P l é it l Prolapsus génital
P l é it l Prolapsus génital
P l é it l Prolapsus génital
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Prolapsus</strong> g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>al<br />
V Letouzey, R de Tayrac, P Marès<br />
Service de Gyn<strong>é</strong>cologie-Obst<strong>é</strong>trique<br />
CHU Car<strong>é</strong>meau<br />
Nîmes
Historique (1)<br />
16 ème siècle<br />
19 ème siècle
Historique (2)<br />
• 1670 : Première hyst<strong>é</strong>rectomie vaginale<br />
• 1860 - 1910 : Premières cure de prolapsus voies basses<br />
• 1950 : Promontofixation par laparotomie<br />
• 1980 : Sacrospinofixation (Richter)<br />
• 1990 : Promontofixation par coelioscopie<br />
• 2000 : Prothèses par voie basse
Epid<strong>é</strong>miologie (1)<br />
• Etude de pr<strong>é</strong>valence hollandaise<br />
• Population : 2750 femmes (45-80 ans)<br />
• Taux de response : 1398 (50%)<br />
• 653 femmes tir<strong>é</strong>s au sort pour avoir un<br />
examen clinique urogyn<strong>é</strong>cologique<br />
Slieker & Vierhout, Congrès ICS-IUGA, Paris 2004
Pr<strong>é</strong>valence prolapsus > 45 ans<br />
Stade 1 : 30% Stade 2 : 10% Stade 3 : 5%
Epid<strong>é</strong>miologie (2)<br />
• Probabil<strong>it</strong><strong>é</strong> pour une patiente d’âge compris entre<br />
70 et 79 ans d’avoir subi une intervention<br />
chirurgicale pour prolapsus et/ou IUE = 11,1%<br />
• Parmi ces femmes 29% des interventions<br />
concernent des r<strong>é</strong>cidives<br />
Olsen A et coll, Obstet Gynecol, 1997
Etude WHI<br />
16 616 femmes<br />
non hyst<strong>é</strong>rectomis<strong>é</strong>es<br />
10 727 femmes<br />
hyst<strong>é</strong>rectomis<strong>é</strong>es<br />
<strong>Prolapsus</strong> 41,4% 38,0%<br />
g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>al toute forme<br />
Cystocèle 34,3% 3% 32,9%<br />
Rectocèle 18,6% 18,3%
Anatomie<br />
John DeLancey 1992<br />
SUSPENSION<br />
SOUTENEMENT
Physiopathologie<br />
Facteurs g<strong>é</strong>n<strong>é</strong>tiques, race<br />
Ob<strong>é</strong>s<strong>it</strong><strong>é</strong>, tabac,<br />
Grossesses, accouchements,<br />
toux chronique,<br />
chirurgie, i pathologies<br />
constipation chronique,<br />
neuro-musculaires<br />
activ<strong>it</strong><strong>é</strong>s physiques<br />
et du collagène<br />
Age, m<strong>é</strong>nopause
Symptomatologie
Symptômes devant être recherch<strong>é</strong>s chez une<br />
patiente consultant pour un prolapsus p g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>al (1)<br />
Fr<strong>é</strong>quence approx. (%)<br />
URIN NAIRES<br />
Incontinence urinaire d’effort 50<br />
Urgenturies (imp<strong>é</strong>rios<strong>it</strong><strong>é</strong>s mictionnelles) 50<br />
Incontinence urinaire par urgenturies 40<br />
Incontinence lors des rapports sexuels 30<br />
Pollakiurie diurne (> 8 mictions / jour) 30<br />
Dysurie 40<br />
Nycturie (> 1 miction / nu<strong>it</strong>) 20<br />
Infections urinaires i à r<strong>é</strong>p<strong>é</strong>t<strong>it</strong>ions <strong>é</strong>t<strong>it</strong>i 10<br />
Bump et al. Obstet t Gynecol Clin North Am 1998<br />
Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001<br />
Bradley et al. J Womens Health 2005
Symptômes devant être recherch<strong>é</strong>s chez une<br />
patiente consultant pour un prolapsus p g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>al (2)<br />
Fr<strong>é</strong>quence approx. (%)<br />
GEN NITO-S SEXUE ELS<br />
Sensation de « boule » intra-vaginale 100<br />
Pesanteur pelvienne ou p<strong>é</strong>rin<strong>é</strong>ale 80<br />
Gêne ou appr<strong>é</strong>hension lors des rapports sexuels 30<br />
Dyspareunies 10<br />
Manœuvres intra-vaginales facil<strong>it</strong>ant ?<br />
la miction ou la d<strong>é</strong>f<strong>é</strong>cation<br />
Symptômes de b<strong>é</strong>ance vulvaire ?<br />
(hyposensibl<strong>it</strong><strong>é</strong> lors des rapports sexuels,<br />
gaz vaginaux, r<strong>é</strong>tention d’eau dans le vagin)<br />
B t l Ob t t G l Cli N th A 1998<br />
Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998<br />
Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001<br />
Bradley et al. J Womens Health 2005
Symptômes devant être recherch<strong>é</strong>s chez une<br />
patiente consultant pour un prolapsus p g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>al (3)<br />
Fr<strong>é</strong>quence approx. (%)<br />
DIGE ESTIFS S<br />
Incontinence anale 30<br />
Imp<strong>é</strong>rios<strong>it</strong><strong>é</strong>s d<strong>é</strong>f<strong>é</strong>catoires ?<br />
