Uudet insuliinivalmisteet ja insuliinin ottomuodot - Terveyskirjasto
Uudet insuliinivalmisteet ja insuliinin ottomuodot - Terveyskirjasto
Uudet insuliinivalmisteet ja insuliinin ottomuodot - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Lasten <strong>ja</strong> nuorten diabetes<br />
<strong>Uudet</strong> <strong>insuliinivalmisteet</strong><br />
<strong>ja</strong> <strong>insuliinin</strong> <strong>ottomuodot</strong><br />
Ilkka Sipilä <strong>ja</strong> Tero Saukkonen<br />
Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito on va<strong>ja</strong>an vuosikymmenen aikana edistynyt, <strong>ja</strong> tämä<br />
on hei<strong>ja</strong>stunut myös diabetesta sairastavien lasten hoitoon. Merkittävin muutos on ollut<br />
muunneltujen insuliinimolekyylien eli insuliinianalogien tulo kliiniseen käyttöön. Lispro<strong>ja</strong><br />
aspartinsuliini sopivat nopeasti alkavan <strong>ja</strong> lyhytkestoisen vaikutuksensa ansiosta hyvin<br />
ateriainsuliineiksi <strong>ja</strong> mahdollistavat joustavamman elämänrytmin nuorelle diabeetikolle.<br />
Pitkävaikutteinen glargiini-insuliini puolestaan antaa tasaisen, lähes vuorokauden kestävän<br />
insuliinivaikutuksen kerran päivässä otettuna. Nämä uudet insuliinit eivät välttämättä<br />
paranna glukoositasapainoa, mutta ne vähentävät hypoglykemioiden esiintymistä <strong>ja</strong><br />
parantavat diabetesta sairastavien lasten <strong>ja</strong> nuorten elämänlaatua. Samankaltaisia tuloksia<br />
on saatu insuliinipumpusta, jonka käyttö lasten <strong>ja</strong> nuorten diabeteksen hoidossa on<br />
lisääntynyt viime vuosina nopeasti.<br />
Insuliinikorvaushoitoa annettiin ihmiselle ensimmäisen<br />
kerran 23.1.1922 (Bliss 1982). Silloin<br />
käytetty haimauute oli tietenkin erittäin<br />
epäpuhdasta verrattuna nykyisiin insuliinivalmisteisiin.<br />
Hoidon periaate on alusta alkaen ollut<br />
selvä. Eläinperäistä insuliinia annetaan korvaushoitoon<br />
ihonalaisena ruiskeena insuliinipitoisuuden<br />
perustason varmistamiseksi, jolloin<br />
glukoosin saantia <strong>ja</strong> kulutusta pitää muutella<br />
<strong>insuliinin</strong> vaikutusaikaan suhteutettuna. Ihmisten<br />
hoidossa käytetty insuliini on pitkään ollut<br />
eläinperäistä, ensisi<strong>ja</strong>isesti sian <strong>ja</strong> naudan haimasta<br />
eristettyä. Insuliinivaikutus on ollut riittävä,<br />
<strong>ja</strong> vähäiset erot eläin- <strong>ja</strong> ihmis<strong>insuliinin</strong><br />
välillä ovat olleet siedettäviä. Insuliinihoidon<br />
tultua mahdolliseksi kesti vielä noin 60 vuotta,<br />
ennen kuin siirryttiin yleisesti ihmis<strong>insuliinin</strong><br />
käyttöön korvaushoidossa, <strong>ja</strong> vielä vuosikymmen<br />
lisää, kunnes insuliinianalogit tulivat markkinoille.<br />
Insuliinin vaikutusaikaa on voitu muuttaa farmakologisesti.<br />
Protamiinin lisääminen 1930-luvulla<br />
pidensi vaikutusaikaa, joka vielä muuttui<br />
sinkkipreparaattien johdosta. Monokomponentti-insuliinien<br />
tulo 1970-luvulla ei ollut jälkeenpäin<br />
arvioituna kovin suuri parannus. Ihmis<strong>insuliinin</strong><br />
valmistus alkoi 1980-luvulla. Ensin<br />
eläinperäinen insuliini onnistuttiin muuttamaan<br />
kemiallisesti ihmis<strong>insuliinin</strong> kaltaiseksi, <strong>ja</strong> myöhemmin<br />
opittiin valmistamaan ihmisinsuliinia.<br />
1990-luvulla kaikki länsimaissa kaupan olleet<br />
insuliinit olivat kaiketi ihmis<strong>insuliinin</strong> kaltaisia<br />
<strong>ja</strong> kaikki »tavalliset» ihmis<strong>insuliinivalmisteet</strong><br />
geeniteknisesti tuotettu<strong>ja</strong>. Ihmisen, naudan <strong>ja</strong><br />
sian <strong>insuliinin</strong> vaikutusa<strong>ja</strong>t ovat kuitenkin jokseenkin<br />
samat.<br />
Ainakin 1980-luvulta asti on pyritty kehittämään<br />
ihon alle ruiskutettavia insuliinianaloge<strong>ja</strong>,<br />
joilla <strong>insuliinin</strong> farmakokinetiikkaa voitaisiin<br />
