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Livre.book Page 159 Jeudi, 26. février 2009 3:40 15 

ANNEXES PALPÉ- 

CHAPITRE 11 

GLAUCOMES CONGÉNITAUX PRIMITIF 

ET SECONDAIRES DYSGÉNÉSIQUES 

DÉFINITIONS 

Comme le strabisme et le nystagmus, le glaucome congénital 

est à la fois une maladie et un symptôme. 

Il constitue à lui seul une maladie dans ce qu’il est convenu 

d’appeler le glaucome congénital primitif classique, mais 

devient un symptôme pour tout un ensemble malformatif, les 

dysgénésies du segment antérieur de l’œil, responsables de 

glaucomes secondaires. 

Tous ont en commun une hypertonie oculaire plus ou 

moins précoce, des dysfonctionnements de l’horloge embryologique 

et une forte connotation héréditaire. 

D’autant plus graves que plus précoces, rapidement cécitants, 

ils ont vu leur pronostic transformé par une prise en 

charge chirurgicale immédiate dès le diagnostic porté, suivi 

d’une surveillance attentive et de la prévention des séquelles 

fonctionnelles. 

La date de survenue de l’hypertonie oculaire dans la vie de 

l’enfant détermine l’aspect clinique et permet de distinguer : 

– le glaucome congénital par sa buphtalmie liée à la distension 

rapide d’une sclère encore extensible chez le nouveau-né 

et le nourrisson ; 

– du glaucome juvénile, plus tardif, qui fait le lien avec le 

glaucome chronique de l’adulte et évolue à bas bruit sans 

modifier l’aspect extérieur de l’œil. 

L’âge de trois ans est le critère admis pour séparer ces deux 

formes cliniques puisque, dès lors, la sclère n’est plus extensible 

et le globe a pratiquement acquis sa taille adulte. 

Les dysfonctionnements de l’horloge embryologique 

impliquant les cellules des crêtes neurales céphaliques font, à 

juste titre, entrer le glaucome congénital dans le cadre des 

neuro-cristopathies. Leurs potentialités multiples et leur présence 

en deux cordons cellulaires tout au long du tube neural 

rendent compte des nombreuses associations pathologiques 

extraoculaires constituant autant de glaucomes syndromiques 

polymalformatifs. 

CARACTÈRE HÉRÉDITAIRE 

Le caractère héréditaire du glaucome n’est plus à démontrer 

du fait de la fréquence des cas familiaux, dans la fratrie avec 

un fort taux de consanguinité pour le glaucome congénital 

primitif classique récessif autosomique, ou dans la lignée 

pour les glaucomes secondaires dysgénésiques transmis le 

plus souvent sur le mode dominant autosomique. L’examen 

J.-L. DUFIER, J. KAPLAN 

I – GÉNÉRALITÉS 

ophtalmologique de l’entourage du proposant à la recherche 

d’anomalies, même a minima (cf. chapitre 4), s’avère donc fondamental 

afin d’établir un arbre généalogique exploitable 

pour le conseil génétique et la recherche des gènes en cause. 

Actuellement, de nombreuses mutations ont été élucidées 

affectant des gènes exprimés dans le trabéculum ou impliqués 

dans le programme du développement de l’œil. L’altération 

de gènes modulateurs interférant avec plusieurs autres gènes 

pourrait expliquer la grande variabilité phénotypique intrafamiliale 

ou entre les deux yeux d’un même patient. 

EMBRYOLOGIE 

RÔLE DES CELLULES DES CRÊTES NEURALES 

PROSENCÉPHALIQUES 

La démonstration du rôle des cellules des crêtes neurales prosencéphaliques 

dans la formation de l’œil, plus particulièrement 

de son segment antérieur, constitue un apport essentiel 

dans la compréhension du glaucome congénital. Qui plus est, 

ces cellules participent non seulement à la genèse d’autres 

structures oculaires (sclérotique, choroïde, muscle ciliaire, 

tissu conjonctif de la musculature oculomotrice, squelette 

ostéomembraneux orbitaire) mais aussi à l’induction des arcs 

branchiaux d’origine ectodermique (fig. 11-1) : bourgeons 

maxillaires et mandibulaires, structures branchiales des 2 e , 3 e , 

4 e arcs viscéraux [11, 17] . Des associations polymalformatives les 

plus disparates en apparence, oculaires, craniofaciales et viscérales, 

ne sont donc pas surprenantes (fig. 11-2). 

DÉVELOPPEMENT NORMAL 

DE L’ANGLE IRIDOCORNÉEN 

À la troisième semaine de la vie embryonnaire, les fossettes 

optiques apparues sur la plaque neurale se transforment en 

deux vésicules optiques de part et d’autre du tube neural 

antérieur, ou prosencéphale. Celles-ci s’invaginent en cupules 

optiques au cours de la quatrième semaine. Parallèlement, la 

placode cristallinienne, formée par l’épaississement de l’ectoblaste 

de surface, se creuse puis s’isole en vésicule cristallinienne. 

L’espace mésenchymateux, délimité entre la cupule 

optique en avant et la vésicule cristallinienne en arrière, constitue 

alors la future chambre antérieure (fig. 11-3). 

GLAUCOMES CONGÉNITAUX PRIMITIF ET SECONDAIRES DYSGÉNÉSIQUES 159


Pour certains auteurs [2] , le clivage entre trabéculum uvéal 

et trabéculum scléral, sous l’effet du développement du muscle 

ciliaire au cinquième mois, expliquerait la distension des 

fibres trabéculaires. Pour d’autres (Bach, Seefelder, Ida Mann, 

Barber) [6] , la résorption incomplète de ce mésenchyme aboutirait 

à la formation de la membrane de Barkan, assimilée à 

un reliquat mésodermique dans l’angle de la chambre antérieure. 

Cependant, la matérialité de cette membrane n’a 

Fig. 11-1 – Migration des cellules des crêtes neurales prosencéphaliques 

dans les arcs branchiaux. 

Fig. 11-2 – Syndrome du premier arc. Glaucome congénital et microtie. 

Fig. 11-3 – Cupule optique (quatrième semaine). Formation 

de la chambre antérieure. 

160 ANNEXES PALPÉBRO-CONJONCTIVALES ET SEGMENT ANTÉRIEUR 

jamais été prouvée chirurgicalement, ni retrouvée sur des examens 

histologiques. Ceux-ci suggèrent plutôt un obstacle trabéculaire 

lié à une plus grande densité de la maille [4, 51] dont 

les fibres plus épaisses et comprimées ne laissent voir aucun 

espace inter-trabéculaire, surtout à proximité du canal de 

Schlemm, dont la paroi externe apparaît tapissée par un 

matériel amorphe et imperméable. Ces constatations sont en 

accord avec l’efficacité de la trabéculectomie externe qui 

emporte toute la paroi externe du canal de Schlemm et son 

plancher sans ouvrir la chambre antérieure [70] . 

Le rôle des cellules de la crête neurale est connu et démontré 

dans la formation de l’angle iridocornéen grâce aux travaux 

de Coulombre, Le Douarin et Lelièvre [43, 44] , utilisant les 

chimères caille-poulet (fig. 11-4), et ceux de Johnston [36] faisant 

appel aux cellules marquées par la thymidine tritiée. 

Dès la huitième semaine de vie embryonnaire, les cellules 

de la crête neurale prosencéphalique colonisent en trois 

vagues successives le mésenchyme primaire situé entre l’ectoblaste 

de surface et la vésicule cristallinienne (fig. 11-5). La 

première vague contribue à la formation de l’endothélium 

cornéen et du trabéculum. La seconde forme le stroma cornéen 

et la dernière fournit l’iris antérieur. Excepté l’épithé- 

Fig. 11-4 – Formation de la chambre antérieure. Chimère caille-poulet : 

présence de cellules de crêtes neurales de caille à gros noyau (↑↑) dans 

l’endothélium cornéen d’embryon de poulet. (Collection du Pr G. Couly.) 

Fig. 11-5 – Formation de la chambre antérieure. Schéma de migration 

des cellules de la crête neurale. Première vague : endothélium cornéen 

et trabéculum en rouge. En bleu, épithélium cornéen et cristallin d’origine 

épiblastique. Deuxième vague : stroma cornéen en jaune. Troisième 

vague : iris antérieur en vert.


lium cornéen — d’origine ectoblastique comme le cristallin — 

et l’épithélium pigmenté de l’iris — d’origine neurectoblastique 

comme la rétine —, la totalité de la chambre antérieure 

dérive des cellules de la crête neurale céphalique, qui constituent 

une couche ectomésenchymateuse continue depuis 

l’endothélium cornéen jusqu’à la face antérieure de l’iris, en 

passant par le trabéculum [5] . 

Au cinquième mois de gestation, l’angle iridocornéen est 

donc formé mais on l’imagine facilement encore peu perméable 

car l’iris, dont l’insertion se trouve très antérieure sur le 

trabéculum primaire, est tapissé par la couche des cellules 

endothéliales cornéennes et la région trabéculaire reste peu 

développée, l’angle étant comblé par du tissu uvéal. Par 

ailleurs, l’épithéliun ciliaire bi-stratifié sécrète l’humeur 

aqueuse, la fente colobomique est déjà fermée depuis la cinquième 

semaine, et la sclère fœtale, plus riche en fibres élastiques 

que collagènes, s’avère particulièrement extensible. 

