
a dosis de 400 mg/día por tres días consecutivos, y la ivermectina<br />
con mucha más eficacia, en las dosis señaladas en<br />
párrafos anteriores. En el tratamiento sintomático pueden emplearse<br />
corticoides tópicos oclusivos, antihelmínticos y corticoides<br />
sistémicos y antibioterapia, según el caso.<br />
Medidas de control y precaución<br />
Sólo están dirigidas a evitar el contacto directo de la piel humana<br />
con tierra contaminada con heces infectadas de animales<br />
que son hospederos definitivos.<br />
Paniculitis nodular migratoria eosinofílica<br />
(gnatostomiasis)<br />
Es una parasitosis animal (zoonosis) con expresión tegumentaria<br />
en el tejido celular subcutáneo, producida por la migración<br />
en el organismo humano de larvas de nematodos, pertenecientes<br />
al género Gnathostoma, que se comportan como endoparásitos<br />
temporarios aberrantes y que se adquieren con más frecuencia<br />
por la ingesta de pescado de agua dulce crudo o poco cocido.<br />
En estos casos el pez tiene en sus músculos las larvas infectantes<br />
de estos gusanos, lo cual produce una afección caracterizada<br />
por nódulos migratorios crónicos en el tejido celular subcutáneo<br />
y, de manera ocasional, una enfermedad grave con peligro<br />
de muerte cuando invaden órganos internos. 27<br />
La gnatostomiasis humana está ampliamente distribuida<br />
en el sudeste asiático en países como Tailandia, India, Bangladesh,<br />
Sri-Lanka, Burma, Malasia, Indonesia, Filipinas, China y<br />
Japón. Se han reportado casos en Australia, Israel, África y Europa;<br />
en América es particularmente frecuente en México y en<br />
Ecuador, considerada ahora como área endémica; existen informes<br />
de casos en Perú y Colombia. En Perú se ha publicado, en<br />
2001, un valioso trabajo original por Costa H, Bravo F y colaboradores,<br />
11 el cual refiere 11 casos peruanos y hace una extensa<br />
revisión de la literatura y un informe completo de esta dolencia.<br />
En 2003, Villar publicó, 27 haciendo una revisión del tema,<br />
el primer caso diagnosticado en Perú en 1987 y dos de particular<br />
severidad.<br />
El primer hallazgo del parásito en Sudamérica fue publicado<br />
por Ollague W, en Ecuador, en 1982, 24 haciendo una revisión<br />
clínica de la gnatostomiasis humana y la biología del parásito;<br />
presentó 15 casos clínicos con hallazgo demostrativo del<br />
gnatostoma en dos de ellos y propone para este proceso el nombre<br />
que lleva actualmente: paniculiltis nodular migratoria<br />
eosinofílica.<br />
En 1986, en el curso de la X Reunión Anual de Dermatólogos<br />
Latinoamericanos del Cono Sur (X RADLA), en Buenos<br />
Aires, Ollague (Ecuador) presentó un trabajo sobre “Paniculitis<br />
nodular migratoria eosinofílica”, la cual describió por primera<br />
vez en Ecuador y Sudamérica. Ahí aludió a su ciclo evolutivo,<br />
con el hospedero definitivo (perros y gatos) y los hospederos<br />
intermediarios (peces de agua dulce) y señaló el riesgo del consumo<br />
de los “cebiches” de corvina y róbalo, delicadezas culinarias<br />
en Ecuador y Perú; también refirió ya un caso peruano,<br />
aparte de una zona endémica en Ecuador. Al comentar este<br />
trabajo en una reseña de dicho congreso publicada ese mismo<br />
año en la Folia Dermatológica, 7 Burstein recordó que el “cebi-
534 PARTE III Parasitología topográfica<br />
che” peruano de corvina es preparado con un pez de altamar<br />
que no puede tener ninguna relación con los hospederos definitivos<br />
y no ofrece riesgo alguno para el humano (las condiciones<br />
ecológicas peruanas son muy diferentes a las del hermano<br />
país ecuatoriano).<br />
Biología<br />
En 1836, Richard Owen encontró un nematodo en un tumor<br />
del estómago de un tigre en el zoológico de Londres y creó el<br />
género Gnathostoma, y llamó a este verme Gnathostoma spinigerum.<br />
Después de ello han sido descritas más de 20 especies de<br />
este género en diversos carnívoros salvajes y animales domésticos<br />
en varias partes del mundo. En 1889, Deuntzer, en Tailandia,<br />
encontró un verme en un absceso mamario de una mujer, el que<br />
fue identificado como Gnathostoma spinigerum; esta fue la primera<br />
vez que se encontró el parásito en un ser humano. Desde<br />
entonces se han reportado cada vez más casos humanos y se han<br />
identificado decenas de diferentes especies, siendo la más reportada<br />
como agente etiológico de patología humana G. spinigerum.<br />
Los helmintos del género Gnathostoma son nematodos,<br />
cuyo bulbo cefálico está provisto de cuatro hileras de ganchos,<br />
siendo su número y forma útiles para la identificación de la<br />
especie (figura 68-11). El ciclo vital de estos helmintos comprende<br />
dos hospederos intermediarios y uno definitivo. 24 Los<br />
hospederos definitivos naturales más frecuentes son los perros y<br />
felinos domésticos y salvajes, en los cuales los parásitos adultos<br />
producen tumores estomacales donde vive la forma adulta de<br />
hembras y machos.<br />
Los huevos fertilizados de este helminto son eliminados<br />
por las heces de estos hospederos definitivos y, al llegar a corrientes<br />
de agua dulce a más o menos 27°C, maduran y con ello<br />
dan lugar a una larva (primer estadio larvario) que es ingerida<br />
por el primer hospedero intermediario, un pequeño crustáceo<br />
copépodo del género Cyclops, donde evoluciona hasta su segundo<br />
estadio larvario. Diferentes animales de agua dulce, como<br />
peces, reptiles y batracios y algunos vertebrados, como las ratas,<br />
al ingerir estos crustáceos infectados se convierten en el segundo<br />
hospedero intermediario, en cuyos músculos se enquistan,<br />
constituyéndose en el tercer estadio larvario del gnatostoma.<br />
Cuando un hospedero definitivo ingiere a este segundo hospedero<br />
intermediario, las larvas que se encuentran en sus músculos<br />
en su tercer estadio larvario infectante, después de migrar<br />
por hígado, tejido celular subcutáneo y músculos, terminan<br />
alojándose en la pared del estómago formando un tumor y alcanzando<br />
su madurez sexual, cerrando su ciclo biológico.<br />
Cuando el humano ingiere al segundo hospedero intermediario,<br />
particularmente peces infectados de agua dulce, juega el<br />
rol aberrante de hospedero definitivo pero, al no serlo, la larva<br />
en su tercer estadio inicia su migración por diferentes partes del<br />
organismo sin llegar a su destino definitivo (estómago) por no<br />
corresponderle ese lugar en el humano.<br />
Es, entonces, la ingestión de pescado crudo o con cocción<br />
incompleta que contiene la tercera larva infectante, el medio<br />
más frecuente de infección en el ser humano. Las larvas pueden<br />
destruirse por ebullición de cinco minutos en agua (pescado<br />
cocinado). También se destruyen si se mantiene la carne infectada<br />
durante cinco horas en vinagre o ácido acético al 4%; pero<br />
permanecen vivas e infectantes en jugo de limón durante cinco<br />
días a temperatura ambiente y sobreviven después de un mes a<br />
4°C (véase capítulo 61, Gnastostomiasis).<br />
Cuadro clínico<br />
Cuando la larva infectante es ingerida con el segundo hospedero<br />
intermediario por el humano, ésta se libera en el estómago, atraviesa<br />
la pared estomacal, migra al hígado por la circulación portal<br />
y 48 horas después causa molestias digestivas, con dolor epigástrico,<br />
náuseas, vómitos, diarreas y sensación febril. Después, las<br />
larvas inician su migración por diferentes partes del organismo.<br />
La sintomatología de esta etapa depende del órgano o del lugar<br />
donde la larva migra. En su manifestación cutánea, puede presentarse<br />
bajo dos formas clínicas: una superficial y otra profunda.<br />
La forma superficial, con aspecto similar a la larva migrante<br />
cutánea, producida por otros helmintos, se presenta como<br />
uno o varios cordones serpiginosos, eritematosos, indurados,<br />
localizados predominantemente en tronco y extremidades. Las<br />
lesiones progresan a razón de 1 cm por hora y desaparecen de<br />
forma espontánea después de algunos días.<br />
La forma profunda, que es la más característica y representa<br />
a esta afección, se manifiesta por la aparición brusca de placas<br />
noduloinflamatorias, subcutáneas, pruriginosas, intermitentes,<br />
en diversas partes del cuerpo; son más frecuentes en<br />
tórax y abdomen. Las lesiones evolucionan por lo general sin<br />
manifestaciones generales ni fiebre; hay eosinofilia sanguínea.<br />
La presencia de las lesiones es variable; por lo común remiten<br />
después de una semana y se presentan en otro lugar días o semanas<br />
después. Se refiere que la larva puede sobrevivir en el<br />
humano por 10 o más años.<br />
A pesar de que la larva tiene la tendencia a permanecer en<br />
el tejido celular subcutáneo, de forma ocasional puede migrar a<br />
la profundidad, produciendo sintomatología y daño orgánico<br />
que ha sido descrito en varias publicaciones y su sintomatología<br />
estará de acuerdo con la localización del parásito en el órgano<br />
afectado. 27<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico se basa en las características nosográficas y en la<br />
procedencia de zonas endémicas, mismas que sugieren la etiología<br />
de la manifestación clínica, lo que se refuerza con el hallazgo<br />
de los exámenes histopatológicos de las lesiones nodulares,<br />
que revelan una severa paniculitis eosinofílica y, de forma<br />
ocasional es posible encontrar el parásito causante en los cortes<br />
histológicos.<br />
El diagnóstico diferencial se realiza con otras verminosis,<br />
como la esparganosis y otros parásitos como las miasis, larva<br />
migrante cutánea, paragonimiasis, oncocercosis, loasis, etcétera.<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento etiológico de esta afección parasitaria se dirige a<br />
la eliminación del agente causal que, en sus expresiones super-
CAPÍTULO 68 Parasitosis cutáneas 535<br />
ficiales, puede ser la extirpación quirúrgica de la larva o su eliminación<br />
con tratamientos tópicos, como la criocirugía (N 2 ) o<br />
albendazol oclusivo, como en la larva migrante cutánea.<br />
En la forma nodular migratoria profunda debe administrarse<br />
tratamiento con antihelmínticos de acción sistémica con<br />
capacidad vermicida, como el albendazol o, de preferencia, la<br />
ivermectina, que ha tenido éxitos terapéuticos demostrados, en<br />
las dosis habituales ya señaladas en párrafos previos.<br />
El tratamiento sistémico con antihistamínicos y antibióticos,<br />
si hay infecciones secundarias, y tratamiento tópico, son<br />
las medidas terapéuticas complementarias.<br />
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Hill, 2005:836-868.
Capítulo<br />
69<br />
Parasitosis oculares*<br />
Juan Verdaguer • Rafael Cortez • Darío Savino<br />
• Arturo Kantor<br />
Toxocariasis ocular<br />
La toxocariasis ocular es una parasitosis que aun siendo relativamente<br />
poco frecuente, puede producir severa pérdida de visión<br />
unilateral en niños o adultos jóvenes.<br />
Antecedentes históricos<br />
En 1950, Wilder examinó 46 ojos enucleados con diagnóstico<br />
presuntivo de retinoblastoma en los cuales el estudio histopatológico<br />
descartó tumor, pero demostró en cambio un grave cuadro<br />
inflamatorio con predominancia de eosinófilos; en 24 de<br />
ellos logró demostrar la presencia de una larva de un nematodo<br />
no identificado. 73 Los casos descritos por la Dra. Wilder corresponden<br />
a la forma clínica de endoftalmitis por Toxocara, que se<br />
caracterizan por una pupila blanca o leucocoria. En 1952,<br />
Beaver y colaboradores describieron el síndrome de larva migrante<br />
visceral, ocasionado por larvas de Toxocara canis. 6 Beaver<br />
estudió los casos de tres niños con hepatomegalia y enorme eosinofilia,<br />
encontrando en las biopsias hepáticas múltiples granulomas<br />
eosinofílicos, algunos con larvas de Toxocara. Más tarde,<br />
Nichols, que conocía el trabajo de Beaver, reexaminó los cortes<br />
histológicos de la Dra. Wilder e identificó la larva de Toxocara. 52<br />
Concepto<br />
La toxocariasis ocular es originada por la migración ocular de la<br />
larva de Toxocara canis. Produce una reacción inflamatoria de<br />
predominio eosinofílico de gravedad variable, pero que puede<br />
llegar a la pérdida del ojo.<br />
Biología<br />
El cuadro es producido por nematodos de perros (Toxocara canis)<br />
y gatos (Toxocara cati), el primero es responsable de la mayoría<br />
de los casos. El parásito completa su ciclo vital en el intestino<br />
de perros y gatos, donde se reproducen en forma sexuada.<br />
Las hembras ponen miles de huevos al día, los cuales se eliminan<br />
en las heces. Si el suelo tiene condiciones favorables de<br />
humedad y temperatura, el huevo se hace infectante, desarrollándose<br />
en su interior la larva. Los cachorros ingieren estos<br />
huevos; las larvas se liberan en su intestino y alcanzan la circulación<br />
portal y se diseminan por los tejidos. En el cachorro, la<br />
larva puede atravesar los alvéolos pulmonares, ascender por<br />
tráquea y bajar por el esófago hasta el intestino, donde alcanza<br />
el estado adulto. En el perro mayor, en cambio, las larvas quedan<br />
enquistadas y no alcanzan el intestino y, por tanto, ni el<br />
estado adulto. El cachorro es el responsable de la enfermedad<br />
en humanos al depositar en la tierra huevos larvados en sus<br />
heces. El cachorro puede además, adquirir la enfermedad por<br />
vía transplacentaria.<br />
La transmisión al hombre, por lo general niños, se produce<br />
principalmente por la ingestión de tierra contaminada<br />
(“pica” o geofagia, figura 69-1). Esto ocurre con frecuencia en<br />
las plazas, parques públicos y jardines. También puede ocurrir<br />
por la ingestión de comida contaminada. En el intestino del<br />
niño ocurre lo mismo que en el perro: la larva perfora la pared<br />
intestinal y, vía vena porta, llega al hígado donde algunas se<br />
detienen; el resto puede migrar a cualquier órgano, dando lugar<br />
al síndrome de larva migrante visceral que es de gravedad variable,<br />
desde una leve o moderada eosinofilia asintomática hasta<br />
fiebre, bronquitis obstructiva, neumonitis, hepatomegalia,<br />
convulsiones por compromiso del sistema nervioso central o<br />
cardiopatía, con eosinofilias que pueden ser muy marcadas.<br />
Como en el humano, la larva nunca alcanza el estado adulto,<br />
no se eliminan huevos en las deposiciones y el examen parasitológico<br />
de éstas no tiene valor diagnóstico.<br />
El síndrome de larva migrante visceral no ocurre simultáneamente<br />
con las manifestaciones oculares, que son más tardías.<br />
El síndrome de larva migrante afecta a niños de tres años<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
536
CAPÍTULO 69 Parasitosis oculares 537<br />
o menos, en que la geofagia es más probable; si bien la larva<br />
puede instalarse en el ojo a esa edad, el desarrollo de las complicaciones<br />
oculares puede tomar años; en una serie de 13 casos<br />
consecutivos estudiados por los autores, 36 la edad promedio fue<br />
10 años; si se excluye una mujer que tenía 37 años al momento<br />
del diagnóstico, la edad promedio era de 8.4 años.<br />
Patogenia y patología<br />
La larva llega a la coroides o retina e induce la formación de un<br />
granuloma compuesto en su mayor parte por eosinófilos y mononucleares,<br />
con abundante necrosis tisular (figura 69-2).<br />
La observación clínica ha demostrado que el granuloma y<br />
la reacción inflamatoria consiguiente inducen neovascularización<br />
y ésta, a su vez fibrosis, visible como una placa nacarada<br />
sobre la lesión (figura 69-3). Si la reacción inflamatoria es muy<br />
grave (forma clínica conocida como endoftalmitis), la retina se<br />
puede desprender, conformándose una masa fibrosa detrás del<br />
cristalino, con pérdida de la visión y pupila blanca (leucocoria).<br />
Epidemiología<br />
a<br />
c<br />
Figura 69-3. Formación de granuloma periférico y del “capullo”.<br />
a) Polo posterior: turbidez del vítreo. b) Granuloma periférico con<br />
neovascularización abundante. c) Tres años después: vítreo claro y<br />
pliegue de la retina que se dirige desde la papila (nervio óptico)<br />
hacia la lesión periférica. d) Tres años después: placa blancanacarada<br />
sobre el granuloma. La retracción del tejido fibroso<br />
produce el pliegue retinal.<br />
b<br />
d<br />
La toxocariasis es una enfermedad cosmopolita y ocurre donde<br />
haya perros y las condiciones del suelo sean adecuadas para la<br />
fertilización del huevo.<br />
La presencia de huevos de Toxocara en plazas y parques se<br />
ha demostrado en muchos países. Castillo y colaboradores detectaron<br />
huevos en 33% de las plazas y en 66% de parques<br />
públicos en un estudio en 32 comunas de Santiago, Chile. 11<br />
Fonrouge y colaboradores encontraron huevos de Toxocara en<br />
15 de 22 plazas y parques de la ciudad de La Plata, Argentina. 26<br />
Devera encontró huevos de Toxocara en 55% en las muestras de<br />
tierra de plazas y parques de Ciudad Bolívar, Venezuela. 22<br />
La toxocariasis ocular representa 1% de los pacientes con<br />
uveítis en San Francisco, EUA. 12 En la estadística del Hospital<br />
del Salvador de Santiago, Chile, la toxocariasis constituyó 12%<br />
de las uveítis posteriores y 2.8% de todos los casos de uveítis.<br />
71,72<br />
Clínica<br />
El compromiso ocular de la toxocariasis es casi siempre unilateral<br />
y afecta a niños y personas jóvenes de ambos sexos. La enfermedad<br />
tiene tres formas clínicas: 36<br />
1. Endoftalmitis crónica, de curso tórpido, lento (25% de<br />
los casos). Es un cuadro inflamatorio ocular crónico, progresivo,<br />
con turbidez marcada del vítreo que hace la visualización<br />
del fondo de ojo muy difícil. La fase inflamatoria<br />
aguda es seguida por una etapa cicatricial, con proliferación<br />
fibrosa y desprendimiento retinal traccional. Finalmente,<br />
puede culminar en una leucocoria, con fibrosis<br />
retrolental. A diferencia de otras leucocorias como el retinoblastoma,<br />
el ojo presenta secuelas de un proceso inflamatorio,<br />
como es la presencia de sinequias posteriores<br />
(figura 69-4).<br />
2. Granuloma posterior (25% de los casos). En las etapas<br />
iniciales se presenta como una masa más o menos redondeada,<br />
subretinal, en polo posterior, acompañada de signos<br />
inflamatorios (turbidez vítrea sobre la lesión). Con el<br />
paso del tiempo, los signos inflamatorios desaparecen y se<br />
observa una densa reacción fibrosa blanca, nacarada, sobre<br />
la lesión. Esta placa fibrosa orienta de inmediato el<br />
diagnóstico hacia toxocariasis. La retracción de la placa<br />
fibrosa puede generar pliegues retinales secundarios. Al<br />
momento del diagnóstico del granuloma del polo posterior,<br />
la visión central está ya irremediablemente afectada;<br />
si es un niño y el granuloma es subfoveal, la manifestación<br />
inicial puede ser un estrabismo. El granuloma en el polo<br />
posterior puede confundirse con un retinoblastoma; sin<br />
embargo, la presencia de una masa subretinal (y no retinal),<br />
coronada por una placa fibrosa blanco-nacarada epiretinal<br />
lo diferencia del retinoblastoma (figura 69-5).<br />
3. Granuloma periférico. Es la forma más característica y frecuente<br />
(50% de los casos). Se observa una masa en la periferia<br />
del fondo de ojo, que afecta la coroides y la retina<br />
revestida de una placa fibrosa blanco-nacarada que tiene<br />
la curiosa particularidad de aguzarse en su parte central<br />
para prolongarse en un fino tracto fibroso que se dirige<br />
hacia la papila (figura 69-6). Por su forma aguzada (figura<br />
69-7), se ha denominado síndrome del capullo y a su<br />
tendencia a dirigirse a la papila se le llama papilofilia, con
538 PARTE III Parasitología topográfica<br />
propósitos didácticos. En muchos casos, la retracción de<br />
la placa fibrosa genera además un pliegue de la retina entre<br />
el granuloma y la papila. El caso ilustrado en la figura<br />
69-3 demuestra que el pliegue se produce en la etapa de<br />
cicatrización, cuando se instala la fibrosis; por tanto, no es<br />
un tracto producido por el desplazamiento de la larva,<br />
como piensan algunos autores.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico de toxocariasis es esencialmente clínico. 67 Los<br />
pacientes con toxocariasis ocular rara vez presentan eosinofilia.<br />
La prueba ELISA específica para anticuerpos antitoxocara es<br />
útil para confirmar la sospecha clínica. Su sensibilidad es de<br />
78% y su especificidad de 92%, pero estos valores son dependientes<br />
del título de positividad. 60 Cualquier título tiene valor<br />
si el cuadro clínico es compatible con este diagnóstico. La negatividad<br />
de ELISA no descarta el diagnóstico.<br />
La demostración de anticuerpos IgG antitoxocara mediante<br />
ELISA en líquidos oculares (acuoso-vítreo), en títulos superiores<br />
a los séricos (coeficiente de Goldmann-Witmer) puede<br />
tener valor diagnóstico, demostrando la producción intraocular<br />
de anticuerpos. 23 En la anamnesis debe consignarse el contacto<br />
previo de los niños con cachorros; en niños con toxocariasis<br />
ocular, este antecedente por lo general es positivo.<br />
El diagnóstico diferencial más importante es con el retinoblastoma<br />
(figura 69-8), que en general afecta a niños más pequeños;<br />
el retinoblastoma no muestra signos inflamatorios y<br />
sus características son diferentes al examen oftalmoscópico. La<br />
endoftalmitis crónica por Toxocara es la más difícil de diagnosticar,<br />
y el granuloma periférico la más fácil, ya que el síndrome<br />
del “capullo” es altamente característico.<br />
En el caso de la endoftalmitis crónica, es necesario solicitar<br />
estudios de imágenes (ecografía, resonancia) para descartar tumores.<br />
La presencia de secuelas de proceso inflamatorio (sinequias<br />
posteriores) apoya el diagnóstico de toxocariasis. En<br />
muchos casos de toxocariasis el diagnóstico es sólo presuntivo.<br />
La única forma de confirmar sería la demostración histopatológica<br />
de la larva, a lo que no hay acceso, a menos que el ojo sea<br />
enucleado porque está ciego y se sospecha un tumor.<br />
Medidas preventivas<br />
Es fundamental la educación del público, y en especial los propietarios<br />
de mascotas. Los cachorros deben ser desparasitados y<br />
controlados periódicamente por un veterinario. En todas las<br />
plazas y parques públicos deben existir receptáculos para depositar<br />
las deposiciones de los perros.<br />
Todos aquellos que manipulan tierra como los agricultores<br />
o jardineros deben lavarse las manos con extremo cuidado.<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento médico puede considerarse en pacientes con signos<br />
de actividad inflamatoria. El rol de los antihelmínticos es<br />
controversial. No se sabe si el cuadro inflamatorio es producido<br />
por una larva viva o por una larva muerta. Por otra parte, la<br />
muerte de la larva podría exacerbar el cuadro inflamatorio. A<br />
pesar de estas dudas, es práctica aceptada el uso de antihelmínticos<br />
asociados a corticoides sistémicos en casos de severa reacción<br />
inflamatoria. Se ha utilizado el tiabendazol 25 mg/kg/día<br />
por cinco días asociado a corticosteroides. 3 Otros autores han<br />
utilizado con éxito una combinación de albendazol (adultos<br />
800 mg dos veces al día; niños 400 mg 2 veces al día) y corticosteroides.<br />
5<br />
La mayoría de los casos se encuentra en estado cicatricial al<br />
momento de la consulta y no requiere tratamiento médico. La<br />
cirugía (vitrectomía) está indicada si existe tracción retinal o<br />
papilar por banda fibrosa o si el paciente presenta un desprendimiento<br />
retinal traccional o regmatógeno (con desgarros retinales).<br />
Toxoplasmosis ocular<br />
Antecedentes históricos<br />
Si bien el protozoo Toxoplasma gondii fue identificado por primera<br />
vez en 1908, la retinocoroiditis toxoplásmica fue descrita<br />
por primera vez por Wilder en 1952. 74<br />
Concepto<br />
La toxoplasmosis ocular es una de las causas más frecuentes de<br />
uveítis posteriores y retinocoroiditis en todo el mundo, y es<br />
causa importante de pérdida de visión en niños y adultos inmunocompetentes;<br />
en inmunosuprimidos, la enfermedad puede<br />
ser devastadora y se asocia a focos en otras localizaciones,<br />
particularmente en el sistema nervioso central.<br />
Por muchos años se pensó que las manifestaciones de la<br />
toxoplasmosis ocular en niños y adultos no eran otra cosa que<br />
reactivaciones de una toxoplasmosis congénita, adquirida por<br />
vía transplacentaria; en los últimos años; sin embargo, se ha<br />
demostrado que en la mayoría de los casos la enfermedad es<br />
adquirida (posnatal).<br />
Biología<br />
Toxoplasma es un parásito intracelular obligado y ubicado en la<br />
subclase coccidia. El gato es el hospedero definitivo del parásito<br />
y los felinos son los únicos animales en que Toxoplasma se reproduce<br />
sexualmente. El gato se infecta al comer carne cruda infectada<br />
de ratones o pájaros; el parásito invade las células epiteliales<br />
del intestino del gato, primero en un ciclo asexual y luego en<br />
una fase sexuada con la liberación de millones de ooquistes. Los<br />
ooquistes pueden permanecer viables en suelo húmedo hasta<br />
por dos años, pero son susceptibles al calor seco. Los ooquistes<br />
contienen esporozoítos, que son las formas infectantes.<br />
Los mamíferos, incluido el hombre, y las aves, son hospederos<br />
intermediarios. El ser humano se infecta por la ingestión<br />
de ooquistes o de carnes que contienen quistes. Las enzimas
CAPÍTULO 69 Parasitosis oculares 539<br />
digestivas del hombre rompen la pared del quiste, liberando los La seroprevalencia en mujeres embarazadas alcanzó a<br />
zoítos de Toxoplasma. Éstos invaden el epitelio intestinal y se 67.3% en París, Francia. 38 Estudios en EUA demostraron que<br />
diseminan por todo el organismo. El Toxoplasma, para multiplicarse,<br />
debe penetrar obligadamente una célula nucleada. ésta es más baja en las zonas áridas y zonas de mayor altura so-<br />
la seroprevalencia varía de manera considerable dentro del país:<br />
Dentro de una célula, el parásito se multiplica de manera acelerada<br />
y asume el nombre de taquizoíto. La respuesta inmune lación y descongelación. 35<br />
bre el nivel del mar y zonas caracterizadas por ciclos de conge-<br />
del hospedero induce la transformación de los taquizoítos en La seroprevalencia de la infección en gatos en la ciudad de<br />
parásitos de reproducción muy lenta (braquizoítos) que van a Santiago de Chile es de 59.3% 46 y en regiones rurales periurbanas<br />
es de 54.6%. 13 Sin embargo, la seroprevalencia para toxo-<br />
formar un quiste revestido de una membrana.<br />
La enfermedad entra en un estado inactivo. Las recurrencias<br />
se producen cuando el quiste se rompe, liberándose parási-<br />
puede deberse a las condiciones de lluvia excesiva y a un clima<br />
plasmosis en la ciudad de Valdivia, Chile, es 33%, 55 lo que<br />
tos muy activos, lo que produce un cuadro necrotizante local o más frío en esa ciudad.<br />
una diseminación sistémica.<br />
La ciudad de Erechim en Brasil, parece tener la más alta<br />
prevalencia de toxoplasmosis ocular; 17% de los habitantes tiene<br />
signos clínicos de toxoplasmosis ocular.<br />
Mecanismos de infección<br />
39 Los factores de<br />
riesgo detectados fueron: comer carne insuficientemente cocida,<br />
trabajar en el jardín, comer carne cruda y cordero congela-<br />
a) Toxoplasmosis congénita: vía transplacentaria<br />
do. La toxoplasmosis es la causa más frecuente de uveítis posterior<br />
(41% en el Hospital del Salvador, Santiago, Chile).<br />
Si la madre adquiere una toxoplasmosis durante el embarazo,<br />
el feto puede infectarse por vía transplacentaria. En<br />
71,72<br />
subsecuentes embarazos, los fetos están protegidos por los<br />
anticuerpos de la madre.<br />
Patogenia y patología<br />
b) Toxoplasmosis adquirida<br />
La toxoplasmosis aguda en inmunocompetentes es subclínica o<br />
Los humanos se pueden infectar por los siguientes mecanismosderado.<br />
La infección aguda es controlada por la respuesta in-<br />
da a lugar a sintomatología que asemeja un cuadro gripal momune<br />
del organismo.<br />
• Ingestión de quistes tisulares de carne cruda o poco cocida,<br />
de preferencia cerdo y cordero. La carne bovina tizante, con extensión secundaria a la coroides. El proceso ne-<br />
Si el parásito llega al ojo, se crea un foco de retinitis necro-<br />
no es considerada una fuente importante de infección, crotizante destruye la retina, con un borde bien definido entre<br />
aunque la carne molida puede contaminarse con otras retina necrótica y retina sana. El sistema inmune monta una<br />
carnes si el carnicero no limpia la moledora de carne. 35<br />
reacción inflamatoria, predominantemente mononuclear (macrófagos,<br />
linfocitos, células plasmáticas y epitelioides), la que es<br />
• Ingestión de ooquistes en verduras no lavadas contaminadas<br />
con heces de gato.<br />
responsable de la característica turbidez del vítreo sobre la lesión.<br />
• Ingestión de tierra contaminada con heces de gato por<br />
niños en patios, plazas y parques públicos (ooquistes). La respuesta inmune quizá es responsable de la conversión<br />
• Manipuladores de alimentos que han tenido contacto de taquizoíto a bradizoíto y a la formación del quiste. De este<br />
con heces de gato (ooquistes).<br />
modo, el proceso agudo infeccioso necrotizante da lugar a una<br />
• Ingestión de agua contaminada. En British Columbia, cicatriz pigmentada inactiva y el vítreo recupera su transparencia.<br />
Canadá, 7 Estado de Paraná, Brasil, 20 se han presentado Los quistes pueden permanecer inactivos en la cicatriz, en<br />
epidemias de toxoplasmosis adquiridas por beber agua su inmediata vecindad o en otro lugar de la retina al parecer<br />
contaminada. Este mecanismo parece ser más probable normal al examen oftalmoscópico. Los bradizoítos, en el ínterin,<br />
se pueden replicar lentamente. Si en algún momento la<br />
en países subdesarrollados.<br />
• Inhalación. Una epidemia de toxoplasmosis en Atlanta, pared del quiste se rompe, se activan los taquizoítos y dan lugar<br />
EUA, fue atribuida a inhalación y luego ingestión del a la recurrencia, en el borde de la cicatriz o en otra parte de la<br />
polvo del piso de un establo contaminado con heces de retina.<br />
gato que contenían ooquistes. 35<br />
Epidemiología<br />
Toxoplasmosis congénita<br />
La infección por Toxoplasma es una zoonosis universal. 7,62 La El feto se infecta por vía transplacentaria, y sólo si la madre<br />
prevalencia serológica en Chile, promedio nacional, es de contrae toxoplasmosis inmediatamente antes o durante el embarazo.<br />
Si la madre contrae la enfermedad durante el primer<br />
36.9% según encuesta realizada entre 1982-1994. 13 Las cifras<br />
más altas de seroprevalencia se han detectado en algunos estados<br />
sureños de Brasil, donde la seroprevalencia entre niños de to espontáneo. Si la infección ocurre en el tercer trimestre, el<br />
trimestre, la enfermedad es más grave y puede resultar en abor-<br />
10 a 15 años puede llegar a 98%. 64 compromiso ocular es más frecuente, pero menos severo.
540 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Figura 69-11. Típica cicatriz macular de toxoplasmosis congénita:<br />
bordes nítidos, forma redondeada, pigmentación y pequeño foco<br />
satélite a temporal inferior de la placa.<br />
La toxoplasmosis congénita se caracteriza por la tríada clásica:<br />
coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneanas<br />
(tríada de Sabin). La retinocoroiditis es la manifestación más<br />
común, afectando alrededor de 78% de los casos. La toxoplasmosis<br />
congénita tiene una predilección por el polo posterior y<br />
la mácula. En los casos severos, puede observarse una extensa<br />
área de necrosis retinal en polo posterior, de color cremoso (figura<br />
69-9), que causa extensas cicatrices y fibrosis epirretinal<br />
con muy mala visión (figura 69-10). En la mayoría de los casos,<br />
el examen de fondo de ojo revela cicatrices pigmentadas en<br />
el área macular, redondas u ovaladas, inactivas, a veces deprimidas<br />
(“rosetón”, figuras 69-11 y 69-12). Algunos focos satélites<br />
pueden acompañar a la cicatriz macular. A lo largo de la vida,<br />
estos niños pueden presentar recidivas en los bordes en las cicatrices.<br />
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Anticuerpos<br />
IgM se detectan en 75% de los niños con toxoplasmosis congénita,<br />
producidos por el feto. Las IgM maternas no atraviesan la<br />
barrera fetal.<br />
Toxoplasmosis adquirida<br />
La coriorretinitis toxoplásmica aguda se caracteriza por una coriorretinitis<br />
necrotizante focal, de color blanco, con una reacción<br />
inflamatoria vítrea marcada sobre la lesión (figura 69-13).<br />
El aspecto de “faro en la niebla” es causado por la lesión focal<br />
(una opacificación blanquecina de la retina) y la grave reacción<br />
inflamatoria vítrea sobre el foco, más o menos redondeado, de<br />
coriorretinitis. Si la lesión es recidivante, la lesión focal blanquecina<br />
se presentará en el borde de una cicatriz coriorretinal,<br />
con las características de una lesión plana, atrófica (blanquecina)<br />
y pigmentada, de bordes nítidos. La lesión activa, por el<br />
contrario, tiene bordes muy difuminados (figura 69-14). En<br />
Figura 69-13. Toxoplasmosis adquirida aguda. Placa blanco-cremosa<br />
de retinocoroiditis necrótica en plena mácula.<br />
algunos casos las cicatrices son múltiples, aunque la recurrencia<br />
se haya generado en una sola de ellas.<br />
La toxoplasmosis ocular primaria se define por la lesión<br />
focal blanco-cremosa con reacción vítrea sin cicatrices antiguas<br />
pigmentadas (figura 69-13), la toxoplasmosis ocular recidivante<br />
o recurrente se define como una coriorretinitis activa en presencia<br />
de cicatrices pigmentadas en cualquier ojo (figura 69-14).<br />
La retinocoroiditis primaria o recurrente se atribuye a proliferación<br />
de parásitos vivos; en cambio, la respuesta de hipersensibilidad<br />
a los antígenos toxoplásmicos es responsable de la<br />
reacción inflamatoria asociada. 35<br />
La reacción inflamatoria se traduce en turbidez del vítreo<br />
por delante del foco necrotizante, perivasculitis, papilitis y actividad<br />
inflamatoria del polo anterior del ojo (iridociclitis), con<br />
fenómeno de Tyndall y células en el humor acuoso e incluso<br />
sinequias anteriores en los casos más graves. En 30% de los<br />
casos puede presentarse hipertensión ocular, lo que se asocia<br />
con reacción celular inflamatoria grave en el humor acuoso. 25<br />
La intensidad de la reacción inflamatoria parece ser más grave<br />
en Brasil que en otros países. 25<br />
Los síntomas de una retinocoroiditis toxoplásmica aguda<br />
son visión borrosa y percepción de opacidades flotantes (entopsias)<br />
ocasionadas por la reacción inflamatoria celular en el<br />
vítreo. El compromiso de la visión depende de la localización<br />
del foco activo; si éste es periférico, predominan las entopsias<br />
con compromiso visual leve; si el foco es central o paracentral,<br />
la pérdida de visión puede ser grave. Si hay compromiso secundario<br />
del polo anterior (iridociclitis), ocurre enrojecimiento del<br />
ojo y fotofobia.<br />
A veces pueden presentarse signos inflamatorios oculares<br />
en ausencia de focos de retinocoroiditis necrotizante. En una
CAPÍTULO 69 Parasitosis oculares 541<br />
serie de pacientes con evidencia serológica de toxoplasmosis reciente<br />
se observó inflamación ocular sin foco retinal. 34 Se ha<br />
especulado que la reacción inflamatoria se generó en una potente<br />
reacción inmune que impidió que el parásito en la retina<br />
se tradujera en necrosis tisular.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico es clínico y se basa en el aspecto de la retinocoroiditis<br />
activa; si el foco cremoso-blanquecino se presenta cerca<br />
de una cicatriz pigmentada, el cuadro es aún más característico.<br />
En el adulto, el diagnóstico diferencial debe plantearse con<br />
otras causas de retinocoroiditis como hongos (cándida), tuberculosis,<br />
sífilis y retinitis herpéticas. En el recién nacido deben<br />
descartarse otras causas de grandes cicatrices maculares (herpes<br />
simple, citomegalovirus).<br />
Las pruebas serológicas pueden ser de ayuda diagnóstica,<br />
detectan anticuerpos antitoxoplasma; sin embargo, como la<br />
prevalencia de anticuerpos para Toxoplasma es muy alta en muchas<br />
regiones y persisten por largos años en personas sanas, su<br />
valor es muy relativo.<br />
Ahora el test de Sabin-Feldman rara vez se usa, ya que requiere<br />
manipulación de parásitos vivos. Las pruebas más usadas<br />
en la actualidad son la de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y<br />
ELISA, y con menor frecuencia, la hemaglutinación indirecta. 14<br />
Las pruebas serológicas confirman exposición al parásito;<br />
los anticuerpos IgG aparecen dentro de las dos semanas posinfección<br />
y permanecen positivos por toda la vida. Los anticuerpos<br />
IgM, en cambio, aparecen con la infección aguda y por lo<br />
general se negativizan alrededor del año de la infección aguda;<br />
no cruzan la placenta. Los anticuerpos IgA se comportan de<br />
manera similar a las IgM.<br />
La presencia de anticuerpos IgG apoyan un diagnóstico<br />
clínico compatible con este diagnóstico; su ausencia casi descarta<br />
el diagnóstico. Si la lesión retinal no es típica, una IgG<br />
positiva no tiene mayor significado diagnóstico. La presencia<br />
de IgG en el recién nacido no hace el diagnóstico de toxoplasmosis<br />
congénita, ya que pueden ser anticuerpos de origen materno<br />
transferidos por la placenta.<br />
La presencia de IgM en recién nacidos confirma el diagnóstico.<br />
En el adulto confirman enfermedad adquirida reciente.<br />
Contreras y colaboradores, 3 sin embargo, observaron que la<br />
IgM puede, en algunos casos, persistir por más tiempo, lo que<br />
limita su valor para confirmar infección reciente; la sola presencia,<br />
en cambio, de IgA orienta hacia una infección reciente.<br />
En casos dudosos se puede determinar la diferencia entre<br />
el título IgG en acuoso o vítreo versus el título en el suero; si el<br />
nivel en el ojo es cuatro veces más alto que el sérico, la prueba<br />
indicará producción de anticuerpos en el ojo (Test Goldmann-<br />
Witmer).<br />
En casos de presentación atípica, con un diagnóstico dudoso<br />
o mala respuesta al tratamiento, la reacción en cadena de la<br />
polimerasa (PCR) en muestras de vítreo puede ser de utilidad<br />
diagnóstica. 50 Este estudio está indicado sólo en pacientes IgG<br />
positivos, ya que una IgG negativa descarta este diagnóstico.<br />
Toxoplasmosis en el paciente<br />
inmunocomprometido<br />
La toxoplasmosis es agresiva sobre todo en pacientes inmunocomprometidos,<br />
de cualquier origen. En pacientes con SIDA,<br />
la toxoplasmosis cerebral es la localización más común.<br />
La retinocoroiditis toxoplásmica en pacientes con SIDA<br />
se caracteriza por gruesos focos cremosos de necrosis retinal,<br />
acompañados de cierta turbidez vítrea (figura 69-15). No se<br />
detectan cicatrices pigmentadas, pero en teoría también es posible<br />
que el paciente portador de una toxoplasmosis antigua<br />
sufra una recurrencia consecutiva a la inmunosupresión. Clínicamente,<br />
es posible diferenciar esta necrosis de la retinitis por<br />
citomegalovirus, pero no de otras causas como sífilis. La asociación<br />
con compromiso cerebral ayuda en el diagnóstico, ya que<br />
esta asociación se da en más de 50% de los casos de retinitis<br />
toxoplásmica en pacientes con SIDA. Las pruebas serológicas<br />
no son de gran valor en el SIDA. En caso de duda diagnóstica<br />
y descartada la sífilis, se puede recurrir a test serológicos o PCR<br />
en el vítreo e incluso biopsia retinal. Una rápida respuesta al<br />
tratamiento antitoxoplásmico es diagnóstica, ya que el cuadro<br />
responde bien al tratamiento específico.<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento farmacológico está indicado en:<br />
a) Toxoplasmosis congénita.<br />
b) Mujeres embarazadas con toxoplasmosis adquirida.<br />
c) Inmunocomprometidos.<br />
d) Focos de retinocoroiditis que comprometan la mácula o<br />
amenacen la visión central por su proximidad.<br />
e) Lesiones activas múltiples.<br />
f) Inflamación grave.<br />
El tratamiento es electivo en pacientes que presentan focos<br />
periféricos adyacentes a antiguas cicatrices o aislados, ya que en<br />
inmunocompetentes la enfermedad es autolimitada, con desaparición<br />
de los signos inflamatorios en 6 a 8 semanas y pigmentación<br />
de la cicatriz en los meses subsiguientes. Aun así, el<br />
tratamiento podría estar indicado en los casos más graves, para<br />
conseguir una resolución de los signos inflamatorios más rápida<br />
y un menor tamaño en la cicatriz; otros autores tratan casi<br />
todos los casos, con la esperanza de reducir la frecuencia de recurrencias.<br />
El tratamiento clásico de la toxoplasmosis consiste en pirimetamina,<br />
sulfadiazina y prednisona (terapia triple). La pirimetamina<br />
es un inhibidor del ácido fólico, y por tanto, el<br />
tratamiento debe incluir además ácido folínico para prevenir la<br />
leucopenia y trombocitopenia que puede ocasionar la pirimetamina<br />
(cuadro 69-1).<br />
La pirimetamina no se puede usar en mujeres embarazadas<br />
o que están amamantando. Debido al potencial efecto de<br />
supresión medular, se debe solicitar un hemograma completo<br />
una vez por semana. Si el recuento plaquetario es menor de
542 PARTE III Parasitología topográfica<br />
100 000, es necesario bajar la dosis de pirimetamina y subir el<br />
ácido folínico. A veces es necesario suspender el tratamiento<br />
por mielosupresión. El tratamiento de la toxoplasmosis debe<br />
ser dirigido por un infectólogo o parasitólogo.<br />
Existen otras modalidades terapéuticas, de uso más restringido<br />
en el mundo. Algunos especialistas han usado la clindamicina,<br />
ya sea como único tratamiento, junto con el tratamiento<br />
clásico (“terapia cuádruple”), o reemplazando a la sulfadiazina en<br />
pacientes alérgicos a las sulfas. La clindamicina (300 mg cuatro<br />
veces por día) sola es efectiva en algunas series. Su efecto secundario<br />
más grave (aunque muy raro) es la colitis seudomembranosa,<br />
ya que la clindamicina favorece el desarrollo incontrolado<br />
de Clostridium difficile.<br />
En muchos centros se ha empezado a usar trimetoprim/<br />
sulfametoxazol (Septrin ® , Bactrimel ® ). Esta combinación es<br />
menos tóxica para la hematopoyesis y elimina la necesidad de<br />
ácido folínico y evaluación hematológica seriada. El tratamiento<br />
recomendado es dos tabletas de trimetoprim (80 mg)/sulfametoxazol<br />
(40 mg) cada 12 h por seis semanas; la prednisona<br />
se administra a partir del tercer día de iniciada la terapia, con<br />
descenso de la dosificación a partir de la segunda semana. Un<br />
estudio prospectivo aleatorio no demostró diferencias significativas<br />
en la eficacia terapéutica entre la terapia clásica y trimetoprim/sulfametoxazol,<br />
pero tampoco demostró diferencias en<br />
los efectos adversos de estas terapias. 66<br />
Los recién nacidos con toxoplasmosis congénita activa deben<br />
ser tratados por un infectólogo infantil. El tratamiento con<br />
pirimetamina y sulfas se mantiene por varios meses.<br />
En la mujer embarazada que adquiere una infección toxoplásmica<br />
primaria se puede utilizar espiramicina (400 mg tres<br />
veces al día) sin mayores riesgos de teratogenia y disminuye la<br />
probabilidad de transmisión de la infección al feto.<br />
Los pacientes con SIDA responden bien al tratamiento<br />
antitoxoplásmico, pero presentan riesgo de recurrencia al finalizar<br />
el tratamiento. El uso de corticoides está contraindicado.<br />
Dada la asociación con toxoplasmosis cerebral, el tratamiento<br />
debe ser más prolongado y de mantenimiento, a menos que se<br />
haya alcanzado la recuperación inmunológica producto del tratamiento<br />
antirretroviral. En Brasil, Silveira y colaboradores demostraron<br />
que el uso intermitente de trimetoprim/sulfametoxazol,<br />
en dosis de una tableta cada tres días disminuye el<br />
riesgo de recurrencias en inmunocompetentes; 65 este mismo<br />
régimen podría utilizarse en pacientes con SIDA, mientras los<br />
linfocitos CD4 estén bajos (véase capítulo 94).<br />
Cisticercosis<br />
Antecedentes históricos<br />
La cisticercosis es conocida desde la remota antigüedad. Aristófanes<br />
(450 a.C.) cuenta que los cocineros examinaban la lengua<br />
de los lechones para verificar la existencia de piedras (cisticercosis).<br />
A las cisticercosis debe atribuirse, quizá, la prohibición del<br />
consumo de carne de cerdo ordenada por Moisés al pueblo judío.<br />
57<br />
Concepto<br />
El cisticerco es una larva de Taenia solium que se disemina en el<br />
sujeto infectado y se establece en diversos tejidos, en especial en<br />
el ojo y en el sistema nervioso central.<br />
Clasificación<br />
Taenia solium, conocida como “solitaria” pertenece a la subclase<br />
Eucestoda del orden Cyclophyllidea y la familia Taeniidae. Los<br />
cisticercos también son llamados metacestodos invaginados.<br />
Biología<br />
El ejemplar adulto de Taenia solium mide 2 a 4 m, y se hospeda<br />
en el intestino humano. En su extremo anterior se encuentra<br />
un escólex de 1 mm de diámetro en cuatro ventosas, y un rostelo<br />
formado por una doble cadena de ganchos, con los que se<br />
sujeta a la pared intestinal. Después de un cuello siguen las<br />
proglótidas, unidades reproductivas independientes y hermafroditas.<br />
Las proglótidas grávidas están llenas de huevos.<br />
El hombre se infecta por contaminación fecal de los alimentos<br />
o del agua de bebida o por las manos no aseadas de un<br />
portador. Los huevos ingeridos liberan a los embriones en el<br />
tracto intestinal de la víctima, por acción de las enzimas digestivas.<br />
Los embriones perforan la mucosa intestinal e ingresan<br />
al torrente sanguíneo para establecerse en diversos órganos<br />
(músculo estriado, cerebro, corazón, ojo, órbita y anexos oculares).<br />
En los tejidos se desarrollan hasta alcanzar la segunda fase,<br />
llamada Cysticercus celullosae.<br />
En el cerdo, al igual que en el hombre, la ingestión de heces<br />
humanas o alimentos contaminados por ellas da lugar a una<br />
cisticercosis. La ingestión de carne de cerdo con cisticercos produce<br />
en el hombre una teniasis, con desarrollo de la lombriz<br />
adulta; sus deposiciones son contaminantes para otros seres humanos<br />
e incluso para él mismo, si se lleva las manos a la boca.<br />
Patogenia y patología<br />
Las larvas llegan al ojo a través de las arterias ciliares posteriores.<br />
Su localización más común es la subretinal, donde pueden provocar<br />
un desprendimiento de retina y una intensa reacción inflamatoria<br />
granulomatosa con células mononucleares, eosinófilos<br />
y células epitelioides (figura 69-16); por lo general perforan<br />
la retina y se instalan en la cavidad vítrea. 47 Si el cisticerco no se<br />
extrae, el desprendimiento de retina total y la pérdida irreversible<br />
de la visión son inevitables. Muy rara vez el cisticerco se<br />
localiza en la cámara anterior. También puede localizarse en un<br />
músculo extraocular o en la cavidad orbitaria.<br />
Epidemiología<br />
La cisticercosis es un problema médico en los países en desarrollo,<br />
puesto que su patogenia está directamente ligada a la contaminación<br />
fecal. A mayor saneamiento ambiental, menor pre-
CAPÍTULO 69 Parasitosis oculares 543<br />
valencia de la enfermedad. Las deficiencias en los mataderos de<br />
cerdos con inadecuada revisión de la carne, contribuye también<br />
a la propagación de la teniasis. La enfermedad parecía estar<br />
erradicada en Europa y Norte América; sin embargo, se detectaron<br />
focos endémicos en el sudoeste de EUA, en áreas de fuerte<br />
inmigración. 41 La enfermedad es muy prevalente en la India<br />
47 y ha aumentado de manera considerable en África del este<br />
y del sur, relacionada con un aumento de la cría y consumo de<br />
cerdos. 58<br />
Todos los países latinoamericanos son endémicos en cisticercosis,<br />
con la posible excepción de Argentina y Uruguay. En<br />
estudios realizados en México, Perú y Ecuador, se demostró que<br />
casi la mitad de los pacientes con crisis convulsivas de inicio<br />
tardío tienen evidencia imagenológica de neurocisticercosis. 10<br />
En Chile, la cisticercosis ocular ha disminuido considerablemente;<br />
hace 20 o 30 años era habitual ver 1 o 2 casos al año en<br />
los servicios de oftalmología en pacientes provenientes de zonas<br />
rurales; desde hace varios años, no se ha visto un solo caso.<br />
Clínica<br />
Figura 69-17. Cisticerco subretinal. La parte central más opaca<br />
corresponde al escólex invaginado; poco después de tomada esta<br />
foto, el cisticerco perforó la retina y pasó al vítreo.<br />
Figura 69-19. Cisticerco en cavidad vítrea, con escólex invaginado<br />
(masa blanquecina densa).<br />
Cisticercosis subretinal. Si el caso es reciente y el vítreo está<br />
claro, el cisticerco es directamente visible al oftalmoscopio. Se<br />
observa como una formación globular, esferoidal translúcida,<br />
con una porción más opaca, blanquecina, que corresponde al<br />
escólex invaginado (figura 69-17). Como respuesta al estímulo<br />
luminoso, el cisticerco muestra movimientos ondulantes; este<br />
aspecto es patognomónico y no requiere ningún otro examen<br />
para llegar al diagnóstico. El cisticerco subretinal se localiza en<br />
el polo posterior, pero también se le puede encontrar bajo la<br />
retina periférica; con el tiempo, la retina se desprende (figura<br />
69-18) y la reacción inflamatoria es seguida por cambios cicatriciales.<br />
El paciente experimenta pérdida variable de la visión,<br />
percepción de opacidades flotantes; incluso se puede apreciar el<br />
movimiento del parásito.<br />
Cisticercosis vítrea. El parásito puede perforar la retina y flotar<br />
de manera libre en el cuerpo vítreo (figura 69-19); el daño<br />
ocasionado en esta etapa es considerable, con pérdida funcional<br />
irreversible (figura 69-20).<br />
Si el escólex está invaginado, se percibe como una mancha<br />
blanca en el interior de la vesícula; si está evaginado es posible<br />
verlo con sus ventosas y sus ganchitos.<br />
Cisticercosis en cámara anterior. Es rara, pero sí se ha descrito.<br />
El parásito flota en el humor acuoso de la cámara anterior.<br />
Cisticercosis de los músculos extraoculares. Se caracteriza<br />
por restricción de los movimientos oculares, acompañada de<br />
signos inflamatorios. 48 Los síntomas son diplopía y dolor en los<br />
movimientos oculares.<br />
Cisticercosis orbitaria. Esta localización es rara y apenas se<br />
menciona en las grandes series. En un caso clínico, una niña de<br />
siete años se quejó de diplopía; el examen demostró limitación<br />
de la motilidad ocular del ojo izquierdo y restricción total de la<br />
motilidad del ojo hacia la derecha, con evidencias de compresión<br />
extrínseca del globo. La cirugía demostró un cisticerco<br />
dentro de un absceso enquistado bajo el músculo recto-lateral<br />
izquierdo (figura 69-21). 70<br />
Diagnóstico<br />
Si los medios transparentes del ojo están claros, el diagnóstico<br />
es fácil y no se requieren exámenes auxiliares. Si los medios están<br />
opacos, debe solicitarse una ecografía ocular, que muestra la
544 PARTE III Parasitología topográfica<br />
presencia de una masa quística intraocular que puede ser móvil;<br />
incluso el escólex puede detectarse dentro del quiste sonolúcido.<br />
La TAC puede mostrar calcificaciones cerebrales o hidrocefalia<br />
si existe neurocisticercosis asociada.<br />
Los anticuerpos anticisticerco detectados por la prueba<br />
ELISA son positivos en cerca de 50% de los casos de cisticercosis<br />
ocular y en 80% de los pacientes con neurocisticercosis.<br />
En casos muy avanzados con pupila blanca (leucocoria), el<br />
diagnóstico diferencial se plantea con otras causas de leucocoria<br />
(retinoblastoma, retinopatía del prematuro, toxocariasis, enfermedad<br />
de Coats). 69<br />
Medidas preventivas<br />
Son medidas de saneamiento ambiental: mejorar las condiciones<br />
higiénicas, en especial los medios rurales (letrinas), agua potable.<br />
Inspección cuidadosa de la carne de cerdo en mataderos.<br />
Tratamiento<br />
Fármacos antihelmínticos como el praziquantel o el albendazol<br />
se han usado con éxito en la neurocisticercosis activa; sin embargo,<br />
estos fármacos no son efectivos para la localización intraocular.<br />
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. El<br />
cisticerco subretinal puede ser extraído por vía transescleral, en<br />
especial si la localización es más anterior (figura 69-22). Con<br />
el progreso de la cirugía vitreorretinal, su extracción es posible<br />
mediante vitrectomía, a través de una pequeña retinotomía.<br />
El cisticerco intravítreo se puede extraer con facilidad mediante<br />
una vitrectomía; 47 contra todo lo que pudiera pensarse,<br />
la liberación del contenido del quiste, al aspirar el cisticerco, no<br />
da lugar a una reacción anafiláctica. Rara vez se ha practicado<br />
enucleación del globo, en un caso de ojo ciego, inflamado, doloroso<br />
y que no responde al tratamiento médico (figura 69-23).<br />
Neurorretinitis subaguda<br />
unilateral difusa<br />
La neurorretinitis subaguda unilateral difusa (NSUD) es un<br />
síndrome descrito por Gass y colaboradores en 1978, 27 quienes<br />
reportaron 25 pacientes con las siguientes características:<br />
a) pérdida visual central y periférica grave, en forma insidiosa;<br />
b) vitreítis; c) alteraciones focales y difusas del epitelio pigmentario<br />
de la retina con un relativo respeto del área macular;<br />
d) estrechamiento de los vasos retinianos; e) atrofia del nervio<br />
óptico; f ) aumento relativo del tiempo circulatorio retinal, y<br />
g) hallazgos electrorretinográficos subnormales. Más adelante,<br />
Gass y Braunstein 28 reportaron en este síndrome la presencia<br />
de nematodos de dos tamaños diferentes (400-1 000 mm, con<br />
un diámetro aproximado de una vigésima de su longitud, y<br />
1 500-2 000 mm), ahusado en los extremos, que inducen cambios<br />
oculares semejantes, y que han sido descritos en dos áreas<br />
endémicas diferentes. El más pequeño se ha encontrado en pacientes<br />
en el sureste de EUA, el Caribe, y la parte norte de<br />
Sudamérica; al de mayor tamaño se atribuyen los casos en la<br />
parte norte del oeste medio de EUA. También se han reportado<br />
casos en Brasil, 21 Venezuela, 16-18 Alemania, 42 Canadá y Chile.<br />
Se ha sugerido que el agente más probable de este síndrome, el<br />
nematodo de menor tamaño, sea Ancylostoma caninun, parásito<br />
común de los perros, causa frecuente de larva migrante cutánea<br />
en el sureste de EUA. La infección se contrae por contacto directo<br />
con el suelo, no por contacto con los perros. Otros autores<br />
han propuesto que el parásito pequeño sea una forma larvaria<br />
de Toxocara canis. Se cree que el parásito de mayor tamaño<br />
sea Baylisascaris procyionis, el áscaris del mapache.<br />
Etiopatogenia y patología<br />
Los cambios clínicos característicos de la NSUD son manifestación<br />
del daño tóxico a nivel de las capas externas de la retina,<br />
inducidos por productos tóxicos excretorios/secretorios y desechos<br />
metabólicos, dejados por el parásito en su migración por<br />
el espacio subretiniano, además de una reacción tóxica más difusa<br />
que compromete las capas internas y externas de la retina.<br />
El estudio histopatológico de un ojo enucleado unos 15<br />
meses antes de la aparición del cuadro clínico sugestivo de las<br />
fases agudas y subagudas, antes de reconocerse la causa de esta<br />
entidad, reveló una vitreítis, retinitis no granulomatosa, perivasculitis<br />
en vasos de la retina y del nervio óptico, degeneración<br />
de la retina, atrofia óptica moderada, cambios degenerativos del<br />
epitelio pigmentario, y parches de coroiditis no granulomatosa.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
Por lo general los pacientes son jóvenes, y sin manifestaciones<br />
sistémicas, la mayoría son menores de 20 años, con algunos<br />
pacientes de mayor edad que han presentado las manifestaciones<br />
tardías del síndrome. La edad media para el momento de la<br />
presentación de la enfermedad en el reporte original fue de 12.5<br />
años, con un rango entre 5 a 22 años. Hay una disminución<br />
marcada de la agudeza visual, pero con frecuencia la limitación<br />
funcional es un hallazgo durante un examen oftalmológico<br />
de rutina. Gass y colaboradores 27,29 han sistematizado los cambios<br />
oftalmoscópicos presentes en las fases agudas/subagudas, y<br />
los han diferenciado de aquellos presentes en la fase crónica de<br />
la enfermedad. La afección es unilateral, aunque se han reportado<br />
casos bilaterales. En las fases iniciales hay una vitreítis leve a<br />
moderada, edema del disco óptico con leve borramiento de sus<br />
bordes, y lesiones multifocales, recurrentes, de color blancogrisáceo,<br />
ubicadas en las capas más externas de la retina, las cuales<br />
tienen tendencia a aparecer agrupadas en un sector del fondo<br />
de ojo, se atenúan con el tiempo y aparece un nuevo brote en la<br />
retina vecina. Hay una leve atenuación del árbol vascular (figura<br />
69-24). La pérdida acentuada de la agudeza visual contrasta<br />
con los cambios mínimos en el área macular, lo que se supone<br />
sea el resultado de la disfunción tóxica de la retina.<br />
En un periodo de semanas a meses se manifiestan los cambios<br />
tardíos. La agudeza visual está comprometida, por lo general<br />
menos de 20/200 o peor, y hay un defecto pupilar aferente.
CAPÍTULO 69 Parasitosis oculares 545<br />
El diagnóstico de la NSUD se basa en la visualización oftalmoscópica<br />
de los signos característicos de la afección, y la confirmación<br />
definitiva es el hallazgo del parásito móvil (figura<br />
69-26). Es importante considerar este diagnóstico en sujetos<br />
que muestren los signos de la fase temprana de la enfermedad,<br />
ya que la identificación de la larva y el tratamiento de la misma<br />
permiten mantener el nivel de agudeza visual presente para el<br />
momento del diagnóstico. Se sugiere practicar primero una oftalmoscopia<br />
indirecta con lente de 20 dioptrías, para ubicar las<br />
manchas blanquecinas evanescentes, ya que el parásito casi<br />
siempre se ubica alrededor de las mismas, seguido de una detallada<br />
biomicroscopia con una lente de contacto, o una lente<br />
interpuesta de 78 dioptrías. El parásito de menor tamaño apenas<br />
se logra visualizar con una lente de oftalmoscopia indirecta<br />
de 14 dioptrías. La observación minuciosa del fondo con el<br />
retinógrafo facilita la tarea de localizar el parásito. Deben realizarse<br />
varias sesiones exploratorias para lograr ese objetivo.<br />
Los estudios serológicos, así como el análisis de las heces<br />
para identificar huevos o parásitos, no han sido útiles en el<br />
diagnóstico de esta afección.<br />
La NSUD, durante el estadio temprano, puede simular numerosas<br />
y diferentes afecciones inflamatorias de la retina y coroides,<br />
entre ellas el síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes,<br />
coroiditis multifocal, epiteliopigmentopatía pla coidea<br />
multifocal aguda posterior, sarcoidosis, retinopatía en tiro de<br />
escopeta (Birdshot), coroidopatía punctata interna, enfermedad<br />
de Behçet, y cualquier condición que curse con papilitis, papiledema,<br />
o vitreítis. 17 En la fase tardía la NSUD puede simular la<br />
retinitis pigmentosa unilateral, el síndrome de la presunta histoplasmosis<br />
ocular, coroiditis multifocal y panuveítis, coroidorretinopatía<br />
postraumática, y otras causas de atrofia óptica.<br />
Figura 69-24. NSUD, fase subaguda: vitreítis, manchas blancogrisáceas<br />
de bordes imprecisos, moteado del epitelio pigmentario,<br />
edema del disco óptico.<br />
Se evidencia un moteado difuso del epitelio pigmentario, con<br />
áreas focales de despigmentación, y con menor frecuencia áreas<br />
de hiperplasia del mismo. Son características una marcada atrofia<br />
del nervio óptico, atrofia de la capa de fibras nerviosas, y<br />
atenuación marcada del epitelio pigmentario. El nematodo<br />
móvil se localiza en las proximidades de las lesiones blanquecinas<br />
recurrentes, con movimientos de enrollado y desenrollado,<br />
y desplazamientos muy lentos a manera de una serpiente (figura<br />
69-25).<br />
Diagnóstico<br />
Tratamiento<br />
Primero se sugirió el uso de los corticosteroides, pero no se modificó<br />
la evolución de la enfermedad. 28 La fotocoagulación de la<br />
larva con el láser térmico es el tratamiento de elección. 29 En<br />
general, se recomiendan aplicaciones de 250 a 500 micrones,<br />
una intensidad acorde con el grado de pigmentación del fondo<br />
ocular, y un tiempo de exposición de 0.5 s. Si el diagnóstico de<br />
la NSUD se establece en la fase temprana de su evolución es<br />
importante localizar el parásito, ya que su destrucción puede<br />
prevenir un deterioro adicional de la agudeza visual.<br />
En los casos donde no es posible ubicar el parásito está<br />
justificado el uso de un antihelmíntico sistémico. En un estudio<br />
el uso de tiabendazol y dietilcarbamacina en el tratamiento<br />
de la NSUD no afectó la vitalidad del parásito. Se concluyó que<br />
en la mayoría de los pacientes el fármaco no cruzaba la barrera<br />
hematorretiniana en concentración suficiente para afectar al<br />
nematodo subretiniano. La dosis recomendada de tiabendazol<br />
es 22 mg/kg administrado dos veces al día durante 2 a 4 días; la<br />
dosis máxima recomendada es de 3 g. Gass y colaboradores han<br />
sugerido, cuando el parásito no es detectado en un paciente<br />
con vitreítis ligera, aplicaciones de láser vecinas a las lesiones<br />
activas multifocales para alterar la barrera hematorretiniana,<br />
con el uso concomitante del tiabendazol. 27 En casos probables<br />
de NSUD el riesgo asociado al uso del tiabendazol se justifica<br />
quizá por el beneficio de poder detener esta condición que puede<br />
conducir a la ceguera.<br />
Los autores han observado la inmovilización y resolución<br />
del parásito en 3 de 6 pacientes tratados con albendazol a dosis<br />
de 10 mg/kg/día repartidos en tres tomas durante 10 días. Los<br />
efectos colaterales de este fármaco son escasos.<br />
Oncocercosis<br />
La oncocercosis es una enfermedad causada por un nematodo,<br />
una filaria, Onchocerca volvulus. De los 40 millones de habitantes<br />
infectados en el mundo, 2 millones están ciegos por esta enfermedad.<br />
12 Es por ello que ha sido identificada por la Organización<br />
Mundial de la Salud como un problema de salud mayor. 8<br />
Es una enfermedad antigua del África meridional, que se<br />
ha hecho endémica también en Centroamérica y Sudamérica;<br />
en Guatemala y México se han descrito más de 250 000 personas<br />
afectas de esta enfermedad, 31 y también se han encontrado<br />
en pequeñas zonas endémicas en Brasil, Colombia, Ecuador<br />
y Venezuela. Las manifestaciones clinicopatológicas en África y
546 PARTE III Parasitología topográfica<br />
en el hemisferio oeste son diferentes, sugiriendo que se debe a<br />
diferentes variedades del parásito en estas zonas endémicas,<br />
como también se considera que la variabilidad inmunológica<br />
de los habitantes de estas zonas contribuye a la variación de la<br />
expresión de la enfermedad.<br />
La oncocercosis es conocida en el mundo también con el<br />
nombre de enfermedad de la ceguera de los ríos, debido a que<br />
el insecto vector es la mosca negra del género Simulium la cual<br />
respira del oxígeno de las corrientes rápidas de estos ríos, lo que<br />
explica la prevalencia de esta enfermedad en las comunidades<br />
que se encuentran alrededor de estos ríos con corrientes rápidas.<br />
En Latinoamérica se conoce también la oncocercosis como<br />
enfermedad de Robles, por ser este investigador guatemalteco<br />
el primero en describir la enfermedad, con el compromiso ocular<br />
y sistémico, identificando a la microfilaria de Onchocerca<br />
volvulus como el agente causante de lo que se denominaba vulgarmente<br />
erisipela de la costa, hacia 1917. 9<br />
Biología<br />
El nematodo adulto transparente levemente blanquecino, varía<br />
en tamaño, los de género masculino miden de 16-42 mm y los<br />
del género femenino de 230-500 mm, y las microfilarias miden<br />
de 220 a 320 micrones.<br />
El vector de la oncocercosis es la mosca negra del género<br />
Simulium, que se encuentra distribuida en todo el mundo, presentando<br />
una gran cantidad de especies con variables propiedades<br />
biológicas. Los simúlidos ingieren las microfilarias del paciente<br />
enfermo de oncocercosis al picarlo, migrando éstas a la<br />
cavidad torácica del insecto y de allí a la proboscis (boca) del<br />
insecto donde luego de madurar en seis días, al picar de nuevo<br />
a un humano son inyectadas otra vez para completar un nuevo<br />
ciclo. Las microfilarias se distribuyen en el tejido celular subcutáneo,<br />
madurando a su forma adulta en un año, para así producir<br />
millones de microfilarias que se distribuyen en todo el<br />
organismo, el gusano adulto puede vivir libre en el tejido celular<br />
subcutáneo o puede formar nódulos subcutáneos que tienen la<br />
tendencia de ubicarse en las zonas prominentes de los huesos,<br />
cresta iliaca, región escapular, arco superciliar y cráneo. El gusano<br />
adulto puede vivir hasta 18 años. En las figuras 69-27,<br />
69-28, 69-29 y 69-30 se observa el ciclo vital del parásito, microfilaria<br />
en tejido subcutáneo, corte histológico de un nódulo<br />
subcutáneo y aspecto microscópico de otro, respectivamente.<br />
Clínica<br />
Existe un componente dermatológico y un componente oftalmológico<br />
en la oncocercosis, originado por la reacción alérgica<br />
de la desintegración de las microfilarias que mueren, o por la<br />
ubicación de las microfilarias vivas en los tejidos.<br />
Los hallazgos dermatológicos más frecuentes son los nódulos<br />
subcutáneos, que por lo general no dan síntomas, pero además<br />
pueden existir lesiones relacionadas con el prurito, cambios pigmentarios<br />
de la piel, atrofia de la piel con edema subcutáneo, facies<br />
leonina (erisipela de la costa), linfedema con linfadenopatía. 75<br />
Microfilaria<br />
infectante en la<br />
boca del insecto<br />
Maduración de la<br />
microfilaria en el<br />
tórax del insecto<br />
Paciente con nódulo<br />
subcutáneo<br />
Simulium agente vector<br />
Figura 69-27. Ciclo vital de Onchocerca volvulus.<br />
Gusano adulto<br />
Microfilaria<br />
La oncocercosis puede afectar cualquier parte del globo<br />
ocular, algunas lesiones oculares son el resultado de la invasión<br />
masiva de microfilarias, en otros casos son producto de la reacción<br />
alérgica de los antígenos del parásito cuando éste muere.<br />
Las microfilarias invaden la conjuntiva y la córnea, causando<br />
conjuntivitis y queratitis punctata, que es la primera evidencia<br />
visible de una infección ocular por oncocercosis, que se<br />
reconoce como una lesión numular en copo de nieve ubicada<br />
en los 2/3 anteriores del estroma corneal en los meridianos inferiores<br />
3, 5, 7 y 9 (figuras 69-31 y 69-32), que se inflaman y<br />
se hacen confluentes formando pterigión y subsecuente formación<br />
de pannus, pudiendo opacificarse la córnea de manera<br />
extensa formando una queratitis esclerosante (figura 69-33), y<br />
ser ésta una causa de pérdida visual. Las microfilarias pueden<br />
invadir la úvea anterior, iris y cuerpo ciliar, y producir una iridociclitis<br />
(figura 69-34) con sinequias anteriores y posteriores,<br />
con seclusión pupilar y glaucoma secundario, siendo otra forma<br />
de causar pérdida visual.<br />
También se pueden ver microfilarias móviles en la cámara<br />
anterior, son visibles cuando uno hace inclinarse al paciente<br />
por unos minutos con la cabeza hacia abajo y luego examina<br />
rápido la cámara anterior con la luz de la lámpara de hendidura,<br />
que por algunos instantes pueden ser visualizadas al moverse<br />
por las corrientes de convección del humor acuoso, pero que<br />
desaparecen al tratar de esconderse de la luz (figura 69-35).<br />
Pero es la coriorretinopatía la causa más implicada en la ceguera<br />
bilateral en estos pacientes. 51 Es muy poco entendida la patogénesis<br />
de estas lesiones, pero existen dos distintivas lesiones<br />
que se reconocen en esta enfermedad en el polo posterior, la<br />
más frecuente es la producida por la muerte de las microfilarias
CAPÍTULO 69 Parasitosis oculares 547<br />
en el polo posterior, produciendo una uveítis posterior difusa,<br />
y una secundaria a los cambios degenerativos que conducen a<br />
una degeneración areolar con una circunscrita atrofia coriorretiniana<br />
(figuras 69-36 y 69-37), y la atrofia óptica relacionada<br />
con la neuritis óptica ocasionada por el parásito; éstas son otras<br />
formas de pérdida visual.<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico del laboratorio se realiza con el examen histopatológico<br />
de la piel y de los nódulos subcutáneos donde se encuentran<br />
las microfilarias. En las zonas endémicas, cuando las<br />
biopsias son negativas y no existen nódulos subcutáneos, se<br />
utiliza el test de Mazzotti, que consiste en dar una dosis de<br />
50 mg de dietilcarbamacina por vía oral al paciente, y si éste<br />
presenta una erupción en la piel y prurito en las primeras 24 h<br />
se sugiere la probabilidad de una oncocercosis. 12<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento de esta enfermedad se relaciona con el impacto<br />
que debe existir en el control del agente vector en zonas endémicas,<br />
con el uso de fumigaciones, como también del control de los<br />
enfermos, de la carga parasitaria, la nodulectomía y el uso de la<br />
ivermectina (Mectizan), potente microfilaricida, que tiene poco<br />
efecto sobre el gusano adulto, debiendo existir también como<br />
norma la vigilancia epidemiológica posterior al tratamiento.<br />
La OMS ha creado asociaciones entre investigadores de<br />
Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela, y<br />
desde 1992, se han creado grupos de estudio para conocer más<br />
de cerca las variaciones clínicas de esta enfermedad en las diferentes<br />
zonas endémicas de América, así como también los compromisos<br />
y el impacto social que esta enfermedad presenta en<br />
las comunidades endémicas en Latinoamérica (figura 69-38). 53<br />
Queratitis por Acanthamoeba<br />
Concepto<br />
La queratitis por Acanthamoeba origina un proceso inflamatorio<br />
crónico producido por la presencia de este organismo en la<br />
córnea, aunque también puede encontrarse en la conjuntiva y<br />
rara vez en otros tejidos oculares.<br />
Los primeros casos descritos datan de principios de la década<br />
de 1970. 33<br />
El agente causal más frecuente aislado en casos de queratitis<br />
ha sido Acanthamoeba polyphaga, ya que es más resistente a los<br />
antisépticos presentes en las soluciones para lentes de contacto, 32<br />
seguida en frecuencia por A. castellanii, A. griffin y A. culbertsoni.<br />
Biología<br />
Acanthamoeba son organismos unicelulares del reino Protozoa<br />
que pertenecen al Phylum rhizopoda, que agrupa a las especies<br />
de vida libre que utilizan seudópodos como medio de locomoción<br />
y alimentación. 15<br />
El protozoo Acantoameba spp. fue descrito por primera vez<br />
en 1930 por sir Aldo Castellani como un microorganismo saprófito<br />
que se desarrollaba en cultivos de levaduras, pero no fue<br />
hasta 1958 que Clyde Culbertson y colaboradores demostraron<br />
su potencial patogénico en animales. 19<br />
El ciclo de vida de Acanthamoeba incluye una forma metabólicamente<br />
activa o trofozoíto y una forma latente o quística<br />
si las condiciones ambientales le son hostiles. Los trofozoítos<br />
son morfológicamente distintos en preparaciones frescas respecto<br />
a su aspecto en los tejidos infectados. En estos últimos, su<br />
diámetro mayor varía entre 15 a 35 mm, según la especie. Los<br />
quistes miden entre 15 a 25 mm de diámetro, son esféricos o<br />
poligonales y tienen una doble pared (figura 69-39). 54<br />
Oaxaca<br />
44,919<br />
Chiapas Sur<br />
107,058<br />
Central<br />
111,341<br />
Chiapas norte<br />
7,125<br />
Huehuetenango<br />
30,239<br />
Escuintla<br />
62,590<br />
Santa Rosa<br />
12,208<br />
Situación de la Transmisión<br />
Transmisión INTERRUMPIDA<br />
Transmisión se sospecha suprimida<br />
Diferentes estados de transmisión<br />
Transmisión CONTINÚA<br />
Total<br />
Norcentral<br />
13,579<br />
Foco<br />
6.5<br />
0.5<br />
1<br />
5<br />
13<br />
Nororiental<br />
91,682<br />
Sur<br />
6,924<br />
Población regional en riesgo:<br />
525543<br />
Río Santiago<br />
6,907<br />
López de Micay<br />
1,365<br />
Esmeraldas<br />
18,724<br />
Amazonas<br />
10,881<br />
Figura 69-38. Oncocercosis. Situación actual de la transmisión en los 13 focos de América, 2008.
548 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Acanthamoeba son ubicuas y se han aislado en enfriadores<br />
de agua, filtros de aire acondicionado, agua de mar, agua de<br />
charcos, aguas residuales, lagunas, ríos, polvo, soluciones para<br />
lentes de contacto e incluso en la boca, nariz y córnea de individuos<br />
sanos. 24,54<br />
Epidemiología<br />
El principal factor de riesgo es el uso de lentes de contacto, en<br />
particular las blandas. Entre 80 a 86% de los casos de queratitis<br />
por Acanthamoeba se dan por este medio. También son factores<br />
de riesgo lavar las lentes de contacto con agua de la llave, usar<br />
soluciones salinas caseras, traumatismos leves de la superficie<br />
ocular (erosiones del epitelio corneal), exposición a aguas contaminadas,<br />
nadar con lentes de contacto, el mal uso de lentes<br />
de contacto y el uso prolongado de anestésicos tópicos para<br />
tratar queratitis de otras causas. 24,33,59 Por desgracia, la mayoría<br />
de las soluciones desinfectantes para lentes de contacto disponibles<br />
son inefectivas contra Acanthamoeba. 59<br />
Si bien no es una enfermedad de notificación obligatoria,<br />
los casos reportados en la literatura tuvieron un aumento explosivo<br />
entre 1985-1995 de acuerdo con el aumento de usuarios<br />
de lentes de contacto blandas. En Europa se estima que la<br />
incidencia es de 0.33 por cada 10 000 usuarios de lentes de<br />
contacto blandas por año. 63 En EUA se estima que la incidencia<br />
es de uno por cada 10 000. 61 El riesgo de queratitis por<br />
Acanthamoeba en usuarios de lentes de contacto semirrígidas es<br />
9.5 veces menor que en usuarios de lentes blandas. 33<br />
Patogenia<br />
En ojos sanos la superficie ocular cuenta con una IgA específica<br />
para Acanthamoeba que impide su adherencia al epitelio de<br />
la córnea. 44 Algunas Acanthamoeba pueden soslayar esa defensa<br />
de la córnea, secretando una proteasa que destruye la IgA. 45<br />
Los trofozoítos se pueden adherir a glucoproteínas con manosa,<br />
presentes en el epitelio corneal o en bacterias de la flora<br />
conjuntival que también expresan este receptor. La presencia<br />
de estos receptores aumenta la adhesividad de Acanthamoeba e<br />
inician una cascada citotóxica que lleva a la lisis epitelial. 37,56<br />
Acanthamoeba también libera proteasas que le permiten ir penetrando<br />
más profundo en la córnea y se alimentan de los queratocitos<br />
(células del estroma corneal), lo cual produce una<br />
destrucción del colágeno corneal y en algunas ocasiones perfora<br />
la córnea.<br />
Las lentes de contacto no son simples vectores que inoculan<br />
al protozoo, sino que aumentan la expresión de las glucoproteínas<br />
con manosa del epitelio corneal, aumentando la adhesividad<br />
e infectividad del parásito. 1<br />
Clínica<br />
La queratitis por Acanthamoeba es unilateral, aunque puede<br />
afectar ambos ojos. Es una enfermedad de curso largo, meses,<br />
Figura 69-40. Muestra de un típico infiltrado corneal en anillo en un<br />
caso que se trató como queratitis fúngica por dos meses, hasta que<br />
se confirmó la presencia de Acanthamoeba spp., por cultivo.<br />
con inflamación y síntomas progresivos en función del tiempo<br />
de evolución.<br />
Aunque existen portadores sanos de especies de Acanthamoeba<br />
en el epitelio corneal (sin queratitis ni síntomas visuales),<br />
la queratitis por este protozoo debe considerarse por regla<br />
como una enfermedad grave con alto riesgo para la visión e<br />
incluso para la viabilidad del ojo.<br />
En etapas tempranas hay dolor, fotofobia y lagrimeo,<br />
acompañados de diversas alteraciones del epitelio corneal. En<br />
esta etapa llama la atención la desproporción entre los leves<br />
hallazgos al examen ocular con biomicroscopio y la gran sintomatología<br />
del paciente. 4<br />
En etapas más avanzadas se observa un ojo rojo “profundo”<br />
con hiperemia del limbo, infiltración de nervios corneales<br />
presente durante el primer mes en 57% de los casos, lo cual es<br />
prácticamente patognomónico de la etiología por Acanthamoeba.<br />
4,24 La enfermedad progresa con opacidades del estroma<br />
corneal, a veces en forma de un infiltrado en anillo, lo cual<br />
también puede verse en otras etiologías de queratitis (figura<br />
69-40).<br />
En etapas tardías, a medida que el parásito se va profundizando<br />
en la córnea, aumenta la opacidad de ésta, se observa un<br />
absceso corneal con lisis del estroma que puede llegar a la perforación.<br />
Puede verse hipopión (pus en la cámara anterior),<br />
opacificación del cristalino y hasta 30% de los ojos puede evolucionar<br />
con un glaucoma grave (daño del nervio óptico debido<br />
al alza de la presión intraocular). 40<br />
La presencia de vascularización corneal es un signo positivo,<br />
ya que da cuenta de que el sistema inmune está conteniendo<br />
la infección (figura 69-41). 4<br />
Diagnóstico<br />
La principal clave en el diagnóstico es la sospecha basada en la<br />
historia clínica, evolución y presencia de factores de riesgo.<br />
Mientras más tarde se haga el diagnóstico, peor es el pronóstico<br />
visual del ojo.
CAPÍTULO 69 Parasitosis oculares 549<br />
Una vez que se sospecha el diagnóstico es indispensable<br />
realizar una biopsia del epitelio corneal o del tejido corneal más<br />
profundo (en estadios más avanzados de la enfermedad), y observar<br />
la muestra al microscopio. La mejor tinción para detectar<br />
el patógeno es la hematoxilina-eosina, y la tinción de Gomori,<br />
le sigue en efectividad la tinción de PAS, 4 con las que se<br />
pueden observar más fácilmente los trofozoítos que los quistes.<br />
Estos últimos se observan mejor usando blanco de calcoflúor,<br />
ya que tiñe la doble pared de éstos. También debe enviarse una<br />
muestra para cultivo en agar no nutritivo sembrado con Escherichia<br />
coli, en los que se observan los trayectos de los trofozoítos<br />
al avanzar alimentándose de E. coli, pero por desgracia la sensibilidad<br />
es cercana a 30%. 4,33,56<br />
Ayuda en el diagnóstico poner en cultivos para Acanthamoeba<br />
las lentes de contacto, sus estuches y las soluciones de<br />
éstas. 4 La PCR es aún experimental y tiene el inconveniente<br />
de no ser específica para cada especie de Acanthamoeba. 56<br />
El microscopio confocal es un examen clínico que permite<br />
examinar la córnea del paciente in vivo y a tiempo real, con<br />
gran magnificación. Se ven tanto los quistes como los trofozoítos,<br />
tiene una gran sensibilidad (cercana a 98% cuando es realizada<br />
por manos expertas), pero la especificidad es baja. Requiere<br />
cooperación por parte del paciente y debe interpretarse<br />
a la luz de los demás elementos del cuadro clínico y exámenes<br />
mencionados (figura 69-42). 4,56<br />
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la queratitis<br />
por virus del herpes simple, adenovirus, queratitis bacterianas y<br />
fúngicas.<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento se basa en terapia tópica con desinfectantes catiónicos,<br />
como la polihexametilbiguanida (PHMB) o la clorhexidina,<br />
que tienen actividad destructiva tanto para los trofozoítos<br />
como para los quistes. Actúan sobre todo a nivel de la<br />
membrana plasmática del parásito y ambos desinfectantes son<br />
equivalentes en efectividad. Se usan a una concentración a<br />
0.02%, la que puede aumentarse hasta 0.06% en casos de mala<br />
respuesta clínica con las concentraciones menores. 4,63 La combinación<br />
de PHMB con clorhexidina tiene un efecto sinérgico<br />
in vitro contra distintas especies de Acanthamoeba. 68 No se ha<br />
descrito resistencia a estos desinfectantes, y la falta de respuesta<br />
se atribuye más bien a la incapacidad de obtener concentraciones<br />
cisticidas en las capas más profundas de la córnea.<br />
También se ha usado propamidina (Brolene) o hexamidina<br />
en combinación con alguno de los desinfectantes catiónicos<br />
mencionados, ambas se usan en forma tópica, y sólo tienen<br />
efecto cisticida.<br />
El cuadro clínico tiende a empeorarse durante las primeras<br />
semanas de tratamiento, sobre todo si el paciente ha estado en<br />
tratamiento con corticoides tópicos, los que deben suspenderse<br />
en forma abrupta para evitar la inmunosupresión local que éstos<br />
causan.<br />
El tratamiento es largo, por lo general sobre los cuatro meses,<br />
y la dosificación debe regularse con base en la respuesta<br />
clínica, dando oportunidad a que los quistes se transformen en<br />
trofozoítos para aumentar así la posibilidad de destruirlos.<br />
Debe manejarse en forma conjunta el intenso dolor que<br />
provoca el cuadro y las complicaciones asociadas, como la hipertensión<br />
ocular. Es necesario considerar en la evolución el<br />
efecto tóxico del tratamiento tópico, éste muchas veces se confunde<br />
con progresión de la enfermedad. En estos casos, al bajar<br />
las dosis del tratamiento, el paciente mejora.<br />
La queratoplastia penetrante (injerto de córnea) para erradicar<br />
la infección es de mal pronóstico, y es preferible realizarla<br />
cuando la infección lleva al menos tres meses de inactividad<br />
sin tratamiento. El riesgo de recurrencia en el injerto es muy<br />
alto si no se ha erradicado la infección; sin embargo, ante ojos<br />
con riesgo inminente de perforación puede ser el único camino<br />
viable.<br />
La queratitis por Acanthamoeba sigue siendo una de las<br />
infecciones corneales más temidas y devastadoras que ponen a<br />
prueba la destreza clínica de los oftalmólogos y cuya frecuencia<br />
sigue en ascenso. Ya hay avances en el desarrollo de una vacuna<br />
contra Acanthamoeba, asociada a la toxina del cólera, para lograr<br />
la secreción de una IgA protectora en las mucosas, como la<br />
conjuntiva. 43<br />
Triquinosis<br />
El humano adquiere la infección a través de la ingestión de<br />
carne de cerdo cruda o mal cocida que contiene larvas del nematodo<br />
Trichinella spiralis. Las larvas invaden la musculatura<br />
estriada, donde se enquistan, provocando inflamación y edema.<br />
Con frecuencia, las larvas invaden los músculos extraoculares<br />
y el orbicular de los párpados.<br />
La gravedad de la infección es variable, desde una enfermedad<br />
asintomática a una enfermedad leve con síntomas oculopalpebrales<br />
hasta una enfermedad muy grave con compromiso<br />
del miocardio y diafragma.<br />
Las manifestaciones oculopalpebrales consisten en edema<br />
de párpados y de los tejidos orbitarios con quemosis (edema de<br />
la conjuntiva), inyección conjuntival y en ocasiones, hemorragias<br />
subconjuntivales. El edema puede comprometer parte de<br />
la cara. Es característico, aunque inconstante, el dolor asociado<br />
a los movimientos oculares, debido a la invasión de los músculos<br />
extraoculares por las larvas del nematodo. Las molestias al<br />
parpadear y la sensación de cuerpo extraño son frecuentes. Algunos<br />
pacientes no presentan compromiso del estado general,<br />
pero la mayoría de los casos cursa con fiebre variable, mialgias<br />
y eosinofilia.<br />
En un paciente con fiebre, mialgias, edema de párpados,<br />
quemosis y eosinofilia debe pensarse en triquinosis. En casos<br />
graves, con edema intraorbitario, puede presentarse además<br />
edema de papila y hemorragias retinales.<br />
El edema de los párpados puede durar de 2 a 3 semanas. Se<br />
produce un equilibrio entre el hospedero y el parásito, declinando<br />
la sintomatología.<br />
El diagnóstico se fundamenta en el cuadro clínico, asociado<br />
a una acentuada eosinofilia que puede llegar a 40 o 70% del
550 PARTE III Parasitología topográfica<br />
recuento leucocitario. Se dispone además de las pruebas serológicas<br />
ELISA IgM y ELISA IgA para triquinosis. Se han usado<br />
derivados benzimidazólicos por su potencial acción larvicida<br />
(tiabendazol, albendazol, mebendazol, flubendazol). Se recomienda<br />
asociar corticoides para evitar reacciones severas por<br />
liberación masiva de antígenos.<br />
Dado que la mayor parte de los síntomas oculares obedecen<br />
a una respuesta alérgica a la presencia de larvas, el uso de<br />
corticoides asociado a los larvicidas produce un considerable<br />
alivio sintomático. El uso de lágrimas artificiales y corticoides<br />
locales está indicado para aliviar los síntomas oculares.<br />
Hidatidosis<br />
La hidatidosis afecta principalmente las zonas agrícolas y ganaderas.<br />
En Sudamérica, los países más afectados son los del<br />
Cono Sur (Argentina, Chile, Uruguay, sur de Brasil); otros países<br />
sudamericanos presentan menor índice de infección. El parásito<br />
adulto, Echinococcus granulosus, reside en el intestino<br />
delgado del perro. Los huevos salen con las excreta del perro y<br />
contaminan su pelaje, el agua, los pastizales. Al ser ingerido el<br />
huevo por animales o el hombre, se libera el embrión hexacanto,<br />
capaz de atravesar la mucosa intestinal y llegar al hígado por<br />
la vena porta; aquellos embriones que logran atravesar el hígado<br />
alcanzan los pulmones y luego otros órganos. Al implantarse<br />
en un órgano (el hígado y el pulmón son los más frecuentes),<br />
el parásito se va vacuolando hasta formar un quiste de contenido<br />
líquido que va creciendo en forma muy lenta; el hospedero<br />
genera una reacción tisular que conforma la adventicia. Existe<br />
un plano de clivaje quirúrgico entre la adventicia y la pared de<br />
la hidátide o cutícula.<br />
La localización orbitaria constituye sólo 1% de todos los<br />
casos de hidatidosis humana. En países endémicos, especialmente<br />
en Argentina, la hidatidosis debe considerarse en el diagnóstico<br />
diferencial del exoftalmos unilateral. 30 La hidatidosis<br />
orbitaria se presenta en niños o adultos jóvenes, 30,49 en especial<br />
si provienen de áreas rurales y si son varones.<br />
Se caracteriza por exoftalmos lateral irreductible de progresión<br />
muy lenta que va desplazando el globo ocular en sentido<br />
contrario a la localización del quiste. La localización más<br />
frecuente es la superior, con desplazamiento del globo ocular a<br />
inferior. El exoftalmos no se modifica por maniobras que aumentan<br />
la presión venosa. Se acompañan de síntomas, que van<br />
desde una molestia vaga hasta dolor intenso en territorio del<br />
trigémino ipsolateral. A medida que el exoftalmos progresa<br />
pueden aparecer diplopía y ptosis palpebral, y hasta exposición<br />
corneal o edema de papila si el quiste es muy grande. La rotura<br />
del quiste es una complicación grave con inflamación grave y<br />
reacción anafiláctica.<br />
La TAC o la IRM revelarán una lesión redondeada u ovoide<br />
de bordes netos de carácter quístico, con contenido de densidad<br />
similar al vítreo. Por cierto, deben descartarse otras localizaciones<br />
con radiografía de tórax y ecografía hepática. Las<br />
pruebas serológicas (hemaglutinación indirecta y ELISA) pueden<br />
ser de ayuda diagnóstica. 2 La eosinofilia se observa en menos<br />
de 10% de los casos. 49<br />
El tratamiento de la hidatidosis orbitaria es la extirpación<br />
quirúrgica por un abordaje orbitario. Se recomienda aspirar su<br />
contenido e inyectar solución salina hipertónica y luego separar<br />
con cuidado la membrana cuticular de la hidátide de la adventicia.<br />
La rotura accidental del quiste puede dar lugar a una reacción<br />
anafiláctica.<br />
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Capítulo<br />
70<br />
Parasitosis del corazón*<br />
Arturo Arribada<br />
Tanto protozoos como metazoos pueden llegar en circunstancias<br />
especiales al corazón. Aunque los diferentes cuadros clínicos<br />
originados por parásitos no tienen la importancia de las<br />
cardiopatías clásicas, el compromiso del corazón puede ser tan<br />
relevante que representa un problema epidemiológico, como lo<br />
ha sido la enfermedad de Chagas en Latinoamérica, 102 o la esquistosomiasis<br />
en países tropicales. 21,32,67 Estas dos parasitosis<br />
pueden igualar o sobrepasar la incidencia de las cardiopatías<br />
clásicas en las áreas donde son endémicas y su repercusión social<br />
se ha transformado en un problema de salud en los países<br />
que afectan.<br />
En general, los protozoos tienden a producir cuadros que<br />
semejan compromiso de la fibra miocárdica que ha llevado a<br />
calificarlos de cardiomiopatías, término que no debe emplearse,<br />
ya que corresponde a cuadros de etiología desconocida que<br />
pueden tener compromiso hemodinámico congestivo, restrictivo<br />
o hipertrófico. 54,65 Las cardiopatías parasitarias deben sospecharse<br />
en pacientes de escasos recursos económicos, donde hay<br />
hacinamiento y condiciones sociales precarias.<br />
Los protozoos tienden a producir un daño difuso con<br />
compromiso crónico que lleva a la insuficiencia cardiaca. En<br />
este sentido, pueden simular el cuadro de una cardiomiopatía<br />
congestiva. 37,38,101<br />
Los metazoos, en cambio, pueden producir cuadros de<br />
obstrucción mecánica al flujo sanguíneo simulando una cardiomiopatía<br />
hipertrófica con obstrucción al tracto de salida.<br />
39,60<br />
La totalidad de los cuadros clínicos originados por parásitos<br />
son susceptibles de estudios mediante las técnicas habituales<br />
de diagnóstico cardiológico. Es el grupo de patología más estudiado<br />
en las décadas recientes con nuevas técnicas de procedimientos<br />
no invasivos, 13 o el empleo de modelos experimentales<br />
que permiten reproducir en el laboratorio procesos que en la<br />
clínica habrían significado la observación de generaciones. 14 El<br />
seguimiento de casos bien fundamentados ha permitido conocer<br />
la historia natural de la mayoría de las parasitosis del corazón<br />
que aquí se resumen.<br />
Como muestra de la importancia de esta patología, se puede<br />
señalar que sólo la enfermedad de Chagas en Latinoamérica<br />
afecta de 12 a 18 millones de personas, de las cuales 20-30%<br />
son cardiópatas.<br />
Patología cardiaca originada<br />
por protozoos parásitos<br />
Amebiasis<br />
El compromiso cardiaco por Entamoeba histolytica es siempre<br />
una complicación de una amebiasis extraintestinal, en especial<br />
formas hepáticas de abscesos que se vacían a pleura, o a pericardio.<br />
Muchas veces son hallazgos de autopsia, dado que el diagnóstico<br />
es muy difícil.<br />
Epidemiología<br />
La amebiasis es cosmopolita, de predominio en países tropicales<br />
y subtropicales. La incidencia varía según el grado de hacinamiento<br />
ambiental, nivel socioeconómico e higiene de la<br />
población. La infección se adquiere por contaminación fecal<br />
humana de alimentos, agua, malos hábitos higiénicos de manipuladores<br />
de alimentos y por deyecciones de moscas e insectos<br />
infectados. Predomina en todos los países la forma intestinal.<br />
La forma extraintestinal es poco frecuente. 72<br />
Patogenia<br />
El compromiso cardiaco aparece sólo en las formas invasoras<br />
extraintestinales (hígado, pleura y pulmón). 62 El daño por lo<br />
general es pericárdico, pero puede haber compromiso miocár-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
553
554 PARTE III Parasitología topográfica<br />
dico en casos metastásicos de abscesos hepáticos. El compromiso<br />
pericárdico es 2% de las amebiasis extraintestinales.<br />
Cuadro clínico<br />
Presenta tres periodos: a) un periodo presupurativo caracterizado<br />
por dolor precordial, frotis pericárdicos, alteraciones de<br />
ECG de tipo daño subepicárdico. El pericardio presenta exudado<br />
aséptico; b) periodo supurativo con el cuadro típico de taponamiento<br />
pericárdico que se complica de inmediato con choque<br />
tóxico que puede matar al paciente, y c) periodo de pericarditis<br />
constrictiva que puede hacer pensar en una pericarditis tuberculosa.<br />
A diferencia de aquélla, la constricción es muy rápida en<br />
semanas, a diferencia de la tuberculosis (TB), se salta la etapa<br />
asintomática entre la fase de derrame y constricción. 22,39,43,72<br />
En esta etapa la punción pericárdica da salida a pus achocolatado,<br />
lo que debe hacer pensar en amebiasis. La ameba se recupera<br />
en no más de 2% de las punciones.<br />
Se debe plantear la etiología amebiana del cuadro clínico<br />
ante la presencia de: 1) Paciente enflaquecido, hepatomegalia<br />
sensible y con fiebre; 2) anemia hipocroma con leucocitosis variable;<br />
3) ecotomografía abdominal que demuestra hepatomegalia,<br />
presencia de abscesos y elevación de hemidiafragma; 4)<br />
ecocardiograma con edema pericárdico; 5) ECG con imagen<br />
de daño subepicárdico que desaparece en la etapa de derrame,<br />
aparece entonces bajo voltaje generalizado. Si existe absceso<br />
miocárdico aparece imagen de necrosis o isquemia; 6) la punción<br />
pericárdica da salida a pus achocolatado, y 7)respuesta satisfactoria<br />
a tratamiento antiamebiano.<br />
El pronóstico es malo, por diagnóstico tardío. El médico<br />
debe sospechar la etiología del cuadro con los antecedentes anteriores.<br />
El tratamiento oportuno permite la mejoría total de<br />
los pacientes. Mortalidad 40%. 72<br />
Diagnóstico<br />
La amebiasis debe sospecharse en pacientes con absceso hepático<br />
o pleuropulmonar que presenten pericarditis. Se debe intentar<br />
observar trofozoítos de Entamoeba histolytica en material obtenido<br />
por punción de hígado o vómica mediante frotis con colorante<br />
vital, o por frotis teñidos con carmín de Best o negro de clonozol.<br />
42 Se pueden utilizar además técnicas de inmunofluorescencia<br />
directa, cultivo de pus e inoculación experimental.<br />
Diagnóstico serológico. Las reacciones de hemaglutinación<br />
indirecta, IFI y electrosinéresis, tienen una sensibilidad de 92-<br />
98% en la amebiasis extraintestinal. Otros métodos son doble<br />
difusión en acetato de celulosa y la inmunoelectroforesis. 56<br />
Tratamiento y prevención<br />
La terapia actual se basa en metronidazol 25-30 mg/kg/día por<br />
10 días. La prevención comprende la educación sanitaria, vigilancia<br />
de manipuladores de alimentos, tratamiento de aguas<br />
para riego, protección de alimentos de los insectos, aseo de manos<br />
después de la defecación, etcétera. 9<br />
Naegleriasis<br />
El género Naegleria es considerado dentro del grupo de amebas<br />
llamadas de vida libre. 26 Su distribución es mundial y se encuentra<br />
en agua dulce, lagos, lagunas, estanques, piscinas y canales<br />
de riego. El parásito se ha encontrado como trofozoíto,<br />
quiste y organismo flagelado.<br />
En el hospedero puede invadir nasofaringe, faringe y sistema<br />
nervioso central. 96<br />
La meningoencefalitis amebiana producida por amebas<br />
del género Naegleria se acompaña de compromiso cardiaco,<br />
como una miocarditis o necrosis del miocardio. 70 La taquicardia<br />
parece ser la única forma de detectar el compromiso miocárdico.<br />
Epidemiología<br />
Se desconoce el ciclo biológico de esta ameba, pero su reservorio<br />
natural son los lagos y aguas estancadas. Todas las personas<br />
fallecidas de la afección tuvieron contacto con aguas estancadas.<br />
No se ha demostrado transmisión directa o vectores responsables<br />
de su transmisión.<br />
Patogenia<br />
No se conoce el mecanismo por el cual las amebas del grupo<br />
“limax” provocan daño cardiaco. 37,38 No se han encontrado<br />
amebas en los corazones de personas fallecidas. Se ha pensado<br />
que el daño sea producido por miotoxinas derivadas del daño<br />
cerebral. 37,38 Otra hipótesis plantea la posibilidad de virus y<br />
otros microorganismos albergados en las amebas. 55<br />
Diagnóstico<br />
Todos los casos con compromiso cardiaco fueron descubiertos<br />
en la autopsia. El diagnóstico se hace por el hallazgo de la ameba<br />
en el líquido cefalorraquídeo por examen directo al fresco o<br />
frotis fijados y teñidos o desarrollo de la ameba en cultivos en<br />
medio monoxénico. Reacción en cadena de la polimerasa<br />
(PCR) cualitativa y PCR de tiempo real son reacciones sensibles<br />
y específicas. 28 La serología, reacciones de aglutinación,<br />
fijación del complemento e IFI ayudan al diagnóstico. Con estas<br />
últimas reacciones se confirmaron casos de absceso cerebral<br />
en que se sospechó E. histolytica.<br />
Tratamiento<br />
Anfotericina B en dosis de 1mg/kg/peso por vía venosa. Terapia<br />
que se emplea hasta que desaparezca la ameba del líquido cefalorraquídeo.<br />
En la actualidad se utiliza pirimetamina. También<br />
se ha empleado la tetraciclina o ketoconazol hasta blanquear el<br />
líquido cefalorraquídeo (LCR).<br />
Prevención<br />
No bañarse en lagos o piscinas con aguas estancadas, sobre todo<br />
en países de temperatura cálida.
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 555<br />
Enfermedad de Chagas<br />
Como se dijo en la introducción del capítulo, la enfermedad de<br />
Chagas es la principal parasitosis que amenaza al ser humano<br />
en Latinoamérica. Se sabe que hay 12-18 millones de infectados,<br />
y otros 100 millones de individuos están expuestos a la<br />
infección. 79,102 Es una parasitosis que afecta más a las clases<br />
pobres, y por esta razón se ha transformado en una enfermedad<br />
de exportación a Europa y EUA, donde está produciendo serios<br />
problemas de salud por tratarse de una enfermedad desconocida<br />
fuera de Latinoamérica. El parásito T. cruzi se ha encontrado<br />
en Asia, África y América, pero T. cruzi se considera como “patrimonio”<br />
americano exclusivo. La cardiopatía de tipo congestivo<br />
es una de las principales causas de muerte. 38,50,79<br />
Epidemiología<br />
La zoonosis existe en las zonas cálidas y húmedas del continente<br />
americano. Sus vectores son insectos de la familia Reduvidae.<br />
En Brasil los vectores principales son Panstrongylus megistus,<br />
Triatoma sordida y Triatoma brasiliensis. 16 En Argentina, Uruguay<br />
y Chile, T. infestans. En este último país existe además<br />
Mepraia spinolai y otra recién descrita, Mepraia gajardoi. En el<br />
norte de Sudamérica y Centroamérica, Rhodnius prolixus. La<br />
tasa de infección entre los insectos es elevada. En Chile, 10-<br />
40% de M. spinolai están infectados con T. cruzi.<br />
Los animales sinantrópicos que mantienen la infección<br />
son burros (22%), perros (12%), caballos (17%), ganado vacuno<br />
(17.3%), caprino (22%), gato (30%). 11,86<br />
El hombre puede infectarse a través de las deyecciones del<br />
vector (vía vectorial), por vía congénita (transplacentaria), transfusiones<br />
sanguíneas, trasplante, accidentes de laboratorio y por<br />
vía oral. Es una infección de poblaciones rurales muy pobres<br />
donde toda la población está expuesta, desde los niños hasta las<br />
personas mayores. En Chile aparece desde la VI región geográfica<br />
(Machihue), hasta la primera región, incluyendo el área metropolitana,<br />
donde apareció en otras épocas en poblaciones periféricas<br />
como el Cajón del Maipo. En la década de 1960, en el<br />
policlínico de miocardiopatías, representó 36% de las consultas,<br />
seguida por la toxoplasmosis y triquinosis (cuadro 70-1).<br />
Patogenia<br />
La afinidad por la fibra miocárdica hace que este órgano aparezca<br />
en el cuadro general. La cardiopatía pasa por tres etapas o<br />
fases. Una fase aguda, cuya intensidad depende de la cuantía de<br />
parásitos inoculados. En caso de picadura y deyección de triatominos<br />
esta etapa puede pasar desapercibida, no así en casos<br />
de transfusión o transplacentarios donde la cantidad de parásitos<br />
es importante. Esta etapa comienza desde la penetración del<br />
parásito, que llega como Trypanosoma metacíclico a la fibra cardiaca<br />
a través de la circulación coronaria. En la fibra, el parásito<br />
se divide en forma binaria hasta formar seudoquistes que dan<br />
el sello a la etapa (figura 70-1).<br />
El parásito pasa a etapa epimastigota y amastigota que al<br />
destruir el seudoquiste pasa a parasitar nuevas fibras. Se produce<br />
un cuadro agudo de miocarditis pericoronaria y de perivascularitis<br />
que explica la aparición de ondas T de tipo isquémico<br />
en esta etapa. Si la alteración está en la región pericárdica, produce<br />
imágenes de daño subepicárdico; estas lesiones tienden<br />
a desaparecer entre los 18 y 45 días, y el ECG se normaliza. 3<br />
La fibra destruida sufre una degeneración hialina. 5,64 Cuando<br />
se compromete el subendocardio se produce trombosis in situ<br />
y posibles embolias pulmonares o sistémicas, especialmente cerebrales.<br />
Cuando se comprometen los centros de excitoconducción<br />
y vías de conducción aparecen todo tipo de arritmias<br />
auriculares, ventriculares y bloqueos de conducción AV e intraventriculares.<br />
Se ha producido una miocarditis aguda que tiende<br />
a curar con reemplazo de fibras miocárdicas por tejido fibroso.<br />
Köberle describió la desnervación parasimpática alrededor<br />
de los seudoquistes rotos, que tendría valor pronóstico según la<br />
extensión de ellas. 64 Las lesiones se perpetúan por reacciones de<br />
hipersensibilidad y la presencia de parásitos. 87 El corazón se va<br />
dilatando en la medida que las fibras son reemplazadas por tejido<br />
fibroso. En la punta de ambos ventrículos pueden llegar a<br />
producirse dilataciones aneurismáticas que le ponen el sello a la<br />
cardiopatía. 4 Las imágenes de necrosis representan ahora el<br />
reemplazo de muchas fibras por tejido fibroso. Hay tendencia<br />
al tromboembolismo local y a distancia.<br />
Cuadro clínico<br />
Depende de la vía de infección del parásito. En la forma transplacentaria<br />
se produce rápido un cuadro de miocarditis que debe<br />
ser tratada en forma urgente, similar a lo que ocurre con casos<br />
de transfusión de sangre con T. cruzi. Esta fase inicial en casos de<br />
picadura del insecto e infección por sus deyecciones puede ser<br />
asintomática y solapada. Pueden aparecer arritmias auriculares o<br />
imágenes de isquemia fugaces al ECG. No hay cardiomegalia.<br />
Esta etapa por lo general pasa inadvertida, más aun cuando en<br />
Chile el signo de Romaña no aparece, salvo en forma excepcional.<br />
El paciente puede pasar por sano. Una segunda etapa, llamada<br />
fase indeterminada de la enfermedad es en general asintomática<br />
y cursa con ECG normal. El trazado electrocardiográfico es<br />
básico para saber cuándo un paciente con enfermedad de Chagas<br />
se transforma en cardiópata (figura 70-2).<br />
Una persona con serología positiva, pero con electrocardiograma<br />
normal, sólo se puede considerar como infectado. Si hay<br />
sintomatología cardiaca, debe estudiarse, y el trazado es fundamental<br />
para definir la cardiopatía, como se verá más adelante en<br />
los estudios epidemiológicos realizados en Chile. Este grupo<br />
considerado como inactivo (periodo crónico indeterminado) es<br />
preocupante, por eso se trabaja en diversos planes de seguimiento<br />
para definir mejor el comienzo del cuadro cardiaco.<br />
En un grupo de 67 sujetos con enfermedad de Chagas sin<br />
cardiopatía y con ECG normal se observó al cabo de un año las<br />
alteraciones que aparecen en el cuadro 70-2. Todas tenían un<br />
promedio de edad de 30 años. En ese cuadro se aprecia la ausencia<br />
de bloqueo AV, seguramente se requiere mayor tiempo<br />
de evolución de la cardiopatía. Aparecen extrasístoles auriculares<br />
y bloqueos unifasciculares (HBAI y BIRD [hemibloqueo<br />
anterior izquierdo y bloqueo incompleto de rama derecha]) y
556 PARTE III Parasitología topográfica<br />
un solo caso presentó HBAI BIRD. Hay cinco casos de trastornos<br />
de repolarización, dos con imagen de isquemia y tres<br />
con alteraciones inespecíficas de repolarización. El hallazgo<br />
más importante de esta primera investigación es la presencia de<br />
QTc prolongado en 57% de los casos comparado con una población<br />
similar sin enfermedad de Chagas que lo presenta prolongado<br />
solamente en 8.4% de los casos. La presencia de QTc<br />
prolongado se asocia a la presencia de potenciales que favorecen<br />
arritmias graves como fibrilación ventricular o taquicardias<br />
ventriculares polimorfas. Ésta es una de las causas de muerte<br />
súbita de esta etapa. En este periodo el médico debe esforzarse<br />
por evaluar bien al paciente chagásico y proponer las medidas<br />
que se mencionan en el tratamiento.<br />
En una etapa posterior el diagnóstico de cardiopatía no<br />
plantea dudas. Hay cardiomegalia, han aparecido bloqueos AV<br />
con crisis de Adams-Stokes y bloqueos intraventriculares. Aparece<br />
fibrilación auricular en muchos casos que plantea difíciles<br />
problemas de terapia, pues muchos antiarrítmicos prolongan el<br />
QT y los b-bloqueadores están contraindicados en casos de<br />
fracciones de eyección reducidas. Pueden aparecer soplos por<br />
incompetencia valvular. La muerte súbita ha alcanzado su tope<br />
máximo y las expectativas de vida señalan que el paciente con<br />
enfermedad de Chagas a los 50 años tiene una expectativa de<br />
cinco años o menos, comparada con la población no chagásica<br />
que tiene 20 años o más.<br />
La muerte súbita del cardiópata chagásico es de 12/100 000<br />
casos comparado con la población general, que es de 2/100 000.<br />
Diagnóstico y evolución de la cardiopatía<br />
Dos exámenes son indispensables para conocer la evolución del<br />
cuadro. El electrocardiograma y el eco Doppler cardiaco sirven<br />
para saber cuándo un paciente con enfermedad de Chagas se<br />
vuelve cardiópata y para seguir la evolución del cuadro cardiaco.<br />
Ya se señaló cuáles son las alteraciones iniciales del trazado.<br />
En el periodo de estado de la enfermedad el ECG presenta todo<br />
tipo de alteraciones, como se aprecia en el cuadro 70-3.<br />
El seguimiento en el tiempo del trazado muestra que algunas<br />
alteraciones pueden desaparecer, y el trazado puede pasar<br />
por periodos de blanqueo. Dentro de las arritmias auriculares<br />
fuera de las extrasístoles auriculares cabe mencionar la presencia<br />
de taquicardia, bradicardia, enfermedad de nódulo, que<br />
debe sospecharse cuando hay bradicardia, ritmo de la unión,<br />
migración del marcapasos auricular, paro sinusal o bloqueo sinoauricular.<br />
Factores de un mal pronóstico en el ECG son la<br />
presencia de bloqueos AV de cualquier grado que evolucionan<br />
en forma súbita a bloqueo AV de tercer grado, la enfermedad<br />
del nódulo que preludia muerte súbita y el intervalo QTc prolongado<br />
que hace sospechar la presencia de potenciales tardíos<br />
(pospotenciales) que pueden inducir fibrilación o taquicardia<br />
polimorfa ventricular. 50 Todo paciente que presente QTc prolongado<br />
debe ser estudiado con electrocardiograma de potenciales<br />
promediados.<br />
Eco Doppler cardiaco. Tiene el valor de medir el diámetro de<br />
las cavidades cardiacas, estudiar la fracción de eyección en el<br />
tiempo y estudiar posibles disincronías ventriculares en casos<br />
de fibrilación auricular, e indicar marcapasos resincronizados<br />
en casos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), permite<br />
además decidir cuándo el cardiópata debe ser sometido a trasplante<br />
de corazón. Otros exámenes de evaluación de la cardiopatía<br />
son:<br />
Holter de arritmias. Permite reconocer el tipo de arritmia que<br />
el paciente está presentando y cuáles son susceptibles de implante<br />
de marcapasos desfibrilados.<br />
Electrocardiograma de potenciales promediados. Debe solicitarse<br />
en toda persona con enfermedad de Chagas que presenta<br />
intervalo QTc prolongado sobre 0.45". En una serie de 159<br />
cardiópatas chagásicos estudiados en terreno, 22 presentaron<br />
intervalo QTc prolongado. En 10 se realizó ECG de potenciales<br />
promediados, cinco de los cuales mostraron pospotenciales.<br />
Uno de estos cinco casos presentó fibrilación ventricular (FV)<br />
mientras era estudiado. Su QTc era de 0.52" (figura 70-3).<br />
Recuperado de su FV, quedó en espera de marcapasos desfibrilador,<br />
pero falleció de manera súbita tres meses después. Este<br />
hecho pone de manifiesto que los chagásicos que presentan<br />
QTc prolongado están en riesgo de muerte súbita.<br />
Estudio de volumen cardiaco mediante cintigrafía y telerradiografía.<br />
Permite reconocer los pacientes que deben ser trasplantados<br />
en estudios en el tiempo.<br />
Estudios hemodinámicos y angiografía. Deben solicitarse<br />
sólo cuando se plantea el diagnóstico diferencial con valvulopatías.<br />
No aporta mayores datos que el ECG y eco Doppler. Permite<br />
graficar aneurismas ventriculares apicales. 36<br />
Diagnóstico clínico<br />
El diagnóstico clínico debe plantearse en todo paciente que<br />
presente palpitaciones, desmayos o dolor precordial vago, si<br />
proviene de zona endémica. Hay una tríada que se utilizó en<br />
clínica en otras épocas. Paciente con cardiomegalia, bloqueo<br />
bifascicular, del norte de Chile, o de zona endémica, tiene la<br />
enfermedad. En la actualidad, el diagnóstico debe plantearse en<br />
todo paciente que presente sintomatología vaga y proceda de<br />
zona endémica. Las migraciones de pacientes chagásicos a otras<br />
áreas sólo sirven para identificar el punto de origen de la enfermedad.<br />
La historia clínica debe basarse en el lugar de origen,<br />
residencia actual o anterior, conocimiento del vector (vinchucas),<br />
posibles transfusiones sanguíneas, antecedentes de hijos<br />
con enfermedad de Chagas congénita, familiares con la enfermedad,<br />
etc. El examen físico puede ser negativo, pero en ocasiones<br />
se detectan arritmias o signos de insuficiencia cardiaca<br />
congestiva.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Para el diagnóstico de la infección chagásica el laboratorio dispone<br />
de métodos directos e indirectos. Entre los primeros, que<br />
tienen por objeto observar el parásito, se mencionan: el examen<br />
al fresco entre lámina y laminilla; frotis, examen de gota gruesa,<br />
xenodiagnóstico y hemocultivo. Se puede efectuar la inocula-
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 557<br />
ción experimental de sangre, líquido cefalorraquídeo y líquido<br />
ganglionar, en animales. Rara vez puede buscarse el parásito en<br />
material de biopsia, como ganglios. Todos estos procedimientos<br />
tienen mayor rendimiento en la fase aguda y subaguda. No<br />
se utilizan en la fase crónica por su escaso rendimiento, excepto<br />
el xenodiagnóstico, hemocultivo y la inoculación experimental,<br />
que sí pueden practicarse en la fase crónica.<br />
Los métodos indirectos o serológicos más utilizados son<br />
las reacciones de aglutinación directa (AD), precipitinas (P),<br />
fijación de complemento (FC), hemaglutinación indirecta<br />
(HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI) e inmunoelectroforesis<br />
(IE), inmunodifusión (ID) e immunoblot (inmunotransferencia).<br />
10,44,56<br />
Los anticuerpos que detectan la reacción de precipitinas<br />
aparecen alrededor de los 21 días posinfección, desapareciendo<br />
20-30 días después. La reacción de AD se hace positiva a los 40<br />
días después de la infección, permaneciendo a títulos elevados<br />
hasta los 4½ meses, bajando después y permaneciendo a títulos<br />
bajos por varios años. 10 Las reacciones IFI, FC y HAI se hacen<br />
positivas por toda la vida. 56 Conducta similar tiene la IE. Estas<br />
reacciones tienen alta sensibilidad y especificidad. En los países<br />
que no tienen lepra, leishmaniasis ni infección por Trypanosoma<br />
rangeli, las reacciones de FC, HAI, IFI e IE son específicas<br />
para enfermedad de Chagas. 56,103<br />
Recientemente se empezó a utilizar con buenos resultados<br />
la reacción de PCR para T. cruzi (cualitativa y cuantitativa)<br />
(PCR absoluta) y los anticuerpos líticos. La reacción de PCR<br />
absoluta determina la carga parasitaria, y junto con los anticuerpos<br />
líticos permite conocer la curación de los pacientes sometidos<br />
a terapia. Hasta hace un tiempo se estudió un factor que se<br />
fija al endocardio, vasos, e intersticio (EVI). 15,69 Se trata de una<br />
inmunoglobulina. Títulos superiores a 1/128 son específicos de<br />
los pacientes con enfermedad de Chagas que por lo general presentan<br />
títulos mayores cuando tienen compromiso cardiaco.<br />
15,69 Otras técnicas útiles son la inhibición de la migración<br />
de macrófagos (MIF) y la transformación blástica de macrófagos<br />
sensibilizados que se basan en la inmunidad celular.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Se debe plantear el diagnóstico diferencial con la cardiomiopatía<br />
idiopática. La tríada diagnóstica difícilmente hace equívoco<br />
el diagnóstico, cardiomegalia, bloqueos de rama en un paciente<br />
oriundo de zona endémica. Sin embargo, se debe tomar en<br />
cuenta que la cardiopatía puede evolucionar en forma asintomática<br />
y pasar desapercibida. Vale la pena destacar que hace<br />
poco tiempo se estudió una aneurisma de punta VI como fenómeno<br />
de causa coronaria, olvidando que en Chile y en países<br />
endémicos es altamente sugerente de cardiopatía chagásica. Del<br />
mismo modo, un cuadro doloroso esternal muy frecuente en<br />
chagásicos puede hacer pensar en un fenómeno coronario,<br />
máxime cuando el trazado electrocardiográfico puede dar imágenes<br />
de isquemia o daño subepicárdico debido a pericoronaritis<br />
chagásica. Como regla general, la aparición de arritmias,<br />
bloqueos AV o intraventriculares en persona joven de zona endémica<br />
debe plantear la posibilidad de cardiopatía chagásica.<br />
Tratamiento y prevención<br />
El tratamiento comprende: a) tratamiento etiológico de la enfermedad<br />
de Chagas y b) tratamiento de la cardiopatía.<br />
a) En relación con el tratamiento etiológico de la enfermedad<br />
de Chagas se puede decir que en 50 años de investigación<br />
la industria farmacéutica no ha producido un fármaco<br />
específico contra T. cruzi. Los fármacos utilizados<br />
han variado desde antipalúdicos a antimicóticos. Así, por<br />
ejemplo, el medicamento más antiguo empleado fue la<br />
primaquina, derivado de la quinina, un antipalúdico. Se<br />
utilizó en dosis de 15 a 30 mg/kg/diarios por 20 a 30 días.<br />
Ahora se utiliza nitrofurfurelidina (Lampit-Bayer ® ) en<br />
dosis de 8-10 mg/kg/60 días en adultos. Sus resultados<br />
son buenos en fases I y II. Pueden agregarse corticoides,<br />
como prednisona en dosis 1 mg/kg de peso al día cuando<br />
se sospechan fenómenos de coronaritis que produzcan<br />
arritmias o bloqueos. El benznidazol (Radanil ® ) (nitromidazol)<br />
a dosis de 5 mg/kg/60 días en adultos, también se<br />
utiliza, sobre todo en países como Brasil, donde nunca se<br />
ha utilizado Lampit. 79<br />
El problema del Lampit ® y del Radanil ® es que son<br />
profármacos y requieren una enzima, la nitrorreductosa,<br />
para activarse. El parásito produce el alelo de la nitrorreductosa,<br />
pero puede suprimir su producción cambiando<br />
el alelo y adquirir así resistencia cruzada para ambos fármacos.<br />
Otros medicamentos utilizados son el itraconazol<br />
(antimicótico) y el alopurinol (uricosúrico). El itraconazol<br />
se administra a dosis de 6 mg/kg/día durante 120 días.<br />
Repartido cada 8-12 h. En la práctica se prescriben<br />
400 mg al día en adultos durante cuatro meses. La experiencia<br />
de los autores con el fármaco es buena, se logró el<br />
control de la infección y supresión de la muerte súbita. El<br />
alopurinol se emplea en dosis de 8 mg/kg/día, 600 mg<br />
(300 mg c/12 h) en adultos durante 60 días. La tolerancia<br />
es menor que el itraconazol, pueden aparecer alteraciones<br />
digestivas (náuseas, epigastralgias) y a veces síndrome de<br />
Steven-Johnson.<br />
Recién se ha visto que la asociación de posaconazol,<br />
un derivado del itraconazol más amiodarona, potencia el<br />
efecto antiparasitario de ambos fármacos. 19 Curiosamente<br />
se asocia un fármaco que prolonga el QTc como la amiodarona.<br />
En la actualidad, gracias a estudios que demuestran<br />
que el parásito persiste durante toda la vida del paciente<br />
con enfermedad de Chagas, y es responsable de la<br />
progresión de las lesiones, se trata el trastorno en cualquier<br />
periodo que se detecte. 79,102 Antes se recomendaba<br />
el tratamiento sólo en las fases de alta parasitemia (aguda<br />
y subaguda). La terapia integral del paciente chagásico<br />
mejora su calidad de vida, las expectativas de vida y la de<br />
su familia. Estudios de costo-beneficio han demostrado<br />
que el tratamiento antiparasitario oportuno disminuye el<br />
costo socioeconómico de la enfermedad. La inversión de<br />
un dólar en la fase temprana economiza 17 dólares en la<br />
fase crónica. 102
558 PARTE III Parasitología topográfica<br />
b) Tratamiento de la cardiopatía. En la actualidad son muchas<br />
las terapias que se pueden aplicar según la modalidad<br />
de presentación de la cardiopatía. Se deben distinguir las<br />
siguientes formas: 1) arrítmicas; 2) bloqueos AV de distinto<br />
grado; 3) síndromes de QT prolongado, y 4) insuficiencia<br />
cardiaca.<br />
1. Formas arrítmicas. Comprende arritmias, auriculares,<br />
ventriculares y la enfermedad del nódulo. Las arritmias<br />
auriculares más frecuentes son las extrasístoles,<br />
taquicardias paroxísticas y fibrilación auricular paroxística.<br />
Muchas veces son premonitoras de insuficiencia<br />
cardiaca. Las formas paroxísticas deben tratarse<br />
en la misma forma que en otras cardiopatías. Para<br />
la extrasistolia auricular frecuente, y la fibrilación auricular<br />
(FA) recurrente está indicada la digitalización<br />
en forma habitual con control de frecuencia cardiaca<br />
y la asociación de propafenona a dosis progresivas de<br />
150 mg c/12 h a 600 mg diarios. La FA recurrente<br />
debe ser anticoagulada por la posibilidad de embolismo.<br />
Las arritmias ventriculares como las extrasistolias,<br />
parasistolias y taquicardias ventriculares o formas<br />
ventriculares recurrentes deben ser estudiadas mediante<br />
potenciales tardíos para decidir quiénes son<br />
candidatos a implante de MP desfibrilador. 95<br />
Enfermedad del nódulo. Aparece en casos de<br />
bradicardia y síncope. Su indicación es el implante<br />
de MP VVI o DDDR de inmediato una vez realizado<br />
el diagnóstico.<br />
2. Bloqueos de conducción AV de primer, segundo y<br />
tercer grados. De acuerdo con la experiencia de los<br />
autores en casos de seguimiento, un bloqueo de primer<br />
grado puede progresar en forma súbita a tercer<br />
grado y producir muerte súbita. Por esto se recomienda<br />
el implante de MP definitivo cualquiera que sea el<br />
grado del bloqueo en el ECG de base. 74,95<br />
3. Síndrome de QT prolongado. Los estudios de grupo<br />
han demostrado que el hallazgo de QTc prolongado al<br />
ECG es un factor del mal pronóstico y muerte súbita.<br />
En un grupo de 10 casos con QTc prolongado, 26 cinco<br />
presentaron pospotenciales al estudio del ECG de<br />
potenciales promediados. Uno de ellos mientras era<br />
estudiado presentó fibrilación ventricular. Recuperado<br />
tras cardioversión se puso en lista de implante de MP<br />
desfibrilador, pero falleció de muerte súbita meses después.<br />
El tratamiento preventivo de taquicardia polimorfa<br />
por pospotenciales, habría sido la utilización de<br />
b-bloqueo con precaución de no desencadenar bloqueo<br />
AV o insuficiencia cardiaca. En estos casos está<br />
contraindicada la amiodarona y antiarrítmicos de tipo<br />
quinidínico (figura 70-1) que prolongan QTc. Todo<br />
paciente con enfermedad de Chagas que presente QTc<br />
prolongado sobre 0.45" debe ser estudiado para decidir<br />
implante inmediato de marcapasos desfibrilador.<br />
4. Insuficiencia cardiaca. Es el cuadro terminal de muchos<br />
cardiópatas. Una vez lograda la supervivencia, tiene<br />
un límite de cinco años como consecuencia de un<br />
cuadro de miocarditis aguda o la fase terminal del cuadro<br />
crónico. Dos complicaciones agravan el cuadro, la<br />
aparición de fibrilación auricular y la presencia de bloqueos<br />
de conducción intraventricular (bloqueos bifasciculares)<br />
o bloqueos completos de rama izquierda (RI)<br />
o de rama derecha (RD). Esto traduce disincronía de la<br />
contracción ventricular que agrava el cuadro de ICC.<br />
El paciente debe ser estudiado mediante eco Doppler<br />
cardiaco para precisar si hay disincronía. Si la hay, está<br />
indicado el implante de marcapasos resincronizado que<br />
mejora en 20 a 25% la función de eyección y permite<br />
la administración combinada de los fármacos habituales<br />
de la insuficiencia, como son los digitálicos, diuréticos<br />
e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina<br />
(ECA), como enalapril, que de otro modo<br />
pueden ser deletéreos. Todo paciente con insuficiencia<br />
cardiaca debe ser motivo de estudio y decisión de trasplante<br />
cardiaco. En este caso se debe plantear terapia<br />
antiparasitaria previa al trasplante y después de él.<br />
En síntesis, el tratamiento de la cardiopatía chagásica debe<br />
ser siempre mixto, el etiológico, de la infección, cualquiera que<br />
sea la etapa de la enfermedad, y el de la cardiopatía, que a su vez<br />
debe emplear todos los medios disponibles, fármacos, marcapasos,<br />
trasplante, etcétera.<br />
Tripanosomiasis africana<br />
El compromiso cardiaco en la enfermedad del sueño se conoce<br />
desde comienzos del siglo xx. 29 Es una cardiopatía de curso<br />
benigno, a diferencia de la enfermedad de Chagas. La enfermedad<br />
es producida por Trypanosoma brucei gambiense y T. b. rhodesiense.<br />
El parásito es transmitido por moscas del género Glossina<br />
(tse tse). El hombre es el único reservorio de T. brucei<br />
gambiense; 20,27,29 en cambio, en la infección producida por T.<br />
brucei rhodesiense, se cree que su reservorio sean animales domésticos<br />
y vacunos. El hombre se puede infectar, además de la<br />
picadura de moscas, por vía congénita. El parásito llega al corazón<br />
por vía sanguínea y linfática. Se produce degeneración de<br />
la fibra cardiaca, con pérdida de la estriación de las miofibrillas.<br />
No hay compromiso de la vía de conducción a diferencia de la<br />
enfermedad de Chagas, 38 no se reproducen entonces bloqueos<br />
de conducción. Se origina una cardiopatía dilatada en 1/3 de<br />
los casos. El compromiso más importante es del sistema nervioso<br />
central. 45<br />
El electrocardiograma aparece alterado en una tercera parte<br />
de los casos con alteraciones de repolarización con ondas T<br />
aplanadas o invertidas. Son raras las arritmias. La telerradiografía<br />
demuestra cardiomegalia en 20% de los casos.<br />
Diagnóstico clínico<br />
El trastorno debe sospecharse en pacientes que viven en zona<br />
endémica que muestran cardiomegalia, fiebre, hepatomegalia y<br />
compromiso neurológico progresivo.
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 559<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Los métodos directos consisten en la recuperación del parásito<br />
de la sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido ganglionar, mediante<br />
examen directo al fresco, frotis, gota gruesa, cultivos e<br />
inoculación experimental. Los métodos indirectos o serológicos<br />
más utilizados son: aglutinación con partículas de carbón e<br />
inmunofluorescencia indirecta (IFI). La cuantificación de IgM<br />
en sangre obtenida por punción del dedo recolectada en papel<br />
filtro (véase capítulo 40) constituye un eficiente examen de tamizaje.<br />
27<br />
Tratamiento<br />
La triparsamida es efectiva para T. gambiense, pero no para T.<br />
rhodesiense. Se utiliza en forma endovenosa en solución al 20%<br />
1 g hasta 3 g/día, dosis máxima 0.035 g/kg una vez a la semana;<br />
tratamiento total 24 a 80 g. Como dosis curativa total produce<br />
resistencia. La suramina es utilizada en T. gambiense y T. rhodesiense,<br />
solución EV al 10%, 1 g a la semana por 10 semanas. No<br />
es útil cuando ya hay daño cerebral. La pentamidina se utiliza<br />
en infecciones recientes o en daño del nervio óptico por triparsamida.<br />
Un derivado es el berenil, que se emplea en dosis de 2<br />
mg/kg por 10 o 15 días, mejor resultado en T. b. rhodesiense.<br />
Corticoides en dosis de 1 mg/kg durante 20 días y dosis decrecientes<br />
en los 20 días siguientes (véase capítulo 94).<br />
Leishmaniasis cardiaca o compromiso<br />
cardiaco del kala-azar<br />
El compromiso cardiaco es el de una cardiopatía de débito alto<br />
que sana con la mejoría de la enfermedad sin dejar secuelas. El<br />
daño sobre la fibra miocárdica es indirecto y depende del compromiso<br />
general de la enfermedad. 71<br />
El hombre se infecta por picadura (especies de Phlebotomus),<br />
por alimentos contaminados o contacto directo con lesiones<br />
cutáneas. El reservorio doméstico son los perros, cánidos<br />
silvestres, los zorros en Brasil y los chacales en Rusia. 52 El parásito<br />
que origina la enfermedad es Leishmania donovani, L. infantum<br />
y L. chagasi. El daño a la fibra cardiaca es indirecto, por<br />
la anemia y cuadro febril de la enfermedad. 52 Recién se han<br />
publicado casos de leishmaniasis visceral en receptores de trasplantes<br />
hepáticos y cardiacos. Por este motivo es importante<br />
detectar esta parasitosis antes que se efectúe el implante, ya que<br />
la inmunosupresión médica para evitar el rechazo del mismo,<br />
puede originar una preactivación de la leishmaniasis visceral. 6<br />
Diagnóstico<br />
Demostración del parásito en frotis de sangre, o material obtenido<br />
de punción de bazo, hígado, médula ósea o secreción<br />
nasal.<br />
Reacciones inmunológicas<br />
Se utilizan prueba cutánea de Montenegro, fijación de complemento<br />
(FC), inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinación<br />
indirecta (HAI), reacción de doble difusión (DD) y<br />
aglutinación con látex específico. Sensibilidad de 60% para<br />
FC, 93% para IFI y 64% para DD con especificidad de 92 y<br />
99%, respectivamente. 24,81<br />
Tratamiento de sostén<br />
Régimen hiperproteico. Tratamiento específico: sales pentavalentes<br />
de antimonio (Sb 5 ). 48 En Brasil (kala-azar americano)<br />
se utiliza el antimoniato de meglumina en dosis de 20 mg<br />
de Sb 5 por kg/día durante 20 días por vía EV o IM. La terapia<br />
no está exenta de efectos secundarios importantes 78 (véase capítulo<br />
94).<br />
Prevención<br />
Tratar a todos los portadores de Leishmania donovani, L. infantum<br />
y L. chagasi, ya que son reservorios de la infección. Evitar<br />
los mosquitos con mallas o tratarlos con DDT o gamexano.<br />
Eliminación de vegetación existente donde viven los mosquitos,<br />
así como de perros infectados. 52<br />
Paludismo<br />
El paludismo es producido por parásitos del género Plasmodium,<br />
de los cuales hay cuatro especies que producen la enfermedad,<br />
los más prevalentes son P. falciparum y P. vivax. Hasta<br />
el momento no se ha descrito compromiso de la fibra cardiaca<br />
por plasmodios, pero todo hace pensar que el miocardio se<br />
compromete y se daña por la intensa anemia que se produce.<br />
Epidemiología<br />
El hombre es el único reservorio del parásito, lo adquiere por<br />
picadura del mosquito, transfusión o transmisión congénita.<br />
La cadena de transmisión es hombre/mosquito/hombre. La enfermedad<br />
se presenta en países tropicales donde se facilita la<br />
pululación de Anopheles. Se estima en cerca de 500 millones de<br />
casos clínicos anuales. 58 Esta parasitosis origina una alta morbilidad<br />
y mortalidad pediátrica y maternal.<br />
Patogenia<br />
Las alteraciones más importantes consisten en acumulaciones<br />
perinucleares de grasa y degeneración grasa de la fibra miocárdica.<br />
Estas lesiones son reversibles con el tratamiento del cuadro.<br />
58<br />
Cuadro clínico<br />
En el paludismo grave por la intensa anemia, los pacientes presentan<br />
una cardiopatía de débito alto que puede llevar a insuficiencia<br />
cardiaca congestiva. Son frecuentes los soplos cardiacos.<br />
Diagnóstico<br />
Se efectúa por métodos directos e indirectos. Entre los primeros<br />
se trata de recuperar el parásito en sangre mediante frotis o
560 PARTE III Parasitología topográfica<br />
gota gruesa en los periodos febriles. Los métodos indirectos<br />
incluyen inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinación<br />
indirecta (HI) y electrosinéresis. La hemaglutinación indirecta<br />
se emplea en estudios epidemiológicos. 56<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento curativo consiste en la administración de cloroquina,<br />
cuatro tabletas de 250 mg seguidos de dos tabletas de<br />
300 mg y 6 h después al segundo y tercer días se toman dos<br />
tabletas por día. Si no se trata de paludismo transfusional o por<br />
P. falciparum, debe agregarse primaquina, una cápsula (15 mg)<br />
por 14 días. El tratamiento de P. falciparum, que es resistente a<br />
cloroquina, es la mefloquina o cloroquina sulfadoxina/pirimetamina.<br />
Los derivados de la artemisina son de gran utilidad<br />
en el compromiso cardiaco del paludismo grave, ya que origina<br />
efectos cardiomusculares negativos en estos pacientes. La anemia,<br />
cuando el hematócrito es igual o inferior a 7 g/dl, debe<br />
tratarse con transfusiones (véanse capítulos 43 y 94).<br />
Prevención<br />
Educación sanitaria de la población expuesta, mallas, mosquiteros,<br />
y DDT o dieldrín para eliminar los anopheles. Deben<br />
tratarse las embarazadas en forma preventiva. Es importante<br />
utilizar pirimetamina o mefloquina una semana antes del viaje,<br />
durante éste y hasta un mes después de haber permanecido en<br />
zona endémica (véase capítulo 43).<br />
Sarcosporidiasis<br />
Es la infección del humano y animales por coccidios del género<br />
Sarcocystis. Éstos cumplen un ciclo asexuado en herbívoros y<br />
omnívoros y un ciclo sexuado en el intestino de carnívoros. El<br />
hombre se infecta al ingerir carnes crudas o mal cocidas que<br />
contengan quistes. Los zoítos se reproducen en las células del<br />
epitelio intestinal, dando lugar al ciclo sexuado que culmina<br />
con la eliminación de esporoquistes por las heces.<br />
El hombre rara vez puede ser hospedero intermediario accidental,<br />
albergando la forma asexuada del parásito, es decir, el<br />
sarcocistis (S. lindemani). Se piensa que los humanos se infectan<br />
por un sarcocistis cuyo hospedero intermediario puede ser<br />
el mono y cuyo hospedero definitivo se desconoce.<br />
Lo habitual es que el humano se infecte al comer carne<br />
cruda o mal cocida de cerdos o vacunos infectados con quistes<br />
de S. sui hominis o S. bovi hominis, respectivamente. En él se<br />
desarrolla la coccidiosis intestinal que hace unos años se conoció<br />
como isosporiasis por Isospora hominis.<br />
Patogenia<br />
En el humano se han encontrado quistes en musculatura estriada<br />
de lengua, tórax y corazón. S. lindemani se asemeja a los<br />
toxoplasmas, pero está rodeado de una gruesa cápsula estriada<br />
con lobulaciones. El quiste produce un cuadro focal de destrucción<br />
de fibra que regresa al romperse el quiste.<br />
Diagnóstico<br />
Serológico, mediante reacción de inmunofluorescencia indirecta<br />
con antígenos de S. bovi hominis o esporozoítos de S. bovi<br />
hominis.<br />
Tratamiento<br />
No existe.<br />
Toxoplasmosis<br />
Constituye la segunda parasitosis en orden de importancia con<br />
compromiso cardiaco, después de la enfermedad de Chagas. Su<br />
importancia epidemiológica es muy inferior a la de la enfermedad<br />
de Chagas, pero el parásito muestra una agresividad no<br />
despreciable hacia la fibra cardiaca. 12-14,38,40,49<br />
La manifestación cardiaca es la más importante y comanda<br />
el cuadro general. El parásito aparece de manera difusa distribuido,<br />
a diferencia de T. cruzi. En Chile, su distribución es pareja<br />
desde Arica a Puerto Montt, con tasas de infección entre<br />
42 a 47%, excepto en cuatro zonas donde las tasas son mayores:<br />
isla de Juan Fernández, Palena (65.9%), Cochrane (61%), Isla<br />
Huichas (80%), Isla de Pascua (87%). 7<br />
El policlínico de miocardiopatías reunió 23 casos de toxoplasmosis<br />
de un total de 244 miocardiópatas (9.4%) en 10<br />
años.<br />
Epidemiología<br />
Es la zoonosis más difundida en el mundo, abarca todas las latitudes<br />
en humanos y en cerca de 300 especies de mamíferos,<br />
30 especies de aves silvestres y de corral. 7,85,100 Se estima que en<br />
la edad media de la vida (30-50 años) 50% de los adultos se<br />
encuentran infectados. 7,85 Se ha demostrado que el mayor contacto<br />
con animales aumenta el riesgo de infección. La transmisión<br />
entre animales y entre éstos y el hombre puede ocurrir por<br />
ingestión de carne cruda, ingestión de alimentos, agua contaminada<br />
con deposiciones de gato. El hombre puede infectarse<br />
además por transmisión congénita.<br />
Patogenia<br />
El tipo de lesión depende de la virulencia del parásito, 7,76,77,99<br />
así como del estado inmunológico del hospedero. Cepas de alta<br />
virulencia producen cuadros de evolución aguda que matan a<br />
los animales en pocos días. T. gondii invade las células inmediatamente<br />
después de la inoculación y se divide de manera binaria,<br />
dando formas de roseta, 40 las células parasitadas son destruidas<br />
y aparecen focos de necrosis. En el corazón se comprometen<br />
las aurículas y ventrículos. En los focos necróticos aparecen<br />
acumulaciones de leucocitos polinucleares. Cuando la infección<br />
es por cepas de escasa virulencia, aparecen infiltrados inflamatorios<br />
crónicos con linfocitos, histiocitos y monocitos en<br />
áreas perivasculares. Hay quistes de toxoplasmas en el sarcolema<br />
de las fibras, sin procesos inflamatorios. En 20% de los ratones<br />
aparecen fenómenos de tipo agudo quizá por rotura de<br />
los quistes o reactivaciones periódicas. 14,40,49
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 561<br />
En la especie humana es posible que la infección siga el<br />
curso siguiente. El parásito penetra a la fibra miocárdica a través<br />
de la circulación coronaria como trofozoíto, donde se multiplica<br />
hasta destruirla, se originan focos necróticos con gran<br />
cantidad de elementos inflamatorios de tipo polinucleares. Los<br />
parásitos liberados invaden nuevas fibras hasta originar reacciones<br />
inmunitarias del hospedero. Disminuyen las formas de reproducción<br />
y comienzan a aparecer quistes, la forma de resistencia<br />
del parásito. 14,49 Al romperse los quistes se repite el<br />
mismo proceso. El quiste no representa un elemento inactivo,<br />
sino una forma lenta de compromiso progresivo del miocardio.<br />
Se configura así el cuadro de una cardiopatía crónica con reactivaciones<br />
esporádicas.<br />
Cuadro clínico<br />
Se adapta al esquema de tres etapas planteadas en la enfermedad<br />
de Chagas; sin embargo, en muchos casos tiende a seguir<br />
un curso tórpido y rápido al deceso, guardando una concordancia<br />
sugestiva entre periodos de agresión del parásito, cuadro<br />
clínico y reactivaciones serológicas. Esto es tan cierto que se<br />
puede afirmar que cuando el cuadro clínico cardiaco progresa<br />
sin presentar al mismo tiempo reacción de fijación del complemento<br />
positiva, su etiología no es toxoplásmica. En la etapa<br />
inicial aparecen arritmias de todo tipo. No se aprecia aumento<br />
de volumen cardiaco o éste es escaso. El examen físico es irrelevante<br />
si no hay cuadro exantemático o ganglionar. Los estudios<br />
de función ventricular, como velocidad de acortamiento circunferencial<br />
y velocidad de puesta en tensión son normales. En<br />
uno de los casos fallecidos por embolismo pulmonar provenientes<br />
de lesiones endocárdicas, el estudio histológico mostró<br />
un proceso inflamatorio de tipo subagudo, encontrándose en la<br />
fibra miocárdica formas multiplicativas del parásito.<br />
En la segunda etapa predominan las arritmias y aparece<br />
dolor de tipo punzante precordial. Se recalca la coincidencia de<br />
síntomas clínicos con periodos de actividad serológica que se<br />
evidencia por reacciones de Sabin y Feldman o de hemaglutinación<br />
indirecta o inmunofluorescencia indirecta positiva con fijación<br />
de complemento positiva (figura 70-4). Hay insuficiencia<br />
cardiaca de curso progresivo y aparecen soplos por dilatación<br />
de los anillos valvulares (el volumen cardiaco está muy aumentado).<br />
Muchos pacientes llegan a la caquexia cardiaca en insuficiencia<br />
cardiaca irreductible. En esta etapa aparecen bloqueos<br />
AV de segundo grado, pero sólo excepcionalmente crisis de<br />
Stoke-Adams, a diferencia de la enfermedad de Chagas. 91<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
El diagnóstico de laboratorio es básico para identificar la etiología<br />
del cuadro cardiaco. Comprende métodos directos e indirectos<br />
o inmunológicos.<br />
a) Métodos directos: tienen por objeto demostrar la presencia<br />
de T. gondii. El parásito ha sido demostrado en líquido<br />
cefalorraquídeo, sangre, secreción nasal, líquido amniótico,<br />
biopsia de ganglio, músculo, hígado, bazo, médula<br />
ósea y órganos como cerebro, corazón, bazo, hígado, etc.<br />
El parásito se puede observar en cortes histológicos teñidos<br />
con Giemsa y con técnicas de inmunofluorescencia<br />
directa que aumenta el rendimiento. La inoculación experimental<br />
se hace de preferencia en ratones por su alta<br />
susceptibilidad. Los ratones se estudian con pruebas serológicas<br />
o bien se demuestran los trofozoítos en exudado<br />
peritoneal, o las formas quísticas en cerebro.<br />
Los métodos directos tienen poco rendimiento, por<br />
este motivo se utilizan los métodos indirectos en el diagnóstico<br />
rutinario.<br />
b) Métodos indirectos: comprenden reacciones serológicas<br />
e intradermorreacción con toxoplasmina. 7 Las reacciones<br />
serológicas más utilizadas son prueba de coloración de Sabin<br />
y Feldman “Dye test” (SF), reacciones de hemaglutinación<br />
indirecta (HAI), fijación de complemento (FC) e<br />
inmunofluorescencia indirecta (IFI). Esta última puede<br />
realizarse con antigammaglobulinas totales o antigammaglobulinas<br />
específicas (IgG, IgM, IgA).<br />
Las reacciones de aglutinación indirecta (AD), aglutinación<br />
con látex (AL) o colesterol (AC) son útiles en encuestas<br />
epidemiológicas. 56 La reacción de difusión en gel sirve para<br />
control de tratamiento, pues es más sensible que la reacción de<br />
SF o FC. 7,56<br />
Las reacciones de SF, HAI e IFI son específicas. La primera<br />
no se realiza de rutina por ser engorrosa. Se utiliza de preferencia<br />
en infecciones recientes. Como rutina se utilizan reacciones<br />
RHAI o RIFI. Los títulos de anticuerpos que revelan son similares.<br />
Al parecer, las pruebas de SF e IFI muestran el mismo tipo<br />
de anticuerpos. La reacción de FC es de gran importancia porque<br />
indica actividad de la infección, puede presentar reacciones<br />
falsas positivas en la enfermedad de Chagas. Sólo es positiva en<br />
los periodos de actividad de la toxoplasmosis.<br />
La determinación de IgM globulina antitoxoplásmica es<br />
de importancia en el diagnóstico de casos congénitos, pues esta<br />
inmunoglobulina no pasa a través de la placenta. En ausencia<br />
de rotura placentaria indica infección congénita. 7,76<br />
La reacción intradérmica con toxoplasmina es específica y<br />
sirve en encuestas epidemiológicas. Su lectura se debe efectuar<br />
48 h después de realizada. Tiene una sensibilidad de 65%.<br />
Las reacciones serológicas se deben efectuar en forma seriada<br />
para obtener un cuadro tipo de los diferentes periodos de<br />
la infección (véase capítulo 45). La reacción inmunoenzimática<br />
(ELISA) también es de utilidad, sigue una curva serológica similar<br />
a la RHAI e IFI. 2<br />
A continuación se describe la experiencia de los autores en<br />
este tipo de patología, que corresponde a los antecedentes aportados<br />
por 23 pacientes con toxoplasmosis cardiaca seguidos<br />
durante periodos de meses a 14 años. Ocho casos (3 hombres y<br />
5 mujeres) con edades entre 11 y 49 años corresponden a cuadros<br />
con curvas serológicas de tipo infección reciente (grupo<br />
A), y 15 con edades variables entre 15 y 60 años (6 hombres y<br />
9 mujeres) presentaron curvas de actividad arrastrada o crónica<br />
con reactivaciones (grupo B).
562 PARTE III Parasitología topográfica<br />
En el grupo A se pueden detectar datos de inicio del cuadro<br />
en 7 de los 8 casos. En cinco apareció compromiso ganglionar<br />
en algún momento del cuadro. En un paciente de 14 años<br />
el compromiso ganglionar coincidió con un cuadro de exantema<br />
y aparición de síntomas cardiacos. En una mujer de 42 años<br />
hubo un cuadro infeccioso arrastrado de dos meses con molestias<br />
digestivas y disminución de peso de 8 kg. Al cabo de dos<br />
meses había compromiso ganglionar, seis meses después síntomas<br />
de compromiso cardiaco. Otra mujer tuvo el antecedente<br />
de una linfangitis de brazo consecutiva a picotazo de un loro,<br />
un año después presentó compromiso cardiaco. En otra mujer<br />
de 27 años hubo un cuadro febril de adenopatías un año antes<br />
de presentar daño cardiaco. Un hombre de 24 años presentó<br />
una infección de T. cruzi y T. gondii. Tres años después presentó<br />
coriorretinitis que orientó al diagnóstico, junto a éste apareció<br />
compromiso cardiaco. La reacción de FC se hizo positiva.<br />
Los dos últimos casos se detectaron en estudios epidemiológicos<br />
familiares.<br />
En el grupo B sólo dos casos mostraron indicios de comienzo<br />
del cuadro, correspondían a mujeres de 19 y 43 años<br />
con antecedentes de abortos espontáneos. La última había<br />
sido tratada por una toxoplasmosis con títulos serológicos altos.<br />
Dos casos presentaron etilismo crónico (un hombre y una<br />
mujer).<br />
Síntomas cardiacos: grupo A. Variables con tiempos de<br />
aparición entre 15 días y 5 meses; seis pacientes presentaron<br />
palpitaciones irregulares y otro una taquicardia paroxística de<br />
reposo. En seis aparecieron arritmias ventriculares y en el séptimo<br />
una extrasistolia ventricular, un solo caso presentó síntomas<br />
y signos de falla ventricular izquierda que cedieron al tratamiento.<br />
Otro síntoma importante fue el dolor precordial punzante<br />
que apareció en cinco casos, uno de ellos en relación con<br />
el esfuerzo físico y en otro acompañado de sensación de opresión<br />
precordial.<br />
El examen físico es de gran valor. En siete casos se revelaron<br />
arritmias. No se detectó cardiomegalia en ninguno. En dos<br />
pacientes se detectaron soplos sistólicos 2/4 en el mesocardio<br />
que desaparecieron después de la terapia. En un paciente de 17<br />
años se auscultó un soplo de insuficiencia aórtica, falleció por<br />
embolias pulmonares y en la autopsia se observaron lesiones<br />
necróticas de aorta ascendente. En otros dos casos se auscultó<br />
cuarto ruido. En un joven de 14 años hubo exantema y adenopatías<br />
generalizadas.<br />
En el grupo B, en cambio, hubo cardiomegalia en 10 de<br />
los 15 casos, demostrado por desplazamiento del choque de la<br />
punta que en tres pacientes estuvo en la línea axilar media, ninguno<br />
de ellos presentó latido impulsivo. En tres casos se demostraron<br />
signos de actividad derecha. En cuatro pacientes<br />
hubo tercer y cuarto ruidos audibles. En otras dos mujeres se<br />
auscultaron soplos de insuficiencia tricúspide. 13<br />
Exámenes complementarios: el electrocardiograma, al<br />
igual que en la enfermedad de Chagas, es el examen que permite<br />
evaluar en el tiempo el compromiso cardiaco de la toxoplasmosis.<br />
En el cuadro 70-4 se resumen los hallazgos, el trazado<br />
inicial y siguiente, destacando de antemano que en el grupo B<br />
no había trazados normales al comienzo de la observación, lo<br />
que hace pensar en un compromiso prolongado miocárdico. El<br />
cuadro muestra que en el grupo A predominan las arritmias<br />
auriculares, en cambio, en el grupo B lo hace la fibrilación auricular<br />
y extrasistolia ventricular, lo que implica un compromiso<br />
de larga duración del miocardio auricular y del ventricular.<br />
Del mismo modo predominan los bloqueos de conducción<br />
intraventriculares en este grupo. Las imágenes de isquemia son<br />
más frecuentes en el grupo A, poniendo de manifiesto fenómenos<br />
de coronaritis que desaparecen en la etapa crónica. Las<br />
imágenes de hipertrofia de cavidades aparecen en la fase crónica<br />
en más de 50% de los casos. El seguimiento mostró cómo muchas<br />
alteraciones del ECG desaparecen después del tratamiento,<br />
lo que permite evaluar muy bien la efectividad de la terapia.<br />
Otros dos exámenes son fundamentales para evaluar el<br />
grado y evolución del compromiso cardiaco. Uno de ellos es<br />
el estudio del volumen cardiaco mediante radiografía de tórax,<br />
realizado en forma periódica. El volumen se estudia según la<br />
fórmula de Roliren y Carlstof. En la casuística del autor, en el<br />
grupo A el volumen cardiaco varió muy poco. El promedio de<br />
los ocho casos fue de 469.9 ml, 4.4% sobre el valor normal<br />
(320-580 ml). El volumen disminuyó después del tratamiento<br />
en más de 10% en cinco pacientes y menos de 10% en los dos<br />
restantes. En un caso el volumen cardiaco varió con periodos<br />
de reactivación del proceso.<br />
En el grupo B, en cambio, el volumen promedio fue de<br />
689.9 ml, es decir, estaba aumentado (480-940 ml) en promedio<br />
53.3%. Después del tratamiento disminuyó en cinco casos<br />
entre 9.2 y 30.9% del valor inicial. En tres casos hubo variación<br />
periódica del volumen concordante con periodo de reactivación.<br />
El segundo examen complementario es el eco Doppler<br />
cardiaco, que debe realizarse también en forma periódica para<br />
evaluar el curso de la enfermedad. Permite estudiar el tamaño y<br />
grado de dilatación de las cavidades cardiacas, la presencia de<br />
trombos auriculares y, sobre todo, la fracción de eyección ventricular<br />
y su unificación con la terapia. Permite además diferenciar<br />
la presencia de soplos por dilatación de anillos valvulares de<br />
lesiones orgánicas valvulares.<br />
Estudio hemodinámico: sólo debe pedirse cuando se sospecha<br />
una valvulopatía orgánica o cuadro coronario como causa<br />
del cuadro cardiaco.<br />
Se deben solicitar estudios cintigráficos miocárdicos en las<br />
mismas consideraciones que para el estudio hemodinámico. En<br />
la actualidad un buen enfoque clínico permite realizar un diagnóstico<br />
preciso con el cuadro clínico y el análisis de los exámenes<br />
de laboratorios.<br />
Conclusiones de la experiencia clínica. El seguimiento de<br />
pacientes con toxoplasmosis cardiaca permitió plantear ese<br />
diagnóstico en los siguientes casos:<br />
1. Concordancia en la aparición serológica de infección aguda,<br />
es decir, títulos de hemaglutinación o IFI o ELISA crecientes<br />
con fijación de complemento positiva ascendente y<br />
síntomas cardiacos de corta evolución (figura 70-5).
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 563<br />
2. Concordancia entre aparición de síntomas cardiacos periódicos<br />
y curvas serológicas con reactivaciones coincidentes<br />
(figura 70-5).<br />
3. Concordancia entre curvas de actividad serológicas prolongada<br />
con persistencia de fijación de complemento positiva<br />
y de deterioro cardiaco progresivo (figura 70-5).<br />
4. Recuperación de Toxoplasma gondii del corazón por biopsia<br />
o necropsia, mediante inoculación experimental y/o<br />
visualización microscópica directa utilizando técnica de<br />
inmunofluorescencia.<br />
5. Respuesta al tratamiento, que debe ser considerado en<br />
conjunto con las condiciones anteriores.<br />
Tratamiento<br />
a) De la infección. Se efectúa mediante la administración<br />
de pirimetamina (Daraprim ® ), junto con sulfas y corticoides.<br />
Tanto la pirimetamina como las sulfas tienen efectos<br />
adversos sobre la médula ósea. La pirimetamina es<br />
antifólico y debe ser controlada con hemogramas repetidos.<br />
La dosis de pirimetamina es de 0.5-1 mg/kg/día con<br />
un tope de 750 mg como dosis total. Esta dosis se baja a<br />
la mitad al cabo de la primera semana. La dosis de sulfadiazina<br />
es de 0.1 g/kg/día. Los fármacos deben ser administrados<br />
después de las comidas. Las curas deben repetirse<br />
si hay reactivaciones serológicas. El uso de corticoides<br />
se justifica cuando aparecen bloqueos de conducción o<br />
imágenes de isquemia que traducen pericoronaritis. La<br />
dosis es de 1 mg/kg/día de prednisona por 10 a 15 días,<br />
bajando en forma progresiva en los 15 días siguientes. Es<br />
preferible una dosis única diaria. Debe tenerse presente<br />
que la administración de corticoides debe ser muy bien<br />
evaluada en embarazadas y pacientes con úlceras, quienes<br />
deberían ser hospitalizados para mayor vigilancia. 8<br />
b) Tratamiento de la cardiopatía. Depende de la forma de<br />
presentación, al igual que en la enfermedad de Chagas. Si<br />
se trata de formas arrítmicas se pueden emplear diversos<br />
tipos de antiarrítmicos, incluyendo amiodarona, que no<br />
tiene los inconvenientes que aparecen en la cardiopatía<br />
chagásica. Si hay insuficiencia cardiaca, los digitálicos,<br />
diuréticos e inhibidores de la ECA pueden administrarse<br />
en la forma clásica, evaluando con ecocardiograma la respuesta<br />
inotrópica.<br />
Resultados del tratamiento<br />
La cardiopatía toxoplásmica tiene un pronóstico sombrío al<br />
igual que la cardiopatía chagásica, ya que 9 de los 23 casos seguidos<br />
fallecieron debido a esta patología (39%). El cuadro<br />
70-5 resume estos resultados.<br />
En el grupo A falleció sólo un paciente, un joven de 17<br />
años después de dos meses, debido a embolismo pulmonar que<br />
produjo un cor pulmonale agudo. En dos casos de este grupo se<br />
recuperó el parásito del corazón, el de este paciente y por inoculación<br />
de ganglio linfático de otro joven que presentó cuadro<br />
de exantema y compromiso ganglionar.<br />
En el grupo B, sólo tres presentaron mejoría clínica del<br />
trazado electrocardiográfico. Otros tres mejoraron clínicamente,<br />
pero persistieron las alteraciones del ECG y volumen cardiaco.<br />
Ocho fallecieron por progresión del cuadro de insuficiencia<br />
cardiaca, cuatro por caquexia cardiaca y los otros cuatro fallecieron<br />
de manera brusca, quizá debido a arritmias paroxísticas.<br />
Uno de estos últimos falleció después de repetidas fibrilaciones<br />
ventriculares tratadas en la unidad coronaria.<br />
Prevención<br />
La prevención de la toxoplasmosis se limita a comer carne bien<br />
cocida y lavado exhaustivo de manos después de contacto con<br />
gatos y/o con tierra. 7 El control de la toxoplasmosis en las embarazadas<br />
es primordial para tratar en etapas tempranas la primoinfección.<br />
7,8,41<br />
En el cuadro 70-6 se describen las características clínicas y<br />
fisiopatológicas de los protozoos parásitos que comprometen al<br />
corazón.<br />
Patología cardiaca originada<br />
por helmintos parásitos<br />
El tipo de lesiones que se produzcan en el miocardio depende<br />
del tamaño del parásito, es decir, de su posibilidad de atravesar<br />
la barrera de la circulación coronaria. Por tratarse de seres multicelulares,<br />
en este caso sólo algunas formas larvales pueden<br />
atravesar esta barrera y producir daño difuso en la forma de<br />
miocarditis o cardiomiopatía. Aquellos que tengan un tamaño<br />
superior a cinco micrones se alojarán en ramas pequeñas coronarias,<br />
la obstruirán y comenzarán su desarrollo produciendo<br />
un daño local que, dependiendo de su extensión, puede originar<br />
fenómenos mecánicos de obstrucción al flujo de sangre en<br />
las distintas cavidades. Por fortuna, debido a la dinámica cardiaca<br />
y a la poca distensibilidad de las estructuras que comprenden<br />
los anillos valvulares y el pericardio, la posibilidad de alcanzar<br />
tamaños gigantescos de algunos parásitos se ve limitada en este<br />
órgano. Por este mismo hecho muchas cardiopatías adoptan la<br />
forma de inflamaciones granulomatosas, a diferencia de los procesos<br />
difusos originados por parásitos protozoarios. Primero se<br />
analizarán las lesiones producidas por platelmintos y después<br />
aquellas infecciones originadas por nematelmintos. 39<br />
Esquistosomiasis o bilharziasis<br />
Es la parasitosis más importante dentro de los metazoos por la<br />
gravedad de los cuadros extraintestinales, en especial el cardiaco,<br />
donde puede producir dos tipos de patologías diferentes:<br />
cardiomiopatía y cor pulmonale. En 1963 se estimaba en 150<br />
millones las personas infectadas en las áreas tropicales del globo<br />
terráqueo, con un posible compromiso cardiaco evaluado entre<br />
15-30%. 39<br />
La esquistosomiasis es una infección de ubicación exclusiva<br />
en países tropicales y en áreas de pobreza, con malas condiciones<br />
higiénicas. 21 Puede ser producida por Schistosoma japonicum,
564 PARTE III Parasitología topográfica<br />
S. mansoni, S. haematobium y S. intercalatum. La esquistosomiasis<br />
producida por S. japonicum y S. mekongi son zoonosis que se<br />
han descrito en perros, gatos, ratones, ratón de campo, búfalos<br />
acuáticos y caballos. S. mansoni, S. haematobium, S. intercalatum<br />
son exclusivos del humano. 16<br />
La infección se mantiene por aguas contaminadas con deposiciones<br />
humanas y donde habitan caracoles susceptibles. En<br />
S. japonicum y S. mekongi la contaminación puede ser por deposiciones<br />
de animales. La enfermedad se adquiere por contacto<br />
directo de la piel con cercarias (agricultores que trabajan<br />
descalzos) o baño o lavado de ropa en aguas contaminadas con<br />
cercarias.<br />
Patogenia<br />
En el corazón, como se mencionó, los esquistosomas pueden<br />
producir cardiomiopatía y cor pulmonale crónico.<br />
1. Cardiomiopatía. Los huevos del parásito llegan por vía<br />
venosa a la circulación coronaria atravesando la barrera<br />
pulmonar. 93 Se produce una siembra de seudotubérculos<br />
miliares que tienen al huevo del parásito en su centro.<br />
Hay fragmentación de miofibrillas, degeneración hialina<br />
e infiltrados concéntricos, tal vez debido a liberación de<br />
sustancias líticas del huevo. 32 Estos infiltrados desaparecen<br />
cuando los huevos son fagocitados o se destruyen. 32<br />
Las lesiones cicatrizan por fibrosis. Con el tiempo se origina<br />
dilatación de las cavidades e insuficiencia cardiaca.<br />
2. Cuando los huevos son detenidos en la circulación pulmonar<br />
producen una intensa inflamación perivascular<br />
con aumento de la resistencia vascular e hipertensión pulmonar.<br />
Esta forma al parecer depende de factores geográficos.<br />
39,67,73,93<br />
Otras localizaciones son la renal, donde la obstrucción de<br />
los vasos produce hipertensión secundaria grave con repercusión<br />
sobre el ventrículo izquierdo. La intensa anemia que produce<br />
el cuadro puede repercutir sobre la fibra miocárdica. Por<br />
otro lado, los fármacos antiparasitarios, como el nitridazol o el<br />
tártaro emético, tienen un efecto tóxico sobre la fibra miocárdica<br />
y pueden producir una cardiomiopatía tóxica. Por este motivo,<br />
el ECG es fundamental en el control de la terapia. 67,73<br />
Cuadro clínico<br />
Se caracteriza por una insuficiencia cardiaca de rápida progresión<br />
con cardiomegalia palpable. El cuadro se agrava por anemia<br />
que produce hipervolemia. El ECG puede presentar diversos<br />
tipos de arritmias auriculares o ventriculares, imágenes de<br />
isquemia y daño subepicárdico. Tardíamente bloqueos intraventriculares<br />
y alteraciones de ST-T difusos. El cuadro de cor<br />
pulmonale es típico de una falla de ventrículo derecho (VD)<br />
con pérdida de conocimiento al esfuerzo por hipoxemia severa.<br />
39,67,73 El ECG muestra desviación axial derecha y signos de<br />
sobrecarga de VD. La radiografía de tórax puede demostrar un<br />
arco pulmonar prominente y crecimiento de VD. 67,73<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Demostración de huevos en deposiciones o en orina (sólo para<br />
S. haematobium) desde la quinta semana y por biopsia rectal o<br />
rectoscopia. 57 Métodos inmunobiológicos: intradermorreacción<br />
(ID), inmunofluorescencia indirecta (IFI), floculación<br />
con bentonita (FB), fijación de complemento (FC), hemaglutinación<br />
indirecta (HAI), test de movilización de cercarias y<br />
técnica de inmunoprecipitación en gel: doble difusión (DD) e<br />
inmunoelectroforesis (IEF). 56<br />
La FC e IFI son las pruebas de elección en esquistosomiasis,<br />
y la HAI es más sensible en casos agudos que crónicos. Actualmente<br />
se emplea la inhibición de migración de macrófagos<br />
(MIF) y transformación blástica de linfocitos sensibilizados. 67<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Por lo general, no plantea problemas diagnósticos cuando se<br />
trata de pacientes de zona endémica. Sin embargo, es importante<br />
señalar que en 12.5% de los casos aparece un factor reumatoide<br />
positivo, lo que puede desviar el diagnóstico a una<br />
mesenquimopatía.<br />
Tratamiento<br />
En las infecciones por S. mansoni y S. haematobium la terapia<br />
está indicada sólo en la etapa inicial de la enfermedad antes que<br />
haga daño irreversible. El fármaco es el niridazol (Ambilar) a<br />
dosis de 25 mg/kg/día por 5-10 días. El fármaco puede originar<br />
alteraciones del sistema nervioso, desde alteraciones del electroencefalograma<br />
(EEG) hasta convulsiones y psicosis. En las<br />
infecciones por S. japonicum se utiliza tártaro emético al 0.5%<br />
por vía endovenosa, en días alternos, primer día 8 ml, tercer día<br />
12 ml, quinto día 16 ml, séptimo día 20 ml, noveno día 24 ml,<br />
de los días 11 a 29, 28 ml, cada vez. Total 360 ml. Otros medicamentos<br />
útiles son: hicantone, metrifonato y oxamniquino,<br />
con mejoría de 95% con escasos efectos secundarios. Todos los<br />
fármacos deben ser controlados con EEG para descartar efectos<br />
tóxicos. Disminuciones de voltaje, alteraciones de STT y<br />
bloqueos de conducción aconsejan interrumpir el tratamiento<br />
y continuarlo una vez normalizado el trazado. El tratamiento<br />
clásico de la insuficiencia cardiaca es con digoxina, diuréticos e<br />
inhibidores. El uso de b-bloqueadores debe hacerse con cuidado<br />
por el efecto inotrópico negativo. Hoy en día, el fármaco de<br />
elección para las esquistosomiasis es el praziquantel a dosis<br />
de 50 mg/kg en adultos y 65 mg/kg en niños en dosis única<br />
oral, medicamento que se utiliza en el tratamiento de todas las<br />
especies (véase capítulo 94).<br />
Prevención<br />
Se basa en educación sanitaria, mejorar hábitos higiénicos,<br />
erradicación de moluscos según las áreas endémicas, saneamiento<br />
básico y tratamiento de los infectados. La prevención<br />
de S. japonicum y S. mekongi es más difícil, pues además del<br />
hombre hay animales reservorios.
