FCC3 mise en page - Fédération française de chirurgie viscérale et ...
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Base REX <strong>en</strong> <strong>chirurgie</strong> <strong>en</strong>docrini<strong>en</strong>ne<br />
SOMMAIRE<br />
Présid<strong>en</strong>t :<br />
M.MATHONNET (Limoges)<br />
Modérateurs<br />
J.-P. BIZARD (Arras)<br />
J.-C. LIFANTE (Lyon)<br />
E. D'HUBERT (Evry)<br />
J.-F. GRAVIE (Toulouse)<br />
Risque récurr<strong>en</strong>tiel lié aux énergies (mono, bipolaire, thermofusion,<br />
ultrascission)<br />
E. D'HUBERT (Evry)<br />
Risque récurr<strong>en</strong>tiel lié au pati<strong>en</strong>t (anatomie, BMI, sexe, réinterv<strong>en</strong>tion)<br />
E. MIRAILLIE (Nantes)<br />
Risque récurr<strong>en</strong>tiel lié au chirurgi<strong>en</strong> <strong>et</strong> gestion du risque (annonce, monitoring,<br />
détection systématique)<br />
M. MATHONNET (Limoges)<br />
Synthèse <strong>et</strong> questions<br />
J.-P. BIZARD (Arras)<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
J.-F. GRAVIE<br />
Clinique saint jean Languedoc<br />
20 route <strong>de</strong> Revel<br />
31077 Toulouse<br />
BASE REX EN CHIRURGIE ENDOCRINIENNE<br />
La base REX (R<strong>et</strong>our d’expéri<strong>en</strong>ce) est le support d’analyse <strong>et</strong> d’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s évènem<strong>en</strong>ts indésirables<br />
déclarés par les mé<strong>de</strong>cins <strong>en</strong>gagés dans une démarche individuelle <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong>s risques dans le cadre <strong>de</strong><br />
l’accréditation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins. Les évènem<strong>en</strong>ts déclarés sont dits évènem<strong>en</strong>ts porteurs <strong>de</strong> risques (EPR) car il<br />
s’agit exclusivem<strong>en</strong>t d’évènem<strong>en</strong>ts indésirables qui n’ont pas causé <strong>de</strong> dommages graves au pati<strong>en</strong>t.<br />
La base REX est au c<strong>en</strong>tre du dispositif d’accréditation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins qui a pour objectif <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>ir <strong>et</strong> réduire<br />
les risques liés aux pratiques <strong>et</strong> actes médicaux, <strong>de</strong> diminuer la sinistralité <strong>et</strong> donc d’améliorer la qualité <strong>et</strong> la<br />
sécurité <strong>de</strong>s soins. Le premier objectif est <strong>de</strong> pouvoir analyser les processus qui ont conduit à l’événem<strong>en</strong>t<br />
indésirable puis m<strong>et</strong>tre <strong>en</strong> œuvre <strong>de</strong>s actions d’amélioration avant d’évaluer leur impact sur la sécurité.<br />
Le dispositif d’accréditation est opérationnel <strong>de</strong>puis 2008, regroupant 20 spécialités à risques. Actuellem<strong>en</strong>t<br />
près <strong>de</strong> 37000 EPR ont été analysés <strong>et</strong> <strong>en</strong>registrés dans la base toutes spécialités confondues. Au 9 septembre<br />
<strong>de</strong>rnier les déclarations <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s <strong>en</strong>gagés auprès <strong>de</strong> la <strong>Fédération</strong> <strong>de</strong> <strong>chirurgie</strong> <strong>viscérale</strong> <strong>et</strong> digestive<br />
étai<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 7048, concernant divers champs d’activité (<strong>chirurgie</strong> d’urg<strong>en</strong>ce, <strong>chirurgie</strong> générale <strong>de</strong> l’adulte,<br />
<strong>chirurgie</strong> <strong>de</strong> l’obésité <strong>et</strong>c…). Le champ <strong>de</strong> la <strong>chirurgie</strong> <strong>en</strong>docrini<strong>en</strong>ne correspondait à 167 (2,3%) déclarations.<br />
Les déclarations concernant la <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne n’ont pas été faites exclusivem<strong>en</strong>t auprès <strong>de</strong> la FCVD 121<br />
(1,7%), mais égalem<strong>en</strong>t d’autres organismes agréés <strong>de</strong> spécialité : ORL 11/149 (7,3%), Chirurgie thoracique <strong>et</strong><br />
cardiovasculaire 15/1202 (1,2%), Anesthésie réanimation 36/1891 (1,9%).<br />
Le relevé <strong>de</strong> ces déclarations perm<strong>et</strong> d’id<strong>en</strong>tifier plusieurs situations à risques qui ne sont pas uniquem<strong>en</strong>t<br />
ciblées sur le risque récurr<strong>en</strong>tiel. Il peut s’agir <strong>de</strong> situations spécifiques à une spécialité (difficultés<br />
d’intubation), ou plus générales d’ordre systémique liées à la prise <strong>en</strong> charge du pati<strong>en</strong>t (erreur <strong>de</strong> côté, dossier<br />
médical incompl<strong>et</strong>, problème d’installation, défaut <strong>de</strong> surveillance ou <strong>de</strong> prescription, indisponibilité d’exam<strong>en</strong><br />
anapath extemporané, dysfonctionnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> matériel <strong>et</strong>c…).<br />
L’analyse <strong>de</strong> la base REX <strong>et</strong> <strong>de</strong> ses situations à risques ne doit pas être considérée comme une analyse<br />
épidémiologique. Elle ne doit pas tirer <strong>de</strong> conclusions sur l’incid<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> la sinistralité, elle est strictem<strong>en</strong>t<br />