Tous les facteurs sont donc réunis pour assurer la croissance 

du globe sous l’effet de la pression intraoculaire. De façon 

similaire, le développement cérébral et la pression du liquide 

céphalorachidien induisent la croissance céphalique. En 

Une cascade d’événements aussi sophistiqués ne doit rien au 

hasard et ne peut être que le résultat d’une orchestration 

rigoureuse par des gènes présidant à des phénomènes de 

croissance ou d’apoptose (cf. chapitre 5). 

Contrairement à ce qui est observé dans les dystrophies 

héréditaires de la cornée et de la rétine, les données de la génétique 

moléculaire n’ont pas fondamentalement bouleversé 

mais plutôt conforté la nosologie des glaucomes congénitaux et 

leur classification clinique reste toujours de mise [7, 24, 35] : 

– glaucome congénital primitif classique ; 

– glaucomes secondaires dysgénésiques ; 

– glaucome juvénile ; 

– glaucomes syndromiques. 

GLAUCOME CONGÉNITAL 

PRIMITIF CLASSIQUE 

Le glaucome congénital primitif est une affection grave frappant 

8 à 15 % des jeunes aveugles selon les centres, rare — 

cinq pour 100 000 naissances —, bilatérale dans 80 % des cas 

et héréditaire transmise selon le mode récessif autosomique. 

Présent dès la naissance dans un tiers des cas, ou apparaissant 

au cours de la première année de la vie, il impose, sitôt 

le diagnostic établi, un traitement chirurgical, seul à même 

d’éviter la cécité. 

CLINIQUE 

Signes d’appel 

La photophobie avec larmoiement clair et blépharospasme 

constitue le premier signe d’appel (fig. 11-6). Il est très vite 

II – PATHOLOGIE ET GÉNÉTIQUE 

pathologie, et par analogie, on serait tenté de penser que le 

glaucome congénital constitue l’« hydrocéphalie de l’œil ». 

Au cours des trois derniers mois de la gestation se produisent 

des événements très importants : 

– disparition progressive de la couche endothéliale irienne à 

partir du bord pupillaire de l’iris ; 

– formation de l’éperon scléral où s’insèrent les fibres longitudinales 

du muscle ciliaire ; 

– recul de l’insertion irienne au niveau de l’éperon scléral ; 

– formation du canal de Schlemm et de la ligne de 

Schwalbe avec développement du trabéculum. 

Comme pour d’autres structures oculaires, en particulier la 

macula, la maturation de l’angle ne va s’achever que pendant la 

première année de la vie. Il acquiert alors sa configuration normale 

avec l’apparition des fibres circulaires du muscle ciliaire, 

une insertion irienne en arrière de l’éperon scléral, un trabéculum 

et un canal de Schlemm bien développés et fonctionnels. 

Cette notion capitale rend compte des cas de glaucomes 

congénitaux spontanément résolutifs [48] et de l’évolution 

postopératoire habituellement favorable de ceux qui ont pu 

passer le cap d’une année. 

Fig. 11-6 – Glaucome congénital. Photophobie, buphtalmie. 

suivi d’une buphtalmie par augmentation du diamètre cornéen, 

d’un approfondissement de la chambre antérieure et de 

ruptures descemétiques horizontales du fait de la distension 

limbique sous l’effet de l’hypertonie oculaire. La cornée œdémateuse, 

d’abord dépolie, devient alors irrémédiablement 

opaque. 

L’écoute des antécédents familiaux, des conditions de la 

grossesse et de la naissance, l’examen des deux parents, la 

recherche de lésions associées éventuelles (malformation, 

hémangiome, névrome plexiforme, taches cutanées) et l’examen 

pré-anesthésique précèdent immédiatement l’examen 

sous anesthésie générale et le geste chirurgical. 

Examen sous anesthésie générale 

Avec le concours d’une équipe anesthésique rompue à la 

prise en charge de polymalformés ou de nouveau-nés de 

quelques heures, l’examen est conduit de façon méthodique à 

l’aide d’un blépharostat colibri, tous les résultats étant consignés 

sur la fiche préétablie. 



Autoréfractométrie 

L’autoréfractométre portable, lorsque l’état cornéen l’autorise, 

peut mesurer une myopie axile déjà anormale à cet âge et 

parfois un fort astigmatisme. 

Diamètre cornéen 

Le diamètre cornéen mesuré au compas de Sourdille, sur le 

méridien horizontal, de « blanc à blanc », est normalement 

de : 9,5 mm à la naissance, 10,5 mm à 6 mois, 11,5 mm à 

1 an, 12-12,5 mm à 3 ans. Un diamètre cornéen dépassant ces 

valeurs de 1 à 2 mm est anormal. 

Microscope opératoire 

L’examen sous microscope opératoire retrouve les aspects 

caractéristiques du glaucome congénital : 

– les vergetures de la cornée, pathognonomiques lorsqu’elles 

sont associées à une mégalocornée, résultent de ruptures de la 

membrane de Descemet, créées par sa distension sous l’effet 

de l’hypertonie oculaire (fig. 11-7). Elles apparaissent sous 


forme de stries sinueuses, horizontales au centre et parallèles 

au limbe en périphérie. Elles ne sauraient se confondre avec les 

ruptures descemétiques isolées, verticales et linéaires, dues à 

l’application de forceps ; 

– l’œdème de la cornée, diffus ou parfois localisé au voisinage 

des vergetures, épithélial au début, puis associé à une 

infiltration stromale, lui confère cet aspect terne et trouble, 

voire bleuté, empêchant l’examen de l’angle et du fond d’œil ; 

– la distension du limbe se traduit par un anneau blanc et 

large, modifiant les repères anatomiques de l’angle iridocornéen ; 

– la chambre antérieure apparaît anormalement profonde 

(fig. 11-8). La base de l’iris, étirée et amincie, semble s’insérer 

en arrière des arcades vasculaires du limbe. Il peut exister un 

ectropion de l’épithélium pigmenté de l’iris; 

– la microphakie relative et l’étirement des fibres zonulaires 

ne sont visibles qu’après dilatation pupillaire. 

Examen du fond d’œil 

La papille optique déjà bien excavée et le rapport C/D (cup/ 

disc) constituent un élément précieux de la surveillance post- 

a b 

Fig. 11-7 – UBM. Constitution d’une vergeture de la membrane de Descemet. a. Œdème cornéen. Décollement endothélio-descemétique. b. Rupture 

et enroulement de la membrane de Descemet. 

Fig. 11-8 – Glaucome congénital. UBM. Distension de la chambre antérieure. Discret œdème cornéen.


opératoire : en effet, la normalisation tensionnelle induit une 

stabilisation de l’allongement du globe avec comblement de 

cette excavation. 

Chez le nourrisson normal, il n’y a pratiquement pas 

d’excavation papillaire. Les grandes excavations (0,2 à 0,5), 

rondes ou ovalaires, à grand axe horizontal, définitivement 

stables, correspondent à des colobomes d’entrée du nerf optique. 

L’hypertonie oculaire provoque un recul de la lame criblée 

sans altération des fibres visuelles au début, celles-ci étant 

simplement rejetées sur le côté. Puis l’excavation progresse 

d’abord en profondeur avec maintien d’un anneau neurorétinien 

épais et rosé, avant de s’élargir. La verticalisation de 

l’excavation, moins fréquente que chez l’adulte, est un signe 

de gravité traduisant la souffrance irréversible du nerf optique. 

Lorsque le glaucome existe dès la naissance, l’excavation 

peut devenir totale en quelques jours. 

Enfin, l’asymétrie papillaire reste très suspecte car présente 

dans 88 % des glaucomes congénitaux alors que seulement 

3 % des enfants normaux ont des disques optiques asymétriques. 

Pression intraoculaire 

La mesure de la pression intraoculaire (PIO) est un temps 

essentiel de l’examen. Seule la mesure à l’aplanation est fiable, 

soit avec le tonomètre de Perkins ou de Draeger, soit 

avec le tonographe et à condition d’être couplée à une pachymétrie 

cornéenne. 

Le chiffre normal de PIO chez l’enfant éveillé est de 

10 mm Hg avant un an et de 10 à 15 mm Hg entre un an et 

cinq ans. Sous anesthésie générale utilisant des dérivés de 

l’halothane (Sévorane) — qui abaissent la pression intraoculaire 

de 6 mm Hg en moyenne par relâchement de la musculature 

extrinsèque de l’œil — et en tenant compte de la 

déshydratation du jeûne pré-anesthésique, la PIO normale est 

de l’ordre de 4 mm Hg avant un an et inférieure à 10 mm Hg 

entre un an et cinq ans. Des valeurs supérieures à 15 mm Hg 

sous anesthésie générale sont pathologiques. 

