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Le traitement de l'insomnie - Profession Santé

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<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong><br />

l’insomnie<br />

PP 40070230 1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7<br />

Volume 57 – n° 2<br />

Avril – mai 2010<br />

<strong>Le</strong>s pages b<strong>Le</strong>ues<br />

L’ostéoporose<br />

À vos soins<br />

La maladie<br />

<strong>de</strong> Ménière<br />

santé pubLique<br />

Cyberpharmacies<br />

et médicaments<br />

contrefaits<br />

www.professionsAntequebec.cA


Directrice <strong>de</strong> la rédaction<br />

caroline baril<br />

rédactrice en chef<br />

hélène-m. blanchette, b. pharm.<br />

rédacteur en chef adjoint<br />

Jean-françois Guévin, b. pharm., m.b.a., pharm. D.<br />

Adjointe à la directrice <strong>de</strong> la rédaction<br />

mélanie alain<br />

Direction artistique<br />

Dino peressini<br />

Graphiste<br />

Jocelyne Demers<br />

Directeur <strong>de</strong>s rédactions, Groupe santé<br />

rick campbell<br />

comité <strong>de</strong> rédaction<br />

AVez-Vous entenDu pArler De...<br />

isabelle Giroux, b. pharm. m. sc.<br />

Dominique harvey, b. pharm.<br />

À Vos soins<br />

sonia Lacasse, b. pharm.<br />

sophie Grondin, b. pharm. m. sc.<br />

À Votre serVice sAns orDonnAnce<br />

nancy Desmarais, b. pharm.<br />

Julie martineau, b. pharm.<br />

De lA mère Au nourrisson<br />

caroline morin, b. pharm., m. sc.<br />

D’une pAGe À l’Autre<br />

isabelle boisclair, b. pharm., m. sc.<br />

nicolas paquette-Lamontagne, b. pharm., m. sc., m.b.a.<br />

inforoute<br />

Jean-françois bussières, b. pharm., m. sc., m.b.a.<br />

les pAGes bleues<br />

chantal Duquet, b. pharm., m. sc.<br />

ingrid Wagner, b. pharm.<br />

phArmAcoViGilAnce<br />

marie Larouche, b. pharm., m. sc.<br />

christine hamel, b. pharm., m. sc.<br />

plAce Aux questions<br />

élyse Desmeules, b. pharm.<br />

quelques conseils sur...<br />

Julie Véronneau, b. pharm.<br />

sAnté publique<br />

suzie Lavallée, b. pharm.<br />

membre honoraire<br />

Georges roy, m. pharm.<br />

impression<br />

imprimeries Transcontinental<br />

Québec Pharmacie est publié<br />

8 fois l’an par rogers media.<br />

Vous pouvez consulter notre politique<br />

environnementale à :<br />

www.leseditionsrogers.ca/about_rogers/<br />

environmental.htm<br />

nous reconnaissons l’ai<strong>de</strong> financière du gouvernement<br />

du canada par l’entremise du fonds du canada pour les<br />

périodiques (fcp) pour nos activités d’édition.<br />

éditoriaL<br />

Touche pas<br />

à mes pétunias (4 e partie)<br />

Comment ça, je ne suis pas capable <strong>de</strong> m’occuper<br />

<strong>de</strong> mes pétunias ?* C’est quoi cette histoire<br />

? Voilà qu’on se permet <strong>de</strong>s commentaires<br />

sur mes compétences ? J’ai étudié quatre<br />

ans pour apprendre à m’occuper <strong>de</strong> mes<br />

pétunias. Quatre ans d’université à comprendre<br />

leur mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> croissance, la façon <strong>de</strong> les<br />

tailler, <strong>de</strong> les arroser, <strong>de</strong> les cueillir. Et croyezmoi,<br />

les variétés <strong>de</strong> pétunias ne manquent pas<br />

et elles ont considérablement évolué durant<br />

les 20 <strong>de</strong>rnières années. Nouvelles couleurs,<br />

nouveaux croisements, c’est intense comme<br />

jardin ! J’ai aussi développé <strong>de</strong> nouvelles techniques<br />

pour leur permettre <strong>de</strong> grandir, j’ai un<br />

nouvel encadrement réglementaire qui définit<br />

mieux mes activités et mon champ <strong>de</strong> responsabilité<br />

envers mes pétunias.<br />

Trêve <strong>de</strong> métaphores fleuries ! Disons-nous<br />

les vraies affaires. La loi 90 est en vigueur<br />

<strong>de</strong>puis plusieurs années déjà. Certes, nous<br />

avons encore beaucoup à faire pour mieux<br />

utiliser toutes ses facettes et l’intégrer pleinement<br />

à notre pratique quotidienne. Nous<br />

cherchons encore un terrain d’entente avec<br />

certains ordres sur quelques points. Mais<br />

lorsqu’on dit <strong>de</strong> nous que nous n’avons pas les<br />

compétences requises pour faire l’ajustement<br />

<strong>de</strong> la thérapie médicamenteuse, on dépasse les<br />

bornes ! Que <strong>de</strong>s professionnels dénigrent<br />

ainsi publiquement d’autres professionnels<br />

est inacceptable et mesquin. La population<br />

du Québec mérite mieux que ça. <strong>Le</strong> milieu <strong>de</strong><br />

la santé est mal en point à tant <strong>de</strong> niveaux que<br />

les professionnels <strong>de</strong> la santé ne <strong>de</strong>vraient pas<br />

perdre leur temps et leur énergie dans ce<br />

genre <strong>de</strong> commentaires acrimonieux. En fait,<br />

je <strong>de</strong>vrais préciser que cette petite guéguerre<br />

se joue au niveau politique, bien loin du terrain<br />

où la réalité est tout autre. Il n’y a pas <strong>de</strong><br />

mé<strong>de</strong>cins, ni d’infirmières dans mon milieu<br />

qui s’autorisent <strong>de</strong> tels commentaires sur<br />

notre travail. Il y aura toujours certaines<br />

exceptions, mais je pense qu’à travers le Québec,<br />

chaque jour, nous faisons la preuve que le<br />

travail multidisciplinaire est la base <strong>de</strong><br />

meilleurs services <strong>de</strong> santé autant en milieu<br />

hospitalier qu’en milieu communautaire.<br />

<strong>Le</strong> 10 mars <strong>de</strong>rnier à l’Université <strong>de</strong> Montréal,<br />

1096 étudiants provenant <strong>de</strong> neuf programmes<br />

(audiologie, orthophonie, physiothérapie,<br />

ergothérapie, pharmacie, mé<strong>de</strong>cine,<br />

sciences infirmières, nutrition et service<br />

social) ont participé à une activité multifacul-<br />

taire dans le but <strong>de</strong> s’initier à la collaboration<br />

interprofessionnelle. C’était la troisième activité<br />

du genre organisée <strong>de</strong>puis 2008. <strong>Le</strong>s <strong>de</strong>rnières<br />

avaient regroupé plus <strong>de</strong> 78 équipes <strong>de</strong><br />

discussion et 26 facilitateurs dans quatre<br />

pavillons sur le campus <strong>de</strong> l’Université. Des<br />

professeurs travaillent présentement à développer<br />

trois cours <strong>de</strong> collaboration en sciences<br />

<strong>de</strong> la santé (1 crédit chacun). Ces cours<br />

seront offerts à 10 programmes (ceux mentionnés<br />

plus haut et le programme <strong>de</strong> psychologie).<br />

Ce groupe dynamique vise à présenter<br />

une activité interfacultaire pour chacun<br />

<strong>de</strong>s semestres <strong>de</strong>s trois premières années <strong>de</strong><br />

formation <strong>de</strong>s programmes. Des activités du<br />

même genre seront aussi éventuellement<br />

développées pour les stages cliniques. Un<br />

projet pilote d’activité interfacultaire en stage<br />

est présentement en cours au CSSS <strong>de</strong> Lanaudière<br />

Sud.<br />

J’entends donc avec incrédulité et frustration<br />

les discours tendancieux qui viennent <strong>de</strong><br />

hautes instances. Je ne peux pas croire que les<br />

membres <strong>de</strong> toutes ces professions qui savent<br />

si bien unir leurs forces dès l’université croient<br />

et approuvent ces propos. Je ne peux pas<br />

croire que tous ces étudiants qui découvrent<br />

leurs compétences respectives et complémentaires<br />

renieront ces expériences vécues durant<br />

leur curriculum. Je ne peux pas croire que<br />

tous ces professionnels qui travaillent sur le<br />

terrain chaque jour dans le respect <strong>de</strong>s compétences<br />

<strong>de</strong> chacun laisseront <strong>de</strong> tels propos<br />

détruire ce qu’ils ont bâti pour mieux soigner<br />

leurs patients.<br />

Et quant à tous les autres qui auraient<br />

encore <strong>de</strong>s doutes sur l’entretien <strong>de</strong> nos pétunias,<br />

vous <strong>de</strong>vriez peut-être venir faire un tour<br />

dans notre jardin, question <strong>de</strong> voir ce qui y<br />

pousse réellement... n<br />

* pour tout connaître sur mes pétunias, voir les<br />

éditoriaux <strong>de</strong> juin 2004, mars 2006 et juin 2008.<br />

pharMaCienne indigne !<br />

Lisez le blogue<br />

d’hélène blanchette sur<br />

professionsanté.ca<br />

www.professionsAnte.cA AVril - mAi 2010 Vol. 57 n° 2 québec pharmacie 3


pour toute information<br />

1200, avenue mcGill college, bureau 800<br />

montréal (québec) h3b 4G7<br />

Téléphone : 514 845-5141<br />

Télécopieur : 514 843-2183<br />

quebecpharmacie@rci.rogers.com<br />

changements d’adresses<br />

et abonnements<br />

pour les pharmaciens<br />

par téléphone : 514 284-9588<br />

par télécopie : 514 284-3420<br />

par courriel : ordrepharm@opq.org<br />

pour les non-pharmaciens<br />

Tél. : 514 843-2594 • Téléc. : 514 843-2182<br />

Tarifs : canada : 69 $ par année, 103 $ pour 2 ans,<br />

8 $ l’exemplaire. tarif <strong>de</strong> groupe/vrac : 55,20 $.<br />

(min. 6 exemplaires).<br />

états-unis et international (abonnement individuel<br />

seul.) : 110 $ par année. taxes en vigueur non comprises.<br />

éditrice Groupe santé, québec<br />

Directrice <strong>de</strong>s ventes pour le québec<br />

caroline bélisle 514 843-2569 (montréal)<br />

publicité/Ventes pharmaceutiques<br />

Josée plante 514 843-2953 (montréal)<br />

pauline shanks 514 843-2558 (montréal)<br />

norman cook 416 764-3918 (Toronto)<br />

stephen Kranabetter 416 764-3822 (Toronto)<br />

sara mills 416 764-4150 (Toronto)<br />

Teresa Tsuji 416 764-3905 (Toronto)<br />

petites annonces<br />

sylvle-anne breton 514 843-2132<br />

Directrice <strong>de</strong> la coordination<br />

et <strong>de</strong> la production publicitaire<br />

sylvie Graveson 514 843-2565<br />

coordonnatrice <strong>de</strong> la production<br />

rosalina <strong>Le</strong>nto 514 843-2557<br />

coordonnateur du msG<br />

clau<strong>de</strong> Larochelle 514 843-2114<br />

Directeur <strong>de</strong> la diffusion, groupe b2b<br />

Keith fulford 416 764-3878<br />

keith.fulford@rci.rogers.com<br />

coordonnatrice <strong>de</strong> la diffusion<br />

francine beauchamp 514 843-2594<br />

francine.beauchamp@rci.rogers.com<br />

éditeur exécutif et Directeur général,<br />

opérations et développement <strong>de</strong>s affaires<br />

Jean Goulet<br />

prési<strong>de</strong>nt et chef <strong>de</strong> la direction <strong>de</strong> rogers media inc.<br />

anthony p. Viner<br />

prési<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>s éditions rogers media<br />

brian segal<br />

premier vice-prési<strong>de</strong>nt,<br />

publicationsd’affaires et professionnelles<br />

John milne<br />

Vice-prési<strong>de</strong>nt senior<br />

michael J. fox<br />

Vice-prési<strong>de</strong>nts<br />

imme chee Wah, patrick renard<br />

Vice-prési<strong>de</strong>nt – production<br />

John hall<br />

Directeur <strong>de</strong>s opérations <strong>de</strong> publications<br />

sean mccluskey<br />

Dépôt légal : bibliothèque nationale du québec,<br />

bibliothèque nationale du canada issn 0826-9874.<br />

toutes les annonces <strong>de</strong> produits pharmaceutiques<br />

sur ordonnance ont été approuvées par le conseil consultatif<br />

<strong>de</strong> publicité pharmaceutique.<br />

envoi <strong>de</strong> poste – publications, convention nº 40070230.<br />

soMMaire<br />

Volume 57 – n° 2 – avril – mai 2010<br />

Vous trouverez les questions <strong>de</strong> formation continue<br />

à la fin <strong>de</strong> chacun <strong>de</strong>s articles.<br />

3 Éditorial<br />

touche pas à mes pétunias<br />

7 À VoS SoiNS<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> la maladie <strong>de</strong> Ménière<br />

11 PlaCe aux QueStioNS<br />

<strong>Le</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> l’aromatase<br />

pour traiter l’infertilité<br />

16 <strong>de</strong> la MÈre au NourriSSoN<br />

La progestérone pour le travail préterme<br />

24 À Votre SerViCe SaNS ordoNNaNCe<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’insomnie<br />

31 leS PaGeS BleueS<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

41 SaNtÉ PuBliQue<br />

Cyberpharmacies et médicaments contrefaits<br />

46 d’uNe PaGe À l’autre<br />

intégration du pharmacien clinicien<br />

à la mé<strong>de</strong>cine familiale<br />

Vous aimez écrire ?<br />

Mais par-<strong>de</strong>ssus tout vous souhaitez contribuer<br />

à la formation continue <strong>de</strong>s pharmaciens du québec ?<br />

<strong>de</strong>venez un auteur pour l’une ou l’autre<br />

<strong>de</strong>s chroniques <strong>de</strong> québec pharmacie !<br />

si vous êtes intéressé,<br />

faites-le nous savoir par courriel :<br />

quebecpharmacie@rci.rogers.com<br />

www.professionsAnte.cA AVril - mAi 2010 Vol. 57 n° 2 québec pharmacie 5


À vos soins<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong><br />

la maladie <strong>de</strong> ménière<br />

Présentation du cas<br />

E.P., une femme <strong>de</strong> 60 ans, vous explique qu’elle n’est pas soulagée par la prise <strong>de</strong> bétahistine à raison <strong>de</strong> 16 mg trois fois par jour que son<br />

mé<strong>de</strong>cin lui a prescrite pour soulager ses étourdissements et nausées associés à la maladie <strong>de</strong> Ménière. Par ailleurs, elle vous dit qu’elle a<br />

été soulagée par cet agent lors <strong>de</strong> sa <strong>de</strong>rnière crise, quatre mois auparavant. Elle vous <strong>de</strong>man<strong>de</strong> s’il y a une solution <strong>de</strong> rechange et ce<br />

qu’elle peut faire pour éviter d’autres épiso<strong>de</strong>s.<br />

Discussion<br />

La maladie <strong>de</strong> Ménière affecte environ 1 % <strong>de</strong><br />

la population et touche surtout les adultes<br />

caucasiens âgés <strong>de</strong> 40 à 50 ans 1,2 . La prévalence<br />

serait 1,3 fois plus élevée chez les femmes<br />

2 . À ce jour, la physiopathologie <strong>de</strong>meure<br />

controversée. On associerait ce trouble à une<br />

surabondance d’endolymphe causée par une<br />

hyperproduction ou par une sous-absorption<br />

résultant en un œdème du labyrinthe 3 .<br />

L’étiologie <strong>de</strong> cette maladie est multifactorielle.<br />

<strong>Le</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque incluent une histoire<br />

familiale positive et une atteinte immunologique<br />

(allergie, maladie auto-immune),<br />

mais <strong>de</strong>s facteurs environnementaux, infectieux<br />

et <strong>de</strong> stress, ainsi que les traumas à la<br />

tête ou aux oreilles peuvent aussi être impliqués<br />

1,4 . <strong>Le</strong>s symptômes typiques comprennent<br />

les vertiges d’une durée d’au moins<br />

30 minutes pouvant causer nausées avec ou<br />

sans vomissement, diarrhées, sudation,<br />

acouphènes, sensation <strong>de</strong> plénitu<strong>de</strong>, ainsi que<br />

fluctuation <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong> l’audition 1,4 . Il<br />

n’est pas rare qu’au début <strong>de</strong> la maladie il y ait<br />

une alternance entre les épiso<strong>de</strong>s <strong>de</strong> crises<br />

aiguës et <strong>de</strong> rémission complète. <strong>Le</strong>s crises<br />

vertigineuses aiguës peuvent être incapacitantes<br />

puisqu’elles surviennent <strong>de</strong> façon inattendue<br />

et peuvent durer <strong>de</strong> quelques heures à<br />

24 heures, puis elles se calment graduellement<br />

4 . Avec les années, les rémissions ten<strong>de</strong>nt<br />

à s’allonger. Par contre, la perte auditive<br />

et les acouphènes perdurent et s’intensifient<br />

avec le temps 1,4 . <strong>Le</strong> diagnostic en est un d’exclusion<br />

principalement et est basé sur l’histoire<br />

symptomatologique, l’examen physique<br />

et l’audiométrie 6 .<br />

Il n’existe pas <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> curatif. <strong>Le</strong>s <strong>traitement</strong>s<br />

reposent davantage sur l’expérience<br />

clinique que sur <strong>de</strong>s données probantes robustes.<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong>s crises aiguës vise le<br />

soulagement <strong>de</strong>s symptômes présentés par le<br />

patient. <strong>Le</strong>s mesures non pharmacologiques<br />

sont principalement le repos et la réhydratation<br />

au besoin. En cas <strong>de</strong> vertige, <strong>de</strong>s agents<br />

agissant comme suppresseurs du système<br />

vestibulaire, tels que les benzodiazépines<br />

(diazépam 5 mg po q6 à 8 h ou lorazépam,<br />

2 mg S/L q4 à 6 h) ou les antihistaminiques<br />

www.professionsante.ca<br />

(dimenhydrinate 50 mg po/IR q6h), semblent<br />

très utiles afin <strong>de</strong> maîtriser ou <strong>de</strong> réduire<br />

la durée <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s aigus 1,7 . Aussi, les<br />

agents tels que la prochlorpérazine 10 mg po/<br />

IR q6 à 8 h ainsi que la scopolamine en timbre<br />

semblent utiles pour la maîtrise <strong>de</strong>s symptômes<br />

gastro-intestinaux médiés par le système<br />

vagal 7 . Aucune étu<strong>de</strong> ne sous-tend<br />

l’utilisation <strong>de</strong> la bétahistine dans le <strong>traitement</strong><br />

<strong>de</strong>s vertiges associés à la maladie <strong>de</strong> Ménière<br />

8 . Si le patient perçoit une perte <strong>de</strong> l’audition<br />

grave associée à <strong>de</strong>s vertiges, un<br />

corticostéroï<strong>de</strong> peut être utilisé pour une<br />

courte pério<strong>de</strong> (p. ex., prednisone 60 mg DIE<br />

ou 1 mg/kg pour 7 à 14 jours). Un se vrage<br />

graduel est ensuite préférable 2,5 . Parfois, la<br />

voie intratympanique peut être utilisée si la<br />

détérioration <strong>de</strong> l’ouïe persiste (méthylprednisone<br />

ou <strong>de</strong>xaméthasone) 2,4 .<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> chronique <strong>de</strong> la maladie prolonge<br />

la durée <strong>de</strong>s rémissions et minimise le<br />

risque <strong>de</strong> perte auditive. <strong>Le</strong>s mesures non<br />

Texte rédigé par claudia Dutil, B. Pharm., et<br />

catherine cellini, B. Pharm., M.Sc., Pharmacie<br />

Marc Champagne.<br />

Texte révisé par Sophie Grondin, B. Pharm., M.Sc.<br />

Texte original soumis le 28 novembre 2009.<br />

Texte final remis le 27 janvier 2010.<br />

s e.p. n’est pas soulagée <strong>de</strong> ses vertiges associés à la maladie <strong>de</strong> ménière.<br />

o femme <strong>de</strong> 60 ans, troisième crise. prend <strong>de</strong> la bétahistine 16 mg tid <strong>de</strong>puis 24 heures.<br />

aucun autre médicament ou problème <strong>de</strong> santé connu. allergie à la pénicilline (rash).<br />

A la prise <strong>de</strong> bétahistine n’est pas justifiée et, surtout, elle n’est pas efficace dans<br />

ce cas. le dimenhydrinate diminuera le nombre et la durée <strong>de</strong>s vertiges et<br />

la prochlorpérazine pourra soulager les nausées persistantes. Étant donné la récurrence<br />

<strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s aigus, il semble également préférable que l’on instaure pour<br />

cette patiente un <strong>traitement</strong> chronique afin <strong>de</strong> prolonger la durée <strong>de</strong>s rémissions et<br />

<strong>de</strong> minimiser le risque <strong>de</strong> perte auditive. ainsi, l’association <strong>de</strong> triamtérène et<br />

d’hydrochlorothiazi<strong>de</strong> s’avérerait un bon choix.<br />

P n communiquer avec le mé<strong>de</strong>cin traitant pour proposer dimenhydrinate<br />

50 mg po/ir q6h avec prochlorpérazine 10 mg po/ir q6h prn et discuter <strong>de</strong> l’ajout<br />

du diurétique hydrochlorothiazi<strong>de</strong>-triamtérène 50-25 mg die.<br />

n fournir les conseils sur les nouveaux médicaments.<br />

n suggérer les mesures non pharmacologiques (restriction sodée,<br />

éviter les déclencheurs, repos et réhydratation).<br />

n appeler la patiente dans 24 h afin <strong>de</strong> vérifier le soulagement <strong>de</strong>s vertiges<br />

et <strong>de</strong>s nausées, ainsi que la présence d’effets indésirables, tels que bouche sèche,<br />

somnolence et constipation.<br />

n Deman<strong>de</strong>r un suivi <strong>de</strong>s électrolytes et <strong>de</strong> la créatinine dans 1 et 3 mois,<br />

puis chaque année si ajout du diurétique.<br />

avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 7


À vos soins<br />

pharmacologiques consistent à éviter certains déclencheurs, tels que<br />

le chocolat, la caféine, l’alcool et le tabac. De plus, la restriction sodée<br />

à moins <strong>de</strong> 2 g par jour aurait un rôle préventif important 2,5,7 . Enfin,<br />

les allergies alimentaires ou saisonnières pourraient aussi être <strong>de</strong>s facteurs<br />

déclenchants, tout comme la fatigue et le stress 2,7 . La thérapie <strong>de</strong><br />

réhabilitation, qui consiste en une série d’exercices, peut être utilisée<br />

chez les patients souffrant <strong>de</strong> vertiges résiduels entre les crises 7 . <strong>Le</strong>s<br />

diurétiques sont le <strong>traitement</strong> pharmacologique <strong>de</strong> première intention.<br />

L’association <strong>de</strong> triamtérène et d’hydrochlorothiazi<strong>de</strong> (Dyazi<strong>de</strong><br />

MD ) à raison d’un à <strong>de</strong>ux comprimés par jour, selon la réponse du<br />

patient, est la plus utilisée 3,5 . Pour les patients allergiques aux sulfas,<br />

l’acétazolami<strong>de</strong> ou la chlorthalidone peuvent être tentés 5 . Un essai<br />

d’au moins trois mois est proposé et un sevrage est envisagé lorsque<br />

calenDrier dEs éVénements<br />

18 mai 2010 | Soirée bénéfice pour le CRCHUM<br />

afin <strong>de</strong> souligner le début <strong>de</strong>s travaux <strong>de</strong> construction <strong>de</strong> ses nouvelles installations,<br />

le centre <strong>de</strong> recherche du cHUm organisera une soirée philantropique<br />

le 18 mai à montréal.<br />

intitulée le Grand labo, la soirée bénéfice se déroulera au marché Bonsecours.<br />

au menu : la cuisine moléculaire du chef Giovanni apollo, propriétaire<br />

du restaurant montréalais apollo, dans la petite-italie. la soirée sera présidée<br />

par l’animatrice Julie sny<strong>de</strong>r.<br />

pour cet événement, le crcHUm aura une invitée <strong>de</strong> marque : la professeure<br />

françoise Barré-sinoussi, qui a reçu en 2008 le prix nobel <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />

pour ses travaux sur le viH.<br />

le viH et l’immunologie seront d’ailleurs au cœur <strong>de</strong>s conférences qui précé<strong>de</strong>ront<br />

la soirée thématique dans la journée du 18 mai. Quant à la conférence<br />

<strong>de</strong> françoise Barré-sinoussi, elle se déroulera le 19 mai en matinée.<br />

Bien que les conférences soient gratuites, les invités <strong>de</strong>vront payer 1000 $<br />

pour participer à la soirée thématique. l’objectif est d’obtenir 400 000 $, qui<br />

pourront être investis dans les activités <strong>de</strong> recherche du crcHUm, notamment<br />

sous forme <strong>de</strong> bourses aux étudiants.<br />

info : www.legrandlabo.com<br />

9 juin 2010 | Colloque <strong>de</strong> l’OPQ<br />

Quel doit être le rôle <strong>de</strong>s pharmaciens au sein d’un système <strong>de</strong> santé<br />

étouffé par la pénurie <strong>de</strong> main-d’œuvre ? c’est à cette question que tenteront<br />

<strong>de</strong> répondre les participants d’un colloque organisé par l’ordre <strong>de</strong>s<br />

pharmaciens du Québec le 9 juin prochain.<br />

ce colloque, qui se déroulera au centre mont-royal, à montréal, se divisera<br />

en <strong>de</strong>ux segments : en matinée, un portrait <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> première ligne<br />

sera dressé par les invités, tandis que les ateliers <strong>de</strong> l’après-midi permettront<br />

<strong>de</strong> présenter les initiatives prises par certains pharmaciens afin <strong>de</strong><br />

favoriser l’interdisciplinarité.<br />

« près d’un Québécois sur quatre n’a pas <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> famille, le pharmacien<br />

peut donc faire une réelle différence, explique la prési<strong>de</strong>nte <strong>de</strong><br />

l’opQ, Diane lamarre. mais il faut se doter <strong>de</strong> moyens pour passer à l’action<br />

et c’est ce que nous voulons abor<strong>de</strong>r lors du colloque, en donnant <strong>de</strong>s<br />

exemples concrets <strong>de</strong> réussite sur le terrain. »<br />

ce colloque précé<strong>de</strong>ra l’assemblée générale <strong>de</strong> l’opQ.<br />

info : www.opq.org<br />

8 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

les rémissions atteignent une durée <strong>de</strong> 6 à 12 mois 5,7 . Enfin, on peut<br />

effectuer plusieurs types d’intervention chirurgicale, mais chacun<br />

possè<strong>de</strong> un risque <strong>de</strong> perte auditive variable 3 .<br />

Acte pharmaceutique facturable<br />

Opinion pharmaceutique : Substituer un médicament par un autre,<br />

car inefficacité (DIN : 009990140).<br />

opinion pharmaceutique<br />

Bonjour Docteur,<br />

Vous avez prescrit à Mme E.P. <strong>de</strong> la bétahistine à raison <strong>de</strong> 16 mg tid<br />

pour soulager <strong>de</strong>s vertiges associés à la maladie <strong>de</strong> Ménière. Puisqu’il<br />

n’y a aucune amélioration <strong>de</strong> ses symptômes, nous avons convenu <strong>de</strong><br />

la remplacer par du dimenhydrinate 50 mg po/IR q6h et <strong>de</strong> la prochlorpérazine<br />

10 mg po/IR q6h prn. Comme il s’agit <strong>de</strong> son troisième<br />

épiso<strong>de</strong>, nous avons aussi discuté <strong>de</strong> l’ajout <strong>de</strong> l’association hydrochlorothiazi<strong>de</strong>-triamtérène<br />

50-25 mg die à long terme afin <strong>de</strong> réduire la<br />

fréquence <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s aigus et <strong>de</strong> minimiser les risques <strong>de</strong> perte auditive.<br />

Un suivi <strong>de</strong>s électrolytes et <strong>de</strong> la créatinine est suggéré dans 1 et<br />

3 mois, puis chaque année, à la suite <strong>de</strong> l’introduction du diurétique.<br />

Vous réévaluerez notre suggestion lors <strong>de</strong> votre prochaine rencontre<br />

avec la patiente. Je veillerai à assurer le suivi <strong>de</strong> l’efficacité et <strong>de</strong> la tolérance<br />

au <strong>traitement</strong> auprès <strong>de</strong> la patiente.<br />

En toute collaboration,<br />

La pharmacienne n<br />

références<br />

1. hamid ma. ménière’s disease. Pract Neurol 2009; 9(3) : 157-62.<br />

2. Sajjadi h, Paparella mm. ménière’s disease. Lancet. 2008; 372 : 406-14.<br />

3. meyer Ta, Lambert Pr. 2008. ménière’s disease. Dans : rakel rf & Bope : Conn’s<br />

Current Therapy 2009. chapitre 58. 1 re édition. phila<strong>de</strong>lphia : elsevier saun<strong>de</strong>rs.<br />

www.mdconsult.com [consulté le 4 novembre 2009].<br />

4. beers, mh, berkow, r. Manuel Merck <strong>de</strong> diagnostic et thérapeutique. 3 e édition<br />

française. paris : Éditions d’après; 2000. 2793 pages.<br />

5. Sajjadi h. medical management of ménière’s disease. Otolaryngol Clin N Am.<br />

2002; 35 : 581-9.<br />

6. committee on hearing and equilibrium. Gui<strong>de</strong>lines for the diagnosis and evaluation<br />

of therapy in ménière’s disease. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1995;<br />