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 565<br />
Pronóstico<br />
Malo, debido a que el compromiso cardiaco es progresivo e<br />
invalidante.<br />
Heterofiasis<br />
Parasitosis propia de países asiáticos y Europa oriental. Es una<br />
zoonosis. Los reservorios son el hombre, perros, gatos y mamíferos<br />
ictiófagos. La parasitosis se propaga al contaminar el agua<br />
con materias fecales que tienen huevos de Heterophyes heterophyes<br />
o H. katsuradai.<br />
Patogenia<br />
Los huevos de heterofíes pueden pasar la pared intestinal y por<br />
vía venosa llegar al corazón. En Filipinas, 14-16% de las muertes<br />
cardiacas se deben a cardiopatía heterofídea. Los huevos<br />
producen trombosis de los vasos más pequeños con inflamación<br />
perivascular y fibrosis posterior. 59 Los huevos al romperse<br />
producen además inflamación reticuloendotelial con aumento<br />
de histiocitos. En el ECG aparecen isquemias. Los huevos que<br />
llegan a las válvulas auriculoventriculares pueden producir fibrosis<br />
y calcificación con posibilidad de injertarse una endocarditis<br />
bacteriana.<br />
Cuadro clínico<br />
Cardiopatía difusa dilatada que simula valvulopatías, con cardiomegalia<br />
y choque apexiano visible pero no palpable. El<br />
ECG puede presentar imágenes de isquemia y arritmias de distinto<br />
tipo. En la radiografía de tórax se puede detectar cardiomegalia<br />
con corazón quieto.<br />
El diagnóstico diferencial se debe plantear con la endomiocarditis<br />
de Loeffler, 31 valvulopatías reumáticas en fase de<br />
insuficiencia cardiaca y con la cardiopatía coronaria cuando<br />
hay ECG con imágenes de isquemia. La presencia de huevos en<br />
las deposiciones orienta el diagnóstico.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Presencia de huevos de especies de Heterophyes en las deposiciones.<br />
Tratamiento<br />
Tetracloroetileno en dosis de 0.1 ml/kg con dosis única de 5 ml<br />
en adulto y 4 ml en niños. La dosis se repite al tercer o cuarto<br />
día. Produce náuseas, mareos y quemadura de estómago. 59 El<br />
tratamiento de la cardiopatía es el de la insuficiencia cardiaca.<br />
En la actualidad, el tratamiento de mejor rendimiento se obtiene<br />
con praziquantel (véase capítulo 94).<br />
Prevención<br />
No comer carne cruda de pescado o mal cocida.<br />
Hidatidosis<br />
Descrita por primera vez en 1939. La ubicación cardiaca es<br />
muy rara y no varía en más de 0 a 2% de todas las localizaciones.<br />
47,51<br />
Epidemiología<br />
El hombre se infecta por Echinococcus granulosus en proporción<br />
2/1 respecto a la mujer por su mayor relación hombre/perro. El<br />
perro es el hospedero definitivo. Otros animales que pueden<br />
transmitir la parasitosis son: lobos, chacales, dingos, hienas,<br />
pumas, jaguares y zorros. La infección por E. multilocularis<br />
produce quistes multiloculares en algunos países de Europa.<br />
En Sudamérica es mas frecuente E. granulosus y los hospederos<br />
intermediarios son ovinos, bovinos y porcinos. Los reservorios<br />
silvestres son alce, reno, ante, venado y vicuña. El hospedero<br />
definitivo se infecta al comer vísceras de animales<br />
parasitados con larvas. El hospedero intermediario que alberga<br />
la larva se infecta al ingerir huevos eliminados en las heces del<br />
hospedero definitivo. La hidatidosis es universal pero predomina<br />
en países ganaderos, Australia, Nueva Zelanda, Uruguay,<br />
Argentina, Brasil y Chile, donde 2/1 000 de los humanos se<br />
encuentran infectados por hidatidosis, y se originan 200 a 300<br />
nuevos casos anuales.<br />
Patogenia<br />
El embrión hexacanto llega al corazón por la circulación coronaria<br />
o por vía linfática. El hecho de que la mayor incidencia de<br />
quistes aparezca en el ventrículo izquierdo (VI), apoya la hipótesis<br />
que su llegada es por la circulación coronaria. El quiste es<br />
monovesicular y sólo multiloculado cuando la infección es por<br />
E. multilocularis. El quiste al crecer disgrega fibras miocárdicas,<br />
las que por isquemia se fibrosan y a lo largo forman la capa<br />
adventicia del quiste. Cuando el quiste es pediculado hacia alguna<br />
cavidad cardiaca puede actuar como una verdadera válvula<br />
que obstruye el flujo de sangre. Así puede simular tumores o<br />
miocardiopatías hipertróficas con obstrucción al tracto de salida.<br />
Puede causar muerte brusca. 34<br />
El traumatismo rítmico sobre el quiste puede provocar la<br />
rotura de éste hacia la cavidad, lo que ocurre en 28 a 38% de<br />
los casos. 34 También puede romperse hacia el pericardio. El<br />
drenaje del derrame permite efectuar el diagnóstico. En la mayoría<br />
de los casos evoluciona hacia una pericarditis constrictiva.<br />
39 La rotura a la cavidad ventricular puede provocar choque<br />
anafiláctico con muerte súbita. 34 La rotura hacia el ventrículo<br />
derecho produce un cor pulmonale agudo por obstrucción de<br />
las arteriolas pulmonares. La rotura hacia el VI puede producir<br />
embolismo periférico con gangrena de los territorios ocluidos.<br />
34<br />
Cuadro clínico<br />
Sólo 22% de los quistes miocárdicos es asintomático, 78% de<br />
los casos presenta dolores precordiales punzantes. Es frecuente<br />
que haya rash cutáneos periódicos que coinciden con siembras
566 PARTE III Parasitología topográfica<br />
periódicas que pueden acompañarse de pérdidas transitorias de<br />
conciencia. En estos casos se plantea el diagnóstico diferencial<br />
con bloqueos AV transitorios.<br />
El examen físico puede dar soplos cambiantes, frotis pericárdicos<br />
y signos de taponamiento cardiaco; puede haber latido<br />
paradójico y abombamiento apexiano en casos de quistes que<br />
salen de la parrilla costal.<br />
Diagnóstico clínico<br />
Debe sospecharse el cuadro en presencia de pacientes jóvenes<br />
que presentan una imagen sospechosa en radiología y con antecedentes<br />
de vivir en zona endémica, convivir con perros y presentar<br />
cuadros urticariales periódicos.<br />
Exámenes complementarios<br />
Radiología. Orienta el diagnóstico en 88% de los casos al demostrar<br />
imágenes redondeadas en los bordes del corazón o<br />
grandes vasos. En casos de quistes muertos la presencia de calcificaciones<br />
múltiples en el pericardio es altamente sugerente.<br />
La cineventriculografía revela imágenes redondeadas en las cavidades,<br />
lo que es de gran ayuda para el cirujano al que indica<br />
la vía y tipo de intervención. El electrocardiograma puede dar<br />
imágenes diversas según la ubicación en el miocardio. Puede<br />
haber arritmias paroxísticas, hemibloqueos anteriores cuando<br />
compromete el septum. Hallazgos indicativos más seguros son:<br />
a) ondas R pequeñas en las derivaciones precordiales que enfrentan<br />
el quiste; b) cortocircuitos en la zona vecina; c) ausencia<br />
de ondas Q en derivaciones clásicas; d) segmento ST-T isoeléctrico,<br />
y e) ondas T isquémicas en zona periquística.<br />
Laboratorio<br />
Contribuye con métodos directos, e indirectos. Entre los primeros<br />
se encuentran ganchos, escólices, membranas del quiste<br />
en material obtenido quirúrgicamente o en vómica, o al puncionar<br />
por error el quiste. Hallar la cutícula es signo patognómico<br />
de quiste, ya que no existe estructura tisular similar a ella.<br />
Métodos indirectos<br />
Hemaglutinación indirecta (HAI), aglutinación al látex (AL),<br />
inmunofluorescencia indirecta (IFI), doble difusión (DD), inmunoelectroforesis<br />
(IEF), y electrosinéresis (ES). 56 La HAI tiene<br />
alta sensibilidad y especificidad 70 y 90%, respectivamente.<br />
La sensibilidad varía con la edad del paciente, localización y<br />
origen del quiste infectado. La reacción de hemaglutinación<br />
indirecta rápida (HAIR) tiene sensibilidad y especificidad igual<br />
a la HAI, y puede usarse como tamiz en encuestas epidemiológicas.<br />
56 Se puede utilizar también la reacción de AL, cuyo resultado<br />
debe ratificarse por la IEF. La IFI es igual a la HAI, y ésta<br />
varía con la edad del paciente y la localización y estado del<br />
quiste. 98<br />
De las pruebas de inmunoprecipitación DD, ES e IEF la<br />
más útil es la IEF, pues permite detectar cinco características<br />
del género Echinococcus. En quistes de pulmón intactos la sensibilidad<br />
es de 55% y en hígado de 90%. 98<br />
Los resultados positivos de la DD y ES deben ratificarse<br />
con la IEF. Actualmente se usa ELISA. 2 En encuestas epidemiológicas<br />
se usa HAI, AL cuyos resultados deben ser ratificados<br />
por IEF. 104 En casos de hidatidosis pulmonar se usa radioinmunoensayo<br />
con muy buenos resultados.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Muchas veces el diagnóstico se efectúa de manera errónea mediante<br />
un acto quirúrgico debido a lo proteiforme del cuadro.<br />
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son los mixomas<br />
auriculares. Su diferencia debe hacerse con estudios de cineangiografía<br />
con medio de contraste.<br />
Otra etiología con la que se debe realizar diagnóstico diferencial<br />
es con la cardiopatía hipertrófica con obstrucción del<br />
tracto de salida. Aquí las pérdidas de conocimiento, dolor esternal<br />
de esfuerzo, pulso yerki o aelton hacen el diagnóstico.<br />
Otro diagnóstico diferencial son los trastornos de conducción<br />
AV con crisis de Adams-Stokes, diagnóstico a veces muy difícil,<br />
pues el quiste de ubicación septal puede provocarlos. Sin embargo,<br />
éstos son más frecuentes en personas de edad, a diferencia<br />
del quiste hidatídico.<br />
Tratamiento<br />
Figura 70-6. Quiste hidatídico en corazón.<br />
El único tratamiento efectivo es el quirúrgico. En casos de hidatidosis<br />
múltiple, la terapia sintomática de desensibilización<br />
según técnica de Calcagno, que se utilizó antes ya no se aplica<br />
por sus escasos resultados. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico<br />
aun cuando el quiste no esté complicado por el peligro<br />
de una posible rotura. Actualmente con circulación extracorpórea<br />
no hay riesgos mayores. La inyección de solución salina hipertónica<br />
intraoperatoria provoca la muerte del quiste y evita<br />
una posible siembra al extraer el parásito. La cirugía tiene resultados<br />
85% satisfactorios, lo que justifica el riesgo operatorio.<br />
Se utiliza mebendazol y albendazol con buenos resultados.<br />
Se comenzó utilizando en casos no operables. Ahora el pronóstico<br />
del cuadro ha mejorado con todos los adelantos de la cirugía<br />
y exploración cardiaca (véase capítulo 94).
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 567<br />
Prevención<br />
Dado que el humano se infecta por ingestión de huevos que<br />
estaban en la tierra o plantas que crecen al ras del suelo o agua<br />
o por acariciar perros infectados, debe tenerse un aseo riguroso<br />
de manos antes de comer y evitar que los perros coman desperdicios<br />
de ovinos, bovinos y porcinos en zonas endémicas. Debe<br />
disminuirse la cantidad de perros vagos y tratar los perros infectados<br />
con bromhidrato de arecolina, bunamidina o praziquantel.<br />
89 La educación sanitaria debe tender a informar a la población<br />
de los peligros de esta infección.<br />
Cisticercosis<br />
Rara vez el humano puede llegar a ser hospedero definitivo e<br />
intermediario de Taenia solium. La forma larval se ubica de preferencia<br />
en la musculatura estriada, donde puede simular miositis<br />
de otras etiologías. 39 Una de las vísceras que puede comprometer<br />
es el corazón donde puede haber desde uno a<br />
centenares. 60 Se desconoce la incidencia del compromiso cardiaco.<br />
Produce una cardiopatía de tipo granulomatosa dependiente<br />
del número de cisticercos y la ubicación cardiaca. 60<br />
Epidemiología<br />
La teniasis por T. solium es frecuente en países con alto consumo<br />
de carne de cerdo (Alemania, Polonia, Suecia, Italia, Francia<br />
y México), donde se presenta de 8-12% en la población. La<br />
infección humana por Cysticercus cellulosae se mantiene por<br />
mala disposición de excreta, y crianza antihigiénica de los cerdos;<br />
la falta de inspección veterinaria de las carnes permite el<br />
desarrollo de la cisticercosis animal. Todo lo anterior traduce<br />
insuficiente cultura sanitaria, sobre todo en países subdesarrollados.<br />
39,60<br />
Patogenia<br />
La ubicación extraintestinal de la forma larval de T. solium supone<br />
la liberación de formas embrionarias de los huevos dentro del<br />
intestino y su paso a la circulación venosa portal. Lo anterior<br />
puede ocurrir por heteroinfección u homoinfección de huevos,<br />
o en casos excepcionales por movimientos antiperistálticos de<br />
vómito permite que las proglótides sean digeridas en el estómago<br />
y los huevos liberen embriones que pueden pasar a la circulación<br />
portal y corazón. 60 Las larvas llegan al miocardio desde<br />
unas pocas o varios centenares. Se produce una inflamación<br />
granulomatosa que puede presentar tres capas, una interior alrededor<br />
de la cápsula, donde predominan leucocitos; en fases de<br />
degeneración, células gigantes; una capa intermedia donde predominan<br />
fibroblastos y una capa externa con leucocitos neutrófilos,<br />
linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. 60 Entre los<br />
quistes también hay infiltrados inflamatorios. Los casos de<br />
siembra masiva condicionan un cuadro de cardiopatía dilatada<br />
que va a la insuficiencia cardiaca. A veces los quistes pueden<br />
aparecer pediculados hacia la cavidad donde pueden producir<br />
un cuadro de obstrucción al flujo sanguíneo. A diferencia de la<br />
hidatidosis, los cisticercos rara vez se rompen, por lo que el cuadro<br />
puede pasar desapercibido. Los quistes antiguos tienden a la<br />
calcificación dando imágenes redondeadas en las radiografías.<br />
Cuadro clínico<br />
Muchas veces, la cisticercosis cardiaca no produce sintomatología.<br />
En casos de infección masiva puede aparecer con insuficiencia<br />
cardiaca por el daño de la fibra. 39,60 A veces, cuando los<br />
quistes son pediculados, pueden simular cardiopatías hipertróficas<br />
con obstrucción al tracto de salida. A diferencia de esa, no<br />
hay pulso yerki ni dolor retroesternal.<br />
Diagnóstico clínico<br />
Se debe sospechar en pacientes portadores de T. solium y molestias<br />
cardiacas vagas. El ECG ayuda con imágenes de isquemia<br />
cambiantes o signos de daño subepicárdico. La radiografía de<br />
tórax demuestra un corazón abollonado en forma múltiple o<br />
con calcificación. El complemento es la cineangiografía, que<br />
demuestra el compromiso endocavitario.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Se puede confundir con dos cuadros: cardiomiopatía obstructiva<br />
y mixoma cardiaco. Ambos cuadros pueden descartarse en<br />
pacientes que eliminan huevos de T. solium, es decir, presentan<br />
una teniasis y cisticercosis simultánea, lo que se presenta en alrededor<br />
de 10% de los portadores de Taenia solium.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Es de certeza cuando se obtiene material de biopsia o autopsia<br />
y se demuestran las tres capas del quiste. Las reacciones inmunológicas<br />
son de escasa especificidad y sensibilidad. 60 Las reacciones<br />
utilizadas son precipitinas (P), fijación de complemento<br />
(FC), hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia<br />
indirecta (IFI), doble difusión (DD), electrosinéresis (ES) e inmunoelectroforesis<br />
(IEF).<br />
Las reacciones de P, FC, HAI, muestran una baja especificidad.<br />
La HAI y la IFI tienen similar sensibilidad, pero la DD<br />
tiene una sensibilidad menor. Los sueros positivos para C. cellulosae<br />
presentan reacciones cruzadas al enfrentarlos con antígenos<br />
de T. saginata, E. granulosus y T. solium. 56<br />
La ES ha sido muy útil usando líquido, excreciones, secreciones<br />
y antígeno somático de C. cellulosae.<br />
Tratamiento<br />
El compromiso cardiaco sólo puede ser abordado mediante cirugía<br />
con circulación extracorpórea. El pronóstico no es bueno<br />
cuando se trata de quistes múltiples.<br />
Recién se ha demostrado que anticuerpos anticisticercos<br />
marcados con 131 I provocan la radiólisis de las larvas.<br />
Prevención<br />
Evitar contaminación fecal del suelo, no comer vegetales crudos<br />
regados con aguas residuales. Tratamiento temprano de pacientes<br />
parasitados por T. solium. Deben aplicarse las leyes sani-
568 PARTE III Parasitología topográfica<br />
tarias respecto a eliminación de excretas humanas. Inspección<br />
de los cerdos en mataderos y sacrificar los cerdos parasitados.<br />
Además, es indispensable la educación sanitaria de la población<br />
(véase capítulo 26).<br />
Triquinosis<br />
Parece ser la parasitosis más difundida en el mundo sin preferencias<br />
geográficas. 33,46,84,94 Es una verdadera amenaza pública.<br />
El compromiso cardiaco varía de 20 a 33% de todas las infecciones.<br />
Compromete al miocardio y a veces al pericardio. 37,75<br />
La mortalidad parece ser baja. 90,97<br />
Epidemiología<br />
Los parásitos adultos y las larvas de Trichinella spiralis se desarrollan<br />
en un mismo hospedero, pero el parásito necesita dos<br />
hospederos para completar el ciclo vital. En la naturaleza el<br />
parásito se mantiene a través de uno o varios de los siguientes<br />
ciclos: 1) cerdo a cerdo, en lugares donde este animal es alimentado<br />
con desperdicios de otros cerdos; 2) rata a rata, con o sin<br />
infección del cerdo, y 3) selvático, mantenido por animales<br />
carnívoros y omnívoros salvajes. 84 En estos medios, la infección<br />
se propaga por las ratas que son caníbales. Cerdos, jabalíes,<br />
osos, gatos, perros y otros mamíferos, se infectan secundariamente.<br />
En el Ártico se han encontrado infectados oso polar,<br />
oso pardo, zorro, lobo, tejón, glotón americano, mapache y<br />
roedores pequeños. 84 En Alaska el oso es la fuente de infección<br />
del hombre. También se han encontrado infectadas la ballena y<br />
la foca. El humano se infecta por comer carne mal cocida de<br />
cerdo, jabalí y oso. Es posible la infección congénita, se presentó<br />
un hallazgo en un niño de seis semanas. 23<br />
En países donde existe gran consumo de cerdo, que se alimenta<br />
en basurero, la infección es endémica con brotes estacionales<br />
en los meses de mayor consumo. En países donde por<br />
religión no se consume cerdo, la infección sólo se mantiene en<br />
los animales.<br />
Patogenia<br />
Las lesiones en el corazón aparecen entre el quinto día y siete<br />
semanas por migración de larvas en el corazón. 46,80 La larva llega<br />
al corazón por la circulación coronaria después de atravesar la<br />
pared intestinal. La larva pasa de manera transitoria por el miocardio<br />
46,80 y no vuelve a aparecer en él. Durante la migración, a<br />
través del corazón se produce un cuadro inflamatorio transitorio.<br />
El parásito no puede enquistarse en el corazón. Los estudios<br />
histológicos revelan focos necróticos en las fibras, con pérdida<br />
de la estriación. Hay aumento de polinucleares en el sarcoplasma.<br />
En el intestino hay infiltración eosinofílica. El paciente<br />
puede morir por insuficiencia cardiaca o arritmias graves. 17,90<br />
Cuadro clínico<br />
No se originan signos o síntomas específicos. Puede haber dolor<br />
precordial punzante, en especial cuando hay pericarditis. A<br />
veces se presentan palpitaciones de distinto tipo. Puede haber<br />
signos de insuficiencia cardiaca, con tercer y cuarto ruidos y<br />
galope. Por lo general el cuadro cardiaco es leve y pasa desapercibido<br />
comparado con el cuadro muscular y general.<br />
Exámenes complementarios<br />
Hemograma con leucocitosis y eosinofilia muy alta se observan<br />
en 85% de los casos, y 25 a 30% de estos pacientes presentan<br />
eosinófilos inmaduros en la sangre periférica. 46,75 El electrocardiograma<br />
aparece alterado en mayor número de casos que los<br />
que presentan síntomas clínicos, lo que demuestra compromiso<br />
subclínico. Puede haber arritmias y bloqueos AV de distinto<br />
tipo, pero lo más característico son las imágenes de isquemia<br />
que desaparecen. Si persisten en la fase crónica indican fibrosis<br />
y secuelas fibróticas. 88 Otro examen importante es la telerradiografía<br />
de tórax, que demuestra aumento del volumen cardiaco,<br />
es de índice pronóstico y sirve para controlar los efectos<br />
de la terapia.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Rara vez se efectúan biopsias musculares, en ocasiones se pueden<br />
observar larvas en sangre, líquido cefalorraquídeo o leche<br />
en el periodo migratorio. 46 Los métodos indirectos incluyen:<br />
intradermorreacción (ID) de Bachman, prueba de precipitación<br />
(P), reacción de inmunofluorescencia indirecta (IFI), reacción<br />
de floculación con bentonita (FB), hemaglutinación indirecta<br />
(HAI) y electrosinéresis (ES). 56<br />
La ID oportuna y la P (R de Bachman y prueba de precipitación)<br />
detectan anticuerpos entre los 10 y 40 días de la infección,<br />
son útiles en infecciones recientes. También es de ayuda<br />
la FB, que es más específica que la ID y P. Se mantiene<br />
positiva largo tiempo. La HAI es más sensible y específica que<br />
la IFI y P. 56<br />
La ES es muy sensible pero inferior a la FB. Además, se<br />
puede determinar el nivel de IgE globulinas específicas con antígeno<br />
radiactivo de T. spiralis. Finalmente, existe una prueba<br />
de microprecipitación que utiliza larvas vivas, la cual si bien es<br />
específica no se utiliza por lo complicado de la técnica. 66 En los<br />
últimos años se ha demostrado que el suero de pacientes con<br />
triquinosis reacciona con antígenos miocárdicos y de músculos<br />
esqueléticos. 83<br />
Diagnóstico diferencial<br />
El cuadro de dolor muscular, fiebre, fotofobia, dolor ocular y<br />
eosinofilia, unido al antecedente de ingestión de carne de cerdo<br />
hacen inconfundible el cuadro. Siempre deben buscarse otros<br />
pacientes que también comieron de la misma carne.<br />
Tratamiento<br />
No existe tratamiento específico de la triquinosis. Se han empleado<br />
tiabendazol y mebendazol en infecciones recientes con<br />
buenos resultados. El tiabendazol puede provocar reacciones<br />
violentas por muertes de las larvas. Se ha empleado en dosis de<br />
50 mg/kg de peso y el mebendazol en dosis de 15 a 60 mg/kg<br />
de peso. A la dosis mayor se eliminan los gusanos intestinales y
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 569<br />
musculares, si el fármaco se emplea entre los días 9 y 18. 30,33<br />
En la fase aguda, en casos graves deben emplearse corticoides.<br />
Prednisona 0.5 mg/kg bajando la dosis a los ocho días hasta<br />
completar 21 días. 63 En el periodo prodrómico puede emplearse<br />
sulfato de soda (purgante) para eliminar los gusanos del intestino<br />
(véase capítulo 94).<br />
Prevención<br />
La crianza higiénica de cerdos, con control veterinario con triquinoscopia<br />
y digestión artificial de las muestras, así como evitar<br />
la matanza clandestina de cerdos, son algunas medidas profilácticas<br />
útiles.<br />
La carne de cerdo infectada se puede hacer apta para el<br />
consumo congelándola a 15°C por 20 días, a 60°C por 6<br />
días, o congelamiento rápido por 2 h a 37°C. Se ha empleado<br />
cobalto radiactivo para matar las larvas, pero el procedimiento<br />
es de un costo alto.<br />
Experiencia clínica<br />
Se refiere sólo a cuatro casos: dos detectados en un brote de<br />
triquinosis y otros dos como casos individuales. Los dos primeros<br />
correspondieron a un brote de triquinosis en Coyhaique,<br />
Chile, en donde se manejaron cerdos en forma clandestina,<br />
4 de 26 personas que consumieron cerdo enfermaron. Se tomó<br />
ECG y radiografías de tórax a las cuatro personas sintomáticas,<br />
y se efectuó reacción de floculación con bentonita a las 26. Un<br />
caso fue positivo y el otro sospechoso. Una de las pacientes<br />
detectadas en el brote debió ser trasladada a Santiago por la<br />
gravedad del cuadro. Se trataba de una niña de 14 años que fue<br />
tratada como fiebre tifoidea sin resultados. La presencia de eosinofilia<br />
alta, y el antecedente de ingestión de carne de cerdo,<br />
permitió la identificación del cuadro. Los cuatro casos presentaron<br />
alteraciones del trazado electrocardiográfico con signos<br />
de isquemia. En el caso índice hubo imagen de daño subepicárdico.<br />
El estudio radiológico reveló aumento de volumen en los<br />
cuatro pacientes con regresión después del tratamiento. Todos<br />
fueron tratados con prednisona y se recuperaron totalmente.<br />
Larva migratoria visceral<br />
Es un síndrome que puede ser producido por distintos nematodos<br />
cuyas larvas pueden migrar a distintos órganos, el corazón<br />
es uno de ellos. Puede ser originada por Toxocara canis,<br />
Toxocara cati, Toxascaris leonina, Ancylostoma duodenale, Necator<br />
americanus, Strongyloides stercoralis y Ascaris lumbricoides. 18<br />
Se han descrito formas adultas de A. lumbricoides en ventrículo<br />
derecho y arteria pulmonar. Se puede producir una pericarditis<br />
por abscesos hepáticos rotos a pericardio. No se ha descrito repercusión<br />
miocárdica por parásitos adultos. 35<br />
Epidemiología<br />
La causa más común es la infección del hombre por huevos de<br />
áscaris del perro o gato (T. canis o T. cati), y menos frecuente<br />
por uncinarias, estrongiloides y Ascaris lumbricoides. Perros y<br />
gatos infectados contaminan el suelo con huevos que al embrionar<br />
se hacen infectantes. Los niños al jugar con tierra adquieren<br />
la infección. 18<br />
Patogenia<br />
Las larvas después de pasar la barrera pulmonar llegan al miocardio<br />
por la circulación coronaria y producen un cuadro de<br />
miocarditis granulomatosa con necrosis fecal e inflamación intensa<br />
con fagocitos y eosinófilos que dan el carácter al infiltrado.<br />
18,31,35<br />
Cuadro clínico<br />
Debe sospecharse el diagnóstico en niños que presentan fiebre,<br />
hepatosplenomegalia, encefalitis, cardiomegalia, arritmias relacionadas<br />
con hipergammaglobulinemia y eosinofilia. Se debe<br />
realizar diagnóstico diferencial con la carditis reumática. El título<br />
de antiestreptolisinas es bajo. El ECG y la telerradiografía<br />
son exámenes decisivos y aclaradores.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Se basa en métodos indirectos, reacciones inmunológicas. Su<br />
negatividad descarta el cuadro. Se han utilizado las reacciones<br />
de floculación con bentonita (FB) y hemaglutinación indirecta<br />
(HAI). Esta última es más específica si se usa antígeno de larvas<br />
de Toxocara. Otra prueba útil es la inmovilización de larvas,<br />
pero tiene menor rendimiento que las anteriores. 66 En la actualidad<br />
se utiliza una prueba de ELISA con antígenos de larvas de<br />
especies de Toxocara. Tiene alta sensibilidad pero tiene reacciones<br />
cruzadas con Fasciola hepatica. 56<br />
Tratamiento<br />
Tiabendazol en dosis de 25 mg/kg/dos veces al día por tres días.<br />
Dosis total de 100 mg/kg. La terapia se puede repetir a los 10<br />
días. El tratamiento debe ser vigilado por médicos debido a los<br />
efectos secundarios que se pueden presentar: vómito, vértigos,<br />
anorexia. El albendazol a dosis única diaria de 400 mg en adultos<br />
y 200 mg en niños, durante 5-7 días es también un fármaco<br />
eficaz. Se puede asociar a la terapia corticosteroides en dosis de<br />
1 mg/kg de peso (prednisona o equivalente) (véanse capítulos<br />
58 y 94).<br />
Prevención<br />
Lavado de manos después de jugar con perros o gatos o luego<br />
de contacto con tierra. Lavado de frutas o verduras que crecen<br />
al ras del suelo, ingerirlas peladas o cocidas. Tratamiento y control<br />
de perros y gatos domésticos con antihelmínticos.<br />
Uncinariasis<br />
Como se señala en el capítulo 33, Uncinariasis, la forma larval<br />
de Ancylostoma duodenale, puede migrar y producir cuadros de<br />
miocarditis granulomatosa que puede llegar a la insuficiencia<br />
cardiaca congestiva. La infección se favorece cuando se utilizan
570 PARTE III Parasitología topográfica<br />
aguas que sirven para el riego de plantas y por el contacto de<br />
larvas con la piel del hombre. El compromiso cardiaco se produce<br />
por la migración de larvas al miocardio, por toxinas del parásito<br />
y por la intensa anemia que origina la infección general.<br />
El cuadro clínico se caracteriza por insuficiencia cardiaca de<br />
alto gasto, anemia y enflaquecimiento. En ocasiones se produce<br />
sobrecarga de ventrículo derecho por embolismo pulmonar. La<br />
sintomatología regresa al tratar la anemia y la parasitosis.<br />
Diagnóstico<br />
El ECG es importante para demostrar el compromiso cardiaco.<br />
Se debe buscar inversión de la onda T y signo del columpio<br />
(descenso de PR y ST) por gasto alto. La radiología demuestra<br />
cardiomegalia. Se debe efectuar diagnóstico diferencial con hipertiroidismo.<br />
Diagnóstico parasitológico<br />
Se realiza mediante la recuperación de huevos de A. duodenale<br />
o N. americanus en las deposiciones. Las pruebas serológicas<br />
tienen bajo rendimiento: fijación de complemento (FC), hemaglutinación<br />
indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta<br />
(IFI), test de precipitinas (P), reacción de doble difusión (DD),<br />
la más útil es la IFI, que se mantiene positiva por años.<br />
Tratamiento<br />
Para la anemia se indica dieta hiperproteica, hierro y a veces<br />
transfusiones. La parasitosis se trata con pirantel a dosis única<br />
de 10 mg/kg (dosis máxima 1 g), mebendazol a dosis de 200<br />
mg/día por tres días o albendazol, 400 mg/día en dosis única.<br />
Con estos medicamentos se obtienen curas de 96% (véase capítulo<br />
94).<br />
Estrongiloidiasis<br />
Strongyloides stercoralis es otro de los nematodos que pueden<br />
producir el síndrome de larva migratoria visceral, y al igual que<br />
los anteriores, el daño cardiaco puede deberse a la migración de<br />
larvas del parásito o bien al cuadro de malabsorción y anemia<br />
que origina la infección. La autoinfección se facilita en inmunosuprimidos.<br />
82,92 En el corazón se produce una miocarditis<br />
granulomatosa por las larvas o una miocarditis dilatada por la<br />
anemia, desnutrición y malabsorción. 82<br />
El cuadro clínico puede corresponder al de una insuficiencia<br />
cardiaca de gasto bajo cuando se debe al proceso inflamatorio<br />
larval miocárdico; en cambio, se origina una insuficiencia de<br />
débito alto si la insuficiencia se debe a la avitaminosis provocada<br />
por la diarrea. El ECG y la radiología son indispensables<br />
para hacer la diferencia. En el cuadro granulomatoso aparecen<br />
ondas T isquémicas e imágenes de necrosis. En cambio, en la<br />
avitaminosa sólo se observan alteraciones inespecíficas de ST-T.<br />
Diagnóstico<br />
Recuperación de larvas rabditoides o filariformes en deposiciones,<br />
en expectoración, líquido pleural o pericárdico.<br />
Las reacciones inmunobiológicas de hemaglutinación y de<br />
inmunofluorescencia indirecta tienen una utilidad relativa. 56<br />
Tratamiento<br />
Tiabendazol en dosis de 25 mg/kg/por tres días con dosis máxima<br />
de 3 g/día. La dosis se puede repetir a los 15 a 21 días. El<br />
fármaco puede provocar náuseas, vómito, y diarrea, los cuales<br />
ceden al suspender el tratamiento. El albendazol a dosis única<br />
de 400 mg tiene un rendimiento que fluctúa entre 38-95%. La<br />
ivermectina en dosis única de 0.2 mg/kg es eficaz en infecciones<br />
crónicas o hiperinfecciones (véase capítulo 94).<br />
Filariasis cardiaca<br />
La filariasis es una parasitosis difundida en áreas tropicales del<br />
planeta entre los 41° norte hasta 28° sur, en países donde las<br />
condiciones higiénicas y la posibilidad de criaderos de mosquitos<br />
existen. Como parásitos del humano se han descrito las siguientes<br />
filarias: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca<br />
volvulus, Mansonella perstans, Mansonella streptocerca,<br />
Mansonella ozzardi, Loa loa, Dirofilaria immitis y Dracunculus<br />
medinensis. El compromiso cardiaco es raro, pero se ha descrito<br />
en D. immitis, M. perstans y D. medinensis. Los parásitos se han<br />
encontrado en las cavidades cardiacas y pericardio donde forman<br />
verdaderos abscesos. W. bancrofti se ha encontrado en linfáticos<br />
del pericardio. 39 El humano se infecta por picadura de<br />
mosquitos del género Aedes, Culex, Anopheles y Mansoni.<br />
Patogenia<br />
Las microfilarias llegan al corazón en trayecto nocturno por la<br />
circulación coronaria. En el miocardio se produce inflamación<br />
intensa con focos de necrosis al morir las larvas; estas lesiones<br />
curan por fibrosis. En Nigeria la infección por filarias del tipo<br />
Loa loa coincide con fibrosis endomiocárdica. 25 La incidencia<br />
de ambos cuadros es de 90%. Esto no se observa en otras áreas<br />
donde hay infección por W. bancrofti o B. malayi.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
El ECG permite evidenciar el daño miocárdico. Se observan<br />
ondas de tipo isquémico. La observación de microfilarias en<br />
sangre al fresco, frotis, gota gruesa, etc., confirma el diagnóstico.<br />
Los exámenes serológicos más utilizados son: inmunofluorescencia<br />
indirecta (IFI), doble difusión (DD), así como inmunoelectroforesis<br />
(IEF). La IFI tiene sensibilidad de 90%. 1<br />
Últimamente se le ha utilizado en el diagnóstico de W. bancrofti<br />
en casos de ausencia de parásitos en la sangre. La inhibición<br />
de migración de macrófagos (MIF) suele ser positiva en casos<br />
cuando las otras reacciones son negativas.<br />
Tratamiento<br />
Se ha empleado dietilcarbamacina para W. bancrofti en dosis de<br />
0.5-2 mg/kg tres veces al día por 2 a 3 semanas, repitiendo cada<br />
2 o 3 meses. 68 Se han empleado corticoides por 15 días para
CAPÍTULO 70 Parasitosis del corazón 571<br />
tratar las erupciones ampulares de la piel. Algunos asocian la<br />
dietilcarbamicina a levamisol, con lo que se disminuyen los<br />
efectos secundarios.<br />
El suramin es mas rápido, pero debe usarse por vía endovenosa,<br />
por lo que no se emplea en las zonas de alta endemia.<br />
La ivermectina en dosis de 0.1-0.4 mg/kg en dosis única<br />
más albendazol 400 mg en dosis única ha dado excelentes resultados<br />
(véase capítulo 94).<br />
La elefantiasis por compromiso linfático se beneficia con<br />
vendaje compresivo y/o cirugía de los tejidos linfáticos.<br />
Prevención<br />
Un programa completo debe incluir tratamiento de toda la población<br />
con dietilcarbamacina y eliminación de mosquitos. En<br />
Brasil se agregó el fármaco al 9.4% a la sal y se trató a 1 000<br />
adultos durante 40 días. Después se bajó al 1% y se dio durante<br />
un año. 53 En Corea se trató durante cuatro años y se bajó la<br />
infección por B. malayi de 20.7 a 2.7%. 68<br />
Trichuriasis<br />
Al parecer, la infección por Trichuris trichiura no presenta compromiso<br />
del corazón en forma directa, pues no se ha demostrado<br />
la presencia del parásito en la fibra cardiaca, salvo la mención<br />
de Musgrave que habría encontrado parásitos en las<br />
arterias coronarias de adultos en la autopsia de un paciente. 61<br />
En forma secundaria, y debido a la intensa anemia que puede<br />
producir la parasitosis, junto a la desnutrición concomitante, se<br />
puede originar una cardiomiopatía de tipo congestivo. 61<br />
Epidemiología<br />
El huevo del parásito se desarrolla bien y embriona sólo en suelo<br />
húmedo, caliente y poroso.<br />
La infección es más frecuente en niños que juegan con<br />
tierra húmeda. La geofagia es más frecuente en niños desnutridos<br />
que comen tierra.<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Se efectúa por la demostración de huevos en las deposiciones o<br />
recuperación del parásito adulto en la rectosigmoidoscopia.<br />
Tratamiento y prevención<br />
Se emplea mebendazol en dosis de 200 mg/día por tres días en<br />
niños y adultos, ya que el fármaco no se absorbe. La prevención<br />
comprende el lavado de manos, educación sanitaria y adecuada<br />
eliminación de las deposiciones humanas (véase capítulo 94).<br />
En los cuadros 70-6 y 70-7 se describe la patología cardiaca<br />
originada por platelmintos y nematodos. El cuadro 70-8<br />
muestra la patología cardiaca producida por nematelmintos.<br />
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Capítulo<br />
71<br />
Parasitosis del sistema nervioso<br />
central*<br />
Camilo Arriagada • Jorge Nogales • Rodrigo A. Salinas<br />
• <strong>Werner</strong> Apt<br />
El sistema nervioso central (SNC) puede ser afectado por diversas<br />
parasitosis, las más importantes y frecuentes son: cisticercosis,<br />
hidatidosis, toxoplasmosis, paludismo (malaria) y toxocariasis.<br />
Otras de menor frecuencia, como son la amebiasis,<br />
meningoencefalitis amebiana primaria (MAP), encefalitis amebiana<br />
granulomatosa (EAG), enfermedad de Chagas, meningitis<br />
eosinofílica, se analizarán en forma general, en cambio las<br />
cinco primeras se tratarán con más detalle.<br />
Cisticercosis de Taenia solium<br />
Introducción general<br />
La cisticercosis del sistema nervioso central (SNC), denominada<br />
también neurocisticercosis (NCC), es la afección resultante<br />
de la ubicación de la forma larvaria de Taenia (T.) solium, en el<br />
cerebro, la médula espinal o en los compartimientos licuorales<br />
(ventrículos, cisternas o meninges) en un hospedero intermediario,<br />
sea éste el cerdo o el humano.<br />
Aunque la teniasis por T. solium/cisticercosis es una zoonosis<br />
de distribución mundial, resulta endémica en algunos países<br />
de Latinoamérica, Asia y África, se relaciona estrechamente con<br />
las malas condiciones sociales y sanitarias de los grupos afectados,<br />
ya que el ciclo biológico y de transmisión de T. solium/<br />
cisticercosis se asocia a la contaminación del suelo y de los alimentos<br />
con material fecal humano y su posterior ingesta por el<br />
cerdo y el humano. 9<br />
La NCC constituye una causa común de compromiso<br />
neurológico y quizá es una de las primeras causas de epilepsia<br />
adquirida en los países en desarrollo, 31 aunque no siempre es la<br />
causa más frecuente en todas estas comunidades. 26<br />
Clasificación<br />
Desde el punto de vista taxonómico, T. solium pertenece al:<br />
Reino: animalia<br />
Subreino: metazoa<br />
Phylum: Platyhelminthes<br />
Clase: cestoda<br />
Orden: Cyclophillidea<br />
Familia: Taeniidae<br />
Género: Taenia<br />
Especie: T. solium<br />
Ciclo del parásito<br />
T. solium es un parásito helminto de 1.5 a 5 m de longitud que<br />
vive en el intestino delgado del hombre, el cual es el único hospedero<br />
definitivo (figura 71-1). Los huevos de T. solium son<br />
eliminados en las heces humanas, pueden infectar a dos tipos de<br />
hospederos, el cerdo, hospedero intermediario que ingiere las<br />
heces directamente y el hombre, hospedero intermediario accidental,<br />
que ingiere alimentos contaminados con materia fecal.<br />
La contaminación de los alimentos ocurre a veces en forma directa,<br />
en otras oportunidades por el riego de éstos con agua con<br />
heces, o por la manipulación de alimentos por portadores de<br />
taenia, sin higiene suficiente. Una vez digerida la pared externa<br />
del huevo en el estómago del hospedero, se activa el embrión e<br />
ingresa a la circulación sanguínea o linfática, a través de la pared<br />
intestinal. De esta manera, las oncosferas pueden llegar a diversos<br />
tejidos del organismo, incluyendo: músculo esquelético, tejido<br />
subcutáneo, ojo y SNC. En las personas también puede<br />
ocurrir auto inoculación de huevos de una tenia hospedada en sí<br />
misma por el ciclo ano-mano-boca y en forma menos frecuente<br />
por regurgitación de proglótidas desde el intestino al estómago.<br />
Por último, el ciclo del parásito se completa cuando el individuo<br />
adquiere la teniasis intestinal, al comer carne de cerdo mal cocida,<br />
que se encuentra infectada con cisticercos.<br />
El cisticerco está formado por un escólex o cabeza invaginada,<br />
contenida en una vesícula ovalada llena de líquido trans-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
575
576 PARTE III Parasitología topográfica<br />
5<br />
1<br />
Hospedero definitivo<br />
(teniasis humana)<br />
2<br />
En tanto, el cisticerco racemoso es una estructura univesicular<br />
o multivesicular, voluminosa, sin escólex visible, desarrollada<br />
en el SNC en un compartimiento licuoral, ventrículos o espacios<br />
subaracnoideos. Respecto a los patrones de involución de<br />
la membrana vesicular, en el racemoso ésta es parcelar o segmentaria,<br />
a diferencia de la involución homogénea y sincrónica<br />
que ocurre en el cisticerco celuloso. 16<br />
Hospedero intermediario<br />
(cisticercosis porcina)<br />
lúcido (figura 71-2a). Al ser ingerido, es activado por el contenido<br />
del tubo digestivo, evaginando su escólex y fijándolo a la<br />
pared intestinal, desarrollándose después la forma adulta del<br />
parásito o Taenia solium.<br />
La tenia está formada por un escólex que posee cuatro ventosas<br />
y dos hileras de ganchos, que le permiten fijarse a la pared<br />
intestinal; un cuello, que une esta cabeza a su cuerpo o estróbilo<br />
(figura 71-2b). Este último contiene las unidades reproductivas<br />
denominadas proglótidas, que son alrededor de 1 000,<br />
distinguiéndose de proximal a distal: las inmaduras; las maduras,<br />
que contienen órganos genitales masculinos y femeninos, y<br />
las grávidas, que contienen en su útero ramificado los huevos<br />
del parásito (figura 71-2c). A través de sus deposiciones, el<br />
hombre portador de la tenia adulta puede eliminar hasta<br />
200 000 huevos diarios de ésta, sea como unidades o como<br />
proglótidas completas. 22<br />
Tipos de cisticercos<br />
4 6<br />
3 Hospedero<br />
intermediario<br />
(cisticercosis humana)<br />
Figura 71-1. Ciclo teniasis/cisticercosis. (1) El parásito adulto<br />
habita en el intestino delgado del hombre (hospedero definitivo).<br />
(2) Los huevos de T. solium son eliminados junto con las heces.<br />
(3) Los huevos se diseminan en el entorno a través de las heces.<br />
(4) El cerdo es infectado por la ingestión de los huevos del parásito<br />
que se encuentran en las heces humanas (hospedero intermedio).<br />
(5) El humano adquiere teniasis intestinal, por la ingesta de carne<br />
porcina infectada con cisticercos, mal cocida. (6) Las personas<br />
también pueden infectarse por la ingestión de los huevos de<br />
T. solium, a través de alimentos contaminados con heces y huevos<br />
emitidos por los portadores y desarrollar cisticercosis. Boceto de<br />
ilustración gentileza del Prof. Dr. Arturo Carpio, Universidad de Cuenca<br />
Ecuador. Reproducida con su autorización.<br />
Atendiendo principalmente a tres criterios: la identificación del<br />
escólex, tamaño de la vesícula y forma de involución de la<br />
membrana vesicular, es posible reconocer clínicamente dos tipos<br />
de cisticercos. El cisticerco celuloso corresponde a una vesícula<br />
de tamaño pequeño en la que es posible la visualización<br />
del escólex, cuya localización en el SNC es corticomeníngea.<br />
Localización de las vesículas-quistes<br />
Según el sitio de implante de la vesícula en el SNC, se habla de<br />
formas parenquimatosas, ventriculares, meníngeas y formas<br />
mixtas de la cisticercosis. La invasión del SNC ocurre por vía<br />
hematógena, con significativa importancia del circuito, plexos<br />
coroideos, ventrículos y desplazamiento ulterior a los espacios<br />
subaracnoideos, incluyendo los espacios meníngeos de las convexidades<br />
hemisféricas.<br />
En series necrópsicas, como la de Villagrán en 1989, 91 con<br />
481 casos y 597 localizaciones, las formas parenquimatosas alcanzan<br />
34%, las meníngeas 52% y las ventriculares 14%, con<br />
un significativo porcentaje de las localizaciones mixtas. Rabiela,<br />
en 1989, 78 en una serie de 135 casos necrópsicos, demostró<br />
que las formas meníngeas de la convexidad son las más comunes.<br />
Las formas benignas o leves de NCC por lo general están<br />
relacionadas con cisticercos celulosos epicorticales hemisféricos<br />
y no con localizaciones parenquimatosas, lo cual encuentra corelato<br />
en los exámenes de imágenes por resonancia magnética<br />
(IRM) o tomografía computarizada (TC).<br />
Clínica<br />
Las manifestaciones clínicas de la NCC pueden ser numerosas,<br />
polimorfas y de expresividad muy variable. Las manifestaciones<br />
están condicionadas por variados aspectos de la relación hospedero-parásito,<br />
que se resume en el cuadro 71-1. La revisión de<br />
estos aspectos en sus componentes clínicos, neuroimagenológicos<br />
y de estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR), permite<br />
una categorización nosológica con diversos niveles de certidumbre<br />
diagnóstica, así como determinar la modalidad, localización<br />
y extensión del compromiso en el hospedero y precisar<br />
la evolución del parásito, definiendo así tanto el potencial del<br />
curso clínico y la gravedad de la afección, generando grupos de<br />
pacientes con problemas clínicos más comparables para protocolos<br />
de estudio o manejo. 15,68<br />
De los aspectos mencionados en el cuadro 71-1, la involución<br />
del parásito con la reacción inflamatoria que éste determina,<br />
quizá es uno de los elementos de mayor relevancia<br />
en cuanto a los síntomas. No obstante, es importante tener en<br />
cuenta que los parásitos vivos-sanos también pueden provocar<br />
síntomas ante algunas situaciones, como las que se presentan<br />
en el cuadro 71-2.<br />
Al periodo que media entre la infección y la expresión clínica<br />
de la NCC se le denomina etapa clínica latente o latencia<br />
clínica. Este periodo es muy variable, existen estimaciones con<br />
un rango que va desde meses a décadas. 43,62
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 577<br />
Ahora bien, no todo síntoma neurológico que ocurre en<br />
pacientes con NCC se relaciona con esta enfermedad, por lo<br />
que se requiere una cauta apreciación de la causalidad de los<br />
signos y síntomas neurológicos o psiquiátricos en pacientes<br />
portadores de NCC, en áreas de alta prevalencia cisticercósica.<br />
30 Por otro lado, los hallazgos de cisticercos en autopsias generales,<br />
médico-legales y en exámenes de imágenes han permitido<br />
establecer que la NCC también puede ser asintomática, en<br />
0-40% de los casos. 78,83,88<br />
Síndromes anatomoclínicos<br />
Con fines docentes y considerando fundamentalmente tipos de<br />
cisticercos, localización, mecanismos patogénicos asociados y<br />
manifestaciones, se ha resumido la gran diversidad clínica de la<br />
NCC en cinco grandes síndromes mayores, con algunos subtipos,<br />
los cuales se listan en el cuadro 71-3 y se exponen a continuación.<br />
Esta sistematización en síndromes aislados, con frecuencia<br />
se ve superada en la realidad clínica, donde la<br />
combinación de entidades constituye incluso un criterio de<br />
apoyo al diagnóstico de NCC. 68<br />
Figura 71-3. d) Imagen de resonancia magnética de quiste celuloso<br />
cisternal con visualización de escólex.<br />
Forma hemisférica (de tipo celuloso)<br />
Concepto. Esta forma incluye tanto a parásitos que comprometen<br />
estructuras formalmente parenquimatosas de regiones<br />
profundas y superficiales de los hemisferios cerebrales, como<br />
también algunas localizaciones meníngeas epicorticales (figura<br />
71-3; 71-3d). Esta agrupación enfatiza la dificultad clínica e<br />
imagenológica para diferenciar la localización corticosubcortical<br />
de la epicortical, 84 y asume que esta diferencia tampoco se<br />
traduce en síntomas, conductas o pronósticos diferentes. 68 El<br />
adjetivo celuloso se fundamenta en el tamaño pequeño a mediano<br />
de los quistes y en la identificación patológica o imagenológica<br />
del escólex (figura 71-3c a 71-3f).<br />
Esta forma origina su expresión clínica fundamentalmente<br />
en la reacción encefalítica focal adyacente a las lesiones (la que<br />
compromete sobre todo áreas corticales) (figura 71-4), y con<br />
menor frecuencia en la vasculitis de arterias leptomeníngeas vecinas<br />
y aun menos común en el efecto de masa que estas lesiones<br />
generan. La reacción encefalítica se expresa en crisis cerebrales<br />
focales o generalizadas (convulsivas y no convulsivas). El<br />
efecto de masa de las lesiones y las vasculitis se manifiestan en<br />
signos focales predominantemente deficitarios, según la localización<br />
de la lesión.<br />
La expresión de estas formas depende también del momento<br />
evolutivo de los parásitos; así, la fase vital y la fase involutiva<br />
final (cicatricial) de los quistes son asintomáticas o parvosintomáticas,<br />
por lo general la enfermedad se diagnostica por<br />
el hallazgo de calcificaciones o vesículas en una TC, solicitada<br />
por el estudio de un traumatismo craneano o cefalea.<br />
Es importante tener en mente que, aunque los estudios<br />
tomográficos demuestren calcificaciones como única alteración,<br />
esto no debe considerarse como sinónimo de inactividad<br />
en una NCC. En esta situación, Shandera pudo encontrar alteraciones<br />
en el LCR en 7 de 22 casos, lo que podría indicar la<br />
presencia de parásitos ventriculares o meníngeos no evidentes<br />
aun en la TC. 84<br />
Manifestaciones clínicas. Los síntomas preferentes de las formas<br />
hemisféricas de tipo celuloso de la NCC son epilepsia y<br />
cefalea.<br />
a) Epilepsia. Las crisis cerebrales o la epilepsia, aun cuando<br />
son más frecuentes en la forma hemisférica de tipo celuloso,<br />
no son exclusivas de ella, puede presentarse en<br />
cualquier localización y forma evolutiva, incluyendo las<br />
localizaciones meníngeas e intraventriculares puras. 11,12<br />
Existen tres mecanismos principales para explicar la génesis<br />
de las crisis cerebrales en NCC: encefalítico, compresivo<br />
y vasculítico, que determinan irritación neuronal química<br />
o física.<br />
Considerando todas las formas y localizaciones de la<br />
NCC, la epilepsia es la manifestación inicial y única en<br />
36% de los casos y acompañante de otras expresiones,<br />
hasta en 90%. 84 Sotelo y Del Brutto 86 han seleccionado<br />
series por sobre 70%, y Carpio 26 entre 70 y 90%.<br />
Las crisis cerebrales pueden ser de cualquier tipo. En<br />
algunas series clínicas han predominado las crisis generalizadas<br />
tónico-clónicas (50-60%), y en segundo lugar las<br />
parciales simples (38-48%). 31 No obstante, en la mayoría<br />
de las series se ha observado un predomino de las formas<br />
parciales con o sin generalización secundaria (70%), respecto<br />
a las crisis generalizadas (30%). 11,22,29<br />
La aparición tardía de las crisis (en mayores de 30<br />
años) depende de las características epidemiológicas de la<br />
población estudiada. La experiencia actual revela que,<br />
aunque con menor frecuencia, el problema de la NCC<br />
incluye también a la población infantil y por ende tiene
578 PARTE III Parasitología topográfica<br />
un inicio temprano de las crisis. 6,56,61,75 En la serie de<br />
López-Hernández de 89 casos de NCC en niños, 74 eran<br />
sintomáticos, presentando convulsiones en 60 casos, predominantemente<br />
generalizadas tónico-clónicas. 56<br />
b) Cefalea. Es una manifestación frecuente y posible de observar<br />
en todas las formas y modalidades evolutivas en la<br />
NCC. No tiene características específicas, puede ser de<br />
cualquier magnitud, dependiendo del proceso que la genere,<br />
como se analiza en cada síndrome. Por ser las cefaleas<br />
de tipo migraña o tensional entidades de alta prevalencia,<br />
es un problema definir su relación de causalidad en<br />
poblaciones de alta prevalencia de NCC. 30<br />
Efecto de la sincronía involutiva de los cisticercos en la expresión<br />
clínica. A veces, en la forma hemisférica corticomeníngea<br />
de la NCC se observan otras entidades más graves,<br />
como la encefalitis aguda difusa o polifocal y el seudotumor<br />
cerebral.<br />
Para entender mejor estas dos entidades es útil introducir<br />
aquí un concepto que también influye en las otras formas clínicas,<br />
la sincronía involutiva. Si hay una población de vesículas<br />
resultante de una infección simultánea, se espera que la curva<br />
de vida de esa población configure la campana de Gauss (distribución<br />
normal). Sin embargo, en ciertas circunstancias las involuciones<br />
se sincronizan, generando un efecto sumatorio de<br />
las encefalitis focales a cada vesícula, determinando en los casos<br />
de siembra miliar una encefalitis aguda o subaguda polifocal o<br />
un cuadro de seudotumor cerebral cuando el tiempo (dispersión<br />
temporal de la involución de las lesiones) es más lento.<br />
a) Encefalitis aguda o subaguda difusa. Esta entidad ocurre<br />
cuando un gran número de lesiones (formas miliares)<br />
aglomeradas o dispersas presentan degeneración más o<br />
menos simultánea, con la consiguiente reacción inflamatoria<br />
masiva y difusa. Esto determina un cuadro grave que<br />
ocurre, por lo común, en niños y adultos jóvenes, con<br />
marcado compromiso de conciencia y diversas expresiones<br />
convulsivas. En la TC se observa tumefacción difusa y<br />
la combinación de vesículas coloideas y sanas. La forma<br />
encefalítica polifocal, con sincronía y uniformidad lesional<br />
y edema perilesional, suele representar una gran dificultad<br />
en el diagnóstico diferencial con abscesos, granulomas<br />
y metástasis. 4<br />
La encefalitis focal es un pequeño fragmento del cuadro<br />
anterior, y se ve también favorecida por el pobre encapsulamiento<br />
que genera el huésped.<br />
b) Seudotumor cerebral. Esta entidad se caracteriza por edema<br />
papilar marcado, con sistema ventricular pequeño o<br />
normal y síntomas de hipertensión endocraneana de variable<br />
magnitud. En este caso, aunque el sustrato lesional<br />
también puede ser numéricamente importante, está conformado<br />
por reacciones encefalíticas focales menores o<br />
mínimas debidas (al parecer) a la mayor reacción encapsulante<br />
del hospedero. Por otro lado, en lo clínico se trata de<br />
un cuadro mejor tolerado, por lo común en adultos jóvenes<br />
y con tiempo evolutivo más prolongado que el encefalítico<br />
difuso. Por lo general, se expresa como un síndrome<br />
de hipertensión endocraneana (SHEC), con cefalea moderada<br />
o de poca duración en un paciente que consulta por<br />
manifestaciones convulsivas y en cuyo examen se constata<br />
marcado edema de papila. En la TC no existen alteraciones,<br />
o éstas son menores e inespecíficas con ventrículos<br />
pequeños y no desplazados, de allí la denominación de<br />
seudotumor. El diagnóstico definitivo de esta entidad es a<br />
veces retrospectivo y considera, por un lado, la remisión<br />
del cuadro y la ulterior documentación de una NCC.<br />
Forma ventricular con síndrome<br />
de hidrocéfalo obstructivo<br />
Concepto. Esta forma tiene como sustrato anatomopatológico,<br />
localizaciones parasitarias ventriculares en 90% de los casos<br />
y cisticercosis meníngea de fosa posterior en 10%. El elemento<br />
central de esta forma es el carácter obstructivo de la hidrocefalia,<br />
cuya clínica es relativamente independiente del nivel específico<br />
de bloqueo, lo que puede ocurrir en los distintos niveles<br />
y por las causas mencionadas en el cuadro 71-4. La sola presencia<br />
de hidrocefalia suele asociarse con un peor pronóstico<br />
respecto a las otras formas de NCC. 1,88<br />
En la NCC del cuarto ventrículo, sólo en algunos casos la<br />
vesícula per se explicaría el mecanismo obstructivo, según<br />
Arriagada y colaboradores, 13 discordante con la experiencia de<br />
Salazar y colaboradores, quienes afirman que el tamaño de los<br />
quistes es lo relevante. 80 En la génesis de la hidrocefalia y sus<br />
manifestaciones tienen importancia, además del proceso involutivo<br />
en sí, otros elementos, como: expansión del quiste, ependimitis<br />
y ventriculitis secundaria (figura 71-5). 14,16,59,68,69,76<br />
Manifestaciones clínicas. Las formas de NCC intraventricular<br />
también pueden ser asintomáticas si la vesícula está sana y no<br />
genera fenómenos obstructivos en la circulación del LCR. Las<br />
expresiones características de la forma ventricular con hidrocefalia<br />
son: síndrome de hipertensión endocraneana (SHEC),<br />
signo de Bruns (véase más adelante), edema de papila, paroxismos<br />
de hipertensión endocraneana, con convulsiones o estados<br />
confusionales y manifestaciones rombencefálicas. 13,68<br />
a) Síndrome de hipertensión endocraneana (SHEC). La<br />
cefalea es una manifestación frecuente, la mayoría de las<br />
veces en crisis de variada duración, por lo común de horas,<br />
a veces difusas, con inicio occipital, con irradiación<br />
descendente en forma de raquialgia. El vómito es frecuente<br />
y a veces muy relevante.<br />
Los paroxismos de HEC pueden asociarse a convulsiones<br />
generalizadas tónico-clónicas, episodios confusionales,<br />
por lo común simples, así como los episodios de<br />
confusión agitada de horas de duración.<br />
Aparte de las manifestaciones paroxísticas, muchos<br />
pacientes llegan embotados, bradipsíquicos y algunos soporosos,<br />
condiciones que remiten con la resolución del<br />
hidrocéfalo hipertensivo.<br />
b) Síndrome de Bruns. Bruns señaló que los síntomas característicos<br />
de la NCC del cuarto ventrículo, a veces pre-
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 579<br />
sentaban precipitación por cambios de posición o movimientos<br />
bruscos de la cabeza, llegando con el tiempo a la<br />
muerte súbita. 23<br />
Esta caracterización derivó en lo que Oppenheim denominó<br />
finalmente, signo o síndrome de Bruns, aludiendo<br />
a la sintomatología paroxística, de preferencia vértigo,<br />
vómito, cefalea y raquialgia, determinada por los cambios<br />
de posición o movimientos bruscos de la cabeza. Tal manifestación<br />
puede ocurrir tanto con cisticerco libre como<br />
fijo dentro de la cavidad ventricular. 13<br />
Síntomas y signos de repercusión rombencefálica. Son frecuentes,<br />
y en cierto modo, característicos de la cisticercosis del<br />
cuarto ventrículo. Ocurren crisis de vértigo de minutos a horas,<br />
sin relación con accesos de HEC. El hallazgo objetivo de desequilibrio<br />
es común, con aumento de base de sustentación y<br />
lateropulsiones, a veces sistematizadas. El nistagmo es por lo<br />
común multidireccional, a menudo con componente vertical<br />
hacia arriba. 13<br />
Los signos neocerebelosos son leves, en la mayoría bilaterales<br />
y en muy contadas ocasiones con notable dismetría y temblor<br />
intencional. El origen de la repercusión cerebelosa y de tronco<br />
cerebral es múltiple y variado, incluyendo: compresión de las estructuras<br />
cerebelosas centrales y del tegmento pontino, distensión<br />
hidrocefálica del cuarto ventrículo, trasudación transependimaria<br />
en el techo del cuarto ventrículo, encefalitis cerebelosa y<br />
tegmental pontina, hernia descendente de amígdalas y atrapamiento<br />
de cuarto ventrículo (figuras 71-5a y b). 13,14,16,17<br />
El atrapamiento ventricular (figura 71-5a) se sospecha<br />
en pacientes con hidrocéfalo derivado, con sistema ventricular<br />
supratentorial normal y persistencia de dilatación del cuarto<br />
ventrículo. 17 Sus síntomas son desequilibrio, intolerancia a<br />
cambios posturales y giros cefálicos, nistagmo por lo común<br />
bidireccional.<br />
Hidrocefalia transitoria. Corresponde a pacientes que presentan<br />
síntomas de HEC, con crisis muy severas, inconsciencia o<br />
convulsiones, en quienes la TC mostraba sólo hidrocefalia, en<br />
general supratentorial con tercer ventrículo distendido y luego<br />
remisión, con normalización del sistema ventricular, sugiriendo<br />
migración de una vesícula no identificada. 54 Las observaciones<br />
endoscópicas han permitido dimensionar la limitación del<br />
rendimiento de la TC en lesiones no captantes de contraste<br />
intraventriculares, lo que daría cuenta sólo de 10% de las lesiones<br />
demostradas por IRM y endoscopia. El rendimiento de la<br />
IRM oscila entre 80 y 100%. 28<br />
Formas meníngeas de la NCC<br />
Las localizaciones meníngeas de la NCC pueden revestir diversas<br />
modalidades, según el tipo de cisticerco, número (vesícula<br />
solitaria, vesículas múltiples, focalizadas o esparcidas) y el tiempo<br />
evolutivo (dispersión temporal de la degeneración de los<br />
parásitos).<br />
Síndrome meningítico focal. Los síndromes meningíticos<br />
agudos o subagudos son muy frecuentes, se presentan con un<br />
cuadro de cefalea y vómito con signos meníngeos leves o ausentes<br />
y con LCR inflamatorio claro con pleocitocis linfocitaria de<br />
50 a 150 elementos. El sustrato puede ser la necrosis de una<br />
vesícula solitaria en localización apropiada, para no provocar<br />
otras alteraciones.<br />
Se cree que estas formas son, en su mayoría, cisticercos<br />
celulosos por ser oligolocalizados, presentar necrosis vesicular<br />
de aspecto homogéneo en los estudios de imágenes y buen pronóstico<br />
en su evolución. También cisticercos en el ventrículo<br />
lateral pueden dar este cuadro aparentemente meningítico, por<br />
vesículas necróticas.<br />
Síndrome meningoencefalítico. Cuando la necrosis vesicular<br />
de los parásitos meníngeos se acompaña de alteración parenquimatosa<br />
cortical, el síndrome clínico consta de epilepsia focal<br />
o con generalización secundaria, cefalea, vómito y reacción meníngea<br />
en el LCR.<br />
Las formas meníngeas basales difusas tienen evolución<br />
crónica tórpida o cuadro fluctuante en brotes, por las sucesivas<br />
necrosis y reacción inflamatoria de las meninges. Los síntomas<br />
son los propios de la HEC, a veces el curso es insidioso y aparecen<br />
las consecuencias de la rémora circulatoria del LCR, con<br />
deterioro o menoscabo mental crónico, con asociación a veces<br />
de síntomas de nervios craneales. En estos casos, la TC y la<br />
IRM demuestran la presencia de vesículas de cierto volumen,<br />
pero en ocasiones sólo se encuentra engrosamiento y refuerzo<br />
meningítico focal.<br />
A veces se observa síndrome de aracnoiditis optoquiasmática<br />
con deterioro de agudeza visual y alteración no sistematizada<br />
del campo visual con atrofia papilar (figura 71-6). En estos<br />
casos, la evaluación imagenológica con cuantificación del volumen<br />
de los quistes y la presencia de refuerzo meníngeo orientan<br />
respecto al mecanismo compresivo y/o meningovasculítico con<br />
alteraciones de pequeños vasos.<br />
La aparición de alteraciones focales con perfil cerebrovascular<br />
ictal por infartos de tipo lacunar o territoriales, puede<br />
observarse en las formas meníngeas focales con vasculitis (figura<br />
71-6).<br />
Las meningitis crónicas por cisticercosis meníngea basal<br />
difusa se caracterizan por un síndrome de HEC remitente o<br />
fluctuante, pero en general evolutivo. El tiempo promedio de<br />
evolución es de 6 a 18 meses, pero con dispersión muy marcada<br />
que puede alcanzar a muchos años. La cefalea suele evolucionar<br />
en ondas a menudo con ritmo diario, asociada con vómito,<br />
tanto en el acmé de la HEC como posprandiales, alteraciones<br />
del equilibrio y mareos con acentuada alteración de la marcha<br />
en las crisis.<br />
Síndromes licuorales inflamatorios. Han sido analizados extensamente<br />
por diversos autores. 58 Las localizaciones parenquimatosas<br />
o corticomeníngeas tienen LCR normal, incluso cuando<br />
son múltiples. La experiencia adquirida, al tratar formas<br />
polilocalizadas corticales con praziquantel o albendazol, han<br />
demostrado la aparición de pleocitosis moderada de 30 a 55<br />
células. Esto hace suponer que estas alteraciones corresponden<br />
a formas de localización meníngea epicortical de la convexidad<br />
y no a las parenquimatosas.
580 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Cuando en una epilepsia con calcificaciones se encuentra<br />
LCR inflamatorio, como en las observaciones de Shandera, 84<br />
este componente inflamatorio meníngeo debe hacer sospechar<br />
la existencia de localizaciones meníngeas basales o intraventriculares,<br />
no detectables en imágenes.<br />
En las NCC de localización intraventricular, el estudio del<br />
LCR se efectúa pocas veces por el riesgo de herniación debida a<br />
la HEC. Las observaciones de algunas series anatomopatológicas<br />
han enseñado que en la cisticercosis de apariencia solitaria<br />
del cuarto ventrículo, el LCR podía ser estrictamente normal<br />
con parásitos necróticos intraventriculares y que, en otros casos,<br />
el LCR podía ser inflamatorio tanto con parásitos necróticos<br />
como en aquellos aparentemente sanos con sistema ventricular<br />
permeable. 13<br />
Forma meníngea-cerebrovascular<br />
Barinagarrementería, Cantú y Arriagada 16,20 han contribuido<br />
al ordenamiento del tema del compromiso cerebrovascular en<br />
la NCC, presentando diversas categorías y formas de presentación,<br />
junto a mecanismos patogénicos. Se plantea que las manifestaciones<br />
clínicas de arteritis cerebral cisticercosa dependen<br />
del territorio y tamaño de vasos comprometidos, los que a su<br />
vez representan dos grandes modalidades de compromiso meníngeo<br />
focal y difuso o multifocal. La forma focal, la más frecuente,<br />
es producto de quistes que inducen reacción meníngea<br />
que afecta sobre todo a vasos perforantes, por lo común de la<br />
cisterna quiasmática y/o silviana, determinando un infarto profundo<br />
que se expresa en un síndrome lacunar clásico. Si el proceso<br />
es focal, pero de mayor magnitud, puede comprometer<br />
vasos de mayor calibre generando infartos de mayor extensión<br />
(figura 71-6). La forma difusa es el resultado de una meningitis<br />
granulomatosa crónica diseminada de predominio basal, la<br />
que compromete vasos pequeños y grandes en forma simultánea.<br />
En estos casos, la clínica está comandada primero por el<br />
cuadro meníngeo, con las características presentadas en las secciones<br />
precedentes y en forma secundaria y tardía por las expresiones<br />
vasculares.<br />
Formas espinales<br />
Las formas espinales de la NCC son raras, pueden corresponder<br />
a la variedad parenquimatosa intramedular o a la forma<br />
meníngea, por lo común de tipo racemoso. 4,42 La localización<br />
epidural también se ha demostrado, aunque es excepcional. 42<br />
Forma espinal intramedular. En una revisión de la literatura<br />
sobre esta localización del periodo 1856 a 1991, se concluye<br />
que los casos intramedulares o parenquimatosos con cisticercos<br />
celulosos constituyen 34% del total de casos espinales, en tanto<br />
que los subaracnoideos corresponden a 62%. 42 La localización<br />
intramedular más frecuente (66%) es la médula dorsal (el segmento<br />
más largo) y luego la médula cervical (casi 25%). Existen<br />
otras revisiones, así como relatos clínicos y operatorios, que<br />
complementan la información sobre esta rara localización de<br />
NCC. 2,3 La mayoría de estos casos son de presentación solitaria,<br />
sin otras localizaciones cisticercósicas relevantes, presentándose<br />
con las evidencias propias de los procesos expansivos intramedulares<br />
transversos de curso progresivo, con raquialgia<br />
segmentaria y LCR con atributos inflamatorios. La confirmación<br />
diagnóstica y la distinción de otros procesos expansivos<br />
intramedulares se realizan por IRM, la que puede ser de gran<br />
utilidad, en especial a nivel cervical, donde con cortes finos es<br />
posible observar no sólo el quiste, sino también el escólex. En<br />
la médula dorsal, lumbar y sacra cabe anticipar una demostración<br />
más limitada o poco frecuente.<br />
Forma espinal extramedular o meníngea subaracnoidea. La<br />
mayoría de los casos espinales son de localización meníngea<br />
subaracnoidea (figura 71-7) y, de acuerdo con la revisión de<br />
Gallani, 42 la localización de mayor frecuencia corresponde a<br />
segmentos lumbares y sacros (50%), seguidos por la localización<br />
cervical (34%). Al ser esta forma la progresión intrarraquídea<br />
de la cisticercosis meníngea basal o de fosa posterior, el<br />
cuadro clínico está comandado por las evidencias de cisticercosis<br />
encefálica. La preferencia por los niveles cervicales se explica<br />
por la proximidad y extensión de las vesículas desde la fosa posterior,<br />
en tanto que la predilección por los segmentos caudales<br />
(lumbosacros) se explica por la acción de la gravedad y la amplitud<br />
del compartimiento licuoral disponible. La mayor parte<br />
de los casos intrarraquídeos extramedulares subaracnoideos son<br />
asintomáticos. En otros casos, la salida de vesículas a través de<br />
raquicentesis (PL), constituye inequívoco hallazgo. 12,18 En casos<br />
con NCC encefálica conocida, la aparición de síntomas<br />
“espinales” como algias radiculares lumbares, parestesias y abolición<br />
de ROT, deben hacer pensar en esta entidad. Las alteraciones<br />
esfinterianas son excepcionales.<br />
La aparición de manifestaciones de compresión o desplazamiento<br />
medular, aunque son relativamente raras presentan<br />
una evolución con frecuencia infausta, porque la resección quirúrgica<br />
tiene moderados y efímeros resultados cuando existe<br />
meningitis crónica segmentaria denominada también aracnoiditis.<br />
24<br />
Aproximación a la NCC mediante<br />
la imagenología clínica<br />
Aun cuando la evolución tecnológica ha mejorado de manera<br />
significativa la calidad de las imágenes, aún no se sabe en qué<br />
porcentaje es posible detectar la presencia de escólex en vesículas<br />
de cisticercos celulosos. Tampoco se conoce a ciencia cierta<br />
el sustrato morfológico de la desaparición imagenológica de<br />
vesículas parasitarias.<br />
A la luz de las evidencias imagenológicas se concluye que<br />
las dos variantes de cisticercos pueden presentarse a nivel meníngeo<br />
e intraventricular y provocar las mismas consecuencias<br />
patológicas, con diferentes matices de gravedad y tiempo (patrón<br />
temporal de degeneración de las vesículas), al punto de<br />
cuestionar la obsesión clínico-patológica de adjetivar a los cisticercos<br />
como celulosos o racemosos.<br />
En la TC el diagnóstico de NCC aparece fundamentado y<br />
de alta certidumbre cuando se observan lesiones quísticas múl-
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 581<br />
tiples, se visualiza el escólex intravesical y cuando aparecen lesiones<br />
en distintas etapas involutivas (figura 71-8). 14,17<br />
Así como estos criterios imagenológicos apoyan el diagnóstico,<br />
hay otros que hacen dudar de la etiología cisticercósica en<br />
lesiones de apariencia vesicular; entre éstos están: refuerzo periférico<br />
muy grueso o asimetría muy marcada de éste, sedimento<br />
hiperdenso o nivel líquido, nódulo intramural lobulado o irregular,<br />
edema focal acentuado con efecto de masa, edema que persiste<br />
por más de tres meses o que progresa, y ausencia de cambios<br />
con tratamiento de albendazol (ABZ) asociado a corticoides. 14,17<br />
Respecto a la IRM, sus ventajas son permitir localización<br />
más precisa de las lesiones, definir la presencia de escólex, precisar<br />
aglomeración de dos o más vesículas, precisar etapas involutivas<br />
de las vesículas y patrón de compromiso vesicular, evidenciar<br />
mayor porcentaje de vesículas involutivas en compartimientos<br />
licuorales, permitir el estudio de flujo de LCR a nivel intraventricular,<br />
emergencia del cuarto ventrículo y cisternas, definir la presencia<br />
de alteraciones granulomatosas inflamatorias en cualquier<br />
localización, precisar condición de vasos sanguíneos intracraneanos<br />
a través de angio-IRM y documentar a tiempo fenómenos<br />
isquémicos por técnicas de difusión. 17<br />
Características imagenológicas de las lesiones<br />
El aspecto de las lesiones en las secuencias ponderadas más clásicas<br />
sigue ciertos patrones característicos, 5,17 algunos ya han<br />
sido ilustrados en las figuras anteriores y otros se presentan a<br />
continuación.<br />
Forma hemisférica de tipo celuloso<br />
Las vesículas se localizan en frecuencia decreciente en corteza,<br />
núcleos grises centrales y centro oval. Según su etapa evolutiva,<br />
en la TC e IRM se observan vesículas viables de tamaño entre<br />
6 y 10 mm, con un contenido acuoso y una membrana delgada,<br />
determinando el aspecto de una lesión hipodensa quística<br />
que no capta contraste y sin alteración del tejido circundante<br />
(figuras 71-8 y 71-9a). En la medida que los quistes comienzan<br />
a involucionar, se observa una hiperdensidad anular en la<br />
vesícula, refuerzo anular con el contraste y edema perilesional,<br />
correspondiendo a la encefalitis granulomatosa inicial (o vesícula<br />
coloidea inicial) (figuras 71-8 y 71-9b). Luego, el nódulo<br />
se observa hiperdenso con refuerzo anular o nodular y edema<br />
perilesional, correspondiente a una encefalitis granulomatosa<br />
constituida (figura 71-9c). La encefalitis granulomatosa<br />
en resolución presenta un nódulo denso, con refuerzo anular<br />
o nodular y edema perilesional mínimo o inexistente (figura<br />
71-9c). El nódulo cicatricial se observa como una calcificación<br />
nodular, sin alteración del tejido circundante (figura 71-8).<br />
Mientras más pequeñas son las vesículas, más rápido involucionan<br />
y de una manera más bien homogénea, hasta llegar a<br />
nódulo calcificante. Las calcificaciones, por lo común, no sobrepasan<br />
de 3-4 mm de diámetro. Calcificaciones mayores pueden<br />
formarse por coalescencia de subunidades adyacentes. 14<br />
El tiempo promedio de desaparición espontánea de las vesículas<br />
que se encuentran en la etapa coloidal y comienzan su<br />
involución es de 16 semanas, frente a cuatro semanas de los<br />
tratados con ABZ, según un estudio realizado por Del Brutto, 37<br />
lo que apoyaría el uso de tratamiento cesticida, aun en el caso<br />
de vesículas en involución espontánea, al acortar el proceso,<br />
además de actuar sobre las vesículas viables. En relación con el<br />
tratamiento cesticida, éste puede desencadenar alteración de la<br />
barrera hematoencefálica (BHE), observable a la TC como edema<br />
perilesional y refuerzo anular, lo cual disminuye con la administración<br />
de corticoides en altas dosis.<br />
En relación con el uso de medio de contraste, es importante<br />
su utilización al permitir definir vesículas isodensas y determinar<br />
algún grado de actividad inflamatoria, incluso años después<br />
de la involución parasitaria y aun en la etapa nodular<br />
calcificante.<br />
Las localizaciones parenquimatosas, al involucionar, producen<br />
el denominado síndrome encefalítico granulomatoso<br />
focal, el que se visualiza en IRM como una vesícula con refuerzo<br />
periférico y edema encefalítico, localizado en regiones hemisféricas<br />
superficiales. La involución puede ser de vesícula<br />
única o aglomerada con sincronía o asincronía involutiva (figuras<br />
71-9d y 71-9e).<br />
En la IRM, el edema vasogénico se observa hipointenso en<br />
T1 (figura 71-3f ), e hiperintenso en T2 y FLAIR (fluid-attenuated<br />
inversion recovery) (figura 71-4). Cuando las vesículas<br />
son corticales comprometen con edema la sustancia blanca y<br />
cuando son meníngeas sulcales pueden afectar una o ambas<br />
orillas del surco. Las vesículas meníngeas basales pueden acompañarse<br />
de edema de circunvolución adyacente.<br />
En relación con el uso de corticoides en el cuadro encefalítico<br />
y la IRM, se observa que 40-50 mg/día de prednisona,<br />
junto con albendazol, disminuyen el edema, pero atenúan el<br />
refuerzo vesicular sólo por periodos de 7 a 10 días. 14<br />
Respecto a las secuencias de mayor rendimiento de la IRM<br />
en el estudio de la NCC, se ha planteado que la secuencia en<br />
FLAIR tendría la mayor sensibilidad en la detección de escólex,<br />
en tanto que el T1Gd permitiría una mejor determinación de<br />
la carga lesional. 57,87<br />
Forma intraventricular<br />
La localización más frecuente es “conjunto” cuarto ventrículo y<br />
acueducto de Silvio y su manifestación principal es la hidrocefalia<br />
cuadriventricular. Se produce obstrucción del cauce de<br />
LCR, fundamentalmente a través de reacciones ependimarias y<br />
meníngeas, y en menor grado también por obstrucción mecánica.<br />
Entre los cambios que se observan en la TC en el cuarto<br />
ventrículo están la dilatación cavitaria global, incluyendo o no<br />
el óbex; balonamiento de grado variable con deformación e<br />
imagen cóncava del plexo coroideo; dilatación asimétrica de<br />
receso posterosuperior o lateral y, ependimitis poliposa (figuras<br />
71-5a a 71-5f). Al usar medio de contraste, se puede visualizar<br />
la membrana vesicular reforzada, en las etapas involutivas<br />
iniciales. En algunos casos se observa edema circundante en<br />
cerebelo y tegmento pontino como reacción encefalítica rombencefálica<br />
o cerebelosa; y en etapas más avanzadas, nódulos
582 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Figura 71-10. Localizaciones ventriculares de los<br />
cisticercos. El esquema ilustra las múltiples<br />
localizaciones de los cisticercos (nódulos negros) en<br />
el sistema ventricular. A izquierda están expuestos<br />
en una proyección sagital en el tercer y cuarto<br />
ventrículos. En el centro y derecha se muestran<br />
los ventrículos laterales en proyecciones multiplanar<br />
y coronal respectivamente. Es posible advertir las<br />
diversas posibilidades de bloqueos del sistema<br />
ventricular con el resultado de diferentes tipos de<br />
hidrocefalias.<br />
granulomatosos con refuerzo focal en el interior del cuarto<br />
ventrículo e incluso trabéculas intracavitarias. 14,17<br />
De haber hidrocefalia, es importante determinar si es comunicante<br />
u obstructiva, esta última es secundaria a lesiones<br />
intraventriculares o cisternales de la fosa posterior; con alto<br />
riesgo vital (figura 71-10).<br />
En el compromiso de los ventrículos laterales es importante<br />
destacar que son frecuentes los nódulos calcificados subependimarios<br />
o granulomas en localización intraventricular adheridos<br />
al epéndimo (figuras 71-11a a 71-11d). Las vesículas se encuentran<br />
más en trígono-parietotemporooccipital y en ocasiones en<br />
el cuerno frontal. Pueden estar libres intracavitarias o dentro del<br />
plexo coroideo. Según el tamaño de la vesícula, que pueda o no<br />
migrar y las reacciones al parásito involutivo, se puede producir<br />
una hidrocefalia monoventricular de variada gra vedad. También<br />
pueden producirse atrapamientos segmentarios en ventrículos<br />
laterales, en casos de quistes con reacción inflamatoria ubicados<br />
en plexos coroideos (figuras 71-11e y 71-11f ). 17<br />
La localización próxima al agujero de Monro es el factor<br />
principal en la producción de hidrocéfalo monoventricular,<br />
provocándose una obstrucción del flujo y dilatación del ventrículo<br />
lateral con desplazamiento del septum pellucidum. También<br />
es posible ver una obstrucción granulomatosa o cicatricial<br />
del foramen de Monro (figuras 71-11e y 71-11f ). En las imágenes<br />
se observan las etapas de involución antes descritas, a<br />
través de estudios seriados, los que dan la certeza diagnóstica,<br />
junto con la visualización del escólex.<br />
Las vesículas grandes se observan hiperintensas en T2, con<br />
posibilidad de reconocer membrana en T1; distorsión segmentaria<br />
de ventrículo lateral y plexo coroideo. Son frecuentes en<br />
parietotemporooccipital. Luego se puede ver refuerzo de membrana<br />
y edema focal en sustancia blanca del centro semioval.<br />
Los quistes más antiguos se evidencian como nódulos hipointensos<br />
con margen levemente hiperintenso en T2 y sin refuerzo<br />
en T1 gadolinio (Gd). La localización en el tercer ventrículo es<br />
rara, puede producirse hidrocefalia transitoria de ventrículos<br />
laterales o hidrocefalia triventricular.<br />
El cuarto ventrículo es la localización más común y grave de<br />
las formas intraventriculares, las que tienen como causa un cisticerco<br />
celuloso en 65-82% de los casos, principalmente fijos. 13<br />
En involución inicial, las vesículas se ven hipointensas con<br />
escólex hiperintensos y membrana hiperintensa al T1 con gadolinio<br />
y mal definidas en T2. La distensión del cuarto ventrículo<br />
puede provocar dislocación de la lámina cuadrigémina<br />
con apariencia de embudo en acueducto distal. El edema encefalítico<br />
puede comprometer el contorno del cuarto ventrículo,<br />
denominándose rombencefalitis o afectar estructuras del techo<br />
de ésta, denominándose encefalitis cerebelosa (figuras 71-12a<br />
y 71-12b). En localizaciones altas en este ventrículo, puede<br />
adoptar en T1 Gd apariencia en gota, visible en cortes coronales<br />
y sagitales, observándose en T2 membrana hipointensa (figuras<br />
71-12c a 71-12e). El correlato del refuerzo perivesicular<br />
es la aglomeración de macrófagos y células gigantes; per se no<br />
predice ependimitis proliferativa ni adherencias, sino cuando se<br />
considera el tiempo de evolución. Los cisticercos racemosos de<br />
evolución tórpida producen cambios de ependimitis proliferativa<br />
muy importante y fibrosis meníngea en el flujo del cuarto<br />
ventrículo (figuras 71-5c, 71-5e y 71-5f). Por eso, ahora se<br />
preconiza que la transformación nodular de la vesícula con<br />
contenido más intenso que el LCR, en T1 y membrana muy<br />
gruesa y ependimitis contraindican la cirugía y favorece la opción<br />
de una derivativa ventricular. La hidrocefalia puede ocurrir<br />
tanto por quistes intracavitarios involutivos como por cisticercosis<br />
meníngea. La evaluación del flujo del LCR de cuarto<br />
ventrículo se puede analizar a través de FLAIR dinámico o secuencial,<br />
determinando si la hidrocefalia es obstructiva o comunicante,<br />
lo que en conjunto con los caracteres de la hidrocefalia,<br />
permite seleccionar a los pacientes que deban realizarse<br />
una derivativa de urgencia para evitar los accidentes graves<br />
mortales de los hidrocéfalos obstructivos.<br />
Formas meníngeas<br />
Los quistes celulosos son más frecuentes en localizaciones epicorticales<br />
o sulcales, y los racemosos en las cisternas basales (fi-
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 583<br />
c)<br />
a)<br />
b) d)<br />
Figura 71-11. Algunas modalidades de compromiso ventricular por cisticercos. (11a-11d) IRM T1Gd, lesiones subependimarias.<br />
guras 71-3, 71-4, 71-8 y 71-9). Las vesículas pueden ser únicas,<br />
múltiples, con localización difusa o focal. Las viables, a<br />
veces pueden sospecharse sólo por expansión cisternal sin poder<br />
reconocer paredes.<br />
En la TC, los quistes celulosos hemisféricos, al iniciar tratamiento<br />
cesticida, se refuerzan en anillo, desde la periferia hasta<br />
completarse, y cuando se ubican en cisternas basales, se refuerzan<br />
también en forma homogénea anular. Los cisticercos<br />
racemosos, en cambio, se refuerzan en forma segmentaria, en<br />
las vesículas que presentan cambios involutivos espontáneos.<br />
Los grandes quistes seudotumorales son racemosos o intermedios,<br />
los cuales alcanzan volúmenes muy significativos (figuras<br />
71-13a y 71-13b), en especial a nivel del ángulo pontocerebeloso<br />
(figura 71-13c), y en hemisferios cerebrales cuando hacen<br />
disección subdural hacen plantear diagnóstico diferencial con<br />
hematoma subdural crónico.
584 PARTE III Parasitología topográfica<br />
En la región silviana se pueden llegar a ver vesículas tumefactas,<br />
refuerzo y engrosamiento de membrana vesicular y meninges<br />
adyacentes, y extensa hipodensidad corticosubcortical<br />
por compromiso arterítico de ramas silvianas (figuras 71-6 y<br />
71-13d), complicación que es frecuente en la NCC meníngea,<br />
principalmente de cisternas basales y con quistes racemosos,<br />
que pueden afectar vasos sanguíneos de distinto tamaño, incluyendo<br />
los de pequeño calibre. Las consecuencias de la afectación<br />
arterítica pueden ser lesiones isquémicas de tipo lacunar o<br />
territorial, es más frecuente la primera.<br />
Los factores que favorecen el compromiso vascular son: la<br />
extensión del contacto vesícula-vaso, ausencia de cápsula y necrosis<br />
vesicular extensa; 16 esto último puede explicar la aparición<br />
de infartos cerebrales desencadenados por el tratamiento<br />
cesticida. 68<br />
Los quistes pequeños son difíciles de visualizar, por la ausencia<br />
de escólex y porque las membranas vesiculares son muy<br />
delgadas, incluso son imposibles de ver en algunos casos aun<br />
con cortes finos de la IRM. Esto puede ser superado por los<br />
cambios involutivos de las vesículas que provocan un engrosamiento<br />
de su membrana, que puede llegar a varios milímetros,<br />
llegando a ser reconocida en T1 y T2.<br />
A fin de mejorar el rendimiento de la IRM en las formas<br />
subaracnoideas de la convexidad hemisférica, en especial con<br />
quistes sanos, se ha sugerido una técnica de cisternografía no<br />
invasiva, consistente en la administración de oxígeno al 100%<br />
durante 5 min previo a la secuencia de FLAIR, lo que aumentaría<br />
la señal del LCR facilitando el contraste con los quistes.<br />
Las características de las hidrocefalias pueden estudiarse a<br />
través de la IRM, principalmente a nivel supratentorial. El edema<br />
transependimario puede visualizarse como imágenes en<br />
peine que siguen el trayecto de las venas. También es posible<br />
observar el grado de dilatación del tercer ventrículo. Cuando la<br />
hidrocefalia es comunicante, se produce fundamentalmente<br />
por múltiples vesículas las que provocan obstrucción cisternal<br />
y por la reacción meníngea. La hidrocefalia obstructiva con frecuencia<br />
es producida por compresión extrínseca del acueducto<br />
de Silvio, por vesículas medianas en cisterna ambiens, lámina<br />
cuadrigémina o por grandes vesículas a nivel de ángulo pontocerebeloso.<br />
Diagnóstico de la NCC<br />
Criterios diagnósticos<br />
En la definición de niveles de certidumbre del diagnóstico, los<br />
criterios propuestos en 1996 por un calificado grupo de expertos<br />
y revisados por ellos mismos en 2001, 35,36 constituyen un<br />
importante avance conceptual. La utilidad clínica de estos criterios<br />
ha generado controversia, ya que su mayor fortaleza se<br />
expresa en los casos en que el diagnóstico es claro, independientemente<br />
del uso de los mencionados criterios, por otro<br />
lado, a pesar de que ha transcurrido más de una década desde<br />
su formulación, su sensibilidad y especificidad aún no se han<br />
estudiado. 70<br />
En esta proposición diagnóstica se establecen primero cuatro<br />
niveles de certidumbre, con base en 3 o 4 criterios de soporte<br />
para cada caso y, por último, las alternativas de combinaciones<br />
y significados de éstas que permite el sistema (cuadro<br />
71-5). 35,36,37<br />
Exámenes diagnósticos<br />
Respecto al diagnóstico, a pesar de los importantes avances en<br />
el campo del inmunodiagnóstico en sangre y LCR, éste aún se<br />
basa en argumentos clínicos e imagenológicos, sobre todo<br />
cuando ocurren en un determinado contexto epidemiológico.<br />
64 La TC e IRM constituyen los elementos más importantes<br />
en el diagnóstico y control evolutivo. 34 El examen del LCR<br />
mediante estudios de inmunodiagnóstico tiene aún un valor<br />
relativo y complementario. 49<br />
Las determinaciones de ELISA para cisticercosis en sangre<br />
han mostrado una sensitividad de 65 a 87%, y una especificidad<br />
de 63 a 100% en diferentes estudios, esto respecto a diagnósticos<br />
considerados clínicamente como definitivos, pero sin<br />
comprobación mediante biopsia. 48 Por otro lado, parece existir<br />
acuerdo en que las pruebas en sangre positivas no son capaces<br />
de distinguir entre tenia intestinal y NCC. 48<br />
El examen de inmunodiagnóstico de elección es el Western<br />
blot para neurocisticercosis, que tanto en sangre como en líquido<br />
cefalorraquídeo alcanza especificidad y sensibilidad cercanas<br />
a 100%, 46 aunque su rendimiento es notoriamente inferior<br />
cuando se trata de quistes únicos o lesiones en su etapa final<br />
de calcificación, situaciones clínicas donde el resultado sería de<br />
mayor aporte. 48<br />
También se evalúan exámenes de PCR, aunque por el momento<br />
se orientan más al diagnóstico de teniasis. 64<br />
La demostración de cisticercosis en el tejido celular subcutáneo<br />
y músculo, por radiografía simple, puede alcanzar una<br />
inusitada positividad (60%) en algunas regiones, favoreciendo<br />
la presunción del diagnóstico de NCC en una lesión cerebral. 32<br />
En tanto que la visualización de una vesícula en el fondo del<br />
ojo es considerada en sí un criterio diagnóstico “absoluto” de<br />
NCC. 35,36,37<br />
Diagnóstico diferencial<br />
En zonas de endemia cisticercósica, el punto de inicio de la<br />
sospecha diagnóstica lo constituyen condiciones tan comunes<br />
en la práctica clínica general como: epilepsia en sus diferentes<br />
formas, cefalea, síndromes de HEC, meningitis de distintos<br />
perfiles evolutivos y afecciones cerebrovasculares isquémicas en<br />
pacientes jóvenes. 69 Por otro lado, aun cuando el diagnóstico<br />
diferencial abarca gran parte de la patología neurológica, existen<br />
condiciones más importantes por sus características clínicas<br />
e imagenológicas como: meningitis granulomatosa, tuberculosis,<br />
abscesos, micosis, toxoplasmosis, procesos expansivos quísticos,<br />
metástasis, quiste hidatídico, quistes aracnoidales, tumores<br />
epidermoides del ángulo pontocerebeloso y paraselares,<br />
quistes intraventriculares no parasitarios, ganglioma temporal y
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 585<br />
encefalomalacias de diversas etiologías en fase secular y la dilatación<br />
quística de los espacios de Wirchow-Robin en los espacios<br />
basales hemisféricos.<br />
Manejo y tratamiento del complejo<br />
teniasis/cisticercosis<br />
Prevención y control<br />
En el control de esta parasitosis la prevención es fundamental, y<br />
para esto se requiere conocer el ciclo del parásito y su biología,<br />
aspectos donde se continúan logrando avances significativos. 93<br />
Tras considerar los elementos mencionados del ciclo teniasis-cisticercosis,<br />
es crítico primero el fomento y educación<br />
en relación con la relevancia de la higiene personal y ambiental,<br />
incluyendo buen lavado de manos antes de comer y después<br />
de ir al baño, consumo de alimentos bien lavados y cocidos,<br />
control sanitario de la crianza del cerdo y adecuado<br />
sistema de eliminación de excretas humanas que evite su ingesta<br />
por el cerdo. 83<br />
En forma paralela, en la prevención del ciclo teniasis-cisticercosis,<br />
cada vez resulta más fundamental la detección y tratamiento<br />
de los portadores de la tenia, con una búsqueda precautoria<br />
especial en los manipuladores de alimentos, por su<br />
carácter multiplicador de la cisticercosis y en grupos de mayor<br />
riesgo para adquirir teniasis, como son los comedores habituales<br />
de carne cruda de cerdo. El contacto con portadores de tenia<br />
ha pasado a ser considerado como el principal factor<br />
de riesgo para adquirir una cisticercosis. 40 Sin embargo, la detección<br />
de portadores de T. solium no es un problema fácil, y<br />
los rendimientos de las pruebas diagnósticas de coproinspección<br />
mediante microscopia, son de incierta sensibilidad y especificidad,<br />
aun en escenarios tan acotados como el de búsqueda<br />
de evidencia de parásitos o sus productos luego de tratamiento<br />
cesticida. 64 Estudios de coprodetección mediante técnicas de<br />
ELISA y PCR han mostrando auspiciosos resultados iniciales,<br />
40,64 aunque existen limitaciones para su empleo masivo<br />
por su costo.<br />
Dentro de las estrategias de prevención a nivel porcino que<br />
hay que seguir con interés está la vacunación, aun cuando por<br />
el momento no sea una herramienta completamente acreditada<br />
a nivel veterinario clínico. 74 A nivel humano, Carpio ha recapitulado<br />
las limitantes inmunológicas y logísticas que hacen de la<br />
vacunación una alternativa poco probable en este momento,<br />
destacando la ausencia de evidencia que exista inmunidad protectora<br />
contra la cisticercosis en los humanos.<br />
Como propuesta de control de teniasis, no exenta de controversia<br />
y riesgo, se ha planteado el tratamiento masivo con<br />
cesticidas de poblaciones con alta prevalencia de cisticercosis,<br />
lo que logra reducir el número de portadores de teniasis y de<br />
manera secundaria disminuye la cisticercosis porcina. Para el<br />
tratamiento de la teniasis por T. solium, los fármacos disponibles<br />
son niclosamida y praziquantel, el primero se recomienda<br />
por no atravesar la barrera hematoencefálica, evitando así posibles<br />
reacciones encefalíticas sorpresivas por vesículas cerebrales<br />
no diagnosticadas. La niclosamida se emplea vía oral en dosis<br />
única de 2 g (véase capítulo 94).<br />
Antecedentes sobre el tratamiento de la NCC<br />
originados en la metodología de la medicina<br />
basada en evidencia<br />
Existe controversia sobre cómo enfrentar el tratamiento de la<br />
NCC, situación que se debe en parte a la complejidad y diversidad<br />
de las entidades anatomoclínicas que se agrupan bajo este<br />
amplio diagnóstico, expuestas en el cuadro 71-1. Por otro<br />
lado, hay que admitir que aún subyacen sin respuesta algunas<br />
preguntas fundamentales en el tema: ¿cuál es la evolución natural<br />
de la enfermedad?, ¿de qué manera afecta el tratamiento<br />
médico, incluyendo cesticidas y corticoides, a esta evolución<br />
natural? En el manejo de las crisis cerebrales, la manifestación<br />
más frecuente de la NCC, ¿cuál es el efecto favorable de administrar<br />
de manera simultánea tratamiento cesticida al tratamiento<br />
antiepiléptico?, ¿qué factores determinan y qué indicadores<br />
sugieren progresión, resolución espontánea completa o la<br />
formación de calcificaciones?, ¿cómo identificar, con la mayor<br />
seguridad, las condiciones clínicas en las cuales el tratamiento<br />
cesticida agrega el riesgo de agravar la condición del paciente? 70<br />
En los últimos años se ha visto un esfuerzo creciente por<br />
diseñar mecanismos eficientes de búsqueda y análisis crítico de<br />
la información sobre la eficacia de las intervenciones que se<br />
entrega a los pacientes. Una de estas metodologías es aquella<br />
propuesta por la medicina basada en evidencias (MBE), que<br />
busca integrar la mejor evidencia científica posible con la propia<br />
experiencia clínica y los valores y preferencias de los pacientes<br />
que buscan ayuda. La necesidad de disminuir al máximo la<br />
posibilidad de sesgos, de acuerdo con la MBE, exige identificar,<br />
cuando existan, ensayos clínicos aleatorios, o en su defecto la<br />
mejor información científica disponible para ilustrar la decisión<br />
clínica. Al aplicar esta metodología al tratamiento de la<br />
neurocisticercosis nos encontramos con una realidad común a<br />
muchas patologías propias de los países del Tercer Mundo:<br />
la cantidad de investigación clínica de buena calidad metodológica<br />
que evalúa la eficacia de las intervenciones en estas áreas<br />
es escasa y difícil de obtener. Los ensayos clínicos aleatorios que<br />
estudian opciones terapéuticas en neurocisticercosis son escasos<br />
y de bajo poder estadístico. Las recomendaciones terapéuticas<br />
que de ellos se desprenden son poco concluyentes, dejando<br />
la decisión clínica, en esta patología, descansando en la opinión<br />
de expertos. 81,82 Esta situación se ve agravada por el empleo de<br />
desenlaces intermediarios de significado clínico controversial,<br />
como es el caso de la desaparición de los quistes, en lugar de la<br />
mejoría clínica del paciente.<br />
Salinas y colaboradores, 81,82 en sus metaanálisis para la<br />
Colaboración Cochrane, concluyen que aún faltan estudios,<br />
aleatorizados con grupo control, con suficiente número de casos<br />
para ser definitivos. La evaluación de los escasos ensayos<br />
clínicos existentes sugieren una positiva diferencia respecto al<br />
grupo tratado, en cuanto a la regresión o desaparición de las<br />
lesiones evaluadas a los seis meses imagenológicamente, pero en
586 PARTE III Parasitología topográfica<br />
el límite de la significación estadística. En el caso de una epilepsia<br />
atribuible a una NCC en tratamiento con anticonvulsivos,<br />
no es posible concluir si asociar tratamiento cesticida reduce el<br />
riesgo de recaída o recurrencia de crisis en los pacientes. En el<br />
manejo de la hidrocefalia no existe soporte sobre el beneficio<br />
del tratamiento cesticida. Después del metaanálisis señalado<br />
antes, García y colaboradores publicaron un estudio que incluyó<br />
120 pacientes distribuidos de manera aleatoria y doble ciego,<br />
en un grupo tratado con albendazol y dexametasona por 10<br />
días y otro con placebo. 45 Los resultados de este estudio muestran<br />
una disminución del número de lesiones en el grupo tratado<br />
con albendazol, evaluado a los seis meses. El desenlace principal<br />
estudiado en este ensayo fue el número de convulsiones<br />
con generalización, primaria o secundaria. Analizado el desenlace,<br />
el número fue menor en el grupo de pacientes tratado con<br />
albendazol. El número de pacientes libres de crisis durante el<br />
seguimiento, sin embargo, no fue diferente entre aquellos tratados<br />
con albendazol y los que recibieron placebo: 56 y 51%,<br />
respectivamente. 45 Esta discrepancia en los resultados, dependiendo<br />
del desenlace estudiado, hace difícil extraer una recomendación<br />
definitiva, que pueda ser utilizada al momento de<br />
tomar decisiones clínicas.<br />
Al momento de escribir el presente capítulo ha sido publicado<br />
en formato electrónico y de modo adelantado a su publicación<br />
definitiva, un ensayo clínico aleatorio llevado a cabo<br />
en Ecuador por A. Carpio, dirigido a evaluar la eficacia de la<br />
terapia cesticida en pacientes con neurocisticercosis. 27 El ensayo<br />
incluyó 178 pacientes con síntomas de aparición reciente<br />
atribuidos a neurocisticercosis intraparenquimatosa, asociados<br />
o no a lesiones extraparenquimatosas, independientemente de<br />
si se reforzaban con medio de contraste al momento del diagnóstico.<br />
Los pacientes fueron asignados de modo aleatorio a<br />
recibir 800 mg de albendazol diario (400 mg cada 12 h), o<br />
placebo, por un plazo de ocho días. Los pacientes asignados a<br />
recibir albendazol mostraron mayor proporción de desaparición<br />
de quistes que se encontraban en su fase activa (no se reforzaban<br />
al administrar medio de contraste). Al mes de seguimiento,<br />
31% de los pacientes que recibieron albendazol se<br />
encontraban libres de quistes en su etapa activa, versus 7% en el<br />
grupo que recibió placebo. Es de notar, sin embargo, que no<br />
existió diferencia significativa entre ambos grupos cuando se<br />
trató de medir la recurrencia de crisis convulsiva durante el primer<br />
año de seguimiento. Los resultados de este ensayo confirman<br />
las conclusiones del metaanálisis en el sentido de apuntar<br />
a que la terapia cesticida favorece la desaparición de los quistes,<br />
sin afectar en un sentido u otro los desenlaces clínicos, en particular<br />
la recurrencia de crisis convulsivas. 81,82<br />
En el caso del nódulo único que capta contraste, las dudas<br />
son de similar orden. Un ensayo clínico aleatorio se llevó a cabo<br />
comparando albendazol con terapia no cesticida en 43 pacientes<br />
que se presentaron con lesiones nodulares que captaban<br />
contraste. 89 Los hallazgos fueron similares a los descritos antes.<br />
En quienes habían recibido albendazol los quistes parecían desaparecer<br />
más rápido, si bien no hubo diferencia significativa en<br />
la recurrencia de crisis en ambos grupos.<br />
Mientras se solucionan las interrogantes ya mencionadas, y<br />
en espera de estudios con desenlaces relevantes para el paciente,<br />
y que entreguen conclusiones con niveles de evidencia más categórica,<br />
es necesario tener una propuesta para aquellos casos que<br />
hoy requieren tratamiento. Con esta última finalidad se presentan<br />
a continuación algunos aspectos del tratamiento de la NCC.<br />
Orientaciones para el tratamiento de algunos<br />
escenarios anatomoclínicos<br />
Respecto al tratamiento de la NCC, el único consenso que hay<br />
es que éste debe definirse caso a caso, atendiendo a las enormes<br />
diferencias clínicas y patológicas que representan las distintas<br />
modalidades de compromiso, con significativas variaciones de<br />
gravedad en una misma modalidad, determinadas por número,<br />
localización, tamaño y estado de las lesiones, con gran diversidad<br />
de reacciones tisulares. Por eso, a continuación se presenta la información<br />
disponible con algunos acotados escenarios clínicos,<br />
recogiendo las orientaciones de una guía de consenso sobre tratamiento<br />
propuesta por un calificado grupo de expertos. 44<br />
I. Forma hemisférica (parenquimatosa o corticomeníngea)<br />
1. Calcificación única o múltiple, sin otro compromiso meningoencefálico.<br />
La lesión puede considerarse como un<br />
hallazgo imagenológico respecto a la sintomatología que<br />
motivó el examen del paciente. Lo habitual es no realizar<br />
ningún tratamiento relacionado con la NCC y controlar<br />
la imagen al año. 33,34<br />
2. Calcificación única o múltiple, sin otro compromiso meningoencefálico,<br />
pero con epilepsia activa coexistente, potencialmente<br />
atribuible a la NCC. El objetivo es tratar la<br />
epilepsia, con los fármacos y por tiempos que están establecidos<br />
para esta entidad independiente de la NCC. Carpio<br />
25 plantea tratamientos antiepilépticos de un año si no<br />
hay recurrencia de crisis, y de 1 a 2 años según la última<br />
crisis, en caso que exista recurrencia. Respecto a la NCC,<br />
la conducta es controlar imagenológicamente al año. Si la<br />
epilepsia no cede con el tratamiento y no existe una buena<br />
explicación para esto (tipo de fármacos, adherencia, niveles,<br />
etc.), se estudia el LCR en busca de algún componente<br />
meningítico que lleve a redefinir la presunción de inactividad<br />
de la NCC.<br />
3. Vesículas, tipo celuloso (con escólex), epicorticales o profundas,<br />
sin refuerzo por contraste en exámenes de imágenes,<br />
sin otro diagnóstico que NCC. Si la expresión clínica<br />
es una epilepsia, se trata primero la epilepsia y luego se<br />
plantea el tratamiento de la NCC, ya sea con antihelmínticos<br />
o corticoides. Si el número de lesiones es menor a<br />
cinco, no existe acuerdo respecto de la conducta. Algunos<br />
investigadores consideran que, dado que la mayoría de las<br />
lesiones quizá evoluciona de manera espontánea a la desaparición<br />
o calcificación en dos años, lo que corresponde<br />
es sólo observar la evolución natural de la NCC. 44 Los autores<br />
comparten este criterio cuando existe la posibilidad<br />
real y expedita de acceso a control neurológico, y cuando
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 587<br />
hay buen control de crisis; en caso contrario, la opción es<br />
tratar con cesticidas y corticoides. Los objetivos de tratamiento<br />
en este escenario son varios, primero sincronizar la<br />
muerte de los parásitos en un periodo con monitorización<br />
clínica y bajo tratamiento antiinflamatorio, de modo que<br />
se reduzca la reacción meningoencefálica focal y vascular.<br />
Por otro lado, esta opción comprobaría la hipótesis de que<br />
la epilepsia responde mejor al tratamiento luego del uso de<br />
anticesticidas, a pesar de que los datos evaluados por la<br />
Colaboración Cochrane y el último trabajo de Carpio no<br />
son concluyentes al respecto. 27 El segundo objetivo es la<br />
monitorización imagenológica de las lesiones, ante tratamiento<br />
cesticida, primero de la respuesta inflamatoria y<br />
luego de la involutiva, proporciona elementos adicionales<br />
para el diagnóstico. Por último, aunque las lesiones que se<br />
visualizan estén en proceso de involución y muerte espontánea,<br />
nunca existirá certeza de ausencia de otras lesiones,<br />
que por estar viables y localizadas en los espacios subaracnoideos<br />
de la convexidad o los ventrículos, no logran detectarse<br />
en los estudios imagenológicos. 14,17,70<br />
Si el número de lesiones es mayor a 5 y menor de 100<br />
y su aspecto es vital, la propuesta sugerida por el comité<br />
de expertos es tratamiento con cesticida y corticoides, sobre<br />
100 lesiones no se recomienda tratar por la potencial<br />
magnitud de la encefalitis. 44 Para los autores, el riesgo de<br />
una crisis de hipertensión endocraneana marcada generada<br />
por encefalitis múltiples también es válido bajo 100<br />
lesiones, por lo que la opción deberá evaluarse caso por<br />
caso dependiendo de las características de las lesiones: involución,<br />
tamaño y ubicación de éstas.<br />
4. Lesiones de distinto tipo, epicorticales o profundas, granulonodulares,<br />
vesiculares, tipo celuloso con escólex, con<br />
o sin calcificaciones, incluyendo algunas vesículas con refuerzo<br />
por contraste en exámenes de imágenes sugiriendo<br />
proceso involutivo. La conducta planteada es similar a la<br />
anterior. 44<br />
Si se trata de una NCC con sólo una lesión con signos de<br />
involución, denominada muchas veces como lesión captante<br />
única o lesión anular única por su aspecto en la tomografía<br />
computarizada de cerebro, el objetivo es vigilar la evolución<br />
natural y tratar sólo la epilepsia si ésta existe. 44<br />
Cuando la epilepsia presenta mala respuesta a tratamiento,<br />
a pesar de los ajustes pertinentes en fármaco y dosis y si las lesiones<br />
son sincrónicas, acumuladas y con mucho edema persistente,<br />
el tratamiento con corticoides y cesticidas ayuda como elemento<br />
de diagnóstico diferencial. Si no hay cambios imagenológicos de<br />
las lesiones ante el tratamiento, debe extremarse el diagnóstico<br />
diferencial con otras enfermedades granulomatosas y tumorales,<br />
considerando incluso el empleo de una biopsia de la lesión.<br />
II. Formas intraventriculares<br />
El tratamiento de las formas intraventriculares también se<br />
orienta caso por caso, según las expresiones patogénicas y sus<br />
síntomas. Un elemento central a evaluar es la presencia o riesgo<br />
de hidrocefalia aguda, por esto, la primera medida suele ser<br />
definir la pertinencia de una ventriculostomía de emergencia o<br />
la instalación de una válvula derivativa. 12,13,70<br />
Para la resección de quistes es necesario considerar número,<br />
localización y estado evolutivo de las lesiones, la complejidad<br />
clínica general del paciente, las capacidades y experiencia<br />
del equipo neuroquirúrgico tratante en neurocirugía abierta o<br />
endoscópica. 44,59 Como criterios de indicación de escisión quirúrgica<br />
del quiste se puede mencionar efecto de masa crítico,<br />
obstrucción ventricular, disfunción de la válvula y duda diagnóstica.<br />
59 Para algunos autores, la observación de contraste en<br />
la pared vesicular en una imagen por resonancia magnética es<br />
un signo de mal pronóstico, independiente del tratamiento<br />
quirúrgico que se emplee, en cuanto traduce la posibilidad de<br />
un proceso de ependimitis que tenderá a la cronicidad y obstrucción,<br />
independiente de la presencia de la vesícula. 28<br />
El tratamiento de las formas intraventriculares considera<br />
no sólo opciones quirúrgicas, sino también tratamiento médico<br />
con cesticidas asociados a corticoides 59,76 y antiepilépticos<br />
cuando sea pertinente. Es importante mencionar que el tratamiento<br />
cesticida en las formas intraventriculares del tercer o<br />
cuarto ventrículo, debe realizarse sólo cuando el riesgo de una<br />
descompensación hidrocefálica aguda esté bajo control, mediante<br />
una válvula derivativa.<br />
Es importante reflexionar sobre las limitaciones de las evaluaciones<br />
de tratamientos de estas formas. Las variaciones en el<br />
número, volumen e involución de las lesiones, de las reacciones<br />
encapsulantes y de los caracteres de la hidrocefalia, así como el<br />
escaso número de pacientes que tienen esta forma de presentación,<br />
hacen poco probable que se lleven a cabo ensayos clínicos<br />
aleatorios con adecuada validez ética y metodológica, que entreguen<br />
información que ayude a la decisión clínica.<br />
III. Formas meníngeas racemosas<br />
Al igual que en las situaciones anteriores, la elección del tratamiento<br />
es caso por caso. Existen numerosos reportes de tratamiento<br />
en casos y series de casos, con cesticidas y corticoides a<br />
repetición, pero sin grupo control, que sugieren el beneficio del<br />
tratamiento para esta categoría, expresado en la reducción del tamaño<br />
de los quistes o del proceso meníngeo. 77 A pesar de la falta<br />
de evidencia originada en ensayos clínicos aleatorios existe consenso<br />
en esta opción. 44 En algunas formas racemosas, en especial<br />
en los quistes subaracnoideos gigantes (>5 cm de diámetro), se<br />
han empleado estrategias modificadas que incluyen repetición<br />
de ciclos de tratamiento, 77 dosis mayores de hasta 30 mg/kg/día<br />
por un mes, 79 tratamientos prolongados y repetidos.<br />
IV. Formas vasculíticas<br />
El uso de cesticidas aumenta el componente inflamatorio y vasculítico,<br />
aumentando el riesgo de infarto, por lo que el tratamiento<br />
se basa en corticoides e inmunosupresores. 20,70<br />
V. Formas espinales, intramedulares o extramedulares<br />
En esta situación existe reconocimiento de la escasa experiencia<br />
existente y en ese contexto, la recomendación es tratamiento<br />
quirúrgico combinado con cesticidas y corticoides. 2,3,24,44,73
588 PARTE III Parasitología topográfica<br />
Esquemas de fármacos<br />
Cesticidas o antihelmínticos. Se les atribuye la capacidad de<br />
causar la muerte del quiste y la tenia.<br />
Praziquantel (PZQ). La mayoría de los estudios que han empleado<br />
PZQ han usado esquemas de tratamiento de dos semanas<br />
con dosis entre 50 a 75 mg/kg, con similar efectividad y seguridad.<br />
En los últimos años se han publicado experiencias, con<br />
aparente eficacia, de un día de tratamiento con dosis total de 75<br />
mg/kg dividida en tres dosis de 25 mg/kg, junto con cimetidina<br />
y dieta hiperproteínica para aumentar la absorción y el nivel<br />
plasmático del cesticida. El PZQ por lo general es bien tolerado<br />
y sus efectos adversos incluyen cefalea y molestias digestivas.<br />
Albendazol (ALB). Los esquemas de tratamiento han tenido<br />
un desarrollo empírico y, en su mayoría, consideran un ciclo de<br />
15 mg/kg/día por 7-28 días, 53 han mostrado similar efectividad<br />
independiente de su duración, aun cuando algunos investigadores<br />
han planteado mayor eficacia con dosis mayores.<br />
Los efectos adversos son escasos. Sin embargo, tanto PZQ<br />
como ALB, al provocar degeneración y muerte del parásito,<br />
generan una reacción inflamatoria local, que alcanza su mayor<br />
expresión entre el quinto y séptimo días de tratamiento. Dependiendo<br />
del efecto sumatorio de encefalitis focales y reacciones<br />
meníngeas, esto puede llegar a determinar hipertensión<br />
endocraneana, en magnitudes muy diversas, incluyendo formas<br />
graves y mortales.<br />
Aun cuando no existen estudios definitivos que establezcan<br />
mayor efectividad comparativa entre PZQ y ALB, un metaanálisis<br />
reciente sugiere una mejor respuesta del ALB, 62 conclusión<br />
que carece de suficiente sustento para otros expertos. 47<br />
Corticoides. Se les atribuye el efecto de disminuir o evitar los<br />
fenómenos inflamatorios, encefalíticos, meníngeos y vasculíticos,<br />
relacionados con la involución del quiste, sea ésta espontánea<br />
o inducida.<br />
Los esquemas de tratamiento también son empíricos y emplean<br />
prednisona o betametasona oral. La dosis habitual de<br />
prednisona es 1 mg/kg de peso/día, y la betametasona de 12 a<br />
16 mg/día dividida en 2 o 3 dosis. La duración varía entre cuatro<br />
semanas hasta meses, según la entidad en tratamiento. Con<br />
la intención de modular y reducir la respuesta inflamatoria por<br />
el uso de cesticidas, sea por hipertensión endocraneana o<br />
por aumento de vasculitis, la administración de corticoides suele<br />
preceder en 2 a 5 días al uso de cesticidas. Esquemas de uso<br />
prolongado de prednisona, 50 mg tres veces a la semana por dos<br />
años, han sido planteados para disminuir la disfunción valvular<br />
en derivativas por hidrocefalias secundarias a aracnoiditis.<br />
Conclusiones<br />
La cisticercosis se origina por ingerir huevos de T. solium eliminados<br />
en las deposiciones del humano portador, único hospedero<br />
final del parásito. Esto hace que la detección y tratamiento<br />
de los portadores, el mejoramiento de conductas higiénicas<br />
y alimentarias del hombre, junto con el desarrollo sanitario<br />
comunitario en el manejo de excretas, y en la crianza y sacrificio<br />
del cerdo, sean la clave de la prevención. El diagnóstico de<br />
la NCC en ocasiones puede llegar a tener grandes niveles<br />
de certeza, como cuando es posible identificar por exámenes de<br />
imágenes, lesiones quísticas múltiples, algunas de ellas con escólex,<br />
junto a otras nodulares y calcificadas. No obstante, en<br />
otras situaciones el diagnóstico puede ser muy difícil y de baja<br />
certeza, como ocurre cuando existen lesiones nodulovesiculares<br />
únicas de aspecto granulomatoso, que captan contraste en IRM<br />
y TC. Por otro lado, la categoría diagnóstica de NCC acoge<br />
entidades de gran variabilidad en cuanto a gravedad, mecanismos<br />
de daño, manifestaciones y pronóstico, lo que dificulta el<br />
análisis de la casuística respecto a tratamiento y case-mix.<br />
Para el manejo de la NCC y sus consecuencias, si bien existen<br />
procedimientos y esquemas terapéuticos de uso clínico cotidiano,<br />
los niveles de evidencia que los sustentan son diversos. Sin<br />
embargo, existen algunos consensos: a) el tratamiento debe evaluarse<br />
caso por caso considerando características de las lesiones,<br />
reacción del hospedero, manifestaciones clínicas, gravedad asociada,<br />
acceso a atención y monitorización médica; b) una hidrocefalia<br />
obstructiva progresiva es una urgencia que requiere la<br />
instalación de una válvula derivativa o manejo ventriculoscópico,<br />
dependiendo de los desarrollos y criterios neuroquirúrgicos<br />
locales; c) una epilepsia secundaria a NCC necesita tratamiento<br />
como toda epilepsia, y d) los tratamientos con cesticidas, práctica<br />
común y de profuso empleo, debe considerarse una recomendación<br />
de expertos, ya que los estudios basados en la evidencia<br />
sólo han proporcionado respuesta parcial de su efectividad.<br />
Hidatidosis<br />
Hidatidosis encefálica<br />
La hidatidosis encefálica primaria es la más frecuente. Puede ser<br />
primaria o secundaria. 38 La persona se infecta con los huevos<br />
embrionados que permiten su evolución en el duodeno, y<br />
el embrión con sus ganchos atraviesa la pared y vía porta llega<br />
al hígado, si franquea el filtro hepático vía venas suprahepáticas<br />
y cava superior llega a la aurícula derecha, ventrículo derecho y<br />
vía arteria pulmonar a los pulmones; si franquea el filtro pulmonar<br />
vía venas pulmonares llega a aurícula izquierda, ventrículo<br />
izquierdo y por la carótida y con menor frecuencia por<br />
arterias vertebrales llega al encéfalo. Este largo recorrido que<br />
debe franquear dos filtros con capilares pequeños (hepático y<br />
pulmonar) determina que la localización encefálica de la hidatidosis<br />
sea baja (0.2-3%).<br />
La hidatidosis secundaria o metastásica o escolexial se puede<br />
originar de tres maneras:<br />
1. Penetración de escólices directamente a un vaso arterial por<br />
rotura de un quiste hidatídico (QH) fértil, por ejemplo, un<br />
QH de ventrículo izquierdo roto a cavidad ventricular.<br />
2. Rotura de un QH cerebral, espontáneo o traumático con<br />
vaciamiento de vesículas hijas al resto del parénquima cerebral,<br />
a los ventrículos o al espacio subaracnoideo, y
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 589<br />
3. Rotura yatrogénica de un QH cerebral con vaciamiento<br />
de su contenido al resto del encéfalo en un acto quirúrgico.<br />
Esta última forma es la más grave por ser múltiple y<br />
diseminada.<br />
El QH cerebral primario por lo general es fértil y único.<br />
Cuando el embrión hexacanto llega al encéfalo mide alrededor<br />
de 35 mm, se ahueca y se transforma en una larva vesicular. El<br />
parénquima cerebral reacciona formando una cubierta glial, la<br />
adventicia, constituyendo así el QH que sólo existe en el cerebro,<br />
en el resto del encéfalo sólo pueden encontrarse larvas o<br />
hidátides, ya que no presentan adventicia.<br />
El QH cerebral es una macrovesícula que crece lento, alrededor<br />
de 1 cm por año, puede alcanzar los 10-12 cm de diámetro.<br />
Desde el punto de vista microscópico, es una vesícula grande<br />
llena de líquido transparente, que puede presentar grumos<br />
(vesículas hijas y arenilla hidatídica).<br />
El QH cerebral se localiza en las regiones frontotemporoparietales<br />
de ambos hemisferios. El QH cerebeloso es raro y<br />
hasta la fecha no se han descrito localizaciones en el tronco cerebral,<br />
mesencéfalo, protuberancia y bulbo, ni en la médula<br />
espinal ni en las meninges; por lo general se ubica en la sustancia<br />
blanca subcortical, lo que favorece su extirpación. La hidatidosis<br />
ventricular se origina por crecimiento de un QH cerebral<br />
que por vecindad invade la cavidad ventricular (de los<br />
ventrículos laterales, ventrículo medio y el IV ventrículo), rompiendo<br />
el epéndimo y la adventicia (hidatidosis ventricular primaria)<br />
o por rotura de un QH parenquimatoso con vaciamiento<br />
de vesículas hijas a los ventrículos (hidatidosis ventricular<br />
secundaria). Igual proceso se produce cuando el QH cerebral<br />
crece hacia la periferia del espacio extradual, allí se origina una<br />
hidatidosis secundaria, ya que las vesículas hijas carecen de adventicia.<br />
El vaciamiento a ventrículos laterales es más frecuente<br />
que el ventrículo medio o cuarto ventrículo, ya que la mayoría<br />
de los QH se localizan en el parénquima cerebral de ambos<br />
hemisferios.<br />
Epidemiología<br />
La hidatidosis es más frecuente en países ganaderos, en especial<br />
ovejeros, como Australia, Grecia, Italia, Chipre, Túnez, España,<br />
Portugal, Argentina, Chile, Uruguay, Brasil (estado de Río<br />
Grande do Sul) y en menor escala Colombia, Bolivia y Paraguay.<br />
Estos países tienen además una alta prevalencia de equinococosis<br />
por E. granulosus en perros, sobre todo de perros callejeros.<br />
Las personas por ignorancia favorecen el contacto<br />
entre el hospedero definitivo del parásito (perro), y los mamíferos<br />
hospederos intermediarios, ovinos, bovinos, porcinos y<br />
otros, y por accidente la misma persona.<br />
Clínica<br />
La sintomatología del QH cerebral corresponde a un proceso<br />
expansivo lento que ocupa espacio. Al comienzo puede no originar<br />
síntomas, pero con el tiempo, al desplazar las estructuras<br />
cerebrales, especialmente arterias y venas, origina signos y síntomas<br />
como los que produce un tumor endocraneano. En general,<br />
se originan signos y síntomas por la hipertensión endocraneana<br />
y según la localización. La hipertensión endocraneana<br />
es de larga y lenta evolución. Al comienzo es bien tolerada,<br />
permite a las personas llevar una vida normal. Después de un<br />
largo periodo el paciente se descompensa y consulta por cefalea<br />
y vómito explosivo, crisis convulsivas jacksonianas o generalizadas,<br />
acortamiento de la visión, diplopía y afasia. Dentro de los<br />
signos está el edema papilar, hemiparesias y hemiplejías, hemianopsias<br />
homónimas, ataxias y síndrome cerebeloso con dismetría;<br />
en etapas posteriores, compromiso de conciencia, de control<br />
neurovegetativo, fiebre alta, etcétera.<br />
En el diagnóstico, los antecedentes epidemiológicos son<br />
de gran ayuda, por ejemplo, niños o personas jóvenes de procedencia<br />
rural que viven en zonas donde la hidatidosis es endémica,<br />
que tienen o han tenido contacto con perros o han vivido<br />
en regiones con alta población de perros. La larga historia de<br />
signos y síntomas neurológicos orienta a un proceso expansivo<br />
cerebral benigno. La imagenología complementa la clínica: la<br />
radiografía simple de cráneo puede mostrar signos de hipertensión<br />
endocraneana con aumento de las impresiones digitales,<br />
descalcificación de la calota y del dorso sellar. Rara vez se observan<br />
calcificaciones periquísticas circulares, cuando existen son<br />
de gran ayuda. La sonografía demuestra una desviación del eco<br />
medio. La tomografía axial computarizada (TAC) permite<br />
acercarse más al diagnóstico. La arteriografía permite descartar<br />
una neoplasia maligna, ya que demuestra que el quiste es avascular<br />
y los vasos lo circundan. La cintigrafía cerebral demuestra<br />
una zona de mayor concentración del radioisótopo en la zona<br />
periférica del quiste y una zona de menor concentración (un<br />
halo) en su centro. El electroencefalograma orienta hacia una<br />
lesión que ocupa espacio.<br />
Ninguno de estos exámenes da una imagen patognomónica,<br />
a lo más orientan al diagnóstico.<br />
Las reacciones inmunobiológicas, hemaglutinación indirecta,<br />
inmunofluorescencia indirecta, ELISA, inmunodifusión,<br />
electrosinéresis, inmunoelectroforesis e immunobloting sirven<br />
cuando son positivas, pero en los QH del sistema nervioso central<br />
no siempre tienen ese resultado.<br />
Tratamiento<br />
En los QH cerebrales, la terapia única hasta hace 10 años atrás<br />
era la quirúrgica. Hoy en día se trata con albendazol, 10 mg/<br />
kg/día por tres meses cada tratamiento, con 15 a 30 días de<br />
descanso entre cada uno. Se pueden realizar varias terapias, dependiendo<br />
de la evolución del caso. Si no hay una respuesta<br />
favorable (1/3 de los casos) se debe realizar la intervención quirúrgica.<br />
Esta terapia se debe realizar también en personas con<br />
QH cerebral que por enfermedades sistémicas están fuera del<br />
alcance quirúrgico (hepatopatías, insuficiencias renales, etc.).<br />
En todas las otras localizaciones (ventriculares, extradurales,<br />
etc.), y cuando existe un síndrome de hipertensión endocraneana,<br />
la terapia debe ser quirúrgica y efectuada por un ci-
590 PARTE III Parasitología topográfica<br />
rujano con experiencia. Por lo general, se tiende a efectuar el<br />
parto del quiste, es decir, extraer la hidátide completa, si se logra<br />
esto el paciente está curado. Siempre se debe efectuar un<br />
control posterior de por lo menos varios años para asegurar la<br />
curación total del paciente, descartando hidatidosis secundarias<br />
yatrogénicas.<br />
Hidatidosis de la columna vertebral<br />
Es la forma más frecuente de las hidatidosis óseas (40-50%).<br />
Como todas las localizaciones óseas, es multilocular, infiltrante<br />
y osteolítica. La hidatidosis va destruyendo el hueso dejándolo<br />
como un panal de abeja. 7 La larva de E. granulosus se adapta al<br />
tejido óseo constituyendo microvesículas que penetran los canales<br />
de Havers. La hidatidosis vertebral es siempre primaria.<br />
La larva se ubica principalmente en el cuerpo vertebral o en los<br />
pedículos, y crece por yemación o vesiculación exógena, así va<br />
infiltrando e invadiendo el hueso que no presenta reacción inflamatoria<br />
alguna contra el parásito. Por este motivo la larva<br />
hidatídica no se rodea de una adventicia, y en el hueso, por<br />
consiguiente, no existe el QH como tal, sino sólo hidátides. El<br />
parásito puede pasar de una vértebra a otra vecina a través de<br />
las apófisis articulares u otro contacto óseo sin comprometer el<br />
disco intervertebral. En las localizaciones de las vértebras dorsales<br />
se pueden comprometer las costillas. El desarrollo de las<br />
larvas es lento y silencioso, y el paciente presenta los primeros<br />
síntomas cuando se produce una fractura vertebral, espontánea<br />
o traumática, o cuando la hidátide invade los tejidos blandos<br />
vecinos. En la columna es habitual que al romper la cortical<br />
posterior de la vértebra, la hidátide se propague al espacio extradural,<br />
donde se acumulan las microvesículas en forma de<br />
racimos o están libres (hidatidosis intrarraquídea, extraósea),<br />
no atraviesan la duramadre y por consiguiente no se ubican en<br />
el espacio subdural. Hasta la fecha no se ha descrito la hidatidosis<br />
de la médula espinal. Siempre que exista una hidatidosis<br />
extradural debe buscarse el foco óseo vecino, ya que no existe<br />
la hidatidosis meníngea primaria. Cuando la hidátide se hace<br />
extraósea, extrarraquídea, forma un absceso osifluente paravertebral<br />
que presenta una membrana, formada por los tejidos<br />
vecinos, dentro de la cual hay vesículas de diferente tamaño<br />
dentro de un tejido gelatinoso, originado por destrucción de<br />
vesículas.<br />
Cualquier vértebra puede ser afectada, pero la localización<br />
más frecuente es la lumbar, quizá por su mayor tamaño y mejor<br />
irrigación.<br />
Sintomatología<br />
Se presenta en personas en edad media productiva, es decir,<br />
20-40 años, aunque la infección se adquiere en la infancia. La<br />
sintomatología demora varios años en aparecer, ya que durante<br />
10-20 años la parasitosis cursa en forma silenciosa.<br />
Los síntomas varían según la localización en la columna. Si<br />
es cervical, los síntomas radiculares se refieren al plexo cervicobraquial,<br />
dolores y parestesias de las extremidades superiores<br />
que preceden al compromiso motor. Si es dorsal se presentan<br />
dolores tipo neuralgia intercostal y después paraparesia o paraplejía.<br />
En la región lumbar se presenta como un lumbago crónico,<br />
con signos ciáticos unilaterales o bilaterales, al igual que<br />
una hernia discal con la cual se puede confundir, más tarde se<br />
desarrolla una paraparesia o paraplejía.<br />
Los síntomas de la esfera sensitiva, dolores y parestesias<br />
preceden a veces por años a los signos motores.<br />
En general, las complicaciones neurológicas de la hidatidosis<br />
vertebral se deben a compresiones radiculares y medulares,<br />
y son indiferenciables de las que causa cualquier tumor<br />
medular y, al igual que éstos, provoca trastornos sensitivos cordonales,<br />
alteraciones esfinterianas y cambios tróficos propios<br />
de las compresiones.<br />
La presunción diagnóstica por la sintomatología y signología<br />
se debe complementar con exámenes de laboratorio: imagenología,<br />
punción lumbar y serología. La radiografía de columna<br />
vertebral es el primer examen que se debe efectuar. Aunque<br />
en ocasiones no presenta alteraciones importantes, en general<br />
puede demostrar algunos signos sugerentes: imágenes areolares<br />
u oquedades en el cuerpo vertebral, ausencia o deformación<br />
de un pedículo, aplastamiento de un cuerpo vertebral, sombra<br />
de partes blandas paravertebrales (sospecha de un absceso<br />
osifluente), conservación del disco intervertebral, etc. La radiografía<br />
demuestra una imagen en pico de flauta, por la detención<br />
del medio de contraste por un proceso extradural. Una<br />
detención bilobulada del medio de contraste orienta más al<br />
diagnóstico de hidatidosis. La TAC, la mielo-TAC y la IRM,<br />
son exámenes obligatorios en pacientes con compromiso medular.<br />
El líquido cefalorraquídeo por lo general es transparente<br />
y sólo indica una disociación albuminocitológica.<br />
Si bien estos exámenes son útiles, ninguno de ellos permite<br />
confirmar el diagnóstico etiológico, lo que se obtiene mediante<br />
la serología y/o estudio histológico. La serología es de<br />
gran ayuda cuando es positiva, por desgracia, en muchos casos<br />
o es negativa o no se solicita porque no se ha sospechado la<br />
etiología hidatídica. El estudio histológico se realiza en el pabellón<br />
durante el acto quirúrgico.<br />
El diagnóstico diferencial de la hidatidosis vertebral se<br />
debe efectuar con: mal de Pott, neurofibroma, mielitis, hernia<br />
del núcleo pulposo, metástasis óseas, absceso lumbar y tumores.<br />
Tratamiento<br />
El tratamiento es quirúrgico y está orientado a la erradicación<br />
del foco óseo y la extirpación total de las vesículas extradurales.<br />
Por lo general, cuando se trata de un proceso expansivo medular<br />
se realiza una laminectomía y extracción de todas las vesículas,<br />
sin abrir la duramadre. Se debe buscar el foco óseo que está<br />
cerca de la zona de compresión medular, hacer raspado de la<br />
vértebra y cauterizar durante 5 min los focos óseos con solución<br />
de cloruro de sodio hipertónico. Si toda la vértebra está<br />
comprometida, se extrae todo el cuerpo vertebral y se reemplaza<br />
por injerto óseo o acrílico.
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 591<br />
La descompresión medular permite la mejoría de los síntomas<br />
y signos en forma casi inmediata, pero no cura la hidatidosis<br />
ósea. Después de meses a años la enfermedad se reproduce,<br />
y son necesarias nuevas intervenciones. En la práctica nunca se<br />
logran eliminar totalmente las parasitosis, y hay pacientes que<br />
se han operado más de 15 veces. Por este motivo, algunos autores<br />
señalan que en la operación de la hidatidosis de la columna<br />
sólo se está tratando una complicación de la parasitosis. Dévè<br />
denomina a la hidatidosis vertebral como el “cáncer blanco”<br />
por ser un mal incurable con reagudizaciones periódicas y que<br />
va a acompañar a los pacientes hasta su muerte.<br />
En pacientes que no presenten una compresión medular o<br />
que están fuera del alcance quirúrgico, se ha intentado la terapia<br />
medicamentosa con albendazol, 10 mg/kg de peso al día<br />
durante tres meses. En la hidatidosis vertebral se han aplicado<br />
hasta ocho curas con intervalos de 15-30 días entre cada una<br />
con buenos resultados. Este tratamiento se ha aplicado también<br />
en pacientes que han tenido múltiples operaciones como complemento<br />
de ellas. 8<br />
Toxoplasmosis<br />
La toxoplasmosis del SNC es la forma más grave de esta zoonosis,<br />
y afecta principalmente a recién nacidos, lactantes, niños<br />
menores e inmunosuprimidos. Puede ser congénita o adquirida.<br />
Toxoplasmosis congénita<br />
Un tercio de los niños con infección congénita son sintomáticos<br />
al nacer; del resto, al parecer asintomáticos, la mayoría de<br />
estos últimos van a desarrollar después del año compromiso<br />
ocular o cerebral.<br />
Los casos agudos generalizados al momento de nacer son<br />
poco frecuentes y afectan varios órganos: hígado, bazo, corazón,<br />
pulmones, etc., y forman parte del síndrome de TORCH.<br />
Los casos subagudos presentan encefalitis, encefalomielitis o<br />
meningoencefalitis, pueden presentar convulsiones, alteraciones<br />
del tono muscular y de la conciencia. Los casos crónicos<br />
presentan hidrocefalia, atrofia cortical, calcificaciones cerebrales<br />
y coriorretinitis, etc. La relación entre las formas agudas,<br />
subagudas y crónicas es de 1:10:100, es decir, por cada caso<br />
agudo hay 100 con secuelas. Dentro de las secuelas se encuentran<br />
la tríada de Sabín: coriorretinitis, calcificaciones cerebrales<br />
e hidrocefalia, que es la menos frecuente, pero la más orientadora<br />
al diagnóstico. Un mayor número de niños con toxoplasmosis<br />
congénita presentan 1 o 2 de las secuelas de Sabín. La<br />
mayoría cursa con formas oligosintomáticas donde el retardo<br />
mental es lo más importante.<br />
La toxoplasmosis congénita con compromiso del SNC tiene<br />
mal pronóstico, ya que no siempre mejora con la terapia y<br />
muchos casos presentan reactivaciones. 41<br />
El control clínico debe acompañarse de controles serológicos<br />
del LCR, imagenología (radiografía de cráneo, sonografía,<br />
TAC, IRM) y electroencefalograma (véase capítulo 45).<br />
Toxoplasmosis adquirida<br />
El compromiso del SNC puede ser parte de una toxoplasmosis<br />
generalizada o de una toxoplasmosis cerebral, cerebromeníngea<br />
o una reactivación de una toxoplasmosis crónica en personas<br />
inmunodeprimidas: leucemias, Hodking, trasplante de órganos,<br />
SIDA, etc. En general, existen tres formas clínicas en la<br />
toxoplasmosis adquirida del SNC:<br />
a) Encefalopatía generalizada. Hay compromiso difuso del<br />
encéfalo sin focalización. Puede evolucionar al coma cerebral<br />
y muerte en plazos relativamente cortos.<br />
b) Meningoencefalitis. A la encefalitis difusa se agrega compromiso<br />
meníngeo.<br />
c) Granuloma cerebral. Es la lesión menos frecuente; puede<br />
ser única o múltiple. Existen signos de localización y/o hipertensión<br />
endocraneana con edema papilar. El paciente<br />
presenta diversos signos de acuerdo con la localización del<br />
granuloma: afasia, hemiparesia, convulsiones, estrabismo,<br />
nistagmo, etc. Estos cuadros clínicos son más frecuentes en<br />
personas inmunodeprimidas 55 (véase capítulo 84).<br />
Paludismo<br />
El paludismo cerebral por Plasmodium falciparum es una forma<br />
grave de paludismo con tasas de mortalidad de 20-50%. Esta<br />
complicación se origina por las prolongaciones que presentan<br />
en su superficie los glóbulos rojos parasitados con P. falciparum,<br />
los cuales se adhieren a receptores del endotelio de capilares<br />
originando trombosis y, por consiguiente, menor flujo sanguíneo<br />
cerebral y menor consumo de oxígeno, produciendo una<br />
encefalopatía.<br />
Síndrome de larva migrante<br />
visceral (SLMV)<br />
Es poco frecuente, pero importante y grave. 39 Es el compromiso<br />
del SNC del humano por larvas de Toxocara canis, Toxocara<br />
cati, Toxascaris leonina, Baylisascaris procyionis parásitos habituales<br />
de perros y gatos y Ascaris suum, parásito de cerdos.<br />
10,19,50,60,65-67,71,72,90,92<br />
El humano se infecta por la ingesta de huevos larvados de<br />
los nematodos que contaminan el suelo, en especial de plazas,<br />
parques de entretenciones, parques públicos, etc., donde juegan<br />
niños, que son los más afectados. En Chile se ha encontrado<br />
13.5% de plazas públicas contaminadas con huevos de especies<br />
deToxocara, en otros países como España, Gran Bretaña y<br />
EUA se ha encontrado 92, 25 y 10-30%, respectivamente, de<br />
contaminación fecal del suelo con huevos de especies de Toxocara.<br />
El humano también se puede infectar por ingerir hospederos<br />
paraténicos infectados con larvas de estos nematodos, por<br />
ejemplo, ingestión de carne cruda o mal cocida de aves: patos,<br />
gallinas; mamíferos: ratas, ratones, corderos, vacunos. Cuando<br />
una persona ingiere los huevos larvados de estos nematodos, se<br />
produce lo mismo que en los hospederos habituales: salen las
592 PARTE III Parasitología topográfica<br />
larvas en el tubo digestivo, atraviesan la pared del intestino delgado,<br />
penetran la circulación portal donde quedan retenidas<br />
por el filtro hepático, otras siguen por vía circulatoria llegando<br />
al pulmón. Las larvas que logran franquear estos dos filtros<br />
pueden, vía circulación sistémica, llegar a cualquier órgano, entre<br />
ellos el SNC.<br />
En el SNC el hospedero reacciona a las larvas formando<br />
granulomas eosinofílicos que tratan de encapsularlas e inmovilizarlas.<br />
Los parásitos liberan antígenos excretados y secretados,<br />
lo que produce un aumento de IgE, IgG tipo 4 e interleucinas<br />
4-5 que ayudan al proceso inflamatorio.<br />
El compromiso del SNC por SLMV provoca una sintomatología<br />
y signología variable que incluye una meningoencefalitis<br />
o meningomielitis eosinofílica, lesiones (granulomas o<br />
abscesos que ocupan espacio), vasculitis que provocan convulsiones<br />
o alteraciones del comportamiento.<br />
El hemograma demuestra una hipereosinofilia, y el LCR<br />
una pleocitosis con eosinofilia. En el suero se detecta aumento<br />
de IgE e IgG 4 .<br />
La imagenología TAC e IRM con y sin medio de contraste<br />
(gadolinio) orienta al diagnóstico de meningoencefalitis, meningomielitis<br />
o granulomas cerebrales, sin precisar la etiología.<br />
El diagnóstico de SLMV con compromiso del SNC debe<br />
sospecharse en un paciente con antecedentes epidemiológicos<br />
de geofagia, contacto con cachorros o perros jóvenes que presentan<br />
los síntomas y signos descritos con hipereosinofilia sanguínea<br />
y del líquido cefalorraquídeo (LCR). El diagnóstico<br />
etiológico se confirma por reacción de ELISA e inmunotransferencia<br />
en sangre y LCR. Rara vez se detectan granulomas eosinofílicos<br />
cerebrales en biopsias estereotáxicas, sin que se observen<br />
larvas.<br />
El tratamiento con albendazol 200-400 mg/día por 5-10<br />
días ha demostrado ser eficaz. En ocasiones es conveniente asociar<br />
glucocorticoides, como la prednisona, 1 mg/kg/día durante<br />
los 2-3 primeros días de terapia para evitar reacciones inmunoalérgicas<br />
por la muerte de las larvas.<br />
La prevención consiste en lavarse bien las manos después<br />
de jugar o manipular la tierra o tener contacto con perros. Ingerir<br />
los alimentos que crecen a ras del suelo pelados o cocidos.<br />
No ingerir carne o vísceras crudas o mal cocidas. Crianza higiénica<br />
de los perros y gatos con desparasitación continua y adecuado<br />
control por médico veterinario.<br />
Meningitis eosinofílica<br />
Algunas helmintiasis producen meningitis eosinofílica. Los pacientes<br />
con esta patología presentan diversa sintomatología y<br />
signología neurológica con LCR con pleocitosis y eosinofilia.<br />
52,71,72 A veces presentan además eosinofilia sanguínea. Estos<br />
cuadros graves se observan de preferencia en Oriente. Los<br />
vermes que originan esta patología son: Angiostrongylus cantonensis,<br />
Gnasthostoma spinigerum, Paragonimus spp. y Cysticercus<br />
cellulosae. 15,40 Cada uno de ellos ha sido tratado de manera<br />
amplia en los capítulos respectivos (véanse capítulos 53, 55, 61<br />
y 63).<br />
Otras parasitosis del sistema<br />
nervioso central<br />
Amebiasis<br />
En el SNC Entamoeba histolytica produce una necrosis colicuativa.<br />
La sintomatología fluctúa en relación con la zona afectada.<br />
Por lo general se origina un “absceso amebiano” con las manifestaciones<br />
clínicas de un proceso cerebral que ocupa espacio.<br />
El diagnóstico etiológico se confirma mediante ELISA o IFI,<br />
que alcanzan títulos elevados en estos casos. De manera excepcional<br />
se ha efectuado el diagnóstico por PCR del LCR o biopsia<br />
cerebral. 21,51,63,85 La terapia y prevención se describen en el<br />
capítulo 16.<br />
Las amebas de vida libre, Naegleria fowleri originan la meningoencefalitis,<br />
amebiana primaria (MAP), Acanthamoeba<br />
castellani y Balamuthia mandrilaris originan la encefalitis amebiana<br />
granulomatosa (EAG), Trypanosoma cruzi puede comprometer<br />
el sistema nervioso. Spirometra mansoni y S. mansonoides<br />
pueden originar una esparganosis cerebral y Taenia<br />
serialis, Taenia multiceps, T. brauni, T. glomerata en ocasiones<br />
producen una cenuriasis del SNC. Strongyloides stercolaris puede<br />
localizarse en el SNC y por último se ha descrito compromiso<br />
cerebral por Baylisascaris procyionis. Estas parasitosis se describen<br />
en forma extensa en los capítulos 16, 41, 46 y 65.<br />
Baylisascariasis<br />
El ascárido de los mapaches es uno de los únicos nematodos<br />
que comprometen con frecuencia el SNC del humano. Los<br />
otros son Strongyloides stercoralis, Gnathostoma spinigerum, especies<br />
de Angiostrongylus y de Toxocara. El compromiso del<br />
SNC fluctúa entre una lesión que ocupa espacio (granuloma o<br />
absceso) a una meningoencefalitis.<br />
El diagnóstico se debe sospechar en pacientes con lesiones<br />
cerebrales granulomatosas o meningoencefálicas compatibles<br />
por TAC o IRM. La etiología se confirma por inmunotransferencia.<br />
En el tratamiento se utiliza albendazol o ivermectina.
CAPÍTULO 71 Parasitosis del sistema nervioso central 593<br />
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Capítulo<br />
72<br />
Parasitosis del sistema<br />
genitourinario<br />
Patricia Muñoz Casas del Valle<br />
El sistema urogenital del hombre y de la mujer pueden verse<br />
afectados por algunas infecciones parasitarias. Es necesario distinguir<br />
aquellos parásitos cuyo hábitat es el sistema urogenital,<br />
de los que en forma secundaria o accidental parasitan este sistema.<br />
Entre los primeros se encuentran Trichomonas vaginalis,<br />
Schistosoma haematobium y las filariasis producidas principalmente<br />
por Wuchereria bancrofti y Onchocerca volvulus. Entre los<br />
segundos se encuentran Enterobius vermicularis, la hidatidosis,<br />
Sarcoptes scabiei y otros ácaros, Entamoeba histolytica, y algunas<br />
miasis accidentales.<br />
Trichomonas vaginalis<br />
La tricomoniasis es la más común de las infecciones de transmisión<br />
sexual en EUA y en muchos países, ha sido considerada<br />
como una infección de transmisión sexual de menor importancia.<br />
Sin embargo, evidencia reciente ha asociado Trichomonas<br />
vaginalis con una variedad de efectos adversos en ambos sexos. 13<br />
En las mujeres la tricomoniasis ha sido asociada con vaginitis,<br />
cervicitis, uretritis, enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad,<br />
y aspectos no deseables al nacimiento como rotura<br />
prematura de membranas, parto pretérmino o bajo peso al nacer.<br />
La infección con T. vaginalis y la asociación con la adquisición<br />
y transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana<br />
(HIV) se ha demostrado en numerosos estudios. También puede<br />
desempeñar una función en el desarrollo de la neoplasia cervical<br />
relacionada con el virus del papiloma humano, y en las<br />
infecciones posoperatorias. T. vaginalis, al tener como hábitat<br />
específico el tracto genitourinario, ha sido aislada de todas las<br />
estructuras de éste. 15<br />
La infección asintomática es común tanto en el hombre<br />
como en la mujer, razón por la cual las pruebas de tamizaje para<br />
detectar la infección son importantes. En Zimbabwe, en un<br />
cuestionario aplicado a cientos de mujeres, 75% negó síntomas<br />
al preguntarles directamente por ellos, y 16% tenían tricomoniasis<br />
al realizarles el examen.<br />
En áreas donde los métodos de diagnóstico son limitados,<br />
el manejo de la tricomoniasis por lo general es parte del síndrome<br />
clínico de descarga vaginal en la mujer y descarga uretral en<br />
el hombre, y una dosis única de metronidazol es efectiva en la<br />
mayoría de los casos. La resistencia al metronidazol es un problema<br />
emergente cuyo significado clínico aún no es claro. 15<br />
El diagnóstico se realiza por visualización directa al microscopio<br />
de diversas muestras clínicas al fresco, que son poco<br />
sensibles o con técnicas de ampliación del DNA más sensibles<br />
pero no utilizadas para el diagnóstico de rutina.<br />
Cuando aparecen los síntomas, lo más común es la descarga<br />
vaginal vista en más de 50% de los casos, seguidos de prurito o<br />
disuria. Un estudio en 200 mujeres nigerianas con descarga vaginal<br />
demostró que 74% de ellas estaban infectadas con T. vaginalis.<br />
Al examen con espéculo, el flujo vaginal puede ser de cualquier<br />
color o característica, y aunque una secreción verdosa<br />
espumosa se ha asociado con esta enfermedad, esto no se observó<br />
en ninguna de las 149 mujeres nigerianas con tricomoniasis. El<br />
flujo puede ser maloliente con un pH 4.5-7. En otros estudios la<br />
tricomoniasis se ha relacionado con vaginosis bacteriana. 15<br />
La habilidad del médico para predecir infección vaginal por<br />
T. vaginalis basada sólo en el examen clínico mostró tener un<br />
valor predictivo positivo de 47% entre trabajadoras sexuales en<br />
un estudio realizado en Camerún. La patología cervical asociada<br />
de manera significativa a tricomoniasis: la colpitis macularis o<br />
cuello en fresa, es el resultado de hemorragias microscópicas.<br />
También se ha observado eritema cervical mucopurulento<br />
acompañado de friabilidad. Entre las mujeres infectadas con<br />
HIV, la infección con T. vaginalis estuvo asociada con enfermedad<br />
pélvica inflamatoria. 15<br />
Las infecciones por tricomonas no deben restringirse sólo<br />
a la vagina, ya que las infecciones del tracto urinario pueden ser<br />
comunes como única causa.<br />
En el hombre, la infección por T. vaginalis es menos conocida.<br />
Las cifras de casos asintomáticos varían en diversos estudios.<br />
Se ha convertido en una de las causas de uretritis no<br />
gonocócica y en un factor masculino que contribuye a la infertilidad.<br />
Cuando los síntomas se manifiestan la descarga suele<br />
ser menos profusa y purulenta que en la infección gonocócica.<br />
Los hombres también pueden presentar disuria. La descarga<br />
596
CAPÍTULO 72 Parasitosis del sistema genitourinario 597<br />
uretral y la disuria son los síntomas más comunes. El compromiso<br />
de otras estructuras del sistema genitourinario del hombre<br />
también se ha descrito como prostatitis.<br />
Schistosoma haematobium<br />
El actual ritmo migratorio de las poblaciones y la llegada a diversos<br />
países libres de esta infección de personas de regiones<br />
tropicales afectadas endémicamente por esquistosoma, ha hecho<br />
que en los últimos tiempos cada vez sea más frecuente el<br />
diagnóstico de este tipo de patología. En España se han publicado<br />
desde 1980 numerosos artículos sobre la esquistosomiasis<br />
vesical, presentando alrededor de 45 nuevos casos de esta patología.<br />
Se trataban en su mayoría de personas provenientes del<br />
África subsahariana, Magreb, Cuenca Mediterránea y Oriente<br />
Medio. 8<br />
La presencia de hematuria acompañada o no de síndrome<br />
miccional en un paciente joven originario o viajero reciente en<br />
estas zonas, sugiere una esquistosomiasis vesical. Ante esta sospecha,<br />
un método diagnóstico fundamental es la citología urinaria<br />
y la ecografía, donde se puede apreciar una vejiga urinaria<br />
con irregularidades en su pared y con engrosamientos nodulares<br />
de forma difusa. Los gusanos adultos se albergan en el recto<br />
y atraviesan los plexos hemorroidales alcanzando la vejiga y<br />
otros órganos pélvicos, donde colocan los huevos. Las manifestaciones<br />
clínicas se deben al depósito de huevos y a la respuesta<br />
inflamatoria y cambios histopatológicos que inducen. En la<br />
evolución clínica de la bilharziasis y en un estadio más avanzado,<br />
meses o años después de la exposición al parásito aparecen<br />
los síntomas genitourinarios correspondientes a la eliminación<br />
de los huevos en la orina. El síntoma fundamental es la hematuria<br />
de tipo terminal, intermitente y recurrente. Se puede<br />
acompañar de otros síntomas urinarios como síndrome irritativo<br />
inespecífico, polaquiuria, dolor suprapúbico con la micción.<br />
7 La presencia de huevos en las vesículas seminales y en los<br />
conductos eyaculadores puede ser muy alta y aparecer en el<br />
eyaculado antes de que aparezcan en la orina; estos pacientes<br />
pueden presentar dolor testicular o una masa en el testículo. El<br />
diagnóstico en esta fase se realiza observando huevos de esquistosoma<br />
en la orina o en el semen. Superadas estas fases, tras<br />
unos años de infección aparecen las secuelas, la uropatía bilharziana,<br />
la cual se produce por la intensa reacción inflamatoria<br />
granulomatosa y las lesiones fibrosas irreversibles producidas<br />
en respuesta a los huevos del parásito. Las lesiones que<br />
aparecen con más frecuencia en este periodo son la esclerosis y<br />
calcificación de la pared vesical y ureteral. 8 La estenosis ureteral<br />
es una de las complicaciones más graves y de las que más compromete<br />
el pronóstico vital. Suele ser asintomática y aparecer<br />
con una uropatía obstructiva que si es bilateral puede terminar<br />
en insuficiencia renal crónica. Afecta al uréter yuxtavesical, por<br />
la localización pelviana del parásito, aunque puede ascender<br />
hacia pelvis y ocasionar cólicos nefríticos, pielonefritis o pionefrosis.<br />
Las dilataciones ureterales segmentarias constituyen<br />
25% de la uropatía obstructiva por esquistosoma. El hidrouréter<br />
precede a la hidronefrosis. El carcinoma vesical es otra de las<br />
posibles complicaciones; la mayoría de los tumores de la vejiga<br />
bilharziásica son carcinomas escamosos. Además, la incidencia<br />
de carcinoma de células transicionales también aumenta, estos<br />
carcinomas son más agresivos, de alto grado, con elevada tendencia<br />
a la recurrencia y a afectar a personas más jóvenes. Algunos<br />
estudios demuestran que en zonas endémicas 31% de los<br />
pacientes con cáncer vesical tiene antecedentes de esquistosomiasis<br />
vesical, 60% se trata de carcinomas escamosos y entre<br />
5-15% de otras estirpes. Diversas teorías explican cómo los<br />
huevos del parásito liberan unas sustancias que favorecen la acción<br />
oncogénica de otros productos carcinógenos, como son<br />
los metabolitos del triptófano, compuestos N-nitrosos y b-<br />
glucuronidasa. 7 Otras zonas del aparato urogenital afectadas<br />
por S. haematobium son la uretra, vesículas seminales, próstata,<br />
conductos deferentes, epidídimo y testículos, ocasionando cuadros<br />
de prostatitis, estenosis uretrales, dolores perineales, etc. 10<br />
El compromiso del aparato genital femenino es más frecuente<br />
que el masculino, afecta ovarios, trompas de Falopio,<br />
útero y vagina, se presenta en 30% de las mujeres infectadas.<br />
Provoca cervicitis y vaginitis a menudo asintomáticas, pero<br />
puede manifestarse de forma similar a la producida por otras<br />
causas. Un examen de rutina de Papanicolaou puede revelar los<br />
huevos característicos con espina. Las lesiones de la vagina y el<br />
cuello uterino pueden predisponer a los pacientes a la adquisición<br />
de la infección por el HIV. Al término del embarazo se<br />
han encontrado huevos de esquistosoma en la placenta y en el<br />
líquido amniótico, pero no hay informes documentados de la<br />
esquistosomiasis fetal. 11<br />
La esquistosomiasis genital es causa de infertilidad en amplias<br />
zonas de África. El diagnóstico debe ser oportuno para<br />
instaurar el tratamiento adecuado y evitar las complicaciones.<br />
La visualización de huevos en la orina es el método más sensible<br />
y específico para el diagnóstico de esquistosomiasis activa. En<br />
fases crónicas de la parasitosis pueden no detectarse los huevos<br />
en orina. En estos casos, los estudios radiológicos son fundamentales<br />
para el diagnóstico. En la radiografía simple del aparato<br />
urinario se pueden ver calcificaciones a nivel vesical y ureteral<br />
a consecuencia del depósito de huevos a lo largo de la<br />
mucosa. La urografía intravenosa objetiva muestra posibles<br />
complicaciones en estadios avanzados como la estenosis ureteral<br />
distal, estenosis ureterales asimétricas y dilatación del tracto<br />
urinario superior secundaria a estenosis ureterales, etc. La cistografía<br />
evidencia la posible disminución de la capacidad vesical<br />
o aparición de defectos de repleción que deberán ser evaluados<br />
mediante cistoscopia. Las uretrografías retrógrada y miccional<br />
ayudan a diagnosticar posibles estenosis ureterales y esclerosis<br />
de cuello. Ciertos estudios defienden la función de la ecografía<br />
en pacientes procedentes de áreas endémicas, tiene una sensibilidad<br />
similar a la urografía para la detección de lesiones vesicales,<br />
dilataciones ureterales, hidronefrosis y litiasis renales. Los<br />
estudios endoscópicos permiten visualizar de manera directa las<br />
lesiones y obtener biopsias de las mismas. En la primera fase de<br />
la enfermedad aparecen granulomas, erosiones y congestión<br />
de la mucosa. Las lesiones secundarias son nódulos bilharzianos<br />
(mucosa vesical sobreelevada por formaciones papulares con
598 PARTE III Parasitología topográfica<br />
aspecto de grano de arroz). El bilharzioma aparece en la fase<br />
terciaria (formación redondeada, pediculada o sésil, de coloración<br />
rojiza en las paredes posteriores y laterales de la vejiga). La<br />
afectación crónica de la vejiga produce unas lesiones en parches,<br />
planas, de color pardusco con tendencia a la fibrosis y a la<br />
retracción vesical que se llaman “parches arenosos” por su aspecto<br />
endoscópico.<br />
Una característica importante de la esquistosomiasis vesical<br />
es que se pueden encontrar lesiones coexistentes en diferentes<br />
estadios evolutivos. 10 El diagnóstico definitivo lo dan la presencia<br />
de granulomas y huevos de esquistosoma en la submucosa<br />
de las biopsias vesicales. El praziquantel, 40 mg/kg en dosis única,<br />
es efectivo en la primera fase de la enfermedad, pero ineficaz<br />
para las lesiones cicatriciales terciarias que deberán ser tratadas<br />
mediante los procedimientos quirúrgicos adecuados: reimplante<br />
ureteral, resección y anastomosis terminoterminal, dilataciones<br />
ureterales endoscópicas, sustitución de uréter por un segmento<br />
ileal, cistoplastia de ampliación, cistectomía parcial,<br />
incisión endoscópica en las resecciones de cuello, etc., hasta<br />
nefrectomía en riñones hidronefróticos con mala función y patología<br />
asociada (litiasis, infección). Existe riesgo de reinfección<br />
en zonas endémicas si no se toman las medidas preventivas pertinentes<br />
(erradicación del molusco intermediario en el agua,<br />
medidas de higiene pública y educación sanitaria). 10<br />
Es posible encontrar huevos de Schistosoma mansoni en la<br />
orina por una localización ectópica (raro) del trematodo o por<br />
contaminación fecal de la orina. 7<br />
Filariasis<br />
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Onchocerca volvulus, pueden<br />
comprometer el tracto genitourinario. 7<br />
Wuchereria bancrofti puede producir un cuadro agudo que<br />
se conoce como “fiebre por filarias”, puede presentar linfangitis<br />
, linfadenitis, funiculoepididimitis, edema transitorio, y pequeño<br />
hidrocele agudo; por lo general son amicrofilarémicos.<br />
En la fase crónica tardía de la infección se produce una serie de<br />
lesiones progresivas: funiculoepididimitis, hidrocele, orquitis,<br />
elefantiasis del escroto y del pene que no se resuelve con tratamiento<br />
y también puede aparecer quiluria. 10<br />
La funiculoepididimitis sintomática se presenta en la cuarta<br />
década de la vida, y se presenta con dolor aislado o repetido y<br />
progresivo que se irradia al testículo y simula un cólico ureteral.<br />
Se puede palpar un cordón que simula un tumor intraescrotal<br />
o torsión del epidídimo y se acompaña de hidrocele blando. Es<br />
común la eosinofilia. Una trombosis del plexo pampiniforme<br />
puede complicar la inflamación, aumentando el dolor. 10<br />
En las zonas endémicas, la diferenciación del hidrocele por<br />
filarias de hidrocele idiopático es difícil. Las microfilarias o los<br />
gusanos adultos rara vez se detectan en el líquido del hidrocele,<br />
pero el aspecto lechoso del líquido sugiere esta etiología.<br />
E l edema escrotal leve no es raro durante la infección temprana.<br />
El edema del pene es inusual y las elefantiasis genitales<br />
corresponden a casos de personas sin acceso a atención médica.<br />
La elefantiasis genital rara vez se debe a tumores.<br />
La quiluria ocurre con o sin microfilaremia, por lo general<br />
en adultos jóvenes. Se produce en etapas tempranas en la historia<br />
natural de la filariasis y antes que la elefantiasis genital. La<br />
muerte de los gusanos produce obstrucción linfática y dilatación<br />
proximal. La rotura de un vaso linfático se ha demostrado<br />
por linfografía, y puede resolverse de manera espontánea con<br />
reposo en cama. 10<br />
Oncocercosis<br />
En las etapas tardías, cuando la ceguera y dermatitis atrófica<br />
son las principales enfermedades, la infección por oncocerca<br />
puede producir colgajo en la ingle o elefantiasis escrotal. Piezas<br />
quirúrgicas extirpadas muestran atrofia y fibrosis de los ganglios<br />
linfáticos inguinales con edema y fibrosis subcutánea superpuesta<br />
a la dermatitis habitual de esta infección. En algunas<br />
ocasiones, la oncocercosis se acompaña de linfadenopatía inguinal<br />
gigante. 7,10<br />
Otras parasitosis del tracto<br />
genitourinario<br />
A continuación se describen infecciones parasitarias de rara<br />
ubicación en el tracto genitourinario y que se ven encubiertas<br />
por el compromiso de otros órganos.<br />
Enterobiasis<br />
Enterobius vermicularis, nematodo frecuente en todo el mundo;<br />
a veces migra desde su salida habitual, el ano, hacia la vagina,<br />
llevando en su superficie bacterias habituales del colon arrastrándolas<br />
hacia la vagina provocando una vulvovaginitis inespecífica.<br />
Es importante en preescolares en quienes se debe sospechar<br />
esta parasitosis ante la presencia de leucorrea y prurito<br />
anal y vulvar. En otras ocasiones el gusano continúa ascendiendo<br />
alcanzando la cavidad peritoneal a través del útero y las<br />
trompas de Falopio. En ese hábitat inhabitual el movimiento<br />
de los vermes y la postura de huevos puede continuar produciendo<br />
una inflamación del peritoneo pélvico con dolor, fiebre,<br />
simulando una apendicitis aguda u otras lesiones. La muerte de<br />
los gusanos y los huevos origina granulomas y adherencias. El<br />
tratamiento de la enterobiasis pélvica se efectúa con mebendazol<br />
o albendazol. 2,14,16<br />
Hidatidosis<br />
Ninguna parte de la anatomía humana queda exenta del quiste<br />
hidatídico, y la localización renal constituye sólo 2% de todos<br />
los casos. En el riñón y otros sitios el crecimiento del quiste es<br />
lento, asintomático y pueden pasar años antes de producir manifestaciones<br />
clínicas. Se ha descrito también quiste hidatídico<br />
del cordón espermático y de la próstata en el hombre, y en<br />
ovarios, útero y retrovesical en la mujer. 1,3,5,6,12,17
CAPÍTULO 72 Parasitosis del sistema genitourinario 599<br />
La presentación urológica más común es el dolor crónico,<br />
sordo, en la espalda o en la zona inferior del flanco. Los quistes<br />
rara vez afectan la función renal. El diagnóstico puede realizarse<br />
mediante radiografía simple, ecografía u otras técnicas imagenológicas.<br />
Las pruebas serológicas han demostrado ser útiles,<br />
pero con una sensibilidad de 60 a 90%. El tratamiento con albendazol,<br />
400 mg dos veces al día por 1 a 6 meses se ha recomendado<br />
como tratamiento médico. Algunos pacientes requieren<br />
de un tratamiento quirúrgico, dependiendo del tamaño y<br />
localización de la lesión. La rotura de los quistes puede resultar<br />
en un choque anafiláctico, y el paso de líquido a peritoneo o<br />
torrente sanguíneo puede dar origen a quistes metastásicos.<br />
Sarcoptes scabiei y otros ácaros<br />
Ejemplares adultos de ácaros se han encontrado en la orina de<br />
algunos pacientes, probablemente por una contaminación con<br />
ácaros provenientes de la piel del pene o del escroto. Los ácaros<br />
más asociados con los humanos son Sarcoptes scabiei, que causa<br />
la sarna, y las especies de Demodex que viven en los folículos<br />
pilosos como comensales provocando infestaciones benignas.<br />
Los pacientes que presentan gran cantidad de ácaros de la sarna<br />
(sarna noruega) pueden contaminar con mayor probabilidad la<br />
orina. 9 Un estudio realizado en China reveló que 3.5% de<br />
muestras de orina y 6.2% de muestras de deposiciones contenía<br />
adultos, larvas o huevos de ácaros del ambiente. En la cistoscopia<br />
se observaron ácaros adultos y daño en el intestino y en la<br />
pared vesical. La prevalencia de acariasis humana intestinal y<br />
urinaria fue mayor en individuos que trabajaban en almacenes<br />
de hierbas medicinales, almacenes de arroz, molinos y otros sitios<br />
donde la densidad de ácaros era alta. El hallazgo de huevos<br />
de ácaros o larvas en orina puede no ser siempre artificial o sin<br />
significado clínico, en particular si el ácaro no es identificado.<br />
La posibilidad de una infección por ácaros en la vejiga debe ser<br />
considerada sólo después de la identificación reiterada de ácaros<br />
en muestras de orina de un paciente sintomático sin que<br />
otra causa explique los síntomas, y donde las posibilidades de<br />
contaminación e infección espuria se han excluido. En tales<br />
casos está indicado un examen endoscópico. La importancia<br />
clínica de ácaros en las muestras de orina en gran medida depende<br />
de la identificación de las especies de ácaros, por lo que<br />
debe enviarse la muestra para el análisis de expertos. 9<br />
El tamaño similar entre los huevos de ácaros y los de esquistosoma<br />
pueden llevar a un diagnóstico errado, pero la falta<br />
de espina terminal en los primeros permite sacar del error de<br />
identificarlo como Schistosoma haematobium. 9<br />
Amebiasis<br />
E. histolytica es una causa rara de absceso renal, y acompaña al<br />
absceso hepático. El riñón derecho es el más comprometido. La<br />
hematuria puede ser una manifestación importante, sobre todo<br />
si el absceso provoca trombosis de la vena renal. El tratamiento<br />
médico debe establecerse rápido. La cirugía, si es necesario, no<br />
se realiza hasta que el tratamiento farmacológico se haya iniciado,<br />
de lo contrario, la extensión de la infección amebiana es<br />
probable y sería desastrosa. 10<br />
Miasis accidentales<br />
Las larvas de algunas especies de moscas pueden parasitar el<br />
tracto genitourinario. Los mecanismos de infestación de esta<br />
localización se han relacionado con trastornos psiquiátricos,<br />
uso de catéteres urinarios, cistocele, y prolapso uterino, todo<br />
esto relacionado con condiciones precarias higiénicas genitales.<br />
También existen otros mecanismos como el descrito en una<br />
infección accidental por Eristalis tenax en una mujer joven debido<br />
a la introducción vaginal de vegetales. 4<br />
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16. 2007.
Parte IV<br />
Artrópodos de importancia<br />
médica<br />
Capítulo<br />
73<br />
Artrópodos<br />
Hernán Reyes<br />
Reseña histórica<br />
Desde los más remotos tiempos de la historia humana, existen<br />
evidencias de la acción parasitaria de algunos artrópodos, como<br />
los piojos. Y también de que éstos eran diferentes a los que<br />
atacan a los animales, sea del hogar o del ganado. O bien, del<br />
asedio incesante por otros insectos picadores hematófagos,<br />
como pulgas y mosquitos. De igual modo, se había observado<br />
la capacidad tóxica o venenosa de la picadura de ciertas hormigas,<br />
alacranes, o la mordida de algunas arañas, y de cómo contrarrestar<br />
sus efectos con pócimas, o los rituales mágicos de<br />
chamanes y hechiceros. Esto representó, sin duda, la primera<br />
etapa del conocimiento básico sobre estos problemas, a veces<br />
marcado por mitos y creencias, algunos de los cuales aún persisten<br />
dentro de grupos humanos de regiones selváticas o semiaisladas.<br />
El conocimiento verdaderamente científico se inicia a fines<br />
del siglo xviii, con las observaciones de Linneo sobre el<br />
piojo humano, 21 y luego con el desarrollo explosivo de los estudios<br />
a partir de los aportes de Theobald Smith, en 1983,<br />
sobre la transmisión de la fiebre de Texas por garrapatas; o los<br />
de David Bruce, 1984, en Sudáfrica, sobre las moscas tse tse y<br />
el nagana de los animales o la enfermedad del sueño, en humanos;<br />
5 de Patrick Manson en cuanto a los mosquitos y la filariasis;<br />
1 los célebres estudios de Ronald Ross, en India, 1896, en<br />
cuanto a los mosquitos Anopheles y el paludismo humano; 10,17<br />
de Walter Reed, Carlos Finlay, James Carroll, Jesse Lazear, en<br />
Cuba, 1900, sobre el mosquito Stegomya fasciata, ahora conocido<br />
como Aedes aegypti, y la fiebre amarilla; o de Carlos Chagas,<br />
1909, Brasil, sobre la transmisión de la tripanosomiasis<br />
americana por redúvidos; 11 y tantos otros. Así nació la entomología<br />
médica y veterinaria, de vigoroso desarrollo actual.<br />
6,8,20<br />
De acuerdo con los objetivos de este texto, en los párrafos<br />
siguientes se resumen los conceptos esenciales sobre estos temas<br />
y su aplicación médica.<br />
601
602 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
Crustáceos<br />
Arácnidos<br />
Otros<br />
animales<br />
Reino animal<br />
Insectos<br />
C<br />
T<br />
A<br />
INSECTOS<br />
3 pares de patas<br />
3 secciones corporales:<br />
C - T - A<br />
> Alados<br />
> Terrestres<br />
Artrópodos 80%<br />
Figura 73-1. Los artrópodos constituyen el 80% del reino animal.<br />
C<br />
T<br />
A<br />
C<br />
T<br />
A<br />
ARÁCNIDOS<br />
4 pares de patas<br />
2 secciones corporales:<br />
CT - A: Araneae<br />
1 sección corporal:<br />
C TA (soma): Acarina<br />
> Ápteros<br />
> Terrestres y acuáticos<br />
Generalidades<br />
Los artrópodos forman parte del reino animal, dentro del cual<br />
constituyen alrededor de 80% de todas las especies que este<br />
reino incluye. Tienen, por tanto, amplia distribución geográfica.<br />
Las especies de mayor importancia médica se agrupan dentro<br />
de las clases Insecta, Arachnida y Crustacea (figura 73-1).<br />
Son animales invertebrados, de cuerpo segmentado, con<br />
simetría bilateral, apéndices pares articulados y exoesqueleto<br />
quitinoso. Su tamaño es variado y oscila entre centímetros<br />
(como ocurre con algunos insectos alados) a seres microscópicos,<br />
de unos cuantos micrones (como los ácaros).<br />
Las características diferenciales (figura 73-2) entre estos<br />
tres grupos son:<br />
a) Insectos. Poseen tres pares de patas (insecta, hexapoda),<br />
tres segmentos corporales bien definidos: cabeza-tóraxabdomen.<br />
La mayoría son especies aladas, y de hábitat<br />
terrestre.<br />
b) Arácnidos. Tienen cuatro pares de patas, dos segmentos<br />
corporales (cefalotórax y abdomen) en la familia Araneae;<br />
o bien un solo segmento corporal, o soma, como ocurre<br />
en los Acarina. La mayor parte se trata de especies ápteras<br />
y de hábitat tanto terrestre como acuático.<br />
c) Crustáceos. Presentan cinco o más pares de patas, dos<br />
segmentos corporales nítidos (cefalotórax y abdomen),<br />
son ápteros y su hábitat es acuático.<br />
Importancia médica<br />
Dos son las formas fundamentales:<br />
1. Como agentes causales. Esto incluye: a) especies parasitarias<br />
en sí. b) Especies capaces de provocar cuadros ponzoñosos,<br />
como algunas arañas y escorpiones. c) Especies que<br />
pueden provocar importantes cuadros alérgicos, en especial<br />
respiratorios, como ocurre con algunos ácaros del polvo<br />
de habitación.<br />
CRUSTÁCEOS<br />
5 o más pares de patas<br />
2 secciones corporales:<br />
CT - A<br />
> Ápteros<br />
> Acuáticos<br />
Figura 73-2. Características generales de los principales grupos de<br />
artrópodos.<br />
2. Como agentes transmisores. En esta forma de acción, el<br />
artrópodo representa la vía de transmisión de la enfermedad,<br />
principal o accesoria, según el caso (figura 73-3).<br />
Es la vía principal, por ejemplo, en la transmisión del<br />
paludismo humano por los mosquitos Anopheles; a su vez, es<br />
vía accesoria en la difusión de enterobacteriáceas por Musca domestica.<br />
Representa el papel de vector que el artrópodo puede<br />
desempeñar. Al respecto, por sus implicaciones en cuanto a la<br />
epidemiología y control de la enfermedad transmitida, es importante<br />
diferenciar entre lo que se llama vectorización biológica<br />
y mecánica (cuadro 73-1).<br />
Respecto al rol de vector que pueden desempeñar algunos<br />
artrópodos en la transmisión de enfermedades, conviene<br />
enfatizar algunos aspectos. Primero, que el vector es siempre<br />
un transmisor activo de los agentes de enfermedad que puede<br />
transmitir, pues ello está regido por funciones vitales propias<br />
del vector, como su alimentación o su reproducción; por tanto,<br />
el vector establece, dirige u orienta la transmisión del agente<br />
patógeno.<br />
Difiere entonces de otras formas de diseminación de agentes<br />
patógenos en las que intervienen factores inanimados del<br />
Fuente<br />
Agente<br />
infectante<br />
C<br />
T<br />
A<br />
Vía<br />
Vector<br />
Hospedero<br />
susceptible<br />
Infección<br />
Figura 73-3. El vector en la transmisión de enfermedad.
CAPÍTULO 73 Artrópodos 603<br />
MOSCA<br />
B<br />
COMPLETA<br />
A. Huevo<br />
B. Larvas<br />
C. Pupa<br />
D. Imago<br />
A<br />
C<br />
Al imago en:<br />
Morfología<br />
Hábitat<br />
Alimento<br />
= =<br />
INCOMPLETA<br />
A. Huevo<br />
B. Ninfas<br />
C. Imago<br />
Figura 73-4. Comparación del ciclo de desarrollo por metamorfosis completa e<br />
incompleta de los artrópodos.<br />
ambiente, como el aire, agua, viento, ropa, utensilios, instrumental<br />
médico o apósitos infectados. Estos elementos pasivos<br />
de transmisión son llamados fómites.<br />
Por último, el agente infeccioso puede ser introducido de<br />
manera directa al hospedero por inoculación, a través de la picadura,<br />
como ocurre en el paludismo y la fiebre amarilla; o bien<br />
por contaminación, donde el agente patógeno es depositado<br />
sobre el hospedero, sus alimentos, sus utensilios, por ejemplo;<br />
y resulta introducido por otros mecanismos, como ocurre con<br />
moscas domésticas, blátidos y otros artrópodos.<br />
D<br />
B<br />
A<br />
VINCHUCA<br />
C<br />
Debido a su relación con la epidemiología y<br />
control de las enfermedades o infecciones transmitidas<br />
por artrópodos, conviene hacer énfasis en algunos<br />
detalles de la biología de estos transmisores. Entre<br />
ellos sólo se mencionan algunos aspectos clave en<br />
el ciclo de desarrollo de estos agentes, la llamada metamorfosis<br />
completa e incompleta; o bien, a lo que<br />
se ha llamado desarrollo holometabólico y hemimetabólico.<br />
En el fondo, ambas ideas son similares.<br />
En el ciclo de metamorfosis completa hay, en<br />
general, cuatro fases diferentes de desarrollo: huevolarvas-pupa-imago;<br />
en la metamorfosis incompleta<br />
hay tres: huevo-ninfas-imago. En la metamorfosis<br />
completa, las fases larvales tienen aspecto vermiforme,<br />
como gusanos, y son muy activas y móviles. Van<br />
creciendo poco a poco hasta transformarse en una<br />
fase quiescente, la pupa o crisálida, en el interior de<br />
la cual se produce la transformación final que da nacimiento<br />
al imago, o adulto de la especie. La fase<br />
pupal se realiza, por lo general, en un ámbito diferente<br />
al de las larvas. De esta pupa o crisálida nace finalmente<br />
el adulto o imago.<br />
En la metamorfosis incompleta, las fases juveniles o de<br />
“ninfas”, desde que nacen, tienen el mismo aspecto del adulto<br />
o imago de la especie que se trate, y van creciendo poco a poco<br />
por cambios de piel.<br />
Aunque estas formas de desarrollo son muy diferentes entre<br />
sí, en el fondo ambas llegan a un resultado similar; es decir, son<br />
tan “completas” tanto la una como la otra, y representan más<br />
bien diferente modalidad del desarrollo evolutivo (figura 73-4).<br />
Referencias<br />
Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.