muuttaa. Ensimmäinen käyttökelpoinen analogi<br />
Duodecim 2004;120:1167–72<br />
1167
tuli kliiniseen käyttöön vasta 1990-luvulla.<br />
Tämä valmiste oli pikavaikutteinen lisproinsuliini.<br />
Se rekisteröitiin Suomessa v. 1996. Toinen<br />
pikainsuliinianalogi aspartinsuliini rekisteröitiin<br />
meillä v. 2000. Ensimmäinen pitkävaikutteinen<br />
insuliini glargiini rekisteröitiin EU-alueella vuonna<br />
2001.<br />
Pikainsuliinit<br />
Pikainsuliinien tulo markkinoille oli merkittävä<br />
virstanpylväs insuliinihoidon kehityksessä. Ihonalaiseen<br />
kudokseen ruiskutetun <strong>insuliinin</strong> vaikutuksen<br />
hitaus johtuu siitä, että insuliinimolekyylit<br />
sitoutuvat toisiinsa dimeereiksi <strong>ja</strong> heksameereiksi<br />
(Binder 1993). Pikainsuliineissa<br />
nämä sidokset ovat löyhempiä kuin ihmisinsuliinissa,<br />
mikä aiheuttaa nopeamman absorption<br />
subkutiksesta. Markkinoilla on nyt kaksi pikavaikutteista<br />
insuliinianalogia: 1996 rekisteröity<br />
lisproinsuliini, jossa insuliinimolekyylin beetaketjun<br />
aminohappojen <strong>ja</strong> proliini 28:n <strong>ja</strong> lysiini<br />
29:n järjestys on käännetty päinvastaiseksi, <strong>ja</strong><br />
vuonna 2000 rekisteröity aspartinsuliini, jossa<br />
beetaketjun loppuun on lisätty ylimääräinen asparagiini<br />
(DiMarchi ym. 1994, Koivisto 1999,<br />
Home ym. 2000). Näiden muutosten seurauksena<br />
insuliinimolekyylien adherenssi toisiinsa<br />
suurissa pitoisuuksissa vähenee <strong>ja</strong> <strong>insuliinin</strong> vaikutus<br />
alkaa nopeammin. Monipistoshoitoa voidaan<br />
soveltaa mielekkäästi, kun pika<strong>insuliinin</strong><br />
vaikutus alkaa lähes heti pistämisen jälkeen,<br />
huippupitoisuus osuu noin tunnin päähän pistoa<strong>ja</strong>nkohdasta<br />
<strong>ja</strong> vaikutus on jokseenkin kadonnut<br />
kolmen tunnin päästä. Pika<strong>insuliinin</strong><br />
vaikutus muistuttaa varsin paljon hiilihydraatin<br />
imeytymisprofiilia.<br />
Pikainsuliinia voidaan todella pistää juuri aterioiden<br />
yhteydessä, <strong>ja</strong> välipalojen tarve jää<br />
useimmiten olemattomaksi. Hoito edellyttää<br />
kunnollista perus<strong>insuliinin</strong> annostelua eli NPHinsuliinia<br />
käytettäessä vähintään kahta, usein<br />
kolmea pistosta. Perusaterioita insuliinipistoksineen<br />
tulee olla vähintään kolme, yleisimmin aamiainen,<br />
lounas <strong>ja</strong> päivällinen. Koululaiset haluavat<br />
usein syödä runsaan välipalan koulusta<br />
tultuaan, <strong>ja</strong> insuliinipistos on joskus aihetta liittää<br />
siihen. Myös iltapalan yhteydessä on usein<br />
hyvä ottaa insuliinia. Tämä voidaan tehdä turvallisesti<br />
<strong>ja</strong> hallitusti, eikä pika<strong>insuliinin</strong> loppuvaikutus<br />
ole epätarkoituksenmukaisesti pitkään<br />
häiritsemässä, kuten kävisi tavallista ihmisinsuliinia<br />
käytettäessä.<br />
Yksi pika<strong>insuliinin</strong> käyttäjäryhmä ovat pienet<br />
<strong>ja</strong> syömätavoiltaan usein arvaamattomat<br />
lapset. Lapsen voidaan antaa syödä ensin halunsa<br />
<strong>ja</strong> nälkänsä mukaan, <strong>ja</strong> insuliini annetaan<br />
vasta aterian päätyttyä, mieluiten kuitenkin 15–<br />
30 minuutin kuluessa syömisen aloittamisesta<br />
(Tupola ym. 2001, Danne ym. 2003). Moni perhe<br />
on selvinnyt ruoalla pelaavan lapsen vaikeista<br />
vaiheista tällä menetelmällä.<br />
Sekä lisproinsuliini että aspartinsuliini ovat<br />
vakiinnuttaneet meillä paikkansa lasten diabeteksen<br />
hoidossa. Molemmat ovat osoittautuneet<br />
käytännössä hyviksi, eikä käyttäjä juuri huomaa<br />
ero<strong>ja</strong> preparaattien välillä. Aikuisdiabeetikoilla<br />
tehdyissä tutkimuksissa on kuitenkin<br />
osoitettu, että aspart<strong>insuliinin</strong> vaikutus alkaa<br />
hieman hitaammin kuin lispro<strong>insuliinin</strong>, <strong>ja</strong> samansuuntainen<br />
ero on myös vaikutuksen kestolla<br />
