Le traitement de l'insomnie - Profession Santé

Le traitement de
l’insomnie
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Volume 57 – n° 2
Avril – mai 2010
Les pages bLeues
L’ostéoporose
À vos soins
La maladie
de Ménière
santé pubLique
Cyberpharmacies
et médicaments
contrefaits
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Directrice de la rédaction
caroline baril
rédactrice en chef
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À Vos soins
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À Votre serVice sAns orDonnAnce
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De lA mère Au nourrisson
caroline morin, b. pharm., m. sc.
D’une pAGe À l’Autre
isabelle boisclair, b. pharm., m. sc.
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inforoute
Jean-françois bussières, b. pharm., m. sc., m.b.a.
les pAGes bleues
chantal Duquet, b. pharm., m. sc.
ingrid Wagner, b. pharm.
phArmAcoViGilAnce
marie Larouche, b. pharm., m. sc.
christine hamel, b. pharm., m. sc.
plAce Aux questions
élyse Desmeules, b. pharm.
quelques conseils sur...
Julie Véronneau, b. pharm.
sAnté publique
suzie Lavallée, b. pharm.
membre honoraire
Georges roy, m. pharm.
impression
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éditoriaL
Touche pas
à mes pétunias (4 e partie)
Comment ça, je ne suis pas capable de m’occuper
de mes pétunias ?* C’est quoi cette histoire
? Voilà qu’on se permet des commentaires
sur mes compétences ? J’ai étudié quatre
ans pour apprendre à m’occuper de mes
pétunias. Quatre ans d’université à comprendre
leur mode de croissance, la façon de les
tailler, de les arroser, de les cueillir. Et croyezmoi,
les variétés de pétunias ne manquent pas
et elles ont considérablement évolué durant
les 20 dernières années. Nouvelles couleurs,
nouveaux croisements, c’est intense comme
jardin ! J’ai aussi développé de nouvelles techniques
pour leur permettre de grandir, j’ai un
nouvel encadrement réglementaire qui définit
mieux mes activités et mon champ de responsabilité
envers mes pétunias.
Trêve de métaphores fleuries ! Disons-nous
les vraies affaires. La loi 90 est en vigueur
depuis plusieurs années déjà. Certes, nous
avons encore beaucoup à faire pour mieux
utiliser toutes ses facettes et l’intégrer pleinement
à notre pratique quotidienne. Nous
cherchons encore un terrain d’entente avec
certains ordres sur quelques points. Mais
lorsqu’on dit de nous que nous n’avons pas les
compétences requises pour faire l’ajustement
de la thérapie médicamenteuse, on dépasse les
bornes ! Que des professionnels dénigrent
ainsi publiquement d’autres professionnels
est inacceptable et mesquin. La population
du Québec mérite mieux que ça. Le milieu de
la santé est mal en point à tant de niveaux que
les professionnels de la santé ne devraient pas
perdre leur temps et leur énergie dans ce
genre de commentaires acrimonieux. En fait,
je devrais préciser que cette petite guéguerre
se joue au niveau politique, bien loin du terrain
où la réalité est tout autre. Il n’y a pas de
médecins, ni d’infirmières dans mon milieu
qui s’autorisent de tels commentaires sur
notre travail. Il y aura toujours certaines
exceptions, mais je pense qu’à travers le Québec,
chaque jour, nous faisons la preuve que le
travail multidisciplinaire est la base de
meilleurs services de santé autant en milieu
hospitalier qu’en milieu communautaire.
Le 10 mars dernier à l’Université de Montréal,
1096 étudiants provenant de neuf programmes
(audiologie, orthophonie, physiothérapie,
ergothérapie, pharmacie, médecine,
sciences infirmières, nutrition et service
social) ont participé à une activité multifacul-
taire dans le but de s’initier à la collaboration
interprofessionnelle. C’était la troisième activité
du genre organisée depuis 2008. Les dernières
avaient regroupé plus de 78 équipes de
discussion et 26 facilitateurs dans quatre
pavillons sur le campus de l’Université. Des
professeurs travaillent présentement à développer
trois cours de collaboration en sciences
de la santé (1 crédit chacun). Ces cours
seront offerts à 10 programmes (ceux mentionnés
plus haut et le programme de psychologie).
Ce groupe dynamique vise à présenter
une activité interfacultaire pour chacun
des semestres des trois premières années de
formation des programmes. Des activités du
même genre seront aussi éventuellement
développées pour les stages cliniques. Un
projet pilote d’activité interfacultaire en stage
est présentement en cours au CSSS de Lanaudière
Sud.
J’entends donc avec incrédulité et frustration
les discours tendancieux qui viennent de
hautes instances. Je ne peux pas croire que les
membres de toutes ces professions qui savent
si bien unir leurs forces dès l’université croient
et approuvent ces propos. Je ne peux pas
croire que tous ces étudiants qui découvrent
leurs compétences respectives et complémentaires
renieront ces expériences vécues durant
leur curriculum. Je ne peux pas croire que
tous ces professionnels qui travaillent sur le
terrain chaque jour dans le respect des compétences
de chacun laisseront de tels propos
détruire ce qu’ils ont bâti pour mieux soigner
leurs patients.
Et quant à tous les autres qui auraient
encore des doutes sur l’entretien de nos pétunias,
vous devriez peut-être venir faire un tour
dans notre jardin, question de voir ce qui y
pousse réellement... n
* pour tout connaître sur mes pétunias, voir les
éditoriaux de juin 2004, mars 2006 et juin 2008.
pharMaCienne indigne !
Lisez le blogue
d’hélène blanchette sur
professionsanté.ca
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soMMaire
Volume 57 – n° 2 – avril – mai 2010
Vous trouverez les questions de formation continue
à la fin de chacun des articles.
3 Éditorial
touche pas à mes pétunias
7 À VoS SoiNS
Le traitement de la maladie de Ménière
11 PlaCe aux QueStioNS
Les inhibiteurs de l’aromatase
pour traiter l’infertilité
16 de la MÈre au NourriSSoN
La progestérone pour le travail préterme
24 À Votre SerViCe SaNS ordoNNaNCe
Le traitement de l’insomnie
31 leS PaGeS BleueS
Le traitement de l’ostéoporose
41 SaNtÉ PuBliQue
Cyberpharmacies et médicaments contrefaits
46 d’uNe PaGe À l’autre
intégration du pharmacien clinicien
à la médecine familiale
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À vos soins
Le traitement de
la maladie de ménière
Présentation du cas
E.P., une femme de 60 ans, vous explique qu’elle n’est pas soulagée par la prise de bétahistine à raison de 16 mg trois fois par jour que son
médecin lui a prescrite pour soulager ses étourdissements et nausées associés à la maladie de Ménière. Par ailleurs, elle vous dit qu’elle a
été soulagée par cet agent lors de sa dernière crise, quatre mois auparavant. Elle vous demande s’il y a une solution de rechange et ce
qu’elle peut faire pour éviter d’autres épisodes.
Discussion
La maladie de Ménière affecte environ 1 % de
la population et touche surtout les adultes
caucasiens âgés de 40 à 50 ans 1,2 . La prévalence
serait 1,3 fois plus élevée chez les femmes
2 . À ce jour, la physiopathologie demeure
controversée. On associerait ce trouble à une
surabondance d’endolymphe causée par une
hyperproduction ou par une sous-absorption
résultant en un œdème du labyrinthe 3 .
L’étiologie de cette maladie est multifactorielle.
Les facteurs de risque incluent une histoire
familiale positive et une atteinte immunologique
(allergie, maladie auto-immune),
mais des facteurs environnementaux, infectieux
et de stress, ainsi que les traumas à la
tête ou aux oreilles peuvent aussi être impliqués
1,4 . Les symptômes typiques comprennent
les vertiges d’une durée d’au moins
30 minutes pouvant causer nausées avec ou
sans vomissement, diarrhées, sudation,
acouphènes, sensation de plénitude, ainsi que
fluctuation de la qualité de l’audition 1,4 . Il
n’est pas rare qu’au début de la maladie il y ait
une alternance entre les épisodes de crises
aiguës et de rémission complète. Les crises
vertigineuses aiguës peuvent être incapacitantes
puisqu’elles surviennent de façon inattendue
et peuvent durer de quelques heures à
24 heures, puis elles se calment graduellement
4 . Avec les années, les rémissions tendent
à s’allonger. Par contre, la perte auditive
et les acouphènes perdurent et s’intensifient
avec le temps 1,4 . Le diagnostic en est un d’exclusion
principalement et est basé sur l’histoire
symptomatologique, l’examen physique
et l’audiométrie 6 .
Il n’existe pas de traitement curatif. Les traitements
reposent davantage sur l’expérience
clinique que sur des données probantes robustes.
Le traitement des crises aiguës vise le
soulagement des symptômes présentés par le
patient. Les mesures non pharmacologiques
sont principalement le repos et la réhydratation
au besoin. En cas de vertige, des agents
agissant comme suppresseurs du système
vestibulaire, tels que les benzodiazépines
(diazépam 5 mg po q6 à 8 h ou lorazépam,
2 mg S/L q4 à 6 h) ou les antihistaminiques
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(dimenhydrinate 50 mg po/IR q6h), semblent
très utiles afin de maîtriser ou de réduire
la durée des épisodes aigus 1,7 . Aussi, les
agents tels que la prochlorpérazine 10 mg po/
IR q6 à 8 h ainsi que la scopolamine en timbre
semblent utiles pour la maîtrise des symptômes
gastro-intestinaux médiés par le système
vagal 7 . Aucune étude ne sous-tend
l’utilisation de la bétahistine dans le traitement
des vertiges associés à la maladie de Ménière
8 . Si le patient perçoit une perte de l’audition
grave associée à des vertiges, un
corticostéroïde peut être utilisé pour une
courte période (p. ex., prednisone 60 mg DIE
ou 1 mg/kg pour 7 à 14 jours). Un se vrage
graduel est ensuite préférable 2,5 . Parfois, la
voie intratympanique peut être utilisée si la
détérioration de l’ouïe persiste (méthylprednisone
ou dexaméthasone) 2,4 .
Le traitement chronique de la maladie prolonge
la durée des rémissions et minimise le
risque de perte auditive. Les mesures non
Texte rédigé par claudia Dutil, B. Pharm., et
catherine cellini, B. Pharm., M.Sc., Pharmacie
Marc Champagne.
Texte révisé par Sophie Grondin, B. Pharm., M.Sc.
Texte original soumis le 28 novembre 2009.
Texte final remis le 27 janvier 2010.
s e.p. n’est pas soulagée de ses vertiges associés à la maladie de ménière.
o femme de 60 ans, troisième crise. prend de la bétahistine 16 mg tid depuis 24 heures.
aucun autre médicament ou problème de santé connu. allergie à la pénicilline (rash).
A la prise de bétahistine n’est pas justifiée et, surtout, elle n’est pas efficace dans
ce cas. le dimenhydrinate diminuera le nombre et la durée des vertiges et
la prochlorpérazine pourra soulager les nausées persistantes. Étant donné la récurrence
des épisodes aigus, il semble également préférable que l’on instaure pour
cette patiente un traitement chronique afin de prolonger la durée des rémissions et
de minimiser le risque de perte auditive. ainsi, l’association de triamtérène et
d’hydrochlorothiazide s’avérerait un bon choix.
P n communiquer avec le médecin traitant pour proposer dimenhydrinate
50 mg po/ir q6h avec prochlorpérazine 10 mg po/ir q6h prn et discuter de l’ajout
du diurétique hydrochlorothiazide-triamtérène 50-25 mg die.
n fournir les conseils sur les nouveaux médicaments.
n suggérer les mesures non pharmacologiques (restriction sodée,
éviter les déclencheurs, repos et réhydratation).
n appeler la patiente dans 24 h afin de vérifier le soulagement des vertiges
et des nausées, ainsi que la présence d’effets indésirables, tels que bouche sèche,
somnolence et constipation.
n Demander un suivi des électrolytes et de la créatinine dans 1 et 3 mois,
puis chaque année si ajout du diurétique.
avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 7

À vos soins
pharmacologiques consistent à éviter certains déclencheurs, tels que
le chocolat, la caféine, l’alcool et le tabac. De plus, la restriction sodée
à moins de 2 g par jour aurait un rôle préventif important 2,5,7 . Enfin,
les allergies alimentaires ou saisonnières pourraient aussi être des facteurs
déclenchants, tout comme la fatigue et le stress 2,7 . La thérapie de
réhabilitation, qui consiste en une série d’exercices, peut être utilisée
chez les patients souffrant de vertiges résiduels entre les crises 7 . Les
diurétiques sont le traitement pharmacologique de première intention.
L’association de triamtérène et d’hydrochlorothiazide (Dyazide
MD ) à raison d’un à deux comprimés par jour, selon la réponse du
patient, est la plus utilisée 3,5 . Pour les patients allergiques aux sulfas,
l’acétazolamide ou la chlorthalidone peuvent être tentés 5 . Un essai
d’au moins trois mois est proposé et un sevrage est envisagé lorsque
calenDrier dEs éVénements
18 mai 2010 | Soirée bénéfice pour le CRCHUM
afin de souligner le début des travaux de construction de ses nouvelles installations,
le centre de recherche du cHUm organisera une soirée philantropique
le 18 mai à montréal.
intitulée le Grand labo, la soirée bénéfice se déroulera au marché Bonsecours.
au menu : la cuisine moléculaire du chef Giovanni apollo, propriétaire
du restaurant montréalais apollo, dans la petite-italie. la soirée sera présidée
par l’animatrice Julie snyder.
pour cet événement, le crcHUm aura une invitée de marque : la professeure
françoise Barré-sinoussi, qui a reçu en 2008 le prix nobel de médecine
pour ses travaux sur le viH.
le viH et l’immunologie seront d’ailleurs au cœur des conférences qui précéderont
la soirée thématique dans la journée du 18 mai. Quant à la conférence
de françoise Barré-sinoussi, elle se déroulera le 19 mai en matinée.
Bien que les conférences soient gratuites, les invités devront payer 1000 $
pour participer à la soirée thématique. l’objectif est d’obtenir 400 000 $, qui
pourront être investis dans les activités de recherche du crcHUm, notamment
sous forme de bourses aux étudiants.
info : www.legrandlabo.com
9 juin 2010 | Colloque de l’OPQ
Quel doit être le rôle des pharmaciens au sein d’un système de santé
étouffé par la pénurie de main-d’œuvre ? c’est à cette question que tenteront
de répondre les participants d’un colloque organisé par l’ordre des
pharmaciens du Québec le 9 juin prochain.
ce colloque, qui se déroulera au centre mont-royal, à montréal, se divisera
en deux segments : en matinée, un portrait des soins de première ligne
sera dressé par les invités, tandis que les ateliers de l’après-midi permettront
de présenter les initiatives prises par certains pharmaciens afin de
favoriser l’interdisciplinarité.
« près d’un Québécois sur quatre n’a pas de médecin de famille, le pharmacien
peut donc faire une réelle différence, explique la présidente de
l’opQ, Diane lamarre. mais il faut se doter de moyens pour passer à l’action
et c’est ce que nous voulons aborder lors du colloque, en donnant des
exemples concrets de réussite sur le terrain. »
ce colloque précédera l’assemblée générale de l’opQ.
info : www.opq.org
8 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
les rémissions atteignent une durée de 6 à 12 mois 5,7 . Enfin, on peut
effectuer plusieurs types d’intervention chirurgicale, mais chacun
possède un risque de perte auditive variable 3 .
Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique : Substituer un médicament par un autre,
car inefficacité (DIN : 009990140).
opinion pharmaceutique
Bonjour Docteur,
Vous avez prescrit à Mme E.P. de la bétahistine à raison de 16 mg tid
pour soulager des vertiges associés à la maladie de Ménière. Puisqu’il
n’y a aucune amélioration de ses symptômes, nous avons convenu de
la remplacer par du dimenhydrinate 50 mg po/IR q6h et de la prochlorpérazine
10 mg po/IR q6h prn. Comme il s’agit de son troisième
épisode, nous avons aussi discuté de l’ajout de l’association hydrochlorothiazide-triamtérène
50-25 mg die à long terme afin de réduire la
fréquence des épisodes aigus et de minimiser les risques de perte auditive.
Un suivi des électrolytes et de la créatinine est suggéré dans 1 et
3 mois, puis chaque année, à la suite de l’introduction du diurétique.
Vous réévaluerez notre suggestion lors de votre prochaine rencontre
avec la patiente. Je veillerai à assurer le suivi de l’efficacité et de la tolérance
au traitement auprès de la patiente.
En toute collaboration,
La pharmacienne n
références
1. hamid ma. ménière’s disease. Pract Neurol 2009; 9(3) : 157-62.
2. Sajjadi h, Paparella mm. ménière’s disease. Lancet. 2008; 372 : 406-14.
3. meyer Ta, Lambert Pr. 2008. ménière’s disease. Dans : rakel rf & Bope : Conn’s
Current Therapy 2009. chapitre 58. 1 re édition. philadelphia : elsevier saunders.
www.mdconsult.com [consulté le 4 novembre 2009].
4. beers, mh, berkow, r. Manuel Merck de diagnostic et thérapeutique. 3 e édition
française. paris : Éditions d’après; 2000. 2793 pages.
5. Sajjadi h. medical management of ménière’s disease. Otolaryngol Clin N Am.
2002; 35 : 581-9.
6. committee on hearing and equilibrium. Guidelines for the diagnosis and evaluation
of therapy in ménière’s disease. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1995;
113 : 181-57. coelho DH, lalwani aK. medical management of ménière’s disease.
Laryngoscope 2008; 118 : 1099-108.
7. coelho Dh, Lalwani aK. medical management of ménière’s disease. Laryngoscope
2008; 118: 1099-108.
8. James a, burton mJ. Betahistine for ménière’s disease or syndrome (review).
cochrane Database of systematic reviews 2001, issue 1.art. no. : cD001873. Doi:
10.1002/14651858.cD001873.
Question De formAtion continue
1) Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ?
a. la maladie de ménière touche surtout les femmes adultes.
b. la bétahistine représente la meilleure option de traitement
des vertiges associés à la maladie.
c. Dans le traitement chronique, les mesures non pharmacologiques,
telles que la restriction sodée et les diurétiques,
sont les traitements de premier choix.
D. en période aiguë, la prednisone à raison de 60 mg die peut
être utilisée si une perte de l’audition est présente.
e. l’étiologie et les facteurs de risque associés à la maladie
sont multiples, mais la physiopathologie de la maladie de
ménière demeure controversée.
Veuillez reporter votre réponse
dans le formulaire de la page 66

