V. Dousset - UMFCS Bordeaux Segalen
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Douleurs Neuropathiques :<br />
Prise en charge<br />
Dr Virginie <strong>Dousset</strong>,<br />
Centre Douleur Chronique<br />
CHU Pellegrin, <strong>Bordeaux</strong><br />
24/03/2011
3 Objectifs<br />
1. Rappeler ce qu’est une douleur neuropathique<br />
2. Niveau de preuve de l’efficacité des opioïdes<br />
dans les douleurs neuropathiques <br />
3. Leur place au sein de l’arsenal thérapeutique <br />
24/03/2011<br />
Evidence-based medecine<br />
EFNS, HAS, Metaanalyses
Définition - Epidémiologie<br />
• Douleur en rapport avec une lésion ou une maladie<br />
du système nerveux.<br />
• Prévalence : 7 % en PG dont 5 % sont modérées à<br />
sévères<br />
• Etiologies en PG :<br />
Radiculalgies, chirurgies, traumatismes<br />
• DNP : 35 % des douleurs prises en charge dans les<br />
structures douleur (mixtes : 1 cas sur 2)<br />
24/03/2011<br />
Bouhassira 2007, Bruxelle 2007
PRISE EN CHARGE DU MECANISME<br />
NEUROPATHIQUE<br />
STIMULATION<br />
ELECTRIQUE<br />
MEDICAMENTS<br />
TRAITEMENTS<br />
LOCAUX<br />
CHIRURGIE<br />
MECANISME<br />
NEUROPATHIQUE<br />
Traitement<br />
De la cause<br />
24/03/2011
Traitements pharmacologiques<br />
• Données scientifiques sur les traitements pharmacologiques :<br />
polyneuropathie diabétique et douleurs post zosteriennes.<br />
• Choix fonction du meilleur rapport efficacité / sécurité d’emploi.<br />
• AINS, paracétamol, codeine, dextropropoxyphène peu ou pas efficaces.<br />
Par voie orale, 4 classes se distinguent :<br />
- Antidépresseurs<br />
- Antiepileptiques<br />
24/03/2011<br />
- Tramadol<br />
- Opioïdes forts
Conseils généraux de prescription<br />
• Ne pas prescrire une molécule dont l’efficacité n’a pas été<br />
scientifiquement démontrée.<br />
• Le début doit toujours être progressif, et la posologie<br />
augmentée en fonction de la tolérance et de l’efficacité.<br />
• La titration doit se poursuivre jusqu’aux doses maximales<br />
reconnues.<br />
• Le traitement, s’il est efficace doit être poursuivi pendant<br />
au moins 6 mois.<br />
• Au moins deux ou 3 monothérapies à tenter avant<br />
éventuelle association.<br />
• Suivi après prescription réduit le risque d’échec, de<br />
complications et améliore l’observance.<br />
24/03/2011
24/03/2011<br />
Les antiépileptiques
Tableau 5.2 Tableau comparatif gabapentine et pregabaline<br />
NNT 4<br />
Gabapentine<br />
Pregabaline<br />
SMR/ASMR Important/ Important/ V<br />
AMM Douleur post-zosterienne Douleur neuropathique périphérique et<br />
centrale de l’adulte<br />
Coût<br />
*Generique<br />
Posologie minimum 1800 mg/j =1.79 € *<br />
= 2.73 €<br />
Posologie minimum 150 mg/j = 1,60 €<br />
Posologie maximum 3600 mg/j = 2.95€ * Posologie maximum 600 mg/j = 3,35 €<br />
=4.48€<br />
Début Doses efficaces atteintes plus lentement 15- Dès la première semaine, dès la dose de<br />
d’action 20 jours.<br />
150 mg<br />
Posologie Triquotidienne Biquotidienne<br />
Titration<br />
Pallier de 300 mg/3jours<br />
Soit 18 jours pour une dose moyenne de<br />
1800 mg<br />
Palier 150 mg/semaine<br />
Soit dose moyenne de 300 mg dès la<br />
deuxième semaine.<br />
24/03/2011<br />
Recos HAS
Antidépresseurs et<br />