(Plank ym. 2002). On vaikea uskoa, että<br />
ero olisi kliinisessa käytössä merkittävä.<br />
Pika<strong>insuliinin</strong> paremmuutta tavalliseen ihmisinsuliiniin<br />
verrattuna on ollut vaikea todistaa.<br />
Ensimmäiseksi on todettu hypoglykeemisten<br />
vaiheiden harvenemista, mutta vaikutus hoitotasapainon<br />
paranemiseen HbA 1C<br />
-arvojen valossa<br />
on tullut selväksi vasta meta-analyysin<br />
avulla. DCCT-tutkimuksen jälkeen hoitotasapaino<br />
parantui aluksi jonkin verran, mutta selvä<br />
uusi paranemisharppaus nähtiin vasta lispro<strong>insuliinin</strong><br />
tultua markkinoille (Chase ym. 2001).<br />
Myös hoitomyöntyvyyden on todettu lisääntyneen<br />
pikainsuliinia käytettäessä.<br />
Pitkävaikutteiset insuliinit<br />
NPH-insuliine<strong>ja</strong> kutsutaan meillä usein pitkävaikutteisiksi,<br />
vaikka ne itse asiassa ovat keskipitkävaikutteisia.<br />
Ihon alle pistetyn NPH-<strong>insuliinin</strong><br />
vaikutuksella on selvä huippuarvonsa noin<br />
neljän <strong>ja</strong> kuuden tunnin välillä. Vaikka <strong>insuliinin</strong><br />
valmista<strong>ja</strong>t esittävät kaavakuvissaan vaikutuksen<br />
kestävän 24 tuntia, ei vaikutusaika lapsilla<br />
ole usein edes kahtatoista tuntia, <strong>ja</strong> se jää<br />
1168<br />
I. Sipilä <strong>ja</strong> T. Saukkonen
aikuisillakin usein 16 tunnin paikkeille. Vaikutusaika<br />
riippuu useista tekijöistä; pienen annoksen<br />
vaikutusaika on lyhyempi kuin suuren. Vilkas<br />
verenkierto pistoalueella lyhentää vaikutusaikaa<br />
(lapsi vs aikuinen, aktiivisessa käytössä<br />
oleva vs käyttämätön lihaksisto pistopaikan<br />
alueella, pistospaikan hieronta). NPH-<strong>insuliinin</strong><br />
haittana on myös se, että seos ei ole homogeeninen.<br />
Seos on sekoitettava huolellisesti <strong>ja</strong> pistettävä<br />
heti sen jälkeen.<br />
Pitkävaikutteisella insuliinilla pyritään turvaamaan<br />
perus<strong>insuliinin</strong> tarve. Vaikutuksen pitäisi<br />
olla jokseenkin tasainen, mutta pienet vaikutustason<br />
vaihtelutkin olisivat joissakin ryhmissä<br />
toivottavia. Alle kouluikäiset lapset tarvitsevat<br />
yleensä insuliinia hyvin vähän yön aikana,<br />
kun taas murrosikäiset tarvitsisivat etenkin<br />
aamuyöstä varsin suurta insuliinivaikutusta.<br />
NPH-insuliini otetaan näiden tavoitteiden mukaisesti<br />
kahdella tai kolmella pistoskerralla.<br />
Pitkävaikutteisista insuliinianalogeista glargiini<br />
on päässyt ensimmäisenä <strong>ja</strong> toistaiseksi ainoana<br />
markkinoille. Glargiini-<strong>insuliinin</strong> isoelektristä<br />
pistettä on muutettu lisäämällä molekyyliin<br />
glysiini <strong>ja</strong> kaksi arginiinia (Heineman<br />
ym. 2000). Tämä hapan insuliini muuttuu ihonalaisen<br />
kudosnesteen emäksisemmässä ympäristössä<br />
kiteiseksi, <strong>ja</strong> heti syntyvästä mikrokideverkostosta<br />
insuliini vapautuu ympäristöön hitaasti<br />
<strong>ja</strong> varsin tasaisella nopeudella. Ruiskutetun<br />
<strong>insuliinin</strong> vaikutusa<strong>ja</strong>ksi on ilmoitettu runsaat<br />
23 tuntia. Varsinaisia alkuperäisartikkeleita kestoa<strong>ja</strong>sta<br />
ei ole kuitenkaan tarjolla.<br />
Glargiini-insuliinilla<br />
tehdyt kliiniset kokeet <strong>ja</strong><br />
markkinointi perustuvat yhteen<br />
ottokertaan vuorokaudessa.<br />
Aikuinen voi ottaa annoksen<br />
aamulla, päivällä tai<br />
illalla. Glargiini on rekisteröity<br />
myös lapsille kuudesta ikävuodesta<br />
alkaen (Heineman<br />
ym. 2000). Rekisteröinti perustuu<br />
yhteen monikeskustutkimukseen,<br />
jossa glargiini annettiin<br />
ilta-annoksena. Kliininen<br />
kokemus osoittaa kuitenkin,<br />
että ilta-annos ei ole<br />
YDINASIAT<br />
hyvä varsinkaan pienille lapsille, jotka hyötyvät<br />
aamulla annetusta glargiiniruiskeesta selvästi<br />
enemmän.<br />
Lasten hoidosta glargiini-insuliinilla on julkaistu<br />
toistaiseksi varsin vähän tutkimuksia.<br />