place Aux questIons
Les inhibiteurs de l’aromatase,
plus efficaces que le clomiphène
pour traiter l’infertilité ?
Le traitement de première intention chez la femme infertile est le citrate de clomiphène, un analogue structural de l’œstrogène, puisqu’il est
efficace, peu coûteux et facile à administrer 1-5 . Ce médicament agit comme inhibiteur compétitif de l’œstrogène dans le système nerveux
central en réduisant la rétroaction négative de cette hormone sur l’hypothalamus. Ainsi, il entraîne une augmentation de la fréquence des
pulsations de l’hormone folliculostimulante (FSH) et de l’hormone lutéinisante (LH) par l’hypophyse, ce qui stimule la croissance folliculaire au
niveau de l’ovaire et suscite l’ovulation 1,2,4-6 . Quant aux inhibiteurs de l’aromatase (IA), ils ne bloquent pas l’action de l’œstradiol, mais ils en
diminuent la production. En effet, l’aromatase est l’enzyme impliquée dans la dernière étape de la synthèse des œstrogènes 2,5,6 .
L’inhibition temporaire de la synthèse d’œstradiol
par les IA stimule l’axe hypothalamohypophysaire
et induit donc une stimulation
des gonadotrophines (FSH et LH) 1,2,4-7 . Le
résultat est le même que celui obtenu avec le
clomiphène, c’est-à-dire une stimulation de
la fonction ovarienne. Selon quelques études,
la prise de létrozole (Femara MC ) serait
aussi efficace que celle de clomiphène pour
induire l’ovulation 3,6 . En raison du manque
de données, les IA, comme le létrozole et
l’anastrozole, ne sont pas présentement
approuvés officiellement comme inducteurs
de l’ovulation 2,5 . L’indication officielle des IA
demeure le traitement du cancer du sein chez
les femmes postménopausées, mais ils soulèvent
un intérêt grandissant, bien que controversé,
pour le traitement de l’infertilité 1,2,5,6 .
À l’heure actuelle, leur utilisation est intéressante
comme solution de rechange chez
les patientes qui n’ont pas répondu au clomiphène
ou qui y sont résistantes 1-4 . Tout
d’abord, le létrozole a l’avantage d’avoir une
demi-vie plus courte que le clomiphène, soit
de 48 heures, comparativement à environ
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cinq à sept jours pour le clomiphène 1-4,7,8 . En
effet, le létrozole s’élimine plus rapidement
sans accumulation, tandis que le clomiphène
et un de ses métabolites persistent pendant
plusieurs semaines dans l’organisme 1-4 . Cette
accumulation produit un effet antiœstrogénique
pouvant perdurer jusqu’au prochain
cycle d’administration, ce qui peut avoir un
impact négatif sur le développement de
l’épaisseur endométriale, ainsi que sur la qualité
et la quantité de glaire cervicale 2,3,4 . Cela
pourrait expliquer le taux de grossesse plus
faible que le taux d’ovulation lors de la prise
du clomiphène 2,4,7,8 . En effet, un endomètre
plus mince et une glaire cervicale plus épaisse
peuvent diminuer les chances d’implantation
de l’ovule fécondé et causer ainsi un avortement
spontané. Cela ne semble pas être le cas
avec le létrozole, car il ne provoque pas d’effet
antiœstrogénique sur l’endomètre, vu son
élimination rapide de l’organisme 4,6,7 .
Par contre, l’utilisation des IA, dont le
létrozole, dans le traitement de l’infertilité
reste controversée en raison d’une étude
résumée par Biljan et coll. rapportant des
Tableau I
Avantages et inconvénients du létrozole, comparativement
au clomiphène 1-9
Clomiphène Létrozole
AvAntAges
n Bonne expérience clinique (traitement de n pas d’effets œstrogéniques sur l’endomètre
première intention depuis plus de 40 ans) et la glaire cervicale
n pas d’effets tératogènes connus n risque de grossesses multiples moindre
qu’avec le clomiphène
InConvénIents
n risque augmenté de grossesses multiples n Dose idéale inconnue
n incidence de grossesses faible par rapport n coût élevé
au taux d’ovulation en raison des effets n manque de données concernant leur innocuité
œstrogéniques sur l’endomètre pour le fœtus.
et la glaire cervicale
texte rédigé par mélanie Lauzon, B. Pharm.,
Pharmacie Vincent Landry et Mélina Tsoumis
Texte original remis le 21 janvier 2010.
Texte final remis le 16 mars 2010.
Révision : Geneviève Duperron, pharmacienne,
et Elyse Desmeules, pharmacienne.
avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 11

place Aux questIons
Le létrozole s’élimine plus rapidement sans accumulation, tandis que le
clomiphène et un de ses métabolites persistent pendant plusieurs semaines
dans l’organisme. Cette accumulation produit un effet antiœstrogénique
pouvant perdurer jusqu’au prochain cycle d’administration.
effets tératogènes. Cette étude compare 150 naissances de mères
ayant pris du létrozole pour induction de l’ovulation avec 36 050 naissances
à faible risque. Il n’y a eu aucune différence entre les deux
groupes pour ce qui est de la majorité des malformations. L’incidence
de malformations locomotrices et d’anomalies cardiaques
était plus élevée dans le groupe des bébés dont les mères avaient pris
du létrozole 2,9 . Il faut toutefois mentionner que ce risque de malformations
est très rare, soit un cas sur 1 500 naissances. Ainsi, la fréquence
de ces malformations est surestimée lorsqu’elles se présentent
dans un petit groupe, comme dans cette étude 2 . Cela a toutefois
amené la compagnie Novartis à émettre une contre-indication chez
la femme préménopausée, enceinte ou qui allaite 2,9 . Depuis cette
mise en garde, plusieurs autres études ont évalué l’incidence du risque
de malformations à la suite de l’utilisation du létrozole pour
induire l’ovulation. Il n’y a pas eu d’augmentation du risque de malformations
par rapport au risque de base dans la population en général,
dans la majorité des études 9 . De plus, d’un point de vue théorique,
comme le médicament est pris avant l’ovulation et est éliminé
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12 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
avant la période critique où le risque de malformations est plus
important, il ne semble pas y avoir lieu de s’inquiéter 2,9 .
En conclusion, les IA et le clomiphène sont efficaces pour induire
l’ovulation et entraîner une grossesse 3,6 . Les IA semblent avoir quelques
avantages, comparativement au clomiphène, tel que démontré
dans le tableau I, mais ils ne constituent pas le traitement de première
ligne de l’infertilité. Bien que le létrozole provoquerait moins
d’effets antiœstrogéniques que le clomiphène, d’autres études
concernant les inhibiteurs de l’aromatase sont requises afin de préciser
la dose idéale et d’obtenir davantage d’informations quant à
leur innocuité pour le fœtus 1-8 . n
références
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in patients with inadequate response to clomiphene citrate. Fertility and sterility
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de l’aromatase dans la prise en charge des femmes infertiles. Gynécologie
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induction in women with polycystic ovarian syndrome : a prospective randomized
trail. Fertility and Sterility 2009; 92 (3) : 849-52.
8. Pharmacist’s Letter : février 2008. rumor. Aromatase inhibitors (Femara) can be
used to treat infertility.
9. Gill SK, moretti m, Koren G. is the use of letrozole to induce ovulation teratogenic ?
Motherisk update 2008; 54 : 353-4.
questIon de formAtIon ContInue
2) Lequel des énoncés suivants est vrai ?
a. le létrozole bloque les récepteurs œstrogéniques au
niveau hypothalamique et pituitaire, ce qui stimule la
sécrétion de gonadotrophines et la croissance folliculaire.
b. Un endomètre mince et une glaire cervicale plus fluide
constituent un milieu propice à l’implantation
de l’ovule fécondé.
c. l’effet stimulant sur les follicules ova riens provoqué par le
létrozole est comparable à celui du citrate de clomiphène.
D. le létrozole est tératogène en raison de sa longue
demi-vie et de l’accumulation de son métabolite
dans l’organisme.
veuillez reporter votre réponse
dans le formulaire de la page 66

DE La mèrE au nourrisson
L’usage de la progestérone
dans la prévention du travail préterme
L’impact de la prévention des accouchements prématurés sur la mortalité et la morbidité néonatales justifie un intérêt grandissant, depuis
1950, pour la recherche de moyens afin de prévenir les accouchements prématurés. Les traitements actuels disponibles pour prévenir la
prématurité demeurent limités et les bénéfices n’ont pas été clairement démontrés. En matière de prévention et de traitement du travail
préterme, diverses options ont été testées, incluant le repos au lit, l’hydratation, les corticostéroïdes, les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase,
les antibiotiques, les agonistes bêta-adrénergiques, le sulfate de magnésium, les inhibiteurs des canaux calciques, l’oxyde nitrique et les
antagonistes des récepteurs à l’ocytocine 1,2 . Le seul traitement pharmacologique ayant démontré une efficacité pour la prévention du travail
préterme est la progestérone. Dans cet article, nous discuterons des données sur l’efficacité et l’innocuité de la progestérone pour cette
indication et nous présenterons les recommandations actuelles quant à son utilisation en clinique.
Texte rédigé par Julie Touzin, B. Pharm., M.Sc.,
Pharmacie David Gélinas, Blainville.
Texte original remis le 12 juin 2009.
Texte final remis le 27 janvier 2010.
Révision : Caroline Morin, B. Pharm., M.Sc.,
CHU Sainte-Justine.
16 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril-mai 2010
Cas clinique
vous recevez l’appel d’un médecin qui s’interroge
sur l’efficacité et l’innocuité de la progestérone
micronisée (Prometrium mD ) pour la prévention
des accouchements prématurés. Sa
patiente est enceinte de 22 semaines. Elle a
déjà deux enfants nés prématurément (à 33 et
36 semaines, en raison d’un travail préterme),
mais en bonne santé. Elle prend de la lévothyroxine,
une association de doxylamine et de
pyridoxine (Diclectin mD ) et une multivitamine
de grossesse. Elle n’a pas d’allergie médicamenteuse
ni d’autres particularités médicales.
le médecin vous mentionne qu’elle avait un
col court à l’échographie (longueur cervicale de
1,2 cm). Qu’allez-vous lui transmettre comme
informations ?
La prématurité
La prématurité désigne la naissance d’enfants
dont l’âge gestationnel est inférieur à 37 semaines
ou 259 jours 3,4 . Le travail préterme est un
changement progressif démontré du col
accompagné de contractions utérines, entre la
20 e et la 36 e semaine de grossesse. La prématurité
représente la principale cause de mortalité
et de morbidité périnatales dans les pays
industrialisés, c’est-à-dire qu’elle est responsable
de 60 à 80 % des décès de nourrissons ne
présentant pas d’anomalies congénitales 4 . La
prématurité, même légère à modérée, est associée
à un risque accru de décès durant les premières
années de vie 4 .
Plusieurs complications sont associées à la
prématurité : syndrome de détresse respiratoire,
apnée, maladie pulmonaire chronique,
rétinopathie, jaunisse, entérocolite nécrosante,
anémie, infections diverses, hémorragie
intraventriculaire, paralysie cérébrale, etc. 4 On
estime qu’environ 1 à 2 % des bébés viennent
au monde avant la 32 e semaine de grossesse et
ils représentent à eux seuls près de 50 % des
cas de troubles neurologiques à long terme et
environ 60 % de la mortalité périnatale 4 .
Parmi les facteurs de risque connus de travail
préterme, on retrouve l’appartenance à la
race noire, la monoparentalité, le jeune âge
ou l’âge avancé de la mère, les antécédents de
travail préterme, le tabagisme, le faible poids
de la mère avant la grossesse, un gain pondéral
faible ou élevé et une grossesse multiple.
Récemment, on a déterminé que certaines
infections et le stress pouvaient faire partie
des facteurs de risque importants 4 .
Épidémiologie
Les données les plus récentes de Statistique
Canada indiquent une hausse constante du taux
de prématurité au Canada, qui est passé de
6,6 % en 1991 à 7,9 % en 2006. Le taux varie
d’une région à l’autre, passant de 7,4 % en
Saskatchewan à 12,2 % au Nunavut (le Québec
se situant dans la moyenne canadienne) 3 .
Le taux des bébés de faible poids au Canada
et au Québec (poids inférieur à 2,5 kg) est
demeuré constant depuis 1979, et ce, malgré
l’augmentation de la prématurité 3 .
L’augmentation du taux de prématurité
dans les pays industrialisés pourrait s’expliquer
par les facteurs suivants : recours accru
aux procédures ou interventions obstétricales,
enregistrement plus rigoureux des naissances
extrêmement prématurées, utilisation
accrue des techniques échographiques pour
l’estimation de l’âge gestationnel et recours
accru aux techniques de reproduction assistée
résultant en une augmentation du nombre
de grossesses multiples 4 . Le taux de grossesses
multiples est en augmentation,
c’est-à-dire qu’il est passé de 2,1 % en 1991 à
2,8 % en 2005 3 .
La survie néonatale augmente avec l’âge
gestationnel. Chaque jour est crucial pour la
maturité et le taux de survie, surtout chez les
bébés de faible poids à la naissance.
La progestérone pour la prévention
de la prématurité
Plusieurs traitements destinés à prévenir le
travail préterme ont fait l’objet d’études.

La progestérone est le seul traitement pharmacologique
ayant démontré des effets positifs
pour la prévention de la prématurité.
mécanisme d’action
Le mécanisme d’action de la progestérone
dans la prévention du travail préterme n’a pas
été clairement élucidé, mais plusieurs hypothèses
ont déjà été émises.
La première date d’environ 50 ans; il s’agit de
la théorie de la bascule. On croyait alors que la
présence de taux élevés de progestérone permettrait
de prévenir les contractions, tandis que des
taux faibles les faciliteraient 2 . Ces données proviennent
d’études animales et, en réalité, le
mécanisme semble plus compliqué chez les
humains.
Une seconde hypothèse a été proposée en
1956 par Csapo, qui a décrit une déficience relative
en progestérone, en fin de grossesse, et une
l’usage de la progestérone dans la prévention du travail préterme
augmentation du ratio estradiol 17-ß/progestérone
chez les patientes avec travail préterme.
Selon des données animales, il semblerait donc
qu’une baisse des taux de progestérone soit
impliquée dans l’accouchement. Cette théorie
est moins évidente chez les humains puisque les
taux de progestérone semblent rester élevés
même après l’expulsion du placenta 5 .
Une troisième hypothèse penche plutôt pour
le mécanisme d’action suivant : la progestérone
serait un inhibiteur potentiel de la formation
des jonctions communicantes entre les
cellules du myomètre, ce qui entraînerait un
effet relaxant des muscles lisses de plusieurs
organes, dont l’utérus 6 . La progestérone semblerait
donc bloquer en partie l’effet de l’ocytocine
au niveau du myomètre.
Il a également été rapporté, dans une quatrième
hypothèse, que les agents progestatifs
inhiberaient le travail préterme à travers la
Tableau I
impact de la prise de progestérone durant la grossesse sur la prévention de la prématurité
modulation de la réponse immune autant au
niveau de l’utérus que du col de l’utérus 5,7 .
La cinquième hypothèse, également la plus
récente qui ait été évoquée dans la littérature
médicale, se base sur le fait que la maturation
prématurée du col et l’inflammation semblent
impliquées dans les accouchements
prématurés 8,9 . On suggère que les agents progestatifs
pourraient prévenir, via leur régulation
au niveau des protéines transmembranaires,
l’effet inflammatoire qui semble
impliqué dans le travail préterme et moduleraient
la maturation du col.
indications thérapeutiques et efficacité
Les premières études concernant l’utilisation de
la progestérone pour prévenir la prématurité
ont été publiées vers la fin des années 1950. Par
la suite, un intérêt marqué pour la progestérone
s’est manifesté après la parution des études de
Étude Population (indication) Traitement à l’étude Taux de naissances prétermes
(progestérone vs placebo)
Da fonseca et coll., Histoire d’accouchement préterme Progestérone 100 mg suppositoire < 37 semaines : 13,8 %
2003 10 spontané (> 90 % des cas), malformations intravaginal hs (n = 72) vs placebo (n = 70) vs 28,5 % (p < 0,05)
utérines, incompétence du col utérin Débuté à 24 semaines et cessé à 34 semaines < 34 semaines : 2,7 %
vs 18,5 % (p < 0,05)
meis et coll., Histoire d’accouchement préterme spontané 17-alpha-hydroxyprogestérone 250 mg qsem < 37 semaines : 29,4 %
2003 11 (n = 310) vs placebo (n = 153) vs 45,1 %
Débuté entre 16 et 20 6/7 semaines rr ajusté 0,7 (ic 95 % : 0,57-0,85)
et cessé à 36 semaines < 35 semaines : 20,6 % vs 30,7 %
rr 0,67 (ic 95 % : 0,48-0,93)
< 32 semaines : 11,4 % vs 19,6 %
rr 0,58 (ic 95 % : 0,37-0,91)
o’Brien et coll., Histoire d’accouchement préterme spontané Progestérone gel vaginal (crinone mD ) 90 mg < 37 semaines : 41,7 % vs 40,7 % (nS)
2007 12 intravaginal die (n = 332) vs placebo (n = 327) < 32 semaines : 10 % vs 11,3 % (nS)
Débuté entre 18 et 22 6/7 semaines
et cessé à 37 semaines
De franco et coll., femmes de l’étude d’o’Brien 2007 ayant cf o’Brien 2007 0 % vs 29,6 % (p = 0,014)
2007 13 une longueur cervicale < 28 mm n = 19 groupe progestérone
analyse secondaire à l’inclusion dans l’étude n = 27 groupe placebo
des données de
o’Brien et coll. 12
Da fonseca et coll., col court ( 15 mm) à l’échographie, Progestérone micronisée 200 mg < 34 semaines : 19,2 % vs 34,4 %
2007 14 entre 20 et 25 semaines de grossesse intravaginal hs (n = 125) vs placebo (n = 125) rr ajusté 0,56 (ic 95 % : 0,32-0,91)
Débuté à 24 semaines et cessé
à 33 6/7 semaines
rai et coll., Histoire d’accouchement préterme Progestérone micronisée 100 mg po bid (n = 74) < 37 semaines : 39,2 % vs 59,5 %
2009 15 vs placebo (n = 74) (p = 0,002)
Débuté entre 18 et 24 semaines et cessé
à 36 semaines
majhi et coll., Histoire d’accouchement préterme Progestérone micronisée 100 mg intravaginal < 37 semaines : 12 % vs 38 %
2009 16 hs (n = 100) vs placebo (n = 100) (p = 0,002)
Débuté entre 20 et 24 semaines et cessé < 34 semaines : nS
à 36 semaines
IC : intervalle de confiance; NS : non significatif; RR : risque relatif
www.ProfESSionSantE.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 17

