Prise en charge de la douleur provoquée par les soins ... - CNRD
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<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> provoquée <strong>par</strong> <strong>les</strong> <strong>soins</strong>,<br />
comm<strong>en</strong>t faisons nous <strong>en</strong> Néonatologie et <strong>en</strong> Pédiatrie<br />
dans un c<strong>en</strong>tre hospitalier général ?<br />
Docteur Catherine DEVOLDERE<br />
Pratici<strong>en</strong> Hospitalier - Chef <strong>de</strong> service<br />
Service <strong>de</strong> Pédiatrie et Néonatologie<br />
CENTRE HOSPITALIER – ABBEVILLE (80 142)<br />
Depuis une quinzaine d’années, une véritable « révolution » s’est opérée au sein du service tant<br />
<strong>en</strong> néonatologie qu’<strong>en</strong> pédiatrie grâce aux progrès pharmacologiques mais aussi aux étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pionniers dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant. En effet, au<strong>par</strong>avant <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s dont<br />
disposai<strong>en</strong>t <strong>les</strong> équipes soignantes étai<strong>en</strong>t faib<strong>les</strong>, voire inexistants et nombre <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong>vai<strong>en</strong>t<br />
être réalisés sans aucune prév<strong>en</strong>tion.<br />
En <strong>par</strong>allèle, <strong>la</strong> légis<strong>la</strong>tion s’est <strong>en</strong>richie tant au niveau <strong>de</strong>s textes <strong>de</strong> lois que <strong>de</strong>s<br />
recommandations <strong>de</strong> l’ANAES puis <strong>de</strong> <strong>la</strong> Haute Autorité <strong>de</strong> Santé (H.A.S.).<br />
Actuellem<strong>en</strong>t, une prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> induite <strong>par</strong> <strong>les</strong> <strong>soins</strong> est possible dans <strong>la</strong> plu<strong>par</strong>t <strong>de</strong>s<br />
cas. Mais pour être efficace, elle doit t<strong>en</strong>ir compte <strong>de</strong> l’âge <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant, <strong>de</strong> son développem<strong>en</strong>t<br />
psychomoteur, <strong>de</strong> <strong>la</strong> pharmacologie <strong>de</strong>s produits utilisés et <strong>de</strong>s indications.<br />
En pratique, comm<strong>en</strong>t faisons-nous ?<br />
Quel que soit le service <strong>de</strong> néonatologie ou <strong>de</strong> pédiatrie, prév<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> ne s’improvise<br />
pas. Dès lors, pour obt<strong>en</strong>ir une harmonisation <strong>de</strong>s pratiques, cadres et mé<strong>de</strong>cins référ<strong>en</strong>ts d’une<br />
unité ou d’un service, « moteurs » <strong>de</strong> l’équipe doiv<strong>en</strong>t avoir une réflexion <strong>en</strong> amont concernant<br />
l’organisation <strong>de</strong>s <strong>soins</strong>, <strong>la</strong> qualité du matériel, <strong>les</strong> <strong>soins</strong> qui nécessit<strong>en</strong>t une prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> <strong>en</strong> se référant aux recommandations ou au cons<strong>en</strong>sus.<br />
Changer <strong>les</strong> habitu<strong>de</strong>s ne va pas <strong>de</strong> soi. La démarche s’installe <strong>en</strong> équipe, avec l’équipe, autour<br />
d’un projet <strong>de</strong> service, d’une volonté <strong>par</strong>tagée.<br />
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C’est ainsi qu’il y a plus <strong>de</strong> 10 ans, nous avons décidé que <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong><br />
l’<strong>en</strong>fant serait une priorité <strong>de</strong> service. Aussi, nous avons organisé, au c<strong>en</strong>tre hospitalier<br />
d’Abbeville, <strong>de</strong>s journées <strong>de</strong> formation pluri-annuel<strong>les</strong> puis annuel<strong>les</strong> qui ont permis <strong>de</strong> former<br />
une gran<strong>de</strong> majorité du personnel.<br />
L’évolution qui a été spectacu<strong>la</strong>ire n’a pu se réaliser qu’avec <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s et <strong>les</strong> connaissances<br />