Constipation terminale (dysch<strong>é</strong>sie) 25<br />
<strong>Prolapsus</strong> rectal ext<strong>é</strong>rioris<strong>é</strong> 5<br />
B t l Ob t t G l Cli N th A 1998<br />
Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998<br />
Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001<br />
Bradley et al. J Womens Health 2005
Symptômes devant être recherch<strong>é</strong>s chez une<br />
patiente consultant pour un prolapsus p g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>al (4)<br />
ANXI O-DEP PRESS SIFS<br />
Fr<strong>é</strong>quence approx. (%)<br />
Anxi<strong>é</strong>t<strong>é</strong> 50<br />
Symptômes d<strong>é</strong>pressifs 30<br />
Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998<br />
Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001<br />
Bradley et al. J Womens Health 2005<br />
Les douleurs pelviennes sont inhab<strong>it</strong>uelles<br />
et doivent faire rechercher une autre cause<br />
(n<strong>é</strong>vralgie pudendale, tumeur pelvienne …)
Classification<br />
– Compartiment t ant<strong>é</strong>rieur :<br />
• Cystocèle<br />
• Ur<strong>é</strong>trocèle (hypermobil<strong>it</strong><strong>é</strong> ur<strong>é</strong>trale)<br />
– Compartiment m<strong>é</strong>dian :<br />
• <strong>Prolapsus</strong> ut<strong>é</strong>rin (hyst<strong>é</strong>roptose)<br />
• <strong>Prolapsus</strong> du dôme vaginal (après hyst<strong>é</strong>rectomie)<br />
– Compartiment post<strong>é</strong>rieur :<br />
• Rectocèle<br />
• Elytrocèle et enterocèle<br />
– Perin<strong>é</strong>e descendant / descendu
Cystocèle
Cystocèle par hernie m<strong>é</strong>diane<br />
• volumineuse<br />
• forme classique en œuf de pg<br />
pigeon<br />
• perte des stries transversales du vagin<br />
• non corrig<strong>é</strong>e par ascension des cul-de-sac vaginaux
Cystocèle lat<strong>é</strong>rale<br />
D<strong>é</strong>fect para-vaginal<br />
• moins volumineuse, plus large<br />
•dispar<strong>it</strong>ion des cul-de-sac vaginaux<br />
• persistance des stries transversales du vagin<br />
• corrig<strong>é</strong>e par ascension des cul-de-sac vaginaux
Rectocèle
Hyst<strong>é</strong>roptose
Elytrocèle
P<strong>é</strong>rin<strong>é</strong>e descendu<br />
<br />
D<strong>é</strong>faillance complète<br />
plancher pelvien<br />
<br />
Risque de neuropathie<br />
pudendale d’<strong>é</strong>tirement<br />
<br />
Risque d’insuffisance<br />
sphinct<strong>é</strong>rienne (ur<strong>é</strong>trale<br />
et anale) neurogène
Examen clinique
Classification Anatomique Internationale<br />
POP-Q (pelvic organ prolapse p quantification)<br />
Aa: jonction ur<strong>é</strong>tro-v<strong>é</strong>sicale<br />
Ba: sommet paroi ant<strong>é</strong>rieure<br />
C: col ut<strong>é</strong>rin<br />
D: cul-de-sac post<strong>é</strong>rieur<br />
Ap: partie basse de paroi post.<br />
Bp: sommet paroi post<strong>é</strong>rieure<br />
gh: hiatus g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>al<br />
pb: distance ano-vulvaire<br />
tlv: longueur vaginale totale
Mesures en cm par rapport à l’hymen<br />
lors d’un dun effort de pouss<strong>é</strong>e maximale
Cystocèle<br />
6 cm
Rectocèle<br />
1,5 cm<br />
+1,5<br />
Bp
Eversion complète<br />
8cm
Classification en 4 stades<br />
Stage 0: No prolapse<br />
p<br />
Points Aa, Ap, Ba, and Bp are all at -3 cm<br />
Point C or D is between TVL and TVL - 2 cm<br />
Stage I:<br />
The most distal portion of the prolapse is >1 cm<br />
above the level of the hymen<br />
Stage II: The most distal portion of the prolapse is 1 cm proxinal<br />
to or distal to the plane of the hymen<br />
Stage III: The most distal portion of the prolapse is >1 cm<br />
below the plane of the hymen<br />
but protrudes no further than 2 cm less than the TVL<br />
-1 cm<br />
+1 cm<br />
Stage IV: Complete eversion of the total length of the lower gen<strong>it</strong>al tract<br />
The distal portion of the prolapse protrudes to at least TVL - 2 cm
Baden WF, Walker TA. Clin Obstet Gynecol 1972
Questionnaire sur les troubles de la statique pelvienne<br />
Version courte (PFDI-20)<br />
• Explore la plupart des symptômes du prolapsus<br />
• Auto-questionnaire de 3 pages (2 pages de questions)<br />
• 20 questions<br />
• Symptômes<br />
• G<strong>é</strong>n<strong>it</strong>aux<br />
• Urinaires<br />
• Ano-rectaux<br />
4 questions<br />
7 questions<br />
9 questions<br />
• Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes<br />