limitée à l’id<strong>en</strong>tification <strong>de</strong> situations à risque <strong>et</strong> à l’analyse <strong>de</strong>s processus qui ont conduit à l’événem<strong>en</strong>t<br />
indésirable.<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
Le rôle <strong>de</strong> l’organisme agréé est <strong>de</strong> tirer <strong>de</strong>s <strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te base <strong>de</strong> r<strong>et</strong>our d’expéri<strong>en</strong>ce <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
développer <strong>de</strong>s outils spécifiques <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong>s risques comme par exemple un questionnaire d’analyse<br />
approfondie spécifique à une situation à risque ciblée. La spécialité doit pouvoir élaborer <strong>de</strong>s recommandations<br />
à partir <strong>de</strong> ces analyses. Un <strong>de</strong>s premiers travaux <strong>de</strong> la FCVD <strong>en</strong> collaboration avec l’AFCE a été <strong>de</strong> m<strong>et</strong>tre à<br />
disposition <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s un compte r<strong>en</strong>du type <strong>de</strong> thyroï<strong>de</strong>ctomie actuellem<strong>en</strong>t accessible sur le site<br />
www.<strong>chirurgie</strong>-viscerale.org<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
E. D'HUBERT<br />
RISQUE RECURRENTIEL LIE AUX ENERGIES (MONO, BIPOLAIRE,<br />
Hôpital louise Michel quartier du canal<br />
91014 Evry Ce<strong>de</strong>x<br />
Tél: 01 60 87 52 17<br />
Email: <strong>et</strong>i<strong>en</strong>ne.dhubert@ch-sud-francili<strong>en</strong>.fr<br />
Résumé<br />
THERMOFUSION, ULTRACISION)<br />
La lésion du nerf récurr<strong>en</strong>t est une <strong>de</strong>s complications les plus redoutées <strong>de</strong> la <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne. Les<br />
étu<strong>de</strong>s réc<strong>en</strong>tes portant sur les récurr<strong>en</strong>ts à risque lors <strong>de</strong> la <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne montr<strong>en</strong>t un<br />
dysfonctionnem<strong>en</strong>t cordal post opératoire <strong>de</strong> 10%, un taux <strong>de</strong> 7% pour PR transitoire <strong>et</strong> <strong>de</strong> 2,5% pour les PR<br />
définitives.<br />
Avec le développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la cœlio<strong>chirurgie</strong>, l’utilisation <strong>de</strong> nouvelles énergies s’est développée comme<br />
moy<strong>en</strong> d’hémostase <strong>et</strong> a progressivem<strong>en</strong>t remplacé l’hémostase classique (ligatures <strong>et</strong> clips) <strong>en</strong> <strong>chirurgie</strong><br />
thyroïdi<strong>en</strong>ne.<br />
Deux questions sont posées :<br />
1) L’utilisation <strong>de</strong>s énergies est-elle un facteur <strong>de</strong> risque récurr<strong>en</strong>tiel?<br />
2) Y a t-il <strong>de</strong>s énergies moins ou plus dangereuses que d’autres ?<br />
Les énergies utilisées comme moy<strong>en</strong> d’hémostase produis<strong>en</strong>t une quantité <strong>de</strong> chaleur plus ou moins<br />
importante qui peut, par contact direct ou par diffusion thermique, atteindre le nerf récurr<strong>en</strong>t <strong>et</strong> le léser. La<br />
température produite par les générateurs varie <strong>de</strong> 50°C à 400°C <strong>et</strong> <strong>en</strong>traine dans les tissus vivants une<br />
altération <strong>de</strong> la structure <strong>et</strong> <strong>de</strong> la fonction <strong>de</strong>s protéines.<br />
Les énergies utilisées pour l’hémostase <strong>et</strong> év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t la section <strong>de</strong>s tissus <strong>en</strong> <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne sont<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ux types :<br />
- L’énergie électrique (Electro<strong>chirurgie</strong>) avec <strong>de</strong>ux mo<strong>de</strong>s, unipolaire <strong>et</strong> bipolaire, la plus réc<strong>en</strong>te <strong>et</strong> la<br />
plus utilisée étant la thermofusion.<br />
- L’énergie par ultrasons (Ultracision)<br />
L’électro<strong>chirurgie</strong> :<br />
Le bistouri électrique utilise le courant électrique alternatif, <strong>de</strong> Haute Fréqu<strong>en</strong>ce, dont le seul eff<strong>et</strong> est la<br />
production <strong>de</strong> chaleur :<br />
- Des températures <strong>de</strong> 60°C à 70°C (faible chaleur produite l<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>t) au niveau <strong>de</strong> l’électro<strong>de</strong> active<br />
perm<strong>et</strong>t<strong>en</strong>t l’hémostase<br />
- Des températures supérieures à 100° (forte chaleur produite rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t) ont un eff<strong>et</strong> <strong>de</strong> coupe<br />
mécanique.<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
La quantité <strong>de</strong> chaleur produite obéit à la loi <strong>de</strong> Joule : Q = I 2 x R x t (I = int<strong>en</strong>sité du courant, R= résistance <strong>de</strong>s<br />
