Cours 16 - Site des O2 Rennes

Steeve et Arthur 25/03/2013
Dr Le Breton Sémiologie
Sémiologie ORL
Examen ORL
Interrogatoire pour cibler le problème du patient et voir dans quel contexte on se situe :
Antécédents
Allergie
Traitement en cours
Histoire de la maladie (HDM) : signes fonctionnels, mode d'apparition, de quel côté c’est localisé, toujours
rechercher les signes de gravités.
Examen appareil par appareil (nez, oreille, bouche, larynx… dans n’importe quel ordre)
Acte technique = nasofibroscopie
I. Oreille :
Externe = tympan + conduit + pavillon
Moyenne = tympan + osselets
Interne = partie pour l’audition + partie labyrinthique
Signes fonctionnels (SF) :
Otalgies (douleur à l'oreille)
Otorrhée (écoulement par l’oreille ; peut venir soit du conduit, soit de l’oreille moyenne à travers une
perforation de tympan). En gros dès qu’il y a un truc qui coule de l’oreille c’est une otorrhée, puis on qualifie
cette otorrhée : purulente, sanglante (otorragie), otoliquorrhée (Liquide Céphalo‐Rachidien qui coule suite à
un traumatisme crânien par exemple).
Acouphènes (entendre un son qui n’existe pas dans l’environnement extérieur. C’est parfois le symptôme
d’une pathologie qui peut être potentiellement grave comme une tumeur sur le nerf auditif. Il est important
de qualifier les acouphènes, ils peuvent toucher toutes les fréquences (aiguës ou graves), être pulsatiles ou
continus, quand pulsatile on regarde si c’est synchrone au pouls car peut‐être dû à une malformation
vasculaire)
Surdité (bilatérale ou unilatérale, à graduer selon une échelle : avec les tests d’audition on regarde si la perte
est légère, moyenne ou sévère)
Vertiges (toujours rotatoire en ORL càd que le patient décrit un vertige comme si c’était un manège ≠
sensation ébrieuse « ça tangue »). Quand il y a un vertige d’origine ORL càd une oreille interne au niveau de
l’équilibre qui ne marche pas, atteinte du système occulo‐vestibulaire Nystagmus = mouvement
pendulaire involontaire et saccadé des yeux (comme quand les gens dans le métro regardent le paysage).
Quand on a un nystagmus mais qu’on n’est pas en train de fixer un paysage qui défile, ça donne une
impression rotatoire = symptomatologique du vertige ORL.

Examen du conduit auditif externe (CAE) :
Le CAE est composé de deux parties :
2/3 interne (osseux)= peau mince, sans annexe, sans poil, qui aura des pathologies particulières notamment
dermatologiques (eczéma, psoriasis…)
1/3 externe (fibro‐cartillagineux)= poils, glandes sudoripares.
Pour examiner le CAE, on tire le pavillon de l'oreille en haut et en arrière pour voir le tympan.
On divise le tympan en 4 cadrans, pour repère la projection de l’enclume et de l’étrier se situent dans le cadran
postéro‐supérieur. A noter qu'un tympan normal est transparent, on a pas d’épanchement derrière.
A. La chondrite du pavillon (oreilles de Rugbyman) :
Chondrite = inflammation du cartilage.
La porte d'entrée est inconnue.
Signes fonctionnels (SF) : otalgie +++, fièvre, gonflé.
Examen : le pavillon est épaissi, rouge, douloureux à la palpation, le lobule est intact (parce que c’est que de la
peau).
Traiter par des antibiotiques en voie veineuse.
Exemple des rugbymen : oreilles déformées car pendant les mêlées ils se frottent donc on a un décollement entre la
peau et le cartilage, des sérosités viennent s’y mettent inflammation chronique qui peut s’infecter et détruire la
structure conjonctive du cartilage.
Un hématome ou une plaie peuvent également être à l’origine d’une chondrite.
B. Otite externe : (= inflammation de la peau du CAE)
SF : otalgie + otorrhée inflammatoire, absence de fièvre.
