Prise en charge de la douleur provoquée par les soins ... - CNRD

Prise en charge de la douleur provoquée par les soins,
comment faisons nous en Néonatologie et en Pédiatrie
dans un centre hospitalier général ?
Docteur Catherine DEVOLDERE
Praticien Hospitalier - Chef de service
Service de Pédiatrie et Néonatologie
CENTRE HOSPITALIER – ABBEVILLE (80 142)
Depuis une quinzaine d’années, une véritable « révolution » s’est opérée au sein du service tant
en néonatologie qu’en pédiatrie grâce aux progrès pharmacologiques mais aussi aux études de
pionniers dans le domaine de la douleur de l’enfant. En effet, auparavant les moyens dont
disposaient les équipes soignantes étaient faibles, voire inexistants et nombre de soins devaient
être réalisés sans aucune prévention.
En parallèle, la législation s’est enrichie tant au niveau des textes de lois que des
recommandations de l’ANAES puis de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.).
Actuellement, une prévention de la douleur induite par les soins est possible dans la plupart des
cas. Mais pour être efficace, elle doit tenir compte de l’âge de l’enfant, de son développement
psychomoteur, de la pharmacologie des produits utilisés et des indications.
En pratique, comment faisons-nous ?
Quel que soit le service de néonatologie ou de pédiatrie, prévenir la douleur ne s’improvise
pas. Dès lors, pour obtenir une harmonisation des pratiques, cadres et médecins référents d’une
unité ou d’un service, « moteurs » de l’équipe doivent avoir une réflexion en amont concernant
l’organisation des soins, la qualité du matériel, les soins qui nécessitent une prévention de la
douleur en se référant aux recommandations ou au consensus.
Changer les habitudes ne va pas de soi. La démarche s’installe en équipe, avec l’équipe, autour
d’un projet de service, d’une volonté partagée.
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C’est ainsi qu’il y a plus de 10 ans, nous avons décidé que la prise en charge de la douleur de
l’enfant serait une priorité de service. Aussi, nous avons organisé, au centre hospitalier
d’Abbeville, des journées de formation pluri-annuelles puis annuelles qui ont permis de former
une grande majorité du personnel.
L’évolution qui a été spectaculaire n’a pu se réaliser qu’avec les moyens et les connaissances
dont disposent actuellement les équipes soignantes d’une part en néonatologie et d’autre part
en pédiatrie :
* En Néonatologie, quel que soit le niveau de soins du service (IIa soins de néonatologie sans
soins intensifs, IIb avec soins intensifs ou III réanimation), un certain nombre d’actes sont
communs mais c’est leur fréquence qui diffère (nombre de ponctions veineuses, ablation
d’adhésifs, poses de sonde gastrique) et leur nature (intubation, aspiration trachéale). Notre
service de néonatologie est de niveau IIa et un grand nombre de gestes sont pluri-quotidiens
mais ceux de réanimation sont parfois nécessaires tels que l’intubation et l’aspiration trachéale
lors de la mise en condition avant transfert.
Préalablement aux soins, le personnel soignant de néonatologie pour favoriser le confort des
bébés :
- limite les nuisances sonores
- installe le bébé en cocon
- s’adapte aux rythmes du bébé pour faire les soins
- incite les parents à participer (tenir la tétine, parler au bébé)
- apaise le bébé après les soins douloureux
- donne au bébé un mouchoir imprégné de l’odeur de sa mère
- propose le lait maternel si possible
- privilégie les moments « peau à peau »
- effectue des massages.
Quant aux soins, ils sont réalisés en binôme avec certaines règles (ex : en cas d’échec de deux
ponctions, relais à une collègue).
Actuellement, les moyens dont dispose un service de néonatologie pour la prévention de la
douleur induite par les soins comprennent :
- le glucosé 30 % (ou saccharose 30 %)
- l’Emla®
- les médicaments antalgiques.
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Il est important de tenir compte du terme de l’enfant pour adapter la posologie car les
prématurés n’ont pas le même métabolisme que les nouveau-nés à terme.
L’administration de glucosé 30 %, avant toute effraction cutanée, proposée 2 mn avant le
geste, surtout associée à la succion, permet une analgésie correcte avec un bébé détendu
pendant la prise de sang ou la pose d’un cathéter court. L’équipe soignante doit être vigilante
pour donner une dose adaptée au poids afin d’obtenir une analgésie de 5 à 7 mn. Le délai de 2
mn qui peut paraître long n’est pas toujours suffisamment respecté et conditionne cependant
l’efficacité. D’autres gestes peuvent bénéficier du même type d’analgésie à savoir les
prélèvements capillaires, l’ablation d’adhésifs type opsite sauf si un pansement hydrocolloïde a
été appliqué au préalable, ainsi que les injections sous cutanées.
