ASTHME de l'ENFANT > 5 ANS

FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant » 

ASTHME 

de l’ENFANT > 5 ANS 

Alain Proust 

Nîmes 

ASTHME 

• Maladie chronique la plus fréquente chez 

l’enfant 

• Fréquence 10 % des enfants 

• Classe de 25 à 30 élèves: 2 à 3 asthmatiques 

• Augmentation de cette prévalence dans les 

pays industrialisés 

Finlande 

1966 

(Haahtela et al) 

{ 

1989 

Suède 

1979 

(Aberg et al) { 

1991 

Japon 

1982 

{ 

(Nakagomi et al) 

1992 

1982 

Ecosse { 

1992 

(Rona et al) 

1989 

RU { 

1994 

(Omran et al) 

USA 

1982 

(NHIS) { 

1992 

1975 

Nouvelle Zélande 

{ 

(Shaw et al) 

1989 

Australie 

1982 

(Peat et al) { 

1992 

Augmentation de la prévalence : 

enfants et adolescents 

0 5 10 15 20 25 30 35 

Prévalence (%) 

Facteurs favorisant l ’apparition de 

l ’asthme 

Liés à l ’hôte: 

• Génétique: 

• Atopie 

• Hyper-réactivitité 

• Surpoids 

• Sexe 

Liés à l ’environnemment 

• Allergènes intérieurs 

ou extérieurs 

• Infections 

• Tabagisme 

• Pollution 

• Nutrition 

• Profession 

Dr Proust


Est-ce un asthme ? 

• Episodes de sifflements récidivants 

• Toux nocturne 

• Toux, sifflements à l ’exercice 

• Toux, sifflements, oppression thoracique 

après exposition à un facteur déclenchant 

• « rhume qui descend sur la poitrine » (plus de 

10 jours d ’évolution » 

DIAGNOSTIC 

Confirmé par l’exploration fonctionnelle : 

• Spirographie: TVObstructif réversible 

Mais chez l’enfant: souvent normal (petites 

voies aériennes) 

• Test au carbachol: hyperréactivité 

bronchique 

• Débit Expiratoire de Pointe 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 

• Hyperventilation, attaque de panique 

• Dysfonction des cordes vocales 

• Corps étranger 

• Dilatation des bronches, mucoviscidose 

Prise en charge 

1. Education ducato 

(partenariat) 

a at) 

2. Identifier et réduire l’exposition aux 

facteurs favorisants 

3. Contrôle de l’asthme 

4. Plan d ’action en cas 

d’exacerbations 

5. Suivi régulier 

Dr Proust


Facteurs favorisants les exacerbations 

• Allergènes 

• Polluants 

• Infections respiratoires 

• Exercice, hyper-ventilation,rire 

• Froid, vent 

• Aliments, additifs, médicaments 

• Stress 

• Tabac, Odeurs (parfum, peinture )… 

ALLERGIE 

• Quasi constante chez l’enfant 

• Eviction toujours: animaux, acariens 

• Désensibilisation sublinguale: asthme bien 

contrôlé, mono sensibilisation acariens 

• Meilleurs résultats pour la rhinite allergique 



• Polluants 





• Stress 


ASTHME et SPORT 

• Sport: à favoriser chez l’asthmatique 

• Pas de dispense sauf temporaire 

(exacerbation) 

• Favoriser: natation, sport en salle ou de 

ballon 

• 1 Contre indication: plongée sous marine 

• Contre indication relative: équitation 

Dr Proust


ASTHME et SPORT 

• Temps froid et sec: défavorable 

• S’échauffer avant l’exercice 

• Avoir toujours son broncho-dilatateur sur 

soi 

• Si nécessaire bêta 2 < effort 

• Dérouillage en fin d’exercice intense 

• Adapter les efforts en fonction de l’état 

respiratoire 



• Polluants 





• Stress 


AUTRES FACTEURS 

ASSOCIES A L’ASTHME 

• Rhinite, sinusite, polypose 

• Reflux gastro-oesophagien 

• Puberté, période prémenstruelle, 


1. Education ducato 

(partenariat) 

a at) 