Examen de l’angle iridocornéen 

L’examen de l’angle iridocornéen a pour but de localiser les 

structures anormales de l’angle et de repérer les zones chirurgicales 

possibles. Son étude à la lampe à fente du microscope 

opératoire, soit avec le verre de Goldmann en gonioscopie 

indirecte, ou avec les verres de Köppe, Barkan ou Swann en 

gonioscopie directe, est d’interprétation délicate en raison de 

la modification des rapports anatomiques entre les diverses 

structures angulaires et parce que tous les aspects sont possibles 

dans les goniodysgénésies. 

Néanmoins, les anomalies généralement retrouvées évoquent 

un angle immature et inachevé, manifestement de type 

fœtal (fig. 11-9) : 

– anneau de Schwalbe et éperon scléral mal visibles ; 

– bande ciliaire courte, trabéculum pâle ; 

– stroma irien hypoplasique, laissant voir par endroits 

l’épithélium pigmenté et les vaisseaux radiaires de l’iris attirés 

vers le trabéculum ; 

– insertion irienne plate et antérieure sur le trabéculum, ou 

postérieure sur l’éperon scléral, ou concave élargissant 

l’angle ; 

– enfin, et contrairement à une description classique, rien 

n’évoque cliniquement une véritable membrane de Barkan 

dont l’existence même a été discutée (cf. supra). 

Fig. 11-9 – Glaucome congénital. Angle immature de type fœtal. 

(Collection du Dr M. Putterman.) 

Échographie 

En mode A, l’augmentation du diamètre antéro-postérieur, 

portant à la fois sur le segment antérieur et sur la cavité 

vitréenne, est responsable d’une myopie axile régressant partiellement 

après normalisation tensionnelle. Cette mesure a 

un intérêt pratique pour la correction optique de ces jeunes 

enfants : le tiers d’entre eux se trouve porteur d’une myopie 

supérieure à – 3 dioptries. 

En mode B, la biométrie s’avère encore plus précise et la 

profondeur de l’excavation papillaire quantifiable ; mais 

l’intérêt majeur réside dans l’exploration du segment postérieur 

lorsque l’œdème cornéen interdit l’accès au fond d’œil 

et que la stricte unilatéralité de la buphtalmie fait craindre un 

rétinoblastome. 

L’ultrabiomicroscopie (UBM) constitue l’examen de choix 

pour une exploration fine du segment antérieur de l’œil, en 

particulier pour le bilan et le typage des dysgénésies trabéculo-irido-cornéennes 

à cornée opaque. 

Au terme de l’examen sous anesthésie générale et après avoir 

recueilli le consentement éclairé des parents, le traitement 

chirurgical, bilatéral si nécessaire, est réalisé dans le même 

temps afin de prévenir les complications cécitantes inéluctables 

: cornées porcelaine, luxation du cristallin par étirement 

puis rupture de la zonule, décollement de la rétine, hémorragie 

intraoculaire, rupture traumatique du limbe, atrophie 

optique. 

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 

Le larmoiement clair avec photophobie amène à éliminer aisément 

une kératite par l’épreuve à la fluorescéine et l’imperméabilité 

congénitale des voies lacrymales où le larmoiement 

est purulent. 

La buphtalmie avec ou sans opacité de la cornée pose essentiellement 

le problème des glaucomes secondaires dysgénésiques, 

car la fausse buphtalmie de la myopie forte ne résiste 

pas à la mesure de la réfraction et à l’examen du fond d’œil 

en ophtalmoscopie directe. Quant aux glaucomes secondaires 

à une maladie infectieuse (embryofœtopathie de la rubéole 

ou de la toxoplasmose), à une maladie inflammatoire (arthrite 

chronique juvénile) ou tumorale (rétinoblastome, nævo-xantho-endothéliome 

de l’iris, diktyome du corps ciliaire), le 



contexte est bien différent et la buphtalmie pratiquement 

toujours unilatérale. 

Les ruptures descemétiques verticales sont quasiment pathognonomiques 

de séquelles d’une application de forceps et, 

dans certaines circonstances, constituent un argument 

médico-légal irréfutable. 

L’excavation papillaire du colobome d’entrée du nerf optique 

est plutôt à grand axe vertical, stable et sans hypertonie 

associée. 

ÉTUDE GÉNÉTIQUE 

Hérédité du glaucome congénital 

Elle a été extrêmement controversée au cours des années 

1960-1980, puisque plusieurs publications discordantes ont 

tantôt considéré ce type de glaucome comme répondant à un 

mode de transmission récessif autosomique avec une pénétrance 

plus ou moins complète selon les séries (Waardenburg 

1950 [74] , Beiguelman 1963 [8] ), tantôt au contraire considéré le 

glaucome congénital comme exemple d’hérédité multifactorielle 

et polygénique à seuil (Démenais [19-21] ). Les partisans de 

l’hérédité récessive autosomique s’appuyaient sur la fréquence 

de la consanguinité, d’une part [74] , et sur la ségrégation 

du caractère dans environ 25 % des germains d’une 

même fratrie, d’autre part. Ceci avait été particulièrement 

démontré dans une étude portant sur 45 familles de Gitans de 

Slovaquie regroupant 118 individus atteints d’un glaucome 

congénital [30] . Au demeurant, dès 1980, deux rapports d’analyse 

de ségrégation avaient suggéré une forte hétérogénéité 

génétique à l’origine de cette anomalie [29, 56] . Quant aux 

défenseurs de l’hérédité polygénique et multifactorielle, il est 

probable que leurs analyses avaient été gênées dans leur 

interprétation par la confusion nosologique existant à cette 

date pour le glaucome congénital, les patients atteints de 

glaucome primitif et de glaucome dysgénésique ayant été 

mixés dans les échantillons de patients [20] . 

Aujourd’hui, à la lumière des premières études de liaison 

génétique effectuées dans des cohortes de patients dont le 

glaucome avait été rigoureusement classifié et grâce à l’identification 

des premiers gènes responsables, il est possible 

d’affirmer que, dans la grande majorité des cas, le glaucome 

congénital primitif classique, tel qu’il correspond à l’immaturité 

de l’angle iridocornéen exposée plus haut, obéit à une 

hérédité récessive autosomique à pénétrance complète, tandis 

que le glaucome congénital secondaire dysgénésique obéit à 

une hérédité dominante autosomique avec une très large 

variabilité d’expression, même intrafamiliale. 

Décryptage génétique 

II fallut attendre l’année 1995 pour que les premières études 

de liaison génétique affirment l’hérédité récessive autosomique 

et localisent le premier gène causal sur le bras court du 

chromosome 2, en 2p21 (GLC3A, Sarfarazi, 1995) [63] . Cette 

première étude de liaison, reposant sur une homogénéité clinique 

la plus parfaite possible (critères diagnostiques uniformes, 

patients vus par le même ophtalmologiste), s’est 

appuyée sur une population étroite, puisque dix-sept familles 

multiplex sur un total de 86 familles furent sélectionnées sur 

des critères cliniques rigoureux correspondant à la description 

faite plus haut et étaient toutes originaires de Turquie. Onze 

familles sur dix-sept ne montrèrent aucun événement de 


recombinaison avec le locus GLC3A en 2p21, confirmant 

ainsi l’hétérogénéité génétique du glaucome congénital primitif 

[63] . Cette localisation en 2p21 fut démontrée en 1998 dans 

la population de Gitans de Slovaquie [60] . 

Mais, dès l’année 1996, l’équipe de Sarfarazi localisait en 

Ip36 un second locus de glaucome congénital primitif 

(GLC3B). L’étude de liaison génétique avait été effectuée 

dans huit familles multiplex non liées au locus GLC1A et une 

liaison forte en Ip36 était retrouvée dans quatre de ces huit 

familles, apportant la preuve d’au moins un troisième locus 

supplémentaire [1] . À ce jour, aucun gène n’a encore été identifié 

pour le locus GLC3B. En 1997, la même équipe identifiait 

le gène correspondant au locus GLC3A. Il s’agit du gène 

CYP1B1 codant le cytochrome P450 de type 1B1 [69] . Depuis, 

plusieurs études ont montré que le gène CYP1B1 est sans 

conteste le gène majeur à l’origine du glaucome congénital 

primitif, dans 50 à 60 % des cas selon les études [16] . Enfin, 

très récemment un troisième locus, GLC3C, vient d’être 

repéré sur le chromosome 14 (14q23.3-q31.1) (données non 

encore publiées, GeneBank n˚ 399565). À ce jour, cette localisation 

n’a pas encore été étudiée dans les quatre familles de la 

série d’Akarsu excluant GLC3A et GLC3B. 

GLAUCOMES SECONDAIRES 

DYSGÉNÉSIQUES 

Les cornéo-irido-gonio-dysgénésies sont considérées comme 

résultant d’une anomalie de migration ou de différenciation 

des cellules de la crête neurale céphalique. 

ANOMALIES DE MIGRATION 

DES CELLULES DE LA CRÊTE NEURALE 

Un premier groupe d’affections considéré comme résultant 

d’une anomalie de la migration des cellules de la crête neurale 

prosencéphalique constitue une suite cohérente de malformations, 

de gravité croissante, qui peuvent d’ailleurs s’associer 

entre elles chez un même patient ou dans une même famille. 

Elles ont pour dénominateur commun la survenue plus ou 

moins précoce d’un glaucome et sont le plus souvent transmises 

sur le mode dominant autosomique (DA). 

