chirurgie viscérale - Clinique Générale-Beaulieu

Interface
périodique de la Clinique Générale-Beaulieu
www.beaulieu.ch
n° 9 - Printemps 2013
Dossier: chirurgie viscérale ■ Développements récents
en neurochirurgie ■ Les grandes orientations 2013

sommaire
2 le mot du directeur
3 dossier
chirurgie viscérale
12 innovations
- développements récents
en neurochirurgie
- système O-Arm avec
neuronavigation
16 comité de direction
les grandes orientations 2013
impressum
Ligne éditoriale:
Philippe Cassegrain
Nicolas Brunschwig
Rédacteur responsable:
Philippe Amez-Droz
Ont également collaboré
à ce numéro:
D rs Filippo Di Dio, Karim Francis,
Gilles Genin, Ihsan Inan, Thierry Kobel,
Philippe Konstantinidis, Aymen Ramadan,
Frédéric Schils, Claudio Soravia,
Jacques-Alain Witzig, Philippe Zurbuchen.
M mes Françoise Dimier.
MM. Philippe Cassegrain.
Crédits photos:
Thierry Védrenne
Graphisme & production:
Agence PM
Tirage: 1’500 exemplaires
Contact: interface@beaulieu.ch
Site: www.beaulieu.ch
le mot du directeur
S’adapter en continu: une obligation
Le présent numéro montre notre savoir-faire en chirurgie digestive et en neurochirurgie, après
l’avoir fait pour l’orthopédie dans le numéro précédent (Interface n° 8). Ce dossier illustre les
compétences de chirurgiens qui doivent, en permanence, adapter leurs pratiques aux changements
et innovations. Il en va de même pour notre entreprise.
Le constat a été fait à plusieurs reprises. L’environnement de la clinique est en mutation profonde,
ce qui se traduit par des changements rapides. La crise perdure avec le franc suisse
(trop) fort, le recul du taux de couverture en assurances complémentaires d’hospitalisation, la
planification hospitalière avec un nombre restreint de pôles d’activité et de cas soumis à un
mandat de prestations, l’interprétation abusive de la nouvelle planification par certains assureurs.
Nous observons d’ailleurs un mouvement important des assurés genevois vers le canton
de Vaud. L’environnement est encore marqué par les critères excessifs et restrictifs pour
pratiquer certaines opérations dans le cadre de la médecine hautement spécialisée (MHS), par
la réintroduction annoncée de la clause du besoin sur les cabinets médicaux, la tendance généralisée
de baisse des tarifs pour l’hospitalisation à travers le baserate au niveau des forfaits pas
cas (SwissDRG) et pour l’ambulatoire avec la valeur de point (TarMed) âprement négociée
avec les trois interlocuteurs dans ce domaine, soit la coopérative d’achat Helsana-Sanitas-KPT,
Tarifsuisse et Assura. A noter que la MHS est un sujet jugé suffisamment grave et sensible
dans le cadre de la politique de la santé, avec un impact potentiellement important sur l’activité,
pour que la Clinique Générale-Beaulieu s’engage très concrètement dans ce dossier. Elle
a répondu aux différents questionnaires officiels et a adressé un argumentaire pris partiellement
en compte, car relayé par d’autres établissements et les différentes sociétés médicales
concernées. Certains critères d’exigence ont donc été revus à la baisse, à juste titre. Elle entend
faire encore d’autres propositions en collaboration avec d’autres établissements privés.
Dans un environnement aussi complexe, instable et incertain, la meilleure réponse à apporter
se situe au niveau de la qualité des prestations avec une forte orientation client. Dans ce
domaine, une réflexion est initiée avec la participation active de l’ensemble des cadres pour
améliorer la gestion de la demande de nos clients (médecins et patients) et l’offre fournie par
notre établissement, tant au plan médical, qu’au plan hôtelier et administratif. L’idée est de
mieux prendre en compte la demande de nos clients de façon flexible, au plus proche de leurs
souhaits, tandis que notre offre doit correspondre aux exigences de qualité, délais et coûts
dans des conditions permettant de préserver les marges. La place du client doit être prépondérante
au sein de tous les services et départements de la clinique et cette volonté doit être
présente dans tous les esprits dans nos actes quotidiens.
Ceci se traduit notamment par l’amélioration continue de notre système qualité
(ISO 09001, ISO 13485, EFQM, Swiss Leading Hospitals) et la continuation du programme de
modernisation de nos installations. De façon concrète, en 2013 nous verrons la mise en place
et le déploiement du dossier patient informatisé (DPI), de l’agenda et du système
d’archivage (RIS et PACS) des instituts de radiologie et de médecine nucléaire. Notre marketing
se veut plus orienté «Produit» et permettra ainsi de mieux faire connaître l'offre de la
Clinique Générale-Beaulieu aux marchés local et international par une nette évolution de
notre communication et grâce au poste de business development créé dans la deuxième moitié
de 2012.
En cette année 2013 qui nous conduit enfin vers la fin des travaux (nouvelle et dernière salle
d’opération à être rénovée, maternité), nous sommes heureux d’annoncer l’inauguration de la
nouvelle maternité le jeudi 19 septembre et l’invitation au public pour des portes ouvertes les
samedi et dimanche 21 et 22 septembre 2013.
PHILIPPE CASSEGRAIN
Interface 2

