Ascite réfractaire Ascite réfractaire Arnaud Pauwels Service d ... - Afef

● Le diagnostic et le traitement précoce d’une infection du liquide d’ascite, et lesmesures de prévention du syndrome hépato-rénal, ont une importance vitale. (EBM-A)● Une attention particulière doit être portée à la préservation d’un état nutritionnelcorrect et aux soins d’une hernie ombilicale. (EBM-C)● Le TIPS est le traitement de deuxième intention chez les malades nécessitant desponctions très fréquentes, sans antécédents d’encéphalopathie et d’insuffisance cardiaque,ayant un âge inférieur à 70 ans et un score de Child-Pugh inférieur à 12. (EBM-A)L’ascite est une des principales complications de la cirrhose. Dans la grande majoritédes cas, elle peut être contrôlée par un régime pauvre en sodium et l’utilisation de diurétiques.Cependant, chez 5 à 10 % des malades, ce traitement est inefficace ou ne peut être prescritaux doses nécessaires en raison d’effets secondaires sévères.DiagnosticOn parle d’ascite réfractaire lorsque l’ascite ne peut être éliminée ou récidiverapidement après une ponction évacuatrice malgré le traitement médical. Cela correspond àdeux situations cliniques : l’ascite résistante aux diurétiques, où l’association restriction sodéeet diurétiques est inefficace, et l’ascite intraitable, où les diurétiques sont efficaces maisinduisent des complications sévères qui contre-indiquent leur utilisation (1-3).Ce diagnostic d’ascite réfractaire ne peut être retenu qu’après une tentative detraitement médical bien conduite, dont les modalités ont été précisées (3). Ce traitementcomporte un régime désodé (30 à 50 mmol/jour de sodium) et des diurétiques. Le diurétiquede première intention est la spironolactone, prescrite à la dose initiale de 75 mg/j,progressivement augmentée jusqu’à 300 mg/j. En l’absence de réponse à la spironolactone, lefurosémide doit être associé à la dose initiale de 40 à 80 mg/j, progressivement augmentéejusqu’à 120 mg/j. Les principaux effets secondaires, qui peuvent nécessiter l’arrêt dutraitement, sont l’encéphalopathie, l’insuffisance rénale et l’hyponatrémie sévère (< 125mmol/l).La mesure de la natriurèse avant traitement (4) ou lors d’un test au furosémide (5)permet d’évaluer le risque d’ascite réfractaire. Ce risque est nul quand la natriurèse est