tissus, T= durée), mais aussi aux électro<strong>de</strong>s utilisées <strong>et</strong> aux capacités <strong>de</strong> modulation du générateur <strong>et</strong> plus<br />
récemm<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ses capacités d’autorégulation.<br />
La diffusion thermique <strong>de</strong>s tissus est faible. La température atteinte après un temps donné <strong>de</strong> passage du<br />
courant décroit très rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t lorsqu’on s’éloigne du point d’application. La variation <strong>de</strong> température par<br />
unité <strong>de</strong> temps, dT/dt, est proportionnelle à 1/r 4 (T= température, t = temps, r = distance).<br />
1) Mo<strong>de</strong> monopolaire<br />
En mo<strong>de</strong> monopolaire, l’électro<strong>de</strong> active (celle qui délivre le courant électrique au tissu) est dans le site<br />
chirurgical, l’électro<strong>de</strong> passive (<strong>de</strong> r<strong>et</strong>our ou plaque) est sur le corps du pati<strong>en</strong>t. Le courant passe à travers le<br />
pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> allant <strong>de</strong> l’électro<strong>de</strong> active à l’électro<strong>de</strong> passive.<br />
2) Mo<strong>de</strong> bipolaire<br />
En mo<strong>de</strong> bipolaire, on opère à l’ai<strong>de</strong> d’une pince, le courant passe d’un mors à l’autre <strong>de</strong> la pince <strong>et</strong> perm<strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
coaguler <strong>en</strong>tre les <strong>de</strong>ux mors. Les <strong>de</strong>ux extrémités <strong>de</strong> la pince jou<strong>en</strong>t le rôle d’électro<strong>de</strong> active <strong>et</strong> <strong>de</strong> r<strong>et</strong>our.<br />
Seul le tissu saisi est dans le circuit électrique. La coagulation d’un vaisseau reste localisée alors qu’<strong>en</strong> mo<strong>de</strong><br />
monopolaire elle pourra suivre le vaisseau sur une gran<strong>de</strong> longueur. Pour c<strong>et</strong>te raison, la coagulation<br />
monopolaire ne peut pas être utilisée à proximité du nerf récurr<strong>en</strong>t. Les générateurs <strong>de</strong> <strong>de</strong>rnière génération<br />
perm<strong>et</strong>t<strong>en</strong>t une coagulation bipolaire douce avec un système d’autorégulation <strong>de</strong> la puissance <strong>de</strong> sortie du<br />
générateur au fur <strong>et</strong> à mesure <strong>de</strong> la transformation <strong>de</strong>s tissus (<strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> l’impédance <strong>de</strong> r<strong>et</strong>our).<br />
3) Thermofusion<br />
C’est une électrocoagulation utilisant <strong>de</strong>s courants bipolaires <strong>de</strong> très forte puissance <strong>et</strong> faible voltage. Elle<br />
associe pression <strong>et</strong> énergie électrique. La force appliquée aux tissus par les mors <strong>de</strong> la pince comprime les<br />
parois du vaisseau l'une contre l'autre <strong>et</strong> l'élévation thermique <strong>en</strong>g<strong>en</strong>drée <strong>en</strong>traîne une dénaturation du<br />
collagène <strong>et</strong> <strong>de</strong> l'élastine <strong>de</strong> la paroi vasculaire ce qui provoque une soudure <strong>de</strong> ces parois. Le générateur<br />
mesure l'impédance <strong>et</strong> la résistance au contact <strong>de</strong> l'électro<strong>de</strong> <strong>et</strong> arrête automatiquem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> délivrer l'énergie<br />
une fois la fusion atteinte. Ce procédé perm<strong>et</strong> la coagulation <strong>de</strong> vaisseaux allant jusqu'à 7 mm <strong>de</strong> diamètre. La<br />
production <strong>de</strong> chaleur perm<strong>et</strong>tant l’hémostase est moindre <strong>et</strong> surtout contrôlée.<br />
L’ultracision :<br />
Ce n’est plus le courant électrique du générateur qui agit directem<strong>en</strong>t pour coaguler. On utilise l'énergie<br />
ultrasonore pour réaliser la coagulation <strong>et</strong> la section <strong>de</strong>s vaisseaux. Un transducteur convertit le signal<br />
électrique <strong>en</strong> on<strong>de</strong>s ultrasoniques. L’énergie est produite à partir <strong>de</strong>s vibrations ultrasonores. Elle perm<strong>et</strong><br />
l’hémostase <strong>de</strong>s artères jusqu’à 5 mm <strong>de</strong> diamètre avec une double action <strong>de</strong> coagulation <strong>et</strong> <strong>de</strong> section. Les<br />
températures atteintes serai<strong>en</strong>t moindres, <strong>de</strong> l'ordre <strong>de</strong> 50°C à 100°C, sans les risques <strong>de</strong> l’utilisation d’un<br />
courant électrique.<br />
Au cours <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rnière déc<strong>en</strong>nie, les publications ne montr<strong>en</strong>t qu’une seule étu<strong>de</strong> pour l’hémostase bipolaire<br />
standard alors qu’elles se compt<strong>en</strong>t par dizaines pour la thermofusion <strong>et</strong> les ultrasons.<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
Une étu<strong>de</strong> britannique <strong>de</strong> Tysome <strong>et</strong> al. (1) publiée <strong>en</strong> 2009 portant sur 153 thyroï<strong>de</strong>ctomies a comparé<br />