113 : 181-57. coelho DH, lalwani aK. medical management of ménière’s disease.<br />

Laryngoscope 2008; 118 : 1099-108.<br />

7. coelho Dh, Lalwani aK. medical management of ménière’s disease. Laryngoscope<br />

2008; 118: 1099-108.<br />

8. James a, burton mJ. Betahistine for ménière’s disease or syndrome (review).<br />

cochrane Database of systematic reviews 2001, issue 1.art. no. : cD001873. Doi:<br />

10.1002/14651858.cD001873.<br />

Question De formAtion continue<br />

1) Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ?<br />

a. la maladie <strong>de</strong> ménière touche surtout les femmes adultes.<br />

b. la bétahistine représente la meilleure option <strong>de</strong> <strong>traitement</strong><br />

<strong>de</strong>s vertiges associés à la maladie.<br />

c. Dans le <strong>traitement</strong> chronique, les mesures non pharmacologiques,<br />

telles que la restriction sodée et les diurétiques,<br />

sont les <strong>traitement</strong>s <strong>de</strong> premier choix.<br />

D. en pério<strong>de</strong> aiguë, la prednisone à raison <strong>de</strong> 60 mg die peut<br />

être utilisée si une perte <strong>de</strong> l’audition est présente.<br />

e. l’étiologie et les facteurs <strong>de</strong> risque associés à la maladie<br />

sont multiples, mais la physiopathologie <strong>de</strong> la maladie <strong>de</strong><br />

ménière <strong>de</strong>meure controversée.<br />

Veuillez reporter votre réponse<br />

dans le formulaire <strong>de</strong> la page 66


place Aux questIons<br />

<strong>Le</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> l’aromatase,<br />

plus efficaces que le clomiphène<br />

pour traiter l’infertilité ?<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> première intention chez la femme infertile est le citrate <strong>de</strong> clomiphène, un analogue structural <strong>de</strong> l’œstrogène, puisqu’il est<br />

efficace, peu coûteux et facile à administrer 1-5 . Ce médicament agit comme inhibiteur compétitif <strong>de</strong> l’œstrogène dans le système nerveux<br />

central en réduisant la rétroaction négative <strong>de</strong> cette hormone sur l’hypothalamus. Ainsi, il entraîne une augmentation <strong>de</strong> la fréquence <strong>de</strong>s<br />

pulsations <strong>de</strong> l’hormone folliculostimulante (FSH) et <strong>de</strong> l’hormone lutéinisante (LH) par l’hypophyse, ce qui stimule la croissance folliculaire au<br />

niveau <strong>de</strong> l’ovaire et suscite l’ovulation 1,2,4-6 . Quant aux inhibiteurs <strong>de</strong> l’aromatase (IA), ils ne bloquent pas l’action <strong>de</strong> l’œstradiol, mais ils en<br />

diminuent la production. En effet, l’aromatase est l’enzyme impliquée dans la <strong>de</strong>rnière étape <strong>de</strong> la synthèse <strong>de</strong>s œstrogènes 2,5,6 .<br />

L’inhibition temporaire <strong>de</strong> la synthèse d’œstradiol<br />

par les IA stimule l’axe hypothalamohypophysaire<br />

et induit donc une stimulation<br />

<strong>de</strong>s gonadotrophines (FSH et LH) 1,2,4-7 . <strong>Le</strong><br />

résultat est le même que celui obtenu avec le<br />

clomiphène, c’est-à-dire une stimulation <strong>de</strong><br />

la fonction ovarienne. Selon quelques étu<strong>de</strong>s,<br />

la prise <strong>de</strong> létrozole (Femara MC ) serait<br />

aussi efficace que celle <strong>de</strong> clomiphène pour<br />

induire l’ovulation 3,6 . En raison du manque<br />

<strong>de</strong> données, les IA, comme le létrozole et<br />

l’anastrozole, ne sont pas présentement<br />

approuvés officiellement comme inducteurs<br />

<strong>de</strong> l’ovulation 2,5 . L’indication officielle <strong>de</strong>s IA<br />

<strong>de</strong>meure le <strong>traitement</strong> du cancer du sein chez<br />

les femmes postménopausées, mais ils soulèvent<br />

un intérêt grandissant, bien que controversé,<br />

pour le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’infertilité 1,2,5,6 .<br />

À l’heure actuelle, leur utilisation est intéressante<br />

comme solution <strong>de</strong> rechange chez<br />

les patientes qui n’ont pas répondu au clomiphène<br />

ou qui y sont résistantes 1-4 . Tout<br />

d’abord, le létrozole a l’avantage d’avoir une<br />

<strong>de</strong>mi-vie plus courte que le clomiphène, soit<br />

<strong>de</strong> 48 heures, comparativement à environ<br />

www.professionsante.ca<br />

cinq à sept jours pour le clomiphène 1-4,7,8 . En<br />

effet, le létrozole s’élimine plus rapi<strong>de</strong>ment<br />

sans accumulation, tandis que le clomiphène<br />

et un <strong>de</strong> ses métabolites persistent pendant<br />

plusieurs semaines dans l’organisme 1-4 . Cette<br />

accumulation produit un effet antiœstrogénique<br />

pouvant perdurer jusqu’au prochain<br />

cycle d’administration, ce qui peut avoir un<br />

impact négatif sur le développement <strong>de</strong><br />

l’épaisseur endométriale, ainsi que sur la qualité<br />

et la quantité <strong>de</strong> glaire cervicale 2,3,4 . Cela<br />

pourrait expliquer le taux <strong>de</strong> grossesse plus<br />

faible que le taux d’ovulation lors <strong>de</strong> la prise<br />

du clomiphène 2,4,7,8 . En effet, un endomètre<br />

plus mince et une glaire cervicale plus épaisse<br />

peuvent diminuer les chances d’implantation<br />

<strong>de</strong> l’ovule fécondé et causer ainsi un avortement<br />

spontané. Cela ne semble pas être le cas<br />

avec le létrozole, car il ne provoque pas d’effet<br />

antiœstrogénique sur l’endomètre, vu son<br />

élimination rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’organisme 4,6,7 .<br />

Par contre, l’utilisation <strong>de</strong>s IA, dont le<br />

létrozole, dans le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’infertilité<br />

reste controversée en raison d’une étu<strong>de</strong><br />

résumée par Biljan et coll. rapportant <strong>de</strong>s<br />

Tableau I<br />

Avantages et inconvénients du létrozole, comparativement<br />

au clomiphène 1-9<br />

Clomiphène Létrozole<br />

AvAntAges<br />

n Bonne expérience clinique (<strong>traitement</strong> <strong>de</strong> n pas d’effets œstrogéniques sur l’endomètre<br />

première intention <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 40 ans) et la glaire cervicale<br />

n pas d’effets tératogènes connus n risque <strong>de</strong> grossesses multiples moindre<br />

qu’avec le clomiphène<br />

InConvénIents<br />

n risque augmenté <strong>de</strong> grossesses multiples n Dose idéale inconnue<br />

n inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> grossesses faible par rapport n coût élevé<br />

au taux d’ovulation en raison <strong>de</strong>s effets n manque <strong>de</strong> données concernant leur innocuité<br />

œstrogéniques sur l’endomètre pour le fœtus.<br />

et la glaire cervicale<br />

texte rédigé par mélanie Lauzon, B. Pharm.,<br />

Pharmacie Vincent Landry et Mélina Tsoumis<br />

Texte original remis le 21 janvier 2010.<br />

Texte final remis le 16 mars 2010.<br />

Révision : Geneviève Duperron, pharmacienne,<br />

et Elyse Desmeules, pharmacienne.<br />

avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 11


place Aux questIons<br />

<strong>Le</strong> létrozole s’élimine plus rapi<strong>de</strong>ment sans accumulation, tandis que le<br />

clomiphène et un <strong>de</strong> ses métabolites persistent pendant plusieurs semaines<br />

dans l’organisme. Cette accumulation produit un effet antiœstrogénique<br />

pouvant perdurer jusqu’au prochain cycle d’administration.<br />

effets tératogènes. Cette étu<strong>de</strong> compare 150 naissances <strong>de</strong> mères<br />

ayant pris du létrozole pour induction <strong>de</strong> l’ovulation avec 36 050 naissances<br />

à faible risque. Il n’y a eu aucune différence entre les <strong>de</strong>ux<br />

groupes pour ce qui est <strong>de</strong> la majorité <strong>de</strong>s malformations. L’inci<strong>de</strong>nce<br />

<strong>de</strong> malformations locomotrices et d’anomalies cardiaques<br />

était plus élevée dans le groupe <strong>de</strong>s bébés dont les mères avaient pris<br />

du létrozole 2,9 . Il faut toutefois mentionner que ce risque <strong>de</strong> malformations<br />

est très rare, soit un cas sur 1 500 naissances. Ainsi, la fréquence<br />

<strong>de</strong> ces malformations est surestimée lorsqu’elles se présentent<br />

dans un petit groupe, comme dans cette étu<strong>de</strong> 2 . Cela a toutefois<br />

amené la compagnie Novartis à émettre une contre-indication chez<br />

la femme préménopausée, enceinte ou qui allaite 2,9 . Depuis cette<br />

mise en gar<strong>de</strong>, plusieurs autres étu<strong>de</strong>s ont évalué l’inci<strong>de</strong>nce du risque<br />

<strong>de</strong> malformations à la suite <strong>de</strong> l’utilisation du létrozole pour<br />

induire l’ovulation. Il n’y a pas eu d’augmentation du risque <strong>de</strong> malformations<br />

par rapport au risque <strong>de</strong> base dans la population en général,<br />

dans la majorité <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s 9 . De plus, d’un point <strong>de</strong> vue théorique,<br />

comme le médicament est pris avant l’ovulation et est éliminé<br />

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12 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

avant la pério<strong>de</strong> critique où le risque <strong>de</strong> malformations est plus<br />

important, il ne semble pas y avoir lieu <strong>de</strong> s’inquiéter 2,9 .<br />

En conclusion, les IA et le clomiphène sont efficaces pour induire<br />

l’ovulation et entraîner une grossesse 3,6 . <strong>Le</strong>s IA semblent avoir quelques<br />

avantages, comparativement au clomiphène, tel que démontré<br />

dans le tableau I, mais ils ne constituent pas le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> première<br />

ligne <strong>de</strong> l’infertilité. Bien que le létrozole provoquerait moins<br />

d’effets antiœstrogéniques que le clomiphène, d’autres étu<strong>de</strong>s<br />

concernant les inhibiteurs <strong>de</strong> l’aromatase sont requises afin <strong>de</strong> préciser<br />

la dose idéale et d’obtenir davantage d’informations quant à<br />

leur innocuité pour le fœtus 1-8 . n<br />

références<br />

1. mitwally m.F, casper r.F, Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation<br />

in patients with ina<strong>de</strong>quate response to clomiphene citrate. Fertility and sterility<br />

2001; 75 (2): 305-9.<br />

2. centre hospitalier universitaire <strong>de</strong> Québec (cim). <strong>Le</strong> Létrozole (Femara) : un<br />

<strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’infertilité pouvant induire <strong>de</strong>s effets tératogènes ? 2006; 6(5):<br />

1-6.<br />

3. casper r.F, letrozole versus clomiphene citrate : which is better for ovulation<br />

induction ? Fertiliy and sterility 2009; 92 (3): 858-9.<br />

4. begum m. S, Ferdous J, begum a et Quadir e. comparison of efficacy of aromatase<br />

inhibitor and clomiphene citrate in induction of ovulation in polycystic syndrome.<br />

Fertility and sterility 2009; 92 (3): 853-7.<br />

5. hôpital d’Ottawa (service d’informations pharmacothérapeutiques). <strong>Le</strong><br />

recours aux inhibiteurs <strong>de</strong> l’aromatase dans le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’infertilité 2005; 25<br />

(6): 1-4.<br />

6. mattenberg c, Fondop JJ, romoscanu i, Luyet c, et coll. Utilisation <strong>de</strong>s inhibiteurs<br />

<strong>de</strong> l’aromatase dans la prise en charge <strong>de</strong>s femmes infertiles. Gynécologie<br />

obstétrique et fertilité 2005; 33: 348-55.<br />

7. badawy a, adbel aal i, abulatta m. clomiphene citrate or letrozole for ovulation<br />

induction in women with polycystic ovarian syndrome : a prospective randomized<br />

trail. Fertility and Sterility 2009; 92 (3) : 849-52.<br />

8. Pharmacist’s <strong>Le</strong>tter : février 2008. rumor. Aromatase inhibitors (Femara) can be<br />

used to treat infertility.<br />

9. Gill SK, moretti m, Koren G. is the use of letrozole to induce ovulation teratogenic ?<br />

Motherisk update 2008; 54 : 353-4.<br />

questIon <strong>de</strong> formAtIon ContInue<br />

2) <strong>Le</strong>quel <strong>de</strong>s énoncés suivants est vrai ?<br />

a. le létrozole bloque les récepteurs œstrogéniques au<br />

niveau hypothalamique et pituitaire, ce qui stimule la<br />

sécrétion <strong>de</strong> gonadotrophines et la croissance folliculaire.<br />

b. Un endomètre mince et une glaire cervicale plus flui<strong>de</strong><br />

constituent un milieu propice à l’implantation<br />

<strong>de</strong> l’ovule fécondé.<br />

c. l’effet stimulant sur les follicules ova riens provoqué par le<br />

létrozole est comparable à celui du citrate <strong>de</strong> clomiphène.<br />

D. le létrozole est tératogène en raison <strong>de</strong> sa longue<br />

<strong>de</strong>mi-vie et <strong>de</strong> l’accumulation <strong>de</strong> son métabolite<br />

dans l’organisme.<br />

veuillez reporter votre réponse<br />

dans le formulaire <strong>de</strong> la page 66


DE La mèrE au nourrisson<br />

L’usage <strong>de</strong> la progestérone<br />

dans la prévention du travail préterme<br />

L’impact <strong>de</strong> la prévention <strong>de</strong>s accouchements prématurés sur la mortalité et la morbidité néonatales justifie un intérêt grandissant, <strong>de</strong>puis<br />

1950, pour la recherche <strong>de</strong> moyens afin <strong>de</strong> prévenir les accouchements prématurés. <strong>Le</strong>s <strong>traitement</strong>s actuels disponibles pour prévenir la<br />

prématurité <strong>de</strong>meurent limités et les bénéfices n’ont pas été clairement démontrés. En matière <strong>de</strong> prévention et <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> du travail<br />

préterme, diverses options ont été testées, incluant le repos au lit, l’hydratation, les corticostéroï<strong>de</strong>s, les inhibiteurs <strong>de</strong> la cyclo-oxygénase,<br />

les antibiotiques, les agonistes bêta-adrénergiques, le sulfate <strong>de</strong> magnésium, les inhibiteurs <strong>de</strong>s canaux calciques, l’oxy<strong>de</strong> nitrique et les<br />

antagonistes <strong>de</strong>s récepteurs à l’ocytocine 1,2 . <strong>Le</strong> seul <strong>traitement</strong> pharmacologique ayant démontré une efficacité pour la prévention du travail<br />

préterme est la progestérone. Dans cet article, nous discuterons <strong>de</strong>s données sur l’efficacité et l’innocuité <strong>de</strong> la progestérone pour cette<br />

indication et nous présenterons les recommandations actuelles quant à son utilisation en clinique.<br />

Texte rédigé par Julie Touzin, B. Pharm., M.Sc.,<br />

Pharmacie David Gélinas, Blainville.<br />

Texte original remis le 12 juin 2009.<br />

Texte final remis le 27 janvier 2010.<br />

Révision : Caroline Morin, B. Pharm., M.Sc.,<br />

CHU Sainte-Justine.<br />

16 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril-mai 2010<br />

Cas clinique<br />

vous recevez l’appel d’un mé<strong>de</strong>cin qui s’interroge<br />

sur l’efficacité et l’innocuité <strong>de</strong> la progestérone<br />

micronisée (Prometrium mD ) pour la prévention<br />

<strong>de</strong>s accouchements prématurés. Sa<br />

patiente est enceinte <strong>de</strong> 22 semaines. Elle a<br />

déjà <strong>de</strong>ux enfants nés prématurément (à 33 et<br />

36 semaines, en raison d’un travail préterme),<br />

mais en bonne santé. Elle prend <strong>de</strong> la lévothyroxine,<br />

une association <strong>de</strong> doxylamine et <strong>de</strong><br />

pyridoxine (Diclectin mD ) et une multivitamine<br />

<strong>de</strong> grossesse. Elle n’a pas d’allergie médicamenteuse<br />

ni d’autres particularités médicales.<br />

le mé<strong>de</strong>cin vous mentionne qu’elle avait un<br />

col court à l’échographie (longueur cervicale <strong>de</strong><br />

1,2 cm). Qu’allez-vous lui transmettre comme<br />

informations ?<br />

La prématurité<br />

La prématurité désigne la naissance d’enfants<br />

dont l’âge gestationnel est inférieur à 37 semaines<br />

ou 259 jours 3,4 . <strong>Le</strong> travail préterme est un<br />

changement progressif démontré du col<br />

accompagné <strong>de</strong> contractions utérines, entre la<br />

20 e et la 36 e semaine <strong>de</strong> grossesse. La prématurité<br />

représente la principale cause <strong>de</strong> mortalité<br />

et <strong>de</strong> morbidité périnatales dans les pays<br />

industrialisés, c’est-à-dire qu’elle est responsable<br />

<strong>de</strong> 60 à 80 % <strong>de</strong>s décès <strong>de</strong> nourrissons ne<br />

présentant pas d’anomalies congénitales 4 . La<br />

prématurité, même légère à modérée, est associée<br />

à un risque accru <strong>de</strong> décès durant les premières<br />

années <strong>de</strong> vie 4 .<br />

Plusieurs complications sont associées à la<br />

prématurité : syndrome <strong>de</strong> détresse respiratoire,<br />

apnée, maladie pulmonaire chronique,<br />

rétinopathie, jaunisse, entérocolite nécrosante,<br />

anémie, infections diverses, hémorragie<br />

intraventriculaire, paralysie cérébrale, etc. 4 On<br />

estime qu’environ 1 à 2 % <strong>de</strong>s bébés viennent<br />

au mon<strong>de</strong> avant la 32 e semaine <strong>de</strong> grossesse et<br />

ils représentent à eux seuls près <strong>de</strong> 50 % <strong>de</strong>s<br />

cas <strong>de</strong> troubles neurologiques à long terme et<br />

environ 60 % <strong>de</strong> la mortalité périnatale 4 .<br />

Parmi les facteurs <strong>de</strong> risque connus <strong>de</strong> travail<br />

préterme, on retrouve l’appartenance à la<br />

race noire, la monoparentalité, le jeune âge<br />

ou l’âge avancé <strong>de</strong> la mère, les antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong><br />

travail préterme, le tabagisme, le faible poids<br />

<strong>de</strong> la mère avant la grossesse, un gain pondéral<br />

faible ou élevé et une grossesse multiple.<br />

Récemment, on a déterminé que certaines<br />

infections et le stress pouvaient faire partie<br />

<strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque importants 4 .<br />

Épidémiologie<br />

<strong>Le</strong>s données les plus récentes <strong>de</strong> Statistique<br />

Canada indiquent une hausse constante du taux<br />

<strong>de</strong> prématurité au Canada, qui est passé <strong>de</strong><br />

6,6 % en 1991 à 7,9 % en 2006. <strong>Le</strong> taux varie<br />

d’une région à l’autre, passant <strong>de</strong> 7,4 % en<br />

Saskatchewan à 12,2 % au Nunavut (le Québec<br />

se situant dans la moyenne canadienne) 3 .<br />

<strong>Le</strong> taux <strong>de</strong>s bébés <strong>de</strong> faible poids au Canada<br />

et au Québec (poids inférieur à 2,5 kg) est<br />

<strong>de</strong>meuré constant <strong>de</strong>puis 1979, et ce, malgré<br />

l’augmentation <strong>de</strong> la prématurité 3 .<br />

L’augmentation du taux <strong>de</strong> prématurité<br />

dans les pays industrialisés pourrait s’expliquer<br />

par les facteurs suivants : recours accru<br />

aux procédures ou interventions obstétricales,<br />

enregistrement plus rigoureux <strong>de</strong>s naissances<br />

extrêmement prématurées, utilisation<br />

accrue <strong>de</strong>s techniques échographiques pour<br />

l’estimation <strong>de</strong> l’âge gestationnel et recours<br />

accru aux techniques <strong>de</strong> reproduction assistée<br />

résultant en une augmentation du nombre<br />

<strong>de</strong> grossesses multiples 4 . <strong>Le</strong> taux <strong>de</strong> grossesses<br />

multiples est en augmentation,<br />

c’est-à-dire qu’il est passé <strong>de</strong> 2,1 % en 1991 à<br />

2,8 % en 2005 3 .<br />

La survie néonatale augmente avec l’âge<br />

gestationnel. Chaque jour est crucial pour la<br />

maturité et le taux <strong>de</strong> survie, surtout chez les<br />

bébés <strong>de</strong> faible poids à la naissance.<br />

La progestérone pour la prévention<br />

<strong>de</strong> la prématurité<br />

Plusieurs <strong>traitement</strong>s <strong>de</strong>stinés à prévenir le<br />

travail préterme ont fait l’objet d’étu<strong>de</strong>s.


La progestérone est le seul <strong>traitement</strong> pharmacologique<br />

ayant démontré <strong>de</strong>s effets positifs<br />

pour la prévention <strong>de</strong> la prématurité.<br />

mécanisme d’action<br />

<strong>Le</strong> mécanisme d’action <strong>de</strong> la progestérone<br />

dans la prévention du travail préterme n’a pas<br />

été clairement élucidé, mais plusieurs hypothèses<br />

ont déjà été émises.<br />

La première date d’environ 50 ans; il s’agit <strong>de</strong><br />

la théorie <strong>de</strong> la bascule. On croyait alors que la<br />

présence <strong>de</strong> taux élevés <strong>de</strong> progestérone permettrait<br />

<strong>de</strong> prévenir les contractions, tandis que <strong>de</strong>s<br />

taux faibles les faciliteraient 2 . Ces données proviennent<br />

d’étu<strong>de</strong>s animales et, en réalité, le<br />

mécanisme semble plus compliqué chez les<br />

humains.<br />

Une secon<strong>de</strong> hypothèse a été proposée en<br />

1956 par Csapo, qui a décrit une déficience relative<br />

en progestérone, en fin <strong>de</strong> grossesse, et une<br />

l’usage <strong>de</strong> la progestérone dans la prévention du travail préterme<br />

augmentation du ratio estradiol 17-ß/progestérone<br />

chez les patientes avec travail préterme.<br />

Selon <strong>de</strong>s données animales, il semblerait donc<br />

qu’une baisse <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong> progestérone soit<br />

impliquée dans l’accouchement. Cette théorie<br />

est moins évi<strong>de</strong>nte chez les humains puisque les<br />

taux <strong>de</strong> progestérone semblent rester élevés<br />

même après l’expulsion du placenta 5 .<br />

Une troisième hypothèse penche plutôt pour<br />

le mécanisme d’action suivant : la progestérone<br />

serait un inhibiteur potentiel <strong>de</strong> la formation<br />

<strong>de</strong>s jonctions communicantes entre les<br />

cellules du myomètre, ce qui entraînerait un<br />

effet relaxant <strong>de</strong>s muscles lisses <strong>de</strong> plusieurs<br />

organes, dont l’utérus 6 . La progestérone semblerait<br />

donc bloquer en partie l’effet <strong>de</strong> l’ocytocine<br />

au niveau du myomètre.<br />

Il a également été rapporté, dans une quatrième<br />

hypothèse, que les agents progestatifs<br />

inhiberaient le travail préterme à travers la<br />

Tableau I<br />

impact <strong>de</strong> la prise <strong>de</strong> progestérone durant la grossesse sur la prévention <strong>de</strong> la prématurité<br />

modulation <strong>de</strong> la réponse immune autant au<br />

niveau <strong>de</strong> l’utérus que du col <strong>de</strong> l’utérus 5,7 .<br />

La cinquième hypothèse, également la plus<br />

récente qui ait été évoquée dans la littérature<br />

médicale, se base sur le fait que la maturation<br />

prématurée du col et l’inflammation semblent<br />

impliquées dans les accouchements<br />

prématurés 8,9 . On suggère que les agents progestatifs<br />

pourraient prévenir, via leur régulation<br />

au niveau <strong>de</strong>s protéines transmembranaires,<br />

l’effet inflammatoire qui semble<br />

impliqué dans le travail préterme et moduleraient<br />

la maturation du col.<br />

indications thérapeutiques et efficacité<br />

<strong>Le</strong>s premières étu<strong>de</strong>s concernant l’utilisation <strong>de</strong><br />

la progestérone pour prévenir la prématurité<br />

ont été publiées vers la fin <strong>de</strong>s années 1950. Par<br />

la suite, un intérêt marqué pour la progestérone<br />

s’est manifesté après la parution <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />

Étu<strong>de</strong> Population (indication) Traitement à l’étu<strong>de</strong> Taux <strong>de</strong> naissances prétermes<br />

(progestérone vs placebo)<br />

Da fonseca et coll., Histoire d’accouchement préterme Progestérone 100 mg suppositoire < 37 semaines : 13,8 %<br />

2003 10 spontané (> 90 % <strong>de</strong>s cas), malformations intravaginal hs (n = 72) vs placebo (n = 70) vs 28,5 % (p < 0,05)<br />

utérines, incompétence du col utérin Débuté à 24 semaines et cessé à 34 semaines < 34 semaines : 2,7 %<br />

vs 18,5 % (p < 0,05)<br />

meis et coll., Histoire d’accouchement préterme spontané 17-alpha-hydroxyprogestérone 250 mg qsem < 37 semaines : 29,4 %<br />

2003 11 (n = 310) vs placebo (n = 153) vs 45,1 %<br />

Débuté entre 16 et 20 6/7 semaines rr ajusté 0,7 (ic 95 % : 0,57-0,85)<br />

et cessé à 36 semaines < 35 semaines : 20,6 % vs 30,7 %<br />

rr 0,67 (ic 95 % : 0,48-0,93)<br />

< 32 semaines : 11,4 % vs 19,6 %<br />

rr 0,58 (ic 95 % : 0,37-0,91)<br />

o’Brien et coll., Histoire d’accouchement préterme spontané Progestérone gel vaginal (crinone mD ) 90 mg < 37 semaines : 41,7 % vs 40,7 % (nS)<br />

2007 12 intravaginal die (n = 332) vs placebo (n = 327) < 32 semaines : 10 % vs 11,3 % (nS)<br />

Débuté entre 18 et 22 6/7 semaines<br />

et cessé à 37 semaines<br />

De franco et coll., femmes <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> d’o’Brien 2007 ayant cf o’Brien 2007 0 % vs 29,6 % (p = 0,014)<br />

2007 13 une longueur cervicale < 28 mm n = 19 groupe progestérone<br />

analyse secondaire à l’inclusion dans l’étu<strong>de</strong> n = 27 groupe placebo<br />

<strong>de</strong>s données <strong>de</strong><br />

o’Brien et coll. 12<br />

Da fonseca et coll., col court ( 15 mm) à l’échographie, Progestérone micronisée 200 mg < 34 semaines : 19,2 % vs 34,4 %<br />

2007 14 entre 20 et 25 semaines <strong>de</strong> grossesse intravaginal hs (n = 125) vs placebo (n = 125) rr ajusté 0,56 (ic 95 % : 0,32-0,91)<br />

Débuté à 24 semaines et cessé<br />

à 33 6/7 semaines<br />

rai et coll., Histoire d’accouchement préterme Progestérone micronisée 100 mg po bid (n = 74) < 37 semaines : 39,2 % vs 59,5 %<br />

2009 15 vs placebo (n = 74) (p = 0,002)<br />

Débuté entre 18 et 24 semaines et cessé<br />

à 36 semaines<br />

majhi et coll., Histoire d’accouchement préterme Progestérone micronisée 100 mg intravaginal < 37 semaines : 12 % vs 38 %<br />

2009 16 hs (n = 100) vs placebo (n = 100) (p = 0,002)<br />

Débuté entre 20 et 24 semaines et cessé < 34 semaines : nS<br />

à 36 semaines<br />

IC : intervalle <strong>de</strong> confiance; NS : non significatif; RR : risque relatif<br />

www.ProfESSionSantE.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 17


DE La mèrE au nourrisson<br />

<strong>Le</strong>s données actuelles sur l’usage <strong>de</strong> la progestérone pour la prévention<br />

<strong>de</strong>s accouchements prématurés sont en gran<strong>de</strong> majorité très positives.<br />

Meis et coll. et <strong>de</strong> da Fonseca et coll., en 2003 10,11 .<br />

Depuis ces parutions, <strong>de</strong> nombreuses étu<strong>de</strong>s ont<br />

