Cas clinique N°2 Cas clinique n°2

Cas clinique n°2
Cas clinique N°2
Anne Wojtusciszyn
CCA Maladies Endocriniennes
CHU Lapeyronie
• Monsieur P. 72 ans, artisan à la retraite, vous
consulte. Il vient d’être dêtre grand père et voudrait se
« reprendre » en charge. Il a un ATCD d’IDM à
l’âge de 65 ans. On lui avait dit à cette occasion
qu’il était « limite au niveau du sucre ». Il n’a pas
consulté de médecin généraliste ni de cardiologue
depuis au moins 5 ans.
• Son traitement associe Kardegic 160mg et
Aténolol 50 mg, Tahor 10 mg.
• A l’examen, il pèse 112 kg pour 1m76 IMC 36. la
TA est de 170/10. Le pouls est de 80/min. La
glycémie capillaire est 1,85g/L
Comment orienter l’interrogatoire?
• Rechercher les facteurs de risques cardio-vasculaires
associés et les co-morbidités
• Retracer l’histoire de la prise de poids et les habitudes
alimentaires, OH et tabagique du patient
• Sédentarité?
• Chercher les signes fonctionnels d’éventuelles
complications du diabète
– de l’obésité syndrome d’apnées du sommeil
– Du diabète claudication intermittente, douleurs
neuropathiques…
Que rechercher de particulier à
l’examen clinique?
• Pour qualifier l’obésité et le syndrome métabolique:
Tour de taille
• Pour rechercher d’éventuelles causes à l’obésité du
patient: signes d’hypothyroïdie, d’hypercortisolisme…
• Pour préciser le statut cardiaque:
– Recherche de signes d’insuffisance cardiaque
– TA couché-debout: dysautonomie cardiaque
• Pour rechercher d’éventuelles complications du diabète
– Pouls périphériques
– Test au monofilament, examen des pieds

Quel bilan prescrivez vous?
• Pour l’HTA: recomandations de l’HAS
• Pour le diabète:
– Glycémie à jeun, post prandiale
– HbA1c
– Créatinine, Micro-albuminurie des 24heures
– Fond d’œil
– Bilan lipidique
– TSH
• Pour la prise en charge cardiologique: avis
cardio indispensable
Vous le revoyez 2 semaines plus tard. Il a perdu 2 kg.
La tension artérielle est à 150/85.
La glycémie à jeun à 1,68g/L, la glycémie post prandiale à
2,54g/L. L’HbA1c à 9,2%. La créatinine est de 73µmol/L, la
microalbuminémie de 150µmol/24 heures. Le bilan
lipidique idi est le suivant: TG = 2,10 g/L, HDL CT: 0,30 g/L,
LDL CT 1,65 g/L. Le fond de l’œil montre une rétinopathie
microanévrysmale sévère. A l’ECG, des signes d’HVG
existent…
• Quels choix thérapeutiques faites-vous?
– Pour le diabète: METFORMINE + sulfamides
hypoglycémiants
– Pour l’HTA et la microalbuminurie: IEC ou ARA 2 en
première intention
– Pour la dyslipidémie augmentation poso statine
Vous le revoyez 3 mois plus tard,
L’HbA1c est à 6,2%. Il se plaint
d’asthénie en fin de matinée. Que
faites-vous?
• Possibilité de substitution du sulfamide
hypoglycémiant par un inhibiteur de la DPPIV
• Contrôle du FO: risque de prolifération
rétinienne
i
• But :EVITER les hypoglycémies

HYPOGLYCEMIE ET SUJET AGE
50
100
2500
mmol/l -1 min. -1
40
30
20
10
*
80
60
40
20
*
2000
1500
1000
500
0
0
0
Y
UTE
Y
UTE
Y
UTE
GLUCOSE RECOVERY
GLUCAGON
EPINEPHRINE
MARKER, Diabetes, 1992
Vous le revoyez 3 mois plus tard.
L’HbA1c est à 7,5%. Que faites-vous?
Ancienneté du diabète, co-morbidité cardiovasculaire
et rapidité d’intensification: les leçons des
grandes études 2008
CONTRÔLE GLYCEMIQUE ET MORTALITE CV
ACCORD
ADVANCE
VADT
• Rien!
Durée du suivi
3.5 ans
5 ans
5.6 ans
Mortalité
+ 22 %
(p = 0.04)
04)
-7%
(ns)
+ 7 %
Mortalité CV
+ 22 %
(p = 0.02)
-8 %
(ns)
+ 26 %
IDM non fatal
- 24 %
(p = 0.004)
- 4 %
(ns)
- 13 %
(ns)

ADVANCE
ACCORD
CARACTERISTIQUES DES DIABETIQUES A L'INCLUSION
Microvascular events : - 14 % Death any cause : + 22 %
Nephropathy : - 21 % Cardiovascular death : + 35 %
Macrovascular: NS
Non fatal infarction : - 24 %
Mortality: NS
8,2%
7,5%
Départ 7,5%
Départ 8,2%
-1% -2%
Arrivée: 6,5%
Arrivée: 6,2%
Progressif
Rapide
ACCORD ADVANCE VADT
Age (ans)
62 66 60
Ancienneté du diabète
10 8 11.5
Antécédent CV
35 32 40
IMC (kg/m²)
HbA1c (%)
32
8.1
28
7.2
31
9.4
PRINCIPALES DIFFERENCES DES GROUPES "INTENSIFS"
ACCORD ADVANCE
VADT
Insuline
TZD
77 %
91 %
40 %
17 %
89 %
53 %
HbA1c obtenue
Baisse de l'HbA1c (D%)
6.4 %
-1.7
6.3 %
-0.9
6.9 %
-2.5
Hypoglycémies sévères
D de poids (kg)
16 %
+ 3
2.7 %
-0.1
21 %
+ 7.8

Hypoglycaemia UK Study:
ancienneté du diabète et risque
d’hypoglycémies
Diabetologia UK hypogl study group 2007
Lien entre hypoglycémies et
mortalité?
UN OBJECTIF PRUDENT:
Objectif consacré : 7 %
LA LECON DES ESSAIS RECENTS
(ACCORD, VETERANS, ADVANCE)
mais…
Individualiser selon
. Risque d'hypo
. Présence de complications CV
(ancienneté du diabète)
. Age et Espérance de vie
Exemple d’un CGMS avant une
mort subite nocturne…
Exemples d’ECG lors
d’hypoglyémies sévères
Contrôle plus strict à l'initiation
Effet mémoire bénéfique sur
complications CV
(UKPDS : 1987 1997 2007)

HbA1c et mortalité globale
Diabète de type 2 :
Une cible individualisée
Anti-diabétiques oraux
Traitements avec insuline
7.5 %
- Âgé
- Compliqué
- Ancien
7.0 %
6.5 %
6.0 %
Risque
Hypoglycémie
CIBLE HbA1c
Microvasculaires ++
Diabète
RECENT
"Mémoire
Glycémique"
Mortalité la plus faible observée pour une HbA1c à 7,5%