l’hémostase bipolaire standard (89 cas) <strong>et</strong> à l’hémostase traditionnelle par ligature (64 cas). Elle n’a pas montré<br />
<strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ce significative pour les complications récurr<strong>en</strong>tielles qu’elles soi<strong>en</strong>t perman<strong>en</strong>tes ou temporaires.<br />
Avec le développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> la thermofusion <strong>et</strong> <strong>de</strong>s ultrasons, <strong>de</strong> nombreuses étu<strong>de</strong>s, contrôlées<br />
ou non, ont évalué les bénéfices <strong>et</strong> risques <strong>de</strong> ces énergies <strong>en</strong> les comparant <strong>en</strong>tre elles ou avec l’hémostase<br />
classique par ligature ou clip.<br />
Trois types d’étu<strong>de</strong>s comparatives ont été faites : thermofusion versus hémostase traditionnelle, dont les<br />
résultats ont été publiés dans la m<strong>et</strong>a-analyse <strong>de</strong> Yao (2), l’ultracision versus hémostase traditionnelle, publiés<br />
dans la m<strong>et</strong>a-analyse <strong>de</strong> d’Ecker (3) <strong>et</strong> themofusion versus ultracision + /- hémostase traditionnelle.<br />
Quel que soit le type d’hémostase, ces étu<strong>de</strong>s montr<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> paralysies récurr<strong>en</strong>tielles très faibles,<br />
inférieurs à 2,5% pour les PR transitoires <strong>et</strong> inférieurs à 0,5% pour les PR définitives.<br />
Ces étu<strong>de</strong>s ont l’inconvéni<strong>en</strong>t d’insister plus sur <strong>de</strong>s critères économiques <strong>et</strong> <strong>de</strong> gains <strong>de</strong> temps que sur les<br />
complications pot<strong>en</strong>tielles. C’est égalem<strong>en</strong>t souv<strong>en</strong>t le cas dans les notes publicitaires <strong>de</strong>s industriels.<br />
Elles port<strong>en</strong>t néanmoins sur plusieurs milliers <strong>de</strong> thyroï<strong>de</strong>ctomies <strong>et</strong> n’ont pas montré <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>ce<br />
significative du risque récurr<strong>en</strong>tiel quelque soit le mo<strong>de</strong> d’hémostase utilisé.<br />
Si l’électrocoagulation monopolaire doit être évitée à proximité du nerf récurr<strong>en</strong>t <strong>en</strong> raison <strong>de</strong> sa trop forte<br />
diffusion thermique, l’électrocoagulation bipolaire standard avec <strong>de</strong>s générateurs <strong>de</strong> génération réc<strong>en</strong>te, la<br />
thermofusion <strong>et</strong> l’ultracision bi<strong>en</strong> utilisées, à condition <strong>de</strong> gar<strong>de</strong>r une marge <strong>de</strong> sécurité suffisante, sont <strong>de</strong>s<br />
bons moy<strong>en</strong>s d’hémostase à faible risque récurr<strong>en</strong>tiel car la chaleur produite est moindre ou contrôlée <strong>et</strong> parce<br />
que la diffusion thermique dans les tissus est faible.<br />
Néanmoins, <strong>en</strong> raison <strong>de</strong> la production <strong>de</strong> chaleur nécessaire à l’hémostase, l’utilisation <strong>de</strong>s énergies doit être<br />
considérée comme un facteur <strong>de</strong> risque qui s’ajoute aux autres facteurs <strong>de</strong> risque <strong>en</strong> <strong>chirurgie</strong><br />
thyroïdi<strong>en</strong>ne comme l’anatomie du nerf récurr<strong>en</strong>t <strong>et</strong> la difficulté à le visualiser, le volume du goitre, la prés<strong>en</strong>ce<br />
d’une thyroïdite, l’inflammation post opératoire, la dissection elle-même <strong>et</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce du chirurgi<strong>en</strong>.<br />
Référ<strong>en</strong>ces<br />
1. Thysome JR, Hassan R, Davis J. Standard bipolar diathermy forceps vessel ligation is safe in<br />
thyroi<strong>de</strong>ctomy. Eur Arch Otorhinolaryngol (2009) 266 :1781-1786<br />
2. Yao HS, Wang Q, Wang WJ, Ruan CP. Prospective clinical trials of thyroi<strong>de</strong>ctomy with LigaSure vs<br />
conv<strong>en</strong>tional vessel ligation: a systematic review and m<strong>et</strong>a-analysis. Arch Surg. 2009 Dec;<br />
144(12):1167-74.<br />
3. Ecker T, Carvalho AL, Choe JH, Walosek G, Preuss KJ. Hemostasis in thyroid surgery:Harmonic scalpel<br />
versus other techniques – a m<strong>et</strong>a-analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2010 143, 17-25.<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
E. MIRALLIE<br />
RISQUE RECURRENTIEL LIE AU PATIENT (ANATOMIE, BMI, SEXE,<br />
Clinique <strong>de</strong> Chirurgie Digestive <strong>et</strong> Endocrini<strong>en</strong>ne<br />
Hôtel dieu<br />
CHU Nantes<br />
REINTERVENTION).<br />
Après thyroï<strong>de</strong>ctomie totale, les taux <strong>de</strong> paralysies récurr<strong>en</strong>tielles (PR) transitoire <strong>et</strong> définitive sont<br />
respectivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 7,5 <strong>et</strong> 2,1%. Certains facteurs <strong>de</strong> risque sont liés au chirurgi<strong>en</strong> (expéri<strong>en</strong>ce, exposition ou<br />
non du nerf…), d’autres au pati<strong>en</strong>t (âge, sexe, type <strong>de</strong> pathologie, réinterv<strong>en</strong>tion, particularités anatomiques).<br />