Seule la sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> n’est pas abord<strong>é</strong>e dans ce questionnaire,<br />
ce qui rend n<strong>é</strong>cessaire d’utiliser un autre questionnaire (FSFI, PISQ-12)
1. Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?<br />
2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la r<strong>é</strong>gion g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>ale ?<br />
3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque q chose qui d<strong>é</strong>passe que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ?<br />
4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à <strong>é</strong>vacuer des selles ?<br />
5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ?<br />
6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ?<br />
7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ?<br />
8. Avez-vous l’impression d’une <strong>é</strong>vacuation incomplète après être all<strong>é</strong>e à la selle ?<br />
9. Avez-vous souvent des pertes f<strong>é</strong>cales involontaires lorsque vos selles sont solides ?<br />
10. Avez-vous souvent des pertes f<strong>é</strong>cales involontaires i lorsque vos selles sont très molles ou liquides id ?<br />
11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ?<br />
12. Avez-vous souvent mal lors de l'<strong>é</strong>vacuation des selles ?<br />
13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous pr<strong>é</strong>cip<strong>it</strong>er i aux toilettes pour aller à la selle ?<br />
14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin d<strong>é</strong>passe de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être all<strong>é</strong>e ?<br />
15. Allez-vous fr<strong>é</strong>quemment uriner ?<br />
16. Avez-vous vous souvent des fu<strong>it</strong>es urinaires involontaires associ<strong>é</strong>es à un besoin pressant d’uriner ?<br />
17. Avez-vous souvent des fu<strong>it</strong>es urinaires lorsque vous toussez, que vous <strong>é</strong>ternuez ou que vous riez ?<br />
18. Avez-vous souvent de pet<strong>it</strong>es fu<strong>it</strong>es urinaires (quelques gouttes) ?<br />
19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ?<br />
20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la r<strong>é</strong>gion g<strong>é</strong>n<strong>it</strong>ale ?<br />
Non ; Oui Si oui, cela vous gêne-t-il…<br />
0 1 2 3 4<br />
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup
Questionnaire sur l’impact des troubles de la statique<br />
pelvienne – Version courte (PFIQ-7)<br />
• Explore le retentissement social du prolapsus<br />
• Auto-questionnaire d’une page<br />
• 7 questions<br />
• Retentissement<br />
• Activ<strong>it</strong><strong>é</strong>s courantes<br />
• Activ<strong>it</strong><strong>é</strong>s physiques<br />
• Vie sociale<br />
• Emotions<br />
1 question<br />
1 question<br />
3 questions<br />
2 questions<br />
• Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes
De manière g<strong>é</strong>n<strong>é</strong>rale, à quel point les symptômes ou troubles suivants<br />
<br />
affectent-ils <br />
Symptômes<br />
urinaires ou vessie<br />
Symptômes<br />
intestinaux ou<br />
rectum<br />
Symptômes<br />
vaginaux ou<br />
pelviens<br />
1. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à faire des tâches m<strong>é</strong>nagères (cuisine, m<strong>é</strong>nage, lessive) ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
2. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à avoir une activ<strong>it</strong><strong>é</strong> physique (marche, natation ou autre<br />
forme d’exercice physique) ?<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
3. Vos sorties, par exemple aller au cin<strong>é</strong>ma ou à un concert ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
4. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à effectuer un trajet en vo<strong>it</strong>ure ou en bus à plus de<br />
30 minutes de chez vous ?<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
5. Votre capac<strong>it</strong><strong>é</strong> à participer à des activ<strong>it</strong><strong>é</strong>s avec d’autres personnes en dehors<br />
de chez vous ?<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
6. Votre <strong>é</strong>tat <strong>é</strong>motionnel (nervos<strong>it</strong><strong>é</strong>, d<strong>é</strong>pression, etc.) ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup<br />
Pas du tout<br />
Un peu<br />
Moyennement<br />
Beaucoup
Questionnaire sur la sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> des patientes pr<strong>é</strong>sentant<br />