Dr Proust


Sévérité et contrôle 

• Sévérité: Histoire de la maladie sur une 

période de 6 à 12 mois 

• Symptômes 

• EFR 

• Niveau thérapeutique 

• Contrôle: Activité de la maladie sur quelques 

semaines (en moyenne 4-8) 

• Lien sévérité et contrôle (le niveau 

thérapeutique nécessaire au contrôle est 

fonction de la sévérité) 

• Gravité: état clinique à un moment donné 

(exemple asthme aigu grave) 

4 

Persistant 

sévère 

3 

Persistant 

modéré 

2 

Persistant 

léger 

1 

Intermittent 

Stades de sévérité : 

Adaptation médiocre à l’enfant 

Symptômes 

Continus 

Limitation de 

l ’activité physique 

Quotidiens 

exacerbations 

invalidantes 

> 1 fois / semaine 

< 1 fois par jour 

< 1 fois par 

semaine 

Clinique avant traitement 

Symptômes 

nocturnes 

Fréquents 

> 1 fois / semaine 

> 2fois/Mois 

2 fois / mois 

Un seul critère de sévérité définit la catégorie 

DEP ou VEMS 

60% prédites 

Variabilité > 30% 

60 - 80% prédites 

Variabilité > 30% 

80% prédites 

Variabilité 20 - 30% 

80% prédites 

Variabilité < 20% 

Classification de l’asthme 

Recommandations 

GINA avant 2006 

CRITERES DE CONTROLE DE 

L’ASTHME 

Contrôle total Contrôle partiel Non contrôlé 

Symptômes diurnes < à 2 / semaine > à 2 / semaine 

Sévérité 

Symptômes 

nocturnes/réveils 

Limitation des 

activités 

Utilisation de 

2-CDA 

Aucun 

Aucun 

présence 

présence 

< à 2 / semaine > à 2 / semaine 

> 3 des critères 

d’asthme 

partiellement 

contrôlé en une 

semaine 

Contrôle 

ANAES 2004 

GINA 2006 

Mise en pratique des 

recommandations 

GINA 

Obstruction: 

VEMS ou PEF 

Normal 

(> 80%) 

< 80% 

pred ou best 

Exacerbations Aucune > 1 par an 

* 1 exacerbation dan la semaine définie à elle seule le caractère « non contrôlé » de la 

semaine en question 

1 exacerbation* 

Dr Proust


ASTHME CONTRÔLE 

GRAPP 2006 

• Symptômes diurnes Aucun 

• Symptômes nocturnes Aucun 

• Activité physique Normale 

• Absentéisme Aucun 

• Béta 2 d’action rapide Aucun 

• EFR( VEMS, débits distaux) Normale 

• Exacerbation Aucune 

Equivalence de doses des 

corticoïdes inhalés chez l’adulte 

(en µg/j) 

Doses faibles 

Doses 

moyennes 

Doses fortes 

Béclométasone 

< 500 500 – 1000 > 1000 

Budésonide < 400 400 – 800 > 800 

Fluticasone < 250 250 – 500 > 500 

GINA 2006 et recommandations ANAES 2004 

Dr Proust


Equivalence de doses des 

corticoïdes inhalés chez l’enfant 

(en µg/j) 

Béclométasone 

Doses faibles 

Doses 

moyennes 

Doses fortes 

< 250 250 – 500 > 500 

Budésonide < 200 200 – 400 > 400 

Fluticasone < 100 100 – 250 > 250 

GINA 2006 et recommandations ANAES 2004 

SELON LE CONTROLE 

PALIER 1 PALIER 2 PALIER 3 PALIER 4 PALIER 5 

2-CA si 

besoin 

Options 

contrôleurs 

Option préférentielle 

Éducation 

Contrôle de l’environnement 

Recours aux 2-CA si besoin 

En Choisir 1 En Choisir 1 Ajouter 1 ou 

+ 

CSI faibles 

doses 

CSI faibles 

doses + 

LABA 

Doses 

modérées à 

fortes de CSI 

+ LABA 

Ajouter 1 ou les 2 

CSO (plus faibles 

doses) 

ALT Doses ALT Anti-IgE 

modérées à 

fortes de CSI 

CSI faibles 

doses + ALT 

CSI faibles 

doses + Théo. 

