Cas clinique - Faculté de médecine de Montpellier
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MIF Vieillissement : ECN 3 : cas <strong>clinique</strong><br />
Année Universitaire 2006 - 2007<br />
Patiente <strong>de</strong> 86 ans<br />
<strong>Cas</strong> <strong>clinique</strong><br />
• Motif d’hospitalisation Juillet 2006 :<br />
décompensation cardiaque<br />
• ATCD Méd : -HTA<br />
-notion d’arythmie paroxystique<br />
• ATCD Chir : ostéosynthèse cheville droite<br />
(2002)<br />
• Pas d’allergie<br />
• Vit seule à domicile sans ai<strong>de</strong><br />
• Traitement : LASILIX 40, CARDENSIEL 2,5<br />
DIFFU K<br />
• En Mai 2006 : anémie normo<br />
chrome normocytaire a 10 gr/100ml<br />
• Bilan simple biologique : pas<br />
d’étiologie retrouvée<br />
Histoire <strong>de</strong> la maladie<br />
• Juillet 2006 : hospitalisée pour Oe<strong>de</strong>me MI<br />
et asthénie, dyspnée d’effort<br />
• Anémie inflammatoire (CRP=140) : transfusion<br />
<strong>de</strong> 2 CG<br />
• Protéinurie : 0,80 gr/l<br />
• ETT : HTAP 75mmHg + signes cœur droit<br />
• Myélo normal<br />
• Réactivation virale CMV, EBV<br />
• Scan TAP : IC droite,épanchement péricardique<br />
minime<br />
• Sortie avec IEC et diurétiques<br />
Novembre 2006<br />
B. De WAZIÈRES<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
MIF Vieillissement : ECN 3 : cas <strong>clinique</strong><br />
Année Universitaire 2006 - 2007<br />
• 11 Août 2006 : elle est réadmise pour<br />
asthénie marquée et dyspnée sta<strong>de</strong> IV et<br />
oedèmes importants au niveau <strong>de</strong>s<br />
membres inférieurs.<br />
• Le bilan réalisé aux urgences retrouve <strong>de</strong>s<br />
D. Dimères très élevées faisant évoquer<br />
une embolie pulmonaire écartée par les<br />
examens appropriés. Discrète altération <strong>de</strong><br />
la fonction rénale. Épanchement<br />
péricardique modéré.<br />
Admission en gériatrieg<br />
– Ex <strong>clinique</strong> :<br />
•asthénie, OMI,dyspnée d’effort,<br />
crépitants <strong>de</strong>s bases<br />
• Le 14/08 : arthralgie signes inflammatoire<br />
cou<strong>de</strong> G essai <strong>de</strong> traitement par<br />
colchicine<br />
Biologie le 16 Août t matin<br />
CAT et Bilan<br />
• Hb 8,5 CRP150<br />
• Créat 450 urée 25 Cl 7ml/min<br />
• Protéinurie mixte >1g/24h<br />
Novembre 2006<br />
B. De WAZIÈRES<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
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Année Universitaire 2006 - 2007<br />
Conduite à tenir<br />
• Transfusion et arrêt IEC<br />
• Furosémi<strong>de</strong> 125 mg<br />
– Pas d’amélioration fonction rénale<br />
– Persistance <strong>de</strong>s oedèmes<br />
Le 16 Août à 18 heure<br />
•Sepsis <strong>clinique</strong> avec fièvre frissons<br />
choc septique :<br />
• Prélèvements bactério<br />
• Traitement : Tienam ciflox<br />
Bilan Biologique complémentaire<br />
mentaire<br />
Bilan<br />
biologique<br />
complémentaire<br />
mentaire<br />
• ANCA+ (1/300) et antiprotéinase<br />
PR3 + (1/200)<br />
• AAN et Ac anti DNA -, complément<br />
normal<br />
Novembre 2006<br />
B. De WAZIÈRES<br />
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Année Universitaire 2006 - 2007<br />
Évolution<br />
• Probable microvascularite ANCA+<br />
Hémoculture AA : staph épi<strong>de</strong>rmidis<br />
– CAT ?<br />
• PBR gauche<br />
Néphrologie<br />
• Glomérule : prolifération extra capillaires <strong>de</strong><br />
croissants épithéliaux, nécrose fibrinoï<strong>de</strong>,<br />
infiltrat inflammatoire<br />
• IFI : prolifération extra capillaire IgM C3<br />
• Glomérulonéphrite extra capillaire avec<br />
vascularite nécrosante en faveur vascularite<br />
systémique (PAM,Wegener)<br />
• Polyangéite microscopique<br />
Inclusion protocole CORTAGE<br />
• Traitement <strong>de</strong>s vascularité nécrosante<br />
à partir <strong>de</strong> 65 ans<br />
• Critères d’inclusion :<br />
• Vascularité nécrosante ANCA + ou –<br />
• Âge > 65 ans<br />
• Diagnostic < 1mois<br />
• Vascularité non virale<br />
Novembre 2006<br />
B. De WAZIÈRES<br />
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Année Universitaire 2006 - 2007<br />
Schéma thérapeutique<br />