Dans le service de néonatologie, le nombre quotidien d’administrations de glucosé 30 % est
faible pour un même enfant car les bilans sont « regroupés » (ex : guthrie avec contrôle
biologique d’une CRP). Cependant la répétition de certains gestes sur le nycthémère ne doit
pas faire craindre de modifications glycémiques ni de conditionnement et cette inquiétude n’a
jamais été un motif dans le service pour limiter son utilisation (ex : 2 ème dose de glucosé 30 %
si échec de pose d’accès).
Quant à l’allaitement maternel qui donne des résultats comparables voire supérieurs à
l’administration de glucosé 30 %, considéré dans le service comme moment intime entre la
mère et l’enfant, n’est pas encore proposé pour réaliser certains gestes douloureux même si on
en connaît le bénéfice. Parfois, les difficultés à débuter l’allaitement maternel n’incitent pas à
cette pratique. Dans d’autres secteurs (pédiatrie, hôpital de jour) cette pratique est à son tout
début.
L’anesthésie locale transdermique (Emla , Anesderm Ge) est systématiquement associée
au glucosé 30 % pour les gestes plus invasifs (pose d’un KTEC, d’une ponction lombaire,
d’une injection sous cutanée, …). Dès l’AMM pour le nouveau-né à terme, l’Emla® a été
utilisé dans le service sans dépasser 1 g/jour.
Comme beaucoup d’équipes, l’Emla® est aussi proposé pour une analgésie aux prématurés
(avant une injection sous cutanée par exemple) même s’il n’y a pas l’AMM mais sans excéder
une heure de pose et en appliquant le film alimentaire pour avoir une occlusion sans pansement
adhésif, couplée au glucosé 30 % avec succion.
Les médicaments antalgiques, avant les gestes de réanimation comme l’intubation, sont les
morphiniques et la kétamine, mais d’autres molécules assurent uniquement une sédation
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(Midazolam). Dans le service, un protocole a été rédigé, connu de tous mais pas toujours
appliqué. En effet, les médicaments précités sont efficaces mais leurs effets secondaires non
négligeables, freinent certains pédiatres à l’utiliser. Pour ce type d’acte, il n’y a pas de
consensus national actuellement mais des études sont nécessaires pour que les services de
néonatologie, quel que soit leur niveau, puissent avoir des recommandations permettant de
limiter la douleur liée aux gestes de réanimation.
* En Pédiatrie, la prévention de la douleur induite par les soins a pour préalable la
connaissance de la spécificité des enfants de 1 mois à 18 ans. En effet, il est indispensable de
s’adapter au développement psychomoteur de l’enfant. De plus, quel que soit son âge l’enfant a
besoin de repères (soins groupés, lieu spécifique, soignant identifié qui s’occupe de lui) qui
l’aident à mieux comprendre les soins dont il a besoin.
L’information de l’enfant et de ses parents est fondamentale et permet de diminuer
considérablement l’anxiété induite par les soins. Cependant le choix des mots pour expliquer le
déroulement du soin ou rassurer l’enfant est parfois difficile pour un personnel non formé qui
arrive dans un service de pédiatrie (étudiant(e) infirmier(e), étudiant(e) de médecine ou interne
ou tout soignant qui prend son premier poste).
Il en est de même pour les moyens de distraction parfois inexistants par méconnaissance ou
inadaptés, s’ils ne tiennent pas compte de l’âge et des capacités de l’enfant.
Aussi, le soignant risque de se polariser sur le soin, même s’il travaille en binôme, et ne pas
offrir un environnement optimal à l’enfant qui nécessite des soins. C’est pourquoi le cadre du
service, dans sa procédure d’accueil et d’information d’un nouveau soignant, lui demande,
entre autres de visionner le film « Pour en savoir plus sur la douleur de l’enfant ». Au sein du
service, la démarche d’information, de dialogue avec l’enfant est une évidence pour toute
l’équipe soignante même si les moyens de distraction doivent encore être développés.
La place des parents lors des soins, dont le bénéfice pour l’enfant n’est plus à démontrer, a
été une des étapes les plus difficiles surtout en pédiatrie. Lorsque les parents sont présents,
même si certains transmettent leur angoisse, ils sont des partenaires précieux pour la
connaissance qu’ils ont de leur enfant, ce qui peut diminuer son inconfort et son stress. Cela
nécessite au préalable que leur place et leur rôle pendant le geste soient explicités par l’équipe
soignante.