été menées sur le sujet. <strong>Le</strong>s principales <strong>de</strong> celles<br />

qui ont été publiées <strong>de</strong>puis 2003 sont présentées<br />

au tableau I. Globalement, la plupart <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s<br />

rapportent <strong>de</strong>s résultats positifs, c’est-à-dire une<br />

efficacité <strong>de</strong> la progestérone pour prévenir les<br />

accouchements prématurés, et ce, pour <strong>de</strong>ux<br />

catégories <strong>de</strong> patientes en particulier : les femmes<br />

ayant un antécé<strong>de</strong>nt d’accouchement prématuré<br />

causé par un travail préterme ou par une rupture<br />

prématurée préterme <strong>de</strong>s membranes, et celles<br />

ayant un col utérin court (< 15 mm entre la 20 e<br />

et la 25 e semaines <strong>de</strong> grossesse). Une méta-analyse<br />

a conclu à une diminution du risque <strong>de</strong><br />

prématurité <strong>de</strong> 20 % chez les femmes ayant un<br />

antécé<strong>de</strong>nt d’accouchement préterme 8 . L’impact<br />

sur la diminution <strong>de</strong> la prématurité plus<br />

importante (p. ex., avant la 34 e semaine <strong>de</strong> grossesse)<br />

pourrait être plus considérable (tableau<br />

I). L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> da Fonseca et coll., effectuée chez<br />

les femmes avec un col utérin court, a démontré<br />

une diminution <strong>de</strong> 44 % <strong>de</strong>s accouchements<br />

prématurés avant 34 semaines <strong>de</strong> grossesse 14 .<br />

Actuellement, les données publiées ne permettent<br />

pas <strong>de</strong> recomman<strong>de</strong>r l’utilisation <strong>de</strong><br />

progestérone pour les patientes avec une grossesse<br />

multiple comme seul facteur <strong>de</strong> risque<br />

<strong>de</strong> prématurité 17-19 . Deux étu<strong>de</strong>s ont montré<br />

une efficacité à la suite d’un travail préterme<br />

dans la grossesse actuelle, mais elles incluaient<br />

un petit nombre <strong>de</strong> patientes, si bien que les<br />

bienfaits réels restent encore à définir 20,21 . Des<br />

étu<strong>de</strong>s sur l’impact <strong>de</strong> la progestérone sur la<br />

prématurité dans ces <strong>de</strong>ux situations particulières<br />

sont actuellement en cours.<br />

formes pharmaceutiques et posologie<br />

Nous ne disposons d’aucune donnée en ce qui<br />

concerne la comparaison <strong>de</strong>s voies d’administration<br />

ou <strong>de</strong>s schémas posologiques.<br />

Une méta-analyse n’a pas indiqué que l’utilisation<br />

<strong>de</strong> progestérone avant la 20 e semaine <strong>de</strong><br />

gestation permettrait d’obtenir quelque avantage<br />

supplémentaire que ce soit 8 . Une récente<br />

étu<strong>de</strong> randomisée contrôlée est arrivée aux<br />

mêmes conclusions, ce qui justifie que l’utilisation<br />

<strong>de</strong> la progestérone ne <strong>de</strong>vrait pas débuter<br />

avant la 20 e semaine <strong>de</strong> grossesse pour ce qui<br />

est <strong>de</strong> la prévention du travail préterme 22 .<br />

Jusqu’à présent, différentes formes pharmaceutiques<br />

<strong>de</strong> progestérone ont été utilisées<br />

dans les étu<strong>de</strong>s et dans la pratique médicale<br />

pour la prévention du travail préterme : par<br />

voie injectable, intravaginale et orale. La plu-<br />

18 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

part <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s ayant démontré <strong>de</strong>s résultats<br />

très encourageants utilisaient la 17-alphahydroxyprogestérone<br />

par voie intramusculaire,<br />

une formulation qui n’est toutefois pas<br />

commercialisée au Canada 8 .<br />

<strong>Le</strong>s étu<strong>de</strong>s présentées au tableau I montrent<br />

les autres formulations testées. Une<br />

étu<strong>de</strong> utilisant <strong>de</strong>s suppositoires vaginaux <strong>de</strong><br />

progestérone 100 mg die a montré une réduction<br />

du risque <strong>de</strong> prématurité chez les femmes<br />

à risque d’accouchement préterme (résultat<br />

statistiquement significatif pour les naissances<br />

à moins <strong>de</strong> 34 semaines et à moins <strong>de</strong> 37 semaines<br />

<strong>de</strong> grossesse) 10 . Une étu<strong>de</strong> utilisant la progestérone<br />

micronisée (équivalent du Prometrium<br />

MD ) 200 mg par voie intravaginale a été<br />

menée chez les femmes avec un col court<br />

(< 15 mm) décelé entre la 20 e et la 25 e semaine<br />

<strong>de</strong> grossesse 14 . Une diminution statistiquement<br />

significative <strong>de</strong> 44 % <strong>de</strong>s accouchements<br />

avant 34 semaines <strong>de</strong> grossesse a été<br />

observée. Une étu<strong>de</strong> utilisant aussi la progestérone<br />

micronisée par voie intravaginale,<br />

mais cette fois à raison <strong>de</strong> 100 mg die, chez les<br />

femmes ayant une histoire d’accouchement<br />

préterme a montré une diminution significative<br />

<strong>de</strong> la prématurité 16 .<br />

Une étu<strong>de</strong> menée sur la progestérone micronisée<br />

par voie orale a également été publiée 15 .<br />

La dose utilisée était <strong>de</strong> 100 mg par voie orale<br />

<strong>de</strong>ux fois par jour. <strong>Le</strong>s auteurs concluent à une<br />

diminution du risque <strong>de</strong> naissances prématurées,<br />

en particulier les naissances entre la 28 e et<br />

la 32 e semaine <strong>de</strong> grossesse, à une baisse du<br />

nombre d’admissions aux soins intensifs néonatals,<br />

ainsi qu’à une réduction <strong>de</strong> la mortalité<br />

et morbidité néonatales, liée à l’utilisation <strong>de</strong> la<br />

progestérone micronisée par voie orale chez les<br />

femmes ayant une histoire d’accouchement<br />

préterme.<br />

Une autre étu<strong>de</strong> a été réalisée avec un gel intravaginal<br />

<strong>de</strong> progestérone (Crinone MD ) à 90 mg,<br />

une fois par jour 12 . Aucune efficacité quant à<br />

l’impact <strong>de</strong> cette formulation sur l’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong><br />

prématurité n’a été démontrée dans cette étu<strong>de</strong>,<br />

mis à part chez un sous-groupe <strong>de</strong> patientes<br />

ayant un col utérin court (< 28 mm) 13 .<br />

On a démontré une biodisponibilité <strong>de</strong> l’administration<br />

intravaginale <strong>de</strong> progestérone<br />

supérieure à celle <strong>de</strong> la voie orale, mais inférieure<br />

à celle <strong>de</strong> la voie intramusculaire. La progestérone<br />

ayant un grand premier passage<br />

hépatique, la voie vaginale permet donc d’éviter<br />

ce <strong>de</strong>rnier, assure une meilleure biodisponibilité<br />

et reproductibilité <strong>de</strong>s concentrations<br />

dans le sang <strong>de</strong>s patientes et est généralement<br />

privilégiée par rapport à la voie orale 12 .<br />

innocuité<br />

La progestérone a été utilisée <strong>de</strong> façon étendue<br />

et très rassurante au cours du premier trimestre,<br />

soit lorsque l’embryon est plus vulnérable<br />

à une insuffisance <strong>de</strong> la phase lutéale et aux<br />

avortements spontanés récurrents.<br />

<strong>Le</strong>s seules craintes potentielles proviennent<br />

<strong>de</strong> quelques petites étu<strong>de</strong>s (menée avec rats et<br />

Tableau II<br />

recommandations <strong>de</strong> la société <strong>de</strong>s obstétriciens et gynécologues<br />

du Canada (soGC) pour l’utilisation <strong>de</strong> la progestérone<br />

dans la prévention <strong>de</strong> la prématurité 2<br />

indications Posologies<br />

antécé<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> travail préterme spontané Progestérone à raison <strong>de</strong> 100 mg par jour,<br />

dans une grossesse antérieure par voie vaginale* †<br />

le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong>vrait débuter après la 20e semaine<br />

<strong>de</strong> gestation et prendre fin lorsque le risque<br />

<strong>de</strong> prématurité est faible.<br />

Présence d’un col utérin court (< 15 mm Progestérone à raison <strong>de</strong> 200 mg par jour,<br />

entre la 22e et la 26e semaine <strong>de</strong> gestation) par voie vaginale*<br />

durant la grossesse en cours, décelée le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong>vrait prendre fin lorsque le risque<br />

par échographie transvaginale <strong>de</strong> prématurité est faible.<br />

* La progestérone généralement utilisée en pratique est la progestérone micronisée (Prometrium MD ).<br />

† 17 alpha-hydroxyprogestérone 250 mg IM une fois par semaine fait partie <strong>de</strong>s options possibles, mais ce médicament<br />

n’est pas commercialisé au Canada.


autres rongeurs, et une petite étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cohorte<br />

humaine) et <strong>de</strong> notifications <strong>de</strong> cas ayant associé<br />

la progestérone à une augmentation <strong>de</strong>s<br />

malformations génitales ou d’hypospadias<br />

(anomalie congénitale du méat urinaire, caractérisée<br />

par l’ouverture <strong>de</strong> l’urètre à la face inférieure<br />

du pénis) 23 . Toutefois, les données ayant<br />

démontré un quelconque risque étaient <strong>de</strong><br />

petite envergure et les progestatifs utilisés<br />

avaient une activité androgène supérieure à la<br />

progestérone utilisée en pratique. De plus, ces<br />

craintes n’ont jamais été confirmées dans<br />

d’autres étu<strong>de</strong>s, ce qui est très rassurant pour<br />

ce qui est <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> la progestérone<br />

durant la grossesse 23 .<br />

Par ailleurs, on a <strong>de</strong> plus en plus <strong>de</strong> recul<br />

d’exposition en début <strong>de</strong> grossesse quant à<br />

l’utilisation <strong>de</strong> la progestérone. En cumulant<br />

les données <strong>de</strong> diverses étu<strong>de</strong>s, on retrouve<br />

plus <strong>de</strong> 2000 à 3000 femmes dont l’exposition<br />

au premier trimestre n’a pas été associée<br />

à une augmentation du risque <strong>de</strong> malformations<br />

chez leur enfant 23 .<br />

Dans le cadre <strong>de</strong> la prévention <strong>de</strong> la prématurité,<br />

l’utilisation <strong>de</strong> la progestérone se<br />

fait dans la <strong>de</strong>uxième moitié <strong>de</strong> la grossesse,<br />

soit bien après la fin <strong>de</strong> l’organogenèse. À ce<br />

jour, aucune donnée issue d’étu<strong>de</strong>s portant<br />

sur la prévention <strong>de</strong> l’accouchement prématuré<br />

ne remet en question l’innocuité <strong>de</strong> ce<br />

<strong>traitement</strong>. Deux <strong>de</strong>s plus gran<strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s<br />

parmi celles-ci sont très rassurantes : celle <strong>de</strong><br />

Meis et coll. rapporte un taux d’anomalies à<br />

la naissance similaire à celui retrouvé dans la<br />

population générale, ainsi qu’une absence <strong>de</strong><br />

différence dans le taux d’anomalies entre les<br />

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8. Dodd Jm, Flenady V, cincotta r, et coll. Prenatal<br />

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cD004947.pub2.<br />

9. Xu h, Gonzalez Jm, Ofori e, et coll. Preventing cervical<br />

ripening : the primary mechanism by which progesta-<br />

l’usage <strong>de</strong> la progestérone dans la prévention du travail préterme<br />

groupes étudiés (aucun patron dans les anomalies)<br />

11 . Celle <strong>de</strong> Rouse et coll. rapporte<br />

encore une fois un taux <strong>de</strong> malformations à<br />

la naissance similaire entre les <strong>de</strong>ux groupes<br />

<strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> 17 . Un suivi <strong>de</strong>s enfants <strong>de</strong>s femmes<br />

incluses dans l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Meis et coll. a été<br />

effectué et publié en 2007 24 . Quatre-vingt<br />

pour cent d’entre eux ont pu être évalués, à<br />

un âge moyen <strong>de</strong> 48 mois. On n’a pas observé<br />

<strong>de</strong> différence par rapport au groupe témoin<br />

pour la croissance, l’état <strong>de</strong> santé et les anomalies<br />

incluant les anomalies congénitales.<br />

On ne peut actuellement pas exclure tout<br />

risque associé à la progestérone, mais on<br />

peut conclure qu’à ce jour il n’y a pas d’indice<br />

que la progestérone utilisée pour la prévention<br />

du travail préterme puisse être associée<br />

à un risque accru d’anomalies. On peut<br />

se faire très rassurant dans la remise d’explications<br />

aux patientes en ce qui concerne<br />

l’utilisation <strong>de</strong> la progestérone durant la<br />

grossesse.<br />

recommandations <strong>de</strong> la soGC<br />

La Société <strong>de</strong>s obstétriciens et gynécologues<br />

du Canada (SOGC) a émis <strong>de</strong>s recommandations<br />

en décembre 2008 sur l’usage <strong>de</strong> la progestérone<br />

dans la prévention du travail préterme<br />

2 . On peut facilement les obtenir en<br />

allant sur le site <strong>de</strong> la SOGC (www.sogc.org).<br />

On y reconnaît le manque <strong>de</strong> données concernant<br />

bon nombre <strong>de</strong> variables liées aux issues<br />

néonatales, ainsi qu’en matière <strong>de</strong> comparaison<br />

<strong>de</strong> posologies. <strong>Le</strong>s indications d’utilisation<br />

et les posologies recommandées sont présentées<br />

au tableau II.<br />

tional agents prevent preterm birth ? Am J Obstet<br />

Gynecol 2008; 198(3):314.e1-8.<br />

10. Da Fonseca eb, bittar re, carvalho mh, et coll. Prophylactic<br />

administration of progesterone by vaginal<br />

suppository to reduce the inci<strong>de</strong>nce of spontaneous<br />

preterm birth in women at increased risk : a randomized<br />

placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet<br />

Gynecol 2003;188: 419-24.<br />

11. meis PJ, Klebanoff m, Thom e, et coll. Prevention of<br />

recurrent preterm <strong>de</strong>livery by 17 alpha-hydroxyprogesterone<br />

caproate. N Engl J Med 2003; 348: 2379-85.<br />

12. O’brien Jm, adair Dc, <strong>Le</strong>wis DF, et coll. Progesterone<br />

vaginal gel for the reduction of recurrent preterm<br />

birth : Primary results from a randomized, doubleblind,<br />

placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol<br />

2007; 30: 687-96.<br />

13. De Franco ea, O’brien Jm, adair cD, et coll. vaginal<br />

progesterone is associated with a <strong>de</strong>crease in risk for<br />

early preterm birth and improved neonatal outcome in<br />

women with a short cervix : a secondary analysis from<br />

a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.<br />

Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 697-705.<br />

14. Da Fonseca eb, celik e, Parra m, et coll. Progesterone<br />

and the risk of preterm birth among women with a<br />

short cervix. N Engl J Med 2007; 357: 462-9.<br />

15. rai P, rajaram S, Goel N, et coll. oral micronized progesterone<br />

for prevention of preterm birth. Int J Gynaecol<br />

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16. majhi P, bagga r, Kalra J, et coll. intravaginal use of<br />

natural micronised progesterone to prevent preterm<br />

birth : a randomised trial in india. J Obstet Gynaecol<br />

2009; 29(6): 493-8.<br />

résolution du cas clinique<br />

chez la patiente ayant un antécé<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux<br />

accouchements prétermes, ainsi qu’un col utérin<br />

court (à 22 semaines <strong>de</strong> grossesse), <strong>de</strong>ux<br />

indications pour un <strong>traitement</strong> prophylactique<br />

par la progestérone sont possibles. la présence<br />

d’un col court justifie l’utilisation <strong>de</strong> la<br />

dose suivante : 200 mg <strong>de</strong> progestérone<br />

micronisée en intravaginal, une fois par jour,<br />

au coucher, dès maintenant et jusqu’à la<br />

37 e semaine <strong>de</strong> grossesse. Pour ce qui est <strong>de</strong><br />

l’innocuité, on peut rassurer le mé<strong>de</strong>cin en lui<br />

mentionnant que les données publiées à ce<br />

jour ne témoignent pas d’un risque accru<br />

d’anomalies.<br />

Conclusion<br />

<strong>Le</strong>s données actuelles sur l’usage <strong>de</strong> la progestérone<br />

pour la prévention <strong>de</strong>s accouchements<br />

prématurés sont en gran<strong>de</strong> majorité<br />

très positives. <strong>Le</strong>s bienfaits <strong>de</strong> la progestérone<br />

dans la prévention du travail préterme<br />

n’ayant toutefois été démontrés que chez <strong>de</strong>s<br />

femmes à risque, on recomman<strong>de</strong> donc, avec<br />

circonspection, l’utilisation <strong>de</strong> la progestérone<br />

exclusivement chez les femmes ayant<br />

déjà connu un travail préterme spontané lors<br />

d’une grossesse antérieure et chez celles ayant<br />

un col utérin court durant la grossesse en<br />

cours. La voie optimale n’ayant pas encore<br />

été démontrée, on priorisera la voie vaginale<br />

plutôt que la voie orale lorsque cela sera possible,<br />

étant donné qu’elle offre une biodisponibilité<br />

supérieure. n<br />

17. rouse DJ, caritis SN, Peaceman am, et coll. a trial of<br />

17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity<br />

in twins. N Engl J Med 2007; 357(5): 454-61.<br />

18. caritis SN, rouse, DJ, Peaceman am, et coll. Prevention<br />

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19. Norman Je, mackenzie F, Owen P, et coll. Progesterone<br />

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(StoPPit) : a randomised, double-blind, placebo-controlled<br />

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www.ProfESSionSantE.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 19


DE La mèrE au nourrisson<br />

QuesTions <strong>de</strong> formaTion ConTinue<br />

3) <strong>Le</strong>quel <strong>de</strong>s énoncés suivants est faux ?<br />

a. Dans la prévention du travail préterme, la dose <strong>de</strong> progestérone<br />

micronisée intravaginale recommandée pour les femmes<br />

avec un col utérin court est <strong>de</strong> 200 mg une fois par jour.<br />

b. la voie d’administration et la posologie optimale <strong>de</strong> la<br />

progestérone pour la prévention <strong>de</strong>s accouchements<br />

prématurés n’ont pas encore été démontrées.<br />

c. Un antécé<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> travail préterme spontané et/ou la<br />

présence d’un col utérin court sont <strong>de</strong>s indications pour un<br />

<strong>traitement</strong> prophylactique par la progestérone et on suggère<br />

habituellement <strong>de</strong> commencer le <strong>traitement</strong> à la<br />

12e semaine <strong>de</strong> grossesse et <strong>de</strong> le poursuivre jusqu’à la fin<br />

<strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> à risque <strong>de</strong> prématurité.<br />

D. les données sont rassurantes sur l’innocuité <strong>de</strong> la progestérone<br />

durant la grossesse. le pharmacien se doit <strong>de</strong> rassurer<br />

les patientes qui doivent l’utiliser en se basant sur les<br />

données disponibles actuelles qui n’indiquent pas un risque<br />

accru d’anomalies.<br />

e. Dans la prévention du travail préterme, la dose <strong>de</strong> progestérone<br />

micronisée intravaginale recommandée pour les<br />

femmes ayant un antécé<strong>de</strong>nt d’accouchement préterme est<br />

<strong>de</strong> 100 mg une fois par jour.<br />

Hélène Blanchette<br />

Georges-Étienne<br />

Gagnon<br />

marc Parent<br />

20 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

4) Laquelle <strong>de</strong>s affirmations suivantes est vraie ?<br />

a. le <strong>traitement</strong> prophylactique par la progestérone peut être<br />

instauré à 18 semaines <strong>de</strong> grossesse si la patiente fait un<br />

travail préterme très tôt durant sa première grossesse.<br />

b. les données actuelles sont inquiétantes concernant<br />

l’inci<strong>de</strong>nce d’hypospadias chez les bébés <strong>de</strong> sexe masculin<br />

dont la mère a reçu <strong>de</strong> la progestérone micronisée durant<br />

la grossesse.<br />

c. l’intérêt clinique en faveur <strong>de</strong> l’usage <strong>de</strong> la progestérone<br />

durant la grossesse s’est manifesté à nouveau à la suite <strong>de</strong><br />

la publication <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> meis et coll. ainsi que <strong>de</strong> rouse<br />

et coll. en 2003.<br />

D. la biodisponibilité <strong>de</strong> la progestérone par voie orale est<br />

inférieure à celle par voie intravaginale, ce qui justifie qu’on<br />

priorise son utilisation par voie vaginale lorsque cela est<br />

possible afin d’offrir une meilleure biodisponibilité et<br />

reproductibilité <strong>de</strong>s concentrations sériques obtenues.<br />

e. toutes les femmes ayant une grossesse gémellaire<br />

<strong>de</strong>vraient recevoir <strong>de</strong> la progestérone en prévention <strong>de</strong><br />

la prématurité, étant donné que c’est un facteur <strong>de</strong> risque<br />

connu <strong>de</strong> naissance préterme.<br />

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire <strong>de</strong> la page 66 <br />

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À votrE sErvicE sans ordonnance<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’insomnie<br />

L’insomnie peut être décrite <strong>de</strong> différentes façons : la difficulté à trouver le sommeil, les éveils trop tôt le matin ou le sommeil non<br />

réparateur 1,2 . Environ 13 à 17 % <strong>de</strong> la population canadienne âgée <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 15 ans rapporte souffrir d’insomnie, ce qui représente<br />

3,3 millions d’individus 3 . Près du tiers a recours à <strong>de</strong>s médicaments pour améliorer son sommeil, dont les médicaments en vente libre<br />

pour 6,5 % <strong>de</strong> ce nombre 1,4 .<br />

Texte rédigé par Julie Grenier, B. Pharm., M.Sc.,<br />

Pharmacie Laurier Lavoie et associés, et<br />

marilyn Jolin, étudiante en pharmacie.<br />

Texte soumis le 31 mars 2009.<br />

Texte final remis le 11 novembre 2009.<br />

Révision : Nancy Desmarais, B. Pharm., Pharmacie<br />

Jean-François Martel, et Julie Martineau, B. Pharm.,<br />

Pharmacie J. Martineau, J. Riberdy et ass.<br />

24 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril-mai 2010<br />

L’insomnie est associée à une diminution <strong>de</strong> la<br />

performance au travail, à l’absentéisme, à la<br />

dépression, à une diminution <strong>de</strong> la qualité <strong>de</strong><br />

vie, à un accroissement <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts routiers<br />

et à une hausse <strong>de</strong>s hospitalisations 2,3 .<br />

Il y a plusieurs manières <strong>de</strong> la définir, à savoir<br />

la présence ou l’absence <strong>de</strong> symptômes, la gravité,<br />

la fréquence et la durée 1 . Selon le DSM-<br />

IV, la classification <strong>de</strong> l’insomnie comprend<br />

l’insomnie primaire et l’insomnie secondaire.<br />

L’insomnie primaire est caractérisée par la difficulté<br />

à s’endormir ou à maintenir le sommeil,<br />

ou par un sommeil non récupérateur<br />

pendant au moins un mois. Quant à l’insomnie<br />

secondaire, elle est attribuable aux effets<br />

physiologiques d’une substance, à un problème<br />

médical, à une maladie psychiatrique<br />

ou à tout autre maladie liée au sommeil 4,5 .<br />

L’insomnie est dite « chronique » si elle persiste<br />

au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> trois à quatre semaines, alors<br />

qu’elle est dite « aiguë » en <strong>de</strong>çà <strong>de</strong> trois semaines<br />

et « transitoire » si elle survient pendant<br />

<strong>de</strong>ux ou trois jours 2 .<br />

Bref, la difficulté à trouver le sommeil, celle<br />

à le maintenir au cours <strong>de</strong> la nuit et l’éveil précoce<br />

sont autant <strong>de</strong> troubles qui peuvent être<br />

définis comme <strong>de</strong> l’insomnie 6 .<br />

Étiologie<br />

L’insomnie est associée à une multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />

causes. <strong>Le</strong>s problèmes <strong>de</strong> santé chroniques<br />

(maladies pulmonaires, maladies cardiovasculaires,<br />

douleur, insuffisance rénale, maladie<br />

<strong>de</strong> Parkinson…), la santé mentale et émotionnelle,<br />

le stress <strong>de</strong> la vie quotidienne, tout<br />

comme celui causé par le travail, l’alcool et les<br />

drogues, ainsi que l’obésité peuvent tous<br />

engendrer <strong>de</strong> l’insomnie 1 .<br />

tableau i<br />

conseils au patient sur les mesures non pharmacologiques 4<br />

n modifier l’environnement afin <strong>de</strong> favoriser le sommeil : une pièce sombre, une température<br />

appropriée et <strong>de</strong>s bruits minimisés. Cet endroit <strong>de</strong>vrait être réservé au sommeil ou aux activités<br />

sexuelles seulement.<br />

n En soirée, éviter les stimulants et favoriser l’activité physique le jour plutôt que le soir. Pratiquer<br />

une technique <strong>de</strong> relaxation.<br />

n après un gros repas, attendre quelques heures avant d’aller dormir.<br />

n S’exposer à la lumière du jour.<br />

n avoir un horaire <strong>de</strong> sommeil régulier, c’est-à-dire se lever à la même heure tous les matins et<br />

éviter les siestes durant la journée. Quitter le lit si le sommeil ne vient pas après 20 minutes.<br />

La prévalence <strong>de</strong> ce problème croît avec<br />

l’âge, passant presque du simple au double<br />

entre les personnes âgées <strong>de</strong> 15 à 24 ans et<br />

celles <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 75 ans 1,2,4 . Il semble que les<br />

femmes soient plus souvent importunées par<br />

l’insomnie que les hommes, possiblement en<br />

raison <strong>de</strong>s hormones qui varient lors <strong>de</strong>s<br />

menstruations, <strong>de</strong> la grossesse et à la ménopause<br />

1,2,4 . La population ayant un statut<br />

socio-économique inférieur semble aussi<br />

plus touchée 2,7 .<br />

Évaluation du patient<br />

<strong>Le</strong> diagnostic d’insomnie comporte plusieurs<br />

difficultés. <strong>Le</strong> recours à un algorithme<br />

simple peut gran<strong>de</strong>ment ai<strong>de</strong>r à bien cerner<br />

la problématique <strong>de</strong> la personne souffrant<br />

d’insomnie. L’historique du problème constitue<br />

la première étape. Un questionnaire sur<br />

les troubles du sommeil constitue à cet égard<br />

un outil précieux 2,4 . Un modèle type <strong>de</strong> ce<br />

questionnaire a été publié en 2006 sous<br />

forme <strong>de</strong> journal et peut être téléchargé 8 . <strong>Le</strong>s<br />

personnes sont amenées à définir leurs<br />

symptômes et la durée <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rniers, ainsi<br />

que les métho<strong>de</strong>s auxquelles elles ont déjà<br />

eu recours pour régler le problème 2 .<br />

La révision du dossier pharmacologique<br />

(incluant les médicaments en vente libre et<br />

prescrits) peut aussi permettre <strong>de</strong> noter si un<br />

médicament contribue à la problématique<br />

liée au sommeil. Il est également pertinent <strong>de</strong><br />

vérifier si le patient a eu recours aux herbes,<br />

aux produits naturels, aux stimulants et aux<br />

drogues récréatives, en plus <strong>de</strong>s médicaments<br />

en vente libre ou <strong>de</strong>s médicaments<br />

prescrits 5 .<br />

On peut proposer à la personne aux prises<br />

avec un problème <strong>de</strong> sommeil persistant <strong>de</strong><br />

rédiger un journal du sommeil durant quelques<br />

semaines afin d’obtenir <strong>de</strong>s indices<br />

importants tant sur les causes possibles <strong>de</strong><br />

son insomnie que sur les mesures à lui suggérer<br />

pour y mettre un terme, selon ses caractéristiques<br />

propres. Un tel journal sert à définir<br />

la problématique en rassemblant <strong>de</strong>s<br />

informations sur les siestes, les moyens utilisés<br />

pour ai<strong>de</strong>r au sommeil, l’heure du coucher<br />

et du lever, le temps mis à s’endormir, le<br />

nombre d’éveils et leur durée, <strong>de</strong> même que<br />

l’impression au réveil et la perception <strong>de</strong> la<br />

qualité du sommeil. L’ensemble <strong>de</strong> ces informations<br />

<strong>de</strong>vrait aussi couvrir les données


temporelles, à propos <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> sommeil<br />

et sur le partenaire <strong>de</strong> lit 5 . Il peut parfois<br />

être nécessaire d’adresser la personne à son<br />

mé<strong>de</strong>cin afin qu’il prescrive <strong>de</strong>s examens<br />

pertinents et qu’un diagnostic soit posé. <strong>Le</strong>s<br />

enfants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 12 ans <strong>de</strong>vraient automatiquement<br />

faire l’objet d’une consultation<br />

médicale 2 . Une fois la problématique éclaircie,<br />

un <strong>traitement</strong> approprié pourra être<br />

suggéré 4 .<br />

<strong>Le</strong> <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’insomnie vise plusieurs<br />

objectifs. Il s’agit d’abord <strong>de</strong> prévenir <strong>de</strong>s<br />

symptômes diurnes et d’obtenir un sommeil<br />

<strong>de</strong> qualité satisfaisante. L’atteinte d’un nombre<br />

d’heures précises <strong>de</strong> sommeil ne fait pas<br />

partie <strong>de</strong>s objectifs <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>. Il est également<br />

important <strong>de</strong> prendre le problème en<br />

main avant qu’il ne se chronicise. <strong>Le</strong> <strong>de</strong>rnier<br />

aspect consiste à prévenir la dépendance aux<br />

médicaments et à favoriser une routine <strong>de</strong><br />

sommeil normale sans médicaments 2,5,7 .<br />

Mesures non pharmacologiques<br />

L’approche individualisée est primordiale. <strong>Le</strong>s<br />

mesures non pharmacologiques sont peu<br />

coûteuses et considérées comme efficaces dès<br />

qu’elles améliorent le temps d’endormissement<br />

et/ou allongent la nuit <strong>de</strong> sommeil <strong>de</strong><br />

30 minutes ou plus. On peut adopter plusieurs<br />

habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vie afin <strong>de</strong> favoriser le<br />

sommeil. <strong>Le</strong>s principales mesures pharmacologiques<br />

sont décrites au tableau I.<br />

<strong>Le</strong>s stimulants, tels que la caféine, la théine,<br />

le chocolat, la cigarette et l’activité physique,<br />

<strong>de</strong>vraient être évités en soirée, à tout le moins<br />

quatre à six heures avant le coucher. La quantité<br />

<strong>de</strong> caféine quotidienne <strong>de</strong>vrait aussi être<br />

minimisée, tout comme la quantité <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong>s<br />

bus juste avant d’aller dormir 2,5 . En 2003,<br />

à la suite d’une nouvelle étu<strong>de</strong>, <strong>Santé</strong> Canada<br />

recommandait pour les adultes en bonne<br />

santé <strong>de</strong> ne pas prendre plus <strong>de</strong> 400 mg <strong>de</strong><br />

caféine par jour, soit l’équivalent d’environ<br />

trois tasses <strong>de</strong> café <strong>de</strong> 8 onces (237 ml) 9 . L’activité<br />

physique intense en soirée est aussi à éviter.<br />

Cependant, une activité physique en fin<br />

d’après-midi est bénéfique puisqu’elle engendre<br />

une certaine fatigue et entraîne un sommeil<br />

plus profond et plus récupérateur 5 . Une<br />

pério<strong>de</strong> d’exercice <strong>de</strong> 30 à 40 minutes trois à<br />

quatre fois par semaine, d’une intensité suffisante<br />

pour causer <strong>de</strong> la transpiration, permettrait<br />

une amélioration significative <strong>de</strong> la qualité<br />

du sommeil 2,5,7 .<br />

L’exposition à la lumière du jour ai<strong>de</strong> à réguler<br />

l’horloge biologique interne 4 . <strong>Le</strong>s troubles<br />

circadiens du sommeil les plus fréquents sont<br />

la phase retardée du sommeil et sa phase avancée.<br />

On rencontre le premier type chez les<br />

adolescents, qui ont tendance à se lever très<br />

tard, alors que le second est propre aux personnes<br />

plus âgées, qui se réveillent très tôt. La<br />

luminothérapie pourrait être utile dans ces<br />

situations 10 . En France, le Centre pour la thérapeutique<br />

environnementale recomman<strong>de</strong><br />

<strong>de</strong> s’installer à environ 30 cm d’une lampe<br />

émettant un maximum <strong>de</strong> 10 000 lux. La<br />

lampe <strong>de</strong>vrait mesurer 74 cm 2 environ pour<br />

assurer une exposition suffisante. <strong>Le</strong>s lampes<br />

blanches sont préférables aux lampes colorées<br />

et <strong>de</strong>vraient être munies d’un filtre bloquant<br />

les UV 11,12 .<br />

<strong>Le</strong> respect d’une routine du sommeil semble<br />

aussi ai<strong>de</strong>r à diminuer l’insomnie. Il faut<br />

éviter les siestes au cours <strong>de</strong> la journée et se<br />

lever la nuit si le sommeil ne vient pas après<br />

une vingtaine <strong>de</strong> minutes 2,3,4,5 . Plusieurs articles<br />

et ouvrages <strong>de</strong> référence suggèrent <strong>de</strong><br />

tourner le réveil face au mur <strong>de</strong> façon à ne<br />

pas voir l’heure et d’utiliser la sonnerie d’un<br />

réveille-matin afin <strong>de</strong> diminuer l’anxiété liée<br />

aux heures qui passent et à la crainte <strong>de</strong> se<br />

lever en retard 5 .<br />

<strong>Le</strong> fait <strong>de</strong> déterminer un nombre d’heures<br />

<strong>de</strong> sommeil idéal par nuit ai<strong>de</strong> à atteindre <strong>de</strong>s<br />

objectifs réalistes selon l’âge <strong>de</strong> la personne 4 . À<br />

titre <strong>de</strong> référence, un bébé a besoin <strong>de</strong> 18 à<br />