Saksassa <strong>ja</strong> Yhdysvalloissa hoitoa on kokeiltu<br />
jo yli kolmen vuoden a<strong>ja</strong>n. Myös alle kuusivuotiaiden<br />
hoidoista on julkaistu tiivistelmiä. Suomessa<br />
glargiinin markkinointi aloitettiin kesäkuussa<br />
2003. Se sai peruskorvattavuuden<br />
1.7.2003 <strong>ja</strong> täyden korvattavuuden 1.11.2003<br />
alkaen. Glargiini-insuliinia on kuitenkin voinut<br />
ostaa laillisesti kansainvälisestä apteekista jo parin<br />
vuoden a<strong>ja</strong>n <strong>ja</strong> jotkut yksittäiset potilaat <strong>ja</strong><br />
perheet ovat näin tehneetkin. Omat lyhyet kokemuksemme<br />
osoittavat myös glargiinin sopivan<br />
hyvin lapsille. Alle kouluikäisille <strong>ja</strong> vielä<br />
alaluokkalaisille suositamme vain aamupistosta.<br />
Puberteetti-ikäinen voi ottaa pistoksen muinakin<br />
aikoina. Pistoa<strong>ja</strong>n tulisi kuitenkin olla<br />
sama päivästä toiseen, <strong>ja</strong> usein päivällisaika<br />
täyttää parhaiten tämän vaatimuksen. On mahdollista,<br />
että kaikki lapsipotilaat eivät tule toimeen<br />
yhdellä päivittäisellä ruiskeella. Kokemuksemme<br />
ovat kuitenkin vielä sen verran lyhyitä,<br />
että tarkkaa kantaa tähän kysymykseen ei voida<br />
vielä ottaa.<br />
Toinen pitkälle kehitetty pitkävaikutteinen insuliini<br />
on myristiinihappolisäyksellä albumiiniin<br />
sitoutuvaksi muutettu detemirinsuliini. Valmiste<br />
ei ole toistaiseksi rekisteröity, mutta sillä on tehty<br />
runsaasti kliinisiä tutkimuksia on. Detemir-<br />
➤ Intensiivinen insuliinihoito, toteutettuna joko monipistoshoitona<br />
insuliinianaloge<strong>ja</strong> käyttäen tai insuliinipumpulla, sopii kaikenikäisten<br />
lasten <strong>ja</strong> nuorten diabeteksen hoitoon.<br />
➤ Intensiivinen insuliinihoito voi olla perinteisiä hoitomuoto<strong>ja</strong> vaativampaa,<br />
mutta se tuo vapauksia jokapäiväiseen elämään <strong>ja</strong> parantaa<br />
lapsen <strong>ja</strong> hänen perheensä elämänlaatua.<br />
➤ <strong>Uudet</strong> insuliinihoidot antavat hypoglykemioiden esiintymisen<br />
vähentyessä paremman mahdollisuuden ihanteellisen hoitotasapainon<br />
saavuttamiseen <strong>ja</strong> ylläpitämiseen.<br />
<strong>Uudet</strong> <strong>insuliinivalmisteet</strong> <strong>ja</strong> <strong>insuliinin</strong> <strong>ottomuodot</strong><br />
1169
<strong>insuliinin</strong> vaikutus on lyhyempi kuin glargiinin,<br />
<strong>ja</strong> kliinisissä tutkimuksissa on lähdetty kahdesta<br />
päivittäisestä pistoksesta.<br />
Pitkävaikutteisten insuliinianalogien ei ole<br />
tutkimuksissa havaittu parantavan glykohemoglobiiniarvo<strong>ja</strong>.<br />
Hypoglykemioiden on kuitenkin<br />
todettu vähenevän, <strong>ja</strong> hoitomyönteisyys vaikuttaa<br />
paremmalta kuin NPH-insuliinia käytettäessä<br />
(Ratner ym. 2000).<br />
Insuliinipumppuhoito<br />
Yritykset käyttää insuliinia nenän <strong>ja</strong> suun limakalvojen<br />
tai ruoansulatuskanavan kautta tai<br />
ihon läpi ovat toistaiseksi poikkeuksetta johtaneet<br />
umpiku<strong>ja</strong>an. Inhaloitavan <strong>insuliinin</strong> kehitys<br />
näyttää edenneen pidemmälle, mutta tätäkään<br />
ottomuotoa ei ole odotettavissa kliiniseen<br />
käyttöön lähivuosina, sillä näyttö sen turvallisuudesta<br />
on vielä puutteellista. Siten <strong>insuliinin</strong><br />
ottaminen <strong>ja</strong>tkuvana ihonalaisena infuusiona insuliinipumpun<br />
avulla on toistaiseksi ainoa pistoshoidon<br />
vaihtoehto. Insuliinipumppu mahdollistaa<br />
tarjolla olevista hoitomuodoista täsmällisimmin<br />
terveen haiman <strong>insuliinin</strong>eritystä jäljittelevän<br />
<strong>insuliinin</strong> oton. Sen avulla voidaan tyydyttää<br />
sekä perus- että ateria<strong>insuliinin</strong> tarve tarkasti<br />
<strong>ja</strong> oikeaan aikaan. Toisaalta menetelmien<br />
joustavuus <strong>ja</strong> helppous antaa mahdollisuuden<br />