une IUE et/ou un prolapsus – Version courte (PISQ-12)<br />
• Explore la sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> du couple<br />
• Auto-questionnaire de 2 pages<br />
• 12 questions<br />
• Sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> f<strong>é</strong>minine<br />
• Sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> masculine<br />
• Gêne en rapport avec le prolapsus<br />
• Dyspareunies<br />
• Incontinence pendant les rapports<br />
• Évolution de la sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> en post-op<br />
6 questions<br />
2 questions<br />
1 question<br />
1 question<br />
2 questions<br />
1 question<br />
• Grille de calcul d’un score global sur 48 (sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> excellente)<br />
Fatton, de Tayrac, Marès et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009
Utilisation pratique des questionnaires (1)<br />
Comparaison de la qual<strong>it</strong><strong>é</strong> de vie chez les femmes avec ou sans prolapsus<br />
SF-12 (Short Form Health Survey) et PFDI-20<br />
OR IC 95% p<br />
Le es femm mes souff frant<br />
de pr olapsus<br />
Ont moins confiance en elles 4,7 1,4-18 18 0,02<br />
Se sentent moins attractive physiquement 11 2,9-51 0,001<br />
Se sentent moins attractive sexuellement 4,6 1,4-17 0,02<br />
Se sentent moins f<strong>é</strong>minine 4 12-15 1,2 15 003 0,03<br />
Ont une moins bonne qual<strong>it</strong><strong>é</strong> de vie
Utilisation pratique des questionnaires (2)<br />
Essai randomis<strong>é</strong> IVS post<strong>é</strong>rieur vs Richter<br />
de Tayrac et al. Int J Gynecol Obstet 2007
Vers un projet d’informatisation<br />
L’utilisation pratique des questionnaires est lim<strong>it</strong><strong>é</strong>e par<br />
la n<strong>é</strong>cess<strong>it</strong><strong>é</strong> de saisir les r<strong>é</strong>ponses des patientes afin de<br />
pouvoir <strong>é</strong>tablir les scores chiffr<strong>é</strong>s<br />
Cr<strong>é</strong>ation d’un logiciel finalis<strong>é</strong>e<br />
Bornes tactiles en consultation<br />
Étude de validation des versions informatis<strong>é</strong>es par<br />
rapport aux versions papiers p en projet
Examens compl<strong>é</strong>mentaires<br />
Bilan urodynamique<br />
Bilan ano-rectal (MAR, d<strong>é</strong>f<strong>é</strong>cographie)<br />
Bilan gyn<strong>é</strong>cologique (frottis, <strong>é</strong>cho)
Les indications du<br />
Bilan Uro-Dynamique<br />
• Incontinence urinaire d’effort associ<strong>é</strong>e<br />
• Autres troubles mictionnels<br />
• Indication op<strong>é</strong>ratoire
Bilan ano-rectal<br />
• Manom<strong>é</strong>trie ano-rectale<br />
• D<strong>é</strong>f<strong>é</strong>cographie avec opacification du grêle et<br />
de la cav<strong>it</strong><strong>é</strong> vaginale<br />
Syst<strong>é</strong>matique si constipation terminale,<br />
même en l’absence d’incontinence anale
La manom<strong>é</strong>trie ano-rectale permet :<br />
. L ’<strong>é</strong>tude des pressions dans le canal anal et dans l ’ampoule<br />
rectale :<br />
- Au repos<br />
- Lors de la contraction volontaire<br />
- Lors de la pouss<strong>é</strong>e abdominale<br />
- En r<strong>é</strong>ponse à la distension de l ’ampoule rectale<br />
. L ’<strong>é</strong>valuation des propri<strong>é</strong>t<strong>é</strong>s capac<strong>it</strong>ives du rectum<br />
. La recherche d ’<strong>é</strong>ventuels troubles de la sensibil<strong>it</strong><strong>é</strong> rectale<br />
lors de la distension<br />
i
Canal Anal<br />
Bas<br />
Canal anal<br />
Haut<br />
Rectum
Anomalies en cas de constipation terminale :<br />
Sphincter externe :<br />
- Hypertonie<br />
- Contraction paradoxale , d<strong>é</strong>faut de relâchement à la<br />
pouss<strong>é</strong>e (dyssynergie ano-rectale = anisme )<br />
→ Indication de BFB avant-après chirurgie +++<br />
Troubles de la sensibil<strong>it</strong><strong>é</strong> rectale :<br />
- Él<strong>é</strong>vation du seuil de perception consciente du besoin<br />
Troubles de la compliance rectale :<br />
- M<strong>é</strong>garectum<br />
→ V<strong>é</strong>rification de l’absence d’un d<strong>é</strong>fic<strong>it</strong> de la contraction volontaire du<br />
sphincter anal qui pourra<strong>it</strong> se d<strong>é</strong>compenser après chirurgie (IA de novo) +++
La d<strong>é</strong>f<strong>é</strong>cographie permet :<br />
. L ’<strong>é</strong>tude de la synchronisation ano-rectale<br />
- Fermeture du canal anal au repos<br />
- Fermeture de l’angle ano-rectal en retenue<br />