douleurs neuropathiques<br />
24/03/2011
Antidépresseurs<br />
• Tricycliques (24 études) NNT = 3.2<br />
• SSRI : efficacité au mieux modérée<br />
• SNRI : alternative aux tricycliques<br />
NNT = 5.2<br />
Efficacité : TCA > SNRI > SSRI<br />
24/03/2011<br />
Tolérance : SNRI > tricycliques<br />
Sindrup 2007
24/03/2011<br />
Tramadol
Tramadol<br />
NNT 3.9<br />
• 4 études contrôlées positives dans les douleurs neuropathiques du<br />
diabète et dnp diverses (DPZ, dnp du cancer)<br />
• Agoniste mu et IRS-NA<br />
• 200 à 400 mg /J<br />
• Intérêt de la forme LP<br />
• Effets indésirables limitants : asthénie, sensations vertigineuses, sécheresse de<br />
bouche, constipation, troubles mictionnels, nausées<br />
• NNT 3,9<br />
• Syndrome serotoninergique avec IRS<br />
24/03/2011<br />
Harati 1998, Boureau 2003
Palier 3 et<br />
douleurs neuropathiques<br />
• Longtemps controversée<br />
• Arguments actuels pour l ’efficacité<br />
• Ne sont pas des traitements de première ou de<br />
deuxième intention<br />
• Manque de recul pour la durée de l ’efficacité<br />
• Posologies plus élevées que pour dlrs nociceptives<br />
• Réserver leur usage à des spécialistes de la douleur<br />
dans ce contexte <br />
24/03/2011
Palier 3 et<br />
douleurs neuropathiques<br />
• Oxycodone<br />
– Neuropathie diabétique<br />
– Douleur post-zostérienne<br />
• Morphine<br />
– Douleur après amputation<br />
– Douleur post-zostérienne<br />
Peu d’études et<br />
faibles nombre de<br />
patients inclus<br />
24/03/2011<br />
NNT = 2.9<br />
Effet dose dépendant<br />
Gimbel, Watson, Rowbotham 2003
PRISE EN CHARGE DU MECANISME<br />
NEUROGENE<br />
NEURO<br />
STIMULATION<br />
MEDICAMENTS<br />
TRAITEMENTS<br />
LOCAUX<br />
CHIRURGIE<br />
MECANISME<br />
NEUROGENE<br />
24/03/2011
Traitements locaux :<br />
Anesthésiques en topiques<br />
• Anesthésiques locaux : Lidocaine<br />
– Blocage des canaux sodiques, effet sur décharges ectopiques<br />
au niveau périphérique<br />
– Gel en dose unique ou emplâtre (innocuité et facilité<br />
d’utilisation+++)<br />
– Niveau de preuve inférieur /tricyclique ou antiépileptiques<br />
– AMM : DPZ<br />
24/03/2011<br />
Rowbotham, Galer, Maier
PRISE EN CHARGE DU MECANISME<br />
NEUROGENE<br />
NEURO<br />
STIMULATION<br />
MEDICAMENTS<br />
TRAITEMENTS<br />
LOCAUX<br />
CHIRURGIE<br />
MECANISME<br />
NEUROGENE<br />
24/03/2011
Le TENS est une méthode<br />
de traitement de la douleur<br />
qui utilise les propriétés antalgiques<br />
de certains courants électriques<br />
appliqués à travers la peau par des<br />
électrodes de surface<br />
24/03/2011<br />
TENS V2 SCI
24/03/2011
La Stimulation<br />
Corticale:<br />
La stimulation<br />
antalgique du cortex<br />
moteur<br />
24/03/2011
Traitements pharmacologiques<br />
Douleurs neuropathiques<br />
Mononeuropathie focale<br />
Lidocaine<br />
Antiepileptique<br />
Tricyclique<br />
Pas d’efficacité<br />
Effets indésirables<br />
24/03/2011<br />
ISR-NA<br />
opioïdes<br />
Attal, EFNS
3 Objectifs<br />
1. Rappeler ce qu’est une douleur neuropathique<br />
2. Niveau de preuve de l’efficacité des opioïdes<br />
dans les douleurs neuropathiques <br />
3. Leur place au sein de l’arsenal thérapeutique <br />
24/03/2011<br />
