Coagulopathie et polytraumatisme

DESC réanimation r
médicalem
7 et 8 décembre d
2006
BERTHELOT Anne-Laure

INTRODUCTION
«La coagulopathie est un facteur important de morbidité et de mortalité
des traumatismes sévères
s'associe à une hypothermie et une acidose définissant une triade létale
en traumatologie. »
« choc hémorragique traumatique » . B.Riou, SFAR 2005
40 % de coagulopathies à l’admission
( Faringer et al., J Trauma 1993 )

AGGREGATION: Maintenue par le fibrinogène et la glycoprotéine
IIbIIIa
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Brèche vasculaire sous-endothélium prothrombogène
HEMOSTASE Ire
thrombus plaquettaire
ADHESION: F.Ib F.Willebrand ss-endothélium
ACTIVATION:
(Mécnisme auto-entretenu)
. Augmentation du calcium intra-cytoplasmique
. Libération de Thromboxane A2, vasoconstricteur
. Libération d’ADP, activateur plaquettaire

L’initiateur principal est le facteur tissulaire
-exprimé de manière physiologique par les sous-endothélium
-Exprimé par certaines cellules dans un contexte pathologique
TFPI
Complexe
FT-VIIa
Complexe
prothrombinase
Voie intrinsèque
d’amplification
Système de la
Protéine C
Antithrombine
P de Poerloose, Réanimation 2002; 11 : 584-90

PHYSIOPATHOLOGIE
Le contact entre le facteur tissulaire (FT) et le facteur VII activé
(FVIIa) est l’événement-clé qui peut résulter de deux
mécanismes en réalité souvent intriqués :
1. induction de la synthèse et de l’expression membranaire de FT
par des cellules au contact du sang, en réponse à des stimuli
inflammatoires: réaction inflammatoire systémique
2. contact entre le FT constitutif extra-vasculaire et le FVIIa lié à
une effraction vasculaire :
Ex: traumatismes (crâniens +++), Hématome
rétropéritonéal

De très nombreux facteurs contribuent à induire une coagulopathie chez les
traumatisés sévères
Tableau II. Principaux facteurs responsables d'une coagulopathie chez
les traumatisés graves.
Agression initiale
Facteurs aggravants
Lésions traumatiques spécifiques (hématome rétropéritoneaux,
traumatisme crânien, contusion pulmonaire,
embolie graisseuse)
· Consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes
. Hématocrite bas
· Dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes
· Hypothermie
·Acidose
· Hypocalcémie (transfusion sanguine et dilution)
· Traitement anticoagulant, anti-agrégeant plaquettaire, ou
interférant avec le facteur Von Willebrand
· Déficits congénitaux de l'hémostase
« Choc hemorragique traumatique », B.Riou SFAR 2005

CAS DU POLYTRAUMATISE
AGRESSION INITIALE
SEVERITE ET NATURE DES LESIONS
.Libération de cytokines inflammatoires procoagulantes
.Traumatisé crânien: libération de tissu cérébral riche en facteur
tissulaire
.Etats fibrinolytiques majeurs: Hématomes rétropéritonéaux,
contusion pulmonaire, embolie graisseuse

AGRESSION INITIALE
SYNDRÔME HEMORRAGIQUE
.Coagulopathie de DEPLETION: perte de facteurs de coagulation
.Anémie aigue:
.Modification des conditions rhéologiques
.Diminution de l’adhésion plaquettaire
.Défaut de synthèse en facteur de la coagulation (Foie de choc)
(Ph.Van der Linden, Conférence d’actualisation 2000, 571-79)

Interaction hématocrite - hémostase
Rôle indirect mais fondamental des globules rouges dans les
processus d’hémostase
Surface vasculaire couverte
par du thrombus (%)
30
20
Ht = 41 %
Ht = 16 %
10
0
Plq = 216 000 Plq = 50 000
( Escolar G, Transfusion 1990 )

Interaction hématocrite - hémostase
Mécanisme rhéologique
Hématocrite > 30 %
Hématocrite < 25 %
Sens
du flux
Sens du flux
globule rouge plaquette
Mécanismes biochimiques :
.adénosine diphosphate : inducteur de l’agrégation plaquettaire
.activation directe de la cyclo-oxygénase plaquettaire par
les globules rouges => ↑ thromboxane A2
.exposition de la surface phospholipidique procoagulante
des globules rouges => ↑ thrombine