suurempaan aterioiden <strong>ja</strong> liikunnan määrän<br />
vaihteluun. Pumppuhoidon onkin osoitettu lisäävän<br />
diabetesta potevien lasten <strong>ja</strong> nuorten elämänlaatua<br />
(Boland ym. 1999, Litton ym. 2002).<br />
Insuliinipumppua on käytetty pistosten vaihtoehtona<br />
1970-luvun lopulta lähtien. Ensimmäisen<br />
sukupolven pumppuihin liittyi kuitenkin<br />
runsaasti teknisiä ongelmia <strong>ja</strong> niiden käyttö varsinkin<br />
lasten <strong>ja</strong> nuorten diabeteksen hoidossa<br />
jäi aluksi varsin vähäiseksi. Insuliinipumpun<br />
suosio alkoi kuitenkin 1990-luvulta alkaen lisääntyä<br />
nopeasti. Yhdysvalloissa insuliinipumppu<strong>ja</strong><br />
on käytössä jo yli 200 000; Suomessa oli<br />
pumppu<strong>ja</strong> vuonna 2002 käytössä noin 750, joista<br />
runsaat 200 alle 18-vuotiailla (T. Tulokas,<br />
suullinen tiedonanto). Saha ym. (1998) kuvasivat<br />
kokemuksiaan insuliinipumpun käytöstä<br />
lapsilla <strong>ja</strong> nuorilla tässä lehdessä kuusi vuotta<br />
sitten. Yksi syy pumppujen suosion kasvuun on<br />
ollut tekninen kehitys, jonka ansiosta pumput<br />
ovat nykyään pienikokoisia, helppokäyttöisiä <strong>ja</strong><br />
varmatoimintaisia. Toinen tärkeä tekijä on lisääntynyt<br />
tutkimustieto intensiivisen insuliinihoidon<br />
merkityksestä diabeteksen lisäsairauksien<br />
ehkäisyssä (The Diabetes Control and<br />
Complications Trial Research Group 1993). Yhdysvaltalaisessa<br />
DCCT-tutkimuksessa, jossa ensimmäisen<br />
kerran kiistatta osoitettiin glukoositasapainon<br />
yhteys nefro- <strong>ja</strong> retinopatiaan, suuri<br />
osa intensiivisen hoidon ryhmään satunnaistetuista<br />
käytti insuliinipumppua (Implementation<br />
of treatment protocols in the Diabetes Control<br />
and Complications Trial 1995).<br />
Satunnaistettu<strong>ja</strong> tutkimuksia insuliinipumpun<br />
vaikutuksesta glukoositasapainoon on julkaistu<br />
hämmästyttävän vähän. Useissa suurissa potilasaineistoissa<br />
on kuitenkin taannehtivasti osoitettu<br />
merkittävästi pienempi HbA 1C<br />
-arvo insuliinipumppuhoidon<br />
aikana verrattuna hoidon aloitusta<br />
edeltäneeseen tilanteeseen. Tuore metaanalyysi<br />
näyttää vahvistavan nämä havainnot:<br />
niissä tutkimuksissa, joissa pumpun käyttö kesti<br />
yli vuoden, HbA 1C<br />
-arvo parani lähtötilanteeseen<br />
nähden keskimäärin 1,2 prosenttiyksikön<br />
verran (Weissberg-Benchell ym. 2003). Insuliinihoidon<br />
tehostamiseen usein liittyvät haittavaikutukset,<br />
kuten vakavien hypoglykemioiden lisääntynyt<br />
riski <strong>ja</strong> painon nousu, näyttivät<br />
DCCT-tutkimuksen mukaan koskevan myös insuliinipumppua.<br />
Myöhemmissä tutkimuksissa<br />
on kuitenkin osoitettu, että insuliinipumppua<br />
käyttävillä nämä ongelmat ovat harvinaisempia<br />
kuin monipistoshoidossa. Kahdenkymmenenkolmen<br />
9–14-vuotiaan lapsen satunnaistetussa<br />
ristikkäistutkimuksessa painoindeksi <strong>ja</strong> insuliiniannos<br />
kasvoivat 3,5 kuukauden monipistoshoito<strong>ja</strong>kson<br />
aikana mutta pienenivät insuliinipumppu<strong>ja</strong>kson<br />
aikana (Weintrob ym. 2003).<br />
Vakavien hypoglykemioiden riski on insuliinipumppua<br />
käyttävillä lapsilla <strong>ja</strong> nuorilla selvästi<br />
pienentynyt (Boland ym. 1999, Maniatis ym.<br />
2001, Weintrob ym. 2003).<br />
Yksi insuliinipumpun käyttöalueista on ollut<br />
0–2-vuotiaiden labiilia diabetesta sairastavien <strong>ja</strong><br />
erityisesti yölliseen hypoglykemiaan taipuvaisten<br />
lasten hoito. Näillä lapsilla pieninkin insuliiniannos<br />
pistoksena vähentää liiaksi verenglukoosi-<br />
1170<br />
I. Sipilä <strong>ja</strong> T. Saukkonen
pitoisuutta. Tällaisessa tilanteessa suuri etu on<br />
perus<strong>insuliinin</strong> tasainen infuusio, pienimmillään<br />
0,1 yksikköä tunnissa tai laimennettua insuliinia<br />
käytettäessä kymmenesosa tästä. Pumppuhoidon<br />