Evidence-based medecine<br />
EFNS, HAS, Metaanalyses
PRISE EN CHARGE GLOBALE<br />
FACTEURS SOCIAUX<br />
MECANISMES<br />
ASSOCIES<br />
MECANISME<br />
GENERATEUR<br />
NEUROGENE<br />
FACTEURS PSYCHIQUES<br />
24/03/2011
24/03/2011
En résumé<br />
• 2 Monothérapies successives par antidépresseur<br />
ou antiepileptique<br />
• Si efficacité partielle, bithérapie<br />
• Si mononeuropathie lidocaine emplâtre<br />
24/03/2011
Traitement étiologique<br />
• Quand il est possible…<br />
• Neuropathies diabétiques<br />
• Douleurs aiguës du zona<br />
• Névralgie du trijumeau<br />
24/03/2011
Action sur comorbidités associées<br />
• Antidépresseurs tricycliques et non tricycliques :<br />
Troubles de l’humeur et troubles anxieux<br />
• Antiepileptiques :<br />
Action sur troubles du sommeil et troubles anxieux<br />
• Tramadol : efficacité non établie sur comorbidités<br />
• Opioïdes forts<br />
24/03/2011<br />
Recommandations HAS 2008
Autres molécules<br />
• Duloxétine : AMM dnp diabète<br />
• Venlafaxine<br />
• Emplâtres de lidocaine<br />
• Valproate<br />
• cannabinoides<br />
• Pas d’efficacité démontrée pour benzodiazépines,<br />
neuroleptiques, topiramate, lamotrigine,<br />
oxcarbazepine, mexitil, ketamine<br />
24/03/2011
Informations à donner aux patients<br />
Les antalgiques usuels (paracétamol, AINS) sont peu ou pas efficace dans ce<br />
type de douleur.<br />
Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d’autres indications mais<br />
ont une activité analgésique propre (antidépresseurs, antiépileptiques).<br />
Elles sont prescrites pour leur activité analgésique.<br />
Les traitements proposés ont une efficacité le plus souvent partielle sur la<br />
douleur.<br />
Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents et/ou<br />
les plus graves.<br />
Le délai d’action peut être retardé (plusieurs jours à plusieurs semaines).<br />
L’efficacité peut être variable selon les symptômes douloureux.<br />
Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d’efficacité.<br />
Les traitements administrés par voie orale doivent être impérativement être<br />
arrêtés progressivement pour éviter un risque de sevrage brutal à l’arrêt .<br />
La plupart des effets indésirables surviennent au cours de l’augmentation des<br />
doses mais beaucoup sont réversibles.<br />
Les traitements sont à prendre de façon systématique.<br />
Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant d’aboutir à un<br />
24/03/2011<br />
résultat satisfaisant.<br />
•
Proposition<br />
de demande d’avis spécialisé<br />
• (1) un soulagement estimé comme urgent en raison de l’intensité des<br />
douleurs ou de comorbidités psychiatriques sévères (dépression,<br />
anxiété importante).<br />
• (2) un échec de traitement bien conduit se définissant par :<br />
• - la mise en échec de la titration successives de deux classes<br />
thérapeutiques différentes ( inefficacité aux doses maximums ou<br />
effets indésirables).<br />
• - Efficacité partielle d’une association médicamenteuse<br />
• (3) un abus médicamenteux,<br />
• (4) des doses importantes de morphines > 180 mg/j<br />
• (5) en cas de litiges et /ou des facteurs socio-professionnels<br />
prédominants.<br />
24/03/2011
Traitements pharmacologiques<br />