Capítulo<br />
74<br />
Dípteros, moscas,<br />
mosquitos y tábanos<br />
Hernán Reyes<br />
Moscas<br />
Las moscas constituyen formas de vida muy antiguas, anteriores<br />
incluso al desarrollo de la especie humana, que han demostrado<br />
alta eficiencia biológica para adaptarse y persistir en las<br />
más adversas condiciones del ambiente. Presentan gran variedad<br />
de especies, con una amplia distribución geográfica, algunas<br />
prácticamente cosmopolitas.<br />
Estos animales pertenecen al orden Díptera (un par de alas<br />
desarrolladas; segundo par transformado en estructuras de<br />
equilibrio para el vuelo llamadas balancines o halterios);<br />
suborden Cyclorrhapha (fase pupal encerrada en un saco pupal<br />
o pupario). Las familias de mayor importancia médica son:<br />
Muscidae, Sarcophagidae, Oestridae y Cuterebridae (cuadro 74-1).<br />
Morfología general<br />
Las moscas tienen el cuerpo dividido en cabeza, tórax y abdomen.<br />
La cabeza, grande y con amplia movilidad giratoria, posee<br />
dos ojos principales grandes facetados y tres ocelos. Según las<br />
especies, las piezas bucales son de dos tipos: chupador en las<br />
moscas no hematófagas (Musca, Calliphora y Sarcophaga) y de<br />
tipo picador en las moscas hematófagas (Stomoxys y Glossina).<br />
En el primer tipo, la probóscide es blanda, extensible y<br />
está formada por tres segmentos: rostrum, haustelo y labela (figura<br />
74-1). La labela o segmento terminal se extiende en forma<br />
de corazón y posee gran cantidad de canalículos y dentículos<br />
que le permiten sorber los alimentos líquidos, además de<br />
desmenuzar las partículas duras.<br />
La probóscide de las moscas picadoras es rígida, dura y está<br />
adaptada para la hematofagia (figura 74-2). La figura 74-2b<br />
muestra el aspecto de la labella y los canalículos sorbedores. Las<br />
antenas son cortas, gruesas y formadas por tres segmentos. El<br />
tórax es voluminoso, en especial por el desarrollo de su parte<br />
media, el mesotórax, que contiene los poderosos músculos de<br />
las alas.<br />
El abdomen es globuloso, está formado por 4 a 9 segmentos,<br />
según las especies, los últimos de los cuales se disponen, en<br />
algunas especies, como un ovipositor extensible. En general, las<br />
moscas presentan su cuerpo cubierto de abundante pilosidad.<br />
Ciclo evolutivo<br />
Se desarrolla por metamorfosis completa, a través de las fases de<br />
huevo, larva (varios estadios) pupa e imago (figura 74-3). Algunas<br />
especies son vivíparas y dan nacimiento directamente a<br />
larvas (Sarcophaga, Glossina, Oestrus), o a pupas (Glossina).<br />
Las larvas son vermiformes, con un segmento anterior<br />
aguzado y uno posterior truncado. El extremo anterior contiene<br />
un poderoso esqueleto cefalofaríngeo, complejo y provisto<br />
de ganchos afilados o escleridios, para roer o desmigajar el alimento<br />
sólido (figura 74-4). En esto difieren de los adultos que<br />
sólo pueden ingerir materias líquidas, ya sea sorbiendo o picando.<br />
Respiran a través de espiráculos (dos anteriores digitiformes,<br />
y dos posteriores en forma de placa de borde quitinizado),<br />
cuya estructura tiene valor taxonómico.<br />
Las larvas se crían, por lo general, en materia orgánica en<br />
descomposición de basurales, estiércol y otros sustratos similares.<br />
Algunas especies se adaptaron al parasitismo y desarrollan<br />
sus larvas en la piel o en las cavidades naturales del humano o<br />
los animales (miasis). Ya en su última fase, las larvas tienden a<br />
migrar a otros sitios para desarrollar la fase siguiente, la pupa.<br />
Así, las larvas que se crían en materias putrescibles —criadero<br />
de temperatura elevada y en licuación— migran hacia lugares<br />
secos vecinos, donde se refugian para pupar. Esta característica<br />
se utiliza para destruirlas mediante trampas adecuadas dispuestas<br />
en el trayecto de migración.<br />
Las pupas son la transformación de la última fase larval, en<br />
la que el insecto se encoge y adquiere un tegumento firme de<br />
color amarillo oscuro o café. Es el pupario, con forma de pequeño<br />
tonel. En su interior se desarrolla el imago o insecto<br />
adulto, en un periodo variable según la especie y la temperatura<br />
ambiental. En las Cyclorrhapha, el imago emerge perforando<br />
una abertura circular en un extremo del pupario, mediante un<br />
órgano cortante, el ptilíneo, que el imago posee en la parte superior<br />
de la cabeza.<br />
604
CAPÍTULO 74 Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos 605<br />
Figura 74-2. Mosca doméstica. b) aspecto de la labella y los<br />
canalículos sorbedores.<br />
Recién nacidos, los imagos son húmedos, poseen coloración<br />
clara y alas plegadas. En pocos minutos se secan, adquieren color<br />
propio de la especie, las alas se despliegan. Ya son capaces de volar.<br />
En pocas horas o algunos días pueden procrear. Cabe agregar<br />
que el tamaño que tiene el imago al nacer es el definitivo, y ya no<br />
variará. Esto significa que las moscas pequeñas, aunque sean muy<br />
similares a otras mayores, corresponden a especies diferentes y no<br />
a imagos en crecimiento. En algunas especies, los imagos poseen<br />
órganos de alimentación atrofiados y sólo sobreviven el tiempo<br />
necesario para procrear (Cuterebridae, Oestridae).<br />
Importancia médica<br />
Difiere según las especies y radica primordialmente en tres mecanismos:<br />
a) Vectores mecánicos. Numerosas especies de moscas, en<br />
especial la mosca casera, Musca domestica, proliferan en la<br />
suciedad de basurales, letrinas, estiércol, cadáveres y otros<br />
detritos similares. Desde allí pueden transportar de manera<br />
mecánica elementos infecciosos hacia la vivienda humana,<br />
los alimentos o los utensilios empleados para su<br />
elaboración y consumo. Incluso hacia las personas mismas<br />
(figura 74-5).<br />
El transporte mecánico lo efectúan por la superficie<br />
peluda de su cuerpo, en las almohadillas adhesivas de las<br />
patas, o en sus constantes regurgitaciones y defecaciones<br />
que emiten al posarse en una superficie. Estas manchas<br />
sirven al inspector sanitario para evaluar la higiene<br />
de las viviendas afectadas y determinar los lugares donde<br />
efectuar rociamientos insecticidas.<br />
Numerosos agentes infecciosos han sido aislados desde<br />
moscas domésticas. Incluyen quistes y huevos de enteroparásitos<br />
humanos, bacterias, virus y algunas micosis.<br />
Para el control de Musca domestica y especies similares dos<br />
normas son fundamentales: la higiene ambiental y la educación<br />
sanitaria. 1<br />
b) Vectores biológicos. Este mecanismo de transmisión<br />
de infecciones es ejercido por moscas hematófagas. Una de<br />
las más comunes es Stomoxys calcitrans, conocida como<br />
“mosca brava” o “mosca de los establos”. Es casi cosmopolita<br />
y de morfología similar a Musca domestica. Se diferencia<br />
de ésta por la estructura de su trompa picadora, que es<br />
dura y extendida hacia delante en forma de bayoneta.<br />
Además, posee manchas parduscas en los segmentos abdominales.<br />
También es diferente la posición que adquiere<br />
al posarse en reposo en una superficie vertical, pues lo<br />
hace con la cabeza hacia arriba y las alas extendidas hacia<br />
ambos lados; en cambio Musca domestica adopta una posición<br />
indiferente y mantiene sus alas plegadas sobre el<br />
abdomen.<br />
Stomoxys calcitrans es una picadora voraz que ataca al<br />
humano y a numerosos animales domésticos. Se encuentra<br />
cerca de corrales, establos, chiqueros, gallineros. Se<br />
cría de preferencia en los montones de paja, pasto, estiércol<br />
y otros detritos similares que existen alrededor de estos<br />
recintos. Su ciclo de vida es algo más prolongado que el de<br />
Musca domestica, pues requiere entre 21-25 días; por lo<br />
común, no tiende a entrar al domicilio humano. Es vector<br />
biológico de algunos tripanosomas (como Trypanosoma<br />
evansi; agente de la surra) y virus de los caballos, pero no<br />
se ha comprobado que lo sea de alguna infección humana.<br />
De estas moscas picadoras hematófagas, las más importantes<br />
son, sin duda, Glossina, o mosca tse tse del África<br />
tropical y subtropical. 5 Son las transmisoras de las tripanosomiasis<br />
africanas producidas por Trypanosoma brucei y<br />
sus variedades, agentes de la enfermedad del sueño humana<br />
y el nagana de los animales (figura 74-6).<br />
Hay numerosas especies de Glossina. Las más importantes<br />
son G. palpalis y G. tachinoides para T. brucei gambiense;<br />
y G. morsitans, G. swynnertoni y G. pallidipes para<br />
T. brucei rhodesiense. Tanto machos como hembras de<br />
Glossina son hematófagas.<br />
La transmisión se efectúa en el momento de la picadura.<br />
Los tripanosomas ingeridos con la sangre se multiplican<br />
en el intestino medio del insecto, después migran<br />
hacia el intestino anterior, proventrículo y glándulas salivales<br />
y son inoculados en el momento de la picadura.<br />
c) Como parásitos. Es la miasis y corresponde al desarrollo<br />
de larvas de muscídeos en los tejidos vivos del hombre y<br />
los animales. Hay tres tipos de miasis.<br />
1. Miasis verdadera, primaria o específica. Es provocada<br />
por moscas que necesariamente desarrollan este parasitismo<br />
dentro de su ciclo evolutivo. Son las biontófagas,<br />
es decir, que se alimentan de tejidos vivos.<br />
Dentro de ellas cabe citar a Dermatobia hominis, Callitroga<br />
americana, Oestrus ovis y otras como Gasterophilus<br />
veterinus, exclusivas de animales.<br />
D. hominis es una mosca grande, de color café<br />
oscuro con el abdomen azul metálico, del área boscosa<br />
y selvática de la región neotropical. Los adultos<br />
tienen escasa supervivencia, pues presentan órganos
606 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
bucales atrofiados y viven estrictamente para la procreación.<br />
El ciclo es muy especial, pues para desarrollarse<br />
la hembra adulta captura en vuelo a algún insecto<br />
hematófago y sobre su cuerpo deja adheridos los<br />
huevos, que son vermiformes, que ya contienen una<br />
larva, y están abiertos en un extremo que se cierra con<br />
un opérculo. Cuando el insecto se posa sobre un animal<br />
para alimentarse, las larvas salen del interior de<br />
los huevos y se introducen rápido en la piel, dejando<br />
hacia la superficie sólo el extremo posterior para respirar<br />
por los espiráculos que allí poseen. Crecen poco<br />
a poco para alcanzar primero el aspecto de una maza<br />
o garrote, de algunos milímetros, llamado vulgarmente<br />
“gusano macaco”, y luego su tamaño definitivo, en<br />
forma engrosada, como un pequeño tonel, de 1-2 cm<br />
de largo. Este desarrollo demora alrededor de tres meses,<br />
al cabo del cual la larva abandona la piel del hospedero<br />
y cae al suelo para pupar.<br />
En el hombre produce una miasis subcutánea,<br />
tumoral, furunculosa, muy dolorosa en las fases finales<br />
del desarrollo larval. Es una lesión conocida en<br />
América tropical bajo diversas denominaciones: gusano<br />
de monte, tórsalo, torcel, gusano macaco, berne,<br />
ura, colmoyote. 14 Por lo general se extrae mediante<br />
una pequeña incisión y presionando la tumoración<br />
para obtener la expulsión del gusano, y el cuidado antiséptico<br />
conveniente. Por lo general, la lesión se limita<br />
al área subcutánea, aunque se han descrito casos<br />
raros de profundización e invasión de órganos internos<br />
(figura 74-7). 16,18<br />
Otra especie frecuente (que provoca este tipo de<br />
miasis en la región neotropical) es la mosca Callitroga<br />
americana (figura 74-8). Es la principal causante de<br />
miasis en el ganado doméstico. Las hembras adultas<br />
depositan sus huevos sobre heridas limpias y frescas<br />
en la piel de los animales, de los que en 12-24 h surgen<br />
larvas que activamente destruyen el tejido al alimentarse<br />
mediante los afilados escleridios de su aparato<br />
bucal, dejando al exterior el extremo posterior<br />
para respirar. En 4 a 8 días completan su desarrollo y<br />
caen al suelo para pupar. Causan lesiones destructivas<br />
serias en la piel de los animales hasta causarles la<br />
muerte por infección microbiana adicional. Es el<br />
screw-worm del ganado en EUA.<br />
Oestrus ovis es una mosca grande (12-14 mm de<br />
longitud), de color amarillento grisáceo, similar a una<br />
abeja. Afecta al ganado ovino y caprino. Las hembras,<br />
que son vivíparas, depositan las larvas en la pilosidad<br />
nasal de estos animales, las cuales pronto invaden los<br />
senos paranasales de sus hospederos, maduran y al<br />
cabo de 8-12 meses salen al exterior, mediante los estornudos<br />
de los animales infectados, caen al suelo,<br />
donde se entierran para pupar. La infección humana<br />
es ocasional, 2,12,19 y por lo general provoca una miasis<br />
conjuntival de moderada intensidad. Un lavado ocular,<br />
previa instilación con un colirio o de ungüento<br />
anestésico, solucionan el problema (figura 74-9).<br />
2. Miasis secundaria o semiespecífica. La causan moscas<br />
que son fauna cadavérica (necrobiontófagas) y que<br />
pueden atacar seres vivos cuando éstos presentan lesiones<br />
descuidadas, malolientes, infectadas, que pueden<br />
atraerlas para depositar allí sus huevos.<br />
Hay bastantes especies que pueden provocar este<br />
tipo de miasis, basta citar Sarcophaga haemorrhoidalis,<br />
Sarcophaga lambens, Callitroga macellaria, Calliphora<br />
vicina, Cyonmyopsis cadaverina, Phaenicia sericata (figura<br />
74-10). 15<br />
Como es obvio, las larvas de estas moscas poseen<br />
gran y rápido poder destructivo de los tejidos que atacan,<br />
provocando lesiones graves, amén de las infecciones<br />
bacterianas o de otro tipo que habitualmente conllevan.<br />
3. Miasis accidental. Es causada por moscas que se crían<br />
en basureros u otros detritus similares, donde depositan<br />
sus huevos y se desarrollan las larvas. En ocasiones<br />
pueden afectar al hombre o los animales cuando presentan<br />
lesiones cutáneas descuidadas o desaseo de cavidades,<br />
roturas que les resultan atractivas. Entre las<br />
especies que pueden provocar este tipo de miasis están<br />
M. domestica, S. calcitrans, Fannia spp., Eristalis tenax,<br />
entre otras (figura 74-11).<br />
Tratamiento<br />
En resumen, como ideas fundamentales para el tratamiento de<br />
las miasis se pueden mencionar:<br />
• Aseo local, de preferencia con maniobras suaves y el empleo<br />
de líquidos tibios, para evitar la fuga hacia la profundidad<br />
de las larvas.<br />
• Extracción cuidadosa, de preferencia retirándolas por arrastre<br />
líquido, o pinzándolas con precaución para evitar romperlas,<br />
pues sus restos en la lesión agregan mayor infección<br />
y demora de cicatrización.<br />
• Antisepsia y protección local, con apósito, vendaje.<br />
• Antibióticos, si procede.<br />
Terapia larval (maggoterapia)<br />
El empleo de larvas de múscidos en el tratamiento de heridas y<br />
úlceras crónicas de la piel es conocido desde la antigüedad. Se<br />
utilizan de preferencia larvas de Lucilia sericata y otras especies<br />
de fácil cultivo en el laboratorio. Este procedimiento, que decayó<br />
notablemente con el empleo de antibióticos y de mejor<br />
asepsia, ha sido reintroducido con éxito en el tratamiento de<br />
estas patologías, 6 que muchas veces evolucionan en forma tórpida<br />
y prolongado sufrimiento de los pacientes, agravado por el<br />
hedor que provocan estas lesiones, pese a sus frecuentes curaciones.<br />
El cultivo en laboratorio de múscidos es relativamente<br />
sencillo, lo cual facilita su uso terapéutico. 7
CAPÍTULO 74 Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos 607<br />
Mosquitos<br />
Son los insectos considerados clásicos en cuanto a su acción<br />
como vectores biológicos de numerosas infecciones. Pertenecen<br />
al orden Diptera (dos alas), dentro del cual hay cuatro familias<br />
de interés médico o de salud pública:<br />
1. Culicidae: mosquitos o zancudos.<br />
2. Psychodidae: flebótomos.<br />
3. Simuliidae: jejenes.<br />
4. Heleidae: jerjeles.<br />
Las tres primeras son de mayor importancia y son las que se<br />
estudian a continuación.<br />
Mosquitos o zancudos<br />
Son de pequeño tamaño: 0.5 a 1 mm de longitud. La cabeza es<br />
globulosa y está provista de dos ojos prominentes y carecen de<br />
ocelos. Poseen dos antenas largas y finas, de 15 segmentos, plumosas<br />
en los machos y con pelos cortos, semidesnudas en las<br />
hembras (figura 74-12). El aparato bucal es de estructura compleja<br />
y forma una trompa picadora larga y fina. En su interior<br />
hay delgados estiletes punzantes. Es importante señalar que<br />
sólo las hembras son hematófagas, y la trompa picadora tiene<br />
las adaptaciones estructurales para ello (figura 74-13). Los machos<br />
son fitófagos y se alimentan picando vegetales. También se<br />
diferencian en que sus palpos maxilares son tan largos como<br />
la trompa, en tanto que en las hembras sólo alcanzan 1/3 de la<br />
longitud basal de la trompa.<br />
El tórax es de pigmentación característica para la especie.<br />
De éste se desprenden dos alas principales, con compleja inervación<br />
y recubiertas de escamas y pelos cuya disposición les<br />
confiere coloración o matices que permiten diferenciar las especies.<br />
Tras las alas y a cada lado del tórax hay dos halterios u<br />
órganos balancines que sirven al insecto para el equilibrio durante<br />
el vuelo. Del tórax nacen también tres pares de patas, tres<br />
por cada lado, largas, finas, articuladas en varios segmentos y<br />
con finas garras prensiles en su extremo.<br />
El abdomen es largo, de ocho segmentos, los tres últimos<br />
adaptados para la función reproductora: el oviscapto en las<br />
hembras y el aparato copulador en los machos.<br />
Cada segmento torácico y del abdomen presenta orificios<br />
respiratorios, espiráculos en los costados. De la estructura interna<br />
sólo se menciona aquí el aparato digestivo por su importancia<br />
en la transmisión de infecciones por estos insectos. Comienza<br />
en la trompa, en la que al picar se vacía primero hacia<br />
la picadura el contenido, glándulas salivales, para facilitar y<br />
luego iniciar la succión; ésta es producida por una bomba suctora<br />
ubicada al comienzo del esófago. El estómago es sacciforme<br />
y con capacidad para contener hasta 2 mm 3 de sangre. El<br />
intestino se abre en el recto, al extremo del aparato posterior del<br />
insecto.<br />
El ciclo vital es por metamorfosis completa, de cuyas cuatro<br />
etapas, las tres primeras se desarrollan en el agua: huevo, larvas,<br />
pupas (figura 74-14). El imago es volador y, como se dijo, sólo<br />
Alas<br />
Proboscis<br />
Escutelo<br />
Segmentos<br />
tarsales<br />
5 4 3 2<br />
Labelos<br />
Ojo<br />
Tórax<br />
Cabeza<br />
Tórax<br />
Abdomen<br />
Figura 74-12. Morfología externa de un culícido.<br />
Halterios<br />
las hembras son hematófagas. La alimentación sanguínea en<br />
ellas es fundamental para que sus huevos sean fértiles.<br />
De los culicidae, los de mayor interés médico son los pertenecientes<br />
a los géneros Anopheles, Aedes y Culex, sólo éstos se<br />
mencionarán en esta oportunidad.<br />
Los huevos son alargados, naviculares, de 0.7 mm de lontigud.<br />
Anofelinos y aedinos los ponen aislados flotando en el<br />
agua; los culicinos los emiten aglutinados en número de 100 o<br />
más en pequeñas navicellas. De ellos surgen larvas vermiformes,<br />
pequeñas, con cabeza, tórax y abdomen. Viven bajo la<br />
superficie del agua, a la cual suben y se adosan de manera especial<br />
para respirar. Tienen para ello una estructura o sifón respiratorio<br />
en el último segmento abdominal. En los Anopheles, el<br />
sifón respiratorio es corto y las larvas se colocan paralelas a la<br />
superficie del agua para respirar. En cambio, las de Aedes y Culex<br />
poseen sifones respiratorios largos y las larvas se colocan<br />
oblicuas, como colgando de la superficie acuática. Pero frente a<br />
cualquier emergencia o movimiento súbito de la superficie<br />
acuática, las larvas huyen rápido hacia la profundidad y van<br />
luego emergiendo cuando el peligro ha cesado.<br />
Las larvas pasan por cuatro mudas sucesivas, en un lapso<br />
de 6 a 10 días para completar su desarrollo y transformarse en<br />
pupas. Éstas tienen aspecto claviforme, con una masa anterior<br />
voluminosa que resulta de la fusión de cabeza y tórax del futuro<br />
insecto, de la cual surgen un par de trompetillas respiratorias.<br />
Las pupas ya no se alimentan y viven adosadas a la superficie<br />
acuática para respirar. También huyen rápido hacia la profundidad<br />
al menor riesgo.<br />
El desarrollo de la pupa demora de dos días a varias semanas,<br />
según la especie y la temperatura del agua. De ella surge el
608 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
imago o insecto adulto, por efracción o apertura de la superficie<br />
dorsal de la pupa. Al nacer y mientras flota, el imago va<br />
desplegando su cuerpo, alas y patas, y al cabo de unos minutos<br />
ya está en condiciones de volar (figura 74-15).<br />
También se ha descrito como característica la posición en<br />
la que se posa el imago para reposo, o para picar, en cada uno<br />
de estos tres grupos. Los anofelinos se posan en forma oblicua,<br />
con la cabeza hacia abajo y el abdomen hacia arriba, en tanto<br />
que Aedes y Culex lo hacen en forma paralela a la superficie de<br />
reposo (figura 74-16).<br />
Importancia médica<br />
Los anofelinos son los vectores principales del paludismo humano,<br />
a través de algunas especies de distribución característica,<br />
como se ve en el capítulo 43. 9 De los Aedes, cabe señalar la<br />
especie Aedes aegypti como la más importante, por ser vector<br />
biológico de la virosis conocida como fiebre amarilla.<br />
Finalmente, la distribución del género Culex es más amplia<br />
que los dos grupos anteriores. Incluye a los mosquitos o<br />
zancudos más habituales del entorno humano, cuya presencia<br />
es a menudo favorecida por las obras de regadío, embalses, tanques,<br />
canales que el humano construye. Son los mosquitos que<br />
más asedian al hombre, en todo el orbe, en especial en horas de<br />
la tarde o nocturnas. Pero también dentro de estas especies hay<br />
algunas como Culex pipiens fatigans, que además son vectores<br />
de helmintiasis linfática, como la bancroftiasis de Asia, África,<br />
Oceanía o América, o de los arbovirus zoofílicos de la encefalitis<br />
equina del Oeste, o la de San Luis, en cuya transmisión<br />
también puede participar Culex tarsalis.<br />
Flebótomos<br />
Son mosquitos pequeños, de 2 a 3 mm de largo, velludos, que<br />
pertenecen a la familia Psychodidae. También son llamados<br />
“mosquitos de letrinas”. Son de color oscuro, con alas velludas<br />
que colocan erectas hacia arriba al posarse, lo que los hace asumir<br />
un aspecto semejante al de las antiguas navajas de flebotomía<br />
(figura 74-17). Los huevos son depositados por las hembras<br />
en lugares oscuros y húmedos, ricos en detritos orgánicos<br />
para alimentación de las larvas, como oquedades o cavernas<br />
naturales del matorral, y pueden acudir a las viviendas atraídas<br />
por la luz artificial (figura 74-18). Las especies más importantes<br />
son Phlebotomus (Lutzomya) longipalpis, P. (L. migonei, P.<br />
intermedius, P. pessoai, P. flaviscutellaris), y otras.<br />
L. longipalpis ha sido descrita como vector de la leishmaniasis<br />
visceral de la América tropical.<br />
P. (L) verrucarum, entre otras, es la transmisora de la Bartonella<br />
bacilliformis o enfermedad de Carrión, verruga peruana,<br />
fiebre de Oroya, del suroriente peruano.<br />
También hay especies autóctonas de otras áreas, como P.<br />
papatasii, transmisora de la fiebre papatasi o de tres días en<br />
Europa.<br />
Simúlidos o jejenes<br />
Son pequeños mosquitos, de color oscuro, que abundan sobre<br />
todo junto a los cursos de agua de fuerte corriente, donde tienen<br />
sus criaderos. Miden entre 1 a 6 mm de longitud, poseen<br />
una silueta jorobada por el amplio desarrollo del tórax. Son los<br />
“borrachudos” o el “pium” de la Amazona americana, black-fly<br />
en países de habla inglesa; sandfly en Nueva Zelandia. Abundan<br />
de preferencia en la vecindad de cursos de agua de rápida corriente.<br />
Los huevos son colocados hacia la profundidad, adheridos<br />
a las piedras o al follaje submarino, donde también se<br />
desarrollan las larvas y pupas. Las hembras son de gran actividad<br />
hematófaga y atacan con fiereza a animales o al hombre<br />
(figura 74-19). Su importancia médica radica principalmente<br />
en la transmisión de la filariasis por Onchocerca volvulus, causante<br />
de la oncocercosis cutánea, enfermedad de Robles o ceguera<br />
de los ríos cuando compromete el tejido ocular. En ellas<br />
participan Simulium damnosum, S. ochraceum, S. metallicum, S.<br />
callidum y otras especies, como se expone en el capítulo específico<br />
de este texto.<br />
Control de mosquitos<br />
Es tarea difícil por la amplia distribución de estas especies y las<br />
diferencias biológicas entre los imagos voladores y las fases<br />
acuáticas de la metamorfosis de estos insectos. Para el control<br />
de imagos se emplea el rociamiento de las viviendas humanas y<br />
sus dependencias con insecticidas de efecto residual prolongado,<br />
como el gamexano o lindano de los organoclorinados, o el<br />
malatión, o el diclorvos de los organofosforados. No obstante,<br />
los efectos tóxicos que pueden tener estos compuestos sobre las<br />
personas o los animales domésticos, unidos a la rápida aparición<br />
de resistencia de los insectos a estos productos, han ido<br />
obligando a la introducción de nuevos productos cuyos efectos<br />
están aún en evaluación.<br />
Para el control de larvas se preconiza la regularización y<br />
aseo de los depósitos y cursos acuáticos que pueden servir de<br />
criaderos. Esto puede significar obras de gran alcance y alto<br />
costo, como el drenaje de pantanos y otras colecciones de aguas<br />
estancadas. No obstante, su ejecución ha significado grandes<br />
progresos, como los obtenidos en la lucha antimalárica en diversas<br />
regiones endémicas. El rociamiento de las aguas con productos<br />
químicos larvicidas también ha demostrado eficacia.<br />
Incluso el viejo recurso de rociar las aguas con petróleo u otros<br />
derivados aceitosos, aún se utiliza en algunos lugares, por el<br />
efecto de crear una película impermeable en la superficie acuática<br />
que impide la respiración de larvas y pupas.<br />
También es útil considerar aspectos particulares de la biología<br />
de algunos de estos vectores, como la alta domiciliación<br />
de algunas especies al ámbito humano, como Aedes aegypti, que<br />
puede criarse con facilidad en los residuos acuáticos de piscinas<br />
mal mantenidas, piletas ornamentales, tinas y barricas abandonadas,<br />
acumulaciones de tambos, neumáticos y otros depósitos<br />
acuáticos que pueden generar el desaseo y descuido.
CAPÍTULO 74 Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos 609<br />
Como en todas estas acciones, resulta de alto valor la educación<br />
sanitaria de la comunidad humana, sin cuya colaboración<br />
el control de estos peligrosos vectores es aún más difícil. 4<br />
Tábanos<br />
Dípteros braquíceros silvestres, de distribución mundial. Pertenecen<br />
a la familia Tabanidae, que incluye alrededor de 4 200<br />
especies. Proliferan en áreas boscosas cercanas a ríos o lagunas,<br />
o en la vecindad de playas oceánicas. 3<br />
Establecen allí criaderos donde se desarrollan por metamorfosis<br />
completa hasta formar densas poblaciones de imagos<br />
que vuelan en busca de alimento. Son de actividad diurna, y<br />
con frecuencia en enjambre. Los machos son fitófagos, pero las<br />
hembras son hematófagas y principalmente zoofílicas (figura<br />
74-20).<br />
Las especies que se crían en zonas tropicales, de alta temperatura<br />
todo el año, forman poblaciones estables, pero en zonas<br />
de clara alternancia, aumentan de manera notable en la<br />
época de calor.<br />
Importancia médica<br />
Corresponde a las lesiones causadas directamente por la picadura,<br />
o a la posibilidad de transmisión vectorial. La picadura es<br />
violenta, dolorosa y puede causar irritación local o rara vez<br />
reacción alérgica secundaria. Ahuyentar al insecto que pica<br />
puede desencadenar el ataque en enjambre de otras hembras<br />
que vuelan alrededor, lo que agrava la situación. Es mejor cubrir<br />
el área afectada y buscar refugio adecuado.<br />
Para el tratamiento inmediato de la picadura es útil la aplicación<br />
de hielo, o compresas frías y el aseo local. Si es necesario,<br />
considerar el uso de analgésicos rápidos a tomar o inyectables.<br />
En caso de reacción alérgica es aconsejable recurrir a antihistamínicos,<br />
o a corticoides según la intensidad del caso.<br />
También debe considerarse la posibilidad de transmisión<br />
vectorial por tabánidos de algunas infecciones de animales silvestres<br />
o domésticos, como la anaplasmosis ovina, el ántrax, la<br />
tularemia, algunas tripanosomiasis como T. evansi, causante del<br />
surra o “mal de cadeiras”, o incluso de filariasis, como Loa loa<br />
de las islas del Pacífico. 3<br />
Referencias<br />
Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.
Capítulo<br />
75<br />
Piojos y pulgas<br />
Hernán Reyes<br />
Son insectos estrictamente parásitos de mamíferos y aves, y de<br />
distribución cosmopolita. Las especies que más interesan desde<br />
el punto de vista médico, aparte de ser hematófagas, presentan<br />
características biológicas casi por entero opuestas entre ambos<br />
grupos, lo cual otorga aspectos especiales a las infestaciones que<br />
causan.<br />
Desde luego, los piojos son ectoparásitos específicos y permanentes<br />
de los hospederos que atacan, es decir, los piojos que<br />
se encuentran en las personas son propios de la especie humana<br />
y no se traspasan normalmente a otras especies; por otra parte,<br />
desarrollan en el hospedero infestado todo su ciclo, desde huevo<br />
a adultos, por un proceso de metamorfosis gradual o incompleta,<br />
y son picadores y hematófagos desde que nacen.<br />
En tanto, las pulgas sólo tienen preferencias pero no especificidad<br />
del hospedero que parasitan y, por otra parte, no viven<br />
en el hospedero, sino en el ambiente cercano, se desarrollan desde<br />
huevo a imago por metamorfosis completa, y sólo los imagos<br />
son picadores hematófagos que atacan a un hospedero para alimentarse<br />
y luego lo abandonan. Hace excepción una especie,<br />
Tunga penetrans que, como se verá, puede desarrollar un parasitismo<br />
permanente en el hospedero humano (cuadro 75-1).<br />
Pediculus humanus<br />
Presenta dos cepas o variedades de morfología similar, pero de<br />
localización diferente. La variedad capitis o piojo de la cabellera,<br />
y la variedad corporis, o mejor, vestimentis, o piojo de la ropa.<br />
Aunque la localización de estas variedades es bien estricta, puede<br />
haber cruzamientos fértiles entre ellas.<br />
Son insectos de 2 a 4 mm de largo (las hembras más grandes<br />
que los machos) de color blanquecino, más oscura en P.<br />
capitis. La cabeza es cuadrangular, aguzada hacia delante. Posee<br />
dos cortas antenas y un par de ojos simples. El aparato bucal<br />
está oculto en reposo y sólo se evagina al picar. Forma entonces<br />
una estructura cilindroide, corta y gruesa, provista de ganchos<br />
o dentículos para fijar el insecto a la piel y facilitar la introducción<br />
de los estiletes perforadores. El tórax es corto, grueso, muy<br />
simplificado, de él surgen tres pares de patas cortas y gruesas,<br />
con poderosas garras o pinzas en su extremo. El abdomen es<br />
voluminoso, ovoidal, con placas queratinizadas en los bordes<br />
(placas paratergali), y con su extremidad hendida en las hembras<br />
y prominente y puntiaguda en los machos (figura 75-1).<br />
Las hembras colocan los huevos adhiriéndolos firmemente<br />
a los cabellos, o a las fibras de ropa, según la variedad a la que<br />
corresponda; estos huevos o liendres son blanquecinos, con brillo,<br />
miden alrededor de 0.8 mm, y poseen una tapa u opérculo<br />
mamelonado en su extremo superior (figura 75-2). Tardan de<br />
8 a 10 días en dar nacimiento a pequeñas ninfas que de inmediato<br />
inician la hematofagia. Para picar se fijan cabeza abajo de<br />
los cabellos o de las fibras de la ropa, según corresponda.<br />
Conviene señalar que aun cuando los piojos son muy estacionarios<br />
en sus localizaciones, las variaciones importantes de la<br />
temperatura corporal del hospedero tienden a hacerlos abandonar<br />
al huésped parasitado, favoreciéndose la posibilidad de diseminación<br />
hacia otras personas.<br />
En la pediculosis de la cabellera los piojos se ubican de<br />
preferencia en la región occipital y retroauricular, donde el examen<br />
físico bajo una buena luz permite identificar los parásitos<br />
en todas sus formas evolutivas, desde huevos hasta adultos.<br />
También pueden encontrarse las huellas de grattage o rascado<br />
del cuero cabelludo, con frecuencia infectadas y exudantes (figura<br />
75-3). En infestaciones masivas estas manifestaciones suelen<br />
dar lugar a la formación de verdadera coraza o casco piloso,<br />
duro y maloliente que se llama plica palónica. A veces el uso de<br />
luz intensa para el examen físico hace huir los piojos, que pueden<br />
caer a miríadas desde la cabellera infestada.<br />
En la pediculosis corporal los parásitos deben buscarse en<br />
los pliegues y costuras de las vestimentas donde se ocultan. Es<br />
más raro encontrarlos sobre la piel desnuda, salvo que haya<br />
abundante pilosidad corporal. Por lo general, son más frecuentes<br />
de encontrar en la región dorsal, de cintura hacia arriba, en<br />
axilas, pliegue submamario. En infestaciones antiguas, por<br />
efectos de la irritación y la comezón, la piel adquiere un tono<br />
bronceado oscuro, llamado melanodermia pediculósica; estas<br />
lesiones pueden sufrir infección bacteriana y constituir focos<br />
610
CAPÍTULO 75 Piojos y pulgas 611<br />
iniciales de algunas complicaciones generales de gravedad,<br />
como la glomerulonefritis aguda.<br />
La transmisión de ambas formas de pediculosis, capitis y<br />
vestimentis, es por contacto directo prolongado entre personas<br />
infestadas y sanas. Por ello, se constituyen en problemas familiares<br />
o de estrecha convivencia, y se exacerban con el hacinamiento<br />
y la promiscuidad que pueden generarse en situaciones<br />
de emergencia, como catástrofes y terremotos.<br />
No obstante, ambas presentan algunas características propias.<br />
La vestimentis es más frecuente en adultos, de ambos sexos,<br />
con mala higiene personal y que viven en condiciones de<br />
indigencia o miseria; por estas razones, rara vez logran asearse<br />
en buena forma y mantener la higiene de sus vestiduras. Además,<br />
tienden al hacinamiento para protegerse del frío; esta forma<br />
de pediculosis ha ido disminuyendo de manera significativa<br />
en la actualidad, sin duda por el progreso en el nivel de vida y<br />
las mayores facilidades para el aseo personal y el cambio de<br />
ropa.<br />
Sin embargo, la pediculosis capitis es más frecuente en niños<br />
que en adultos, y más en mujeres que en hombres, quizá<br />
por el uso de cabellera larga, más difícil de asear. Tiene mayor<br />
dispersión geográfica que la vestimentis y mantiene su prevalencia<br />
incluso en países de alto desarrollo, constituyéndose en un<br />
problema de vigencia actual, con características de una alta y<br />
prolongada endemia.<br />
Phthirus pubis<br />
Es un piojo diminuto que mide 1.5 a 2 mm, de aspecto cuadrangular,<br />
tan ancho como alto. Sus patas están provistas de<br />
garras grandes y fuertes, lo que da el aspecto de un pequeño<br />
cangrejo. Es el crab louse de los países de habla inglesa. Con sus<br />
garras se aferran firmemente de la pilosidad pubiana y del área<br />
genitoabdominal cercana. Es importante considerar que se adhieren<br />
al vello púbico, prácticamente adheridos a la superficie<br />
cutánea, como son muy delgados y casi transparentes, pueden<br />
pasar inadvertidos a un examen físico superficial. Los huevos<br />
son similares a los de P. humanus, pero de color más oscuro y<br />
con el opérculo coronado de gruesos mamelones (figura 75-4).<br />
Sus picaduras provocan reacción dermítica similar a la del<br />
P. humanus, con marcado prurito, que constituye el síntoma<br />
fundamental. 13 La transmisión es directa, de personas infestadas<br />
a sanas, y de tipo venéreo por la localización de este parásito.<br />
Piojos como vectores<br />
Dentro del perfil epidemiológico de estas especies destaca la<br />
función que puede ejercer P. humanus vestimentis como vector<br />
biológico de algunas infecciones, como el tifus exantemático<br />
clásico producido por Rickettsia prowazekii, o la fiebre recurrente<br />
epidémica causada por Borrelia recurrentis.<br />
Ambas son infecciones febriles agudas, de reservorio humano<br />
exclusivo. En el tifus exantemático clásico P. humanus<br />
vestimentis se infecta al picar a individuos con rickettsias circulantes<br />
en la sangre. Los gérmenes invaden y se multiplican en<br />
las células epiteliales del intestino medio del insecto, que se<br />
rompen y vacían su contenido al lumen intestinal, saliendo al<br />
exterior por sus heces. El piojo infectado muere y sus heces<br />
quedan en la ropa de vestir o el lecho del paciente, se secan y<br />
forman un polvo que puede ser inhalado por una persona sana,<br />
o contaminar sus manos y ser inoculado por rascarse.<br />
En la fiebre recurrente epidémica el piojo también se infecta<br />
por hematofagia, pero en este caso las borrelias traspasan las<br />
paredes intestinales e invaden su cavidad general y se multiplican<br />
en la hemolinfa. La transmisión a otras personas se produce<br />
por aplastamiento de los piojos y la liberación de su hemolinfa.<br />
De este modo, las borrelias pueden quedar sobre la piel desnuda<br />
y contaminar las manos de otras personas, o al llevar los dedos<br />
sucios hacia la conjuntiva ocular o la mucosa oral.<br />
Control de los piojos<br />
Se basa en el cumplimiento de dos objetivos esenciales:<br />
• El correcto tratamiento de las personas infestadas.<br />
• La adopción de normas eficientes de prevención para impedir<br />
su presencia y diseminación a la comunidad.<br />
El tratamiento se efectúa con productos insecticidas bajo<br />
las siguientes normas:<br />
a) Debe efectuarse sobre las personas infestadas o sus vestimentas,<br />
y en forma simultánea abarcando a todos quienes<br />
conviven estrechamente con ellas.<br />
b) Recordar que los piojos no viven en el ambiente ni pueden<br />
sobrevivir allí, por lo cual carece de sentido aplicar<br />
insecticida al mobiliario o a las paredes de la vivienda,<br />
salvo quizás el lecho de la persona infestada.<br />
De los productos en uso, el gamexano o lindano al 1% en<br />
polvo; champú, jabón u otras formas farmacéuticas fue el mayor<br />
éxito durante largo tiempo. Por su rápida absorción cutánea,<br />
concentración en tejido graso y poder tóxico eventual, está<br />
siendo reemplazado por piretroides y otros productos alternativos:<br />
crotamitón, decametrina, permetrina, deltametrina, carbarilo,<br />
ivermectina, etc. (véase capítulo 94).<br />
En la infestación por P. h. capitis, la aplicación es en champú<br />
al 1% previo lavado jabonoso de la cabellera y uso de peine<br />
desinsectador. Como los huevos no son afectados por el insecticida<br />
y pueden quedar algunos residuos, conviene repetir en<br />
una semana o 10 días. No olvidar que es básico efectuar este<br />
tratamiento en forma simultánea a todo el grupo familiar.<br />
En las infestaciones por P. h. vestimentis, que son poco frecuentes<br />
en la actualidad, pero pueden recrudecer con ocasión<br />
de desastres colectivos (guerras, migraciones, terremotos, inundaciones),<br />
el insecticida se aplica a la ropa de los pacientes y a<br />
su lecho, en forma complementaria al baño y aseo corporal.<br />
En las infestaciones por Phthirus pubis el uso de insecticidas<br />
es eventual. A veces puede bastar un buen rasurado de la<br />
pilosidad genital (y perigenital, si procede). No olvidar el tratamiento<br />
o denuncia del caso infestante, pues puede ser un índice<br />
de prostitución clandestina.
612 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
Pulgas<br />
Son insectos ambientales que sólo ejercen el parasitismo hematofágico<br />
en su fase adulta. Pertenecen al orden Siphonaptera<br />
(Suctoria o Aphaniptera para algunos autores), que agrupa unas<br />
1 500 especies. De éstas, las más importantes desde el punto de<br />
vista médico son Pulex irritans, Ctenocephalides canis, Ctenocephalides<br />
felis, Xenopsylla cheopis y Tunga penetrans. 16 Son insectos<br />
pequeños, de 1 a 4 mm. Según la especie, son de cuerpo<br />
oval y muy comprimido lateralmente, lo que les permite desplazarse<br />
con facilidad por el pelaje o plumaje de sus hospederos.<br />
Presentan un aparato picador corto y fuerte, que emerge<br />
desde el borde inferior de su cabeza (figura 75-5).<br />
Algunas especies poseen bordeando las partes bucales o en<br />
el margen posterior del primer segmento torácico, o en ambas<br />
partes a la vez, peines quitinosos de color oscuro, llamados ctenidios,<br />
oval y pronotal, respectivamente. El tercer par de patas<br />
es de mayor tamaño y está adaptado para el salto, que es el<br />
principal modo de movilización de los ejemplares adultos. Todas<br />
las patas están provistas de fuertes garras, que les permiten<br />
la aprensión a pelos o plumas. El abdomen es amplio y equivale<br />
a 2/3 de la longitud total del insecto. El tubo digestivo presenta<br />
un ensanchamiento bulboso en la unión gastroesofágica,<br />
el proventrículo, que es un órgano filtrante del tubo digestivo,<br />
con células provistas largas y finos procesos quitinosos dirigidos<br />
hacia atrás, como cerdas; este órgano tiene importancia en el<br />
mecanismo de transmisión de algunas infecciones por estos insectos.<br />
El aparato reproductor es complejo y, en las hembras,<br />
posee una estructura sacular, la espermateca, de importancia<br />
taxonómica.<br />
En su biología las pulgas presentan características opuestas<br />
a los piojos, lo cual se refleja en las enfermedades que provocan<br />
o transmiten.<br />
Desde luego, se desarrollan por metamorfosis completa,<br />
pasando por fases de huevo-larvas-pupa-imago (figura 75-6).<br />
Los huevos son diminutos (0.5 a 1 mm), alargados, de color<br />
blanquecino. Son depositados por las hembras en lugares protegidos,<br />
oscuros, templados, algo húmedos y próximos a los<br />
lugares donde reposan sus huéspedes. Las pulgas domésticas<br />
los oviponen en las junturas del piso, o debajo de muebles,<br />
en los jergones de la casa del perro o del gato, o en el rizado de<br />
las alfombras. Al ponerlos, la hembra deposita en torno a ellos<br />
algunas gotas de contenido intestinal que es rico en sangre digerida,<br />
para servir de alimento a las jóvenes larvas que nacerán,<br />
según la temperatura ambiental. Entre 4 a 7 días después nacen<br />
las larvas; éstas tienen aspecto de pequeños gusanos cerdosos,<br />
como diminutas orugas, muy activas y móviles, provistas de<br />
una fuerte cabeza y mandíbulas masticatorias que les permiten<br />
ingerir los residuos alimenticios de su cercanía, entre ellos los<br />
restos fecales que el insecto madre les ubicó en torno. En 7 a 40<br />
días, según la temperatura ambiental y luego de tres mudas,<br />
completan su desarrollo y se transforman en pupas, que son<br />
móviles y desnudas al comienzo, con lo cual se recubren de<br />
polvo y briznas que les forman el capullo pupal. Si las condiciones<br />
son desfavorables, por baja temperatura o carencia de hospederos<br />
para parasitar, el desarrollo de las larvas puede hacerse<br />
más lento y las pupas permanecer quiescentes por varios meses.<br />
Suele ocurrir que cambios bruscos de temperatura o de presión<br />
atmosférica hacen emerger de manera súbita los imagos desde<br />
los capullos pupales. Es lo que se ha visto en casas de veraneo,<br />
cerradas por largos meses y que al ser abiertas hacen aparecer<br />
cientos de pulgas ávidas de sangre que en cortos minutos atacan<br />
a los visitantes.<br />
Los adultos, machos y hembras, son hematófagos estrictos<br />
y exclusivos, pero sólo atacan al hospedero cuando requieren<br />
alimentarse. Una vez saciados, lo abandonan para refugiarse en<br />
sitios cercanos.<br />
De lo anterior se desprende que, a diferencia de los piojos,<br />
las pulgas son insectos ambientales, donde se desarrolla todo su<br />
ciclo evolutivo. No están permanentemente en el hospedero,<br />
sino sólo cuando requieren alimento. Hace excepción Tunga<br />
penetrans, cuyas hembras se profundizan en la piel humana,<br />
para allí desarrollar sus huevos, que luego caen al suelo para<br />
completar el ciclo.<br />
Por otra parte, las pulgas carecen de especificidad estricta<br />
para el hospedero que atacan, sólo poseen preferencia por algunas<br />
especies. Por ello, en el ambiente doméstico, las personas<br />
sólo pueden ser atacadas no sólo por las pulgas humanas, sino<br />
también por las del perro y el gato. Su importancia médica corresponde<br />
a su acción como ectoparásitos y como transmisores<br />
de enfermedad.<br />
La lesión provocada por la picadura, o pulicosis, consiste<br />
en una pápula eritematosa centrada por una petequia que constituye<br />
el sitio de penetración de las piezas bucales del insecto<br />
(figura 75-7); puede persistir por varios días. A veces presenta<br />
prurito o, más raro, manifestaciones urticariales. Al efectuar el<br />
examen físico conviene inspeccionar también las ropas del paciente<br />
o su lecho, donde es frecuente encontrar pequeños rastros<br />
hemorrágicos. Por otra parte, el ataque de las pulgas es más<br />
frecuente en la noche y en época de calor, pues entonces estos<br />
insectos están activos.<br />
La pulga Tunga penetrans produce una manifestación cutánea<br />
conocida como “nigua”, o bicho do pé, entre otras denominaciones<br />
populares. Es una especie más propia de las áreas tropicales<br />
y subtropicales de América u otros continentes. Viven<br />
en el suelo arenoso, seco, de corrales, establos y chiqueros, y sus<br />
hospederos habituales son perros, cerdos, caprinos, o el hombre<br />
que labora en sus cercanías. Una vez fecundada, la hembra penetra<br />
en la piel de su hospedero, dejando afuera sólo el extremo<br />
posterior del abdomen, que se dilata enormemente por el desarrollo<br />
de los huevos. Luego los dejan caer al suelo donde prosigue<br />
y se completa el desarrollo de esta especie. La hembra permanece<br />
al interior de la piel del hospedero, alimentándose de<br />
su sangre, hasta que se completa la emisión de los huevos y,<br />
entonces, muere y se desintegra (figura 75-8).<br />
La lesión humana ocurre por contacto de la piel desnuda<br />
con el suelo. Es más común en personas que trabajan en labores<br />
agrícolas del cuidado de cerdos u otro ganado. Es más frecuente<br />
en los pies, sus espacios interdigitales, los espacios sublinguales<br />
o en la superficie plantar. Provoca grave lesión inflamatoria,
CAPÍTULO 75 Piojos y pulgas 613<br />
edematosa, dolorosa, de aspecto nodular o furunculoide, que se<br />
infecta con facilidad. Con frecuencia origina abscesos, úlceras<br />
saniosas, que pueden llevar a la gangrena (figura 75-9).<br />
Transmisión de enfermedades<br />
Las pulgas pueden actuar como vectores biológicos de algunos<br />
gérmenes, o como hospedero intermediario de helmintos parásitos.<br />
Como vectores biológicos<br />
Son dos las infecciones que pueden transmitir: la peste negra,<br />
tanto en su forma bubónica como en la forma neumónica. La<br />
peste negra, producida por Pasteurella o Yersinia pestis; es una<br />
infección natural de las ratas y otros roedores, sean estos sinantrópicos<br />
o silvestres. Ha sido uno de los azotes infecciosos más<br />
grandes de la humanidad, con pandemias que en siglos pasados<br />
azolaron continentes enteros. Aún subsisten focos en áreas selváticas<br />
de diversas zonas del mundo, incluso en Sudamérica.<br />
Es producida por Pasteurella o Yersinia pestis y transmitida<br />
de rata en rata por las pulgas de ratas, entre ellas por Xenopsylla<br />
cheopis. La pulga se infecta al picar a la rata infectada o<br />
ingerir su sangre. Los bacilos pestosos quedan retenidos en el<br />
proventrículo filtrante del tubo digestivo de la pulga, se multiplican<br />
allí y pueden obstruirlo parcial o totalmente. Al acudir a<br />
otra rata para alimentarse con los esfuerzos que realiza la pulga<br />
infectada se produce reflujo de sangre hacia la picadura inoculándole<br />
el germen. Las ratas mueren de manera masiva y al escasear<br />
sus hospederos habituales las pulgas cada vez más hambrientas<br />
pueden atacar al hombre e infectarlo. Con frecuencia<br />
origina abscesos, úlceras saniosas, que pueden llevar a la gangrena<br />
(figura 75-10).<br />
En el humano la infección puede cursar bajo tres formas<br />
clínicas, todas graves: septicémica, bubónica y neumónica. La<br />
septicémica es de curso rápido, violento, de alta mortalidad.<br />
La bubónica deriva su nombre del agudo compromiso de los<br />
ganglios linfáticos periféricos, que entran en tumefacción dolorosa,<br />
formando los clásicos bubones. La neumónica es la más<br />
grave y de rápida evolución, puede derivar de las anteriores o<br />
bien por inhalación de gotitas de saliva emitidas por otro paciente<br />
pestoso. En todas estas formas de peste hay al inicio bases<br />
bacteriémicas que pueden ser fuente de infección para las pulgas.<br />
Aunque las grandes pandemias por peste son cosa del pasado,<br />
aún suelen ocurrir brotes epidémicos en algunas regiones<br />
del mundo, donde la abundancia de ratas y pulgas aún es un<br />
problema. En todo caso, conviene recordar que la peste es una<br />
infección enzoótica constante, con brotes epizoóticos, en roedores<br />
silvestres como los cricétidos, ratones y ratas silvestres<br />
(Akodon, Neotoma, Kerodon, otros), conejos silvestres y otros,<br />
entre los que se mantiene circulando por las pulgas que los infestan,<br />
y desde donde pueden derivar hacia los múridos sinantrópicos<br />
y provocar brotes domésticos. Éstos se inician en sectores<br />
donde la población de ratas es mayor y pueden adquirir<br />
algunos tipos epidemiológicos especiales: el tipo portuario, del<br />
que pueden pronto derivar los focos urbanos o rurales, en el<br />
Ciclo natural<br />
Forma<br />
bubónica<br />
Mecanismo de infección<br />
de la peste bubónica<br />
Inoculación<br />
Inoculación<br />
Proventrículo obstruido por<br />
intensa multiplicación del bacilo<br />
Ciclo humano<br />
Forma<br />
bubónica<br />
Inoculación<br />
Inhalación<br />
Forma<br />
neumónica<br />
Inoculación del bacilo por regurgitación<br />
en los esfuerzos de succión<br />
Figura 75-10. Transmisión de la peste negra (Yersinia pestis).<br />
cual pueden incluso afectar a roedores de crianza como los conejos<br />
y los cobayos.<br />
Otra infección similar de las ratas y transmitida entre ellas<br />
por las pulgas que por lo general las atacan es el tifo murino. Es<br />
provocado por Rickettsia typhi, cuyo mecanismo de transmisión<br />
es similar al de los piojos para el tifus exantemático. Nuevamente,<br />
Xenopsylla cheopis es la especie de pulga que posee mayor<br />
importancia. Se infecta al picar a una rata durante los episodios<br />
de difusión sanguínea de la infección, pero en este caso las rickettsias<br />
colonizan de manera masiva las células del epitelio intestinal<br />
del insecto y salen al exterior mezcladas con sus deposiciones.<br />
Pueden persistir viables por largos periodos en el medio<br />
externo, incluso en heces desecadas, e infectar a los humanos al<br />
ser inhaladas, o por contaminación de sus manos (figura 75-11).<br />
Pulgas como hospederos intermediarios<br />
Este fenómeno ocurre en la transmisión de algunas cestodiasis<br />
de los animales que a veces pueden infectar al humano. Es lo<br />
que sucede con la tenia Dipylidium caninum de perros y gatos,<br />
y la Hymenolepis diminuta de las ratas. Los animales infectados<br />
expulsan huevos en sus heces, las que pueden servir de alimento<br />
a las larvas de las pulgas que los infestan. De los huevos ingeridos<br />
por las pulgas surgen embriones que migran hacia su<br />
cavidad general donde con el tiempo se transforman en cisticercoides;<br />
éstos permanecen intactos en todas las fases siguientes<br />
de la metamorfosis del insecto hasta llegar al imago. Estos<br />
imagos infectados pueden ser ingeridos por los animales, lo que
614 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
Ciclo humano<br />
Ciclo natural<br />
Inhalación<br />
Contacto<br />
Mecanismo de infección<br />
del tifus murino<br />
Inhalación<br />
Contacto<br />
Intensa multiplicación<br />
de la Rickettsia en el<br />
epitelio del intestino<br />
Eliminación de deposiciones<br />
cargadas de Rickettsias, las<br />
que resisten la desecación<br />
Figura 75-11. Transmisión del tifus murino.<br />
es un fenómeno normal en ellos, y así dar origen a la infección<br />
por la tenia adulta en ellos. Lo mismo puede ocurrir en las<br />
personas si ingieren pulgas infectadas, lo que es ocasional.<br />
Control de las pulgas<br />
Debe estar dirigido al ambiente, que es donde las pulgas viven<br />
y tienen sus refugios. En la vivienda humana las acciones deben<br />
dirigirse en forma simultánea contra las especies que con mayor<br />
frecuencia la infestan: Pulex irritans, Ctenocephalides canis y<br />
Ctenocephalides felis. Se basan en el aseo periódico y meticuloso,<br />
en particular dirigido a los sitios donde las pulgas viven y se<br />
refugian: bajo los muebles grandes, en bordes y rincones inferiores<br />
de las paredes, en los pliegues de cortinas, bajo los cojines<br />
de butacas y sillones, en las canastas o casas de gatos o perros,<br />
alfombras, en especial, aquellas de superficie muy rizadas o<br />
gruesas. El uso de aspiradoras domésticas es de gran utilidad.<br />
Es importante dedicar atención a los lechos de las personas, en<br />
especial bajo el colchón y entre las capas de cobertores; este<br />
aseo debe ser periódico y permanente, hasta terminar con el<br />
problema. El uso de insecticidas puede ser útil cuando son bien<br />
aplicados, mejor cuando es con preparados en polvo y aplicados<br />
con presión suficiente para llegar a todos los resquicios. El<br />
empleo en aplicación directa en las mascotas no siempre resuelve<br />
el problema y resulta de riesgo para esos animales.<br />
Es de particular importancia resolver la presencia de ratas<br />
o ratones en la vivienda, y eliminar sus madrigueras o problemas<br />
estructurales que permiten su acceso. Pero esta acción de<br />
acabar con las ratas debe ser siempre precedida o, al menos,<br />
efectuada en forma simultánea con las de control antipulga ya<br />
citado. No hacerlo así puede agravar el problema, pues al desaparecer<br />
o disminuir ratas y ratones, las pulgas tenderían más a<br />
invadir los sectores propiamente humanos y atacar más a las<br />
personas. Situaciones similares han provocado la exacerbación<br />
de brotes de peste bubónica o de tifus murino en el pasado.<br />
Como es obvio, estas medidas deben ir siempre complementadas<br />
con la labor de divulgación higiénica y la educación<br />
sanitaria de la comunidad, para hacerlas eficientes y duraderas. 11<br />
Referencias<br />
Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.
Capítulo<br />
76<br />
Cucarachas o blátidos, cimidios<br />
o chinches de cama<br />
Hernán Reyes<br />
Cucarachas o blátidos<br />
Las cucarachas son insectos de vida muy antigua sobre la Tierra,<br />
quizá desde el periodo carbonífero superior; presentan, por<br />
tanto, una enorme capacidad de adaptación a circunstancias<br />
que significaron la extinción de especies que les fueron contemporáneas.<br />
Pertenecen al orden Blattaria; que agrupa más de 3 000<br />
especies, la mayor parte no domésticas, y de poca importancia<br />
para la salud pública (figura 76-1).<br />
Las especies domésticas más comunes son Blatta orientalis,<br />
Periplaneta americana y Blatella germanica. Son insectos aplanados<br />
en forma dorsoventral, de forma elíptica y provistos de<br />
largas antenas. Aunque poseen fuertes alas, son primordialmente<br />
corredores. Tienen hábitos nocturnos y son omnívoros y<br />
exhiben gran capacidad de ayuno (incluso de meses). Sus criaderos<br />
están en sitios bajos, húmedos y oscuros de la vivienda,<br />
en especial en la cocina y sitios aledaños (bodegas). Son abundantes<br />
en los conductos del alcantarillado, desde donde pueden<br />
invadir los recintos humanos. Su capacidad invasora es favorecida<br />
por su forma aplanada, que les permite introducirse por<br />
espacios muy delgados que quedan bajo puertas o paneles (figura<br />
76-2 y cuadro 76-1).<br />
Importancia médica<br />
La importancia médica radica en su rol como vectores mecánicos<br />
de numerosos agentes infecciosos microbianos, virales, parasitarios<br />
y micóticos, o incluso como hospederos intermediarios<br />
en el ciclo de algunos helmintos enteroparásitos como<br />
Hymenolepis nana y Moniliformis moniliformis. Su control y<br />
prevención es difícil por la facilidad con que estos insectos se<br />
desplazan e introducen en la vivienda, bodegas, recintos industriales<br />
y comerciales. Consiste en impedir su acceso a estos lugares,<br />
eliminando los focos de atracción y usando insecticidas si<br />
está indicado. No obstante, no existe límite para la capacidad<br />
de invasión de estos insectos, incluso pueden hallarse dentro de<br />
productos alimenticios envasados, o en el interior de aparatos<br />
electrónicos, en sus cajas de fábrica, o destruyendo bibliotecas<br />
al alimentarse del papel de las páginas o de las tapas de costosos<br />
textos (figura 76-3).<br />
No debe olvidarse que, por su enorme capacidad de adaptación,<br />
estos insectos han sido utilizados incluso en viajes experimentales<br />
al espacio interplanetario.<br />
Cimidios o chinches de cama<br />
Hemípteros hematófagos de la familia Cimicidae, que incluye<br />
especies ectoparasitarias en mamíferos y aves; pero las únicas<br />
que tienen importancia médica por ser principalmente antropofílicas<br />
son Cimex lectularius y C. hemipterus. 1,4,8,16<br />
Son insectos ovoideos de alrededor de 7-8 mm de largo,<br />
aplanados de forma dorsoventral, de color café rojizo, con cabeza<br />
y tórax pequeños y un amplio abdomen que ocupa los 2/3<br />
de la longitud total del cuerpo. La trompa picadora está flectada<br />
bajo el cuerpo cuando el animal está en reposo y se extiende<br />
al picar; sólo poseen vestigios del primer par de alas, reducidas<br />
apenas al segmento coriáceo (figura 76-4).<br />
Su biología y hábitos son similares a los de las vinchucas.<br />
Ambas especies son domiciliarias y forman sus colonias en grietas<br />
o resquicios de las paredes; del mobiliario, de los dormitorios,<br />
catres, jergones, o en nidales de los animales domésticos.<br />
También pueden invadir los gallineros o las madrigueras de<br />
ratas y ratones. Allí colocan sus huevos que son alargados u<br />
ovoides, de alrededor de 1 mm de longitud, de color blanco<br />
amarillento y provistos de un opérculo apical. Cada hembra<br />
pone alrededor de 100 a 200 huevos durante su vida, que oscila<br />
entre 1 a 5 meses; estos huevos eclosionan en una semana,<br />
dando origen a ninfas diminutas que en un mes o poco más<br />
llegan a adultos tras cinco estadios de crecimiento, por un proceso<br />
de metamorfosis gradual o incompleta. La infestación de<br />
un domicilio puede ser rápida, casi explosiva, y radica principalmente<br />
en los dormitorios y sus enseres.<br />
Son insectos nocturnos, de gran avidez hematofágica, pero<br />
con prolongada resistencia al ayuno. Su presencia en las habita-<br />
615
616 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
ciones muchas veces se denuncia por las huellas de deposiciones<br />
que dejan en torno a sus escondrijos, en forma de un puntillado<br />
oscuro.<br />
Importancia médica<br />
Se basa en las lesiones provocadas por la picadura y hematofagia.<br />
Como la infestación en los dormitorios suele ser masiva y<br />
rápida, las molestias causadas por las picaduras de estos insectos<br />
puede ser insoportable hasta impedir dormir. La picadura provoca,<br />
además, fuerte reacción eritematosa y edematosa, muy<br />
pruriginosa. En algunas personas sensibilizadas puede haber<br />
manifestaciones urticariales o dermatíticas a distancia e incluso<br />
otros cuadros de trasfondo alérgico, como asma bronquial.<br />
Aunque en experimentos se ha logrado infectar algunas<br />
cepas con diversos agentes infecciosos, como Pasteurella pestis,<br />
especies de Leishmania, Trypanosoma cruzi y algunas rickettsias,<br />
no existe evidencia epidemiológica en cuanto a que puedan actuar<br />
como vectores de enfermedad.<br />
En el año 2010 se detectó un aumento considerable de<br />
cimiasis humanas en ciudades como Nueva York, EUA, y Valencia,<br />
España.<br />
Control<br />
Son sensibles a los insecticidas, tanto clorados, como fosforados<br />
o piretroides. Su aplicación, así como una buena base de educación<br />
sanitaria, son de excelentes resultados.<br />
Referencias<br />
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Comunes al Hombre y los Animales. 2ª ed., OPS,<br />
Washington D.C., Publ. Cientif. N° 503, 1986.<br />
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En: Brisola CB. Entomología Médica e Veterinaria;, S.<br />
Paulo, Brasil: Ed. Atheneu;7:105-124. 2001.<br />
4. Busvine J. Insectos and Higiene. The Biology and Control<br />
of Insects Pests of Medical and Domestic Importance.<br />
3 rd . ed. London-New York: Chapman and Hall Ltd;247-<br />
272 pp. 1980.<br />
5. De Kruif P. Los cazadores de microbios. 4ª ed. Aguilar S.<br />
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Mac Millan Publishers Co, 1961.<br />
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terapia larval en pacientes con úlceras crónicas. Parasitol<br />
Latinoamer;61:160-164. 2006.<br />
8. Forattini O. Entomología Médica. I a IV vol. Fac. Hig. S.<br />
Publ., Univ. São Paulo, Brasil, 1962-1965.<br />
9. Manson BP. The Story of Malaria. The drama and the<br />
actors. Int Rev Trop Med;2:329-390. 1963.<br />
10. Marcondes C. Entomología Médica e Veterinária. Atheneu,<br />
São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasil, 2001.<br />
11. Neghme A. Precursores de la Medicina Iberoamericana.<br />
Bogotá, Colombia: Guadalupe Ltda., 1987.<br />
12. Reyes H, González M, Hernández J. Myiasis oftálmica<br />
humana por Oestrus ovis. Parasit al día;7:50-52. 1983.<br />
13. Reyes H, Parodi R, Ebensperger I. Phthirus pubis en<br />
niños. Relato de un brote familiar. Bol Chile Parasit;29:109-111.<br />
1965.<br />
14. Reyes H, Lemus J. Myiasis humana por Dermatobia hominis.<br />
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15. Reyes H, Hevia H, Schenone H et al. Myiasis humana<br />
por Phaenicia sericata (Meigen, 1826). Chile (Diptera,<br />
Calliphoridae). Bol Chile Parasit;22:168-171. 1967. Publ<br />
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16. Reyes H, Neghme A. Artrópodos de interés médico. 3ª<br />
Ed., Stgo. Chile:479-552. 1991.<br />
17. Sadun E. Genus Plasmodium. History. 4 th ed., St. Louis,<br />
Missouri, USA: The C.V. Mosby Co.139-142. 1989.<br />
18. Schenone H, Apt W, Vélez R et al. Myiasis importada.<br />
7 casos de parasitismo cutáneo originado por larvas de<br />
mosca Dermatobium hominis. Rev Med Chile;129:786-<br />
788. 2001.<br />
19. Schenone H, Apt W, Velásquez V et al. Dos casos de<br />
oftalmoniasis externa por Oestrus ovis en la región metropolitana<br />
de Chile. Arch Chil Oftalmol. 2002.<br />
20. Schmidt G, Robert L. Foundations of Parasitology. 4th<br />
ed. USA: Times Mirror Mosby, College Publish., 1989.<br />
21. Zinsser H. Rat, lice and history. USA: Little Brown and<br />
Co., Boston, 1934.
Capítulo<br />
77<br />
Triatominos y su control<br />
Chris J. Schofield • David E. Gorla<br />
Introducción<br />
Los triatominos son principalmente de origen latinoamericano.<br />
Son en esencia insectos que “residen en nidos”, que ocupan<br />
gran variedad de hábitat silvestres que típicamente incluyen las<br />
madrigueras de mamíferos pequeños o los nidos de aves pequeñas,<br />
madrigueras de zarigüeya o de armadillo, o cuevas, árboles<br />
huecos o piedras apiladas que pueden ser frecuentadas por diversos<br />
vertebrados. Algunas especies también han hecho la<br />
transición para ocupar “nidos” artificiales representados por<br />
refugios de animales peridomésticos, como gallineros y corrales<br />
de cabras, y algunos se han adaptado más para explotar los nidos<br />
de mayor tamaño representados por las casas de comunidades<br />
rurales. En Latinoamérica, las casas rurales típicamente están<br />
construidas de materiales locales —piedras, palos, adobes,<br />
paja u hojas de palmera— que físicamente ofrecen características<br />
similares a los hábitat originales de triatominos silvestres,<br />
pero con la ventaja de ofrecer un aporte más abundante de sangre<br />
de vertebrado en la forma de los propietarios de las casas y<br />
sus animales domésticos.<br />
Con la protección contra extremos del clima, y una fácil<br />
disponibilidad de sangre de vertebrados, las poblaciones de<br />
triatominos domésticas pueden hacerse muy abundantes; a menudo<br />
ascienden a varios miles de individuos —el récord es una<br />
sola casa desmantelada en Colombia que reveló una población<br />
de más de 11 400 Rhodnius prolixus en diferentes etapas—. 46<br />
Su ciclo de vida típicamente procede desde huevos, pasando<br />
por cinco etapas ninfales, hasta los adultos, durante un periodo<br />
de 4 a 12 meses dependiendo de la especie y de las condiciones<br />
ambientales. Los adultos de ambos sexos y las cinco etapas ninfales<br />
son chupadores de sangre; típicamente toman 3 a 5 veces<br />
su propio peso de sangre en una sola alimentación. A temperaturas<br />
apropiadas, cada insecto intentará alimentarse cada 4 a 9<br />
días, de modo que en condiciones promedio cada miembro de<br />
la familia en una casa infestada recibiría cada noche alrededor<br />
de 25 picaduras, y perdería —en promedio— unos 2.5 ml de<br />
sangre. 40,52 Además de que esto es muy molesto, a veces lleva a<br />
estrés grave entre los miembros de la familia, y puede también<br />
contribuir de manera significativa a anemia crónica por deficiencia<br />
de hierro, lo cual puede poner en peligro la vida en<br />
presencia de otras causas de pérdida crónica de sangre, como<br />
infecciones intestinales por helmintos.<br />
Sin embargo, los triatominos también son los principales<br />
vectores de Trypanosoma cruzi, el agente causal de la enfermedad<br />
de Chagas (tripanosomiasis americana). Los insectos quedan<br />
infectados al alimentarse de un vertebrado infectado. Por<br />
lo general permanecen infectados de por vida, de modo tal que<br />
su probabilidad de ser infectados tiende a aumentar con la edad<br />
(esto es, el número de comidas de sangre tomadas), y en algunas<br />
circunstancias se observan con cierta frecuencia tasas de<br />
infección de más de 50%. Los tripanosomas ingeridos se desarrollan<br />
en el intestino del insecto, y este último puede eliminar<br />
formas infecciosas cuando defeca durante su comida de sangre<br />
subsiguiente. Los tripanosomas no son transmitidos por la<br />
mordedura en sí, pero pueden estar presentes en las deyecciones<br />
de insectos, y pueden atravesar con facilidad la mucosa del<br />
hospedero (como ojos, nariz, boca) o entrar a través de piel con<br />
abrasiones (lo cual puede ser aumentado por la saliva del insecto).<br />
33 La enfermedad de Chagas tiene gran importancia para la<br />
salud pública en Latinoamérica, en muchas regiones es la principal<br />
causa de cardiopatía crónica. Antes de las iniciativas de<br />
control actuales se estimaba que más de 24 millones de personas<br />
estaban infectadas en Latinoamérica, 68 y que otros 10 millones<br />
de personas tenían riesgo de contraer la infección. 70 La<br />
enfermedad es difícil de tratar, y para el control se confía principalmente<br />
en suspender la transmisión al eliminar poblaciones<br />
domésticas de los insectos vectores.<br />
Clasificación y distribución<br />
Los triatominos anteriormente se clasificaban como una subfamilia<br />
de los Reduviidae (Hemiptera, Heteroptera) definida por<br />
su hábito de chupar sangre y por adaptaciones morfológicas<br />
asociadas con la búsqueda de hospederos y con la alimentación<br />
con sangre. 29 En la actualidad se reconocen 140 especies exis-<br />
617
618 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
tentes, clasificadas habitualmente en cinco tribus y 15 géneros<br />
(cuadro 77-1), 29,63 aunque se han propuesto varios otros ordenamientos.<br />
7,19 Aunque a menudo se asume que es un grupo<br />
monofilético, cada vez hay más pruebas de que los triatominos<br />
son un montaje polifilético; las diferentes tribus y grupos de<br />
especies derivan de diferentes líneas dentro de los redúvidos<br />
predadores. Empero, las relaciones precisas entre las formas<br />
predadoras y hematófagas de ningún modo están claras, y hay<br />
considerable conveniencia epidemiológica en mantener la clasificación<br />
actual de los triatominos como una subfamilia única.<br />
63 Con todo, a medida que se acumula evidencia de sus orígenes<br />
polifiléticos, la implicación es que las características de<br />
un grupo de Triatominae pueden no necesariamente ser compartidas<br />
con otras agrupaciones derivadas de líneas ancestrales<br />
diferentes. 50,51<br />
Casi todas las 140 especies reconocidas de Triatominae sólo<br />
se encuentran en América, aproximadamente desde los Grandes<br />
Lagos de Norteamérica (alrededor de 42° N) hasta el sur de la<br />
Patagonia (alrededor de 46° S). Una especie —Triatoma rubrofasciata—<br />
se reporta en áreas portuarias en las zonas tropicales<br />
del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo, y se cree que se ha derivado<br />
de una forma norteamericana transportada accidentalmente<br />
en barcos (asociada con ratas) durante los siglos xvi a<br />
xviii. 20,36 Otras formas derivadas representadas por seis especies<br />
estrechamente relacionadas del complejo rubrofasciata ahora<br />
están registradas en diversas partes del oriente de Asia, desde el<br />
sur de Japón y China hasta el norte de Australia. Además, las seis<br />
especies de Linshcosteus que se encuentran en diversas partes de<br />
India —por lo general entre piedras apiladas— también pueden<br />
haberse derivado de un ancestro parecido a rubrofasciata.<br />
Las especies de mayor importancia epidemiológica son de<br />
los géneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus. En términos<br />
muy generales, las especies del género Triatoma tienden a asociarse<br />
con áreas relativamente secas, a menudo entre pilas de<br />
rocas y madrigueras de roedores; las especies de Rhodnius tienden<br />
a estar asociadas con áreas más húmedas, y por lo general<br />
se encuentran en copas de palmeras, y las especies de Panstrongylus<br />
típicamente se asocian con hábitat terrestres o subterráneos,<br />
a menudo asociadas con armadillos. En toda América, el<br />
género Triatoma parece formar tres agrupaciones principales,<br />
con especies del grupo rubrofasciata en Norteamérica y Centroamérica,<br />
el complejo dispar pequeño a lo largo de la cordillera<br />
de los Andes desde el occidente de Venezuela hasta Bolivia,<br />
y casi todas las especies del grupo infestans ocurren en<br />
regiones al sur de la cuenca del Amazonas (con excepción de<br />
T. maculata en la periferia norte de la región amazónica). En<br />
contraste, las Rhodniini parecen ser principalmente de origen<br />
amazónico, se extienden hacia el exterior, hacia partes vecinas<br />
de los llanos de Venezuela y el corredor Caatinga-Cerrado de<br />
Brasil, y a través de los Andes hacia partes del sur de Centroamérica<br />
y hacia el sur por el valle de Magdalena de Colombia<br />
hacia Ecuador y el norte de Perú. 2 El género Panstrongylus forma<br />
dos agrupamientos de especies principales al oriente y occidente<br />
de la cordillera de los Andes, pero se cree que se derivó de<br />
un origen en Centroamérica. 37<br />
Evolución de la hematofagia<br />
Aunque se definen como “redúvidos chupadores de sangre”, los<br />
Triatominae de ningún modo son los únicos redúvidos que pueden<br />
chupar sangre de vertebrados, y no todos los triatominos<br />
son chupadores de sangre obligados. Por ejemplo, entre otras<br />
subfamilias de redúvidos, se encuentran chupadores de sangre<br />
facultativos en especies de Emesiinae, Harpactorinae, Peiratinae,<br />
Physoderinae y Reduviinae, 56 mientras que entre los triatominos,<br />
se ha reportado conducta predadora (es decir, alimentación<br />
de hemolinfa de invertebrados) en especies de Belminus, 47-49<br />
Eratyrus, 34 y en varias especies de Triatoma. 3,27,31,43 También se<br />
observan formas intermedias de hematofagia, como la cleptohematofagia<br />
—la obtención de sangre de vertebrado al perforar el<br />
intestino de otro insecto chupador de sangre—, 44,47 y esto parece<br />
en particular común entre las especies de la tribu de triatominos<br />
Bolboderini. 48,49 De modo similar, no hay diferencias<br />
morfológicas estrictas evidentes entre triatominos y otros redúvidos.<br />
Se cree que las características morfológicas más habitualmente<br />
usadas para distinguir entre triatominos y otras familias<br />
de redúvidos, como el rostrum recto adherido a la gula, la capacidad<br />
del tercer segmento rostral para flexionarse hacia arriba, y<br />
la presencia de estiletes puntiagudos lisos, se han derivado en<br />
asociación con la capacidad para alimentarse de vertebrados, 8<br />
pero de ningún modo son exclusivos para los triatominos. En<br />
particular, un rostrum recto es común a muchos Apiomerinae,<br />
Physoderinae, y algunos Reduviinae y Harpactorinae. 6,65 En<br />
algunos casos, las similitudes morfológicas son tan pronunciadas<br />
que taxones predadores se han descrito erróneamente como<br />
especies de triatominos, por ejemplo, “Mictrotriatoma pratai” <br />
Aradomorpha championi (Reduviinae), 30 y “Torrealbaia martinezi”<br />
Amphibolus venator (Harpactorinae). 18<br />
La teoría actual, derivada de varios estudios comparativos,<br />
sugiere que dentro de los límites de los Hemiptera Heteropteran,<br />
el paso adaptativo desde predador hacia chupador de sangre<br />
es relativamente simple, y probablemente ha ocurrido entre<br />
diferentes líneas en diferentes épocas. Por ejemplo, dentro de la<br />
línea Anthocorid, ese paso parece haber dado lugar a las Cimicidae<br />
(chinche de cama) y Polyctenidae (chinche de murciélago),<br />
mientras que dentro de la línea de redúvidos parece haber<br />
ocurrido varias veces dentro de Reduviinae para dar lugar a especies<br />
chupadoras de sangre ahora agrupadas dentro de la tribu<br />
Triatomini, y probablemente también entre los Stenapodainae<br />
para dar lugar a las especies ahora agrupadas dentro de la tribu<br />
Rhodniini. En esos casos, se asume que el primer paso adaptativo<br />
es desde predador de “vida libre” hacia predador “que reside<br />
en nido”, que se alimentan de las agrupaciones de invertebrados<br />
que típicamente ocupan nidos de vertebrados, pero con<br />
adaptación progresiva para alimentarse también de los vertebrados<br />
“constructores de nidos” mismos. 54 La adaptación para<br />
ocupar nidos de vertebrados proporciona una serie de ventajas,<br />
entre ellas fuentes de alimento más fácilmente disponibles y<br />
cierta protección contra extremos climáticos —que ofrecerían<br />
el potencial de un periodo reproductivo extendido, y mayor<br />
número de descendencia—. Las desventajas son principalmen-
CAPÍTULO 77 Triatominos y su control 619<br />
te la necesidad de adaptar la conducta de alimentación, la saliva<br />
y las funciones digestivas, de maneras que permitan alimentación<br />
exitosa a partir del hospedero vertebrado.<br />
Casi todos los predadores redúvidos de vida libre tienen<br />
saliva tóxica para desactivar a su presa invertebrada, lo que<br />
les permite succionar los líquidos internos. Aun así, cuando<br />
se alimentan de un vertebrado, la saliva tóxica puede tener la<br />
desventaja de provocar reacciones de defensa del hospedero<br />
—tanto conductuales como inmunológicas— que podrían<br />
obstaculizar la alimentación adicional. Así, los que se han adaptado<br />
para alimentarse exitosamente a partir de los vertebrados<br />
—como los triatominos— tienden a tener saliva menos tóxica,<br />
y se alimentan de una manera que desencadena menos reacción<br />
de su hospedero (p. ej., alimentación cuando el hospedero vertebrado<br />
está dormido). También se requiere adaptación del sistema<br />
digestivo, a fin de hacer uso eficiente de la comida de<br />
sangre de vertebrado. Los redúvidos tienden a haber perdido la<br />
capacidad para producir tripsinas, que son las enzimas usadas<br />
por casi todos los insectos hematófagos para digerir sangre de<br />
vertebrado. 57 En lugar de eso, hacen uso de catepsinas secretadas<br />
a partir de células del intestino medio. 28 Las catepsinas son<br />
proteinasas eficaces, pero por lo general son activas en condiciones<br />
ácidas, mientras que la sangre de vertebrados tiende a ser<br />
fuertemente alcalina. De este modo, los triatominos necesitan<br />
acidificar la sangre ingerida antes de que pueda digerirse con<br />
eficacia —un proceso que requiere algo de tiempo, y restringe<br />
a los triatominos a ser de digestión más bien lenta—. Esto, a su<br />
vez, influye sobre su estrategia demográfica, en el sentido de<br />
que las limitaciones fisiológicas de la digestión hacen en esencia<br />
imposible para ellos tener un ciclo de vida corto. Casi todas las<br />
especies requieren aproximadamente 6 meses para completar<br />
su desarrollo desde huevo hasta adulto, y algunas de las especies<br />
de mayor tamaño pueden requerir un año o más.<br />
Adaptación a hábitat domésticos<br />
Entre las poblaciones silvestres de triatominos hay diversos grados<br />
de especialización; algunas especies muestran asociaciones<br />
muy estrechas con hábitat particulares; así, por ejemplo, Cavernicola<br />
pilosa que parece encontrarse de manera exclusiva en<br />
murciélagos, especies de Psammolestes invariablemente encontradas<br />
en los nidos de ramas tejidas de aves furnáridas y dendrocolápidas,<br />
y especies del complejo Triatoma protracta que<br />
parecen estar altamente asociadas con nidos de roedores Neotoma.<br />
Las razones de esas asociaciones no están claras, en particular<br />
en términos de cómo se mantienen las asociaciones, que es<br />
la manera en que esas poblaciones se las arreglan exitosamente<br />
para colonizar estos hábitat, pero no otros. Es posible que estas<br />
especies hayan desarrollado una dependencia de sus hospederos<br />
vertebrados que incluye transporte pasivo por los hospederos<br />
de un nido a otro, aunque esa idea queda por demostrarse<br />
para especies silvestres. De cualquier modo, en general, parece<br />
ser que estas poblaciones altamente especializadas no colonizan<br />
hábitat domésticos o peridomésticos, o no pueden hacerlo.<br />
No obstante, entre las especies más generalistas, varias parecen<br />
capaces de colonizar hábitat domésticos, o peridomésticos,<br />
o ambos. Se cree que las ventajas de esas adaptaciones son<br />
mayor acceso a fuentes de sangre de vertebrado (en la forma de<br />
los habitantes de las casas y de animales domésticos), y protección<br />
contra extremos climáticos, lo que no sólo proporciona<br />
condiciones favorables para un periodo de reproducción extendido,<br />
sino que también permite a los insectos sobrevivir en hábitat<br />
domésticos en regiones donde su supervivencia en hábitat<br />
silvestres sería menos probable (debido a frío, calor o humedad<br />
extremo). Un ejemplo se muestra por la distribución de Triatoma<br />
infestans, el principal vector doméstico de la enfermedad de<br />
Chagas en todos los países del Cono Sur. Se cree que T. infestans<br />
se origina a partir de hábitat de piedras apiladas en la región<br />
de Cochabamba-Sucre, de Bolivia, donde pueden encontrarse<br />
poblaciones silvestres asociadas con poblaciones de<br />
roedores cávidos salvajes. Se cree que la caza de esos roedores y<br />
la domesticación de los mismos por culturas precolombinas<br />
puede haber proporcionado la ruta original para la domesticación<br />
de T. infestans, y que las poblaciones domesticadas de esta<br />
especie después fueron transportadas en áreas amplias, principalmente<br />
en asociación con migraciones de seres humanos, en<br />
particular durante los últimos 200 años. 15,54 Para el decenio de<br />
1980, se encontraron poblaciones de T. infestans domésticas en<br />
toda la zona central de Brasil hasta lugares tan al norte como<br />
Piauí, Pernambuco y Paraíba, y tan al sur como Chubut y Neuquén<br />
en el sur de la Patagonia. Estudios experimentales en Brasil<br />
mostraron que esas poblaciones no podían sobrevivir fácilmente<br />
fuera de hábitat domésticos en el noreste de Brasil, y las<br />
temperaturas exteriores de la Patagonia austral fueron similarmente<br />
hostiles. En las extremidades norte y sur de su distribución,<br />
T. infestans podría sobrevivir en hábitat domésticos, no así<br />
en hábitat peridomésticos o silvestres. Sin embargo, a través del<br />
bioma del Gran Chaco, desde sus orígenes probables en el sur<br />
de Bolivia, pasando por partes de Paraguay, noroeste de Argentina<br />
y parte central de esta última, podría sobrevivir en hábitat<br />
peridomésticos, así como domésticos. 21 Esto ha creado algunos<br />
problemas para el control de T. infestans, que ha resultado ser<br />
más fácil de eliminar de sus extremos de distribución que de la<br />
región donde también pueden sobrevivir poblaciones peridomésticas.<br />
23,28<br />
La adaptación a hábitat domésticos lleva a una serie de<br />
cambios demográficos, fenotípicos y genéticos en la población<br />
de insectos. Por comparación con poblaciones silvestres, los insectos<br />
domésticos tienen mayor acceso, y acceso más predecible,<br />
a comidas de sangre, lo cual reduce cualquier selección para<br />
individuos de mayor tamaño capaces de almacenar una comida<br />
de sangre durante periodos más prolongados. Esto puede contribuir<br />
a una reducción del tamaño promedio de insectos domésticos<br />
en comparación con sus conespecíficos silvestres, pero<br />
esto también puede estar influido por otro factor denominado<br />
“competencia interhermanos”. 59 En esencia, a medida que la<br />
densidad de una población de insectos domésticos aumenta hacia<br />
el máximo que puede ser soportado por ese ambiente, la<br />
tasa de incremento de la población (R o ) debe disminuir hacia
620 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
la unidad. Esto significa que la mayor parte de la descendencia<br />
de cada generación no llegará a la edad reproductiva. Cuando<br />
R o 1, cada insecto hembra estará teniendo, en promedio,<br />
sólo una hija que llegará a la edad reproductiva (más, y la población<br />
aumentaría; menos, y la población disminuiría). Empero,<br />
cada hembra retiene la capacidad de depositar alrededor<br />
de 200 huevos, 100 de los cuales serían hembras, lo que implica<br />
que alrededor de 99% de la descendencia no llegaría a la<br />
edad reproductiva. Esto impone competencia intensa entre individuos<br />
—competencia interhermanos—, lo que lleva a selección<br />
de los individuos más eficientes desde el punto de vista<br />
energético, que se cree que favorece el menor tamaño y tasas de<br />
desarrollo aceleradas.<br />
En un hábitat doméstico, el proceso de competencia interhermanos<br />
está combinado con otros factores que también contribuyen<br />
a la reducción de la diversidad genética de la población<br />
doméstica. En primer lugar, está el concepto de un efecto<br />
de fundador, con la idea de que cada población doméstica es<br />
fundada por una o algunas hembras que no pueden (por definición)<br />
portar toda la variabilidad genética representada por la<br />
población fuente. De este modo, la población doméstica recién<br />
fundada está inevitablemente bajo cierto grado de restricción<br />
genética, y si esta población permanece relativamente aislada<br />
de otras, su diversidad genética no se incrementará por la incursión<br />
de inmigrantes. Con todo, al principio a medida que la<br />
población recién fundada está aumentando hacia su máximo,<br />
casi toda la descendencia de cada generación sobrevivirá hasta<br />
la edad reproductiva, lo que permite la expresión de una proporción<br />
alta de toda la diversidad genética disponible. Entonces,<br />
por medio del proceso de competencia interhermano, habría<br />
selección para individuos particulares mejor adaptados a<br />
ese hábitat, y cada población doméstica tenderá hacia el monomorfismo<br />
genético con variabilidad restringida. El resultado es<br />
que si bien puede haber diferencias genéticas detectables entre<br />
la población en diferentes casas o grupos de casas vecinas (que<br />
se asume que permiten la migración de individuos entre poblaciones<br />
domésticas locales) por lo general hay muy poca variabilidad<br />
genética entre individuos dentro de una casa o pueblo<br />
particular. 15-17 Esto tiene importantes consecuencias en términos<br />
de control de vector, porque la variabilidad genética reducida<br />
dentro de poblaciones de triatominos domésticas tiende a<br />
reducir (mas no a eliminar) la probabilidad de seleccionar para<br />
nuevos atributos, como resistencia a insecticida.<br />
Control de triatominos domésticos<br />
La idea de controlar triatominos domésticos tiene una larga<br />
historia. Carlos Chagas mismo reconoció la característica esencial<br />
de sus aspectos biológicos, al observar que los insectos vivían<br />
en grietas y hendiduras de casas rurales de mala calidad, y<br />
al argüir que la mejora de estas casas podría reducir su probabilidad<br />
de infestación. En una época tan temprana como 1912<br />
había tenido estas ideas de control de vector en los niveles más<br />
altos en Brasil, y para 1918 desempeñó un papel decisivo para<br />
proponer la mejora de casas a gran escala como una medida de<br />
control en el estado de Paraná. Aún hoy, la mejora de las casas<br />
rurales se observa como un importante componente del control<br />
del vector de la enfermedad de Chagas, aunque la mejoría<br />
de casas sola por lo general no basta para eliminar poblaciones<br />
de triatominos establecidas. 53 Por ende, en circunstancias ideales,<br />
la mejora de casas se lleva a cabo después de que la casa ha<br />
sido rociada con insecticidas, como un medio para obstaculizar<br />
la recolonización subsiguiente de los lugares tratados. 23<br />
Inspirado por la investigación de Carlos Chagas, el pionero<br />
del control del vector fue Emmanuel Dias, quien experimentó<br />
con una serie de técnicas potenciales durante el periodo<br />
de 1918 a 1952 (incluso aerosoles de piretrina natural, gas de<br />
cianuro, soda cáustica y aerosoles de keroseno). Probó por vez<br />
primera el DDT en 1945 y encontró que era ineficaz contra<br />
T. infestans doméstico en Minas Gerais, mientras que el gamma-BHC<br />
(lindano) resultó ser muy eficaz. 11,42 Esta experiencia<br />
preparó el terreno para una serie de estudios de campo exitosos<br />
en diversos países, junto con campañas a gran escala que empezaron<br />
en el estado brasileño de São Paulo en 1962, y en las<br />
principales áreas endémicas de Venezuela a partir de 1966. El<br />
BHC (y la dieldrina en Venezuela) fue el principal producto<br />
usado hasta que quedó reemplazado de manera progresiva por<br />
piretroides sintéticos. El desarrollo de los piretroides sintéticos<br />
fue un importante avance técnico en el control de los triatominos<br />
domésticos. Probados por vez primera en Brasil a principios<br />
del decenio de 1980, los compuestos como la deltametrina<br />
resultaron ser más eficaces que el BHC, más fáciles de aplicar,<br />
y más aceptables para los habitantes de las casas y para quienes<br />
aplicaban el aerosol. Además, aunque son considerablemente<br />
más caros por kilogramo que los insecticidas organoclorados,<br />
fueron eficaces en dosis mucho más bajas, y resultaron ser considerablemente<br />
más costo-eficaces. En el cuadro 77-2 se proporcionan<br />
las tasas de dosis recomendadas en la actualidad de<br />
los compuestos más ampliamente usados.<br />
Experiencia proveniente de los diversos estudios de control<br />
y de campañas a gran escala en São Paulo y Venezuela dieron<br />
confianza creciente en que sería posible eliminar poblaciones<br />
domésticas de T. infestans y otras poblaciones de triatominos<br />
domésticas. En Brasil, se hicieron planes para un programa de<br />
control nacional, que recibieron respaldo presidencial en 1979.<br />
El objetivo declarado fue la eliminación de T. infestans del territorio<br />
nacional, usando técnicas probadas de aplicación de aerosol<br />
residual (fumigación) en interiores —inicialmente con<br />
BHC, pero después con piretroides sintéticos—. Este programa<br />
se lanzó en 1983, implementado por personal de la Superintendencia<br />
de Campanhas contra a Malaria (SUCAM), que<br />
después fue el extremo ejecutivo del Ministerio de Salud Federal.<br />
La estrategia de implementación fue una adaptación directa<br />
de los métodos para el control del vector del paludismo previamente<br />
exitosos, que involucraron tres fases principales: una fase<br />
preparatoria inicial (mapeo, capacitación y organización de logística<br />
y materiales) seguida por una “fase de ataque” diseñada<br />
para aplicar aerosol en todas las casas en localidades que se encontró<br />
que tenían una o más casas infestadas, y una fase de vi-
CAPÍTULO 77 Triatominos y su control 621<br />
gilancia diseñada para consolidar los avances por medio de<br />
chequeos periódicos de áreas tratadas con reaplicación selectiva<br />
de aerosol en caso necesario. Hacia 1986, se habían alcanzado<br />
más de dos terceras partes de los objetivos geográficos, en el<br />
sentido de que casi todas las áreas endémicas se habían mapeado,<br />
evaluado y se había aplicado aerosol en las mismas al menos<br />
una vez. T. infestans pareció haber sido eliminado de alrededor<br />
de 70% de su distribución previa en Brasil. Aun así, con la<br />
reaparición de Aedes aegypti en varias regiones de la costa de<br />
Brasil, y los brotes subsiguientes de dengue en varias de las<br />
principales ciudades costeras, las prioridades de la SUCAM<br />
cambiaron; los materiales y el personal se desviaron desde el<br />
control de la enfermedad de Chagas en las áreas rurales hacia<br />
el control del mosquito transmisor del dengue en las ciudades<br />
costeras.<br />
Esta campaña brasileña de 1983-1986 reveló varias características<br />
importantes. 12 En primer lugar, demostró que las técnicas<br />
y estrategias operativas podrían ser altamente eficaces<br />
cuando son coordinadas e implementadas de manera apropiada<br />
por personal profesional bien capacitado. De cualquier modo,<br />
también mostró la necesidad vital de continuidad de acción a<br />
plazo más largo, lo que requeriría compromiso político y financiero<br />
a largo plazo. También ilustró el problema técnico esencial<br />
de los programas de control de vector a gran escala, en el<br />
sentido de que los vectores son capaces de moverse, y que no<br />
respetan fronteras nacionales u otras fronteras administrativas.<br />
Durante la campaña, Brasil había estado creando acuerdos con<br />
países vecinos para intervenciones de control en regiones fronterizas<br />
como un medio para obstaculizar la posible reinvasión<br />
desde áreas no tratadas, pero estuvo quedando claro que el objetivo<br />
de eliminar T. infestans de un país como Brasil no se alcanzaría<br />
si en los países vecinos no se estuvieron implementando<br />
también campañas nacionales similares.<br />
La respuesta inteligente a estas preguntas fue la idea de<br />
crear una iniciativa multinacional contra T. infestans, que en<br />
esencia comprendería todos los países endémicos en una campaña<br />
de control simultánea diseñada para eliminar todas las<br />
poblaciones domésticas de T. infestans y de otras especies que<br />
colonizan hábitat domésticos en la misma región. La idea fue<br />
que un programa de ese tipo, coordinado por un organismo<br />
internacional apropiado, como la Organización Panamericana<br />
de la Salud (OPS), proporcionaría la continuidad política requerida,<br />
y estimularía intervenciones de control en todos los<br />
países endémicos y, así, disminuiría el riesgo de reinvasión desde<br />
áreas no tratadas. Un análisis económico sugirió que el programa<br />
costaría entre 190 y 350 millones de dólares estadounidenses<br />
durante un periodo de 10 años, con retorno de la inversión<br />
previsto de más de 14% incluso cuando se consideraron sólo los<br />
ahorros por concepto de costos médicos directos. 55 El plan se<br />
comentó en la reunión anual de la Sociedad Brasileña de Medicina<br />
Tropical en marzo de 1991, y recibió apoyo de los ministros<br />
de salud de países del Cono Sur en su reunión subsiguiente<br />
en Brasilia en julio de 1991. Se realizaron reuniones de planeación<br />
en Chile y Uruguay más tarde ese mismo año, y las operaciones<br />
de control de vector a gran escala empezaron en 1992.<br />
Iniciativas de vigilancia<br />
y control multinacionales<br />
Se ha escrito mucho acerca del progreso y los logros de la Iniciativa<br />
del Cono Sur contra la enfermedad de Chagas (INCO-<br />
SUR): historia y desarrollo; 13,58 repercusiones sociales y médicas;<br />
14 y desarrollo futuro esperado. 45 Desde el lanzamiento de<br />
la iniciativa en 1991/1992, las poblaciones domésticas de T.<br />
infestans se han eliminado de manera progresiva de vastas áreas,<br />
de modo que la distribución general de esta especie se ha reducido<br />
desde su máximo estimado de más de 6 000 000 km 2 a<br />
alrededor de 913 000 km 2 . 21,61 En 1997, Uruguay fue el primer<br />
país en ser formalmente declarado libre de transmisión de<br />
enfermedad de Chagas debida a T. infestans, seguido por Chile<br />
en 1999. Cinco provincias de Argentina, un departamento de<br />
Paraguay, y casi todos los estados del centro y sur de Brasil recibieron<br />
certificación similar durante 2000-2002; todo Brasil fue<br />
certificado libre de transmisión debida a T. infestans en 2006.<br />
Desde 2003, Brasil ha emprendido una encuesta serológica nacional<br />
de enfermedad de Chagas entre menores de cinco años<br />
(es decir, niños nacidos después de las intervenciones de control<br />
de vector a gran escala durante el decenio de 1990), y los<br />
resultados hasta la fecha han revelado sólo ocho niños con resultados<br />
positivos en áreas donde T. infestans previamente fue el<br />
principal vector (A. Luquetti et al., datos no publicados). Sin<br />
embargo, es importante recalcar que estos resultados impresionantes<br />
no significan que no quede T. infestans en las áreas controladas,<br />
puesto que aún ocurren algunos focos residuales pequeños<br />
en algunas partes de las regiones certificadas, y pueden<br />
suceder también brotes focales de transmisión ocasionales debidos<br />
a otras especies vectoras de Triatominae (figura 77-1).<br />
La Iniciativa del Cono Sur también estimuló iniciativas<br />
multinacionales similares en los países centroamericanos y en<br />
los países del Pacto Andino —ambas lanzadas formalmente por<br />
resoluciones ministeriales en 1997— junto con una iniciativa<br />
nacional de control de enfermedad de Chagas en México, 41 y<br />
una iniciativa de vigilancia de enfermedad de Chagas multinacional<br />
para la región amazónica, con la participación de nueve<br />
países. 24 Para las regiones centroamericana y del Pacto Andino,<br />
el objetivo principal de control de vector primario fue la eliminación<br />
de poblaciones domésticas de Rhodnius prolixus y Triatoma<br />
dimidiata. De éstos, se cree que R. prolixus se ha originado<br />
en los llanos de Venezuela y Colombia, y después se ha difundido<br />
en asociación con intervenciones humanas hacia la región<br />
del valle de Magdalena de Colombia, 59 y hacia partes de Centroamérica.<br />
16,72 En Centroamérica, R. prolixus parece ser exclusivamente<br />
doméstico, sin evidencia de poblaciones silvestres y,<br />
por ende, se propuso como un candidato para eliminación<br />
completa de esta región. No obstante, en contraste, T. dimidiata<br />
parece retener poblaciones silvestres en gran parte de Centroamérica,<br />
y no podría considerarse para eliminación completa<br />
de ahí, aunque poblaciones de T. dimidiata en Ecuador y en<br />
el norte de Perú parecen haber sido importadas accidentalmente<br />
desde el sur de México, y se han propuesto como candidatos
622 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
Figura 77-1. Distribución de Triatoma infestans.<br />
para eliminación de esa parte de la región del Pacto Andino. 1<br />
Apoyada por varias agencias internacionales —en particular el<br />
gobierno de Taiwán y las Agencias de Cooperación de Japón y<br />
Canadá (JICA y CIDA)— la Iniciativa Centroamericana<br />
(IPCA) ha alcanzado impresionantes resultados en relativamente<br />
poco tiempo. 71 R. prolixus ahora parece haber sido eliminado<br />
de casi todos sus focos previamente conocidos en Guatemala,<br />
El Salvador y Nicaragua; sólo quedan algunos focos en<br />
partes de Honduras, y en 2008 Guatemala fue formalmente<br />
certificada libre de transmisión de enfermedad de Chagas debida<br />
a R. prolixus. Las poblaciones domésticas de T. dimidiata<br />
también se han reducido drásticamente en estos países, pero<br />
siguen requiriendo vigilancia preventiva e intervenciones focales<br />
debido a sus poblaciones silvestres extensas que representan<br />
un riesgo continuo de reinvasión de lugares tratados. La Iniciativa<br />
del Pacto Andino está menos avanzada, aunque se ha logrado<br />
cierto progreso en el control de vector en partes del centro<br />
de Colombia, sur de Ecuador y norte de Perú.<br />
La iniciativa de vigilancia para la región amazónica se basa<br />
en un concepto más bien diferente. Esta vasta región —alrededor<br />
de 6.3 millones km 2 que cubren partes de Brasil, Bolivia,<br />
Perú, Ecuador, Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana<br />
Francesa— tiene muy pocos focos conocidos de triatominos<br />
domésticos (la principal excepción son las poblaciones domésticas<br />
de T. maculata a lo largo de la periferia de la Amazonia,<br />
particularmente en partes de Roraima y sur de Venezuela). La<br />
transmisión de enfermedad de Chagas en la región se debe<br />
principalmente a contacto accidental con triatominos silvestres,<br />
por ejemplo, por recolección de fibra de palmas piassaba<br />
infestadas por Rhodnius brethesi, 9 o insectos adultos adventicios<br />
que vuelan hacia casas y contaminan alimentos o bebida preparados,<br />
pero que no necesariamente establecen colonias domésticas.<br />
10,67 Como tal, el método “clásico” para el control de la<br />
enfermedad de Chagas, basado en la eliminación sistemática de<br />
poblaciones de vector domésticas, es inapropiado. En lugar<br />
de eso, el control se basa en la vigilancia clínica y parasitológica,<br />
combinada con tratamiento específico de todo caso nuevo de<br />
infección que se detecte. Ese tipo de vigilancia se está efectuando<br />
por medio de las redes de salud, para reportar casos clínicos<br />
sospechados, y por medio de las redes de microscopistas que<br />
revisan laminillas para la detección de Plasmodium que están<br />
capacitados para reconocer Trypanosoma cruzi en frotis de sangre<br />
obtenidos de pacientes que se presentan con fiebre.*<br />
En 2007, se estableció una iniciativa más de vigilancia de<br />
enfermedad de Chagas para los llamados países “no endémicos”,<br />
lo que refleja la emigración creciente de personas desde países<br />
latinoamericanos endémicos, en especial a EUA y Europa. En<br />
enero de 2007, la Cruz Roja Americana comenzó la investigación<br />
sistemática de todos los donadores de sangre en EUA (independientemente<br />
de su origen), y en ese año se confirmaron<br />
más de 300 casos positivos. También se han confirmado casos<br />
en Japón y Australia, y en Europa se han confirmado casos en<br />
España, Francia, Italia, Suecia, Suiza y el Reino Unido. Además<br />
de EUA, donde se han reportado seis casos transmitidos por<br />
vector autóctono (Texas, Luisiana, Kentucky, sur de California),<br />
no se espera que los vectores locales tendrían participación alguna<br />
en la transmisión de T. cruzi en esos países, aunque hay cierto<br />
riesgo de que vectores domésticos provenientes de regiones<br />
endémicas de Latinoamérica podrían ser transportados de manera<br />
accidental hacia países no endémicos. 64<br />
Logros y desafíos<br />
En años recientes, el conocimiento de la sistemática, la distribución,<br />
los aspectos biológicos, la dinámica de población, conducta,<br />
aspectos genéticos y evolución de triatominos ha avanzado<br />
de manera considerable, junto con experiencia y confianza<br />
en las técnicas más apropiadas para vigilancia y control. Se han<br />
refinado y ajustado objetivos operativos, con logros importantes<br />
en términos de mejorías de la salud pública. Como resultado<br />
de las iniciativas de control, se estima que alrededor de<br />
60 000 000 de personas ya no duermen en casas infestadas con<br />
* Al igual que con el paludismo, en la mayor parte de los casos agudos de enfermedad<br />
de Chagas hay síntomas febriles; en áreas palúdicas conocidas, como<br />
la Amazonia, los pacientes febriles inicialmente se diagnostican por medio de<br />
examen al microscopio de un frotis de sangre para buscar parásitos del paludismo,<br />
pero al mismo tiempo, también puede detectarse posible infección por T.<br />
cruzi. Durante 2007-2008, más de una tercera parte de los casos de enfermedad<br />
de Chagas en la región de la Amazonia se detectó de esta manera (A. C.<br />
Silveira, datos no publicados).
CAPÍTULO 77 Triatominos y su control 623<br />
triatominos domésticos, y por lo tanto, las tasas tanto de incidencia<br />
como de prevalencia de infección han disminuido. La<br />
prevalencia estimada de infección ha declinado desde su máximo<br />
durante el decenio de 1980 de 24 000 000 de personas hasta<br />
alrededor de 7 000 000, 62,68 y las tasas de incidencia correspondientes<br />
han declinado desde más de 500 000 casos nuevos<br />
por año hasta alrededor de 50 000. 26,35 Más aún, el pronóstico<br />
clínico ha mejorado incluso para las personas infectadas antes<br />
de que comenzaran las iniciativas de control, porque reportes<br />
clínicos y evidencia experimental están indicando reducciones<br />
importantes de los síntomas de infecciones crónicas cuando ya<br />
no están sujetas a reinfección, debido a la eliminación de los<br />
insectos vectores domésticos. 4,5,32<br />
Empero, como contrapunto a estos logros, también deben<br />
reconocerse algunas dificultades. El estimado de que alrededor<br />
de 60 000 000 de personas ya no esta obligada a dormir en<br />
casas infestadas con triatominos aún implica que aproximadamente<br />
40 000 000 permanecen desprotegidos, y en varios países<br />
—entre los que destacan México, Costa Rica y los países del<br />
Pacto Andino— quedan por implementar campañas nacionales<br />
por completo sistemáticas para eliminar poblaciones de triatominos<br />
domésticas. Con todo, paradójicamente el éxito aparente<br />
de las iniciativas multinacionales ha llevado en muchos<br />
países a interés político reducido, y consecuente declinación de<br />
los recursos y servicios disponibles para continuar las intervenciones<br />
de vigilancia y control. Incluso dentro de los países del<br />
Cono Sur, donde el éxito del control de vector es indisputable,<br />
hay algunas áreas donde casas de comunidades rurales muestran<br />
infestación doméstica y peridoméstica alta por T. infestans<br />
(en especial dentro del área Gran Chaco de Argentina, Bolivia<br />
y Paraguay). 21 Muy pocos de los países endémicos aún retienen<br />
un servicio nacional especializado de control de vector; en casi<br />
todos los países esto ha quedado reemplazado de manera progresiva<br />
por un servicio descentralizado con capacidad muy limitada<br />
para vigilancia de vector a gran escala, y operaciones de<br />
control. En algunas áreas esto ha llevado al paradigma autoconveniente<br />
de “vigilancia nula reportes nulos ningún problema<br />
aparente”, que puede poner en peligro los avances logrados<br />
hasta la fecha. Incluso en áreas donde se han eliminado los<br />
vectores domésticos primarios, queda gran variedad de especies<br />
de triatominos silvestres —a menudo señalados como vectores<br />
“secundarios” o “candidato”— que pueden entrar a casas y establecer<br />
colonias domésticas. En otras palabras, hay una necesidad<br />
continua de vigilancia entomológica, combinada con intervenciones<br />
focales para eliminar cualesquiera poblaciones<br />
domésticas de vector nuevas, incluso en áreas donde los principales<br />
vectores se han controlado de manera exitosa.<br />
Al mismo tiempo, la situación epidemiológica ha cambiado<br />
drásticamente en áreas que previamente se consideraban altamente<br />
endémicas para transmisión de enfermedad de Chagas.<br />
Las migraciones de seres humanos a gran escala desde áreas<br />
rurales hacia centros urbanos significan que, numéricamente,<br />
el número de comunidades rurales en riesgo de enfermedad de<br />
Chagas ha declinado, pero también suscita una probabilidad<br />
creciente de transmisión urbana y periurbana de la enfermedad.<br />
Mientras que la enfermedad de Chagas previamente se<br />
asoció casi por completo con poblaciones domésticas de triatominos<br />
en áreas rurales, ahora se observa más frecuentemente en<br />
áreas periurbanas —a menudo asociada con poblaciones periurbanas<br />
de especies vector de triatominos—. A veces estas<br />
poblaciones vector “suburbanas” colonizan casas y recintos de<br />
animales, pero a veces retienen conducta más “silvestre”, relacionada<br />
con la fauna suburbana en parques y jardines. En esas<br />
situaciones, los insectos adultos en ocasiones pueden volar hacia<br />
la residencia de seres humanos e intentar alimentarse de los<br />
habitantes sin necesariamente lograr establecer una colonia de<br />
vector doméstica. La transmisión puede ocurrir por defecación<br />
sobre el hospedero durante la alimentación, o por contaminación<br />
de alimentos o bebidas por el insecto, lo que lleva a transmisión<br />
subsiguiente “por la ruta oral” cuando la familia ingiere<br />
el material contaminado. 10 Aun así, las intervenciones de control<br />
de vector clásicas son inapropiadas en esos casos, porque no<br />
hay una colonia de vector doméstica por eliminar. Por ende, el<br />
desafío es ajustar las estrategias de control para que tomen en<br />
cuenta cambios de las características epidemiológicas de la<br />
transmisión de la enfermedad de Chagas, y los cambios de las<br />
prioridades políticas. La estrategia revisada retiene los tres principios<br />
básicos del cuidado para quienes están infectados, mantenimiento<br />
de investigación adecuada en bancos de sangre a fin<br />
de prevenir la transmisión por transfusión, y eliminación de<br />
poblaciones de vectores domésticos (de cualesquier especie),<br />
pero propone diferencias importantes en el método descentralizado<br />
para la vigilancia epidemiológica a largo plazo. 61 La idea<br />
es recalcar la vigilancia serológica y parasitológica como el método<br />
inicial, usando los resultados de la vigilancia para hacer<br />
arreglos para el tratamiento de las personas infectadas, y estratificar<br />
la vigilancia de vector y las intervenciones focales subsiguientes.<br />
Por ejemplo, en Honduras, donde las infestaciones de<br />
vector doméstico conocidas parecen haberse eliminado, la vigilancia<br />
subsiguiente se basa en una prueba rápida de detección<br />
serológica, de niños en edad escolar, junto con cuestionarios<br />
usando fotografías de tamaño natural de especies de vectores<br />
candidatos (C. Ponce y C. Zúñiga, comunicación personal).<br />
Cuando todas resultan negativas, puede hacerse efectivamente<br />
caso omiso del área de influencia que corresponde a esa escuela,<br />
pero cuando algunas resultan positivas (o el cuestionario sugiere<br />
que los insectos pueden haber sido vistos recientemente en<br />
una casa, o en ambas circunstancias), el área de influencia correspondiente<br />
se puede estratificar para la búsqueda activa de<br />
casas para posibles nuevas infestaciones por vector. Además,<br />
después de confirmación serológica (p. ej., mediante ELISA) de<br />
los resultados de la prueba rápida inicial, puede ofrecerse a los<br />
niños infectados tratamiento específico y seguimiento clínico.<br />
En las otras iniciativas multinacionales se está desarrollando un<br />
método similar, en especial para los países en la región amazónica.<br />
Ahí, los principales métodos para la vigilancia parasitológica<br />
son reportes clínicos (es decir, evidencia clínica de infección<br />
aguda) y resultados positivos en el estudio de laminillas al<br />
microscopio (p. ej., de frotis de sangre de pacientes febriles en<br />
quienes inicialmente se sospecha paludismo). La primera res-
624 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
puesta es ofrecer tratamiento específico y seguimiento clínico,<br />
seguidos por investigación epidemiológica para encontrar posibles<br />
casos de infección adicionales, y para establecer la posible<br />
necesidad de intervenciones locales de control de vector.<br />
En esencia, la historia del control de la enfermedad de<br />
Chagas ha sido de investigación intensiva y extensa, programas<br />
a gran escala para eliminar poblaciones de vector domésticas, y<br />
estrategias ajustadas de diversas maneras para mantener vigilancia<br />
epidemiológica de magnitud adecuada con intervenciones<br />
focales siempre que empiecen a establecerse nuevas poblaciones<br />
de vector domésticas. El modelo general es muy bien resumido<br />
por el programa de control de más larga duración —el del estado<br />
brasileño de São Paulo—. Este programa empezó con estudios<br />
a gran escala durante el decenio de 1950, seguidos por una<br />
“fase de ataque” en el ámbito estatal durante el decenio de<br />
1960, y un sistema de vigilancia e intervenciones focales que se<br />
adaptó de manera progresiva. 66,69 No sólo São Paulo fue el primer<br />
estado en haber eliminado de manera convincente el principal<br />
vector doméstico, T. infestans (en 1990), sino que el sistema<br />
de vigilancia detectó (y eliminó) de manera exitosa T.<br />
infestans inmigrante llevado accidentalmente hacia el estado<br />
desde otras áreas en 1998, y ha obstaculizado de manera constante<br />
el establecimiento de infestaciones domésticas por otras<br />
especies como P. megistus y T. sordida. Fue crucial para este éxito<br />
una estrategia de vigilancia que se ajustó de manera continua<br />
de acuerdo con los resultados epidemiológicos; progresó desde<br />
estudios activos en el ámbito estatal hasta estudios que se centraron<br />
inicialmente en regiones prioritarias (definidas por los<br />
resultados de estudio entomológico), y después en sitios especificados;<br />
todas las fases se efectuaron en paralelo con el uso creciente<br />
de reportes de servicio de salud descentralizados. 69 Para<br />
el futuro, se espera que todas las regiones endémicas sigan las<br />
secuencias apropiadas de intervención a gran escala, vigilancia<br />
e intervenciones focales, en paralelo con reportes de cuidado de<br />
la salud primario y estudios realizados por grupos académicos,<br />
y respaldado por un sistema informático adecuado. 38,39 Parece<br />
posible lograr eliminación casi universal de las poblaciones de<br />
triatominos domésticas existentes, pero se requerirá cierto grado<br />
de vigilancia y respuesta focal en toda Latinoamérica para<br />
prevenir el establecimiento de nuevas infestaciones domésticas,<br />
junto con aceptación de transmisión debida a vectores no domésticos,<br />
que debe afrontarse mediante el diagnóstico adecuado<br />
y tratamiento específico de nuevos casos.<br />
Agradecimientos<br />
Este trabajo se ha beneficiado de la colaboración internacional por<br />
medio de la red ECLAT, y agradecemos a todos los miembros de la<br />
ECLAT y a los asociados de la misma. Además, en la descripción<br />
de los logros de las diversas iniciativas de control de la enfermedad de<br />
Chagas, agradecemos el amable acceso a reportes no publicados puestos<br />
a disposición por personal de la Organización Mundial de la Salud,<br />
la Organización Panamericana de la Salud, y programas nacionales de<br />
control de la enfermedad de Chagas.<br />
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Capítulo<br />
78<br />
Sarna y otras acariasis<br />
Patricia Muñoz Casas del Valle<br />
Definición<br />
La sarna o escabiosis es una ectoparasitosis cosmopolita que<br />
afecta al humano, producida por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad<br />
hominis, transmitida principalmente por contacto directo<br />
de persona a persona y produce un intenso prurito generalizado,<br />
tiene algunas peculiaridades de acuerdo con la edad del<br />
afectado.<br />
Existen numerosos ácaros de animales, de vegetales y del<br />
ambiente que pueden afectar al hombre. En este capítulo se<br />
abordan algunos otros de importancia para el hombre relacionados<br />
fundamentalmente con animales de compañía.<br />
Biología<br />
La sarna del humano es producida por Sarcoptes scabiei variedad<br />
hominis, un ectoparásito obligado perteneciente a la clase<br />
arácnida, subclase Acari, orden Astigmata, suborden Acaridida,<br />
familia Sarcoptidae, que presenta en su ciclo biológico estados<br />
de importancia epidemiológica diferente. 2,8,10,15<br />
Sarcoptes scabiei es un ácaro muy pequeño, de color blanco<br />
cremoso, de forma ovalada, aplanado dorsoventralmente y<br />
cuyo cuerpo o soma no está segmentado y su superficie posee<br />
cerdas o pelos salientes dirigidos hacia atrás. Posee cuatro pares<br />
de patas cortas, las dos anteriores y dos posteriores están provistas<br />
de órganos a modo de ventosas situados en los extremos de<br />
unos largos pedicelos, las otras patas terminan en unas cerdas<br />
largas, que es característico de la especie. En su extremo anterior<br />
posee un aparato bucal prominente, que le sirve para alimentarse<br />
del estrato córneo de la epidermis y le da el aspecto de<br />
cabeza. Las hembras miden de 0.3-0.5 mm por 0.2-0.4 mm<br />
de largo, y el macho entre 0.2-0.4 mm de ancho y 0.1-0.2<br />
mm de largo, por el color blanquecino y tamaño no son visibles<br />
a simple vista.<br />
El ciclo se realiza en el estrato córneo de la epidermis, donde<br />
las hembras son fecundadas, en la superficie de la piel o en<br />
galerías del estrato córneo. El macho muere después de la cópula.<br />
La hembra, una vez fecundada, excava túneles de 1-3 mm,<br />
avanzando de 0.5-5 mm por día, donde va depositando las deyecciones<br />
y los 2 a 3 huevos por día que coloca. Los huevos son<br />
ovalados, de aproximadamente 160 mm. La hembra vive alrededor<br />
de uno a un mes y medio, y muere en el fondo del túnel<br />
que cava cuando termina su función reproductiva.<br />
En los casos habituales de sarna existen pocos ejemplares<br />
que producen la sintomatología; sin embargo, en los casos de<br />
sarna costrosa éstos llegan a cientos de miles. 1,2,5,11,13<br />
Después de 3-5 días eclosionan las formas juveniles y salen<br />
a la superficie de la piel. Son semejantes a los adultos, pero son<br />
hexápodas. En 2-3 días se transforman en ninfas octópodas,<br />
mudan en dos oportunidades en un plazo de 3-6 días, antes de<br />
transformarse en hembras y machos adultos. Todas las formas<br />
juveniles excavan túneles en la epidermis, donde se alimentan<br />
de restos celulares. El ciclo completo dura de 14 a 23 días.<br />
Mientras la población de hembras grávidas que se introduce<br />
en el estrato córneo provoca el daño, la población superficial<br />
de ninfas es la responsable de la transmisión de la enfermedad,<br />
constituyéndose en los elementos infectantes. La vía de infestación<br />
es cutánea, el mecanismo de contagio es el contacto estrecho<br />
y prolongado de piel sana con piel enferma de al menos 10<br />
minutos. 13<br />
Las personas son el principal reservorio de Sarcoptes scabiei<br />
variedad hominis. La diseminación entre las personas es a través<br />
del contacto directo de la piel, incluido el contacto sexual. La<br />
transmisión mediante prendas íntimas y ropa de cama es poco<br />
frecuente, y se produce si están contaminadas con ácaros juveniles<br />
o adultos de personas infestadas que han usado la ropa<br />
hasta 48 h antes, en ambientes con temperatura de 21°C y con<br />
40 a 80% de humedad relativa, y aun más tiempo con temperaturas<br />
más bajas y mayor humedad. 8,9<br />
Patología<br />
En la sarna se produce una respuesta inmune adaptativa de hipersensibilidad<br />
tardía contra el ácaro y sus productos. Hay un<br />
aumento de la IgE, con eosinofilia, que aparece a las cuatro<br />
semanas de la infestación. Los títulos de IgE disminuyen des-<br />
627
628 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
pués de un año de la infestación, los eosinófilos en cambio disminuyen<br />
rápido. 4<br />
En la sarna costrosa pueden encontrarse concentraciones<br />
elevadas de IL-4; en animales de experimentación con sarna<br />
hay una respuesta inmune de tipo TH2, con un aumento de<br />
IL-4 y una disminución del INF-a. 3 No es habitual recurrir a<br />
la biopsia de piel para realizar el diagnóstico, ya que éste es<br />
fundamentalmente clínico.<br />
La presencia del ácaro en la epidermis donde va produciendo<br />
el túnel produce diversos cambios citológicos quizá debidos<br />
a secreciones citolíticas de la saliva del ácaro que no afecta a las<br />
fibras de colágeno, pero produce una reacción inflamatoria. El<br />
infiltrado mononuclear de la dermis está dado por linfocitos T,<br />
seguido de macrófagos y linfocitos B. Las células adyacentes a<br />
las áreas necróticas sufren modificaciones en su proceso de queratinización,<br />
produciéndose una paraqueratosis que rodea al<br />
surco acarino, lo que es más evidente en la sarna noruega. En<br />
esta modalidad de sarna se puede ver una gran hiperqueratosis,<br />
encontrar múltiples ácaros y huevos, con un infiltrado inflamatorio,<br />
espongiosis de la piel superficial y linfocitos, histiocitos,<br />
eosinófilos y en ocasiones neutrófilos. Los antígenos del cuerpo<br />
del ácaro, sus deposiciones y secreciones son responsables de las<br />
reacciones de hipersensibilidad en la sarna. Se ha demostrado<br />
que hay depósito de complejos inmunes tanto en las lesiones<br />
inflamatorias como en los nódulos escabiosos. 4,8,9<br />
Epidemiología<br />
La sarna es un problema de salud pública mundial que afecta<br />
sobre todo a países pobres y en vías de desarrollo. Es endémica<br />
en varias áreas: África, Egipto, Centro y Sudamérica, norte y<br />
centro de Australia, islas del Caribe, India, sudeste de Asia. En<br />
países industrializados se observan casos individuales o esporádicos<br />
brotes institucionales. Es más frecuente en países templados<br />
y fríos. Su incidencia varía ampliamente de un lugar a otro<br />
y se ve aumentada en situaciones de catástrofe donde se producen<br />
situaciones de hacinamiento y deficitarias condiciones de<br />
higiene.<br />
Por ser su mecanismo de transmisión directo, es una enfermedad<br />
de tipo familiar o de grupos cerrados, en los cuales se<br />
observa que la posibilidad de contagio es de 73-85%, por tanto,<br />
los factores de hacinamiento son los más importantes. Hay<br />
transmisión sexual. 12 No hay diferencias por sexo, raza, ni condición<br />
socioeconómica. Los fómites como sábanas, toallas,<br />
ropa interior, pueden constituir un mecanismo de transmisión<br />
secundario.<br />
La sarna aumenta en otoño e invierno, disminuyendo en<br />
primavera y verano, y son factores de riesgo una situación socioeconómica<br />
y cultural deficitaria, así como también un estado<br />
nutricional insuficiente. Se estima que la prevalencia actual<br />
en Chile no es mayor a 1% de la población, sin respetar el nivel<br />
socioeconómico ni cultural. 1<br />
La edad es un factor que influye en su prevalencia, pues se<br />
ha demostrado que es mayor en la niñez que en la edad adulta.<br />
Los ancianos aislados o en casas de reposo también tienen mayor<br />
prevalencia. Las personas postradas, adultos mayores no<br />
autovalentes, pacientes con infección por HIV/SIDA, con enfermedades<br />
crónicas y otros pacientes inmunosuprimidos, son<br />
más propensos a la infestación, presentando además un cuadro<br />
clínico en el que predomina un alto número de ácaros, denominado<br />
sarna noruega o sarna costrosa. 5,13<br />
Se estima que en el mundo existen alrededor de 300 millones<br />
de personas infestadas en un momento dado. Por no ser<br />
una enfermedad de notificación obligatoria es probable que<br />
esta cifra esté subestimada. Se presenta en forma endémica con<br />
ciclos epidémicos cada 7 a 15 años, por lo general relacionados<br />
con guerras, desastres naturales, o cambios en el comportamiento<br />
de las sociedades.<br />
Manifestaciones clínicas<br />
La sarna es una enfermedad intensamente pruriginosa que incluye<br />
lesiones provocadas por rascarse y que a menudo son precursoras<br />
de infecciones bacterianas como piodermitis, septicemia<br />
y glomerulonefritis posestreptocócica.<br />
En una primera infestación los síntomas aparecen entre 4 a<br />
6 semanas. El prurito comienza en forma paulatina y se va exacerbando<br />
en el tiempo. Es de mayor intensidad en la noche al<br />
acostarse, incluso puede producir insomnio, pero también prurito<br />
durante el día, sobre todo en días calurosos. Abarca todo el<br />
cuerpo, con excepción de la cabeza y la espalda. Sin embargo,<br />
esto puede variar en el paciente inmunocomprometido.<br />
En las reinfestaciones, los síntomas y las lesiones se hacen<br />
evidentes entre las 24 y 48 h por la sensibilización previa. Se<br />
producen dos tipos de lesiones: aquellas producidas por la presencia<br />
de los ácaros o lesiones directas, y las que derivan de las<br />
reacciones de hipersensibilidad o lesiones indirectas. 13<br />
Entre las primeras destacan los surcos acarinos que son<br />
lesiones lineales, tortuosas, eritematosas, de pocos milímetros<br />
hasta 1 cm, y que corresponden al trayecto que realiza la hembra<br />
cuando orada el túnel en la piel. Se ubican en las regiones<br />
de pliegues corporales respetando la cabeza, cara, palmas y<br />
plantas en los niños mayores y en adultos. Los pliegues más<br />
afectados son: interdigitales de manos, axilas, muñecas, pliegue<br />
anterior del codo, submamarios, periumbilicales, inguinales,<br />
subglúteos, hueco poplíteo y genitales.<br />
Además, se pueden observar otras lesiones de tipo vesicular<br />
producidas en el sitio donde la hembra cava el túnel, generando<br />
una reacción inflamatoria. Son vesículas de 1 mm de diámetro<br />
denominada perla escabiosa o vesícula perlada de Bazin.<br />
Las reacciones de hipersensibilidad o lesiones indirectas se<br />
caracterizan por ser levemente solevantadas, papulosas, eritematosas,<br />
de distribución bilateral, simétrica y generalizada. También<br />
pueden coexistir lesiones escamosas, vesiculosas, y nódulos<br />
acarinos que son lesiones granulomatosas pequeñas de pocos<br />
milímetros de diámetro, intensamente pruriginosas, que se ubican<br />
de preferencia en axilas, codos, flancos, escroto, pene y pliegues<br />
subglúteos e interglúteos. Suelen observarse en niños muy<br />
pequeños y en pacientes atópicos. A estas lesiones se agregan<br />
costras y signos de gratage en tronco y extremidades. 1,13
CAPÍTULO 78 Sarna y otras acariasis 629<br />
Manifestaciones clínicas en el adulto<br />
La sarna en los adultos por lo general no daña cabeza, palmas<br />
ni plantas. En personas habituadas a baño corporal diario las<br />
lesiones pueden ser muy escasas, lo que dificulta el diagnóstico<br />
y se debe investigar frente al prurito persistente.<br />
En pacientes mayores de 65 años se presenta en forma atípica,<br />
similar a una sarna noruega; si el paciente se encuentra<br />
institucionalizado puede contagiar a los demás residentes y al<br />
personal de salud, ocasionando brotes. En las personas en situación<br />
de calle, es frecuente encontrar lesiones impetiginizadas y<br />
eccema. 1,8,13,17<br />
Manifestaciones clínicas en el niño<br />
La sarna en los niños se parece a la de los adultos. En lactantes<br />
es más generalizada, comprometiendo cabeza, cara, palmas y<br />
plantas, cuello, espalda, regiones retroauriculares, abdomen<br />
y genitales. En ellos, los nódulos acarinos son frecuentes de<br />
observar junto a un engrosamiento de la piel, sobre todo en<br />
lactantes que presentan síntomas de larga evolución. 1,13<br />
Puede haber zonas de eccema o lesiones impetiginizadas,<br />
al igual que nódulos en la axila y zona del pañal, incluso puede<br />
haber ampollas. El recién nacido se muestra irritable por la falta<br />
de sueño secundario al prurito y con sobreinfecciones frecuentes.<br />
El mecanismo de contagio es el contacto directo con la<br />
madre o persona a cargo infestada.<br />
Manifestaciones clínicas en pacientes<br />
inmunocomprometidos<br />
En las personas inmunocomprometidas se presenta como un<br />
cuadro grave, debilitante, caracterizado por un gran número de<br />
ácaros, concentraciones muy elevadas de IgE, eosinofilia periférica<br />
y desarrollo de lesiones costrosas hiperqueratósicas descamativas<br />
o gruesas y adherentes. Es muy contagiosa, ya que es<br />
posible encontrar millones de ácaros en las lesiones costrosas.<br />
Se ha denominado sarna noruega debido a la primera descripción<br />
de esta forma generalizada descrita en 1848 en pacientes<br />
leprosos de Noruega. También se denomina sarna costrosa. 17<br />
Los factores de riesgo de una sarna costrosa se relacionan<br />
con una disminución de la respuesta humoral de células T,<br />
como ocurre en los pacientes que viven con HIV, infección por<br />
HTLV1, tratamientos inmunosupresores, radioterapia, quimioterapia<br />
o en defectos congénitos de la respuesta inmune. Se<br />
ha descrito en pacientes con lepra, tuberculosis, diabetes mellitus,<br />
hipoparatiroidismo, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis,<br />
uso crónico de corticoides sistémicos, en pacientes<br />
con alteraciones neuropsiquiátricas, neuromotoras, en pacientes<br />
críticos, artropatía severa, demencia senil, Parkinson, síndrome<br />
de Down y tabes dorsal. En caso de encontrar una sarna<br />
costrosa en pacientes sanos, debe investigarse la posibilidad<br />
de alteración de la inmunidad. En recién nacidos esta forma de<br />
presentación se debe a la inmadurez de la respuesta inmune.<br />
Las lesiones se ubican en las superficies flexoras, dorso, cabeza,<br />
región retroauricular, párpados y en zona palmar y plantar.<br />
Hay compromiso del lecho ungueal de manos y pies con engrosamiento<br />
de las uñas, descamación de la piel, que incluso puede<br />
ser generalizada provocando un cuadro de eritrodermia, sin prurito<br />
(sarna incógnita). Puede haber desarrollo de fisuras en la<br />
piel y sobreinfección secundaria; se asocia a una alta mortalidad<br />
debido a las complicaciones bacterianas que pueden aparecer si<br />
no se hace un buen diagnóstico y un buen tratamiento.<br />
Las personas con sarna costrosa son consideradas “núcleotransmisoras”,<br />
y se han reportado múltiples brotes institucionales<br />
debido a la existencia de pacientes con este tipo de sarna,<br />
por lo general postrados, ancianos o con trastornos mentales,<br />
no diagnosticada a tiempo y en los que el prurito se ha atribuido<br />
a causas psicógenas o degenerativas 5 (véase capítulo 68).<br />
Diagnóstico<br />
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en:<br />
a) La sintomatología caracterizada por prurito de predominio<br />
nocturno.<br />
b) El tipo y la ubicación de las lesiones.<br />
c) El antecedente epidemiológico de otros miembros de la<br />
familia con iguales lesiones o síntomas.<br />
En los casos de difícil diagnóstico se puede recurrir a un<br />
examen directo para demostrar la presencia de Sarcoptes scabiei<br />
en la piel. Se raspa con bisturí una lesión sospechosa y luego se<br />
coloca una cinta adhesiva transparente sobre este raspado para<br />
después colocarse en un portaobjetos y observarse al microscopio,<br />
método denominado ácaro test. También se puede colocar<br />
el raspado en un portaobjetos con KOH al 10%, cubrir con un<br />
cubreobjetos y observar al microscopio. Un examen negativo no<br />
descarta el diagnóstico. Cuando el examen es positivo se pueden<br />
observar surcos, huevos, ácaros o restos de deposiciones del parásito.<br />
Otro método es mirar mediante un dermatoscopio para<br />
visualizar las hembras de S. scabiei, en zonas sospechosas.<br />
Los surcos pueden evidenciarse aplicando una gota de tinta<br />
china en un extremo y después se limpia la superficie, con un<br />
algodón humedecido con alcohol. La tinta que penetra en el túnel<br />
permite su visualización. Luego se raspa el túnel con el bisturí<br />
y se analiza bajo aumento al microscopio. En la sarna noruega,<br />
el examen parasitológico muestra gran cantidad de ácaros.<br />
En vagabundos estos surcos se pueden visualizar de manera<br />
espontánea, en particular en pliegues interdigitales de las<br />
manos, debido a la falta de higiene.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
Los signos clínicos y los síntomas de escabiosis pueden imitar<br />
muchas otras afecciones cutáneas, entre ellas las dermatitis de<br />
contacto, dermatitis atópicas, liquen plano y las picaduras<br />
de insectos. También existe una serie de alteraciones inmunológicas<br />
que pueden simular una sarna, como el penfigoide buloso
630 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
o ampollar, la urticaria papular, leucemia linfocítica crónica,<br />
linfoma de células B con infiltración monoclonal, proliferación<br />
linfoide CD30, vasculitis necrotizante y lupus eritematoso<br />
sistémico. En niños debe diferenciarse de la dermatitis herpetiforme<br />
y de la acropustulosis de la infancia.<br />
En la sarna noruega, el diagnóstico diferencial incluye eccema<br />
crónico, pitiriasis rubra pilaris, psoriasis, queratodermia<br />
palmoplantar. 17<br />
Complicaciones<br />
Las complicaciones más frecuentes son dermatitis, urticaria y<br />
eritema polimorfo. Cuando los pacientes se rascan y hay excoriaciones<br />
secundarias, los pacientes se sobreinfectan con agentes<br />
como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, que producen<br />
complicaciones infecciosas como: ectima, impétigo,<br />
celulitis, linfangitis y sepsis. La infección por Streptococcus pyogenes<br />
puede complicarse con una glomerulonefritis aguda. 17<br />
Tratamiento<br />
En el tratamiento de la sarna se deben tener en consideración<br />
algunos principios fundamentales: 1<br />
a) Establecer un diagnóstico clínico adecuado.<br />
b) Elegir el acaricida apropiado a la edad y a la forma de<br />
presentación.<br />
c) Debe indicarse simultáneamente al caso y a todos los contactos<br />
directos.<br />
d) Debe aplicarse en toda la superficie corporal, desde la cabeza<br />
a los pies en los niños y desde el cuello a los pies en<br />
los adultos, y de preferencia después del baño, dando las<br />
indicaciones de manera verbal y por escrito.<br />
e) En caso de sobreinfección bacteriana se debe tratar primero<br />
con antibióticos de espectro adecuado antes de aplicar<br />
el acaricida.<br />
f) La ropa personal y de cama deberán lavarse con agua caliente<br />
y/o plancharse después de terminado el tratamiento.<br />
g) Seguimiento del paciente a la semana y a las cuatro semanas<br />
después del tratamiento.<br />
h) El manejo del prurito que puede persistir por varias semanas<br />
después del tratamiento acaricida puede controlarse<br />
con antihistamínicos orales.<br />
Entre los acaricidas utilizados en el tratamiento de la sarna<br />
se encuentran:<br />
1. Vaselina o pomada azufrada al 6%. Se aplica sobre la piel<br />
por tres noches seguidas, se descansa cuatro días y se vuelve<br />
a aplicar otras tres noches. Es el tratamiento de elección en<br />
embarazadas, nodrizas, recién nacidos y lactantes y coadyuvante<br />
en la sarna costrosa por su efecto queratolítico.<br />
2. Piretrinas y piretroides. Son potentes insecticidas bien<br />
tolerados y con reacciones adversas mínimas. El más usado<br />
es la permetrina al 5% seguido de la decametrina. Se<br />
aplican de forma similar a la vaselina azufrada. En la sarna<br />
costrosa se alternan tratamientos de tres días con permetrina<br />
y cuatro días con vaselina azufrada, repitiendo este<br />
esquema una o dos veces.<br />
3. Crotamitón al 10% en crema o loción. Se aplica por<br />
ocho días seguidos, o de igual modo que la vaselina azufrada<br />
(3-4-3 días). Es de alto costo y puede producir eritema<br />
de la piel, conjuntivitis, y se ha descrito metahemoglobinemia<br />
con el uso prolongado. Tiene efecto antipruriginoso.<br />
Está indicado a partir de los tres meses de edad.<br />
4. Ivermectina. Es un fármaco con efecto endoparasitario y<br />
ectoparasitario utilizado por vía oral en 1 o 2 dosis, 200<br />
mg/kg. No tiene efecto ovicida. Presenta una buena biodisponibilidad,<br />
es metabolizado en el hígado y excretado<br />
por las deposiciones. Se une de manera selectiva a los receptores<br />
de neurotransmisores de la motoneurona periférica,<br />
con bloqueo de GABA; se ha descrito muerte súbita<br />
en animales. No hay estudios de eficacia en niños menores<br />
de cinco años ni en embarazadas. Estudios realizados<br />
con una dosis oral de ivermectina mostraron una eficacia<br />
de 88% a las cuatro semanas de tratamiento y de 96% a<br />
las ocho semanas. Los estudios de ivermectina comparado<br />
con permetrina y lindano, muestran una eficacia similar<br />
con una o dos dosis. 6,7<br />
5. Lindano. Es un insecticida organoclorado, neurotóxico e<br />
inmunosupresor. A pesar de ello se ha usado por años y es<br />
efectivo en forma de loción o crema al 1%. Se absorbe en<br />
10% a través de todas las puertas de entrada y se deposita<br />
en el tejido adiposo. Puede atravesar la barrera hematoencefálica<br />
y producir complicaciones dérmicas como alergias,<br />
dermatitis de contacto y anemia aplásica. Es metabolizado<br />
y excretado en la orina y las deposiciones. Se puede<br />
eliminar por la leche materna y la orina. 16<br />
La FDA y la Unión Europea han eliminado el lindano<br />
como pesticida y como antisárnico, y está prohibido en muchos<br />
países del mundo. Sin embargo, por su bajo costo y buen<br />
efecto acaricida se sigue utilizando en países subdesarrollados.<br />
No debe aplicarse en menores de dos años, embarazadas, nodrizas,<br />
pacientes con problemas neurológicos o epilépticos ni pacientes<br />
con piel muy excoriada. En casos de intoxicación puede<br />
producir cefalea, vértigo, convulsiones, insomnio, irritabilidad,<br />
vómito y diarrea. 16<br />
Existen dos esquemas de tratamiento, uno es indicarlo y dejar<br />
por 24 h, aun cuando una aplicación por 6 h pudiera ser<br />
efectiva y repetir a los siete días. El otro esquema es aplicarlo por<br />
tres noches con baño diario al día siguiente, descansar cuatro días<br />
y volver a aplicar tres noches de igual forma que al comienzo.<br />
En Chile, desde el año 2009, se prohíbe el empleo de lindano<br />
o de hexaclorociclohexano en plaguicidas de uso sanitario<br />
y doméstico y en fármacos.<br />
Prevención<br />
Se basa en una buena higiene personal diaria y en medidas de<br />
lavado de ropa individual, ropa de cama y toallas de aseo. Una
CAPÍTULO 78 Sarna y otras acariasis 631<br />
buena educación al paciente y sus contactos sobre el mecanismo<br />
de transmisión, prevención y correcta aplicación del tratamiento<br />
son fundamentales.<br />
Es importante evitar el hacinamiento o el contacto directo<br />
en guarderías, regimientos, campamentos, internados y en situaciones<br />
de desastre, son medidas de control adecuadas.<br />
La identificación oportuna de los casos de sarna y la implementación<br />
oportuna de medidas de control en instituciones<br />
cerradas son de gran importancia, sobre todo en casos de sarna<br />
noruega, ya que los brotes son difíciles de erradicar, pueden<br />
alcanzar periodos prolongados (varios meses) y asociarse a complicaciones<br />
infecciosas graves en pacientes debilitados. En estos<br />
casos se recomienda el aislamiento de contacto de los pacientes<br />
con lesiones, uso de guantes y delantales desechables, desinfectación<br />
adecuada de fómites como termómetros, fonendoscopios<br />
y otros. Hay experiencias con ivermectina en control de<br />
brotes, pero por sus efectos adversos debe ser manejada por especialistas.<br />
Otras acariasis que afectan al humano<br />
Se han descrito más de 30 000 especies de ácaros en el mundo,<br />
con numerosos géneros y especies, que pueden ser ectoparásitos<br />
y endoparásitos. Varios de estos ácaros tienen importancia médica<br />
como causantes de daño directo, como vectores de enfermedades<br />
y como causantes de enfermedades alérgicas. Aquí se<br />
tratan aquellos más relacionados con animales de compañía o<br />
que viven cerca del hombre y que causan daño directo. 10,11,15<br />
Los ácaros de animales pueden transmitirse en forma accidental<br />
al hombre al estar en contacto con ellos, produciendo<br />
lesiones características (pápulas o vesículas) y ocasionando una<br />
dermatitis pruriginosa (acariasis). Existen diversas especies de<br />
ácaros, que se encuentran en perros, gatos, roedores, aves y reptiles.<br />
Los ácaros hematófagos o los que se alimentan de linfa<br />
pueden transmitir importantes agentes zoonóticos. La presencia<br />
de lesiones sin una etiología clara y el antecedente de contacto<br />
con animales, tanto mascotas como animales silvestres, ayudan<br />
a plantear esta etiología. El diagnóstico se realiza con la visualización<br />
del ácaro, morfología y tipo de hospedero animal. El conocimiento<br />
de estas acariasis y el control responsable de mascotas<br />
y animales, son las principales medidas de prevención.<br />
Los ácaros hematófagos o los que se alimentan de linfa,<br />
pueden producir dermatitis o transmitir diversos agentes patógenos<br />
virales, bacterianos o parasitarios. 3,4<br />
Sarna en animales de compañía<br />
o mascotas<br />
La especie Sarcoptes presenta una amplia variedad según su hospedero.<br />
Es así como se identifican las siguientes variedades:<br />
Sarcoptes scabiei variedad bovis, S. scabiei variedad suis, S. scabiei<br />
variedad equi, Sarcoptes scabiei variedad aucheniae, S. scabiei variedada<br />
cuniculi y S. scabiei variedad canis, Notoedres cati, Trixacarus<br />
caviae que parasitan respectivamente al bovino, cerdo,<br />
caballo, llamas y alpacas, conejos, perro, gatos y felinos y roedores<br />
según sea la especie. 10<br />
La sarna en animales de compañía se denomina sarna<br />
sarcóptica. En perros es producida por Sarcoptes scabiei variedad<br />
canis, afecta a animales mal cuidados, mal alimentados y<br />
hacinados. Es especieespecífico, pero puede afectar a los gatos<br />
(en éstos es probable la existencia de una enfermedad subyacente<br />
como la inmunodeficiencia felina), e incluso a personas<br />
que están en contacto con ellos, por lo que es una enfermedad<br />
importante por el potencial zoonótico que posee. 414<br />
En el humano, S. scabiei variedad canis, puede introducirse<br />
en la epidermis, después de un contacto prolongado con el<br />
animal, por lo general luego de contacto estrecho con ellos.<br />
Produce un cuadro autolimitado que puede durar 2 a 3 meses.<br />
Aparecen lesiones a las 24 a 96 h en áreas de contacto eritematosas<br />
intensamente pruriginosas, si se realiza una prueba para<br />
detectar el ácaro, la mayoría de las veces resulta negativa. Aunque<br />
es autolimitado, en pacientes con lesiones persistentes,<br />
muy sintomáticos, ha sido necesario tratar con acaricidas. En<br />
nuestro medio, 1 de cada 4 propietarios de mascotas infestadas<br />
puede contraer la enfermedad. 14<br />
En el perro produce lesiones papulares intensamente pruriginosas,<br />
costras, excoriaciones, inflamación e infección secundaria.<br />
En el examen físico se aprecia eritema ubicado en el pabellón<br />
auricular, extremidades (codos y axila), y en la región<br />
ventral del abdomen, que de no mediar tratamiento se generaliza.<br />
También se observa alopecia. El diagnóstico es clínico y se<br />
sospecha frente a la aparición brusca de prurito y lesiones papuloeritematosas<br />
o papulovesiculosas muy pruriginosas luego de<br />
contacto directo y prolongado con el animal infestado. En brazos,<br />
antebrazos y piernas en el caso de personas que montan a<br />
pelo el caballo infestado o en brazos y manos en el caso del vacuno<br />
infestado.<br />
Notoedres cati son ácaros de la familia Sarcoptidae, que parasitan<br />
a gatos, felinos salvajes, mapaches y a veces al perro y al<br />
hombre. 3 La mayoría son ectoparásitos de murciélagos tropicales.<br />
En el gato producen un cuadro muy pruriginoso que comienza<br />
en la zona auricular y se disemina por cara, cuello, párpados<br />
y patas. En el hombre puede producir un cuadro similar<br />
a la sarna, pero autolimitado. El diagnóstico en el animal se<br />
efectúa por un raspado de la piel visualizando el ácaro. El tratamiento<br />
en las personas es sintomático.<br />
Trixacarus caviae. Es un ácaro parecido a S. scabiei, pero de<br />
menor tamaño. Tiene varias diferencias morfológicas. Fue descrito<br />
por primera vez en 1972, como una nueva especie causante<br />
de sarna en conejillo de indias en Oxford, Inglaterra y después<br />
en EUA. En las personas causa lesiones pruriginosas<br />
parecidas a la sarna, en manos y brazos; es más frecuente en<br />
niños.<br />
Dermanyssus gallinae o “piojillo de los gallineros” pertenece<br />
al orden Mesostigmata y se conoce como el ácaro rojo de las<br />
aves de corral, canarios, pavos, palomas y aves en general; es<br />
cosmopolita y prevalece en climas templados. También puede<br />
afectar a caballos, gatos, perros y al hombre cuando está en<br />
contacto con estas aves. Es más frecuente en primavera y vera-
632 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
no. Se trata de un ácaro hematófago y el color rojo lo adquiere<br />
cuando está alimentado. La hembra mide 0.7 por 0.4 mm, y el<br />
macho es levemente más pequeño. Resisten hasta por 34 semanas<br />
el ayuno, por lo que los puede encontrar en los gallineros<br />
hasta seis meses, después de remover las aves del lugar donde se<br />
encontraban. En las personas produce un cuadro similar a la<br />
sarna, pero sin afectar los pliegues interdigitales, la cara y los<br />
genitales. Se han descrito brotes intrahospitalarios relacionados<br />
con el contacto con nidos de palomas infestadas y casos de otitis<br />
externa en trabajadores avícolas; puede ser potencial vector<br />
de bacterias y virus.<br />
Liponyssoides sanguineus. Pertenece a la familia Dermanyssidae<br />
junto con D. gallinae. Se encuentra en el norte de África,<br />
Asia, Europa y EUA; también se ha presentado en Chile.<br />
Abunda donde hay ratones M. musculus, pero cuando es necesario<br />
se alimenta de otros roedores y finalmente del hombre.<br />
En animales ocasiona anemia, debilidad, irritación y muerte;<br />
en las personas ocasiona dermatitis pruriginosa. 2<br />
Ornithonyssus sylviarium pertenece a la familia Macronyssidae,<br />
realiza su ciclo completo en las aves, donde permanece en<br />
el plumaje. En el humano puede afectar regiones interdigitales<br />
de manos. Es considerado un vector para el virus de la encefalitis<br />
de San Luis y encefalitis equina del oeste.<br />
Ornithonyssus bursa, ácaro de la misma familia Macronyssidae,<br />
se encuentra en aves de zonas tropicales y subtropicales.<br />
Afecta a pollos, pavos, palomas, gorriones y otras aves, también<br />
es vector de algunos virus; en el humano produce un cuadro<br />
similar a la sarna.<br />
Cheyletiella pertenece a la familia Cheyletiellidae. Existen<br />
tres especies de importancia para el humano: C. yasguri de perros<br />
y gatos, C. blakei de gatos y C. parasitovorax de gatos y<br />
conejos. Es una ectoparasitosis de distribución mundial. Se caracterizan<br />
por tener en cada palpo una garra dirigida hacia las<br />
piezas bucales y sus patas terminadas en una doble hilera de<br />
pelos en vez de ventosas. En animales produce una dermatitis<br />
muy contagiosa, exfoliativa, no supurativa, lo que se ha denominado<br />
“caspa caminante”, debido a que los ácaros trasladan<br />
consigo trozos, producto de la descamación que producen. Se<br />
encuentra en la placa de queratina de la epidermis, alimentándose<br />
en la superficie de detritus y en ocasiones de linfa. A veces<br />
afectan al hombre produciendo lesiones papulares, papulovesiculares<br />
o lesiones eritematosas con una costra central que sugiere<br />
el diagnóstico. Es más frecuente en niños, veterinarios y<br />
granjeros. En casas con animales infestados con Cheyletiella,<br />
alrededor de 20% de los dueños puede contagiarse, es posible<br />
encontrar el organismo en pisos y alfombras. La forma característica<br />
se observa en el dorso de los animales con una dermatitis<br />
con caspa seca; en casos más graves presenta excoriaciones y<br />
zonas de alopecia.<br />
Ornithonyssus bacoti pertenece a la familia Macronyssidae.<br />
Se trata de una afección universal con casos descritos en varios<br />
países, a excepción de los continentes helados, cercanos a los<br />
polos. Existen tres especies: O. bacoti, cuyo hospedero principal<br />
son los roedores; O. bursa y O. sylviarum, que a veces afectan a<br />
roedores; se encuentra con mayor frecuencia en climas tropicales<br />
y templados. Las picaduras en las personas se reportan con<br />
mayor frecuencia en primavera. Es un ácaro hematófago, se<br />
alimenta por succión mediante un aparato bucal que tiene dos<br />
quelíceros terminales. En el humano ocasiona una dermatitis<br />
pruriginosa.<br />
Ophionyssus natricis. Pertenece a la familia Macronyssidae,<br />
es hematófago. Es la ectoparasitosis más frecuente de los reptiles;<br />
se ubica en las zonas protegidas bajo las escamas, detrás de<br />
los ojos, comisuras labiales y pliegues cutáneos de la zona pericloacal.<br />
Se encuentra en las jaulas o en los alrededores en grietas<br />
o hendiduras. Ocasiona incomodidad del animal, anemia,<br />
anorexia, depresión, dificultad en la muda e incluso la muerte.<br />
En las personas produce lesiones papulares, pruriginosas, en<br />
zonas que han estado en contacto con reptiles.<br />
Otodectes cynotis, conocido como el ácaro de la oreja pertenece<br />
a la familia Psoroptidae. Afecta a conejos, gatos, hurones,<br />
perros y ratas. Se alimenta de detritus del conducto auditivo<br />
externo, donde produce una reacción de hipersensibilidad secundaria<br />
a proteínas presentes en la saliva. En animales menores<br />
es el agente que ocasiona alrededor de 30% de las otitis externas,<br />
denominadas otoacariasis. Existen pocos reportes de<br />
infestación en humanos, en quienes provoca lesiones papulares<br />
pruriginosas, localizadas en las zonas de contacto con la mascota<br />
infestada.<br />
Demodicidiasis<br />
Producida por ácaros que habitan los folículos pilosos y sebáceos<br />
de los mamíferos. Los géneros Demodex y Trombicula parasitan<br />
a las personas. Se han descrito dos especies del género<br />
Demodex: D. folliculorum y D. brevis, ambos parasitan el folículo<br />
piloso de la cara, cejas, pestañas o glándulas sebáceas anexas.<br />
La parasitación prolongada y numerosa puede producir inflamación<br />
crónica y agravar los cuadros de rosácea produciendo<br />
cuadros más graves en pacientes con SIDA. 13<br />
Neotrombicula autumnales. A diferencia de otros ácaros,<br />
parasita sólo en su estado larval. Pertenece a la familia Trombiculidae.<br />
Se encuentra con mayor frecuencia en Europa central,<br />
en lugares con una altura de 3 000 m, restringido a parques y<br />
jardines. Es abundante en verano y otoño. Los perros y roedores<br />
son los animales infestados con mayor frecuencia, pero puede<br />
afectar a aves y reptiles. Los campesinos quienes trabajan<br />
descalzos están expuestos a un mayor riesgo de adquirir esta<br />
larva que se localiza en las rodillas, fosa poplítea, región antecubital<br />
y pie. La expoliación de sangre es dolorosa, con inflamación<br />
de la piel y prurito intenso, que persiste aun después de<br />
que la larva abandona al hospedero. En animales puede causar<br />
compromiso neurológico con paresia de extremidades posteriores,<br />
astenia y claudicación.<br />
El tratamiento es el manejo ambiental con acaricidas, tratamiento<br />
tópico del animal cuando corresponda y uso de antialérgicos<br />
en caso de lesiones en el hombre. El cuidado responsable<br />
de mascotas y el conocimiento de estas patologías, son las medidas<br />
más importantes de prevención (véase capítulo 90). 10,11
CAPÍTULO 78 Sarna y otras acariasis 633<br />
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Capítulo<br />
79<br />
Garrapatas<br />
Héctor Alcaíno<br />
Pese al avance tecnológico, las personas todavía no han podido<br />
liberarse de los problemas originados por la presencia de garrapatas<br />
(orden: acarina, suborden: ixodoidea) que afectan a los<br />
animales domésticos y a veces al humano mismo. Este parásito<br />
ocasiona en todo el mundo —y de manera particular en los<br />
países latinoamericanos—, cuantiosas pérdidas económicas, no<br />
sólo por una disminución en la productividad de carne, leche,<br />
lanas, cueros, crías, huevos, de animales afectados, sino también<br />
por las grandes cantidades de dinero invertido en intentar<br />
erradicarlo. 21<br />
Se distinguen dos tipos de garrapatas de importancia médica;<br />
6 tal distinción se basa en si tienen o no en su dorso un escudo,<br />
que es una estructura dura de origen quitinoso (figura<br />
79-1). Las que presentan este escudo son más resistentes a la<br />
presión digital, motivo por el cual se les conoce con el nombre<br />
de garrapatas duras, y taxonómicamente se les ubica dentro de<br />
la familia Ixodidae, y a las que no lo presentan, por ser menos<br />
resistentes, se les llama garrapatas blandas y se ubican dentro de<br />
la familia Argasidae. En ambos tipos de garrapatas existe dimorfismo<br />
sexual; sin embargo, en las blandas la diferencia entre el<br />
macho y la hembra es poco marcada. Por el contrario, en las<br />
duras existe un gran dimorfismo sexual, ya que las hembras,<br />
además de ser más grandes, tienen un escudo que les cubre sólo<br />
la parte anterior del dorso, a diferencia de lo que sucede en los<br />
machos, en los cuales éste los cubre por completo (figura 79-1).<br />
Se describen alrededor de 170 especies de garrapatas blandas<br />
en el mundo, la mayoría distribuidas en dos géneros: Argas<br />
y Ornithodorus. 6 Las especies más conocidas son Argas persicus<br />
(paltas), Ornithodorus moubata (chinchorro ciego de África),<br />
Ornithodorus coriaceus (chinchorro pajaroello) y Otobius megnini<br />
(garrapata espinosa de la oreja). Por otra parte, se describen<br />
alrededor de 650 especies de garrapatas duras distribuidas<br />
en su mayoría en 10 géneros. 6 Los principales géneros son: Amblyomma,<br />
Aponomma, Boophilus, Dermacentor, Haemaphysalis,<br />
Hyalomma, Ixodes, Margaropus, Rhipicentor y Rhipicephalus.<br />
Entre las especies más conocidas están Amblyomma americanum<br />
(lone star tick), Amblyomma cajenense (garrapata cayena),<br />
Boophilus annulatus (garrapata norteamericana), Boophilus microplus,<br />
Dermacentor nitens (garrapata tropical del caballo),<br />
Haemaphysalis leachii (garrapata amarilla del perro), Hyalomma<br />
plumbeum, Ixodes ricinus, Margaropus winthemi (garrapata argentina),<br />
Rhipicephalus appendiculatus (garrapata café de la oreja),<br />
Rhipicephalus evertsi y Rhipicephalus sanguineus (garrapata<br />
café del perro).<br />
Argas por lo general se alimentan de sangre de aves domésticas<br />
y silvestres; 7 las del género Ornithodorus succionan<br />
sangre de numerosas especies de mamíferos, incluyendo al humano.<br />
Ambos géneros pueden ocasionar debilidad general,<br />
anemia, irritación y dolor cutáneo por efecto de sus picaduras.<br />
Además, pueden transmitir algunos agentes patógenos, por<br />
ejemplo, los que producen la espiroquetosis y la piroplasmosis<br />
de las aves.<br />
O. megnini se localiza en las orejas de numerosos hospederos<br />
(caballos, vacunos, cabras, perros, cerdos, gatos, conejos,<br />
ciervos etc., incluso humanos), en donde se alimentan de linfa<br />
o de sangre. El principal problema médico que ocasionan es<br />
una irritación auricular.<br />
El ciclo evolutivo de las garrapatas blandas se inicia al desovar<br />
un número variable de huevos, según la especie; 6 esto lo<br />
realizan las hembras directo en el ambiente, debajo de piedras,<br />
árboles, grietas, cobertizos, corrales, gallineros, tablas, etc. Luego<br />
de un periodo donde se desarrollan pequeñas larvas hexápodas<br />
en el interior de los huevos, y que después los abandonan y<br />
salen en busca de animales apropiados para alimentarse de su<br />
sangre. Prosiguen su evolución y se transforman en ninfas octápodas<br />
y éstas en hembras y machos adultos, durante todos estos<br />
estadios también requieren alimentarse de la sangre de sus hospederos.<br />
Por último, las hembras fecundadas se dejan caer al<br />
suelo para depositar sus huevos. La excepción a este ciclo evolutivo<br />
general, es O. megnini, ya que sólo se alimentan en las<br />
orejas de sus hospederos sus larvas y ninfas. Estas últimas se<br />
dejan caer al suelo para transformarse en hembras y machos, los<br />
cuales son de vida libre y por tanto no requieren alimentarse de<br />
sangre.<br />
El ciclo evolutivo de las garrapatas duras presenta, además<br />
de huevos, tres estadios móviles: larvas, ninfas y adultos (ma-<br />
634
CAPÍTULO 79 Garrapatas 635<br />
Adultos<br />
Ninfas<br />
octópodas<br />
muda 11 a 73 días<br />
Hospedero 1<br />
(6 a 21 días)<br />
Oviposición<br />
14 días<br />
Incubación<br />
17 a 30 días<br />
Ninfas<br />
hexápodas<br />
Figura 79-2. Perro parasitado por<br />
Rhipicephalus sanguineus.<br />
Hospedero 3<br />
(4 a 9 días)<br />
Ninfas<br />
octópodas<br />
Ninfas<br />
hexápodas<br />
muda 5 a 23 días<br />
Hospedero 2<br />
(2 a 6 días)<br />
chos y hembras) que requieren alimentarse de sangre y/o linfa<br />
de sus hospederos (figura 79-2). 15,21<br />
Las hembras fecundadas ponen los huevos en lugares protegidos<br />
del ambiente, como debajo de piedras, grietas, paredes<br />
y en general en zonas próximas al suelo. Los huevos son esféricos,<br />
depositados en grandes masas, la cantidad es muy variable,<br />
dependiendo de cada hembra y de la especie de garrapata; sin<br />
embargo, por lo general es abundante (más de 4 000). El tiempo<br />
completo que requieren para evolucionar también depende<br />
de la especie de garrapata y de las condiciones ecológicas ambientales,<br />
en especial de la temperatura y humedad. La eclosión<br />
de estos huevos da origen al primer estadio móvil o de larva<br />
hexápoda, la que trepa hierbas y arbustos, en donde espera que<br />
pase un animal apropiado para subirse con habilidad a su cuerpo<br />
y succionar su sangre como alimento.<br />
Con excepción de los estadios adultos, los otros dos estadios<br />
móviles después de alimentarse requieren realizar un cambio<br />
de cutícula para transformarse luego de endurecer su nuevo<br />
tegumento por varios días, en el estadio siguiente. Así sucede<br />
con las larvas cuando dan origen a las ninfas, y con éstas cuando<br />
dan origen a las hembras y machos adultos. La cópula por lo<br />
general se realiza en el cuerpo del hospedero y, una vez realizada,<br />
la hembra se deja caer al suelo para poner sus huevos.<br />
El número de hospederos que requieren las garrapatas para<br />
realizar su ciclo biológico permite clasificarlas en tres grupos:<br />
2,21<br />
1. Garrapatas de un hospedero: son aquellas que durante sus<br />
tres estadios móviles permanecen alimentándose en el<br />
mismo hospedero, bajándose de su cuerpo sólo las hembras<br />
cuando necesitan depositar sus huevos, como B. annulatus,<br />
B. microplus y D. nitens.<br />
2. Garrapatas de dos hospedero: son insectos cuyas larvas se<br />
alimentan y mudan en el cuerpo del mismo hospedero, y<br />
luego en el estado de ninfa lo abandonan para realizar su<br />
transformación en el suelo, y los adultos emergentes de<br />
estas ninfas deben buscar un nuevo hospedero para alimentarse;<br />
es el caso de R. evertsi.<br />
3. Garrapatas de tres hospederos: son aquellas que deben bajarse<br />
al suelo en cada estadio móvil para realizar su transformación<br />
y, por tanto, en los estadios emergentes deben<br />
buscar un nuevo hospedero para alimentarse; como R. sanguineus<br />
y A. americanum. 2<br />
Importancia médica de las garrapatas<br />
Las garrapatas son patógenas por sí mismas al ocasionar dolorosos<br />
y graves traumas y reacciones alérgicas pruriginosas y dolorosas<br />
de la piel; además, pueden producir una gran debilidad<br />
en los animales por la abundante remoción de sangre producto<br />
de las infestaciones masivas. Todo ello ocasiona pérdidas en la<br />
producción de carne, leche, cueros, crías y huevos en los animales<br />
afectados. 21
636 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
También las infestación por garrapata pueden producir en<br />
algunas ocasiones una parálisis flácida ascendente que puede<br />
llevar incluso a la muerte por insuficiencia respiratoria. 12-14 Se<br />
piensa que esa parálisis tendría por origen una neurotoxina inoculada<br />
por la saliva de la garrapata. La parálisis empieza a los<br />
pocos días después de que las hembras empiezan a ingurgitarse<br />
con la ingesta de sangre y pueden llevar a la muerte en una semana<br />
o menos. Si la garrapata es removida, la parálisis termina<br />
de manera espontánea en pocos días. Si bien las ovejas, perros<br />
y humanos son las especies más susceptibles, también se ha descrito<br />
muerte en el ganado bovino.<br />
Numerosas especies de garrapatas se han implicado como<br />
agentes de parálisis en diferentes países. D. andersoni y D. variabilis<br />
son las más importantes en Norteamérica, Haemaphysalis,<br />
Hyalomna e Ixodes, en Europa, Ixodes y Rhipicephalus<br />
en Sudáfrica e Ixodes holocyclus en Australia. 13 Sin embargo, la<br />
importancia médica más importante que tienen las garrapatas<br />
es actuar como vectores de patógenos que ocasionan enfermedades<br />
de gran importancia médica y/o médico-veterinaria. 9,16<br />
Entre ellas, a modo de ejemplo se puede mencionar una que<br />
afecta al humano, como la enfermedad de Lyme, producida<br />
por Borrelia burgdoferi, cuyo principal vector son las garrapatas<br />
del género Ixodes, 8 y otras que afectan a diferentes especies<br />
animales, como la piroplasmosis, producida por varias especies<br />
de protozoos del género Babesia, la anaplasmosis producida<br />
por especies de Anaplasma y la Theileriosis o East Coast<br />
Fever, cuyo agente etiológico son diversas especies de Theileria<br />
y sus vectores principales son las garrapatas de los géneros Amblyomma,<br />
Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus, Hyalomma e<br />
Ixodes. 21<br />
Las garrapatas que tienen 2 o 3 hospederos en su ciclo<br />
biológico son capaces de transmitir los patógenos en forma<br />
transtadial (forma horizontal), vale decir, si se infectan en un<br />
estadio (como larva), pueden inocular el patógeno en el estadio<br />
siguiente (ninfa), luego de mudar su cutícula y atacar a un nuevo<br />
hospedero para alimentarse; tal es el caso de las especies de<br />
Erhlichia en R. sanguineus.<br />
En el caso de las garrapatas de un solo hospedero, como<br />
todos sus estadios se alimentan permanentemente en un mismo<br />
animal, no pueden actuar como vectores del patógeno. Sin<br />
embargo, los patógenos que transmiten estas garrapatas exhiben<br />
una transmisión transovárica (forma vertical), ya que infectan<br />
los ovarios de las hembras que los adquieren y pasan a sus<br />
huevos y futuras generaciones, las que al ir a alimentarse en<br />
nuevos animales, pueden transmitir la infección; ese es el caso<br />
de las especies de Babesia en B. annulatus.<br />
La transmisión transovárica no es restrictiva a las garrapatas<br />
de un hospedero, debido a que también puede ocurrir en<br />
garrapatas de tres hospederos, como el agente etiológico de la<br />
fiebre de las Montañas Rocallosas (Rickettsia rickettsii), que<br />
puede ser transmitido en forma vertical por garrapatas de este<br />
tipo (Dermacentor, Rhipicephalus).<br />
En Chile existen numerosos artrópodos. Sin embargo, a<br />
excepción de los agentes productores de sarna, pediculosis y<br />
gastrofilosis, la mayoría de los que existen aquí no alcanzan la<br />
gravedad de la de otros países. Las especies encontradas hasta<br />
la fecha en Chile se presentan en el cuadro 79-1. 5<br />
Rhipicephalus sanguineus<br />
La principal garrapata en los animales de Chile es Rhipicephalus<br />
sanguineus (garrapata café o parda del perro), y le sigue Amblyomma<br />
tigrinum. 1,2 Ambos parasitan al perro y después a numerosas<br />
especies animales e incluso a las personas (figura 79-3).<br />
R. sanguineus es de hábitos domésticos y, por tanto, se encuentra<br />
parasitando a los perros de las ciudades comprendidas<br />
desde Arica hasta por lo menos la VIII Región de Chile. En<br />
cambio, A. tigrinum es de hábitos más rurales y su problema es<br />
más focalizado a esos ambientes. 1,2<br />
R. sanguineus es la principal garrapata que se encuentra en<br />
Chile debido a su abundancia y los importantes problemas que<br />
pueden generar en la salud pública y en la higiene ambiental.<br />
Se trata de una “garrapata de tres hospederos”, 2 lo que significa<br />
que cada uno de los estadios móviles debe alimentarse en un<br />
nuevo hospedero para luego dejarse caer al suelo. Por lo general,<br />
los tres hospederos son los perros, e incluso a menudo puede<br />
ser el mismo animal; sin embargo, todos los estadios pueden<br />
alimentarse con sangre de otras especies animales, como rata,<br />
ratones, conejos, gatos e incluso del humano. 10,11<br />
Las hembras se alimentan de sangre por 6 a 21 días (normalmente<br />
seis días) y durante este proceso son fecundadas por<br />
los machos. 2 Luego abandonan a sus hospederos y se esconden<br />
en lugares apropiados (grietas, maderas, paredes, enseres, etc.)<br />
para iniciar la oviposición en unos cinco días; las hembras desovan<br />
entre 2 000 a 4 000 huevos en 14 días, y después mueren.<br />
Después de 17 a 30 días de incubación, los huevos eclosionan y<br />
nacen larvas hexápodas de 1 mm de tamaño, mismas que se<br />
alimentan de sus hospederos por 2-6 días, para dejarse caer al<br />
suelo, cambiar de cutícula y transformarse en 5-23 días en ninfas<br />
octópodas de 4 mm de tamaño. Las ninfas atacan a nuevos<br />
animales, alimentándose por 4-9 días para luego abandonarlos y<br />
transformarse en machos o hembras adultas (4.5 y 12 mm de<br />
tamaño, respectivamente) en 11-73 días. Atacan a nuevos hospederos<br />
para alimentarse, reproducirse y proseguir su evolución.<br />
Todos los estadios móviles son capaces de vivir mucho<br />
tiempo en ayunas. El ciclo descrito, así como la capacidad de<br />
ayuno, permiten comprender la facilidad con que se difunden<br />
a nuevas áreas. En Chile es costumbre transportar a los perros<br />
durante largas distancias en carretas, carros de mano y camiones;<br />
por otra parte, el traslado de viviendas de maderas y enseres<br />
de una localidad contaminada con huevos, larvas, ninfas o<br />
adultos a otros lugares, permite ampliar su distribución a distintas<br />
localidades de diferentes regiones del país, tal como ha<br />
sido el caso de ese país sudamericano. Además, su alta capacidad<br />
de sobrevivir en ayuno le permite mantener las localidades<br />
infestadas por mucho tiempo aun en ausencia de alimento. 2<br />
Quizá R. sanguineus es la garrapata con la distribución<br />
geográfica más amplia en el mundo. Prácticamente se encuentra<br />
en todos los países ubicados entre los 50° latitud norte y 35°<br />
latitud sur. En climas fríos no sobrevive bien fuera de las habi-
CAPÍTULO 79 Garrapatas 637<br />
taciones; sin embargo, puede permanecer escondida e inactiva<br />
durante el invierno en grietas, paredes, pisos, techo u otros elementos<br />
existentes en casas de perros e inclusive del humano.<br />
A pesar de su amplia distribución, su densidad de población<br />
varía de manera considerable de un área a otra; su número<br />
aumenta en los países y regiones con clima templado y húmedo.<br />
En las áreas afectadas prefieren los ambientes urbanos, en<br />
donde existe una población abundante de perros.<br />
En los países que tienen cuatro estaciones al año bien definidas,<br />
como Chile, se observa mayor abundancia en primavera.<br />
Durante los meses del verano y otoño empiezan a disminuir<br />
poco a poco hasta desaparecer en los meses de invierno. En<br />
Santiago, los primeros casos de perros con infestaciones masivas<br />
se observan al inicio de la primavera, y posteriormente se<br />
encuentran infestaciones hasta el primer mes de otoño. Aparentemente<br />
existirían dos generaciones de garrapatas en Chile, reproduciéndose<br />
la primera de ellas en octubre-noviembre y la<br />
segunda en enero-febrero; 2 sin embargo, para establecer con seguridad<br />
esta observación, es necesario iniciar estudios sistemáticos<br />
al respecto.<br />
Como ya se describió, el periodo de incubación de los<br />
huevos, así como la transformación de larvas a ninfas y éstas en<br />
adultos es muy variable. Esta variación depende de la temperatura<br />
ambiental, siendo los periodos mínimos a 30°C y los<br />
máximos cuando la temperatura desciende a 10°C. El ciclo<br />
biológico bajo condiciones favorables se puede completar en<br />
63 días. Bajo condiciones desfavorables, se puede prolongar<br />
por varios meses.<br />
Rara vez R. sanguineus ataca a gatos o a las personas, pero<br />
es difícil convencer a la gente de esta situación, sobre todo<br />
cuando se observa un gran número de ejemplares caminando<br />
por las paredes de la casa. De hecho, a pesar de existir una alta<br />
contaminación en el ambiente, en Chile muy pocas personas<br />
han sido picadas; sin embargo, en algunas localidades del norte<br />
de África (como Egipto) se han descrito numerosas infecciones<br />
en personas y otros animales, por lo que se ha llegado a plantear<br />
la existencia de cepas según su afinidad por hospederos. 1<br />
Es importante señalar que se describen como hospederos<br />
secundarios a los roedores y lagomorfos, ya que ellos actúan<br />
como una buena fuente de alimentos para las garrapatas en<br />
ausencia de perros. 10,11<br />
Importancia médica de R. sanguineus<br />
Sin duda, esta garrapata tiene gran importancia médica, ya sea a<br />
causa del daño que produce por sí misma en los animales como<br />
por la psicosis que produce en los propietarios de los perros<br />
frente al temor de ser picados por ella. En el cuadro 79-2 se<br />
muestran algunas de las enfermedades de los animales en que R.<br />
sanguineus actúa como su vector, mientras que en el cuadro<br />
79-3 se listan las que puede transmitir a las personas. 4,8,9,16,17,20<br />
Control y tratamiento<br />
Las medidas de control de R. sanguineus se basan esencialmente<br />
en el uso de productos químicos; estos productos se conocen<br />
con el nombre de ixodicidas, y en los países latinoamericanos<br />
garrapaticidas. Por lo general, también son insecticidas, ya que<br />
la mayoría tiene acción contra insectos.<br />
Un ixodicida eficaz, además de ser capaz de matar diversos<br />
estadios de las garrapatas, debe ser inocuo para las personas y<br />
animales. Todos los productos tienen algún riesgo de toxicidad,<br />
de tal manera que en su forma concentrada deben ser manejados<br />
con precaución. Una vez diluidos en agua son menos peligrosos,<br />
pero también mantienen su peligrosidad. Los tambores,<br />
envases de cartón, latas o botellas que contengan ixodicidas<br />
deben mantenerse lejos de niños y de alimentos, y las personas<br />
que los hayan estado usando deben bañarse después de que su<br />
trabajo haya concluido.<br />
En el control de garrapatas deben considerarse dos procedimientos<br />
básicos, los que se aplican juntos para optimizar un<br />
buen resultado. 4,21<br />
1. Baño sanitario de perros con ixodicidas eficientes o uso de<br />
productos vía epicutánea, como los piretroides sintéticos.<br />
2. Fumigación o termonebulización de las viviendas y del<br />
ambiente contaminado.<br />
Los baños sanitarios de los perros se realizan fundamentalmente<br />
de dos maneras: baños de inmersión total (inclusive la<br />
cabeza) y aplicación del ixodicida en forma de aspersión a saturación<br />
sobre la superficie del cuerpo del animal. Ambos procedimientos<br />
deberán ir acompañados de una aplicación manual<br />
del insecticida en los lugares de difícil acceso y carentes de<br />
pelo (como el interior de las orejas). Lo importante es que tanto<br />
en el caso de los baños como en las aspersiones, los perros<br />
deben quedar totalmente mojados con los ixodicidas. El perro<br />
no debe ser tratado en días de lluvia ni después con agua pura,<br />
ya que ello diluirá al garrapaticida haciéndolo perder efectividad.<br />
La aplicación epicutánea puede hacerse depositando el<br />
producto en la línea media del dorso del animal desde la cabeza<br />
a la cola (pour-on) o bien en un solo lugar del dorso (spot<br />
on). 4 Junto con el tratamiento de los perros es necesario controlar<br />
las fases de vida libre, y por ello debe fumigarse con los<br />
mismos materiales ixodicidas el ambiente contaminado, por<br />
ejemplo, alrededor de habitaciones y casuchas de perros.<br />
Se debe tener presente que el tratamiento individual de un<br />
perro que vive en una población altamente infestada debe ser<br />
poco eficiente. Para tener éxito, es necesario confeccionar un<br />
programa de control en toda una localidad. Los tratamientos<br />
individuales deben ser acompañados de las correspondientes<br />
recomendaciones acerca de este aspecto. El propósito del control<br />
de R. sanguineus debe ser mantener el medio en donde viven<br />
los perros libre del parásito.<br />
A fin de realizar un programa de control se deben realizar<br />
baños sanitarios o aplicaciones epicutáneas en forma regular en<br />
los perros con los mejores ixodicidas disponibles. Las garrapatas<br />
que se suben al cuerpo de los perros durante los días siguientes<br />
al tratamiento serán destruidas por el efecto residual de los<br />
ixodicidas. Sin embargo, después de una semana, muchas de las
638 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
garrapatas sobrevivirán y las hembras ovíparas contaminarán<br />
nuevamente el ambiente; por tanto, dentro de lo posible, los<br />
baños sanitarios deben realizarse cada siete días.<br />
Una de las grandes dificultades a las que se enfrentan las<br />
campañas de control de las garrapatas es la resistencia a los ixodicidas,<br />
es decir, la capacidad de éstas de tolerar dosis de ixodicidas<br />
que son letales para la mayoría de los individuos de una<br />
población normal. 3,18,19,21<br />
Muchos de los fenómenos de resistencia deben atribuirse a<br />
factores genéticos que permiten la relativa adaptabilidad de los<br />
genotipos a los ixodicidas. La habilidad de supervivencia se difunde<br />
entre las garrapatas porque el producto determina las<br />
susceptibilidades, seleccionando ciertos genes que son heredados<br />
por la descendencia de las sobrevivientes. Cuando una gran<br />
proporción de las garrapatas sobreviven, se dice que la población<br />
de ellas es resistente; este fenómeno se ha observado en<br />
numerosas especies de garrapatas y en varios lugares del mundo.<br />
Así, en Australia se han descrito ocho cepas de B. miicroplus<br />
que han presentado resistencia al arsénico, DDT, BHC organofosforados<br />
y carbamatos. Además, algunas cepas de B. microplus<br />
resistentes al DDT demostraron resistencia cruzada con<br />
piretroides sintéticos. En Brasil, Jamaica, Australia y Sudáfrica,<br />
se han descrito garrapatas que han generado resistencia a los<br />
tratamientos con arsenicales.<br />
Una vez que las cepas son consideradas resistentes, no existe<br />
un procedimiento para volverlas a su estado de susceptibilidad<br />
original. Es por ello que los tratamientos deben considerar<br />
el uso de ixodicidas en concentraciones apropiadas y una aplicación<br />
a intervalos correctos para evitar o reducir la probabilidad<br />
de generar resistencia.<br />
Referencias<br />
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de Rhipicephalus sanguineus a la acción de insecticidas<br />
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4. Alcaíno H, Gorman T, Acosta P et al. Evaluación de<br />
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21. Welcome Publication Cattle Tick Control. Elcome<br />
Research Organization. Cooper División Welcome Foundation,<br />
Ltd, London England: pág. 65. 1976.