DE La mèrE au nourrisson
Les données actuelles sur l’usage de la progestérone pour la prévention
des accouchements prématurés sont en grande majorité très positives.
Meis et coll. et de da Fonseca et coll., en 2003 10,11 .
Depuis ces parutions, de nombreuses études ont
été menées sur le sujet. Les principales de celles
qui ont été publiées depuis 2003 sont présentées
au tableau I. Globalement, la plupart des études
rapportent des résultats positifs, c’est-à-dire une
efficacité de la progestérone pour prévenir les
accouchements prématurés, et ce, pour deux
catégories de patientes en particulier : les femmes
ayant un antécédent d’accouchement prématuré
causé par un travail préterme ou par une rupture
prématurée préterme des membranes, et celles
ayant un col utérin court (< 15 mm entre la 20 e
et la 25 e semaines de grossesse). Une méta-analyse
a conclu à une diminution du risque de
prématurité de 20 % chez les femmes ayant un
antécédent d’accouchement préterme 8 . L’impact
sur la diminution de la prématurité plus
importante (p. ex., avant la 34 e semaine de grossesse)
pourrait être plus considérable (tableau
I). L’étude de da Fonseca et coll., effectuée chez
les femmes avec un col utérin court, a démontré
une diminution de 44 % des accouchements
prématurés avant 34 semaines de grossesse 14 .
Actuellement, les données publiées ne permettent
pas de recommander l’utilisation de
progestérone pour les patientes avec une grossesse
multiple comme seul facteur de risque
de prématurité 17-19 . Deux études ont montré
une efficacité à la suite d’un travail préterme
dans la grossesse actuelle, mais elles incluaient
un petit nombre de patientes, si bien que les
bienfaits réels restent encore à définir 20,21 . Des
études sur l’impact de la progestérone sur la
prématurité dans ces deux situations particulières
sont actuellement en cours.
formes pharmaceutiques et posologie
Nous ne disposons d’aucune donnée en ce qui
concerne la comparaison des voies d’administration
ou des schémas posologiques.
Une méta-analyse n’a pas indiqué que l’utilisation
de progestérone avant la 20 e semaine de
gestation permettrait d’obtenir quelque avantage
supplémentaire que ce soit 8 . Une récente
étude randomisée contrôlée est arrivée aux
mêmes conclusions, ce qui justifie que l’utilisation
de la progestérone ne devrait pas débuter
avant la 20 e semaine de grossesse pour ce qui
est de la prévention du travail préterme 22 .
Jusqu’à présent, différentes formes pharmaceutiques
de progestérone ont été utilisées
dans les études et dans la pratique médicale
pour la prévention du travail préterme : par
voie injectable, intravaginale et orale. La plu-
18 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
part des études ayant démontré des résultats
très encourageants utilisaient la 17-alphahydroxyprogestérone
par voie intramusculaire,
une formulation qui n’est toutefois pas
commercialisée au Canada 8 .
Les études présentées au tableau I montrent
les autres formulations testées. Une
étude utilisant des suppositoires vaginaux de
progestérone 100 mg die a montré une réduction
du risque de prématurité chez les femmes
à risque d’accouchement préterme (résultat
statistiquement significatif pour les naissances
à moins de 34 semaines et à moins de 37 semaines
de grossesse) 10 . Une étude utilisant la progestérone
micronisée (équivalent du Prometrium
MD ) 200 mg par voie intravaginale a été
menée chez les femmes avec un col court
(< 15 mm) décelé entre la 20 e et la 25 e semaine
de grossesse 14 . Une diminution statistiquement
significative de 44 % des accouchements
avant 34 semaines de grossesse a été
observée. Une étude utilisant aussi la progestérone
micronisée par voie intravaginale,
mais cette fois à raison de 100 mg die, chez les
femmes ayant une histoire d’accouchement
préterme a montré une diminution significative
de la prématurité 16 .
Une étude menée sur la progestérone micronisée
par voie orale a également été publiée 15 .
La dose utilisée était de 100 mg par voie orale
deux fois par jour. Les auteurs concluent à une
diminution du risque de naissances prématurées,
en particulier les naissances entre la 28 e et
la 32 e semaine de grossesse, à une baisse du
nombre d’admissions aux soins intensifs néonatals,
ainsi qu’à une réduction de la mortalité
et morbidité néonatales, liée à l’utilisation de la
progestérone micronisée par voie orale chez les
femmes ayant une histoire d’accouchement
préterme.
Une autre étude a été réalisée avec un gel intravaginal
de progestérone (Crinone MD ) à 90 mg,
une fois par jour 12 . Aucune efficacité quant à
l’impact de cette formulation sur l’incidence de
prématurité n’a été démontrée dans cette étude,
mis à part chez un sous-groupe de patientes
ayant un col utérin court (< 28 mm) 13 .
On a démontré une biodisponibilité de l’administration
intravaginale de progestérone
supérieure à celle de la voie orale, mais inférieure
à celle de la voie intramusculaire. La progestérone
ayant un grand premier passage
hépatique, la voie vaginale permet donc d’éviter
ce dernier, assure une meilleure biodisponibilité
et reproductibilité des concentrations
dans le sang des patientes et est généralement
privilégiée par rapport à la voie orale 12 .
innocuité
La progestérone a été utilisée de façon étendue
et très rassurante au cours du premier trimestre,
soit lorsque l’embryon est plus vulnérable
à une insuffisance de la phase lutéale et aux
avortements spontanés récurrents.
Les seules craintes potentielles proviennent
de quelques petites études (menée avec rats et
Tableau II
recommandations de la société des obstétriciens et gynécologues
du Canada (soGC) pour l’utilisation de la progestérone
dans la prévention de la prématurité 2
indications Posologies
antécédent de travail préterme spontané Progestérone à raison de 100 mg par jour,
dans une grossesse antérieure par voie vaginale* †
le traitement devrait débuter après la 20e semaine
de gestation et prendre fin lorsque le risque
de prématurité est faible.
Présence d’un col utérin court (< 15 mm Progestérone à raison de 200 mg par jour,
entre la 22e et la 26e semaine de gestation) par voie vaginale*
durant la grossesse en cours, décelée le traitement devrait prendre fin lorsque le risque
par échographie transvaginale de prématurité est faible.
* La progestérone généralement utilisée en pratique est la progestérone micronisée (Prometrium MD ).
† 17 alpha-hydroxyprogestérone 250 mg IM une fois par semaine fait partie des options possibles, mais ce médicament
n’est pas commercialisé au Canada.

autres rongeurs, et une petite étude de cohorte
humaine) et de notifications de cas ayant associé
la progestérone à une augmentation des
malformations génitales ou d’hypospadias
(anomalie congénitale du méat urinaire, caractérisée
par l’ouverture de l’urètre à la face inférieure
du pénis) 23 . Toutefois, les données ayant
démontré un quelconque risque étaient de
petite envergure et les progestatifs utilisés
avaient une activité androgène supérieure à la
progestérone utilisée en pratique. De plus, ces
craintes n’ont jamais été confirmées dans
d’autres études, ce qui est très rassurant pour
ce qui est de l’utilisation de la progestérone
durant la grossesse 23 .
Par ailleurs, on a de plus en plus de recul
d’exposition en début de grossesse quant à
l’utilisation de la progestérone. En cumulant
les données de diverses études, on retrouve
plus de 2000 à 3000 femmes dont l’exposition
au premier trimestre n’a pas été associée
à une augmentation du risque de malformations
chez leur enfant 23 .
Dans le cadre de la prévention de la prématurité,
l’utilisation de la progestérone se
fait dans la deuxième moitié de la grossesse,
soit bien après la fin de l’organogenèse. À ce
jour, aucune donnée issue d’études portant
sur la prévention de l’accouchement prématuré
ne remet en question l’innocuité de ce
traitement. Deux des plus grandes études
parmi celles-ci sont très rassurantes : celle de
Meis et coll. rapporte un taux d’anomalies à
la naissance similaire à celui retrouvé dans la
population générale, ainsi qu’une absence de
différence dans le taux d’anomalies entre les
références
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l’usage de la progestérone dans la prévention du travail préterme
groupes étudiés (aucun patron dans les anomalies)
11 . Celle de Rouse et coll. rapporte
encore une fois un taux de malformations à
la naissance similaire entre les deux groupes
de l’étude 17 . Un suivi des enfants des femmes
incluses dans l’étude de Meis et coll. a été
effectué et publié en 2007 24 . Quatre-vingt
pour cent d’entre eux ont pu être évalués, à
un âge moyen de 48 mois. On n’a pas observé
de différence par rapport au groupe témoin
pour la croissance, l’état de santé et les anomalies
incluant les anomalies congénitales.
On ne peut actuellement pas exclure tout
risque associé à la progestérone, mais on
peut conclure qu’à ce jour il n’y a pas d’indice
que la progestérone utilisée pour la prévention
du travail préterme puisse être associée
à un risque accru d’anomalies. On peut
se faire très rassurant dans la remise d’explications
aux patientes en ce qui concerne
l’utilisation de la progestérone durant la
grossesse.
recommandations de la soGC
La Société des obstétriciens et gynécologues
du Canada (SOGC) a émis des recommandations
en décembre 2008 sur l’usage de la progestérone
dans la prévention du travail préterme
2 . On peut facilement les obtenir en
allant sur le site de la SOGC (www.sogc.org).
On y reconnaît le manque de données concernant
bon nombre de variables liées aux issues
néonatales, ainsi qu’en matière de comparaison
de posologies. Les indications d’utilisation
et les posologies recommandées sont présentées
au tableau II.
tional agents prevent preterm birth ? Am J Obstet
Gynecol 2008; 198(3):314.e1-8.
10. Da Fonseca eb, bittar re, carvalho mh, et coll. Prophylactic
administration of progesterone by vaginal
suppository to reduce the incidence of spontaneous
preterm birth in women at increased risk : a randomized
placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet
Gynecol 2003;188: 419-24.
11. meis PJ, Klebanoff m, Thom e, et coll. Prevention of
recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone
caproate. N Engl J Med 2003; 348: 2379-85.
12. O’brien Jm, adair Dc, Lewis DF, et coll. Progesterone
vaginal gel for the reduction of recurrent preterm
birth : Primary results from a randomized, doubleblind,
placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol
2007; 30: 687-96.
13. De Franco ea, O’brien Jm, adair cD, et coll. vaginal
progesterone is associated with a decrease in risk for
early preterm birth and improved neonatal outcome in
women with a short cervix : a secondary analysis from
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 697-705.
14. Da Fonseca eb, celik e, Parra m, et coll. Progesterone
and the risk of preterm birth among women with a
short cervix. N Engl J Med 2007; 357: 462-9.
15. rai P, rajaram S, Goel N, et coll. oral micronized progesterone
for prevention of preterm birth. Int J Gynaecol
Obstet 2009 Jan; 104(1): 40-3.
16. majhi P, bagga r, Kalra J, et coll. intravaginal use of
natural micronised progesterone to prevent preterm
birth : a randomised trial in india. J Obstet Gynaecol
2009; 29(6): 493-8.
résolution du cas clinique
chez la patiente ayant un antécédent de deux
accouchements prétermes, ainsi qu’un col utérin
court (à 22 semaines de grossesse), deux
indications pour un traitement prophylactique
par la progestérone sont possibles. la présence
d’un col court justifie l’utilisation de la
dose suivante : 200 mg de progestérone
micronisée en intravaginal, une fois par jour,
au coucher, dès maintenant et jusqu’à la
37 e semaine de grossesse. Pour ce qui est de
l’innocuité, on peut rassurer le médecin en lui
mentionnant que les données publiées à ce
jour ne témoignent pas d’un risque accru
d’anomalies.
Conclusion
Les données actuelles sur l’usage de la progestérone
pour la prévention des accouchements
prématurés sont en grande majorité
très positives. Les bienfaits de la progestérone
dans la prévention du travail préterme
n’ayant toutefois été démontrés que chez des
femmes à risque, on recommande donc, avec
circonspection, l’utilisation de la progestérone
exclusivement chez les femmes ayant
déjà connu un travail préterme spontané lors
d’une grossesse antérieure et chez celles ayant
un col utérin court durant la grossesse en
cours. La voie optimale n’ayant pas encore
été démontrée, on priorisera la voie vaginale
plutôt que la voie orale lorsque cela sera possible,
étant donné qu’elle offre une biodisponibilité
supérieure. n
17. rouse DJ, caritis SN, Peaceman am, et coll. a trial of
17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity
in twins. N Engl J Med 2007; 357(5): 454-61.
18. caritis SN, rouse, DJ, Peaceman am, et coll. Prevention
of preterm birth in triplets using 17 alpha-hydroxyprogesterone
caproate. Obstet Gynecol 2009; 113(2):
285-92.
19. Norman Je, mackenzie F, Owen P, et coll. Progesterone
for the prevention of preterm birth in twin pregnanct
(StoPPit) : a randomised, double-blind, placebo-controlled
study and meta-analysis. Lancet 2009;
373: 2034-40.
20. borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance
tocolytic therapy after threatened preterm labour : a
randomised controlled trial. aust n Z J Obstet Gynaecol
2008; 48: 58-63.
21. Facchinetti F, Paganelli S, comitini G, et coll. cervical
lenght changes during preterm cervical ripening :
Effects of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. Am
J Obstet Gynecol 2007; 196(5): 453.e1-453.e4.
22. how hY, barton Jr, istwan Nb, et coll. Prophylaxis
with 17 alpha- hydroxyprogesterone caproate for prevention
of recurrent preterm delivery : Does gestational
age at initiation of treatment matter ? Am J Obstet
Gynecol 2007; 197: 260.e1–260.e4.
23. briggs G, Freeman r, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and
lactation. 8e éd. Philadelphie : lippincott williams &
wilkins 2008.
24. Northen aT, Norman GS, anderson K, et coll. followup
of children exposed in utero to 17 alpha-hydroxyprogesterone
caproate compared with placebo. Obstet
Gynecol 2007; 110: 865-72.
www.ProfESSionSantE.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 19

DE La mèrE au nourrisson
QuesTions de formaTion ConTinue
3) Lequel des énoncés suivants est faux ?
a. Dans la prévention du travail préterme, la dose de progestérone
micronisée intravaginale recommandée pour les femmes
avec un col utérin court est de 200 mg une fois par jour.
b. la voie d’administration et la posologie optimale de la
progestérone pour la prévention des accouchements
prématurés n’ont pas encore été démontrées.
c. Un antécédent de travail préterme spontané et/ou la
présence d’un col utérin court sont des indications pour un
traitement prophylactique par la progestérone et on suggère
habituellement de commencer le traitement à la
12e semaine de grossesse et de le poursuivre jusqu’à la fin
de la période à risque de prématurité.
D. les données sont rassurantes sur l’innocuité de la progestérone
durant la grossesse. le pharmacien se doit de rassurer
les patientes qui doivent l’utiliser en se basant sur les
données disponibles actuelles qui n’indiquent pas un risque
accru d’anomalies.
e. Dans la prévention du travail préterme, la dose de progestérone
micronisée intravaginale recommandée pour les
femmes ayant un antécédent d’accouchement préterme est
de 100 mg une fois par jour.
Hélène Blanchette
Georges-Étienne
Gagnon
marc Parent
20 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
4) Laquelle des affirmations suivantes est vraie ?
a. le traitement prophylactique par la progestérone peut être
instauré à 18 semaines de grossesse si la patiente fait un
travail préterme très tôt durant sa première grossesse.
b. les données actuelles sont inquiétantes concernant
l’incidence d’hypospadias chez les bébés de sexe masculin
dont la mère a reçu de la progestérone micronisée durant
la grossesse.
c. l’intérêt clinique en faveur de l’usage de la progestérone
durant la grossesse s’est manifesté à nouveau à la suite de
la publication des études de meis et coll. ainsi que de rouse
et coll. en 2003.
D. la biodisponibilité de la progestérone par voie orale est
inférieure à celle par voie intravaginale, ce qui justifie qu’on
priorise son utilisation par voie vaginale lorsque cela est
possible afin d’offrir une meilleure biodisponibilité et
reproductibilité des concentrations sériques obtenues.
e. toutes les femmes ayant une grossesse gémellaire
devraient recevoir de la progestérone en prévention de
la prématurité, étant donné que c’est un facteur de risque
connu de naissance préterme.
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À votrE sErvicE sans ordonnance
Le traitement de l’insomnie
L’insomnie peut être décrite de différentes façons : la difficulté à trouver le sommeil, les éveils trop tôt le matin ou le sommeil non
réparateur 1,2 . Environ 13 à 17 % de la population canadienne âgée de plus de 15 ans rapporte souffrir d’insomnie, ce qui représente
3,3 millions d’individus 3 . Près du tiers a recours à des médicaments pour améliorer son sommeil, dont les médicaments en vente libre
pour 6,5 % de ce nombre 1,4 .
Texte rédigé par Julie Grenier, B. Pharm., M.Sc.,
Pharmacie Laurier Lavoie et associés, et
marilyn Jolin, étudiante en pharmacie.
Texte soumis le 31 mars 2009.
Texte final remis le 11 novembre 2009.
Révision : Nancy Desmarais, B. Pharm., Pharmacie
Jean-François Martel, et Julie Martineau, B. Pharm.,
Pharmacie J. Martineau, J. Riberdy et ass.
24 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril-mai 2010
L’insomnie est associée à une diminution de la
performance au travail, à l’absentéisme, à la
dépression, à une diminution de la qualité de
vie, à un accroissement des accidents routiers
et à une hausse des hospitalisations 2,3 .
Il y a plusieurs manières de la définir, à savoir
la présence ou l’absence de symptômes, la gravité,
la fréquence et la durée 1 . Selon le DSM-
IV, la classification de l’insomnie comprend
l’insomnie primaire et l’insomnie secondaire.
L’insomnie primaire est caractérisée par la difficulté
à s’endormir ou à maintenir le sommeil,
ou par un sommeil non récupérateur
pendant au moins un mois. Quant à l’insomnie
secondaire, elle est attribuable aux effets
physiologiques d’une substance, à un problème
médical, à une maladie psychiatrique
ou à tout autre maladie liée au sommeil 4,5 .
L’insomnie est dite « chronique » si elle persiste
au-delà de trois à quatre semaines, alors
qu’elle est dite « aiguë » en deçà de trois semaines
et « transitoire » si elle survient pendant
deux ou trois jours 2 .
Bref, la difficulté à trouver le sommeil, celle
à le maintenir au cours de la nuit et l’éveil précoce
sont autant de troubles qui peuvent être
définis comme de l’insomnie 6 .
Étiologie
L’insomnie est associée à une multitude de
causes. Les problèmes de santé chroniques
(maladies pulmonaires, maladies cardiovasculaires,
douleur, insuffisance rénale, maladie
de Parkinson…), la santé mentale et émotionnelle,
le stress de la vie quotidienne, tout
comme celui causé par le travail, l’alcool et les
drogues, ainsi que l’obésité peuvent tous
engendrer de l’insomnie 1 .
tableau i
conseils au patient sur les mesures non pharmacologiques 4
n modifier l’environnement afin de favoriser le sommeil : une pièce sombre, une température
appropriée et des bruits minimisés. Cet endroit devrait être réservé au sommeil ou aux activités
sexuelles seulement.
n En soirée, éviter les stimulants et favoriser l’activité physique le jour plutôt que le soir. Pratiquer
une technique de relaxation.
n après un gros repas, attendre quelques heures avant d’aller dormir.
n S’exposer à la lumière du jour.
n avoir un horaire de sommeil régulier, c’est-à-dire se lever à la même heure tous les matins et
éviter les siestes durant la journée. Quitter le lit si le sommeil ne vient pas après 20 minutes.
La prévalence de ce problème croît avec
l’âge, passant presque du simple au double
entre les personnes âgées de 15 à 24 ans et
celles de plus de 75 ans 1,2,4 . Il semble que les
femmes soient plus souvent importunées par
l’insomnie que les hommes, possiblement en
raison des hormones qui varient lors des
menstruations, de la grossesse et à la ménopause
1,2,4 . La population ayant un statut
socio-économique inférieur semble aussi
plus touchée 2,7 .
Évaluation du patient
Le diagnostic d’insomnie comporte plusieurs
difficultés. Le recours à un algorithme
simple peut grandement aider à bien cerner
la problématique de la personne souffrant
d’insomnie. L’historique du problème constitue
la première étape. Un questionnaire sur
les troubles du sommeil constitue à cet égard
un outil précieux 2,4 . Un modèle type de ce
questionnaire a été publié en 2006 sous
forme de journal et peut être téléchargé 8 . Les
personnes sont amenées à définir leurs
symptômes et la durée de ces derniers, ainsi
que les méthodes auxquelles elles ont déjà
eu recours pour régler le problème 2 .
La révision du dossier pharmacologique
(incluant les médicaments en vente libre et
prescrits) peut aussi permettre de noter si un
médicament contribue à la problématique
liée au sommeil. Il est également pertinent de
vérifier si le patient a eu recours aux herbes,
aux produits naturels, aux stimulants et aux
drogues récréatives, en plus des médicaments
en vente libre ou des médicaments
prescrits 5 .
On peut proposer à la personne aux prises
avec un problème de sommeil persistant de
rédiger un journal du sommeil durant quelques
semaines afin d’obtenir des indices
importants tant sur les causes possibles de
son insomnie que sur les mesures à lui suggérer
pour y mettre un terme, selon ses caractéristiques
propres. Un tel journal sert à définir
la problématique en rassemblant des
informations sur les siestes, les moyens utilisés
pour aider au sommeil, l’heure du coucher
et du lever, le temps mis à s’endormir, le
nombre d’éveils et leur durée, de même que
l’impression au réveil et la perception de la
qualité du sommeil. L’ensemble de ces informations
devrait aussi couvrir les données