dossier
Chirurgie viscérale
Des progrès notables au service
du patient
De gauche à droite, derrière: D r Philippe Zurbuchen, D r Karim Francis, D r Filippo Di Dio, D r Claudio Soravia, D r Ihsan Inan,
D r Jacques-Alain Witzig. Au premier rang, assis: D r Thierry Kobel et D r Philippe Konstantinidis.
Historiquement, la Clinique Générale-Beaulieu a toujours
consacré une grande part de son activité à la chirurgie
viscérale. Celle-ci a évolué considérablement ces 25
dernières années avec le développement de la chirurgie
laparoscopique bien plus technologique que précédemment.
Ont participé à la conception et à la rédaction:
D rs Filippo Di Dio, Karim Francis, Gilles Genin, Ihsan Inan,
Thierry Kobel, Philippe Konstantinidis, Claudio Soravia,
Jacques-Alain Witzig et Philippe Zurbuchen.
Interface 3

dossier
Opération d'hernie inguinale sous laparoscopie avec mise en place d'un filet.
Dotée des instruments les plus sophistiqués pour pratiquer
la chirurgie endoscopique, la chirurgie laparoscopique
et la chirurgie robotisée, la clinique dispose d’un
plateau technique performant. La vision du chirurgien
pendant l’opération change, elle devient très précise, partagée
par toute l’équipe opératoire. Le chirurgien
découvre et redécouvre l’anatomie chirurgicale et
apprend une nouvelle gestuelle. Le bénéfice est total pour
le patient qui souffre beaucoup moins de l’acte opératoire.
Cette «nouvelle» chirurgie implique un développement
instrumental et une adaptation de la production de
l’image. Dès le début, la Clinique Générale-Beaulieu a
organisé les conditions de la réalisation de la chirurgie
laparoscopique. En développant le robot Da Vinci ® à
Genève dès 2003, la Clinique Générale-Beaulieu a favorisé
l’éclosion d’une chirurgie qui utilise à la fois l’image en
3D et la précision du geste opératoire. Elle fut pionnière
dans cette démarche. Cette évolution technologique rapide
et subite a obligé la formation d’équipes chirurgicales
compactes. Celles-ci sont nettement plus performantes
étant donné leur expérience pour la réalisation des interventions
chirurgicales, cela au bénéfice du patient.
Défis à relever
De nouveaux défis attendent la clinique dans le domaine
du traitement chirurgical des malades.
Interface 4

La facturation par forfait (DRG) a débuté en 2012 suite à
l’application d’un nouveau règlement de la LaMal qui
aurait dû permettre au patient de choisir son établissement
pour faire soigner sa pathologie. Il n'en a rien été
avec les limitations de l’état cantonal portant soit sur un
nombre de cas, soit sur un nombre de lits dédiés, soit sur
un budget global annuel. Les assureurs non plus n’ont
pas intégré ce système en cherchant à échapper à une
plus grande prise en charge de l’assurance de base et en
liant le remboursement complémentaire au coût pris en
charge dans le cadre de la LaMal contrairement à ce que
prescrit la loi.
Parmi les défis à venir se présente l’organisation d’une
chirurgie ambulatoire qui ne prétérite en rien le malade
et surtout n’introduit pas une chirurgie à deux vitesses.
Le dernier défi actuel est bien la création par la
Conférence des directeurs cantonaux de la santé d’une
commission ayant la capacité, peut-être également juridique,
et sous le couvert d’assurance qualité, d’une
médecine hautement spécialisée. Cette médecine regroupe,
dans le cadre de la chirurgie viscérale, les domaines
de l’œsophage et du rectum, du foie et du pancréas. Cette
démarche limitative de notre activité, en déplaçant ces
malades vers les hôpitaux universitaires, va à l’encontre
de principes fondamentaux dans notre pays comme le
libre choix du médecin et du lieu de traitement. Elle
implique une réaction concertée des établissements et
des chirurgiens ce qui a déjà débuté avec la Clinique
Générale-Beaulieu.
Le programme ERAS ®
Le monde chirurgical porte un intérêt croissant aux
modifications métaboliques périopératoires en réponse à
la chirurgie afin de pouvoir les moduler au profit du
patient. Depuis une dizaine d’années, un programme
connu mondialement sous l’acronyme ERAS ® (Enhanced
Recovery After Surgery) a été créé sur la base des résultats
des études effectuées dans ce domaine. Ce programme
fournit aux équipes soignantes de chirurgie une série
de recommandations sur la prise en charge du patient
avant, pendant et après l’opération. Les axes principaux
de l’ERAS ® concernent la nutrition, la technique de
chirurgie, l’anesthésie, l’antalgie, la mobilisation et l’exposition
aux infections.
Prise en charge préopératoire
Tout d’abord, le programme ERAS ® propose une prise en
charge préopératoire visant à préparer le corps pour la
chirurgie. Le rôle de la nutrition sur ce point est capital.
En effet, une dénutrition ou même un état nutritionnel
suboptimal est lié à des complications postopératoires et
une mortalité accrue, ainsi qu’à des durées de séjour plus
longues. L’optimisation de l’état nutritionnel des
malades candidats pour des interventions majeures est
importante et dans certains cas elle pourrait amener à
repousser la date de l’opération, bien sûr si la maladie le
permettait. Dans ce contexte on parle volontiers d’une
immunonutrition préopératoire (fournir au patient des
suppléments nutritifs permettant la stimulation du système
immunitaire) qui sera poursuivie en période postopératoire.
Les études montrent un net bénéfice quant
aux infections postopératoires, la cicatrisation et la durée
du séjour.
Le programme ERAS ® privilégie des techniques chirurgicales
mini-invasives ayant démontré des avantages en
termes de complications et de durée de séjour. D’autres
paramètres peropératoires sont finement contrôlés comme
la durée et le type d’anesthésie, la température et l’hydratation
du corps. L’utilisation de drains et de cathéters se
fait avec parcimonie, permettant une diminution du
risque d’infection d’une part, et une mobilisation précoce
du patient d’autre part. Le programme ERAS ® prévoit une
mobilisation précoce déjà dans les premières heures après
la chirurgie, même après une opération majeure.
Récupération rapide
D’une manière générale, la récupération rapide du fonctionnement
normal du corps est l’objectif capital du programme
ERAS ® . La reprise d’un transit intestinal normal
en fait partie, d’autant plus que ce programme a été prioritairement
étudié et appliqué pour la chirurgie du tube
digestif. Un contrôle de la douleur à l’aide d’une antalgie
>>
Interface 5