- Ouverture du canal anal lors de la d<strong>é</strong>f<strong>é</strong>cation<br />
. Le diagnostic radiologique :<br />
- Rectocèle > 3 cm<br />
- Elytrocèle, ent<strong>é</strong>rocèle<br />
- <strong>Prolapsus</strong> rectal interne (intra-rectal, intra-anal)<br />
- P<strong>é</strong>rin<strong>é</strong>e <strong>é</strong> descendant d
REPOS<br />
CONTRACTION<br />
POUSSEE<br />
FIN<br />
D ’EVACUATION
Rectocèle
Elytrocèle
<strong>Prolapsus</strong> rectal interne
Tra<strong>it</strong>ement non chirurgical :<br />
Le pessaire
Diff<strong>é</strong>rents types de pessaires<br />
Type de pessaire M<strong>é</strong>canisme d’action Nom Indication<br />
Anneau Soutènement Cystocèle<br />
Donut Soutènement Donut Tous<br />
Remplissage<br />
prolapsus<br />
except<strong>é</strong><br />
defects<br />
post<strong>é</strong>rieurs<br />
Lever Soutènement Hodge,<br />
Sm<strong>it</strong>h-<br />
Hodge,<br />
Cystocèle<br />
Dish Soutènement Falk, Shaatz<br />
Stem Soutènement t Gellhorn Cystocèle<br />
Cube<br />
Remplissage auto<br />
Arabin<br />
Tous<br />
adh<strong>é</strong>rant<br />
prolapsus
Complications des pessaires: rares….<br />
•Suppuration<br />
•Incarc<strong>é</strong>ration<br />
•Fistules<br />
•cancers<br />
RJ Fernando, AH Sultan, R Thakar, K Jeyanthan. Management of the neglected vaginal ring pessary. Int Urogynecol J (2007) 18:117-119<br />
MHT Grody, P Nyirjesy, A Chatwani. Intravesical foreign body and vesicovaginal fistula: a rare complication of a neglected pessary. Int<br />
Urogynecol J (1999) 10:407-408<br />
S. Schraub, X Sun, P Maingon. Cervical and vaginal cancer associated w<strong>it</strong>h pessary use. Cancer 1992 May 15;69:2505-2509
Efficac<strong>it</strong><strong>é</strong> des pessaires<br />
78,4%<br />
77,2%<br />
42,8%<br />
49,2%<br />
38,6%<br />
52%<br />
82,3%<br />
41,1%<br />
34,5%<br />
28,2%<br />
35,5%<br />
36,3%<br />
36,8%<br />
36,6% 6%<br />
43,2%<br />
61,5%<br />
42,3%<br />
203 essais, 153 essais > 2 mois, <strong>é</strong>valuation sur 97 patientes à 4 mois<br />
RJ Fernando, R Thakar, AH sultan, SM Shah, PW Jones. Effect of vaginal pessaries on symptoms associated w<strong>it</strong>h pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol<br />
2006 Jul (108):93-98
Prescription en pratique<br />
Consultation de statique pelvienne<br />
1° consultation:<br />
Tra<strong>it</strong>ement hormonal local 1mois +++<br />
Choix de la taille et prescription du pessaire (jeu de pessaires +++)<br />
Information +++ sur le choix pessaire / chirurgie ( Fiche CNGOF )<br />
Bilan: ECBU, Echo pelvienne et r<strong>é</strong>nale pr<strong>é</strong> et post mictionnelle<br />
2° consultation:<br />
Apprentissage pose et retra<strong>it</strong><br />
Information entretien, incidents, expulsion, « r<strong>é</strong>tention » …<br />
Prescription TT local l à renouveler<br />
3° consultation à 3 mois<br />
Puis 1 Cs / 6 mois ou 1 an<br />
Exemple: Nurse Continence Advisor (NCA) pessary clinic, Royal<br />
Alexandra Hosp<strong>it</strong>al, Edmonton, Alberta, Canada. 1216 patientes<br />
en 4 ans, 71% de succès d’essai du pessaire.<br />
LAM Hanson, JA Schulz, CG Flood, B Cooley, F Tam. Vaginal pessaries in managing women w<strong>it</strong>h pelvic organ prolapseand urinary incontinence: patients<br />
characteristics and factors contributing to success. Int Urogynecol J 2006 (17):155-159
Tra<strong>it</strong>ement chirurgical
Chirurgie par voie haute =<br />
Promontofixation (hyst<strong>é</strong>rovaginopexie post)
Chirurgie par voie haute :<br />
R<strong>é</strong>sultats<br />
• Efficac<strong>it</strong><strong>é</strong> reconnue<br />
• Recul important (> 10 ans)<br />
• Revue Nygaard, 2004 (medline 1966-2004)<br />
– Taux de succès<br />
• Absence de prolapsus de l’apex : 78 à 100%<br />
• Absence de prolapsus : 58 à 100%<br />
– R<strong>é</strong>intervention pour r<strong>é</strong>cidive : 4,4%<br />
– R<strong>é</strong>intervention pour IUE : 4,9%<br />
– Erosion de la prothèse : 3,4%<br />
Nygaard et al, Obstet Gynecol 2004
Chirurgie par voie haute :<br />
Avantages de la coelioscopie<br />
• Moins invasive<br />
• Dur<strong>é</strong>e d’hosp<strong>it</strong>alisation plus courte<br />
• Reprise des activ<strong>it</strong><strong>é</strong>s plus rapide<br />
• Meilleure qual<strong>it</strong><strong>é</strong> de la dissection des espaces v<strong>é</strong>sico-vaginal<br />
et surtout t recto-vaginal<br />
• R<strong>é</strong>sultats anatomiques comparables<br />
Paraiso and al, Am J Obstet Gynecol 2005<br />
• Place de la chirurgie i robotis<strong>é</strong>e ?