suurin kohderyhmä lasten <strong>ja</strong> nuorten diabetesvastaanotolla<br />
ovat kuitenkin murrosikäiset nuoret.<br />
Insuliiniresistenssi <strong>ja</strong> voimakas aamunkoittoilmiö<br />
kasvuhormonin yöllisen erityksen lisääntymisen<br />
vuoksi, insuliinipistosten laiminlyönti <strong>ja</strong><br />
suuresti vaihteleva vuorokausirytmi ovat tässä<br />
ikäryhmässä tavallisia hoitotasapainoa heikentäviä<br />
pulmia, joihin insuliinipumppu voi tuoda<br />
helpotusta. Perus<strong>insuliinin</strong>opeudet voidaan ohjelmoida<br />
kellona<strong>ja</strong>n mukaan jopa tunnin tarkkuudella,<br />
lisäinsuliiniannosten eli ns. bolusten<br />
ottaminen on helppoa, nopeaa <strong>ja</strong> huomaamatonta,<br />
eikä pitkään nukkuminen esimerkiksi viikonloppuaamuina<br />
johda glukoositasapainon<br />
heilahduksiin. Monissa tutkimuksissa on osoitettu<br />
sekä diabeteksen tasapainon <strong>ja</strong> hoitotyytyväisyyden<br />
lisääntyneen insuliinipumppua käyttävillä<br />
nuorilla (Boland ym. 1999).<br />
HUS:n Lasten <strong>ja</strong> nuorten sairaalassa on vuodesta<br />
2000 alkaen aloitettu insuliinipumppuhoito<br />
45 lapselle <strong>ja</strong> nuorelle (ikämediaani 14,8<br />
vuotta, vaihteluväli 2–19 v). Tavallisin syy<br />
pumppuhoidon aloittamiseen on ollut huono<br />
glukoositasapaino <strong>ja</strong> joissakin tapauksissa pistospelko.<br />
Pumppuhoidossa infuusiokanyyli vaihdetaan<br />
tavallisesti kolmen vuorokauden välein,<br />
<strong>ja</strong> jotkut potilaat pitivät tätä ratkaisevana etuna<br />
verrattuna monipistoshoitoon. Pumppuhoidon<br />
edellytyksinä pidämme potilaan omaa kiinnostusta<br />
asiaan, riittävää valmiutta oppia pumpun<br />
toiminta <strong>ja</strong> käyttö sekä sitoutumista omaseurantaan.<br />
Pumppuhoidon vasta-aiheita ovat toistuva<br />
seurantakäyntien laiminlyönti, olematon<br />
verenglukoosin kotiseuranta, vaikeat psyykkiset<br />
ongelmat <strong>ja</strong> vaikeat syömishäiriöt. Keskimääräinen<br />
seuranta-aika on nyt 1,2 vuotta, <strong>ja</strong><br />
HbA 1C<br />
-arvo on viimeisimmällä vastaanottokäynnillä<br />
ollut keskimäärin 0,5 %-yksikköä pienempi<br />
kuin pumppuhoitoa aloitettaessa. Seurannan<br />
aikana on sattunut yksi vakava hypoglykemiatapaus.<br />
Sairaalahoitoa vaatineita ketoasidoose<strong>ja</strong><br />
on esiintynyt yhteensä viisi, mikä on<br />
jokseenkin odotettavissa oleva määrä tämänikäisessä<br />
<strong>ja</strong> -suuruisessa potilasjoukossa.<br />
Pumppuhoidon toteutus<br />
Lapsuusiän diabeteksen kansainvälinen tutki<strong>ja</strong>seura<br />
(ISPAD) totesi konsensusohjeissaan vuonna<br />
2000, että insuliinipumppuhoito voi olla vaarallista,<br />
jos potilaiden oh<strong>ja</strong>us tai sitoutuminen<br />
hoitoon on puutteellista. Tämän vuoksi seura<br />
suosittaa pumppuhoidon keskittämistä keskuksiin,<br />
joilla on tässä hoidossa riittävästi kokemusta<br />
<strong>ja</strong> asiantuntemusta<br />
<strong>ja</strong> joihin<br />
potilailla on<br />
tarvittaessa yh-<br />
Monissa tutkimuksissa on<br />
osoitettu sekä diabeteksen<br />
tasapainon <strong>ja</strong> hoitotyytyväisyyden<br />
lisääntyneen insuliinipumppua<br />
käyttävillä nuorilla.<br />
teys ympäri vuorokauden.<br />
Pumppuhoito<br />
voidaan<br />
aloittaa joko sairaalaosastolla tai polikliinisesti;<br />
pääasia on hyvin suunniteltu potilasoh<strong>ja</strong>us<br />
(Hanås 1998, Kaufman ym. 1999). HUS:n Lasten<br />
<strong>ja</strong> nuorten sairaalassa hoito aloitetaan aina<br />
kahden vuorokauden osastohoito<strong>ja</strong>ksolla, jonka<br />
aikana käydään läpi perusteellisesti <strong>ja</strong> ennalta<br />
suunnitellun ohjelman mukaisesti insuliinipumpun<br />
tekninen toiminta, pumppuhoidon fysiologiset<br />
periaatteet, hoidon käytännön toteutus,<br />
pumpun vaatimat huoltotoimet <strong>ja</strong> toiminta<br />
poikkeustilanteissa. Kokemustemme mukaan<br />
tämä järjestelmä takaa potilaille <strong>ja</strong> heidän vanhemmilleen<br />