dossier
épidurale est donc privilégié par rapport aux dérivés
morphiniques qui ont un effet paralysant sur l’intestin.
De même, un traitement précoce contre les nausées est
administré ainsi que des médicaments qui stimulent le
tube digestif.
Enfin, concernant l’efficacité de cette nouvelle prise en
charge du patient chirurgical, plusieurs études ont été
menées dans le monde et des nouvelles indications sont
admises d’année en année. Les résultats sont très
encourageants, témoignant dans certains cas d’une diminution
de la durée du séjour jusqu’à 30% et des complications
postopératoires jusqu’à 50%.
La Clinique Générale-Beaulieu, continuant sa tradition
d’esprit novateur et d’une médecine basée sur les
preuves, sera la première clinique privée en Suisse
romande à intégrer ce programme dans la prise en charge
des patients chirurgicaux. Une équipe constituée de
chirurgiens digestifs, médecins nutritionnistes, anesthésistes
et représentants des équipes soignantes va progressivement
implémenter cette prise en charge.
Chirurgie laparoscopique
Cette technique chirurgicale permet de diminuer l’épreuve
que représente une opération pour chaque patient. La
laparoscopie est réalisée à travers des mini-incisions.
Celles-ci présentent un avantage cosmétique, mais permettent
aussi et surtout d’éviter les désagréments liés à
une longue cicatrice. Ainsi, le patient consommera moins
d’antidouleurs, pourra se lever plus rapidement après
l’opération, rentrer plus vite à domicile et reprendre sa
vie habituelle dans de plus brefs délais.
La chirurgie laparoscopique nécessite une anesthésie
totale et débute, quelque soit l’intervention à réaliser, par
ces mini-incisions, qui permettent:
1. La mise en place de la fibre optique, qui mesure 1 cm
de diamètre. Elle est reliée à une micro-caméra, qui permettra
de visualiser toute la cavité abdominale en transmettant
les images en continu sur un écran TV placé en
face du chirurgien.
2. L’introduction de gaz carbonique à faible pression
dans la cavité abdominale afin de créer l’espace de travail
nécessaire à la bonne conduite de l’intervention.
3. L’installation des instruments de laparoscopie au travers
d’autres micro-incisions, mesurant le plus souvent
5 mm. Les instruments mini-invasifs ressemblent beaucoup
à ceux utilisés pour la chirurgie par incision large,
mais sont plus longs et plus fins.
La laparoscopie s’applique à la majorité des chirurgies du
ventre et de la paroi abdominale; toutefois, certains
patients présentent des particularités qui ne leur permettent
pas de profiter de cette technique. Enfin, il arrive très
rarement que le chirurgien doive renoncer, en cours d’intervention,
à la laparoscopie et terminer l’opération en
recourant à une incision large.
Chirurgie robotique
La Clinique Générale-Beaulieu s’est orientée vers la chirurgie
robotisée en acquérant le système Da Vinci ® en janvier
2003. Actuellement, elle possède la dernière version
du robot Da Vinci ® Si HD. En 10 ans d’utilisation,
1’183 interventions robotisées ont été effectuées (256 pour
la chirurgie viscérale, soit 21.6%).
La chirurgie robotisée a les avantages de la chirurgie
laparoscopique conventionnelle: elle est mini-invasive,
diminue les douleurs et permet une récupération postopératoire
rapide. De plus, elle permet, grâce à la vision
3D, une précision millimétrique des instruments, la possibilité
d’opérer dans un espace restreint et de reproduire
des gestes techniques difficiles de manière constante.
Ceci apporte une sécurité accrue pour le patient.
Un système bien adapté
La technique robotisée est pratiquée avec succès pour la
chirurgie bénigne et maligne de l’estomac. En cas de
reflux gastro œsophagien dû à une hernie hiatale,
la confection d’une valve anti reflux est facilitée par l’utilisation
du robot.
Le système laparoscopique robotisé est particulièrement
adapté pour effectuer des résections du corps et de la
queue du pancréas avec ou sans préservation de la rate
Interface 6