retard 

Théophylline 

retard 

d’après GINA 

Paliers thérapeutiques et contrôle 

de l’asthme (GINA 2006) 

DÉMARCHE DE PRISE EN CHARGE BASÉE SUR LE CONTRÔLE 

Pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes 

• Asthme non contrôlé ou partiellement contrôlé 

– Si pas de traitement en cours: commencer niveau 2 ou 3 en 

fonction de l’importance des symptômes 

– Si traitement de fond en cours : augmenter d’un niveau 

thérapeutique (après vérification observance, technique 

inhalation, recherche de facteurs aggravants) 

• Asthme contrôlé depuis au moins trois mois: envisager 

diminution de palier thérapeutique 

• Suivi clinique et EFR régulier 

Dr Proust


Comment adapter un 

traitement chez un patient 

traité? 

• Délai pour adapter le traitement 

– Si contrôle obtenu: minimum de 3 mois 

avant d’essayer de réduire de palier 

thérapeutique 

– Si asthme partiellement t contrôlé: délai non 

précisé entre deux paliers! 

• Après une exacerbation : 

– réévaluer entre 2 à 4 semaines 

Les principes de la réduction de 

palier 

• Patients contrôlés par CSI à dose élevé: 

– Réduire les doses de 50% à intervalles de 3mois 

– Une fois à faible dose: essayer une prise de CSI 

quotidienne 

• Patient contrôlé avec CSI et Tt additionnel : 

– Réduire la dose de CSI de 50% et maintenir leTt 

additionnel 

– Une fois atteinte une faible dose de CSI 

• Soit arrêt du Tt additionnel 

• Soit association CSI & Tt additionnel en 1 prise par jour 

• Conditions d’arrêt d’un traitement «controller» : 

– Si contrôle obtenu pendant 1 an avec la plus petite dose 

du 

« controller » 

Corticoïdes inhalés 

tolérance: OS 

• Pas d ’effet avéré ééàl long terme des 

corticoïdes inhalés sur l ’os chez l ’enfant 

(fractures - ostéoporose) 

• Un suivi de plus de 3500 enfants, sur des 

périodes allant de un à 13 ans, n ’a pas 

mis en évidence d ’effet délétère sur la 

croissance de CI 

Corticoïdes inhalés 

tolérance: OS 

• Enfants - Budesonide - croissance 

• Childhood Asthma Management Program Research Group, 

N Engl J Med 2000 

• 200 µg / 4 à 6 ans / groupe contrôle 

• ralentissement de la vitesse de croissance la première 

année: 

0 1 2 3 4 

Dr Proust


CORTICOÏDES INHALES 

TOLERANCE: SURRENALE 

• Pas de retentissement clinique 

Chez l’enfant 

• Si possible, corticoïdes inhalés < 500 g 

• Pas d’indication de la surveillance de la 

fonction surrénalienne 

• Insuffisance surrénale exceptionnelle 

• Mais le plus délétère = corticoïdes per os 

• Intérêt des antileucotriènes t iè ( asthme et 

effort) 

• Dispositif adapté 

• Ecole: PAI 

Chez l’enfant 

• Autant t de traitement t que de domicile 

il 

ASTHME NON CONTRÔLE 

• Asthme le + souvent contrôlable: 

– Revoir l’observance, l’utilisation du dispositif 

– Traitement insuffisant ou facteur annexe non 

contrôlé 

• Asthme difficile ( diagnostic #) 

• Contrôle des symptômes, mais obstruction: 

discuter bénéfice/risque des corticoïdes 

inhalés à fortes doses, de façon prolongée 

Dr Proust


ASTHME SEVERE 

• Rare chez l’enfant 4 % (adulte 7 %) 

• Mais 80 % dépenses de santé 

• + garçons , polyallergiques 

• Adolescence, filles surpoids 

• Exacerbations ++ ( VEMS Normal) 

• Début précoce (nourrisson, SINGULAIR) 

• Corticorésistance rare (tabagisme passif) 

• XOLAIR 


1. Education (partenariat) 







EXACERBATION: 

TRAITEMENT 

Bêtamimétiques courte durée d’action: 

• Pour tous 

• 2 à 4 inhalations / 20 mn 

EXACERBATION: 