temporelles, à propos de la période de sommeil
et sur le partenaire de lit 5 . Il peut parfois
être nécessaire d’adresser la personne à son
médecin afin qu’il prescrive des examens
pertinents et qu’un diagnostic soit posé. Les
enfants de moins de 12 ans devraient automatiquement
faire l’objet d’une consultation
médicale 2 . Une fois la problématique éclaircie,
un traitement approprié pourra être
suggéré 4 .
Le traitement de l’insomnie vise plusieurs
objectifs. Il s’agit d’abord de prévenir des
symptômes diurnes et d’obtenir un sommeil
de qualité satisfaisante. L’atteinte d’un nombre
d’heures précises de sommeil ne fait pas
partie des objectifs de traitement. Il est également
important de prendre le problème en
main avant qu’il ne se chronicise. Le dernier
aspect consiste à prévenir la dépendance aux
médicaments et à favoriser une routine de
sommeil normale sans médicaments 2,5,7 .
Mesures non pharmacologiques
L’approche individualisée est primordiale. Les
mesures non pharmacologiques sont peu
coûteuses et considérées comme efficaces dès
qu’elles améliorent le temps d’endormissement
et/ou allongent la nuit de sommeil de
30 minutes ou plus. On peut adopter plusieurs
habitudes de vie afin de favoriser le
sommeil. Les principales mesures pharmacologiques
sont décrites au tableau I.
Les stimulants, tels que la caféine, la théine,
le chocolat, la cigarette et l’activité physique,
devraient être évités en soirée, à tout le moins
quatre à six heures avant le coucher. La quantité
de caféine quotidienne devrait aussi être
minimisée, tout comme la quantité de liquides
bus juste avant d’aller dormir 2,5 . En 2003,
à la suite d’une nouvelle étude, Santé Canada
recommandait pour les adultes en bonne
santé de ne pas prendre plus de 400 mg de
caféine par jour, soit l’équivalent d’environ
trois tasses de café de 8 onces (237 ml) 9 . L’activité
physique intense en soirée est aussi à éviter.
Cependant, une activité physique en fin
d’après-midi est bénéfique puisqu’elle engendre
une certaine fatigue et entraîne un sommeil
plus profond et plus récupérateur 5 . Une
période d’exercice de 30 à 40 minutes trois à
quatre fois par semaine, d’une intensité suffisante
pour causer de la transpiration, permettrait
une amélioration significative de la qualité
du sommeil 2,5,7 .
L’exposition à la lumière du jour aide à réguler
l’horloge biologique interne 4 . Les troubles
circadiens du sommeil les plus fréquents sont
la phase retardée du sommeil et sa phase avancée.
On rencontre le premier type chez les
adolescents, qui ont tendance à se lever très
tard, alors que le second est propre aux personnes
plus âgées, qui se réveillent très tôt. La
luminothérapie pourrait être utile dans ces
situations 10 . En France, le Centre pour la thérapeutique
environnementale recommande
de s’installer à environ 30 cm d’une lampe
émettant un maximum de 10 000 lux. La
lampe devrait mesurer 74 cm 2 environ pour
assurer une exposition suffisante. Les lampes
blanches sont préférables aux lampes colorées
et devraient être munies d’un filtre bloquant
les UV 11,12 .
Le respect d’une routine du sommeil semble
aussi aider à diminuer l’insomnie. Il faut
éviter les siestes au cours de la journée et se
lever la nuit si le sommeil ne vient pas après
une vingtaine de minutes 2,3,4,5 . Plusieurs articles
et ouvrages de référence suggèrent de
tourner le réveil face au mur de façon à ne
pas voir l’heure et d’utiliser la sonnerie d’un
réveille-matin afin de diminuer l’anxiété liée
aux heures qui passent et à la crainte de se
lever en retard 5 .
Le fait de déterminer un nombre d’heures
de sommeil idéal par nuit aide à atteindre des
objectifs réalistes selon l’âge de la personne 4 . À
titre de référence, un bébé a besoin de 18 à
20 heures de sommeil à la naissance, puis de
14 à 15 heures vers 1 an. Au cours de la petite
enfance, on évalue ce besoin à 10 ou 12 heures,
et durant l’adolescence, à environ 9 ou 10 heures.
Pour les adultes, on parle d’environ 7 à
8 heures. Les personnes âgées ont besoin de
moins d’heures de sommeil 13 .
le traitement de l’insomnie
Différentes techniques de relaxation peuvent
êtres utiles et efficaces. Le yoga, les techniques
de respiration profonde et la méthode
de relaxation de Jacobson sont des exemples
connus 1,3,5 . Le but de ces techniques est de
diminuer les pensées intrusives qui nuisent au
sommeil 2 .
Traitement pharmacologique
Les médicaments en vente libre devraient
être utilisés de la façon suivante : dose minimale
efficace et recours à un traitement intermittent,
et ce, pour un maximum de
14 jours 2 .
antihistaminiques
Diphenhydramine
La diphenhydramine est bien connue. Il s’agit
d’un antihistaminique de première génération
qui fait partie des médicaments en vente
libre les plus utilisés pour traiter l’insomnie.
Les autres antihistaminiques de première
génération sont sédatifs, mais ils produisent
un sommeil plus court et moins efficace que la
diphenhydramine. Les propriétés lipophiles
de cette dernière permettent à la molécule de
traverser la barrière hémato-encéphalique et
d’induire la sédation 14 . Les doses varient entre
12,5 et 50 mg, parfois jusqu’à 75 mg, 30 à
60 minutes avant d’aller au lit. Les doses des
différents traitements sont présentées au
tableau II. Une augmentation de la dose n’en-
tableau ii
Médicaments vendus sans ordonnance pour traiter l’insomnie 2
Produits Posologie commentaires
anTihisTaMiniques
Diphenhydramine 12,5-50 mg amélioration de l’induction, de la durée
30-60 minutes et de la qualité du sommeil
avant le coucher tolérance à l’effet sédatif
Doxylamine 12,5-25 mg 2 heures Effet indépendant de la dose
avant le coucher tolérance rapide à l’effet sédatif
C.-i. : glaucome, HBP, maladies cardiaques
ProduiTs naTurels
mélatonine 0,5-10 mg 30 minutes Bêta-bloquants et ainS interfèrent avec
avant le coucher la production endogène
(< 18 ans : 3-5 mg) augmentation possible de la tension artérielle
chez les utilisateurs de BCC, sécuritaire
avec les anticoagulants
valériane 1,5-3 g d’herbes ou amélioration de l’induction et de la qualité
de racines ou du sommeil
200-1000 mg d’extrait Diminution de l’anxiété, de la tension musculaire
30-60 minutes et de l’agitation
avant le coucher
Passiflore 0,25-2 à 3 g trois fois amélioration possible de l’induction du sommeil
par jour et 30 minutes Diminution de l’anxiété et de la nervosité
avant le coucher Effet anticoagulant
mélisse 1,5-4,5 g quelques Effet sédatif
fois par jour Diminution de l’anxiété
www.ProfESSionSantE.Ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 25

À votrE sErvicE sans ordonnance
traîne pas nécessairement une hausse de la
réponse physiologique. L’effet serait relié à la
dose jusqu’à 50 mg, puis on observerait un
effet plateau à des doses plus élevées 2 . Les
résultats escomptés sont une amélioration
subjective de l’induction du sommeil, ainsi
que de sa durée et de sa qualité. L’action survient
en 60 à 180 minutes et peut durer
jusqu’à huit heures 3,15 . Les effets indésirables
sont la sédation diurne chez 10 à 25 % des
utilisateurs, les étourdissements et les effets
anticholinergiques, comme la sécheresse de
la bouche, la constipation et la rétention urinaire
3,14 . Cette option est contre-indiquée
chez le patient atteint de glaucome, d’hypertrophie
bénigne de la prostate, de maladies
cardiaques ou d’asthme. Cette molécule
devrait être réservée spécialement aux personnes
qui présentent un trouble d’endormissement.
Les autres antihistaminiques
représentent des choix de traitements moins
efficaces en raison de leurs faibles propriétés
à induire le sommeil, le sommeil médiocre
qui en découle et la sédation résiduelle qui y
est reliée 7 . La littérature médicale indique
l’apparition d’une tolérance à l’effet sédatif,
ce qui rend le traitement inefficace après
quelques jours 14 .
Un essai contrôlé et randomisé sur la tolérance
diurne aux effets sédatifs des anti-H1
chez de jeunes hommes âgés de 18 à 50 ans,
a été mené à double insu. La diphenhydramine
ou un placebo leur a été administré à
raison de 50 mg deux fois par jour, pour quatre
jours. La prise deux fois par jour visait à
évaluer l’effet sédatif isolément. Au quatrième
jour de l’essai, il était impossible de
distinguer l’effet sédatif entre les groupes
placebo et de traitement, ce qui corrobore
l’hypothèse selon laquelle une tolérance
s’installe rapidement lors de l’utilisation
d’anti-H1 16 .
Doxylamine
La doxylamine est aussi un antihistaminique
couramment utilisé pour les troubles d’induction
du sommeil et la prise en charge à
court terme de l’insomnie. La doxylamine agit
en 120 à 180 minutes. La demi-vie est d’environ
10 heures. Les bénéfices attendus sont une
diminution du temps de latence avant le sommeil
et une amélioration subjective de la perception
du sommeil. Les principaux effets
indésirables sont la fatigue résiduelle le lendemain,
les effets anticholinergiques et le risque
d’augmentation du seuil de convulsions 2,15 .
Un article publié dans une revue scientifique
américaine indique que la doxylamine semble
être fréquemment en cause dans des surdoses
intentionnelles 17 . Comme la diphenhydramine,
ce produit peut soulager l’insomnie
aiguë de façon occasionnelle.
26 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
Produits naturels
mélatonine
La mélatonine est une neurohormone sécrétée
la nuit, sa libération étant inhibée par la
lumière du jour. La production décroît avec
l’âge 3,7 . Elle jouerait un rôle dans la régulation
des rythmes circadiens. L’effet met environ
60 minutes à se produire. Quelques facteurs
connus semblent abaisser la production
de mélatonine : les médicaments (p. ex.,
bêta-bloquants et AINS), l’âge avancé et certaines
pathologies (p. ex., trouble d’absorption
du tryptophane) 7 . La mélatonine est
approuvée par la FDA aux États-Unis pour le
traitement des troubles circadiens du sommeil
chez les enfants et les adultes atteints de
cécité 15 . La demi-vie de la mélatonine est
courte, soit 30 à 50 minutes. Des doses de 0,1
à 0,3 mg correspondent aux doses physiologiques.
L’utilisation de la mélatonine à une
dose quotidienne de 5 mg pendant deux ans
semble sécuritaire, tandis qu’une dose de
10 mg par jour pendant trois mois semble
interférer avec la sécrétion endogène 7,14 . Pour
le traitement de l’insomnie, la dose doit être
administrée tôt en soirée. Elle ne devrait pas
être administrée chez les femmes enceintes
ou prépubères puisqu’elle pourrait interagir
avec l’hormone lutéinisante 3,14 . La mélatonine
pourrait causer une hausse de la tension
artérielle légère chez les personnes traitées
par un inhibiteur calcique (BCC) 3 .
La mélatonine pourrait également aider les
voyageurs à minimiser les impacts liés au
décalage horaire lorsque ceux-ci traversent
quatre fuseaux horaires ou plus. Le décalage
horaire est plus difficile à contrer lors des itinéraires
d’ouest en est affectant le sommeil et
l’appétit. Dans ce contexte, la mélatonine à
une dose de 2 à 5 mg devrait être prise à
l’heure du coucher, la première nuit suivant
l’arrivée dans le nouveau pays 10,18 .
valériane
L’utilisation de la valériane (Valeriana officinalis)
remonte à plusieurs siècles, puisque les
Grecs s’en servaient déjà pour traiter l’insomnie
7 . Cette herbe est disponible au
Canada; elle est approuvée et assignée à un
DIN 2 . La FDA américaine reconnaît la valériane
comme étant sécuritaire 14 . Le mécanisme
d’action s’apparente à celui des métabolites
qui ont des propriétés semblables aux
acides gamma-aminobutyriques (GABA),
soit la production d’une sédation centrale 3,15 .
Elle agit sur les récepteurs GABA, lie les
récepteurs de l’adénosine et possiblement
des récepteurs 5-HT-5a. La valériane subit
un effet de premier passage hépatique important
à la suite de l’administration orale 14 . La
prise de la dose devrait se faire 30 à 60 minutes
avant le coucher 7,14 . La valériane accélère
l’endormissement et améliore de façon subjective
la qualité du sommeil 2 . Elle soulagerait
l’anxiété et les tensions musculaires,
favoriserait le sommeil et diminuerait l’agitation.
Les effets indésirables les plus souvent
rapportés surviennent au niveau gastrointestinal.
Des allergies de contact, des céphalées,
un sommeil non récupérateur, ainsi que
la mydriase sont aussi rapportés. De plus, elle
a une odeur désagréable 14 . La valériane pourrait
interagir avec les autres médicaments
sédatifs, comme l’alcool, les opioïdes et les
dépresseurs du système nerveux central. Elle
ne cause pas de dépendance.
Un essai randomisé et contrôlé, mené à
double insu par des chercheurs de l’Université
Laval en 2005, a comparé la valériane
avec la diphenhydramine 19 . L’objectif était
d’évaluer son efficacité et son innocuité dans
le traitement de l’insomnie légère. Un ensemble
de 184 sujets ont été recrutés, des hommes
et des femmes âgés en moyenne de
44 ans. Le groupe traitement a reçu 374 mg
d’extrait de valériane standardisée au coucher
pour 28 jours, un deuxième groupe a
reçu un placebo pour 28 jours et un troisième,
la diphenhydramine 50 mg au coucher
pour 14 jours, suivie de 14 jours de placebo.
Les deux groupes de traitement ont
rapporté de légères améliorations des paramètres
du sommeil, mais ont fourni très peu
de données significatives par rapport au placebo.
Les sujets sous valériane ont rapporté
une amélioration significative de leur qualité
de vie par rapport au placebo. Aucune
insomnie rebond à la cessation du traitement
n’a été observée 19 .
Un autre essai randomisé, mené à double
insu avec placebo, a également comparé différents
traitements de l’insomnie chez les
personnes âgées 20 . Les sujets ont reçu soit le
témazépam 15 ou 30 mg, soit la diphenhydramine
50 ou 75 mg ou la valériane 400 ou
800 mg. Le témazépam et la diphenhydramine
ont engendré une sédation importante
par rapport au placebo. Par contre, aucune
différence notable n’a été démontrée sur
l’échelle d’évaluation de la sédation entre les
doses de diphenhydramine 50 et 75 mg.
Quant à la dose plus élevée, elle a entraîné
une atteinte psychomotrice significative
(p 0,05). La valériane a produit une sédation
comparable au placebo.
Passiflore et mélisse
La passiflore (Passiflora incarnata) est constituée
de maltose, de glucosides cyanogéniques,
d’alcaloïdes et de flavonoïdes. Elle aurait une
efficacité certaine contre la nervosité et l’agitation,
diminuerait l’anxiété et induirait le sommeil
21 . La passiflore pourrait interagir avec le
propranolol et provoquer des hallucinations

visuelles. Elle pourrait aussi augmenter l’effet
des inhibiteurs de la monoamine oxydase
(IMAO) et des médicaments du système nerveux
central. Son utilisation est limitée durant
la grossesse et l’allaitement.
La mélisse (Melissa officinalis) est composée
d’huiles volatiles, d’acide caféique,
d’acide rosmarinique, de flavonoïdes et de
tannins. Cette plante est un sédatif qui
abaisse l’anxiété 21 . Elle interagirait avec les
hormones thyroïdiennes et peut engendrer
une sédation excessive. On la retrouve souvent
dans des produits possédant des effets
relaxants, combinée à l’aubépine, à la camomille
romaine et au houblon.
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santé, novembre 2005, vol. 17, n°1.
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consultée le 7 mars 2009.] www.agencesssbsl.
gouv.qc.ca/telechargements/Publications/2006/
rapport_2006_SevrageBz.pdf
quesTions de forMaTion conTinue
5) Quelle recommandation est inappropriée ?
a. Pratiquer une activité physique d’intensité suffisante
pour transpirer favorise le sommeil.
b. Prendre de la mélatonine la première nuit passée dans un
pays, après avoir traversé au moins quatre fuseaux horaires
vers l’ouest, peut diminuer l’effet du décalage horaire.
c. Prendre un antihistaminique, comme la diphenhydramine
ou la doxylamine, permet d’induire le sommeil sans causer
une altération au niveau psychomoteur, dans le cas de
la diphenhydramine.
D. tenir un journal du sommeil aide à caractériser le problème
et peut être un outil précieux pour améliorer l’hygiène
du sommeil.
e. la luminothérapie peut améliorer les troubles circadiens
du sommeil.
suivi
À la suite de l’instauration d’une médication,
le pharmacien peut rappeler le patient dans
un délai de 3 à 14 jours afin de vérifier son
observance des mesures non pharmacologiques,
de l’orienter vers un médecin ou d’émettre
une opinion pharmaceutique sur des solutions
de rechange en matière de traitement
pharmacologique si la situation ne s’est pas
améliorée 2 . Il devrait également s’assurer que
le patient présente peu ou pas de symptômes,
tels que de la somnolence, durant sa période
active. En ce qui concerne la maîtrise des effets
sur l’insomnie, le pharmacien dispose de sept
jours pour faire le suivi.
9. Santé canada. vie saine. aliments et nutrition.
Caféine. [En ligne. Page consultée le 1er septembre
2009.] www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/iyh-vsv/foodaliment/caffeine-fra.php
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luminothérapie. Comment choisir sa lampe de luminothérapie
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2009.] www.passeportsante.net/fr/therapies/Guide/fiche.aspx?doc=luminotherapie_th
13. horde, P. De combien d’heures de sommeil avonsnous
besoin ? Santé médecine.net. [En ligne. Page
consultée le 1er septembre 2009.] http://santemedecine.commentcamarche.net/faq/sujet-261de-combien-d-heures-de-sommeil-avons-nousbesoin
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15. ramakrishnan K, Scheid Dc. treatment options for
insomnia. American Academy of Family Physicians
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le traitement de l’insomnie
conclusion
L’insomnie est une difficulté temporaire ou
chronique qui peut affecter des personnes de
tout âge. Chez les sujets atteints qui voient
leur qualité de vie détériorée et leurs performances
scolaires ou au travail perturbées, il
est possible d’envisager un traitement par
des produits en vente libre, pour une courte
période seulement. Le pharmacien doit
orienter son conseil selon la cause de l’insomnie
et discuter d’abord des moyens non
pharmacologiques permettant de traiter ce
problème. Enfin, il se doit d’effectuer le suivi
du traitement et d’évaluer si la situation
nécessite une consultation médicale. n
16. richardson GS, roehrs Ta, rosenthal L, et coll. tolerance
to daytime sedative effets of H1 antihistamines.
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21. Juhasz J, belanger c. Nadeau r. Plantes et substances
naturelles à usage thérapeutique. Guide pratique
2003; 255 pages.
6) Quelle affirmation décrivant l’insomnie est inexacte ?
a. l’insomnie peut se traduire par une difficulté à s’endormir,
à maintenir le sommeil, ou par des éveils précoces le matin.
b. le nombre d’heures de sommeil varie en fonction de l’âge
et selon une relation inverse puisque le besoin diminue
avec l’âge.
c. l’hygiène du sommeil regroupe plusieurs mesures qui
touchent à l’aménagement du milieu de vie et aux
comportements de l’individu.
D. l’insomnie peut être primaire ou secondaire, transitoire
ou chronique.
e. l’insomnie touche une partie importante de la population
et entraîne l’utilisation de médicaments en vente libre
chez le tiers des sujets atteints.
Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 66
www.ProfESSionSantE.Ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 27