Tumeur kystique du corps du pancréas (en médaillon): une résection pancréatique gauche robotisée avec conservation
splénique est réalisée.
en cas de tumeur maligne ou bénigne. La résection carcinologique
du rectum bénéficie également de l’approche
robotisée car elle permet non seulement de réaliser une
ablation exsangue du rectum mais également de préserver
les nerfs érecteurs. Enfin, la chirurgie du plancher
pelvien est pratiquée en collaboration avec les gynécologues.
Elle corrige le prolapsus rectal extériorisé ou les
volumineuses rectocèles.
En conclusion, l’application de la technique robotisée ne
cesse de s’élargir pour les opérations intra abdominales.
Le monde universitaire a cautionné cette technique en se
dotant également de la laparoscopie robotisée.
Chirurgie du cancer
La chirurgie tient une place importante dans le traitement
de la plupart des tumeurs. Son but est d’enlever la
lésion cancéreuse dans son ensemble et en totalité (lésion
principale et métastases). Son efficacité tient en un équilibre
parfois délicat entre l’aspect curatif et mutilant.
Le bilan-diagnostic est donc fondamental, permettant
d’aboutir à la reconnaissance de la lésion, de sa localisation
et de son extension.
C’est au sein d’une équipe pluridisciplinaire que s’inscrit
le rôle du chirurgien moderne. Nous opérons à la
Clinique Générale-Beaulieu des cancers touchant différents
organes et de diverses complexités (foie, estomac,
pancréas, côlon et rectum). La chirurgie du foie, du pancréas
et du rectum fait partie de la MHS (Médecine hautement
spécialisée).
Stratégie thérapeutique
Nous avons créé à la clinique une structure réunissant
plusieurs spécialistes collaborant pour la prise en charge
de ces patients. Oncologues, gastro-entérologues, radio-
>>
Interface 7

dossier
logues, radiothérapeutes, anatomopathologistes et
chirurgiens se rencontrent régulièrement pour élaborer la
stratégie thérapeutique la plus appropriée pour chaque
patient.
La chirurgie digestive a fait d’énormes progrès dans le
traitement des maladies cancéreuses. Son évolution a été
marquée ces vingt dernières années par l’essor de la chirurgie
mini-invasive (laparoscopie). Cette technique,
moins agressive de par son abord (incision moins
grande) n’en est pas moins efficace que l’approche
conventionnelle. En effet, aucun compromis n’est fait sur
l’ablation complète des tumeurs, favorisée par une
amplification de la vision des structures anatomiques.
Les patients présentant un cancer colorectal (le plus
fréquent) en bénéficient pleinement. La chirurgie miniinvasive
associée à une réhabilitation précoce (ERAS) a
nettement diminué la durée de séjour et les complications
post-opératoires.
Tout tend à privilégier au mieux la survie et la qualité de
vie des patients.
Chirurgie des hernies et des éventrations
Une hernie consiste en la saillie de structures internes
(tissu adipeux, péritoine, viscères) au travers d’un orifice
pariétal sous l’effet d’une augmentation de pression
abdominale, à la faveur d’efforts physiques, de toux, de
constipation, de surcharge pondérale, ou d’un affaiblissement
pariétal, avec un facteur prédisposant familial. Elle
provoque un bombement temporaire ou persistant en
position debout, accompagné de gêne ou de douleur.
C’est la pathologie la plus fréquente en chirurgie abdominale,
touchant environ 5% des individus, plus de 10
hommes pour 1 femme. Elle est le plus fréquemment
inguinale, uni- ou bilatérale, peut être ombilicale, crurale,
de la ligne blanche, beaucoup plus rarement de Spiegel,
et d’autres localisations (obturatrice, ischiatique ou lombaire).
Les hernies incisionnelles, appelées éventrations,
se développent au travers d’une cicatrice abdominale et
leur taux, s’élevant entre 10 et 25%, augmente avec la prédisposition
du patient (antécédent herniaire).
Hormis de rares cas d’inopérabilité, son traitement est
toujours chirurgical car elle ne disparaît jamais spontanément
et peut se compliquer d’étranglement. L’opération
se réalise soit en ouvrant, avec ou sans filet, soit par laparoscopie,
sous anesthésie rachidienne ou générale.
Les progrès techniques (sécurité) et médicamenteux (élimination
des drogues) de l’anesthésiologie sont en effet
tels que les contre-indications formelles imposant une
anesthésie locale se sont fortement raréfiées.
Choix de la technique opératoire
Le choix de la technique dépend de l’expérience de l’opérateur,
d’antécédents chirurgicaux locaux (prostatectomie
radicale, chirurgie pelvienne), et d’une indication
première ou pour récidive. A la Clinique Générale-
Beaulieu, le 90% environ des opérations est réalisé par
Hernie inguinale gauche et son sac herniaire tenu par
la pince.
La même hernie inguinale gauche, une fois le filet posé.
Interface 8

