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déclaration de sinistre annulation de voyage - Axa

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premiumplus carte <strong>de</strong> credit<br />

assuré (titulaire <strong>de</strong> la carte)<br />

nom et prénom nom et prénom<br />

1. 5.<br />

2. 6.<br />

3. 7.<br />

4. 8.<br />

706.3456-1212 E.R.: Olivier Lamarque<br />

AXA Bank Europe sa, Boulevard du Souverain, 25, 1170 Bruxelles - TEL 02 678 61 11<br />

FAX 02 678 82 11 - e-mail contact@axa.be - http://www.axa.be - IBAN BE67 7000 9909 9587<br />

BIC AXABBE22 - N° BCE : TVA BE 0404 476 835 RPM Bruxelles - FSMA 036705 A<br />

<strong>déclaration</strong> <strong>de</strong> <strong>sinistre</strong><br />

<strong>annulation</strong> <strong>de</strong> <strong>voyage</strong><br />

Assureur :<br />

Inter Partner Assistance<br />

Avenue Louise 166/1<br />

B-1050 Bruxelles<br />

N° <strong>de</strong> téléphone: + 32 2 550 05 45<br />

E-mail: claims-ipa@ip-assistance.com<br />

Editeur <strong>de</strong> la carte premiumplus :<br />

AXA Bank Europe sa<br />

Boulevard du Souverain 25<br />

B-1170 Bruxelles<br />

Nom: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

Adresse: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

N° <strong>de</strong> téléphone/GSM: ............................................................................................................................................................................................................................................<br />

E-mail: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

Kaartnummer waarmee <strong>de</strong> aankopen wer<strong>de</strong>n uitgevoerd<br />

noms <strong>de</strong>s personnes accompagnantes<br />

remboursement (voir conditions <strong>de</strong> la police)<br />

N° <strong>de</strong> compte bancaire IBAN BE<br />

SWIFT (BIC):<br />

X X X X X X X X<br />

Nom <strong>de</strong> l’institution bancaire : ..........................................................................................................................................................................................................................


premiumplus carte <strong>de</strong> credit<br />

renseignements relatifs au <strong>voyage</strong><br />

Agence <strong>de</strong> <strong>voyage</strong> Nom: ..........................................................................................................................................................................................................<br />

Personne <strong>de</strong> contact: ...................................................................................................................................................................................................................................................<br />

N° <strong>de</strong> téléphone: .......................................................................................... Fax: ................................................................................................................................................<br />

Tour-opérateur Nom: ...........................................................................................................................................................................................................<br />

Données liées à l’assurance <strong>annulation</strong> si incluse dans le <strong>voyage</strong>: ......................................................................................................................................<br />

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

<strong>voyage</strong> Date <strong>de</strong> réservation : Date d’<strong>annulation</strong> :<br />

Date <strong>de</strong> départ : Date <strong>de</strong> retour :<br />

Destination : .......................................................................................................................................................................................................................................................................<br />

Prix total du <strong>voyage</strong> : ................................................................................EUR Frais d’<strong>annulation</strong> : ........................................................................EUR<br />

renseignements relatifs au <strong>voyage</strong><br />

Nom <strong>de</strong> la personne : .............................................................................................................................................<br />

Parenté avec l’assuré : ..........................................................................................................................................<br />

Motifs d’<strong>annulation</strong><br />

maladie acci<strong>de</strong>nt décès grossesse autre ...........................................<br />

informations concernant un eventuel recours<br />

Possibilités d’in<strong>de</strong>mnisation et actions déjà entreprises :<br />

Existe-t-il un droit <strong>de</strong> recours vis-à-vis d’une tierce partie ? oui non<br />

Avez-vous déjà entrepris une action en ce sens ? oui non<br />

Si oui, laquelle ? ..........................................................................................................................................................<br />

documents à joindre :<br />

■ copie du contrat <strong>de</strong> <strong>voyage</strong> ■ en cas <strong>de</strong> décès: copie <strong>de</strong> l’acte <strong>de</strong><br />

décès<br />

■ confirmation du <strong>voyage</strong> du touropérateur<br />

■ certificat médical appuyant<br />

l’<strong>annulation</strong> et le questionnaire<br />

médical<br />

■ tout autre document justifiant votre<br />

<strong>de</strong>man<strong>de</strong> remboursement<br />

■ la facture originale du tour-opérateur<br />

avec les frais d’<strong>annulation</strong><br />

Le soussigné déclare avoir, autant que possible répondu correctement et<br />

honnêtement aux questions et n’avoir occulté aucune particularité liée à<br />

ce <strong>sinistre</strong>.<br />

Date + signature <strong>de</strong> l’assuré (titulaire <strong>de</strong> la carte)<br />