Gonio-dysgénésies 

Embryotoxon postérieur (DA) 

Cette anomalie, uni- ou bilatérale, s’observe dans 10 % de la 

population. Elle correspond à l’épaississement de la ligne de 

Schwalbe, qui apparaît très antérieure et visible à la lampe à 

fente en rétro-illumination, sous forme d’une ligne blanc grisâtre 

disposée en anneau rétrocornéen plus ou moins complet 

et parallèle au limbe (fig. 11-10). 

Habituellement isolé et longtemps muet, il fait cependant 

partie de l’hypoplasie ductulaire syndromatique du syndrome 

d’Alagille, et peut se compliquer d’hypertonie oculaire, surtout 

lorsqu’il est étendu, ce qui justifie la surveillance 

annuelle systématique du tonus oculaire. 

Anomalie d’Axenfeld (DA) 

En 1920, Axenfeld décrit une anomalie héréditaire, bilatérale, 

associant un embryotoxon postérieur à des adhérences iridocornéennes 

formant des ponts de tissu irien entre la base de


a b 

Fig. 11-10 – Embryotoxon. a. Épaississement de la ligne de Schwalbe. b. UBM. Embryotoxon et aniridie. 

l’iris et l’embryotoxon postérieur (fig. 11-11). Le glaucome, 

présent dans 50 % des cas, se manifeste le plus souvent dans 

l’enfance ou l’adolescence et se présente donc comme un 

glaucome juvénile. 

Irido-gonio-dysgénésies 

Anomalie de Rieger (DA) 

En 1934, Rieger retrouve les anomalies décrites par Axenfeld, 

mais associées à des déformations pupillaires : correctopie en 

regard des goniosynéchies, polycorie par déhiscences au sein 

des zones d’atrophie irienne (fig. 11-12). 

Le glaucome, bilatéral, est présent dans 50 % des cas, souvent 

dès la naissance. Il est difficile à traiter en raison de 

l’importance des anomalies de l’angle. D’autres anomalies 

oculaires sont possibles : cataracte, dégénérescence maculaire, 

hypoplasie du nerf optique, décollement de la rétine. Lorsque 

l’anomalie de Rieger s’associe à des anomalies dentaires, 

faciales, osseuses ou cardiaques, on parle alors de syndrome 

de Rieger (cf. infra, Glaucomes syndromiques). 

Étude génétique. — Les glaucomes dysgénésiques se 

caractérisent par une extrême variabilité clinique, puisque les 

Fig. 11-11 – Anomalie d’Axenfeld. 

anomalies décrites se déclinent isolément ou en association 

chez l’un ou l’autre des sujets atteints d’une même famille. 

L’hétérogénéité génétique est elle-même très grande, sans 

aucune corrélation avec l’hétérogénéité phénotypique, même 

si le mode de transmission est toujours dominant autosomique, 

au moins pour les anomalies oculaires exclusives. En 

revanche, la variabilité d’expression est extrêmement grande, 

ce qui souligne l’intérêt majeur de l’examen des apparentés 

d’un sujet atteint avant de conclure à une mutation de novo (cf. 

chapitre 4). Actuellement, deux loci situés sur deux régions 

chromosomiques ont été reconnus comme contenant un gène 

impliqué dans la genèse d’anomalies oculaires compatibles 

avec la description des anciennes « anomalies de clivage de la 

chambre antérieure de l’œil », anomalies en cascade : 

embryotoxon postérieur, anomalies d’Axenfeld et Rieger. Au 

sein de ces deux loci, un seul gène a été cloné et un second 

gène a été identifié par approche gène candidat. Le premier 

locus sur le chromosome 4q25-p26 a été nommé RIEG1 [33] , 

du fait de son antériorité. Des mutations du gène PITX2 ont 

été identifiées comme responsables du phénotype oculaire en 

1996 [66] puis en 1998 [3] . Le gène PITX2 est un facteur de transcription 

à homéodomaine codant la protéine solurchin et 

l’importance de son implication dans la totalité des anomalies 



Fig. 11-12 – Anomalie de Rieger. 

d’Axenfeld-Rieger n’est pas clairement évaluée. Une seule 

étude ferait état d’une fréquence de 9,4 % [46, 47] . La même 

méconnaissance existe pour le second locus, RIEG2, localisé 

en 13q14, au sein duquel aucun gène n’est aujourd’hui identifié 

[59] . Un second gène a été identifié à l’origine des dysgénésies 

de l’angle iridocornéen par une approche gène candidat. 

Il s’agit d’un facteur de transcription à homéodomaine 

FOXC1, également dénommé FKHL7 (Forkhead Homolog-Like 

7) [57] . Des mutations de ce gène auraient été retrouvées chez 

trois sur dix-huit patients dans une étude de Mears en 1998, 

soit 16,66 % [52] . Ce gène a été localisé dès 1995 dans la région 

chromosomique en 6p25 [42] . Il faut souligner que les mutations 

de PITX2 et FOXC1, ainsi que la liaison génétique au 

locus RIEG2 dans les formes familiales, ne couvrent pas la 

totalité des cas. D’autres gènes demandent à être reconnus à 

l’origine de ces anomalies d’Axenfeld-Rieger. De ce point de 

vue, il faut noter que tous les gènes programmeurs de l’œil 

sont des gènes candidats potentiels (cf. chapitres 5 et 6). C’est 

ainsi que Smith a criblé le gène FOXC2 (FKHL14) localisé en 

16q24.3 chez trente-deux patients, mais aucune mutation n’a 

pu être identifiée [68] . Le gène PITX3, localisé en 10q25, a également 

été testé et des mutations ont été mises en évidence 

Fig. 11-13 – Aniridie. 


chez des patients atteints de dysgénésie mésenchymateuse de 

la chambre antérieure avec cataracte [65] , mais non chez des 

patients atteints d’Axenfeld-Rieger. De même, une mutation 

du gène FOXE3 (FKHL12), localisé en 1p32, a été identifiée 

dans une forme familiale de dysgénésie mésenchymateuse du 

segment antérieur avec cataracte [64] . 

Aniridie (DA) 

L’aniridie est un désordre complexe du développement oculaire 

touchant à un degré variable toutes les structures de 

l’œil, mais cette malformation tire son nom de son signe 

majeur qui est une aplasie ou une hypoplasie de l’iris. D’une 

fréquence estimée à 0,01 %, l’aniridie constitue une malformation 

congénitale bilatérale sévère, définie — dans sa forme 

habituelle de type I — par une absence subtotale de l’iris qui 

se trouve réduit à une mince collerette périphérique (fig. 11- 

13). Dès la naissance, elle entraîne photophobie, nystagmus 

de fixation, comportement visuel anormal et, parfois, buphtalmie. 

Toutes les structures oculaires sont impliquées, faisant 

suspecter l’altération d’un gène maître dans le développement 

de l’œil :


– la dystrophie cornéenne limbique par incompétence des 

cellules souches est constante, entraînant un voile opaque 

superficiel lentement centripète et, parfois, des ulcérations ; 

– le glaucome, présent dans 50 à 75 % des cas, peut être 

de type congénital avec buphtalmie, ou tardif juvénile, ce qui 

justifie la surveillance annuelle du tonus oculaire de ces 

patients tout au long de leur vie ; 

– une cataracte congénitale totale ou partielle, avec reliquats 

de membrane de Wachendorf, n’est pas rare ; 

– l’aplasie maculaire bilatérale, quasi constante, rend 

compte du nystagmus et de la profonde amblyopie (fig. 11-14). 

Une forme partielle moins sévère, dite de type II, laisse un 

plan irien plus ou moins régulier et, surtout, épargne la 

macula, entraînant de ce fait un handicap visuel moins prononcé. 

Les types III et IV entrent dans le cadre des glaucomes syndromiques. 

Le syndrome de Gillespie, ou type III, associe aniridie, 

ataxie cérébelleuse et retard mental. Le syndrome 

WAGR, ou type IV, est l’acronyme de : tumeur de Wilms, 

Aniridie, anomalies des organes Génitaux externes, Retard 

des acquisitions [23] . 

En absence de complications, la prise en charge se limite à 

la prescription de verres correcteurs teintés, à la surveillance 

annuelle du tonus oculaire et à l’intégration scolaire la mieux 

adaptée au handicap. Le glaucome relève du traitement 

médico-chirurgical où la trabéculectomie externe a naturellement 

sa place, en raison de son efficacité et du moindre risque 

opératoire par rapport à la chirurgie perforante. En cas 

d’opacification cornéenne bilatérale et après normalisation 

tensionnelle, la greffe de cornée se discute mais son pronostic 

reste réservé en raison de la dystrophie épithéliale d’origine 

limbique et malgré l’allogreffe de limbe préalable et l’instillation 

de ciclosporine. La cataracte ne relève d’une intervention 

avec implantation intra-sacculaire et, si possible, iris artificiel 

que dans le cas d’un retentissement visuel majeur prenant en 

compte l’aplasie maculaire. 

