bulletin de la société des anglicistes de l'enseignement supérieur
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56<br />
SOCIÉTÉ DES ANGLICISTES DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR<br />
(Cocher <strong>la</strong> case<br />
correspondante)<br />
NOUVELLE ADHÉSION<br />
RENOUVELLEMENT D’ADHÉSION ou<br />
<br />
MODIFICATION DE SITUATION<br />
(dans le second cas mettre c<strong>la</strong>irement en valeur<br />
les modifications à reporter)<br />
Nom M. Mme Mle :<br />
Prénom(s) :<br />
Dénomination <strong>de</strong> l’université :<br />
et Adresse complète :<br />
Fonction dans l’enseignement <strong>supérieur</strong> (cf. annexe) :<br />
Position (cf. annexe) :<br />
Spécialités (cf. annexe – max.. 4) :<br />
Type <strong>de</strong> Thèse, Habilitation, etc. (cf. annexe) :<br />
Adresse personnelle : ......................................................................................<br />
........................................................................................................................<br />
Téléphone personnel :.....................................................................................<br />
Téléphone professionnel :...............................................................................<br />
Télécopie personnelle : ..................................................................................<br />
Télécopie professionnelle : .............................................................................<br />
Courriel :.........................................................................................................<br />
Affiliation à autre(s) <strong>société</strong>(s) (cf. annexe)....................................................<br />
Renseignements divers pour l’annuaire : 90 caractères maximum (ex. Dir.<br />
UFR, Chef dépt., Prés. CS, Membre CNU, Dir. E.A., etc.) :..........................<br />
........................................................................................................................<br />
Date et signature :
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