FACTEURS AGGRAVANTS
REMPLISSAGE VASCULAIRE
. Coagulopathie de DILUTION (colloïdes,transfusions massives)
. Interférences avec l’hémostase
.Dextrans l’aggrégation Pq
.Gélatines Thrombine F.Willebrand
.HEA fixation du F.Willebrand à l’amidon
. Hypocalcémie.
(J.F.Hardy and al, Réanimation 2004, 13:477-483)
ACIDOSE METABOLIQUE
. Diminution de l’activité VIIa (90% pour un pH =7)
. Diminution de l’interaction du complexe VIIa/Thromboplastine
. Diminution de l’interaction des facteurs Xa/Va
(Cosgriff and al, J Trauma 1997, 42(5): 857-862)

FACTEURS AGGRAVANTS
HYPOTHERMIE
. Diminution de la production de Thromboxane A2
. Inhibition enzymatique des facteurs de la coagulation (10% par °C)
. Diminution de l’interaction F.Willebrand/ Glycoprotéine Ib
. Thrombopénie relative par séquestration splénique
(A.Ferrara and al, Am.J.Surg 1990, 160:515-8)
HYPOCALCÉMIE (consommation, chélation, dilution)
. Rôle dans l’activation plaquettaire
. Cofacteur de la coagulation
. Dosage systématique du calcium ionisé (SFAR 2005)

Effets délétères d
de l’hypothermiel
100
Mortalité (%)
75
50
25
Jurkovich et al.,
J Trauma 1987
0
< 32 32-33 33-34 > 34 T°

CONSEQUENCES PRATIQUES
Notion de « Damage Control »
Approche globale et pluridisciplinaire pour une amélioration de
la survie des polytraumatisés sévères, aux dépends d’une
incidence élevée des complications secondaires…

CONTRÔLER LE SAIGNEMENT: Hémostase chirurgicale,
embolisation
REANIMATION SIMULTANÉE:
- Hémodynamique
- Correction d’une coagulopathie (Apport de facteurs de la
coagulation +++ : palier à la déplétion)
- Correction des facteurs aggravants la coagulopathie (dilution,
acidose, hypothermie, hypocalcémie)
+/- REINTERVENTION D’HEMOSTASED
REPARATION définitive des lésions, à distance, chez un patient
stabilisé.

Remplissage vasculaire : Produits sanguins
DEPLETION +++
DILUTION
!
Hémodilution liée aux produits sanguins
) (
. CG (Ht =60%) Ht = 30 %
. PFC ( 10-15 mL/Kg) F. de coag. ≈ 60 %
. Unités plaquettaires 80•10 9 plq/l
Solution
reconstituée
. Administration d’un seul de ces éléments
hémodilution des autres éléments
( Armand R, Transfus Med Rev 2003 )
(Conférence de consensus SRLF, oct.2002)

CORRECTION DES FACTEURS AGGRAVANTS
.Prévention de l’acidosel
par hémodynamique correcte/ pas
d’indication à alcaliniser pour un pH > 7,1
Normothermie (réchauffer)
Normocalcémie
mie (gluconate de calcium, dosage calcémie ionisée)
(J.R.Hess, J Trauma. 2006;60:S12-S19)

PLACE DU FACTEUR VIIa
Action procoagulante ciblée e aux endroits lésésl
. Formation de complexes avec le facteur tissulaire
libéré par le traumatisme
activées
. Activation du facteur X à la surface des plaquettes
. Burst formation de thrombine
. Initialement développé dans le traitement des hémophiles
. « Treatment of traumatic bleeding with Recombinant factor VIIa »
Kenet and al, Lancet 1999, 354:1879
. « Contrôle d’une hémorragie traumatique persistante par le facteur
VII activé »
AFAR 2006, 25:990-993

Mode d’Action du NovoSeven ® (rFVIIa)
L’interaction FT/FVIIa ou
FT/rFVIIa est nécessaire pour
initialiser l’hémostase en
conditions normales.
A des concentrations
pharmacologiques le FVIIa
active directement le FX à
la surface des plaquettes
activées localement.
Cette activation initialise le
“pic de thrombine”
indépendamment des
facteurs FVIII et FIX.
Cette étape est
indépendante du FT.
Le “pic de thrombine”
provoque la formation
d’un caillot stable.