Chirurgie par voie haute :<br />
Indications<br />
- Femmes jeunes (< 50-60 ans)<br />
- Hyst<strong>é</strong>roptose pr<strong>é</strong>dominante<br />
- R<strong>é</strong>cidive après voie basse proth<strong>é</strong>tique<br />
- Pathologie annexielle associ<strong>é</strong>e<br />
-<strong>Prolapsus</strong> rectal interne associ<strong>é</strong>
Chirurgie par voie basse
Suspension ut<strong>é</strong>rine par voie vaginale<br />
Intervention de Manchester
Suspension ut<strong>é</strong>rine par voie vaginale<br />
Intervention de Richter - Richardson
Richter
Suspension ut<strong>é</strong>rine par voie vaginale<br />
Bandelette post<strong>é</strong>rieure
Intervention de Richter<br />
R<strong>é</strong>sultats<br />
• Revue de Beer & Kuhn, Eur J Obstet Gynecol 2005<br />
• 31 articles, 2256 patientes<br />
• Gu<strong>é</strong>rison objective : 67-97 %<br />
• R<strong>é</strong>cidives :<br />
S<strong>it</strong>e n %<br />
Fond vaginal 82 3.6<br />
Elytrocèle 17 0.7<br />
Cystocèle 104 4.6<br />
Rectocèle 34 15 1.5
Chirurgie par voie basse :<br />
Indications<br />
- Femmes âg<strong>é</strong>e (> 60-70 ans)<br />
- Cystocèle pr<strong>é</strong>dominante (surtout lat<strong>é</strong>rale)<br />
- ATCD chirurgie i abdominale adh<strong>é</strong>siogène<br />
- R<strong>é</strong>cidive après promontofixation<br />
- Contre-indication AG, coelioscopie,<br />
p<br />
chirurgie longue
Voie haute vs voie basse<br />
Evidence based medicine<br />
- 22 <strong>é</strong>tudes randomis<strong>é</strong>es<br />
- 2368 patientes<br />
- Voie haute (laparo) > voie basse<br />
• moins de r<strong>é</strong>cidive du fond vaginal (RR = 0,23)<br />
• moins de dyspareunie (RR = 0,39)<br />
• tendance à moins de r<strong>é</strong>intervention ti (mais NS)<br />
- Avantages de la voie basse (sans prothèse)<br />
• + rapide<br />
• - coûteux<br />
• retour + rapide aux activ<strong>it</strong><strong>é</strong>s<br />
Maher, Cochrane, Neurourol Urodyn 2008
Place de la<br />
conservation ut<strong>é</strong>rine
L’ut<strong>é</strong>rus n’a pas de rôle propre dans<br />
la statique pelvienne
Interventions par voie haute :<br />
Indication hyst<strong>é</strong>rectomie associ<strong>é</strong>e ?<br />
– <strong>é</strong>tude prospective<br />
– hysterosacrocolpopexie versus hyst<strong>é</strong>rectomie + sacropexie<br />
– recul moyen 51 mois<br />
– succès objectif<br />
• 91% après sacropexie<br />
• 92% après hyst<strong>é</strong>rosacropexie<br />
– r<strong>é</strong>cidive cystocèle<br />
• 2,6% après sacropexie vaginale<br />
• 14,7% après hyst<strong>é</strong>rosacropexie (NS)<br />
– r<strong>é</strong>cidive rectocèle<br />
• 15,8% après sacropexie vaginale<br />
• 8,8% 8% après sacropexie ut<strong>é</strong>rine (NS)<br />
Costantini, 2005
Chirurgie par voie haute :<br />
Risque <strong>é</strong>rosion si hyst<strong>é</strong>rectomie associ<strong>é</strong>e<br />
Étude r<strong>é</strong>trospective avec du polypropylène<br />
Taux <strong>é</strong>rosion 4/121 (3,3%)<br />
HST HT ATCD HT<br />
n = 37 n = 49 n = 35<br />
Taux <strong>é</strong>rosion 0% 8,2% 0%<br />
95% CI 2,3-19,6<br />
p
Interventions par voie basse :<br />
Indication hyst<strong>é</strong>rectomie associ<strong>é</strong>e ?<br />
• VOIE BASSE<br />
Comparaison n Recul Succès Compl. R<strong>é</strong>inter.<br />
mois % % %<br />
Maher HVB + Richter 36 26 72 5,6<br />
2001, RP vs Richardson 34 36 74 8,8<br />
Hefni HVB + Richer 48 33 96 31,2* 4,1<br />
2001, PNR vs Richardson 60 94 11,5 4,9<br />
Van Brummen HVB + fix US 49 93<br />
2003, RP vs Richardson 54 89<br />
Neuman HVB + post IVS 44 29 100<br />
2006, PNR vs post IVS 35 97<br />
*p
Chirurgie par voie basse :<br />
Risque <strong>é</strong>rosion si hyst<strong>é</strong>rectomie associ<strong>é</strong>e<br />
• Etude de r<strong>é</strong>gression logistique univari<strong>é</strong>e chez 277 patientes<br />
avec 34 <strong>é</strong>rosions vaginales (12,3%)<br />
39% Prolène ® / 61% Soft Prolène ®<br />
Hyst<strong>é</strong>rectomie associ<strong>é</strong>e<br />
n 164 (59,2%)<br />
taux <strong>é</strong>rosion 18,3% vs 0%<br />