dont dispos<strong>en</strong>t actuellem<strong>en</strong>t <strong>les</strong> équipes soignantes d’une <strong>par</strong>t <strong>en</strong> néonatologie et d’autre <strong>par</strong>t<br />
<strong>en</strong> pédiatrie :<br />
* En Néonatologie, quel que soit le niveau <strong>de</strong> <strong>soins</strong> du service (IIa <strong>soins</strong> <strong>de</strong> néonatologie sans<br />
<strong>soins</strong> int<strong>en</strong>sifs, IIb avec <strong>soins</strong> int<strong>en</strong>sifs ou III réanimation), un certain nombre d’actes sont<br />
communs mais c’est leur fréqu<strong>en</strong>ce qui diffère (nombre <strong>de</strong> ponctions veineuses, ab<strong>la</strong>tion<br />
d’adhésifs, poses <strong>de</strong> son<strong>de</strong> gastrique) et leur nature (intubation, aspiration trachéale). Notre<br />
service <strong>de</strong> néonatologie est <strong>de</strong> niveau IIa et un grand nombre <strong>de</strong> gestes sont pluri-quotidi<strong>en</strong>s<br />
mais ceux <strong>de</strong> réanimation sont <strong>par</strong>fois nécessaires tels que l’intubation et l’aspiration trachéale<br />
lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> condition avant transfert.<br />
Préa<strong>la</strong>blem<strong>en</strong>t aux <strong>soins</strong>, le personnel soignant <strong>de</strong> néonatologie pour favoriser le confort <strong>de</strong>s<br />
bébés :<br />
- limite <strong>les</strong> nuisances sonores<br />
- installe le bébé <strong>en</strong> cocon<br />
- s’adapte aux rythmes du bébé pour faire <strong>les</strong> <strong>soins</strong><br />
- incite <strong>les</strong> <strong>par</strong><strong>en</strong>ts à <strong>par</strong>ticiper (t<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> tétine, <strong>par</strong>ler au bébé)<br />
- apaise le bébé après <strong>les</strong> <strong>soins</strong> douloureux<br />
- donne au bébé un mouchoir imprégné <strong>de</strong> l’o<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> sa mère<br />
- propose le <strong>la</strong>it maternel si possible<br />
- privilégie <strong>les</strong> mom<strong>en</strong>ts « peau à peau »<br />
- effectue <strong>de</strong>s massages.<br />
Quant aux <strong>soins</strong>, ils sont réalisés <strong>en</strong> binôme avec certaines règ<strong>les</strong> (ex : <strong>en</strong> cas d’échec <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux<br />
ponctions, re<strong>la</strong>is à une collègue).<br />
Actuellem<strong>en</strong>t, <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s dont dispose un service <strong>de</strong> néonatologie pour <strong>la</strong> prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> induite <strong>par</strong> <strong>les</strong> <strong>soins</strong> compr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t :<br />
- le glucosé 30 % (ou saccharose 30 %)<br />
- l’Em<strong>la</strong>®<br />
- <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts antalgiques.<br />
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Il est important <strong>de</strong> t<strong>en</strong>ir compte du terme <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant pour adapter <strong>la</strong> posologie car <strong>les</strong><br />
prématurés n’ont pas le même métabolisme que <strong>les</strong> nouveau-nés à terme.<br />
L’administration <strong>de</strong> glucosé 30 %, avant toute effraction cutanée, proposée 2 mn avant le<br />
geste, surtout associée à <strong>la</strong> succion, permet une analgésie correcte avec un bébé dét<strong>en</strong>du<br />
p<strong>en</strong>dant <strong>la</strong> prise <strong>de</strong> sang ou <strong>la</strong> pose d’un cathéter court. L’équipe soignante doit être vigi<strong>la</strong>nte<br />
pour donner une dose adaptée au poids afin d’obt<strong>en</strong>ir une analgésie <strong>de</strong> 5 à 7 mn. Le dé<strong>la</strong>i <strong>de</strong> 2<br />
mn qui peut <strong>par</strong>aître long n’est pas toujours suffisamm<strong>en</strong>t respecté et conditionne cep<strong>en</strong>dant<br />
l’efficacité. D’autres gestes peuv<strong>en</strong>t bénéficier du même type d’analgésie à savoir <strong>les</strong><br />
prélèvem<strong>en</strong>ts capil<strong>la</strong>ires, l’ab<strong>la</strong>tion d’adhésifs type opsite sauf si un pansem<strong>en</strong>t hydrocolloï<strong>de</strong> a<br />