Plusieurs étu<strong>de</strong>s not<strong>en</strong>t que le sexe féminin est un facteur <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> PR. Aucune explication n’est donnée.<br />
D’autres facteurs ont été r<strong>et</strong>rouvés dans les principales étu<strong>de</strong>s :<br />
• ext<strong>en</strong>sion <strong>de</strong> la <strong>chirurgie</strong>,<br />
• l’âge élevé du pati<strong>en</strong>t, ou un âge inférieur à 17 ans,<br />
• la prés<strong>en</strong>ce d’une thyroïdite ou d’une maladie <strong>de</strong> Basedow,<br />
• le volume du goitre (notamm<strong>en</strong>t son caractère plongeant),<br />
• la <strong>chirurgie</strong> du cancer (ce qui est <strong>en</strong> rapport avec l’ext<strong>en</strong>sion du geste)<br />
• <strong>et</strong> surtout les reprises pour récidives <strong>de</strong> goitre.<br />
Ce <strong>de</strong>rnier facteur <strong>de</strong> risque multiplie par 3 à 5 le risque relatif <strong>de</strong> paralysie récurr<strong>en</strong>tielle. Le problème<br />
concernant la littérature <strong>de</strong>s récidives est que les pati<strong>en</strong>ts inclus peuv<strong>en</strong>t avoir soit une totalisation <strong>de</strong><br />
thyroï<strong>de</strong>ctomie après lobectomie (avec un récurr<strong>en</strong>t non disséqué), soit une re-dissection <strong>de</strong> nerf récurr<strong>en</strong>t<br />
après une hypertrophie <strong>de</strong> reliquats. Ces <strong>de</strong>ux situations sont très différ<strong>en</strong>tes sur le plan technique <strong>et</strong> <strong>en</strong> terme<br />
<strong>de</strong> morbidité.<br />
Le BMI élevé est associé à une incid<strong>en</strong>ce accrue <strong>de</strong> cancer thyroïdi<strong>en</strong> mais pas à <strong>de</strong>s tumeurs plus agressives. Il<br />
n’y a pas <strong>de</strong> relation <strong>en</strong>tre BMI <strong>et</strong> morbidité récurr<strong>en</strong>tielle rapportée dans la littérature.<br />
Le diabète a été étudié comme facteur <strong>de</strong> risque dans l’hypothèse d’une fragilité nerveuse due à une<br />
neuropathie diabétique. En pratique, l’incid<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s PR préopératoire est accrue <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> diabète mais<br />
l’incid<strong>en</strong>ce postopératoire n’est pas modifiée.<br />
En conclusion, les facteurs <strong>de</strong> risque sont reconnus. Leur prés<strong>en</strong>ce peut nécessiter <strong>de</strong> transférer ces pati<strong>en</strong>ts<br />
dans <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres experts.<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
RISQUE RECURRENTIEL LIE AU CHIRURGIEN ET GESTION DU RISQUE<br />
M. MATHONNET<br />
(DETECTION SYSTEMATIQUE, NEUROMONITORING, ANNONCE)<br />
Sce. <strong>de</strong> <strong>chirurgie</strong> digestive<br />
C.H.U. Dupuyri<strong>en</strong><br />
2 ave. Martin Luther King<br />
87042 Limoges<br />
La <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne est dominée par 2 risques : le risque <strong>de</strong> lésion récurr<strong>en</strong>tielle <strong>et</strong> le risque<br />
d’hypoparathyroïdie. Le premier est le plus redouté. Selon les équipes le risque <strong>de</strong> parésie est estimé <strong>en</strong>tre 0,5<br />
% <strong>et</strong> 5%.<br />
La métho<strong>de</strong> ALARM a été définie <strong>en</strong> 1999 par un groupe anglais pour analyser les incid<strong>en</strong>ts dans les secteurs <strong>de</strong><br />
soins (Vinc<strong>en</strong>t, 2000). Elle repose sur l’utilisation d’une grille qui répartie <strong>de</strong>s causes lat<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> 7 catégories<br />
(Grille ALARM-HAS téléchargeable sur le site <strong>de</strong> l’accréditation <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins). C<strong>et</strong>te session <strong>de</strong> FMC a été<br />
basée sur c<strong>et</strong>te approche. Le risque lié au chirurgi<strong>en</strong> fait partie intégrante <strong>de</strong> l’analyse. Peu <strong>de</strong> publications<br />
réc<strong>en</strong>tes lui sont consacrées. Repérage systématique <strong>et</strong> neuromonitoring introduits <strong>de</strong>puis ont permis <strong>de</strong><br />
diminuer les lésions sans toutefois les éviter totalem<strong>en</strong>t. En cas <strong>de</strong> lésion, l’annonce <strong>de</strong> la complication doit<br />
être claire <strong>et</strong> honnête. Un gui<strong>de</strong> a été édité par la HAS (Annonce d’un Dommage Lié aux Soins, téléchargeable<br />
sur le site http://www.has-sante.fr)<br />
1. Risque récurr<strong>en</strong>tiel lié au chirurgi<strong>en</strong><br />
Quel que soit l’acte chirurgical, l’expéri<strong>en</strong>ce du chirurgi<strong>en</strong> <strong>et</strong> sa spécialisation influ<strong>en</strong>c<strong>en</strong>t <strong>de</strong> manière<br />
significative la morbi / mortalité postopératoire <strong>et</strong> la durée d’hospitalisation. La talle <strong>de</strong> la structure<br />
hospitalière n’a, par contre, que peu d’influ<strong>en</strong>ce (Chowdhury, 2007). Pour les thyroï<strong>de</strong>ctomies les résultats sont<br />