les pAges bleues
Traitement de l’ostéoporose
L’ostéoporose est définie par les National Institutes of Health comme une maladie caractérisée par une solidité osseuse réduite et
une détérioration structurelle de l’os, menant à une fragilité de l’os et prédisposant la personne atteinte à un risque accru de fractures 1 .
Cette maladie touche principalement les personnes âgées, mais des patients de tous les groupes d’âge peuvent être atteints. Au cours
des dernières années, en raison du vieillissement important de la population mondiale, le traitement de l’ostéoporose n’a pas cessé de se
diversifier et de s’améliorer. Cet article se veut donc une mise à jour de la prévention et du traitement de l’ostéoporose dans le but de
préparer les pharmaciens à la prise en charge des patients se présentant avec cette pathologie insidieuse.
Épidémiologie
On estime que deux millions de Canadiens,
soit 55 % de la population âgée de 50 ans et
plus, sont atteints d’ostéoporose, et cette prévalence
ne fera qu’augmenter avec les années 2,3 .
On sait aussi qu’une femme sur quatre de plus
de 50 ans et un homme sur huit du même
groupe d’âge sont atteints de la maladie 2 . Bien
que la plupart des lignes directrices concernant
la prévention et le traitement visent les
femmes caucasiennes, il ne faut pas oublier
que tous les groupes ethniques sont visés par
cette pathologie. De plus, l’incidence augmente
en fonction du groupe d’âge; en effet,
l’ostéoporose touche 4 % des femmes de 50 à
59 ans, alors qu’elle affecte 44 à 52 % des femmes
de 80 ans et plus 3 .
Par ailleurs, la morbidité associée est très
importante : 90 % des 25 000 fractures de la
hanche répertoriées annuellement au Canada
sont dues à l’ostéoporose 2 . Parmi les patients
ayant subi une telle fracture, le taux de morta-
Tableau I
Facteurs de risque d’ostéoporose 5
www.professionsante.ca
lité peut aller jusqu’à 20 % au cours des deux
années suivant la fracture, et le taux d’invalidité
peut monter jusqu’à 50 % chez les survivants
2,4 . Les coûts totaux liés à l’ostéoporose et
à ses conséquences sont présentement évalués
à 1,3 milliard $ au Canada 2 . Si aucune action
efficace concernant la prévention et le traitement
de la maladie n’est prise, on estime que
la dépense canadienne en ostéoporose sera de
32,5 milliards $ en 2018 2 .
Pathophysiologie
Les os sont principalement faits de collagène et
de composantes minérales, majoritairement le
calcium et le phosphate. La masse osseuse atteint
son pic vers l’âge de 30 ans et est très dépendante
des facteurs génétiques, mais aussi de l’apport
nutritionnel, de l’exercice, des habitudes de vie,
du statut hormonal et de certaines maladies et
médicaments 3,4 . Le remodelage osseux est un
processus dynamique qui a lieu durant toute la
vie et qui peut être divisé en quatre étapes :
Texte rédigé par isabelle Samson, B. Pharm.,
Centre d’information sur le médicament (CIM)
CHUL CHUQ Québec, et Pharmacie Couture et
Gélinas, Québec; et Katherine Desforges,
étudiante à la maîtrise en pratique pharmaceutique,
option établissement de santé, Université de
Montréal.
Révision : Josée Villeneuve, MD, FRCPC, Centre de
l’ostéoporose et de rhumatologie de Québec, et
Ingrid Wagner, pharmacienne.
Texte original remis le 7 décembre 2009.
Texte final remis le 24 février 2010.
Note : Le tableau iV (Principaux agents
utilisés en ostéoporose) est disponible
dans la version internet de cet article,
sur www.ProfessionSante.ca.
Facteurs de risque majeurs Facteurs de risque mineurs Facteurs-clés de risque de fracture
Âge (65 ans et plus) arthrite rhumatoïde faible densité minérale osseuse (Dmo)
Écrasement vertébral Hyperthyroïdie antécédent de fracture (traumatisme léger)
fracture à la suite d’un traumatisme Utilisation prolongée d’héparine thérapie systémique et continuelle par
mineur après 40 ans glucocorticoïdes d’une durée de plus de trois mois
Histoire familiale de fractures ostéoporotiques poids corporel inférieur à 57 kg (125 livres) Âge (le risque de fracture augmente avec l’âge)
(surtout si la mère a eu une fracture de
la hanche)
thérapie systémique et continuelle par poids actuel inférieur (plus de 10 %) au poids Histoire familiale de fractures ostéoporotiques
glucocorticoïdes d’une durée de plus de à l’âge de 25 ans
trois mois
problèmes médicaux (maladies cœliaques, faible consommation de calcium
maladie de crohn) inhibant l’absorption
des nutriments
Hyperparathyroïdie primaire consommation excessive de caféine (plus de
4 tasses de café, cola ou boisson énergisante
par jour bues de façon constante)
tendance à faire des chutes consommation excessive d’alcool (plus de
2 verres par jour bus de façon constante)
ostéopénie visible aux radiographies tabagisme
Hypogonadisme (faible taux de testostérone
chez les hommes, arrêt des menstruations
chez les jeunes femmes)
ménopause précoce (avant 45 ans)
avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 29

les pAges bleues
la formation, le « repos », la résorption et le renversement.
La formation a une durée de trois
mois, tandis que la résorption dure trois semaines.
C’est l’équilibre entre la formation (par les
ostéoblastes) et la résorption (par les ostéoclastes)
qui détermine l’intégrité de la microarchitecture
de l’ossature 4 .
La prévalence de l’ostéoporose augmente
avec l’âge, car l’aptitude des ostéoblastes à
reformer l’os après la résorption diminue avec
les années et rend donc l’os trabéculaire (partie
intérieure spongieuse des os) de plus en
plus mince. De plus, à partir de la ménopause,
la perte osseuse s’accélère très rapidement et
persiste pendant cinq à dix ans à un rythme de
3 à 5 % de perte de densité osseuse par an,
avant de ralentir au rythme de 0,5 à 1 % par an
(ce qui correspond au rythme normal chez les
hommes et chez les femmes non ménopausées
de plus de 30 ans). Ceci est principalement
dû à l’augmentation de la résorption
osseuse ostéoclastique et du remodelage
osseux secondaire à la déficience en hormones
ovariennes. D’autres causes liées à l’âge ont
également été identifiées, comme les change-
30 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
ments dans les hormones régulatrices du calcium
et les hormones sexuelles et régulatrices
de la croissance; celles-ci sont les principales
hypothèses de l’ostéoporose chez les hommes
et pourraient constituer des cibles du traitement
de l’ostéoporose chez les deux sexes.
Des causes secondaires d’ostéoporose sont
également rapportées dans la littérature médicale.
On peut penser à l’arthrite rhumatoïde, à
l’insuffisance rénale chronique, à la prise de corticostéroïdes,
d’anticonvulsivants ou d’inhibiteurs
de l’aromatase 3 . Ces causes secondaires ne
seront pas traitées dans le présent article.
Diagnostic
Ostéoporose Canada recommande que les
femmes postménopausées et les hommes de
plus de 50 ans subissent une évaluation de
leurs facteurs de risque d’ostéoporose. Si un
patient présente au moins un facteur de risque
majeur ou deux facteurs de risque mineurs
(tableau I), il devrait consulter son médecin
afin de subir une ostéodensitométrie (scan)
pour déterminer sa densité minérale osseuse
(DMO) 5 . L’Organisation mondiale de la santé
Tableau II
Mesures non pharmacologiques recommandées en prévention
de l’ostéoporose 3,12
Mesures Recommandations
régime alimentaire n alimentation équilibrée en nutriments, minéraux et protéines
n consommation limitée de caféine (maximum de 2 tasses par jour)
n consommation limitée d’alcool (maximum d’un verre par jour
pour les femmes et de deux verres par jour pour les hommes)
n consommation limitée de sodium (moins de 2,4 g par jour)
n consommation limitée de cola et autres breuvages contenant de
la caféine
n Données controversées concernant la consommation de
vitamine K, de magnésium, et de produits de soya
consommation de tabac À éviter
exercice n Devrait être encouragé dès l’âge de 30 ans.
n les patients assez en forme devraient être encouragés à pratiquer
une activité physique d’intensité modérée (marche, course à pied,
golf, monter des escaliers) d’une durée de 30 minutes, la plupart
des jours de la semaine, et une activité de résistance (machines à
poids, poids libres ou bandes élastiques) au moins deux fois par
semaine, durant 20 à 30 minutes.
n permet entre autres d’augmenter la force musculaire et l’équilibre,
ce qui diminue le risque de chutes.
prévention des chutes plusieurs mesures peuvent être adoptées, comme :
n utiliser des veilleuses de nuit
n privilégier les tapis avec dessous antidérapant
n installer un banc dans la douche ou le bain
n éviter de laisser des objets traîner sur les marches d’escalier
n privilégier les chaises avec repose-bras
n garder les objets fréquemment utilisés au niveau de la taille
n utiliser la rampe lors de la montée ou de la descente d’escaliers
n nettoyer immédiatement les dégâts pour éviter de glisser
n se lever lentement à partir de la position assise
n consulter un ophtalmologiste tous les ans
et Ostéoporose Canada définissent l’ostéoporose
comme une densité minérale osseuse de
la hanche ou de la colonne, inférieure ou égale
à 2,5 (T-score de -2,5 ou moins), ce qui correspond
à la différence (en nombre d’écarts
types) par rapport à la DMO moyenne d’une
population normale de jeunes adultes de
même sexe et de même race 6,7,8 . Par contre,
dans la pratique, nous nous fions plus aux
autres facteurs de risque du patient afin de
déterminer le risque de fracture à 10 ans 8 .
D’autres tests sanguins, comme le bilan
phosphocalcique, calcémie sanguine, la formule
sanguine complète, la TSH et l’électrophorèse
des protéines, peuvent être utilisés
pour déterminer la présence d’une cause
secondaire d’ostéoporose 6 . Il est également
possible de déterminer la présence d’ostéoporose
grâce à un rayon X de la colonne, à la suite
d’une mesure de la taille vertébrale (perte de
plus de deux centimètres dans une année ou
de quatre centimètres avant l’âge de 60 ans et
de six centimètres après cet âge 6 ).
Le diagnostic d’ostéoporose peut également
être posé à la suite d’une fracture de fragilité,
définie comme une fracture qui se produit spontanément
ou à la suite d’un traumatisme mineur,
tel qu’une chute d’une hauteur correspondant à
la taille du patient ou moins, ou une chute à partir
de la position assise ou couchée, après avoir
manqué une à trois marches ou fait un mouvement
dans un plan inhabituel, ou encore en
toussant 9 . Les patients chez qui on diagnostique
une fracture de ce genre doivent absolument
recevoir un traitement médicamenteux.
Diagnostic différentiel / insuffisance
rénale 10,11
Avec l’âge, le taux de filtration glomérulaire
rénal diminue. On estime que près de 25 % des
gens de 70 ans ont une clairance à la créatinine
(Clcr) de moins de 25 mL/min et sont par
ailleurs en bonne santé. Il est donc fréquent
d’avoir également à traiter, chez ce type de
patients, l’ostéoporose, maladie aussi liée à
l’âge. Toutefois, il faut faire une distinction
entre un patient souffrant d’ostéoporose avec
une fonction rénale diminuée et un patient
souffrant d’insuffisance rénale chronique
(IRC) ayant aussi une diminution de sa masse
osseuse. En effet, la diminution de la masse
osseuse peut être une conséquence directe de
l’IRC, sans toutefois être associée à de l’ostéoporose.
De plus, le diagnostic d’ostéoporose
chez les IRC est difficile à établir puisque toutes
les autres maladies osseuses d’origine rénale
répondent aux mêmes critères (baisse de
DMO, T-score de –2,5 ou plus faible, fracture
de fragilisation). Un bon diagnostic est important
parce que les bisphosphonates (Bi) peuvent
avoir des conséquences néfastes pour certaines
d’entres elles (l’inhibition de la résorption

osseuse peut être contre-indiquée dans certaines
formes d’ostéodystrophie osseuse, comme
l’ostéomalacie ou l’os adynamique).
Le diagnostic d’ostéoporose dans cette situation
se fera tout d’abord par exclusion (éliminer
les autres formes de maladies osseuses
rénales). Le monitorage sanguin prendra donc
son importance pour nous guider dans le diagnostic
(dosage de vitamine D, parathormone,
calcium, etc.). Cependant, seule la
biopsie osseuse faite très occasionnellement
nous amènera à un diagnostic sûr.
Prévention
L’approche préventive en ostéoporose touche
trois grands aspects : le style de vie, le contrôle
des maladies ou des médicaments associés à
une diminution de la DMO ou à l’ostéoporose,
et le traitement pharmacologique.
mesures non pharmacologiques
Les mesures non pharmacologiques
(MNP) recommandées sont présentées au
tableau II 3,12 .
calcium et vitamine D
- Calcium
Dès la naissance, le calcium est essentiel au
développement de la masse osseuse et de son
maintien durant toute la vie; utilisé en supplément,
c’est également un agent antirésorptif.
Par contre, son effet sur la DMO, lorsqu’utilisé
seul, n’est pas suffisant pour prévenir les fractures
3 . Ostéoporose Canada recommande une
consommation quotidienne de calcium de
1000 mg par jour chez les personnes de 19 à
50 ans et de 1500 mg chez les personnes de
50 ans et plus 13 . La source principale de calcium
est l’alimentation.
Il est également possible de consommer des
suppléments de calcium afin d’augmenter les
apports. Chacun des sels disponibles sur le marché
a ses avantages et ses inconvénients qui doivent
être pris en considération lors qu’un supplément
est suggéré. Par exemple, l’absorption
du carbonate de calcium est réduite lorsque le
patient est à jeun, alors que celle du citrate de
calcium n’est pas influencée par l’acidité gastrique.
Dans tous les cas, ces suppléments doivent
être pris avec beaucoup d’eau pour prévenir
l’apparition de constipation (la prise de fibres et
l’exercice peuvent également être conseillés), et
chaque dose doit être limitée à 600 mg, puisque
c’est à cette dose que l’absorption plafonne. Si
un patient se plaint de douleurs abdominales
trop importantes, il est possible de changer pour
une formulation contenant du citrate de calcium,
qui causerait moins de maux d’estomac.
Il faut également prendre en compte la présence,
au dossier pharmacologique, d’autres
médicaments dont l’absorption peut être diminuée
par la prise concomitante de calcium, par
exemple la lévothyroxine, le fer, les bisphosphonates
et les fluoroquinolones 3,9 . Aussi, il est
important de noter que le carbonate de calcium
est également moins bien absorbé lorsque pris
en concomitance avec des inhibiteurs de la
pompe à protons ou des anti-H2; on favorisera
alors le citrate de calcium 14 .
- Vitamine D
La vitamine D est essentielle à l’absorption du
calcium; en effet, cette dernière est habituellement
de 30 à 40 %, mais elle est diminuée à 10
ou 15 % en présence de concentrations basses
de vitamine D. C’est la forme active de vitamine
D, le calcitriol (1,25-dihydrocholécalciférol),
qui permet l’absorption du calcium et du
phosphate au niveau de l’intestin 3 . La consommation
de quantités adéquates de vitamine D
est donc essentielle en prévention et en traitement
de l’ostéoporose, d’autant qu’il est réper-
Tableau III-A
estimation du risque absolu de fractures après 10 ans
chez les femmes ménopausées
traitement de l’ostéoporose
torié que jusqu’aux deux tiers des patients avec
une fracture de la hanche sont déficients en vitamine
D 15 . De plus, deux méta-analyses ont rapporté
que la prise de vitamine D, associée ou
non à la prise concomitante de calcium, est
associée à une diminution des risques relatifs de
fractures de la hanche, de fractures non vertébrales
et de chutes 3 .
Ostéoporose Canada recommande que
toutes les personnes de moins de 50 ans
consomment quotidiennement 400 UI de
vitamine D, alors que tous les patients de plus
de 50 ans ainsi que les femmes ménopausées
devraient consommer 800 UI par jour. Par
ailleurs, la Société canadienne du cancer
recommande la prise de 1000 UI de vitamine
D par jour aux personnes ayant au moins une
des caractéristiques suivantes : plus de 50 ans,
pigmentation foncée, ne sortant pas souvent
à l’extérieur et/ou portant des vêtements
Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé
années ( < 10 % ) ( 10 % à 20 % ) ( > 20 % )
Plus faible score T obtenu ( colonne lombaire, hanche, col du fémur )
50 >-2,3 de -2,3 à -3,9 < -3,9
55 >-1,9 de -1,9 à -3,4 < -3,4
60 >-1,4 de -1,4 à -3,0 < -3,0
65 >-1,0 de -1,0 à -2,6 < -2,6
70 >-0,8 de -0,8 à -2,2 < -2,2
75 >-0,7 de -0,7 à -2,1 < -2,1
80 >-0,6 de -0,6 à -2,0 < -2,0
85 >-0,7 de -0,7 à -2,2 < -2,2
Tableau III-B
estimation du risque absolu de fractures après 10 ans chez les hommes
Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé
années ( < 10 % ) ( 10 % à 20 % ) ( > 20 % )
Plus faible score T obtenu ( colonne lombaire, hanche, col du fémur )
50 >-3,4 < ou = à -3,4 -
55 >-3,1 < ou = à -3,1 -
60 >-3,0 < ou = à -3,0 -
65 >-2,7 < ou = à -2,7 -
70 >-2,1 de -2,1 à -3,9 < -3,9
75 >-1,5 de -1,5 à -3,2 < -3,2
80 >-1,2 de -1,2 à -3,0 < -3,0
85 >-1,3 de -1,3 à -3,3 < -3,3
Procédé:
1) repérer selon le sexe approprié la rangée correspondant à l’âge du patient
2) Déterminer la catégorie en utilisant le score t des sites recommandés
3) Évaluer les facteurs cliniques qui feraient passer le patient à une catégorie supérieure*
4) Déterminer le risque absolu de fracture du patient sur 10 ans
Tiré et adapté de Siminoski K et coll. (22)
* Fracture de fragilité avant l’âge de 40 ans, usage de glucocorticoïdes pendant plus de trois mois... Si ces deux facteurs de risque sont
présents, le patient est considéré comme à haut risque, quelle que soit la DMO.
www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 31

les pAges bleues
recouvrant la majeu re partie de la peau. Aussi,
en raison de notre latitude nordique et des
rayons plus faibles du soleil, elle recommande
que tous les Canadiens reçoivent 1000 UI de
vitamine D quotidiennement, durant les
mois d’automne et d’hiver 16. De plus en plus
de médecins prescrivent des formulations
hebdomadaires de 10 000 UI de vitamine D à
leurs patients afin d’améliorer leur observance,
ce qui serait une pratique acceptable,
surtout chez les patients très déficients; on
recommande par contre une prise maximale
de 2000 UI par jour (correspondant à l’apport
maximum toléré), ce qui permettrait à
90 % de la population d’avoir des concentrations
sériques optimales de vitamine D avec
un risque faible de toxicité 3,17 .
32 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
La principale source de vitamine D est l’exposition
de la peau aux rayons du soleil; ainsi,
la production maximale de vitamine D active
se produit après une exposition quotidienne
de 15 à 20 minutes pour les personnes de race
blanche et de 120 minutes pour les personnes
de race noire 3 . Par contre, puisque la synthèse
par la peau est réduite en hiver et qu’en été
l’application de crèmes et d’écrans solaires
diminue l’apport, l’exposition au soleil ne
peut constituer l’unique source de vitamine D.
De plus, une personne âgée possède 25 %
moins de précurseurs de vitamine D 3 (cholécalciférol)
qu’une personne plus jeune, ce qui
réduit sa capacité à synthétiser la vitamine D à
partir des rayons du soleil 18 . Compte tenu des
faibles quantités présentes dans l’alimenta-
Tableau V
effets secondaires/contre-indications des bisphosphonates
Formulation
per os
Formulation iV
Formulation
per os ou iV
contre-indications /Précautions
Œsophagite de Barrett
immobilité (incapacité à rester
debout ou assis x 30 min.)
insuffisance rénale
effets secondaires
Gastrointestinaux:
n reflux
n Œsophagite
n Ulcère œsophagien
contre-indications /Précautions
insuffisance rénale
néphrotoxicité
effets secondaires
syndrome pseudogrippaux
n légère fièvre
n myalgie
n arthralgie
n Hypocalcémie
contre-indications /Précautions
(voir plus haut)
femmes en âge de procréer
Hypersensibilité au médicament
effets secondaires
symptômes oculaires
n Douleur
n vision brouillée
n conjonctivite
n Uvéite
Douleur musculosquelettique
ostéonécrose de la mâchoire
Adapté de références 20, 21, 24, 25, 31, 33, 34.
Solutions/commentaires
considérer l’utilisation de la formulation iv
considérer l’utilisation de la formulation iv
voir texte
Solutions/commentaires
prendre en position debout et y rester
au moins 30 minutes avec un grand verre
d’eau
Utiliser formulation iv si intolérance
importante
incidence semblable entre alendronate et
risédronate
Solutions/commentaires
voir texte
voir texte, cas isolé d’ira
Solutions/commentaires
administrer un antipyrétique avant la
perfusion (diminuera la phase aiguë qui
dure environ 24-72 heures). cet effet
secondaire diminue lors des infusions
subséquentes
surtout avec la formulation iv, très rare avec
formulation per os. souvent transitoire et
asymptomatique. Bien surveiller
concentration sérique de vitamine D
Solutions/commentaires
voir texte
Solutions/commentaires
ces effets secondaires sont très rares.
voir texte
tion, il est essentiel pour certains groupes de
patients, comme les personnes âgées, de
consommer des suppléments. Différents analogues
de vitamine D sont disponibles; 10 µg
d’ergocalciférol, 10 µg de cholécalciférol et
0,008 µg de calcitriol sont équivalents à 400 UI
de vitamine D. De plus, il a été démontré que
1000 UI de vitamine D (ergocalciférol, que
2
l’on retrouve principalement dans les sources
végétales) étaient aussi efficaces que 1000 UI
19 de vitamine D . Par contre, la vitamine D3
3
demeure la forme la plus prescrite.
De façon générale, il est important que tout
traitement contre l’ostéoporose soit composé
de calcium et de vitamine D afin d’augmenter
l’effet positif des autres traitements pharmacologiques
pour contrer la maladie.
Traitement pharmacologique
Le principal objectif du traitement pharmacologique
est la diminution des fractures. On
cherche également à prévenir l’ostéoporose et
à diminuer la perte de DMO. On classifie les
différents traitements en deux catégories : les
agents inhibant la résorption osseuse et les
agents anaboliques.
Vous trouverez au tableau IV (dans le pdf de
cette chronique) les principaux agents utilisés,
leurs noms commerciaux, ainsi que leurs posologies
usuelles et leurs indications officielles.
On évalue la pertinence d’utiliser un agent
pharmacologique en estimant le risque de
fracture du patient. Auparavant, on se basait
uniquement sur la DMO pour évaluer ce risque.
Maintenant, Ostéoporose Canada a mis
au point un outil évaluant le risque absolu de
fracture sur 10 ans chez un patient non traité :
on tient compte dans ce calcul non seulement
de la DMO, mais aussi d’autres facteurs de risque,
tels que l’âge, le sexe, l’utilisation de glucocorticoïdes
et la présence antérieure de fracture
de fragilisation. Il est à noter que la présence
d’un facteur de risque majeur fait passer le
patient à une catégorie supérieure
(tableau III) 20,21,22 . Une fois ce risque évalué,
Ostéoporose Canada et la Société des obstétriciens
et gynécologues du Canada (SOGC)
recommandent de traiter les femmes et les
hommes ayant un risque absolu de plus de
20 % (risque élevé). Pour les risques légers et
modérés ou chez les personnes plus jeunes, la
décision relève du jugement du professionnel.
Inhibiteurs de la résorption osseuse
Bisphosphonates 11,20,23
Les Bi sont la pierre angulaire du traitement
ou de la prévention de l’ostéoporose. Ils se
lient à l’hydroxyapatite du tissu osseux, où ils
s’accumulent, et inactivent les ostéoclastes,
ralentissant le remodelage osseux et laissant
plus de temps à l’os pour se reminéraliser. Par
conséquent, même si l’impact sur la DMO est