riittävät perusvalmiudet hoidon toteuttamiseen.<br />
Insuliinina pumppuhoidossa käytetään nykyään<br />
lähes yksinomaan pikavaikutteisia insuliinianaloge<strong>ja</strong>.<br />
Tämä perustuu siihen a<strong>ja</strong>tukseen,<br />
että tavoitteena on fysiologisen insuliinierityksen<br />
jäljittely, joka aterianjälkeisen insuliinipitoisuuden<br />
osalta toteutuu paremmin pika- kuin lyhytvaikutteisella<br />
insuliinilla. Myös perus<strong>insuliinin</strong><br />
annosten muutokset hei<strong>ja</strong>stuvat nopeammin<br />
veren insuliinipitoisuuteen pikainsuliinia käytettäessä.<br />
Vaikka ihmis<strong>insuliinin</strong> puoliintumisaika<br />
on selvästi pidempi kuin insuliinianalogien,<br />
pumpunpysäytyskokeissa ei ole todettu eroa ketoosin<br />
kehittymisnopeudessa ihmis- <strong>ja</strong> lispro<strong>insuliinin</strong><br />
välillä.<br />
Insuliinin vuorokausiannosta on murrosikäisillä<br />
useimmiten syytä pienentää 10–20 %<br />
pumppuhoitoa aloitettaessa. Perus<strong>insuliinin</strong><br />
osuus on tavallisesti jonkin verran suurempi<br />
<strong>Uudet</strong> <strong>insuliinivalmisteet</strong> <strong>ja</strong> <strong>insuliinin</strong> <strong>ottomuodot</strong><br />
1171
kuin monipistoshoidossa, murrosikäisillä noin<br />
55–60 % <strong>ja</strong> nuoremmilla 45–55 % vuorokausiannoksesta.<br />
Perus<strong>insuliinin</strong> annosta säädetään<br />
helpoiten <strong>ja</strong>kamalla aluksi vuorokauden perusinsuliiniannos<br />
tasaisesti 24 tunnille. Tätä perusannosta<br />
muokataan erityisesti yön a<strong>ja</strong>ksi: puberteetti-ikäiset<br />
tarvitsevat tavallisesti selvästi<br />
enemmän insuliinia aamuyön tunteina (noin klo<br />
3–8), kun taas <strong>insuliinin</strong> tarve alkuyön tunteina<br />
(noin klo 24–3) on kaikenikäisillä yleensä pienempi<br />
kuin muina vuorokaudenaikoina. Verenglukoosin<br />
seurannan perusteella voidaan perus<strong>insuliinin</strong><br />
annokset ohjelmoida yksilöllisesti kaikiksi<br />
vuorokaudenajoiksi. Omilla potilaillamme<br />
annokset <strong>ja</strong>etaan vuorokauden aikana tavallisesti<br />
3–7 <strong>ja</strong>ksoon. Säännöllisin väliajoin toteutettu<br />
kolme vuorokautta <strong>ja</strong>tkuva veren glukoosipitoisuuden<br />
seuranta on erinomainen apuväline<br />
insuliiniannosten säätöön.<br />
Lopuksi<br />
Tähänastiset kokemukset <strong>ja</strong> tutkimustulokset<br />
viittaavat siihen, että insuliinipumppuhoito on<br />
monipistoshoitoa parempi tie ihanteelliseen hoitotasapainoon.<br />
Pumppuhoito on kuitenkin selvästi<br />
pistoshoitoa kalliimpaa suurempien laite<strong>ja</strong><br />
ylläpitokustannusten takia. On mielenkiintoista<br />
nähdä, horjuttavatko uudet pitkävaikutteiset<br />
insuliinianalogit, kuten glargiini-insuliini,<br />
pumppuhoidon suosion kasvua, sillä ne tuovat<br />
pumppuhoidon tavoin parannuksia eräisiin pistoshoidon<br />
keskeisiin ongelmakohtiin (perusinsuliinivaikutuksen<br />
tasaisuus, hypoglykemiariski).<br />
Satunnaistetut tutkimukset, joissa pumppuhoitoa<br />
verrataan nykyaikaiseen monipistoshoitoon<br />
pika- <strong>ja</strong> pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla,<br />
antavat toivottavasti lähitulevaisuudessa<br />
apua oikean hoitomuodon valintaan.<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuutta<br />
Binder C. A theoretical model for the absorption of soluble insulin.<br />
Kir<strong>ja</strong>ssa: Brunetti P, Alberti KGMM, Albisser AM, Hepp KD,<br />
Menedetti MM, toim. Artificial systems for insulin delivery. New<br />
York: Raven Press, 1993, s. 53–7.<br />
Bliss M. The Discovery of Insulin. Toronto: The Canadian Publishers,<br />
1982.<br />
Boland EA, Grey M, Oesterle A, Fredrickson L, Tamborlane WV. Continuous<br />
subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe<br />
hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in<br />
adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1779–84.<br />