Examen : Le conduit est épaissi, rouge, bouché par du pus pouvant provenir d'un Aspergillus (=facteur de risque).
Douleur à la mobilisation du pavillon et à l’otoscopie, le patient a très mal donc en pratique on n'accède rarement au
tympan pour l'observer, sténose du CAE, inflammation.
C. Otite moyenne aiguë (OMA) :
Chez les enfants +++, se grattent l’oreille.
SF : fièvre, otalgie, quand c’est un adulte il peut décrire une hypoacousie avec sensation d’oreille pleine car il y a du
pus derrière le tympan, les osselets vibrent dans du pus (épais) mauvaise transmission du signal sonore du
tympan à l’oreille interne = surdité de transmission.
Examen : à l'otoscopie le tympan apparaît bombé, mat, hyperémié, gonflé (perte des reliefs). Le tympan se perce (se
guérit tout seul la plupart du temps sinon on opère), on retrouve du pus sur l’oreiller et l’enfant a bien dormi car ça
soulage.
Cette otite peut se compliquer en mastoïdite…
D. Mastoïdite :
Evolution d’une OMA, se complique en mettant du pus dans toute la mastoïde donc infection osseuse, très grave.
SF : forte fièvre, otalgie et parfois otorrhée.
Examen : on observe une tuméfaction rétro‐auriculaire, comblement du sillon rétro‐auriculaire, décollement du
pavillon. Oreille décollée car collection de pus entre l’os et l’oreille. Quand on touche derrière l’oreille : mou,
rénitent.
Otoscopie : Otite moyenne aiguë avec aspect « en pis de vache ».
Rq : toute localisation de collection (= cavité remplie de liquide, ex : abcès, hématome, kyste) implique un signe du
flot (= rénitent) càd ça fait comme un ballon de baudruche, on appuie les deux doigts sur la collection ou voussure,
quand on appuie sur l’un il y a l’autre qui remonte. Si on appuie sur une voussure et que notre empreinte de doigt
reste quelques secondes, c’est plutôt une infiltration œdémateuse.

E. Le cholestéatome :
Accumulation de squames sales (siège de bactéries) qui mène à une
érosion du cadre osseux et à une rétraction du tympan (aspiré vers
l'intérieur). C’est une maladie chronique de l’oreille qui a pour
traitement seulement la chirurgie.
Il est considéré comme une tumeur bénigne (peau derrière le tympan),
mais du fait de son potentiel desquamant et érosif, ça lyse l’os et peut
aller jusqu’à faire des abcès vers la méninge, abcès du cerveau…
Les signes peuvent être : la surdité puisque ça peut ronger les osselets, les squames qui macèrent peuvent donner
une otorrhée purulente, résorption osseuse avec la rétraction du tympan.
Si plus évoluée cophose = surdité complète de l'oreille.
Rq : tout ce qu’il y a dans l’oreille moyenne, on sait le réparer (osselets en titane…).
F. Ostéomes du conduit auditif externe :
On dit maladie (exostose) mais c’est un phénomène tout à fait naturel d’avoir des protrusions osseuses qui se
développent dans le conduit pour isoler le tympan de nos squames. Un ostéome c’est quand il y a des complications,
ces protrusions osseuses qui se développent dans le conduit tendent à fermer celui‐ci (présentes chez les gens
pratiquant des sports aquatiques +++). Le tympan et la peau du conduit vont desquameraccumulation dans
l’oreille externe = bouchon épidermique et ainsi le patient peut faire une otite externe.
Rq : chez l'enfant, on place un aérateur trans‐tympanique =ATT (diabolo, drain…) lorsque celui‐ci est sujet aux otites
séreuses à répétition (ne pas mettre d'eau dans les oreilles avec ce dispositif).