Capítulo<br />
80<br />
Artrópodos ponzoñosos*<br />
Hernán Reyes<br />
Aracnidismo<br />
Cumpliendo una antigua tradición de la escuela chilena de parasitología,<br />
se desarrolla a continuación el aracnidismo humano,<br />
tema en el cual el autor participó por largo tiempo bajo la<br />
guía de maestros tan insignes como los profesores doctores<br />
Hugo Schenone Fernández y Tulio Pizzi Pozzi, ya fallecidos. Se<br />
cumplía así una larga y querida tradición que incluyó otros cuadros<br />
de intoxicación humana por venenos animales, como el de<br />
alacranes y algunos tipos de ofidismo. No obstante, como éstos<br />
no son problemas estrictamente parasitológicos, aquí sólo se desarrollan<br />
los aspectos clínicos y epidemiológicos más relevantes<br />
del aracnidismo humano por Latrodectus y Loxosceles.<br />
Aunque numerosas especies de artrópodos pueden provocar<br />
cuadros tóxicos en los humanos por la inoculación de su<br />
ponzoña, los más importantes son los provocados por arañas;<br />
éstas no son seres parasitarios, pero por su relación con los temas<br />
anteriores se han incorporado aquí, con base principalmente<br />
en la experiencia del autor de este equipo de trabajo.<br />
Las arañas son animales depredadores, cazadores, que se<br />
alimentan de presas vivas que capturan e inmovilizan inoculándoles<br />
una ponzoña que las paraliza. También es un mecanismo<br />
defensivo frente a ataques reales o ficticios que el artrópodo<br />
puede sufrir en sus andanzas. Las glándulas venenosas están<br />
ubicadas en el cefalotórax y el aparato inoculador, son dos quelíceros<br />
que forman parte de las piezas bucales. Cada uno de<br />
ellos está formado por un pedículo basal, alargado y cónico, en<br />
cuyo extremo posee un fino diente inoculador, fijo o articulado<br />
según la especie. Según el tipo de quelíceros, las arañas se<br />
clasifican en dos subórdenes: Orthognatha, los quelíceros<br />
emergen hacia abajo del extremo anterior del cefalotórax, y al<br />
picar o morder se clavan verticalmente; y Labidognata, cuyos<br />
quelíceros adoptan posición horizontal y al morder o picar se<br />
cierran como una pinza.<br />
Todas las arañas poseen veneno, pero sólo el de algunas<br />
especies posee efecto tóxico importante para las personas; en<br />
general, Orthognatha carece de peligro. A este grupo pertenece<br />
Mygalas, grandes arañas peludas que anidan en huecos de los<br />
árboles, o en madrigueras que construyen en la tierra, con una<br />
tapa levadiza. Son muy conocidas y temidas por su gran tamaño<br />
o la posición agresiva que adoptan al ser molestadas, alzando el<br />
cefalotórax y esgrimiendo sus quelíceros en posición de ataque;<br />
son las “arañas peludas”, “arañas pollito” de numerosos países en<br />
Sudamérica, o las “caranguejeiras” de Brasil.<br />
Por el contrario, el suborden Labidognatha comprende los<br />
grupos de mayor interés como causante de cuadros tóxicos humanos.<br />
Los más importantes corresponden a las siguientes familias<br />
y géneros:<br />
Arañas importantes<br />
en medicina humana<br />
Familia Género<br />
Ctenidae Phoneutria<br />
Theriidae Latrodectus<br />
Sicariidae Loxosceles<br />
Lycosiidae Lycosa<br />
Ctenideos<br />
Las especies más importante de esta familia son Phoneutria fera<br />
y P. migriventer; son pequeñas arañas errantes, silvestres, extradomiciliarias,<br />
de regiones tropicales cálidas. Abundan en plantas<br />
como las bananas, y así pueden ser introducidas en algunos<br />
países; son la banana spider de los países de habla inglesa. No<br />
tejen una tela y a veces merodean cerca de la vivienda humana<br />
o penetran en ella. Se ocultan en rincones de garajes o bodegas,<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
639
640 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
Figura 80-1. Phoneutria migriventer: araña errante, extradomiciliaria,<br />
de los plantíos tropicales, la “Banana Spider”.<br />
o en el interior de zapatos o botas. Son muy agresivas y valientes,<br />
no huyen al ser sorprendidas y atacan saltando hacia su<br />
víctima (figura 80-1).<br />
La picadura causa intenso dolor, lancinante, urente, que<br />
persiste por 6 a 8 h. No existe edema ni lesión local, pero puede<br />
haber fiebre y sudoración profusa. En casos graves puede haber<br />
compromiso del sistema nervioso central (SNC) con embotamiento,<br />
diplopía, disnea, parálisis progresiva y asfixia. La mortalidad<br />
es de 1 a 3% en adultos y 20 a 30% en niños; para el<br />
tratamiento se emplea el suero antictenus en dosis de 5 ml vía<br />
IM, hidratación y sedación del dolor. Los casos graves requieren<br />
hospitalización.<br />
Latrodectismo<br />
Es producido por arañas del género Latrodectus, que posee distribución<br />
mundial. La especie más común en la región neotropical<br />
es L. mactans, conocida vulgarmente como araña del trigo,<br />
araña forrajera, araña capulina, araña de poto colorado,<br />
black-widow spider, guiña, pallú y otros nombres populares.<br />
Mide 1.5 a 3 cm de tamaño; es de color negro aterciopelado,<br />
con manchas rojas o anaranjadas en la cara dorsal y ventral<br />
del abdomen (figura 80-2). Su hábitat es silvestre, extradomiciliario.<br />
Teje su red en matorrales, hoyos del suelo o entre piedras;<br />
con frecuencia invade los campos de cultivo e incluso,<br />
puede encontrarse en letrinas, bodegas de pasto y otras dependencias<br />
extradomiciliarias. Permanece activa en horas diurnas<br />
y en la época de calor, alimentándose de los insectos que captura<br />
en su tela. Es tímida y poco agresiva, sólo ataca como defensa<br />
al sentirse agredida. Las hembras, que son cuatro veces más<br />
grandes que los machos, son más peligrosas por la cantidad de<br />
veneno que pueden inyectar.<br />
El accidente ocurre principalmente en horas diurnas, en<br />
época de calor, por lo general durante la faena campesina de<br />
recolección de forraje u otras similares. Por ello afecta en especial<br />
a varones jóvenes; es raro que ocurra en mujeres o niños.<br />
El cuadro se inicia con la sensación de lancetazo urente,<br />
que corresponde a la picadura, y por lo común ocurre en partes<br />
desnudas del cuerpo, de modo particular en las extremidades.<br />
No hay lesión visible o ésta es mínima, a lo más una pequeña<br />
zona eritematosa centrada por dos orificios puntiformes que<br />
corresponden a la punción por los quelíceros, pero es dolorosa<br />
y este dolor rápido se vuelve intenso y se generaliza. Aparece<br />
entonces un cuadro violento y rápido de emponzoñamiento,<br />
con excitación psicomotora, angustia, hiperreflexia, contracturas<br />
y espasticidad. Hay taquicardia, hipertensión arterial, sudoración<br />
profusa, sialorrea, rinorrea, epífora; puede haber dolor<br />
abdominal por hiperperistaltismo, náuseas, vómito. La hiperclonía<br />
muscular puede llevar a espasmos que dificultan o impiden<br />
el equilibrio y la marcha, o la deglución y hablar; puede<br />
haber deshidratación y fiebre, parálisis vesical e incluso priapismo.<br />
Los exámenes de laboratorio no se alteran en forma evidente,<br />
más bien reflejan signos de deshidratación debido a la<br />
intensa sudoración; puede haber hemoconcentración e hiperuricemia<br />
leve; en la orina, aumento de la densidad, indicios de<br />
albúmina y cilindruria. Sin tratamiento específico el cuadro va<br />
declinando en 3 a 5 días, pero puede tardar un mes en desaparecer.<br />
La toxina de estas arañas es compleja y parcialmente conocida<br />
en su composición y mecanismo de acción. Los efectos<br />
fundamentales son neurotóxicos y parecen obedecer a bloqueo<br />
sináptico y presináptico de terminaciones colinérgicas y adrenérgicas.<br />
Algunas fracciones provocan primero descarga súbita<br />
de neurotransmisores y luego la depleción de la sinapsis. Hay<br />
marcado aumento local de la acetilcolinesterasa.<br />
El diagnóstico por lo general lo hace el paciente al observar<br />
la araña agresora. Es fundamentalmente clínico y se basa en el<br />
cuadro, el tipo de paciente y las circunstancias en que ocurrió<br />
el accidente.<br />
Tratamiento<br />
Existe un suero antitóxico específico cuya utilidad es discutible,<br />
pues debe emplearse lo más pronto posible (antes de 8-10 h del<br />
inicio del cuadro), y además presenta los riesgos de la sueroterapia<br />
heteróloga. Se recomienda mejor la neostigmina en dosis<br />
de 0.5 a 1 mg, vía IM, repitiendo la dosis a las 8 o 12 h si se<br />
requiere; por lo general, el cuadro cede con 1 o 2 dosis; puede<br />
ser necesario complementar con la administración oral del fármaco<br />
en dosis de 15 mg cada 8 o 12 h por 2-3 días. Es útil<br />
agregar analgésicos, tranquilizantes y relajantes musculares. Es<br />
importante restaurar la hidratación y el equilibrio hidrosalino.<br />
Con este tratamiento base, el proceso cede rápido en pocas horas<br />
o días. 4<br />
Como los pacientes casi siempre son varones jóvenes, el<br />
pronóstico en general es bueno, pues pese a lo espectacular,
CAPÍTULO 80 Artrópodos ponzoñosos 641<br />
el cuadro posee escasa mortalidad, menor a 1%. El pronóstico<br />
empeora si los afectados son niños, ancianos o personas con<br />
algún deterioro orgánico como desnutrición, cardiopatías, nefropatías<br />
e inmunodeficiencias.<br />
Respecto a la prevención, es preciso considerar que se trata<br />
de un accidente muy conocido y temido por la comunidad en<br />
general. Entonces es propicio recalcar la necesidad de consulta<br />
y atención médica rápida de los casos, y no confiar en algunos<br />
procedimientos tradicionales, como comerse la araña, cauterizar<br />
la zona de la picadura, embriagarse o las danzas y cánticos<br />
mágicos. Como precaución general es útil disminuir la población<br />
de estos arácnidos en los campos de cultivo mediante insecticidas<br />
adecuados, la quema de los rastrojos y el desmonte.<br />
Loxoscelismo<br />
El género Loxosceles tiene amplia distribución mundial. Todas<br />
sus especies deben ser consideradas potencialmente peligrosas.<br />
Aun cuando los cuadros de intoxicación humana involucran a<br />
una decena de ellas, la más común es L. laeta, de amplia difusión<br />
en Sudamérica. Otras especies son L. reclusa, L. rufescens,<br />
L. rufipes y otras. Es importante señalar que tanto este cuadro<br />
clínico, como la especie que lo produce, se describieron primero<br />
en Chile. 1,2<br />
L. laeta es una araña domiciliaria, por lo que ha sido llamada<br />
“araña de los rincones” o “de detrás de los cuadros”. También<br />
se encuentra detrás de muebles grandes, entretechos, o en los<br />
ángulos altos y oscuros de guardarropas. Allí teje su tela, laxa,<br />
algodonosa y sucia, que le sirve de refugio durante las horas<br />
diurnas y hacia donde arrastra las presas que captura de noche.<br />
Tiene color café pardo, con el abdomen y patas más oscuras.<br />
Está cubierta de fina pilosidad. Las hembras, que son de<br />
mayor tamaño y corpulencia que los machos, miden alrededor<br />
de 1.5 cm. Ayudan a diferenciarla de otras arañas domiciliarias<br />
el aspecto piriforme del cefalotórax, como un cuerpo de violín,<br />
pero con una marcada depresión central, y la disposición característica<br />
en triángulo de sus tres pares de ojos, ubicados en el<br />
extremo anterior del cefalotórax, con un par al frente y arriba,<br />
y los otros dos abajo y a cada lado (figura 80-3).<br />
Es una araña solitaria y tímida, de hábitos nocturnos. Durante<br />
el día permanece refugiada en su tela, pero durante la noche<br />
sale a cazar insectos que a esa hora duermen. Desciende<br />
entonces caminando con cautela por las paredes o las superficies<br />
adyacentes a sus escondrijos. En estas incursiones puede entrar<br />
en contacto casual con el ser humano y agredirlo defensivamente.<br />
También es frecuente que si durante sus andanzas la sorprende<br />
la luz diurna, o es encendida la luz artificial, escapa hacia la<br />
sombra y puede refugiarse en ropa colgada de las paredes.<br />
L. laeta se reproduce por huevos que la hembra emite en<br />
número de 200 o más, que envuelve en una ooteca, de forma<br />
redondeada, tejida con su tela, y que adhiere a la tela o en sitios<br />
vecinos. Las crías que nacen primero se alimentan devorando a<br />
las que van naciendo. Al cabo de algunos días se dispersan para<br />
ir a crear sus propios nidos; ésta es una instancia peligrosa<br />
para el accidente de loxoscelismo humano. No obstante, los<br />
cuadros más serios son provocados por aquellos ejemplares que<br />
han alcanzado pleno desarrollo, en especial por las hembras,<br />
que por su mayor tamaño pueden inocular más cantidad de<br />
ponzoña. Como todas las arañas, cada ejemplar adulto vive<br />
solo y defiende con ferocidad su espacio vital del merodeo de<br />
otros seres.<br />
El veneno posee rápida acción citotóxica, ocasiona rápida<br />
y violenta lesión vascular, edema, áreas hemorrágicas y de vasoconstricción<br />
en el sitio de la picadura, o bien con fenómenos<br />
más generales con vasculitis y hemólisis intravascular y daño<br />
grave de diversos órganos, lo cual se agrega al daño local.<br />
Desde el punto de vista epidemiológico, el loxoscelismo es<br />
un accidente esencialmente doméstico, del interior de las habitaciones<br />
y nocturno. Por lo general, ocurre mientras la persona<br />
duerme, cuando arañas que van bajando por las paredes invaden<br />
la cama o caminan sobre las personas dormidas, las cuales<br />
al moverse pueden provocar la respuesta defensiva del arácnido<br />
y la inoculación de su ponzoña. También puede suceder cuando<br />
la persona se viste con ropa que ha quedado colgada de la<br />
pared y ha sido invadida como refugio por alguna Loxosceles<br />
sorprendida por la claridad diurna, o la luz artificial, durante su<br />
merodeo; por lo mismo, es más frecuente en mujeres y niños.<br />
En relación con el cuadro clínico conviene puntualizar lo<br />
siguiente:<br />
a) Hay siempre lesión local en el sitio de la picadura.<br />
b) Se inicia como un violento lancetazo urente que rápido se<br />
transforma en dolor franco y creciente.<br />
c) En 80% de los casos esto ocurre en las extremidades, la<br />
cara o el tórax.<br />
d) Es habitual que la araña sea vista de inmediato y se intente<br />
rechazarla o matarla aplastándola.<br />
e) En 24 o 48 h el cuadro evoluciona hacia una de las siguientes<br />
formas:<br />
• Cutánea pura.<br />
• Cutánea visceral.<br />
• Cutánea edematosa.<br />
Loxoscelismo cutáneo<br />
Predomina la lesión local (que es muy dolorosa) y las manifestaciones<br />
generales, cuando existen, son poco relevantes. En 24<br />
o 48 h evoluciona hacia la formación de una zona necrótica, de<br />
extensión y profundidad variable. Es la placa livedoide. Asienta<br />
sobre una base dura, acartonada. Es de color violáceo, equimótico,<br />
con zonas pálidas isquémicas y otras hemorrágicas, con<br />
vesículas, flictenas o bulas serosas o serohemorrágicas en la superficie.<br />
Está rodeada de un halo eritematoso y de fuerte edema;<br />
aparece con rapidez y, por lo común, ya está plenamente<br />
constituida en las primeras 24 h del accidente. A veces se acompaña<br />
de adenopatía regional.<br />
En los días sucesivos va delimitándose y adquiriendo el<br />
aspecto de una costra dura y seca, sin eritema ni edema alrededor<br />
y el dolor se atenúa. Si la lesión ha sido profunda, comprometiendo<br />
todas las capas de la piel, se esfacela alrededor de las
642 PARTE IV Artrópodos de importancia médica<br />
dos semanas de evolución, dejando una úlcera que cicatriza<br />
lentamente y puede originar secuelas queloideas. Ésta es la evolución<br />
habitual de los casos (figura 80-4).<br />
Si el daño no ha sido tan profundo, la placa desaparece<br />
más rápido por descamación, con pocos o sin defectos cicatrizales,<br />
o a lo más, un área despigmentada residual. En raras ocasiones<br />
(alrededor de 5% de los casos) no se produce necrosis y<br />
todo se reduce a una zona eritematosa, acompañada de moderado<br />
dolor. Desaparece con rapidez sin dejar rastros; es la forma<br />
llamada “loxoscelismo cutáneo de predominio eritematoso”.<br />
Más raro aún, alrededor de 5% de los casos, y en especial<br />
cuando la lesión se produce en la cara, todo se reduce a gran<br />
edema, duro y doloroso, a veces deformante, con escaso o nulo<br />
eritema, es la forma llamada “loxoscelismo cutáneo de predominio<br />
edematoso”, también de rápida desaparición.<br />
Loxoscelismo cutáneo-edematoso<br />
Es una modalidad rara. No hay lesión necrótica sino fundamentalmente<br />
gran edema, con dolor importante. Los casos<br />
descritos han sido principalmente faciales y de recuperación<br />
espontánea, en una semana o 10 días.<br />
En todos los casos de loxoscelismo cutáneo exclusivo no<br />
hay compromiso general o éste es leve. Lo que más se observa<br />
es miedo y angustia, acompañado de astenia, intranquilidad e<br />
insomnio; tampoco hay alteraciones importantes en los exámenes<br />
de laboratorio. Pero no se debe confiar hasta tener la seguridad<br />
de que el caso corresponde a un cuadro de loxoscelismo<br />
cutáneo “puro”, pues no se debe olvidar que siempre hay lesión<br />
local y que el compromiso sistémico es de serio riesgo vital del<br />
cuadro.<br />
Loxoscelismo cutáneo-visceral<br />
Se trata de una complicación grave si no se procede con rapidez<br />
y eficiencia. Corresponde a alrededor de 15% de cualesquiera<br />
de los cuadros cutáneos ya descritos. Se agregan manifestaciones<br />
de daño tóxico generalizado, en rápida sucesión, en las primeras<br />
24 h, máximo a las 48 h, desde el inicio del cuadro (figura<br />
80-5).<br />
Es un síndrome viscerohemolítico cuya severidad exige la<br />
necesidad de diagnóstico y tratamiento oportunos. Aparece fiebre<br />
alta, entre 38 hasta 42°C, junto con orina oscura, hematúricas,<br />
con oliguria progresiva que puede llegar a la anuria completa<br />
por daño renal (figura 80-6). El compromiso sensorial es<br />
violento y de aparición precoz: inicia por decaimiento y va<br />
profundizando a la somnolencia y el coma profundo; puede<br />
presentarse melena y hematemesis por congestión y hemorragia<br />
de la mucosa digestiva.<br />
Los exámenes de laboratorio son fundamentales para precisar<br />
el diagnóstico inicial, así como la evolución y pronóstico<br />
del cuadro. Al hemograma se comprueba anemia intensa de<br />
tipo hemolítico, con cifras de eritrocitos inferiores a 3 000 000,<br />
o hasta no contables; leucocitosis importante y plaquetas normales<br />
o bajas. Hematócrito de 25% o menos, protrombinemia<br />
baja y TPK alargado. Hiperbilirrubinemia de ambas fracciones,<br />
pero con predominio de la indirecta por hemólisis. Las<br />
trans aminasas glutámico-pirúvicas y oxaloacéticas suelen estar<br />
elevadas por compromiso hepático. En la orina, aparte de la<br />
hematuria y la hemoglobinuria, puede haber albuminuria con<br />
indicios de hasta 10 g o más. Si se llega a la insuficiencia renal<br />
habrá hipertensión arterial nefrógena e hiperuricemia; debido a<br />
la masiva citólisis puede haber hiperpotasemia, lo cual favorecería<br />
los trastornos de conducción cardiaca que aparecen en los<br />
casos más graves.<br />
Es importante señalar que no existe relación entre el tamaño<br />
y la ubicación de la lesión cutánea inicial con la posible aparición<br />
e intensidad del compromiso visceral. A veces lesiones<br />
cutáneas mínimas pueden llegar a complicarse con grave compromiso<br />
general, incluso mortal. De allí la necesidad del control<br />
médico estricto de todo caso de loxoscelismo por al menos 24 a<br />
72 h después de ocurrido el accidente; que esto haya sucedido de<br />
noche y en el dormitorio son datos anamnésicos valiosos. Por la<br />
violencia del lancetazo que causa la mordida de estas arañas, es<br />
frecuente que se les observe de inmediato, o poco después, y sea<br />
destruida. En estos casos es útil pedir que sus restos sean traídos<br />
para identificarlos al laboratorio. También es útil precisar si el<br />
lecho de la persona agredida estaba junto a la pared, o muy cerca<br />
para que ropa o vestiduras pudieran facilitar el traspaso del arácnido<br />
desde la pared a partes descubiertas de piel de la víctima.<br />
Aun cuando el accidente puede ocurrir en cualquier momento<br />
del año, es mucho más frecuente en época de calor de primavera-verano,<br />
Ya que en esta época se produce también la dispersión<br />
de las jóvenes arañas que han nacido de las ootecas originales y<br />
buscan su propia localización. No debe olvidarse que las arañas<br />
son seres no sociales, que viven aisladas e incluso defienden con<br />
ferocidad el espacio vital donde encuentran nido.<br />
También es necesario considerar que Loxosceles no sólo se<br />
ubica en los dormitorios, sino en cualquier espacio apto de la<br />
vivienda humana, o aun en loci vecinos según la especie. Es fácil<br />
detectarlas en los entretechos, o en rincones altos de bodegas,<br />
corrales o recintos industriales. Lo anterior explica algunos<br />
casos ocurridos en horas diurnas, como en personas al vestir<br />
ropa que quedó colgada de la pared en la noche, al manipular<br />
elementos guardados en bodegas de poco uso, o al trabajar en<br />
entretechos.<br />
Las características de la lesión local inicial son propias, se<br />
diferencian de otras similares como erisipela necrótica o quemaduras<br />
químicas.<br />
Tratamiento<br />
Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, mejores son los<br />
resultados. Debe considerarse, tal como ocurre en otros venenos<br />
de animales, que Loxosceles es de efecto prácticamente instantáneo,<br />
por lo que provoca una situación tóxica de emergencia<br />
que obliga a proceder con rapidez y eficiencia.<br />
El ideal teórico sería emplear el suero antiloxosceles, en<br />
dosis de 1 a 2 ampolletas en inyección intramuscular tan pronto<br />
como sea posible, de preferencia antes de que pasen 6 h de la
CAPÍTULO 80 Artrópodos ponzoñosos 643<br />
picadura, para neutralizar la toxina que aún pudiera quedar libre;<br />
por tanto, no modificará la lesión ya establecida. Es una<br />
solución inyectable de inmunoglobulinas específicas obtenidas<br />
de suero equino hiperinmunizado; por ello su uso debe ser cuidadoso,<br />
dado los riesgos de reacciones de intolerancia heteróloga<br />
que pueden presentarse. Su utilidad real aún es discutible. 5<br />
La conducta terapéutica varía según la modalidad clínica<br />
del caso. 6 En los casos cutáneo-edematosos, de muy rara frecuencia,<br />
puede bastar con frío local, analgésicos y control periódico<br />
hasta la desaparición de las lesiones. En los casos cutáneo-necróticos<br />
puros se han obtenido buenos resultados con<br />
antihistamínicos como tratamiento de base, iniciando con preparados<br />
inyectables, por su mayor rapidez, y luego por vía oral:<br />
clorfeniramina, en dosis de 10-20 mg IM por 2-3 días, para<br />
luego seguir con 4 mg VO cada 4-6 h según la evolución. En<br />
niños este fármaco o similares deben usarse según las tablas<br />
pediátricas adecuadas.<br />
En ocasiones es útil el uso de inhibidores de los leucocitos<br />
como la dapsona (4,4-difenildiaminosulfona), en dosis de 10-<br />
20 mg/día, vía parenteral, y luego 4-6 mg VO, según lo necesario.<br />
Este fármaco debe emplearse con precaución por sus riesgos<br />
tóxicos.<br />
También se ha señalado el uso de colchicina en dosis oral<br />
de 1.2 mg para iniciar y luego seguir con 0.6 mg cada 2 h por<br />
dos días y continuar con 0.6 mg cada 4 h durante dos días<br />
más. 3 Es importante proteger la lesión con apósito, aseo periódico,<br />
extracción de esfacelos, frío local e inmovilización si es necesario.<br />
Se recomienda además efectuar prevención antitetánica<br />
según las normas sanitarias locales, y el uso de antibióticos para<br />
prevenir infección asociada por estafilococos o estreptococos,<br />
con cloxacilina, flucloxacilina o cefaloxina, oral o inyectable,<br />
según corresponda.<br />
Los casos cutáneos-viscerales, por su gravedad, requieren<br />
hospitalización inmediata, y la terapia antichoque de urgencia.<br />
Se recomienda iniciar con antihistamínicos, como la clorfeniramina,<br />
de modo igual al ya antes señalado, complementando<br />
con corticoterapia, como betametasona en dosis de 0.02-<br />
0.2 mg/kg vía endovenosa c/6 h por 48 h; o hidrocortisona<br />
100 mg vía endovenosa c/6 h por 48 h, e ir disminuyendo<br />
progresivamente según evolución.<br />
El empleo inicial de antihistamínicos y corticoides vía inyectable<br />
es imperioso, pues la administración oral tiene poco<br />
efecto, ya que estudios necrópsicos han demostrado severa inflamación<br />
y edema de la mucosa digestiva, lo cual puede interferir<br />
en la absorción de medicamentos.<br />
En pacientes muy graves, en coma profundo, hipotermia,<br />
anemia intensa e insuficiencia renal, es necesario recurrir a la<br />
oxigenoterapia, diálisis, transfusiones, manejo adecuado de<br />
la hidratación, peritoneo y hemodiálisis.<br />
Epidemiología<br />
Por la biología de la araña, el loxoscelismo es un accidente intradomiciliario,<br />
que por lo general ocurre de noche cuando las<br />
personas duermen o al momento de vestirse. Dejar las camas<br />
junto a la pared, o colgar de ellas prendas de vestir o de trabajo,<br />
son factores predisponentes. Los casos se ven más en mujeres y<br />
niños, y aunque ocurre con mayor frecuencia en verano, también<br />
hay casos en pleno invierno.<br />
Control<br />
Eliminar estas arañas de la vivienda es el objetivo fundamental.<br />
Para ello es necesario el correcto aseo detrás de cuadros y muebles<br />
grandes, o de rincones altos de las habitaciones, o de recintos<br />
de bodegas, u otros recintos peridomiciliarios de poco movimiento.<br />
También es útil proteger las habitaciones de la invasión<br />
por estas arañas, que con frecuencia proliferan en los entretechos,<br />
obturando resquicios u orificios como los conductos eléctricos<br />
u otros.<br />
El uso de insecticidas es útil cuando se procede con buena<br />
técnica. En tal sentido, su empleo en aerosol da poco resultado,<br />
aparte de otorgar una sensación de falsa seguridad.<br />
Referencias<br />
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6. Triviño X, Noemí I, Varela M et al. Loxoscelismo cutáneo<br />
visceral. Parasitol al Día;8:84-88. 1984.
Parte V<br />
Síndromes y parasitosis<br />
Capítulo<br />
81<br />
Anemia y parasitosis<br />
Marisa Torres<br />
Introducción<br />
La anemia es un problema importante de salud pública a nivel<br />
mundial, porque debilita el sistema inmunológico y disminuye<br />
la capacidad física y mental de la población que la padece. Se<br />
estima que 30% de la población mundial sufre algún tipo de<br />
anemia, las poblaciones más afectadas son las rurales y de zonas<br />
tropicales de países en desarrollo. Un 50% de los escolares de<br />
países en desarrollo podrían tener anemia.<br />
Las personas requieren cierto nivel de glóbulos rojos que les<br />
permitan vivir de manera adecuada. Mediante la eritropoyesis<br />
se producen alrededor de 3 10 9 reticulocitos/kg/día, es decir,<br />
1% del total de eritrocitos circulantes. La vida media de los<br />
glóbulos rojos es de 120 días, y cada día 1% de los eritrocitos<br />
seniles son retirados de la circulación, de ellos, 90% es eliminado<br />
por el bazo, en especial por el sistema monocito/macrófago<br />
y el 10% restante se hemoliza de forma espontánea en el torrente<br />
sanguíneo debido a la fragilidad osmótica o pérdida de<br />
fragmentos de membrana. Existe un equilibrio entre producción<br />
y destrucción que mantiene una concentración constante<br />
de glóbulos rojos que oscila entre 5.4 ± 0.8 millones/ml en<br />
hombres, y 4.8 ± 0.6 millones/ml en mujeres.<br />
En enfermedades inflamatorias o infecciosas se puede presentar<br />
un desequilibrio en la eritropoyesis que conlleva a una<br />
situación de anemia, por el secuestro del hierro por el sistema<br />
monocito/macrófago y por una inadecuada respuesta medular<br />
a la eritropoyetina.<br />
La magnitud de la anemia de una población puede ser considerada<br />
un indicador de calidad de vida y desarrollo, pues refleja<br />
las condicionantes de vida de la población. El objetivo de este<br />
capítulo es abordar la problemática de las anemias relacionadas<br />
con infecciones parasitarias, dado que se ha evidenciado una importante<br />
asociación de estas infecciones a la presencia de anemia.<br />
Tipos de anemias<br />
La incidencia y prevalencia de la anemia en una comunidad es<br />
consecuencia de múltiples factores, entre los que destacan: la die-<br />
645
646 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
ta hipoproteica; déficit de hierro, de vitamina B 12 o de ácido fólico<br />
y enfermedades agudas o crónicas, entre ellas las parasitarias.<br />
Las poblaciones con buenas condiciones socioeconómicas<br />
están más protegidas de tener anemia por alteraciones nutricionales,<br />
aun así, las parasitosis relacionadas con condiciones<br />
ambientales, geográficas y climáticas específicas pueden estar<br />
presentes en diferentes comunidades, al margen de su estado<br />
socioeconómico.<br />
Las diferentes etapas del curso vital del ser humano lo exponen<br />
a diferentes riesgos relacionados con la anemia. Entre los<br />
más vulnerables se encuentran los niños y las mujeres embarazadas.<br />
1 En los lactantes la anemia es más frecuente en el segundo<br />
semestre de vida, debido a que en el primero el niño cuenta<br />
con las reservas de hierro obtenidas durante la gestación. La<br />
leche materna presenta una concentración baja de hierro, pero<br />
con elevada biodisponibilidad. En el caso del adulto mayor (60<br />
años y más), se debe considerar la anemia como un indicador<br />
de morbilidad.<br />
Existen diferentes tipos de anemias: hipocromas por déficit<br />
de hierro, megaloblásticas; las producidas por enfermedades<br />
crónicas, entre ellas infecciosas; las plásticas constitucionales;<br />
hemolíticas. Las anemias nutricionales por lo general alteran el<br />
volumen corpuscular medio (VCM) del glóbulo rojo, a diferencia<br />
de las anemias por enfermedades crónicas o inflamatorias.<br />
Cada tipo de anemia responde a diferentes causas, como<br />
los distintos tipos de infecciones, entre las que destacan las parasitarias<br />
(helmintiasis, paludismo), intoxicaciones por plomo,<br />
medicamentos, neoplasias o enfermedades crónicas.<br />
Anemia y parasitosis<br />
Los parásitos pueden producir diferentes tipos de anemias e<br />
intervenir en distintos mecanismos de producción, como la alteración<br />
nutricional crónica cuyas causas pueden ser anorexia,<br />
malabsorción, vómito, diarrea, hemorragias microscópicas o<br />
daño hepático. La hemorragia con pérdida de glóbulos rojos y<br />
déficit de hierro se observa sobre todo en el intestino, y puede<br />
ser provocada por la acción directa del parásito en la pared intestinal.<br />
La anemia hemolítica se observa principalmente en el paludismo<br />
y en la babesiosis, debido a la destrucción de los eritrocitos<br />
provocada por la presencia de los parásitos. Otro grupo de<br />
anemias parasitarias producen fallas en la función medular, en<br />
la difilobotriasis; por ejemplo, existe una competencia metabólica<br />
por la vitamina B 12 . Las anemias más graves producidas por<br />
parásitos se observan en uncinariasis, paludismo, tricocefalosis<br />
y difilobotriasis.<br />
Las consecuencias clínicas de la anemia son variadas, desde<br />
fatiga física y mental, con disminución del rendimiento escolar<br />
o del trabajo intelectual, insuficiencia cardiaca y mayor riesgo<br />
de mortalidad en caso de infecciones respiratorias importantes.<br />
La anemia en niños interfiere en el desarrollo mental y motor,<br />
observándose alteraciones en el lenguaje, comportamiento, falta<br />
de atención, disminución de la actividad física y alteraciones<br />
metabólicas diversas.<br />
Las parasitosis se asocian casi siempre con pobreza y a condicionantes<br />
ambientales que pueden incidir en aspectos nutricionales<br />
de las poblaciones, por lo cual es difícil identificar mecanismos<br />
aislados de producción de anemia. Más aún, los<br />
parásitos con frecuencia presentan coinfección, por lo que actúan<br />
en forma paralela y sinérgica produciendo el mismo fenómeno.<br />
4,7<br />
Diversos parásitos producen anemia por uno o varios mecanismos,<br />
por ejemplo, provocando alteraciones nutricionales<br />
crónicas cuyas causas pueden ser anorexia, malabsorción, diarrea,<br />
o pérdidas a través de hemorragia. La hemorragia produce<br />
pérdida de glóbulos rojos y déficit de hierro, se puede observar<br />
sobre todo en el intestino y puede ser consecuencia de la acción<br />
directa de enteroparásitos sobre la mucosa intestinal, así sucede<br />
en las infecciones producidas por protozoos como Entamoeba<br />
histolytica, Balantidium coli o por helmintos como Ancylostoma<br />
duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis y Trichuris<br />
trichiura.<br />
En el cuadro 81-1 se presentan los principales parásitos<br />
que producen anemia en el ser humano, y se especifica el tipo<br />
de anemia que producen y la magnitud de ella.<br />
Frente a situaciones tan dinámicas como las ya señaladas,<br />
se debe comprender que es difícil generalizar, y se requiere profundizar<br />
y caracterizar en cada paciente las distintas variables<br />
que influyen. Por ejemplo, algunos autores han dimensionado<br />
la pérdida y requerimientos de hierro de una mujer típica y en<br />
situaciones de infección parasitaria. Se estima que el requerimiento<br />
basal de hierro es de 0.72 mg/día, a esto se le deben<br />
adicionar por aumento de requerimientos y/o pérdidas en la<br />
menstruación 0.44 mg/día, durante el embarazo 2.14 mg/día,<br />
durante la lactancia 0.23 mg/día, en situaciones de infección de<br />
moderada intensidad de Trichuris trichiura 0.16 mg/día, y por<br />
infección grave de Schistosoma haematobium, 2.1 mg/día. 10<br />
Interesantes estudios han demostrado que el poliparasitismo<br />
de baja intensidad, a veces poco valorado y presente en<br />
muchos países en desarrollo, se asocia a mayor riesgo de anemia.<br />
Así, por ejemplo, un estudio realizado en 507 niños de<br />
Leyte, Filipinas, evaluó el tipo de infección parasitaria intestinal<br />
y la carga parasitaria a través de técnicas de conteo de huevos<br />
en deposiciones (Kato Katz). Entre sus resultados destaca<br />
que el riesgo de tener anemia en infecciones de varios parásitos<br />
con moderada intensidad fue cinco veces mayor (p 0.052) en<br />
el grupo poliparasitado que en niños control. El riesgo de tener<br />
anemia en niños infectados con 3 o 4 especies de parásitos con<br />
moderada y alta intensidad de infección, fue ocho veces mayor<br />
que en niños de referencia. 3<br />
Anemia y enteroparasitosis<br />
En protozoos como Entamoeba histolytica y Blastocystis hominis,<br />
la anemia es consecuencia de la alteración tisular directa del<br />
parásito sobre la pared intestinal, produciendo pérdidas de sangre<br />
local de importancia. Helmintos como Ascaris lumbricoides,<br />
producen por diferentes mecanismos patogénicos la competencia<br />
de nutrientes. Las helmintiasis como uncinariasis, tricocefa-
CAPÍTULO 81 Anemia y parasitosis 647<br />
losis y esquistosomiasis son, junto con el paludismo, las infecciones<br />
parasitarias que producen anemia con mayor impacto<br />
poblacional.<br />
Un estudio epidemiológico descriptivo transversal realizado<br />
en 2001 en 432 niños de la ciudad de Arandas, Jalisco, México,<br />
observó que hubo más anemia (20 vs. 7.4%, p 0.007) y<br />
deficiencia de hierro (60.9 vs. 44.4%, p 0.02) en preescolares<br />
que en escolares. En este estudio predominaron la infección parasitaria<br />
por Giardia lamblia y Entamoeba histolytica, se confirmó<br />
también la asociación de parasitosis con condicionantes<br />
ambientales como salario bajo y carencia de seguridad social. 12<br />
Otro estudio realizado en niños de Vietnam en 2007, evidenció<br />
que en esa población el riesgo (OR) de tener anemia por<br />
infección causada por Trichuris trichiura fue de 1.96 (95% CI<br />
1.07-3.59). En esta población la anemia fue altamente prevalente,<br />
pero pudo no asociarse a déficit de hierro. La anemia por<br />
Trichuris trichiura no siempre estuvo mediada por déficit de<br />
hierro, sino por infección crónica, por lo que los investigadores<br />
sugieren realizar más estudios en el tema. 5<br />
Este complejo tema de la anemia de causa multifactorial es<br />
evidenciado en numerosas comunidades. En Nepal, en el año<br />
2000 reconocen que la anemia de su población tiene entre sus<br />
factores causales en forma concomitante a helmintos, paludismo<br />
y déficit de vitamina A. 2<br />
Otro interesante estudio de Bemba Island Zanzíbari realizado<br />
en 3 595 escolares, observó que 63% de los niños estudiados<br />
presentaban anemia (hemoglobina
648 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
la curación de las infecciones y permitiendo el control de las<br />
enfermedades concomitantes.<br />
Desafíos para el control<br />
Para abordar un problema tan complejo y multifactorial como<br />
la anemia producida por infecciones parasitarias se requiere un<br />
enfoque integrado y multisectorial. Las parasitosis hoy en día<br />
constituyen fenómenos ambientales globales, que son parte de<br />
la problemática en contextos regionales y locales, por lo cual es<br />
necesario estudiar con mayor profundidad y rapidez estos fenómenos<br />
y generar modelos epidemiológicos y clínicos (fisiopatológicos)<br />
que permitan orientar e identificar las estrategias más<br />
adecuadas para intervenir oportunamente. Se deben generar<br />
nuevos paradigmas interpretativos que permitan conocer mejor<br />
la complejidad y la dinámica de los procesos ecológicos.<br />
Tomando en consideración acuerdos globales, se debe destacar<br />
que en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el<br />
Medio Ambiente y Desarrollo efectuada en la ciudad Río, Brasil,<br />
en 1992 se acordó un Plan de Acción o Programa de Trabajo<br />
para el desarrollo sostenible, conocido como Agenda 21,<br />
haciendo referencia al siglo que se iniciaba. En este encuentro,<br />
173 países llegaron a la determinación política de favorecer la<br />
cooperación internacional en materia de medio ambiente y desarrollo.<br />
Ese marco debe servir de apoyo para que expertos de distintos<br />
países generen diagnósticos epidemiológicos multisectoriales,<br />
e incorporen a las agendas locales temas tan relevantes<br />
como la anemia por parásitos e incorporen estrategias de promoción<br />
y prevención regionales oportunas innovadoras y creativas.<br />
8 Son múltiples las propuestas para abordar la anemia por<br />
parasitosis, por ejemplo, aportar hierro a poblaciones con déficit,<br />
por pérdidas o por problemas nutricionales y poliparasitismo,<br />
9 y campañas de terapias antiparasitarias masivas en zonas<br />
que presentan alta prevalencia de helmintiasis por Necator americanus<br />
y Ancylostoma duodenale. 12<br />
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8. Novo M. El desarrollo local en la sociedad global: hacia<br />
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2002.
Capítulo<br />
82<br />
Síndrome de hipereosinofilia<br />
y parasitosis*<br />
Isabel Noemí<br />
En 1891, Paul Erlich describió el eosinófilo por primera vez. Su<br />
aumento en la circulación se ha asociado con la presencia de<br />
ciertas infecciones parasitarias, como las helmintiasis tisulares.<br />
En las últimas tres décadas se han dilucidado sus funciones,<br />
principalmente en los mecanismos de destrucción de formas<br />
larvales de parásitos en los tejidos del hombre, en especial<br />
histoparásitos y su papel activo en la inmunidad. 5,6,19,27,28,33,35,39<br />
Concepto<br />
Se define como eosinofilia todo aumento de estas células en la<br />
circulación, mayor de 500/mm 3 . 33<br />
Biología<br />
El eosinófilo en la vida neonatal puede ser producido en sitios<br />
extramedulares (hígado, bazo, timo, nódulos linfáticos), pero<br />
en el adulto son elaborados exclusivamente por la médula<br />
ósea. 5 Los eosinófilos constituyen 2 a 5% de los leucocitos periféricos;<br />
son esféricos y miden 10-15 mm de diámetro. Poseen<br />
un núcleo con dos lóbulos unidos por un puente de cromatina.<br />
En el humano, en la membrana de 20% de estas células, existen<br />
gránulos específicos, por lo general esféricos u ovoides, los cuales<br />
contienen un componente cristalino, rodeado por un material<br />
electrodenso y en su citoplasma hay gránulos acidófilos de<br />
tamaños diferentes. Algunos son grandes (lxO,6 mm) y en la<br />
matriz, se pueden encontrar enzimas como: peroxidasa, b-glucuronidasa,<br />
fosfatasa ácida e histaminasa, y una proteína básica<br />
mayor (MBP) con un peso molecular de 10 000 daltones. Existen<br />
otros tres tipos de gránulos de proteínas: la proteína catiónica<br />
(ECP), la peroxidasa eosinofílica (EPO) y la neurotoxina<br />
derivada de eosinófilos (EDN o EPX). Las proteínas básicas se<br />
tiñen con la eosina. En los gránulos pequeños (0.2 0.2 mm),<br />
se hallan las enzimas arilsulfatasa y fosfatasa ácida. El resto del<br />
citoplasma posee los organelos de todas las células. En la membrana<br />
celular recién se ha descrito fosfolipasa A y D, y una lisolecitinasa.<br />
Los eosinófilos contienen también cuerpos lipídicos,<br />
que son organelos no unidos a membranas y esencialmente<br />
contienen ácido araquidónico. Los gránulos primarios poseen<br />
en su interior los cristales de Charcot-Leyden; los cuales están<br />
dispersos en el núcleo y en el citoplasma de los eosinófilos activados.<br />
11,23,24,37<br />
Los eosinófilos, una vez maduros, migran a los tejidos en un<br />
lapso de 18 h. En el humano tienen una vida media de horas.<br />
El eosinófilo no es una célula circulante, sino tisular, y está<br />
distribuido fuera de la médula ósea, en la piel, pulmones, aparato<br />
gastrointestinal, urinario, y sitios próximos al contacto de<br />
diferentes estímulos antigénicos. La proporción en que se les<br />
encuentra en los tejidos es de 100 células por una circulante.<br />
Tal como otras células, los eosinófilos tienen múltiples receptores<br />
de membrana, en los que hay que destacar aquellos por adhesión<br />
(ligandos del endotelio vascular), integrinas que se unen<br />
a las inmunoglobulinas y los ligandos con carbohidratos, que<br />
permitirían a esta célula atravesar el espacio intravascular. En<br />
los focos inflamatorios existe una adhesión selectiva, mediada<br />
por IL-5 e IL-3, además de proteínas que facilitan una fijación<br />
de estas células a moléculas del endotelio vascular VLA-4 y<br />
VCAM-1 (derivados de células polimorfonucleares), cuya expresión<br />
es regulada por IL-4, facilitando de este modo la migración<br />
celular a los tejidos en donde existe inflamación. Además,<br />
es capaz de unirse a las proteínas de la matriz, aumentando las<br />
concentraciones de LTC4 y la liberación de peróxido de hidrógeno,<br />
nocivo para los tegumentos del parásito y en ocasiones,<br />
también del hospedero. El eosinófilo posee además receptores<br />
para la Fc de IgG, IgA, IgD, IgM e IgE. 6<br />
La unión del eosinófilo a dos IgE específicas contiguas, en<br />
presencia de suero opsonizado, puede destruir larvas de especies<br />
de Schistosoma en estudios in vitro. Se ha involucrado a es-<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
649
650 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
tos mecanismos y receptores, en especial, al CD32 en la fagocitosis,<br />
secreción de gránulos de proteínas, generación de<br />
mediadores lipídicos como el PAF y el LTC4. Si al eosinófilo se<br />
le estimula con interferón g nativo, se expresan los receptores<br />
CD16, CD64 y CD32. 38<br />
Al poseer receptores para la IgA, el eosinófilo puede ser<br />
originado por esta inmunoglobulina a una desgranulación de<br />
sus proteínas en forma importante. Si se le enfrenta a citocinas,<br />
como el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos<br />
(GM-CSF), en medios de cultivo celular, el eosinófilo<br />
puede expresar antígenos de leucocitos humanos como HLA-<br />
DR y un aumento de los niveles de ICAM-l, sustancia relacionada<br />
con la presentación del antígeno a las células T. También<br />
responde a mediadores solubles como F-MLP, C5a, C3a y<br />
RANTES (producido en reacciones inflamatorias) y a los lipídicos,<br />
como el PAF (factor activador de plaquetas).<br />
Para que el eosinófilo migre a los sitios donde su función<br />
es necesaria, deben participar quimiocinas específicas como el<br />
PAF, C5a, IL-5, IL-2, la C-C quimiocina selectiva de eosinófilos<br />
y el RANTES. Los eosinófilos, además, son capaces de liberar<br />
potentes mediadores como las proteínas básicas, mediadores<br />
lipídicos, citocinas, proteasas, radicales superóxidos y peróxido<br />
de hidrógeno.<br />
Enfrentado el organismo a un alergeno, se estimula por<br />
diferentes mecanismos, la célula cebada. Debido a su dotación<br />
enzimática, el eosinófilo es capaz de neutralizar la acción de<br />
estas células. La arilsulfatasa neutraliza la acción de SRS-A<br />
de las células cebadas, la fosfolipasa D inactiva al PAF, la histaminasa<br />
a la histamina, etc. De este modo, el eosinófilo tiene<br />
una función importante en el control de las reacciones de hipersensibilidad,<br />
inhibiendo y neutralizando la desgranulación<br />
de basófilos y células cebadas.<br />
Existen estudios in vivo e in vitro, donde se demuestra un<br />
control inmunológico en la producción de eosinófilos. Así, se<br />
ha comprobado que su aumento en las infecciones parasitarias<br />
depende de las células T. Existen factores eosinopoyéticos entre<br />
los que destacan tres citocinas, la interleucina-3 (IL-3), IL-5 y<br />
GM-CSF, relacionándose a su crecimiento, proliferación y diferenciación<br />
medular. En el hombre, los genes que comandan<br />
la producción de IL-3, IL-4, IL-5 y GM-CSF están en el brazo<br />
largo del cromosoma 5. Los anticuerpos anti IL-5, anulan la<br />
respuesta eosinofílica generada por parásitos.<br />
La IL-1 e IL-6 aumentan la sensibilidad de la célula madre<br />
a la IL-3. La IL-3 y el factor estimulador de colonias de granulocitos<br />
G-CSF aumentan la respuesta de las células progenitoras<br />
a IL-5, ésta es la principal mediadora en las infecciones parasitarias.<br />
Los linfocitos Th1 se relacionan con la producción<br />
de IL-2 e interferón gamma (INF-g); las células TH2 se relacionan<br />
con la génesis de IL-4, IL-5, mientras que la IL-3 es<br />
elaborada por ambos tipos de células. Por tanto, la eosinofilia es<br />
una respuesta al estímulo de células T, de diferentes alergenos,<br />
dentro de los que destacan los antígenos de helmintos histoparásitos.<br />
Los factores eosinofilotácticos son aquellos que atraen eosinófilos<br />
donde se encuentra el parásito. Dentro de ellos, cabe<br />
mencionar el C5a, el cual atrae eosinófilos, neutrófilos y macrófagos.<br />
A su vez, las células cebadas y basófilos, al secretar sus<br />
sustancias, liberan factores eosinofilotácticos (ECF-A, histamina,<br />
factor estimulador de plaquetas, PAF, y otros factores resultantes<br />
de la degradación del ácido araquidónico, la IL-3 y GM-<br />
CSF). Además, los mismos histoparásitos liberan factores<br />
quimiotácticos directos o indirectos (EGF), los que atraen a los<br />
eosinófilos. Estas células se estimulan al enfrentarse a IgE, la<br />
cual se sintetiza frente a la presencia de ciertos antígenos, fundamentalmente<br />
parasitarios, existen estudios que demuestran<br />
que en la mayoría de las histoparasitosis producidas por helmintos,<br />
esta inmunoglobulina se halla muy elevada. También<br />
el linfocito T activado es un factor capaz de estimular el aumento<br />
de eosinófilos circulantes a través de la síntesis del factor<br />
ESP. A esto se suma que el macrófago estimulado frente a un<br />
antígeno extraño al organismo, libera el factor de necrosis tumoral<br />
(TNF), el que también tendría un papel en la activación<br />
de los eosinófilos. Por su parte, los monocitos secretan dos factores<br />
estimulantes de eosinófilos, el ESF de 35 kDa, que promueve<br />
la producción de radicales superóxidos, y el factor del<br />
monocito derivado de la citotoxicidad de eosinófilos M-ECEF,<br />
que junto con la IgE, sinergizan la acción de estas células.<br />
Además, el isotipo de las inmunoglobulinas también tiene<br />
una función en la actividad de los eosinófilos, cosa que similarmente<br />
ocurre al estimular la vía alterna del complemento. Así,<br />
depósitos de C3 aumentan la citotoxicidad mediada por eosinófilos,<br />
pero este fenómeno sólo se presenta en presencia de<br />
anticuerpos.<br />
Por otra parte, se ha visto que algunos parásitos (Trichinella<br />
spiralis, Ascaris lumbricoides, Schistosoma mansoni y Taenia<br />
taeniformis), son capaces de liberar factores quimiotácticos de<br />
los eosinófilos, ya sea directamente o a través de la activación<br />
de las fracciones C3a, C5a del complemento, entre otros.<br />
Todos estos mecanismos tal vez contribuyen a la génesis<br />
del aumento de eosinófilos frente a antígenos extraños al organismo.<br />
Los eosinófilos presentan una variación diurna, alcanzando<br />
un número superior en la noche. Este hecho se ha atribuido<br />
a la curva del ciclo del cortisol.<br />
Función del eosinófilo<br />
en las infecciones parasitarias<br />
Una vez que un helminto invade los tejidos del humano, se<br />
produce una inflamación secundaria inespecífica, tratando de<br />
cirscunscribir al agente. Si esta respuesta es insuficiente para<br />
eliminar al parásito, su correspondiente antígeno provoca una<br />
respuesta linfocitaria TH que estimula la producción de eosinófilos,<br />
anticuerpos anafilactoideos y células cebadas. Secundaria<br />
a la interacción de estos elementos, se produce la desgranulación<br />
de las células cebadas, logrando estas últimas y sus<br />
productos una localización selectiva.<br />
Tanto los productos de la célula cebada como los de linfocitos<br />
TH, incrementan la acción de los eosinófilos. Estas células<br />
se unen a las cubiertas parasitarias y/o a los factores del comple-
CAPÍTULO 82 Síndrome de hipereosinofilia y parasitosis 651<br />
mento, liberándose radicales superóxidos altamente reactivos y<br />
proteínas preformadas, produciéndose por último la fagocitosis<br />
de complejos antigénicos y secreción de diferentes productos.<br />
La función y características del eosinófilo en infecciones<br />
parasitarias está en estudio. Se ha visto que estas células, en presencia<br />
de antígenos parasitarios, poseen un tiempo de generación<br />
medular menor y emergen desde la médula en 18 h. Se ha<br />
comprobado que presentan un mayor número de receptores Fc<br />
para IgE, IgM, IgA, IgG y complemento (C3b, C4 y C5a), lo<br />
que evidencia que el parásito influye en la maduración celular.<br />
Acerca de la función del eosinófilo, hay indicios que indican<br />
su tendencia a la destrucción y/o al daño de los parásitos.<br />
Se ha observado a la microscopia electrónica, con la demostración<br />
de eosinófilos adheridos a la superficie de larvas de S. mansoni,<br />
descargando su contenido citoplasmático. Por esta acción<br />
se producen fracturas y lesiones de los tegumentos de los parásitos,<br />
afectando su supervivencia. Una situación semejante ocurre<br />
al enfrentar eosinófilos con larvas de T. spiralis, pero en este<br />
caso, para ejercer su efecto parasiticida, debe contar con anticuerpos<br />
y complemento. Los mismos efectos se han observado<br />
en Onchocerca volvulus y Trypanosoma cruzi.<br />
También el eosinófilo puede producir daño a complejos<br />
antígeno parasitario-anticuerpos.<br />
Comprometidos en el daño parasitario está la proteína básica<br />
mayor (PBM) (10 000 daltones), proteína eosinofílica catiónica<br />
(ECP), peroxidasa eosinofílica (EPO), neurotoxina derivada<br />
de eosinófilos (EDN), los que para llevar a cabo sus efectos parasiticidas,<br />
deben contar con la presencia de C3 (larvas de especies<br />
de Nippostrongylus y de Schistosoma). 1,8,9,10,29,32,34,36,38<br />
Existen también mecanismos oxigenodependientes que el<br />
eosinófilo emplea para ejercer su efecto antiparasitario, los cuales<br />
son radicales de oxígeno altamente reactivos, a saber: radicales<br />
superóxidos, peróxido de hidrógeno, hidroxilo, ácido hidroclórico.<br />
Estos radicales son fuertes oxidantes, que reaccionan<br />
con proteínas del DNA, lípidos y glucosaminoglucanos, produciendo<br />
daño celular directamente o por sus derivados tóxicos,<br />
lo que se ha visto en infecciones por Schistosoma mansoni,<br />
T. spiralis y microfilarias. Por lo anterior, los radicales superóxido<br />
tendrían una función en la destrucción de helmintos.<br />
Otra propiedad descrita del eosinófilo es su capacidad fagocitaria<br />
de complejos antígeno anticuerpo. Su papel protector<br />
en las infecciones parasitarias se ha hecho evidente al usar suero<br />
antieosinófilo. En tales circunstancias, infecciones por F. hepatica,<br />
T. spiralis, S. mansoni y D. viviparus, tienen un curso más<br />
prolongado y grave.<br />
Patología<br />
La elevación sostenida y prolongada de estas células y su desgranulación<br />
progresiva, llevaría a un daño en los tejidos (síndrome<br />
hipereosinofílico). Esto ocurre por acción de la proteína<br />
básica mayor (PBM), radicales superóxidos, hidrolasas lisosomales<br />
y los productos del ácido araquidónico, entre los que<br />
destacan los leucotrienos, prostaglandinas y otros mediadores<br />
del eosinófilo activado. Son numerosas las patologías asociadas<br />
a eosinofilia. 2-4,7,12-18,20-27,30,31,39,40 En el cuadro 82-1 se destacan<br />
algunas.<br />
De las causas parasitarias destacan las producidas por helmintos<br />
tisulares.<br />
Obviamente, al investigarse la causa de una eosinofilia<br />
debe contemplarse la edad del paciente, la zona geográfica de la<br />
cual procede, antecedentes mórbidos, saneamiento ambiental<br />
de la región donde vive, características climáticas de la zona,<br />
hábitos alimentarios, costumbres, existencia de animales domésticos,<br />
viajes etc. Así, en estudios practicados en adultos en<br />
la Clínica Mayo (EUA), se atribuyó a los agentes parasitarios<br />
sólo 4% de las eosinofilias estudiadas; en tanto que en Chile, en<br />
población pediátrica, los agentes parasitarios son los responsables<br />
de alrededor de 80% de las eosinofilias investigadas.<br />
Para evaluar una eosinofilia debe considerarse que tienen<br />
mayor valor las eosinofilias absolutas que las relativas o porcentuales,<br />
las cuales pueden aparecer como normales en presencia<br />
de leucopenias o leucocitosis. Así, se podrían considerar normales<br />
las eosinofilias de 5% con leucocitosis de 20 000, y en<br />
realidad en este caso existe un aumento absoluto de eosinófilos.<br />
En la fase invasora tardía o migratoria de las helmintiasis o<br />
al enfrentarse a una reinfección, la eosinofilia es uniformemente<br />
elevada mientras exista una respuesta tisular inflamatoria<br />
sostenida. En la fase crónica se pueden presentar alzas fluctuantes<br />
de los eosinófilos que, en ocasiones, persisten por meses.<br />
A excepción de la isosporosis, las sarcocistosis, y en algunos<br />
casos de toxoplasmosis ganglionar, los protozoos, cualquiera<br />
que sea su localización, no producen eosinofilia. Esto es válido<br />
para la amebiasis, giardiasis, balantidiasis, tripanosomosis,<br />
paludismo, etc. Las protozoosis, cuyas infecciones producen un<br />
aumento de los eosinófilos, son la isosporosis, la cual se desarrolla<br />
con un cuadro infeccioso inicial de corta duración, diarrea<br />
lientérica y eosinofilia elevada. También se han descrito<br />
eosinofilias de hasta 2 000 eosinófilos/mm 3 en algunos pacientes<br />
con toxoplasmosis ganglionar, sarcocistosis, pero lo habitual<br />
es que cursen sin eosinofilia.<br />
Si se considera en conjunto a los helmintos, se advierte<br />
que los del intestino producen una eosinofilia leve, lo que contrasta<br />
con los gusanos de los tejidos, en los cuales el aumento<br />
del número de ellos es considerable. Debe destacarse que las<br />
más altas eosinofilias de origen parasitario guardan estrecha relación<br />
con aquellas que se hallan en los tejidos del hospedero.<br />
Entre los nematodos intestinales, la anquilostomosis y la estrongiloidosis<br />
son las que presentan eosinofilias más elevadas.<br />
En el primer caso, la eosinofilia aparece alrededor de una semana<br />
después de la infección y, por consiguiente, durante la migración<br />
de las larvas por el organismo. Cuando hay cuadros<br />
agudos o reinfectados se presentan eosinofilias de hasta 6 000-<br />
7 000 eosinófilos/mm 3 . Algo similar ocurre en la estrongiloidosis,<br />
en cuyos cuadros subagudos se alcanza entre 15 y 40%,<br />
cifras que van decreciendo conforme la infección se hace crónica.<br />
En la ascariasis, cuando el gusano se encuentra en el estado<br />
adulto en el intestino, se puede observar una ligera elevación de<br />
los eosinófilos en un tercio de los casos. Algo similar ocurre en
652 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
la mitad de los pacientes con enterobiasis, en los cuales se encuentra<br />
una eosinofilia también leve, alrededor de 600 eosinófilos/mm<br />
3 . En la tricocefalosis masiva, caracterizada por episodios<br />
disentéricos repetidos, prolapso rectal, anemia y desnutrición, se<br />
presenta una eosinofilia de alrededor de 2 000 eosinófilos/mm 3 .<br />
Otros nematodos intestinales de distribución geográfica limitada,<br />
como especies de Angiostrongylus, Capillaria philippinensis,<br />
especies de Anisakis, también pueden inducir eosinofilias altas.<br />
Del grupo de los cestodos intestinales, la infección provocada<br />
por Taenias (Taenia saginata, T solium y especies de Diphyllobothrium),<br />
provocan una eosinofilia leve o bien no la<br />
producen. Hymenolepis nana, el más pequeño de los cestodos<br />
del intestino del humano y que se observa en los niños principalmente,<br />
evoluciona con una eosinofilia discreta (900 eosinófilos/mm<br />
3 ).<br />
En la cisticercosis no se observa aumento de los eosinófilos<br />
en la sangre periférica; sin embargo, cuando se encuentran uno<br />
o más eosinófilos en el líquido cefalorraquídeo, constituye un<br />
posible signo de sospecha de neurocisticercosis, en especial, si<br />
existe un cuadro clínico e imagenológico (IRM) compatible.<br />
En las trematodiasis intestinales prevalentes en Oriente,<br />
hay un aumento de los eosinófilos, especialmente en la infección<br />
producida por Fasciolopsis buskii.<br />
En conclusión, las eosinofilias más elevadas producidas<br />
por parásitos se van circunscribiendo, fuera de algunas enteroparasitosis,<br />
al grupo de las parasitosis tisulares producidas por<br />
helmintos.<br />
La migración de larvas de nematodos por el organismo<br />
desencadena eosinofilias muy elevadas. Esta migración puede<br />
afectar sobre todo al pulmón, constituyendo el síndrome de<br />
Loeffler, originado por las larvas de parásitos en las que el hombre<br />
es el hospedero principal (A. lumbricoides, A. duodenale, N<br />
americanus y S. stercoralis). Además, el hombre puede ser hospedero<br />
accidental de larvas del áscaris del perro y del gato, las<br />
que provocan granulomas inflamatorios en hígado, pulmón,<br />
ojo, encéfalo, etc., determinando un cuadro de larva migrante<br />
visceral. En estos casos, al síndrome infeccioso y de la hipergammaglobulinemia,<br />
se agrega una eosinofilia periférica, que<br />
alcanza cifras superiores a 8 000 eosinófilos/mm 3 . Esta afección<br />
se presenta con frecuencia en preescolares, constituyendo<br />
una importante causa de eosinofilia en este periodo de la vida.<br />
El examen hematológico de la triquinosis revela una ligera<br />
leucocitosis y una eosinofilia elevada, con eosinófilos juveniles.<br />
Son frecuentes las cifras de 40 a 60% y 4 500 eosinófilos/<br />
mm 3 absolutos.<br />
El quiste hidatídico, a pesar de ser un helminto que se<br />
desarrolla en los tejidos del hombre, no induce una eosinofilia<br />
elevada, se presenta en 30% de los casos y, si existe, no alcanza<br />
cifras superiores al 10 a 20%. Cuando se encuentra una eosinofilia<br />
alta en la hidatidosis, es un signo indicador de complicaciones<br />
del quiste (rotura, vaciamiento a serosas, vía biliar,<br />
etc.). De lo expresado, se puede concluir que la eosinofilia elevada<br />
es un signo de poco valor en la hidatidosis; si se presenta<br />
en un paciente con una tumoración, apoya el diagnóstico, pero<br />
su ausencia no lo invalida.<br />
En las etapas recientes de la filariasis, la eosinofilia muy<br />
elevada constituye un signo frecuente, pero tiende a disminuir<br />
en las etapas tardías de la infección.<br />
En zonas tropicales de Asia, África e Indias Occidentales,<br />
se ha descrito en el hombre el síndrome de eosinofilia tropical,<br />
con un aumento de los eosinófilos hasta de 80% y leucocitosis<br />
de evolución crónica, que se acompañan de fiebre, tos asmatiforme,<br />
urticaria, linfadenitis y esplenomegalia y, en 50% de los<br />
pacientes de hepatomegalia. En los bronquios se halla un infiltrado<br />
celular eosinofílico, asociado a necrosis de los bronquíolos.<br />
En los casos más antiguos, el proceso es irreversible y puede<br />
producir la muerte. En la biopsia de pulmón de estos pacientes<br />
se han identificado microfilarias, las cuales serían responsables<br />
de esta enfermedad.<br />
Los trematodos parásitos del hombre constituyen también<br />
un grupo cuyo cuadro clínico evoluciona con altas eosinofilias.<br />
En los trematodos sanguíneos o esquistosomas (Schistosoma<br />
mansoni, S. haematobium y S. japonicum), el aumento de eosinófilos<br />
ocurre principalmente en las etapas tempranas de la<br />
infección, alcanza su máximo en pleno periodo agudo, para<br />
declinar en las formas crónicas, aunque siempre se encuentran<br />
cifras elevadas. Este mismo fenómeno es válido para los trematodos<br />
del hígado y del pulmón.<br />
En la infección producida por Fasciola hepatica es común<br />
encontrar eosinofilias que sobrepasan 40% ya en la etapa de<br />
invasión del parásito, antes de su ubicación definitiva en los<br />
canalículos biliares.<br />
Algo similar se observa en la clonorquiasis y opistorquiasis,<br />
infecciones que, aunque raras en el continente americano, suelen<br />
encontrarse en los inmigrantes, sobre todo en los orientales.<br />
En los trematodos pulmonares, el cuadro clínico evoluciona<br />
también con una eosinofilia alta, lo cual es de interés en aquellas<br />
zonas geográficas de América en las cuales la paragonimiasis<br />
es endémica (Ecuador y Perú).<br />
En el curso de algunas parasitosis prevalentes en el Oriente,<br />
se describe la meningitis eosinofílica, caracterizada por un<br />
cuadro neurológico debido a la localización errática en el SNC<br />
de helmintos como Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma<br />
spinigerum y Paragonimus westermani. En estos casos, además<br />
de una importante eosinofilia sanguínea se observa en el LCR<br />
una pleocitosis con intensa eosinofilia.<br />
Como ya se comentó, en el LCR de pacientes con neurocisticercosis<br />
también pueden observarse eosinófilos, aunque en<br />
una cantidad menor que en esas parasitosis exóticas.<br />
En infecciones por artrópodos como la sarna y la alergia a<br />
picaduras de insectos, se ha descrito también incremento en los<br />
eosinófilos circulantes de leve a moderada intensidad.<br />
Respecto a cualquier otra parasitosis, hasta aquí no mencionada,<br />
cobran plena vigencia las reglas básicas generales ya<br />
enunciadas: las protozoosis no producen eosinofilia; en cambio,<br />
se presentan en las helmintiasis tisulares del humano. Es<br />
probable que algunas eosinofilias leves se deban a infecciones<br />
subclínicas provocadas por helmintos o por estados larvales de<br />
éstos, o bien de animales domésticos, los cuales en general, son<br />
muy engorrosas en su diagnóstico (cuadro 82-2).
CAPÍTULO 82 Síndrome de hipereosinofilia y parasitosis 653<br />
Diagnóstico y tratamiento<br />
La investigación de una eosinofilia de origen parasitario se efectúa<br />
basándose en los antecedentes clínicos y epidemiológicos<br />
del caso, y en algunas ocasiones en los del grupo con el cual vive<br />
el enfermo (brotes epidémicos familiares de triquinosis, fascioliasis,<br />
etc.), son útiles las costumbres y hábitos alimentarios, la<br />
existencia de cachorros en el hogar, la presencia de diarrea, cuadros<br />
pulmonares asmatiformes recidivantes, etcétera.<br />
Estudios practicados a una población con eosinofilia del<br />
área oriente de Santiago de Chile, demostraron que las enteroparasitosis<br />
son responsables de 45% de las eosinofilias en niños.<br />
De éstas, Enterobius vermicularis fue demostrado en 25.8% de<br />
los casos, los histoparásitos en 34.8% de las consultas, y la infección<br />
que con mayor frecuencia se encontró fue larva migrante<br />
visceral, con 20% de los casos. Este mismo agente se halló en<br />
20% de los pacientes asmáticos, en tanto que tan sólo en 8.8%<br />
de la población presuntamente sana.<br />
La magnitud de las eosinofilias orienta hacia su origen parasitario.<br />
Así, la larva migrante visceral, isosporosis, distomatosis<br />
y triquinosis cursan con las eosinofilias de origen parasitario<br />
más elevadas (promedios de 4 500 eosinófilos/mm 3 ).<br />
Una vez orientados por los antecedentes clínicos y epidemiológicos,<br />
la magnitud de la eosinofilia y el examen físico, se<br />
procede a su investigación, por regla general se práctica un estudio<br />
seriado de las deposiciones, prueba de Graham y reacciones<br />
serológicas o bien reacción de la polimerasa en cadena, para<br />
poder dar un informe global de la posible causa parasitaria de<br />
la eosinofilia. Una vez encontrado el agente parasitario, se debe<br />
proceder a tratar, controlando al paciente con hemogramas periódicos,<br />
exámenes coproparasitológicos, prueba de Graham y<br />
serologías específicas o bien PCR para asegurar la cura parasitológica,<br />
que en estos casos redundará en la normalización de los<br />
eosinófilos circulantes, puesto que cada vez hay mayores evidencias<br />
de que la elevación sostenida de estas células en el organismo<br />
sería nociva para algunos parénquimas.<br />
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Capítulo<br />
83<br />
Síndrome infeccioso<br />
y parasitosis*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Uno de los pilares del síndrome infeccioso es la fiebre; sin embargo,<br />
existe una serie de etiologías no infecciosas que originan<br />
fiebre: neoplasias, enfermedades inmunológicas, colagenosis,<br />
enfermedades endocrinas, enfermedades de la sangre, hipersensibilidad<br />
a fármacos, deshidratación, etcétera.<br />
En los cuadros infecciosos producidos por bacterias y virus,<br />
el médico siempre considera estas etiologías como primera<br />
causa de la fiebre. En cambio, las parasitosis por lo general<br />
no causan fiebre, sino cuadros crónicos, pero existe un grupo<br />
de enfermedades parasitarias que pueden originar fiebre o febrículas.<br />
Las parasitosis del tubo digestivo no producen un síndrome<br />
infeccioso en las personas inmunocompetentes, excepto<br />
amebiasis e isosporiasis. En pacientes inmunosuprimidos los<br />
coccidios Cryptosporidium hominis y C. parvum, especies de<br />
Microsporidium, Ciclospora cayetanensis, Cystoisospora belli y<br />
Sarcocystis bovi hominis y S. sui hominis, provocan un tardío<br />
síndrome febril. Además, G. lamblia, Blastocystis hominis y Balantidium<br />
coli, pueden originar fiebre en estas personas. En general,<br />
los parásitos de los tejidos y de la sangre son los que habitualmente<br />
originan un síndrome infeccioso.<br />
Las parasitosis que pueden originar un síndrome infeccioso<br />
se describen en el cuadro 83-1.<br />
Amebiasis<br />
En la disentería amebiana puede aparecer fiebre, pero de menor<br />
magnitud (37.5-38°C) que en la disentería bacilar; en esta última,<br />
la fiebre es alta y se sostiene durante la enfermedad. Cuando<br />
E. histolytica compromete la serosa, en especial cuando se<br />
perfora el intestino grueso, se presentan los signos y síntomas<br />
de una peritonitis con fiebre alta.<br />
En la amebiasis extraintestinal, sobre todo en la localización<br />
hepática, el mal llamado “absceso hepático amebiano”, ya<br />
que no hay piocitos, sino sólo tejido hepático necrosado, sangre<br />
y amebas, los pacientes presentan fiebre sostenida, hepatomegalia<br />
dolorosa y leucocitosis con desviación a la izquierda.<br />
Cuando el absceso está bien constituido, la sintomatología se<br />
mantiene y al agregarse una infección bacteriana la fiebre alcanza<br />
niveles más elevados. En ocasiones el absceso se presenta sin<br />
las características señaladas, en estos casos los pacientes presentan<br />
un aspecto intoxicado con dolor espontáneo en el hipocondrio<br />
derecho, o al comprimir la parrilla costal, muchas veces sin<br />
hepatomegalia, sin fiebre o presentando sólo febrículas.<br />
El diagnóstico diferencial de estos casos es difícil. Cuando<br />
el absceso hepático por contigüidad llega al pulmón o pleura,<br />
se origina un absceso pulmonar o un derrame pleural (véase<br />
capítulo 16, Amebiasis). 2,3,4,12<br />
Amebas de vida libre<br />
Las personas inmunocompetentes después de bañarse en lagos<br />
o pozas que están a la orilla de ríos, pueden presentar una meningoencefalitis<br />
supurada, es decir, presentan un síndrome de<br />
hipertensión endocraneal e irritación meníngea: cefalea, vómito<br />
explosivo, fiebre, rigidez de nuca, Kernig-Brudzinsky, etc.,<br />
con líquido cefalorraquídeo (LCR) purulento. El cuadro no<br />
responde a la terapia habitual de la meningitis supurada. A veces<br />
los antecedentes epidemiológicos orientan al diagnóstico y<br />
se pueden observar trofozoítos de especies de Naegleria en el<br />
LCR, las que se exflagelan colocadas en suero fisiológico (véase<br />
capítulo 46).<br />
En individuos inmunosuprimidos, especies de Acanthamoeba<br />
y Balamuthia mandrilaris a partir de focos pulmonares la<br />
primera y cutáneos la segunda, producen encefalitis granulomatosa.<br />
Los pacientes presentan cefalea, alteración de la personalidad,<br />
febrículas, convulsiones y alteraciones de la conciencia. El<br />
LCR es turbio, con predominio de los linfocitos sobre los polimorfonucleares.<br />
El diagnóstico se debe sospechar en pacientes<br />
inmunosuprimidos que en la tomografía axial computarizada<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
655
656 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
(TAC) o imagen por resonancia magnética (IRM) presentan<br />
granulomas cerebrales. El diagnóstico diferencial se debe plantear<br />
con todas las etiologías que pueden originar granulomas<br />
cerebrales en este tipo de pacientes, en especial toxoplasmosis,<br />
lesiones micóticas, tuberculosis, etc. El diagnóstico se confirma<br />
por el hallazgo de las amebas en biopsias cerebrales o por reacción<br />
en cadena de la polimerasa (PCR) en ese material. 5,7<br />
Balantidiasis<br />
En la disentería por B. coli se presenta fiebre, al igual que en las<br />
perforaciones del intestino grueso por esta parasitosis.<br />
Cistoisosporiasis, ciclosporiasis,<br />
criptosporidiasis, sarcocistosis<br />
y microsporidiasis<br />
En pacientes inmunocompetentes Cystoisospora belli, Cyclospora<br />
cayetanensis, Cryptosporidium hominis, C. parvum, Sarcocystis<br />
bovi hominis y S. sui hominis, originan fiebre entre 37.5-38°C<br />
al comienzo de la diarrea, después la fiebre cesa y la diarrea<br />
lientérica se mantiene por un tiempo, ya que el cuadro es autolimitado.<br />
En personas inmunodeprimidas la diarrea es más intensa,<br />
al igual que la fiebre persistente que contribuye a precipitar<br />
la muerte de los pacientes.<br />
Los microsporidios afectan a personas inmunodeprimidas,<br />
especialmente con SIDA. Encephalitozoon intestinalis y Enterocytozoon<br />
bieneusi son los más importantes; por lo general producen<br />
cuadros diarreicos con fiebre persistente en estos pacientes.<br />
Especies de Pleistophora originan miositis febriles generalizadas<br />
en pacientes con SIDA (véase capítulo 84).<br />
Leishmaniasis<br />
La forma visceral o kala-azar producido por Leishmania donovani,<br />
L. infantum y L. chagasi, presenta un síndrome infeccioso<br />
con hepatosplenomegalia, sobre todo en personas inmunodeprimidas.<br />
Las otras formas de leishmaniasis: cutánea, cutáneo<br />
mucosa y cutáneo difusa, por lo general no producen un síndrome<br />
febril.<br />
Enfermedad de Chagas<br />
En el periodo agudo existe un síndrome infeccioso con fiebre,<br />
astenia, adinamia, malestar general y la lesión de “puerta de<br />
entrada”, complejo oftalmoganglionar: signo de Romaña o<br />
chagoma de inoculación. En ocasiones hay miocarditis, meningitis<br />
o encefalitis. La fiebre puede durar días o semanas.<br />
En el periodo subagudo, la sintomatología descrita disminuye,<br />
pero persisten febrículas, micropoliadenopatías generalizadas<br />
y hepatosplenomegalia. En el periodo crónico de la parasitosis,<br />
al igual que en las formas congénitas, por lo general no<br />
se presenta fiebre.<br />
Tripanosomiasis africanas<br />
Las formas agudas por Trypanosoma brucei rhodesiense se presentan<br />
en África del este. Los enfermos presentan un síndrome<br />
infeccioso, astenia, adinamia y compromiso del estado general.<br />
Las formas crónicas de África occidental presentan el cuadro<br />
típico de “enfermedad del sueño”, con letargo, progresión y<br />
accesos febriles irregulares que provocan la muerte si no se tratan<br />
a tiempo. 6,13,15,16 Es importante mencionar que existen<br />
casos asintomáticos de enfermedad del sueño en África del este<br />
y en África occidental. 17<br />
Paludismo (malaria)<br />
La fiebre es el sistema principal de esta zoonosis. La ley de Golgi<br />
señala que se produce una crisis febril cada 48 h (terciaria) en<br />
P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y cada 78 (cuartana) en P.<br />
malariae, coincidiendo el alza térmica con la rotura sincrónica<br />
de los glóbulos rojos por esquizontes. Los accesos febriles comienzan<br />
con una intensa sensación de frío, castañeteo de dientes,<br />
escalofríos, palidez. Después de un tiempo variable, por lo<br />
general 1 h, la temperatura sube a 39.5-40°C, acompañada de<br />
rubicundez, náuseas y vómito. Después viene el periodo de descenso<br />
de la temperatura con abundante transpiración (que<br />
moja las sábanas), y las personas agotadas caen en un sueño<br />
profundo. Cada crisis febril dura de 6 a 8 h. Los pacientes se<br />
sienten mejor entre los accesos febriles, siempre débiles, dependiendo<br />
esto último de la intensidad de la anemia que presentan.<br />
Las crisis febriles duran semanas o meses, decreciendo después<br />
hasta desaparecer.<br />
Al inicio de la parasitosis se puede desarrollar una fiebre<br />
continua por infecciones mixtas de varias especies de plasmodios,<br />
posteriormente, al prevalecer una especie, se presentan las<br />
crisis típicas de terciaria o cuartana.<br />
En el paludismo grave por anemia intensa (hematócrito<br />
inferior a 15% o hemoglobina inferior a 5 g/dl), carga parasitaria<br />
elevada (más de 50 000 parásitos por mm 3 ), alteraciones<br />
del equilibrio ácido-base, hipoglucemia (menos de 40 ml/dl),<br />
compromiso renal o del SNC, edema pulmonar, hemoglobinuria,<br />
choque, etc., la fiebre es elevada y se mantiene sobre<br />
40.5°C. 16<br />
Es importante señalar que los pacientes infectados con P.<br />
malariae pueden presentar recurrencias de la infección varios<br />
años después de haber abandonado la zona malárica. 18<br />
Toxoplasmosis<br />
En esta zoonosis la fiebre se presenta en las formas agudas generalizadas<br />
de muy escasa frecuencia y en las meningoencefalitis.<br />
14,16 La forma ganglionar cursa con un síndrome infeccioso<br />
en 50% de los casos. Los pacientes presentan febrículas o fiebre<br />
de 38.5°C, ganglios aumentados de volumen, no adheridos en<br />
planos profundos ni superficiales, no confluentes, ni fistulizados,<br />
indoloros o poco sensibles, localizados en el cuello y base
CAPÍTULO 83 Síndrome infeccioso y parasitosis 657<br />
del cráneo y a veces generalizados. El cuadro clínico puede durar<br />
semanas a meses y recurrir (véase capítulo 45).<br />
Las formas congénitas no desarrollan fiebre. En pacientes<br />
inmunosuprimidos, la toxoplasmosis presenta un síndrome infeccioso,<br />
tanto en las reactivaciones como en las primoinfecciones<br />
(véase capítulo 84).<br />
Neumocistosis<br />
La neumonitis intersticial por Pneumocystis jiroveci (tal vez un<br />
hongo), que afecta a personas inmunodeprimidas, se presenta<br />
en individuos con y sin SIDA. En ambos casos hay un síndrome<br />
infeccioso con compromiso pulmonar; éste es de comienzo<br />
insidioso, con lento compromiso del estado general, fiebre de<br />
varias semanas en los pacientes con SIDA y en los inmunosuprimidos<br />
por otras causas, el inicio es más brusco, la fiebre más<br />
elevada y mayor el compromiso pulmonar.<br />
Esquistosomiasis<br />
En el periodo de invasión el paciente presenta un síndrome<br />
infeccioso con fiebre, compromiso del estado general, tos, crisis<br />
asmáticas (síndrome de Katayama) e hipereosinofilia. En el periodo<br />
de estado que se presenta 6-8 semanas después de la infección,<br />
por lo general no presenta fiebre, pero sí signos y síntomas<br />
según la localización de los esquistosomas. Los signos<br />
intestinales corresponden a: diarrea, diarrea con sangre y disentería<br />
(S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi); los<br />
urinarios, cistitis y hematuria (S. haematobium).<br />
Los huevos de esquistosomas vía circulación llegan al hígado<br />
o vejiga urinaria donde forman granulomas. Las reinfecciones<br />
continuas perpetúan la infección, y los granulomas hepáticos<br />
y vesiculares son reemplazados por tejido fibroso. Una de<br />
las causas importantes de fibrosis hepática e hipertensión portal<br />
en Brasil es S. mansoni. Lo mismo sucede con S. japonicum y S.<br />
mekongi en Asia; 5 esta patología se desarrolla sin fiebre, excepto<br />
cuando se complica.<br />
Fascioliasis<br />
En el periodo de invasión o agudo, cuando las formas juveniles<br />
de Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, especies de Opisthorchis<br />
rompen la cápsula de Glisson e invaden el parénquima hepático,<br />
se origina fiebre de diversa magnitud, hepatomegalia y dolor<br />
tipo cólico o sostenido en hipocondrio derecho o en franja<br />
en el tercio superior del abdomen e hipereosinofilia. En el periodo<br />
crónico o de estado con fasciolas adultas en vía biliar se<br />
desarrolla fiebre o febrículas, hepatomegalia sensible, leucocitosis<br />
e hipereosinofilia.<br />
Filariasis<br />
En la infección por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori,<br />
es decir, en las filariasis linfáticas, se desarrolla fiebre, linfangitis<br />
del escroto, del miembro, hidrocele, linfoedema del miembro<br />
con adenopatías satélites, elefantiasis e hipereosinofilia.<br />
Larva migrante visceral<br />
Cuando una persona, sobre todo un niño, manipula tierra contaminada<br />
con heces de perros o gatos infectados con Toxocara<br />
canis o T. cati o ingiere alimentos o agua contaminadas con<br />
huevos larvados de estos parásitos, en el intestino las larvas resultantes<br />
hacen una migración tisular similar al ciclo normal<br />
que realizan en los hospederos habituales. Como la gente no es<br />
el hospedero habitual, la inmunidad, en especial la celular, confina<br />
estas larvas al hígado, pulmón o al ojo, donde se originan<br />
granulomas. La localización hepática y pulmonar producen fiebre,<br />
hepatomegalia la primera, tos y signos clínicos y radiológicos<br />
de infiltración pulmonar, la segunda; ambas desarrollan<br />
una hipereosinofilia. La localización ocular se sospecha por alteraciones<br />
que se observan en el fondo de ojo y la eosinofilia<br />
(véase capítulo 58).<br />
Síndrome de Loeffler<br />
Cuando las larvas de Ascaris lumbricoides, Necator americanus,<br />
Ancylostoma duodenale y Strongyloides stercoralis pasan desde el<br />
tubo digestivo a la circulación, deben pasar por los pulmones,<br />
donde mudan varias veces antes de alcanzar su hábitat definitivo,<br />
que es el intestino delgado del hombre, es decir, cuando realizan<br />
el ciclo de Looss, en ocasiones provocan sintomatología que corresponde<br />
al síndrome de Loeffler, en este caso de origen parasitario.<br />
Este síndrome se caracteriza por fiebre, signos y síntomas<br />
respiratorios y eosinofilia. La fiebre por lo general es elevada, los<br />
signos pulmonares son escasos, cambiantes y fugaces, contrastan<br />
con los hallazgos radiológicos que demuestran infiltrados migratorios<br />
importantes. El ciclo de Looss es un paso obligatorio de<br />
las larvas de los nematodos antes señalados; en cambio, el síndrome<br />
de Loeffler de etiología parasitaria es raro de observar.<br />
Trichinelosis o triquinosis<br />
Trichinella spiralis y las otras especies de triquinelas que parasitan<br />
al humano causan un cuadro agudo donde el síndrome infeccioso<br />
es el pilar de la sintomatología; por lo general inicia<br />
con fiebre, astenia, adinamia, cefalea, compromiso del estado<br />
general y eosinofilia. En el periodo de estado hay fiebre en 90%<br />
de los casos, mialgias, edema palpebral, bilateral, quemosis y<br />
eosinofilia. El síndrome febril se debe al estado toxialérgico originado<br />
por la destrucción de Trichenella en la sangre y tejidos,<br />
posteriormente por la destrucción de las fibras musculares al<br />
enquistarse las larvas en la musculatura esquelética.<br />
Angiostrongiliasis<br />
Angiostrongylus costaricensis causa angiostrongiliasis abdominal,<br />
que en la etapa aguda provoca fiebre y dolor en fosa iliaca y
658 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
flanco derecho, leucocitosis y eosinofilia. En la fase crónica se<br />
puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho del<br />
abdomen, y los pacientes presentan febrículas, leucocitosis y<br />
eosinofilia.<br />
Angiostrongylus cantonensis produce la angiostrongiliasis<br />
del sistema nervioso central. Los pacientes presentan meningitis<br />
eosinofílica, fiebre, síndrome meníngeo y aumento de los<br />
eosinófilos en sangre y en el LCR.<br />
Capilariasis<br />
Capillaria hepatica, nematodo común de la rata que rara vez<br />
infecta a las personas. Cuando esto sucede, las personas presentan<br />
fiebre, sensibilidad en el cuadrante superior del abdomen,<br />
leucocitosis y eosinofilia. Por lo general, el diagnóstico se realiza<br />
en material de biopsia al encontrar granulomas hepáticos<br />
que contienen los huevos característicos de esta parasitosis.<br />
1,9,10,11<br />
Capillaria aerophyla es un nematodo común de mamíferos<br />
carnívoros y omnívoros. La infección humana es excepcional, y<br />
cuando se produce los individuos presentan fiebre, tos, crisis<br />
asmáticas y eosinofilia.<br />
Pentastomiasis<br />
La infección de las personas por larvas pentastómidas origina<br />
granulomas en diversos parénquimas: hígado, pulmón y a veces<br />
en el peritoneo, los cuales provocan fiebre alta (véase capítulo<br />
64). 8<br />
Complicaciones por protozoos<br />
y helmintos<br />
Tanto E. histolytica como B. coli pueden originar peritonitis por<br />
perforación intestinal, entidad que provoca fiebre sostenida. Al<br />
presentar un quiste hidatídico una solución de continuidad se<br />
puede infectar, y los pacientes presentan síntomas y signos de<br />
un absceso. La obstrucción del intestino delgado por A. lumbricoides<br />
origina un síndrome febril, y los signos y síntomas de un<br />
síndrome de obstrucción intestinal. La obstrucción del colédoco<br />
por este parásito provoca una angiocolitis por el arrastre y/o<br />
la penetración de gérmenes desde el intestino. La penetración<br />
de A. lumbricoides al apéndice puede desencadenar una apendicitis<br />
al provocar una reacción Sanarelli-Schwartzman. 2,10<br />
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11. Mehlhorn H. Encyclopedic Reference of Parasitology.<br />
2 a ed. Springer. Disease. Treatment-Therapy, 678. 2000.<br />
12. Miyagawa T, Mochizuki Y, Nakahara Y et al. Two<br />
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2010.<br />
13. Najarian H. Parasitología Médica. Interamericana, 150.<br />
1969.<br />
14. Pergola G, Cascone A, Russo M. Acute pericarditis and<br />
myocarditis by Toxoplasma gondii in an immunocompetent<br />
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Guanabara Koogan. 1982.<br />
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17. Sternberg J, Maclean L. A spectrum of disease in Human<br />
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of virulence. Parasitology; 21:1-9. 2010.<br />
18. World Health Organization. Malaria Diagnosis New<br />
Perspectives WHO/MAL/1091, 2000.
Capítulo<br />
84<br />
Síndrome de inmunosupresión<br />
adquirida y parasitosis*<br />
Ricardo Dantas • Andrea Baptista • Sergio Cimerman<br />
Las transformaciones demográficas ambientales y sociales que<br />
ocurren en el mundo ofrecen condiciones para la continua aparición<br />
de nuevas formas de expresión de enfermedades ya conocidas,<br />
y para el surgimiento de otras nuevas. 80 Este hecho impulsa<br />
el permanente fortalecimiento de una red de vigilancia<br />
epidemiológica que incorpore a hospitales de referencia para<br />
enfermedades transmisibles y unidades hospitalarias centradas<br />
en la atención ambulatoria y de urgencias, a laboratorios de<br />
salud pública y centros de salud con capacidad de vigilar los<br />
perfiles epidemiológicos y sus alteraciones, detectando con<br />
oportunidad, investigando y adaptando medidas eficaces de<br />
prevención y control. 54<br />
Varios patógenos tropicales son agentes de infecciones<br />
oportunistas en el contexto de la infección por el virus de la<br />
inmunodeficiencia humana (HIV). 80 Las manifestaciones clínicas<br />
de la infección por HIV en la mayor parte de las regiones<br />
tropicales se caracteriza por alta prevalencia de tuberculosis,<br />
que es la infección oportunista más importante en estos pacientes,<br />
diarrea crónica, fiebre crónica sin causa aparente, debilidad<br />
y enfermedades pulmonares. La contribución de los parásitos<br />
tropicales en ese conjunto se desconoce. Sin embargo, la sutileza<br />
de las interacciones parásito-hospedero, dificultades diagnósticas,<br />
falta de focalización en investigaciones específicas sobre<br />
el tema contribuyen a la carencia de datos que permitan<br />
obtener evidencias consistentes sobre su efecto. 43 Son complejas<br />
las interacciones entre HIV y los agentes parasitarios, ya que<br />
cada patógeno tiene potencial para modificar la epidemiología,<br />
historia natural, así como la respuesta terapéutica de uno u<br />
otro. 44<br />
Paludismo (malaria)<br />
La malaria es una infección aguda, a veces crónica, producida<br />
por protozoos del género Plasmodium. Se caracteriza en la clínica<br />
por ciclos de escalofríos, fiebre alta y sudoración excesiva.<br />
La enfermedad es de distribución universal, incapacita y mata a<br />
más personas que cualquier otra enfermedad parasitaria en el<br />
mundo. Existe en más de 90 países o territorios, y 90% de los<br />
casos se localiza en la región subsahariana de África y el porcentaje<br />
restante en Asia y América. Dos tercios de los enfermos en<br />
América se producen en la cuenca amazónica. 16<br />
Cuatro especies de Plasmodium producen el paludismo<br />
humano: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium<br />
malariae y Plasmodium ovale. La infección por P. falciparum<br />
existe en regiones tropicales de todo el mundo. P. vivax se<br />
desarrolla tanto en zonas tropicales como en zonas templadas.<br />
P. malariae existe en todo el mundo, pero su frecuencia es menor<br />
que P. falciparum y P. vivax. P. ovale es el menos frecuente<br />
de los plasmodios, la mayoría de los casos se produce en África<br />
occidental, India y Sudamérica. Hasta la fecha no se ha encontrado<br />
en Brasil. 23,39,50<br />
El proceso de invasión es complejo y depende de los organelos<br />
de los merozoítos (micronemas y roptrias) que excretan<br />
proteínas específicas que tiene una función en varias etapas de<br />
este proceso. 10,55 Las especies de Plasmodium difieren también<br />
en relación con la interacción de los merozoítos con los eritrocitos.<br />
P. falciparum invade eritrocitos de todas las edades, en<br />
cambio, P. vivax sólo a reticulocitos. En P. vivax, la unión y la<br />
posterior invasión de los merozoítos son mediados por interacción<br />
de proteínas de la superficie de la membrana celular P. vivax<br />
Reticulocyte-Binding Proteins (PvRBP1) 29 y P. vivax Duffy<br />
Binding Proteins (PvDBP). 27 Este plasmodio es capaz de invadir<br />
sólo a reticulocitos, que expresan en su superficie el determinante<br />
antigénico del grupo sanguíneo Duffy, aunque estudios<br />
en Brasil 9 y África sugieren que este parásito puede invadir<br />
eritrocitos sin la expresión de este antígeno. 70<br />
Los merozoítos de P. falciparum invaden los eritrocitos por<br />
medio de múltiples interacciones. En su superficie, diversas<br />
moléculas son capaces de ejercer el papel de los ligantes a receptores<br />
eritrocitarios, 10 como la EBA-175, BAEBL (EBA-140),<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
659
660 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
JESEBL (EBA-181), EBL-1 y PEBL (EBA-165), son expresadas<br />
en la superficie de la membrana celular de los merozoítos, 62<br />
P. falciparum puede utilizar diversos receptores que existen en la<br />
superficie de los glóbulos rojos para invadirlos, como la glucoforina<br />
A del sistema sanguíneo MNS, tal vez el receptor principal,<br />
24 la glucoforina B del mismo sistema de grupo sanguíneo<br />
y glucoforina C del grupo sanguíneo Gerbich. 52<br />
La inmunidad adquirida tiene una función importante en<br />
la desaparición de parásitos resistentes a los antipalúdicos, 36<br />
también se ha observado una asociación positiva entre la infección<br />
por el HIV y el aumento en las reinfecciones después de<br />
una terapia efectiva. 42 En regiones de transmisión estable del<br />
paludismo, la infección por el HIV puede ser un factor de riesgo<br />
para el paludismo grave en personas de diferente edad. 13 La<br />
infección por HIV parece alterar el valor predictivo de la fiebre<br />
en el diagnóstico empírico del paludismo. Además, infecciones<br />
por P. falciparum pueden estar asociadas con un aumento de la<br />
carga viral en sangre periférica y de la placenta. 43,44<br />
Estudios recientes han demostrado que los inhibidores de<br />
la proteasa del HIV tienen un efecto inhibitorio tanto en los<br />
eritrocíticos de P. falciparum in vitro como en los glóbulos rojos<br />
del parásito del roedor P. chabaudi in vivo. 38 En África se demostró<br />
que la infección por HIV en niños y la coinfección materna<br />
HIV/paludismo placentaria no influye en la respuesta de<br />
anticuerpos a los antígenos de la membrana apical (AMA-1),<br />
EBA-175 proteína circumporozoítica (CSP), proteína de superficie<br />
del merozoíto (MSP-2) y proteínas asociadas a las roptrias<br />
(RAP-1). Además, los anticuerpos antipalúdicos rara vez constituyen<br />
una asociación protectora de la morbilidad de los niños<br />
y no son marcadores de exposición a paludismo ni del riesgo de<br />
infección. 60 Estudios efectuados en diferentes regiones de África,<br />
evaluando el impacto del tratamiento preventivo intermitente<br />
con sulfadoxina-pirimetamina durante el embarazo en<br />
relación con la transmisión vertical de HIV en las mujeres con<br />
paludismo, evidenciaron resultados contradictorios de su impacto<br />
en la transmisión congénita del SIDA. 59 Por otra parte,<br />
una investigación señala que esta coinfección puede originar<br />
pérdida de peso del recién nacido, nacimiento prematuro y<br />
mortalidad posnatal. 76 En Brasil, estudios de geoprocesamiento<br />
señalan que la expansión del SIDA hacia áreas ubicadas en el<br />
centro occidental y norte del país están relacionadas con las<br />
rutas del tráfico de cocaína, y que los usuarios de fármacos endovenosos<br />
tienen un rol fundamental en la diseminación de<br />
esta coinfección y en el desarrollo de cepas de Plasmodium resistentes<br />
a la terapia en esa población. 3<br />
Toxoplasmosis<br />
Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular cuya infección<br />
humana se produce por la ingestión de ooquistes eliminados<br />
por heces de gatos y otros felinos infectados, y que pueden permanecer<br />
viables por largo tiempo, lo que hace probable la infección<br />
por la inhalación de polvo contaminado. La infección<br />
se puede adquirir también por el consumo de carnes mal cocidas<br />
con quistes con bradizoítos del parásito. 37 Cuando son digeridos<br />
liberan esporozoítos o taquizoítos del parásito que penetran<br />
las células del hospedero donde se reproducen, y más<br />
tarde se diseminan por vía hematógena localizándose en diversos<br />
órganos y tejidos. La transmisión se origina además por<br />
medio de trasplantes de órganos de donadores positivos y receptores<br />
seronegativos. De mayor importancia clínica es la<br />
transmisión congénita y la infección fetal. Embarazadas con<br />
infección crónica por T. gondii no transmiten la infección a sus<br />
hijos; las embarazadas que adquieren la infección, primoinfección,<br />
durante la gestación presentan un alto riesgo. 6 La resistencia<br />
a la infección por T. gondii se debe a la inmunidad innata<br />
o inespecífica y a la inmunidad adquirida por células<br />
sensibilizadas y citocinas y a la inmunidad humoral mediada<br />
por anticuerpos específicos. La inmunidad contra T. gondii por<br />
lo general no afecta al hospedero debido a mecanismos de inmunorregulación.<br />
La activación de la respuesta inmune permite<br />
la supervivencia de T. gondii en el hospedero bajo la forma de<br />
bradizoítos, que permanecen aislados del sistema inmune, ya<br />
que se encuentran dentro de los quistes residuales en estado de<br />
latencia. Si bien los bradizoítos permanecen latentes, la persistencia<br />
de la inmunidad es necesaria para evitar una reemergencia<br />
con taquizoítos. 72<br />
Gracias a la incorporación del tratamiento retroviral<br />
(HAART), el curso natural de la infección por HIV ha cambiado,<br />
y las infecciones oportunistas, aun la toxoplasmosis, han<br />
disminuido y modificado su presentación, brotes e incidencia.<br />
Por otra parte, la encefalitis producida por T. gondii (TE)<br />
es la principal causa de morbimortalidad en zonas con recursos<br />
financieros escasos y constituye una complicación neurológica<br />
común en los países con limitaciones para la aplicación de<br />
HAART y tratamiento profiláctico efectivo. La mayoría de las<br />
toxoplasmosis en pacientes inmunocomprometidos afecta el<br />
cerebro y la TE es la forma más común de presentación en pacientes<br />
con o sin SIDA. 15 Una investigación de casos control<br />
realizada en un hospital escuela del sureste de Brasil para identificar<br />
los factores de riesgo de TE en pacientes infectados por<br />
virus de SIDA y toxoplasmosis, señala que las concentraciones<br />
bajas de linfocitos CD4 y la falta de terapia profiláctica fueron<br />
los factores más importantes observados. En una maternidad<br />
del sur de Brasil se verificó que las mujeres grávidas infectadas<br />
con el HIV presentaron altos valores de anticuerpos IgG, pero<br />
este factor no aumentó el riesgo de transmisión congénita. 49<br />
Adicionalmente, se ha demostrado un bajo riesgo de TE<br />
0.33%, en pacientes con HIV internados en un hospital de<br />
Sudáfrica. 35 Por otra parte, en la República Checa en una población<br />
infectada por el HIV, se observó un predominio de bajos<br />
y estables valores de IgG y que la seropositividad de IgM<br />
sólo se presentó en 1.6% (10/626), dos pacientes presentaron<br />
toxoplasmosis cerebral (TC), siete una infección latente y uno<br />
seroconversión. El riesgo de TC fue 6.84. 51<br />
Tripanosomiasis americana<br />
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana se extiende<br />
desde el sur de EUA hasta Argentina. Datos recientes
CAPÍTULO 84 Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis 661<br />
señalan que existen de 8-10 millones de personas infectadas<br />
con T. cruzi en los países latinoamericanos. La enfermedad de<br />
Chagas es producida por el protozoo flagelado T. cruzi, y se<br />
transmite en condiciones naturales, al hospedero humano, fundamentalmente<br />
por la deyección de insectos del género Triatoma,<br />
Panstrongylus y Rhodnius o por transfusión sanguínea, por<br />
vía congénita, vía oral y con menor frecuencia por accidentes<br />
de laboratorio. 22 T. cruzi infecta mamíferos de pequeño y mediano<br />
portes. Las características regionales del espectro clínico<br />
de la enfermedad de Chagas podrían estar relacionadas con diferente<br />
tropismo celular de las cepas locales del parásito, pero<br />
faltan datos concluyentes al respecto. 21<br />
La evolución clínica es variable, con una fase aguda, por lo<br />
general asintomática o presentando síntomas y signos inespecíficos.<br />
Después de la fase aguda se puede presentar una forma<br />
crónica indeterminada que cursa en forma asintomática. Alrededor<br />
de 1/3 de los pacientes que presentan la fase crónica desarrollan<br />
la forma cardiaca, cuya manifestación clínica más relevante<br />
es la insuficiencia cardiaca congestiva, acompañada de<br />
alteraciones electrocardiográficas (megacardio chagásico). Una<br />
proporción menor presenta lesiones del tubo digestivo, megacolon<br />
y megaesófago chagásico. La mayor causa de morbilidad<br />
y mortalidad en la enfermedad de Chagas es la cardiopatía inflamatoria<br />
crónica.<br />
En América Latina, la presencia de SIDA asociado a migraciones<br />
de pacientes con enfermedad de Chagas de áreas rurales<br />
a centros urbanos, aumenta en forma considerable el riesgo<br />
de coinfección. Es conocido el carácter oportunista de la<br />
enfermedad de Chagas en el SIDA, principalmente la reactivación<br />
de la infección crónica que sucede en las personas con niveles<br />
de linfocitos TCD4 inferior a 200 células/mm 3 . 71 Esta<br />
reactivación se presenta como una meningoencefalitis aguda<br />
grave, con gran cantidad de parásitos en la sangre y en el líquido<br />
cefalorraquídeo. 2 Se ha atribuido este proceso a subpoblaciones<br />
de cepas neurotrópicas de T. cruzi. 48 Los casos de<br />
infección sin compromiso del SNC se deben a procesos inmunológicos<br />
celulares y humorales que controlan al parásito. La<br />
distinción entre la reactivación por HIV de la forma crónica de<br />
la enfermedad de Chagas y esta última, se puede realizar mediante<br />
la parasitemia. Alta en el primer caso y baja en el segundo;<br />
sin importar la reactivación clínica, el portador de HIV<br />
presenta parasitemias más altas que el paciente con enfermedad<br />
de Chagas serológicamente negativo para ese virus. 78 En algunos<br />
pacientes con enfermedad de Chagas crónica y coinfectados<br />
con HIV se origina una miocarditis aguda por la reactivación<br />
de la infección por T. cruzi.<br />
Leishmaniasis<br />
La leishmaniasis es un complejo de enfermedades que afecta a<br />
varios hospederos vertebrados, incluyendo al hombre. Es producida<br />
por diversas especies parasitarias del género Leishmania.<br />
Las leishmanias son protozoos digénicos que presentan tres formas:<br />
promastigota, paramastigota y amastigota. Las primeras<br />
con flagelos, adheridas por lo general al tracto digestivo de invertebrados,<br />
y las últimas intracelulares, sin flagelo libre. En el<br />
Nuevo Mundo, diversos mamíferos silvestres son los reservorios<br />
naturales, y varias especies de Flebotomus son los vectores<br />
biológicos de esta parasitosis. La mayoría de las infecciones humanas<br />
se relacionan con hábitos y actividades de personas que<br />
exploran o viven en bosques. La leishmaniasis puede presentarse<br />
como forma tegumentaria o forma visceral. La primera presenta<br />
varias formas clínicas que se pueden agrupar en: leishmaniasis<br />
cutánea, cutáneo-mucosa y cutáneo-difusa. 17<br />
En América del Sur, la leishmaniasis tegumentaria es importante<br />
por presentar cronicidad, latencia y por desarrollar<br />
metástasis que origina cuadros desfigurantes. Estas lesiones<br />
pueden deberse a una infección recurrente, cuyo origen puede<br />
ser una reactivación de una primoinfección seguida de un largo<br />
periodo de latencia o de una reinfección. En esta última situación<br />
las cepas aisladas al inicio y en la fase recurrente son diferentes<br />
y más difíciles de ser tratadas por surgir como consecuencia<br />
de estados de inmunodeficiencia. 4 Pocos casos de esta<br />
forma en pacientes portadores de HIV han sido descritos. 43 La<br />
leishmaniasis visceral o kala-azar es una parasitosis originada<br />
por protozoarios del complejo Leishmania donovani en África,<br />
Europa, Asia y en el continente americano. 53 Por lo general, se<br />
produce después de una infección inaparente u oligosintomática<br />
que evoluciona hacia una enfermedad crónica grave de alta<br />
letalidad si no se trata, provoca la muerte después de algunos<br />
años.<br />
La leishmaniasis es la segunda infección oportunista más<br />
común por protozoos tisulares en pacientes con SIDA, precedida<br />
sólo por la toxoplasmosis. Al comienzo se presentó en pacientes<br />
portadores de HIV del Mediterráneo como una forma<br />
visceral originada por Leishmania infantum, con el crecimiento<br />
de la pandemia del SIDA fueron creciendo las referencias de la<br />
enfermedad por L. donovani en el sudeste asiático, y por L. chagasi<br />
en Sudamérica. Se produce en pacientes con recuento de<br />
linfocitos TCD4 por debajo de 200 células/mm 3 , tanto en infección<br />
primaria como por reactivación de infecciones antiguas<br />
latentes. Es prácticamente imposible la distinción de ambas entidades.<br />
Tanto la infección por HIV como la leishmaniasis visceral<br />
(LV) presentan depresión de la respuesta inmune celular y<br />
alteraciones semejantes de las citocinas, 1 produciendo una alta<br />
replicación viral y al mismo tiempo producción de citocinas<br />
Th2. 63,65 A pesar de que las manifestaciones clínicas de la LV en<br />
personas con SIDA son parecidas a las de las personas inmunocompetentes,<br />
se presentan localizaciones atípicas del parásito,<br />
además, varias especies del género son las que originan la infección,<br />
incluyendo zimodemas no descritos antes. 1 Un amplio<br />
espectro de fármacos antirretrovirales de alto impacto han contribuido<br />
para la constante disminución de la morbilidad y mortalidad<br />
originada por LV en personas seropositivas para HIV,<br />
estos medicamentos disminuyen además las recaídas. 75<br />
Enteroprotozoosis<br />
Entre las manifestaciones clínicas en pacientes con SIDA, la<br />
diarrea ocupa un lugar importante, 14 sobre todo en la pobla-
662 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
ción inmunocomprometida, susceptible tanto a agentes patógenos<br />
clásicos como a diferentes oportunistas, 7 además, la quimioprevención<br />
antibacteriana altera la microflora intestinal<br />
agravando este cuadro. 64,69<br />
La gran diversidad socioeconómica, unida a particularidades<br />
geográficas de América Latina, ya han sido referidas como<br />
moduladores de la etiología infecciosa de la diarrea, alternando<br />
en importancia con los diferentes enteropatógenos. 46 Los estudios<br />
sobre agentes etiológicos asociados a la diarrea señalan que<br />
la importancia relativa de los diferentes enteropatógenos varía<br />
en gran medida, dependiendo de la estación del año, área de<br />
residencia (urbana o rural), clase socioeconómica, localización<br />
geográfica y edad del hospedero. 11,12 En relación con la importancia<br />
de la asociación entre SIDA y diarrea, son escasos los<br />
estudios que tienden a esclarecer la participación de patógenos<br />
entéricos en esa población.<br />
No es cuestionable la importancia de los enteropatógenos<br />
como colonizadores de la mucosa gastrointestinal en portadores<br />
de SIDA. 69 El tracto gastrointestinal tiene un papel crucial<br />
en la patogénesis del SIDA debido a la reducida respuesta inmunológica<br />
de la mucosa, lo que dificulta la defensa específica<br />
local. Para los portadores de HIV las complicaciones originadas<br />
a partir de esas infecciones provocan desnutrición que agrava<br />
aún más las condiciones inmunológicas. 32 La diarrea puede o<br />
no ser infecciosa, en los países en desarrollo la primera forma es<br />
la frecuente, por lo que son más comunes las infecciones por<br />
protozoos, virus y bacterias.<br />
Al margen de la etiología, las infecciones producidas por<br />
parásitos intestinales son las más estudiadas en el grupo de pacientes<br />
seropositivos y enfermos con SIDA. Entre los protozoos<br />
más observados está Giardia lamblia y Entamoeba histolytica.<br />
25,66 Fuera de los protozoos clásicos, especies emergentes<br />
como Cryptosporidium parvum, especies de Microsporidium,<br />
Cyclospora cayetanensis e Isospora belli, también han sido observados.<br />
25,66 En una investigación realizada en India, fueron<br />
identificados diferentes patógenos relacionados con la diarrea<br />
de pacientes seropositivos para HIV tipo 1, C. parvum presenta<br />
la mayor prevalencia (33%), y con detección decreciente de G.<br />
lamblia (13.3%), especies de Microsporidium (67%) e I. belli<br />
(2.7%). En este mismo estudio se observó que la diarrea crónica<br />
se relacionó estadísticamente con poliparasitismo y concentraciones<br />
inferiores de TCD4. 25 En otra región de ese país se<br />
investigó la presencia de enteroparásitos en población adulta<br />
seropositiva para HIV que presentaba diarrea aguda o crónica,<br />
se encontró que E. histolytica (14.9%) fue el parásito más relevante<br />
seguido de especies de Cryptosporidium (8.5%) y G. lamblia<br />
(4.3%). 40 Por otra parte, Deodhar y colaboradores detectaron<br />
Cyclospora en 6.6% de los pacientes con SIDA en un<br />
hospital de Bombay, la mitad de los pacientes tenía infecciones<br />
mixtas, en especial con Cryptosporidium. 18<br />
Estudios efectuados en pacientes adultos africanos con infección<br />
por el HIV demostraron la presencia de varios enteroparásitos,<br />
tanto en individuos con diarrea como en los que no<br />
presentaron ese cuadro. En pacientes sin diarrea, E. histolytica<br />
(10.3%) y G. lamblia (3.8%) fueron los parásitos más prevalentes.<br />
34 En enfermos con diarrea, Cryptosporidium, Microsporidium<br />
y E. histolytica fueron las enteroparasitosis más frecuentes.<br />
32 En Italia, en una investigación con el HIV se demostró<br />
también asociación significativa entre síntomas intestinales y<br />
valores de linfocitos TCD4 por debajo de 200 células/mm 3 . En<br />
ese estudio, entre 65 pacientes con diarrea se identificaron los<br />
siguientes protozoos: C. parvum (21.5%), Blastocystis hominis<br />
(10.7%), especies de Microsporidium (9.2%), G. lamblia<br />
(6.1%) e I. belli (1.5%). 5 En dos investigaciones efectuadas en<br />
Perú en pacientes adultos infectados por el HIV-1, especies de<br />
Cryptosporidium fue el protozoario más encontrado, asociado<br />
con la diarrea. Además, se detectó a G. lamblia e I. belli, pero<br />
sin asociación significativa con el cuadro diarreico. 31<br />
En Honduras, Kaminsky y colaboradores investigaron a<br />
personas seropositivas por HIV y no encontraron ningún caso<br />
de giardiasis, amebiasis o criptosporidiasis. 41 En Haití, la infección<br />
por I. belli fue asociada a diarrea crónica y baja de peso en<br />
enfermos con SIDA. En EUA, en tres investigaciones diferentes<br />
se observó que C. parvum era un importante patógeno en<br />
enfermos infectados por HIV con frecuencias que fluctuaron<br />
entre 3.8 a 10.0%. Se detectó además G. lamblia (55%), I. belli<br />
(10%) y E. histolytica (3%). 26,57,74<br />
En Brasil, donde se concentra 1/3 de los portadores de<br />
HIV de América Latina, algunos estudios han evaluado la frecuencia<br />
de enteroparásitos en esa población y su asociación con<br />
los niveles de células TCD4, carga viral y diarrea. 8,56,77 En<br />
muestras fecales de personas ingresadas en un hospital de Fortaleza<br />
del noreste de Brasil, donde casi la mitad de los enfermos<br />
tenía SIDA, se encontró una asociación significativa entre la<br />
presencia de diarrea y detección de C. parvum y especies de<br />
Microsporidium. 81 Por el contrario, en un servicio de referencias<br />
del SIDA en un hospital universitario de Bahía, no se encontró<br />
asociación alguna entre los valores de linfocitos TCD4,<br />
carga viral y presencia de parásitos intestinales. La prevalencia<br />
de G. lamblia fue mayor en los individuos infectados por<br />
HIV. 28 En el sudeste de Brasil, donde se concentra el mayor<br />
número de personas infectadas por el HIV y SIDA del país<br />
(67.8%), 56 las infecciones y asociaciones, así como características<br />
clínicas de los infectados por el HIV son variables. 69 En dos<br />
investigaciones efectuadas en el estado de Río de Janeiro no se<br />
evidenció asociación positiva entre la presencia de enteroparásitos<br />
y diarrea, 58,67 no obstante, especies de Cryptosporidium fue<br />
el protozoo más observado, junto a G. lamblia (15.2%), E. histolytica<br />
(13.1%) e I. belli (10.1%). 58 En otro estudio efectuado<br />
en Uberaba, estado de Minas Gerais, los enfermos con diarrea<br />
y niveles de células TCD4 inferiores a 200 células/mm 3 presentaban<br />
alta frecuencia de I. belli (10.3%) y especies de Cryptosporidium<br />
(8.6%), señalando el perfil oportunista de estas parasitosis<br />
y su relación con el estado inmunológico de la persona. 61<br />
En esta investigación no se pudo determinar la asociación de<br />
HAART debido a que sólo 8.5% de los enfermos con coccidios<br />
intestinales recibían con regularidad esta terapia, además se observó<br />
que la estacionalidad fue importante sólo por la presencia<br />
de especies de Cryptosporidium. En una investigación efectuada<br />
en São Paulo en enfermos con HIV, se encontró una prevalen-
CAPÍTULO 84 Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis 663<br />
cia de 14.3% para especies de Cryptosporidium en pacientes con<br />
SIDA y diarrea, con significación estadística en enfermos con<br />
concentraciones inferiores de TCD4. 68 Más adelante, en esa<br />
misma ciudad se demostró una asociación significativa entre la<br />
presencia de diarrea y la detección de especies de Cryptosporidium,<br />
G. lamblia e I. belli, pero no se observó asociación entre<br />
los valores de TCD4 y alguna parasitosis específica. 12 En el municipio<br />
de San José de Río Prieto, en el noroeste de São Paulo,<br />
dos estudios fueron efectuados para ver la relación entre diarrea<br />
y estado inmunológico, uno en población infantil y otro en una<br />
población adulta. En ambas investigaciones no se demostró<br />
asociación entre la presencia de parásitos y diarrea. La frecuencia<br />
de especies de Cryptosporidium fue de 9.09 y 62%, de G.<br />
lamblia, 4.04 y 9% y de E. histolytica 0 y 14%, respectivamente.<br />
En cambio, en una población infantil el consumo de alimentos<br />
crudos e inmunosupresión grave fueron asociados con<br />
la presencia de diarrea. 69<br />
Helmintos<br />
Se han publicado escasos efectos específicos originados por la<br />
coinfección de parásitos tropicales, incluyendo nematodos que<br />
influyen en la epidemiología, historia natural o respuesta terapéutica<br />
a la infección por HIV. 43 Fuera de las secuelas potenciales<br />
de activación de la inmunidad crónica existe la hipótesis de<br />
que la polarización de linfocitos TH2 que originan las helmintiasis<br />
puede desempeñar una función relevante en la patogénesis<br />
de la infección por HIV por medio de la replicación preferencial<br />
del virus en esas células, aumento de la apoptosis linfocitaria<br />
y estimular la expresión de los correceptores virales. 33<br />
En relación con los trematodos y cestodos, no existen evidencias<br />
que demuestren un aumento de la gravedad de estas<br />
enfermedades producidas por estas parasitosis en personas seropositivas<br />
por HIV. 73 En la neurocisticercosis parece estar aumentando<br />
la frecuencia de quistes gigantes y de morfología no<br />
habitual. 20 En relación con la hidatidosis, un rápido crecimiento<br />
de un quiste hepático fue observado en un paciente con<br />
SIDA. 79 En una investigación se demostró mayor gravedad de<br />
la oncocercosis en un reducido número de pacientes. 47 Respecto<br />
a la filariasis linfática, en dos investigaciones se demostró<br />
una relación significativa entre esa parasitosis y pacientes portadores<br />
de HIV. 30<br />
En la literatura científica se ha descrito la relación entre<br />
Strongyloides stercoralis y enfermos inmunosuprimidos. La depresión<br />
inmunológica por el HIV amplifica la hiperinfección<br />
y favorece la diseminación de las larvas vía endógena, con aumento<br />
de ellas en el intestino y pulmones con posibilidad de<br />
diseminarse por varios órganos. 45 Todavía existe controversia<br />
en relación con la etiología de este proceso, que puede estar<br />
ligado a la infección viral por sí o se debe a otros factores que<br />
son inherentes al portador de HIV o enfermos de SIDA, como<br />
el uso de esteroides, inanición y coinfección por HTLV-1. En<br />
países tropicales y subtropicales la frecuencia de estrongiloidiasis<br />
grave en pacientes infectados por el HIV, ha sido demostrada<br />
y por consiguiente puede agravar la infección viral. 19 En<br />
Brasil, la prevalencia de S. stercoralis en pacientes con HIV es<br />
de 4.5% en contraste con la población general 1.4%. 11 Por el<br />
escaso número de pacientes con síndrome de hiperinfección<br />
por S. stercoralis en enfermos con SIDA, el Centro de<br />
Control y Prevención de Enfermedades de EUA (CDC) en<br />
1987, excluyó a esta patología como enfermedad oportunista<br />
del SIDA.<br />
Es importante señalar que existe una investigación reciente<br />
que señala que la inmunosupresión producida por el HIV<br />
impide la multiplicación de las larvas en el intestino, condición<br />
necesaria para la hiperinfección. 79<br />
Conclusiones<br />
Los conceptos de la década de 1980, que señalaban que las infecciones<br />
parasitarias y bacterianas estaban controladas, eran<br />
erróneos. Hoy en día se necesitan medidas efectivas, tanto por<br />
la OMS como otras entidades para enfrentar el impacto del<br />
SIDA y otras infecciones oportunistas asociadas a enfermedades<br />
parasitarias que afectan tanto a países desarrollados como<br />
en vías de desarrollo, en un mundo cada vez más globalizado.<br />
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Capítulo<br />
85<br />
Diarrea ocasionada<br />
por parásitos<br />
Raúl Romero<br />
Hay diferentes organismos parásitos que pueden provocar alteraciones<br />
a nivel intestinal, ocasionando diarrea. Una forma<br />
práctica de clasificación de estos patógenos es por su localización<br />
en el intestino, a nivel de intestino delgado o de intestino<br />
grueso, lo cual es importante, entre otras razones, porque las<br />
manifestaciones clínicas del síndrome diarreico varían de acuerdo<br />
con el daño intestinal y la localización del mismo, de tal<br />
forma que se puede hablar de enteritis y colitis parasitarias.<br />
42,61,62 A continuación se presentan los protozoarios y helmintos<br />
que se asocian a procesos diarreicos (cuadro 85-1).<br />
Giardia lamblia<br />
La giardiasis tiene mayor prevalencia en niños, ocurre en todo<br />
el mundo y su transmisión sucede a través de quistes por la<br />
vía fecal-oral. Giardia lamblia tiene su hábitat en la porción<br />
alta del intestino delgado, la infección se inicia por la ingestión<br />
de quistes, que en el intestino se desenquistan liberando<br />
trofozoítos que generan problemas de absorción, alteraciones<br />
de las microvellosidades, cambios en la motilidad, en el borde<br />
en cepillo y la maduración enzimática del epitelio intestinal,<br />
junto con una respuesta inflamatoria. 24 Las manifestaciones clínicas<br />
se notan tras un periodo de incubación de 1 a 2 semanas,<br />
con diarrea, flatulencia, heces fétidas, dolor abdominal epigástrico<br />
leve y pasajero, náuseas, vómito, pérdida de peso e hiporexia.<br />
El diagnóstico se basa en la identificación de trofozoítos,<br />
quistes o antígenos de Giardia, los primeros mediante exámenes<br />
coproparasitoscópicos directos en fresco y de concentración,<br />
también se puede recurrir a frotis fecales teñidos con la<br />
tinción tricrómica de Gomori o hematoxilina férrica y pruebas<br />
para identificar antígenos de Giardia en heces. Las biopsias<br />
duodenales y aspirados de intestino delgado, o material obtenido<br />
por el entero-test o cápsula de Beal también son muy útiles.<br />
El tratamiento se puede realizar con furazolidona, quinacrina,<br />
metronidazol, hemezol, tinidazol, ornidazol, secnidazol, albendazol<br />
y nitazoxanida (véase capítulo 94). 13,40<br />
Entamoeba histolytica<br />
La amebiasis es una parasitosis cosmopolita, pero su mayor prevalencia<br />
se encuentra en zonas subtropicales o tropicales; ocasiona<br />
patología de colon y rectosigmoides, pero puede extenderse<br />
hacia otros órganos; la infección se adquiere con la<br />
ingestión de quistes, de los que se liberan trofozoítos que permanecen<br />
en la luz intestinal o invaden la pared colónica, también<br />
se pueden diseminar por contigüidad o por vía hematógena<br />
y llegar al hígado, o a cualquier otro órgano, aparato o<br />
sistema. 5,41<br />
Entamoeba histolytica se adhiere a células epiteliales, mediante<br />
una lectina, con afinidad por galactosa, estas células se<br />
alteran, se produce acortamiento y desaparición de las microvellosidades,<br />
engrosamiento del glucocálix, modificaciones en la<br />
permeabilidad de la membrana celular y pérdida de cohesión<br />
en las uniones intercelulares; el parásito libera el amebaporo,<br />
proteína que produce canales en las células con alteración de<br />
funciones vitales; la célula ya dañada presenta aclaramiento<br />
de su citoplasma, edema de mitocondrias, dilatación del retículo<br />
endoplásmico rugoso, dilatación y desaparición de la membrana<br />
plasmática. Se produce degeneración y lisis celular, se<br />
destruyen polimorfonucleares, con liberación de proteasas, que<br />
lisan células. Los trofozoítos ingieren restos celulares y fagocitan<br />
células y eritrocitos. En la pared colónica se forman úlceras<br />
de la mucosa, submucosa, capa muscular y hasta la serosa. 30,45<br />
La amebiasis intestinal puede ser asintomática o sintomática,<br />
esta última se clasifica en aguda no grave y grave, colitis<br />
amebiana fulminante, amebiasis crónica, apendicular y ameboma.<br />
La amebiasis intestinal crónica a menudo presenta periodos<br />
de estreñimiento que alternan con otros de diarrea, dolor<br />
abdominal tipo cólico, meteorismo, flatulencia y borborigmos.<br />
En la amebiasis intestinal aguda las manifestaciones clínicas<br />
dependen directamente del tipo y localización de las lesiones<br />
en la mucosa; los datos de las evacuaciones pueden ser desde<br />
diarrea simple, hasta disentería; las evacuaciones mucosanguinolentas<br />
se presentan de 4 a 6 en 24 h, acompañadas de dolor<br />
abdominal tipo cólico, de leve a moderado, y que antecede a la<br />
667
668 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
evacuación, puede haber pujo y tenesmo rectal. La evacuación<br />
contiene escasa materia fecal, con líquido, ligeramente teñida<br />
de rojo por la presencia de sangre, no hay fiebre. Un cuadro más<br />
agudo y grave es la colitis amebiana fulminante, donde se desarrollan<br />
úlceras necróticas en todo el colon, con un número de<br />
evacuaciones de 20 o más en 24 h, mucosanguinolentas o francamente<br />
sanguinolentas, les antecede dolor abdominal de tipo<br />
cólico intenso y generalizado, se presenta distensión abdominal,<br />
tenesmo rectal constante, hay fiebre elevada y ataque al estado<br />
general, deshidratación, hipotensión, o choque. La colitis<br />
amebiana fulminante evoluciona a peritonitis con perforación<br />
intestinal. 48<br />
La apendicitis amebiana se debe a inflamación, necrosis o<br />
perforación a nivel del apéndice ileocecal, y clínicamente presenta<br />
numerosas evacuaciones sanguinolentas, dolor abdominal<br />
de tipo cólico, localizado en la fosa iliaca derecha, fiebre,<br />
taquicardia y náuseas; en la apendicitis amebiana hay dos formas<br />
clínicas; una igual a la apendicitis bacteriana aguda (dolor<br />
en fosa iliaca derecha, fiebre y datos de irritación peritoneal);<br />
otra precedida de diarrea con moco y sangre de varios días de<br />
duración, con dolor en hemiabdomen derecho y datos de irritación<br />
peritoneal.<br />
El colon tóxico amebiano es poco frecuente, se ve más en<br />
pacientes lactantes con desnutrición severa, se desarrollan lesiones<br />
ulcerosas y necróticas en el colon, e invasión bacteriana; los<br />
datos clínicos que presentan estos pacientes son evacuaciones<br />
escasas, frecuentes, con moco y sangre abundante, cólico intenso,<br />
fiebre, ataque al estado general, deshidratación y choque<br />
séptico, y puede desarrollar áreas de estenosis del colon. 60<br />
Para el diagnóstico de la amebiasis intestinal crónica y el<br />
estado de portador, se recomienda el examen coproparasitoscópico<br />
de concentración-flotación, y para la amebiasis intestinal<br />
aguda el examen coproparasitoscópico directo en fresco. 17 En<br />
el colon tóxico amebiano el examen directo en fresco de heces<br />
y pruebas serológicas para detección de anticuerpos circulantes,<br />
radiografía de abdomen (se ha observado dilatación del colon,<br />
pérdida de haustras, neumoperitoneo y opacidad pélvica). En<br />
el ameboma se recomienda una endoscopia con toma de biopsia<br />
y colon por enema y en la apendicitis amebiana lo definitivo<br />
es el estudio histopatológico del apéndice.<br />
La rectosigmoidoscopia está indicada cuando no se ha demostrado<br />
la etiología, es un procedimiento útil que permite<br />
visualizar las lesiones y tomar material biológico para estudios<br />
parasitológicos e histopatológicos; las lesiones se observan con<br />
edema, hiperemia, úlceras y puntilleo hemorrágico; en el exudado<br />
de la úlcera se pueden detectar trofozoítos, al igual que en<br />
las biopsias de las lesiones.<br />
La mejor forma de identificar género y especie de amebas<br />
es el frotis de materia fecal fijado y teñido con hematoxilina<br />
férrica o con tinción tricrómica. El diagnóstico serológico de la<br />
amebiasis ha sido útil en los casos de amebiasis intestinal invasora<br />
y en las formas extraintestinales.<br />
El tratamiento médico de la amebiasis se realiza utilizando<br />
diferentes fármacos: dicloroacetamidas como etofamida, clefamida,<br />
diloxamida, teclozán, quinfamida; las diyodohidroxiquinolinas;<br />
y de los 5-nitroimidazoles: metronidazol, hemezol, tinidazol,<br />
nimorazol, ornidazol y secnidazol. El tratamiento<br />
quirúrgico es necesario para la colitis fulminante, apendicitis y<br />
ameboma (véase capítulo 94).<br />
Blastocystis hominis<br />
La blastocistiasis es una enfermedad parasitaria que ha sido<br />
considerada como parasitosis emergente, de distribución mundial,<br />
más frecuente en climas cálidos y húmedos, transmitida<br />
por fecalismo; su forma infectante es la fase de cuerpo central.<br />
Este protozoo se localiza en el colon, donde se desarrolla un<br />
proceso inflamatorio, con infiltrado celular a nivel de la lámina<br />
propia de las paredes intestinales y pequeñas ulceraciones que<br />
se acompañan con focos de hemorragias leves. Desde el punto<br />
de vista clínico, se presenta un cuadro agudo de diarrea acuosa,<br />
con dolor abdominal, meteorismo, flatulencia, náuseas, vómito,<br />
anorexia, hiporexia, pérdida de peso, artralgias, artritis e<br />
insomnio. También puede presentar un cuadro de diarrea crónica,<br />
acompañado de manifestaciones inespecíficas como vértigo,<br />
tenesmo e insomnio, y en ocasiones estreñimiento. 4<br />
El diagnóstico se logra por aislamiento de la forma de<br />
cuerpo central en materia fecal, mediante estudios coproparasitoscópicos,<br />
o la forma ameboide que se obtiene también de las<br />
heces utilizando el examen directo en fresco. 57 Otros recursos<br />
son la inmunofluorescencia, immunoblot y reacción en cadena<br />
de la polimerasa (PCR). Para el tratamiento se utiliza metronidazol,<br />
secnidazol, diyodohidroxiquinolina y quinfamida.<br />
Especies de Cryptosporidium<br />
Cryptosporidium es un coccidio de localización intestinal que<br />
antes de tener importancia en el hombre, se conocía como patógeno<br />
de vacas, cerdos, gatos y pavos, entre otros; en el hombre<br />
produce una enfermedad autolimitada moderada en personas<br />
inmunocompetentes; a diferencia de la diarrea intensa<br />
prolongada en pacientes inmunocomprometidos. Cryptosporidium<br />
es altamente infeccioso y transmisible de persona a persona,<br />
en el agua, la leche cruda, alimentos y mediante fómites<br />
contaminados con heces. 18,27 La fase infectante es el ooquiste<br />
maduro que se expulsa en las heces de animales enfermos, una<br />
vez ingerido el ooquiste libera esporozoítos en el intestino delgado,<br />
que luego se transforman en trofozoítos, los cuales producen<br />
atrofia de las vellosidades intestinales de leve a moderada,<br />
aumento en el diámetro de las criptas, infiltrado de células<br />
mononucleares de la lámina propia, eritema de la mucosa, pequeñas<br />
ulceraciones focales, con exudado fibroso y en ocasiones<br />
abscesos en las criptas; pocas veces se produce invasión de<br />
vesícula biliar y conductos biliares, con producción de edema,<br />
infiltrado linfocítico, destrucción de mucosa y estenosis del<br />
ámpula de Vater. 18<br />
Desde el punto de vista clínico, la gravedad de la enfermedad<br />
se determina por el estado inmunológico del paciente; en<br />
pacientes inmunocompetentes se presentan: diarrea acuosa pro-
CAPÍTULO 85 Diarrea ocasionada por parásitos 669<br />
fusa sin sangre, anorexia, debilidad, náuseas, calambres abdominales,<br />
flatulencia y vómito, que desaparecen en unos días. 31<br />
En pacientes inmunocomprometidos, un síndrome coleriforme<br />
con diarrea, anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal<br />
tipo calambre, fiebre intermitente, pérdida de peso, deshidratación<br />
intensa, desequilibrio hidroelectrolítico; en ocasiones sangre<br />
oculta en heces, linfadenopatía y desnutrición grave, con<br />
una evolución de meses y hasta años de duración. 22,29,44<br />
El diagnóstico por biopsia es el más concluyente, la obtención<br />
de ooquistes en heces fecales se logra por técnicas coproparasitoscópicas<br />
de concentración, como la de flotación con sacarosa<br />
de Sheater o con sulfato de cinc, y sedimentación con<br />
formaldehído, con el material obtenido se hace un frotis y se<br />
tiñe con alguna de las siguientes técnicas: fenol-auramina,<br />
yodo, carbol-fucsina de Zielh-Neelsen, tinción modificada de<br />
Zielh-Neelsen, tinción de Giemsa, de Gomori, ácido peryódico<br />
de Shift, ácido peryódico modificado de Shift, naranja de acridina,<br />
rodamina-auramina, metenamina de plata y ácido fuerte<br />
de Kinyoun. Otro recurso diagnóstico es la inmunofluorescencia<br />
(véase capítulo 92).<br />
El tratamiento consiste en manejo de soporte y la utilización<br />
de espiramicina o eritromicina, o clindamicina, o nitazoxanida,<br />
o albendazol, o la a-difluorometilornitina con resultados<br />
variables, pero muy dependientes de la cantidad de linfocitos<br />
CD4 del paciente. Calostro hiperinmune de bovinos se ha<br />
aplicado en pacientes con diarrea secretora por Cryptosporidium<br />
con buenos resultados clínicos, pero no parasitológicos. 53<br />
Especies de Cyclospora<br />
Cyclospora es un protozoo del phylum Apicomplexa, como Cryptosporidium<br />
e Isospora; tiene varias especies C. cayetanensis,<br />
C. cercopitheci, C. colobi y C. papionis que producen patología<br />
intestinal; tienen una distribución mundial, de mayor incidencia<br />
en épocas de lluvia y calor; la transmisión es a través de la<br />
ingestión de alimentos y bebidas contaminados con ooquistes<br />
esporulados, ooquistes que en el intestino liberan esporozoítos<br />
que se transforman en trofozoítos, se fijan a la superficie intestinal,<br />
y producen agresión celular y tisular, se produce una reacción<br />
inflamatoria, aplanamiento del borde en cepillo, acortamiento<br />
y atrofia de las vellosidades intestinales, además de<br />
hiperplasia de las criptas; en el intestino delgado se pierde superficie<br />
de absorción y todo esto se traduce en manifestaciones<br />
clínicas. 10,28,34,35<br />
El periodo de incubación va de 1 a 11 días, luego aparece<br />
malestar, febrícula, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, náuseas,<br />
vómito, anorexia, fatiga intensa, mialgias y pérdida de<br />
peso; si el paciente es inmunocompetente el padecimiento puede<br />
autolimitarse en días, con recaídas en las siguientes seis semanas,<br />
pero si es inmunocomprometido, la gravedad del cuadro<br />
se relaciona con el grado de inmunosupresión, y el cuadro<br />
clínico tiende a ser crónico. 15,37,46,47,51<br />
El diagnóstico de la ciclosporiasis se establece con la demostración<br />
de ooquistes en las heces, o en aspirado yeyunal, o<br />
aspirado de vesícula biliar; se utilizan los mismos procedimientos<br />
coproparasitoscópicos y tintoriales que en la criptosporidiasis.<br />
14,58 El tratamiento se realiza a base de trimetoprim-sulfametoxazol.<br />
23<br />
Isospora belli (Cystoisospora belli)<br />
Cystoisospora belli, al igual que Cryptosporidium y Cyclospora, es<br />
un coccidio de localización intestinal, que tiene una distribución<br />
cosmopolita y la infección se adquiere por la ingestión de<br />
ooquistes esporulados en agua y alimentos. En el intestino,<br />
los ooquistes se rompen, dejan libres a los esporozoítos, invaden<br />
las paredes, principalmente de yeyuno e íleon y dan lugar<br />
a los trofozoítos. Se produce atrofia de las vellosidades, hiperplasia<br />
de las criptas e infiltrado de la lámina propia con neutrófilos,<br />
y particularmente un gran número de eosinófilos.<br />
Las formas clínicas fluctúan entre la infección asintomática,<br />
sintomática moderada en individuos inmunocompetentes y<br />
sintomática grave en pacientes inmunocomprometidos. En el<br />
paciente inmunocompetente se presenta diarrea acuosa, compromiso<br />
del estado general, náuseas y vómito, cuadro que se<br />
autolimita en días. En pacientes inmunocomprometidos ocurre<br />
diarrea crónica intermitente, evacuaciones profusas, líquidas<br />
o pastosas, sin sangre, heces amarillentas, espumosas y esteatorreicas,<br />
la fiebre en algunos casos desaparece, se agrega<br />
dolor abdominal difuso o localizado a epigastrio, meteorismo,<br />
náuseas, vómito, anorexia, mal estado general y desequilibrio<br />
hidroelectrolítico; en las formas más crónicas se genera malabsorción<br />
intestinal y pérdida de peso considerable. 6,22,24,29<br />
El diagnóstico se realiza al observar en la materia fecal los<br />
ooquistes de Isospora, en un examen directo en fresco, coproparasitoscópico<br />
por concentración, aspirado duodenal o en moco<br />
de la pared intestinal. Nuevamente en este caso son aplicables<br />
todos los procedimientos presentados en la criptosporidiasis.<br />
Para el tratamiento se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol,<br />
y como alternativa metronidazol, espiramicina, nitazoxanida y<br />
combinaciones como pirimetamina-sulfadiacina, albendazolornidazol<br />
(véase capítulo 94).<br />
Microsporidios<br />
Los microsporidios comprenden más de 100 géneros y 1 000<br />
especies conocidas, de las cuales infectan al hombre: Encephalitozoon<br />
cuniculi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon intestinalis,<br />
Enterocytozoon bieneusi, Vittaforma corneae, Nosema connori,<br />
especies de Pleistophora, de Trachipleistophora, Cystosporogenes<br />
operophterae y especies de Brachiola. 7,8,24 Estos parásitos se adquieren<br />
con esporas, pero la enfermedad como tal se presenta en<br />
individuos inmunocomprometidos, en particular infectados<br />
con el virus de la inmunodeficiencia humana. 16,32,33,39 Se trata<br />
de parásitos de localización intracelular en varios órganos, pero<br />
en mayor proporción en paredes del intestino delgado, donde<br />
las células parasitadas se encuentran en la punta de la vellosidad;<br />
se produce desprendimiento de células de la vellosidad, citólisis<br />
y degeneración de enterocitos; atrofia de las vellosidades, hiper-
670 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
plasia de criptas, infiltrado linfocítico, de macrófagos y plasmocitos,<br />
respuesta de tipo granulomatoso, con necrosis y alteraciones<br />
en la absorción de lípidos y carbohidratos.<br />
Clínicamente, se presenta diarrea crónica por muchos meses,<br />
con anorexia, náuseas y vómito, síndrome de malabsorción,<br />
y pueden desarrollarse formas graves de síndrome colérico<br />
con hipopotasemia e hipomagnesemia; se acompaña a largo<br />
plazo con pérdida de peso.<br />
El diagnóstico se hace con la identificación de esporas de<br />
los microsporidios en fluido duodenal y yeyunal, contenido colónico<br />
y en heces, se recomienda tinción con el método modificado<br />
de coloración tricrómica (Cromotrope 2R), o métodos de<br />
coloración fluorocromática; otros recursos son la microscopia<br />
electrónica o técnicas de PCR (véase capítulo 92). 26,43,54-56,59<br />
Para tratamiento, el albendazol disminuye la diarrea en 50%,<br />
sin erradicar el parásito, y se ha intentado con nitazoxanida con<br />
cierta acción in vitro. 40<br />
Hymenolepis nana e H. diminuta<br />
La himenolepiasis es frecuente sobre todo en la edad escolar y<br />
preescolar, se trata de una helmintiasis transmitida por fecalismo,<br />
su agente etiológico, en la mayor parte de los casos, es<br />
Hymenolepis nana, y en ocasiones Hymenolepis diminuta, tiene<br />
distribución cosmopolita y la infección se adquiere con la ingestión<br />
del huevo de Hymenolepis nana. 12,52 En el ser humano,<br />
el parásito se localiza en el intestino delgado, donde se libera un<br />
embrión que se introduce a las vellosidades intestinales, se<br />
transforma en el cisticercoide o forma larvaria, evoluciona, sale<br />
de la vellosidad y como adulto se fija a la pared intestinal y<br />
forma huevos que se eliminan con las heces. Las formas larvarias<br />
lesionan y destruyen vellosidades intestinales y los adultos<br />
irritan la pared intestinal, provocando una enteritis leve; los<br />
casos con parasitación moderada o masiva presentan dolor abdominal,<br />
náuseas, vómito, pérdida de peso, diarrea, distensión<br />
abdominal, sensación de plenitud, hiporexia, y dolor en epigastrio,<br />
nerviosismo y cefalea.<br />
El diagnóstico se realiza con el aislamiento e identificación<br />
de huevos del parásito en las heces humanas, por exámenes coproparasitoscópicos<br />
de concentración; o adultos por medio del<br />
tamizado de heces. El tratamiento es difícil y los exámenes coproparasitoscópicos<br />
de concentración después del tratamiento<br />
son indispensables, los fármacos que se usan para tratamiento de<br />
esta parasitosis son niclosamida, praziquantel y albendazol.<br />
Capillaria philippinensis<br />
Capillaria philippinensis es un nematodo parásito de humanos,<br />
que causa síndrome de malabsorción intestinal, ocasiona diarrea<br />
crónica, y la infección humana se adquiere con la ingestión<br />
de carne de pescado parasitado con larvas. 12 Los parásitos afectan<br />
al intestino delgado mediante traumatismo por penetración<br />
repetida de la mucosa, que produce degeneración de ésta<br />
y de la submucosa. Desde el punto de vista clínico, produce<br />
diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad, malestar<br />
general, anorexia; los pacientes llegan a morir por desequilibrio<br />
hidroelectrolítico, paro cardiaco y por infección bacteriana secundaria.<br />
El diagnóstico se lleva a cabo por la demostración de<br />
adultos y huevos del parásito en las heces. Para su tratamiento<br />
se utilizan albendazol y mebendazol, quizá también sea eficiente<br />
la ivermectina (véase capítulo 94).<br />
Angiostrongylus costaricensis<br />
Angiostrongylus costaricensis es un nematodo filiforme que vive<br />
dentro de las arterias mesentéricas del hospedero definitivo, se<br />
presenta en algunas áreas de América Latina, en particular en<br />
Centroamérica, donde origina la angiostrongiliasis abdominal. A<br />
diferencia de A. cantonensis, que existe en Asia y que origina la<br />
angiostrongiliasis del sistema nervioso central. 2 Los humanos se<br />
infectan con la ingestión de caracoles o babosas parasitados. El<br />
parásito causa lesiones inflamatorias agudas del intestino delgado<br />
o del colon, en la mayoría de los casos, las lesiones están situadas<br />
en la región ileocecal, pero se han observado en hígado y testículos;<br />
los parásitos adultos se localizan al interior de las arterias<br />
mesentéricas, donde se produce trombosis y necrosis del endotelio<br />
vascular y de los tejidos irrigados, la presencia de huevos y<br />
larvas induce una reacción inflamatoria. Las manifestaciones clínicas<br />
son dolor en la fosa iliaca y flanco derecho, fiebre, anorexia,<br />
vómito, diarrea y en otros casos estreñimiento, leucocitosis y<br />
eosinofilia; estos procesos se pueden confundir con infecciones<br />
bacterianas, apendicitis aguda, divertículo de Meckel, o procesos<br />
cancerosos. Su tratamiento por lo general requiere procedimientos<br />
quirúrgicos con resección del tejido con infiltrado inflamatorio.<br />
El diagnóstico se puede hacer mediante enema baritada,<br />
por defectos de llenado, con pruebas inmunológicas como la inmunodifusión,<br />
la inmunoelectroforesis, las reacciones de aglutinación,<br />
ELISA, etc. El estudio histopatológico muestra huevos y<br />
larvas en el endotelio. El tratamiento es por cirugía, que se puede<br />
complementar con terapia a base de tiabendazol o albendazol.<br />
Anisaquidiasis<br />
La anisaquidiasis se presenta cuando un a persona ingiere carne<br />
de pescado con larvas de Anisakidos (Anisakis simplex, Pseudoterranova<br />
decipiens); la presencia de larvas de tercer estadio produce<br />
lesiones inflamatorias agudas, úlceras y perforaciones en<br />
estómago e intestino delgado, se generan procesos diarreicos,<br />
dolor abdominal, vómito, convulsiones, y aumento de la temperatura.<br />
Estas larvas llegan a diseminarse a la subserosa, gónadas<br />
y músculos. Su diagnóstico es por reconocimiento histopatológico<br />
o por pruebas inmunológicas, y su tratamiento es a<br />
base de benzaimidazólicos o ivermectina. 36<br />
Esquistosomiasis<br />
Los trematodos que dañan el intestino delgado del ser humano<br />
tienen ciclos de vida muy complejos que comprenden hospederos<br />
intermediarios, por lo general, caracoles. El ingreso al cuerpo<br />
humano es a través de la piel, por la penetración de las cer-
CAPÍTULO 85 Diarrea ocasionada por parásitos 671<br />
carias, como es el caso de Schistosoma, o con la ingestión de<br />
metacercarias en alimentos vegetales y carne de pescado cruda<br />
según el trematodo de que se trate. Schistosoma mansoni es endémico<br />
en África y en algunas áreas de América Latina, a diferencia<br />
de Schistosoma japonicum que se encuentra en Asia. Los<br />
adultos residen en las vénulas del plexo mesentérico, donde las<br />
hembras ponen sus huevos. La enfermedad intestinal es resultado<br />
de la inflamación de la mucosa, formación de granulomas,<br />
producción de úlceras y fenómenos obstructivos en los vasos<br />
sanguíneos; según el caso, los pacientes presentan diarrea, heces<br />
con sangre, sangrado intestinal, dolor abdominal, epigastralgia,<br />
hepatomegalia, ictericia, esplenomegalia, ascitis, hematemesis,<br />
red venosa colateral, dolor en hipocondrio derecho, hipertensión<br />
portal, fiebre, ataque al estado general y pérdida de peso;<br />
más tarde se pueden producir pólipos intestinales y zonas estenóticas.<br />
El daño a nivel hepático se genera por procesos granulomatosos<br />
y las obstrucciones en el circuito portal. La complicación<br />
más común es la fibrosis periportal, la cual lleva a la<br />
hipertensión portal, con hemorragia gastrointestinal por varices<br />
esofágicas, y después cirrosis hepática. Otra complicación es<br />
causada por una respuesta exudativa a la retención de huevos<br />
en la pared del intestino grueso. El diagnóstico se realiza por la<br />
identificación de huevos en heces o en biopsias, también se recurre<br />
a estudios serológicos para la identificación y cuantificación<br />
de anticuerpos. En la esquistosomiasis el estudio endoscópico<br />
muestra mucosa hiperémica y friable. El tratamiento de<br />
esta parasitosis se realiza con niridazol, hicanthona, oxamniquina,<br />
areoscanato, praziquantel y ortipraz.<br />
Fasciola hepatica<br />
Fasciola hepatica produce la fascioliasis, que es una zoonosis<br />
parasitaria, que puede ser adquirida por las personas, la infección<br />
se adquiere con la ingestión de plantas acuáticas con metacercarias,<br />
que evolucionan a las formas juveniles, las cuales<br />
atraviesan la pared intestinal y migran por la cavidad peritoneal<br />
hasta el hígado y se instalan en canalículos biliares; en su paso<br />
por el intestino traumatizan la pared intestinal, la irritan, inflaman<br />
y se desarrollan focos hemorrágicos. Después del periodo<br />
de incubación de dos semanas a tres meses se presentan los<br />
primeros datos clínicos de la primera etapa de la infección o<br />
fase intestinal, que son fiebre, diaforesis, dolor abdominal y urticaria,<br />
prurito, anorexia, flatulencia, náuseas y diarrea. 1<br />
El diagnóstico en la fase intestinal se logra por la observación<br />
de huevos en la materia fecal, mediante estudios coproparasitoscópicos<br />
de concentración por sedimentación, también se<br />
puede obtener una muestra de material duodenal por cápsula<br />
de Beal o por sonda duodenal.<br />
El tratamiento de elección es el triclabendazol (véase capítulo<br />
94).<br />
Trichuris trichiura<br />
La tricocefalosis o trichuriasis es una parasitosis frecuente en<br />
preescolares y escolares, se adquiere por la ingestión de huevos<br />
larvados, que han madurado en el suelo. Un individuo ingiere<br />
el huevo larvado que en el intestino delgado eclosiona, la larva<br />
se desarrolla hasta convertirse en adulto; penetra la mucosa colónica,<br />
en particular a nivel del ciego, recto y sigmoides; este<br />
traumatismo produce ulceraciones sangrantes. El cuadro clínico<br />
se caracteriza por diarrea y dolor abdominal, sangre fresca en<br />
la materia fecal, pero también se puede observar melena, pujo;<br />
algunas complicaciones que se llegan a presentar son apendicitis<br />
verminosa y prolapso rectal. 50 El diagnóstico se realiza por<br />
rectosigmoidoscopia, exámenes coproparasitoscópicos de concentración.<br />
El tratamiento se realiza con mebendazol, ácido<br />
kaínico, albendazol, nitazoxanida e ivermectina.<br />
Necator americanus<br />
y Ancylostoma duodenale<br />
De estas uncinarias, Necator americanus se encuentra en América,<br />
y Ancylostoma duodenale en Europa, Asia, África y en el sur<br />
de América, particularmente en zonas de clima cálido y tropical,<br />
con alta pluviosidad, gran cantidad de vegetación y suelos<br />
ricos en nutrientes orgánicos y sombreados. La infección se<br />
presenta con la penetración de la piel de la larva filariforme, la<br />
cual migra y realiza el ciclo de Looss y en el intestino delgado<br />
se transforma en adulto, que se fija a la pared intestinal, la<br />
muerde y desgarra y le produce lesiones ulcerosas y sangrantes;<br />
además el parásito succiona sangre directamente de la pared a<br />
nivel de las úlceras. Las manifestaciones clínicas intestinales son<br />
dispepsia, náuseas, dolor abdominal epigástrico, vacuidad, diarrea,<br />
plenitud posprandial, melena y manifestaciones de mala<br />
absorción intestinal. 38,61,62<br />
El diagnóstico de uncinariasis se hace mediante coproparasitoscópicos<br />
de concentración, coprocultivo de Harada-Mori,<br />
inmunotransferencia con antígenos estandarizados y PCR.<br />
El tratamiento es con pamoato de pirantel, mebendazol, ácido<br />
kaínico, albendazol, nitazoxanida e ivermectina (véase capítulo<br />
94).<br />
Strongyloides stercoralis<br />
La estrongiloidiasis se presenta en climas tropicales o subtropicales,<br />
donde hay alta pluviosidad, mucha flora, suelos sombreados,<br />
la forma infectante es la larva filariforme, que penetra la<br />
piel y luego migra, realiza el ciclo de Loos y evoluciona hasta<br />
llegar a intestino, ya como adulto se introduce en la pared del<br />
intestino delgado, donde se produce inflamación catarral con<br />
infiltrados de eosinófilos y células epitelioides; la mucosa se<br />
vuelve disfuncional, se produce secreción mucosa, puntos hemorrágicos,<br />
congestión y edema de las paredes intestinales. El<br />
cuadro clínico intestinal es diarrea, dolor abdominal epigástrico,<br />
meteorismo, melena y a veces evacuaciones con sangre. 19,20<br />
El diagnóstico se hace demostrando al parásito, huevos o<br />
larvas mediante exámenes coproparasitoscópicos, método de<br />
Baerman, cápsula de Beal o sondeo duodenal y coprocultivo
672 PARTE V Síndromes y parasitosis<br />
de Harada-Mori. El diagnóstico inmunológico se puede realizar<br />
mediante la técnica de ELISA con antígenos de Strongyloides<br />
ratti. Para el tratamiento se utiliza albendazol e ivermectina.<br />
En el control la educación para la salud y el saneamiento ambiental<br />
son fundamentales. 11<br />
Otros helmintos que se localizan en el intestino del hombre<br />
y que pueden originar diarrea son especies de Trichostrongylus;<br />
nematodo, muy común en los animales herbívoros 3 y<br />
Metagonimus yokogawai, trematodo pequeño muy frecuente en<br />
Asia. 9<br />
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Parte VI<br />
Parasitología aplicada<br />
Capítulo<br />
86<br />
Modelos matemáticos<br />
y parasitosis*<br />
Mauricio Canals<br />
Antecedentes históricos<br />
El registro de la interacción del humano con sus patógenos es<br />
tan antiguo como Grecia (400 a.C.). Hipócrates, en Epidemias,<br />
registró episodios epidémicos y especuló acerca de las posible<br />
causas. 6 Sin embargo, en el siglo xvii se realizaron los primeros<br />
intentos de modelar la mortalidad con John Graunt (1620-<br />
1674) y William Petty (1623-1687), considerados los iniciadores<br />
de las estadísticas vitales. 5,6 En 1760, Daniel Bernoulli usó<br />
un método matemático para evaluar la efectividad de la variolación.<br />
William Farr, en 1840, logró ajustar una curva normal<br />
a datos de muertes por viruela, asumiendo la constancia de las<br />
segundas razones entre pares de frecuencias. En 1855 John<br />
Show (1813-1858) estableció las causas del brote de cólera en<br />
Londres sentando las bases de un estudio epidemiológico, y<br />
después William Budd, en 1873, con un método similar estableció<br />
las causas de la fiebre tifoidea.<br />
Los avances en el conocimiento de la transmisión de enfermedades<br />
que ocurrieron a finales del siglo xix y comienzos del<br />
siglo xx, con las contribuciones de L. Pasteur, R. Koch, E.<br />
Roux, E. Behring y E. Metchnikoff y P. Erlich entre otros, sentaron<br />
las bases que permitieron una modelación con sentido<br />
biológico. En la transmisión de parasitosis fue de excepcional<br />
importancia el hallazgo hecho en 1877 y publicado en 1878<br />
por el doctor escocés Patrick Manson en China. Manson encontró<br />
estados larvarios de la filaria Wuchereria brancrofti dentro<br />
del mosquito Culex pipiens quinquefasciatus. 26 A este hallazgo<br />
le sucedió una avalancha de descubrimientos que terminaron<br />
sentando las bases del conocimiento de las enfermedades transmitidas<br />
por vectores. 25,27<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center)<br />
vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
675
676 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
Cronológicamente, los avances fundamentales se pueden<br />
ordenar así:<br />
1. Manson P, 1978. Desarrollo de Wuchereria brancrofti en el<br />
mosquito Culex pipiens.<br />
2. Smith T, Kilbourne F, 1893. Transmisión de Babesia bigemina,<br />
agente de la fiebre de Texas del ganado, por la garrapata<br />
Boophilus annulatus.<br />
3. Bruce D, 1895. Transmisión de la Nagana animal (T. brucei)<br />
por la mosca tse tse (Glossina spp.).<br />
4. Ross R, 1898. Observación de desarrollo de especies de<br />
Plasmodium en mosquitos Anopheles spp.<br />
5. Ross R, 1898. Transmisión del paludismo aviar por mosquitos.<br />
6. Simond P, 1898. Transmisión de la peste bubónica por la<br />
pulga de la rata Xenopsilla cheopis.<br />
7. Grassi B, Bignami, Bastianelli, 1899. Los mosquitos Anopheles<br />
spp. transmiten el paludismo humano.<br />
8. Reed W, Carroll J, Lazear J, Agramonte, 1901. Transmisión<br />
de la fiebre amarilla por el mosquito Aedes aegypti.<br />
9. Graham H, 1902. Transmisión del dengue por mosquitos.<br />
10. Bruce D y Nabarro D, 1903. Transmisión de la fiebre del<br />
sueño humana (T. brucei) por la mosca tse tse (especies de<br />
Glossina spp.).<br />
11. Marchoux y Salimbeni A, 1903. Transmisión de la espiroqueta<br />
Borrelia conserina por la garrapata Aarhus persicus.<br />
12. Mackie J, 1907. Transmisión de la fiebre recurrente por<br />
piojos (lice).<br />
13. Chagas C, 1909. Transmisión de Trypanosoma cruzi por<br />
las chinches redúvidos.<br />
El real inicio de los modelos matemáticos en la epidemiología<br />
se le puede atribuir a John Brownlee, quien ajustó diversos<br />
modelos a varias enfermedades infecciosas entre 1906 y<br />
1918. 5,6 La aplicación de modelos en parasitología comenzó<br />
con R. Ross, quien modeló la dinámica del paludismo en trabajos<br />
entre 1911 y 1917. 6 El modelo de Ross fue posteriormente<br />
retomado con mayor sofisticación por G. Macdonald de<br />
1950 en adelante. En el desarrollo posterior de esta disciplina<br />
contribuyeron muchos autores, entre los que hay que destacar<br />
el modelo de Soper 30 para la dinámica del sarampión, las contribuciones<br />
al desarrollo de modelos estocásticos de McKendrick<br />
y Kermack desde 1926, Greenwood (1931), Reed y Frost<br />
(1928), Wilson desde 1945 en adelante, la contribución de<br />
Bartlett a la dinámica del sarampión desde 1946 y de N. Bailey<br />
quien extendió los modelos de cadenas binomiales y realizó una<br />
gran recopilación en su libro The mathematical theory of infectious<br />
diseases and its applications, un texto clave en la modelación<br />
de la dinámica de enfermedades infecciosas. Más adelante<br />
hubo un gran desarrollo que incluyó la dimensión espacial, la<br />
estacionalidad y la función de los portadores, 18 la transmisión<br />
venérea y numerosos modelos que incluyen la fiebre tifoidea,<br />
tétano y cólera.<br />
En el ámbito de la parasitología, después de Ross, es necesario<br />
destacar el trabajo clásico de Macdonald (1950-1957) en<br />
el paludismo, las aplicaciones de campo en la dinámica del paludismo,<br />
el rol de la estructura poblacional, la inmunidad y de<br />
las variaciones estacionales de las poblaciones de mosquitos en<br />
esta dinámica con Dietz, 18 la contribución a la definición de<br />
capacidad vectorial de los vectores de Garret-Johnes 20-22 y el<br />
desarrollo de los modelos para la esquistosomiasis de Nassel y<br />
Hirsh. 6<br />
Siguiendo el libro de Bailey, 6 es necesario mencionar los<br />
artículos clave Population biology of infectious diseases, Part I and<br />
II, de Anderson R. y May R., 1,27 la conferencia de Dahlem en<br />
1982, 2 las contribuciones de Dobson y Hudson de 1985<br />
en adelante 19 y de Roberts M. 29 y Grenfell B. 23 en la década de<br />
1990.<br />
Enfermedades parasitarias<br />
La interacción entre el humano y el ambiente biótico puede dar<br />
origen a una serie de relaciones interespecíficas que van desde el<br />
mutualismo al parasitismo y la depredación. Esta interacción<br />
puede ser tan simple como la que sucede entre dos especies: el<br />
humano y un agente infeccioso; o involucrar un gran número<br />
de especies constituyéndose en un problema de comunidades<br />
biológicas. Cuando en esta interacción el hombre sufre un daño<br />
agudo o crónico y la relación es de parasitismo, se habla de una<br />
enfermedad infecciosa. En este contexto, desde la perspectiva<br />
ecológica la enfermedad infecciosa constituye una relación entre<br />
el hombre y otra especie, el agente, inserta en un ambiente particular.<br />
Esto es lo que constituye la conocida tríada ecológica de<br />
la enfermedad: hospedero-agente-ambiente. 17,28<br />
Las enfermedades infecciosas constituyen una relación de<br />
parasitismo donde la población de parásitos recibe un beneficio<br />
y el hombre, individuo o población, recibe un daño; por tanto,<br />
es una interacción positivo-negativa. Sin embargo, tiene algunas<br />
particularidades, por ejemplo, que esta interacción se produce<br />
entre una población de parásitos y un hospedero. De aquí<br />
surge el concepto de subpoblación para definir el conjunto de<br />
parásitos de un particular estado de desarrollo viviendo en un<br />
individuo. Así, la población total de parásitos estaría constituida<br />
por un conjunto de unidades discretas, las subpoblaciones.<br />
Desde la perspectiva médica, a los individuos conteniendo estas<br />
subpoblaciones se les llama casos de una enfermedad.<br />
Entre todas las relaciones positivo-negativas entre las poblaciones,<br />
donde una especie es beneficiada y la otra perjudicada,<br />
existen claras diferencias de comportamiento, tanto a nivel<br />
de la dinámica poblacional como a nivel de la dinámica y del<br />
daño individual. A pesar de que el parasitismo constituye un<br />
solo tipo de relación ecológica, una clara división se produce<br />
entre los denominados microparásitos y macroparásitos. Los<br />
primeros incluyen a virus, bacterias y protozoos, y los segundos<br />
a nematodos, platelmintos y artrópodos (cuadro 86-1). 19<br />
Los microparásitos son, en general, muy pequeños en relación<br />
con el hospedero, se reproducen directamente en éste con<br />
tasas reproductivas (r) muy elevadas, tiempos generacionales<br />
(G) cortos, y sin hospederos intermediarios. En cambio, los<br />
macroparásitos son más grandes, con menores tasas reproducti-
CAPÍTULO 86 Modelos matemáticos y parasitosis 677<br />
vas, mayores tiempos generacionales y en general con hospederos<br />
intermediarios. Estas diferencias ecológicas tienen consecuencias<br />
en los aspectos médicos, como la generación de<br />
inmunidad, la naturaleza transitoria de la enfermedad o la imposibilidad<br />
de tener una clara idea del número de individuos en<br />
el caso de los microparásitos, y también consecuencias a nivel<br />
de la dinámica poblacional de las enfermedades microparasitarias<br />
y macroparasitarias.<br />
Modelos<br />
En medicina “modelo” es una representacion de un fenómeno<br />
de la Naturaleza, a menudo simplificado, cuyo fin es ayudar<br />
a comprender o a predecir la conducta de dicho fenómeno. 7 Los<br />
modelos pueden ser de diferentes tipos, de palabra, esquemas,<br />
etc.; sin embargo, en este capítulo se seguirá la proposición que<br />
un modelo es una expresión formal de relaciones entre componentes<br />
de un fenómeno de la Naturaleza, definidas en términos<br />
matemáticos o físicos. 24 Los modelos matemáticos se pueden<br />
clasificar en determinísticos expresados por relaciones entre variables<br />
en forma de ecuaciones de diferencia o ecuaciones diferenciales,<br />
sin considerar las fluctuaciones azarosas ni el error<br />
experimental, y estocásticos, que sí consideran dicha variabilidad.<br />
Ambos modelos tienen gran utilidad; los primeros permiten<br />
una visualización holística de la conducta de los sistemas en<br />
estudio, y los segundos identifican la variabilidad del fenómeno.<br />
Modelos de interacción directa<br />
entre parásitos y hospederos<br />
La transmisión de un parásito o agente infeccioso puede ocurrir<br />
en forma directa o indirecta a través de un vector o de un hospedero<br />
intermediario. La transmisión directa puede ser por<br />
simple contacto, por inhalación (vía respiratoria), ingestión<br />
(vía digestiva o entérica) o penetración de la piel por heridas<br />
o excoriaciones. La transmisión indirecta puede involucrar<br />
la picadura de un vector o la ingestión de hospederos intermediarios.<br />
Todos estos tipos son considerados de transmisión horizontal<br />
para diferenciarlos de la vertical, que incluye la transmisión<br />
transplacentaria o por huevos.<br />
Transmisión directa de microparásitos<br />
Aunque este tipo de interacción es más característico de virus y<br />
bacterias, tambien llega a ocurrir en las protozoosis, y su modelación<br />
es de gran utilidad conceptual. 5,8,9,16<br />
En términos básicos de dinámica poblacional, cuando<br />
existe una interacción directa microparásito-hospedero, la tasa<br />
de producción de nuevos individuos infectados (dY/dt) es proporcional<br />
tanto al número de infectados o casos (Y) como al<br />
número de individuos susceptibles (X) de adquirir la infección.<br />
Esto se puede expresar en la siguiente ecuación básica: la “ley<br />
de acción de masas” de la epidemiología: 6,30<br />
dY/dt =<br />
XY<br />
La constante de proporcionalidad b se denomina coeficiente<br />
de transmisión o “transmisibilidad”, y corresponde al<br />
número de casos nuevos por unidad de tiempo, caso y susceptible.<br />
Este parámetro es de gran importancia en la dinámica de<br />
transmisión de enfermedades infecciosas porque determina la<br />
incidencia y prevalencia de una infección, y además incorpora<br />
implícitamente el componente ambiental en la interacción entre<br />
casos y susceptibles, pues éste depende en gran medida del<br />
ambiente. La transmisibilidad tiene dos componentes: la tasa<br />
de contacto (b) y la probabilidad de que dicho contacto resulte<br />
en una infección (P(i/c)): 3,4,17<br />
W<br />
= b P(i/c )<br />
Así, una infección será más transmisible en la medida que<br />
aumente la tasa de contacto con un agente infeccioso, o que se<br />
haga más probable la infección a partir de un contacto, como<br />
podría ser un aumento de la temperatura o el déficit inmunitario<br />
de un hospedero.<br />
La ecuación básica de la epidemiología describe de manera<br />
adecuada la situación epidémica que ocurre cuando en una población<br />
cerrada de N individuos hay Y 0 casos de una enfermedad,<br />
sin mediar inmunidad. En este caso, la incidencia de la<br />
enfermedad [W(t)] se puede expresar como:<br />
W (t ) = Y 0(N Y 0 )N 2 e N t<br />
[(N Y 0 ) e N t ] 2<br />
Esta relación describe la clásica curva que sigue una epidemia<br />
en una población cerrada como podría ser una isla 4,6 donde<br />
la enfermedad termina afectando a toda la población susceptible<br />
(figura 86-1).<br />
Cuando se quita la condición de población cerrada permitiendo<br />
la recuperación de los susceptibles por medio de nacimientos<br />
(m: tasa de nacimiento) y se incorpora la tasa de recuperación<br />
de la enfermedad (g), se obtiene el modelo de Soper (1929): 30<br />
dX/dt = μ XY<br />
dY /dt = XY Y<br />
En este caso, a diferencia de lo que ocurre en una población<br />
cerrada, la dinámica de casos no sigue una curva epidémica,<br />
sino que se tienen ciclos de epidemias recurrentes; éstas se<br />
explican porque el aumento de los casos va agotando los sus-<br />
Figura 86-1. Curva epidémica en una población cerrada.<br />
W representa la incidencia y t el tiempo.<br />
t
678 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
ceptibles, y disminuyendo así su probabilidad de reclutar nuevos<br />
casos. Al decrecer esta última es posible el aumento de los<br />
susceptibles por medio de nacimientos, pero esto trae consigo<br />
un nuevo aumento en la probabilidad de reclutamiento de casos,<br />
produciendo el rebrote de la enfermedad. En general, el<br />
periodo entre epidemias (T ) se puede estimar a partir de la edad<br />
promedio de infección (E) y el tiempo medio de espera entre la<br />
adquisición de un agente infeccioso y su transmisión (t):<br />
T = 2<br />
Los conceptos expuestos fueron derivados de modelos desarrollados<br />
por epidemiólogos y matemáticos para describir la<br />
dinámica de enfermedades infecciosas. Pero desde una perspectiva<br />
ecológica, cuesta visualizar en estos modelos y su dinámica<br />
la interacción entre dos especies, una actuando como una<br />
subpoblación y la otra como individuo. Sin embargo, si se<br />
identifica un caso de enfermedad con una subpoblación de un<br />
microparásito, la tasa de recuperación (g) y la tasa de pérdida<br />
de una subpoblación, así como la transmisibilidad (b) y la<br />
tasa de incremento de subpoblaciones por cada hospedero, el<br />
modelo se vuelve idéntico a un modelo de densidad predadorpresa<br />
de Lotka-Volterra, que describe muy bien las oscilaciones<br />
poblacionales de depredadores y presas, como el caso del lince<br />
y la liebre en Canadá. En este caso el depredador equivale a la<br />
subpoblación de microparásitos (agente infeccioso) y la presa al<br />
hombre. Una diferencia importante es que en este caso la disminución<br />
de los susceptibles no se debe a mortalidad, sino a la<br />
recuperación con adquisición de inmunidad, lo que les impide<br />
volver a ser susceptibles. 10,12<br />
Aunque existen refinamientos posteriores a estos modelos<br />
que incorporan formalmente la fracción de inmunes y recuperados<br />
en una población (modelos SEIR: susceptibles-enfermosinmunes-recuperados),<br />
los modelos presentados rescatan los<br />
aspectos principales de la dinámica poblacional de las enfermedades<br />
infecciosas de transmisión directa.<br />
Tasa reproductiva neta o básica (R 0 )<br />
y teorema del umbral<br />
Los modelos mencionados conducen a una relación muy importante<br />
conocida como el teorema del umbral, el cual dice que<br />
para que se produzca el brote de una enfermedad infecciosa es<br />
necesario que la población de susceptibles supere un cierto valor<br />
(N T ) llamado umbral. Este último se deduce directamente<br />
de la necesidad que la tasa instantánea de producción de nuevos<br />
casos (dY/dt) sea mayor que cero. Como ésta se puede expresar<br />
como la diferencia entre el reclutamiento de casos por<br />
infección (bXY ) y la pérdida por recuperación (g) y mortalidad<br />
(c), se puede escribir:<br />
dY/dt bXY (g c)Y > 0, o bX (g c) > 0,<br />
que lleva a X > (g c)/b N T .<br />
Es decir, el tamaño inicial de la población de susceptibles,<br />
que para estos efectos tradicionalmente se denota N (no X),<br />
debe ser mayor que un cierto tamaño “umbral” N T , lo que es<br />
E<br />
equivalente a decir R 0 N/N T > 1. Así, se define un nuevo<br />
parámetro de gran importancia epidemiológica y ecológica, la<br />
tasa reproductiva neta o básica:<br />
R 0 = N N T<br />
= N +<br />
Es evidente que ésta corresponde al producto del potencial<br />
reproductivo (Nb) por la esperanza de vida de un hospedero<br />
infectado (1/(gc)). 4,17<br />
Entonces, para que una enfermedad (o población de microparásitos)<br />
se mantenga en una población es necesario que su<br />
tasa reproductiva básica sea mayor que la unidad. Si es menor,<br />
la enfermedad desaparecerá de la población. La tasa reproductiva<br />
básica de una enfermedad infecciosa representa el número<br />
de nuevos casos (o subpoblaciones de microparásitos) que se<br />
producen por cada caso en el tiempo medio que dura la infección<br />
(tiempo generacional), es decir, corresponde exactamente<br />
a la tasa de ataque de la epidemiología clásica y es también<br />
equivalente al concepto de tasa reproductiva neta de una población.<br />
Esta última se define como el número de crías hembra<br />
que produce una hembra en una generación. En nuestro caso la<br />
hembra corresponde a la subpoblación de microparásitos.<br />
Pero la tasa reproductiva básica no sólo es importante conceptualmente,<br />
sino que a partir de ella se derivan importantes<br />
relaciones poblacionales y de control de enfermedades: 3,4,27<br />
1. R 0 se puede estimar fácilmente a partir de su relación con<br />
la expectativa de vida del hospedero (e 0 ) y la edad media<br />
de infección (E):<br />
R 0 = 1+ (e 0 /E )<br />
2. Si existe una vacuna para el control de la enfermedad, la<br />
proporción (p) que necesita ser vacunada para la erradicación<br />
de la enfermedad es:<br />
p > 1 1/R<br />
3. En comunidades pequeñas, la proporción de susceptibles<br />
(s) que queda después de un brote epidémico está dada<br />
por:<br />
R 0 = ln(1/s)<br />
1 s<br />
4. Después de una campaña de vacunación que cubrió una<br />
proporción “p” de susceptibles, se incrementa la edad media<br />
de infección a E *:<br />
E * =<br />
e 0<br />
[R(1 p) 1]<br />
5. Si una enfermedad infecciosa tiene un periodo de incubación<br />
(1/v), entonces la tasa reproductiva básica se puede<br />
estimar como:<br />
R 0 =<br />
Nv<br />
(v + )( + )
CAPÍTULO 86 Modelos matemáticos y parasitosis 679<br />
6. También es posible estimar la prevalencia de equilibrio de<br />
la infección (P*):<br />
16<br />
14<br />
P* =<br />
(1 1/R)b<br />
+<br />
Por último, en enfermedades tan importantes como el<br />
SIDA, conociendo el tiempo promedio de infectividad de un<br />
infectado (D) y la tasa de contactos sexuales (c), es posible estimar<br />
la tasa reproductiva de la infección por HIV mediante:<br />
R 0 = cD<br />
Transmisión directa de macroparásitos<br />
A diferencia de los microparásitos, los macroparásitos son de<br />
mayor tamaño, mantienen subpoblaciones menos numerosas y,<br />
en general, no se reproducen directamente en su hospedero.<br />
Mientras en los microparásitos la unidad de estudio es la<br />
subpoblación (o el caso), en los macroparásitos la unidad es el<br />
individuo. Las infecciones microparasitarias son de naturaleza<br />
transitoria, mientras que muchas veces los macroparásitos se<br />
mantienen por largos periodos en su hospedero; por tanto, su<br />
interacción con el sistema inmune de éste es larga y variable<br />
según la intensidad de la infección.<br />
Al igual que en las enfermedades infecciosas, en las macroparasitosis<br />
es habitual usar la prevalencia (p) como descriptor<br />
poblacional de su impacto. Sin embargo, a nivel individual,<br />
muchas veces es útil el uso de la intensidad de infección (M):<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20<br />
Parásitos por individuo<br />
Figura 86-2. Distribución binomial negativa del número de<br />
parásitos por hospedero. La ordenada representa la frecuencia de<br />
hospederos con determinado número de parásitos.<br />
En el caso de las macroparasitosis de transmisión directa<br />
mediante estados infectantes, la variación en cada instante del<br />
número de parásitos adquiridos (M t ) se puede considerar proporcional<br />
al número de formas infectantes (I) presentes, y por<br />
otra parte, el número de formas infectantes decrecerá con los<br />
contactos exitosos entre hospederos (N) y parásitos y la mortalidad<br />
(m), inversamente relacionada con la esperanza de vida<br />
infectante 4 (1/m). Se pueden establecer entonces las ecuaciones:<br />
dI/dt = ( ˆ N + μ) I,<br />
M = n p<br />
h ,<br />
dM/dt = ˆ I<br />
donde b representa el producto entre la tasa de contactos parásito-hospedero<br />
y la probabilidad que dicho contacto resulte en<br />
donde n p es el número de parásitos y h el número de hospederos.<br />
De las tres distribuciones poblacionales clásicas: subdispersión<br />
o regular; aleatoria y sobredispersión o agregada, los ma-<br />
conduce a dos resultados interesantes. El primero sugiere un<br />
infección. La solución de estas ecuaciones es muy sencilla y<br />
croparásitos presentan este último tipo, el cual se caracteriza crecimiento exponencial de las formas infectantes, regulado<br />
por pocos hospederos con muchos individuos y muchos hospederos<br />
con pocos individuos. Dicha forma de distribución quizá relación lineal entre la intensidad media de infección (M) y la<br />
por la disponibilidad de hospederos, y el segundo sugiere una<br />
se encuentra asociada por una parte a la susceptibilidad diferencial<br />
de los hospederos, donde algunos están genéticamente<br />
densidad de estados infectantes (I):<br />
I = I<br />
predispuestos a tolerar infecciones de alta carga, y por otra al<br />
0 e ( ˆ N + μ)t<br />
reclutamiento de formas infectantes. Este tipo de conducta M = I 0 [ ˆ (1 e ( ˆ N + μ)t )/( ˆ N + μ)] = I 0 A<br />
queda descrito empíricamente por la distribución estadística<br />
binomial negativa: 4<br />
Esta última relación lineal se ha encontrado en muchos<br />
P(X = r ) = k + r 1<br />
sistemas parásito-hospedero como en hámsteres expuestos a<br />
k<br />
(1 ) r ,<br />
cercarias de Schistosoma mansoni, peces expuestos a cercarias de<br />
r<br />
Transversotrema patialense, y mosquitos expuestos al nematodo<br />
Romanomermis culicovorax.<br />
donde P(X r) es la probabilidad de que en un individuo se<br />
4 Aquí es importante notar que los<br />
parámetros fundamentales en la determinación de esta relación<br />
encuentren “r” parásitos, u es un parámetro que caracteriza la<br />
lineal son la tasa de contactos exitosos y la esperanza de vida<br />
colonización y k es un parámetro de agregación. A menor valor<br />
infectante del parásito (1/m). Así, por ejemplo, una alta intensidad<br />
de infección puede resultar tanto de altas tasas de contac-<br />
de k, mayor agregación. Su esperanza es E(X) k (1 u)/u y<br />
su varianza es V(X) k (1 u)/u 2 . Se ha propuesto que la<br />
to como de largas esperanzas de vida infectantes, aun con bajas<br />
prevalencia en este caso se encuentra relacionada con la intensidad<br />
media de infección y al parámetro de agregación (figura<br />
tasas de contacto, como en el caso de Ascaris. La relación lineal<br />
86-2) mediante: 4 entre la intensidad de infección y la densidad de formas infectantes<br />
puede perderse en el caso de parasitosis transmitidas por<br />
p = 1 (1+ M/k ) k ingestión, ya que mucha de la dinámica de transmisión está<br />
Frecuencia
680 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
14<br />
12<br />
N<br />
i)<br />
H<br />
N<br />
ii)<br />
H<br />
Intensidad de infección<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
0<br />
Figura 86-3. Relación entre la intensidad media de infección (M) y<br />
la densidad de formas infectantes para el caso de una transmisión<br />
por agentes infectantes y la transmisión por ingestión casual.<br />
influida por la conducta de forrajeo del hospedero que puede<br />
no estar relacionada con la densidad de formas infectantes. En<br />
este caso la intensidad de infección parece saturarse a una cierta<br />
densidad (figura 86-3). 4<br />
En contraste con los microparásitos, la mayoría de los macroparásitos<br />
no se multiplica en el interior de su hospedero, sino<br />
que produce uno o más estados intermedios que a su vez pueden<br />
colonizar otros hospederos (intermediarios). Así, el número de<br />
parásitos en un hospedero controlado por la tasa de inmigración<br />
de formas infectantes, lo que se conoce como una estrategia de<br />
inmigración-muerte en contraste con la estrategia de reproducción-muerte<br />
de los microparásitos. La subpoblación de parásitos<br />
se establece a menudo por largo tiempo en su hospedero, quedando<br />
sujeta a los efectos densodependientes de la competencia<br />
por los recursos de espacio y alimentación y de la inmunidad de<br />
su hospedero. Es bien conocido el descenso en la producción<br />
de huevos, en la supervivencia y en la tasa intrínseca de crecimiento<br />
de los parásitos a altas intensidades de infección, por<br />
ejemplo, en especies de Ascaris y de Ancylostoma. Estos procesos<br />
densodependientes ocurren en cada estado intermediario, por lo<br />
que cada etapa se vuelve limitante de la etapa sucesiva.<br />
El modelo clásico de la transmisión directa en macroparásitos<br />
se puede representar como sigue:<br />
dH/dt = rH P<br />
dP/dt =<br />
Densidad de formas infectantes<br />
PH<br />
H 0 + H sP H E (i2 )<br />
Agente infectante<br />
Ingestión<br />
100 200 300 400 500<br />
donde r es la tasa de crecimiento de la población de hospedero,<br />
l es la tasa de producción de estados infectantes, H/(H H 0 )<br />
la proporción de ellos que llega a adulto, s la tasa de mortalidad<br />
del parásito (compuesta por la muerte del hospedero y la muerte<br />
natural del parásito), y aH . E(i 2 ) la tasa neta de pérdida debida<br />
al parasitismo. 27,29 Este modelo conduce a cuatro situaciones<br />
muy interesantes:<br />
1. Si la tasa de producción de estados infectantes es menor<br />
que las pérdidas, es decir, l < a s, entonces la población<br />
de parásitos se extingue.<br />
N<br />
iii)<br />
H<br />
P<br />
P<br />
P/H<br />
t<br />
t<br />
Figura 86-4. Posibles dinámicas de poblaciones de parásitos (P) y<br />
hospederos (H) ante una parasitosis de interacción directa (ver texto).<br />
2. Si la tasa de producción de estados infectantes cumple: a<br />
s < l < a s r, entonces crecen las poblaciones de<br />
parásitos y hospederos, pero la relación P/H tiende a cero.<br />
3. Si la tasa de producción de estados infectantes cumple: a<br />
s r < l < a s r r/k, donde k es el parámetro<br />
de agregación en la distribución binomial negativa, entonces<br />
crecen las poblaciones de ambos, pero la relación<br />
P/H tiende a un límite finito.<br />
4. Si l > a s r r/k, entonces la población de parásitos<br />
regula la población de hospederos (figura 86-4).<br />
En este modelo se supone que la parasitosis aumenta la<br />
mortalidad del hospedero, a menudo en poblaciones humanas<br />
son otros factores como la pobreza o la distribución de alimentos<br />
más importantes en la regulación poblacional, por lo que a<br />
menudo la tasa de crecimiento intrínseco de la población de<br />
hospederos “r” es reemplazada por r(K-H/K) (regulación densodependiente),<br />
donde K es la capacidad de carga del sistema,<br />
es decir la máxima población de hospederos que puede soportar<br />
el medio donde viven. Con esta modificación la población<br />
de parásitos no se puede mantener en la población de hospederos<br />
si lK/(H 0 K)s < 1, es decir:<br />
K<br />
R 0 =<br />
(H 0 + K )s ,<br />
o de otra forma, existe un umbral K T sH 0 /(l s) de hospederos,<br />
bajo el cual la población de parásitos no se puede establecer.<br />
Modelos semejantes muestran que en las macroparasitosis<br />
con ciclos de transmisión directa con capacidad de autofertilización,<br />
por ejemplo, Hymenolepis nana en el hombre, la tasa<br />
reproductiva básica se puede expresar como:<br />
ˆ N<br />
R 0 =<br />
(μ 1 + )(μ 2 + ˆ N )<br />
donde N corresponde al tamaño poblacional del hospedero, l<br />
la tasa de producción de huevos, y m 1 , w y m 2 las tasas de mor-<br />
N<br />
iv)<br />
P<br />
P/H<br />
P<br />
H<br />
t<br />
t
CAPÍTULO 86 Modelos matemáticos y parasitosis 681<br />
talidad del parásito adulto, del hospedero y de la forma infectante,<br />
respectivamente. 1 Al igual que antes, a partir de esta relación<br />
se puede obtener la población umbral de hospederos<br />
necesarios para el mantenimiento de la parasitosis en la población<br />
(N T ), sólo despejando N. Por otra parte, en esta relación se<br />
pueden identificar los componentes más importantes para<br />
mantener una infección parasitaria directa: la contribución reproductiva<br />
del parásito (bNl); la esperanza de vida del parásito<br />
adulto (1/(m 1 w) y la esperanza de vida de la forma infectante<br />
fuera del hospedero [1/(m 2 bN)].<br />
La intensidad de infección está determinada por la capacidad<br />
de reclutamiento y la reproducción del parásito, y entonces<br />
se halla relacionada directamente con la tasa reproductiva básica.<br />
Sin embargo, la relación entre intensidad de infección y tasa<br />
reproductiva no es lineal; ésta tiene un “plateau” limitado por<br />
la esperanza de vida del adulto en el hospedero (l) y la intensidad<br />
de la densodependencia (d) asociada a efectos competitivos<br />
entre parásitos y la interacción inmune con el hospedero. Así,<br />
la intensidad límite de infección (M*) está dada por:<br />
M* = R 0 1<br />
l d .<br />
Muchos parásitos tienen ciclos de transmisión donde intervienen<br />
varios estados intermedios. Aunque conceptualmente<br />
proceso y tasa reproductiva son similares, las relaciones se complican<br />
mucho. Pero, siempre es posible identificar los componentes<br />
del proceso como reclutamiento, reproducción y muerte.<br />
Modelos de interacción indirecta<br />
de parásitos<br />
La estrecha relación de convivencia entre el hombre y gran cantidad<br />
de seres vivos, en especial con artrópodos (insectos y arañas),<br />
puede ocasionar enfermedades en el hombre, pues estos<br />
últimos pueden actuar como agentes directos o indirectos de<br />
enfermedades. En forma directa, los artrópodos pueden provocar<br />
daño por venenos de acción tóxica o con enzimas proteolíticas,<br />
reacciones alérgicas o por constituirse ellos mismos en<br />
ectoparásitos (sarna, pediculosis) o endoparásitos (linguatúlidos).<br />
Sin embargo, la participación de los artrópodos como<br />
transmisores de enfermedades (acción indirecta) es la que tiene<br />
la mayor importancia médica.<br />
Los vectores son aquellos seres vivos que por sus hábitos de<br />
vida son capaces de llevar el agente infectante desde la fuente<br />
de infección hasta el individuo susceptible. Se pueden dividir en<br />
vectores mecánicos que son simples vehículos que transportan el<br />
agente sin participar en su ciclo biológico, y vectores biológicos<br />
que presentan una estrecha relación con el agente. En estos últimos,<br />
el agente se multiplica en ellos, siendo un hospedero indispensable<br />
para la supervivencia del agente, constituyéndose en el<br />
hospedero intermediario o definitivo. La mayoría de estos vectores<br />
biológicos son insectos hematófagos que inoculan el agente<br />
de manera directa, como en la fiebre amarilla transmitida por el<br />
mosquito Aedes aegypti, mientras otros sólo contaminan el área<br />
con un agente que después se introduce al hospedero por excoriaciones<br />
producidas por rascado o ingestión. Un ejemplo de<br />
este último caso es la conocida enfermedad de Chagas.<br />
Interacción microparásito-vector-hospedero<br />
Las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores son un<br />
problema de comunidades biológicas donde intervienen la población<br />
de microparásitos, la población de vectores y la población<br />
humana. De esta manera, la enfermedad resultante depende<br />
de una compleja red de factores propios de cada componente,<br />
modulados por las variaciones ambientales. Al igual que en las<br />
enfermedades de transmisión directa, juega una función fundamental<br />
la tríada ecológica agente-ambiente-hospedero, agregando<br />
ahora un cuarto componente, el o los vectores, cuyas características<br />
biológicas, conductuales y ecológicas son muy relevantes<br />
en la transmisión.<br />
Desde una perspectiva poblacional en la prevalencia de<br />
una enfermedad, son relevantes tres preguntas en relación con<br />
los vectores: 13,14,15<br />
1. ¿Cuál es la probabilidad de que un susceptible se infecte al<br />
ser picado por un vector? (Eficiencia vectorial: E i .)<br />
2. ¿Cuántas picaduras potencialmente infectantes puede distribuir<br />
la población de un vector, a partir de la picadura<br />
sobre un caso índice? (Capacidad vectorial: CV i .) 20-22<br />
3. De una población de infectados, ¿qué proporción ha<br />
sido infectada por un determinado vector? (Impacto vectorial:<br />
I i .)<br />
El primer concepto, eficiencia vectorial, implica tres eventos:<br />
que el vector “i” porte al agente (A i ), que el vector “i” pique<br />
al hospedero (B i ), y que éste resulte infectado (C ). Considerando<br />
estos eventos, la eficiencia vectorial (E i ) se escribe:<br />
E i = P(C/A i B i ) P(A i )<br />
Así, un vector eficiente es aquel con una alta probabilidad<br />
de portar el agente [P(A i )], y a la vez es un buen transmisor<br />
[P(C/A i ∩ B i )]. En este último factor es relevante el mecanismo<br />
de transmisión, es más probable la transmisión cuando el vector<br />
inocula al agente que cuando la transmisión es por simple<br />
contaminación.<br />
La capacidad vectorial (CV i ) fue definida por Garret-Jones<br />
20-22,25 como el producto de a) la tasa de picadura poblacional<br />
de un vector (a i ), b) el tiempo promedio de vida en que el<br />
vector es infectante (esperanza de vida infectante: i ), y la tasa<br />
de picadura individual de un vector o hábito de picar de un<br />
vector sobre un hospedero particular (a i ). Se puede notar que<br />
a i a i m i , donde m i es la abundancia del vector, y que a i es el<br />
producto de la tasa de picadura general (b i ) por el índice de<br />
sangre humana (human blood index: h i ) o proporción de sangre<br />
humana en la dieta del vector. Así, la capacidad vectorial se<br />
puede expresar como:<br />
CV i = m i a i<br />
2<br />
i .