Étude génétique. — L’aniridie peut être d’origine chromosomique 

ou génétique. Devant un cas isolé, il faut disposer 

d’une étude par FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) à la 

recherche de la délétion chromosomique 11p13 responsable du 

Fig. 11-14 – Aniridie. Aplasie maculaire. 

syndrome WAGR dit « de gènes contigus » [18] . Elle expose au 

néphroblastome ou au gonadoblastome et justifie de maintenir 

chez ces enfants une surveillance régulière clinique et par échographie 

abdominale. Dans le cas contraire, il s’agit d’une mutation 

de novo inaugurant une nouvelle lignée. Dans sa forme 

génétique familiale, l’aniridie se transmet toujours comme un 

caractère dominant autosomique. Dès 1983, des translocations 

équilibrées, ayant toutes en commun un point de cassure en 

11p13, avaient suggéré la localisation du gène responsable de 

l’aniridie dans cette région chromosomique [55, 58, 67] . Les travaux 

de liaison génétique ultérieurs confirmèrent cette localisation [50] , 

après qu’une tentative de localisation sur le chromosome 2 en 

1980 [27] fût infirmée par la mise en évidence d’une homogénéité 

génétique au locus 11p13 en 1992 [49] . Le gène PAX6 fut cloné 

par Ton et al. en 1991 [71] . Les travaux de cette équipe reposèrent 

sur la localisation chromosomique du locus de l’aniridie et les 

premières mutations furent retrouvées par l’équipe de van Heyningen 

en 1993 [32] . Depuis, de très nombreuses études confirmèrent 

l’implication de ce gène dans l’aniridie isolée d’une part 

(pour revue : OMIM) mais également dans d’autres tableaux cliniques 

et de multiples anomalies du développement de l’œil (cf. 

chapitres 5 et 6). 

Ectropion congénital de l’épithélium pigmenté 

de l’iris 

Cette anomalie est rare, généralement unilatérale, caractérisée 

par la présence d’épithélium pigmenté irien sur tout ou partie 

de la face antérieure du bord pupillaire. Le glaucome, très fréquent, 

se présente sous une forme congénitale avec buphtalmie 

ou tardive juvénile. La surveillance du tonus oculaire se 

doit d’être systématique devant tout ectropion congénital de 

l’uvée. 

Son association, très fréquente avec la neuro-fibromatose 

de von Recklinghausen, est également possible avec l’anomalie 

d’Axenfeld-Rieger et les autres dysgénésies du segment 

antérieur. 

Microcorie congénitale (DA) 

L’anomalie, bilatérale, rapportée à un trouble du développement 

du muscle dilatateur de l’iris, est définie par une pupille 

d’un diamètre inférieur à 2 mm dans le regard au loin. Presque 

virtuelle, la pupille peut se réduire à une pointe d’épingle. 

Le glaucome associé dans plus de 30 % des cas, apparu dès la 

naissance ou dans la première enfance, se caractérise par des 

pressions oculaires très élevées relevant d’une chirurgie combinant 

une corépraxie à l’intervention anti-glaucomateuse. La 

myopie forte, fréquente, et parfois une cataracte viennent 

encore compliquer la situation. 

Étude génétique. — Décrite en 1964, la microcorie 

congénitale est transmise en dominance autosomique. Un 

gène responsable a été localisé en 13q31-q32 mais non encore 

identifié [62] . 

Cornéo-gonio-dysgénésies 

Mégalocornée congénitale (RLX, DA, RA) 

La mégalocornée congénitale, ou mégalophtalmie antérieure 

congénitale, désigne une augmentation de taille du segment 

antérieur isolée, bilatérale et symétrique, parfois considérable, 

le diamètre cornéen pouvant atteindre 15 à 16 mm ; elle ne 

manque jamais d’évoquer l’Enfant du Docteur Roulin par Vincent 

van Gogh (fig. 11-15). Elle se distingue du glaucome con- 



génital par l’absence de dégradation de la fonction visuelle, de 

trouble cornéen, de vergetures de la membrane de Descemet, 

de distension du limbe, d’excavation papillaire et bien 

entendu d’hypertonie oculaire. Son pronostic est, a priori, 

favorable à condition de surveiller annuellement et à vie le 

tonus oculaire, car l’apparition insidieuse d’une hypertonie 

chronique est possible. Des complications cristalliniennes, 

ectopie, cataracte précoce, ont été observées. 

Étude génétique. — Lorsque la mégalocornée est isolée, sa 

transmission est récessive liée au chromosome X dans 90 % des 

cas, exceptionnellement dominante autosomique ou récessive. 

Une tentative de localisation en Xq21.3-q22 a été publiée en 

1989 mais aucun gène n’a été identifié à ce jour [14] . En revanche, 

associée à un retard mental, elle constitue le syndrome de Neuhauser 

de transmission récessive autosomique [61, 73] . 

Sclérocornée congénitale (RA, DA) 

Dysgénésie majeure du segment antérieur, presque toujours 

bilatérale, elle est bien reconnaissable par l’aspect d’une 

microcornée plus ou moins accusée, blanche comme la sclère 

et sillonnée d’anses vasculaires radiaires à départ limbique, 

qui en font d’emblée un terrain défavorable à la kératoplastie. 

Fig. 11-15 – Mégalocornée congénitale. 


La perte de la transparence cornéenne est due à l’absence de 

la totalité du plan endothélio-descemétique, bien visible en 

UBM (fig. 11-16), et à l’inorganisation des fibrilles collagènes. 

Le bilan lésionnel par l’UBM est indispensable car la sclérocornée 

congénitale s’accompagne très souvent d’anomalies de 

l’iris, d’adhérences iridocornéennes — qui établissent une 

transition avec l’anomalie de Peters —, d’adhérence cristallinienne 

(fig. 11-17), de cataracte, parfois de microphtalmie 

sévère, et toujours d’une dysgénésie de l’angle responsable 

d’un glaucome plus ou moins précoce. 

Étude génétique. — La sclérocornée isolée se transmet 

comme un caractère dominant autosomique ou récessif autosomique. 

Elle est volontiers décrite comme plus sévère 

lorsqu’elle est récessive [9] . Néanmoins, des formes familiales 

sévères dominantes autosomiques existent, à forte variabilité 

clinique intrafamiliale, et peuvent s’accompagner d’une 

microphtalmie extrême (données personnelles). Lorsque sclérocornée, 

microphtalmie et aplasie dermique coexistent chez 

le même patient, on parle de syndrome de MIDAS dont 

l’hérédité serait dominante liée au chromosome X, avec létalité 

chez le garçon. Le gène responsable serait localisé en 

Xp22-pter [45] .


Fig. 11-16 – Sclérocornée congénitale. UBM : irrégularité de la face postérieure de la cornée par absence de plan endothélio-descemétique ; œdème 

cornéen ; adhérence du pôle antérieur du cristallin. 

Fig. 11-17 – UBM. Sclérocornée congénitale. Non-disjonction du cristallin. 

Cornéo-irido-gonio-dysgénésies 

Anomalie de Peters (DA, RA) 

Découverte par von Hippel en 1887, puis décrite par Peters en 

1906, cette malformation apparaît comme une forme partielle 

de sclérocornée congénitale qui épargnerait une plus ou 

moins grande partie de la cornée périphérique en fonction de 

l’étendue plus ou moins large du déficit endothélial. Contrairement 

à la précédente, elle laisse voir à la lampe à fente les 

adhérences iridocornéennes caractéristiques partant de la collerette 

irienne pour s’insérer à la face postérieure de la cornée 

au bord du déficit endothélio-descemétique (fig. 11-18). Le 

plus souvent bilatérale, l’anomalie de Peters peut être aussi 

asymétrique ou unilatérale, associée à une autre forme de 

dysgénésie. Compliquée d’anomalies extraoculaires, elle 

devient le syndrome de Peters (cf. infra, Glaucomes syndromiques). 

Meilleur que pour la sclérocornée congénitale, le pronostic 

de la kératoplastie transfixiante est fonction de 

l’importance de l’opacité centrale, des lésions associées et du 

glaucome plus ou moins précoce. L’examen attentif des appa- 

rentés à la recherche d’anomalies minimes de la périphérie de 

la cornée est une donnée précieuse apportée au généticien 

pour son conseil génétique. 

Étude génétique. — L’anomalie de Peters isolée se transmet 

comme un caractère dominant autosomique à forte 

variabilité clinique. Il n’est pas rare, en effet, d’observer dans 

la même famille des anomalies de Peters, d’Axenfeld et de 

von Hippel (fig. 11-19). De nombreux gènes impliqués dans le 

développement oculaire peuvent être incriminés dans la survenue 

de l’anomalie de Peters, PAX6, PITX2, FOXC, et 

d’autres non encore identifiés (cf. chapitres 5 et 6). Lorsque 

l’anomalie de Peters est associée à d’autres malformations 

viscérales, elle constitue le syndrome de « Peters-plus » [12, 75] . 