II. Examen des paires crâniennes : (repérer les nerfs
touchés)
Trijumeau (V) = sensibilité de la face
A. Paires crâniennes : VII
Paralysie faciale périphérique (PFP)
Territoires supérieur (= celui qui fait les rides du front et ferme l’œil)
et inférieur (= sourire et menton, bouche et orbiculaire de l’oeil)
atteints (sauf traumatisme ou lésion en aval de la bifurcation du
tronc). Les paralysies faciales d’origine centrale, càd liées à un
problème au cerveau, n’intéresseront que le territoire inférieur. Par
exemple le nerf facial, on sait qu’il passe dans la parotide, un patient
qui a une tumeur parotidienne qui a envahi le nerf aura l’œil qui ne
ferme pas complètement et le sourire de travers.
Pas de dissociation automatico‐volontaire
Examen neurologique : pas de déficit moteur.
En gros définition pour paralysie faciale : absence de fermeture latérale, un signe de Charles Bell (= quand le patient
ferme l’œil, celui‐ci va se déjeter en haut et en dehors), effacement du sillon naso‐génien.

B. Paires crâniennes : VIII
Nerf cochléo‐vestibulaire. Pour le nerf cochléaire on regarde si le patient est sourd ou pas, on fait des tests
d’audition. Pour le nerf vestibulaire on cherche un nystagmus = mouvements saccadés des yeux généralement
horizontaux rotatoires, mouvements pendulaires avec une secousse rapide et une secousse lente, la secousse rapide
donne le sens. En ORL le sens est opposé à la lésion.
‐Syndrome vestibulaire harmonieux (= Test de Fukuda + manœuvre de Romberg). La manœuvre de Romberg : le
patient se tient debout, pieds joints et bras tendus, il tombe du même côté (côté du vestibule atteint) quand il ferme
les yeux. Test de Fukuda : le patient met les index droit devant, on le fait piétiner en fermant les yeux et puis il
tourne et montre du doigt le vestibule atteint (rotation anormale du sujet de plus de 30° du côté de la lésion).
En gros quand on a Fukuda + Romberg dans le même sens et un nystagmus dans l’autre, on dit qu’on a un syndrome
vestibulaire harmonieux.
‐Surdité de perception : Weber laterali côté sain.
3 tests à effectuer : Romberg/Fukuda/Nystagmus pour diagnostiquer et explorer l’organe de l’équilibre.
III. Nez et sinus :
Les dents sinusiennes sont les dents de 4 à 7 maxillaires. Sinusite maxillaire unilatérale chronique souvent en
relation avec un abcès dentaire ou une alvéole qui ne va pas bien, nous on soigne l’alvéole et le patient va mieux.
Les douleurs des aires sinusiennes sont modifiées par la position càd elles sont majorées quand le patient penche la
tête en avant, surtout pour les douleurs maxillaires qui se projettent dans l’air infra‐orbitaire. Elles sont majorées car
on a le nerf V2 qui passe là, le liquide dans le sinus va comprimer un peu plus le nerf.
Toutes les douleurs sinusiennes sont augmentées par l’antéversion. Le sinus
maxillaire se projette en infra‐orbitaire, le sinus ethmoïdal entre les yeux, le sinus
sphénoïdal (au‐dessus des yeux) provoque une douleur qui se projette au vertex
(dessus du scalp).
SF :
‐Anosmie/hyposmie (perte d'odorat)
+ agueusie/dysgueusie (modification de la gustation).
‐Douleur varie selon la position de la tête (pesanteur), accentuée en antéflexion (tête en avant).
‐Obstruction nasale
‐Rhinorrhée (rhinoliquorrhée (LCR), purulente, claire)
‐Eternuement
‐Saignement (épistaxis)
Mémoacronyme : ADORES
Examen : rhinoscopie antérieure, on voit les cornets inférieur et moyen, permet de voir s’il y a présence de polypes
(muqueux= régulier, pas très vascularisé ou malins= bourgeonnants, vascularisés +++, très rouge, aspect tissulaire) ;
témoins d’une pathologie inflammatoire ou infectieuse ou bien des polypes charnus sentinels d’un cancer)
rétention de sinus se manifeste comme une sinusite.
Une nasofibroscopie (fibre optique avec une lumière) permet de voir plus loin
(jusqu’aux végétations adénoïdiennes).