682 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
Aunque puede parecer una expresión engorrosa, la capacidad<br />
vectorial identifica gran cantidad de características ecológicas<br />
y conductuales del vector relevantes en la prevalencia de<br />
una enfermedad transmitida por vectores: la densidad poblacional<br />
(m i ), la supervivencia (relacionada con i ), el hábito alimentario<br />
(h i ) y la tasa de picadura (b i ).<br />
El impacto vectorial (I i ) corresponde a la probabilidad<br />
condicional de que un individuo infectado haya tenido un<br />
evento infectante (Q i ) por la picadura de un vector “i”: I i <br />
P(Q i /C). Se puede demostrar que el impacto de un vector “i”<br />
determinado, cuando hay varios vectores, se puede expresar<br />
como:<br />
1<br />
I i = .<br />
1+ c ji ER ji<br />
i<br />
En esta relación, c ji corresponde a la razón entre la probabilidad<br />
de ser picado por otro vector (“j”) y la probabilidad de<br />
ser picado por “i”: c ji P(B j )/P(B i ) (chance u odds), y ER ji corresponde<br />
a la razón entre las eficiencias entre los otros vectores<br />
(“j”) y el vector “i”: ER ji E j /E i . 15 De esta manera, el impacto<br />
que causa un vector es una medida relativa a los otros vectores.<br />
Así, si el resto de los vectores son muy eficientes o tienen una<br />
alta tasa de picadura, el impacto del vector es pequeño, y a la<br />
inversa. El impacto vectorial se encuentra relacionado con<br />
la eficiencia vectorial a través de ER ji y con la capacidad vectorial.<br />
Se puede demostrar que si un vector tiene mayor capacidad<br />
vectorial que otro, también tiene mayor probabilidad c ji .<br />
En términos ecológicos, el impacto vectorial es interesante<br />
porque desde la perspectiva humana representa la proporción<br />
de una enfermedad que se debe a un determinado vector, por<br />
ejemplo, 99.8% de la enfermedad de Chagas no transfusional<br />
en Chile se debe a Triatoma infestans. 15 En cambio, desde la<br />
perspectiva del microparásito, representa la proporción de descendencia,<br />
en términos de subpoblaciones, que el microparásito<br />
confía a un determinado vector.<br />
La transmisibilidad de la enfermedad (b) en el caso de presencia<br />
de vectores corresponde como siempre al producto de la<br />
tasa de contacto por la probabilidad que este contacto resulte<br />
en infección. La tasa de contacto corresponde en este caso a la<br />
tasa de picaduras sobre humanos, ya que el contacto es entre el<br />
humano susceptible y el vector. La dinámica de estas enfermedades<br />
es en general bastante estable, tiende a estados endémicos,<br />
como la enfermedad de Chagas en Chile. 11 Los modelos<br />
que representan la dinámica son derivados del modelo de Ross<br />
(1911), modificado por Macdonald (1950), que básicamente<br />
establece las ecuaciones diferenciales para el número de infectados<br />
humanos (Y ) y el número de insectos infectados (Y ). El<br />
número de casos en una población sigue una curva asintótica<br />
dada por:<br />
Y = N (1 e<br />
(Y/N ) t )<br />
j<br />
Aquí, Y y Y son los números de infectados humanos y de<br />
vectores, y N el tamaño de la población. La endemia en el hospedero<br />
definitivo puede ser alta, y sin embargo, la proporción<br />
de vectores infectados no ocurre así. Por ejemplo, en zonas maláricas<br />
donde la endemia llega a 50% de la población, la población<br />
de mosquitos infectados es de sólo 2%. Esto se debe a la<br />
relación inversa entre la proporción de hospederos infectados y<br />
la tasa de recambio poblacional. Así, en la población humana el<br />
recambio es bajo en relación con los mosquitos vectores de paludismo.<br />
Una situación más pareja ocurre en los vectores de la<br />
enfermedad de Chagas, por lo general longevos y con tiempos<br />
generacionales largos.<br />
La tasa reproductiva básica (R 0 ) adquiere la expresión:<br />
R 0 =<br />
2 (N 2 /N 1 )<br />
( 1 + 1 )( 2 + 2 )<br />
En la relación, N, b, c y g representan el tamaño poblacional,<br />
la transmisibilidad, la mortalidad y la tasa de recuperación,<br />
respectivamente, y los subíndices 1 y 2 representan a la<br />
población humana y de vectores. Si la tasa reproductiva básica<br />
es mayor que 1, entonces la enfermedad persiste en la población.<br />
Esto es equivalente a decir:<br />
D v = N 2 /N 1 > ( 1 + 1 )( 2 + 2 )<br />
2<br />
es decir, la densidad de vectores (D v ) debe superar un valor umbral<br />
relacionado de manera directa con las tasas de mortalidad y<br />
recuperación e inversamente relacionado con la transmisibilidad.<br />
Esto además permite identificar los factores clave para la<br />
erradicación de una enfermedad transmitida por vectores: aumentar<br />
la mortalidad del vector, aumentar la tasa de recuperación<br />
del hospedero, disminuir la tasa de picadura del vector y la<br />
probabilidad de que esta picadura resulte en infección.<br />
Interacción indirecta en macroparásitos<br />
En muchos macroparásitos la transmisión es de tipo indirecto<br />
con formas intermedias y numerosos hospederos. En este caso<br />
surgen complicaciones modelísticas; sin embargo, los conceptos<br />
se mantienen. Un ejemplo de estos modelos es el desarrollado<br />
para la esquistosomiasis, en los que se describen dos hospederos:<br />
caracoles como hospederos intermediarios y humanos<br />
como hospederos definitivos. En este caso la tasa reproductiva<br />
neta adquiere la fórmula:<br />
R 0 =<br />
1 2 1 2N 1 N 2<br />
(μ 1 + b 1 )(μ 2 + 2 N 2 )(b 2 )(μ 3 + 1 N 1 ) ,<br />
donde l 1 y l 2 corresponden a la tasa de producción de huevos<br />
por hembra adulta y la tasa de producción de cercarias por caracol<br />
infectado respectivamente, N 1 y N 2 las densidades de humanos<br />
y caracoles, b 1 y b 2 las tasas de transmisión de cercaria<br />
a humano y de miracidio a caracol respectivamente, y b 1 , b 2 ,<br />
m 1 , m 2 y m 3 las tasas de mortalidad de humanos, caracoles infectados,<br />
gusanos adultos, miracidios y cercarias, respectivamente<br />
(Anderson). Así, R 0 corresponde al potencial reproduc-
CAPÍTULO 86 Modelos matemáticos y parasitosis 683<br />
tivo de humanos y caracoles multiplicado por las esperanzas de<br />
vida de las formas parasitarias.<br />
Existen numerosos modelos posteriores desarrollados para<br />
otras parasitosis indirectas que logran gran realismo y ayudan a<br />
racionalizar las políticas de control. Entre ellas hay que destacar<br />
los modelos integrodiferenciales y diferenciales de hidatidosis 31<br />
que exceden los objetivos de este capítulo.<br />
Casos de estudio<br />
1. Distribución de parásitos.<br />
Se estudiaron 200 niños de una localidad rural con técnica de<br />
Graham para búsqueda de Enterobius vermicularis, obteniendo<br />
los siguientes resultados:<br />
Número de parásitos<br />
Número de niños<br />
(frecuencia absoluta)<br />
0-1 41<br />
1-2 25<br />
2-3 25<br />
3-4 21<br />
4-5 16<br />
5-10 37<br />
10-15 22<br />
15-20 7<br />
20-40 6<br />
Se desea estimar la intensidad de infección, la prevalencia<br />
y el parámetro de agregación “k”.<br />
Primero se hace una estadística descriptiva determinando<br />
el número promedio de parásitos por hospedero (intensidad de<br />
infección: M) y su desviación estándar. Se obtiene M 4 835<br />
± 5 785.<br />
Bajo el supuesto de que los parásitos siguen la distribución<br />
binomial negativa, se ajusta primero esta distribución a los datos.<br />
Usando XLSTAT, se obtiene un buen ajuste x 2 6 12.6;<br />
p > 0.05. Esto significa que la distribución no difiere de una<br />
binomial negativa. Los parámetros estimados son: u 0.148<br />
y k 0.839, lo que confirma una distribución agregada. A<br />
partir de estos parámetros se puede tener una estimación de la<br />
prevalencia:<br />
p 1 – (1 4.835/0.839) -0.839 0.799,<br />
o sea 79.9% de la población de niños.<br />
2. Cálculo de la eficiencia, impacto vectorial y capacidad<br />
vectorial.<br />
En una zona rural se dispone de la siguiente información de los<br />
dos potenciales vectores (chinches) de la enfermedad de Chagas:<br />
U y V<br />
Proporción de chinches<br />
infectadas con T. cruzi<br />
Número de vinchucas<br />
capturadas/hora hombre<br />
[índice triatomino (it)]<br />
% de infestación domiciliaria<br />
(%id)<br />
Vector U<br />
Vector V<br />
0.378 0.258<br />
26.7 —<br />
57.1 —<br />
Número de viviendas (nv) 75 691 —<br />
Población expuesta (P) 37 1 340 —<br />
Frecuencia de picadura<br />
(b i )<br />
Proporción de sangre<br />
humana en la dieta (h i )<br />
Esperanzas de vida infectante<br />
(G i ) (días)<br />
0.0754<br />
picaduras/día<br />
0.153<br />
picaduras/día<br />
68.4% 7.84%<br />
121.36 160.66<br />
A partir de estos datos se puede calcular la eficiencia vectorial<br />
y la capacidad vectorial de estos insectos.<br />
a) Eficiencia vectorial y eficiencia vectorial extendida: la<br />
eficiencia vectorial se puede calcular con<br />
E i = P(C/A i B i ) P(A i )<br />
donde P(A i ) es la probabilidad que una chinche porte a T.<br />
cruzi y P(C/A i ∩ B i ) es la probabilidad que una picadura<br />
resulte en infección. Esta última se estima en aproximadamente<br />
1%. Así, la probabilidad que una picadura de chinche<br />
resulte en infección es (eficiencia vectorial): para el<br />
vector U, E U 0.01 0.378 0.00378 y para el vector<br />
V, E V 0.01 0.258 0.00258. Si se considera además<br />
que dada una picadura infectante la probabilidad de desarrollar<br />
la enfermedad es de 0.25, entonces las probabilidades<br />
de desarrollar la enfermedad de Chagas dada una picadura<br />
cualquiera (eficiencia vectorial extendida) son EE U<br />
0.25 0.00378 0.000945 y EE V 0.25 0.00258<br />
0.000645 para U y V, respectivamente.<br />
b) Capacidad vectorial. Para el cálculo de la capacidad vectorial<br />
se usa:<br />
CV = m a Γ,<br />
i<br />
2<br />
i i i<br />
que se puede expresar como el producto de a) la tasa de<br />
picadura poblacional de un vector (a i ); b) el tiempo promedio<br />
de vida en que el vector es infectante (esperanza de<br />
vida infectante: i ) y la tasa de picadura individual de un<br />
vector o hábito de picar de un vector sobre un hospedero<br />
particular (a i ). Se puede notar que a i a i m i , donde m i es<br />
la abundancia del vector, y que a i es el producto de la tasa<br />
de picadura general (b i ) por el índice de sangre humana
684 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
(human blood index: h i ) o proporción de sangre humana<br />
en la dieta del vector.<br />
Se tiene una tasa de picadura general y el índice de<br />
sangre humana en la dieta, entonces los hábitos de picar<br />
(a i ) son a U 0.0754 0.684 0.052 y a V 0.153 <br />
0.0784 0.012. Las esperanzas de vida infectantes ya se<br />
tienen, entonces sólo basta calcular las densidades.<br />
Se dispone del antecedente que la máxima cantidad<br />
de individuos de T. infestans en una vivienda ha sido<br />
6 043 y que los máximos números de chiches capturadas<br />
son 480 chinches/hora hombre para U y 64 chinches/<br />
hora hombre para V. Entonces como se dispone de<br />
poca información de V se asume que su densidad será<br />
64/480 0.133, 13.3% la densidad de U.<br />
La densidad de U se puede calcular de la siguiente<br />
forma. Si se supone una relación directa entre el número<br />
de vinchucas capturadas por hora y la densidad entonces<br />
se puede calcular un factor de corrección k 6 043/480<br />
12.49 y estimar la densidad como:<br />
it %id nv<br />
m U = k <br />
P<br />
12.59 26.7 0.571 75 691/371 340 <br />
39.12 chinches/humano; y entonces m V<br />
0.133 39.12 5.20 chinches/humano<br />
Con estos cálculos se obtienen las siguientes capacidades<br />
vectoriales:<br />
y<br />
CV U 39.12 (0.052) 2 121.36 12.84<br />
CV V 5.2 (0.012) 2 160.66 0.12<br />
para U y V, respectivamente.<br />
c) Impacto vectorial. Se ha calculado el hábito de picar en<br />
humanos (a i ) de cada vector. Como la picadura en un humano<br />
es un evento no habitual en un intervalo corto, se<br />
puede suponer que el número de picaduras sigue una distribución<br />
de Poisson con parámetro a i t:<br />
P(X = n) = e ait (a i t ) n /n!<br />
donde t es un intervalo corto, por ejemplo un día, y n es<br />
el número de picaduras. Así; la probabilidad de no recibir<br />
picaduras es P(X 0) e -ait y de recibir al menos una<br />
picadura es P(B) 1 P(X 0) 1 e -ait . Entonces<br />
se calcula para U, P(B U ) 1 e -ait 0.0507 y para M.<br />
spinolai P(B V ) 0.0119. Basado en estos cálculos c V-U <br />
0.0119/0.0507 0.235 y c U-V 0.0507/0.0119 <br />
4.261 y además las razones ER V-U 0.00258/0.00378 <br />
0.683 y ER U-V 0.00378/0.00258 1.465 y entonces<br />
los impactos serían:<br />
I U 1/(1 0.235 0.683) 0.862 y I V 1/(1 <br />
4.261 1.465) 0.138. O sea 86.2% se debería al vector<br />
U, y 13.8% al vector V.<br />
3. Modelando la dinámica de una enfermedad. El modelo<br />
de Ross (1911) para el paludismo.<br />
Considérense los siguientes parámetros para la población humana:<br />
a) n el tamaño de la población, b) y el número de infectados,<br />
c) f la proporción de infectados potencialmente infectantes,<br />
d) g la tasa de recuperación, e) m la tasa de nacimientos, f )<br />
n la tasa de mortalidad. Denominemos n, y, f , g, m y n los<br />
mismos parámetros pero para la población de mosquitos. 6<br />
Se puede proponer que en un intervalo de tiempo Δt, y<br />
mosquitos con tasa de picadura en humanos “b” hacen bf y<br />
picaduras infecciosas, de las cuales una proporción (n-y)/n ocurren<br />
en humanos susceptibles. Así, el número de casos por unidad<br />
de tiempo (dy/dt) corresponde a los que ingresan como<br />
casos nuevos porque fueron picados, menos los que se mueren<br />
o se recuperan del paludismo. Entonces se puede plantear la<br />
primera ecuación:<br />
dy/dt =<br />
b f y (n y)<br />
n<br />
( + )y<br />
Además, se puede plantear para la población de mosquitos:<br />
d y /dt = b f y( n y )<br />
n<br />
( + )y<br />
Considerando que para la población humana la tasa de<br />
mortalidad es despreciable respecto a la de recuperación, y que<br />
para los mosquitos es exactamente a la inversa, y que por otra<br />
parte si la población de mosquitos está en equilibrio la natalidad<br />
es igual a la mortalidad, se pueden reescribir las ecuaciones<br />
como:<br />
y<br />
dy/dt =<br />
b f y (n y)<br />
n<br />
d y /dt = b f y( n y )<br />
n<br />
Además, definiendo m y/n (tasa de paludismo en humanos)<br />
y u y/n (tasa de infección de mosquitos por humano)<br />
se puede escribir ahora más simple:<br />
y<br />
y<br />
μ y<br />
dm/dt = b f u(1 m) m<br />
du/dt = b fm(a u)<br />
μ u<br />
donde a n/n.<br />
Estas ecuaciones simples tienen dos puntos de equilibrio<br />
definidos por las igualdades dm/dt 0 y du/dt 0. Éstos son:<br />
m u 0, ausencia de enfermedad y<br />
m* = a b 2 f f μ<br />
b f ( + a b f ) , m* = a b 2 f f μ<br />
b f ( μ + b f ) ;<br />
es decir, un estado endémico con una tasa de paludismo humana<br />
m*.
CAPÍTULO 86 Modelos matemáticos y parasitosis 685<br />
El análisis de estabilidad de estos puntos permite observar<br />
que si<br />
R 0 = a b f f<br />
μ<br />
> 1<br />
entonces se obtiene un estado endémico, si esto no ocurre entonces<br />
la enfermedad desaparece. Resultados semejantes se han<br />
obtenido para la enfermedad de Chagas.<br />
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8143-8158. 2003.
Capítulo<br />
87<br />
Parásitos y nutrición.<br />
Una interacción compleja<br />
Oscar Brunser<br />
La cuarta edición revisada del Diccionario Oxford abreviado de<br />
la Lengua inglesa, de Oxford University Press 40 define a los parásitos<br />
como animales o plantas que viven en la superficie o dentro<br />
de un organismo de otra especie, del que obtienen directamente<br />
su nutrición y al que causan daño. Esta definición pone<br />
en contexto dos de los actores que intervienen en el fenómeno<br />
del parasitismo: el parásito y el parasitado de hospedero. Pero es<br />
necesario tener en cuenta que en las relaciones entre ambos está<br />
interpuesto un tercer factor, de gran importancia: el medio ambiente,<br />
en el que de una forma u otra parte de la existencia del<br />
parásito transcurre ya sea como quiste, estadio intermedio de<br />
desarrollo o cumpliendo una etapa dentro de un vector. En el<br />
caso de algunos parásitos, ciertos moluscos pueden albergar<br />
etapas intermedias de su desarrollo.<br />
Medio ambiente intestinal<br />
El lumen del tubo digestivo representa un entorno especial, ya<br />
que se trata de una invaginación del medio ambiente externo<br />
hacia el interior del organismo. Por este lumen transitan durante<br />
la vida de un individuo promedio unas 70 toneladas de alimento,<br />
y unos 65 000 L de agua en diversas formas. En un<br />
individuo sano y bien nutrido se vierten adicionalmente al lumen<br />
intestinal cada día unos 500 ml de saliva, 1 L de una solución<br />
de ácido clorhídrico 0.115 M producida por la mucosa<br />
gástrica, 500 ml de secreción biliar, y 1 L de secreción pancreática<br />
más otro tanto de secreción intestinal y cantidades importantes<br />
de mucus. El intestino delgado representa la superficie<br />
más grande del organismo, ya que si se considera la expansión<br />
aportada por las vellosidades y las criptas de Lieberkühn, equivale<br />
a unos 400 m 2 . Esta superficie queda expuesta a la acción<br />
del ácido gástrico, los detergentes representados por las sales<br />
biliares, las poderosas enzimas pancreáticas, las defensinas de<br />
las células de Paneth. El peristaltismo y el mucus contribuyen a<br />
barrer los organismos y moléculas con potencial de causar daño<br />
hacia los segmentos más distales para ser expulsados con las<br />
deposiciones (cuadro 87-1). El lumen intestinal puede recibir<br />
también xenobióticos que forman parte de algunos de los alimentos<br />
o están presentes en el ambiente, sin contar con moléculas<br />
complejas con propiedades bioactivas, tóxicas, carcinogénicas,<br />
etc., de diversos orígenes.<br />
Los humanos consumen además etanol y otros compuestos<br />
en bebidas alcohólicas y una diversidad de tóxicos si incurren<br />
en el tabaquismo, además de una variedad de fármacos. El<br />
epitelio del intestino delgado humano se renueva cada cinco<br />
días aproximadamente, lo que vierte al lumen intestinal proteínas<br />
y enzimas intracelulares. Esto significa que la defensa del<br />
intestino es compleja, cubre la posibilidad del ingreso de un<br />
alto número de agentes biológicos con propiedades patógenas y<br />
es muy eficiente, ya que los humanos presentan pocos episodios<br />
agudos de infección por agentes que penetran al tubo digestivo<br />
por la vía oral y en muchas oportunidades su paso no<br />
llega a generar síntomas y su residencia en el tracto gastrointestinal<br />
es breve. Por eso es notable que los parásitos puedan residir<br />
en el lumen del tubo digestivo por años, en una convivencia<br />
que es poco evidente por la relativa ausencia de síntomas, y sólo<br />
en pocos individuos, en especial en aquellos con desnutrición<br />
intensa o con deficiencias congénitas o adquiridas de su sistema<br />
inmune, se producen sintomatologías catastróficas. 28<br />
Microflora del tubo digestivo<br />
En el lumen intestinal los parásitos deben coexistir con la microflora<br />
residente. Una de las características más notables del<br />
tubo digestivo es su microflora y los mecanismos que operan<br />
durante su proceso de instalación y su permanencia en el tubo<br />
digestivo. El feto vive en un ambiente estéril mientras está en<br />
el útero materno, pero durante el parto entra en contacto con<br />
las microfloras fecal y vaginal maternas y del ambiente (que<br />
incluye al personal médico que lo rodea y al ambiente del establecimiento<br />
donde se produjo el parto, y después el hogar).<br />
Mientras el lactante es amamantado en su microflora colónica,<br />
predominan bifidobacterias y lactobacilos en 90%, pero después<br />
del destete la microflora del intestino se diversifica y se<br />
686
CAPÍTULO 87 Parásitos y nutrición. Una interacción compleja 687<br />
hace extraordinariamente compleja. El tubo digestivo del adulto,<br />
a excepción de la boca, las encías y los surcos gingivodentales,<br />
tiene una flora baja en números. El esófago es un segmento<br />
de tránsito y sólo contiene pocas bacterias que se adhieren a su<br />
epitelio, deglutidas con la saliva o provenientes del breve paso<br />
de los alimentos. El estómago recibe dichas bacterias transportadas<br />
por los alimentos o deglutidas con la saliva, y el ácido<br />
clorhídrico funciona como un bactericida poderoso y eficiente,<br />
aunque incapaz de eliminar a Helicobacter pylori. El intestino<br />
delgado proximal (duodeno y dos tercios del yeyuno) es casi<br />
estéril durante los periodos que median entre las comidas,<br />
cuando el estómago ya se ha vaciado, o contiene a lo más 10 3<br />
bacterias por mililitro. El número de bacterias aumenta en el<br />
segmento terminal del yeyuno y en el íleon, donde antes de<br />
la válvula ileocecal los recuentos llegan a 10 6 a 10 7 microorganismos<br />
por mililitro. Se calcula que la microflora residente del<br />
colon está formada por unas 1 000 especies de bacterias con un<br />
número indeterminado de cepas. La población total de bacterias<br />
del colon llega a unos 10 14 microorganismos (aproximadamente<br />
10 11 microorganismos por mililitro de contenido del<br />
colon) cuyo peso total es de casi 1 500 g. Esto quiere decir que<br />
la microflora, que en términos numéricos supera en uno a dos<br />
órdenes de magnitud el número de células eucarióticas que<br />
forman el organismo humano, es el órgano con mayor masa<br />
del organismo, superando incluso al cerebro. El conjunto de la<br />
flora colónica produce una gran cantidad de enzimas exocelulares<br />
e intracelulares, produce moléculas con capacidad antibiótica,<br />
sintetiza vitaminas y péptidos bioactivos, y consume el<br />
oxígeno del lumen creando un ambiente anaerobio, donde<br />
operan capacidades oxidantes y antioxidantes. A esto hay que<br />
sumar que el tubo digestivo contiene cerca de 80% de los mecanismos<br />
defensivos innatos y la inmunidad adaptativa (anticuerpos)<br />
representados por las inmunoglobulinas secretorias<br />
de los isotipos IgA e IgM transportados al lumen intestinal por<br />
un sistema específico, y por la IgG que difunde de manera<br />
pasiva. 39,49<br />
Esta descripción resume en forma escueta el ambiente<br />
complejo al que llegan virus, bacterias con potencial patógeno,<br />
así como los parásitos que lo habitan, los que deben establecer<br />
nichos ecológicos que les permiten sobrevivir en un medio que<br />
quizá les es muy adverso. El hecho de que los parásitos puedan<br />
colonizar, e incluso permanecer por años en el lumen del<br />
tubo digestivo, quiere decir que poseen capacidades para neutralizar<br />
o contrarrestar todos los mecanismos, tanto inespecíficos<br />
como específicos, de defensa del lumen del tubo digestivo<br />
en un proceso continuo de adaptación. Por lo demás, algunos<br />
mecanismos defensivos, como el ácido clorhídrico y las sales<br />
biliares, pueden ser importantes para estimular el desarrollo de<br />
parásitos que son ingeridos en forma de huevos embrionados,<br />
como es el caso de Ascaris lumbricoides 20 o de permitir la exquistación<br />
de Giardia (lamblia) intestinalis. 22 Además, los parásitos<br />
que habitan el lumen intestinal deben poseer mecanismos<br />
que neutralizan las enzimas del tubo digestivo para proteger<br />
sus cubiertas externas. Es probable que estos inhibidores de<br />
la actividad enzimática puedan interferir con los procesos digestivos<br />
normales y, por tanto, con la nutrición del sujeto infectado.<br />
47<br />
De lo antedicho se desprende que el lumen intestinal representa<br />
una gran variedad de ecosistemas susceptibles de ser<br />
colonizados por un número considerable de especies de parásitos;<br />
más aún, estos últimos deben ser capaces de cooptar algunos<br />
de los mecanismos fisiológicos del hospedero humano para<br />
su nutrición o para etapas iniciales de su desarrollo.<br />
Llegada de los parásitos al lumen<br />
del tubo digestivo<br />
Los estadios infecciosos de los parásitos llegan al lumen del<br />
tubo digestivo por vía oral, usando como vehículo el agua de<br />
bebida, los alimentos y las manos contaminadas, en tanto que<br />
su descendencia lo abandona por las heces en forma de esporas,<br />
quistes, huevos en distintas etapas de evolución o incluso como<br />
larvas. Por otra parte, las larvas de Strongyloides stercoralis, Necator<br />
americanus y Ancylostoma duodenale, llegan al tubo digestivo<br />
del ser humano, atravesando su piel y tras cumplir un largo<br />
ciclo en otros órganos. 20<br />
El paso del parásito de un individuo infectado a otro sano<br />
es una de las etapas críticas en el ciclo de vida de estos organismos,<br />
ya que asegura su supervivencia, a veces por largos años.<br />
Para ello la evolución de los parásitos ha llevado a la generación<br />
de estrategias que incluyen la infección de hospederos intermediarios<br />
en los que se satisfacen requerimientos ambientales y<br />
nutricionales especiales para su evolución hacia la maduración<br />
hasta la forma infectante para el ser humano. Además, estas<br />
etapas intermedias representan formas de resistencia a las condiciones<br />
desfavorables del ambiente que pudieran interferir<br />
con la oportunidad de infectar al susceptible. Al enquistarse en<br />
la superficie o al interior de alimentos de origen vegetal o animal<br />
que son consumidos crudos por el hospedero, algunos parásitos<br />
se aseguran un transporte fácil al lumen intestinal; a esto<br />
contribuyen también costumbres o circunstancias socioeconómicas<br />
y culturales del hospedero: vivir en áreas con saneamiento<br />
ambiental deficiente definido como viviendas con malas<br />
condiciones para el aseo y la disposición de excretas, acceso a<br />
agua de bebida contaminada, aseo personal deficiente, en especial<br />
de las manos después de defecar. Defecar a campo abierto,<br />
la pica y el uso de heces humanas para fertilizar los campos de<br />
cultivo representan oportunidades para el paso de parásitos a<br />
hospederos susceptibles. Algunos parásitos producen cantidades<br />
enormes de huevos, del orden de 2 10 5 por día, como es<br />
el caso de Ascaris lumbricoides, lo que aumenta sus posibilidades<br />
de infectar a otros individuos; al mismo tiempo, esta alta<br />
producción de huevos representa para el nematodo un gasto de<br />
nutrientes que puede obtener viviendo en el intestino alto,<br />
donde están presentes en abundancia e incluso ya digeridos.<br />
10,12,13,34,41<br />
El objetivo de este capítulo es describir algunas de las formas<br />
en que los parásitos interfieren con la nutrición, y a través<br />
de ella, con la salud humana.
688 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
Repercusiones del parasitismo<br />
intestinal en la nutrición humana<br />
La infección por parásitos es más intensa y tiene repercusiones<br />
nutricionales más importantes en los niños, en especial en<br />
aquellos de menor edad o en quienes la calidad de su estado<br />
nutricional ya está deteriorada al momento de la infección.<br />
Otros individuos en quienes los parásitos inducen fuertes repercusiones<br />
sobre la nutrición son aquellos cuya capacidad de<br />
producir respuestas inmunes adecuadas es deficiente debido a<br />
alteraciones congénitas o adquiridas (tratamientos inmunosupresores,<br />
infección por el virus de inmunodeficiencia humana<br />
[HIV] y sus consecuencias) de su sistema inmune.<br />
Los parásitos intestinales obtienen los nutrientes necesarios<br />
para su crecimiento a partir del alimento consumido por el<br />
hospedero o incluso directamente de los tejidos, secreciones o<br />
líquidos orgánicos de este último. Si bien los requerimientos<br />
nutricionales de los parásitos representan una proporción relativamente<br />
menor de los de un ser humano normal, la infección<br />
origina procesos inflamatorios, reacciones alérgicas y pérdidas<br />
exageradas de nutrientes que contribuyen al deterioro del estado<br />
nutricional del hospedero. 18 Por supuesto que los niños reciben<br />
en estas circunstancias un impacto mayor considerando<br />
sus altos requerimientos explicados por su crecimiento y desarrollo,<br />
así como el menor volumen absoluto de sus reservas de<br />
algunos nutrientes (minerales, microelementos, vitaminas). 7,38<br />
Si los parásitos residen en el espesor de los tejidos pueden<br />
causarles daño estructural, procesos inflamatorios locales y desencadenar<br />
secuelas como fibrosis u obstrucciones vasculares que<br />
afectan órganos importantes y causan deterioro nutricional. La<br />
infección por Ancylostoma duodenale o por Necator americanus es<br />
un ejemplo típico en este sentido porque su anticoagulante hace<br />
que, una vez desprendido el gusano de su punto de adherencia<br />
en la mucosa intestinal, el sitio continúa sangrando persistentemente<br />
debido al anticoagulante que estos parásitos producen en<br />
sus glándulas salivales. Como consecuencia, y si la infección es<br />
de magnitud moderada o intensa, no es raro que se produzca<br />
anemia o deficiencia de hierro secundaria a la pérdida de sangre.<br />
25 Esta pérdida, unida a la enteropatía perdedora de proteína<br />
asociada con este proceso, puede causar también hipoproteinemia<br />
y, más precisamente, hipoalbuminemia. 15 Las infecciones<br />
intensas por estos agentes se manifiestan en niños por retardo<br />
del crecimiento y, en los adultos pérdida de masa muscular, fatigabilidad<br />
fácil y menor capacidad de trabajo; el resultado de esta<br />
situación es la disminución del ingreso económico con sus consiguientes<br />
repercusiones sobre la calidad de la alimentación y la<br />
calidad de la vivienda con saneamiento insatisfactorio. 27<br />
Giardia (lamblia, duodenalis) intestinalis:<br />
un ejemplo de los efectos de los parásitos<br />
en la nutrición humana<br />
La presencia de parásitos intestinales representa un índice de la<br />
calidad del saneamiento ambiental. En el caso de Giardia intestinalis,<br />
la infección puede no estar asociada con alteraciones de<br />
la histología de la mucosa intestinal, aunque también puede<br />
inducir lesiones de diversa intensidad, que pueden ser mínimas<br />
con alteraciones funcionales englobadas bajo el concepto de<br />
enteropatía ambiental crónica, que sólo son detectables mediante<br />
métodos de medición muy sensibles. 3,33 En otros enfermos<br />
la infección está asociada a cuadros muy violentos con alteraciones<br />
importantes de la histología de la mucosa del<br />
intestino alto, con distorsión de las vellosidades intestinales que<br />
puede llegar hasta el aplanamiento de la superficie de la mucosa<br />
del intestino, comparables a las de la enfermedad celiaca.<br />
Este último cuadro está asociado con diarrea profusa y mala<br />
absorción de nutrientes. 23 Cuando además existe anemia microcítica<br />
y macrocítica, corresponde a lo que se denominó esprue<br />
tropical y estaba asociado no sólo con la presencia de<br />
Giardia intestinalis, sino también con un alto grado de colonización<br />
del intestino alto por bacterias gramnegativas. 2,30 El<br />
daño de la mucosa del intestino alto se puede asociar con alteraciones<br />
de la actividad de las disacaridasas del ribete estriado y<br />
trastornos del funcionamiento de transportadores y canales de<br />
la membrana plasmática de las microvellosidades. Las bacterias<br />
que colonizan el lumen del intestino alto en la infección por<br />
giardia pueden desconjugar las sales biliares e inducir pérdidas<br />
de lípidos por las deposiciones (esteatorrea). 6,21<br />
Un estudio efectuado en Copenhague, ciudad a la que se<br />
puede atribuir un nivel satisfactorio de saneamiento, reveló que<br />
en los niños de 0 a 7 años infectados con Giardia intestinalis y<br />
que desarrollaban un episodio de diarrea crónica, se producía<br />
un retraso de la ganancia de peso y talla de aproximadamente<br />
0.5 desvíos estándar respecto de su situación previa al comienzo<br />
de los síntomas y al diagnóstico, la que se corregía con el<br />
tratamiento. Éste se asociaba con un periodo de crecimiento<br />
recuperacional. Dos de los pacientes tenían lesiones intensas de<br />
la mucosa intestinal, con aplanamiento de la superficie, ocho<br />
tenían alteraciones histológicas de intensidad moderada, seis<br />
presentaban lesiones leves, y en 13 pacientes la histología fue<br />
considerada normal. 23 Las alteraciones morfológicas y funcionales<br />
eran más intensas en los niños de menor edad, quienes<br />
tenían episodios más breves, pero repetidos, de diarrea. 23 En<br />
algunos pacientes puede haber defectos de la absorción de folato<br />
y de vitamina B 12 ; también se detectaron alteraciones de la<br />
absorción de hierro si los pacientes tenían diarrea. 24 Una proporción<br />
de los niños con infecciones por Giardia presenta esteatorrea<br />
y aumento de la excreción de nitrógeno por las deposiciones.<br />
5 Si bien la excreción de H 2 en el aire espirado está<br />
dentro de límites normales en los niños asintomáticos parasitados<br />
por Giardia, estas cifras son mayores que en aquéllos no<br />
infectados.<br />
En la mayoría de los infectados la giardiasis se asocia con<br />
alteraciones de la absorción de hierro; 8 estos pacientes también<br />
tienen grados variables de deficiencia de este elemento, 11 así<br />
como depleción de zinc. 32<br />
La giardiasis con malabsorción intensa está asociada con<br />
colonización concomitante del intestino alto con enterobacterias<br />
(Enterobacter cloacae, E. hafniae, Klebsiella pneumoniae),
CAPÍTULO 87 Parásitos y nutrición. Una interacción compleja 689<br />
que normalmente es casi estéril; por el contrario, en los sujetos<br />
con malabsorción de poca magnitud no se detecta la presencia<br />
de una microflora anormal en el intestino alto. 43,44<br />
En una proporción de los pacientes que se infectaron en el<br />
curso de un brote de giardiasis en Noruega, la presencia del<br />
parásito estuvo asociada con síntomas de intestino irritable<br />
(criterio Roma II) con predominio de diarrea y dispepsia funcional,<br />
síntomas que persistieron después del tratamiento. Estos<br />
pacientes manifestaron hipersensibilidad gastrointestinal,<br />
manifestada por menores capacidades de ingerir líquidos y retardo<br />
del vaciamiento gástrico que no fueron corregidos por la<br />
administración de ondansetrón (antagonista de la 5-OHT3).<br />
El mecanismo por el cual Giardia intestinalis causa estas alteraciones<br />
del funcionamiento intestinal siguen siendo desconocidas.<br />
9 Este efecto es difícil de estudiar en países con buen saneamiento<br />
en circunstancias normales porque la prevalencia del<br />
parásito es baja, aunque las molestias posinfecciosas son proporcionalmente<br />
más frecuentes. 16<br />
Los mecanismos a través de los cuales especies de Giardia<br />
inducen cambios en la absorción de nutrientes (y, por tanto,<br />
posibles repercusiones en la nutrición) no se conocen con precisión.<br />
Casi la mitad de los individuos infectados con Giardia<br />
intestinalis permanecen asintomáticos, incluso en estudios en<br />
voluntarios en quienes los quistes con los que fueron infectados<br />
fueron obtenidos de sujetos con manifestaciones clínicas intensas.<br />
45 En cultivos de células intestinales de origen humano se<br />
observa una disminución cercana a 50% de la resistencia eléctrica<br />
transepitelial con aumento de la permeabilidad a macromoléculas;<br />
además, hay reorganización de proteínas de la zona<br />
de oclusión (ZO-1 y F-actina), lo que tal vez se asocia con alteraciones<br />
del transporte paracelular; 46 junto con ello se aprecia un<br />
aumento considerable de la apoptosis. 46 En concordancia con<br />
estos hallazgos, en biopsias de humanos infectados con Giardia<br />
se demostró una disminución de la superficie de la mucosa con<br />
alteración de la función de barrera y aumento del flujo de agua<br />
y cloruro hacia el lumen intestinal. En este estudio se observó<br />
una disminución de la claudina-1, que regula la impermeabilidad<br />
de las zonas de oclusión, y no se detectó la presencia de<br />
claudina-2; 45 al mismo tiempo se detectó que existía deterioro<br />
del transporte de glucosa acoplado al sodio. Estos resultados<br />
indicarían que aunque los niveles de inflamación son bajos, es<br />
posible detectar alteraciones y mecanismos importantes de<br />
transporte capaces de inducir diarrea y pérdida de nutrientes.<br />
Otros efectos de los parásitos<br />
intestinales<br />
La presencia de masas de parásitos intraluminales en el intestino<br />
delgado se asocia a veces con dificultades del tránsito intestinal<br />
que pueden llegar incluso a cuadros de obstrucción con<br />
las alteraciones de tal magnitud que pueden requerir intervenciones<br />
quirúrgicas. En cerdos parasitados por Ascaris suum es<br />
frecuente observar que las alteraciones del tránsito intestinal se<br />
asocien con hipertrofia de las capas musculares lisas del intestino,<br />
cuya pared aumenta en grosor, explicables por el mecanismo<br />
antes nombrado. 42<br />
Los niños parasitados, incluso por aquellas especies de parásitos<br />
carentes de la capacidad para invadir el organismo, presentan<br />
anorexia, la cual constituye otra causa de deterioro nutricional.<br />
La mejoría de las curvas de peso y de talla después del<br />
tratamiento antiparasitario indica que este efecto negativo de<br />
los parásitos es real. A la pérdida de apetito puede cooperar la<br />
presencia de fenómenos inflamatorios, tanto locales en la pared<br />
intestinal, como de tipo sistémico, con fiebre, establecimiento<br />
de reacciones inmunes y depleción de micronutrientes,<br />
como el zinc y el cobre, además del hierro. 17 La inflamación<br />
sistémica causada por algunos nematodos se explica en parte<br />
por el tránsito de sus formas inmaduras a través de la pared<br />
intestinal, la corriente sanguínea hasta el hígado y posteriormente<br />
los pulmones, para ser expectorados junto con mucus,<br />
deglutidos y pasar por segunda vez por el estómago y llegar al<br />
intestino delgado (ciclo de Loos), donde residen por 12-18<br />
meses antes de morir y ser expulsados. 19 Pero éste no es el único<br />
mecanismo que lleva al deterioro nutricional porque en los<br />
niños parasitados por Ascaris lumbricoides las concentraciones<br />
de seroalbúmina son más bajas que en los no parasitados, y<br />
sólo mejoran después de su erradicación. Sin embargo, la permeabilidad<br />
intestinal no mejora en paralelo al cabo de dos semanas.<br />
Esto sugiere que algunas especies de parásitos interfieren<br />
en la digestión y absorción de los productos de la digestión<br />
de las proteínas, pero que otras alteraciones son más persistentes.<br />
35 En niños entre los 2 y 5 años, pese al tratamiento para<br />
erradicar los nematodos, no se observan mejorías del estado<br />
nutricional si la dieta no es de calidad adecuada. 36 Los bajos<br />
valores de seroalbúmina, junto con grados moderados de anemia,<br />
se asocian con rendimientos laborales más bajos en países<br />
subdesarrollados. 14 El deterioro del crecimiento, la anemia y el<br />
parasitismo en una proporción elevada de la población representan<br />
un importante problema de salud pública cuya solución<br />
requiere sanear el ambiente mediante la provisión de agua potable,<br />
vivienda adecuada, aseo personal y protección del ambiente.<br />
48<br />
La penetración a través de la piel de las larvas de Necator y<br />
Ancylostoma se asocia con reacciones alérgicas que pueden ser<br />
intensas hasta el punto de producir manifestaciones inflamatorias<br />
de tipo sistémico si la infección es cuantiosa. 26<br />
Trichurus trichiura puede inducir procesos inflamatorios e<br />
incluso sangrado cuando este parásito está presente en grandes<br />
números en el ciego y el intestino grueso de los niños, puede<br />
simular cuadros de disentería, ya que estos síntomas con frecuencia<br />
se asocian con prolapso de la mucosa del recto. Como<br />
es lógico suponer, infecciones de esta magnitud ejercen algunos<br />
efectos negativos sobre el estado nutricional de los parasitados. 4<br />
Diphylobothrium latum es una tenia capaz de interferir la<br />
absorción de la vitamina B 12 en el íleon terminal, lo que induce<br />
cuadros de anemia macrocítica e incluso megaloblástica por<br />
deficiencia de esta vitamina. Taenia saginata y T. solium pueden<br />
inducir alteraciones de la nutrición en el hospedero; T. solium,<br />
a través de la cisticercosis, puede producir alteraciones de dis-
690 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
tinta naturaleza, que en el caso de la afección del sistema nervioso<br />
central pueden comprometer el estado nutricional. 1<br />
Algunas de las repercusiones de las infecciones por parásitos<br />
son difíciles de explicar: la infección por Enterobius vermicularis<br />
estaba asociada en un estudio en niños 37 con alteraciones<br />
de los valores plasmáticos de cobre, zinc y magnesio, cuyo<br />
mecanismo causal no es evidente. Se puede especular que el<br />
compromiso inflamatorio de la mucosa del colon puede estar<br />
ligado de alguna manera con estas alteraciones. Es posible que<br />
la magnitud de estas deficiencias de micronutrientes y su asociación<br />
con compromisos del estado nutricional modulen el<br />
número de parásitos que se aloja en el tubo digestivo, su fecundidad<br />
y supervivencia, así como la capacidad de estimular el<br />
patrón Th2 de reacción inmune del hospedero. 31 Si bien se ha<br />
sostenido que la presencia de parásitos en el tubo digestivo se<br />
relaciona con menor incidencia de fenómenos atópicos, esta<br />
proposición ha sido refutada por investigaciones recientes.<br />
Algunos parásitos, como los miembros del orden Schistosoma,<br />
provocan fibrosis y daño hepático secundarios a alteraciones<br />
de la circulación portal, los cuales también pueden alterar<br />
el funcionamiento de los mecanismos de absorción y transporte<br />
de nutrientes desde el intestino delgado al resto del organismo.<br />
29 En conclusión, los parásitos causan un espectro de alteraciones<br />
nutricionales que van desde la ausencia de repercusiones<br />
hasta cuadros de considerable intensidad. En los países más<br />
subdesarrollados y con peores condiciones de saneamiento esto<br />
genera un círculo vicioso en el que la infección por parásitos<br />
deteriora el estado nutricional del parasitado y, por otra parte,<br />
aquellos con mayores impactos nutricionales albergan poblaciones<br />
más numerosas de parásitos. Conviene tener en cuenta<br />
que incluso las infecciones de intensidad moderada pueden resultar<br />
en disminuciones del rendimiento laboral que deterioran<br />
la posibilidad de los afectados para obtener una nutrición adecuada.<br />
Las medidas de higiene personal y el saneamiento ambiental,<br />
incluyendo el cuidado en la producción limpia de alimentos,<br />
son algunos de los mecanismos que previenen la<br />
infección por parásitos y su paso de un individuo a otro.<br />
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Capítulo<br />
88<br />
Parasitosis del viajero*<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
La medicina del viajero constituye hoy en día una ciencia aparte.<br />
Las enfermedades parasitarias adquiridas en un viaje presentan<br />
un grupo importante de esta patología.<br />
Los riesgos para la salud de un viaje son muy variables,<br />
dependiendo, entre otros, de los siguientes factores: país de<br />
destino, región, naturaleza, condiciones y duración del viaje,<br />
experiencia y edad del viajero, intercurrentes, etc. 10 El país de<br />
destino y la región son factores relevantes. Viajar a un país donde<br />
el paludismo es endémico representa de por sí un riesgo. En<br />
algunos países existen regiones donde la prevalencia de esta parasitosis<br />
es alta en zonas rurales, pero no en las ciudades. La<br />
naturaleza del viaje es importante, si es de negocios, visita a<br />
expatriados, turístico bien organizado con guías profesionales<br />
o, por el contrario, viaje aventura por zonas inexploradas con<br />
alojamiento con lugareños, etc. Las condiciones del viaje también<br />
son factores que hay que considerar, por ejemplo, emigrantes<br />
que después de vivir un tiempo en Europa occidental<br />
vuelven a visitar familiares del país de origen. Ellos se ven confrontados<br />
a su modo antiguo algo primitivo de vida sin capacidad<br />
de adaptación. Un viaje corto no tiene los mismos riesgos<br />
que uno que se extiende por varios meses. La experiencia de un<br />
viaje anterior a un país subtropical permite conocer ciertas enfermedades,<br />
como la enfermedad del sueño, paludismo, leishmaniasis,<br />
disentería, etc., lo cual es un antecedente para viajes<br />
ulteriores. Lactantes, niños menores y ancianos son más susceptibles<br />
en adquirir enfermedades parasitarias que se adquieren<br />
durante el viaje. La existencia de patología previa al viaje y<br />
la utilización de ciertos fármacos agrava las infecciones adquiridas<br />
en el viaje. 3,4,9<br />
Se ha estimado una tasa de incidencia mensual de enfermedades<br />
parasitarias por cada 100 000 viajeros a zonas subtropicales,<br />
considerando una estadía de un mes (cuadro 88-1).<br />
Más de 300 millones de personas viajan cada año de un<br />
país a otro, de los cuales al menos 40 millones son de países<br />
desarrollados que viajan a países en vías de desarrollo. De EUA<br />
viajan a México alrededor de 15 millones de personas al año.<br />
De éstos, 25-50% presentan diarrea, es decir, cerca de dos millones<br />
de personas al año, de los cuales un tercio deben tener<br />
reposo en cama y el resto alterar sus programas de visitas. 7,8<br />
La mayoría de las diarreas del viajero son originadas por<br />
infecciones bacterianas, pero en viajes de aventura o que duran<br />
un mes o más, se puede presentar una disentería amebiana.<br />
Esta enfermedad presenta todos los signos y síntomas de un<br />
síndrome disentérico, pero sin fiebre, con febrículas o con poca<br />
fiebre y con sintomatología y signología de menor intensidad<br />
que la disentería bacteriana. El diagnóstico y tratamiento se<br />
describe en los capítulos respectivos. En ocasiones el viajero<br />
puede infectarse con G. lamblia y presentar diarrea crónica por<br />
esta causa (véase capítulo 18). En el cuadro 88-2 se describen<br />
los agentes patógenos más frecuentes que se observan en la diarrea<br />
del viajero.<br />
Es importante señalar que es imposible evitar una diarrea<br />
en un viajero, pero las siguientes medidas permiten disminuir<br />
la frecuencia y atenuar su gravedad: lavarse bien las manos antes<br />
de la ingestión de alimentos, no ingerir verduras ni frutas<br />
crudas que no se pueden pelar, no ingerir pescados ni mariscos<br />
crudos, ni leche o productos lácteos no pasteurizados. Tomar<br />
sólo agua potable o en su defecto agua hervida o envasada. No<br />
consumir productos elaborados con agua que no sea potable o<br />
hervida (hielo, jugos, etc.). Evitar alimentos que se expenden<br />
en la calle o en lugares que no cuenten con medidas sanitarias<br />
básicas. En zonas donde no existe agua potable o agua de pozo<br />
de primera fuente, fuera de las recomendaciones señaladas, es<br />
útil filtrar el agua o desinfectarla.<br />
Se pueden utilizar filtros de café, de carbón activo o de<br />
resinas. Después de la filtración, la desinfección se puede efectuar<br />
con tintura de yodo al 2%, 0.4 ml u 8 gotas/L de agua. El<br />
sabor del yodo se evita con filtros o agregando al agua desinfectada<br />
vitamina C. Por el peligro de patología tiroidea no se recomienda<br />
que este proceso se prolongue por más de tres meses, lo<br />
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje<br />
en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.<br />
692
CAPÍTULO 88 Parasitosis del viajero 693<br />
ideal es utilizarlo hasta tres semanas. La desinfección se puede<br />
realizar también con hipoclorito de sodio, 2-4 gotas (0.25<br />
cm 3 )/L de agua, o 5-10 gotas (0.25-0.5 cm 3 )/20 L de agua<br />
pura. Para lavar verduras, éstas deben sumergirse por 10 min en<br />
esa solución.<br />
Es importante señalar que todas las medidas de desinfección<br />
son útiles para eliminar las bacterias y algunos virus, pero<br />
para la mayor parte de los parásitos y ciertos virus la filtración es<br />
el procedimiento que los elimina. 3,8 A continuación se describen<br />
las principales parasitosis que se pueden adquirir en viajes.<br />
Protozoos<br />
Paludismo (malaria)<br />
El paludismo ha aumentado en forma significativa en los últimos<br />
10-23 años debido a:<br />
• Mayor incidencia en países en vías de desarrollo.<br />
• Aumento del número de viajeros intercontinentales procedentes<br />
de países donde el paludismo es endémico. 22,26,38<br />
• Aparición progresiva de resistencia a los fármacos antiparasitarios.<br />
• Al no ser el paludismo una enfermedad de declaración obligatoria,<br />
implica que la mayoría de las estadísticas subestima<br />
la real frecuencia de esta patología.<br />
Todo paciente que presente fiebre por 24 h o más, dentro<br />
de los tres meses posteriores a su estadía en zona endémica hace<br />
plantear el diagnóstico de paludismo, y debe confirmarse por<br />
gota gruesa, frotis o examen serológico. 3,13,14<br />
El paludismo por P. vivax. P. ovale y P. malarie puede presentar<br />
recaídas tardías, P. vivax y P. ovale por hipnozoítos hepáticos<br />
y P. malarie por la persistencia del ciclo sanguíneo (varios<br />
años después de abandonar la zona endémica).<br />
Para la prevención del paludismo son útiles las siguientes<br />
medidas:<br />
• Información y educación sobre la enfermedad, haciéndole<br />
ver al viajero a una zona endémica las características de esta<br />
enfermedad.<br />
• Medidas para evitar la picadura de zancudos. Uso de malla<br />
de protección en las ventanas, mosquiteros que cubran las<br />
camas impregnadas de repelentes e insecticidas. Utilización<br />
de vestimenta de color claro para ver mejor los mosquitos.<br />
Si hay zonas no cubiertas (cara, brazos, piernas), aplicar<br />
repelentes a base de DEET (dietil-etil-m-toluamida) que<br />
deben ser aplicados c/4 h. La DEET (crema) debe tener<br />
una concentración al 20-50%. En niños y mujeres embarazadas<br />
se utiliza al 20 o 30%. Se puede utilizar aerosol con<br />
insecticida y repelentes para la ropa (aerosol de permetrina<br />
más DEET).<br />
• Los mosquiteros impregnados con deltametrina o permetrina<br />
(insecticidas residuales) son de gran utilidad, por<br />
lo general su duración fluctúa entre seis meses: permetrina<br />
500 mg/m 2 a 12 meses (deltametrina 25 mg/m 2 ). Se<br />
necesitan cerca de 800 cm 3 para la impregnación de un<br />
mosquitero sintético individual de 10-12 m 2 y de 1 L para<br />
un mosquitero colectivo (13-15 m 2 ). Los mosquiteros de<br />
algodón absorben cuatro veces más insecticida que los sintéticos.<br />
3,14,37<br />
Quimioprevención<br />
En la actualidad no existe un producto que pueda utilizarse<br />
como quimioprofiláctico que sea 100% eficaz. No obstante, la<br />
prevención química disminuye el riesgo de adquirir la infección.<br />
Los antimaláricos que se utilizan en la prevención se describen<br />
en el cuadro 88-3.<br />
Todos los fármacos de la quimioprevención, con excepción<br />
del malarone (atovaquona más proguanil) actúan sobre las<br />
formas eritrocitarias (efecto profiláctico supresivo). Por este<br />
motivo deben utilizarse 28 días después de retornar de la zona<br />
palúdica; 95% de las crisis maláricas se producen dentro de esas<br />
cuatro semanas. El malarone es el único que actúa sobre las<br />
formas hepáticas (prevención causal), por eso sólo se toma hasta<br />
siete días después. Si la persona se debe quedar más de un<br />
mes en zona palúdica, debe ingerir un fármaco que sirva como<br />
profiláctico supresivo.<br />
El malarone está indicado para viajes cortos de hasta 28<br />
días en zonas maláricas. Es el fármaco ideal para los viajeros de<br />
última hora. Su efecto protector es 95% útil, sobre todo para P.<br />
falciparum. No actúa sobre los hipnozoítos de P. vivax ni P. ovale<br />
(que requieren primaquina). La dosis es de una tableta diaria<br />
en adultos. Niños de 11-20 kg, 1/4 tableta; 21-30 kg, 1/2 tableta;<br />
31-40 kg, 3/4 de tableta. Es bien tolerado, no tiene contraindicaciones.<br />
Mefloquina (Lariam). Prevención de P. falciparum sobre<br />
95%. Se utiliza en todas las zonas maláricas, especialmente el<br />
grupo C de la OMS. Los porcentajes de resistencia a Lariam<br />
fluctúan entre 10-50%.<br />
La dosis para adultos y de personas con más de 45 kg es de<br />
una tableta semanal 1-2 semanas antes del viaje, durante éste, y<br />
cuatro semanas después de salir de zona endémica. En personas<br />
que nunca han tomado el producto es importante dar el medicamento<br />
tres semanas antes para evaluar su tolerancia. El ideal<br />
es que la persona tome tres tabletas antes de viajar, si hay tiempo,<br />
una tableta semanal por tres semanas (sobre todo pacientes<br />
que hayan utilizado el producto), para los que lo reciben por<br />
primera vez una tableta diaria por dos días y luego una al séptimo<br />
día (si tolera bien seguir con una a la semana). En casos de<br />
intolerancia se puede reemplazar el lariam por malarone.<br />
En personas con vértigo o individuos que por su profesión<br />
no pueden presentar mareos ni vértigos (como choferes profesionales,<br />
buzos, etc.), no deben recibir Lariam. En estos casos la<br />
dosis es de un comprimido semanal tres semanas antes (en personas<br />
que lo ingieran por primera vez), dos semanas antes para<br />
los demás, durante el viaje y cuatro semanas después. Este fármaco<br />
se puede dar hasta por varios años. No debe administrarse<br />
a personas con problemas psiquiátricos, depresión, epilepsia,<br />
crisis de angustia, o que reciben ansiolíticos, pacientes con
694 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
arritmias y que están recibiendo bloqueadores o digoxina, quinidina<br />
y antagónicos del calcio. Efectos secundarios: por lo general<br />
son de escaso monto. Alrededor de 20% de los pacientes<br />
que reciben Lariam presentan náuseas, vómito, diarrea, etc. En<br />
5% de los casos es necesario suspender la prevención por vértigo,<br />
mareos, insomnio, excitación psicomotora 1/10 000 o<br />
1/15 000 presentan alteraciones neurológicas o epilepsia.<br />
Doxiciclina: una tableta diaria a partir de un día antes del<br />
viaje, durante éste y hasta cuatro semanas después. No dar a<br />
embarazadas ni a niños menores de ocho años. Reacciones secundarias:<br />
fotosensibilidad cutánea. 3<br />
La quimioprevención del paludismo en niños está basada<br />
en:<br />
Malarone<br />
40 kg un comprimido (igual que el adulto)<br />
Lariam<br />
45 kg una tableta<br />
La doxiciclina se puede utilizar como prevención, a partir de<br />
los 12 años (2 mg/kg sin sobrepasar los 100 mg/día).<br />
Cualquier episodio febril de un niño en zona endémica<br />
debe hacer pensar en paludismo. Los lactantes pueden no presentar<br />
fiebre y se debe pensar en esta etiología cuando existen<br />
otros síntomas y signos. Para el acceso malárico se utilizan los<br />
mismos fármacos que en los adultos.<br />
Tratamiento del paludismo:<br />
I. Malarone (atovaquona proguanil)<br />
II. Quinina doxiciclina<br />
III. Lariam (mefloquina)<br />
IV. Quinina fansidar<br />
V. Halofantrina (Halfan)<br />
VI. Artemisina<br />
I. Malarone<br />
Adultos, cuatro comprimidos en una sola dosis, repetir al segundo<br />
y tercer días a la misma hora.<br />
En niños >11 años de 11-20/kg, una tableta por tres días.<br />
21-30/kg 2 tabletas por 3 días.<br />
31-40/kg 3 tabletas por 3 días.<br />
II. Quinina doxiciclina<br />
Se inicia con 500 mg de sulfato de quinina c/8 h por lo menos<br />
por tres días. A partir del 2 o 3 día se agrega doxiciclina 200 mg<br />
el primer día, seguido de 100 mg (una tableta) hasta el sexto<br />
día. Si la fiebre persiste se debe mantener la quinina y la doxiciclina<br />
durante siete días.<br />
III. Mefloquina<br />
Iniciar con dos tabletas de 250 mg, después de 8 h se repite la<br />
misma dosis; 12 h más tarde se pueden administrar otras dos<br />
tabletas.<br />
En niños con menos de 5 kg está contraindicada, en niños<br />
con 5 kg administrar 15 mg/kg en dos dosis. En algunos es<br />
necesario utilizar 25 mg/kg en dos dosis.<br />
En casos graves comenzar con sulfato de quinina (preparado<br />
magistral) c/8 h durante tres días, el primer día se pueden<br />
agregar dos tabletas de mefloquina, y a las 8 h otras dos y a las<br />
8 h otras dos. Eficacia: 95-99% o igual que la halofantrina.<br />
IV. Quinina más fansidar<br />
Se inicia con quinina, 500 mg c/8 h durante tres días (adultos),<br />
niños 10 mg/kg c/8 h durante tres días. Al segundo o tercer día<br />
se agrega fansidar. Adultos, tres tabletas una sola vez. Niños,<br />
1/2 tableta por c/10 kg. Contraindicación: embarazo, alergia a<br />
sulfas y lactancia. Fansidar: dapsona pirimetamina.<br />
V. Halofantrina<br />
Dosis adultos y niños menores de 40 kg: dos tabletas de 250<br />
mg c/6 h hasta completar seis tabletas. Repetir a los siete días.<br />
No se debe administrar en niños menores de 10 kg. Niños de<br />
más de 10 kg, 24 mg/kg c/12 h en tres dosis (en un solo día)<br />
(jarabe).<br />
Contraindicación: alteraciones de QT adquiridas o congénitas,<br />
ya que prolonga QT en personas normales, que se revierte<br />
7-14 días después, síncopes, hipopotasemia, cardiopatías,<br />
embarazo y lactancia.<br />
VI. Artemisina y derivados<br />
Fármacos derivados de la medicina tradicional china y que son<br />
excelentes antiparasitarios.<br />
Artesunato (Artenam)<br />
Artesunato mefloquina Artequin<br />
Artenam: 200 mg el primer día; a los 2, 3 y 4 días, 100 mg.<br />
Sólo origina recaídas en 5%. En esos casos se utiliza artequin.<br />
Enfermedad del sueño<br />
(tripanosomiasis africana)<br />
Esta parasitosis es endémica del África Tropical (15 latitud<br />
norte y 20 latitud sur). Existen dos formas de enfermedad del<br />
sueño, la clásica, crónica o del África occidental que evoluciona<br />
en meses o años con accesos febriles irregulares y letargo progresivo;<br />
y la forma aguda o de África del este, que se caracteriza<br />
por fiebre alta y se puede confundir con una crisis malárica o<br />
una fiebre tifoidea. La única forma que puede afectar al viajero<br />
es la aguda, ya que las zonas donde existe la forma crónica son<br />
regiones aisladas, inaccesibles para el turista común. La forma<br />
aguda se puede adquirir al visitar parques nacionales donde
CAPÍTULO 88 Parasitosis del viajero 695<br />
existen moscas tse tse infectadas con Trypanosoma brucei rhodesiense.<br />
El vector es atraído por vehículos en movimiento, en<br />
especial de noche: no es afectado por repelentes y puede picar a<br />
través de ropa delgadas. La mosca tse tse se encuentra en grandes<br />
áreas donde no existe la enfermedad del sueño y en las zonas<br />
endémicas sólo una pequeña parte están infectadas (sólo<br />
algunas por un millón de ejemplares). Por este motivo, una sola<br />
picadura del insecto no origina necesariamente la infección. El<br />
diagnóstico se realiza por gota gruesa y frotis, igual que en el<br />
paludismo.<br />
Prevención: evitar las zonas con gran concentración del<br />
vector, que por lo general son conocidas por los lugareños. Tratamiento:<br />
suramina o pentamidina (véase capítulo 94).<br />
Enfermedad de Chagas<br />
(tripanosomiasis americana)<br />
La tripanosomiasis americana existe desde el sur de EUA hasta<br />
la provincia de Colchagua en Chile y de Chubut en Argentina.<br />
Se transmite a través de las deyecciones de vinchucas infectadas<br />
(con T. cruzi), transfusiones sanguíneas, por vía congénita, vía<br />
oral, trasplantes, etc. La vinchuca doméstica habita en viviendas<br />
de barro, con techo de paja, piso de tierra y que tienen escasa<br />
iluminación (rancho chagásico). Los triatominos silvestres<br />
viven en pircas, nidos de animales, palmeras, etcétera.<br />
En la actualidad es muy poco frecuente que un viajero adquiera<br />
la enfermedad de Chagas, debido a que los vectores domiciliarios<br />
más importantes (vinchucas) están controlados y<br />
presentan un porcentaje bajo de infección por T. cruzi. La infección<br />
se puede adquirir en ocasiones por vinchucas silvestres<br />
y por otras vías de infección, incluyendo la oral. Es excepcional<br />
que un viajero desarrolle un cuadro agudo, síndrome oftalmoganglionar<br />
o síndrome de Romaña o chagomas de inoculación<br />
de la piel, pero a veces puede, después de años de haberse infectado,<br />
presentar compromiso cardiaco (cardiopatía) o digestivo:<br />
megacolon y/o megaesófago.<br />
El viajero debe protegerse en las zonas endémicas donde<br />
no existe control de los triatomideos, en especial de las vinchucas<br />
domiciliarias de hábitos nocturnos. No pernoctar en viviendas<br />
tipo rancho chagásico, uso de repelentes, alejar las camas de<br />
las paredes, etc., son algunas medidas preventivas que se deben<br />
efectuar. Si realizan viajes de aventura a zonas precordilleranas<br />
o selváticas, utilizar calzado cerrado, ropa que no deje zonas<br />
descubiertas y considerar siempre en mente la existencia de vinchucas<br />
silvestres que lo pueden infectar.<br />
Leishmaniasis<br />
En cerca de 90 países tropicales y subtropicales, y en el sur de<br />
Europa, existe esta parasitosis. Más de 90% de los casos de leishmaniasis<br />
cutánea son de Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Iraq,<br />
Perú, Arabia Saudita y Siria. En Latinoamérica existe la forma<br />
cutánea desde el norte de México hasta el norte de Argentina,<br />
más de 90% de las leishmaniasis viscerales son de Bangladesh,<br />
Brasil, India (kala-azar), Nepal y Sudán.<br />
Los viajes de aventura a zonas rurales o estadías en zonas<br />
periféricas de ciudades constituyen un riesgo, especialmente<br />
por voluntarios del cuerpo de Paz, misioneros, ornitólogos y<br />
personas que deben pernoctar a la intemperie. 27,33 Los mosquitos<br />
que transmiten el parásito flebótomos por lo general pican<br />
de noche, entre el anochecer y el amanecer. Las manifestaciones<br />
clínicas de la leishmaniasis cutánea son variables, puede haber<br />
dolor en el sitio de la picadura del mosquito y el paciente presenta<br />
el “chancro de inoculación”, vesiculopapuloso, o bien la<br />
picadura pasa desapercibida.<br />
El cuadro clínico depende de la intensidad de la infección,<br />
la virulencia de la cepa de leishmania infectante y el grado de<br />
resistencia del hospedero. Después de un periodo de incubación<br />
de 2-6 semanas se pueden presentar tres formas: cutánea<br />
localizada, cutaneomucosa y la cutánea difusa. La forma localizada<br />
es la más frecuente que se puede contraer en un viaje. La<br />
lesión cutánea es polimórfica, puede haber un pápula, un nódulo,<br />
una placa eritematocostrosa o una lesión ulcerada, etc.<br />
Por lo general, las lesiones son poco numerosas, indoloras, sin<br />
adenopatías y evolucionan hacia la cronicidad. Las lesiones cutáneas<br />
mucosas (espundia) provocan destrucción del cartílago<br />
nasal y orofaríngeo, es decir, provocan mutilaciones dolorosas.<br />
Se observa sólo en América Tropical. En la leishmaniasis cutaneo-difusa<br />
hay numerosas lesiones papulonodulares, sin ulceración<br />
ni compromiso mucoso.<br />
El diagnóstico se confirma a través del examen directo de<br />
frotis obtenidos por escarificación de la lesión cutánea, esta<br />
muestra se puede teñir con Giemsa para observar las leishmanias.<br />
Si hay sospecha clínica y el examen directo es negativo, se<br />
debe repetir el procedimiento a la semana. El cultivo del material<br />
obtenido permite también confirmar la sospecha clínica.<br />
La leishmaniasis visceral la pueden adquirir los viajeros inmunosuprimidos.<br />
La presencia de fiebre, hepatosplenomegalia<br />
y poliadenopatías orientan el diagnóstico, el cuadro por lo general<br />
se acompaña de pancitopenia, velocidad de sedimentación<br />
glomerular (VSG o VHS) elevada e hipergammaglobulinemia.<br />
El diagnóstico se confirma por biopsia de médula ósea que<br />
revela la presencia de leishmanias. La prevención se hace con<br />
medidas que tiendan a evitar la picadura de los flebótomos. 25<br />
Amebiasis<br />
La amebiasis es una causa poco frecuente de diarrea después de<br />
un viaje. Por lo general, afecta a personas que realizan viajes<br />
largos de más de un mes. En viajes más cortos la infección es<br />
menos frecuente. 10 El cuadro clínico fluctúa entre las personas<br />
asintomáticas a las que presentan disentería. Muchas veces presentan<br />
un síndrome dispéptico y/o diarrea. A veces abscesos<br />
hepáticos meses o años después de haber sido infectado. 21<br />
La confirmación diagnóstica se realiza mediante la detección<br />
de quistes y los trofozoítos en heces, procedimiento que<br />
debe realizar un laboratorista experimentado. Para diferenciar<br />
E. histolytica de E. dispar se deben emplear técnicas con base en<br />
PCR o que detecten la pectina que presenta sólo E. histolytica<br />
(ELISA, IFI, etc.). La detección de coproantígenos es también
696 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
una técnica eficiente. 39 En casos de amebiasis invasora intestinal<br />
o extraintestinal la serología es útil (IFI, ELISA, etc.) (véase<br />
capítulo 93).<br />
La prevención se basa en un adecuado sistema de eliminación<br />
de excretas para evitar la contaminación fecal del suelo,<br />
agua, verduras y de hortalizas que crecen a ras del suelo. Ingerir<br />
agua potable y tener una buena higiene personal. 11,12 El tratamiento<br />
para las formas del lumen como las tisulares, se describe<br />
en el capítulo 94.<br />
Giardiasis<br />
Giardia duodenalis se puede adquirir en viajes por ingestión de<br />
agua o elementos contaminados con deposiciones humanas y<br />
de animales infectados (castores, perros, gatos, etc.) 6,31 que eliminan<br />
quistes. Por consiguiente, constituye una parasitosis que<br />
forma parte de las enfermedades transmitidas por agua, vectores<br />
mecánicos, animales (zoonosis) y por transmisión directa de<br />
personas infectadas a individuos susceptibles.<br />
Es una de las etiologías parasitarias de la diarrea del viajero.<br />
5,7 Si bien su prevalencia es muy inferior a las diarreas de origen<br />
bacteriano, Escherichia coli, especies de Shigella, de Campylobacter,<br />
etc., tienen importancia dentro de las diarreas<br />
prolongadas adquiridas en viajes. 1 La prevalencia de G. lamblia<br />
en personas con diarrea adquirida en viajes fluctúa entre 2 y<br />
47%, 24 según el origen de los pacientes.<br />
El diagnóstico se confirma por la observación de quistes<br />
y/o trofozoítos en el examen parasitológico de heces, detección<br />
de coproantígenos, y en casos excepcionales, detección de trofozoítos<br />
en líquidos obtenidos por sonda duodenal o en biopsias<br />
realizadas con cápsula de Crosby (véase capítulo 92).<br />
La prevención se basa en ingeir agua potable, o en su defecto,<br />
agua hervida, adecuada higiene personal, sobre todo el lavado<br />
adecuado de las manos después de contacto con animales.<br />
Es importante señalar que la utilización de filtros de arena<br />
no esterilizada ha originado brotes de giardiasis por esta causa.<br />
20 El jugo de limón (ácido acético) y vinagre, que podrían<br />
utilizar los viajeros como prevención, no destruye los quistes de<br />
G. duodenalis. 35<br />
Naegleriasis<br />
Cuando el viajero se baña en un lago o río contaminado con<br />
Naegleria fowleri, 2-7 días después puede presentar cefalea, fiebre<br />
alta, náuseas, vómito explosivos y signos meníngeos, es decir,<br />
presenta una meningoencefalitis amebiana primaria (MAP). La<br />
gravedad del cuadro obliga a una hospitalización urgente que<br />
confirma, a través de rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky<br />
y la presencia de un síndrome meníngeo. La punción<br />
lumbar demuestra un líquido purulento con aumento de los polimorfonucleares<br />
(PMB), proteinorraquia e hipoglucorraquia.<br />
Los cultivos bacterianos son persistentemente negativos. Es muy<br />
importante sospechar MAP en todo paciente aparentemente<br />
sano, hasta antes del cuadro, que se haya sumergido en agua contaminada<br />
y presente meningoencefalitis purulenta que no responde<br />
a la terapia habitual de estos procesos, es decir, se trató<br />
como una meningoencefalitis purulenta a germen desconocido.<br />
El diagnóstico se confirma al encontrar trofozoítos de N. fowleri<br />
en el LCR (tales trofozoítos se exflagelan en contacto con suero<br />
fisiológico), que se pueden teñir con Giemsa. La terapia se basa<br />
en la utilización de anfotericina B (véase capítulo 94).<br />
Criptosporidiasis<br />
Existe alto riesgo que personas en un viaje adquieran esta infección<br />
al ingerir ooquistes de Cryptosporidium parvum y de otras<br />
especies; esto puede suceder al consumir alimentos o agua contaminada<br />
con heces de animales o personas infectadas, incluso<br />
al tragar agua al bañarse en lagunas y por vía fecal oral de persona<br />
a persona, por ejemplo, al cambiar pañales de una persona<br />
enferma o tener relaciones oro-anales con una persona infectada.<br />
El viajero inmunocompetente que desarrolle la enfermedad<br />
puede presentar deposiciones líquidas sin sangre ni pus, a<br />
veces náuseas, vómito y fiebre variable e inconstante; a menudo<br />
se observa una mejoría espontánea a los 8-10 días. El paciente<br />
permanece como un portador asintomático hasta tres semanas<br />
después de su mejoría clínica. En personas inmunodeprimidas<br />
la enfermedad se caracteriza por diarrea líquida con pérdida de<br />
varios litros al día que se perpetúa en el tiempo, y si no se trata<br />
puede originar la muerte de las personas por deshidratación,<br />
alteración electrolítica, del equilibrio ácido-básico, y por desnutrición.<br />
Diagnóstico<br />
Pensar en esta etiología, especialmente en el viajero con depresión<br />
inmunológica. Efectuar examen parasitológico seriado de<br />
heces con técnica de flotación y tinción con Zielh-Neelsen para<br />
observar los ooquistes de especies de Cryptosporidium. 40<br />
Para evitar esta zoonosis se deben tomar todas las precauciones<br />
de las infecciones que se transmiten por alimentos y bebidas<br />
ya señaladas en el capítulo 23, poco afectadas por el cloro<br />
o yodo que se utiliza para desinfectar el agua. El agua debe ser<br />
hervida o filtrada con filtros de 1 mm menos. En la terapia se<br />
utiliza nitaxozanida (véase capítulo 94).<br />
Ciclosporiasis<br />
El viajero puede adquirir la infección por alimentos y/o agua<br />
contaminadas con ooquistes de Cyclospora cayetanensis. Se han<br />
producido epidemias al ingerir berries contaminados que no<br />
fueron refrigerados de manera adecuada. 30,32,34,41,42<br />
Los pacientes con esta enfermedad presentan diarrea líquida<br />
explosiva, náuseas, vómito y fiebre variable. El cuadro mejora<br />
de forma espontánea a las 2 o 3 semanas. En pacientes inmunosuprimidos,<br />
la sintomatología persiste y puede provocar la<br />
muerte. Para evitar la infección es necesario tomar todas las precauciones<br />
de los agentes infecciosos transmitidos por alimentos<br />
y/o agua contaminada. Su tratamiento conlleva pirimetamina <br />
sulfametoxazol (Septrim, Cotrimoxazol, Bactrimel, etc.).
CAPÍTULO 88 Parasitosis del viajero 697<br />
Helmintos<br />
Esquistosomiasis<br />
Cerca de 200 000 000 de personas presentan la infección, que<br />
es prevalente en la región del sub-Sahara de África, sur de China,<br />
Filipinas y Brasil. Los viajeros se pueden infectar por andar<br />
descalzos en la orilla de ríos o al bañarse en agua dulce contaminada<br />
con cercarias que penetran la piel y se localizan en el<br />
plexo vesical (S. haematobium) o en el plexo mesentérico<br />
(S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum). Luego de 2 a 3 meses<br />
se desarrollan las formas adultas. Una vez fecundada la hembra,<br />
coloca sus huevos que pasan vía circulatoria a la mucosa<br />
intestinal, que es atravesada cayendo éstos al lumen del intestino<br />
o de la vejiga desde donde son eliminados. Los huevos pueden<br />
llegar a los tejidos por vía hematógena (hígado, vejiga, etc.)<br />
originando granulomas. Cuando existen reinfecciones continuas,<br />
la infección se perpetúa y los granulomas pueden ser<br />
reemplazados por tejido fibroso: fibrosis hepática, fibrosis vesical.<br />
Los enfermos pueden presentar diarrea con sangre, hematuria,<br />
etc. Si los huevos franquean la barrera hepática pueden<br />
llegar a los pulmones donde forman granulomas.<br />
Rara vez los viajeros presentan una infección masiva; 11 por<br />
consiguiente, la infección es leve o moderada con escasa sintomatología.<br />
En el periodo de invasión el paciente presenta un<br />
síndrome infeccioso: fiebre, compromiso del estado general,<br />
tos, crisis asmáticas e hipereosinofilia (síndrome de Katayama).<br />
Las complicaciones son raras, pocas veces se puede originar una<br />
parálisis por compromiso del SNC (médula espinal). El diagnóstico<br />
se realiza en el periodo de estado, 6-8 semanas después<br />
de la infección, y los síntomas corresponden a la eliminación de<br />
los huevos a través de la mucosa vesical o rectosigmoidea, cistitis,<br />
hematuria, diarrea o disentería.<br />
Las medidas de prevención incluyen no bañarse en agua<br />
dulce de lagos ni de ríos en países donde la esquistosomiasis es<br />
endémica.<br />
El tratamiento consiste de praziquantel dosis única (véase<br />
capítulo 94).<br />
En caso de complicaciones es necesario hospitalizar al paciente.<br />
Es importante mencionar que el tratamiento ha fracasado<br />
en esquistosomiasis adquiridas en viajes. Tal vez estos casos<br />
necesitan una terapia mejor que una dosis única aplicada por<br />
un solo día. 17<br />
Filariasis linfáticas<br />
En general, es poco el riesgo que se tiene de adquirir Wuchereria<br />
bancrofti, Brugia malayi o B. timori en un viaje corto; en viajes<br />
largos esta posibilidad existe. En la actualidad hay alrededor de<br />
120 millones de personas infectadas en regiones tropicales que<br />
incluyen la región subsahariana de África, Egipto, sur de Asia,<br />
las islas del Pacífico occidental y las costas del norte, del sur y<br />
Centroamérica y las islas del Caribe.<br />
En esta parasitosis los gusanos adultos se encuentran en los<br />
vasos y ganglios linfáticos, y las microfilarias en la sangre. Tiene<br />
una periodicidad nocturna, aunque existen ciertas formas aperiódicas.<br />
Se transmite por mosquitos: especies de Culex, de<br />
Anopheles, de Aedes y de Mansoni infectados con microfilarias.<br />
Los síntomas y signos más importantes que orientan al diagnóstico<br />
son: linfangitis aguda del escroto y del miembro, hidrocele,<br />
linfedema del miembro con adenopatías satélites, elefantiasis,<br />
con hipereosinofilia. El diagnóstico se confirma por la<br />
observación de microfilarias en la sangre (sobre todo en la noche)<br />
y/o mediante pruebas serológicas.<br />
La única medida profiláctica práctica es evitar la picadura<br />
de los mosquitos transmisores a través de repelentes, mallas en<br />
las ventanas y mosquiteros. En casos de viajes largos a zonas<br />
hiperendémicas se puede realizar quimioprevención con ivermectina<br />
12 mg una vez cada seis meses. Debe aplicarse la terapia<br />
DEC (dietilcarbamacina), ivermectina o DEC más ivermectina.<br />
Filariasis cutáneas<br />
Oncocercosis (ceguera de los ríos). Enfermedad estrictamente<br />
humana producida por Onchocerca volvulus. Los ejemplares<br />
adultos viven en la dermis libres o formando masas en nódulos<br />
subcutáneos, las microfilarias circulan por los vasos linfáticos y<br />
la dermis.<br />
La parasitosis es endémica en cerca de 25 países ubicados<br />
en una banda ancha del centro de África. Focos endémicos pequeños<br />
se encuentran en la península arábiga (Yemen), y en<br />
América en Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Venezuela<br />
y sur de México.<br />
La enfermedad es transmitida por simúlidos que albergan<br />
las microfilarias. Las larvas de estos mosquitos viven en las orillas<br />
de las corrientes de ríos ricos en oxígeno, adosados a vegetales.<br />
Los síntomas y signos más frecuentes son prurito, dermitis<br />
con alteraciones tróficas y pigmentación de la piel con presencia<br />
de quistes o nódulos y alteraciones oculares que pueden en<br />
casos prolongados originar ceguera.<br />
La palpación de nódulos cutáneos y la serología permiten<br />
orientar el diagnóstico. Éste se confirma por la observación de<br />
microfilarias en la dermis, a través de una biopsia cutánea realizada<br />
con una pinza de esclerotomía.<br />
Los viajeros que permanecen por más de tres meses son los<br />
más expuestos a la picadura de los simúlidos portadores de las<br />
microfilarias de Onchocerca volvulus. Las únicas medidas profilácticas<br />
prácticas son evitar la picadura de los mosquitos usando<br />
ropa que cubra todo el cuerpo, aplicación de repelentes,<br />
mallas en las ventanas, mosquiteros, etcétera.<br />
El tratamiento conlleva ivermectina oral en dosis única<br />
que se debe repetir una vez al año hasta los ocho años, ya que<br />
eliminan las microfilarias pero no las formas adultas (véase capítulo<br />
94).<br />
Anisakidasis<br />
Al comer peces infectados con larva de anisákidos de mares<br />
fríos, el viajero se puede infectar. Al ingerir el pescado crudo
698 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
(cebiche) o mal cocido, ahumado o marinado en forma artesanal,<br />
el hombre se infecta accidentalmente. La larva se fija en el<br />
estómago o intestino, produciendo en este último granulomas.<br />
Se ha presentado en viajeros que acuden a países que limitan<br />
con el mar del norte, Báltico, en Japón, China. En EUA, Chile,<br />
Canadá y Francia se han diagnosticado algunos casos.<br />
En la clínica los pacientes por lo general después de algunas<br />
horas de la ingesta del pescado presentan dolores abdominales<br />
y vómito. En el hemograma destaca una hipereosinofilia.<br />
El diagnóstico se realiza mediante la detección de la larva<br />
por endoscopia digestiva alta y estudio histopatológico de la<br />
larva. La única prevención consiste en comer el pescado bien<br />
cocido.<br />
Parasitosis de la piel<br />
adquiridas en viajes<br />
Larva migrante cutánea<br />
La infección por lo general afecta a las extremidades inferiores,<br />
pero se puede también involucrar cualquier parte de la piel desnuda<br />
que esté en contacto con el suelo contaminado con heces<br />
de animales infectados: Ancylostoma caninum, A. braziliensis,<br />
etc. Las larvas de estos nematodos penetran la piel y se desplazan<br />
rápido originando lesiones serpiginosas y pruriginosas que<br />
pueden durar varios meses. La terapia consiste en aplicar localmente<br />
cloruro de etilo o nitrógeno líquido que mata las larvas.<br />
También se pueden tratar con una dosis única de ivermectina.<br />
Miasis<br />
La parasitación de órganos y tejidos del hombre por larvas de<br />
moscas en el curso de un viaje no es un hecho frecuente. Puede<br />
suceder en viajes largos por intermedio de larvas biontófagas<br />
(miasis primarias) como las de Dermatobia hominis 19,36 y Cordylobia<br />
anthropophaga, que originan las miasis furunculosas. 2<br />
D. hominis existe en el continente americano. La hembra coloca<br />
sus huevos sobre insectos hematófagos, cuando éstos pican<br />
en las partes expuestas de la piel para obtener sangre, como el<br />
cuero cabelludo, cara, etc., de los huevos salen larvas que penetran<br />
la piel originando lesiones, por lo general una, máximo<br />
tres. C. anthropophaga existe en el África negra, y la hembra<br />
coloca sus huevos al sol y las larvas penetran de manera activa<br />
la piel cubierta originando por lo general lesiones múltiples,<br />
por varias larvas. Oestrus ovis es responsable de la mayoría de las<br />
oftalmomiasis externas, e Hipoderma bovis de las miasis oculares<br />
internas. Cochliomyia hominivorax o Callitroga americana es<br />
la miasis más frecuente del continente americano, la hembra<br />
coloca los huevos sobre la piel penetrando en ella y originando<br />
lesiones. A veces el viajero que presenta alguna herida infectada<br />
abierta de mal olor puede infectarse con larvas necrobiontófagas<br />
que se alimentan de cadáveres o tejidos muertos (miasis<br />
secundarias), como: Sarcophaga carneria, Callitroga macellaria,<br />
especies de Calliphora, Phaenicia sericata y Phaenicia cuprina.<br />
Es rara en los viajes de aventura, al pernoctar a la intemperie sin<br />
mayor protección, personas que han descuidado su higiene<br />
personal y se encuentran intoxicados por el alcohol pueden infectarse<br />
con larvas que no se alimentan de tejidos (miasis accidental)<br />
como, Musca domestica, especies de Fannia, Stomoxys<br />
calcitrans, Eristalis tenax.<br />
Las miasis furunculosas originan una lesión pruriginosa,<br />
solevantada con una ulceración puntiforme central. A veces se<br />
observa la parte posterior de la larva; por lo general no hay inflamación<br />
o ésta es escasa, excepto cuando la lesión se ha infectado<br />
de manera secundaria.<br />
Las miasis oculares externas originan una sensación de<br />
cuerpo extraño en el ojo o hay conjuntivitis. El tratamiento<br />
consiste en la extracción de las larvas, manual de C. anthropophaga<br />
o quirúrgica en D. hominis. En las miasis oculares externas<br />
se deben anestesiar las larvas y luego extraerlas.<br />
Tungiasis<br />
La hembra de la pulga Tunga penetrans fecundada penetra la<br />
piel, en especial entre los dedos o en la planta de los pies. Se<br />
profundiza en la epidermis quedando asomado al exterior sólo<br />
un punto negro. Al crecer y aumentar de volumen el abdomen<br />
de la hembra va originando un solevantamiento, doloroso y<br />
pruriginoso, que puede infectarse dando el aspecto de un<br />
furúnculo; este proceso drena varias semanas. El tratamiento<br />
consiste en extraer la pulga con una aguja fina, previa anestesia<br />
local y luego desinfectar la herida. 2<br />
Parasitosis de las embarazadas,<br />
lactantes y niños adquiridas en viajes<br />
La embarazada puede realizar viajes, pero por seguridad es recomendable<br />
que no sean largos en el primer trimestre de la<br />
gestación. La posibilidad de una hemorragia puede constituir<br />
un problema de salud en zonas apartadas. Además, puede presentar<br />
el mal del viajero y tener vómito aumentando el riesgo<br />
de una deshidratación en un país tropical. En el tercer trimestre<br />
existe el peligro de hemorragia por placenta previa, de una<br />
toxemia gravídica o de una rotura prematura de las membranas.<br />
Por lo general, no se autoriza a las embarazadas a realizar<br />
vuelos internacionales después de las 36 semanas de gestación.<br />
El ideal para viajar es entre las 16-28 semanas de embarazo. No<br />
es recomendable que viaje a zonas endémicas de fiebre amarilla<br />
(si no se ha vacunado previamente) o zonas hiperendémicas de<br />
paludismo. 16 Se puede utilizar como prevención del paludismo<br />
el DEET como repelente de mosquitos por periodos cortos. La<br />
mefloquina no se debe utilizar en el primer trimestre de la gestación<br />
por la posibilidad teórica de una embriopatía. Se puede<br />
emplear con seguridad en el segundo y tercer trimestres del<br />
embarazo. La asociación de nevaquina-paludrine se puede administrar<br />
en las embarazadas, pero su eficacia es inferior a la<br />
mefloquina. Si se utiliza paludrine por tiempo prolongado, es<br />
necesario agregar 0.5 mg de ácido fólico al día. Tanto la meflo-
CAPÍTULO 88 Parasitosis del viajero 699<br />
quina como la nevaquina-paludrine se puede utilizar durante la<br />
lactancia, ya que las concentraciones que pasan a la leche son<br />
muy bajas. Malarone no se utiliza durante la lactancia por razones<br />
más teóricas que prácticas. Ninguna prevención garantiza<br />
una protección total. En caso de que la embarazada se infecte,<br />
el tratamiento en el primer trimestre y las últimas semanas del<br />
embarazo consiste en: quinina, 300 mg tres veces al día por 7 a<br />
10 días (Extremo Oriente). En el segundo trimestre de la gestación<br />
y la primera mitad del tercer trimestre, se puede tratar sólo<br />
con quinina, 300 mg tres veces al día por siete días, o bien administrarla<br />
junto con Fansidar (dapsonapirimetamina), que<br />
no están contraindicados en este periodo, o con clindamicina,<br />
600 mg tres veces al día por cinco días. La doxicilina, el Malarone<br />
y Halfan están contraindicados durante la gestación. La<br />
mefloquina se puede utilizar en la terapia a partir del cuarto<br />
mes de embarazo, pero por lo general provoca efectos secundarios<br />
cuando se emplea. Este fármaco se puede utilizar durante<br />
la lactancia. El fansidar por lo general se utiliza a partir de las<br />
dos semanas posparto.<br />
Todas las medidas profilácticas señaladas para el viajero<br />
pueden aplicarse a la embarazada. En caso de diarrea, la rehidratación<br />
y la loperamida están indicadas. La eritromicina y aminopenicilinas<br />
también se pueden utilizar. La azitromicina se<br />
puede emplear a dosis de 500 mg al día por tres días en caso de<br />
diarrea bacteriana intensa. Si existe una disentería amebiana se<br />
puede tratar con metronidazol a partir del segundo trimestre.<br />
Los niños son más sensibles a las infecciones adquiridas en<br />
los viajes que los adultos. El paludismo y los episodios de diarrea<br />
son más graves que en los adultos, sobre todo en menores<br />
de dos años que experimentan deshidrataciones intensas por<br />
diarrea. Es necesario extremar las medidas profilácticas en relación<br />
con el agua de bebida, los baños realizados en zonas donde<br />
exista esquistosomiasis, tener cuidado con perros y gatos, no<br />
caminar descalzo, etcétera.<br />
Enfermedades emergentes<br />
y reemergentes del viajero<br />
Las infecciones oportunistas han disminuido en forma significativa<br />
en los pacientes con SIDA gracias a la terapia retroviral.<br />
Así, en niños con HIV preterapia y posterapia retroviral con<br />
neumonía por P. jirovecii era de 5.8 versus 0.3; infecciones bacterianas,<br />
4.7 versus 0.2, las infecciones extraoculares por citomegalovirus<br />
eran de 1.4 versus 0.1, y la diseminación de micobacterias<br />
no tuberculosas era de 1.3 versus 0.2 casos por ciento<br />
al año. Los niños con infecciones oportunistas presentaron<br />
mayor mortalidad que los que no tuvieron infecciones.<br />
Lo mismo se ha visto en adultos donde se redujo la mortalidad<br />
en 80% en los tratados con HAART en relación con los<br />
no tratados (periodo anterior). Pero los tratados tienen una<br />
mortalidad cuatro veces mayor que en la población general de<br />
la misma edad (sin SIDA).<br />
Los viajes pueden estar asociados con enfermedades emergentes<br />
por:<br />
a) La enfermedad surge en una zona con alto turismo.<br />
b) Los turistas están expuestos debido a sus actividades.<br />
c) Los turistas son vectores que transportan a los agentes a<br />
nuevas áreas. Ejemplos de enfermedades emergentes relacionados<br />
con viajes son: HIV, enfermedad del legionario,<br />
ciclosporiasis, vibrión del cólera 0139 Brasil, Hantavirus,<br />
variante de la enfermedad Creutzfeld-Jakob. Reemergentes:<br />
dengue, paludismo, cólera, esquistosomiasis, leptospirosis<br />
y diversas enfermedades virales hemorrágicas febriles.<br />
18,23,28,29,34<br />
Viajeros inmunosuprimidos pueden infectarse con las amebas<br />
de vida libre, especie de Acanthamoeba y Balamuthia mandrilaris.<br />
Las amebas originan una encefalitis amebiana y granulomatosa<br />
(EAG). La primera a partir de un proceso pulmonar y la<br />
segunda a partir de una lesión cutánea. Por lo general, el paciente<br />
presenta cefalea, alteraciones de la personalidad, febrículas,<br />
convulsiones, hemiparesia, parálisis de nervios craneanos, alteraciones<br />
de conciencia y coma. No presentan rinitis, ni parosmia ni<br />
aglusia. El LCR es turbio con predominio de linfocitos.<br />
Si se considera como una transición epidemiológica la<br />
existencia de cambios ecológicos entre humanos, patógenos y<br />
otras agresiones que originan enfermedades, hasta la fecha existirían<br />
tres transiciones epidemiológicas. Si se considera como<br />
base la época paleolítica, donde el hombre retuvo gran parte de<br />
los patógenos que compartió con sus ancestros primates, y presentó<br />
zoonosis variables dependiendo del lugar donde vivía.<br />
Las poblaciones móviles acarreaban sus enfermedades a las zonas<br />
donde se movilizaban. Hace alrededor de 10 000 años el<br />
cambio hacia una economía agrícola origina la primera transición<br />
epidemiológica, marcada por la emergencia de enfermedades<br />
que persisten hasta la fecha. Hace 100 años surgió la segunda<br />
transición epidemiológica, donde la salud pública, mejoría<br />
de la nutrición y de la medicina, produjo una disminución de<br />
las enfermedades infecciosas y un aumento de las no infecciosas,<br />
crónicas y degenerativas. El humano está entrando en la<br />
tercera etapa de transición epidemiológica, donde existe una<br />
reemergencia de enfermedad infecciosa que se consideraba bajo<br />
control y la emergencia de nuevos agentes. Muchos de los agentes<br />
emergentes y reemergentes son resistentes a los fármacos<br />
habituales (antibióticos). La falta de equidad aumenta el desarrollo<br />
y la diseminación de las enfermedades emergentes y<br />
reemergentes. Hoy en día se reconocen alrededor de 1 407 especies<br />
patógenas para el hombre, 58% de las cuales son zoonóticas.<br />
Del total, 117 son patógenos emergentes y reemergentes,<br />
de los que más de la mitad son zoonosis. Muy pocos de ellos<br />
han originado epidemia en la población humana.<br />
El aumento de los viajes intercontinentales, la globalización<br />
de la economía mundial y el aumento de las personas inmunodeprimidas<br />
ha originado un auge de las afecciones emergentes<br />
y reemergentes. Cyclospora cayetanensis originó en 1996<br />
una epidemia de diarrea en EUA que afectó a más de 1 500<br />
personas que consumieron frambuesas de Guatemala. La epidemia<br />
resurgió en 1997, lo que señala la importancia de la economía<br />
globalizada y la provisión de alimentos. El aumento del
700 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
SIDA y los trasplantes originan un nuevo tipo de hospedero<br />
por protozoosis y helmintiasis que antes originaban escasa patología:<br />
criptosporidiasis, ciclosporiasis, amebiasis, isosporiasis,<br />
estrongiloidiasis, etcétera.<br />
La epidemia de SIDA fue diagnosticada en EUA en 1981.<br />
Desde entonces hasta 2010, cerca de 80 millones de personas se<br />
han infectado, y más de 30 millones han fallecido por esta patología.<br />
Parasitosis de baja frecuencia<br />
adquiridas en viajes<br />
Existe una serie de parasitosis que se pueden adquirir en un<br />
viaje y que tienen una baja frecuencia. En la mayoría de ellas la<br />
persona se infecta por ingestión de carne cruda o mal cocida de<br />
aves, sapos, culebras, peces, jabalíes, cangrejos, camarones y<br />
otros animales exóticos, por la utilización de estas especies para<br />
cicatrizar heridas, o por la contaminación fecal del suelo con<br />
heces de personas infectadas. Entre estas parasitosis es importante<br />
mencionar: esparganosis, gnatostomiasis, angiostrongiloiasis,<br />
paragonimiasis, triquinelosis, difilobotriasis, teniasis por<br />
Tenia solium y cisticercosis. 15 Detalles de estas parasitosis se<br />
describen en los capítulos 26, 29, 53, 55, 60, 61 y 65.<br />
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Capítulo<br />
89<br />
Infecciones parasitarias<br />
congénitas<br />
Yves Carlier<br />
Definición y límites del concepto<br />
Una infección parasitaria congénita resulta de la transmisión<br />
de parásitos vivos de una mujer embarazada infectada a su feto,<br />
parásitos que persisten después del nacimiento. La transmisión<br />
puede ocurrir antes (in utero o transmisión “prenatal”) o al momento<br />
del parto (transmisión perinatal), de acuerdo con su etimología<br />
latina: cum “con” y genitus “engendrado”. Esta definición<br />
excluye:<br />
1. La transmisión posnatal de parásitos (principalmente a<br />
través de la leche materna al amamantar).<br />
2. La transmisión de parásitos muertos, DNA parasitario, o<br />
de moléculas parasitarias liberadas en la madre y susceptibles<br />
de ser encontradas en la sangre fetal.<br />
El término transmisión “vertical” tiene un significado más<br />
amplio, y corresponde a la transmisión de la madre al niño de<br />
una generación a la siguiente, e incluye las vías de la transmisión<br />
prenatal, perinatal y posnatal. La transmisión de parásitos<br />
a través de la placenta ha sido revisada antes por Loke en<br />
1982. 49<br />
El presente capítulo no incluye los efectos de las infecciones<br />
parasitarias en las mujeres embarazadas (que causan patologías<br />
maternas o placentarias comprometiendo la salud del feto/<br />
neonato) cuando no hay transmisión congénita.<br />
Parásitos implicados en infecciones<br />
congénitas. Consideraciones<br />
epidemiológicas<br />
Los parásitos susceptibles de ser transmitidos de mujeres embarazadas<br />
infectadas a sus fetos son principalmente protozoarios<br />
(Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi y Plasmodium spp. y,<br />
en ocasiones, Trichomonas vaginalis, tripanosomas africanos<br />
y los agentes de la leishmaniasis visceral), mientras que la transmisión<br />
de larvas de helmintos sigue siendo excepcional en humanos.<br />
Infección congénita de protozoos<br />
Toxoplasmosis<br />
La toxoplasmosis congénita resulta de la transmisión de T. gondii<br />
en las mujeres que adquieren la infección primaria durante el<br />
embarazo, y rara vez en las que adquieren la toxoplasmosis antes<br />
del embarazo (infección crónica), excepto en los casos de coinfección<br />
con HIV (véase Coinfección materna e infección congénita);<br />
por otra parte, la toxoplasmosis aguda materna no necesariamente<br />
causa una infección fetal. La transmisión materno-fetal<br />
ocurre en alrededor de 20 a 33% de madres recién infectadas. Se<br />
observan también variaciones importantes en cuanto al tiempo<br />
de infección materna en relación con la edad de gestación, con<br />
índices de transmisión por debajo de 10-15% cuando la infección<br />
es adquirida durante el primer trimestre del embarazo, incrementándose<br />
a 60-90% para el tercer trimestre, con las más altas<br />
proporciones en las últimas semanas antes del nacimiento. 59,76<br />
La incidencia de toxoplasmosis congénita reportada en diferentes<br />
áreas del mundo difiere mucho, con índices por debajo de<br />
1 por 10 000 nacimientos vivos en Austria, Noruega, Suecia,<br />
EUA; 1-3 por 10 000 en Dinamarca, Suiza, Reino Unido, y 3 a<br />
10 por 10 000 en Bélgica, Brasil, Francia, Italia, Polonia. 59,76 Es<br />
interesante notar que en Europa y EUA hay una tendencia a la<br />
disminución de la prevalencia de la infección por T. gondii, 68 con<br />
una reducción subsiguiente de la incidencia de toxoplasmosis<br />
congénita. Esto podría estar relacionado con un mayor consumo<br />
de carne congelada, lo cual disminuiría una importante fuente<br />
de infección parasitaria (véase capítulo 45, Toxoplasmosis). 76<br />
Enfermedad de Chagas<br />
En contraste con la toxoplasmosis, la transmisión congénita de<br />
T. cruzi puede ocurrir tanto en la fase aguda como en la fase<br />
crónica de la infección. La mayoría de los casos de infección<br />
congénita deriva de madres infectadas crónicamente, que fueron<br />
infectadas por insectos vectores en la niñez al vivir en las<br />
áreas endémicas de América Latina. 19,81 La transmisión materno-fetal<br />
de T. cruzi varía de acuerdo con la zona geográfica,<br />
702
CAPÍTULO 89 Infecciones parasitarias congénitas 703<br />
desde menos de 0.1% en Brasil, 51 hasta 4 a 12% en Argentina,<br />
38,79 Bolivia 15,19,94 y Paraguay. 78 La emigración de mujeres<br />
latinoamericanas, sobre todo en las últimas décadas, ha propagado<br />
el riesgo de transmisión congénita también hacia áreas no<br />
endémicas, como EUA, Canadá, Australia, Japón y Europa. 32<br />
Se han reportado casos de enfermedad de Chagas congénita en<br />
EUA, y más reciente en España y Suiza. 32<br />
El desarrollo de programas de control vectorial y la selección<br />
de donantes de sangre en muchos países endémicos han<br />
limitado la ocurrencia de nuevos casos de infección. En consecuencia,<br />
la prevalencia de la infección tiende a disminuir en<br />
mujeres embarazadas, así como la incidencia de transmisión<br />
congénita; sin embargo, las posibilidades de que se repita una<br />
transmisión congénita en cada embarazo en el grupo de mujeres<br />
aún infectadas y de transmisión multigeneracional de la enfermedad<br />
de Chagas 79 sugieren un riesgo de transmisión materno-fetal<br />
a largo término, aun en ausencia de transmisión<br />
vectorial, tanto en áreas endémicas como no endémicas. 88<br />
Paludismo (malaria)<br />
El paludismo, durante el embarazo, se caracteriza por el secuestro<br />
de eritrocitos infectados con Plasmodium falciparum en el<br />
espacio intervelloso de la placenta. 64 Esto, asociado con una<br />
respuesta inflamatoria placentaria, induce una alteración en el<br />
intercambio materno-fetal que tiene graves consecuencias perinatales<br />
(mortinatos, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y<br />
partos prematuros). Estos efectos no se tratan en este capítulo.<br />
Una consecuencia menos conocida del paludismo en el<br />
embarazo es la transmisión materno-fetal de eritrocitos infectados,<br />
que también puede poner en peligro la salud del recién<br />
nacido. Durante mucho tiempo el paludismo congénito ha<br />
sido considerado como un evento poco común limitado a poblaciones<br />
no inmunes que viven en áreas de baja transmisión<br />
vectorial. Se pensó que la eficacia de la barrera placentaria, los<br />
anticuerpos maternos (que confieren una fuerte inmunidad específica<br />
especialmente en áreas de alta transmisión vectorial), y<br />
el efecto protector contra la infección por Plasmodium de la<br />
hemoglobina fetal, eran suficientes para restringir la infección<br />
congénita. 57 No obstante, exámenes microscópicos o estudios<br />
de PCR de la sangre del cordón umbilical o de la sangre periférica<br />
del recién nacido en áreas endémicas de África y Asia, reportaron<br />
transmisión materno-fetal en 30-55% de las mujeres<br />
embarazadas infectadas, presentando o no signos clínicos de<br />
infección. 27,57,97 Las mujeres primíparas y secundíparas con paludismo<br />
placentario son susceptibles en transmitir la infección<br />
congénita. Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y<br />
P. ovale, se han detectado en la sangre de recién nacidos de madres<br />
infectadas y, por tanto, son considerados como agentes<br />
potenciales de paludismo congénito. 57<br />
Infección congénita con otros parásitos<br />
Tripanosomiasis africana<br />
Algunos reportes de casos individuales indican el indiscutible<br />
hecho de la transmisión materno-fetal de Trypanosoma brucei<br />
gambiense y T. b. rhodesiense en mujeres embarazadas infectadas.<br />
16,96 Esta transmisión ocurre quizá en la primera fase linfática<br />
de la tripanosomiasis africana humana (TAH), ya que en la<br />
segunda fase neurológica intensa de la enfermedad suceden<br />
anomalías endocrinas, resultando en amenorrea y esterilidad.<br />
En áreas endémicas de África se ha observado agrupación familiar<br />
de casos de TAH, 47 altas frecuencias de abortos espontáneos<br />
en mujeres embarazadas infectadas y formas neurológicas<br />
graves de TAH en recién nacidos con hidrocefalia. 16 Estas observaciones<br />
permiten considerar como frecuentes la transmisión<br />
congénita de tripanosomiasis africana. Sin embargo, no se<br />
han realizado estudios sistemáticos en áreas endémicas de África,<br />
y la frecuencia de esta transmisión aún se desconoce.<br />
Leishmaniasis visceral<br />
De manera similar que para TAH, no hay estudios sistemáticos<br />
realizados sobre la transmisión materno-fetal de la leishmaniasis<br />
visceral en áreas endémicas; no obstante, ésta parece bastante<br />
rara. 30 La mayoría de los casos confirmados de niños infectados<br />
se ha reportado en países no endémicos. 12,30<br />
Infección congénita<br />
con Trichomonas vaginalis<br />
Algunos casos de infecciones con T. vaginalis en la vagina, vías<br />
urinarias, fosas nasales y vías respiratorias, se han reportado en<br />
recién nacidos de madres infectadas con este parásito. 82<br />
Transmisión congénita de helmintos<br />
Huevos y larvas de helmintos pueden encontrarse en la placenta<br />
o en el líquido amniótico (LA), aunque la transmisión materno-fetal<br />
de helmintos en humanos no es común. Existen<br />
pocos casos reportados del paso transplacentario de microfilarias<br />
de Onchocerca volvulus o Wuchereria bancrofti. 2,5 Se reportó<br />
la transmisión congénita de Schistosoma spp., pero estos casos<br />
han sido difíciles de comprobar. 49 Un estudio más reciente<br />
negó la transmisión congénita de Schistosoma japonicum en humanos.<br />
84<br />
Vías de transmisión materno-fetal<br />
La transmisión materno-fetal de los parásitos en los humanos<br />
ocurre principalmente por la vía hematógena transplacentaria,<br />
y con menor frecuencia, por otras rutas (figura 89-1).<br />
Vía hematógena transplacentaria<br />
La vía transplacentaria es la de transmisión de los parásitos presentes<br />
en la sangre materna (fase parasitémica) que baña el espacio<br />
intervelloso placentario. En esta ruta, los parásitos tienen<br />
que enfrentarse y vencer la barrera trofoblástica (primera línea<br />
de defensa placentaria) antes de ganar el tejido mesenquimal<br />
que rodea los vasos fetales (segunda línea de defensa placentaria),<br />
y por último, penetrar dichos vasos (figura 89-2).
704 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
Trompa de Falopio<br />
Otras rutas<br />
Transmisión<br />
a partir<br />
del líquido<br />
amniótico<br />
T. gondii,<br />
T. cruzi<br />
Transmisión<br />
transuterina<br />
E. histolytica,<br />
T. gondii, T. cruzi<br />
Cuello del útero<br />
Ruta hematógena<br />
transplacentaria<br />
Invasión del trofoblasto velloso<br />
T. gondii, T. cruzi<br />
Invasión de la zona marginal<br />
(desprovista de trofoblasto)<br />
T. cruzi<br />
Fisuras/desgarres<br />
P. falciparum, T. gondii, T. cruzi<br />
Transmisión en<br />
el canal del parto<br />
T. vaginalis<br />
Vagina<br />
Figura 89-1. Posibles rutas de transmisión materno-fetal de los<br />
parásitos.<br />
Invasión placentaria<br />
del trofoblasto velloso<br />
Miometrio<br />
Corion<br />
Amnios<br />
Zona marginal<br />
Célula de<br />
Hofbauer<br />
Tejido mesenquimal<br />
Fibroblasto<br />
Sangre fetal<br />
Cordón<br />
umbilical<br />
Endotelio<br />
Placa<br />
basal<br />
Vellosidades<br />
Placa<br />
coriónica<br />
La invasión trofoblástica es una de las modalidades para la transmisión<br />
congénita de los parásitos capaz de infectar células y resistir<br />
a las defensas trofoblásticas (véase Invasión parasitaria y<br />
respuesta inmune innata de la placenta). Las vellosidades de la<br />
placenta humana están cubiertas por dos capas de trofoblasto:<br />
una externa (lado materno) o sincitiotrofoblasto y una interna o<br />
citotrofoblasto (compuesta por las células de Langhans), yuxta-<br />
Sincitiotrofoblasto<br />
Citotrofoblasto<br />
(c. de Langhans)<br />
Sangre materna- espacio intervelloso<br />
Figura 89-2. Transmisión hematógena<br />
transplacentaria de los parásitos.
CAPÍTULO 89 Infecciones parasitarias congénitas 705<br />
puestas sobre una membrana basal. El trofoblasto también cubre<br />
otras estructuras no vellosas (trofoblasto extravelloso), como<br />
la placa coriónica. La capa citotrofoblástica interna es discontinua<br />
y sus células decrecen poco a poco en número al avanzar el<br />
embarazo. 8 Así, en largas áreas, sólo la capa sincitiotrofoblástica<br />
está interpuesta entre la sangre materna y el resto del tejido fetal,<br />
previniendo la penetración intercelular (barrera estructural).<br />
Para invadir el trofoblasto los parásitos tienen que ser reconocidos<br />
por receptores expresados en su superficie (véase Invasión<br />
parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta).<br />
Estudios in vitro y análisis histopatológicos en la placenta de<br />
casos de toxoplasmosis congénita indican que T. gondii puede<br />
infectar y multiplicarse como bradizoíto dentro de las células trofoblásticas<br />
vellosas y liberar nuevos taquizoítos del otro lado de la<br />
capa trofoblástica en el estroma de las vellosidades. 1 Esto también<br />
se ha observado en placentas de mortinatos altamente infectados<br />
con T. cruzi, 4,10 y en algunas condiciones experimentales in<br />
vitro cuando altas cantidades de tripomastigotes sanguíneos están<br />
en contacto con células trofoblásticas. 85 Sin embargo, la infección<br />
trofoblástica parece poco frecuente en la mayoría de las placentas<br />
de madres infectadas crónicamente con T. cruzi habiendo<br />
dado a luz recién nacidos infectados vivos, ya que por lo general<br />
los parásitos rara vez se encuentran en el trofoblasto velloso. 6,20,29<br />
Invasión de áreas placentarias<br />
desprovistas de trofoblasto<br />
Los parásitos también pueden atravesar la placenta en áreas desprovistas<br />
de trofoblastos, evitando así las defensas de estas células.<br />
Tal es el caso de la zona marginal de la placenta que une las<br />
membranas fetales a las placas basal y coriónica, constituida por<br />
células musculares lisas cubiertas sólo por un epitelio materno. 62<br />
Esta vía es importante para la transmisión congénita de T. cruzi.<br />
Los estudios comparativos de biopsias seriales efectuados por el<br />
autor de este capítulo y su equipo sobre placentas de recién nacidos<br />
vivos infectados demostraron una alta densidad de parásitos<br />
en la zona marginal, con una disminución gradual de sus densidades<br />
en la placa coriónica y en las membranas distantes de esta<br />
área, sin invasión trofoblástica. 20,29 T. cruzi puede infectar y multiplicarse<br />
en tales células musculares y epiteliales, facilitando así<br />
la invasión placentaria. Otra posibilidad hipotética para que los<br />
parásitos atraviesen áreas placentarias libres de trofoblasto podría<br />
ser a través de la matriz fibrinoide acelular (constituida por fibronectina,<br />
colágeno, laminina), que progresivamente sustituye al<br />
sincitiotrofoblasto, degenerado cuando el embarazo avanza. 8<br />
Transmisión parasitaria a través<br />
de fisuras y desgarros de la placenta<br />
Una transmisión transplacentaria fácil de los parásitos desde la<br />
sangre materna puede ocurrir a través de fisuras y desgarros en<br />
la placenta, los cuales pueden ser resultado de daños inducidos<br />
por la respuesta inflamatoria placentaria (véase Invasión parasitaria<br />
y patología de la placenta), y también aparecen de forma<br />
natural cerca del término del embarazo, en particular durante<br />
la labor del parto (daños asociados con las contracciones). 5,8<br />
El probable mecanismo intraparto de transmisión materno-fetal<br />
del HIV, microtransfusiones transplacentarias de la sangre<br />
materna hacia la sangre fetal es lo que explica por qué la cesárea<br />
previene ese tipo de transmisión. 9 Esa forma de transmisión<br />
puede ser utilizada por parásitos libres, así como por las células<br />
infectadas por parásitos. Su importancia depende de la cantidad<br />
de parásitos presentes, cerca del parto, en la sangre materna<br />
que irriga el espacio intervelloso de la placenta. Esta vía es esencial<br />
para la transferencia de eritrocitos infectados con Plasmodium,<br />
ya que: a) la transmisión de los eritrocitos maternos se<br />
produce naturalmente hacia la circulación fetal, a pesar de la<br />
diferencia de presión que favorece la transmisión inversa (del<br />
feto hacia la madre); 105 b) eritrocitos infectados por P. falciparum<br />
son secuestrados masivamente en el espacio intervelloso al<br />
final del embarazo en las mujeres primigestas, 64 y c) la presencia<br />
de parásitos en la sangre del cordón umbilical está correlacionada<br />
con la gravedad de la inflamación placentaria intervellosa<br />
(véase Invasión parasitaria y patología de la placenta). 41<br />
La tasa más alta de transmisión congénita de T. gondii, observada<br />
cuando la infección materna ocurre al final del embarazo<br />
más que al principio de éste (véase Infección congénita de<br />
protozoos. Toxoplasmosis), también puede ser explicada por<br />
una mayor frecuencia de dicha transmisión. Esta última vía<br />
también podría contribuir a la transmisión de los tripanosomas<br />
africanos, desprovistos de la capacidad de infectar células y, por<br />
tanto, susceptibles de ser fácilmente eliminados por las defensas<br />
trofoblásticas. 49 Leucocitos circulantes infectados con T. cruzi,<br />
Leishmania spp., o T. gondii también podrían ser transmitidos<br />
de esta manera, ya que estudios recientes indican la frecuencia<br />
alta en el feto de microquimerismos de células maternales y fetales.<br />
44 Queda por determinar si la cesárea (en lugar del parto<br />
vaginal) podría limitar la transmisión de parásitos por esta vía.<br />
Transmisión del parásito a través<br />
del tejido mesenquimal estromatoso<br />
de la placenta hacia los vasos del feto<br />
A excepción de las microtransfusiones a través de las fisuras<br />
antes mencionadas, los parásitos que cruzan o evitan la barrera<br />
trofoblástica, llegan a los tejidos mesenquimales de las vellosidades<br />
y/o de la placa coriónica, constituidos por una mezcla de<br />
fibras de tejido conjuntivo conteniendo células como fibroblastos,<br />
miofibroblastos y macrófagos (células de Hofbauer), que<br />
rodean los vasos fetales. 8 Parásitos como los taquizoítos de T.<br />
gondii o tripomastigotes de T. cruzi, que no han sido destruidos<br />
por las células fagocíticas mesenquimales (véase Invasión parasitaria<br />
y respuesta inmune innata de la placenta), pueden invadir<br />
y multiplicarse en tales células, liberando nuevos parásitos.<br />
Estos últimos pueden infectar otras células y, finalmente, las<br />
células endoteliales que recubren los vasos fetales incorporados<br />
en el corion velloso, la placa coriónica y el cordón umbilical, y<br />
así acceder a la circulación fetal. 20,29
706 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
Otras vías de transmisión materno-fetal<br />
de los parásitos<br />
Los parásitos pueden ser liberados en el líquido amniótico (LA)<br />
después de una infección de la placenta y de las membranas<br />
amnióticas (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta);<br />
dichos parásitos permitirán contaminación complementaria<br />
in utero, oral o pulmonar, de los fetos bañados en el LA<br />
(absorbido continuamente por éstos). Aunque los mortinatos<br />
infectados con T. cruzi rara vez pueden mostrar infección pulmonar<br />
masiva, 11 estos parásitos son difíciles de hallar en el<br />
LA. 101 La posible contribución de esta vía de contaminación<br />
fetal aún debe ser determinada para T. gondii, un parásito detectado<br />
con frecuencia en el LA (véase Detección in utero de la<br />
infección fetal).<br />
La infección congénita con T. vaginalis resulta de una contaminación<br />
local en el canal del parto durante el alumbramiento,<br />
ya que este parásito por lo normal coloniza la vagina y el<br />
cuello del útero (véase Infección congénita con otros parásitos).<br />
La vía transuterina es empleada por agentes patógenos presentes<br />
en la cavidad peritoneal (a raíz de una peritonitis que<br />
complica el embarazo), llegan directamente al feto a través de la<br />
pared uterina. El parásito humano con capacidad histolítica<br />
suficiente para utilizar esta vía de transmisión puede ser Entamoeba<br />
histolytica, pero esta posibilidad no ha sido confirmada.<br />
23 La posibilidad de invasión feto-placentaria a partir de focos<br />
de T. gondii o T. cruzi ubicados en la pared uterina queda<br />
por determinarse. La otra vía posible que permite la transmisión<br />
de patógenos de la cavidad peritoneal por las trompas de<br />
Falopio no involucra a los parásitos.<br />
Respuesta placentaria a la invasión<br />
parasitaria<br />
Invasión parasitaria y respuesta<br />
inmune innata de la placenta<br />
Ahora está claro que la placenta es capaz de actuar como un<br />
sensor de microbios. Estudios recientes han demostrado la expresión<br />
de nueve miembros de la familia de los receptores de<br />
tipo Toll (TLR) en el trofoblasto, así como también en varias<br />
poblaciones de fibroblastos subyacentes (incluyendo los miofibroblastos<br />
perivasculares), células fagocíticas de Hofbauer (macrófagos)<br />
y células endoteliales. 69 De particular interés es la expresión<br />
de los TLR-2 y TLR-4 por la placenta, los cuales<br />
permiten el reconocimiento de patrones moleculares asociados a<br />
patógenos como T. gondii, T. cruzi y P. falciparum; 26,53,92 esta<br />
expresión aumenta en caso de infección de la placenta. El bien<br />
conocido FcRn trofoblástico, además de su función de transferencia<br />
de anticuerpos de origen materno al feto, 87 podría contribuir<br />
a fagocitar parásitos ya opsonizados por estos anticuerpos.<br />
El reconocimiento de patógenos por la placenta, a través<br />
de vías intracelulares específicas, promueve una respuesta inmune<br />
innata con la liberación en la sangre materna de citocinas<br />
proinflamatorias, quimiocinas, moléculas de adhesión endotelial,<br />
derivados reactivos del oxígeno y del nitrógeno, así como la<br />
activación de indolamina-2,3-dioxigenasa (que induce la degradación<br />
del triptófano). 61 En conjunto, estos mecanismos<br />
efectores de la respuesta innata placentaria pueden combatir las<br />
infecciones y limitar o evitar la transmisión materno-fetal de<br />
parásitos; éstos parecen ser activos contra T. cruzi, limitando la<br />
infección trofoblástica. 50 Sigue siendo controversial si dicha<br />
respuesta contribuye a limitar el crecimiento de T. gondii en la<br />
placenta. 66,73 Su rol protector en el paludismo placentario no<br />
ha sido demostrado.<br />
Invasión parasitaria y patología<br />
de la placenta<br />
Una infección materna se asocia a menudo con una marcada<br />
inflamación placentaria (con infiltración de neutrófilos y linfocitos;<br />
villitis), que puede inducir apoptosis y, por último, una<br />
rotura de la barrera trofoblástica. 75 Esto se ha observado en las<br />
infecciones por T. gondii y T. cruzi (en el caso de mortinatos<br />
altamente infectados), con lesiones capaces de evolucionar hasta<br />
villitis granulomatosa grave. 10,104 La sobreexpresión de<br />
ICAM-1 en el trofoblasto asociada a la inflamación favorece la<br />
adhesión de los monocitos circulantes. 45 Esta adhesión, que<br />
incluye monocitos infectados por T. gondii o T. cruzi, así como<br />
taquizoítos libres de T. gondii, 72 puede ayudar a la transmisión<br />
de estos parásitos al feto (véase Vía hematógena transplacentaria).<br />
La adhesión de eritrocitos infectados con P. falciparum<br />
induce también una villitis/intervillitis difusa grave en el primer<br />
embarazo. 41<br />
La invasión y multiplicación de los parásitos en los tejidos<br />
de la placenta puede inducir también necrosis y lisis en la<br />
placa coriónica (corionitis) y el cordón umbilical (funisitis).<br />
Una consecuencia de la presencia de parásitos en el corion de la<br />
placa coriónica es una infección secundaria de células amnióticas<br />
contiguas (corioamnionitis), con frecuencia observada en<br />
placentas de recién nacidos asintomáticos o poco sintomáticos<br />
congenitalmente infectados con T. cruzi. 20,29 La extensión de la<br />
infección a las membranas que rodean el feto las fragiliza y puede<br />
provocar su rotura prematura, lo que es frecuente en caso de<br />
infección congénita con T. cruzi. 94 Es interesante notar que<br />
esta amnionitis parasitaria deriva de una infección placentaria<br />
y no de una infección ascendente desde el tracto genital femenino,<br />
como se observa con bacterias, micoplasmas u hongos<br />
(principalmente Candida spp.). 56,75 Como ya se mencionó<br />
(véase Otras vías de transmisión materno-fetal de los parásitos),<br />
la liberación de parásitos en el LA puede ser consecutivo a la<br />
infección de las membranas amnióticas. La persistencia de parásitos<br />
vivos en el LA depende de la resistencia de éstos a las<br />
moléculas antibióticas naturalmente contenidas en éste. 77<br />
Los mediadores inflamatorios como los derivados reactivos<br />
del oxígeno, del óxido nítrico y peroxinitritos, pueden tener<br />
efectos nocivos para la vascularización placentaria, 61 induciendo<br />
a largo plazo daños fetales que agravan el marco clínico
CAPÍTULO 89 Infecciones parasitarias congénitas 707<br />
de la infección congénita. La liberación de citocinas hacia la<br />
circulación umbilical/fetal también puede causar un síndrome<br />
de respuesta inflamatoria fetal que afecta el desarrollo del<br />
feto. 77 Además, la placentitis puede reducir la transferencia de<br />
anticuerpos protectores de la madre al feto, como se ha demostrado<br />
en el paludismo, 22 aunque esto no ha sido observado en<br />
la enfermedad de Chagas. 24<br />
Momento de la transmisión materno-fetal<br />
La transmisión trasplacental de hemoparásitos no se produce<br />
durante todo el embarazo. Hay poca probabilidad de transmisión<br />
durante el primer trimestre, ya que el espacio intervelloso<br />
de la placenta todavía no está abierto (el trofoblasto endovascular<br />
obtura las arterias espirales). El suministro de sangre materna<br />
es continuo y difunde en toda la placenta sólo después de la<br />
11a-12a semanas de gestación. 43 La ausencia de malformaciones<br />
en recién nacidos con infección parasitaria congénita (véase<br />
Cuadro clínico y morbimortalidad de las infecciones parasitarias<br />
congénitas), también sugiere que no hay transmisión e interacción<br />
perjudicial de parásitos en las primeras etapas de la<br />
organogénesis en embriones.<br />
La transmisión de hemoparásitos se produce con mayor<br />
frecuencia durante el segundo y tercer trimestres del embarazo<br />
(transmisión prenatal), incluso el trabajo de parto (transmisión<br />
perinatal). De hecho, la placenta se desarrolla progresivamente<br />
a partir de una estructura trofoblástica hemodicorial en el primer<br />
trimestre, hacia una estructura hemomonocorial en las<br />
últimas etapas del embarazo, facilitando la invasión trofoblástica<br />
por los parásitos, además de las fracturas y desgarres de la<br />
placenta apareciendo cerca del alumbramiento y durante el trabajo<br />
de parto (véase Vía hematógena transplacentaria). 8 Lo anterior<br />
está en concordancia con las observaciones epidemiológicas<br />
en toxoplasmosis, que muestran que la infección congénita<br />
es más frecuente cuando la infección materna ocurre durante el<br />
tercer trimestre del embarazo (véase Infección congénita de<br />
protozoos. Toxoplasmosis). Sin embargo, el mayor riesgo de<br />
enfermedad del feto (de menor frecuencia) se produce cuando<br />
la infección materna ocurre más temprano, quizá cuando los<br />
mecanismos de control de las infecciones no están aún bien<br />
desarrollados en el feto infectado (véase Coinfección materna e<br />
infección congénita). Excepto en pocos casos reportados de infección<br />
aguda por T. cruzi observados durante el embarazo, 60 es<br />
imposible precisar el momento de la transmisión materno-fetal<br />
por T. cruzi, ya que la mayoría de las mujeres embarazadas están<br />
en la fase crónica de la enfermedad de Chagas, adquirida<br />
mucho tiempo antes del embarazo (véase Infección congénita<br />
de protozoos. Enfermedad de Chagas).<br />
La transmisión prenatal de larvas de nematodos a través de<br />
la placenta (véase Infección congénita con otros parásitos) podría<br />
ocurrir más temprano en el embarazo, debido a su capacidad<br />
de migración activa. La infección congénita con T. vaginalis<br />
es considerada como resultado de una transmisión perinatal<br />
en el canal del parto (véase Infección congénita con otros parásitos).<br />
Factores que intervienen<br />
en la transmisión transplacentaria<br />
y el desarrollo de las infecciones<br />
parasitarias en los recién nacidos<br />
Los principales factores que permiten la aparición y el desarrollo<br />
de una infección congénita son el parásito en sí, la madre y<br />
la capacidad de respuesta del feto a la invasión parasitaria.<br />
Genotipos parasitarios e infección<br />
congénita<br />
Los parásitos protozoarios forman complejos heterogéneos de<br />
linajes genéticos. Estas diferencias filogenéticas pueden tener<br />
consecuencias relevantes sobre la virulencia parasitaria, la transmisión<br />
congénita y la patología.<br />
En casos humanos de toxoplasmosis congénita, se han<br />
identificado los tres linajes conocidos de T. gondii, pero con<br />
mayor frecuencia el linaje II encontrado principalmente en Europa<br />
y Norteamérica. 3,63 No se sabe si ese predominio refleja diferencias<br />
en la distribución geográfica de los linajes o una real<br />
diferencia en la capacidad de la transmisión congénita.<br />
T. cruzi se encuentra dividido en dos grandes linajes: T. cruzi<br />
I (TcI) y T. cruzi II (TcII), y varios sublinajes (TcI a-d y TcII a-e,<br />
algunos de ellos híbridos). Ambos linajes han sido identificados<br />
en la enfermedad de Chagas congénita, TcIId es el sublinaje que<br />
predomina en Bolivia y Argentina, con una distribución de frecuencia<br />
similar a la observada en las poblaciones locales. 100 La<br />
coinfección con distintos sublinajes de T. cruzi no ha sido reportada<br />
hasta ahora, y los sublinajes detectados en las madres se encuentran<br />
también en los recién nacidos infectados. 81,102<br />
En áreas endémicas de paludismo, las infecciones con<br />
múltiples genotipos de P. falciparum son comunes en la sangre<br />
periférica materna y de la placenta, aunque infecciones clonales<br />
predominan en las muestras de cordón, pero sin asociación con<br />
un genotipo particular del parásito. 42 Por tanto, hasta ahora no<br />
hay clara evidencia de una relación entre el genotipo de T. gondii,<br />
T. cruzi o P. falciparum y la infección congénita.<br />
Carga parasitaria materna<br />
e infección congénita<br />
El nivel de parásitos en la sangre de mujeres embarazadas parece<br />
ser un factor importante que contribuye a la transmisión<br />
congénita de T. gondii y T. cruzi. La toxoplasmosis congénita se<br />
produce durante la fase parasitémica de la infección materna,<br />
ya sea en caso de infección aguda recién adquirida o de reactivación<br />
de una infección crónica asociada con el HIV, pero no<br />
en la infección crónica en la cual no hay taquizoítos circulantes<br />
detectables (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis).<br />
En la enfermedad de Chagas, por los motivos mencionados<br />
(véase Infección congénita de protozoos. Enfermedad de<br />
Chagas), la transmisión congénita se observa principalmente
708 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
en mujeres con infección crónica, en la cual los parásitos sanguíneos<br />
son apenas detectables con pruebas parasitológicas estándar.<br />
Sin embargo, las estimaciones de parasitemia materna<br />
hechas con ensayos más sensibles indican que la infección congénita<br />
por T. cruzi ocurre con más frecuencia en madres que<br />
muestran mayor parasitemia. 15,40 Los niveles de eritrocitos infectados<br />
con P. falciparum en la sangre periférica de la madre,<br />
así como la parasitemia placentaria, también parecen estar asociados<br />
con el paludismo congénito. 27 Estos datos permiten<br />
postular que tal vez es necesaria una parasitemia materna alta<br />
en el espacio intervelloso para superar las defensas endógenas<br />
placentarias (que destruyen una parte de los parásitos presentes<br />
en la sangre materna) y encontrar con éxito una vía óptima de<br />
transmisión (véase Vía hematógena transplacentaria).<br />
Inmunidad materna y otros factores<br />
maternos en la infección congénita<br />
La inmunidad materna parece ser un factor que limita la transmisión<br />
y el desarrollo de infecciones en el feto/recién nacido (véase<br />
Capacidad de respuesta inmune fetal/neonatal y otros factores<br />
fetales en la infección congénita). Los anticuerpos IgG maternos<br />
que reconocen T. gondii, T. cruzi, o Plasmodium spp., desempeñan<br />
un papel protector en las madres (contribuyendo a reducir la<br />
parasitemia materna), en la placenta (favoreciendo la fagocitosis<br />
de parásitos opsonisados por el sistema reticuloendotelial placentario)<br />
y en fetos (cuando se transfieren a través de la placenta). 75<br />
Una activación de las defensas innatas se observa en madres<br />
infectadas con T. cruzi, y sus recién nacidos no infectados, sugiriendo<br />
una transferencia al feto también de esta activación celular<br />
además de la transferencia de anticuerpos (el papel protector<br />
de tales defensas derivadas de las madres quizá resulta en una<br />
eliminación de parásitos opsonizados por monocitos activados<br />
en el feto). 98 Las madres que transmiten T. cruzi a sus fetos<br />
muestran una menor capacidad de respuesta inmune mediada<br />
por células T contra los parásitos, con una capacidad reducida<br />
de producción de INF-g, lo que contribuye a aumentar sus parasitemias<br />
(véase Carga parasitaria materna e infección congénita).<br />
La persistencia, después del embarazo, de esta capacidad<br />
reducida de respuesta mediada por células T, 40 así como la agrupación<br />
familiar de los casos de infección congénita con T. cruzi, 79<br />
sugieren que algunas madres podrían estar predispuestas a transmitir<br />
parásitos en repetidas ocasiones, lo que plantea la posibilidad<br />
de factores genéticos que favorecen la transmisión.<br />
La inmunidad materna también es un factor importante<br />
en el paludismo congénito. Las mujeres infectadas con baja respuesta<br />
inmune son más propensas a desarrollar paludismo clínico<br />
y congénito. 57 La inmunidad mediada por células T contra<br />
T. gondii ha sido investigada en mujeres embarazadas con<br />
toxoplasmosis primaria, 74 pero su impacto en la infección neonatal<br />
no ha sido estudiado.<br />
Otros factores maternos como la edad, primiparidad, exposición<br />
a reinfecciones vectoriales durante el embarazo (que<br />
contribuyen a aumentar la parasitemia materna, véase Carga<br />
parasitaria materna e infección congénita), la desnutrición y la<br />
pobreza también pueden combinarse y favorecer la transmisión<br />
congénita de T. cruzi 94,95 y del paludismo. 57 La anemia materna<br />
parece ser otro factor que también puede aumentar el riesgo<br />
de paludismo congénito por inducir una remodelación de la<br />
arquitectura y la angiogénesis placentaria. 57<br />
Coinfección materna<br />
e infección congénita<br />
Las mujeres coinfectadas con T. gondii y HIV están en riesgo de<br />
reactivación de la infección por T. gondii y de transmitir el parásito<br />
a sus fetos, aunque, de manera sorprendente, esta transmisión<br />
parece rara (véase Infección congénita de protozoos.<br />
Toxoplasmosis). 76<br />
La coinfección materna por T. cruzi y HIV resulta en un<br />
aumento de la frecuencia y gravedad de la enfermedad de Chagas<br />
congénita, 80 resaltando la función importante de la inmunosupresión<br />
materna que favorece la transmisión del parásito al feto (véase<br />
Inmunidad materna y otros factores maternos en la infección congénita).<br />
Datos recientes indican una reducción de la replicación<br />
del HIV en cultivos de placenta humana infectada con T. cruzi. 25<br />
El papel del paludismo en el aumento del riesgo de infección<br />
fetal con el HIV es muy conocido; 14 sin embargo, un estudio<br />
reciente indica también una mayor prevalencia de paludismo<br />
congénito en recién nacidos de mujeres coinfectadas con<br />
P. falciparum y HIV, asociada con un aumento de la densidad<br />
parasitaria en la placenta 70 y el menor paso de anticuerpos a<br />
través de la placenta. 22<br />
Capacidad de respuesta inmune<br />
fetal/neonatal y otros factores fetales<br />
en la infección congénita<br />
Un factor crucial para detener, limitar o permitir el desarrollo<br />
de la infección parasitaria fetal/neonatal procede de la capacidad<br />
del feto/recién nacido para montar una respuesta inmune<br />
en contra de los parásitos transmitidos por sus madres. La respuesta<br />
inmune al principio de la vida es considerada de eficacia<br />
limitada debido a la relativa inmadurez del sistema inmunitario.<br />
Este sistema inmune está inicialmente polarizado hacia un<br />
entorno inmune Th2 que parece esencial para la supervivencia<br />
del feto. 48 De hecho, tanto las células dendríticas como las células<br />
T presentan defectos cuantitativos y cualitativos durante<br />
el periodo neonatal, lo que limita el desarrollo de respuestas por<br />
células CD4 Th1, esenciales para el control de patógenos intracelulares,<br />
52,103 así como para la producción de anticuerpos. 86<br />
Estudios en recién nacidos con toxoplasmosis congénita<br />
han indicado una disminución de la respuesta inmune anti<br />
Toxoplasma gondii. 55 Tal respuesta se restablece durante la infancia,<br />
ya que los niños pequeños son capaces de desarrollar<br />
una respuesta Th1 específica de protección similar a la de los<br />
adultos infectados. 37 Por el contrario, se ha demostrado que<br />
los recién nacidos con infección congénita con T. cruzi pueden
CAPÍTULO 89 Infecciones parasitarias congénitas 709<br />
superar la inmadurez de su sistema inmunitario. De hecho, estos<br />
recién nacidos infectados son capaces de montar una respuesta<br />
inmune específica de células T CD8 similar a la de los<br />
adultos, que producen INF-g, 39 una citocina crucial para el<br />
control de la infección por T. cruzi. Los recién nacidos con<br />
menor capacidad de producir INF-g muestran mayores parasitemias<br />
y formas más graves de la enfermedad de Chagas congénita,<br />
lo que indica el papel protector de esta respuesta mediada<br />
por estas células T. 20 Aunque la respuesta inmune neonatal al<br />
paludismo congénito no ha sido estudiada, algunos de estos<br />
recién nacidos pueden controlar y eliminar la infección sin recibir<br />
un tratamiento específico. 27,57 De estas observaciones<br />
cabe postular que los recién nacidos logran montar una respuesta<br />
inmune protectora eficiente contra T. cruzi o eritrocitos<br />
infectados por el paludismo, y podrían naturalmente autocurarse<br />
de la infección congénita. Esto podría tener importantes<br />
consecuencias tanto en la interpretación de los resultados de<br />
diagnóstico de laboratorio neonatales, así como en la selección<br />
de las estrategias en programas de salud pública dirigidas al control<br />
de enfermedades parasitarias congénitas. 8,10<br />
Al igual que en las madres (véase Inmunidad materna y<br />
otros factores maternos en la infección congénita), la agrupación<br />
familiar de casos de infección congénita de T. cruzi 79 sugiere<br />
que algunos recién nacidos podrían estar predispuestos a<br />
una menor capacidad de respuesta inmune, planteando la cuestión<br />
de un posible papel de factores genéticos en la susceptibilidad<br />
a la infección congénita. El género fetal no parece ser un<br />
factor de riesgo para el paludismo congénito o las infecciones<br />
por T. cruzi o T. gondii. 57,76,94<br />
Cuadro clínico<br />
y consecuencias a largo plazo<br />
Cuadro clínico y morbimortalidad<br />
de las infecciones parasitarias congénitas<br />
Las infecciones parasitarias congénitas, aunque son infecciones<br />
agudas, son a menudo asintomáticas al momento del nacimiento.<br />
Esto es cierto en 85-90% de los casos de toxoplasmosis<br />
congénita (sobre todo cuando se produce la infección materna<br />
durante el tercer trimestre del embarazo; 76 véase Infección congénita<br />
de protozoos. Toxoplasmosis), en 55 a 90% de los de<br />
infección congénita por T. cruzi, 19,81 así como en la mayoría<br />
de paludismo congénito en los países endémicos. 57 Lo anterior<br />
concuerda con la mayor frecuencia de transmisión tardía de<br />
parásitos durante el embarazo, 5 reduciendo el tiempo disponible<br />
para la multiplicación del parásito en los fetos/recién nacidos<br />
y la inducción de daños clínicamente evidentes. Sin embargo,<br />
las manifestaciones clínicas pueden aparecer a los pocos<br />
días o semanas después del nacimiento, o algunas veces más<br />
tarde, en la toxoplasmosis congénita, la enfermedad de Chagas<br />
y el paludismo, retrasando el diagnóstico clínico. Esto pone de<br />
relieve la necesidad de usar un diagnóstico de laboratorio para<br />
detectar la infección cerca del nacimiento. 8<br />
La morbilidad de las infecciones parasitarias congénitas<br />
por lo general corresponde a los síntomas comunes a las infecciones<br />
TORCH (siglas de la toxoplasmosis, otras infecciones,<br />
rubéola, citomegalovirus y el virus del herpes simple). Los recién<br />
nacidos infectados con T. gondii, T. cruzi y Plasmodium<br />
spp. con frecuencia muestran fiebre, bajo peso al nacer (
710 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
formas graves retardadas de coriorretinitis o ceguera en caso de<br />
lesiones bilaterales irreversibles o retraso psicomotor hasta décadas<br />
después del nacimiento. 36 La infección congénita de T.<br />
cruzi puede originar miocardiopatía chagásica crónica o megaórganos<br />
digestivos hasta 25 a 35 años después, 18 aunque esta<br />
evolución parece menos frecuente en los sujetos infectados<br />
congénitamente que en aquellos infectados por vectores o por<br />
transfusión sanguínea. 89 El paludismo congénito puede estar<br />
relacionado con un mayor riesgo de anemia en la infancia. 57<br />
Una transmisión transgeneracional de parásitos, de una<br />
madre infectada a su hija que a su vez transmite los parásitos a<br />
sus propios niños, también es un efecto a largo plazo de la enfermedad<br />
de Chagas congénita. 79 Esto no ocurre ni en la toxoplasmosis<br />
congénita, ya que la transmisión materno-fetal de<br />
T. gondii se activa sólo en las madres que sufren una infección<br />
aguda (reciente) (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis),<br />
ni en el paludismo congénito, ya que la vida de P.<br />
falciparum es mucho más reducida.<br />
Otro efecto inesperado de las infecciones parasitarias congénitas<br />
es la huella que deja en el sistema inmunitario fetal/neonatal,<br />
con consecuencias a largo plazo sobre la respuesta inmune.<br />
Además de efectos directos sobre la respuesta inmune específica<br />
o la inducción de tolerancia inmune específica hacia los parásitos<br />
(véase Capacidad de respuesta inmune fetal/neonatal y otros<br />
factores fetales en la infección congénita), la exposición fetal a<br />
los parásitos y/o antígenos parasitarios puede aumentar la resistencia<br />
o susceptibilidad en la reinfección homóloga. 17,71,83 Además,<br />
tal huella puede afectar también la respuesta inmune heteróloga.<br />
Estudios recientes demostraron que los neonatos que<br />
han sufrido una infección congénita por T. cruzi impulsan el<br />
desarrollo de una respuesta inmune tipo 1 hacia vacunas contra<br />
la hepatitis B, difteria y tétanos, así como una mayor producción<br />
de anticuerpos hacia la vacuna contra la hepatitis B. 24<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
El diagnóstico de laboratorio de las infecciones parasitarias<br />
congénitas implica, en primer lugar, detectar la infección en<br />
mujeres embarazadas y, en segundo lugar, buscar la infección<br />
en los recién nacidos de madres positivas.<br />
Detección de la infección<br />
en mujeres embarazadas<br />
La detección de una toxoplasmosis primaria (aguda) durante el<br />
embarazo se basa en los resultados de las pruebas serológicas<br />
específicas detectando anticuerpos IgG, IgM o IgA, o la medición<br />
de la avidez de anticuerpos IgG. 76<br />
Los resultados positivos de una serología estándar en busca<br />
de anticuerpos convencionales son suficientes para detectar<br />
una infección crónica latente por T. cruzi en mujeres embarazadas.<br />
La detección de la infección debe llevarse a cabo tan<br />
pronto como el diagnóstico de embarazo se haya realizado o, si<br />
no fuese posible, en cualquier momento del embarazo y en última<br />
instancia, al momento del parto. 19<br />
El análisis sanguíneo de gota gruesa se usa para detectar la<br />
infección del paludismo durante el embarazo, permite sólo descubrir<br />
a las madres con parasitemia patente. 57 La descripción<br />
de los estándares y de otras pruebas que se utilizan en el diagnóstico<br />
se presenta en los capítulos del libro correspondientes a<br />
cada enfermedad.<br />
Detección in utero de la infección fetal<br />
El líquido amniótico se puede recolectar (amniocentesis) a<br />
partir de la semana 14 de gestación (18 semanas de gestación es<br />
el momento óptimo) y se utiliza para investigar la presencia de<br />
parásitos o de DNA de origen parasitario (véase Invasión parasitaria<br />
y patología de la placenta). Resultados positivos de PCR<br />
en el LA se relacionan de manera significativa correlacionados<br />
con la toxoplasmosis fetal-neonatal, lo que permite detectar de<br />
64 a 100% de los casos, dependiendo de la edad gestacional al<br />
momento de la infección materna. 59 Sin embargo, ese no es el<br />
caso en la infección congénita con T. cruzi debido a que estos<br />
parásitos rara vez se encuentran en el LA; 101 dicho examen no<br />
se utiliza en el paludismo congénito.<br />
La obtención de sangre fetal (cordocentesis) puede ser<br />
realizada por profesionales experimentados después de 20 semanas<br />
de gestación. La sangre recolectada puede ser examinada<br />
a nivel parasitológico, molecular o por pruebas serológicas para<br />
anticuerpos IgA y/o IgM. Esto se ha aplicado principalmente<br />
en casos sospechosos de toxoplasmosis congénita permitiendo<br />
la detección de 30-40% de los casos; 31,76 sin embargo, la cordocentesis<br />
se ha sustituido en la práctica clínica por la amniocentesis<br />
debido a su menor riesgo y mayor sensibilidad. 59 Se ha<br />
utilizado en muy pocos casos de infección congénita con T.<br />
cruzi 65 y no se usa en el paludismo congénito.<br />
Detección de infección neonatal<br />
Las muestras de sangre se pueden recolectar al momento del<br />
nacimiento, ya sea del cordón umbilical (más fácil de obtener,<br />
sin traumas para los recién nacidos y las madres), o por punción<br />
venosa periférica en los recién nacidos (talón, brazo o<br />
dedo). En caso de síntomas que sugieren meningoencefalitis,<br />
también puede recolectarse el líquido cefalorraquídeo.<br />
Las pruebas parasitológicas incluyen examen directo de<br />
muestras de sangre fresca (T. gondii, T. cruzi) o frotis fijados<br />
(T. gondii, T. cruzi, paludismo). Si los resultados son negativos,<br />
también pueden ser útiles pruebas de concentración de parásitos<br />
como la gota gruesa o la centrifugación de sangre heparinizada<br />
en tubos capilares, que permite el examen de parásitos por microscopia<br />
óptica y/o de fluorescencia (T. cruzi, paludismo). Los<br />
hemocultivos también son útiles en el caso de parasitemias bajas<br />
para la detección de la toxoplasmosis congénita y de la enfermedad<br />
de Chagas. 19,57,76,81 La inoculación de fluidos biológicos en<br />
ratones se utiliza principalmente cuando hay sospecha de toxoplasmosis<br />
congénita. 76 La descripción de tales pruebas parasitológicas,<br />
con sus respectivas sensibilidades, se describen en este<br />
texto. La detección de parásitos en la sangre o en el líquido cefa-
CAPÍTULO 89 Infecciones parasitarias congénitas 711<br />
lorraquídeo es indiscutible y confirma la infección congénita.<br />
En caso de resultados negativos al momento del nacimiento, se<br />
recomienda el examen de otra muestra biológica del mismo recién<br />
nacido semanas o meses después del nacimiento (lo cual<br />
aumenta la sensibilidad de detección de las transmisiones congénitas<br />
que se producen tardíamente en el embarazo).<br />
Ensayos de PCR en sangre pueden detectar cantidades bajas<br />
de DNA de T. gondii, T. cruzi y Plasmodium spp., pero la estandarización<br />
y validación de protocolos y templados o “primers”<br />
que deben utilizarse están sólo en sus comienzos. 91,99 Falta todavía<br />
información crítica respecto al tiempo de degradación del<br />
DNA parasitario por las DNAasas activas en la sangre materna y<br />
en la sangre del cordón umbilical. Esto dificulta la interpretación<br />
de la PCR en cordón umbilical en casos de bandas de amplicón<br />
de baja intensidad, ya que en vez de parásitos vivos, sólo<br />
podrían detectarse trazas de DNA parasitario provenientes de la<br />
madre infectada; esto obliga a repetir la PCR luego de obtener<br />
un resultado débilmente positivo en neonatos. La PCR cuantitativa<br />
que estima los niveles de DNA parasitario podría ser útil en<br />
la verificación de resultados dudosos de PCR. 46,102<br />
La detección de anticuerpos IgM e IgA es considerada como<br />
indicativa de infección congénita, debido a que estos anticuerpos<br />
no se transmiten de las madres a la sangre de cordón o neonatal<br />
y/o al líquido cefalorraquídeo. Esto es útil en el diagnóstico de la<br />
toxoplasmosis congénita, 59,76 pero no para la infección congénita<br />
por T. cruzi debido a que tales isotipos de anticuerpos pueden<br />
ser también detectados en los recién nacidos no infectados de<br />
madres infectadas y no están siempre presentes en todos los recién<br />
nacidos parasitológicamente positivos. 19 Esta búsqueda no<br />
se utiliza para la detección de paludismo congénito.<br />
Análisis histopatológico o cultivo de biopsias de placenta<br />
se han utilizado para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita,<br />
enfermedad de Chagas o paludismo. Se ha observado una<br />
alta correlación entre la presencia de Toxoplasma o eritrocitos<br />
infectados con Plasmodium en la placenta al momento del parto<br />
y toxoplasmosis congénita o paludismo congénito, 27,57,76<br />
mientras que para la infección congénita por T. cruzi los resultados<br />
son contradictorios. 6,10,29 La presencia de parásitos en la<br />
placenta no implica la aparición de una infección congénita, ya<br />
que defensas placentarias y/o neonatales son capaces de resistir<br />
a los parásitos antes de que la infección se desarrolle en los recién<br />
nacidos (véanse Invasión parasitaria y respuesta inmune<br />
innata de la placenta y Capacidad de respuesta inmune fetal/<br />
neonatal y otros factores fetales en la infección congénita).<br />
Detección de las infecciones parasitarias<br />
congénitas tardías<br />
Si los recién nacidos de madres infectadas con T. gondii o T.<br />
cruzi muestran resultados negativos en las pruebas mencionadas,<br />
se pueden hacer pruebas serológicas complementarias para<br />
la búsqueda de anticuerpos específicos (como se hace para el<br />
diagnóstico de laboratorio de las madres, véase detección de la<br />
infección en mujeres embarazadas) cuando los anticuerpos<br />
transmitidos por la madre han sido eliminados (8 a 10 meses<br />
después del nacimiento). 19 Un resultado serológico positivo a<br />
este momento indica que el neonato está infectado. El origen<br />
congénito de la infección en esos casos se puede establecer en<br />
aquellas zonas donde la posibilidad de transmisión vectorial o<br />
de otro tipo han sido excluidas (como en países no endémicos<br />
o países antes endémicos que han desarrollado programas de<br />
control de vectores o de bancos de sangre).<br />
Tratamiento<br />
Tratamiento y otra opción para los fetos<br />
infectados congénitamente<br />
La detección de la infección fetal sólo es posible en la toxoplasmosis<br />
(véase Detección in utero de la infección fetal). El tratamiento<br />
de esta infección in utero implica el uso, en mujeres<br />
embarazadas, de medicamentos susceptibles de atravesar la placenta.<br />
La asociación de sulfadiazina (3 g, divididos en tres dosis<br />
diarias), y pirimetamina (una sola dosis diaria de 50 mg), más<br />
ácido folínico, es recomendada en Europa y EUA para la toxoplasmosis<br />
congénita. Este tratamiento tiene que usarse después<br />
de 18 semanas de gestación (ya que la pirimetamina es potencialmente<br />
teratogénica) y continuado hasta el momento del<br />
parto. Se ha demostrado que dicho tratamiento limita la morbimortalidad<br />
de la infección fetal. 33,59<br />
En caso de infección fetal asociada a alteraciones cerebrales<br />
patentes (toxoplamosis encefalítica confirmada; véase Cuadro<br />
clínico y morbimortalidad de las infecciones parasitarias congénitas),<br />
la terminación del embarazo (sometido a normas específicas,<br />
variables según cada país) puede ser discutida con carácter<br />
excepcional. 59,76<br />
Tratamiento de la infección congénita<br />
en recién nacidos y lactantes<br />
Todas las infecciones congénitas con T. gondii, T. cruzi y Plasmodium<br />
spp. tienen que ser tratadas con los fármacos estándar<br />
a dosis adaptadas según la edad. Si no se puede obtener una<br />
cura completa de la infección del recién nacido/infante, es de<br />
esperar que ese tratamiento limite la morbimortalidad de la infección<br />
aguda y el desarrollo de enfermedades crónicas en la<br />
edad adulta (véase Consecuencias a largo plazo de la infección<br />
congénita con parásitos).<br />
Los recién nacidos infectados con toxoplasmosis recibirán<br />
sulfadiazina (50-100 mg/kg diarios, divididos en dos dosis), y<br />
pirimetamina (dosis única de 1 mg/kg), además de un suplemento<br />
de ácido folínico por tres semanas, alternando con espiramicina<br />
(100 mg/kg diario, divididos en dos dosis) durante<br />
otras tres semanas. Este tratamiento alternativo se mantendrá<br />
durante un año a fin de evitar la aparición de formas clínicas<br />
tardías de toxoplasmosis (véase Consecuencias a largo plazo de<br />
la infección congénita con parásitos).<br />
La infección congénita con T. cruzi puede ser tratada con<br />
benznidazol (7-10 mg/kg diarios durante 1-2 meses) o nifurti-
712 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
mox (10-15 mg/kg diarios durante 2-3 meses). 81,90 La adaptación<br />
de las dosis de estos medicamentos al aumento de peso no es<br />
fácil de realizar, ya que aún no están disponibles formulaciones<br />
pediátricas de éstos, a pesar de que han sido solicitadas con urgencia.<br />
19,88 En 2011 se creó una formulación pediátrica del beznidazol<br />
que se está evaluando. Una plena adhesión de las madres al<br />
tratamiento y una relación de confianza entre el pediatra y las<br />
familias son necesarias para completarla en toda su duración. 90<br />
Una serología estándar que se negativiza confirma la curación,<br />
aunque se necesitan meses para obtener este resultado. Los efectos<br />
secundarios son poco frecuentes en los recién nacidos y la eficacia<br />
terapéutica se sitúa alrededor de 90-100% en la mayoría de los<br />
estudios, si el tratamiento se aplica antes del año de edad. 19,81,94<br />
A pesar de que existe muy poca información sobre el manejo<br />
clínico del paludismo congénito, la quinina puede ser recomendada<br />
en recién nacidos infectados por P. falciparum y<br />
nacidos de mujeres no inmunes (10 mg/kg cada 8 h VO o la<br />
misma dosis en infusión IV hasta que la administración oral sea<br />
posible). El uso de otros medicamentos antimaláricos, como la<br />
cloroquina o los derivados de la artemisinina, se ha limitado a<br />
algunas experiencias locales. La sulfadoxina-pirimetamina no<br />
es recomendada por el fabricante en los primeros seis meses de<br />
vida, y en cuanto a la mefloquina y la amodiaquina, no hay<br />
mención específica sobre su recomendación en recién nacidos.<br />
57 En el caso particular de infección congénita con P. vivax,<br />
el tratamiento ha de ser limitado a la cloroquina oral. La primaquina,<br />
que se usa para prevenir el desarrollo del paludismo hepático,<br />
no es necesaria, ya que sólo eritrocitos infectados entran<br />
en la circulación fetal desde el torrente sanguíneo materno.<br />
El beneficio de dicho tratamiento para la enfermedad de<br />
Chagas y el paludismo congénito se mantiene sólo si los niños<br />
no son reintegrados a las zonas endémicas donde sigue habiendo<br />
transmisión vectorial activa.<br />
Prevención y control<br />
La prevención de la infección congénita consiste en evitar la<br />
infección fetal. La prevencion primaria tiene por objeto mantener<br />
no infectadas a las mujeres embarazadas. La prevención<br />
secundaria tiene por objeto evitar la transmisión materno-fetal<br />
de los parásitos presentes en las mujeres embarazadas infectadas<br />
utilizando fármacos antiparasitarios seguros. Cuando el uso de<br />
tales medicamentos no es posible en las mujeres embarazadas<br />
infectadas, la detección y el tratamiento de la infección en el<br />
recién nacido/infante sigue siendo la única intervención posible<br />
(control de la infección congénita) a fin de reducir la morbimortalidad,<br />
así como los efectos a largo plazo de las infecciones<br />
congénitas (véanse Cuadro clínico y morbimortalidad de<br />
las infecciones parasitarias congénitas y Consecuencias a largo<br />
plazo de la infección congénita con parásitos).<br />
Toxoplasmosis<br />
La prevención primaria de la toxoplasmosis en mujeres embarazadas<br />
se basa principalmente en el asesoramiento acerca de<br />
cómo evitar la infección por las principales vías posibles, por<br />
ejemplo, comer carne bien cocida, lavarse las manos después del<br />
contacto con carne cruda, evitar el contacto con material potencialmente<br />
contaminado con heces de gato (lecho de gatos, jardinería),<br />
evitar beber agua que pueda estar contaminada con ooquistes<br />
(véase capítulo 45). Numerosos estudios han mostrado<br />
que tales consejos son eficientes, logrando reducir de 63 a 92%<br />
la incidencia de la toxoplasmosis aguda en mujeres embarazadas<br />
seronegativas. 35 Mujeres crónicamente infectadas con T. gondii<br />
y coinfectadas con el HIV (en situación de riesgo de reactivación<br />
de su infección por T. gondii; véase Infección congénita de<br />
protozoos. Toxoplasmosis y Coinfección materna e infección<br />
congénita) pueden recibir espiramicina (3 g diarios divididos en<br />
tres dosis) durante el embarazo, o trimetoprim-sulfametoxazol<br />
(80 mg/400 mg, respectivamente; un comprimido por día) a<br />
partir del segundo trimestre de gestación (pero no en el primero<br />
debido a que es un antagonista del ácido fólico). 59<br />
La prevención secundaria de la toxoplasmosis consiste en<br />
detectar la presencia de una infección aguda durante el embarazo<br />
(mediante el control de la serología específica en mujeres<br />
previamente seronegativas cada mes o trimestre) y el tratamiento<br />
de los casos positivos lo antes posible con espiramicina (3 g<br />
diarios divididos en tres dosis) hasta el alumbramiento (la espiramicina<br />
no cruza con facilidad la placenta y no hay pruebas de<br />
que sea teratogénica). Este tratamiento se recomienda en Europa<br />
y EUA con la idea de reducir la parasitemia materna y el<br />
riesgo potencial de infección congénita. 13,34,59 Algunos países<br />
europeos que tienen alta prevalencia de toxoplasmosis han desarrollado<br />
programas de diagnóstico prenatal (como Francia y<br />
Austria). 7 Los estudios indican que estos programas son positivos<br />
respecto al costo/beneficio para las poblaciones en cuestión;<br />
36 sin embargo, los metaanálisis de dicha estrategia han<br />
puesto en duda su eficacia. 93 No es seguro que la aplicación de<br />
tan amplio programa de diagnóstico prenatal en los países de<br />
baja endemicidad, como por ejemplo EUA, reduzca significativamente<br />
el riesgo de toxoplasmosis congénita. 93 Otros países<br />
europeos, como por ejemplo Dinamarca, Alemania e Italia, en<br />
lugar de una intervención prenatal, promueven un tamizaje<br />
neonatal con el tratamiento de los recién nacidos positivos. Estos<br />
programas, más baratos, parecen disminuir las secuelas de la<br />
toxoplasmosis congénita, pero no pretenden evitarla. 7,34,54,59<br />
Enfermedad de Chagas<br />
La prevención primaria de la infección congénita con T. cruzi<br />
puede lograrse mediante la limitación del riesgo de contaminación<br />
vectorial y por transfusión de sangre (véase capítulo 41), así<br />
como por el tratamiento de las niñas antes de que entren en edad<br />
fértil. Sin embargo, en contraste con el paludismo y la toxoplasmosis,<br />
el tratamiento de la infección por T. cruzi durante el embarazo<br />
(como prevención secundaria de la infección congénita)<br />
no es recomendable. Los efectos teratogénicos de los fármacos<br />
utilizados actualmente, benznidazol y nifurtimox, no se conocen.<br />
Por otra parte, efectos secundarios son frecuentes en los adultos e<br />
inaceptables durante el embarazo, además la eficacia de este trata-
CAPÍTULO 89 Infecciones parasitarias congénitas 713<br />
miento está limitada durante la fase crónica de la infección en la<br />
cual se encuentra la mayoría de las mujeres embarazadas. 19<br />
Existe un consenso internacional para considerar la detección<br />
posnatal de la infección congénita (ya sea al nacimiento o<br />
cerca del nacimiento, o por serología 8 a 10 meses después del<br />
nacimiento; véase Detección de infección neonatal y Detección<br />
de las infecciones parasitarias congénitas tardías) junto con el tratamiento<br />
de los casos positivos (véase Tratamiento de la infección<br />
congénita en recién nacidos y lactantes), como la mejor estrategia<br />
para limitar la morbimortalidad de la infección aguda y la prevención<br />
de los efectos a largo plazo de la enfermedad de Chagas. 19<br />
Paludismo<br />
En las zonas endémicas de paludismo, la prevención primaria se<br />
puede obtener, al igual que para la infección por T. cruzi, limitando<br />
el riesgo de infección vectorial con medidas adecuadas. La<br />
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento<br />
preventivo intermitente (TPI) de las mujeres embarazadas<br />
con sulfadoxina-pirimetamina en asociación con el uso de<br />
mosquiteros tratados con insecticida. 27,58 También se pueden<br />
tratar las niñas infectadas antes de que entren en edad fértil<br />
(véanse capítulos 43 y 94). En total, estas medidas han demostrado<br />
ser eficaces en la reducción de la prevalencia del paludismo<br />
grave asociado al embarazo, de la anemia y del bajo peso de los<br />
neonatos, así como de las infecciones de la placenta, pero la reducción<br />
de la infección congénita queda por confirmar.<br />
El tratamiento de mujeres embarazadas infectadas como<br />
prevención secundaria del paludismo congénito es actualmente<br />
un desafío. Hay pocas evidencias sobre la inocuidad y eficacia<br />
de nuevas combinaciones basadas en la artemisinina en el embarazo,<br />
y ninguna para la atovaquona-proguanil (Malarone ® ), y el<br />
uso de la quinina es recomendable. 67 Queda por determinarse si<br />
tal tratamiento curativo es eficaz para prevenir el paludismo<br />
congénito; el tamizaje neonatal para la detección y el tratamiento<br />
de éste en las zonas endémicas sigue siendo recomendable. Se<br />
desaconseja realizar viajes a regiones en démicas de las mujeres<br />
embarazadas que viven en áreas no endémicas.<br />
Conclusiones<br />
T. gondii, T. cruzi y Plasmodium spp. son los principales parásitos<br />
capaces de inducir infecciones congénitas en los humanos;<br />
estas infecciones pueden tener graves consecuencias por comprometer<br />
el crecimiento fetal/neonatal. Las infecciones congénitas<br />
con T. gondii y T. cruzi también pueden conducir a infecciones<br />
crónicas graves más adelante en la vida adulta, si permanecen<br />
sin tratamiento. Las infecciones parasitarias congénitas se pueden<br />
encontrar en todo el mundo, ya que la transmisión congénita<br />
de parásitos tropicales (como T. cruzi y Plasmodium spp.)<br />
puede ocurrir en zonas endémicas, así como en no endémicas<br />
que han recibido población migrante de regiones endémicas. A<br />
menudo asintomáticos al momento del nacimiento y quedando<br />
desapercibidos, estas infecciones congénitas son más frecuentes<br />
de lo esperado, y desatendidas (principalmente la enfermedad de<br />
Chagas y el paludismo congénito). Tales infecciones parasitarias<br />
al inicio de la vida tienen que ser consideradas como un problema<br />
de salud pública importante que requiere el desarrollo razonable<br />
de estrategias de prevención o de control. La selección y la<br />
planificación de las mejores estrategias necesitan de una comprensión<br />
más profunda de los mecanismos y múltiples factores<br />
que contribuyen a la transmisión congénita de los parásitos.<br />
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Capítulo<br />
90<br />
Zoonosis parasitarias<br />
transmitidas por perros<br />
o gatos al humano<br />
Héctor Alcaíno • Texia Gorman<br />
Los animales de compañía otorgan a los humanos innumerables<br />
valores que contribuyen a enriquecer su vida. Se reconoce,<br />
por ejemplo, que el contacto con animales ayuda a prevenir<br />
trastornos emocionales propios de la ancianidad; y en el caso de<br />
pacientes que sufren de autismo o problemas similares, las mascotas<br />
contribuyen a proporcionar un mecanismo de comunicación.<br />
Aún más, sin pensar en enfermedades, las mascotas proporcionan<br />
felicidad a quienes tienen la facultad para reconocer<br />
en ellos la capacidad para brindar un amor infinito y desinteresado.<br />
Tanto las personas como los animales pueden considerarse<br />
verdaderos depósitos en cuyos órganos, cavidades, tejidos, líquidos<br />
orgánicos, etc., habitan otros seres, entre los que se incluyen<br />
virus, rickettsias, bacterias, hongos, protozoos, helmintos<br />
y artrópodos. Algunos de estos microorganismos infectan<br />
sólo al humano y otros a una o varias especies animales. Sin<br />
embargo, existe más de un centenar de infecciones que se presentan<br />
tanto en personas como en los animales vertebrados<br />
(zoonosis) y, a su vez, son numerosas las infecciones parasitarias<br />
que se transmiten en forma natural y en ambos sentidos entre<br />
perros, gatos y gente (cuadro 90-1). 19<br />
En esta asociación humano-mascota se debe considerar la<br />
existencia de las zoonosis que pueden ser controladas, en especial<br />
si existe un buen conocimiento y manejo de ellas. A continuación<br />
se revisan brevemente algunas de estas zoonosis parasitarias,<br />
sin entrar en detalle en aquellas que se tratan de manera<br />
extensa en otros capítulos de este libro. Esta revisión se realiza<br />
de acuerdo con el grupo taxonómico que las origina, es decir,<br />
las causadas por protozoos, cestodos, nematodos y artrópodos.<br />
Zoonosis parasitarias<br />
causadas por protozoos<br />
En las especies menores se presentan algunas infecciones protozoarias<br />
que pueden ser compartidas también por el humano, o<br />
bien infecciones parasitarias donde las especies menores desempeñan<br />
una función importante como reservorios. Entre las<br />
zoonosis protozoarias más conocidas, sin duda la toxoplasmosis<br />
tiene un destacado lugar, le siguen giardiasis, criptosporidiasis e<br />
infecciones por Trypanosoma cruzi, Leishmania spp., Balantidium<br />
coli, Entamoeba, Sarcocystis, etcétera.<br />
Toxoplasmosis<br />
La toxoplasmosis es causada por Toxoplasma gondii, esporozoo<br />
cosmopolita el cual se encuentra en numerosas especies de mamíferos<br />
(roedores, lagomorfos, insectívoros, carnívoros, marsupiales,<br />
primates, incluyendo al hombre) y aves como gallinas,<br />
palomas y canarios.<br />
En su ciclo presenta una fase sexuada que conduce a la<br />
formación de ooquistes y se produce en el intestino de los gatos<br />
(ciclo entérico), y una fase asexuada que se caracteriza por la<br />
formación de quistes en diversos órganos, sobre todo cerebro y<br />
músculos, y ocurre en los hospederos intermediarios, incluyendo<br />
una gran variedad de mamíferos y aves (ciclo extraentérico).<br />
Ciclo entérico<br />
Cuando el gato ingiere ooquistes o presas infectadas, el protozoo<br />
penetra células del epitelio intestinal, donde se multiplica<br />
asexuadamente para luego culminar con una multiplicación<br />
sexuada o gametogonia con la formación de macrogametocitos<br />
y microgametocitos. La fusión de éstos origina los ooquistes,<br />
que son eliminados al ambiente junto con los excrementos<br />
del felino, ocurriendo más tarde la esporulación. Esta fase dura<br />
2 a 4 días, dependiendo de la temperatura, humedad, tipo de<br />
suelo, etc. Los gatos excretan ooquistes durante un periodo<br />
de 1 a 3 semanas. Los ooquistes esporulados son infectantes<br />
tanto para el propio gato que los elimina como para todos los<br />
vertebrados homeotermos, incluyendo al hombre. 4,9,14<br />
Ciclo extraentérico<br />
Ocurre cuando los hospederos intermediarios, y también los<br />
félidos, consumen ooquistes o tejidos infectados con T. gondii,<br />
ellos penetran de manera activa células tanto intestinales como<br />
717
718 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
de nódulos linfáticos adyacentes, multiplicándose de forma<br />
asexuada por endodiogenia y fisión binaria, dando origen a los<br />
taquizoítos (formas de multiplicación rápida) que se distribuyen<br />
por todo el organismo por vía sanguínea y linfática. Más<br />
tarde hay una destrucción de la célula hospedero con liberación<br />
de los taquizoítos que invadirán otras células.<br />
Si los mecanismos de defensa inmunológicos son capaces<br />
de destruir los parásitos extracelulares, se frena la multiplicación<br />
intracelular y los toxoplasmas desaparecen de la sangre y<br />
órganos viscerales, quedando presentes sólo algunos al interior<br />
de las células, los cuales evolucionan lentamente a quistes que<br />
contienen en su interior bradizoítos (formas de multiplicación<br />
lenta). Los quistes comienzan a aparecer en los tejidos en 1 a 2<br />
semanas a medida que el proceso inmune se manifiesta, y en el<br />
caso de los felinos su formación puede coexistir con el ciclo<br />
enteroepitelial.<br />
Los mecanismos de transmisión a los humanos son fundamentalmente<br />
tres: fecalismo, carnivorismo y transmisión congénita.<br />
En el primer caso, se ingieren ooquistes a través de alimentos<br />
contaminados (verduras mal lavadas) o por el contacto<br />
con tierra contaminada con excrementos de gatos. Este mecanismo<br />
es común en países en vías de desarrollo, sobre todo en<br />
niños. El carnivorismo se produce al consumir carne cruda o<br />
mal cocida que contiene quistes toxoplásmicos en su interior;<br />
se trata de la forma de infección más común para la población<br />
adulta y de países desarrollados. Se ha demostrado que las especies<br />
ovina y porcina son responsables de la mayor cantidad de<br />
infecciones por esta vía, ya que sus quistes son numerosos y<br />
viables, no así a través del consumo de carne de bovinos y equinos,<br />
los cuales tienen menor importancia epidemiológica, debido<br />
a su baja infección y a que los quistes no persisten por mucho<br />
tiempo en los tejidos de estas especies. La transmisión<br />
congénita es una forma muy importante en la especie humana,<br />
pero también se observa en especies animales (ovinos, cerdos,<br />
perros, ratas, ratones, hámsteres, cobayos y rara vez en gatos).<br />
Ocurre cuando un hospedero no infectado antes se infecta durante<br />
la gestación, causando muerte embrionaria temprana con<br />
reabsorción, muerte fetal, aborto o muerte perinatal. Los cuadros<br />
clínicos de toxoplasmosis congénita han sido poco descritos<br />
en los animales, y se refieren sobre todo a ovinos de Australia,<br />
Nueva Zelanda, Inglaterra e Irlanda, donde el problema<br />
ocasiona un fuerte impacto económico. 11 Otras vías potenciales<br />
de transmisión pueden ser a través de transfusiones sanguíneas,<br />
trasplante de órganos, accidentes de laboratorio, etc. 11<br />
En la mayoría de los casos, los gatos adquieren la toxoplasmosis<br />
a través del carnivorismo, lo que sucede en los tres primeros<br />
meses de vida. Esta primoinfección origina una enorme<br />
cantidad de ooquistes (más de 100 000 por gramo de excrementos)<br />
con un máximo entre el quinto y octavo días. La excreción<br />
de ooquistes disminuye junto con la aparición de anticuerpos,<br />
los cuales comienzan a detectarse entre los 9 y 12 días,<br />
alcanzando niveles óptimos al día 25.<br />
Los gatos que sobreviven a la infección quedan como portadores<br />
y pueden tener periodos cortos de eliminación de ooquistes,<br />
coincidiendo con nuevas infecciones o con reactivación<br />
de una toxoplasmosis latente. Se ha demostrado que una superinfección<br />
posterior con una coccidia intestinal, Isospora felis, genera<br />
una reactivación de la excreción de ooquistes de toxoplasma;<br />
sin embargo, esto no es tan importante, puesto que en la<br />
Naturaleza los gatos se infectan en etapas tempranas con I. felis,<br />
manteniendo cierta inmunidad por reinfecciones bajas y repetidas.<br />
La administración de corticosteroides en forma prolongada<br />
también puede determinar la reexcreción de ooquistes.<br />
Desde el punto de vista epidemiológico, el gato peligroso<br />
para la infección humana es el menor de 3 a 4 meses de edad,<br />
aquel que aún no ha sido expuesto a la infección, ya que los<br />
mayores ya se han infectado y, por tanto, ya se ha producido esa<br />
elevada excreción de ooquistes propia de las primoinfecciones.<br />
La toxoplasmosis clínica del gato parece ser muy poco frecuente.<br />
La mayoría de los casos han sido descritos después de la<br />
muerte del animal. El ciclo entérico del toxoplasma pocas veces<br />
puede ocasionar signos clínicos; cuando éstos se observan, más<br />
bien se deben a la proliferación y diseminación de los toxoplasmas<br />
en tejidos, presentándose anorexia, decaimiento, disnea,<br />
tos, neumonía, ictericia, vómito, fiebre y encefalitis ocasional;<br />
estas manifestaciones pueden persistir por pocos días o bien<br />
prolongarse por meses. Aunque no es común, se ha descrito un<br />
cuadro de toxoplasmosis ocular que ocasiona uveítis tanto en la<br />
cámara anterior como posterior del ojo y retinocoroiditis. 9,14<br />
También en perros es poco frecuente la toxoplasmosis clínica.<br />
Los que tienen mayor probabilidad de afectarse son los<br />
menores de seis meses de edad, ya que en los adultos la infección<br />
es asintomática. Entre los factores asociados a la mayor o<br />
menor gravedad del cuadro, se mencionan la edad y la presencia<br />
de infecciones concomitantes o simultáneas. Las infecciones<br />
virales como Distemper pueden disminuir la resistencia del<br />
animal, determinando la reactivación de toxoplasmas en estado<br />
latente que están presentes en los tejidos. Así, en Inglaterra y<br />
Austria se observó que 99% de los casos clínicos de toxoplasmosis<br />
se presentan junto con Distemper. Los signos clínicos en<br />
el perro pueden ser neuromusculares, respiratorios y gastrointestinales.<br />
8,14<br />
El diagnóstico clínico no es fácil debido a la inespecificidad<br />
de los signos y a que pueden coexistir otras enfermedades.<br />
Los métodos directos de diagnóstico son menos empleados, e<br />
incluyen la demostración del parásito en tejidos o líquidos orgánicos<br />
que luego se someten a tinción, inoculación de animales<br />
de laboratorio o cultivos. Los métodos indirectos son los<br />
más empleados, y se basan en la detección de anticuerpos o de<br />
antígenos, demostrables por medio de técnicas inmunohistoquímicas,<br />
las más empleadas son la inmunofluorescencia indirecta<br />
y la prueba de ELISA. La significancia de los títulos de<br />
anticuerpos en las diferentes especies es un tema controvertido,<br />
puesto que existe una gran variación de ellos, lo que no permite<br />
establecer con absoluta seguridad si una infección toxoplásmica<br />
está en fase activa o aguda o en fase estable o crónica. Es<br />
por ello que se recomienda que para establecer un diagnóstico<br />
certero de enfermedad, se debe evidenciar un alza de título al<br />
doble o de cuatro veces en muestras de sangre seriadas con 1 a<br />
2 semanas de intervalo.