été appliqué au préa<strong>la</strong>ble, ainsi que <strong>les</strong> injections sous cutanées.<br />
Dans le service <strong>de</strong> néonatologie, le nombre quotidi<strong>en</strong> d’administrations <strong>de</strong> glucosé 30 % est<br />
faible pour un même <strong>en</strong>fant car <strong>les</strong> bi<strong>la</strong>ns sont « regroupés » (ex : guthrie avec contrôle<br />
biologique d’une CRP). Cep<strong>en</strong>dant <strong>la</strong> répétition <strong>de</strong> certains gestes sur le nycthémère ne doit<br />
pas faire craindre <strong>de</strong> modifications glycémiques ni <strong>de</strong> conditionnem<strong>en</strong>t et cette inquiétu<strong>de</strong> n’a<br />
jamais été un motif dans le service pour limiter son utilisation (ex : 2 ème dose <strong>de</strong> glucosé 30 %<br />
si échec <strong>de</strong> pose d’accès).<br />
Quant à l’al<strong>la</strong>item<strong>en</strong>t maternel qui donne <strong>de</strong>s résultats com<strong>par</strong>ab<strong>les</strong> voire supérieurs à<br />
l’administration <strong>de</strong> glucosé 30 %, considéré dans le service comme mom<strong>en</strong>t intime <strong>en</strong>tre <strong>la</strong><br />
mère et l’<strong>en</strong>fant, n’est pas <strong>en</strong>core proposé pour réaliser certains gestes douloureux même si on<br />
<strong>en</strong> connaît le bénéfice. Parfois, <strong>les</strong> difficultés à débuter l’al<strong>la</strong>item<strong>en</strong>t maternel n’incit<strong>en</strong>t pas à<br />
cette pratique. Dans d’autres secteurs (pédiatrie, hôpital <strong>de</strong> jour) cette pratique est à son tout<br />
début.<br />
L’anesthésie locale trans<strong>de</strong>rmique (Em<strong>la</strong> , Anes<strong>de</strong>rm Ge) est systématiquem<strong>en</strong>t associée<br />
au glucosé 30 % pour <strong>les</strong> gestes plus invasifs (pose d’un KTEC, d’une ponction lombaire,<br />
d’une injection sous cutanée, …). Dès l’AMM pour le nouveau-né à terme, l’Em<strong>la</strong>® a été<br />
utilisé dans le service sans dépasser 1 g/jour.<br />
Comme beaucoup d’équipes, l’Em<strong>la</strong>® est aussi proposé pour une analgésie aux prématurés<br />
(avant une injection sous cutanée <strong>par</strong> exemple) même s’il n’y a pas l’AMM mais sans excé<strong>de</strong>r<br />
une heure <strong>de</strong> pose et <strong>en</strong> appliquant le film alim<strong>en</strong>taire pour avoir une occlusion sans pansem<strong>en</strong>t<br />
adhésif, couplée au glucosé 30 % avec succion.<br />
Les médicam<strong>en</strong>ts antalgiques, avant <strong>les</strong> gestes <strong>de</strong> réanimation comme l’intubation, sont <strong>les</strong><br />
morphiniques et <strong>la</strong> kétamine, mais d’autres molécu<strong>les</strong> assur<strong>en</strong>t uniquem<strong>en</strong>t une sédation<br />
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(Midazo<strong>la</strong>m). Dans le service, un protocole a été rédigé, connu <strong>de</strong> tous mais pas toujours<br />
appliqué. En effet, <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts précités sont efficaces mais leurs effets secondaires non<br />
négligeab<strong>les</strong>, frein<strong>en</strong>t certains pédiatres à l’utiliser. Pour ce type d’acte, il n’y a pas <strong>de</strong><br />
cons<strong>en</strong>sus national actuellem<strong>en</strong>t mais <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s sont nécessaires pour que <strong>les</strong> services <strong>de</strong><br />
néonatologie, quel que soit leur niveau, puiss<strong>en</strong>t avoir <strong>de</strong>s recommandations permettant <strong>de</strong><br />
limiter <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> liée aux gestes <strong>de</strong> réanimation.<br />
* En Pédiatrie, <strong>la</strong> prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> induite <strong>par</strong> <strong>les</strong> <strong>soins</strong> a pour préa<strong>la</strong>ble <strong>la</strong><br />
connaissance <strong>de</strong> <strong>la</strong> spécificité <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants <strong>de</strong> 1 mois à 18 ans. En effet, il est indisp<strong>en</strong>sable <strong>de</strong><br />
