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ABCES DU POUMON

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<strong>ABCES</strong> <strong>DU</strong> <strong>POUMON</strong><br />

Cours préparé par Jean-louis Pujol, Service des Maladies Respiratoires, Arnaud de Villeneuve<br />

DEFINITION<br />

Suppuration collectée dans une cavité néo-formée, creusée dans le parenchyme par une infection<br />

aiguë non tuberculeuse.<br />

Trois notions essentielles :<br />

un terrain est souvent associé<br />

le traitement médical précoce est efficace<br />

la fibroscopie est indispensable<br />

HISTORIQUE<br />

Hippocrate : première description de l'abcès<br />

Areté de Cappadoce (1er siècle): description de la vomique<br />

Veillon 1888 : découverte des anaérobies<br />

Avant 1950 : ère chirurgicale avec pratique de manoeuvres instrumentales<br />

Depuis : ére des antibiotiques expliquant une raréfaction des formes classiques et une incidence<br />

croissante des formes graves.<br />

EPIDEMIOLOGIE<br />

Les formes classiques sont devenues plus rares en raison de la banalisation de l'antibiothérapie.<br />

Pour les même raisons, emergent des abcès frustes décapités par une antibiothérapie à l'aveugle.<br />

Les germes responsables sont de plus en plus souvent des germes résistants (anaérobies, gram -)<br />

Les formes trompeuses sont de plus en plus fréquentes (sujets sous corticothérapie ou immuno-<br />

déprimés).


Le Sex ratio: Affection de l'homme SR = 4<br />

La distribution selon le sexe suit la distribution des facteurs de risques (essentiellement<br />

l'alcoolisme et le tabagisme).<br />

Abcès du poumon, page 2<br />

L'âge: Adulte de 40 à 50 ans. Chez l'enfant l'abcès revêt une entité particulière qui est la<br />

staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson.<br />

PATHOGENIE<br />

Le terrain est toujours particulier:<br />

Éthylisme, tabagisme<br />

Diabète<br />

Corticothérapie au long cours<br />

Immunosuppression<br />

Réanimation respiratoire<br />

La porte d'entrée doit être soigneusement recherchée:<br />

Dentaire - anaérobie<br />

Sinusienne<br />

Cutanée<br />

INOCULATION <strong>DU</strong> PARENCHYME<br />

par voie bronchique (situation la plus fréquente):<br />

Inhalation de particules septiques, régurgitation<br />

Fréquence de l'atteinte des segments dorsaux<br />

par voie vasculaire: Cette éventualité plus râre s'observe surtout en milieu hospitalier et provoque<br />

la formation d'abcès multiples<br />

Un facteur local d'inoculation doit toujours être recherché: la première cause est l'obstruction de<br />

la bronche du territoire abcédé. Cette obstruction est le plus souvent tumorale.


BACTERIOLOGIE<br />

Anaérobies<br />

peptostreptocoques<br />

bactéroïdes fragilis<br />

fusobactérium nucleatum<br />

Grams négatifs<br />

Grams positifs<br />

klebsiella pneumoniae<br />

pseudomonas aeruginosa<br />

bacillus proteus<br />

Staphylocoque doré<br />

ETUDE CLINIQUE<br />

Forme typique:<br />

C'est l'évolution spontanée de l'abcès putride en l'absence de toute antibiothérapie:<br />

Abcès du poumon, page 3<br />

Circonstances : sujet éthylo-tabagique, notion d'un éthylisme aigu dans les quelques semaines<br />

précédentes<br />

Evolution en trois phases<br />

A la PHASE DE FOYER FERME le malade présente des symptômes très proches d'une<br />

pneumonie aiguë avec toux, douleur thoracique et fièvre. Cependant, l'altération de l'état général<br />

est beaucoup plus marquée que lors d'une pneumonie banale.<br />

La VOMIQUE est le maître symptôme de l'abcès. Du jour au lendemain, le malade présente une<br />

expectoration très purulente d'odeur putride (rappelant celle de la souris crevée) et de volume<br />

souvent très abondant. La vomique s'accompagne d'une défervescence.<br />

A la PHASE DE FOYER OUVERT l'altération de l'état général est très marquée. Aux phases de<br />

rétention avec faible volume des expectoras et fièvre, succèdent des périodes de détersion avec<br />

défervescence et vomique: ainsi, les courbes d'expectoration et de fièvre se croisent.