CAPÍTULO 90 Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano 719<br />
En el gato, el diagnóstico reviste ciertas connotaciones que<br />
deben ser consideradas: en esta especie se emplean (sobre todo<br />
en estudios epidemiológicos) las pruebas serológicas que detectan<br />
anticuerpos y los exámenes coprológicos que permiten visualizar<br />
al microscopio los ooquistes de T. gondii. No obstante,<br />
cuando se pretende descartar al gato como fuente de infección<br />
en un hogar, o cuando se sospeche de un caso clínico humano,<br />
es recomendable considerar las otras fuentes de infección<br />
humana (vía congénita y carnivorismo) que pueden haber<br />
estado involucradas. La interpretación de los métodos diagnósticos<br />
debe hacerse con cautela, y recordar las siguientes consideraciones:<br />
a) Los anticuerpos aparecen semanas después de que se han<br />
excretado los ooquistes, es decir, cuando el mayor peligro<br />
de contaminación ya ha pasado.<br />
b) Es posible que un gato presente un título alto de anticuerpos,<br />
lo que puede indicar la existencia de una infección<br />
crónica anterior.<br />
c) Una abundante eliminación de ooquistes sólo se produce<br />
en la primoinfección (antes de los tres meses de vida del<br />
gato) y su patencia es breve, de 3 a 19 días. En las siguientes<br />
infecciones hay una escasa o nula excreción de ooquistes,<br />
debe hacerse una identificación de los ooquistes eliminados<br />
mediante un laboratorio especializado, pues debe<br />
establecerse el diagnóstico diferencial con otras coccidias<br />
del gato (Isospora spp.).<br />
El control de la toxoplasmosis se basa en el conocimiento<br />
de las tres vías de transmisión más frecuentes; es decir, se debe<br />
consumir la carne bien cocida o después de haberse congelado<br />
a 20°C (este proceso destruye los quistes tisulares); las verduras<br />
que se consumen crudas deben lavarse con agua abundante<br />
para evitar la contaminación con ooquistes. En la mujer embarazada<br />
y en hospederos inmunológicamente deprimidos, se recomienda<br />
un cuidado especial con la manipulación y consumo<br />
de carne semicruda o cruda, así como evitar el contacto con<br />
excrementos de gatos o con gatos jóvenes. Respecto a los gatos,<br />
es necesario alimentarlos con carne o vísceras cocidas y recolectar<br />
y eliminar (enterrando profundamente) diario sus excrementos.<br />
Giardiasis<br />
La giardiasis es causada por un flagelado extracelular, Giardia<br />
spp., clase Flagellata o Mastigophora, de cuerpo piriforme y simetría<br />
bilateral. Se han descrito alrededor de 40 especies en<br />
una gran variedad de hospederos mamíferos, aves y reptiles.<br />
Tradicionalmente se ha postulado que Giardia posee una gran<br />
especificidad de hospedero y es así que se han denominado especies<br />
según el hospedero en que se han encontrado (G. canis,<br />
cati, bovis, muris, etc.) muchas quizá no válidas. Éste es un tema<br />
de controversia que requiere mayor estudio, sobre todo en lo<br />
que se refiere a la transmisión cruzada de la infección entre las<br />
especies, ya que la importancia epidemiológica de este protozoo<br />
puede ser mayor al plantearse el peligro de la transmisión al<br />
hombre. Se ha sugerido que sólo existen dos especies de acuerdo<br />
con diferencias de tamaño y morfológicas: G. muris (ratón,<br />
rata, hámster) y G. duodenalis (conejo, chinchilla, hombre, tal<br />
vez ganado vacuno, perro, gato, etc.). Además de estudios morfológicos<br />
se requieren estudios bioquímicos, como es el análisis<br />
de diferencias en el patrón de zimodemas de los aislados para<br />
esclarecer si se trata de especies distintas.<br />
La ubicación de Giardia spp. es el intestino delgado, puede<br />
encontrarse en sus diferentes porciones, de acuerdo con variaciones<br />
dependientes del hospedero y de la dieta. Se ha aislado<br />
el microorganismo en perros desde el duodeno hasta el<br />
íleon. En el caso de los gatos, los trofozoítos se encuentran tanto<br />
en el intestino delgado, como en el colon. Una dieta alta en<br />
carbohidratos puede favorecer la colonización de las partes anteriores<br />
del intestino delgado. Los trofozoítos se multiplican<br />
por fisión binaria y por un mecanismo desconocido se enquistan<br />
y se eliminan por los excrementos durante 1 a 2 semanas<br />
después de la infección. Los quistes en cambio, son relativamente<br />
resistentes y pueden sobrevivir por meses siempre que<br />
exista suficiente humedad. 5,16,22,26,27<br />
Las infecciones por lo general son asintomáticas. De haber<br />
síntomas, la diarrea es la más frecuente, pues se presenta en<br />
forma aguda y por un corto periodo, en forma intermitente o<br />
crónica. Los excrementos se observan pálidos, malolientes, con<br />
moco y grasa en gran cantidad (esteatorrea). El apetito disminuye<br />
y, por tanto, hay pérdida de peso y depresión. Se ha demostrado<br />
que en las infecciones intensas, la interferencia en la<br />
absorción de grasas puede dar lugar a una deficiencia de vitaminas<br />
liposolubles, lo cual se refleja en una piel seca y deterioro<br />
del pelaje del animal. Su acción se refiere a la alta cantidad de<br />
protozoos que interfiere en la absorción y a la acción inflamatoria<br />
directa de la mucosa. Se discute si la digestión anómala o<br />
la mala absorción se deba a un simple bloqueo mecánico o si<br />
operan otros mecanismos bioquímicos o inmunológicos. No<br />
obstante, se pueden encontrar quistes de Giardia spp. en perros<br />
y gatos sanos, y esto no es sinónimo de enfermedad. Sin embargo,<br />
en algunos individuos Giardia spp. puede ser patógeno,<br />
variando la respuesta clínica según la virulencia de la cepa actuante<br />
y factores propios del hospedero (edad, respuesta inmunitaria,<br />
etc.). 26<br />
El diagnóstico se realiza mediante la observación de los<br />
trofozoítos o quistes en frotis teñidos. El método de elección<br />
para concentrar los quistes es la flotación con sulfato de zinc, ya<br />
que esta solución es la más adecuada porque no produce distorsión<br />
de los quistes y es un método también útil para diagnosticar<br />
huevecillos de helmintos. La aspiración y endoscopia duodenal<br />
son invasivos y no se justifican en perros. Se describe la<br />
implementación de una prueba de ELISA para detectar antígenos<br />
de Giardia spp. en heces humanas, de gran sensibilidad y<br />
especificidad, no obstante su aplicación en perros ha demostrado<br />
resultados inferiores que los obtenidos con la flotación en<br />
sulfato de zinc.<br />
Las infecciones humanas por lo general se atribuyen a la<br />
contaminación del agua, ya que los filtros y los lechos de sedimentación<br />
de las plantas de tratamiento de aguas no siempre
720 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
eliminan a Giardia spp. y los quistes son capaces de soportar<br />
concentraciones de cloro muy superiores a las aceptables en el<br />
agua de bebida. Las epidemias en guarderías infantiles pueden<br />
ser producto de un contacto directo interpersonal. En el caso<br />
de los perros y gatos, es probable que la infección se origine por<br />
el contacto directo oral-fecal, pero también puede operar el<br />
mecanismo atribuido a contaminación del agua de bebida,<br />
como sucede en las infecciones humanas. Es así que se han<br />
descrito algunos brotes epidémicos originados por el consumo<br />
de agua, tanto no tratada como clorada, contaminada con<br />
Giardia spp. de origen humano o animal (perros, gatos, bovinos,<br />
ovinos, caprinos, etc.). Se ha demostrado origen animal<br />
sólo en algunos brotes por consumo de agua donde la población<br />
de castores locales estaba infectada con Giardia spp. Sin<br />
embargo, aún se especula si la giardiasis es o no una zoonosis,<br />
ya que los estudios epidemiológicos tienen aún limitaciones<br />
para discernir si la fuente de infección es de origen animal o<br />
humano. Un enfoque conservador aconseja actuar frente a esta<br />
infección como si se tratara de una zoonosis; mientras no se<br />
dilucide esta controversia, se recomienda disminuir este riesgo<br />
mediante el tratamiento de los animales de compañía que demuestren<br />
la infección.<br />
Entre los protozoos de la familia Trypanosomatidae, superclase<br />
Mastigophora, los cuales se caracterizan por su forma de<br />
hoja y un único flagelo unido al cuerpo por una membrana<br />
ondulante, se incluyen numerosos géneros, Trypanosoma y Leishmania<br />
son los de mayor importancia humana y veterinaria.<br />
Enfermedad de Chagas<br />
o tripanosomiasis americana<br />
Es causada por el protozoo flagelado T. cruzi, el cual puede infectar<br />
a diversas especies, incluyendo al humano, perros y un<br />
amplio rango de mamíferos domésticos y silvestres del continente<br />
americano. Como su nombre lo indica, su distribución<br />
se extiende desde EUA hasta la zona centro sur de Chile y Argentina.<br />
Esta infección zoonótica es vectada por insectos hemípteros<br />
de la subfamilia Triatominae, se han descrito muchas<br />
especies y subespecies, las más importantes son Triatoma infestans<br />
(Argentina, Bolivia, Brasil, Chile y Perú), Panstrongylus<br />
megistus (Brasil), T. dimidiata (América Central) y Rhodnius prolixus<br />
(Colombia y Venezuela).<br />
El hemíptero vector (vinchuca, barbeiro, chinche aludo,<br />
etc.) transmite T. cruzi a través de sus deyecciones, donde se<br />
encuentran las formas infectantes del protozoo, que penetran<br />
de manera activa por las mucosas o por la herida que causa la<br />
picadura u otras abrasiones de la piel o mucosas, e invaden células<br />
del sistema reticuloendotelial de diversos órganos y de<br />
músculos miocárdico y esquelético. Luego se transforman en<br />
formas amastigotas que se multiplican por fisión binaria dentro<br />
de las células hasta producir su rotura y provocar la liberación<br />
de numerosos tripomastigotes al torrente circulatorio. Cuando<br />
un vector succiona sangre de un hospedero infectado, ingiere<br />
tripomastigotes, los que luego de modificaciones y sucesivos<br />
procesos de multiplicación, se transforman en elementos infectantes<br />
ubicados en el intestino posterior de ellos. Otros mecanismos<br />
de infección lo constituyen la transmisión congénita,<br />
transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos, accidentes de<br />
laboratorio, etc. En los animales se describe también la transmisión<br />
a través del lamido de las heces de vinchucas o la ingestión<br />
de éstas.<br />
Además de existir un ciclo doméstico de T. cruzi, coexiste<br />
un ciclo selvático en el que se involucran armadillos, zarigüeyas<br />
y otros mamíferos. En el hombre, perro y gato, existe otra especie<br />
de tripanosoma, no patógeno, T. rangeli, transmitido a través<br />
de otros triatomíneos, principalmente, Rhodnius, con el<br />
cual debe hacerse el diagnóstico diferencial.<br />
Se han realizado pocos estudios sobre la sintomatología en<br />
animales, describiéndose en perros un cuadro similar al del humano<br />
con una forma aguda (fiebre, desórdenes cardiacos, debilidad,<br />
anemia, esplenomegalia, así como convulsiones y parálisis<br />
posterior en gatos) y una crónica. Como consecuencia de la<br />
insuficiencia cardiaca se presenta ascitis y hepatomegalia en<br />
perros. Si éstos sobreviven la fase aguda de la enfermedad, pueden<br />
desarrollar miocarditis crónica acompañada de dilatación<br />
cardiaca. Aparte del daño producido por la rápida multiplicación<br />
del parásito, y la consiguiente destrucción de células, se<br />
describe que un proceso de autoinmunidad juega un rol importante<br />
en la destrucción del tejido cardiaco en la enfermedad de<br />
Chagas, pues se ha comprobado la presencia de anticuerpos<br />
dirigidos contra este tejido durante la infección.<br />
Diagnóstico<br />
El examen microscópico directo de sangre permite la detección<br />
del parásito en la sangre; este estudio es útil cuando la parasitemia<br />
se mantiene. También existe el xenodiagnóstico para el<br />
cual es necesario contar con triatomíneos criados en un laboratorio,<br />
libres de infección, los cuales se contactan con el hospedero<br />
sospechoso para que succionen sangre y después de un<br />
periodo (30-60 días) se examinan al microscopio las heces de<br />
estas vinchucas (chinche besucona). También se pueden emplear<br />
métodos indirectos, como la detección de anticuerpos<br />
mediante pruebas de hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia<br />
indirecta y ELISA. Estas dos últimas son las más eficientes<br />
aun cuando requieren un conjugado anti-IgG de la especie<br />
animal estudiada.<br />
En relación con T. rangeli, se diferencia morfológicamente<br />
de T. cruzi porque sus tripomastigotes son más largos (27-32 m<br />
en lugar de 16 a 22 m), presentan una membrana ondulante<br />
más ancha y el cinetoplasto es más pequeño.<br />
Leishmaniasis<br />
Enfermedad zoonótica causada por flagelados del género Leishmania<br />
y se presenta en diversos países de América (excepto<br />
Chile), África, Oriente, países mediterráneos, etc. Los tripomastigotes<br />
de este género se presentan bajo dos formas: redondos<br />
de 2.5 a 5 mm en los tejidos de hospederos vertebrados (en<br />
especial macrófagos) y promastigotes en los vectores. Se han
CAPÍTULO 90 Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano 721<br />
descrito numerosas especies y subespecies en diversos hospederos,<br />
incluyendo al humano, perros, roedores, lagartijas, entre<br />
otros, y su taxonomía aún está en discusión. Las diversas presentaciones<br />
clínicas de la enfermedad se conocen como leishmaniasis<br />
cutánea, leishmaniasis visceral, kala-azar, fiebre dumdum,<br />
espundia, uta, etcétera.<br />
Su transmisión es a través de un insecto díptero (subfamilia<br />
Phlebotominae, “sand flies”) del género Phlebotomus en países<br />
asiáticos y africanos, y Lutzomya en países del Nuevo Mundo.<br />
La mosca regurgita formas infectantes cuando pica al hospedero<br />
para alimentarse de sangre, que invaden el sistema reticuloendotelial<br />
multiplicándose bajo la forma de amastigote, provocando<br />
diversas alteraciones en órganos y piel con compromiso de la<br />
respuesta inmunitaria de los afectados. El perro constituye un<br />
importante reservorio para la infección humana, y la especie<br />
que los afectaría es Leishmania donovani. La transmisión también<br />
puede ocurrir a través de transfusiones sanguíneas y hay<br />
evidencia de que el contacto directo con la lesión de un perro<br />
permite transmitir la infección a una persona. 23<br />
La enfermedad presenta un periodo de incubación muy<br />
largo (3 semanas a 18 meses), y en los perros se caracteriza por<br />
caquexia, fiebre, linfoadenopatía, esplenomegalia, anemia, hipoalbuminemia,<br />
trombocitopenia, hiperglobulinemia, azoemia<br />
y proteinuria. En perros no se presenta la clara división de<br />
los cuadros clínicos de leishmaniasis cutánea y visceral. Si bien<br />
en la especie humana son más raras las alteraciones oculares,<br />
éstas son relativamente comunes en perros, ocasionan conjuntivitis,<br />
queratitis, uveítis anterior, blefaritis, retinitis. También<br />
se pueden presentar alteraciones cutáneas y caída de pelo.<br />
El diagnóstico directo se basa en el hallazgo de los amastigotes<br />
en macrófagos de las lesiones cutáneas o aspirados de los<br />
ganglios linfáticos u otros tejidos. Se ha demostrado que la administración<br />
de corticosteroides determina un aumento de los<br />
parásitos, lo que favorece su diagnóstico. Este hecho explica<br />
por qué la enfermedad puede permanecer oculta por meses,<br />
basta un proceso que cause inmunosupresión para que se determine<br />
la multiplicación y diseminación del protozoo en los diversos<br />
tejidos.<br />
El tratamiento en los perros es similar al del humano<br />
(compuestos de antimoniales pentavalentes y en ocasiones pentamidina,<br />
anfotericina B, ketoconazol durante periodos prolongados).<br />
Debido a su dificultad y costo, así como el riesgo de<br />
infección para los dueños, se justifica recomendar la eutanasia<br />
del perro afectado.<br />
El control de esta zoonosis se basa en el control de las moscas<br />
Phlebotomus o Lutzomya involucradas en su biología, lo cual<br />
es difícil. El contacto con lesiones de perros infectados debe<br />
evitarse por la posibilidad de transmisión.<br />
Otras infecciones protozoarias<br />
Existen otras infecciones protozoarias tratadas en otros capítulos<br />
que son de menor trascendencia en las especies menores,<br />
pero también son compartidas en la Naturaleza con el hombre,<br />
y el rol de las mascotas es el de ser reservorios que contribuyen<br />
a mantener y diseminar las formas infectantes en el ambiente.<br />
En el caso de la balantidiasis, se ha comprobado que los cerdos<br />
desempeñan una función importante en la diseminación de<br />
los quistes de Balantidium coli. La importancia del perro en la<br />
epidemiología de Cryptosporidium parvum es mínima, dado<br />
que en especies menores su frecuencia suele ser baja o nula y su<br />
importancia clínica no es tan clara. 12,13,18,21 Respecto a la sarcosporidiasis,<br />
los perros y gatos tienen la misma función epidemiológica<br />
que las personas, al ser hospederos definitivos carnívoros<br />
de diversas especies del género Sarcocystis y, por tanto,<br />
estas especies animales no ofrecen un riesgo para la salud humana.<br />
Zoonosis parasitarias<br />
causadas por cestodos<br />
Hidatidosis<br />
Dado que este tema se trata en otros capítulos, se hará sólo una<br />
breve mención de algunos aspectos de interés. El agente causal<br />
corresponde a cestodos del género Echinococcus. E. granulosus es<br />
la especie de mayor distribución mundial, principalmente presente<br />
donde existen zonas agrícolas y ganaderas de importancia.<br />
Se presenta desde el Ártico por el norte hasta Tierra del<br />
Fuego por el sur, se encuentra sobre todo en el litoral Mediterráneo,<br />
Oceanía, Ártico y América Latina. Otras especies como<br />
E. multilocularis y E. oligarthus tienen una distribución mucho<br />
más restringida, en países del hemisferio norte y en localidades<br />
de Centroamérica y Sudamérica, respectivamente.<br />
El ciclo doméstico de E. granulosus involucra al perro<br />
como hospedero definitivo, y ovinos, bovinos, cerdos, equinos,<br />
caprinos, camélidos y otros herbívoros silvestres, como los intermediarios,<br />
donde se ubica el estado larvario o hidátide en<br />
diversos órganos, como hígado y pulmón. En forma accidental,<br />
el humano se introduce en el ciclo de transmisión ocasionando<br />
un importante cuadro clínico de pronóstico grave; esto ocurre<br />
cuando la persona ingiere los huevos del cestodo, ya sea por el<br />
consumo de verduras contaminadas con las heces de perros infectados<br />
o bien por el contacto directo con el animal, por lo<br />
general cuando es objeto de caricias por parte de niños. Esta<br />
última modalidad de infección tiene mayor probabilidad de<br />
ocurrir en ambientes rurales donde los perros llegan a ser alimentados<br />
con vísceras de animales que contengan quistes hidatídicos.<br />
Dada la gravedad que encierra esta zoonosis, además de las<br />
grandes pérdidas económicas generadas por los gastos implicados<br />
en proteger y restaurar la salud de los pacientes enfermos,<br />
así como por los decomisos de órganos en los mataderos y menor<br />
productividad en los animales afectados, en muchos lugares<br />
del mundo se llevan a cabo programas de control (Nueva<br />
Zelanda, Tasmania, Chipre, Uruguay, Chile, Argentina, Perú,<br />
islas Malvinas, etc.). Dichos programas se elaboran con base en<br />
los antecedentes epidemiológicos que operan en cada lugar, se
722 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
contemplan medidas de educación sanitaria, legislación apropiada,<br />
adecuados sistemas de revisión sanitaria en mataderos y<br />
de destrucción de vísceras infectadas, así como tratamientos<br />
periódicos de perros debidamente identificados con praziquantel,<br />
fármaco 100% eficaz contra E. granulosus.<br />
Cenurosis<br />
Son zoonosis producidas por los estados larvarios de cestodos<br />
de los perros. Las principales son Taenia multiceps y Taenia serialis,<br />
cuyos huevos o embrióforos son ingeridos por hospederos<br />
intermediarios, dando lugar a la formación de estados larvales<br />
en forma de vesículas llenas de líquido con múltiples<br />
escólices invaginados llamados Coenurus o Multiceps. Estas vesículas<br />
pueden llegar a medir más de 12 cm de diámetro.<br />
El estado larvario de T. multiceps es Coenurus cerebralis, el<br />
cual se ubica en el encéfalo y médula espinal, principalmente<br />
de ovejas, produciéndoles un cuadro neurológico que en los<br />
campos se conoce con el nombre de “torneo”, ya que los animales<br />
además de presentar vértigos, giran sobre sí mismos. En el<br />
caso de T. serialis, su estado larvario, Coenurus serialis, se localiza<br />
en el tejido subcutáneo e intermuscular de lagomorfos.<br />
Para el humano la forma cerebral es la más grave, se manifiesta<br />
con signos de hipertensión intracraneal difícil de distinguir<br />
de una hidatidosis o neurocisticercosis cerebral; por fortuna,<br />
se han descrito pocos casos en el mundo.<br />
La cenurosis subcutánea producida por C. serialis es más<br />
benigna y escasa, ocasiona quistes de diversos tamaños. Además,<br />
en África se han descrito más de 25 casos humanos por Coenurus<br />
brauni, estado larvario de otro cestodo del perro que produce<br />
quistes subcutáneos parecidos a lipomas o quistes sebáceos.<br />
Otras cestodiasis<br />
Uno de los cestodos más frecuentes de los perros y gatos es el<br />
Dipylidium caninum, parásito cestodo del intestino delgado de<br />
estos animales y que tienen como hospedero intermediario<br />
principalmente a las pulgas. En el humano se han descrito varios<br />
casos de infección, la mayoría en lactantes y niños de poca<br />
edad. Los niños se infectan al consumir de manera voluntaria o<br />
accidental pulgas infectadas con cisticercoides de D. caninum.<br />
Las infecciones producen molestias digestivas como diarrea,<br />
cólicos, irritabilidad, apetito caprichoso y abdomen globuloso.<br />
La eliminación de proglótides maduras de gran movilidad en<br />
los excrementos son los signos más llamativos.<br />
Spirometra erinacei en Australia y Spirometra mansonoides<br />
en Norteamérica, son Pseudophylideos, parásitos de perros y gatos<br />
con ciclo similar al de Diphyllobothrium. Se diferencian<br />
en que los plerocercoides se les llama esparganos, que parasitan<br />
una amplia variedad de mamíferos, reptiles y anfibios, y al<br />
ser consumidos por perros y gatos maduran en sus yeyunos.<br />
Sin embargo, si son ingeridos por el humano, los esparganos<br />
migran al tejido subcutáneo y musculatura provocando inflamación,<br />
urticaria, edema y eosinofilia. También las personas<br />
pueden infectarse al consumir por accidente, los primeros hospederos<br />
intermediarios, igual que Diphyllobothrium, son pequeños<br />
crustáceos.<br />
Otros cestodos del intestino delgado de perros y gatos que<br />
pueden parasitar a las personas son Mesocestoides lineatus y M.<br />
variabilis. El primer hospedero intermediario no se conoce; sin<br />
embargo, quizá sea un artrópodo coprófago. Los segundos hospederos<br />
intermediarios son anfibios, reptiles, roedores, aves, a<br />
veces perros y gatos, los cuales albergan en sus serosas plerocercoides<br />
llamados tetratiridium, que tienen la particularidad de<br />
multiplicarse asexualmente. Si perros y gatos, y en ocasiones las<br />
personas, ingieren tetratiridium, se puede desarrollar el cestodo<br />
en su intestino hasta alcanzar el tamaño de unos 40 cm de largo.<br />
En los casos humanos descritos provoca trastornos digestivos<br />
como dolores abdominales, diarrea y eliminación de proglótides<br />
en los excrementos.<br />
Zoonosis parasitarias causadas<br />
por nematodos<br />
Antes de empezar este tema conviene mencionar que con frecuencia<br />
se tiende a pensar que los perros o gatos de la casa<br />
transmiten la infección por Enterobius vermicularis (pidulle) y la<br />
de Ascaris lumbricoides a la gente, sin embargo, frente a esta<br />
posibilidad es necesario reinvindicar a estas especies animales,<br />
ya que ellas no son hospederos de estos parásitos, y aún más, ni<br />
siquiera tienen pidulles propios de la especie.<br />
Síndrome larva migrante<br />
Este cuadro es causado por la migración o presencia de larvas<br />
de nematodos de los animales, sobre todo del perro o gato, en<br />
los tejidos del hombre (vísceras, ojos o piel). Estas larvas invasivas<br />
son poco adaptadas a la especie humana y, por tanto, permanecen<br />
inmaduras y sin completar su evolución. Según la<br />
localización de las larvas se describen síndromes de larva migrante<br />
cutáneo (LMC), visceral (LMV) u ocular (LMO).<br />
Las larvas más comprometidas en producir LMC son las<br />
de anquilostomídeos de perros y gatos, las que por su ciclo biológico<br />
pueden penetrar la piel del humano. Las larvas de estos<br />
parásitos producen en la piel del hombre lesiones papulares,<br />
rojizas, serpenteantes, dolorosas y muy pruriginosas. La lesión<br />
se denomina erupción reptante (creeping eruption). El principal<br />
productor de LMC son las larvas de Ancylostoma braziliensis,<br />
luego las de A. caninum y muy rara vez las de Uncinaria stenocephala.<br />
En Chile nunca se ha encontrado en los perros la primera<br />
especie, la especie más frecuente es Uncinaria stenocephala,<br />
motivo por el cual LMC es poco común en ese país.<br />
La mayor causa de LMV y LMO es el verme más corriente<br />
de los perros, Toxocara canis; sin embargo, el cuadro clínico<br />
también puede ser ocasionado por otros ascarídeos como Toxocara<br />
cati y Toxascaris leonina.<br />
En el caso de T. canis, la infección del hombre se produce<br />
por la ingesta de los huevos infectantes del parásito. Los huevos<br />
logran su estado infectante en el ambiente 14 días después de
CAPÍTULO 90 Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano 723<br />
ser excretados por los perros. Este parásito es muy corriente en<br />
los perros, ya que casi la totalidad de los cachorros nacen infectados,<br />
puesto que el principal mecanismo de transmisión de<br />
madre a cachorro es in utero. Las hembras pueden producir más<br />
de 200 000 huevos por día, de tal manera que existe una alta<br />
contaminación ambiental de excrementos con estos huevos en<br />
patios, jardines, plazas públicas, parques, calles, etcétera.<br />
La mayoría de los casos corresponden a infecciones en niños,<br />
dados los hábitos higiénicos, la convivencia y el alto contacto<br />
con sus mascotas. En el hígado u otras vísceras, la invasión<br />
puede causar reacciones granulomatosas, las cuales la mayoría<br />
de las veces pasan clínicamente desapercibidas. Los casos más<br />
espectaculares se producen cuando las larvas se ubican en tejido<br />
cerebral y ocular. Las lesiones oculares son las más frecuentes y<br />
pueden ocasionar endoftalmitis y granulomas retinales. 10<br />
Los médicos deben conocer estos riesgos para indicar medidas<br />
higiénicas a los niños y prevenir las infecciones. Los médicos<br />
veterinarios tienen, con los antecedentes que se han presentado,<br />
un argumento más para recomendar a los propietarios<br />
de los perros la necesidad de aplicar tratamientos antiparasitarios<br />
en forma regular a sus animales.<br />
Filariasis<br />
Brugia malayi<br />
Los gusanos adultos de 2 a 5 mm de longitud viven en el sistema<br />
linfático de perros, gatos, primates, otros mamíferos y en el<br />
hombre. Existen dos cepas que se diferencian por la periodicidad<br />
de sus microfilarias: una con periodicidad nocturna y que<br />
parasita sólo a los humanos, y la otra con una subperiodicidad<br />
nocturna que tiene caracteres de zoonosis, ya que afecta al humano<br />
y a los animales mencionados.<br />
Las infecciones por la especie Brugia, que es zoonótica,<br />
están limitadas a las regiones boscosas y pantanosas en donde<br />
abundan sus vectores (mosquitos del género Mansonia), como<br />
Indonesia, Malasia peninsular, Tailandia, sur de Vietnam y algunos<br />
focos en Filipinas. Se han descrito algunos casos en EUA<br />
y Colombia.<br />
El cuadro de brugiasis en el humano se caracteriza por linfoadenopatía,<br />
linfangitis, y una alta eosinofilia. Con intervalos<br />
irregulares se presentan accesos de linfoadenopatías con fiebre<br />
y abscesos estériles que duran algunos días. En casos avanzados<br />
puede haber elefantiasis. 15,17<br />
Dirofilaria<br />
Se distinguen dos tipos de dirofilariosis humana: una pulmonar<br />
y otra subcutánea. La primera se debe a Dirofilaria immitis<br />
y la segunda a D. tenuis (EUA), D. repens (África, Asia, Europa<br />
y Sudamérica) y otras especies de dirofilarias de animales.<br />
Dirofilaria immitis es causante de la filariasis cardiaca del<br />
perro y tiene una extensa distribución mundial. 3 Si bien se localiza<br />
en el corazón y arteria pulmonar del perro, en las personas<br />
por lo general ocasiona infecciones en un lóbulo del pulmón<br />
derecho. Hasta 1981 se habían diagnosticado cerca de 80<br />
casos humanos en EUA, Australia y Japón. 24 Por lo general, las<br />
personas infectadas no presentan síntomas; sin embargo, puede<br />
haber tos y dolor torácico durante un mes o más y, en ocasiones,<br />
hemoptisis, fiebre, malestar, escalofríos y mialgias. En la<br />
radiografía pulmonar se observan pequeñas lesiones periféricas<br />
nodulares redondeadas en forma de “moneda” de unos 10-40<br />
mm de diámetro; 95% de los pacientes presenta un solo nódulo<br />
que contiene un solo gusano muerto o en estado de degeneración.<br />
En los exámenes radiológicos la lesión puede confundirse<br />
con tumores malignos. Los vectores de esta infección son<br />
diferentes géneros de mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles, etc.).<br />
D. repens causa la mayoría de los casos de dirofilariasis humana<br />
subcutánea. Más de 100 casos se han diagnosticado en<br />
varios países de Europa, Asia, África y América (Argentina,<br />
Brasil, EUA y Canadá). Las lesiones consisten en nódulos o<br />
tumefacciones subcutáneas que se han formado alrededor del<br />
parásito en cualquier parte expuesta del organismo, por lo general<br />
alrededor del ojo. Los nódulos pueden ser dolorosos y a<br />
veces migratorios. La lesión nodular presenta abundante cantidad<br />
de histiocitos, plasmocitos, linfocitos y eosinófilos.<br />
En Illinois se presentó un caso subcutáneo en una persona<br />
que poseía un nódulo de 10 mm de diámetro en un testículo.<br />
Al ser extirpado, se encontró un granuloma eosinofílico fibroso<br />
que rodeaba a un gusano redondo y enrollado identificado<br />
como un macho de Dirofilaria. 6<br />
Los vectores de esta dirofilaria también son especies de<br />
mosquitos.<br />
Gnatostomiasis<br />
El agente principal de la gnatostomosis es Gnathostoma spinigerum,<br />
verme de la pared estomacal del gato, perro y félidos<br />
silvestres. Este nematodo, en parte de su ciclo evolutivo requiere<br />
peces de agua dulce o ranas, los cuales, al ser ingeridos por<br />
los animales o por el hombre producen infección. La mayoría<br />
de los casos humanos se producen en Tailandia y Japón. El parásito<br />
emigra, por lo general, por diversas partes del cuerpo del<br />
hombre, desplazándose bajo la piel, donde elaboran túneles<br />
cutáneos profundos que cambian de lugar, similares al de la<br />
larva migrante cutánea. Las localizaciones más graves, pero raras,<br />
se encuentran en el cerebro y en el ojo. 7<br />
Capillariasis pulmonar<br />
La capillariasis pulmonar es producida por Capillaria aerophyla,<br />
localizada en tráquea y bronquios de perros, cánidos silvestres<br />
y rara vez en gatos y otros mamíferos. Este parásito existe<br />
en numerosos países, incluso Chile. En el hombre se han<br />
descrito algunos casos, la mayoría corresponde a la ex Unión<br />
Soviética. En las infecciones pulmonares se presentan síntomas<br />
asmatiformes con tos, expectoraciones mucoides o a veces sanguinolentas,<br />
fiebre, disnea y una eosinofilia moderada. En<br />
biopsias se observan lesiones granulomatosas. 1
724 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
Trichinellosis (triquinosis)<br />
Infección parasitaria producida por el pequeño verme Trichinella<br />
spiralis. En los países latinoamericanos y europeos la principal<br />
fuente de infección para el hombre la constituye el consumo<br />
de carne cruda o semicocida de cerdo o de sus subproductos.<br />
En otras regiones del mundo los animales silvestres juegan un<br />
rol muy importante. Así, en África se conocen brotes debido al<br />
consumo de carnes de jabalíes, y en Hawai y Alaska se reconocen<br />
como los principales responsables a los cerdos silvestres y<br />
osos, respectivamente. En Groenlandia, en 1947 se registró una<br />
epidemia con 300 enfermos de los cuales 33 fallecieron. El origen<br />
de la epidemia no fue comprobado, pero en un brote posterior<br />
se concluyó que la fuente de infección fue el consumo de<br />
carne de morsa.<br />
En la mayoría de los países, el cerdo desempeña la principal<br />
función epidemiológica, contraen la infección al consumir<br />
desperdicios de carne o cadáveres de otros animales que contienen<br />
quistes de triquinas, ya que las larvas sobreviven durante<br />
mucho tiempo a la putrefacción. Otra fuente de infección para<br />
el cerdo, y tal vez la más importante, es el consumo de ratas<br />
infectadas. Los cerdos alimentados en basurales tienen mayores<br />
posibilidades de infectarse, ya que es ahí donde más abundan<br />
las ratas y cadáveres de otros animales. La principal fuente de<br />
infección para las ratas es el consumo de carne de ratas muertas.<br />
Entre los animales domésticos, los carnívoros, representados<br />
por el perro y gato, contribuyen a mantener la infección en<br />
el ámbito del humano, ya sea porque sus cadáveres pueden ser<br />
consumidos por ratas o cerdos, o bien porque su carne podría<br />
ser consumida directamente por las personas; esto último no es<br />
algo impensable, ya que algunas personas por su pobreza o por<br />
gusto la consumen; incluso hay quienes podrían consumir carne<br />
de perro o gato en forma involuntaria al comer alimentos<br />
preparados en la calle. 2,25<br />
En estudios realizados en perros y gatos de Chile, se han<br />
encontrado infecciones que varían entre 1.56 y 11.65%, lo que<br />
significa un peligro real para el hombre consumir su carnes. 2,25<br />
Trichuriasis<br />
Trichuris vulpis, el tricocéfalo de cánidos: perros, zorros, lobos<br />
y coyotes puede excepcionalmente parasitar al humano; hasta<br />
la fecha se han publicado pocos casos. Por la similitud de los<br />
huevos de esta especie con los de Trichuris trichura, es probable<br />
que algunos casos de T. vulpis se hayan diagnosticado como de<br />
T. trichura.<br />
Enfermedades causadas<br />
por artrópodos<br />
Las pulgas, ácaros y los piojos son sin duda los ectoparásitos<br />
más comunes en perros y gatos, en ese mismo orden de frecuencia.<br />
Pulgas<br />
Las pulgas, a diferencia de los piojos, son inespecíficas, es decir,<br />
una pulga del perro puede parasitar a una persona y viceversa.<br />
Las especies que infectan al perro y gato son Ctenocephalides<br />
canis, C. felis y Pulex irritans, esta última es la especie propia del<br />
humano. En ocasiones es posible que Echidnophaga gallinacea,<br />
especie propia de las aves, ataque a perros. También en países de<br />
zona tropical suelen presentarse casos de perros infestados con<br />
Tunga penetrans (“pique, nigua”), pulga propia de los cerdos,<br />
cabras y del hombre, la cual tiene la particularidad de fijarse a<br />
la piel mediante sus patas. La tunguiasis canina cursa con inflamación<br />
y dolor, pueden presentarse infecciones secundarias.<br />
El control de las pulgas es difícil, se requiere tratar a los<br />
hospederos infestados, y al mismo tiempo desinsectar el ambiente<br />
rigurosamente, ya que allí se encuentran los huevos, larvas<br />
y pupas. Ello se logra mediante un prolijo aseo y aspirado<br />
de las habitaciones, así como la aplicación de productos insecticidas.<br />
Piojos<br />
A diferencia de las pulgas, los piojos son ectoparásitos muy específicos,<br />
e inclusive lo son también de los lugares del cuerpo<br />
del hospedero que parasitan, por lo que su presencia en las mascotas<br />
no reviste peligro de infestación para el humano, salvo el<br />
problema estético de poseer un animal con piojos. En general,<br />
los piojos son susceptibles a los insecticidas, pero sólo se trata<br />
con éstos a los animales infestados, ya que no existen formas<br />
evolutivas en el ambiente que provean infestación.<br />
Ácaros y garrapatas<br />
Existen varias especies de ácaros que pueden afectar a perros y<br />
gatos, causando la enfermedad denominada sarna. Las sarnas<br />
más frecuentes del perro son la sarna demodécica y la sarcóptica.<br />
La primera es causada por Demodex canis, ácaro pequeño<br />
(250 40 mm) que se encuentra en los folículos pilosos y<br />
glándulas sebáceas en la piel normal. Bajo ciertas circunstancias,<br />
asociadas a inmunodeficiencia de linfocitos T, presencia<br />
concomitante de otras enfermedades, perros menores de 1.5<br />
años, etc., se manifiesta una sarna generaliza, con escaso prurito<br />
al comienzo y que provoca alopecia, eritema, costras y compromiso<br />
posterior con piodermitis secundaria. El pronóstico es<br />
muy desfavorable, en casos avanzados el animal puede morir.<br />
Se requieren sucesivos tratamientos con acaricidas para lograr<br />
su control, lo cual muchas veces desmotiva a los dueños de los<br />
perros afectados. Es importante tener en cuenta que esta sarna<br />
no es contagiosa para otros perros o animales ni tampoco para<br />
el hombre.<br />
El otro cuadro de sarna, de menor frecuencia, es la sarna<br />
sarcóptica, causada por Sarcoptes scabiei, V. canis, ácaro también<br />
microscópico (de aproximadamente 300 mm), cuya hembra<br />
ovígera horada la epidermis para depositar en las galerías sus<br />
huevos. Esta sarna es muy contagiosa, y no tiene predilección
CAPÍTULO 90 Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano 725<br />
de edad o sexo. Es posible que ocurra el contagio humano a<br />
través del contacto directo con perros u otros animales infestados,<br />
causando lesiones de la piel consistentes en pequeñas<br />
pápulas en lugares donde la piel es más fina, las cuales pueden<br />
aumentar debido al prurito concomitante. En este caso, el cuadro<br />
clínico en el humano es de menor intensidad que cuando<br />
se presenta la variedad propia del hombre, S. scabiei, V. humanus;<br />
estos problemas suelen observarse con cierta frecuencia en<br />
profesionales y alumnos de veterinaria por el contacto que tienen<br />
con los animales afectados. 20<br />
Existen otros ácaros propios de perros y gatos de menor<br />
importancia en cuanto al riesgo de infestación al humano, como<br />
es el caso de ácaros del género Cheyletiella, que a veces causan al<br />
hombre lesiones cutáneas pasajeras al contactar con roedores,<br />
conejos, gatos o roedores afectados por estos ácaros. En forma<br />
similar se puede mencionar a Notoedres cati, ácaro de la cabeza<br />
del gato y Otodectes cynotis, ácaro del conducto auditivo de especies<br />
menores, ambos de baja frecuencia clínica.<br />
En cuanto a las garrapatas, la fauna existente en especies<br />
domésticas de países de Sudamérica, con excepción de Rhipicephalus<br />
sanguineus, la garrapata café del perro de distribución<br />
mundial es abundante en las áreas urbanas de esos países desde<br />
los últimos 20 años, y Otobius megnini, la garrapata blanda de<br />
la oreja, es propia de vacunos, equinos y perros de las áreas rurales.<br />
También es posible encontrar en medios rurales de Chile<br />
otra garrapata dura, Amblyomma tigrinum, en perros. La importancia<br />
para el hombre es que en ausencia de los hospederos<br />
habituales, circunstancialmente es posible que las garrapatas se<br />
fijen al hombre para succionar sangre con las consecuentes molestias.<br />
En este caso basta una tracción con pinzas realizando al<br />
mismo tiempo un movimiento de semigiro para retirarlas. En<br />
países donde existe fiebre de las Montañas Rocallosas y enfermedad<br />
de Lyme (transmitida por Ixodes damnini), se deben<br />
tomar precauciones para evitar la infección con las rickettsias<br />
causantes de estas enfermedades. El tratamiento y control de<br />
los animales se hace mediante tratamientos con acaricidas aplicados<br />
por aspersión, inmersión, en forma spot on sobre el lomo<br />
del animal, inyección subcutánea, etcétera.<br />
Pentastomiasis<br />
Linguatula serrata pertenece a un grupo de artrópodos que parasita<br />
las fosas nasales de los perros, y suele encontrarse en el<br />
humano. Se presenta en quistes que contienen el estado ninfal,<br />
sobre todo en los ganglios del mesenterio, y a veces en otras<br />
vísceras. La forma de este parásito se parece a la de un helminto<br />
lingüiforme, segmentado en anillos; sus huevos son esparcidos<br />
por los estornudos de los perros y son diseminados por el suelo,<br />
pasto y plantas, de donde los ingieren los animales herbívoros,<br />
sus hospederos intermediarios.<br />
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Capítulo<br />
91<br />
Zoonosis parasitarias<br />
transmitidas por alimentos<br />
Fernando Fredes<br />
En este capítulo se hace una revisión de las principales zoonosis<br />
parasitarias de Latinoamérica, sin considerar aquellas transmitidas<br />
por vectores biológicos o por el contacto con artrópodos<br />
compartidos entre animales y humanos. Por lo anterior, se<br />
hace hincapié en las enfermedades parasitarias transmitidas<br />
desde los animales a los humanos o viceversa, por el consumo<br />
de alimentos (ETA), ya sea: a) de origen animal, como es la<br />
ingestión de carne, de sus productos derivados o de vísceras de<br />
animales mamíferos o peces; b) de origen vegetal o de agua,<br />
ambos contaminados con estadios o elementos de resistencia<br />
de los agentes parasitarios. También se presentan las enfermedades<br />
zoonóticas protozoarias y helmínticas en orden alfabético,<br />
cuya fuente de transmisión es una ETA y según la especie<br />
animal involucrada.<br />
Al respecto, las infecciones parasitarias adquiridas por<br />
ETA, se incluyen en el grupo de las infecciones conocidas como<br />
zoonosis parasitarias, término usado para designar aquellas infecciones<br />
o enfermedades parasitarias que se transmiten desde<br />
los animales al humano o viceversa, pero en este caso por el<br />
consumo de un alimento o agua contaminados con algún estadio<br />
parasitario.<br />
El riesgo sanitario que implica el consumo de productos<br />
de origen animal, vegetal o de agua, así como del contacto del<br />
humano con animales, se conoce incluso antes del descubrimiento<br />
del microscopio. Así, por ejemplo, desde el Antiguo<br />
Testamento se encuentran referencias a helmintos, descritas<br />
por el examen anatomopatológico practicado a los animales,<br />
como una exigencia y parte del ritual post mortem, antes de su<br />
consumo. Aristóteles (384-322 a.C.) y Aristófanes (448-386 a.<br />
C.) se refieren a la cisticercosis porcina.<br />
En la actualidad, las infecciones transmitidas por los alimentos<br />
y el agua han recibido una atención especial, sobre todo<br />
en la última década, debido a que se han vuelto más comunes,<br />
por tanto, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)<br />
se consideran emergentes. Los parásitos en los alimentos y el<br />
agua también son un problema de seguridad alimentaria en aumento,<br />
quizá debido a la globalización de los suministros de<br />
alimentos. En el pasado, el riesgo de infección humana por los<br />
parásitos se consideraba limitada a distintas regiones geográficas,<br />
debido a las adaptaciones de los parásitos a sus hospederos<br />
específicos definitivos, hospederos intermediarios y a las condiciones<br />
ambientales. Estas barreras han sido poco a poco sobrepasadas,<br />
ya sea por los viajes internacionales y por los transportes<br />
de alimentos.<br />
Otros factores que pueden explicar la emergencia de algunas<br />
infecciones parasitarias zoonóticas y ETA son: a) aumento<br />
de la población de personas muy sensibles, a causa del envejecimiento,<br />
desnutrición, infección por HIV y otras condiciones<br />
médicas subyacentes, y b) cambios en el estilo de vida como el<br />
aumento en el número de personas que comen comidas preparadas<br />
en restaurantes, cantinas y establecimientos de ese tipo,<br />
así como de vendedores ambulantes de alimentos.<br />
Es necesario recordar que las infecciones parasitarias por<br />
ETA, ya sea de origen animal, vegetal o de agua contaminada,<br />
ocurren principalmente por malas prácticas de higiene tanto en<br />
la producción, distribución, almacenaje, elaboración y/o manipulación<br />
de estos alimentos, lo que puede estar asociado a:<br />
a) deficiente sistema productivo al utilizar por ejemplo aguas<br />
mal potabilizadas, ya sea como agua de bebida de los animales,<br />
de los humanos o para el riego de vegetales; b) mala distribución<br />
y almacenaje de los alimentos, al perder su adecuada refrigeración<br />
o al colocar alimentos crudos en contacto directo con<br />
cocidos, produciendo una contaminación cruzada y c) mala<br />
elaboración o manipulación de los alimentos, tanto a nivel comercial<br />
como doméstico, al ofrecerlos mal lavados, insuficientemente<br />
cocidos, con contaminación cruzada o por la inadecuada<br />
higiene de las personas.<br />
Agentes protozoarios parasitarios<br />
productores de ETA<br />
Amebiasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida sobre<br />
todo por el protozoario Entamoeba histolytica de origen hu-<br />
727
728 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
mano, pero que puede infectar a numerosos primates no humanos.<br />
Tiene mayor prevalencia en países de clima tropical o<br />
subtropical en vías de desarrollo. Infecta alrededor de 500 millones<br />
de personas y cada año mueren 110 000 por complicaciones.<br />
La amebiasis es considerada la tercera parasitosis que<br />
causa mortalidad mundial después del paludismo y la esquistosomiasis.<br />
Se ha aislado con poca frecuencia de perros, gatos,<br />
cerdos y ratas y, experimentalmente, infecta a conejos y otros<br />
roedores. A este y otros protozoarios sarcodinos se les conoce<br />
con el nombre de amebas. Existen dos formas biológicas: a) la<br />
de trofozoíto, es de tipo trófica o vegetativa, y b) la de quiste, es<br />
la de resistencia. Habitan el intestino grueso de sus huéspedes,<br />
donde se reproducen por fisión binaria, y son transmitidas a<br />
través del consumo de agua o alimentos contaminados con heces<br />
humanas (su principal reservorio) que contengan quistes de<br />
amebas tetranucleados e infectantes. Al igual que en el humano,<br />
en los animales suele ser una enfermedad asintomática,<br />
pero debe considerarse potencialmente patógena tanto a nivel<br />
intestinal como invasora de tejidos extraintestinales en primates<br />
inferiores; en ocasiones se presenta en perros, rara vez en<br />
gatos y experimentalmente en pequeños mamíferos. Dado que<br />
se trata de una ETA zoonótica, la amebiasis debe controlarse<br />
evitando la contaminación ambiental con heces humanas y<br />
vectores mecánicos, así como educando al público general en<br />
hábitos higiénicos, sobre todo a quienes manejan alimentos.<br />
1,2,14,18<br />
Balantidiasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por<br />
el protozoo ciliado Balantidium coli de origen porcino, que<br />
puede infectar a primates, incluyendo al hombre, y rara vez a<br />
cobayos, perros y ratas. Es de mayor prevalencia en aquellas<br />
regiones del mundo con clima tropical y templado, asociado al<br />
subdesarrollo. Se aísla con frecuencia en cerdos, la infección<br />
natural de perros y roedores es excepcional. Existen dos formas<br />
biológicas: a) la de trofozoíto y b) la de quiste. Habitan el intestino<br />
grueso de sus hospederos, donde se reproducen por fisión<br />
transversa y conjugación. Son transmitidos a través del consumo<br />
de agua o alimentos contaminados con heces de cerdos (su<br />
principal reservorio) que contengan quistes infectantes. Es una<br />
enfermedad poco frecuente en los humanos, se asocia a quienes<br />
tienen contacto con estos animales, así como a malas condiciones<br />
de higiene ambiental. A diferencia de lo que ocurre en el<br />
hombre, en los cerdos —también en perros y roedores— Balantidium<br />
coli al parecer no es patógeno, o es asintomático, en<br />
tanto que en el humano la infección con frecuencia es sintomática.<br />
Debe considerarse potencialmente patógeno tanto a nivel<br />
intestinal y a veces extraintestinal, puede semejar una infección<br />
por E. histolytica. Incluso las personas inmunocomprometidas<br />
han desarrollado balantidiasis sin ningún contacto directo con<br />
cerdos, tal vez sí con ratas o productos contaminados como una<br />
posible fuente de infección. La balantidiasis puede considerarse<br />
una ETA zoonótica y debe controlarse evitando la contaminación<br />
ambiental con heces porcinas y vectores mecánicos, o de<br />
otros hospederos teóricos incluso el humano, y educando a las<br />
personas respecto a hábitos higiénicos, sobre todo a quienes<br />
tienen contacto estrecho con cerdos. 1,2,11,14,21<br />
Criptosporidiasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, se presenta<br />
también en el continente antártico, es producida por el protozoario<br />
apicomplexo Cryptosporidium spp. En la actualidad se<br />
reconocen 15 especies de este género, Cryptosporidium parvum<br />
es la especie que más afecta a los animales, incluso el humano;<br />
se reportan hasta 150 mamíferos hospederos de este protozoo,<br />
lo que indica que este parásito no es hospedero específico.<br />
C. parvum ha sido identificado en ratones, bovinos, humanos,<br />
equinos y muchos otros mamíferos. A su vez, C. baileyi, C. canis,<br />
C. felis, C. meleagridis y C. muris son hospederos específicos<br />
para gallinas, perros, gatos, pavos y ratones; sin embargo, éstos<br />
afectan a los humanos, por tanto, también deberían considerarse<br />
zoonóticos, con una mayor prevalencia en los países del<br />
mundo subdesarrollado o en desarrollo. La infección es más<br />
frecuente que la enfermedad, y en humanos y animales afecta<br />
en especial a recién nacidos, y se caracteriza clínicamente por<br />
distintos grados de diarrea. En los humanos es considerada una<br />
zoonosis reemergente, ya que puede llegar a producir, en pacientes<br />
inmunocomprometidos, una enfermedad clínica grave<br />
que se asocia a deshidratación intensa, a un difícil tratamiento<br />
y puede ser mortal. Su ciclo biológico comprende dos fases reproductivas:<br />
asexual (esquizogonia) y sexual (gametogonia),<br />
ambas dentro del mismo hospedero y en el interior de los enterocitos,<br />
donde se generan ooquistes infectantes que son expulsados<br />
por las heces contaminando el ambiente. La criptosporidiasis<br />
es una enfermedad parasitaria que afecta sobre todo al<br />
tubo digestivo de animales vertebrados, desarrollándose y multiplicándose<br />
en las células epiteliales de este aparato y, en ocasiones,<br />
puede infectar otros epitelios como el respiratorio y renal,<br />
sobre todo en individuos inmunocomprometidos. Tiene<br />
una ubicación particular dentro de la célula, ya que se sitúa en<br />
el borde luminal de los enterocitos, localización que se ha definido<br />
como intracelular, pero extracitoplasmática. Su transmisión<br />
es de tipo horizontal y la infección ocurre por la ingestión<br />
de ooquistes. En animales la transmisión del parásito es fundamentalmente<br />
directa, vía oral-fecal, y la principal fuente de infección<br />
son las heces excretadas por los animales neonatos con<br />
diarrea, aunque también es necesario considerar la eliminación<br />
de ooquistes por parte de los animales adultos que actúan como<br />
portadores asintomáticos.<br />
También es de gran importancia, desde el punto de vista<br />
de salud pública, la transmisión a través de los alimentos y el<br />
agua contaminados con ooquistes, ya que es frecuente encontrar<br />
especies de Cryptosporidium en aguas para consumo humano<br />
y de recreación. La criptosporidiasis es una enfermedad que<br />
en los animales y en el humano puede ser asintomática, autolimitante<br />
o mortal, dependiendo de la edad y del estado inmunológico,<br />
se asocia a quienes tienen contacto con heces de humanos<br />
o animales infectados y a malas condiciones de higiene
CAPÍTULO 91 Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos 729<br />
ambiental. Debe considerarse potencialmente patógena sobre<br />
todo a nivel intestinal y con menor frecuencia en zonas extraintestinales,<br />
por compromiso inmunológico. Puede considerarse<br />
una ETA zoonótica, debe controlarse evitando la contaminación<br />
ambiental con heces humanas o animales, y educando respecto<br />
a hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen contacto<br />
estrecho con animales o humanos con diarrea, de los grupos<br />
de riesgo. 1,2,4-6,8,9,16,20,22<br />
Enfermedad de Chagas<br />
(tripanosomiasis americana)<br />
Enfermedad parasitaria y zoonótica del continente americano<br />
producida por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, puede<br />
infectar a primates, incluso al humano, a los mamíferos domésticos<br />
y silvestres. La transmisión en los animales puede ser<br />
por heridas y por el lamido de las heces de las vinchucas o por<br />
la ingestión de éstas. La transmisión en el hombre se produce a<br />
través de las deyecciones del triatoma; sin embargo, también<br />
puede ser por transfusiones de sangre, congénita, trasplantes,<br />
accidentes de laboratorio o por otros insectos infectados. Recién<br />
fue documentada la vía digestiva en los humanos. Existe<br />
evidencia de transmisión en el humano por el consumo de alimentos<br />
contaminados con deyecciones de sus vectores, así<br />
como del consumo por parte de los animales del vector; ésta,<br />
por tanto, puede ser considerada una ETA zoonótica y debe<br />
controlarse evitando la presencia de los vectores biológicos,<br />
como la contaminación ambiental con heces de los vectores<br />
biológicos, y educando a la población sobre hábitos higiénicos,<br />
sobre todo a quienes tienen contacto estrecho con los alimentos.<br />
1,2,4,24<br />
Giardiasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por<br />
el protozoario flagelado Giardia spp., puede infectar a primates,<br />
incluyendo al hombre, a los animales domésticos y otros<br />
mamíferos. Tiene mayor prevalencia en aquellas regiones del<br />
mundo en desarrollo y se puede presentar en forma epidémica.<br />
La enfermedad y la infección se presentan con mayor frecuencia<br />
en individuos jóvenes más que en adultos, salvo en brotes<br />
epidémicos, donde ambos grupos se afectan por igual. Existen<br />
dos formas biológicas: a) la de trofozoíto y b) la de quiste. Habitan<br />
en el duodeno de sus hospederos, donde se reproducen<br />
por fisión binaria. Son transmitidos a través del consumo de<br />
agua o alimentos contaminados con heces, principalmente humanas,<br />
que contengan los quistes infectantes. La giardiasis<br />
es una enfermedad poco común en el humano, por lo general es<br />
de tipo subclínica y en niños se asocia al estado inmunológico,<br />
ya que individuos inmunocomprometidos sí hacen signología<br />
clínica. También en los animales suelen existir infecciones asintomáticas,<br />
con mayor prevalencia en individuos jóvenes, por<br />
tanto, puede ser considerada una ETA zoonótica y debe controlarse<br />
evitando la contaminación ambiental con heces de origen<br />
humano y animal, de vectores mecánicos, y educando a la<br />
población en hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen<br />
contacto estrecho con niños, animales y alimentos. 1,2,4,5,12,14,20<br />
Microsporidiasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por<br />
protozoarios de la familia Microspora con más de 1 200 especies<br />
en casi 150 géneros hasta la fecha; puede infectar a primates,<br />
humanos, animales domésticos y otros mamíferos. Salvo en conejos,<br />
en quienes puede existir una enfermedad, en la mayoría<br />
de las infecciones en animales las microporidiasis son asintomáticas.<br />
En humanos es reconocida como una enfermedad<br />
oportunista y se presenta en individuos inmunocomprometidos,<br />
como en enfermos de SIDA, en receptores de trasplante de<br />
órganos, niños, viajeros, usuarios de lentes de contacto y personas<br />
de edad avanzada. Según el agente involucrado, las manifestaciones<br />
clínicas pueden variar de acuerdo con el órgano<br />
afectado. Los microsporidios que han sido reportados en humanos<br />
son los géneros Brachiola, Encephalitozoon, Enterocytozoon,<br />
Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora, Vittaforma y<br />
Microsporidium. Se describe que estos protozoarios son intracelulares<br />
y habitan el intestino u otros sistemas, presentando en<br />
ellos fases de reproducción asexual y otras de tipo sexual, liberando<br />
por las heces o por la orina de sus hospederos esporas<br />
infectantes. Son transmitidos a través del consumo de agua o<br />
alimentos regados con agua contaminada; puede considerarse<br />
una ETA zoonótica y debe controlarse evitando que personas<br />
inmunodeficientes tengan acceso a una contaminación ambiental<br />
con heces de origen humano y animal, de vectores mecánicos,<br />
y educando a la gente para que adquiera hábitos higiénicos,<br />
sobre todo a quienes tienen contacto con pacientes que<br />
tienen la enfermedad. 1,2,13<br />
Sarcocistosis (sarcosporidiasis)<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida<br />
por el protozoario apicomplexa Sarcocystis spp., que se ubica en<br />
sus hospederos intermediarios en quistes microscópicos, en la<br />
musculatura de diversos herbívoros en los cuales realizan parte<br />
del ciclo con su fase asexuada (esquizogonia). Los carnívoros<br />
(perros, gatos, humanos, etc.) son los hospederos definitivos<br />
donde se completa el ciclo con la fase sexuada (gametogonia)<br />
que culmina con la producción de ooquistes o esporoquistes<br />
eliminados en los excrementos ya maduros e infectantes al<br />
ambiente. El humano se infecta sólo con dos especies, Sarcocystis<br />
sui hominis y S. hominis (S. bovi hominis), cuando consume<br />
carne cruda o semicocida de cerdo o vacuno respectivamente,<br />
infectados con quistes de este protozoario. Las especies de Sarcocystis<br />
presentes en los ovinos no afectan al hombre, por lo cual<br />
su consumo crudo o insuficientemente cocido, no representa<br />
ningún riesgo. En general, la infección con las especies zoonóticas<br />
es intestinal y asintomática; sin embargo, la especie que se<br />
encuentra en los cerdos (S. sui hominis) puede ocasionar un<br />
trastorno clínico en el humano, caracterizado por cierto males-
730 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
tar digestivo, que no cursa más allá de las 24 a 48 h. En los<br />
animales carnívoros como perros o gatos, no se alcanzan a percibir<br />
signos clínicos por esta infección. La infección muscular<br />
en animales de abasto es muy frecuente, alcanza prevalencias<br />
hasta de 90%, por lo que plantear el decomiso de los animales<br />
infectados a nivel de mataderos es imposible debido a la alta<br />
prevalencia. Además, los quistes en estas especies son microscópicos.<br />
Sin embargo, existe la excepción de los quistes que se<br />
desarrollan en los camélidos sudamericanos, ya que éstos son<br />
macroscópicos de hasta 2 cm de longitud, lo cual determina<br />
pérdidas económicas por el decomiso de la zona muscular o<br />
canal afectada. Los herbívoros pueden albergar o ser hospederos<br />
intermediarios de más de una especie de Sarcocystis, por tanto,<br />
para que el humano se infecte, debe consumir su propia<br />
especie de protozoario en las carnes de las dos especies animales<br />
de abasto ya indicadas. Esta infección parasitaria puede evitarse<br />
mediante el consumo de la carne bien cocida, ya que el calor de<br />
58°C, así como la congelación, destruyen al protozoo. La sarcocistosis<br />
es considerada una ETA zoonótica que debe controlarse<br />
evitando la contaminación ambiental con heces humanas<br />
infectadas, ya que los animales pueden parasitarse al consumir<br />
sus alimentos o el agua con el protozoario. 1,2,4<br />
Toxoplasmosis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida<br />
por el protozoario apicomplexo Toxoplasma gondii. La toxoplasmosis<br />
es la infección parasitaria más corriente en el mundo,<br />
se estiman cifras de infección humana que van desde 30 hasta<br />
40%. Técnicamente, es una zoonosis histoparasitaria cosmopolita<br />
que afecta a casi todos los mamíferos y aves domésticos y<br />
silvestres, incluyendo a los humanos. Dentro de la especie de<br />
T. gondii, según la patogenicidad de la cepa en ratones y a los<br />
marcadores genéticos específicos presentes, se ha descrito y<br />
confirmado una población clonal con tres genotipos dominantes,<br />
los tipos I, II y III. Los tipos I y II se han identificado en las<br />
infecciones humanas. El ciclo de vida se realiza en dos fases:<br />
a) entérica, ocurre sólo en los felinos cuando son primoinfectados<br />
y culmina luego de dos fases reproductivas, una asexual<br />
(esquizogonia) y otra sexual (gametogonia), ambas dentro del<br />
mismo hospedero y en el interior de los enterocitos, con la generación<br />
de ooquistes inmaduros o no esporulados expulsados<br />
por las heces contaminando el ambiente. En el ambiente, los<br />
ooquistes maduran hasta llegar al estado infectante para luego,<br />
al ser ingeridos, infectar a un nuevo gato, a otro mamífero o a<br />
aves. b) La otra fase es la extraentérica, que se da en todo mamífero<br />
o ave, incluyendo los felinos infectados antes, cuando se<br />
ingieren ooquistes maduros o también elementos del parásito<br />
ubicados en músculos u órganos, dando origen a una infección<br />
aguda y a las formas parasitarias que se multiplican de manera<br />
intracelular en forma acelerada (taquizoítos), lo que determina<br />
rotura de células e invasión de otras. Más tarde, y producto<br />
de la respuesta inmune, se desarrollan las formas parasitarias de<br />
división lenta e intracelular (bradizoítos), formando quistes<br />
microscópicos de T. gondii, los cuales constituyen una forma de<br />
resistencia del protozoo y caracterizan un estado de cronicidad<br />
o latencia de la infección. Por lo anterior, las dos formas de<br />
transmisión más importante de esta zoonosis parasitaria está<br />
dada por: a) el consumo de alimentos o agua contaminados (fecalismo),<br />
o b) por el consumo de carnes, vísceras o subproductos<br />
de origen animal con quistes de bradizoítos (carnivorismo).<br />
Al gato y a los félidos en general, por ser los responsables de la<br />
diseminación de los ooquistes al ambiente, se les otorga especial<br />
importancia en la transmisión exógena por fecalismo, sobre<br />
todo en países subdesarrollados, en tanto que la transmisión<br />
por carnivorismo es la principal forma de infección exógena en<br />
países desarrollados. La toxoplasmosis es considerada una ETA<br />
zoonótica, y para disminuir el riesgo de infección es necesario<br />
recomendar a la población el consumo de productos de origen<br />
animal bien cocidos y verduras bien lavadas. En el caso de la<br />
toxoplasmosis congénita, se recomienda a las mujeres embarazadas<br />
(en especial si nunca han sido expuestas a la infección) no<br />
sólo evitar consumir carne cruda o semicocida, sino también<br />
evitar la manipulación de carne cruda. El contacto con tierra al<br />
realizar faenas de jardín también debe evitarse por la posible<br />
presencia de ooquistes de T. gondii contaminantes, ya que los<br />
gatos por lo general entierran sus excrementos. 1,2,4,5<br />
Agentes helmínticos parasitarios<br />
productores de ETA<br />
Angioestrongiliasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida<br />
por los nematodos metastrongilídeos Angiostrongylus spp. que<br />
utilizan de hospederos intermediarios a moluscos y cuyos hospederos<br />
definitivos pueden ser micromamíferos, como roedores<br />
y murciélagos, así como perros. En estos hospederos el microorganismo<br />
habita en las arterias pulmonares. El hombre se<br />
puede infectar accidentalmente, causando en el caso de Angiostrongylus<br />
costaricensis la angiostrongiliasis abdominal. Los roedores<br />
se infectan al consumir alimentos o agua contaminados<br />
con larvas infectantes en la baba de los moluscos o al comer el<br />
molusco infectado. En el caso del hombre, se cree que la fuente<br />
de infección y el modo de transmisión es de la misma manera<br />
que la de los hospederos definitivos naturales, ya sea al ingerir<br />
verduras mal lavadas que contengan pequeñas babosas o sus<br />
secreciones. Por lo anterior, la frecuencia de esta parasitosis en<br />
humanos depende de la abundancia de estos hospederos y de su<br />
grado de infección, así como de los hábitos de consumo de<br />
moluscos. Esta infección parasitaria no es muy prevalente en<br />
humanos, salvo donde es hiperendémica. No existe tratamiento<br />
conocido, por lo que su prevención comprende el control de<br />
roedores y moluscos; sin embargo, las medidas individuales<br />
como evitar el consumo de moluscos crudos o mal cocidos (el<br />
calor y la congelación destruyen al nematodo), así como no<br />
tomar agua sin potabilizar (el cloro mata a las larvas), pueden<br />
disminuir el riesgo de infección. La angioestrongiliasis es considerada<br />
una ETA zoonótica. 1,2,4
CAPÍTULO 91 Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos 731<br />
Anisakiasis<br />
La anisakiasis es la infección parasitaria producida por parásitos<br />
nematodos del orden Ascarida. En su mayoría son parásitos de<br />
vertebrados consumidores de peces. Son de interés para la salud<br />
pública porque han ocasionado cuadros clínicos de “larva migrante”,<br />
lo que corresponde a la presencia de larvas de nematodos<br />
en hospederos que no son los habituales.<br />
Los anisákidos (especies de los géneros Anisakis, Phocanema,<br />
Contracaecum y otros), son nematodos que en el estado<br />
adulto parasitan el intestino delgado de focas, ballenas, delfines,<br />
tiburones, etc. Estos nematodos depositan huevos que llegan<br />
al mar y luego son ingeridos por pequeños crustáceos (copépodos<br />
del plancton), los cuales a su vez son consumidos por<br />
diversos peces (jurel, merluza, bonito, salmón, arenque, bacalao,<br />
etc.), alojándose como larvas en las vísceras de ellos. Si los<br />
peces no son eviscerados pronto, las larvas pueden migrar a tejidos<br />
musculares y el vertebrado carnívoro infectarse por consumir<br />
estas carnes contaminadas. El humano, cuando consume<br />
pescado infectado, ya sea crudo, escabechado o parcialmente<br />
cocido, puede infectarse, con lo que se convierte en un hospedero<br />
anormal para el parásito. El cuadro clínico se manifiesta<br />
por dolores gastrointestinales, por lo general causados por una<br />
sola larva, que a veces es expectorada o vomitada y las lesiones<br />
pueden confundirse con úlceras digestivas o lesiones malignas.<br />
La endoscopia es un buen método diagnóstico. Para evitar la<br />
anisakiasis es necesario educar a la población sobre el riesgo de<br />
consumir pescado crudo (“cebiche”). El pescado debe someterse<br />
a temperatura de 60°C o congelación de –20°C por 24 h,<br />
tiempo suficiente para destruir las larvas. La evisceración rápida<br />
de los peces después de la captura es un buen método de control,<br />
pues se previene la migración de las larvas hacia la musculatura.<br />
1,2,4<br />
Cisticercosis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita, pero sobre todo frecuente<br />
o más prevalente en las áreas rurales de los países en desarrollo.<br />
En el continente americano es producida por la forma larval de<br />
Taenia solium, cuyo hospedero definitivo es el humano y el intermediario<br />
natural es el cerdo doméstico y el jabalí. Es considerada<br />
una zoonosis debido a la forma en que el humano adquiere<br />
este cestodo (véanse capítulos 26 y 55); sin embargo, la<br />
fuente de infección para la cisticercosis humana es el propio<br />
humano. La gravedad de esta enfermedad es variable según la<br />
ubicación del parásito, la neurocisticercosis es la forma más grave,<br />
con una prevalencia alta en Centroamérica y México. En<br />
cambio, en el hospedero intermediario natural, el cerdo, la cisticercosis<br />
no se manifiesta en forma clínica, salvo excepciones.<br />
El hombre adquiere la cisticercosis por la ingestión accidental<br />
de huevecillos infectantes de T. solium, los cuales pueden ser<br />
eliminados al ambiente por el mismo microorganismo o provenientes<br />
de otra persona infectada. De esta manera, el hombre se<br />
transforma en hospedero intermediario accidental de su propia<br />
tenia; por tanto, la fuente de infección está dada por el consumo<br />
de alimentos o aguas contaminados con heces humanas y<br />
el modo de transmisión ocurre fundamentalmente por el fecalismo.<br />
La cisticercosis puede ser considerada una ETA zoonótica<br />
y debe controlarse evitando que personas portadoras contaminen<br />
el ambiente con heces, que existan vectores mecánicos,<br />
educando a la población respecto a hábitos higiénicos, sobre<br />
todo a quienes tienen contacto con estos pacientes, y practicando<br />
la producción porcina limpia, en donde este animal no tenga<br />
acceso a heces humanas (coprofagia), o aguas y alimentos<br />
contaminados. 1,2,4<br />
Dicroceliasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida<br />
por el trematodo Dicrocoelium spp. En América, Dicrocoelium<br />
dendriticum es responsable de esta parasitosis y el hombre rara<br />
vez se infecta de manera accidental. Los rumiantes domésticos,<br />
y a veces los silvestres, con frecuencia pueden ser infectados con<br />
este trematodo como hospederos definitivos a nivel de sus vías<br />
biliares. El ciclo evolutivo de este endoparásito comprende dos<br />
hospederos intermediarios, el primero es un caracol terrestre y<br />
el segundo una hormiga. Por tanto, el estado infectante para el<br />
hospedero vertebrado definitivo se alcanza, como un estadio de<br />
metacercaria, dentro de este último hospedero intermediario<br />
invertebrado. En general, esta parasitosis no produce signos de<br />
enfermedad en los animales, salvo cuando existe una carga parasitaria<br />
elevada. En cambio, en los humanos suele existir signología<br />
clínica asociada a la infección. La fuente de infección<br />
para los hospederos definitivos naturales o accidentales son las<br />
hormigas infectadas con metacercarias de D. dendriticum, por<br />
tanto, la transmisión en el hombre ocurre por el mordisqueo de<br />
hierbas o el consumo de verduras o frutas contaminadas con<br />
estos insectos. El control de esta enfermedad en los animales es<br />
difícil, debido a la variedad y tipo de especies hospederas intermediarias<br />
involucradas, así como por su amplia distribución en<br />
la Naturaleza a nivel del suelo y la vegetación. El control del<br />
parasitismo en el hospedero definitivo natural es útil, pero costoso<br />
y no tan efectivo. La dicroceliasis es considerada una ETA<br />
zoonótica no muy frecuente, y para disminuir el riesgo de infección<br />
es recomendable no mordisquear pasto o hierbas que<br />
puedan estar contaminados por hormigas. 1,2<br />
Difilobotriasis<br />
Se llama así a la infección parasitaria causada por distintas especies<br />
del cestodo seudofílido del género Diphyllobothrium afectando<br />
al humano, perro, gato y otros hospederos que se alimentan<br />
de peces infectados con estados larvarios presentes en ellos.<br />
Diphyllobothrium latum es considerada la especie tipo, y el humano<br />
se infecta por el consumo de salmones o truchas crudos<br />
o semicrudos de los lagos. Otras especies se pueden adquirir<br />
por el consumo de peces de mar mal cocidos o cocinados como<br />
“cebiche” (D. pacificum). Estos cestodos miden de 3 a 10 m de<br />
largo y se localizan en su estado adulto en el intestino delgado<br />
de sus hospederos definitivos: humano, perro, gato, cánidos y
732 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
félidos silvestres. Presentan un ciclo evolutivo indirecto complejo,<br />
ya que intervienen dos hospederos intermediarios: pequeños<br />
crustáceos de agua (copépodos) y peces de agua dulce<br />
(salmones y truchas). Los peces, al consumir crustáceos infectados,<br />
desarrollan un nuevo estado larvario en sus músculos y<br />
vísceras llamado plerocercoide. El hombre u otros hospederos<br />
ictiófagos, se infectan al ingerir los tejidos del pez que presentan<br />
plerocercoides que dan origen a los cestodos adultos; éstos<br />
ocasionan un cuadro clínico digestivo inespecífico, pero además<br />
esta infección puede originar anemia macrocítica y normocrómica<br />
por la competencia que se produce entre el parásito<br />
y el hospedero por la vitamina B 12 . Para evitar este parasitismo,<br />
se debe consumir el pescado salmonídeo o marino bien cocido<br />
para destruir los plerocercoides. La congelación rápida de carnes<br />
a –10°C destruye los plerocercoides, la sola refrigeración o<br />
el ahumado no es suficiente. 1,2,4<br />
Esparganosis (espirometrosis larval)<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida<br />
por el estado larval plerocercoide, del cestodo seudofílido del<br />
género Spirometra spp. Los hospederos definitivos son los cánidos<br />
y félidos tanto domésticos como silvestres. Los hospederos<br />
intermediarios son dos: 1) el primero de ellos es un artrópodo<br />
copépodo, donde se origina el primer estadio larvario de procercoide.<br />
2) El segundo hospedero lo conforman varios anfibios,<br />
reptiles, aves, pequeños mamíferos roedores, cerdos, primates<br />
no humanos y humanos. La infección en estos últimos es<br />
poco frecuente y accidental, a diferencia a lo que ocurre con los<br />
animales. Los humanos adquieren este parásito por el consumo<br />
de carnes crudas o mal cocidas de animales con plerocercoides<br />
como los mencionados, pero también puede infectarse al consumir<br />
agua con copépodos infectados con procercoides; sin<br />
embargo, esta última posibilidad no tiene importancia en el<br />
ciclo biológico, salvo en África. Esta parasitosis es considerada<br />
una ETA zoonótica, que podría controlarse si se evita el consumo<br />
de agua no potable, a menos que se filtre y hierva, y consumiendo<br />
todo tipo de carnes bien cocidas. 1,2,4<br />
Fasciolosis<br />
La fasciolosis es producida por parásitos pertenecientes al<br />
Phylum platyhelminthes, específicamente a la clase Trematoda y<br />
de la subclase Digenea. Los géneros involucrados en esta enfermedad<br />
son: Fasciola y Fascioloides. El género y especie que tiene<br />
la mayor distribución en Latinoamérica es Fasciola hepatica,<br />
afecta a animales de abasto y silvestres, con una alta prevalencia,<br />
genera grandes pérdidas económicas asociadas a sus distintos<br />
niveles de infección en los animales. Es importante destacar<br />
que esta parasitosis es una zoonosis, y es una ETA. Los vermes<br />
aplanados con forma de hoja pueden alcanzar un tamaño macroscópico<br />
de varios centímetros, y como parásito adulto se<br />
ubica en los canalículos biliares de los hospederos, pero a veces<br />
puede ubicarse en el pulmón o bajo la piel, entre otras ubicaciones;<br />
este parásito se encuentra en gran parte del mundo,<br />
donde existen condiciones de humedad y temperatura adecuadas<br />
para su desarrollo. Algunos estudios han revelado que el<br />
cerdo, el jabalí, el perro y el gato, tienen una rápida respuesta<br />
contra el parásito, evitando su desarrollo. En cambio, los bovinos,<br />
los equinos y el ser humano, reaccionan en forma tardía<br />
permitiendo su proliferación. Los ovinos, caprinos y los lagomorfos,<br />
son los más receptivos al parásito. Un factor importante<br />
de considerar en la epidemiología de la fasciolosis tiene relación<br />
con las principales condicionantes en la producción de<br />
metacercarias y la disponibilidad de hábitat adecuados para los<br />
caracoles, hospederos intermediarios del género Lymnaea con<br />
adecuadas condiciones de temperatura y humedad; estas condiciones<br />
ambientales las encuentra el caracol, sobre todo en arroyos<br />
y aguas corrientes. Una temperatura ambiental media, igual<br />
o superior a 10°C, es necesaria tanto para la reproducción de<br />
caracoles como para el desarrollo de F. hepatica. Ambos procesos<br />
se detienen a temperaturas iguales o menores de 5°C; ésta<br />
también es la temperatura mínima para el desarrollo y eclosión<br />
de los huevos de F. hepatica. Las condiciones óptimas de humedad<br />
se producen cuando las precipitaciones superan a la transpiración<br />
y alcanzan niveles de saturación. Dicha condición<br />
también es esencial para que los miracidios encuentren a los<br />
caracoles y para la dispersión de las cercarias liberadas de éstos.<br />
Por tanto, es en primavera y verano cuando se encuentran las<br />
condiciones ambientales que permiten su eclosión más rápida.<br />
La infección se encuentra ampliamente distribuida en las especies<br />
animales pecuarias, en quienes la temperatura promedio<br />
no supera los 10°C por más de dos meses; sin embargo, existen<br />
zonas del mundo más afectadas que otras. Los parásitos adultos<br />
se ubican en los canalículos biliares de los hospederos definitivos<br />
donde producen huevos por autofecundación, los que son<br />
liberados por la bilis y salen al ambiente en las heces del animal;<br />
estos huevos desarrollan en su interior otro estadio evolutivo, el<br />
miracidio. Después de su eclosión el miracidio busca al hospedero<br />
intermediario, un caracol anfibio, penetra en él a través de<br />
la piel, generando en su interior un esporoquiste que produce<br />
partenogenéticamente redias, las cuales en condiciones desfavorables<br />
originan redias hijas y nietas. Si éstas encuentran condiciones<br />
ambientales apropiadas, originan cercarias que abandonan<br />
el caracol y nadan hasta poder enquistarse en un vegetal<br />
originando las metacercarias; este último estado es el infectante,<br />
el cual resiste hasta un año con buena humedad y bajas temperaturas.<br />
El hospedero definitivo se infecta al consumir vegetales<br />
contaminados con metacercarias, que al desenquistarse en<br />
el tubo digestivo dejan en libertad fasciolas juveniles; éstas, al<br />
penetrar la pared intestinal, caen en la cavidad peritoneal y a<br />
través de ella migran al hígado. Luego estos estadios juveniles<br />
atraviesan la cápsula de Glisson y migran por el parénquima<br />
hasta alcanzar los canalículos biliares donde culmina su desarrollo.<br />
Durante este tiempo las fasciolas alcanzan su madurez<br />
sexual y comienzan a producir huevos. La etapa prepatente de<br />
esta infección dura alrededor de 10-12 semanas. Para abordar<br />
el control de la fascioliasis se deben tomar medidas diseñadas<br />
para cortar el ciclo de F. hepatica en sus puntos más débiles.<br />
Dentro de las medidas principales están el control de los cara-
CAPÍTULO 91 Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos 733<br />
coles hospederos intermediarios y el uso oportuno de fasciolicidas<br />
en los definitivos. En este último caso el ideal es administrar<br />
tratamientos con base en productos eficientes cada dos<br />
meses; sin embargo, como en algunas partes no se pueden aplicar<br />
tratamientos tan a menudo, se pueden sugerir en forma alternativa<br />
dos tratamientos al año. La principal fuente de infección<br />
para los humanos es el consumo de berros contaminados,<br />
aunque no se puede descartar la infección por otros vegetales<br />
que se consumen crudos. Por lo anterior, el hombre considerado<br />
un hospedero accidental debe evitar como principal mecanismo<br />
de control, el consumo de berros silvestres o de origen<br />
desconocido, sin dejar de lavar y desinfectar por varios minutos<br />
estos vegetales sin importar su origen, ya que la fascioliosis va<br />
en aumento. 1-4,7<br />
Hidatidosis<br />
La hidatidosis y la equinococosis son producidas por parásitos<br />
pertenecientes al Phylum platyhelminthes, a la clase Cestoda y al<br />
orden Cyclophyllidea. El término “hidatidosis” se utiliza para<br />
denominar aquellos animales que por albergar el estado larvario<br />
de especies de Echinococcus sufren dicha enfermedad. La<br />
equinococosis sólo la padecen los caninos, casi sin sintomatología<br />
evidente, llevando en su intestino delgado al estado adulto<br />
de esta tenia. Este género parasitario tiene gran importancia<br />
en la salud humana y animal, sobre todo sus especies Echinococcus<br />
granulosus y E. multilocularis, y menos relevantes por<br />
tener una distribución geográfica restringida: E. oligarthus y<br />
E. vogeli.<br />
E. granulosus es la única de importancia en toda Sudamérica.<br />
La difusión de la hidatidosis en la naturaleza se realiza con<br />
la participación de los animales domésticos y/o silvestres, así<br />
como de factores de métodos de crianza, como el pastoreo transhumante,<br />
donde existe un estrecho contacto hospedero/intermediario.<br />
Otros factores son las medidas de control, condiciones<br />
intrínsecas del parásito (como el alto potencial biótico, la<br />
supervivencia de los estados adultos o la alta resistencia de los<br />
huevos en el ambiente), presencia y número de otros hospederos<br />
y factores externos que mantiene la infección. Echinococcus<br />
granulosus se extiende desde el Ártico hasta Tierra del Fuego e<br />
isla Stewart en Nueva Zelanda. Se le encuentra especialmente<br />
en América Latina (Cono Sur), Oceanía, Ártico y países Mediterráneos;<br />
destacan: Grecia, Cerdeña, Chipre, Nueva Zelanda;<br />
Tasmania (Australia), Rusia, regiones de África, Uruguay, Brasil,<br />
Argentina, Chile y Perú. Existe una clara asociación entre la<br />
concentración de la población ovina y prevalencia de esta<br />
zoonosis. En América, cerca de 50% de la población ovina se<br />
ubica en mayor grado a nivel del extremo sur en países como<br />
Argentina, Brasil, Uruguay, Perú y Chile. En los países tropicales<br />
en general la densidad ovina tiende a ser menor. En la hidatidosis<br />
humana existe una subnotificación de los casos a los<br />
servicios nacionales de salud porque existe una gran cantidad<br />
de infecciones subclínicas, por lo que la incidencia anual de<br />
nuevos casos quirúrgicos es sólo una parte de la verdadera prevalencia.<br />
La infección en los hospederos intermediarios naturales<br />
y en el humano, en forma accidental, ocurre por el consumo<br />
del huevo inmediatamente infectante de este cestodo. Estos<br />
huevos son más resistentes que los de otras tenias, ya que pueden<br />
soportar el congelamiento y la sequedad del clima por cerca<br />
de un año. El quiste hidatídico que se forma producto del<br />
consumo de este huevo necesita, en los ovinos, alrededor de<br />
cinco meses para hacerse infectante para el hospedero definitivo.<br />
El ciclo continúa cuando este último, principalmente el<br />
perro, consume estos quistes incluidos en las vísceras. De esta<br />
manera, una vez digerido el quiste en el intestino delgado, se<br />
desarrolla el estado adulto, con una prepatencia promedio de<br />
45 días, sin signología clínica por la infección. El quiste hidatídico<br />
es una vesícula esférica, pero puede variar en su forma según<br />
la presión que opongan los órganos, y su tamaño puede<br />
variar, en los animales, desde unos 5 a 10 cm de diámetro, en<br />
tanto que en el hombre puede alcanzar tamaños superiores, de<br />
hasta 50 cm de diámetro conteniendo en su interior hasta 8 L<br />
de líquido. Esto se debe a que el crecimiento de la hidátide, al<br />
ser lento, requiere muchos años para alcanzar tamaños tan<br />
apreciables, situación que no ocurre en los animales porque su<br />
vida es más corta. Por esto es común que en los animales hospederos<br />
intermediarios no exista signología clínica alguna, a<br />
diferencia de lo que ocurre en el ser humano por su longevidad.<br />
La fuente de infección para el humano puede ocurrir por el<br />
contacto directo con perros infectados, cuando no se practica<br />
una buena higiene personal, como lavar las manos antes de comer,<br />
el consumo de verduras o frutas y agua contaminada con<br />
heces de perros infectados, así como por la presencia de vectores<br />
mecánicos, sobre todo en zonas rurales o semirrurales. La<br />
hidatidosis puede ser considerada una ETA zoonótica y debe<br />
controlarse evitando la contaminación ambiental con heces caninas<br />
y vectores mecánicos, educando a la población sobre hábitos<br />
higiénicos, en especial quienes tienen contacto estrecho<br />
con perros. Por otro lado, las medidas básicas para el control de<br />
la hidatidosis contemplan la educación sanitaria, el control a<br />
nivel de mataderos con adecuada inspección y decomiso de vísceras<br />
infectadas, la dosificación periódica de los perros con praziquantel<br />
y alimentar de manera adecuada a los perros, es decir,<br />
sin vísceras.<br />
La equinococosis, como se denomina la infección en el<br />
hospedero definitivo, se trata con fármacos que contienen<br />
como principio activo praziquantel, que es 100% efectivo contra<br />
E. granulosus. En la administración se debe tener en cuenta<br />
que el animal dosificado, debido a que el fármaco es tenicida y<br />
no ovicida, debe permanecer atado durante 48 h, ya que existe<br />
el peligro de que los huevos eliminados por destrucción de las<br />
tenias contaminen al medio y las personas cercanas al animal;<br />
esto debe tomarse en cuenta cuando se le emplea en zonas endémicas.<br />
En relación con el desarrollo de vacunas para el control<br />
y prevención de esta enfermedad parasitaria, hasta la fecha<br />
el único esfuerzo que ha logrado efectividad es el realizado con<br />
una proteína de la oncosfera del parásito llamada EG95, producida<br />
en forma recombinante en E. coli. Con ella se ha logrado<br />
una protección de 86% de los ovinos vacunados; sin embargo,<br />
falta aún demostrar su efecto sobre otras especies. 1,2,4,15,17,23
734 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
Himenolepiasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida<br />
por los cestodos Hymenolepis nana e H. diminuta, la primera<br />
de origen humano y/o murino y la segunda de origen fundamentalmente<br />
murino. Algunos estudios indican que H. nana<br />
es un parásito cuyo hospedero intermediario y definitivo puede<br />
ser sólo el ser humano; sin embargo, también se ha descrito<br />
que algunos artrópodos, como pulgas y coleópteros, también<br />
pueden ser considerados sus hospederos intermediarios, con la<br />
formación en ellos de un cisticercoide como estado larvario.<br />
Las dos especies son de distribución mundial, se presenta una<br />
prevalencia mayor en aquellos países en vías de desarrollo. H.<br />
nana se ha aislado con frecuencia de niños y es considerado el<br />
cestodo más frecuente en los humanos en todo el mundo. Habita<br />
el intestino delgado de sus hospederos definitivos y se<br />
transmite a través del consumo de agua o alimentos contaminados<br />
con heces humanas, su principal reservorio, que contengan<br />
huevos infectantes para su hospedero intermediario. En el<br />
humano, como en los roedores, suele ser una enfermedad asintomática,<br />
pero debe considerarse potencialmente patógena a<br />
nivel intestinal. La himenolepiasis se trata de una ETA antropozoonótica<br />
y debe controlarse evitando la contaminación<br />
ambiental con heces humanas y vectores mecánicos, así como<br />
educando al público en hábitos higiénicos, sobre todo a quienes<br />
manejan alimentos. 1,2<br />
Mesocestoidiasis<br />
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por<br />
cestodos del género Mesoscestoide; éstos tienen un ciclo evolutivo<br />
complejo, que involucra un hospedero definitivo carnívoro,<br />
como cánidos y félidos silvestres y domésticos, y más de un<br />
hospedero intermediario. El primero de éstos es un artrópodo<br />
oribátido, en donde se forma un cisticercoide; y el segundo,<br />
que puede ser una variedad de pequeños vertebrados, como las<br />
aves, los reptiles y algunos pequeños mamíferos, como roedores,<br />
forman en su cavidad peritoneal un estado larvario denominado<br />
tetratiridium, que es el estado infectante para el hospedero<br />
definitivo. Sin embargo, también algunas veces perros y<br />
gatos pueden ser hospederos intermediarios, al consumir los<br />
ácaros oribátidos infectados. El ser humano rara vez es parasitado,<br />
y lo hace como hospedero definitivo, al consumir el estado<br />
de tetratiridium.<br />
Existen diferentes especies de Mesoscestoide descritas en diferentes<br />
partes del mundo. Habitan el intestino delgado de sus<br />
hospederos definitivos y son transmitidas a través del consumo<br />
de carne o vísceras crudas infectadas con tetratiridium. En el<br />
humano existe una enfermedad sintomática digestiva, en tanto<br />
que en los animales hospederos definitivos suele ser asintomática.<br />
La mesocestoidiasis se trata de una ETA zoonótica poco<br />
frecuente, en donde el control es de tipo individual, en zonas<br />
endémicas, y consiste en evitar el consumo de carne cruda o<br />
mal cocida, sobre todo de animales silvestres. 1,2<br />
Paragonimiasis<br />
La paragonimiasis (distomatosis pulmonar, hemoptosis endémica)<br />
es una enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica<br />
producida por trematodos del género Paragonimus. Son parásitos<br />
de color rojizo y ovalado, que tienen un ciclo evolutivo<br />
indirecto, involucrando a un hospedero definitivo, como el<br />
hombre u otros mamíferos, en particular los carnívoros, que<br />
albergan al parásito en sus pulmones; y dos hospederos intermediarios.<br />
El primero de éstos es un caracol, en donde se forman<br />
esporocistos, redias y cercarias; y el segundo es un cangrejo<br />
o camarón de agua dulce, donde se forma la metacercaria<br />
que es el estado infectante para el hospedero definitivo. Estos<br />
últimos lo adquieren al consumir los hospederos con las metacercarias;<br />
sin embargo, se ha descrito la existencia de hospederos<br />
paraténicos, como el jabalí, por lo que el ser humano también<br />
puede adquirir esta parasitosis al consumir carne cruda o<br />
semicruda de esta especie animal.<br />
Existen varias especies de Paragonimus descritas en diferentes<br />
partes del mundo, como África, América y Asia. Los signos y<br />
síntomas más importantes son tos crónica productiva, dolor torácico<br />
vago, esputo viscoso sanguinolento y rara vez fiebre. A<br />
pesar que la principal localización del estado adulto es en los<br />
pulmones del hospedero definitivo, existen descripciones ectópicas<br />
del parásito, como en el cerebro, médula espinal, músculos<br />
torácicos, tejido subcutáneo, cavidad y órganos abdominales.<br />
En los animales hospederos definitivos los síntomas son similares<br />
a los descritos en humanos. Esta parasitosis, por tanto, se<br />
trata de una ETA zoonótica muy frecuente en las áreas endémicas<br />
de Asia, en América Latina es una enfermedad esporádica.<br />
Para el control de la enfermedad es fundamental la educación<br />
sanitaria, tratar a la población infectada y a los reservorios,<br />
el cuidado responsable de mascotas, la eliminación adecuada<br />
de las expectoraciones y materias fecales, así como el control de<br />
caracoles. 1,2,4<br />
Teniasis<br />
Las tenias o cestodos que el hombre adquiere a través del consumo<br />
de carnes infectadas y que parasitan su intestino delgado<br />
son: Taenia solium y T. saginata, ambas conocidas como “lombriz<br />
solitaria” en la creencia popular que sólo se encuentra un<br />
ejemplar parasitando el intestino, situación que no corresponde<br />
a la realidad. Para continuar su ciclo evolutivo las tenias requieren<br />
hospederos intermediarios como el cerdo, para el caso<br />
de T. solium, y el bovino, para T. saginata. En la musculatura,<br />
sobre todo cardiaca y esquelética de éstos, se presentan los estados<br />
larvarios conocidos como Cysticercus cellulosae y C. bovis, la<br />
infección se conoce como cisticercosis del cerdo o del bovino,<br />
respectivamente. El cisticerco es una forma larvaria constituida<br />
por una vesícula que contiene en su interior un escólex (o “cabeza”<br />
de la futura tenia) invaginado. El hombre se infecta y<br />
adquiere la teniasis cuando ingiere carne de cerdo o de vacuno<br />
mal cocida y que presenta estos estados larvarios. Contrario a lo<br />
que se puede suponer, el cuadro clínico llamado teniasis, por
CAPÍTULO 91 Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos 735<br />
lo general no ocasiona muchos trastornos, se observan leves<br />
manifestaciones digestivas. Sin embargo, en el caso de T. solium,<br />
puede ser muy grave, ya que existe la salvedad de que el<br />
hombre también puede actuar de hospedero intermediario, lo<br />
que sí representa un peligro grave para la salud, puesto que los<br />
cisticercos tienden a ubicarse con gran frecuencia en el cerebro,<br />
causando una neurocisticercosis, o en el globo ocular, ambos<br />
cuadros clínicos son de grave pronóstico. El control se realiza a<br />
través de la crianza de cerdos y vacas en buenas condiciones<br />
higiénicas y manteniendo al personal que labora en esos lugares<br />
libres de teniasis. La inspección sanitaria que se realiza en mataderos<br />
permite realizar un control adecuado al decomisar los<br />
canales que demuestren la presencia de cisticercos. El hecho de<br />
educar a la población en el sentido de consumir la carne bien<br />
cocida para destruir los cisticercos, es fundamental. La congelación<br />
de la carne a 10°C por cuatro días destruye los estados<br />
larvarios, y en este caso también la irradiación es un buen método<br />
de saneamiento de carnes infestadas. La salazón y ahumado<br />
no constituyen métodos eficientes para este propósito. 1,2,4<br />
Taenia asiatica<br />
Forma también parte de las lombrices solitarias. Se adquiere al<br />
ingerir hígado crudo o mal cocido de cerdo que presenta la<br />
larva Cysticercus viscerotropica. Esta zoonosis es propia de países<br />
de Asia (China, Taiwán, Corea, Malasia, etc.).<br />
Trichinellosis (triquinosis)<br />
Esta infección provoca cuantiosas pérdidas económicas y constituye<br />
un riesgo para la salud de las personas; es causada por el<br />
parásito de la clase nematoda, Trichinella spiralis. Hoy se reconocen<br />
en este género ocho especies y cuatro genotipos dentro<br />
de los dos subtipos (encapsulados y no encapsulados), detectados<br />
en animales domésticos y salvajes de todos los continentes,<br />
con excepción de la Antártica.<br />
Hasta hace poco, todas las infecciones por este parásito,<br />
tanto en animales como en humanos, se atribuyeron a Trichinella<br />
spiralis; sin embargo, hoy se describe que las especies y<br />
genotipos que infectan sólo a los mamíferos son: T. spiralis, T.<br />
nativa, T. britovi, T. murrelli, T. nelsoni, y los genotipos T6, T8,<br />
T9 y T12; mientras que infectando a mamíferos y aves se describe<br />
a T. pseudospiralis; y dos de ellas infectan a mamíferos y<br />
reptiles: T. papuae y T. zimbabwensis. T. spiralis al estado adulto<br />
se ubica en el intestino delgado de sus hospederos, que son<br />
carnívoros, como los roedores, hombre, cerdos, perro, gato y<br />
muchos otros en el ambiente silvestre (lobos, zorros, chacales,<br />
osos, jabalíes, morsas, focas, etc.). También existe un estado<br />
larvario que se ubica dentro de quistes microscópicos distribuidos<br />
en diversos músculos del hospedero afectado. El ciclo de<br />
vida de T. spiralis comienza cuando un carnívoro ingiere carne<br />
que contiene larvas enquistadas, las cuales se liberan en el intestino<br />
delgado donde maduran hasta convertirse en gusanos<br />
adultos, machos y hembras. Luego de la cópula, las hembras<br />
penetran la mucosa, y 5 a 7 días después de la infección comienzan<br />
a eliminar los embriones que se van a distribuir por<br />
vía sanguínea y linfática a diversos tejidos musculares, en especial<br />
diafragma, intercostales, lengua, ojos, etc. (de mayor oxigenación).<br />
La larva penetra la fibra muscular donde comienza a<br />
crecer y el organismo reacciona frente a esta invasión formando<br />
un quiste a su alrededor, el cual está totalmente formado a los<br />
tres meses posteriores a la infección. La reacción del organismo<br />
continúa con un proceso de calcificación que no impide que las<br />
larvas enquistadas puedan sobrevivir varios años. En el caso del<br />
humano, el ciclo del parásito no continúa, ya que su carne no<br />
se consume, a menos que existiera canibalismo. En cambio, en<br />
animales el ciclo prosigue cuando ellos ingieren músculos de<br />
otros animales infectados, liberándose las larvas para ir a ubicarse<br />
al intestino delgado, madurar y comenzar a liberar los<br />
embriones hacia los músculos. La infección de las personas se<br />
produce por la ingestión de carne de cerdo o sus subproductos,<br />
crudos o mal cocidos, que contienen las larvas enquistadas del<br />
parásito; por lo general, la enfermedad se presenta como brotes<br />
epidémicos y cursa con síntomas variados de tipo digestivo,<br />
junto a dolores musculares, cefaleas, fiebre, edema facial, etc.<br />
Los cerdos a su vez se infectan cuando ellos consumen desperdicios<br />
que contienen residuos de carne o ratas infectada. Las<br />
ratas abundan donde se acumula basura, y como ellas practican<br />
el canibalismo, la infección se mantiene en la Naturaleza. Desde<br />
el punto de vista epidemiológico, los cerdos de criaderos no<br />
representan peligro porque su alimentación es controlada. Sin<br />
embargo, cuando se está eliminando la plaga de ratas es preciso<br />
tomar precauciones y eliminar las ratas muertas, puesto que las<br />
larvas enquistadas pueden sobrevivir por meses en cadáveres.<br />
De lo anterior se desprende que las medidas de control están<br />
encaminadas a prevenir la infección de los cerdos con adecuados<br />
e higiénicos métodos de crianza, prohibición de crianza de<br />
cerdos en basurales, evitar alimentarlos con restos de alimentos<br />
que contengan residuos de carnes y realizar control de roedores.<br />
Además, se debe controlar el beneficio de los cerdos mediante<br />
una rigurosa inspección sanitaria en mataderos donde se examinan<br />
microscópicamente cortes de diafragma para verificar la<br />
presencia o ausencia de quistes parasitarios. Existen otros métodos<br />
de control basados en temperaturas de congelación, bastan<br />
sólo 2 min para destruir el parásito con una temperatura de<br />
37°C. La temperatura de cocción (58°C) también destruye<br />
las larvas de T. spiralis en los tejidos, se debe recomendar esta<br />
práctica cuando se desconoce el origen de la carne de cerdo o<br />
sus subproductos de consumo humano. La irradiación de las<br />
carnes es un método muy efectivo para destruir el parásito; sin<br />
embargo, representa un alto costo y es de difícil implementación.<br />
Los tradicionales procesos de salazón o ahumado tienen<br />
escaso o nulo efecto sobre el parásito. En resumen, la infección<br />
humana se previene mediante la educación de la población en<br />
el sentido de evitar la ingesta de carne mal cocida y consumir<br />
sólo carne de cerdo autorizada para el consumo. 1,2,4,10,19<br />
Lo antes expuesto permite concluir que existe el riesgo real<br />
de contraer infecciones parasitarias a través del consumo de<br />
carne de especies de abasto, silvestres o de pescado, así como al<br />
beber agua no potabilizada o por la ingesta de verduras o frutas
736 PARTE VI Parasitología aplicada<br />
regadas con agua contaminada. Por ello, se debe enfatizar el<br />
consumo de productos que hayan sido sometidos, ya sea a revisión<br />
sanitaria o al tratamiento de ellos en los casos que corresponda.<br />
Cuando no existe un control sanitario de rutina, o si la<br />
potabilidad del agua no es la suficiente o si se trata de infecciones<br />
parasitarias en las que no es posible su detección a nivel de<br />
plantas faenadoras o de tratamiento, se debe enfatizar en todo<br />
momento que estas carnes u órganos, el agua y verduras y frutas<br />
se consuman sólo después de una adecuada cocción o buen lavado,<br />
según corresponda. De tal forma que, disfrutando la comida,<br />
no implique riesgos que pueden afectar la salud del ser<br />
humano.<br />
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Parte VII<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Capítulo<br />
92<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
de las parasitosis<br />
Inés Zulantay<br />
Generalidades<br />
El apoyo del laboratorio es fundamental en el diagnóstico de las<br />
parasitosis, el cual se establece fundamentalmente de dos maneras:<br />
a través de la observación directa del parásito o fracciones<br />
de él (métodos directos), o dirigidos a hacer evidente la respuesta<br />
inmune en el hospedero (métodos indirectos). Esta clasificación<br />
ha sido tradicional en los textos de parasitología, por<br />
tanto, en este capítulo se mencionarán fuera de esta clasificación<br />
los métodos moleculares (p. ej., reacción en cadena de la<br />
polimerasa, PCR) o complementarios (p. ej., hemograma, utilizado<br />
en algunas parasitosis para evaluar eosinofilia o anemia).<br />
Para un eficiente diagnóstico parasitológico, la elección<br />
del tipo de muestra biológica es esencial. La mayoría de los<br />
parásitos intestinales (protozoos y helmintos) pueden ser diagnosticados<br />
por un examen de deposiciones. No obstante, también<br />
pueden ser útiles muestras de suero para detectar anticuerpos<br />
(ELISA en Strongyloides stercoralis), contenido duodenal<br />
(Giardia lamblia) o biopsias (Entamoeba histolytica), entre<br />
otras. En el caso de las hemoparasitosis, la muestra más útil<br />
para el diagnóstico directo es sangre total sin anticoagulante,<br />
como en la enfermedad de Chagas; no obstante, también se<br />
puede utilizar suero para la aplicación de métodos indirectos,<br />
como en la amebiasis hepática. También se utilizan otro tipo de<br />
muestras biológicas, con menor frecuencia, como tejidos para<br />
biopsias, raspados de piel, aspirados de lesiones, etcétera.<br />
En el caso de las histoparasitosis, debido a las dificultades<br />
de observar directamente el agente etiológico, la muestra utilizada<br />
por lo general es suero para aplicar métodos serológicos o<br />
indirectos, por ejemplo, toxoplasmosis, hidatidosis, larva migrante<br />
visceral, triquinosis, entre otros. Otros tipos de muestras<br />
utilizadas en el diagnóstico parasitológico son: líquido cefaloraquídeo<br />
(neurocisticercosis), expectoración (hidatidosis), raspado<br />
corneal (Acantamoeba) y otras.<br />
Las muestras biológicas requieren ser conservadas en las<br />
condiciones más adecuadas con el fin de preservar la morfología<br />
parasitaria o elementos del parásito, así como los componentes<br />
de la respuesta inmune (células y anticuerpos), en caso<br />
737
738 PARTE VII Diagnóstico de laboratorio<br />
de aplicar métodos directos e indirectos, respectivamente. En<br />
relación con los métodos moleculares, se conoce la rigurosidad<br />
con que se deben extraer y conservar las muestras de DNA para<br />
ser amplificado mediante PCR. Una frecuente contaminación<br />
por amplicones, evidenciaría que no se están aplicando con rigurosidad<br />
los protocolos que debieran estar establecidos en<br />
cada laboratorio. En cuanto a la preservación de las muestras de<br />
examen parasitológico de deposiciones, uno de los más solicitados<br />
en la atención primaria de salud, por lo general requiere<br />
fijador. En otros casos, se utiliza una muestra fresca (p. ej., material<br />
extraído mediante endoscopia para la búsqueda de trofozoítos<br />
móviles de E. histolytica). En los exámenes serológicos<br />
para detección de anticuerpos específicos, la muestra de sangre<br />
se obtiene sin anticoagulante, y es relativamente sencillo esperar<br />
la retracción del coágulo, extraer el suero, inactivarlo para<br />
eliminar el complemento y congelarlo a 20°C hasta su determinación.<br />
No obstante, en ocasiones se requiere una solución<br />
anticoagulante, como la PCR para T. cruzi, que puede utilizar<br />
citrato de sodio, EDTA u otra solución.<br />
Respecto a las condiciones en que se mantiene la muestra<br />
para estudios al fresco o directos, existen factores críticos como<br />
la temperatura y condiciones de traslado al laboratorio. Si una<br />
muestra de flujo vaginal para estudio directo de Trichomona<br />
vaginalis permanece en el lugar de la toma de muestra por muchas<br />
horas a una temperatura superior a 27°C, los trofozoítos<br />
perderán su movilidad y dificultará su observación. Lo mismo<br />
ocurrirá con una muestra al fresco obtenida por endoscopia<br />
para observación de formas trofozoíticas móviles de Entamoeba<br />
histolytica.<br />
Otro aspecto importante en el diagnóstico de las parasitosis<br />
es conocer de manera detallada el tipo de muestra de elección<br />
para investigar una determinada parasitosis. En este sentido,<br />
es recomendable que el laboratorio de parasitología cuente<br />
con el personal idóneo para establecer antes los protocolos de<br />
tomas de muestra. Ejemplo: para la investigación de infección<br />
por Acanthamoeba en un paciente con queratitis es útil la muestra<br />
de raspado corneal, la que debe ser tomada por un oftalmólogo<br />
bajo rigurosas medidas de asepsia, lo mismo ocurre cuando<br />
se requiere tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo<br />
para investigar neurocisticercosis. En ambos casos, la toma de<br />
muestra requiere experiencia y especial cuidado en su traslado<br />
al laboratorio.<br />
El equipo del laboratorio de parasitología también debe<br />
conocer el rendimiento de los diferentes tipos de métodos aplicados<br />
en el diagnóstico de las parasitosis. En la enfermedad de<br />
Chagas, los exámenes parasitológicos son métodos de elección<br />
en la fase aguda, no así en la crónica y en la disentería amebiana,<br />
es posible sugerir que los trofozoítos de Entamoeba histolytica<br />
se encuentran con más facilidad en heces diarreicas.<br />
Otro aspecto social relevante en el diagnóstico de las parasitosis<br />
es la globalización, que obliga al manejo y resolución por<br />
parte de los tecnólogos de laboratorio y al médico parasitólogo<br />
en parasitosis no autóctonas del país de origen. Se sabe que<br />
muchas instituciones de salud han creado las llamadas unidades<br />
de medicina del viajero, preparadas para la asistencia de<br />
parasitosis no endémicas.<br />
En los cuadros 92-1 a 92-3, se detallan las parasitosis humanas<br />
prevalentes según su ubicación: intestino, sangre y otras<br />
localizaciones, respectivamente. En cada una de ellas se describen<br />
especies, elemento o estado evolutivo diagnóstico, y generalidades<br />
sobre los métodos de diagnóstico directo y métodos<br />
de diagnóstico indirecto, moleculares y otros.<br />
Existen innumerables técnicas de diagnóstico parasitológico<br />
y la literatura científica permanentemente da cuenta de las<br />
innovaciones para cada una de ellas. La parasitología no está<br />
ajena al desarrollo de nuevas técnicas moleculares que podrían<br />
mejorar de manera considerable el diagnóstico de las parasitosis<br />
en el futuro.<br />
Referencias<br />
1. Martín RP, Martínez RR, Cuadros J, Cañavate C. El<br />
Laboratorio de Microbiología ante las enfermedades parasitarias<br />
importadas. Enferm Infecc Microbiol Clin; 28(10):<br />
719-725. 2010.<br />
2. Otranto D, Eberhard M. Zoonotic helminths affecting<br />
the human eye. Parasites & Vectors; 4(41):2-21. 2011.<br />
3. http://dpd.cdc.gov/dpdx. Fecha de acceso: 3 de noviembre<br />
2011.<br />
4. Pardo J, Pérez AD, Galindo I et al. Diagnóstico de<br />
helmintiasis importadas. Enferm Infecc Microbiol Clin; 25:<br />
329-335. 2007.<br />
5. O’Brien BM. A practical approach to common skin problems<br />
in returning travellers. Travel Med Infec Dis; 7:125-<br />
146. 2009.<br />
6. Aparicio M, Tajada P. Parasitosis intestinales. Pediatr<br />
Integral; XI (12):149-160. 2007.<br />
7. Murray CK, Gasser Jr RA, Magill AJ, et al. Update on<br />
rapid diagnostic testing for malaria. Clin Microbiol Rev;<br />
21:97-110. 2008.<br />
8. Herskovic P. El diagnóstico de laboratorio de las parasitosis.<br />
En: Atías A y Neghme A. Parasitología Clínica. Mediterráneo.<br />
509 pág. 1979.<br />
9. Atilio CG. Parasitología Clínica. Selección de métodos y<br />
técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las parasitosis<br />
humanas. Atheneu. 810. 2001.
Capítulo<br />
93<br />
Aplicación del cultivo<br />
in vitro al diagnóstico<br />
de las parasitosis<br />
María J. Rosales • Antonio Osuna<br />
• Gloria González<br />
El cultivo, por lo general a partir de una muestra clínica, se<br />
puede considerar como un método de enriquecimiento biológico<br />
que permite el aumento de la masa del patógeno, facilitando<br />
así su diagnóstico.<br />
Los protozoos son los organismos que pueden ser cultivados<br />
in vitro con una finalidad diagnóstica. Entre otras razones,<br />
porque en medio de cultivo son capaces de reproducirse aumentando<br />
el número de los microorganismos por unidad de<br />
volumen.<br />
Otros parásitos, especialmente los helmintos, han podido<br />
mantenerse o cultivarse en medios más o menos complejos<br />
para la obtención a partir del mantenimiento de las larvas o de<br />
los adultos, de antígenos de excreción-secreción que pueden<br />
usarse en pruebas de diagnóstico inmunológico.<br />
Los cultivos se pueden clasificar en función de la composición<br />
del medio en medios definidos, medios semidefinidos y<br />
medios no definidos.<br />
Un medio definido es aquel en que se conoce la composición<br />
exacta de todos los componentes que lo forman. Un medio<br />
semidefinido es aquel en el cual se conoce la composición de<br />
los componentes de una parte del mismo, y al que se le adiciona<br />
como suplemento algún fluido o extracto biológico cuya<br />
composición exacta se desconoce. La mayor parte de los medios<br />
que se emplean, tanto para el cultivo de protozoos como<br />
para los cultivos celulares entran en esta categoría, los medios<br />
líquidos estandarizados con una composición conocida suelen<br />
ser suplementados con suero bovino fetal u otros, como suero<br />
de caballo, de bovino recién nacido, de pollo, etc. Los medios<br />
indefinidos son aquellos en donde se utilizan extractos o infusiones<br />
de tejidos o de órganos y en los cuales se desconoce la<br />
composición exacta de los componentes que lo forman.<br />
Por otra parte, los medios de cultivo también pueden clasificarse<br />
en sólidos, semisólidos, líquidos y bifásicos, donde<br />
existe una fase sólida y otra líquida necesarias para el cultivo de<br />
los diferentes organismos que se pretenden cultivar.<br />
Enteroparásitos protozoos<br />
Entamoeba histolytica<br />
Aislamiento<br />
Preparar varios tubos con medio de Balamuth e incubarlos a<br />
37°C durante cuatro días. 8 Adicionar polvo de arroz o almidón<br />
estéril a cada tubo. Inocular la muestra (heces, esputo, exudado),<br />
agitar e incubar a 37°C. Examinar al microscopio 0.1 ml<br />
del sedimento tras 3-4 días para observar el movimiento de los<br />
trofozoítos.<br />
Cultivo in vitro<br />
• Condiciones del cultivo: medio de cultivo TYI-S-33, 35°C.<br />
Esterilidad.<br />
• Técnica de cultivo: preparar medio TYI-S-33 con 1 000 U/<br />
ml de penicilina y 1 000 mg/ml de gentamicina. Inocular las<br />
amebas aisladas en tubos conteniendo el medio de cultivo<br />
con antibióticos y se incuban a 35°C, en ángulo de 5-10<br />
y se revisan cada día para cambiar el medio por otro frotis<br />
con antibióticos para ir “axenizando” el cultivo. Una vez que<br />
el cultivo está axénico se cambia el medio periódicamente<br />
cada 3-4 días, y se realizan subcultivos, introduciendo los tubos<br />
en hielo durante 5-10 min para despegar las amebas del<br />
tubo. A continuación se invierte el tubo varias veces y se centrifugan<br />
las amebas a 1 000 rpm durante 10 min, tras lo cual<br />
se suspenden en medio de cultivo fresco y se inoculan en<br />
frascos nuevos para incubar de nuevo en posición inclinada.<br />
Giardia lamblia<br />
Aislamiento<br />
Concentración y purificación de quistes mediante la técnica de<br />
Faust. 23 Lavar varias veces los quistes por centrifugación con<br />
739
740 PARTE VII Diagnóstico de laboratorio<br />
agua destilada. La “axenización” se consigue manteniendo los<br />
quistes 5 min en solución de hipoclorito sódico al 3.5% y después<br />
lavando varias veces con agua destilada.<br />
Cultivo in vitro<br />
Condiciones del cultivo: medio TYI-S-33 + 10% de suero bovino<br />
fetal inactivado (SBFI), 37°C. Esterilidad. Se emplean<br />
frascos de cristal: 10 3.5 cm que contienen 100 capilares de<br />
microhematócrito de 5 cm 1 mm, introducidos entre dos<br />
discos de teflón.<br />
Técnica de cultivo: desenquistar los trofozoítos mediante<br />
la técnica de Robertson y colaboradores. 2006. 47 Mantener los<br />
trofozoítos durante 72 h en los frascos con el medio de cultivo,<br />
tras lo cual se introducen los frascos en hielo a fin de enfriar el<br />
medio y lograr el desprendimiento de la mayor parte de los<br />
trofozoítos. Centrifugar el medio de cultivo a 800 g durante 10<br />
min a 4°C. Lavar el botón con solución salina PBS. Centrifugar<br />
a 800 g durante 10 min a 4°C. Incorporar el medio de<br />
cultivo y distribuir los parásitos en diferentes frascos llenos<br />
de medio de cultivo.<br />
Criopreservación: desprender y recoger los trofozoítos de<br />
los frascos de cristal. Centrifugar el medio de cultivo a 800 g<br />
durante 10 min a 4°C. Incorporar medio de cultivo adicionado<br />
de 10% de glicerol a botón. Incorporar a viales de congelación.<br />
Congelar de forma progresiva.<br />
Especies de Cryptosporidium<br />
Concentración y purificación de ooquistes<br />
• Lavado y filtrado de las heces por mallas de diferente tamaño<br />
de poro para eliminar el material innecesario.<br />
• Desengrasado y concentración por centrifugación: centrifugación<br />
de la suspensión de heces filtrada, a 3 000 rpm<br />
durante 15 min. Desechar los sobrenadantes, eliminar la<br />
capa de grasa del sedimento y resuspender en agua, repitiéndose<br />
estas centrifugaciones hasta eliminar todo el material<br />
graso posible. Las suspensiones se preservaban a 4°C.<br />
La purificación de los ooquistes se realiza de la siguiente<br />
manera.<br />
• Gradientes continuos de Percoll: 48 gradiente de 1.07 g/ml<br />
de Percoll, preparado mezclando 10.9 ml de solución stock de<br />
Percoll (nueve partes de Percoll más una de NaCl 1.5 M)<br />
con 9.04 ml de NaCl 0.15 M. Colocar 2 ml de la suspensión<br />
fecal sobre 20 ml de solución de Percoll en tubos de<br />
centrifugado de polipropileno. Centrifugar 22 000 g durante<br />
20 min a 10°C. Tomar la interfase formada entre la<br />
banda en el sedimento. Distribuir en varios tubos de centrifugado<br />
y diluir con solución salina. Centrifugar a 3 000<br />
rpm durante 10 min. Repetir el lavado y centrifugado tres<br />
veces. Reunir los sedimentos donde estarán todos los ooquistes<br />
de Cryptosporidium purificados.<br />
• Gradientes discontinuos de bromuro potásico. 21 El gradiente<br />
de bromuro potásico está formado por tres soluciones<br />
de 6, 16 y 28% de KBr (p/v) en tampón Tris-EDTA.<br />
Para realizarlo hay que depositar, desde abajo hacia arriba,<br />
7 ml de las soluciones de KBr en frío (4°C) a 28, 16 y 6%<br />
en el interior de un tubo de centrifugado estéril de fondo<br />
cónico (Steriline), de 30 ml de capacidad, mediante pipeta<br />
Pasteur. Añadir con cuidado sobre el gradiente entre 3-5 ml<br />
de la suspensión fecal en tampón Tris-EDTA. Centrifugar<br />
durante 60 min a 3 000 rpm y 4°C; tras esta centrifugación<br />
se observa una banda con los ooquistes en KBr a 16%. Los<br />
ooquistes se recogen con pipeta estéril. Lavar por centrifugación<br />
a 3 000 rpm durante 10 min resuspendiendo los<br />
ooquistes en tampón salino fosfato (PBS, pH 7.2), para<br />
eliminar el KBr. Conservar en PBS estéril con timerosal a<br />
0.02% (p/v) y mezcla antibiótica (penicilina, estreptomicina<br />
y anfotericina B).<br />
Cultivo in vitro<br />
Condiciones: cultivo sobre células HCT-8 a 37°C y 5% de<br />
CO 2 . RPMI-1640 con l-glutamina (SIGMA), enriquecido<br />
con un 10% de SBFI. Frascos: Falcon o Roux.<br />
Desenquistamiento de los ooquistes<br />
Los ooquistes son sometidos a un proceso de digestión artificial<br />
para dejar libres los esporozoítos, que constituyen la fase infectiva<br />
del parásito. El desenquistamiento se llevaba a cabo por el<br />
método de Robertson y colaboradores, 47 que se describe a continuación:<br />
1. Centrifugar la suspensión de ooquistes axénicos a 3 000<br />
rpm durante 15 min, y después eliminar el sobrenadante.<br />
Incorporar al botón de ooquistes, previa filtración a través<br />
de filtros de acetato de celulosa de 0.2 mm de diámetro<br />
(ALBET), 5 ml de tripsina al 1% (p/v) en medio Hank<br />
(pH 2.75), durante 1 h a 37°C.<br />
Centrifugar a 13 000 rpm durante 10 min en tubo<br />
eppendorf (Micro Centarur, MSE). Eliminar el sobrenadante<br />
y resuspender en PBS estéril a 37°C para sucesivos<br />
lavados por centrifugación a 13 000 rpm por 10 min.<br />
Incorporar 5 ml de bilis bovina al 1 y 0.06% de bicarbonato<br />
sódico (p/v), en medio Hank (pH 7), incubando<br />
durante 30-60 minutos a 37°C.<br />
2. Centrifugar a 13 000 rpm durante 10 minutos.<br />
3. Desechar el sobrenadante y lavar el botón por centrifugación<br />
2-3 veces con PBS estéril caliente (37°C).<br />
Cultivo de células HCT-8<br />
La células HCT-8 (carcinoma humano ileocecal), se cultivan en<br />
frascos tipo Falcon (CELLSTART), de 50 ml de capacidad. Estas<br />
células proliferan adheridas a la superficie del frasco, necesitando<br />
para su desarrollo medio RPMI-1640 con l-glutamina<br />
(SIGMA), enriquecido con 10% de SBF. Dichas células se<br />
mantienen en el laboratorio por criopreservación en nitrógeno<br />
líquido (170°C), o por subcultivos. Los frascos con células en<br />
cultivo se mantienen a 37°C con atmósfera de CO 2 (5%).
CAPÍTULO 93 Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis 741<br />
Siembra en placas de microtitulación<br />
Las células se siembran en placas de microtitulación de 96 pocillos<br />
(SARSTEDT), sobre cristales circulares desengrasados y<br />
estériles de tamaño adecuado para su colocación en el fondo de<br />
los pocillos. Para ello, primero las células en monocapa son despegadas<br />
bajo la acción de tripsina durante 10-15 min a 37°C.<br />
Las células se centrifugan a 1 000 rpm durante 10 min (centrífuga<br />
BECKMAN GS-15R), y el botón se resuspende en medio<br />
RPMI-1 640 enriquecido con 10% de SBF. Mediante cámara<br />
de Neubauer se procede al recuento de la suspensión de células<br />
con el objeto de conocer el volumen requerido para sembrar<br />
alrededor de 50 000 células por pocillo.<br />
Infección de células HCT-8 con C. parvum<br />
Los esporozoítos procedentes de la digestión artificial se inoculan<br />
en cada pocillo, resuspendidos en el correspondiente medio<br />
sin suero, facilitándose con ello la interacción parásito-célula<br />
hospedero durante un periodo de 6 h. Pasado el periodo de<br />
interacción, el medio de cultivo sin suero es sustituido por el<br />
mismo medio de cultivo, pero enriquecido con 2.5% de suero<br />
bovino fetal. Se cambia el medio cada siete días. También se<br />
puede realizar el cultivo en frascos Falcon o en los pocillos.<br />
Seguimiento del cultivo<br />
Procesado de los cultivos para microscopia óptica.<br />
Los cristales se tienen que fijar sobre portaobjetos mediante<br />
DPX (BDH), y después teñirlos según el siguiente procedimiento:<br />
1) retirar el sobrenadante; 2) lavar del pocillo con medio<br />
de cultivo sin suero; 3) fijar con metanol durante 5 min; 3)<br />
extraer el cristalillo con pinzas y colocar sobre un portaobjetos;<br />
4) fijar con DPX; 5) teñir con azul-Alcian al 1% en etanol durante<br />
2 min; 6) lavar suavemente con agua; 7) teñir con Giemsa<br />
al 20% (v/v) en agua destilada, durante 30 min; 8) lavar con<br />
agua y secar, y 9) observar con microscopio óptico, con objetivo<br />
de inmersión.<br />
Helmintos<br />
Coprocultivo de larvas de nematodos<br />
Técnica de Harada Mori<br />
Se emplea para facilitar la identificación específica de Strongyloides<br />
stercoralis y especies de Trichostrongylus. 27<br />
1. Colocar 0.5-1 g de heces en el centro de una tira angosta<br />
de papel de filtro que ha sido estrechada en su parte final.<br />
2. Adicionar 3-4 ml de agua destilada a un tubo de centrífuga<br />
cónico de 15 ml.<br />
3. Introducir la tira de papel de filtro en el tubo teniendo en<br />
cuenta que la parte estrecha de la tira esté próxima al fondo<br />
del tubo.<br />
4. El nivel del agua debe estar a 1 cm por debajo del depósito<br />
fecal.<br />
5. No es necesario tapar el tubo.<br />
6. Mantener el tubo recto en una gradilla a 25-28°C.<br />
7. Adicionar agua destilada para mantener el nivel que se<br />
pierde por evaporación.<br />
8. Mantener al menos durante 10 días. Muestrear diario tomando<br />
una gota de líquido y observando al microscopio.<br />
La misma técnica se puede realizar en placa de Petri en vez<br />
de en tubo; para ello se debe poner la tira de papel de filtro<br />
sobre un portaobjetos y colocarlo inclinado dentro de una placa<br />
de Petri con agua, de forma que la muestra fecal en el centro<br />
de la tira de papel se disponga a 1 cm del agua.<br />
Técnica de Baermann 7<br />
1. Preparar un embudo provisto de un tubo de goma insertado<br />
en el cuello del embudo y cerrado con una pinza de<br />
presión continua.<br />
2. Colocar solución salina fisiológica a 37°C hasta casi el<br />
borde del embudo.<br />
3. Colocar una porción de heces sobre una malla o colador<br />
en la porción superior del embudo en contacto con la solución<br />
salina.<br />
4. Mantener durante 6 h o toda la noche.<br />
5. Recoger las larvas que emigran al final del cuello del embudo.<br />
Cultivo de Strongyloides stercoralis en agar<br />
• Preparar el agar (1.5% agar, 0.5% extracto de carne, 1% de<br />
peptona, 0.5% de NaCl).<br />
• Colocar 2 g de la muestra fecal en el centro de la placa Petri<br />
con agar.<br />
• Tapar la placa con una tapa de celulosa.<br />
• Mantener a temperatura ambiente dos días.<br />
• Examinar la placa al microscopio para observar las larvas<br />
fuera de la muestra fecal.<br />
Parásitos tisulares y de otras<br />
localizaciones<br />
Toxoplasma gondii<br />
Aislamiento<br />
• Tomar 10 ml de sangre en un frasco con heparina.<br />
• Dejar sedimentar la sangre.<br />
• Centrifugar a 800/g durante 10 min y recoger la fracción<br />
leucocitaria donde se encuentran los taquizoítos.<br />
Cultivo in vitro<br />
Condiciones: cultivo sobre células HeLa (adenocarcinoma uterino<br />
humano) o Vero (riñón de mono verde) en medio MEM<br />
suplementado con 10% de SBFI a 37°C y 5% de CO 2 . La<br />
técnica de cultivo es la siguiente:
742 PARTE VII Diagnóstico de laboratorio<br />
• Mantener las células HeLa o Vero en medio DMEM con<br />
2% de suero bovino fetal inactivado 16 h antes de ser infectadas<br />
con el parásito, a 37°C y con 5% de CO 2 .<br />
• Infectar las células semiconfluentes a razón de 10 parásitos/<br />
célula e incubar el cultivo a 37°C y 5% de CO 2 durante<br />
24 h en medio de cultivo DMEM sin suero bovino fetal<br />
inactivado.<br />
• Después de 24 h cambiar el medio por otro nuevo con<br />
10% de suero bovino fetal inactivado.<br />
• Estudiar diario los cultivos al microscopio para observar la<br />
presencia de taquizoítos libres.<br />
• Después de 168 h golpear los frascos de forma que se despeguen<br />
los taquizoítos y se recogen para su posterior mantenimiento<br />
mediante subcultivos o criopreservación, según<br />
las mismas técnicas ya descritas para las células.<br />
Amebas de vida libre<br />
Aislamiento de Acanthamoeba,<br />
Balamuthia y Naegleria de muestras<br />
biológicas y clínicas<br />
• Introducir placas de Petri preparadas con agar no nutritivo<br />
a 37°C durante 30 min.<br />
• Adicionar 0.5 ml de solución salina de Page a un cultivo<br />
inclinado de Escherichia coli o Enterobacter aerogenes. Raspar<br />
suavemente el agar sin romperlo y resuspender las bacterias.<br />
Verter 2-3 gotas de la suspensión a la mitad de la placa<br />
de agar calentada. Extender la bacteria sobre toda la<br />
placa con un asa de platino.<br />
• Inocular la muestra de que se trate:<br />
• Líquido cefalorraquídeo (LCR): centrifugarlo a 250 g<br />
durante 10 min. Transferir todo el sobrenadante, menos<br />
0.5 ml, a un tubo estéril y conservar a 4°C (para<br />
posteriores usos). Mezclar el sedimento con el resto del<br />
sobrenadante y colocar con una pipeta Pasteur 2 o 3<br />
gotas en el centro de la placa de agar no nutritivo que<br />
ha sido preparada con bacterias.<br />
• Cuando el líquido ha sido absorbido sellar la placa con<br />
parafilm e incubar a 37°C.<br />
• Muestras de tejido: triturar una pequeña porción de<br />
tejido en 0.5 ml de solución salina de Page y colocar<br />
unas gotas en el centro de la placa Petri, sellar e incubar.<br />
También se puede hacer de manera directa colocando la<br />
muestra sobre la placa.<br />
• Muestras de agua: a) Filtrar el agua a través de tres gasas<br />
para eliminar restos más grandes. Filtrar la muestra<br />
por membranas de acetato de celulosa de 5.0 mm. Invertir<br />
la membrana filtrante sobre la placa de agar no<br />
nutritivo con bacterias, sellar e incubar. b) Centrifugar<br />
la muestra de agua a 250 g durante 10 min. Aspirar el<br />
sobrenadante y resuspender el sedimento en 0.5 ml de<br />
solución salina de Page. Depositar en el centro de la<br />
placa, sellar e incubar.<br />
• Soluciones de lentes de contacto: inocular directamente<br />
1-2 ml directamente sobre la placa de agar no nutritiva<br />
con bacterias, sellar e incubar. Para mayores volúmenes,<br />
centrifugar antes como el agua.<br />
• Observar las placas al microscopio con el objetivo de<br />
10 cada día durante 10 días para observar quistes o<br />
trofozoítos. También se pueden observar las áreas donde<br />
las amebas han ingerido bacterias. Si se ven las amebas,<br />
marcar con un círculo por fuera de la placa y recortar la<br />
zona con una espátula estéril. Transferir la pieza de agar<br />
a una nueva placa, con agar y bacterias, donde se coloca<br />
boca abajo. Así se podrá hacer subcultivo.<br />
Cultivo in vitro<br />
Condiciones del cultivo: medio de cultivo para Naegleria: Nelson+<br />
10% de SBFI. 36,64 Medio de cultivo para Acanthamoeba y<br />
Balamuthia: C.G.V + 10% de SBFI. 37°C. 5% de CO 2 . 9 Esterilidad.<br />
Técnica de cultivo: inocular los trofozoítos a razón de 1 ml<br />
de una suspensión de 10 6 céls/ml + 5 ml de medio Nelson. Las<br />
amebas crecen adheridas a la base del tubo. Retirar cada tres<br />
días el medio y adicionar 5 ml de frotis.<br />
Para hacer subcultivos basta con agitar el medio con una<br />
pipeta para despegar los trofozoítos adheridos al sustrato. Una<br />
vez despegados, se recogen 0.5 ml de dicha suspensión y se<br />
vierte en un frasco Roux al cual se le agregan antes 5 ml de<br />
medio de cultivo fresco.<br />
Criopreservación: partiendo de los cultivos en monocapa,<br />
se despegan las amebas del frasco mediante agitación. Centrifugar<br />
el medio de cultivo a 800 g durante 10 min a 4°C en frascos<br />
de fondo cónico steriline. Incorporar al botón de medio de cultivo<br />
adicionado de 10% de glicerol. Formar una suspensión<br />
cuya concentración final de amebas sea de 10 6 células/ml. Introducir<br />
en viales de congelación. Congelación progresiva.<br />
Descongelación: introducir el vial de congelación en un<br />
baño a 37°C. Traspasar el contenido del vial de congelación a<br />
un tubo de fondo cónico steriline y añadir el doble de medio de<br />
cultivo. Centrifugar a 800 g durante 10 min. Desechar el sobrenadante,<br />
agregar medio fresco y resuspender. Distribuir en<br />
frascos Roux y cultivar.<br />
Cultivo de tripanosomátidos<br />
parásitos humanos<br />
Género Leishmania<br />
Bajo el nombre de leishmaniasis se agrupan tres formas clínicas<br />
fundamentales cuyo agente etiológico son especies de protozoos<br />
pertenecientes al género Leishmania: leishmaniasis visceral,<br />
leishmaniasis cutánea y leishmaniasis mucocutánea.<br />
Sin embargo, por estudios clínicos y epidemiológicos se<br />
ha demostrado que tanto el parásito como el hospedero son<br />
factores que influyen en el desarrollo de la infección, lo que<br />
demuestra la capacidad de Leishmania para desarrollar diferen-
CAPÍTULO 93 Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis 743<br />
tes formas clínicas, dependiendo del agente infectante y de la<br />
respuesta inmune desarrollada por el hospedero:<br />
• Varias especies pueden inducir un cuadro clínico similar.<br />
• Una especie dada del parásito puede producir distintas manifestaciones<br />
clínicas de la leishmaniasis.<br />
Diagnóstico<br />
Diagnóstico parasitológico<br />
Examen directo y cultivo. El valor diagnóstico del examen directo<br />
constituye el argumento último y decisivo. Es el diagnóstico<br />
confirmatorio de las leishmaniasis. Los parásitos se pueden<br />
identificar en el aspirado del material esplénico, en la médula<br />
ósea, nódulos linfáticos o en el borde nodular de la llaga en el<br />
caso de las leishmaniasis cutáneas.<br />
En el hospedero mamífero, los parásitos se presentan en<br />
forma de amastigotes, aislados o agrupados en el medio extracelular,<br />
y en el interior de las células fagocíticas como los macrófagos.<br />
18<br />
En las leishmaniasis viscerales se recomienda la punción de<br />
la médula ósea practicada a nivel anterointerno del plato tibial,<br />
o a nivel de la apófisis-espinosa para los niños, cresta iliaca para<br />
los adolescentes, y del esternón para los adultos. 32 La visualización<br />
se hace por extensión del material aspirado sobre un portaobjetos<br />
y posterior tinción con May-Grunwald-Giemsa<br />
(MGG), donde se observan los amastigotes en el interior de las<br />
células fagocíticas.<br />
La punción esplénica es una técnica arriesgada, no hay<br />
consenso acerca de su empleo, se puede tener riesgo de hemorragia<br />
o estallido del bazo normalmente muy turgente por la<br />
esplenomegalia. Debe realizarse en centros hospitalarios donde<br />
el enfermo pueda estar vigilado durante al menos 24 h; está<br />
contraindicada cuando la tasa de plaquetas es inferior a 4 000/<br />
mm 3 ; sin embargo, es el método preferido de muchos expertos<br />
por su sensibilidad.<br />
En el caso de las leishmaniasis cutáneas, lo más fácil para<br />
visualizar los parásitos es preparar frotis de incisiones hechas en<br />
el borde nodular, el cual se aprieta entre el pulgar y otro dedo<br />
hasta que palidezca. Este material también se puede obtener<br />
por aspiración. Antes de recoger la muestra, la piel debe esterilizarse<br />
con etanol al 70%, previo a un lavado con una torunda<br />
de algodón con jabón y enjuagado con solución salina estéril.<br />
Debe evitarse el uso de desinfectantes con yodo, dado que este<br />
elemento es leishmanicida. En caso de una desinfección previa<br />
con soluciones yodoyoduradas o las soluciones alcohólicas de<br />
yodo, la zona debe lavarse repetidas veces con etanol al 70%.<br />
También es importante hacer notar que la muestra no sea sanguinolenta,<br />
pues muchas proteínas séricas tienen un poder inhibitorio<br />
sobre el crecimiento de los promastigotes de Leishmania.<br />
Debe recordarse que las muestras de lesiones antiguas van<br />
a contener un número muy bajo de amastigotes, por lo que se<br />
deben tomar varias muestras. Por lo general, una muestra medular<br />
de 0.1 ml debe ser “sembrada” en diferentes tubos. Las<br />
muestras procedentes de una biopsia deben presionarse contra<br />
la pared del tubo de cultivo para facilitar la rotura celular y la<br />
salida de los amastigotes al medio.<br />
El cultivo es un procedimiento que permite el diagnóstico<br />
de las leishmaniasis y permite aislar y mantener la especie o<br />
cepa de Leishmania en el laboratorio, para posteriores estudios<br />
de diagnóstico o de investigación. Los cultivos deben mantenerse<br />
entre los 21 y 27°C, se examinan cada 2-3 días al microscopio,<br />
de ser posible en un microscopio invertido, para evitar<br />
lo más posible abrir el tubo de crecimiento y evitar su contaminación,<br />
debe observarse el crecimiento de los promastigotes en<br />
el cultivo primario después de 7 a 10 días de cultivo.<br />
En los primocultivos también se recomiendan los antibióticos<br />
que evitan la posible contaminación bacteriana y por consiguiente,<br />
el desarrollo de los promastigotes; por lo general<br />
se usa una mezcla de penicilina (1 000 UI)/estreptomicina<br />
(1 mg/ml) o gentamicina a una concentración final de 50 a 100<br />
mg/ml. El uso de fungicidas puede poner en riesgo el desarrollo<br />
del cultivo. Es recomendable atemperar antes de la siembra el<br />
medio de cultivo para las biopsias medulares o las muestras de<br />
leishmaniasis cutáneas.<br />
La selección de los frascos de cultivo empleados es una<br />
cuestión más personal, cada grupo o investigador prefiere un<br />
modelo u otro, en general se deben usar frascos cerrados con<br />
tapón a rosca, y de ser posible, frascos en los que se evite abrirlos<br />
para observar la evolución del cultivo, se usan tubos de cristal<br />
o plástico estériles Leighton o frascos tipo Roux.<br />
Como medio de cultivo se emplean aquellos con una base<br />
de agar-sangre como el NNN. 37 Es un medio bifásico compuesto<br />
por una fase sólida de agar no nutritivo, cloruro sódico<br />
y sangre de caballo o conejo inactivada. La fase líquida verdadera<br />
de este medio consiste en el agua que se condensa después<br />
de la solidificación de la fase de agar; sin embargo, esta fase líquida<br />
se puede enriquecer con medio MEM, Tc-199 o medio<br />
RPMI 1 640 enriquecidos con 10 a 20% de suero bovino fetal<br />
inactivado. Es interesante hacer notar que la concentración de<br />
suero bovino fetal es de vital importancia en el éxito del cultivo<br />
de Leishmania.<br />
Otros medios bifásicos son el Usmaru, medio preparado<br />
con una base de agar base enriquecido y suplementado con<br />
20% de sangre de conejo desfibrinada, el cual se ha usado en el<br />
diagnóstico de las leishmaniasis americanas; el medio NIH de<br />
Tobie et al. 1950, 58 modificado por Mansour y colaboradores<br />
1973, 34 o Evans en 1984, 22 con una base de agar, extracto de<br />
buey, peptona y una solución salina equilibrada y ajustada a<br />
pH 7.2 enriquecida en algunos casos con l-prolina.<br />
En algunas ocasiones aislados primarios de Leishmania obtenidos<br />
de medios de cultivo ricos cuando se subcultivan en el<br />
mismo medio fallan en su crecimiento, lo que no ocurre si proceden<br />
de un medio de cultivo menos rico como el NNN, por lo<br />
que se recomienda aislar en un medio pobre para después subcultivar<br />
en medios más ricos. Se pueden emplear medios de<br />
cultivo líquidos diseñados para el cultivo de células de insecto,<br />
entre ellos el medio de Scheneider adicionado con suero de bovino<br />
fetal inactivado. En este medio se consigue no sólo el aislamiento,<br />
sino también crecimiento masivo de promastigotes.