• Bras A : schéma conventionnel <strong>de</strong> traitement<br />
– Selon diagnostic et gravité FFS<br />
• Bras B : prednisone dose et durée moindre et<br />
cyclophosphami<strong>de</strong> 500mg J1,J15,J29 puis<br />
toutes les 3 sem puis azathioprine 2mg/kg/j<br />
pendant 18 mois<br />
• Traitement commun :<br />
– Prophylaxie BK, pneumocystose,ostéoporose<br />
– Protecteurs vascu : statines, aci<strong>de</strong> folique,<br />
aspirine<br />
Évolution<br />
• 19/08 : douleurs abdo brutales,arrêt BHA<br />
• Scan abdo:Hématome rétropéritonéal<br />
pararénal G,Hb 6,6:3 CG<br />
• Anurie<br />
• 20/08 : hémodialyse<br />
• 30/08 : épiso<strong>de</strong> confusionnel TDM<br />
cérébrale normal, réaction paradoxale aux<br />
BZD<br />
• 01/09 :<br />
• Passage en aplasie<br />
Évolution…<br />
• Sd infectieux avec pneumopathie (poumon<br />
blanc G)<br />
• 02/09 :<br />
• DRA, troubles <strong>de</strong> la conscience<br />
• TA 65/35<br />
• NA 1,5gamma/kg/min<br />
• ACC,IOT,MCE 17 min<br />
Novembre 2006<br />
B. De WAZIÈRES<br />
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Réa med<br />
Vascularités s petits vaisseaux<br />
• G = 3 hors sédation<br />
• Mydriase bilatérale,absence <strong>de</strong> réflexe<br />
cornéen et <strong>de</strong> toux<br />
• Défaillance hépatique<br />
• Aggravation hémodynamique et hématose<br />
• Défaillance multiviscérale, arrêt NA et<br />
décès<br />
Artérioles, capillaires, veinules et pouvant<br />
toucher les artères <strong>de</strong> moyen calibre.<br />
• Vascularités nécrosantes pauci-immunes<br />
ANCA+( Wegener, PAM, Churg et Strauss)<br />
• Vascularités avec Ac anti mb basale (Sd <strong>de</strong><br />
Goodpasture)<br />
• Vascularités à complexes immuns<br />
Les anticorps anti cytoplasmes <strong>de</strong>s polynucléaires<br />
ANCA<br />
C ANCA<br />
P ANCA<br />
P ou atypiques ANCA<br />
antiprotinéase 3<br />
anti myéloperoxydase<br />
anti cathepsine G<br />
anti lactoferrine<br />
anti élastase<br />
anti lysozime<br />
Granulomatose <strong>de</strong> Wegener<br />
Polyangéite microscopique(rare)<br />
Polyangéite microscopique<br />
GNRP<br />
Wegener<br />
Churg et strauss<br />
entérocolopathie<br />
cholangite sclérosante<br />
PR<br />
lupus (induit)<br />
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Microvascularités<br />
nécrosantes ANCA+<br />
• Syndrome <strong>de</strong> Churg et Strauss<br />
• Inflammation granulomateuse et riche en<br />
éosinophiles <strong>de</strong> l’arbre respiratoire<br />
• Vascularité nécrosante petits vaisseaux<br />
• Asthme + éosinophile<br />
• Infiltrat inflammatoire riche en éosinophile<br />
non spécifique<br />
Microvascularités nécrosantes<br />
ANCA+<br />
• Granulomatose <strong>de</strong> Wegener :<br />
• Associe inflammation granulomateuse<br />
atteignant arbre respiratoire<br />
• ORL<br />
• Vascularité nécrosante <strong>de</strong>s petits vaisseaux<br />
• GN nécrosante fréquemment associée<br />
• Presque toujours associée c ANCA avec<br />
spécificité antigénique PR3<br />
Novembre 2006<br />
B. De WAZIÈRES<br />
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Microvascularités nécrosantes<br />
ANCA+<br />
• Polyangéite microscopique :<br />
• Vascularite nécrosante avec peu ou pas <strong>de</strong><br />
dépôts immuns<br />
• Artérite nécrosante vaisseaux <strong>de</strong> moyen calibre<br />
peut être associé (a été souvent assimilé à périartérite<br />
noueuse)<br />
• GN nécrosante très fréquente<br />
• Capillarite alvéolaire hémorragique<br />
• ANCA : cANCA MPO ou pANCA MPO<br />
Vaisseaux<br />
ORL<br />
Granulome<br />
GNEC<br />
Hémo alv.<br />
Nodules pulm.<br />
PR3<br />
MPO<br />
Wegener vs PAM<br />
wegener<br />
petits<br />
fréquent<br />
OUI<br />
60-85%<br />
10%<br />
OUI<br />
75%<br />
15%<br />
PAM<br />
petits<br />
rare<br />
NON<br />
80-100%<br />
30%<br />
NON<br />
5-15%<br />
>50%<br />
PAN vs PAM<br />
Vaisseaux<br />
ANCA<br />
VHB<br />
Granulome<br />
GNEC<br />
PAN<br />
moyens<br />
NON<br />
OUI (10%)<br />
rare<br />
NON<br />
PAM<br />
petits<br />
OUI<br />
NON<br />
NON<br />
OUI<br />
Novembre 2006<br />
B. De WAZIÈRES<br />
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