A. Polypose naso‐sinusienne :
Maladie très spécifique, chronique, polypes muqueux (non cancéreux) qui
sortent par le nez dans les stades les plus avancés. On les enlève
chirurgicalement pour que le patient respire.
B. Sinusite maxillaire aigue :
HDM
SF : Fièvre (pas toujours), rhinorrhée, obstruction nasale, douleur pesanteur infra‐orbitaire (tête en antéflexion),
douleur quand on appuie sous l’œil, obstruction nasale : unilatéralité des signes.
Examen : congestion nasale, pus dans le méat moyen.
Traiter par antibiotiques + décongestionnants.
Si la sinusite est bilatérale, l'origine est virale (pas recommandé de prescrire des antibiotiques).
C. Communication bucco‐sinusienne :
Suite à une extraction dentaire (dent ayant des racines intra‐sinusiennes), il n’y a plus d’os pour faire le plancher du
sinus, on a un trou, parfois la muqueuse recouvre le trou alors avec un petit stylo on palpe et le stylo rentre dans le
sinus. De la nourriture peut se retrouver dans le sinus et créer une infection (sinusites) le patient va décrire une
cacosmie (odeur dégueulasse) et quand il va manger du riz, semoule ou des liquides il peut les ressentir monter dans
le nez et en avoir qui s’évacue par le nez, c’est donc très invalidant.
IV. Larynx‐Pharynx :
SF : « les 4 D » :
Douleur
Dysphagie (difficultés à manger ; il faut les qualifier : dysphagie
aux liquides ou aux solides)
Dyspnée (lorsqu’elle est d’origine ORL elle sera toujours
inspiratoire donc s’il y a des complications lors d’injection
d’antibio ou de produits on peut avoir un œdème de Quincke
et une dyspnée liée à la gorge; c’est une bradypnée inspiratoire avec une fréquence inspiratoire moins
importante que la normale (normale entre 12 et 15 cycles/min), le temps inspiratoire sera plus long que le
temps expiratoire. Lors d’une dyspnée inspiratoire on aura des signes associés comme des tirages : le patient
cherche son air, il met en jeu ses muscles respiratoires accessoires. Accompagné d’un bruit inspiratoire
appelé le stridor (aigu) ou cornage (grave).
Dysphonie (modification de la voix)
En cas de cancer, on peut noter la présence d'une otalgie, odynophagie (douleur à la déglutition) et des fausses
routes.
Examen : avec un miroir laryngé on tire la langue du patient à fond pour voir les cordes vocales (on dit au patient de
faire éééééé iiiii et on les voit bouger) ou par nasofibroscopie. On regarde aussi s’il n’y a pas des tumeurs sur les
cordes vocales…

A. L'épiglottite :
Abcès sur l’épiglotte, elle est tellement gonflée de pus qu’elle est trop lourde pour
remonter arrêt respiratoire.
SF : dyspnée respiratoire et dysphagie complète (on ne peut pas avaler sa salive), le
patient reste assis la bouche ouverte et crache.
V. Cavité Orale et Oropharynx :
La limite cavité orale‐oropharynx est constituée par une arche (pilier
antérieur‐voile‐luette‐V lingual). Les amygdales sont dans
l’oropharynx (tout ce qui est derrière le pilier antérieur c’est
l’oropharynx).
Entre les deux piliers (ant et post), on a la loge amygdalienne. Entre
l’amygdale et la langue on a le sillon amygdaloglosse. Orifice du canal
de Sténon en regard de la 1 ère molaire maxillaire, orifice de Wharton
au niveau du frein de la langue.
SF :
‐Douleur : mode d’apparition ? Horaire (jour/nuit) ? Par quel antalgique est‐elle soignée ? Son intensité (échelle
visuelle analogique (EVA))?
‐Saignement : les localiser (crachats sanglants ?)
‐Induration ressentie par le patient (zone dure en bouche)
‐Otalgie (car afférences du IX), douleur à la déglutition
‐Odynophagie, aphagie
‐Voix oropharyngée
Examen : inspection avec lumière frontale et 2 abaisses langues, palpation avec des gants et test de la mobilité
linguale, protraction. On examine 100% de la muqueuse buccale, il faut bien examiner la langue.