20 heures <strong>de</strong> sommeil à la naissance, puis <strong>de</strong><br />

14 à 15 heures vers 1 an. Au cours <strong>de</strong> la petite<br />

enfance, on évalue ce besoin à 10 ou 12 heures,<br />

et durant l’adolescence, à environ 9 ou 10 heures.<br />

Pour les adultes, on parle d’environ 7 à<br />

8 heures. <strong>Le</strong>s personnes âgées ont besoin <strong>de</strong><br />

moins d’heures <strong>de</strong> sommeil 13 .<br />

le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’insomnie<br />

Différentes techniques <strong>de</strong> relaxation peuvent<br />

êtres utiles et efficaces. <strong>Le</strong> yoga, les techniques<br />

<strong>de</strong> respiration profon<strong>de</strong> et la métho<strong>de</strong><br />

<strong>de</strong> relaxation <strong>de</strong> Jacobson sont <strong>de</strong>s exemples<br />

connus 1,3,5 . <strong>Le</strong> but <strong>de</strong> ces techniques est <strong>de</strong><br />

diminuer les pensées intrusives qui nuisent au<br />

sommeil 2 .<br />

Traitement pharmacologique<br />

<strong>Le</strong>s médicaments en vente libre <strong>de</strong>vraient<br />

être utilisés <strong>de</strong> la façon suivante : dose minimale<br />

efficace et recours à un <strong>traitement</strong> intermittent,<br />

et ce, pour un maximum <strong>de</strong><br />

14 jours 2 .<br />

antihistaminiques<br />

Diphenhydramine<br />

La diphenhydramine est bien connue. Il s’agit<br />

d’un antihistaminique <strong>de</strong> première génération<br />

qui fait partie <strong>de</strong>s médicaments en vente<br />

libre les plus utilisés pour traiter l’insomnie.<br />

<strong>Le</strong>s autres antihistaminiques <strong>de</strong> première<br />

génération sont sédatifs, mais ils produisent<br />

un sommeil plus court et moins efficace que la<br />

diphenhydramine. <strong>Le</strong>s propriétés lipophiles<br />

<strong>de</strong> cette <strong>de</strong>rnière permettent à la molécule <strong>de</strong><br />

traverser la barrière hémato-encéphalique et<br />

d’induire la sédation 14 . <strong>Le</strong>s doses varient entre<br />

12,5 et 50 mg, parfois jusqu’à 75 mg, 30 à<br />

60 minutes avant d’aller au lit. <strong>Le</strong>s doses <strong>de</strong>s<br />

différents <strong>traitement</strong>s sont présentées au<br />

tableau II. Une augmentation <strong>de</strong> la dose n’en-<br />

tableau ii<br />

Médicaments vendus sans ordonnance pour traiter l’insomnie 2<br />

Produits Posologie commentaires<br />

anTihisTaMiniques<br />

Diphenhydramine 12,5-50 mg amélioration <strong>de</strong> l’induction, <strong>de</strong> la durée<br />

30-60 minutes et <strong>de</strong> la qualité du sommeil<br />

avant le coucher tolérance à l’effet sédatif<br />

Doxylamine 12,5-25 mg 2 heures Effet indépendant <strong>de</strong> la dose<br />

avant le coucher tolérance rapi<strong>de</strong> à l’effet sédatif<br />

C.-i. : glaucome, HBP, maladies cardiaques<br />

ProduiTs naTurels<br />

mélatonine 0,5-10 mg 30 minutes Bêta-bloquants et ainS interfèrent avec<br />

avant le coucher la production endogène<br />

(< 18 ans : 3-5 mg) augmentation possible <strong>de</strong> la tension artérielle<br />

chez les utilisateurs <strong>de</strong> BCC, sécuritaire<br />

avec les anticoagulants<br />

valériane 1,5-3 g d’herbes ou amélioration <strong>de</strong> l’induction et <strong>de</strong> la qualité<br />

<strong>de</strong> racines ou du sommeil<br />

200-1000 mg d’extrait Diminution <strong>de</strong> l’anxiété, <strong>de</strong> la tension musculaire<br />

30-60 minutes et <strong>de</strong> l’agitation<br />

avant le coucher<br />

Passiflore 0,25-2 à 3 g trois fois amélioration possible <strong>de</strong> l’induction du sommeil<br />

par jour et 30 minutes Diminution <strong>de</strong> l’anxiété et <strong>de</strong> la nervosité<br />

avant le coucher Effet anticoagulant<br />

mélisse 1,5-4,5 g quelques Effet sédatif<br />

fois par jour Diminution <strong>de</strong> l’anxiété<br />

www.ProfESSionSantE.Ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 25


À votrE sErvicE sans ordonnance<br />

traîne pas nécessairement une hausse <strong>de</strong> la<br />

réponse physiologique. L’effet serait relié à la<br />

dose jusqu’à 50 mg, puis on observerait un<br />

effet plateau à <strong>de</strong>s doses plus élevées 2 . <strong>Le</strong>s<br />

résultats escomptés sont une amélioration<br />

subjective <strong>de</strong> l’induction du sommeil, ainsi<br />

que <strong>de</strong> sa durée et <strong>de</strong> sa qualité. L’action survient<br />

en 60 à 180 minutes et peut durer<br />

jusqu’à huit heures 3,15 . <strong>Le</strong>s effets indésirables<br />

sont la sédation diurne chez 10 à 25 % <strong>de</strong>s<br />

utilisateurs, les étourdissements et les effets<br />

anticholinergiques, comme la sécheresse <strong>de</strong><br />

la bouche, la constipation et la rétention urinaire<br />

3,14 . Cette option est contre-indiquée<br />

chez le patient atteint <strong>de</strong> glaucome, d’hypertrophie<br />

bénigne <strong>de</strong> la prostate, <strong>de</strong> maladies<br />

cardiaques ou d’asthme. Cette molécule<br />

<strong>de</strong>vrait être réservée spécialement aux personnes<br />

qui présentent un trouble d’endormissement.<br />

<strong>Le</strong>s autres antihistaminiques<br />

représentent <strong>de</strong>s choix <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>s moins<br />

efficaces en raison <strong>de</strong> leurs faibles propriétés<br />

à induire le sommeil, le sommeil médiocre<br />

qui en découle et la sédation résiduelle qui y<br />

est reliée 7 . La littérature médicale indique<br />

l’apparition d’une tolérance à l’effet sédatif,<br />

ce qui rend le <strong>traitement</strong> inefficace après<br />

quelques jours 14 .<br />

Un essai contrôlé et randomisé sur la tolérance<br />

diurne aux effets sédatifs <strong>de</strong>s anti-H1<br />

chez <strong>de</strong> jeunes hommes âgés <strong>de</strong> 18 à 50 ans,<br />

a été mené à double insu. La diphenhydramine<br />

ou un placebo leur a été administré à<br />

raison <strong>de</strong> 50 mg <strong>de</strong>ux fois par jour, pour quatre<br />

jours. La prise <strong>de</strong>ux fois par jour visait à<br />

évaluer l’effet sédatif isolément. Au quatrième<br />

jour <strong>de</strong> l’essai, il était impossible <strong>de</strong><br />

distinguer l’effet sédatif entre les groupes<br />

placebo et <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>, ce qui corrobore<br />

l’hypothèse selon laquelle une tolérance<br />

s’installe rapi<strong>de</strong>ment lors <strong>de</strong> l’utilisation<br />

d’anti-H1 16 .<br />

Doxylamine<br />

La doxylamine est aussi un antihistaminique<br />

couramment utilisé pour les troubles d’induction<br />

du sommeil et la prise en charge à<br />

court terme <strong>de</strong> l’insomnie. La doxylamine agit<br />

en 120 à 180 minutes. La <strong>de</strong>mi-vie est d’environ<br />

10 heures. <strong>Le</strong>s bénéfices attendus sont une<br />

diminution du temps <strong>de</strong> latence avant le sommeil<br />

et une amélioration subjective <strong>de</strong> la perception<br />

du sommeil. <strong>Le</strong>s principaux effets<br />

indésirables sont la fatigue résiduelle le len<strong>de</strong>main,<br />

les effets anticholinergiques et le risque<br />

d’augmentation du seuil <strong>de</strong> convulsions 2,15 .<br />

Un article publié dans une revue scientifique<br />

américaine indique que la doxylamine semble<br />

être fréquemment en cause dans <strong>de</strong>s surdoses<br />

intentionnelles 17 . Comme la diphenhydramine,<br />

ce produit peut soulager l’insomnie<br />

aiguë <strong>de</strong> façon occasionnelle.<br />

26 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

Produits naturels<br />

mélatonine<br />

La mélatonine est une neurohormone sécrétée<br />

la nuit, sa libération étant inhibée par la<br />

lumière du jour. La production décroît avec<br />

l’âge 3,7 . Elle jouerait un rôle dans la régulation<br />

<strong>de</strong>s rythmes circadiens. L’effet met environ<br />

60 minutes à se produire. Quelques facteurs<br />

connus semblent abaisser la production<br />

<strong>de</strong> mélatonine : les médicaments (p. ex.,<br />

bêta-bloquants et AINS), l’âge avancé et certaines<br />

pathologies (p. ex., trouble d’absorption<br />

du tryptophane) 7 . La mélatonine est<br />

approuvée par la FDA aux États-Unis pour le<br />

<strong>traitement</strong> <strong>de</strong>s troubles circadiens du sommeil<br />

chez les enfants et les adultes atteints <strong>de</strong><br />

cécité 15 . La <strong>de</strong>mi-vie <strong>de</strong> la mélatonine est<br />

courte, soit 30 à 50 minutes. Des doses <strong>de</strong> 0,1<br />

à 0,3 mg correspon<strong>de</strong>nt aux doses physiologiques.<br />

L’utilisation <strong>de</strong> la mélatonine à une<br />

dose quotidienne <strong>de</strong> 5 mg pendant <strong>de</strong>ux ans<br />

semble sécuritaire, tandis qu’une dose <strong>de</strong><br />

10 mg par jour pendant trois mois semble<br />

interférer avec la sécrétion endogène 7,14 . Pour<br />

le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’insomnie, la dose doit être<br />

administrée tôt en soirée. Elle ne <strong>de</strong>vrait pas<br />

être administrée chez les femmes enceintes<br />

ou prépubères puisqu’elle pourrait interagir<br />

avec l’hormone lutéinisante 3,14 . La mélatonine<br />

pourrait causer une hausse <strong>de</strong> la tension<br />

artérielle légère chez les personnes traitées<br />

par un inhibiteur calcique (BCC) 3 .<br />

La mélatonine pourrait également ai<strong>de</strong>r les<br />

voyageurs à minimiser les impacts liés au<br />

décalage horaire lorsque ceux-ci traversent<br />

quatre fuseaux horaires ou plus. <strong>Le</strong> décalage<br />

horaire est plus difficile à contrer lors <strong>de</strong>s itinéraires<br />

d’ouest en est affectant le sommeil et<br />

l’appétit. Dans ce contexte, la mélatonine à<br />

une dose <strong>de</strong> 2 à 5 mg <strong>de</strong>vrait être prise à<br />

l’heure du coucher, la première nuit suivant<br />

l’arrivée dans le nouveau pays 10,18 .<br />

valériane<br />

L’utilisation <strong>de</strong> la valériane (Valeriana officinalis)<br />

remonte à plusieurs siècles, puisque les<br />

Grecs s’en servaient déjà pour traiter l’insomnie<br />

7 . Cette herbe est disponible au<br />

Canada; elle est approuvée et assignée à un<br />

DIN 2 . La FDA américaine reconnaît la valériane<br />

comme étant sécuritaire 14 . <strong>Le</strong> mécanisme<br />

d’action s’apparente à celui <strong>de</strong>s métabolites<br />

qui ont <strong>de</strong>s propriétés semblables aux<br />

aci<strong>de</strong>s gamma-aminobutyriques (GABA),<br />

soit la production d’une sédation centrale 3,15 .<br />

Elle agit sur les récepteurs GABA, lie les<br />

récepteurs <strong>de</strong> l’adénosine et possiblement<br />

<strong>de</strong>s récepteurs 5-HT-5a. La valériane subit<br />

un effet <strong>de</strong> premier passage hépatique important<br />

à la suite <strong>de</strong> l’administration orale 14 . La<br />

prise <strong>de</strong> la dose <strong>de</strong>vrait se faire 30 à 60 minutes<br />

avant le coucher 7,14 . La valériane accélère<br />

l’endormissement et améliore <strong>de</strong> façon subjective<br />

la qualité du sommeil 2 . Elle soulagerait<br />

l’anxiété et les tensions musculaires,<br />

favoriserait le sommeil et diminuerait l’agitation.<br />

<strong>Le</strong>s effets indésirables les plus souvent<br />

rapportés surviennent au niveau gastrointestinal.<br />

Des allergies <strong>de</strong> contact, <strong>de</strong>s céphalées,<br />

un sommeil non récupérateur, ainsi que<br />

la mydriase sont aussi rapportés. De plus, elle<br />

a une o<strong>de</strong>ur désagréable 14 . La valériane pourrait<br />

interagir avec les autres médicaments<br />

sédatifs, comme l’alcool, les opioï<strong>de</strong>s et les<br />

dépresseurs du système nerveux central. Elle<br />

ne cause pas <strong>de</strong> dépendance.<br />

Un essai randomisé et contrôlé, mené à<br />

double insu par <strong>de</strong>s chercheurs <strong>de</strong> l’Université<br />

Laval en 2005, a comparé la valériane<br />

avec la diphenhydramine 19 . L’objectif était<br />

d’évaluer son efficacité et son innocuité dans<br />

le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’insomnie légère. Un ensemble<br />

<strong>de</strong> 184 sujets ont été recrutés, <strong>de</strong>s hommes<br />

et <strong>de</strong>s femmes âgés en moyenne <strong>de</strong><br />

44 ans. <strong>Le</strong> groupe <strong>traitement</strong> a reçu 374 mg<br />

d’extrait <strong>de</strong> valériane standardisée au coucher<br />

pour 28 jours, un <strong>de</strong>uxième groupe a<br />

reçu un placebo pour 28 jours et un troisième,<br />

la diphenhydramine 50 mg au coucher<br />

pour 14 jours, suivie <strong>de</strong> 14 jours <strong>de</strong> placebo.<br />

<strong>Le</strong>s <strong>de</strong>ux groupes <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> ont<br />

rapporté <strong>de</strong> légères améliorations <strong>de</strong>s paramètres<br />

du sommeil, mais ont fourni très peu<br />

<strong>de</strong> données significatives par rapport au placebo.<br />

<strong>Le</strong>s sujets sous valériane ont rapporté<br />

une amélioration significative <strong>de</strong> leur qualité<br />

<strong>de</strong> vie par rapport au placebo. Aucune<br />

insomnie rebond à la cessation du <strong>traitement</strong><br />

n’a été observée 19 .<br />

Un autre essai randomisé, mené à double<br />

insu avec placebo, a également comparé différents<br />

<strong>traitement</strong>s <strong>de</strong> l’insomnie chez les<br />

personnes âgées 20 . <strong>Le</strong>s sujets ont reçu soit le<br />

témazépam 15 ou 30 mg, soit la diphenhydramine<br />

50 ou 75 mg ou la valériane 400 ou<br />

800 mg. <strong>Le</strong> témazépam et la diphenhydramine<br />

ont engendré une sédation importante<br />

par rapport au placebo. Par contre, aucune<br />

différence notable n’a été démontrée sur<br />

l’échelle d’évaluation <strong>de</strong> la sédation entre les<br />

doses <strong>de</strong> diphenhydramine 50 et 75 mg.<br />

Quant à la dose plus élevée, elle a entraîné<br />

une atteinte psychomotrice significative<br />

(p 0,05). La valériane a produit une sédation<br />

comparable au placebo.<br />

Passiflore et mélisse<br />

La passiflore (Passiflora incarnata) est constituée<br />

<strong>de</strong> maltose, <strong>de</strong> glucosi<strong>de</strong>s cyanogéniques,<br />

d’alcaloï<strong>de</strong>s et <strong>de</strong> flavonoï<strong>de</strong>s. Elle aurait une<br />

efficacité certaine contre la nervosité et l’agitation,<br />

diminuerait l’anxiété et induirait le sommeil<br />

21 . La passiflore pourrait interagir avec le<br />

propranolol et provoquer <strong>de</strong>s hallucinations


visuelles. Elle pourrait aussi augmenter l’effet<br />

<strong>de</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> la monoamine oxydase<br />

(IMAO) et <strong>de</strong>s médicaments du système nerveux<br />

central. Son utilisation est limitée durant<br />

la grossesse et l’allaitement.<br />

La mélisse (Melissa officinalis) est composée<br />

d’huiles volatiles, d’aci<strong>de</strong> caféique,<br />

d’aci<strong>de</strong> rosmarinique, <strong>de</strong> flavonoï<strong>de</strong>s et <strong>de</strong><br />

tannins. Cette plante est un sédatif qui<br />

abaisse l’anxiété 21 . Elle interagirait avec les<br />

hormones thyroïdiennes et peut engendrer<br />

une sédation excessive. On la retrouve souvent<br />

dans <strong>de</strong>s produits possédant <strong>de</strong>s effets<br />

relaxants, combinée à l’aubépine, à la camomille<br />

romaine et au houblon.<br />

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rapport_2006_SevrageBz.pdf<br />

quesTions <strong>de</strong> forMaTion conTinue<br />

5) Quelle recommandation est inappropriée ?<br />

a. Pratiquer une activité physique d’intensité suffisante<br />

pour transpirer favorise le sommeil.<br />

b. Prendre <strong>de</strong> la mélatonine la première nuit passée dans un<br />

pays, après avoir traversé au moins quatre fuseaux horaires<br />

vers l’ouest, peut diminuer l’effet du décalage horaire.<br />

c. Prendre un antihistaminique, comme la diphenhydramine<br />

ou la doxylamine, permet d’induire le sommeil sans causer<br />

une altération au niveau psychomoteur, dans le cas <strong>de</strong><br />

la diphenhydramine.<br />

D. tenir un journal du sommeil ai<strong>de</strong> à caractériser le problème<br />

et peut être un outil précieux pour améliorer l’hygiène<br />

du sommeil.<br />

e. la luminothérapie peut améliorer les troubles circadiens<br />

du sommeil.<br />

suivi<br />

À la suite <strong>de</strong> l’instauration d’une médication,<br />

le pharmacien peut rappeler le patient dans<br />

un délai <strong>de</strong> 3 à 14 jours afin <strong>de</strong> vérifier son<br />

observance <strong>de</strong>s mesures non pharmacologiques,<br />

<strong>de</strong> l’orienter vers un mé<strong>de</strong>cin ou d’émettre<br />

une opinion pharmaceutique sur <strong>de</strong>s solutions<br />

<strong>de</strong> rechange en matière <strong>de</strong> <strong>traitement</strong><br />

pharmacologique si la situation ne s’est pas<br />

améliorée 2 . Il <strong>de</strong>vrait également s’assurer que<br />

le patient présente peu ou pas <strong>de</strong> symptômes,<br />

tels que <strong>de</strong> la somnolence, durant sa pério<strong>de</strong><br />

active. En ce qui concerne la maîtrise <strong>de</strong>s effets<br />

sur l’insomnie, le pharmacien dispose <strong>de</strong> sept<br />

jours pour faire le suivi.<br />

9. <strong>Santé</strong> canada. vie saine. aliments et nutrition.<br />

Caféine. [En ligne. Page consultée le 1er septembre<br />

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? [En ligne. Page consultée le 7 septembre<br />

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12. Luminothérapie. [En ligne. Page consultée le 17 novembre<br />

2009.] www.passeportsante.net/fr/therapies/Gui<strong>de</strong>/fiche.aspx?doc=luminotherapie_th<br />

13. hor<strong>de</strong>, P. De combien d’heures <strong>de</strong> sommeil avonsnous<br />

besoin ? <strong>Santé</strong> mé<strong>de</strong>cine.net. [En ligne. Page<br />

consultée le 1er septembre 2009.] http://santeme<strong>de</strong>cine.commentcamarche.net/faq/sujet-261<strong>de</strong>-combien-d-heures-<strong>de</strong>-sommeil-avons-nousbesoin<br />

14. morin aK, Jarvis ci, Lynch am. therapeutic options<br />

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15. ramakrishnan K, Scheid Dc. treatment options for<br />

insomnia. American Aca<strong>de</strong>my of Family Physicians<br />

2007; 76(4): 517-26.<br />

le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’insomnie<br />

conclusion<br />

L’insomnie est une difficulté temporaire ou<br />

chronique qui peut affecter <strong>de</strong>s personnes <strong>de</strong><br />

tout âge. Chez les sujets atteints qui voient<br />

leur qualité <strong>de</strong> vie détériorée et leurs performances<br />

scolaires ou au travail perturbées, il<br />

est possible d’envisager un <strong>traitement</strong> par<br />

<strong>de</strong>s produits en vente libre, pour une courte<br />

pério<strong>de</strong> seulement. <strong>Le</strong> pharmacien doit<br />

orienter son conseil selon la cause <strong>de</strong> l’insomnie<br />

et discuter d’abord <strong>de</strong>s moyens non<br />

pharmacologiques permettant <strong>de</strong> traiter ce<br />

problème. Enfin, il se doit d’effectuer le suivi<br />

du <strong>traitement</strong> et d’évaluer si la situation<br />

nécessite une consultation médicale. n<br />

16. richardson GS, roehrs Ta, rosenthal L, et coll. tolerance<br />

to daytime sedative effets of H1 antihistamines.<br />

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2003; 255 pages.<br />

6) Quelle affirmation décrivant l’insomnie est inexacte ?<br />

a. l’insomnie peut se traduire par une difficulté à s’endormir,<br />

à maintenir le sommeil, ou par <strong>de</strong>s éveils précoces le matin.<br />

b. le nombre d’heures <strong>de</strong> sommeil varie en fonction <strong>de</strong> l’âge<br />

et selon une relation inverse puisque le besoin diminue<br />

avec l’âge.<br />

c. l’hygiène du sommeil regroupe plusieurs mesures qui<br />

touchent à l’aménagement du milieu <strong>de</strong> vie et aux<br />

comportements <strong>de</strong> l’individu.<br />

D. l’insomnie peut être primaire ou secondaire, transitoire<br />

ou chronique.<br />

e. l’insomnie touche une partie importante <strong>de</strong> la population<br />

et entraîne l’utilisation <strong>de</strong> médicaments en vente libre<br />

chez le tiers <strong>de</strong>s sujets atteints.<br />

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire <strong>de</strong> la page 66 <br />

www.ProfESSionSantE.Ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 27


les pAges bleues<br />

Traitement <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

L’ostéoporose est définie par les National Institutes of Health comme une maladie caractérisée par une solidité osseuse réduite et<br />

une détérioration structurelle <strong>de</strong> l’os, menant à une fragilité <strong>de</strong> l’os et prédisposant la personne atteinte à un risque accru <strong>de</strong> fractures 1 .<br />

Cette maladie touche principalement les personnes âgées, mais <strong>de</strong>s patients <strong>de</strong> tous les groupes d’âge peuvent être atteints. Au cours<br />

<strong>de</strong>s <strong>de</strong>rnières années, en raison du vieillissement important <strong>de</strong> la population mondiale, le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose n’a pas cessé <strong>de</strong> se<br />

diversifier et <strong>de</strong> s’améliorer. Cet article se veut donc une mise à jour <strong>de</strong> la prévention et du <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose dans le but <strong>de</strong><br />

préparer les pharmaciens à la prise en charge <strong>de</strong>s patients se présentant avec cette pathologie insidieuse.<br />

Épidémiologie<br />

On estime que <strong>de</strong>ux millions <strong>de</strong> Canadiens,<br />

soit 55 % <strong>de</strong> la population âgée <strong>de</strong> 50 ans et<br />

plus, sont atteints d’ostéoporose, et cette prévalence<br />

ne fera qu’augmenter avec les années 2,3 .<br />

On sait aussi qu’une femme sur quatre <strong>de</strong> plus<br />

<strong>de</strong> 50 ans et un homme sur huit du même<br />

groupe d’âge sont atteints <strong>de</strong> la maladie 2 . Bien<br />

que la plupart <strong>de</strong>s lignes directrices concernant<br />

la prévention et le <strong>traitement</strong> visent les<br />

femmes caucasiennes, il ne faut pas oublier<br />

que tous les groupes ethniques sont visés par<br />

cette pathologie. De plus, l’inci<strong>de</strong>nce augmente<br />

en fonction du groupe d’âge; en effet,<br />

l’ostéoporose touche 4 % <strong>de</strong>s femmes <strong>de</strong> 50 à<br />

59 ans, alors qu’elle affecte 44 à 52 % <strong>de</strong>s femmes<br />

<strong>de</strong> 80 ans et plus 3 .<br />

Par ailleurs, la morbidité associée est très<br />

importante : 90 % <strong>de</strong>s 25 000 fractures <strong>de</strong> la<br />

hanche répertoriées annuellement au Canada<br />

sont dues à l’ostéoporose 2 . Parmi les patients<br />

ayant subi une telle fracture, le taux <strong>de</strong> morta-<br />

Tableau I<br />

Facteurs <strong>de</strong> risque d’ostéoporose 5<br />

www.professionsante.ca<br />

lité peut aller jusqu’à 20 % au cours <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux<br />

années suivant la fracture, et le taux d’invalidité<br />

peut monter jusqu’à 50 % chez les survivants<br />

2,4 . <strong>Le</strong>s coûts totaux liés à l’ostéoporose et<br />

à ses conséquences sont présentement évalués<br />

à 1,3 milliard $ au Canada 2 . Si aucune action<br />

efficace concernant la prévention et le <strong>traitement</strong><br />

<strong>de</strong> la maladie n’est prise, on estime que<br />

la dépense canadienne en ostéoporose sera <strong>de</strong><br />

32,5 milliards $ en 2018 2 .<br />

Pathophysiologie<br />

<strong>Le</strong>s os sont principalement faits <strong>de</strong> collagène et<br />

