SMD PRESENTATION - longue vie et autonomie (HEGP)

DIU ONCOGERIATRIE Universités Paris 5 & 6 Année 2008 

SMD 

PRESENTATION 

• MALADIE CLONALE 

• DE LA CELLULE SOUCHE 

• HETEROGENE: 

- CLINIQUE 

– CYTOLOGIQUE 

– EVOLUTIF 

– CARYOTIPIQUE 

EVOLUTION VERS 

LEUCEMIE 

INSUFFISANCE MEDULLAIRE 

Hématopoïèse normale 

GATA-1 

CFU-GEMM 

Cellules souches 

multipotentes 

Progéniteurs 

lymphoïdes 

160 

Incidence des SMD /age 

MOELLE 

OSSEUSE 

GM-SCF 

IL-3 

BFU-E 

SCF 

Epo 

140 

120 

100 

SANG 

CFU-E 

réticulocyte Mégacaryocyte 

Globules 

rouges 

Tpo 

Plaquettes Monocytes éosinophile 

neutrophile basophile 

B T 

Lymphocytes 

80 

60 

40 

20 

0 

0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 

age 

Macrophage 

Incidence 

CLINIQUE 

• Pathologie du sujet a partir de 60 ans 

• Incidence est de 

• 17/100 000 au dessus de 70 ans 

• 6/100 000 entre 60 et 70 ans 

•


CLINIQUE 

ANEMIE 

• SPLENOMEGALIE 

AR 

LMMC 

FIBROSE 

• LOCALISATIONS CUTANEES 

LOCALISATIONS SPECIFIQUES DES LMMC 

VASCULARITES A NEUTROPHILES 

SYNDROME DE SWEET 

ACRA ERYTHEMA 

• PRESENTE DANS 90% 

DES CAS 

• NORMOCYTAIRE OU 

MACROCYTAIRE 

• NON REGENERATIVE 

• EVOLUTION LENTE 

Hb normale:13% 

normal Hb level 

13% 

abnormal Hb level 

87% 

Hb>=10 g/dL 

37% 

Hb


Polychondrite atrophiante et 


Polychondrite atrophiante et 


MDS ET SWEET 

SMD et Polyarthrites 

Étiologies 

Anti-mitotiques 

• 36% des SMD 

– Anti-mitotiques 

– Toxiques 

– Radiations ionisantes 

– Hémopathies acquises 

– Pathologies 

congénitales 

Exposition à des 

toxiques 

36% 

10% Pesticides/Herbicides/ 

5% Engrais 

8% 

Poussières minérales 

11% 

10% 

Métaux 

56% 

Hydrocarbures 

Solvants 

Tabac 

Aucune exposition 

64% 

• Alkylants ++ : melphalan et moutardes d’azote 

‣ dose dépendant, terrain et pathologie sous-jacente 

‣ max à 5-8 ans, quasi nulle après 10 ans 

• Anti-métabolites : Hydréa et Vercyte 

‣ TE et PV : 3% et 10-20 de SMD et LAM 

‣ +++ si association 

• Immunosuppresseurs : Aziathioprine,Endoxan 

‣ Dose dépendant / selon le polymorphisme de 

métabolisme du médicament 

• Fludarabine : ++ en association 

3


Toxiques 

• Benzène : industrie +++, tabagisme 

max 8-10 ans, 

cytogénétiques récurrentes : del 5, del 7 

polymorphisme génétique enzymes du 

métabolisme du benzène 

• Hydrocarbures, Solvants, Pesticides 

Radiations ionisantes 

• Incidence ++ 10ans après Hiroshima et 

Nagasaki 

• Radiothérapie : ++ si champ large et age 

>40 ans /modèle de la maladie de Hodgkin 

• Pas incidence des autres rayonnements 

Études 

West 1995 

Mele 1994 

Ido1996 

Pasqualetti1997 

Rigolin1998 

Nagata1999 

Bjork 2000 

Agents environnementaux 

Tabac 

1.16 

P100 cas) 

