Revue Communale de Bertrix n° 125
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SEMAINE SPORTIVE du 19 au 23 août 2013<br />
Formulaire à remplir et à renvoyer AU PLUS TARD LE 26/07/2013<br />
à asbl Centre sportif Communal Bertrigeois - Rue du Culot, 44 - 6880 <strong>Bertrix</strong><br />
1. INSCRIPTION<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Date <strong>de</strong> naissance<br />
Sexe : O M / O F<br />
Adresse : Localité :<br />
<br />
ATTENTION ! Les enfants <strong>de</strong> la psychomotricité restent le temps <strong>de</strong> midi sur le<br />
site d’Orgéo, près <strong>de</strong> la maison <strong>de</strong> village.<br />
Personne à prévenir en cas d’urgence (adresse et téléphone)<br />
2. AUTORISATION<br />
<br />
3. INTERVENTION FINANCIèRE DE LA MUTUELLE OU D’UN AUTRE ORGANISME<br />
<br />
4. paiement<br />
Par virement sur le compte BE18 0010 4161 1965 (mettre en communication le nom, prénom<br />
et date <strong>de</strong> naissance <strong>de</strong> l’enfant)<br />
€<br />
Montant total à payer<br />
50,00 (rési<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>Bertrix</strong>) / 60,00 (non rési<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>Bertrix</strong>)<br />
5. signature du parent ou du tuteur<br />
Signature<br />
Fait à , le / /2013<br />
<br />
!!! AGRAPHER LES FORMULAIRES DES PARTICIPANTS<br />
SOUHAITANT FAIRE LES ACTIVITÉS ENSEMBLE (MAX. 4).
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