similaires Ainsi, le risque <strong>de</strong> lésion récurr<strong>en</strong>tielle varie <strong>de</strong> 1,5% pour les chirurgi<strong>en</strong>s réalisant moins <strong>de</strong> 10<br />
thyroï<strong>de</strong>ctomies par an à 0,4% pour ceux <strong>en</strong> pratiquant plus <strong>de</strong> 100 (Sosa, 1998). Mais plusieurs étu<strong>de</strong>s, dont<br />
une randomisée, ont démontré que le taux <strong>de</strong> lésion récurr<strong>en</strong>tielle était similaire pour les résid<strong>en</strong>ts <strong>et</strong> les<br />
chirurgi<strong>en</strong>s séniors, respectivem<strong>en</strong>t 3,7 <strong>et</strong> 2,7% (Acun, 2004).<br />
2. Détection systématique <strong>et</strong> neuromonitoring<br />
Le risque <strong>de</strong> paralysie ou parésie récurr<strong>en</strong>tielle est majoré <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> ré-interv<strong>en</strong>tion, <strong>de</strong> geste bilatéral, <strong>de</strong><br />
curage ext<strong>en</strong>sif. Il dép<strong>en</strong>d égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’expéri<strong>en</strong>ce du chirurgi<strong>en</strong>, <strong>de</strong> la technique opératoire <strong>et</strong> <strong>de</strong> la<br />
distribution anatomique du nerf, les nerfs avec multiples branches étant les plus à risque. Dès 1938, Lahey<br />
démontrait que la recherche <strong>et</strong> la visualisation systématique du nerf récurr<strong>en</strong>t diminuai<strong>en</strong>t le risque <strong>de</strong> lésion<br />
(Lahey, 1938). Actuellem<strong>en</strong>t son repérage systématique est <strong>de</strong>v<strong>en</strong>u le « gold standard ». Le neuromonitoring<br />
per opératoire facilite son repérage. Cernea a r<strong>et</strong>rouvé à ce test une valeur prédictive positive <strong>de</strong> 40% <strong>et</strong> une<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
valeur prédictive négative <strong>de</strong> 100% (Cernea, 2011) la s<strong>en</strong>sibilité <strong>et</strong> la spécificité étant respectivem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 63% <strong>et</strong><br />
97%. En comparant le repérage classique du nerf au neuromonitoring, Barczynski a montré, sur une série<br />
prospective randomisée <strong>de</strong> 1000 pati<strong>en</strong>ts opérés d’une thyroï<strong>de</strong>ctomie totale, que le neuromonitoring<br />
diminuait <strong>de</strong> manière significative l’incid<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s parésies (2,9% chez les pati<strong>en</strong>ts à risque <strong>et</strong> 0,9% chez les<br />
pati<strong>en</strong>ts à bas risque) mais pas celle <strong>de</strong>s paralysies (0,8%), le taux <strong>de</strong> parésies <strong>et</strong> <strong>de</strong> paralysies étant<br />
respectivem<strong>en</strong>t, pour la technique classique <strong>de</strong> 3,8% <strong>et</strong> 1,2% <strong>et</strong> pour le neuromonitoring <strong>de</strong> 1,9% <strong>et</strong> 0,8%<br />
(Barczynski, 2009). Le neuromonitoring même s’il <strong>de</strong>man<strong>de</strong> une courbe d’appr<strong>en</strong>tissage, induit une<br />
modification <strong>de</strong> la technique <strong>de</strong> dissection du nerf (Duclos, 2011) ce qui peut expliquer le gain plus important<br />
sur l’incid<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s parésies.<br />
3. Annonce d’une lésion récurr<strong>en</strong>tielle<br />
Lorsqu’une lésion récurr<strong>en</strong>tielle a été constatée, il importe d’annoncer au pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> à sa famille ce dommage<br />
lié aux soins. C<strong>et</strong>te information, obligatoire est un droit <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. L’article L.1142-4 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la Santé<br />
Publique précise que « Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité <strong>de</strong><br />
prév<strong>en</strong>tion, <strong>de</strong> diagnostic ou <strong>de</strong> soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son<br />
représ<strong>en</strong>tant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé, les services <strong>de</strong> santé ou<br />
l'organisme concerné sur les circonstances <strong>et</strong> les causes <strong>de</strong> ce dommage. C<strong>et</strong>te information lui est délivrée au<br />
plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa <strong>de</strong>man<strong>de</strong> expresse, lors d'un <strong>en</strong>tr<strong>et</strong>i<strong>en</strong><br />
au cours duquel la personne peut se faire assister par un mé<strong>de</strong>cin ou une autre personne <strong>de</strong> son choix ». C<strong>et</strong>te<br />
annonce reste toutefois difficile parce que la relation soignant-pati<strong>en</strong>t est complexe <strong>et</strong> qu’exist<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
appréh<strong>en</strong>sions personnelles <strong>et</strong> professionnelles avec peur <strong>de</strong> la juridiciarisation. L’HAS préconise 10 points clés<br />
pour c<strong>et</strong>te annonce, parmi lesquels la reconnaissance <strong>de</strong>s dommages, l’expression <strong>de</strong>s regr<strong>et</strong>s <strong>et</strong> le respect <strong>de</strong>s<br />