s’adapter au développem<strong>en</strong>t psychomoteur <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant. De plus, quel que soit son âge l’<strong>en</strong>fant a<br />
besoin <strong>de</strong> repères (<strong>soins</strong> groupés, lieu spécifique, soignant id<strong>en</strong>tifié qui s’occupe <strong>de</strong> lui) qui<br />
l’aid<strong>en</strong>t à mieux compr<strong>en</strong>dre <strong>les</strong> <strong>soins</strong> dont il a besoin.<br />
L’information <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant et <strong>de</strong> ses <strong>par</strong><strong>en</strong>ts est fondam<strong>en</strong>tale et permet <strong>de</strong> diminuer<br />
considérablem<strong>en</strong>t l’anxiété induite <strong>par</strong> <strong>les</strong> <strong>soins</strong>. Cep<strong>en</strong>dant le choix <strong>de</strong>s mots pour expliquer le<br />
déroulem<strong>en</strong>t du soin ou rassurer l’<strong>en</strong>fant est <strong>par</strong>fois difficile pour un personnel non formé qui<br />
arrive dans un service <strong>de</strong> pédiatrie (étudiant(e) infirmier(e), étudiant(e) <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine ou interne<br />
ou tout soignant qui pr<strong>en</strong>d son premier poste).<br />
Il <strong>en</strong> est <strong>de</strong> même pour <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> distraction <strong>par</strong>fois inexistants <strong>par</strong> méconnaissance ou<br />
inadaptés, s’ils ne ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t pas compte <strong>de</strong> l’âge et <strong>de</strong>s capacités <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant.<br />
Aussi, le soignant risque <strong>de</strong> se po<strong>la</strong>riser sur le soin, même s’il travaille <strong>en</strong> binôme, et ne pas<br />
offrir un <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t optimal à l’<strong>en</strong>fant qui nécessite <strong>de</strong>s <strong>soins</strong>. C’est pourquoi le cadre du<br />
service, dans sa procédure d’accueil et d’information d’un nouveau soignant, lui <strong>de</strong>man<strong>de</strong>,<br />
<strong>en</strong>tre autres <strong>de</strong> visionner le film « Pour <strong>en</strong> savoir plus sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant ». Au sein du<br />
service, <strong>la</strong> démarche d’information, <strong>de</strong> dialogue avec l’<strong>en</strong>fant est une évid<strong>en</strong>ce pour toute<br />
l’équipe soignante même si <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> distraction doiv<strong>en</strong>t <strong>en</strong>core être développés.<br />
La p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong>s <strong>par</strong><strong>en</strong>ts lors <strong>de</strong>s <strong>soins</strong>, dont le bénéfice pour l’<strong>en</strong>fant n’est plus à démontrer, a<br />
été une <strong>de</strong>s étapes <strong>les</strong> plus diffici<strong>les</strong> surtout <strong>en</strong> pédiatrie. Lorsque <strong>les</strong> <strong>par</strong><strong>en</strong>ts sont prés<strong>en</strong>ts,<br />
même si certains transmett<strong>en</strong>t leur angoisse, ils sont <strong>de</strong>s <strong>par</strong>t<strong>en</strong>aires précieux pour <strong>la</strong><br />
connaissance qu’ils ont <strong>de</strong> leur <strong>en</strong>fant, ce qui peut diminuer son inconfort et son stress. Ce<strong>la</strong><br />
nécessite au préa<strong>la</strong>ble que leur p<strong>la</strong>ce et leur rôle p<strong>en</strong>dant le geste soi<strong>en</strong>t explicités <strong>par</strong> l’équipe<br />
soignante.<br />
Pour aboutir à une telle démarche, une réflexion <strong>de</strong> l’équipe soignante, avec cadres et<br />
pédiatres, est incontournable car <strong>les</strong> rétic<strong>en</strong>ces sont indéniab<strong>les</strong> : <strong>les</strong> infirmières <strong>les</strong> plus jeunes,<br />
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peu expérim<strong>en</strong>tées, risqu<strong>en</strong>t <strong>en</strong> prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s <strong>par</strong><strong>en</strong>ts, d’être déstabilisées lors du geste, et <strong>les</strong><br />