Pour aboutir à une telle démarche, une réflexion de l’équipe soignante, avec cadres et
pédiatres, est incontournable car les réticences sont indéniables : les infirmières les plus jeunes,
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peu expérimentées, risquent en présence des parents, d’être déstabilisées lors du geste, et les
plus anciennes dans le métier, plus « réfractaires » aux changements de leurs pratiques. Les
supports pédagogiques tels que le film « Soins douloureux en pédiatrie avec ou sans les
parents » de l’association Sparadrap, a été une aide précieuse.
Même si depuis une dizaine d’années, des protocoles et procédures sont établis et connus de
tous, chacun, pour déterminer les moyens à utiliser, doit se poser trois questions pratiques pour
organiser le soin :
* Nécessité d’Emla® ou Anesderm Ge ?
- A appliquer toujours s’il y a effraction cutanée une heure avant le geste, 2 heures si nécessité
d’anesthésier 5 mm (pose de cathéter court par exemple).
* Nécessité de Meopa 3 mn avant le geste ?
- A prévoir : si la douleur provoquée risque d’être légère ou modérée même sous Emla®
si la profondeur du geste dépasse 5 mm
si l’enfant est anxieux malgré l’information, le dialogue et la distraction pour
éviter
d’atteindre un état de panique.
*Nécessité d’antalgiques de palier III (per os ou I.V.) ?
- A administrer chaque fois que le geste provoque une douleur intense malgré les deux
premiers moyens.
L’Emla®, depuis de nombreuses années, ne pose aucun problème à l’équipe soignante pour les
soins non urgents. Il n’en est pas de même lorsque l’enfant vient pour une prise de sang ou une
consultation urgente, mais non programmée, car les parents n’acceptent pas d’attendre ce délai
et il faut négocier dans l’intérêt de l’enfant.
Ce délai d’attente génère aussi des problèmes chaque fois que l’enfant qui s’est endormi
pendant la pose de l’Emla® devra être réveillé pour la réalisation du geste (le plus souvent la
pose d’une perfusion) ce qui va à l’encontre du respect des rythmes de l’enfant et de son
confort. S’il ne s’agit que d’un bilan sanguin lors de l’admission de l’enfant, le pédiatre ou
l’interne de garde doit en évaluer la pertinence et décider ou non de le différer au lendemain
matin.
Par ailleurs, lors de l’arrivée d’un enfant en urgence, si l’état clinique le permet, la puéricultrice
ou l’infirmière qui le prend en charge, pose l’Emla® en deux sites dans l’attente de l’examen
médical, afin de réduire le délai si un bilan sanguin s’avérait nécessaire. Cette pratique
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« systématique », lorsque le personnel n’est pas expérimenté, risque d’être excessive car
beaucoup d’enfants n’auront pas besoin de bilan. En effet, il n’est pas toujours aisé d’anticiper
la décision du pédiatre.
Enfin, dans le service où aucun bilan sanguin n’est réalisé sans Emla®, on occulte la possibilité
de demander aux enfants de plus de 11 ans et surtout aux adolescents, s’ils souhaitent
l’application d’un patch ou non, alors que les études montrent qu’après cet âge, l’évaluation de
la douleur est en dessous du seuil thérapeutique et peut donc se discuter. Les indications de
l’Emla® sont nombreuses en pédiatrie chaque fois qu’il y a effraction cutanée (ponction
artérielle, chambre implantable, exérèse de molluscum congatiosum, libération d’adhérences
balano-préputiales, ponction lombaire, biopsie de peau, ponction de ganglion …). Cette mesure
est nécessaire mais insuffisante dès lors qu’on dépasse les 5 mm de profondeur, aussi, parmi
les gestes précités, un certain nombre seront réalisés avec le Meopa.
Le Meopa est un moyen antalgique facile d’utilisation dès que l’enfant a plus de 3-4ans et
coopère volontiers, ce qui procure une diminution de l’anxiété tout en maintenant une
communication avec les soignants et/ou le parent. Ce mélange équimolaire d’oxygène et de
protoxyde d’azote dispose d’une AMM pour une administration effectuée par un personnel
paramédical formé et devient systématique pour les ponctions lombaires, ponctions de
ganglions, biopsies de peau, myélogrammes et certains pansements.
Après des années d’utilisation, ce moyen qui a certes peu de contre-indications, évolue vers sa
« banalisation » dans le service, avec le risque d’être utilisé sans prescription médicale, même
si cela est à bon escient possible avec les protocoles établis. En effet : chaque fois qu’un enfant
reste anxieux ou panique pour une prise de sang ou la pose d’un cathéter court, même avec
l’Emla®, l’information, la présence de ses parents, et qui n’accède pas à la distraction
proposée, alors l’infirmière administre le Meopa après avoir expliqué ce nouveau traitement
sans attendre l’avis médical. Cela se conçoit mais la traçabilité reste indispensable et avec une
prescription médicale. Les difficultés les plus importantes concernent les enfants de moins de 3
ans pour lesquels le Meopa n’est pas toujours efficace et surtout génère beaucoup d’anxiété par
l’application du masque.