• Antidépresseurs<br />
• Antiépileptiques<br />
• Tramadol<br />
• Opioides forts<br />
24/03/2011
Traitements médicamenteux<br />
Aspects généraux<br />
• AMM:<br />
- amitryptiline LAROXYL<br />
- imipramine TOFRANIL<br />
- clomipramine ANAFRANIL<br />
- duloxétine CYMBALTA<br />
- carbamazépine TEGRETOL<br />
- phénytoine DiHYDAN<br />
- gabapentine NEURONTIN<br />
- Pregabaline LYRICA<br />
24/03/2011
Médicaments<br />
• Histoire des essais successifs (posologie,<br />
durée)<br />
• Echecs, intolérances graves, effets<br />
secondaires transitoires<br />
• Interactions<br />
• Absence de prise en charge des autres<br />
facteurs.<br />
24/03/2011
Antidépresseurs tricycliques<br />
EFFETS SECONDAIRES:<br />
• SEDATION; CONFUSION<br />
• BOUCHE SECHE<br />
• CONSTIPATION<br />
• Prise de poids<br />
• MYDRIASE, GLAUCOME AGGRAVE<br />
• TROUBLES DU RYTHME<br />
• HYPOTENSION , RISQUE DE CHUTES<br />
• TROUBLES URINAIRES<br />
• TROUBLES SEXUELS.
• Sindrup SH t al. Antidepressants in the treatment<br />
of neuropathic pain. Basic clinical pharmacology<br />
and toxicology 2005,96,399-409.<br />
• Gillman PK. Tricyclic antidpressant pharmacolgy<br />
and therapeutic drug interactions updated. British<br />
journal of pharmacology 2007;1612.<br />
• Saarto T et al. Antidepressants for neuropathic<br />
pain. The Cochrane Database Syst Rev 2007.<br />
24/03/2011
Meilleures indications<br />
des NSTC<br />
‣ Les mononeuropathies douloureuses<br />
médicales<br />
‣ Les mononeuropathies post-traumatiques ou<br />
post-chirurgicales<br />
‣ Les sciatiques chroniques<br />
‣ Les névralgies cervico-brachiales chroniques<br />
24/03/2011
Autres Indications<br />
‣ Polyneuropathiques<br />
‣ Douleurs fantômes après amputation<br />
‣ Douleurs centrales localisées<br />
‣ Douleurs artériopathiques des membres<br />
inférieurs<br />
‣ Séquelles d ’algodystrophie...<br />
24/03/2011
PRISE EN CHARGE DU MECANISME<br />
NEUROGENE<br />
NEURO<br />
STIMULATION<br />
MEDICAMENTS<br />
TRAITEMENTS<br />
LOCAUX<br />
CHIRURGIE<br />
MECANISME<br />
NEUROGENE<br />
24/03/2011
Tsubokawa<br />
Atlas<br />
Anesthésie locale<br />
Technique<br />
L'évolution de la chirurgie<br />
Nguyen<br />
IRM, IRMf, Neuronav<br />
Anesthésie générale<br />
EPIDURAL<br />
…. ou<br />
SOUS DURAL<br />
….<br />
z<br />
EPI<br />
Trépan<br />
5 cm<br />
craniotomie<br />
Simple +++<br />
Précision <br />
Sécurité <br />
Simple ++<br />
Précision +++<br />
Sécurité +++<br />
Formation équipe +++<br />
24/03/2011
24/03/2011<br />
Moyens thérapeutiques non<br />
spécifiques de la nature neuropathique,<br />
importants dans le cadre de la<br />
chronicité douloureuse<br />
• Kinésithérapie : intervient sur facteurs<br />
mécaniques, musculaires, posturaux,<br />
articulaires ...<br />
• Réadaptatifs<br />
• Psychothérapeutiques<br />
• Relaxation, sophrologie, hypnose…
Les antiépileptiques<br />
- première génération :<br />
carbamazépine, phénytoïne, valproate de<br />
sodium, clonazepam<br />
- deuxième génération :<br />
gabapentine, lamotrigine, oxcarbazépine,<br />
topiramate, levetiracetam, prégabaline<br />
24/03/2011
Règles générales de prescription<br />
• Progressive : titration individuelle<br />
• Observance = explications, objectifs<br />