modeste, les Bi sont très efficaces pour prévenir
les fractures. Vous trouverez au tableau IV
les agents ainsi que leurs doses et indications
et, au tableau V, les principales contre-indications
ou effets secondaires. On s’attardera uniquement
aux Bi indiqués pour l’ostéoporose.
- Pharmacocinétique 11,24
Les Bi per os ont une très faible biodisponibilité
(0,6 à 0,7 % pour risédronate et alendronate
respectivement 24 ). C’est pour cette raison
qu’ils doivent être pris à jeun avec de l’eau
plate. On recommande également de les prendre
le matin, avant le petit-déjeuner, et non
pas entre deux repas dans la journée. Selon
une étude randomisée avec risédronate, les
marqueurs du remodelage osseux sont moins
supprimés lorsque pris dans la journée 11 . De la
dose absorbée, 50 % est excrétée par les reins,
l’autre se fixe sur l’os de façon prolongée, pendant
des années. Ils sont non dialysables.
- Efficacité
L’étidronate est le premier Bi à avoir été mis sur
le marché, mais il est de moins en moins utilisé.
Les études n’ont pas démontré une diminution
du risque de fracture non vertébrale et de fracture
de la hanche 11,25 . Il est désormais surclassé
par l’alendronate et le risédronate.
Alendronate vs risédronate 11,26 : L’efficacité
de ces deux traitements est bien établie. En
matière d’ostéoporose, peu d’études de bonne
envergure ont été réalisées pour comparer
deux ou plusieurs agents. Mais dans une étude
randomisée comparant ces deux molécules,
on a noté que l’augmentation de la DMO était
supérieure avec l’alendronate 26 , mais il n’y a eu
aucune différence quant à la survenue de fracture.
On peut donc conclure que le profil d’innocuité
et d’efficacité des deux agents est semblable
du point de vue clinique.
- Usage intraveineux 11,27
Au Canada, l’acide zolédronique est le seul
Bi IV indiqué pour l’ostéoporose. Cet acide a
récemment fait l’objet d’un article détaillé
dans Québec Pharmacie 27 . À part sa biodisponibilité
(100 %), il a les mêmes caractéristiques
pharmacocinétiques que les Bi per os. La
dose approuvée pour le traitement de l’ostéoporose
est de 5 mg une fois par an. Par contre,
nous avons peu de données sur l’innocuité à
long terme ou de données cliniques le comparant
aux Bi per os. Aux patients pouvant en
défrayer le coût ou possédant des assurances
privées, l’acide zolédronique sera présenté en
première intention. On réservera l’acide zolédronique
aux patients intolérants aux effets
secondaires gastrointestinaux des Bi per os ou
lorsque ceux-ci seront contre-indiqués, critères
nécessaires pour un remboursement à la
RAMQ. De plus, on pourrait choisir ce traite-
ment lors d’une non-observance des Bi (phénomène
très fréquent).
11,28,29, 30,31
- Ostéonécrose
Ces dernières années, plusieurs cas d’ostéonécrose
de la mâchoire (ONM) ont été attribués
aux Bi. Récemment, un article y a été consacré
dans Québec Pharmacie29 . La définition, le
mécanisme d’action proposé, les facteurs de
risque et les moyens de prévention y sont discutés.
Au Canada, on ne possède pas de données
publiées sur l’incidence de l’ONM dans la
population. Malgré tout, cet effet secondaire
est peu fréquent. Selon l’American Society for
Bone and Mineral research32 , l’incidence avec
les Bi oraux serait de moins de 1 cas par
100 000 patients traités. Elle atteindrait par
contre 0,8 à 12 % avec le pamidronate et l’acide
zolédronique IV, et elle est reliée surtout aux
patients nécessitant un bisphosphonate pour
traiter un cancer. La prudence demeure toutefois
de mise chez ces patients plus à risque.
Malgré toutes les publications sur le sujet,
aucun consensus clair ne ressort et on retrouve
beaucoup d’opinions ou informations disparates.
La National Osteoporosis Foundation
(NOF) 28 estime que le risque d’ONM est très
faible avant cinq ans de traitement par Bi. Toutefois,
l’Association américaine des chirurgiens
oraux et maxillo-faciaux 33 ainsi que l’Association
dentaire canadienne recommandent, dans
une de leurs publications31 , un arrêt de trois
mois des Bi per os avant une chirurgie chez les
personnes ayant des facteurs de risque ou chez
celles qui les prennent depuis plus de trois ans
(pour les implants dentaires, on est encore plus
prudent). Mais, étant donné leur liaison prolongée
à l’os, on n’a encore aucune preuve que
cette mesure préviendrait l’apparition de
l’ONM 32 . D’ailleurs, des cas d’ONM sont déjà
survenus après l’arrêt de Bi.
- Doses en insuffisance rénale (IR) 10,11,21
La principale voie d’élimination des Bi est les
reins, d’où un risque de toxicité rénale. Vous
trouverez les doses officielles en IR au
tableau IV. L’ajustement des doses en IR a
déjà fait l’objet d’un précédent article dans
Québec Pharmacie 34 . Très peu d’études sur
l’utilisation des Bi en IR sont disponibles.
Vous retrouverez les principales dans cet article.
On doit donc se baser sur des données cliniques
ou sur les caractéristiques pharmacocinétiques
de ces molécules pour se donner
une ligne de conduite.
À la suite de ces informations et compte tenu
de ce que l’on observe en clinique et de la pharmacocinétique
de ces agents, il paraît acceptable
et sécuritaire de donner une demi-dose
chez les personnes ayant une Cl cr inférieure à
30 ml/min (certains experts vont jusqu’à
15 ml/min 10,21 ). Il est alors préférable de don-
traitement de l’ostéoporose
ner un comprimé toutes les deux semaines
plutôt qu’un demi-comprimé par semaine
pour éviter l’irritation œsophagienne. Notons
enfin que nous n’avons aucune information
ou recommandation sur l’étidronate ou sur
l’acide zolédronique en IR. La Kidney Disease
Outcome Quality Initiative (KDOQI) recommande
de doser la vitamine D dès les stades 2
et 3 d’insuffisance rénale chronique (soit une
clairance de la créatinine de moins de 90 mL/
minute), et de supplémenter de façon appropriée
à la suite du résultat obtenu 42 .
- Dialyse
Les Bi sont non dialysables. Certains experts
affirment que puisque 50 % de la dose est normalement
éliminée par les reins, on devrait
donc donner 50 % de la dose normale chez les
patients en dialyse. Encore une fois, cette affirmation
est basée sur des données pharmacocinétiques,
mais elle n’est aucunement
appuyée dans la littérature médicale.
- Durée de traitement
Encore aujourd’hui, on ne s’entend pas sur la
durée de traitement optimal des Bi. La longue
demi-vie terminale, son accumulation au
niveau de l’os et son relargage progressif lors de
la résorption osseuse permettraient en théorie
une durée de traitement plus courte. Généralement,
en pratique, le traitement est poursuivi
indéfiniment. Mais certaines craintes demeurent.
On craint, par exemple, une augmentation
possible des fractures à long terme causées
par une adynamie au niveau de l’os. Et serait-il
plus sécuritaire, compte tenu de l’apparition
d’effets secondaires plus inquiétants, d’arrêter
le traitement après quelques années ? Les différentes
instances (NOF, SOGC, American College
of Physicians) ne se prononcent pas.
L’étude Fracture Intervention Trial Longterm
Extension (FLEX) 35 a démontré un effet
résiduel sur la DMO et sur l’apparition de
fracture jusqu’à cinq ans après l’arrêt d’un
traitement par l’alendronate durant cinq ans.
Au total, 1499 femmes postménopausées,
âgées en moyenne de 73 ans et ayant suivi un
traitement par l’alendronate pendant cinq
ans, ont été randomisées en deux groupes :
un groupe sous placebo pendant cinq ans, et
un groupe qui continuait l’alendronate pendant
encore cinq ans (les populations à haut
risque de fracture étaient exclues). À la fin de
l’étude, on a observé une diminution graduelle
de la DMO, mais celle-ci est demeurée
supérieure aux valeurs de 10 ans plus tôt. Pas
de différence quant à l’apparition de fracture,
versus le groupe sous traitement, à l’exception
d’une faible augmentation de fractures
vertébrales cliniques. Il semble donc y avoir
un effet résiduel jusqu’à cinq ans après l’arrêt
de l’alendronate.
www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 33

les pAges bleues
Par contre, en 2004, une étude parue dans
le New England Journal of Medicine 36 montre
qu’il y a encore un bénéfice sur la DMO après
10 ans de traitement par l’alendronate, même
si l’effet est plus prononcé durant les cinq premières
années.
Pour le risédronate, les bénéfices sur la DMO
sont encore présents après sept ans de traitement,
tel que démontré dans l’étude de Mellstrom
et coll. 37 . Mais l’extension de l’étude Vertebral
Efficacy with Risedronate (VERT) 38 a
révélé que la DMO retournait partiellement
ou complètement aux valeurs de départ
durant l’année suivant l’arrêt d’un traitement
de trois ans chez les femmes.
À l’analyse de ces résultats, certains auteurs
considèrent qu’un traitement de cinq ans par
l’alendronate est raisonnable chez les femmes
âgées, sauf chez celles à haut risque de fracture
ou s’il y a présence de fracture vertébrale clinique,
auquel cas aucun arrêt n’est recommandé.
Chez ces dernières, on recommande
un traitement d’au moins 10 ans. Pour ce qui
est du risédronate, en suivant la même logique,
on ne recommande donc pas d’arrêter le
traitement après trois ans chez les femmes à
haut risque de fracture. D’autres praticiens
suggéreront parfois une période de « vacances
» après cinq ans de traitement, dans l’espoir
de diminuer le risque d’ONM, mais
aucune donnée ne laisse croire que cette
mesure diminuerait le risque 11 .
Hormonothérapie 20,23,39
Les œstrogènes agissent sur la résorption
osseuse en se liant aux récepteurs œstrogéniques
sur les ostéoblastes et les ostéoclastes. Ils
augmentent la production d’ostéoprotégérine
par les ostéoblastes et freinent ainsi l’activation
des ostéoclastes en inhibant le récepteur
activateur du ligand kB facteur nucléaire
(RANKL) 20,24 .
Auparavant, l’hormonothérapie (HT) était
prescrite de routine chez les femmes ménopausées.
Mais depuis la publication de l’étude
Women’s Health Initiative (WHI), son utilisation
a beaucoup diminué. Compte tenu
des effets néfastes connus des œstrogènes,
son utilisation n’est plus recommandée en
première ligne pour le traitement de l’ostéoporose.
D’autant que nous avons maintenant
d’autres agents efficaces, comme les Bi et le
raloxifène. Par contre, l’HT peut être utilisée
chez les femmes ménopausées présentant des
symptômes vasomoteurs importants ou lorsque
les autres traitements sont non tolérés.
L’effet bénéfique de l’œstrogène sur la DMO
est bien connu, mais les données sur l’incidence
des fractures sont plus limitées (étude
WHI, voir tableau IV). Notons que, dans
cette étude, l’incidence des fractures était un
objectif secondaire et que les femmes n’étaient
34 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
pas choisies ou randomisées selon leur DMO
ou facteurs de risque d’ostéoporose.
Que l’œstrogène soit associé ou non à un progestatif
et quel que soit le schéma posologique
(cyclique ou continu), la relation dose-effet est
linéaire. On observe tout de même un effet
bénéfique sur la DMO avec des faibles doses ou
des doses ultra-faibles d’œstrogènes, mais
aucune étude n’a évalué l’effet de ces doses sur
l’incidence des fractures 20 .
modulateur sélectif des récepteurs
aux œstrogènes
Le raloxifène est un modulateur sélectif des
récepteurs aux œstrogènes. Il se lie donc aux
mêmes récepteurs et exerce alors un effet agoniste
au niveau des os et du métabolisme des
lipides, et un effet antagoniste sur les récepteurs
de l’utérus et des tissus mammaires 11,24 .
Il est approuvé pour la prévention et le traitement
de l’ostéoporose. Son effet sur la réduction
des fractures vertébrales a été établi entre
autres dans l’étude MORE. Par contre, son
impact sur les fractures non vertébrales n’a
pas été significatif. Malgré l’absence d’étude
de comparaison directe avec les œstrogènes
ou les Bi sur la prévention des fractures, il
semble moins efficace que les Bi 21,23 . Il demeure
toutefois une solution de rechange dans le cas
où les Bi sont contre-indiqués ou mal tolérés
et présente un meilleur profil d’innocuité que
les œstrogènes en ce qui concerne les cancers.
En effet, les études CORE et STAR ont
démontré un effet protecteur du raloxifène
sur le cancer du sein hormono-dépendant.
Toutefois, les bouffées de chaleur sont un effet
secondaire fréquent et invalidant, et le risque
de thrombose veineuse est semblable à celui
des œstrogènes.
Calcitonine
La calcitonine joue un rôle dans la régulation
du calcium sérique et elle inhibe la résorption
osseuse en inhibant directement les ostéoclastes
20,24 . Indépendamment de cette action, elle
a également un effet analgésique. Cela en fait
une option intéressante pour les douleurs
aiguës lors d’une fracture récente. Elle est
commercialisée sous forme de calcitonine de
saumon synthétique. Lors de l’utilisation de la
forme injectable, on doit administrer une dose
test sous-cutanée pour éviter les réactions
allergiques. Les autres effets secondaires principaux
sont les nausées et vomissements, une
douleur au site d’injection, puis une sécheresse
nasale, de l’épistaxis et une sinusite pour
la forme intranasale. Son impact sur l’incidence
de fracture étant moindre que celui des
Bi – les études sont moins nombreuses et de
moins bonne qualité 25 –, la calcitonine n’est
donc pas un traitement de première ligne en
matière d’ostéoporose.
Agents anabolisants
Jusqu’à tout récemment, on n’avait que des
médicaments agissant sur la résorption osseuse.
L’arrivée des agents anabolisants est une avancée
dans le traitement de l’ostéoporose grave.
Ils améliorent de façon importante la qualité, la
quantité et la force des os. On les réserve aux cas
les plus sérieux, aux personnes à haut risque de
fracture ou à la suite d’un échec des Bi.
- Tériparatide 20,21,28
La tériparatide, ou parathyroïde (PTH), agit en
mimant l’action de la parathyroïde endogène.
Elle intervient dans l’homéostasie du calcium
sérique, dans le processus de formation et de
résorption osseuse en activant les ostéoblastes,
et elle augmente la DMO. Jouant sur la microarchitecture
de l’os, elle augmente de façon importante
la solidité et la taille de celui-ci. Elle est
généralement bien tolérée, les principaux effets
secondaires étant les crampes musculaires des
jambes, la somnolence, les maux de tête et l’hypercalcémie
transitoire. Toutefois, à la suite de
l’augmentation des cas d’ostéosarcome chez les
rats, on les évitera chez les patients à risque
(maladie de Paget, radiothérapie). Cet effet
secondaire est toutefois dose et durée-dépendant
et, jusqu’à maintenant, les cas rapportés
chez les humains sont semblables aux taux
observés dans la population générale.
- Nouveautés 20,23,28
D’autres agents sont utilisés dans d’autres pays,
en étude clinique ou en investigation, pour le
traitement de l’ostéoporose. Entre autres, le
ranelate de strontium : structure chimique semblable
au calcium, il aurait des effets anaboliques
et serait utilisé dans certains pays d’Europe;
le denosumab : cet anticorps monoclonal
humain à injection sous-cutanée empêche l’activation
des ostéoclastes en étude de phase III; le
calcitriol : par ses effets sur l’absorption du calcium
(impact sur les fractures non documenté);
et, enfin, le tibolone : stéroïde synthétique dont
le métabolite a des effets œstrogéniques, androgéniques
et progestatifs. Il préviendrait la perte
osseuse et soulagerait les symptômes de la
ménopause, sans effet sur les tissus mammaires
ou utérins. Il est actuellement indiqué en
Europe pour les symptômes de la ménopause et
la prévention de l’ostéoporose.
Associations de traitement 21,28,39
Il ne semble pas y avoir de consensus sur la
combinaison des différents traitements disponibles.
Certaines instances, comme la NOF ou
la SOGC, mentionnent un effet bénéfique
potentiel sur la DMO pour certaines associations.
Mais comme, en général, le bénéfice est
mince, que l’impact sur le taux de fractures
n’est souvent pas connu et qu’il en résulte une
augmentation des coûts et des effets secondai-