besoins du pati<strong>en</strong>ts sembl<strong>en</strong>t les plus importants.<br />
Référ<strong>en</strong>ces<br />
1. Vinc<strong>en</strong>t C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hew<strong>et</strong>t D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How to investigate<br />
and analysis clinical incid<strong>en</strong>ts : clinical risk unit litigation and risk managem<strong>en</strong>t protocol. BMJ<br />
2000 ;320 :777-81.<br />
2. Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and<br />
specialization on pati<strong>en</strong>t outcome. Br J Surg 2007 ;94 :145-61.<br />
3. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, U<strong>de</strong>lsman R. The importance of surgeon<br />
expéri<strong>en</strong>ce for clinical and economic outcomes from thyroi<strong>de</strong>ctomy. Ann Surg 1998 ;228 : 320-30.<br />
4. Acun Z, Cihan A, Uluk<strong>en</strong>t SC, Comert M, Ucan B, Cakmak GK, Cesur A. A randomized prospective study<br />
of complications b<strong>et</strong>we<strong>en</strong> général surgery résid<strong>en</strong>ts and att<strong>en</strong>ding surgeons in near-total<br />
thyroï<strong>de</strong>ctomies. Surg Today 2004 ;34 :997-1001.<br />
5. Lahey FH. Routine dissection and démonstration of récurr<strong>en</strong>t laryngeal nerves in subtotal<br />
thyroi<strong>de</strong>ctomy. Surg Gynecol Obst<strong>et</strong> 1938 ;66 :775-7.<br />
FCC 3 - Chirurgie thyroïdi<strong>en</strong>ne a l'heure <strong>de</strong> l'accréditation
6. Cernea CR, Brandao LG, Hojaij FC, <strong>de</strong> Carlucci D, Brandao J, Cavalheiro B, Son<strong>de</strong>rmann A. Negative and<br />
positive prédictive values of nerve monitoring in thyroi<strong>de</strong>ctomy. Head and Neck 2011 (in press).<br />
7. Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical triazl of visualization versus neuromonitoring<br />
of récurr<strong>en</strong>t laryngeal nerves during thyroi<strong>de</strong>ctomy. Br J Surg 2009 ;96 :240-6.<br />
8. Duclos A, Lifante JC, Ducarroz S, Soardo P, Colin C, Peix JL. Influ<strong>en</strong>ce of Intraoperative neuromonitoring<br />
on surgeons’ technique during thyroi<strong>de</strong>ctomy. World J Surg 2011 ;35 :773-8.<br />
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J.-P. BIZARD<br />
CHIRURGIE THYROÏDIENNE A L’HEURE DE L’ACCREDITATION<br />
Depuis plusieurs années les chirurgi<strong>en</strong>s français sont vivem<strong>en</strong>t incités à <strong>en</strong>trer dans un dispositif<br />
d’accréditation <strong>de</strong>s pratici<strong>en</strong>s dont l’un <strong>de</strong>s objectifs principaux est l’amélioration <strong>de</strong> la gestion <strong>de</strong>s risques.<br />
En eff<strong>et</strong>, si nous pratiquons <strong>de</strong>s actes invasifs dans le but d’apporter un bénéfice aux pati<strong>en</strong>ts, la « tolérance »<br />
(<strong>de</strong> la société <strong>en</strong> général ou <strong>de</strong> chaque pati<strong>en</strong>t pris individuellem<strong>en</strong>t) aux « événem<strong>en</strong>ts indésirables » liés à ces<br />
actes est <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus faible. La <strong>chirurgie</strong> est <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ue une « activité à risques »… Au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong>s aléas qui<br />
exist<strong>en</strong>t, on exige donc <strong>de</strong>s professionnels que nous sommes une maitrise <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus performante <strong>de</strong>s<br />
risques pot<strong>en</strong>tiels <strong>en</strong> <strong>en</strong>trant dans une véritable « culture » <strong>de</strong> la gestion <strong>de</strong>s risques.<br />
Gestion <strong>de</strong>s risques<br />
C<strong>et</strong>te notion <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong>s risques a toujours existé dans l’esprit <strong>de</strong>s chirurgi<strong>en</strong>s mais le plus souv<strong>en</strong>t sur un<br />
mo<strong>de</strong> empirique <strong>et</strong> individuel. On nous <strong>de</strong>man<strong>de</strong> donc <strong>de</strong> la formaliser <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’organiser, sur la base <strong>et</strong> les<br />
principes <strong>de</strong> l’assurance qualité développée dans l’industrie ou les activités « s<strong>en</strong>sibles ». Enfin on nous<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> la mutualiser pour la r<strong>en</strong>dre la plus effici<strong>en</strong>te possible. Il nous faut intégrer c<strong>et</strong>te évolution<br />
malheureusem<strong>en</strong>t trop souv<strong>en</strong>t ress<strong>en</strong>tie comme une contrainte plutôt qu’une opportunité d’amélioration <strong>et</strong><br />
<strong>de</strong> sécurisation <strong>de</strong> notre pratique. C’est un état d’esprit dont il faut s’imprégner.<br />
Le risque récurr<strong>en</strong>tiel<br />
Les risques spécifiques à la <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne sont connus. L’altération <strong>de</strong> la voix <strong>en</strong> post opératoire est un<br />
<strong>de</strong>s événem<strong>en</strong>ts les plus redoutés <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>ts. La gravité réelle <strong>de</strong>s troubles n’est pourtant pas forcém<strong>en</strong>t<br />