« Factor VIIa for correction of traumatic Coagulopathie »
R.P.Dutton and co, J Trauma 2004, 57:709-718
Etude rétrospective (janvier 2001- décembre 2003)
. 81 patients inclus, groupe témoins versus groupe traité par F.VIIa
.Critères res d’inclusiond
Hémorragie active + Coagulopathie clinique
. Coagulopathie congénitale 7%
. Coagulopathie médicamenteuse 11%
. Coagulopathie acquise (57% choc hémorragique, 25%
traumatisme crânien)
. Critères res de jugement
. Temps de prothrombine
. Nombre de transfusion (érythrocytaire, plaquettaire, plasma
frais congelé) dans les 24avant et après administration du F.VIIa.

Modalités s d’administrationd
. Sans délai en cas de coagulopathie congénitale
. Après transfusion de 10 CGA, 8 PFC, Pq pour les
coagulopathies acquises
Posologie
indications
.50mg/Kg pour la coagulopathie congénitale
.100mg/Kg pour la cogulopathie acquise
.Réadministration aux mêmes posologie si persistance des

Notion de patients « répondeurs
» (75%) et de patients « nonrépondeurs
» (25%)
. Diminution du temps de prothrombine (19,07 -10,24 ; p=0.008)
.Diminution du nombre de transfusions à 24h (28,8-10,6; p=6x10- 6 )
. Administration trop tardive
. Choc hémorragique incontrôlé
. Acidose réfarctaire
. Thrombopénie non corrigée
Traitement de derniers recours: comparabilité du groupe contrôle
Quelles indications Quelle posologie Quand l’administrer

K.D Boffard and al, J Trauma 2005, 59:8-15
. Etude prospective (mars 2002- septembre 2003), randomisée, double
aveugle, F.VIIa versus palcébo.
. 301 patients inclus (143 traumatismes contondants/ 134 traumatismes
pénétrants)
Critères res d’inclusion:
d
. Traumatisé sévère nécessitant > 6CGA dans les 4 premières
heures suivant l’admission.
. Patients âgés de 16 à 65 ans.
Critères res d’exclusion:
d
. ACR précédant l’administration.
. Traumatisme crânien balistique.
. Glagow initial < 8 (sauf si TDM initial normal).
. Base excès < -15, ou pH < 7
. Transfusion > 8 CGA en préhospitalier.

K.D Boffard and al, J Trauma 2005, 59:8-15
Modalités s d’administration:
d
. 200 mg/Kg à H0 (soit au 8ème CGA)
. 100 mg/Kg à H1 et H3
Critères de jugement:
. Diminution du nombre de CGA transfusés à 48h
. Diminution du nombre de patients ayant reçu > 20 CGA
. Diminution du critère composite (décès, SDMV, SDRA) à J 30

K.D Boffard and al, J Trauma 2005, 59:8-15
Diminution significative du nombre de CGA transfusés à H 48
dans le groupe traumatismes contondants par rapport au groupe placébo
Diminution du nombre de patients ayant nécessité des
transfusions massives dans le groupe traumatismes contondants: 14%
pour le groupe VIIa versus 33% dans le groupe placébo ( p = 0,03)
Pas de réduction r
significative de la mortalité

Facteur VII a : avancée thérapeutique intéressante, mais
. Ne se substitue pas à un geste d’hémostase chirurgical ou
radiologique!
. Ne dispense pas de corriger les facteurs aggravants
l’hémostase, et d’apporter les facteurs de la coagulation!
. De nombreuses questions restent en suspens…
indications, contre-indications, posologie, administration…

CONCLUSION

.La coagulopathie est un facteur important de
morbidité et de mortalité des traumatismes sévèress
coagulopathie
Notion de triade létale
acidose
hypothermie

. Prise en charge pluridisciplinaire précoce:
notion de Damage control
Remplissage
Assurer une hématocrite > 30%
Cathécholamines
Apporter des facteurs de coagulation+++
Correction d’une hypocalcémie
Réchauffer
Lutter contre l’acidose
réévaluation
Thérapeutiques « innovantes »
Facteur VIIa recombinant limiter /
stopper
Hémostase
Chirurgicale