ABCES DU POUMON
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<strong>ABCES</strong> <strong>DU</strong> <strong>POUMON</strong><br />
Cours préparé par Jean-louis Pujol, Service des Maladies Respiratoires, Arnaud de Villeneuve<br />
DEFINITION<br />
Suppuration collectée dans une cavité néo-formée, creusée dans le parenchyme par une infection<br />
aiguë non tuberculeuse.<br />
Trois notions essentielles :<br />
un terrain est souvent associé<br />
le traitement médical précoce est efficace<br />
la fibroscopie est indispensable<br />
HISTORIQUE<br />
Hippocrate : première description de l'abcès<br />
Areté de Cappadoce (1er siècle): description de la vomique<br />
Veillon 1888 : découverte des anaérobies<br />
Avant 1950 : ère chirurgicale avec pratique de manoeuvres instrumentales<br />
Depuis : ére des antibiotiques expliquant une raréfaction des formes classiques et une incidence<br />
croissante des formes graves.<br />
EPIDEMIOLOGIE<br />
Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie.<br />
Pour les même raisons, emergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle.<br />
Les germes responsables sont de plus en plus souvent des germes résistants (anaérobies, gram -)<br />
Les formes trompeuses sont de plus en plus fréquentes (sujets sous corticothérapie ou immuno-<br />
déprimés).
Le Sex ratio: Affection de l'homme SR = 4<br />
La distribution selon le sexe suit la distribution des facteurs de risques (essentiellement<br />
l'alcoolisme et le tabagisme).<br />
Abcès du poumon, page 2<br />
L'âge: Adulte de 40 à 50 ans. Chez l'enfant l'abcès revêt une entité particulière qui est la<br />
staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson.<br />
PATHOGENIE<br />
Le terrain est toujours particulier:<br />
Éthylisme, tabagisme<br />
Diabète<br />
Corticothérapie au long cours<br />
Immunosuppression<br />
Réanimation respiratoire<br />
La porte d'entrée doit être soigneusement recherchée:<br />
Dentaire - anaérobie<br />
Sinusienne<br />
Cutanée<br />
INOCULATION <strong>DU</strong> PARENCHYME<br />
par voie bronchique (situation la plus fréquente):<br />
Inhalation de particules septiques, régurgitation<br />
Fréquence de l'atteinte des segments dorsaux<br />
par voie vasculaire: Cette éventualité plus râre s'observe surtout en milieu hospitalier et provoque<br />
la formation d'abcès multiples<br />
Un facteur local d'inoculation doit toujours être recherché: la première cause est l'obstruction de<br />
la bronche du territoire abcédé. Cette obstruction est le plus souvent tumorale.
BACTERIOLOGIE<br />
Anaérobies<br />
peptostreptocoques<br />
bactéroïdes fragilis<br />
fusobactérium nucleatum<br />
Grams négatifs<br />
Grams positifs<br />
klebsiella pneumoniae<br />
pseudomonas aeruginosa<br />
bacillus proteus<br />
Staphylocoque doré<br />
ETUDE CLINIQUE<br />
Forme typique:<br />
C'est l'évolution spontanée de l'abcès putride en l'absence de toute antibiothérapie:<br />
Abcès du poumon, page 3<br />
Circonstances : sujet éthylo-tabagique, notion d'un éthylisme aigu dans les quelques semaines<br />
précédentes<br />
Evolution en trois phases<br />
A la PHASE DE FOYER FERME le malade présente des symptômes très proches d'une<br />
pneumonie aiguë avec toux, douleur thoracique et fièvre. Cependant, l'altération de l'état général<br />
est beaucoup plus marquée que lors d'une pneumonie banale.<br />
La VOMIQUE est le maître symptôme de l'abcès. Du jour au lendemain, le malade présente une<br />
expectoration très purulente d'odeur putride (rappelant celle de la souris crevée) et de volume<br />
souvent très abondant. La vomique s'accompagne d'une défervescence.<br />
A la PHASE DE FOYER OUVERT l'altération de l'état général est très marquée. Aux phases de<br />
rétention avec faible volume des expectoras et fièvre, succèdent des périodes de détersion avec<br />
défervescence et vomique: ainsi, les courbes d'expectoration et de fièvre se croisent.
