demande d'aménagement des conditions de passation d'examen ...

DEMANDE D’AMÉNAGEMENT(S) DES CONDITIONS DE PASSATION D'EXAMEN
POUR LES CANDIDATS PRÉSENTANT UN HANDICAP - SESSION 2012
Loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la
citoyenneté des personnes handicapées
Décret du N°2005-1617 du 21 décembre 2005 (B.O. N°3 du 19 janvier 2006)
Circulaire N°2006-215 du 26 décembre 2006 (B.O. N°1 du 4 janvier 2007)
RECTORAT – DEC3 – DEC4
TRANSMISSION DU FORMULAIRE
Ce formulaire de demande, accompagné de TOUTES les informations médicales utiles et actualisées sous pli confidentiel, doit être transmis
au chef d’établissement (pour les candidats scolaires) ou au Service des Examens des USA (pour les candidats individuels) et ce au moment
des inscriptions.
Après étude du dossier (demande du candidat, avis détaillé du chef d'établissement, certificat médical détaillé), le médecin responsable de la
commission d’étude des demandes rendra un avis, dans lequel il proposera des aménagements des conditions d'examen, qu'il adressera à
l'autorité administrative au rectorat de l’académie de Caen. L'autorité administrative notifiera ensuite sa décision au candidat.
CADRE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT OU SON REPRESENTANT LEGAL
Nom : Prénom :
Né(e) le : à :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone personnel :
q Candidat scolarisé
Nom et adresse de l'établissement fréquenté :
q Candidat individuel
Examen présenté :
q EPREUVES ANTICIPEES DU BACCALAUREAT GENERAL
q BACCALAUREAT GENERAL
SERIE ou SPECIALITE :
Avez-vous antérieurement transmis une demande d’aménagement pour un examen (DNB, épreuves anticipées)
q oui q non q en cours
Si oui, acceptez-vous que la commission d’étude des dossiers puisse la consulter q oui q non
Je soussigné(e): (à remplir par le responsable légal de l’enfant mineur ou par le candidat s'il est majeur)
M________________________________________________________________________
(cocher la case correspondante)
q demande à ce que mon enfant bénéficie,
q demande à bénéficier,
des aménagements prévus au verso et qui peuvent être accordés en raison de son (mon) handicap.
Les aménagements présentés au verso de cette feuille concernent aussi bien le contrôle en cours de formation (CCF) que l'examen terminal. Il
doit y avoir une cohérence entre le handicap, les aménagements demandés par le candidat et les aménagements mis en œuvre dans
l'établissement tout au long de l'année.
A ___________________ le ___________________ Signature du candidat, Signature des parents ou du tuteur
NOTE A L'ATTENTION DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
Les informations médicales actualisées transmises, sous pli confidentiel, à la commission d’étude des demandes
d’aménagement doivent lui permettre de rendre un avis argumenté. En cas d’absence d’informations médicales,
la demande ne pourra pas être étudiée.
Ø (1) ¨ ACCES AUX LOCAUX
CADRE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT OU SON REPRESENTANT LEGAL
1