Anomalie de von Hippel (DA, RA…) 

Parfois improprement dénommée kératocône postérieur ou 

staphylome postérieur de la cornée, n’ayant strictement rien à 

voir avec l’angiomatose de von Hippel-Lindau (cf. chapitre 

33), elle réalise un degré malformatif supérieur par rapport 

au syndrome de Peters, puisque, en plus du déficit endothé- 



Fig. 11-18 – Anomalie de Peters. 

lio-descémétique, le stroma fait défaut au centre cornéen 

fermé par le seul épithélium — dont l’origine embryologique 

n’est pas neuro-ectoblastique comme le reste de la cornée 

mais exclusivement épiblastique comme le cristallin — 

(fig. 11-20). Il peut d’ailleurs arriver que ce dernier reste 

enchâssé dans le chaton cornéen dont il s’est mal dissocié 

(fig. 11-21). L’œil est constamment buphtalme, à la merci 

d’un frottement digital un peu appuyé qui va fissurer le bouton 

épithélial et décomprimer transitoirement le globe voire 

précipiter son atrophie. Le traitement est extrêmement difficile 

et le pronostic très péjoratif. Fort heureusement, la malformation 

reste habituellement unilatérale, l’œil adelphe 

présentant un autre type de dysgénésie comme, par exemple, 

une anomalie de Peters, une anomalie d’Axenfeld ou un simple 

embryotoxon. Des malformations extraoculaires sont fréquemment 

associées, constituant le syndrome de Meckel (cf. 

infra, Glaucomes syndromiques). 

ANOMALIES DE PROLIFÉRATION 

ET DE DIFFÉRENCIATION 

Un second groupe d’affections est rattaché à des anomalies de 

la prolifération des cellules de la crête neurale prosencéphali- 


que — comme le syndrome irido-cornéo-endothélial considéré 

comme sporadique — ou de leur différenciation — comme la 

dystrophie polymorphe postérieure de la cornée transmise sur 

le mode dominant autosomique. L’atteinte de l’endothélium 

cornéen est prédominante et le glaucome inéluctable [24] . 

Syndrome irido-cornéo-endothélial (ICE) 

(sporadique) 

Ce syndrome, très hétérogène, presque toujours unilatéral, 

regroupe : 

– l’atrophie essentielle et progressive de l’iris associant correctopie 

et ectropion uvéal ; 

– le syndrome de Chandler, forme très atténuée de la précédente 

mais avec un œdème cornéen constant ; 

– le syndrome de Cogan-Reese défini par un nodule pigmenté 

bénin de l’iris avec des éléments identiques au syndrome 

de Chandler ; 

– le syndrome nævique irien lorsqu’on est en présence, 

non pas d’un nodule irien, mais de nævi diffus. 

Le syndrome ICE débute chez l’adulte jeune, mais des cas 

ont été décrits chez l’enfant. Il est dû à une atteinte primitive 

de l’endothélium cornéen avec prolifération puis migration 

dans l’angle iridocornéen de cellules endothéliales anormales


Axenfeld OD 

Von Hippel OG 

Peters ODG Axenfeld OG 

Von Hippel OD 

Enfant N. B. 

Enfant C. 

Enfant L. 

Fig. 11-19 – Pedigrees indépendants démontrant la variabilité clinique 

des glaucomes congénitaux dysgénésiques dominants autosomiques. 

Fig. 11-20 – Anomalie de von Hippel. 

Embryotoxon ODG 

Rieger ODG 

Embryotoxon 

ODG 

Von Hippel OG 

Peters OD 

qui sécrètent une substance collagène. L’hypertonie oculaire 

qui en résulte peut être très importante car la membrane 

fibrocellulaire forme des gonio-synéchies et participe, en se 

contractant, à la constitution de la correctopie et des trous 

iriens. Le diagnostic de syndrome ICE peut être facilité par la 

Fig. 11-21 – Anomalie de von Hippel. Cristallin dans le chaton cornéen. 

microscopie spéculaire, quand elle est possible, qui montre 

une diminution de la densité cellulaire et un pléiomorphisme 

en taille et en forme des cellules endothéliales. 

Dystrophie polymorphe postérieure (DA) 

Bilatérale, débutant dans l’enfance, elle résulte d’une différenciation 

incomplète des cellules endothéliales cornéennes. Un 

dépôt collagène, sécrété par cet endothélium anormal, recouvre 

une membrane de Descemet de type fœtal et envahit 

l’angle et l’iris, avec pour conséquences une perte progressive 

de la transparence de la cornée et un glaucome. Là encore, en 

microscopie spéculaire, on observe un pléiomorphisme des 

cellules endothéliales. La surveillance ophtalmologique 

annuelle permet, à temps, le traitement médical du glaucome 

et conduit à la greffe de cornée transfixiante lorsque l’altération 

de l’acuité visuelle n’est plus compatible avec les activités 

scolaires de l’adolescent. La maladie est transmise sur le 

mode dominant autosomique. 

GLAUCOME JUVÉNILE 

Cette terminologie déjà ancienne a le mérite de situer la date 

de survenue du glaucome mais ne préjuge pas de sa cause : 

soit glaucome dysgénésique d’expression retardée, soit glaucome 

primitif à angle ouvert de survenue très précoce. Il 

s’agit d’un glaucome toujours grave car de diagnostic tardif. En 

effet, il évolue à bas bruit comme un glaucome chronique 

sans distension du globe puisque la sclère n’est plus extensible 

au-delà de l’âge de trois ans. 

Très souvent secondaire à une anomalie minime de 

l’angle, embryotoxon ou anomalie d’Axenfeld de transmission 

dominante autosomique, il sera dépisté par l’examen 

biomicroscopique et la mesure systématique du tonus oculaire 

de tout enfant dont l’un des parents est porteur d’une 

dysgénésie du segment antérieur. 

Sinon, c’est l’observation d’une fatigue visuelle, de maladresses, 

d’un fléchissement scolaire, en rapport avec un déficit 

campimétrique témoignant d’un glaucome déjà très évolué 

avec une large excavation papillaire qui fera porter le diagnostic 

au cours de l’examen oculaire. 



Ceci souligne la nécessité d’un examen ophtalmologique complet 

chaque fois qu’un enfant vient consulter pour un trouble visuel qu’il 

serait hâtif de mettre sur le compte d’une simple amétropie. 

Le traitement initial fait appel aux collyres hypotonisants, 

mais il faut bien souvent avoir recours à la chirurgie, en raison 

de l’échec du traitement médical. 

Étude génétique. — Les études génétiques sont en 

accord avec la présentation clinique et confirment la dualité 

des glaucomes juvéniles : 

– les altérations des gènes RIEG1, RIEG2, FOXC1, PITX3 

peuvent avoir une expression phénotypique tardive et être responsables 

de la manifestation retardée d’un glaucome secondaire 

dysgénésique tel qu’il vient d’être exposé ; 

– à l’inverse, les altérations des gènes GLC1A et GLCA1B, 

responsables du glaucome primitif à angle ouvert, se manifestant 

majoritairement à l’âge adulte (cf. chapitre 12), peuvent 

néanmoins être de révélation très précoce, dès l’âge de dix 

ans, sans dysgénésie de l’angle, et constituer la forme précoce 

infantile du glaucome chronique de l’adulte. 

GLAUCOMES SYNDROMIQUES 

L’implication des cellules des crêtes neurales dans la formation 

de l’œil mais aussi dans celle des structures dérivées des 

arcs branchiaux, rend compte des nombreuses associations 

malformatives craniofaciales et viscérales. 

Syndrome de Rieger (DA) 

Le syndrome de Rieger associe à l’anomalie de Rieger des 

malformations dentaires, faciales, ombilicales, osseuses et 

cardiaques. Les lésions dentaires prédominent sur les incisives 

supérieures qui sont absentes ou de petite taille (microdontie). 

La dysmorphie faciale consiste en une hypoplasie de la 

branche montante du maxillaire inférieur, un aplatissement 

de la base du nez et un hypertélorisme. Le défaut de régression 

du tissu péri-ombilical pourrait en imposer pour une 

véritable hernie (cf. chapitre 5). 


Étude génétique. — Les gènes impliqués dans l’anomalie 

de Rieger isolée (cf. supra) sont également incriminés dans le 

syndrome de Rieger lequel, au demeurant, est très vraisemblablement 

sous-estimé eu égard aux signes souvent frustes 

permettant de le reconnaître, même pour un examinateur 

averti des associations malformatives. 

Syndrome de Peters ou « Peters-plus » (RA) 

Outre l’anomalie oculaire, il comporte de façon variable : 

retard mental et statural, brachymorphisme en particulier brachydactylie, 

visage rond avec parfois fente palatine, malformations 

cardiaques, cérébrales, auriculaires. Il se transmet 

comme un caractère récessif autosomique [12, 75] . 

Syndrome de Meckel 

Il est défini par l’association d’une anomalie de von Hippel 

ou, plus rarement, d’une dysgénésie apparentée, à une fente 

labio-vélo-palatine et à une méningoencéphalocèle par nonfermeture 

du neuropore antérieur, bien visible et palpable en 

région occipitale (fig. 11-22). Il peut coexister avec une malformation 

de Dandy-Walker, une dysplasie rénale multikystique, 

une fibrose hépatique et une polydactylie post-axiale [28] . 

Étude génétique. — Le syndrome de Meckel est transmis 

sur le mode récessif autosomique et trois loci ont été repérés, 

MKS1 en 17q22-q23 (OMIM 249000), MSK2 en 11q13 

(OMIM 603194) et MKS3 en 8q24 (OMIM 607361) mais 

aucun gène n’a encore été identifié. 

