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15 ans<br />
BULLETIN D’INSCRIPTION<br />
UN SEUL FORMULAIRE PAR PERSONNE SVP!<br />
Nom ..........................................................Prénom ................................................................<br />
Spécialité ou nom de la société . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays .......................................................<br />
Tél (+. . . . . . . . . . ) .......................................... Fax (+. . . . . . . . . . ) ............................................................<br />
Email ..................................................................................................................................<br />
1<br />
Médecins ou INDUSTRIE - FRAIS D’INSCRIPTION<br />
Avant le 24 DéCEMBRE 2012 Après le 24 DéCEMBRE 2012<br />
◦ 680 € ◦ 780 €<br />
4<br />
DINER DE GALA «LA NUIT DES <strong>IMCAS</strong> AWARDS»<br />
le samedi 2 février 2013 à 20h30<br />
◦ 185 € x . . . . . . . . = . . . . . . . . . . . . . . .<br />
ou<br />
INTERNES - DROITS D’INSCRIPTION<br />
Les internes doivent fournir un certificat établi par le Chef de Service de leur université,<br />
département Chirurgie Plastique ou Dermatologie. Tout certificat etabli par une<br />
institution privée ne sera pas accepté. Les internes doivent être nés après l’année 1979.<br />
Avant le 24 DéCEMBRE 2012 Après le 24 DéCEMBRE 2012<br />
◦ 290 € ◦ 390 €<br />
PAIEMENT<br />
Veuillez trouver ci-joint la somme de:<br />
.................................. €<br />
ou<br />
2<br />
3<br />
ACCOMPAGNANTS (époux/ses) ou INFIRMIERS(es) - DROITS D’INSCRIPTION<br />
L’inscription ne sera validée que sur présentation d’une attestation originale certifiant :<br />
- la situation d’emploi (bulletin de salaire pour les infirmiers(es))<br />
- la pièce d’identité (pour les époux(ses))<br />
Les infirmiers(es) et le personnel médical disposant d’une attestation d’emploi<br />
peuvent :<br />
• visiter le hall d’exposition<br />
• accéder aux sessions Marketing & Affaires Professionnelles (n°6 à 10 et 12 à 16)<br />
• s’inscrire aux cours optionnels<br />
• assister aux sessions sponsorisées<br />
L’accès aux sessions scientifiques n’est pas permis.<br />
Avant le 24 DéCEMBRE 2012 Après le 24 DéCEMBRE 2012<br />
◦ 290 € ◦ 390 €<br />
OPTIONNEL! COURS D’ENSEIGNEMENT*<br />
Un panel d’experts enseigne un sujet en particulier. Chaque cours est limité à 50 participants.<br />
Vous pouvez sélectionner jusqu’à 3 Cours d’Enseignement.<br />
Attention ! Vérifiez bien le programme pour éviter de choisir des cours ayant<br />
lieu en même temps.<br />
◦ 1 cours ......................120 €<br />
◦ 2 cours ......................180 €<br />
◦ 3 cours ......................250 €<br />
.Vendredi 1er février 2013 Samedi 2 février 2013<br />
◦ TC 1 ◦ TC 2 ◦ TC 7 ◦ TC 8<br />
◦ TC 3 ◦ TC 4 ◦ TC 9 ◦ TC 10<br />
◦ TC 5 ◦ TC 6 ◦ TC 11 ◦ TC 12<br />
OPTIONNEL ! <strong>IMCAS</strong> INDUSTRIE TRIBUNE**<br />
Cette session se déroulera le vendredi 1er février 2013 à 15h30.<br />
Avant le 24 DéCEMBRE 2012 Après le 24 DéCEMBRE 2012<br />
◦ 40 € ◦ 60 €<br />
OPTIONS DE PAIEMENT :<br />
◦ Carte de crédit/débit (MC, VISA, EUROCARD, AMEX)<br />
Nom du détenteur de la carte .......................................<br />
Numéro de carte ...................................................<br />
Pour toutes les cartes, hors AMEX<br />
-> cryptogramme visuel (3 derniers numéros au dos de la carte) ............<br />
ou pour la carte AMEX<br />
-> 4 numéros situés en haut à droite sur la carte : ...........................<br />
Date d’expiration (JJ/MM/AAAA): . . . . . / . . . . . / . . . . . . . . . . .<br />
Signature (obligatoire) :<br />
OBLIGATOIRE:<br />
- une photocopie des 2 côtés de la carte de crédit doit être jointe à ce<br />
formulaire<br />
- le nom du détenteur de la carte de crédit doit être le même que celui<br />
de la personne qui s’inscrit.<br />
◦ Virement bancaire (possible uniquement en ligne sur:<br />
http://www.imcas.com/en/imcas2013/registration/guidelines)<br />
◦ Chèque bancaire tiré sur une banque française en euros<br />
et payable à l’ordre de Check-Up Santé<br />
INSCRIVEZ-VOUS EN LIGNE VIA NOTRE SITE WEB!<br />
C’EST SIMPLE, Sécurisé et rapide<br />
www.imcas.com<br />
Conditions d’annulation<br />
Avant le 24 décembre 2012: 70% des droits d’inscriptions seront remboursés<br />
Après le 24 décembre 2012: aucun remboursement<br />
* IMPORTANT: L’inscription au Chapitre 1 est obligatoire pour participer aux Cours d’Enseignement<br />
** IMPORTANT : L’inscription au Chapitre 1 n’est pas obligatoire pour participer à l’Industrie Tribune.<br />
Vous avez la possibilité de vous inscrire à la Tribune uniquement.<br />
Siège de l’<strong>IMCAS</strong>:<br />
8, rue Foucault<br />
75116 Paris - France<br />
Bureau de Hong Kong:<br />
Suite 1801-5, 18/F, Tower 2,<br />
China Hong Kong City, 33 Canton Road<br />
TST, Kowloon, Hong Kong SAR<br />
+33 (0) 1 40 73 82 82<br />
+33 (0) 1 40 70 92 40<br />
contact@imcas.com<br />
www.imcas.com<br />
suivez-nous sur Facebook & Twitter<br />
twitter.com/imcascongress
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