Laque 

2.38 peroxydes 

1.5 

1.77 

NA 

NA 

1.99 

NA 

Alcool 

NA 

NA 

P


Classification FAB 

SURVIE SELON LA FAB 

AR 

Blastes sg 

% 

< 1% 

Blastes 

moelle % 

< 5% 

Sidéroblastes 

moelle 

15% 

AREB 

< 5% 

5-20% 

5% 

20-30% 


Problèmes de la classification 

• Anomalies 

cytogénétiques 

• Transfusion est un 

facteur pronostique 

Cumulative proportion surviving 

1.0 

0.9 

0.8 

0.7 

0.6 

0.5 

0.4 

0.3 

0.2 

0.1 

0.0 

Survival of MDS patients according to 

transfusion dependency 

Overall survival 

(HR = 1.91, p < 0.001) 

Transfusion-independent 

Transfusion-dependent 

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 

Survival time (months) 

Cumulative proportion surviving 

1.0 

0.9 

0.8 

0.7 

0.6 

0.5 

0.4 

0.3 

0.2 

0.1 

Leukaemia-free survival 

(HR = 1.84, p = 0.001) 

Transfusion-independent 

Transfusion-dependent 

0.0 

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 

Survival time (months) 

Malcovati L, et al. J Clin Oncol. 2005;23:7594-603. 

Anomalies cytogénétiques 

Anomalies cytogénétiques 

• Le nombre 

d’anomalies est un 

facteur péjoratif 

• Plusieurs groupes: 

• Good risk: 

Normaux;20q ;5q 

• Int -1:Trisomie 8 

• Int-2 -7;7q;Complexes 

non 5 et 7 

• High: Complexes 5,7 

Good 

Int-1 

Int-2 

Poor 

Survie médiane 

80 mois 

45 mois 

14 mois 

4 mois 

The new WHO classification-based 

Prognostic Scoring System (WPSS) 

Overall survival and AML risk 

assessments in MDS by WPSS (2) 

WHO category 

Variable 

Karyotype 

Transfusion 

requirement 

RA, RARS, 

del(5q) 

0 

Good 

No 

0 (Very low) 

RCMD, 

RCMD-RS 

1 

Intermediate 

Regular 

RAEB- 

1 

2 

Poor 

– 

RAEB-2 

3 

– 

– 

Risk group 

Very low 

Low 

Intermediate 

High 

Very high 

Risk group 

Very low 

Low 

Intermediate 

High 

Very high 

WPSS risk 

groups 

1 (Low) 

2 (Intermediate) 

3–4 (High) 

5–6 (Very high) 



6


Anémie et sujets âgés 

Traitements des faibles risques 

TRANSFUSION 

CHELATION DU FER 

EPO 

THALIDOMIDE 

REVLIMIDE 

ACIDE VALPROIQUE 

Myélodysplasie : Classification OMS 

5q- syndrome 

Myelodysplastic syndrome, 

unclassifiable 

Refractory anemia 

15% 6% (myelodysplastic syndrome) w ith 

4% 

excess blasts 1 

Refractory anemia 

18% 

29% 

(myelodysplastic syndrome) w ith 

excess blasts 2 

Refractory anemia w ith ringed 

sideroblasts 

15% 

13% 

Refractory anemia w ithout ringed 

sideroblasts 

Faible risque 77%: 

Refractory cytopenia 

(myelodysplastic syndrome) w ith 

multilineage dysplasia 

• Anémie lors d’ Insuffisance rénale chronique 

Foley Rn J Am Soc Nephrol998;9; Samac Mj Circulation ,2003;108 

• Anomalie de la fonction ventriculaire gauche 

• Événements cardio vasculaires 

• Mortalité 

• Anémie chez des sujets âgés sans Insuffisance rénale 

Izaks Gj JAMA.1999;281;Chaves Ph J Am Geriatr Soc .2004;52 

Penninx Bw J Am Geriatr Soc 004;52 ;Thomas Dr J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2004;59 