laparoscopie extrapéritonéale (TEP) dont les avantages
sont la douleur moindre, l’incapacité de travail raccourcie,
la reprise plus rapide d’une activité normale et le
faible taux de récidive (< 1%), tout en respectant les principes
physiques de résistance en appliquant le filet à la
face profonde de la musculature contre laquelle il
s’appuie et en diminuant les complications postopératoires
(infections de plaies, lésions nerveuses, etc.).
Les hernies ombilicales sont traitées en fonction de la
taille de l’orifice et de l’état cutané, par suture simple
transversale, renfort par un filet profond ou coelioscopie.
Les éventrations, survenant essentiellement sur des laparotomies
médianes, diminuent avec le recours plus fréquent
à la laparoscopie. Elles sont classiquement l’objet de
l’implantation extrapéritonéale d’un filet non résorbable
derrière la musculature des droits, contre laquelle il s’appuie,
sur toute la hauteur de la cicatrice au minimum. De
petites éventrations peuvent être abordées par laparoscopie
en posant un filet intra abdominal, contre la paroi.
La proctologie
La proctologie (du grec prôctos, «anus», et logia, «étude»)
prend en charge les pathologies de l'anus, du rectum et du
plancher pelvien. M. Dionis en 1750 dans son ouvrage
Matériel pour l'anopexie circulaire (opération de Longo).
intitulé Cours d'opérations de chirurgie démontrées au Jardin
royal disait: «l'anus a ses maladies autant et plus qu'aucune
autre partie du corps. Certaines se guérissent par
remèdes universels ou particuliers, les autres par l'opération
de la main». Cela reste vrai encore aujourd'hui.
La chirurgie de la région anale a mauvaise réputation
due principalement aux douleurs parfois intenses qu'elle
peut engendrer.
C'est pourquoi des progrès considérables ont été effectués
dans la prise en charge chirurgicale des affections
ano-rectales, grâce à une meilleure compréhension
anatomo-physiologique, à une meilleure gestion de la
douleur et à l'utilisation de techniques opératoires respectant
l'anatomie et la fonction ano-rectale.
La maladie hémorroïdaire est le motif de consultation le
plus fréquent. Si le traitement est la plupart du temps
médical, lorsqu'une chirurgie est nécessaire, l'anopexie circulaire
permet de replacer les paquets hémorroïdaires en
position anatomique normale, sans plaies du canal anal.
Les pathologies du plancher pelvien (essentiellement les
descentes d'organes) sont prises en charge le plus souvent
par chirurgie mini-invasive, après un bilan anatomo-radiologique
précis et en collaboration avec les gynécologues
ou urologues si nécessaire.
L'incontinence anale peut-être traitée par réparation
sphinctérienne en cas de lésion anatomique (dans la majorité
post-obstétricale). En l'absence de lésion et dans des
conditions bien précises une neuromodulation électrique
de la racine sacrée S3 permet d'obtenir de bon résultats.
Tout est donc mis en œuvre pour conserver fonction et
anatomie. Les objectifs étant des suites opératoires
simples ainsi qu’une diminution de l’exposition aux
risques de séquelles fonctionnelles postopératoires.
Nous constatons la diversité et l'exhaustivité de l'activité
chirurgicale dans le domaine de la chirurgie viscérale proposée
par la Clinique Générale-Beaulieu. La riche et intense
collaboration entre l'établissement et les chirurgiens
viscéraux va certainement à l'avenir encore se renforcer et
permettre de poursuivre la réalisation d'une chirurgie
d'excellence! ■
Interface 9

dossier
«L'imagerie a une place décisionnelle
essentielle»
INTERVIEW DU D R GILLES GENIN, RADIOLOGUE
Docteur Genin, en votre qualité de médecin radiologue
spécialiste de l’imagerie digestive, quels sont
les apports de la radiologie dans le diagnostic et le
traitement de maladies liées à l’appareil digestif?
D R GENIN: «La radiologie a connu une évolution fulgurante
comme tous les autres domaines de la médecine,
avec un bénéfice certain pour les patients dont nous
avons la charge. Nous avons eu la chance de connaître
cette révolution du simple “photographe“ à un véritable
acteur dans la démarche diagnostique. Dans le domaine
diagnostique, nous avons vu apparaître successivement
l’échographie, le scanner et l’IRM. Ces techniques qui
s’enrichissent des unes aux autres ont permis de faire des
diagnostics plus précoces des masses tumorales, quel que
soit leur siège, mais également des maladies inflammatoires
de l’appareil digestif. Pour ces dernières, l’entéro-
IRM a permis de remplacer les imageries conventionnelles
comme le “transit baryté“, irradiant, long et particulièrement
pénible pour des patients fragiles cliniquement
(et souvent aussi psychologiquement). La coloscopie
virtuelle en Europe n’a pas atteint une valeur de
dépistage comme aux Etats-Unis, mais elle connaît néanmoins
un essor constant. En plus de l’aspect diagnostique,
l’imagerie prend une place à part entière dans les
colloques de concertation pluridisciplinaire pour d’éventuelles
thérapeutiques, notamment par des exérèses
tumorales percutanées ou le traitement chimiothérapique
intra-artériel des tumeurs hépatiques avec des
molécules circulantes de plus en plus sophistiquées.
En oncologie digestive ou abdominale, l’imagerie a une
place décisionnelle essentielle dans le bilan préopératoire
d’extension tumorale (bilan métastatique, mais également
bilan locorégional de résécabilité comme l’étude du
mésorectum en IRM dans le cancer rectal); elle peut guider
les biopsies sous simple anesthésie locale pour le diagnostic
histologique d’une tumeur ou d’une masse ganglionnaire
sous simple anesthésie locale, susceptible ainsi
d’éviter une intervention chirurgicale. Le scanner permet
également de guider des neurolyses dans le traitement de
la douleur (ex.: cancer du pancréas, cancer pelvien).»
Comment les développements de l’imagerie digestive
participent-ils à l’intervention chirurgicale et sontils
déterminants dans les techniques opératoires,
notamment mini-invasives, utilisées aujourd’hui?
D R GENIN: «En urgence, il serait désormais impensable
d’opérer un enfant pour un syndrome appendiculaire
sans échographie, complétée ou non par un scanner en
cas d’incertitude diagnostique; cette évidence apparente
reste néanmoins à confronter aux données cliniques et
la coopération radio-chirurgicale est particulièrement
déterminante dans l’exemple simple de l’appendicite,
toujours aussi traitresse et potentiellement mortelle en
2013. Il y a 20 ans, les premiers articles traitant du scanner
dans le diagnostic incertain d’appendicite douteuse
étaient fustigés de toute part, alors qu’aujourd’hui personne
ne viendrait remettre en cause cette indication.
De manière plus générale, l’imagerie dite “interventionnelle“
est venue faire exploser les principes de prise en
charge médico-chirurgicale de nos pères, parfois clairement
au détriment de l’activité chirurgicale conventionnelle.
Cela concerne aussi bien le diagnostic d’une masse
Interface 10

