déclaration de sinistre annulation de voyage - Axa
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A-t-il fallu hospitaliser le patient ?<br />
Non Oui, du au<br />
Le patient a-t-il déjà été traité dans le passé pour la même affection ?<br />
Non Oui, du au<br />
Antécé<strong>de</strong>nts<br />
Médicaux Chirurgicaux<br />
... ...<br />
En cas <strong>de</strong> grossesse:<br />
Date <strong>de</strong> confirmation <strong>de</strong> la grossesse:<br />
Date prévue pour l’accouchement :<br />
Communications supplémentaires<br />
...<br />
Date Cachet Signature du mé<strong>de</strong>cin<br />
706.3456-1212 E.R.: Olivier Lamarque<br />
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