<strong>de</strong> composantes minérales, majoritairement le<br />

calcium et le phosphate. La masse osseuse atteint<br />

son pic vers l’âge <strong>de</strong> 30 ans et est très dépendante<br />

<strong>de</strong>s facteurs génétiques, mais aussi <strong>de</strong> l’apport<br />

nutritionnel, <strong>de</strong> l’exercice, <strong>de</strong>s habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vie,<br />

du statut hormonal et <strong>de</strong> certaines maladies et<br />

médicaments 3,4 . <strong>Le</strong> remo<strong>de</strong>lage osseux est un<br />

processus dynamique qui a lieu durant toute la<br />

vie et qui peut être divisé en quatre étapes :<br />

Texte rédigé par isabelle Samson, B. Pharm.,<br />

Centre d’information sur le médicament (CIM)<br />

CHUL CHUQ Québec, et Pharmacie Couture et<br />

Gélinas, Québec; et Katherine Desforges,<br />

étudiante à la maîtrise en pratique pharmaceutique,<br />

option établissement <strong>de</strong> santé, Université <strong>de</strong><br />

Montréal.<br />

Révision : Josée Villeneuve, MD, FRCPC, Centre <strong>de</strong><br />

l’ostéoporose et <strong>de</strong> rhumatologie <strong>de</strong> Québec, et<br />

Ingrid Wagner, pharmacienne.<br />

Texte original remis le 7 décembre 2009.<br />

Texte final remis le 24 février 2010.<br />

Note : <strong>Le</strong> tableau iV (Principaux agents<br />

utilisés en ostéoporose) est disponible<br />

dans la version internet <strong>de</strong> cet article,<br />

sur www.<strong>Profession</strong>Sante.ca.<br />

Facteurs <strong>de</strong> risque majeurs Facteurs <strong>de</strong> risque mineurs Facteurs-clés <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> fracture<br />

Âge (65 ans et plus) arthrite rhumatoï<strong>de</strong> faible <strong>de</strong>nsité minérale osseuse (Dmo)<br />

Écrasement vertébral Hyperthyroïdie antécé<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> fracture (traumatisme léger)<br />

fracture à la suite d’un traumatisme Utilisation prolongée d’héparine thérapie systémique et continuelle par<br />

mineur après 40 ans glucocorticoï<strong>de</strong>s d’une durée <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> trois mois<br />

Histoire familiale <strong>de</strong> fractures ostéoporotiques poids corporel inférieur à 57 kg (125 livres) Âge (le risque <strong>de</strong> fracture augmente avec l’âge)<br />

(surtout si la mère a eu une fracture <strong>de</strong><br />

la hanche)<br />

thérapie systémique et continuelle par poids actuel inférieur (plus <strong>de</strong> 10 %) au poids Histoire familiale <strong>de</strong> fractures ostéoporotiques<br />

glucocorticoï<strong>de</strong>s d’une durée <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> à l’âge <strong>de</strong> 25 ans<br />

trois mois<br />

problèmes médicaux (maladies cœliaques, faible consommation <strong>de</strong> calcium<br />

maladie <strong>de</strong> crohn) inhibant l’absorption<br />

<strong>de</strong>s nutriments<br />

Hyperparathyroïdie primaire consommation excessive <strong>de</strong> caféine (plus <strong>de</strong><br />

4 tasses <strong>de</strong> café, cola ou boisson énergisante<br />

par jour bues <strong>de</strong> façon constante)<br />

tendance à faire <strong>de</strong>s chutes consommation excessive d’alcool (plus <strong>de</strong><br />

2 verres par jour bus <strong>de</strong> façon constante)<br />

ostéopénie visible aux radiographies tabagisme<br />

Hypogonadisme (faible taux <strong>de</strong> testostérone<br />

chez les hommes, arrêt <strong>de</strong>s menstruations<br />

chez les jeunes femmes)<br />

ménopause précoce (avant 45 ans)<br />

avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 29


les pAges bleues<br />

la formation, le « repos », la résorption et le renversement.<br />

La formation a une durée <strong>de</strong> trois<br />

mois, tandis que la résorption dure trois semaines.<br />

C’est l’équilibre entre la formation (par les<br />

ostéoblastes) et la résorption (par les ostéoclastes)<br />

qui détermine l’intégrité <strong>de</strong> la microarchitecture<br />

<strong>de</strong> l’ossature 4 .<br />

La prévalence <strong>de</strong> l’ostéoporose augmente<br />

avec l’âge, car l’aptitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s ostéoblastes à<br />

reformer l’os après la résorption diminue avec<br />

les années et rend donc l’os trabéculaire (partie<br />

intérieure spongieuse <strong>de</strong>s os) <strong>de</strong> plus en<br />

plus mince. De plus, à partir <strong>de</strong> la ménopause,<br />

la perte osseuse s’accélère très rapi<strong>de</strong>ment et<br />

persiste pendant cinq à dix ans à un rythme <strong>de</strong><br />

3 à 5 % <strong>de</strong> perte <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsité osseuse par an,<br />

avant <strong>de</strong> ralentir au rythme <strong>de</strong> 0,5 à 1 % par an<br />

(ce qui correspond au rythme normal chez les<br />

hommes et chez les femmes non ménopausées<br />

<strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 30 ans). Ceci est principalement<br />

dû à l’augmentation <strong>de</strong> la résorption<br />

osseuse ostéoclastique et du remo<strong>de</strong>lage<br />

osseux secondaire à la déficience en hormones<br />

ovariennes. D’autres causes liées à l’âge ont<br />

également été i<strong>de</strong>ntifiées, comme les change-<br />

30 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

ments dans les hormones régulatrices du calcium<br />

et les hormones sexuelles et régulatrices<br />

<strong>de</strong> la croissance; celles-ci sont les principales<br />

hypothèses <strong>de</strong> l’ostéoporose chez les hommes<br />

et pourraient constituer <strong>de</strong>s cibles du <strong>traitement</strong><br />

<strong>de</strong> l’ostéoporose chez les <strong>de</strong>ux sexes.<br />

Des causes secondaires d’ostéoporose sont<br />

également rapportées dans la littérature médicale.<br />

On peut penser à l’arthrite rhumatoï<strong>de</strong>, à<br />

l’insuffisance rénale chronique, à la prise <strong>de</strong> corticostéroï<strong>de</strong>s,<br />

d’anticonvulsivants ou d’inhibiteurs<br />

<strong>de</strong> l’aromatase 3 . Ces causes secondaires ne<br />

seront pas traitées dans le présent article.<br />

Diagnostic<br />

Ostéoporose Canada recomman<strong>de</strong> que les<br />

femmes postménopausées et les hommes <strong>de</strong><br />

plus <strong>de</strong> 50 ans subissent une évaluation <strong>de</strong><br />

leurs facteurs <strong>de</strong> risque d’ostéoporose. Si un<br />

patient présente au moins un facteur <strong>de</strong> risque<br />

majeur ou <strong>de</strong>ux facteurs <strong>de</strong> risque mineurs<br />

(tableau I), il <strong>de</strong>vrait consulter son mé<strong>de</strong>cin<br />

afin <strong>de</strong> subir une ostéo<strong>de</strong>nsitométrie (scan)<br />

pour déterminer sa <strong>de</strong>nsité minérale osseuse<br />

(DMO) 5 . L’Organisation mondiale <strong>de</strong> la santé<br />

Tableau II<br />

Mesures non pharmacologiques recommandées en prévention<br />

<strong>de</strong> l’ostéoporose 3,12<br />

Mesures Recommandations<br />

régime alimentaire n alimentation équilibrée en nutriments, minéraux et protéines<br />

n consommation limitée <strong>de</strong> caféine (maximum <strong>de</strong> 2 tasses par jour)<br />

n consommation limitée d’alcool (maximum d’un verre par jour<br />

pour les femmes et <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux verres par jour pour les hommes)<br />

n consommation limitée <strong>de</strong> sodium (moins <strong>de</strong> 2,4 g par jour)<br />

n consommation limitée <strong>de</strong> cola et autres breuvages contenant <strong>de</strong><br />

la caféine<br />

n Données controversées concernant la consommation <strong>de</strong><br />

vitamine K, <strong>de</strong> magnésium, et <strong>de</strong> produits <strong>de</strong> soya<br />

consommation <strong>de</strong> tabac À éviter<br />

exercice n Devrait être encouragé dès l’âge <strong>de</strong> 30 ans.<br />

n les patients assez en forme <strong>de</strong>vraient être encouragés à pratiquer<br />

une activité physique d’intensité modérée (marche, course à pied,<br />

golf, monter <strong>de</strong>s escaliers) d’une durée <strong>de</strong> 30 minutes, la plupart<br />

<strong>de</strong>s jours <strong>de</strong> la semaine, et une activité <strong>de</strong> résistance (machines à<br />

poids, poids libres ou ban<strong>de</strong>s élastiques) au moins <strong>de</strong>ux fois par<br />

semaine, durant 20 à 30 minutes.<br />

n permet entre autres d’augmenter la force musculaire et l’équilibre,<br />

ce qui diminue le risque <strong>de</strong> chutes.<br />

prévention <strong>de</strong>s chutes plusieurs mesures peuvent être adoptées, comme :<br />

n utiliser <strong>de</strong>s veilleuses <strong>de</strong> nuit<br />

n privilégier les tapis avec <strong>de</strong>ssous antidérapant<br />

n installer un banc dans la douche ou le bain<br />

n éviter <strong>de</strong> laisser <strong>de</strong>s objets traîner sur les marches d’escalier<br />

n privilégier les chaises avec repose-bras<br />

n gar<strong>de</strong>r les objets fréquemment utilisés au niveau <strong>de</strong> la taille<br />

n utiliser la rampe lors <strong>de</strong> la montée ou <strong>de</strong> la <strong>de</strong>scente d’escaliers<br />

n nettoyer immédiatement les dégâts pour éviter <strong>de</strong> glisser<br />

n se lever lentement à partir <strong>de</strong> la position assise<br />

n consulter un ophtalmologiste tous les ans<br />

et Ostéoporose Canada définissent l’ostéoporose<br />

comme une <strong>de</strong>nsité minérale osseuse <strong>de</strong><br />

la hanche ou <strong>de</strong> la colonne, inférieure ou égale<br />

à 2,5 (T-score <strong>de</strong> -2,5 ou moins), ce qui correspond<br />

à la différence (en nombre d’écarts<br />

types) par rapport à la DMO moyenne d’une<br />

population normale <strong>de</strong> jeunes adultes <strong>de</strong><br />

même sexe et <strong>de</strong> même race 6,7,8 . Par contre,<br />

dans la pratique, nous nous fions plus aux<br />

autres facteurs <strong>de</strong> risque du patient afin <strong>de</strong><br />

déterminer le risque <strong>de</strong> fracture à 10 ans 8 .<br />

D’autres tests sanguins, comme le bilan<br />

phosphocalcique, calcémie sanguine, la formule<br />

sanguine complète, la TSH et l’électrophorèse<br />

<strong>de</strong>s protéines, peuvent être utilisés<br />

pour déterminer la présence d’une cause<br />

secondaire d’ostéoporose 6 . Il est également<br />

possible <strong>de</strong> déterminer la présence d’ostéoporose<br />

grâce à un rayon X <strong>de</strong> la colonne, à la suite<br />

d’une mesure <strong>de</strong> la taille vertébrale (perte <strong>de</strong><br />

plus <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux centimètres dans une année ou<br />

<strong>de</strong> quatre centimètres avant l’âge <strong>de</strong> 60 ans et<br />

<strong>de</strong> six centimètres après cet âge 6 ).<br />

<strong>Le</strong> diagnostic d’ostéoporose peut également<br />

être posé à la suite d’une fracture <strong>de</strong> fragilité,<br />

définie comme une fracture qui se produit spontanément<br />

ou à la suite d’un traumatisme mineur,<br />

tel qu’une chute d’une hauteur correspondant à<br />

la taille du patient ou moins, ou une chute à partir<br />

<strong>de</strong> la position assise ou couchée, après avoir<br />

manqué une à trois marches ou fait un mouvement<br />

dans un plan inhabituel, ou encore en<br />

toussant 9 . <strong>Le</strong>s patients chez qui on diagnostique<br />

une fracture <strong>de</strong> ce genre doivent absolument<br />

recevoir un <strong>traitement</strong> médicamenteux.<br />

Diagnostic différentiel / insuffisance<br />

rénale 10,11<br />

Avec l’âge, le taux <strong>de</strong> filtration glomérulaire<br />

rénal diminue. On estime que près <strong>de</strong> 25 % <strong>de</strong>s<br />

gens <strong>de</strong> 70 ans ont une clairance à la créatinine<br />

(Clcr) <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 25 mL/min et sont par<br />

ailleurs en bonne santé. Il est donc fréquent<br />

d’avoir également à traiter, chez ce type <strong>de</strong><br />

patients, l’ostéoporose, maladie aussi liée à<br />

l’âge. Toutefois, il faut faire une distinction<br />

entre un patient souffrant d’ostéoporose avec<br />

une fonction rénale diminuée et un patient<br />

souffrant d’insuffisance rénale chronique<br />

(IRC) ayant aussi une diminution <strong>de</strong> sa masse<br />

osseuse. En effet, la diminution <strong>de</strong> la masse<br />

osseuse peut être une conséquence directe <strong>de</strong><br />

l’IRC, sans toutefois être associée à <strong>de</strong> l’ostéoporose.<br />

De plus, le diagnostic d’ostéoporose<br />

chez les IRC est difficile à établir puisque toutes<br />

les autres maladies osseuses d’origine rénale<br />

répon<strong>de</strong>nt aux mêmes critères (baisse <strong>de</strong><br />

DMO, T-score <strong>de</strong> –2,5 ou plus faible, fracture<br />

<strong>de</strong> fragilisation). Un bon diagnostic est important<br />

parce que les bisphosphonates (Bi) peuvent<br />

avoir <strong>de</strong>s conséquences néfastes pour certaines<br />

d’entres elles (l’inhibition <strong>de</strong> la résorption


osseuse peut être contre-indiquée dans certaines<br />

formes d’ostéodystrophie osseuse, comme<br />

l’ostéomalacie ou l’os adynamique).<br />

<strong>Le</strong> diagnostic d’ostéoporose dans cette situation<br />

se fera tout d’abord par exclusion (éliminer<br />

les autres formes <strong>de</strong> maladies osseuses<br />

rénales). <strong>Le</strong> monitorage sanguin prendra donc<br />

son importance pour nous gui<strong>de</strong>r dans le diagnostic<br />

(dosage <strong>de</strong> vitamine D, parathormone,<br />

calcium, etc.). Cependant, seule la<br />

biopsie osseuse faite très occasionnellement<br />

nous amènera à un diagnostic sûr.<br />

Prévention<br />

L’approche préventive en ostéoporose touche<br />

trois grands aspects : le style <strong>de</strong> vie, le contrôle<br />

<strong>de</strong>s maladies ou <strong>de</strong>s médicaments associés à<br />

une diminution <strong>de</strong> la DMO ou à l’ostéoporose,<br />

et le <strong>traitement</strong> pharmacologique.<br />

mesures non pharmacologiques<br />

<strong>Le</strong>s mesures non pharmacologiques<br />

(MNP) recommandées sont présentées au<br />

tableau II 3,12 .<br />

calcium et vitamine D<br />

- Calcium<br />

Dès la naissance, le calcium est essentiel au<br />

développement <strong>de</strong> la masse osseuse et <strong>de</strong> son<br />

maintien durant toute la vie; utilisé en supplément,<br />

c’est également un agent antirésorptif.<br />

Par contre, son effet sur la DMO, lorsqu’utilisé<br />

seul, n’est pas suffisant pour prévenir les fractures<br />

3 . Ostéoporose Canada recomman<strong>de</strong> une<br />

consommation quotidienne <strong>de</strong> calcium <strong>de</strong><br />

1000 mg par jour chez les personnes <strong>de</strong> 19 à<br />

50 ans et <strong>de</strong> 1500 mg chez les personnes <strong>de</strong><br />

50 ans et plus 13 . La source principale <strong>de</strong> calcium<br />

est l’alimentation.<br />

Il est également possible <strong>de</strong> consommer <strong>de</strong>s<br />

suppléments <strong>de</strong> calcium afin d’augmenter les<br />

apports. Chacun <strong>de</strong>s sels disponibles sur le marché<br />

a ses avantages et ses inconvénients qui doivent<br />

être pris en considération lors qu’un supplément<br />

est suggéré. Par exemple, l’absorption<br />

du carbonate <strong>de</strong> calcium est réduite lorsque le<br />

patient est à jeun, alors que celle du citrate <strong>de</strong><br />

calcium n’est pas influencée par l’acidité gastrique.<br />

Dans tous les cas, ces suppléments doivent<br />

être pris avec beaucoup d’eau pour prévenir<br />

l’apparition <strong>de</strong> constipation (la prise <strong>de</strong> fibres et<br />

l’exercice peuvent également être conseillés), et<br />

chaque dose doit être limitée à 600 mg, puisque<br />

c’est à cette dose que l’absorption plafonne. Si<br />

un patient se plaint <strong>de</strong> douleurs abdominales<br />

trop importantes, il est possible <strong>de</strong> changer pour<br />

une formulation contenant du citrate <strong>de</strong> calcium,<br />

qui causerait moins <strong>de</strong> maux d’estomac.<br />

Il faut également prendre en compte la présence,<br />

au dossier pharmacologique, d’autres<br />

médicaments dont l’absorption peut être diminuée<br />

par la prise concomitante <strong>de</strong> calcium, par<br />

exemple la lévothyroxine, le fer, les bisphosphonates<br />

et les fluoroquinolones 3,9 . Aussi, il est<br />

important <strong>de</strong> noter que le carbonate <strong>de</strong> calcium<br />

est également moins bien absorbé lorsque pris<br />

en concomitance avec <strong>de</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> la<br />

pompe à protons ou <strong>de</strong>s anti-H2; on favorisera<br />

alors le citrate <strong>de</strong> calcium 14 .<br />

- Vitamine D<br />

La vitamine D est essentielle à l’absorption du<br />

calcium; en effet, cette <strong>de</strong>rnière est habituellement<br />

<strong>de</strong> 30 à 40 %, mais elle est diminuée à 10<br />

ou 15 % en présence <strong>de</strong> concentrations basses<br />

<strong>de</strong> vitamine D. C’est la forme active <strong>de</strong> vitamine<br />

D, le calcitriol (1,25-dihydrocholécalciférol),<br />

qui permet l’absorption du calcium et du<br />

phosphate au niveau <strong>de</strong> l’intestin 3 . La consommation<br />

<strong>de</strong> quantités adéquates <strong>de</strong> vitamine D<br />

est donc essentielle en prévention et en <strong>traitement</strong><br />

<strong>de</strong> l’ostéoporose, d’autant qu’il est réper-<br />

Tableau III-A<br />

estimation du risque absolu <strong>de</strong> fractures après 10 ans<br />

chez les femmes ménopausées<br />

<strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

torié que jusqu’aux <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong>s patients avec<br />

une fracture <strong>de</strong> la hanche sont déficients en vitamine<br />

D 15 . De plus, <strong>de</strong>ux méta-analyses ont rapporté<br />

que la prise <strong>de</strong> vitamine D, associée ou<br />

non à la prise concomitante <strong>de</strong> calcium, est<br />

associée à une diminution <strong>de</strong>s risques relatifs <strong>de</strong><br />

fractures <strong>de</strong> la hanche, <strong>de</strong> fractures non vertébrales<br />

et <strong>de</strong> chutes 3 .<br />

Ostéoporose Canada recomman<strong>de</strong> que<br />

toutes les personnes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 50 ans<br />

consomment quotidiennement 400 UI <strong>de</strong><br />

vitamine D, alors que tous les patients <strong>de</strong> plus<br />

<strong>de</strong> 50 ans ainsi que les femmes ménopausées<br />

<strong>de</strong>vraient consommer 800 UI par jour. Par<br />

ailleurs, la Société canadienne du cancer<br />

recomman<strong>de</strong> la prise <strong>de</strong> 1000 UI <strong>de</strong> vitamine<br />

D par jour aux personnes ayant au moins une<br />

<strong>de</strong>s caractéristiques suivantes : plus <strong>de</strong> 50 ans,<br />

pigmentation foncée, ne sortant pas souvent<br />

à l’extérieur et/ou portant <strong>de</strong>s vêtements<br />

Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé<br />

années ( < 10 % ) ( 10 % à 20 % ) ( > 20 % )<br />

Plus faible score T obtenu ( colonne lombaire, hanche, col du fémur )<br />

50 >-2,3 <strong>de</strong> -2,3 à -3,9 < -3,9<br />

55 >-1,9 <strong>de</strong> -1,9 à -3,4 < -3,4<br />

60 >-1,4 <strong>de</strong> -1,4 à -3,0 < -3,0<br />

65 >-1,0 <strong>de</strong> -1,0 à -2,6 < -2,6<br />

70 >-0,8 <strong>de</strong> -0,8 à -2,2 < -2,2<br />

75 >-0,7 <strong>de</strong> -0,7 à -2,1 < -2,1<br />

80 >-0,6 <strong>de</strong> -0,6 à -2,0 < -2,0<br />

85 >-0,7 <strong>de</strong> -0,7 à -2,2 < -2,2<br />

Tableau III-B<br />

estimation du risque absolu <strong>de</strong> fractures après 10 ans chez les hommes<br />

Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé<br />

années ( < 10 % ) ( 10 % à 20 % ) ( > 20 % )<br />

Plus faible score T obtenu ( colonne lombaire, hanche, col du fémur )<br />

50 >-3,4 < ou = à -3,4 -<br />

55 >-3,1 < ou = à -3,1 -<br />

60 >-3,0 < ou = à -3,0 -<br />

65 >-2,7 < ou = à -2,7 -<br />

70 >-2,1 <strong>de</strong> -2,1 à -3,9 < -3,9<br />

75 >-1,5 <strong>de</strong> -1,5 à -3,2 < -3,2<br />

80 >-1,2 <strong>de</strong> -1,2 à -3,0 < -3,0<br />

85 >-1,3 <strong>de</strong> -1,3 à -3,3 < -3,3<br />

Procédé:<br />

1) repérer selon le sexe approprié la rangée correspondant à l’âge du patient<br />

2) Déterminer la catégorie en utilisant le score t <strong>de</strong>s sites recommandés<br />

3) Évaluer les facteurs cliniques qui feraient passer le patient à une catégorie supérieure*<br />

4) Déterminer le risque absolu <strong>de</strong> fracture du patient sur 10 ans<br />

Tiré et adapté <strong>de</strong> Siminoski K et coll. (22)<br />

* Fracture <strong>de</strong> fragilité avant l’âge <strong>de</strong> 40 ans, usage <strong>de</strong> glucocorticoï<strong>de</strong>s pendant plus <strong>de</strong> trois mois... Si ces <strong>de</strong>ux facteurs <strong>de</strong> risque sont<br />

présents, le patient est considéré comme à haut risque, quelle que soit la DMO.<br />

www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 31


les pAges bleues<br />

recouvrant la majeu re partie <strong>de</strong> la peau. Aussi,<br />

en raison <strong>de</strong> notre latitu<strong>de</strong> nordique et <strong>de</strong>s<br />

rayons plus faibles du soleil, elle recomman<strong>de</strong><br />

que tous les Canadiens reçoivent 1000 UI <strong>de</strong><br />

vitamine D quotidiennement, durant les<br />

mois d’automne et d’hiver 16. De plus en plus<br />

<strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins prescrivent <strong>de</strong>s formulations<br />

hebdomadaires <strong>de</strong> 10 000 UI <strong>de</strong> vitamine D à<br />

leurs patients afin d’améliorer leur observance,<br />

ce qui serait une pratique acceptable,<br />

surtout chez les patients très déficients; on<br />

recomman<strong>de</strong> par contre une prise maximale<br />

<strong>de</strong> 2000 UI par jour (correspondant à l’apport<br />

maximum toléré), ce qui permettrait à<br />

90 % <strong>de</strong> la population d’avoir <strong>de</strong>s concentrations<br />

sériques optimales <strong>de</strong> vitamine D avec<br />

un risque faible <strong>de</strong> toxicité 3,17 .<br />

32 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

La principale source <strong>de</strong> vitamine D est l’exposition<br />

<strong>de</strong> la peau aux rayons du soleil; ainsi,<br />

la production maximale <strong>de</strong> vitamine D active<br />

se produit après une exposition quotidienne<br />

<strong>de</strong> 15 à 20 minutes pour les personnes <strong>de</strong> race<br />

blanche et <strong>de</strong> 120 minutes pour les personnes<br />

<strong>de</strong> race noire 3 . Par contre, puisque la synthèse<br />

par la peau est réduite en hiver et qu’en été<br />

l’application <strong>de</strong> crèmes et d’écrans solaires<br />

diminue l’apport, l’exposition au soleil ne<br />

peut constituer l’unique source <strong>de</strong> vitamine D.<br />

De plus, une personne âgée possè<strong>de</strong> 25 %<br />

moins <strong>de</strong> précurseurs <strong>de</strong> vitamine D 3 (cholécalciférol)<br />

qu’une personne plus jeune, ce qui<br />

réduit sa capacité à synthétiser la vitamine D à<br />

partir <strong>de</strong>s rayons du soleil 18 . Compte tenu <strong>de</strong>s<br />

faibles quantités présentes dans l’alimenta-<br />

Tableau V<br />

effets secondaires/contre-indications <strong>de</strong>s bisphosphonates<br />

Formulation<br />

per os<br />

Formulation iV<br />

Formulation<br />

per os ou iV<br />

contre-indications /Précautions<br />

Œsophagite <strong>de</strong> Barrett<br />

immobilité (incapacité à rester<br />

<strong>de</strong>bout ou assis x 30 min.)<br />

insuffisance rénale<br />

effets secondaires<br />

Gastrointestinaux:<br />

n reflux<br />

n Œsophagite<br />

n Ulcère œsophagien<br />

contre-indications /Précautions<br />

insuffisance rénale<br />

néphrotoxicité<br />

effets secondaires<br />

syndrome pseudogrippaux<br />

n légère fièvre<br />

n myalgie<br />

n arthralgie<br />

n Hypocalcémie<br />

contre-indications /Précautions<br />

(voir plus haut)<br />

femmes en âge <strong>de</strong> procréer<br />

Hypersensibilité au médicament<br />

effets secondaires<br />

symptômes oculaires<br />

n Douleur<br />

n vision brouillée<br />

n conjonctivite<br />

n Uvéite<br />

Douleur musculosquelettique<br />

ostéonécrose <strong>de</strong> la mâchoire<br />

Adapté <strong>de</strong> références 20, 21, 24, 25, 31, 33, 34.<br />

Solutions/commentaires<br />

considérer l’utilisation <strong>de</strong> la formulation iv<br />

considérer l’utilisation <strong>de</strong> la formulation iv<br />

voir texte<br />

Solutions/commentaires<br />

prendre en position <strong>de</strong>bout et y rester<br />

au moins 30 minutes avec un grand verre<br />

d’eau<br />

Utiliser formulation iv si intolérance<br />

importante<br />

inci<strong>de</strong>nce semblable entre alendronate et<br />

risédronate<br />

Solutions/commentaires<br />

voir texte<br />

voir texte, cas isolé d’ira<br />

Solutions/commentaires<br />

administrer un antipyrétique avant la<br />

perfusion (diminuera la phase aiguë qui<br />

dure environ 24-72 heures). cet effet<br />

secondaire diminue lors <strong>de</strong>s infusions<br />

subséquentes<br />

surtout avec la formulation iv, très rare avec<br />

formulation per os. souvent transitoire et<br />

asymptomatique. Bien surveiller<br />

concentration sérique <strong>de</strong> vitamine D<br />

Solutions/commentaires<br />

voir texte<br />

Solutions/commentaires<br />

ces effets secondaires sont très rares.<br />

voir texte<br />

tion, il est essentiel pour certains groupes <strong>de</strong><br />

patients, comme les personnes âgées, <strong>de</strong><br />

consommer <strong>de</strong>s suppléments. Différents analogues<br />

<strong>de</strong> vitamine D sont disponibles; 10 µg<br />

d’ergocalciférol, 10 µg <strong>de</strong> cholécalciférol et<br />

0,008 µg <strong>de</strong> calcitriol sont équivalents à 400 UI<br />

<strong>de</strong> vitamine D. De plus, il a été démontré que<br />

1000 UI <strong>de</strong> vitamine D (ergocalciférol, que<br />

2<br />

l’on retrouve principalement dans les sources<br />

végétales) étaient aussi efficaces que 1000 UI<br />

19 <strong>de</strong> vitamine D . Par contre, la vitamine D3<br />

3<br />

<strong>de</strong>meure la forme la plus prescrite.<br />

De façon générale, il est important que tout<br />

<strong>traitement</strong> contre l’ostéoporose soit composé<br />

<strong>de</strong> calcium et <strong>de</strong> vitamine D afin d’augmenter<br />

l’effet positif <strong>de</strong>s autres <strong>traitement</strong>s pharmacologiques<br />

pour contrer la maladie.<br />

Traitement pharmacologique<br />

<strong>Le</strong> principal objectif du <strong>traitement</strong> pharmacologique<br />

est la diminution <strong>de</strong>s fractures. On<br />

cherche également à prévenir l’ostéoporose et<br />

à diminuer la perte <strong>de</strong> DMO. On classifie les<br />

différents <strong>traitement</strong>s en <strong>de</strong>ux catégories : les<br />

agents inhibant la résorption osseuse et les<br />

agents anaboliques.<br />

Vous trouverez au tableau IV (dans le pdf <strong>de</strong><br />

cette chronique) les principaux agents utilisés,<br />

leurs noms commerciaux, ainsi que leurs posologies<br />

usuelles et leurs indications officielles.<br />

On évalue la pertinence d’utiliser un agent<br />

pharmacologique en estimant le risque <strong>de</strong><br />

fracture du patient. Auparavant, on se basait<br />

uniquement sur la DMO pour évaluer ce risque.<br />

Maintenant, Ostéoporose Canada a mis<br />

au point un outil évaluant le risque absolu <strong>de</strong><br />

fracture sur 10 ans chez un patient non traité :<br />

on tient compte dans ce calcul non seulement<br />

<strong>de</strong> la DMO, mais aussi d’autres facteurs <strong>de</strong> risque,<br />

tels que l’âge, le sexe, l’utilisation <strong>de</strong> glucocorticoï<strong>de</strong>s<br />

et la présence antérieure <strong>de</strong> fracture<br />

<strong>de</strong> fragilisation. Il est à noter que la présence<br />

d’un facteur <strong>de</strong> risque majeur fait passer le<br />

patient à une catégorie supérieure<br />

(tableau III) 20,21,22 . Une fois ce risque évalué,<br />

Ostéoporose Canada et la Société <strong>de</strong>s obstétriciens<br />

et gynécologues du Canada (SOGC)<br />

recomman<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> traiter les femmes et les<br />

hommes ayant un risque absolu <strong>de</strong> plus <strong>de</strong><br />

20 % (risque élevé). Pour les risques légers et<br />

modérés ou chez les personnes plus jeunes, la<br />

décision relève du jugement du professionnel.<br />

Inhibiteurs <strong>de</strong> la résorption osseuse<br />

Bisphosphonates 11,20,23<br />

<strong>Le</strong>s Bi sont la pierre angulaire du <strong>traitement</strong><br />

ou <strong>de</strong> la prévention <strong>de</strong> l’ostéoporose. Ils se<br />

lient à l’hydroxyapatite du tissu osseux, où ils<br />

s’accumulent, et inactivent les ostéoclastes,<br />

ralentissant le remo<strong>de</strong>lage osseux et laissant<br />

plus <strong>de</strong> temps à l’os pour se reminéraliser. Par<br />

conséquent, même si l’impact sur la DMO est


mo<strong>de</strong>ste, les Bi sont très efficaces pour prévenir<br />

les fractures. Vous trouverez au tableau IV<br />

les agents ainsi que leurs doses et indications<br />

et, au tableau V, les principales contre-indications<br />

ou effets secondaires. On s’attar<strong>de</strong>ra uniquement<br />

aux Bi indiqués pour l’ostéoporose.<br />

- Pharmacocinétique 11,24<br />

<strong>Le</strong>s Bi per os ont une très faible biodisponibilité<br />

(0,6 à 0,7 % pour risédronate et alendronate<br />

respectivement 24 ). C’est pour cette raison<br />

qu’ils doivent être pris à jeun avec <strong>de</strong> l’eau<br />

plate. On recomman<strong>de</strong> également <strong>de</strong> les prendre<br />

le matin, avant le petit-déjeuner, et non<br />

pas entre <strong>de</strong>ux repas dans la journée. Selon<br />

une étu<strong>de</strong> randomisée avec risédronate, les<br />

marqueurs du remo<strong>de</strong>lage osseux sont moins<br />

supprimés lorsque pris dans la journée 11 . De la<br />

dose absorbée, 50 % est excrétée par les reins,<br />

l’autre se fixe sur l’os <strong>de</strong> façon prolongée, pendant<br />

<strong>de</strong>s années. Ils sont non dialysables.<br />

- Efficacité<br />

L’étidronate est le premier Bi à avoir été mis sur<br />

le marché, mais il est <strong>de</strong> moins en moins utilisé.<br />

<strong>Le</strong>s étu<strong>de</strong>s n’ont pas démontré une diminution<br />

du risque <strong>de</strong> fracture non vertébrale et <strong>de</strong> fracture<br />

