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3. Prise en charge des patients ayant une sténose athéromateuse de la carotide a) Sténose carotidienne asymptomatique (1) Traitement médical Un traitement médical optimal doit être proposé aux patients présentant une sténose asymptomatique de la carotide. Un traitement par antiagrégant plaquettaire doit être prescrit (aspirine ou clopidogrel) associé à une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. Un traitement par statine doit être associé même en l’absence de dyslipidémie. Un équilibre optimal de la tension artérielle et du diabète doit être recherché. Le tabagisme doit être interrompu. Une perte de poids pour les patients en surpoids ou obèse et une activité physique régulière sont recommandées. Il faut également informer les patients du risque d’AIT ou d’AIC et leur expliquer comment reconnaitre les symptômes évocateurs afin d’être dirigé le plus rapidement possible vers une unité de neurologie vasculaire. Une surveillance clinique et par échographie doppler doit leur être proposée afin de ne pas méconnaître un événement neurologique passé inaperçu, de contrôler leurs facteurs de risques cardiovasculaires, et d’évaluer la progression de la plaque carotidienne. (2) Traitement radical Le traitement radical des sténoses asymptomatiques de la carotide par endartériectomie ou par angioplastie est très débattu (9). L’étude ACAS (9) en 1995 a évalué le risque du traitement médical seul versus traitement chirurgical chez 1662 patients âgés de 40 à 79 ans ayant une sténose asymptomatique de la carotide. A 5 ans, il existait une diminution du risque d’AVC ipsilatéral à la sténose dans le groupe « traitement chirurgical » par rapport au groupe « traitement médical » mais il n’y avait pas de diminution du risque d’AVC ipsilatéral sévère ou de décès. L’étude ACST (10) a inclus 3120 patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique supérieure à 60%. Le bénéfice de la chirurgie était prouvé avec une diminution du risque d’AVC de 4,1% à 5ans et de 4,6% à 10 ans. Cependant, le risque de la chirurgie était de 3%. L’étude CREST (11) a comparé l’endartériectomie versus l’angioplastie 11
de la carotide chez 1181 patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique. L’angioplastie est associée à une augmentation du risque d’AVC per-opératoire ou à 4 ans et de décès par rapport au groupe « endartériectomie ». La décision du traitement radical des sténoses asymptomatiques se prend donc au cas par cas. Cependant, certains patients seraient plus susceptibles d’obtenir un bénéfice de la chirurgie : les hommes (12), les patients âgés de moins de 75 ans ou ayant une espérance de vie de plus de 5 ans (10), la progression de la sténose plus que le degré de sténose (13), l’existence d’un infarctus cérébral silencieux, l’existence d’un retentissement hémodynamique (par mesure de la vasoréactivité cérébrale à l’hypercapnie au doppler transcrânien) (14), la présence de signaux microemboliques (MES) en aval de la sténose (15), une plaque de composition lipidique et avec la présence d’hémorragies intra-plaque (visible à l’échodoppler ou à l’IRM de plaque) ou inflammatoire (mesurée par tomographie par émission de positons après injection de 18 FluoroDésoxyGlucose (PET-FDG)). Si la décision d’un traitement radical est prise, le traitement chirurgical sera privilégié. Le traitement par angioplastie sera réservé aux patients ayant des contre-indications à la chirurgie, ou ayant une sténose inaccessible ou une sténose radique (16). b) Sténose carotidienne symptomatique (1) Traitement médical Le traitement médical associant la mise en place d’un traitement antiagrégant plaquettaire et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire doit être instauré le plus tôt possible après le diagnostic. Le contrôle strict de la tension artérielle ne doit pas être recherché dans les premiers jours après l’AVC, d’autant plus s’il s’agit d’un accident de cause hémodynamique. (2) Traitement radical Le traitement chirurgical doit être réalisé le plus tôt possible (12, 17-19). Rothwell et al. (12, 17) ont montré que l’endartériectomie permettait de diminuer de 30% le risque d’AVC à 5 ans, en particulier si la sténose carotidienne était supérieure à 70%. Pour les sténoses comprises entre 50 et 70%, le traitement chirurgical a montré un bénéfice pour les sujets de sexe masculin, pour les patients âgés de plus de 75 ans par rapport à ceux de moins de 65 ans, et si le geste chirurgical est réalisé dans les deux premières semaines après 12
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