..............................................................................<br />

706.3456-1212 E.R.: Olivier Lamarque<br />

AXA Bank Europe sa, Boulevard du Souverain, 25, 1170 Bruxelles - TEL 02 678 61 11<br />

FAX 02 678 82 11 - e-mail contact@axa.be - http://www.axa.be - IBAN BE67 7000 9909 9587<br />

BIC AXABBE22 - N° BCE : TVA BE 0404 476 835 RPM Bruxelles - FSMA 036705 A<br />

Cachet <strong>de</strong> l’agence <strong>de</strong> <strong>voyage</strong><br />

Veuillez renvoyer le plus rapi<strong>de</strong>ment<br />

possible le document correctement<br />

complété, accompagné<br />

<strong>de</strong>s autres annexes requises<br />

■ soit par mail à :<br />

claims-ipa@ip-assistance.com<br />

■ soit par la poste à l’adresse<br />

suivante :<br />

Inter Partner Assistance<br />

c/o carte premiumplus d’AXA<br />

Avenue Louise 166/1<br />

B-1050- Bruxelles


premiumplus carte <strong>de</strong> credit<br />

<strong>déclaration</strong> <strong>de</strong> <strong>sinistre</strong><br />

<strong>annulation</strong> <strong>de</strong> <strong>voyage</strong><br />

attestation médicale à envoyer par le mé<strong>de</strong>cin traitant au mé<strong>de</strong>cin-conseil d’Inter Partner Assistance<br />

Infomations concernant le <strong>voyage</strong>ur<br />

Diagnostic<br />

Nature <strong>de</strong>s soins: ...<br />

Examens réalisés: ...<br />

Nature <strong>de</strong> la médication et du traitement : ...<br />

Première date d'examen du patient :<br />

Date <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rnière consultation:<br />

Date à laquelle le patient a été informé <strong>de</strong><br />

l'incapacité <strong>de</strong> <strong>voyage</strong>r :<br />

Assureur :<br />

Inter Partner Assistance<br />

Avenue Louise 166/1<br />

B-1050 Bruxelles<br />

N° <strong>de</strong> téléphone: + 32 2 550 05 45<br />

E-mail: claims-ipa@ip-assistance.com<br />

Nom: .................................................................................................................................... Prénom: ...................................................................................................................<br />

Date initiale <strong>de</strong> l’incapacité <strong>de</strong> <strong>voyage</strong>r:<br />

Motifs <strong>de</strong> l’<strong>annulation</strong>: maladie acci<strong>de</strong>nt grossesse<br />

Concernant le patient<br />

Nom: .................................................................................................................................... Prénom: ...................................................................................................................<br />

Date <strong>de</strong> naissance:<br />

Description précise du diagnostic, motifs <strong>de</strong> l’<strong>annulation</strong><br />

Sortie<br />

Autorisée Interdite au<br />

Faut-il arrêter les activités ?<br />

Non Oui, du au<br />

706.3456-1212 E.R.: Olivier Lamarque<br />

AXA Bank Europe sa, Boulevard du Souverain, 25, 1170 Bruxelles - TEL 02 678 61 11<br />

FAX 02 678 82 11 - e-mail contact@axa.be - http://www.axa.be - IBAN BE67 7000 9909 9587<br />

BIC AXABBE22 - N° BCE : TVA BE 0404 476 835 RPM Bruxelles - FSMA 036705 A


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A-t-il fallu hospitaliser le patient ?<br />

Non Oui, du au<br />

Le patient a-t-il déjà été traité dans le passé pour la même affection ?<br />

Non Oui, du au<br />

Antécé<strong>de</strong>nts<br />

Médicaux Chirurgicaux<br />

... ...<br />

En cas <strong>de</strong> grossesse:<br />

Date <strong>de</strong> confirmation <strong>de</strong> la grossesse:<br />

Date prévue pour l’accouchement :<br />

Communications supplémentaires<br />

...<br />

Date Cachet Signature du mé<strong>de</strong>cin<br />

706.3456-1212 E.R.: Olivier Lamarque<br />

AXA Bank Europe sa, Boulevard du Souverain, 25, 1170 Bruxelles - TEL 02 678 61 11<br />

FAX 02 678 82 11 - e-mail contact@axa.be - http://www.axa.be - IBAN BE67 7000 9909 9587<br />

BIC AXABBE22 - N° BCE : TVA BE 0404 476 835 RPM Bruxelles - FSMA 036705 A<br />

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