TRAITEMENT 

Corticoïdes PO et médecin: 

1( à 2 ) mg / Kg 

• Crise modérée ou sévère 

• Absence d’amélioration après Bêta+ 

Corticoïdes PO préalables 

• ATCD d’Asthme Aigu Grave 

Dr Proust


NIVEAUX D’INTERVENTION 

• Demander un avis médical: 

– Crise qui ne répond pas dans l’heure au BDCA 

– Crise inhabituelle: facteurs déclenchants, symptômes, 

rapidité de survenue 

• Urgences pédiatriques 

– Enfants à risque 

– Réponse insuffisante au traitement initial 

Facteurs de risque d’AAG 

- intubation antérieure pour AAG 

- admission aux urgences pour asthme dans l’année précédente 

- corticothérapie orale au long court ou arrêt récent d’une 

corticothérapie orale 

- absence de corticothérapie inhalée 

- utilisation de plus d’un flacon de broncho-dilatateurs d’action rapide 

par mois 

- intolérance à l’aspirine et aux AINS 

- comorbidités, notamment psychiatriques, py ycompris prise de sédatifs 

ou poursuite du tabagisme 

- précarité 

- mauvaise observance 

TRAITEMENT: EXACERBATION 

SEVERE 

• Corticoïdes PO ( 1 à 2 mg/Kg g ) 

• Nébulisation Bêta+ (2,5 mg si < 16 Kg, 5 mg si >) 

et Atrovent (0,5 mg) 

Ou Bêta+ 4 à 15 bouffées/ 10 à 15 min (50 µg/Kg) 

dans une chambre d’inhalation 

• Tél 15 fixe ou 112 portable + médecin traitant 

Prise en charge en six points 

6 : Suivi régulier 

Est fondamental : 

• DEP et symptômes 

• Révision des techniques de prise 

• Contrôle des facteurs favorisants 

• EFR indispensable 

• Risque de sous estimer le contrôle 

• Importance de normaliser l’EFR, y compris débits 

distaux 

Dr Proust



1. Education (partenariat) 







EDUCATION: 

COMPETENCES 

Comprendre sa maladie 

Connaître ses facteurs déclenchants et leur 

contrôle 

Comprendre son traitement, savoir le prendre 

et connaître ses effets secondaires 

Connaître les symptômes évocateurs et le 

degré de gravité des exacerbations, savoir y 

réagir (plan d’action personnalisé) 

PLAN D’ACTION 

En cas d’aggravation: 

– Doubler ou mieux quadrupler le traitement de 

fond 

– Si insuffisant: Corticoïdes per os 3 Jours 

En Urgence 

PLAN D’ACTION 

– Corticoïdes per os 

_ VENTOLINE 15 Bouffées + Chambre 

d’inhalation 

ou Nébulisation Béta 2 + Atrovent 

t 

– Téléphone 15 + Médecin traitant 

Dr Proust


• 16 ans 

PLAN D’ACTION: 

Mathilde 

• 1 admission aux urgences 

• Traitement: 

t 

– SERETIDE Diskus 250 1 0 

– VENTOLINE Spray ALD 


Mathilde 

1 En cas d’aggravation : 

_ SERETIDE Diskus 250 2 2 

_ Si insuffisant, SOLUPRED 20 1 et 1/2 CP 

/ jour pendant 3 jours 

2 En cas de crise grave : 

_ SOLUPRED 20 2 CP 

_ VENTOLINE Spray 4 x 5 bouffées + 

chambre d’inhalation 

_ Tél 15 + médecin traitant 

• 12 ans 


Enzo 

• Jamais admis aux urgences 

• Traitement: 

t 

– PULMICORT Turbuhler 200 0 1 

– AIROMIR Autohaler ALD 


Enzo 

En cas d’aggravation: 

• SYMBICORT Turbuhaler 400 1 1 

• Si insuffisant SOLUPRED 20 1 CP/J pdt 

3 J 

Dr Proust


Espace du Souffle de NIMES 

BASE 30 

13 bis Boulevard Talabot 

4ème Etage 

30000 NÎMES 

06 87 32 22 62 

soufflenimes@numericable.fr 

Dr Proust

ASTHME de l'ENFANT > 5 ANS

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