es, il faut soupeser les risques par rapport aux
bénéfices pour chaque patient.
Quelques études sur l’association des Bi et
des œstrogènes ont montré un bénéfice sur la
DMO. On pourrait donc ajouter un Bi chez
une femme postménopausée sous hormonothérapie
qui a connu une baisse importante de
la DMO, une fracture, ou qui utilise un glucocorticoïde.
On pourrait également envisager
l’ajout temporaire de calcitonine à un Bi lors
d’une fracture récente, dans le but de soulager
la douleur. Par contre, l’association tériparatide-Bi
serait inférieure à la monothérapie. Il
semblerait que les Bi diminuent l’effet anabolisant
de la tériparatide (l’usage séquentiel est
alors à privilégier). Ceci n’a pas été observé
avec le raloxifène ou les œstrogènes 39 . Malgré
tout, l’usage concomitant n’est pas recommandé.
Finalement, certains experts émettent
l’hypothèse qu’en théorie il pourrait même y
avoir une « surstimulation » du remodelage
osseux lors de la présence de deux inhibiteurs
de la résorption osseuse, ce qui pourrait fragiliser
l’os et causer des fractures à long terme.
Autres populations
La majorité des études évaluant l’impact des
différents traitements sur les fractures ont été
menées avec des femmes postménopausées.
Les données sont plus limitées chez les autres
populations.
Ostéoporose chez les hommes
Peu d’études cliniques sont disponibles. Malgré
tout, les Bi semblent être les agents de
choix. Une diminution des fractures a été
démontrée avec le risédronate, l’alendronate,
la calcitonine et la tériparatide 40 .
usage des corticostéroïdes 28,40
Les glucocorticoïdes altèrent le métabolisme
de l’os en diminuant sa formation et en aug-
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(page consultée le 4 juillet 2009).
mentant sa résorption. On recommande donc
un supplément de calcium et de vitamine D,
ainsi qu’un traitement préventif de l’ostéoporose
chez les patients prenant au moins 7,5 mg
par jour d’équivalent prednisone pendant
plus de trois mois. Les Bi demeurent les agents
de choix et le risédronate ainsi que l’alendronate
ont démontré une diminution du nombre
de fractures. La tériparatide pourrait être
utilisée pour les cas plus graves, mais la calcitonine
n’a pas été démontrée efficace.
Femmes préménopausées 28,41
L’ostéoporose idiopathique chez ces femmes
est très rare, d’où l’importance d’exclure toute
autre cause secondaire comme l’hyperparathyroïdie,
l’hyperthyroïdie le syndrome de
Cushing, la ménopause précoce, la maladie
cœliaque ou autre problème de malabsorption.
L’utilisation des Bi chez les femmes en
âge de procréer n’est pas souhaitable puisqu’ils
traversent le placenta et que les données
humaines en matière de grossesse sont très
limitées (n’oublions pas la demi-vie très longue
de ces molécules; même si la femme cesse
de le prendre en prévision d’une grossesse, le
Bi continuera à être libéré dans la circulation
par la matrice osseuse). Les Bi pourraient
théoriquement affecter la croissance osseuse
du fœtus. Les études dans cette population
sont très rares, mais, lors de situations graves,
le traitement pharmacologique n’est pas souvent
nécessaire, à part un monitorage étroit,
un suivi rigoureux des MNP et un apport adéquat
en calcium et en vitamine D.
Monitorage 21,22,28
Il est important tout d’abord de s’assurer de
l’observance du traitement par le patient, de
sa consommation adéquate de calcium et de
vitamine D. Si des effets secondaires surviennent,
il faut envisager une solution de
6. Sweet mG, Sweet Jm, Jeremiah mP, et coll. Diagnosis
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traitement de l’ostéoporose
rechange. En fonction de la situation clinique,
l’Association canadienne des radiologistes
(ACR) recommande la mesure de la DMO
chaque année à trois ans pour évaluer la stabilité
ou l’efficacité de la thérapie 22 . Mais attention,
cette mesure n’est pas nécessairement le
seul indicateur de l’efficacité du traitement 21 .
On suggère également de réévaluer le risque
absolu de fracture sur 10 ans, soit 5 à 10 ans
pour les patients à faible risque et 1 à 5 ans
pour les patients à risque modéré 22 .
Conclusion
Maladie liée à l’âge, l’ostéoporose ne risque
pas de disparaître avec le vieillissement de la
population. Les coûts pour la société et les
conséquences importantes sur la qualité de
vie des gens atteints ne sont pas à négliger. Il
faut toutefois s’assurer d’un bon diagnostic,
particulièrement chez les personnes âgées
souffrant d’autres maladies concomitantes
pouvant s’apparenter à l’ostéoporose. Les
MNP de base demeurent essentielles tant en
prévention qu’en traitement. Les Bi demeurent
encore le traitement de première ligne.
On doit accorder une attention particulière
aux doses ou à la durée de traitement chez les
personnes plus âgées. La venue de l’acide
zolédronique est encourageante dans les cas
d’inobservance ou d’intolérance aux Bi per
os. Si les Bi sont contre-indiqués, le raloxifène
est une deuxième option à envisager
chez la femme. La calcitonine et l’hormonothérapie
ne sont plus des traitements de premier
recours et sont réservées à la dernière
ligne de traitement. La tériparatide, un nouvel
atout supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique,
est une option de traitement
intéressante pour l’ostéoporose grave ou
dans le cas d’échec aux Bi. Enfin, on peut
s’attendre à l’arrivée de nouveaux agents
dans l’avenir. n
13. Ostéoporose canada. De quelle quantité de calcium
avons-nous besoin? [en ligne] www.osteoporosecanada.ca/index.php/ci_id/5535/la_id/2.htm
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20(1): 141-51. epub 2004, sep 29.
QuesTiOns De FORMATiOn COnTinue
7) Lequel des énoncés suivants est
faux ?
a. la Dmo est l’unique facteur de
prédiction des fractures.
b. la pratique régulière d’un exercice
physique de résistance est un bon
moyen de prévenir l’ostéoporose.
c. la prise de glucocorticoïdes de façon
continuelle et systémique pendant
plus de trois mois est un facteur de
risque majeur d’ostéoporose.
D. parmi les mesures non pharmacologiques
pouvant être recommandées
aux patients, on compte l’arrêt
tabagique, la consommation limitée
de caféine et d’alcool, et une visite
annuelle chez l’ophtalmologiste.
8) Parmi les énoncés suivants sur le
calcium et la vitamine D, lequel est
vrai ?
a. la dose de vitamine D nécessaire
selon la société canadienne du cancer
est de 800 Ui chez les femmes
ménopausées et les patients de plus
de 50 ans.
b. ostéoporose canada recommande
une consommation quotidienne de
36 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
27. boivin J et Larivière e. «avez-vous entendu parler
de...» l’acide zolédronique (aclasta). Québec Pharmacie
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35. black Dm, Schwartz aV, ensrud Ke, et coll. effects
of continuing or stopping alendronate after 5 years
1500 mg de calcium chez les patients
de moins de 50 ans.
c. le sel de calcium à privilégier en
présence d’achlorhydrie est le citrate.
D. Un patient de plus de 50 ans passant
l’hiver en floride n’a pas besoin de
supplémentation en vitamine D dans
son régime thérapeutique.
9) À propos des traitements de
l’ostéoporose, lequel des énoncés
suivants est vrai ?
a. l’association de calcitonine et de Bi
est efficace pour le traitement de
l’ostéoporose.
b. les œstrogènes sont une solution de
rechange de choix chez les femmes.
postménopausées souffrant d’ostéoporose.
c. l’association de traitements en
matière d’ostéoporose est peu
documentée et les bénéfices notés
sont peu significatifs.
D. la tériparatide diminue de façon
modeste le risque de fracture
ainsi que la Dmo; elle n’est donc
pas une solution de rechange
intéressante.
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extension (fleX) : a randomized trial. JAMA
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10) Lequel des énoncés suivants est
vrai ?
a. tous les Bi sont sécuritaires en
insuffisance rénale (ir).
b. l’ostéonécrose de la mâchoire (onm)
est un effet secondaire rare des Bi
per os.
c. on peut envisager d’arrêter le
risédronate après cinq ans de
traitement chez toutes les femmes.
D. l’arrêt des Bi avant une chirurgie
dentaire est une méthode efficace
pour prévenir l’onm.
11) un médecin vous appelle pour vous
demander conseil. il est à la
recherche de la meilleure option
pour instaurer un traitement chez
un patient ostéoporotique. Vous
n’avez pas d’autres informations
sur le patient. Que recommandezvous
?
a. fosamax (alendronate) 70 mg po
1 co 1 fois par semaine.
b. miacalcin (calcitonine) 200 Ui in Die.
c. forteo (tériparatide) 20 mcg sc Die.
D. Didrocal (étidronate) 400 mg Die x 14
jours tous les 3 mois.
Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 66

Tableau IV
Principaux agents utilisés en ostéoporose
alendronate
(fosamaxmD ,
fosavancemD bisphosphonates
)
risédronate
(actonel mD , actonel mD
plus calcium)
etidronate
(Didronel mD ,
Didrocal mD )
ibandronate
(Boniva mD , Usa seul.)
acide Zolédronique
(aclasta mD )
raloxifène
(evista mD )
oestrogène
+/-progestérone
(premarin mD , estrace mD ,
ogen mD , climara mD ,
estradot mD , estalis mD ,
femt-Hrt mD , prempro mD ,
estrogelmD )
autres
calcitonine
(calcimarmD inj.,
caltinemD ,
miacalcinmD vap.)
tériparatide (fortéomD Autres
)
indication
(pour ostéoporose)
prévention, traitement H
et f postménopausée
usage glucocorticoïdes
prévention, traitement H
et f postménopausée
usage glucocorticoïdes
Didrocal : prévention f
postménopausée
traitement, prévention f
postménopausée
traitement f
postménopausée +H
prévention-usage
glucocorticoïdes
prévention, traitement f
postménopausée
prévention f
postménopausée
traitement f
postménopausée
> 5 ans
traitement H et f
Posologie
(pour ostéoporose)
- p:5 mg Die, 35 mg/sem
t: 10 mg Die
- 70 mg/sem 70mg+2800
ou 5600 Ui vitD 3 /sem
- p et t:
5 mg/jr, 35 mg/sem
- 75 mg 2 jrs consécutifs/
mois
150 mg 1x/mois.
- actonel plus: 35 mg jr 1
+cacal 500 mg jr2-7
400 mg Die x 14 jours aux
3 mois
t: 2,5 mg Die,
150 mg/mois,
3 mg iv q3mois
t: 5 mg iv 1x/an
Modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes
p et t : 60 mg Die
Hormonothérapie
Dose usuelle en
ménopause cyclique ou
continue
200 Ui intra-nasal Die
50-100 Ui sc Die
20 mcg sc Die
Contre-indication/
précaution
i
r : c-i cl cr
< 35 ml/min
(tableau V)
ir : c-i clr cr
< 30 ml/min
(tableau V)
ir (tableau V)
(tableau V)
ir : c-i cl cr
< 35 ml/min
hypercalcémie
(tableau V)
atcD d’événements
thrombo-emboliques
cancer du sein atcD
d’événements
thrombo-emboliques
___________
atcD ou facteur de
risque ostéosarcome,
hypercalcémie
efficacité
↓ fr c et h de 50 % si
fr antérieure, et ↓ fr v
de 48 %, sur 3 ans
↓ fr v de 41-49 % , et
↓ fr non-v de 36 %,
sur 3 ans, chez
patient avec fr v
antérieure
________
↓ fr v de 50 %
sur 3 ans
↓ fr v de 70 %, ↓ fr h
de 41 %, ↓ fr non-v
de 25 % sur 3 ans
↓ du risque fr v de
30 % chez patient
avec fr antérieure et
↓ du risque de 55 %
si aucune fr
antérieure sur 3 ans
↓ du risque fr v
cliniques et h de
34 % ↓ du risque
autres fr de 23 %
(étude wHi sur 5 ans,
prempro)
↓ du risque fr v de
65 % et ↓ du risque fr
non-v de 53 % sur
18 mois
traitement de l’ostéoporose
Commentaire
les bisphosphonates
sont la 1 re ligne de
traitement en
ostéoporose.
les formulations
combinées avec
calcium ou vitamine D
ne sont pas
remboursées par
la ramQ.
Didrocal : étidronate
Die x 14 jours suivi de
carbonate de calcium
500 mg Die x 76 jours
_________
solution de rechange
aux Bi per os lors
d’intolérance ou c-i
2 e ligne de traitement,
si c-i ou intolérance
aux Bi
Dernière ligne de
traitement si risque de
fr absolu modéré, avec
c-i ou intolérance aux
Bi + sx vasomoteurs
Dernière ligne de
traitement si raloxifène
non toléré ou c-i
critère ramQ : réservé
pour l’ostéoporose
sévère, si échec aux Bi
ou intolérance sévère.
18 mois de traitement
maximum
abréviations : c : colonne; C-I : contre-indiqué; Cl cr : clairance à la créatinine; F : femme; fr : fracture; H : homme; h : hanche; IR : insuffisance rénale; P : prévention; T : traitement; v : vertébrale
Tiré des références : 20, 24, 28, 40.
www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 37

santéPUBLIQUE
cyberpharmacies et médicaments contrefaits
Démêler le vrai du faux
La contrefaçon est un réel problème de société touchant de multiples industries. Le commerce pharmaceutique n’y échappe malheureusement
pas. Tandis que certains patients achètent sciemment des médicaments contrefaits à caractère frauduleux flagrant, d’autres s’en
procurent sans le savoir, ceux-ci étant dissimulés parmi des marchandises réglementaires. L’avènement d’Internet dans les années 1990 a
donné, entre autres, l’occasion à des fournisseurs sans qualifications professionnelles de duper des patients en faisant le commerce illégal
et pernicieux de la médication contrefaite. Généralement très visibles dans les moteurs de recherche, les courriels publicitaires ou la
publicité attrayante sur Internet, ces cyberpharmacies illégales qui produisent de faux médicaments gagnent souvent sournoisement la
confiance des patients, ce qui constitue un risque majeur pour la santé publique.
La contrefaçon des médicaments :
un problème mondial
Selon l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), un médicament contrefait est défini
comme étant « délibérément et frauduleusement
muni d’une étiquette n’indiquant pas
son identité et/ou sa source véritable » 1 . Il
s’agit généralement d’un produit original ou
générique, contenant des ingrédients délétères
pour la santé, ne contenant aucun ou très peu
de principe actif ou dont le conditionnement
a été falsifié.
De par sa nature clandestine, il est plutôt difficile
de quantifier la morbidité et la mortalité
causées par la contrefaçon de médicaments.
Aucune étude internationale n’a jamais pu
être effectuée pour en déterminer la prévalence
et les dommages collatéraux 2 . Par contre,
l’OMS estime à 32 milliards de dollars, soit
10 % de tous les médicaments vendus dans le
monde, l’ampleur de la médication contrefaite
3 . Selon le Center for Medicine in the
Public Interest aux États-Unis, la situation
internationale devrait encore s’aggraver, l’augmentation
de la contrefaçon atteignant plus
de 90 % en 2010 par rapport à 2005 4 . Cette
pratique illégale et dangereuse ne porte que
sur 1 % des médicaments vendus dans les
pays industrialisés comme le Canada et les
États-Unis; par contre, considérant la médication
en provenance des cyberpharmacies, ce
pourcentage grimpe à plus de 50 % 3,4 . Nos
patients ne sont donc pas à l’abri de cette
calamité.
Le commerce des médicaments contrefaits
est davantage répandu dans les pays en voie de
développement, comme dans le Sud-Est asiatique
et l’Afrique, où plus de 50 % des médicaments
en circulation seraient contrefaits 4,5 .
Les contrebandiers utilisent principalement
l’Océanie et les îles des Bahamas comme intermédiaires
pour vendre leurs faux médicaments.
Depuis ces endroits, les médicaments
sont vendus à des pays industrialisés à partir,
supposément, de cyberpharmacies légitimes
basées en Europe, au Canada ou aux États-
Unis. Cette pratique corrompue serait fréquente
dans les pays asiatiques en fort déve-
www.professionsante.ca
loppement économique, tels que la Chine,
l’Inde, les Philippines et une partie de la
Russie 4 .
De façon générale, les contrebandiers sont
attirés par deux types de médicaments : ceux
utilisés à grande échelle et ceux dont le prix de
vente est très élevé 4 . Selon l’OMS, dans les
pays en voie de développement, les médicaments
les plus fréquemment contrefaits sont
les antibiotiques visant à guérir des maladies
infectieuses et des maladies graves, comme le
paludisme et la tuberculose, ainsi que les antirétroviraux
5 . Dans les pays industrialisés, les
médicaments liés au mode de vie, qui permettent
de traiter des problèmes comme le dysfonctionnement
érectile, la calvitie ou l’obésité,
ainsi que les analgésiques opiacés et les
psychotropes seraient plus populaires. Une
nouvelle tendance visant à contrefaire des
Texte rédigé par Julie Duchaine, B. Pharm.,
Institut Philippe-Pinel de Montréal.
Texte original soumis le 16 décembre 2009.
Texte final remis le 18 janvier 2010.
Figure 1
Types de médicaments contrefaits saisis en 2007
selon l’Organisation mondiale de la santé
9 %
anti-infectueux
21 %
Génito-urinaires
9 %
psychotropes
12 %
Gastro-intestinaux
Révision : Suzie Lavallée, B. Pharm., Pharmacie
Michel Couture et Richard Blais.
37 %
autres
12 %
cardiovasculaires
Adapté de International Medical Products Anti-Counterfeiting Taskforce, « Counterfeit Drugs Kill ! », Genève, 2008
avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 41

santéPUBLIQUE
Dans les pays industrialisés, les médicaments contrefaits liés au mode de vie
(pour traiter le dysfonctionnement érectile, la calvitie, l’obésité, etc.), ainsi que
les analgésiques opiacés et les psychotropes seraient les plus populaires.
traitements onéreux contre le cancer ou certaines
maladies cardiovasculaires graves serait
également présente 4 .
Au Canada, la préoccupation principale de
nos forces de l’ordre s’avère l’importation de
médicaments contrefaits, soit à des fins personnelles,
par l’entremise de cyberpharmacies,
ou en très grandes quantités dans le but
d’en faire le trafic. À titre d’exemple, en 2003,
au port de Vancouver, elles ont saisi
74 000 doses de faux comprimés de Viagra MD
provenant de Chine, dissimulés dans de fausses
cartouches de cigarettes. En 2005, un pilote
d’avion a été condamné à un an de prison
pour avoir fait entrer illégalement à Toronto
120 000 faux comprimés de Viagra MD , de Cialis
MD et de Levitra MD . Toutefois, le marché des
médicaments vendus en officine n’est pas non
plus à l’abri de l’infiltration de produits
contrefaits. Effectivement, par le passé, une
organisation clandestine se faisant passer pour
un distributeur autorisé de médicaments a
vendu de faux comprimés de Norvasc MD à des
officines ontariennes, ce qui a causé le décès
de 11 patients 5 .
42 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
Conséquences sur la santé publique
Selon l’OMS, des milliers de gens sur la planète
tombent malades ou meurent à cause de médicaments
contrefaits chaque année. Ceux-ci
sont rarement efficaces et, dans la plupart des
cas, ils sont nocifs pour la santé et entraînent
de lourdes charges pour les systèmes de santé 1 .
Bien que la situation semble endémique en
Afrique et en Asie, la contrefaçon de médicaments
constitue néanmoins un réel problème
pour la santé publique des Canadiens. Dans la
plupart des cas, la pharmacothérapie n’est fondée
sur aucune relation médecin-patient ou
pharmacien-patient légitime. Les consommateurs
n’ont donc aucune indication claire sur la
posologie, les possibles interactions médicamenteuses
et les effets indésirables des produits
achetés, pas plus qu’ils n’ont un suivi adéquat
4,5 . Certaines cyberpharmacies offrent un
service de « consultation en ligne », mais il ne
s’agit, dans les faits, que d’un simple questionnaire
non valide légalement. Dans certains cas,
l’absence de consultation médicale peut entraîner
un sous-diagnostic, et des pathologies
sous-jacentes peuvent donc rester non traitées
et s’aggraver, comme c’est le cas avec la prise
d’un médicament sans principe actif 1,5 . De
plus, ces médicaments sont souvent de provenance
et d’authenticité incertaines, et peuvent
contenir des ingrédients nocifs pour la santé.
Tout défaut de produit ou effet indésirable
grave ne pourra donc mener à un rappel de
produit adéquat. C’est connu, les contrefaçons
d’antibiotiques ou de vaccins peuvent entraîner
des effets délétères pour toute la société.
Les médicaments contrefaits ont contribué,
entre autres, à créer des formes résistantes de
Shigella et de salmonelle, qui deviennent
conséquemment très difficiles à éradiquer 5 .
Finalement, tel que le décrit l’OMS, la contrefaçon
de la médication risque de miner la
confiance qu’accordent les patients aux professionnels
de la santé, aux organismes publics,
ainsi qu’à l’industrie pharmaceutique 1 .
Le rôle de Santé Canada
et des douanes
En ce qui concerne la mise en marché, le commerce,
les importations et les exportations de
médicaments, le rôle de protection de la santé

cyberpharmacies et médicaments contrefaits : démêler le vrai du faux
Les médicaments contrefaits ont contribué, entre autres,
à créer des formes résistantes de Shigella et de salmonelle,
qui deviennent conséquemment très difficiles à éradiquer.
publique est dévolu au ministère fédéral de la
santé, à savoir Santé Canada. Plus précisément,
c’est l’Inspectorat de la Direction générale
des produits de santé et des aliments
(IDGPSA) qui est responsable de la conformité
des lois à cet égard, avec la collaboration
des douaniers de l’Agence des services frontaliers
du Canada en ce qui a trait à l’importation
de médicaments 6 .
Les lois et règlements canadiens sont clairs à
l’effet que l’importation de médicaments
d’ordonnance est interdite pour toute personne
autre qu’un médecin, pharmacien,
fabricant dûment autorisé, ou résident d’un
pays étranger, durant son séjour au Canada 7,8 .
Dans ce dernier cas, Santé Canada est clémente
avec les visiteurs, qui peuvent importer
en personne tout médicament en quantité
pour 30 à 90 jours de traitement, selon la
posologie et le type de médicament en cause.
Toutefois, pour un Canadien qui commande
un médicament via une cyberpharmacie
située hors du pays, la situation est bien différente.
Tout envoi de médicaments d’ordonnance
par la poste ou par messager est auto-
matiquement saisi par un agent de conformité
de l’IDGPSA, à la suite du ciblage d’un agent
des douanes. En ce qui concerne les médicaments
en vente libre et les produits de santé
naturels, une quantité d’au plus 90 jours de
traitement est tolérée, afin de limiter les éventuels
détournements pour un commerce illégal
9 . Or, tous les colis ne faisant pas d’emblée
l’objet d’une fouille par les agents des douanes,
plusieurs d’entre eux peuvent tout de
même entrer illégalement au Canada et se
rendre chez les patients qui consommeront
d’éventuels produits contrefaits.
Comment pouvons-nous aider
nos patients ?
Plusieurs projets d’envergure internationale
ont été mis sur pied par l’OMS au cours de la
dernière décennie afin de favoriser la lutte
contre la contrefaçon des médicaments. Par
contre, la pierre angulaire pour minimiser
cette problématique demeure évidemment la
prévention auprès du public. Or, le pharmacien
peut jouer un rôle actif d’éducation à cet
égard auprès de ses patients. Parmi les res-
sources mises à sa disposition, Santé Canada a
publié un feuillet d’information destiné au
grand public dans sa série Votre santé et vous.
Ce feuillet, intitulé Achat de médicaments par
l’entremise d’Internet met les Canadiens en
garde contre les vendeurs de produits pharmaceutiques
en ligne, informe de la piètre
qualité possible des médicaments achetés et,
surtout, des risques pour la santé 10 . En outre,
afin de mieux renseigner nos patients qui
désirent importer des produits pharmaceutiques,
la Politique sur les importations de drogues
à usage humain et de produits de santé
naturels au Canada constitue un document
de référence très pertinent. Ces deux sources
de référence sont accessibles sur le site Internet
de Santé Canada à l’adresse suivante :
www.hc-sc.gc.ca.
Enfin, une sensibilisation accrue de nos
patients face à la problématique de la contrefaçon
des médicaments et des risques associés
à l’achat de produits pharmaceutiques
sur Internet est de mise pour éviter des
Suite à la page 45
www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 43