Formes dégradées<br />
Elles sont les plus fréquentes, car favorisées par un traitement antibiotique trop bref.<br />
Rechercher les équivalents de vomique<br />
Abcès du poumon, page 4<br />
La vomique, qui est un signe précieux pour le diagnostic d'abcès du poumon, n'est pas toujours<br />
facile à démontrer. Il faut alors rechercher ses équivalents mineurs.<br />
Fétidité transitoire de l'haleine<br />
Vomique fractionnée apparaissant du jour au lendemain<br />
Hémoptysie<br />
Signes physiques<br />
L'examen physique d'un malade atteint d'un abcès est peu spécifique et variable. Le seul élément<br />
important est la fixité topographique des signes d'auscultation lors d'examens quotidiens.<br />
Signes radiologiques<br />
Les quatre grands signes<br />
radiologiques sont:<br />
1. image hydro-aérique<br />
2. paroi fine<br />
3. Bronche de drainage<br />
4. Variabilité du niveau sur<br />
plusieurs examens<br />
Biologie<br />
Hyperleucocytose<br />
Syndrome inflammatoire<br />
Recherche d'une tare<br />
métabolique associée telle<br />
qu'un diabète.
BACTERIOLOGIE<br />
Abcès du poumon, page 5<br />
L'examen bactériologique est fondamental dans le choix de l'antibiothérapie. Il faut, au mieux,<br />
effectuer les prélèvements bactériologiques avant antibiothérapie mais il ne faut pas attendre les<br />
résultats pour débuter le traitement. Donc la bactériologie est d'autant plus efficace qu'elle est<br />
étudiée:<br />
Avant l'antibiothérapie<br />
Le plus près possible de la vomique<br />
Quels prélèvements doit on effectués ?<br />
Les hémocultures : indispensables<br />
L’analyse de l'expectoration : peu de valeur du fait de leur contamination par la filière ORL<br />
Les prélèvements au cours de l'endoscopie par brosses protégées<br />
La ponction trans-trachéale<br />
Du fait de la nécessité absolue de réaliser une fibroscopie devant tout abcès du poumon autant<br />
opter chaque fois que cela est possible pour des prélèvements bactériologiques par voies<br />
endoscopiques:<br />
TRES IMPORTANT !<br />
TOUTE ABCEDATION PULMONAIRE OU PLEURALE JUSTIFIE UNE ENDOSCOPIE<br />
BRONCHIQUE A LA RECHERCHE D'UNE NEOPLASIE BRONCHIQUE<br />
FORMES COMPLIQUEES<br />
Les complications à la phase aiguë sont:<br />
La vomique asphyxique par inondation bronchique<br />
La septicopyoémie responsable d'abcès cérébral, d'abcès rénaux ou de coagulation intravasculaire<br />
disséminée.
La cachexie liée au terrain nutritionnel<br />
Les complications spécifiques à certains germes:<br />
La klebsiella qui provoque des pneumonies dissécantes<br />
Les bactéries nosocomiales multi résistantes<br />
La pleurésie purulente par ouverture de l'abcès dans la plèvre.<br />
Abcès du poumon, page 6
Les complications à long terme sont:<br />
Les formes chroniques<br />
Les dilatations des bronches<br />
FORMES DE L'ENFANT<br />
Fréquence des corps étrangers méconnus<br />
Recherche d'une affection dys-immunitaire<br />
Chudiak higashi<br />
Granulomatose septique chronique<br />
FORME <strong>DU</strong> NOURRISSON<br />
C'est la staphylococcie pleuro-pulmonaire:<br />
Particularité de la porte d'entrée : abcès du sein chez la mère<br />
Phase de début : inflexion pondérale et signes digestifs<br />
Phase d'état :<br />
Complications<br />
Polypnée, cyanose<br />
Météorisme abdominal<br />
Lésions bulleuses radiologiques<br />
Pleurésie, pneumothorax<br />
Méningite, ostéomyélite<br />
Troubles électrolytiques<br />
BASES <strong>DU</strong> TRAITEMENT<br />
Deux objectifs :<br />
traiter l'infection<br />
traiter le terrain<br />
Abcès du poumon, page 7
Le traitement médical doit être:<br />
Moyens :<br />
1. précoce,<br />
2. adapté,<br />
3. reposant sur des prélèvements fiables<br />
4. prolongé : 8 semaines<br />
Association d'antibiotiques synergiques, adaptés et par voie parentérale<br />
Support nutritionnel<br />
Ne pas interrompre une corticothérapie en cours même si elle a été un facteur<br />
prédisposant car cet arrêt peut provoquer une insuffisance surrénalienne.<br />
Surveillance du traitement<br />
1. hémogramme<br />
2. VS<br />
3. le poids<br />
4. la fièvre<br />
5. la radio du thorax<br />
Evolutions radiologiques satisfaisantes<br />
Restitution ad integrum<br />
Séquelle stellaire<br />
Cavité a paroi très fine<br />
Abcès du poumon, page 8<br />
Dans les autres cas il y a une indication chirurgicale mais toujours à distance de la phase aiguë.