Fractures combinées du col et de la diaphyse du fémur - Decitre

interne et la réalisation de clichés de profil de l'ensemble
de la diaphyse fémorale et du col à l'amplificateur
de brillance. L'objectif était d'identifier le taux de
fractures de l'extrémité supérieure du fémur passées inaperçues.
Grâce à ce protocole, les auteurs ont permis de
diminuer significativement le taux de fractures passées
inaperçues (57 % avant l'institution du protocole contre
6,3 % après).
Options thérapeutiques et controverses
Pour de nombreux auteurs, les complications liées aux
fractures du col fémoral seraient plus graves que celles
liées aux fractures de la diaphyse. Ils suggèrent que les
nécroses aseptiques de la tête fémorale sont la complication
la plus importante. En conséquence, la fracture du
col doit être traitée en premier 15 , 16 . Pour d'autres auteurs,
le fémur doit être traité en premier afin de faciliter la
réduction des lésions du col 7 , 8 , 17 .
Un large spectre de lésions de l'extrémité supérieure
du fémur a été rapporté. La position de la hanche (le
degré d'abduction au moment du traumatisme) doit être
prise comme un facteur déterminant de survenue de la
lésion de l'extrémité supérieure du fémur 9 . Ces lésions
varient depuis une fracture intertrochantérienne aux différents
types de fractures intracapsulaires du col. C'est
pourquoi de nombreux implants et de nombreuses combinaisons
ont été utilisés pour traiter cette association
fracturaire.
Depuis les premières séries rétrospectives rapportées
dans la littérature, le design des implants a évolué et
changé sur plusieurs années ( tableau 8-1 ). Par exemple,
l'enclouage centromédullaire antérograde a évolué
depuis les clous non verrouillés de type Küntscher, aux
clous verrouillés de première génération, aux clous centromédullaires
verrouillés de deuxième génération et,
finalement, aux clous centromédullaires associant un verrouillage
céphalique ( fig. 8-3 ).
Depuis les années 2000, l'enclouage rétrograde a
commencé à rencontrer de plus en plus de succès. Les
séries de la littérature portent sur de faibles effectifs de
patients ostéosynthésés par différents types de fixation de
différentes générations. Cette grande variété d'implants
montre bien la difficulté à obtenir une ostéosynthèse de
référence ayant fait ses preuves pour la prise en charge
de ce type de fractures.
Amélioration des suites
Il n'existe pas dans la littérature d'étude comparant les
différents types d'ostéosynthèse réalisés pour ce type
de lésion. Alho, dans sa méta-analyse portant sur 219
cas obtenus à partir de 20 études, classait les patients
en quatre groupes en fonction du type d'ostéosynthèse
de la fracture diaphysaire fémorale : (1) plaque et vis,
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(2) enclouage centromédullaire non verrouillé, (3) première
génération d'enclouage centromédullaire verrouillé,
et (4) les enclouages avec verrouillage cervical 1 ( fig. 8-4 ).
Dans sa méta-analyse, Alho a revu de faibles séries
rétrospectives comparatives et des séries de cas, et elle
est donc classée en niveau de preuve 3. Les différents
types de fixation de l'extrémité supérieure du fémur
étaient variables en fonction des groupes, ne permettant
pas la comparaison des résultats en termes de complications.
Pour Alho, les patients qui appartenaient au groupe
ayant bénéficié d'un enclouage centromédullaire avec
verrouillage cervical associé (enclouage centromédullaire
de première génération et synthèse cervicodiaphysaire)
obtenaient de meilleurs résultats cliniques ( p < 0,001)
que ceux synthésés par plaque ou clou non verrouillés.
L'ostéosynthèse par enclouage centromédullaire était
associée à de plus faibles taux de cal vicieux et de pseudarthrose
diaphysaire fémorale (voir tableau 8-1 ) que
ceux bénéficiant d'une synthèse par plaque ou clou non
verrouillé. On ne notait pas de différence significative en
termes de taux de complications ou de score clinique
entre les patients traités par enclouage centromédullaire
de première génération et ceux traités par enclouage
cervicodiaphysaire. Alho concluait que la fracture de la
diaphyse fémorale était l'élément clé de cette lésion. En
effet, il s'agissait des fractures possédant le plus fort taux
de complications par rapport aux fractures de l'extrémité
supérieure du fémur.
Watson et Moed ont réalisé une étude de niveau 4
consistant en la revue des complications associées aux
fractures combinées de l'extrémité supérieure et de la
diaphyse du fémur. Ils ont observé dans cette étude que
76 % des complications identifiées concernaient des cals
vicieux ou des pseudarthroses de la diaphyse fémorale 17 .
Ces auteurs ont retrouvé dans 86 % des cas de pseudarthrose
de la diaphyse fémorale une notion de fracture
ouverte, dans 80 % des cas une ostéosynthèse par clou
sans alésage, dans 100 % des cas une période prolongée
de décharge, et 30 % de ces pseudarthroses avaient
été traitées par une ostéosynthèse cervicodiaphysaire par
enclouage. Watson et Moed ont conclu que le traitement
de choix de ces fractures de la diaphyse et de l'extrémité
supérieure du fémur consistait en une ostéosynthèse
par enclouage centromédullaire de deuxième génération
avec alésage.
Zones d'incertitude
Une fracture déplacée du col du fémur doit-elle être
synthésée avant la fracture de la diaphyse fémorale
Pour de nombreux auteurs, la fracture de l'extrémité
supérieure du fémur doit être ostéosynthésée avant la
prise en charge de la fracture diaphysaire. Cette attitude
serait justifiée par le risque de nécrose aseptique de la
tête fémorale qui augmenterait en fonction du délai
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