plus anci<strong>en</strong>nes dans le métier, plus « réfractaires » aux changem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> leurs pratiques. Les<br />
supports pédagogiques tels que le film « Soins douloureux <strong>en</strong> pédiatrie avec ou sans <strong>les</strong><br />
<strong>par</strong><strong>en</strong>ts » <strong>de</strong> l’association S<strong>par</strong>adrap, a été une ai<strong>de</strong> précieuse.<br />
Même si <strong>de</strong>puis une dizaine d’années, <strong>de</strong>s protoco<strong>les</strong> et procédures sont établis et connus <strong>de</strong><br />
tous, chacun, pour déterminer <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s à utiliser, doit se poser trois questions pratiques pour<br />
organiser le soin :<br />
* Nécessité d’Em<strong>la</strong>® ou Anes<strong>de</strong>rm Ge ?<br />
- A appliquer toujours s’il y a effraction cutanée une heure avant le geste, 2 heures si nécessité<br />
d’anesthésier 5 mm (pose <strong>de</strong> cathéter court <strong>par</strong> exemple).<br />
* Nécessité <strong>de</strong> Meopa 3 mn avant le geste ?<br />
- A prévoir : si <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> provoquée risque d’être légère ou modérée même sous Em<strong>la</strong>®<br />
si <strong>la</strong> profon<strong>de</strong>ur du geste dépasse 5 mm<br />
si l’<strong>en</strong>fant est anxieux malgré l’information, le dialogue et <strong>la</strong> distraction pour<br />
éviter<br />
d’atteindre un état <strong>de</strong> panique.<br />
*Nécessité d’antalgiques <strong>de</strong> palier III (per os ou I.V.) ?<br />
- A administrer chaque fois que le geste provoque une <strong>douleur</strong> int<strong>en</strong>se malgré <strong>les</strong> <strong>de</strong>ux<br />
premiers moy<strong>en</strong>s.<br />
L’Em<strong>la</strong>®, <strong>de</strong>puis <strong>de</strong> nombreuses années, ne pose aucun problème à l’équipe soignante pour <strong>les</strong><br />
<strong>soins</strong> non urg<strong>en</strong>ts. Il n’<strong>en</strong> est pas <strong>de</strong> même lorsque l’<strong>en</strong>fant vi<strong>en</strong>t pour une prise <strong>de</strong> sang ou une<br />
consultation urg<strong>en</strong>te, mais non programmée, car <strong>les</strong> <strong>par</strong><strong>en</strong>ts n’accept<strong>en</strong>t pas d’att<strong>en</strong>dre ce dé<strong>la</strong>i<br />
et il faut négocier dans l’intérêt <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant.<br />
Ce dé<strong>la</strong>i d’att<strong>en</strong>te génère aussi <strong>de</strong>s problèmes chaque fois que l’<strong>en</strong>fant qui s’est <strong>en</strong>dormi<br />
p<strong>en</strong>dant <strong>la</strong> pose <strong>de</strong> l’Em<strong>la</strong>® <strong>de</strong>vra être réveillé pour <strong>la</strong> réalisation du geste (le plus souv<strong>en</strong>t <strong>la</strong><br />
pose d’une perfusion) ce qui va à l’<strong>en</strong>contre du respect <strong>de</strong>s rythmes <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant et <strong>de</strong> son<br />
confort. S’il ne s’agit que d’un bi<strong>la</strong>n sanguin lors <strong>de</strong> l’admission <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant, le pédiatre ou<br />
l’interne <strong>de</strong> gar<strong>de</strong> doit <strong>en</strong> évaluer <strong>la</strong> pertin<strong>en</strong>ce et déci<strong>de</strong>r ou non <strong>de</strong> le différer au l<strong>en</strong><strong>de</strong>main<br />
matin.<br />
Par ailleurs, lors <strong>de</strong> l’arrivée d’un <strong>en</strong>fant <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce, si l’état clinique le permet, <strong>la</strong> puéricultrice<br />
ou l’infirmière qui le pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> <strong>charge</strong>, pose l’Em<strong>la</strong>® <strong>en</strong> <strong>de</strong>ux sites dans l’att<strong>en</strong>te <strong>de</strong> l’exam<strong>en</strong><br />
médical, afin <strong>de</strong> réduire le dé<strong>la</strong>i si un bi<strong>la</strong>n sanguin s’avérait nécessaire. Cette pratique<br />
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« systématique », lorsque le personnel n’est pas expérim<strong>en</strong>té, risque d’être excessive car<br />