<strong>de</strong> la hanche 11,25 . Il est désormais surclassé<br />

par l’alendronate et le risédronate.<br />

Alendronate vs risédronate 11,26 : L’efficacité<br />

<strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux <strong>traitement</strong>s est bien établie. En<br />

matière d’ostéoporose, peu d’étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> bonne<br />

envergure ont été réalisées pour comparer<br />

<strong>de</strong>ux ou plusieurs agents. Mais dans une étu<strong>de</strong><br />

randomisée comparant ces <strong>de</strong>ux molécules,<br />

on a noté que l’augmentation <strong>de</strong> la DMO était<br />

supérieure avec l’alendronate 26 , mais il n’y a eu<br />

aucune différence quant à la survenue <strong>de</strong> fracture.<br />

On peut donc conclure que le profil d’innocuité<br />

et d’efficacité <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux agents est semblable<br />

du point <strong>de</strong> vue clinique.<br />

- Usage intraveineux 11,27<br />

Au Canada, l’aci<strong>de</strong> zolédronique est le seul<br />

Bi IV indiqué pour l’ostéoporose. Cet aci<strong>de</strong> a<br />

récemment fait l’objet d’un article détaillé<br />

dans Québec Pharmacie 27 . À part sa biodisponibilité<br />

(100 %), il a les mêmes caractéristiques<br />

pharmacocinétiques que les Bi per os. La<br />

dose approuvée pour le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

est <strong>de</strong> 5 mg une fois par an. Par contre,<br />

nous avons peu <strong>de</strong> données sur l’innocuité à<br />

long terme ou <strong>de</strong> données cliniques le comparant<br />

aux Bi per os. Aux patients pouvant en<br />

défrayer le coût ou possédant <strong>de</strong>s assurances<br />

privées, l’aci<strong>de</strong> zolédronique sera présenté en<br />

première intention. On réservera l’aci<strong>de</strong> zolédronique<br />

aux patients intolérants aux effets<br />

secondaires gastrointestinaux <strong>de</strong>s Bi per os ou<br />

lorsque ceux-ci seront contre-indiqués, critères<br />

nécessaires pour un remboursement à la<br />

RAMQ. De plus, on pourrait choisir ce traite-<br />

ment lors d’une non-observance <strong>de</strong>s Bi (phénomène<br />

très fréquent).<br />

11,28,29, 30,31<br />

- Ostéonécrose<br />

Ces <strong>de</strong>rnières années, plusieurs cas d’ostéonécrose<br />

<strong>de</strong> la mâchoire (ONM) ont été attribués<br />

aux Bi. Récemment, un article y a été consacré<br />

dans Québec Pharmacie29 . La définition, le<br />

mécanisme d’action proposé, les facteurs <strong>de</strong><br />

risque et les moyens <strong>de</strong> prévention y sont discutés.<br />

Au Canada, on ne possè<strong>de</strong> pas <strong>de</strong> données<br />

publiées sur l’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> l’ONM dans la<br />

population. Malgré tout, cet effet secondaire<br />

est peu fréquent. Selon l’American Society for<br />

Bone and Mineral research32 , l’inci<strong>de</strong>nce avec<br />

les Bi oraux serait <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 1 cas par<br />

100 000 patients traités. Elle atteindrait par<br />

contre 0,8 à 12 % avec le pamidronate et l’aci<strong>de</strong><br />

zolédronique IV, et elle est reliée surtout aux<br />

patients nécessitant un bisphosphonate pour<br />

traiter un cancer. La pru<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>meure toutefois<br />

<strong>de</strong> mise chez ces patients plus à risque.<br />

Malgré toutes les publications sur le sujet,<br />

aucun consensus clair ne ressort et on retrouve<br />

beaucoup d’opinions ou informations disparates.<br />

La National Osteoporosis Foundation<br />

(NOF) 28 estime que le risque d’ONM est très<br />

faible avant cinq ans <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> par Bi. Toutefois,<br />

l’Association américaine <strong>de</strong>s chirurgiens<br />

oraux et maxillo-faciaux 33 ainsi que l’Association<br />

<strong>de</strong>ntaire canadienne recomman<strong>de</strong>nt, dans<br />

une <strong>de</strong> leurs publications31 , un arrêt <strong>de</strong> trois<br />

mois <strong>de</strong>s Bi per os avant une chirurgie chez les<br />

personnes ayant <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque ou chez<br />

celles qui les prennent <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> trois ans<br />

(pour les implants <strong>de</strong>ntaires, on est encore plus<br />

pru<strong>de</strong>nt). Mais, étant donné leur liaison prolongée<br />

à l’os, on n’a encore aucune preuve que<br />

cette mesure préviendrait l’apparition <strong>de</strong><br />

l’ONM 32 . D’ailleurs, <strong>de</strong>s cas d’ONM sont déjà<br />

survenus après l’arrêt <strong>de</strong> Bi.<br />

- Doses en insuffisance rénale (IR) 10,11,21<br />

La principale voie d’élimination <strong>de</strong>s Bi est les<br />

reins, d’où un risque <strong>de</strong> toxicité rénale. Vous<br />

trouverez les doses officielles en IR au<br />

tableau IV. L’ajustement <strong>de</strong>s doses en IR a<br />

déjà fait l’objet d’un précé<strong>de</strong>nt article dans<br />

Québec Pharmacie 34 . Très peu d’étu<strong>de</strong>s sur<br />

l’utilisation <strong>de</strong>s Bi en IR sont disponibles.<br />

Vous retrouverez les principales dans cet article.<br />

On doit donc se baser sur <strong>de</strong>s données cliniques<br />

ou sur les caractéristiques pharmacocinétiques<br />

<strong>de</strong> ces molécules pour se donner<br />

une ligne <strong>de</strong> conduite.<br />

À la suite <strong>de</strong> ces informations et compte tenu<br />

<strong>de</strong> ce que l’on observe en clinique et <strong>de</strong> la pharmacocinétique<br />

<strong>de</strong> ces agents, il paraît acceptable<br />

et sécuritaire <strong>de</strong> donner une <strong>de</strong>mi-dose<br />

chez les personnes ayant une Cl cr inférieure à<br />

30 ml/min (certains experts vont jusqu’à<br />

15 ml/min 10,21 ). Il est alors préférable <strong>de</strong> don-<br />

<strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

ner un comprimé toutes les <strong>de</strong>ux semaines<br />

plutôt qu’un <strong>de</strong>mi-comprimé par semaine<br />

pour éviter l’irritation œsophagienne. Notons<br />

enfin que nous n’avons aucune information<br />

ou recommandation sur l’étidronate ou sur<br />

l’aci<strong>de</strong> zolédronique en IR. La Kidney Disease<br />

Outcome Quality Initiative (KDOQI) recomman<strong>de</strong><br />

<strong>de</strong> doser la vitamine D dès les sta<strong>de</strong>s 2<br />

et 3 d’insuffisance rénale chronique (soit une<br />

clairance <strong>de</strong> la créatinine <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 90 mL/<br />

minute), et <strong>de</strong> supplémenter <strong>de</strong> façon appropriée<br />

à la suite du résultat obtenu 42 .<br />

- Dialyse<br />

<strong>Le</strong>s Bi sont non dialysables. Certains experts<br />

affirment que puisque 50 % <strong>de</strong> la dose est normalement<br />

éliminée par les reins, on <strong>de</strong>vrait<br />

donc donner 50 % <strong>de</strong> la dose normale chez les<br />

patients en dialyse. Encore une fois, cette affirmation<br />

est basée sur <strong>de</strong>s données pharmacocinétiques,<br />

mais elle n’est aucunement<br />

appuyée dans la littérature médicale.<br />

- Durée <strong>de</strong> <strong>traitement</strong><br />

Encore aujourd’hui, on ne s’entend pas sur la<br />

durée <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> optimal <strong>de</strong>s Bi. La longue<br />

<strong>de</strong>mi-vie terminale, son accumulation au<br />

niveau <strong>de</strong> l’os et son relargage progressif lors <strong>de</strong><br />

la résorption osseuse permettraient en théorie<br />

une durée <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> plus courte. Généralement,<br />

en pratique, le <strong>traitement</strong> est poursuivi<br />

indéfiniment. Mais certaines craintes <strong>de</strong>meurent.<br />

On craint, par exemple, une augmentation<br />

possible <strong>de</strong>s fractures à long terme causées<br />

par une adynamie au niveau <strong>de</strong> l’os. Et serait-il<br />

plus sécuritaire, compte tenu <strong>de</strong> l’apparition<br />

d’effets secondaires plus inquiétants, d’arrêter<br />

le <strong>traitement</strong> après quelques années ? <strong>Le</strong>s différentes<br />

instances (NOF, SOGC, American College<br />

of Physicians) ne se prononcent pas.<br />

L’étu<strong>de</strong> Fracture Intervention Trial Longterm<br />

Extension (FLEX) 35 a démontré un effet<br />

résiduel sur la DMO et sur l’apparition <strong>de</strong><br />

fracture jusqu’à cinq ans après l’arrêt d’un<br />

<strong>traitement</strong> par l’alendronate durant cinq ans.<br />

Au total, 1499 femmes postménopausées,<br />

âgées en moyenne <strong>de</strong> 73 ans et ayant suivi un<br />

<strong>traitement</strong> par l’alendronate pendant cinq<br />

ans, ont été randomisées en <strong>de</strong>ux groupes :<br />

un groupe sous placebo pendant cinq ans, et<br />

un groupe qui continuait l’alendronate pendant<br />

encore cinq ans (les populations à haut<br />

risque <strong>de</strong> fracture étaient exclues). À la fin <strong>de</strong><br />

l’étu<strong>de</strong>, on a observé une diminution graduelle<br />

<strong>de</strong> la DMO, mais celle-ci est <strong>de</strong>meurée<br />

supérieure aux valeurs <strong>de</strong> 10 ans plus tôt. Pas<br />

<strong>de</strong> différence quant à l’apparition <strong>de</strong> fracture,<br />

versus le groupe sous <strong>traitement</strong>, à l’exception<br />

d’une faible augmentation <strong>de</strong> fractures<br />

vertébrales cliniques. Il semble donc y avoir<br />

un effet résiduel jusqu’à cinq ans après l’arrêt<br />

<strong>de</strong> l’alendronate.<br />

www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 33


les pAges bleues<br />

Par contre, en 2004, une étu<strong>de</strong> parue dans<br />

le New England Journal of Medicine 36 montre<br />

qu’il y a encore un bénéfice sur la DMO après<br />

10 ans <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> par l’alendronate, même<br />

si l’effet est plus prononcé durant les cinq premières<br />

années.<br />

Pour le risédronate, les bénéfices sur la DMO<br />

sont encore présents après sept ans <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>,<br />

tel que démontré dans l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Mellstrom<br />

et coll. 37 . Mais l’extension <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> Vertebral<br />

Efficacy with Risedronate (VERT) 38 a<br />

révélé que la DMO retournait partiellement<br />

ou complètement aux valeurs <strong>de</strong> départ<br />

durant l’année suivant l’arrêt d’un <strong>traitement</strong><br />

<strong>de</strong> trois ans chez les femmes.<br />

À l’analyse <strong>de</strong> ces résultats, certains auteurs<br />

considèrent qu’un <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> cinq ans par<br />

l’alendronate est raisonnable chez les femmes<br />

âgées, sauf chez celles à haut risque <strong>de</strong> fracture<br />

ou s’il y a présence <strong>de</strong> fracture vertébrale clinique,<br />

auquel cas aucun arrêt n’est recommandé.<br />

Chez ces <strong>de</strong>rnières, on recomman<strong>de</strong><br />

un <strong>traitement</strong> d’au moins 10 ans. Pour ce qui<br />

est du risédronate, en suivant la même logique,<br />

on ne recomman<strong>de</strong> donc pas d’arrêter le<br />

<strong>traitement</strong> après trois ans chez les femmes à<br />

haut risque <strong>de</strong> fracture. D’autres praticiens<br />

suggéreront parfois une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> « vacances<br />

» après cinq ans <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>, dans l’espoir<br />

<strong>de</strong> diminuer le risque d’ONM, mais<br />

aucune donnée ne laisse croire que cette<br />

mesure diminuerait le risque 11 .<br />

Hormonothérapie 20,23,39<br />

<strong>Le</strong>s œstrogènes agissent sur la résorption<br />

osseuse en se liant aux récepteurs œstrogéniques<br />

sur les ostéoblastes et les ostéoclastes. Ils<br />

augmentent la production d’ostéoprotégérine<br />

par les ostéoblastes et freinent ainsi l’activation<br />

<strong>de</strong>s ostéoclastes en inhibant le récepteur<br />

activateur du ligand kB facteur nucléaire<br />

(RANKL) 20,24 .<br />

Auparavant, l’hormonothérapie (HT) était<br />

prescrite <strong>de</strong> routine chez les femmes ménopausées.<br />

Mais <strong>de</strong>puis la publication <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />

Women’s Health Initiative (WHI), son utilisation<br />

a beaucoup diminué. Compte tenu<br />

<strong>de</strong>s effets néfastes connus <strong>de</strong>s œstrogènes,<br />

son utilisation n’est plus recommandée en<br />

première ligne pour le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose.<br />

D’autant que nous avons maintenant<br />

d’autres agents efficaces, comme les Bi et le<br />

raloxifène. Par contre, l’HT peut être utilisée<br />

chez les femmes ménopausées présentant <strong>de</strong>s<br />

symptômes vasomoteurs importants ou lorsque<br />

les autres <strong>traitement</strong>s sont non tolérés.<br />

L’effet bénéfique <strong>de</strong> l’œstrogène sur la DMO<br />

est bien connu, mais les données sur l’inci<strong>de</strong>nce<br />

<strong>de</strong>s fractures sont plus limitées (étu<strong>de</strong><br />

WHI, voir tableau IV). Notons que, dans<br />

cette étu<strong>de</strong>, l’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s fractures était un<br />

objectif secondaire et que les femmes n’étaient<br />

34 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

pas choisies ou randomisées selon leur DMO<br />

ou facteurs <strong>de</strong> risque d’ostéoporose.<br />

Que l’œstrogène soit associé ou non à un progestatif<br />

et quel que soit le schéma posologique<br />

(cyclique ou continu), la relation dose-effet est<br />

linéaire. On observe tout <strong>de</strong> même un effet<br />

bénéfique sur la DMO avec <strong>de</strong>s faibles doses ou<br />

<strong>de</strong>s doses ultra-faibles d’œstrogènes, mais<br />

aucune étu<strong>de</strong> n’a évalué l’effet <strong>de</strong> ces doses sur<br />

l’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s fractures 20 .<br />

modulateur sélectif <strong>de</strong>s récepteurs<br />

aux œstrogènes<br />

<strong>Le</strong> raloxifène est un modulateur sélectif <strong>de</strong>s<br />

récepteurs aux œstrogènes. Il se lie donc aux<br />

mêmes récepteurs et exerce alors un effet agoniste<br />

au niveau <strong>de</strong>s os et du métabolisme <strong>de</strong>s<br />

lipi<strong>de</strong>s, et un effet antagoniste sur les récepteurs<br />

<strong>de</strong> l’utérus et <strong>de</strong>s tissus mammaires 11,24 .<br />

Il est approuvé pour la prévention et le <strong>traitement</strong><br />

<strong>de</strong> l’ostéoporose. Son effet sur la réduction<br />

<strong>de</strong>s fractures vertébrales a été établi entre<br />

autres dans l’étu<strong>de</strong> MORE. Par contre, son<br />

impact sur les fractures non vertébrales n’a<br />

pas été significatif. Malgré l’absence d’étu<strong>de</strong><br />

<strong>de</strong> comparaison directe avec les œstrogènes<br />

ou les Bi sur la prévention <strong>de</strong>s fractures, il<br />

semble moins efficace que les Bi 21,23 . Il <strong>de</strong>meure<br />

toutefois une solution <strong>de</strong> rechange dans le cas<br />

où les Bi sont contre-indiqués ou mal tolérés<br />

et présente un meilleur profil d’innocuité que<br />

les œstrogènes en ce qui concerne les cancers.<br />

En effet, les étu<strong>de</strong>s CORE et STAR ont<br />

démontré un effet protecteur du raloxifène<br />

sur le cancer du sein hormono-dépendant.<br />

Toutefois, les bouffées <strong>de</strong> chaleur sont un effet<br />

secondaire fréquent et invalidant, et le risque<br />

<strong>de</strong> thrombose veineuse est semblable à celui<br />

<strong>de</strong>s œstrogènes.<br />

Calcitonine<br />

La calcitonine joue un rôle dans la régulation<br />

du calcium sérique et elle inhibe la résorption<br />

osseuse en inhibant directement les ostéoclastes<br />

20,24 . Indépendamment <strong>de</strong> cette action, elle<br />

a également un effet analgésique. Cela en fait<br />

une option intéressante pour les douleurs<br />

aiguës lors d’une fracture récente. Elle est<br />

commercialisée sous forme <strong>de</strong> calcitonine <strong>de</strong><br />

saumon synthétique. Lors <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> la<br />

forme injectable, on doit administrer une dose<br />

test sous-cutanée pour éviter les réactions<br />

allergiques. <strong>Le</strong>s autres effets secondaires principaux<br />

sont les nausées et vomissements, une<br />

douleur au site d’injection, puis une sécheresse<br />

nasale, <strong>de</strong> l’épistaxis et une sinusite pour<br />

la forme intranasale. Son impact sur l’inci<strong>de</strong>nce<br />

<strong>de</strong> fracture étant moindre que celui <strong>de</strong>s<br />

Bi – les étu<strong>de</strong>s sont moins nombreuses et <strong>de</strong><br />

moins bonne qualité 25 –, la calcitonine n’est<br />

donc pas un <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> première ligne en<br />

matière d’ostéoporose.<br />

Agents anabolisants<br />

Jusqu’à tout récemment, on n’avait que <strong>de</strong>s<br />

médicaments agissant sur la résorption osseuse.<br />

L’arrivée <strong>de</strong>s agents anabolisants est une avancée<br />

dans le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose grave.<br />

Ils améliorent <strong>de</strong> façon importante la qualité, la<br />

quantité et la force <strong>de</strong>s os. On les réserve aux cas<br />

les plus sérieux, aux personnes à haut risque <strong>de</strong><br />

fracture ou à la suite d’un échec <strong>de</strong>s Bi.<br />

- Tériparati<strong>de</strong> 20,21,28<br />

La tériparati<strong>de</strong>, ou parathyroï<strong>de</strong> (PTH), agit en<br />

mimant l’action <strong>de</strong> la parathyroï<strong>de</strong> endogène.<br />

Elle intervient dans l’homéostasie du calcium<br />

sérique, dans le processus <strong>de</strong> formation et <strong>de</strong><br />

résorption osseuse en activant les ostéoblastes,<br />

et elle augmente la DMO. Jouant sur la microarchitecture<br />

<strong>de</strong> l’os, elle augmente <strong>de</strong> façon importante<br />

la solidité et la taille <strong>de</strong> celui-ci. Elle est<br />

généralement bien tolérée, les principaux effets<br />

secondaires étant les crampes musculaires <strong>de</strong>s<br />

jambes, la somnolence, les maux <strong>de</strong> tête et l’hypercalcémie<br />

transitoire. Toutefois, à la suite <strong>de</strong><br />

l’augmentation <strong>de</strong>s cas d’ostéosarcome chez les<br />

rats, on les évitera chez les patients à risque<br />

(maladie <strong>de</strong> Paget, radiothérapie). Cet effet<br />

secondaire est toutefois dose et durée-dépendant<br />

et, jusqu’à maintenant, les cas rapportés<br />

chez les humains sont semblables aux taux<br />

observés dans la population générale.<br />

- Nouveautés 20,23,28<br />

D’autres agents sont utilisés dans d’autres pays,<br />

en étu<strong>de</strong> clinique ou en investigation, pour le<br />

<strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose. Entre autres, le<br />

ranelate <strong>de</strong> strontium : structure chimique semblable<br />

au calcium, il aurait <strong>de</strong>s effets anaboliques<br />

et serait utilisé dans certains pays d’Europe;<br />

le <strong>de</strong>nosumab : cet anticorps monoclonal<br />

humain à injection sous-cutanée empêche l’activation<br />

<strong>de</strong>s ostéoclastes en étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> phase III; le<br />

calcitriol : par ses effets sur l’absorption du calcium<br />

(impact sur les fractures non documenté);<br />

et, enfin, le tibolone : stéroï<strong>de</strong> synthétique dont<br />

le métabolite a <strong>de</strong>s effets œstrogéniques, androgéniques<br />

et progestatifs. Il préviendrait la perte<br />

osseuse et soulagerait les symptômes <strong>de</strong> la<br />

ménopause, sans effet sur les tissus mammaires<br />

ou utérins. Il est actuellement indiqué en<br />

Europe pour les symptômes <strong>de</strong> la ménopause et<br />

la prévention <strong>de</strong> l’ostéoporose.<br />

Associations <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> 21,28,39<br />

Il ne semble pas y avoir <strong>de</strong> consensus sur la<br />

combinaison <strong>de</strong>s différents <strong>traitement</strong>s disponibles.<br />

Certaines instances, comme la NOF ou<br />

la SOGC, mentionnent un effet bénéfique<br />

potentiel sur la DMO pour certaines associations.<br />

Mais comme, en général, le bénéfice est<br />

mince, que l’impact sur le taux <strong>de</strong> fractures<br />

n’est souvent pas connu et qu’il en résulte une<br />

augmentation <strong>de</strong>s coûts et <strong>de</strong>s effets secondai-


es, il faut soupeser les risques par rapport aux<br />

bénéfices pour chaque patient.<br />

Quelques étu<strong>de</strong>s sur l’association <strong>de</strong>s Bi et<br />

<strong>de</strong>s œstrogènes ont montré un bénéfice sur la<br />

DMO. On pourrait donc ajouter un Bi chez<br />

une femme postménopausée sous hormonothérapie<br />

qui a connu une baisse importante <strong>de</strong><br />

la DMO, une fracture, ou qui utilise un glucocorticoï<strong>de</strong>.<br />

On pourrait également envisager<br />

l’ajout temporaire <strong>de</strong> calcitonine à un Bi lors<br />

d’une fracture récente, dans le but <strong>de</strong> soulager<br />

la douleur. Par contre, l’association tériparati<strong>de</strong>-Bi<br />

serait inférieure à la monothérapie. Il<br />

semblerait que les Bi diminuent l’effet anabolisant<br />

<strong>de</strong> la tériparati<strong>de</strong> (l’usage séquentiel est<br />

alors à privilégier). Ceci n’a pas été observé<br />

avec le raloxifène ou les œstrogènes 39 . Malgré<br />

tout, l’usage concomitant n’est pas recommandé.<br />

Finalement, certains experts émettent<br />

l’hypothèse qu’en théorie il pourrait même y<br />

avoir une « surstimulation » du remo<strong>de</strong>lage<br />

osseux lors <strong>de</strong> la présence <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux inhibiteurs<br />

<strong>de</strong> la résorption osseuse, ce qui pourrait fragiliser<br />

l’os et causer <strong>de</strong>s fractures à long terme.<br />

Autres populations<br />

La majorité <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s évaluant l’impact <strong>de</strong>s<br />

différents <strong>traitement</strong>s sur les fractures ont été<br />

menées avec <strong>de</strong>s femmes postménopausées.<br />

<strong>Le</strong>s données sont plus limitées chez les autres<br />

populations.<br />

Ostéoporose chez les hommes<br />

Peu d’étu<strong>de</strong>s cliniques sont disponibles. Malgré<br />

tout, les Bi semblent être les agents <strong>de</strong><br />

choix. Une diminution <strong>de</strong>s fractures a été<br />

démontrée avec le risédronate, l’alendronate,<br />

la calcitonine et la tériparati<strong>de</strong> 40 .<br />

usage <strong>de</strong>s corticostéroï<strong>de</strong>s 28,40<br />

<strong>Le</strong>s glucocorticoï<strong>de</strong>s altèrent le métabolisme<br />

<strong>de</strong> l’os en diminuant sa formation et en aug-<br />

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(page consultée le 4 juillet 2009).<br />

mentant sa résorption. On recomman<strong>de</strong> donc<br />

un supplément <strong>de</strong> calcium et <strong>de</strong> vitamine D,<br />

ainsi qu’un <strong>traitement</strong> préventif <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

chez les patients prenant au moins 7,5 mg<br />

par jour d’équivalent prednisone pendant<br />

plus <strong>de</strong> trois mois. <strong>Le</strong>s Bi <strong>de</strong>meurent les agents<br />

<strong>de</strong> choix et le risédronate ainsi que l’alendronate<br />

ont démontré une diminution du nombre<br />

<strong>de</strong> fractures. La tériparati<strong>de</strong> pourrait être<br />

utilisée pour les cas plus graves, mais la calcitonine<br />

n’a pas été démontrée efficace.<br />

Femmes préménopausées 28,41<br />

L’ostéoporose idiopathique chez ces femmes<br />

est très rare, d’où l’importance d’exclure toute<br />

autre cause secondaire comme l’hyperparathyroïdie,<br />

l’hyperthyroïdie le syndrome <strong>de</strong><br />

Cushing, la ménopause précoce, la maladie<br />

cœliaque ou autre problème <strong>de</strong> malabsorption.<br />

L’utilisation <strong>de</strong>s Bi chez les femmes en<br />

âge <strong>de</strong> procréer n’est pas souhaitable puisqu’ils<br />

traversent le placenta et que les données<br />

humaines en matière <strong>de</strong> grossesse sont très<br />

limitées (n’oublions pas la <strong>de</strong>mi-vie très longue<br />

<strong>de</strong> ces molécules; même si la femme cesse<br />

<strong>de</strong> le prendre en prévision d’une grossesse, le<br />

Bi continuera à être libéré dans la circulation<br />

par la matrice osseuse). <strong>Le</strong>s Bi pourraient<br />

théoriquement affecter la croissance osseuse<br />

du fœtus. <strong>Le</strong>s étu<strong>de</strong>s dans cette population<br />

sont très rares, mais, lors <strong>de</strong> situations graves,<br />

le <strong>traitement</strong> pharmacologique n’est pas souvent<br />

nécessaire, à part un monitorage étroit,<br />

un suivi rigoureux <strong>de</strong>s MNP et un apport adéquat<br />

en calcium et en vitamine D.<br />

Monitorage 21,22,28<br />

Il est important tout d’abord <strong>de</strong> s’assurer <strong>de</strong><br />

l’observance du <strong>traitement</strong> par le patient, <strong>de</strong><br />

sa consommation adéquate <strong>de</strong> calcium et <strong>de</strong><br />

vitamine D. Si <strong>de</strong>s effets secondaires surviennent,<br />

il faut envisager une solution <strong>de</strong><br />

6. Sweet mG, Sweet Jm, Jeremiah mP, et coll. Diagnosis<br />

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<strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

rechange. En fonction <strong>de</strong> la situation clinique,<br />

l’Association canadienne <strong>de</strong>s radiologistes<br />

(ACR) recomman<strong>de</strong> la mesure <strong>de</strong> la DMO<br />

chaque année à trois ans pour évaluer la stabilité<br />

ou l’efficacité <strong>de</strong> la thérapie 22 . Mais attention,<br />

cette mesure n’est pas nécessairement le<br />

seul indicateur <strong>de</strong> l’efficacité du <strong>traitement</strong> 21 .<br />