proportionnelle à leur caractère initialem<strong>en</strong>t « spectaculaire » voire à relativiser <strong>en</strong> regard d’autres<br />
complications notamm<strong>en</strong>t parathyroïdi<strong>en</strong>nes beaucoup plus insidieuses. La gestion du « risque récurr<strong>en</strong>tiel »<br />
reste cep<strong>en</strong>dant incontournable dans la <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne <strong>et</strong> peut servir <strong>de</strong> modèle pour la gestion <strong>de</strong> tous<br />
les risques pot<strong>en</strong>tiels.<br />
La base REX<br />
En <strong>chirurgie</strong>, si les risques sont nombreux <strong>et</strong> le plus souv<strong>en</strong>t multi factoriels, ils ne sont pas toujours<br />
appréh<strong>en</strong>dés <strong>de</strong> manière exhaustive <strong>et</strong> pour leur réelle importance dans la surv<strong>en</strong>ue d’événem<strong>en</strong>ts<br />
indésirables.<br />
L’id<strong>en</strong>tification, le relevé systématisé <strong>et</strong> la déclaration <strong>de</strong>s événem<strong>en</strong>ts porteurs <strong>de</strong> risques (EPR) sont donc<br />
fondam<strong>en</strong>tales. Cela constitue la base REX dont la « puissance informative » dép<strong>en</strong>d directem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> nos<br />
déclarations <strong>et</strong> évoluera avec elles …. Au <strong>de</strong>là <strong>de</strong>s risques connus (« classiques »), l’analyse <strong>de</strong>s déclarations<br />
perm<strong>et</strong> l’id<strong>en</strong>tification <strong>de</strong> causes parfois « <strong>en</strong>fouies » voire <strong>de</strong> risques préalablem<strong>en</strong>t un peu négligés voire<br />
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occultés….. C’est égalem<strong>en</strong>t le point <strong>de</strong> départ <strong>de</strong> l’analyse <strong>de</strong>s situations à risques <strong>et</strong> <strong>de</strong>s processus conduisant<br />
pot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t à <strong>de</strong>s événem<strong>en</strong>ts indésirables.<br />
Origines du risque récurr<strong>en</strong>tiel<br />
La gestion du risque récurr<strong>en</strong>tiel semble bi<strong>en</strong> se prêter à une analyse « systématisée ». Pourtant il ne ressort<br />
pas <strong>de</strong> solution miracle mais beaucoup d’élém<strong>en</strong>ts à « gérer ».<br />
Toutes les sources d’énergies sont efficaces pour l’hémostase mais leur principe même d’action constitue<br />
indéniablem<strong>en</strong>t un facteur <strong>de</strong> risque à gar<strong>de</strong>r constamm<strong>en</strong>t à l’esprit. Ces moy<strong>en</strong>s d’hémostase ont bénéficié<br />
<strong>de</strong> gros progrès techniques mais sans apporter une sécurité absolue <strong>et</strong> sans qu’une technique ait montré une<br />
telle supériorité qu’elle ait « éliminé » les autres…. C’est le chirurgi<strong>en</strong> qui reste in fine maître du geste. C’est<br />
son expéri<strong>en</strong>ce, sa prud<strong>en</strong>ce, son « bon s<strong>en</strong>s » qui compt<strong>en</strong>t probablem<strong>en</strong>t le plus. On trouve beaucoup<br />
d’étu<strong>de</strong>s sur <strong>de</strong>s critères économiques <strong>et</strong> <strong>de</strong>s gains <strong>de</strong> temps….. Mais opérer plus vite est-il opérer mieux ?<br />
« L’<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t » compte tout autant.<br />
« Environnem<strong>en</strong>t direct » ; Conditions anatomiques liées au pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong>/ou à sa pathologie thyroïdi<strong>en</strong>ne ou extra<br />
thyroïdi<strong>en</strong>ne. Réinterv<strong>en</strong>tions.<br />
« Environnem<strong>en</strong>t indirect » ; Conditions liées à l’équipe soignante. Conditions techniques <strong>de</strong> la <strong>chirurgie</strong> ou<br />
plus globalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge. Relationnel avec le pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong>/ou sa famille ….<br />
Les ai<strong>de</strong>s techniques progress<strong>en</strong>t. Le neuromonitoring peut faciliter le repérage du nerf mais c’est le principe<br />
(stratégique !) lui même <strong>de</strong> la recherche systématique du nerf qui semble prépondérant pour réduire les<br />
complications.<br />
La formalisation <strong>de</strong> la gestion <strong>de</strong>s risques liés à nos actes est incontournable <strong>et</strong> constitue probablem<strong>en</strong>t une<br />
nouvelle étape stratégique pour opti<strong>mise</strong>r <strong>en</strong>core une <strong>chirurgie</strong> thyroïdi<strong>en</strong>ne qui a déjà acquis une réputation<br />
justifiée <strong>de</strong> sécurité <strong>et</strong> <strong>de</strong> qualité <strong>en</strong>tre les mains que l’on dit « <strong>en</strong>traînées ». C’est dans c<strong>et</strong> état d’esprit que<br />
nous pourrons <strong>en</strong>core diminuer l’incid<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s événem<strong>en</strong>ts indésirables.<br />
Remarques <strong>et</strong> Questions ouvertes………<br />
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