beaucoup d’<strong>en</strong>fants n’auront pas besoin <strong>de</strong> bi<strong>la</strong>n. En effet, il n’est pas toujours aisé d’anticiper<br />
<strong>la</strong> décision du pédiatre.<br />
Enfin, dans le service où aucun bi<strong>la</strong>n sanguin n’est réalisé sans Em<strong>la</strong>®, on occulte <strong>la</strong> possibilité<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r aux <strong>en</strong>fants <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 11 ans et surtout aux ado<strong>les</strong>c<strong>en</strong>ts, s’ils souhait<strong>en</strong>t<br />
l’application d’un patch ou non, alors que <strong>les</strong> étu<strong>de</strong>s montr<strong>en</strong>t qu’après cet âge, l’évaluation <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>douleur</strong> est <strong>en</strong> <strong>de</strong>ssous du seuil thérapeutique et peut donc se discuter. Les indications <strong>de</strong><br />
l’Em<strong>la</strong>® sont nombreuses <strong>en</strong> pédiatrie chaque fois qu’il y a effraction cutanée (ponction<br />
artérielle, chambre imp<strong>la</strong>ntable, exérèse <strong>de</strong> molluscum congatiosum, libération d’adhér<strong>en</strong>ces<br />
ba<strong>la</strong>no-préputia<strong>les</strong>, ponction lombaire, biopsie <strong>de</strong> peau, ponction <strong>de</strong> ganglion …). Cette mesure<br />
est nécessaire mais insuffisante dès lors qu’on dépasse <strong>les</strong> 5 mm <strong>de</strong> profon<strong>de</strong>ur, aussi, <strong>par</strong>mi<br />
<strong>les</strong> gestes précités, un certain nombre seront réalisés avec le Meopa.<br />
Le Meopa est un moy<strong>en</strong> antalgique facile d’utilisation dès que l’<strong>en</strong>fant a plus <strong>de</strong> 3-4ans et<br />
coopère volontiers, ce qui procure une diminution <strong>de</strong> l’anxiété tout <strong>en</strong> maint<strong>en</strong>ant une<br />
communication avec <strong>les</strong> soignants et/ou le <strong>par</strong><strong>en</strong>t. Ce mé<strong>la</strong>nge équimo<strong>la</strong>ire d’oxygène et <strong>de</strong><br />
protoxy<strong>de</strong> d’azote dispose d’une AMM pour une administration effectuée <strong>par</strong> un personnel<br />
<strong>par</strong>amédical formé et <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t systématique pour <strong>les</strong> ponctions lombaires, ponctions <strong>de</strong><br />
ganglions, biopsies <strong>de</strong> peau, myélogrammes et certains pansem<strong>en</strong>ts.<br />
Après <strong>de</strong>s années d’utilisation, ce moy<strong>en</strong> qui a certes peu <strong>de</strong> contre-indications, évolue vers sa<br />
« banalisation » dans le service, avec le risque d’être utilisé sans prescription médicale, même<br />
si ce<strong>la</strong> est à bon esci<strong>en</strong>t possible avec <strong>les</strong> protoco<strong>les</strong> établis. En effet : chaque fois qu’un <strong>en</strong>fant<br />
reste anxieux ou panique pour une prise <strong>de</strong> sang ou <strong>la</strong> pose d’un cathéter court, même avec<br />
l’Em<strong>la</strong>®, l’information, <strong>la</strong> prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> ses <strong>par</strong><strong>en</strong>ts, et qui n’accè<strong>de</strong> pas à <strong>la</strong> distraction<br />
proposée, alors l’infirmière administre le Meopa après avoir expliqué ce nouveau traitem<strong>en</strong>t<br />
sans att<strong>en</strong>dre l’avis médical. Ce<strong>la</strong> se conçoit mais <strong>la</strong> traçabilité reste indisp<strong>en</strong>sable et avec une<br />
prescription médicale. Les difficultés <strong>les</strong> plus importantes concern<strong>en</strong>t <strong>les</strong> <strong>en</strong>fants <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 3<br />
ans pour <strong>les</strong>quels le Meopa n’est pas toujours efficace et surtout génère beaucoup d’anxiété <strong>par</strong><br />
l’application du masque.<br />
La prescription d’antalgique et/ou d’anxiolytique <strong>en</strong>tre 3 mois (limite d’utilisation du<br />
saccharose) et 3 ans (limite d’efficacité du Meopa), est proposée pour <strong>les</strong> gestes ne pouvant<br />
être réalisés sous Em<strong>la</strong>® seul. Ces moy<strong>en</strong>s médicam<strong>en</strong>teux peuv<strong>en</strong>t être égalem<strong>en</strong>t associés au<br />