(notices d ’information)<br />
• Monothérapie en première intention<br />
• Traitement pharmacologique dans un<br />
contexte plus général de prise en charge<br />
24/03/2011
Contre-indications,<br />
effets secondaires des tricycliques<br />
• Troubles du rythme, insuffisance cardiaque,<br />
épilepsie<br />
• Augmentation du risque fracturaire chez la<br />
personne âgée<br />
• Augmentation du risque de mort soudaine<br />
par arythmie pour les doses sup à 100 mg/j<br />
24/03/2011
Ccl de Sindrup<br />
• Efficacité sur DN Périph<br />
• SSRI : efficacité au mieux modérée<br />
• SNRI : alternative aux tricycliques<br />
Efficacité : TCA > SNRI > SSRI<br />
Tolérance : SNRI > tricycliques<br />
• Et les associations <br />
24/03/2011
Gabapentine<br />
• Efficacité confirmée sur dnp diabète,<br />
• Efficace sur douleur continue et paroxystique<br />
• NNT 5,1 (et 3,8 si on exclut les essais utilisant des doses<br />
faibles)<br />
• Dose optimale : 1800 mg par jour<br />
• Débuter à 300 ou 400 mg par jour et paliers tous les 4 à 7<br />
jours<br />
• 3 à 4 prises par jour<br />
• Posologie à adapter en fonction de la clairance de la<br />
créatinine<br />
• Absence d’interaction médicamenteuse<br />
24/03/2011
Prégabaline<br />
• 8 larges études multicentriques sur DPZ, diabète et douleurs d’origine<br />
médullaire<br />
• Pas d’étude comparative directe avec gabapentine et tricycliques<br />
• NNT global : 4,2<br />
• Posologie efficace : 150 à 600 mg par jour en deux prises quotidiennes<br />
• Délai d’action d’une semaine<br />
• Effets secondaires similaires à ceux de la gabapentine et dose-dépendants<br />
• Posologie à adapter en fonction de la clairance de la créatinine<br />
• Absence d’interaction médicamenteuse<br />
• Taux de sortie d’études pour effets indésirables : 21 %<br />
• Efficacité et tolérance des deux molécules vraisemblablement similaire<br />
• Pour les deux molécules, l’arrêt doit être progressif.<br />
24/03/2011
Antidépresseurs tricycliques<br />
CONTRE-INDICATIONS :<br />
• Adénome prostatique<br />
• Glaucome par fermeture de l’angle<br />
• Troubles du rythme, insuffisance cardiaque<br />
• Epilepsie<br />
• Augmentation du risque fracturaire chez la<br />
personne âgée
ISRNA<br />
• Alternative : duloxétine Cymbalta<br />
• Meilleure sécurité d’emploi en terme de risque cardiaque<br />
• Plusieurs études contrôlées dans la neuropathie diabétique<br />
• Duloxétine : effet dose dépendant et significatif à partir de 60 mg par jour (posologie<br />
efficace : 60 à 120 mg par jour), durable après 12 semaines de traitement.<br />
• Contre-indications :<br />
- HTA<br />
- pathologie hépatique<br />
- insuffisance rénale (clairance < 30)<br />
- association fluvoxamine, 2 quinolones<br />
• Pas de prise de poids, mais nausées, sensations vertigineuses constipation, sécheresse de<br />
bouche, hépatites avec la duloxétine<br />
24/03/2011<br />
Goldstein 2005, Raskin 2005, Wernicke 2006<br />
Rowbotham 2004, Sam Chong 2007
Les techniques de neurostimulation<br />
• cibles possibles:<br />
– Le ou les nerfs sensitifs périphériques<br />
NSTC (TENS)<br />
– Les cordons postérieurs de la moelle<br />
– le cortex moteur<br />
24/03/2011
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