Chase HP, Lockspeiser R, Peery B, MacKenzie T, Anderson J, Garg SK.<br />
The impact of the diabetes control and complications trial and<br />
humalog insulin on glycohemoglobin levels and severe hypoglycemia<br />
in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:430–4.<br />
Danne T, Aman J, Schober E, ym. A comparison of postprandial and<br />
preprandial administration of insulin aspart in children and adolescents<br />
with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:2359–64.<br />
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect<br />
of intensive treatment of diabetes on the development and<br />
progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes<br />
mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–86.<br />
DiMarchi R, Chance R, Long H, Shields J, Slieker L. Preparation of an<br />
insulin with improved pharmacocinetics relative to human insulin<br />
through consideration of structural homology with insulinlike<br />
growth factor I. Horm Res 1994;41:93–6.<br />
Hanås R. Insulin pump. Kir<strong>ja</strong>ssa: Hanås R. Insulin-dependent diabetes in<br />
children, adolescents and adults. Uddevalla, Sweden: Piara HB,<br />
1998, s.104–19.<br />
Heineman L, Linkeschova R, Rave K, Homooesch B, Sedlak M, Heise T.<br />
Time-action profile of the long-acting insulin analog insulin glarfgine<br />
(HOE 901) incomparison with those of NPH insulin and placebo.<br />
Diabetes Care 2000;23:644–9.<br />
Home P, Lindholm A, Riis A. Insulin aspart vs. human insulin in the<br />
management of long-term blood glucose control in type 1 diabetes<br />
mellitus: a randomised controlled trial. Diabet Med<br />
2000;17:762–70.<br />
Implementation of treatment protocols in the Diabetes Control and<br />
Complications Trial. Diabetes Care 1995;18:361–76.<br />
Kaufman FR, Halvorson M, Miller D, Mackenzie M, Fisher LK, Pitukcheewanont<br />
P. Insulin pump therapy in type 1 pediatric patients: now<br />
and into the year 2000. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:338–52.<br />
Koivisto V. Insuliinianalogit <strong>ja</strong> uudet oraaliset diabeteslääkkeet. Duodecim<br />
1999;115: 2197–202.<br />
Litton J, Rice A, Friedman N, Oden J, Lee MM, Freemark M. Insulin<br />
pump therapy in toddlers and preschool children with type 1<br />
diabetes mellitus. J Pediatr 2002;141:490–5.<br />
Maniatis AK, Klingensmith GJ, Slover RH, Mowry CJ, Chase HP. Continuous<br />
subcutaneous insulin infusion therapy for children and<br />
adolescents: an option for routine diabetes care. Pediatrics<br />
2001;107:351–6.<br />
Plank J, Wutte A, Brunner G, ym. A direct comparison of insulin aspart<br />
and insulin lispro in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care<br />
2002;25.<br />
Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less<br />
hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy<br />
for type 1 diabetes. Diabetes Care 2000;23:639–43.<br />
Saha MT, Huupponen T, Komulainen J. Jatkuva ihonalainen insuliiniinfuusio<br />
diabetesta sairastavien lasten <strong>ja</strong> nuorten hoitona. Duodecim<br />
1998;114:1410–5.<br />
Tupola S, Komulainen J, Jääskeläinen J, Sipilä I. Post-prandial insulin<br />
lispro vs. human insulin in prepubertal children with type 1 diabetes<br />
mellitus. Diabet Med 2001;18:654–8.<br />
Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, ym. Comparison of continuous<br />
subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens<br />
in children with type 1 diabetes: a randomized open crossover<br />
trial. Pediatrics 2003;112:559–64.<br />
Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy:<br />
a meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079–87.<br />
ILKKA SIPILÄ, dosentti, apulaisylilääkäri<br />
ilkka.sipila@hus.fi<br />
TERO SAUKKONEN, LT, erikoislääkäri<br />
tero.saukkonen@hus.fi<br />
HUS Lasten <strong>ja</strong> nuorten sairaala<br />
PL 281, 00029 HUS<br />
1172
Change language