P l é it l Prolapsus génital
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De manière g<strong>é</strong>n<strong>é</strong>rale, à quel point les symptômes ou troubles suivants<br />
<br />
affectent-ils <br />
Symptômes<br />
urinaires ou vessie<br />
Symptômes<br />
intestinaux ou<br />
rectum<br />
Symptômes<br />
vaginaux ou<br />
pelviens<br />
1. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à faire des tâches m<strong>é</strong>nagères (cuisine, m<strong>é</strong>nage, lessive) ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
2. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à avoir une activ<strong>it</strong><strong>é</strong> physique (marche, natation ou autre<br />
forme d’exercice physique) ?<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
3. Vos sorties, par exemple aller au cin<strong>é</strong>ma ou à un concert ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
4. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à effectuer un trajet en vo<strong>it</strong>ure ou en bus à plus de<br />
30 minutes de chez vous ?<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
5. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à participer à des activ<strong>it</strong><strong>é</strong>s avec d’autres personnes en dehors<br />
de chez vous ?<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
6. Votre <strong>é</strong>tat <strong>é</strong>motionnel (nervos<strong>it</strong><strong>é</strong>, d<strong>é</strong>pression, etc.) ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup
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