Syndrome de Marfan (DA) 

Il est caractérisé par la triade clinique : anomalies oculaires, cardiovasculaires 

et ostéoarticulaires (cf. chapitre 31). L’ectopie 

bilatérale des cristallins, due à une pathologie des fibres zonulaires, 

est présente dans 50 % des yeux dès l’âge de cinq ans. 

Le glaucome n’est retrouvé que chez 8 % des patients, en 

observant que, dans un tiers des cas, il s’agit d’un glaucome 

phacogène par blocage pupillaire causé par la subluxation du 

cristallin. L’exérèse de ce cristallin subluxé s’avère impérative 

pour mettre à l’abri de complications ultérieures à type de 

a b 

Fig. 11-22 – Syndrome de Meckel. a. Œil droit : anomalie de Peters. Œil gauche : anomalie de von Hippel. Fente labiopalatine. b. Absence de fermeture 

du neuropore antérieur.


luxation vraie, antérieure ou postérieure. Les anomalies extraoculaires 

sont de deux ordres : cardiovasculaires anévrysme disséquant 

ou coarctation de l’aorte — et ostéoarticulaires — 

arachnodactylie, hyperlaxité ligamentaire, cyphoscoliose. 

Étude génétique. — Le syndrome de Marfan se transmet 

toujours en dominance autosomique à pénétrance complète, 

mais la variabilité d’expression est telle que certaines formes 

très frustes ont fait suggérer jadis une pénétrance incomplète. 

C’est la raison pour laquelle l’examen des apparentés à un 

patient doit être le plus complet possible, à la recherche de 

signes mineurs. L’individualisation sans ambiguïté des sujets 

atteints et indemnes est d’une importance capitale pour le 

conseil génétique. Le gène responsable du syndrome de Marfan 

fut localisé pour la première fois sur le chromosome 15 en 

1990 (MFS1, Kainulainen, 1990) [37] . Cette localisation affinée 

en 15q21.1 fut confirmée par plusieurs études, mais Boileau 

en 1992 publia pour la première fois l’évidence d’une hétérogénéité 

génétique de la maladie [10] . Le gène responsable correspondant 

au locus MFS1 fut clone en 1991 par Dietz [22] . Il 

s’agit du gène codant la fibrilline/FBN. Des mutations de ce 

gène sont retrouvées dans une grande majorité des patients 

atteints de syndrome de Marfan, mais également chez des 

patients atteints d’ectopie cristallinienne isolée (OMIM 

129600), de syndrome de Sphrintzen-Goldberg (OMIM 

182212), de syndrome de MASS (OMIM 604308) et de syndrome 

de Weil-Marchesani dans sa forme dominante autosomique 

(cf. infra). Un second locus contenant un gène 

responsable de syndrome de Marfan (MFS2) fut localisé sur le 

bras court du chromosome 3 en 3p24.2-p25 par l’équipe de 

Boileau en 1994 [15] . Le gène, à ce locus, vient d’être identifié ; 

il code un récepteur au TGFβ (Transforming Growth Factor β), 

TGFBR2 [53] . 

Syndrome de Weil-Marchesani (RA-DA) 

Il se présente comme l’image en contre-type du précédent : 

petite taille, mains et pieds courts. Le cristallin petit et rond 

— microsphérophaquie — est la conséquence du relâchement 

circonférentiel de sa zonule. Il peut s’enclaver dans l’aire 

pupillaire réalisant le tableau d’un glaucome aigu par blocage 

pupillaire. Les mydriatiques, comme les myotiques, sont 

contre-indiqués et le traitement est essentiellement chirurgical 

: iridectomie périphérique ou ablation du cristallin migrateur. 

Étude génétique. — Le syndrome de Weill-Marchesani 

se transmet comme un caractère récessif ou dominant autosomique, 

posant le problème des cas sporadiques. Lorsqu’il est 

dominant, le syndrome de Weill-Marchesani est allélique au 

syndrome de Marfan et dû à des mutations du gène de la 

fibrilline-1, considérées comme différentes de celles identifiées 

dans le syndrome de Marfan [25] . Lorsqu’il est récessif 

autosomique, le gène est localisé en 19p13.3-p13.2 [26] , mais 

non encore identifié. Il n’y a pas de corrélation génotype-phénotype. 

Homocystinurie (RA) 

L’homocystinurie est une maladie métabolique due à un déficit 

en cystathionine-β-synthase. Elle est en tout point proche 

du syndrome de Marfan tant dans ses anomalies oculaires, 

avant tout cristalliniennes, que squelettiques (fig. 11-23). Il s’y 

ajoute un retard mental toujours accentué et, surtout, des 

thromboses artérielles et veineuses particulièrement à redouter 

lors d’interventions sous anesthésie générale si l’on n’a pas 

pris soin de préparer l’enfant par un régime pauvre en 

Fig. 11-23 – Homocystinurie. Aspect marfanoïde. 

méthionine et riche en agents de reméthylation, bétaïne, vitamine 

B12, acide folique (cf. chapitre 35). 

Étude génétique. — Le gène codant la cystathionine-βsynthase 

(CBS) est localisé en 21q22.3. Sa structure génomique 

fut identifiée en 1997 [13] et ses mutations reliées à 

l’homocystinurie en 1999 [40] . 

Phacomatoses 

Ce groupe d’affections neuro-glioblastiques ou angiomateuses 

à manifestations polyviscérales constitue, par excellence, 

un modèle de neurocristopathies. 

Maladie de von Recklinghausen, 

ou neurofibromatose de type 1 (DA) 

Les patients atteints associent en proportion variable des 

taches cutanées de couleur café au lait, multiples et disséminées 

sur tout le corps, des neurofibromes des nerfs périphériques 

et/ou du système nerveux central, une dysplasie 

osseuse, une hémi-hypertrophie faciale. 

Sur le plan oculaire, névrome plexiforme de la paupière 

supérieure, corps de Lisch iriens pathognonomiques, et 

gliome du nerf optique sont les manifestations les plus habituelles. 

Le glaucome est uni- ou bilatéral, habituellement précoce, 

de type congénital avec buphtalmie. Il s’associe dans 

50 % des cas à l’hyperplasie de l’épithélium pigmenté de l’iris 

et à un névrome plexiforme. Il semble résulter, comme lui, 

d’un processus tumoral : infiltration de la gaine de Schwann 

des nerfs ciliaires qui viendraient bloquer l’angle. Le traitement 

médical local hypotonisant est rarement longtemps suffisant 

et doit être relayé par la chirurgie. 

Étude génétique. — Cf. chapitre 32. 

Maladie de Sturge-Weber-Krabbe (sporadique, DA) 

L’angiomatose encéphalo-trigéminée comporte : un angiome 

cutané facial en général plan, unilatéral et limité au territoire 

de l’ophtalmique de Willis, parfois plus étendu, intéressant 

les autres branches du nerf trijumeau, exceptionnellement 

bilatéral (fig. 11-24) ; des calcifications intracrâniennes ; un 

angiome méningé responsable de signes neurologiques à type 



de crises convulsives ou de signes déficitaires spontanément 

régressifs ; enfin, un angiome choroïdien objectivé par 

l’angiographie, parfois associé à un angiome rétinien ou 

conjonctival. Le glaucome, homolatéral par rapport à 

l’angiome cutané, apparaît précocement et peut entraîner une 

buphtalmie. Il est dû au lacis capillaire qui infiltre tous les tissus 

oculaires, en particulier l’angle, et à l’inflation liquidienne 

qui en résulte, a fortiori lorsque l’angiome choroïdien est présent. 

Le rôle de l’élévation de la pression veineuse épisclérale 

paraît probable mais est discuté. La trabéculectomie externe, 

ou perforante d’évidence hémorragique, est efficace mais 

requiert souvent un traitement médical d’appoint. 

Fig. 11-24 – Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe bilatéral. 

Maladie de Leber-Coats (sporadique), 

maladie de von Hippel-Lindau (DA) 

L’angiomatose miliaire de Leber-Coats (cf. chapitre 23) et 

l’angiomatose rétino-cérébelleuse de von Hippel-Lindau (cf. 

chapitre 33) peuvent se compliquer d’un glaucome ayant les 

mêmes caractères cliniques et obéissant aux mêmes mécanismes 

physiopathogéniques que la maladie de Sturge-Weber- 

Krabbe. En revanche leurs angiomes, du fait de leur localisation 

rétinienne, sont efficacement traités par la photocoagulation 

au laser et par la cryothérapie qui peuvent éviter ou 

retarder l’apparition du glaucome. 

Étude génétique. — Cf. chapitres 23 et 33. 

Syndrome de Pierre Robin (sporadique) 

Décrit en 1923, il désigne une neurocristopathie constituée, 

en proportions variables, d’un rétrognathisme avec division 

vélopalatine, glossoptose et détresse respiratoire, permettant 

de distinguer trois types de gravité croissante. La myopie 

forte y est très fréquente mais, exceptionnellement, l’aspect 

de gros œil peut être en rapport avec un authentique glaucome 

congénital (fig. 11-25). Le traitement chirurgical doit 

tenir compte des problèmes anesthésiques liés à la glossoptose 

et aux troubles cardiorespiratoires. 