Suite de la page 43
cyberpharmacies et médicaments contrefaits : démêler le vrai du faux
conséquences désastreuses sur la santé de
notre population. Les contrebandiers sont
rusés quant à leurs techniques de contrefaçon
de médicaments et il semble qu’il faut
maintenant être très inventif pour les
déjouer. Par exemple, au Ghana, où la situation
des médicaments contrefaits est endémique,
un nouveau système appelé MPedigree
permet aux consommateurs de
découvrir un numéro de série sur le produit
– à la manière d’un billet de loterie –, de le
références
1. Organisation mondiale de la santé. Médicaments
contrefaits – Guide pour l’élaboration de mesures
visant à éliminer les médicaments contrefaits. Département
des médicaments essentiels et politique pharmaceutique.
Genève, 2000.
2. Jones V. « counterfeit Drugs : a Growing Global Health
crisis ». science-based medicine [en ligne. page consultée
le 14 septembre 2009.] www.sciencebasedmedi
cine.org/?%20p=525
3. buzzeo rW. counterfeit pharmaceuticals and the public
Health. The Wall Street Journal 2005; 4 octobre 2005, p.
a20.
4. european alliance for access to Safe medicines. the
counterfeiting superhighway. surrey, 2008.
5. Service canadien des renseignements de sécurité
(2006). la contrefaçon des médicaments au canada.
[en ligne. page consultée le 14 septembre 2009.]
www.cisc.gc.ca/pharmaceuticals/documents/coun
terfeit_pharmaceuticals_f.pdf
6. Santé canada. p-0001 - politique de conformité et
d’application, version 2. inspectorat de la Direction
générale des produits de santé et des aliments,
ottawa, 2005.
QUESTIOnS dE fOrmaTIOn COnTInUE
12) Parmi les énoncés suivants,
lequel est faux ?
a. Les médicaments utilisés à grande
échelle et ceux dont le prix de vente
est très élevé sont les plus susceptibles
d’être contrefaits.
b. Le service de « consultation en ligne »
offert par les cyberpharmacies n’a
aucune valeur légale.
c. Le trafic de médicaments contrefaits
implique généralement la participation
d’intermédiaires commerciaux.
D. Les antibiotiques et les antirétroviraux
sont les classes de médicaments les
plus fréquemment contrefaites
dans les pays en voie de développement.
e. Au Canada, le pourcentage de
médicaments contrefaits est évalué
à 1 % des produits importés
par l’entremise des cyberphar -
macies.
transmettre par messagerie texte au manufacturier
et de recevoir rapidement une
confirmation de l’authenticité du produit.
Plusieurs autres technologies sont présentement
en développement, telles qu’une identification
des produits par un type d’ADN
synthétique ou une identification par radiofréquence
11 . Le Canada devra-t-il, lui aussi,
se doter de solutions ingénieuses afin de
protéger la santé de sa population ? n
7. règlement sur les aliments et drogues, c.r.c., c.
870, art. c.01.045.
8. Loi réglementant certaines drogues et autres substances,
l.c. 1996, c. 19, art. 6.
9. Santé canada. p-0019 - Politique sur les importations
de drogues à usage humain et de produits de
santé naturels au Canada. inspectorat de la Direction
générale des produits de santé et des aliments,
ottawa, 2006.
10. Santé canada (2005). achat de médicaments par
l’entremise d’internet. votre santé et vous. [en ligne.
page consultée le 14 septembre 2009.] www.hc-sc.
gc.ca/hl-vs/alt_formats/pacrb-dgapcr/pdf/iyh-vsv/
med/internet-fra.pdf.
11. Stevens P, harris J. counterfeit medicines - a serious
threat to global health. fraser forum 2009: 23-25 [en
ligne. page consultée le 17 septembre 2009.] www.
fraseramerica.org.
13) cas : monsieur Lavoie se fait livrer
180 capsules de millepertuis
300 mg (la posologie recommandée
est d’une capsule trois fois
par jour) par l’entremise d’une
cyberpharmacie située en inde.
Qu’arrivera-t-il à son colis si
celui-ci est ciblé par un agent
des services frontaliers ?
a. Le colis sera livré sans problème à
M. Lavoie.
b. Le colis sera automatiquement
envoyé à un agent de conformité de
Santé Canada qui le saisira.
c. Le colis sera automatiquement saisi
par l’agent des services frontaliers.
D. Seulement 30 de ces capsules seront
livrées à M. Lavoie, tandis que les
autres seront saisies.
e. Seulement la moitié de ces capsules
seront livrées à M. Lavoie, tandis que
les autres seront saisies.
Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 66
www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 45

D’une page à L’autRe
intégration du pharmacien clinicien
à la médecine familiale pour améliorer la prise
en charge thérapeutique des patients
Texte rédigé par Saadia Skalli,
interne en pharmacie, CHU Grenoble,
et Jean-François bussières, B. Pharm., M.Sc.,
M.B.A., F.C.S.H.P., Chef, Département de pharmacie
et Unité de recherche en pratique pharmaceutique,
CHU Sainte-Justine.
Texte original soumis le 30 décembre 2008.
Texte final remis le 19 janvier 2009.
Révision : Nicolas Paquette-Lamontagne,
B. Pharm, M. Sc., M.B.A.
46 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril - mai 2010
Objectifs
Décrire et évaluer la faisabilité d’un projet de
pratique en collaboration entre médecins et
pharmaciens au sein d’équipes de première
ligne.
Plan de l’étude
Étude de cohorte descriptive prospective,
interventionnelle, sans groupe de comparaison,
d’une durée de 24 mois. Cette étude
s’inscrit dans le cadre du projet IMPACT
(Integrating Family Medicine and Pharmacy
to Advance Primary Care Therapeutics) un
projet financé par l’Ontario Primary Health
Care Transition Fund. Ce projet a pour
objectif d’améliorer l’utilisation des médicaments
dans un modèle de pratique en collaboration,
incluant notamment des pharmaciens.
Lieu de l’étude
L´étude a été effectuée en Ontario auprès de
groupes de médecine familiale.
Participants
Sept groupes de médecine familiale ont été
ciblés, dont six en milieu communautaire et
un en milieu universitaire. Chaque groupe
comporte de 6 à 15 médecins. Quatre de ces
groupes utilisent un dossier patient traditionnel,
tandis que les trois autres utilisent un dossier
patient informatisé. L’étude cible la population
traitée par ces groupes de médecine
familiale, incluant principalement des personnes
âgées. Ont été exclus les patients en soins
palliatifs ou recevant des soins à domicile, les
patients en attente d’une hospitalisation de
long séjour, ayant consulté un des sites de
recrutement plus de 20 fois ou présentant une
consommation excessive d’alcool. Les patients
éligibles ont été recrutés selon deux approches,
soit lors de l’entretien pharmaceutique
en face à face ou par le biais de l’équipe de
médecins référents.
Intervention
L’intervention repose sur un modèle de pratique
en collaboration. Le modèle comprend
quatre composantes, soit l’évaluation pharmaceutique
individuelle (bilan comparatif,
évaluation de la pharmacothérapie et de
l’observance, identification des problèmes
potentiels/réels reliés à la pharmacothérapie,
identification de solutions et d’un plan de
soins, mise en place des recommandations
du plan de soins), formation des praticiens
et des patients, amélioration des pratiques
de prescription et d’utilisation des médicaments
(feuilles pré-rédigées et protocoles,
mesures administratives) et intégration du
pharmacien au sein de l’équipe traitante.
Sept pharmaciens ayant exercé en pratique
communautaire et hospitalière ou de longue
durée ont été recrutés pour exercer dans l’un
des sept groupes de médecine familiale à raison
de 2 à 3 jours par semaine. Un atelier de
formation de 2 jours a été donné à chaque
pharmacien afin de faciliter son intégration
au groupe de médecine familiale. On a
jumelé chaque pharmacien à un mentor afin
de le soutenir tant du point de vue personnel
que professionnel. Les auteurs soulignent
avoir privilégié un modèle où le médecin
agit en bout de course, après avoir pris
connaissance des recommandations du
pharmacien, de sorte que le médecin
confirme le plan de diagnostics et de traitements
aux patients.
Mesure des principaux résultats
Les pharmaciens ont documenté par écrit sur
une base mensuelle leur expérience, tandis
que 12 médecins ont été rencontrés dans le
cadre d’entrevues semi-dirigées, 12 mois après
le début du projet d’intégration. On a colligé
sur une période de 24 mois le nombre de
patients référés aux pharmaciens et la nature
de la référence. Un certain nombre de ces dossiers
de référence ont été revus par l’équipe de
recherche. Afin d’évaluer la perception des
patients au risque médicamenteux, les patients
ont été invités à remplir un questionnaire. De
plus, on a colligé le nombre et le type de problèmes
reliés à la pharmacothérapie et le nombre
et le type d’effets indésirables identifiés par
les pharmaciens. Les données recueillies
concernant les diagnostics et la pharmacothérapie
ont été revues afin de dégager les profils
de patients à risque pour lesquels un suivi
s’avérait nécessaire.
Résultats
Au total, 1554 patients ont été référés à un
pharmacien durant les 24 mois de l’étude. De
ces patients, 969 (63 %) ont accepté de participer
à l’étude et ont été évalués par un pharmacien.
En tout, 538 patients (56 %) ont été
référés par un médecin à la suite d’une alerte

www.professionsante.ca
intégration du pharmacien à la médecine familiale...
En ce qui concerne l’évaluation quantitative,
les pharmaciens ont identifié au moins un problème relié
à la pharmacothérapie (PRP) chez 94 % des patients.
Les auteurs ont calculé en moyenne 4,4 PRP par patient.
électronique lors de la revue de dossier, tandis
que les autres ont été référés manuellement,
sans motif écrit. Le nombre de références a varié
de 133 à 260 par site. Soixante des 64 médecins
participants ont référé au moins un patient
durant l’étude. Les patients recrutés étaient âgés
en moyenne de 72 ± 11 ans et étaient principalement
des femmes (62 %). Les patients recrutés
consommaient en moyenne 7,0 ± 3,8 médicaments
prescrits et 3,4 ± 3,2 médicaments en
vente libre à leur première rencontre avec le
pharmacien. Par ailleurs, parmi les 907 questionnaires
complétés par les patients en ce qui
concerne la perception de risque médicamenteux,
63 % ont rapporté au moins trois problèmes
médicamenteux, les plus importants étant
le doute quant à la pertinence de consommer
l’ensemble des médicaments prescrits/utilisés
(27 %) et la difficulté d’observer le traitement
(16 %).
En ce qui concerne l’évaluation quantitative,
les pharmaciens ont identifié au moins un
problème relié à la pharmacothérapie (PRP)
chez 94 % des patients. Des 3974 PRP identifiés,
les auteurs ont calculé en moyenne
4,4 PRP par patient, soit en ordre décroissant
d’importance, ne pas recevoir une thérapie
requise (27 %), ne pas recevoir ou prendre
adéquatement un médicament prescrit
(17 %), prendre une dose trop faible d’un
médicament (16 %), présenter un effet indésirable
médicamenteux (8 % dont près de
80 % ont été identifiés par le pharmacien) ou
une interaction médicamenteuse (4 %).
Les médecins ont exprimé leur appui à la
collaboration pharmacien-médecin, notamment
en regard de la prestation sécuritaire et
de l’accès rapide à un collègue ayant une
expertise sur les médicaments. Des enjeux liés
à l’espace limité et à la méconnaissance du
rôle du pharmacien ont été identifiés.
Conclusion
Cette étude démontre la faisabilité d’un projet
de pratique en collaboration entre médecins
et pharmaciens au sein d’équipes de première
ligne.
Discussion
Plusieurs pays revoient l’organisation et l’accès
aux soins de première ligne afin d’améliorer
les résultats de santé. Le pharmacien peut
contribuer à l’amélioration de ces résultats de
santé via une optimisation de la prescription
et de l’utilisation des médicaments en identifiant
et en prévenant l’apparition de problèmes
reliés à la pharmacothérapie. Toutefois,
l’évaluation de la présence du pharmacien au
sein d’équipes traitantes de première ligne est
encore insuffisante. Le projet IMPACT est
pertinent parce qu’il évalue un projet d’intégration
du pharmacien communautaire en
groupe de médecine de famille. Les auteurs
soulignent brièvement les difficultés rencontrées
par les pharmaciens, l’intérêt exprimé
par les médecins et la capacité à détecter et à
documenter des problèmes reliés à la
pharmacothérapie.
Toutefois, l’étude comporte des limites
importantes dans sa forme actuelle. L’article
est rédigé dans un format inhabituel qui présente
à la fois des concepts, des objectifs et des
résultats. Compte tenu de l’étendue du projet,
les auteurs présentent plusieurs objectifs pour
lesquels les méthodes, les critères d’inclusion/
exclusion, les résultats et les discussions ne
sont pas suffisamment étoffés. De plus, les
auteurs ne discutent pas des limites de leur
projet, notamment en regard des biais de
sélection des médecins et des pharmaciens et
des biais de détection des problèmes reliés à la
pharmacothérapie.
Ainsi, les auteurs soulignent que d’autres
travaux se poursuivent afin d’évaluer et de
décrire la relation médecin-pharmacien, la
satisfaction des patients, les coûts et l’efficience
du modèle d’intégration proposé. Bien
qu’il soit facile de critiquer ce projet, il faut
reconnaître son importance à l’échelle du
Canada. Les auteurs soulignent que le projet
IMPACT a contribué à l’implantation de
150 groupes de médecins de famille à l’échelle
de l’Ontario, incluant la contribution de
67 équivalents temps plein pharmaciens. Au
Québec, le concept de groupes de médecine
de famille (GMF) n’inclut pas actuellement de
pharmaciens physiquement sur place et le
concept repose plutôt sur une collaboration
implicite et à distance du pharmacien exerçant
en pharmacie communautaire. On
devrait suivre avec intérêt les autres publications
découlant du projet IMPACT à l’échelle
ontarienne et assurer une véritable place au
pharmacien au sein des GMF québécois. n
référence
Dolovich L, Pottie K, Kaczorowski J, Farrell b, austin Z,
rodriguez c, Gaebel K, Sellors c. integrating family medicine
and pharmacy to advance primary care therapeutics.
clin pharmacol ther 2008;83:913-7.
lectures suggérées
QueStIOnS De fORMatIOn COntInue
n Kennie N, Farrell b, Dolovich L. Demonstrating value,
documenting care : lessons learned about writing
comprehensive patient medication assessments in the
impact project. cpJ 2008;141:114-119.
n Howard M, trim K, Woodward C, Dolovich L, Sellors
C, Kaczorowski J, Sellors J. collaboration
between community pharmacists and family physicians
: lessons learned from the seniors medication
assessment research trial (smart). J am pharm assoc
2003;43:566-71.
14) Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?
a. l’étude impact s’intéresse à la contribution des pharmaciens d’hôpitaux
auprès de clientèles ambulatoires.
b. l’étude impact illustre l’intégration de pharmaciens communautaires
au sein de groupes de médecine de famille en ontario.
c. l’étude impact démontre la présence d’au moins 8,4 problèmes reliés
à la pharmacothérapie par patient.
D. l’étude impact démontre que les patients recrutés consommaient en moyenne
trois médicaments prescrits.
e. l’étude impact démontre que 80 % des patients rapportent au moins trois
problèmes médicamenteux.
Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 66
avril – mai 2010 vol. 57 n° 1 Québec Pharmacie 47

épondez en ligne sur
Questions de Formation continue 2,8 Ufc de l’opQ
Noircir les cases.
1. a B c D e
2. a B c D
3. a B c D e
4. a B c D e
5. a B c D e
6. a B c D e
7. a B c D
66 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010
8. a B c D
9. a B c D
10. a B c D
11. a B c D
12. a B c D e
13. a B c D e
14. a B c D e
programme de formation continue
1200, avenue mcGill college, bureau 800, montréal (Qc) H3B 4G7
télécopieur : 514 843-2940
formulaire de réponses
avril-mai 2010
répondre à 10
des 14 questions proposées
date limite :
le 6 août 2010
Veuillez écrire lisiblement. Les réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.
n° de permis : année d’obtention du diplôme :
nom : prénom :
nom de la pharmacie :
téléphone (bureau) : télécopieur (bureau) :
courriel :
adresse :
ville : province : code postal :
Hôpital industrie Université/enseignement Gouvernement autre – spécifiez :
réponses au
questionnaire
d’octobre 2009
Propriétaire de pharmacie Salarié en pharmacie communautaire
indépendant indépendant temps complet
chaîne/franchise chaîne/franchise temps partiel
Bannière Bannière
remplaçant
Pharmacien membre de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick N° de permis :
Veuillez nous confirmer que ce contenu vous a été utile en répondant aux questions suivantes :
1) après avoir lu ce contenu,
pensez-vous être plus en
mesure d’offrir des soins pharmaceutiques
à vos patients ?
Oui
Non
2) ce contenu vous est-il utile
dans l’exercice de votre
profession ?
Oui
Non
3) pourrez-vous mettre
en pratique cette information ?
Oui
Non
N.a.
1. D
2. e
3. D
4. B
5. c
6. c
7. B
8. a
9. e
10. c
11. B
12. e
4) Dans l’ensemble,
êtes-vous satisfait(e)
de ce contenu ?
Très
assez
Pas du tout
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