Culleton Bf,Blood2006;107 

• Augmentation de la mortalité 

• Qualité de vie diminuée 

• Hospitalisations plus fréquentes 

• Augmentation des accidents vasculaires 

Transfusions érythrocytaires 

Transfusions érythrocytaires 

Indications transfusionnelles 

‣ Seuil d’Hb 

Le seuil critique d’Hb pour des transfusions érythrocytaires se 

situe généralement à 8 g/dL 

• Toutefois, ce seuil a généralement été fixé pour des 

populations plus jeunes, hospitalisées, etc… 

• seuil supérieur à 8 g/dL dans toutes les circonstances avec 

une co-morbidité associée ( consommation d'O2) 

‣ Qualité de vie 

La finalité de la transfusion est de participer au maintien optimal 

d'un certain degré de qualité de vie. Il convient d'évaluer l'impact 

de la transfusion sur l'asthénie physique aux efforts de la vie 

courante, son retentissement sur les capacités intellectuelles 

voire le comportement pour fixer le seuil transfusionnel, qui sera 

aussi individualisé que possible 

Volume à transfuser 

Nb de CGR à apprécier en fonction : 

- du volume sanguin total du patient 

- de la concentration d’Hb souhaitée (∆ Hb) 

En général chez l'adulte : 2 ou 3 CGR, renouvelés dans certains 

cas le lendemain afin d'atteindre le seuil souhaité 

D’une façon générale, il est donc souhaitable lors de chaque série 

de transfuser un nombre suffisant de CGR, de façon à remonter le 

taux d’Hb au dessus de 11 g/dL environ, pour éviter que le patient 

ait en permanence un syndrome anémique. 

Hémochromatose 

• Survient dans 30% des patients porteurs de 


• Apparaît après 20 CG ce qui correspond a 

une ferritine de 1000mg 

• Entraîne des complications cardiaques en 4 

ans 

• Une prévention permet d’améliorer la survie 

Nécessite une prévention 

• Sujets les plus jeunes : 

moins de 70 ans (75%) 


• Survie supérieure à 4 ans : 

• Low; Int -1 

• Pas de comorbidité associée 

• Greffe Allogénique 

7


Guidelines for treatment of iron 

overload in patients with MDS 

Consensus meeting in Florence (MDS 

Foundation) 

• Ferritin>1000µg/ml 

or 2 units/months for at least 1 year 

• No erythroid response to primary therapy or 

ineligible for primary therapy 

• Survival more than 1 year 

• Presence of compromised organ function related 

to Iron overload 


• Mesure de la Surcharge de fer 

• Ponction biopsie hépatique difficilement faisable 

• IRM hépatique bonne corrélation 

• http://oernst.f5lvg.free.fr/liver/iron.html 

• Corrélation entre le taux de la ferritine et le risque 

de complication cardiaque (2500ng/ml) 

• Le nombre de concentrés globulaires 

Total body iron stores (mg/kg) 

300 

250 

200 

150 

100 

50 

CoIHF et stock en fer de 

l’organisme 

0 

0 5 10 15 20 25 

LIC (mg/g dry weight) 

Regression line and 95% confidence limits (upper and lower) are shown 

LIC = liver iron content 

• Twenty-five patients with 

iron overload, cirrhosis, 

and liver samples ≥1 mg 

dry weight, were 

assessed 

• The results 

demonstrated the linear 

relationship between 

total body iron stores 

and LIC levels (r = 0.98, 

p


Efficacité 

Efficacité 

Tolérance 

Effets secondaires 

◘ Troubles digestifs - rash cutané 

Augmentation créatinine > 33% de la 

valeur 

◘ Dans 40% des cas 

◘ Au delà des valeurs normales dans 16% 

(


SMD : Epo sérum / Hémoglobine 

Patients 

Total population n=419 

GFM prospective trials 

epoietin alfa+ filgrastim 

Darbepoietin+/- G-CSF 

epoietin beta+ ATRA (EPO arm) 

n=133 

30 

62 

41 

JACOBS A, BJH, 1989 

Patients 

Patients 

• Inclusion criteria: MDS, WHO classification in 25 GFM 

centers 

WHO classification 

RA 

% 

14 

N 

61 

• Treatment between 1998 and 2006: 