744 PARTE VII Diagnóstico de laboratorio<br />
Composición de medios bifásicos<br />
Medio NNN (3N)<br />
Basado en la modificación de Nicolle simplificando el medio<br />
Novy y MacNeal: 38<br />
Agar no nutritivo<br />
1.4 g<br />
NaCl<br />
0.6 g<br />
Agua destilada<br />
90 ml<br />
Autoclave a 121°C durante 15 min, mantener a 50°C antes<br />
de añadir 15% de sangre de conejo desfibrinada e inactivada<br />
a 56°C durante 30 min, agregando si se desea gentamicina para<br />
que vaya a una concentración final de 50 a 100 mg/ml. Dispensar<br />
en los tubos de cultivo manteniéndolos con una inclinación<br />
de 20-30°C para que el agar sangre solidifique en forma de<br />
pico de flauta. Enfriar rápido a 0°C con el objeto de que se logre<br />
la máxima condensación. El agua condensada y el exudado<br />
del agar constituyen la fase líquida sobre la que deberá sembrarse<br />
la muestra a cultivar.<br />
Medio USMARU (Walton et al.) 61<br />
Fase sólida:<br />
Bacto Blood –agar base 4 g<br />
Agua destilada<br />
90 ml<br />
Autoclave a 121°C durante 15 min, mantener a 50°C antes<br />
de añadir 15% de sangre de conejo desfibrinada e inactivada<br />
a 56°C durante 30 min, agregándole si se desea gentamicina<br />
para que dé una concentración final de 50 a 100 mg/ml. Dispensar<br />
en los tubos de cultivo manteniéndolos con una inclinación<br />
de 20-30°C, para que el agar sangre solidifique en forma<br />
de pico de flauta. Enfriar rápido a unos 0°C y así lograr la<br />
máxima condensación. El agua condensada y el exudado del<br />
agar constituyen la fase líquida sobre la que debe sembrarse la<br />
muestra a cultivar. Pueden añadirse antes de sembrar la muestra<br />
algunas gotas de agua destilada. Este medio se usa para aislar<br />
especies de Leishmania que necesiten más requerimientos nutritivos<br />
como las pertenecientes al grupo de Leishmania braziliensis.<br />
Medio de Evans (Evans et al.) 22<br />
Solución PBSS<br />
85 ml<br />
Peptona<br />
0.1 g<br />
Extracto bovino<br />
0.03 g<br />
Agar no nutritivo<br />
0.3 g<br />
Mezcle los ingredientes y esterilice a 121°C por 15 min,<br />
enfríe a 50°C y añada la sangre desfibrinada e inactivada a<br />
56°C junto con la gentamicina a una concentración final de 50<br />
mg/ml (5 mg para 100 ml de medio final). La concentración<br />
de sangre debe ir a 15%. Mezcle bien y dispense en los tubos de<br />
cultivo 3 ml por frasco de 10 ml.<br />
PBSS<br />
KCl<br />
Na 2 HPO 4 · 12H 2 O<br />
0.4 g<br />
0.06 g<br />
KH 2 PO 4<br />
0.06 g<br />
CaCl 2 2 H 2 O<br />
0.185 g<br />
MgSO 4 · 7 H 2 O<br />
0.1 g<br />
MgCl 2 6 H 2 O<br />
0.1 g<br />
NaCl<br />
8 g<br />
l-prolina<br />
1.0 g<br />
Rojo de fenol<br />
0.001 g<br />
H 2 O<br />
1 000 ml<br />
Disuelva los componentes en 750 ml de agua destilada,<br />
ajuste el pH a 7.2 con tris sólido (tris hidroximetil amino-metano)<br />
y complete 1 L. Autoclave a 121°C durante 15 min. Se<br />
puede añadir 0.3 ml por tubo de agar sangre inmediatamente<br />
antes de la inoculación de la muestra. Todos los medios de cultivo<br />
deben mantenerse un mínimo de 24 h a 37°C previo a la<br />
inoculación al objeto, asegurar que dichos medios se encuentran<br />
bacteriológicamente estériles.<br />
Se puede usar sangre de otros mamíferos como de caballo,<br />
cabra e incluso de humanos, pero todas deben ir inactivadas a<br />
56°C por 30 min. Es preferible el uso de sangre desfibrinada<br />
dado que algunos anticoagulantes pueden quelar los iones de<br />
Ca 2+ y Mg 2+ , disminuyendo la concentración de dichos cationes<br />
y afectando el cultivo.<br />
Medios líquidos<br />
Como medio líquido usado para aislamiento y cultivo de Leishmania<br />
se ha usado el medio Schneider con l-glutamina, desarrollado<br />
para el cultivo de células de insectos y que puede ser<br />
adquirido comercialmente. Dicho medio se complementa con<br />
10 o 20% de suero bovino fetal inactivado. Otros medios líquidos<br />
como MEM, 18,22,29,34,58,59,61 RPMI 1 640 o medio MTL, 49<br />
suplementados con 20% de suero bovino fetal inactivado.<br />
Recién se han descrito una serie de medios de cultivo para<br />
ser usados en diagnóstico, como suplemento estimulante del<br />
crecimiento se usa en medios semidefinidos la orina humana,<br />
28,55,62 de manera similar parece que la orina estimula el crecimiento<br />
de otros tripanosomátidos como Trypanosoma cruzi y<br />
T. rangeli. 24<br />
Género Trypanosoma<br />
Los miembros del género Trypanosoma son parásitos de vertebrados,<br />
y al igual que los pertenecientes al género Leishmania,<br />
poseen cinetoplasto como una modificación de la mitocondria.<br />
Algunas de las especies del género Trypanosoma son intracelulares<br />
obligados, como T. cruzi, en el hospedero vertebrado<br />
donde llevan a cabo la multiplicación. Son, al igual que Leishmania,<br />
heteroxenos donde la transmisión se realiza en la inmensa<br />
mayoría de los casos mediante un insecto hematófago<br />
donde el parásito desarrolla las fases infectivas, transmitiendo<br />
éstas desde la saliva con la picadura o mediante las heces del<br />
hematófago.<br />
El género se divide en dos secciones, la sección salivaria y<br />
la sección estercoraria, los primeros corresponden a los tripanosomas<br />
africanos, desarrollan las fases infectantes en la parte an-
CAPÍTULO 93 Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis 745<br />
terior del tubo digestivo y son inoculados con la saliva tras la<br />
picadura del insecto que actúa como hospedero intermediario.<br />
La sección estercoraria comprende a los tripanosomas que desarrollan<br />
las formas tripomastigotas metacíclicas en la parte final<br />
del intestino, y éstas salen al exterior por las heces del insecto<br />
y mediante la deyección que tiene lugar tras la picadura.<br />
La sección salivaria incluye a los tripanosomas que producen<br />
en el hombre la tripanosomiasis africana, es decir, Trypanosoma<br />
brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense, protozoos<br />
pleomórficos que en su hospedero vertebrado van desde<br />
formas delgadas y largas a formas rechonchas donde el flagelo<br />
no sobrepasa la longitud del protozoo, y entre estas dos formas,<br />
todas las intermedias. El cinetoplasto pequeño se sitúa en la<br />
parte posterior del flagelado y la membrana ondulante visible.<br />
Dichos tripanosomas se encuentran en la sangre a lo largo<br />
de todo el desarrollo de la enfermedad, pueden invadir los ganglios<br />
y en la fase cerebral el líquido cefalorraquídeo. En su ciclo<br />
biológico intervienen moscas del género Glossina, que al ingerir<br />
sangre con los tripomastigotes éstos se dividen en el intestino<br />
de la mosca invadiendo la parte anterior del aparato digestivo,<br />
desde donde llegarán a las glándulas salivales donde darán las<br />
formas tripomastigotas metacíclicas, que son de forma rechoncha,<br />
pequeños y carentes de flagelo libre. Son estas formas las<br />
que serán inyectadas junto a la saliva de la mosca multiplicándose<br />
en la sangre e invadiendo los ganglios linfáticos y el líquido<br />
cefalorraquídeo, dando lugar a la enfermedad cerebral.<br />
El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo mediante<br />
la visualización y tinción de los tripanosomas en frotis de sangre<br />
o en punciones de los ganglios linfáticos o del líquido cefalorraquídeo,<br />
el cual se obtiene por punción lumbar centrifugándose<br />
y observando en el botón las formas móviles del<br />
parásito. En ocasiones, bien como confirmación diagnóstica o<br />
como sistemas de aislamiento de cepas de tripanosomas, se<br />
puede recurrir al aislamiento mediante cultivo.<br />
Bajas parasitemias en pacientes con Trypanosoma brucei<br />
gambiense, y con limitada o baja inefectividad a roedores hacen<br />
que sea difícil tanto el diagnóstico como el aislamiento. Para<br />
este caso se han publicado kit de cultivo (KIVI) que permite la<br />
recolección de sangre y cultivo desde los pacientes. Aerts y colaboradores<br />
en 1992 3 publicaron un sistema donde combinaban<br />
la presencia del medio GLSH-DCA que contiene glucosa,<br />
lactoalbúmina suero y hemoglobina, 31 diluido con solución de<br />
Hanks y suplementado con 3 mM de cis-aconitato 12 en dicho<br />
medio donde directamente se inocula la sangre junto con sodium<br />
polyanetholesulphonate como anticomplemento, y el anticoagulante<br />
y los antibióticos se cultivan y se diagnostican casos<br />
de enfermedad del sueño que resultaron negativas por el inóculo<br />
en animales.<br />
El medio de Weinman 63 a base de agar nutritivo con sangre<br />
humana se ha usado durante mucho tiempo para el aislamiento<br />
y mantenimiento de Trypanosoma brucei. Para ello, a<br />
31 g de agar nutritivo y 5 g de agar no nutritivo en 1 L de agua<br />
destilada, se dispensa en tubos de vidrio, 5 ml, y se procesa en<br />
el autoclave. Para preparar la sangre, se toman 500 ml empleando<br />
como anticoagulante 75 ml de citrato sódico al 2.5%, una<br />
vez con el anticoagulante se centrifuga a 900 g durante 10 min,<br />
a fin de separar los eritrocitos y poder inactivar el plasma a<br />
56°C durante 30 min. El botón con los eritrocitos se lavan por<br />
centrifugación tres veces con PBS y una vez lavados se combinan<br />
con el plasma a igual parte volumen/volumen.<br />
Cuando el agar se ha procesado en el autoclave se mantiene<br />
a 45°C a fin de que no solidifique mezclándose un volumen<br />
de la sangre reconstituida con tres volúmenes de agar. El agar<br />
sangre así preparado se mantiene a 37°C por 24-48 h a fin de<br />
comprobar la esterilidad, se puede guardar a 4°C por meses.<br />
A fin de usarla en el diagnóstico, la sangre debe recolectarse<br />
en tubos usando Liquinoid ® (Roche) como anticoagulante y<br />
como sustancia capaz de inactivar el complemento. La sangre<br />
así recolectada debe sembrarse sobre la superficie del agar. Debe<br />
incubarse a 25°C durante al menos cinco días y observar el<br />
potencial crecimiento, mediante lavado con una solución salina<br />
estéril y observación microscópica. Si a los 30 días no se<br />
observa crecimiento, los tubos deben desecharse.<br />
La sección estercoralia dentro del géneroTrypanosoma, está<br />
representada de manera muy importante en la sanidad mundial<br />
por el agente etiológico de la enfermedad de Chagas, Trypanosoma<br />
cruzi, y a diferencia de los otros tripanosomas de la sección<br />
salivaria, muestra en su ciclo biológico que la fase infectante,<br />
formas tripomastigotas metacíclicas, se desarrollan en la<br />
parte terminal del aparato digestivo del hemíptero vector, saliendo<br />
con las deyecciones del insecto infectado al defectar en<br />
el momento de la ingesta de sangre del hospedero mamífero.<br />
Igualmente, y a diferencia de lo que ocurre en los tripanosomas<br />
salivaria, este tripanosoma posee una fase obligada de<br />
multiplicación intracelular dentro del hospedero vertebrado<br />
que, al igual que en Leishmania, se denomina amastigote. 11 Todas<br />
las fases de su desarrollo han podido ser cultivadas in vitro.<br />
52 Las fases de multiplicación en el intestino del insecto forma<br />
epimastigotas, se desarrollan con facilidad en medios no<br />
definidos constituidos por agar-sangre. En 1978 se publicó una<br />
amplia revisión de los medios empleados para el cultivo, 53 Taylor<br />
et al., 56 Taylor et al., 1987. 57 Medios basados en agar-sangre,<br />
y empleados para el cultivo de Leishmania se han empleado<br />
como medios de cultivo y diagnóstico de este parásito, donde<br />
se han de desarrollar las formas epimastigotas propias del intestino<br />
del insecto vector. Entre ellos se encuentra el utilizado por<br />
Neal y Miles en 1963, 35 denominado como medio agar sangre<br />
calentada o el original NNN ya descrito antes.<br />
Como otros medios no definidos existentes en la bibliografía<br />
y que permitieron el desarrollo de medios semidefinidos<br />
se encuentra el descrito por Citri en 1955, 15 donde se ensayó el<br />
extracto de zumo de tomate mezclado con plasma humano y<br />
hemoglobina. Este medio permitió diseñar un medio donde el<br />
jugo de tomate fue reemplazado por una serie de componentes<br />
promotores del crecimiento de los epimastigotos, y donde se<br />
adicionaba hidrolizado de caseína como fuente de aminoácidos,<br />
hemina y albúmina sérica. Al parecer, la hemina, un componente<br />
esencial que favorece el crecimiento de forma dosis<br />
dependiente de las formas epimastigotas del parásito. 14,30
746 PARTE VII Diagnóstico de laboratorio<br />
Otros autores emplearon medios líquidos basados en infusión<br />
cerebro corazón con 10% de sangre de cordero, este medio<br />
permite el crecimiento de T. cruzi pero no el de T. rangeli. 67<br />
Un medio basado en infusión de hígado, triptosa y glucosa<br />
(LIT) mezclado con RPMI 1 640 o Tc-199 ha sido usado por<br />
numerosos autores para mantener y cultivar formas epimastigotas<br />
del parásito. En dicho medio se consigue una alta tasa de<br />
crecimiento, pudiéndose obtener al final de la fase exponencial<br />
de crecimiento tipomastigotos infectantes. 50<br />
Otro medio líquido semidefinido empleado para el mantenimiento<br />
y cultivo de cepas de T. cruzi es el denominado<br />
MTL (medio Trypanosoma líquido) desarrollado en el laboratorio<br />
del Dr. Osuna y su equipo, 49 y en el que pueden obtenerse<br />
altas tasas de crecimiento junto con la facilidad de su preparación.<br />
En el cuadro 93-1 se indica la composición del mismo.<br />
Otros medios líquidos empleados para su cultivo y mantenimiento<br />
de cepas de T. cruzi son la modificación de Azevedo en<br />
1977 del medio HX25 desarrollado por Cross y Manning. 17,19<br />
Sin embargo, el uso de medios desarrollados para el cultivo de<br />
células de insecto, como el Grace Insect Medium, el Schneider o<br />
para células de mamíferos como los medios Tc-199, RPMI 1<br />
640 o EMEM, a los que se le agrega entre 10 y 30% de suero<br />
bovino fetal, inactivado por calor a 56°C durante 30 min, son<br />
los medios más empleados en la obtención de masa de formas<br />
epimastigotas de T. cruzi; se pueden emplear como medios de<br />
cultivo para el diagnóstico y aislamiento de cepas. 33<br />
Si bien las formas epimastigotas son las más empleadas<br />
para el mantenimiento de cepas del parásito, a partir de dichas<br />
formas algunos autores han desarrollado la diferenciación en<br />
formas metacíclicas infectantes. En medios complejos no definidos<br />
como el LIT se obtiene, de manera espontánea formas<br />
metacíclicas infectantes para ratón o para cultivos celulares. 13<br />
Un medio basado en el medio Grace para células de insecto<br />
suplementado con hemina y suero fetal bovino al que se acidifica<br />
con HCl y se neutraliza con NaOH hasta un pH de 7.2 fue<br />
descrito por los autores para la obtención de formas metacíclicas<br />
del parásito, en dicho medio se lograba primero un alto<br />
crecimiento de las formas epimastigotas que se sembraban y<br />
donde se obtiene una proporción de 90% de formas metacíclicas<br />
a los nueve días del cultivo, dicho medio contiene un total<br />
de NaCl de 100 meq/L. 39,41 Posteriores estudios con este medio<br />
han permitido realizar diferentes estudios fisiológicos y metabólicos<br />
del proceso de transformación de las formas infectantes<br />
del parásito. 1,2,41,51 Otros medios de cultivo, como el medio<br />
TAU (triatomine artificial urine), 16 fue desarrollado para la<br />
transformación de los epimastigotos en formas metacíclicas.<br />
Un medio para el desarrollo y cultivo de formas amastigotas<br />
a 37°C en medios libres de células han sido desarrollados por Pan<br />
en 1978. 45 Dicho medio (F-69) incluye una modificación del<br />
medio 199, suplementándolo con tripticasa, hemina y los nucleótidos<br />
ATP, ADP y AMP, más una mezcla de vitaminas y 10% de<br />
suero. En dicho medio, cuando se cultiva a 27°C, se obtiene un<br />
crecimiento elevado de formas epimastigotas, y cuando la incubación<br />
se realiza a 37°C el rendimiento del medio es menor, pero las<br />
formas que se obtienen son amastigotos. Otros medios para el<br />
crecimiento de los amastigotos en medio libre de células ML-<br />
15HA fue desarrollado por Villalta y Kierszenbaum en 1982. 60<br />
Dado que Trypanosoma cruzi es el único tripanosoma que<br />
parasita a los humanos, que desarrolla una fase obligada de<br />
multiplicación intracelular en el hospedero vertebrado bajo la<br />
forma amastigota, han sido numerosos los trabajos que han<br />
descrito el cultivo del parásito empleando células de mamífero.<br />
El primer trabajo describiendo el cultivo y multiplicación de<br />
T. cruzi en una línea celular cardiaca de origen humano fue publicado<br />
por Gutteridge y colaboradores en 1969, 26 posteriores<br />
estudios con numerosas líneas celulares, incluyendo macrófagos,<br />
4,9,20,54,68 o primocultivos, han permitido estudiar las condiciones<br />
que favorecen la entrada y multiplicación de las formas<br />
infectantes en las células. 6,10,25,40,42-44,46,51 Recientemente se<br />
han publicado algunas revisiones sobre el mecanismo de entrada<br />
en la célula y el cultivo intracelular y su uso como método de<br />
estudio de la biología de la infección por el parásito 5,65,66<br />
El cultivo como método diagnóstico puede ser considerado<br />
una herramienta más en el diagnóstico de las enfermedades<br />
causadas por los tripanosomátidos, pero lo que sí es una herramienta<br />
indispensable para el aislamiento de cepas y para los<br />
estudios de biología, inmunología, o biología molecular con<br />
estos parásitos y el desarrollo de estos métodos de cultivo han<br />
permitido el avance espectacular en el conocimiento de estos<br />
protozoos en los últimos años.<br />
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Parte VIII<br />
Diagnóstico de laboratorio<br />
Capítulo<br />
94<br />
Tratamiento<br />
y tablas terapéuticas<br />
Parasitosis intestinales<br />
(enteroparásitos)<br />
David Botero • Marcos Restrepo<br />
• <strong>Werner</strong> Apt<br />
Protozoos<br />
Algunos protozoos que afectan al ser humano pueden causar<br />
daño en su aparato digestivo; otros, que se alojan sólo en la<br />
luz intestinal, se consideran no patógenos. Los protozoos que<br />
pueden causar enfermedad son: Entamoeba histolytica, Giardia<br />
intestinalis, Balantidum coli. Coccidias: Cystoisospora belli,<br />
Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis y algunos microsporidios;<br />
estos últimos son considerados como hongos. Blastocystis<br />
hominis, de taxonomía imprecisa, puede considerarse hoy<br />
en día como un parásito con capacidad patogénica controvertida.<br />
Los no patógenos tienen importancia porque indican contaminación<br />
fecal, la cual es la forma de transmisión de todos los<br />
protozoos intestinales. En este último grupo están las amebas<br />
no patógenas, como Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Endolimax<br />
nana, Iodamoeba bütschlii, Entamoeba polecki, Entamoeba<br />
moshkowskii, Entamoeba hartmani. Protozoos flagelados: Chilomastix<br />
mesnili, Trichomonas hominis, Enteromonas hominis, Retartomonas<br />
intestinalis.<br />
Amebiasis<br />
Amebiasis es la infección del humano por Entamoeba histolytica,<br />
especie parásita que puede vivir como comensal en el intestino<br />
grueso, invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones<br />
y tener localizaciones extraintestinales. La especie E.<br />
histolytica tiene la capacidad de invadir tejidos, pero morfológicamente<br />
es imposible distinguirla de otra ameba presente en el<br />
intestino: Entamoeba dispar que no es patógena.<br />
749
750 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
Amebiasis intestinal<br />
Las formas clínicas de amebiasis intestinal son: asintomática<br />
90%, colitis no disentérica 9%, colitis disentérica 1%. La amebiasis<br />
asintomática quizá se debe a E. dispar, pero también puede<br />
ser por E. histolytica, cuando habita sólo en la luz intestinal.<br />
En la amebiasis intestinal sintomática se encuentra E. histolytica<br />
produciendo lesiones en cualquier parte del intestino grueso,<br />
con predominio en la región ileocecal, sigmoides y recto. Las<br />
manifestaciones clínicas se pueden presentar como forma aguda<br />
o crónica (véase capítulo 16).<br />
Los antiamebianos actúan contra los trofozoítos de E. histolytica<br />
y son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En<br />
los casos de amebiasis intestinal, en los cuales existen quistes, la<br />
desaparición de éstos después de un tratamiento se debe al ataque<br />
de los fármacos sobre las formas trofozoíticas que los originan<br />
y no por acción directa contra ellos. Todos los casos de<br />
amebiasis por E. histolytica se deben tratar, incluyendo los asintomáticos.<br />
Para esto hay dos razones que lo justifican: eliminar<br />
los parásitos de la luz intestinal para cortar la cadena de transmisión<br />
y evitar que en algún momento se produzca amebiasis<br />
invasiva. La administración de los medicamentos se basa en la<br />
localización de los trofozoítos, que pueden estar en la luz del<br />
intestino, en la pared del colon o en los tejidos extraintestinales.<br />
Los antiamebianos se dividen en tres grupos de acuerdo con<br />
su mecanismo de acción.<br />
1. Amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente<br />
luminal. Son los derivados del 5-nitroimidazol,<br />
que constituyen el mayor avance en la terapéutica antiamebiana<br />
en los últimos años. Estos compuestos tienen<br />
gran poder de difusión en los tejidos y se absorben muy<br />
bien y rápido en el intestino delgado; por esta razón se<br />
indican en casos de amebiasis intestinal sintomática, en<br />
los cuales las amebas han invadido la pared del colon y<br />
también en todos los casos de amebiasis extraintestinal.<br />
En la amebiasis aguda y crónica se deben complementar<br />
con los amebicidas de acción luminal para destruir los trofozoítos<br />
en la luz intestinal y así evitar recaídas. Además<br />
de su acción antiparasitaria, se ha encontrado que los nitroimidazoles<br />
tienen efecto contra microorganismos anaerobios.<br />
Actúan por su capacidad para atrapar electrones<br />
depletando a los microorganismos de DNAH y DNAPH.<br />
La rotura del anillo nitro produce una sustancia tóxica<br />
que lleva a la muerte de protozoos y bacterias anaeróbicas.<br />
Se eliminan por la orina, a la cual pueden darle color rojizo,<br />
y además por la vagina, semen, etc. Producen efectos<br />
colaterales frecuentes, pero no graves, sobre todo en el<br />
aparato digestivo, como sabor metálico, náuseas, vómito,<br />
dolor abdominal y anorexia. Con menor frecuencia se observan<br />
mareos, dolores musculares, entumecimientos, cefalea,<br />
glositis y erupción cutánea. Estos fármacos deben<br />
administrarse con las comidas, y es necesario abstenerse<br />
de consumir alcohol durante el tratamiento y tres días<br />
después, debido a la actividad inhibidora de las enzimas<br />
que lo metabolizan. Al potenciar el alcohol producen rubicundez,<br />
vómito, somnolencia, hipotensión, etc. (efectos<br />
disulfirán o antabús). Están también contraindicados<br />
cuando se usan anticoagulantes orales. Aunque no son teratogénicos,<br />
se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre<br />
del embarazo, por su fácil difusión a través de la<br />
placenta, pero después de este periodo se han usado en<br />
muchas ocasiones sin causar efectos dañinos. Deben evitarse<br />
en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas<br />
y discrasias sanguíneas. Se ha encontrado resistencia<br />
al metronidazol por parte de algunas bacterias<br />
anaerobias (Trichomonas y Giardia) por lo cual es de suponer<br />
que podrá presentarse para amebas. Existen varios derivados<br />
5-nitroimidazólicos, pero los más utilizados para<br />
la amebiasis son:<br />
Metronidazol. Es el más antiguo de los derivados nitroimidazólicos,<br />
tiene una vida media plasmática de 8 h.<br />
La dosis es de 30 mg/kg/día por 7 a 10 días, lo cual equivale<br />
de 1 a 2 g diarios para los adultos. Debe fraccionarse<br />
la toma diaria para administrarla con las comidas. El metronidazol<br />
se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg,<br />
y en suspensión con 125 mg por 5 ml. Existe una presentación<br />
inyectable que contiene 500 mg del fármaco en<br />
100 ml, para uso intravenoso, la cual se indica en infecciones<br />
por anaerobios, en casos graves de amebiasis y en el<br />
absceso hepático amebiano. 4<br />
Tinidazol. Después del metronidazol se produjo el tinidazol,<br />
que tiene las mismas aplicaciones y es efectivo en<br />
dosis única diaria para el tratamiento de la amebiasis intestinal.<br />
Para adultos, 2 g/día en una sola toma después de<br />
una comida, durante dos días. Para los niños, 50 a 60 mg/<br />
kg/día, durante 2 a 3 días. Se presenta en comprimidos de<br />
500 mg y 1 g, y en suspensión con 200 mg por ml.<br />
Secnidazol. Con efectividad semejante al tinidazol, es el<br />
antiamebiano de vida media plasmática más larga (20 h),<br />
dos veces más activo que el metronidazol. Se presenta en<br />
comprimidos de 250, 500 y 1 000 mg para adultos, y en<br />
polvo para suspensión con 500 mg por 15 ml; también se<br />
presenta en gránulos para reconstruir con 500 y 900 mg.<br />
La dosis total es de 2 g en adultos y de 30 mg/kg para los<br />
niños, en dosis única. Además de la buena acción tisular, es<br />
efectivo en 56% de los portadores de quistes, lo cual indica<br />
que tiene una acción luminal útil y de buena tolerancia. 10<br />
Ornidazol. Se presenta en tabletas de 500 mg para administrar<br />
dos veces al día por cinco días en adultos. También se ha<br />
utilizado en dosis de tres tabletas al día por tres días. En niños,<br />
25 mg/kg/día en dos dosis por cinco días. Existe una<br />
preparación para vía venosa con 1 g/6 ml. No tiene efecto<br />
antabuse (disulfiram), por consiguiente, no hay restricción<br />
de la ingesta de bebidas alcohólicas durante la terapia.<br />
Nitazoxanida. En dos investigaciones con amebiasis intestinal<br />
por E. histolytica y E. dispar en pacientes tratados<br />
con este fármaco, se demostró negativización de 59%. El<br />
fármaco interfiere con el metabolismo energético anaeróbico<br />
inhibiendo la piruvato ferredoxina oxidorreductasa,<br />
enzima dependiente de la transferencia de electrones.
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 751<br />
2. Amebicidas de acción exclusivamente tisular. En este<br />
grupo está la dehidroemetina, un compuesto sintético administrado<br />
por vía muscular a dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día<br />
por 6 a 10 días, sin exceder los 600 mg como dosis total.<br />
Se presenta en ampollas de 30 mg en 1 ml y de 60 mg en<br />
2 ml. En la actualidad su indicación es escasa, pues se<br />
prefieren los nitroimidazoles por su menor toxicidad. La<br />
dehidroemetina puede causar efectos tóxicos cardiovasculares<br />
y neuromusculares. Sólo debe usarse bajo estricto<br />
control médico en pacientes hospitalizados y monitorizados<br />
con ECG. Está contraindicada en el embarazo. Sólo<br />
actúa a nivel tisular, bloqueando la síntesis de proteínas al<br />
inhibir la actividad ribosomal por acción sobre el RNA<br />
mensajero. Por este motivo, siempre es necesario asociar al<br />
tratamiento los amebicidas de acción luminal. Por la toxicidad,<br />
las contraindicaciones y la existencia de mejores<br />
antiamebianos orales, la dehidroemetina ha sido retirada<br />
del mercado en diversos países.<br />
3. Amebicidas de acción luminal. Dicloroacetamidas o<br />
amidas. Son preparados sintéticos insaboros, poco solubles<br />
en agua y se absorben parcialmente del intestino y<br />
actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y E. dispar<br />
por contacto directo en la luz intestinal. La toxicidad es<br />
muy baja y la tolerancia muy buena, sólo se presenta flatulencia<br />
como efecto colateral frecuente. No se conocen<br />
reacciones adversas durante el embarazo; están indicadas<br />
en los casos asintomáticos como fármaco único, y como<br />
complemento de los antiamebianos que actúan en los tejidos<br />
en los casos sintomáticos. Las amidas disponibles,<br />
son las siguientes.<br />
Teclozán. Comprimidos de 500 mg y suspensión con 50<br />
mg/5 ml. Para adultos y niños mayores de ocho años la<br />
dosis es de un comprimido cada 12 h, para un total máximo<br />
de tres comprimidos en 24 h. Si se usa la suspensión<br />
en niños mayores de ocho años: dos cucharaditas tres veces<br />
al día durante cinco días; en niños de 3 a 8 años, la<br />
mitad de dosis y en menores de tres años, 1/4 de dosis,<br />
diario por cinco días.<br />
Etofamida. Se utiliza por 3-5 días a dosis de 20 mg/kg de<br />
peso al día. En adultos se puede administrar una dosis fija<br />
de 500 mg cada 12 h. Sus efectos secundarios son mínimos,<br />
pero a veces los pacientes pueden presentar estreñimiento<br />
y meteorismo. Hay comprimidos de 500 mg y<br />
suspensión de 100 mg por cada 5 cm 3 .<br />
Clefamida y diloxamida. Son fármacos similares que se<br />
utilizan de igual manera. La diloxamida bloquea la síntesis<br />
proteica de E. histolytica, se absorbe poco y es eficaz en<br />
90-95% de los portadores. Se utilizan durante 10 días a<br />
dosis de 500 mg tres veces al día en adultos y de 20 mg/<br />
kg/día en niños.<br />
Diyodohidroxiquinolina. Derivado de la quinolina que<br />
destruye los trofozoítos del lumen intestinal. De absorción<br />
escasa, por lo cual no actúa a nivel tisular. Los efectos<br />
secundarios son escasos, cefalea y leves alteraciones gastrointestinales<br />
como diarrea, pirosis y prurito anal. Se administra<br />
durante 10 a 20 días a dosis de 650 mg tres veces<br />
al día en adultos y 30-60 mg/kg/día en niños repartido en<br />
tres dosis.<br />
Quinfamida. Es una tetrahidroxiquinolina halogenada<br />
que tiene efecto sobre las amebas del lumen y de la pared<br />
intestinal. Se utiliza en la amebiasis crónica y en los portadores,<br />
aunque algunos investigadores también la utilizan<br />
en los casos agudos. Se utiliza en adultos a dosis de 100<br />
mg tres veces al día (c/8 h) en un solo día. En niños menores<br />
de seis años, 50 mg tres veces al día; de 6-12 años,<br />
75 mg tres veces al día siempre durante un solo día. En la<br />
actualidad se utilizan dosis únicas de 150, 250 y 300 mg<br />
según la edad. Los efectos secundarios son: náuseas, vómito,<br />
meteorismo, timpanismo y cefalea, que se presentan<br />
ocasionalmente.<br />
Paromomicina. Antimicrobiano aminoglucósido no absorbible,<br />
que al igual que todos los aminoglucósidos impide<br />
la síntesis proteica por acción contra la unidad 30 S de<br />
los ribosomas. Se utiliza a dosis de 25 mg/kg/día en niños<br />
y 1 500 mg diarios en adultos durante cinco días, en 2 a 3<br />
tomas. Provoca frecuentes alteraciones gastrointestinales:<br />
náuseas, meteorismo, malestar abdominal. Es el fármaco<br />
de elección en EUA para los portadores asintomáticos y<br />
las amebiasis crónicas.<br />
Tratamiento quirúrgico de la colitis amebiana fulminante<br />
Al pronto uso de los nitroimidazoles se ha asociado la colectomía<br />
parcial o total, una cirugía muy radical que afecta la vida<br />
útil del paciente. La supervivencia, que era de 0% en estas formas<br />
de colitis cuando no se usaban procedimientos quirúrgicos,<br />
aumentó a 40% cuando fueron practicados.<br />
Amebiasis extraintestinal<br />
A partir del intestino puede existir diseminación amebiana a<br />
distancia por vía sanguínea a otros órganos, lo que constituye la<br />
amebiasis extraintestinal. El hígado es la localización amebiana<br />
más frecuente después del colon. La puerta de entrada es el intestino<br />
grueso que ha sufrido invasión por E. histolytica; por vía<br />
porta los parásitos son transportados al hígado, lo que da origen<br />
a puntos de necrosis y a microabscesos que finalmente forman<br />
grandes abscesos con cavidades. Los parásitos también<br />
pueden llegar a otros órganos y producir amebiasis pleuropulmonar,<br />
cutánea y de mucosas. Con menos frecuencia se origina<br />
la amebiasis pericárdica, peritoneal, cerebral, esplénica, renal,<br />
de piel y mucosas, etcétera.<br />
Absceso hepático amebiano. El tratamiento del absceso hepático<br />
amebiano se hace de preferencia por quimioterapia. Las<br />
punciones evacuantes y el drenaje quirúrgico tienen indicaciones<br />
muy específicas. La terapia antiamebiana no lleva pautas<br />
estrictas, debe cambiarse o alargarse, de acuerdo con las necesidades<br />
y la gravedad del caso. Cuando la quimioterapia no resulta<br />
eficiente y el paciente empeora, debe pensarse en la ayuda del<br />
cirujano, el cual puede efectuar un procedimiento quirúrgico,<br />
siempre continuando con el tratamiento médico antiamebia-
752 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
no. En los casos en los que falla la terapia antiamebiana, debe<br />
pensarse en un absceso piógeno y cultivar el material necrótico<br />
o instituir tratamiento con antibióticos.<br />
Quimioterapia<br />
Nitroimidazoles. Estos derivados son los fármacos de elección.<br />
El metronidazol es el más antiguo y se utiliza a dosis de 30 a 50<br />
mg/kg/día, VO, lo que equivale a 2 g diarios para adultos. La<br />
dosis diaria se fracciona en tres tomas administradas con las<br />
comidas. La duración del tratamiento es de 5 a 10 días. Cuando<br />
no es posible utilizar la vía oral puede recurrirse al metronidazol<br />
inyectable. Se presenta a 5% para perfusión venosa, con<br />
500 mg en 100 ml y 1 500 mg en 300 ml. La dosis es de 10<br />
mg/kg para mayores de 12 años y 7.5 mg/kg para menores de<br />
esa edad, administrados cada 8 h, durante 5 a 10 días. El tinidazol<br />
se recomienda a la dosis de 2 g diarios para adultos y de<br />
50 a 60 mg/kg en niños en una sola toma después de la comida,<br />
durante 3 a 5 días. El secnidazol a dosis de 30 mg/kg/día, por<br />
varios días, también es efectivo.<br />
Dehidroemetina. La dosis recomendada es 1 mg/kg/día, durante<br />
5 a 10 días. En algunos países este fármaco se ha discontinuado.<br />
Es un medicamento tóxico y con muchas limitaciones,<br />
por lo cual se usa poco.<br />
Antibióticos. No es necesario usarlos de rutina, sólo se utilizan<br />
en caso de una infección bacteriana sobreagregada y cuando no<br />
hay seguridad de la etiología parasitaria o bacteriana.<br />
Antiamebianos no absorbibles. Como existe siempre una<br />
amebiasis intestinal concomitante, debe agregarse al tratamiento<br />
el antiamebiano no absorbible, teclozan, etofamida, diyodohidroxiquinolina<br />
o quinfamida, etc., a la dosis recomendada en<br />
amebiasis intestinal.<br />
Procedimientos quirúrgicos<br />
Punción evacuadora. No debe abusarse de este procedimiento<br />
por el peligro de originar infecciones secundarias. Está indicada<br />
cuando hay persistencia o agravamiento de la sintomatología, a<br />
pesar del tratamiento médico adecuado por más de cinco días y<br />
cuando los abscesos son de gran tamaño o existe peligro de rotura.<br />
La punción debe hacerse en la sala de cirugía, en condiciones<br />
que garanticen asepsia.<br />
La intervención quirúrgica está indicada cuando la sintomatología<br />
persiste o aumenta después de los tratamientos ya<br />
mencionados y en casos graves en los cuales hay sospecha de<br />
perforación del absceso.<br />
Otras amebiasis extraintestinales<br />
El tratamiento se basa en la utilización de antiamebianos de<br />
acción sistémica, dados por vía oral o parenteral, en la misma<br />
forma que para absceso hepático amebiano. En la amebiasis<br />
cutánea y de mucosas, el uso de lavados con líquidos antisépticos<br />
contribuye a eliminar infecciones agregadas y material necrótico;<br />
en algunos casos se requieren antibióticos y tratamiento<br />
quirúrgico. La terapia se debe complementar con antiamebianos<br />
que actúen por contacto en la luz del colon, por la presencia<br />
de amebiasis intestinal que siempre es la localización primaria<br />
de esta patología.<br />
Giardiasis<br />
Los trofozoítos de Giardia intestinalis se localizan en el intestino<br />
delgado, principalmente en el duodeno, fijados a la mucosa<br />
por la ventosa. Allí se multiplican por división binaria y los que<br />
caen a la luz intestinal dan origen a quistes que constituyen las<br />
formas infectantes del parásito. Estos quistes son eliminados<br />
con las materias fecales y pueden permanecer viables en el suelo<br />
húmedo o en el agua por varios meses. Para infectar un nuevo<br />
hospedero deben entrar por vía oral.<br />
Nitroimidazoles. Los derivados 5-nitroimidazólicos son la<br />
elección en la giardiasis. El tinidazol a dosis de 2 g para adultos<br />
y 60 mg/kg para niños, en dosis única, presenta eficacia similar<br />
al secnidazol en dosis única de 2 g para adultos y 30 mg/kg para<br />
niños. Ambos medicamentos producen curaciones superiores a<br />
90%. La tolerancia es buena, aunque en la cuarta parte de los<br />
casos produce síntomas leves, como sabor metálico y molestias<br />
digestivas. Estos síntomas de intolerancia son comunes a todos<br />
los nitroimidazoles y debe recordarse que se contraindica la ingestión<br />
de alcohol, por efecto disulfiram. Estos dos medicamentos<br />
tienen la ventaja de encontrarse, además de tabletas, en<br />
suspensión para niños. El metronidazol siempre se ha recomendado<br />
en tratamiento de varios días, en la giardiasis la dosis es de<br />
250 mg tres veces al día para adultos y 15 mg/kg/día para niños,<br />
dividido en 3 dosis por 5 días. Se presenta en tabletas y<br />
solución en jarabe para niños. Investigaciones recientes han<br />
revelado que cepas de Giardia aisladas de pacientes que no se<br />
han curado con metronidazol, son resistentes in vitro a este fármaco.<br />
Estos hallazgos y la publicación de algunos casos que no<br />
se han curado con los nitroimidazoles son una voz de alerta<br />
sobre la posible resistencia de Giardia a estos medicamentos.<br />
Furazolidona. Se usa para diarreas bacterianas, se emplea también<br />
en giardiasis a la dosis de 5 mg/kg/día en niños, dividida<br />
en 4 tomas diarias por siete días. Se presenta en suspensión con<br />
50 mg/ml. En adultos se usan tabletas de 100 mg, cuatro veces<br />
al día por siete días. Puede producir intolerancia digestiva y<br />
síntomas generales, así como reacción disulfiram con alcohol.<br />
Este medicamento presenta desventajas cuando se compara con<br />
los anteriores.<br />
Albendazol. Antihelmíntico del grupo de los benzimidazoles,<br />
se ha encontrado activo en giardiasis y es una alternativa, cuando<br />
por alguna razón no se usan los nitroimidazoles. Los estudios<br />
iniciales en Bangladesh revelaron eficacia de 75% en dosis<br />
única de 800 mg y de 97% cuando se usó a la dosis de 400 mg/<br />
día por cinco días; este resultado fue similar al encontrado con<br />
el tratamiento comparativo de metronidazol por cinco días. En<br />
un estudio doble ciego realizado por los autores de este capítulo<br />
en 100 niños, utilizando estos mismos medicamentos, a las<br />
mismas dosis, reveló eficacia de 73% para albendazol y 84%<br />
para metronidazol.
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 753<br />
Nitazoxanida. En estudios realizados en San Pedro Tolimán,<br />
Querétaro, México, en 87 niños de dos escuelas primarias se<br />
obtuvo una curación de 71%, con una dosis de 200 mg/día por<br />
tres días, y en otras investigaciones en población pediátrica se<br />
han obtenido curaciones de 70-85%. En la actualidad, la Food<br />
and Drug Administration (FDA), de EUA la considera como un<br />
fármaco alternativo útil en esta parasitosis (véase Tablas terapéuticas).<br />
Criptosporidiasis<br />
Cryptosporidium es un protozoario del grupo de Coccidias responsable<br />
de diarrea en varias especies de animales y en humanos,<br />
sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, como aquellos<br />
con SIDA. El género Cryptosporidium, tiene varias especies<br />
que afectan a los animales, pero la responsable de las infecciones<br />
humanas se clasifica como C. parvum y recién se ha propuesto<br />
como especie de C. hominis. Se considera posible que<br />
también afecten al humano las especies C. cannis, C. muris, C.<br />
felis y C. meleagridis. Se pensó que este último era exclusivo de<br />
pájaros, pero ahora se sabe que cerca de 1% de las criptosporidiasis<br />
pueden tener esa etiología. El yeyuno es la localización<br />
intestinal en donde existe mayor infección y los quistes salen en<br />
las materias fecales. Se ha encontrado diseminación en los pacientes<br />
inmunosuprimidos (principalmente con SIDA), a pulmones,<br />
faringe, esófago, estómago, duodeno, íleon, colédoco,<br />
apéndice, colon y recto. En las formas pulmonares se pueden<br />
encontrar los ooquistes en el esputo.<br />
En pacientes inmunocompetentes la diarrea por lo general<br />
es autolimitada y no siempre requiere tratamiento. El problema<br />
grave de la diarrea se presenta en pacientes inmunosuprimidos,<br />
sobre todo en casos de SIDA, en los cuales se han ensayado muchos<br />
medicamentos, ninguno de ellos completamente eficaz.<br />
Paromomicina. El tratamiento con este medicamento ha demostrado<br />
mejoría clínica y parasitológica, con dosis de 25 a 35<br />
mg/kg/día por 2 a 4 semanas, pero no produce curación. En<br />
algunos países ya no se encuentra este medicamento.<br />
Azitromicina. Algunos autores han utilizado este antibiótico<br />
solo o junto con la paromomicina en casos de criptosporidiasis<br />
en pacientes con SIDA. La dosis ha sido variada: 500 mg diarios<br />
por cuatro semanas, y en algunos casos 1 500 mg diarios<br />
durante el mismo tiempo en adultos. Se presenta en tabletas de<br />
500 mg y suspensión con 200 mg por 5 ml. Sin embargo, esta<br />
medicación no es curativa. 42<br />
Nitazoxanida. Se ha usado la dosis de 1 g el primer mes, seguido<br />
de 2 g diarios por dos o más meses, con resultados negativos<br />
o transitorios en pacientes inmunosuprimidos. En pacientes<br />
inmunocompetentes los resultados son mejores, con dosis de 1 g<br />
al día por 2-3 semanas. La FDA de EUA considera este fármaco<br />
como terapia de elección para la criptosporidiasis de inmunocompetentes<br />
y de inmunosuprimidos. 19<br />
Tratamiento complementario. El tratamiento no específico<br />
depende del uso de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato y<br />
opiáceos), manejo nutricional y reemplazo de líquidos. La diarrea<br />
mejora o desaparece con el tratamiento retroviral en casos<br />
de SIDA, aun en presencia de Cryptosporidium spp.<br />
Ciclosporiasis<br />
Es una de las parasitosis humanas recién descubierta, es similar<br />
a la criptosporidiasis en algunos aspectos, pero con marcadas<br />
diferencias morfológicas. El parásito se denomina Cyclospora<br />
cayetanensis. Se localiza en el intestino delgado en donde se reproduce<br />
en forma asexuada y sexuada, y los ooquistes salen con<br />
las materias fecales.<br />
El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol,<br />
que contiene por tableta 80 y 400 mg o también 160 y 800 mg<br />
de trimetoprim y sulfametoxazol, respectivamente. La suspensión<br />
tiene por cada 5 ml, 40 y 200 mg y otra presentación con<br />
80 y 400 mg de los dos fármacos. La dosis para adultos y niños<br />
mayores de 12 años es de dos tabletas de la primera presentación<br />
o una tableta de la segunda, dos veces al día, por 7 a 10<br />
días. En niños se usa la dosis de 6 mg/kg de trimetoprim y 30<br />
mg/kg/día de sulfametoxazol, dividido en dos dosis diarias por<br />
7 a 10 días.<br />
Isosporiasis o cistoisosporiasis<br />
Esta parasitosis es causada, como las dos anteriores, por protozoos<br />
del grupo de las coccidias. Tiene mayor importancia patogénica<br />
en pacientes inmunosuprimidos. Es causada por Isospora<br />
belli (sin Cytoisospora belli) que se localiza en el intestino delgado,<br />
región duodeno-yeyunal; los ooquistes se eliminan con las<br />
materias fecales.<br />
La combinación trimetoprim-sulfametoxazol es el tratamiento<br />
de preferencia, la dosis para adultos es de 160 mg de<br />
trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol, cuatro veces al día<br />
por 10 a 14 días. En niños la dosis es de 8 mg/kg de trimetoprim<br />
y 40 mg de sulfametoxazol 2 a 4 veces al día por el mismo<br />
tiempo. Este medicamento se presenta en comprimidos de 80<br />
y 400 mg, 160 y 800 mg, y en suspensión con 40 y 200 mg y<br />
80 y 400 mg por cada 5 ml. Como profiláctico en casos de<br />
SIDA se usa un comprimido de los de mayor concentración,<br />
tres veces por semana. Cuando hay inmunosupresión yatrogénica<br />
asociada a esta parasitosis, la suspensión de los medicamentos<br />
inmunosupresores por lo regular hace desaparecer la<br />
infección. Otro tratamiento profiláctico efectivo es la combinación<br />
de sulfadoxina-pirimetamina a la dosis de 500 mg de la<br />
primera y 25 mg de la segunda, una vez por semana. En pacientes<br />
sensibles a las sulfas se ha usado pirimetamina sola, tanto<br />
para tratamiento como para prevención. Las recaídas en casos<br />
de SIDA se previenen con trimetoprim-sulfametoxazol.<br />
Sarcocistosis<br />
La sarcocistosis es una zoonosis. El hombre se infecta con Sarcocystis<br />
fusiformis llamado también S. bovi hominis o S. hominis<br />
y S. miescheriana, llamada también S. sui hominis, al ingerir<br />
carne cruda o mal cocida de vacunos o cerdos infectados con<br />
quistes tisulares del parásito. En el intestino delgado del hombre<br />
se realiza el ciclo sexuado (hospedero definitivo), y en los
754 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
animales herbívoros u omnívoros el ciclo asexuado (hospedero<br />
intermediario). La infección humana es por carnivorismo y la<br />
de los hospederos intermediarios por contaminación fecal del<br />
suelo, agua, hortalizas y verduras que crecen a ras del suelo con<br />
heces humanas que contienen esporoquistes.<br />
Hasta 1977, la sarcocistosis intestinal humana se denominaba<br />
isosporosis por Isospora hominis. Existen numerosas especies<br />
de sarcocistis en animales carnívoros que no infectan a las personas.<br />
Rara vez el hombre puede albergar la forma asexuada del<br />
parásito: zoítos, esquizontes, etc., lo que antes se denominaba<br />
Sarcocystis lindemanni, cuyos hospederos definitivos no se conocen.<br />
Por lo general, la sarcocistiasis humana por S. bovi hominis y<br />
S. sui hominis cursan en forma asintomática. Pocas veces originan<br />
cuadros diarreicos subagudos antilimitantes en personas inmunocompetentes,<br />
es decir, presenta una sintomatología similar a la<br />
que puede originar Isospora belli (Cystoisospora belli).<br />
La terapia de la sarcocistosis intestinal humana es sintomática.<br />
Hasta la fecha no se ha demostrado que la terapia de trimetoprim<br />
más sulfametoxazol sea efectiva.<br />
Balantidiasis<br />
Es una enfermedad causada por el protozoario de mayor tamaño<br />
que afecta al ser humano, Balantidium coli, se localiza en el<br />
colon. Los cerdos sirven como reservorios en la naturaleza.<br />
La tetraciclina es efectiva a dosis de 500 mg, cuatro veces<br />
al día en adultos y de 40 a 50 mg/kg/día en niños mayores de<br />
ocho años, repartidos en cuatro dosis y durante 10 días, pero<br />
está contraindicada en niños menores de esa edad. Se conocen<br />
estudios favorables con derivados nitroimidazólicos a las dosis<br />
recomendadas para amebiasis.<br />
Blastocistiasis<br />
Desde el siglo pasado se describió Blastocystis hominis como un<br />
microorganismo de taxonomía imprecisa, muy frecuente en<br />
animales y en el hombre y con prevalencia de 2 a 40%, tanto<br />
en zonas tropicales como no tropicales. En los últimos años se<br />
ha reclasificado como un esporozoario del orden Amoebida,<br />
aunque recientemente se ha propuesto crear una nueva clasificación<br />
con el orden Blastocystida. Puede estar asociado a enfermedad<br />
diarreica en humanos y animales, aunque algunos autores<br />
niegan su capacidad patógena. Las asociaciones clínicas con<br />
la presencia del parásito no son prueba de su patogenicidad.<br />
Aunque hay pocas publicaciones que describen invasión articular<br />
o visceral, no se ha comprobado que corresponden a blastocistiasis<br />
invasiva, pues se basan sólo en la apariencia morfológica<br />
del organismo. Algunas publicaciones le atribuyen mayor<br />
capacidad patógena en pacientes inmunosuprimidos y en casos<br />
de SIDA, lo cual no ha sido confirmado. El tratamiento es el<br />
mismo que para la infección por E. histolytica, y los fármacos de<br />
elección son los derivados nitroimidazólicos, se ha descrito resistencia<br />
aislada del parásito al nitroimidazol. 24 No es necesario<br />
tratar los casos asintomáticos con poca cantidad de parásitos.<br />
En pacientes con diarrea, abundantes Blastocystis y ausencia de<br />
otros patógenos, queda a juicio del médico usar uno de los<br />
5-nitroimidazoles. Para los autores, en estos casos no se ha<br />
comprobado que la eliminación de Blastocystis guarde relación<br />
directa con la permanencia o desaparición de la diarrea, lo que<br />
refuerza la creencia de que este parásito tiene todavía una patogenicidad<br />
controvertida. En los estudios con nitazoxanida, la<br />
negativización en 43 casos fue de 46%.<br />
Helmintos<br />
Las helmintiasis intestinales son un problema de salud pública<br />
en los países tropicales, especialmente en los niños, en quienes<br />
además de producir sintomatología digestiva, contribuyen al<br />
retardo en el crecimiento, al mal rendimiento escolar y agravan<br />
la desnutrición. El tratamiento de estas helmintiasis es imperativo<br />
y por fortuna existen medicamentos muy efectivos, carentes<br />
de toxicidad, muy bien tolerados y de bajo costo. Esto ha<br />
hecho que organismos internacionales como la OMS y el Banco<br />
Mundial, propicien las campañas periódicas de desparasitación<br />
para helmintos en niños, en zonas que presenten prevalencias<br />
por encima de 30%. 7,11<br />
Trematodos<br />
Fasciolopsiasis<br />
Sin lugar a dudas, Fasciolopsis buskii es el trematodo digénico<br />
intestinal más importante del hombre por su alta prevalencia y<br />
el gran número de personas infectadas. Se calcula que existen<br />
hasta 40 millones de individuos con las parasitosis. La pobreza,<br />
desnutrición, falta de higiene y de inspección sanitaria de los<br />
alimentos, son factores que inciden en esta parasitosis. Hasta la<br />
fecha, el cerdo es el único animal reservorio. F. buskii es una<br />
parasitosis frecuente en China, Hong Kong, Taiwán, Bangladesh,<br />
India, Vietnam, Laos, Cambodia, Tailandia, Kampuchea,<br />
Singapur, Burma, Malasia, Filipinas e Indonesia. El hombre se<br />
infecta al ingerir plantas dulceacuícolas que tienen metacercarias<br />
adheridas a su superficie, como: jacinto de agua, batatas de<br />
agua, bambú de agua, loto de agua, lila de agua, berros, etc.<br />
También se han descrito infecciones humanas por consumo de<br />
agua con metacercarias flotantes que contaminan el agua.<br />
El tratamiento de elección es el praziquantel, 20 mg/kg/día,<br />
en dos dosis durante un solo día. El triclabendazol ha sido útil en<br />
la infección porcina, lo cual representa ampliar de esta forma su<br />
espectro de acción, ya que se puede utilizar en infecciones donde<br />
coexiste la fasciolopsiasis y la fascioliasis, como en Asia.<br />
Heterofiasis<br />
Esta zoonosis que afecta a animales ictiófagos y al hombre es<br />
frecuente en el Lejano Oriente, sureste asiático y Egipto (delta<br />
del Nilo). El hombre se infecta al ingerir peces de agua dulce o<br />
salada infectados con metacercarias. El hábitat de la forma adulta<br />
de Heterophyes heterophyes es el yeyuno o íleon donde origina inflamación,<br />
ulceraciones y necrosis. Los huevos pueden originar
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 755<br />
patología a distancia por embolización. El compromiso cardiaco<br />
por huevos origina una miocarditis crónica, insuficiencia cardiaca<br />
y muerte. En Filipinas, 14% de los fallecimientos por ataque<br />
cardiaco se deben a una miocarditis por H. heterophyes. En Japón<br />
y Corea existe Heterophyes katsuradai, que origina una patología<br />
similar a H. heterophyes. Ambas especies se tratan con praziquantel<br />
10-15 mg/kg/día en dosis única durante un solo día.<br />
Metagonimiasis<br />
Metagonimus yokogawai es un trematodo intestinal que tiene<br />
un ciclo vital similar a H. heterophyes. Es decir, las formas adultas<br />
viven en el intestino delgado, donde colocan huevos que<br />
son eliminados por las heces. Estos huevos caen al agua dulce,<br />
donde infectan a los caracoles y se desarrollan esporoquistes, redias<br />
y cercarias (primer hospedero intermediario). Las cercarias<br />
abandonan al caracol e infectan a peces de agua dulce (segundo<br />
hospedero intermediario). El humano y los mamíferos<br />
ictiófagos se infectan al ingerir peces de agua dulce crudos o<br />
mal cocidos con metacercarias. El tratamiento es con praziquantel<br />
10-15 mg/kg/día en dosis única durante un solo día.<br />
Parafistomiasis<br />
Es originada por trematodos digénicos de la familia Parablistomidae<br />
y del género Gastrodiscoides (G. hominis), Watsonius (W.<br />
watsoni) y Fischoederus (F. elongatus).<br />
Gastrodiscoidiasis<br />
Es un trematodo digénico pequeño que habita el cuerpo de<br />
cerdos y del hombre; estos hospederos definitivos se infectan al<br />
ingerir plantas y frutas acuáticas con metacercarias. Por lo general,<br />
la sintomatología que origina es escasa: dolores abdominales<br />
y diarrea. El tratamiento es a base de praziquantel, 10 mg/<br />
kg/día en dosis única, por un solo día.<br />
Watsoniasis<br />
Watsonius watsoni es un trematodo pequeño que infecta monos<br />
y por accidente al hombre. Su hábitat es el intestino delgado.<br />
En el hombre puede originar enteritis y enterorragia. El tratamiento<br />
es a base de praziquantel, 10-25 mg/kg en una sola<br />
dosis por un solo día.<br />
Fischoederiasis<br />
Fischoederus elongatus rara vez infecta el intestino delgado del<br />
hombre, personas y animales se infectan al ingerir plantas acuáticas<br />
con metacercarias. El praziquantel, a dosis de 10-15 mg/<br />
kg/día en una dosis por un solo día es altamente eficaz.<br />
Equinostomiasis<br />
La parasitación por Echinostoma spp. es una zoonosis que existe<br />
en todo el mundo, pero tiene mayor prevalencia en el sureste de<br />
Asia: Corea, Filipinas, Tailandia, Indonesia y Cambodia. También<br />
se le ha encontrado en China y Brasil. Existen cerca de 23<br />
especies que pueden infectar al hombre. Éste adquiere la infección<br />
al ingerir moluscos o peces de agua dulce con metacercarias<br />
crudos o mal cocidos. En infecciones intensas por especies<br />
de Echinostoma se origina diarrea crónica, disminución de peso<br />
y compromiso del estado general. El tratamiento, al igual que<br />
las otras trematodiasis intestinales de baja frecuencia en el<br />
hombre, es a base de praziquantel, 10 mg/kg/día en una sola<br />
dosis, durante un solo día.<br />
Nanofietasis<br />
Zoonosis producida por el trematodo digénico Nanophietus salmincola,<br />
cuyo hábitat es el intestino. Los hospederos definitivos<br />
son nutrias, perros, gatos, mapaches, aves ictiófagas y el hombre.<br />
Los hospederos intermediarios son caracoles y peces de<br />
agua dulce. El hombre se infecta por la ingestión de salmones o<br />
truchas con metacercarias crudas o mal cocidas. Es una parasitosis<br />
endémica de EUA y Alaska. N. schikhobalowi es endémico<br />
del este de Siberia.<br />
La terapia, al igual que las otras trematodiasis intestinales<br />
humanas de baja frecuencia, es con praziquantel a dosis de 50<br />
mg/kg/día en una dosis durante un solo día.<br />
Otras trematodiasis intestinales humanas de baja frecuencia<br />
son Haplorchis yokogawa y H. pumilio, frecuentes en Filipinas.<br />
Su ciclo vital y tratamiento es similar al de las otras trematodosis<br />
intestinales menores.<br />
Cestodos<br />
Teniasis<br />
Taenia solium y Taenia saginata, son dos parásitos que en su<br />
estado adulto son exclusivos del hombre y se adquieren respectivamente<br />
por comer carne cruda o mal cocida de cerdo o de<br />
res, que contenga cisticercos (formas larvarias); estos animales<br />
se infectan al ingerir huevos de tenia, eliminados en las materias<br />
fecales humanas. El diagnóstico de teniasis humana se hace<br />
por la identificación de las porciones del parásito que se desprenden<br />
y salen a través del ano (proglótidos, y rara vez por<br />
identificación de huevos en materias fecales). Debe recordarse<br />
que la ingestión de huevos de T. solium por el hombre le causa<br />
cisticercosis, principalmente neurocisticercosis. Esto no sucede<br />
con T. saginata. La neurocisticercosis humana es el principal<br />
problema médico de esta parasitosis, pues las tenias adultas en<br />
el intestino causan poca o ninguna sintomatología. El tratamiento<br />
es igual para ambas tenias y debe hacerse siempre que<br />
se encuentre una persona parasitada.<br />
Praziquantel. Es el medicamento de preferencia. Existe en tabletas<br />
de 150 mg (Cesol ® ) para teniasis, y en la formulación<br />
para cisticercosis, tabletas de 600 mg (Cisticid ® ). La dosis para<br />
teniasis es de 10 mg/kg en dosis única y la curación es de 100%.<br />
En algunos países sólo se vende el fármaco del laboratorio
756 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
Merck; en otros, existe sólo el Cisticid ® , lo que encarece su<br />
costo, pues el frasco de 30 tabletas de éste tiene un valor alto, y<br />
para la teniasis la dosis para un adulto es de una o una y media<br />
tabletas.<br />
Niclosamida. Tratamiento eficaz, la dosis es de cuatro tabletas<br />
de 500 mg, masticadas en ayunas. Para obtener la tenia completa<br />
puede usarse un purgante salino 2 h después del antihelmíntico.<br />
Este medicamento no existe en varios países latinoamericanos.<br />
Benzimidazoles. Aun administrados por varios días, no presentan<br />
efecto curativo en la mayoría de los casos de teniasis intestinal.<br />
Taenia asiatica<br />
Esta lombriz solitaria existe sólo en Asia, es posible que por la<br />
migración exista en otros continentes, pero hasta la fecha esto<br />
no se ha confirmado. En la actualidad se le considera una especie<br />
diferente, ya que se le puede distinguir de T. saginata mediante<br />
la determinación de su DNA por PCR (reacción en cadena<br />
de la polimerasa). La tenia adulta es propia del hombre y<br />
morfológicamente es muy similar a T. saginata. El hospedero<br />
intermediario principal es el cerdo, que alberga en el hígado<br />
Cysticercus viscerotropica denominado así porque tiene un hepatotropismo<br />
marcado; éste se diferencia de C. bovis por presentar<br />
formaciones parecidas a verrugas en la pared vesical.<br />
El cuadro clínico es similar al provocado por T. solium y<br />
T. saginata. El diagnóstico se realiza por examen de las proglótides<br />
y/o huevos en heces (indiferenciables de los de T. saginata).<br />
Hasta la fecha, el diagnóstico confirmatorio se realiza sólo<br />
por técnicas de biología molecular (PCR). La terapia se basa en<br />
praziquantel, 10 mg/kg, en dosis única por un solo día.<br />
Taenia taeniaformis (sin Taenia infantis)<br />
El parásito adulto vive en el intestino de gatos y otros felinos.<br />
Los hospederos intermediarios son roedores (ratas y ratones) y<br />
tal vez algunos artrópodos que albergan Cysticercus fasciolaris.<br />
Los niños pueden infectarse por accidente al ingerir artrópodos<br />
o restos de ratas o ratones infectados con larvas.<br />
La parasitosis en los humanos fue un hallazgo, y los niños<br />
afectados no presentaban signos ni síntomas relevantes. El diagnóstico<br />
se efectúa por el hallazgo de huevos y/o ejemplares adultos<br />
eliminados después de la utilización de praziquantel. El tratamiento<br />
es con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única por un solo día.<br />
Inermicapsiferiasis y Raillietiniasis<br />
Inermicapsifer spp. y Raillietina spp. son cestodos, parásitos habituales<br />
de roedores que a veces pueden infectar al hombre.<br />
Inermicapsifer madagascaris, cestodo de ratas, pero se ha<br />
encontrado más en humanos. Se le ha encontrado en pacientes<br />
de Madagascar, Venezuela, Perú, Cuba, Puerto Rico, Zimbabwe,<br />
Kenia, Zambia, Zaire, Tailandia, Filipinas e isla Mauricio.<br />
14,26,27,30 En latín Inermicapsifer significa “cabeza inerme”,<br />
para señalar que el escólex no tiene ganchos.<br />
En relación con especies de Railletina, si bien es un parásito<br />
de roedores, también se le ha encontrado en monos aulladores<br />
rojos (R. aluattae). I. madagascaris mide entre 24-40 cm<br />
de largo, con alrededor de 380 proglótides parecidas a granos<br />
de arroz.<br />
Ambos cestodos por lo general parasitan a lactantes o niños<br />
menores, aunque I. madagascaris se ha encontrado en adultos<br />
en Cuba. La sintomatología es muy diversa: diarrea, malestar<br />
abdominal y síntomas de alergia cutánea. El diagnóstico se<br />
sospecha por la eliminación de granos de arroz móviles en las<br />
heces (proglótidas) (Inermicapsifer spp.) o proglótides grávidas<br />
de especies de Raillietina. Esta parasitosis se trata eficazmente<br />
con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única un solo día.<br />
Bertielliasis<br />
Bertiella studeri y B. mucronata son cestodos de la familia Anoplocephalidae<br />
que parasitan monos y por accidente infectan a lactantes,<br />
niños menores y a veces adultos. B. studeri se ha encontrado<br />
en casos humanos en India, África, Rusia, Inglaterra, España,<br />
EUA y Mauritania. B. mucronata se ha observado en personas de<br />
España, Argentina, Cuba, Paraguay y Brasil. 6,13,15,17,21 El hombre<br />
se infecta al ingerir ácaros infectados. 15,17<br />
El cuadro clínico en la mayoría de los pacientes consiste en<br />
diarrea, epigastralgia, anorexia, náuseas y disminución de peso.<br />
El diagnóstico se realiza por la detección de proglótides<br />
grávidas y/o huevos en las heces. En tanto que el tratamiento es<br />
con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única por un solo día.<br />
Himenolepiasis<br />
Es producida por Hymenolepis nana e Hymenolepis diminuta.<br />
La primera mide de 2 a 4 cm y es la más frecuente, la segunda,<br />
muy escasa, mide de 20 a 60 cm;, se adquieren por ingestión de<br />
huevos de los parásitos o insectos que contienen las formas larvarias.<br />
Estos parásitos pertenecen al mismo grupo de las tenias<br />
(cestodos), pero a diferencia de éstas, la infección por lo general<br />
es única. Hymenolepis se presentan en forma múltiple en el intestino<br />
delgado, causan dolor abdominal y diarrea. Dichos parásitos<br />
se diagnostican por examen coprológico.<br />
Praziquantel (Cisticid ® ). Es el fármaco de preferencia, la dosis<br />
es de 25 mg/kg, debe repetirse a las dos semanas para atacar los<br />
nuevos parásitos formados en la mucosa intestinal, donde se<br />
han alojado las formas larvarias (véase Tratamiento de teniasis<br />
para información sobre la obtención del medicamento). 9<br />
Niclosamida (Yomesan ® ). Terapia eficaz a dosis de 1 g (dos<br />
comprimidos) al día en niños de 11-34 kg. En niños con un<br />
peso superior a 35 kg, administrar 1.5 g (tres comprimidos)<br />
diarios. En adultos se recomienda tomar 2 g (cuatro comprimidos)<br />
diarios. La terapia se debe administrar durante cinco días<br />
para tratar las formas larvales de la mucosa intestinal. 12
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 757<br />
Nematodos<br />
Ascariasis<br />
Ascaris lumbricoides es el helminto más frecuente como parásito<br />
intestinal humano. Habita en el intestino delgado, sin adherirse<br />
o penetrar a la pared. Su gran tamaño, alrededor de 10 cm, y la<br />
presencia frecuente de varios parásitos, puede producir síntomas<br />
digestivos, sobre todo dolor abdominal. En casos de abundantes<br />
parásitos causan obstrucción intestinal, además de competir con<br />
la nutrición del hospedero, en especial en niños. La migración a<br />
vías biliares u otros lugares es causa de patología grave, por lo<br />
cual aun las infecciones leves deben tratarse. Esta parasitosis se<br />
adquiere por ingestión de huevos que han embrionado en la tierra<br />
y que son ingeridos con alimentos o agua contaminados.<br />
El tratamiento de ascariasis es fácil, pues los parásitos son<br />
atacados por la mayoría de los antihelmínticos. 1,3,33,35,37<br />
Pirantel. Por lo general en forma de pamoato, es efectivo en<br />
dosis única de 10 mg/kg. Actúa produciendo parálisis espástica<br />
de los helmintos, lo cual evita las migraciones. Cuando la ascariasis<br />
se asocia a tricocefalosis se recomienda la administración<br />
conjunta de pirantel-oxantel. 12<br />
Benzimidazoles (albendazol, flubendazol y mebendazol).<br />
Los tres son efectivos; los dos primeros en dosis de 400 mg y el<br />
último en 500 mg. Actúan por inhibición del metabolismo de<br />
los carbohidratos en los helmintos, los que mueren poco a poco<br />
en 2 a 3 días. A veces se observa migración de áscaris por ano,<br />
boca o nariz después de este tratamiento.<br />
Piperazina. A dosis de 50 mg/kg durante 5 a 7 días es efectiva<br />
sólo en ascariasis y oxiuriasis. El uso principal se limita a casos<br />
con obstrucción intestinal por áscaris, pues el mecanismo de<br />
acción es por parálisis flácida de los parásitos, lo que permite,<br />
en muchos casos, que se deshagan los nudos parasitarios y se<br />
eviten cirugías. Éstas se realizan en casos graves de obstrucción<br />
y en invasiones fuera del intestino, sobre todo en vías biliares.<br />
La extracción endoscópica de los parásitos puede ser exitosa. El<br />
fármaco también es útil en la ascariasis durante el embarazo. 3<br />
Nitazoxanida. Dos estudios clínicos realizados en 121 casos de<br />
ascariasis, reveló negativización de 9%.<br />
Tricocefalosis o trichuriasis<br />
Trichuris trichura o tricocéfalo es un parásito de aproximadamente<br />
3 cm de largo, con la parte anterior delgada, penetra en la<br />
mucosa del colon, donde produce inflamación y un poco de hemorragia.<br />
Las infecciones leves son asintomáticas, pero las intensas<br />
causan dolor abdominal, colitis con diarrea, y a veces disentería.<br />
En algunas zonas como Colombia, es tan común como<br />
Ascaris, pero, a diferencia de éste, no migran ni causan complicaciones<br />
graves, excepto el prolapso rectal en niños desnutridos.<br />
Esta parasitosis se adquiere de la misma manera que la ascariasis.<br />
Pirantel-oxantel. El oxantel es muy efectivo contra tricocéfalos,<br />
pero no se encuentra como medicamento único, sino combinado<br />
con pamoato de pirantel (Quantrel ® ). Este último es<br />
efectivo contra tricocéfalos, áscaris, uncinarias y oxiuros, y su<br />
efectividad es comparable a la de los benzimidazoles en estas<br />
cuatro parasitosis. La dosis es 10 mg/kg/día por tres días. 35,37<br />
Benzimidazoles. Son los más utilizados: mebendazol, 500 mg,<br />
albendazol y flubendazol, 400 mg al día, por tres días. 18,33,34,37<br />
Nitazoxanida. En 98 casos de tricocefalosis leve mostró negativización<br />
en 14%. 19,41<br />
Es importante señalar que se ha utilizado Trichuris muris<br />
en estudios inmunológicos en animales 25 y T. suis en terapias de<br />
la enfermedad de Crohn. 31,36<br />
Uncinariasis<br />
Esta parasitosis es producida en países templados y tropicales del<br />
mundo por Necator americanus y Ancylostoma duodenale, helmintos<br />
de 0.5 cm de longitud, que hieren la mucosa del intestino<br />
delgado, en especial el duodeno, por medio de un par de placas<br />
cortantes, los primeros y de ganchos los segundos, presentes en<br />
una cápsula bucal que hace el oficio de una bomba aspirante y<br />
permite la ingestión, por parte de los parásitos, de la sangre que<br />
fluye de la pequeña herida que causa cada uncinaria. Cuando se<br />
presentan infecciones medianas o intensas el paciente puede presentar<br />
anemia microcítica hipocrómica, de carácter crónico, pues<br />
los parásitos pueden vivir hasta cinco años, además de que las<br />
reinfecciones son frecuentes en áreas endémicas. Esta parasitosis<br />
es esencialmente rural, se adquiere a través de la piel y es más frecuente<br />
en campesinos que tienen contacto con tierra contaminada<br />
por larvas del parásito, sobre todo cuando no se usan zapatos.<br />
Benzimidazoles. El tratamiento de esta helmintiasis se hace<br />
con benzimidazoles: albendazol o flubendazol, 400 mg por día,<br />
o mebendazol, 500 mg por día durante tres días.<br />
Pamoato de pirantel. En dosis de 10 mg/kg/día por tres días<br />
también es efectivo.<br />
El tratamiento de la anemia se hace con sales de hierro por<br />
vía oral y por el tiempo que se requiera para recuperar los valores<br />
hematológicos normales, lo cual puede tardar varios meses,<br />
pues es necesario restablecer las reservas viscerales de hierro,<br />
disminuidas por la cronicidad de esta anemia parasitaria. 12,33<br />
Estrongiloidiasis<br />
Strongyloides stercoralis es un parásito cuya hembra de 2 mm<br />
vive en el interior de la mucosa del intestino delgado, donde se<br />
reproduce por huevos que dan origen allí mismo a larvas, las<br />
cuales salen al exterior con la materia fecal. En pacientes inmunocompetentes<br />
puede producir duodenitis, elevada eosinofilia<br />
y en ocasiones diarrea, aunque la mayoría de los casos son asintomáticos.<br />
La gravedad de la parasitosis consiste en la diseminación<br />
a todo el intestino, pulmones y cualquier otra víscera,<br />
en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo en los que han recibido<br />
tratamiento con esteroides por largo tiempo. Esta característica<br />
y el hecho de que la hembra parásita puede reproducir-
758 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
se por varios años en el intestino, sin necesidad de reinfecciones,<br />
hace que esta parasitosis tenga especial importancia en pacientes<br />
con trasplante que reciben terapia inmunosupresora. La infección<br />
se adquiere a través de la piel, como la uncinariasis.<br />
Ivermectina. Este medicamento es el de preferencia, a dosis de<br />
200 mg/kg en una dosis única diaria por dos días, o por varios<br />
días en casos intensos, principalmente en pacientes inmunosuprimidos.<br />
Se obtienen preparaciones comerciales líquidas al 0.6%,<br />
lo que equivale a una gota por kilogramo de peso. Este fármaco<br />
también es efectivo contra ascariasis, filariasis, escabiosis y pediculosis.<br />
Se han presentado casos de no curación en pacientes con<br />
parasitosis diseminada y positivos para el virus HTLV-1. 32<br />
Tiabendazol. Se usaba antes de la ivermectina, con presentaciones<br />
para uso humano, las cuales fueron discontinuadas en<br />
varios países latinoamericanos. En la actualidad sólo se encuentra<br />
para uso veterinario, pero también puede usarse en humanos,<br />
en especial cuando no hay respuesta a la ivermectina. La<br />
dosis del tiabendazol es de 25 mg/kg/día, durante tres días. En<br />
casos graves de autoinfección la dosis debe aumentarse a 50<br />
mg/kg/día, y prolongar el tratamiento hasta 10 días. La dosis<br />
diaria se divide en 3 o 4 tomas, después de las comidas, pues<br />
son frecuentes los efectos secundarios en el tracto digestivo.<br />
Albendazol. Utilizado para otras helmintiasis, en estrogiloidiasis<br />
no ha producido buen resultado, aun cuando se use por varios<br />
días.<br />
Oxiuriasis<br />
Enterobius vermicularis, llamado también oxiuro, es un gusano<br />
blanco de 0.5 cm, como un pequeño hilo terminado en punta<br />
en su extremo posterior. Vive en la luz del intestino grueso y la<br />
hembra sale a través del ano, para dejar los huevos adheridos a<br />
la piel perianal. La salida de los parásitos produce molestia y<br />
prurito. Se presenta sobre todo en niños y se transmite de manera<br />
directa por vía oral al ingerir los huevos que han contaminado<br />
manos o ropa. Es un parásito cosmopolita, pues no requiere que<br />
los huevos embrionen en la tierra, como en las cuatro parasitosis<br />
mencionadas antes (geohelmintiasis), que encuentran un ambiente<br />
húmedo y caliente en el suelo de los países tropicales.<br />
Los oxiuros son muy sensibles a los antihelmínticos comunes:<br />
benzimidazoles (albendazol, mebendazol, flubendazol) a<br />
dosis única de 400 a 500 mg. Pamoato de pirantel en dosis<br />
única de 10 mg/kg y piperazina en dosis de 50 mg/kg día por 5<br />
a 7 días (igual que para ascariasis). 33<br />
Capilariasis intestinal<br />
Capillaria philippinensis es una de las pocas nematodiasis intestinales<br />
que se reproduce en el intestino humano originando un<br />
cuadro diarreico crónico, con deshidratación, pérdida de proteínas<br />
y que conduce a un síndrome de malabsorción.<br />
El humano se infecta accidentalmente al ingerir peces de<br />
agua dulce infectados con larvas; esta zoonosis es endémica<br />
de Filipinas y Tailandia, donde el consumo de peces crudos es<br />
un hábito. El tratamiento de elección es albendazol, 400 mg<br />
diarios por 10-15 días en una sola dosis diaria o en dos dosis de<br />
200 mg/día.<br />
Las recurrencias son frecuentes y se tratan con el mismo<br />
fármaco durante 30 días. Aporte complementario de proteínas,<br />
electrólitos y vitaminas, son esenciales para mejorar las condiciones<br />
generales de los enfermos. Con mebendazol a dosis diarias<br />
de 400 mg/día durante 20 días también se obtienen buenos<br />
resultados. Las recidivas se deben tratar con el mismo fármaco<br />
durante 30 días.<br />
Fisalopteriasis<br />
Las únicas especies que se han encontrado en el hombre son<br />
Physaloptera caucasica y P. transfuga. Se le ha encontrado en la<br />
República de Georgia, sur de Rusia, Cáucaso, África central,<br />
Mozambique, Uganda, Malawi, India, Israel, Panamá, Colombia<br />
y Chile. De estas especies Physaloptera caucasica es la más<br />
importante. 2,28,29,38<br />
La hembra grávida coloca huevos embrionados que son<br />
ingeridos por coleópteros coprófagos o cucarachas, las que actúan<br />
como hospederos intermediarios. Cuando los hospederos<br />
definitivos, por lo general monos o el humano, ingieren cucarachas<br />
y otros artrópodos coprófagos infectados, adquieren la<br />
parasitosis. La infección humana por lo general es un hallazgo,<br />
ya que en la mayoría de las personas no provoca sintomatología.<br />
Pocas veces puede provocar epigastralgia y vómito.<br />
La confirmación diagnóstica se hace por el hallazgo de los<br />
huevos en deposiciones o en material obtenido por sondeo<br />
duodenal. El tratamiento es albendazol, 400 mg en dosis única<br />
por un solo día.<br />
Esofagostomiasis<br />
La esofagostomiasis es producida por nematodos estrongiloideos<br />
del género Oesophagostomus, que parasitan el intestino<br />
grueso de diversos mamíferos, herbívoros u omnívoros, y que<br />
pueden infectar al hombre. La esofagostomiasis es una nematodiasis<br />
prevalente en vacas, cabras, cerdos y monos. 23 Su distribución<br />
es cosmopolita, ya que esta zoonosis se ha descrito en<br />
los cinco continentes, pero tiene mayor prevalencia en África.<br />
La infección humana es importante en algunos países del continente<br />
africano como Ghana y Togo, donde cerca de 50% de<br />
la población está parasitada por O. bifurcum. 44<br />
La infección se origina por la ingestión de larvas L 3 o infectantes.<br />
El daño en el hospedero se debe a granulomas y a la<br />
evolución de éstos. Un número importante de personas con<br />
esofagostomiasis no presenta sintomatología. El diagnóstico es<br />
un hallazgo radiológico, de biopsia o autopsia. Los casos sintomáticos<br />
presentan dolor abdominal, diarrea o disentería. Algunas<br />
veces existe peritonitis cuando los granulomas se abren a la<br />
cavidad abdominal.<br />
El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos<br />
de vivir en zonas de alta endemia de esta parasitosis, trabajar o<br />
tener contacto con animales que presentan alta prevalencia de<br />
la infección: vacas, cabras, ranas, cerdos, jabalíes, monos, etc.;
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 759<br />
los síntomas y signos compatibles son dolor abdominal, disentería,<br />
etc. La confirmación etiológica se realiza a través de la<br />
observación de huevos en heces, y la reacción de polimerasa<br />
cuantitativa (PCR absoluta) permite diferenciar los huevos de<br />
unciarias de los de Oesophagastomum. 22,40<br />
Tratamiento. Los granulomas se tratan mediante cirugía.<br />
Cuando son muy numerosos el albendazol y la ivermectina han<br />
sido útiles. 8<br />
El albendazol se utiliza en dosis de 400 mg al día por un<br />
solo día. Este fármaco se ha utilizado en terapias masivas en la<br />
población de Ghana. Después de cuatro terapias masivas se ha<br />
logrado reducir la infección desde 53 a 0.8%. La ivermectina,<br />
200 mg/kg en dosis única por un solo día también es efectiva. 12<br />
Haemonchiasis<br />
Infección intestinal de un mamífero herbívoro por el nematodo<br />
hematófago, tricostrongilido Haemonchus contortus que por accidente<br />
puede parasitar al hombre. La infección de los herbívoros,<br />
y accidentalmente del hombre, se origina por la ingestión de<br />
vegetales o pasto contaminado con larvas del tercer estadio.<br />
El diagnóstico se realiza por la identificación de los gusanos<br />
adultos en heces después de utilizar antihelmínticos, ya que<br />
los huevos se pueden confundir con los de otros estrongilidos.<br />
El tratamiento se basa en la aplicación de una dosis única<br />
de ivermectina de 200 mg/kg/peso. En la actualidad se investigan<br />
vacunas con base en la utilización de una aminopeptidasa<br />
de H. contortus 5,16 y proteínas recombinantes de excreción/secreción<br />
del parásito. 39<br />
Acantocefaliasis<br />
Infección de los animales y del hombre por helmintos del género<br />
Acanthocephalus. Las especies que más se han encontrado en<br />
humanos son Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis<br />
moniliformis. Estas parasitosis se han encontrado en humanos<br />
de China, Tailandia, Rusia, República Checa, Alemania,<br />
Brasil, Perú y Nueva Guinea.<br />
Macracanthorhynchus hirudinaceus es un helminto que parasita<br />
cerdos, jabalíes, otros mamíferos y rara vez al hombre.<br />
Cuando niños pequeños ingieren por accidente escarabajos infectados<br />
con cistacantos, o adultos, el cistacanto se fija en la<br />
mucosa del intestino mediante sus ganchos y termina su desarrollo<br />
hasta llegar al estado adulto.<br />
En el hombre la parasitosis por M. hirudinaceus provoca<br />
dolor abdominal, diarrea, síntomas alérgicos como rash cutáneo,<br />
etc. En casos más graves puede haber peritonitis por perforación<br />
intestinal y localización peritoneal de los parásitos. El<br />
diagnóstico se sospecha por la sintomatología y signología descrita<br />
en personas de zona endémica que tengan por hábito la<br />
ingestión de escarabajos y artrópodos crudos. El diagnóstico se<br />
confirma por el hallazgo de huevos característicos que tiene en<br />
su interior el acantor.<br />
En caso de perforación intestinal la terapia es quirúrgica.<br />
En la mayoría de los pacientes con acantocefalosis el tratamiento<br />
es farmacológico con levamisol, 2.5 mg/kg en dosis única<br />
por un solo día.<br />
Moniliformis moniliformis. El ciclo biológico de ese acantocéfalo<br />
es similar al de M. hirudinaceus. Los hospederos definitivos<br />
son las ratas: Rattus rattus, Rattus norvegicus y a veces el<br />
hombre. Los casos humanos son menos frecuentes que los de<br />
M. hirudinaceus, y la mayoría corresponde a niños pequeños<br />
que han ingerido cucarachas infectadas. Dolor abdominal, diarrea,<br />
vómito y edema facial son los síntomas que puede originar<br />
M. moniliformis.<br />
El diagnóstico se debe plantear en personas (en especial niños)<br />
que por accidente han ingerido cucarachas y se confirma por<br />
la observación de huevos característicos en heces o de ejemplares<br />
adultos. El tratamiento se basa en la utilización de levamisol y<br />
quizá también albendazol (400 mg dosis única por un solo día).<br />
Tratamientos comunitarios<br />
Los tratamientos comunitarios (tratamientos en masa) utilizando<br />
benzimidazoles o la combinación de pirantel y oxantel<br />
(Quantrel ® ) se recomiendan en niños escolares de zonas endémicas,<br />
con más de 30% de prevalencia de nematodos intestinales,<br />
administrando los medicamentos en dosis única cada 3 a 6<br />
meses, durante varios años. Este procedimiento es de buen<br />
costo-beneficio, y es recomendado por la OMS y el Banco<br />
Mundial como una medida complementaria a las mejoras higiénicas<br />
y de saneamiento ambiental que requieren las zonas<br />
pobres del mundo, donde predominan helmintiasis intestinales.<br />
Con este procedimiento no se busca la curación, sino la<br />
reducción de la cara parasitaria, lo cual se logra progresivamente<br />
hasta alcanzar niveles bajos de poco efecto patológico. 34,45<br />
El tratamiento en masa que fue criticado al comienzo por<br />
no permitir curación parasitológica, hoy en día se considera<br />
que la manutención de una carga parasitaria mínima no sólo<br />
origina menor sintomatología, sino que disminuye el desarrollo<br />
de enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa<br />
y la enfermedad de Crohn al actuar los vermes como inmunomoduladores<br />
de la respuesta tipo Th1 o Th2. 20,31,43<br />
Parasitosis tisulares, de la sangre,<br />
vías urinarias y de diversas<br />
localizaciones<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Protozoos<br />
Tripanosomiasis africana<br />
o enfermedad del sueño<br />
Es producida por Trypanosoma brucei gambiense o T. b. rhodesiense.<br />
La enfermedad del sueño occidental, originada por el
760 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
Trypanosoma b. gambiense, produce alteraciones del SNC después<br />
de años, por consiguiente es un cuadro crónico; en cambio,<br />
la tripanosomiasis africana oriental, producida por T. b.<br />
rhodesiense, tiene una evolución aguda, ya que después de semanas<br />
o meses se origina daño del SNC. Esta última es una<br />
zoonosis, ya que los antílopes son reservorios de esta parasitosis;<br />
en cambio, para T. b. gambiense no se han encontrado reservorios<br />
animales fuera del hombre.<br />
En la actualidad, alrededor de 60 millones de personas de<br />
36 países africanos están expuestos a la enfermedad del sueño,<br />
y 100 000 a 300 000 presentan la parasitosis. El diagnóstico se<br />
puede sospechar por los antecedentes epidemiológicos, sintomatología<br />
y signología, y se debe confirmar por el hallazgo de<br />
los tripanosomas en aspirados del chancro, sangre, fluido linfático<br />
o líquido cefalorraquídeo.<br />
En relación con el tratamiento, en el estadio I por T. b.<br />
gambiense, el fármaco de elección es la pentamidina a dosis<br />
de 4 mg/kg por vía intramuscular administrada día por medio<br />
durante 7-20 días. Los efectos secundarios son importantes:<br />
hipotensión arterial, choque, taquicardia, rara vez disfunción<br />
hepática y pancreática, neurotoxicidad y polineuropatía periférica.<br />
Como terapia alternativa se utiliza suramina o melarsoprol.<br />
Suramina, 20 mg/kg los días 1, 3, 10, 17, 24 y 31 por vía<br />
intramuscular. Total: seis dosis, administradas cada siete días,<br />
después de la prescripción del primer y tercer días. Los efectos<br />
adversos más impactantes son: choque (por hipersensibilidad<br />
temprana), dermatitis exfoliatriz y anemia hemolítica por hipersensibilidad<br />
tardía.<br />
Melarsoprol se administra en dosis de 2.2 mg diarios por vía<br />
intramuscular durante 10 días. Los efectos secundarios más importantes<br />
del fármaco son pirexia, encefalopatía, neurotoxicidad<br />
(polineuropatía sensorial o motora). Las reacciones dermatológicas<br />
son prurito, urticaria, dermatitis exfoliativa y cardiotoxicidad.<br />
El estadio II se trata con eflornitina o melarsoprol más nifurtimox.<br />
La eflornitina se utiliza en dosis de 100 mg/kg/diaria<br />
por vía endovenosa durante dos semanas (por lo general se administra<br />
c/6 h). Los efectos secundarios del fármaco son depresión<br />
de la médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia;<br />
náuseas, vómito y diarrea.<br />
Melarsoprol más nifurtimox se administran a dosis de<br />
5 mg/kg/día, VO, durante 10-30 días (por lo general cada 8 h).<br />
Los efectos secundarios más frecuentes son compromiso neurológico:<br />
polineuropatía, convulsiones y alteraciones de las funciones<br />
del cerebelo. Las reacciones cutáneas son rash, urticaria.<br />
El fármaco de elección para el estadio I por T. b. rhodesiense,<br />
es el melarsoprol a las mismas dosis que para el tratamiento<br />
de T. b. gambiense. Para el estadio II, se utiliza también el melarsoprol,<br />
y como fármaco alternativo melarsoprol más nifurtimox<br />
a las mismas dosis y duración de la terapia que las utilizadas<br />
para T. b. gambiense.<br />
Enfermedad de Chagas<br />
Esta zoonosis del continente americano afecta en la actualidad<br />
a 8-10 millones de personas. Los países más afectados son Brasil,<br />
Argentina y Bolivia. El control vectorial y transfusional de<br />
la enfermedad en el cono sur ha limitado su expansión a los<br />
casos congénitos, accidentales, por vía oral y por vectores silvestres.<br />
Es muy posible que en las próximas décadas se logre controlar<br />
la infección en todo el continente americano, pero no la<br />
erradicación, ya que es prácticamente imposible actuar sobre el<br />
ciclo silvestre, vectores silvestres y reservorios selváticos.<br />
En la actualidad, los únicos medicamentos que se pueden<br />
utilizar en la enfermedad de Chagas humana, por razones éticas<br />
y rendimiento, son el nifurtimox y el benznidazol. Existe consenso<br />
en tratar la enfermedad en todos sus periodos: agudo,<br />
crónico latente o indeterminado y crónico latente: forma cardiaca<br />
y digestiva, ya que en todos ellos se han encontrado parásitos<br />
en los tejidos (microscopia óptica, ultramicroscopia y<br />
PCR), y por consiguiente, la terapia tiene rendimiento. El tratamiento<br />
etiológico de la enfermedad se basa en los siguientes<br />
fármacos:<br />
Nifurtimox (Lampit ® , Bayer). Existe en comprimidos de 120<br />
mg. En recién nacidos y lactantes la dosis es de 12-15 mg/kg/<br />
peso al día durante 60 días. En adultos, 8 mg/kg/día con un<br />
máximo de 700 mg al día, durante 60 días.<br />
Benznidazol (laboratorio Roche ® , Brasil). Actualmente, la<br />
licencia del benznidazol fue traspasada por Roche a un laboratorio<br />
de El Salvador, Brasil. Existe en comprimidos de 100 mg.<br />
Se utiliza en dosis de 7-10 mg/kg peso promedio, 8 mg al día<br />
en niños y 5 mg/kg/peso día en adultos por 60 días.<br />
Ambos fármacos originan efectos secundarios importantes,<br />
sobre todo en adultos, ya que los niños y lactantes toleran<br />
mejor los medicamentos. Un tercio de los pacientes presenta a<br />
partir de la segunda semana de terapia afecciones dermatológicas<br />
que van desde el rash urticante al síndrome de Steven<br />
Johnson. Esto último origina la suspensión del tratamiento,<br />
hospitalización de los casos y utilización de corticosteroides;<br />
por lo general, la recuperación es total. Entre 20-30% de los<br />
pacientes presenta polineuropatías al término de la terapia.<br />
Otros efectos secundarios por nifurtimox o benznidazol corresponden<br />
a alteraciones digestivas: náuseas, vómito, gastritis, epigastralgias.<br />
En raras ocasiones pueden producir depresión de la<br />
médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia, que cuando<br />
se asocia a fiebre es necesario suspender los fármacos.<br />
Los importantes efectos secundarios y el escaso rendimiento<br />
de estos medicamentos, especialmente en las formas crónicas,<br />
motivó a utilizar otros medicamentos de los cuales el itraconazol<br />
fue el más efectivo; este fármaco antimicótico se utiliza<br />
en dosis de 6 mg/kg/peso al día por cuatro meses. Existe en<br />
cápsulas de 100 mg y se administra por vía oral c/12 h con las<br />
comidas. En pacientes con enfermedad de Chagas crónica en<br />
periodo indeterminado y determinado (cardiopatía) se ha logrado<br />
“curación” en 20% y mejoría de la cardiopatía en 50%<br />
(véase capítulo 41).<br />
Es importante señalar que la curación parasitológica en la<br />
enfermedad de Chagas aguda con nifurtimox o benznidazol es<br />
de 70-75%. En el periodo crónico el porcentaje de curación<br />
debe ser mucho menor. Hasta la fecha, no existe una casuística
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 761<br />
bien controlada seguida por más de 15 años que permita conocer<br />
el porcentaje real de curación de estos casos.<br />
Tampoco hay consenso en el criterio de curación de los<br />
casos crónicos, algunos investigadores sólo consideran curadas<br />
a las personas cuya serología se negativiza, pero con este criterio<br />
un gran número de pacientes con enfermedad de Chagas crónica<br />
tratada y posiblemente curada con serología positiva se<br />
considera como no curada a pesar de que en realidad lo está.<br />
Estas personas pueden fallecer por otras causas persistiendo la<br />
serología positiva. Es importante señalar que mientras más<br />
años de evolución tenga la enfermedad de Chagas crónica, más<br />
tiempo se requiere para que la serología se negativice. Como<br />
medicamento alternativo se utiliza la primaquina. Este fármaco<br />
existe en comprimidos de 15 mg de base. Se utiliza en dosis de<br />
0.3 mg de base por kg/peso/día en niños, y en adultos 2 comprimidos<br />
(30 mg) el primer día seguido de un comprimido<br />
diario (15 mg) por 21 días.<br />
Leishmaniasis<br />
La leishmaniasis es producida fundamentalmente por el complejo<br />
L. donovani (L. infantum y L. chagasi). La leishmaniasis<br />
visceral (kala-azar) se distribuye en India, Bangladesh, Nepal,<br />
Sudán, Kenia y Brasil. En los países de la costa meditarránea, la<br />
enfermedad aumentó al incrementarse los casos de SIDA. En el<br />
continente americano se distribuye desde el sur de EUA hasta<br />
el norte de Argentina. L. donovani puede producir lesiones mucosas.<br />
El tratamiento se basa en antimoniales pentavalentes<br />
como el antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime ® ) a<br />
dosis de 20 mg/kg/día por 28 días por vía TV o IM. Es importante<br />
monitorizar las funciones cardiacas, renales y hepáticas<br />
por los efectos secundarios del antimonial.<br />
La miltefosina es un fármaco reciente que se emplea en<br />
adultos a dosis de 100 mg al día, y en niños 2.5 mg/kg/día<br />
durante cuatro semanas, VO. Ha dado buenos resultados en<br />
India en zonas donde se ha confirmado resistencia a los antimoniales.<br />
La anfotericina B liposomal (AmBisome ® ) es altamente<br />
eficaz, ya que es captada por los macrófagos. Es el fármaco de<br />
elección en EUA y es el único medicamento aceptado por la<br />
FDA para la leishmaniasis. Se administra en dosis de 3-4 mg/<br />
kg al día por vía endovenosa durante 10-21 días. En EUA se<br />
administran 3 mg/kg/día durante cinco días, y se repite la dosis<br />
a los 14 y 21 días. En pacientes con SIDA el esquema se prolonga<br />
y la dosis se repite a los 10, 17, 24, 31 y 38 días. En<br />
Brasil e India se han utilizado otras presentaciones de la anfotericina<br />
B liposomal, es así como en Brasil se emplea el Amphocil<br />
® en dosis de 2 mg/kg al día durante 7-10 días, y en India el<br />
Abelcit ® en dosis de 3 mg/kg/día durante cinco días. El alto<br />
costo de la anfotericina B liposomal limita su uso. Ahora se está<br />
utilizando en India un esquema de una inyección de AmBisome<br />
más 14 días de miltefosina. Los resultados preliminares demuestran<br />
una alta eficacia de esta combinación.<br />
La pentamidina y la paromomicina tienen alta efectividad<br />
(cercana a 94%), pero sus efectos secundarios limitan su aplicación.<br />
La inducción de diabetes por la pentamidina y la ototoxicidad<br />
y neurotoxicidad de la paromomicina impiden su aplicación<br />
en gran escala.<br />
El tratamiento de las leishmaniasis tegumentarias, tanto<br />
americana como del Viejo Mundo, es a base de antimoniales<br />
prevalentes (Glucantime ® ) o el estibogluconato sódico (Pentostam<br />
® ) 10-20 mg/kg/día por 20 días, administrados por vía IM.<br />
Si las lesiones persisten, a los seis meses se debe repetir el esquema<br />
terapéutico. L. aethiopica no responde a los antimoniales<br />
prevalentes, por lo que se recomienda el uso de pentamidina<br />
4 mg/kg/día o día y medio por vía IM por 15 dosis, bajo monitoreo<br />
permanente por la posibilidad de inducción de diabetes<br />
mellitus. La pomada tópica de paromomicina al 15%, más metilbenzalconio<br />
al 12%, ha sido útil por la infección de L. major<br />
en Israel.<br />
Paludismo<br />
En la actualidad, cerca de 300 millones de personas se infectan<br />
cada año con alguna variedad de paludismo, cerca de un millón<br />
de personas fallece al año por esta zoonosis, que afecta a regiones<br />
subtropicales y tropicales de la superficie terrestre. Hasta la<br />
fecha, no obstante los esfuerzos para controlar esta parasitosis,<br />
no se ha logrado este objetivo por múltiples causas, entre otras<br />
el desarrollo de resistencia de los plasmodios a los fármacos habituales,<br />
resistencia de los vectores biológicos a los insecticidas<br />
comunes, migración de la población, globalización, etcétera.<br />
El objetivo del tratamiento antipalúdico es terminar con el<br />
ciclo de reproducción sanguínea responsable de las manifestaciones<br />
clínicas agudas de la enfermedad y de sus complicaciones,<br />
impedir las recaídas y eliminar los gametocitos sanguíneos<br />
para cortar la cadena de transmisión. Existe un solo fármaco<br />
esquizonticida tisular que actúa sobre las formas preeritrocitarias<br />
impidiendo la invasión de los glóbulos rojos, la primaquina<br />
que tiene gran efecto en P. vivax y P. ovale.<br />
Los esquizonticidas sanguíneos actúan sobre los eritrocitos<br />
sanguíneos parasitados para lograr la cura clínica. Los gametociticidas<br />
actúan sobre las formas parasitarias sexuadas para evitar<br />
su transmisión. Por último, teóricamente existen fármacos<br />
esporonticidas que actúan sobre los esporozoítos evitando la<br />
infección. Hasta la fecha no existe ningún fármaco eficiente en<br />
este grupo.<br />
La primaquina, un derivado 8 amino-quinoleínico, es el<br />
único fármaco útil contra las formas preeritrocitarias. Dentro<br />
de los medicamentos que actúan sobre las formas sanguíneas<br />
(esquizontes sanguíneos) está la cloroquina, un derivado 4 amino-quinoleínico,<br />
mefloquina, doxiciclina, quinina y los derivados<br />
de la artemisina como artesunato y B artemeter.<br />
La quinina sola no es bien tolerada, por este motivo se<br />
prefiere su utilización en combinación con doxiciclina, con un<br />
adecuado monitoreo de los fármacos. No se debe emplear quinina<br />
en pacientes con problemas cardiacos (QT prolongado) y<br />
musculares. A la menor sospecha de cinchonismo se debe suspender<br />
el fármaco. Los derivados de la artemisina extraídas de<br />
Artemisia annua, planta china-vietnamesa son: B artemeter y
762 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
artesunato que tienen gran aplicación en zonas donde se sospecha<br />
resistencia farmacológica de los plasmodios a la cloroquina<br />
y primaquina.<br />
El artemeter es insoluble en agua, por eso existe en cápsulas,<br />
supositorios y soluciones para uso intramuscular. El artesunato<br />
es soluble y se puede aplicar por vía oral, rectal, intramuscular<br />
y endovenosa.<br />
En zonas donde no existe resistencia farmacológica, como<br />
Centroamérica y hasta el Medio Oriente, la cloroquina es el<br />
fármaco de elección, y en zonas donde se sospecha resistencia se<br />
emplean los otros esquizonticidas sanguíneos. La quinina y los<br />
derivados de la artemisina por vía endovenosa se utilizan en las<br />
formas graves por P. falciparum.<br />
En el tratamiento del paludismo es necesario considerar<br />
las siguientes formas clínicas: P. falcipaum, malárica simple, paludismo<br />
grave, P. vivax, P. malarie y P. ovale accesos maláricos.<br />
En las infecciones por P. vivax y P. ovale es necesario prevenir las<br />
recurrencias. La terapia del paludismo de la embarazada es otra<br />
forma que hay que considerar.<br />
El tratamiento de P. falciparum en crisis maláricas simples<br />
en zonas sensibles a cloroquina (América Central, Haití, Medio<br />
Oriente) es la cloroquina por vía oral, 600 mg base el primer<br />
día, 300 mg base el segundo y tercer días, 10 mg/kg cuarto<br />
y quinto días y 5 mg/kg el sexto día. En casos maláricos no<br />
complicados en zonas donde existe resistencia a la cloroquina<br />
se utilizará artemeter más halofantrina por vía oral, 4 tabletas<br />
al inicio, 4 tabletas 8 h después, continuando con 4 tabletas<br />
c/12 h durante dos días, completando 24 tabletas en tres<br />
días. El artesunato más mefloquina también se puede utilizar,<br />
artesunato 4 mg/kg/peso al día durante tres días y mefloquina<br />
25 mg/kg/día (750 mg al inicio y a las 8 h 250 mg) durante<br />
un solo día. El artesunato más amodiaquina también<br />
se puede administrar: 4 mg/kg/día de artesunato y 10 mg/kg/<br />
día de amodiaquina durante tres días. Algunos médicos prefieren<br />
la asociación oral de artesunato más sulfadoxina/pirimetamina,<br />
en dosis de 4 mg/kg/peso al día de artesunato, 25 mg/<br />
kg/día de sulfadoxina y de 25 mg/kg/peso/día de pirimetamina,<br />
durante tres días. Como terapia alternativa se puede administrar<br />
la asociación oral de quinina más doxiciclina, 1 800<br />
mg de quinina al día más 100 mg de doxiciclina durante siete<br />
días.<br />
En casos de crisis palúdicas graves por P. falciparum se utiliza<br />
quinina más doxiciclina por vía endovenosa; quinina 20<br />
mg/kg/día como dosis de carga en las primeras 4 h, seguido de<br />
10 mg/kg/día. La doxiciclina se administra en dosis de 200 mg<br />
al día. La quinina se administra por 7-10 días y la doxiciclina<br />
endovenosa por 2-3 días. Si las condiciones del paciente lo permiten<br />
la doxiciclina se puede continuar por vía oral hasta completar<br />
los siete días. Por lo general, cuando la parasitemia desciende<br />
al tercer o cuarto día, se puede suspender por un día el<br />
tratamiento y se continúa con el esquema de mefloquina a las<br />
dosis habituales. Otros esquemas utilizan artemeter intramuscular<br />
80 mg c/12 h, continuando con 80 mg al día en adultos.<br />
En niños 3.2 mg/kg/día, posteriormente 1.6 mg/kg/peso/día<br />
durante cinco días.<br />
El artesunato, 4 mg/kg/peso/día por vía endovenosa o intramuscular<br />
durante tres días es otra alternativa eficiente.<br />
En el paludismo grave, los expertos aconsejan siempre después<br />
de la administración de los fármacos por vía parenteral<br />
completar la terapia con tratamiento oral de quinina más doxiciclina<br />
o derivados de la artemisina más amodiaquina.<br />
Paludismo por Plasmodium vivax,<br />
P. malariae y P.ovale<br />
El fármaco de elección es la cloroquina por vía oral administrada<br />
en dosis inicial de 10 mg/kg/peso/día de base seguido a las<br />
6 y 24 h por 5 mg/kg/peso/día (de base), 10 mg/kg/peso/día al<br />
segundo día y 5 mg/kg/peso/día al tercer día (de base). Como<br />
fármacos alternativos, especialmente para P. vivax en Oceanía y<br />
Sudamérica que es resistente a la cloroquina, se utiliza quinina<br />
más doxiciclina (oral) durante 3 a 7 días, o mefloquina oral por<br />
tres días.<br />
En el paludismo por P. vivax y P. ovale que presentan hipnozoítos<br />
hepáticos, es necesario administrar primaquina una<br />
tableta diaria (15 mg de base) en adultos y 0.25 mg/kg/peso/<br />
día en niños, durante dos semanas para evitar recidivas. Antes<br />
de administrar la primaquina es importante verificar que el paciente<br />
no presente un déficit de la G6PDH (glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa),<br />
ya que así se evita que se origine una anemia<br />
hemolítica.<br />
Terapia antimalárica de la embarazada<br />
Es frecuente que durante el segundo o tercer semestre del embarazo<br />
se desarrolle paludismo grave. La mortalidad materna es<br />
de alrededor de 50%, la muerte fetal y partos prematuros son<br />
frecuentes en estos casos. Deben administrarse antimaláricos<br />
parenterales en etapas tempranas, de preferencia, artesunato o<br />
artemeter, ya que la quinina suele originar hipoglucemia en el<br />
segundo o tercer trimestre de la gestación. En el primer trimestre<br />
la quinina es eficiente y por lo general no origina hipoglucemia<br />
(véase capítulo 43).<br />
Babesiosis o piroplasmosis<br />
La babesiosis humana es de conocimiento reciente. El primer<br />
caso de esta zoonosis se describió en 1957 en un paciente yugoslavo,<br />
esplenectomizado e infectado con Babesia bovis. Desde<br />
esa fecha se han publicado múltiples casos por B. divergens y<br />
B. microti en pacientes no esplenectomizados. En la actualidad se<br />
considera a la babesiosis como una enfermedad emergente. En<br />
los casos graves con parasitemias superiores a 10%, es necesario<br />
realizar exsanguinotransfusiones y administrar azitromicina más<br />
atovaquona o clindamicina más quinina. La azitromicina se administra<br />
a dosis de 500 mg cuatro veces al día, por un día, seguido<br />
de 150 mg cuatro veces al día por siete días; atovaquona<br />
en dosis de 750 mg dos veces al día durante 7-10 días. La clindamicina<br />
se utiliza a dosis de 600 mg 3 o 4 veces al día, o 1 200<br />
mg dos veces al día durante siete días. La quinina se administra<br />
a dosis de 650 mg tres veces al día por vía EV por siete días.
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 763<br />
Toxoplasmosis<br />
Esta zoonosis es sin lugar a dudas la de mayor prevalencia humana,<br />
con una frecuencia que fluctúa entre 2.3 a 87% en países<br />
continentales con un promedio en personas mayores de 21 años<br />
de 30%. En individuos inmunocompetentes la infección por lo<br />
general es asintomática. En personas inmunodeprimidas tiene<br />
gran importancia, ya que compromete el SNC: meningoencefalitis,<br />
granulomas cerebrales, etc., patología que es letal si no se<br />
trata a tiempo. La toxoplasmosis congénita que se presenta en<br />
1/1 000 de los recién nacidos, y que se origina de una primoinfección<br />
de los gestantes, puede presentar a un niño aparentemente<br />
sano (dos tercios de los casos), pero infectado que después<br />
es capaz de desarrollar una coriorretinitis o presentar al<br />
nacer una infección generalizada aguda con hepatosplenomegalia,<br />
miocarditis o una infección subaguda con meningoencefalitis<br />
o una infección crónica con secuelas: calcificaciones cerebrales,<br />
coriorretinitis, hidrocefalia, etc. La relación entre los<br />
cuadros agudos, meningoencefálicos y secuelas es de 1:10:100.<br />
Los fármacos de elección en la toxoplasmosis son:<br />
Pirimetamina (Daraprim ® , laboratorio GlaxoSmithKline).<br />
Un antifólico que se administra en dosis de 2 mg por kg/peso/<br />
día en niños por 2 a 3 días continuando con 1 mg/kg por 30<br />
días. En adultos el tratamiento se inicia con dos tabletas,<br />
50 mg, al día por 2 a 3 días continuando con 25 mg diarios<br />
hasta completar la terapia (0.5-1 mg/kg/día), que por lo general<br />
es de 30 días, excepto en cuadros oculares que se tratan por<br />
seis o más semanas.<br />
Por ser el medicamento un antifólico, es necesario vigilar<br />
el tratamiento con controles hematológicos semanales, ya que<br />
la pirimetamina puede provocar anemia, trombocitopenia y<br />
leucopenia. Estos efectos secundarios se neutralizan agregando<br />
al tratamiento ácido folínico (Leucovorina ® ) 10 mg diarios por<br />
5-7 días en el inmunocompetente y durante todo el periodo<br />
que se utilice la pirimetamina en las personas inmunodeprimidas.<br />
La pirimetamina puede producir alteraciones gastrointestinales:<br />
náuseas, vómito y diarrea. El fármaco está contraindicado<br />
en el primer trimestre de la gestación, ya que puede originar<br />
alteraciones en el desarrollo del producto. La pirimetamina<br />
existe en tabletas de 25 mg.<br />
Sulfadiazina. Este fármaco compite con el ácido paraaminobenzoico<br />
en la síntesis de ácido fólico. Se utiliza en dosis de 0.1<br />
mg/kg de peso al día. En adultos se administran 4 g al día en la<br />
primera semana y luego se disminuye a la mitad por igual periodo<br />
que la pirimetamina. Produce con frecuencia efectos colaterales<br />
gastrointestinales: náuseas, vómito, gastritis, reacciones<br />
alérgicas, rash, urticaria, fiebre de droga y fotosensibilidad.<br />
Al administrar sulfadiazina junto con pirimetamina, los fármacos<br />
se potencian. Existe en tabletas de 500 mg.<br />
Espiramicina. Es el fármaco de elección en el primer trimestre<br />
de la gestación, periodo en el cual no se puede administrar pirimetamina.<br />
Se utiliza en dosis de 50-100 mg/kg peso al día en<br />
niños, y de 2 a 4 g en adultos durante 3 a 4 semanas. Además,<br />
este fármaco puede reemplazar a la pirimetamina en casos oculares<br />
o cardiacos que no toleren este medicamento. En estos<br />
pacientes se administra espiramicina y glucocorticoides.<br />
Corticosteroides. La betametasona en dosis de 0.05 mg/kg/<br />
día durante 10-15 días es útil en la toxoplasmosis ocular y cardiaca,<br />
donde fuera de la acción directa del parásito existen procesos<br />
inmunoalérgicos. Se vende en comprimidos de 0.5 mg;<br />
jarabe de 0.5 mg/cm 3 y solución inyectable de 4 mg/cm 3 .<br />
En pacientes inmunosuprimidos se utilizan los mismos<br />
fármacos que en los inmunocompetentes, pero a dosis mayores<br />
y por más tiempo. En pacientes con toxoplasmosis crónica<br />
(asintomática) que adquieren SIDA, la toxoplasmosis se puede<br />
reactivar originando un cuadro grave con compromiso del<br />
SNC: meningoencefalitis o granulomas cerebrales. En estos casos,<br />
el tratamiento consiste en una dosis de carga de pirimetamina<br />
de 200 mg el primer día seguido de 50-75 mg diarios<br />
junto a 4-6 g de sulfadiazina y 10-15 mg de Leucovorina al día<br />
por seis semanas. Posteriormente se administran 25 mg diarios<br />
de pirimetamina más 2-4 g de sulfadiazina y 12.5 mg de Leucovorina<br />
por toda la vida. Otro esquema consiste en administrar<br />
50-75 mg de pirimetamina al día más 4-6 g de sulfadiazina<br />
y 10 mg de ácido fólico por 90-120 días y después se baja la<br />
dosis de todos los medicamentos a la mitad durante toda<br />
la vida. Un 40% de los pacientes inmunosuprimidos con toxoplasmosis<br />
presenta intolerancia por la sulfadiazina, lo que obliga<br />
a reemplazarla por atovaquona, clindamicina, claritromicina,<br />
azitromicina o doxiciclina.<br />
Atovaquone de laboratorio GlaxoSmithKline ® . Existe en tabletas<br />
de 250 mg y suspensión oral de 750 mg por 5 cm 3 . Se<br />
utiliza a dosis de 750 mg, cuatro veces al día por 120 días. Los<br />
efectos secundarios más importantes que producen son: rash,<br />
prurito, cefalea, náuseas.<br />
Azitromicina. En niños se utiliza una dosis de 15 mg/kg/peso<br />
al día y en adultos 500 mg a 1 g al día por 3-4 meses. Este fármaco<br />
se administra en dosis de 500 mg diarios en individuos<br />
inmunocompetentes con compromiso ocular por T. gondii que<br />
no toleran la pirimetamina. Está disponible en cápsulas de 250<br />
mg, comprimidos de 500 mg y polvo para preparar suspensión<br />
de 200 mg c/5 cm 3 .<br />
Clindamicina. En niños con depresión inmunológica se administra<br />
en dosis de 32-40 mg/kg/peso al día por dos meses. En<br />
adultos se utilizan 2 a 4 g al día por ese mismo periodo; 30%<br />
de los pacientes presenta colitis seudomembranosa por Clostridium<br />
difficile. Otros efectos secundarios son: náuseas, vómito,<br />
rash, urticaria. Existen cápsulas de 300 mg, ampollas con 150<br />
mg/cm 3 , 300 mg por 2 cm 3 y 600 mg por 4 cm 3 .<br />
Claritromicina. En niños se administran dosis de 15 mg/kg/<br />
peso al día y en adultos 1-2 g al día durante dos meses. Los<br />
efectos secundarios más frecuentes son rash y urticaria. Existen<br />
tabletas de 250 y 500 mg.<br />
Doxiciclina. Se utilizan 400 mg al día en adultos durante 3-4<br />
meses. Hay tabletas de 50 y 100 mg.
764 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
En las toxoplasmosis de la embarazada, a partir del segundo<br />
trimestre, se utilizan los mismos fármacos que en los cuadros<br />
adquiridos. En las toxoplasmosis congénitas asintomáticas<br />
los recién nacidos se deben tratar durante un año para evitar las<br />
secuelas tardías. Se utilizan esquemas alternados cada mes o<br />
cada dos meses con pirimetamina-sulfadiazina y espiramicinasulfadiazina.<br />
Amebas de vida libre<br />
La frecuencia de amebas de vida libre que afectan a personas<br />
inmunocompetentes que después de bañarse en agua dulce presentan<br />
meningitis amebiana primaria (MAP) ha ido aumentando<br />
no sólo por Naegleria fowleri, sino por otras neglerias. Lo<br />
mismo sucede con Acanthameba castellani, otras Acanthamoebas<br />
y Balamuthia mandrilaris en personas inmunodeprimidas a las<br />
que les provoca una encefalitis granulomatosa amebiana (EGA).<br />
La queratitis por acantamebas en personas con inmunidad conservada<br />
ha aumentado también por el uso de las lentes de<br />
contacto. El tratamiento de MAP es eficaz, sólo si el diagnóstico<br />
es temprano, lo que por lo general no sucede.<br />
La anfotericina B ha dado buenos resultados en los pocos<br />
casos exitosos. La EGA por Acanthamoebas y Balamuthia se han<br />
tratado con reticonazol, rifampicina, cotrimoxazol, pentamidina<br />
y clorhexidina, en terapia combinada o administrando los<br />
fármacos solos. Es importante mejorar el estado de depresión<br />
inmunitaria de los pacientes.<br />
Las queratitis por Acanthamoebas se pueden tratar con éxito<br />
con la combinación de clorhexidina o polihexametilbiguanida<br />
(PHMB) y uso local de promamidina al 0.1%.<br />
Neumocistosis<br />
El hombre se infecta con Pneumocystis jirovecii en la infancia,<br />
por este motivo un alto porcentaje de la población adulta tiene<br />
anticuerpos anti P. jirovecii. En la actualidad, con base en estudios<br />
de biología molecular, este parásito se relaciona más con<br />
hongos que con protozoos. P. jirovecii tiene gran importancia<br />
en individuos inmunocomprometidos, en especial aquellos con<br />
SIDA. Alrededor de 70% de los pacientes con SIDA y compromiso<br />
pulmonar (60% de los casos) presentan neumocistosis.<br />
Por este motivo, la población adulta con SIDA que presenta un<br />
recuento de CD4 igual o inferior a 200 células por mm 3 se debe<br />
prevenir contra P. jirovecii. Lo mismo sucede en los hijos de<br />
madres con SIDA, en quienes se debe realizar una detección<br />
primaria a partir del primer mes de vida. Los fármacos útiles en<br />
la neumocistosis se mencionan a continuación.<br />
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP+SMZ) (Cotrimoxazol ® ,<br />
laboratorio Chile; Septrin ® , laboratorio GlaxoSmithKlein).<br />
Se utiliza en dosis de 15-20 mg de trimetoprim y 75-100 mg/<br />
kg/día de sulfametoxazol, VO, dividido en 3 a 4 tomas durante<br />
14 días en inmunocompetentes. En inmunosuprimidos, la terapia<br />
se prolonga por 3-4 meses. Los efectos secundarios más<br />
importantes son rash cutáneo, fiebre y trombocitopenia. El<br />
medicamento está disponible en tabletas de 80 mg de trimetoprim<br />
y 400 mg de sulfametoxazol, y tabletas con 160 mg de<br />
TMP y 800 mg de SMZ. Suspensión de 40 mg de TMP y 200<br />
mg SMZ por 5 cm 3 y suspensión de 80 mg TMP y 400 mg<br />
SMZ por 5 cm 3 .<br />
Trimetoprim-dapsona. Esta combinación es un tratamiento<br />
alternativo de TMP+SMZ. Dapsona se utiliza en dosis de 100<br />
mg al día y TMP 20 mg/kg/día por 21 días en pacientes inmunocompetentes.<br />
En inmunosuprimidos esta asociación se administra<br />
por varios meses. No se puede utilizar en casos graves,<br />
ya que no existe en solución inyectable.<br />
Isotianato de pentamidina se administra en dosis única<br />
diaria de 4 mg/kg/peso vía IM o EV durante 12-14 días en inmunocompetentes.<br />
En inmunosuprimidos el tratamiento se<br />
prolonga por cuatro o más meses. Los efectos secundarios son<br />
importantes, y se presentan en más de 40% de los casos: dolor<br />
en el sitio de inyección cuando se utiliza por vía intramuscular,<br />
hipoglucemia e hiperglucemia, leucopenia, insuficiencia renal<br />
(reversible), alteración de las enzimas hepáticas y con menor<br />
frecuencia arritmias, alteraciones neurológicas y muerte súbita.<br />
El fármaco existe en forma inyectable y en solución para nebulizaciones.<br />
Las nebulizaciones se utilizan en pacientes que no<br />
toleran TMP más SMZ. Se utilizan 300 mg cada 14 o 24 días.<br />
Es importante que la nebulización se efectúe en una sala bien<br />
aireada y con un nebulizador ultrasónico tipo Respigal II. Las<br />
nebulizaciones tienen menor eficacia que TMP+SMZ y la pentamidina<br />
inyectable, además no sirve en localizaciones extrapulmonares<br />
de la neumocistosis.<br />
Como fármaco alternativo se ha utilizado también la atovaquona<br />
y la clindamicina.<br />
Atovaquona se emplea en dosis de 1.5 g c/8 h durante 21<br />
días con buenos resultados. En la combinación de clindamicina<br />
más primaquina se utilizan 1.8 g a 2.4 g de clindamicina (inyectable<br />
u oral), más 30 mg de primaquina (sólo oral).<br />
Microsporidiasis<br />
Debido a que los microsporidios son intracelulares y originan<br />
esporas, la terapia etiológica es difícil. La mayoría constituye<br />
parasitosis emergentes, que se desarrollan en personas inmunosuprimidas,<br />
agravando el cuadro clínico y originando muchas<br />
veces el deceso de estos pacientes. La terapia en inmunosuprimidos<br />
que presentan compromiso ocular por Encephalitozoon<br />
hellem y E. cuniculi que originan una conjuntivitis o queratoconjuntivitis<br />
se tratan con albendazol, 800 mg al día, repartido<br />
en dos dosis diarias durante 6-8 semanas. E. hellem en pacientes<br />
con SIDA responde bien al tratamiento con fumagilina tópica<br />
(Fumidal B), fármaco que se utiliza con éxito en las microsporidiasis<br />
de abejas. Las lesiones corneales por Vittaforma corneae<br />
(sin Nosema corneum) no responden a la terapia farmacológica,<br />
por este motivo se debe efectuar queratoplastia en los pacientes<br />
con SIDA y esta complicación ocular.<br />
En las microsporidiasis intestinales y/o generalizadas en<br />
pacientes inmunosuprimidos producidas por especies de En-
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 765<br />
cephalitozoon, E. cuniculi y E. intestinalis, con el albendazol a<br />
dosis de 400 mg dos veces al día (800 mg) durante 6-8 semanas<br />
se obtienen buenos resultados.<br />
Enterocytozoon bieneusi no responde bien al albendazol,<br />
por este motivo se utiliza fumagilina (biciclohexilamonio) a<br />
dosis de 20 mg tres veces al día por vía oral durante 15 días. El<br />
rendimiento es cercano a 100%. Es importante efectuar un<br />
buen monitoreo durante el tratamiento por los efectos secundarios<br />
del fármaco, en especial depresión de la médula ósea y<br />
hepatotoxicidad. En pacientes con SIDA que presentan coinfección<br />
por E. bieneusi, la infección parasitaria es difícil de tratar<br />
cuando los linfocitos CD4 están por debajo de las 200 células<br />
por mm 3 , cuando los linfocitos alcanzan este nivel gracias a<br />
la triterapia retroviral la parasitosis sigue la misma evolución<br />
que los pacientes inmunocompetentes, es decir, se tratan durante<br />
21 días. Hasta la fecha no existe una terapia eficaz para<br />
especies de Pleistophora.<br />
Tricomoniasis<br />
Existe en todo el mundo. Es una enfermedad venérea, ya que se<br />
transmite de persona a persona, fundamentalmente a través del<br />
acto sexual. La mujer es el reservorio de Trichomonas vaginalis y<br />
el hombre es el transmisor. La infección extravenérea es rara, a<br />
través de aguas temperadas, ropa interior común, etc. Se debe<br />
tratar a la pareja. Los fármacos más eficientes son metronidazol<br />
y tinidazol. El metronidazol se administra en dosis de 10 mg/<br />
kg de peso/día durante 10 días, y el tinidazol 2 g en dosis única<br />
por un solo día. En la mujer se debe agregar a la terapia oral con<br />
metronidazol un comprimido vaginal de 500 mg/día.<br />
Helmintos<br />
Trematodos<br />
Fascioliasis o distomatosis hepática<br />
Es una zoonosis prevalente en países ganaderos, donde constituye<br />
un importante problema por las pérdidas económicas que<br />
origina en los animales de abasto, sobre todo ovinos, bovinos y<br />
porcinos. La infección por Fasciola hepatica en el hombre tiene<br />
menor frecuencia e importancia que la de los animales.<br />
En algunos países de Latinoamérica como Perú, Bolivia<br />
(Altiplano), Chile, Cuba y Argentina, y en países mediterráneos<br />
como Francia y Argelia, la enfermedad es más prevalente.<br />
En el periodo agudo o de invasión y en el crónico o de<br />
estado, la terapia farmacológica con triclabendazol (TBZ) es<br />
altamente eficaz a dosis de 20 mg/kg/día en dos dosis, con el<br />
desayuno y con el almuerzo por un solo día o 10 mg/kg/día en<br />
dos días sucesivos. La curación es de 96-98%. Los parásitos son<br />
muy sensibles al medicamento y sólo rara vez se requiere una<br />
segunda aplicación.<br />
El TBZ existe en cápsulas de 250 mg (Egaten ® , laboratorio<br />
Novartis). Los efectos secundarios del TBZ son escasos. El<br />
praziquantel, útil en la mayoría de las trematodiasis humanas,<br />
no es efectivo para la fascioliasis, quizá debido al grueso tegumento<br />
de F. hepatica que impide la penetración del fármaco.<br />
Clonorquiasis (Clonorchis sinensis,<br />
Fasciola china)<br />
Afecta a más de 20 millones de personas en China, Vietnam,<br />
Japón, Taiwán. El hombre se infecta al ingerir peces (de agua de<br />
mar) crudos o mal cocidos infectados con metacercarias. En el<br />
tratamiento tanto del periodo agudo como crónico se utiliza<br />
praziquantel (PZQ) a dosis de 20-25 mg/kg repartido en 2 o 3<br />
tomas por un solo día. En pacientes que además presentan neurocisticercosis<br />
es necesario tener cuidado con las reacciones post<br />
mortem de los cisticercos.<br />
Opistorquiasis (Opistorchis felineus<br />
o por O. viverrini)<br />
Enfermedad ocasionada por trematodos de los gatos, pueden<br />
infectar al hombre al ingerir peces de agua de mar crudos o mal<br />
cocidos infectados con metacercarias. La infección humana es<br />
prevalente en Europa oriental, Rusia, India, Corea y Filipinas.<br />
El tratamiento es similar al de C. sinensis. En casos de terapia<br />
masiva el tratamiento consiste en administrar 40-50 mg/kg/<br />
día de praziquantel en dosis única.<br />
Dicroceliasis (Dicrocoelium dendriticum)<br />
Es un trematodo pequeño de 1.5 cm 0.25 cm de ancho,<br />
cuyo hábitat es la vía biliar de ovejas y otros herbívoros. Los<br />
huevos embrionados son ingeridos por caracoles de tierra, a<br />
diferencia de los otros trematodos que tienen caracoles acuáticos<br />
como hospederos intermediarios. En las secreciones del caracol<br />
salen las cercarias que son ingeridas por hormigas. Los<br />
animales herbívoros y el hombre se infectan al ingerir hormigas<br />
infectadas con metacercarias. Si bien las infecciones humanas<br />
por lo general son bien toleradas, se pueden tratar con praziquantel,<br />
25 mg/kg/día en tres tomas durante tres días.<br />
Esquistosomiasis<br />
Todas las esquistosomiasis intestinales: Schistosoma mansoni,<br />
S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum y el esquistosoma<br />
genitourinario, S. haematobium, se tratan con praziquantel,<br />
fármaco de elección que se administra por un solo día con porcentajes<br />
de curación que fluctúan entre 80-100%, y con efectos<br />
secundarios exiguos.<br />
El praziquantel en S. mansoni se administra a dosis de<br />
40 mg/kg en dos tomas, en S. japonicum 60 mg/kg en tres tomas,<br />
en S. intercalatum y S. mekongi se utilizan 20 mg/kg repartidos<br />
en dos tomas, y para S. haematobium se utilizan 40 mg/kg<br />
repartido en dos tomas. Como fármacos alternativos para<br />
S. mansoni se utiliza la oxamniquina a dosis de 15 mg/kg en<br />
una toma única o 20 mg/kg en dos tomas, durante un solo día.<br />
En algunos países africanos se le ha administrado a dosis de 30-<br />
40 mg/kg repartidos en dos tomas por un solo día. Los efectos
766 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
secundarios son frecuentes, pero de moderada intensidad. Rara<br />
vez se presentan convulsiones y elevación de las transaminasas.<br />
El fármaco está contraindicado durante el embarazo; para<br />
S. haematobium los medicamentos alternativos son: metrifonato<br />
y niridazol. El metrifonato se administra a dosis de 5-10 mg/<br />
kg, esquema que se repite tres veces con un intervalo de dos<br />
semanas entre cada administración. El medicamento origina<br />
efectos secundarios frecuentes, en especial gastrointestinales,<br />
dolor abdominal, diarrea, náuseas. Niridazol se administra a dosis<br />
de 25 mg/kg/día durante siete días, con una dosis diaria<br />
máxima de 1.5 g. El medicamento está contraindicado en pacientes<br />
que presentan alteraciones del SNC (alucinaciones,<br />
confusión) o daño hepático grave.<br />
Paragonimiasis<br />
Las especies más importantes que parasitan al hombre son: Paragonimus<br />
westermani, prevalente en países de Asia, P. skrjabini<br />
en China, P. africanus y P. uterobilateralis en países de África<br />
occidental, P. heterometrus en Camerún, Nigeria, Tailandia,<br />
China e India, P. miyazakii y P. ohirai en Japón, P. mexicanus,<br />
P. kellicotti y P. emberai en países de América. El hombre se infecta<br />
al ingerir cangrejos o crustáceos crudos o mal cocidos infectados<br />
con metacercarias. El tratamiento de elección es el<br />
praziquantel a dosis de 25-50 mg/kg/día repartidos en tres tomas<br />
durante dos días. Los efectos secundarios del fármaco son<br />
mínimos. Medicamentos alternativos son el biothionol, que se<br />
utiliza en dosis de 30-50 mg/kg en días alternados hasta completar<br />
10-20 dosis, y el triclabendazol, que se administra en<br />
dosis de 5 mg/kg/día durante tres días o 20 mg/kg repartido<br />
en dos tomas durante un solo día.<br />
Cestodos<br />
Cisticercosis<br />
Esta zoonosis existe en todo el mundo, pero tiene mayor prevalencia<br />
en países en vías de desarrollo con mala eliminación de<br />
excretas, alta contaminación del suelo con heces de individuos<br />
infectados con Taenia solium y escaso nivel cultural de la<br />
población. En el hombre la localización más frecuente es el tejido<br />
celular subcutáneo que no produce sintomatología. La localización<br />
más importante es la del SNC, donde origina signos<br />
y síntomas variables, dependiendo de la localización de los<br />
cisticercos. En la actualidad, la neurocisticercosis se trata farmacológicamente<br />
con albendazol o praziquantel. La cirugía<br />
está indicada cuando existe hidrocefalia, en las localizaciones<br />
ventriculares: IV, III y ventrículos laterales, en las cisticercosis<br />
subaracnoideas, intrarraquídeas y en pacientes con atrapamiento<br />
del IV ventrículo.<br />
En cada caso es importante conocer la localización del cisticerco,<br />
su número, vitalidad (los fármacos no actúan sobre los<br />
cisticercos muertos), y si se trata de un Cisticercus cellulosae o de<br />
una forma racemosa. Con este fin la sintomatología y signología<br />
clínica se complementa con imagenología: TAC e IRM e<br />
inmunodiagnóstico cualitativo y cuantitativo del suero y líquido<br />
cefalorraquídeo. Los medicamentos que se utilizan son los<br />
siguientes:<br />
Praziquantel (PZQ). Cisticid ® laboratorio Merck, Chile, Colombia,<br />
México. Existe en tabletas de 500 y 600 mg. Se utiliza<br />
en dosis de 50 mg/kg/día por 14 días. Es importante asociar a<br />
la terapia glucocorticoides: 1 mg/kg/día de prednisona tres días<br />
antes de iniciar el PZQ y durante su aplicación. Lo ideal es<br />
hospitalizar a los pacientes durante los primeros días de la terapia<br />
para poder tratar los síntomas originados por la muerte de<br />
los cisticercos. El medicamento no debe administrarse a pacientes<br />
con problemas psiquiátricos, ya que el PZQ puede producir<br />
alteraciones mentales.<br />
Albendazol. Existe en tabletas de 200 y 400 mg, y jarabe de<br />
200 mg por cada 5 cm 3 . Se utiliza en dosis de 10-15 mg/kg<br />
de peso al día por 15-21 días. Existen trabajos que indican curación<br />
con la administración por ocho días. Lo mejor es hospitalizar<br />
a los pacientes durante 3-5 días para determinar la utilización<br />
de glucocorticoides si por la muerte de los cisticercos se<br />
origina sintomatología inmunoalérgica. En general, el medicamento<br />
es bien tolerado y la terapia se puede continuar en forma<br />
ambulatoria. Los autores prefieren este fármaco porque no origina<br />
alteraciones de la esfera psíquica, y su precio es accesible.<br />
Ambos fármacos originan efectos secundarios: cefalea,<br />
náuseas, tinnitus, zumbidos, convulsiones, exantemas y rara<br />
vez infartos cerebrales. Todos estos efectos son transitorios y<br />
reversibles en la mayoría de los casos, y están relacionados con<br />
una exagerada respuesta del hospedero a sustancias eliminadas<br />
al morir los cisticercos.<br />
La terapia farmacológica puede repetirse en intervalos de<br />
30 días entre cada cura. El tratamiento sintomático se utiliza<br />
para tratar las crisis convulsivas. Se emplean fármacos antiepilépticos<br />
(fenobarbital u otro) que se asocian a glucocorticoides<br />
durante la primera semana de la terapia farmacológica.<br />
Cenuriasis<br />
Es raro que el hombre se infecte con larvas de Taenia multiceps<br />
sin Multiceps multiceps, Taenia serialis y T. brauni, cuyos hospederos<br />
definitivos son cánidos (perro, zorro, coyote) al ingerir<br />
huevos embrionados que contaminan el ambiente o por contacto<br />
con el pelaje y/o cuerpo contaminado con huevos de estos<br />
animales. La larva Coenuro cerebralis que contiene cientos de<br />
protoescólices se localiza en el cerebro y SNC de los hospederos,<br />
intermediarios habituales que son animales herbívoros (vacunos,<br />
ovejas, caballos, animales silvestres) y rara vez el hombre.<br />
El tratamiento de la cenuriasis humana es quirúrgico.<br />
Hidatidosis unilocular (larvas<br />
de Echinococcus granulosus)<br />
El tratamiento de la hidatidosis es quirúrgico, pero en los últimos<br />
años han surgido nuevas terapias que han reducido la utilización<br />
de la cirugía. En cada caso el cirujano decidirá si utiliza<br />
una cirugía radical o conservadora, dependiendo del tamaño<br />
del quiste, su ubicación, si está indemne o no, su vitalidad, etc.
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 767<br />
La terapia farmacológica se basa en utilizar albendazol (ABZ) a<br />
dosis de 10 mg/kg de peso/día, administrado en 2 o 3 dosis<br />
diarias por 90 días. En general, se repiten las dosis 2 a 3 veces<br />
con periodos de descanso de 15-30 días entre cada una. La terapia<br />
farmacológica está indicada en pacientes que estén fuera<br />
del alcance quirúrgico o con hidatidosis múltiple o para evitar<br />
la hidatidosis secundaria por rotura de quistes durante la operación.<br />
El PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración)<br />
hoy en día se puede reemplazar por PA (punción, aspiración),<br />
ya que sólo se efectúan estos dos procedimientos debido a que<br />
la utilización de fármacos protoescolicidas puede originar colangitis<br />
esclerosante en los quistes hidatídicos hepáticos. Este<br />
procedimiento sólo se utiliza en quistes hidatídicos abdominales<br />
visibles por laparoscopia y bajo pantalla ecográfica. El paciente<br />
recibe ABZ, tres días antes de practicar laparoscopia en<br />
pabellón quirúrgico, y a las 48-72 h se da de alta. Se continúa<br />
con ABZ durante tres meses, es decir, una cura con periodos de<br />
descanso de 30 días entre cada mes. La base de este procedimiento<br />
es aplicar ABZ en un quiste sin líquido.<br />
Hidatidosis alveolar (bávaro-tirolesa por larva<br />
de Echinococcus alveolaris o multilocularis)<br />
Existe en el sur de Alemania, Suiza, Tirol, Australia, China,<br />
Rusia, se han descrito casos en Alaska, Japón, Venezuela, Argentina,<br />
Francia, Italia, Polonia, Los Balcanes, Inglaterra y Turquía.<br />
El hombre se infecta al ingerir huevos de Echinococcus<br />
alveolaris o E. multilocularis, que contaminan las tierras, aguas,<br />
verduras y frutas. La larva se desarrolla en el hígado, donde<br />
forma una masa amorfa, proliferante e invasora, que contiene<br />
una germinativa y cutícula que forman pequeños espacios con<br />
membrana hialina con poco líquido o sin éste. El aspecto macroscópico<br />
semeja una neoplasia, y su evolución parece la de un<br />
cáncer de crecimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con<br />
extirpación completa del parásito. Cuando esto no se puede<br />
realizar se utiliza albendazol, que reduce el crecimiento de la<br />
larva con mejoría del paciente y prolongación de la vida.<br />
Hidatidosis poliquística, infección por larva<br />
de Echinococcus vogeli<br />
En esta parasitosis que existe en el continente americano se han<br />
descrito casos en Costa Rica, Panamá, Colombia. Ecuador, Venezuela<br />
y Brasil, el hombre se infecta al ingerir huevos eliminados<br />
por cánidos: Speothos venaticus o Canis domesticus, es muy<br />
probable que este último sea la fuente de infección humana, ya<br />
que S. venaticus rara vez se observa. El hombre, al igual que en<br />
todas las hidatidosis, se infecta por accidente y corta el ciclo<br />
epidemiológico.<br />
El hospedero intermediario habitual que alberga la forma<br />
larval de Echinococcus vogeli es el paca, Cuniculus paca, roedor<br />
americano, y la nutria. En el hombre, al igual que en el paca y<br />
la nutria, la larva es una hidátide poliquística que se localiza en<br />
el hígado. Presenta una germinativa, cutícula y una adventicia<br />
de tejido conjuntivo, además de numerosas vesículas en su interior.<br />
El tratamiento es quirúrgico. En algunos casos inoperables<br />
se ha utilizado albendazol con buenos resultados.<br />
Hidatidosis humana por larvas<br />
de Echicococcus oligarthus<br />
El hombre rara vez se infecta con huevos del cestodo E. oligarthus<br />
que presentan carnívoros de la familia de los felinos: gatos<br />
jaguarundi, pumas, jaguares, ocelotes, gato de Geoffroy, gatos<br />
de las pampas y quizá Felis domesticus. Las hidátides se localizan<br />
en las vísceras abdominales y torácicas. Presentan una<br />
capa germinativa, cutícula y una adventicia reaccional del hospedero;<br />
en su interior presentan vesículas. El tratamiento es<br />
quirúrgico.<br />
Esparganosis o espirometriasis<br />
Los cestodos del orden Pseudophyllidae y del género Diphyllobothrium<br />
y Spirometra tienen larvas plerocercoides o esparganos.<br />
El hombre se infecta al ingerir copépodos infectados con<br />
procercoides, desarrollando el segundo estado larval, el plerocercoide<br />
de D. latum, D. pacificum, posiblemente de D. dentriticum.<br />
En la esparganosis por Spirometra mansoni, S. mansonoides<br />
y S. erinacei el hombre se puede infectar por ingestión de<br />
copépodos infectados y/o por vía percutánea al colocar cataplasmas<br />
con carnes de anfibios (ranas) y reptiles (culebras) infectados<br />
con plerocercoides o esparganos.<br />
La esparganosis cutánea se trata mediante congelación de<br />
las larvas con cloruro de etilo y posterior extracción quirúrgica.<br />
La esparganosis visceral se trata quirúrgicamente; por lo general<br />
es un hallazgo en operaciones cerebrales, oculares y pulmonares.<br />
Nematodos<br />
Síndrome de larva migrante cutánea (LMC)<br />
(dermatitis linear, larva currens, larbich)<br />
Se denomina así a un síndrome originado por diversas larvas<br />
migratorias de la piel del hombre. Es producido por diferentes<br />
larvas de animales, en especial de uncinarias de perros y gatos:<br />
Ancylostoma braziliensis, A. caninum y Uncinaria stenocephala<br />
del perro. Existe además Larva currens que se origina por larvas<br />
de Strongyloides stercoralis, que produce una sintomatología y<br />
signología más intensas. El hombre se infecta al contactar su<br />
piel con larvas que permanecen en la tierra contaminada con<br />
heces de perros y gatos infectados. Los niños son los más afectados<br />
al andar descalzos, jugar con tierra y tenderse en ella vestidos<br />
con ropa ligera o sin ella. En adultos es más frecuente en<br />
las personas que manipulan tierra.<br />
En el tratamiento se utiliza tiabendazol, 25 mg/kg de peso<br />
al día por cinco días, albendazol, 400-800 mg diarios por cinco<br />
días, o ivermectina, 200 mg/kg en dos dosis por un solo día. La<br />
congelación de la larva con cloruro de etilo o con nitrógeno líquido<br />
es un procedimiento útil por su alta efectividad y tolerancia.
768 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
Otros parásitos que en ocasiones originan un síndrome de<br />
LMC, son las larvas o esparganos de Spirometra mansoni,<br />
S. mansonoides, S. erinacei y formas adultas de Dracunculus medinensis<br />
o gusanos de Medina. En todas ellas el tratamiento es<br />
quirúrgico, previa congelación de las larvas. D. medinensis se<br />
puede sacar enrollándolo en un palito.<br />
Síndrome de larva migrante visceral (LMV)<br />
Es producido en el hombre por larvas de ascáridos de perros y<br />
gatos y de otros animales, los más importantes son Toxocara<br />
canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina y Baylisascaris procyionis.<br />
Este último es poco frecuente, pero origina un cuadro más grave.<br />
T. canis es el que tiene mayor importancia epidemiológica.<br />
El parásito es un nematodo de perros y cánidos y su hábitat es<br />
el intestino delgado. El hombre, en especial los niños, se infecta<br />
al ingerir huevos larvados, que a similitud del hospedero habitual<br />
(perros y gatos), pierden su envoltura en el estómago y<br />
las larvas liberadas en el intestino penetran la mucosa, por vía<br />
sanguínea llegan a cualquier órgano, con mayor frecuencia al<br />
pulmón, cerebro, ojos, corazón e hígado. Como el hombre no<br />
es un hospedero habitual, las larvas migran a través de diferentes<br />
órganos hasta que son localizadas por el hospedero mediante<br />
granulomas eosinófilos.<br />
En la terapia se utiliza tiabendazol a dosis de 25-50 mg/kg<br />
de peso/día por 5-10 días junto con glucocorticoides, 1 mg/kg/<br />
día de prednisona o equivalente, en los pacientes con compromiso<br />
ocular, cardiaco o respiratorio grave. El fármaco produce<br />
efectos secundarios: rash, erupciones cutáneas, dolor epigástrico,<br />
gastritis y náuseas. En la actualidad, el fármaco de elección<br />
es el albendazol, que origina escasos efectos secundarios. Se<br />
emplea a dosis de 10-25 mg/kg de peso/día por 10-15 días,<br />
administrado en tres dosis diarias. En los casos oculares la terapia<br />
debe ser aplicada por un equipo multidisciplinario constituido<br />
por oftalmólogos, parasitólogos y médicos internistas o<br />
pediatras, según sea el caso, los que recomendarán además del<br />
fármaco antiparasitario la utilización de glucocorticoides sistémicos<br />
o subtenonianos y rara vez vitrectomía.<br />
Con menos frecuencia, el síndrome de LMV se puede originar<br />
por larva de cestodos, es decir, plerocercoides de Diphyllobothrium<br />
latum, D. pacificum y tal vez de D. dentricum; además,<br />
los esparganos de Spirometra mansoni, S. mansonoides y<br />
S. erinacei. La terapia de estos esparganos es quirúrgica.<br />
Filariasis<br />
Las especies de filarias que más infectan al hombre son: Wuchereria<br />
bancrofti, Onchocerca volvulus, Brugia malayi, Brugia timori,<br />
Loa loa, Dracunculus medinensis, Mansonella ozzardi,<br />
Mansonella streptocerca y Mansonella perstans.<br />
El tratamiento etiológico de la filariasis linfática W. bancrofti,<br />
B. malayi y B. timori, de las filariasis subcutáneas O. volvulus,<br />
Loa loa, D. medinensis, M. streptocerca y de la filariasis de<br />
las cavidades serosas M. ozzardi, M. perstans, se efectúa con<br />
fármacos que actúan sobre las formas adultas (macrofilaricidas)<br />
y sobre las microfilarias (microfilaricidas). Los fármacos que se<br />
utilizan son: dietilcarbamacina, ivermectina, metrifonato, suramina<br />
y mebendazol. Levamizol, por su escaso rendimiento e<br />
importantes efectos secundarios, ha dejado de administrarse.<br />
La dietilcarbamacina (DEC) es un derivado piperazínico<br />
que se utiliza como microfilaricida, tiene además considerable<br />
efecto macrofilaricida. La dosis terapéutica es de 12 mg/kg de<br />
peso que se debe alcanzar en forma escalonada, iniciando la<br />
terapia con 3 mg/kg de peso/día por cuatro días, después se<br />
administran 6 mg/kg por el mismo periodo, luego 9 mg/kg por<br />
otros cuatro días y posteriormente se alcanzan los 12 mg/kg<br />
que se mantienen por 10 días. Los efectos secundarios que origina<br />
el medicamento son: fiebre, mialgias y cefalea, que son<br />
mínimos al administrar el fármaco en forma escalonada.<br />
Ivermectina. Lectona macrocíclica semisintética derivada de<br />
la ivermectina, sustancia natural producida por actinomicetos<br />
(Streptomyces avermectilis). Actúa sobre la mayoría de las microfilarias.<br />
No tiene efecto sobre las formas adultas. La dosis terapéutica<br />
es de 400 mg/kg de peso VO en dosis única. En O.<br />
volvulus es necesario repetir la dosis una vez por año hasta los<br />
ocho años, tiempo que duran las formas adultas. En W. bancrofti<br />
se utilizan dosis de 200 mg/kg de peso en dosis única.<br />
Dosis de 150 mg/kg de peso se han utilizado en la terapia de M.<br />
streptocerca con buenos resultados. En áreas endémicas la terapia<br />
de elección para las filariasis linfáticas es la combinación<br />
de ivermectina más albendazol, 100-400 mg/kg la primera y<br />
400 mg la segunda en dosis única. En áreas no endémicas con<br />
DEC, 6 mg/kg más albendazol, 400 mg en dosis única, aplicada<br />
por un solo día tiene rendimiento (sobre las microfilarias, ya<br />
que las formas adultas son poco sensibles a estos fármacos).<br />
La ivermectina activa receptores g-aminobutíricos, modificando<br />
los canales del cloro presináptico, originando así un<br />
aumento en la entrada celular de cloro, que produce una hiperpolarización<br />
irreversible de las membranas celulares. Los efectos<br />
secundarios son escasos, puede provocar fiebre, mialgias,<br />
cefalea y tos. Existe en tabletas de 6 mg y solución al 0.6%<br />
(Mectizan ® , laboratorio Merk, Sharp & Dohme, EUA) (véase<br />
Tablas terapéuticas).<br />
Metrifonato. Es un insecticida organofosforado que actúa por<br />
la inhibición irreversible de las colinesterasas paralizando los<br />
vermes. Es un fármaco microfilaricida eficaz. Se ha utilizado en<br />
W. bancrofti. Entre los efectos secundarios están: disminución<br />
de la colinesterasa plasmática por varias semanas, náuseas, vómito<br />
y dolor abdominal. Se utiliza en dosis de 7.5-10 mg/kg/<br />
día por 3-6 días. En total se aplican 3 dosis con 2 semanas de<br />
intervalo entre cada una.<br />
El tratamiento sintomático en la filariasis tiene por objeto<br />
aliviar la linfangitis con analgésicos (antitérmicos y compresas<br />
con sulfato de magnesio). La incompetencia de los vasos linfáticos<br />
origina estasia linfática, que favorece las infecciones; por<br />
este motivo, las medidas de higiene personal, drenaje postural,<br />
uso de vendas elásticas y fisioterapia disminuyen la posibilidad<br />
de infecciones. En pacientes con elefantiasis la cirugía puede<br />
ayudar a facilitar el drenaje a través de shunts venolinfáticos,<br />
remoción de vasos linfáticos afectados y tejidos fibróticos.
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 769<br />
Trichinellosis o triquinosis<br />
La trichinellosis es una zoonosis que existe en toda la superficie<br />
terrestre. El hombre puede infectarse al ingerir carne cruda o<br />
insuficientemente cocida de cerdo infectada con quistes de Trichinela<br />
spiralis. Excepcionalmente se infecta al ingerir carne de<br />
jabalí, oso, foca, morsa que contiene quistes de T. spiralis. Si<br />
bien T. spiralis es la especie más importante que infecta al hombre,<br />
se han descrito infecciones humanas por Trichinella pseudospiralis,<br />
T. nelsoni, T. nativa y Trichinella britovi, que a diferencia<br />
de T. spiralis que por lo general tiene un ciclo doméstico<br />
(rata-cerdo-hombre), éstos tienen un ciclo silvestre.<br />
El tratamiento específico, tanto en el periodo intestinal<br />
sobre los helmintos adultos y larvas en desarrollo como en el<br />
periodo de estado, contra las larvas ya enquistadas en la musculatura<br />
esquelética se basa en la administración de albendazol<br />
(ABZ) en dosis de 400 mg diarios por 5-7 días. Hasta la fecha<br />
no se ha demostrado que el ABZ actúe realmente sobre las trichinelas<br />
ya enquistadas. Como fármaco alternativo se utiliza<br />
mebendazol (MBZ) 600-1 200 mg durante igual periodo; por<br />
su escasa absorción sólo es útil en la fase intestinal. Por el efecto<br />
larvicida de estos fármacos, es necesario asociarlos con glucocorticoides<br />
por el peligro de la liberación masiva de antígenos<br />
de las larvas al ser destruidas, por ejemplo, 1 mg de prednisona/<br />
kg día por igual periodo que ABZ o MBZ.<br />
La terapia sintomática está indicada para aliviar las mialgias<br />
y los procesos tóxico-alérgicos. Se basa en administrar<br />
analgésicos comunes: ácido acetilsalicílico, paracetamol, antiinflamatorios<br />
no esteroideos (AINE) o glucocorticoides; esto<br />
último en dosis elevadas, como 2-3 mg de prednisona/kg/día<br />
por 3-4 días tiene gran efecto sobre las mialgias y el síndrome<br />
infeccioso.<br />
Gnastostomiasis<br />
Esta parasitosis producida por larvas L 3 avanzadas del nematodo<br />
Gnathostoma spinigerum, se ha observado en pacientes de<br />
Asia: Tailandia, Japón, China e India; del Medio Oriente: Israel,<br />
y en América: México y Ecuador. Puede originar un síndrome<br />
de larva migrante cutáneo o visceral. El albendazol y la<br />
ivermectina son los fármacos de elección. El albendazol a dosis<br />
de 400 mg al día por 7-21 días en adultos y la ivermectina a<br />
dosis de 200 mg/kg en una dosis, por un solo día.<br />
Angiostrongiliasis abdominal<br />
Esta zoonosis es producida por Angiostrongylus costaricensis, nematodo<br />
pequeño cuya forma adulta se localiza en los vasos mesentéricos<br />
de la región ileocecal de roedores, pero también se<br />
han encontrado parasitados perros, el cati (Nasua narica) y<br />
marmosetas (Saguinus mystax). Los hospederos intermediarios<br />
son babosas. El hombre se infecta por accidente al ingerir babosas<br />
infectadas o vegetales contaminados con la baba de las babosas<br />
que contienen larvas infectantes de tercer estadio. La parasitosis<br />
se ha encontrado en todos los países del continente<br />
americano, excepto Canadá, Chile, Bolivia y Paraguay.<br />
El tratamiento es quirúrgico. Hasta la fecha no se han desarrollado<br />
medicamentos eficaces y sin complicaciones secundarias.<br />
Angiostrongiliasis del SNC<br />
Es producido por Angiostrongylus cantonensis, conocido como<br />
el gusano de los pulmones de las ratas. Zoonosis muy frecuente<br />
en las islas del Pacífico, Hawai, Taiwán y Tailandia. El hombre<br />
es un hospedero accidental y se infecta por la ingestión de carne<br />
de moluscos o de hospederos paraténicos (camarones) o ensaladas<br />
contaminadas con secreciones de babosas o caracoles que<br />
contienen el tercer estadio de la larva, la forma infectante. En<br />
los humanos la angiostrongiliasis origina una meningitis eosinofílica<br />
con compromiso del cerebro, médula espinal e inflamación<br />
de las leptomeninges (véase capítulo 71).<br />
El tratamiento es sintomático, tratar la fiebre y dar analgésicos<br />
para el dolor. Pocas veces se ha utilizado mebendazol,<br />
400 mg diarios durante cinco días, o albendazol, 400 mg diarios<br />
por 3-7 días junto con prednisona, 60 mg al día (1 mg/kg<br />
de peso/día por cinco días).<br />
Lagochilascariasis<br />
Es una zoonosis propia de la región neotropical del continente<br />
americano. Se ha observado en México, Costa Rica, Venezuela,<br />
Colombia, Trinidad y Tobago, Surinam y Brasil. En este último<br />
país se han descrito cerca de 90% de los casos, en los valles de<br />
los ríos Araguaia y Tocantins, en los estados de Para y Tocantins.<br />
Por su incidencia en aumento se considera una enfermedad<br />
emergente. El hombre se infecta al ingerir carnes crudas o<br />
mal cocidas de roedores silvestres con larvas enquistadas del<br />
parásito. No existe una terapia farmacológica eficaz que evite<br />
las recurrencias. El albendazol a dosis de 400 mg al día durante<br />
30-36 días y la ivermectina a dosis de 200 mg/kg c/12 h, durante<br />
cuatro días, seguidos de un mes sin terapia, y luego esa misma<br />
dosis cada 12 h por un solo día, una vez por mes durante<br />
seis meses han sido los fármacos de mayor éxito, pero sin lograr<br />
una curación total, ya que son frecuentes las recurrencias. La<br />
cirugía al eliminar las zonas fibróticas ayuda a la recuperación<br />
de estos pacientes.<br />
Dioctofimiasis<br />
Esta zoonosis es cosmopolita. Dioctophyma renale, el nematodo<br />
que la origina, se ha encontrado en África, Europa, Australia y<br />
en el continente americano.<br />
El hombre se infecta al consumir peces de agua dulce o<br />
anfibios infectados con larvas 3 (L 3 ) juveniles. El tratamiento es<br />
quirúrgico.<br />
Capilariasis tisular<br />
Es producida por Capillaria hepatica y C. aerophyla. La capilariasis<br />
humana por C. hepatica es muy poco frecuente, ya que el<br />
hombre corta el ciclo epidemiológico y constituye un hospedero<br />
terminal. Se infecta al ingerir huevos embrionados elimina-
770 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
dos por un animal predador o caníbal que a su vez ingirió hígados<br />
de roedores (ratas, ratones) con formas adultas y huevos.<br />
Hasta la fecha, no existe una terapia establecida que sea de<br />
aceptación universal debido a que la mayoría de los casos humanos<br />
han constituido un hallazgo en biopsias o en intervenciones<br />
quirúrgicas. En el tratamiento de la parasitosis se ha<br />
utilizado tiabendazol, albendazol e ivermectina. Tiabendazol se<br />
ha empleado a dosis de 25-20 mg/kg/día, máximo 3 g diarios,<br />
y el albendazol a dosis de 25 mg/kg/día. Ambos fármacos se<br />
administran durante dos semanas y tienen acción sobre las formas<br />
adultas, pero no sobre los huevos. Estudios experimentales<br />
de infecciones recientes en ratones demuestran que la combinación<br />
de tiabendazol, albendazol e ivermectina (0.2 mg/kg/<br />
día) tienen efecto sobre los fármacos adultos y juveniles, originando<br />
una disminución de la cantidad de huevos. Los glucocorticoides<br />
se deben administrar a dosis de 0.05 mg/kg/día de<br />
betametasona, durante 10-15 días para atenuar la inflamación<br />
provocada por la desintegración de los parásitos.<br />
Capillaria aerophyla se ubica en la tráquea y bronquios de<br />
perros y gatos y otros mamíferos carnívoros selváticos (zorro,<br />
coyotes, osos, lobos, opossius, etc.). Los machos miden de 1.2<br />
a 2.5 cm y las hembras 2 a 4 cm.<br />
El hombre se contagia por accidente (hasta la fecha se han<br />
publicado cerca de 12 casos), y al igual que los mamíferos carnívoros,<br />
adquiere la infección al ingerir alimentos contaminados<br />
con huevos larvados (hortalizas que crecen a ras del suelo,<br />
agua, etc.) y hospederos paraténicos infectados. La infección<br />
humana se ha tratado con mebendazol, 5 mg/kg/día por seis<br />
días más albendazol 10-15 mg/kg/día durante 20 días. También<br />
se ha utilizado ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg en toma<br />
única por un solo día.<br />
Anatriclosoma cutaneum<br />
Parásito similar a las capilarias, cuyo ciclo vital se desconoce. Es<br />
un helminto de la piel y mucosas nasales de primates de Asia y<br />
África. Los pocos casos humanos corresponden clínicamente a<br />
un síndrome de larva migrante cutánea. Se sospecha que los<br />
huevos embrionados caen al ambiente y que las larvas infectadas<br />
migran al tejido celular subcutáneo de los primates. Tal vez<br />
la infección humana seguiría este mismo proceso, pero como el<br />
hombre no es el hospedero habitual (es por accidente) se origina<br />
un síndrome de larva migrante cutánea. El tratamiento se<br />
basa en la aplicación de cloruro de etilo o nitrógeno líquido y/o<br />
la administración de tiabendazol, albendazol o ivermectina durante<br />
14 días (véase Tablas terapéuticas).<br />
Singamosis o mamomonogamiasis<br />
Parasitosis producida por Syngamos laringeus sin Mammomonogamus<br />
laryngeus, nematodo de la laringe y tráquea de mamíferos<br />
del trópico, como ovinos, bovinos, caprinos y gatos. Singamus<br />
significa syn “junto” y gamos “matrimonio”, para indicar<br />
que machos y hembras están en cópula permanente formando<br />
una Y cuyo brazo mayor lo forma la hembra, que coloca huevos<br />
que son eliminados con la tos, o bien por las heces al ser deglutidos.<br />
El hombre por accidente y los demás mamíferos se infectan<br />
al ingerir alimentos y/o agua contaminados con huevos<br />
larvados u hospederos paraténicos infectados. En el tubo digestivo<br />
las larvas penetran la pared intestinal y a través de los vasos<br />
mesentéricos llegan al corazón derecho, arteria pulmonar, alvéolos<br />
pulmonares y desde allí pasan a la tráquea y laringe donde<br />
se desarrollan los ejemplares adultos. Hasta la fecha se han<br />
publicado más de 100 casos humanos. El tratamiento consiste<br />
en la extracción de los ejemplares con el fibrobroncoscopio o<br />
laringoscopio. Existe la mejoría espontánea en algunos casos,<br />
que expulsan a los parásitos con la tos. Se ha utilizado tiabendazol,<br />
albendazol e ivermectina. Tiabendazol a dosis de 25-50<br />
mg/kg/día, máximo 3 g/día, albendazol 10-15 mg/kg/día. Ambos<br />
fármacos se administran por 1 a 2 semanas. También se ha<br />
empleado la ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg en una sola toma<br />
por un solo día.<br />
Tricostrongiliasis<br />
Zoonosis parasitaria producida por nematodos del género Trichostrongylus<br />
que afecta a animales herbívoros y puede infectar<br />
al hombre. La infección se origina por la ingestión de larvas<br />
infectantes (L 3 ) que contaminan pastos, agua, frutas y verduras<br />
que crecen al ras del suelo y que han sido abonadas con estiércol<br />
de animales infectados. La mayoría de las infecciones humanas<br />
son leves y no originan sintomatología. Los casos moderados<br />
presentan diarrea, malestar general y náuseas, y los casos<br />
graves anemia, enflaquecimiento y colecistitis.<br />
El tratamiento se basa en la administración de pamoato de<br />
pirantel a dosis de 11 mg/kg con un máximo de 1 g por un solo<br />
día. El mebendazol a dosis de 100 mg dos veces al día durante<br />
tres días también es efectivo. Otros fármacos útiles son el albendazol<br />
a dosis de 400 mg, y la ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg,<br />
administrados un solo día en una sola dosis.<br />
Anélidos<br />
Hirudiniasis<br />
Las formas adultas de las sanguijuelas se extraen mecánicamente<br />
previa estimulación de los gusanos con calor, sal, vinagre o<br />
alcohol para que la boca no quede insertada en la piel. Las formas<br />
juveniles se extraen con pinzas quirúrgicas, previa anestesia<br />
de los ejemplares.<br />
Hirudo medicinalis<br />
Se utiliza en medicina humana desde hace miles de años. La<br />
hirudoterapia se ha vuelto a utilizar en los últimos años, especialmente<br />
en cirugía reconstructiva y plástica. Numerosos médicos<br />
utilizan a las sanguijuelas en diversas patologías: procesos<br />
inflamatorios, varices, artritis, artrosis, dolores vertebrales, etc.<br />
Las sanguijuelas reducen la viscosidad de la sangre, dilatan los<br />
vasos sanguíneos, aceleran el flujo linfático, inhiben la agregación<br />
plaquetaria, bloquean una serie de mediadores de la inflamación<br />
y provocan una analgesia y anestesia local.
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 771<br />
El hombre puede infectarse al ingerir agua contaminada<br />
con sanguijuelas acuáticas, como Limnatis nilotica que puede<br />
originar un cuadro similar al halzoun, es decir, una obstrucción<br />
orofaríngea. El tratamiento de la hirudiniasis interna consiste<br />
en la extracción de las sanguijuelas con pinzas o laringoscopio<br />
o esofagoscopio, previa anestesia de los ejemplares con dimecaína<br />
o similares. En la hirudiniasis externa (H. medicinalis,<br />
H. troctina), es necesario desprenderlas colocando gotas de salmuera,<br />
alcohol o vinagre, o colocando una llama o fuego sobre<br />
ella en forma cuidadosa. Nunca tratar de arrancarlas, ya que las<br />
mandíbulas pueden quedar en la herida y producir una úlcera<br />
fagedénica.<br />
Pentastomiasis<br />
Las infecciones humanas por Armillifer armillattus y Linguatula<br />
serrata son accidentes, ya sea por ingestión de huevos, produciendo<br />
pentastomiasis visceral (Armillifer armillatus) o ingiriendo<br />
carnes crudas o mal cocidas (de ovejas o cabras) infectadas<br />
con larvas, desarrollándose una infección por ejemplares adultos:<br />
halzoun o marrara. El tratamiento en ambos casos es quirúrgico.<br />
La forma visceral por lo general es un hallazgo quirúrgico,<br />
y en el halzoun se deben extraer formas adultas de la orofaringe.<br />
Artrópodos<br />
Miasis<br />
La miasis furunculoide por Dermatobia hominis se trata mediante<br />
la extracción mecánica manual de la larva, a veces precedida<br />
de la oclusión del orificio de la larva para obligar a ésta a<br />
salir en búsqueda de oxígeno. Muchas veces se requiere efectuar<br />
ampliación quirúrgica del orificio y extracción manual para eliminar<br />
la larva.<br />
Las otras miasis primarias o específicas, las secundarias<br />
o semiespecíficas, y las miasis accidentales se tratan con aseo<br />
local, extracción cuidadosa, retirando las larvas por arrastre líquido<br />
o con pinzas evitando romperlas, ya que los restos en la<br />
lesión favorecen la infección y demoran la cicatrización. Antisepsia<br />
de la región lesionada, y si existe infección secundaria<br />
aplicar antibióticos locales y/o generales, según el caso.<br />
Las miasis subcutáneas se tratan igual que las miasis furunculoides.<br />
La miasis lineal rampante se trata con criocirugía o<br />
anestesia con cloruro de etilo dirigida a la zona visible de la<br />
larva, albendazol oral (400 mg al día por tres días) o ivermectina<br />
a dosis de 200 mg/kg (0.2 mg/kg) en dosis única por un solo<br />
día. Se puede repetir la terapia a los siete días; este cuadro debe<br />
diferenciarse del síndrome de larva migrante. Ambas entidades<br />
tienen un tratamiento similar.<br />
Pediculosis<br />
En los últimos años se ha observado resistencia de los piojos a<br />
diferentes productos, sobre todo al lindano (hexacloruro de g-<br />
benceno) y al malatión. En la terapia de la pediculosis se utilizan<br />
fármacos de uso local y/o sistémicos.<br />
Siempre debe considerarse el tratamiento familiar por el<br />
contagio directo de estos artrópodos y la educación sanitaria<br />
para poder efectuar su control. En la pediculosis del cuero cabelludo<br />
se utilizan fármacos de uso tópico como el lindano o<br />
gamexano, la permetrina, el malatión, lociones a base de benzoato<br />
de bencilo, pomada de azufre y la ivermectina.<br />
El lindano es un insecticida organofosforado, eficaz como<br />
pediculicida y ovicida. Provoca la parálisis del piojo por acción<br />
sobre el sistema nervioso. Se utiliza en loción o champú al 1%,<br />
que se deja actuar por 5 a 10 min, después es necesario enjuagar.<br />
Por lo general, esta terapia se debe repetir a los siete días. El<br />
fármaco no debe ser aplicado en niños menores de dos años, en<br />
especial si tienen solución de continuidad de la piel, mujeres<br />
gestantes o en periodos de lactancia. Si bien se ha utilizado en<br />
millones de personas, hoy en día se emplea poco por su toxicidad<br />
y por la resistencia del piojo a este producto. En algunos<br />
países se ha prohibido su utilización.<br />
La permetrina es un piretroide sintético de segunda generación.<br />
Tiene una acción neurotóxica sobre los piojos (pediculicida),<br />
ácaros (escabicida), garrapatas y otros artrópodos. Se<br />
utiliza en loción al 2%, dejando actuar el producto durante 10<br />
min, se lava y se repite la terapia a los siete días. No es recomendable<br />
su aplicación en menores de dos años, gestantes y mujeres<br />
en periodo de lactancia. Como pomada de permetrina al 5% se<br />
utiliza en la pediculosis palpebral.<br />
La piretrina, derivado sintético de la piretrina natural que<br />
se extrae de la flor del piretro que pertenece a la familia de los<br />
crisantemos, es un excelente insecticida con baja toxicidad,<br />
pero tiene poco efecto sobre las liendres. Existen lociones,<br />
champú y geles. Se debe dejar durante 10 min en el cuero cabelludo<br />
y después lavar.<br />
El malatión, insecticida organofosforado, actúa como anticolinesterásico,<br />
inhibiendo la acetilcolinesterasa de una manera<br />
irreversible. Así mata al piojo y a las liendres. Se utiliza en<br />
loción al 0.5% en alcohol isopropílico al 78%. Se debe impregnar<br />
el cuero cabelludo, dejar por 8-12 h con lavado posterior.<br />
No se debe aplicar a menores de dos años ni a gestantes ni a<br />
mujeres en periodo de lactancia.<br />
La ivermectina tópica a dosis de 400 mg/kg (0.4 mg/kg),<br />
en loción o champú al 0.8%, dejando actuar por 10 min a 2 h,<br />
y luego lavar, ha demostrado ser tan eficaz como la ivermectina<br />
sistémica a dosis única de 200 mg/kg (0.2 mg/kg) aplicada en<br />
un solo día. No se ha demostrado resistencia de los piojos a este<br />
producto y sus efectos secundarios son escasos o nulos.<br />
En la pediculosis palpebral, además de la pomada de permetrina<br />
ya mencionada, se puede utilizar vaselina 3 a 4 veces al<br />
día durante 8 a 10 días, extrayendo las liendres.<br />
La terapia sistémica de elección para la pediculosis hoy en<br />
día es la ivermectina, a dosis única de 200 mg/kg (0.2 mg/kg)<br />
en un solo día en todas las formas de pediculosis (capitis, corporis<br />
y pubis), escabiasis, miasis, larva migrante cutánea, demodicidiasis,<br />
tungiasis y gnastostomiasis. Esta dosis se puede<br />
repetir a los siete días.