Ø (1) ¨ INSTALLATION MATERIELLE
Ø (1) ¨ AIDES TECHNIQUES
Ø (1) ¨ AIDES HUMAINES
TEMPS DE COMPOSITION MAJORE (Maximum : 1/3 temps) - à préciser : ________________________________
EPREUVES (1) ¨ PRATIQUES ¨ ECRITES ¨ ORALES ¨ PREPARATION A L’ORAL
¨ CCF (Contrôle en Cours de Formation)
Ø ADAPTATION DES SUJETS (1) :
q sujet et composition en braille abrégé
q sujets agrandis (préciser l'agrandissement)
q sujet et composition en braille intégral
Police : ARIAL Taille :
Ø ADAPTATION D'EPREUVE (selon les possibilités offertes par le règlement de chaque examen) (1) :
- BACCALAUREAT GENERAL :
q épreuves anticipées séries ES-L - Adaptation de l'épreuve d'enseignement de sciences (déficiences visuelles ou motrices)
q épreuves anticipées séries S - Adaptation de l'épreuve obligatoire d’histoire-géographie (déficiences visuelles ou motrices)
q baccalauréat général séries L-ES S- Adaptation de l'épreuve d'histoire – géographie (handicapés moteurs ou sensoriels)
q baccalauréat général série S - Epreuve de physique-chimie - Dispense de l'épreuve pratique d'évaluation des capacités
expérimentales (handicapés physiques, moteurs ou visuels)
q baccalauréat général série S - Epreuve de SVT - Dispense de l'épreuve pratique d'évaluation des capacités expérimentales
(handicapés physiques, moteurs ou visuels)
q baccalauréat général séries ES-L - Aménagement épreuves orales de langues vivantes (déficients visuels)
q baccalauréat général série L - Epreuve de spécialité de musique(Modalités particulières pour les aveugles)
- TOUT EXAMEN :
q pas de bandes sonores à l'oral (déficiences auditives)
q épreuve(s) orale(s) : communication écrite manuelle ou machine (pour les candidats ne pouvant pas s'exprimer oralement)
Ø DISPENSE D'EPREUVE (selon les possibilités offertes par le règlement de chaque examen pour les déficients auditifs, du langage et de la
parole) : (1)
q baccalauréat général et technologique (toutes séries) dispense de langue autre que la LV1
Ø CONSERVATION DE NOTES :
Joindre un courrier précisant les épreuves pour lesquelles une conservation de note est demandée.
(notes inférieures, égales ou supérieures à 10)
Ø PASSAGE DES EPREUVES SUR PLUSIEURS SESSIONS (1) :
q session de juin 2012 et session de remplacement 2012
q session de juin 2012 et session de juin 2013 (Baccalauréat : il n’est pas nécessaire de faire cette demande pour les
épreuves anticipées passées en juin 2012 et celles de terminale passées en juin 2013).
Ø AUTRES MESURES (à préciser) :
(1) cocher la case correspondante
Cachet de l’établissement A le
Visa du chef d’établissement
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FICHE PEDAGOGIQUE
à compléter et à signer par le chef d’établissement pour les candidats scolarisés
NOM du candidat : Prénom :
Classe :
Conditions de déroulement de la scolarité antérieure :
Retentissement du handicap de l’élève sur la scolarité actuelle :
(difficultés repérées en termes d’activités scolaires, déclinées éventuellement par discipline)
Aménagement(s) mis en place pendant l’année scolaire en cours :
q néant
q l’élève bénéficie d’un Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I.). JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN EXEMPLAIRE
q l’élève bénéficie d’un Projet Personnalisé de Scolarisation (P.P.S.) JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN
EXEMPLAIRE
Dans ce cas, préciser le nom de l’enseignant référent :
téléphone de l’enseignant référent :
q temps majoré pour les évaluations : q écrites,
q orales,
q pratiques.
q auxiliaire de vie scolaire
actes effectués par l’auxiliaire :
q matériel adapté
lequel :
q autre (à préciser) :
Observations éventuelles du Chef d’établissement sur la demande d’aménagement(s) :
Cachet de l’établissement A le
Signature du chef d’établissement
3

CADRE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT OU SON REPRESENTANT LEGAL
Nom, Prénom :
Examen présenté :
Spécialité ou Série :
Adresse :
Code postal : Ville :
Etablissement fréquenté :
CADRE RESERVE AU MEDECIN REPRÉSENTANT LA COMMISSION D’ÉTUDE DES DEMANDES
D’AMÉNAGEMENT
Je soussigné(e) Docteur
commission chargée d’étudier les demandes d’aménagement certifie que :
, médecin représentant la
M
q peut bénéficier de l’application des dispositions suivantes :
q ACCES AUX LOCAUX
qINSTALLATION MATERIELLE
q AIDES TECHNIQUES:
q AIDES HUMAINES
q TEMPS DE COMPOSITION MAJORE (Maximum : 1/3 temps) - A préciser :
EPREUVES ¨ PRATIQUES ¨ ECRITES ¨ ORALES ¨ PREPARATION ORAL
¨ CCF (Contrôle en Cours de Formation)
q ADAPTATION DES SUJETS :
q ADAPTATION D'EPREUVE :
q DISPENSE D'EPREUVE :
q CONSERVATION DE NOTES :
q PASSAGE DES EPREUVES SUR PLUSIEURS
SESSIONS :
q AUTRES MESURES :
q ne peut pas bénéficier des aménagements demandés.
Motivation de l’avis :
A
le
Signature du Médecin,
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