– epoietin alpha et beta (Eprex, OrthoBiotech/ Neorecormon, Roche) 

20000 UI X 3 /week 

– darbepoietin alfa (Aranesp, Amgen) 300µg/week 

RARS 

RAEB-1 

RAEB-2 

RCMD 

19 

21 

6 

16 

83 

92 

26 

68 

– G-CSF (filgrastim, Amgen; lenograstim, Chugai) 

RCMD-RS 

13 

58 

• Evaluation of response to EPO at week 12 with IWG 2000 

and IWG 2006 criteria 

5q- syndrome 

unclassified 

4 

3 

17 

14 

Patients characteristics 

Response 

(IWG 2000 and IWG 2006) 

EPO level (UI/l, median, range) 

>500 (n=, % of patients) 

200 

na 

Transfused (n ,% of patients ) 

Treatment 

EPO alfa 

EPO beta 

EPO+G-CSF 

DAR 

DAR+G-CSF 

76 (6-5665) 

29 (7%) 

256 (61%) 

94 (22%) 

69 (17%) 

227 (54%) 

53 

122 

80 

126 

28 

Response 

(IWG 2000) 

Major 

Minor 

Minor response=88 

(IWG 2000) 

262/419 

174 

88 

63% 

41% 

22% 

63% (n=56) = no response 

37% (n=32)= response 

Response rate (IWG 2006) 49% n=206 

IWG 2006 

10


Predictive factors of response 

in univariate analysis (IWG 2006) 

WHO 

RA 

RCMD 

RARS 

RCMD-RS 

RAEB-1 

RAEB-2 

5q- syndrome 

rate of response (%) 

n= 262 

62% 

62% 

47% 

48% 

46% 

23% 

52% 

ns 

ns 

Predictive factors of response in 

univariate analysis (IWG 2006) 

EPO level 

EPO200 

na 

Transfusion 

No transfusion 

IPSS score 

low (38%) 

int-1 (41%) 

int-2 (9%) 

high (1.5%) 

na (14.5%) 

response rate 

total (%) 

60% (150/248) 

29% (27/92) 

41% (26/63) 

37% (86/232) 

67% (128/191) 

61%(88/145) 

52% (89/171) 

21% (8/38) 

0% (0/6) 

49% (30/61) 

p value 


Comparison of PFS and OS 

in IMRAW database and GFM 

Stratification and matching on FAB (RA, RARS and RAEB) 

and IPSS low/int-1 vs int-2/high) 

290 patients in the GFM group and 290 patients in the IMRAW database 

CONCLUSIONS 

• Predictive factors of response to EPO 

1. EPO level


Revlimid dans les Low –Int1 non 5q- 

Raza A Blood 2008 

• Réponse et durée 

IWG 2000 

214 Patients 

Moins de 4 culots 

Plaquettes >150 000 

Durée courte pour Traitement 

LDH


Vidaza dans les Faibles risques 

Lyons RM Blood 2007 Abst819 

• Teste 3 doses de vidaza 

SMD (87% de faible 

risque) 

Hb


Carte des centres 

Groupe Français des 

Myélodysplasies 

Site internet du GFM : 

www.gfmgroup.org 

Site du registre : www.myelodysplasie.net 

(l’inscription préalable au GFM est nécessaire pour y accéder) 

15

SMD PRESENTATION - longue vie et autonomie (HEGP)

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