La prescription d’antalgique et/ou d’anxiolytique entre 3 mois (limite d’utilisation du
saccharose) et 3 ans (limite d’efficacité du Meopa), est proposée pour les gestes ne pouvant
être réalisés sous Emla® seul. Ces moyens médicamenteux peuvent être également associés au
Meopa et à l’Emla® dans certains cas (myélogramme). Parmi les médicaments, le paracétamol
n’est pas efficace pour diminuer la douleur provoquée et il y a quelques années l’équipe
soignante recourait au Codenfan® dès l’âge d’un an ou au Nubain®. Depuis la
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commercialisation du sirop de morphine, d’utilisation pratique surtout pour les touts petits,
nous l’administrons une heure avant le geste, et les parents réticents à cette prescription sont
plus rassurés dès lors qu’ils ont pris connaissance de la fiche élaborée par l’association
Sparadrap « La morphine, un médicament pour avoir moins mal » ce qui renforce les
explications données.
Les difficultés liées à l’utilisation de la morphine dans cette indication tiennent non pas tant du
personnel paramédical que des pédiatres eux-mêmes mais les pratiques évoluent
indiscutablement.
Conclusion :
En 2008, la douleur provoquée par les soins doit être évitée tant en néonatologie qu’en
pédiatrie car les moyens existent désormais. La responsabilité de cette prévention
systématique, incombe au pédiatre responsable d’unité, de service ou de pôle, ainsi qu’au cadre
référent pour impulser une véritable dynamique de l’équipe soignante.
Les protocoles et procédures ne doivent pas rester dans les classeurs ou sur internet, ni
seulement permettre de répondre aux exigences de la certification des établissements ou encore
aux textes législatifs. Ils doivent avant tout être une aide pour les équipes soignantes pour
harmoniser les pratiques spécifiques des différents services, avec pour objectif majeur d’éviter
aux enfants la douleur provoquée par les soins.
Le plan de lutte contre la douleur 2006-2010, a pour priorité d’améliorer la prise en charge des
douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents.
Ainsi, deux axes prioritaires à l’échelon national pourraient être :
- d’une part, l’utilisation systématique de tous les moyens disponibles quel que soit le service,
- d’autre part, la résolution des problèmes précités :
➢ en néonatologie, des recommandations pour l’intubation des nouveau-nés
➢ en pédiatrie, des alternatives au Meopa pour les 3 mois-3 ans.
Ces objectifs, certes ambitieux, sont néanmoins à atteindre pour prendre soin des enfants avec
l’éthique inhérente aux soignants.
Bibliographie :
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Pédiadol, www.pediadol.org
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(2006) 211-224
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- Nonpharmacologic management of pain in neonates, R. Carbajal, Archives de Pediatrie
(2005) Jan;12(1):110-6
- Analgésie et sédation en période néonatale, L. Simon et M. Bojan, les médicaments en
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- Sédation-analgésie avant intubation trachéale en réanimation néonatale et en salle de
naissance : pratiques en France métropolitaine, E. Walter-Nicolet & al., Archives de
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- L’organisation et l’évolution en 10 ans de la prise en charge de la douleur de l’enfant au sein
d’un hôpital général, C. Devoldère et al., 11 ème journée UNESCO, La douleur de l’enfant,
quelles réponses ? février 2004
- Réticences et difficultés à l’utilisation des morphiniques chez l’enfant, C. Devoldère, CNRD,
avril 2005, www.cnrd.fr rubrique enfant
- Circulaire DGS/DH n° 98/586 relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte
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- Circulaire DGS/SO2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluri-disciplinaires
médicales et soignantes dans les établissements de santé et institutions médico-sociales
- Recommandations ANAES mars 2000 : évaluation et stratégies de prise en charge de la
douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans
- Circulaire DHOS/E 2 n° 2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du
programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé
- Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010, Ministère de la santé et de
la solidarité, relative à la circulaire DHOS/P2 n° 2006-233 du 29/05/2006
- Film « Soins douloureux en pédiatrie : avec ou sans les parents ?, Sparadrap, 2000 et petit
guide n°3, Sparadrap
- Film « Pour en savoir plus sur la douleur de l’enfant », Sparadrap, 2003
- DVD-Rom « Eviter et soulager la douleur de l’enfant, c’est l’affaire de tous ! », Sparadrap,
mai 2008 www.sparadrap.org
- Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors
des ponctions sanguines, lombaires et osseuses chez l’enfant atteint de cancer - www.fnclcc.fr
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