Meopa et à l’Em<strong>la</strong>® dans certains cas (myélogramme). Parmi <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts, le <strong>par</strong>acétamol<br />
n’est pas efficace pour diminuer <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> provoquée et il y a quelques années l’équipe<br />
soignante recourait au Cod<strong>en</strong>fan® dès l’âge d’un an ou au Nubain®. Depuis <strong>la</strong><br />
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commercialisation du sirop <strong>de</strong> morphine, d’utilisation pratique surtout pour <strong>les</strong> touts petits,<br />
nous l’administrons une heure avant le geste, et <strong>les</strong> <strong>par</strong><strong>en</strong>ts rétic<strong>en</strong>ts à cette prescription sont<br />
plus rassurés dès lors qu’ils ont pris connaissance <strong>de</strong> <strong>la</strong> fiche é<strong>la</strong>borée <strong>par</strong> l’association<br />
S<strong>par</strong>adrap « La morphine, un médicam<strong>en</strong>t pour avoir moins mal » ce qui r<strong>en</strong>force <strong>les</strong><br />
explications données.<br />
Les difficultés liées à l’utilisation <strong>de</strong> <strong>la</strong> morphine dans cette indication ti<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t non pas tant du<br />
personnel <strong>par</strong>amédical que <strong>de</strong>s pédiatres eux-mêmes mais <strong>les</strong> pratiques évolu<strong>en</strong>t<br />
indiscutablem<strong>en</strong>t.<br />
Conclusion :<br />
En 2008, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> provoquée <strong>par</strong> <strong>les</strong> <strong>soins</strong> doit être évitée tant <strong>en</strong> néonatologie qu’<strong>en</strong><br />
pédiatrie car <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s exist<strong>en</strong>t désormais. La responsabilité <strong>de</strong> cette prév<strong>en</strong>tion<br />
systématique, incombe au pédiatre responsable d’unité, <strong>de</strong> service ou <strong>de</strong> pôle, ainsi qu’au cadre<br />
référ<strong>en</strong>t pour impulser une véritable dynamique <strong>de</strong> l’équipe soignante.<br />
Les protoco<strong>les</strong> et procédures ne doiv<strong>en</strong>t pas rester dans <strong>les</strong> c<strong>la</strong>sseurs ou sur internet, ni<br />
seulem<strong>en</strong>t permettre <strong>de</strong> répondre aux exig<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> <strong>la</strong> certification <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts ou <strong>en</strong>core<br />
aux textes légis<strong>la</strong>tifs. Ils doiv<strong>en</strong>t avant tout être une ai<strong>de</strong> pour <strong>les</strong> équipes soignantes pour<br />
harmoniser <strong>les</strong> pratiques spécifiques <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts services, avec pour objectif majeur d’éviter<br />
aux <strong>en</strong>fants <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> provoquée <strong>par</strong> <strong>les</strong> <strong>soins</strong>.<br />
Le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 2006-2010, a pour priorité d’améliorer <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s<br />
<strong>douleur</strong>s <strong>de</strong>s popu<strong>la</strong>tions <strong>les</strong> plus vulnérab<strong>les</strong> notamm<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants et <strong>de</strong>s ado<strong>les</strong>c<strong>en</strong>ts.<br />
Ainsi, <strong>de</strong>ux axes prioritaires à l’échelon national pourrai<strong>en</strong>t être :<br />
- d’une <strong>par</strong>t, l’utilisation systématique <strong>de</strong> tous <strong>les</strong> moy<strong>en</strong>s disponib<strong>les</strong> quel que soit le service,<br />
- d’autre <strong>par</strong>t, <strong>la</strong> résolution <strong>de</strong>s problèmes précités :<br />
➢ <strong>en</strong> néonatologie, <strong>de</strong>s recommandations pour l’intubation <strong>de</strong>s nouveau-nés<br />
➢ <strong>en</strong> pédiatrie, <strong>de</strong>s alternatives au Meopa pour <strong>les</strong> 3 mois-3 ans.<br />