On suggère également <strong>de</strong> réévaluer le risque<br />

absolu <strong>de</strong> fracture sur 10 ans, soit 5 à 10 ans<br />

pour les patients à faible risque et 1 à 5 ans<br />

pour les patients à risque modéré 22 .<br />

Conclusion<br />

Maladie liée à l’âge, l’ostéoporose ne risque<br />

pas <strong>de</strong> disparaître avec le vieillissement <strong>de</strong> la<br />

population. <strong>Le</strong>s coûts pour la société et les<br />

conséquences importantes sur la qualité <strong>de</strong><br />

vie <strong>de</strong>s gens atteints ne sont pas à négliger. Il<br />

faut toutefois s’assurer d’un bon diagnostic,<br />

particulièrement chez les personnes âgées<br />

souffrant d’autres maladies concomitantes<br />

pouvant s’apparenter à l’ostéoporose. <strong>Le</strong>s<br />

MNP <strong>de</strong> base <strong>de</strong>meurent essentielles tant en<br />

prévention qu’en <strong>traitement</strong>. <strong>Le</strong>s Bi <strong>de</strong>meurent<br />

encore le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong> première ligne.<br />

On doit accor<strong>de</strong>r une attention particulière<br />

aux doses ou à la durée <strong>de</strong> <strong>traitement</strong> chez les<br />

personnes plus âgées. La venue <strong>de</strong> l’aci<strong>de</strong><br />

zolédronique est encourageante dans les cas<br />

d’inobservance ou d’intolérance aux Bi per<br />

os. Si les Bi sont contre-indiqués, le raloxifène<br />

est une <strong>de</strong>uxième option à envisager<br />

chez la femme. La calcitonine et l’hormonothérapie<br />

ne sont plus <strong>de</strong>s <strong>traitement</strong>s <strong>de</strong> premier<br />

recours et sont réservées à la <strong>de</strong>rnière<br />

ligne <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>. La tériparati<strong>de</strong>, un nouvel<br />

atout supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique,<br />

est une option <strong>de</strong> <strong>traitement</strong><br />

intéressante pour l’ostéoporose grave ou<br />

dans le cas d’échec aux Bi. Enfin, on peut<br />

s’attendre à l’arrivée <strong>de</strong> nouveaux agents<br />

dans l’avenir. n<br />

13. Ostéoporose canada. De quelle quantité <strong>de</strong> calcium<br />

avons-nous besoin? [en ligne] www.osteoporosecanada.ca/in<strong>de</strong>x.php/ci_id/5535/la_id/2.htm<br />

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22. Siminoski K, <strong>Le</strong>slie W D, Frame h, et coll. canadian<br />

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24. microme<strong>de</strong>x healthcare Series,thomson reuters,<br />

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25. Qaseem a, Snow V, Shekelle P, et coll. pharmacologic<br />

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26. rosen cJ, hochberg mc, bonnick SL, et coll. treatment<br />

with once-weekly alendronate 70 mg compared<br />

with once-weekly risedronate 35 mg in women<br />

with postmenopausal osteoporosis : a randomized<br />

double-blind study. J Bone Miner Res 2005 Jan;<br />

20(1): 141-51. epub 2004, sep 29.<br />

QuesTiOns De FORMATiOn COnTinue<br />

7) <strong>Le</strong>quel <strong>de</strong>s énoncés suivants est<br />

faux ?<br />

a. la Dmo est l’unique facteur <strong>de</strong><br />

prédiction <strong>de</strong>s fractures.<br />

b. la pratique régulière d’un exercice<br />

physique <strong>de</strong> résistance est un bon<br />

moyen <strong>de</strong> prévenir l’ostéoporose.<br />

c. la prise <strong>de</strong> glucocorticoï<strong>de</strong>s <strong>de</strong> façon<br />

continuelle et systémique pendant<br />

plus <strong>de</strong> trois mois est un facteur <strong>de</strong><br />

risque majeur d’ostéoporose.<br />

D. parmi les mesures non pharmacologiques<br />

pouvant être recommandées<br />

aux patients, on compte l’arrêt<br />

tabagique, la consommation limitée<br />

<strong>de</strong> caféine et d’alcool, et une visite<br />

annuelle chez l’ophtalmologiste.<br />

8) Parmi les énoncés suivants sur le<br />

calcium et la vitamine D, lequel est<br />

vrai ?<br />

a. la dose <strong>de</strong> vitamine D nécessaire<br />

selon la société canadienne du cancer<br />

est <strong>de</strong> 800 Ui chez les femmes<br />

ménopausées et les patients <strong>de</strong> plus<br />

<strong>de</strong> 50 ans.<br />

b. ostéoporose canada recomman<strong>de</strong><br />

une consommation quotidienne <strong>de</strong><br />

36 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

27. boivin J et Larivière e. «avez-vous entendu parler<br />

<strong>de</strong>...» l’aci<strong>de</strong> zolédronique (aclasta). Québec Pharmacie<br />

2009; 56 (1): 35-40.<br />

28. National Osteoporosis Foundation. chapitre 5 :<br />

pharmacologic therapy dans : a clinician’s gui<strong>de</strong> to<br />

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29. Vivier-Trépanier J. comment traiter et prévenir l’ostéonécrose<br />

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30. Khan a. osteonecrosis of the jaw: new <strong>de</strong>velopments<br />

in an old disease. J Rheumatol 2008 apr;<br />

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31. Lam DK, Sándor GK, holmes hi, et coll. a review<br />

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32. Khosla S, burr D, cauley J, et coll. Bisphosphonateassociated<br />

osteonecrosis of the jaw : report of a task<br />

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33. american association of Oral and maxillofacial<br />

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34. Villeneuve m. recourir aux bisphosphonates oraux<br />

en présence d’insuffisance rénale grave est-il approprié<br />

? Québec Pharmacie 2006; 53(10): 564-66.<br />

35. black Dm, Schwartz aV, ensrud Ke, et coll. effects<br />

of continuing or stopping alendronate after 5 years<br />

1500 mg <strong>de</strong> calcium chez les patients<br />

<strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 50 ans.<br />

c. le sel <strong>de</strong> calcium à privilégier en<br />

présence d’achlorhydrie est le citrate.<br />

D. Un patient <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 50 ans passant<br />

l’hiver en flori<strong>de</strong> n’a pas besoin <strong>de</strong><br />

supplémentation en vitamine D dans<br />

son régime thérapeutique.<br />

9) À propos <strong>de</strong>s <strong>traitement</strong>s <strong>de</strong><br />

l’ostéoporose, lequel <strong>de</strong>s énoncés<br />

suivants est vrai ?<br />

a. l’association <strong>de</strong> calcitonine et <strong>de</strong> Bi<br />

est efficace pour le <strong>traitement</strong> <strong>de</strong><br />

l’ostéoporose.<br />

b. les œstrogènes sont une solution <strong>de</strong><br />

rechange <strong>de</strong> choix chez les femmes.<br />

postménopausées souffrant d’ostéoporose.<br />

c. l’association <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>s en<br />

matière d’ostéoporose est peu<br />

documentée et les bénéfices notés<br />

sont peu significatifs.<br />

D. la tériparati<strong>de</strong> diminue <strong>de</strong> façon<br />

mo<strong>de</strong>ste le risque <strong>de</strong> fracture<br />

ainsi que la Dmo; elle n’est donc<br />

pas une solution <strong>de</strong> rechange<br />

intéressante.<br />

of treatment : the fracture intervention trial longterm<br />

extension (fleX) : a randomized trial. JAMA<br />

2006 Dec 27; 296(24): 2927-38.<br />

36. bone hG, hosking D, Devogelaer JP, et coll. ten<br />

years’ experience with alendronate for osteoporosis<br />

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seven years of treatment with risedronate in women<br />

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consensus sur l’ostéoporose, mise à jour 2006. JOGC<br />

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40. mac<strong>Le</strong>an c, Newberry S, maglione m, et coll. systematic<br />

review : comparative effectiveness of<br />

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41. becker c et b, cohen a. Up to date : evaluation and<br />

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juin 2009).<br />

42. National Kidney Foundation. K/DoQi clinical practice<br />

Gui<strong>de</strong>lines for Bone metabolism and Disease in<br />

chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003;<br />

42(suppl 3) : s1-s202.<br />

10) <strong>Le</strong>quel <strong>de</strong>s énoncés suivants est<br />

vrai ?<br />

a. tous les Bi sont sécuritaires en<br />

insuffisance rénale (ir).<br />

b. l’ostéonécrose <strong>de</strong> la mâchoire (onm)<br />

est un effet secondaire rare <strong>de</strong>s Bi<br />

per os.<br />

c. on peut envisager d’arrêter le<br />

risédronate après cinq ans <strong>de</strong><br />

<strong>traitement</strong> chez toutes les femmes.<br />

D. l’arrêt <strong>de</strong>s Bi avant une chirurgie<br />

<strong>de</strong>ntaire est une métho<strong>de</strong> efficace<br />

pour prévenir l’onm.<br />

11) un mé<strong>de</strong>cin vous appelle pour vous<br />

<strong>de</strong>man<strong>de</strong>r conseil. il est à la<br />

recherche <strong>de</strong> la meilleure option<br />

pour instaurer un <strong>traitement</strong> chez<br />

un patient ostéoporotique. Vous<br />

n’avez pas d’autres informations<br />

sur le patient. Que recomman<strong>de</strong>zvous<br />

?<br />

a. fosamax (alendronate) 70 mg po<br />

1 co 1 fois par semaine.<br />

b. miacalcin (calcitonine) 200 Ui in Die.<br />

c. forteo (tériparati<strong>de</strong>) 20 mcg sc Die.<br />

D. Didrocal (étidronate) 400 mg Die x 14<br />

jours tous les 3 mois.<br />

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire <strong>de</strong> la page 66


Tableau IV<br />

Principaux agents utilisés en ostéoporose<br />

alendronate<br />

(fosamaxmD ,<br />

fosavancemD bisphosphonates<br />

)<br />

risédronate<br />

(actonel mD , actonel mD<br />

plus calcium)<br />

etidronate<br />

(Didronel mD ,<br />

Didrocal mD )<br />

ibandronate<br />

(Boniva mD , Usa seul.)<br />

aci<strong>de</strong> Zolédronique<br />

(aclasta mD )<br />

raloxifène<br />

(evista mD )<br />

oestrogène<br />

+/-progestérone<br />

(premarin mD , estrace mD ,<br />

ogen mD , climara mD ,<br />

estradot mD , estalis mD ,<br />

femt-Hrt mD , prempro mD ,<br />

estrogelmD )<br />

autres<br />

calcitonine<br />

(calcimarmD inj.,<br />

caltinemD ,<br />

miacalcinmD vap.)<br />

tériparati<strong>de</strong> (fortéomD Autres<br />

)<br />

indication<br />

(pour ostéoporose)<br />

prévention, <strong>traitement</strong> H<br />

et f postménopausée<br />

usage glucocorticoï<strong>de</strong>s<br />

prévention, <strong>traitement</strong> H<br />

et f postménopausée<br />

usage glucocorticoï<strong>de</strong>s<br />

Didrocal : prévention f<br />

postménopausée<br />

<strong>traitement</strong>, prévention f<br />

postménopausée<br />

<strong>traitement</strong> f<br />

postménopausée +H<br />

prévention-usage<br />

glucocorticoï<strong>de</strong>s<br />

prévention, <strong>traitement</strong> f<br />

postménopausée<br />

prévention f<br />

postménopausée<br />

<strong>traitement</strong> f<br />

postménopausée<br />

> 5 ans<br />

<strong>traitement</strong> H et f<br />

Posologie<br />

(pour ostéoporose)<br />

- p:5 mg Die, 35 mg/sem<br />

t: 10 mg Die<br />

- 70 mg/sem 70mg+2800<br />

ou 5600 Ui vitD 3 /sem<br />

- p et t:<br />

5 mg/jr, 35 mg/sem<br />

- 75 mg 2 jrs consécutifs/<br />

mois<br />

150 mg 1x/mois.<br />

- actonel plus: 35 mg jr 1<br />

+cacal 500 mg jr2-7<br />

400 mg Die x 14 jours aux<br />

3 mois<br />

t: 2,5 mg Die,<br />

150 mg/mois,<br />

3 mg iv q3mois<br />

t: 5 mg iv 1x/an<br />

Modulateur sélectif <strong>de</strong>s récepteurs aux œstrogènes<br />

p et t : 60 mg Die<br />

Hormonothérapie<br />

Dose usuelle en<br />

ménopause cyclique ou<br />

continue<br />

200 Ui intra-nasal Die<br />

50-100 Ui sc Die<br />

20 mcg sc Die<br />

Contre-indication/<br />

précaution<br />

i<br />

r : c-i cl cr<br />

< 35 ml/min<br />

(tableau V)<br />

ir : c-i clr cr<br />

< 30 ml/min<br />

(tableau V)<br />

ir (tableau V)<br />

(tableau V)<br />

ir : c-i cl cr<br />

< 35 ml/min<br />

hypercalcémie<br />

(tableau V)<br />

atcD d’événements<br />

thrombo-emboliques<br />

cancer du sein atcD<br />

d’événements<br />

thrombo-emboliques<br />

___________<br />

atcD ou facteur <strong>de</strong><br />

risque ostéosarcome,<br />

hypercalcémie<br />

efficacité<br />

↓ fr c et h <strong>de</strong> 50 % si<br />

fr antérieure, et ↓ fr v<br />

<strong>de</strong> 48 %, sur 3 ans<br />

↓ fr v <strong>de</strong> 41-49 % , et<br />

↓ fr non-v <strong>de</strong> 36 %,<br />

sur 3 ans, chez<br />

patient avec fr v<br />

antérieure<br />

________<br />

↓ fr v <strong>de</strong> 50 %<br />

sur 3 ans<br />

↓ fr v <strong>de</strong> 70 %, ↓ fr h<br />

<strong>de</strong> 41 %, ↓ fr non-v<br />

<strong>de</strong> 25 % sur 3 ans<br />

↓ du risque fr v <strong>de</strong><br />

30 % chez patient<br />

avec fr antérieure et<br />

↓ du risque <strong>de</strong> 55 %<br />

si aucune fr<br />

antérieure sur 3 ans<br />

↓ du risque fr v<br />

cliniques et h <strong>de</strong><br />

34 % ↓ du risque<br />

autres fr <strong>de</strong> 23 %<br />

(étu<strong>de</strong> wHi sur 5 ans,<br />

prempro)<br />

↓ du risque fr v <strong>de</strong><br />

65 % et ↓ du risque fr<br />

non-v <strong>de</strong> 53 % sur<br />

18 mois<br />

<strong>traitement</strong> <strong>de</strong> l’ostéoporose<br />

Commentaire<br />

les bisphosphonates<br />

sont la 1 re ligne <strong>de</strong><br />

<strong>traitement</strong> en<br />

ostéoporose.<br />

les formulations<br />

combinées avec<br />

calcium ou vitamine D<br />

ne sont pas<br />

remboursées par<br />

la ramQ.<br />

Didrocal : étidronate<br />

Die x 14 jours suivi <strong>de</strong><br />

carbonate <strong>de</strong> calcium<br />

500 mg Die x 76 jours<br />

_________<br />

solution <strong>de</strong> rechange<br />

aux Bi per os lors<br />

d’intolérance ou c-i<br />

2 e ligne <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>,<br />

si c-i ou intolérance<br />

aux Bi<br />

Dernière ligne <strong>de</strong><br />

<strong>traitement</strong> si risque <strong>de</strong><br />

fr absolu modéré, avec<br />

c-i ou intolérance aux<br />

Bi + sx vasomoteurs<br />

Dernière ligne <strong>de</strong><br />

<strong>traitement</strong> si raloxifène<br />

non toléré ou c-i<br />

critère ramQ : réservé<br />

pour l’ostéoporose<br />

sévère, si échec aux Bi<br />

ou intolérance sévère.<br />

18 mois <strong>de</strong> <strong>traitement</strong><br />

maximum<br />

abréviations : c : colonne; C-I : contre-indiqué; Cl cr : clairance à la créatinine; F : femme; fr : fracture; H : homme; h : hanche; IR : insuffisance rénale; P : prévention; T : <strong>traitement</strong>; v : vertébrale<br />

Tiré <strong>de</strong>s références : 20, 24, 28, 40.<br />

www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 37


santéPUBLIQUE<br />

cyberpharmacies et médicaments contrefaits<br />

Démêler le vrai du faux<br />

La contrefaçon est un réel problème <strong>de</strong> société touchant <strong>de</strong> multiples industries. <strong>Le</strong> commerce pharmaceutique n’y échappe malheureusement<br />

pas. Tandis que certains patients achètent sciemment <strong>de</strong>s médicaments contrefaits à caractère frauduleux flagrant, d’autres s’en<br />

procurent sans le savoir, ceux-ci étant dissimulés parmi <strong>de</strong>s marchandises réglementaires. L’avènement d’Internet dans les années 1990 a<br />

donné, entre autres, l’occasion à <strong>de</strong>s fournisseurs sans qualifications professionnelles <strong>de</strong> duper <strong>de</strong>s patients en faisant le commerce illégal<br />

et pernicieux <strong>de</strong> la médication contrefaite. Généralement très visibles dans les moteurs <strong>de</strong> recherche, les courriels publicitaires ou la<br />

publicité attrayante sur Internet, ces cyberpharmacies illégales qui produisent <strong>de</strong> faux médicaments gagnent souvent sournoisement la<br />

confiance <strong>de</strong>s patients, ce qui constitue un risque majeur pour la santé publique.<br />

La contrefaçon <strong>de</strong>s médicaments :<br />

un problème mondial<br />

Selon l’Organisation mondiale <strong>de</strong> la santé<br />

(OMS), un médicament contrefait est défini<br />

comme étant « délibérément et frauduleusement<br />

muni d’une étiquette n’indiquant pas<br />

son i<strong>de</strong>ntité et/ou sa source véritable » 1 . Il<br />

s’agit généralement d’un produit original ou<br />

générique, contenant <strong>de</strong>s ingrédients délétères<br />

pour la santé, ne contenant aucun ou très peu<br />

<strong>de</strong> principe actif ou dont le conditionnement<br />

a été falsifié.<br />

De par sa nature clan<strong>de</strong>stine, il est plutôt difficile<br />

<strong>de</strong> quantifier la morbidité et la mortalité<br />

causées par la contrefaçon <strong>de</strong> médicaments.<br />

Aucune étu<strong>de</strong> internationale n’a jamais pu<br />

être effectuée pour en déterminer la prévalence<br />

et les dommages collatéraux 2 . Par contre,<br />

l’OMS estime à 32 milliards <strong>de</strong> dollars, soit<br />

10 % <strong>de</strong> tous les médicaments vendus dans le<br />

mon<strong>de</strong>, l’ampleur <strong>de</strong> la médication contrefaite<br />

3 . Selon le Center for Medicine in the<br />

Public Interest aux États-Unis, la situation<br />

internationale <strong>de</strong>vrait encore s’aggraver, l’augmentation<br />

<strong>de</strong> la contrefaçon atteignant plus<br />

<strong>de</strong> 90 % en 2010 par rapport à 2005 4 . Cette<br />

pratique illégale et dangereuse ne porte que<br />

sur 1 % <strong>de</strong>s médicaments vendus dans les<br />

pays industrialisés comme le Canada et les<br />

États-Unis; par contre, considérant la médication<br />

en provenance <strong>de</strong>s cyberpharmacies, ce<br />

pourcentage grimpe à plus <strong>de</strong> 50 % 3,4 . Nos<br />

patients ne sont donc pas à l’abri <strong>de</strong> cette<br />

calamité.<br />

<strong>Le</strong> commerce <strong>de</strong>s médicaments contrefaits<br />

est davantage répandu dans les pays en voie <strong>de</strong><br />

développement, comme dans le Sud-Est asiatique<br />

et l’Afrique, où plus <strong>de</strong> 50 % <strong>de</strong>s médicaments<br />

en circulation seraient contrefaits 4,5 .<br />

<strong>Le</strong>s contrebandiers utilisent principalement<br />

l’Océanie et les îles <strong>de</strong>s Bahamas comme intermédiaires<br />

pour vendre leurs faux médicaments.<br />

Depuis ces endroits, les médicaments<br />

sont vendus à <strong>de</strong>s pays industrialisés à partir,<br />

supposément, <strong>de</strong> cyberpharmacies légitimes<br />

basées en Europe, au Canada ou aux États-<br />

Unis. Cette pratique corrompue serait fréquente<br />

dans les pays asiatiques en fort déve-<br />

www.professionsante.ca<br />

loppement économique, tels que la Chine,<br />

l’In<strong>de</strong>, les Philippines et une partie <strong>de</strong> la<br />

Russie 4 .<br />

De façon générale, les contrebandiers sont<br />

attirés par <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> médicaments : ceux<br />

utilisés à gran<strong>de</strong> échelle et ceux dont le prix <strong>de</strong><br />

vente est très élevé 4 . Selon l’OMS, dans les<br />

pays en voie <strong>de</strong> développement, les médicaments<br />

les plus fréquemment contrefaits sont<br />

les antibiotiques visant à guérir <strong>de</strong>s maladies<br />

infectieuses et <strong>de</strong>s maladies graves, comme le<br />

paludisme et la tuberculose, ainsi que les antirétroviraux<br />

5 . Dans les pays industrialisés, les<br />

médicaments liés au mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie, qui permettent<br />

<strong>de</strong> traiter <strong>de</strong>s problèmes comme le dysfonctionnement<br />

érectile, la calvitie ou l’obésité,<br />

ainsi que les analgésiques opiacés et les<br />

psychotropes seraient plus populaires. Une<br />

nouvelle tendance visant à contrefaire <strong>de</strong>s<br />

Texte rédigé par Julie Duchaine, B. Pharm.,<br />

Institut Philippe-Pinel <strong>de</strong> Montréal.<br />

Texte original soumis le 16 décembre 2009.<br />

Texte final remis le 18 janvier 2010.<br />

Figure 1<br />

Types <strong>de</strong> médicaments contrefaits saisis en 2007<br />

selon l’Organisation mondiale <strong>de</strong> la santé<br />

9 %<br />

anti-infectueux<br />

21 %<br />

Génito-urinaires<br />

9 %<br />

psychotropes<br />

12 %<br />

Gastro-intestinaux<br />

Révision : Suzie Lavallée, B. Pharm., Pharmacie<br />

Michel Couture et Richard Blais.<br />

37 %<br />

autres<br />

12 %<br />

cardiovasculaires<br />

Adapté <strong>de</strong> International Medical Products Anti-Counterfeiting Taskforce, « Counterfeit Drugs Kill ! », Genève, 2008<br />

avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 41


santéPUBLIQUE<br />

Dans les pays industrialisés, les médicaments contrefaits liés au mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie<br />

(pour traiter le dysfonctionnement érectile, la calvitie, l’obésité, etc.), ainsi que<br />

les analgésiques opiacés et les psychotropes seraient les plus populaires.<br />

<strong>traitement</strong>s onéreux contre le cancer ou certaines<br />

maladies cardiovasculaires graves serait<br />

également présente 4 .<br />

Au Canada, la préoccupation principale <strong>de</strong><br />

nos forces <strong>de</strong> l’ordre s’avère l’importation <strong>de</strong><br />

médicaments contrefaits, soit à <strong>de</strong>s fins personnelles,<br />

par l’entremise <strong>de</strong> cyberpharmacies,<br />

ou en très gran<strong>de</strong>s quantités dans le but<br />

d’en faire le trafic. À titre d’exemple, en 2003,<br />

au port <strong>de</strong> Vancouver, elles ont saisi<br />

74 000 doses <strong>de</strong> faux comprimés <strong>de</strong> Viagra MD<br />

provenant <strong>de</strong> Chine, dissimulés dans <strong>de</strong> fausses<br />

cartouches <strong>de</strong> cigarettes. En 2005, un pilote<br />

d’avion a été condamné à un an <strong>de</strong> prison<br />

pour avoir fait entrer illégalement à Toronto<br />

120 000 faux comprimés <strong>de</strong> Viagra MD , <strong>de</strong> Cialis<br />

MD et <strong>de</strong> <strong>Le</strong>vitra MD . Toutefois, le marché <strong>de</strong>s<br />

médicaments vendus en officine n’est pas non<br />

plus à l’abri <strong>de</strong> l’infiltration <strong>de</strong> produits<br />

contrefaits. Effectivement, par le passé, une<br />

organisation clan<strong>de</strong>stine se faisant passer pour<br />

un distributeur autorisé <strong>de</strong> médicaments a<br />

vendu <strong>de</strong> faux comprimés <strong>de</strong> Norvasc MD à <strong>de</strong>s<br />

officines ontariennes, ce qui a causé le décès<br />

<strong>de</strong> 11 patients 5 .<br />

42 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

Conséquences sur la santé publique<br />

Selon l’OMS, <strong>de</strong>s milliers <strong>de</strong> gens sur la planète<br />

tombent mala<strong>de</strong>s ou meurent à cause <strong>de</strong> médicaments<br />

contrefaits chaque année. Ceux-ci<br />

sont rarement efficaces et, dans la plupart <strong>de</strong>s<br />

cas, ils sont nocifs pour la santé et entraînent<br />

<strong>de</strong> lour<strong>de</strong>s charges pour les systèmes <strong>de</strong> santé 1 .<br />

Bien que la situation semble endémique en<br />

Afrique et en Asie, la contrefaçon <strong>de</strong> médicaments<br />

constitue néanmoins un réel problème<br />

pour la santé publique <strong>de</strong>s Canadiens. Dans la<br />

plupart <strong>de</strong>s cas, la pharmacothérapie n’est fondée<br />

sur aucune relation mé<strong>de</strong>cin-patient ou<br />

pharmacien-patient légitime. <strong>Le</strong>s consommateurs<br />

n’ont donc aucune indication claire sur la<br />

posologie, les possibles interactions médicamenteuses<br />

et les effets indésirables <strong>de</strong>s produits<br />

achetés, pas plus qu’ils n’ont un suivi adéquat<br />

4,5 . Certaines cyberpharmacies offrent un<br />

service <strong>de</strong> « consultation en ligne », mais il ne<br />

s’agit, dans les faits, que d’un simple questionnaire<br />

non vali<strong>de</strong> légalement. Dans certains cas,<br />

l’absence <strong>de</strong> consultation médicale peut entraîner<br />

un sous-diagnostic, et <strong>de</strong>s pathologies<br />

sous-jacentes peuvent donc rester non traitées<br />

et s’aggraver, comme c’est le cas avec la prise<br />

d’un médicament sans principe actif 1,5 . De<br />

plus, ces médicaments sont souvent <strong>de</strong> provenance<br />

et d’authenticité incertaines, et peuvent<br />

contenir <strong>de</strong>s ingrédients nocifs pour la santé.<br />

Tout défaut <strong>de</strong> produit ou effet indésirable<br />

grave ne pourra donc mener à un rappel <strong>de</strong><br />

produit adéquat. C’est connu, les contrefaçons<br />

d’antibiotiques ou <strong>de</strong> vaccins peuvent entraîner<br />

<strong>de</strong>s effets délétères pour toute la société.<br />

<strong>Le</strong>s médicaments contrefaits ont contribué,<br />

entre autres, à créer <strong>de</strong>s formes résistantes <strong>de</strong><br />

Shigella et <strong>de</strong> salmonelle, qui <strong>de</strong>viennent<br />

conséquemment très difficiles à éradiquer 5 .<br />

Finalement, tel que le décrit l’OMS, la contrefaçon<br />

<strong>de</strong> la médication risque <strong>de</strong> miner la<br />

confiance qu’accor<strong>de</strong>nt les patients aux professionnels<br />

<strong>de</strong> la santé, aux organismes publics,<br />

ainsi qu’à l’industrie pharmaceutique 1 .<br />

<strong>Le</strong> rôle <strong>de</strong> <strong>Santé</strong> Canada<br />

et <strong>de</strong>s douanes<br />

En ce qui concerne la mise en marché, le commerce,<br />

les importations et les exportations <strong>de</strong><br />

médicaments, le rôle <strong>de</strong> protection <strong>de</strong> la santé


cyberpharmacies et médicaments contrefaits : démêler le vrai du faux<br />

<strong>Le</strong>s médicaments contrefaits ont contribué, entre autres,<br />

à créer <strong>de</strong>s formes résistantes <strong>de</strong> Shigella et <strong>de</strong> salmonelle,<br />

qui <strong>de</strong>viennent conséquemment très difficiles à éradiquer.<br />

publique est dévolu au ministère fédéral <strong>de</strong> la<br />

santé, à savoir <strong>Santé</strong> Canada. Plus précisément,<br />

c’est l’Inspectorat <strong>de</strong> la Direction générale<br />

<strong>de</strong>s produits <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong>s aliments<br />