Fig.1a Fièvre post-opératoire (pancréatectomie
caudale) avec une collection
dans l'arrière cavité des épiploons
(bourse omentale) et un infarctus splénique
localisé.
Fig. 2 Fièvre post-opératoire inexpliquée
avec découverte d'un aspect de
colite pseudo-membraneuse, confirmée
biologiquement ultérieurement.
tumorale par tous les multiples moyens de prélèvements
histologiques sous le contrôle de l’échographie ou du
scanner, le diagnostic (angioscanner) jusqu’au drainage
des collections postopératoires et aux embolisations des
hémorragies abdominales ou pelviennes. On connaît un
développement exponentiel du traitement percutané des
tumeurs (le plus souvent par radio-fréquence sous guidage
échographique ou scanographique) comme une alternative
ou un complément à une chirurgie d’exérèse.
Fig.1b Drainage percutané en passant
sous le pôle inférieur de la rate.
Fig. 3a Baisse tensionnelle à J1
avec un volumineux hématome des
grands droits par plaie de l'artère
épigastrique droite avec une hémorragie
active au scanner.
Fig.1c Aspect 3D pour montrer le
trajet du drain.
Fig.3b Traitement par embolisation hypersélective
(avec des microcoils).
En somme, il faudrait retenir que la connaissance des
limites de chaque intervenant (médecin, radiologue ou
chirurgien) est certainement le plus grand progrès de la
médecine moderne, qui donne place au respect des uns et
des autres avec cette certitude, quotidiennement renouvelée,
que nous avons besoin de chacun avec cet impératif
individuel d’une formation continue pour faire bénéficier
les patients des progrès permanents de la médecine.» ■
Interface 11

innovations
Développements récents
en neurochirurgie
PAR D R FRÉDÉRIC SCHILS, NEUROCHIRURGIEN
Il y a bientôt 20 ans, les premiers systèmes de neuronavigation
firent leur apparition afin d’accroître la précision
des interventions neurochirurgicales crâniennes
et afin d’en réduire les potentielles complications.
Le neurochirurgien devait alors enregistrer dans l’ordinateur
du système les images préopératoires de scanner
ou de résonnance magnétique afin d’établir son
planning chirurgical.
Depuis lors, de nombreux progrès ont été accomplis dans
le domaine de l’imagerie et il est actuellement fréquent
de «fusionner» différentes modalités d’imagerie
(Scanner, IRM, Pet Scanner) pour accroître les avantages
de la navigation (exemple: fusion d’une séquence angiographique
avec l’IRM pour visualisation en 3D des
repères anatomiques pouvant à la fois guider vers la
pathologie, ou déterminer des zones critiques ou fonctionnelles
«à protéger» à tout prix).
De nouveaux outils
Si les développements informatiques et l’accroissement
des applications chirurgicales en ont fait un «must» en
chirurgie cérébrale, ce n’est que beaucoup plus récemment
que les possibilités en chirurgie de la colonne vertébrale
ont été explorées. De surcroît, la fantastique complémentarité
de la neuronavigation avec les nouveaux
outils d’imagerie peropératoire comme le O-Arm ® ouvre
une nouvelle ère pour les chirurgiens qui souhaitent s’investir
dans la chirurgie mini-invasive.
La Clinique Générale-Beaulieu dispose actuellement de
ces deux outils dont le Dr Frédéric Schils, neurochirurgien
ayant récemment rejoint l’institution, nous expose ici,
après un bref rappel «technique» quelques applications.
La StealthStation S7TM de la Clinique Générale-Beaulieu
est un système de neuronavigation qui utilise non seulement
des images CT ou MR préopératoires, mais qui possède
également la capacité d’exploiter en temps réel de
nouvelles images intra-opératoires. Le neurochirurgien
peut ainsi à tout moment «rafraîchir» l’information dont
il dispose. Ce système extrêmement intuitif et convivial
se différencie des générations antérieures qui provoquaient
parfois un accroissement de la durée opératoire
liée aux multiples enregistrements et manipulations
nécessaires. Ce système compact (-50% de surface au sol)
avec grand écran haute résolution (24”) dispose d’un
interface immédiat avec iMRI, iCT, C-Arm et le tout
récent 2D et 3D fluoro O-Arm ® System.
L’ensemble du système est actuellement «cableless» et le
tracking (repérage des instruments chirurgicaux dans
l’espace) peut se faire selon 2 options: caméra de naviga-
Interface 12