Ces objectifs, certes ambitieux, sont néanmoins à atteindre pour pr<strong>en</strong>dre soin <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants avec<br />
l’éthique inhér<strong>en</strong>te aux soignants.<br />
Bibliographie :<br />
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Pédiadol, www.pediadol.org<br />
- Douleur du nouveau-né : traitem<strong>en</strong>t pharmacologique, R. Carbajal, Archives <strong>de</strong> pédiatre 13<br />
(2006) 211-224<br />
7
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(2005) Jan;12(1):110-6<br />
- Analgésie et sédation <strong>en</strong> pério<strong>de</strong> néonatale, L. Simon et M. Bojan, <strong>les</strong> médicam<strong>en</strong>ts <strong>en</strong><br />
périnatalogie, Masson 2003<br />
- Sédation-analgésie avant intubation trachéale <strong>en</strong> réanimation néonatale et <strong>en</strong> salle <strong>de</strong><br />
naissance : pratiques <strong>en</strong> France métropolitaine, E. Walter-Nicolet & al., Archives <strong>de</strong><br />
pédiatrie 14 (2007) 144-149<br />
- L’organisation et l’évolution <strong>en</strong> 10 ans <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant au sein<br />
d’un hôpital général, C. Devoldère et al., 11 ème journée UNESCO, La <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant,<br />
quel<strong>les</strong> réponses ? février 2004<br />
- Rétic<strong>en</strong>ces et difficultés à l’utilisation <strong>de</strong>s morphiniques chez l’<strong>en</strong>fant, C. Devoldère, <strong>CNRD</strong>,<br />
avril 2005, www.cnrd.fr rubrique <strong>en</strong>fant<br />
- Circu<strong>la</strong>ire DGS/DH n° 98/586 re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> œuvre du p<strong>la</strong>n d’action tri<strong>en</strong>nal <strong>de</strong> lutte<br />
contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dans <strong>les</strong> établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé publics et privés du 22 septembre 1998<br />
- Circu<strong>la</strong>ire DGS/SO2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong><br />
protoco<strong>les</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë <strong>par</strong> <strong>les</strong> équipes pluri-disciplinaires<br />
médica<strong>les</strong> et soignantes dans <strong>les</strong> établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé et institutions médico-socia<strong>les</strong><br />
- Recommandations ANAES mars 2000 : évaluation et stratégies <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>douleur</strong> aiguë <strong>en</strong> ambu<strong>la</strong>toire chez l’<strong>en</strong>fant <strong>de</strong> 1 mois à 15 ans<br />
- Circu<strong>la</strong>ire DHOS/E 2 n° 2002-266 du 30 avril 2002 re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> mise <strong>en</strong> œuvre du<br />
programme national <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 2002-2005 dans <strong>les</strong> établissem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> santé<br />
- P<strong>la</strong>n d’amélioration <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> 2006-2010, Ministère <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé et <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> solidarité, re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>ire DHOS/P2 n° 2006-233 du 29/05/2006<br />
- Film « Soins douloureux <strong>en</strong> pédiatrie : avec ou sans <strong>les</strong> <strong>par</strong><strong>en</strong>ts ?, S<strong>par</strong>adrap, 2000 et petit<br />
gui<strong>de</strong> n°3, S<strong>par</strong>adrap<br />
- Film « Pour <strong>en</strong> savoir plus sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant », S<strong>par</strong>adrap, 2003<br />
- DVD-Rom « Eviter et sou<strong>la</strong>ger <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant, c’est l’affaire <strong>de</strong> tous ! », S<strong>par</strong>adrap,<br />
mai 2008 www.s<strong>par</strong>adrap.org<br />
- Standards, Options et Recommandations pour <strong>la</strong> prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>de</strong>s <strong>douleur</strong>s provoquées lors<br />
<strong>de</strong>s ponctions sanguines, lombaires et osseuses chez l’<strong>en</strong>fant atteint <strong>de</strong> cancer - www.fnclcc.fr<br />
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