772 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
La ivermectina bloquea las transmisiones sinápticas que<br />
utiliza el GABA o glutamato. Como el hombre no tiene este<br />
tipo de neurotransmisor, su efecto es selectivo contra artrópodos<br />
y vermes. La ivermectina debe administrarse 2 h antes o<br />
después de una comida. No debe administrarse al mismo tiempo<br />
con alcohol, barbitúricos y depresores del SNC.<br />
Las liendres muertas después de la terapia deben eliminarse<br />
en un peine (liendrera). Previo a este procedimiento, se debe<br />
dejar sobre el cabello una toalla húmeda con una solución de<br />
vinagre al 50%. Los peines, cepillos, y otros elementos que se<br />
utilicen, deben colocarse en remojo con un desinfectante, es<br />
ideal empaparlos en alcohol o lisol al 2% por 1 h. Es importante<br />
lavar también la ropa de cama y prendas de la cabeza, secándolas<br />
con el planchado o secador eléctrico.<br />
En la pediculosis del cuerpo se debe desparasitar la ropa de<br />
vestir y de camas que deben ser tratadas mediante lavado con<br />
agua caliente y secado con lavadora automática o la utilización<br />
de pediculicidas residuales. Los contactos deben ser aislados<br />
por 24 h. En epidemias de tifus exantemático, es ideal realizar<br />
tratamiento en masa con insecticidas eficaces de acuerdo con<br />
las cepas de piojos existentes que se conocen por la vigilancia<br />
epidemiológica. Se emplean los siguientes insecticidas en polvo:<br />
malatión al 1%, permetrina al 0.5%, tenefos al 2%, yodofenfos<br />
al 5%, propoxur al 1%, carbanilo al 5%. Hoy en día ni el<br />
DDT ni el lindano deben ser aplicados en polvo por la resistencia<br />
de los piojos en ellos y los efectos secundarios que originan.<br />
Pediculosis del pubis<br />
Se trata igual que la pediculosis del cuero cabelludo. Es necesario<br />
rasurar la zona afectada y tratar al caso índice y sus contactos.<br />
Sarna<br />
En las diferentes formas clínicas de la sarna clásica nodular (en<br />
especial de los niños), sarna noruega (costrosa) de los inmunosuprimidos,<br />
se debe tratar siempre el caso índice y sus contactos.<br />
Los fármacos que se utilizan son: lindano al 1%, que se<br />
aplica con el paciente desnudo desde el mentón a los pies, respetando<br />
la cara. La aplicación se puede efectuar con un pincel<br />
o empleando la mano enguantada. El producto debe permanecer<br />
por lo menos 12 h en la piel. Después la persona se baña. La<br />
terapia se repite a los siete días. Hay estudios que demuestran<br />
que al aplicar lindano al 0.3% diario durante tres días se obtienen<br />
buenos resultados. Por los efectos tóxicos el fármaco no se<br />
debe utilizar en menores de dos años, gestantes, mujeres en<br />
periodo de lactancia y personas con importantes soluciones de<br />
continuidad de la piel (heridas). Se han descrito resistencias<br />
de Sarcoptes scabiei al lindano. Por sus efectos tóxicos se ha<br />
proscrito su aplicación en algunos países. Otros fármacos efectivos<br />
son: crotamitón, vaselina azufrada, decametrina, benzoato<br />
de bencilo e ivermectina.<br />
El tratamiento de elección en la actualidad es la ivermectina<br />
sistémica, por vía oral, ya sea en tabletas o gotas a dosis de<br />
200 mg/kg (0.2 mg) en dosis única por un solo día o ivermectina<br />
tópica a dosis de 400 mg/kg (0.4 mg/kg) en niños, aplicación<br />
dérmica durante un solo día.<br />
En la sarna nodular, fuera del tratamiento del parásito, se<br />
deben efectuar infiltraciones intralesionales con corticoides,<br />
por ejemplo, triamcinolona para bloquear las reacciones inflamatorias<br />
locales. En la sarna noruega o costrosa se debe agregar<br />
a la terapia contra el ácaro antihistamínicos, queratolíticos tópicos<br />
como la urea o el ácido acetilsalicílico y antibióticos locales<br />
o sistémicos si existe infección secundaria.<br />
La sarna no humana, originada por ácaros de animales,<br />
perros, gatos, conejos, se tratan con benzoato de bencilo para<br />
aliviar los síntomas, ya que la parasitosis es autolimitante debido<br />
a que estos ácaros no se reproducen en el hombre.<br />
Pulicosis o puliciasis<br />
Las pulgas son insectos hematófagos del género Siphonaptera,<br />
cuyo ciclo vital se realiza en el ambiente. No están permanentemente<br />
en el hospedero, sino sólo cuando requieren alimento<br />
(parásito temporario obligado). La excepción la realiza Tunga<br />
penetrans, cuyas hembras penetran la piel del hombre para desarrollar<br />
sus huevos, que más tarde caen al suelo para continuar<br />
su ciclo. La pulga del hombre Pulex irritans origina la pulicosis,<br />
que también puede ser producida por las pulgas de perros y<br />
gatos (Ctenocephalides canis y C. felis), ya que las pulgas no tienen<br />
hospederos específicos. P. irritans no transmite enfermedades,<br />
a diferencia de Xenopsylla cheopis, pulga de la rata que<br />
transmite la peste bubónica originada por Yersinia pestis y el tifus<br />
murino provocado por Rickettsia typhi. Las pulgas de perros<br />
y gatos son vectores biológicos de Dipylidium caninum, y la de<br />
la rata de Hymenolepis diminuta, parasitosis que por accidente,<br />
ingestión de pulgas con cisticercoides pueden infectar al hombre.<br />
El tratamiento se basa en una buena higiene de las viviendas,<br />
desparasitación de los ambientes (incluyendo a los animales<br />
domésticos) y tratamiento con antihistamínicos, corticoides<br />
tópicos o sistémicos para la pulicosis humana, según sea el caso.<br />
Tungiasis<br />
Es producida por Tunga penetrans, una pulga pequeña que se<br />
conoce como “nigua”, “pique” pulga de la arena o bicho del pie,<br />
y que origina una lesión de la piel humana, por penetración de<br />
la hembra grávida que necesita un hospedero mamífero para<br />
desarrollar sus huevos. Estas pulgas viven en el ambiente, en la<br />
arena, polvo y áreas de crianza de ganado, una vez que los machos<br />
fecundan a las hembras, se mueren. La hembra fecundada<br />
penetra a través de la piel de animales y accidentalmente por la<br />
piel del hombre donde crece desde 1 mm hasta 1 cm de diámetro,<br />
y comienza a eliminar huevos, que se desarrollan en el ambiente.<br />
Al terminar de poner los huevos, la hembra muere y es<br />
expulsada. Durante su permanencia en el hombre origina una<br />
lesión papulosa, eritematosa, pruriginosa y dolorosa, en especial<br />
entre los dedos de los pies y pliegues periungueales. Estas<br />
lesiones presentan infecciones bacterianas secundarias con adenopatías<br />
regionales. La hembra alcanza su mayor desarrollo a
CAPÍTULO 94 Tratamiento y tablas terapéuticas 773<br />
las dos semanas y vive entre 2-5 meses, es decir, las lesiones<br />
pueden permanecer por varios meses y cuando éstas no son<br />
únicas, sino varias, por parasitismo intenso se originan manifestaciones<br />
generales de tipo tóxico infeccioso con formación<br />
de abscesos, celulitis, linfoedema y gangrena gaseosa, la cual<br />
puede provocar la muerte, como ha sucedido en pacientes africanos.<br />
El tratamiento consiste en la extracción mecánica de la<br />
pulga y terapia antibiótica local. Si la infestación es masiva, se<br />
emplea ivermectina sistémica (vía oral) 200 mg/kg (0.2 mg/kg)<br />
en dosis única por un solo día. Se pueden tratar los suelos infestados.<br />
La utilización de calzado y/o botas disminuye la posibilidad<br />
de infestación.<br />
Mosquitos y zancudos<br />
Insectos del orden díptera (dos alas), de los cuales existen cuatro<br />
familias de importancia médica y sanitaria: Culicidae, Psychodidae,<br />
Simuliidae, Heleidae. De los Culicidae los géneros<br />
más importantes son Anopheles, Culex y Aedes. Las hembras<br />
adultas de los mosquitos son hematófagas, y al picar pueden<br />
originar una sensibilización del hospedero, pero su mayor importancia<br />
la tienen por ser vectores biológicos de diversas parasitosis.<br />
Los anofelinos del paludismo, Aedes del virus de la fiebre<br />
amarilla y del dengue, el género Culex de la filariasis<br />
linfática y de arborvirosis: encefalitis equina del oeste y encefalitis<br />
equina de San Luis, los simúlidos o jejenes de la oncocercosis<br />
y los flebótomos de la leishmaniasis. El tratamiento a la<br />
sensibilización de la saliva y de otras sustancias de las hembras<br />
adultas se basa en el uso de antihistamínicos orales, y en casos<br />
de picaduras múltiples, antihistamínicos parenterales y corticosteroides<br />
orales o parenterales de acuerdo con la gravedad de<br />
los casos, Así como en la utilización de repelentes, como DEET<br />
en crema para la cara, manos y áreas expuestas de la piel,<br />
DEET spray para la ropa y mosquiteros impregnados de insecticidas<br />
residuales (véanse capítulos 43 y 88). En Aedes aegypti es<br />
necesario considerar su hábitat, ya que se puede desarrollar en<br />
estanques, neumáticos, reservas de agua, tinas, etc., y dentro de<br />
las casas.<br />
Tábanos<br />
Las hembras son hematófagas y su picada puede originar cuadros<br />
alérgicos en el hombre y animales, ya que son zoófilas. El<br />
tratamiento se basa en la utilización de antihistamínicos orales<br />
y corticoides tópicos.<br />
Cimicidos (chinches de cama)<br />
Las especies de importancia médica son Cimex lectularius y C.<br />
hemipterus. Al igual que las vinchucas, son domiciliarias (ambas<br />
son hemípteras), es decir, insectos adaptados a las viviendas.<br />
Las lesiones que originan son por la picadura y la hematofagia.<br />
La terapia se basa en la administración de antihistamínicos<br />
orales y en casos masivos parenterales más corticoides locales<br />
y/o parenterales. La aplicación de insecticidas residuales en la<br />
vivienda, sobre todo en dormitorios, nidos de animales, gallineros,<br />
etc., permite junto con un aseo meticuloso y acciones<br />
educativas, controlar la infestación.<br />
Latrodectismo<br />
Latrodectus mactans es una araña de la región neotropical conocida<br />
como “araña del trigo”, de la cebada, “viuda negra (black<br />
widow-spider) o araña del “poto colorado”. Su hábitat es silvestre,<br />
extradomiciliario. Al igual que el resto de las arañas no es agresiva,<br />
sólo ataca por defensa al sentirse agredida. El accidente de la<br />
mordedura es diurno en partes desnudas del cuerpo. El tratamiento<br />
se basa en la inyección de neostigmina a 1 000-2 000 por<br />
vía IM, con lo cual los síntomas se atenúan y el cuadro mejora al<br />
segundo o tercer día. Se continúa con neostigmina oral. Por lo<br />
general, la recuperación es en una semana. La utilización de suero<br />
anti-L. mactans es útil sólo si se aplica antes de las 8-10 h de<br />
producida la mordedura, tiene el inconveniente que puede producir<br />
una reacción anafiláctica, ya que es un suero heterólogo.<br />
Loxoscelismo<br />
Es un accidente intradomiciliario, por lo general nocturno y a<br />
veces diurno. Este último se origina cuando la persona se viste<br />
con ropas que estaban colgadas y adosadas a las paredes donde<br />
puede haber buscado refugio Loxosceles laeta. El tratamiento<br />
depende de las diversas lesiones que origina la araña por intermedio<br />
de su veneno y del cuadro clínico originado. Se pueden<br />
presentar las siguientes variables: cuando sólo existe lesión cutánea<br />
sin compromiso del estado general, es decir, se trata de un<br />
loxoscelismo cutáneo ya sea necrótico (90% de los casos) o eritematoso,<br />
es decir, no se origina una placa livedoide, sólo eritema<br />
(5% de los casos), o la forma edematosa que se produce<br />
cuando la mordedura es en la cara (5% de los casos). En todas<br />
estas variables clínicas el tratamiento consiste en administrar<br />
antihistamínicos orales y corticoides tópicos. Algunos estudios<br />
indican que la administración de dapsona al inicio de la picadura,<br />
disminuye la extensión de la lesión. Excepcionalmente se<br />
utilizan antihistamínicos parenterales y corticoides sistémicos.<br />
En el loxoscelismo cutáneo visceral que se presenta en alrededor<br />
de 15% de los casos, existe compromiso sistémico: los<br />
pacientes presentan fiebre, anemia, oliguria y anuria por insuficiencia<br />
renal aguda. Es un cuadro grave con una mortalidad<br />
cercana a 50% si no se trata a tiempo. Todos los casos de mordedura<br />
por L. laeta que presenten hematuria microscópica dentro<br />
de las 24/48 h después del accidente deben ser hospitalizados,<br />
recibir terapia del choque y de la hipotermia si la presentan,<br />
tratar la anemia, administrar de inmediato antihistamínicos y<br />
corticoides endovenosos que se deben mantener a dosis altas<br />
por 48 h, disminuyendo después la dosis de acuerdo con la<br />
evolución de los casos. Después de los 7 a 10 días se puede administrar<br />
la terapia por vía oral. Nunca administrar terapia oral<br />
al comienzo, ya que se han demostrado fallas en la absorción de<br />
los fármacos en los primeros días posteriores a la picadura. La<br />
utilización de suero anti L. laeta es controversial. Podría ser de<br />
utilidad si se utiliza dentro de las primeras 4 h de ocurrido el
774 PARTE VIII Diagnóstico de laboratorio<br />
accidente. Tiene el inconveniente de ser un suero heterólogo, y<br />
por este motivo puede provocar sintomatología alérgica, incluso<br />
choque. Para evitar la reacción alérgica se deben efectuar<br />
pruebas cutáneas con pequeñas dosis del suero antes de su aplicación.<br />
Como la mayoría de los accidentes son nocturnos, los<br />
pacientes por lo general acuden a los servicios médicos de urgencia<br />
después de 12 o más horas de producida la picadura (la<br />
mayoría 24 h después), cuando el suero tiene poca o nula acción.<br />
La lesión local debe ser tratada como una herida, es decir,<br />
por personal adiestrado. Si la lesión está infectada se agrega terapia<br />
antibiótica. Si al caer las escaras la solución de continuidad<br />
de la piel es grande, será necesario hacer un trasplante de<br />
piel, etc. Es importante recordar que la gravedad de este cuadro<br />
no depende de la localización de la lesión cutánea, ni el tamaño<br />
de ésta, ni de su número. Una lesión pequeña, única puede<br />
preceder a un loxoscelismo cutáneo visceral grave.<br />
Tablas terapéuticas<br />
<strong>Werner</strong> Apt<br />
Nota: El lector puede tener acceso a esta sección en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la<br />
cuarta de forros de este libro.<br />
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Glosario<br />
A<br />
Acalasia (acalásica). Falta de relajación. Se refiere a que una zona<br />
denervada del esófago o del colon no se relaja cuando pasa el alimento<br />
o el bolo fecal y, por consiguiente, se produce una dilatación<br />
por encima de esa zona. Megaesófago o megacolon, respectivamente.<br />
Acantela. Segunda larva de los acantocéfalos, intermediaria entre el<br />
acantor y el cistacanto. Por lo general se ubica en el hemocele de<br />
escarabajos y otros artrópodos, hospederos intermediarios de los<br />
acantocéfalos.<br />
Acantor. Larva de acantocéfalo que emerge del huevo.<br />
Acefalohidátide. Hidátide (metacestodo) estéril sin protoescólices.<br />
Acefaloquiste. Quiste hidatídico estéril sin protoescólices.<br />
Acetabulum (acetábulo). Ventosa ventral de los trematodos. Ventosa<br />
del escólex de cestodos.<br />
Adventicia. Estructura de tejido colágeno que rodea al parásito y<br />
que se origina como reacción del hospedero a la presencia de éste.<br />
Amastigote. Forma intracelular de Leishmania spp. y Trypanosoma<br />
spp., de forma redondeada, que presenta un núcleo y un cinetoplasto,<br />
pero no tiene un flagelo libre. Con microscopio electrónico<br />
se observa un esbozo de flagelo.<br />
Ameboma. Granuloma originado por Entamoeba histolytica y que<br />
por lo general se ubica en el ciego, aunque puede localizarse en<br />
otras partes del intestino grueso. Contiene gran número de trofozoítos<br />
activos.<br />
Amniocentesis. Procedimiento realizado bajo visión ecográfica por<br />
el cual se extrae líquido amniótico del feto a partir de la semana 14<br />
de gestación.<br />
Anecoico (anecogénico). Sin eco.<br />
Anfidios. Órgano sensorial localizado en la región cefálica de los<br />
nematodos.<br />
Anfigonia (anfigónico). Reproducción sexual con fecundación; por<br />
ejemplo, ciclo reproductor de los plasmodios de la malaria en el<br />
anofelino vector (Anopheles spp.).<br />
Anillo polar. Organelo que forma parte del complejo apical de los<br />
esporozoos y que le sirve para invadir células del hospedero.<br />
Animales sinantrópicos. Son aquellos que viven en asentamientos<br />
humanos o cerca de ellos, formando comunidades estables o intermitentes,<br />
por ejemplo, ratas, palomas, etcétera.<br />
Anorexia. Falta o pérdida del apetito.<br />
Antogamia. Reproducción sexual que se observa en protozoos ciliados<br />
en los que se reorganiza el material genético formando las células<br />
hijas.<br />
Antropofilia. Afinidad por el humano.<br />
Antroponosis no zoonótica. Infección propia del humano.<br />
Apicomplexa (esporozoos). Es un Phylum de protozoos parásitos<br />
intracelulares que se caracterizan por presentar un complejo apical<br />
constituido por conoide, anillo polar y dentro del conoide roptries<br />
y micronemas. Todos sus representantes tienen un ciclo vital con<br />
tres fases: esquizogonia, multiplicación asexual, gamogonia, fase<br />
sexual que proviene de una oogamia con microgametos y macrogametos<br />
y la esporogonia donde el cigoto inicia otra reproducción<br />
asexuada originando gran cantidad de esporozoítos infectantes.<br />
Todos los esporozoos tienen apicoplasto, organelo que contiene<br />
DNA y que es el remanente de un plástido vegetal que se incluyó<br />
en los apicomplexa a través de los años.<br />
Apicoplasto. Organelo que está cerca del complejo de Golgi de los<br />
apicomplexa. Contiene DNA y representa el remanente de un<br />
plástido vegetal que ha sido incluido en los esporozoos a través de<br />
los años. Su división se produce antes de la división del núcleo.<br />
Arenilla hidatídica. Está constituida por ganchitos y protoescólices<br />
que se obtienen al centrifugar el líquido hidatídico de un quiste<br />
fértil.<br />
Ascitis quilosa. Presencia de líquido linfático en la cavidad peritoneal.<br />
Atrio genital. Cavidad que contiene el poro genital de los platelmintos<br />
y en la cual desembocan la vagina y la bolsa de cirro.<br />
Axénico. Cultivo in vitro de una sola especie de microorganismo.<br />
Axonema. Estructura que divide el cuerpo de los protozoos flagelados<br />
y ciliados. Formación del citoesqueleto de los esporozoos; está<br />
constituido por microtúbulos.<br />
Axostilo. Estructura rígida que recorre axialmente el cuerpo de algunos<br />
protozoos flagelados. Es un elemento de sostén y está constituido<br />
por microtúbulos.<br />
B<br />
Bartonelosis (enfermedad de Carrión). Enfermedad propia del Perú<br />
producida por Bartonella baciliformis y que se transmite por flebotomos.<br />
Existen dos variedades clínicas. la forma local o verruga<br />
peruana y la forma generalizada o fiebre de Oroya.<br />
Bilharzioma. Granuloma de la pared lateral o posterior de la vejiga<br />
producido por S. haematobium. Por lo general se origina en la etapa<br />
terciaria de la parasitosis.<br />
Biocenosis. Grupo de organismos vivos en un determinado há bitat.<br />
Bioética. Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito<br />
de las ciencias de la vida y de la salud. El criterio ético fundamental<br />
que regula esta disciplina es el respeto al ser humano, a los seres<br />
vivos y a sus derechos y a su bien verdadero.<br />
777
778 Glosario<br />
Biontófagas. Que se alimentan de tejidos vivos.<br />
Blefaroplasto, cinetosoma o corpúsculo basal. Organoide del cual<br />
emerge el axonema de los protozoos flagelados y ciliados.<br />
Bolsa copulatriz o campana copulatriz. Extensión de la extremidad<br />
posterior de los machos de algunos nematodos que intervienen en<br />
la cópula.<br />
Bolsa de cirro. Contiene el cirro, órgano copulatriz que es protruible,<br />
las glándulas prostáticas y la vesícula seminal del aparato genital<br />
masculino de los platelmintos.<br />
Bolsa epicular. Extensión de la extremidad posterior de los machos<br />
de los nematodos que le sirve durante la cópula.<br />
Bolsa genital. Expansión de la extremidad posterior de algunos machos<br />
de nematodos que tiene una función táctil y fijadora durante<br />
la cópula.<br />
Botón de Oriente. Lesión cutánea localizada originada por especies<br />
del género Leishmania del Viejo Mundo (L. tropica) que tiene una<br />
distribución esencialmente urbana.<br />
Botria (botridios). Hendiduras longitudinales que le sirven de fijación<br />
al escólex de cestodos Pseudophyllidae. Singular botrium.<br />
Bradizoíto. Formas que existen dentro de los quistes de Toxoplasma<br />
gondii y que tienen una reproducción lenta.<br />
Brote de fuente común. Brote epidémico que resulta de un grupo de<br />
personas expuestas a una fuente común.<br />
Brote de infección nosocomial. Número mayor de casos de una infección<br />
que los esperados durante un periodo determinado y en un<br />
lugar institucional: hospital, hogares de adultos mayores, etcétera.<br />
Brote epidémico. Aparición de un número inusual de casos de una<br />
enfermedad concreta, infecciosa o no.<br />
Brote propagado. Se denomina así al brote que se origina por la diseminación<br />
del agente biológico que se realiza directamente de<br />
persona a persona.<br />
Bruxismo. Contractura de la mandíbula con rechinar de dientes.<br />
Bulimia. Alteración del apetito en que la persona tiene ganas desmesuradas<br />
de comer que difícilmente se satisfacen.<br />
C<br />
Calreticulina. Molécula chaperona del retículo endoplasma de algunos<br />
parásitos, por ejemplo, T. cruzi que tiene múltiples funciones:<br />
facilita la invasión, es antiangiogénica (antiinflamatoria), evita la<br />
activación del complemento ya que se une a C 1 y lo inactiva. Tiene<br />
un porcentaje estructural similar a la calreticulina humana.<br />
Canal ginecóforo. Surco longitudinal de la superficie ventral de los<br />
esquistosomas machos, en el cual se aloja la hembra durante la<br />
cópula.<br />
Capacidad vectorial. Es el número de inoculaciones humanas esperadas<br />
de un caso infectivo (portador de gametocitos de malaria) en<br />
un día por la población local de anofelinos.<br />
Caso confirmado. Caso que tendrá características clínicas y/o estudios<br />
complementarios típicos y confirmación con técnicas de laboratorio.<br />
Caso índice. Es el primer caso detectado en una comunidad con el<br />
diagnóstico predefinido en el estudio de un brote o una epidemia.<br />
Caso primario. Es el caso que adquiere la enfermedad a partir de la<br />
fuente infectante.<br />
Caso probable. Caso que tendrá características clínicas y estudios<br />
complementarios típicos. Estos casos no tienen confirmación con<br />
técnicas de laboratorio.<br />
Caso secundario. Es el que adquiere la infección a partir de un caso<br />
primario.<br />
Caso sospechoso. Caso que tendrá menos características clínicas<br />
específicas de aquellas típicas que se esperan de un cuadro clásico<br />
de una enfermedad. Estos casos no tendrán confirmación con técnicas<br />
de laboratorio.<br />
Caspa caminante. Dermatitis exfoliativa producida por ácaros de la<br />
familia Cheyletiella que habitualmente parasitan a perros, gatos, conejos<br />
y excepcionalmente al humano. Se denominan así debido a que<br />
los ácaros trasladan trozos producto de la descamación que originan.<br />
Células falciformes (sickle cell). Hematíes en forma de media luna<br />
que contienen hemoglobulina S y originan la anemia falciforme.<br />
Células flamígeras, células en llama o solencitos. Órgano excretor y<br />
termorregulador de cestodos y trematodos. Se les denomina también<br />
protonefridio.<br />
Células morulares de Mott. Células plasmáticas activadas con inclusiones<br />
eosinofílicas que se pueden observar en el líquido cefalorraquídeo<br />
de individuos con tripanosomiasis africana. Constituyen<br />
un elemento patognomónico de esta parasitosis.<br />
Células NK (natural killer). Subpoblación de linfocitos que intervienen<br />
en la inmunidad innata provocando la muerte de células infectadas<br />
por lisis directa y secreción de INF (interferón).<br />
Cenuro. Larva, metacestodo, de Taenia multiceps, T. serialis y T.<br />
brauni que contiene varias vesículas prolígeras con protoescólices.<br />
Cepa. Subpoblaciones de una especie que difiere en su capacidad<br />
infectante, virulencia, tropismo, susceptibilidad a fármacos, capacidad<br />
de inducir respuesta inmune, etcétera.<br />
Cercaria. Forma larval final de los trematodos digenéticos (digénicos)<br />
parásitos, originada por reproducción asexuada de esporoquistes<br />
o redias.<br />
Cercómero. Zona posterior de un procercoide o de un cistercoide<br />
que contiene los ganchitos de la oncosfera o embrión hexacanto.<br />
Chagoma. Infiltración nodular eritematosa de la piel por penetración<br />
de formas metacíclicas de Trypanosoma cruzi.<br />
Chancro acarósico o de Fournier. Lesión nodular pruriginosa del<br />
glande originada por Sarcoptes scabiei.<br />
Chancro tripanosómico. Lesión cutánea de puerta de entrada de los<br />
tripanosomas africanos que está constituida por una pápula rodeada<br />
de eritema, edema y adenopatía regional. Más frecuente en los<br />
casos de T. b. rhodesiense (50%) que en los originados por T. b. gambiense.<br />
Ciclo biológico (ciclo vital, ciclo de vida). Etapas secuenciales del desarrollo<br />
de un parásito, por ejemplo, en ciclos sexuales comprenden<br />
desde el huevo hasta la forma adulta o desde el cigoto hasta la<br />
formación de gametos.<br />
Ciclo enzoótico primitivo. Preexistencia de un parásito entre animales<br />
mamíferos pequeños y vectores biológicos en un ambiente ecológico<br />
silvestre.<br />
Ciclo heteroxénico. Ciclo vital de un parásito que debe pasar por<br />
dos o más hospederos.<br />
Ciclo monoxénico. Ciclo vital de un parásito en un solo hospedero.<br />
Cigoto. Célula diploide formada por la fusión (singamia) de los gametos<br />
masculino y femenino (células haploides).<br />
Cilios. Organelos cortos de locomoción que salen del blefaroplasto<br />
o cinetosoma de los protozoos ciliados.<br />
Cimiasis. Lesión cutánea originada por Cimex lectularius (chinche<br />
de cama).<br />
Cinetodesmas. Fibrillas de comunicación entre los cinetosomas o<br />
cuerpos basales y el flagelo o cilio de los protozoos ciliados y flagelados.<br />
Forman parte del sistema infraciliar o infraflagelar.<br />
Cinetoplasto. Organelo que presentan algunos protozoos flagelados,<br />
que se encuentran cerca del blefaroplasto o cinetosoma, y que
Glosario 779<br />
aporta material energético para el flagelo. En algunos se forma a<br />
partir de una mitocondria diferenciada y contiene parte del DNA<br />
del protozoo (p. ej., T. cruzi).<br />
Circunesporozoíto. Esporozoíto infectante de la malaria que presenta<br />
en su superficie una proteína circunesporozoítica que se une a<br />
receptores específicos de los hepatocitos.<br />
Cirro. Órgano copulatriz protruible del aparato genital masculino<br />
de los platelmintos.<br />
Cistacanto. Tercera larva de los acantocéfalos, infectante para el<br />
hospedero definitivo (forma juvenil) y que presenta todas las estructuras<br />
de la forma adulta.<br />
Cisticerco. Forma larval (metacestodo) de la familia Taenidae que se<br />
forma a partir de una oncosfera y que está constituido por una<br />
vesícula llena de líquido que contiene un excólex invaginado.<br />
Cisticercoide. Forma larval (metacestodo) originada por una oncosfera<br />
y que está constituida por una estructura sólida con un escólex<br />
invaginado y una prolongación como cola, el cercómetro.<br />
Citoesqueleto. Estructura que permite mantener la forma del cuerpo<br />
y la flexibilidad de los protozoos. En los flagelados está constituido<br />
por microtúbulos peliculares, en los apicomplexa por el anillo<br />
polar, los axonemas y los túbulos radiales.<br />
Citopigio. Conducto por el que se eliminan las vacuolas de desecho<br />
de los protozoos ciliados.<br />
Citocinas. Proteínas originadas por diversos tipos de células que originan<br />
una respuesta inflamatoria e inmunitaria.<br />
Citosol. Organelo del citoplasma de algunos protozoos anaeróbicos<br />
(sin mitocondrias) donde se realiza el metabolismo energético (glucólisis),<br />
por ejemplo, E. histolytica, G. lamblia.<br />
Citostoma. Pequeña boca rudimentaria de los ciliados.<br />
Citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos (ADCC).<br />
Las células NK expresan el receptor FcgIII (CD16), el cual tiene la<br />
capacidad de unirse a moléculas de IgG que recubren células. La<br />
IgG facilita la lisis de las células NK sobre las células blanco, por<br />
ejemplo, la ADCC especial que realizan los eosinófilos dirigidos<br />
contra los helmintos.<br />
Clona. Línea celular que deriva de una sola célula en los protozoos<br />
y en metazoos de un solo individuo.<br />
Coleperitoneo hidatídico. Es un hidatoperitoneo o hidatidoperitoneo<br />
que contiene bilis. Es decir, el quiste hidatídico hepático está<br />
comunicado con conductos biliares y el peritoneo.<br />
Colonia. Asociación de individuos de igual especie que viven juntos<br />
y su interdependencia es total, ya que no pueden subsistir por sí<br />
solos, por ejemplo, abejas, hormigas.<br />
Colpitis. Inflamación del útero.<br />
Colpitis macularis (cuello en fresa). Aspecto del cuello del útero<br />
por hemorragias microscópicas debido a diferentes etiologías, por<br />
ejemplo, Trichomonas vaginalis.<br />
Comensalismo. Asociación simbiótica entre dos especies diferentes,<br />
obteniendo una especie (comensal) ventaja sobre la otra (vive a<br />
expensas de ella) sin originar daño.<br />
Complejo apical. Ultraestructura propia de los apicomplexa constituida<br />
por anillos polares, roptries, micronemas y conoide.<br />
Complejo de Golgi. Organoide citoplasmático de algunos protozoos<br />
que participa en la síntesis y organización de la membrana plasmática.<br />
Conducto de Laurer. Parte del aparato genital femenino de los platelmintos<br />
que comunica directamente el ootipo con el exterior<br />
actuando como una vagina en algunas especies.<br />
Conducto deferente. Conducto de los platelmintos que lleva el esperma<br />
desde el conducto eferente hasta la bolsa de cirro.<br />
Conducto eferente o vaso eferente. Conducto de los platelmintos<br />
que lleva el esperma desde el testículo al conducto deferente.<br />
Conjugación. Variedad de reproducción sexuada que sólo existe entre<br />
los protozoos ciliados y que consiste en un intercambio de material<br />
genético nuclear entre las células progenitoras, por ejemplo,<br />
Balantidium coli.<br />
Conoide. Elemento de forma de espiral que está dentro de los anillos<br />
polares del complejo apical de los apicomplexa.<br />
Contacto directo. Mecanismo de transmisión directa entre hospedero<br />
infectado y el susceptible, por ejemplo, transmisión por relaciones<br />
sexuales o por manos contaminadas.<br />
Contacto indirecto. Mecanismo de transmisión en el que el agente<br />
infeccioso entra en contacto con el hospedero susceptible a través<br />
de un elemento intermediario que puede ser un fómite, vector mecánico<br />
o biológico.<br />
Coproantígeno. Antígeno que es eliminado por las heces.<br />
Copulación recíproca. Forma de copulación de algunos anélidos entre<br />
dos individuos hermafroditas no suficientes, por ejemplo, Hirudo<br />
medicinalis.<br />
Coracidio. Larva ciliada de algunos cestodos que se desarrolla a partir<br />
de una oncosfera cuando alcanza a un medio acuático.<br />
Cordocentesis. Procedimiento que se realiza bajo visión ecográfica,<br />
por el cual se punciona el cordón umbilical para la obtención de<br />
sangre fetal después de las 20 semanas de gestación.<br />
Corioamnionitis. Inflamación del corion y amnios, membranas fetales.<br />
Corionitis. Inflamación del corion, membrana fetal.<br />
Costa. Organelo de soporte que se extiende a lo largo de la membrana<br />
ondulante de tricomonas.<br />
Costillas. Expansión cuticular membranosa con elementos neuromusculares<br />
de la parte posterior de los machos de algunos nematodos<br />
que forman la bolsa genital.<br />
Cromosoma. Unidad estructural del material genético de los eucariotes<br />
formado de una molécula única de DNA lineal con copia<br />
helicoidal y una proteína asociada. Los cromosomas se condensan<br />
durante la mitosis y son visibles al microscopio óptico.<br />
Cruz de Escomel. Lesión del paladar blando, en forma de cruz, que<br />
se observa en algunos casos de leishmaniasis tegumentaria americana<br />
(LTA).<br />
Cuartana. Crisis febriles cada 72 horas producidas por Plasmodium<br />
malariae.<br />
Cuerpos parabasales. Estructura filamentosa asociada al cuerpo basal<br />
de los flagelados, formando un orgánulo diferenciado.<br />
Curva epidémica. Presentación gráfica del los casos de una epidemia.<br />
Cutícula. Capa laminar concéntrica, no nucleada, que forma la parte<br />
externa de la hidátide (metacestodo). Primera capa anucleada de<br />
naturaleza lipoproteica y colágena de la pared externa de los nematodos.<br />
Capa externa quitinosa de la superficie de los artrópodos<br />
que forma parte del exoesqueleto y que al efectuar la ecdisis le<br />
permite crecer al individuo.<br />
D<br />
Demodicidiasis. Infestación de los folículos pilosos y glándulas sebáceas<br />
del humano por ácaros de los géneros Demodex y Trombicula,<br />
por ejemplo, Demodex folliculorum y D. brevis.<br />
Dengue. Arbovirosis producida por Flavivirus, transmitido por<br />
mosquitos del género Aedes. Existen cuatro fenotipos que afectan<br />
al hombre, DEN1, 2, 3 y 4. Hay dos formas clínicas: síndrome<br />
febril agudo, de curso benigno y el síndrome hemorrágico con<br />
choque hipovolémico que puede ser fatal.
780 Glosario<br />
Dermatitis del turista (dermatosis del turista). Conjunto de afecciones<br />
de la piel que se transmiten por contacto con hospederos de<br />
otros lugares, por ejemplo, síndrome de larva migratoria cutánea<br />
(LMC) originada por larvas de Ancylostoma braziliensis, A. caninum<br />
(anquilostomiasis de gatos, perros y felinos salvajes), Uncinaria<br />
stenocephala (anquilostomiasis del perro europeo) y Bunostomium<br />
phlebotomum (anquilostomiasis del ganado bovino).<br />
Dermatitis urticante (o vesicantes) por Paederus. Lesión cutánea<br />
irritativa y ampollar por coleópteros del género Paederus spp.<br />
Dermatozoonosis parasitaria (zoodermatosis). Enfermedades de la<br />
piel producidas por parásitos de animales.<br />
Digenético (digénico). Se refiere a trematodos que presentan un ciclo<br />
vital que requiere de hospederos intermediarios.<br />
Dimorfismo sexual. Dentro de una especie hay sexos separados, machos<br />
y hembras que tienen diversidad en la forma, tamaño y estructura.<br />
Dioico. Sexo separado. Existen individuos machos y hembras.<br />
Disco suctorio. Depresión ventral en Giardia spp. que le sirve como<br />
órgano de fijación.<br />
Disentería. Eliminación de mucosidades y sangre por el recto, que<br />
por lo general se acompañan de pujo y tenesmo. La persona puede<br />
o no presentar diarrea.<br />
Disfagia. Dificultad en la deglución.<br />
Distoma. Trematodo con dos ventosas, una oral y otra ventral.<br />
Dolicocolon. Alargamiento del colon.<br />
Dolicomegacolon. Alargamiento y dilatación del intestino grueso<br />
(colon).<br />
Dolicomegaesófago. Alargamiento y dilatación del esófago.<br />
E<br />
Ecdisis. Transformación de un estadio a otro de algunos metazoos<br />
que les permite crecer al cambiar su envoltura externa, la cutícula<br />
de los artrópodos y la vaina de los nematodos.<br />
Ectoparásito. Parásito que vive en la superficie externa del hospedero,<br />
por ejemplo, piel.<br />
Ectoparásito estacionario (permanente). Parásitos de la piel (formas<br />
adultos o juveniles), que permanecen largo tiempo en contacto<br />
con el hospedero.<br />
Ectoparásito periódico. Formas adultas o juveniles de parásitos que<br />
mantienen contactos periódicos con el hospedador.<br />
Ectoparásito temporario (o temporal). Son ectoparásitos que permanecen<br />
un corto periodo en contacto con el hospedero.<br />
Ectoplasma. Parte del citoplasma de algunos protozoos que rodea al<br />
endoplasma y que cumple las funciones de locomoción, nutrición<br />
y excreción, por ejemplo, amebas.<br />
Elefantiasis. Aumento excesivo de volumen de las piernas, escroto,<br />
genitales, brazos y mamas por linfoedema. Existe además quiluria,<br />
debido a linfangitis crónica originada por las filarias linfáticas.<br />
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. timori.<br />
Elefantiasis escrotal (colgajo de ingle). En la oncocercosis se origina<br />
atrofia y fibrosis de los ganglios linfáticos inguinales y linfoadenopatías<br />
que producen un edema inguinal escrotal gigante.<br />
Embrióforo. Envoltura externa resistente del huevo de los cestodos<br />
que contiene un embrión (oncosfera).<br />
Embrión hexacanto (oncosfera). Embrión con ganchitos que emerge<br />
de los huevos de cestodos.<br />
Endemia. La presencia habitual de una enfermedad en una zona<br />
geográfica dada. También se puede referir a la prevalencia habitual<br />
de una enfermedad en esa zona.<br />
Endocitosis. Mecanismo por el cual células internalizan macromoléculas<br />
específicas del medio extracelular medida por la unión de<br />
éstas a receptores específicos de la membrana plasmática. Así, por<br />
ejemplo, algunos protozoos que carecen de citostoma (pequeña<br />
boca). Se alimentan por fagocitosis de partículas sólidas. bacterias,<br />
leucocitos, etc., y pinocitosis, incorporación de fluidos corporales.<br />
Endodiogenia. Forma especial de mitosis en la que se originan dos<br />
células hijas dentro de la célula madre, la que posteriormente es<br />
destruida, por ejemplo, Toxoplasma gondii.<br />
Endoftalmitis. Reacción inflamatoria intensa de la coroides y retina<br />
por diferentes microorganismos, por ejemplo, larva de Toxocara<br />
cati, T. felis, etc., (síndrome larva migrante ocular) que pueden<br />
originar el desprendimiento de retina.<br />
Endoparásito. Parásito que vive en el interior del hospedero.<br />
Endoplasma. Parte del citoplasma de algunos protozoos, que rodea<br />
al núcleo y que contiene al retículo endoplásmico, mitocondrias,<br />
complejo de Golgi y ribosomas.<br />
Endosimbiosis. Asociación estrecha entre especies diferentes en la<br />
cual los individuos de una viven dentro de las células de la otra, por<br />
ejemplo, las mitocondrias de las células eucariotas proceden de una<br />
simbiosis inicial con ciertas bacterias.<br />
Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Zoonosis originada<br />
por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi que afecta al humano,<br />
animales domésticos, sinantrópicos y silvestres y es transmitida<br />
por artrópodos (vectores biológicos) de la familia Triatomidae.<br />
Enfermedad de los vagabundos (menalodermia pediculósica). La<br />
presentan personas con pediculosis crónica. Se caracteriza por la<br />
piel gruesa y pigmentada.<br />
Enfermedad de Robles (ceguera de Robles). Infección por Onchocerca<br />
volvulus, filaria subcutánea que origina dermitis, nódulos<br />
subcutáneos y lesiones oculares. Robles la describió en 1915 en las<br />
zonas cafeteras de Guatemala.<br />
Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana). Es originada por<br />
los tripanosomas africanos: Trypanosoma brucei-gambiense y T.<br />
brucei rhodesiense. Presenta dos modalidades clínicas: la forma aguda<br />
oriental con reservorios animales y la crónica u occidental, sin<br />
reservorios animales.<br />
Entopsia. Percepción de opacidades flotantes originadas por reacción<br />
inflamatoria del vítreo producidas por varios microorganismos<br />
que causan retinocoroiditis, por ejemplo, Toxoplasma gondii.<br />
Enuresis. Emisión incontrolada de orina (micción incontrolada).<br />
Enzootia primitiva. Preexistencia de un parásito entre pequeños animales<br />
mamíferos en un ámbito ecológico silvestre.<br />
Eosinófilo. Célula granulocitaria sanguínea que forma parte de los<br />
leucocitos. Con tinción de hematoxilina-eosina (HE), sus gránulos<br />
se tiñen de rojo, por este motivo se le conoce también como<br />
células acidófilas. Forman parte del sistema inmune y contribuyen<br />
en la defensa contra diferentes parásitos y microorganismos. Junto<br />
a los mastocitos y la IgE participa en los procesos de hipersensibilidad<br />
inmediata. Sus granulaciones contienen diferentes mediadores<br />
químicos como histamina, enzimas como la peroxidasa, ribonucleasa,<br />
desoxirribonucleasas, lipasas y la proteína básica mayor.<br />
Los eosinófilos producen varias citocinas: IL-1, IL-2, IL-4, IL6,<br />
IL-8 y TNF-a (factor de necrosis tumoral a).<br />
Epidemia. Aparición brusca de nuevos casos de una determinada<br />
enfermedad del hombre que ya existe en la región en forma endémica<br />
o importada y que después se atenúa siguiendo un curso característico.<br />
Epidemiología. Término que proviene del griego epi “arriba”, demos<br />
“pueblo” y logos “estudio” o “tratado”. Disciplina que estudia los
Glosario 781<br />
procesos de salud y enfermedad en lo que respecta a su distribución<br />
y determinantes en las poblaciones humanas.<br />
Epidemiología descriptiva. Es la rama de la epidemiología que caracteriza<br />
en tiempo, lugar y persona la presentación de los casos;<br />
por ejemplo, identificación del sexo, edad de los pacientes, causas<br />
de ingreso, área (viviendas) donde se produjo el caso y periodos de<br />
exposición, fecha de intervención, etcétera.<br />
Epimastigote. Forma alargada extracelular de Trypanosoma cruzi,<br />
que tiene un núcleo, cinetoplasto paranuclear o anterior y flagelo<br />
libre anterior.<br />
Epistemología (epistemiológica, epistemológica). Del griego epistoma<br />
“conocimiento” y logos “teoría” o “tratado”. Rama de la filosofía<br />
que trata los problemas que rodean la teoría al conocimiento. Se<br />
ocupa de la definición del saber y de los conceptos relacionados de<br />
las fuentes, los criterios, los tipos de conocimientos posibles y el<br />
grado con el que de cada uno resulta cierto.<br />
Epítopo (determinante antigénico). Región de una molécula antigénica<br />
a la cual se le une el anticuerpo.<br />
Epizootia (epizoótico). Aparición brusca de numerosos casos de<br />
una determinada enfermedad en animales que ya existe en la región<br />
como una enfermedad endémica o importada y que después<br />
se atenúa siguiendo un curso característico.<br />
Erucismo. Lesión cutánea por setas urticantes de larvas de lepidópteros<br />
(orugas).<br />
Escólex. Parte anterior de los cestodos que tienen los órganos de<br />
fijación. Corresponde a la cabeza de estos helmintos.<br />
Esferomastigote. Forma redondeada extracelular, transitoria de Trypanosoma<br />
cruzi, que tiene núcleo, cinetoplasto y un corto flagelo libre.<br />
Esófago. Segmento del aparato digestivo que une la cápsula bucal<br />
con el intestino en los nematodos y la faringe con la bifurcación<br />
del ciego de los trematodos.<br />
Esófago claviforme (estrongiloide). Lo presentan algunos nematodos.<br />
Es un conducto que se va ensanchando y adquiere un aspecto<br />
de maza. No tiene bulbo.<br />
Esófago discinético. Estadio de la esofagopatía chagásica con discreta<br />
dilatación (
782 Glosario<br />
Farmacocinética. Proceso de absorción, distribución, biotransformación<br />
y eliminación de un fármaco. Estos factores, junto a las<br />
dosis, determina la concentración de un fármaco en el sitio de acción.<br />
Fasmidios. Órganos sensoriales localizados en la extremidad posterior<br />
de los nematodos.<br />
Fenómeno de convergencia. Especies diferentes de parásitos que<br />
presentan funciones similares, tienen órganos análogos, por ejemplo,<br />
los artrópodos hematófagos permanentes necesitan simbiontes<br />
(vía transovárica), en cambio los artrópodos hematófagos transitorios<br />
no tienen simbiontes al nacer.<br />
Fiebre amarilla. Arbovirosis producida por Flavivirus. La enfermedad<br />
humana es grave, por este motivo lo mejor es prevenirla (vacuna<br />
fiebre amarilla). Es endémica de África Tropical, América Central<br />
y algunos países de Sudamérica. Desde el punto de vista<br />
epidemiológico existen dos formas. la selvática con reservorios silvestres<br />
(monos) y vectores zoofílicos y una urbana que se transmite<br />
de persona a persona por insectos vectores antropofílicos (Aedes<br />
spp.).<br />
Enfermedad de Katayama (fiebre de Katayama, síndrome de Katayama).<br />
Síndrome infeccioso con fiebre, compromiso del estado<br />
general, tos, crisis asmáticas, diarrea mucosanguinolenta, e hipereosinofilia,<br />
originado por Schistosoma japonicum. Por lo general el<br />
cuadro clínico se inicia cuando las hembras efectúan la postura de<br />
huevos. Otros esquistosomas pueden originar el síndrome.<br />
Fiebre papatasi. Infección viral transmitida por flebotomos.<br />
Filogénesis (filogenia). Estudio evolutivo de un grupo sistémico,<br />
en general superior a la especie.<br />
Flagelo. Organelo filiforme más largo que un cilio, de estructura<br />
compleja que le sirve a algunas células eucariotes para la locomoción.<br />
Fómites. Elementos inanimados del medio ambiente, aire, agua,<br />
viento, ropa, etc., que se pueden transmitir pasivamente a agentes<br />
patógenos.<br />
Forma anectásica. Se designa así a la esofagopatía chagásica que mantiene<br />
el calibre del esófago, pero presenta lentitud en el tránsito.<br />
Formas cortas y densas (stumpy). Formas sanguíneas de los tripanosomas<br />
africanos que son captados por moscas tse-tse, cuando<br />
éstas pican a mamíferos infectados para alimentarse.<br />
Formas procíclicas. Elemento de multiplicación de los tripanosomas<br />
africanos Trypanosoma b. gambiense, T. b. rhodesiense y T. b.<br />
brucei en el intestino medio de las moscas Glossina spp. (tse-tse).<br />
Fototactismo. Tendencia de organismos vivos a moverse en una dirección<br />
determinada al ser estimulados por la luz, si se acerca a ella<br />
es fototactismo positivo y cuando se aleja de ella es fototactismo<br />
negativo.<br />
Fuente de infección (fuente infectante). Persona, animal, vegetal,<br />
objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa al hospedero<br />
susceptible. Muchas veces la transmisión se realiza directamente<br />
desde el reservorio al hospedero, en este caso el reservorio es también<br />
la fuente de infección. La fuente de infección puede encontrarse<br />
en cualquier punto de la cadena de transmisión, como vehículo,<br />
vector, hospedero intermediario o artículo contaminado, por<br />
ejemplo, agua contaminada (amebiasis), mosquitos infectados<br />
(malaria), la carne de vacuno (teniasis por Taenia saginata), un juguete<br />
contaminado (difteria), etcétera.<br />
Funículo epididimitis. Inflamación del cordón espermático y del<br />
epidídimo.<br />
Funisitis. Inflamación del cordón umbilical.<br />
Furocercaria. Cercaria con cola bifurcada.<br />
G<br />
Gametociticida. Fármaco que actúa sobre las formas sexuales de los<br />
parásitos, por ejemplo, la quinina tiene actividad gametociticida<br />
contra los gametocitos masculinos y femeninos de P. vivax.<br />
Gametocitos, gamonte. Célula a partir de la cual se diferencian<br />
los gametos masculinos o femeninos en el ciclo evolutivo de los<br />
coccidios.<br />
Gametogonia. Diferenciación de gametocitos o gametos.<br />
Gametos. Célula reproductiva aploide que al unirse con otro gameto<br />
forma un cigoto diploide.<br />
Gamogonia (singamia). Unión de los gametos masculino y femenino<br />
para formar el cigoto.<br />
Gamonte. Célula que da origen a los gametos en algunos protozoos.<br />
Genoma. Información genética total de una célula o de un organismo.<br />
Geohelminto. Helminto de ciclo monoxénico (ciclo directo), cuyos<br />
huevos se desarrollan en la tierra.<br />
Geotactismo. Tendencia de organismos vivos a moverse en dirección<br />
del centro de la Tierra, geotactismo positivo o alejarse de ella,<br />
geotactismo negativo.<br />
Geotropismo. Movimiento de orientación de un organismo cuyo<br />
factor predominante es la fuerza de gravedad, por ejemplo, las raíces<br />
de las plantas tienen geotropismo positivo. Cuando la orientación<br />
es contra la gravedad se habla de un geotropismo negativo.<br />
Germinativa (prolígera). Capa interna sincicial de la cual se forman<br />
todos los elementos de la hidátide (metacestodo) y que se ubica<br />
por debajo de la cutícula.<br />
Giemsa. Tinción diferencial que se emplea en hematología y que<br />
comprende un colorante básico (gel de metileno), colorante ácido<br />
(eosina) y un colorante electivo para la cromatina nuclear (Azur<br />
II). El citoplasma de las células se tiñe de azul y el núcleo rosa<br />
púrpura.<br />
Glándula de Mehlis. Células glandulares que rodean al ootipo del<br />
aparato genital femenino de los platelmintos. Produce mucus para<br />
el desplazamiento de los huevos y lipoproteínas para su cáscara.<br />
Glucocáliz. Capa fina de carbohidratos que se encuentran en la superficie<br />
externa de diversas células, por ejemplo, Trypanosoma<br />
cruzi. Interviene en la respuesta inmune y en el reconocimiento y<br />
fijación de ciertas estructuras.<br />
Glucoforina. Glucoproteína transmembrana de eritrocitos humanos<br />
a los que se unen los merozoítos de los plasmodios de la malaria.<br />
Glucoproteína. Proteínas de unión covalente a una cadena de oligosacáridos.<br />
Varias de las proteínas de la membrana celular de los<br />
parásitos son glucoproteínas. La mayor parte de las proteínas secretadas<br />
corresponden a este tipo.<br />
Glucosoma. Organelo celular de los tripanosomátidos que contienen<br />
enzimas para la glucólisis y oxidación del NAD.<br />
GM-CSF. Factor estimulador de colonias granulocíticas y macrofágicas<br />
adyudantes que codifican citocinas inmunoestimuladoras que<br />
se pueden incluir en los plasmidios bacterianos en la fabricación de<br />
vacunas antiparasitarias.<br />
Gránulos de Maurer. Gránulos eosinófilos de color rojo oscuro del<br />
interior de eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum.<br />
Gránulos de Schüffner. Granulaciones que existen en eritrocitos parasitados<br />
por Plasmodium vivax.<br />
Grataje. Lesión de la piel originada por el rascado repetido.<br />
Gubernaculum (gubernáculo). Formación cuticular de los órganos<br />
genitales de algunos machos de nematodos donde se ubica la espícula<br />
y que le permite orientarse y deslizarse.
Glosario 783<br />
H<br />
Hábitat. Genéricamente se denomina así al componente biótico y<br />
abiótico de una determinada especie, es decir, su ambiente vital.<br />
Halterio. Vestigios del segundo par de alas en los dípteros, necesarios<br />
para mantener el equilibrio.<br />
Halzoun (marrara). Síndrome producido por el bloqueo mecánico<br />
de la oro-nasofaringe por algunos parásitos, por ejemplo, Linguatula<br />
serrata, sanguijuelas acuáticas, etcétera.<br />
Helminto. Nombre genérico de los vermes parásitos y que comprende<br />
trematodos, cestodos, nematodos y acantocéfalos.<br />
Hematófago. Parásito que se alimenta de sangre.<br />
Hematoquezia. Eliminación de sangre roja o algo más oscura por el<br />
ano. Por lo general corresponde a una hemorragia digestiva baja.<br />
Hemocele. Cavidad principal de los artrópodos.<br />
Hemoglobina A. Es la hemoglobina normal o del adulto. Está formada<br />
por dos globinas a y dos b unidas a un grupo hemo (hierro<br />
ferroso más protoporfirina IX). Se encuentra dentro de los eritrocitos<br />
de la mayoría de los seres humanos.<br />
Hemoglobina S. Alteración genética de hemoglobina que origina<br />
glóbulos rojos en forma de hoz que son más frágiles y transportan<br />
menos oxígeno que la hemoglobina normal (hemoglobina A). La<br />
anemia por células falciformes que se origina en los pacientes con<br />
HbS es propia de África y de países del Mediterráneo.<br />
Hemolinfa. Líquido que llena el hemocele de los artrópodos y la<br />
cavidad seudocelomática de los nematodos.<br />
Hemozoína. Pigmento malárico.<br />
Hermafrodita. Presencia de ambos sexos en un individuo.<br />
Heterotópica. Nutrición a base de compuestos preformados, moléculas<br />
y productos de degradación que presentan algunos protozoos.<br />
Heteroxeno (ciclo). Cuando existe más de un hospedador intermediario<br />
en el ciclo vital de un parásito.<br />
Hibridación. Asociación complementaria de una cadena de ácido<br />
nucleico para formar una cadena de doble hélice (DNA/DNA;<br />
RNA/RNA; DNA/RNA). Técnica que se utiliza para evidenciar<br />
especificidad secuencial del DNA o RNA.<br />
Hidátide. Larva (metacestodo) del género Echinococcus, de aspecto<br />
vesicular, llena de líquido y de protoescólices. Está constituida por<br />
una capa sincicial, la germinativa, y por fuera la cutícula formada<br />
por capas anucleadas concéntricas. La capa germinativa origina las<br />
vesículas prolígeras que forman los protoescólices. Por diferenciación<br />
de éstos se originan las vesículas hijas.<br />
Hidátide heterotópica. Al romperse la adventicia de un quiste hidatídico<br />
hepático o pulmonar la hidátide entera cae al peritoneo o<br />
pleura donde continúa su desarrollo.<br />
Hidatidoperitoneo, hidatidopleura, hidatidopericardio. Al romperse<br />
un quiste hidatídico cae a la serosa líquido hidatídico, protoescólices<br />
y vesículas hijas.<br />
Hidatoperitoneo, hidatopleura, hidatopericardio. Al romperse el<br />
quiste hidatídico cae a la serosa (peritoneo, pleura o pericardio)<br />
líquido hidatídico y protoescólices.<br />
Hidatoventrículo. Cuando un quiste hidatídico infértil o fértil, pero<br />
sin vesículas, se abre a los ventrículos laterales.<br />
Hidrocele. Presencia de agua en la serosa que rodea al testículo.<br />
Hidrogenosomas. Organelos de algunos protozoos anaeróbicos<br />
donde se realiza el metabolismo energético, se oxida el piruvato<br />
liberando hidrógeno, por ejemplo, Trichomonas vaginalis.<br />
Hiperecoico (hiperecogénico). Con alto eco (en sonografía, ecografía).<br />
Hipersensibilidad (alergia tipo I o reagínica). Mediada por IgE. El<br />
primer contacto con el parásito índuce la formación de anticuerpos<br />
IgE y la fijación de éstos a los mastocitos. Exposiciones subsecuentes<br />
provocan una reacción antígeno-anticuerpo sobre el mastocito<br />
y la degranulación de estas células con la consecuente<br />
reacción inflamatoria.<br />
Hipersensibilidad (alergia tipo II o citotóxica). Medida por anticuerpos<br />
IgM o IgG que se fijan sobre las células que serán dañadas.<br />
Estos anticuerpos pueden activar el complemento o inducir la fagocitosis<br />
por macrófagos. Ambas acciones pueden terminar con la<br />
destrucción de las células blanco.<br />
Hipersensibilidad (alergia tipo III por complejos inmunes). Cuando<br />
existe un exceso de antígeno en la circulación se producen complejos<br />
inmunes que precipitan en los tejidos y activan el sistema del<br />
complemento, lo que origina inflamación local y destrucción de<br />
las membranas biológicas de la vecindad.<br />
Hipersensibilidad (alergia tipo IV o tardía). Reacción inmunitaria<br />
generada por linfocitos T tipo 1, en la cual los macrófagos y linfocitos<br />
citotóxicos pueden lesionar los tejidos que albergan los parásitos,<br />
a través de procesos inflamatorios y otros.<br />
Hipnozoíto. Forma latente de Plasmodium vivax y P. ovale que se<br />
localiza en los hepatocitos. Son los que originan las recidivas (ataques<br />
maláricos secundarios) de algunos pacientes.<br />
Hipodermis. Segunda capa, sincicial de la pared externa de los nematodos.<br />
Hipoecoico (hipoecogénico). Con escaso eco (en ecografía o sonografía).<br />
Hipopión. Pus en la cámara anterior del ojo. Por lo general se acompaña<br />
de inflamación de la conjuntiva (ojo rojo). Se puede originar<br />
por una infección de la córnea (queratitis) o una uveítis anterior o<br />
en una endoftalmitis.<br />
Histamina. Amina vasoactiva mediadora de la inflamación originada<br />
por mastocitos y basófilos activos.<br />
Histograma. Representación gráfica de un brote epidémico de una<br />
epidemia que indica la distribución de los casos sospechosos en el<br />
tiempo, según la aparición de los primeros síntomas. Considera a<br />
todos los afectados, cada caso está representado por un cuadro pequeño.<br />
Hospedero accidental. Hospedero circunstancial de un parásito.<br />
Hospedero definitivo. Alberga la forma adulta sexuada del parásio,<br />
por ejemplo, Anopheles spp. en la malaria.<br />
Hospedero intermediario. Alberga la forma larval del parásito, por<br />
ejemplo, vacunos infectados con Cisticercus bovis, larva de Taenia<br />
saginata.<br />
Hospedero (mesonero). Ser vivo en el cual vive un parásito. Por lo<br />
general hay una relación negativa positiva entre hospedero y parásito,<br />
ya que el hospedero recibe un daño y el parásito un beneficio.<br />
Hospedero paraténico (transportador). Es el que transporta al parásito<br />
sin que éste se desarrolle (no se reproduce ni evoluciona). Habitualmente<br />
es un hospedero que se ubica entre el hospedero intermediario<br />
y el definitivo.<br />
I<br />
IL-1 (interleucina 1). Citocina producida mayoritariamente por células<br />
mononucleares fagocíticas activadas. Mediadora de la respuesta<br />
inflamatoria del hospedero en la inmunidad innata.<br />
IL-2 (interleucina 2). Citocina producida por el linfocito T estimulado<br />
por antígeno. Induce el aumento de linfocitos T y al mismo<br />
tiempo potencia la muerte por apoptosis de los linfocitos T activados.<br />
Por otra parte estimula la proliferación y las funciones efectivas<br />
de las células NK (natural killer) y de linfocitos B.
784 Glosario<br />
IL-3 (interleucina 3). Citocina producida por linfocitos TCD4+<br />
que favorecen la expansión de los progenitores medulares inmaduros<br />
de todos los tipos de células que se originan en la médula.<br />
IL-4 (interleucina 4). Citocina producida probablemente por basófilos.<br />
Tiene por función principal la diferenciación de células ayudantes<br />
T “naïves” (simples) (ThO cells) a TH 2. Además, estimula<br />
la proliferación de células B y T activadas y la diferenciación de<br />
células TCD4+ a células Th2. Induce también a las células B para<br />
que cambien y produzcan IgE. Su exceso se relaciona con procesos<br />
de hipersensibilidad.<br />
IL-5 (interleucina 5). Es producida por los linfocitos T helper y los<br />
mastocitos. Su función es estimular el crecimiento de las células B<br />
y aumentar la producción de inmunoglobulinas. Actúa como mediador<br />
en la activación de los eosinófilos.<br />
IL-6 (interleucina 6). Citocina producida por fibroblastos, células<br />
endoteliales y células mononucleares fagocitarias activadas en la<br />
respuesta innata y adquirida.<br />
IL-8 (interleucina 8). Citocinas producidas por macrófagos, células<br />
epiteliales y endoteliales. IL-8 puede ser secretada por cualquier<br />
célula que tenga receptores “Toll like” que participan en la inmunidad<br />
innata. Su principal función es reclutar neutrófilos para fagocitar<br />
el antígeno que gatilla el modelo de antígeno de los receptores<br />
“Toll like”. IL-8 es una de las quimiocinas liberadas por macrófagos<br />
al fagocitar un antígeno para atraer a la zona otras células inmunológicas.<br />
IL-9 (interleucina 9). Polipéptido glucosilado con peso de 30 000 a<br />
40 000. Secretados por células T activadas por IL-2. Tiene efecto<br />
in vitro sobre promotores de crecimiento de las células cebadas.<br />
Puede coestimular a las células T junto a IL-2 o IL-4. También<br />
puede estimular a progenitores hematopoyéticos.<br />
IL-10 (Interleucina 10). Citocina producida por células mononucleares<br />
fagocíticas y en menor grado por linfocitos. Se le conoce<br />
como factor de inhibición de la síntesis de citocinas (CSIF). Tiene<br />
una función múltiple en la inmunorregulación y en la inflamación.<br />
En las enfermedades autoinmunes (p. ej., Crohn) tiene un rol inmunorregulador<br />
esencial que contrasta con el exceso de inmunidad<br />
que se produce en ciertas patologías.<br />
IL-12 (interleucina 12). Citocina producida por células mononucleares<br />
fagocíticas cuya función es estimular la producción de<br />
INF-g (interferón g) por células NK.<br />
Imitación molecular (molecular mimicing). Proceso por el cual los<br />
parásitos a través de la evolución se han despegado de los antígenos<br />
muy diferentes a los de su hospedero, conservando las moléculas<br />
similares a éste, con lo cual suprimen las reacciones inmunes más<br />
poderosas, pero al mismo tiempo esta confluencia molecular ha<br />
favorecido las reacciones cruzadas entre parásito y hospedero y el<br />
desarrollo de enfermedades autoinmunes.<br />
Incidencia. Término genérico para caracterizar la frecuencia de una<br />
enfermedad, infección u otro fenómeno en un periodo y en relación<br />
a la población en la que ocurre. Se expresa más específicamente<br />
como tasa o razón, por lo común como el número de casos<br />
nuevos que se presentan en un momento determinado en la unidad<br />
de población en que ocurren (p. ej., los casos de enfermedad<br />
de Chagas por 100 000 habitantes y por año).<br />
Índice epidémico. Indicador compuesto por los casos observados<br />
versus los casos esperados. La comparación estadística de estas dos<br />
tasas de incidencia permite obtener este índice.<br />
INF (interferón). Citocina producida por las células NK y linfocitos<br />
T. Su principal función es la activación de macrófagos.<br />
Infección. El parásito (endoparásito), vive en el hospedero, se reproduce<br />
y provoca una reacción de este último.<br />
Infección nosocomial. Infección adquirida en un recinto institucional<br />
(hospitales, consultorios, hogar de ancianos, etc.).<br />
Infección parasitaria. Penetración y multiplicación de virus, hongos,<br />
bacterias, protozoos y metazoos en un hospedero sin provocar<br />
daño importante y originar enfermedades.<br />
Infestación parasitaria. Parasitosis de la superficie de los hospederos,<br />
por lo general corresponde a ectoparásitos (piel) o a macro<br />
(parásito) (p. ej., helmintos en el ambiente exterior).<br />
Inmunidad adquirida. Es la resistencia específica a la invasión por un<br />
parásito determinado y a veces por ciertos estadios de un parásito.<br />
Es específica (opera sólo contra los epítopos que la generaron) y<br />
presenta memoria, es decir, las respuestas secundarias son más rápidas,<br />
intensas y persistentes, además de que tienen mayor afinidad.<br />
Inmunidad celular. Forma de inmunidad adquirida mediada por<br />
linfocitos T.<br />
Inmunidad concomitante o no esterilizante. La respuesta inmune<br />
del hospedero produce una resistencia a la reinfección, pero la parasitosis<br />
persiste (antes se denominaba premunición).<br />
Inmunidad esterilizante. La respuesta inmune del hospedero provoca<br />
la curación completa con la eliminación total de los parásitos. El<br />
hospedero queda inmune a nuevas infecciones.<br />
Inmunidad innata. Es la resistencia preexistente representada por<br />
una serie de barreras físicas, químicas y biológicas. Físicas como la<br />
piel, el mucus, cilios respiratorios, peristaltismo digestivo. Químicas<br />
como el ácido gástrico, enzimas digestivas y lisozimas de las<br />
secreciones. Biológicas con amplia especificidad y sin memoria<br />
inmunológica, por ejemplo, activación del complemento por la vía<br />
alterna o por la vía de las lectinas (que no requieren de anticuerpos<br />
específicos), lo que origina actividades opsonizantes, inflamatorias,<br />
inmunoestimulantes y destructoras de membranas biológicas.<br />
Inmunocomplejo. Complejo antígeno-anticuerpo.<br />
Inmunoparasitología. Rama de la parasitología que estudia la relación<br />
del sistema inmunitario de los hospederos y de los parásitos.<br />
Inmunosupresión. Proceso en el cual el individuo es incapaz de producir<br />
una respuesta inmunitaria, ya sea por una enfermedad infecciosa,<br />
genética o por la administración de ciertos fármacos.<br />
Isozimas (isoenzimas). Enzimas que tienen igual función, pero se<br />
desplazan electroforéticamente en forma diferente por tener distinta<br />
estructura química, por ejemplo, radical CH 3 u otro, no funcional.<br />
Constituyen los zimodemas.<br />
J<br />
James (gránulos de). Granulación de los eritrocitos infectados con<br />
Plasmodium ovale. Similares a los gránulos de Schuffner pero más<br />
grandes y menos numerosos.<br />
K<br />
Kala-azar (calazar o fiebre negra). Nombre local de la leishmaniasis<br />
visceral originada por L. donovani.<br />
Knott (técnica de). Método de concentración por centrifugación<br />
de microfilarias en sangre periférica, en que se hemolizan previamente<br />
los eritrocitos y las microfilarias y los leucocitos se tiñen con<br />
Giemsa o hematoxilina.<br />
Kryptos. Oculto.
Glosario 785<br />
L<br />
Labium. Labio inferior de los insectos.<br />
Ladilla. Nombre vulgar de Phthirus pubis.<br />
Larva. Forma progenitora evolutiva de helmintos que se desarrolla<br />
a partir del embrión. Forma juvenil evolutiva de los insectos de<br />
metamorfosis completa que es totalmente diferente a la forma<br />
adulta.<br />
Larva migrante cutánea. Síndrome originado por larvas de nematodos<br />
parásitos de carnívoros (la mayoría son por Ancylostoma spp.)<br />
que penetran la piel humana produciendo trayectos en la parte<br />
superficial de ella. La larva no continúa su desarrollo ya que el<br />
humano no es su hospedero habitual.<br />
Larva migrante visceral. Síndrome producido por la ingestión accidental<br />
de huevos larvados de ascáridos de carnívoros (Toxocara canis,<br />
T. felis, Toxascaris leonina) que originan una migración de las<br />
larvas por diversos órganos y tejidos. No hay desarrollo de las larvas<br />
por no ser el humano el hospedero habitual.<br />
Larvicida. Insecticida que actúa sobre la forma larval de algunos<br />
insectos de importancia sanitaria.<br />
Lectina. Proteínas que se pueden unir a grupos de glúcidos de la<br />
membrana celular, originando su aglutinación. No son enzimáticas<br />
ni se originan en el sistema inmunológico.<br />
Leishmanización. Infección deliberada en partes cubiertas del cuerpo<br />
por estimulación inmunológica protectora con leishmanias.<br />
Lepidopterismo. Lesión cutánea producida por contacto con algunas<br />
mariposas (lepidópteros).<br />
Leucocoria. Pupila blanca con falta de visión de ese ojo que se origina<br />
por diversas causas: desprendimiento de la retina, retinoblastoma,<br />
etcétera.<br />
Leucorrea. Secreción blanco amarillenta de mal olor que se elimina<br />
por la vagina.<br />
Liendre. Huevo del piojo.<br />
Lientería (diarrea lientérica). Diarrea con eliminación de alimentos<br />
sin digerir.<br />
Linfocito T ayudante tipo I. Al ser estimulados antigénicamente producen<br />
IL-2, interferón y TNF (factor de necrosis tumoral). Estas<br />
citocinas, a su vez, estimulan la proliferación de macrófagos y de<br />
linfocitos T citotóxicos (CD8, reacción de tipo celular).<br />
Linfocito T ayudante tipo II. Al ser estimulados antigénicamente producen<br />
IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10. Estas citocinas promueven la<br />
proliferación de linfocitos B o eosinófilos y/o mastocitos (reacción<br />
de tipo humoral).<br />
Linfocito T citotóxico. Es una subpoblación de linfocitos, cuya principal<br />
actividad es efectuar la destrucción de células.<br />
Linfocito T Helper. Subpoblación funcional de linfocitos que realizan<br />
la activación de macrófagos y la facilitación de la producción<br />
de anticuerpos por las células plasmáticas en la respuesta humoral.<br />
Se le designa como CD4+.<br />
Linfocitos B (células B). Subpoblación funcional de linfocitos que<br />
corrientemente intervienen en las reacciones humorales o mediadas<br />
por anticuerpos. Al ser estimulados por antígenos se multiplican<br />
y transforman en células plasmáticas, las que producen los diferentes<br />
tipos de inmunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE, etc., es<br />
decir, son responsables de la respuesta inmune humoral. Existen<br />
varios tipos de linfocitos B: 1) células plasmáticas que son células<br />
B grandes y que al ser estimuladas por antígenos producen las inmunoglobulinas.<br />
2) Linfocitos B de memoria, que se forman a<br />
partir de linfocitos B activados y que cumplen una función específica<br />
en la respuesta inmunológica primaria. 3) Linfocitos B 1 , que<br />
producen más IgM que IgG, con receptores poliespecíficos pero<br />
con preferencia a autoantígenos, polisacáridos comunes a diferentes<br />
bacterias y a otras inmunoglobulinas. 4) Linfocitos B 2 , que son<br />
los más comunes.<br />
Linfoedema (linfedema). Edema del tejido subcutáneo por obstrucción<br />
de los canales linfáticos (p. ej., en la filariasis linfática<br />
existe un aumento de volumen de las piernas, escroto y genitales<br />
[elefantiasis] por esta causa).<br />
Líquido hidatídico. Líquido claro, transparente como agua de roca,<br />
que se encuentra dentro del quiste hidatídico. Constituido sobre<br />
todo por agua, glucosa, polipéptidos e hidratos de carbono. Formado<br />
por la prolígera y elementos filtrados selectivamente del hospedero.<br />
Al ser centrifugado el líquido proveniente de quistes hidatídicos<br />
fértiles, se obtiene la arenilla hidatídica (protoescólices,<br />
ganchitos).<br />
Lisosoma. Vesícula del protoplasma rica en enzimas hidrolíticas.<br />
Lobopodo. Protozoo (ameba) que emite seudopodios gruesos y romos.<br />
M<br />
Macrófago activado. Los macrófagos son células que normalmente<br />
fagocitan y digieren células foráneas. Esta capacidad aumenta al ser<br />
activados, es decir, una vez que han interactuado con citocinas estimuladoras:<br />
interferón, factor de necrosis tumoral, IL-1. Estas citocinas<br />
aumentan también la capacidad de los macrófagos para<br />
producir sustancias tóxicas (superóxido, ácido nítrico y proteasas).<br />
Macrogameto. Gameto femenino grande y de poca movilidad.<br />
Macrogameto femenino. Gameto grande e inmóvil de los Apicomplexa<br />
(esporozoos). Corresponde en algunas especies al óvulo.<br />
Macrogametocito, macrogamonte. Célula que da origen a un macrogameto.<br />
Mastocitos. Células que participan en la reacción inflamatoria.<br />
Cuando son activados liberan sus gránulos y mediadores hormonales.<br />
histamina, serotonina, proteoglucanos (heparina) y triptasas.<br />
Además leucotrieno, prostaglandina D 2 , factor de activación<br />
de plaquetas, citocinas y factor quimiotáctico de eosinófilos que<br />
junto a la IgE tienen un rol preponderante en la hipersensibilidad<br />
precoz o inmediata.<br />
Maurer (gránulos). Granulaciones de forma irregular que presentan<br />
los eritrocitos infectados con Plasmodium falciparum.<br />
Mecanismo de evasión. Proceso por el cual un parásito puede evadir<br />
la respuesta inmune.<br />
Medicina basada en evidencia (MBE). Este concepto es un enfoque<br />
de la medicina que integra las mejores evidencias disponibles a la<br />
pericia clínica y los valores del paciente para optimizar los desenlaces<br />
clínicos y la calidad de vida. Con la MBE se reconoce que la<br />
intuición, la experiencia clínica no sistemática y la base fisiopatológica<br />
teórica especulativa son bases insuficientes para la toma de<br />
decisiones clínicas.<br />
Megacolon. Colon dilatado.<br />
Meiosis. Proceso en el cual se reducen los cromosomas a la mitad,<br />
transformándose las células en haploides (p. ej., gametos).<br />
Membrana ondulante. Estructura presente en algunos protozoos flagelados<br />
que tienen por función unir el cuerpo celular al flagelo.<br />
Meningoencefalitis aguda. Inflamación del encéfalo y meninges.<br />
Merogonia. Esquizogonia de un esporozoíto o de un merozoíto que<br />
dará origen a nuevos merozoítos.<br />
Meromiario. Se refiere a nematodos que presentan pocas fibras musculares<br />
al corte histológico transversal.
786 Glosario<br />
Meronte. Elemento que se forma de la reproducción del esporoplasma<br />
dentro de la célula hospedera parasitada en los microsporidios.<br />
Más tarde se transforma en esporontes y después en esporas que se<br />
eliminan con las heces.<br />
Merozoíto. Células hijas que se originan a partir de las esquizogonias<br />
de un esporozoíto o merozoíto.<br />
Mesonero, hospedero. Ser vivo en el cual vive un parásito.<br />
Metacercaria. Forma enquistada de los trematodos parásitos digénicos.<br />
Estado entre la cercaria y el parásito adulto. Es la forma infectante<br />
de los hospederos definitivos de algunos trematodos.<br />
Metacestodo (metacestode). Diferentes estados de las formas larvales<br />
de los cestodos que se originan de la oncosfera.<br />
Metacíclico. Etapa evolutiva final de un parásito. Es la forma infectante<br />
para el hospedero susceptible (p. ej., Trypanosoma cruzi metacíclico<br />
de las deyecciones de triatominos).<br />
Metamorfosis. Desarrollo de algunos Phylum de animales mediante<br />
el cual se forman estados juveniles hasta alcanzar el estado adulto.<br />
Metamorfosis hemimetabólica (o incompleta). Desarrollo gradual<br />
de los insectos en el cual las ninfas son similares a las formas adultas<br />
y tienen los mismos hábitos alimenticios. Existen los siguientes<br />
estados: huevo, ninfa, adulto.<br />
Metamorfosis holometabólica (o completa). Los insectos presentan<br />
los siguientes estados: huevo, larva, pupa, adultos. Las formas larvales<br />
son totalmente diferentes a las formas adultas (p. ej., larva de<br />
dípteros, de lepidópteros, etc.).<br />
Metanálisis. Forma de la medicina basada en evidencia (MBE) que<br />
consiste en una revisión sistemática mediante métodos estadísticos<br />
específicos que permiten cambiar y resumir los resultados de varios<br />
estudios.<br />
Metasoma. Cuerpo o tronco de los acantocéfalos en forma de tubo,<br />
rodeado de una pared sólida. En su interior está el seudoceloma<br />
que contienen los órganos sexuales masculino o femenino.<br />
Método de microhematócrito o microstrout. Técnica de concentración<br />
de tripomastigotes sanguíneos. Utiliza sangre venosa o suero<br />
que se recoge en capilares de microhematócrito. Se centrifuga a<br />
1 000 rpm durante tres minutos. El capilar en el límite de la capa<br />
leucocitaria es fracturado. Se deposita la capa leucocitaria y el plasma<br />
en un portaobjetos. Se recorre en forma cuidadosa la preparación<br />
con el microscopio para observar los parásitos.<br />
Método de Strout. Técnica de concentración de tripomastigotes sanguíneos.<br />
Se basa en centrifugar a 1 000 rpm durante 10 minutos a<br />
la sangre citratada, volver a centrifugar el sobrenadante a 1 500<br />
rpm por otros 10 minutos y, por último, se centrifuga el último<br />
sobrenadante a 2 500 rpm por el mismo tiempo. El sedimento final<br />
se examina al fresco o en frotis teñidos con Giemsa.<br />
Miasis. Desarrollo y destrucción de tejidos humanos y de animales<br />
por larvas de dípteros muscideos.<br />
Miasis furunculoide. Parasitación de tejidos del hospedero por larvas<br />
de la mosca Dermatobia hominis.<br />
Miasis lineal rampante. Lesión cutánea originada por larvas de moscas<br />
del género Gasterophilus (parásitos del ganado equino y bovino).<br />
Constituye una variante clínica del síndrome larva migrante<br />
cutánea.<br />
Microaerófilo. Organismo que se desarrolla en un ambiente con<br />
poco oxígeno.<br />
Microfilaria. Embrión de las filarias nematodas que se transforma en<br />
la forma adulta en el hospedero definitivo o final, y en larvas infectantes<br />
en los insectos vectores.<br />
Microgameto. Gameto masculino pequeño y de gran movilidad (p.<br />
ej., Apicomplexa).<br />
Microgameto masculino. Gameto pequeño móvil de los Apicomplexa<br />
(Esporozoos). Corresponde al espermatozoide de algunas<br />
especies.<br />
Microgametocito. Célula que da origen a un microgameto.<br />
Micronemas. Elementos delgados y sinuosos del complejo apical de<br />
los Apicomplexa que se abren junto a las roptries de la parte anterior<br />
de los esporozoítos y de los merozoítos para penetrar a las células<br />
del hospedero.<br />
Micropila. Abertura pequeña de los ooquistes de los coccidios, por<br />
el cual salen los esporozoítos.<br />
Microtricos. Vellosidades de la cutícula de los cestodos que les sirven<br />
para aumentar la superficie de absorción y mantenerse en el<br />
lumen intestinal.<br />
Miracidio. Larva ciliada que emerge del huevo de algunos trematodos<br />
digénicos.<br />
Mitocondria. Organoide citoplasmático presente en las células eucariotes<br />
que contiene DNA y está rodeado de dos membranas. Ahí se<br />
efectúa la fosforilación oxidativa y, por consiguiente, se obtiene la<br />
mayor producción de ATP.<br />
Mitosomas. Mitocondrias reducidas de los microsporidios.<br />
Monoxeno (ciclo). Cuando el parásito cumple su ciclo vital en un<br />
solo hospedador (p. ej., Entamoeba histolytica) todo su ciclo biológico<br />
se realiza en el humano.<br />
Morbilidad. Enfermedad producida por una infección determinada.<br />
Mosca tse-tse. Nombre local de dípteros de la familia Glossimidae,<br />
vectores biológicos de la enfermedad del sueño (tripanosomiasis<br />
africana).<br />
Movimiento peristáltico. Movimiento rítmico por ondas de contorsión<br />
de las fibras musculares de la pared de órganos huecos que se<br />
producen en sentido descendente (p. ej., sentido oro-anal en el<br />
tubo digestivo).<br />
Mutación. Modificación permanente y hereditaria de la secuencia<br />
nucleótida de un cromosoma. Habitualmente afecta a un solo gen.<br />
Mutualismo. Asociación simbiótica entre dos individuos de especies<br />
diferentes con ventajas para ambos (simbionte y hospedero).<br />
N<br />
Nagana. Término utilizado en Sudáfrica para referirse a una forma<br />
clínica que afecta gravemente a animales, originada por Trypanosoma<br />
brucei brucei que es transmitido por Glossina spp. (tse-tse).<br />
Necrobiontófaga. Larva de dípteros (moscas) que se alimentan de<br />
tejidos necrosados.<br />
Neumatocele. Celdillas pulmonares llenas de aire (no tienen pared<br />
propia).<br />
Neumotórax. Aire en la cavidad pleural (entre la pleura parietal y<br />
visceral).<br />
Nicho ecológico. Posición que un organismo ocupa en el equilibrio<br />
del ecosistema. Rol funcional en el ambiente de la comunidad.<br />
Nigua (bicho del pie, pique o pulga de la arena). Término local de las<br />
áreas tropicales y subtropicales de América para designar la lesión<br />
que produce Tunga penetrans.<br />
Ninfas. Formas juveniles de insectos con metamorfosis hemimetabólica<br />
(incompleta) y de ácaros y garrapatas con un número completo<br />
de patas.<br />
Nódulos acarinos. Lesiones granulomatosas pequeñas, de pocos milímetros,<br />
muy pruriginosas, producidas por reacciones de hipersensibilidad<br />
a la hembra de Sarcoptes scabiei.<br />
Nutrición heterotrófica. Variedad de nutrición holozoica en que el<br />
ser vivo consume materia orgánica ya formada, es decir, el organis-
Glosario 787<br />
mo no es capaz de elaborar su propia materia orgánica a partir de<br />
sustancias inorgánicas (p. ej., protozoos, que ingieren productos<br />
preformados, moléculas y productos de degradación a través del<br />
cistostoma o por endocitosis).<br />
Nutrición holozoica. Los seres vivos (p. ej., protozoos) ingieren y digieren<br />
nutrientes y eliminan los metabolitos.<br />
Nutrición saprozoica. Los seres vivos (p. ej., protozoos) absorben<br />
sustancias nutritivas disueltas en el medio a través de la membrana<br />
celular.<br />
Nutrición holofílica. La presentan seres vivos (p. ej., protozoos que<br />
aprovechan la energía solar para sintetizar hidratos de carbono).<br />
O<br />
Ocelo. Ojos simples de un insecto.<br />
Odinofagia. Dolor al deglutir.<br />
Oncocercoma. Nódulo subcutáneo constituido por ovillos de formas<br />
adultas y juveniles (microfilarias) de Onchocerca volvulus.<br />
Oncosfera (hexacanto). Embrión con seis ganchitos que emerge<br />
de los huevos de cestodos. También se le denomina embrión hexacanto.<br />
Ooquinete. Cigoto móvil de plasmodios, formado en el intestino<br />
del mosquito (Anopheles spp.).<br />
Ooquiste. Forma de resistencia que contiene el cigoto resultante de<br />
la singamia en los Apicomplexa, puede estar revestido por una capa<br />
translúcida (Cytoisospora) o estar desnudos (plasmodios).<br />
Ooteca. Conjunto de huevos encerrados en un revestimiento quitinoso<br />
(p. ej., cucarachas).<br />
Ootipo. Región dilatada del conducto genital femenino de los platelmintos,<br />
rodeada por las glándulas de Mehlis. Allí se produce la<br />
fecundación y el desarrollo del huevo.<br />
Opérculo. Tapón de algunos huevos de parásitos, por el cual emerge<br />
la larva (p. ej., Diphyllobothrium spp.).<br />
Opilación. Edema generalizado, producido por una uncinariasis<br />
crónica severa, que no responde a los diuréticos, pero sí a la terapia<br />
antihelmíntica.<br />
Orquitis. Inflamación de testículos.<br />
Ósmosis. Difusión de moléculas de un solvente de una solución<br />
menos concentrada a una de mayor concentración a través de una<br />
membrana semipermeable que impide de forma selectiva el paso<br />
de moléculas del soluto y es permeable al solvente.<br />
Oviducto. Conducto que une el ovario con el receptáculo seminal<br />
en los platelmintos.<br />
P<br />
PAIR (PA). Procedimiento utilizado en el tratamiento de los quistes<br />
hidatídicos abdominales. Consiste en una preparación con albendazol<br />
(10 mg/kg/día) por 5-7 días y luego en pabellón quirúrgico<br />
bajo pantalla ecográfica se punciona el quiste y se aspira su contenido.<br />
Entonces se introduce un fármaco quisticida y después se<br />
reaspira el contenido. Actualmente sólo se efectúa la primera de<br />
dos etapas. No se introducen fármacos quisticidas, ya que pueden<br />
originar una colangitis esclerosante en los quistes hidatídicos hepáticos.<br />
El objetivo de la punción y aspiración bajo pantalla ecográfica<br />
es dejar una cavidad libre para que el albendazol que se administra<br />
posteriormente en curas de un mes, con descanso de 15 días, y<br />
repetición del proceso hasta efectuar tres curas como mínimo,<br />
pueda actuar sobre la germinativa de los quistes hidatídicos.<br />
Palpos maxilares. Apéndice del aparato bucal de los artrópodos que<br />
protege los quelíceros y al hipostoma.<br />
Pancitopenia. Disminución de todos los elementos figurados de la<br />
sangre, eritrocitos, leucocitos y plaquetas.<br />
Paniculitis nodular migratoria eosinofílica. Lesión migratoria producida<br />
por larvas L3 avanzadas (LsA) de Gnathostoma spinigerum<br />
en el humano.<br />
Papilofilia. Afinidad por la papila. Con fines didácticos se designa<br />
así a diversas lesiones de la retina y coroides, por ejemplo, la forma<br />
de granuloma periférico producido por larvas de Toxocara spp.<br />
(síndrome larva migrante visceral) que adquieren la forma de capullo<br />
(síndrome del capullo) y cuyo tracto fibroso fino se dirige “a<br />
la papila”.<br />
Paradigma de simplificación. Conjunto de creencias, valores y técnicas<br />
que reducen, abstraen y disyuntivan los conocimientos y<br />
hechos.<br />
Paradigma (paradigmáticos). Conjunto de creencias, valores y técnicas<br />
que comparten miembros de una comunidad científica. En<br />
la práctica se considera como un modelo de interpretación y conocimiento.<br />
Paramastigote. Forma redonda extracelular, de transición de Leishmania<br />
spp. Tiene núcleo, cinetoplasto paranuclear y un corto flagelo<br />
libre que emerge de la parte anterior.<br />
Parasitemia. Presencia de parásitos en la sangre.<br />
Parasitismo accidental o causal o extraviado o aberrante. Se origina<br />
cuando el parásito se establece en un hospedero que no es el habitual.<br />
Por lo general el parásito sólo logra vivir por un tiempo corto.<br />
Parásito endocelular. Parásito que vive dentro de las células del hospedero<br />
(p. ej., T. cruzi).<br />
Parásito errático (parasitismo). Se designa así cuando el parásito<br />
está en su hospedero habitual, pero ubicado fuera de su localización<br />
normal.<br />
Parásito extracelular. El parásito vive fuera de la célula del hospedero<br />
(p. ej., larva de nematodos).<br />
Parásito facultativo. El organismo tiene una forma de vida libre y<br />
bajo ciertas condiciones una vida parasitaria (p. ej., amebas de vida<br />
libre, Naegleria spp. y Acanthamoeba spp.).<br />
Parásito heteroxénico. El ciclo vital del parásito se efectúa en dos o<br />
más hospederos de diferente especie (dixénico, polixénico, etc.),<br />
por ejemplo, Taenia solium (dixénico), en humano la forma adulta<br />
y en cerdo la larva o Cysticercus cellulosae. Diphyllobothrium latum<br />
(polixénico) ya que se desarrolla en copépodos, peces y mamíferos<br />
ictiófagos (incluyendo al humano).<br />
Parásito monoxénico. Todo su desarrollo se realiza en un solo hospedero<br />
(p. ej., Enterobius vermicularis).<br />
Parásito obligado (obligatorio). El ser vivo sólo se puede desarrollar<br />
como parásito (p. ej., piojos, Pediculus humanus, Phthirus pubis).<br />
Parásito, parasitismo. Relación simbiótica en que una especie vive<br />
en la superficie (ectoparásito) o en el interior (endoparásito) de<br />
otra especie de la cual se alimenta y le provoca daño en mayor o<br />
menor grado y/o tiene la potencialidad de provocar daño.<br />
Parásito periódico (temporario). Son aquellos que cumplen parte de<br />
su ciclo vital en el ambiente y en el hospedero. Es decir, en parte<br />
de su ciclo vital es parásito y en parte se desarrolla en el ambiente<br />
exterior, por ejemplo, adultos de Ancylostoma duodenale (parásito)<br />
y larvas que se desarrollan en el medio ambiente (tierra).<br />
Parásito permanente (estacionario). Durante toda su existencia y<br />
durante todo su ciclo evolutivo vive en la superficie o en el interior<br />
del hospedero como parásito (p. ej., Pediculus humanus).
788 Glosario<br />
Parasitoidismo. Proceso mediante el cual algunos insectos depositan<br />
huevos o larvas en el cuerpo de otro individuo vivo, el cual le<br />
sirve de alimento.<br />
Partenogénesis (partenogenéticamente). Forma de reproducción<br />
en que el huevo se desarrolla sin que haya sido fecundado. Proviene<br />
de partenon “virgen” y genesis “generar”. Es una reproducción sin<br />
participación del sexo masculino.<br />
PCR (polymerase chain reaction). Esta técnica se basa en la amplificación<br />
de un segmento específico de DNA. Se utilizan primers, es<br />
decir, oligonucleótidos específicos para iniciar el proceso y obtener<br />
con la polimerasa ciclos sucesivos de síntesis de DNA.<br />
PCR-RFLP. Técnica que consiste en la amplificación por reacción de<br />
polimerasa en cadena seguido del análisis de polimorfismo de longitud<br />
de los fragmentos de restricción de una determinada especie<br />
o cepa.<br />
Periódico, subperiódico. En varias especies de filarias las microfilarias<br />
en la sangre periférica presentan periodicidad. Así, por ejemplo,<br />
se detectan en la sangre periférica cada 24 horas, o en ciertos casos<br />
a determinados horarios de la tarde o de la noche y no se observan<br />
en otras horas. Cuando la microfilaremia dentro de las 24 horas no<br />
es muy marcada se designa como especie o cepa subperiódica.<br />
Periodo de incubación. Intervalo entre el contacto inicial del agente<br />
infeccioso y la aparición de los primeros síntomas asociados a la<br />
infección.<br />
Periodo patente. Etapa de la infección parasitaria en la cual hay sintomatología<br />
o demostración de elementos del parásito.<br />
Periodo prepatente. Etapa de la infección parasitaria comprendida<br />
entre la infección y la presencia de elementos propios del parásito<br />
y/o aparición de sintomatología.<br />
Peroxisomas. Organoides de algunos protozoos que contienen enzimas<br />
oxidativas que permiten liberar peróxido de hidrógeno.<br />
Phytoparásitos o fitoparasitosis. Parásitos que pertenecen al reino<br />
vegetal.<br />
Pian bois. Término local para referirse a la lesión ulcerosa cutánea<br />
producida por Leishmania guayanensis, equivalente a la Uta del<br />
Perú y a la úlcera de los chicleros de México.<br />
Pinocitosis. Proceso de ingestión y digestión de partículas líquidas<br />
por células.<br />
PKDL (postkala azar, termal, leishmaniasis). Lesión cutánea que se<br />
presenta como secuela de un kala-azar (Leishmania donovani) y<br />
que se caracteriza por presentar nódulos, pápulas y máculas.<br />
Placa livedoide. Lesión cutánea originada por el veneno de Loxosceles<br />
laeta y que consiste en una zona violácea equimótica con zonas<br />
pálidas isquémicas, con vesículas o flictenas o bulas serosas o serohemorrágicas<br />
en su superficie. Asienta sobre una base dura acartonada<br />
y está rodeada de un halo eritematoso y edema. Por lo general<br />
está constituida por completo a las 12-24 horas del accidente.<br />
Placa paratergali (paratergal o paratergalis). Engrosamiento de los<br />
estigmas del límite lateral del abdomen de los piojos.<br />
Plasmagel. Endoplasma sólido de algunos protozoos (p. ej., amebas<br />
que se licua, es decir, pasa a plasmasol al seguir al ectoplasma licuefactado<br />
en la formación de los seudopodios).<br />
Plasmalema. Parte de la membrana celular del hospedero que rodea<br />
a los protozoos parásitos intracelulares y que después se engruesa y<br />
transforma en la vacuola parasitosfora.<br />
Plasmasol. Endoplasma líquido que se forma a partir del plasma<br />
gel que es sólido para formar parte de los seudopodios de las<br />
amebas.<br />
Plerocercoide. Larva (metacestodo) que se forma a partir del procercoide<br />
en algunos cestodos.<br />
Plexo de Batson. Constituido por el plexo venoso vertebral y su comunicación<br />
con los vasos intercostales posteriores.<br />
Plexo pampiniforme. Red de arterias y venas que suplen de sangre a<br />
los testículos y epidídimo.<br />
Población. Complejo de individuos limitados y definidos respecto a<br />
espacio y tiempo. Pueden pertenecer a una sola especie (población<br />
monoespecífica) o a la mayoría de los habitantes del biotipo (población<br />
poliespecífica).<br />
Poliembrionía. Formación de varios embriones de un cigoto único.<br />
Polimiario. Se refiere a nematodos que presentan gran cantidad de<br />
fibras musculares (al corte histológico transversal).<br />
Porina. Proteína de transmembrana que forma un canal acuoso en<br />
la membrana mitocondrial externa, permitiendo el paso de moléculas<br />
con peso molecular inferior a 1 000.<br />
Poro excretor. Orificio en el cual desembocan los canales excretores,<br />
conductos localizados en el extremo anterior en los nematodos y<br />
en el posterior en los trematodos.<br />
Poroplasto. Órgano laminar membranoso en cuyo interior se encuentra<br />
un aparato de Golgi rudimentario, mitosomas, retículo<br />
endoplasma y una vacuola posterior que funciona como peroxisoma.<br />
Praesoma. Parte anterior de los acantocéfalos adultos que les permite<br />
fijarse o perforar la mucosa intestinal. Comprende la proboscis<br />
retráctil con ganchos y espinas, el cuello y los apéndices cilíndricos<br />
del tegumento praesomal.<br />
Predatismo, predación. Una especie vive a expensas de otra (predador)<br />
a la cual mata y devora (presa).<br />
Prevalencia. Término genérico que se emplea para caracterizar la<br />
frecuencia de una enfermedad u otro fenómeno en un momento<br />
determinado y en relación con la población donde se registra. La<br />
prevalencia se expresa más específicamente como tasa o razón<br />
de prevalencia. El número de casos de una enfermedad que se observa<br />
en un grupo específico de la población en un periodo determinado<br />
(p. ej., la tasa de prevalencia de la enfermedad de Chagas<br />
es el número de casos [antiguos y nuevos] que existen por cada<br />
100 000 habitantes en un periodo determinado).<br />
Primer. Secuencia de nucleótidos que define y limita a un producto<br />
de amplificación genética mediante PCR.<br />
Primordio genital. Principio del aparato genital.<br />
Proboscis. Parte del aparato bucal de algunos insectos. Parte anterior<br />
retráctil cubierta de espinas o ganchos de los acantocéfalos.<br />
Trompa de algunos mamíferos.<br />
Procariota(e). Célula primitiva sin membrana nuclear y por lo general<br />
sin organelos, aparato de Golgi, mitocondrias, retículo endoplasmático<br />
(p. ej., bacterias).<br />
Procercoide. Larva (metacestodo) que se forma a partir del coracidio<br />
en el hemocele de algunos crustáceos copépodos.<br />
Proglótida(o). Segmento de la estróbila de los cestodos que contiene<br />
ambos aparatos reproductores (masculino y femenino). De<br />
acuerdo con el desarrollo del aparato genital se les divide en: 1)<br />
inmaduras, tienen sólo un esbozo del sistema reproductor; 2) maduras,<br />
que presentan ambos sistemas de reproducción bien desarrollados,<br />
y 3) grávidas que tienen gran cantidad de huevos dentro<br />
del útero.<br />
Proglótida grávida. Es la que presenta el útero lleno de huevos de los<br />
cestodos.<br />
Proglótida inmadura. Sólo presenta esbozos del aparato genital<br />
(masculino y femenino) en los cestodos.<br />
Proglótida madura. Tiene un desarrollo completo del aparato genital<br />
(masculino y femenino) en los cestodos.
Glosario 789<br />
Promastigote. Forma alargada extracelular de Leishmania spp, tiene<br />
núcleo, cinetoplasto anterior y flagelo libre que emerge directamente<br />
de la parte anterior.<br />
Protoescólex (protoescólices). Escólex juvenil que se origina por<br />
brotes internos (yemación) en la hidátide y en el cenuro.<br />
Protonefridio. Ver células flamígeras o células en llama.<br />
Puerta de entrada. Lugar por donde ingresa el agente infeccioso al<br />
hospedero.<br />
Pupa. Estado de desarrollo de los artrópodos holometabólicos entre<br />
la larva y el imago.<br />
Pupario. Envoltura quitinosa de la pupa.<br />
Q<br />
Quelícero. Apéndices en número par que le sirven a los arácnidos,<br />
garrapatas y ácaros para su alimentación.<br />
Quemosis. Edema de la conjuntiva.<br />
Quilocele. Presencia de linfa en la serosa que rodea al testículo.<br />
Quilotórax. Linfa (quilo) en la cavidad pleural (entre la pleura visceral<br />
y la parietal).<br />
Quiluria. Eliminación de linfa por la orina.<br />
Quimiotactismo. Tendencia de las células a moverse en una dirección<br />
determinada por un estímulo químico.<br />
Quiste. Forma de resistencia y reproducción de los protozoos. Por<br />
lo general inmóvil, revestido por una doble membrana.<br />
Quiste hidatídico. Constituido por la hidátide (larva del género<br />
Echinococcus) y la reacción del hospedero, la adventicia.<br />
Quitina. Parte del exoesqueleto de los artrópodos constituida por<br />
polisacáridos nitrogenados.<br />
R<br />
Rabditoide (rhabditoide). Larva inmadura (primer o segundo estadio)<br />
de algunas especies de nematodos que presentan un bulbo<br />
esofágico adaptado a la ingestión de partículas y bacterias necesarias<br />
para su desarrollo y el de los estadios sucesivos.<br />
Reacción de Mazzotti (prueba de Mazzotti). Reacción de hipersensibilidad<br />
por destrucción de microfilarias y liberación de sustancias<br />
extrañas (antígenos) a la circulación sistémica. Los pacientes presentan<br />
prurito generalizado, artralgias, cefalea y malestar general.<br />
Se puede originar al tratar la filariasis linfática con dietilcarbamacina<br />
(DEC) o ivermectina.<br />
Reacción intradérmica de Montenegro (prueba de leishmanina).<br />
Reacción intradérmica que utiliza como antígeno lisado de promastigotes<br />
de leishmania. Detecta anticuerpos celulares y su lectura<br />
es de tipo tardío (48 horas). Existe reacción cruzada con la enfermedad<br />
de Chagas.<br />
Reactivos de fase aguda. Compuestos que se producen como respuesta<br />
aguda contra los parásitos y que pasan a la circulación sistémica<br />
(p. ej., proteína C reactiva, amiloide, etc.).<br />
Recidiva. Episodio secundario de la enfermedad infecciosa que se<br />
produce después de un tiempo superior al periodo de incubación<br />
(p. ej., crisis malárica secundaria por P. vivax, producida por la<br />
reactivación de hipnozoítos hepáticos).<br />
Recrudescencia (cimiento). Enfermedad secundaria que por lo general<br />
se origina en casos de malaria por terapia ineficaz (P. falci parum)<br />
o reactivación de formas sanguíneas en reposo latente (P. malarie).<br />
Redia. Estadio larval de los trematodos digénicos que se origina por<br />
reproducción asexuada a partir de un esporoquiste o de una redia<br />
madre.<br />
Reproducción anfigónica. Forma de reproducción en la que participan<br />
ambos sexos.<br />
Reproducción asexuada. Forma de reproducción sin presencia de<br />
gametos.<br />
Reproducción por fisión múltiple (esquizogonia, merogonia). En<br />
este tipo de reproducción el núcleo se divide en múltiples partes<br />
(mitosis simple) y luego el citoplasma también se divide en forma<br />
múltiple originando el esquizonte inmaduro que posteriormente<br />
pasa a maduro con merozoítos. Este último se rompe (por la gran<br />
cantidad de parásitos) liberándose así los merozoítos (p. ej., plasmodios<br />
de la malaria).<br />
Reproducción simple o por fisión binaria. En este tipo de reproducción<br />
primero se divide el núcleo por mitosis y luego el citoplasma<br />
originando dos células hijas (p. ej., Trypanosoma cruzi).<br />
Reservorio específico. Reservorio donde el microorganismo es capaz<br />
de sobrevivir en un solo hospedero de una sola especie.<br />
Reservorio (fuente infectante). Animales, vegetales, suelo o materia<br />
orgánica inanimada donde el agente infeccioso vive y se reproduce<br />
y puede transmitirse a un agente susceptible. El humano es el<br />
reservorio más frecuente de los agentes infecciosos patógenos para<br />
las personas.<br />
Reservorio inespecífico. Reservorio donde el parásito es capaz de<br />
sobrevivir en distintos hospederos de diferentes especies.<br />
Reservorios animados. Animales, humanos donde el parásito crece,<br />
se multiplica y puede transmitir a un susceptible.<br />
Reservorios inanimados. Materiales, pisos, muebles, suelo donde el<br />
parásito crece, se multiplica y puede transmitirse a un susceptible.<br />
Respuesta de fase aguda. Es una reacción inflamatoria focal inespecífica<br />
en respuesta a productos parasitarios que inducen la producción<br />
de IL-1, -6 y -8, TNF y factores del complemento que<br />
originan la proliferación, activación y quemotaxis de macrófagos,<br />
linfocitos y neutrófilos aumentan las moléculas de adhesión y la<br />
permeabilidad de los vasos.<br />
Retículo endoplasmático. Parte del citoplasma de los protozoos<br />
constituidos por canales y que tiene en su parte exterior a los ribosomas.<br />
Retrofección. Reinfección por vía anorrectal (p. ej., larvas de Enterobius<br />
vermicularis a partir de huevos colocados en la piel de los<br />
márgenes anales).<br />
Rhabdions. Estructura de la cavidad bucal de algunos nematodos<br />
recubierta de una capa laminar.<br />
Ribosomas. Organoides que forman parte del retículo endoplasma<br />
de los protozoos, donde se realiza la síntesis proteica.<br />
Ritmo circadiano. Secuencia repetida de eventos que se suceden con<br />
intervalos de 24 horas (p. ej., postura de microfilarias).<br />
Roptries(as) o rhoptries. Organelos densos, alargados que se encuentran<br />
dentro de los anillos polares y que se extienden hacia la<br />
membrana celular de los Apicomplexa.<br />
Roséola cerúlea. Mancha azulada de la piel, producida por la saliva<br />
de Phthirus pubis (ladilla).<br />
Rostelo. Prominencia retráctil en el ápex del escólex de los cestodos.<br />
S<br />
Sarna incógnita. Forma de sarna noruega o costrosa en la que la<br />
persona infestada no presenta prurito.<br />
Sarna noruega (sarna costrosa). Variedad de sarna que afecta preferentemente<br />
a individuos inmunocomprometidos y que se caracteriza<br />
por presentar un gran número de ácaros, niveles altos de IgE,<br />
eosinofilia periférica y lesiones costrosas.
790 Glosario<br />
Schüffner (gránulos). Pequeñas granulaciones rosadas que presentan<br />
los eritrocitos infectados con Plasmodium vivax, teñidos con<br />
Giemsa<br />
Seudoceloma. Cavidad del cuerpo de los nematodos que no tiene<br />
revestimiento seroso.<br />
Seudoparásito. Elementos orgánicos e inorgánicos groseros que<br />
pueden ser confundidos con parásitos.<br />
Seudopodio. Extroflexión protoplasmática de una ameba o célula<br />
ameboidea que le sirve para la locomoción y alimentación. Participa<br />
el citoplasma (semisólido), seguido por el endoplasma (semilíquido).<br />
Seudoquiste. Grupo de parásitos intracelulares que no presentan<br />
una pared quística alrededor de ella, están rodeados por su propia<br />
membrana celular.<br />
Signo de Kerandel. Periostitis tibial con hiperestesia tardía que se<br />
observa en el estadio I hematolinfático de la tripanosomiasis africana.<br />
Signo de Romaña. Se observa en la etapa aguda de la enfermedad de<br />
Chagas por la penetración y multiplicación de T. cruzi, y se caracteriza<br />
por la presencia de edema bipalpebral unilateral (duro), dacrioadenitis<br />
y adenopatía preauricular.<br />
Signo de Stierlin. En los procesos de granulomatosis cecal (p. ej.,<br />
TBC, angiostrongiloidiasis abdominal) se observa en las radiografías<br />
y fluoroscopías con medio de contraste, vacuidad del ciego,<br />
mientras el íleon y el colon retienen la sustancia opaca.<br />
Signo de Winterbottom. Adenopatías del triángulo de la nuca que se<br />
observan en la tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) en<br />
la etapa I hemolinfática.<br />
Simbionte. Organismo que tiene una relación (simbiótica) con otro<br />
ser vivo de diferente especie, con integración espacial metabólica o<br />
reproductiva por un periodo significativo de su historia natural. Si<br />
la convivencia beneficia a ambos, se le denomina simbiosis, en sentido<br />
estricto, si beneficia a un simbionte y no daña al otro, se trata<br />
de comensalismo y si daña al hospedero es parasitismo.<br />
Simbionte facultativo. El simbionte establece una asociación oportunista<br />
con otros individuos de diferente especie sin que esté representando<br />
necesariamente una dependencia permanente.<br />
Simbiosis (en sentido amplio). Relación entre individuos de diferente<br />
especie con diversos niveles de interacción espacial, metabólica<br />
o reproductiva, etc. Por tradición esta asociación tienen diferentes<br />
formas: comensalismo, mutualismo o parasitismo.<br />
Simbiosis (en sentido estricto). Asociación entre seres vivos de diferente<br />
especie en que ambos obtienen beneficios y no pueden vivir<br />
separados, es decir, son simbiontes obligatorios.<br />
Sinantropismo (sinantrópico). Comportamiento de animales no<br />
domésticos que necesitan la presencia del humano para su alimentación<br />
(p. ej., ratones, palomas, etc.).<br />
Síndrome de Weingarten. Es un cuadro clínico similar al síndrome<br />
de Loeffler, con eosinofilia, reaccion serológica positiva para las<br />
filariasis linfáticas y buena respuesta a la terapia con dietilcarbamacina<br />
(DEC).<br />
Síndrome del capullo. Se designa así a la lesión periférica de la retina<br />
y coroides originada por larvas de Toxocara (síndrome larva migrante<br />
viceral), que consiste en una masa revestida de una placa<br />
fibrosa blanco anacarada que se agudiza en su parte central prolongándose<br />
en un fino trayecto fibroso que se dirige a la papila.<br />
Síndrome facial mixedematoso. Infiltración mixedematosa del tejido<br />
conjuntivo de la cara que se observa en el estado I o hemolinfático<br />
de los tripanosomas africanos.<br />
Síndrome de Guillain-Barré. Polineuropatía autoinmune.<br />
Síndrome de Reiter. Artritis reactiva por una infección en alguna<br />
parte del cuerpo.<br />
Singamia (gamogonia). Proceso que se produce en una de las reproducciones<br />
sexuadas, en la que después de una reproducción haploide<br />
se originan los gametos masculino y femenino que al fusionarse<br />
producen un cigoto diploide (singamia) (p. ej., plasmodios de la<br />
malaria en el vector).<br />
Sistema cinético. Conjunto de cilios o flagelos, sistema infraciliar o<br />
infraflagelar y cinodesma que permiten el movimiento sincrónico<br />
de los protozoos ciliados y flagelados.<br />
Sistema infraciliar. Elementos que junto a los cinetodesmas y a los<br />
cilios constituye el sistema cinético de los protozoos ciliados. Cambios<br />
en la concentración de Ca y K en el sistema infraciliar<br />
producen una onda metacrónica del movimiento ciliar, originando<br />
el movimiento en espiral característico de estos protozoos.<br />
Strongiloide (larva). Larva infectante de tercer estadio de algunos<br />
nematodos que presenta un esófago largo filiforme que ocupa 2/5<br />
partes del cuerpo.<br />
Surco acarino. Lesión lineal, tortuosa y eritematosa de unos pocos<br />
milímetros hasta un centímetro que es originada por el trayecto<br />
que realiza la hembra de Sarcoptes scabiei cuando horada el túnel en<br />
la epidermis.<br />
Surra (mal de cadeiras). Parasitosis producida por Trypanosoma<br />
evansi que afecta a equinos, camélidos, y que se transmite por tábanos<br />
y moscas de los establos (Stomoxys spp.).<br />
T<br />
Tactismo. Movimiento de algunos seres vivos atraídos por diferentes<br />
estímulos: temperatura, termotactismo positivo; por sustancias<br />
químicas, quimiotactismo positivo; por la luz, fototactismo positivo,<br />
o por la gravedad de la Tierra, geotactismo positivo y si son<br />
alejados de la gravedad de la Tierra, geotactismo negativo.<br />
Tapón mucoso. Elemento que cierra las aberturas polares de los huevos<br />
de Trichuris spp.<br />
Taquizoíto. Forma de reproducción acelerada que se encuentra al<br />
interior de la membrana celular o plasmalema de las células, parasitadas<br />
por Toxoplasma gondii, constituyendo lo que antes se denominaba<br />
“seudoquiste”. Se le ha designado también como trofozoíto<br />
intracelular.<br />
Tasa de ataque. Porcentaje de personas que estaban en riesgo de<br />
infectarse en las cuales se produjo la infección o enfermedad. TA <br />
número de personas en riesgo que se produzca cierta enfermedad,<br />
dividido por el número total de personas en riesgo.<br />
Tasa de reproducción. Representa al número actual de nuevas infecciones<br />
por casos en ausencia de inmunidad para la malaria; es decir,<br />
es el número total de nuevas infecciones que podrían ocurrir en<br />
una comunidad humana sin inmunidad, si un portador de gametocitos<br />
infectivos llega y es picado por la población local de anofelinos<br />
que se hacen infectivos después de cada picada y pueden llegar<br />
a infectarse todos y ser infectivos transmitiendo los parásitos<br />
durante toda su vida.<br />
Taxonomía. Organización sistemática de los seres vivos para facilitar<br />
su conocimiento.<br />
Terciana. Crisis febril cada 48 horas, originada por Plasmodium falciparum,<br />
P. vivax y P. ovale.<br />
Terebratorio. Papila apical de los platelmintos.<br />
Termotactismo. Tendencia de organismos vivos a moverse en dirección<br />
al calor. Si se acercan a elementos con calor corresponde a un<br />
termotactismo positivo. Si se alejan es un termotactismo negativo.
Glosario 791<br />
Termotropismo. Movimiento de orientación de organismos vivos hacia<br />
el calor. Si el movimiento se hace en dirección a la zona de calor<br />
se trata de un termotropismo positivo. Si por el contrario el ser vivo<br />
se aleja de la zona térmica se trata de un termotropismo negativo.<br />
Test de exflagelación. Formación de gametos a partir del microgameto<br />
masculino en plasmodios y otros hemosporidios. Formación<br />
de flagelos en condiciones artificiales en el género Naegleria.<br />
Tetratiridium. Larva infectante de cestodos de Mesocestoides.<br />
TNF-A (factor de necrosis tumoral). Citocina producida principalmente<br />
por células mononucleares fagocíticas que estimulan el reclutamiento<br />
de neutrófilos y monocitos en el sitio de la infección.<br />
TNF-B (factor de necrosis tumoral). Citocina secretada principalmente<br />
por linfocitos T y que tiene estrecha relación en su función<br />
con TNF-a.<br />
Transmisión estercolaria. Se refiere a ciertos artrópodos (vectores<br />
biológicos) que transmiten a agentes infecciosos (parásitos) a través<br />
de las deyecciones (p. ej., T. cruzi).<br />
Transmisión salivaria. Se refiere a ciertos artrópodos (vectores biológicos)<br />
que transmiten a agentes parasitarios a través de la picada<br />
(p. ej., Trypanosoma rangeli).<br />
Transmisión transestadial (horizontal). Proceso en que ciertos<br />
agentes infecciosos se transmiten en más de un estadio o fase del<br />
ciclo biológico de un artrópodo (p. ej., piroplasmas en garrapatas,<br />
se transmiten de ninfas a adultos, o de larvas a ninfas).<br />
Transmisión transovárica (vía). Mecanismo de transmisión de simbiontes<br />
por intermedio del óvulo lo que permite su perpetuación a<br />
través de varias generaciones (p. ej., babesiosis en las garrapatas<br />
[babesiosis o piroplasmosis]).<br />
Tríada de Sabin y Feldman (prueba). Consiste en hidrocefalia, corioretinitis<br />
y calcificaciones cerebrales que presentan recién nacidos<br />
como secuela de una toxoplasmosis congénita.<br />
Tricocistos. Elementos que se encuentran bajo los alvéolos de la<br />
membrana plasmática de los ciliados y flagelados y que le sirven<br />
como defensas y/o depredación.<br />
Trilema de la salud. Calidad, equidad y libertad de la atención médica.<br />
Tripomastigote. Forma fusiforme extracelular de algunos tripanosomátidos<br />
(p. ej., T. cruzi). Tiene núcleo, cinetoplasto posterior y<br />
flagelo libre anterior.<br />
Tripomastigote metacíclico. Es la forma infectante de T. cruzi que se<br />
elimina con las deyecciones de los triatominos. Forma infectante<br />
extracelular que tiene núcleo, cinetoplasto posterior y flagelo libre<br />
anterior.<br />
Trofozoíto (forma vegetativa). Forma agresiva, trófica y de multiplicación<br />
de los protozoos; está rodeado de la membrana plasmática.<br />
Tropismo. Del griego tropos “giro”, “vuelta”. Movimiento de orientación<br />
de algunos seres vivos al ser estimulados por diferentes elementos<br />
(p. ej., geotropismo negativo, el organismo se aleja del<br />
centro de gravedad de la Tierra y se ubica en la superficie). Termotropismo<br />
positivo. El organismo es atraído por la temperatura.<br />
Tubo polar (filamento polar). Elemento tubular hueco que es expelido<br />
por los microsporidios. A través de él, el esporoplasma y núcleo<br />
del microsporidio penetra a la célula del hospedero.<br />
Tuna vaginalis (túnica). Serosa que cubre a los testículos. Es una bolsa<br />
de membrana serosa derivada del proceso vaginal del peritoneo.<br />
U<br />
Úlcera de los chicleros. Término local para señalar la leishmaniasis<br />
cutánea originada por el complejo Leishmania mexicana. Equivale<br />
a la Uta en el Perú y al Pian-bois de las Guayanas.<br />
Úlcera fagedénica. Lesión cutánea originada por cáusticos (elementos<br />
fagedémicos). Lesión que puede ser producida por sanguijuelas<br />
terrestres (Hirudinasis externas).<br />
Uropatía bilharziana. Secuelas de esquistosomiasis por S. haematobium.<br />
Por lo general existe esclerosis, calcificación de la pared vesical<br />
y ureteral con estenosis de estos últimos que puede originar una<br />
uropatía obstructiva.<br />
Uta. Término local para designar a la lesión cutánea por Leishmania<br />
peruviana. Equivale al Pian bois de la Guayana y a la úlcera de los<br />
chicleros de México.<br />
Uveítis facoclástica. Lesión inflamatoria granulomatosa reaccional<br />
de la úvea a proteínas de células del cristalino.<br />
V<br />
Vacuola parasitófora. Vacuola de células fagocitarias que contiene parásitos.<br />
Deriva de una fagocitosis o de una invasión activa de protozoos<br />
parásitos endocelulares. Se forma por una transformación<br />
del plasmalema (p. ej., Leishmania spp., Toxoplasma gondii).<br />
Variación antigénica. Mecanismo de evasión del sistema inmune<br />
por el cual el parásito modifica algunos antígenos de superficie (p.<br />
ej., tripanosomas africanos).<br />
Vector. Es un elemento vivo que lleva a un organismo (parásito)<br />
desde un hospedero infectado a un hospedero susceptible; por lo<br />
general son artrópodos.<br />
Vector biológico. En él se desarrolla una parte esencial del ciclo vital<br />
del parásito. Por lo general son artrópodos específicos para cada<br />
parásito (p. ej., Anophelinos en la malaria, mosca tse-tse en la tripanosomiasis<br />
africana).<br />
Vector mecánico. Lleva al organismo (parásito) en su superficie externa.<br />
En él los parásitos no se reproducen ni evolucionan (p. ej.,<br />
Periplaneta americana).<br />
Vehículo común. Vehículo de infección asociado a dos o más casos.<br />
Verruga peruana. Forma eruptiva localizada de la bartonelosis (Bartonella<br />
bacilliformis) y transmitida por flebótomos.<br />
Vesícula hija. Vesícula formada a partir de la capa germinativa y que<br />
presenta estructuras similares a la hidátide que le dio origen.<br />
Vesícula perlada de Bazin (eminencia acarina de Bazin; perla escabiosa;<br />
sillón acarino). Vesículas de 1 mm de diámetro producidas<br />
en el sitio donde la hembra de Sarcoptes scabiei cava el túnel.<br />
Vesícula prolígera. Yemaciones de la capa germinativa de la hidátide,<br />
en las que se forman los protoescólices.<br />
Vigilancia epidemiológica. Estrategia que recolecta datos en forma<br />
oportuna y sistemática, información sobre el número de eventos<br />
(enfermedades o factores de riesgo) en estudios de una población<br />
determinada.<br />
Virulencia. Grado de patogenicidad de un microorganismo que<br />
puede ser evaluado entre otros por la gravedad de la sintomatología<br />
del hospedero infectado.<br />
VSG. Glucoproteína variante de superficie. Glucoproteína de superficie<br />
de los tripanosomas sanguíneos de la enfermedad del sueño<br />
que cambian su estructura en cada generación (2%).<br />
X<br />
Xenodiagnóstico. Diagnóstico a través del vector u hospedero. Detección<br />
de parásitos mediante la alimentación con material infec-
792 Glosario<br />
tante (sangre o tejidos) a un hospedero intermediario o vector susceptible<br />
y posteriormente examinar la presencia del parásito en el<br />
hospedero intermediario (p. ej., enfermedad de Chagas).<br />
Y<br />
Yemación (gemación). Reproducción asexuada en que las células<br />
hijas de menor tamaño que la célula madre nacen como un brote<br />
o yema para luego desprenderse como individuos independientes.<br />
Z<br />
Zimodema. Población de organismos que presentan características<br />
electroforéticas similares de un número determinado de isoenzimas<br />
analizadas.<br />
Zoofilia (zoofílico). Afinidad de algunos ectoparásitos de alimentarse<br />
de vertebrados y no del humano.<br />
Zoonosis. Infección o infestación que se transmite naturalmente<br />
entre los animales vertebrados y el humano.<br />
Zooparásitos. Parásitos que pertenecen al reino animal.
Índice alfabético<br />
Los números de página en negritas indican un cuadro, en cursivas una figura.<br />
A<br />
Absceso(s), 127, 133, 134, 136, 137, 218, 507,<br />
751, 752<br />
Acantela, 38<br />
Acanthamoeba, 350, 351, 547, 764<br />
Acantocefaliasis, 38, 262, 263, 759<br />
Acantocéfalo(s), 25, 35, 39, 262<br />
Acantor, 38<br />
Acarosis, 526, 527, 627, 631<br />
Ácaro(s), 599, 629, 632, 724<br />
Acéfalo, hidátides, 431<br />
Acefaloquiste o quiste estéril, 430<br />
Acetábulo, 25<br />
Acetato, 51<br />
Acetil-CoA, 51, 55<br />
Aclorhidria gástrica, 147<br />
Acridina, derivados de, 189<br />
Activación de sistemas complementarios,<br />
inmunidad antiparasitaria<br />
y, 90<br />
Adenilato, 64<br />
Adenina, 64<br />
Adenosín cinasa, 64<br />
Adenosina, 64<br />
Adventicia, 30<br />
Aedes aegypti, 601<br />
Agar no nutriente básico (ANNE), 354<br />
Aglutinación de partículas de látex, 491<br />
Agmantina, 61<br />
Alanina, 51, 59<br />
Albendazol, 184, 189, 218, 229, 232, 238, 247,<br />
254, 260, 262, 370, 394,<br />
399, 422, 423, 441, 448,<br />
453, 459, 474, 479, 483,<br />
502, 588, 752, 758, 759,<br />
765, 766, 767, 770, 771<br />
Aldolasa, 53<br />
Alelos, 83<br />
Alergia dermatológica, 520<br />
Alopurinol, 64<br />
Amastigote, 18<br />
AmBisome, 307<br />
Amebapora, 131, 667<br />
Amebas, 13, 16, 17, 130, 133, 347, 350-355, 655,<br />
742, 764<br />
Amebiasis, 130-138, 134, 507, 514, 553-554, 592,<br />
599, 655, 667-668, 695,<br />
727, 749, 750, 751, 752<br />
Amebicidas, 137, 750-751<br />
Ameboma(s), 133, 137<br />
Amiloide P, 88<br />
Amilopectina, 56<br />
2-amino-3-cetobutirato, 61<br />
Aminoacetona sintasa, 61<br />
Aminoácidos, 56, 59-61<br />
Aminopenicilinas, 699<br />
Aminopeptidasas, 58<br />
Aminosidina, sulfato de, 144, 307<br />
Aminotransferasas, 59<br />
Amiodarona, 295<br />
Amitocondriados, 63, 64<br />
Amniocentesis, 710<br />
Amodiaquina, 712, 762<br />
Amoebapaína, 57<br />
Amonio, 60<br />
Amplificación isotérmica mediada por bucle<br />
(LAMP), 73<br />
Anafilaxia, fármacos cestocidas y, 422<br />
Análisis, tipos de, para técnicas de diagnóstico,<br />
100-101<br />
morfológico, 246<br />
serológicos, 277<br />
Anastomosis del plexo de Batson, 410<br />
Anatomía patológica de las parasitosis, 98<br />
Anatrichosoma cutaneum, 250, 483, 770<br />
Ancilostomiasis, 230<br />
Ancylostoma, 6, 8, 36, 60, 230, 231, 447, 448,<br />
512, 671, 722, 757, 767<br />
Anélidos, 38, 504, 770<br />
Anemia(s), 88, 93, 127, 206, 209, 222, 223, 232,<br />
277, 300, 385, 482,<br />
645-648, 709<br />
Anfidios, 34<br />
Anfotericina B, 301, 307, 350, 761, 764<br />
Angiocolitis, 127<br />
Angiografía, estudios hemodinámicos y, 556<br />
Angiostrongiliasis, 485-491, 502-503, 657, 670,<br />
730, 769<br />
Angiostrongylus, 99, 485-488, 486, 502, 670, 730,<br />
769<br />
Anillo polar, 13, 19<br />
Anisakidiasis, 106, 239, 242-246, 245, 247, 697<br />
Anisákidos, 731<br />
Anisakis, 37, 239-240, 242<br />
Anncaliia connori, 368<br />
Anofelinos, 608<br />
Anorexia y bulimia, 128<br />
Anquilostomiasis, 230<br />
Anquilostómidos, 6, 35, 127<br />
Antiamebianos, 137, 752<br />
Antibióticos en quimioterapia, 752<br />
Anticuerpos, 10, 92, 93, 149, 171, 247, 272, 277,<br />
283, 363, 650, 417, 511,<br />
660, 711, 737, 764<br />
Antienzimas, 11<br />
Antígeno(s), 10, 21, 77, 82-83, 91, 95, 96, 294,<br />
423, 404, 452, 660<br />
Antihelmínticos, 474<br />
Antihistamínicos, 773<br />
793<br />
Antimoniales pentavalentes (Sb5+), 301, 307<br />
Antimonio, 308, 483<br />
Antropofilia, 287<br />
Antroponosis no zoonótica, 361<br />
Antropozoonosis, 179<br />
Apendicitis, 216, 218, 658, 668<br />
Apicomplexa, 19, 53-55<br />
Apicoplasto, 21<br />
Arácnidos, 602, 639<br />
Aracnoiditis, 422<br />
Arenilla hidatídica, 430, 432<br />
Argas, 634<br />
Argasidae, 634<br />
Arginina, 50, 56, 60, 61, 62, 373<br />
Arilsulfatasa, 649<br />
Armillifer armillattus, 513, 771<br />
Artemeter, 326, 327, 388<br />
Artemisina, 327, 694, 712, 761<br />
Artemotil, 326, 327<br />
Arteriografía selectiva del tronco celiaco para<br />
absceso hepático, 137<br />
Artesunato, 326-327, 388, 761<br />
Artralgias en giardiasis, 148<br />
Artritis, criptosporidiasis y, 171<br />
Artrópodos, 1, 3, 7, 45, 102, 601, 602, 639, 724,<br />
771<br />
Ascariasis, 214, 215, 217, 218- 219, 518, 757<br />
Ascarida, 731<br />
Ascárido de los mapaches, 592<br />
Ascaris, 3, 7, 34, 35, 36, 45, 214, 215, 216, 216,<br />
217, 512, 518, 757<br />
Ascitis quilosa, 458<br />
Asfixias en ascariasis, 216<br />
Asma bronquial, ascariasis y crisis de, 218<br />
Asociaciones biológicas, principales, 4<br />
Aspartato, 59, 64<br />
Aspartilproteasa del virus del SIDA, 371<br />
Aspectos sociales de las parasitosis, 114, 123<br />
Atovaquona, 56, 327, 337, 345, 762-764<br />
Atrofia por compresión, 99<br />
Autogamia o reorganización, reproducción por, 16<br />
Autoinfección en estrongiloidiasis, 237<br />
Axonema(s), 13, 14, 18<br />
Axostilo, 19<br />
Azitromicina, 337, 345, 699, 753, 762, 763<br />
Azufre, pomada de, 771<br />
B<br />
B artemeter, 761<br />
Babesia(s), 20, 21, 335, 336, 762<br />
Babesiosis, 335-337, 762<br />
Bacteriobilia, fascioliasis y, 386
794 Índice alfabético<br />
Balamuthia, 351, 352, 764<br />
Balantidiasis, 141-143, 656, 721, 728, 754<br />
Balantidium coli, 16, 16, 141, 142-143, 721, 728,<br />
754<br />
Bartonelosis, 338<br />
Bartonella quintana, 525<br />
Baylisascariasis, 592<br />
Baylisascaris procyionis, 768<br />
Bencilo, benzoato de, 771, 772<br />
Benzimidazol(es), 475, 756, 757<br />
Benznidazol, 59, 120, 294, 711, 760<br />
Benzoimidazólicos, derivados, 218<br />
Bertiella, 259, 756<br />
Bertielliasis, 259, 756<br />
Bilharziasis, 564-565, 406, 516, 563<br />
Bilharzioma, 598<br />
Biocenosis, 44<br />
Bioética, 117, 122<br />
Biología molecular, 67, 69, 72<br />
Biotionol, 189, 387, 405, 766<br />
Blastocistiasis, 152-153, 754<br />
Blastocystis hominis, 109, 152, 153, 668, 754<br />
Blátidos, 615<br />
Boletín de Nomenclatura Zoológica, 13<br />
Borrelia, 46<br />
“Botón de oriente”, 307<br />
Bradizoítos, 55<br />
Braquizoítos, 539<br />
Bronquitis, ascariasis y, 218<br />
Brote(s), 107, 109, 109, 111, 613<br />
Brugia, 36, 60, 455, 464, 457, 598, 723, 768<br />
Bruxismo, 128<br />
Butionina sulfoximina, 62<br />
C<br />
Cadena trófica, 44<br />
Calcificación, 99, 431<br />
Cálculos intrahepáticos, 393<br />
Calreticulina, 87, 95<br />
Cambio climático global, 47, 245<br />
Campañas epidemiológicas, 92<br />
Canal ginecóforo, 25<br />
Capacidad vectorial, 681<br />
Capilariasis, 250, 251-254, 481-483, 511, 516,<br />
658, 758, 769<br />
Capillaria, 37, 250, 251, 251, 481, 483, 511, 516,<br />
670, 723, 758, 769<br />
Capillariasis pulmonar, 723<br />
Caracoles, control de los, 415<br />
Caracteres de los seres vivos, 12<br />
Carbamacepina, 422<br />
Carbamoilfosfato sintetasa II (CPSII), 64<br />
Carbanilo, 772<br />
Cardiomegalia, 78<br />
Cardiopatía, 285, 289, 295, 556-558<br />
Carga parasitaria, verificación de, 92<br />
Carnivorismo, 126, 129<br />
Caspa caminante, 632<br />
Catabolismo aminoacídico, 59<br />
Categoría taxonómica, 12<br />
Catepsina B, 57, 58<br />
Cefalea, manifestaciones clínicas de la, 578<br />
Ceguera, 462, 499<br />
Cenuriasis, 497, 766<br />
Cenuro, 30, 31<br />
Cenurosis, 722<br />
Cepa, tipificación de, 74<br />
Cercarias, 7, 28<br />
Cercómero, 203<br />
Cerdos, manejo de, y de su carne, 424<br />
Cesticidas o antihelmínticos, 588<br />
Cestodos, 28, 30, 32, 102, 259, 497, 509, 721,<br />
755, 766<br />
2-ceto-4-metilbutiobutirato, 60<br />
a-cetobutirato, 60<br />
Chagoma de inoculación en la enfermedad de<br />
Chagas, 290<br />
Chancro, 276, 527<br />
Chilomastix mesnili, 18, 267<br />
Chinche(s), 77, 287, 615-616<br />
Chinchorro, 634<br />
Cianuro, 51<br />
Ciclo(s), 4, 44, 115, 126, 164, 576, 689<br />
Ciclosporiasis o ciclosporosis, 175, 176-177, 656,<br />
696, 753<br />
Ciervo de cola blanca (Odocoileus virginianus),<br />
47<br />
Cilios, 14, 15<br />
Cimex, 532, 773<br />
Cimiasis, 532<br />
Cimidios (chinches de cama), 615-616, 773<br />
Cinetodesmas, 15<br />
Cinetoplástidos, 63, 64<br />
Cinetoplasto, 14, 18, 68<br />
Cinetosoma(s), 14, 15<br />
Cintigrafía, estudio de volumen cardiaco mediante,<br />
556<br />
Ciprofloxacino, 177<br />
Cirrosis biliar, 385<br />
Cistacanto, 38<br />
Cistationina-b-sintetasa, 60<br />
Cisteína, 56-59, 62, 131<br />
Cisticerco(s), 30, 186, 417, 543, 575, 582<br />
Cisticercoide, 30<br />
Cisticercosis, 99, 184, 186, 187, 190, 417, 419,<br />
542, 543, 567<br />
de Taenia solium, 190, 417-418, 420, 422-423,<br />
511, 542-543, 567,<br />
575-576, 580, 584-585,<br />
652, 731, 766<br />
Cisticercus cellulosae, 766<br />
Cistoisosporiasis, 157-161, 656<br />
Cistoscopia, 271<br />
Citidilato, 64<br />
Citocalasina B, 21, 54<br />
Citocina(s), 10, 87, 369, 374<br />
Citocromo, 55, 71<br />
Citoesqueleto, 13<br />
Citopigio, 16<br />
Citosol, 14<br />
Citostoma, 14, 15, 19<br />
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos<br />
(ADCC), 89, 147<br />
Claritromicina, 345, 763<br />
Clasificación Internacional de Enfermedades<br />
(CIE-10), 106<br />
Claudina-1, 689<br />
Clefamida, 138, 751<br />
Cleptoparasitismo, 43-44<br />
Clindamicina, 337, 345, 699, 762-764<br />
Clona(s), 70, 74<br />
resistencia/sensibilidad, 74<br />
Clonorchis sinensis, 390, 391, 392, 393, 518, 765<br />
Clonorquiasis, 390-394, 518, 765<br />
Clorhexidina, 355, 356, 764<br />
Cloroquina, 138, 329, 712, 762<br />
Clorproguanil-dapsona, 327<br />
Clotrimazol, 356<br />
Coagulación intravascular diseminada, 236<br />
Coccidio intracelular de Cryptosporidium, 168<br />
Código Internacional de Nomenclatura Zoológica,<br />
12<br />
Coeficiente de Goldman-Witmer, 538<br />
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica,<br />
271<br />
Colangitis, 218, 393<br />
Colecistitis, 160, 393<br />
Coleperitoneo hidatídico, 438<br />
Colgajo en la ingle, 598<br />
Cólicos biliares, 385<br />
Colitis, 98, 135, 138, 222, 668, 751<br />
Colon, 155, 668<br />
Colonoscopia en diagnóstico de amebiasis, 136<br />
Colopatía, 292, 295<br />
Colpitis, 227, 596<br />
Columna vertebral, hidatidosis de la, 590<br />
Comensales, 4, 267-269<br />
Competencia interespecífica, alteración de los<br />
procesos de, 48<br />
Conducción A-V, bloqueos de, 558<br />
Conducto de Laurer, 27<br />
Conjugación, reproducción por, 15<br />
Conjuntiva, edema de la, 549<br />
Conoide, 8<br />
Contracaecum osculatum, 239<br />
Convulsiones, recidiva de las, 423<br />
Cooperación en el desarrollo humano, 104<br />
Coproantígenos, 149<br />
Cor pulmonale agudo, 563<br />
Coracidio, 31<br />
Cordocentesis, 710<br />
Corioamnionitis, 706<br />
Corionitis, 706<br />
Coriorretinitis, 343, 540<br />
Corpúsculo basal, 14<br />
Corticoides, 588, 773<br />
Corticosteroides, 763<br />
Costa de Trichomonas, 373<br />
Cotrimoxazol, 355, 764<br />
Creatina fosfocinasa (CK), 473<br />
Criptosporidiasis, 167-171, 173, 517, 656, 696,<br />
728, 753<br />
Crisis asmatiformes, 128<br />
Cromosoma 6, 81<br />
Crotamitón, 630, 772<br />
Crustáceos, 602<br />
Cruz de Escomel, 305<br />
Cruzipaína, 59<br />
Cryptosporidium, 20, 45, 48, 109, 167, 169, 171,<br />
172, 517, 668, 728,<br />
740-741, 753<br />
Ctenideos, 639<br />
Ctenocephalides felis, 46<br />
Cuantificación, PCR para, 73<br />
Cucarachas, 135, 159, 615<br />
Cuello en fresa, 596<br />
Cuentas blancas del pelo, 522<br />
Cuerpos parabasales, 19<br />
Curva epidémica, 110, 677<br />
Cutícula, 30<br />
Cyclospora, 106, 175, 177, 669, 753<br />
Cysticercus, 31, 511, 542, 756<br />
Cystoisospora, 98, 157, 160<br />
Dapsona, 773<br />
DB289, 279<br />
Decametrina, 772<br />
DEET (dietil-m-toluamida), 693<br />
Dehidroemetina, 138, 387, 515, 751, 752<br />
Deltametrina, 693<br />
Demodicidiasis, 632<br />
Demodicosis, 102<br />
D
Índice alfabético 795<br />
Depresión inmunitaria celular y humoral, 2<br />
Dermanyssus gallinae, 631<br />
Dermatitis, 461, 532, 767, 771<br />
Dermatobia hominis, 531<br />
Dermatosis, 520, 532<br />
Dermatozoonosis, 520, 521, 532<br />
Derrames pleurales hidatídicos, diagnóstico de los,<br />
439<br />
Desmielinización en difilobotriasis, 207<br />
Desnutrición, 170, 216<br />
Desoxicitidilato, 64<br />
Desoxirribonucleótidos púricos, 63<br />
Dexametasona, 422<br />
Diarrea(s), 128, 143, 656, 667, 692, 695, 699<br />
Diclazurilo, 161<br />
Diclorofenol, 189<br />
Dicroceliasis, 731, 765<br />
Dicrocoelium dendriticum, 495, 731, 765<br />
Dientamebiasis, 155<br />
Dientamoeba fragilis, 18, 155<br />
Dietilcarbamacina, 458, 768<br />
Dificultad respiratoria (disnea), 305<br />
Difilobotriasis, 202, 207, 209-211, 731<br />
Digeneo(s), 27, 29<br />
Dihidroacetona fosfato (DHAP), 51, 52<br />
Dihidroartemisina, 326, 327<br />
Dihidrofolato reductasa, 64, 70, 365<br />
Dihidroorotasa, 64<br />
Dihidropropteroato sintetasa, 365<br />
Diloxamida, 138, 751<br />
Dimorfismo sexual en nematodos, 7<br />
Dinodella ferox, 40<br />
Dioctofimiasis, 504, 769<br />
Dioctophyma renale, 32, 38, 504, 504, 769<br />
Diphyllobothrium, 7, 31, 202-204, 205, 206, 206,<br />
210, 731<br />
Dipilidiasis, 199-200<br />
Diplomonadina, 19<br />
Dípteros, 604<br />
Dipylidium caninum, 199, 722<br />
Dirofilaria, 99, 463, 723<br />
Dirofilariasis, 463, 723<br />
Disacaridasas yeyunales, 147<br />
Diseminación estrongiloidiásica, 237<br />
Disentería, 128, 135, 143, 223, 692<br />
Disfagia, 292, 305<br />
Disfonía, 305<br />
Disnea, 305<br />
Disopiramida, 295<br />
Dispareunia, 375<br />
Distoma intestinal Fasciolopsis buskii, 179<br />
Distomatosis hepática, tratamiento de, 765<br />
Distribución binomial negativa, 679, 679<br />
Disulfiram, 61<br />
División asexuada, 15<br />
Diyodohidroxiquinolina, 138, 751<br />
Dolicomegaesófago-dolicomegacolon, 286<br />
Dosis infectante del agente infeccioso, 108<br />
Doxiciclina, 327, 345, 462, 694, 761, 763<br />
Dracunculosis o dracontiasis, 464<br />
Dracunculus medinensis, 7, 8, 32, 36, 461, 464,<br />
768<br />
Dricocelium dendriticum, 8, 496<br />
Dricroceliasis, 495<br />
E<br />
ECA, inhibidores de la, 295<br />
Ecdisis, 32<br />
Eco Doppler cardiaco, 556<br />
Ecografía, 137, 218<br />
“Ecosistemas de patógenos resistentes”, 42<br />
Ectoparasitismo, 520<br />
Ectoparásitos, 4, 6<br />
Ectoplasma, 13, 14<br />
Echinococcus, 7, 8, 33, 428, 429, 443-444, 509,<br />
517, 565, 721, 733,<br />
Echinostoma ilocanum, ciclo vital de, 257<br />
Edema, 470, 549, 598<br />
Editosoma, 71<br />
“Efecto mariposa en el Chagas”, 120<br />
Eficiencia vectorial, 681<br />
Eflornitina, 279, 760<br />
Electrocardiograma de potenciales promediados,<br />
556<br />
Electrones, cadena transportadora de, 55<br />
Electrosinéresis (ES), 137<br />
Elefantiasis, 99, 456, 598<br />
Eliomys quercinus, 46<br />
ELISA, reacción de, en diagnóstico de<br />
esquistosomiasis, 414<br />
Embarazo, paludismo del, 323, 710, 762<br />
Embrióforo, 186<br />
Embrión hexacanto, 186<br />
Emetina, 138<br />
Eminencia acarina de Bazin, 527<br />
Empalme trans en tripanosomátidos, 71<br />
Encefalitis, 343, 351, 353, 354, 422, 578, 655,<br />
660, 699, 764<br />
Encefalitozoonosis, 45<br />
Encefalopatía generalizada, 591<br />
Encephalitozoon, 45, 367, 368, 368, 764<br />
Endemia, tasas de, 107<br />
Endocitosis, 14, 19<br />
Endodiogenia, 14<br />
Endoftalmitis, 452, 499<br />
Endolimax nana, 17, 269<br />
Endonucleasa de restricción MnII, 177<br />
Endoparásitos, 4, 520<br />
Endoplasma, 14<br />
Endoscopia y biopsias en enteroparasitosis, 129<br />
Endosimbiosis, 21<br />
Endotelio vascular (VEGF), factor de crecimiento<br />
del, 469<br />
Enfermedad(es)<br />
autoinmunes, 93<br />
de Chagas (tripanosomiasis americana), 59, 77,<br />
93, 114, 282, 289, 290,<br />
509, 516, 555-556, 617,<br />
656, 695, 702, 712, 720,<br />
729, 760<br />
de envenenamiento por salmón, 257<br />
de Katayama, 406<br />
de la ceguera de los ríos, 546<br />
de la pobreza, 114-120<br />
de los vagabundos, 525<br />
de Lyme, 46<br />
de notificación obligatoria (ENO), 107<br />
de Robles, 460<br />
del nódulo, 558<br />
“del Primer Mundo”, 119<br />
del sueño (tripanosomiasis africana), 52, 77,<br />
87, 273, 694<br />
incidencia de la, 677<br />
inflamatoria intestinal, 171<br />
“olvidadas” (neglected diseases), 2<br />
parasitarias, 108, 117, 120, 676<br />
Enfermos, enfermedades parasitarias y, 119<br />
Enflaquecimiento, enteroparasitosis y, 128<br />
Entamoeba, 6, 7, 17, 50, 57, 130, 131, 132,<br />
267-268, 268, 514, 553,<br />
599, 667, 727, 739, 749<br />
Enterobiasis (oxiuriasis), 226-229, 598<br />
Enterobius, 7, 36, 106, 226, 227, 598, 758<br />
Enterocytozoon bieneusi, 45, 367, 368, 765<br />
Enteromonas, 18, 267<br />
Enteroparásitos, 125, 739<br />
Enteroparasitosis, 125, 127-129<br />
Enteropatía perdedora de proteínas, 250<br />
Enteroprotozoosis, infección por HIV y, 662<br />
Entopsias, 540<br />
Enuresis, oxiuriasis y, 228<br />
Enzimas, 14, 15<br />
“Enzootia primitiva”, 355<br />
Eosinofilia, 159, 237, 473, 511, 649, 651, 652<br />
Eosinófilos, 10, 87, 649<br />
Epidemiología, 4, 105, 109, 110, 554<br />
Epidermis, hiperplasia de la, 99, 103<br />
Epigastralgia, 260<br />
Epilepsia, 419, 577<br />
Epimastigote, 18<br />
Epítopos, 88<br />
Equinococosis, 427, 733<br />
Equinostomiasis, 256, 755<br />
Eritrofagocitosis, 131<br />
Eritromicina, 699<br />
Erupción reptante, 722<br />
Erusismo, 520, 532<br />
Escabiosis, 99, 102, 526-528, 627<br />
Escólex, 13, 28<br />
Escherichia coli, 48<br />
Esófago(s), 34<br />
Esofagopatía chagásica, 292, 295<br />
Esofagostomiasis, 260, 758<br />
Esparganos, 31<br />
Esparganosis, 732, 767<br />
Esparganosis cerebral, 499<br />
Especies generalistas sobre especialistas,<br />
dominancia de, 48<br />
Especificidad del agente infeccioso, 108<br />
Espermidina, 61<br />
Espículas, 35<br />
Espiramicina, 345, 711, 763<br />
Espirometriasis, 498-500<br />
Esplenomegalia, 300, 323, 410<br />
Espliceosoma, 72<br />
Esporoblastos (ooquistes inmaduros), 20<br />
Esporogonia, 15, 19<br />
Esporontes, 21<br />
Esporonticidas, 761<br />
Esporoplasma, 21<br />
Esporoquistes (ooquistes maduros), 6, 20<br />
Esporozoítos, 7<br />
Esporozoos, 7, 19<br />
Espundia, 302<br />
Esquistosomas, 27, 58<br />
Esquistosomiasis, 10, 45, 48, 77, 82, 406-407,<br />
409-415, 496-497, 516,<br />
563-565, 657, 670, 697<br />
Esquistosómula, 28<br />
Esquizodemas, 15, 283, 298<br />
Esquizogonia y merogonia, 19<br />
Esquizonte(s), 15, 20, 21<br />
Esquizonticidas, 761<br />
Estaño, compuestos de, 189<br />
Estasis fecal, 133<br />
Estercolaria y salivaria, 18<br />
Estibogluconato sódico, 307, 761<br />
Esticocitos, 250<br />
Estigmatización, 115, 117<br />
Estreptocinasa, 295<br />
Estróbila del cestodo, 29<br />
Estroma corneal, células del, 548<br />
Estrongiloidiasis, 234-238, 236, 517, 570, 757<br />
Etanol, 50<br />
Etofamida, 137, 138, 751<br />
Eucariotes, 58
796 Índice alfabético<br />
Eustoma rotundatum, 239<br />
Excreta, fallas en el sistema de eliminación de, 114<br />
F<br />
Facie(s) epidemiológica(s), 320-321<br />
Fagocitosis, 7, 14<br />
Fagolisosoma, 303<br />
Falcilisina, 57, 58<br />
Falcipaína, 57, 58<br />
Fansidar, 699<br />
Fármacos, resistencia a, 67<br />
Faro en la niebla, aspecto de, 540<br />
Fasciola, 25, 58, 60, 379-380, 380, 516, 518, 652,<br />
671, 732, 765<br />
Fascioliasis, 379, 381-388, 516, 518, 657, 732,<br />
765<br />
Fasciolopsiasis, 98, 179-182, 754<br />
Fasciolopsis buskii, 179-180, 181, 754<br />
Fasmidios, 34<br />
Fecalismo, 126, 129<br />
Fecundación o gamogonia, 20<br />
Fenil-lactato, 61<br />
Fenitoína, 422<br />
Fenotipificación, 74<br />
Fetos infectados congénitamente, tratamiento para<br />
los, 711<br />
Fibrosis, 82, 133, 283, 284, 295, 410<br />
Fiebre, 316, 323, 412, 496, 598, 608, 655<br />
Filarias, 455<br />
Filariasis, 47, 102, 455-459, 459, 463, 511, 570,<br />
571, 598, 657, 697, 723,<br />
768<br />
Fisalopteriasis, 259, 758<br />
Fischoederiasis, 258, 755<br />
Fischoederus elongatus, 258, 755<br />
Fisión múltiple, reproducción por, 15<br />
Fitohemoaglutinina, 217<br />
Fitoparásitos, 4, 520<br />
Flagelos, 14<br />
Flebótomos, 6, 608<br />
Floretina, 53<br />
Flubendazol, 229<br />
Fluconazol, 307<br />
Fómite(s), 108<br />
Formas parasitarias, 101<br />
Fosfatasa ácida, 649<br />
Fosfatidilinositol glucosilado, 21<br />
Fosfoenolpiruvato (PEP), 51<br />
Fosfofructocinasa, 53, 54<br />
Fosfoglicerato cinasa, 53, 54<br />
Fosfoglucolactonasa, 53<br />
Fosfoglucomutasa, 50<br />
Fosfolipasas A y D, 649<br />
Fototactismo, 27<br />
Fructosa, 50, 53-54<br />
Fumagilina, 370, 765<br />
Funiculoepididimitis sintomática, 598<br />
Funisitis, 706<br />
Furazolidona, 149, 752<br />
Furocercaria, 408<br />
Furosemida, 295<br />
Furazolidona, 152<br />
Galactosa-N acetil galactosamina (Gal/Gal Nac),<br />
138<br />
Gametociticidas, 761<br />
Gametos, 15<br />
Gamma-cistationasa, 60<br />
G<br />
Gamogonia, 19<br />
Gamonte, 15<br />
GAPDH, 54<br />
Garrapatas, 46, 335, 634-635, 724<br />
Gastrodisciasis, 256<br />
Gastrodiscoides hominis, 256<br />
Gastrodiscoidiasis, tratamiento de, 755<br />
Gastrografina, 189<br />
Gen(es), 68-69, 74, 77, 117, 172<br />
Genoma, 19, 21, 68, 117<br />
Genotipificación, 74<br />
Geohelmintos, 1<br />
Geotactismo, 7<br />
Geotropismo, 205<br />
Giardia, 6, 7, 18, 50, 56, 145, 146, 517, 667, 688,<br />
719, 729, 739, 740, 752<br />
Giardiasis, 145-149, 517, 688, 695, 719, 729, 752<br />
Glándulas de Mehlis, 27<br />
Gliceraldehído, 51, 52, 53, 54<br />
Glicerol-3´-fosfato, 53<br />
Glicerol-3-fosfato:dihidroacetona fosfato, 52<br />
Glifosato, 62<br />
Glis glis, 46<br />
Glucantime, 307<br />
Glucocáliz, 13<br />
Glucocorticoides, 474<br />
Glucoforina, 721<br />
Glucógeno, 50<br />
Glucólisis en tripanosomátidos, 52<br />
Glucoproteína(s) de superficie, 7, 70<br />
Glucosa, 51, 53, 54, 56<br />
Glucosilfosfatidilinositol (GPI), 57, 87<br />
Glucosoma(s), 14, 54<br />
GLUT1, transportador, 54<br />
Glutamato, 56, 59, 60<br />
Glutamina, 56, 60<br />
GM-CSF (factor estimulador de colonias<br />
granulocíticas y<br />
macrofágicas), 91<br />
Gnathostoma, 38, 45, 477-478, 478, 723, 769<br />
Gnatostomiasis, 477-479, 521, 533, 723<br />
Gnatostomiasis, tratamiento de, 769<br />
Granuloma cerebral, 451, 591<br />
Gránulos de Maurer, 313, 316<br />
Grataje, lesiones por, 228<br />
gRNA, 71<br />
Guanilato, 64<br />
Guanina desaminasa, 64<br />
Gubernaculum, 35<br />
H<br />
Hábitat, 6, 619<br />
Haemonchiasis, 260, 759<br />
Haemonchus, 37, 260, 261, 759<br />
Halofantrina, 327, 694, 762<br />
Halterios, 604, 607<br />
Halzoun o marrara, 494<br />
Haplotipo, 81, 83<br />
HAT (tripanosomiasis africana humana), 276, 279<br />
Heces, examen parasitológico seriado de, 155<br />
Helecho macho Aspidium, extractos del, 189<br />
Helmintiasis intestinales masivas, 99<br />
Helmintos, 3, 25, 26, 28, 35-38, 45, 58, 63, 64,<br />
101, 137, 294, 495, 509,<br />
518, 563, 658, 663, 697,<br />
703, 741, 754, 765<br />
Hematemesis, 489<br />
Hematofagia, 659<br />
Hematófagos, 521<br />
Hematoquezia, 489<br />
Hematuria, 434<br />
Hemocele, 31<br />
Hemoglobina, 88<br />
Hemograma, 128, 137, 224, 271, 452<br />
Hemolinfa, 32, 38<br />
Hemoparásitos, 271<br />
Hemoparasitosis, 737<br />
Hemorragia(s), 133, 385<br />
Hemozoína, 313, 515<br />
Heparina, 295<br />
Hepatitis, 134, 237, 515, 518<br />
Hepatomegalia, 82, 136, 398, 410<br />
Hepatosplenomegalia, 275, 300<br />
Hermafroditas, platelmintos, 7<br />
Heterofiasis, 255, 565, 754<br />
Heterophyes, 255, 256, 754<br />
Hexocinasa, 54<br />
Hexosa monofosfato, vía de, 53<br />
Hialuronidasa, 142<br />
Hibridación, 72, 101, 172, 188<br />
Hidátide(s), 7, 428, 435, 439<br />
Hidatidosis, 427-430, 432-434, 437-443,<br />
509-510, 517-518, 549,<br />
565-567, 588-590, 598,<br />
721, 733, 766-767<br />
Hidatidoventrículo, 436<br />
Hidatiduria, 434<br />
Hidatoptisis, 510<br />
Hidatoventrículo, 436<br />
Hidralazina, 295<br />
Hidrocele, 458<br />
Hidrógeno, peróxido de, 649<br />
Hidrogenosoma(s), 14, 19, 50<br />
Hidroxinaftoquinona atovaquona, 55<br />
Hidroxiprolina, 60<br />
Hidroxiquinolina, 155<br />
Hierro, 127, 147, 646, 647, 688<br />
Higiene, 229, 727<br />
Himenolepiasis, 195-197, 734, 756<br />
Hipergammaglobulinemia, 277, 300<br />
Hiperinfección en estrongiloidiasis, 237<br />
Hiperplasia, 99, 340, 398<br />
Hipersensibilidad (alergia), 92-93, 93, 247<br />
Hipertensión portal, 516<br />
Hipobiosis, producción de antígenos e, 95<br />
Hipodermis, 32<br />
Hipogammaglobulinemia, giardiasis e, 148<br />
Hipopión, 548<br />
Hipótesis en brote epidémico, 110-111<br />
Hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa, 64<br />
Hipoxemia, neumocistosis e, 364<br />
Hirudiniasis, 504-505, 770, 771<br />
Hirudo, 39, 40, 504, 505, 770<br />
Histamina, 10<br />
Histaminasa, 649<br />
Histograma, brote epidémico e, 110<br />
Histolizaína, 57<br />
Histoparásitos, 271<br />
Histoparasitosis, 737<br />
HIV, 45, 107, 167, 169, 176, 660<br />
Holter de arritmias, 556<br />
Hongos, 3<br />
Hospedero(s), 1, 3, 4-5, 9, 108, 126, 197<br />
Huella ecológica de la acción humana, 47<br />
Hymenolepis, 33, 195-198, 670, 734, 756<br />
Hysterothylacium aduncum, 239<br />
Identificación, PCR para, 73<br />
de casos, 110-111<br />
I
Índice alfabético 797<br />
IgA secretora, 10, 132, 148, 349<br />
IgE específica, 10<br />
IgG en giardiasis, 147<br />
IgG4, 238<br />
IgM, 148, 344<br />
IL-1, 11, 95<br />
IL-4, 96<br />
IL-8, 374<br />
IL-10, 96<br />
IL-12, 96<br />
Ileítis regional, 223<br />
Imagen anecogénica, 440<br />
Imagenología en enteroparasitosis, 129<br />
Imiquimod, 307<br />
Imitación molecular y enfermedades autoinmunes,<br />
93<br />
Impacto vectorial, 682<br />
Imucilina-hipoxantina, 63<br />
Incubación, periodo de, 110<br />
Índice epidémico, 109<br />
desarrollo humano, 122<br />
pobreza humana, 122<br />
Indol lactato, 61<br />
Indolil lactato, 61<br />
Inermicapsifer madagascaris, 259, 756<br />
Inermicapsiferiasis, 259, 756<br />
Infección(es), 5, 44, 86, 88, 89, 90, 92, 104, 106,<br />
108, 109, 126, 129, 385,<br />
522, 650, 679, 702,<br />
707-711<br />
Inflamación, 10, 90, 283<br />
Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD de<br />
1999, 122<br />
Inmunidad, tipos de, 10, 86-90, 93<br />
adquirida, 341<br />
verificación de la resistencia, 92<br />
evasión de la, 95-96<br />
Inmunocomplejos solubles, 11<br />
Inmunodeficiencia combinada grave, 171<br />
Inmunoelectroferesis (IEF), 137<br />
Inmunofluorescencia, 137, 171, 293, 301, 343,<br />
376<br />
Inmunogenicidad del agente infeccioso, 108<br />
Inmunoglobulinas, 87<br />
Inmunología, 81, 86<br />
Inmunomodulación, 10<br />
Inmunoparasitología, 10<br />
Inmunosupresión, 93, 386, 452<br />
Insectos, 48, 455, 602<br />
Insuficiencia cardiaca, 558<br />
Interacción hospedero-parásito, desarrollo de la, 42<br />
Interferón, 11, 148, 217, 369<br />
Interleucina(s), 11, 87, 88, 217, 304, 369, 650<br />
Intestino delgado, 686<br />
Intradermorreacción en diagnóstico de<br />
esquistosomiasis, 414<br />
Intususcepción en tricocefalosis, 223<br />
Invasión parasitaria, 706<br />
Invasividad del agente infeccioso, 108<br />
Investigadores de enfermedades parasitarias, 118<br />
Iridociclitis, 540<br />
Isoaglutininas, 453<br />
Isorbitol, dinitratos de, 295<br />
Isospora, 7, 157, 669, 753<br />
Isosporiasis o cistoisosporiasis, tratamiento de, 753<br />
Isozima, 94<br />
Itraconazol, 295, 307, 760<br />
Ivermectina, 229, 238, 247, 262, 442, 448, 459,<br />
462, 479, 483, 502, 524,<br />
630, 758, 759, 767, 768,<br />
770-772<br />
Ixodes ricinus, 46<br />
Ixodidae, 634<br />
K<br />
kDNA, 201<br />
Kala-azar, 300, 559<br />
Ketoconazol, 307, 355, 356<br />
L<br />
l-alfa-hidroxiácido aromático deshidrogenasa,<br />
61<br />
l-arginina, 56<br />
Labium, 455<br />
Lactancia materna, giardiasis y, 149<br />
Lactato deshidrogenasa (LDH), 56, 473<br />
Lactosa, menor tolerancia a la, en ascariasis,<br />
216<br />
Ladillas, 525<br />
Lagochilascariasis, 500-502, 769<br />
Lagochilascaris, 37, 500-501<br />
Lanatósido C, 295<br />
Laparoscopia para absceso hepático,<br />
137<br />
Lariam para prevención de paludismo en niños,<br />
694<br />
Larva(s), 7, 31, 237, 447-450, 516, 521, 532-533,<br />
569-570, 657, 698<br />
Latrodectismo, 640, 641, 773<br />
Latrodectus mactans, 773<br />
Lectina:galactosa/N-acetil d-galactosamina<br />
(Gal/Gal Nac), 131<br />
Lectinas, 7<br />
Legumaína, 58<br />
Leishmania, 56, 60, 68, 298, 299, 299, 559, 721,<br />
742, 761<br />
Leishmaniasis, 47, 77, 98, 298-308, 299, 515,<br />
559, 656, 661, 695, 703,<br />
720, 742, 744, 761<br />
Leishmanolisina, 57<br />
Lepra, prevalencia de, 116<br />
Leucina, 56<br />
Leucocitos, 148, 277<br />
Leucocitosis, 473<br />
Leucocoria, 536, 537<br />
Leucopoyesis eosinofílica, 482<br />
Leucorrea, 228, 375<br />
Leucotrienos, 148<br />
Leucovorina, 345, 763<br />
Levamisol, 182, 263, 442<br />
“Ley de acción de masas”, 677<br />
Liendres, 521, 522<br />
Limnatis nilotica, 40<br />
Linfadenopatía generalizada, 275<br />
Linfedema, 99<br />
Linfocito(s), 11, 86-89, 93, 361, 362, 365, 369,<br />
508, 650<br />
Linfoedema, 456, 458<br />
Linguatula serrata, 494, 513, 725,<br />
771<br />
Lipofosfoglucano (LPG), 68<br />
Liponyssoides sanguineus, 632<br />
Líquido hidatídico, 429<br />
Lisolecitinasa, 649<br />
Lisosomas, 11<br />
Litiasis en fascioliasis, 386<br />
Loa loa, 36, 455, 458, 459, 768<br />
Lobopodios, 16<br />
Loiasis, 459-460<br />
Loperamida, 699<br />
Loxosceles, 641, 773<br />
Loxoscelismo, 641-643, 773<br />
Lymnaea viatrix, 107<br />
M<br />
Macracanthorhynchus hirudinaceus, 38, 39, 262,<br />
264, 759<br />
Macrófagos, 10, 11, 86, 87, 89, 650<br />
Macrogameto(s), 15, 20<br />
Macrogametocitos, 314<br />
Macrólidos, 173<br />
Macroparásitos, 43, 676, 679, 680, 682<br />
Malabsorción, 232, 253<br />
Malaria (paludismo), 20, 77, 82, 91, 310, 312,<br />
515<br />
Malarone, 693-694, 699<br />
Malatión, 523, 771<br />
Malato deshidrogenasa, 51<br />
Malato:ubiquinona oxidorreductasa (MQO), 55<br />
Mammomonogamus (Syngamus) laringeus, 511<br />
Mammomonogomiasis o syngamosis, 511<br />
Mansonelosis por Mansonella ozzardi, 463<br />
Mansonella, 36, 455, 462-463, 768<br />
Mastocitos, 86, 87<br />
Mebendazol, 182, 218, 224, 229, 232, 247, 254,<br />
262, 399, 442, 474, 502,<br />
768, 770<br />
Mecaprina, 189<br />
Médicos y enfermedades de la pobreza, 118<br />
Mefloquina, 693, 694, 699, 712, 761<br />
Megacolon, 78<br />
Megaesófago, 78<br />
Megauréter, 292<br />
Megavejiga, 292<br />
Membrana ondulante, 18<br />
Meningitis, 285, 592, 652, 764<br />
Meningoencefalitis, 291, 349, 591, 655, 696<br />
Meningonema peruzzi, 464<br />
Merontes, 21<br />
Merozoítos de Plasmodium falciparum, 7<br />
Mesocestoides, 722<br />
Mesocestoidiasis transmitida por alimentos, 734<br />
Metaanálisis, 105<br />
Metabolismo energético, 50, 51<br />
Metacercarias, 28<br />
Metacestodos, 30<br />
Metaciclogénesis, 299<br />
Metagonimiasis, 255, 755<br />
Metagonimus yokogawai, 255, 755<br />
Metaloproteinasas, 57<br />
Metamorfosis, 287, 603<br />
Metanetiol, 60<br />
Metasoma, 38<br />
Metazoos, 25<br />
Meteorismo, 128<br />
Metilbenzalconio, 761<br />
5,10-metilentetrahidrofolato (CH2-THF), 62, 64<br />
Metilbenzetonio, 308<br />
Metionina, 60-61<br />
Metotrexato (MTX), 70<br />
Metrifonato, 766, 768<br />
Metronidazol, 51, 137, 138, 144, 149, 152, 155,<br />
376, 515, 699, 750, 752,<br />
765<br />
Metrorragia, 375<br />
MHC de clase I, 11<br />
Miasis, 103, 521, 530-531, 531, 605-606, 698,<br />
771<br />
Micología, 3<br />
Miconazol, 350, 356<br />
Microaerofílicos, 53<br />
Microfilaria(s), 7, 455, 456, 464, 570<br />
Microgameto(s), 15, 19<br />
Microgametocitos, 314<br />
Microhábitat, 6<br />
Microlinfocitoxicidad, 82
798 Índice alfabético<br />
Micronemas, 19, 21<br />
Microparásito(s), 43, 676, 677, 681<br />
Microscopia de epifluorescencia, 177<br />
Microspora, 729<br />
Microsporidiasis, 3, 19, 21, 367-370, 517, 656,<br />
669, 729, 764<br />
Microsporidios, 22, 22<br />
Microtricos, 30<br />
Miltefosina, 301, 307, 761<br />
Mimetismo apoptótico, 87<br />
Mioblastosis aviar (AMV), transcriptasa inversa del<br />
virus de la, 73<br />
Miocarditis, 93, 284, 469<br />
Miracidio(s), 6, 7, 27<br />
Mitocondrias, 6, 14<br />
Mitosomas, 367<br />
Moléculas de histocompatibilidad de clase II<br />
(MHCII), 88<br />
Momias, enfermedad de Chagas en, 3<br />
Moniliformis moniliformis, 38, 262, 263, 759<br />
Morbilidad por enfermedades parasitarias, 1<br />
Mortalidad aditiva, 44<br />
Moscas, 103, 135, 273, 602-606<br />
Mosquitos, 47, 311, 320, 602, 604, 607-609, 773<br />
MTA nucleosidasas, 60<br />
Mucus, 10<br />
Muscularis de la mucosa, 142<br />
Mutaciones, 67, 70, 74<br />
Mycrosporidium spp., 517<br />
N<br />
N-acetilglucosamina, 18<br />
N-metilglucamina, antimoniato de, 307, 761<br />
NAD(P)H:ubiquinona oxidorreductasa, 55<br />
NADH, 54, 55<br />
Naegleria, 16, 347-350, 348, 554, 696, 764<br />
Nanofietasis, 257-258, 755<br />
Nariz de tapir o huanucoide, 305<br />
Necator americanus, 6, 36, 230, 231, 512, 671,<br />
757<br />
Necrosis, 11, 87, 98, 99, 127, 133, 148, 304, 369,<br />
650<br />
Nematodo(s), 25, 31-35, 35, 36, 45, 72, 102, 259,<br />
450, 500, 511, 722, 741,<br />
757, 759, 767<br />
Neomicina, 356<br />
Neostigmina, 773<br />
Neotrombicula autumnales, 632<br />
Neumatoceles, 364<br />
Neumocistosis, 98, 360-365, 508, 657, 764<br />
Neumonía(s), 92, 360, 512<br />
Neumonitis, 216, 232, 343, 360, 508, 512<br />
Neumotórax, 364<br />
Neurocisticercosis, 184, 417, 419, 575, 579,<br />
580-585, 735, 766<br />
Neuronas, destrucción de, en tripanosomiasis<br />
americana, 284<br />
Neurorretinitis subaguda unilateral difusa,<br />
544-545<br />
Neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN), 649,<br />
651<br />
Neutrófilos, 10, 86, 87<br />
Neutropenia, 300<br />
Nevaquina-paludrine, 698<br />
Niclosamida, 182, 187, 189, 211, 756<br />
Nicomicina, 371<br />
“Nicho ecológico del parasitismo”, 42<br />
Nifedipino, 295<br />
Nifurtimox, 59, 120, 279, 294, 711, 760<br />
Nigua, 529, 612<br />
Nimorazol, 138<br />
Ninfas, 293<br />
Nippostrongylus brasiliensis, 60, 87<br />
Niridazol, 766<br />
Nitazoxanida, 144, 149, 161, 173, 177, 197, 219,<br />
370, 388, 696, 750, 753,<br />
757<br />
4-nitrobenzil-6-tioinosina, 63<br />
Nitrofurano, derivados no absorbibles del, 149<br />
Nitrógeno, disposición del, 59<br />
Nitroimidazoles, 51, 752<br />
5-nitroimidazoles, 754<br />
Nitroimidazólicos, 138, 149<br />
Nódulos, 452, 461, 628, 629<br />
Nosema ocularum, 368<br />
Nucleósido de purina fosforilasa, 64<br />
Obstrucción intestinal en ascariasis, 218<br />
Ocelos, 604, 607<br />
Octreótido, 370<br />
Odinofagia, 292<br />
Oesophagostomum, 38, 260, 261<br />
Oestrus ovis, 606<br />
Oligocromatografía, 74<br />
Oligodesoxinucleótidos de Plasmodium, 87<br />
Oligopeptidasa B, 57<br />
Onchocerca volvulus, 36, 47, 48, 60, 455, 460,<br />
461, 545, 546, 598, 768<br />
Oncocercosis, 48, 460-462, 545-547, 598, 697<br />
Oncosfera o hexacanto, 30<br />
Onicofagia y oxiuriasis, 228<br />
Ooquinete de Babesia, 335<br />
Ooquistes, 13, 19, 20<br />
Ootecas, 641, 642<br />
Ootipo, 27<br />
Opérculo, 179, 182<br />
Ophionyssys natricis, 632<br />
Opilación, 232<br />
Opisthorchis, 392, 765<br />
Opistorquiasis, 395-399, 765<br />
Ornidazol, 138, 152, 515, 750<br />
Ornithonyssus, 632<br />
Ornitina, 60, 61<br />
Oroato, 64<br />
Oroatofosforribosiltransferasa, 65<br />
Ósmosis, 10<br />
Otodectes cynotis, 632<br />
Oxaloacetato, 51<br />
Oxamniquina, 414, 765<br />
Oxfendazol, 191, 418, 423, 442<br />
Oxiclozanida, 182<br />
Oxidasa alternativa de tripanosoma (TAO),<br />
52<br />
Óxido nítrico (NO), 96, 369, 374, 706<br />
Oxígeno, derivados reactivos del, 706<br />
Oxipirantel, 224<br />
Oxiuriasis, 128, 226, 758<br />
P-aminobenzoato, 62<br />
P-hidroxifenil-lactato, 61<br />
Pacientes inmunocomprometidos, toxoplasmosis<br />
en, 343<br />
PAIR, tratamiento, 440, 442<br />
Palpos maxilares, 607<br />
O<br />
P<br />
Paludismo (malaria), 310-311, 319, 320, 322-329,<br />
331, 559, 560, 591, 656,<br />
659, 693-694, 703, 713,<br />
761, 762<br />
Pancreatitis, 218, 385<br />
Pandemias, 107<br />
Paniculitis nodular migratoria eosinofílica, 477,<br />
479, 533-535<br />
Papilofilia, 537<br />
Paradigmas, 107<br />
Parafistomiasis, 258, 755<br />
Paragonimiasis, 402, 402, 734, 766<br />
Paragonimus, 58, 402, 403, 512, 734, 766<br />
Paromomicina, 138, 144, 149, 152, 155, 173,<br />
189, 301, 308, 751, 753,<br />
761<br />
Parasitemias, 61<br />
Parasitismo, 3-4, 42, 43, 688<br />
Parásito(s), 2, 4, 8-9, 12, 28, 42-44, 50, 58, 59,<br />
74, 92, 95, 50, 58, 62,<br />
94-95, 214, 677, 681,<br />
686, 689, 702, 704, 705,<br />
741<br />
Parasitosis, 10, 77, 78, 80, 91, 98-99, 255, 271,<br />
495, 507, 514, 520-521,<br />
536, 553, 575, 592, 596,<br />
598, 692, 698-700, 737,<br />
739, 749, 759<br />
Paravahlkampfia, 347<br />
Parches arenosos, 598<br />
Parénquima, 30, 490, 514<br />
Partenogénesis, 235<br />
Patogenicidad del agente infeccioso, 108<br />
PCR (reacción en cadena de la polimerasa), 15,<br />
69, 72-74, 91, 136, 137,<br />
149, 188, 210, 247, 260,<br />
306<br />
Pediculosis, 521-526, 771, 772<br />
Pediculus humanus, 610<br />
Pentamidina, 278, 301, 307, 308, 355, 760, 761,<br />
764<br />
Pentastomiasis, 493, 513, 658, 725, 771<br />
Pentastómidos, 493, 513<br />
Pentatrichomonas hominis, 377<br />
Pentoxifilina, 307<br />
Peritonitis, 134, 136, 218, 223, 228, 260, 262,<br />
490, 658, 668<br />
Perla escabiosa, 628<br />
Permanganato potásico, 389<br />
Permetrina, 307, 329, 523, 693, 771<br />
Peroxidasa(s), 131, 491, 649, 651<br />
Peroxinitritos, 706<br />
Peroxirredoxina, 131<br />
Peroxisoma, 14<br />
Pescado, carne de, 204, 211<br />
Peste negra, transmisión de la, 613<br />
Phthirus pubis, 525, 611<br />
Physaloptera, 38, 259, 758<br />
Pian bois, 302<br />
Pinocitosis, 14, 18<br />
Piojos, 521, 610-611, 724, 771<br />
Piperazina, 218, 757<br />
Pirantel, 182, 218, 229, 232, 262, 757, 770<br />
Piretrina, 523, 630, 771<br />
Piretroides para sarna, 630<br />
Pirimetamina, 62, 65, 160, 344, 711, 763<br />
Pirimidinas, metabolismo de, 64<br />
Pirofostato (PPi), enzimas dependientes de, en<br />
amitocondriados, 51<br />
Piroplasmosis, tratamiento de, 762<br />
Piruvato, 51, 54, 55, 60<br />
Placentonema gigantissimum, 32<br />
Planarias, 7
Índice alfabético 799<br />
Plasmalema, 21<br />
Plasmasol, 17<br />
Plasmepsinas, 58<br />
Plasmodios, 63<br />
Plasmodium, 77, 311-314, 316-318, 323, 326,<br />
327, 329, 591<br />
Platelmintos, 25<br />
Plerocercoide, 7, 31, 31<br />
Plexo pampiniforme, 598<br />
Pneumocystis, 3, 360-361, 362, 508, 764<br />
Poliadenilación, 69<br />
Poliaminas, síntesis de, 61<br />
Poliembrionía, reproducción asexuada por, 7<br />
Polihexametil biguanida (PHMB), 356, 764<br />
Polimixina B, 356<br />
Polimorfismo(s) de longitud de los fragmentos<br />
de restricción, 72, 172,<br />
177<br />
Porina de Trypanosoma cruzi, 11<br />
Poroplasto, 367<br />
Posaconazol, 295<br />
Praesoma, 38<br />
Praziquantel, 182, 184, 189, 197, 210, 255, 394,<br />
399, 405, 414, 418, 422,<br />
442, 588, 697, 754, 755,<br />
756, 765, 766<br />
Prednisolona, 279, 475<br />
Prednisona, 345, 422, 768<br />
Primaquina, 329, 712, 761, 764<br />
Primordio genital, 235<br />
Procariotes, 53, 60<br />
Procercoide, 7, 31<br />
Proglótides (o proglótidas), 7, 29, 30, 199<br />
Prolil oligopeptidasa, 57<br />
Prolina, 56, 60<br />
Promastigote, 18<br />
Propamidina, 356, 764<br />
Propilgalato, 55<br />
Propionil-CoA, 60<br />
Propoxur, 772<br />
Proteasa(s), 21, 58, 59, 173<br />
Proteína(s), 21, 58, 88, 91, 94, 148, 247, 277,<br />
374, 649, 651, 660<br />
Proteinasas, 58, 59<br />
Proteoglucanos de heparán sulfato, 21<br />
Proteólisis, 56<br />
Proteosoma, 58<br />
Protoescólices, 30, 87, 88<br />
Protonefridios, 25, 30<br />
Protozoo(s), 3, 6, 12-18, 15, 16, 23, 45, 50-52,<br />
56, 56, 57, 101, 495, 507,<br />
553, 693, 702, 717, 749,<br />
759<br />
Prurito, 127-128, 227, 228, 375<br />
Pseudoterranova, 37, 239-240, 241<br />
Pulex irritans, 521, 529, 772<br />
Pulga(s), 46, 103, 529, 610, 612-614, 698, 724,<br />
772<br />
Pulicosis o puliciasis, 529, 772<br />
Purinas, 62, 63<br />
Putrescina, 61<br />
Quelíceros, 632<br />
Quemosis, 549<br />
Queratitis, 355-356, 355, 370, 547-549, 764<br />
Quercetina, 53<br />
Quilocele, 458<br />
Quilotórax, 458<br />
Quiluria, 458, 598<br />
Q<br />
Quimiotactismo, 7<br />
Quimioterapia en absceso hepático amebiano, 752<br />
Quinacrina, 149, 189<br />
Quinfamida(s), 138, 751<br />
Quinidina, 327<br />
Quinina, 327, 337, 694, 699, 712, 761, 763<br />
Quiste(s), 13, 98-99, 429, 431, 434, 438, 510,<br />
566<br />
R<br />
Rafoxanida, 182<br />
Raillietina spp., 259<br />
Raillietiniasis, 259, 756<br />
Rash (exantema) y urticaria, 128<br />
Reactivos de fase aguda, 88<br />
Recién nacidos, 707, 711<br />
Rectocolitis amebiana, 135<br />
Rectoscopia en diagnóstico de amebiasis, 136<br />
Rectosigmoidoscopia, 136, 668<br />
Repercusión rombencefálica, síntomas y signos de,<br />
579<br />
Reservorio(s), 107-108<br />
Resonancia nuclear magnética, 137, 271<br />
Reticonazol, 764<br />
Retículo endoplasmático, 14, 18<br />
Retinocoroiditis, 340, 540<br />
Retortamonas intestinalis, 18, 267<br />
Retroinfección, 227-228<br />
Rhabdions, 487<br />
Rhipicephalus sanguineus, 636<br />
Ribonucleoproteína, partículas de, nucleares<br />
pequeñas (snRNP), 72<br />
Ribonucleótido(s), 63, 64<br />
Ribosa-5-fosfato, 53<br />
Ribosomas, 14<br />
Ribulosa-5-fosfato, 53<br />
Rickettsia, 46<br />
Rifampicina, 350, 355, 764<br />
Roptrias, 8, 19, 21<br />
Roséola cerúlea, 525<br />
Rostelo, 28<br />
Rotenona, 55<br />
Rotozoos, complicaciones por, 658<br />
Roxitromicina, 161<br />
S-adenosil homocisteína, 60<br />
S-adenosilmetionina (SAM), 60<br />
S-metiltiorribosa cinasa, 60<br />
Sangre, parasitosis de la, 271, 495<br />
Sanguijuela(s), 40, 505<br />
Sappinia diploidea, 347<br />
Sarcocistosis, 163-165, 656, 729, 753<br />
Sarcocystis, 163-164, 164, 729, 753<br />
Sarcoptes scabiei, 599, 627, 772<br />
Sarcosporidiasis, 165, 560, 721, 729<br />
Sarna, 103, 521, 526-529, 627-631, 652, 724,<br />
772<br />
Schistosoma(s), 3, 8, 48, 406-408, 409, 413,<br />
496-497, 512, 597, 765<br />
Secnidazol, 138, 750, 752<br />
Secuencia de minicírculo universal, 69<br />
Seguridad en el desarrollo humano, 104<br />
Sepsis tripanosómica, 286<br />
Serín proteasas, 57, 95<br />
Serina, 62<br />
Seroalbúmina, 689<br />
S<br />
Serodemas, 298<br />
Seudoceloma, 32, 34, 38<br />
Seudópodo(s), 14, 17<br />
Seudoquistes, 555<br />
Seudoterranoviasis, 239<br />
Seudotumor cerebral, 419, 578<br />
Sexos dioicos, 25<br />
SIDA, 661, 763<br />
Simbiontes, 6<br />
Simbiosis, 4<br />
Simple división, reproducción por, 14<br />
Simplificación biologista, paradigma de, 114<br />
Sincronía involutiva, efecto de la, 578<br />
Singamia, 15<br />
Singamosis, 503-504, 770<br />
Sintetasa NO, 87<br />
Sinusitis, 171<br />
Sistemática, 12<br />
Solitaria intestinal, 185<br />
Sondeo duodenal en enteroparasitosis, 129<br />
Spirometra, 498, 722, 732, 767, 768<br />
SSU RNAr, 172<br />
Stegomya fasciata, 601<br />
Stomoxys calcitrans, 605<br />
Strongyloides, 7, 8, 36, 44, 234-235, 235, 512,<br />
570, 671, 741, 757, 767<br />
Succinato, 51, 56<br />
Sulfadiazina, 62, 711, 763<br />
Sulfadoxina, 161, 712, 753, 762<br />
Sulfametoxazol, 160<br />
Sulfato ferroso, 232<br />
Surco acarino, 526, 527<br />
Surra (mal de cadeiras), 605, 609<br />
Susceptibilidad, hospedero y, 126<br />
Susceptibles, proporción de, 678<br />
Sustentabilidad en el desarrollo humano, 104<br />
Syngamus laryngeus, 503, 770<br />
Tábanos, 604, 609, 773<br />
Tactismo, 230<br />
Taenia, 8, 30, 184-186, 185, 191, 417, 497, 542,<br />
567, 575, 722, 731, 734,<br />
735, 756, 766<br />
Tapones mucosos, 221<br />
Taq polimerasa, 72<br />
Taquizoítos, 21<br />
Taxón(es) o unidad taxonómica, 12-12<br />
Taxonomía, 12<br />
TCD8, 11<br />
Teclozán, 138, 751<br />
Tegumento, 25, 27<br />
Tejidos, parasitosis de los, 271, 495<br />
Telerradiografía, estudio de volumen cardiaco<br />
mediante, 556<br />
Tenefos, 772<br />
Tenias, 7<br />
Teniasis, 184-185, 187-190, 259, 585-588, 734,<br />
755<br />
Teorema del umbral, 678<br />
Terebratorio, 408<br />
Termotactismo, 7<br />
Termotropismo, 532<br />
Test de Mazzotti, 462<br />
Tetraciclina, 138, 144, 155, 754<br />
Tetracloroetileno, 182, 565<br />
Tetrahidrofolato (THF), 62<br />
Tetratiridium, 734<br />
Tiabendazol, 182, 232, 238, 448, 453, 483, 502,<br />
569, 758, 767, 770<br />
T
800 Índice alfabético<br />
Tifloapendicitis amebiana, 135<br />
Timidilato, 64<br />
Tinidazol, 138, 149, 152, 376, 515, 750, 752, 765<br />
Tirosina aminotransferasa (TAT), 61<br />
Topoisomerasa, 371<br />
Toxascaris leonina, 768<br />
Toxemia, 98, 412<br />
Toxigenicidad del agente infeccioso, 108<br />
Toxocara, 88, 451, 512, 536, 722, 768<br />
Toxocariasis, 450-453, 516, 536-538<br />
Toxoplasma(s), 55, 63-64, 338-379, 344, 515,<br />
539, 717, 730, 741<br />
Toxoplasmosis, 338-345, 339, 508, 515, 538-541,<br />
540, 560-563, 591, 656,<br />
660, 702, 712, 717-718,<br />
730, 763<br />
Trachipleistophora hominis, 368<br />
Tracto genitourinario, parasitosis del, 598<br />
Transcripción, cebadores de la, 72<br />
Transferencia de energía de resonancia fluorescente<br />
(FRET), 72<br />
Transición epidemiológica, 699<br />
Trematodiasis, 28, 652<br />
Trematodo(s), 6, 25, 27, 102, 255, 495, 509, 754,<br />
765<br />
Treonín proteasas, 58<br />
Treonina, 61, 62<br />
y leucina en síntesis de lípidos, 62<br />
Triatoma, 618, 622<br />
Triatominos, 287, 617-622<br />
Trichinella, 37, 466-467, 468, 549, 568, 724, 735,<br />
769<br />
Trichomonadida, especies de importancia médica,<br />
19<br />
Trichomonas, 18, 50, 57, 59, 373-376, 374, 596,<br />
703, 765<br />
Trichostrongylus, 37, 261, 261, 770<br />
Trichuriasis (tricocefalosis), 221-222, 571, 724<br />
Triclabendazol, 182, 387, 754, 765, 766<br />
Triclorofenol, 189<br />
Tricocefalosis (trichuriasis), 221, 757<br />
Tricocistos, 15<br />
Tricomicosis, 522<br />
Tricomoniasis, 373, 375, 596, 765<br />
Tricostrongiliasis, 261-262, 770<br />
Trimetoprim, 152, 158, 160, 177, 365, 753, 764<br />
Triosa isomerasa, 53<br />
Tripanosomas, 13, 70, 277<br />
Tripanosomátidos, 52, 67, 68, 72, 742<br />
Tripanosomiasis, 77, 273-284, 285-286, 288-291,<br />
292-295, 558, 559, 617,<br />
656, 660, 703, 759<br />
Tripanotión (bis-glutationil espermidina), 62<br />
Tripomastigote(s), 18, 59<br />
Triquinosis, 466, 468-475, 549, 568-569, 652<br />
Trixacarus caviae, 631<br />
Trofoblasto, 704, 705<br />
Trombiculosis, 529<br />
Trombocitopenia en tripanosomiasis africana, 277<br />
Trombosis venosa extrahepática múltiple, 385<br />
Tropismo de los microsporidios, 21<br />
Trypanosoma, 3, 7, 13, 47, 52, 57, 68, 77, 273,<br />
274, 282-283, 286, 495,<br />
509, 516, 617, 720, 729,<br />
744, 759<br />
Tunga penetrans, 529, 530, 612, 772<br />
Tungiasis, 103, 529-530, 698, 772<br />
U<br />
Ubiquinona, 53<br />
Úlcera(s), 133, 142, 302, 304, 771<br />
Uncinaria stenocephala, 767<br />
Uncinariasis, 230-233, 569, 757<br />
Uridilato, 65, 71<br />
Urocinasa, 295<br />
Uropatía bilharziana, 597<br />
Urticaria en giardiasis, 148<br />
Uveítis facoclástica, 368<br />
Vacuna(s), 91, 443, 678<br />
Vacuola parasitófora, 21, 57, 63<br />
Valina, 56<br />
Verruga peruana, 608<br />
Vesícula(s), 429, 527, 576-578, 628<br />
Villitis granulomatosa grave, 706<br />
Vinilsulfona, 58, 59<br />
Visceromegalia, 300<br />
V<br />
Vitamina(s), 10, 127, 176, 206, 207, 216, 647,<br />
689, 719<br />
Vitrectomía, 538<br />
Vittaforma corneae, 368, 764<br />
Vólvulo sigmoideo, 79<br />
Voz, pérdida de (disfonía), 305<br />
Vulvovaginitis, 375<br />
Warfarina, 295<br />
Watsoniasis, tratamiento de, 755<br />
Watsonius watsoni, 258, 755<br />
Western-blot en diagnóstico de la enfermedad de<br />
Chagas, 294<br />
Wuchereria, 35, 36, 47, 455, 464, 457, 598, 768<br />
Xantina, 63, 64<br />
Xenodiagnóstico, 293<br />
Xenopsylla cheopis, 46, 772<br />
Xilosa, absorción reducida de, 176<br />
X<br />
Y<br />
Yemación de la germinativa (vesículas prolígeras), 7<br />
Yersinia pestis, 613<br />
Yeyunostomía coledocal, 399<br />
Yodofenfos, 772<br />
Yodoquinol, 144<br />
Zancudos, 7, 607, 773<br />
Zimodemas, 283, 298<br />
Zoodermatosis, 521, 529<br />
Zoonosis parasitarias, 717, 727<br />
Zooparásitos, 4, 520<br />
Z
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