tion optique ou système de poursuite électromagnétique
«AxiEM». Enfin le système dispose d’un accès direct et
facile au réseau informatique de la clinique pour
télécharger tout examen archivé électroniquement.
Accessoirement, la neuronavigation est dotée d’une
connexion MP3 intégrée: le chirurgien, l’anesthésiste ou les
infirmières peuvent donc brancher leur musique favorite!
Développements récents
Très rapidement l’intérêt de disposer, via le O-Arm ® ,
d’une imagerie multi-plans au bloc opératoire a conduit
à de nouvelles applications en chirurgie de la colonne.
Les traitements de fractures (ostéoporotiques, traumatiques,
métastatiques ou secondaires au myélome multiple)
peuvent ainsi être actuellement réalisés de manière
mini-invasive (ouverture chirurgicale réduite) ou totalement
percutanée, le chirurgien travaillant sous contrôle
radiologique permanent. L’utilisation du O-Arm ® accroît
la précision de l’imagerie disponible au bloc opératoire,
diminue les manipulations à effectuer par le personnel
paramédical et surtout réduit sensiblement l’exposition
aux rayons X du chirurgien, du personnel de salle d’opération
et bien sûr du patient. Ce dernier paramètre
devient d’ailleurs aujourd’hui d’importance capitale, certains
chirurgiens notamment aux USA se voyant interdire
l’accès aux salles d’opérations devant leur exposition
excessive aux RX secondairement aux développements
des techniques mini-invasives qui, dans les hôpitaux non
dotés de ces nouveaux outils, sont synonymes d’accroissement
d’utilisation de radiations.
La neurochirurgie, comme la plupart des disciplines chirurgicales,
voit actuellement se multiplier les techniques
moins invasives destinées via de plus petites incisions et
avec un respect plus grand des tissus sains, à diminuer
les durées de séjour, les durées de convalescence et les
potentielles complications tout en garantissant les
mêmes résultats cliniques. Dans toutes ces situations où
le repère visuel est réduit, voire nul (petites ouvertures
ou techniques percutanées), le repérage radiologique
devient crucial. L’O-Arm ® et la neuronavigation sont les
outils parfaits dans ces situations puisqu’ils offrent en
temps réel une image 3D (voire en coupe dans n’importe
quel plan), actualisable à souhait et avec des doses
d’irradiations de plus en plus faibles, voire nulles. Ceci
permet au chirurgien de vérifier pendant l’intervention
(et non plus après, comme par le passé) la qualité et
l’intégrité de son geste chirurgical ou la position d’un
matériel implanté dans tous les plans de l’espace comme
avec un scanner. Ceci augmente sensiblement le confort
du chirurgien et la sécurité du patient en réduisant considérablement
les reprises chirurgicales.
Les avantages de l’O-Arm ® en combinaison avec la
Stealth StationTM (neuronavigation) ne se résument
cependant pas aux techniques évoquées ci-dessus.
Pour des interventions plus complexes d’arthrodèses
(solidarisation de différentes vertèbres entre elles lors
d’usure avancée, d’instabilité ou de problèmes oncologiques
ou traumatiques, etc.) ou de scoliose, la combinaison
O-Arm ® - neuronavigation réduit le temps nécessaire
au planning pré-chirurgical, optimalise la précision et
l’intégration des données et permet de naviguer sur des
images prises en temps réel, qui sont envoyées en direct
de l’O-Arm ® vers le système de navigation et non pas sur
des images «anciennes» (réalisées avant l’intervention).
Ceci permet de plus de travailler sans aucune exposition
aux RX pour le chirurgien et le personnel de salle d’opération
(l’absence de nécessité de porter un tablier de
plomb durant parfois de longues heures est très appréciable).
Des travaux récents ont ainsi démontré que sans
aucune exposition aux RX, la précision de placements
d’implants tels que des vis pédiculaires dans la colonne
atteignait un niveau inégalé à ce jour (>99% de positionnement
parfait).
En conclusion
Devant l’augmentation croissante des demandes pour
une chirurgie plus précise et performante, moins invasive,
plus rapide et plus sécurisante émanant de patients
de mieux en mieux informés et de plus en plus attentifs
au maintien d’une haute qualité de vie à un âge parfois
avancé, les chirurgiens ont dû s’adapter. Ils y tendent via
le recours à des formations continues en Suisse et à
l’étranger et en se dotant de plateaux techniques de dernière
génération.
A ce titre, la Clinique Générale-Beaulieu offre un environnement
optimal au chirurgien souhaitant s’orienter
dans la voie des traitements mini-invasifs, au personnel
infirmier exposé aux dernières technologies et au patient
demandeur d’un niveau de sécurité optimal. ■
Interface 13