Formes dégradées<br />

Elles sont les plus fréquentes, car favorisées par un traitement antibiotique trop bref.<br />

Rechercher les équivalents de vomique<br />

Abcès du poumon, page 4<br />

La vomique, qui est un signe précieux pour le diagnostic d'abcès du poumon, n'est pas toujours<br />

facile à démontrer. Il faut alors rechercher ses équivalents mineurs.<br />

Fétidité transitoire de l'haleine<br />

Vomique fractionnée apparaissant du jour au lendemain<br />

Hémoptysie<br />

Signes physiques<br />

L'examen physique d'un malade atteint d'un abcès est peu spécifique et variable. Le seul élément<br />

important est la fixité topographique des signes d'auscultation lors d'examens quotidiens.<br />

Signes radiologiques<br />

Les quatre grands signes<br />

radiologiques sont:<br />

1. image hydro-aérique<br />

2. paroi fine<br />

3. Bronche de drainage<br />

4. Variabilité du niveau sur<br />

plusieurs examens<br />

Biologie<br />

Hyperleucocytose<br />

Syndrome inflammatoire<br />

Recherche d'une tare<br />

métabolique associée telle<br />

qu'un diabète.


BACTERIOLOGIE<br />

Abcès du poumon, page 5<br />

L'examen bactériologique est fondamental dans le choix de l'antibiothérapie. Il faut, au mieux,<br />

effectuer les prélèvements bactériologiques avant antibiothérapie mais il ne faut pas attendre les<br />

résultats pour débuter le traitement. Donc la bactériologie est d'autant plus efficace qu'elle est<br />

étudiée:<br />

Avant l'antibiothérapie<br />

Le plus près possible de la vomique<br />

Quels prélèvements doit on effectués ?<br />

Les hémocultures : indispensables<br />

L’analyse de l'expectoration : peu de valeur du fait de leur contamination par la filière ORL<br />

Les prélèvements au cours de l'endoscopie par brosses protégées<br />

La ponction trans-trachéale<br />

Du fait de la nécessité absolue de réaliser une fibroscopie devant tout abcès du poumon autant<br />

opter chaque fois que cela est possible pour des prélèvements bactériologiques par voies<br />

endoscopiques:<br />

TRES IMPORTANT !<br />

TOUTE ABCEDATION PULMONAIRE OU PLEURALE JUSTIFIE UNE ENDOSCOPIE<br />

BRONCHIQUE A LA RECHERCHE D'UNE NEOPLASIE BRONCHIQUE<br />

FORMES COMPLIQUEES<br />

Les complications à la phase aiguë sont:<br />

La vomique asphyxique par inondation bronchique<br />

La septicopyoémie responsable d'abcès cérébral, d'abcès rénaux ou de coagulation intravasculaire<br />

disséminée.


La cachexie liée au terrain nutritionnel<br />

Les complications spécifiques à certains germes:<br />

La klebsiella qui provoque des pneumonies dissécantes<br />

Les bactéries nosocomiales multi résistantes<br />

La pleurésie purulente par ouverture de l'abcès dans la plèvre.<br />

Abcès du poumon, page 6


Les complications à long terme sont:<br />

Les formes chroniques<br />

Les dilatations des bronches<br />

FORMES DE L'ENFANT<br />

Fréquence des corps étrangers méconnus<br />

Recherche d'une affection dys-immunitaire<br />

Chudiak higashi<br />

Granulomatose septique chronique<br />

FORME <strong>DU</strong> NOURRISSON<br />

C'est la staphylococcie pleuro-pulmonaire:<br />

Particularité de la porte d'entrée : abcès du sein chez la mère<br />

Phase de début : inflexion pondérale et signes digestifs<br />

Phase d'état :<br />

Complications<br />

Polypnée, cyanose<br />

Météorisme abdominal<br />

Lésions bulleuses radiologiques<br />

Pleurésie, pneumothorax<br />

Méningite, ostéomyélite<br />

Troubles électrolytiques<br />

BASES <strong>DU</strong> TRAITEMENT<br />

Deux objectifs :<br />

traiter l'infection<br />

traiter le terrain<br />

Abcès du poumon, page 7


Le traitement médical doit être:<br />

Moyens :<br />

1. précoce,<br />

2. adapté,<br />

3. reposant sur des prélèvements fiables<br />

4. prolongé : 8 semaines<br />

Association d'antibiotiques synergiques, adaptés et par voie parentérale<br />

Support nutritionnel<br />

Ne pas interrompre une corticothérapie en cours même si elle a été un facteur<br />

prédisposant car cet arrêt peut provoquer une insuffisance surrénalienne.<br />

Surveillance du traitement<br />

1. hémogramme<br />

2. VS<br />

3. le poids<br />

4. la fièvre<br />

5. la radio du thorax<br />

Evolutions radiologiques satisfaisantes<br />

Restitution ad integrum<br />

Séquelle stellaire<br />

Cavité a paroi très fine<br />

Abcès du poumon, page 8<br />

Dans les autres cas il y a une indication chirurgicale mais toujours à distance de la phase aiguë.

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