OR 5,7<br />
p
D<strong>é</strong>cision au cas par cas<br />
• Conservation ut<strong>é</strong>rine « rassurante »:<br />
– Int<strong>é</strong>gr<strong>it</strong><strong>é</strong> corporelle<br />
– L’ut<strong>é</strong>rus est sain<br />
– Simplification de l’intervention<br />
– R<strong>é</strong>duction de l’impact sur la sexual<strong>it</strong><strong>é</strong> ?<br />
• Conservation ut<strong>é</strong>rine « inqui<strong>é</strong>tante » :<br />
– Canc<strong>é</strong>rophobie (ATCD cancer du sein …)<br />
– Hyst<strong>é</strong>rocèle majeure et pr<strong>é</strong>dominante, col volumineux et/ou<br />
allong<strong>é</strong>, importants troubles trophiques …<br />
Importance de l’<strong>é</strong>valuation pr<strong>é</strong>-op<strong>é</strong>ratoire (FVC, <strong>é</strong>cho, HSC, BE)<br />
et du suivi post-op<strong>é</strong>ratoire
Place des r<strong>é</strong>parations<br />
proth<strong>é</strong>tiques
Par voie abdominale, la place des prothèses<br />
non-r<strong>é</strong>sorbables ne se discute pas
Par voie vaginale, les r<strong>é</strong>parations non<br />
proth<strong>é</strong>tiques sont toujours d’actual<strong>it</strong><strong>é</strong>
Prothèses par voie vaginale :<br />
Int<strong>é</strong>rêts<br />
• 20-50% <strong>é</strong>chec des cures de cystocèle<br />
par voie vaginale sans prothèse<br />
• Efficac<strong>it</strong><strong>é</strong> de la promontofixation<br />
due à l’utilisation de mat<strong>é</strong>riel proth<strong>é</strong>tique<br />
• Excellente tol<strong>é</strong>rance bandelettes sous-ur<strong>é</strong>trales
Prothèses par voie vaginale :<br />
Prothèses r<strong>é</strong>sorbables (Vicryl)<br />
y)<br />
2<strong>é</strong>t <strong>é</strong>tudes prospectives randomis<strong>é</strong>es<br />
Suivi pendant 12 mois<br />
Auteurs Ann<strong>é</strong>e N R<strong>é</strong>cidives R<strong>é</strong>cidives p<br />
sans prothèse avec vicryl<br />
Sand 2001 143 30 (43%) 18 (25%) 0,02<br />
Weber 2001 109 33 (61%) 15 (58%) NS<br />
SAND et al., Am J Obstet Gynecol, 2001<br />
WEBER et al., Am J Obstet Gynecol, 2001
Prothèses non r<strong>é</strong>sorbables<br />
Etudes r<strong>é</strong>trospectives<br />
Auteurs Ann<strong>é</strong>e Prothèses n Recul Succès Infection Erosion<br />
(mois) (%) (%) (%)<br />
Julian 1996 Marlex 12 24 100 0 8.3<br />
Nic<strong>it</strong>a 1998 Marlex 44 3 93.2 0 23 2.3<br />
Flood 1998 Marlex 142 36 94.4 3.5 2.1<br />
Mage 1999 Mersuture 46 26 100 0 2.2<br />
Migliari 2000 Prolene 12 20 75 0 0<br />
Hardiman 2000 Gynemesh 18 1 100 0 11.1<br />
Sergent 2003 Prolene 26 6 100 0 0<br />
Adhoute 2004 Gynemesh 52 27 95 0 3.8<br />
Shah 2004 Prolene 29 25 93.33 0 67 6.7<br />
Dwyer 2004 Atrium 47 29 94 0 7<br />
Milani 2004 Prolene 63 17 94 0 13<br />
Ansquer 2005 Prolene 30 7 97 0 7<br />
de Tayrac 2005 Gynemesh 63 37 89.1 0 9.1<br />
Total 584 94.2% 0.3% 5.6%
Prothèses non r<strong>é</strong>sorbables<br />
Etudes randomis<strong>é</strong>es<br />
3<strong>é</strong>t <strong>é</strong>tudes prospectives randomis<strong>é</strong>es<br />
Suivi pendant 12 mois<br />
Auteurs N Succès Succès p<br />
sans prothèse avec prothèse<br />
Hiltunen 2007 215 61,5% 93,3% 3%
Techniques chirurgicales<br />
La voie trans-obturatrice est la plus pratiqu<strong>é</strong>e
Techniques chirurgicales<br />
Des alternatives se d<strong>é</strong>veloppent
Prothèses non r<strong>é</strong>sorbables<br />
Complications sp<strong>é</strong>cifiques - Erosions vaginales
Prothèses non r<strong>é</strong>sorbables<br />
Recommandations HAS<br />
- Rapport 2006<br />
- Rapport 2007
Prothèses non r<strong>é</strong>sorbables<br />
Indications actuelles<br />
• Cystocèle ≥ 3 (+1 cm hymen)<br />
• Cystocèle r<strong>é</strong>cidiv<strong>é</strong><br />
• Facteurs de risques de r<strong>é</strong>cidives (professions à<br />
risques, hyperactiv<strong>it</strong><strong>é</strong>, « mauvais » collagène …)
Prothèses non r<strong>é</strong>sorbables<br />
Contre-indications (relatives)<br />
• Ant<strong>é</strong>c<strong>é</strong>dent d’infection post-op<strong>é</strong>ratoire<br />