innovations
Système O-Arm ®
avec Neuronavigation
PAR PROF. AYMEN RAMADAN, NEUROCHIRURGIEN
Tout d’abord j’aimerais remercier le
D r Frédéric Schils pour son article
de cette première partie. Je profite
également de l’occasion pour lui
souhaiter une cordiale bienvenue
parmi les neurochirurgiens et les
chirurgiens du rachis de la Clinique
Générale-Beaulieu.
J’utilise pour ma part ce système O-Arm ® avec neuronavigation
depuis avril 2010. Nous bénéficions maintenant
de cet O-Arm ® à la Clinique Générale-Beaulieu depuis
une année et le bilan est plutôt satisfaisant: 80 opérations
du rachis depuis avril 2012.
Ce système nous a permis de devenir plus précis dans
l’introduction des vis transpédiculaires pour toute spondylodèse
(fixation vertébrale ou greffe osseuse de 2 ou
plusieurs vertèbres entre elles), avec ou sans PLIF
(Postero-Lateral-Interbody-Fusion: avec introduction de
cages entre les vertèbres).
Chirurgie mini-invasive (MISS)
La neuronavigation permet aussi de faire une fixation à
travers la peau, c’est-à-dire selon la technique «minimale
invasive» MISS (Minimal Invasive Spinal Surgery). Il
s’agit là de mettre les vis transpédiculaires lorque l’on
veut stabiliser une colonne vertébrale, à travers la peau,
avec des petites incisions, comme la chirurgie endoscopique
ou laparoscopique! Les tiges de fixation sont ainsi
passées au travers des vis en percutané. Cela empêche
bien sûr les grandes ouvertures avec le délabrement
musculaire qui était toujours nécessaire pour pouvoir
réaliser ce genre de chirurgie. Beaucoup de ces interventions
ont été remplacées par cette chirurgie mini-invasive.
Bien sûr celle-ci ne peut pas s’appliquer à tous les cas
et certaines interventions sont nécessairement faites à
«ciel ouvert».
Contre la douleur
Il peut être aussi utilisé pour les injections de ciment dans
les vertèbres elles-mêmes (vertébroplastie, kyphoplastie),
pour les solidifier, en cas de tumeurs, angiome ou ostéoporose
ou alors de «regonfler» une vertèbre qui a subi
une fracture-tassement ostéoporotique aiguë ou post
traumatique. Cette technique représente un apport très
appréciable contre la douleur ainsi que pour la précision
du geste, et de ce fait pour la sécurité et le respect des
structures osseuses, et surtout des structures neurologiques.
Le ciment peut aussi être ainsi injecté sous
contrôle directement autour des vis pour un renforcement
de la vertèbre et une meilleure tenue.
Interface 14

Ciment injecté dans la vertébre au travers de la vis pour
assurer une bonne fixation. Vues de face (G) et de profil (D).
Neuronavigation des cages intersomatiques:
un développement technique récent
Grâce à ce même système de neuronavigation, même les
cages de stabilisation intersomatique (il s’agit d’enlever
complètement le disque entre les 2 vertèbres et le remplacer
par des cages creuses, remplies de substitut osseux
ou de l’os spongieux du patient lui-même pour pouvoir
assurer une meilleure stabilité et une meilleure fusion
entre les vertèbres). Ce système nous a permis de placer
les cages en neuronavigation, c’est-à-dire de les voir en 3
dimensions au moment même où elles sont placées entre
les vertèbres de l’être humain! La première cage intersomatique
neuronaviguée en Suisse a été placée le 18 septembre
2012 à la Clinique Générale-Beaulieu!
Ma conclusion sera la même que celle du D r Schils, et je
remercie la direction de la Clinique Générale-Beaulieu de
nous avoir mis ces outils performants à disposition.
Merci surtout pour nos patients. Je n’oublie pas le team
Medtronic qui nous a entourés, nous, nos instrumentistes
et nos collaborateurs du bloc opératoire. Notre équipe est
maintenant devenue pratiquement autonome: je suis
reconnaissant à cette équipe qui a mis un grand cœur à
l’ouvrage! ■
Placement en 3D sous neuronavigation des cages entre les
vertèbres, après avoir enlevé le disque intersomatique.
Placement percutané en 3D des guides au travers des
pédicules dans les vertèbres.
Après la mise en place des vis, passage en percutané des
tiges dans les têtes de vis (vue de face).
Contrôle scanner par O-Arm immédiat per opératoire de la
position des cages, des vis et des tiges. Vues de face (G) et
de profil (D).
Interface 15

comité de direction
Les grandes orientations 2013
PAR PHILIPPE CASSEGRAIN, DIRECTEUR
Ressources humaines
Le domaine des Ressources humaines est suffisamment
important et déterminant dans le succès de la clinique
pour mériter une attention particulière de façon continue.
Après l’élaboration et la diffusion de plusieurs
chartes et la rédaction de nos valeurs, l’attention va se
concentrer en 2013 sur la relation au patient. Parmi les
autres priorités, la création d’un programme d’évaluation
des compétences individuelles du personnel, la mise
en place d’un pôle biomédical à l’horizon 2013-2014 et
d’un système de gestion de maintenance des dispositifs
médicaux assisté par ordinateur (GMAO).
Qualité
Nous allons finaliser le programme des travaux immobiliers
(bloc obstétrical, lounge, dernière salle d’opération
7 et zone administrative du bloc opératoire). Parmi les
autres objectifs du groupe Qualité, il s’agira de revoir et
d’approfondir la mission et la vision de la clinique et d’étudier
la possibilité d’intégrer l’ensemble de la gestion documentaire
du système Qualité dans un logiciel spécifique.
Sécurité
La sécurité est un thème de réflexion récurrent et permanent.
La campagne annuelle H+ sera reliée au programme
MSST (santé et sécurité au travail). Nous finaliserons
en 2013 l’implémentation du Dossier Patient Informatisé
(DPI) et nous procéderons au changement du PACS et du
RIS dans les instituts de Radiologie et de Médecine
nucléaire.
Organisation/Finances/Marketing
Nous développerons un outil de mesures et de statistiques
informatisé (MIS) et mettrons en place une communication
spécifique pour les marchés local et international.
Partenariat
Nous continuerons de suivre avec attention l’évolution de
la planification cantonale, des DRG et de la clause du
besoin, notamment dans le cadre de Genève-Cliniques. ■
Interface 16