Fig. 11-25 – Syndrome de Pierre Robin. 

Syndrome oculo-cérébro-rénal de Lowe (LX) 

Décrit en 1952, ce syndrome est dû à une anomalie du métabolisme 

des acides aminés. Il se caractérise par une dysmorphie 

faciale très caractéristique (fig. 11-26), un sévère retard 

psychomoteur et staturo-pondéral, un rachitisme vitaminorésistant, 

une insuffisance rénale avec protéinurie, une hyperaminoacidurie 

et un déséquilibre phosphocalcique (cf. chapitre 

35). La cataracte congénitale partielle ou totale quasi constante 

s’associe dans 40 % des cas à un glaucome infantile par 

anomalie de l’angle. Les femmes conductrices peuvent être 

expressives et présenter des opacités cristalliniennes congénitales 

minimes (cf. chapitre 4). 

Fig. 11-26 – Dysmorphie du syndrome de Lowe. 

Étude génétique. — Le syndrome de Lowe est dû à une 

mutation dans le gène OCRL1 situé en Xq26.1 codant la 

phosphatidyl-inositol 4,5-biphosphate-5-phosphatase impli-


quée dans la polymérisation de l’actine dans l’appareil de 

Golgi. Le diagnostic anténatal est possible. 

Syndrome SHORT 

Cet acronyme désigne S pour « Stature », H pour « Hyperextensibility 

of joints », O pour « Ocular depression », R pour « Rieger 

anomaly », T pour « Teething delay ». Le syndrome a été décrit 

pour la première fois par Gorlin en 1975 [31] . Les signes caractéristiques 

ont été réévalués par Toriello en 1985 qui note que 

le glaucome peut être observé dès la naissance ou très peu de 

temps après [72] . Une forte hypermétropie est possible (cf. chapitre 

8). Actuellement, on le considère comme une lipodystrophie 

partielle avec anomalie de Rieger et retard statural. Sa 

transmission est dominante autosomique à manifestation 

variable [39] . 

Mucopolysaccharidoses (RA) 

Ce groupe de maladies métaboliques est dû à des anomalies 

du métabolisme des mucopolysaccharides (MPS) et, selon 

l’enzyme déficiente, on en décrit six types : I, Hurler ; II, 

Hunter ; III, San Filippo ; IV, Morquio ; V, Scheie ; VI, Maroteaux 

et Lamy (cf. chapitre 35). L’accumulation du mucopolysaccharide 

intéresse tous les tissus, squelette, foie, rate, 

cerveau et l’œil. Les signes oculaires comportent de fines opacités 

cornéennes punctiformes grises, épithéliales et stromales, 

initialement asymptomatiques puis ultérieurement 

responsables de photophobie et d’une profonde chute de 

l’acuité visuelle — pouvant justifier une kératoplastie —, un 

Le glaucome congénital est une urgence chirurgicale. 

La goniotomie, introduite par Barkan en 1936, a longtemps 

été, entre des mains expérimentées, l’intervention de choix à 

condition que son indication ait été bien posée. Elle s’adressait 

aux glaucomes congénitaux primitifs dont les cornées 

étaient encore parfaitement claires, ce qui témoignait d’une 

forme peu évoluée et modérément sévère. Son but était, ab 

interno, d’inciser le trabéculum et de repousser l’insertion trop 

antérieure de l’iris. 

La trabéculectomie perforante, initialement dévolue au traitement 

du glaucome chronique de l’adulte, reste une excellente 

intervention pour les glaucomes congénitaux, surtout dans les 

formes sévères et dysgénésiques avec perte partielle de la 

transparence cornéenne. Cependant, deux conditions sont 

indispensables à sa réussite : en raison de la distension limbique, 

la dissection sclérale doit être poussée très en avant jusque 

dans les premières lames cornéennes et du fait de la forte 

pression intraoculaire, il convient de décomprimer lentement 

le globe lors de l’incision trabéculaire, puis de pratiquer l’iridectomie 

périphérique sans qu’aucune pression ne vienne 

provoquer une issue de vitré qui serait catastrophique sur de 

tels yeux. 

La trabéculotomie a la préférence de certains opérateurs lorsque 

la cornée est insuffisamment transparente. Elle consiste à 

introduire une sonde dans le canal de Schlemm et à lui imprimer 

un mouvement de rotation dans la chambre antérieure 

III – TRAITEMENT 

glaucome tardif par surcharge mucopolysaccharidique des 

structures trabéculaires et, parfois, une dégénérescence rétinienne 

et une atrophie optique. 

Étude génétique. — Les mucopolysaccharidoses se transmettent 

selon le mode récessif autosomique. Pour la maladie 

de Hurler, le gène de l’α-L-iduroniase (IDUA) est localisé en 

4p16.3 (cf. chapitre 35). 

Syndrome de Rubinstein-Taybi 

Décrit en 1963, il est caractérisé par un retard mental, un élargissement 

en spatule de la phalange terminale du pouce et du 

gros orteil et une dysmorphie faite de nanisme, microcéphalie, 

épicanthus, fentes palpébrales anti-mongoloïdes, micrognathie. 

Quelques cas de glaucomes congénitaux dysgénésiques 

ont été rapportés. 

Autres syndromes 

Des syndromes plus rares peuvent s’accompagner de glaucome 

congénital : 

– syndrome oculo-facio-cardio-dental ; 

– syndrome de Stickler (RA) (cf. chapitre 23) ; 

– syndrome de Marshall ; 

– syndrome de Lowry-MacLean (DA) : retard mental, crâniosténose, 

fente palatine, glaucome ; 

– syndrome de Melnick-Needles (RA) : brachycéphalie, 

hypertélorbitisme, cyphose, anomalies des extrémités, glaucome. 

afin d’en ouvrir l’angle, réalisant en fait une goniotomie ab 

externo. 

La trabéculectomie externe, plus sûre que la trabéculectomie 

perforante, et tout aussi efficace à la condition d’emporter la 

paroi externe du canal de Schlemm, semble actuellement 

l’intervention de choix dans la majorité des cas (fig. 11-27). 

Elle apporte un argument supplémentaire en faveur de l’existence 

d’un obstacle juxta-canalaire plutôt qu’angulaire. 

Les indications des valves de Krupin [41] , de Shocket, 

d’Ahmed, l’implant de drainage de Molteno [54] naissent des 

échecs répétés des interventions précédentes. Cependant, ces 

systèmes de drainage ne sont pas dénués de graves complications 

: l’hypotonie persistante, source de décollement choroïdien, 

d’hémorragies récidivantes, de cataracte, peut mettre en 

danger la trophicité même de l’œil ; a contrario, l’arrêt de la filtration 

par obturation du tube par l’iris ou par la formation 

d’un tissu cicatriciel à son orifice scléral, son déplacement ou 

son expulsion, le contact avec la cornée source de prolifération 

endothéliale et de dystrophie sont des écueils redoutables. 

C’est pourquoi les recherches thérapeutiques se sont tournées 

vers d’autres méthodes : chimiothérapie, ultrasons, laser. 

Le 5-fluoro-uracile (5-FU) est un antimitotique cytostatique [34] , 

inhibiteur de la croissance fibroblastique, utilisé dans les suites 

immédiates de certaines interventions filtrantes antiglaucomateuses 

depuis 1984. En effet, l’échec de ces interventions est dû 

à une cicatrisation conjonctivale excessive dans la région limbique, 

qui colmate la bulle de filtration et empêche le drainage de 



Fig. 11-27 – Chambre de filtration après trabéculectomie externe. 

l’humeur aqueuse vers les espaces sous-conjonctivaux. D’autres 

produits antimétabolites ont été proposés (daunorubicine, 

doxorubicine, colchicine…). Cependant, des complications cornéo-sclérales 

ont été rapportées, kératite ponctuée superficielle, 

ulcère cornéen, amincissement scléral particulièrement dangereux 

sur de tels yeux [38] . 

La greffe de cornée, après normalisation tensionnelle, 

s’impose lorsque les deux cornées sont totalement opaques. 

La goniotomie au laser Nd-YAG pulsé a pu être proposée en 

cas de glaucome congénital primitif et la cyclodestruction au 

laser diode comme traitement de dernière intention des glaucomes 

réfractaires multiopérés. 

Le traitement médical par des collyres hypotonisants est un précieux 

adjuvant de la chirurgie. 

La prévention de l’amblyopie repose sur la précocité du diagnostic 

et du traitement chirurgical, sur une correction optique 

exacte après examen sous atropine et sur la rééducation. 

La vie de l’enfant glaucomateux opéré et guéri doit être la 

plus normale possible, en fonction du handicap visuel résiduel, 

tout en sachant que la fragilité de ses globes oculaires 

contre-indique certains jeux et sports violents. Plus tard, 

l’orientation professionnelle évitera les métiers exposés aux 

traumatismes oculaires. Si leur pronostic a été transformé par 

une prise en charge immédiate et une chirurgie à l’échelle histologique, 

les glaucomes congénitaux n’en demeurent pas 

moins des affections graves potentiellement cécitantes pouvant 

conduire à l’apprentissage du braille et à une scolarité en 

institut spécialisé. 

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