(IDGPSA) qui est responsable <strong>de</strong> la conformité<br />

<strong>de</strong>s lois à cet égard, avec la collaboration<br />

<strong>de</strong>s douaniers <strong>de</strong> l’Agence <strong>de</strong>s services frontaliers<br />

du Canada en ce qui a trait à l’importation<br />

<strong>de</strong> médicaments 6 .<br />

<strong>Le</strong>s lois et règlements canadiens sont clairs à<br />

l’effet que l’importation <strong>de</strong> médicaments<br />

d’ordonnance est interdite pour toute personne<br />

autre qu’un mé<strong>de</strong>cin, pharmacien,<br />

fabricant dûment autorisé, ou rési<strong>de</strong>nt d’un<br />

pays étranger, durant son séjour au Canada 7,8 .<br />

Dans ce <strong>de</strong>rnier cas, <strong>Santé</strong> Canada est clémente<br />

avec les visiteurs, qui peuvent importer<br />

en personne tout médicament en quantité<br />

pour 30 à 90 jours <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>, selon la<br />

posologie et le type <strong>de</strong> médicament en cause.<br />

Toutefois, pour un Canadien qui comman<strong>de</strong><br />

un médicament via une cyberpharmacie<br />

située hors du pays, la situation est bien différente.<br />

Tout envoi <strong>de</strong> médicaments d’ordonnance<br />

par la poste ou par messager est auto-<br />

matiquement saisi par un agent <strong>de</strong> conformité<br />

<strong>de</strong> l’IDGPSA, à la suite du ciblage d’un agent<br />

<strong>de</strong>s douanes. En ce qui concerne les médicaments<br />

en vente libre et les produits <strong>de</strong> santé<br />

naturels, une quantité d’au plus 90 jours <strong>de</strong><br />

<strong>traitement</strong> est tolérée, afin <strong>de</strong> limiter les éventuels<br />

détournements pour un commerce illégal<br />

9 . Or, tous les colis ne faisant pas d’emblée<br />

l’objet d’une fouille par les agents <strong>de</strong>s douanes,<br />

plusieurs d’entre eux peuvent tout <strong>de</strong><br />

même entrer illégalement au Canada et se<br />

rendre chez les patients qui consommeront<br />

d’éventuels produits contrefaits.<br />

Comment pouvons-nous ai<strong>de</strong>r<br />

nos patients ?<br />

Plusieurs projets d’envergure internationale<br />

ont été mis sur pied par l’OMS au cours <strong>de</strong> la<br />

<strong>de</strong>rnière décennie afin <strong>de</strong> favoriser la lutte<br />

contre la contrefaçon <strong>de</strong>s médicaments. Par<br />

contre, la pierre angulaire pour minimiser<br />

cette problématique <strong>de</strong>meure évi<strong>de</strong>mment la<br />

prévention auprès du public. Or, le pharmacien<br />

peut jouer un rôle actif d’éducation à cet<br />

égard auprès <strong>de</strong> ses patients. Parmi les res-<br />

sources mises à sa disposition, <strong>Santé</strong> Canada a<br />

publié un feuillet d’information <strong>de</strong>stiné au<br />

grand public dans sa série Votre santé et vous.<br />

Ce feuillet, intitulé Achat <strong>de</strong> médicaments par<br />

l’entremise d’Internet met les Canadiens en<br />

gar<strong>de</strong> contre les ven<strong>de</strong>urs <strong>de</strong> produits pharmaceutiques<br />

en ligne, informe <strong>de</strong> la piètre<br />

qualité possible <strong>de</strong>s médicaments achetés et,<br />

surtout, <strong>de</strong>s risques pour la santé 10 . En outre,<br />

afin <strong>de</strong> mieux renseigner nos patients qui<br />

désirent importer <strong>de</strong>s produits pharmaceutiques,<br />

la Politique sur les importations <strong>de</strong> drogues<br />

à usage humain et <strong>de</strong> produits <strong>de</strong> santé<br />

naturels au Canada constitue un document<br />

<strong>de</strong> référence très pertinent. Ces <strong>de</strong>ux sources<br />

<strong>de</strong> référence sont accessibles sur le site Internet<br />

<strong>de</strong> <strong>Santé</strong> Canada à l’adresse suivante :<br />

www.hc-sc.gc.ca.<br />

Enfin, une sensibilisation accrue <strong>de</strong> nos<br />

patients face à la problématique <strong>de</strong> la contrefaçon<br />

<strong>de</strong>s médicaments et <strong>de</strong>s risques associés<br />

à l’achat <strong>de</strong> produits pharmaceutiques<br />

sur Internet est <strong>de</strong> mise pour éviter <strong>de</strong>s<br />

Suite à la page 45 <br />

www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 43


Suite <strong>de</strong> la page 43<br />

cyberpharmacies et médicaments contrefaits : démêler le vrai du faux<br />

conséquences désastreuses sur la santé <strong>de</strong><br />

notre population. <strong>Le</strong>s contrebandiers sont<br />

rusés quant à leurs techniques <strong>de</strong> contrefaçon<br />

<strong>de</strong> médicaments et il semble qu’il faut<br />

maintenant être très inventif pour les<br />

déjouer. Par exemple, au Ghana, où la situation<br />

<strong>de</strong>s médicaments contrefaits est endémique,<br />

un nouveau système appelé MPedigree<br />

permet aux consommateurs <strong>de</strong><br />

découvrir un numéro <strong>de</strong> série sur le produit<br />

– à la manière d’un billet <strong>de</strong> loterie –, <strong>de</strong> le<br />

références<br />

1. Organisation mondiale <strong>de</strong> la santé. Médicaments<br />

contrefaits – Gui<strong>de</strong> pour l’élaboration <strong>de</strong> mesures<br />

visant à éliminer les médicaments contrefaits. Département<br />

<strong>de</strong>s médicaments essentiels et politique pharmaceutique.<br />

Genève, 2000.<br />

2. Jones V. « counterfeit Drugs : a Growing Global Health<br />

crisis ». science-based medicine [en ligne. page consultée<br />

le 14 septembre 2009.] www.sciencebasedmedi<br />

cine.org/?%20p=525<br />

3. buzzeo rW. counterfeit pharmaceuticals and the public<br />

Health. The Wall Street Journal 2005; 4 octobre 2005, p.<br />

a20.<br />

4. european alliance for access to Safe medicines. the<br />

counterfeiting superhighway. surrey, 2008.<br />

5. Service canadien <strong>de</strong>s renseignements <strong>de</strong> sécurité<br />

(2006). la contrefaçon <strong>de</strong>s médicaments au canada.<br />

[en ligne. page consultée le 14 septembre 2009.]<br />

www.cisc.gc.ca/pharmaceuticals/documents/coun<br />

terfeit_pharmaceuticals_f.pdf<br />

6. <strong>Santé</strong> canada. p-0001 - politique <strong>de</strong> conformité et<br />

d’application, version 2. inspectorat <strong>de</strong> la Direction<br />

générale <strong>de</strong>s produits <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong>s aliments,<br />

ottawa, 2005.<br />

QUESTIOnS dE fOrmaTIOn COnTInUE<br />

12) Parmi les énoncés suivants,<br />

lequel est faux ?<br />

a. <strong>Le</strong>s médicaments utilisés à gran<strong>de</strong><br />

échelle et ceux dont le prix <strong>de</strong> vente<br />

est très élevé sont les plus susceptibles<br />

d’être contrefaits.<br />

b. <strong>Le</strong> service <strong>de</strong> « consultation en ligne »<br />

offert par les cyberpharmacies n’a<br />

aucune valeur légale.<br />

c. <strong>Le</strong> trafic <strong>de</strong> médicaments contrefaits<br />

implique généralement la participation<br />

d’intermédiaires commerciaux.<br />

D. <strong>Le</strong>s antibiotiques et les antirétroviraux<br />

sont les classes <strong>de</strong> médicaments les<br />

plus fréquemment contrefaites<br />

dans les pays en voie <strong>de</strong> développement.<br />

e. Au Canada, le pourcentage <strong>de</strong><br />

médicaments contrefaits est évalué<br />

à 1 % <strong>de</strong>s produits importés<br />

par l’entremise <strong>de</strong>s cyberphar -<br />

macies.<br />

transmettre par messagerie texte au manufacturier<br />

et <strong>de</strong> recevoir rapi<strong>de</strong>ment une<br />

confirmation <strong>de</strong> l’authenticité du produit.<br />

Plusieurs autres technologies sont présentement<br />

en développement, telles qu’une i<strong>de</strong>ntification<br />

<strong>de</strong>s produits par un type d’ADN<br />

synthétique ou une i<strong>de</strong>ntification par radiofréquence<br />

11 . <strong>Le</strong> Canada <strong>de</strong>vra-t-il, lui aussi,<br />

se doter <strong>de</strong> solutions ingénieuses afin <strong>de</strong><br />

protéger la santé <strong>de</strong> sa population ? n<br />

7. règlement sur les aliments et drogues, c.r.c., c.<br />

870, art. c.01.045.<br />

8. Loi réglementant certaines drogues et autres substances,<br />

l.c. 1996, c. 19, art. 6.<br />

9. <strong>Santé</strong> canada. p-0019 - Politique sur les importations<br />

<strong>de</strong> drogues à usage humain et <strong>de</strong> produits <strong>de</strong><br />

santé naturels au Canada. inspectorat <strong>de</strong> la Direction<br />

générale <strong>de</strong>s produits <strong>de</strong> santé et <strong>de</strong>s aliments,<br />

ottawa, 2006.<br />

10. <strong>Santé</strong> canada (2005). achat <strong>de</strong> médicaments par<br />

l’entremise d’internet. votre santé et vous. [en ligne.<br />

page consultée le 14 septembre 2009.] www.hc-sc.<br />

gc.ca/hl-vs/alt_formats/pacrb-dgapcr/pdf/iyh-vsv/<br />

med/internet-fra.pdf.<br />

11. Stevens P, harris J. counterfeit medicines - a serious<br />

threat to global health. fraser forum 2009: 23-25 [en<br />

ligne. page consultée le 17 septembre 2009.] www.<br />

fraseramerica.org.<br />

13) cas : monsieur Lavoie se fait livrer<br />

180 capsules <strong>de</strong> millepertuis<br />

300 mg (la posologie recommandée<br />

est d’une capsule trois fois<br />

par jour) par l’entremise d’une<br />

cyberpharmacie située en in<strong>de</strong>.<br />

Qu’arrivera-t-il à son colis si<br />

celui-ci est ciblé par un agent<br />

<strong>de</strong>s services frontaliers ?<br />

a. <strong>Le</strong> colis sera livré sans problème à<br />

M. Lavoie.<br />

b. <strong>Le</strong> colis sera automatiquement<br />

envoyé à un agent <strong>de</strong> conformité <strong>de</strong><br />

<strong>Santé</strong> Canada qui le saisira.<br />

c. <strong>Le</strong> colis sera automatiquement saisi<br />

par l’agent <strong>de</strong>s services frontaliers.<br />

D. Seulement 30 <strong>de</strong> ces capsules seront<br />

livrées à M. Lavoie, tandis que les<br />

autres seront saisies.<br />

e. Seulement la moitié <strong>de</strong> ces capsules<br />

seront livrées à M. Lavoie, tandis que<br />

les autres seront saisies.<br />

Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire <strong>de</strong> la page 66 <br />

www.professionsante.ca avril – mai 2010 vol. 57 n° 2 Québec Pharmacie 45


D’une page à L’autRe<br />

intégration du pharmacien clinicien<br />

à la mé<strong>de</strong>cine familiale pour améliorer la prise<br />

en charge thérapeutique <strong>de</strong>s patients<br />

Texte rédigé par Saadia Skalli,<br />

interne en pharmacie, CHU Grenoble,<br />

et Jean-François bussières, B. Pharm., M.Sc.,<br />

M.B.A., F.C.S.H.P., Chef, Département <strong>de</strong> pharmacie<br />

et Unité <strong>de</strong> recherche en pratique pharmaceutique,<br />

CHU Sainte-Justine.<br />

Texte original soumis le 30 décembre 2008.<br />

Texte final remis le 19 janvier 2009.<br />

Révision : Nicolas Paquette-Lamontagne,<br />

B. Pharm, M. Sc., M.B.A.<br />

46 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril - mai 2010<br />

Objectifs<br />

Décrire et évaluer la faisabilité d’un projet <strong>de</strong><br />

pratique en collaboration entre mé<strong>de</strong>cins et<br />

pharmaciens au sein d’équipes <strong>de</strong> première<br />

ligne.<br />

Plan <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />

Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cohorte <strong>de</strong>scriptive prospective,<br />

interventionnelle, sans groupe <strong>de</strong> comparaison,<br />

d’une durée <strong>de</strong> 24 mois. Cette étu<strong>de</strong><br />

s’inscrit dans le cadre du projet IMPACT<br />

(Integrating Family Medicine and Pharmacy<br />

to Advance Primary Care Therapeutics) un<br />

projet financé par l’Ontario Primary Health<br />

Care Transition Fund. Ce projet a pour<br />

objectif d’améliorer l’utilisation <strong>de</strong>s médicaments<br />

dans un modèle <strong>de</strong> pratique en collaboration,<br />

incluant notamment <strong>de</strong>s pharmaciens.<br />

Lieu <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />

L´étu<strong>de</strong> a été effectuée en Ontario auprès <strong>de</strong><br />

groupes <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine familiale.<br />

Participants<br />

Sept groupes <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine familiale ont été<br />

ciblés, dont six en milieu communautaire et<br />

un en milieu universitaire. Chaque groupe<br />

comporte <strong>de</strong> 6 à 15 mé<strong>de</strong>cins. Quatre <strong>de</strong> ces<br />

groupes utilisent un dossier patient traditionnel,<br />

tandis que les trois autres utilisent un dossier<br />

patient informatisé. L’étu<strong>de</strong> cible la population<br />

traitée par ces groupes <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />

familiale, incluant principalement <strong>de</strong>s personnes<br />

âgées. Ont été exclus les patients en soins<br />

palliatifs ou recevant <strong>de</strong>s soins à domicile, les<br />

patients en attente d’une hospitalisation <strong>de</strong><br />

long séjour, ayant consulté un <strong>de</strong>s sites <strong>de</strong><br />

recrutement plus <strong>de</strong> 20 fois ou présentant une<br />

consommation excessive d’alcool. <strong>Le</strong>s patients<br />

éligibles ont été recrutés selon <strong>de</strong>ux approches,<br />

soit lors <strong>de</strong> l’entretien pharmaceutique<br />

en face à face ou par le biais <strong>de</strong> l’équipe <strong>de</strong><br />

mé<strong>de</strong>cins référents.<br />

Intervention<br />

L’intervention repose sur un modèle <strong>de</strong> pratique<br />

en collaboration. <strong>Le</strong> modèle comprend<br />

quatre composantes, soit l’évaluation pharmaceutique<br />

individuelle (bilan comparatif,<br />

évaluation <strong>de</strong> la pharmacothérapie et <strong>de</strong><br />

l’observance, i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong>s problèmes<br />

potentiels/réels reliés à la pharmacothérapie,<br />

i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> solutions et d’un plan <strong>de</strong><br />

soins, mise en place <strong>de</strong>s recommandations<br />

du plan <strong>de</strong> soins), formation <strong>de</strong>s praticiens<br />

et <strong>de</strong>s patients, amélioration <strong>de</strong>s pratiques<br />

<strong>de</strong> prescription et d’utilisation <strong>de</strong>s médicaments<br />

(feuilles pré-rédigées et protocoles,<br />

mesures administratives) et intégration du<br />

pharmacien au sein <strong>de</strong> l’équipe traitante.<br />

Sept pharmaciens ayant exercé en pratique<br />

communautaire et hospitalière ou <strong>de</strong> longue<br />

durée ont été recrutés pour exercer dans l’un<br />

<strong>de</strong>s sept groupes <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine familiale à raison<br />

<strong>de</strong> 2 à 3 jours par semaine. Un atelier <strong>de</strong><br />

formation <strong>de</strong> 2 jours a été donné à chaque<br />

pharmacien afin <strong>de</strong> faciliter son intégration<br />

au groupe <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine familiale. On a<br />

jumelé chaque pharmacien à un mentor afin<br />

<strong>de</strong> le soutenir tant du point <strong>de</strong> vue personnel<br />

que professionnel. <strong>Le</strong>s auteurs soulignent<br />

avoir privilégié un modèle où le mé<strong>de</strong>cin<br />

agit en bout <strong>de</strong> course, après avoir pris<br />

connaissance <strong>de</strong>s recommandations du<br />

pharmacien, <strong>de</strong> sorte que le mé<strong>de</strong>cin<br />

confirme le plan <strong>de</strong> diagnostics et <strong>de</strong> <strong>traitement</strong>s<br />

aux patients.<br />

Mesure <strong>de</strong>s principaux résultats<br />

<strong>Le</strong>s pharmaciens ont documenté par écrit sur<br />

une base mensuelle leur expérience, tandis<br />

que 12 mé<strong>de</strong>cins ont été rencontrés dans le<br />

cadre d’entrevues semi-dirigées, 12 mois après<br />

le début du projet d’intégration. On a colligé<br />

sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 24 mois le nombre <strong>de</strong><br />

patients référés aux pharmaciens et la nature<br />

<strong>de</strong> la référence. Un certain nombre <strong>de</strong> ces dossiers<br />

<strong>de</strong> référence ont été revus par l’équipe <strong>de</strong><br />

recherche. Afin d’évaluer la perception <strong>de</strong>s<br />

patients au risque médicamenteux, les patients<br />

ont été invités à remplir un questionnaire. De<br />

plus, on a colligé le nombre et le type <strong>de</strong> problèmes<br />

reliés à la pharmacothérapie et le nombre<br />

et le type d’effets indésirables i<strong>de</strong>ntifiés par<br />

les pharmaciens. <strong>Le</strong>s données recueillies<br />

concernant les diagnostics et la pharmacothérapie<br />

ont été revues afin <strong>de</strong> dégager les profils<br />

<strong>de</strong> patients à risque pour lesquels un suivi<br />

s’avérait nécessaire.<br />

Résultats<br />

Au total, 1554 patients ont été référés à un<br />

pharmacien durant les 24 mois <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>. De<br />

ces patients, 969 (63 %) ont accepté <strong>de</strong> participer<br />

à l’étu<strong>de</strong> et ont été évalués par un pharmacien.<br />

En tout, 538 patients (56 %) ont été<br />

référés par un mé<strong>de</strong>cin à la suite d’une alerte


www.professionsante.ca<br />

intégration du pharmacien à la mé<strong>de</strong>cine familiale...<br />

En ce qui concerne l’évaluation quantitative,<br />

les pharmaciens ont i<strong>de</strong>ntifié au moins un problème relié<br />

à la pharmacothérapie (PRP) chez 94 % <strong>de</strong>s patients.<br />

<strong>Le</strong>s auteurs ont calculé en moyenne 4,4 PRP par patient.<br />

électronique lors <strong>de</strong> la revue <strong>de</strong> dossier, tandis<br />

que les autres ont été référés manuellement,<br />

sans motif écrit. <strong>Le</strong> nombre <strong>de</strong> références a varié<br />

<strong>de</strong> 133 à 260 par site. Soixante <strong>de</strong>s 64 mé<strong>de</strong>cins<br />

participants ont référé au moins un patient<br />

durant l’étu<strong>de</strong>. <strong>Le</strong>s patients recrutés étaient âgés<br />

en moyenne <strong>de</strong> 72 ± 11 ans et étaient principalement<br />

<strong>de</strong>s femmes (62 %). <strong>Le</strong>s patients recrutés<br />

consommaient en moyenne 7,0 ± 3,8 médicaments<br />

prescrits et 3,4 ± 3,2 médicaments en<br />

vente libre à leur première rencontre avec le<br />

pharmacien. Par ailleurs, parmi les 907 questionnaires<br />

complétés par les patients en ce qui<br />

concerne la perception <strong>de</strong> risque médicamenteux,<br />

63 % ont rapporté au moins trois problèmes<br />

médicamenteux, les plus importants étant<br />

le doute quant à la pertinence <strong>de</strong> consommer<br />

l’ensemble <strong>de</strong>s médicaments prescrits/utilisés<br />

(27 %) et la difficulté d’observer le <strong>traitement</strong><br />

(16 %).<br />

En ce qui concerne l’évaluation quantitative,<br />

les pharmaciens ont i<strong>de</strong>ntifié au moins un<br />

problème relié à la pharmacothérapie (PRP)<br />

chez 94 % <strong>de</strong>s patients. Des 3974 PRP i<strong>de</strong>ntifiés,<br />

les auteurs ont calculé en moyenne<br />

4,4 PRP par patient, soit en ordre décroissant<br />

d’importance, ne pas recevoir une thérapie<br />

requise (27 %), ne pas recevoir ou prendre<br />

adéquatement un médicament prescrit<br />

(17 %), prendre une dose trop faible d’un<br />

médicament (16 %), présenter un effet indésirable<br />

médicamenteux (8 % dont près <strong>de</strong><br />

80 % ont été i<strong>de</strong>ntifiés par le pharmacien) ou<br />

une interaction médicamenteuse (4 %).<br />

<strong>Le</strong>s mé<strong>de</strong>cins ont exprimé leur appui à la<br />

collaboration pharmacien-mé<strong>de</strong>cin, notamment<br />

en regard <strong>de</strong> la prestation sécuritaire et<br />

<strong>de</strong> l’accès rapi<strong>de</strong> à un collègue ayant une<br />

expertise sur les médicaments. Des enjeux liés<br />

à l’espace limité et à la méconnaissance du<br />

rôle du pharmacien ont été i<strong>de</strong>ntifiés.<br />

Conclusion<br />

Cette étu<strong>de</strong> démontre la faisabilité d’un projet<br />

<strong>de</strong> pratique en collaboration entre mé<strong>de</strong>cins<br />

et pharmaciens au sein d’équipes <strong>de</strong> première<br />

ligne.<br />

Discussion<br />

Plusieurs pays revoient l’organisation et l’accès<br />

aux soins <strong>de</strong> première ligne afin d’améliorer<br />

les résultats <strong>de</strong> santé. <strong>Le</strong> pharmacien peut<br />

contribuer à l’amélioration <strong>de</strong> ces résultats <strong>de</strong><br />

santé via une optimisation <strong>de</strong> la prescription<br />

et <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong>s médicaments en i<strong>de</strong>ntifiant<br />

et en prévenant l’apparition <strong>de</strong> problèmes<br />

reliés à la pharmacothérapie. Toutefois,<br />

l’évaluation <strong>de</strong> la présence du pharmacien au<br />

sein d’équipes traitantes <strong>de</strong> première ligne est<br />

encore insuffisante. <strong>Le</strong> projet IMPACT est<br />

pertinent parce qu’il évalue un projet d’intégration<br />

du pharmacien communautaire en<br />

groupe <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> famille. <strong>Le</strong>s auteurs<br />

soulignent brièvement les difficultés rencontrées<br />

par les pharmaciens, l’intérêt exprimé<br />

par les mé<strong>de</strong>cins et la capacité à détecter et à<br />

documenter <strong>de</strong>s problèmes reliés à la<br />

pharmacothérapie.<br />

Toutefois, l’étu<strong>de</strong> comporte <strong>de</strong>s limites<br />

importantes dans sa forme actuelle. L’article<br />

est rédigé dans un format inhabituel qui présente<br />

à la fois <strong>de</strong>s concepts, <strong>de</strong>s objectifs et <strong>de</strong>s<br />

résultats. Compte tenu <strong>de</strong> l’étendue du projet,<br />

les auteurs présentent plusieurs objectifs pour<br />

lesquels les métho<strong>de</strong>s, les critères d’inclusion/<br />

exclusion, les résultats et les discussions ne<br />

sont pas suffisamment étoffés. De plus, les<br />

auteurs ne discutent pas <strong>de</strong>s limites <strong>de</strong> leur<br />

projet, notamment en regard <strong>de</strong>s biais <strong>de</strong><br />

sélection <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins et <strong>de</strong>s pharmaciens et<br />

<strong>de</strong>s biais <strong>de</strong> détection <strong>de</strong>s problèmes reliés à la<br />

pharmacothérapie.<br />

Ainsi, les auteurs soulignent que d’autres<br />

travaux se poursuivent afin d’évaluer et <strong>de</strong><br />

décrire la relation mé<strong>de</strong>cin-pharmacien, la<br />

satisfaction <strong>de</strong>s patients, les coûts et l’efficience<br />

du modèle d’intégration proposé. Bien<br />

qu’il soit facile <strong>de</strong> critiquer ce projet, il faut<br />

reconnaître son importance à l’échelle du<br />

Canada. <strong>Le</strong>s auteurs soulignent que le projet<br />

IMPACT a contribué à l’implantation <strong>de</strong><br />

150 groupes <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> famille à l’échelle<br />

<strong>de</strong> l’Ontario, incluant la contribution <strong>de</strong><br />

67 équivalents temps plein pharmaciens. Au<br />

Québec, le concept <strong>de</strong> groupes <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />

<strong>de</strong> famille (GMF) n’inclut pas actuellement <strong>de</strong><br />

pharmaciens physiquement sur place et le<br />

concept repose plutôt sur une collaboration<br />

implicite et à distance du pharmacien exerçant<br />

en pharmacie communautaire. On<br />

<strong>de</strong>vrait suivre avec intérêt les autres publications<br />

découlant du projet IMPACT à l’échelle<br />

ontarienne et assurer une véritable place au<br />

pharmacien au sein <strong>de</strong>s GMF québécois. n<br />

référence<br />

Dolovich L, Pottie K, Kaczorowski J, Farrell b, austin Z,<br />

rodriguez c, Gaebel K, Sellors c. integrating family medicine<br />

and pharmacy to advance primary care therapeutics.<br />

clin pharmacol ther 2008;83:913-7.<br />

lectures suggérées<br />

QueStIOnS De fORMatIOn COntInue<br />

n Kennie N, Farrell b, Dolovich L. Demonstrating value,<br />

documenting care : lessons learned about writing<br />

comprehensive patient medication assessments in the<br />

impact project. cpJ 2008;141:114-119.<br />

n Howard M, trim K, Woodward C, Dolovich L, Sellors<br />

C, Kaczorowski J, Sellors J. collaboration<br />

between community pharmacists and family physicians<br />

: lessons learned from the seniors medication<br />

assessment research trial (smart). J am pharm assoc<br />

2003;43:566-71.<br />

14) Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?<br />

a. l’étu<strong>de</strong> impact s’intéresse à la contribution <strong>de</strong>s pharmaciens d’hôpitaux<br />

auprès <strong>de</strong> clientèles ambulatoires.<br />

b. l’étu<strong>de</strong> impact illustre l’intégration <strong>de</strong> pharmaciens communautaires<br />

au sein <strong>de</strong> groupes <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> famille en ontario.<br />

c. l’étu<strong>de</strong> impact démontre la présence d’au moins 8,4 problèmes reliés<br />

à la pharmacothérapie par patient.<br />

D. l’étu<strong>de</strong> impact démontre que les patients recrutés consommaient en moyenne<br />

trois médicaments prescrits.<br />

e. l’étu<strong>de</strong> impact démontre que 80 % <strong>de</strong>s patients rapportent au moins trois<br />

problèmes médicamenteux.<br />

Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire <strong>de</strong> la page 66 <br />

avril – mai 2010 vol. 57 n° 1 Québec Pharmacie 47


épon<strong>de</strong>z en ligne sur<br />

Questions <strong>de</strong> Formation continue 2,8 Ufc <strong>de</strong> l’opQ<br />

Noircir les cases.<br />

1. a B c D e<br />

2. a B c D<br />

3. a B c D e<br />

4. a B c D e<br />

5. a B c D e<br />

6. a B c D e<br />

7. a B c D<br />

66 Québec Pharmacie vol. 57 n° 2 avril – mai 2010<br />

8. a B c D<br />

9. a B c D<br />

10. a B c D<br />

11. a B c D<br />

12. a B c D e<br />

13. a B c D e<br />

14. a B c D e<br />

programme <strong>de</strong> formation continue<br />

1200, avenue mcGill college, bureau 800, montréal (Qc) H3B 4G7<br />

télécopieur : 514 843-2940<br />

formulaire <strong>de</strong> réponses<br />

avril-mai 2010<br />

répondre à 10<br />

<strong>de</strong>s 14 questions proposées<br />

date limite :<br />

le 6 août 2010<br />

Veuillez écrire lisiblement. <strong>Le</strong>s réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.<br />

n° <strong>de</strong> permis : année d’obtention du diplôme :<br />

nom : prénom :<br />

nom <strong>de</strong> la pharmacie :<br />

téléphone (bureau) : télécopieur (bureau) :<br />

courriel :<br />

adresse :<br />

ville : province : co<strong>de</strong> postal :<br />

Hôpital industrie Université/enseignement Gouvernement autre – spécifiez :<br />

réponses au<br />

questionnaire<br />

d’octobre 2009<br />

Propriétaire <strong>de</strong> pharmacie Salarié en pharmacie communautaire<br />

indépendant indépendant temps complet<br />

chaîne/franchise chaîne/franchise temps partiel<br />

Bannière Bannière<br />

remplaçant<br />

Pharmacien membre <strong>de</strong> l’Ordre <strong>de</strong>s pharmaciens du Nouveau-Brunswick N° <strong>de</strong> permis :<br />

Veuillez nous confirmer que ce contenu vous a été utile en répondant aux questions suivantes :<br />

1) après avoir lu ce contenu,<br />

pensez-vous être plus en<br />

mesure d’offrir <strong>de</strong>s soins pharmaceutiques<br />

à vos patients ?<br />

Oui<br />

Non<br />

2) ce contenu vous est-il utile<br />

dans l’exercice <strong>de</strong> votre<br />

profession ?<br />

Oui<br />

Non<br />

3) pourrez-vous mettre<br />

en pratique cette information ?<br />

Oui<br />

Non<br />

N.a.<br />

1. D<br />

2. e<br />

3. D<br />

4. B<br />

5. c<br />

6. c<br />

7. B<br />

8. a<br />

9. e<br />

10. c<br />

11. B<br />

12. e<br />

4) Dans l’ensemble,<br />

êtes-vous satisfait(e)<br />

<strong>de</strong> ce contenu ?<br />

Très<br />

assez<br />

Pas du tout<br />

www.professionsante.ca

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