Nerfs qu’on va explorer dans la cavité buccale: V2 et V3 (afférences vers la langue par le nerf lingual qui fait la
sensibilité de l’hémi‐langue donc si ce nerf est lésé le patient se mord la langue tout le temps), corde du tympan
(provient du VII) pour la gustation, grand hypoglosse (XII) pour le rôle moteur.
Si le XII est touché de façon unilatérale à droite, on observera une amyotrophie (diminution de la masse musculaire)
à droite, mais comme les muscles de la langue sont des muscles pousseurs, la langue sera dirigée à droite. Il faut
donc bien regarder si la langue est bien symétrique et qu’il n’y ait pas une amyotrophie. Pas toujours origine
nerveuse : une tumeur peut induire le même phénomène).
VI. Sémiologie de la muqueuse (VADS): (VADS=voies aérodigestives supérieures)
‐Papules = élevures en relief non infiltrées (érythémateuses, tatouées, érythrosiques
(=rouges))
‐Lésions exophytiques
‐Bulles hémorragiques (peut être le témoin d’un problème de plaquette ou d’hémostase
donc si on voit ça il faut se méfier avant d’extraire une dent, il vaut mieux envoyer le
patient faire une prise de sang avant)

A. Muqueuse des VADS :
Ulcération : trou avec fond fibrineux.
Angiome (framboisée sous muqueuse, fruitée (pour toi Florent !)) :
Il faut savoir si c’est d’origine veineuse ou artérielle, localiser la lésion et chercher si elle est seule ou non.
Disparaît‐elle à la vitro‐pression ?
Vésicules (herpès virus) avec aspect pseudomembraneux, fond fibrineux, polycycliques.
Bulle avec décollement caractéristique des pemphygoïdes, les frotter pour voir si l’épithélium part.
Rq : une gencive anormale, on fait une biopsie. On peut découvrir des lymphomes, des maladies inflammatoires…
1. Langue :
Elle peut être fissuraire ou dépapillée, douloureux dans les deux cas
(causées par des carences vitaminiques ou des facteurs génétiques).
Glossite marginée exfolliatrice ressemble à une « carte de géographie ».
2. Angine érythémato‐pultacée :
3. Angine ulcéro‐nécrotique : (plus rare)
4. Angine pseudomembraneuse :
Les amygdales sont œdémateuses, érythémateuses avec des points blancs.
SF : fièvre, mal à la gorge, dysphagie, altération état générale : 3 A (asthénie,
amaigrissement, anorexie), fatigue.
Si elle est unilatérale= angine de Vincent (dû à Fusobacterium necrophorum et à
une mauvaise hygiène dentaire).
Si l'on diagnostique une angine de Vincent chez un patient alcoolo‐tabagique avec
ulcération de l’oropharynx unilatérale = se méfier d’un cancer.
Peut‐être causée par la diphtérie ou la mononucléose et se complique en phlegmon péri‐amygdalien. Mêmes
symptômes : fièvre, dysphagie…
5. Phlegmon (abcès) péri‐amygdalien :
‐Trismus (contracture irréductible qui limite l’ouverture de la mâchoire). Trismus plus
ou moins serré. Muscles en cause : masséter, ptérygoïdiens surtout. Le phlegmon
péri‐amygdalien va diffuser vers les espaces parapharyngés dans lesquels on a les

muscles ptérygoïdiens, et donc quand on a une inflammation autour on aura forcément un trismus.
‐Douleur insomniante
‐Hyperthermie
‐Œdème de la luette entraînant une déviation de celle‐ci par rapport à la ligne médiane (voussure du pilier
antérieur). Gros pilier antérieur, bombant (signe du flot). On traite en mettant une aiguille dedans et on aspire.