• Diabète non <strong>é</strong>quilibr<strong>é</strong><br />
• Corticoth<strong>é</strong>rapie au long cours<br />
• Immunod<strong>é</strong>pression<br />
• Asc<strong>it</strong>e d’origine cirrhotique<br />
• Tabagisme important<br />
• Plaie v<strong>é</strong>sicale et rectale per-op<strong>é</strong>ratoire<br />
• Indication d’hyst<strong>é</strong>rectomie associ<strong>é</strong>e
COLPOCLEISIS
VULVOCLEISIS
Conclusions (1)<br />
• La promontofixation reste actuellement le gold standard de<br />
la chirurgie r<strong>é</strong>paratrice du prolapsus ut<strong>é</strong>rin<br />
• La promontofixation est plus efficace et entraînera<strong>it</strong> moins<br />
de dyspareunies que la sacrospinofixation par voie vaginale<br />
(intervention de Richter)<br />
• L’abord coelioscopique donne des r<strong>é</strong>sultats comparables à<br />
l’abord par laparotomie et repr<strong>é</strong>sente actuellement la<br />
technique de choix
Conclusions (2)<br />
• Chez les femmes âg<strong>é</strong>es, la chirurgie vaginale pr<strong>é</strong>sente des<br />
avantages incontestables et la sacrospinofixation est alors<br />
la technique de r<strong>é</strong>f<strong>é</strong>rence<br />
• La r<strong>é</strong>alisation d’une hyst<strong>é</strong>rectomie associ<strong>é</strong>e à la suspension<br />
du fond vaginal n’apporte pas de b<strong>é</strong>n<strong>é</strong>fice en terme de<br />
correction du trouble de la statique pelvienne par rapport à<br />
la sacrospinofixation avec conservation ut<strong>é</strong>rine<br />
(intervention de Richardson)
Conclusions (3)<br />
• Trois <strong>é</strong>tudes randomis<strong>é</strong>es ont r<strong>é</strong>cemment d<strong>é</strong>montr<strong>é</strong>e que la<br />
mise en place de prothèse sous-v<strong>é</strong>sicale par voie vaginale<br />
permetta<strong>it</strong> de r<strong>é</strong>duire significativement la r<strong>é</strong>cidive<br />
anatomique de la cystocèle et les symptômes de prolapsus<br />
• Ces nouvelles interventions exposent n<strong>é</strong>anmoins à des<br />
complications locales sp<strong>é</strong>cifiques (infection, rejet, <strong>é</strong>rosion,<br />
douleurs par r<strong>é</strong>traction) n<strong>é</strong>cess<strong>it</strong>ant une information<br />
pr<strong>é</strong>alable des patientes et un suivi ult<strong>é</strong>rieur r<strong>é</strong>gulier
Tra<strong>it</strong>ements chirurgicaux<br />
des rectocèles
Possibil<strong>it</strong><strong>é</strong>s chirurgicales<br />
i Voie abdominale:<br />
rectopexie coelioscopique ou laparotomique<br />
Voie vaginale ou p<strong>é</strong>rin<strong>é</strong>ale:<br />
R<strong>é</strong>fection autologue de la cloison recto-vaginale<br />
R<strong>é</strong>fection proth<strong>é</strong>tique<br />
Voie trans-anale:<br />
R<strong>é</strong>section circonf<strong>é</strong>rentielle de la paroi rectale en excès
Voie abdominale<br />
Technique standardis<strong>é</strong>e<br />
+/- fixation du rectum à la prothèse si prolapsus interne
Voie vaginale / p<strong>é</strong>rin<strong>é</strong>ale<br />
Sans prothèse
Voie vaginale / p<strong>é</strong>rin<strong>é</strong>ale<br />
Avec prothèse
Myorraphie des releveurs<br />
Rapprochement des muscles releveurs sur la ligne m<strong>é</strong>diane<br />
Correction du diastasis<br />
Indiqu<strong>é</strong>e dans les b<strong>é</strong>ances vulvaires associ<strong>é</strong>es<br />
n = 35<br />
Recul : 28 mois<br />
Succès : 85 %<br />
Taux de satisfaction : 49 %<br />
LEMACK et al., Eur Urol 2001
Voie trans-analeanale<br />
STARR
<strong>Prolapsus</strong> + Incontinence anale<br />
BILAN = MAR + EMG + <strong>é</strong>cho sphincter<br />
REEDUCATION PRE-OP<br />
am<strong>é</strong>lioration des symptômes dans 50 à 92% des cas<br />
Contre-indication au STARR<br />
Étiologie de l’IA:<br />
D<strong>é</strong>fect sphinct<strong>é</strong>rien<br />
Atteinte neuro p<strong>é</strong>riph<br />
<strong>Prolapsus</strong> interne<br />
Tra<strong>it</strong>ement:<br />
sphinct<strong>é</strong>rroraphie<br />
Neuromodulation<br />
Rectopexie
Change language