6. Lésions kystiques de la cavité buccale :
‐Rénitant (=signe du flot)
‐lèvres et face interne des joues : kystes mucoïdes par exemple
Plancher buccal : « grenouillettes » (= petits kystes salivaires)
On enlève les kystes surtout au niveau des lèvres car les gens jouent avec, ils se font une hyperkératose, ils ont mal…
7. Lésions précancéreuses de la cavité orale :
a. Papillome :
b. Les lichens plans :
c. Tumeur :
VII. Le Cou :
Aspect framboisée, ce n’est pas douloureux et les patients ne savent pas qu’ils ont ça,
rare que ça se cancérise mais à surveiller, il vaut mieux les enlever.
Ils sont à surveiller de près mais compliqués à bien suivre. Ce sont des lésions
précancéreuses (ils mènent à des cancers, par exemple si frottements d'une
prothèse dentaire dessus).
Terrain : Alcool/tabac
SF : La tumeur est très dure, saigne au contact (si le patient touche avec ses doigts, il
saigne, ainsi il peut consulter s’il crache du sang ou s’il a mal), bourgeonnante ou
ulcéreuse et douloureuse.
Biopsie de toute lésion persistante +++. Il faut palper à 2 doigts pour bien se rendre
compte de l’infiltration en profondeur car tumeur pas toujours superficielle.

A. Adénopathies cervicales
Il faut savoir palper les adénopathies cervicales et les ganglions. Trismus, inflammation des espaces masticateurs,
fièvre. Quand on a un gros abcès dentaire avec une cellulite (peau rouge, chaude, inflammatoire et infiltrée en
regard de l’abcès) souvent on a un ganglion ou deux et une adénopathie cervicale.
La bouche va se drainer en sous‐mental, on palpe la zone au‐dessus de l’os hyoïde, entre l’apophyse géni et l’os
hyoïde, et entre les 2 ventres antérieurs du muscle digastrique. Puis palper aussi au niveau du relais jugulo‐carotidien
devant le muscle sterno‐cléido‐mastoïdien qui va de la mastoïde jusqu’au sternum.
B. Goitre thyroïdien :
Augmentation médiane de volume au niveau de l’aire thyroïdienne sous le larynx, sous le relief du cricoïde.
C. Adénophlegmon :
Rouge, gonflé, inflammatoire avec des aspects de cellulites, rénitent (pus à l’intérieur qu’il faudra enlever pour
guérir l’abcès).
NB : dans un abcès il n’y a pas de vaisseaux, on ne peut donc pas le soigner avec des antibiotiques (sauf s’il est
vraiment minuscule) car ils ne vont pas pénétrer).
D. Cou blindé :
Chez les patients après la radiothérapie, on a des scléroses de tous les tissus. On enlève tous les ganglions du cou et
tout le tissu cellulo‐graisseux, il ne reste plus que le X, XI, jugulaire, carotide... Le cou est donc beaucoup plus maigre
et après une radiothérapie il devient très cicatriciel, très raide, la peau a perdu toute sa souplesse.
E. Cellulite cervicale :
Infection d'origine dentaire (abcès…), le cou est rouge, chaud, gonflé,
douloureux accompagnée de fièvre (inflammatoire). Tout abcès du cou
peut diffuser au médiastin (= zone dans le thorax qui entoure le cœur et
les vaisseaux), cas à envoyer d'urgence à l'hôpital car quand on a du pus
là‐dedans50% de mortalité. Va extrêmement vite, ça peut arriver en
24h car au niveau du cou, il n’y a pas de cloison entre le thorax et les
espaces cervicaux donc ça va couler très vite. Urgence vitale !
Si le patient est loin de l’hôpital, il faut marquer au crayon les limites de
la cellulite car elle peut s’étendre = critère de gravité (vitesse d’extension
de la cellulite).
Autre signe de gravité : emphysème sous‐cutané = air sous la peau témoignant d’une infection avec des germes à
anaérobies (crépitement quand on palpe) très grave, risque de mortalité +++.
Ainsi des gens jeunes peuvent mourir d’un abcès dentaire !
Remerciements : Valentin pour m’avoir mis de frappe le jour de mon anniv’ ! Manon, Antoine, Margaux et Clément
pour leur vidéo hot ! Et le frère de Margaux pour le gâteau au chocolat ;). Bon courage !